МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ  СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПЕДИАТРИИ И ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО.

1. Тема занятия:  Хронические расстройства питания (ХРП) у детей раннего возраста (дистрофии).
2. Мотивация.  Изучение темы необходимо для практической деятельности среднего медицинского работника (больные дистрофиями по типу гипотрофии, паратрофии в последующем входят в группу часто болеющих детей). Поэтому требуется своевременная диагностика и лечение этих заболеваний, знание вопросов профилактики различных вариантов дистрофий и организации ухода за этими детьми.
3.  Цель практического занятия:  к концу занятия студент должен знать  варианты дистрофий, классификацию ХРП, клинические проявления паратрофии, гипотрофии в зависимости от степени тяжести, принципы лечения ХРП; уметь собрать и оценить анамнез, проводить клиническое обследование, составлять план лабораторных и инструментального обследования больных ХРП, уметь организовать квалифицированный уход, принять решение по организации медицинской помощи соответственно тяжести заболевания.
4. Самоподготовка к занятию:

1.  Цель самоподготовки: студент должен знать критерии диагностики гипотрофии, паратрофии, уметь организовать рациональное питание больному с учетом варианта ХРП и  уход.
2.  Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

-    признаки нормотрофии

-    оценка физического, нервно – психического развития  ребенка

1. методика исследования подкожно – жирового слоя, эластичности кожи, тургора тканей и мышечного тонуса.
2. особенности вскармливания грудных детей.

3.  Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Определение  и типы дистрофий (гипотрофия, гипостатура, паратрофия)
2. Классификация ХРП
3. Клинические проявления, диагностика гипотрофии I, II, III степени
4. Принципы лечения  гипотрофии:

-  устранение  или коррекция причин вызывающих дистрофию у данного ребенка;

-  диетотерапия (два этапа)

- организация оптимальных условий внешней среды: режим дня, ухода, купания, прогулок;

- медикаментозная терапия (витамины А, Е, гр В; ферменты - панкреатин, мезим-форте, креон; пробиотики – линекс, бифидумбактерин, лактобактерин, стимулирующая терапия – ампилак, дибазол, метилурацил, жень-шень; при упорной гипотрофии  анаболические гормоны – нерабол, ретаболил)

5. Заполнение схемы распознавания гипотрофии
6. Паратрофия; этиология, клиника, диетотерапия.
7. Профилактика дистрофий.
8. Диспансеризация - длительность наблюдения – не менее 1 года до нормализации массы тела, педиатр осматривает на 1-ом году жизни ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца, по показаниям – эндокринолог, гастроэнтеролог.

  4. Обучающие ситуационные задачи по теме:  Хронические расстройства питания (ХРП) у детей раннего возраста (дистрофии).

V. Работа на занятии

1. План занятия:

1. организационные вопросы – 2 мин
2. проверка исходного уровня знаний – 10 мин
3. семинар по теме – 15мин
4. самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя для овладевания практическими навыками: работа с блоком информации, историями болезни. Работа на посту, осмотр детей с проведением необходимых манипуляций по алгоритмам,   решение типовых ситуационных задач с ответами – 120 мин
5. отчет по самостоятельной работе – 30 мин
6. подведение итогов занятия, задание на дом – 3 мин

2. Место проведения занятия: Раменская детская больница, учебная комната

3. Время проведения: 4 часа (180минут).

4. Оснащение: истории болезни, больные педиатрического отделения, набор тестов, ситуационных задач, алгоритмы манипуляций, медицинское оснащение.

С целью выяснения уровня знаний по данной теме студентам предлагаются ситуационные задачи и тестовые задания.

 Задача №1

Ребенок 2х месяцев родился от первой беременности, протекавшей без осложнений с гестозом II половины. Роды – в срок. Масса при рождении – 3200г, длина – 52см. вскармливание – до 1 месяца грудное, затем искусственное – коровьим молоком. В возрасте 3 нед у ребенка появились срыгивания, затем рвота, практически после каждого кормления, обильная, периодически «фонтаном», без примеси желчи. При смотре ребенок бледный, беспокойный, кожные покровы суховаты, «мраморный» рисунок кожи. Подкожно – жировой слой на уровне пупка 0,5см, тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Тоны сердца ритмичные, отчетливые. Дыхание в легких пуэрильное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Во время осмотра у ребенка была обильная рвота, объем которой превышал съеденную пищу. Мочеиспускание 7-8 раз, запоры. В настоящее время масса ребенка 3450г.

