Тематический план лекций

ПМ. 03 Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

Лекция №1.

Тема 2.1. Медицина катастроф. Предмет и задачи медицины катастроф, основные формирование ВСМК.

При катастрофах потери возникают внезапно и количество пострадавших, как правило, превышает возможности местных, а иногда и территориальных сил и средств здравоохранения в оказании медицинской помощи в оптимальные сроки. Это приводит к возрастанию потерь среди населения, и требует развития, непрерывного совершенствования, финансирования и контроля функционирования системы оказания помощи в чрезвычайных ситуациях (ЧС).

Единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС)

Цель создания РСЧС – объединение усилий центральных органов федеральной исполнительной власти, органов представительной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации, городов и районов, а также организаций, учреждений и предприятий, их сил и средств в области предупреждения и ликвидации ЧС.

Опыт ликвидации последствий ЧС убедительно свидетельствует о том, что защита населения от опасности любого характера на первое место ставит, прежде всего, проблему защиты каждого конкретного человека. Поэтому комплексная безопасность человека является приоритетом и главным содержанием современной государственной политики в области безопасности и защиты населения в ЧС. Из этого следует, что система медицинского обеспечения в чрезвычайных ситуациях должна охватывать всю многоплановую деятельность здравоохранения, нацеленную на спасение жизни и сохранение здоровья населения, пострадавшего в результате ЧС.

Медицинское обеспечение населения, пострадавшего в ЧС, отражает уровень качества жизни общества, состояние социально-экономического развития страны, является одной из важных функций государства, составной частью обеспечения его национальной безопасности.

В ЧС объем работы по медицинскому обеспечению населения в целом и содержание лечебно-эвакуационных, санитарно-противоэпидемических и других мероприятий, в частности, определяются чаще всего не столько медицинскими показаниями (что является решающим фактором в повседневной деятельности), сколько сложившимися в результате ЧС условиями, числом пострадавших и их состоянием, наличием средств для эвакуации пострадавших, медицинских учреждений и их оснащенности, резерва медицинского имущества, числом и квалификацией врачей, временем года, погодой и др.

Для решения главных задач по организации и оказанию медицинской помощи населению в этих условиях медицина катастроф изучает:

– источники возможных ЧС, которые могут сопровождаться неблагоприятными медико-санитарными последствиями;

– характер и закономерности формирования медико-санитарных последствий возможных аварий, катастроф, стихийных бедствий и эпидемий;

– организацию ликвидации последствий ЧС, определяющую содержание, формы и методы медицинского обеспечения населения и участников аварийно-спасательных и других неотложных работ, а также медико-санитарных мероприятий по жизнеобеспечению населения в условиях ЧС;

– поражения и заболевания, возникающие в ЧС (причины, механизмы возникновения, закономерности развития), эффективные методы и средства их предупреждения, обнаружения (диагностики) и лечения;

– влияние экстремальных условий на здоровье и работоспособность человека;

– состояние и пути развития медицины катастроф в зарубежных странах и в системе ВОЗ и др.

Для реализации на практике результатов изучения упомянутых проблемных положений медицина катастроф разрабатывает:

– комплекс медицинских мероприятий по недопущению или снижению отрицательных медико-санитарных последствий ЧС;

– принципы и организацию деятельности Службы медицины катастроф в различных режимах ее готовности, в частности, организацию медицинского обеспечения в ЧС (лечебно-эвакуационного, санитарно-гигиенического, противоэпидемического обеспечения, медицинской защиты и медицинского снабжения);

– организацию управления Службой медицины катастроф;

– организацию подготовки и аттестации специалистов Службы медицины катастроф, подготовки ее органов управления, формирований и учреждений;

– основы взаимодействия с Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, а также с другими министерствами и ведомствами, решающими смежные задачи;

– методы и средства оказания медицинской помощи и лечения пострадавших в ЧС, а также медицинской защиты населения;

– направления и рекомендации по совершенствованию медико-технического обеспечения Службы медицины катастроф;

– комплекс медико-санитарных мероприятий по обеспечению деятельности человека в экстремальных условиях;

– организацию взаимодействия по проблемам медицины катастроф с зарубежными странами и ВОЗ и др.

1.1. Классификация чрезвычайных ситуаций и их поражающие факторы

Чрезвычайная ситуация – это обстановка на определенной территории (акватории), сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей.

Неблагоприятное влияние поражающих факторов источников ЧС на человека и окружающую среду зависит не только от интенсивности, но и от продолжительности их воздействия (мгновенно или растянуто во времени). При этом вероятны сочетанные, множественные и комбинированные поражения. Поражения различных анатомических областей (например, груди и живота), вызванные одним и тем же травмирующим агентом (пуля, осколки и т.п.), называют сочетанными, а одной анатомической области в нескольких местах (например, переломы бедренной кости в двух местах) – множественными; поражения двумя и более травмирующими агентами (например, механическое воздействие и ионизирующее излучение) относят к комбинированным.

Классификация чрезвычайных ситуаций – это разделение ЧС на группы в зависимости от их характера, сферы возникновения, масштабов и размеров ущерба (вреда), наносимого человеку, обществу, государству.

По виду (характеру) источника чрезвычайные ситуации подразделяются на:

• ЧС природного характера, причинами которых являются опасные географические, геологические, метеорологические, гидрологические, космогенные явления, а также природные пожары;

• ЧС техногенного характера, к которым относят химически опасные, радиационно опасные, гидродинамические, транспортные аварии и катастрофы, а также взрывы, пожары и др.;

• ЧС биолого-социального характера, проявляющиеся в эпидемиях, эпизоотиях, эпифитотиях и в возникновении новых видов заболеваний;

• ЧС военного характера, возникающие в результате применения различных средств поражения (ядерного, бактериологического, химического оружия и др.).

Классификация чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера по масштабу

Поражающий фактор источника ЧС – это составляющая опасного явления или процесса, вызванная источником ЧС и характеризуемая физическими, химическими и биологическими действиями или проявлениями, которые определяются или выражаются соответствующими параметрами.

Среди многочисленных поражающих факторов можно выделить основные:

- динамические (механические) факторы возникают в результате непосредственного действия избыточного давления воздуха во фронте ударной волны (отбрасывания человека скоростным напором о внешние предметы, действия вторичных снарядов и др.) и приводят к возникновению различных ранений и травм;

- термические факторы образуются в результате воздействия высоких температур (светового излучения, пожаров, высокой температуры окружающего воздуха и др.) и приводят к возникновению термических ожогов, общего перегревания организма (при действии низких температур возможны общее переохлаждение организма и отморожения);

- радиационные факторы возникают при авариях на радиационно-опасных объектах и при применении ядерного оружия (в результате воздействия ионизирующих излучений на организм могут развиваться острая и хроническая лучевая болезнь, и лучевые ожоги кожи, а при попадании радиоактивных веществ в организм через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт - поражения внутренних органов);

- химические факторы - действие аварийно-опасных химических веществ на людей при химических авариях или применении химического оружия - вызывают разнообразные (по характеру и тяжести) поражения;

- биологические (бактериологические) факторы - действие токсинов, бактерий и других биологических агентов, выброс и распространение которых возможны при авариях на биологически опасных объектах, - могут привести к массовым инфекционным заболеваниям (эпидемии) или массовым отравлениям;

- психоэмоциональное воздействие поражающих факторов на людей, находящихся в экстремальных условиях, может проявляться снижением работоспособности, нарушением их психической деятельности, а в отдельных случаях - более серьезными расстройствами психического и неврологического характера.

Медицинская наука всегда уделяла большое внимание изучению поражающих факторов источников ЧС, особенно механизму их воздействия на людей и окружающую среду, поскольку эффективные способы и методы предупреждения и лечения различных поражений можно изобрести и внедрить, только если известна причина этих поражений.

При катастрофах, авариях и стихийных бедствиях на население могут воздействовать одновременно или последовательно несколько различных поражающих факторов, способных вызывать комбинированные поражения.

1.2. История создания и развития службы медицины катастроф

Принято считать, что медицина катастроф как новое научно-практическое направление медицины и здравоохранения выделилось в 70-х годах XX столетия.

В 1971 г. Генеральной ассамблеей ООН организован Исполнительный комитет ВОЗ по оказанию помощи при стихийных бедствиях (ЮНДРО). В его составе постоянно функционируют сектор здравоохранения в чрезвычайных ситуациях и оперативная группа по стихийным и другим бедствиям.    Постоянные комитеты (отделы) по оказанию помощи имеются во всех региональных бюро ВОЗ. В 1975 г. в Женеве было организовано Международное общество медицины катастроф (МОМК), в которое были приняты около 30 государств. Общество предназначалось для координации и объединения усилий по научной разработке проблем медицины катастроф международного масштаба, научных исследований по направлениям неотложной медицинской помощи пострадавшим и их лечению в условиях массовых поражений, разработки учебных программ по медицине катастроф. Важно отметить, что МОМК готовит и проводит все свои мероприятия совместно с Международной организацией гражданской обороны (МОГО), штаб-квартира которой с 1968 г. находится в Женеве, и другими международными общественными организациями.

В 1986 г. в Сан-Марино создан научно-исследовательский центр по медицине катастроф, который решает задачи подготовки кадров, сбора научной информации о медицинских последствиях катастроф и опыта их ликвидации.

В России до 1977 г. для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС в мирное время национальной службы не существовало. В СССР в 1932 г. для защиты населения на случай войны была создана местная противовоздушная оборона (МПВО), в составе которой одной из ведущих являлась медико-санитарная служба.

В июле 1961 г. МПВО была реорганизована в гражданскую оборону (ГО), а медико-санитарная служба – в медицинскую службу гражданской обороны (МСГО). Как специальная организация в системе здравоохранения МСГО была ориентирована в основном на работу в условиях военного времени. Однако в новом Положении о медицинской службе гражданской обороны СССР (1977 г.) и ряде директивных указаний Минздрава СССР, наряду с изменениями в организации службы, на нее была возложена задача оказания медицинской помощи при крупных производственных авариях, катастрофах, наводнениях. Можно было ожидать, что участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС медицинской службы ГО, имевшей довольно стройную систему управления, многочисленные хорошо обеспеченные в материально-техническом отношении подвижные формирования (санитарные дружины, отряды первой медицинской помощи, бригады и отряды специализированной медицинской помощи, подвижные противоэпидемические отряды и специализированные противоэпидемические бригады, мощные больничные базы, включающие современные специализированные больницы) в значительной степени решала бы проблему подготовки здравоохранения к работе при возникновении ЧС мирного времени. Однако на практике эти надежды не оправдались, так как в ЧС требовалось немедленное реагирование, а МСГО не могла его обеспечить из-за длительных сроков формирования сил и средств.

Результаты изучения ликвидации медико-санитарных последствий крупных катастроф конца 20-го века (землетрясение в Армении, авария на Чернобыльской АЭС и др.) позволили академикам РАМН Ф.И.Комарову, Э.А.Нечаеву, Л.А.Ильину, В.Д.Федорову – ведущим специалистам отечественного здравоохранения и крупным ученым, сделать вывод о том, что стране нужна новая универсальная государственная система – медицина катастроф, способная обеспечить быструю и эффективную помощь населению при любых массовых поражениях – стихийных бедствиях, техногенных авариях и катастрофах.

В Российской Федерации (в составе СССР) служба экстренной медицинской помощи населению создавалась в соответствии с Постановлением Совета Министров РСФСР от 14.06.90 г. №192 «О создании службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях» и приказом Минздрава РСФСР от 11.07.90 г. №115 «О создании службы экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях».

Однако в связи с распадом СССР создать службу экстренной медицинской помощи в России в полной мере в соответствии с упомянутыми нормативными актами не представилось возможным.

В 1992 г. была создана Российская система предупреждения и действий в чрезвычайных ситуациях (РСЧС) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.04.1992 г. №261 утверждено Положение о данной системе. В соответствии с Положением, РСЧС включала территориальные, функциональные и ведомственные подсистемы и имела 3 уровня – местный, территориальный и федеральный. В функциональные подсистемы РСЧС были включены подсистемы «санитарно-эпидемиологического надзора за состоянием здоровья населения в связи с состоянием среды его обитания (Госкомсанэпиднадзор России) и экстренной медицинской помощи в ЧС (Минздрав России), чрезвычайных резервных фондов, финансовых, продовольственных, медицинских и территориально-технических резервов (Минфин России, Минторгрезерв России, Минсельхоз России, Минздрав России, Минсвязи России, Госрезерв России)».

Основные задачи, организация и порядок использования функциональных подсистем определялись положениями о них, утвержденными соответствующими органами государственного управления.

В целях совершенствования системы мероприятий по защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ликвидации  последствий ЧС, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами, и во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 20.04.1993 г. №468 «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации», Правительство Российской Федерации приняло Постановление от 03.05.94 г. №420 «О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями и катастрофами».

Положение о ВСМК было утверждено постановлением Правительства РФ от 28.02.1996 г. №195. В 1996 в Российской Федерации создан Сотрудничающий центр ВОЗ по медицине катастроф и чрезвычайным ситуациям на базе ВЦМК «Защита». 8 июля 1997 г. Минздравом России было утверждено Положение о Службе медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Важную роль в дальнейшем развитии Всероссийской службы медицины катастроф на современном этапе играет Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ. В статье 41 Закона «Организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях» определено, что Всероссийская служба медицины катастроф осуществляет организацию и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинскую эвакуацию.

В развитие требований Федерального закона Правительством Российской Федерации принято Постановление Правительства Российской Федерации от 26.08.2013 г. №734 «Об утверждении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф». Предыдущее Положение о Всероссийской службе медицины катастроф, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.02.1996 г. №195, за 17 лет сыграло важнейшую роль в создании, становлении и деятельности ВСМК. Приобретенный за эти годы опыт позволил в новом положении о ВСМК с учетом современных требований подробно определить задачи и полномочия, структуру, формы управления, принципы организации деятельности межведомственных сил и средств, входящих во Всероссийскую службу медицины катастроф.

Служба медицины катастроф Красноярского края организована в 1991г. на базе отделения санитарной авиации Краевой клинической больницы. В 1996г. службу медицины катастроф края возглавил красноярский территориальный центр медицины катастроф.

1.3. Задачи, структура и организация работы формирований СМК.

Медицина катастроф - область медицины, задачей которой является оказание медицинской помощи (вплоть до специализированной) пострадавшим в ЧС.

Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК) – функциональная подсистема Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций функционально объединяющая Службы медицины катастроф Минздрава России, Минобороны России, а также силы и средства МПС, МВД России и других федеральных органов исполнительной власти, предназначенные для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Постановлением Правительства Российской Федерации в перечень сил РСЧС постоянной готовности федерального уровня внесены следующие структуры ВСМК и Минздрава России:

– Служба медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации.

– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Москва.

– Организации и подразделения постоянной готовности ФМБА России.

– Силы и средства постоянной готовности Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор).

– Служба медицины катастроф Министерства обороны Российской Федерации.

– Силы и средства МЧС России, МВД России, иных федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, Российской академии наук и других организаций, предназначенные и выделяемые (привлекаемые) для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.

Основными задачами ВСМК являются:

· организация ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, в том числе организация и оказание медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию;

· сбор, обработка и предоставление информации медико-санитарного характера в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций;

· прогнозирование и оценка медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций;

· информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и принимаемых мерах;

· обеспечение реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей, при чрезвычайных ситуациях;

· организация системы дистанционных консилиумов врачей с использованием телемедицинских технологий, в том числе для оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях;

· организация взаимодействия с экстренными оперативными службами по привлечению сил и средств Службы для оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях;

· организация обеспечения связи и информационного взаимодействия органов управления и сил Службы в повседневной деятельности и при чрезвычайных ситуациях.

В общей системе РСЧС на Минздрав России возложены головные функции в решении вопросов организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. Руководство ВСМК осуществляет Министр здравоохранения Российской Федерации. Организационно-методическое руководство деятельностью ВСМК осуществляет Министерство здравоохранения Российской Федерации.

По решению руководителя Службы для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС с учетом ее масштаба, степени потенциальной опасности, медико-санитарных последствий могут привлекаться все находящиеся в зоне ЧС силы и средства Службы независимо от их уровня. Решение о медицинской эвакуации принимает руководитель Службы.

Организация и оказание медицинской помощи в ЧС осуществляются Службой в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации. В решении данной задачи важную роль выполняет Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» как орган повседневного управления, в частности, он обеспечивает:

• координацию взаимодействия органов управления, а также использования сил и средств Службы;

• разработку научно-методических принципов деятельности Службы;

• подготовку, повышение квалификации и аттестацию специалистов Службы;

• разработку предложений по подготовке населения к оказанию первой помощи в ЧС и др.

Формирования ВСМК - медицинские подразделения (группы, бригады и др.) и медицинские подвижные формирования (мобильные госпитали, отряды и др.), предназначенные для выдвижения в зону (район) ЧС и выполнения там своих штатных задач.

Учреждения ВСМК - медицинские учреждения, выполняющие свои штатные задачи в системе ВСМК в местах постоянной дислокации.

Профессиональными (штатными) являются формирования, персонал которых работает на постоянной основе и финансируется за счет средств, выделяемых Службе медицины катастроф данного уровня.

Нештатные формирования (отряды, бригады) создаются на базе лечебных, клинических баз медицинских образовательных и научно-исследовательских учреждений за счет их персонала на всех уровнях Службы медицины катастроф. Обеспечение их готовности к работе возлагается на руководителей соответствующих учреждений. При возникновении ЧС эти формирования поступают в оперативное подчинение органов управления Службы медицины катастроф соответствующего уровня.

Основным мобильным лечебно-диагностическим формированием Службы медицины катастроф является Полевой многопрофильный госпиталь Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» (ПМГ ВЦМК «Защита»). Он предназначен для оперативного выдвижения в район (зону) ЧС, развертывания, приема пострадавших, их сортировки, оказания первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи пострадавшим, подготовки их к эвакуации, временной госпитализации нетранспортабельных и их лечения, а также амбулаторной помощи населению. При полном развертывании госпиталь может за сутки принять 250–300 пострадавших. Для госпитализации нетранспортабельных пострадавших госпиталь может развернуть отделение временной госпитализации до 400 коек. ПМГ ВЦМК «Защита» предназначен также для оказания консультативной и практической помощи специалистам лечебных учреждений в районе бедствия и развертывания госпиталей различного профиля.

Принципы построения ВСМК:

1)      государственный и приоритетный характер;

2)      территориально-производственный принцип;

3)      централизация и децентрализация управления;

4)      плановый характер;

5)      принцип универсализма;

6)      принцип основного функционального предназначения сил и средств ВСМК;

7)      лечебно-эвакуационное обеспечение при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС организуется на основе системы этапного лечения пораженных с их эвакуацией по назначению;

8)      принцип материальной заинтересованности и ответственности личного состава формирований и учреждений службы;

9)      мобильность, оперативность и постоянная готовность;

10)  юридическая и социальная защищенность медицинских и других специалистов службы;

11)  всеобщая подготовка населения к действиям, оказанию первой медицинской помощи пораженным, правилам адекватного поведения.

Для органов управления, сил и средств ВСМК может устанавливаться один из следующих режимов функционирования:

режим повседневной деятельности – при отсутствии угрозы возникновения ЧС;

режим повышенной готовности – при угрозе возникновения ЧС;

режим чрезвычайной ситуации – при возникновении и ликвидации ЧС;

Решение о введении режимов повышенной готовности и чрезвычайной ситуации принимают федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, руководители объектов.

Служба медицины катастроф Минздрава России (далее – СМК Минздрава России) в зависимости от режима деятельности выполняет следующие основные мероприятия.

В режиме повседневной деятельности:

– текущее планирование и организация работы в режиме повседневной деятельности;

– перспективное планирование развития и совершенствования СМК Минздрава России;

– участие в организации и осуществлении наблюдения за средой обитания населения и обстановкой на потенциально опасных объектах в зонах (районах) вероятного возникновения ЧС в целях определения возможных медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций и выработке мер по снижению воздействия на здоровье населения;

– участие в повышении уровня медицинской защиты населения и в его обучении правилам профилактики поражений и оказания первой помощи;

– сбор, обработка и обмен в установленном порядке информацией в области защиты населения и территорий от ЧС:

– планирование медицинского обеспечения населения на случай возникновения чрезвычайной ситуации;

– создание и поддержание в готовности к работе в ЧС органов управления, формирований и учреждений СМК Минздрава России, совершенствование подготовки ее личного состава, проведение учений и тренировок;

– обеспечение связи и информационного взаимодействия органов управления, сил и средств СМК Минздрава России и ВСМК;

– организационно-методическое руководство ведением мероприятий гражданской обороны в организациях здравоохранения;

– организация и обеспечение постоянного эффективного функционирования дежурно-диспетчерской службы;

– организация и обеспечение функционирования системы экстренной консультативной медицинской помощи пострадавшим (больным), в том числе с использованием телемедицинских технологий, и осуществление медицинской эвакуации, в том числе санитарно-авиационным транспортом;

– организация и осуществление контроля качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности;

– проведение медицинской экспертизы и реабилитации участников ликвидации последствий ЧС;

– участие в организации и проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения эпидемических очагов;

– поддержание взаимодействия между входящими в СМК Минздрава России и ВСМК органами управления, формированиями и учреждениями;

– координация и осуществление повышения квалификации специалистов Службы медицины катастроф;

– обучение приемам оказания первой помощи личного состава аварийно-спасательных формирований Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций и других контингентов населения;

– совершенствование организационной структуры СМК Минздрава России и системы медицинского обеспечения населения при возникновении ЧС;

– создание резервов медицинского имущества, его накопление, освежение, контроль за хранением и правильным использованием;

– разработка и реализация комплекса мероприятий по материально-техническому обеспечению СМК Минздрава России и его совершенствованию, включая оснащение формирований и учреждений необходимыми материальными и техническими средствами, позволяющими организовать работу при различных ЧС;

– создание, поддержание на установленном уровне, контроль за использованием финансовых и материально-технических ресурсов, предназначенных для обеспечения работы СМК Минздрава России;

– обобщение опыта работы СМК Минздрава России по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и ведение установленной статистической

отчетности;

– разработка научно-методических принципов деятельности и совершенствования СМК Минздрава России и ВСМК;

– международное сотрудничество в области медицины катастроф.

В режиме повышенной готовности:

– оповещение о введении режима повышенной готовности и сбор личного состава органов управления, формирований и учреждений СМК Минздрава России;

– организация выполнения органами управления, формированиями и учреждениями СМК Минздрава России мероприятий режима повышенной готовности, проверка их выполнения;

– усиление центров управления в кризисных ситуациях и дежурно-диспетчерской службы, перевод, при необходимости, на круглосуточную работу (частично или полностью) персонала центров медицины катастроф, создание оперативных групп, их обеспечение транспортными средствами и связью;

– подготовка формирований СМК Минздрава России (госпиталей, бригад экстренного реагирования, бригад специализированной медицинской помощи,

скорой медицинской помощи, авиамедицинских бригад) к своевременному реагированию при введении режима чрезвычайной ситуации;

– анализ причин, обусловивших введение режима повышенной готовности, прогнозирование возможного развития обстановки и подготовка предложений руководителю СМК Минздрава России по содержанию и организации соответствующих мероприятий;

– уточнение планов медицинского обеспечения населения в ЧС с учетом возникшей обстановки и прогнозирование ее изменений, уточнение запланированных мероприятий;

– участие в проведении мероприятий по защите населения и его подготовке к действиям при возникновении ЧС;

– уточнение потребности в медицинских средствах индивидуальной защиты, подготовка их к выдаче личному составу СМК Минздрава России и населению, обучение правилам их применения;

– проверка готовности к использованию финансовых, материально-технических ресурсов и резервов медицинского имущества и их пополнение; проведение мероприятий по сокращению сроков выдачи имущества медицинским формированиям СМК Минздрава России и пополнение недостающим оснащением;

– уточнение планов взаимодействия с органами управления и формированиями Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, а также между органами управления, учреждениями и организациями министерств и ведомств, силы которых входят в состав ВСМК;

– проведение мероприятий по подготовке к работе и усилению устойчивости медицинских организаций в ЧС;

– усиление наблюдения за санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановкой, прогнозирование возможности возникновения массовых инфекционных заболеваний, анализ информации о санитарно-эпидемиологической обстановке на территории возможной ЧС, разработка предложений по организации и проведению комплекса противоэпидемических мероприятий по предупреждению возникновения массовых инфекционных заболеваний и их

ликвидации, а также по обеспечению биологической безопасности в ЧС.

В режиме повышенной готовности управление Службой медицины катастроф Минздрава России и ВСМК осуществляется из пунктов постоянного расположения органов повседневного управления и (при необходимости) из вспомогательных пунктов управления (подвижных и стационарных).

В режиме чрезвычайной ситуации:

– оповещение личного состава органов управления, формирований и учреждений СМК Минздрава России о введении режима чрезвычайной ситуации;

– сбор информации об обстановке в районе (зоне) ЧС, ее оценка и разработка предложений руководителю СМК Минздрава России по организации медицинского обеспечения населения при ликвидации последствий ЧС;

– введение в действие (по указанию руководителя Службы) мероприятий соответствующих разделов (положений) плана медицинского обеспечения населения (с учетом характера чрезвычайной ситуации);

– немедленное выдвижение в зону ЧС оперативных групп центра медицины катастроф (органов управления здравоохранением), формирований и учреждений Службы;

– организация взаимодействия формирований СМК Минздрава России и аварийно-спасательных формирований других подсистем Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, работающими в зоне (очаге) ЧС, участие в оказании пораженным медицинской помощи и их эвакуации из зоны (очага) чрезвычайной ситуации;

– участие (совместно с аварийно-спасательными формированиями) в организации оказания пострадавшим первой помощи и их эвакуации из зоны (очага) ЧС;

– организация и осуществление мероприятий медицинского обеспечения (лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических, противоэпидемических,

по снабжению медицинским имуществом), возлагаемых на Службу медицины катастроф Минздрава России;

– организация и осуществление медицинского обеспечения личного состава формирований и учреждений, участвующих в ликвидации последствий ЧС;

– организация медицинского обеспечения населения, эвакуируемого из зоны (района) ЧС;

– участие в организации санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по защите персонала аварийных объектов и участников ликвидации

ЧС, медицинского контроля за состоянием здоровья персонала формирований и учреждений, участвующих в ликвидации ее последствий;

– обеспечение непрерывного и оперативного управления формированиями и учреждениями СМК Минздрава России, участвующими в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, их финансовое, материально-техническое обеспечение и снабжение медицинским имуществом;

– медицинский контроль за состоянием здоровья личного состава формирований и учреждений, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, и обеспечения его специальной одеждой и средствами защиты;

– ведение учета и своевременное представление донесений, учетных и отчетных документов по вопросам реагирования и ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Задачи красноярского территориального центра медицины катастроф (КТЦМК).

- круглосуточная работа диспетчерской службы по сбору медицинской информации;

- обеспечение работы трассовой службы;

- обучение сотрудников экстренных служб навыками первой помощи;

- формирование и эффективное хранение запасов медикаментов и медицинского имущества для проведения аварийно-спасательных и др. неотложных работ и оказания медицинской помощи населению в ЧС;

- ведение мониторинга пациентов с травматическими поражениями;

- оказание методической помощи ЛПУ края по обеспечению готовности для работы в ЧС;

- организация и проведение совместных учений по ликвидации последствий ЧС;

Состав КТЦМК: организационно-методический отдел, оперативно-диспетчерский отдел, отдел материально-технического снабжения, клинический отдел, психофизиологическая лаборатория, отдел медицинского снабжения, бухгалтерия.

СМК Красноярского края имеет 1017 формирований. Из них: 4 бригады экстренного реагирования, МОСН, 33 бригады специализированной мед помощи, 148 врачебно-сестринских бригад, 828 бригад скрой медицинской помощи (из них: 221 врачебных, 103 специализированных и 504 фельдшерских бригад), 1 санитарно-эпидемиологическая бригада, 2 группы эпидемиологической разведки. На случай ЧС в центре создан резерв медикаментов и мед имущества из расчета оказания экстренной мед помощи 500 пораженным.

Лекция №2

Тема 2.2. Лечебно-эвакуационное обеспечение в чрезвычайных

ситуациях. Оснащение медицинской службы. Организация и

объем первой медицинской и доврачебной помощи в ЧС.

Оформление документации при оказании медицинской

помощи в условиях ЧС.

1. Лечебно-эвакуационное обеспечение пораженных в ЧС.

Лечебно-эвакуационное обеспечение – это комплекс организационных, медицинских, технических и других мероприятий по розыску пораженных (больных), их сбору, выносу (вывозу) из очага поражения, оказанию первой медицинской помощи на месте поражения (или вблизи от него), эвакуации на этапы медицинской эвакуации, оказанию на них медицинской помощи и лечению. Четкая организация и эффективное лечебно-эвакуационное обеспечение во многом определяют успех всей деятельности РСЧС и ВСМК.

В настоящее время действует принятая  двухэтапная система ЛЭО поражённых с эвакуацией по назначению:

•  Первым этапом являются отряды первой медицинской помощи, медицинские подразделения, части войск ГО и сохранившиеся в очаге поражения лечебные учреждения.

•  Вторым этапом служат лечебные учреждения больничной базы.

В структуре современной боевой травмы значительный удельный вес составляют тяжёлые сочетанные и множественные ранения. По данным опыта медицинского обеспечения войск во время первой военной кампании в Чечне, доля раненых с сочетанными и множественными ранениями составляла более 30 % величины санитарных потерь ранеными, около 10 % составили тяжёлые и крайне тяжёлые ранения. В последние годы общепризнанной становится необходимость сокращения времени оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи поражённым.

В условиях локальных войн и вооружённых конфликтов приближение медицинской помощи к поражённым, в зависимости от конкретной обстановки, обеспечивалось как за счёт их ранней эвакуации воздушным транспортом непосредственно из района потерь, так и путём развёртывания полевых медицинских формирований (МОСН, ПМГ ВЦМК «Защита») вблизи зоны боевых действий с последующей эвакуацией раненых и больных по воздуху в тыл.

Актуален также вопрос о составе группировки сил и средств, предназначенных для медицинского обеспечения поражённого населения в современных войнах. Учитывая тот факт, что при локальных войнах и вооружённых конфликтах, как правило, военное положение не объявляют и всеобщую мобилизацию не проводят, то в этих условиях наиболее целесообразный вариант создания группировки медицинских сил и средств - включение в её состав хорошо оснащённых и

подготовленных формирований и учреждений Всероссийской службы медицины катастроф, Минобороны России, других министерств и ведомств.

В этом случае для оказания экстренной медицинской помощи поражённому населению могут быть привлечены бригады доврачебной помощи, врачебно-сестринские бригады, бригады специализированной медицинской помощи, ПМГ, медицинские отряды специального назначения Минобороны России, санитарно-эпидемиологические отряды и другие формирования ВСМК.

Наличие у медицинского персонала ВСМК статуса спасателя, обеспечивающего медикам социальные и юридические гарантии в случае утраты трудоспособности и гибели при исполнении служебных обязанностей в зоне военных действий, - дополнительный аргумент в поддержку такого решения. При этом важнейшим условием их эффективной работы должна быть организация межведомственного взаимодействия привлекаемых медицинских сил и средств по организации медицинского обеспечения поражённого населения.

В состав группировки медицинских сил, привлекаемых к ликвидации последствий ЧС военного характера, необходимо включать также на добровольной (контрактной) основе медицинский персонал частных, гуманитарных и общественных медицинских и санитарных учреждений и организаций. Опыт организации медицинского обеспечения пострадавшего населения в вооружённых конфликтах и локальных войнах XX века свидетельствует о том, что обычно при этих видах военных действий одномоментного возникновения очагов массовых санитарных потерь среди населения не происходит, а поступление поражённых на этапы медицинской эвакуации растягивается на весь период войны.

По этим причинам в таких условиях, как правило, не возникает необходимости развёртывания дополнительных медицинских формирований ГО и использования отрядов первой медицинской помощи (ОПМ), предназначенных для работы в очагах массовых санитарных потерь, которые характерны для масштабных и региональных войн с применением современных средств поражения, включая ядерное оружие. Громоздкая структура ОПМ, отсутствие у отряда палаточного фонда и необходимость мобилизации ресурсов, сложность привлечения для работы в составе ОПМ санитарных дружин, приписываемых от других министерств и ведомств, делают ОПМ малопригодным для использования в условиях вооружённых конфликтов, при которых перевод системы ГО на военное положение

не осуществляется. Вместе с тем при работе в этих условиях продемонстрировали свою эффективность мобильные медицинские формирования ВСМК - полевой многопрофильный госпиталь (ПМГ) ВЦМК «Защита» и медицинские отряды специального назначения (МОСН) Минобороны России.

Анализ работы ПМГ ВЦМК «Защита» по медицинскому обеспечению поражённого населения во время военных действий в Чечне показал, что при полном развёртывании в районе вооружённого конфликта госпиталь способен в сутки принять, провести медицинскую сортировку и оказать квалифицированную (с элементами специализированной) медицинскую помощь 250 поражённым и осуществить временную госпитализацию 100-150 нетранспортабельных поражённых в сутки. Находясь в зоне военных действий, госпиталь обеспечивает работу в автономном режиме до 15 суток без пополнения запасов медикаментов и замены медперсонала, что подтверждает выводы о том, что формирования ВСМК подобного типа могут эффективно работать в зонах локальных вооружённых конфликтов.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС позволяет выделить общие факторы обстановки, которые, как правило, имеют место при всех ЧС, сопровождающихся значительными потерями населения, и влияют на организацию лечебно-эвакуационного обеспечения. К ним можно отнести следующие:

• значительные санитарные потери (пораженные, больные) возникают практически одновременно или в течение короткого отрезка времени;

• нуждаемость большинства пораженных в первой медицинской помощи, которая для многих из них является необходимой для сохранения жизни и должна быть оказана в самое ближайшее время после поражения на месте, где оно получено, или вблизи от него;

• нуждаемость значительной части пораженных в специализированной медицинской помощи и стационарном лечении; при этом для многих пораженных эта помощь также носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки;

• нехватка сил и средств здравоохранения вблизи зоны (района) ЧС, которые бы могли обеспечить выполнение в оптимальные сроки требуемого комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении всех пораженных;

• отсутствие возможности оказывать всем нуждающимся пораженным (больным) квалифицированную и тем более специализированную медицинскую помощь в зоне (районе) ЧС;

• необходимость эвакуации пораженных из зоны (района) ЧС до лечебных учреждений, где им может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение;

• необходимость специальной подготовки пораженных к эвакуации и оказания им медицинской помощи в ходе эвакуации (в целях максимального снижения отрицательного воздействия транспортировки на состояние пораженных), это в определенной степени компенсирует более поздние сроки оказания исчерпывающей медицинской помощи.

Анализ перечисленных факторов позволяет сделать два важных вывода. Во-первых, система медико-санитарного обеспечения, действующая в стране в обычных условиях, в большинстве случаев, оказывается несостоятельной при ликвидации последствий ЧС, так как она предусматривает оказание всего объема необходимой медицинской помощи и лечение больных (пораженных) в одном лечебном учреждении. Такая система называется «лечение на месте». Во-вторых, значительное количество одновременно появляющихся пораженных, отсутствие вблизи очага (зоны) ЧС достаточных возможностей сохранить жизнь пораженным и снизить риск возникновения тяжелых осложнений при эвакуации до лечебных учреждений, где такая помощь и лечение могут быть осуществлены, – все это заставляет применить другую систему оказания медицинской помощи – систему этапного лечения. При этой системе единый лечебный процесс, т.е. все медицинские мероприятия, в которых нуждается данный пораженный или больной, расчленяется на ряд комплексов мероприятий (так называемые виды медицинской помощи), которые ему оказываются по мере эвакуации (транспортировки) к месту окончательного лечения. Таким образом, при этапной системе оказание медицинской помощи пораженным (больным) сочетается с их эвакуацией, т.е. формируется лечебно-эвакуационная система.

На организацию медико-санитарного обеспечения существенное влияние будет оказывать наличие учреждений здравоохранения, их размещение и возможности, а также влияние ЧС на их работоспособность. Так, например, при землетрясениях имеют место разрушения не только жилых домов, зданий различного предназначения, но и зданий, где размещаются медицинские учреждения, нарушаются системы жизнеобеспечения: водоснабжения, теплоснабжения, энергоснабжения, транспортные коммуникации, связь. Вместе с тем, при этой ЧС все же имеется возможность приблизить медицинскую помощь к пораженным за счет развертывания подвижных медицинских формирований в зоне (районе) поражения (разрушения). Кроме того, пораженные в результате землетрясения при определенных условиях могут находиться непродолжительное время в этой зоне после оказания медицинской помощи.

Совсем по-иному влияют на лечебно-эвакуационное обеспечение условия, возникающие при авариях на химически- или радиационно-опасных объектах. При этих ЧС возникают зоны загрязнения, имеющие значительные размеры, в которых невозможно находиться длительное время как пораженным, так и спасателям, требуется быстрейшая эвакуация пораженных из очага (зоны) бедствия и специальная обработка. Кроме того, организация медико-санитарного обеспечения участников ликвидации таких аварий также имеет соответствующие особенности.

Система лечебно-эвакуационного обеспечения, принятая службой медицины катастроф, называется системой этапного лечения пораженных и больных с их эвакуацией по назначению.

Еще в 1918 году видный отечественный военно-полевой хирург В.А. Опель высказал мнение, что необходимо соединить «лечение с эвакуацией» и предложил систему этапного лечения. В основе этой системы лежали следующие принципы: 1) приближение квалифицированной медицинской помощи к раненым; 2) сочетание лечения с эвакуацией. Он писал: «Под этапным лечением я понимаю такое лечение, которое не нарушается эвакуацией и в которое она входит как непременная слагаемая часть».

Под видом медицинской помощи понимается официально установленный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, решающий определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и лечения и требующий для выполнения соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, необходимого оснащения и определенных условий.

Среди медицинской помощи в системе лечебно-эвакуационного обеспечения выделяют следующие виды:

-доврачебная (оказывается фельдшером),

-первая врачебная (оказывается врачом общей практики или семейным врачом),

-квалифицированная (оказывается врачами специальностей «Терапия», «Хирургия», «Акушерство-гинекология»),

-специализированная (оказывается узкими специалистами, например, нейрохирургами, токсикологами и т.п.).

Первая помощь не является медицинской, т.к. оказывается по типу само- и взаимопомощи, а также спасателями в очаге ЧС, т.е. людьми без медицинского образования, но имеющими подготовку в области первой помощи. Медицинские работники также могут ограничиваться оказанием данного вид помощи при существенном дефиците сил и средств медицинской службы и большом количестве пострадавших.

Если имеется возможность работы медицинских формирований в очаге, то после извлечения пораженных из-под завалов, оказания им первой помощи, они доставляются личным составом аварийно-спасательных формирований на пункты сбора, организуемые в непосредственной близости. Здесь проводятся дополнительные мероприятия первой помощи и, по возможности, оказывается доврачебная помощь, проводится эвакуационно-транспортная сортировка (распределение пораженных по очередности эвакуации, видам транспортных средств и местам в них), погрузка на транспортные средства.

При невозможности работы медицинских формирований в очаге (химическое, радиационное загрязнение и др.), после проведения жизненно необходимых мероприятий первой помощи на месте пораженные (больные) доставляются личным составом спасательных формирований на пункты сбора, организуемые на границе очага в безопасной зоне. Здесь осуществляется оказание первой и доврачебной помощи, эвакуационно-транспортная сортировка, погрузка на транспортные средства для эвакуации на этап медицинской эвакуации.

В случае, если на пункте сбора работает врач или он находится в транспортном средстве, на котором эвакуируются пораженные, то им могут выполняться отдельные мероприятия первой врачебной помощи (первичная хирургическая обработка раны, катетеризация мочевого пузыря).

Этапом медицинской эвакуации, предназначенным для оказания первой врачебной помощи, могут быть: уцелевшая (полностью или частично) больница в очаге поражения; больница, расположенная в непосредственной близости от очага поражения; госпиталь (отряд) территориального центра медицины катастроф; пункты медицинской помощи, развернутые врачебно-сестринскими бригадами (в том числе скорой медицинской помощи); медицинские пункты медицинской службы Минобороны России, войск ГО и др.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь и лечение осуществляются на следующих этапах медицинской эвакуации. Такими этапами для пораженных (больных) могут быть: госпитали и больницы (коечный фонд) службы медицины катастроф, многопрофильные, профилированные, специализированные больницы, клиники и центры Минздрава России, медицинские отряды специального назначения, медико-санитарные батальоны и госпитали Минобороны России; медицинские учреждения МПС, МВД, погранвойск, ФСБ России, медицинской службы Гражданской обороны и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНАЩЕНИЯ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ В ЧС

1. Медицинское:

- лекарственные вещества;

- кровь;

- перевязочные средства;

- предметы ухода;

- медицинские препараты;

- дезинфицирующие аппараты, дезинфицирующие средства;

 - лабораторные предметы.

2. Санитарно – хозяйственное:

- хозяйственная и больничная мебель;

- спецодежда;

- постельное и нательное белье;

- производственное и кухонное оборудование;

- столовая и другая посуда.

3. Специальное:

- средства защиты;

- приборы клинической и бактериологической разведки;

- дозиметрические приборы;

- средства связи и оповещения;

- съемное оборудование для транспортных средств;

- оснащение санитара.

 Медицинское оснащение личного состава

Для оказания само – и взаимопомощи на месте катастрофы имеется следующее оснащение:

1. КИМГЗ

Медицинское оснащение санитара и сандружины, санинструктора, фельдшера

Санитара и сандружинницы:

1. сумка санитара (КИМГЗ, перевязочные средства стерильные, нож садовый, ножницы, бумага, карандаш).

2. лямка санитарная.

3. лямка санитарная специальная.

4. носилки санитарные – для сандружины.

Санинструктора:

1. сумка медицинская войсковая (СМВ).

2 . лямка санитарная.

3 . лямка санитарная специальная.

4 . шлем для раненых в голову (ШР).

Фельдшера:

1 . комплект полевой фельдшерский (ПФ).

2 . ингалятор кислородный .

3 . комплект «перевязочные средства стерильные».

4 . аппарат для искусственного дыхания портативный ручной.

5 . комплект «Шины».

6 . носилки иммобилизующие вакуумные.

На этапах медицинской эвакуации применяется также полевая медицинская техника: приборы ИВЛ, аппараты кислородной терапии и наркозная техника, светильник операционный, полевой автоклав.

Полевая медицинская техника создана на принципах пневмоавтоматики, их конструкция обеспечивает высокую надежность и возможность эксплуатации в любых климатических условиях.

Для выполнения в ограниченные сроки большого объема лечебно – эвакуационных, санитарно – гигиенических и противоэпидемических мероприятий военно – медицинская служба использует различную подвижную медицинскую и санитарную технику.

К медицинской технике относится:

- автоперевязочная

- автолаборатория

- стерилизационно – дистилляционная установка

- виварий передвижений (передвижные здания)

 - рефрижератор медицинский

- полевая фармацевтическая лаборатория и др.

К санитарной технике относятся различные дезинфекционные душевые установки.

Помимо подвижной медицинской техники и санитарной имеется санитарно – эвакуационная техника, которая применяется для эвакуации (вывоза) пострадавших. В зависимости от обстановки от обстановки состояния коммуникаций, климато – географических и других факторов могут использоваться малогаборитные транспортеры и санитарные автомобили, боевые машины, вертолёты, аэросани, вьючные животные, военно – санитарные поезда, авиация, речные, морские, океанские суда.

МЕДИЦИНСКИМ ИМУЩЕСТВОМ формирования и учреждения службы МК оснащают медицинские учреждения – формирователи. Это больницы, клиники, специализированные медицинские центры, госпитали, поликлиники, станции скорой помощи, станции переливания крови, центры государственного санитарного надзора и другие медицинские учреждения, имеющие здания.

САНИТАРНО – ХОЗЯЙСТВЕННЫМ ИМУЩЕСТВОМ формирования и учреждения службы МК обеспечивают учреждения различных ведомств по распоряжению органов местной власти.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИМУЩЕСТВО формирования и учреждения службы МК приобретают у заводов – изготовителей, получают в организациях ГО по распоряжению МЧС.

Формирования и учреждения службы МК для оказания медицинской помощи пораженным используют медицинское имущество неснижаемого запаса, а также при необходимости имущество для текущей работы и длительного хранения.

Учреждения здравоохранения приобретают медицинское имущество на предприятиях медицинской и фармацевтической промышленности, аптечных складах и базах , в аптечной сети в основном в виде разрозненной номенклатуры , затем собирают в наборы и комплекты в соответствии с табелем оснащения формирований и учреждений службы МК.

НАБОР – ассортимент медицинского имущества, специально подобранный для проведения определенного вида медицинской помощи в единой укладке.

КОМПЛЕКТ – ассортимент медицинского имущества, специально подобранный для проведения определенного объема и вида медицинской помощи, уложенный в специальную укладку. По назначению делятся на функциональные и специального назначения.

УКЛАДКА – тара для хранения и транспортировки содержимого набора или комплекта, Должна быть удобна для транспортировки, портативна, пригодна для использования в качестве полевой мебели.

В медицинских учреждениях должны соблюдаться правила хранения различных групп лекарств (сильнодействующие, наркотические, спирты и др.), предметов и приборов.

Измерительные приборы должны быть освидетельствованы предприятиями метеорологического контроля в установленные сроки. Вместе с прибором должны храниться инструкция по эксплуатации и технический паспорт.

Организация хранения медицинского имущества неснижаемого запаса должна обеспечивать выдачу и приведение его к рабочее состояние в сроки готовности формирований и запас имущества не может быть выдан в отделении, если не наступили сроки его обновления (освежения),и не получено имущество взамен выданного.

При транспортировке должны обеспечиваться правила хранения отдельных групп медицинского имущества, чтобы не допустить их порчи. Особое внимание обращают на соблюдение правил хранения вакцин, сывороток, анатоксинов, препаратов крови и других лекарственных средств, для которых необходимы специальные условия хранения.

Отчетными документами по расходу медицинского имущества являются истории болезни, журналы, журналы учетов лечебных и диагностических процедур, технические паспорта приборов.

Неиспользованное формированиями и учреждениями при ликвидации последствий ЧС и пригодное для дальнейшего применения участия в спасательных работах, сдается в места получения и используется в зависимости от его состояния для текущей работы или для закладки на хранение в наборах и комплектах.

Инвентарное имущество после окончания работ подвергается переаттестации комиссией для определения категории годности и пригодности для дальнейшего использования. Если оно годное, то консервируется и закладывается на хранение. Если неисправное, то сдается в ремонтные организации, после ремонта используется для работы или консервируется и закладывается на хранение. Если инвентарное имущество ремонту не подлежит и для дальнейшего использования непригодно по заключению ремонтной организации, оно списывается с учета комиссией медицинского учреждения.

О недостатке имущества руководитель медицинского учреждения сообщает руководителю здравоохранения для принятия мер по пополнению неснижаемого запаса т доклада в комиссии по ЧС.

В годовом отчете сведения о медицинском имуществе неснижаемого запаса сообщаются отдельным разделом.

Чтобы своевременно после катастрофы оказать первую медицинскую помощь пострадавшим, их нужно как можно быстрее разыскать.

Поиск и спасение пострадавших обычно выполняются аварийно – спасательными формированиями единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС в течении нескольких часов или суток, что является непременным условием сохранения жизни большого числа пострадавших.

МЕТОДЫ РОЗЫСКА ПОСТРАДАВШИХ В ОЧАГАХ КАТАСТРОФ:

1 . поисковые группы 2 -3 человека.

2 . санитарные «грабли».

3 . санитарные патрули 2-3 человека.

4 . поисковые санитарные собаки.

5. механизированные средства – сходящиеся или расходящиеся коробочки.

СПОСОБЫ ПРИБЛИЖЕНИЯ К РАНЕНЫМ:

1 . переползание.

2 . короткие перебежки.

3 . приближение пригнувшись.

4 . на транспорте.

СПОСОБЫ ОТТАСКИВАНИЯ РАНЕНЫХ:

1. на боку раненые в голову, верхние конечности, грудную клетку, заднюю поверхность туловища.

2. на спине раненые в живот, позвоночник, нижние конечности.

СПОСОБЫ ВЫНОСА РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ ИЗ ОЧАГОВ КАТАСТРОФ:

1. одним санитаром – носильщиком:

А) на спине

б) на руках

в) на плече

2. Двумя санитарами – носильщиками:

А) на «замке»

Б) на руках между собой

В) на руках перед собой

Г) при помощи лямки, сложенной кольцом

Д) на лямке, сложенной восьмеркой

Е) на санитарных носилках.

Анализ медицинских катастроф мирного времени позволяет сделать вывод о преимущественно хирургическом характере массовых поражений, что вызвало появление такого термина, как «массовый небоевой травматизм».

К наиболее распространенным поражениям хирургического профиля относятся механические травмы, синдром длительного сдавления, переломы костей, наружные кровотечения, ожоги.

К наиболее часто встречающимся поражениям терапевтического профиля следует отнести радиационные поражения, острые отравления АХОВ при авариях на химических предприятиях, психоэмоциональные расстройства, массовые инфекционные заболевания, преждевременные роды у беременных женщин и т.п.

Выявлен целый ряд факторов, от которых зависит качество и эффективность медицинской помощи пораженным в ЧС, в частности:

- величина очага поражения;

- величина общих и санитарных потерь, тяжесть поражений учреждений, где имеется возможность оказания квалифицированной и специализированной помощи в полном объеме;

- доступность пораженных для спасателей;

- уровень специальной подготовки медицинского персонала и спасателей;

- объем оказания медицинской помощи;

- правильность проведения медицинской сортировки;

-степень опасности поражающего фактора источника ЧС для спасателей, пораженных и медицинского персонала и т.д.

К мероприятиям первой медицинской помощи в очаге поражения (зоне ЧС) относятся:

1. временная остановка наружного кровотечения;

2. наложение асептических повязок на раны и ожоговые поверхности, в том числе и окклюзионных повязок на раны грудной клетки при открытом пневмотораксе;

3. транспортная иммобилизация конечностей с помощью шин и подручных средств при переломах, обширных ранах, ожогах, повреждениях магистральных сосудов, суставах, при травматическом токсикозе;

4. простейшие противошоковые мероприятия с использованием противоболевых средств и путем устранения причин, обусловливающих возникновение шока (согревание пораженного, своевременная остановка кровотечения, иммобилизация переломов и др.);

5. простейшие мероприятия по реанимации, направленные на восстановление дыхания и сердечной деятельности путем проведения искусственной вентиляции легких и прямого массажа сердца;

6. в зоне радиоактивного заражения – профилактика радиационных поражений путем защиты органов дыхания и пищеварения от попадания в них РВ, своевременное проведение частичной санитарной обработки кожных покровов и слизистой оболочек и частичной дезактивации одежды, использования медицинских средств;

7. в очаге химического поражения – надевание на пораженного противогаза ,введение антидота , удаление с открытых участков кожи АХОВ(ОВ) с помощью содержимого индивидуального противохимического пакет – (ИПП – 8А, профилактика попадания яда через кожные покровы с помощью ИПП – 10),вынос и вывоз из зоны заражения и др.;

8. в очаге эпидемических заболеваний (очаге биологического поражения) – выявление инфекционных больных, проведение экстренной профилактики.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПМП).

Пораженному надо оказывать помощь непосредственно на месте происшествия, если в этот момент ничто не угрожает его жизни или жизни других людей. В первую очередь необходимо прекратить действие поражающих факторов: термического (высокой или низкой температуры), электрического, механического (статического или динамического), химического (воздействие ОВ или АХОВ), радиационного, биологического и психогенного. Поражающие факторы могут действовать изолированно или совместно в различных комбинациях.

Принципы оказания ПМП пораженным в зоне ЧС

1. Оценка опасности окружающей обстановки. При оказании ПМП спасатель обязан соблюдать общие меры безопасности, личную и общественную гигиену, чтобы обеспечить собственную безопасность и безопасность для окружающих лиц. На первоначальную оперативную оценку обстановки следует уделять времени не более 30 секунд. В последующем, обстановка может уточняться, детализироваться.

2. Устранение действия поражающего фактора.

3. Опрос пораженного.  Оценка общего состояния пораженного. Необходимо провести сортировку пораженных по срокам оказания ПМП.  В первую очередь помощь оказывают тем, кто задыхается, у кого обильное кровотечение, проникающее ранение грудной клетки или живота, кто находится в бессознательном состоянии или шоке.

4. Оценка состояния пораженного – «диагностический» алгоритм помощи.  Первая задача – оценка общего состояния, пораженного с определением степени тяжести повреждений, уточнением ведущего (главного) поражения для последующего выбора способов ПМП, исходя из сложившейся ситуации. Делать это следует быстро, времени на размышления нет. Если человек в сознании, следует спросить, когда, как и при каких обстоятельствах случилось несчастье, и что его беспокоит. Затем провести осмотр и определить повреждение.  Признаки жизни (пульс, дыхание, реакция зрачков) являются доказательством того, что срочно оказанная помощь может спасти жизнь пораженного!

5. Выбор средств и способов для ПМП

6. Оказание неотложной помощи.

7. Подготовка к эвакуации в лечебно-профилактические учреждения и транспортировка пораженных.

Организация оказания скорой медицинской помощи в ЧС. Организация и оказание экстренной консультативной медицинской помощи

Пострадавшим при чрезвычайных ситуациях (ЧС) оказываются все виды медицинской помощи. Особое значение для спасения жизни пострадавших в догоспитальном периоде имеют организация и оказание скорой медицинской помощи (СМП).

