Оценка уровня психомоторного развития ребена
методическая разработка (1 класс)

Доклад на тему «Методика Л.Т.Журба»

Раннее выявление различных отклонений психомоторного развития на первом году жизни может быть осуществлено только на основе системного эволюционно-динамического подхода. Методики исследования нервно-психических функ-ций должны быть адекватны возрасту ребенка. Развитие на первом году жизни происходит чрезвычайно интенсивно и ус-ловно подразделяется на 5 основных этапов: I — период но-ворожденности; II — возраст 1—3 мес; III — возраст 3— 6 мес; IV — возраст 6—9 мес; V — возраст 9—12 мес. На каждом возрастном этапе формируются специфические узловые функции, которые могут служить показателем возра-стного развития и определяют его последующий ход. Для выявления нарушения психомоторного развития на первом году жизни прежде всего необходимо знание основных этапов психомоторного развития здорового ребенка.

Основная задача первого осмотра ребенка сразу после рождения состоит в оценке его адаптации к внеутробным условиям существования. Она проводится по шкале Апгар в течение первой минуты после рождения по пяти основным клиническим признакам. В зависимости от выраженности каждой функции ставят оценку в баллах и полученные цифры складывают. Оценка 7 баллов и выше по шкале Апгар указывает на хороший прогноз как в отношении жизнеспособности новорожденного, так и его нервно-психического развития. Низкие оценки, особенно ниже 5 баллов, относят к факторам риска в отношений смертности и развития.

Оценка уровня психомоторного развития ребенка Результаты изучения психомоторного развития детей первого года жизни указывают на тесную взаимосвязь развития моторных, сенсорных функций, голосовых реакций и сенсомоторного поведения в целом и их корреляцию с наличием неврологических нарушений, стигм, особенностей сна, бодрствования ребенка, пищевого поведения и т. п. Многолетнее исследование особенностей психомоторного развития на первом году жизни и катамнестический анализ этих детей привели нас к выводу о возможности не только качественной характеристики отклонений в развитии, но ее количественной оценки. Количественная оценка нарушения психомоторного развития может стать объективным критерием тяжести отставания, выявления легких отклонений в развитии, выделения группы детей повышенного риска в плане возможных отклонений в развитии и трудностей обучения в дальнейшем. Кроме того, количественная оценка помогает дифференцировать причины отклонения в развитии, так как позволяет более четко установить, развитие каких именно функций страдает в первую очередь и в наибольшей степени, а также может быть важным показателем выбора необходимых лечебно-коррекционных мероприятий и их эффективности. Учитывая все это, мы предприняли попытку охарактеризовать уровень психомоторного развития ребенка первого года жизни при помощи балльных оценок .В основу такой оценки был положен комплексный эволюционный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на каждом возрастном этапе. В оцениваемые показатели включены не только динамически изменяющиеся функции, но и уровень стигматизации, черепно-мозговая иннервация и патологические движения, которые, хотя и не являются показателями уровня развития, но помогают выявить группу детей с повышенным риском задержки развития. Следует подчеркнуть, что подобный подход не является всеобъемляющим, его необходимо применять в сочетании с общим клиническим обследованием и определением качественной структуры задержки психомоторного развития. Тем не менее апробация количественной оценки уровня развития детей первого года жизни, которая была проведена более чем на 500 детях, показала ее практическую целесообразность. Возможно, в процессе дальнейшего использования количественной оценки уровня и динамики психомоторного развития не только авторами, но и другими врачами некоторые ее аспекты будут уточнены. Если же они будут унифицированы и общеприняты, это может стать основой преемственности поэтапного наблюдения за ребенком, поможет также проведению сравнительного анализа результатов научных исследований в области неврологии раннего возраста. По предлагаемой методике количественная оценка на каждом возрастном этапе проводится на основе показателей, которые оцениваются по четырехбалльной системе (оптимальное развитие функции—3 балла, ее отсутствие—0 баллов) с учетом динамики нормального возрастного развития. Оптимальная оценка по шкале возрастного развития соответствует 30 баллам. Динамические исследования показали, что оценку 27— 29 баллов на одном возрастном этапе в большинстве случаев можно расценивать как вариант возрастной нормы, но необходимо учитывать, что если ребенок теряет 3 балла по показателям какой-либо одной функции или из-за наличия факторов риска, его следует отнести к категории риска в отношении нарушений дальнейшего развития или возможности выявления локальных нарушений (зрения, слуха и др.). Такой ребенок нуждается в обязательном динамическом наблюдении. При оценке 23—26 баллов детей относят к безусловной группе риска; оценка 13—22 балла четко свидетельствует о задержке развития; группу детей с оценкой ниже 13 баллов составляют больные с тяжелой общей задержкой развития в результате органического поражения центральной нервной системы. Основной задачей таблиц является попытка объективизировать задержку уровня психомоторного развития на момент осмотра и определить степень этой задержки. При оценке полученных данных необходимо учитывать, что результаты осмотра у новорожденных и грудных детей зависят не только от истинного уровня психомоторного развития, но и от ряда привходящих факторов, таких, как степень биологического комфорта, суточный биоритм, условия воспитания, настроение ребенка и врача, обстановка в которой проводится осмотр, и т. д. Поэтому выполнение ребенком требований по первому предъявлению безусловно свидетельствует о наличии функции, однако чтобы удостовериться в отсутствии функции, ее снижении или дефектности, необходимо повторить попытки ее обнаружить как в процессе одного осмотра, так и при повторных осмотрах с коротким интерзалом времени. Иногда целесообразно попросить мать или ухаживающий за ребенком персонал провести определенные воспитательные мероприятия в паузах между осмотрами. Например, если ребенок на голос матери поворачивает голову преимущественно вправо, то ей следует подходить к кровати с левой стороны. Следующей задачей таблиц является качественный анализ задержки психомоторного развития и попытка раскрыть ее механизмы. Необходимо выяснить, за счет каких функций ребенок теряет баллы: а) происходит ли потеря баллов главным образом за счет одной какой-либо ведущей функции и какой именно, как она влияет на качество других функций либо потеря баллов распределяется более или менее равномерно и выделить ведущие нарушения не представляется возможным. Например, ребенок с церебральным параличом в возрасте 11—12 мес даже при сохранной психике теряет значительное количество баллов на всех функциях вследствие выраженных двигательных и речевых нарушений. Вместе с тем у ребенка с глубокой умственной отсталостью оценка за 1-ю и 7-ю функции может быть снижена до 0, тогда как за 4-ю и 5-ю он получит 3—2 балла. Иными словами, анализ показывает, что в последнем случае в основе нарушения социального поведения, движений, зрительно-моторной координации ребенка лежит не патология рефлекторной деятельности и мышечного тонуса, а отсутствие мотивации. Следует отметить также, за что ребенок получает 0 или 1 балл. Если он не выполняет какое-либо требование, перечисленное в таблице, то это скорее свидетельствует о диспропорции развития двигательных и психических функций, тогда как снижение оценки по  совокупности невыполняемых требований бывает обычно при тотальной задержке развития; б) теряет ли ребенок баллы только за счет задержки приобретения возрастных навыков либо их задержка сочетается с сохранением более примитивных двигательных и (или) психических реакций. Например, ребенок 6 мес не дифференцирует «своих» и «чужих», не узнает голоса близких, но при этом он дает реакцию на новизну в виде настораживания, комплекс оживления угас. В этом случае невыполнение отдельных требований скорее обусловлено отсутствием должных воспитательных мероприятий. У другого ребенка того же возраста наряду с отсутствием дифференциации «своих» и «чужих» сохранен комплекс оживления на любое лицо, слабо выражены реакции на новизну. Это указывает уже на задержку психического развития органической природы. Аналогичный пример можно привести и с двигательными функциями. Ребенок 6 мес может не поворачиваться со спины на живот, но при этом мышечный тонусу него нормальный, отсутствуют патологические тонические рефлексы, угасли примитивные безусловные рефлексы. Такой ребенок не выполняет предъявляемых к нему требований потому, что его этому не научили. В другом случае, если отсутствие поворотов со спины на живот сочетается с A1IITP и мышечной гипертонией, это свидетельствует об органическом поражении нервной системы. В заключение анализа можно провести количественную оценку в динамике. При этом необходимо отметить не только изменения общей оценки уровня возрастного развития, но и проанализировать становление каждой функции отдельно. Такой анализ позволяет дифференцировать истинно прогредиентный процесс от кажущегося прогредиентным. Так, общая кривая количественной оценки возрастного развития ребенка с церебральным параличом средней тяжести имеет тенденцию к постепенному снижению. Однако если проанализировать отдельные функции, то окажется, что с возрастом ребенок все больше теряет баллы на двигательной и рефлекторной деятельности, тогда как оценка параметров психического развития идет вверх. Диссоциация между тенденциями отдельных функций свидетельствует об отсутствии истинной прогредиентности патологического процесса. При истинной прогредиентности кривые количественной оценки становления отдельных функций окажутся более или менее параллельными. Следует, однако, предостеречь от 156 обратного логического заключения, так как параллельность кривых оценки отдельных функций еще не доказывает прогредиентность патологического процесса, особенно при выраженном отставании становления психических и двигательных навыков. Анализ данных таблиц по всем параметрам в комбинации с тщательным неврологическим обследованием и применением дополнительных методов исследования позволит подойти к нозологическому диагнозу.