Задание:

А. Поставьте диагноз, определив процент дефицита веса:

 1. гипотрофия II степени

 2. гипотрофия III степени

 3. гипотрофия II степени, пилоростеноз.

Б. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза:

1. рентгеноскопия желудка

2. ирригоскопия

3. проба Сулковича

4. анализ крови

5. УЗИ органов брюшной полости

6. ФГЭДС, рентгеноскопия желудка

В. В каком лечении нуждается ребенок?

1. атропин внутрь

2.пипольфен в/м

3.оперативное

4. диетотерапия

Задача №2

Ребенок 8 мес (масса при рождении – 3750г, длина – 52см) имеет рост 71 см, фактическую массу  11 кг. Вскармливание искусственное – получает 4 раза в сутки манную кашу по 250 г  и 2 раза в сутки коровье молоко по 250мл. Отмечается избыточное отложение жировой ткани, мышечная гипотония, задержка моторного развития.

Задание:

А. Рассчитать долженствующую массу и рост, определить процент избытка или дефицита массы.

Б. Поставьте диагноз.

В. Указать причину заболевания.

Г. Составить оптимальное меню на один день.

Д. Какое обследование необходимо провести для уточнения причины.

Задача №3

Ребёнку 4 мес. Родился в сроке 38 недель, вес при рождении 3,000, длина 52см. Находится на естественном  вскармливании. Фактический вес ребёнка – 5, 2000, длина – 63см. Кожа эластичная, бледноватая.  Подкожно-жировой слой истончён на туловище.  Мама стала отмечать, что ребёнок стал более беспокойным, требует грудь каждые 1,5 – 2 часа, реже мочится.

Задание:

 А. Рассчитать долженствующую массу и рост, определить процент избытка или дефицита массы.

                Б.   Поставить диагноз

В.   Укажите причину заболевания.

Г.   Какое обследование необходимо провести для уточнения причины.

                Д.    Составьте меню на один день.

5. Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию по теме хронические расстройства питания у детей раннего возраста (гипотрофии).

Выберите правильные ответы

1. Предрасполагающие факторы развития гипотрофии:

1. недостаток витамина А
2. однообразное молочное питание
3. недостаток витамина Д

2. При установлении тяжести гипотрофии учитывают:

1)   дефицит массы тела

2)   дефицит длины тела

3)   наличие признаков полигиповитаминоза

            4)   все вышеперечисленное

3. Причины гипотрофии:

1. нарушение усвоения пищи
2. бытовые аллергены
3. дефицит питания и ухода
4. пилоростеноз
5. пилороспазм

4. Основные клинические симптомы гипотрофии:

1. истончение подкожно-жирового слоя
2. вялость, адинамия
3. выбухание большого родничка, гипертонус мышц
4. жажда, полиурия
5. уменьшении частоты мочеиспусканий, запор

5. Основная лекарственная терапия гипотрофии включает препараты, кроме:

1)  ферменты

2)  витамины

3)  биопрепараты

4)  антибиотики

6. Паратрофия – это:

1. нормальные весоростовые показатели
2. отставание весоростовых показателей
3. увеличение весоростовых показателей

7. Клиническими признаками гипотрофии I  степени являются все, кроме:

1)   истончение подкожно – жирового слоя на животе

2)   уменьшение массы тела от 10 до 20%

3)   снижение темпов роста

4)   уменьшение частоты мочеиспусканий

5)   снижение тургора тканей

8. Определяющим в развитии паратрофии у детей первого года жизни является:

1) злоупотребление высококалорийными продуктами

2) получение калорийной пищи во вторую половину дня

3) повышенная жирность грудного молока

4) перегрузка белком

5) все из выше перечисленного

9. При гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет:

1. свыше 30%
2. 10 – 20%
3. до 10%
4. 20 –30%

10. При гипотрофии I степени процент недостатка массы тела колеблется в пределах:

1) 20 – 30%

2) 10 – 20%

3) 5 – 9%

5. более 30%

11. Организация ухода и наблюдения при гипотрофии II – III степени включает:

1. мониторинг состояния, весоростовых показателей
2. часто брать ребёнка на руки
3. контроль, оценка эффективности фармакотерапии
4. оксигенотерапия
5. коррекция питания
6. обучить родителей адекватному уходу
7. дробная термометрия

12. Высказывание «скелет, обтянутый кожей» относится к 

1. гипотрофии II
2. гипотрофии I
3. гипотрофии III

13. Рекомендации родителям ребёнка с гипотрофией:

1. часто брать ребёнка на руки
2. адекватный уход за слизистыми, кожей
3. контроль за весоростовыми показателями
4. четкое выполнение назначений
5. массаж и ЛФК
6. диетотерапия
7. всё верно

14. Сопутствующие заболевания при гипотрофии:

1)  пиелонефрит

2)  рахит

3)  анемия

4)  пневмония

5)  гастрит

Теоретический         материал для самоподготовки

Дистрофии - патологические состояния, которые характеризуются не только изменением показателей физического развития, но и нарушением функционально-морфологического состояния внутренних органов и систем, нарушением обменных процессов, иммунитета, вследствие недостаточного или избыточного поступления или усвоения питательных веществ.

Дистрофии

                                                                                        Схема №1

Состояния, обусловленные избытком поступления пищевых ингредиентов или пониженным их расходованием

Состояния, обусловленные недостатком поступления, усвоения пищевых ингредиентов или повышенным их расходованием

гипотрофия        

болезни белково-энергетической недостаточности гиповитаминозы

         паратрофия

ожирение

гипервитаминозы

Гипотрофия - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста.

Оценка состояния питания ребёнка складывается из:

1. внешнего осмотра ребёнка;
2. оценки его массы, роста и других показателей физического развития;
3. пальпации кожи, подкожно-жирового слоя, мускулатуры для оценки тургора, тонуса, эластичности;
4. оценки его температурной кривой;
5. оценки состояния его иммунитета.

Этиологическая структура гипотрофий                        

Гипотрофии

                                                                                                                                                Схема №2
                                                

Врождённые

        Приобретённые

Неадекватный режим и питание беременной, физические и психические перенапряжения

                        эндогенные

             экзогенные

Геномные и хромосомные мутации

Экстрагенитальная патология беременной и заболевания матки, приводящие к нарушению питания и кровообращения плода

Конституциональные особенности матери

Алкоголь, курение, употребление лекарственных препаратов

Эндокринные заболевания

Первичные иммунодефициты

Врождённые и приобретённые поражения ЦНС

Синдром мальабсорбции

Наследственные болезни обмена веществ

Пороки развития

Недостатки ухода, режима

Гипервитаминозы, лекарственные отравления

Инфекционные заболевания

Недоедание ребенка

Патогенез гипотрофии

Под влиянием этиологических факторов у всех детей наблюдаются отклонения со стороны ЖКТ, ЦНС, обмена веществ.

В первую очередь происходят изменения в ЖКТ:

1. снижается кислотность желудочного сока и активность всех ферментов
2. замедляется эвакуаторная функция желудка и кишечника
3. нарушается всасывание пищевых веществ
4. понижается толерантность к пище

В дальнейшем, на фоне изменений ЖКТ, появляются симптомы поражения ЦНС:

1. снижается возбудимость коры головного мозга
2. наступает дисфункция подкорковых образований
3. снижается активность центров гипоталамической области (в частности центра регулирующего аппетит: это приводит к  понижению аппетита и развития у ребёнка отрицательного рефлекса к пище и даже рвоту)
4. понижаются и исчезают условные и безусловные рефлексы

Эти изменения, в свою очередь усиливают нарушения процессов пищеварения и усвоения всех питательных веществ.

В начале заболевания для поддержки процессов роста, организм пользуется запасом жира и гликогена в подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органов, а после истощения этих запасов начинается распад паренхиматозных органов. Это приводит к изменению щелочного состава крови: развивается ацидоз. На фоне ацидоза происходят глубокие функциональные нарушения ЦНС, дистрофические изменения сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, в организме ребёнка создается порочный круг (см. схему №3). Данные изменения являются временными и обратимыми при своевременном выявлении заболевания, устранении причин и адекватном лечении.

Клиническая картина

Нормотрофия (эйтрофия) – состояние ребёнка, при

1. при котором масса тела, рост, размеры и темпы их нарастания соответствуют установленным средним нормам или отличаются от них не больше, чем на 10%;
2. кожа чистая, розовая, бархатистая;
3. подкожно-жировая складка хорошо выражена на животе и внутренней поверхности бёдер (в N 1,0 см), хороший тонус и тургор (упругость) тканей;
4. нет проявлений рахита;
5. психомоторное развитие соответствует возрасту, настроение ровное;
6. функции внутренних органов не нарушены;
7. относительно хорошая устойчивость к вирусным и бактериальным инфекциям.

Таким образом, ребёнок, находящийся в состоянии нормотрофии – это здоровый ребёнок.