Организация и оказание скорой медицинской помощи пораженным в ЧС осуществляется в пределах безопасных для медицинских работников границ зоны ЧС (вблизи зоны ЧС). В очаге поражения проводятся аварийно-спасательные работы, требующие от участников специальной подготовки, экипировки и оснащения (т.е. наличия аттестации на проведение определенного вида аварийно-спасательных работ). Следовательно, помощь, оказываемая членами аварийно-спасательных формирований, не являющихся медицинскими работниками, в очагах ЧС, может быть определена как первая помощь (приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи").

Бригады СМП при возникновении ЧС выполняют основную роль по оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим и по их медицинской эвакуации в медицинские стационарные организации. Помимо выездных бригад СМП, скорую медицинскую помощь в догоспитальном периоде могут оказывать бригады экстренного реагирования, бригады экстренной медицинской помощи, в т.ч. трассовых пунктов, авиамедицинские бригады, иные медицинские бригады территориальных центров медицины катастроф. В период ликвидации медико-санитарных последствий ЧС бригады СМП работают в общей системе медицинского обеспечения населения и являются составной частью службы медицины катастроф регионального уровня.

Большое внимание уделяется отработке вопросов маршрутизации потоков пострадавших, развитию в экстренных медицинских учреждениях стационарных отделений скорой медицинской помощи. Федеральным законодательством установлено, что полномочия по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи населению закреплены за органами государственной власти субъектов Российской Федерации. В регионах для обеспечения качества и своевременности (доступности) оказания медицинской помощи (в том числе скорой и скорой специализированной) и оптимального распределения медицинских мощностей создается трехуровневая система оказания медицинской помощи. Развитие СМП направлено на обеспечение быстрой сортировки и правильной маршрутизации пострадавших, соблюдение временных требований эвакуации пострадавших в стационары необходимого уровня и оказания своевременной медицинской помощи. Модернизация информационных систем для СМП, применение навигационных технологий ГЛОНАСС и других современных информационных технологий позволяет оптимизировать работу службы СМП, маршрутизацию пострадавших и сократить время их эвакуации выездными бригадами.

Проводимые изменения в системе оказания скорой медицинской помощи в повседневном режиме, несомненно, создают новые условия и возможности для работы в условиях ЧС. При этом важнейшее значение имеют правильная организация работы бригад СМП на месте (вблизи зоны) ЧС (догоспитальный этап), определение оптимальных маршрутов медицинской эвакуации пострадавших. Перспективным направлением совершенствования оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в стационарных условиях (госпитальный этап) является создание стационарных отделений СМП в экстренных медицинских стационарных учреждениях.

Большое практическое значение на региональном и муниципальном уровнях имеют вопросы координации и четкой слаженной работы территориальных центров медицины катастроф (ТЦМК) и станций (отделений) СМП. При этом взаимодействие СМК и СМП носит не только функциональный характер, но и в ряде регионов эти вопросы решаются организационно, путем объединения (слияния) ТЦМК и станции скорой медицинской помощи.

Анализ ликвидации медико-санитарных последствий ЧС показывает, что те силы и средства СМК, которые активно задействованы в оказании экстренной медицинской помощи в повседневном режиме, являются наиболее подготовленными к адекватному реагированию на ЧС.

Основой организации медицинской помощи пострадавшим в ЧС является система этапного лечения пострадавших с их эвакуацией по назначению (см. рис.4). Наличие большого числа пострадавших при различных ЧС, как правило, не позволяет существующей системе здравоохранения оказывать медицинскую помощь так, как это предусмотрено в повседневном, плановом порядке. Соответственно, в условиях ЧС требуется особая организация работы органов управления здравоохранением и медицинских организаций. Кроме того, при ЧС могут быть частично или полностью выведены из строя объекты здравоохранения, что кардинально осложняет ситуацию. В условиях ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, особенно при многочисленном поступлении пострадавших, возникает потребность, с одной стороны, в наращивании медицинских сил и средств в зоне (вблизи зоны) ЧС, с другой – в адекватном сокращении объема медицинской помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации. Это подразумевает выполнение медицинскими работниками действий, направленных на оказание медицинской помощи по экстренным показаниям. Объем оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС – один из ключевых вопросов медицины катастроф.

При возникновении чрезвычайной ситуации с медико-санитарными последствиями выездные бригады СМП, как правило, первыми прибывают к месту ЧС.

Оптимальным организационным требованием к оказанию СМП в экстренной форме пострадавшим в ЧС в догоспитальном периоде является соблюдение правила «золотого часа». Вместе с тем, с учетом конкретных условий ЧС это правило далеко не всегда выполнимо.

Информация о ЧС по каналам системы оповещения 112, 03, 103 поступает фельдшеру (медицинской сестре) по приему и передаче вызовов станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи (ССМП) и оперативному дежурному по ТЦМК.

При поступлении информации о ЧС фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов ССМП немедленно передает ее старшему врачу станции. При поступлении сигнала о крупной ЧС старший врач станции через фельдшера (медицинскую сестру) по приему и передаче вызовов ССМП направляет к месту ЧС по возможности необходимое количество бригад СМП, а при отсутствии данных о числе пострадавших целесообразно выделение не менее 2 выездных бригад скорой медицинской помощи. Фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов ССМП в обязательном порядке информирует о возникновении ЧС и направленных бригадах оперативного дежурного по ТЦМК. Принимаются меры по уточнению места, вида и масштаба чрезвычайной ситуации, числа пострадавших, характера и степени поражений.

В течение всего периода ликвидации медико-санитарных последствий ЧС работа оперативно-диспетчерской службы и деятельность выездных бригад СМП осуществляется в соответствии с планом работы ССМП при возникновении ЧС.

Территориальный центр медицины катастроф выполняет функции штаба по организации медицинской помощи в ЧС и осуществляет координацию действий медицинских сил и средств, включая подразделения и бригады СМП, привлекаемых для оказания медицинской помощи пострадавшим (Постановление Правительства РФ от 26.08.2013 № 734 "Об утверждении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф").

В соответствии с планом оповещения при ЧС вступает в действие система оповещения ответственных лиц здравоохранения, в том числе руководителей органов управления здравоохранением субъекта Российской Федерации – руководителя службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации, руководителя ТЦМК, главных врачей и дежурного персонала медицинских организаций.

Руководитель выездной бригады СМП, прибывшей на место ЧС первой, до прибытия старших руководителей (руководители ТЦМК и ССМП, бригады экстренного реагирования ТЦМК, руководители органов управления здравоохранением – руководители службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации) является ответственным за организацию и оказание медицинской помощи пострадавшим в догоспитальном периоде. Прибывающие бригады поступают в его распоряжение. Если первой к месту ЧС прибывает фельдшерская бригада СМП, а врачебные и специализированные бригады скорой медицинской помощи прибывают позже, оперативное руководство организацией оказания медицинской помощью в зоне ЧС переходит от фельдшерской бригады к врачебной или специализированной (до прибытия руководителей ТЦМК или здравоохранения региона).

До прибытия старших руководителей и БЭР ТЦМК руководитель бригады СМП на месте ЧС:

- докладывает старшему врачу дежурной смены ССМП о прибытии к месту ЧС и постоянно находится на связи с ним;

- представляется руководителю аварийно-спасательных работ (АСР), уточняет сведения о масштабе и характере ЧС, числе пострадавших и погибших;

- определяет безопасные для медицинского персонала границы зоны поражения и безопасное место работы бригады СМП (в случае прибытия бригады СМП на место происшествия первой (до приезда аварийно- спасательных служб), ее руководитель выбирает безопасное место для работы самостоятельно);

- осуществляет взаимодействие с руководителями других спасательных служб (МЧС, МВД России);

- определяет место сортировочной и эвакуационной площадок с учетом путей эвакуации в непосредственной близости от зоны поражения, исключая воздействие поражающих факторов ЧС на медицинский персонал и пострадавших;

- определяет место стоянки санитарного автотранспорта и организует работу выездных бригад скорой медицинской помощи, рациональные пути подъезда и отъезда санитарного автотранспорта, в том числе с учетом оптимальной для складывающейся ситуации и особенностей местности "эвакуационной петли";

- распределяет обязанности медицинского персонала своей и прибывших бригад по проведению медицинской сортировки и оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим;

- организует участие медицинских работников в аварийно-спасательных работах при неукоснительном соблюдении ими мер собственной безопасности (при условии наличия у привлекаемых к выполнению аварийно-спасательных работ медицинских работников соответствующей документально подтвержденной специальной подготовки и аттестации на право выполнения соответствующего вида аварийно-спасательных работ).

- уточнив информацию по наличию и числу пострадавших и погибших, характере и степени тяжести поражения, определяет нуждаемость в дополнительных силах и средствах.

Руководитель бригады СМП докладывает старшему врачу ССМП или фельдшеру (медицинской сестре) по приему и передаче вызовов ССМП оперативные данные о масштабе и характере ЧС, о числе пострадавших и прогноз; потребность в силах и средствах; согласовывает маршруты медицинской эвакуации пострадавших в медицинские организации.

В дальнейшем докладывает новые данные каждые 15–30 мин, а при внезапном изменении обстановки – немедленно.

Руководитель бригады СМП, первой прибывшей к месту происшествия, руководит действиями медицинского персонала по оказанию СМП в экстренной форме, организует работу на сортировочной и эвакуационной площадках, проводит медицинскую сортировку, определяет очередность госпитализации.

В процессе медицинской сортировки необходимо определить:

1) Нуждающихся в СМП в экстренной форме по жизненным показаниям – пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями, нарастающими, опасными для жизни расстройствами основных жизненно-важных функций организма (пострадавших, имеющих несовместимые с жизнью поражения, в отдельную группу не выделять).

2) Не нуждающихся в скорой медицинской помощи в экстренной форме на данном этапе, тех, кому медицинская помощь может быть оказана во вторую очередь – пострадавших с тяжелыми или средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни.

3) Пострадавших с легкими повреждениями, не нуждающихся в оказании медицинской помощи на данном этапе.

Основной задачей выездных бригад скорой медицинской помощи при ЧС в догоспитальном периоде является оказание скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим и в минимально короткие сроки проведение их медицинской эвакуации санитарным транспортом для госпитализации в профильные лечебно-профилактические медицинские организации, имеющие возможности для оказания медицинской помощи пострадавшим в необходимом объеме.

Как правило, это многопрофильные больницы, в которых осуществляется в круглосуточном режиме прием пациентов по экстренным показаниям (по скорой медицинской помощи) (межмуниципальные медицинские центры, больницы скорой медицинской помощи, ведущие региональные и федеральные медицинские учреждения). При нестабильном тяжелом состоянии пациента допустима его доставка бригадой СМП в ближайшую медицинскую стационарную организацию для стабилизации жизненно-важных функций организма. После стабилизации состояния пациент должен быть эвакуирован в медицинское учреждение, имеющее возможности для оказания медицинской помощи в исчерпывающем объеме.

При необходимости и наличии возможности осуществляется санитарно-авиационная эвакуация пострадавших в ЧС в стационарные медицинские учреждения в сопровождении авиамедицинских бригад.

Старший врач ССМП или фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов ССМП информирует дежурных врачей стационаров о числе и профиле пораженных, направляемых в их адрес для экстренной госпитализации.

По окончании медицинских мероприятий в зоне (вблизи зоны) ЧС руководитель бригады СМП докладывает старшему врачу ССМП, предоставляет необходимые данные для составления донесения о ЧС по форме с приложением списка пострадавших.

Донесение о ЧС (первичное) заполняется руководителем первой прибывшей в зону ЧС бригады СМП и немедленно передается в ТЦМК по любому из имеющихся и доступных средств связи (рация, телефон, факс, электронная почта). Допустима передача информации в ТЦМК дежурным фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам после получения соответствующих сведений с места происшествия от старшего выездной бригады.

В случае продолжительной по времени деятельности по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, если подразделения СМП продолжают работу в зоне ЧС, дважды в сутки - в 8-00 и в 20-00 местного времени - заполняются последующие донесения о ЧС. Заключительное донесение может заполняться только в случае летального исхода всех пораженных. Обычно последующие и заключительные донесения заполняются специалистами ТЦМК, т.к. при продолжительной по времени ЧС именно ТЦМК осуществляет дальнейшее оперативное руководство мероприятиями по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

По прибытии бригады экстренного реагирования ТЦМК или старших медицинских начальников руководитель бригады СМП докладывает о проведенных мероприятиях, передает управление оказанием медицинской помощи и медицинской эвакуацией пораженных руководителю бригады ТЦМК и поступает в его распоряжение. Руководитель бригады ТЦМК остается на месте ЧС до окончания спасательных работ.

Бригады СМП продолжают оказывать медицинскую помощь пострадавшим и проводят их медицинскую эвакуацию в стационарные лечебные учреждения до последнего пострадавшего. На пациентов, доставляемых в медицинские организации, руководителем бригады СМП заполняются сопроводительный лист и талон к сопроводительному листу. Убытие бригад скорой медицинской помощи из зоны ЧС осуществляется по решению старшего медицинского начальника, согласованному с руководителем аварийно-спасательными работа.

   В последнее время принято решение о создании стационарных отделений скорой медицинской помощи (СтОСМП) в многопрофильных больницах, принимающих больных и пострадавших по экстренной медицинской помощи. Система организации работы и лечебно-диагностические возможности стационаров, усиленных такими отделениями, позволяют в круглосуточном режиме эффективно оказывать медицинскую помощь пострадавшим, как в повседневном режиме, так и в режиме чрезвычайной ситуации.

При появлении большого числа пострадавших при ЧС на базе СтОСМП или приёмных отделений стационаров развертывается сортировочная площадка. В большинстве случаев пациенты смогут получать в данных стационарах лечение в исчерпывающем объеме. Возможен и иной вариант. По результатам медицинской сортировки и при стабилизации состояния определенная часть пострадавших бригадами скорой медицинской помощи может быть перенаправлена в иные профильные медицинские организации для проведения исчерпывающего лечения.

Потребность в межбольничной эвакуации возникает в случаях:

а) продолжения массового поступления пострадавших из зоны ЧС;

б) если в ходе обследования в стационарном отделении скорой медицинской помощи у пострадавшего выявляется патология, требующая проведения узкоспециализированного лечения в иных профильных специализированных учреждениях. В этом случае стационарные отделения скорой медицинской помощи (центры экстренной медицинской помощи) фактически будут являться одним из важнейших этапов медицинской эвакуации в системе этапного лечения пострадавших в ЧС.

При наиболее сложных случаях, требующих проведения пострадавшим отдельных видов медицинской помощи (высокотехнологичной), а также при большом числе тяжелопораженных осуществляется медицинская эвакуация на 4-й уровень оказания медицинской помощи – в федеральные медицинские учреждения.

Экстренная консультативная медицинская помощь - медицинская помощь, которая оказывается врачами-консультантами при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях больным и пострадавшим в ЧС, находящимся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, и включает в себя диагностику, оказание специализированной медицинской помощи пациентам и консультативной помощи медицинским специалистам.

При оказании экстренной консультативной медицинской помощи применяют авиационный, санитарный автомобильный, водный и другие виды транспорта.

Экстренная консультативная медицинская помощь с применением авиационного транспорта называется санитарно-авиационной помощью.

Экстренную консультативную медицинскую помощь оказывают в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по профилям (специальностям), в том числе с применением телемедицинских технологий.

Экстренную консультативную медицинскую помощь, включая медицинскую эвакуацию (ЭКМП и МЭ), оказывают медицинские организации государственной системы здравоохранения бесплатно, безотлагательно и круглосуточно в режимах повседневной деятельности и чрезвычайной ситуации.

При оказании экстренной консультативной медицинской помощи в режиме повседневной деятельности в случае отсутствия в медицинском учреждении, где находится пациент, условий для его лечения в полном объеме, проводят его медицинскую эвакуацию в профильную медицинскую организацию. В случае нетранспортабельности пациента медицинскую помощь, в т.ч. оперативные вмешательства, оказывают на месте в медицинской организации, куда выехал консультант.

Медицинская эвакуация представляет собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья, в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий с проведением во время эвакуации мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Оказание ЭКМП и МЭ населению Российской Федерации на федеральном уровне организует Министерство здравоохранения Российской Федерации, а осуществляет Служба медицины катастроф Минздрава России (ВЦМК «Защита»).

ВЦМК «Защита» выполняет следующие основные функции:

- организация и оказание экстренной консультативной медицинской помощи с привлечением специалистов ведущих медицинских организаций, находящихся в ведении Минздрава России, ФМБА и РАН по заявкам органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации или указанию Минздрава России;

- организация и проведение медицинской эвакуации пострадавших в ЧС, других происшествиях и больных различными видами транспорта в федеральные медицинские организации;

- разработка предложений по развитию и совершенствованию системы оказания экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации (санитарной авиации);

- методическое руководство деятельностью медицинских организаций по оказанию экстренной консультативной медицинской помощи;

- разработка проектов и совершенствование стандартов и регламентов оказания экстренной консультативной медицинской помощи;

- совершенствование механизмов информационного взаимодействия заинтересованных министерств и организаций;

- создание и организация функционирования системы экстренной консультативной медицинской помощи ВСМК с использованием телемедицинских технологий;

- создание системы мониторинга состояния пострадавших и больных, нуждающихся в медицинской эвакуации, в федеральные медицинские организации;

- формирование банка данных о медицинских специалистах федерального уровня, участвующих в оказании экстренной консультативной медицинской помощи;

- внедрение в практику современных методов диагностики и оказания экстренной консультативной медицинской помощи, в том числе с применением телемедицинских технологий;

- сбор, обработка и представление статистических данных;

- организационно-методическое руководство подготовкой медицинских специалистов, участвующих в оказании экстренной консультативной медицинской помощи, и их обучение, в том числе на договорной платной основе;

- научно-методическое сопровождение оказания экстренной консультативной медицинской помощи;

- организация и проведение Всероссийских научно-практических конференций по вопросам оказания экстренной консультативной медицинской помощи.

Исполнение государственной функции по оказанию экстренной консультативной медицинской помощи населению Российской Федерации на межрегиональном и региональном уровнях организуют органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, а осуществляют межрегиональные и территориальные центры медицины катастроф.

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации утверждает перечень специализированных медицинских организаций и специалистов, участвующих в оказании экстренной консультативной медицинской помощи регионального уровня, порядок их привлечения и оплаты труда.

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации несет ответственность за своевременное и качественное оказание экстренной консультативной, в том числе санитарно-авиационной, медицинской помощи на региональном уровне и выполняет следующие основные функции:

- реализация федеральных целевых программ по совершенствованию оказания экстренной консультативной медицинской помощи, разработка и организация выполнения соответствующих региональных целевых программ;

- контроль соблюдения стандартов оказания экстренной консультативной медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- разработка региональных нормативных правовых актов (проектов Постановлений администрации субъекта Российской Федерации, приказов, распоряжений) по организации и оказанию экстренной консультативной медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации;

- контроль соблюдения и реализации федерального и регионального законодательства в сфере охраны здоровья граждан, в том числе в части, касающейся экстренной консультативной медицинской помощи;

- контроль деятельности отделений ЭКМП и МЭ;

- контроль использования авиационного и автомобильного транспорта;

- руководство работой ТЦМК и других медицинских организаций, участвующих в оказании экстренной консультативной медицинской помощи;

- контроль и подготовку медицинских кадров по вопросам экстренной консультативной медицинской помощи.

Территориальный центр медицины катастроф выполняет следующие основные функции:

- руководство работой отделений ЭКМП и МЭ и филиалов ТЦМК;

- организация и оказание экстренной консультативной медицинской помощи, в том числе с применением телемедицинских технологий, больным и пострадавшим в ЧС, находящимся в медицинских организациях;

- организация управления и информационного взаимодействия по вопросам Службы медицины катастроф, в том числе со средствами массовой информации;

- организация взаимодействия с межрегиональными и региональными органами МЧС России и другими заинтересованными службами и организациями в установленном порядке;

- формирование банка данных о специалистах медицинских организаций, участвующих в оказании экстренной консультативной медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации;

- контроль подготовки медицинских кадров по вопросам экстренной консультативной медицинской помощи;

- анализ качества оказания экстренной консультативной медицинской помощи;

- сбор, обработка и представление в установленном порядке статистических данных о деятельности учреждений и Службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации;

- сбор, обработка и представление в установленном порядке информации о чрезвычайных ситуациях и оказанию экстренной консультативной медицинской помощи больным и пострадавшим в ЧС;

- проведение региональных научно-практических конференций по вопросам медицины катастроф и оказания экстренной консультативной медицинской помощи, другая научная деятельность;

- подготовка информационно-методических писем, проектов приказов органа управления здравоохранением и других документов по вопросам медицины катастроф и оказания экстренной консультативной медицинской помощи на региональном уровне.

Отделение ЭКМП и МЭ оказывает экстренную консультативную медицинскую помощь на межрегиональном и региональном уровнях и выполняет следующие основные функции:

- оказание экстренной консультативной медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации, в том числе с применением телемедицинских технологий, с целью приближения специализированной медицинской помощи к жителям сельской местности и отдаленных и труднодоступных районов;

- проведение медицинской эвакуации пострадавших и больных в межрайонные центры, региональные и федеральные медицинские организации авиационным, санитарным автомобильным и другими видами транспорта с оказанием необходимой медицинской помощи в процессе эвакуации; при необходимости, организация и подготовка пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, к медицинской эвакуации до достижения стабилизации их состояния;

- проведение телемедицинских конференций и консилиумов в рамках системы экстренной консультативной медицинской помощи ВСМК с использованием телемедицинских технологий;

- ведение мониторинга состояния пострадавших и больных, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в медицинской эвакуации в специализированные медицинские организации;

- оценка эффективности и коррекция лечебно-диагностических мероприятий, оказанных больным и пострадавшим на месте в медицинской организации;

- оказание методической консультативной помощи врачам государственных и муниципальных медицинских организаций;

- внедрение современных лечебно-диагностических технологий, в том числе телемедицинских.

Структурными единицами отделения ЭКМП и МЭ являются медицинские бригады (авиамедицинские бригады и выездные консультативные бригады специализированной медицинской помощи).

Основаниями к вылету специалистов авиамедицинской бригады являются:

- удаленность места происшествия от ближайшей медицинской организации на расстояние более 50 км или его труднодоступность для автомобильного транспорта;

- необходимость скорейшей эвакуации тяжело пострадавших (больных) в специализированные медицинские организации;

- масштаб происшествия, не позволяющий бригадам скорой медицинской помощи ликвидировать медико-санитарные последствия чрезвычайной ситуации собственными силами.

Основаниями к выезду (вылету) специалистов выездной консультативной бригады специализированной медицинской помощи в медицинскую организацию являются:

- угрожающее жизни больного состояние его здоровья при отсутствии в медицинской организации, где находится больной, врача-специалиста соответствующего профиля и квалификации или необходимых условий для оказания специализированной медицинской помощи;

- неэффективность проводимого лечения и прогрессирующее ухудшение состояния пациента;

- трудности в диагностике заболевания и определении тактики лечения;

- необходимость медицинской эвакуации пострадавшего (больного) в специализированную медицинскую организацию.

Организацию информационного обеспечения оказания экстренной консультативной медицинской помощи осуществляет оперативно-диспетчерский отдел ТЦМК (ОДО).

Оперативно-диспетчерский отдел функционирует в круглосуточном режиме и в целях оказания экстренной консультативной медицинской помощи осуществляет:

- централизованный прием вызовов для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС, ДТП, других происшествиях от дежурного диспетчера ЕДДС, сотрудников ГИБДД, СМП, частных лиц;

- централизованный прием заявок на оказание экстренной консультативной помощи от руководителей медицинских организаций;

- организацию и проведение консультаций по телефону или с применением телемедицинских технологий врачами-консультантами отделения ЭКМП и МЭ пациентов и врачей-специалистов медицинских организаций, обратившихся за консультацией;

- своевременное комплектование медицинских бригад специалистами и медицинским имуществом и их подготовку к выполнению задания.

Все телефонные и видеоконсультации и переговоры должны проводиться через пульт дежурного диспетчера ОДО, регистрироваться круглосуточно, в режиме реального времени на жесткий диск персонального компьютера в формате специализированной компьютерной программы. Время хранения устанавливается распоряжением директора ТЦМК.

Заявки на оказание экстренной консультативной медицинской помощи подают:

- в рабочее время - руководители региональных и муниципальных медицинских организаций;

- в нерабочее время, выходные и праздничные дни - ответственные дежурные региональных и муниципальных медицинских организаций.

Время от поступления заявки до выезда (вылета) дежурных бригад не должно превышать:

для авиамедицинских бригад - 10 мин;

для выездных консультативных бригад — 30 мин в летний и один час в зимний период после принятия решения о необходимости выезда (вылета).

Заявки на консультации, которые по решению профильного врача-консультанта могут быть отсрочены, должны быть выполнены в срок не позднее 1 суток.

В вечернее и ночное время, а также в выходные и праздничные дни ответственность за обеспечение проведения экстренной консультации на выезде в медицинскую организацию возлагается на ответственного (старшего) дежурного врача (дежурного администратора) по ТЦМК или другой медицинской организации, в состав которой входит отделение.

Диспетчер ОДО передает поступившую заявку врачу-консультанту по профилю патологии. При необходимости врач-консультант проводит заочную консультацию по телефону или интернету.

Подготовку больного к консультации врача-специалиста отделения ЭКМП и МЭ проводит лечащий врач вызывающей медицинской организации под руководством заведующего отделением в соответствии с перечнем обязательных лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, регламентированных стандартом оказания медицинской помощи по профилю заболевания.

Наряду с лечащим врачом в консультации врача-специалиста отделения ЭКМП и МЭ в обязательном порядке должны участвовать заведующий отделением, руководитель вызывающей медицинской организации и его заместители.

По результатам консультации врач-консультант заполняет консультативный лист в 2-х экземплярах. Один экземпляр консультативного листа подшивается в историю болезни, второй экземпляр консультант сдает по возвращении в ТЦМК для проведения экспертизы качества оказанной помощи.

Рекомендации врачей-консультантов отделения ЭКМП и МЭ являются обязательными для лечащих врачей вызывающей медицинской организации. В случае несогласия с заключением или назначением врача-консультанта отделения ЭКМП и МЭ лечащий врач обязан доложить об этом заведующему отделением и сделать соответствующую запись в истории болезни с обоснованием причины.

Для обеспечения постоянной готовности к возникновению ЧС необходимо проводить штабные тренировки и командно-штабные учения по вопросам оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС и больным с участием специалистов отделений ЭКМП и МЭ, а также организовать систему их дежурств на дому.

Лекция №3

Тема 2.3. Медицинская эвакуация пострадавших из очагов ЧС. Медицинская сортировка пораженных в экстремальных ситуациях мирного времени.

Фазы оказания медицинской помощи пострадавшим при катастрофах.

1 фаза (фаза изоляции). Длительность от момента катастрофы до начала   спасательных работ (минуты, часы, сутки). Помощь пострадавшему населению невозможна, масштабы бедствия ещё не определены, а незащищенное население может только оказывать само – и взаимопомощь.

2 фаза (фаза спасения). В эту фазу проводятся спасательные работы отрядами, прибывшими из районов непострадавших от бедствия, развертываются медицинские формирования для оказания неотложной помощи, осуществляющие сортировку и сосредоточение пострадавших, выполняющие пособия по жизненным показаниям, эвакуацию. Продолжительность 10-12 дней.

3 фаза (фаза восстановления). Начинается после эвакуации в безопасные районы, где имеются все условия для полноценного обследования, дальнейшего лечения и последующей реабилитации на уровне современных достижений медицинской науки и практики. Длительность – несколько месяцев.

Под медицинской эвакуацией понимают вынос (вывоз) пораженных из очага, района (зоны) ЧС и их транспортировку до этапов медицинской эвакуации с целью своевременного оказания необходимой медицинской помощи и возможно ранней доставки в лечебные учреждения, где может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение.

Медицинская эвакуация – это сложный комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий, проводимых во всех звеньях системы лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных.

Следует отметить, что медицинская эвакуация, кроме указанной цели, обеспечивает своевременное освобождение этапов медицинской эвакуации и возможность их повторного использования.

Этап медицинской эвакуации – это формирование или учреждение службы медицины катастроф, любое другое медицинское учреждение, развернутое на путях эвакуации пораженных (больных) и обеспечивающие их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.

Эвакуационное направление – совокупность путей, по которым пораженные и больные эвакуируются до лечебного учреждения, оказывающего исчерпывающую медицинскую помощь и осуществляющего лечение, с развернутыми на них этапами медицинской эвакуации.

Плечо эвакуации – расстояние от пункта отправки пораженного до места назначения.

Эвакуация с медицинской точки зрения не может считаться положительным фактором для пораженных в ЧС и обычно является вынужденным мероприятием, обусловленным складывающейся обстановкой и невозможностью организовать оказание исчерпывающей медицинской помощи и полноценное лечение пораженных в непосредственной близости от зоны (района) ЧС. Поэтому эвакуация – это не самоцель, а лишь средство, способствующее достижению наилучших результатов в выполнении одной из главных задач СМК – быстрейшего восстановления здоровья пораженных в ЧС, максимального сокращения смертельных исходов. Очевидно, что для эвакуации следует использовать наиболее щадящие и скоростные транспортные средства.

В связи с тем, что санитарного и приспособленного транспорта для эвакуации пораженных, как правило, бывает недостаточно, приходится использовать пассажирские и грузовые транспортные средства. При этом необходимо заблаговременно предусматривать мероприятия по их приспособлению для этой цели.

При эвакуации важно правильно размещать пораженных в салоне (кузове) автомобиля. Тяжело поражённых, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно не выше второго яруса. Носилочные пораженные с транспортными шинами, с гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и находиться на 10–15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение пораженных в ходе движения транспорта. Легкопораженные (сидячие) размещаются в эвакотранспортные средства в последнюю очередь на откидных сидениях, а в грузовых автомобилях на деревянных скамейках (досках), укрепленных между боковыми бортами.

Загрузку транспорта необходимо осуществлять по возможности однопрофильными по характеру и локализации пораженными. Это значительно облегчает их эвакуацию по назначению, сокращает межбольничные переводы и перевозки. Скорость движения автомобилей определяется состоянием дорожного покрытия, видимостью на дорогах, временем года, суток и т.п.

При массовой эвакуации пораженных транспортом большой емкости (воздушным, железнодорожным, водным) в местах погрузки (выгрузки) обычно за счет формирований СМК или местных лечебно-профилактических учреждений развертывается эвакуационный приемник с задачами: сортировка, размещение пораженных и больных, подлежащих эвакуации (выгруженных из транспортных средств, прибывших в данный пункт); оказание им необходимой медицинской помощи для подготовки к эвакуации; обслуживание; погрузка в транспортные средства (выгрузка из транспортных средств); эвакуация до назначенных им лечебных учреждений.

До погрузки пораженных на транспорт необходимо составлять в двух экземплярах пофамильный список эвакуируемых (один экземпляр – с подписью лица, ответственного за эвакуацию, остается в пункте погрузки, а второй – следует с пораженными до пункта назначения). Особенно важно это осуществлять при эвакуации на попутном грузовом и индивидуальном транспорте.

При эвакуации пораженных (больных) в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их падения (фиксация к носилкам лямками, введение седативных лекарственных средств, наблюдение за ними других пораженных, выделение сопровождающих).

В настоящее время наиболее эффективной признана двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения. Однако количество развёрнутых этапов чаще всего определяется наличием на эвакуационном направлении лечебных учреждений, транспортными возможностями, количеством пострадавших и структурой санитарных потерь (соотношением видов и тяжести поражений).

Для эффективности функционирования системы этапного лечения пораженных (больных) с эвакуацией по назначению необходимо соблюдение ряда требований. Основными из них являются:

1. Руководство положениями единой медицинской доктрины, включающей единые взгляды всего медицинского персонала службы на этиопатогенез поражений и заболеваний населения в ЧС и принципы этапного оказания медицинской помощи и лечения пораженных и больных при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

2. Наличие на каждом эвакуационном направлении лечебных учреждений с достаточным количеством специализированных (профилированных) госпитальных коек.

3. Наличие краткой, четкой, единой системы медицинской документации, обеспечивающей последовательность и преемственность в лечебно-эвакуационных мероприятиях.

Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК могут развертываться: медицинскими формированиями и лечебными учреждениями Минздрава России, медицинской службы Минобороны и МВД России, врачебно-санитарной службы МПС России, медицинской службы войск ГО и других министерств и ведомств. Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения и условий, в которых он решает поставленные задачи. Однако, несмотря на разнообразие условий, определяющих деятельность этапов медицинской эвакуации, в основе организации их работы лежат общие принципы, согласно которым в составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:

• прием, регистрация и сортировка пораженных, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации;

• специальная обработка пораженных, дезактивация, дегазация и дезинфекция их одежды и снаряжения;

• оказание пораженным медицинской помощи (лечение);

• размещение пораженных, подлежащих дальнейшей эвакуации;

• изоляция инфекционных больных;

• изоляция лиц с выраженными психическими нарушениями.

В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят: управление, аптека, хозяйственные подразделения и т.д.

Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных, условиях к быстрой перемене места развертывания и к одновременному приему большого количества пораженных.

Основы медицинской сортировки разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым.

Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации.

Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить оказание пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести рациональную эвакуацию.

К медицинской сортировке необходимо предъявлять следующие три принципиально важных требования. Она должна быть непрерывной, преемственной и конкретной.

Непрерывность сортировки заключается в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пораженных (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим первую медицинскую помощь, находятся несколько пораженных) и далее проводиться на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят пораженные.

Преемственность состоит в том, что на данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации (куда направляется пораженный), на котором сортировка не должна повторяться, она должна быть более квалифицированной и дифференцированной.

Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный момент группировка пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.

Ведущими признаками, на основании которых осуществляется распределение пораженных на группы, являются:

• нуждаемость пораженных в изоляции или в специальной обработке, т.е. по признакам опасности для окружающих;

• нуждаемость пораженных в медицинской помощи, место и очередность ее оказания;

• целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации.

Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:

• нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной (в первую или во вторую очередь);

• не нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной или нуждающиеся в такой помощи, но она в сложившихся условиях оказана быть не может.

Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:

• подлежащие дальнейшей эвакуации (каким транспортом, в какую очередь – в первую или вторую, лежа, сидя);

• подлежащие направлению по месту жительства (для амбулаторного лечения).

На этапе, предназначенном для оказания квалифицированной медицинской помощи, пораженные (больные) распределяются на следующие группы.

Исходя из нуждаемости в специальной обработке и необходимости изоляции:

• нуждающиеся в специальной обработке: частичной, полной (в первую или во вторую очередь);

• нуждающиеся в изоляции: в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;

• не нуждающиеся в специальной обработке и изоляции.

Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:

• нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации; пораженные (больные) этой группы сразу распределяются по месту и очередности ее оказания: в операционную (в первую или вторую очередь), в перевязочную (в первую или во вторую очередь), в противошоковую и т.д.;

• не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, но она в сложившихся условиях не может быть оказана;

• имеющие не совместимые с жизнью поражения.

Следует отметить, что сортировочное заключение в отношении пораженных, которые выделены в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения.

Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки, эвакуационного предназначения:

• подлежащие дальнейшей эвакуации в другие лечебные учреждения; пораженные (больные) этой группы распределяются: по эвакуационному назначению (определяется в какое лечебное учреждение надлежит эвакуировать пораженного), очередности эвакуации (в первую или во вторую очередь), виду транспортных средств (авиационный, санитарный, автомобильный и т.д.), способу транспортирования (лежа, сидя), по месту в транспортном средстве (на первом, втором, третьем ярусе) и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования;

• подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния – не транспортабельностью);

• подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке для медицинского наблюдения.

В приемно-сортировочном отделении пораженные (больные) распределяются на следующие группы (после выделения пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и в изоляции):

• нуждающиеся в неотложной медицинской помощи – направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочную, операционную, анаэробную, противошоковую, палаты интенсивной терапии);

• нуждающиеся в сортировке при снятой повязке – направляются в перевязочную;

• нуждающиеся в рентгеновском исследовании для уточнения диагноза – направляются в рентгеновский кабинет;

• все остальные пораженные и больные (в том числе нуждающиеся в направлении во вторую очередь в перевязочные и операционные) распределяются по профильным госпитальным отделениям.

Для успешного проведения медицинской сортировки на каждом этапе медицинской эвакуации требуется тщательная ее организация. Для этого необходимо:

а) выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения пораженных, обеспечение удобных подходов к пораженным;

б) организация вспомогательных функциональных подразделений для сортировки – сортировочные посты (СП), сортировочные площадки и т.п.;

в) создание сортировочных бригад и их оснащение необходимыми простейшими средствами диагностики;

г) обязательная фиксация результатов сортировки (сортировочные марки, первичные медицинские карточки и т.п.) в момент ее проведения;

д) выделение медицинской сестры-диспетчера для регулирования размещения поступающих пораженных и их дальнейшего движения.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных – врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков; для легкопораженных – врач, медицинская сестра и регистратор.

Врач сортировочной бригады должен быть достаточно опытным, способным быстро оценить состояние пораженных, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемких методов исследования, выявить нужные сортировочные признаки, позволяющие установить характер и срочность необходимой медицинской помощи, и порядок эвакуации.

Для расчета потребности в сортировочных бригадах можно использовать следующую формулу:

Псбр = К × Т ,  где

                m

Псбр – потребность в сортировочных бригадах,

К – количество пораженных, поступивших в течение суток,

Т – продолжительность работы сортировочной бригады (14 ч – 840 мин),

m – время, затраченное на сортировку одного пораженного (3–5 мин).

После распределения по потокам пораженных (больных) на СП автомобили с тяжелопораженными следуют к приемно-сортировочной площадке для носилочных (сортировочной площадке). Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляют пораженных, нуждающихся в первоочередной помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорожным состоянием, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.).

Лекция №4

Тема 2.4. Медико- тактическая характеристика очагов катастроф на транспорте. Социальные катастрофы.

Стремительное развитие транспорта, промышленности во второй половине 20 столетия повлекло за собой значительное увеличение количества техногенных катастроф. Современный транспорт представляет собой большое количество средств перевозки людей и грузов. Это корабли, самолеты, поезда, автобусы, трамваи, троллейбусы, метро, легковые автомобили. Средства передвижения постоянно совершенствуются, скорости увеличиваются, что в свою очередь увеличивает опасность для жизни людей.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАТАСТРОФ  НА  ТРАНСПОРТЕ.

1. Автомобильные катастрофы.

2. Катастрофы в метро.

3. Авиакатастрофы:

а) летные, происходящие в воздухе на различных высотах;

б) наземные, происходящие на летном поле до и после полета (поломки, аварии, катастрофы).

4. Катастрофы на железнодорожном транспорте;

а) по виду подвижного состава – с пассажирскими поездами, с грузовыми поездами, с пассажирскими и грузовыми поездами одновременно;

б) по техническим последствиям – крушения, аварии, случаи брака в работе,

в) по характеру происшествия – столкновения, сходы, пожары и комбинированные поражения;

г) по характеру поражений – аварии с механическими и ожоговыми травмами, отравлениями, радиоактивными поражениями, загрязнением окружающей среды и комбинированными поражениями;

д) по виду аварии – производственные или при стихийных бедствиях.

5. Водные катастрофы:

а) по виду судна – катастрофы с пассажирским судном, с грузовым судном, с пассажирским и грузовым судном одновременно;

б) по техническим причинам   - аварии и случаи брака в работе;

в) по характеру катастрофы - столкновения, затопления, пожары, комбинированные повреждения и загрязнения окружающей среды.

АВТОМОБИЛЬНЫЕ   АВАРИИ.

На дорогах теряют свои жизни и здоровье гораздо больше людей, чем в авариях на всех видах транспорта, что наносит обществу непоправимый вред. Дорожно-транспортное происшествие (ДТП) - событие, возникшее в процессе движения по дороге транспортного средства и с его участием, при котором погибли или ранены люди, повреждены транспортные средства, груз, сооружения. ДТП происходят в 70% случаев по вине водителя из-за столкновения и опрокидывания автомобиля, наездов на пешеходов и на различные препятствия, выпадения пассажиров из движущихся транспортных средств. В 30% случаев ДТП - по вине пешеходов из-за беспечности, невнимания, нахождение в нетрезвом состоянии.

          Механизмы возникновения повреждений:

1. От прямого удара транспортным средством.

2. От общего сотрясения тела человека вследствие удара.

3. От прижатия тела к дорожному покрытию или неподвижному предмету.

4. От трения различных поверхностей тела человека о части автомобиля или покрытие дороги.

Структура потерь по характеру поражений при автомобильных авариях.

1. Механические травмы:

- обширные травмы мягких тканей;

- ЧМТ с сотрясением головного мозга;

- открытые и закрытые переломы конечностей;

- СДС;

- множественные и сочетанные травмы.

2. Термические поражения:

-ожоги;

-отморожения;

-общее переохлаждение;

-комбинированные поражения (ожоги + травмы).

3. Комбинированные поражения при крушении транспортных средств, перевозящих химические, радиоактивные, инфекционные грузы.

      Самое опасное место в легковом автомобиле находится справа от водителя, на нем запрещено возить детей, пожилых людей.

     У троллейбуса опасной зоной может стать подножка на входе. В период высокой влажности возможны пробои электричества. Самым безопасным местом в автобусе, троллейбусе, трамвае являются крайние правые сидения по ходу движения в середине салона, в личном автомобиле – правое место на заднем сидении. В любом виде общественного транспорта опасны проходы, а также торцовые части салона. В результате резкого торможения, лобового удара или удара в заднюю часть транспортного средства, стоящие здесь люди получают основные травмы и увечья.

Оказание МП при автодорожных катастрофах.

1. Извлечь пострадавшего из автомобиля за доступные и неповрежденные части тела.

2. Установить тяжесть состояния пострадавшего (контроль дыхания, пульса, наличия кровотечения).

3. Установить вид, характер, локализацию, степень повреждения в зависимости от области поражения (голова, грудь, брюшная полость, позвоночник, таз и др.).

4. Для уточнения локализации травмы и оказания МП следует частично удалить одежду. Зимой одежду удаляют только в том месте, где находится рана или предполагаемое повреждение, при необходимости снять обувь. Следует помнить, что снимать одежду начинают всегда со здоровой конечности.

5. Уложить пострадавшего после его извлечения на ровную площадку, при этом положение пострадавшего зависит от его состояния и характера повреждений:

а) в бессознательном состоянии наиболее удобно положение пострадавшего на боку с полусогнутой ногой;

б) при повреждении грудной клетки наиболее удобно полусидячее положение пострадавшего;

в) при переломе позвоночника пострадавшего   укладывают на жесткий щит (на спину) или мягкие носилки (на живот).

г) при бледности кожных покровов наиболее удобно положение Трендельбурга.

д) при повреждении брюшной полости пострадавшего укладывают в горизонтальное положение с подложенным под ноги валиком.

«Компетентный пассажир» — это человек, который максимально использует свои шансы на спасение в ЧС.

АВАРИИ В МЕТРО.

Одной из причин является эксплуатация старых вагонов, не оснащенных современными степенями защиты и подвергающихся очень быстрому горению.

Большая опасность подстерегает людей, нарушающих правила пользования эскалатором.

Действия в экстремальных ситуациях (в метро):

1. на ускорившемся эскалаторе единственное верное решение – перескочить через балюстраду на соседнюю лестницу;

2. не пытайтесь лавировать среди чужих ног, если Вы уронили на эскалатор какую-нибудь вещь, дежурный обязан остановить машину, в крайнем случае можно повернуть ручку аварийного тормоза.

3. не оставляйте без присмотра детей, обязательно держите их за руку;

4. стоя на платформе, не пытайтесь спрыгнуть вниз на рельсы, если вы что – ни будь уронили, у дежурного по станции есть специальные изолирующие клещи.

5. если вы все же оказались на пути, прежде всего не стоит пробовать подтягиваться, уцепившись за край платформы (место нахождения 800 вольтного контактного рельса), лучше бежать в ее начало. Если поезд уже показался, нужно лечь между рельсами (глубина лотка рассчитана так, чтобы ходовая часть вагона не соприкасалась с лежащим человеком) и пропустить поезд;

6. если на Ваших глазах кто-то упал между вагонами стоящего поезда, вы успеете подать знак машинисту (перед отправлением он смотрит в зеркало заднего вида); круговые движения рукой означают «Стоп»;

7. если Вы заметили бесхозный чемодан, коробку, сумку, не следует открывать ее, лучше сказать об этом дежурному по станции.

Структура потерь по характеру поражения при авариях в метро:

1.механические травмы;

2.термические поражения;

3.отравления ядовитыми газами;

4.удушье; развитие острой дыхательной недостаточности;

5.комбинированные поражения.

АВИАКАТАСТРОФЫ.

Авиационная катастрофа – это чрезвычайная ситуация, связанная с эксплуатацией воздушного судна и произошедшая в период нахождения на его борту пассажиров и членов экипажа, повлекшая за собой повреждения и разрушения воздушного судна и вызвавшая травмы и гибель людей.

Характер катастроф, происходящих в наше время:

- при разгоне судна – 18% аварий;

-при взлете – 11%;

-при наборе высоты – 7%;

-при горизонтальном полете – 5%;

-при последующем снижении – 3%;

-при заходе на посадку – 12%;

-при посадке – 16%;

-при приземлении – 25%.

Основными причинами гибели гражданских самолетов являются технические неполадки, ошибки пилотов и авиадиспетчеров, международный терроризм, роковые случайности (столкновение с птицами, попадание молнии). Авиационные происшествия делятся на поломки, аварии и катастрофы.

СТРУКТУРА ПОТЕРЬ ПО ХАРАКТЕРУ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ АВИАЦИОННЫХ КАТАСТРОФАХ:

1. Механические травмы:

- обширные травмы мягких тканей;

- черепно – мозговые травмы с сотрясением головного мозга;

- открытые и закрытые переломы конечностей;

- синдром длительного сдавливания;

- множественные и сочетанные травмы;

-разрывы внутренних органов

-переломы костей, позвоночника, таза;

-травматический шок.

2. Термические поражения:

- ожоги + травмы;

- отморожения;

- общее переохлаждение;

- комбинированные поражения (ожоги + травма).

3. Комбинированные поражения при крушении транспортных средств, перевозящих химические, радиационные, инфекционные грузы.

4. Декомпрессия.

При катастрофических ситуациях наблюдаются два основных вида поведения: паника и апатия, причем апатия встречается значительно чаще. Это надо помнить, чтобы предупредить у себя такую реакцию и ни при каких обстоятельствах не прекращать борьбу за свое спасение. После таких наставлений некоторые, пожалуй, без содрогания не смогут даже и думать о полете, но надо учесть, что самолет вовсе не железный ящик с людьми внутри. Защитные системы машины, аэродинамические качества, даже деформация металла, на которую уходит энергия удара при падении, служат спасению людей, как и ваше умелое поведение. Кроме этого, бывают и чудеса.

Самое опасное место в легковом автомобиле находится справа от водителя, на нем запрещено возить детей, пожилых людей.

АВАРИИ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ.

Психология людей такова, что железнодорожного транспорта мы, как правило, опасаемся меньше всего. Опора на твердые рельсы, металлический корпус вагона кажутся нам достойной защитой от различных превратностей.

Увы, катастрофы и здесь достаточно частое явление. Ежегодно в разных регионах мира происходит несколько десятков крупных железнодорожных катастроф.

Структура потерь при железнодорожных катастрофах:

1. механические травмы

2. термические поражения

3. отравления продуктами горения

4. комбинированные поражения

Действия в экстремальной ситуации при железнодорожной аварии:

1. В случае возникновения пожара в вагоне необходимо немедленно остановить поезд (при срыве стоп – крана следует помнить, что запрещается останавливать поезд на мосту, в тоннеле, впадине и других местах, где будет затруднена эвакуация пассажиров и тушение пожара).

2. Проводник вагона обязан приступить к эвакуации пассажиров, не допуская паники, для этого он оповещает людей о сложившейся ситуации и показывает порядок выхода из вагона.

3. Эвакуация пассажиров производится в соседние вагоны и на полевую сторону железнодорожного пути, в случае возгорания середины вагона эвакуация осуществляется через оба тамбура.

Все эвакуационные выходы, тамбуры и проходы во всех вагонах во время движения поезда должны быть постоянно свободными и не загромождаться вещами и багажом.

4. В случае неисправности электрооборудования вагона запрещается касаться руками металлических частей; при этом следует поскорее покинуть опасную зону.

5. При крушении поездка на резком торможении очень важно найти в вагоне такое положение, чтобы вас не бросало по вагону; в целях безопасности лучше ехать в середине поезда (наиболее опасны первый и последний вагоны). В вагоне лучше располагаться лицом по ходу движения поезда.

6. При опрокидывании вагона и невозможности выхода через двери следует разбить оконное стекло и выбраться наружу.

Обеспечение предварительных мер личной безопасности:

1. Старайтесь находиться в какой – ни будь одежде (спортивной и т. д.); она поможет защитить вас в случае пожаров и т.д.

2. Обувь должна находиться в поле зрения на случай, если придется идти по осколкам, горящему пластику и т.д.

3. Не следует оставлять на столике стеклянную посуду, острые предметы: в экстремальной ситуации о них можно пораниться.

4. Ни при каких обстоятельствах не покидайте своего купе до полной остановки, после покинуть вагон можно через окно в купе или окно, находящееся напротив; не следует поднимать панику.

5. Отдавайте предпочтение центральным вагонам (при аварии страдают меньше).

КАТАСТРОФЫ НА ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ

Структура повреждений при водных катастрофах:

1. утопление

2. термические поражения (переохлаждения, ожоги).

3. механические травмы (ушибы мягких тканей, ЧМТ, переломы, ранения, синдром длительного сдавливания, сильные кровотечения).

4. комбинированные поражения (РВ, ОВ).

5. реактивные состояния.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ

Человек, погруженный в воду , подвергается различным опасностям , таким , как внезапная остановка сердца и дыхания , нарушения кровоснабжения мозга, асфиксии и затруднение дыхания , переохлаждение и угнетение кровообращения (смерть в течение первого часа после спасения), в тяжелых случаях отек легких.

1. После извлечения человека из воды очистить рот и нос от песка и ила, снять одежду, положить пострадавшего к себе на согнутое колено, создать наклон в сторону головы, несколько раз нажать на спину, чтобы удалить воду из желудка и легких.

2. Произвести искусственное дыхание и непрямой массаж сердца (за исключением случаев выраженной гипотермии), при этом следует быть внимательным и предвидеть рвоту при начале реанимационных мероприятий (возникает в 60% случаев).

3. Срочно эвакуировать пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение.

Для спасения пассажиров на корабле имеются индивидуальные (жилеты , пояса , круги, костюмы) и коллективные спасательные средства (надувной плот и его снаряжение).Расчеты показывают , что вероятность спасения при организованном оставлении судна выше панического в 4 – 4,7 раза. Решение на оставление судна принимает только капитан.

Места на плавсредствах в первую очередь предоставляются женщинам, детям, раненым и престарелым, при этом с собой разрешается брать только документы, спички, зажигалки, одеяла, личные лекарства, деньги.

СОЦИАЛЬНЫЕ КАТАСТРОФЫ

    Практически ежедневно через средства массовой информации до нас доходят сведения о стихийных бедствиях, военно-политических и социальных конфликтах, авариях и катастрофах на транспорте, промышленных предприятиях, выбросах в окружающую среду химических, радиоактивных и других веществ и прочее. Эти явления стали носить в определенной степени закономерный характер, что связано с нарушением равновесия между человеком и окружающей средой. Кроме того, в результате научно-технической революции и развития общества современная техника уже превысила пределы, при которых человек в силах управлять ею без нервных напряжений.

     Социально опасное явление – это нарушение в силу различных причин равновесия отношения людей в обществе. К ним относятся войны, в том числе с угрозой применения оружия массового поражения, экономические кризисы, общественные и межнациональные конфликты, терроризм. Сюда же следует отнести различные обстоятельства, вызывающие отрицательные эмоции, бытовую неустроенность, безработицу, плохое питание, несвоевременные выплаты заработной платы и др. Все это приводит к хроническому переутомлению человека, изнашиванию организма и в конечном итоге к тяжелым экстремальным состояниям, которые могут послужить также возникновению социально опасных явлений.

       Социальная катастрофа – это непредвиденная неожиданная ситуация, возникающая внезапно или несколько растянутая во времени, сопровождающаяся серьезной угрозой для здоровья и жизни отдельных групп населения, а также нарушением привычного уклада жизни и целостности окружающей среды, в силу появления социально опасных или специфических опасных явлений.

         Классификация социальных катастроф.

1. Война – это вооруженная борьба между государствами или народами, между классами внутри государства.

2. Беспорядки – это массовое волнение народа.

3. Терроризм (в переводе с латинского «страх», «ужас») – это особо опасное преступление, которое заключается в убийстве, либо в причинении тяжелого телесного повреждения или тяжелого морально-психологического воздействия.

4. Эпидемия – массовое распространение инфекционных заболеваний среди людей гораздо выше уровня, обычно регистрируемого на данной территории.

5. Эпизоотия – массовое распространение инфекционных заболеваний среди животных выше уровня, обычно регистрируемого на данной территории.

6. Эпифитотия – массовое распространение инфекционной болезни растений, охватывающее район, область, страну (ржавчина хлебных злаков, фитофтороз картофеля).

СТРЕСС

Стихийные бедствия, различные катастрофы, в том числе и социальные, являются тяжелым испытанием для психики людей. Не каждый человек способен выдержать огромное психоэмоциональное напряжение без ущерба для своего психического здоровья. Психическая травма той или иной степени тяжести практически неизбежна.

   Стресс – это состояние, возникающее при действии чрезвычайных или патологических раздражителей, неблагоприятных факторов и приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов. 

