Акт ЖБУ
картотека по теме

Дегтяренко Виктория Ивановна

Бланк акта ЖБУ

Скачать:

ВложениеРазмер
Microsoft Office document icon Бланк акта ЖБУ33 КБ

Предварительный просмотр:

АКТ

обследования  материально-бытовых условий семьи

_____________________________________________________________________________

                                                            (Ф.И.О. главы семьи)

«     » _______________ 201__ г.

Мною социальным педагогом гимназии №4 ______________________________________,

совместно с_______________________________________________________________

                                                                         (ФИО,должность)                                        

в присутствии _______________________________________________________________

                                                (ФИО присутствующих родителей)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведено обследование материально-бытовых условий семьи, проживающих по адресу:

_____________________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья состоит из ____ человек:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Занимаемую жилплощадь_____________ кв.м. _____________________________________

                                      (указать размер жилплощади в коммунальной или отдельной квартире)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                                  (дается характеристика помещения)

_____________________________________________________________________________

                                   (описание условий жизни семьи, детей, есть ли место для детей)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения________________________________________________

                                                                                                 (указать требуется ремонт, замена жилплощади)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Общий доход семьи___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Взаимоотношения между членами семьи__________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                       (указать причину неблагополучия в семье)

Характеристика родителей:______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

В связи с чем проводилось обследование:  обследование проведено с целью _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Акт составлен в _________ экз. для ______________________________________________

Обследование провели:

Социальный педагог:   _________________                   (подпись)

Присутствовали:______________________                    (подпись)

____________________________________                     (подпись)

____________________________________                     (подпись)