Гипотрофия - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста.

Клинически различают 3 степени гипотрофии (см. табл. №1). Главными критериями оценки степени гипотрофии служат:

1. степень отставания массы тела:
2. развитие подкожно-жирового слоя;
3. толерантность ребёнка к пище;
4. состояние иммунитета.

Гипотрофия І степени – общее состояние ребёнка не нарушено, подкожно-жировой слой  становиться тоньше на животе, складка кожи на уровне пупка (до 0,8см). Можно обратить внимание на урежение мочеиспусканий (симптом сухих памперсов). Потеря веса составляет 11 – 20%.

Гипотрофия ІІ степени – отмечается отставание в росте от 2 до 3 - 4см. Подкожно-жировой слой исчезает на туловище, конечностях, складка кожи на уровне пупка до 0,5см, но сохраняется пока ещё на лице (щеках – комочки Биша). Кожа теряет эластичность, легко собирается в складки на внутренней поверхности плеч, бёдер, ягодиц (кожа как бы свисает). Нарушено состояние ребёнка – возбуждение или апатия, беспокойный сон, беспричинный плач и др. Признаки рахита и железодефицитной анемии. В развитии моторных функций наблюдается отставание или угасание приобретённых навыков. Белее выражено уменьшение частоты мочеиспусканий, склонность к запору, понос, «голодный» стул. Потеря веса составляет – от 20 до 30%.

Гипотрофия ІІІ степени – резкое уменьшение подкожно-жирового слоя на лице  - исчезают комочки Биша. Лицо приобретает треугольную форму, становиться маленьким, имеет старческий морщинистый вид (лицо старика) и полное отсутствие подкожно-жирового слоя на туловище и конечностях, складка кожи на уровне пупка – до 0,2см.  Задержка в росте составляет ≥ 4 – 6 см. По внешнему виду такой ребёнок напоминает «скелет обтянутый кожей». Потеря веса составляет > 30%.

Лечение гипотрофии

Диетотерапия – основа лечения гипотрофии, она проводится дифференцированно, в зависимости от степени.

Гипотрофия І степени – калорийность и объём пищи соответствуют возрасту и весу (долженствующему) ребёнка. Необходимо отрегулировать режим питания (строго по часам) и правильное соотношение белков, жиров и углеводов, обогащение витаминами.

Гипотрофия ІІ и ІІІ степени – принят двухфазный принцип диетотерапии (см. табл. №2).

1-ая фаза – выяснение толерантности к пище (устанавливают выносливость к пище, её  переносимость). Проводится осторожное индивидуальное кормление частыми малыми порциями. Объём пищи рассчитывают на фактическую массу ребёнка. Недостающий объем пищи вводится в виде растворов в\в капельно (глюкоза, физ. раствор, аминокислоты,  и др.)

2-ая фаза – усиленное питание, чтобы не только покрыть жизненную потребность в пище, но и ликвидировать недостаток массы – период возрастающих пищевых нагрузок (объём пищи рассчитывают на долженствующий по возрасту вес).

Любое увеличение объёма пищи, и изменение её состава проводится под контролем состояния пищеварения.

Клинические критерии адекватности пищевой нагрузки:

1. удовлетворительный аппетит
2. отсутствие диспепсических явлений: рвоты, срыгивания, диареи
3. кривая нарастания массы тела
4. данные копрограммы

После того, как объем пищи достигнет для соответствующего возраста должного количества, можно переходить к расширению диеты. Следует строго соблюдать принцип постепенного введения новых продуктов!

Основные направления медикаментозной терапии:

1. ферментотерапия – креон, панзинорм, мезим-форте, фестал идр.;
2. витаминотерапия – А, Е, гр.В, Р, РР, фолиевая кислота и др.;
3. биопрепараты – линекс, хилак, бифидумбактерин, ацилакт и др.;
4. анаболические гормоны – ретаболил, нерабол;
5. коррекция водно-электоролитных нарушений – инфузии глюкозосолевых растворов;
6. парентеральное питание – белковые препараты, жировые эмульсии, аминокислоты;
7. стимулирующая и иммунотерапия – иммуноглобулины, апилак, адаптогены  и др.;
8. антибактериальная терапия – антибиотики широкого спектра действия при необходимости;
9. проводится лечение рахита и анемии.

Приведенные рекомендации носят схематичный характер, так как по образному выражению больной гипотрофией не вылечивается, а выхаживается.