Неблагоприятные факторы, приводящие к стрессу: физические и психические травмы, ожоги, холод, голод, одиночество, потеря ориентировки в пространстве и др. Когда складывается чрезвычайная обстановка, наш организм реагирует на нее естественным образом, выбрасывая в кровь адреналин – вещество, которое заставляет сердце сокращаться чаще, готовя нас к схватке или спасению жизни бегством или любыми другими способами.

     Клиническое проявление стресса – клинический синдром, общий адаптационный синдром имеет три стадии развития:

1. стадия тревоги, при которой происходит мобилизация исходных сил организма;

2. стадия резистентности, сопротивления, преодоление стрессовой ситуации;

3. стадия истощения, которая отмечается при воздействии интенсивного раздражителя или при длительном воздействии слабого раздражителя (нервный срыв, психическое заболевание).

       Стадии тревоги и истощения могут приобрести патогенный характер или адаптационной болезни. Проявляется она в виде психогенных и неврогенных реакций и психических расстройств различной степени. За последнее время ЧС все в большей мере становятся фактом нашей повседневной жизни. Остро возникшие жизнеопасные ситуации характеризуются внезапностью и кратковременностью психогенного воздействия (страх). При ЧС зачастую развиваются массовые психогенные реакции и расстройства, вносящие дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ.

Особенности психогенных реакций и психогений в ЧС.

1. Расстройства одномоментно возникают у большого числа людей вследствие множества психотравмирующих факторов.

2. Клинические проявления сводятся к достаточно типичным, не носят строго индивидуальный характер.

3. Пострадавший вынужден продолжать активную борьбу с последствиями ЧС, чтобы выжить самому и защитить близких.

4. Поведение пострадавшего определяется страхом при возникновении жизненно опасных ситуаций, характеризующихся катастрофической внезапностью.

5. Развитие психогенных реакций одновременно с другими поражениями (травмами, ранениями, ожогами) протекает более тяжело.

ПЕРИОДЫ ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Изучение наблюдавшихся при экстремальных ситуациях психических расстройств, а также анализ комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дают возможность схематически выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются различные психогенные нарушения.

1. Первый (острый) период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия экстремального фактора до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном витальные инстинкты (например, самосохранения) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности, в это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и не психотического уровней. В ряде случаев возможно развитие паники.

2. Второй период протекает при развертывании спасательных работ, по образному выражению, начинается «нормальная жизнь в ненормальных (экстремальных) условиях». В это время в формировании состояния дезадаптации и психических расстройств значительно большую роль играют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации. Но и новых стрессовых воздействий, таких, как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период являются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начало второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенодепрессивными или апатодепрессивными проявлениями.

3. Третий период начинается для пострадавших после эвакуации в безопасные районы, у многих происходят сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, переоценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная «калькуляция» утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.

    Терроризм – особо опасное преступление, которое заключается в убийстве, либо причинении тяжелого телесного повреждения или тяжелого морально-психического воздействия. Это опаснейшее явление современности, угрожающее стать одним из главных препятствий на пути решения общечеловеческих и государственных задач в 21-м веке. Чтобы эффективно противостоять ему, необходимо прежде всего понять сущность терроризма, уяснить его причины.

    Статья 205 Уголовного кодекса РФ определяет терроризм как «совершение взрыва, поджога или иных действий, создающих опасность гибели людей, причинения значительного имущественного ущерба, либо наступления иных общественно опасных последствий, если эти действия совершены в целях нарушения общественной безопасности, устрашения населения, либо оказания воздействия на принятие решений органами власти, а также угроза совершения указанных действий в тех же целях».

      В Федеральном законе РФ «О борьбе с терроризмом» террористическая деятельность трактуется в более широком смысле. Она включает в себя согласно указанному закону организацию, подготовку и реализацию террористической акции, подстрекательство к ней, организацию незаконного вооруженного формирования, вербовку, вооружение, обучение и использование террористов, финансирование заведомо террористической организации. Таким образом, терроризм в настоящее время – одна из самых опасных форм преступной деятельности.

        Если раньше основным вооружением бандитов были ручные бомбы и однозарядные пистолеты, то теперь, как известно, ими может использоваться весь арсенал средств, изобретенных человечеством: любое холодное и огнестрельное оружие, взрывчатые и отравляющие вещества, биологические агенты, радиоактивные вещества и ядерные заряды, излучатели электромагнитных импульсов, широко распространенные средства связи (почта, телефон, компьютер) и др.

Основные виды терроризма.

1. Взрывы жилых домов, метро (под землей), стратегически важных объектов и т. д.

2. Бандитское нападение (в воздухе – самолет, на земле – школа, больница).

3. Захват заложников.

ПМП на месте ЧС:

1. выявление лиц с психомоторным возбуждением;

2. обеспечение их и окружающих;

3. ликвидация обстановки растерянности, исключение возможности возникновения массовых панических реакций.

          Спокойные уверенные действия оказывающих помощь имеют особенно большое «успокаивающее» значение для людей с субшоковыми (субаффективными) психогенными реакциями.

        На местном и территориальном уровнях в зону террористического акта первоначально направляются дежурные бригады ближайших станций (отделений) скорой медицинской помощи. При недостаточном их количестве привлекаются дежурные бригады скорой медицинской помощи соседних станций (отделений). При необходимости задействуются резервные бригады скорой медицинской помощи, оперативные бригады центра по лечению острых отравлений и другие формирования СМК (врачебно-сестринские бригады, бригады специализированной медицинской помощи). Для оказания помощи населению с психическими и психосоматическими расстройствами в зону террористического акта направляются бригады психиатрического профиля. После оказания первой медицинской и доврачебной помощи пораженные санитарным или дополнительно выделенным транспортом срочно эвакуируются в ближайшие ЛУ – первый этап медицинской эвакуации, где организуется и оказывается первая врачебная, квалифицированная, а по возможности и специализированная медицинская помощь. В отдельных случаях (значительная удаленность, захват террористами ближайшего ЛУ и т.п.) в качестве первого этапа медицинской эвакуации в зоне террористического акта развертывается полностью или частично госпиталь (отряд) центра медицины катастроф. При значительном количестве пораженных или недостаточной мощности ЛУ после оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи по жизненным показаниям санитарными автомобилями или вертолетами пораженные эвакуируются в более мощное специализированное ЛУ (центральную районную, областную, краевую, республиканскую больницу и т.п.), где им оказывается медицинская помощь в полном объеме, проводится лечение и реабилитация до окончательного исхода. При этом максимально используются возможности отделения экстренной и консультативной медицинской помощи (санитарная авиация). На случай приема пораженных в результате террористических актов в ЛПУ создается постоянный резерв госпитальных коек. Пораженные с наиболее тяжелыми и сложными ранениями (заболеваниями), находящиеся в транспортабельном состоянии, могут эвакуироваться, главным образом авиационным транспортом, в федеральные клиники, больницы. При необходимости для усиления ЛУ, принявших пораженных из зоны террористического акта, территориальные центры медицины катастроф направляют бригады специализированной медицинской помощи (БСМП), медикаменты и другое медицинское имущество из состава резерва. Для оказания помощи СМК территориального уровня при филиалах ВЦМК «Защита» находятся в постоянной готовности дежурные БСМП и резерв медикаментов и другого мед. имущества. Региональный филиал ВЦМК «Защита» при определенных условиях осуществляет координацию деятельности по оказанию МП области, краю, республике медицинскими силами и средствами соседних объектов РФ. На федеральном уровне при ВЦМК «Защита» находятся в постоянной готовности к убытию в зону террористического акта оперативная группа штаба ВСМК, полевой многопрофильный госпиталь, БСМП и консультанты. Кроме того, ВЦМК «Защита» организует создание резерва госпитальных коек различного профиля в клиниках и больницах федерального уровня, а также содержит резерв медикаментов и мед. имущества, которые при необходимости используются для усиления здравоохранения субъекта РФ, где совершен террористический акт. Идентификация трупов, пораженных совместно с сотрудниками МВД России в ходе спасательных работ, проводится специалистами бюро судебно-медицинской экспертизы. Непосредственно в зоне спасательных работ развертывается площадка сбора трупов. На площадке должна работать бригада, выделенная специально от бюро судмедэкспертизы. Рядом с площадкой предусматривается палатка для специального медицинского имущества бригады судмедэкспертов и носилок. К площадке обеспечивается подъезд машин скорой помощи (бригад перевозки трупов).

         Оперативное руководство ликвидацией медико-санитарных последствий террористического акта на федеральном уровне возложено на ВЦМК «Защита». С большим вниманием к проблемам разных видов терроризма относятся не только спецслужбы, но и медики. Мед. формирования СМК, как наиболее организованная и достаточно оснащенная часть здравоохранения, участвуют в ликвидации последствий различных террористических актов. Особенно следует отметить ситуацию, при которой больница может оказаться захваченной террористами или вооруженными бандформированиями. Медицинский персонал может подвергаться опасности по самым разным причинам: криминогенным, политическим, военным.

        Вследствие ухудшения криминогенной обстановки, увеличения количества наркоманов можно ожидать нападений на сотрудников с целью похищения наркотиков. Медицинский персонал должен быть подготовлен к таким инцидентам заранее и в достаточной степени знать и уметь применять на практике рекомендации новой науки виктимологии с тем, чтобы психологически правильно, адекватно, не провоцируя, реагировать на действия нападающих. В этом плане методическую помощь могут оказать разработанные Главным управлением МВД «Методические рекомендации работникам системы здравоохранения о поведении в экстремальных ситуациях криминального характера».

      В последнее время все чаще ЛУ разных стран оказываются в ЧС, связанных с угрозой взрыва. При сохранении общей схемы мероприятий, направленных на скорейший вывод людей из опасной зоны или максимальное их рассредоточение, каждый вид ЛПУ предполагает свою специфику эвакуации. По степени срочности эвакуации и рассредоточения людей выделяют несколько групп эвакуируемых: подлежащие немедленной выписке на амбулаторное лечение; нуждающиеся в переводе в другое ЛУ и эвакуируемые обычным транспортом в положении сидя; больные средней и тяжелой степени тяжести, подлежащие эвакуации в другие стационары бригадами скорой помощи. В соответствии с существующими положениями и руководствами отработка совместных действий при терроризме проводится как с подразделениями СМК, станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи, так и с подразделениями взаимодействующих сил: органами исполнительной власти, органами управления внутренних дел, службой пожарной охраны, гражданской обороны и др.

         Военный конфликт – любое столкновение, противоборство, форма разрешения противоречий между государствами, народами, социальными группами с применением военной силы. В зависимости от целей сторон и масштабных показателей, таких, как пространственный размах, привлекаемые силы и средства, напряженность вооруженной борьбы, военные конфликты могут быть разделены на ограниченные (вооруженные конфликты, локальные и региональные войны) и неограниченные (мировая война).

       Вооруженный конфликт – одна из форм разрешения противоречий с применением средств вооруженного насилия, при котором государства, вовлеченные в конфликт, не переходят в особое состояние, определяемое как война. К вооруженным конфликтам относятся различные военные инциденты, военные акции и другие вооруженные столкновения незначительного масштаба (низкой интенсивности) с применением регулярных или нерегулярных вооруженных формирований, при которых акт формального объявления войны отсутствует, а вооруженная борьба ограничивается пределами операционного направления.

        Локальная война – ограниченный военный конфликт, в котором военные действия не выходят за пределы территории воюющих стран, а вооруженная борьба ограничивается пределами одного – двух стратегических направлений.

        Локальный вооруженный конфликт - военные акции и другие вооруженные столкновения незначительного масштаба на ограниченной территории.  Анализ организации медико-санитарного обеспечения в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий свидетельствует о постоянном росте роли авиационных транспортных средств в осуществлении медицинской эвакуации. Это обусловлено:

1) особенностями современной травмы, характеризующейся большой тяжестью и необходимостью, в связи с этим быстрейшей эвакуации пораженных в условиях наименьшего травматизма в процессе транспортировки;

2)наличием на оснащении аварийно-спасательных формирований авиационных транспортных средств, имеющих значительные преимущества перед другими видами транспорта, а именно: способность быстро перемещаться на большие расстояния независимо от состояния наземных коммуникаций, проводить эвакуацию по назначению, использовать более щадящие условия размещения раненых. При локальных конфликтах широкое применение авиационных средств для медицинской эвакуации является одной из главных особенностей организации лечебно-эвакуационных мероприятий. Особенно это характерно для горного рельефа местности, где имеет место слаборазвитая сеть наземных коммуникаций и недостаточная проходимость колесного транспорта вне дорог, реальная опасность огневого поражения и относительно большие расстояния между стационарными ЛУ. Перевозка вертолетами и самолетами, оснащенными всем необходимым для проведения интенсивной терапии в полете в сопровождении бригады из достаточно квалифицированных медицинских специалистов, Создание на борту практически комфортных условий размещения позволяют резко сократить перечень противопоказаний к эвакуации и уменьшить время доставки пострадавших на этапы оказания специализированной медицинской помощи. При современном уровне развития теории и практики здравоохранения значительного снижения летальности пораженных и улучшения исходов лечения  можно добиться только путем совершенствования медицинской помощи, оказываемой на месте поражения (остановка кровотечения, борьба с шоком и т.д.), в сочетании с быстрейшей эвакуацией пострадавших на этап оказания специализированной медицинской помощи. Выполнение второго условия возможно лишь при широком использовании воздушных транспортных средств, и прежде всего вертолетов.      

Лекция 5

Тема 2.6. Медико – тактическая характеристика очагов катастроф на химических и взрывоопасных объектах. Поражение отравляющими веществами. Характеристика радиационно опасных объектов. Радиационные поражения.

Классификация ЧС техногенного характера по сфере возникновения:

1. Аварии на радиационно опасных объектах.

2. Аварии на химически опасныхх объектах.

3. Аварии на пожаро-взрывоопасных объектах.

4. Аварии на гидродинамически опасных объектах.

5. Аварии на коммунально-энергетических сетях.

6. Аварии на транспорте.

АВАРИИ   НА   РОО.

       В мире сейчас действует более 400 АС и строится еще около 345 ядерных реакторов. В ядерные реакторы загружаются сотни тонн окиси урана. Поэтому при выработке атомной энергии в ядерно-энергетических реакторах накапливается огромное количество РВ, образующихся при распаде ядер ядерного топлива. Оно и является в первую очередь потенциальным источником радиационной опасности и попадания содержащихся в них РВ в окружающую среду.

          РОО – научный, народно-хозяйственный или оборонный объект, при авариях и разрушениях которого могут произойти массовые радиационные поражения людей, животных и растений и радиоактивное загрязнение среды.

Радиационная авария - событие, которое могло привести или привело к незапланированному облучению людей или радиоактивному загрязнению окружающей среды с превышением величин, регламентированных нормативными документами для контролируемых условий, произошедшее в результате потери управления источником ионизирующего излучения, вызванное неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами.

Различают очаг аварии и зоны радиоактивного загрязнения местности.

• Очаг аварии - территория разброса конструкционных материалов аварийных объектов и действия α-, β- и γ-излучений.

•  Зона радиоактивного загрязнения - местность, на которой произошло выпадение радиоактивных веществ.

Типы радиационных аварий определяются используемыми в народном хозяйстве источниками ионизирующего излучения. Их можно условно разделить на следующие группы: ядерные, радиоизотопные и создающие ионизирующее излучение за счёт ускорения (замедления) заряженных частиц в электромагнитном поле (электрофизические).

На ядерных энергетических установках в результате аварийного выброса возможны следующие факторы радиационного воздействия на население: •  внешнее облучение от радиоактивного облака и радиоактивно загрязнённых поверхностей: земли, зданий, сооружений и др.;

•  внутреннее облучение при вдыхании находящихся в воздухе радиоактивных веществ и потреблении загрязнённых радионуклидами продуктов питания и воды;

•  контактное облучение за счёт загрязнения радиоактивными веществами кожных покровов.

Кроме аварии на Чернобыльской АЭС в апреле 1986 г., значительные выбросы радионуклидов происходили при двух авариях на реакторах: в Уиндскейле (Великобритания) в октябре 1957 г. и на Три-Майл Айленд (США) в марте 1979 г.

Аварийная ситуация в хранилищах радиоактивных отходов представляет большую опасность, так как способна привести к длительному радиоактивному загрязнению обширных территорий высокотоксичными радионуклидами и вызвать необходимость широкомасштабного вмешательства.

Авария при глубинном захоронении жидких радиоактивных отходов в подземные горизонты возможна при внезапном разрушении оголовка скважины, находящейся под давлением.

При аварии на радиохимическом производстве радионуклидный состав и величина аварийного выброса (сброса) существенно зависят от технологического участка процесса и участка радиохимического производства.

На заводе по переработке радиационных отходов в Томске-7 6 апреля 1993 г. произошла авария. След радиоактивного облака шириной 9-10 км распространился на 100-120 км.

Аварии с радионуклидными источниками связаны с их использованием в промышленности, газо- и нефтедобыче, строительстве, исследовательских и медицинских учреждениях.

Особенность аварии с радиоактивным источником - сложность установления факта аварии. К сожалению, часто наличие подобной аварии устанавливают после регистрации тяжёлого радиационного поражения.

Также возможны аварии при перевозке радиоактивных материалов.

По границам распространения радиоактивных веществ и возможным последствиям радиационные аварии подразделяют на локальные, местные, общие.

•  Локальная авария - авария с выходом радиоактивных продуктов или ионизирующего излучения за предусмотренные границы оборудования, технологических систем, зданий и сооружений в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала, находящегося в данном здании или сооружении, в дозах, превышающих допустимые.

•  Местная авария - авария с выходом радиоактивных продуктов в пределах санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала в дозах, превышающих допустимые.

•  Общая авария - авария с выходом радиоактивных продуктов за границу санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение населения и загрязнение окружающей среды выше установленных норм.

Аварии могут происходить без разрушения и с разрушением ядерного реактора.

Существует три временные фазы аварии: ранняя, промежуточная и поздняя (восстановительная).

•  Ранняя фаза - период от начала аварии до момента прекращения выброса радиоактивных веществ в атмосферу и окончания формирования радиоактивного следа на местности. Продолжительность этой фазы в зависимости от характера, масштаба аварии и метеорологических условий может составлять от нескольких часов до нескольких суток.

•  Промежуточная фаза аварии начинается с момента завершения формирования радиоактивного следа и продолжается до принятия всех необходимых мер защиты населения, проведения необходимого объёма санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. В зависимости от характера

и масштаба аварии длительность промежуточной фазы может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев после возникновения аварии.

•  Поздняя (восстановительная) фаза может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет после аварии (до момента, когда отпадает необходимость выполнения мер по защите населения) в зависимости от характера и масштабов радиоактивного загрязнения. Фаза заканчивается одновременно с отменой всех ограничений на жизнедеятельность населения на загрязнённой территории и переходом к обычному санитарно-дозиметрическому контролю радиационной обстановки, характерной для условий «контролируемого облучения». На поздней фазе источники и пути внешнего и внутреннего облучения те же, что и на промежуточной фазе.

Масштабы и степень загрязнения местности и воздуха определяют радиационную обстановку.

Радиационная обстановка - совокупность условий, возникающих в результате загрязнения местности, приземного слоя воздуха и водоисточников радиоактивными веществами (газами) и оказывающих влияние на аварийно-спасательные работы и жизнедеятельность населения.

Выявление наземной радиационной обстановки предусматривает определение масштабов и степени радиоактивного загрязнения местности и приземного слоя атмосферы.

Оценку наземной радиационной обстановки осуществляют с целью определения степени влияния радиоактивного загрязнения на лиц, занятых в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, и на население.

Метод оценки радиационной обстановки по данным радиационной разведки используют после аварии на радиационно-опасном объекте. Он основан на выявлении реальной (фактической) обстановки путём измерения степени ионизирующего излучения и радиоактивного загрязнения местности и объектов.

В выводах, которые формулируют силами РСЧС в результате оценки радиационной обстановки для службы медицины катастроф, должны быть указаны следующие факты:

•  количество людей, пострадавших от ионизирующего излучения, и необходимые силы и средства здравоохранения;

•  наиболее целесообразные действия персонала АЭС, ликвидаторов, личного состава формирований службы медицины катастроф;

•  дополнительные меры защиты различных контингентов людей.

Основные направления предотвращения и снижения потерь и ущерба при радиационных авариях таковы:

•  размещение радиационно-опасных объектов с учётом возможных последствий аварии;

•  специальные меры по ограничению распространения выброса радиоактивных веществ за пределы санитарно-защитной зоны;

•  меры по защите персонала и населения.

Дозы ионизирующего излучения, не приводящие к острым радиационным поражениям, снижению трудоспособности, не отягощающие сопутствующих болезней, следующие:

•  однократная (разовая) - 50 рад (0,5 Гр);

•  многократные: месячная - 100 рад (1 Гр), годовая - 300 рад (3 Гр).    

Отличительная особенность структуры поражений, возникающих

при радиационных авариях, - их многообразие, что связано с большим количеством вариантов складывающихся радиационных ситуаций.

Структура радиационных аварийных поражений представлена следующими основными формами заболеваний:

•  острой лучевой болезнью от сочетанного внешнего γ-, β-излучения (γ-нейтронного) и внутреннего облучения;

•  острой лучевой болезнью от крайне неравномерного воздействия γ-излучения;

•  местными радиационными поражениями (γ, β);

•  лучевыми реакциями;

•  лучевой болезнью от внутреннего облучения;

•  хронической лучевой болезнью от сочетанного облучения.

 Острая лучевая болезнь (ОЛБ). Современная классификация

острой лучевой болезни основана на твёрдо установленной в эксперименте и клинике зависимости тяжести и формы поражения от полученной дозы облучения.

•  Лёгкая (I) степень. Первичная реакция, если она возникла, выражена незначительно и протекает быстро. Возможны тошнота и однократная рвота. Длительность первичной реакции не превышает 1 дня и ограничивается обычно несколькими часами.

•  Средняя (II) степень. Периодизация ОЛБ выражена отчётливо. Первичная реакция длится до 1 сут. Возникают тошнота и 2-кратная или 3-кратная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела.

•  Тяжёлая (III) степень. Бурная первичная реакция до 2 сут, тошнота, многократная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела, головная боль.

•  Крайне тяжёлая (IV) степень. Первичная реакция протекает бурно, продолжается 3-4 сут, сопровождается неукротимой рвотой и резкой слабостью, доходящей до адинамии. Возможны общая кожная эритема, жидкий стул, коллапс.

В зависимости от возможных проявлений различают церебральную, токсическую, кишечную и костно-мозговую формы ОЛБ.

•  Церебральная форма. При облучении в дозе свыше 50 Гр возникает церебральная форма острейшей лучевой болезни. В её патогенезе ведущая роль принадлежит поражению на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых сосудов с развитием тяжёлых неврологических расстройств. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 сут.

•  Токсическая, или сосудисто-токсемическая, форма. При дозах облучения в пределах 20-25 Гр развивается ОЛБ, в основе которой лежит токсико-гипоксическая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной ликворогемодинамики и токсемией. При явлениях гиподинамии, прострации, затемнения сознания с развитием сопора и комы поражённые гибнут на 4-8-е сутки.

•  Кишечная форма. Облучение в дозе от 10 до 20 Гр ведёт к развитию лучевой болезни, в клинической картине которой преобладают признаки энтерита и токсемии, обусловленные радиационным поражением кишечного эпителия, нарушением барьерной функции кишечной стенки для микрофлоры и бактериальных токсинов. Смерть наступает на 2-й нед или в начале 3-й.

•  Костно-мозговая форма. Облучение в дозе 1-10 Гр сопровождается развитием костно-мозговой формы ОЛБ, которая в зависимости от величины поглощённой дозы различается по степени тяжести. При облучении в дозе до 250 рад могут погибнуть 25 % облучённых (без лечения), в дозе 400 рад - до 50 % облучённых, дозу облучения 600 рад и более считают абсолютно смертельной.

Хроническая лучевая болезнь - общее заболевание организма, возникающее при длительном, систематическом воздействии небольших доз ионизирующего излучения (превышающих безопасные).

Строго разграничить степени тяжести заболевания трудно, однако условно выделяют хроническую лучевую болезнь лёгкой (I), средней (II), тяжёлой (III) и крайне тяжёлой (IV) степени. Хроническую лучевую болезнь от внешнего облучения II, III и особенно IV степени тяжести в современных условиях строгого контроля доз излучения диагностируют редко. Её развитие более вероятно при случайной инкорпорации долгоживущих радиоактивных веществ.

 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-САНИТАРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ХИМИЧЕСКИХ АВАРИЙ

Химически опасными объектами являются предприятия народного хозяйства, производящие, хранящие и использующие аварийноопасные химические вещества, при аварии на которых может произойти массовое поражение людей. Аварийно-опасными химическими веществами (АОХВ) называют вещества, обладающие высокой токсичностью и способные при определённых условиях вызывать массовые отравления людей и животных, а также загрязнять окружающую среду.

К химически опасным объектам относят главным образом предприятия химической, нефтеперерабатывающей, нефтеперегонной промышленности, а также предприятия, оснащённые холодильными установками с большим количеством аммиака, водопроводные станции и очистные сооружения, использующие хлор, склады и базы с запасами веществ для дезинфекции, дезинсекции и дератизации хранилищ с зерном или продуктами его переработки и т.п.

При перевозке ядовитых веществ железнодорожным транспортом происходит до 50 % аварий. Остальные возникают на химически опасных объектах (ХОО). Отравления людей вызывают самые различные АОХВ (более 30 наименований). Наиболее часто отравления бывают вызваны аммиаком (до 25 %), хлором (до 20 %) и серной кислотой (до 15 %).

По физическим свойствам АОХВ классифицируют следующим образом:

•  Твёрдые и сыпучие вещества, летучие при температуре до 40 °С (например, гранозан, меркуран и др.).

•  Твёрдые и сыпучие вещества, нелетучие при обычной температуре хранения (сулема, фосфор, мышьяк и др.).

•  Жидкие летучие вещества, хранимые под давлением, сжатые и сжиженные газы:

- подгруппа А - аммиак, оксид углерода;

- подгруппа Б - хлор, диоксид серы, сероводород, фосген, метилбромид.

•  Жидкие летучие вещества, хранимые в ёмкостях без давления:

- подгруппа А - нитро- и аминосоединения, циановодород;

- подгруппа Б - нитрилакриловая кислота, никотин, тиофос, метафос, сероуглерод, тетраэтилсвинец, дифосген, дихлорэтан, хлорпикрин.

•  Дымящие кислоты: серная, азотная, соляная, плавиковая и др. Существует классификация АОХВ по клиническим признакам,

интоксикации и механизму действия (клинико-физиологическая, или токсикологическая, классификация):

•  вещества с преимущественно удушающим действием (хлор, фосген, дифосген, хлорпикрин, хлорид серы, фтор и его соединения и др.);

•  вещества преимущественно общеядовитого действия (оксид углерода, цианиды, анилин, гидразин и др.);

•  вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием (сероводород, диоксид серы, азотная кислота, оксиды азота и

др.);

•  вещества нервно-паралитического действия (фосфорорганические соединения);

•  вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак);

•  метаболические яды (диоксин,сероуглерод,метилбромид,дихлорэтан, четырёххлористый углерод).

По скорости развития патологических нарушений и, следовательно, формирования санитарных потерь все химические вещества, становящиеся причиной аварии, подразделяют на две основные группы.

•  К первой группе относят вещества быстрого действия. Развитие симптомов интоксикации при этом происходит в течение нескольких минут. К веществам этой группы относят циановодород, акрилнитрил, сероводород, оксид углерода, оксиды азота, хлор, аммиак, инсектициды, фосфорорганические соединения и др.

•  Ко второй группе относят вещества замедленного действия с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких часов (динитрофенол, диметилсульфат, метилбромид, метилхлорид, оксихлорид фосфора, окись этилена, трихлорид фосфора, фосген, хлорид серы, этиленхлорид, этиленфторид и др.). Из этой группы веществ некоторые авторы особо выделяют вещества медленного действия с развитием симптомов интоксикации в срок до 2 нед, к которым можно отнести металлы, диоксины и некоторые другие вещества.

Медико-тактическая характеристика очагов химических аварий

Очаг химической аварии - территория, в пределах которой произошёл выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ и в результате воздействия поражающих факторов произошли массовая гибель или поражение людей, сельскохозяйственных животных и растений, а также нанесён ущерб окружающей природной среде.

Химическая авария - непланируемый и неуправляемый выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ, отрицательно воздействующего на человека и окружающую среду.

Аварии могут возникнуть в результате нарушений технологии производства на химическом предприятии, при нарушении техники безопасности на объектах хранения химических веществ или объектах уничтожения химического оружия. Массовые поражения при разрушении ХОО или применении химического оружия возможны также в ходе войны и вооружённого конфликта или в результате террористического акта.

В нашей стране в 58 % случаев причинами химических аварий становятся неисправности оборудования, в 38 % - ошибки операторов, в 6 % - ошибки при проектировании производств.

С организационной точки зрения с учётом масштабов последствий следует различать аварии локальные (частные и объектовые, происходящие наиболее часто) и крупномасштабные (от местных до трансрегиональных).

При локальных авариях (утечка, пролив или россыпь токсичного вещества) глубина распространения зон загрязнения и поражения не выходит за пределы производственного помещения или территории объекта. В этом случае в зону поражения попадает, как правило, только персонал.

При крупномасштабных авариях зона поражения может далеко распространиться за пределы промышленной площадки. При этом возможно поражение населения не только близлежащего населённого пункта и персонала, но при неблагоприятных условиях и ряда более отдалённых населённых пунктов.

При оценке очагов химических аварий необходимо учитывать физико-химические свойства веществ, определяющие стойкость очага, степень опасности химического загрязнения и возможность вторичного поражения.

В зависимости от продолжительности загрязнения местности и быстроты действия токсического агента на организм очаги химических аварий, как и очаги применения химического оружия, подразделяют на четыре вида:

•  нестойкий очаг поражения быстродействующими веществами (например, хлор, аммиак, бензол, гидразин, сероуглерод);

•  стойкий очаг поражения быстродействующими веществами (уксусная и муравьиная кислоты, некоторые виды отравляющих веществ);

•  нестойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (фосген, метанол, тетраэтилсвинец и др.);

•  стойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (азотная кислота и оксиды азота, металлы, диоксины и др.).

При химической аварии определяют зону загрязнения и зону поражения.

•  Зона загрязнения - территория, на которую распространилось токсичное вещество во время аварии.

•  Зона поражения (часть зоны загрязнения) - территория, на которой возможны поражения людей и животных.

Известно, что при наиболее крупных авариях на химических производствах или хранилищах высокотоксичных веществ к основному поражающему фактору (химическому) зачастую могут присоединяться и другие (механические, термические, обусловленные разрушениями и пожарами), что приводит к возникновению комбинированных поражений. При взрывах и пожарах с выделением токсичных веществ у 60 % пострадавших следует ожидать отравления. По этой причине наряду с оказанием неотложной медицинской помощи при химических авариях необходимо также своевременное проведение санитарно-гигиенических мероприятий (использование технических средств индивидуальной и коллективной защиты персоналом аварийно-опасных производств, спасателями и медицинскими работниками выездных бригад, населением, своевременное проведение специальной обработки, эвакуационные мероприятия и т.п.), которые могут существенно снизить потери и тяжесть поражений, а иногда и предотвратить их.

Кроме того, для проведения химической разведки, индикации, специальной обработки и других мероприятий по защите наряду со службой медицины катастроф привлекают силы и средства различных министерств и ведомств (МЧС, Минобороны, Госсанэпидслужбы России и др.).

Помимо токсического действия химических веществ за счёт ингаляционного и перорального их поступления, могут возникать также специфические местные поражения кожи и слизистых оболочек. Степень тяжести таких поражений зависит от вида химического вещества, его количества, а также от сроков и качества проведения специальной обработки, наличия и использования средств защиты (в частности, противогазов).

При наличии противогазов потери резко снижаются. Если 50 % населения будут обеспечены противогазами, потери в очаге на открытой местности составят около половины находившихся там людей. При полной обеспеченности противогазами потери могут составить 10-12 % (за счёт несвоевременного надевания или неисправности противогазов).

Химическая обстановка - условия, возникшие в результате аварий на предприятиях, производящих химические вещества, или в военное время при применении противником химического оружия (главным образом отравляющих веществ).

Своевременная медицинская помощь при химических авариях возможна лишь при следующих условиях:

•  при заблаговременной подготовке соответствующих сил и средств на основе предварительно проведённой оценки аварийной опасности производств;

•  при прогнозировании обстановки, складывающейся при авариях;

•  при определении глубин и площадей возможного загрязнения, концентрации веществ с учётом динамики их изменения с течением времени и возможных санитарных потерь.

Для оценки химической обстановки силами Единой государственной системы предупреждения и ликвидации последствий ЧС (РСЧС), куда могут входить и представители службы медицины катастроф, необходимо располагать следующими данными:

•  видом ОВ и временем аварии или его применением;

•  районом аварии;

•  скоростью направления ветра;

•  температурой воздуха и почвы;

•  степенью вертикальной устойчивости воздуха (инверсия, изотермия, конвекция);

•  размером района аварии (условием выхода АОХВ во внешнюю среду, площадью загрязнения, глубиной и шириной распространения загрязнённого воздуха);

•  количеством поражённых;

•  стойкостью АОХВ во внешней среде;

•  допустимым временем пребывания людей в средствах защиты;

•  временем подхода загрязнённого воздуха, временем поражающего действия АОХВ;

•  загрязнённостью систем водоснабжения, продуктов питания и др. При прогнозировании химической обстановки определяют с

достаточной степенью вероятности основные количественные показатели последствий химической аварии, проводят ориентировочные расчёты, используемые при ликвидации аварии. В этом случае используют множество методик оценки химической обстановки.

Оперативное уточнение фактической обстановки при возникновении аварии позволяет своевременно внести необходимые коррективы в расчёты.

Фактические данные химической разведки, получаемые при обследовании загрязнённой территории, используют при оценке химической обстановки.

Для оценки химической обстановки используют такие средства:

•  карту (схему) с обозначенным на ней местом химического объекта и зоной распространения загрязнённого воздуха;

•  расчётные таблицы, справочники, формулы;

•  приборы химического контроля степени загрязнения внешней среды.

Обычно сразу после аварии служба медицины катастроф организует санитарно-химическую разведку. К ней привлекают специалистов: гигиениста, токсиколога и химика-аналитика. Высокая квалификация участников разведки, применение ими средств и методов экспрессанализа и диагностики позволяют уточнить наличие и состав токсичных веществ на обследуемой территории, участки вероятного скопления химических веществ (подвалы, колодцы, плохо проветриваемые помещения и т.п.) и места возможного укрытия населения, определить величину и структуру потерь населения, условия медико-санитарного обеспечения.

Оценку степени загрязнённости окружающей среды проводят методами экспресс-анализа токсичных веществ на месте с помощью портативных приборов, переносных и подвижных лабораторий, а также путём отбора проб воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов и смывов с поверхности стен, полов, стёкол жилых зданий. Отобранные пробы доставляют в стационарную лабораторию для дальнейшего исследования, уточнения и подтверждения данных экспресс-анализа.

В выводах из оценки химической обстановки для принятия решения по организации медико-санитарного обеспечения должны быть следующие данные:

•  количество поражённых;

•  наиболее целесообразные действия персонала пострадавшего объекта и ликвидаторов аварии, а также населения, находящегося в загрязнённом районе;

•  особенности организации медико-санитарного обеспечения в сложившейся обстановке;

•  дополнительные меры защиты различных контингентов людей, оказавшихся в зоне аварии.

При этом для службы медицины катастроф необходимы следующие сведения: предельное время пребывания в загрязнённой зоне, вид средств индивидуальной защиты, степень их использования, способы дегазации и степень её эффективности, первоочередные лечебные мероприятия. При необходимости решают вопрос об эвакуации пострадавших.

Основные мероприятия по организации медицинской помощи пострадавшим в химическом очаге

Основные мероприятия по ликвидации последствий крупных промышленных аварий и катастроф на химически опасных объектах народного хозяйства осуществляют на основе плана, разработанного

в соответствии с «Типовым планом медико-санитарного обеспечения населения при химических авариях». Его составляет орган управления службы медицины катастроф соответствующего уровня при активном участии главного токсиколога района (города, области) применительно к каждому ХОО. По результатам прогнозирования медико-санитарных последствий потенциальных аварий на объекте (на территории, в регионе) проводят расчёты необходимых сил и средств.

При планировании проводят оценку имеющихся сил и средств; степень готовности имеющихся лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических учреждений и формирований, их кадрового состава (по возможности с оценкой подготовки к действиям в период ЧС), объёма и структуры коечной сети, оснащённости необходимой аппаратурой, препаратами и медикаментами. Проверяют наличие запасов медицинского имущества и медикаментов. Полученные данные сопоставляют с проведёнными расчётами необходимых сил и средств, определяют пути устранения возможного их дефицита.

Основные мероприятия медико-санитарного обеспечения при химической аварии:

•  оказание в максимально короткие сроки первой помощи поражённым;

•  их эвакуация из очага поражения;

•  специальная обработка поражённых;

•  приближение к очагу первой врачебной помощи;

•  организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи поражённым.

Главный принцип организации медицинской помощи при массовом поражении АОХВ - лечебно-эвакуационное обеспечение поражённых по схеме «очаг поражения - лечебное учреждение». В действительности этот принцип, к сожалению, не во всех ситуациях можно применить.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими авариями, используют все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо от их ведомственной принадлежности.

При локальных и местных авариях ликвидация медикосанитарных последствий обеспечивается силами и средствами службы медицины катастроф и медицинских учреждений местного уровня (медико-санитарными частями предприятий, местными лечебно-профилактическими учреждениями).

Первая помощь поражённым АОХВ имеет исключительное значение. Её оказывают в возможно короткое время рабочие, служащие объекта народного хозяйства и население в порядке само- и взаимопомощи, а также личный состав спасательных формирований, персонал санитарных постов и санитарных дружин объекта и медицинские формирования, вводимые в очаг.

На пути эвакуации вблизи границы зоны загрязнения в незагрязнённом районе организуют места сбора поражённых, где силами врачебно-сестринских бригад, бригад скорой медицинской помощи, бригад доврачебной помощи и других формирований оказывают медицинскую помощь по жизненным показаниям.

В ЧС с выбросом в окружающую среду АОХВ в порядке первой помощи осуществляют следующие мероприятия:

•  защиту органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного воздействия на них АОХВ путём применения средств индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок, укрывания лица влажной марлей, платком, полотенцем и т.д.;

•  введение антидота;

•  скорейший вынос поражённого из зоны загрязнения;

•  при попадании АОХВ в желудок - обильное питьё с целью промывания желудка беззондовым способом, приём молока, адсорбентов;

•  частичную санитарную обработку открытых частей тела (обмывание проточной водой с мылом, 2 % раствором питьевой соды);

•  частичную специальную обработку одежды, обуви, средств защиты и т.п.

Классификация   антидотов:

1. Универсальные, действующие по физико-химическому принципу: активированный уголь, относительно невысокая избирательность антитоксического эффекта.

2. Действующие по химическому принципу, большая избирательность антитоксического эффекта:

а) антидоты мышьяка и металлов – унитиол, дикаптол, тетацин-кальций, натрия тиосульфат, танин, комплексоны (дефероксамин-Д, пенициллин);

б) антидоты некоторых алкалоидов – танин, калия перманганат;

в) антидоты гепарина – протамина сульфат;

г) антидоты цианидов: натрия нитрат, натрия тиосульфат, метиленовый синий;

д) антидот метгемоглобинобразующих ядов – метиленовый синий.

3.Конкурентные антагонисты ядов: антидоты ФОС (реактиваторы холинэстеразы) – дипироксим, изонитрозин,  иралидоксим, обидоксим.

4.Функциональные (фармакологические) антагонисты:

а) наркотических анальгетиков – наролфин, налоксон;

б) альфа-адреномиметиков – фентоламин и др.;

в) бета-адреномиметиков – пропранолол и др .;

г) м-холиномиметиков и антихолинэстеразных веществ – атропин и др.;

д) гистамина – димедрол и другие блокаторы гистаминовых препаратов.

5. Иммунологические противоядия (специфические антитоксические сыворотки):

а) яда каракурта – противокаракуртная сыворотка;

б) яда скорпиона – противозмеиная сыворотка антикобра + антигюрза, противокаракуртная сыворотка;

в) ядов гадюки, гюрзы, эфы – специфическая противозмеиная сыворотка (антигюрза).

Квалифицированную и специализированную медицинскую помощь

поражённым АОХВ оказывают в лечебных медицинских учреждениях. Как правило, дальнейшей эвакуации поражённые не подлежат. Их лечат до выздоровления, там же решают вопросы их реабилитации.

В больших городах главную роль по оказанию медицинской помощи и лечению поражённых АОХВ отводят центрам по лечению острых отравлений. Закреплённая за химически опасным объектом народного хозяйства вне загрязнённой зоны больница должна быть подготовлена к работе по массовому приёму и лечению известной, свойственной данному объекту экзогенной интоксикации.

Для поражённых нестойкими АОХВ в лечебном учреждении отделение специальной обработки не развёртывают, специальную обработку не проводят.

При стойких или неизвестных АОХВ всех поражённых считают загрязнёнными, защитные мероприятия должны быть полными.

Одежду поражённых, сорбирующую пары АОХВ (газы), а также транспорт и носилки следует проветрить. При медленной десорбции (особенно в зимнее время) можно провести орошение мыльным раствором или обработку десорбирующими средствами.

В процессе медицинской сортировки в лечебном учреждении, принимающем поражённых из очага химической аварии, выделяют группы поражённых, нуждающихся в следующих мероприятиях:

•  в оказании неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и лечении до выведения из состояния нетранспортабельности (тяжело поражённые) с последующей эвакуацией в специализированные стационары;

•  оказании медицинской помощи (поражённые средней тяжести) с последующей эвакуацией в специализированные стационары;

•  обсервации - легко поражённые;

•  амбулаторной помощи (легко поражённые) с последующим направлением под наблюдение в медицинские учреждения по месту жительства.

Кроме того, выделяют группу практически здоровых людей, не имеющих признаков отравления химическими веществами.

В зависимости от состояния, поражённого в ходе сортировки, определяют очерёдность оказания медицинской помощи и эвакуации.

Исходя из прогностических оценок потенциальных аварий при необходимости предусмотрены меры по защите больных и персонала лечебно-профилактических учреждений, а в исключительных случаях и вопросы их эвакуации (предварительно определяют маршруты эвакуации, транспортное и техническое обеспечение и условия развёртывания на конечном этапе эвакуации).

При планировании деятельности санитарно-гигиенических подразделений в ЧС химического характера должна быть предусмотрена возможность проведения ими работ по определению степени загрязнений объектов окружающей среды химическими веществами и оценке токсико-гигиенической значимости полученных данных. Такая оценка служит основанием для выдачи рекомендаций по защите (или эвакуации) населения, персонала предприятии (в том числе медицинских) и лиц, принимающих участие в ликвидации последствий аварии. Одновременно должны быть предусмотрены меры по проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, выполнение которых необходимо при возникновении ЧС.

Следует учитывать, что при любой ЧС (например, землетрясение, наводнение, пожар и др.) возможны аварии на химически опасных объектах с выбросом АОХВ. По этой причине лечебные учреждения должны быть всегда готовыми к приёму поражённых из очага химической аварии.

Пожаро- и взрывоопасные объекты (ПВОО) – предприятия, на которых производятся, хранятся, транспортируются взрывоопасные продукты или продукты, приобретающие при определенных условиях способность к возгоранию или взрыву. 

К ним относятся производства, где используются взрывчатые и имеющие высокую степень возгораемости вещества, а также железнодорожный и трубопроводный как несущий основную нагрузку при доставке жидких, газообразных, пожаро- и взрывоопасных грузов. Аварии на ПВОО приводят к разрушению или повреждению производственных или жилых зданий, техники и оборудования, энергосистем и утечкой ядовитых веществ, гибели или различным поражениям людей. Аварийные зоны могут охватывать большие территории. Последствия аварий, вызванных взрывом, аналогичны последствиям взрывов боеприпасов. Наиболее часто наблюдаются взрывы котлов, аппаратов, продукции и полуфабрикатов на химических предприятиях, паров бензина на нефтеперерабатывающих заводах, муки на мелькомбинатах, пыли на зерновых элеваторах и др.

     Горение – экзотермическая реакция окисления, сопровождаемая выделением большого количества тепла и обычно свечением. Для возникновения процесса необходимо горючее вещество, окислитель и источник зажигания.

    Горючее – это вещество, способное самостоятельно гореть после удаления источника      зажигания. Окислитель – чаще всего кислород, иногда галогены (хлор, бром, йод). Источник зажигания – пламя, электрический разряд и другое. Интенсивность и продолжительность горения зависит от:

а) обеспеченности кислородом;

б) количества горючего материала;

в) состояния горючего материала.

Скорость горения и степень пожаро- и взрывоопасности вещества зависит от его агрегатного состояния: газ, жидкость, твердое вещество.

Основной показатель пожарной опасности горючей жидкости – температура вспышки, т.е. температура, при которой на поверхности жидкости образуются пары, способные вспыхивать от источника зажигания. Чем ниже температура вспышки жидкости, тем большую опасность она представляет. Пример: температура вспышки бензина 17,8 гр. а солидола +200 гр., следовательно, бензин является легко воспламеняющейся жидкостью, которая может вспыхивать даже зимой, а для вспышки паров солидола его необходимо нагреть до довольно высокой температуры.

       Основной показатель пожарной опасности для горючих газов – верхний и нижний концентрационные пределы воспламенения, т.е. минимальное и максимальное содержание горючего вещества в системе «горючее вещество – окислительная среда», при которой возможно распространение пламени. Горючий газ тем опаснее, тем ниже нижний предел воспламенения и шире его область. Пример: область воспламенения метана от 5 до 15% объема с воздухом, а кислорода – от 4-х до 75%. Следовательно метан гораздо более взрывоопасный газ.

      Пожары при промышленных авариях приводят к разрушению зданий и сооружений, уничтожению промышленного оборудования и других материальных ценностей. Пожары в административных зданиях и жилых домах сопровождаются выделением ядовитого дыма, особенно при горении пластмасс и синтетических материалов.

Основные поражающие   факторы   аварий   на   ПВОО:

   1. Воздушная волна.

   2. Оскольчатые поля, создаваемые летящими осколками технологического оборудования (обломки разрушенных сооружений, вторичные снаряды и т.п.).

   3. Тепловое излучение пожаров.

   4. Действия ядовитых веществ, образующихся в результате катастрофы.

Величина потерь среди населения при пожарах и взрывах колеблется в больших пределах и может достигать многих сотен и даже тысяч человек.

Основные причины аварий на   ПВОО.

1. Масштабы пожара или мощность взрыва.

2. Характер и плотность застройки в населенных пунктах.

3. Огнестойкость зданий и сооружений.

4. Метеорологические условия (скорость ветра, осадки и т.п.).

5. Время суток.

6. Плотность населения в зоне действия поражающих факторов.

Санитарные   потери

При пожарах:

1. Ожоги кожи в сочетании с ожогами верхних дыхательных путей у 33% пострадавших.

2. Комбинированные поражения примерно у 17% пострадавших: ожоги кожи и ВДП в сочетании с механическими травмами.

При взрывах:

1. При взрывах в замкнутых пространствах (шахты, производственные здания и т.п.) почти у всех  людей возможны ожоги, площадь которых у половины составит от 20% до 60% поверхности тела, а у остальных ожоги кожи в сочетании с ожогами ВДП (25%) и с механическими травмами (12%), кроме того , примерно у 60% пораженных возможны отравления продуктами горения.

2. Отрицательное морально-психологическое воздействие на население.

Особенности оказания МП при взрывах и пожарах.

1. Оказание помощи большому числу обожженных, а также отравленным угарным газом и дымом.

2. Тщательный розыск пострадавших на задымленной территории и внутри горящих помещений.

3. ПМП должна быть оказана в максимально короткие сроки и приближена к месту пожара.

4. Оказание психологической помощи пострадавшим.  

Лекция №6

Тема: 2.10. Травматический шок. Синдром длительного сдавления.

Виды травм. Классификация.

    Общей особенностью травм является, как правила, острое, внезапное возникновение ― даже в тех случаях, когда человек допускает возможность, вероятность повреждения.

    Среди травм, ран различаются: механические, термические, химические, электрические и др.

Механические травмы подразделяются на:

- Изолированные. Множественные (в пределах одного или нескольких органов, регионов), сочетанные, совмещенные (множественные + сочетанные); в целом объединяются в единую группу ─ политравма. Комбинированные (механическая + ожоговая травмы, механическая + химическая и пр.);

- Проникающие, непроникающие;

- Острые, тупые;

- Острые: сверхпороговые (например, переломы костей скелета, размозжения, отрывы конечностей), субпороговые (вывихи,подвывихи);

- Тупые: ушибы, сотрясения (ушибы, сотрясения сердца);

- Малого, но частого, в основном однотипного длительного механического воздействия (например, патологическая функциональная перестройка костной ткани при работах с пневматическими инструментами, отбойными молотками и пр.);

- Сдавления (длительного сдавления);

- Ранения мягких тканей, внутренних органов.

По протяженности: обширные, ограниченные (локальные).

По локализации выделяются травмы:  

- Головы, лица, глаз;

- Черепа, мозга; травмы мозга (сотрясения мозга), черепно ─ мозговые травмы;

- Шеи, груди, живота, таза, промежности, половых органов, конечностей; с повреждениями (без повреждений) внутренних органов, крупных (магистральных) сосудов;

- Костей скелета.

    Одной из важнейших задач немедика (спасателя) является определения степени тяжести состояния пострадавшего, так как без этого невозможно оказать адекватную медицинскую помощь. При определении тяжести состояния следует ориентироваться на две основные группы признаков, из которых первая определяет тяжесть травмы, вторая ─ реакцию организма на травму.

Тяжесть механической травмы.

  Характеризуется пятью основными показателями:

- Наличие повреждений жизненно важных органов и систем ─ в первую очередь тех из них, которые являются «воротами смерти»: сердца, органов дыхания (легких), мозга.

- Кровопотеря, объем.

- Вид травмы: единичная и множественная, сочетанная, политравма;

закрытая, открытая; комбинированная.

- Локализация травм по регионам: голова, грудь, живот, таз, конечности.

- Число пораженных регионов.

Каждый из этих показателей может быть причиной тяжелого или крайне тяжелого состояния. В особенности это касается «ворот смерти», массивной кровопотери, сочетанных, комбинированных травм. При сочетании двух или более показателей резко возрастают степень тяжести, а также быстрота прогрессирующего утяжеления пострадавших.

    Наиболее тяжелое сочетание имеют травмы:

    - открытые(проникающие);

    - множественные, например, переломы нескольких костей скелета или два и более переломов одной кости;

    - сочетанные, характеризующиеся особо тяжелым течением ─ перелом одной или более костей + травмы (ранения) внутренних органов живота, или груди, или таза, или в сочетаниях: + живот + грудь; + живот + таз; + грудь +таз; + живот + грудь + таз. Чем большее число регионов повреждено, тем более тяжелее состояние пострадавших; в последних случаях ─ на уровне несовместимости с жизнью;

   - черепно – мозговые травмы;

   - проникающие ранения груди, живота;

   - тупые травмы живота (часто отмечаемые повреждения паренхиматозных органов, внутренние кровотечения);

   - повреждения двух и более регионов (см. выше);

   - комбинированные травмы ─ механическая + термическая (ожоговая, обморожение); или механическая + лучевая и др. Для этих травм особенно характерна триада: синдром взаимного утяжеления (каждая травма способствует более тяжелому течению других травм) быстрое активное прогрессирование; развитие тяжелого шока.

Политравма

      Под термином политравма («множественная травма») подразумеваются одновременные повреждения двух (или более) органов в пределах одной системы: костей сегментов конечностей; двух (или более) органов одной плоскости.

     К политравме относятся главным образом множественные, сочетанные повреждении. Под сочетанными травмами понимают одновременные повреждения внутренних органов и двух (или более) областях; внутренних органов опорно – двигательного аппарата, или (и) черепа, таза. Выделяется также комбинированная травма.

    Все виды подобных травм объединяются в одно общее понятие ─ «политравма».

    Эти травмы возникают при стихийных бедствиях, катастрофах и авариях на производстве, дорожно – транспортных (автомобильных, железнодорожных) происшествиях.

    Известно, что вследствие дорожно – транспортных происшествий в мире ежегодно от тяжелых множественных, сочетанных травм погибают 300 тысяч человек, инвалидами становятся около 8 млн.

    Основные особенности политравм:

1. преобладание тяжелых множественных, сочетанных повреждений: среди погибших во 2-м ─ 4-м периодах догоспитального этапа и на госпитальном этапе они отмечаются в 90 – 95%;

2. повреждения нескольких областей, регионов: двух – в 55,8%, трех – в 32,4%, четырех – в 10,1%, пяти – 2%;

3. множественность особо сложных для диагностики травм – селезенки, печени, легких, мочевого пузыря;

4. массивные кровоизлияния, кровопотери;

5. четко выраженные синдромы: взаимного отягощения, взаимного усреднения (травмы живота и позвоночника), наложения (сочетания) признаков;

6. особо частое развитие шока, терминальных состояний;

7. раннее развитие эндогенной интоксикации, гнойно – септических осложнений, сепсиса;

8. трудности распознавания, нередкая неотчетливость, смешанность проявлений;

9. трудности лечения;

10. большая смертность – особенно в начальном периоде догоспитального этапа.

    Даже в высокоспециализированных медицинских учреждениях второго этапа она составляет 33,6% - 36%, при повреждении более трех анатомических областей – 75%. В первые сутки погибают 49,8% пострадавших с политравмой. Среди умерших множественные, сочетанные повреждения отмечаются в 44,6%.

ПМП при закрытых травмах: ушибы, растяжения, вывихи, переломы.
1.  Обезболивание

2. Тугое бинтование

3. Транспортная иммобилизация

4. Холод к месту травмы (по возможности)

5. При повреждении суставов, костей - не вправлять и не сопоставлять обломки

6. Эвакуация в ЛУ.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Синдром длительного сдавления (СДС) мягких тканей (синонимы: синдром позиционного сдавления, синдром раздавливания, краш-синдром, миоренальный синдром) — патологический процесс, который развивается после продолжительного нарушения кровоснабжения и ишемии вследствие длительного сдавления извне большой массы мягких тканей и характеризуется, помимо местных, системными патологическими изменениями, в первую очередь, развитием миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности (ОПН).

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

(Нечаев Э.А., 1993)

„ По виду компрессии:

• сдавление грунтом, обломками зданий и другими предметами;
• позиционное сдавление (массой собственного тела).

„ По локализации:

• головы;
• груди;
• живота;
• спины;
• конечностей.

„ По степени тяжести:

• легкой;
• средней;
• тяжелой степени.

„ По периодам клинического течения:

• период компрессии;
• посткомпрессионный:
• ܃ ранний — 1–3 сут;
• ܃ промежуточный — 4–18 сут;
• ܃ поздний — свыше 18 сут.

„ Комбинированные поражения:

• СДС + ожог;
• СДС + отморожение;
• СДС + радиационные поражения;
• СДС + отравление.

Клиническая картина:

Период компрессии. У большинства пострадавших с СДС сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. У некоторых больных отмечается спутанность или потеря сознания. Жалобы обусловлены болями и чувством распирания в сдавленных участках тела. После освобождения от сдавления пострадавшие жалуются на боли в поврежденных частях тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду. Кожа покрывается холодным потом. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия. Движения в конечностях ограничены из-за болей.

При декомпрессии в раннем посткомпрессионном периоде выявляются самые различные трофические изменения в мягких тканях конечностей, подвергшихся сдавлению. Кожный покров приобретает цианотичную окраску или мраморный вид. Нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, мацерации, гематомы и отпечатки давивших на тело предметов. Отсутствие подобных отпечатков наблюдается при сдавлении тела мягкой породой (землей, песком и др.). В местах наибольшего сдавления мягких тканей иногда происходит отслойка эпидермиса с образованием фликтен, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, порой на 10 см и более по окружности. Ткани становятся напряженными, плотной консистенции. Развивается компартмент-синдром как результат увеличения субфасциального давления из-за нарастающего ишемического отека и нарушения микроциркуляторного кровотока. При выраженном отеке пульсация артерий в дистальных отделах конечности ослабевает или не определяется. Конечность становится холодной на ощупь. При дальнейшем нарастании отека и напряжении мягких тканей усиливаются гемо-, лимфодинамические и неврологические расстройства. Сдавление нервных стволов и ишемический неврит могут приводить к уменьшению движения поврежденных конечностей, резкому снижению или выпадению всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной). Количество выделяемой мочи резко уменьшается с самого начала раннего посткомпрессионного периода. Моча приобретает лаково-красную окраску, что обусловлено выделением гемоглобина и миоглобина, поступающих в кровоток из поврежденных мышц, и имеет высокую относительную плотность. Позднее моча становится темно-бурого цвета. В ней определяется большое количество белка, лейкоцитов, эритроцитов, а в осадке — цилиндров и цилиндроподобных буроватых лентовидных образований, похожих на слепки извитых канальцев почек, которые состоят из слущенного эпителия, глыбок аморфного миоглобина, кристаллов гематина.

Наступает промежуточный период СДС, который длится от 3–5 до 10–14 дней и сопровождается острой почечной недостаточностью.

В этот период большую опасность для жизни представляют быстропрогрессирующая гиперкалиемия, гипергидратация и гипопротеинемия.

Прогрессирование локальных изменений мягких тканей, главным образом гнойно-некротических, обусловливает тяжесть эндогенной интоксикации и выраженность ОПН. Позднее могут возникнуть и общие гнойно-септические осложнения, такие как пневмония, гнойный плеврит, перикардит, перитонит, остеомиелит, паротит и др. Возможно присоединение анаэробной инфекции. Олигоанурическая фаза ОПН обычно длится 2–3 нед и при адекватном лечении постепенно сменяется фазой полиурии, которая сопровождается соответствующей клинической симптоматикой.

Однако при легкой и средней степени тяжести ОПН фаза полиурии может начаться на 3–5-е сутки олигоанурического периода, нередко с довольно быстрым нарастанием диуреза. Вначале пострадавший выделяет 150 мл/сут мочи с нарастанием ее количества до 500–600 мл/сут. При этом показатели гомеостаза в основном сохраняются неизмененными. Подобное состояние остается стабильным в течение 2–3 дней. Затем начинается собственно фаза полиурии, во время которой суточный диурез превышает 1800 мл/сут мочи, постепенно достигая 4–7 л/сут.

Для постановки диагноза синдрома длительного сдавления крайне важен четкий сбор анамнеза: выяснение начала заболевания, причин, обусловивших развитие сопорозного или коматозного состояния, возможного приема алкоголя или его суррогатов, наркотиков, снотворных. Проснувшись, пациенты отмечают резкое нарушение функций пострадавшей конечности и чувство онемения или сильной боли. Местные расстройства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, значительном снижении чувствительности кожи, отсутствии пульсации артерий. В течение нескольких часов отмечаются изменение цвета кожного покрова, нарастающий плотный отек конечности с появлением на коже «лимонной корочки» и фликтен с прозрачным содержимым. Нарастающий деревянистый отек сопровождается резким уменьшением количества мочи, изменением ее цвета от краснобурого до темно-коричневого, почти черного, и развитием анурии.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

До извлечения пострадавшего из-под завала необходимо выполнить следующее.

1. Оценить уровень сознания.

2. Оценить внешнее дыхание и оксигенацию. При глубоком угнетении сознания и/или нарушении проходимости дыхательных путей предпринять меры по восстановлению проходимости дыхательных путей путем придания бокового фиксированного положения, применения тройного приема Сафара (помнить о возможности травмы шейного отдела позвоночника, при подозрении фиксировать жестким воротником типа «Филадельфия»), санации ротовой полости от патологического содержимого, установки воздуховода; при необходимости продленного контроля за дыхательными путями установить ларингеальную маску, или комбитьюб, или интубировать трахею. При наличии показаний начать оксигенотерапию, ВВЛ/ИВЛ. Параллельно исключить/заподозрить травму груди, а при высокой вероятности напряженного пневмоторакса провести дренирование плевральной полости.

3. Оценить наличие циркуляторной недостаточности. При признаках остановки кровообращения начать мероприятия сердечно-легочной и церебральной реанимации.

4. Ввести обезболивающие препараты: „ морфин в дозе 10 мг или фентанил в дозе 100 мкг внутривенно, расстройств внешнего дыхания (брадипноэ — ЧДД ≤12 в минуту или тахипноэ — ЧДД ≥30 в минуту), поверхностного дыхания, участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, патологического типа дыхания, гипоксемии (SpО2 ≤90%), критической гипотонии (АДсист.<90 мм рт.ст., АДдиаст. <60 мм рт.ст.) с признаками централизации кровообращения: бледностью, или серостью, и/или пятнистостью кожного покрова, акроцианозом, симптомом бледного пятна (>3 с), запустевания периферических вен, тахикардии (ЧСС/Ps >100 в минуту), слабого пульса, снижения температуры в подмышечной впадине (<36 °С); „ кетамин в дозе 50 мг внутривенно или 100 мг внутримышечно (при противопоказаниях к введению опиоидного анальгетика или в качестве комбинации с фентанилом для пролонгирования анальгетического эффекта — внутримышечно при оказании скорой медицинской помощи специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи). 

При переломах костей. При галлюциногенном эффекте и психомоторном возбуждении у алкоголиков и наркоманов необходимо сочетать с бензодиазепином и (или) антигистаминными препаратами.

5. Обеспечить сосудистый доступ: предпочтение следует отдавать периферической катетеризации, диаметр катетера — не менее 18G; при необходимости использовать два и более венозных доступа. Катетеризировать центральную вену следует при невозможности пунктировать периферическую вену, целесообразнее использовать доступы к подключичной (в первую очередь) или бедренной вене.

6. Начать инфузионную терапию в целях коррекции гиповолемии, гемоконцентрации, гиперкалиемии, ацидоза. Инфузионную терапию целесообразно осуществлять натрийсодержащими кристаллоидами (раствором натрия хлорида 0,9% быстрым капельным вливанием сразу после обеспечения венозного доступа).

При признаках гиповолемического шока начинают инфузионную терапию с введения синтетических коллоидов на основе желатина.

При рефрактерности к волемическому возмещению, сохраняющихся признаках шока — назначить адреномиметическую, кардиотоническую и вазоактивную поддержку гемодинамики в целях достижения и поддержания адекватного перфузионного давления: дофамин♠ в дозе 5–15 мкг/(кг×мин); при низком диастолическом давлении — введение мезатона♠ в дозе 0,3–2,0 мкг/(кг×мин), возможно комбинированное использование; следует рассмотреть назначение болюсной дозы глюкокортикоидов 2–4 мг/кг при пересчете на преднизолон.

7. Непосредственно при извлечении желательно присутствие не менее двух спасателей, один из которых освобождает конечность от сдавления, начиная от центра к периферии, другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани, что значительно уменьшает приток венозной крови и препятствует развитию турникетного шока (или синдрома включения).

8. После полного извлечения из-под завала иммобилизировать поврежденную конечность (как при травме). Иммобилизированную конечность обкладывают льдом.

9. При ранах и других нарушениях целостности кожного покрова осуществить их механическую очистку и наложить повязки с антисептическими препаратами (0,5% водным раствором хлоргексидина, 10% раствором повидон-йода).

10. Осуществить незамедлительную медицинскую эвакуацию пациента в многопрофильный стационар, имеющий службу экстракорпоральной детоксикации, в пределах правила «золотого часа». Транспортировку пострадавшего в стационар осуществляют в положении лежа на носилках; показано проведение симптоматической, продолжение инфузионной, обезболивающей (по показаниям) и седативной (по показаниям) терапии.

Чего нельзя делать

„ Наложение жгута выше уровня сдавления категорически не рекомендуется!

Жгут используют только в целях остановки наружного кровотечения при повреждении магистральной артерии или при явных признаках нежизнеспособности конечности, при сдавлении конечности в течение 6 ч и более.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ

„ Своевременное начало адекватного лечения персоналом, обладающим опытом оказания медицинской помощи такой категории пострадавших, улучшает прогноз у пациентов с рабдомиолизом. Требуется мультидисциплинарный подход с привлечением разнопрофильных врачей-специалистов (анестезиолога-реаниматолога, хирурга, травматолога, нейрохирурга, ангиохирурга, токсиколога, специалиста в области гравитационной хирургии крови и др.).

Необходим опытный врач, способный координировать действия бригады, оказывающей помощь, определять последовательность оказания этапов лечебно-диагностических мероприятий. Особенностью ведения пациентов в тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состоянии зачастую является симультанность противошоковой помощи.

„ В стационаре осуществляют интенсивные противошоковые и реанимационные мероприятия в условиях реанимационной/противошоковой палаты стационарного отделения скорой медицинской помощи (СтОСМП). Цель первичного комплекса диагностических мероприятий — наряду с проводимой интенсивной терапией выявление жизнеугрожающих последствий травм

Осуществляют санитарную обработку пострадавшего. При нарушении кожного покрова, загрязненности ран проводят экстренную профилактику столбняка.

„ Выполняют повторную оценку состояния витальных функций при поступлении (уровень сознания, целенаправленное выявление декомпенсированной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, оценка волемического статуса).

„ По показаниям (в зависимости от степени угнетение сознания, проводимой или возникшей необходимости в осуществлении аппаратной респираторной поддержки внешнего дыхания, потребности в высокообъемной и длительной инфузионно-трансфузионной терапии контроля за ЦВД, адреномиметической поддержки гемодинамики, необходимости оперативного лечения в условиях общей анестезии) проводят катетеризацию центральной вены, интубируют трахею, устанавливают желудочный зонд, в целях контроля диуреза катетеризируют мочевой пузырь.

„ Осуществляют забор и отправляют в экспресс-лабораторию биосреды (кровь, мочу и др.). В целях скрининговой оценки состояния гомеостаза выполняют общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ, КФК и МВ фракции, креатинин, мочевина, общий билирубин и фракции, общий белок, альбумин, К+, Nа+, Са2+, Сl–, осмолярность, лактат), оценку кислотно-основного состояния, коагулограмму/ТЭГ, определяют группу крови.

„ Проводят клиническое наблюдение за состоянием пациента (периодический физикальный осмотр, пальпацию, аускультацию), налаживают непрерывный

инструментальный мониторинг витальных функций (ЭКГ, НИАД, пульсоксиметрию, термометрию, по показаниям капнографию, инвазивный мониторинг АД, центральной гемодинамики). При проведении ВВЛ/ИВЛ настраивают алармы респиратора (на утечку из дыхательного контура, снижение FiО2  и др.).

„ В кратчайшие сроки выполняют инструментальное исследования: запись и расшифровку ЭКГ, УЗИ на наличие свободной жидкости и газа в полостях (протокол FAST), рентгенологические исследования (СКТ, рентгенографию на месте) и другие исследования по показаниям.

„ На основании полученных результатов формируется представление о больном, вычленяют ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния, вырабатывают тактику ведения пациента.

„ Состав и объем инфузионной и трансфузионной терапии, направленной на восполнение дефицита водных секторов (как внутрисосудистого, интерстициального, так и внутриклеточного), стабилизацию гемодинамики, поддержание допустимого уровня коллоидно-осмотического давления и улучшение реологических свойств крови, зависят от показателей гомеостаза, суточного диуреза, кислородной емкости крови, коагуляционного потенциала и должны включать свежезамороженную плазму, 10 или 20% раствор альбумина, 5 или 10% раствор декстрозы (глюкозы), 4% раствор натрия гидрокарбоната; при ликвидации расстройств транспорта кислорода возможно назначение субстратных антигипоксантов. Реологически активные растворы декстранового ряда следует назначать с осторожностью в связи с риском развития осмотического нефроза и усугубления явлений почечной недостаточности.

Растворы электролитов назначают строго по показаниям, учитывая тенденцию к гиперкалиемии.

„ Травмированной конечности придают возвышенное, функционально выгодное положение.

„ Антикоагулянты и дезагреганты назначают в целях нормализации кровообращения в ишемизированных мягких тканях.

„ Ликвидируют болевой синдром, психоэмоциональный дискомфорт с позиции мультимодальной анальгоседации.

„ Назначают антибиотики широкого спектра действия в целях профилактики

гнойно-септических осложнений.

„ Проводят профилактику эрозивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ и развития стресс-язв желудка.

„ При сохраненной мочевыделительной функции в целях стимуляции диуреза, предотвращения прогрессирования тубулоинтерстициального повреждения целесообразно назначение дробно, по темпу диуреза фуросемида до 80 мг/сут и более, осмодиуретиков в виде 15% раствора маннита.

„ При снижении темпа диуреза менее 30 мл/ч или развитии анурии, повышении уровней мочевины и креатинина, появлении признаков гипергидратации, отека мозга и легких объем инфузионной терапии уменьшают и решают вопрос о начале заместительной почечной терапии.

„ В междиализный период объем инфузионной терапии не должен превышать 600–800 мл/сут, диуретики не назначают.

„ Должное внимание следует отдавать адекватной нутритивно-метаболической терапии с учетом степени почечной недостаточности.

„ В стадии полиурии особое внимание уделяют водно-электролитному балансу.

В целях предупреждения дегидратации проводят восполнение потерь жидкости (рассчитывая на основании учета выделенной за сутки жидкости), а также восполнение дефицита электролитов.

„ В целях снижения тканевой гипоксии и улучшения микроциркуляции показаны сеансы гипербарической оксигенации с ранних сроков заболевания.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции

„ Плазмаферез эффективен в элиминации крупномолекулярных соединений, которые невозможно удалить с помощью гемодиализа; позволяет быстро снижать концентрацию миоглобина в кровеносном русле и в ряде случаев может препятствовать канальцевой обструкции миоглобиновыми цилиндрами, предотвращая развитие острого почечного повреждения. Путем элиминации фосфатов, пуринов, цитокинов, продуктов перекисного окисления липидов, сосудистых медиаторов плазмаферез позволяет снизить цитотоксический эффект на эпителий почечных канальцев.

„ Комплексное лечение пациентов без ОПН включает проведение плазмафереза и инфузионной терапии (в целях профилактики развития ОПН).

„ Заместительная почечная терапия (диализ, гемодиафильтрация, продленная вено-венозная гемодиафильтрация) — основной метод лечения ОПН и неотъемлемая часть комплексной терапии синдрома длительного сдавления.

Показания к заместительной почечной терапии:

• олигоанурия;
• анурия;
• повышение уровней мочевины и креатинина в плазме крови;
• гиперкалиемия;
• выраженная гипергидратация организма, особенно легких и мозга;
• синдром эндогенной интоксикации.

„ Основной принцип оказания специализированной медицинской помощи пациентам с СДС на современном этапе — лечение ОПН с использованием диализно-фильтрационных методов в сочетании с симптоматической терапией.

Наиболее часто встречаемые ошибки

„ Наложение жгута выше зоны компрессионного сдавления.

„ Недооценка тяжести клинического состояния пострадавшего.

„ Отсутствие знаний о развитии возможных осложнений (например, развитие травматического шока или отека легких на фоне массивной инфузионной терапии во время эвакуации).

„ Медицинская эвакуация пострадавшего в непрофильный стационар (не оснащенный службой диализа) или госпитализация не в ОРИТ, а, например, в отделение травматологии.

„ Использование хирургических методов лечения — фасциотомий, лампасных разрезов. Наличие фасциотомии в зоне ишемизированных мышц часто приводит к развитию сначала гнойных, а затем и септических осложнений.

„ Пациентам с синдромом позиционного сдавления часто ставят ошибочный диагноз флегмоны мягких тканей, артериального или венозного тромбоза, инфекционного поражения (рожистого воспаления) мягких тканей.

                                                          ШОК

        Шок – это реакция организма на травму. Он служит интегрирующим показателем тяжести поражения.

        Основные виды шока: травматический, геморрагический (при массивной кровопотере), ожоговый, септический (в условиях присоединившейся инфекции, сепсиса), анафилактический.

       В результате травмы происходит прогрессирующее утяжеление состояния пострадавшего. Динамика утяжеления представлена цепью непрерывного, с различной, но нарастающей скоростью (в зависимости от тяжести травмы) развивающихся событий:

- шок І степени или легкий (отмечается в основном при легких травмах)

- шок ІІ степени (средней тяжести)

-шок ІІІ степени (тяжелый) – терминальное состояния

- шок ІV степени - преагональное состояние – терминальная пауза – агония − клиническая смерть. Процесс завершается биологической смертью.

Диагностика   шока в начальном периоде догоспитального этапа основывается только на комплексной оценке особенностей клинических проявлений: сознания, степени заторможенности; характеристик зрачков, взгляда; состояния кожных покровов; частоты и характера пульса на лучевых или сонных  (предпочтительно) артериях; частоты, глубины, характера дыхания; состояния мелких сосудов (капилляров) ногтевых лож; состояния скелетных мышц ( тонуса их); температуры тела и др. Для медицинского персонала одним из важнейших, во многом определяющих признаков служат показатели АД.

Травматический шок – удар, потрясение − своеобразная ответная реакция организма на механическую травму (действия ударной волны, взрыва, сдавления тяжелыми предметами, обрушивающимися конструкциями здания, падение с высоты и др.).

       При травматическом шоке нарушаются:

• Нейро – эндокринная система;
• Гемодинамика;
• Дыхание;
• Обмен веществ;
• Структура клеток и тканей.

Все эти нарушения не изолированы, а взаимосвязаны и взаимообусловлены.

          Основные начальные признаки травматического шока:

• Бледность кожных покровов, холодный липкий пот;
• Апатичность, вялость, заторможенность пострадавшего;
• Учащение пульса до 120 ударов минуту и ослабление его. Чем тяжелее шок, тем чаще и слабее пульс!
• Гипотония (систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст.).

ОКАЗАНИЕ ДМП ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ.

ЦЕЛИ:

1. Остановка наружного кровотечения.
2. Восстановление внешнего дыхания.
3. Адекватное обезболивание.

1. Постарайтесь по возможности удобно уложить и успокоить пострадавшего. Помните: на начальной стадии травматического шока немаловажное значение имеет эмоциональное состояние человека!
2. Остановите наружное кровотечение любым способом: давящая повязка из ППИ, наложение жгута или закрутки, максимальное сгибание конечности, фиксируемое ремнем, бинтом, косынкой и другими подручными материалами.
3. Введите обезболивающее внутримышечно из шприца – тюбика (промедол из АИ). Помните: при ЧМТ и ранениях живота вводить наркотики нельзя, обезболивание проводите ненаркотическими анальгетиками (анальгин).
4. На рану наложите асептическую повязку из ППИ, на рану груди – окклюзионнуую.
5. Осуществите надежную транспортную иммобилизацию (шины, подручные средства).
6. При нарушении дыхательной функции – дыхательные средства (эфедрин 5% раствор, кордиамин). При возможности проведите искусственную вентиляцию легких (мешок Амбу и др.).
7. При нарушении сердечно – сосудистой деятельности введите сердечные средства (кофеин бензоат натрия 20%).
8. Дайте выпить антибактериальные таблетки из АИ при наличии открытых ран и запить водой из фляжки.
9. Такие пострадавшие подлежат эвакуации из очагов поражения в первую очередь в лечебные учреждения второго этапа для квалифицированной и специализированной помощи быстро и максимально щадящее.
10. Во время транспортировки необходимо перелить не менее 1 литра внутривенно готовых плазмозаменяющих растворов (раствор Рингера, Реополиглюкин).

                Первая врачебная помощь при травматическом шоке.

1. Основная задача – остановить кровотечение любым способом!
2. Ликвидировать воздействие травмирующего агента;

а) обеспечить покой;

б) бережно перекладывать пострадавшего;

- сделать подходящую укладку;

- уложить в функционально выгодное положение;

- освободить от стесняющей одежды;

- закрыть раны повязками;

- иммобилизировать конечности.

3. Блокирование болевого синдрома:

• Вводить анальгетики внутривенно, чтобы укорить их действие (промедол, морфин, фентанил, допускается комбинирование с седативными препаратами-сибазон, реланиум);
• Местные анестезиновые блокады.

4. Немедленное восполнение ОЦК.

а) в/в капельное вливание кристаллоидных растворов ((изотонических,        электролитов и глюкозы). Общий объем 1000 – 1500 мл.). А также коллоидных растворов (полиглюкина, желатиноля – 1000 – 1500 мл).

б) опустить головной конец, но при повышении систолического АД 100   мм.рт.ст., вернуть в горизонтальное положение.

в) в случае большой кровопотери, когда у пострадавшего эритроцитов 2 млн в 1 мм³ крови (гематокрит 20 – 25%) начать трансфузии эритроцитарной массы, цельной крови.

5. Для ликвидации последствий шока применяют глюкокортикостероиды,     антиаритмические препараты, проводится коррекция ацидоза, стимулируется диурез, вводится гепарин.
6. После выполнения противошоковых мероприятий пострадавших следует немедленно эвакуировать для оказания им квалифицированной медицинской помощи.
7. Мероприятия во время транспортировки больного:

1. Транспортировка осуществляется при продолжающейся инфузионной терапии, например, растворов полиглюкина или желатина.
2. При шоке ІІІ─ІV степени желательно также проводить ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом, в соотношении 2:1)
3. Во время транспортировки необходимо тщательное наблюдение за состоянием, т.к. возможно расстройство дыхания (нарушение ритма, резкая одышка при расстройстве дыхания проводится ИВЛ, интубация трахеи.

    Пациентов в тяжелом состоянии при транспортировке санавиацией, желательно, чтобы полет проходил на небольшой высоте (2500 – 3000м) и, что особенно важно, постоянной высоте!

    Если больной интубирован или ему произведена трахеостомия, перед полетом следует выпустить воздух из надувной манжетки эндотрахеальной трубки и заполнить ее изотоническим раствором натрия хлорида, т.к.при снижении окружающего давления воздуха, последняя может обтурировать трахею.

Инструктаж медперсонала, осуществляющего транспортировку авиатронспортом

    Больного следует уложить на левый бок с опущенной головой. Кроме того, в полете на большой высоте воздух в емкостях и трубках для в/в инфузии расширяется, что делает проблему воздушной эмболии актуальной для авиатранспорта.  

    Воздушная эмболия может быть настолько серьезной, что может вести к гемодинамической дестабилизации и шоку.

    Другие проблемы, связанные с авиатранспортом:

а) может усилиться гипоксия;

б) с подъемом на высоту нарушается насыщение гемоглобина кислородом;

в) емкостное оборудование расширяется с подъемом на высоту.

Манжеты эндотрохиальных трубок необходимо заполнить водой; давление воздуха в спасательных жилетах и манжетах − снизить. При посадке – действия должны быть противоположными.

Лекция №7

Тема: 2.13. Термические поражения. Первая медицинская и доврачебная помощь при Холодовой травме и ожогах.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Классификация и местные изменения при ожогах

Ожоги – это часто встречающиеся тяжелое повреждение, и, несмотря на достижения современной медицины в лечении обожженных, смертность от этого вида травмы остается высокой.  При глубоких и обширных ожогах, занимающих более половины поверхности тела, выздоровление и сейчас является редкостью.

Ожог — это повреждение кожи, слизистых оболочек и глублежащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействием: высокой температурой, химическими веществами, электричеством и лучистой энергией.

Классификация видов ожогов по причине возникновения

Вид ожога:

• Термический
• Химический
• Электрический
• Лучевой

По глубине поражения различают пять степеней ожогов.

     Термические агенты:

     а) кипяток – ожоги обычно поверхностные;

     б) пар – ожоги не глубокие, но обширные;

     в) пламя – ожоги возникают на пожарах, взрывах, могут поверхностные и глубокие, при этом часто страдают лицо и руки;

     г) расплавленный металл – ожоги ограниченные, но глубокие.

При термическом ожоге в первую очередь поражается кожа и слизистые оболочки.

При этом различают местные и общие изменения.

Местные изменения при ожогах: характеризуется глубиной и площадью поражения.

Для оценки глубины поражения в нашей стране обычно пользуются классификацией ожогов. Эта классификация предусматривает 4 степени поражения:

I степень – эритема, поражения в пределах эпидермиса

II степень – отслойка эпидермиса

III степень – поражения дермы

IIIА степень – с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи

IIIБ степень – с полным поражением эпителиальных элементов кожи

IV степень - поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т.д.) до тотального обугливания.

При I – II степени ожога некроза тканей нет. Морфологические изменения при этом не отличаются от картины асептического воспаления с парезом капилляров, повышением проницаемости их стенок, оттеком.

Поражение III – IV степени сопровождается гибелью тканей, или некрозом. Существенное отличие IIIА степени ожога от IIIБ – IV степени состоит в том, что при последних погибают все эпителиальные элементы кожи, и эпителизация со дна раны в этих случаях невозможна. Поэтому никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики) без образования рубца.

Клиническое распознавание глубины поражение основано на следующих признаках:

1. Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерны для I степени поражения
2. Пузыри, образующиеся сразу после повреждения или через некоторое время, характерны для II и III степеней ожога.

При II степени пузырь небольшой и ненапряженный. Содержимое его жидкое, слегка опалесцирующее или светло – желтое.

Для ожога III степени характерны крупные поврежденные пузыри.  Часто пузыри разрушены. При ожогах IIIА степени содержимое пузырей желеобразное, насыщенно – желтого цвета.

для ожога IIIБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря.

3. Некроз тканей характерен для поражений III и IV степеней.

• Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому не характерен для глубоких ожогов. Клинически при влажном некрозе отмечаются мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.
• Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких повреждений. Клинически проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета, который через несколько дней после травмы приобретает четкие границы.

Тяжесть повреждения определяется так же его площадью и локализацией. Если при лечении ожоговой раны имеет значение ее абсолютный размер, то тяжесть состояния оценивают по относительной площади поражения в процентах.

Среди множества методов определения площади поражения в неблагоприятных условиях катастрофы наиболее приемлемы правило девяток и метод ладони.

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равно величине кратной 9. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи равна примерно 9%, руки – 9%, передней (как и задней) поверхности туловища – 2 раза по 9%, ноги – 2 раза по 9 %. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т.д.

Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого человека составляет 1% всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков тела поражения и субтотальных ожогах.

ПРАВИЛО ДЕВЯТОК СПРАВЕДЛИВО ТОЛЬКО ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ!

Влияние локализации ожога на тяжесть поражения, несомненно. При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно усугубляет состояние пострадавшего ожог дыхательных путей (ОДП).

ОЖОГ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ОКАЗЫВАЕТ ТАКОЕ ЖЕ ТЯЖОЛОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ, КАК ГЛУБОКИЙ ОЖОГ КОЖИ ПЛОЩАДЬЮ – 15%

Не смотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует стремиться правильно, прогнозировать тяжесть ожога и его исход. Это особенно важно при оказании помощи в условиях массового поражения. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило Бо).

ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС (ПИ) ОПРЕДЕЛЯЕТ КАК СУММУ ВОЗРАСТА ПОСТРАДАВШЕГО И ОБЩЕЙ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

При этом ожог дыхательных путей учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (ПИ) не превышает 60, прогноз благоприятный.

О тяжести ожогового шока можно судить по индексу Франка (у детей!), при исчислении которого принимается, что 1% ожога эквивалентен: при ожогах I, II ст. –  1 единице, ожогах IIIa  - 2 единицам и при ожогах IIIб, IV степени – 3 единицам. При ожоге ВДП к полученному индексу Франка следует прибавить еще 20 единиц.

При определении индекса Франка можно выделить следующие группы обожженных:

Прогностический индекс Фрака (ИФ) определить значительно труднее, так как он предусматривает оценку не только общей площади ожога, но и отдельно площади глубоких ожогов (IIIб – IV степени). Он используется для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения не только у взрослых, но и   детей. При определении ИФ каждый процент поверхностного ожога учитывается как 1 , а глубокий – как 3. Если полученная в пересчете сумма ИФ не превышает 30, то прогноз благоприятен, от 31 до 60 – относительно благоприятен, от 61 до 90 – сомнительный, 91 и более – неблагоприятный.

Общие изменения при ожогах. Ожоговая болезнь.

Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью, в которой различают 4 фазы (периода):

1 фаза – ожоговый шок;

2 фаза – острая ожоговая токсемия;

3 фаза – септикотоксемия;

4 фаза – реконвалесценции.

1. Ожоговый шок - острое патологическое состояние, продолжающиеся обычно в

течении 2-3 дней. Тяжелые нарушения гемостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащие ткани.

в картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом являются нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции.

Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объёма циркулирующей крови и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока – гемо концентрации и олигурии.

Снижение концентрации ферментов в результате перенасыщения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке имеет место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гемо коагуляции. Возможны тромбоз и эмболия сосудов.

В ОТЛИЧИЕ ОТ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА УРОВЕНЬ АРЕРИАЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НЕ МОЖЕТ СЧИТАТЬСЯ АДЕКВАТНЫМ КРИТЕРИЕМ ТЯЖЕСТИ ОЖОГОВОГО ШОКА.

Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном АД. Последний вариант является неблагоприятным в прогностическом отношении.

НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРННЫЕ ПРИЗНАКИ ОЖОГОВОГО ШОКА –

ГЕМОКОНЦЕНТРАЦИЯ И ООЛИГУРИЯ ВПЛОТЬ ДО АНУРИИ.

Однако эти симптомы непригодны для ранней диагностики в условиях массового поступления пораженных. В этих случаях ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на определении легко выявляемых симптомов, а также на оценке площади и глубины поражения с учетом правила сотни.

К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся:

1. возбуждение или заторможенное состояние. В тяжелых случаях состояние спутанно, реже – отсутствует.

2. тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.

3. неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.

4. признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акр цианоз.

5. моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета (проявления олигурии) может приобретать запах гари.

6. рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.

Каждый из этих симптомов не является достоверным признаком ожогового шока, однако их совокупность имеет значение для его раннего распознавания.

Выявляют шок и оценивают его тяжесть по площади и глубине поражения следующим образом: при ожоге площадью 15 – 20% или глубоких ожогах – 10 % и более – обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может наступать при поражении, площадь которого составляет 10% и даже менее.

При общей площади поражения не более 20% или глубоких ожогах до 10%, развивается легких ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги – не более 20%) – шок средней тяжести; при общей площади поражения 40 – 60 % (глубокие ожоги – не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях  - крайне тяжелый ожоговый шок.

2. Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3 – 4 суток гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока

3. Септикотоксемия.  Интоксикация, начавшаяся во 2 фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. присоединяются инфекционные осложнения, возможна септикопиемия. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни

учитывая условное разделение острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, многие авторы объединяют их в одну общую фазу – инфекционно – токсическую

и рассматривают ожоговое истощение в качестве самостоятельной фазы (периода) ожоговой болезни, а не как осложнение септикотоксемии.

4. фаза реконвалесценции – период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функции печени, почек, развиваются рубцовые контрактуры остеомиелит.

Оказание медицинской помощи пораженным при термических ожогах

Первая медицинская доврачебная помощь при ожогах призвана решить 3 основные задачи:

- прекращение действия травмирующего агента

- профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны

- профилактика ожогового шока.

1. для прекращения действия действующего агента тушат горящую одежду и очаги горения на пострадавшем, выносят его из очага горения. При этом необходимо принять меры профилактики собственного поражения: в очаге горения лица, оказывающего помощь, должны использовать такие средства индивидуальной защиты, как специальные костюмы, накидки с огнеупорной пропиткой и т.д. можно вести работу по спасению из огня так же под защитой струи воды из пожарного шланга. В крайнем случае, перед входом в очаг горения одежду спасателя обильно смачивают водой.

Прекратить действие поражающего фактора следует как можно быстрее, например, снять горящую одежду. Однако, из – за нарушений психики пораженного это далеко не всегда удается. Обычно человек в горящей одежде стремиться бежать. Бегущего необходимо остановить любыми способами, включая насильственные. Если под рукой имеются одеяло, пальто, брезент, то следует плотно прикрыть ими горящие участки тела и одежды, прекратив доступ к кислороду.

ПРИ ТУШЕНИИ ПЛПМЕНИ НАКРЫВАТЬ ЧЕЛОВЕКА С ГОЛОВОЙ НЕЛЬЗЯ

ИЗ – ЗА УГРОЗЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОЖОГА ДЫХАТЛЬНЫХ ПУТЕЙ И

ОТРАВЛЕНИЯ УГАРНЫМ ГАЗОМ

Очень часто для прекращения горения используют воду, обливая пораженные части тела из ведра или шланга. В то же время следует помнить, что при ПОРАЖЕНИИ НАПАЛМОМ ТУШЕНИЕ ВОДОЙ АБСОЛЮТНО ПРОТИВОПОКАЗАННО.

Так как приводит к генерализации пожара из- за разбрызгивания зажигательной смеси. В отдельных случаях для прекращения горения можно использовать песок, глину, снег и т.д.

Специальные средства тушения пораженных участков тела (ватно-марлевые колпаки, «рукавицы» и др.), хотя и являются универсальным, но при массовом поражении ими трудно обеспечить всех нуждающихся.

2. Любой ожог является первично инфицированным. Как указывалось задача первой и доврачебной помощи – предупредить вторичное микробное загрязнение ожоговой раны. Для этой цели используют защитную повязку. Повязку накладывают поле снятия одежды.

ПРИЛИПШИЕ К ОБОЖЕННОЙ ПОВЕРНОСТИ КУСОЧКИ НЕ УДАЛЯЮТ

Туалет раны при этом не производят, мази не применяют. Не используют при ожогах и ИПП, т.к. закрыть сколько-нибудь обширный ожог такой повязкой не удается. Кроме того, наложение бинтовой повязки занимает много времени, что является существенным недостатком оказания помощи при массовом поражении.

Оптимальным вариантом в этих условиях является наложение не прилипающей силуэтной контурной повязки. При отсутствии таковой может быть наложена стандартная или импровизированная контурная повязка. Для приготовления последней можно использовать простыни полотенца и др.

3.  Профилактика ожогового шока заключается, прежде всего, в правильности и рациональности оказания первой и доврачебной помощи.

• Необходимо произвести иммобилизацию. При ожогах верхних конечностей осуществляют аутоиммобилизацию, подвешивая руку на косынке. Для иммобилизации при обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки.
• В холодное время его тепло укутывают
• По возможности внутримышечно или подкожно вводят анальгетики.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия по стандартной схеме. Следует, однако, помнить, что эти мероприятия могут быть эффективными только в том случае, когда клиническая смерть вызвана не тяжестью ожога, а другими повреждениями (электротравма и др.)

При задержке эвакуации из очага поражения, кроме общего согревания пострадавших, проводят мероприятия, направленные на коррекцию гиповолемии.

• Необходимо обеспечить пострадавших обильным питьем: подсоленной водой или (лучше) соляно – щелочной смесью.
• При определении очередности эвакуации предпочтение должно быть отдано тяжело больным обожжённым детям.

В первую очередь из очага эвакуируются пораженные с нарушениями дыхания и при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным артериальным (наложен жгут) или продолжающимся внутренним кровотечением. Затем эвакуируют пораженных в тяжелом состоянии с обширными ожогами. Следует помнить, что ПРОТИВОПОКАЗАННИЙ К ЭВАКУАЦИИ ИЗ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЙ НЕТ.

 Пораженные, с небольшими ожогами выходят из очага самостоятельно или эвакуируются транспортом в положении сидя. Пораженных, находящихся в тяжелом состоянии, вывозят на приспособленном или санитарном транспорте в положении лежа на носилках.

Первая врачебная помощь обожжённым при катастрофах включает в себя проведение медицинской сортировки и эвакуации; профилактику и лечение ожогового шока, предупреждение инфекционных осложнений.

Эффективность оказания первой врачебной помощи возможно большему числу обожжённых в значительной степени определяется правильной, сортировкой.

Пострадавших с поражением радиоактивными и отравляющими веществами, превышающими допустимую концентрацию (опасные для окружающих), ю отделяются для частичной санитарной обработки. Основная задача дальнейшей сортировки – выделение пораженных, нуждающихся в немедленном оказании помощи по жизненным показаниям.

Всех пораженных делят на 3 сортировочные группы.

Первая сортировочная группа – легко обожжённые.  В нее входят ходячие больные с ПИ по правилу сотни не более 60. У таких пораженных площадь ожога не превышает 15 – 20% (глубокие ожоги - не более 10%) пораженные, отнесенные к этой группе, при оказании первой врачебной помощи не нуждаются в инфузионной терапии и могут быть сразу же эвакуированы.

Оказание МП в процессе медсортировки обожжённых

А. для всех категорий ожоговых больных:

1. прекращают действие поражающего фактора на пострадавшего (тушение горящей одежды обливанием водой, сбивание с ног бегущего человека в горящей одежде, накрывают одеялом, брезентом, ковром и т.д.)

2. затем пострадавшего выводят (выносят) из зоны высокой температуры в целях

Предупреждения отравления продуктами горения.

3. после этого, ПМП и доврачебную помощь начинают оказывать больным с нарушением внешнего дыхания (западение языка у обожжённых, находящихся в бессознательном состоянии) и с наружным кровотечением (при комбинированной травме). Таким больным следует немедленно произвести сердечно – легочную реанимацию и временно остановить кровотечение.

Вторая сортировочная группа – тяжело обожжённые. ПИ по правилу сотни у таких пораженных> 60, но <100. Это носилочные больные с площадью поражения от 20 до 60% (глубокие ожоги – более 50%). Все пораженные, отнесенные к этой группе, нуждаются в противошоковой терапии для подготовки к эвакуации к месту оказания квалифицированной помощи.

Б. далее оказывают помощь больным, у которых может развиться ожоговый шок (общая площадь ожога более 10% поверхности тела)

1. вводят обезболивающие средства

2. по показаниям вводят сердечно – сосудистые средства и дыхательные аналептики.

3. накладывают термоизолирующие повязки.

4. производят транспортную иммобилизацию обожжённых конечностей.

5.дают теплое питье (чай, кофе, солее – щелочное питье – по одной чайной ложке поваренной соли и питьевой соды на 1 литр воды)

третья сортировочная группа – обожжённые, находящиеся в терминальном состоянии и агонизирующие. ПИ по правилу сотни превышает 100. Поражение превышает 60% (глубокие ожоги – более 50%). Обожжённые         этой группы получают симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий, они не транспортабельны.

В. Затем оказывают помощь третьей группе больных, у которых ожоги занимают по площади менее 10% и по глубине I – II степени.

1. этой категории больных накладывают асептические повязки, вводят обезболивающие препараты по показаниям и др.

2.транспортируют пострадавших в лечебное учреждение по очереди, согласно тяжести состояния

Первая врачебная помощь не предусматривает полного выведения пострадавшего из ожогового шока. Однако его профилактика и лечение, обеспечивающие дальнейшую транспортировку обожжённого – основная задача первой врачебной помощи.

Противошоковые мероприятия должны включать обезболивающую терапию, борьбу с обезвоживанием и защиту от охлаждения.

Обязательно в/в введение анальгетиков с добавлением антигистаминных препаратов.

Для подготовки к дальнейшей транспортировке пораженным, находящимся в состоянии тяжелого шока, проводят инфузионную терапию: в/в введение раствора новокаина небольшой концентрации (не более 0, 25%). При оказании первой врачебной помощи, особенно в условиях массового поражения, большое значение имеет пероральное введение жидкости, которое противопоказанно только при многократной обильной рвоте.

В комплекс противошоковой терапии входит и согревание больных, особенно в холодное время. Следует помнить, что обожжённые чрезвычайно чувствительны к снижению температуры воздуха. Согревание должно быть общим, а не локальным, так как последнее может привести к усугублению шока.

Профилактика инфекционных осложнений включает введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Желательно также введение антибиотиков широкого спектра действия.

Бережное адекватное отношение к ожоговой ране является одновременно и противошоковым мероприятием, и профилактикой инфекционных осложнений.

ТУАЛЕТ ОЖОГОВОЙ РАНЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ.

Исключение составляют раны, нуждающиеся в декомпрессионной некротомии, а также раны, загрязненные радиоактивным и отравляющими веществами.  В последних случаях проводят их частичную дезактивацию и замену повязки.

Снятие удовлетворительно наложенной повязки с диагностической целью недопустимо. Если ранее повязка не была наложена или находится в неудовлетворительном состоянии, то обязательно наложение защитной повязки первой помощи (асептическая) или лечебной повязки (асептическая с антибиотиком или антисептиком).

При обширных ожогах накладывают контурные повязки.  Оптимально наложение влажно высыхающей не прилипающей контурной повязки. При отсутствии таковой накладывают повязку с раствором антисептика или антибиотика (влажно высыхающая лечебная повязка). Наложение таковой повязки особенно важно для резорбции радиоактивных и отравляющих веществ при комбинированных поражениях. Мазевые повязки, особенно на жировой основе, не обеспечивают дренаж раны и затрудняют в дальнейшем ее туалет. В тех случаях, когда невозможно наложить лечебную повязку, используют повязку первой помощи.

Легко обожжённые (первая сортировочная группа) эвакуируются на приспособленном транспорте, сидя или лежа в зависимости от локализации и обширности ожога. Ходячих легко обожжённых эвакуируют на любом транспорте.

Тяжело обожжённых (вторая сортировочная группа) эвакуируют после проведения

 Противошоковых мероприятий на санитарном или приспособленном транспорте в положение, лежа на носилках. Эвакуационный транспорт должен быть по возможности щадящим и быстрым (воздушный транспорт).

Тяжело обожжённых второй сортировочной группы эвакуируют сразу после легко обожжённых детей. Легко обожжённых первой сортировочной группы эвакуируют после пострадавших второй сортировочной группы. Указанный порядок может быть нарушен только в том случае, когда при наличии транспорта тяжело обожжённые еще не подготовлены к эвакуации.

Основными задачами квалифицированной медицинской помощи являются лечение по неотложным показаниям, выведение из ожогового шока и организации быстрейшей доставки пораженных в специализированные лечебные учреждения.

Лечение ожогового шока производится в течение 2- 3 суток в зависимости от его продолжительности.

В специализированных госпиталях проводят лечение острой ожоговой токсемии, септикотоксемии профилактику и лечение ожогового истощения, других осложнений ожоговой болезни, местное лечение ожоговых ран и их последствий.

Медицинская помощь в очаге катастрофы

1. Прекращение действия поражающего фактора (тушение одежды и очагов горения) по возможности в более ранние сроки
2. Вынос пострадавшего из очага поражения.
3. Охлаждение обожжённых конечностей
4. Введение обезболивающих средств
5. Наложение теплоизолирующей повязки на ожоговую поверхность
6. Иммобилизация поврежденных конечностей
7. Применение соле – щелочной смеси для питья
8. Обеспечение горячим питьем (чай, кофе)
9. Обеспечение полного покоя (транспортная иммобилизация)
10. В процессе транспортировки обожжённого в ближайшее к очагу катастрофы ЛУ проводится введение электролитных растворов (ацесоль, дисоль, трисоль, лактосоль и др.) обеспечивается обильное щелочное питье, адекватное обезболивание.

Выведение из ожогового шока пострадавших в ближайшем ЛУ:

1. Обезболивание адекватное
2. Введение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен)
3. Введение нейролептиков (дроперидол)
4. Применение соле – щелочных растворов внутрь
5. Ингаляции кислорода
6. Продолжение инфузионной терапии

Далее перевод в противоожоговый центр для оказания специализированной помощи.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги возникают  от воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот (азотной, серной, соляной, уксусной) и щелочей (едкий калий и натрий, негашеная известь), фосфора и некоторых солей тяжелых металлов (азотнокислого серебра хлорида цинка, медного купороса)

Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают коагуляционный некроз – более поверхностный струп и некроз. Щелочи вызывают колликвационный некроз – разрушают ткани и глубоко проникают в тело.

По глубине поражения тканей различают 4 степени ожога. Признаки те же, что и при термических ожогах. Ожоги могут быть небольшими по площади, но большие по глубине. Шок и токсемия встречаются редко. Заживают с образованием грубых рубцов.

Ожог фосфором является комбинированным, т.е. термохимическим ожогом, т.к. при горении фосфора образуются фосфорные кислоты, которые поражают кожу.

Характерная окраска струпа:

-Азотная кислота – желтый струп

-Серная кислота – коричневый или черный

-Соляная кислота – белый;

-Уксусная кислота – светло – серый струп

-Щелочи – струп белого цвета.

Первая помощь

1. Немедленное и обильное промывание в течение 15 минут. При ожогах известь. Или фосфором вначале необходимо сухим полотенцем удалить остатки вещества и лишь после этого приступить к обмыванию обожжённого участка кожи.
2. Одновременно дают анальгетики (внутрь или в/в инъекции)
3. Осушение ожоговой раны стерильными салфетками и наложение асептической повязки
4. Профилактика столбняка
5. Транспортировка в лечебное учреждение
6. Дальнейшее лечение как при термических поражениях.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Электротравма – патологическое состояние, обусловленное воздействием на пострадавшего электрического тока. На ее долю приходится более 2,5% всех травм, она сопровождается значительной (до 20%) летальностью.

Причинами электротравмы чаще служат несоблюдение правил техники безопасности при работе с электроприборами, их неисправность, обрыв электропроводов, а у детей – шалости и недосмотр взрослых.

Особый вид электротравмы – поражение атмосферным электричеством, молнией. Чаще поражаются люди, находящиеся во время грозы вблизи электрооборудования, работающего телевизора и радиоприемника, разговаривающие по телефону  и т.д. у пострадавших на кожных покровах определяются так называемые знаки молнии, представляемые собой древовидные разветвления, полосы светло – розового или красного цвета, появление которых объясняется расширением капилляров в области контакта молнии с телом. В случаях с благоприятным исходом знаки молнии в течение нескольких дней самостоятельно исчезают.

Электрический ток распространяется в теле человека от места входа к месту выхода (закон Киргофа) образуя так называемую петлю тока. Самой опасной считается полная петля, захватывающая две руки и две ноги, так как при этом ток обязательно пройдет через сердце и может нарушить его деятельность.

В патогенезе электротравмы выделяют два фактора.

1. Рефлекторное воздействие через нервную систему, приводящие к расстройству кровообращения   и дыхания.
2. Прямое воздействие на организм теплового, электрохимического и электродинамического факторов.

Первый фактор определяет тяжесть общей реакции организма, в частности, является ведущим в отношении летального исхода, который наступает, как правило, от фибрилляции желудочков сердца, паралича дыхательного центра, шока и спазма голосовой щели; второй – глубину местных изменений.

В зависимости от общего состояния пострадавших выделяют 4 степени тяжести электротравмы.

1 степень – судорожное сокращение мышц без потери сознания

2 степень – сокращение мышц с потерей сознания

3 степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания и сердечной или легочными нарушениями.

4 степень – клиническая смерть

В зависимости от глубины поражения различают 4 степени электроожогов

К 1 степени относятся так называемые знаки тока, образующиеся под действием небольшого количества тепловой энергии с поражением только эпидермиса

Ожоги 2 степени характеризуются отслойкой эпидермиса образованием пузырей (в чистом виде встречаются редко)

При электроожогах 3 степени происходит коагуляция кожи на всю ее толщину. Отметим, что при электроожогах 3 степени не выделяют степени 3а и 3б как при термических ожогах.

Оказание ПМП при элетроожогах.

1. Освободите пострадавшего от контакта с источником тока, соблюдая меры личной предосторожности. Выключите рубильник. Переключите выключатель.  

Отбросьте электрический провод, надев резиновую перчатку или любым изолирующим предметом – палкой, шваброй и т.д.

2. Примите меры, чтобы пострадавший не упал с высоты после того, как будет прерван, его контакт с электрическим током растяните брезент под пострадавшим, чтобы смягчить удар падения

3. Окажите неотложную помощь при нарушении внешнего дыхания проведите сердечно – легочную реанимацию

4. На «метки» наложите повязку из ППИ

5. При возбуждении дайте таблетирование седативные средства (реланиум, элениум или введите в/м)

6. Пострадавшего транспортируйте в ближайшее ЛУ в горизонтальном положении, даже если он чувствует себя хорошо

Электротравма может вызвать опасные для жизни нарушения ритма сердца.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Выделяют 4 степени поражения эл током:

1 – судорожное сокращение мышц без потери сознания, симптомы повышения внутричерепного давления, неврологические и психические расстройства

2- судорожное сокращение мышц с потерей сознания, симптомы повышения внутричерепного давления, неврологические и психические расстройства

3 –судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушение сердечно сосудистой деятельности и дыхания. Тоны сердца глухие, экстрасистолия.

Пульс ослаблен, тахикардия, аритмия, АД – повышено, затем резкое падение до коллапса. Дыхание уряжается, поверхностное, вплоть до полной остановки

Повторные судороги клонические и тонические. Острая почечная недостаточность.

4 – клиническая смерть; остановка кровообращения в связи с фибрилляцией желудочков сердца, остановка дыхания.

Последствия электротравмы.

1. длительная вялость, адинамия, ретроградная амнезия

2. субарахноидальные кровоизлияния

3. очаговые поражения головного мозга

4. очаговые поражения спинного мозга

5. упорные головные боли

6. нарушение памяти

7. эмоциональная и вегетативная лабильность

8. локальное поседение и выпадение волос

9. психогении

Неотложная помощь

1. немедленно прекратить действие на пострадавшего электротока отключить неисправный прибор от сети, перерубить кабель, оборвать провод, выкрутить пробки, используя сухие палки и др. электроизолирующие предметы, чтобы предохранить себя от поражения.

2. оттаскивая от кабеля пострадавшего, нельзя прикасаться к его телу незащищенными руками, а только через одежду, если она сухая.

3. оказывающему помощь для личной защиты желательно воспользоваться резиновыми, шерстяными или хлопчатобумажными перчаткам, изолироваться от земли, встав на сухие доски, стекло или сложенную одежду.

4. нельзя прикасаться к окружающим металлическим предметам

5. если нет признаков грубых расстройств сознания и дыхания, нужно обеспечить пострадавшему физический и психический покой, дать седативные средства (валериана, пустырник) теплый чай, тепло укутать и доставить в ЛУ в горизонтальном положении.

6. если прекратилось дыхание, расстроена сердечная деятельность, нужно быстро осмотреть полость рта, удалить слизь, зафиксировать язык и сразу же приступить к ИВЛ и непрямому массажу сердца

7. после оживления госпитализировать в реанимационное отделение.

ТЕПЛОВОЙ УДАР

Общее перегревание организма. Возникает вследствие пребывания в помещение (в цехе) с высокой температурой, повышенной влажностью, при тяжелой физической работе в душных помещениях; при длительных физических нагрузках перегрузках в условиях жаркого климата (часто отмечался во время болевых действий в Афганистане), жаркой погоды.

Способствующие факторы:

- переутомление, теплая одежда, нарушение режимов труда и отдыха, отсутствие питья.

- у грудных детей – излишнее укутывание в теплые одеяла

- душное помещение, расположение кровати рядом с источником тепла.

Симптомы: слабость, разбитость. Головная боль, головокружение. Шум в ушах. Сонливость. Жажда. Тошнота. Кожа гиперемирована. Пульс дыхание учащены. Температура тела до 40 – 41. Бред, возможно возбуждение. Состояние оглушения. Потеря сознания. Дыхание может замедляться.