Лечение должно быть направлено на устранение причин, которые привели к развитию гипотрофии!

Организация ухода:

І степень гипотрофии – при отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний и осложнений можно лечить на дому.

ІІ и ІІІ степень – необходимо лечить в условиях стационара.

1. Ребёнок должен находится в светлом, хорошо проветриваемом помещении, при Т0 воздуха 24 – 250С чтобы избежать переохлаждения и перегревания.
2. При отсутствии противопоказаний – прогулки, если температура воздуха не ниже – 50С. Во время прогулки можно положить грелку к ногам в осеннее и зимнее время года (при гипотрофии ІІ и ІІІ степени).
3. Чаще брать ребёнка на руки, важно создавать положительный эмоци- ональный тонус.
4. Ежедневные тёплые ванны (Т – 380С).
5. Массаж и гимнастика.

Профилактика:

1. Борьба за здоровье женщины (своевременное лечение генитальной и  экстрагенитальной патологии, соблюдение гигиенических условий труда и быта).
2. Сохранение естественного вскармливания.
3. Раннее выявление и рациональное лечение гипогалактии.
4. Рациональное возрастное вскармливание с регулярным подсчетом питания.
5. Мониторинг основных антропометрических показателей (массы, роста) особенно у детей находящихся на искусственном вскармливании.
6. Адекватное лечение патологии детского возраста (особенно сопровождающиеся диареей).
7. Профилактика рахита, анемии, инфекционных заболеваний.

Паратрофия – это хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных функций организма и характеризующееся избыточной массой тела и гидролабильностью тканей.

Этиология:

1. злоупотребление высококалорийными продуктами;
2. перекорм (неправильное приготовление смесей, злоупотребление кашами, творога, сливок и др.);
3. особенности конституции, малоподвижность ребёнка;
4. отягощенная наследственность по ожирению и обменным заболеваниям;
5. эндокринные и нейроэндокринные заболевания.

Клиника:

1. равномерная избыточная масса тела (до 10% масса тела превышает средние возрастные показатели),
2.  рост > на 1 – 2 см;
3. кривая нарастания веса крутая;
4. низкий иммунитет (часто болеющие дети);
5. малоподвижные;
6. присутствуют симптомы анемии, рахита;
7. мышечная гипотония;
8. задержка моторного развития;
9. неустойчивый эмоциональный тонус.

Лечение:

1. коррекция питания;
2. белки, жиры, углеводы рассчитывают в соответствии с возрастными потребностями;
3. нормализовать режим дня – чередование бодрствования и отдыха;
4. массаж, гимнастика, прогулки, закаливание и т. д.;
5. симптоматическая терапия (если есть симптомы анемии и рахита, то лечат эти заболевания).

Диетотерапия:

1. ограничение питания, при котором можно добиться замедления нарастания массы тела без её потерь;
2. приём калорийной пищи в первую половину дня;
3. устранить ночные кормления, упорядочение режима кормлений, уменьшение на несколько минут продолжительности каждого кормления (при естественном вскармливании);
4. введение углеводов преимущественно с овощными и фруктовыми блюдами при значительном ограничении сахара и исключении мучных блюд.

При соблюдении всех рекомендаций прогноз, как правило, благоприятный.

Гипостатура – это хроническое расстройство питания, характеризующееся более или менее равномерным отставанием в росте и массе тела при удовлетворительном состоянии упитанности и тургора тканей (дети – «дюймовочки»).

Гипостатура характерна для детей с врождёнными пороками сердца, пороками развития ЦНС, с энцефалопатиями и эндокринной патологией. После лечения основного заболевания физическое развитие ребёнка нормализуется.

Основные звенья патогенеза гипотрофии

(по М. С. Маслову, 1960г)

Схема №3

Этиологические факторы

1. Количественный недокорм
2. Качественные нарушения состава пищи
3. Гиповитаминозы
4. Инфекционные заболевания
5. Дефекты ухода и воспитания
6. Затяжные желудочно-кишечные расстройства.

Понижение возбудимости коры головного мозга

Снижение ферментативной активности крови

Снижение активности желудочного и дуоденального соков

Дисфункции подкорки

Нарушение всасывания пищевых ингредиентов

Нарушения процессов усвоения

Общая заторможенность ЦНС и вегетативного отдела

Извращение деятельности витаминов и гормонов

Нарушения всасывания витаминов

Использование запасов жира и гликогена

Нарушение функции вн. органов и процессов анаболизма и катаболизма

Распад клеток паренхиматозных органов

Септическое и токсическое состояния

Основные клинические проявления гипотрофии

        Табл. № 1

Принципы диетотерапии у больных гипотрофией в периоде выяснения толерантности к пище

                                                                                                                                                                                                                Табл. № 2

Примечание: недостающий объём пищи восполняется жидкостью вводимой энтерально (через рот) или парентерально (в-в капельно): 5 – 10% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5 – 10% раствор альбумина, жировые эмульсии и аминокислоты.