у грудных детей: рвота понос, температура тела резко повышена. Черты лица заострены. Нарушение сознания. Судороги, кома.

Первая медицинская помощь

1. Вынести в прохладное место, на свежий воздух. Освободить от одежды (остерегаться простуды!)
2. Холод (холодный компресс) на голову
3. При более тяжелых случаях: обертывание мокрой простыней (вода должна быть холодной) холод, лед на голову, на область паха, обливание прохладной водой. Неплохие результаты дает сидячий душ.
4. Следить за пульсом, за общим состоянием. При отсутствии эффекта от лечения госпитализация.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

Возникает при физических работах и отдыхе, злоупотребление солнечными ваннами – особенно на берегу, на пляже у крупных водоемов, моря, а также во время длительного пребывания, походов (турпоходов) с непокрытой головой. Удар является следствие прямого действия интенсивных солнечных лучей; может произойти непосредственно на месте, или отсрочено, через 6 (до 8) часов. Поражается центральная нервная система. Способствующий фактор – употребление алкоголя.

Симптомы: слабость, разбитость. Головная боль, головокружение. Шум в ушах. Тошнота. Возможна рвота. Кожа лица, головы гиперемирована. Пульс, дыхание учащены. Сильное потоотделение. Температура тела повышены. Возможны кровотечения из носа.

Признаки тяжелого поражения.

Оглушенное состояния, потеря сознания, повышение температуры до 40 – 41, учащенное, затем медленное дыхание, оттек легких, судороги, возбуждение, бред, галлюцинации, возможно развитие тяжелого шока, терминальных состояний.

Помощь при перегревании

1. Защитить от прямых солнечных лучей

Отнести в тень

Накрыть накидкой медицинской

2. При обмороке

Пары нашатырного спирта

Обеспечить доступ свежего воздуха

3. Холодные компрессы

На грудь, шею, голову или обертывание мокрой простыней (вода должна быть холодной.

4. Если пострадавший в сознании обильно напоить

5. Госпитализировать в ЛУ

ХОЛОДОВЫЕ ТРАВМЫ

В зависимости от степени, локальности (места преобладающего приложения холода – то есть, Холодовой травмы), общей протяженности, времени холодцового воздействия различаются: отморожение, общее охлаждение (переохлаждение) организма, замерзание.

Отморожение – результат воздействия на организм в целом или отдельные его части низких температур.

Отморожение наблюдается не только зимой, но и в теплое время года, имеет значение влажность и большая скорость ветра. В зависимости от этиологического фактора различают 4 основных вида отморожения (по Доминику)

1 – отморожение от воздействия сухого мороза

2 – отморожение возникающие при температуре выше 0

3 – контактные отморожения, возникающие при субкритической температуре.

4 – синдром ознобления.

В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (уши, нос, стопы и т.д.)

В течение отморожений выделяют периоды

а) дореактивный -   от начала действия низких температур до восстановления тканевой температуры

б) реактивный (ранний реактивный, поздний реактивный) – после восстановления температуры тканей.

Динамика процесса представлена тремя периодами

1. Дореативный, характеризующийся значительным снижением температуры пораженных тканей. Ток крови замедляется, происходит сгущение ее
2.  Ранний реактивный. Начинается после отогревания конечности - острые воспалительные реакции на 5- е сутки. Происходит восстановление температуры тканей, развивается оттек. Процесс сопровождается локальным свёртыванием крови в сосудах с образованием тромбов, затрудняющих, затем прекращающих ток крови. На 2- 7 сутки вследствие интоксикации повышается температура тела. Нередко происходят сухой некроз пальцев, образуются демаркационные зоны
3. Поздний реактивный. Характерен некроз (в основном на глубоких отморожениях) присоединяются гнойно – септические, инфекционные поражения, сепсис.

Под действием низких температур происходит нарушение микроциркуляции крови, что приведет к нарушению коагуляции фибринолиза, повышению вязкости крови, агрегации форменных элементов, ишемии и гипоксии тканей, что в свою очередь приводит к нарушению тканевого метаболизма и изменениям в стенках периферических сосудах. Изменения в стенках периферических сосудах приводят к возникновению микротромбозов, развитию некротических изменений, вплоть до мумификации и влажной гангрены.

Диагностика глубины и площади отморожения в первые часы и даже дни после отморожения зачастую крайне затруднительна.

С целью получения более точного представления о состоянии кровоснабжения пораженного сегмента конечности при острой Холодовой травме в до реактивном и раннем реактивном периоде в ходе проведения комплекса профилактики осложнения ишемической травмы (называют «региональной» реанимацией) применяется диагностический прием прокола мягких тканей иглой – скарификатором в зоне поражения по Дженнеру на глубину ее копья (3мм), что сопровождается капиллярным кровотечением из ранки прокола на любом здоровом участки кожи.

По наличию и характеру отделяемого из раны судят о тяжести поражения в до реактивном и глубине (степени) поражения в реактивном периоде отморожения.

Характер отделяемого из прокола как тест состояния кровоснабжения пораженных тканей имеет четыре разновидности по цвету и времени образования сгустка.

Алая, смешанная кровь. В до реактивного периода следует сделать заключение об отсутствии отморожения у пациента при наличии клинических признаков (бледность, легкая ригидность в суставах пальцев, парестезия, гипостезия кончиков пальцев) ознобление из анамнеза. Такой же характер отделяемого из прокола на всех этапах реактивного периода с образованием сгустка через 5 -6 минут свидетельствует о 1 степени отморожения. Пострадавшим с такого рода результатом прокола достаточно провести постепенное согревание охлажденных сегментов, наложить защитные асептические повязки.

Темная венозная кровь. Из ранки прокола в до реактивного периода с образованием сгустка в срок до 5 минут свидетельствует о наличии легкого отморожения и в последующем, и в реактивном периоде у таких пациентов при адекватной терапии выявляется 1- 2 степень отморожения. В начале первичного

Спазма и ограниченного притока крови развивается гипоксия тканей при сохраняющейся способности достаточно полно усваивать кислород. Объективно это отражается в темном цвете капиллярной крови из ранки прокола при наличии клинических признаков отморожения и анамнеза. В реактивном периоде через несколько часов после согревания аналогичный результат отделяемого из ранки прокола отечной кожи или дна пузыря свидетельствует о 2 – й степени отморожения. Наблюдение за течением отморожения с этой разновидностью отделяемого из ранки прокола в реактивном периоде показало, что консервативнее лечение их по обычной схеме, как правило, эффективно, поврежденные ткани восстанавливаются.

Сукровичное отделяемое. Из ранки прокола кожи и дна пузыря истекает струйкой, сгустка не образует. Такой характер отделяемого появляется в раннем реактивном периоде отморожения в результате охлаждения отечной жидкости из межтканевого пространства, а также сосудистого русла при наличии повышенного внутрисосудистого свертывания крови. Именно свернувшаяся кровь (агрегаты, эритроцитов, микротромбы),  в силу своего компактного состояния не способны выйти через прокол иглы, а сукровичное отделяемое (сыворотка крови, лишенная фибрина с некоторым количеством  целых или лизированных эритроцитов) выходят наружу, это свидетельствует об образовании внутрисосудистого сгустка и блока микроциркуляции, соответствует 3 степени отморожения.

«Сухой прокол» (отделяемого в до реактивном, раннем реактивном периодах нет или выделяется светлая отечная жидкость (свидетельствует о полном прекращении кровотока в зоне повреждения и соответствует тяжелому отморожению в до реактивного периода и 4 степени отморожения в реактивном периоде.

Последние две разновидности отделяемого из ранки прокола (сукровичное отделяемого без сгустка «сухой прокол») особенно в до реактивном периоде требуют региональной реанимации, а именно длительной внутриартериальной инфузии  препаратов  (антикоагулянты, спазмолитики, стероидные гормоны, фибринолитики, дезагреганты, антиоксиданты) опыт длительного (до 3 недель) применения этого комплекса на фоне традиционной консервативной терапии позволяет профилактировать тяжелые местные изменения и снизить эндотоксикоз при распространённых процессах.

Таким образом, в до реактивного периода и раннем реактивном периодах информация о жизнеспособности мягких тканей необходима для адекватной патогенетический обоснованной терапии, направленной на профилактику тяжелых пост ишемических осложнений. Результаты проколов не означают, что во всех случаях, где не было кровотечения из ранок, ткани в последующем будут некротизированы.

Правильное и своевременное лечение позволяет восстановить трофику и уменьшить распространение нежизнеспособных тканей. Техническая простота способа диагностики жизнеспособных тканей при отморожении позволяет рекомендовать его применение для сортировки и оказания помощи в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф.

При оказании первой медицинской и доврачебной помощи приводят мероприятия, направленные на скорейшее восстановление температуры и кровоснабжения в пораженных тканях.

ПМП

1) устранение действия холода. При значительном отморожении, например, стопы – до входа или внесения пострадавшего в помещение – следует наложить на зону отморожения терм изолирующую повязку, обернуть ее куском клеенки, наложить иммобилизующую шину (Крамера или из подручных средств)

2) мокрую одежду снимают (желательно в теплом помещении) и заменяют ее сухой.  При снятии примерзших к телу обуви и одежды следует проявлять осторожность что бы не вызвать механические повреждения отмороженных участков тела.

3) пострадавшего обогревают (с помощью грелок, теплых одеял, дают горячую пищу и питье)

4) отмороженные участки - проводят легкий массаж этой области

5) после потепления и порозовения кожи накладывают повязку асептическую с толстым слоем ваты

6) допустимо активное согревание отмороженной конечности в воде с температурой не выше 24, доводя ее в течение 20 -30 минут до 36 – 40 градусов.

С одновременным массажем от периферии, к центру сочетая его с активными движениями в пострадавшей конечности.

После отогревания и восстановления кровообращения на конечности накладывают утепленную асептическую повязку.

7) затем, в зависимости от тяжести отморожения, пострадавшего направляют на амбулаторное или стационарное лечение.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Признаки переохлаждения

1. озноб и дрожь

2. нарушение сознания – заторможенность, апатия, бред, галлюцинации, не адекватное поведение

3. снижение температуры тела

Оказание ПМП

1. Дополнительно укрыть

2. Предложить теплое, очень сладкое питье или пищу.

3. В кротчайшее время доставить в теплое помещение.

4. В теплом помещении – немедленно снять одежду, поместить пострадавшего в ванну с водой, нагретой до 35 – 40 градусов не допустимо сажать пострадавшего в ванну с температурой ниже +30 градусов. (Убедитесь, что температура воды не выше этого порока – она должна быть терпима для локтя) или обложить теплыми грелками.

Грелки ставить на:

1. Стопы
2. Подколенные ямки
3. Внутреннюю поверхность бедер
4. Поясничную область
5. Живот
6. Подмышки
7. Шею

Температуру грелок проверьте локтем, чтобы не обжечь пострадавшего.

5. После ванны укрыть пострадавшего теплым одеялом или надеть на него сухую теплую одежду

6. До прибытия врача продолжать давать теплое питье

ЗАМЕРЗАНИЕ

Замерзание – это общая реакция организма на воздействие холода, проявляющаяся снижением температуры с резким угнетением всех жизненных функций, вплоть до умирания.

Охлаждающая способность внешней среды обусловлена:

*Низкой температурой

*Влажность воздуха

*Скорость движения воздуха

В таких условиях замерзнуть можно при температуре воздуха +4 - +10 в течение 10 – 12 часов.  Холодной воде замерзание наступает быстрее. Потеря тепла телом при непрерывном охлаждении организма до температуры ниже 35 приводит к гипотермии, а если этот процесс оказывается необратимым, то он может привести к смерти. Поскольку теплоемкость воды в 4 раза, а теплопроводность - в 25 раз выше, чем у воздуха, человек погруженных в воду, охлаждается гораздо быстрее.

У человека, который находится на воздухе с температурой +10 температура тела за час снижается с 37,5 до 36,0 у потерпевшего, который, находится в воде такой же температуры, тело за час охлаждается до 25,0

Поэтому, если есть возможность, необходимо возможно быстрее выбраться из воды.

Наиболее подвержены воздействию холода лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения (66,7%), а также люди после тяжелой физической нагрузки (28,3%). Употребление алкоголя усиливает теплоотдачу, и смерть наступает быстрее.

В клиническом течение замерзания выделяют 3 стадии, на каждой из них при проведении правильных мероприятий по спасению человеку можно помочь.

Легкая стадия (адинамическая стадия) – характеризуется снижением температуры тела (измеряемой в прямой кишке) до +35-36 пораженный заторможен, у него возникает периоды эйфории, снижена критика к своему состоянию.  Речь замедленная, затрудненная, отрывистая (скандированная)

Кожные покровы бледные, появляется «гусиная кожа», озноб. Движения скованны, мышечная дрожь, способность передвигаться сохранена. Характер дыхания не изменен. Отмечается урежение пульса при нормальном или слегка сниженном АД.

При дальнейшем воздействие низкой температуры развивается общее охлаждение средней тяжести (ступорозная стадия), температура тела снижается до 29 – 27

Кожные покровы холодные на ощупь, бледные или синюшные с мраморным рисунком. Пораженный резко заторможен, безразличен к происходящему. Возможна утрата сознания. Отмечается напряжение мышц. Самостоятельные движения невозможны. Находится в позе «скорчившегося человека». Дыхание становиться редким (8-12 в минуту) поверхностным. АД понижено до 80 мм.рт.ст. пульс замедлен (до 52 – 32 ударов в минуту)

Тяжелая степень (судорожная стадия) – наступает при отсутствии помощи. Ректальная температура снижается до 27 – 26 сознание отсутствует, мышечная ригидность, судорожные сокращение жевательных мышц тризм). Зрачки узкие.

Сухожильные и другие рефлексы угнетены. Клонические и тонические судороги.

Резкая бледность кожных покровов. Дыхание редкое (до 3 -4) поверхностное, наблюдается дыхание типа Чейн – Стокса. АД резко снижено или не определяется. Пульс редкий (менее 34 – 32 ударов) слабого наполнения, прощупывается только на сонных артериях.

При снижении ректальной температуры тела до 24 – 20 градусов наступает смерть.

При своевременном обнаружении пораженного даже в этой стадии реанимация может быть успешной.

Первая медицинская помощь при замерзании

А. если есть пульс на сонной артерии.

1. занести в теплое помещение

2. раздеть пострадавшего донага, обтереть насухо, одновременно массируя тело и конечности.

3. грелки теплые (Т до +40) на область сердца, печени, паховые (голову и шею не согревать!)

4. кислород увлажненный

5. обезболивание из АИ

6. антибиотики из АИ

7. внутривенно подогретая до 38 глюкоза с витаминами, рингера раствор, натрия хлорид

8. заполнить ПМК (первичная медицинская карта)

9. эвакуировать санитарным транспортом лежа.

Б. пульса на сонной артерии нет

1. нет «кошачьего зрачка» - клиническая смерть. Выполнить мероприятия пункта. А с одновременным проведением сердечно – легочной реанимации.

2. если «кошачий зрачок» - биологическая смерть, констатация смерти.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации при замерзании

ПМП

- прекращение воздействия холодового фактора

- снять мокрую одежду

- пассивное согревание для предотвращения дальнейшей потери тепла

- дать горячее питье, если пациент в сознании

Контактные отморожения

Возникают в результате соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до низких температур (-40), локализуются, как правило, на ладонных поверхностях кисти и пальцев. Скрытый период практически отсутствует. Так как после прекращения действия холода происходит быстрое согревание участков поражения, за счет сохранивших нормальную температуру глубоко лежавших тканей.

Глубина поражения может быть различной чаще развивается отморожение 2, реже 3 степени. После отморожения омертвевших тканей при отморожении 2 степени обычно образуют небольших размеров гранулирующие раны, заживающие путем рубцового стяжения и эпителизации с краев.

Лекция №8

Тема 2.5. Медико – тактическая характеристика природных катастроф. Выживаемость в автономных условиях.

Природная катастрофа – это событие, вызываемое природными причинами, разрушительное действие которого проявляется в рамках достаточно обширных пространственно-временных параметров и вызывает гибель и/или ранение людей, а также существенные временные или постоянные изменения в живых сообществах, которые оно поражает. Оно причиняет также существенный материальный ущерб вследствие неблагоприятного воздействия на человеческую деятельность и биологические ресурсы.

Ежегодно число природных катастроф в мире возрастает, в среднем, примерно на 20 процентов. К такому неутешительному выводу пришли специалисты Международной федерации общества Красного Креста и Красного Полумесяца.

Проблема изучения природных катастроф всегда была существенно важной, а в последнее время актуальность ее все возрастает. Это обусловлено тем, что растет число человеческих жертв и материальный ущерб от природных катастроф.

Особенно важна и актуальна настоящая проблема для людей, проживающих в регионах, наиболее подверженных природным катастрофам.

Медико-тактическая характеристика очагов поражения при землетрясениях

Землетрясение - особое явление природы, проявляющееся в виде подземных толчков, ударов и колебаний земли, вызванное естественными процессами, происходящими в земной коре.

В структуре классификации катастроф землетрясения бывают тектонические, вулканические, обвальные и в виде моретрясений. Они обычно охватывают обширные территории. Количество толчков и промежутки времени между ними могут быть самыми различными. Ежегодно на планете происходит около 100 тыс. тектонических землетрясений, из них люди ощущают около 10 тыс., а около 100 имеют катастрофический характер.

Разрушающее действие землетрясения схоже с действием ударной волны ядерного взрыва. Участок земли, из которого исходят волны, называют центром, а точку, расположенную над ним на поверхности земли, - эпицентром землетрясения.

Среди стихийных бедствий землетрясения занимают ведущее место по тяжести медико-санитарных последствий. Такая оценка определяется значительной их частотой, массовыми потерями среди населения. 

Основные активные сейсмические районы - Северный Кавказ, Прибайкалье, Приморье, Сахалин, Камчатка и Курильские острова, где расположено более 100 городов и населённых пунктов, в которых проживают более 20 млн россиян.

В целом около 20 % территории Российской Федерации подвержено сейсмическому воздействию интенсивностью более 7 баллов и более 5 % занимают чрезвычайно опасные 8-9-балльные зоны.

Как видно, при землетрясениях, как правило, возникают массовые санитарные потери. Большинство поражённых получают различные травматические повреждения, часто закрытые и сочетанные. Не исключена возможность комбинированных поражений, полученных в результате одновременного разрушения зданий, возникновения пожаров, повреждения химически опасных и взрывоопасных объектов, аварий на других предприятиях. Население остаётся без жилищ, так как большинство зданий разрушается, а пребывание в сохранившихся зданиях опасно из-за повторных подземных толчков. Повреждаются медицинские учреждения, водопроводные и канализационные системы, отключается электроэнергия. Отсутствие элементарных санитарно-гигиенических условий приводит к опасности возникновения различных инфекционных заболеваний, эпидемий.

Величина санитарных потерь при землетрясениях зависит от силы и площади стихийного бедствия, плотности населения в районе землетрясения, степени разрушения зданий, внезапности и ряда других факторов. Наиболее часто при землетрясениях страдают конечности. Почти у 50 % поражённых были диагностированы повреждения костей. Большой удельный вес занимали ушибы мягких тканей и множественные травмы различной локализации.

Кроме травм, полученных в результате обвалов, обрушения стен и крыш зданий (10 %), от падающих конструкций, обломков зданий (35 %), в 55 % случаев травмы были получены по причине неправильного поведения самих поражённых, необоснованных действий, обусловленных страхом и паникой.

С позиций структуры потерь при землетрясениях характерны большие колебания и разбросы. До 40 % всех тяжело поражённых могут погибнуть под завалами в течение первых 6 ч, 60 % - в первые сутки, практически все - в течение 3 сут. На 4-е сутки начинают погибать пострадавшие с травмами средней и лёгкой степени тяжести, 95 % из них умирают на 5-6-е сут.

У поражённых с лёгкими и средней тяжести травмами, оказавшихся под завалами, смерть наступает в большинстве случаев в результате обезвоживания организма и переохлаждения.

При землетрясении у поражённых нередко (от 3,8 до 29 % случаев) развивается синдром длительного раздавливания (краш-синдром).

У большого количества людей возникали различные психические расстройства. Так, острые реактивные состояния в г. Скопле (1963) были отмечены почти у половины населения. У 20 % жителей эти реакции длились до 2-3 ч, у 70 % - от 2-3 ч до 1-5 сут, у 5 % - от 5 сут до нескольких месяцев.

Значительная часть населения нуждается в седативных и других успокаивающих средствах, а также в медицинской помощи в связи с другими заболеваниями (например, сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, гипертонический криз и т.п.).

Медико-тактическая обстановка осложняется ещё и тем, что выходят из строя лечебно-профилактические учреждения и есть потери среди медицинского персонала. Так, при землетрясении в Ташкенте из 140 медицинских учреждений 118 получили повреждения, при этом 22 полностью вышли из строя. Из 51 амбулаторно-поликлинического учреждения города 37 полностью или частично прекратили работу в своих зданиях. При землетрясении в Армении полностью было разрушено 250 медицинских учреждений, из 36 больниц полностью разрушено 24 и частично 8; в аварийном состоянии находилось 97 поликлиник. Потери медицинского персонала в некоторых разрушенных городах составили около 70 %.

Если землетрясение охватывает город, то в таком случае могут разрушаться ёмкости с аварийно-опасными химическими веществами, возникать вторичные очаги химического загрязнения. В такой ситуации очень вероятны массовые отравления, например аммиаком, хлором, оксидами азота и другими агрессивными веществами.

При подводных и прибрежных землетрясениях в результате сдвигов вверх и вниз участков морского дна возникают морские волны - цунами. Скорость их распространения составляет от 30 до 100 км/ч, высота в области возникновения - до 5 м, а у побережья - от 10 до 50 м и более. Цунами производят опустошительные разрушения на суше, сопровождающиеся разрушением населённых пунктов и массовыми людскими потерями.

Значительная часть поражённых находятся под завалами. Это обстоятельство, с одной стороны, приводит к некоторому рассредоточению потока поражённых и уменьшению потребности в медицинских силах и средствах, а с другой - определяет большую срочность в оказании медицинской помощи после извлечения поражённых из-под завалов. Вместе с тем сразу после землетрясения за медицинской помощью обращается значительная по численности группа поражённых.

Известно, что если спасатели войдут в зону землетрясения в течение первых 3 ч, они могут спасти от гибели 90 % оставшихся в живых, через 6 ч количество спасённых может составлять 50 %. В дальнейшем шансы на спасение уменьшаются, и через 10 дней проводить спасательные работы нет смысла.

Вместе с тем обстановка в очаге землетрясения может привести к потерям среди спасателей, в том числе и медицинских работников. Следует отметить, что работать в зоне катастрофы без проведения комплекса соответствующих защитных мероприятий долгое время нельзя. Люди не выдерживают длительного психического напряжения. По опыту работы спасателей в г. Спитаке известно, что уже через 2 суток у спасателей нарушался сон: многие видели одинаковые сновидения - падающие дома, рыдающих женщин, горы трупов. Очевидно, что таким спасателям тоже необходима не только медицинская и психологическая помощь, но и медико-психологическая коррекция нарушенных функциональных состояний.

Организация медицинского обеспечения населения при ликвидации последствий землетрясения

При ликвидации медико-санитарных последствий разрушительных землетрясений, как правило, применяют систему этапного лечения с эвакуацией поражённых по назначению в специализированные (профилированные) лечебные учреждения, способные обеспечить пострадавшим исчерпывающую медицинскую помощь и лечение.

В очаге землетрясения первая помощь, как правило, оказывается поражённым в порядке само- и взаимопомощи, а также личным составом спасательных формирований. Максимальный объём работ по оказанию первой помощи поражённым возникает сразу же после землетрясения. В начальный период (в течение нескольких часов) оказание первой помощи поражённым и их эвакуация из очага носят довольно стихийный характер.

Как правило, до того момента, когда появляется возможность получения первой помощи в организованном порядке, некоторая часть поражённых самостоятельно или с помощью других людей (на сохранившихся или прибывших транспортных средствах) эвакуируются за пределы очага. По этой причине в ходе организованного оказания первой помощи среди оставшихся в очаге удельный вес поражённых, имеющих травмы тяжёлой и средней степени тяжести, увеличивается.

Организацию лечебно-эвакуационного обеспечения выполняют силами и средствами объектовых, местных и территориальных уровней ВСМК, территория и объекты которых оказались в зоне землетрясения.

Оказание поражённым при землетрясении первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи осуществляют все лечебно-профилактические учреждения, находящиеся на административной территории, на которой возникло землетрясение, независимо от их ведомственной принадлежности.

При наиболее тяжёлых по медико-санитарным последствиям землетрясениях возможности, существующих в зоне землетрясения или вблизи от неё медицинских учреждений могут оказаться недостаточными. В этом случае возникает необходимость требования дополнительных сил и средств у региональных и даже федеральных органов управления. В основном формирование или учреждение, участвующее в ликвидации медико-санитарных последствий землетрясения, выполняет лишь регламентированные мероприятия одного вида медицинской помощи. Врачебно-сестринские бригады и бригады скорой медицинской помощи, как правило, оказывают доврачебную помощь и выполняют мероприятия первой врачебной помощи.

Врачебные медицинские пункты, в большинстве случаев имеющие в своём составе хирурга, наряду с первой врачебной помощью выполняют некоторые неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи. Лечебные учреждения, принимающие пострадавших из очага, как правило, оказывают квалифицированную медицинскую помощь и проводят некоторые мероприятия

специализированной медицинской помощи. Данное положение учитывают при определении состава и оснащения формирований и учреждений службы медицины катастроф.

При ликвидации медико-санитарных последствий землетрясений интенсивностью 5 баллов в большинстве случаев представляется возможным сохранить организацию лечебно-профилактического обеспечения, существующего в обычных условиях.

При 6-балльном землетрясении может возникнуть необходимость в организации и выполнении ряда дополнительных лечебноэвакуационных мероприятий за счёт сил и средств службы медицины катастроф территориального уровня.

При землетрясении в 7-8 баллов принципиальные положения организации лечебно-эвакуационного обеспечения, характерные для землетрясения в 6 баллов, сохраняют свою справедливость, вместе с тем есть и существенные особенности.

Различные травмы, вплоть до смертельных, при землетрясении в 7 баллов получает каждый 7-10-й житель, а в 8 баллов - каждый 3-4-й житель. В этих условиях едва ли представляется возможным привлечь к оказанию первой медицинской помощи значительную часть жителей, не пострадавших при землетрясении. Оказание поражённым первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи с привлечением необходимых для этого сил и средств осуществляют в течение 1-2 сут.

При землетрясении интенсивностью 9 баллов и более лечебно-профилактические учреждения, расположенные в зоне землетрясения, очевидно, будут уничтожены или потеряют работоспособность. В этих условиях возникает необходимость выдвижения формирований службы медицины катастроф территориального, регионального и федерального уровней и их развёртывания в зоне землетрясения для оказания первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи поражённым. Госпитальное лечение проводят в лечебных учреждениях, расположенных на значительном удалении от зоны землетрясения, с привлечением воздушного транспорта для эвакуации поражённых.

Особенности эвакуации пострадавших из очага землетрясения заключаются в следующем:

• вблизи всех медицинских пунктов и лечебных учреждений, предназначенных для пострадавших, оборудуют посадочные площадки для вертолётов;

•  если площадка для вертолётов находится на удалении от лечебного учреждения, на аэродроме должен быть развёрнут медицинский пункт;

•  на путях эвакуации пострадавших на автомобильном транспорте организуют медицинские распределительные пункты.

Перед погрузкой поражённых в транспортные средства в очаге землетрясения проводят контроль их состояния и выполнения необходимых неотложных мероприятий медицинской помощи.

На путях эвакуации из очага до первого этапа медицинской эвакуации создают медицинские регулировочные (распределительные) пункты, которые должны обеспечивать оказание нуждающимся неотложной медицинской помощи (как правило, в объёме первой или доврачебной помощи) и определять направления движения транспортных средств с поражёнными.

В местах ожидания эвакуации групп поражённых (аэродромы, посадочные площадки, пристани, пункты сбора при эвакуации колоннами автомобильного транспорта) развёртывают эвакуационные приёмники, которые должны обеспечивать оказание нуждающимся первой врачебной помощи.

Для обеспечения эвакуации поражённых в лечебные учреждения, расположенных на значительном удалении от очага землетрясения, необходимо организовать медицинское сопровождение.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-САНИТАРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ДРУГИХ ПРИРОДНЫХ КАТАСТРОФ

Сами по себе чрезвычайные ситуации природного характера весьма разнообразны. Кроме землетрясений, к ним относятся наводнения, оползни, сели, снежные лавины, ураганы и бури, смерчи, пожары и др. Существует много различных классификаций ЧС природного характера. Так, исходя из причин (условий) возникновения их делят на группы: метеорологические, геологические, гидрологические, пожары, массовые заболевания.

Рассмотрим их медико-тактическую характеристику и организацию медицинской помощи пострадавшим в различных ЧС природного характера.

Медико-тактическая характеристика районов наводнения и других стихийных бедствий

Наводнение - значительное затопление местности водой в результате подъёма её уровня в реке, озере или на море, а также образование временных водотоков. Наводнение носит временный характер.

Паводок - быстрое, но сравнительно кратковременное поднятие уровня воды в реке, вызываемое сильными дождями, интенсивным таянием снежного покрова и ледников или появлением заторов в бассейне реки, что затрудняет её течение.

Наводнение может возникать под воздействием нагонного ветра на морских побережьях и в устьях рек, впадающих в море.

Цунами - наводнение, вызываемое подводными землетрясениями, извержениями подводных или островных вулканов и другими тектоническими процессами.

Среди опасных гидрологических явлений и процессов в России наводнения по частоте, площади распространения и суммарному среднегодовому ущербу занимают первое место. По количеству человеческих жертв и ущербу, приходящемуся на единицу площади поражения, они занимают второе место после землетрясений.

Самыми крупными по катастрофическим последствиям паводками за последние 100 лет были разливы рек в Китае (провинция Хэнань, 1887), когда количество жертв превысило 900 тыс. человек, и разлив реки Янцзы (1911), в результате которого погибли около 100 тыс. человек.

Мощные снеговые и дождевые паводки возникают на крупных реках России практически ежегодно. Катастрофические паводки в бассейнах рек Дальнего Востока (Амур, Зея, Бурея и др.) повторяются приблизительно 1 раз в 7 лет. По данным МЧС России, на территории нашей страны существует угроза наводнений почти для 746 городов и нескольких тысяч населённых пунктов.

Часто наводнения происходят от ветрового нагона воды, по последствиям их сравнивают с крупнейшими паводковыми наводнениями и цунами. Ветровые нагоны воды происходят нередко на больших озерах и водохранилищах, а также в устьях крупных рек, впадающих в море. На величину нагонного уровня воды оказывают влияние скорость, направление и длина разгона ветра, средняя глубина, площадь водоёма, его конфигурация и др. В тех случаях, когда в результате ветрового нагона образуется высокий уровень воды, возможно затопление прилегающей территории. Подобное явление

Возможные разрушения плотин, гидроузлов, оградительных дамб и других гидротехнических объектов также могут создавать угрозу затопления в результате аварий, стихийных бедствий и террористических актов.

Наряду с поражающими факторами, характерными для других наводнений (утопление, механические травмы, переохлаждение), при авариях на гидродинамически опасных объектах на людей действуют факторы, обусловленные кинетической энергией волны прорыва. Механические повреждения различной тяжести могут быть следствием непосредственного динамического воздействия на поражённого волны прорыва, травмирующего действия обломков зданий, сооружений, разрушаемых волной прорыва и повреждающего действия различных предметов, вовлекаемых в движение волной прорыва.

Структура и величина потерь среди населения при наводнениях могут изменяться в зависимости от плотности населения, проживающего в зоне затопления, своевременности оповещения, расстояния населённого пункта от места начала наводнения, времени суток, скорости движения и высоты волны прорыва, температуры воды и окружающего воздуха и других факторов. При авариях на подобных объектах общие потери населения, находящегося в зоне действия волны прорыва, могут составить ночью 90 %, а днём - 60 %, при этом из числа общих потерь безвозвратные потери могут составлять ночью - 75 %, днём - 40 %.

Природные явления, связанные с наводнением или затоплением населённых пунктов на значительных территориях, определяют специфику деятельности здравоохранения, в том числе службы медицины катастроф.

Для организации медицинского обеспечения населения при наводнениях необходимо знать следующие факты:

•  масштаб территории затопления;

•  количество пострадавшего населения, оказавшегося без крова, продуктов питания и питьевой воды;

•  количество лиц, подвергшихся отрицательному воздействию холодной воды, ветра и других метеорологических факторов.

По масштабам и наносимому ущербу наводнения подразделяют на четыре группы.

•  Низкие наводнения. Возникают на равнинных реках с частотой 1 раз в 5-10 лет. Характеризуются сравнительно небольшой площадью затопления, незначительным материальным ущербом и, как правило, не несут угрозы жизни и здоровью людей.

•  Высокие наводнения. Возникают 1 раз в 20-25 лет. Сопровождаются затоплением значительных участков речных долин, наносят ощутимый материальный ущерб и, как правило, сопровождаются угрозой для жизни и здоровья людей. Это обусловливает необходимость частичной эвакуации населения.

•  Выдающиеся наводнения. Возникают 1 раз в 50-100 лет. Приводят к затоплению целых речных бассейнов, включая населённые пункты. Подобные наводнения сопровождаются угрозой массовых потерь среди местного населения, поэтому приводят к необходимости эвакуации значительной его части.

•  Катастрофические наводнения. Возникают не чаще 1 раза в 100- 200 лет. Вызывают затопление огромных площадей, полностью парализуют хозяйственную и производственную деятельность, наносят значительный материальный ущерб и, как правило, сопровождаются большими потерями среди местного населения.

При внезапном затоплении общие санитарные потери могут составлять в среднем 20-35 % в зависимости от продолжительности пребывания пострадавших в воде.

Из группы метеорологических и агрометеорологических явлений природного происхождения крайне опасные стихийные бедствия - бури (штормы), ураганы (тайфуны), смерчи (торнадо), циклоны, представляющие собой чрезвычайно быстрое и сильное, нередко катастрофическое движение воздуха, вызывающее разрушение зданий, гибель людей и животных.

По скорости ветра различают такие виды:

•  слабый ветер - до 5 м/с;

•  бурю (шторм) - 18-29 м/с;

•  ураган (тайфун) - свыше 29 м/с, иногда доходящий до 120-

210 м/с.

Буря - очень сильный и продолжительный ветер, имеющий скорость 18-29 м/с. Он вызывает большие разрушения на суше и волнение на море (шторм). В зависимости от времени года и вовлечения в поток воздуха различных частиц различают пыльные, беспыльные, снежные и шквальные бури.

Ураган - вихрь с огромной скоростью движения воздушных масс и низким атмосферным давлением воздуха в центральной части. Скорость движения воздуха может превышать 120 м/с на территории диаметром 500-1000 км и высотой до 10-12 км. Наиболее часто ураганы возникают в регионах с тропическим климатом, где они имеют и наибольшую разрушительную силу. Мощные ураганы по разрушительной силе в части случаев могут быть приравнены к землетрясениям. В России наиболее вероятный регион возникновения ураганов - тихоокеанское побережье.

Циклон - гигантский атмосферный вихрь, в котором давление убывает к центру, воздушные потоки циркулируют вокруг центра против часовой (в Северном полушарии) или по часовой стрелке (в Южном полушарии).

Смерч - наиболее разрушительное атмосферное явление. Представляет собой огромный вихрь с вертикально направленной осью вращения, напоминающий по форме воронку с вытянутым кверху «хоботом». Воздух в смерче вращается со скоростью нескольких десятков метров в секунду, поднимаясь одновременно по спирали на высоту до 800-1500 м. Смерч проходит 40-60 км, перемещаясь вместе с облаком, сопровождается грозой, ливнем, градом, способен произвести большие разрушения.

Среди других стихийных бедствий наиболее опасны селевые потоки, оползни, снежные лавины и пожары.

Сель - внезапно формирующийся в руслах горных рек временный грязевой и грязекаменный поток с высоким содержанием (до 75 %) горных пород, возникающий в результате интенсивных и продолжительных ливневых дождей, бурного таяния ледников или сезонного снежного покрова и других явлений. Селевые потоки обладают большой разрушительной силой. В зоне транзита и остановки сель способен произвести большие разрушения или завалить сооружения селевой массой, толщина отложений которой может достигать нескольких метров. 

Территория России отличается разнообразием условий и форм проявления селевой активности. Все селеопасные горные районы разделяют на две зоны - тёплую и холодную.

• В тёплую зону входят умеренный и субтропический климатические пояса, в пределах которых сели образуются в виде водокаменных и грязекаменных потоков (происхождение большей части из них - ливневое).

•  Холодная зона охватывает селеопасные районы Субарктики и Арктики. Здесь в условиях дефицита тепла и вечной мерзлоты преимущественно распространены водоснежные селевые потоки.

Особенно активно селевые потоки формируются на Северном Кавказе. Вследствие негативной роли антропогенного фактора (уничтожение растительности, выработка карьеров и др.) начали развиваться селевые явления и на Черноморском побережье Северного Кавказа (район Новороссийска, участок Джубга-Туапсе-Сочи).

По механизму образования и действия к селю близки оползни и снежные лавины, чаще всего представляющие собой движущиеся с большой скоростью вниз по склону горные породы или снежные массы.

Оползень - скользящее смещение масс горных пород вниз по склону под влиянием силы тяжести. Возникает, как правило, вследствие подмыва склона, переувлажнения, сейсмических толчков и других факторов.

Снежные лавины возникают в результате накапливания снега на горных вершинах при обильных снегопадах, сильных метелях при резком понижении температуры воздуха. Лавины могут сходить и при образовании глубинной изморози, когда в толще снега возникает рыхлый слой (снег-плывун).

Сход снежных лавин ежегодно происходит в горных районах Северного Кавказа, Сахалина, Камчатки, Магаданской области, в Хибинах, на Урале.

Сход катастрофических снежных лавин в мире происходит в среднем не реже 1 раза в 2 года, а в отдельных горных районах - не реже 1 раза в 10-12 лет.

Пожары - неконтролируемый процесс горения, сопровождающийся уничтожением материальных ценностей и создающий опасность для здоровья и жизни людей.

Пожар характеризуется выделением большого количества тепла и интенсивным газовым обменом продуктов сгорания. Пространство, охваченное пожаром, условно разделяют на зоны активного горения, теплового воздействия и задымления. В зоне теплового воздействия пожара температура смеси воздуха и газообразных продуктов сгорания составляют от 60 до 900 °С.

При высокой температуре окружающего воздуха происходит перегревание организма человека лёгкой, средней и тяжёлой степени.

•  При лёгкой степени развиваются общая слабость, недомогание, жажда, шум в ушах, сухость во рту, головокружение, возможны тошнота и рвота.

•  При средней степени тяжести к перечисленным выше симптомам присоединяются повышение температуры тела (до 39-40 °С), заторможённость или кратковременная потеря сознания, влажность кожных покровов и снижение тонуса мышц.

•  При тяжёлой степени перегревания возникает тепловой удар, являющийся следствием проявления декомпенсации в системе терморегулирования организма. Сознание отсутствует (тепловая кома), температура тела достигает 40-42 °С, кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие, зрачки расширены, реакция на свет вялая или отсутствует, пульс 140-160 в минуту и более, дыхание нередко частое, поверхностное, прерывистое. Этим проявлениям, как правило, предшествуют различного рода психические нарушения в виде галлюцинаций, бреда преследования, психомоторного возбуждения и др.

При непосредственном воздействии пламени на кожный покров возникают термические ожоги, тяжесть местных и общих проявлений которых зависит от глубины поражения тканей и площади поражённой поверхности тела.

Организация медицинского обеспечения населения при ликвидации последствий других природных катастроф

Оказание медицинской помощи пострадавшему от стихийных бедствий населению в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС организует и материально обеспечивает государство.

Оказание первой и первой врачебной помощи организуют непосредственно в очаге стихийного бедствия. В расположенных за пределами очага лечебных учреждениях оказывают квалифицированную и специализированную медицинскую помощь.

Первая помощь оказывается на месте поражения в порядке само- и взаимопомощи самими пострадавшими и прибывающими командами спасателей.

Силы и средства регионального и федерального уровней, в том числе и полевые многопрофильные госпитали, могут быть привлечены в зависимости от обстановки.

Эвакуация легко поражённых может быть организована пешим порядком (при отсутствии транспорта), а поражённых, находящихся в тяжёлом и среднетяжёлом состоянии, эвакуируют на имеющемся санитарном транспорте или транспорте общего назначения.

Ответственность за эвакуацию поражённых из очага несут руководители сводных отрядов спасателей, руководители объектов или представители местной администрации района, руководящие спасательными работами.

При массовых поражениях населения в районе бедствия организуют приём и медицинскую сортировку поступающих поражённых, оказание им первой врачебной (если она не была оказана ранее) и неотложной квалифицированной медицинской помощи в госпитале. Осуществляют временную госпитализацию поражённых и изоляцию инфекционных больных и лиц с нарушением психики. Затем происходит подготовка поражённых к эвакуации в лечебные учреждения для продолжения лечения.

При утоплении вода попадает в верхние дыхательные пути и лёг- кие, что, как правило, ведёт к расстройству дыхания и респираторной гипоксии. Дыхательные и сосудистые расстройства в этом случае усугубляются спазмом сосудов малого круга кровообращения, появлением метаболического и дыхательного ацидоза. Кожные покровы и слизистые оболочки утонувших, как правило, имеют синюшную окраску (так называемые синие утопленики).

Мероприятия медицинской помощи следующие:

•  очищение полости рта от посторонних предметов (водорослей, тины и т.д.);

•  удаление воды из лёгких;

•  проведение искусственной вентиляции лёгких;

•  непрямой массаж сердца и другие мероприятия.

При асфиктическом утоплении в верхние дыхательные пути попадает небольшое количество воды, что вызывает рефлекторную остановку дыхания и ларингоспазм. Задержка дыхания сопровождается периодами ложных вдохов, которые вследствие ларингоспазма неэффективны. Начальный период асфиктического утопления практически отсутствует. Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек выражена слабо.

Оказание медицинской помощи заключается в следующем:

•  необходимо удалить воду из лёгких;

•  при проведении искусственной вентиляции лёгких спазм гортани устраняют с помощью фиксированного интенсивного выдоха.

При утоплении, как правило, происходит рефлекторная остановка сердца вследствие психоэмоционального шока, контакта с холодной водой кожи и верхних дыхательных путей. В этом случае клиническая смерть наступает сразу. У утонувших отмечают блед-

ность кожных покровов, отсутствие пульса на сонных артериях, широкие зрачки. Вода в лёгкие не попадает, поэтому нет необходимости терять время на попытки её удаления: следует срочно начинать искусственную вентиляцию лёгких и непрямой массаж сердца.

Спасённые в начальный период утопления сохраняют сознание, но должны находиться под контролем окружающих, поскольку у них возможны психические расстройства и неадекватные реакции на окружающую обстановку. Это связано с тем, что возможно развитие так называемого синдрома «вторичного утопления», когда на фоне относительного благополучия вдруг снова появляется надрывный кашель с обильной мокротой, содержащей прожилки крови, учащаются дыхание и сердцебиение, нарастает гипоксия, возникает синюшность кожных покровов. Подобным поражённым в отдельных случаях может потребоваться реанимация.

Медицинскую помощь лицам, пострадавшим при катастрофическом наводнении, организуют как на затопляемой, так и на прилегающей к ней территории. Она включает проведение мероприятий по извлечению пострадавших из воды, их доставку на специальное плавающее средство или берег, проведение комплекса противошоковых и реанимационных мероприятий (искусственная вентиляция лёгких, закрытый массаж сердца и др.).

Лиц, не нуждающихся в медицинской помощи, из временного пункта сбора направляют на сортировочно-эвакуационные пункты, развёртываемые, как правило, совместно с подвижными пунктами питания, вещевого снабжения и подразделением подвоза воды. Здесь пострадавшее население должно обогреваться, переодеваться в сухую одежду, получать питание и подготавливаться к эвакуации в места расселения или при необходимости в ближайшие к району затопления лечебно-профилактические учреждения.

Среди лиц, пострадавших от наводнения, подавляющее большинство составляют поражённые терапевтического профиля, поскольку наиболее частым последствием пребывания людей в воде (особенно в холодное время года) бывает развитие пневмоний. При проведении спасательных и лечебно-эвакуационных мероприятий в зонах затопления, вызванного образованием и разрушением заторов, следует иметь в виду, что из-за большой теплоёмкости и теплопроводности воды время пребывания человека в холодной воде крайне ограничено. Так, по данным В.Г. Воловича, изучавшего пределы жизнеспособности человека в экстремальных условиях, выживаемость

человека в холодной воде при температуре воздуха +2-3 °С составляет 10-15 мин, при -2 °С - не более 5-8 мин. Это вынуждает при организации спасательных и лечебно-эвакуационных работ на воде ориентироваться на вертолёты и быстроходные плавающие средства. До нескольких часов могут продержаться люди в зоне затоплений, располагаясь на незатопленных возвышенных участках местности, крышах домов и других построек, на деревьях.

При попадании людей под снежные лавины следует помнить о том, что человек, будучи засыпанным лавинным снегом, может оставаться в живых только несколько часов, причём шанс на выживание тем выше, чем тоньше слой снега над ним. Среди людей, находившихся в лавине не более 1 ч, могут выжить до 50 %, через 3 ч вероятность остаться в живых не превышает 10 %. По этой причине работы по спасению людей, попавших в лавину, необходимо начинать ещё до прибытия спасательного отряда.

При обнаружении засыпанного человека прежде всего освобождают его голову, очищают от снега рот, нос, уши. Далее осторожно (учитывая возможность наличия переломов) извлекают его из-под снега, переносят в защищённое от ветра место, укутывают в сухую одежду, дают горячее питьё, а при отсутствии признаков жизни приступают к искусственной вентиляции лёгких и другим реанимационным мероприятиям.

При проведении спасательных работ в районе, пострадавшем от селя, складывается аналогичная картина. Продолжительность периода спасения людей, погребённых селевым потоком в транспорте или под обломками зданий, обычно не превышает нескольких десятков минут; отрезанных сильной метелью или сошедшими лавинами на горной дороге - несколько часов. В свете этого важно своевременное прибытие на место бедствия спасательных групп, обеспеченных поисковым снаряжением и средствами оказания первой помощи.

В ходе организации медицинского обеспечения поражённых при ликвидации пожаров основное внимание обращают на тушение воспламенившейся одежды и вынос поражённого из опасной зоны. Поражённые с ожогами лица и временным ослеплением из-за отёка век нуждаются в сопровождении при выходе из очага.

Первостепенное внимание при этом уделяют поражённым с нарушением сознания, расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Таким поражённым вводят анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики, проводят ингаляцию противодымной

смеси или фициллина*®. Остальные мероприятия первой, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи проводят по общим правилам лечения ожоговых поражённых.

Кроме общего согревания поражённых, при задержке их эвакуации из очага поражения проводят мероприятия по предупреждению гиповолемии, показано обильное питьё подсоленной воды или (лучше) водно-щелочной смеси (по 1/2 чайной ложки питьевой соды и поваренной соли на 1 л воды). При определении очерёдности эвакуации предпочтение должно быть отдано детям, находящимся в тяжёлом состоянии.

В первую очередь из очага эвакуируют поражённых с нарушением дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным артериальным или продолжающимся внутренним кровотечением. Затем эвакуируют поражённых, находящихся в тяжёлом состоянии с обширными ожогами.

Тяжёлых поражённых вывозят из очага на приспособленном или санитарном транспорте в положении лёжа на носилках. Пострадавшие с небольшими ожогами выходят из очага пожара самостоятельно или эвакуируются транспортом в положении сидя.

Организация и осуществление медицинской помощи поражённым с механической травмой строятся на основе общих принципов этапного лечения с эвакуацией по назначению с учётом конкретно сложившейся общей и медицинской обстановки. Деятельность службы медицины катастроф в каждом конкретном случае будет координироваться в соответствии с изменяющимися условиями обстановки, однако тактика лечения поражённых с механической травмой должна базироваться на основополагающих началах военно-полевой хирургии.

Наряду с оказанием медицинской помощи в районе стихийного бедствия большое значение в период ликвидации медико-санитарных последствий приобретают санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, организуемые и проводимые санитарноэпидемиологической службой.

Таким образом, организация медицинского обеспечения населения в ЧС природного характера - один из наиболее трудоёмких видов деятельности здравоохранения и службы медицины катастроф. Успешное решение этой задачи в значительной степени зависит от готовности Всероссийской службы медицины катастроф, учёта особенностей и прогноза развития ситуации в ходе ликвидации медикосанитарных последствий ЧС.

Поведение человека при природных катастрофах

Землетрясения.

При землетрясениях запрещается:

- пользоваться лифтом;

- зажигать спички.

Почувствовав толчки необходимо:

- быстро покинуть здание;

- держаться дальше от стен, заборов, столбов;

- не входить в здания: толчки могут повториться;

- на втором и последующих этажах встать в проем входной или балконной двери;

- отойти от окон и занять место в углу, образованном капитальными стенами.

Наводнения.

Причины:

- обильные осадки, дожди;

- интенсивное таяние снега;

- образование заторов (льдины весной), зажоров (мелкий снег, лед осенью);

- разрушение гидротехнических сооружений;

- подземные землетрясения (вызывают гигантские волны – цунами)

- сильный нагонный ветер на морских побережьях и устьях рек, впадающих в море.

При угрозе наводнения необходимо:

- постоянно слушать информацию об обстановке и порядке действий;

- продовольствие, ценные вещи, одежду, обувь перенести на верхние этажи;

- из опасных районов эвакуировать население;

- скот перегнать на возвышенные места.

В процессе наводнения:

1. Спасти людей, где бы они ни оказались.

2. В первую очередь из зоны затопления вывезти детей.

3. Оказать срочную помощь людям, оказавшимся в воде.

Оползни, сели.

Меры безопасности:

1. Наблюдать за обстановкой, поведением животных, дождями.

2. При первых признаках оползня быстро эвакуировать людей, животных, материальные ценности.

3. В процессе оползня в здания не входить, к строениям не приближаться, быть в стороне от района смещения грунта.

4. Получив информацию, немедленно эвакуироваться за границы зоны распространения селя.

5.Уходить на возвышенные места.

6. Оказавшемуся в селевом потоке помочь всеми имеющимися средствами, выводя его по направлению движения массы с постепенным приближением к краю.

Ураганы, циклоны, тайфуны, штормы, смерчи, бури.

Получив штормовое предупреждение, необходимо:

- закрыть окна, двери, чердачные помещения;

- с балконов и лоджий убрать все, что может быть сброшено ураганом;

- выключить газ, потушить огонь в печах, подготовить фонари, свечи, лампы;

- дома занять внутреннюю комнату, подальше от окон;

- запастись водой, продуктами, держать радиоточку, телевизор, приемник включенными;

- на открытой местности укрыться в канаве, яме, овраге;

- укрыться в защитном сооружении;

- подготовить медикаменты и перевязочные материалы.

Снежные заносы, метели, ураганы.

Получив предупреждение о буре и снежных заносах, необходимо:

- создать запасы воды, продуктов, топлива;

- репродуктор радиотрансляции, приемник, телевизор держать постоянно включенными;

- приготовить аварийное освещение, электрические фонари, свечи, керосиновые лампы;

- позаботиться о запасах кормов и воды для животных;

- утеплить помещения.

После бурана:

- принять участие в расчистке дорог и улиц от заносов;

- в местах возможного схода лавин внимательно следить за предупредительными знаками;

- если буран застал вас в дороге, подать сигнал помощи, повесив на шест (антенну) ярку ткань;

- периодически прогревать машину.

Лекция №9

Тема 2.7. Медико – тактическая характеристика эпидемических очагов, в том числе особо опасных инфекций. Противоэпидемические мероприятия при ЧС.

1.Характеристика эпидемических очагов.

В ряду медико-санитарных последствий ЧС значительное место занимает появление зараженных территорий (зараженная территория – это местность, водоисточники, города, населенные пункты и отдельные объекты, подвергшиеся при катастрофах загрязнению биологическими агентами, химическими и другими веществами в количествах, представляющих опасность для людей и животных, находящихся на данной территории), инфицированных районов (инфицированный район - резкое ухудшение сан.-эпид. обстановки в районе ЧС с циркуляцией возбудителей инфекционных заболеваний, в т. ч. общих для человека и животных) и эпидемических очагов (эпид. очаг- территория, на которой в определенных границах времени и пространства произошли заболевания людей инфекционными болезнями, возникшие за короткий срок и принявшие массовый характер с угрозой дальнейшего распространения инфекции), динамика которых определяется временными границами и характеристикой четырех факторов:

* наличием инфекционных больных среди пострадавшего населения и возможностью распространения ими возбудителей

* пораженными, нуждающимися в госпитализации, оцениваемыми с точки зрения риска заражения

* здоровым населением, контактировавшим с инфекционными больными, нуждающимися в обсервации и наблюдении, оцениваемым с точки зрения риска заражения

* внешней средой, представляющей инфекционную опасность.

Эпид. очаг в районах ЧС имеет следующие характерные особенности:

* массовое заражение людей и формирование множественных очагов за счет активизации механизмов передачи возбудителей инфекции в зонах катастроф

* длительность действия очага (особенно природно-очаговых инфекций) за счет продолжительности заражающего действия невыясненных источников

* сокращение инкубационного периода в результате постоянного контакта с невыясненными источниками инфекции, снижения резистентности и большой инфицирующей дозы возбудителей

* отсутствие защиты населения и пораженных от контакта с заразными больными в связи с несвоевременной изоляцией инфекционных больных

* наличие различных клинических форм инфекционных болезней и несвоевременность диагностики.

Для определения активности эпид. очага учитывать только инкубационный период инфекции недостаточно. Второй пик распространения инфекции может возникнуть через 2-3 инкубационных периода за счет передачи возбудителя лицами, у которых инфекция протекала в бессимптомной форме. Поэтому для определения временных границ эпид. очага необходимо учитывать и наличие носителей. Территорию распространения заболеваний называют нозоареалом и выделяют два типа ареалов инфекционных болезней: повсеместный и региональный: Повсеместное заражение характерно для большинства антропонозных и зооантропонозных инфекций, поэтому в районах катастроф эти инфекции постоянно могут создавать эпидемические очаги, т.к. всегда существует источник инфекции, как правило, не изолированный.

Региональные нозоареалы ограниченные области распространения болезни. Это те районы, где социальные и природные условия благоприятствуют передаче возбудителя.

Угроза возникновения эпид. очагов в районах ЧС зависит от многих вновь появляющихся причин, которыми могут быть:

* разрушение коммунальных объектов (системы водоснабжения, канализации, отопления и др.)

* резкое ухудшение санитарно-гигиенического состояния территории за счет разрушения промышленных предприятий, наличия трупов людей и животных, гниющих продуктов животного и растительного происхождения

* массовое размножение грызунов, появление эпизоотий среди них и активизация природных очагов

* интенсивные миграции организованных и неорганизованных контингентов

* повышение восприимчивости людей к инфекциям (стрессовые состояния снижают иммунологический статус, особенно у детей)

* нарушение работы сети санитарно-эпидемиологических и лечебнопрофилактических учреждений, ране располагавшихся в зоне ЧС

* необходимость оказания помощи местным учреждениям в проведении мероприятий среди населения.

В результате серьезных нарушений условий быта и жизни населения в районах катастроф резко обостряется эпидемическая ситуация по кишечным инфекциям, в том числе брюшного тифа, паратифов, инфекционного гепатита, дизентерии и сальмонеллезов. К числу потенциальных эпидемических болезней в разрушенных районах могут быть холера, вирусный гастроэнтерит, природно-очаговые и другие заболевания.

Чрезвычайная скученность людей в различных местах скопления (палаточные городки) будет способствовать интенсивному распространению респираторных инфекций. Особую опасность в этом отношении представляют грипп, менингококковая инфекция, вирусная пневмония, дифтерия, корь и коклюш, а также паразитарные тифы.

В чрезвычайных ситуациях присущие закономерности развития эпидпроцесса могут нарушаться. Прежде всего это касается его 1-го звена - источника возбудителя инфекции, который принято называть объектом; он служит местом естественной жизнедеятельности, т. е. обитания, размножения и накопления возбудителя. В зонах катастроф источник заражения установить трудно, т.к. меняются формы его сохранения, места его жизнедеятельности, размножения, ареал его обитания и т. д. Поэтому в зоне катастроф может возникнуть одновременно несколько эпид. очагов разной нозологической формы. Возможен ярко выраженный полиморфизм клинических проявлений заболевания от тяжелейших, молниеносных форм, до легчайших состояний. Это связано с тем, что при стрессовых ситуациях восприимчивость к инфекции повышается, т. е. снижается иммунологический статус, особенно у детей.

2.Оценки санитарно-эпидемического состояния зоны ЧС.

Для оценки санитарно-эпидемического состояния зоны ЧС проводится санитарно-эпидемиологическая разведка. На основе полученных данных производят оценку санитарно-эпидемиологического состояния по следующим критериям:

БЛАГОПОЛУЧНОЕ СОСТОЯНИЕ:

1. наличие инфекционных заболеваний среди населения (за исключением заболеваний чумой, холерой, желтой лихорадкой или заболеваний, необычных для данной местности), не связанных друг с другом и появившихся на протяжении срока, превышающего инкубационный период данного заболевания

2. состояние эпизоотической (энзоотической) обстановки, которое не представляет опасности для населения и формирований спасателей

3. отсутствие условий для широкого распространения инфекционных заболеваний (удовлетворительное санитарное состояние территорий, объектов водоснабжения, коммунальная благоустроенность, качественное проведение всего комплекса противоэпидемических мероприятий

4. в соседних районах среди населения отсутствуют массовые инфекционные заболевания, а имеющиеся единичные заболевания не представляют в существующих условиях непосредственной опасности для населения.

НЕУСТОЙЧИВОЕ СОСТОЯНИЕ:

1. возникновение отдельных, не регистрировавшихся ранее инфекционных заболеваний, незначительное повышение спорадического уровня инфекционной заболеваемости или возникновение отдельных групповых заболеваний без тенденции к дальнейшему распространению при удовлетворительном санитарном состоянии территории, объектов питания и водоснабжения, коммунальной благоустроенности и качественном проведении всего комплекса мероприятий по противоэпидемическому обеспечению

2. отсутствие инфекционной заболеваемости, за исключением спорадической, при наличии эпизоотических (энзоотических) очагов зоонозных инфекций, могущих представлять угрозу для пострадавшего населения и подразделений спасателей и (или) неудовлетворительном санитарном состоянии территории, объектов водоснабжения, коммунальной неблагоустроенности, низком качестве проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий

3. наличие очагов инфекционных заболеваний без выраженного развития эпидемии

4. расположение районов ЧС в непосредственной близости от очага опасных инфекционных заболеваний.

НЕБЛАГОПОЛУЧНОЕ СОСТОЯНИЕ:

1. появление групповых опасных инфекционных заболеваний в зоне бедствия или очагов чумы, холеры, желтой лихорадки, геморрагических лихорадок (Ласса, Марбург, Эбола) на соседних территориях при наличии условий для их дальнейшего распространения (неудовлетворительное санитарное состояние территории, объектов водоснабжения, коммунальная неблагоустроенность и низкое качество проведения всего комплекса мероприятий по противоэпидемическому обеспечению)

2. возникновение единичных заболеваний особо опасными инфекциями (чума, холера, лихорадки Ласса, Эбола и др.).

ЧРЕЗВЫЧАЙНОЕ СОСТОЯНИЕ:

1. нарастание числа опасных инфекционных заболеваний среди пострадавшего населения в короткий срок

2. групповые заболевания особо опасными инфекциями

1. активизация природных очагов чумы, туляремии и появление заболеваний ими среди людей.

Исходя из характеристики эпид. очага в зонах ЧС, санитарные потери среди населения в очаге инфекционных заболеваний будут зависеть от своевременности и полноты проведения комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Под санитарными потерями в эпид. очаге понимается число заболевших людей вследствие распространения инфекции на этапе развития эпидемического процесса.

При оперативных расчетах потери населения в районах стихийных бедствий и катастроф можно определить по следующей формуле:

Сп = К х И х (1-Н) х (1-Р) х Е

где Сп - санитарные потери населения (чел.)

К - численность зараженного и контактировавшего населения, чел.

И - контагиозный индекс

Н - коэффициент неспецифической защиты

Р - коэффициент специфической защиты (коэффициент иммунности)

Е - коэффициент экстренной профилактики (антибиотикопрофилактики).

Величина "К" определяется в зависимости от установления инфекционной формы эпид. чага. принимается, что при высоконтагиозных инфекциях 50% населения, оказавшегося в зоне катастрофы, подвергается заражению.

При контагиозных и малоконтагиозных инфекциях заражение людей может составить 10-20% от общего количества населения.

Контагиозный индекс "И" - это численное выражение готовности к заболеванию при первичном инфицировании каким-либо определенным возбудителем. Этот индекс показывает степень вероятности заболевания человека после инфицирования (контакта с больным).

Коэффициент неспецифической защиты "Н" зависит от своевременности проведения сан.-гиг. и противоэпидемических мероприятий, защищенности питьевой воды и продуктов питания от заражения возбудителями, разобщения населения на мелкие группы при воздушно-капельных инфекциях, индивидуальных средств защиты от насекомых и др. Он может составлять при отличной санитарно-противоэпидемической подготовке населения 0,9; при хорошей - 0,7; удовлетворительной - 0,5; неудовлетворительной - 0,2. Если население попало в зону катастрофы биологически опасного объекта, то в любом случае коэффициент "Н" будет равен 0,1.

Коэффициент специфической защиты "Р" учитывает эффективность различных видов вакцин, рекомендуемых в настоящее время для специфической профилактики инфекционных заболеваний.

3. Лечебно-эвакуационное обеспечение инфекционных больных.

Особенностью медицинской помощи инфекционным больным является ее связь с проведением комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекционных заболеваний.

В организации противоэпидемических мероприятий особое место занимает активное выявление инфекционных больных, которое в эпидемическом очаге проводится врачебно-сестринскими бригадами при опросе населения и осмотре больных или подозрительных на инфекционное заболевание, с одновременным отбором материала для бак. исследования в лабораториях центров ГСЭН.

Для облегчения диагностики инфекционных болезней на этапах мед. эвакуации целесообразно использовать ориентировочное распределение инфекционных болезней по их начальным клиническим признакам на пять основных групп:

* с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и легких

* с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта

* с признаками очагового поражения нервной системы

* с поражением кожи и слизистых оболочек

* с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений.

До установления вида возбудителя и клинического диагноза на первом этапе оказания медицинской помощи основное значение приобретает сортировка инфекционных больных.

После осмотра все больные подлежат немедленной изоляции и дальнейшей эвакуации в лечебное учреждение. В случае задержки эвакуации инфекционных больных объем мед. помощи должен быть увеличен и приближен к объему медицинской помощи в инфекционном стационаре.

Вторым этапом оказания мед. помощи инфекционным больным являются функционирующие вне очага, а также дополнительно развернутые лечебные учреждения, предназначенные для оказания квалифицированной и специализированной помощи. Зачастую штатные возможности стационаров не позволяют решить задачу приема всех нуждающихся в лечении больных. В этих случаях необходимо в сжатые сроки максимально высвободить коечный фонд и перевести стационар на работу в строгом противоэпидемическом режиме. Этот режим предусматривает проведение всего комплекса противоэпидемических и защитных мероприятий при поступлении больного с клиническими признаками высококонтагиозных инфекций. В этих случаях территория лечебного учреждения делится на две зоны: зону "строгого режима" и зону "ограничения". Прием больных в стационары проводится по принципу пропускной системы и полного разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями.

Распределение больных идет по нозологическому признаку. До установления диагноза больные изолируются в отдельные палаты, где диагноз должен быть установлен не позднее 3-х суток.

Профилизация отделений проводится таким образом, чтобы вновь поступающие больные не находились в одних палатах с выздоравливающими или больными с осложнениями.

3.1. Режим работы инфекционных больниц в зоне ЧС:

1. Для предупреждения внутригоспитального заражения и распространения инфекции за пределы инфекционной больницы (ИБ) все подразделения оборудуются и оснащаются с учетом обеспечения требований противоэпидемического режима работы. Прием больных в стационар должен проводиться по принципу пропускной системы и разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями. Больные распределяются на потоки по установленному в приемном отделении диагнозу.

2. Весь персонал ИБ всю работу по уходу и лечению больных проводит в спецодежде, а по показаниям - в различных типах защитной одежды.

3. После доставки больного в стационар, транспорт и предметы, использованные при транспортировке, обеззараживают на специально оборудованной площадке силами бригады эвакуаторов. После каждого рейса, персонал, сопровождающий больного, обязан продезинфицировать обувь и руки (в перчатках) и полиэтиленовые (клеенчатые) фартуки, дополнительно надеваемые при массовых перевозках. Все члены бригады после смены обязаны пройти санитарную обработку. На территории больницы оборудуют площадку дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных.

4. Отделения больницы должны иметь комнаты для мед. персонала, процедурные, буфетные раздаточные, кладовые для белья, туалетные комнаты, комнату для обеззараживания инфекционного материала (выделений больных, суден, уборочного инвентаря и др.), все необходимое по уходу и лечению больных, средства для проведения персоналу больницы экстренной профилактики.

5. Пищу для больных доставляют в посуде кухни к передаточному пункту, там перекладывают из посуды кухни в посуду буфетной отделения. В буфетной пищу подогревают, раскладывают и разносят по палатам. Посуду, в которой пища поступает в отделение, обеззараживают кипячением в раздаточной комнате, после чего бак с посудой передают в буфетную, где ее моют и хранят до следующей раздачи. Индивидуальная посуда обеззараживается кипячением.

6. Ванные и туалеты должны быть постоянно закрыты на ключ. Туалеты открываются для слива обеззараженных растворов, а ванные - для санобработки выписываемых.

7. Перед началом работы в зоне строгого противоэпидемического режима персонал в санпропускнике для медперсонала снимает одежду и обувь, оставляет ее на индивидуальной (закрепленной за ним) вешалке, надевает защитную одежду и проверяет ее подгонку перед зеркалом. После окончания работы в зоне строгого режима выход в зону ограничения больницы разрешается только через санпропускник, где персонал проходит полную санобработку, после чего уходит на отдых. Снятая защитная одежда подлежит обеззараживанию.

8. Персоналу, работающему в зоне строгого противоэпидемического режима, ежедневно перед началом работы измеряется температура тела с занесением результатов в журнал. Лица с повышенной температурой или плохим самочувствием направляются в изолятор для сотрудников, а в местах их пребывания до изоляции проводится заключительная дезинфекция.

9. Во время пребывания в стационаре ИБ в зоне строгого противоэпидемического режима мед. персоналу запрещается:

* работать натощак

* работать без защитной одежды

* принимать пищу, пить воду, курить, пользоваться туалетом

* выносить из отделения без дезинфекции любые материалы (вещи, предметы ухода, документы и пр.)

* выходить из помещений на территорию и в хозяйственные службы в защитной одежде (халатах, пижамах и др.)

* передавать больным продукты питания и другие предметы от посетителей.

10. Истории болезни и др. мед. документы, подлежащие хранению, заполняются по

рабочим записям в комнатах для мед. персонала простым карандашом. Перед выносом указанных документов из зоны строгого противоэпидемического режима ИБ, они обеззараживаются в дезкамерах паровоздушным или газовым методом обработки.

11. Дез. режим, нормы расхода и методы применения дез. средств устанавливаются в соответствии с действующими инструкциями и методическими указаниями.

12. Горячая пища и другие продукты больным, медикаменты, хоз. имущество в отделения доставляются через передаточные пункты, которые оборудуются в отдельных комнатах или под навесом и находятся между зонами строгого режима и ограничения. В оснащение передаточного пункта входит стол, таз с 1% р-ром хлорамина, ветошь и оборудование для подачи сигнала.

13. Из больницы выписываются реконвалесценты после клинического выздоровления, окончания сроков изоляции и прекращения выделения возбудителей во внешнюю среду. При выписке больные проходят полную санобработку и получают продезинфицированную одежду и личные вещи.

14. После выписки всех выздоровевших инфекционных больных, прохождения обсервации с полной санобработкой медицинского и обслуживающего персонала ИБ свертывается. Комплекс дезинфекционных мероприятий осуществляет бригада территориального ЦГСЭН.

3.2. Медицинская сортировка инфекционных больных.

В основе медицинской сортировки лежат три основных сортировочных признака:

* опасность для окружающих

* лечебный признак

* эвакуационный признак.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной обработке, в изоляции. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

* нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке - частичной или полной

* подлежащие временной изоляции

* не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, ее очередности и объеме (лечебное подразделение). По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

* нуждающихся в неотложной медицинской помощи

* не нуждающихся в медицинской помощи (помощь может быть отсрочена)

* нуждающихся в симптоматической помощи.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного при эвакуации. Исходя из этого признака, пораженных распределяют по группам:

* подлежащие эвакуации в другие лечебные учреждения с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта

* подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода.

Медицинский персонал любого уровня в первую очередь должен осуществить выборочную сортировку и выявить больных, опасных для окружающих. Затем путем беглого осмотра определить наиболее нуждающихся в мед. помощи. Приоритет остается за нуждающимися в неотложной мед. помощи.

Эвакуация больных из очагов особо опасных инфекций, как правило, не производится или резко ограничена. В случае необходимости ее осуществления должно быть обеспечено выполнение требований противоэпидемического режима с целью недопущения распространения инфекции на путях эвакуации: выделение специальных путей эвакуации, безостановочное движение через населенные пункты, по улицам городов; наличие средств дезинфекции в автотранспорте, сопровождение транспорта медперсоналом, организация санитарно-контрольных пунктов при выезде из очагов и др.

В комплексе мероприятий по локализации и ликвидации эпид. очагов, связанных с распространением высококонтагиозных инфекций, ведущую роль играют противоэпидемические, санитарно-гигиенические и лечебные мероприятия. В их числе: своевременное выявление, изоляция больных и контактных лиц, проведение комплекса мероприятий по неспецифической и специфической защите населения, обеспечение строгого противоэпидемического режима в очаге и в ЛПУ, выделяемых для госпитализации больных.

В очаге инфекционных заболеваний одним из мероприятий противоэпидемического режима является максимальное разобщение населения, недопущение массового скопления людей, в том числе в поликлинических учреждениях. С учетом этого вся медицинская помощь приближается к населению или переносится на предприятия и в учреждения. В районах сохраняется участковый принцип курации, но в связи с резким увеличением работы участки делятся на микроучастки (по числу населения до 2000 чел.). Работу на микроучастке осуществляет бригада в составе врача,2 медсестер и 2 дезинфекторов, а также нескольких активистов из местного населения. Для проведения подворных обходов, работы по вызовам к бригаде приписывается автотранспорт. Кроме непосредственно лечебных мероприятий и активного выявления больных, члены бригады проводят санитарно-разъяснительную работу по правилам поведения населения в эпид. очаге.

3.3 Работа бригады постоянно проводится в условиях строгого противоэпидемического режима. В зависимости от возбудителей инфекционного заболевания применяется соответствующий тип защитной одежды (противочумного костюма). Студент самостоятельно изучает виды, типы, методы одевания и снятия противочумного костюма)

Использование того или иного типа противочумного костюма регламентируется специальной инструкцией о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями опасных инфекций:

Примечание: Продолжительность работы в костюме I типа не должна превышать 3 часов, а в жаркое время - 2-х часов, затем необходим перерыв на 1 час. По окончании работы защитный костюм подлежит обеззараживанию.

Примечание: Противочумный (защитный) костюм обеспечивает защиту от заражения возбудителями особо опасных инфекций при всех основных механизмах их передачи: через укус кровососущих насекомых, воздушно-капельным путем и при непосредственном контакте с зараженным материалом.

Комплект противочумного костюма:

* пижама или комбинезон (с глухой застежкой на пуговицы спереди, с завязками на запястьях и щиколотках), шьют из плотной ткани (бязи или полотна), подбирают по росту и размеру сотрудников

* противочумный халат шьют из бязи или полотна, по типу хирургического, но по длине до нижней трети голеней, пояс, состоящий из двух частей, пришитых каждая к отдельной поле - чтобы можно было завязать спереди петлей; завязки у высокого ворота делают по тому же типу, как и пояс; для подвязывания рукавов пришивают одну длинную тесемку

* капюшон (или большая косынка - 90х90х125см), должен закрывать полностью лоб, щеки, подбородок; шьют из бязи или полотна

* ватно-марлевая маска изготавливается из куска марли (125х50см), в центре укладывают слой ваты 25х17см толщиной 1,5-2см весом 20г; края марли заворачивают и под наружный ее край закладывают три кусочка ваты; длинные марлевые концы разрезают вдоль, немного не доходя до ватной прослойки (длина разреза 50см); после этого маску сворачивают, завертывают в бумагу и стерилизуют

* защитные очки типа летных или шоферские, с прилегающими краями, что обеспечивает их герметичность; для однократного применения вместо очков можно применить прозрачный целлофан

* резиновые (или кирзовые, кожаные) сапоги или глубокие калоши

* носки (или чулки)

* тапочки

* шапочка

* резиновые перчатки (анатомические или хирургические)

* полотенце

Ватно-марлевая маска (респиратор) и очки могут быть заменены фильтрующим противогазом.

Костюм может быть дополнен прорезиновым (клеенчатым, полиэтиленовым) фартуком и такими же нарукавниками, второй парой резиновых перчаток.

Комплекты защитной одежды должны быть подобраны по размеру и маркированы.

Порядок надевания противочумного костюма:

Противочумный костюм надевают до входа в очаг (помещение), где находится больной, заразное отделение лаборатории и т. д. Необходимо надевать без спешки, соблюдая определенную последовательность, тщательно, чтобы было в нем удобно и безопасно работать. Порядок надевания: - пижама (или комбинезон), - носки, - сапоги (тапочки), - капюшон (или большую косынку), - противочумный халат (тесемки у ворота халата и пояса завязать спереди петлей на левой стороне), - респиратор или ватно-марлевую маску (так, чтобы закрыть рот и нос; верхние тесемки завязать петлей на затылке, нижние на темени - по типу пращевидной повязки, по бокам крыльев носа заложить ватные шарики), - очки (должны быть хороши подогнаны, стекла натереть специальным карандашом или сухим мылом, после надевания очков заложить ватный шарик на переносицу), - перчатки (перед надеванием обязательно проверить на целостность). Если необходимо пользоваться фонендоскопом, его надевают раньше, чем капюшон. Полотенце закладывают за пояс халата с правой стороны. При вскрытии трупов дополнительно надевают клеенчатый (полиэтиленовый) фартук, такие же нарукавники, вторую пару перчаток. Полотенце закладывают за пояс фартука.

Порядок снятия противочумного костюма:

Защитную одежду снимают после работы в специально выделенном для этого помещении или в той же комнате, где проводилась работа, но после полного обеззараживания помещения. Для обеззараживания костюма должны быть предусмотрены:

* тазик (бачок) с дез. р-ром для обработки наружной поверхности сапог или калош (1-3% р-р хлорамина, 3% р-р перекиси водорода с 0,5% р-ром моющего средства, 3-5% р-р лизола)

* бак с дез. р-ром (3-8% лизол, 1-3% хлорамин) для обеззараживания полотенца, халата, капюшона, косынки, перчаток

* тазик с дез. р-ром (3-5% лизол, 0,5-1% хлорамин) для обработки рук

* банка с 70% спиртом для обеззараживания очков и фонендоскопов

* банка (кастрюля) с дез. р-ром (1-3% хлорамин) или мыльной водой для обеззараживания ватно-марлевых масок или респираторов (в последнем случае - кипячение в течение 30 минут).

В тех случаях, когда обеззараживание костюма производится в дезкамере или автоклаве, элементы костюма складывают в биксы или мешки, увлажненные и обработанные снаружи дезраствором.

Снимают противочумный костюм медленно, в строго установленном порядке, погружая руки в перчатках в дезинфицирующий раствор после снятия каждого элемента костюма.

Костюм снимают в следующем порядке:

* тщательно в течение 1-2 минут мыть руки в перчатках в дез. растворе; - вынимают из-за пояса и погружают в дезраствор полотенце;

* протирают полотенцем (не выжимая его) фартук и нарукавники, снимают фартук, сворачивая наружной стороной внутрь; снимают нарукавники и 2-ю пару перчаток; - сапоги (галоши) протирают сверху вниз тампоном, обильно смоченным дезраствором (для каждого сапога отдельный тампон);

* не касаясь открытых участков кожи, освобождаются от фонендоскопа, погружают его в банку с 70% спиртом;

* снимают очки, оттягивая их двумя руками вперед, вверх и назад, за голову; погружают в банку с 70% спиртом;

* ватно-марлевую маску развязывают, снимают, не касаясь лица ее наружной стороной, свертывают внутрь наружной стороной, начиная с конца завязок и не выпуская из рук;

* развязывают завязки ворота и пояса халата, затем тесемки рукавов, снимают халат, заворачивают его наружной стороной внутрь;

* снимают косынку (капюшон), осторожно собирая ее концы на затылке в руку и заворачивая наружной стороной внутрь;

* снимают перчатки, целость которых проверяют, заполняя их дезраствором;

* cапоги (галоши) повторно обрабатывают в баке с дезраствором и снимают.

* После снятия противочумного костюма руки обрабатывают 70% спиртом и тщательно моют с туалетным мылом. Рекомендуется принять душ.

Перед выходом в очаг работники бригады проходят инструктаж по эпидемиологии, клинике и диагностике данного инфекционного заболевания, а также по правилам поведения в очаге. Все члены бригады обеспечиваются комплектом защитной одежды (по необходимости), дезсредствами и препаратами, бланками и медицинскими документами. Каждая бригада составляет поквартирные списки населения данной территории, включая приезжих. Поквартирные обходы проводятся не реже двух раз в сутки с обязательным термометрированием всех проживающих, результаты заносятся в специальный журнал. При обнаружении больного организуются мероприятия по изоляции больного и проведению дезинфекции.

4. Следует отметить, что на всех этапах оказания мед. помощи инфекционным больным должен соблюдаться противоэпидемический режим.

Мероприятия по его осуществлению входят в план противоэпидемической защиты. Основными из них являются:

* организация и проведение режимно-ограничительных мероприятий, контроль за их выполнением

* организация и проведение текущей и заключительной дезинфекции на всех этапах оказания медицинской помощи населению

* предупреждение инфицирования здоровых лиц, включая мед. персонал, как при прямом контакте с больным, так и через факторы внешней среды

* тщательную медицинскую сортировку пораженных, поступающих из очага с целью своевременного выявления и изоляции лиц с заболеваниями, подозрительными на инфекционные

* мероприятия по предупреждению распространения инфекции внутри стационара, а также выноса инфекции за его пределы

* меры по предупреждению выноса инфекции за пределы очага поражения

* повышение резистентности населения, включая мед. персонал к возбудителям инфекционных заболеваний.

Экстренная профилактика.

Одним из наиболее надежных средств предотвращения заболеваний населения в эпидемическом очаге является экстренная профилактика - комплекс медицинских мероприятий, осуществляемых в отношении людей, подвергшихся инфицированию возбудителями опасных инфекций с целью предупреждения развития у них инфекционного процесса. Ввиду возможного получения пострадавшим населением большой дозы возбудителя, а также снижения иммунитета в формирующемся эпид. очаге, первоначально необходимо срочно купировать развитие болезни или облегчить ее клиническое течение с помощью антибиотиков и других препаратов широкого спектра действия, а затем провести иммунизацию. После установления вида возбудителя (по эпид. показаниям) проводится специфическая профилактика. Экстренная профилактика подразделяется на общую и специальную. Специальная экстренная профилактика осуществляется после определения вида микроорганизма, его антибиотико-чувствительности и подтверждения клинического диагноза. Общая экстренная профилактика проводится до установления вида возбудителя, вызвавшего инфекционную патологию.

4.1. Схема общей экстренной профилактики (при неизвестном возбудителе):

Экстренная профилактика проводится по решению:

* при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах - Комиссии (комитета) ГОЧС региона

* при бедствиях экологического характера и эпидемиях - СПК.

Экстренная профилактика организуется и проводится:

* в формированиях и учреждениях, осуществляющих предупреждение или ликвидацию возникших вспышек инфекционных заболеваний - руководителями формирований и учреждений

* в организованных коллективах - руководителями и медработниками этих коллективов

* среди населения (контактного) - сестринскими бригадами и другими медицинскими формированиями.

С момента идентификации возбудителя инфекционного заболевания и определения его чувствительности к антимикробным препаратам общая экстренная профилактика прекращается и начинается специфическая профилактика.

Прививочные бригады создаются в основном амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Бригада состоит из одного врача и двух медсестер.

5. Дезинфекционные мероприятия в районах стихийных бедствий и катастроф.

Дезинфекция в широком смысле - это уничтожение на объектах внешней среды возбудителей инфекционных заболеваний, насекомых-переносчиков и бытовых паразитов (дезинсекция), а также грызунов (дератизация), являющихся источниками (переносчиками) инфекции. Дезинфекцию подразделяют на профилактическую, текущую и заключительную.

Профилактическая дезинфекция проводится постоянно, независимо от наличия инфекционных заболеваний (в отсутствие ЧС) и имеет целью предупреждение их возникновения и распространения, накопления возбудителей этих заболеваний на объектах окружающей среды. Для этого систематически проводится обеззараживание питьевой воды, сточных вод, мест общего пользования и т. д.

Текущая дезинфекция - это дезинфекция в непосредственном окружении больного или носителя, проводимая с целью предупреждения распространения возбудителей инфекционных заболеваний в окружающей среде.

Заключительная дезинфекция — это предупреждение распространения возбудителей инфекционных заболеваний через объекты, с которыми контактировал больной. Проводят ее однократно после изоляции больного.

Существующие средства и методы дезинфекции делятся на две основные группы: физические и химические.

Действие физических средств и способов основано на уничтожении или удалении патогенных микроорганизмов с объектов окружающей среды путем воздействия на них физических факторов. К физическим относятся следующие виды и способы дезинфекции:

* механические (путем смывания, вытряхивания, подметания, влажной уборки, обработки пылесосом, проветривания, вентиляции)

* ультрафиолетовые лучи

* ультразвук

* влажное тепло (кипячение и водяной пар при 100 град.)

* сжигание

* пастеризация (прогревание жидкостей до t 70-80 град. в течение 30 минут), для уничтожения споровых форм применяют дробную пастеризацию 2-3 кратное прогревание в течение 30 минут через сутки

* солнечный свет

* радиоактивное излучение.

Химические средства дезинфекции используются в виде водных растворов, эмульсий, суспензий, порошков, аэрозолей, полимерных покрытий, тканей с бактерицидными свойствами.

6. Обсервация и карантин.

Под режимом обсервации - понимается проведение в очаге инфекционных заболеваний ряда изоляционно-ограничительных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекционных заболеваний. Цель ее - предупредить распространение инфекционных заболеваний.

Изоляционно-ограничительные мероприятия запрещают выезд без предварительного проведения экстренной профилактики, ограничивают въезд и транспортный проезд через район обсервации. Между населенными пунктами и группами населения ограничивается контакт, а население выполняет установленные правила поведения.

Противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия при обсервации предусматривают:

* выявление инфекционных больных и их изоляция

* проведение опроса и осмотра населения в зонах обсервации с целью активного выявления среди них инфекционных больных и контактных лиц

* оказание медицинской помощи, эвакуация выявленных больных в инфекционные больницы

* экстренная и специфическая профилактика по эпид. показаниям

* противоэпидемический режим работы этапов мед. эвакуации

* осуществление целенаправленного санитарно-эпидемиологического надзора за эпидемиологически значимыми объектами

* проведение текущей и заключительной дезинфекции, а по показаниям и санитарной обработки.

Карантином - называется комплекс противоэпидемических, санитарно-гигиенических, лечебных и административно-хозяйственных мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции как внутри очага, так и за его пределами и ликвидацию возникшего очага биологического заражения.

Цель карантина - полная изоляция очага заражения и ликвидация в нем возникших инфекционных заболеваний. Карантин может объявляться с целью предупреждения инфекционных заболеваний, когда возбудитель не установлен, но имеются характерные признаки заболевания.

При установлении карантина проводимые при обсервации мероприятия усиливаются дополнительными режимными:

* на внешних границах зоны карантина устанавливается вооруженная охрана, организуется комендантская служба и патрулирование для обеспечения в районе карантина установленного порядка и режима в организации питания, охране водоисточников и др.

* в населенных пунктах и на объектах организуется внутренняя комендантская служба, организуется охрана инфекционных изоляторов и больниц, контрольно-передаточных пунктов и пр.

* из районов карантина выход людей, вывоз животных запрещен без особого разрешения, въезд на территорию карантина разрешается лишь специальным формированиям и транспорту

* транзитный проезд транспорта запрещается (исключение может быть составлено лишь для ж/дорожного транспорта)

* объекты народного хозяйства, продолжающие свою деятельность, переходят на особый режим работы со строгим выполнением противоэпидемических требований

* население в зоне карантина разобщается на мелкие группы. Продукты питания, вода, предметы первой необходимости доставляются специальными командами. При выполнении работ вне зданий люде должны быть в средствах индивидуальной защиты

Проводятся подворные обходы и обследования отдельных профессиональных групп с целью раннего и активного выявления больных.

Больные изолируются в специально выделенные для этого лечебные учреждения с соблюдением строгого противоэпидемического режима.

Контактные изолируются в специально выделенные помещения.

Проводятся дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия на всей территории очага, экстренная профилактика.

Для общего руководства и контроля за проведением мероприятий в очаге создается Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия.

7. Медико-тактическая характеристика опасных инфекционных заболеваний

Практически все инфекционные болезни, имеющие тенденцию к распространению, следует считать опасными, а некоторые - особо опасными.

К особо опасным инфекциям необходимо отнести заболевания, возбудители которых отличаются высокой вирулентностью, устойчивостью во внешней среде, длительной выживаемостью в пищевых продуктах и воде, на предметах обихода и могут передаваться различными путями. Инфекционные заболевания, вызываемые ими, протекают в тяжелой клинической форме, сопровождаются высокой летальностью.

К ним следует отнести: чуму (легочную форму), холеру, сибирскую язву (генерализованную форму), мелиоидоз, желтую лихорадку, геморрагические лихорадки (Ласса, Марбург, Эбола и др.).

Согласно Международным санитарным правилам, цель которых состоит в том, чтобы, не нарушая международные перевозки и сообщения гарантировать максимальную защиту от распространения болезни в международном масштабе, карантинными инфекциями считаются: чума и желтая лихорадка.

Инфекционные заболевания, которые в чрезвычайных ситуациях имеют тенденцию к быстрому распространению и могут вызвать эпидемические вспышки, можно отнести к опасным и разделить на четыре группы по преимущественным путям передачи возбудителя:

Следует подробнее остановиться на особо опасных инфекциях.

7.1. ЧУМА - острое инфекционное заболевание, проявляющееся тяжелой общей интоксикацией, специфическим поражением лимфатических узлов, легких и других органов. Относится к особо опасным карантинным инфекциям, является трансмиссивным зоонозом. При заражении человека в природных очагах развивается бубонная или септическая чума, которая может осложниться вторичной легочной чумой. При воздушно-капельной передаче возбудителя от больных вторичной легочной чумой развивается первичная лёгочная чума.

Инкубационный период: 1-5 дней, в исключительных случаях и у привитых до 8-10 дней)

Возбудитель: бактерии из рода Jersinia (J. pestis). Во внешней среде при t 0 - +10 градусов сохраняется до 10 месяцев; длительно переносит t -30 градусов. Может размножаться при +20 град. До 30-90 дней сохраняется на пищевых продуктах, в воде, на предметах бытовой обстановки. В белковой среде (мокрота, кровь) переживает месяц и более длительное время, в гное из бубонов - до 40 дней. При +60 град. погибает через полчаса, при+80 град. через 5 минут, при +100 град. - спустя несколько секунд. Губительное действует на чумного микроба дезинфицирующие вещества (сулема, лизол, формалин, хлорамин, хлорная известь и др.) и антибиотики стрептомицинового ряда, тетрациклины и др.

Источник инфекции: Природные очаги чумы связаны с дикими грызунами - источниками и хранителями возбудителя в природных условиях. К вторичным очагам инфекции относятся очаги домовой, крысиной или портовой чумы, когда источниками чумы служат синантропные виды крыс и мышей. Отмечались заражения и ряда других млекопитающих (ежей, хорьков, лисиц), а также домашних животных (верблюд, кошка и др.). Человек заражается в основном через укусы блох. Возбудителем чумы могут быть и люди при переходе чумы в бубонно-септическую или легочную формы, когда возбудитель выделяется с мокротой, мочой и испражнениями.

Пути передачи: Трансмиссивный через блох, воздушно-капельный. Возможны и другие пути (выделения больных, снятие шкурки и разделка туш грызунов и др. животных)

Основные клинические признаки:

Различают формы:

* преимущественно локальные (кожная, бубонная, кожно-бубонная)

* внешне-диссеминированные (первично-легочная, вторично-легочная; ранее выделяли и кишечную)

* внешне-диссеминированная (генерализованная): первично-септическая, вторично-септическая

При любой клинической форме чумы начало заболевания внезапное, острое, без продромальных явлений. Сильный озноб, быстрое повышение температуры тела до 38-40 градусов, резкая головная боль, головокружение, раннее нарушение сознания, бессонница, бред, иногда рвота.

Состояние беспокойства, возбуждения. У других больных заторможенность, оглушенность. Лицо покрасневшее, одутловатое, затем становится осунувшимся, черты его заостряются, гиперемия конъюнктив, глаза окружены темными кругами. Страдальческое выражение лица, нередко - полное страха, ужаса. Язык обложен ("натерт мелом"), нередко его тремор, припухлость. Сухость слизистых полости рта. Зев гиперемирован. Миндалины могут быть увеличены. Быстро нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности. Через сутки развиваются характерные для каждой формы признаки болезни.

Кожная, кожно-бубонная форма встречается сравнительно редко. При кожной форме, переходящей обычно в кожно-бубонную, выявляются изменения в виде некротических язв, фурункула, геморрагического карбункула. Различают быстро сменяющиеся стадии: пятно, папула, везикула, пустула. Язвы при чуме на коже отличаются длительностью течения, заживают медленно, образуя рубцы.

Бубонная форма (наиболее частая) - основным признаком является бубон (воспаление ближайшего к месту внедрения возбудителя чумы лимфатического узла). Бубон резко болезненный, плотный, спаянный с окружающей подкожной клетчаткой (неподвижный, плохо контурируемый).

Легочная форма - на фоне общетоксических признаков появляются боли в грудной клетке, одышка, рано наступает угнетение психики, бред.

Кашель появляется с самого начала заболевания. Мокрота часто пенится, с прожилками алой крови. Характерно: несоответствие между данными объективного обследования и общим тяжелым состоянием больного.

Септическая форма - ранняя тяжелая интоксикация, чрезвычайно тяжелые общие симптомы заболевания и быстрая смерть (резкое падение кровяного давления, кровоизлияния на слизистых, коже, кровотечение из внутренних органов).

Примечание: не исключена возможность развития чумного менингита с тяжелым течением и заканчивающегося неблагоприятным исходом. Широкое применение антибиотиков, изменяющих клиническую картину чумы, может привести к появлению стертых и атипичных форм болезни.

7.2. ХОЛЕРА - острое инфекционное заболевание, характеризующееся развитием тяжелого гастроэнтерита, сопровождающегося нарушением водноэлектролитного обмена и обезвоживанием организма.

Возбудитель: холерный вибрион двух подвидов - Vibrio cholerae и Vibrio cholerae El-Tor. Холерные вибрионы являются щелочнолюбивыми микробами. По типу дыхания - облигатные аэробы. Дезинфицирующие вещества (лизол, хлорамин, хлорная известь) в обычных концентрациях, высушивание, прямой солнечный свет оказывают губительное действие на вибрионы, которые особенно чувствительны к действию кислот.

Источник инфекции: больной человек, вибрионоситель. Относится к группе антропонозных заболеваний.

Пути передачи: передается от человека к человеку через объекты внешней среды. К одному из основных факторов передачи относят открытые водоемы. Отмечаются вспышки пищевые и контактно-бытовые.

Распространению холеры могут способствовать мухи.

Патогенез: Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с инфицированной водой или пищей. Вероятность заражения и тяжесть течения холеры зависят от вирулентности вибриона, заражающей дозы и восприимчивости организма. Заражающая доза вибрионов огромна и при эффективной барьерной функции желудка колеблется от 10 до 100 миллиардов микробных тел. Возможность сохранения вибрионов в желудке и проникновение их в жизнеспособном состоянии в тонкий кишечник резко повышается при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождаемых снижением кислотности желудочного сока, его неравномерной секрецией, ускоренной перистальтикой, в случаях злоупотребления алкоголя, после перенесенной резекции желудка. Для таких пациентов заражающая доза вибрионов уменьшается в сто тысяч раз и составляет около 1 млн. микробных тел.

Проникнув в дистальные отделы тонкого кишечника, вибрионы прилипают к слизистой оболочке, интенсивно размножаются, образуя холерный токсин, который является причиной развития острой диареи, приводящей к дегидратации и нарушению баланса электролитов. Происходит под действием токсина гиперсекреция воды и электролитов (из-за активации фермента аденилатциклазы). Всасывание ионов натрия восстанавливается наиболее быстро, особенно в условиях приема глюкозы (поэтому необходима оральная терапия глюкозо-электролитными растворами). Всасывание ионов калия и бикарбоната нарушается в значительно большей степени и восстанавливается медленно, что способствует развитию гипокалиемии и метаболического ацидоза. Поражение эпителия тонкого кишечника сопровождается изменениями в мембранах клеток, повышается активность некоторых групп простагландинов и некоторых внутриклеточных медиаторов.

Для холеры характерны потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотными массами, которые в короткий срок достигают больших объемов. Дегидратация и дисбаланс электролитов являются ведущим звеном в патогенезе холеры. Другие механизмы (интоксикация, аллергия и т. д.) имеют второстепенное значение. Гиповолемический шок, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность развиваются лишь при декомпенсированном обезвоживании.

Клиника.

Инкубационный период при холере в зависимости от заражающей дозы, вирулентности вибрионов и восприимчивости организма человека длится от 1 до 5 дней (чаще 1-2 дня).

Возможна различная клиническая картина болезни - от бессимптомного вибрионосительства до тяжелейших состояний, протекающих с резким обезвоживанием и нарушением функции жизненно важных органов.

Тяжесть клинического течения болезни и интенсивность терапии определяется в первую очередь выраженностью обезвоживания. Степень обезвоживания устанавливается на основании клинической картины болезни, результатов клинико-физиологических исследований и для удобства оценки объема раствора, необходимого для регидратации, выражается в % дефицита массы тела больного.

Различают 4 степени обезвоживания:

Дегидратация I степени: жидкий стул и рвота обычно не повторяются чаще 2-4 раз в сутки и общая потеря жидкости не превышает 3% массы тела. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы сводятся к ощущению слабости, сухости во рту, жажды. Физико-химические показатели крови в пределах нормы. Длительность болезни - 1-2 дня. Больные обычно не обращаются за мед. помощью, выявление их связано с наибольшими диагностическими трудностями, поскольку без бак. обследования зачастую невозможно отличить холеру от желудочно-кишечных заболеваний другой этиологии. Встречается наиболее часто (в 50-60% случаев) и регистрируется, главным образом, в разгаре и на спаде эпидемии.

Дегидратация II степени: наблюдается у 15-25% больных. Потери жидкости составляют 4-6% массы тела. Заболевание начинается остро, чаще всего с появлением обильного стула - 10-15 раз в сутки, постепенно теряющего свой каловый характер и приобретающего вид рисового отвара. Иногда стул может иметь желтоватый, коричневый и красноватый оттенок, в редких случаях вследствие примеси крови он может иметь вид "мясных помоев". Понос обычно не сопровождается болями в животе, тенезмами, хотя умеренные боли могут иметь место. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота, которая редко сопровождается тошнотой. Наблюдается быстрое нарастание явлений обезвоживания. Больные жалуются на недомогание, резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, как правило, бледная. Часто нестойкий цианоз, преимущественно губ и пальцев рук, охриплость голоса, возможно снижение тургора кожи. В отдельных случаях кратковременные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, судорожные подергивания жевательных мышц. Преобладает тахикардия, нередко имеет место гипотония и олигурия. Признаки сгущения крови минимальные, возможно ее компенсаторное разжижение. Нарушения электролитного состава крови непостоянны и носят транзиторный характер, чаще наблюдается гипокалиемия и гипохлоремия. Заболевание продолжается в среднем 3-4 дня.

Дегидратация III степени: объём теряемой жидкости - 7-9% массы тела. От предыдущих степеней отличается наличием выраженных симптомов обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации, вместе с тем, в отличие от IY степени, отсутствуют вторичные нарушения гомеостаза и органная патология, эксикоз и дефицит электролитов исчезают более быстро в процессе регидрационной терапии. Водянистый характер, большая частота и объем испражнений и рвотных масс уже с первых часов болезни характерны для данной формы. Больных беспокоит неутолимая жажда, постоянные позывы на рвоту, судороги мышц верхних и нижних конечностей сопровождаются мучительными болями и периодическим возбуждением больных. Выражены и другие симптомы эксикоза: цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, снижение тургора кожи (кожная складка сохраняется длительное время), осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечается падение АД, слабый частый пульс, нередко коллаптоидное состояние, снижение температуры тела до 35,5-36 град. Язык сухой, при пальпации живота - урчание, возможна легкая болезненность в эпигастрии и околопупочной области. Сгущение крови умеренно выражено, плотность плазмы равняется г/л, индекс гемакрита 0,48-0,55 г/л. Концентрация ионов калия и хлора в крови снижаются при относительной гипернатриемии.

Дегидратация IY степени или декомпенсированное обезвоживание (алгид): встречается в 8-15% случаев. Характеризуется стремительным развитием болезни, протекающей с первых часов в беспрерывных дефекациях и с обильной рвотой. Уже в первые 10-12 часов развивается обезвоживание, достигающее 10% и более массы тела. У некоторых больных к моменту поступления в стационар, вследствие паретического состояния желудочно-кишечного тракта, понос и рвота могут прекратиться, появляясь вновь в процессе регидратации или после ее окончания. Выражены симптомы эксикоза: заостряются черты лица, появляется симптом "темных очков" вокруг глаз, кожные покровы холодные на ощупь, липкие, наблюдается их общая синюшность. Судорожные сокращения распространяются на основные группы скелетных, а иногда и гладких мышц, становятся продолжительными, периоды расслабления почти не выражены, отмечается вынужденное положение конечностей. Характерна гипотермия, афония, резкое снижение тургора кожи, самопроизвольное сморщивание ее в виде "руки прачки". Больные находятся в состоянии прострации. Сопорозное состояние или даже кома развиваются лишь незадолго до смерти. Пульс частый, слабого наполнения, нередко не прощупывается. АД резко снижено или не определяется. Дыхание поверхностное, до 50-60 в минуту. Развивается гиповолемический шок, анурия, предсмертная асфиксия.

В периферической крови при холере: увеличение числа эритроцитов (до 7х10 /л), лейкоцитов (до 20-60х10 /л), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, повышенная агрегация форменных элементов крови, значительная гемоконцентрация (индекс гематокрита 0,5-0,7 г/л, плотность плазмы г/л), гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), метаболический ацидоз.

По данным ЭКГ отмечаются признаки диастолической перегрузки правых отделов сердца и тахикардия.

Лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на восстановление водно-солевого баланса.

Водно-солевую терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки от начала болезни. При обезвоживании III-IY степени уже во время транспортировки больного в стационар должно быть начато внутривенное или оральное введение жидкости.

Водно-солевая терапия должна проводиться в два этапа:

* 1-й этап - регидратация - восстановление исходных потерь жидкости в

течение первых часов после начала терапии

* 2-й этап - коррекция продолжающихся потерь воды и солей, которая

проводится весь последующий период до прекращения диареи.

Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение 1-3 часов в объеме, который соответствует исходному дефициту массы тела.

Больным с обезвоживанием I и II степени регидратацию проводят путем перорального введения жидкости. Показано назначение препарата "Глюкосолан", который растворяют в питьевой воде при температуре 40-42 град. непосредственно перед употреблением. Приготовленный раствор содержит: натрия хлорида 3,5г, натрия бикарбоната 2,5г, калия хлорида 3,5г, глюкозы 20г на 1 литр питьевой воды.

Взрослому приготовленный раствор назначается для питья, исходя из оптимальной объемной скорости 1-1,5 л/час. Больные обычно пьют по 200 мл каждые 8-12 минут в течение 2-3 часов. Расчет объема раствора, который необходимо ввести перорально за 1 час, можно провести по формуле:

Р х П мл/час - необходимая скорость введения

мл/час = ----- х 10 Р - масса тела больного, кг

6 П - % дефицита массы б-го, который обусловлен обезвоживанием

При отсутствии "Глюкосолана" возможно приготовление в аптеке навесок. В последнее время стали использовать "Регидрон" и "Цитроглюкосолан", которые содержат натрий цитрат в дозе 2,9г (вместо натрия бикарбоната ввиду неспособности солевых растворов с ним долго храниться).

В ряде случаев регидратацию целесообразно проводить путем введения глюкозо-электролитного раствора через вазогастральный зонд.

При повторяющейся рвоте, нарастающих потерях жидкости, а также у больных сахарным диабетом и престарелых следует переходить на внутривенную инфузионную терапию. Больным с обезвоживанием III-IY степени в периоде регидратации абсолютно показано в/венное струйное введение полиионных растворов. При этом раствор, подогретый до 36-38 град., вводят струйно с объемной скоростью 70-120 мл за 1 минуту (до 5-7 л за 1-1,5часа).

Наиболее адекватное замещение теряемых ионов и оптимальная коррекция нарушений гомеостаза достигается при в/венной инфузии раствора "Квартасоль", который содержит: натрия хлорида 4,75г, натрия ацетата 2,5г, натрия бикарбоната 1,0г, калия хлорида 1,5г на 1литр апирогенной воды.

Струйное введение жидкости должно прекращаться после нормализации пульса, восстановления АД, ликвидации гиповолемии, гемоконцентрации, ацидоза и легочной гипертензии.

Коррекцию продолжающихся потерь воды и солей в тяжелых случаях проводят в течение нескольких суток. При этом объем вводимой жидкости находится в прямой зависимости от объема испражнений и рвотных масс, которые измеряются по 4-6 часовым интервалам и фиксируются в реанимационной карте. В эту карту заносят сведения о пульсе, АД, частоте дыханий, t тела, а также физико-химических показателях крови: плотность плазмы, индекс гематокрита, концентрации электролитов, показатели КЩР. С учетом исследованных показателей проводится индивидуальная коррекция потерь жидкости и метаболических нарушений. Корригирующую терапию обычно проводят путем в/венной капельной инфузии указанных полиионных растворов или, если позволяет состояние больного, переходят на пероральное введение указанных выше глюкозо-электролитных растворов.

Водно-солевая терапия у детей также проводится в/венным вливанием раствора "Квартасоль" с добавление 15-20 г глюкозы на 1 литр раствора. Регидратация у детей до 2-х лет осуществляется капельной инфузией и продолжается 6-8 часов, причем в первый час вводится лишь 40% объема жидкости, необходимого для регидратации. Возмещение потерь жидкости у детей с дегидратацией I-II степени целесообразно проводить путем питья или вливания глюкозо-электролитного раствора через вазогастральный зонд.

Водно-солевая терапия должна прекращаться после значительного уменьшения объема стула, появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в течение последних 6-12 часов.

Суммарный объем растворов, вводимых взрослому больному холерой за 3-5 дней лечения, составляет 10-30 литров и более.

Больным холерой, у которых была дегидратация II-IY степени в период реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, черная смородина, виноград, картофель и др.), а также перорально назначают оротат калия или панангин по 1-2 табл. три раза в день,10%-ные растворы уксуснокислого или лимоннокислого калия по 1 столовой ложке три раза в день. При лечении декомпенсированного обезвоживания назначение сердечно-сосудистых средств не показано. Прессорные амины противопоказаны они усугубляют нарушения микроциркуляции и способствуют развитию острой почечной недостаточности.

Помимо регидратационной терапии больным холерой назначают перорально один из следующих препаратов:

* тетрациклин 0,3-0,5 через каждые 6 часов

* доксициклин 0,1 каждые 12 часов в первые сутки лечения, в последующем 0,1 один раз в сутки

* левомицетин 0,5 через каждые 6 часов

* эритромицин 0,5 через каждые 6 часов

* фуразолидон 0,1 через каждые 6 часов

* ципрофлоксацин 0,5 через каждые 12 часов.

Детям назначают:

15-17 лет 3/4 дозы взрослых

8-14 лет 1/2 дозы взрослых

7 лет 1/3 дозы взрослых

5-6 лет 1/4 дозы взрослых

4 года 1/6 дозы взрослых

2-3 года 1/8 дозы взрослых

1 год и младше 1/12 дозы взрослых

Продолжительность применения антибиотиков в зависимости от тяжести заболевания - 7 дней, а в случае продолжающегося выделения возбудителя - до 10 дней.

Бак. обследование вибрионосителей проводится до начала лечения антибиотиками.

Длительность антибиотикотерапии вибрионосителей 3 дня, при микст-инфекциях или хронических заболеваниях ЖКТ - 5 дней.

Выписка больных холерой (вибрионосителей) производится после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получении отрицательных результатов бак. исследования. Контрольное бак. обследование перед выпиской из стационара производится через 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат: испражнения - трехкратно, а у лиц из числа декретированных контингентов также и порции В и С желчи - однократно. (См. материал инфекционных болезней)

7.3. ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА - острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся лихорадочным состоянием, желтухой, геморрагическими явлениями, нефропатией.

Возбудитель: вирус Flavirus febricis, длительно сохраняется при низкой температуре, быстро гибнет при температуре выше 60 градусов (через 10 минут), а также под воздействием обычных дезинфицирующих веществ.

Источник инфекции: при джунглевой (зоонозной) - обезьяны (возможно, и грызуны). При эпидемической желтой лихорадки - человек.

Пути передачи: передается посредством укуса инфицированных комаров рода Aedes.