Правильные ответы

Ответы к задаче №1:

А. – 3;  Б – 6;  В – 3 

Ответы к задаче №2:

А. – долженствующая масса в 8 мес: 3750 + 5450 =9200г.

     - долженствующий рост в 8 мес:  52 +   (3 ×3) +(2,5 ×3)+ (1,5 ×2) = 71,5см.

    - избыток массы:   9200г – 100%                                         1800 ×100

1800г(11кг-9200) – х %                                9200       = 19,5%

Б.  Диагноз: паратрофия

В. Причина паратрофии нерациональное питание ребенка (перекорм кашами, отсутствие прикормов, корригирующих добавок)

Г. Примерный рацион питания на день:

600   – адаптированная смесь «Нан» - 200мл

1000  - каша гречневая – 140,0, фруктовое пюре – 50,0

желток  - 1/2 шт

масло сливочное – 5 г

яблочный сок – 50 мл

1400 – овощное пюре – 150,0

мясной фарш – 40,0

яблочный сок – 50 мл

1800 – «Нан кисломолочный» - 160 мл

творог – 40,0

2200 – адаптированная смесь «Нан» - 200 мл

Ответы к задаче №3:

А. - должнствующий вес в 4 мес.: 3,000+2950 = 5950г.

- долженствующий рост в 4 мес.: 52см +  11,5см = 63,5см.

- дефицит массы: 5950 – 100%                750 х 100%         

                                       750 (5950 - 5200) – х%                   5950               =12,6%

Б. Диагноз: гипотрофия первой степени

В.Причина гипогалактия матери.

Г.Это можно подтвердить проведением контрольного кормления (высасывает из груди     матери100мл).

Д. Суточный объём пищи – 990,0, разовый – 165мл (1/6 часть от массы тела, число кормлений - 6), ребёнок переводится на смешанное вскармливание.

 600 – Грудь матери, адаптированная смесь -  70мл

 9.30 – Адаптированная смесь - 150мл, яблочный сок – 40мл

 13.00 – Грудь матери, адаптированная смесь – 50мл, фруктовое пюре – 40,0

16.30 – Адаптированная смесь – 170мл

20.00 – Адаптированная смесь – 170мл

23.30 – Грудь матери.

Ответы на тестовые задания: 1 – 2;  2 – 4;  3 – 1,3,4;  5 – 4;  6 – 3;  7 – 3;  8 – 5;  9 – 4;  10 – 2;  11 – 1,3,5;  12 – 3;  13 – 7;  14 – 2,3.

Рекомендованная литература :

обязательная

1. Детские болезни: Учебник, А. М. Запруднов, К. И. Григорьев, 2-е изд. – М.: Медицина, 2001.
2. Сестринское дело в педиатрии: Учебник. В. Д. Тульчинская, Н. Г. Соколова, Н. М. Шеховцова -  Феникс, Ростов-на-Дону: Феникс, 2001.
3. Лекция
4. Справочник лекарственных средств
5. Алгоритмы манипуляций в педиатрии

дополнительная

1. Педиатрия: Учебник, Н. В. Ежова, Е. М. Русакова, Г. И. Кащеева, - 4-е изд., - Мн.: Выш. шк., 2002.
2. Педиатрия: Практикум: Учеб. пособие, Н. В. Ежова, Г. И. Ежов. – Мн.: Выш. шк., 2003.
3. Справочник фельдшера.
4. Справочник медицинской сестры.

Литература

1. Детские болезни: Учебник, Н. П. Шабалов, 3-е изд., - СПб.: СОТИС, 1998.
2. Ребёнок. От рождения до юности – Самара: СГМУ. – 1997.
3. Лекции по актуальным проблемам педиатрии / Под ред. В.Ф. Демина. – М.: РГМУ, 2000.
4. Студеникин М.Я., Корюкина И.П., Репецкая М.Н. и др. Фоновые состояния у детей: Учеб. пособие. -   Пермь, 2002.
5. Материалы интернет сайтов – www. doctor.ru, www. rusmg.ru, medlinks.ru