Инкубационный период:3-6 дней (реже 9-10 дней)

Основные клинические признаки:

В клиническом течении заболевания выделяют четыре периода:

1) начальный лихорадочный период (период активной гиперемии)

2) период ремиссии

3) реактивный период (период венозного стаза)

4) период реконвалесценции

Заболевание начинается остро с ознобом, быстрым подъемом (за 1-2 дня) температуры тела до 39-40 градусов, сильными головными, мышечными, поясничными болями. Больные беспокойны, сон нарушен, могут бредить. В начальном периоде, длящемся 3-4 дня, на фоне высокой лихорадки и интоксикации характерны резкая гиперемия и одутловатость лица, отек век; глаза как бы налиты кровью; язык ярко-красного цвета. Кровотечение из носа, кровоточивость десен. Тошнота, частая рвота с примесью крови и желчи, мучительная жажда. В стуле обнаруживается кровь. Пульс частый. АД в пределах нормы. После начального периода наступает период ремиссии длительностью до 2-х суток. Состояние нормализуется. Кратковременная ремиссия сменяется реактивным периодом. Повышается температура. Усиливается тошнота и рвота, рвотные массы приобретают кровавый характер и имеют вид кофейной гущи. Стул дегтеобразной окраски. На коже и видимых слизистых нарастают геморрагические явления. Постепенно развивается желтуха. Снижается частота пульса. Снижается АД. Печень увеличена. Альбуминурия, олигоурия до анурии. Могут отмечаться явления токсического энцефалита. Нарушается сознание, возникает возбуждение, бред. Реактивный период длится 3-4 дня, иногда затягивается до 10-14 дней.

7.4. СИБИРСКАЯ ЯЗВА.

Возбудитель - Вас. аnthracis имеет вегетативную и споровую формы. Вегетативная форма относительно малоустойчива, при кипячении погибает моментально, при t +60 град. - через 15 минут, при воздействии дезрастворов - через несколько минут. Споры, образующиеся вне организма, чрезвычайно устойчивы к воздействию высоких и низких температур и средств дезинфекции; они сохраняют жизнеспособность десятки лет. Вас. аnthracis образует экзотоксин, состоящий из трех компонентов, вызывающих нарушение проницаемости стенки капилляров, развитие отека и некроза.

Пути и факторы передачи: общий источник инфекции; контакт кожных покровов больного с инфицированными тканями животных или с изготовленными из них

Патогенез. Возбудитель может попасть в организм различными путями: через кожу, легкие и через слизистые оболочки. В зависимости от места проникновения микроба различают три основных формы заболевания: кожную, легочную и кишечную.

Эпидемиология.

Возможность возникновения эпид. очага сибирской язвы связана со следующими ее особенностями:

* большой стойкостью спор во внешней среде

* возможностью заражения людей и животных различными путями

* высокой летальностью среди больных людей.

Клиника. Инкубационный период 2-7 дней, обычно 2-5 дней. При легочной форме: начало заболевания с незначительного повышения температуры и неспецифических симптомов, напоминающих острые респираторные заболевания. Через 3-5 дней развивается острая легочная недостаточность, которая приводит к шоку и смерти больного. При кожной форме прежде всего появляется зуд кожи в области входных ворот инфекции, папулезная сыпь, которая через некоторое время трансформируется в везикулярную. Через 2-6 дней ткани некротизируются и образуют черный струп, окруженный зоной умеренно выраженного отека и иногда вторичными пузырьковыми высыпаниями. Осложнением при отсутствии специфического лечения является септицемия.

Лечение.

Этиотропная комплексная терапия проводится антибиотиками (пенициллин, цефалоспорины, левомицетин, тетрациклиновые препараты) и противосибиреязвенным иммуноглобулином.

Меры борьбы: назначение антибиотиков; обеззараживание выделений больного или загрязненных предметов обихода путем автоклавирования (для разрушения спор); заключительная дезинфекция; иммунизация лиц, подвергшихся профессиональному риску заражения; трупы павших животных должны быть сожжены или глубоко захоронены после их обработки негашеной известью. Эпидемиологически опасный материал: инфицированные кожные чешуйки.

7.5. ЛИХОРАДКА ЛАССА.

Вызывается аденовирусом.

Пути и факторы передачи: резервуаром возбудителя являются дикие и полудомашние грызуны. Люди заражаются через продукты питания, загрязненные мочой животных или пылью; возможна непосредственная передача возбудителей от человека к человеку через кровь и воздушно-капельным путем, источником инфекции чаще становится первично заболевший, чем вторичный контакт.

Клиника.

Инкубационный период 7-21 день. Постепенное начало с интермиттирующей лихорадкой, головной болью, миалгиями, рвотой, диарейным синдромом, болями в груди и животе. На слизистой оболочке полости рта и гортани появляются язвы с сероватым налетом, развивается шейная лимфаденопатия, отек лица и мягких тканей шеи. При тяжелом течении на второй неделе появляются выраженные отеки, развиваются плеврит, сердечная и почечная недостаточность, гиперволемия, энцефалопатия, геморрагические симптомы, шок. Показатель летальности 36-67%.

Лечение:

иммунная плазма, противовирусные препараты, поддерживающая терапия.

Меры борьбы: строгая изоляция больных, наблюдение за контактными лицами, борьба с грызунами.

7.6. ЛИХОРАДКА ЭБОЛА и МАРБУРГ.

Возбудитель -два морфологически сходных, но отличающихся по антигенной структуре вируса (семейство Fifoviridae).

Клиника. Инкубационный период 21 день. Внезапное начало, лихорадка, боли различной локализации, рвота, водянистая диарея, быстро наступающая дегидратация, прострация. На 5-7-й день болезни появляются пятнисто-папулезная сыпь (может напоминать коревую), фарингит, экхимозы, петехии, кровотечения из носа и десен, кровавая рвота, мелена, маточное кровотечение, сосудистая недостаточность, шок. Смерть наступает между 7 и 16 днем болезни. Отеки (на лице, выпот в плевральную полость и полость перикарда) чаще наблюдаются при лихорадке Марбург. Показатель летальности от 30% (Марбург) до 85% (Эбола).

Пути и факторы передачи: точный вид животных - источник инфекции не установлен (развитие лихорадки Марбург связывают с обезьянами). При лихорадке Эбола возможна многократная передача возбудителя от человека к человеку, тогда как при лихорадке Марбург могут иметь место только 1-2 пассажа. Передача возбудителя происходит при непосредственном тесном контакте (через капельки слизи или аэрозоль) или в результате контакта с инфицированной кровью.

Меры борьбы: интенсивная поддерживающая терапия; обязательная строгая изоляция больного, обследование контактных; на ранних стадиях заболевания хорошие результаты дает применение иммунной плазмы и противовирусных препаратов.

7.7. МЕЛИОИДОЗ - зоонозная природно-антропургическая бактериальная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется явлениями сепсиса и образованием абсцессов в органах и тканях.

Возбудитель - Pseudomonas pseudomallei, устойчив во внешней среде: во влажных условиях бактерия способна сохраняться в фекалиях около 1 месяца, в моче - 17 дней, в трупах - 14 дней.

Резервуар и источники возбудителя: грызуны (крысы, мыши), дикие (кенгуру, кролики, хорьки, обезьяны), сельскохозяйственные (свиньи, лошади, рогатый скот) и домашние (собаки, кошки) животные. Инфицированные животные обсеменяют возбудителем почву, воду, растительность и другие объекты окружающей среды. Инфицированный человек эпидемиологической опасности не представляет.

Клиника. Инкубационный период 2-14 дней, но может длиться несколько месяцев и даже лет (латентная форма). Заболевание может протекать в септической (молниеносной, острой, подострой, хронической), легочной (инфильтративной, абсцедирующей) и латентной формах. Септическая форма начинается внезапно с озноба, высокой лихорадки, головной боли, одышки, обезвоживающей диареи. При молниеносном течении через 2-4 дня наступает смерть от инфекционного коллапса. При остром течении заболевание длится 8-12 дней и характеризуется появлением множественных пустул на коже и абсцессов в мышцах и внутренних органах. При легочной форме развивается картина тяжелой пневмонии, абсцессов легких и гнойного плеврита. Прогноз неблагоприятный.

Лечение: сульфаниламиды пролонгированного действия, левомицетин, тетрациклин, канамицин, рифампицин.

8. Клинико-патогенетические синдромы неотложных состояний при опасных

инфекционных болезнях.

В эпидемических очагах около 3% больных с тяжелыми формами течения заболевания нуждаются в проведении интенсивной терапии и реанимации, применении патогенетических методов терапии в целях предупреждения осложнений и летальных исходов. В любом периоде инфекционной болезни возможны осложнения - специфические и неспецифические. К специфическим относятся осложнения, вызванные возбудителем данного заболевания и являющиеся следствием необычной выраженности типичной клинической картины и морфофункциональных проявлений инфекций. Осложнения, которые могут быть вызваны микроорганизмами другого вида, являются неспецифическими для данного заболевания.

8.1. Инфекционно-токсический шок (ИТШ).

Его развитие обусловлено острой недостаточностью кровообращения и связанными с ней метаболическими расстройствами. Предвестниками шока являются признаки резко выраженной общей инфекционной интоксикации с характерной для нее гипертермией, которая нередко сопровождается потрясающими ознобами. Появляются миалгии, боли в животе без определенной локализации. Усиливается головная боль. Типичны изменения психического состояния: подавленность, чувство тревоги или, наоборот, беспокойство, возбуждение.

В ранней фазе (I ст.) клинические проявления сосудистой недостаточности могут отсутствовать. Кожные покровы бледные или гиперемированы. Характерна тахикария, одышка. АД максимальное незначительно снижено, а минимальное повышено. Появляется характерный постоянный признак шока - снижение темпа мочеотделения до уровня олигоурии (менее 25 мл/час).

По мере углубления гемодинамических расстройств и метаболических нарушений наступает фаза выраженного шока (II степень). Кожа становится бледной, влажной, холодной. Снижение температуры тела. Кожная температура кистей и стоп даже на ощупь ниже обычной. Появляется акроцианоз, отмечается повышенная потливость. Падает АД (mах ниже 90мм рт. ст), нередко снижается его пульсовая амплитуда. Пульс частый (120-140 в 1 мин), слабого наполнения, иногда аритмичный. Беспокойство или заторможенность, апатия.

В фазе декомпенсированного шока (III ст.) нарастает одышка (до 40-50 дыханий в минуту). Дыхание поверхностное, с участием вспомогательных мышц. В легких могут появляться рассеянные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, на ЭКГ - признаки гипоксии миокарда. Могут быть диарея или явления кишечной непроходимости, желтуха. Олигоурия переходит в анурию (диурез - менее 10 мл/час). Появляются признаки острой почечной недостаточности.

Поздняя фаза шока (IY ст.) характеризуется усилением всех клинических проявлений. Снижается температура тела. Кожа холодная, земленистого оттенка. Нарастает цианоз (цианотичныен пятна вначале вокруг крупных суставов, а затем на туловище). Четко определяется симптом "белого пятна", нарушения микроциркуляции ногтевого ложа. Пульс нитьевидный. АД снижается до критического уровня (max - менее 50мм рт. ст., min - до 0). Усиливается одышка, появляется аритмия дыхания. Мочеотделение прекращается. Наблюдаются повторные кровотечения, непроизвольная дефекация. Больные в состоянии прострации, возможно выключение сознания до комы.

Имеются особенности ИТШ, вызванного различными видами возбудителей. Так, например, при грамположительной бактериальной инфекции с самого начала преобладает артериальная гипотензия, признаки нарушения микроциркуляции появляются в более поздний период. Позднее развивается олигоанурия, когда по мере углубления шока появляются все характерные для него признаки. При грамотрицательной инфекции уже в ранней фазе ИТШ наблюдаются бледность и цианоз кожи, гипотермия, тахикардия, одышка. Но артериальная гипотензия отчетливо проявляется лишь по мере углубления шока. Рано возникают олигоанурия, метаболический ацидоз, характерны геморрагические проявления. Более выражены признаки нарушения функции головного мозга.

8.2. Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) и церебральная гипертензия

ИТЭ отражает острую церебральную недостаточность, причинами ее могут быть:

* непосредственное поражение ЦНС возбудителями болезни (вирусные энцефаломиелиты, менингококковый менингит и др.)

* опосредованное поражение выраженным нарушением микроциркуляции в головном мозге (риккетсиозы, геморрагические лихорадки, грипп, малярия и др.)

* системные расстройства кровообращения при шоковых состояниях (ИТШ, дегидратационный шок)

* нарушения водно-электролитного баланса вследствие потерь воды и электролитов в связи с диареей и рвотой (холера, стафилококковая интоксикация)

* нарушения водно-электролитного баланса вследствие потерь воды и электролитов в связи с повышенной перспирацией (сыпной тиф, тифо-паратифозные заболевания и др инфекции с длительной лихорадкой)

* нарушения водно-электролитного баланса вследствие недостаточного поступления воды из-за нарушения глотания (ботулизм, менингоэнцефалиты и др.).

Угнетение сознания более характерно для острых патологических состояний и возникает, как правило, в результате воспалительных или метаболических изменений в головном мозгу. Оно сопровождается гипоксией, отеком и набуханием мозга с нарушением жизненно важных функций. Изменение сознания относится к продуктивной форме нарушения функции ЦНС, характеризуется извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности, дезинтеграцией психических функций. Оно проявляется в виде сумеречных расстройств сознания, амнезии, аменции, онейроидного синдрома, делирия. Степень и динамика угнетения сознания используются в качестве важнейших критериев оценки тяжести ИТЭ.

Синдром церебральной гипертензии (ЦГ) имеет достаточно четкую клиническую симптоматику. Она прежде всего характеризуется нарастающей головной болью, общей гиперестезией, повторной рвотой вне связи с приемом пищи. Нарастают симптомы менингизма: регидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Гийена и др. АД чаще умеренно повышено. Признаками отека и набухания головного мозга служат брадикардия, гипертермия, гиперемия и "сальность" лица. Наиболее характерным признаком этого процесса является ИТЭ. В случаях нарастания ЦГ может произойти смещение вещества головного мозга и его вклинение.

8.3. Острый геморрагический синдром (ОГС).

Нарушение системы свертывания крови является одним из патогенетических звеньев геморрагических лихорадок, менингококцемии, заболеваний с поражением печени, а также некоторых критических состояний. В клинической практике оно нередко определяется как ОГС, так как ведущими его проявлениями являютс геморрагические экзантема и энантема, кровотечения. Патогенетическим механизмом нарушений гемостаза является дессиминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).

Нарушения системы свертывания при различных инфекционных заболеваниях могут быть обусловлены воздействием микробных экзо - и эндотокси - нов, способных повреждать эндотелий сосудов и вызывать агрегацию форменных элементов. Их массивное воздействие ведет к молниеносному ДВС, протекающему в сочетании с различными критическими состояниями.

8.4. Дегидратационный синдром (ДС).

К развитию ДС ведет дефицит воды в организме в результате преобладания потери жидкости над ее поступлением, что всегда сочетается с изменениями электролитного баланса, преимущественно натрия и калия. Различают изотоническую, гипертоническую и гипотоническую дегидратацию. При тяжелом течении инфекционных заболеваний чаще встречаются изотонические и гипертонические типы обезвоживания.

Изотоническая дегидратация возникает в результате потерь изотонической жидкости, бедной белком, при профузной диарее, нередко в сочетании со рвотой.

- Гипертоническая дегидратация может возникнуть у больных с сильной лихорадкой при потере жидкости путем перспирации, при недостаточном поступлении жидкости у коматозных больных и в случаях нарушения глотания.

- Гипотоническая дегидратация возникает в случаях, когда потери жидкости возмещаются водой, не содержащей электролитов. Быстро нарастает общая слабость, ортостатический коллапс. Жажды не отмечается.

Степени обезвоживания у инфекционных больных с ДС:

8.5. Острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Может быть острая вентиляционная дыхательная недостаточность (нарушается вентиляция легких) или острая паренхиматозная дыхательная недостаточность (нарушается альвеолярно-капиллярный газообмен).

Различают 4 стадии дыхательной недостаточности.

Первая начальная стадия не имеет клинических проявлений, чаще протекает скрыто на фоне симптомов основного заболевания. Характеризуется учащением дыхания, появлением одышки и чувства нехватки воздуха при легких физических нагрузках.

Вторая, субкомпенсированная стадия ОДН характеризуется усилением одышки, которая наблюдается даже в состоянии покоя. Усиливается ощущение недостатка воздуха. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Появляется цианоз губ, ногтей. Характерны тахикардия, склонность в артериальной гипертензии. Появляется чувство тревоги, беспокойство.

В третьей стадии ОНД уже не компенсируется увеличением частоты дыхания, стимуляцией кровообращения. Резко усиливается одышка, больные по возможности принимают вынужденное положение. Выраженное участие в дыхании вспомогательных мышц. Возрастает тахикардия. Появляется психомоторное возбуждение. Артериальная гипертензия сменяется критическим падением АД. Цианоз становится распространенным.

С переходом ОДН в четвертую терминальную стадию резко нарушается глубина и ритм дыхания. Отмечается разлитой цианоз. Пульс нитевидный, глубокая артериальная гипотензия, экстрасистолия. Может развиться гипоксический отек и набухание головного мозга с его вклинением в затылочное отверстие, что проявляется энцефалопатией различной степени.

8.6. Острая печеночная недостаточность (ОПечН).

ОПечН - комплексный клинико-патогенетический синдром, обусловленный острым нарушением функции печени, характеризующийся энцефалопатией и геморрагическим синдромом; наблюдается при инфекциях, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит поражению печени (желтая лихорадка, вирусные гепатиты, лептоспироз). Клиническая картина, как правило, развивается на фоне нарастающей желтухи и характеризуется усилением общей слабости, апатией, головокружением, иногда ощущениями "провала". Ухудшение аппетита переходит в анорексию, появляются отвращение к пищи, извращение обоняния (раздражают и кажутся неприятными обычные запахи). Отмечается субфебрильная температура тела. Брадикардия, характерная для гепатита, сменяется тахикардией, может отмечаться артериальная гипотензия. Довольно типичны признаки геморрагического синдрома в виде петехиальной экзантемы, кровоизлияний в местах инъекций, повторных носовых кровотечений, кровоточивости десен (во время чистки зубов). По мере нарастания печеночной недостаточности появляются внутренние кровотечения. Ранним объективным признаком ОПечН, кроме нарастающей желтухи, является уменьшение размеров печени, которая становится мягкой и болезненной. В разгаре печеночной недостаточности печень может не определяться, появляется "печеночный" запах в выдыхаемом воздухе. Появляются и прогрессируют симптомы печеночной энцефалопатии, которая обычно обозначается как печеночная кома. Достаточно типичны неврологические расстройства для надвигающейся печеночной энцефалопатии. К ним относятся неустойчивое поведение больных со сменой апатии и тоски эйфорией, иногда агрессивное поведение, извращение суточного ритма сна и бодрствования; изменение почерка, утрата способности правильно рисовать простые геометрические фигуры ("проба письма"), а также ошибки в арифметических действиях, например, в последовательном вычитании простых чисел ("проба счета"). При ОПечН в крови имеет место резкое падение (ниже 50%) протромбинового индекса.

8.7. Острая почечная недостаточность (ОПочН).

При ОПочН, независимо от причины, ведущее значение имеют нарушения почечного кровотока и развивающаяся вследствие этого гипоксия. Клиническая картина и течение зависят от характера основного заболевания, а также от формы и стадии ОПочН. Выделяют 4 стадии почечной недостаточности: начальную (преолигурическую), олигоанурическую, восстановления диуреза и реконвалесценции. Представляет наибольшую опасность олигоанурическая фаза. Обычно ее легче предупредить, чем лечить. О развитии олигоанурии свидетельствует снижение темпа мочевыделения, нарастание в крови содержания азотистых шлаков, гиперкалиемии, а также гипергидратация.

9. Организация противоэпидемического режима на этапах медицинской эвакуации

Противоэпидемический режим работы этапов мед. эвакуации осуществляется в целях недопущения распространения инфекционных заболеваний среди пораженных, больных, персонала данного этапа и предупреждения заноса инфекции на последующие этапы и в населенные пункты.

Необходимо учитывать следующие особенности образования инфицированных районов и эпидемических очагов при ЧС:

* одномоментность образования зараженных территорий при ЧС

* инфицирование людей и животных при употреблении зараженной воды и пищи, массовой миграции источников инфекции

* отсутствие четких границ эпид. очагов.

Поддержание противоэпидемического режима на этапах достигается:

* выявление инфекционных больных и их немедленной изоляцией при проведении мед. сортировки

* соблюдением требований противоэпидемического режима, установленного для инфицированных районов и эпид. очагов, а также в обсерваторах, изоляторах, стационарах для инфекционных больных

* выполнением санитарно-противоэпидемических требований при транспортировке, вскрытии и захоронении умерших от опасных инфекций

* перепрофилированием ЛПУ, переоборудованием общественных зданий и сооружений для развертывания обсерваторов, госпиталей и других мед. учреждений.

При невозможности быстрой эвакуации в инфекционную больницу часть больных останется на дому или в перепрофилированных учреждениях здравоохранения, других общественных зданиях. Образуется множество эпид. очагов, появятся больные с сочетанными инфекционными заболеваниями.

Поэтому для предупреждения распространения инфекции должен проводиться комплекс следующих мероприятий:

1. Выявление и регистрация. Все больные и подозрительные на заболевание берутся на учет, о их выявлении немедленно (не позднее 24 часов) должен быть оповещен государственный санитарный врач и эпидемиолог.

2. Эпидемиологическое обследование. Ему подвергается каждый случай инфекционного заболевания. Цель - выявить предполагаемый источник заболевания и наметить основные мероприятия, направленные на предупреждение распространения инфекции.

3. Выявление новых заболеваний. При ряде заболеваний (дизентерия, сыпной тиф и др.) организуются ежедневные обходы и опросы обслуживаемых контингентов; выявляются и госпитализируются подозрительные на данное заболевание.

4. Госпитализация. Эвакуация больных из зон катастроф может проводиться специальным или любым транспортом, который после каждой перевозки должен быть продезинфицирован. В первую очередь эвакуируют больных с высококонтагиозными формами инфекции. Запрещается эвакуировать инфекционных больных совместно с соматическими, транспортом общего пользования. При аэрогенном пути распространения инфекции в одной машине могут перевозиться только больные с одним и тем же инфекционным заболеванием, при фекально-оральном - после сан. обработки и при соблюдении мер личной гигиены - можно перевозить разных больных, в том числе и с неконтагиозными формами заболевания. Санитарный транспорт должен оборудоваться бачками с водой, подкладными суднами, мочеприемниками, ведрами для слива выделений больных, дез. средствами.

5. Дезинфекция, дезинсекция, дератизация. В помещении, где находится инфекционный больной до госпитализации, проводится текущая дезинфекция, после госпитализации - заключительная. При кишечных инфекциях необходимо проводить систематическую дезинфекционно-дезинсекционную обработку туалетов и других общественных мест, усилить мероприятия по борьбе с мухами. При паразитарных тифах одновременно с дезинсекцией помещения проводится обработка лиц, проживавших с заболевшим. В природных очагах проводятся дератизационные работы.

6. Наблюдение за режимом инфекционных больных. Эта мера имеет целью предотвратить распространение инфекции из стационара, куда госпитализирован инфекционный больной, а также внутри этого стационара. Необходимо следить за выполнением правил санобработки при поступлении больного, а также за соблюдением дезинфекционных мероприятий.

7. Выявление носителей. Носители систематически подвергаются лабораторному контролю и могут быть допущены в коллектив на основании клинических данных и отрицательных результатов лабораторного контроля.

8. Усиление санитарно-эпидемиологического надзора в соответствии с планом.

9. Применение средств общей и специальной экстренной профилактики или мер специфической профилактики.

10. Широкое развертывание санитарно-просветительной работы.

На любом этапе медицинской эвакуации при проведении медицинской сортировки определяется с т е - п е н ь о п а с н о с т и инфекционного больного для окружающих, в первую очередь - пути пути распространения возбудителя (аэрогенный, фекально-оральный, контактный), в зависимости от чего принимается решение о комплектовании групп для эвакуации на следующий этап, либо для лечения на данном этапе. Противоэпидемический режим при аэрогенном пути распространения возбудителя наиболее сложен и должен включать меры по недопущению распространения инфекции от больного (маска на лицо), обеззараживание воздуха, окружающих предметов и выделений, защиты органов дыхания персонала. При размещении и транспортировке больных с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя особое внимание обращается на обеззараживание выделений больных, выполнение правил личной и общественной гигиены, текущую дезинфекцию. Больные с контактным механизмом передачи возбудителя не представляют опасности для окружающих. Основное внимание в этой группе уделяется правилам личной и общественной гигиены, текущей дезинфекции.

При выявлении в очаге катастрофы больного с опасными инфекционными заболеваниями ближайший этап медицинской эвакуации переводится на строгий противоэпидемический режим, основными элементами которого являются:

* перестройка работы медпункта (больницы и т. п.), перераспределение функциональных обязанностей персонала, материальных средств с учетом необходимых режимных и противоэпидемических мероприятий

* организация охраны этапа мед. эвакуации, прекращение доступа на него посторонних лиц

* изоляция больного (подозрительного) опасной инфекцией на этапе, подготовленном к работе в условиях строгого противоэпидемического режима (до эвакуации)

* временная изоляция лиц, контактировавших с заболевшим, в развертываемых провизорных госпиталях (отделениях)

* использование медперсоналом защитной одежды

* проведение общей и специальной экстренной профилактики медперсоналу и контактным лицам

* соблюдение мер предосторожности при заборе материала от больного на исследование и его транспортировке в лабораторию

* проведение текущей и заключительной дезинфекции на данном этапе.

Лекция №10

Тема 2.8. Основные принципы и способы защиты в ЧС. Характеристика защитных сооружений. Использование индивидуальных средств защиты от поражающих факторов ЧС. Применение медицинских индивидуальных средств защиты.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СПОСОБЫ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Защита населения от ЧС - важнейшая задача Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС), исполнительных органов государственной власти, а также местного самоуправления всех уровней, руководителей предприятий, учреждений и организаций.

Защита населения от ЧС в Российской Федерации - общегосударственная задача, определяемая Федеральным законом (1994) «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера». Законом определены организационно-правовые нормы в области защиты граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства на всей территории страны.

Граждане Российской Федерации имеют следующие права:

•  на защиту жизни, здоровья, личного имущества;

•  на использование имеющихся средств коллективной и индивидуальной защиты;

•  на информацию о возможном риске и мерах необходимой безопасности в ЧС.

Они обязаны соблюдать меры безопасности, не нарушать производственную и технологическую дисциплину, требования экологической безопасности, знать способы защиты и оказания первой медицинской помощи, правила пользования коллективными и индивидуальными средствами защиты, принимать активное участие в проведении мероприятий по защите населения от ЧС.

Защита населения в чрезвычайных ситуациях (ЧС) - комплекс мероприятий, направленных на предотвращение или предельное снижение потерь населения и угрозы его жизни и здоровью от поражающих факторов ЧС.

Защита населения от поражающих факторов в чрезвычайной ситуации достигается следующими способами:

•  укрытием населения в защитных сооружениях;

•  рассредоточением или эвакуацией населения из зон районов возможных катаклизмов;

•  применением всеми группами населения средств индивидуальной защиты, в том числе медицинской защиты.

Планирование мероприятий по защите населения осуществляют органы управления ГОЧС на основе прогнозирования и анализа обстановки, которая может сложиться в результате аварий, стихийных бедствий и катастроф в населённых пунктах и на объектах экономики.

Защита достигается проведением до и после возникновения ЧС следующих мероприятий:

•  прогнозирования возможных ЧС и последствий их возникновения для населения;

•  непрерывного наблюдения и контроля состояния окружающей среды;

•  оповещения (предупреждения) населения об угрозе возникновения и факте ЧС;

•  эвакуации людей из опасных зон и районов;

•  инженерной, медицинской, радиационной и химической защиты;

•  применения специальных режимов защиты населения на загрязнённой (заражённой) территории;

•  оперативного и достоверного информирования населения о состоянии его защиты от ЧС, принятых мерах по обеспечению безопасности, прогнозируемых и возникших ЧС, порядке действий;

•  подготовки к действиям в ЧС населения, руководителей всех уровней, персонала предприятий, организаций и учреждений, а также органов управления и сил РСЧС;

•  проведения аварийно-спасательных и других неотложных работ в районах ЧС и очагах поражения;

•  обеспечения защиты от поражающих факторов ЧС продовольствия и воды;

•  создания финансовых и материальных ресурсов на случай возникновения ЧС.

Большое значение для повышения эффективности защиты людей имеют мероприятия, в выполнении которых активное участие принимает служба медицины катастроф:

•  обучение населения и спасателей правилам защиты от опасностей, вызванных авариями, катастрофами, стихийными бедствиями, эпидемиями, эпизоотиями, в том числе способам оказания первой помощи и мерам профилактики инфекционных заболеваний;

•  морально-психологическая подготовка населения и спасателей с целью формирования психологической устойчивости и готовности к активным действиям при ликвидации последствий ЧС, предупреждения паники, нередко усугубляющей последствия ЧС;

•  использование защитных сооружений (убежищ, противорадиационных укрытий, приспосабливаемых помещений) как средств коллективной защиты населения, в том числе и для развёртывания и обеспечения работы медицинских учреждений в условиях радиоактивного, химического загрязнения территории и др.;

•  использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) органов дыхания, кожных покровов от загрязнения радиоактивными, химическими веществами, бактериальными средствами;

•  соблюдение соответствующих режимов противорадиационной и противохимической защиты, правил поведения;

•  проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при проживании (пребывании) на территории, загрязнённой радиоактивными и химическими веществами, или в очагах инфекционных заболеваний, представляющих опасность заражения населения и спасателей при ликвидации последствий

ЧС;

•  проведение мероприятий медицинской защиты, являющихся составной частью медико-санитарного обеспечения населения и личного состава, участвующего в ликвидации последствий ЧС.

Очень большое значение в предупреждении населения о возникновении ЧС играет своевременное оповещение. В экстремальной ситуации время - главный фактор, и терять его нельзя. В настоящее время в целях обеспечения своевременного и надёжного оповещения населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени и условиях войны установлен сигнал «Внимание всем!». Его подают с помощью сирен, производственных гудков и других сигнальных средств. Услышав его, нужно немедленно включить телевизор, радиоприёмник, репродуктор радиотрансляционной сети и услышать экстренное сообщение комиссии по предупреждению и порядке действий в чрезвычайных ситуациях, в котором до сведения населения будет доведена информация об обстановке и действиях в этих условиях.

Оповещение населения о возникновении ЧС должно отвечать следующим основным требованиям:

•  быть своевременным, чтобы дать населению время для подготовки к защите;

•  исключать возникновение паники, способствовать чёткому и организованному проведению мероприятий;

•  проводиться лишь в том случае, когда характер опасности достоверно установлен;

•  касаться только той части населения, которая может подвергнуться воздействию поражающих факторов в данной ЧС;

•  осуществляться централизованно (вышестоящими органами исполнительной власти или комиссиями по чрезвычайным ситуациям всех уровней).

В системе защиты населения важное место занимают коллективные защитные сооружения (рис. 7.1): убежища и укрытия.

Защитные сооружения - инженерные сооружения, специально предназначенные для коллективной защиты рабочих и служащих предприятий, а также населения от поражающих факторов ЧС.

Убежище - инженерное сооружение, обеспечивающее защиту укрываемых в нём людей от воздействия всех поражающих факторов ЧС: светового излучения, проникающей радиации, ударной волны, отравляющих веществ (ОВ) и аварийно опасных химических веществ (АОХВ), бактериологических средств (БС), высокой температуры в зонах пожаров, обломков разрушенных зданий.

Противорадиационное укрытие (ПРУ) - защитное сооружение, обеспечивающее защиту укрываемых от светового излучения, воздействия ударной волны малой мощности (до 0,2 кг/см2) и значительно ослабляющее воздействие проникающей радиации.

Простейшие укрытия - защитные сооружения, обеспечивающие защиту укрываемых от летящих обломков, светового излучения, а также снижающие воздействия ионизирующего излучения и ударной волны. К ним относят щели (открытые и перекрытые), траншеи, подземные переходы улиц и т.п. Убежища и ПРУ обычно строят заблаговременно по специальным строительным нормам и правилам «Инженерно-технические мероприятия гражданской обороны и предупреждения чрезвычайных ситуаций».

Типовое убежище состоит из основных и вспомогательных помещений.

•  К основным относят помещения для укрываемых людей, пункт управления и медицинский пост (пункт).

•  К вспомогательным относят помещения для фильтровентиляционной установки (ФВУ), санитарного узла, дизельной электростанции, продовольственного склада.

В убежище оборудуют тамбур-шлюзы и тамбуры, электрощитовую, а в части случаев - артезианскую скважину, станцию перекачки, баллонную.

Для медико-санитарного обеспечения в защитных сооружениях вместимостью до 150 человек работают две сандружинницы, в сооружениях вместимостью до 600 человек предусмотрен санитарный пост (четыре сандружинницы или одна медицинская сестра и три сандружинницы), при вместимости более 600 человек - врачебный медицинский пункт (один врач и четыре сандружинницы в смену при двухсменной работе). Для санитарного поста необходима площадь не менее 2 м2, для врачебного медицинского пункта - 9 м2.

В убежищах медицинских учреждений необходимо дополнительно предусматривать следующие помещения: для размещения больных, операционную-перевязочную, предоперационную-стерилизационную, процедурную-перевязочную, буфетную, санитарную комнату, посты медицинских сестёр.

Во всех защитных сооружениях должны соблюдаться санитарно-гигиенические нормы (табл. 7.1) и требования, изложенные в «Санитарных правилах устройства и эксплуатации защитных сооружений».

Для защиты населения в ЧС предусмотрено использование не только коллективных, но и индивидуальных средств защиты. При загрязнении окружающей среды РВ, ОВ, АОХВ и заражении БС может возникнуть необходимость пребывания населения и личного состава формирований в таких условиях, когда необходимо использование СИЗ. Эффективность применения СИЗ определяется тремя основными условиями: их содержанием в постоянной готовности, умением использовать в соответствии с обстановкой, своевременным применением.

Практика защиты людей показала, что соблюдение этих трёх условий использования СИЗ снижает вероятность поражения в несколько раз.

К СИЗ относят средства защиты органов дыхания и средства защиты кожи (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Классификация средств индивидуальной защиты

Средства защиты органов дыхания. Для защиты органов дыхания применяют противогазы, респираторы и простейшие средства защиты. Противогазы защищают от попадания в органы дыхания, а также в глаза и на лицо РВ, ОВ, АОХВ и БС. Респираторы и простейшие средства защищают от попадания в органы дыхания веществ, находящихся в аэрозольном состоянии, главным образом радиоактивной пыли.

Противогазы делят на фильтрующие и изолирующие.

Фильтрующий противогаз в типовом варианте состоит из противогазовой коробки и лицевой части, уложенных в матерчатую сумку. В комплект противогаза входит также коробка с незапотевающими плёнками и специальный «карандаш», предназначенный для предохранения стёкол очков от запотевания. В настоящее время существуют фильтрующие противогазы различной модификации: гражданские (для взрослых, для детей, промышленные) и общевойсковые.

Изолирующие противогазы - специальные средства защиты органов дыхания, глаз и кожи лица от любых вредных примесей, находящихся в воздухе, независимо от их свойств и концентрации. Такие противогазы используют также в тех случаях, когда невозможно применение фильтрующих противогазов, например при наличии в воздухе очень высоких концентраций АОХВ и ОВ или любой вредной примеси, при содержании в воздухе кислорода менее 16 %, а также при работе под водой на небольшой глубине или в закрытых ограниченных замкнутых помещениях.

По принципу действия изолирующие противогазы делят на две группы:

•  на основе химически связанного кислорода - пневматогены (ИП-4, ИП-5, ИП-46, ИП-46М);

•  на основе сжатого кислорода или воздуха - пневматофоры (КИП-7, КИП-8).

Респираторы - облегчённое средство защиты органов дыхания от вредных газов, паров, аэрозолей и пыли. Широкое распространение получили в шахтах, на рудниках, химически вредных и запылённых предприятиях, при работе с удобрениями и ядохимикатами, покрасочных, погрузочно-разгрузочных и других работах.

Респираторы делятся на два типа:

•  респираторы, у которых полумаска и фильтрующий элемент одновременно служат и лицевой частью;

•  респираторы, очищающие вдыхаемый воздух в фильтрующих патронах, присоединяемых к полумаске.

По назначению респираторы подразделяют на противопылевые, противогазовые и газопылезащитные. Противопылевые защищают органы дыхания от аэрозолей различных видов, противогазовые - от вредных паров и газов, а газопылевые - от газов, паров и аэрозолей при одновременном их присутствии в воздухе.

В качестве фильтров в противопылевых респираторах используют тонковолокнистые фильтровальные материалы. Наибольшее распространение получили полимерные фильтровальные материалы благодаря их высокой эластичности, механической прочности, большой пылеёмкости, а главное - из-за высоких фильтрующих свойств.

В зависимости от срока службы респираторы могут быть одноразового применения (ШБ-1 «Лепесток», «Кама»), которые после отработки непригодны для дальнейшей эксплуатации. В респираторах многоразового использования предусмотрена замена фильтров.

Простейшие средства защиты органов дыхания - противопыльная тканевая маска (ПТМ) и ватно-марлевая повязка. Их изготавливают силами населения, эти средства предназначены для защиты органов дыхания человека при действиях на местности, загрязнённой радиоактивными веществами, и во вторичном облаке бактериальных средств. Смоченные водой они могут быть использованы и как простейшие средства защиты от АОХВ при отсутствии более надёжных средств.

Средства защиты кожи предназначены для предохранения людей от воздействия АОХВ, ОВ, радиоактивных веществ и бактериологических средств. Их разделяют на специальные и подручные. В свою очередь, специальные средства подразделяются на изолирующие (воздухонепроницаемые) и фильтрующие (воздухопроницаемые).

•  Спецодежду изолирующего типа изготавливают из материалов, не пропускающих ни капли, ни пары ядовитых веществ, обеспечивающих необходимую герметичность и благодаря этому защищающих человека.

•  Фильтрующие средства изготавливают из хлопчатобумажной ткани, пропитанной специальными химическими веществами. Пропитка тонким слоем обволакивает нити ткани, а пространство между ними остаётся свободным. Вследствие этого воздухопроницаемость материала в основном сохраняется, а пары ядовитых веществ при прохождении через ткань задерживаются. В одних случаях происходит нейтрализация, в других - сорбция (поглощение).

Конструктивно средства защиты кожи, как правило, выполнены в виде курток с капюшонами, полукомбинезонов. В надетом виде они обеспечивают значительные зоны перекрытия мест сочленения различных элементов.

Простейшие средства защиты кожи. Для защиты кожных покровов от радиоактивной пыли и ядовитых паров население может использовать в комплекте со средствами защиты органов дыхания подручные средства: непромокаемые плащи, накидки, пальто, ватные куртки и т.п. Для защиты ног можно применять резиновую обувь, а в случае её отсутствия обувь следует обернуть плотной бумагой, а поверх неё тканью. Для защиты рук используют все виды резиновых и кожаных перчаток. Трикотажные, хлопчатобумажные и шерстяные изделия обеспечивают защиту только от радиоактивной пыли. Для усиления их защитных свойств (в том числе от ядовитых паров и аэрозолей) ткани можно пропитывать мыльно-масляной эмульсией (2,5 л на комплект).

 ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ И СПАСАТЕЛЕЙ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

При угрозе и возникновении аварий, катастроф и стихийных бедствий одна из основных мер по экстренной защите населения от поражающих факторов ЧС - эвакуация из районов, в которых существует опасность для жизни и здоровья людей.

Эвакуация населения - комплекс мероприятий по организованному вывозу (выводу) населения из зон прогнозируемых или возникших ЧС и его временному размещению в безопасных районах, заранее подготовленных для первоочередного жизнеобеспечения эвакуируемых. В зависимости от времени и сроков проведения эвакуация может быть упреждающей (заблаговременной) или экстренной (безотлагательной).

• Упреждающую эвакуацию проводят при получении достоверных данных о высокой вероятности возникновения запроектной аварии на потенциально опасных объектах или стихийного бедствия. Основанием для принятия данной меры защиты населения является краткосрочный прогноз возникновения аварии или бедствия на период от нескольких десятков минут до нескольких суток, который может быть уточнён в течение этого срока.

•  Экстренную эвакуацию населения осуществляют в случае возникновения ЧС при малом времени упреждения или в условиях воздействия на людей поражающих факторов ЧС.

В зависимости от характера ЧС и численности населения, подлежащего перемещению из опасной зоны, эвакуация может быть локальной, местной и региональной.

•  Локальную эвакуацию проводят в тех случаях, когда зона возможного воздействия поражающих факторов ЧС ограничена пределами отдельных городских микрорайонов или сельских населённых пунктов. При этом численность эвакуируемого населения не превышает нескольких тысяч человек. Эвакуированных в данном случае размещают, как правило, в непострадавших районах города или ближайших населённых пунктах.

•  Местную эвакуацию проводят, когда в зону ЧС попадают средние города, отдельные районы крупных городов, сельские районы с численностью населения от нескольких тысяч до десятков тысяч человек. Эвакуируют население обычно на ближайшие безопасные территории региона.

•  Региональную эвакуацию проводят при условии распространения поражающих факторов на площади, охватывающие территории одного или нескольких регионов с высокой плотностью населения, включающие крупные города. При этом население из зоны ЧС может быть эвакуировано на значительные расстояния от мест постоянного проживания.

В зависимости от охвата эвакуационными мероприятиями населения, оказавшегося в зоне ЧС, различают общую и частичную эвакуацию. Общая предполагает вывоз (вывод) из зоны ЧС всех категорий населения, частичная - нетрудоспособного населения, детей дошкольного и школьного возраста.

Эффективности защиты населения и спасателей в чрезвычайных ситуациях достигают использованием различных организационных, инженерно-технических и специальных (в том числе медицинских) мероприятий с учётом особенностей воздействия поражающего фактора ЧС. При этом мероприятия медицинской защиты проводят практически во всех ЧС.

Медицинская защита - комплекс мероприятий, проводимых службой медицины катастроф и медицинской службой гражданской обороны для предупреждения или максимального ослабления воздействия на население и спасателей поражающих факторов. Медицинская защита - составная часть медико-санитарного обеспечения.

Мероприятия по медицинской защите включают следующие действия:

•  содействие в обеспечении индивидуальными средствами профилактики поражений (антидотами, радиопротекторами, средствами специальной обработки и т.п.), медицинскими препаратами для оказания первой помощи, а также участие в обучении правилам и приёмам пользования ими;

•  проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению или снижению отрицательного воздействия поражающих факторов ЧС;

•  разработка (на основе оценки обстановки, сложившейся в ЧС) и выполнение комплекса мероприятий по медицинской защите населения и спасателей;

•  участие в психологической подготовке населения и спасателей;

•  организация и соблюдение санитарного режима на этапах медицинской эвакуации, контроль радиоактивного и химического загрязнения поражённых (больных) и спасателей, а также выполнение других защитных мероприятий в формированиях и учреждениях Всероссийской службы медицины катастроф и ГО.

Медико-санитарное обеспечение эвакуации населения

Значение медико-санитарного обеспечения при проведении эвакуационных мероприятий определяется следующими факторами:

•  необычные для повседневной жизнедеятельности населения условия могут привести к увеличению заболеваемости;

•  резко ухудшаются санитарно-гигиенические условия жизни и быта населения;

•  нарушается действующая система медико-санитарного обеспечения.

Медицинские мероприятия при эвакуации следует организовывать и проводить дифференцированно по отношению к следующим контингентам:

•  населению, эвакуируемому из района чрезвычайной ситуации

(ЧС);

•  больным, эвакуируемым вместе с лечебными учреждениями, в которых они находятся на лечении;

•  нетранспортабельным больным;

•  рабочим и служащим предприятий, находящимся в районе ЧС и продолжающим производственную деятельность.

Подготовку к медико-санитарному обеспечению эвакуируемого населения осуществляют заблаговременно. Его организуют по территориально-производственному принципу. Предпринимают такие действия:

•  планирование медико-санитарного обеспечения эвакуации и подготовки соответствующих (необходимых) сил и средств здравоохранения;

•  организацию своевременного оказания медицинской помощи эвакуируемому населению на сборных эвакуационных пунктах (СЭП), пунктах посадки (ПП), в пути следования, на промежуточных пунктах эвакуации (ППЭ), в пунктах высадки (ПВ), на приёмных эвакуационных пунктах и в местах расселения населения в загородной зоне;

•  проведение санитарно-профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья эвакуируемого населения, предупреждение возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний.

Рис. 7.3. Организация медико-санитарного обеспечения населения при его эвакуации

Непосредственное руководство медико-санитарным обеспечением осуществляют соответствующие руководители органов управления здравоохранением и служба медицины катастроф административно-территориальных образований в тесном взаимодействии с штабами по делам ГО ЧС.

На период проведения эвакуационных мероприятий на маршрутах эвакуации развёртывают медицинские пункты с круглосуточным дежурством на них медицинских работников. Медицинские пункты развёртывают лечебно-профилактические учреждения по заданию соответствующих органов управления по делам ГОЧС (рис. 7.3).

Задачи медицинского пункта таковы:

•  оказание неотложной медицинской помощи заболевшим;

•  направление в лечебные учреждения лиц, нуждающихся в госпитализации;

•  выявление и кратковременная изоляция инфекционных больных;

•  проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Эвакуации подлежат не только здоровые люди, но и амбулаторные больные. Особое внимание должно быть обращено на детей, стариков, беременных и другие категории населения, требующие медицинского наблюдения.

В местах размещения медико-санитарное обеспечение населения осуществляют исходя из следующих расчётов:

•  в военное время на участке с населением 2500 человек, в мирное время на 600 человек - один врач и два средних медицинских работника;

•  в поликлинике в военное время на 100 больных - один врач и два средних медицинских работника, в мирное время на 50-60 больных - один врач и одна медицинская сестра.

7.3. МЕДИЦИНСКИЕ СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

Под медицинскими средствами защиты следует понимать лекарственные средства и медицинское имущество, предназначенные для выполнения мероприятий по защите населения и спасателей от воздействия неблагоприятных факторов ЧС.

Медицинские средства индивидуальной защиты (МСИЗ) предназначены для профилактики и оказания медицинской помощи населению и спасателям, пострадавшим (оказавшимся в зоне) от поражающих факторов ЧС радиационного, химического или биологического (бактериологического) характера (рис. 7.4).

К медицинским средствам индивидуальной защиты относят следующие:

•  радиопротекторы (радиозащитные препараты);

•  антидоты (средства защиты от воздействия ОВ и АОХВ);

•  противобактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, сыворотки);

•  средства специальной обработки.

Универсальных МСИЗ не существует. В каждом конкретном случае необходимо изыскивать наиболее эффективные средства, способные предупредить или ослабить воздействие поражающего фактора. Поиск таких средств и их внедрение в практику сопряжены с все-

Рис. 7.4. Медицинские средства защиты

сторонним изучением фармакологических свойств. При этом особое внимание уделяют отсутствию нежелательных побочных действий, эффективности защитных свойств, возможности применения при массовых потерях.

Основные требования к МСИЗ населения и спасателей в ЧС таковы:

•  возможность их заблаговременного применения до начала воздействия поражающих факторов;

•  простые методики применения и возможность хранения населением и спасателями;

•  эффективность защитного действия;

•  исключение неблагоприятных последствий применения населением и спасателями (в том числе и необоснованного);

•  благоприятная экономическая характеристика (невысокая стоимость производства, достаточно продолжительные сроки хранения, возможность последующего использования в практике здравоохранения при обновлении созданных запасов, возможность производства для полного обеспечения ими населения и спасателей).

По предназначению МСИЗ подразделяются на такие категории:

•  на используемые при радиационных авариях;

•  используемые при химических авариях и бытовых отравлениях различными токсичными веществами;

•  применяемые для профилактики инфекционных заболеваний и ослабления поражающего воздействия на организм токсинов;

•  обеспечивающие наиболее эффективное проведение частичной специальной обработки с целью удаления радиоактивных, химических веществ, бактериальных средств с кожных покровов человека.

Медицинские средства противорадиационной защиты подразделяют на три группы.

•  Средства профилактики радиационных поражений при внешнем облучении. Для ослабления реакции организма на воздействие ионизирующего излучения используют медикаментозные средства, которые принято называть радиозащитными препаратами, или радиопротекторами. Это препараты, вызывающие гипоксию в радиочувствительных тканях и тем самым снижающие их радиочувствительность (цистамин, индралин и др.), а также гормональные средства (диэтилстилбэстрол и др.). Радиопротекторы действуют только при введении до облучения.

•  Средства предупреждения или ослабления первичной общей реакции организма на облучение (тошноты, рвоты, общей слабости). К ним относятся: диметкарб* (включает 0,04 г противорвотного средства диметпрамида и 0,002 г психостимулятора сиднокарба), этаперазин, диметпрамид, тиэтилперазин, метоклопрамид, реглан, церукал, диксафен (диметпрамид, кофеин и эфедрин). В настоящее время производят эффективное противорвотное средство - ондансетрон (латран 0,004 г).

•  Средства профилактики радиационных поражений при инкорпорации радионуклидов (поступлении РВ через рот или ингаляционно). Для ускорения выведения их из желудочно-кишечного тракта и предотвращения всасывания в кровь применяют адсорбенты. К сожалению, адсорбенты не обладают поливалентным действием, поэтому для выведения изотопов стронция и бария используют адсорбар, полисурьмин*, биоакциллин, кальция алгинат (альгисорб*); при инкорпорации плутония - ингаляцию кальция тринатрия пентетата (пентацина*); при попадании радиоактивного йода - препараты стабильного йода; для предотвращения всасывания изотопов цезия наиболее эффективен ферроцин.

Лекарственные средства для профилактики и лечения при радиационных поражениях используют по назначению врача. Только средства, содержащиеся в индивидуальной аптечке, могут быть применены населением самостоятельно.

Антидоты (противоядия) - медицинские средства противохимической защиты, способные обезвреживать яд в организме путём физического или химического взаимодействия с ним или обеспечивающие антагонизм с ядом при действии на ферменты и рецепторы.

Важнейшее условие получения максимального лечебного эффекта от антидотов - их наиболее раннее применение.

Универсальных антидотов не существует.

•  Есть антидоты для фосфорорганических отравляющих веществ

(ФОВ):

- холинолитики - атропин, пентифин, будаксим, пеликсим, и

др.;

- реактиваторы холинэстеразы - дипироксим, диэтиксим, карбоксим и др.

•  Антидотами для цианидов являются антициан, амилнитрит, натрия тиосульфат, хромосмон, глюкоза.

•  Для люизита и других мышьяк содержащих ядов антидотом служит димеркптопропансульфонат натрия (унитиол*).

•  При отравлениях BZ применяют аминостигмин, физостигмин, галантамин и другие.

В ЧС химической природы антидоты следует применять сразу же после воздействия ОВ. Профилактические антидоты для ФОВ (П-10М) и оксида углерода [цинка бисвинилимидазола диацетат (ацизол*)] необходимо применять за 30-40 минут перед входом в очаг аварии. Наиболее эффективными антидоты могут быть при их внутримышечном, подкожном, внутривенном введении. Очевидно, что при массовом поражении населения (тем более в весьма ограниченные сроки) это сделать крайне сложно.

Антидоты для самостоятельного использования населением производят в таблетках и применяют в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Противобактериальные средства подразделяются на средства экстренной неспецифической и специфической профилактики.

•  К средствам неспецифической профилактики относят антибиотики и сульфаниламиды широкого спектра действия, а также интерфероны.

•  К средствам специфической профилактики относят антибиотики узкого спектра действия, сыворотки, вакцины, анатоксины, бактериофаги.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОНТИНГЕНТА, ПРИВЛЕКАЕМОГО ДЛЯ ВЕДЕНИЯ СПАСАТЕЛЬНЫХ, АВАРИЙНЫХ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ

Особое место в комплексе мероприятий по защите населения занимают обеспечение безопасности, сохранение жизни и здоровья спасателей, которые подготовлены и аттестованы для проведения аварийно-спасательных и других неотложных работ по ликвидации ЧС. Статус, права и обязанности спасателей определены Федеральным законом «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей», принятым в 1995 г. Законом гарантированы права спасателей по защите их жизни и льготы при выполнении обязанностей по ликвидации ЧС.

Для проведения спасательных и аварийно-спасательных работ при ликвидации последствий катастроф и стихийных бедствий привлекают различных специалистов, количество которых в зависимости от масштаба катастрофы и характера стихийного бедствия может достигать нескольких тысяч человек. Организация эффективной бесперебойной работы прибывающего контингента лиц требует обеспечения их жильём, горячим полноценным питанием, рабочей и защитной одеждой, средствами медицинской защиты.

Немаловажная роль в организации жизнеобеспечения контингента лиц, привлекаемых для ведения спасательных, аварийных и восстановительных работ, принадлежит органам здравоохранения. Их основная задача - предупреждение травм, поражений радио-

активными веществами, отравлений различными АОХВ, массовых инфекционных заболеваний среди работающих. Для этого в местах их работы и временного расселения должны быть развёрнуты медицинские пункты, подвижные амбулатории с круглосуточным режимом работы и организовано дежурство бригад скорой медицинской помощи.

Необходимо устанавливать постоянный санитарный надзор за организацией и полноценностью питания, санитарно-бытовыми условиями, соблюдением режима труда и отдыха, а также правилами индивидуальной защиты.

Основная потеря для государства при катастрофах, вооружённых конфликтах, эпидемиях и других ЧС - гибель граждан. В свете этого с целью защиты населения в нашей стране утверждена Единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Она предусматривает заблаговременное проведение организационных, инженерно-технических, медицинских и других мероприятий, призванных максимально предупредить и значительно снизить воздействие на человека факторов поражения в чрезвычайных ситуациях.

Лекция №11

Тема 2.9. Терминальные состояния. Асфиксия, утопление, электротравма.

Терминальные состояния.

Терминальные состояния – это патологии, которые характеризуются критическим уровнем нарушения жизнедеятельности, грубыми изменениями газообмена, гемодинамики и метаболизма. Процесс необратим без реанимационных мероприятий. Основные клинические проявления — централизация кровотока, патологический тип дыхания, снижение артериального давления вплоть до неопределяемого, угнетение или полная утрата сознания, бледность и мраморность кожи, холодный пот, нарушение сердечного ритма. Диагностируются по имеющейся клинической картине при физикальном обследовании. Специфическое лечение — реанимационные мероприятия, которые заключаются в проведении ИВЛ, вливании кардиотонических средств, глюкокортикостероидов, коллоидных и кристаллоидных инфузионных растворов.

Общие сведения

Терминальные состояния (ТС) — начальный этап умирания. Возникают как финал жизни в глубокой старости, исход неизлечимого заболевания, результат несчастного случая. Чаще выявляется у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Скорость развития увеличивается прямо пропорционально стадии. Наиболее быстро смерть наступает у ослабленных пациентов, при лихорадке и ускоренном обмене веществ. Основным патогенетическим фактором является прогрессирующая гипоксия, которая сопровождается переходом метаболических процессов на анаэробный гликолиз. Происходит активация компенсаторных систем, что становится причиной истощения внутренних резервов. Продолжительность состояний колеблется от нескольких минут до 1-2 суток.

Причины

Существует множество факторов развития ТС. К их числу относятся все виды болезней, приводящих к смерти пациента, а также естественные возрастные изменения. Глубоким патогенетическим фактором считается критическое уменьшение перфузии крови, кислородное голодание, нарушение метаболических процессов, накопление в организме патологических продуктов обмена веществ. Терминальные состояния возникают в следующих случаях:

• Старость. С годами тело человека подвергается изменениям деструктивного характера. Естественная смерть, которой предшествует короткий период умирания, наступает в возрасте 80-100 лет на фоне сенильной деградации миокарда, ослабления функциональной способности сердца, кахексии и обезвоживания. Подобные процессы считаются нормальными, реанимация проводится крайне редко.
• Тяжелые соматические заболевания. Около 80% случаев остановки сердца обусловлено диффузным поражением коронарных артерий, злокачественными желудочковыми тахиаритмиями, фибрилляцией желудочков и другой патологией кардиологического профиля. Сердечные заболевания могут развиваться самостоятельно или иметь вторичную природу. Кроме того, терминальные состояния являются результатом онкологических процессов, полиорганной недостаточности, генерализованных инфекций и ОНМК.
• Травматические повреждения. Критические нарушения жизнедеятельности возникают при поражении центральной нервной системы (головного и спинного мозга), легких и органов брюшной полости. При сочетанных травмах они могут развиваться в первые минуты. Ограниченное повреждение приводит к ТС через определенный промежуток времени, чаще 3-4 дня. Это обусловлено развитием раневой инфекции, истощением компенсаторных механизмов, обезвоживанием (ожоги), некрозом. Отдельно рассматривают геморрагический шок, который формируется при большом объеме кровопотери и резком снижении ОЦК.
• Механическая асфиксия. Имеет место при утоплении, удушении, удавлении, обструкции дыхательных путей инородными телами. Чаще асфиксия встречается среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. Сравнительно легко купируется при устранении патогенетического фактора. В некоторых случаях не требует реанимационных мероприятий. Состояние стабилизируется после восстановления нормального газообмена в легких.
• Врождённая нежизнеспособность. Встречается среди недоношенных младенцев, рожденных на сроке беременности 5-7 месяцев. Обусловлена незрелостью внутренних систем организма, неспособностью ребенка существовать вне матки. Выживаемость среди таких детей низкая. Необходимо помещение в кувез, обеспечение сложных и длительных реанимационных мероприятий.

Патогенез

Терминальные состояния формируются в момент трансформации патогенеза в танатогенез. Это происходит на фоне истощения защитных ресурсов, после чего реакции, направленные на поддержание жизнедеятельности, приобретают убивающий характер. Гипервентиляция, свойственная многим патологическим процессам, приводит к возникновению респираторного алкалоза и ухудшению мозгового кровотока. Централизация кровообращения становится причиной изменения реологических свойств крови, сокращения ее общего объема.

Реакции гемостатического типа преобразуются в диссеминированное внутрисосудистое свертывание, при котором отмечается усиленное тромбообразование, сменяющееся кровоточивостью. Сокращается функциональная способность органов, выявляется декомпенсация кислотно-щелочного и электролитного баланса, наблюдается инактивация ферментных систем. Уменьшается выработка энергии, происходит нарушение передачи нервного импульса в синапсах, расстройство иннервации всех систем организма, которое заканчивается остановкой сердца.

Классификация

Критические ситуации классифицируются в зависимости от типа имеющихся изменений, глубины поражения жизненно важных систем организма, предполагаемых шансов на спасение пациента. Деление условно, так как происходящие трансформации аналогичны при большинстве танатогенных процессов. Различают семь основных разновидностей ТС:

1. Шок IV степени. Возникает на фоне циркуляторной дисфункции, проявляется резким ухудшением перфузии тканей, протекает с вовлечением нескольких органов и систем. Один из основных признаков – централизация сосудистой деятельности. Развивается при острой кровопотере, сердечных катастрофах, тиреотоксическом кризе, адреногенитальном синдроме, обезвоживании, интоксикациях различного происхождения, генерализованных инфекционных процессах и аллергических реакциях.
2. Терминальная кома. Присутствуют множественные нарушения в работе организма, происходит глубочайшее угнетение ЦНС, стволовых структур головного мозга. Обычно выявляется полиорганная недостаточность. Без искусственного поддержания жизнедеятельности очень быстро наступает клиническая, а после и биологическая смерть.
3. Коллапс. Одна из разновидностей коронарной недостаточности. Проявляется резким снижением сосудистого тонуса, спаданием периферической кровеносной сети, уменьшением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. При отсутствии помощи быстро приводит к гипоксии мозга, угнетению большинства функций человеческого тела, брадикардии. Может возникать при острых инфекциях, интоксикациях, передозировке инсулином, гипотензивными средствами и ганглиоблокаторами, абдоминальных и сердечных заболеваниях. Некупирующийся коллапс — причина остановки кровообращения.
4. Преагональное состояние. Характеризуется быстрым и неуклонным нарастанием патологических изменений: снижением перфузии, ослаблением дыхания, угнетением сознания. Длительность периода зависит от вызвавшей его причины. При кровопотере счёт идёт на часы, при неизлечимых хронических заболеваниях — на сутки. В случае гибели от удара током или травм, несовместимых с жизнью (размозжение головы, объемные повреждения сердца), не наблюдается.
5. Терминальная пауза. Представляет собой задержку дыхания, которая может продолжаться от 2 до 4 минут. Во время нее у больного отмечается резкая брадикардия или обратимая асистолия, неопределяемое артериальное давление, арефлексия и адинамия. Может быть ошибочно принята за наступление клинической смерти.
6. Агония. Последняя вспышка жизнедеятельности организма. Происходит не долгосрочное восстановление коронарной активности и дыхания, незначительное повышение АД, просветление сознания на несколько минут. Не считается признаком улучшения, без реанимационной помощи всегда заканчивается смертью больного. Купировать подобные явления удается только в том случае, если они были спровоцированы устранимым фактором. Агональные эпизоды у хронических больных практически не поддаются коррекции.
7. Клиническая смерть. Считается переходным периодом между жизнью и смертью. Обратима при своевременном начале восстановительных мероприятий. Сопровождается остановкой дыхания и кровообращения, отсутствием сознания, пульса на периферических и центральных артериях. Протекает на протяжении 3-5 минут, после чего изменения в ЦНС становятся необратимыми. При глубокой гипотермии восстановить жизнедеятельность можно через 30-40 минут.

Симптомы терминальных состояний

Все состояния данной группы проявляются похожей клинической картиной. У пациента отмечается гипотензия, тахикардия, по мере углубления патологии переходящая в брадикардию, признаки централизации кровообращения: бледность, серость или синюшность кожи, появление застойных пятен. На начальном этапе рефлексы могут сохраняться. Выявляется повышенная судорожная готовность. Дыхание учащенное и углублённое, с включением в процесс шеи, плечевого пояса, дна полости рта, передней брюшной стенки и межреберных мышц. Выдох активный.

По мере прогрессирования процесса развивается угнетение дыхательного центра. Респираторные движения замедляются, урежаются. Вдохи поверхностные, редкие, недостаточные для полноценного обмена газов в легких. При шоках и терминальной коме гемодинамика поддерживается с помощью кардиотоников. Самостоятельная жизнедеятельность невозможна. Сознание, как правило, отсутствует. Нормальные рефлексы постепенно угасают, сменяясь патологическими. В период агонии пульс и артериальное давление на периферии не определяются. Обнаруживаются пальпаторно выявляемые нарушения сердечного ритма. При возникновении клинической смерти дыхание, сознание и кровообращение отсутствует. Тканевый и клеточный метаболизм частично сохранены. Рефлексов любого типа, реакции на боль нет.

Диагностика

Вывод о необходимости спасательных мероприятий делают на основании клинической картины. Лечащий врач — реаниматолог-анестезиолог. Показана консультация кардиолога и специалистов, занимающихся терапией основной болезни, спровоцировавшей ухудшение. Данных, полученных в ходе физикального осмотра, достаточно для установления типа и тяжести патологии. Чтобы уточнить глубину изменений и определиться с тактикой дальнейшего ведения больного, могут использоваться аппаратные и лабораторные способы обследования:

• Физикальные методы. В ходе осмотра у пациента выявляется частота дыхания >36 или <8 в минуту, ЧСС >130-140 или <40 ударов. Уровень систолического артериального давления меньше 80 мм рт. ст., SpO2<90%. Тоны сердца приглушены, ритм неровный. Тоны Короткова при измерении АД механическим устройством могут не выслушиваться.
• Лабораторные методы. Наибольшее диагностическое значение имеет исследование крови на КЩС, содержание газов и электролитов. Выявляют снижение pH ниже 7,35, а чаще 7,29, уровень периферического pO2 <10 мм, центрального (в крови, оттекающей от мозга) — <10-12 мм. рт. столба. Показатель pCO2 превышает 50 mmHg.
• Аппаратные методы. Основной способ аппаратного обследования – использование анестезиологического монитора. Устройство позволяет в онлайн-режиме контролировать показатели жизнедеятельности: артериальное давление, сатурацию, сердечный ритм, дыхание. При необходимости практикуется прямое измерение АД с помощью внутриартериального катетера (инвазивная тонометрия). Для установления причин, спровоцировавших терминальные состояния, применяют компьютерную томографию, лапароскопию, рентгенографию, сцинтиграфию и пр. Выбор способа зависит от основного диагноза.

Интенсивная терапия

Лечение проводится с использованием ряда медикаментозных и аппаратных методик. Для восполнения ОЦК показано вливание 400-800 мл коллоидных растворов, в том числе реополиглюкина и волюлайта. Стабилизация гемодинамики достигается путем длительного постоянного введения вазопрессоров: допамина, норадреналина. Чтобы остановить патологическое свертывание, рекомендован гепарин. Подавление неадекватных иммунных реакций осуществляется за счет гормональных средств.

Для усиления действия медикаментов применяется кальция хлорид или глюконат. Восстановление нервно-мышечной проводимости выполняется с помощью прозерина. Коррекция кислотно-щелочного равновесия требует инфузии натрия гидрокарбоната в дозе 200-400 мг. Восстановление баланса солей производят с помощью растворов трисоля, ацесоля, дисоля. Для выведения токсичных метаболитов показано внутривенное введение мочегонных средств. При судорогах – мышечные релаксанты курареподобного действия, бензодиазепины.

Аппаратная поддержка заключается в проведении искусственной вентиляции лёгких. Современная техника дает возможность отрегулировать соотношение газов таким образом, чтобы избежать развития респираторного ацидоза, обеспечивая адекватную оксигенацию. Для доставки прессорных аминов используют инъектоматы — устройства, позволяющие на протяжении нескольких часов или дней вводить строго дозированное количество препарата. Блокады внутрисердечной проводимости могут потребовать установки кардиостимулятора. С целью купирования последствий гипоксии на этапе выздоровления назначается гипербарическая оксигенация.

Прогноз и профилактика

Терминальные состояния имеют неблагоприятный прогноз. Погибает до 75-80% больных. При отсутствии специализированной помощи смертность достигает 100%. Чтобы предотвратить подобные ситуации, необходим тщательный контроль над состоянием пациентов реанимационных отделений, ежедневное лабораторное исследование крови, мониторинг функции внешнего дыхания и сердечной деятельности. Все имеющиеся отклонения должны корректироваться на ранних этапах. Заболевания, потенциально способные приводить к ТС, подлежат контролю. Больной должен проходить регулярное обследование, следить за своим здоровьем, соблюдать рекомендации врача.

Действия при асфиксии утоплении электротравме

Утопление – одна из форм асфиксии, развивающаяся в результате закрытия дыхательных путей жидкой средой.

Для утопления совершенно необязательно, чтобы тело или голова погружались в жидкую среду полностью. Наиболее часто процесс утопления происходит очень быстро (в течение 3 – 5 минут).

Прекращение газообмена с воздушной средой возникает в результате:

попадания жидкости в дыхательные пути (истинное утопление);

ларингоспазма (асфиксическое утопление);

рефлекторной остановки сердца («синкопальное» утопление).

Истинное утопление

Наблюдается в 75 – 95% несчастных случаев на воде. При таком виде утопления вода в легкие попадает не сразу, а после непродолжительной задержки дыхания. В результате страха смерти, возникает психическое возбуждение, что приводит к резкому учащению и углублению дыхания, появляются непроизвольные вдохи под водой и вода в большом количестве поступает в легкие. Когда пострадавший окончательно погружается в воду, происходит быстрая потеря сознания и вскоре остановка дыхания. После прекращения дыхания сердечная деятельность продолжается еще несколько минут, благодаря чему утопленники, извлеченные вскоре после погружения из воды, могут быть достаточно быстро оживлены. Пострадавший при истинном утоплении – фиолетово-синего цвета («фиолетово-синяя» смерть), с резко выраженным нарушением ритма дыхания, изо рта и носа выделяется бело-серая или кровянистая пена, вены шеи и конечностей набухшие. Патогенез: при утоплении в пресной воде вода быстро проникает из альвеол в кровь, вызывает гемолиз эритроцитов, увеличение объема циркулирующей крови и другие изменения, приводящие к острой почечной недостаточности. Морская вода, которая по отношению к крови является гиперосмолярной жидкостью, способствует поступлению в альвеолы жидкой части крови. Развивается отек легких, сопровождающийся гиповолемией, сгущением крови и другими изменениями.

Асфиксическое утопление встречается в 5 – 20% случаев. В ответ на первичное попадание воды в верхние дыхательные пути происходит рефлекторный спазм голосовой щели (ларингоспазм) и ложные вдохи, при которых вода не поступает в легкие. Этот тип утопления развивается у людей, у которых перед погружением в воду имеется выраженное торможение ЦНС, например при алкогольном опьянении, черепно-мозговой травме, стрессе, ударе головой при нырянии о воду, у лиц страдающих эпилепсией, с нарушением мозгового кровообращения. Патогенез: при закрытой голосовой щели ложные вдохи приводят к образованию из белков плазмы крови стойкой пушистой пены, заполняющей сначала нижние воздухоносные пути, а затем, после размыкания голосовой щели, выходит в глотку и полость рта. В это время вода в больших количествах может заглатываться в желудок. Пострадавшие при этом виде утопления выглядят синими и из верхних дыхательных путей выделяется белая или слабо-розовая мелкопузырчатая («пушистая») пена. Клиническая смерть при асфиксическом утоплении наступает несколько позже по сравнению с истинным утоплением (через 4 – 6 мин), особенно при низкой температуре воды.

Синкопальное утопление наблюдается в 10 – 15% случаев. Возникает при рефлекторной остановке сердца и дыхания (при эмоциональном стрессе, погружении в холодную воду – «ледяном» шоке, попадании холодной воды в ухо и верхние отделы дыхательных путей). Клиническая смерть наступает быстро и легкие не успевают заполниться водой, из дыхательных путей не выделяется жидкость, кожные покровы резко бледные из-за выраженного спазма периферических сосудов («белые утонув-шие»), зрачки расширены, сердцебиение отсутствует. При утоплении в холодной воде продолжительность клинической смерти до 30 минут.

Первая помощь

При спасении утопающего необходимо подплыть к нему сзади и, схватив за волосы или под мышки, перевернуть его вверх лицом.

Спасатель немедленно, после извлечения головы из воды, проводит искусственную вентиляцию легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Следует отметить, что искусствен-ную вентиляцию известными способами следует начинать как можно скорее – еще на воде, на мелководье. Несколько вдохов на воде и на мелководье могут существенно повысить шансы на успех оживления. Реанимационные мероприятии продолжают и при транспортировке пострадавшего на плав средствах. При истинном утоплении не следует тратить время на освобождение всех дыхательных путей от попавшей в них жидкости. Достаточно освободить от постороннего содержимого (песок, ил, и т.п.) верхние дыхательные пути и приступать к сердечно-легочной реанимации.

Характер нарушений и степень их выраженности зависит от количества воды, попавший в дыхательные пути, а также от ее особенностей (пресная, морская, хлорированная) и загрязненности.

При утоплении в пресной воде, при картине «белой» смерти, необходимо быстро провести туалет полости рта и незамедлительно – искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца. Попытки «вылить воду» из легких бессмысленны и связаны с потерей драгоценных секунд.

У утонувшего в морской воде необходимо освободить дыхательные пути от воды и пены с помощью марли или носового платка. С целью удаления жидкости из воздухоносных путей необходимо положить утопленника животом вниз на бедро спасателя и опустить его голову и резкими толчками давят ладонями на поддиафрагмальную область. Этот прием позволяет изменить положение диафрагмы, благодаря чему вода «выталкивается» из дыхательных путей наружу. Затем утопленника осторожно снять с бедра, перевернуть и незамедлительно начать искусственную вентиляцию и наружный массаж сердца.

Необходимо помнить, что имеется опасность преждевременного прекращения искусственной вентиляции легких у тех, кого удалось оживить после утопления. Появление у них самостоятельного дыхания еще не означает, что восстановлен нормальный газообмен в легких, особенно в условиях развития их отека.

При истинном и асфиксическом механизмах утопления время в течение которого можно провести оживление, составляет 3 – 6 мин., при синкопальном – 10-12 мин. Если пострадавший пришел в сознание, следует принять меры, чтобы согреть и успокоить его, снять мокрую одежду, интенсивно обтереть его (массаж), переодеть в сухое белье, укутать. Дать крепкий горячий чай или кофе, алкоголь 50 г или 25-30 капель валерианы, кордеамин или кофеин. Все оживленные после утопления подлежат дальнейшему стационарному лечению, как бы мало времени они не находились под водой.

Поражения электрическим током:

Широкое применение электричества ведет к увеличению несчастных случаев, вызванных электротоком – электротравм, которые составляют 2 – 2,5% производственного травматизма, из них 25% заканчиваются смертью пострадавшего. Иногда причиной электротравмы является бытовое или атмосферное электричество.

Механизм действия электротока на организм зависит не только от физических показателей (напряжение, частота, сила) электрического тока, но и от длительности его воздействия на организм, условий, в которых происходит контакт с электричеством, от локализации этого контакта и от индивидуальных особенностей организма пострадавшего. Известно, что сырой бетон, мокрый пол, потливость тела, влага в помещении и др. увеличивают опасность прохождения и воздействие тока на организм.

Особенностями поражений электротоком являются:

1. Развитие нарушений по всему пути прохождения тока в организме пострадавшего.

2. Появление ожога, механических повреждений.

3. Поражение человека на расстоянии.

Действие тока

Поражение электротоком выше 50 В вызывает тепловой и электролитический эффект.

Все патологические нарушения, связанные с электротравмой, можно объяснить:

Непосредственным воздействием электротока при прохождении через организм;

Побочными явлениями, вызываемыми при прохождении тока в окружающей среде (вне организма);

При прохождении тока через пострадавшего могут возникнуть осложнения, опасные для его жизни:

фибрилляция (некоординированные сокращения миокарда) желудочков сердца с последующей его остановкой;

остановка дыхания и (или) сердечной деятельности (при прохождении тока через голову и сердце);

асфиксия вследствие длительного спазма дыхательных мышц (диафрагмы, сжимателей голосовой щели) с последующей остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Под влиянием тепла, а также химического воздействия электротока, возникают ожоги, т.н. «знаки тока» у места его входа и выхода.

Механическое воздействие тока заключается в разрывах, расслоении тканей.

Побочные явления, сопровождающие электроток, такие как тепло, свет, звук могут вызвать своеобразные изменения в организме – ослепление и ожоги вольтовой дугой, повреждение органов слуха и др.

Действие атмосферного электричества (молнии), представляющего собой ток высокой частоты с напряжением в миллионы вольт и силой тока в несколько тысяч ампер, оказывается не всегда смертельным. Поражение молнией может быть непосредственным или же опосредованным, когда человек поражается через телефонную или радиосвязь.

Особой разновидностью электротравмы является поражение от так называемого шагового электричества. Шаговое напряжение возникает при падении на землю высоковольтного провода, заземлении неисправного электрооборудования, при разряде молнии на землю. При этом ноги человека касаются двух точек земли, имеющих различные электрические потенциалы. Считается опасным входить на расстояние 10 м в зону упавшего провода высоковольтной сети. При этом, чем шире шаг, тем значительнее разность потенциалов, и тем под большее напряжение попадает человек.

При электротравме может возникнуть состояние мнимой смерти, которое характеризуется резким нарушением и ослаблением функций жизненно важных органов и почти полным отсутствием признаков жизни у пострадавшего.

Прохождение электрического тока через организм приводит к механическим, термическим повреждениям, вызывает химические изменения в тканях (ионизация, электролиз) и другие реакции. Эти повреждения тканей организма наблюдается по всему пути прохождения тока. Различают местные и общие симптомы электротравмы.

Местные симптомы заключаются в следующем. Под влиянием теплоты, а также ионизации, элетролиза у мест входа и выхода тока возникают характерные изменения тканей, сходные с термическими ожогами. В этих «знаках тока» на коже образуются желтовато-бурые или белесоватые пятна с валикообразной инфильтрацией краев и вдавлением в центре. Иногда эти пятна плотные на ощупь, приподняты над поверхностью кожи, часто представляют собой обычный струп. «Знаки тока» малоболезненны и не сопровождаются сосудистыми реакциями. В более тяжелых случаях пораженные участки тела обугливаются, иногда имеют вид препарированных участков. Кости в таких случаях плавятся

Общие симптомы зависят от действия электрического тока на ЦНС, сердечно-сосудистую и дыхательную системы. При легких поражениях отмечаются сильные судорожные сокращения скелетной мускулатуры, боль в груди, головная боль, общая слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти, слуха, зрения, обоняния, одышка, превышение количества лейкоцитов. Часто эти нарушения развиваются не сразу, а спустя некоторое время. В тяжелых случаях, помимо указанных симптомов, у пострадавших возможны помрачение или потеря сознания, моторные возбуждения, ретроградная амнезия, повышенная раздражительность, светобоязнь, чувство страха, появление патологических рефлексов, замедление пульса, аритмия, отек легких, энтерит, расширение границ сердца, развитие острой почечной недостаточности. В более тяжелых случаях вследствие действия электротока на блуждающие нервы и их центры останавливается сердечная деятельность. При непосредственном действии электрического тока на дыхательный центр и дыхательную мускулатуру возможны остановка дыхания и удушье. Существенное значение имеет то, через какие органы проходит ток, что ориентировочно можно представить, мысленно соединив места входа и выхода тока. Особенно опасно прохождение тока через сердце, головной мозг. Действие электротока на мозг вызывает потерю сознания. Электроток может вызвать также гиперемию и кровоизлияние во внутренних органах, разрывы и скручивание мышечных волокон, глубокие изменения стенок сосудов, отек, кровоизлияние в сердечную мышцу.

При воздействии электрического тока высокого напряжения возникают глубокие поражения тканей, ожоги. Они имеют ряд отличительных признаков: глубокое повреждение тканей, отсутствие пузырей на коже; реже развиваются нагноения; заживление протекает с образованием мягких рубцов.

При поражении молнией на теле пострадавшего возникает древовидный рисунок синюшного цвета из-за паралича подкожных сосудов.

Выделяют несколько вариантов реакции на электротравму в виде судорожного сокращения мышц:

-без потери сознания;

-с потерей сознания;

-с потерей сознания, нарушением ритма дыхания и сердечной деятельности;

-с потерей сознания и остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Первая помощь пострадавшему от электротравмы заключается в освобождении его от контакта с электрическим током: отключают источник электропитания, а если это невозможно, то обрывают или отбрасывают провод деревянной сухой палкой. Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и резиновые перчатки, то можно оттащить пострадавшего от электропровода руками. При остановке дыхания и сердечной деятельности проводят реанимационные мероприятия. На электроожоговую рану накладывают асептическую повязку.

Клиническая смерть при электротравмах имеет две особенности: первая заключается в том, что период клинической смерти длится 8 – 10 мин; вторая – развитие тяжелых осложнений что связано с аноксией (при отсутствии своевременной помощи).

Лекция №12

Тема 2.11. Раны. Оказание первой медицинской и доврачебной помощи. Первая медицинская и доврачебная помощь при кровотечениях.

1.1. Теоретический материал

КРОВОТЕЧЕНИЕ — излияние крови из кровеносного русла наружу, в ткани или полости организма.

1.1.1. Классификация кровотечений

По происхождению:

I. Травматические - механическое повреждение сосудистой стенки при ранениях.

II. Патологические - связаны с разрушением сосудистой стенки при различных патологических процессах (нагноение, пролежни, новообразования и т. д.).

III. При нарушении свертываемости крови (гемофилия и др.).

IV. Физиологические - менструальный цикл.

По времени возникновения:

I. Первичное - возникает в момент травмы.

И. Вторичное - возникает через некоторый промежуток после повреждения или остановки кровотечения. Подразделяется на:

1. Вторичное раннее - возникает в первые два дня после травмы. Может возникнуть в результате соскальзывания лигатуры, выталкивания тромба при повышении артериального давления.

2. Вторичное позднее - возникает спустя двое суток после травмы. Наиболее

частые причины - нагноение раны, пролежни.

По отношению к внешней среде:

1. Наружное - кровь изливается во внешнюю среду.

II. Внутреннее - кровь изливается в ткани или замкнутые полости.

Различают:

1. Внутритканевое:

а) кровоизлияние - диффузное пропитывание тканей (подкожной клетчатки,

мозговой ткани и т д.) кровью;

б) гематома - скопление крови, ограниченное тканями.

2. Внутриполостное. В тех случаях, когда кровь изливается в замкнутые полости

тела, скопление ее обозначается названием полости с приставкой "гемо" (гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикардиум, гемокраниум, гемартроз и т. д.)

III. Смешанное - кровь одновременно изливается в ткани и во внешнюю среду (при

проникающих ранениях).

IV. Скрытое - не имеет внешних проявлений и определяется при помощи специальных методов исследования (анализ кала на скрытую кровь).

По анатомическому признаку:

I. Артериальное - алая кровь вытекает пульсирующей струей или бьет фонтаном.

Характерна стремительная кровопотеря с признаками острой анемии.

II. Венозное - темно-вишневая кровь вытекает плавной струей. Объем кровопотери может быть значительным, но картина острой анемии (коллапса, шока) развивается несколько медленнее, чем при такой же артериальной кровопотере. При ранении крупных вен шеи возможно засасывание воздуха в центральный отрезок вены и развитие воздушной эмболии.

III. Капиллярное - развивается при повреждении мелких сосудов, при этом незначительно кровоточит вся раневая поверхность. Останавливается самостоятельно.

IV. Паренхиматозное - развивается при повреждении внутренних паренхиматозных органов (легкие, печень, селезенка, почки), характерно обильное, равномерное, диффузное кровотечение со всей раневой поверхности.

По интенсивности:

I. Профузное - истечение крови из крупных артерий или вен.

II. Умеренное - кровь из раны изливается медленной или узкой струей.

III. Слабое - рана медленно заполняется кровью или падают отдельные капли.

ГЕМОСТАЗ — это остановка кровотечения. Чем быстрее произведена остановка кровотечения, тем больше шансов сохранить пациенту жизнь, поэтому остановка кровотечения при оказании первой помощи проводится в первую очередь.

Различают временную остановку кровотечения, позволяющую транспортировать пациента до лечебного учреждения, и окончательную остановку кровотечения,

которая проводится при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

1.1.2. Способы временной остановки наружного кровотечения

Цель временной остановки кровотечения - предотвратить опасную кровопотерю и выиграть время для транспортировки пациента.

Для временной остановки кровотечения применяют следующие способы:

1. Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к сердцу.

2. Наложение давящей повязки.

3. Пальцевое прижатие артериального ствола на протяжении.

4. Максимальное сгибание конечности.

5. Наложение жгута или закрутки.

6. Наложение кровоостанавливающих зажимов на оба конца поврежденного сосуда.

7. Тугая тампонада.

1.1.3. Остановка венозного кровотечения

Венозное кровотечение надежно останавливается наложением давящей повязки. На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, сверху - плотный комок ваты и туго фиксируют бинтовой циркулярной повязкой. При этом вена сдавливается, образуется тромб и кровотечение останавливается. Наложение давящей повязки часто сочетают с приданием возвышенного положения поврежденной части тела и наложением холода.

1.1.4. Остановка артериального кровотечения.

Пальцевое прижатие артерий

Пальцевое прижатие артерий осуществляется к костям в местах определения

их пульсации. Недостатком способа пальцевого прижатия сосудов является невозможность длительной остановки кровотечения, так как оказывающий помощь быстро устает, но пока артерия прижата пальцем, можно приготовить жгут или закрутку.

Сонная артерия прижимается к позвоночнику (поперечному отростку VI

шейного позвонка) большим пальцем (или четырьмя остальными) у середины

внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Височная артерия прижимается к скуловой кости в области виска выше козелка уха.

Лицевая артерия прижимается к нижнему краю нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы.

Подключичная артерия прижимается в середине надключичной области к

первому ребру.

Плечевая артерия прижимается к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы.

Подмышечная артерия прижимается в подмышечной впадине к головке

плечевой кости.

Лучевая артерия прижимается к лучевой кости на том месте, где определяется пульс.

Бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лонной кости ниже паховой складки.

Подколенная артерия прижимается в середине подколенной ямки.

Тыльная артерия стопы прижимается на тыльной поверхности стопы по

середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками несколько ниже голеностопного сустава.

Задняя берцовая артерия прижимается к задней поверхности внутренней

лодыжки.

Брюшная аорта придавливается кулаком к позвоночнику слева от пупка, это

удается при вялой брюшной стенке.

1.1.5. Наложение кровоостанавливающего жгута

Кровоостанавливающий жгут Эсмарха - приспособление для сдавливания магистральных сосудов на протяжении с целью временной остановки кровотечения.

Правила наложения резинового жгута.

1. Жгут накладывают на ровную подкладку без складок.

2. Жгут накладывают выше раны и по возможности ближе к ней.

3. Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча, так как при этом травмируется лучевой нерв.

4. Не следует накладывать жгут на запястье и над лодыжками, так как сосуды при наложении жгута на двукостные сегменты сдавливаются мышцами, а на

этих уровнях их мало, поэтому кровотечение останавливается с трудом (и не всегда), а под жгутом из-за чрезмерного сдавливания нередко возникают некрозы кожи, поэтому при необходимости жгут накладывают несколько выше.

5. Жгут растягивают и обводят вокруг конечности. Первый тур накладывают

с максимальным натяжением, последующее туры ложатся с меньшим натяжением,

заходя друг на друга не более чем на одну треть. Свободные концы жгута закрепляют.

6. Правильность наложения жгута проверяют по прекращению кровотечения, исчезновению пульса и побледнению кожи.

7. После наложения жгута делают видную отметку о времени его наложения.

8. Жгут может лежать на теле летом не более 1,5 часов, зимой - не более 1

часа.

9. При наложении жгута производят иммобилизацию конечности, желательно стандартной транспортной шиной, во избежание соскальзывания жгута.

10. В холодное время года конечность укутывают, оставляя жгут открытым.

11. Транспортировку пациентов со жгутом в лечебное учреждение производят в лежачем положении в первую очередь, обязательно вводят анальгетик.

12. При кровотечении из раны в верхней трети бедра и плеча жгут накладывается в форме восьмерки. В первом случае после 2-3 циркуляционных туров выше

раны оба конца ведутся впереди и сзади грудной клетки и закрепляются на задней стороне груди, во втором - после циркулярных туров охватывается таз и живот, концы жгута закрепляются с противоположной стороны под верхней остью подвздошной кости.

13. При кровотечении из сонной артерии накладывают жгут с противоупором. В качестве противоупора, который устанавливают со здоровой стороны, можно использовать шину Крамера, плечо пострадавшего или подручный материал. В проекцию сонной артерии при этом укладывают валик.

Недостатками наложения жгута являются сдавление мягких тканей и нервных стволов.

Вместо стандартного жгута могут быть применены импровизированные жгуты. К ним относится жгут-закрутка, жгут из поясного ремня, манжетка от аппарата для измерения АД.

Жгут-закрутка - это широкая полоска любой материи, завязанная вокруг пораженной конечности выше источника кровотечения. Сдавливание производится

вращением деревянной палочки (металлического, пластмассового стержня), подведенной через полоску.

Поясной ремень складывается двойной петлей и затягивается. Недостаток

способа - ремень трудно снять.

Здравпункты цехов, заводов, ФАПы, бригады "скорой помощи" достаточно

хорошо укомплектованы аппаратами для измерения давления. Шире нужно применять их для остановки кровотечения. При нагнетании воздуха в манжетку аппарата

возможно дозированное пережатие сосудов, поэтому способ менее травматичен, чем вышеуказанные.

1.1.6. Максимальное сгибание конечности

Используется для остановки артериального кровотечения. В этом случае в

область сгиба необходимо подложить плотно скатанный ватно-марлевый валик.

Артерия предплечья сдавливается при сгибании в локтевом суставе до отказа с последующей фиксацией ее в этом положении. Этот прием может быть использован при артериальном кровотечении из кисти и нижней трети предплечья.

При артериальном кровотечении вследствие повреждения подключичной,

подмышечной и плечевой артерий рекомендуется оба локтя отвести назад, за

спину до возможного их соприкосновения и зафиксировать в таком положении бинтом. При этом подключичная артерия сдавливается между ключицей и первым ребром.

Бедренная артерия сдавливается максимальным прижатием бедра к животу.

Артерия голени сдавливается при максимальном сгибании в коленном суставе. Этот способ может быть применен при кровотечении из артерий стопы и нижней трети голени.

Значительные преимущества перед наложением кровоостанавливающего

жгута имеет способ наложения зажима на сосуды в ране. К сожалению, условия для выполнения этого приема (наличие стерильных зажимов, возможность ревизии раны) возникают редко. Для временной остановки кровотечения из артерий мелкого калибра, вен, для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения достаточно тугой тампонады раны, придания конечности возвышенного положения, наложения давящей повязки.

1.1.7. Признаки кровотечений

Любой вид кровотечения характеризуется общими проявлениями и местными признаками.

Общие проявления характеризуются симптомами острой кровопотери. На

первом этапе сестринского процесса медсестра выявит, что пациента беспокоят слабость, головокружение, впечатление "мушек", точек, "мурашек" перед глазами, шум в ушах, зябкость, потливость, одышка, сердцебиение, могут быть тошнота, рвота, обморочные состояния. При объективном обследовании можно отметить бледность кожных покровов, акроцианоз, повышенную влажность кожи, холодные

конечности, частое поверхностное дыхание (тахипноэ), частый (тахикардия) малый пульс, снижение АД. Имеются отчетливые изменения в клиническом анализе красной крови: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя.

Очень важно определить степень кровопотери. Медицинская сестра может

предположить тяжесть кровопотери по клинической картине на основании частоты пульса и величины артериального давления. Ориентировочно это можно сделать с помощью индекса Алговера (ИА). Индекс определяется путем деления показателя частоты пульса на величину систолического давления (Ps/АД):

ИА-0,5 (60/120) в норме

 ИА - 1,0 (100/100) кровопотеря легкой степени (10-15% ОЦК)

 ИА - 1,5 (120/80) кровопотеря средней степени (20-30% ОЦК)

 ИА - 2,0 (140/70) кровопотеря тяжелой степени (до 50% ОЦК)

Местные признаки наружного кровотечения позволяют определить его вид

(артериальное, венозное и т. д.). Затруднения подчас вызывают скрытые наружные кровотечения, когда кровь выделяется наружу не сразу, а претерпев изменения в полостях организма (желудке, кишечнике). В этих случаях кровотечение проявляется рвотой цвета "кофейной гущи", или черным "дегтеобразным" малооформленным стулом. В таких случаях для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования.

Местные признаки внутреннего кровотечения могут проявляться нарушением функции органов, располагающихся в полости, куда изливается кровь. Так при

внутричерепной гематоме наблюдается брадикардия, ассиметрия лица, анизокория (различная величина зрачков) и т.п. - проявления нарушения функции черепномозговых нервов. При гемотораксе нарушается основная функция легких - дыхание, уменьшается их экскурсия, развивается одышка, определяется притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхательных шумов; при гемоперикардиуме возникают явления нарастающей сердечной недостаточности, что проявляется цианозом, набуханием шейных вен, увеличением размеров сердечной тупости, глухостью сердечных тонов.

Для распознавания скрытого кровотечения, его источника, характера, прибегают к дополнительным и специальным методам исследования. Для выявления симптомов анемии, которые являются косвенными признаками кровотечения, кроме традиционных расспроса и осмотра, изучения пульса и измерения АД, значительную информацию может дать клинический анализ периферической красной крови. Следует отметить, что начальные изменения (снижение гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита) наступают не ранее 3-го часа от начала кровопотери.

Выраженные изменения, адекватные объему кровопотери, определяются к исходу 12-ти - 18-ти - 24-х часов Полная картина кровопотери становится ясной через 3-4  суток.

Поэтому ценность этих исследований в диагностике острой анемии, где счет

нередко идет на минуты и часы, невелика.

Прямым (достоверным) фактом кровотечения является визуальное наблюдение (обнаружение) крови вне сосудистого русла. При большинстве наружных кровотечений это не составляет труда. При скрытых наружных кровотечениях (гастродуоденальных и др.) для уточнения характера выделяемого во внешнюю среду содержимого его необходимо подвернуть исследованиям (микроскопия, реакция на скрытую кровь и др.). С этой же целью используют волоконную оптику, которая позволяет при введении ее через естественные отверстия (рот, задний проход) осмотреть всю слизистую полых органов желудочно-кишечного тракта.

После установления источника кровотечения следует предпринять все меры к

его остановке.

1.1.8. Окончательная остановка кровотечения

Методы окончательной остановки кровотечения делятся на четыре группы:

I. Механические способы.

II. Физические способы.

III. Химические способы.

IV. Биологические способы.

Механические способы.

1. Перевязка сосуда в ране - наиболее распространенный метод. При этом

кровоточащий сосуд в ране захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой (лигируют). Перевязывают центральный и периферический

концы артерии. Нельзя перевязывать магистральные сосуды.

2. Наложение сосудистого шва используют при повреждении магистральных

сосудов. Швы накладывают атравматическими иглами или с помощью аппаратов.

3. Трансплантация и протезирование сосудов. В качестве трансплантатов

можно использовать:

а) аутотрансплантаты вен;

б) гомотрансплантаты артерий (берут у трупов молодых людей, погибших

при авариях);

в) аллотрансплантаты - сосудистые протезы из капрона, дакрона, тефлона

и т.д.

4. Тампонирование раны. Применяется при носовом кровотечении, при повреждениях паренхиматозных органов.

5. Закручивание сосуда. Поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями закручивают его.

Физические способы.

1. Воздействие низкой температуры (вызывает временный спазм сосудов, что

способствует образованию тромбов). Применяют пузыри со льдом, холодной водой, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении и т.д.

2. Воздействие высокой температуры (происходит коагуляция белка и образование тромба). Используют горячую воду, горячий физраствор (45 - 50°С) местно в рану или для промывания полостей.

3. Электрокоагуляция (электрокоагулятор вызывает коагуляцию белков крови и кровоточащих сосудов).

4. Современные методы: лазерная, аргоно-плазменная, фотокоагуляция.

Химические способы.

Наиболее часто используют две группы лекарственных препаратов.

1. Препараты, повышающие свертываемость крови (коагулянты):

- раствор хлорида или глюконата кальция 10% - 10,0 в/в

- раствор аминокапроновой кислоты 5% - 200,0 в/в капельно

- раствор викасола 0,3% - 1,0 в/в или в/м.

2. Сосудосуживающие препараты:

- раствор адреналина 0,1%) - 1,0 п/к

- раствор мезатона 0,1 % - 1,0 п/к

- раствор перекиси водорода 3% - местно

- раствор нафтизина 0,1 % - при носовом кровотечении.

Биологические способы.

1. Биологические препараты общего действия:

а) капельное переливание гемостатических доз крови (50-70 мл);

б) свежая плазма (40 - 50 мл);

в) фибриноген - в/в капельно;

г) желатин - в/в.

2. Биологические препараты для местного применения:

а) тромбин

б) фибринная пленка;

в) гемостатическая губка;

г) ткани (мышцы, сальник).

Окончательная остановка артериального кровотечения из артерий и вен

крупного, среднего, мелкого калибра, обычно, производится лигирование сосуда в ране или на протяжении, т. с. выше места повреждения.

Для окончательной остановки кровотечения из артерий и вен крупного и

среднего калибра применяется протезирование (замещение поврежденного участка искусственным или естественным сосудом).

С целью ликвидации кровотечения и восстановления целостности сосудистой

стенки и сохранения кровотока применяют сосудистый шов (ручной, аппаратный).

Для окончательной остановки кровотечения артерий, вен мелкого калибра, а

также капиллярного и паренхиматозного кровотечения применяют коагуляцию с помощью токов высокой частоты (электрокоагуляция).

Для окончательной остановки капиллярного кровотечения достаточно эффективны давящая повязка, тугое бинтование, тугая тампонада раны перевязочным материалом.

Для окончательной остановки паренхиматозного кровотечения используют:

1) термическое воздействие (кипяток, лед),

2) химические препараты: адреналин - спазмирует сосуды, дибазол - снижает давление, хлористый кальций, викасол, Е-аминокапроновая кислота - эти препараты

ускоряют образование тромба; а также - дицинон, этамзилат натрия, андроксон.

Используют биологические методы:

1) тампонаду раны животными (часто собственными) тканями - сальником, мышцами,

2) переливание крови и ее компонентов (криопреципитат, фибриноген и т.д.),

3) местное применение препаратов крови (тромбин, фибринная пленка, гемостатическая губка, биологический антисептический тампон).

2.Раны

Классификация ранений учитывает характер повреждений. Различают следующие виды ранений:

Огнестрельное

В результате осколочного либо пулевого воздействия. Бывает сквозным (есть вход и выход в теле), слепым (пуля застряла в мягкой или костной ткани), касательным (лишь слегка задеты кожа и мягкие ткани).

Резаное

Повреждение острыми режущими предметами, такими как стекло или нож. Края у раны ровные, а зона поражения обычно небольшая. Кровотечение при открытом ранении сильное. Опасны резаные раны на шее и конечностях на участках пролегания крупных вен и артерий.

Колотое

Как результат проникновения в тело острого предмета (шила, иглы, штыка и пр.). Кожные покровы и слизистые повреждаются мало, но глубина поражения значительная. Опасность таких травм заключается в поражении внутренних органов и риске внутреннего кровотечения.

Рубленое

Следствие воздействия острого предмета с параллельным ушибом тканей. Опасная травма, поскольку глубокое проникновение ранящего предмета вызывает сильные разрушения.

Ушибленное

Возникает от удара тупым предметом. Основные характеристики ушибленных ран — широкий участок размозжения, кровоподтеки, неровные края.

Укушенное

Последствия контакта с животными. Раны характеризуются неправильной формой, заражаются слюной, поэтому сложно заживают.

Политравмы

Они же множественные, сочетанные. Предполагают наличие ряда повреждений, которые опасны для жизни.

Определив вид травмы, первую помощь при ранении оказывают в соответствии со специфическими правилами.

Правила оказания первой помощи пострадавшему при ранениях:

Несмотря на то, что действия при ранениях разного типа отличаются, общая последовательность оказания первой помощи при ранении подразумевает следующий алгоритм действий:

1. Осмотреть пострадавшего, визуально оценить его состояние.
2. Вызвать бригаду неотложной помощи.
3. Пока медики в пути, попытаться остановить кровотечение.
4. По необходимости наложить повязку и придать телу пострадавшего безопасное положение с учетом характера травмы.
5. Контролировать состояние раненого, пока не приедут врачи.

Пытаясь спасти кому-то жизнь, главное — не навредить еще больше. Поэтому нужно руководствоваться основными правилами оказания первой помощи при ранениях. Речь о том, что любые манипуляции следует проводить чистыми руками. Если нет мыла с водой, продезинфицировать их спиртосодержащими средствами или крепкими алкогольными напитками. Нельзя промывать рану ни лекарственными средствами, ни водой. Запрещено пользоваться спиртом и йодом, самостоятельно удалять инородное тело из раны, вдавливать выпавшие органы и ткани.

Лекция №13

Тема 2.12. Первая медицинская и доврачебная помощь при черепно-мозговой травме.

Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях грудной клетки, живота.

Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях опорно-двигательного аппарата и таза.

Первая медицинская и доврачебная помощь при черепно-мозговой травме.

Основные причины ЧМТ: травматизм (бытовой, уличный (в том числе и транспортный), спортивный, производственный); стихийные бедствия; боевые действия.

Наибольшую опасность при ушибах головы представляют повреждения мозга. Выделяют следующие повреждения мозга:

– сотрясение;

– ушиб (контузия);

– сдавливание.

Признаки черепно-мозговых травм

Для травмы мозга характерны общемозговые симптомы:

– головокружение;

– головная боль;

– тошнота и рвота.

Наиболее часто встречаются сотрясения головного мозга. Основные симптомы: потеря сознания (от нескольких минут до суток и более) и ретроградная амнезия – пострадавший не может вспомнить событий, которые предшествовали травме.

При ушибе и сдавливании мозга появляются симптомы очагового поражения: нарушения речи, чувствительности, движений конечностей, мимики и т.д.

Первая помощь при повреждении головы

Первая медицинская помощь при различных видах ЧМТ сводится к выполнению следующих основных принципов:

– обеспечение покоя пострадавшему (желательно лёжа);

– голова должна быть зафиксирована (особенно на период транспортировки) при помощи импровизированного валика из одежды, либо фиксацией перевязочным материалом к носилкам;

– обеспечение холода к месту травмы (или ко всей голове) при помощи пакетов со льдом, снегом, холодной водой;

– при наличии ран – произвести обработку по общим принципам;

– если в ране застрял какой-либо предмет – не извлекать его! – необходимо прикрыть края раны чистым, а лучше – стерильным материалом, не накрывая сам предмет; после чего, положив с обеих сторон от предмета прокладки, произвести бинтование вокруг предмета по типу «креста»;

– если из уха вытекает кровь или ликвор – прикрыть чистым материалом и уложить пострадавшего на сторону истечения;

– перемещение пострадавшего, если необходимо, следует осуществлять с предельной осторожностью и обязательно с фиксацией шейного отдела позвоночника;

– при бессознательном состоянии пострадавшего – осуществлять постоянный контроль за проходимостью дыхательных путей и дыханием, очистить полость рта от слизи, рвотных масс, уложить его в фиксированно-стабили­зированное («безопасное») положение – это обеспечивает хорошую иммобилизацию головы и предупреждает развитие асфиксии от западения языка и аспирации рвотными массами;

– при угрозе жизни – начать выполнение комплекса сердечно-лёгочной реанимации (СЛР);

– если имеются признаки повреждения головного мозга (см. частные признаки ЧМТ), а также рвота – ни в коем случае при оказании помощи не обезболивать!

К ЧМТ также относятся переломы челюстей, возникающие, как правило, в результате прямой травмы.

В этих случаях могут иметь место следующие признаки:

– резкая боль в месте травмы;

– гематома (подкожное кровоизлияние);

– отёк;

– затруднение открывания рта;

– невнятная речь;

– слюнотечение;

при ощупывании места травмы – возникает резкое усиление болезненности и может определяться подвижность костных отломков с характерным похрустывающим звуком – крепитацией;

– нарушение прикуса.

Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях грудной клетки, живота.

Первая помощь при проникающих ранениях грудной клетки

Проникающие ранения грудной клетки очень опасны из-за высокой вероятности повреждения плевральной полости. При подобных ранениях возможно попадание туда воздуха, вследствие чего легкое сжимается и перестает выполнять свои функции. У пострадавшего наблюдается частое затрудненное дыхание, пульс слабеет, возможна потеря сознания.

Для оказания первой помощи при ранении грудной клетки нужно первым делом усадить пострадавшего, наклонив корпус в сторону ранения, чтобы обеспечить нормальное функционирование неповрежденного легкого.

Затем нужно закрыть рану ладонью, если пострадавший в сознании, то он может сделать это сам. На рану следует наложить повязку, прикрыв ее воздухонепроницаемым материалом. Повязку нужно зафиксировать бинтом или пластырем и ждать прибытия бригады медиков.

Важно постоянно контролировать состояние пострадавшего, чтобы в случае необходимости своевременно провести реанимационные мероприятия.

Первая помощь при ранениях в область живота

Ранения в области живота чрезвычайно опасны, поскольку повреждения органов брюшной полости нередко сопровождаются внутренним кровотечением и перитонитом, которые могут привести к летальному исходу. Ни в коем случае нельзя давать пострадавшему какое-либо питье, ограничьтесь смачиванием губ водой. Также следует воздержаться от введения обезболивающих препаратов.

При ранениях в область живота в ране могут находиться посторонние предметы. В некоторых случаях подобные травмы могут сопровождаться выпадением внутренних органов. Инородный предмет ни в коем случае нельзя извлекать из раны. Наоборот, нужно его надежно зафиксировать, чтобы не спровоцировать лишние повреждения. После этого пострадавшего необходимо разместить в полусидячем положении, хорошенько укрыть одеялом и ждать прибытия медицинской помощи.

Выпавшие внутренние органы нужно собрать максимально близко и накрыть влажной марлей. Важно исключить риск их высыхания во избежание некроза и отмирания. К ране следует приложить холод.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях области живота состоит в максимально быстрой остановке кровотечения:

1. Рану очищают от крови и грязи.
2. Кожу вокруг нее обрабатывают антисептическими средствами.
3. Поверхность раны прикрывают стерильной повязкой, зафиксировав ее и приложив холод.

Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях опорно-двигательного аппарата и таза.

Первая помощь при травмах опорно — двигательного аппарата:

1. Помогите пострадавшему принять удобное положение
2. При подозрении на любой вид перелома или вывиха, оставьте пострадавшего в том положении, в котором вы его обнаружили. Избегайте любых движений, вызывающих боль.
3. Зафиксируйте пострадавшую часть тела любыми возможными способами.
4. Прикладывайте к пострадавшему месту холод на 15 минут, с 15 — минутным перерывом.
5. По возможности приподнимите поврежденную часть тела. Не приподнимайте поврежденную конечность при переломе до тех пор, пока не будет наложена и надежно зафиксирована шина.
6. При ушибах и растяжениях после того, как спадет припухлость (обычно через 2-3дня) можно прикладывать теплые компрессы или сухое тепло к пострадавшей области для ускорения процессов восстановления.

Первая помощь при травме костей таза:

• Жалобы на боли в нижних отделах живота, промежности, в области лобка, тазобедренного сустава. Боль усиливается при движении ногой и при надавливании на кости таза. Кровоподтёки в нижних отделах живота, промежности. Пострадавший принимает вынужденное положение «лягушки».
• Не перемещать до приезда СМП. Положение на спине с подложенным под колени валиком.

Зарегистрировано в Минюсте России 26 ноября 2020 г. N 61100

------------------------------------------------------------------

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 28 октября 2020 г. N 1164н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ

К КОМПЛЕКТАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ КОМПЛЕКТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ И ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с подпунктом 5.2.12 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2016, N 19, ст. 1268), приказываю:

1. Утвердить требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями комплекта индивидуального медицинского гражданской защиты для оказания первичной медико-санитарной помощи и первой помощи согласно приложению.

2. Установить, что комплекты индивидуальные медицинские гражданской защиты, произведенные (укомплектованные) до дня вступления в силу настоящего приказа, подлежат применению в течение срока их годности, но не позднее 31 декабря 2024 года.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 года.

Врио Министра

И.Н.КАГРАМАНЯН

Утверждены

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28 октября 2020 г. N 1164н

ТРЕБОВАНИЯ

К КОМПЛЕКТАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ

ИЗДЕЛИЯМИ КОМПЛЕКТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ И ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

1. Настоящие требования предъявляются к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями комплекта индивидуального медицинского гражданской защиты для оказания первичной медико-санитарной помощи и первой помощи (далее - КИМГЗ), которым обеспечивается:

личный состав сил гражданской обороны (далее - личный состав формирований), работники особо радиационно опасных и ядерно опасных производств и объектов в области использования атомной энергии (далее - работники особо радиационно опасных и ядерно опасных производств и объектов) и население в целях самостоятельного выполнения ими назначений медицинских работников по профилактике (предупреждению или снижению тяжести последствий) поражений в мирное и военное время;

личный состав формирований в целях выполнения ими мероприятий по оказанию первой помощи пострадавшим.

2. Применение лекарственных препаратов, входящих в состав КИМГЗ, осуществляется только по назначению медицинских работников.

3. КИМГЗ, которым обеспечивается личный состав формирований, выполняющий задачи в районах возможного химического загрязнения (заражения) фосфорсодержащими органическими соединениями, включая отравляющие вещества, комплектуется следующими лекарственными препаратами и медицинскими изделиями для оказания первичной медико-санитарной помощи: