Лекции и практика
план-конспект занятия

1. Оформление рабочей тетради (дневник практических занятий).

В дневнике должны быть отображены ответы на тематические вопросы по каждому занятию в виде таблиц, схем, зарисовок. Форма дневника прилагается.

Тема №1: Нарушение периферического кровообращения.

1. Классификация видов нарушения периферического кровообращения.
2. Определение некроза, факторы и причины образования омертвений.
3. Виды некрозов, определение гангрены.
4. Признаки сухой гангрены.
5. Признаки влажной гангрены.
6. Виды и признаки острой артериальной недостаточности (тромбозы и эмболии). Виды диагностики.
7. Виды и признаки хронической артериальной недостаточности (облитерирующий эндартереит и атеросклероз). Дополнительные методы диагностики.
8. Стадии облитерирующих заболеваний.
9. Определение язвы, свища, признаки и причины.
10. Пролежни, причины, стадии.
11. Варикозная болезнь нижних конечностей, причины, клинические признаки.
12. Функциональные пробы при варикозной болезни.
13. Определение симптома подошвенного малокровия и симптома прижатия пальца.
14. Методика определения пульсации на магистральных артериях нижних конечностей.

Тема №2: Хирургические заболевания грудной клетки.

1. Травмы грудной клетки, классификация, причины.
2. Переломы ребер, грудины, классификация, этиология, клиника, диагностика.
3. Переломы ключицы, причины, клиника, диагностика.
4. Пневмотораксы, гемотораксы, причины, классификация, клиника, диагностика.
5. Ушиб сердца, клиника, диагностика.
6. Травматическая асфиксия, клиника, диагностика.
7. Ранения легких, сердца, клиника, диагностика.
8. Маститы, классификация, причины, клиника, диагностика.
9. Абсцесс легкого, причины, клиника, диагностика.
10. Эмпиема плевры, причины, клиника, диагностика.
11. Рак молочной железы, мастопатии, клиника, диагностика.
12. Рак легкого, классификация. Клиника, диагностика.
13. Методика обследования молочной железы (физикальные и дополнительные методы исследования).

Тема №3: Хирургические заболевания передней брюшной стенки, органов живота и прямой кишки.

1. Анатомические области живота, проекция органов живота на указанной области.
2. Грыжи живота, причины, классификация, клиника.
3. Травмы живота, причины, классификация, клиника, диагностика.
4. Острый аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, перитонит: этиология, классификация, клиника, диагностика.
5. Атрезия заднего прохода, клиника, диагностика.
6. Травмы прямой кишки, причины, клиника, диагностика.
7. Геморрой, причины, клиника, диагностика.
8. Трещины прямой кишки, клиника, диагностика.
9. Парапроктиты, причины, клиника, диагностика.
10. Полипы и рак прямой кишки, клиника, диагностика.

Тема №4: Синдром длительного сдавления. Раны и раневая инфекция.

1. Определение синдрома длительного сдавливания. Причины, классификация, клиника.
2. Определение ран, классификация, клиника.
3. Виды раневого процесса.
4. Клиника стадии гидротации раневого процесса.
5. Клиника стадии дегидротации и стадии заживления раневого процесса.
6. Виды заживления ран.
7. Виды осложнения ран.
8. Раневая инфекция, причины, клиника, диагностика.

Тема №1: Реабилитация в травматологии и ортопедии.

Определение реабилитации, основные направления реабилитацонной деятельности в хирургической практике.

Реабилитация – это комплекс мер медицинского и социального характера способствующих восстановлению функций организма после перенесенных заболеваний и операций. Данные мероприятия должны способствовать адаптации пациентов к различным видам трудовой деятельности и жизни в быту. В хирургической практике рассматриваются три основных направления реабилитацонной деятельности:

1. Реабилитация в травматологии и ортопедии.
2. Реабилитация в онкологии.
3. Реабилитация в хирургии.

Нормативные документ,  регламентирующие реабилитационную работу в хирургии и травматологии.

1. Пр МЗ № 1705 Н – от 29.12.2012 «О порядке организации медицинской реабилитации».
2. Закон № 323 ФЗ – 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья в РФ» (статья 40).
3. Постановление правительства №9 – 2002г «О порядке и условиях признания лица инвалидом».
4. Постановление Мин.труда и соц.развития №17 – от 15.04.2003 «Об утверждении разъяснений положений медико-социальной экспертизы».
5. Правила организации деятельности стационарных отделений медреабилитации пациентов.

Клиническая характеристика травматической болезни и её последствий.

Пострадавшим приходится восстанавливаться после перенесенной травматической болезни. Она проявляется после получения повреждений и в ближайшее после этого время. Клинически проявляется:

• В нарушении целостности тканей
• В нарушении функций отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата
• В местных патологических процессах (тромбообразования и воспаления)
• В общих реакциях организма (шок)

Существенное влияние на течение травматической болезни оказывают применяемые методы лечения, постельный режим и иммобилизация. Указанное вызывает нарушение сна, нарушает подвижность грудной клетки, ухудшается перистальтика кишечника, развивается мышечная гипотрофия, развиваются артрозы и контрактуры. Последние бывают нескольких видов: первичные (рефлекторные), болевые, мышечные, рубцовые, остеогенные. Одним из проявлений травматической болезни является раневое истощение (общая дистрофия, ариактивность организма , резкое снижение регинеративных изменений).

Группы лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию больных в травматологии.

Различают три основных группы этих мероприятий:

1. Способствующие восстановлению здоровья.
2. Мероприятия, направленные на восстановление бытовых навыков.
3. Мероприятия, помогающие восстановить трудоспособность пострадавшего.

Восстановление здоровья: ЛФК, массаж, физические факторы, мануальная и рефлексотерапии, механотерапия, активный двигательный режим. Восстановление навыков необходимых в быту: формирование навыка самостоятельного движения, навыков самообслуживания, учеба пользования ортопедическими изделиями, протезами, аппаратами, колясками, восстанавливают навыки, связанные с приемом пищи и одеванием.

Восстановление трудоспособности: проведение эрготерапии (трудотерапии), ранняя подготовка психологического настроя больного на возможную перемену профессии.

Задачи ЛФК в травматологии.

Основная задача состоит в ликвидации всех остаточных явлений, восстановление необходимых бытовых и трудовых навыков, развитие выносливости, силы и точности движений. Данные задачи непосредственно выглядят следующим образом:

- улучшение общего состояния организма

- улучшение крово- и лимфообращения

- содействие быстрому рассасыванию отеков и гематом

- предупреждение развитий контрактур

- развитие заместительных движений при утрате основных

Принципы ЛФК в травматологии.

1. Выполнение упражнений начинают с суставов не захваченных иммобилизацией.
2. Постепенно включают упражнения для суставов вблизи повреждения.
3. Проведение упражнений в симметричном суставе здоровой конечности.
4. Сочетают упражнения с физиопроцедурой, которые предшествуют ЛФК.
5. Начинают ЛФК с проведения пассивных движений в суставах.

Периоды ЛФК в травматологии.

Различают три периода:

1. Иммобилизационнный. Задачами в этот период для ЛФК являются: ликвидация местных нарушений, профилактика осложнений, стимуляция процессов регенерации. Гимнастику назначают с первых дней, обращают внимание на комплексную психо-физическую тренировку, проводят изометрические физические упражнения в виде длительных напряжений мышц, гимнастику проводят 2-3 раза в течении дня.
2. Постиммобилизационный. Задачами являются: стимуляция регенерации тканей, увеличение амплитуды движений, нормализация правильной осанки, восстановление двигательных навыков. В этом периоде увеличивается нагрузка и количество упражнений, а также включает элементы трудотерапии.
3. Восстановительный. Задачами являются: восстановление нарушенных функций ОДА, восстановление новых двигательных актов. Увеличивают продолжительность занятий, ЛФК комбинируют с лечебной ходьбой, плаванием и механотерапией.

Характеристика массажа, действие массажа на организм.

Это метод лечения и профилактики заболеваний, представляющий собой совокупность приемов механического дозированного воздействия на различные участки поверхности тела человека производимое руками массажиста или специальными аппаратами. По цели массаж подразделяют на лечебный, гигиенический, косметический и спортивный. Основным действием массажа на организм будут:

1. Улучшение трофики тканей.
2. Устранение венозного застоя.
3. Расширение капилляров.
4. Облегчение работы сердца (отвлечение крови).
5. Устраняет застой крови в малом и большом кругах.
6. Повышение тонуса мышц.

Противопоказания к массажу.

К противопоказаниям относятся:

1. Лихорадочное состояние.
2. Острые нагноительные процессы.
3. Острые инфекции.
4. Увеличение лимфатических узлов.
5. Наличие больших размеров варикозных узлов.
6. Гипертоническая болезнь 2-3 степени.
7. Активный туберкулез.
8. Недостаточность кровообращения 2-3 степени.

Основные приемы массажа.

К ним относятся:

1. Поглаживание
2. Растирание
3. Разминание
4. Вибрация

В травматологии различают 4 вариантов массажа:

1. Массаж верхних конечностей
2. Массаж плечевого сустава и пояса
3. Массаж задней поверхности плеча
4. Массаж нижних конечностей (стопы, голеностопного сустава, коленного сустава, задней и передней поверхности бедра)

В разделе массажа выделяют точечный массаж (массаж биологически активных точек) и мануальная терапия (восстановление функции блокированных суставов посредством нормализации биомеханики всего позвоночного столба).

Виды физиотерапевтических процедур, их краткая характеристика.

Физиотерапевтические процедуры подразделены на:

• электролечение: гальванизация, электрофорез, электроимпульсная терапия, диадинамические токи
• применение электромагнитного поля высокой частоты: дарсенвализация, индуктотерапия, УВЧ-терапия, магнитотерапия
• светолечение: инфракрасное излучение, ультрафиолетовое излучение
• водолечение: обливание водой, обтирание водой, влажные укутывания, применение душа и ванн
• теплолечение: использование парафина и озокерита
• грязелечение
• механотерапия

Медицинская экспертиза, её цель, понятие трудоспособности и нетрудоспособности .

Медицинская экспертиза – это проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установление причины следственной связи между воздействием каких- либо событий, факторов и состоянием здоровья пациента.

Трудоспособность это такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества.

Нетрудоспособность – это состояние обусловленное болезнью, травмой, её последствиями или другими причинами, когда выполнение профессиональной деятельности невозможна.

Нарушение трудоспособности принято делить по степени и характеру. По степени выделяют:

1. Ограничение трудоспособности
2.  Утрата трудоспособности

По характеру:

1. Временную утрату трудоспособности
2. Стойкую утрату трудоспособности

Временная нетрудоспособность – это состояние обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушение функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в течение определенного промежутка времени и носят обратимый характер. Полная нетрудоспособность – это утрата работающим способности любому труду на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.

Характеристика инвалидности и групп инвалидности.

Лица признаются инвалидами правилами утвержденными Постановлением правительства №95 от 20.02.2006. Условия при каких ситуациях человек признается инвалидом следующее:

- нарушение здоровья со стойкими расстройствами функций организма обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами

Различают три группы инвалидности:

1. Первая группа – устанавливается сроком на два года, критерием установления является нарушение здоровья с 4 степенью выраженности стойких нарушений функций (неспособность к самообслуживанию, полная зависимость от других лиц, неспособность к самостоятельному передвижению и неспособность к общению).
2. Вторая группа – устанавливается на один год, критерием является нарушение здоровья с 3 степенью выраженности нарушений функций (имеется способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц, способность к самостоятельному передвижению при помощи вспомогательных средств, способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях.
3. Третья группа – устанавливается сроком на один год (способность к самообслуживанию, но имеется сокращение его объема, способность к самостоятельному передвижению с использованием техсредств, способность к выполнению трудовой деятельности при условиях снижения квалификации).

Бессрочные группы инвалидности получают лица:

• При необратимых морфологических изменениях и если при помощи реабилитационных мероприятий невозможно устранить или уменьшить степень ограничения жизнедеятельности граждан.

Тема №2: Реабилитация в хирургии.

Реабилитация в хирургии, цели и задачи.

Данная работа начинается с методически правильного проведения предоперационного и раннего послеоперационного периодов, так как реабилитировать больных чаще всего приходится по причине проведенных операций.

Задачами предоперационного периода являются:

1. Повышение общего тонуса организма
2. Улучшение функционального состояния основных систем жизнеобеспечения

Основными целями проведения мероприятий в послеоперационном периоде являются:

1. Рациональное определение места дальнейшего лечения пациента сразу после выполненной операции
2. Проведение эффективной анальгетической терапии
3. Проведение мероприятий направленных на профилактику и борьбу с осложнениями со стороны различных систем организма
4. Осуществление мероприятий по борьбе с полиорганной недостаточностью возникшей на фоне заболеваний и оперативного вмешательства

Все указанные мероприятия носят медикаментозный и не медикаментозный характер. Не медикаментозные мероприятия – это определение и назначение конкретного положения больного в постели, назначение режима питания и диеты, проведение гимнастики, ЛФК и массажа, назначение физиотерапевтических процедур. При назначении данных мероприятий всегда учитывают род заболевания, его тяжесть, функциональное состояние систем жизнеобеспечения, объем оперативных вмешательств и возраст пациента.

Основные направления к подготовке больного к операции.

При подготовке пациента к операции определяют объем мероприятий в зависимости от характера оперативного вмешательства, срочности операций и исходного состояния пациента.

 При плановой подготовке максимально обследуют больного с целью определения объема предстоящего оперативного вмешательства, выявления патологических отклонений в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводят полноценную психологическую подготовку, а при необходимости устраняют выявленные нарушения или назначают лечение, которые уменьшают степень тяжести этой патологии. Параллельно назначают режим питания, диету, методологически подготавливают желудочно-кишечный тракт. В дальнейшем на завершающем этапе проводят непосредственную подготовку к операции, которая заключается подготовке операционного поля и премедикации. Все указанные мероприятия дают возможность предупредить или снизить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений тем самым способствуют более быстрому восстановлению больного после перенесенного заболевания и оперативного вмешательства.

Борьба с послеоперационной болью.

Больному после операции всегда определяют то положение, которое максимально способствует снижению болевых ощущений. При назначении медикаментозных препаратов учитывают время после выполненной операции, возраст пациента, объем оперативного вмешательства, а также индивидуальный порог чувствительности. В первые три дня после операции принято назначать наркотические анальгетики, в дальнейшем их комбинируют с не наркотическими и в конечном итоге обезболивание заканчивается не наркотической группой анальгетиков. Для усиления эффекта обезболивания параллельно с анальгетиками вводят спазмолитики, антигистаминные препараты и нейролептики.

Профилактика и борьба с осложнениями со стороны органов дыхания.

В первую очередь сразу после выполненной операции обеспечивают адекватную оксигенацию путем подачи кислорода. Организовывают строгое динамическое наблюдение за больным с целью профилактики аспирационных осложнений. В дальнейшем вся профилактическая работа направлена на предупреждение послеоперационных пневмонии, что включает в себя: создание полусидячего положения пациенту, проведение перкуссионного массажа, проведение санации трахеобронхиального дерева больным, которые находятся на ИВЛ, назначение ингаляций с лекарственными препаратами отхаркивающего и бронхолитического действия, проведение дыхательной гимнастики с использованием устройств с повышенным давлением в дыхательном контуре.

Предупреждение и борьба с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Основными осложнениями в ранний период является обмороки и коллаптоидные состояния. Для их предупреждения должны соблюдаться адекватные режимы обезболивания, особенно при перевязках, а также активизация двигательного режима должна происходить медленно. Для профилактики тромботических нарушений в основном назначается ЛФК на группу мышц нижних конечностей, а также назначаются антикоагулянты, дезагреганты, бинтование нижних конечностей эластичными бинтами.

Профилактика осложнений со стороны пищеварительной системы.

В раннем послеоперационном периоде при наличии тошноты, рвоты и икоты назначают: зондовое  дренирование желудка, назначают противорвотные препараты. В дальнейшем определяют и назначают соответствующий режим питания и диету. Для профилактики пареза кишечника необходимо ранняя активация больного, адекватное обезболивание, назначение препаратов стимулирующих перистальтику.

Профилактика осложнений со стороны мочевыводящей системы.

Основное осложнение в раннем послеоперационном периоде является острая задержка мочи, которая в последующем является причиной инфекционных осложнений. С целью профилактики необходимо наладить надлежащий контроль за диурезом и при начальных этапах развития задержки мочеиспускания организовывать правильную борьбу с этим явлением. Больной с этой проблемой должен максимально быть подготовлен к самостоятельному мочеиспусканию (уединяют больного, создают полусидячее положение, вводят спазмолитики, анальгетики, прикладывают тепло на область промежности). При безуспешном варианте производят последовательно катетеризацию мочевого пузыря, через кожную надлобковую пункцию мочевого пузыря и эпицистостомию.

Лечение полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.

Сердечная недостаточность устраняется медикаментозно путем назначения кардиотропных препаратов, сердечных гликозидов. Для лечения сосудистой патологии в основном используют вазопресоры и проводят в достаточном объеме инфузионную терапию. Дыхательная недостаточность устраняется путем адекватной оксигенации, назначением ИВЛ при необходимости и дыхательных аналептиков. При лечении почечной и печеночной недостаточностей применяют гепатопротекторы, назначают антикоагулянты, препараты стимулирующие функцию почек на фоне достаточной инфузии различных растворов.

Тема №3: Профилактика в онкологии.

Основные аспекты реабилитации в онкологии .

Более 50% онкологических больных, находящихся под диспансерным наблюдением, живут свыше 5 лет после установления диагноза. Все возрастающее число контингентов излеченных от рака со всей очевидностью ставит вопрос не только о том, сколько прожил пациент, но и как он прожил эти годы. В настоящее время совершенно ясно, что сам по себе факт доживаемости значительного числа больных до какого-то определенного срока уже не может удовлетворить больного и общество. И сейчас под излечением в онкологии понимают не только клиническое выздоровление, но и возвращение такого человека к прежнему социальному положению. Достичь этого можно помимо специального лечения проведением комплекса реабилитационных мероприятий. Общие сведения о реабилитации в онкологии.

 Реабилитация онкологических больных — это система государственных, медицинских, социальных, педагогических, организационных и других мероприятий, направленных на ликвидацию проявлений болезни и создание оптимальных условий для адаптации пациентов к окружающей среде при высоком качестве их жизни. Сущность медицинской реабилитации заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических изменений у больного, развитии компенсаторных механизмов посредством хирургического, медикаментозного, физического методов лечения, психотерапевтического воздействия, трудотерапии. Очевидно, что реабилитационные мероприятия должны быть направлены не только на минимизацию физических последствий специального лечения, но и в равной степени касаться психических, социальных и профессиональных последствий. Безусловно, реабилитация онкологических больных связана с решением ряда крупных государственных социально-экономических проблем. Особая роль реабилитации в онкологии и специфические формы реализации изложенных выше ее принципиальных положений объясняются необходимостью в выполнении обширных, подчас калечащих, операций, вероятностью развития тяжелых осложнений после химиолучевого лечения, постоянством развития психогенных реакций и необходимостью рассмотрения широкого круга вопросов (труд, семья, быт, досуг) при социально-трудовой реабилитации. Решение вышеперечисленных проблем в значительной мере осложняется неясностью клинического прогноза, то есть возможностью возникновения рецидивов и метастазов в различные сроки после лечения. Полное выздоровление онкологического больного невозможно без разрешения проблем профилактики, компенсации и терапии анатомо-функциональных последствий лечения. В этом плане основной целью медицинской реабилитации является выбор наиболее эффективного хирургического (лучевого, лекарственного) метода радикального лечения больного, которое максимально сохранило бы анатомию и функцию органа. Для подавляющего большинства онкологических больных ведущим методом лечения является хирургическое вмешательство. При этом эффективность коррекции анатомо-функциональных нарушений значительно повышается при применении сберегательных и реконструктивно-восстановительных операций, протезировании дефектов непосредственно на операционном столе. Большую роль в исходе операции и раннем восстановлении жизнедеятельности больного имеет применение в послеоперационном периоде оптимального комплекса лечебно-восстановительных мероприятий. Онкологическое заболевание практически у всех больных сопровождается развитием психогенных реакций, степень выраженности и динамичность развития которых оказывает несомненное влияние на число послеоперационных осложнений и эффективность последующего восстановительного лечения. Очевидно, что в комплекс реабилитационных мероприятий должны включаться психотерапевтические воздействия, проводимые не только в период обследования и лечения, но и в течение длительного времени после выписки больного из стационара. Важнейшим критерием восстановления здоровья человека является его способность полноценно выполнять социальные и трудовые функции, которые у онкологических больных снижены или утрачены. Основной целью социально-трудовой реабилитации являются трудоустройство инвалидов и их адаптация в семье и обществе. Профессиональная реабилитация заключается в обучении лиц, утративших трудоспособность, новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья. Профессиональная реабилитация должна начинаться и проводиться в период медицинской и социальной реабилитации и завершаться трудоустройством больного. Этап социальной реабилитации предусматривает активное воздействие на личность больного путем организации соответствующего образа жизни, восстановления утраченной или ослабленной его личной социальной значимости. При этом оптимальным вариантом процесса реабилитации следует считать возвращение онкологического больного к пооперационному образу жизни. Безусловно, возможности трудовой реабилитации онкологических больных тесно связаны с локализацией и стадией процесса, характером лечения, степенью анатомо-функциональных нарушений, а также возрастом, образованием и профессией. В ряде случаев мероприятия по трудоустройству, переквалификации, социальному обеспечению больных не могут быть выполнены. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что часть больных, которые не вернулись к трудовой деятельности, тем не менее, получают возможность улучшить качество жизни, что может быть оценено по шкале Карновского или ВОЗ и должно учитываться в оценке эффективности реабилитации. Реабилитация онкологического больного представляет процесс, который должен начинаться до применения лечения и продолжаться всю оставшуюся жизнь. Вместе с тем, вне зависимости от нозологической формы и локализации опухоли, реабилитация предполагает этапность, когда на стадии лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяются определенные методы воздействия, по индивидуально разработанной для каждого пациента программе.

 Этапы онкологической реабилитации:

1. Подготовительный этап – на этом этапе особое внимание должно быть сосредоточено на нормализации общего состояния организма, коррегирующей терапии сопутствующей патологии и на профилактике послеоперационных осложнений. Производится выбор наиболее эффективного метода специального лечения (или их комбинации) с позиций радикализма и максимального сохранения анатомо-функционального состояния пораженного органа или части тела. Для уменьшения риска развития осложнений противоопухолевой терапии также проводится соответствующая подготовка больного (медикаментозная, психотерапевтическая, лечебная физкультура (ЛФК)).

2.Лечебный этап - основными реабилитационными мероприятиями являются обеспечение минимального повреждения здоровых тканей организма, за счет выполнения органосохраняющих и пластических операций, проведение адекватного анестезиологического пособия. При химиолучевом лечении одновременно проводится профилактика ранних и поздних осложнений. Ранний восстановительный этап Его задачей является получение оптимального лечебного эффекта и скорейшее восстановление жизнедеятельности организма больного. Проводится комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на профилактику и лечение послеоперационных осложнений, ранних лучевых реакций, нейтрализацию побочных эффектов химиотерапии, адаптацию к неустранимым дефектам. С этой целью уже начинают более широко использовать физические методы реабилитации (ЛФК, массаж), физиотерапию.

3.Поздний восстановительный этап - основной задачей этого этапа является компенсация и восстановление дефектных функций организма. Реабилитационные мероприятия могут проводиться параллельно с противорецидивным лечением. В этом периоде используется весь арсенал методов медицинской реабилитации (реконструктивно-восстановительные операции и протезирование, медикаментозный и физические методы, психотерапия, диетотерапия, трудотерапия). В дальнейшем, по мере компенсации функциональных расстройств и адаптации пациента к имеющимся дефектам, ведущая роль в реабилитационном процессе отводится социальной и профессиональной реабилитации.

Цели и задачи реабилитации: часто в повседневной работе смешивают понятия диспансеризация и реабилитация. Действительно, у онкологических больных невозможно провести четкую границу между реабилитацией и диспансеризацией ни по содержанию, ни по времени, хотя, по сути, они имеют различные задачи. Первичная цель диспансеризации отличается куративной направленностью. Систематическая, иногда связанная с немалыми экономическими затратами, диагностика призвана как можно раньше выявлять рецидивы и метастазы с целью их излечения или хотя бы продления жизни , а также диагностировать метахронные раки. Таким образом, в ходе диспансеризации дополнительными профилактическими мероприятиями можно снизить риск развития рецидива (метастазов), а лечебными мероприятиями - продлить жизнь пациента. В отличие от этого цели реабилитации выходят за рамки болезни и во главу угла ставится обеспечение соответствующим комплексом мероприятий как можно более высокого качества жизни пациентов. К сожалению, надежды, связанные с диспансерным наблюдением по выявлению и лечению рецидивов и метастазов, не оправдались. Только при болезни Ходжкина, хорионкарциноме, злокачественных опухолях яичка и острых лейкозах оправданно раннее выявление рецидивов, поскольку они могут быть успешно излечены. У большинства остальных пациентов с солидными опухолями, даже при «раннем» выявлении рецидивов нет достаточно эффективных на сегодняшний день способов их лечения.

Из этого следует, что затратные и обременительные для обследуемого способы диагностики рецидивов у асимптомных пациентов с солидными раками должны назначаться не схематически, а индивидуально, и преимущество у них должны иметь реабилитационные мероприятия. В тоже время это вовсе не означает отказ от медицинского обследования, поскольку нельзя планировать реабилитацию, не исключив рецидив, метастазы или развитие метахронного рака (первично-множественные опухоли). Необходимо также указать, что основными принципами восстановительного лечения онкологических больных являются раннее начало, непрерывность, преемственность, комплексный характер, этапность и индивидуальность, что требует междисциплинарного подхода. В определении объема и целей реабилитации должны принимать участие онкологи, психологи, участковые врачи, физиотерапевты, протезисты, работники органов социального обеспечения и др., так как стандартной схемы реабилитации не существует. При каждом опухолевом заболевании, у каждого пациента свои, отличные от других, проблемы восстановительной терапии.

Тема №1: Хирургическая инфекция.

Классификация хирургической инфекции

Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных микробов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины.

По этиологии выделяют следующие виды хирургической инфекции:

•  бактериальная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, неспороносные и спороносные, клостридиальные анаэробы и др.);
•  вирусная;
•  грибковая;
•  микоплазмозы;
•  обусловленная простейшими;
•  смешанная;
•  первичная, самостоятельная;
•  вторичная, осложняющая течение основного патологического процесса;
•  моноинфекция;
•  дремлющая инфекция;
•  полиинфекция;
•  суперинфекция;
•  оппортунистическая.

По клиническому течению и патолого-анатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:

1.  острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);
2.  хроническую (неспецифическая и специфическая).

По локализации различают хирургическую инфекцию:

1. органов и тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек; клетчаточных пространств; лимфатических сосудов и узлов; кровеносных сосудов; синовиальных и серозных оболочек; мышц и сухожилий; костей и суставов; железистых органов);
2. систем органов (мозга и его оболочек; шеи; грудной стенки, плевры, легких, средостения; стенки живота, брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; верхних и нижних конечностей).

При каждой из перечисленных форм возможно преобладание местных (местная хирургическая инфекция) или общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).

Местная и общая реакция организма на инфекцию

Возбудителями аэробной хирургической инфекции могут быть кокки (стафилококки, стрептококки, пневмококки), патогенные грибки, простейшие и др. Возбудитель, проникший в организм человека, вызывает в нем изменения местного и общего характера.

Местные симптомы воспаления. Проявление местных симптомов зависит от стадии патологического процесса.

В стадии инфильтрации появляются отек, местное повышение температуры, уплотнение тканей и болезненность при пальпации, гиперемия кожи при поверхностно расположенном очаге воспаления. Боли носят ноющий характер, нарушается функция пораженного органа.

В стадии нагноения усиливаются отек и гиперемия мягких тканей, при пальпации появляются резкая болезненность и размягчение, дающие симптом флюктуации (рис. 10.1): при легком баллотировании (постукивании) пальцами одной руки места предполагаемого абсцесса жидкость (гной) в полости перемещается и ударяется о противоположную стенку полости, что пальпаторно определяется пальцами второй руки. Это один из ключевых симптомов стадии нагноения, однако при глубоком расположении гнойника (абсцесса) он не всегда выявляется. Боли носят дергающий, пульсирующий характер, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Рис.  1.Симптом флюктуации при абсцессе

В стадии вскрытия из гнойного очага выделяется гной, составными элементами которого являются лейкоциты, разрушенные ткани и бактерии.

В зависимости от вида микробной флоры гной имеет различную консистенцию, запах и цвет. Так, при стафилококковой инфекции гной желтоватого цвета, густой, без запаха; при стрептококковой — жидкий, слизистый, светлый. Синегнойная палочка дает синеватый или зеленый цвет гноя сладковатого запаха, кишечная палочка — коричневый гной с запахом фекалий.

Для определения возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам из очага берут гнойное содержимое для посева на питательные среды. Для определения уровня поражения тканей проводятся ультразвуковая диагностика, рентгенодиагностика, компьютерная томография.

Общие симптомы воспаления. Клиническими проявлениями общего воспаления являются повышение температуры тела от 37 до 40 °С, озноб, слабость, головная боль и головокружение, тошнота, рвота. При высокой интоксикации наблюдаются сухость во рту, жажда, частое поверхностное дыхание, учащение пульса, падение АД, помрачение или потеря сознания, нарушение функции печени и почек. В крови уменьшаются уровень гемоглобина, количество эритроцитов и увеличивается количество лейкоцитов до 25 ООО — 30 ООО, резко увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В плазме крови возрастает процент глобулинов и падает количество альбуминов. В моче появляются белок, лейкоциты и цилиндры.

Принципы лечения воспалительного процесса

Лечение больных с хирургической инфекцией может проводиться амбулаторно. При опасности осложнений, тяжелом общем состоянии больного, неэффективности или невозможности по различным причинам амбулаторного лечения оно проводится в условиях гнойного (септического) хирургического отделения стационарно. При воспалительных заболеваниях области лица обязательна госпитализация больного.

В стадии инфильтрации лечение консервативное. При остром процессе местно показаны влажно-высыхающие повязки с антисептическими растворами (20 % раствор димексида, 10 % раствор натрия хлорида, 25 % раствор магния сульфата), создание функционального покоя пораженной области (иммобилизация конечности) с целью предотвращения распространения воспаления; при уменьшении гиперемии и отека — сухие и влажные согревающие компрессы (спиртовые растворы, 10 % раствор камфорного масла), физиопроцедуры (УВЧ, электрофорез, ультразвук с лекарственными препаратами).

В стадии нагноения проводят своевременное оперативное лечение — адекватное вскрытие и дренирование гнойной полости. При поверхностных небольших гнойниках возможно лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. При распространенных поражениях или осложнениях обязательна госпитализация в гнойно-септическое отделение хирургического стационара. Местное лечение гнойной раны проводят в зависимости от фазы раневого процесса.

В первой фазе (гидратации) применяют влажно-высыхающие повязки для улучшения оттока гноя из очага воспаления и очищения раны от некротических тканей (мази на водорастворимой основе — левосин, левомеколь; 10 % раствор натрия хлорида, 25 % раствор магния сульфата, 0,5 % водный раствор хлоргексидина биглюконата, протеолитические ферменты — химопсин, трипсин).

Через несколько дней после очищения послеоперационной раны от гноя и некротических масс для стимуляции грануляций (вторая фаза — дегидратации) используют мазевые повязки на жирной основе для улучшения заживления раны (мази метилурациловая, солкосериловая, актовегиновая). Рана заживает вторичным натяжением (без наложения швов).

Общее лечение состоит в применении антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов под контролем чувствительности микрофлоры, иммуноглобулинов, вакцин, проведении инфузионной терапии с целью дезинтоксикации, поливитаминов. Оно зависит от распространенности местной и общей гнойной инфекции.

Виды местной аэробной хирургической инфекции

Фолликулит. Фолликулит представляет собой воспаление волосяного фолликула. Он может появиться на любом месте, где есть волосы. Причиной фолликулита чаще всего бывает несоблюдение личной гигиены, трение кожи одеждой, расчесывание кожи при зуде, после неправильного наложения компрессов, при чрезмерной потливости.

Клиническая картина. Вначале на коже появляется небольшое красное пятно или узелок вокруг волоска, из которого образуется гнойничок, наполненный желтовато-зеленым гноем. Гнойничок вскрывается или подсыхает. Нередко он может охватывать большие участки кожи и переходить в фурункул. Особенно опасно это заболевание у новорожденных.

Лечение. Гнойнички смазывают 1 — 2 раза в сутки 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5 % раствором марганца, на места поражения наносят присыпки (ксероформ). Новорожденных можно купать в отваре трав: череды, чистотела, зверобоя, ромашки. С целью профилактики участки кожи, где могут быть раздражения, обрабатывают 1 % раствором салицилового, борного или камфорного спирта, пользуются цинковыми присыпками, соблюдают личную гигиену.

Фурункул. Воспаление волосяного мешочка называется фурункулом. Возбудителем чаще всего является стафилококк. Фурункул локализуется в местах роста волос и постоянной травматизации: на задней поверхности шеи, лице, предплечьях, тыле кисти, ягодицах, спине (рис.2). Предрасполагающими факторами являются нарушение личной гигиены, микротравмы, авитаминоз, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет.

Клиническая картина. При фурункуле вокруг волоса образуется конусовидный узелок с гиперемией и отеком вокруг. Через 1—2 сут на верхушке появляется гнойное образование — стержень. Появление нескольких фурункулов одновременно называется фурункулезом. Общее состояние страдает незначительно.

Лечение. Лечение проводится амбулаторно. Исключение составляют фурункулы лица, которые могут осложниться переходом воспаления на оболочки мозга. Такие больные подлежат госпитализации. При лечении в стадии инфильтрации используют ихтиоловую мазь, обрабатывают кожу вокруг спиртом. При нагноении рекомендуется хирургическое лечение — вскры-

Рис. 2. Локализация воспалительных процессов в коже и подкожной

клетчатке:

1 — карбункул; 2 — гидраденит; 3 — фурункул; 4 — рожистое воспаление; 5 —

флегмона

тие фурункула, удаление гнойного стержня и наложение влажновысыхающих повязок с антисептическими растворами до уменьшения отека и очищения раны от гноя. Потом показаны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО). fПри фурункулезе лечение проводится в хирургическом гнойно-септическом отделении стационара. Общее лечение включает витаминотерапию, антибиотикотерапию, аутогемотерапию, лечение сопутствующих хронических заболеваний.

Правила ухода за пациентом. Волосы вокруг фурункула тщательно выстригают. При фурункулах туловища, шеи, конечностей следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспаления от механических воздействий (трения), чего нельзя избежать при наложении повязок. При локализации на конечности рекомендуется ее иммобилизация косыночной повязкой. Категорически запрещается массаж в области очага воспаления.

Карбункул. Воспаление нескольких волосяных луковиц, сальных желез и окружающей клетчатки с развитием некроза тканей и общей реакцией организма называется карбункулом. Наиболее частой локализацией является задняя поверхность шеи, поясничная область. Это заболевание может развиться первично и как следствие плохого лечения фурункулов. При карбункуле процесс быстро распространяется на лимфатические сосуды и узлы.

Клиническая картина. Заболевание сопровождается выраженными общими симптомами интоксикации. Состояние пациента обычно тяжелое: температура тела повышается до 39 °С, появляются головная боль, слабость, озноб. В области карбункула возникают болезненность, отек, гиперемия, плотный болезненный инфильтрат, на верхушке которого через 1 — 2 сут отслаивается эпидермис и появляется несколько гнойных образований (стержней).

Лечение. Опасность осложнений и тяжелое общее состояние пациента требуют его госпитализации в хирургическое гнойносептическое отделение стационара. Для лечения используют антибиотики, сульфаниламиды с учетом чувствительности микрофлоры, иммунотерапию, болеутоляющие препараты, дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию. Оперативное лечение проводится под наркозом. Карбункул вскрывается крестообразным разрезом, выполняется некрэктомия, рана дренируется.

Правила ухода за пациентом. Пациенту необходимы постельный режим, иммобилизация конечности. При карбункуле лица необходимо уменьшить сокращение мимических и жевательных мышц. Показаны молочно-растительная диета, обильное питье.

Гидраденит. Гидраденит представляет собой воспаление потовых желез. Заболевание чаще всего вызывается стафилококком. Процесс локализуется в основном в подмышечной впадине, реже — в паховых складках, перианально. Развитию гидраденита способствуют повышенная потливость, переохлаждения, нарушение личной гигиены, дерматиты.

Клиническая картина. Заболевание начинается с образования поверхностного болезненного инфильтрата конусовидной формы с гиперемией и отеком вокруг. Через 1 — 2 сут появляется гнойное содержимое, кожа над ним истончается и приобретает синюшно-серый вид. Иногда возникает сразу несколько образований, которые могут соединяться между собой. Общее состояние ухудшается, появляются симптомы интоксикации.

Лечение. Лечение такое же, как и при других заболеваниях аэробной хирургической инфекции.

Правила ухода за пациентом. Перед лечением осторожно удаляют волосы, тщательно обрабатывают область поражения антисептическими растворами. Руку на стороне гидраденита подвешивают на косынке. Для предупреждения развития новых очагов кожу в этой области обрабатывают спиртом (салициловым, левомицетиновым, борным). Для закрытия раны рекомендуется применять не повязки, а наклейки. С пациентом обязательно проводят беседу о важности гигиены областей, в которых может развиться гидраденит, о борьбе с потливостью.

Флегмона, Неограниченное распространенное гнойное воспаление в межклеточном пространстве (подкожной, межмышечной, забрюшинной и другой клетчатке) называется флегмоной. Возбудителями могут являться стафилококки, стрептококки и другие микробы, которые проникают в клетчатку из ран лимфогенным, гематогенным путем или из соседних областей, как осложнение других гнойных образований.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро, с выраженными местными и общими симптомами гнойного воспаления. При поверхностном процессе появляются отек, гиперемия, повышается местная температура. Вначале ткань уплотняется без четких границ, а при нагноении этот участок размягчается (симптом флюктуации). Общая симптоматика резко выражена: температура тела повышается до 40 °С, озноб, головная боль, нарушается функция пораженной области.

Лечение. Лечение проводится только в гнойно-септическом отделении хирургического стационара. В начальной стадии инфильтрат можно попытаться лечить консервативно: местно накладывают влажно-высыхающие повязки с 25 % раствором магнезии сульфата или 10 % раствором натрия хлорида; внутримышечно вводят инъекции антибиотиков широкого спектра действия, назначают поливитамины, обезболивающие.

При формировании гнойника проводят оперативное лечение: широкое и глубокое вскрытие гнойника или вскрытие несколькими разрезами с последующим дренированием и наложением влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами. Несколько дней проводится промывание послеоперационной раны :рез трубчатый дренаж. Оперативное лечение сопровождается комплексным консервативным лечением: назначают антибиотики, сульфаниламиды с учетом чувствительности микрофлоры, витаминотерапию, инфузионную терапию.

-Правила ухода за пациентом. Пациент должен соблюдать постельный режим, необходима иммобилизация конечности. Назначаются обильное питье, молочно-растительная диета. В пер- jttie3—4 сут строго наблюдают за состоянием пациента: измеряют температуру тела до 4 раз в сутки, пульс, АД, ежедневно исследуют общий анализ крови и мочи. Все эти мероприятия необходимы {Для профилактики осложнений (прогрессирование флегмоны, сепсис).

Абсцесс. Абсцесс представляет собой ограниченную полость с гноем в тканях. Он развивается в любых тканях и органах. Причиной являются ссадины, гематомы, раны, инъекции, метастазирование хирургической инфекции из других областей лимфогенным и гематогенным путем. Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочками и др.

Клиническая картина. В зависимости от этиологии, локализации, распространения и размеров абсцесса клиническая картина бывает различной. Поставить диагноз «поверхностный абсцесс» несложно. Классическими симптомами являются гиперемия, отек, ограниченное уплотнение с последующим размягчением и положительным симптомом флюктуации.

Общее состояние ухудшается в зависимости от тяжести инфекции и размеров абсцесса. При расположении абсцесса в глубжележащих тканях появляются ремитирующая температура тела с размахом в 1,5 — 2,0 °С, озноб, боли, при глубокой пальпации уплотнение. Для уточнения диагноза проводится диагностическая пункция. Серьезную опасность представляют гнойники, расположенные во внутренних органах и вблизи крупных сосудов. При этом возможны прорыв абсцесса в полость и ухудшение состояния пациента.

Осложнениями могут быть лимфаденит, тромбофлебит, сепсис. Абсцесс следует дифференцировать с гематомой, аневризмой сосуда, флегмоной, опухолями.

Лечение. Начинающийся абсцесс до сформирования гнойной полости лечится консервативно в хирургическом отделении. При нагноении проводится вскрытие абсцесса и дренирование с промыванием полости лекарственными препаратами. Часто применяется проточно-аспирационное дренирование.

Правила ухода за пациентом. Пациент обязательно должен быть госпитализирован в гнойно-септическое хирургическое отделение. При заболевании обязательно соблюдают постельный режим. Для пораженной части обеспечивается покой или иммобилизация конечности. Необходимо избегать давления на пораженную область, ни в коем случае не растирать и не массировать ее и не пользоваться согревающими компрессами, так как это может привести к распространению гнойного воспаления и сепсису.

Рожистое воспаление - острое инфекционное прогрессирующее воспаление кожи или слизистых оболочек, которое вызывается гемолитическим стрептококком. В организм человека стрептококк проникает через ссадины, потертости, опрелости, царапины, раны, может распространяться гематогенным и лимфогенным путем.

Клиническая картина. Через 4 — 6 сут (инкубационный период) после проникновения стрептококка в организм болезнь проявляется остро — ознобом, высокой температурой тела, интоксикацией (слабость, головная боль, нарушение сна и аппетита, учащение пульса, тошнота, рвота, иногда спутанное сознание и бред). Местные симптомы появляются на следующий день. Рожистое воспаление по проявлению местных симптомов делится на четыре основные формы: эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая. По распространенности могут быть локальная, ползучая и мигрирующая формы.

Эритематозная форма проявляется яркой четко ограниченной гиперемией («языки пламени»), отеком кожи (воспаленный участок возвышается над здоровой кожей). Кожа лоснится, блестит, горячая и резко болезненная при поверхностной пальпации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, часто развивается лимфангит.

Для буллезной формы характерно появление на фоне покрасневшей кожи пузырьков различного размера, заполненных серозным или серозно-гемморагическим экссудатом. Длительность заболевания составляет 1 — 2 недели. Окончание болезни сопровождается критическим падением температуры тела с обильным потоотделением. По выздоровлении отечность и гиперемия исчезают и на участке поражения появляется шелушение.

При флегмонозной форме рожистого воспаления под кожей и в подкожно-жировой клетчатке появляется серозно-гнойное содержимое. Общее состояние более тяжелое, чем при эритематозной форме.

Для некротической (гангренозной) формы характерно появление некрозов мягкой ткани.

При локальной форме воспаление поражает определенный участок кожи. При ползучей форме воспаление постепенно распространяется на поверхности кожи. Если рожистое воспаление последовательно поражает различные участки тела, то такая форма называется мигрирующей.

Наиболее часто рожистое воспаление локализуется на нижних конечностях.

После перенесенного заболевания повышается чувствительность Организма к стрептококку, вследствие чего рожа нередко может неоднократно рецидивировать. Осложнениями являются тромбофлебиты, лимфадениты и лимфангиты, сепсис, слоновость конечностей.

Лечение. Лечение проводится обязательно в стационарных условиях. Конечности придают возвышенное положение. Из антибиотиков чаще применяются препараты из группы пенициллинов, цефалоспорины, фторхинолоны. Курс лечения составляет не менее 10 сут. При буллезной форме хорошие результаты дает местное наложение повязок с антисептическими мазями. При флегмонозной форме вскрывается участок со скопившимся гноем и дренируется; при некротической — удаляется некротическая ткань с последующей кожной пластикой. При интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия, назначаются антигистаминные препараты.

Правила ухода за пациентом. Больные обязательно госпитализируются в инфекционное или хирургическое гнойно-септическое отделение в отдельную палату. Персонал должен быть соответствующим образом подготовлен, безупречно соблюдать правила ухода за пациентом и личной гигиены, тщательно следить за обезвреживанием инфицированного перевязочного материала. Пациенту обеспечиваются постельный режим, иммобилизация пораженной конечности, тщательный уход за всей кожей и слизистыми, высококалорийная диета с большим содержанием витаминов. Пациентам, переболевшим рожистым воспалением, рекомендуется во избежание рецидивов следить за чистотой кожи, соблюдать личную гигиену, своевременно обрабатывать ссадины, трещины и потертости кожи йодной настойкой или 1 % раствором бриллиантового зеленого.

Эризипелоид (свиная рожа). Эризипелоид — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой свиной рожи. Возбудитель проникает в организм человека через небольшие повреждения кожи. Встречается заболевание в основном у людей, работающих с мясом, рыбой, охотников, поваров, ветеринаров. Заболевание поражает пальцы, кисти, стопы. Заражение происходит контактным путем. Инкубационный период длится от нескольких часов до недели.

Клиническая картина. С первого дня заболевания на тыльной поверхности пальцев появляются болезненная зудящая гиперемия и отек, резко отграниченные от неизмененной кожи. К концу недели пятно становится багрово-красным и отмечается сильный зуд. Потом все изменения претерпевают обратное развитие. Процесс может перейти на соседние пальцы, кисть, сопровождаться лимфаденитом и лимфангитом. Общее состояние почти не нарушается.

Лечение. Лечение проводится так же, как при рожистом воспалении. Дополнительно вводят специфическую сыворотку.

Лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов называется лимфаденитом. Чаще всего это вторичное заболевание, вызванное токсинами, микробами, продуктами распада тканей в зоне первичного очага, поступившими в лимфатические узлы по лимфатическим сосудам. Вызывают лимфаденит гноеродные и специфические микробы. Воспалительный процесс может быть катаральным и гнойным, распространяться на окружающие ткани, осложняться развитием флегмоны окружающей клетчатки (аденофлегмоны).

Клиническая картина. При катаральном воспалении лимфатические узлы увеличиваются, отекают, при пальпации болезненны, плотные с четкими границами, смещаются по отношению к другим тканям. Общее состояние может не нарушаться.

При нагноении наблюдаются гиперемия и отек кожи вокруг лимфатического узла, сам узел резко болезнен с участками размягчения. Гной может прорываться в окружающие ткани, что приводит к образованию флегмоны. В этом случае общее состояние ухудшается.

Лечение. Чтобы решить вопрос о лечении лимфаденита, нужно хорошо осмотреть близлежащие ткани и органы, которые могут при патологических изменениях вызвать воспаление узлов. При обнаружении первичного очага пациент направляется к специалисту для лечения основного заболевания.

В случае не обнаружения первичного очага пациента направляют к педиатру или терапевту для более тщательного обследования, на исследование общего анализа крови, флюорографическое исследование легких для дифференциальной диагностики туберкулезного процесса. Катаральную форму лечат консервативно: назначают антибиотики, сульфаниламиды, местно тепло и компрессы (спиртовые или с камфорным маслом). При лимфадените на конечности обязательно проводят ее иммобилизацию. Во всех случаях необходимо лечить первичный очаг воспаления. В стадии нагноения показано оперативное лечение: пункции, вскрытие с дренированием или удаление лимфатического узла.

Лимфангит. Воспаление лимфатических сосудов называется лимфангитом. Острый лимфангит обычно бывает вторичным заболеванием, вызванным различными воспалительными очагами.

По локализации различают поверхностные и глубокие лимфангиты.

Клиническая картина. Выделяют две формы лимфангита: сетчатую и стволовую. Для сетчатого лимфангита характерна местная гиперемия в виде сетки, нити которой идут к регионарым лимфатическим узлам. Стволовой лимфангит проявляется Широкими красными полосами от входных ворот инфекции до увеличенного регионарного лимфатического узла. При развитии глубокого лимфангита часто на коже отсутствуют изменения кроме болезненного увеличенного малоподвижного регионарного лимфатического узла, выраженной интоксикации, изменения в обдаем анализе крови.

Лечение. Необходима санация первичного очага, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, иммобилизация и возвышенное положение конечности. Лечение обычно проводится в гнойно-септическом отделении хирургического стационара.

Бурсит, Бурсит представляет собой воспаление синовиальных околосуставных сумок (рис. 3). Наиболее частым возбудителем является стафилококк. Причиной возникновения бурсита могут быть травмы и проникновение микробов по лимфатическим путям из вблизи расположенных очагов. Бурсит может быть серозным и гнойным, по течению — острым и хроническим.

Клиническая к а р т и н а. При воспалении сумки в области сустава появляется образование с гиперемией и отеком тканей вокруг, температура кожи повышается. При пальпации суставная сумка плотная, болезненная, а при нагноении — с симптомами флюктуации. Функция самого сустава не ограничена, движения безболезненны, боль может появиться при натяжении сумки. Общие изменения выражены незначительно. Гнойный бурсит может осложниться флегмоной, артритом сустава, остеомиелитом.

Лечение. Лечение проводится в амбулаторных условиях. Конечность иммобилизируется, местно применяются влажно-высыхающие повязки с 25 % раствором сульфата магния или повязки с мазью Вишневского. После уменьшения отека и гиперемии применяются сухое тепло и физиотерапия. При затянувшемся течении проводят пункцию полости сумки с удалением экссудата и введением в нее антибиотиков.

Рис. 3. Локтевой бурсит; стрелка указывает локализацию патологического процесса

При гнойном процессе показано оперативное лечение — вскрытие слизистой сумки и дренирование или ее удаление без вскрытия. Общее лечение заключается в проведении антибиотикотерапии, повышении иммунитета организма.

Панариций. Воспалительно-гнойное заболевание пальцев называется панарицием (рис. 10.4). Заболевание возникает в результате инфицирования стафилококком тканей пальца при незначительной травме (ссадины, уколы, царапины, занозы).

В зависимости от расположения гнойного очага различают несколько форм панариция.

Кожный панариций.

Клиническая картина. Скопление гноя определяется через отслоенный эпидермис. Гной легко смещается при надавливании. Процесс характеризуется умеренными болями, общее состояние практически не изменено.

Лечение. Ножницами осторожно срезают весь отслоенный эпидермис, и гной вытекает. На рану накладывают мазевую повязку с антисептическими средствами или антибиотиками.

Подкожный панариций.

Клиническая картина. Отмечаются значительные болевые ощущения в результате сдавления воспалительным отеком нервных окончаний. При пальпации пуговчатым зондом точно диагностируется болезненный участок. Воспаление локализуется обычно на ладонной поверхности ногтевой

Рис. 4. Формы панариция.

1-кожный; 2-подногтевой; 3-подкожный; 4-сухожильный; 5-сухожильно-суставной; 6-пандиктилит

фаланги. Гиперемии кожных покровов может не быть. Отек выражен на тыльной поверхности пальца.

Л е ч е н и е. В начале заболевания проводится консервативное Лечение: тепловые ванночки, спиртовые компрессы, новокаиновая блокада, замораживание болевой точки хлорэтилом. Если улучшения не наступает, местно наблюдается выраженная болезненность и больной не спит из-за сильных болей, показана операция.

При операции проводят проводниковое обезболивание: по 10 мл 1 % раствора новокаина вводят с каждой стороны у основания пальца с предварительно наложенным жгутом. Оперировать можно также под внутривенным обезболиванием барбитуратами короткого действия, внутривенным новокаиновым обезболиванием или новокаиновой блокадой в нижней трети предплечья. По краю фаланги делают два параллельных разреза. Для лучшего оттока гноя разрезы соединяют, пересекая все мягкие ткани. В рану вставляют тонкую резиновую полоску. При перевязках показаны теплые ванночки с антисептическими средствами.

Подногтевой панариций. Возникновение подногтевого панариция связано с травмой околоногтевого ложа, инфицированием при маникюре.

Клиническая картина. Отмечаются интенсивные боли, под ногтевой пластинкой скапливается гной, развиваются отек и инфильтрация ногтевой фаланги.

Лечение. Лечение оперативное — под анестезией удаляют ноготь. Операция заканчивается наложением мазевой повязки.

Паронихия.

Клиническая картина. Гнойник под корнем ногтя сопровождается резкой болью, отеком и гиперемией кожного валика у основания ногтя.

Лечение. Операция заключается в проведении параллельных разрезов у основания ногтя на тыле концевой фаланги по краям околоногтевого валика, который отпрепаровывают и оттягивают. Повязку меняют в ванночках с антисептическим раствором.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит). Сухожильный панариций развивается как осложнение остальных форм панариция или первично при ранениях кисти.

Клиническая картина. Палец обычно согнут, утолщен. Боль усиливается при движении, надавливании зондом по всему ходу сухожилия. Температура тела повышена, отмечаются головная боль, озноб. Гной скапливается в сухожильных синовиальных влагалищах, откуда прорывается в мягкие ткани с образованием обширных глубоких флегмон кисти и предплечья. В результате нарушения кровообращения часто наступает омертвение сухожилий.

Лечение. Необходима своевременная операция, характер которой определяется распространением воспаления. При сухожильном панариции II — IV пальцев проводят по два параллельных разреза на боковой поверхности основной и средней фаланг. В разрез вводят тонкий резиновый выпускник для постоянного оттока гноя. При тендовагините I и V пальцев разрезы проводят на ладонной поверхности в области возвышения этих пальцев. Иммобилизация при сухожильном панариции достигается при помощи тыльной гипсовой лонгеты; кисти придают полусогнутое положение. Обязательно назначают антибиотики, которые в случаях тяжелого течения вводят в лучевую артерию. Перевязки в первое время выполняют после введения обезболивающих средств. Перед удалением нижних слоев повязки делают ванночки с антисептическими растворами.

Костный панариций. Этот панариций возникает первично при проникновении инфекции глубоко под надкостницу или вторично в результате запущенного подкожного панариция. Наступает омертвение участка кости с образованием секвестра.

Клиническая картина. При поражении ногтевой фаланги она булавовидно вздувается. Появляются сильные боли, в запущенных случаях возникают гнойные свищи или некроз всей фаланги пальца. Секвестры на рентгенограмме определяются с 8 — 10-х суток.

Лечение. Под проводниковой анестезией проводят широкий боковой или дугообразный разрез мягких тканей до кости. Из костной ткани под контролем зрения удаляют секвестры, очаги некроза. Рану промывают перекисью водорода, вводят тонкую резиновую полоску или тампон с мазью Вишневского.

Проводят иммобилизацию пальца и кисти при помощи гипсовой лонгеты. При некрозе фаланги показана ампутация.

Суставной панариций. Чаще суставной панариций образуется вторично вследствие распространения инфекции при подкожном панариции.

Клиническая картина. Определяются полусогнутое положение пальца, резкая болезненность при движении в суставе, деформация и отек сустава. Нагрузка на сустав болезненна, в результате разрушения связок и капсулы сустава появляется патологическая подвижность.

Лечение. Сустав вскрывают двумя боковыми разрезами, промывают антисептическими растворами и антибиотиками, иммобилизуют гипсовой лангетой. В ранних стадиях можно назначать консервативное лечение: введение антибиотиков в лучевую артерию, пункцию сустава с последующим введением антибиотиков в его полость. Лечение при сухожильном, костном и суставном панариции обычно длительное — до 2 мес. После ликвидации острых явлений в период заживления раны на длительный срок назначают лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. Нарушение функции I пальца приводит в большинстве случаев к инвалидности.

Пандактилит. Гнойное воспаление всех тканей пальца с образованием свищей называется пандактилитом. Выделяют первичный пандактилит, который развивается при инфицировании обширных скальпированных или размозженных ран, и вторичный пандактилит, являющийся исходом прогрессирования костного, суставного или сухожильного панариция.

Клиническая картина. Первичный пандактилит развивается быстро и прогрессирует в течение нескольких дней. Больного беспокоят сильные боли в пораженном пальце, высокая температура. Палец увеличен в объеме, плотный, напряженный, находится в полусогнутом положении. Кожа пальца багрово-красная, затем становится цианичной. При вторичном пандактилите боли незначительные. Отмечается обильное гнойное отделяемое из свищей. Палец может быть деформирован.

Лечение. Оперативное лечение зависит от распространенности поражения — от экономной некрэктомии до ампутации пальца.

Гнойный артрит. Гнойное воспаление сустава называется гнойным артритом. Возбудителями могут быть все виды патогенных неспецифических и специфических микроорганизмов, но чаще стафилококк и стрептококк. Инфицирование полости сустава возможно после его непосредственного ранения (вследствие травмы, пункции) или как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний и нарушений целостности кожи (потертости, трещины, ссадины, царапины, раны). В зависимости от этого различают первичный и вторичный гнойный артрит. Гнойный артрит чаще локализуется в крупных суставах (тазобедренном, коленном, плечевом).

Клиническая картина. Гнойный артрит характеризуется сильной болью в суставе, усиливающейся при пальпации и малейших движениях. В связи с этим активные и пассивные движения резко ограничены или невозможны. Конечность находится в вынужденном положении, которое обусловлено рефлекторным сокращением мышц. Сустав увеличивается, его контуры сглаживаются. Степень выраженности симптомов зависит от количества экссудата в полости сустава. Значительное количество экссудата приводит к появлению флюктуации, а в области коленного сустава — еще и к баллотированию надколенной чашечки. При малом количестве экссудата определяется крепитация.

В области сустава отмечается отек (припухлость) кожи, которая становится натянутой, блестящей, гиперемированной. Местная температура повышена.

Выражены общие признаки воспаления и интоксикации. При прогрессировании гнойно-воспалительного процесса на окружающие ткани местные и общие симптомы обостряются. В случае прорыва гноя через суставную сумку местные симптомы выражены незначительно, более выражены общие симптомы. При некрозе связочного аппарата возникает разболтанный сустав, что может привести к патологическим вывихам и подвывихам.

В первые 14 сут рентгенологическим способом изменений в суставе не обнаруживают. Позднее определяют расширение или сужение суставной щели, разрушение суставных концов костей (пятнистый остеопороз) и др.

Гнойный артрит может осложниться плохой подвижностью сустава, остеомиелитом, бурситом, флегмоной, абсцессом, свищом, сепсисом и др.

Лечение. Лечение проводят в стационаре. Пораженному суставу обеспечивают надежную иммобилизацию (окончатая или мостовидная гипсовая повязка). Проводят пункционное дренирование полости сустава с введением антибиотика и наложение давящей повязки. Если многократные повторные пункции неэффективны, делают операцию — вскрывают полость сустава (артротомия) и удаляют гнойно-некротические ткани. После операции лечение проводят по принципам лечения гнойной раны.

При разрушении суставных концов костей показана резекция сустава, при которой удаляют синовиальную сумку и пораженные суставные концы костей. После операции развивается анкилоз сустава.

После ликвидации острых явлений при артрите и в послеоперационном периоде назначают физиотерапию (УВЧ, УФО и др.).

Остеомиелит.Остеомиелит (от греч. osteon— кость, mielos—

мозг) представляет собой воспаление всех элементов кости, а часто и окружающих тканей. Возбудителями заболевания могут быть все виды патогенной неспецифической микрофлоры (в 90 % случаев — золотистый стафилококк, реже стрептококк) и специфической микрофлоры (туберкулезной). В зависимости от этого различают неспецифический и специфический остеомиелит. Инфекция попадает в кость эндогенно — с током крови (гематогенно) из гнойно-воспалительного очага (фурункул, карбункул, абсцесс и др.), экзогенно — через нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, полученное в результате травмы, а также при распространении воспалительного процесса на кость с прилегающей ткани или органа. В зависимости от этого различают гематогенный, или первичный, и травматический, или вторичный остеомиелит. По течению различают острый и хронический остеомиелит.

Острый гематогенный остеомиелит. Клиническая картина. Острый гематогенный остеомиелит поражает преимущественно трубчатые кости. Он чаще всего встречается у детей (около 75 %) и юношей. Как правило, процесс начинается остро с общих признаков воспаления и интоксикации. С 1 — 2-х сут заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий характер и усиливающаяся при активных и пассивных движениях, при пальпации. Осторожная пальпация уже на ранних стадиях позволяет определить место наибольшей болезненности, соответствующее центру воспалительного процесса. Перкуссия кости, поколачивание по пятке или по локтю вызывает сильные боли в области воспалительного очага. При расположении очага вблизи сустава конечность принимает вынужденное полусогнутое положение вследствие рефлекторного сокращения мышц. В связи с глубоким расположением очага остальные местные симптомы в первые 1—2 сут отсутствуют.

В последующие дни соответственно месту поражения появляется отек (припухлость) мягких тканей, который быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные подкожные вены, развивается регионарный лимфаденит. Эти симптомы свидетельствуют о формировании поднадкостничного абсцесса. Затем определяются болезненный инфильтрат, гиперемия кожи, местное повышение температуры, что свидетельствует о распространении шовно-воспалительного процесса на мягкие ткани и развитии в них флегмоны. В конце 1-й недели у детей и примерно через 2 недели у подростков в центре инфильтрата определяются размягчение ,и флюктуация. Гнойно-некротические ткани флегмоны могут выделяться наружу через образующийся свищ.

Начало распространения гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани, вскрытие нагноившейся флегмоны наружу самопроизвольно или при хирургическом вмешательстве сопровождаются уменьшением местных и общих симптомов воспаления. Рентгенологически в первые 10 —14 сут никаких изменений в кости не обнаруживают. После этого определяют симптом отслоения надкостницы, изъеденность наружных контуров компактного вещества кости, ее разрушение в виде участков уплотнения и разрежения (остеопороза).

Описанная клиническая картина соответствует местной форме острого гематогенного остеомиелита. При токсической форме резко преобладают общие признаки интоксикации, которая может вызвать летальный исход часто даже до минимального проявления местных симптомов. Для септикомиелической формы характерны выраженность общих и местных симптомов, наличие нескольких остеомиелических очагов, пиемических (гнойных) очагов в других тканях и органах, что может привести к летальному исходу.

Острый гематогенный остеомиелит может осложниться гнойным артритом, деформацией конечности, патологическим переломом, тендовагинитом, лимфангитом, рожей, гангреной и др. Острое течение может перейти в хроническое.

Лечение. Лечение проводится только в специализированном стационаре. Операция направлена на санацию и дренирование септического очага. У детей выполняют пункционное дренирование костномозгового канала в нескольких местах, а у взрослых — трепанацию кости с последующим промыванием костномозгового канала растворами антисептиков и протеолитических ферментов. Также больным проводится интенсивная терапия по программе «сепсис»: антибиотикотерапия (фторхинолоны), детоксикация, коррекция нарушений гемостаза и микроциркуляции, иммунокоррекция.

Острый травматический остеомиелит. Заболевание начинается с гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях: при травматическом остеомиелите процесс локализуется в обширной, размозженной инфицированной ране, содержащей цельную кость или ее отломки. Имплантационный остеомиелит поражает, как правило, кости, которые близко расположены к кожным покровам или слизистым оболочкам, и обусловлен гнойно-воспалительным заболеванием мягких тканей или органа (остеомиелит большеберцовой кости при роже, костный панариций при подкожном панариции, одонтогенный остеомиелит челюсти при пульпите, ото- генный остеомиелит височной кости при отите и т.д.).

При вторичном остеомиелите к предрасполагающим факторам добавляются оскольчатый характер перелома, степень смещения отломков, повреждение надкостницы, нарушение кровообращения и иннервации области перелома, несоблюдение правил при оказании первой медицинской помощи, выполнении первичной хирургической обработки раны и операции, особенно если при этом иммобилизация отломков проводилась металлическими фиксаторами, и др.

Гнойно-воспалительный процесс мягких тканей может открываться наружу раной, свищом или разрушать надкостницу, распространяться под нее и на компактное вещество кости, а через канал остеона (гаверсов канал) — в костный мозг. Вследствие отсутствия внутрикостной гипертензии выраженного распространения воспалительного процесса в кости не происходит, он ограничивается областью первичного остеомиелитного очага. Постепенно в результате некроза кости образуется секвестр. Область воспаления отграничивается от окружающих живых тканей демаркационным валом и представляет собой секвестральную полость, содержащую секвестр и гнойно-некротические ткани. Формируется наружный свищ, и содержимое полости выделяется наружу.

Клиническая картина. Заболевание начинается с развития общих и местных симптомов гнойно-воспалительного процесса мягких тканей. Какие-либо специфические признаки остеомиелита отсутствуют.

О вовлечении костной ткани в воспалительный процесс свидетельствует усиление боли, которая становится строго локализованной, рвущей, сверлящей, распирающей и усиливается при активных и пассивных движениях, пальпации, перкуссии, поколачивании по пятке или локтю.

При локализации процесса вблизи сустава конечность принимает вынужденное полусогнутое положение вследствие рефлекторного сокращения мышц. Более выраженными становятся остальные местные и общие признаки воспаления и интоксикации. После самопроизвольного или хирургического вскрытия гнойной раны, флегмоны в ране появляются некротические налеты, из раны и через свищ выделяются гнойно-некротические ткани. Если кость располагается поверхностно, в ране определяется остаток кости серого цвета, тусклый, лишенный надкостницы. Местные и общие симптомы воспаления уменьшаются по мере очищения раны и гнойной полости или усиливаются при нарушении дренирования.

Рентгенологически в первые 10—14 сут никаких изменений в кости не обнаруживается за исключением случайно попавших в нее через рану инородных тел (игла, пуля, стекло и т.д.). После этого в области раны, перелома, гнойно-воспалительного процесса мягких тканей определяют разрушение костных отломков, участки уплотнения и разрежения (остеопороза) кости, симптом отслоения надкостницы.

Остеомиелит может осложниться гнойным артритом, деформацией конечности, патологическим переломом, тендовагинитом, лимфангитом, лимфаденитом, рожей, гангреной, сепсисом и др. 

Лечение. Оперативное лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойного очага с последующим лечением по принципу ведения гнойных ран. При наличии фиксирующих металлоконструкций их, как правило, не удаляют до сращения перелома. Проводят интенсивные консервативные мероприятия, направленные на профилактику сепсиса. Окончательная санация костного очага нередко проводится только в фазе хронического остеомиелита, когда рентгенологически станет четко видна граница поражения кости.

Хронический остеомиелит. Заболевание является результатом не излеченного и дальнейшим развитием острого остеомиелита. Острое течение переходит в хроническое через 1 — 4 мес от начала болезни после формирования классической триады признаков: гнойного свища, костного секвестра и рецидивирующего течения.

Клиническая картина. Симптомы хронического остеомиелита при наличии свища или без него, как правило, в период ремиссии выражены незначительно или отсутствуют. Продолжительность периода ремиссии составляет от нескольких дней до многих лет. Период обострения по симптоматике напоминает острый остеомиелит с менее выраженными признаками воспаления и интоксикации, которые уменьшаются после открытия свища и выделения через него секвестра и гнойно-некротического содержимого секвестральной полости.

Установить и уточнить диагноз позволяют рентгенологическое исследование, фистулография (введение рентгеноконтрастного вещества через свищ с последующим рентгенологическим исследованием).

Лечение. Консервативный метод применяют лишь на ранних стадиях при отсутствии флегмон, свищей, деструкции костной ткани. При обострении хронического остеомиелита с развитием флегмон на первом этапе проводят вскрытие и дренирование гнойного очага, на втором этапе — радикальную операцию: некросеквестрэктомию, резекцию кости. Часто операцию дополняют иссечением свища.

При прогрессирующем ухудшении состояния больного, развитии сепсиса, гангрены, недостаточности, а также при неэффективности консервативных и оперативных методов выполняют ампутацию конечности по жизненным показаниям.

                    Сепсис

Сепсис — это синдром системной (генерализованной) воспалительной реакции организма на инвазию микроорганизмов и их токсинов. Термин «сепсис» ввел Аристотель в IV в. до н. э.

Синдром системной воспалительной реакции характеризуется

двумя или более из следующих клинико-лабораторных признаков:

•  повышение температуры тела более 38 °С или снижение менее 36 °С;
•  тахикардия свыше 90 уд./мин при отсутствии исходных нарушений сердечного ритма;
•  частота дыхания свыше 24 в 1 мин;
•  повышение уровня лейкоцитов периферической крови более 12- 109/л или снижение менее 4- 109/л, либо содержание незрелых форм лейкоцитов более 10 %.

Согласно современной классификации выделяют три клинические формы сепсиса: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок.

Диагноз «сепсис» ставится на основании наличия очага инфекции в организме или бактериями (два положительных результата при посеве крови на гемокультуру) и двух или более признаков системного воспалительного ответа.

Тяжелый сепсис диагностируется при присоединении к клинике сепсиса синдрома полиорганной недостаточности — нарушения функции двух или более систем органов:

•  центральной нервной системы — нарушение сознания;
•  сердечно-сосудистой системы — артериальная гипотензия;
•  дыхательной системы — неадекватная вентиляция легких, необходимость ИВЛ, снижение насыщения крови кислородом;
•  мочевыделительной системы — снижение диуреза менее 30 мл/ч или повышение креатинина свыше 280 мкмоль/л;
•  печени — повышение уровня билирубина более 51 мкмоль/л, повышение уровня печеночных ферментов;
•  системы гемостаза — признаки тромбогеморрагического синдрома: появление кровоизлияний на коже или слизистых, снижение уровня тромбоцитов менее 100' 1012/л, увеличение тромбинового или активированного частичного тромбопластинового времени на 20 % и более.

_ При септическом шоке к картине тяжелого сепсиса присоединяется стойкая артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или снижается более чем на 40 мм рт. ст. от исходного).

Клиническая картина. Наиболее частыми клиническими симптомами являются чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой. При септицемии размахи температурной кривой обычно небольшие, при септикопиемии наблюдается гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливным потом.

Пациента беспокоят общая слабость, потеря аппетита, бессонница, головная боль. Он становится раздражительным.

Лицо пациента осунувшееся, зеленовато-желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налетом. На теле появляется петехиальная сыпь. Артериальное давление снижается, пульс учащается, дыхание учащенное и поверхностное. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности, в легких — хрипы. Отмечается увеличение печени, селезенки, развивается желтуха. Наблюдается нарушение функций почек со снижением удельного веса мочи и появлением в ней белка и форменных элементов. Начинаются упорные септические поносы и рвота. Для септической раны характерны: бледность, отечность, скудность отделяемого, ухудшение заживления, кровоточивость.

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, прогрессирующее падение гемоглобина и количества эритроцитов, тромбоцитопения. Резко увеличивается СОЭ.

При септикопиемии характерно выявление вторичных гнойных очагов в тканях и органах, возникновение эмболии крупных сосудов.

Важным исследованием является посев крови, который берут 3 сут подряд. При септикопиемии кровь на посев следует брать во время озноба. Также обязательно берется посев гнойного содержимого из гнойных очагов.

При септическом шоке состояние резко ухудшается. Артериальное давление становится менее 70—80 мм рт. ст. Начинается сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность. Смерть пациента наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т.д.

Лечение. Лечение сепсиса должно проводиться только в специализированном стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оно должно быть местным и общим.

Местное лечение заключается в радикальной санации выявленных септических очагов. Необходимо удалить некротизированную ткань из очага вплоть до ампутации конечности или сегмента, вскрыть вторичные гнойные очаги с глубоким дренированием и длительным промыванием растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого. Целесообразно применить ультразвук и лазерное излучение. Очень важно обеспечить правильную иммобилизацию конечности.

Общее лечение сепсиса является комплексным и состоит из антибактериальной терапии, дезинтоксикации, иммунокоррекции, компенсации функции органов и систем.

С 1-х суток назначают антибиотики широкого спектра действия с мощным антибактериальным эффектом (карбопенемы: тиенам, цефалоспорины IV и III поколений в сочетании с метронидазолом, аминогликозидами). Затем переходят на антибиотики с учетом чувствительности по данным посева крови и гноя из раны. В некоторых случаях эффективны препараты с противовирусной активностью (интерфероны).

Дезинтоксикационная терапия включает в себя инфузионную терапию в объеме 5 — 6 л/сут (при этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1 ООО мл), форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации (продленная ультрагемофильтрация крови, плазма-ферез, УФ-облучение крови и др.).

Для иммунокоррекции применяется индивидуальная тактика в зависимости от остроты возникновения и течения сепсиса и обнаруженных нарушений иммунной системы. Для стимуляции иммунной системы переливают нативную и гипериммунную плазму, вводят препараты тимуса, у-глобулины.

В лечении используют стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты.

При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности под строгим контролем артериального, центрального венозного давления и ОЦК применяют инфузионную терапию, сердечные гликозиды, прессорные амины, препараты витаминов. Для улучшения периферического кровообращения используют реополиглюкин, трентал, пентоксифиллин. Для купирования тромбогеморрагического синдрома применяют свежезамороженную плазму и прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.) под контролем гемостаза.

Для поддержания дыхательной функции используют разные методы — от дыхания увлажненным кислородом до ИВЛ.

Парентеральное питание осуществляется путем внутривенной инфузии аминокислот и белковых препаратов, жировых эмульсий, растворов глюкозы с инсулином. Для энтерального питания (в том числе и через зонд) используют специальные смеси («Нут- рилак», «Берламин», «Нутризон»).

Правила ухода за пациентом. Следует помнить, что пациенты с сепсисом кроме интенсивного лечения нуждаются в особом уходе. Лечение больного сепсисом должно проводиться в специализированной палате (лучше боксе) отделения реанимации или при его отсутствии в палате интенсивной терапии. Это обусловливает уход за больным сепсисом как за тяжелым больным отделения реанимации и интенсивной терапии. Больному должна быть отведена светлая палата, обеспечены лечебно-охранительный режим, индивидуальный сестринский пост, постоянное медицинское наблюдение и тщательный уход. На всех сотрудниках должны быть специальные халаты, тапочки или бахилы, маски, которые обязательно снимают при выходе из палаты больного.

Если в качестве метода дезинфекции инструментария используется кипячение, то оно должно быть дробным (повторным).

Пациенту надо создать полный физический и психический покой, часто проветривать и убирать палату, менять белье, обтирать тело. При уходе за пациентом необходимо надевать маску, резиновые перчатки, халат. Руки после манипуляции вытирают полотенцем, смоченным антисептиком. В палате устанавливаются экранированные бактерицидные лампы. Обязательно надо иметь в палате подготовленный стерильный специальный передвижной столик для срочной перевязки. Фельдшер должен непрерывно наблюдать за общим состоянием пациента: кожными покровами, пульсом, АД, дыханием, сознанием. Обо всех отклонениях немедленно сообщают врачу.

При терминальных состояниях фельдшер первым оказывает помощь пациенту (проводит ИВЛ, непрямой массаж сердца и другие сложные манипуляции). С целью профилактики часто поворачивают пациента в постели, проводят дыхательную гимнастику и аэрозольные ингаляции. Для предотвращения оральной инфекции следует обрабатывать полость рта (полоскать раствором фурацилина или соды). Особое внимание уделяют профилактике пролежней, которые при сепсисе рано развиваются и плохо заживают. Очень важно следить за положением пациента в постели: поднимать головной конец кровати при нарушении функции дыхания, корректировать положение при дренировании ран и полостей тела. Также следят за положением дренажных трубок и выделением по ним содержимого. Для предупреждения возможности дополнительного инфицирования используют закрытый аппарат Боброва.

Повязка, закрывающая послеоперационную рану, всегда должна быть чистой, при ее промокании (кровью, гноем, любым секретом) необходимо немедленно сообщить врачу.

Через каждые 2 ч отмечаются температура тела, пульс, АД, диурез в специальной карте. Для контроля функции почек регулярно делают анализ мочи, проверяют суточный диурез.

Пища пациента должна быть щадящей, легкоусвояемой, богатой витаминами.

Анаэробная хирургическая инфекция

Анаэробная инфекция — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

Анаэробную инфекцию часто называют анаэробной гангреной, газовой гангреной, газовой инфекцией.

Возбудителями являются клостридии — Cl. perfringens, Cl. oedo- matiens, Cl. septicum, Cl. hystolyticus. Эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками. Патогенные анаэробы распространены в природе, сапрофитируют в кишечнике млекопитающих, с фекалиями попадают в почву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях.

Причинами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются: обширные повреждения мышц и костей; глубокий закрытый раневой канал; наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой; нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов; большие некротизиро- ванные участки с плохой оксигенацией.

Клинически анаэробная инфекция делится на следующие формы: классическая; отечно-токсическая; газово-гнойная; смешанная.

Клиническая картина. Состояние пациента тяжелое, прогрессирует интоксикация, проявляющаяся слабостью, тошнотой, рвотой, плохим сном, заторможенностью, бредом, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, черты лица заостряются. Пульс значительно учащен и не соответствует температуре, АД снижено, температура тела колеблется от субфебрильной до высокой. При исследовании крови определяются анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диурез снижен, в моче определяются лейкоциты, цилиндры и белок.

В области раны пациент отмечает появление сильных распирающих болей. Кожа вокруг нее цианотичная, холодная на ощупь, с расширенными синюшными венами. Конечность отечна, при пальпации определяется крепитация мягких тканей (из-за наличия в них воздуха). При перевязках или вскрытиях раны из нее выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом и пузырьками воздуха. При рентгенологическом исследовании видны участки скопления газа, расслаивающиеся мышцы.

Для уточнения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование.

Лечение. Пациента экстренно госпитализируют в гнойно-септическое отделение хирургического стационара в отдельный бокс.

После постановки диагноза проводится оперативное вмешательство — широкое и глубокое вскрытие раны, иссечение некротизированной ткани и дренирование. На рану накладывают повязку с перекисью водорода. При ухудшении общего состояния и нарастании местных симптомов прибегают к радикальной операции — ампутации конечности.

Общее лечение включает в себя применение смесей антигангренозных сывороток, инфузионную терапию, переливание крови, плазмы и кровезаменителей, антибактериальную терапию, высококалорийное питание, симптоматическое лечение. Высокоэффективна гипероксибаротерапия (барокамера для насыщения организма кислородом).

Для профилактики анаэробной инфекции необходима ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка ран; дренирование размозженных, загрязненных, огнестрельных и нагноившихся ран; хорошая транспортная и лечебная иммобилизация на конечность с поврежденными тканями; ранняя антибиотикотерапия при обширных ранах.

Правила ухода за пациентом. Пациента госпитализируют в специализированный бокс и выделяют для ухода за ним медицинский персонал. При входе в палату сестра надевает чистый халат, косынку, маску, бахилы и резиновые перчатки. Перевязки делают отдельными инструментами, предназначенными только для данного пациента, которые потом погружают в дезинфицирующий раствор. Перевязочный материал после дезинфекции сжигают. Палату убирают 2 — 3 раза в сутки с применением 6 % раствора перекиси водорода и 0,5 % раствора моющего средства, после чего включают бактерицидный облучатель. Постельное и нательное белье дезинфицируют в 2 % растворе кальцинированной соды с последующим кипячением и отправлением в прачечную.

Посуду после использования дезинфицируют в 2 % растворе гидрокарбоната натрия, кипятят и промывают в проточной воде.

Фельдшер в первые сутки ежечасно, а в последующие — 3 —

4 раза в день контролирует состояние пациента: измеряет АД,температуру тела, подсчитывает пульс, частоту дыхания. Под пораженную конечность подкладывается клеенка с пеленкой, которые меняют как можно чаще. Рану с дренажами оставляют открытой. При ее сильном промокании кровью, появлении распирающей боли немедленно сообщают врачу.

                       Гнилостная инфекция

Гнилостная инфекция вызывается различными представителями анаэробной неклостридиальной микрофлоры в сочетании с анаэробными микроорганизмами.

Клиническая картина. Гнилостная инфекция наблюдается при рваных, размозженных ранах, открытых переломах. Общее состояние ухудшается так же, как и при аэробной инфекции. В области раны процесс некроза преобладает над процессами воспаления. Края и дно раны с некротизированными участками ткани геморрагического, грязно-серого цвета и зловонным отделяемым. Вокруг раны выраженный отек и гиперемия. Часто наблюдаются лимфангит и лимфаденит.

Лечение. Лечение проводится в гнойно-септическом отделении хирургического стационара без изоляции пациента в бокс.

Проводятся срочная радикальная хирургическая обработка раны с широким рассечением ткани и удалением некрозов, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия.

                                 Столбняк

К острой специфической инфекции относится столбняк. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) столбняком ежегодно заболевают более 1 млн чел., летальность достигает 50 —80 %.

Возбудитель столбняка (Cl. tetani) — столбнячная палочка — это анаэробный, спорообразующий, грамположительный микроорганизм, споры которого очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в течение многих лет. Токсин, выделяющийся столбнячной палочкой, повреждает нервную систему и разрушает эритроциты.

Заражение происходит только через поврежденные ткани. Инкубационный период длится от 4 до 40 сут. Во время инкубационного периода человек жалуется на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, общее недомогание, обильную потливость, боли и подергивание тканей в области раны. Повышаются сухожильные рефлексы и появляются патологические рефлексы на стороне повреждения. 

Клиническая картина. Ведущим симптомом заболевания является развитие токсических и клонических судорог скелетных мышц. Сначала спазм и судороги мышц начинаются вокруг места ранения, потом переходят на жевательные и мимические мышцы лица. Лицо пациента перекашивается в так называемой «сардонической улыбке». Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии, а сокращение мышц сердца вызывают его остановку. Вследствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус — туловище выгибается, и больной касается постели только затылком и пятками (рис. 10.5). Такие судороги могут сопровождаться западением языка, переломами костей, позвоночника, разрывами органов, мышц, нервно-сосудистых пучков.

Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела, дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами. Тяжесть заболевания определяется не только судорогами, но и интоксикацией, нагноением раны, особенностями течения раневого процесса, количеством и вирулентностью возбудителя, реактивностью организма.

Лечение. В ране и вокруг нее тщательно удаляют некротизированную ткань, оставляя рану открытой для обеспечения доступа к тканям воздуха.

Для местного лечения применяют протеолитические ферменты, которые ускоряют некролиз, очищают рану, стимулируют процесс регенерации.

Общее лечение заключается в проведении специфической серотерапии (введение ПСС, столбнячного анатоксина, противостолбнячного человеческого иммуноглобулина), противосудорож- ной терапии (аминазин, дроперидол, миорелаксанты с ИВЛ), ги- пербарической оксигенации, антибиотикотерапии, симптоматической терапии, направленной на поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, инфузионной терапии для

Рис 5. Опистотонус при столбняке

компенсации потери жидкости и нормализации водно-электролитного баланса. При тяжелой форме заболевания при оказании первой медицинской помощи пациента при госпитализации укладывают горизонтально на носилки с фиксацией к ним ремнями, внутривенно вводят аминазин с димедролом, в полость рта вводят воздуховод, при необходимости проводят ИВЛ.

Правила ухода за пациентом. Лечение больного столбняком проводится в тех же условиях, что и больного сепсисом, однако палата должна быть затемнена, чтобы устранить излишнее раздражение пациента. Больному должны быть обеспечены лечебно-охранительный режим, индивидуальный сестринский пост, постоянное медицинское наблюдение и тщательный уход. Пациента укладывают на мягкую постель. Персонал должен соблюдать тишину: резкие звуки и яркий свет вызывают у пациента приступы судорог. Все манипуляции и кормление проводят после введения противосудо- рожных средств. Значительное обезвоживание больного, введение ему больших количеств жидкости и невозможность самостоятельно помочиться обусловливает необходимость 2 раза в сутки выпускать мочу катетером после предварительной анестезии уретры (дикаин, новокаин), если больной находится не под наркозом.

Можно энтерально вводить жидкости и осуществлять питание с помощью поильника, через тонкий желудочный зонд, введенный через нос, в виде питательной клизмы. Пища должна быть жидкой. Все мероприятия необходимо выполнять аккуратно, так как любое неосторожное воздействие на больного может привести к развитию судорожного приступа.

При нарастании частоты и длительности судорог вводят мио- релаксанты длительного действия и переводят пациента на ИВЛ через интубационную .трубку или трахеостому.

При наблюдении за пациентом необходимо измерять АД, подсчитывать пульс, частоту дыхания, следить за функцией почек (подсчитывать суточный диурез), желудочно-кишечным трактом, составом крови (общий анализ).

Экстренная профилактика. Экстренную профилактику столбняка проводят при травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах II — IV степени; проникающих ранениях, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах и другой гнойной инфекции, укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной иммунопрофилактике. Профилактику следует проводить как можно раньше. Противопоказанием к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются повышенная чувствительность к препарату и беременность.

При обращении пациента к врачу по поводу травмы обязательно решается вопрос о проведении экстренной профилактики столбняка.

Профилактика не проводится пациентам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом или полном курсе иммунизации не более 5 лет назад у взрослого человека; пациентам, у которых по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным реакции пассивной гемагглютинации. Титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови может быть определен в течение 1,5 —2,0 ч с момента обращения пациента в ЛПУ для оказания помощи.

При экстренной иммунопрофилактике применяются адсорбированный столбнячный анатоксин, адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-м), ПСС лошадиную очищенную концентрированную, иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Если у пациента титр столбнячного антитоксина находится в пределах 1:20... 1:80 (0,01 —0,1 МЕ/мл), то с целью профилактики вводится только 0,5 мл столбнячного анатоксина или 0,5 мл АДС-м.

Если у пациента титр столбнячного антитоксина менее 1:20 (0,01 МЕ/мл), то вводится 1 мл столбнячного анатоксина и 3 000 MEПСС после проведенной пробы (или 250 MEПСЧИ).

Противостолбнячная сыворотка вводится по Безредко: 0,1 мл внутрикожно, если в течение 20 — 30 мин реакция отсутствует — еще 0,1 мл подкожно, через 20 — 30 мин при отсутствии реакции — вся доза внутримышечно. Ревакцинация в дозе 0,5 мл стобнячного анатоксина проводится через 1 мес и 1 год. При этом иммунитет вырабатывается на 10 лет.

Перед введением препаратов фельдшер тщательно осматривает ампулу (этикетку, срок годности, наличие осадка в ампуле или ее трещины), встряхивает до получения гомогенной взвеси, обрабатывает кожу в месте введения 70 % спиртом. Препараты набирают одной иглой, а для инъекции используют другую иглу. Противостолбнячную сыворотку хранят, накрыв стерильной салфеткой, не более 30 мин.

Костно-суставной туберкулез

Туберкулез костей и суставов встречается у пациентов любого возраста, характеризуется длительным хроническим течением и является проявлением общего туберкулеза. Он вызывается туберкулезной палочкой. При костном туберкулезе чаще всего поражаются плоские и короткие кости, а также мелкие трубчатые — пальцы рук и ног, ребра, позвонки, лучезапястные суставы.

Процесс начинается в губчатом веществе кости и постепенно приводит к разрушению костной структуры, образованию мелких секвестров, свищей и полостей, из которых гной выходит в мягкие ткани. Туберкулезные абсцессы называют «холодными», так как при них отсутствуют признаки воспаления, а гной почти не содержит лейкоцитов. При истончении стенка абсцесса может прорваться и образуется длительно незаживающий свищ.

Клиническая картина. Симптомы заболевания появляются постепенно, поэтому трудно установить начало болезни. От момента инфицирования до симптомов заболевания проходит от 3 мес до 3 лет в зависимости от локализации процесса. Процесс с костей может переходить на суставы, а может оставаться только в костях.

Если процесс локализуется в позвоночнике (туберкулезный спондилит), то очаг находится в губчатом веществе передней части тела позвонка. Мышцы в области пораженного позвонка напрягаются, и он разрушается. Могут быть разрушены и несколько позвонков, в результате чего позвоночник искривляется и образуется горб. Это создает опасность для спинного мозга, вероятность развития парезов и параличей.

Туберкулез чаще поражает тазобедренный сустав, вызывая трубчатый коксит. При поражении коленного сустава возникает трубчатый гонит. В полости сустава образуется выпот, контуры сустава сглаживаются, и он принимает форму веретена. Кожа становится белой и блестящей, выше и ниже сустава происходит атрофия мышцы. Этот процесс происходит очень медленно. Разрушается капсула сустава, связочный аппарат, хрящи, функция сустава нарушается. При этом воспалительные симптомы у больного отсутствуют. Температура тела нормальная, боли характерны для поздних стадий заболевания, хотя иногда могут быть и в начальных. Они возникают при движении и нагрузке на сустав (больного просят встать на одну ногу). Диагноз уточняется рентгенологическим методом.

Лечение. Лечение проводится в противотуберкулезных диспансерах. Оно может быть специфическим и неспецифическим. Назначают противотуберкулезные антибиотики, витамины, общеукрепляющие и повышающие иммунитет средства. Очень важны режим и полноценное питание больного. Сустав должен находиться в покое, поэтому больному назначают постельный режим и специальные ортопедические аппараты или накладывают гипсовую повязку.

Оперативное лечение показано в заключительный период лечения для исправления деформации и восстановления функции сустава.

При абсцессах гной удаляется с помощью пункции суставной полости. Лечение абсцессов длится несколько месяцев. Как осложнение могут возникнуть деформация кости, искривление, патологические переломы.

После стационарного лечения больным показано санаторно-курортное лечение. Общее лечение больных с костно-суставным туберкулезом длится несколько лет.

Большое значение для выявления ранних форм заболевания имеют профессиональные осмотры и флюорографическое обследование.

Участие фельдшера в проведении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий

При осмотре фельдшер обращает внимание на местные изменения, вызванные воспалением тканей: отек, гиперемию, местное увеличение температуры, боль. Он также оценивает окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определяет наличие боли, дискомфорта и изменение функций органов в связи с наличием данного заболевания. Фельдшер расспрашивает о симптомах заболевания и других проблемах со здоровьем. Для определения состояния пациента он устанавливает и регистрирует основные показатели (тоны сердца, частоту пульса и дыхания, параметры АД, температуру тела), выявляет желание лечиться в стационаре, настроение. При хирургической инфекции в острый период или обострении хронического процесса фельдшер может выявить следующие проявления:

•  развития интоксикации — сонливость, слабость, бледность кожных покровов, плохой аппетит, снижение физической активности, связанные со слабостью;
•  воспалительных процессов — боль в месте воспаления, повышение температуры тела, отек и гиперемия тканей;
•  страх, тревогу, неуверенность, связанные с госпитализацией.

Фельдшер должен строго выполнять назначения врача по листу назначений, измерять температуру 2 раза в сутки, пульс и АД 1 раз в сутки, наблюдать за состоянием пациента, осматривать послеоперационные повязки. Для обеспечения пациенту физиологического покоя необходимо придать ему правильное положение в постели, обеспечить приток свежего воздуха. Для уменьшения боли в области воспаления надо иммобилизировать воспаленный участок, ввести анальгетики по назначению врача. В период лихорадки фельдшер должен измерять температуру тела пациента каждые 2 ч, контролировать температуру помещений, проводить мероприятия, направленные на нормализацию температуры тела, — во время озноба согревать пациента, укрыв одеялом, давать горячее питье; в период гипертермии, наоборот, охлаждать его, прикладывать пузырь со льдом, давать обильное питье; в период проливного пота — сменять нательное и постельное белье.

Необходимо оказать психологическую и эмоциональную поддержку пациенту, помочь адаптироваться к новым условиям, выработать адекватное отношение к проблемам. Для уменьшения риска инфекционных осложнений надо строго соблюдать сани- тарно-противоэпидемиологический режим, проводить профилактику хирургической внутрибольничной инфекции. Фельдшер должен организовать правильное питание пациента. Пища должна быть полноценной, богатой белками и витаминами, но с пониженным количеством углеводов. Необходимо рекомендовать пациенту молочнокислые продукты, содержащие полезные микроорганизмы (лакто- и бифидобактерии).

Особенности работы отделения и палат гнойной хирургии

В крупных больницах отделения гнойной хиругии располагаются в отдельных корпусах. Их вместимость составляет 40 — 60 коек. При отсутствии специализированных гнойных отделений в хирургических отделениях могут быть развернуты палаты гнойной хирургии, которые должны территориально находиться в удалении от чистых палат в одном крыле. В отделении должна быть гнойная перевязочная и операционная.

Должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики, санитарно-гигиенические и противоэпидемические требования. Палаты необходимо хорошо проветривать. Исследование гнойных ран и смену повязок по соответствующим принципам проводят только в гнойной перевязочной. Если в отделении имеется одна перевязочная, то вначале делают чистые перевязки, а затем перевязки у больных с хирургической инфекцией. Перевязки проводят с соблюдением мер безопасности при работе с биологическим материалом.

После осмотра больного с гнойно-септическим заболеванием, обработки гнойной раны персонал обеззараживает руки раствором бактерицидных препаратов (70 % этиловый спирт, 0,5 % раствор хлоргексидина биглюконата в 70 % этиловом спирте) в количестве 5 —10 мл втиранием в течение 2 мин. После осмотра каждого больного клеенку кушетки, стола протирают ветошью, смоченной дезинфектантом. Перевязочный материал после употребления сжигают в муфельной печи.

Персонал септического (гнойного) отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии ежедневно меняет халаты, шапочки, маски. Все виды уборки помещений септического (гнойного) отделения осуществляются с применением дезинфицирующих средств, облучения бактерицидными лампами, механических способов дезинфекции.

Больные с хирургической инфекцией часто длительно соблюдают вынужденное положение части тела (покой, иммобилизация). Нередко они находятся в тяжелом состоянии. Все это в совокупности с оперативными вмешательствами с использованием анестезии, наличием операционной раны и необходимостью перевязок вызывает развитие соответствующих осложнений.

Тема №2: Оказание помощи при нарушениях кровообращения, омертвения.

1. Некроз

Некроз (от греч. nekros— мертвый), или омертвение, — это необратимое прекращение жизнедеятельности клеток, тканей или органов в живом организме.

Причиной некроза может быть непосредственное разрушение травмирующим агентом (прямой некроз) или нарушение трофики тканей (непрямой, циркуляторный некроз).

Омертвения вызывают следующие факторы:

•  механические — прямое разрушение клеток, тканей или органов механическим воздействием;
•  термические — действие высоких (выше 50 °С) или низких температур;
•  химические — разрушение химическими веществами (кислотами, щелочами и др.);
•  инфекционно-токсические — воздействия микробов, их токсинов, токсических продуктов распада тканей, токсических веществ (никотин и др.);

» электрические — воздействие технического электричества, молнии;

•  лучевые — воздействия ионизирующего излучения;
•  гемодинамические — прекращение артериального и нарушение венозного кровотока в результате нарушения сердечной деятельности, тромбоза или эмболии сосуда, его ранения или сдавления (отеком, жгутом, тугой повязкой, ущемлением), длительного спазма или облитерации сосуда (при воздействии температур менее умеренно низких, облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе), варикозного расширения вен и др.;
•  нейротрофические — нарушение иннервации в результате сдавления или повреждения, заболеваний периферической и центральной нервной системы;
•  аллергические — омертвение вследствие несовместимости, повышенной сенсибилизации и реакции на инородные тела и вещества.

На степень выраженности омертвений влияют нарушения общего состояния организма и неблагоприятные местные факторы.

Общее состояние организма ухудшается при нарушении функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, кровообращения,

дыхания, почек, печени, кроветворения), снижении иммунитета за счет сопутствующих заболеваний (болезни крови, анемии), расстройств обмена веществ (диабет), переутомления, истощения, гиповитаминоза и др.

К неблагоприятным местным факторам относятся наличие патогенных бактерий, вирусов, грибов, простейших, чрезмерное охлаждение или перегревание области с нарушенным кровообращением. Высокодифференцированные клетки и ткани (например, нервные) некротизируются быстрее, чем менее дифференцированные.

Виды некроза. Различают следующие виды некроза: инфаркт; секвестр; коагуляционный (сухой) некроз; колликвационный (влажный) некроз; гангрена; пролежни.

Инфаркт (от лат. infarcio— начинять) — это очаг ткани или органа, подвергшийся некрозу в результате внезапного прекращения его кровоснабжения. Поэтому инфаркт называют также ишемическим некрозом. Термин чаще применяют для обозначения некроза части внутреннего органа: инфаркт мозга, сердца (миокарда), легкого, кишечника, почки, селезенки и др.

Небольшой инфаркт подвергается аутолитическому расплавлению (рассасыванию) с последующей полной регенерацией ткани.

Чаще всего инфаркт развивается по типу коагуляционного некроза, реже — колликвационного. Неблагоприятные исходы инфаркта: нарушение жизнедеятельности ткани, органа, развившиеся осложнения, иногда заканчиваются летальным исходом.

Секвестр (от лат. sequestratio— отделение, обособление) — некротизированный участок ткани или органа, располагающийся в секвестральной полости, заполненной гноем и отделенной от жизнеспособных тканей демаркационной линией, состоящей из вала лейкоцитов и области грануляционной и соединительной ткани.

Чаще секвестр образуется в кости при остеомиелите, реже — в мягких тканях. Он не подвергается аутолизу и организации, но расплавляется протеолитическими ферментами лейкоцитов или удаляется из секвестральной полости через свищевые ходы.

Коагуляционный (сухой) некроз развивается на основе коагуляции белков и дегидратации тканей. Ткани становятся атрофичными, сухими (мумифицированными), сморщенными, плотными, по-разному окрашенными (преимущественно в темный цвет) и отграничиваются от жизнеспособных тканей демаркационной линией, выше которой некротический процесс не распространяется.

Общие симптомы слабо выражены. Этот вид некроза преимущественно возникает в тканях при хронической артериальной недостаточности и асептических условиях.

Сухой некроз плохо подвергается гидролитическому расщеплению. Он может самостоятельно отторгнуться, инкапсулироваться и организоваться, т.е. подвергнуться рубцеванию, обызвествлению (петрификации), оссификации (превращению в костную ткань), гемосидерозу (отложению гемосидерина) или расплавиться (рассосаться) в результате аутолиза с образованием язвы или полости — кисты.

Неблагоприятными исходами сухого некроза являются трансформация во влажный некроз при гнойно-гнилостном инфицировании и нарушение жизнедеятельности ткани, органа, развившиеся осложнения, заканчивающиеся иногда летальным исходом.

Коллимационный (влажный) некроз характеризуется расплавлением гнилостными микроорганизмами нежизнеспособных тканей. Ткани становятся болезненными, отечными, напряженными, рыхлыми, мягкими, по-разному окрашенными (сначала бледные, мраморные, желтоватые, затем цианотично-красные, в конце грязные и черные, серо-зеленые) с наличием очагов темного цвета, пузырей отслоенного эпидермиса (фликтены) с сукровичной жидкостью зловонного гнилостного запаха.

Нарушение целостности тканей, распадающиеся ткани являются благоприятными факторами для обсеменения и развития вторичной патогенной микрофлоры. Некротический процесс не склонен к отграничению и быстро распространяется на окружающие живые ткани.

Выражены общие симптомы интоксикации. Колликвационный некроз иногда способен отграничиться и трансформироваться в коагуляционный некроз или расплавиться (рассосаться) с образованием язвы либо полости-кисты. Как правило, влажный некроз без ликвидации заканчивается летальным исходом из-за нарушения жизнедеятельности тканей, органов, систем в результате прогрессирующей интоксикации.

Гангрена (от греч. gangraina— пожар) — это омертвение части тела, органа или части органа. Различают следующие виды гангрен:

•  газовая, вызванная анаэробными клостридиальными спорообразующими микроорганизмами;
•  сухая, в основе которой лежит коагуляционный некроз;
•  влажная — колликвационный некроз.

Эти термины чаще применяют при некрозе конечностей. Возможно развитие влажной гангрены тканей щеки, промежности — нома («водяной» рак). Гангрена внутренних органов (желудка, кишечника, аппендикса, желчного пузыря, легкого) всегда влажная (цв. вклейка, рис. 19).

Принципы лечения омертвений. В основе лечения разных видов некроза лежит устранение вызвавшей его причины: предотвращают дальнейшее действие травмирующего агента, проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующюю симптоматическая терапию, нормализуют сердечную деятельность, ликвидрусуцистую непроходимость или восстанавливают, устраняют сдавление и повреждение нервов

Элементами комплексного лечения являются улучшение общего состояния больного, стимулирование иммунобиосил и регенеративных свойств.        

Некротические ткани или орган подлежат оперативному удалению. Исключением из этого правила являются отдел некроза: некроз, при котором операционный риск  исхода предоперационного состояния , небольшой инфаркт, инкапсулированный некР денцией к организаций или трансформации в язву, ки. ту.

При коагуляционном некрозе, сухой гангрене операц быть отложена до полного отграничения некротичес        •

При этом важна профилактика развития колликвацио кроза (влажной гангрены), поэтому местное консерва чение сухого некроза проводят при строгом соблюдени с использованием подсушивающих средств: открытый чения, воздействие теплым воздухом (24—25 С) под ческим каркасом с лампочками, накрытым стерильно Р ней, смазывание тканей растворами 1 % бриллиантов0 _ _ го, 5 % йода, 10 % калия перманганата или серебра ни Р ’ танина, применение спиртовых повязок, физиотерапе        „

процедур (УФО, УВЧ и др.). После появления Демаркационной линии производят некротомию (рассечение некроза;, мию (удаление некроза) или ампутацию.        ^нрчнп-

Некротомиюосуществляют при обширных некрозах ^ сти и грудной клетки, так как некроз, нарушая иннерв > Р во- и лимфообращение, ухудшает питание глубжележ■ ней (или конечности при циркулярном некрозе) и тру дыхание. Некротические ткани рассекают до кровоточ' неспособных тканей в нескольких местах часто без ане кротические ткани безболезненны).        „        „г,        пытает        п

Некрэктомия(иссечение омертвевших тканей) ПР° пределах жизнеспособных тканей после появления дем Р ной линии либо после определения границ некроза с механического раздражения (укол иглой от шприца, к        й

рургическим инструментом, шариком и т.п.). ^ Раз        твоя

после некрэктомии дефект ткани закрывают наложе или дерматопластикой.        _

Ампутация конечности или ее сегментапроводит ^ но по жизненным показаниям (трансформация сухой г гр прогрессирующую влажную, сепсис).

При колликвационном некрозе, влажной гангрене необходимо попытаться перевести их в сухое состояние подсушивающими средствами. Неэффективность этих мероприятий и прогрессирующий влажный некроз с интоксикацией являются показаниями к экстренной или срочной некрэктомии, ампутации в пределах жизнеспособных тканей. При влажной гангрене внутренних органов операция всегда проводится в экстренном порядке.

2. Пролежни

Пролежень — это некроз кожи или слизистой оболочки, вызванный сдавлением глубжележащих тканей, иногда распространяющийся и на них. Пролежни можно считать разновидностью гангрены. Обычно они возникают в областях, которые подвергаются постоянному длительному давлению.

Чаще всего пролежни кожи появляются у тяжелых больных, находящихся продолжительное время в вынужденном положении, в следующих областях: область лопаток, остистых отростков позвонков, крестца и копчика, подвздошных костей, большого вертела бедренной кости, пяточных костей и др. Предрасполагающими факторами являются неровности кровати (складки постельного белья, инородные тела), складки нательного белья, мокрое белье (затруднен доступ воздуха, мацерация кожи), сопутствующие ожирение, сердечно-сосудистые, нервные, онкологические и инфекционные заболевания.

Различают поверхностные (некроз эпидермиса) и глубокие (некроз дермы на различную глубину, иногда с распространением на глубжележащие ткани) пролежни кожи.

Пролежни слизистых оболочек могут развиваться от сдавления инородными телами, зондом, ингаляционной трубкой, катетером, газоотводной трубкой, дренажем и др.

Клиническая картина. В области развития пролежня кожа (слизистая оболочка) становится бледной, затем цианотично-красной, отечной, нарушается ее чувствительность. На коже отслаивается эпидермис с образованием пузырей, содержащих сукровичную жидкость. Целостность эпидермиса быстро нарушается, он некротизируется, открывается раненая поверхность ярко-красного цвета — собственно кожа. Вскоре кожа (слизистая оболочка) становится атрофичной, сухой (мумифицированной), сморщенной, плотной, темного цвета, т.е. некротизируется. Присоединяющаяся гнойно-гнилостная инфекция расплавляет некротические и глубжележащие ткани, превращая пролежень в гнойную грязно-серую рану со зловонным гнойно-некротическим отделяемым.

г Профилактика заключается в предупреждении постоянного длительного сдавления кожи подкладыванием надутых воздухом кругов, регулярным через (1,5 —2,0 ч) изменением положения тела в постели, массажем областей сдавления, устранением складок постельного и нательного белья, заменой мокрого белья на сухое, удалением инородных тел и других неровностей кровати, лечебной гимнастикой и активным режимом больного. Эффективно применение раздражающих средств, которые своим действием улучшают местное кровообращение: этиловый, камфорный, салициловый спирты и др.

iПрофилактика пролежней слизистых оболочек достигается предупреждением попадания и длительного нахождения на них инородных тел, правильным с использованием антисептических растворов, масел, мазей введением зондов, трубок, катетеров, дренажей, уходом за ними и их своевременным удалением.

Профилактикой инфицирования кожи и слизистых оболочек является тщательный уход за ними, обмывание и протирание раствором антисептиков, а кожи — теплым мыльным раствором, обеспечение больного чистым постельным и нательным бельем и др.

Лечение. Лечение должно сочетать консервативные, местные и общие и оперативные методы. Поверхностные пролежни лечат по принципам лечения коагуляционного некроза (сухой гангрены), а глубокие — по принципам лечения гнойной раны, дополняя повторными иссечениями нежизнеспособных тканей.

3. Язвы и свищи

Язва. Дефект кожи, слизистой оболочки или глубжележащих тканей, образовавшийся в результате их некроза и характеризующийся отсутствием или слабой выраженностью процессов регенерации и хроническим течением, называется язвой.

Этиологически развитие язвы могут вызвать механические, термические, химические, электрические, лучевые, циркуляторные, нейротрофические, аллергические причины и предрасполагающие факторы, при которых возникает некроз. Однако в язву трансформируются только те некрозы, которые развиваются в тканях с неблагоприятными условиями для регенерации (нарушения иннервации, крововообращения, обмена веществ). Причинами развития язв слизистых оболочек пищеварительного тракта могут быть избыточная секреция желудочно-кишечного сока, его повышенная кислотность, недостаточность слизистого барьера, стрессы (стрессовая язва), применение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков и других средств (лекарственная язва), расстройства обмена веществ.

Выделяют обычную (вульгарную) язву, развитие которой вызвано и поддерживается неспецифической микрофлорой, и специфическую язву, развитие которой связано со специфическим возбудителем (сифилитическая, туберкулезная и др.).

Чаще встречаются трофические язвы кожи при варикозном расширении вен, посттромбофлебической болезни, облитериру- ющем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете, а также пептические язвы желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Клиническая картина язв отличается большим разнообразием, но имеет некоторые общие признаки. Характерно наличие длительно незаживающего дефекта кожи или слизистых оболочек и глубжележащих тканей. Окружающие ткани изменены в соответствии с признаками коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. Дно язвы покрыто вялой бледно-серой, тусклой грануляционной и соединительной тканью с грязно-серым налетом. Отделяемое язвы умеренное, гнойно-гнилостно-некротическое, со зловонным запахом. Размеры и формы язв разнообразны.

Функции органа, части тела с язвой нарушаются, что ограничивает трудоспособность. В некоторых случаях язва не проявляется (немая, или бессимптомная, язва) и выявляется только во время обследования или при осложнениях (перфорация язвы желудка).

Хроническое течение язвы развивается чередованием фаз рецидива (обострения) и ремиссии, т.е. процессов некроза и регенерации. Если некротические процессы преобладают над процессами регенерации, размеры язвы увеличиваются (прогрессирующая язва). Возможно распространение некроза в сторону одного из краев язвы, в то время как с противоположного края происходит ее заживание (ползучая язва). Если процессы регенерации преобладают над некротическими процессами, язва очищается, уменьшается в размерах и заживает с образованием рубца. При интенсивном развитии соединительной ткани края и дно язвы становятся плотными (каллезная язва). Учитывая, что «наползающий» эпителий закрывает грануляционную ткань только на расстоянии 3 — 4 см от краев язвы, полного заживления язвы, размер которой превышает 6 — 8 см, не происходит.

Осложненная язва характеризуется нагноением, распространением воспалительного процесса на окружающие ткани, повреждением глубжележащих тканей с развитием кровотечения, перфорации стенки органа, повреждения соседнего органа. Возможно появление гипертрофических и келоидных рубцов, малигниза- ция язвы (трансформация в рак преимущественно каллезной язвы больших размеров).

При разных заболеваниях язвы имеют свои особенности. Например, трофические язвы при варикозном расширении вен и

рттромбофлебическом синдроме располагаются преимуществе по передневнутренней поверхности нижней трети голени, б ненны или малоболезненны, имеют овальную, округлую ю правильную форму, довольно глубокие с высокими ровных то воспаленными или плотными краями (цв. вклейка, рис. 2( ри облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарнс абете язвы локализуются на самых периферийных частях тел кончиках пальцев.

Лечение. Лечение язв состоит прежде всего в устранении npiЧин, вызвавших их образование: лечение варикозного расшир ния вен при варикозных язвах; язвенной болезни желудка и дв! йадцатиперстной кишки при гастродуоденальных язвах; сахарн» го диабета при диабетических язвах; облитерирующих заболев: иий артерий и т.д. Хирургическое лечение направлено на устраж ние причины язвообразования. Оно включает в себя восстанови ние артериальной проходимости, поврежденных нервов, норм* лизацию венозного оттока, устранение повышенной секреции ж* дудочного сока путем резекции желудка или ваготомии при гас- родуоденальных язвах и т.д.

Консервативное лечение подразделяется на общее и местно Необходимо обеспечить больному покой области язвы. Конечнс сти придают возвышенное положение. Назначают препарты, улу1 шающие микроциркуляцию и метаболизм в тканях, вазопроте» торы, а при гастродуоденальных язвах — препараты, снижающи желудочную секрецию. Местное лечение язв включает удален и некротических тканей (некрэктомию), применение антисептв ков (диоксидин, хлоргексидин), протеолитических ферменте (химопсин), сорбентов (лизосорб), гидрофильных мазей (леве меколь, ируксол). Высокоэффективно местное применение ла зерного излучения, фотодинамическая терапия. После очищени кожной язвы применяют стимуляторы заживления (гели солко серил и актовегин). При трофических язвах больших размеро применяют иссечение язвы с закрытием дефекта с помощью кож ной пластики.

Свищ. Свищом называется сообщение какого-либо органа ил внутренних тканей с внешней средой через дефект в коже (на ружный свищ) или сообщение между двумя и более органам: (внутренний свищ).

Наружный свищ (лигатурный, кишечный, желчный) представ ляет собой канал, выстланный эпителием или грануляционно! тканью, по которому наружу выделяется гной или содержимо органа. Внутренний свищ (межкишечный, желчно-дуоденальный может возникнуть между внутренними органами. Возможно фор мирование свищей между сосудами (артериовенозный свищ, межд двумя венами — портокавальный свищ, аортой и легочной артс рией — открытый артериальный проток).

Свищи могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные свищи делятся на искусственные и патологические.

Искусственные свищи формируют с лечебной целью, например наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостома) при опухолях предстательной железы, наружный свищ желчного пузыря при остром холецистите (холецистостомия), наружный свищ тонкой кишки (илеостома) при кишечной непроходимости и др. (цв. вклейка, рис. 21). Внутренние свищи — чаще обходные анастомозы — часто накладывают при различных видах непроходимости: между желчным пузырем и тощей кишкой (холецистоею- ноанастомоз) при механической желтухе; между тонкой и толстой кишкой (илиоколоанастомоз); при непроходимости толстой кишки и др.

Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Наружные и внутренние свищи прямой кишки образуются в результате парапроктита, артериовенозные свищи — при ранениях и тупой травме, послеоперационные свищи — в результате расхождения швов и др.

Гнойные свищи возникают при прорыве гнойника наружу при хроническом остеомиелите, туберкулезе, нагноении раны, гнойнике вокруг инородного тела.

Свищи диагностируют с помощью фистулографии — рентгенографии с предварительным введением в свищевой ход контрастного вещества.

Клиническая картина. Внешний вид и отделяемое свищей зависит от их вида. Врожденный срединный свищ шеи имеет небольшое отверстие и серозное отделяемое, а губовидный толстокишечный свищ — обильное каловое отделяемое. Вокруг желудочного свища часто наблюдается выраженный дерматит вследствие воздействия желудочного сока на кожу. При мочевых свищах развивается плотный отек окружающей кожи. При гнойных свищах отмечается интоксикация организма, которая усиливается при нарушении оттока. При тонкокишечных свищах возникает истощение вследствие водно-электролитных и белковых потерь организма.

Лечение. Лечение может быть консервативным, но чаще хирургическим: иссечение свища, закрытие дефекта в стенке органа, удаление патологического очага или резекция органа.

При внутренних свищах выполняют разнообразные операции — от наложения лигатуры до сложной реконструктивной операции.

4. Заболевания артерий

Сосудистые заболевания (поражения артерий, вен, лимфатических сосудов) могут быть причиной циркуляторных некрозов.

Облитерирующий тромбангиит. Облитерирующий тромбангиит старое название — эндартериит) — системное иммунопатологическое воспаление артерий среднего и мелкого калибра нижних «онечностей. Одновременно воспалительные изменения возникают и в венах конечностей. В основном заболевают молодые мужчины (до 40 лет). В анамнезе нередко отмечают систематическое охлаждение нижних конечностей, злоупотребление курением, сахарный диабет, психологические травмы. Вначале заболевания наблюдается спазм сосудов, ведущий к уменьшению кровотока. Зачтем постепенно разрастается мышечная оболочка сосудов средне- •го калибра и артериол, ведущая к сужению их просвета. В запущенных стадиях болезни отмечается полная облитерация просвета сосудов вследствие утолщения среднего слоя и появления атероматозных бляшек во внутренней оболочке.

Клиническая картина. Заболевание развивается меделен- но в течение нескольких лет с периодами обострения и ремиссии. В начальной стадии больные жалуются на быструю утомляемость при ходьбе, чувство онемения, легкого покалывания, периодические судороги мышц. Затем возникают боли при ходьбе в стопе и икроножных мышцах, которые заставляют больного останавливаться (симптом перемежающейся хромоты). Расстояние, которое больной может пройти без отдыха, постепенно уменьшается до нескольких метров. Боли становятся постоянными и появляются в покое, лишая больного сна.

На ранних стадиях болезни отмечаются бледность и сухость кожных покровов, ломкость ногтей, снижение кожной температуры стоп. В дальнейшем кожные покровы приобретают синюшную окраску с участками гиперемии. Пульсация на артериях стопы не определяется или снижена. При малейшей травме, а иногда без видимых причин на пальцах стопы, пятке образуются участки некроза или язвы. Развивается гангрена дистальных отделов стопы, голени.

Для диагностики применяют следующие клинические пробы:

1.  проба Панченко — пациента просят сесть, положив ногу на ногу. Через несколько минут он начинает жаловаться на онемение конечности, «ползанье мурашек»;
2.  проба Оппеля — пациента укладывают на кушетку и просят поднять выпрямленные ноги (руки). Через 20 — 30 с (в поздних стадиях через 5 —6 с) стопы или кисти бледнеют; при опускании конечностей бледность сменяется цианозом;
3.  проба Самюэля — в положении лежа пациент поднимает вверх ноги и двигает ими в голеностопных суставах или руки и сжимает и разжимает пальцы. Пораженная конечность быстрее устает. Проба выявляет начальные стадии заболевания.

В настоящее время ведущее значение в диагностике имеют ультразвуковые методы (ультрасонодопплерография сосудов), которые позволяют не только определить проходимость сосудов, но и характеристики и скорость кровотока. В сомнительных случаях показано контрастное исследование сосуда (ангиография).

Лечение. На начальных стадиях заболевания показано консервативное лечение. Назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (аспирин, трентал) и обмен веществ в тканях конечности (солкосерил, актовегин, танакан), препараты простаглан- дина (вазапростан), стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Проводят физиолечение. Назначают санаторно-курортное лечение. При прогрессировании заболевания показаны реконструктивные операции на сосудах. При развитии гангрены выполняют ампутацию конечности.

Облитерирукнций атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз представляет собой хроническое системное заболевание, в основе которого лежит нарушение липидного обмена. При этом во внутреннюю оболочку крупных сосудов (аорты, подвздошных, бедренных артерий) откладываются соли кальция, что приводит к облитерации просвета на разных участках. Атеросклероз часто сочетается с внутрисосудистым тромбозом. Встречается атеросклероз преимущественно у мужчин пожилого возраста (старше 40 лет).

Клиническая картина. Заболевание имеет длительное течение с периодами обострения. При медленном течении образуется хорошо развитая сеть коллатеральных сосудов, обеспечивающая кровоснабжение дистальных отделов.

Больных облитерирующем атеросклерозом беспокоят боли при ходьбе, быстрая утомляемость, слабость. Нарушение кровообращения распространяется выше коленного сустава. При обследовании отсутствует пульсация не только артерий стопы, но также и бедренных сосудов. При аускультации в проекции общей бедренной артерии выслушивается сосудистый (систолический) шум.

Для уточнения диагноза применяют ультрасонодопплерографию, ангиографию.

Лечение. Лечение зависит от характера и стадии поражения сосудов (тромбангиит или атеросклероз). Назначают комплексную терапию, включающую терапевтические средства, улучшающие кровообращение, антиагреганты, физиолечение, гипербарическую оксигенацию, реконструктивные эндоваскулярные или открытые операции. При явлениях некроза (гангрены) проводится некрэк- томия (ампутация) конечности.

Острая артериальная непроходимость. Синдром, характеризующийся внезапным нарушением кровотока в определенном сосудистом бассейне, называется острой артериальной непроходимостью. Основными причинами являются острые тромбозы и эмболии.

Тромб — это плотный сгусток крови в просвете кровеносных сосудов или полости сердца, образовавшийся прижизненно. Компонентами тромба являются фибрин, эритроциты и лейкоциты. Необходимыми условиями тромбообразования являются повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция), нарушение целостности сосудистой стенки (атеросклероз, тромбангиит) и замедление кровотока (сужение сосуда).

Тромбоз — это патологическое состояние, характеризующееся образованием тромба в просвете сосуда с обтурацией последнего. Обычно процесс тромбообразования происходит медленно, что обусловливает постепенное нарушение основного кровообращения и возможность развития коллатерального кровообращения через расширившиеся мелкие сосуды. В ряде случаях тромбоз развивается остро.

Эмболия — это закупорка просвета сосудов эмболом, мигрирующим с током крови. Эмболом в 95 % случаев является часть тромба, отделившаяся от его основной массы. Нарушение кровообращения при эмболии наступает остро, коллатерали (обходные пути кровотока) при этом не успевают развиться.

При полной обтурации просвета сосуда в результате острого тромбоза или эмболии наступает резкое нарушение функции и возможен некроз соответствующего органа (ткани). Особенно опасны тромбоэмболии для головного мозга (инсульт), сердца (инфаркт миокарда), легких (инфаркт легкого), так как могут вызвать внезапную смерть.

При тромбозе со сформировавшимися коллатералями, частичной обтурации просвета сосуда тромбом или эмболом полного выключения функции не происходит и правильно проведенное лечение может оказаться эффективным.

Тромбоз и эмболия могут развиться в любом кровеносном сосуде. Тромбоз и эмболия артериальных сосудов вызывают острую артериальную недостаточность.

Клиническая картина. Различают три степени расстройства периферического артериального кровообращения, ишемии:

1.  компенсацию (функциональные расстройства);
2.  субкомпенсацию (органические изменения);
3.  декомпенсацию (некротические изменения).

Клиническая картина зависит от скорости нарушения кровообращения, локализации, характера и величины пораженного сосуда, выраженности коллатерального кровообращения.

При острой артериальной непроходимости наблюдаются сильные боли в конечности, а также резкая бледность кожных покровов с синюшными пятнами, местная гипотермия, снижение болевой и тактильной чувствительности и нарушение функций (ограничение активных движений и мышечной силы). Опускание конечности вниз несколько уменьшает боль, так как способствует увеличению притока крови. Пульсация артерий дистальнее области поражения ослаблена или отсутствует. Ранение артериального сосуда дополняет клинику симптомами острого артериального кровотечения. При абсолютной ишемии могут развиться некроз, гангрена.

Лечение. Необходима срочная госпитализация в сосудистое отделение. Выполняют транспортную иммобилизацию конечности, которую обкладывают пузырями со льдом. Вводят спазмолитики, по показаниям — сердечные средства.

Больным с данной патологией показан постельный режим и покой. Конечности придают возвышенное положение, на нее накладывают эластичный бинт.

Консервативное лечение включает препараты, обладающие спазмолитическим, тромболитическим, антикоагулянтным, дезаг- регационным и анальгезирующим действием. Назначают средства, улучшающие микроциркуляцию и центральную гемодинамику, обмен веществ.

Часто приходится прибегать к хирургическому лечению, которое направлено на восстановление кровотока по пораженному сосуду (эмболэктомия, протезирование и шунтирование сосудов), а в случаях развития некроза, гангрены — удаление нежизнеспособных тканей или органа (ампутация).

5. Заболевания вен

Хроническая венозная недостаточность — это синдром, возникающий при нарушении венозного оттока из нижних конечностей, который развивается при варикозной и посттромбофлеби- ческой болезни.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Заболевание встречается в 3 раза чаще у женщин и преимущественно наблюдается в бассейне большой и реже малой подкожных вен нижних конечностей. Различают первичное и вторичное расширение вен.

Первичное расширение обусловлено рядом причин — врожденной недостаточностью клапанов, слабостью венозной стенки, постоянным высоким гидростатическим давлением крови, нарушением оттока крови. Предрасполагают к варикозному расширению чрезмерная физическая нагрузка, длительное стояние, нарушение сосудистого тонуса в результате инфекций.

Вторичное расширение вен возникает как компенсаторная реакция для улучшения венозного оттока крови при тромбозе глубоких вен голени и бедра или объемных процессах (опухоли) малого таза.

Клиническая картина. Вначале больных беспокоит только косметический дефект — расширение вен на голени или бедре (цв. вклейка, рис. 22). Однако вскоре появляются отеки на стопах, особенно к концу рабочего дня, возникают чувство усталости,

и, судороги в икроножных мышцах. Отеки проходят к утру или приподнятом положении конечности.

I При осложненной форме заболевания развиваются пигментация кожных покровов в нижней трети голени, индурации тка- ей, а затем образуются язвы в области внутренней лодыжки. Варикозное расширение вен может осложняться тромбофлебитом, разрывом венозных узлов и кровотечением, трофическими нарушениями.

т.- Варикозное расширение вен диагностируют на основании осмотра, пальпации венозных стволов. Для определения состояния клапанного аппарата поверхностной и перфорантных вен, проходимости глубоких вен проводят функциональные пробы. Например, для определения проходимости глубоких вен применяют маршевую пробу (Дельбе — Пертеса). В вертикальном положении на среднюю треть бедра накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Больной ходит или марширует на месте в течение 5—10 мин. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, а поверхностные вены спадаются. При закупорке вен поверхностные вены остаются напряженными, что оценивается как отрицательный результат пробы.

У мужчин необходимо провести ректальное, а у женщин — вагинальное исследование, так как причиной варикозного расширения вен могут быть внутритазовые опухоли.

Из специальных методов обследования основное значение имеют ультрадопплерография, флебография.

Лечение. Хирургическое лечение заключается в выполнении комбинированной венэктомии. При ограниченном варикозе возможно применение склеротерапии. Больным до и после операции показано ношение эластичных чулок или бинтов.

Тромбофлебит. Воспаление стенки вены, сопровождающееся "образованием тромба в ее просвете, называется тромбофлебитом. Среди причин тромбофлебита можно назвать инфекционные заболевания, травматические повреждения, злокачественные новообразования, аллергические заболевания. Тромбофлебит часто осложняет течение варикозной болезни вен нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей встречается реже и обычно является следствием внутривенных инъекций, катетеризации, длительных инфузий лекарственных средств.

Клиническая картина. Основной симптом заболевания — боль по ходу тромбированной вены, усиливающаяся при движениях, физической нагрузке. При осмотре отмечают гиперемию и отек кожи, болезненное уплотнение по ходу вены, обычно четко отграниченное от окружающих тканей. Величина пораженного отдела конечности не изменяется или незначительно увеличивается.

Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная.

При прогрессирующем течении тромбоз может распространиться по системе большой подкожной вены в проксимальном направлении, создавая угрозу эмболии легочной артерии.

Лечение. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (аспирин, трентал, троксевазин, детролекс, гинкор форт), обладающие противовоспалительным действием (реопирин, бу- тадион, ибупрофен) и дающие гипосенсибилизирующий эффект (диазолин, тавегил, димедрол).

Целесообразно местно применять гепариновую, бутадионовую мази. Обязательны бинтования конечности эластичным бинтом и дозированная ходьба. По мере стихания острых воспалительных явлений назначают физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электрофорез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.

Хирургическое лечение показано при распространении тромбофлебита на бедро (восходящий тромбофлебит).

Острые тромбозы глубоких вен. Тромбозы глубоких вен наибо- ~Лёё^астонаблкдают        конечностях,        реже на верхних.

Обычно они развиваются у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных, часто появляются после травм, тяжелых родов, продолжительных операций. Тромбозы могут осложнять течение инфекционных и гнойных заболеваний. Наиболее опасным осложнением тромбозов является отрыв тромба и развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), летальность при которой достигает 90 %.

Клиническая картина. Наиболее частой локализацией тромбозов глубоких вен нижних конечностей являются вены голени. Общее состояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначительные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Характерными признаками заболевания являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы или компрессии средней трети голени манжеткой манометра, в которую медленно нагнетают воздух.

Клиническая картина становится выраженной, когда тромби- руются все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распирания, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов. Повышается температура тела.

При подвздошнобедренном тромбозе больных беспокоят боли в бедре, икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от стопы до

^аховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечно- ги варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации опре- еляется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в «аховой области.

цо Лечение. Основным является консервативное лечение, базирующееся на антикоагулянтной терапии, — применяют прямые (гепарин, низкомолекулярные гепарины) и непрямые (фе- нилин, варфарин) антикоагулянты. Используют также неспецифические противовоспалительные средства, дезагреганты, препараты, улучшающие венозный отток и способствующие уменьшению отека.

Для профилактики ТЭЛА в нижнюю полую вену эндоваску- лярно устанавливают кава-фильтр, который улавливает до 98 % тромбов.

I Посттромботическая болезнь. Эта болезнь развивается после перенесенного тромбоза глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Наиболее частым исходом тромбозов является реканализация (растворение тромба), реже наблюдается облитерация вен. В результате происходящих изменений вена превращается в малоэластичную склерозированную трубку с разрушенными клапанами, что ведет к нарушению микроциркуляции и образованию трофических язв. Различают посттромботическую болезнь поверхностных и глубоких вен. Выделяют следующие формы заболевания: болевая, отечная, варикозная, язвенная. Чаще встречается смешанная форма.

Клиническая картина. Наиболее ранними симптомами являются чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль, как правило, тянущая, уменьшается в положении больного лежа с приподнятой ногой. Нередко больных беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Обычно возникают отеки, которые нарастают к концу дня, но после ночного отдыха с приданием ноге возвышенного положения уменьшаются.

При сочетанном поражении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конечность, при поражении бедренно-подколенного сегмента — стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен — область лодыжек и нижней трети голени.

У большинства больных расширяются подкожные вены. Характерным проявлением посттромботической болезни служит инду- рация тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброза. Особенно резко она выражена в области медиальной лодыжки. Одновременно кожа принимает бурую или темно-коричневую окраску. Часто на измененном участке кожи возникает мокнущая экзема, сопровождающаяся мучительным зудом.

Тяжелым осложнением заболевания являются трофические язвы, которые обычно располагаются над внутренней лодыжкой и характеризуются упорным рецидивирующим течением. Размеры язв могут быть разными: самые маленькие размером 1 — 2 см, а самые большие занимают всю окружность нижней трети голени. При инфицировании они становятся резко болезненными.

Лечение. Консервативное лечение является основным, при его неэффективности применяют хирургическое.

6. Участие фельдшера в лечении больных с нарушением кровообращения

Фельдшер обязан в точности выполнять назначения врача, осуществлять внимательное наблюдение и тщательный уход за больными. Обувь у этой категории больных должна быть теплой, свободной, на низком каблуке. Травмы нижних конечностей при заболеваниях сосудов должны быть исключены. Больным с варикозным расширением вен следует избегать длительного стояния, сидения с опущенными ногами, тяжелых физических нагрузок. При варикозном расширении вен и тромбоэмболиях сосудов нижних конечностей, а также для профилактики тромбофлебитов и тромбоэмболии применяют эластичные бинты (чулки), которые необходимо правильно накладывать (надевать). Во время отдыха и на ночь их снимают.

Больным с облитерирующим атеросклерозом и тромбангии- том рекомендуется ограничивать физическую нагрузку, избегать возвышенного положения нижних конечностей. Обязательным условием при лечении больцых с облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом является прекращение курения, так как оно приводит к спазму сосудов. Наложение асептических повязок на конечности с хронической недостаточностью должно быть щадящим, не сдавливающим артериальные сосуды и не усугубляющим состояние больного.

При тромбоэмболиях показан строгий покой. Активность больных должна быть крайне осторожной, по назначению и под контролем врача.

Тема №3: Лечение хирургических заболеваний головы, лица, полости рта.

Повреждения мягких тканей лица и головы

Ушибы. При воздействии тупого предмета на мягкие ткани головы и лица наблюдаются ушибы. При этом повреждаются кожа и подкожная клетчатка. В связи с особым строением подкожной клетчатки кровь из поврежденных сосудов не распространяется по ширине, а скапливается в участке ушиба.

Клинически в области ушиба появляется опухолевидное образование — «шишка», столь часто наблюдаемая у детей. На мягких тканях лица, особенно в области орбиты, появляется синяк, который необходимо дифференцировать с симптомом очков, наблюдаемым при переломах основания черепа (см. дальше). В последующие дни синяк приобретает зеленоватый оттенок, в дальнейшем — желтушный и постепенно полностью исчезает.

Лечение консервативное: покой, холод к месту ушиба, давящая повязка, при большой гематоме опорожнение ее пункцией. Если наблюдаются пульсация в зоне гематомы (повреждение артерии), ее увеличение, то лечение оперативное: вскрытие гематомы, перевязка кровоточащего сосуда, швы на кожу.

Раны. Одной из особенностей ран этой локализации является сильное кровотечение в связи с хорошим кровоснабжением данной области. У лиц с длинными волосами могут наблюдаться скальпированные раны, если волосы попадают в движущиеся части какого-либо механизма. При этом мягкие ткани головы вместе с волосами полностью отрываются от черепа (скальп).

Первая помощь и лечение. Оснбвой первой помощи является немедленная остановка кровотечения на месте происшествия. При небольших ранениях вполне достаточно наложить давящую повязку. При повреждениях более крупных артериальных стволов необходимо прижать сосуд на протяжении и доставить пострадавшего в хирургический стационар. При ранении наружной височной артерии ее прижимают впереди ушной раковины, наружной челюстной артерии — у нижнего края нижней челюсти на 1—2 см кпереди от ее угла. В хирургическом стационаре производят первичную хирургическую обработку раны. Особенностью обработки ран в области лица и головы является экономное иссечение только явно нежизнеспособных и резко загрязненных ран с наложением первичных швов. Хорошее кровоснабжение способствует гладкому заживлению ран.

При скальпированных ранах необходимо сохранить скальп. Волосы и размозженные мягкие ткани удаляют, на коже делают множественные проколы скальпелем и скальп пришивают на прежнее место.

Повреждение лицевой части головы

Перелом костей носа. Причина — прямая травма. Клиническая картина. Наблюдаются сильная боль, значительное носовое кровотечение, деформация носа. При осторожной пальпации иногда появляется специфический звук — крепитация, возникающая от трения костных отломков. Для уточнения диагноза необходимо сделать рентгенограмму в двух проекциях.

Первая помощь и лечение. Первая помощь заключается в остановке кровотечения. Для этой цели больного усаживают на стул с слегка наклоненной головой. На нос накладывают холодный компресс, в носовые ходы вводят стерильные ватные шарики. При носовых кровотечениях запрещается укладывать больного на спину с запрокинутой головой. При этом кровотечение не останавливается, а кровь затекает в трахеи и пищевод, что приводит к мучительному кашлю и рвоте.

При обильных кровотечениях применяют переднюю или заднюю тампонаду носа при помощи марлевых тампонов. Эту тампонаду и сопоставление костных отломков производит врач-специалист.

Вывихи нижней челюсти. Причина — боковой удар в нижнюю челюсть, сильное раскрытие рта при смехе, зевоте, пении и т. д. Наиболее часто встречается вывих вперед, когда головка суставного отростка выходит из суставной впадины и заходит за суставный бугорок. Вывихи нижней челюсти бывают одно- и двусторонними.

Клиническая картина. При двустороннем вывихе рот полуоткрыт и закрыть его невозможно. Под кожей ниже скуловой дуги прощупываются круглые выпячивания, представляющие собой вывихнутые суставные головки. В наружный слуховой ход палец можно ввести значительно глубже, чем в нормальном состоянии (рис. 117). При одностороннем вывихе челюсть (подбородок) смещается в здоровую сторону.

Лечение —вправление вывиха. Больного усаживают на стул. Помощник становится сзади и фиксирует голову. Хирург обматывает I пальцы полотенцем или марлевой салфеткой, становится напротив больного, I пальцы вводит в рот больного и помещает их на коренные зубы, остальными пальцами обхватывает снаружи нижний край челюсти. Постепенно усиливающимся надавливанием I пальцев нижнюю челюсть оттягивают книзу и одновременно кзади, поднимая подбородок несколько кпереди (рис. 118). При соскальзывании суставной головки в суставную ямку челюсти смыкаются со значительной силой и больной может прикусить пальцы вправляющего, если они не защищены.

Переломы верхней челюсти. Типичные переломы верхней челюсти делятся по Лефору на три типа.

При первом типе (Лефор I) линия перелома проходит горизонтально на границе альвеолярного отростка и тела челюсти от грушевидной вырезки по направлению к челюстному бугру (рис. 119).

При втором типе (Лефор II) линия перелома проходит поперечно в области переносья по внутренней стенке глазницы и отчасти по дну орбиты, пройдя через подглазничный край, спускается вниз почти вертикально по челюстно-скуловому шву и далее, на альвеолярный отросток кзади до крыловидного отростка основной кости (рис. 120).

При третьем типе (Лефор III) линия перелома вначале совпадает с линией перелома второго типа, т. е. начинается с переносья, переходит на внутреннюю стенку глазницы, затем проходит по дну глазницы до нижнеглазничной щели, далее идет по лобно-скуловому шву, проходит через скуловую дугу, отсюда на челюстной бугор и крыловидные отростки клиновидной кости (рис. 121).

Клиническая картина во многом зависит от типа смещения костных отломков. Почти во всех случаях наблюдается опускание оторванной части верхней челюсти. В результате лицо удлиняется, глаза как бы западают. Для переломов второго и третьего типов характерен симптом, выражающийся в движении верхней половины лица при смыкании челюстей, По линии перелома отмечается значительное кровоизлияние.

Диагноз подтверждается путем рентгенографии в двух проекциях.

Переломы нижней челюсти. По локализации переломы нижней челюсти разделяют на следующие виды: 1) центральный, или срединный,— по средней линии между резцами; 2) ментальный (боковой)—в средней трети тела челюсти; 3) в области угла челюсти; 4) в области шейки суставного отростка (цервикальный). Переломы венечного отростка и продольные переломы восходящей ветви встречаются редко.

Помимо деления по локализации, различают следующие виды переломов: полные и неполные, прямые и непрямые, одиночные, двойные и множественные, линейные, зигзагообразные и оскольчатые, не осложненные (закрытые без повреждения мягких тканей) и осложненные (открытые с повреждением мягких тканей), с дефектом и без дефекта кости.

Клиническая картина в определенной степени определяется характером смещения костных отломков. Смещение костных отломков зависит от направления силы удара, тяги мышц и силы тяжести челюсти.

При центральном переломе смещение костных отломков почти не происходит. При ментальном переломе короткий отломок оттягивается вверх, а длинный вниз. При переломе в области угла нижней челюсти и других видах смещение костных отломков практически не происходит.

Как и при других видах, при переломе нижней челюсти могут наблюдаться абсолютные симптомы (деформация, крепитация костных отломков и патологическая подвижность), а также относительные (отечность, кровоизлияние, боль и нарушение жевания).

Первая помощь, транспортировка и лечение больных с переломами челюстей. Первая помощь этой категории больных заключается в остановке кровотечения путем наложения давящей повязки. Если больной находится в бессознательном состоянии, необходимо помните о возможности асфиксии. Для профилактики асфиксии из ротовой полости удаляют слизь, кровь, костные отломки, зубы и т. д. Язык прошивают ниткой или прокалывают булавкой и фиксируют к одежде больного (профилактика западения). С целью иммобилизации верхней челюсти можно положить в рот палочку или дощечку и концы ее фиксировать к голове мягкими бинтами. При переломе нижней челюсти можно применить пращевидную повязку на подбородок. С целью иммобилизации при переломах как верхней, так и нижней челюсти можно наложить обычную повязку с фиксацией нижней челюсти.

С целью иммобилизации можно использовать стандартную подбородочную шину-пращу Энтина, стандартную шину-дощечку из фанеры Лимберга и стандартную верхнечелюстную шину-ложку Лимберга с внеротовыми стержнями (рис. 122). Больному вводят наркотики и сердечно-сосудистые средства.

Если состояние больного удовлетворительное, то транспортировку производят в полусидячем положении. Если больной в бессознательном состоянии, то его укладывают на носилки вниз лицом, положив под грудь и под голову скатанную одежду, одеяло и т. д.

При лечении переломов нижней челюсти без смещения костных отломков применяют одночелюстные связующие шины из алюминиевой проволоки. Проволоку изгибают с таким расчетом, чтобы она лежала на наружней поверхности зубов, а концы ее загибают для обхвата последнего ряда зубов. Шину к зубам фиксируют специальной тонкой бронзово-алюминиевой проволокой. Из проволоки делают шпильки; концы их проводят через межзубные промежутки и закручивают вокруг алюминиевой шины. В тех же случаях, когда перелом бывает со смещением или имеется перелом верхней челюсти, применяют шину с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения. С этой целью используют две алюминиевые шины для верхней и нижней челюсти. На этих шинах путем изгибания делают зацепные петли. На зацепные петли шин верхней и нижней челюстей надевают резиновые кольца из обычной дренажной трубки, которые создают эластическое межчелюстное вытяжение отломков (рис. 123).

При переломах верхней челюсти в этих случаях обязательно фиксируют подбородок шиной Энтина. Можно применить и стандартную верхнечелюстную шину-ложку Лимберга. Средний срок фиксации — 4—6 нед.

Закрытая черепно-мозговая травма

К закрытой черепно-мозговой травме относятся сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга и его, сдавление. Такое их разделение является условным, часто наблюдается их комбинация— травматическая болезнь головного мозга.

Причиной закрытой черепно-мозговой травмы часто является прямая травма (удар по голове тяжелым предметом, падение на голову).

Сотрясение головного мозга. Наиболее часто встречающаяся патология из всех травм черепа. Как правило, при сотрясении головного мозга повреждений костей черепа не наблюдается. Воздействие короткого и сильного удара приводит в движение головной мозг и жидкую составную часть (ликвор, кровь). Морфологически при этом наблюдаются весьма незначительные изменения: кратковременный спазм сосудов с последующим их расширянием, венозный застой, отек мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. Продолжительность этих изменений 1—2 нед.

Клиническая картина. Ведущими симптомами при сотрясении головного мозга являются потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов и ретроградная амнезия (больной не помнит, что с ним произошло). Может возникнуть рвота. Отмечается побледнение кожных покровов лица,, реже гиперемия. Дыхание поверхностное. При легкой степени сотрясения головного мозга пульс учащается (тахикардия), при тяжелой, наоборот, замедляется (брадикардия). Могут наблюдаться равномерное сужение или расширение зрачков, легкая сглаженность носогубной складки. В дальнейшем появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове,, ломота в глазах, усиливающиеся при их движении и ярком освещении (симптом Манна—Гуревича). При спинномозговой пункции лик-вор обычно, без патологических изменений, но давление его может быть повышено. Спустя несколько дней после травмы развиваются бессонница, раздражительность, потливость, общая сла« бость, расходящееся косоглазие при чтении (симптом Седона).

В зависимости от тяжести повреждения по классификации Пти выделяют три степени сотрясения головного мозга: легкую (кратковременная потеря сознания без ретроградной амнезии), средней тяжести (с ретроградной амнезией, но без общих или очаговых черепно-мозговых расстройств) и тяжелую (со значительными мозговыми расстройствами).

Лечение. В основе лечения лежит строгий постельный режим. При- сотрясении головного мозга легкой степени его назначают на 1—2 нед, при средней тяжести — на 2—3 нед, при тяжелой — на 3—4 нед. Широкое применение нашли нейроплегиче-ские, антигистаминные и витаминные препараты. При повышении черепномозгового давления внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы, 10—20 мл 10% раствора хлорида натрия, 5—10 мл 40% раствора уротропина, внутримышечно —10 мл 20% раствора сернокислой магнезии, назначают мочегонные. Показана бессолевая диета с ограничением жидкости.

При явлениях отека головного мозга дополнительно вводят внутривенно 5—10 мл 2%. раствора гексония, 1—2 мл 2% раствора димедрола, 50—100 мг кортизона или гидрокортизона. При снижении внутричерепного давления подкожно или внутривенно вводят физиологический раствор или дистиллированную воду.

Ушиб головного мозга. Ушиб отличается более тяжелой клинической картиной по сравнению с сотрясением головного мозга. Морфологически в мозговой ткани отмечаются очаги разрушения мозгового- вещества (разрыв, размягчение, размозжение, кровоизлияние и т. д.). Пострадавший участок чаще располагается в коре, подкорковом слое и мозговых оболочках. Особенно опасны ушибы и кровоизлияния в стволе мозга, мозжечка, мозговых желудочков.

Клиническая картина напоминает тяжелое сотрясение головного мозга: потеря сознания происходит на более продолжительное время, сменяясь заторможенностью на несколько дней и даже недель. Ретроградная амнезия более выражена. Повышается температура, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, постоянная примесь крови в ликворе.

При ушибе головного мозга преобладает локальная центральная симптоматика: параличи и парезы черепно-мозговых нервов и конечностей, гемиплегия, патологические рефлексы.

Лечение проводят по такой же схеме, как и при сотрясении головного мозга, но учитывают состояние внутренних органов, зависящих от стволовых расстройств. При нарушениях дыхания отсасывают слизь из трахеи и бронхов через интубированную гортань и одновременно дают кислород. Больному вводят лобелин и цититон. При нарастании этих явлений накладывают трахеостому и налаживают управляемое дыхание. Для нормализации кровообращения применяют сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин и др.).

Сдавление головного мозга. Отмечается более тяжелое течение. Патологоанатомические изменения сводятся к постепенному увеличению сдавления мозга за счет его отека и нарастающей гематомы (разрыв сосуда). По локализации гематомы делят на: субдуральные (под твердую мозговую оболочку), эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой), субарахноидальные (под мягкую мозговую оболочку) и внутрицеребральные (в вещество мозга).

Клиническая картина. При сдавлении головного мозга, особенно за счет гематомы, наблюдается так называемый светлый промежуток от нескольких минут до нескольких часов с последующей потерей сознания. Появляется брадикардия до 40—50 ударов в минуту. Зрачки вначале сужены, потом расширяются. Возникает рвота, нарушается акт глотания. В светлый промежуток времени наблюдаются выраженная головная боль и головокружение.

При дифференциальной диагностике между различными ви-. дами гематом большое значение имеют клиника и показатели спинномозговой пункции. При эпидуральной гематоме потеря сознания наступает довольно быстро, ликворное давление увеличено. При субдуральной гематоме светлый промежуток более длительный, в ликворе кровь. При субарахноидальной гематоме светлый промежуток может длиться до нескольких суток, потеря сознания может и вообще не наступить. В ликворе большая примесь крови.

По мере нарастания обще-мозговых симптомов более ярко проявляется очаговая симптоматология сдавления и дислокации мозга: парезы и параличи черепно-мозговых нервов на стороне кровоизлияния (анизокория, птоз верхнего века, сужение с последующим расширением зрачка, косоглазие), парезы и параличи мускулатуры конечностей (моноплегия с патологическими рефлексами, эпилептиформные судороги) — на противоположной стороне.

Лечение в основном оперативное. Сущность операции заключается в трепанации черепа, опорожнении гематомы и остановке кровотечения (декомпрессивная трепанация черепа). Если нет значительного повреждения мозгового вещества и произведена надежная остановка кровотечения, дефект в костях черепа закрывают при помощи сохранившейся костной створки. Если невозможно произвести первичную пластику костного дефекта, ее осуществляют через несколько месяцев.

Переломы свода черепа. Механизм — прямая травма. По характеру перелом свода черепа может быть в виде трещины, оскольчатого перелома и дефектов костной ткани. Последний вид переломов наблюдается в основном при огнестрельных ранениях.

Переломы могут быть полными, т. е. распространяться на всю толщину кости, и неполными, когда ломаются только наружная или внутренняя пластинки свода черепа. При оскольчатых переломах, а также переломе внутренней пластинки повреждаются мозговые оболочки и мозговое вещество. Такая же картина может иметь место при открытых переломах.

Клиническая картина. Наблюдаются обще-мозговые симптомы, связанные с сотрясением и отеком мозга, и очаговые симптомы, вызванные повреждением тех или иных отделов участков мозга, которые могут нарастать.

Лечение. При закрытых переломах черепа и отсутствии внутричерепного кровотечения лечение проводят по такой же схеме, что и при закрытой черепно-мозговой травме. При внутричерепном кровотечении, осколочных и открытых переломах показано оперативное вмешательство. В основе операции лежат принцип удаления вдавленных костных отломков и остановка кровотечения.

Переломы основания черепа. Механизм травмы — падение с высоты на голову или на ноги. При этом происходит повреждение костей основания черепа (основная и височная кости).

Клиническая картина. При диагностике основную роль играют анамнестические данные, локализация кровоподтеков и кровотечений. При повреждении передней черепной ямки появляются кровоподтеки в области век и вокруг глаз—«симптом очков» (рис. 124), а также носовые кровотечения, при повреждении средней и задней черепных ямок — кровоподтеки в области зева и кровотечение из ушей. При повреждении задней черепной ямки — кровоподтеки в области сосцевидных отростков. Иногда наблюдается истечение ликвора из носа и ушей. При переломе основания черепа часто повреждаются черепно-мозговые нервы: лицевой, отводящий и глазодвигательный. За счет раздражения мозговых оболочек возникают явления менингизма (ригидность затылочных мышц).

Лечение проводят по тому же принципу, что и лечение сотрясения головного мозга. Спинномозговая пункция с выпусканием ликвора снижает внутричерепное давление, что приводит к уменьшению головной боли и головокружения. С целью профилактики инфекции назначают.антибиотики. При кровотечении не рекомендуется промывать слуховой проход и нос из-за возможности заноса инфекции. Тампонаду носа производят только ири сильном кровотечении.

Открытая черепно-мозговая травма

При открытой черепно-мозговой травме повреждаются мягкие ткани, кости черепа, твердая мозговая оболочка, а в ряде случаев и мозгевее вещество. Такой вид травмы наблюдается при ударе по голове твердым предметом с острыми краями, при огнестрельных ранениях.

Диагностика не представляет затруднений. При ревизии раны на операционном столе определяют величину и характер повреждения мягких тканей, костей черепа, твердой мозговой оболочки и мозгового вещества.

Первая помощь и транспортировка больных с закрытой и открытой черепно-мозговом травмой. На месте происшествия при открытых повреждениях накладывают повязку. Больного укладывают на носилки со слегка приподнятой головой. Во время транспортировки голову необходимо придерживать. Если больной в бессознательном состоянии, то с целью профилактики западения языка его прошивают шелковой нитью и фиксируют к подбородку или одежде.

Лечение. Производят первичную хирургическую обработку раны с удалением размозженных и нежизнеспособных тканей. Показана общая антибиотикотерапия с целью предупреждения развития инфекции.

Гнойные заболевания головного мозга и его оболочек

Абсцесс мозга. Причиной абсцесса мозга могут быть открытая черепно-мозговая травма, инородные тела. Часто абсцессы головного> мозга образуются вследствие заноса (метастатически) гнойной инфекции из других органов и ткаией.

Клиническая картина. Из наиболее частых симптомов при абсцессе головного мозга отмечаются головная боль, головокружение, потери сознания, боль при поколачивании в месте проекции абсцесса. Наблюдаются рвота, затемненное сознание, переходящее в глубокую кому. На этом фоне могут появиться очаговые симптомы вследствие разрушения отдельных участков головного мозга. У больных повышается температура, увеличивается ликворное давление , появляются застойные явления в сосудах глазного дна.

По клиническому течению различают острые и хронические абсцессы мозга. Их величина широко варьирует. Большое значение в диагностике имеют эхография и электроэнцефалография.

Лечение. Трепанация черепа, вскрытие гнойника. Иногда накладывают фрезевые отверстия в кости черепа, через них проводят пункцию гнойника, отсасывают гнойное содержимое и полость промывают антисептиками. Периодическое повторение таких пункций приводит к ликвидации абсцесса.

Гнойный менингит. Этим термином обозначают гнойное воспаление мозговых оболочек. Возбудителем может быть разнообразная гнойная инфекция (менингококк, стрептококк, стафилококк и пр.). По происхождению различают: травматический менингит (следствие открытого повреждения головного мозга), отогенный менингит (осложнение гнойного воспаления среднего уха), метастатический менингит (вследствие заноса инфекции по кровеносным сосудам и лимфатическим путям из гнойного очага различной локализации).

Клиническая картина. Болезнь начинается с потрясающего озноба и высокой температуры (до 40°С). Больной жалуется на сильную роль в области лба, затылка или висков. Появляется рвота. Зрачки равномерно расширяются или суживаются. Больной беспокоен, сознание затемнено, появляется бред. Одним из важнейших симптомов является ригидность (напряжение) затылочных мышц. Невозможно разогнуть ногу при сгибании в тазобедренном суставе (симптом Кернига). При нагибании головы вперед происходит сгибание конечностей (симптом Брудзинского). Наблюдается симптом «лягавой собаки» — запрокинутая голова, согнутые в коленях ноги, втянутый живот. Могут развиться параличи и парезы черепно-мозговых нервов, -судороги, упорный запор. В спинномозговой жидкости большое количество лейкоцитов, В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Лечение. Необходимо ликвидировать первичный очаг гнойной инфекции. Производят общую терапию антибиотиками и сульфаниламидами. Хороший терапевтический эффект дает введение антибиотиков в общую сонную артерию и спинномозговой канал. Рекомендуются частые спинномозговые пункции с выпусканием части спинномозговой жидкости. Назначают большое количество жидкости, парентерально вводят 5% раствор глюкозы и физиологический раствор. Рекомендуется внутривенное вливание 40% раствора глюкозы и уротропина. При беспокойном состоянии больного применяют клизмы с хлоралгидратом.

Опухоли головного мозга

По строению различают опухоли мозговой ткани (глиомы), опухоли твердой мозговой оболочки (менингиомы), опухоли гипофиза (аденомы). Реже наблюдаются сосудистые опухоли, невриномы, саркомы. Помимо истинных опухолей, в головном мозге могут развиться сифилитические гуммы, туберкуломы, паразитарные кисты и т. д., которые могут характеризоваться симптоматологией опухолей мозга.

Клиническая картина зависит от общих симптомов, возникающих из-за повышения внутричерепного давления, и местных, за счет выпадения функции определенных участков мозгового вещества, раздраженных опухолью. Из обще-мозговых симптомов развиваются головная боль, головокружение, рвота. Могут наблюдаться эпилептиформные припадки. Появляются застойный сосок, выпячивание глазных яблок (экзофтальм).

Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли. При поражении лобных долей на первое место выступает нарушение психики: агрессивность, раздражительность, чудачество, или, наоборот, вялость, апатия. При опухолях центральных извилин возникают чувствительные и двигательные нарушения. Опухоли височной доли приводят к расстройству речи, утрате памяти на слова, словесной глухоте, обонятельным, слуховым и зрительным галлюцинациям. При опухолях затылочной области наблюдаются расстройство зрения и зрительные галлюцинации. При поражении мозжечка больной теряет равновесие при стоянии и" ходьбе, нарушается координация движений.

При диагностике большое значение имеют вентрикулография и энцефалография — прямое введение в желудочки мозга или через спинномозговой канал воздуха или кислорода с последующей рентгенографией. На фоне воздуха можно видеть деформацию стенок желудочков и субарахноидального пространства за счет опухоли. Определенную роль играет запись биотоков головного мозга (электроэнцефалография).

Лечение оперативное. Опухоль можно удалять полностью (радикальная операция) или же при больших поражениях мозгового вещества не удалять ее, а с целью уменьшения внутричерепного давления удалить части костей черепа, т. е. произвести декомпрессивную трепанацию черепа (паллиативная операция).

В случаях большого распространения опухоли и тяжелого состояния, когда больной не сможет выдержать оперативное вмешательство, применяют симптоматическую терапию (горячие и холодные ножные ванны, пузырь со льдом на голову, пиявки, болеутоляющие средства).

Черепно-мозговые грыжи

Под черепно-мозговыми грыжами понимают выпячивание мозгового вещества или его оболочек через отверстия в костях черепа. Они относятся к врожденным уродствам, возникающим в ранний период внутриутробной жизни. По локализации наиболее часто наблюдаются передние грыжи (область переносья) и задние (затылочная область). В зависимости от грыжевого содержимого различают опухоли из мозгового вещества (энцефалоцеле), из мозгового вещества с полостью, наполненной ликвором (энцефалоцистоцеле), из мозговых оболочек (менингоцеле) и их комбинации (энцефаломенингоцеле). Величина грыж может быть различной —от горошины и до головки самого ребенка. При плаче ребёнка опухоль напрягается. Иногда она может пульсировать. Кожа над опухолью натянута. Иногда можно пропаль-пировать грыжевые ворота.

Лечение оперативное. Удаляют грыжевое содержимое, грыжевые ворота закрывают костным или аллотрансплантатом.

Гидроцефалия

Гидроцефалия, или водянка головного мозга, представляет собой сложный симптомокомплекс, имеющий в основе разнообразную патологию ликворной системы и характеризующийся чрезмерным скоплением цереброспинальной жидкости в полости черепа. Гидроцефалия может быть врожденной и приобретенной. В последнем случае причиной могут быть инфекция, травма и другие заболевания.

Патогенез водянки головного мозга заключается в нарушении процессов выделения, всасывания и распределения цереброспинальной жидкости в ликворной системе, т. е. в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве.

Различают внутреннюю водянку, когда жидкость скапливается в желудочках мозга, и наружную, когда жидкость скапливается в субарахноидальном пространстве. Часто эти формы сочетаются друг с другом. Помимо этого, различают не сообщающуюся (окклюзионную) гидроцефалию, которая наблюдается после закупорки (воспаление, опухоль, спайки и т. д.) коммуникационных отверстий Монро, Мажанди, Лушка, сильви-ева водопровода. Сообщающаяся гидроцефалия характеризуется свободным ликворотоком и избыточным скоплением жидкости во всей ликворной системе. Последнее зависит от повышенной продукции ликвора (гиперсекреторная форма) либо от уменьшения ее всасывания (гипорезорбтивная, или арезорбтивная форма).

Клиническая картина. При врожденной форме гидроцефалии у маленьких детей обнаруживается значительное увеличение мозгового черепа (более 37 см) по сравнению с лицевым. Кости свода черепа истончены, кожные покровы тонкие, бледные, с просвечивающими извитыми и расширенными венами. Роднички резко увеличены и напряжены, костные швы разъединены. В затемненной комнате при проходящем свете головка просвечивается (симптом Страсбургера). При быстром прогрессировании болезни зрение резко снижено или вовсе утрачено.

Конечности находятся в состоянии спастической контрактуры. Ребенок беспокоен. Иногда наблюдаются рвота, судороги, исхудание, застойные соски глазного дна.

При приобретенной форме гидроцефалии симптоматология стертая. Установить диагноз помогают люмбальная и вентрикулярные пункции с измерением давления, биохимические и цитологические исследования ликвора, рентгенография костей черепа с введением контрастного вещества (воздуха) в ликворную систему (вентрикулография).

Лечение. К консервативным методам относятся ограничение жидкости, назначение мочегонных, слабительных и потогонных средств. Производят люмбальные и вентрикулярные пункции с выпусканием до 100—150 мл жидкости. Все эти виды лечения приносят лишь кратковременное облегчение.

При оперативных вмешательствах чаще не наблюдается радикального излечения. К ним относится операция Дольотти — пункция переднего рога бокового желудочка через верхнюю стенку орбиты с созданием оттока избыточной жидкости в ретро-бульбарную клетчатку. При несообщающейся форме производят прокол мозолистого тела (операция Брамана), перфорацию дна III желудочка (операция Денди), ветавление резинового дренажа из бокового желудочка в большую цистерну (операция Торкилдсена). При сообщающейся водянке образует сообщение субдурального пространства спинного мозга с мочеточником (операция Гейле).

Пороки развития лица и ротовой полости

Соответствующие пороки зависят от неправильного эмбриогенеза эктодермы и мезодермы первой жаберной дуги, которые закладываются на 2—3-й неделе. Процесс формирования лица и его составных частей завершается на 7-й неделе эмбрионального развития.

Незаращение верхней губы (заячья губа). Различают следующие формы: полное (расщелина доходит до основания носовой перегородки), неполное (частичное расщепление), одно- и двустороннее (может сопровождаться расщелиной верхней челюсти и неба).

Диагностика не сложна. При расщелине верхней губы ребенок плохо сосет вследствие нарушения герметизма между губами и соском.

Лечение хирургическое. При удовлетворительном состоянии ребенка пластику губы лучше производить с 4-го месяца жизни, по достижении ребенком массы 5 кг. В этот период происходит хорошая регенерация тканей. При более сложной патологии пластику губы следует производить во втором полугодии жизни. При двустороннем расщеплении губы пластику осуществляют одновременно.

Если при расщеплении губы имеется расщелина верхней челюсти, то операцию делят на два этапа: 1) пластику губы в возрасте 6—8 мес; 2) пластику неба через 2—3 мес после первой операции.

Оперативное лечение верхней губы заключается в отделении красной каймы губы от кожи с той и другой стороны, выкраивании встречных треугольных лоскутов и их перемещении с последующей фиксацией одиночными швами (рис. 125).,При пластике особое внимание уделяют устранению косметического дефекта.

В послеоперационном периоде, для того чтобы ребенок не коснулся руками зоны операции, на них накладывают гипсовые лонгеты или шины. Некоторые больные стараются тереть лицо о подушку, постель, какой-либо предмет, что может стать причиной расхождения швов. В связи с этим требуется постоянное наблюдение за оперированным.

Незаращение неба (волчья пасть). Различают четыре основные клинические формы незаращения: неполное (в пределах мягких тканей неба), полное (в пределах мягкого и твердого неба), одностороннее проходящее (сквозное) и двустороннее проходящее (сквозное), или волчью пасть в узком смысле слова.

Сообщение полости рта с полостью носа ведет к нарушению глотания и речи. Затрудняется прием пищи: при глотании она выходит обратно через расщелину и нос. Нарушаются фильтрация воздуха, его увлажнение и согревание, что приводит к частым заболеваниям дыхательных путей. С началом речи появляются серьезные расстройства — косноязычие и гнусавость.

Лечение. Детям грудного возраста назначают специальные обтураторы, облегчающие сосание и прием пищи. Оперативное лечение начинают с 8-месячного возраста при расщелине только мягкого неба — производят сшивание (велопласт и к а). При расщелине твердого неба пластику применяют до 3-летнего возраста. При операции в этем возрасте речь развивается нормально. Целью пластики неба является восстановление достаточно длинного и подвижного мягкого неба с замыканием носоглотки при фонации и глотании.

В зависимости от формы незаращения применяют соответствующие оперативные вмешательства. При расщелине мягкого неба, как мы указывали, производят велопластику. При проходящих расщелинах исправление начинают с пластики губы и расщелины верхней челюсти, иногда также передней части расщелины неба. На втором этапе осуществляют пластику неба. При двусторонних проходящих расщелинах пластику производят в три этапа: сначала пластику губы и верхней челюсти на одной стороне, затем на другой стороне и, наконец, пластику неба.

Воспалительные заболевания лица

На лице бывают такие воспалительные процессы, как фурункул и карбункул. Клиническая картина, особенности течения и тактика лечения при их локализации на лице изложены в разделе, посвященном хирургической инфекции. По клиническому течению рожистое воспаление не имеет особенностей в сравнении с другой локализацией, но может осложниться воспалительным процессом головного мозга и его оболочек. В связи с этим проводят более активную терапию с включением антибиотиков широкого спектра действия.

Заболевания полости рта

Язвенный стоматит. Под этим заболеванием понимают воспаление слизистой оболочки полости рта с образованием язв. Возбудителями этого заболевания считают ассоциацию микробов, состоящую из Treponema Vincenti и Вас. fusiformis. Предрасполагающими факторами являются механические повреждения слизистой оболочки, авитаминозы, интоксикация солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк) и фосфорными соединениями.

Клиническая картина. Десны отечны и в области шеек зубов имеют синевато-красноватый цвет. Вскоре десневой край подвергается некротическому распаду и покрывается грязным серовато-зеленым налетом. Некротический процесс может распространиться и на соседние участки слизистой оболочки. Изо рта появляется неприятный запах, повышается температура, развивается регионарный лимфаденит.

Лечение. Назначают так называемые местные кислородные ванночки. Для этого используют промывание перекисью водорода, перманганата калия. После орошения язвенную поверхность осушивают марлевыми тампонами и прижигают 8% раствором хлорида цинка, 5—13% раствором нитрата серебра. После стихания острых явлений необходимо провести тщательную санацию полости рта. Запрещают курение и пользование зубной щеткой. Назначают диету, богатую витамином С. При тяжелой инфекции проводят терапию антибиотиками и сульфаниламидами.

Рак языка. Предрасполагающими моментами являются недостаточная гигиена полости рта, кариозные зубы, механические повреждения. Определенную роль играют курение и жевание табака. Рак языка может развиться на почве лейкоплакии.

Клиническая картина. Рак языка может проявиться в виде раковой язвы (выступающие в форме валика края плотной, иногда хрящевой консистенции), грибовидного выроста и плотного инфильтрата, находящегося в ткани языка.

По мере роста опухоль переходит на окружающие ткани и вызывает их разрушение. Появляются болевые ощущения, слюнотечение, запах изо рта, иногда кровотечение. Метастазы в регионарные лимфатические узлы возникают очень быстро. Лимфатические узлы в подчелюстной и подбородочной областях, а затем по ходу сосудистых пучков шеи увеличиваются, становятся плотными. Вначале они подвижны, а затем спаиваются с окружающими тканями. Рак языка отличается сравнительно быстрым течением.

Для уточнения диагноза проводят биопсию.

Лечение может быть: 1) оперативное, когда опухоль в пределах здоровых тканей иссекают при помощи электроножа; 2) лучевое (наружное облучение или введение радиоактивных игл в область раковой опухоли); 3) комбинированное, когда применяют оба метода.

Паротит. Воспаление околоушной железы чаще возникает у ослабленных больных, после обширного вмешательства на желудочно-кишечном тракте, особенно у лиц со злокачественными опухолями. Ограничение приема пищи после операции ведет к выключению акта жевания, уменьшению выделения слюны (обладает бактериоцидным действием). При этом бактерии из ротовой полости проникают в слюнные железы и вызывают воспаление.

Клиническая картина характеризуется болями при жевании и разговоре. В области околоушных желез появляется припухлость, повышается температура.

Профилактика послеоперационных паротитов направлена на усиление секреции слюнных желез: сосание кусочков лимона, полоскание слабым раствором перекиси водорода, соды. Если больной не получает пищи, то ему разрешается жевать сухари с последующим выплевыванием их и ополаскиванием ротовой полости.

Лечение сводится к применению согревающих спиртомазевых компрессов, антибиотиков. При абсцедировании производят вскрытие гнойника.

Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями головы, лица и ротовой полости

Уход за больными с повреждениями и заболеваниями ротовой полости. В связи с тем что у этой категории больных нарушается акт жевания и затрудняется самоочищение ротовой полости, уход за ними имеет ряд особенностей.

Во избежание проглатывания и аспирации слизи, крови и некротических масс следует с первых дней придавать больным полусидячее положение. Рекомендуется частое поворачивание для предупреждения застойных явлений в легких и развития пневмонии. Больные должны быть обеспечены специальными резиновыми мешочками или слюноприемниками, а грудь закрывать клеенкой.

Кроме обычных перевязок, необходимо систематическое промывание полости рта слабыми растворами дезинфицирующих средств. Промывание может быть осуществлено из шприца, резинового баллона или кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой и стерильным стеклянным наконечником. При промывании полости рта под подбородок подставляют лоток или тазик, угол рта оттягивают шпателем и струей жидкости под умеренным давлением промывают сначала преддверие рта, а затем собственно полость рта. Особенно тщательно надо промывать складки, углубления и ниши полости рта. Промывание производят 4—5 раз в день до и после приема пищи. Кроме того, марлевыми шариками, пропитанными раствором перекиси водорода, следует по возможности очищать межзубные промежутки.

Особое внимание уделяют больным после шинирования. Наряду с уходом за полостью рта необходимо обеспечить наблюдение за состоянием проволочных шин. После обработки рта струей жидкости следует тщательно очистить шины и шейки зубов от застрявших между ними, а также между шиной и лигатурами пищевых частиц. Удобнее всего делать это деревянными палочками с ватой на конце, пропитанной раствором перекиси, водорода.

Больным назначают жидкую, полужидкую и сливкообразную высококалорийную пищу с достаточным количеством витаминов. Необходимо стремиться, чтобы больные принимали пищу через рот. Для этой цели используют специальные поильники, снабженные длинным носиком. На носик надевают резиновую трубку длиной 20—25 см. При кормлении голова больного должна быть несколько приподнята. Резиновую трубку вводят в рот и по спинке языка подводят к корню языка и зеву. Периодически сжимая резиновую трубку, регулируют поступление жидкой пищи небольшими порциями, чтобы больной не захлебнулся. При двухчелюстном шинировании, когда обе челюсти находятся в сомкнутом состоянии, резиновую трубку проводят через дефект в зубном ряду или позади последнего коренного зуба в ротовую полость.

Только очень тяжело больных кормят через зонд, введенный через носовой ход в верхний отдел пищевода.

Уход за больными с повреждениями и заболеваниями головы и головного мозга. Если больной находится в тяжелом состоянии, на первое место выступают потеря сознания, нарушение психики и другие нарушения деятельности центральной нервной системы. Учитывая эти особенности, организуют уход за больным.

При травмах черепа не назначают наркотических средств (угнетение дыхательного центра). При судорогах больному необходимо создать абсолютный покой. В это время противопоказаны какие-либо микстуры, вода, камфора, кордиамин, вдыхание кислорода, так как судороги могут усилиться.

При бессознательном состоянии необходимо следить за дыханием, очищать носоглотку от слизи и рвотных масс. К голове часто прикладывают пузырь со льдом. Больных с нарушением глотания питают парентерально (подкожные и внутривенные вливания глюкозы, физиологического раствора, кровезаменителей), иногда жидкие смеси вводят в питательной клизме или через зонд, введенный в желудок.

При возбужденном состоянии применяют клизмы с 3—5% раствором хлоралгидрата (30—40 мл), инъекции 1 мл 2,5% раствора аминазина (противопоказан при снижении артериального давления и расстройстве дыхания).

При головных болях назначают анальгин с пирамидоном, при бессоннице — снотворные.

Профилактику инфекций мозговых оболочек и мозгового вещества и борьбу с ними проводят путем соблюдения правил асептики и введения антибиотиков.

Накануне операции больному дают обычную пищу, а утром в день операции больной выпивает стакан сладкого чая, кофе или какао с сухарем или печеньем. Истощенным и ослабленным больным, кроме высококалорийной пищи, полезно давать комплекс витаминов (поливитаминов) 3—4 раза в день после еды в течение 1—2 нед.

Бритье головы лучше производить в день операции. При подготовке больного к операции на задней черепной ямке волосы выбривают как на голове, шее, так и в области обеих надплечий, а при операциях в суперорбитальной области сбривают брови. После бритья больному делают гигиеническую ванну; особенно тщательно моют голову. Тяжелобольным гигиеническую ванну заменяют обтиранием тела в постели или на каталке, а голову моют теплой водой с мылом.

Уход за больными после операции на черепе и головном мозге и профилактику послеоперационных осложнений начинают еще на операционном столе. Так, в послеоперационном периоде могут наблюдаться двигательное возбуждение, различные нарушения психики и т. д. Для того чтобы больной не сорвал повязку, ее тщательно фиксируют. С этой целью кожу на голове по окружности раны смазывают клеолом, а поверх перевязочного материала накладывают салфетку, края которой со всех-сторон прочно подклеивают к коже. Особенно важно подклеивать повязку при операциях на задней черепной ямке.

Бинтование, переноску больного на каталку и укладывание его в постель производят осторожно, без резких движений головы. Голову обязательно поддерживают двумя руками.

После трепанации свода черепа больного укладывают на спину или на бок, противоположный стороне операции. После трепанации задней черепной ямки больного укладывают на бок, слегка повернув его на живот. Такого больного поворачивают через живот, а голову поддерживают руками.

Тема №4: Лечение хирургических заболеваний шеи, трахеи и пищевода.

1. Врожденные пороки развития

v

iКисты. Врожденные кисты подразделяют на срединные и боковые (встречаются значительно реже). Кисты растут медленно и долго не беспокоят больного. За медицинской помощью больные обращаются в случаях воспаления кисты или если она является косметическим дефектом.

Клиническая картина. При пальпации на шее определяется безболезненное, мягкое эластичное образование с четкими контурами, диаметр которого может варьировать от 2 — 3 см и более. Кожа над ним не изменена. При срединных кистах образование смещается при глотании. При нагноении кисты развивается клиника абсцесса шеи.

Лечение. Выполняют операцию иссечения кисты.

Свищи. Свищи могут быть врожденными или следствием нагноения кисты.

Клиническая картина. Врожденные свищи имеют длинный ход и открываются на кожу шеи. Из свища выделяется слизистое отделяемое. В случаях воспаления свища появляются признаки местной воспалительной реакции.

Лечение. Свищи лечатся оперативно иссечением.

Кривошея. Это врожденное заболевание связано с укорочением кивательной мышцы.

Клиническая картина. У больных голова повернута и наклонена.

Лечение. Консервативное лечение включает массаж, гипсовую повязку. Возможно и оперативное лечение, если причина кривошеи в рубцовой деформации.

Атрезия пищевода. При этом тяжелом пороке развития верхний отрезок пищевода заканчивается слепо, нижний чаще всего сообщается с трахеей.

Клиническая картина. Признаки атрезии пищевода отчетливо проявляются в первые часы после рождения ребенка. Верхний слепой отрезок пищевода и носоглотка переполняются слизью, у ребенка появляются обильные пенистые выделения изо рта. Часть слизи новорожденный аспирирует, поэтому у него возникают приступы цианоза. После отсасывания содержимого носоглотки оно вскоре появляется вновь. Очень быстро в легких начинают прослушиваться хрипы, нарастает одышка.

Тактика. Диагноз уточняют путем катетеризации пищевода тонким уретральным катетером с закругленным концом. Катетер вводят через нос. Пройдя на глубину 6—8 см, катетер упирается в слепой конец пищевода либо, заворачиваясь, выходит через рот ребенка. Проводят отсасывание слизи. Воздух, введенный в слепой конец пищевода, с шумом выделяется из носоглотки.

Учитывая огромную важность ранней диагностики атрезии — до возникновения аспирационной пневмонии, зондирование пищевода целесообразно проводить всем младенцам с синдромом дыхательных расстройств сразу после рождения. Ребенка с подозрением на атрезию необходимо срочно госпитализировать в отделение хирургии новорожденных.

Окончательный диагноз ставят после рентгенологического исследования. Катетер вводят в пищевод до упора, после чего выполняют обзорную рентгенограмму грудной клетки и органов брюшной полости. При атрезии рентгеноконтрастный катетер отчетливо виден в слепом отрезке пищевода.

Лечение. Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку с атрезией. пищевода.

2. Острые воспалительные заболевания

В зависимости от локализации абсцессы и флегмоны шеи могут быть поверхностными, расположенными в подкожной клетчатке, и глубокими, поражающими клетчатку или межфасциальные пространства.

Основная причина возникновения абсцессов и флегмон — попадание гноеродных микробов в подкожную клетчатку извне (ссадины, ранения, фурункулы), их перенос гематогенным путем при сепсисе (пиемии). Источником инфекции часто служат лимфатические узлы, которые поражаются при воспалительных процессах в полости рта, носоглотки, волосистой части головы, лица, поэтому на шее наиболее частой формой флегмоны является аденофлегмона.

клиническая картина. Возникновение абсцессов и флег- : шеи сопровождается местными и общими симптомами, свой- №ными острой гнойной патологии любой локализации: это звная боль, озноб, повышение температуры, тахикардия, уча- *ие дыхания, тошнота, изменение состава крови. При гной- |М расплавлении лимфатических узлов аденофлегмона ограни- аетея фасциальным футляром. Флюктуация, как правило, не подается. С начала заболевания отмечаются боли, вынужден- ■ положение головы, затруднение и даже отсутствие движения звой из-за болезненности. При расположении абсцесса или тегмоны вблизи гортани, трахеи, глотки с пищеводом и круп- сосудов иногда появляются опасные симптомы затруднения |ыхания или глотания, аррозионного кровотечения и тромбо- иебита. Для поверхностных флегмон характерны болезненность в 8яасти воспаления, быстро распространяющаяся разлитая при- юсть, гиперемия кожи без четких границ, местное повыше- цие температуры и нарушение функции пораженной части тела. •Первоначально в этом месте имеется плотный воспалительный •инфильтрат, который постепенно становится все более мягким. Нередко отмечаются лимфангоит и лимфаденит.

При глубоких флегмонах гиперемия кожи обычно отсутствует, а припухлость или отек бывают малозаметными. Однако характер- мы резкая и разлитая болезненность в области шеи, высокая температура тела и другие симптомы, свойственные воспалительному процессу (возможно развитие септического состояния). Иногда вследствие сдавления плотным воспалительным инфильтратом возникают нарушения функции органов шеи (гортани, пищевода). При прорыве гноя в средостение развивается острый медиа- стинит, который часто заканчивается летальным исходом.

Тактика. Необходимо экстренно госпитализировать больного в гнойный хирургический стационар в удобном для него положении.

Лечение. При подозрении на глубоко расположенный абсцесс проводят диагностическую пункцию. В этих случаях при получении гноя игла может явиться и «проводником», по которому делаются разрез, санация, дренирование. В стадии воспалительного инфильтрата назначают покой, местные тепловые, физиотерапевтические процедуры, антибиотики, инфузионную терапию.

3. Ранения шеи

Повреждения органов шеи происходят при ушибах, различных авариях, огнестрельных и других ранениях. Резаные раны часто наносят с целью самоубийства. Различают поверхностные ранения мягких тканей и глубокие ранения с повреждением крупных сосудов и органов (гортани и трахеи, пищевода).

Клиническая картина. Г лавным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются кровотечения (первичные и вторичные), нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и т.д.), гнойные осложнения. Травмы артерий могут приводить к образованию пульсирующей гематомы, которая проявляется пульсирующей припухлостью в области шеи.

Повреждение вен шеи встречаются реже, чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением — воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счет затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.

Тактика,При ранении артерии проводят экстренную остановку кровотечения методом пальцевого прижатия артерии в ране или на протяжении к поперечному отростку VI шейного позвонка, затем накладывают кровоостанавливающий зажим на сосуд или проводят тампонаду раны. При неэффективности этих мероприятий необходимо наложить кровоостанавливающий жгут. Для этого на рану накладывают асептическую повязку, тугой марлевый валик, на здоровую сторону (голова, шея, надплечье) накладывают шину Крамера или забрасывают за голову руку пострадавшего. Затем накладывают туры жгута вокруг шеи над шиной (рукой) и валиком.

При ранении вен необходимо наклонить голову вперед, прижав подбородок к груди. Методом пальцевого прижатия к VI шейному позвонку проводят временную остановку кровотечения и накладывают давящую повязку, вводят обезболивающие средства.

нПри ранении трахеи нужно срочно уложить больного на спину валиком в области лопаток, голову запрокинуть. С помощью Зиновой груши следует отсосать слизь и кровь из трахеи. Далее водят больному обезболивание и вводят в трахею трахеосто- ескую трубку или любую пластмассовую или металлическую ку. Убеждаются в восстановлении дыхания. Затем трубку нуж- зафиксировать перевязочным материалом, г При необходимости можно выполнить пункционную трахеотомию толстыми инъекционными иглами Дюфо. Для этого на — 3 см ниже щитовидного хряща делают 6 — 8 проколов трахеи.

I При всех ранениях шеи больного экстренно госпитализируют в [рургический стационар. Транспортировку осуществляют в по- ;жении больного лежа на спине на носилках (при артериальном кровотечении с опущенным головным концом). Необходимо следить за дыханием, пульсом и АД.

у Лечение. В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения.

При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием.

4. Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Ожоги и рубцовые сужения пищевода часто встречаются у детей в возрасте от 2 до 6 лет. У взрослых они возникают в результате случайного (или с целью суицида) приема кислот (чаще уксусной), щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода), силикатного клея и других контактно-действующих ядов.

В зависимости от глубины поражения тканей различают три стадии ожога:

•  I — повреждение поверхностного слоя эпителия;
•  II — поражение и омертвение более глубоких слоев слизистой оболочки;
•  III — некроз всей слизистой, подслизистой оболочек и мышечного слоя пищевода.

Ожог щелочью вызывает более глубокие повреждения (коллик- вационный некроз), чем ожог кислотой (коагуляционный некроз). Некроз слизистой оболочки формируется в течение первых 4 сут, затем омертвевшие ткани отторгаются и образуются язвы. С 3-й недели идет процесс рубцевания с формированием сужения просвета пищевода.

Клиническая картина. Сразу после проглатывания у больного возникают жгучие боли в полости рта, по ходу пищевода и в подложечной области, сильное слюнотечение, рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода и отека слизистой оболочки. Кожные покровы бледные, дыхание учащено, наблюдается тахикардия, иногда — проявления шока. Через несколько часов появляются симптомы ожоговой токсемии (повышение температуры до 39 °С, возможны бред, мышечные подергивания, тахикардия, снижение АД, жажда). В тяжелых случаях возникает токсическое поражение паренхиматозных органов (почечная и печеночно-почечная недостаточность).

Различают четыре стадии клинических проявлений ожога пищевода:

•  I — острая (период острого коррозивного эзофагита);
•  II — хронического эзофагита (мнимого благополучия) — длится от 7 до 30 сут. В этот период происходит постепенное отторжение некротизированной слизистой оболочки и уменьшение дис- фагии. При глубоких ожогах в этот период могут возникнуть перфорации пищевода с развитием медиастинита;
•  III — образование стриктуры, длится от 2 мес до нескольких лет; характеризуется формированием рубца, проявляется постепенно нарастающим затруднением при глотании пищи;
•  IV — поздних осложнений (развитие рака и пр.).

Тактика. Первая помощь заключается во введении наркотических обезболивающих, спазмолитиков (папаверин, но-шпа) и средств, уменьшающих саливацию (атропин), и удалении и нейтрализации проглоченных едких веществ. При необходимости вводят сердечно-сосудистые средства. Больной должен прополоскать полость рта водой, затем с целью местного обезболивания выпить 100 мл раствора новокаина. Затем промывают пищевод и желудок через толстый резиновый зонд большим количеством воды (до 10 л), а после этого слабым раствором нейтрализирующего вещества. Если пищевод поврежден щелочами, его промывают 1 — 2 % раствором лимонной или уксусной кислоты или водой, в которую выжат сок лимона. Для нейтрализации кислот используют 1 — 2 % раствор пищевой соды (гидрокарбоната натрия).

При невозможности промывания желудка больным дают пить молоко, растительное масло, яичные белки, крахмал, 0,25 % раствор новокаина.

При подозрении на перфорацию пищевода нельзя промывать желудок и давать пить. Больного немедленно госпитализируют в токсикологическое отделение.

Лечение. Пациентам проводят противошоковую и дезинток- сикационную терапию (растворы реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов и др.). Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды. В первые 3 — 4 сут пациентам проводят парэнтеральное питание. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.

I 'Для предупреждения развития рубцового сужения пищевода иентам с первых суток дают через каждые 30 — 40 мин миксту- , содержащую анестезин, антибиотик, подсолнечное масло, 5 % аствор новокаина по одному-двум глоткам, а с 3-х суток их кор- т охлажденной пищей.

Назначение кортикостероидов также препятствует формиро- анию рубцов.

С 9 — 11-х суток проводят блокирование пищевода. Если образовалось его рубцовое сужение, пациенту накладывают гастростому для кормления, а затем проводят пластику пищевода.

5. Заболевания щитовидной железы

Зоб. Зоб наблюдается у большинства жителей районов, где почва, вода и пищевые продукты содержат недостаточное количество йода (Северный Кавказ, Урал, Якутия, Прибайкалье). Зоб может развиваться в любом возрасте. В начальных стадиях заболевания в щитовидной железе определяется гиперплазия, ее функция повышается, затем в растянутых фолликулах накапливается коллоид, увеличиваются размеры железы.

Клиническая картина. Величина и функциональное состояние щитовидной железы обусловливает клиническую картину. Различают шесть степеней увеличения щитовидной железы:

•  0 — железа не прощупывается или слабо прощупывается;
•  I — прощупывается перешеек щитовидной железы и небольшие боковые доли;
•  II — щитовидная железа легко прощупывается, заметна при глотании;
•  III — «толстая шея»;
•  IV — выраженный зоб, изменяющий конфигурацию шеи;
•  V — зоб очень больших размеров.

Зобом принято считать увеличение щитовидной железы III — V степени. Различают диффузные, узловые (чаще односторонние) и смешанные формы зоба. У детей наблюдается преимущественно диффузный зоб. В зависимости от функции щитовидной железы различают: эутиреоидный зоб без признаков нарушения функции щитовидной железы (часто встречающаяся форма); гипотиреоид- ный зоб с различной степенью гипотиреоза; гипертиреоидный зоб с симптомами тиреотоксикоза. При большом зобе наблюдаются признаки сдавления трахеи, пищевода, крупных кровеносных сосудов. При узловых формах возможно злокачественное перерождение.

Лечение. При эутиреоидном диффузном зобе небольших размеров проводят консервативное лечение. Назначать микродозы йода противопоказано при эутиреоидном диффузном и узловом зобе ввиду опасности развития тиреотоксикоза. При узловых формах зоба, особенно с прогрессирующим ростом или симптомами сдавления соседних органов, показано хирургическое вмешательство — резекция щитовидной железы.

Для предупреждения развития зоба необходимо обеспечить население в эндемичных районах йодированной солью, препаратами йода.

Тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб, базедова болезнь). Тиреотоксикоз обусловлен токсическим действием избыточно вырабатывающегося гормона тироксина на организм. При тиреотоксикозе ткань щитовидной железы диффузно гиперплазирована, реже в ней образуются гормонально активные узлы — аденомы.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть постепенным и острым. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую форму тиреотоксикоза. Характерными симптомами являются зоб, тахикардия, пучеглазие. Щитовидная железа увеличивается, имеет мягкую или плотную консистенцию, располагается на обычном месте, реже за грудиной. Величина зоба не всегда соответствует тяжести тиреотоксикоза. У пациентов обнаруживается повышенная лабильность, возбудимость, отмечаются тревожный сон, быстрая утомляемость, мышечная слабость. Мышцы кистей, лопаток атрофируются. Над областью сердца прослушивается выраженный систолический шум, связанный с дистрофическими изменениями в миокарде и гемодинамическими расстройствами.

Иногда отмечается увеличение размеров печени. Стул кашицеобразный, до 3 — 5 раз в сутки, без патологических примесей. Субфебрилитет непостоянный. Дрожание пальцев, рук, век, хорео- формные подергивания появляются на ранних стадиях заболевания. В анализах крови отмечают лимфоцитоз, реже лейкопению, СОЭ умеренно увеличена, увеличено количество йода, связанного с белком. Определяется наклонность к гипергликемии, непостоянной глюкозурии. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой повышено.

Лечение. Начинают с консервативных мероприятий — максимального психического и физического покоя, высококалорийной диеты с достаточным содержанием витаминов. Применяются консервативная терапия, хирургическое лечение, терапия радиоактивным йодом, рентгеновским облучением. Хирургическое лечение — субтотальная тиреоидэктомия — рекомендуется при прогрессировании симптомов тиреотоксикоза на фоне длительной консервативной терапии, при наличии узлов в железе.

6. Инородные тела дыхательных путей и пищевода

Инородные тела дыхательных путей. Инородные тела в гортань, трахею, бронхи попадают чаще всего из полости рта во время

спешной еды, разговоре, при держании во рту каких-либо предметов, во время неожиданного глубокого вдоха, громкого смеха, всхлипывающего плача, крика, при испуге, неожиданном толчке и других обстоятельствах. Предрасполагающими причинами служат опьянение, функциональные или органические заболевания. • Клиническая картина. При попадании инородного тела у больного сразу появляется приступообразный кашель, часто сопровождающийся цианозом лица, охриплостью, иногда афонией, выделением мокроты (иногда кровянистой), рвотой. При инородных телах, фиксированных в трахее или бронхах, кашель может сопровождаться болью в глубине грудной клетки, что заставляет больного принимать вынужденное положение, затрудняет дыхание вплоть до удушья по типу инспираторной одышки.

Тактика. Необходимо быстро обследовать ротоглотку и попытаться удалить инородное тело при его пальпаторном или визуальном обнаружении. Если пациент в сознании, можно начать с нескольких коротких, но сильных ударов в межлопаточную область. Если инородное тело после этого не эвакуируется, необходимо использовать прием Хеймлиха — обхватить пациента сзади и установить кулак левой руки в области желудка, плотно захватив его правой кистью (рис. 13.1). Далее резкими толчкообразными движениями обеих рук сдавливают область желудка несколько раз подряд. Если прием эффективен и инородное тело продвинулось в ротовую полость, следует немедленно удалить его рукой изо рта пациента. Глубокий вдох и судорожный кашель свидетельствует об успешности приема.

Если несмотря на попытки пациент синеет и теряет сознание, необходимо немедленно перевернуть его через свое согнутое колено лицом вниз и несколько раз сильно ударить ладонью в межлопаточную область. При асфиксии или нарастании признаков удушья выполняют конико- томию (пункционную трахеостомию, коникотомию пятью-шестью толстыми иглами) и по показаниям провести ИВЛ.

Выполняется оксигенотерапия, при психомоторном возбуждении внутривенно вводится 1 % раствор димедрола с 1 мл 0,1 % раствора атропина. Больного необходимо экстренно доставить в ближайший стационар с реанимационным и эндоскопическим отделением. При конста-

Рис. 13.1. Освобождение дыхательных путей с помощью приема Хеймлиха

тации биологической смерти посмертное извлечение инородного тела не проводят. При прижизненном извлечении инородного тела необходимо доставить этот предмет вместе с больным в приемное отделение стационара.

Лечение. Инородные тела гортани удаляют с помощью непрямой ларингоскопии. В лечебном учреждении с помощью бронхоскопии удаляют инородные тела дыхательных путей.

Инородные тела пищевода. Попадающие в пищевод инородные тела чаще всего задерживаются у входа в него, где имеется первое физическое сужение. Иногда инородные тела задерживаются у второго физиологического сужения.

Тонкие селедочные или рыбные кости часто застревают в миндалинах. Нередко глотают монеты, пуговицы, ручные часы, вилки и др.

Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется страдальческим, испуганным выражением, болезненностью при глотании. Боль постоянная, ощущается чаще всего в подключичной ямке или в межлопаточной области. Характерными признаками наличия инородных тел в нижнем отделе пищевода считаются рвота или срыгивание проглоченной пищи или жидкости, повышение слюноотделения и частое заглатывание слюны. К вышеперечисленным симптомам можно добавить ощущение боли при легком поколачивании по позвоночнику на уровне того места, где находится инородное тело.

Инородные тела пищевода могут вызвать разные осложнения: прободение стенки пищевода с развитием флегмоны, медиасте- нит и др.

Тактика. Больному запрещают прием жидкости, вводят ли- тическую смесь (атропин, анальгин, димедрол) и экстренно транспортируют в стационар.

Лечение. Удаление инородных тел глотки проводится пинцетом или щипцами под контролем зрения. В стационаре инородные тела пищевода удаляют с помощью эзофагоскопии.

7. Особенности ухода за пациентами

Особенности ухода за трахеостомой. К трахеостомии прибегают при непроходимости верхних дыхательных путей, нарушении глотания, вынужденной длительной ИВЛ. Предварительно фельдшеру необходимо проверить манжету на герметичность и уточнить ее емкость. Перед трахеостомией не рекомендуется применять атропин, чтобы мокрота не была слишком вязкой, и наркотики, угнетающие дыхательный центр. Предварительно нужно отсосать слизь из верхних дыхательных путей и ротовой полости, обеспечить ингаляцию кислорода. За трахеостомой необходим строгий уход. Нужно строго соблюдать правила асептики, систематически проводить трахеобронхиальную аспирацию, так как больной с тра- хеостомой теряет способность кашлять и говорить.

Для эвакуации слизи из трахеи и бронхов используются мягкие резиновые катетеры Тимана. Перед каждым отсасыванием в течение 5 мин проводят вибрационный массаж грудной клетки и вливают в трахею 10 мл физиологического раствора. Чтобы катетер попал в левый бронх, его клюв поворачивают влево, а голову больного вправо. При введении в правый бронх поступают наоборот. Следует напомнить, что нельзя отсасывать мокроту во время введения катетера. Во время аспирации целесообразно использовать приемы вспомогательного кашля. Такие отсасывания проводят через каждые 30 — 40 мин. При бессознательном состоянии больного манжету держат постоянно раздутой. В других случаях воздух из манжеты рекомендуется на некоторое время выпускать. Если рана зашита слишком плотно, а манжета раздута недостаточно, иногда появляется подкожная эмфизема. В подобных случаях рекомендуется снять один-два шва с кожи около канюли.

Салфетка под щитком канюли должна систематически меняться (5 — 6 раз в сутки), а кожа вокруг обрабатываться настойкой йода.

При использовании металлической канюли внутреннюю трубку извлекают не реже 2 раз в сутки; она должна быть промыта, стерилизована и только после этого поставлена вновь. Если используют однослойные резиновые или пластмассовые канюли, их следует ежедневно заменять.

У больных с трахеостомой возможны осложнения, требующие немедленных действий. Если возникает обтурация канюли густой слизью, появляется бурное, хриплое дыхание с участием вспомогательных мышц. В таких случаях нужно срочно выпустить воздух из манжеты и заменить канюлю. Когда внезапно перестает дышать одно легкое, что может произойти при использовании слишком длинной трубки за счет обтурации одного из главных бронхов, следует немедленно подтянуть канюлю. При возникновении кровотечения из раны немедленно вызывают врача. При внезапном появлении у больного голоса, дыхания через рот или нос нужно думать о выпадении канюли из трахеи.

Трахеостома устраняет такие важные функции верхних дыхательных путей, как согревание и очищение вдыхаемого воздуха, его увлажнение. Возникающие вследствие этого подсыхание слизистой трахеи и бронхов и снижение температуры поступающего воздуха с 37 до 20 “С резко замедляют движение ресничек покровного эпителия. Кроме того, значительно возрастает потеря воды с выдыхаемым через трахеостому воздухом. Для предотвращения всего этого применяют «искусственный нос», представляющий собой разборную камеру из органического стекла с имеющейся

внутри спиралью из полосок алюминиевой фольги. «Искусственный нос» позволяет согреть и увлажнить вдыхаемый воздух.

При нарушении правил асептики, неправильной технике отсасывания, аспирации рвотных масс иногда развивается фибринозно-некротический трахеобронхит. При этом появляется вязкая гнойная зеленоватая мокрота. Назначают антибиотики как внутримышечно, так и капельно в трахею (на изотоническом растворе хлорида натрия) со скоростью 5 — 6 капель в 1 мин. Особое внимание при этом уделяют дренажу трахеобронхиального дерева.

Когда надобность в трахеостоме исчезает, канюлю удаляют. После деканюлирования кожу вокруг раны нужно обработать спиртовым раствором йода, наложить стерильную салфетку, а края кожи поверх салфетки стянуть лейкопластырем. Больному надо разъяснить, что в первое время при разговоре и кашле он должен придавливать повязку рукой. В течение нескольких дней после деканюлирования повязка быстро намокает, и ее необходимо часто заменять, обрабатывая каждый раз кожу вокруг раны раствором антисептика. Однако по мере заживления количество отделяемого из раны постепенно уменьшается и дефект на шее полностью закрывается.

Уход за пациентами с заболеваниями пищевода. Пациенты с заболеваниями пищевода должны быть тщательно подготовлены к операции, так как они часто бывают обезвожены и истощены. Фельдшер проводит инфузионную терапию. Перед операцией делают промывание антисептическими растворами расширения пищевода над местом сужения для удаления остатков пищи. После операции пациента помещают в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение до выхода из наркоза.

Фельдшер обеспечивает* подачу увлажненного кислорода, заполняет и подключает систему для капельного введения жидкостей, проводит контроль за состоянием гемодинамики (измеряет АД, определяет частоту, наполнение и напряжение пульса, следит за окраской кожных покровов и слизистых, состоянием повязки, контролирует положение дренажа в плевральной полости, подсоединяет открытый конец дренажа к аппарату Боброва (пассивное дренирование) или периодически проводит вместе с врачом активное дренирование с помощью электроотсоса.

После выхода из наркоза пациенту придают полусидячее положение, проводят комплекс профилактических мероприятий для улучшения дыхательной функции и предупреждения осложнений со стороны легких: вдыхание увлажненного кислорода в течение первых часов после операции (по показаниям дольше); комплекс физических упражнений, направленных на удаление секрета из трахеобронхиального дерева и расправление легочной ткани, проводимых через 2 —3 ч в течение 1-х суток, затем через 4 — 6 ч, а

начиная с 3-х суток 1 — 2 раза в день; аэрозольная терапия через 3 —4 ч с использованием протеолитических ферментов, которые не влияют на слизистую оболочку, но разжижают мокроту.

Пациенту нельзя пить до 4-х суток после операции. Фельдшер должен быть особенно внимательным в эти дни, объяснить пациенту необходимость такого воздержания. Для уменьшения слюноотделения назначают атропин, слюну пациент должен сплевывать (необходимо обеспечить его специальной емкостью), а не глотать в течение суток после операции. Принимать жидкость через рот пациент начинает с 4—5 сут после операции небольшими глотками до одного стакана воды в день. Через неделю после операции разрешают жидкую пищу (бульон, кисель, сметану) 5 — 6 раз в день по 40 — 50 мл пищи за один прием. Постепенно диету расширяют и через 2 недели переводят пациента на диету № 1.

Часто пациент поступает из операционной с назогастральным зондом. В этом случае его кормят через зонд. Если пациенту была наложена гастростома, кормление проводят через нее.

Уход за пациентом с заболеваниями щитовидной железы. При

повреждении обоих возвратных нервов у пациента наступает ост- . рая асфиксия. Спасти его может только немедленная интубация трахеи или трахеостомия.

В послеоперационном периоде наиболее опасное осложнение — развитие тиреотоксического криза, который клинически выражается в резком обострении всех тиреотоксических признаков. У пациентов отмечаются резкая тахикардия, нередко мерцательная аритмия, повышается АД, появляются рвота, психические расстройства, повышается температура, может наступить смерть.

За пациентом после операции устанавливают динамическое наблюдение, контролируют частоту пульса и АД через 1 ч, температуру — через 2 ч. Больному придают возвышенное положение в постели с наклоном головы вперед, обеспечивают подачу увлажненного кислорода через носовой катетер, назначают и проводят с пациентом дыхательную гимнастику. По назначению врача вводят обезболивающие, сердечные средства.

Внимательно наблюдают за состоянием повязки, так как возможно развитие послеоперационного кровотечения. При первых признаках кровотечения пациента немедленно берут на повторную операцию, снимают швы и перевязывают кровоточащий сосуд.

Повышение температуры более 38 °С и учащение пульса свыше 120 уд./мин фельдшер должен расценить как тиреотоксическую реакцию и сразу начать вводить жаропонижающие и сердечные средства, одновременно вызвав врача.

При проявлении судорог также вызывают врача, вводят пациенту препараты кальция, если судороги вызваны повреждением паращитовидных желез.

К послеоперационным осложнениям относится также трахео- маляция — дегенеративные изменения в кольцах трахеи, их истончение. После удаления интубационный трубки из трахеи или в ближайшем послеоперационном периоде могут произойти перегиб трахеи в участке размягчения или сближение стенок и сужение просвета. Наступает острая асфиксия, которая требует срочной трахеостомии.

Послеоперационный гипотиреоз развивается при полном или почти полном удалении щитовидной железы. У пациентов развиваются признаки гипотиреоза (слабость, заторможенность, сонливость, трофические расстройства кожи, боли в конечностях), и препараты щитовидной железы назначаются пожизненно.

Тема №5: Лечение хирургических заболеваний органов грудной клетки.

1. Закрытые повреждения груди

По своему характеру повреждения груди делятся на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки или внутренних органов грудной полости.

Ушибы. Травмы мягких тканей грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов наблюдаются наиболее часто, протекают без осложнений и заканчиваются полным выздоровлением.

Клиническая картина. Ведущими клиническими симптомами являются боли в области ушиба, болезненность при пальпации, отечность тканей, кровоизлияния. Дыхание и гемодинамика не нарушены. Общее состояние больного не страдает.

Тактика. На место ушиба кладут холод и направляют пациента в травматологический пункт.

Лечение. Первые 2 сут назначают холод, с 3-х суток показаны согревающие компрессы, ограничение физической нагрузки. При болях назначают обезболивающие средства.

_ Переломы ребер. Такие травмы встречаются очень часто и могут быть одиночными и множественными. Они могут привести к повреждению париетальной плевры, межреберных сосудов и нервов, ткани легкого.

Клиническая картина. Отмечается резкая местная боль, усиливающаяся при пальпации, вдохе, кашле, а также попытке сдавить грудь и при движениях. Вследствие усиления боли при глубоком вдохе и движениях пострадавшие с переломами ребер дышат поверхностно, боятся кашлять, сохраняют вынужденное положение. Иногда можно определить крепитацию на месте перелома. В ряде случаев перелом ребер может протекать бессимптомно и диагностика возможна только при рентгенологическом исследовании.

Если переломы ребер сопровождаются повреждением плевры и легочной ткани, то может возникнуть подкожная эмфизема. При повреждении ткани легкого наблюдается кровохарканье. Отмечаются тахикардия, учащение дыхания, возможно развитие шока. При скоплении в плевральной полости крови (гемоторакс) пер- куторно в нижних отделах определяется притупление перкуторного звука. При наличии воздуха в плевральной полости при перкуссии обнаруживается звук с коробочным оттенком в верхних отделах грудной клетки.

Тактика. При изолированных переломах ребер пострадавшему необходимо провести обезболивание (2 — 4 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола), на место перелома кладут холод и направляют больного в травмпункт. При множественных переломах проводят противошоковые мероприятия, ок- сигенотерапию, вводят обезболивающие. На стороне переломов накладывают иммобилизирующую бинтовую или лейкопластырную циркулярную повязку (рис. 14.1). Пострадавшего транспортируют в травматологическое отделение на носилках в полусидячем положении или на спине с приподнятым головным концом.

Лечение. Как правило, начинают с применения новокаиновой блокады. При этом в область перелома вводят 5—10 мл 1 — 2 % раствора новокаина. В более тяжелых случаях блокаду завершают введением 1 — 2 мл 76% спирта.

При множественных и особенно двусторонних переломах показаны вагосимпатическая блокада по Вишневскому, вдыхание кислорода, при значительных нарушениях дыхания и кровообращения — трахеостомия с проведением управляемого дыхания. При наличии шока проводят противошоковые мероприятия. Для профилактики осложнений назначают антибиотики, отхаркивающие препараты, массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику.

Рис. 14.1. Черепицеобразная лейкопластырная повязка при переломах ребер

Перелом ключицы. Одним из самых частых повреждений костей является перелом ключицы. Чаще он возникает от непрямой травмы. Различают переломы поднадкостные, по типу «зеленой ветки», косые, поперечные и оскольчатые, со смещением и без смещения отломков.

Клиническая картина. Для переломов ключицы характерны боль, припухлость, ограничение функции руки, которую пациент прижимает к туловищу, деформация ключицы (при смещении отломков). Вид перелома уточняют по данным рентгенологического исследования.

Тактика. После обезболивания пациенту необходимо наложить повязку Дезо и госпитализировать его в травматологическое отделение в положении полусидя.

Лечение. Отломки без смещения или с незначительным смещением не нужно вправлять. При значительном смещении отломков по длине и под углом необходима закрытая репозиция, которая сводится к отведению обоих плечевых суставов кзади и к средней линии. Фиксируют отломки восьмиобразной повязкой, изготовленной из ватно-марлевой полосы (повязка Дельбе), которую оставляют на 3 — 4 недели.

Сдавление грудной клетки. При сильном сдавлении груди землей (при обрушениях), сжатии груди между буферами вагонов или кузовом автомашины и стеной, автомобильных катастрофах возникает сдавление грудной клетки.

При равномерном сжатии (особенно в момент вдоха) возникает так называемая травматическая асфиксия. Во время сжатия венозная кровь устремляется вверх по венам шеи, не имеющим клапанов, значительно повышает венозное давление и как следствие этого возникают множественные разрывы мелких вен и капилляров с кровоизлияниями.

Клиническая картина. При травматической асфиксии отмечаются затрудненное дыхание, учащенный пульс, гипотония, цианотичная окраска кожи лица и шеи, множественные сплошные мелкоточечные кровоизлияния лица и шеи. Множественные точечные кровоизлияния имеются на конъюнктиве, слизистой рта и особенно под языком. Характерна одутловатость лица, шеи, а иногда и верхней половины туловища. При сильных сдавлениях наблюдается понижение, а иногда и потеря зрения, слуха, сознания. Часто возникают носовые кровотечения, кровохарканье, афония.

Травматическая асфиксия протекает значительно тяжелее при наличии множественных переломов ребер и повреждений легких и может сопровождаться шоком. При разрыве трахеи и бронхов возникает острая дыхательная недостаточность вследствие эмфиземы средостения или пневмоторакса.

Тактика. Необходимо освободить пострадавшего от сдавления, от стесняющей одежды, провести тщательное обезболивание, ввести антигистаминные средства. Больному придают полу- сидячее положение, дают кислород. При проявлениях шока проводят противошоковую терапию. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение в полусидячем положении, а при развитии шока — в горизонтальном.

Лечение. Лечение заключается в создании покоя, вдыхании кислорода, введении сердечных препаратов, анальгетиков, проведении двусторонней паравертебральной блокады межреберий. Иногда показана шейная вагосимпатическая блокада. При развитии острой дыхательной недостаточности проводят ИВЛ, а при необходимости и трахеостомию, лечебную бронхоскопию.

При наличии местных повреждений (переломы ребер) или явлений шока проводятся противошоковые мероприятия.

При обширных повреждениях легких или разрыве бронхов показаны срочная торакотомия с ушиванием ран, дренирование плевральной полости по Бюлау.

2. Открытые повреждения груди

Ранения груди. Открытые повреждения груди (ранения) делят на не проникающие в плевральную полость, при которых не повреждается париетальная плевра, и проникающие в плевральную полость, когда повреждается париетальная плевра и возможны ранения внутренних органов грудной клетки.

Tfonpnuuwдюиц!г реагинаrpyrfrrК отрытым непроникающим по- Г~I вреждениям груди относятся различные ранения мягких тканей^ / грудной стенки без одновременного повреждения костей или с наличием их перелома. Внешний вид раны (например, ее неболь-

шие размеры) может быть обманчивым, так как нельзя определить ее направление, глубину и наличие повреждений внутренних органов. Проникающий характер ранения выявляется иногда лишь во время операции при ревизии раны.

Клиническая картина. При отсутствии сильного кровотечения общее состояние пострадавшего не страдает, дыхательная деятельность не нарушена, поведение активное. Отсутствуют признаки гемоторакса, гемоперикарда, пневмоторакса (отсутствие симптома присасывания воздуха в ране, особенно при глубоком вдохе, выдохе и кашле). Подкожная эмфизема не наблюдается.

Тактика. Пострадавшему необходимо провести обезболивание. Края раны обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. При ранении мышц верхнего плечевого пояса необходима иммобилизация косынкой верхней конечности на стороне повреждения. Извлечение оставленного в ране предмета, причинившего повреждение, запрещено. Больного госпитализируют в хирургический стационар на сидячей каталке.

Лечение. Первичная хирургическая обработка раны проводится по общим правилам лечения ран мягких тканей. При иссечении раны необходимо убедиться в отсутствии повреждения плев- оы и крупных сосудов.

Проникающие ранения груди. При открытых проникающих ране-

1ях груди после нарушения^ Целостности париетальной плевры чаще всего наблюдаются повреждения легких с развитием пнев- мо- или гемоторакса. Возможны повреждения сердца и грудного отдела пищевода. При низко расположенных ранениях часто повреждаются диафрагма и органы брюшной полости (печень, желудок и др.). Чаще встречаются резаные (ножевые) и колотые раны, реже — рубленые, ушибленные. Особо опасны огнестрельные ранения груди, так как они, как правило, сопровождаются повреждением органов грудной полости и интенсивным внутренним кровотечением.

Клиническая картина. Пострадавшие предъявляют жалобы на выраженные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, чувство стеснения, нехватку воздуха. При повреждении легкого может быть кровохарканье. При осмотре отмечаются бледность и цианоз кожных покровов, дистальные отделы конечностей мраморной окраски. Определяются одышка, подкожная эмфизема (появляется сглаженность шеи). На грудной стенке возникает нарушение целостности кожи с расхождением краев раны (зияние), отмечается кровотечение из раны. Выделение вспенивающейся крови из раны достоверно указывает на повреждение ткани легкого. При массивных внутриплевральных кровотечениях появляются признаки острого малокровия и геморрагического шока.

Лечение. При стабильном общем состоянии больного выполняют первичную хирургическую обработку раны и дренирование

плевральной полости по Бюлау. При наличии признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранениях в проекции сердца, повреждениях легкого выполняют торакотомию, останавливают кровотечение, дренируют плевральную полость по Бюлау. Если во время операции выявлено ранение диафрагмы, выполняют лапаротомию и ревизию органов брюшной полости.

Повреждения сердца. Основной причиной ранений сердца (95 %) являются колото-резаные раны, которые чаще располагаются на передней поверхности сердца. Раненые с огнестрельными повреждениями, как правило, погибают на месте происшествия. Ведущими симптомами являются наличие раны на грудной клетке в проекции сердца на фоне быстрого развития критического состояния пострадавшего.

Клиническая картина. При ранении сердца может преобладать клиника тампонады сердца или массивной кровопотери. Кровь, попавшая в полость перикарда (до 400 мл), — гемоперикард, препятствует работе сердца, в результате чего развиваются признаки тампонады сердца: кожа становится бледной, шея и лицо приобретают цианотичный оттенок, шейные вены набухают, тоны сердца становятся очень тихими или неслышимыми, появляется брадикардия или аритмия, резко падает АД.

Если преобладают симптомы кровопотери, то у больного проявляются симптомы геморрагического шока: выраженная общая слабость, оглушенность, бледность кожных покровов, тахикардия, ясные тоны сердца, признаки гемоторакса.

Тактика. Необходим срочный доступ к вене (лучше — к двум). Немедленно начинают инфузионную терапию (полиглюкин, по- лифер, 5 —10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 30 мг преднизо- лона). Однако поднимать АД выше 80 — 90 мм рт. ст. недопустимо, так как это может усилить кровотечение. При тампонаде показана инфузия 200 мг раствора дофамина в 400 мл физиологического раствора или 0,1—0,3 мл изадрина внутривенно дробно. Необходимо наложить окклюзионную повязку на рану, начать ингаляцию кислорода. Показана экстренная госпитализация в ближайший хирургический стационар в положении на спине с опущенным головным концом. Необходимо заранее оповестить больницу о скором приезде больного с ранением сердца. При неэффективности помощи при тампонаде необходимо выполнить пункцию полости перикарда толстой иглой в точке между мечевидным отростком и нижним краем реберной дуги слева с направлением прокола под углом 30°.

Лечение. Проводят экстренную торакотомию, ушивают рану сердца и останавливают кровотечение, дренируют плевральную полость по Бюлау.

Пневмотораксы. Возникающий при повреждении плевры и легких пневмоторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.

Закрытый пневмотораксвозникает в результате быстрого, кратковременного поступления атмосферного воздуха в замкнутую плевральную полость в момент ранения. Образующееся вслед за ним быстрое и плотное соприкосновение краев раны, смещение мягких тканей по ходу раневого канала, закупорка их сгустками крови прекращают дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость. Поэтому закрытый пневмоторакс обычно носит ограниченный характер и является наиболее легкой формой пневмоторакса. Легкое при этом спадается лишь частично на 25 — 30%. Лишь большой закрытый пневмоторакс, вызывая спадение (коллапс) легкого и смещение органов средостения, может привести к серьезным функциональным расстройствам, которые исчезают после удаления воздуха из плевральной полости.

При открытом пневмотораксеплевральная полость через открытую рану грудной стенки сообщается с атмосферным воздухом, который при вдохе свободно входит в полость плевры, а при выдохе выходит из нее наружу. В результате этого отрицательное давление в плевральной полости исчезает и, как следствие, возникает коллапс легкого. При этом повышается нагрузка на сердце. При открытом пневмотораксе прежде всего нарушается дыхательная функция.

Наиболее опасным и тяжелым является клапанный пневмоторакс,при котором в ране образуется механизм своеобразного клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную полость, из которой он не имеет выхода. В результате этого количество воздуха в плевральной полости увеличивается с каждым вдохом (напряженный пневмоторакс). Нарастание внутриплеврального давления ведет не только к спадению, но и к коллапсу легкого. Чаще при клапанном пневмотораксе воздух может проникать в подкожную клетчатку, что приводит к развитию подкожной эмфиземы.

Проникающие ранения груди сопровождаются обычно кровотечением. Кровь в различных количествах скапливается в полости плевры, образуя гемоторакс.При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки. При проникающих ранениях груди часто наблюдается гелю пневмотораксс преобладанием того или иного компонента (крови или воздуха).

Клиническая картина. Наиболее частыми клиническими признаками проникающего ранения являются одышка, боли при дыхании, кашель, кровохарканье, цианоз, изменения ритма и частоты дыхания и пульса и другие признаки гемопневмоторакса. При ранении легкого характерно сочетание кровохарканья, подкожной эмфиземы и гемоторакса.

При пневмотораксе при общем осмотре груди можно заметить значительное отставание при дыхательных экскурсиях пораженной стороны по сравнению со здоровой, сглаженность межребер- ных промежутков. Пальпация мягких тканей болезненна, перку- торно в верхних отделах грудной клетки выслушивается звук с коробочным оттенком.

Тактика. Необходимо срочно устранить открытый пневмоторакс, для чего на рану накладывают окклюзионную повязку (герметизирующую). Для этого края раны обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную салфетку. На кожу вокруг раны наносят вазелин или мазь, снаружи прикладывают воздухонепроницаемую ткань (клеенку, пленку, прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета), затем пел от (подушечку) и снаружи фиксируют лейкопластырем.

Вводят обезболивающие, антигистаминные средства, кладут холод на место повреждения. При признаках шока проводят противошоковую терапию, при продолжающемся кровотечении вводят гемостатические средства. Пострадавшего срочно транспортируют в хирургическое отделение в положении лежа. Во время транспортировки необходимо наблюдать за сознанием пострадавшего, пульсом, дыханием.

При клапанном пневмотораксе необходимо срочно снизить давление в плевральной полости с помощью ее пункции. Для этого в положении пострадавшего полусидя под местной анестезией 0,25 — 0,50 % раствором новокаина во втором межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю III ребра в плевральную полость вводят толстую иглу (иглу Дюфо, торакальную иглу с клапаном). При этом раздается свистящий звук выходящего из плевральной полости воздуха. На рану грудной стенки накладывают окклюзионную повязку, а иглу фиксируют на время транспортировки больного в стационар.

Лечение. В стационаре лечение начинают с продолжения противошоковых мероприятий. Под общим обезболиванием проводят первичную хирургическую обработку раны.

При наличии признаков гемоторакса необходимо определить, продолжается кровотечение или остановилось. Кровь, излившаяся в плевральную полость, при условии прекращения кровотечения в ближайшие часы свертывается, а затем вновь становится жидкой, поэтому если при пункции плевральной полости пунктат, вылитый в пробирку, не свертывается, кровотечение остановилось. Если же взятая в пробирку кровь свертывается, то скорее всего кровотечение продолжается. Небольшой гемоторакс требует консервативной терапии: покоя, проведение плевральных пункций (рис. 14.2), назначения гемостатических препаратов, антибиотиков.

При продолжающемся активном кровотечении выполняют то- ракотомию, остановку кровотечения, дренирование плевральной полости по Бюлау.

Спонтанный пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, часто после физического напряжения. Основной

Рис. 14.2. Плевральная пункция

причиной являются разрыв буллезно-измененной части легкого, пораженной туберкулезом, опухолью или кистозным процессом. Спонтанный пневмоторакс может быть закрытым, открытым или клапанным.

Клиническая картина. При возникновении спонтанного пневмоторакса внезапно появляются сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и физическом напряжении. Боль может быть настолько сильной, что развивается клиническая картина шока: кожа становится цианотичной, холодной, покрывается липким потом, падает АД, пульс становится частым, поверхностным. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Человек старается занять положение полусидя.

При осмотре отмечают отставание одной половины грудной клетки при дыхании. При клапанном пневмотораксе пораженная сторона грудной клетки может быть несколько расширена, меж- реберные промежутки выбухают. Прогрессирующее повышение давления в плевральной полости при этом виде пневмоторакса приводит к значительному сдавлению легких и смещению органов средостения в здоровую сторону, а иногда — к прекращению деятельности сердца.

Тактика. При клапанном пневмотораксе купируют болевой синдром и ликвидируют нарастающую дыхательную недостаточность. Для этого необходимо сделать пункцию плевральной полости. Как можно раньше нужно начать оксигенотерапию.

При спонтанном пневмотораксе госпитализация пострадавшего в хирургический стационар обязательна.

- Лечение. Выполняют первичную хирургическую обработку 1раны грудной клетки, а плевральную полость дренируют по Бю- лау. При необходимости выполняют торакотомию, ушивают поврежденное легкое или бронх.

3. Воспалительные заболевания легких и плевры

Острая эмпиема плевры. Острый гнойный плеврит, который возникает при прорыве абсцесса в плевральную полость, а также в результате инфицирования серозного выпота при пневмонии или крови при ранениях грудной клетки (гемотораксе), называется острой эмпиемой плевры. Возбудители, вызывающие эмпиему, разнообразны: это пневмо-, стрепто-, стафилококк. Гнойный плеврит бывает осумкованным или распространенным.

Клиническая картина. Заболевание протекает остро. Пациенты предъявляют характерные жалобы на кашель с выделением мокроты, боли в груди, одышку, повышенную потливость. Появляются признаки интоксикации организма — повышение температуры тела до 39—40 °С, одышка, цианоз слизистых оболочек, тахикардия. Над пораженным участком могут быть отечность кожи, гиперемия, болезненность при пальпации.

При осмотре пораженная сторона грудной клетки отстает в дыхании; при перкуссии наблюдается притупление легочного звука; при аускультации — ослабление или отсутствие дыхания и голосового дрожания. В крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз ((20... 30)109/л), повышенную СОЭ (60 — 70 мм/ч), анемию; в анализе мочи — белок, цилиндры. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки. В плевральном пунктате высеваются стафило-, стрепто- и пневмококки, реже туберкулезная палочка.

Тактика. При подозрении на гнойный плеврит больного необходимо госпитализировать в торакальное хирургическое отделение.

Лечение. Основное место в лечении занимает антибиотико- терапия в максимальных дозах (внутрь, внутримышечно, внутри- плеврально). Интраплеврально лекарственные средства вводятся после удаления гноя из плевральной полости. Полость плевры промывают раствором антисептиков, а затем вводят протеолити- ческие ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Для борьбы с интоксикацией проводится дезинтоксикационная терапия (внутривенные вливания глюкозы с инсулином, гемодеза, препаратов крови и др.). Парентерально вводятся витамины группы В и С, применяется оксигенация.

При безуспешности пункционной терапии проводят дренирование плевральной полости с активной или пассивной аспираци

ей гнойного содержимого. При отсутствии эффекта от консервативного лечения острой эмпиемы плевры проводится торакотомия с удалением гноя и тампонадой гнойного очага марлевыми тампонами с антисептическими мазями. При перевязках тампоны меняют редко, смазывают их каждый раз мазью.

При хронической эмпиеме плевры (через 2 мес после острого процесса) проводится плеврэктомия с удалением толстостенных гнойных полостей или торакопластика с резекцией ребра над полостью.

Абсцесс и гангрена легкого. Абсцесс — это гнойная полость, отграниченная капсулой от здоровой легочной ткани и окруженная зоной воспаления. Абсцесс может быть одиночным или множественным. Гангрена — это прогрессирующий некротический распад легочной ткани без четких границ. Возбудителями этих процессов являются анаэробы, золотистый стафилококк, условно патогенные грамотрицательные аэробы. Инфекция часто распространяется из ротовой полости, носоглотки. Расплавлению легочной ткани способствуют аспирация инородных тел, затекание в бронхи рвотных масс, алкоголизм, сахарный диабет, длительный прием цитостатиков, иммунодепрессантов, особенно при хронических бронхолегочных заболеваниях.

Клиническая картина. В течении острого абсцесса легких прослеживаются два периода — до прорыва абсцесса в бронх и после его вскрытия. Заболевание начинается остро — появляются озноб, высокая температура, боли в груди на стороне поражения. Кашель отсутствует или может быть упорным сухим либо с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты. Дыхание частое, поверхностное, пораженная сторона отстает в дыхании. Отмечаются потеря аппетита, ночные поты, общая слабость. В крови определяют выраженный лейкоцитоз ((15... 20)109/л) с нейт- рофильным сдвигом, значительное увеличение СОЭ (до 50 — 60 мм/ч). При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяется затемнение соответственно участку инфильтрации. После вскрытия гнойника в просвет бронха наблюдается обильное отделение гнойной или гнилостной зловонной мокроты (до 1 л в сутки и более) иногда с примесью крови. При прорыве абсцесса появляется большое количество гнойной мокроты. Мокрота не имеет запаха и разделяется на два слоя: верхний — жидкий желтозеленоватого цвета; нижний — густой зеленого или коричневого цвета. После прорыва гнойника состояние больного улучшается, температура тела нормализуется, но из-за постоянного выделения мокроты усиливается кашель. Постепенно количество мокроты уменьшается, улучшается общее состояние, нормализуются показатели крови. В течение 1 — 3 мес наступает выздоровление.

При неэффективном лечении острый абсцесс в течение 2 мес может перейти в хронический.

- При гангрене легкого выделяется большое количество зловонной пенистой мокроты с примесью крови, в гнилостный процесс вовлекается плевра и развивается гнилостная эмпиема или пио- пневмоторакс. У больного отмечаются выраженная одышка, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяется укорочение перкуторного тона над легкими, при аускультации — множество влажных разнокалиберных хрипов. Мокрота имеет три слоя: верхний — слизисто-пенистый; средний — мутная жидкость бурого цвета; нижний — густой шоколадного цвета.

При рентгенологическом исследовании после вскрытия абсцесса определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости;

! при гангрене появляются очаги просветления без ровных контуров, увеличивающиеся с каждым днем.

Лечение. Острые абсцессы легко лечатся в торакальном хирургическом отделении консервативным и хирургическим способами. При консервативном лечении ведущее значение имеет ан- тибиотикотерапия. Наилучший эффект достигается при бронхоскопии, когда после отсасывания гноя вводятся лекарственные препараты, выбранные с учетом чувствительности микробной флоры к различным антибиотикам. Эффективно также интратрахе- альное введение антибиотиков путем пункции трахеи или с помощью гортанного шприца.

Проводятся также дезинтоксикационная терапия и оксигено- терапия, назначается калорийное питание, богатое витаминами.

Пациенту необходимо обеспечить постуральный дренаж — положение, способствующее опорожнению полости. Дренажное положение назначается в зависимости от локализации процесса в легком. Оно проводится несколько раз в сутки по 30—60 мин. Чаще всего для этой цели пациента укладывают на здоровый бок с приподнятой нижней частью туловища, голова опущена на 30°.

При безуспешности консервативного лечения острого абсцесса, при хроническом абсцессе, гангрене легкого показана операция.

Легочное кровотечение. Клиническая картина. Появление примёсй {фОБИ Ь МбЕ^юте называется кровохарканьем, а выделение цельной пенящейся крови с кашлем — легочным кровотечением. Основной причиной этих состояний является разрушение сосудов в легочной паренхиме при туберкулезе, травме легкого, бронхоэктазах, раке легкого.

Тактика. Пациента необходимо уложить с приподнятым головным концом, ввести гемостатики; при возбуждении — рела- ниум (седуксен). Необходима госпитализация в торакальное хирургическое отделение.

Лечение. Лечение заключается прежде всего в устранении причины легочного кровотечения. При раке легкого выполняют пуль- монэктомию, при травмах легкого — ушивание раны легкого или

резекцию легкого, при легочных бронхоэктазах — резекцию легкого. При туберкулезе легких, как правило, проводят длительное лечение с помощью специфических противотуберкулезных препаратов, а при неэффективности лечения выполняют резекцию легкого.

6. Заболевания молочной железы

Трещины сосков. Трещины сосков возникают у женщин в первые несколько дней после родов и в первые месяцы лактации. Трещины локализуются на верхушке или у основания соска, бывают в виде поверхностных эрозий, плоских язв или глубоких зияний. Они могут быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими.

Клиническая картина. Основным симптомом являются мучительные боли во время кормления грудью ребенка. При глубоких трещинах возможны кровотечения. Трещина может осложниться маститом.

Лечение. Необходимо тщательное обмывание молочных желез до и после кормления ребенка теплой водой с мылом и слабыми антисептиками (40% раствор этилового спирта, раствор фурацилина, соды), применение воздушных и кварцевых ванн. После кормления хороший эффект оказывают мазевые повязки с 10 % метилурациловой мазью, маслом шиповника и облепихи. Для появления корки рекомендуют после кормления обрабатывать соски 1 % водным раствором бриллиантовой зелени.

Подготовку сосков необходимо начинать еще до рождения ребенка — регулярно массировать соски и молочные железы, обмывать железы теплой и холодной водой, протирать грубым полотенцем. Лифчики и нательное белье должны быть хлопчатобумажными, всегда чистыми. Во время кормления грудью женщину обучают правильному прикладыванию ребенка к груди, соблюдению техники кормления. Ей следует знать, что нельзя держать ребенка у груди длительное время.

Мастит (грудница). Мастит — это неспецифическое воспаление молочной железы. Он может быть острым и хроническим. По локализации выделяют следующие виды маститов:

•  подкожный;
•  параареолярный (около соска);
•  интромаммарный (внутри ткани молочной железы) — наиболее частая форма;
•  ретромаммарный (глубокий) — редкая форма.

Острый лактационный мастит в 80 % случаев возникает у кормящих матерей (чаще на 2—3-й неделе после родов), в основном

у первородящих. Инфекция (чаще стафилококки) проникает через •трещины в соске, по лимфатическим путям или гематогенно при наличии гнойного или воспалительного процесса в организме. Развитию заболевания способствует нарушение оттока молока — при длительности лакгостаза более 3 сут, как правило, развивается мастит. Также выделяют нелактационные маститы (мастит беременных, юношеские маститы и маститы новорожденных) (рис. 14.3).

Клиническая картина. Острый лактационный мастит начинается остро. Его течение зависит от локализации процесса и стадии заболевания.

При серозном воспалении появляются тянущие распирающие боли в молочной железе, она увеличивается в размере, при пальпации отмечается уплотнение и болезненность. Температура тела повышается до 38 — 39 °С, появляются озноб, общее недомогание, головная боль.

В стадии инфильтрации появляются покраснение (гиперемия) и отек участка железы. Молочная железа болезненна, горячая на ощупь, возникают озноб и симптомы общей интоксикации. Если проводимое лечение не останавливает процесс, то заболевание переходит в стадию абсцедирования (гнойный мастит).

При абсцедирующем мастите резко ухудшается общее состояние, нарастают гиперемия и отек, боли становятся интенсивными, острыми (дергающими), появляются симптомы подмышеч-

Рис. 14.3. Локализация гнойников при остром мастите:

1 — параареолярный мастит; 2 — задержка гноя в молочных ходах; 3 — интра- маммарный мастит; 4 — ретромаммарный мастит

ного лимфаденита. В железе пальпируется резко болезненный инфильтрат, в центре которого определяются размягчение и симптом флюктуации, которые объясняются наличием полости с гноем (абсцесса). Абсцесс может занимать один-два квадранта молочной железы. В общем анализе крови появляются признаки воспаления лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

При флегмонозной форме появляются признаки интоксикации, самочувствие и общее состояние больной значительно ухудшаются. Усиливаются боли в молочной железе и головная боль. Молочная железа резко увеличена в объеме, ее ткани отечны, кожа интенсивно гиперемирована, напряжена, в гнойный процесс вовлечено три-четыре квадранта молочной железы. При пальпации определяется резкая болезненность.

При гангренозной форме состояние больных очень тяжелое, септическое. На железе имеются обширные некрозы кожи и глуб- жележащих тканей с распространением на клетчаточные пространства грудной клетки.

Мастит необходимо прежде всего дифференцировать от лактостаза. При лактостазе также повышается температура тела, железа увеличивается в объеме, при пальпации определяется болезненность во всех отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. После опорожнения молочной железы боли значительно уменьшаются, температура тела снижается.

Лечение. При лактации необходимо не допускать застоя молока и тщательно его сцеживать, при необходимости применять молокоотсос. Железе создают покой путем наложения тугой мягкой бинтовой повязки. Кормление ребенка прекращают.

При негнойном мастите (серозной и инфильтративной стадиях) проводят консервативное лечение. Тщательно сцеживают молоко каждые 3 ч (до 8 раз в сутки) — сначала из здоровой железы, затем из больной. Назначают антибиотики широкого спектра действия, антибиотико-новокаиновую блокаду, полуспиртовые повязки на молочную железу, спазмолитики, окситоцин, физиолечение. При правильном и своевременном лечении процесс удается остановить и достичь обратного развития.

При гнойных процессах (стадия абсцедирования и флегмоны) показано хирургическое лечение — вскрытие и дренирование гнойника, при гангренозном мастите — некрэктомия с последующей кожной пластикой. После операции проводят общее и местное лечение с учетом фазы раневого процесса.

Профилактика маститов начинается до родов. Тщательно лечат хронические воспалительные заболевания, проводят воздушные и гигиенические ванны, закаливают молочные железы (обмывают холодной водой, обтирают жестким полотенцем). После родов соблюдают асептику в родильных домах и дома при кормлении грудью (мытье молочной железы, обработка трещин раствором

Рис. 2. Вакуумный дренаж по Редону

Рис. 34. «Искусственная почка» — сеанс гемодиализа у больного с хронической почечной недостаточностью

Рис. 35. Водянка оболочек левого яичка

антисептиков, УФО), сцеживают остатки молока после каждого кормления, соблюдают гигиену одежды (лифчик должен быть из хлопчатобумажной ткани, хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу; его следует ежедневно стирать и прогла- !живать горячим утюгом).

; Рак молочной железы.Заболевание раком молочной железы г|/ «вышло на~первое место в’структуре онкологических заболеваний «-) 7 у женщин в России.

Для раннего выявления заболеваний молочных желез все женщины старше 25 лет должны научиться приемам самообследова- ния, которое следует проводить в любой день 1-й недели каждого менструального цикла (рис. 14.4). Фельдшер должен обучить женщин правильному самообследованию. Женщина раздевается до пояса, осматривает белье, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска. Они появляются при заболеваниях молочной железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших.

а        б

Рис. 14.4. Самообследование молочных желез:

в

а — осмотр молочных желез перед зеркалом при опущенных и поднятых руках; б — прощупывание молочных желез в вертикальном положении; в — прощупывание молочных желез в горизонтальном положении

Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом сначала с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, потом влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли форма и

размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения или выбухания кожи.

Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы под правую лопатку следует положить подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища. Пальпацию проводят кончиками пальцев левой руки. Мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы, а затем пальпируют всю железу, следуя от соска в направлении к ее наружному краю по радиусу кверху, затем кнаружи вниз. При ощупывании внутренней половины правой молочной железы правую руку кладут под голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности — от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри вниз.

Клиническая картина. Выделяют четыре стадии заболевания. На I стадии опухоль не более 2 см, не прорастает в жировую клетчатку и не дает метастазов. На И стадии опухоль до 5 см, могут быть одиночные метастазы в лимфатические узлы. На III стадии опухоль более 5 см с прорастанием и изъязвлением кожи, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. На IV стадии заболевания опухоль может иметь различные размеры, прорастать в грудную клетку или могут быть отдаленные метастазы.

Выделяют три основные формы рака — узловой (самая частая форма, наличие плотных узлов с бугристой поверхностью и нечеткими контурами), инфильтративный (инфильтрат без четких границ с отеком железы и «апельсиновой» коркой над опухолью) и редкую форму — рак Педжета (постепенно прогрессирующий эрозивно-язвенный процесс в области соска).

Тактика. При подозрении на рак молочной железы необходимо направить пациентку на консультацию к онкологу.

Лечение. Основной метод — оперативное лечение — заключается в радикальном удалении молочной железы с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами. В комбинированном лечении вместе с операцией используют лучевую терапию и химиотерапию. В послеопрационном периоде у больных часто развивается постмастэктомический синдром, который проявляется в появлении отеков верхней конечности и обусловлен удалением и пересечением большого количества лимфатических сосудов (цв. вклейка, рис. 24). Результаты лечения напрямую зависят от стадии заболевания. На I стадии пятилетняя выживаемость составляет более 90 %, тогда как на III стадии — не более 50 %.

Доброкачественные образования молочной железы. Доброкачественные опухоли встречаются преимущественно у людей молодого возраста и часто являются результатом гиперплазии тканей молочной железы вследствие гормональных нарушений в организме. - Клиническая картина. При диффузной мастопатии перед менструацией и в середине менструального цикла появляется боль в молочных железах, они уплотняются, могут быть выделения из сосков. При пальпации железы определяются уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани и болезненность всей молочной железы. После менструации остаются незначительная боль, равномерное уплотнение и тяжи- сгость ткани молочной железы.

При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные подвижные малоболезненные участки уплотнения, не связанные с кожей и соском. В положении лежа они не пальпируются. На протяжении менструального цикла уплотнения не изменяются.

Фиброаденоматоз (хронический кистозный мастит) — это разрастание соединительной ткани с образованием кист. Фиброаденоматоз чаще всего поражает верхненаружный квадрант молочной железы. Для заболевания характерны периодические боли колющего характера, связанные с менструальным циклом; выделения из сосков разной окраски (прозрачные, янтарные, розоватые, кровянистые), появляющиеся при надавливании или самопроизвольно. Частота перерождения фиброаденоматоза в рак составляет 20 %.

Фиброаденома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы. Она чаще наблюдается в возрасте 20 — 35 лет в основном в виде одиночного узла, имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Ее пальпация безболезненна. В положении лежа опухоль при пальпации не исчезает.

Тактика. При подозрении на доброкачественные образования молочной железы необходимо направить пациентку на консультацию к онкологу.

Лечение. Пациентки с дисгормональными гиперплазиями молочных желез должны наблюдаться у онколога-маммолога. Диффузные формы мастопатии, особенно на ранних стадиях, успешно лечатся гормонами. При безуспешности консервативного лечения проводится секторальная резекция с обязательным гистологическим исследованием. Узловатые формы подлежат оперативному лечению.

7. Особенности ухода за больными

При подготовке к плановым операциям на легких (торакото- мии, лобэктомии, пневмонэктомии) необходимо научить пациента элементам дыхательной гимнастики, убедить его отказаться от курения. При выделении мокроты следует обеспечить его плевательницей с притертой пробкой и обучить правилам ее дезинфекции. Для лучшего опорожнения полости абсцесса от гноя пациента учат осуществлять постуральный дренаж в течение 30 — 60 мин несколько раз в сутки. Также пациента психологически готовят к мысли о необходимости дренирования полости плевры после операции, введения носовых катетеров, пребывания в отделении реанимации для обеспечения адекватного лечения.

После операции на фельдшера возлагается ответственность по наблюдению за дренажами, чтобы обеспечивать постоянную аспирацию содержимого из плевральной полости и регистрировать количество и характер отделяемого. Нельзя допускать самопроизвольного удаления дренажа или его отсоединения от аспиратора. Для улучшения дренажной функции бронхов и удаления слизи проводятся ингаляции растворами бикарбоната натрия и химо- трилсина. Необходимо следить за положением пациента в постели — оно должно быть сидячим или полусидячим.

Фельдшер обеспечивает тщательный уход за полостью рта, кожей пациента, следит за физиологическими отправлениями, осуществляет гигиенические процедуры. По назначению врача он вводит антибиотики, обезболивающие и сердечные препараты, проводит дезинтоксикационную терапию и оксигенацию.

Рассмотрим особенности ухода за больными при операциях на молочной железе. В предоперационном периоде фельдшер обязан не только обеспечить успешное проведение операции (соматическую, медикаментозную подготовку), но и морально поддерживать пациентку, подготовить ее к адекватному восприятию косметического дефекта — отсутствия груди, наличия рубца, отека руки. В беседах необходимо заранее ознакомить женщину с планом ухода в первые дни после операции, а также дать рекомендации по реабилитации больной после выписки из стационара, чтобы в максимально короткий срок вернуть ее к полноценной жизни.

Операция заканчивается введением дренажа в рану для оттока содержимого и предупреждения намокания асептической повязки, закрепленной лейкопластырем. Свободный конец трубки соединяется с емкостью («гармошка» или «груша»), из которой удален воздух для обеспечения вакуумного дренирования по Редону. Фельдшер осуществляет наблюдение и уход. Необходимо пережать дренажную трубку выше емкости, подложить под место соединения трубки с емкостью марлевую салфетку или шарик. Вращательными движениями осторожно отсоединяют емкость с жидкостью от трубки, вьшивают содержимое в мерную колбу. Путем сжатия выпускают воздух из емкости над сосудом с дезинфицирующим раствором и в таком виде присоединяют емкость к концу дренажной трубки.

Тема №6: Лечение хирургических заболеваний органов мочевыделения, прямой кишки и органов брюшной полости.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

1. Методы обследования

Объективные методы. Опрос. Основной жалобой больных при заболеваниях органов брюшной полости являются боли в животе, которые могут иметь различную локализацию и интенсивность. При механической непроходимости боли интенсивные, схваткообразные. «Опоясывающие» сильные боли характерны для острого панкреатита. Симптом перемещения болей с эпигастральной области в правую паховую область характерен для острого аппендицита. Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку характерны для острого холецистита.

Рвота, однократная или повторяющаяся, характерна для большинства заболеваний. Рвота с кровью или «кофейной гущей» характерна для желудочно-кишечных кровотечений. Рвота кишечным содержимым возникает при кишечной непроходимости. Рвота съеденной пищей на фоне похудания больного свидетельствует о стенозе на уровне выходного отдела желудка. Отсутствие отхож- дения газов или стула и метеоризм (скопление газов в кишечнике) характерно для непроходимости кишечника. Отхождение кала черного цвета свидетельствует о кровотечении в желудочно-кишечный тракт.

Осмотр. Обследование начинают с осмотра языка. Ни одно заболевание органов пищеварительного тракта не протекает без изменений слизистой оболочки полости рта. В норме язык влажный розовый без налета. Обложенность черным налетом характерна для желудочных кровотечений, коричневым — для патологии гепатопанкреа- тодуоденальных органов, белым — для заболеваний желудка. Сухость языка указывает на обезвоживание организма и характерна для острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Далее оценивают форму живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Ограничение дыхательной экскурсии передней брюшной стенки характерно для местного или разлитого перитонита. У худощавых больных мышцы живота выражены хорошо. При обильном отложении жира форма живота меняется. При опущении внутренних органов в вертикальном положении подложечная область западает, а нижняя часть живота резко выпячивается. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит) в положении больного на спине передняя брюшная стенка уплощается посередине и расширяется по бокам («лягушачий

живот»). Особое внимание обращают на наличие и расположение послеоперационных рубцов, участков пигментации кожи в виде ; буро-коричневых пятен после применения грелок. Необходимо тщательно осмотреть среднюю линию живота, область пупка, паховые области для выявления грыж.

При циррозе печени наблюдается расширение вен передней брюшной стенки, по которым происходит отток крови из портальной системы в систему верхней или нижней полой вены. Расширение вен в области пупка носит название «голова медузы».

Пальпация. Данный метод исследования дает важную информацию о состоянии органов брюшной полости. Больной должен находиться в горизонтальном положении на спине, голова на небольшой подушке, ноги согнуты в коленях и слегка отведены от средней линии. Руки фельдшера должны быть теплыми. Пальпацию следует осуществлять только сидя справа от больного. Осторожной ориентировочной пальпацией получаю г представление о тонусе брюшных мышц. При выполнении пальпации целесообразно отвлечь внимание больного от обследования разговором на общие, не связанные с болезнью темы.

Напряжение мышц (дефанс) может быть локальным (местным) при остром аппендиците, холецистите или разлитым при перитоните, который захватывает все этажи брюшной полости. Для перфорации полого органа характерен доскообразный живот. Напряжение мышц исчезает при далеко зашедшем перитоните и тяжелой общей интоксикации. Так как напряжение мышц живота является результатом рефлекторного раздражения брюшины, то оно может наблюдаться при нижнедолевой пневмонии, плеврите, инфаркте миокарда, забрюшинных гематомах и гнойниках, почечной колике, ушибах брюшных мышц. Напряжение мышц живота может быть слабо выражено у больных пожилого и старческого возраста, при глубоко расположенных абсцессах, снижении защитных сил организма, поздних стадиях перитонита.

При пальпации определяется локальная болезненность. Метод позволяет определить нижние границы печени, увеличение желчного пузыря при остром холецистите и желтухе. Увеличенный безболезненный желчный пузырь на фоне желтухи характерен для рака головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье). В положении на спине и на правом боку можно пропальпировать увеличенную селезенку.

Пальпация позволяет определить симптомы, характерные для заболевания органов брюшной полости. Наибольшее значение имеет симптом Щеткина — Блюмберга (осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку над очагом воспаления и при резком отнятии пальцев кисти отмечается появление сильной боли или усиление болей). Симптом может быть локальным или диффузным в зависимости от распространенности процесса. Он связан с сотрясением пристеночной брюшины при быстром отнятии руки. При этом болевые ощущения оказываются более выраженными, чем при надавливании. Симптом Щеткина — Блюмберга характерен для любого заболевания, вызывающего раздражение брюшины.

Глубокая пальпация возможна только при хронических заболеваниях органов брюшной полости. Она позволяет обнаружить опухоли в желудке, толстой кишке, подвижные опухоли в брыжейке и яичнике, увеличение селезенки и печени.

Перкуссия. Большое значение имеет определение границ печеночной тупости. Верхняя граница печеночной тупости проходит по среднеключичной линии — шестое межреберье, переднеподмышечной линии — седьмое межреберье, передней срединной линии — восьмое межреберье. Нижняя граница печеночной тупости совпадает с реберным краем.

Уменьшение печеночной тупости наблюдается при выраженном метеоризме, когда раздутые кишечные петли прилежат к краю печени. Исчезновение печеночной тупости характерно для пнев- моперитонеума при поступлении в брюшную полость воздуха в результате перфорации стенки полого органа (желудок, кишка). Воздух распространяется между передней брюшной стенкой и поверхностью печени. С помощью перкуссии можно определить размер селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссию проводят в положении больного на спине, на левом и правом боку и в вертикальном положении. Изменение перкуторного звука при перемене положения тела, например появление тимпанического звука вместо тупого, указывает на наличие свободной жидкости, которая перемещается в брюшной полости при изменении положения тела.

В вертикальном положении можно обнаружить даже небольшое количество жидкости (до 1 л). При непроходимости кишечника наблюдается высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Валя), который возникает над предлежащей к передней брюшной стенке раздутой петлей кишки. Перкуссия позволяет выявить участки болезненных ощущений: при остром аппендиците — в правой подвздошной области, при прободной язве — в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря — в правом подреберье.

Аускультация. Отсутствие кишечных шумов характерно для пареза кишечника, что может свидетельствовать о развитии динамической кишечной непроходимости при синдроме острого живота или после операций на органах брюшной полости. Усиление кишечных шумов может иметь место на начальных стадиях механической непроходимости, когда усиливается перистальтика с целью проталкивания кишечного содержимого через препятствие.

Дополнительные методы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости (при перитонитах, внутрибрюшных кровотечениях), определить размеры, форму, повреждения паренхиматозных органов — печени, поджелудочной железы, селезенки, состояние желчного пузыря, внут- рипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

Эндоскопические методы позволяют осмотреть и выявить патологию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (фибро- гастродуоденоскопия), толстой кишки (фиброколоноскопия).

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить перфорацию полого органа (симптом серпа), признаки кишечной непроходимости (чаши Клойбера).

Контрастная рентгенография пищевода, желудка, толстой кишки позволяет диагностировать органические заболеваний этих органов (язва, опухоль, сужение и т.д.).

Компьютерная томография имеет высокую разрешающую способность и помогает установить диагноз, если перечисленные методы не информативны.

Лапароцентез — диагностический прокол передней брюшной стенки. Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов.

Диагностическая лапароскопия — инвазивный метод, позволяющий осмотреть органы брюшной полости и в ряде случаев ликвидировать патологию в брюшной полости. Ее применяют в сомнительных случаях, когда клиническая диагностика заболевания затруднена.

2. Острый живот

В основе клинической картины острой хирургической патологии органов брюшной полости лежит раздражение (перитонизм) или воспаление брюшины (перитонит), которое при различных заболеваниях проявляется одинаково. Поэтому тактически острые хирургические заболевания органов брюшной полости объединяют под термином «острый живот». Дифференциальная диагностика нозологических причин острого живота на догоспитальном этапе не всегда целесообразна.

«Острый живот» — собирательный термин, при котором развивается симптомокомплекс остро возникших болей в животе, представляющих угрозу жизни больного и требующих единой лечебной тактики — экстренной госпитализации, диагностики нозологической формы и нередко срочного оперативного вмешательства. Следует помнить, что нет «острого живота» без болей в животе, но может быть боль в животе без «острого живота».

Клиническая картина.В области живота возникает острая боль (локальная или разлитая, постоянная или схваткообразная, «кинжальная» или умеренная), часто появляются симптомы раздражения брюшины (локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, локальное или разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга). Нередко наблюдается тошнота или рвота, язык становится сухим, обложен налетом, а также появляются симптомы, характерные для основного заболевания.

Внимание! Термин «острый живот» может применяться лишь в качестве предварительного диагноза, так как недостаток времени и отсутствие возможности не позволяют диагностировать заболевание.

Клиника острого живота может быть обусловлена следующими причинами:

1.  внутрибрюшные воспалительные и деструктивные заболевания, требующие неотложной операции: острый аппендицит; острая кишечная непроходимость; острый холецистит, панкреатит; перфорация полого органа; эмболия или тромбоз мезентериальных сосудов; перитонит и абсцессы брюшной полости;
2.  острые кровотечения в брюшную полость и просвет желудочно-кишечного тракта;
3.  проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением внутренних органов;
4.  острые гинекологические заболевания (внематочная беременность, острый сальпингоофорит, апоплексия кист и др.);
5.  заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, не требующие неотложной операции: гастроэнтерит, пенетрирующие язвы, холецистит и печеночная колика, гепатит, карциноматоз брюшины; почечная колика, пиелонефрит, острый гидронефроз;
6.  нехирургические заболевания: инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты; пневмония, плеврит; острая задержка мочи; грыжа межпозвоночного диска; переломы позвонков, ребер; гемолитические и лейкемические кризы, геморрагический васкулит, интоксикации свинцом, мышьяком и др.

При обследовании больного выясняют время, характер возникновения боли (внезапно, постепенное развитие) и ее локализацию; наличие диспепсических и дизурических явлений; температуру тела; перенесенные в прошлом заболевания и операции органов брюшной полости.

При осмотре обращают внимание на вынужденное положение больного, беспокойство (постоянно меняет позу) или адинамию, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых оболочек); бледность, желтушность кожных покровов; выделения (характер рвотных масс и стула, наличие примеси крови). Измеряют температуру в подкрыльцовой ямке и ректальную температуру. Определяют показатели гемодинамики: пульс, АД, а также данные аускультации сердца.

Исследование живота проводят по общепринятой схеме: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение объема живота, исследование через прямую кишку и влагалище.

Тактика. На догоспитальном этапе категорически запрещается вводить обезболивающие средства и антибиотики, делать клизмы и промывание желудка, использовать грелки и ванны, назначать слабительные и средства, усиливающие перистальтику, давать пищу и жидкости больному. Местно на живот применяют холод, обеспечивают физический и психический покой, больного экстренно госпитализируют в хирургическое отделение в положении лежа на носилках на спине или на боку.

Лечение. При очень сильных болях для профилактики шока допускается применение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков.

При гемодинамических расстройствах и явлениях шока проводят противошоковые мероприятия (назначают реополиглюкин, по- лиглюкин, кортикостероиды, сердечные средства), при клинике кровотечения — гемостатическую терапию (2—4 мл 1 % раствора викасола внутримышечно, 2 — 5 мл 12,5% раствора этамзилата внутривенно или внутримышечно). Сердечные гликозиды и сосудосуживающие препараты вводить нежелательно, так как они могут усилить кровотечение.

3. Перитонит

Перитонит — это воспаление брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания и значительными нарушениями деятельности важнейших органов и систем организма. Перитонит может быть первичным, вторичным и третичным.

Первичный перитонит — крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения, при которой инфицирование брюшины происходит из внебрюшинного источника. У взрослый первичный перитонит чаще всего является осложнением асцита при циррозе печени — так называемый асцит-перитонит, когда содержащаяся в брюшной полости жидкость инфицируется. У детей наблюдают перитонит новорожденных.

Вторичный перитонит — наиболее частая форма абдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80 % случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные и посттравматические поражения органов брюшной полости (перфорация, панкреонекроз, ранения и травмы живота и внутренних органов), в 20 % случаев — послеоперационный перитонит (несостоятельность анастомозов, неадекватное дренирование брюшной полости при первой операции и др.).

Третичный перитонит — перитонит без источника инфекции, развивается у больных в критических состояниях при выраженном истощении защитных сил организма. Заболевание отличается сложностью диагностики и лечения.

По распространенностивыделяют:

•  местный перитонит, при котором поражены менее двух анатомических областей брюшной полости (отграниченный — инфильтрат или абсцесс и неограниченный — процесс локализуется только в одном из карманов брюшины);
•  распространенный перитонит (диффузный — процесс охватывает от двух до пяти анатомических областей брюшной полости и разлитой — поражение более пяти анатомических зон брюшной полости).

По характеру содержимого брюшной полостиперитониты классифицируют:

•  на серозно-фибринозные;
•  фибринозно-гнойные;
•  гнойные;
•  каловые;
•  желчные;
•  геморрагические;
•  химические.

В зависимости от течения процесса выделяют фазы:

1.  отсутствия признаков сепсиса;
2.  сепсиса;
3.  тяжелого сепсиса (полиорганная недостаточность).

Причиной перитонита является проникающая в полость брюшины инфекция:

•  аэробная;
•  анаэробная;
•  смешанная.

Чаще всего инфекция попадает при осложнении таких заболеваний, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, болезнь Крона, злокачественные опухоли, воспалительные болезни внутренних половых органов у женщин, гнойные воспаления органов забрюшинного пространства.

Различают три стадии развития перитонита:

1.  реактивную (1-е сутки от начала развития перитонита);
2.  токсическую (24 — 72 ч от начала заболевания);
3.  терминальную (спустя 72 ч).

Клиническая картина. Поскольку перитонит является вторичным заболеванием, то на фоне клинических проявлений

•  основной патологии появляются симптомы перитонита. Класси- I ческим симптомом перитонита является постепенно нарастающая
•  сильная боль в животе. Вначале она локализуется в области источ-
•  ника перитонита, затем распространяется по всему животу. Через
•  некоторое время начинается интоксикация. Лицо пациента блед- В ное, черты заостренные, глаза западают, вокруг них появляются В темные круги. В запущенных случаях выявляют лицо Гиппократа.
•  Появляются тошнота и рвота сначала желудочным содержимым, I потом кишечным. Часто к рвоте присоединяется икота. Язык при I осмотре сухой с коричневым налетом.

В        С первых часов болезни наблюдается задержка газов и стула.

I Для перитонита характерны повышение температуры тела, уча- I щение (до 120—140 уд./мин) и слабость наполнения пульса, по- I верхностное частое дыхание из-за болей в животе. Живот может I быть асимметричным, в акте дыхания не участвовать, или плос- I ким (доскообразным). При пальпации в начальной стадии заболе-

•  вания наблюдают напряжение мышц передней брюшной стенки I (дефанс), отмечается положительный симптом Щеткина—Блюм- I берга и болезненность по всему животу. При присоединении ки- I шечной паралитической непроходимости живот будет постепен- Iно увеличиваться в объеме (вздутие живота). Отмечается задержка I газов и стула.

I        При перкуссии определяется выраженность и распространен-

I ность перкуторной болезненности, притупление в боковых и ниж- I них отделах живота или высокий тимпанит при парезе кишечника. IПри аускультации прослушивается ослабление перистальтики в начале заболевания и ее полное отсутствие в разгар болезни.

Исследование пальцем прямой кишки выявляет болезненность брюшины в дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

В общем анализе крови определяются высокий лейкоцитоз, ‘ лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение fСОЭ; в общем анализе мочи — лейкоциты и белок.

Лечение. Все больные острым перитонитом подлежат экстренному оперативному лечению в комплексе с интенсивной предоперационной подготовкой, коррекцией гомеостаза во время операции и консервативным лечением в послеоперационном периоде. При операции проводятся лапаротомия с устранением причины, вызвавшей перитонит, санация брюшной полости множественным дренированием для постоянной эвакуации содержимого.

Правила уходазап а ц и е н т о м. После выведения пациента из наркоза его укладывают в положение Фовлера. Парентеральное питание продолжается 3—4 сут до восстановления перистальтики кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфу- зионная терапия по назначению врача.

Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоа-

гулянтов для профилактики тромбоэмболии медицинская сестра наблюдает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Ежедневно проводятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят за ее выделением по нижним дренажам. Лаваж проводят 3 — 7 сут, внимательно следя за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызывают врача. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которому впоследствии проводится постоянная аспирация содержимого. На 4—6-е сутки зонд из кишечника удаляют.

Пить можно со 2 — 3-х суток малыми порциями, кормить начинают после восстановления перистальтики, разрешая сначала только жидкую пищу. Фельдшер обязательно ведет учет потери жидкости с мочой (в мочевой пузырь вводится постоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо проводить профилактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется фельдшером по состоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, АД, дыханию, суточному количеству мочи и другим лабораторным показателям.

4. Ранения живота

1. Открытые травмы живота

Различают открытые (ранения) и закрытые повреждения живота. Ранения делятся на проникающие (с повреждением пристеночной брюшины) и непроникающие (без повреждения брюшины). Осложнением травм живота является острый перитонит в результате повреждения полых органов и геморрагический шок при внутрибрюшном кровотечении вследствие повреждения паренхиматозных органов и сосудов.

Клиническая картина. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области ранения, интенсивность которой зависит от вида, размеров и глубины проникновения ранящего предмета. Чаще встречаются резаные и колотые раны, реже — рубленые, ушибленные, укусы. Особо опасны огнестрельные ранения живота, так как они почти всегда сопровождаются повреждением внутренних органов и обильным внутренним кровотечением. При осмотре живота определяется нарушение целостности кожи с расхождением краев раны (зияние), как правило, отмечается кровотечение из раны. При проникающих ранениях на кожу живота из брюшной полости могут выпадать петли тонкой кишки, пряди большого сальника. При повреждении полых органов появляются положительные симптомы раздражения брюшины, а при массивных внутрибрюшных кровотечениях — признаки острого малокровия и геморрагического шока.

Тактика. Пострадавшему с открытой травмой живота необходимо ввести обезболивающие препараты (при длительной транспортировке возможно обезболивание закисью азота с кислородом для профилактики шока). Нельзя давать больному пить, есть, промывать желудок, делать клизму, прикладывать грелку. Кровотечение в области брюшной стенки останавливают наложением давящей повязки, проводят туалет раневой поверхности. Если имеются инородные тела в глубине раны, извлекать их запрещается. Если из раны пролабируют внутренние органы (петля кишки, сальник), их не вправляют, а обкладывают стерильными салфетками, смоченными в теплом водном растворе антисептика. Затем накладывают сухие салфетки, вокруг — ватно-марлевый валик и нетуго бинтуют. С профилактической целью возможно введение антибиотиков. При явлениях шока проводят противошоковые мероприятия (вводят противошоковые кровезаменители — полиглюкин, глюкокортикоиды, сердечные гликозвды, дыхательные аналеп- тики, по показаниям — дают кислород). Больного необходимо тепло укрыть и срочно транспортировать в хирургическое отделение в положении лежа с повернутой набок головой и ногами, согнутыми в коленных суставах. Во время транспортировки наблюдают за пульсом, дыханием, сознанием и проводят ранее начатые мероприятия.

Лечение. Проводят только оперативное лечение. Ранения живота подлежат первичной хирургической обработке. Если во время операции установлено, что рана проникающая или об этом свидетельствует клиника острой хирургической патологии органов брюшной полости, внутреннего кровотечения, выполняют срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и ушивание (или резекцию) поврежденного органа, останавливают кровотечение, дренируют брюшную полость. Проводят экстренную профилактику столбняка.

2. Закрытые травмы живота

При закрытой травме кожа и подкожная клетчатка не повреждаются. Закрытые травмы передней брюшной стенки делят на травмы без повреждения внутренних органов (ушиб передней брюшной стенки) и с повреждением внутренних органов: полых (желудок, кишка) или паренхиматозных (печень, селезенка, поджелудочная железа). Закрытые повреждения органов брюшной полости являются одним из наиболее тяжелых видов травм. Их причиной могут быть падение с большой высоты, автомобильные аварии, сдавления, прямой удар по животу или спине.

Тактика. Тактика такая же, как при остром животе.

Ушиб передней брюшной стенки. Ушиб может сопровождаться разрывом мышц, апоневроза и кровеносных сосудов с формированием гематом.

Клиническая картина. Может наблюдаться картина острого живота, похожая на повреждение внутренних органов. Однако общее состояние страдает незначительно. Могут быть кровоподтеки или наружная гематома в области удара. Разрывы мышц проявляются острой болью в области разрыва, иногда вздутием живота, задержкой газов. Дефект мышечной ткани не пальпируется из-за гематомы.

Лечение. Консервативное лечение включает: покой, наложение холода, назначение обезболивающих. С 3-х суток применяют тепло, физиолечение. В сомнительных случаях при больших гематомах проводят диагностическую пункцию. По показаниям проводят оперативное вмешательство, при котором удаляют кровь, перевязывают кровоточащий сосуд и сшивают разорванную мышцу. При нагноении гематому вскрывают и дренируют.

Повреждения желудка. Повреждения желудка возникают в результате падения с большой высоты, сдавления, автомобильной аварии, непосредственного прямого удара.

Клиническая картина. Повреждения желудка характеризуются тяжелым шоком и быстрым развитием перитонита. Кожные покровы бледные, выступает холодный липкий пот, черты лица заострены, глаза запавшие, возможны спутанность или потеря сознания, тахикардия, несоответствие пульса и температуры, учащение дыхания, сухость языка. Отмечается отставание части передней брюшной стенки в акте дыхания, при пальпации наибольшая болезненность определяется в месте повреждения, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмбер- га, перкуторно в правом подреберье отмечается тимпанит, исчезает печеночная тупость.

Лечение. Проникающие разрывы лечатся оперативно: проводят лапаротомию и ушивание раны двухрядным швом, дренирование брюшной полости.

Повреждения кишечника. Повреждения кишечника возникают преимущественно от прямого удара по животу, при транспортных катастрофах. Различают ушибы, разрывы, отрыв кишки от брыжейки.

Клиническая картина. В результате нарушения целостности стенки кишки появляются симптомы перитонита: боли в животе, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга и др. После попадания газа в брюшную полость исчезает печеночная тупость и выявляется притупление в отлогих частях живота. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживается газ в подциафрагмальном пространстве.

Лечение. Проводят срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и ушивание выявленной раны двух- или трехрядным швом. Нежизнеспособную оторванную от брыжейки кишку резецируют и накладывают анастомоз. Во время операции необходимо возместить кровопотерю и провести санацию брюшной полости.

Повреждения селезенки. В основном встречаются закрытые повреждения селезенки, чаще после прямого удара в область левого подреберья. Степень повреждения селезенки бывает различной: субкапсулярные кровоизлияния, разрыв капсулы, повреждения паренхимы органа, отрыв селезенки от ножки.

Клиническая картина. Как правило, возникает острая боль в левом подреберье, которая нередко иррадиирует в левое надплечье, лопатку. Пальпаторно отмечаются болезненность в левом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. На коже видны ссадины на месте ушиба. Позднее живот вздувается, в его отлогих отделах выявляется притупление — признак скопления крови в брюшной полости. У больного развиваются признаки острой кровопотери — слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия. В первые часы после травмы АД не всегда снижается, а показатели красной крови (количество гемоглобина, эритроцитов) остаются в пределах нормы.

Субкапсулярный разрыв селезенки протекает по типу двухфазного повреждения. В клинике первой фазы сразу после травмы признаки внутреннего кровотечения отсутствуют, и несколько дней или недель состояние человека остается удовлетворительным («светлый промежуток»). Во второй фазе капсула сегмента разрывается, и кровь начинает свободно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы внутрибрюшного кровотечения.

Лечение. Проводится экстренная операция под прикрытием массивной гемотрансфузии. Как правило, выполняют удаление селезенки — спленэктомию (цв. вклейка, рис. 25).

Повреждения печени. Повреждения печени принято делить на подкапсульные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы и центральные разрывы печени, после которых внутри паренхимы печени образуется полость, заполненная желчью и кровью.

Клиническая картина. Больные поступают в хирургический стационар, как правило, в тяжелом состоянии или с признаками шока. Состояние пациентов с подкапсульным разрывом может определенное время оставаться удовлетворительным. «Светлый промежуток» продолжается около суток, а затем (после прорыва гематомы в брюшную полость) развиваются признаки геморрагического шока. Сразу после травмы возникают боль в животе, тошнота, рвота. Локализация боли зависит от места разрыва печени (правая половина грудной клетки, правое подреберье, справа от пупка). У пациента бледные кожные покровы, тахикардия, снижается АД.

В первые часы после травмы АД бывает в норме, также не всегда выявляются признаки анемии (по анализу крови). Важно осмотреть кожу пациента. Если обнаруживаются гематомы, ссадины в области печени, следует предположить нарушение ее целостности. Пальпация живота, особенно правого подреберья, болезненна. Отмечается притупление звука в отлогих местах живота. У большинства больных определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Иногда удается выявить симптом «пупка» — резкую болезненность при надавливании на пупок вследствие натяжения круглой связки печени. Характерна резкая болезненность при глубокой пальпации живота без мышечного напряжения.

Для диагностики решающее значение имеют УЗИ, лапароцен- тез (обнаружение свежей крови в животе), диагностическая лапароскопия.

Лечение. Разрыв печени ушивают кетгутовым швом, размозженную паренхиму удаляют, чаще делают краевую или клиновидную резекцию печени. Во время операции удаляют сгустки крови и санируют брюшную полость. По показаниям возмещают крово- потерю. Целесообразно выполнить реинфузию крови.

Повреждения поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы часто наступают в результате ранений и тяжелых закрытых травм живота (при радениях с высоты, автомобильных катастрофах). Они часто осложняются панкреатитом.

Клиническая картина. Сразу после травмы появляется острая боль в эпигастральной области. Общее состояние быстро ухудшается, возникают резкая бледность, двигательное беспокойство, реже адинамия, пульс становится частым и мягким — создается картина, напоминающая шок. Начинается рвота, язык сухой, заметно вздувается живот, позднее определяются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. По общему анализу крови устанавливаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. У пострадавшего нередко повышается содержание диастазы в моче и амилазы в сыворотке крови.

Лечение. Если заподозрен ушиб поджелудочной железы, лечение начинают с консервативных мероприятий. Больного переводят на парентеральное питание и наблюдают за ним, обращая внимание на появление признаков перитонита или внутреннего кровотечения, и контролируют содержание амилазы в крови и моче.

При появлении клиники внутреннего кровотечения, деструктивного панкреатита или разлитого перитонита показано хирургическое вмешательство после активной подготовки пациента. Проводится верхняя срединная лапаротомия. Разрывы железы подлежат ушиванию и дренированию.

5. Особенности ухода за пациентом при травме живота

Приповреждении живота пациент находится на строгом постельном режиме. Перед операцией в период наблюдения пострадавшему нельзя вводить обезболивающие препараты, ему запрещают пить и есть. Перед операцией проводится интенсивная инфузи- онная терапия, измерение АД и температуры тела, подсчет пульса, исследование общего и биохимического анализа крови и мочи.

После операции пациента помещают, как правило, в реанимационное отделение. После выхода из наркоза ему придают в постели положение полусидя- Проводится уход за дренажами, учитывается количество и качество выделяемой жидкости по дренажам, суточный диурез. Следят за частотой пульса, АД и температурой тела, повязкой в области послеоперационной раны. Проводится профилактика послеоперационной тромбоэмболии и легочных осложнений. Через сутки пациенту разрешают поворачиваться в постели, заниматься дыхательной зарядкой. Первые сутки у больного в желудок введен зонд. Сначала проводится парентеральное питание и на 2-е сутки разрешается пить дробными порциями. Есть жидкую пищу можно только с 3 —4-х суток при восстановлении моторики кишечника.

6. Грыжи живота

Грыжа живота — это выход из брюшной полости внутренних брганов вместё"^покрывающей их брюшиной через естественные или приобретенные дефекты брюшной стенки под кожу или в другие полости. Грыжи встречаются у 3 — 5 % населения. Различают наружныеи внутренние, врожденныеи приобретенные, вправи- мыеи невправимые грыжи живота.Наружные грыжи живота образуются в анатомически слабых местах брюшной стенки (паховый канал, бедренный канал, пупочное кольцо, белая линия живота, диафрагма), области послеоперационных рубцов, травм или воспалительных процессов (послеоперационные грыжи) (цв. вклейка, рис. 26).

Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого (рис. 15.1).

Рис. 15.1. Основные элементы грыжи:

1 — отводящая кишка; 2 — париетальная брюшина; 3 — передняя брюшная стенка; 4 — грыжевые ворота; 5 — грыжевой мешок; 6 — оболочки грыжевого мешка; 7 — грыжевое содержимое — петля кишки

Грыжевые ворота— это врожденные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые внутренние органы выходят из брюшной полости. Они образуются в естественных местах, где через брюшную стенку проходят сосуды, нервы, семенной канатик, или возникают в результате травм брюшной стенки, операционных ран и рубцов.

Грыжевой мешокобразован париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота. Иногда стенку грыжевого мешка может составить орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, почка, слепая кишка и пр.). Такие грыжи называются скользящими.

Грыжевым содержимымназывают внутренние органы, выходящие в грыжевой мешок из брюшной полости. Чаще всего это большой сальник, петли тонкой кишки.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды грыж.

Пуппчцые грыжиобразуются в области пупка. У новорожденных детей можетнаступй’ть самоизлечение. Консервативное лечение до 2 — 3 лет заключается в проведении массажа и занятиях лечебной физкультурой, направленной на развитие брюшного пресса. В более поздние сроки пупочное кольцо самостоятельно не закрывается и в возрасте старше 5 лет необходимо оперативное лечение. Приобретенные пупочные грыжи встречаются довольно часто у взрослых.

Грыжи белой линии животарасположены по средней линии

живота, чаще между пупком и мечевидным отростком. Такие грыжи сами не закрываются и подлежат оперативному лечению.

Паховыми грыжаминазываются грыжи, которые образуются в паховой области. Они значительно чаще встречаются у мужчин. Они могут быть прямыми, косыми и пахово-мошоночными. Прямые паховые грыжи имеют шарообразную форму и расположены выше паховой складки, косые имеют овальную форму и идут по паховой складке.

Пахово-мошоночные грыжи выходят в мошонку.

Бедренные грыживозникают в основном у женщин и встречаются значительно реже паховых. Она располагаются на бедре ниже паховой складки.

Диафрагмальные грыжи чаще бывают врожденными и представляют собой порок развития диафрагмы. Приобретенные диафрагмальные грыжи встречаются после травмы или возникают в области пищеводного отверстия. При этих грыжах возникают расстройство дыхания, сердечной деятельности, одышка, особенно после еды. Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерны рвота, боли в животе, изжога. При рентгенологическом исследовании с контрастным веществом в области грудной клетки видны петли кишечника.

Послеоперационные грыжи составляют около 15 % грыж. Они образуются в области послеоперационного рубца, чему способствуют проведенные через операционную рану тампоны и дренажи, инфицирование и нагноение операционной раны, ухудшение регенерации тканей, повреждение нервов во время операции, большая нагрузка в послеоперационном периоде. Наружные грыжевые оболочки представлены рубцовой тканью, плотно сращенной с грыжевым мешком или кожей с подкожной клетчаткой и операционным рубцом посередине. Грыжевые ворота и окружающие ткани также рубцово изменены. Послеоперационные грыжи часто невпра- вимые.

^Наиболее опасным осложнением грыжи является ущемление. Г Ущемление — это сдавление содержимого грыжи в области грыжевых воротЛГрезультате ущемления в грыжевом содержимом прекращаются кровоснабжение и иннервация, развиваются застой крови и некроз тканей (см. цв. вклейку, рис. 19).

Важнейшими симптомами ущемленной грыжи являются внезапно возникающие боли в области грыжи, ее увеличение, невпра- вимость, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Через некоторое время развивается картина острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов.

При ущемлениях наибольшие изменения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления грыжевого содержимого. В результате венозного застоя развиваются отек содержимого грыжи, экссудация в просвет полого органа и в просвет грыжевого мешка или в окружающие ткани (при ложных грыжах). Экссудат бывает сначала прозрачным, в последующем геморрагическим, гнойным. Экссудат в грыжевом мешке называют грыжевой водой.

Распространение воспалительного процесса на окружающие ткани приводит к воспалению грыжи, развитию свищей, перитонита, сепсиса.

Насильственное или самостоятельное вправление ущемленной грыжи, ее вправление во время операции может вызвать следующие осложнения: повреждение грыжевого содержимого с развитием перитонита и внутреннего кровотечения; вправление некротически измененного грыжевого содержимого с развитием перитонита.

Клиническая картина. Г рыжи развиваются постепенно. При тяжелой физической нагрузке больной ощущает покалывающие боли на месте формирующейся грыжи. Боли вначале мало беспокоят, но постепенно нарастают и начинают мешать при движении. Через некоторое время больной обнаруживает у себя выпячивание, которое увеличивается при физической нагрузке и исчезает в покое. Выпячивание постепенно увеличивается и приобретает округлую или овальную форму, появляется при малейшей физической нагрузке. Если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавливании руками на него, то такая грыжа называется вправимой. При вправимой грыже отмечается положительный симптом кашлево- го толчка — ощущение толчка ладонью, приложенной к грыжевому выпячиванию при кашле. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не меняет величины и формы или несколько уменьшается в покое и при надавливании на нее. Как правило, такие больные жалуются на постоянные боли, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиацию болей по всему животу, диспеп- тические расстройства.

Тактика. При ущемленной грыже противопоказаны тепловые процедуры, обезболивание, спазмолитики, попытки ручного вправления. Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар на носилках в позе, удобной для больного. При самопроизвольном вправлении при транспортировке также показана экстренная госпитализация для динамического наблюдения больного в стационаре.

Лечение. Основным методом лечения грыж живота является оперативный — грыжесечение. Консервативному лечению подлежат грыжи у детей до 4 лет, если они вправимые и не ущемились. При консервативном лечении используются массаж мышц живота, лечебная физкультура, игры без физической нагрузки.

Противопоказанием к оперативному лечению неущемленных грыж являются: выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, активный туберкулез, злокачественные опухоли. Таким больным рекомендуется бандаж, при ношении которого пилот закрывает грыжевые ворота и не дает выходить наружу грыжевому выпячиванию. Носить бандаж тем, кто будет оперироваться, противопоказано, так как длительное ношение способствует расширению грыжевых ворот.

Применяют несколько видов оперативных вмешательств — ауто- герниопластику (закрытие грыжевых ворот осуществляют с помощью собственных тканей больного) и аллогерниопластику (используют различные синтетические трансплантаты, как правило, из полипропилена) (цв. вклейка, рис. 27).

Ущемленные грыжи требуют экстренного хирургического вмешательства.

Перед плановой операцией пациенту проводится амбулаторное обследование. В стационаре накануне операции вечером и утром делается очистительная клизма. Операция, как правило, проводится под местной анестезией.

При обширных вентральных грыжах перед операцией в течение 2 недель туго бинтуют живот для профилактики резкого повышения внутрибрюшного давления, проводят лечебную физкультуру и обучают грудному дыханию.

При ущемленной грыже пациента срочно госпитализируют в хирургическое отделение для неотложной операции. Введение обезболивающих и спазмолитиков недопустимо, так как может произойти самовправление. Подготовка к операции проводится не более 1,5 ч. Начинают операцию под местной анестезией.

После операции (грыжесечение) пациенту назначают постельный режим на 2 сут. Через 2 ч после операции, прошедшей без осложнений, разрешают пить и принимать жидкую пищу. На 2-е сутки пациента переводят на общий стол. После подъема с постели пациенту рекомендуют носить плотный пояс вокруг живота в течение 1 — 2 недель и ограничивать физическую нагрузку на 3 — 4 недели. После операции по поводу пахово-мошоночной грыжи для уменьшения отека мошонки применяют суспензорий.

7. Осложнения язвенной болезни

К осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относят перфорацию (прободение), пилородуоденаль- ный стеноз, малигнизацию, кровотечение, пенетрацию.

Перфорация. Прободение — это сквозной дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в области язвы, проникающей в свободную брюшную полость. С момента перфорации желудочно-дуоденальное содержимое поступает в свободную брюшную полость, развивается острый перитонит. Задачей фельдшера является распознавание перфорации без уточнений локализации и причин, вызвавших ее.

Клиническая картина. Прободение язвы начинается с острой и сильной боли, чаще в области эпигастрия или правого подреберья, реже — в области левого подреберья. Боль характеризуется как «кинжальная». Сначала она иррадиирует под правую или левую лопатку, в надключичные области, различные области живота.

Характерно выраженное напряжение мышц переднебоковой стенки — живот втянут, имеет форму ладьи, консистенцию доски. У мужчин возможно подтягивание яичек к поверхностным паховым кольцам и полового члена к передней брюшной стенке вследствие напряжения мышцы, поднимающей яичко, и к поверхностной фасции живота (симптом Бернштейна).

Попадание из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость воздуха и его концентрация в области печени обусловливают наличие типичных симптомов, например симптома Спижарного (проявление пневмоперитонеума) — уменьшение или исчезновение притупления перкуторного звука в области печени. При УЗИ, рентгенологическом исследовании больного в положении стоя свободный газ в брюшной полости определяется, как правило, в форме серпа, при исследовании в положении на спине — под печенью или впереди от нее в форме полосы, а при исследовании в положении на левом боку — сбоку от печени в форме полосы.

Дальнейшая клиническая картина обусловливается развитием перитонита. Прободная язва может стать прикрытой (кусочками пищи, фибрином, спайками, сальником), что вызывает уменьшение симптоматики. В любой момент с открытием перфорационного отверстия возможно повторение начала прободения или ухудшение состояния.

Диагностика осуществляется по общепринятым принципам диагностики перитонита с использованием методов обследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Тактика. Тактика такая же, как и при остром животе. Обезболивание категорически противопоказано!

Лечение. Лечение осуществляют по общепринятым принципам лечения перитонита. В основном оно оперативное. Во время операции прободное отверстие язвы ушивают, возможно иссечение или резекция желудка. Операция может быть дополнена стволовой ваготомией, а при явлениях стеноза — пилоропластикой, гастроэнтероанастомозом.

Пилородуоденальный стеноз. Сужение, которое развивается в результате отека, инфильтрата, спазма пилородуоденального отдела в области язвы и ее рубцевания, называется пилородоуде- нальный стеноз.

Клиническая картина. Различают три степени стеноза.

В стадии компенсации состояние больных удовлетворительное. На фоне язвенного симптомокомплекса отмечается чувство полноты и тяжести в эпигастральной области после обильного приема пищи, которое уменьшается вместе с болью или исчезает после рвоты. Несколько чаще, чем прежде, появляются изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, тошнота, отрыжка.

Эвакуация из желудка рентгеноконтрастной массы замедлена до 6—12 ч.

Для стадии субкомпенсации характерны резкие схваткообразные боли, сопровождающиеся переливанием, урчанием, что связано с усиленной перистальтикой желудка. Усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области. Типична отрыжка с неприятным запахом сероводорода вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто возникает обильная рвота, приносящая облегчение. Рвотные массы содержат пищу, принятую задолго до рвоты. Наблюдаются общая слабость, быстрая утомляемость, истощение, нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Эвакуация из желудка рентгеноконтрастной массы наступает не позже чем через 24 ч.

Стадия декомпенсации характеризуется декомпенсацией мотор- но-эвакуаторной функции желудка, сопровождающейся ослаблением его перистальтики и более выраженными симптомами, чем при субкомпенсированном стенозе. Обильная рвота, иногда многократная, возникает каждый день. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневные пищевые остатки. После рвоты наступает облегчение на несколько часов. У некоторых больных возникает диарея вследствие поступления продуктов брожения из желудка в кишечник. Больные резко обезвожены, адина- мичны. Отмечаются сухость языка, слизистых оболочек, кожи, снижение тургора кожи.

Эвакуация из желудка рентгеноконтрастной массы задерживается более чем на 24 ч.

При стенозе нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия могут приводить к уменьшению ОЦК, гипокалиемии, гипохлоремии, метаболическому алкалозу. Уменьшение ОЦК сопровождается головокружением, обмороками, коллапсом, тромбозами, снижением АД, ослаблением и учащением пульса, бледностью и похолоданием кожи, снижением диуреза. Гипокалиемия проявляется мышечной слабостью, парезами и параличами. Гипокалиемические расстройства межреберной мускулатуры и диафрагмы могут привести к нарушениям и остановке дыхания, эти же расстройства сердечной мышцы — к аритмиям и остановке сердца, расстройства мышечной ткани в стенке желудка и кишечника — к их динамической непроходимости. При алкалозе снижается уровень плазменного кальция, вследствие чего развивается гастрогенная тетания: общие судороги, тризм, сведение пальцев кистей (рука акушера — симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека).

Диагноз уточняется во время рентгенологического исследования, фиброгастродуоденоскопии и др.

Лечение. Проводят только хирургическое лечение. Предоперационная подготовка включает противоязвенное лечение, терапию нарушений водно-электролитного обмена, систематическую аспирацию желудка через зонд. Как правило, выполняют резекцию желудка или ваготомию с пилоропластикой.

Малигнизация язвы. Озлокачествление с исходом в рак наблюдается чаще при хронических, особенно каллезных, язвах, преимущественно у больных среднего и пожилого возраста, чаще у мужчин. Язва желудка является предраковым заболеванием, язва двенадцатиперстной кишки малигнизируется крайне редко.

Наиболее часто рак желудка локализуется в области пилороант- рального отдела, малой кривизны и кардиального отдела, реже — в области тела, дна и большой кривизны.

Рак желудка может распространяться на пищевод и двенадцатиперстную кишку, прорастая во все слои желудка: поджелудочную железу, желудочно-ободочную связку, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, большой и малый сальники, на диафрагму, заднюю брюшину, печеночно-двенадцатиперстную связку, в печень, селезенку, брюшную стенку.

Метастазирование рака желудка чаще всего происходит по четырем основным лимфатическим коллекторам и в соответствии с локализацией лимфатических узлов включает четыре этапа. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы и узлы, расположенные по ходу крупных артериальных сосудов, брюшной аорты. Метастазирование в отдаленные ткани и органы осуществляется преимущественно гематогенным путем. Имплантаци- онное метастазирование возможно после прорастания всех слоев желудка, при этом метастатическое обсеменение брюшины называется канцероматозом.

Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются в надключичных лимфатических узлах между ножками левой грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы (вирховский метастаз), яичниках (кру- кенберговский метастаз), брюшине заднего дугласова пространства (метастаз Шнитцлера), пупке, печени, поджелудочной железе, селезенке, почке, надпочечниках, легких, плевре, костях, мозге и других тканях и органах.,

Кл иническая картина. На ранней стадии рак желудка не имеет специфических симптомов, на поздней характерно многообразие клинической картины, что связано с локализацией опухоли, ее макроскопической формой и гистологической структурой, распространением и метастазированием. Боль в эпигастральной области бывает различного характера и интенсивности. Если опухоль не выходит за пределы органа, различают две разновидности болей: 1) постоянные, тупые, ноющие, не зависящие от приема пищи или слегка усиливающиеся после еды; 2) периодические, острые, возникающие спустя некоторое время после приема пищи.

При распаде опухоли, развитии гнилостных процессов, нарушении эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку наблюдаются изжога, рвота, тошнота, отрыжка. При пальпации в эпигастральной области определяется опухолевидное образование.

При раке пилороантрального отдела характерна симптоматика пилородуоденального стеноза. Рак средней и верхней третей малой кривизны, тела и большой кривизны желудка долго может протекать бессимптомно. При раке кардиального отдела желудка клиника сходна с раком пищевода. Рак дна желудка относится к «немым» ракам.

На поздних стадиях клиническая картина дополняется синдромом малых признаков, симптомами распространения и метаста- зирования рака желудка.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют следующие клинические формы рака желудка: гастралгиче- ская (болевая), диспептическая, стенотическая, анемическая, кардиальная, энтероколитическая, печеночная, асцитная, метастатическая, легочная, «немая», фибрильная.

Диагностика осуществляется на основании данных фиброгаст- родуоденоскопии с биопсией опухоли, рентгенологического исследования.

Лечение. Лечение осуществляется по общепринятым принципам лечения опухолей. Его основой является хирургический метод — гастрэктомия с удалением опухоли, регионарных лимфатических узлов, малого и большого сальников.

При неоперабельных раках желудка для облегчения страдания больных, предупреждения голодной смерти проводят паллиативные операции: гастроэнтероанастомоз, гастростомию, еюносто- мию.

8. Желудочно-кишечные кровотечения

Известно более 100 заболеваний, осложняющихся желудочно- кишечными кровотечениями. Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта принято разделять на кровотечения язвенной и неязвенной этиологии.

Язвенная болезнь желудкаи двенадцатиперстной кишкиявляется причиной геморрагии у 45 — 54 % больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенная болезнь осложняется кровотечением у 10 —15 % больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв составляет 1:3.

Пептические язвыпосле перенесенных оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни обычно располагаются в области анастомоза, отводящей или приводящей петель тощей кишки.

Синдром Маллори—Вейсса— разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка — является причиной кровотечений у 20 % больных. В последние годы этот синдром диагностируют значительно чаще благодаря широкому применению эндоскопии. В основном страдают мужчины после злоупотребления алкоголем, когда после многократной рвоты появляется кровавая рвота.

Эрозивные заболевания желудочно-кишечного тракта и острые язвынаблюдаются у 10 —15 % больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищеводанаблюдаются у 8 —10 % больных. Основная причина кровотечений — портальная гипертензия при декомпенсированном циррозе печени. Нарушения целостности вен чаще бывают в нижней трети пищевода. Кровотечения обычно массивные и сопровождаются высокой летальностью.

Рак желудкапроявляется кровотечением в поздней стадии заболевания, при распаде опухоли. При первично-язвенной форме рака кровотечение может быть одним из первых проявлений заболевания.

Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта составляют около 5 — 8 % и обычно сопровождаются выделением каловых масс, окрашенных темной или алой кровью или имеющих вид малинового желе. Мелена — выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул) — бывает редко — при локализации источника кровотечения в верхнем отделе тощей кишки. Кровотечения встречаются значительно реже, чем при локализации в верхнем отделе пищеварительного тракта, и имеют профуз- ный характер. Анемия развивается при длительной кровопотере.

При незначительном желудочно-кишечном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. К явным признакам кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) — выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови — наблюдается при кровотечениях из желудка, двенадцатиперстной кишки, редко из верхнего отдела тощей кишки. Мелена наблюдается при потерях крови, достигающих 500 мл и более.

Клиническая картина. Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, сердцебиение, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или «кофейная гуща») зависит от локализации источника кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота через короткие промежутки времени свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Повторная рвота кровью через длительный промежуток времени является признаком возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению каловых масс с примесью малоизмененной крови.

Источником кровотечения у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет — язва желудка. Кровотечение возникает в период обострения язвенной болезни. Перед ним нередко отмечается усиление болевого синдрома, а с момента начала кровотечения — уменьшение или исчезновение болей. Кровотечение уменьшает или устраняет боли пептического характера в связи с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком протекавшей до этого бессимптомно или остро возникшей (стрессовая) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

При осмотре больной испуган, беспокоен. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; АД может быть нормальным или пониженным. Дыхание частое. При значительной кровопотере больной испытывает жажду; отмечают сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, измерения количества крови, выделившейся со рвотой, при аспирации из желудка и с жидким стулом. Важное значение имеет определение частоты сердечных сокращений, величины АД и шокового индекса.

Определение содержания гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления, ОЦК, почасового диуреза способствует более точной оценке тяжести кровопотери и эффективности лечения.

Тактика. Внутрь можно давать лед кусочками, 5 % аминокапроновую кислоту по 1 столовой ложке, положить холод на область эпигастрия. Парентерально вводят гемостатические средства — 1 % раствор викасола, 2 — 4 мл 12,5% раствора этамзилата (дицино- на), 1 — 2 мл 0,025 % раствора адроксона. При ухудшении гемодинамики и явлениях геморрагического шока проводят инфузион- ную терапию (препараты крахмала — инфукол, полиглюкин, рео- полиглюкин, глюкокортикоиды, сердечные средства). При низком АД введение вазопрессоров противопоказано, так как они могут усилить кровотечение. Экстренную доставку в хирургический стационар (отделение реанимации) осуществляют при положении больного лежа на носилках, при большой кровопотере — с опущенным головным концом (можно поднять ноги).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в хирургическом отделении или отделении реанимации, где проводят следующие мероприятия:

•  катетеризация подключичной вены для восполнения дефицита ОЦК; измерение центрального венозного давления;
•  зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;
•  экстренная эзофагогастродуоденоскопия;
•  определение степени кровопотери;
•  постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (не менее 50 — 60 мл/ч);
•  кислородная терапия;
•  гемостатическая терапия;
•  аутотрансфузия (бинтование ног);
•  очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия) является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопии различают три стадии кровотечения, имеющие значение как для диагностики, так и для выбора метода лечения: I стадия — активно кровоточащая язва; II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения: видимая культя сосуда, тромб, прикрывающий язву, остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке; III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения.

Рентгенологическое исследование менее информативно.

Лечение. В течение 5 — 7 сут назначают строгий постельный режим. Первые сутки кладут холод на эпигастральную область. Желудок промывают холодной водой. В течение первых 2 сут больной голодает, затем назначают стол № 1А по Певзнеру (нежирные бульоны, кисели, жидкие каши), с 4—5-х суток стол № 1. Больной принимает гемостатические препараты общего действия: внутривенно или внутримышечно 2 мл 1 % раствора викасола, 2 мл 12,5 % раствора этамзилата натрия, внутривенно 5 % раствор аскорбиновой кислоты. Из гемостатических препаратов местного действия назначают порошки или раствор аминокапроновой кислоты в дозе 0,5 г 4 раза в сутки. Из гормональных гемостатиков применяют реместип, сандостатин, октреатид (синтетический аналог вазопрессина). Назначают препараты, снижающие желудочную секрецию: блокаторы Н2-рецепторов гистамина (квама- тел или раствор ранитидина) или блокаторы протонного насоса (омепразол, омез, лосек), антациды (алмагель, маолокс). Также применяют репаранты: солкосерил или актовегин по 4 мл 2 раза в сутки.

Инфузионная терапия осуществляется в зависимости от степени кровопотери: при I степени назначают растворы кристаллоидов в дозе 1 — 2 л/сут; II степени — растворы 25 % коллоидов и 75% кристаллоидов в дозе 2 — 4 л/сут; III степени — растворы 30 % свежезамороженной плазмы, 50 % кристаллов, 20 % коллоидов до 5 л/сут. Введение эритроцитной массы показано только по жизненным показаниям при крайне тяжелой степени кровопотери. Эффективны антигеликобактерные препараты (де-нол, окса- циллин, трихопол).

Операции в зависимости от сроков их выполнения подразделяются на несколько групп — экстренные (при неэффективности консервативного лечения, профузном кровотечении или повторном кровотечении в стационаре), срочные (больным с неустойчивым гемостазом при высоком риске повторного кровотечения), отсроченные (после купирования явлений кровопотери до выписки больного из стационара).

9. Желчно-каменная болезнь.

Острый холецистит

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) — хроническое заболевание, характеризующееся образованием конкрементов (камней) желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Выделяют три основные причины образования камней — нарушения обмена веществ в организме, воспалительные изменения стенки желчного пузыря, застой желчи.

Холецистит — это воспаление желчного пузыря. Острый холецистит может быть калькулезным (с конкрементами в желчном пузыре) и некалькулезным (без камней желчного пузыря).

По клинико-морфологической форме выделяют следующие виды холецистита:

. катаральный;

•  флегмонозный;
•  гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без перфорации).

Осложнениями острого холецистита могут быть:

1.  острый панкреатит;
2.  механическая желтуха;
3.  вторичный гепатит;
4.  холангит;
5.  инфильтрат;
6.  абсцесс брюшной полости;
7.  перитонит.

Причинами холецистита являются анатомо-функциональная и наследственная предрасположенность, врожденные нарушения в развитии желчных ходов, гиподинамия, беременность, функциональные хронические и органические изменения желчевыделительной системы, инфекция, острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, камни желчного пузыря, нарушение обменных процессов, глистная инвазия. В возникновении острого холецистита большую роль играют провоцирующие моменты, которые на фоне предрасполагающих факторов определяют вспышку острого воспалительного процесса. К провоцирующим моментам относятся все отрицательные воздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции: переутомление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.

Клиническая картина. Заболевание начинается, как правило, после нарушения режима питания — употребления острой, жирной пищи или алкоголя. Проявлением холецистита является печеночная колика — сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Острый холецистит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, задержкой стула и газов, повышением температуры тела до 38 — 39 °С. При осмотре у пациента лицо гипереми- ровано, при осложнениях бледное с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания. При напряжении мышц живота боли усиливаются.

При пальпации живота определяются напряжение мышц брюшной стенки, боль в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, Щеткина — Блюмберга. Определенное значение в диагностике имеет лабораторное исследование. В общем анализе крови определяются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи определяются белок, лейкоциты, цилиндры. Уменьшается количество мочи. В крови увеличивается количество билирубина, С-реактивного белка, амилазы, появляются изменения в белковых фракциях сыворотки крови.

При холедохолитиазе (конкременты общего желчного протока) может развиться нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Тогда появляется механическая желтуха — у пациента отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча становится темного цвета и кал обесцвечивается (ахолия).

При гепатите печень увеличивается и становится болезненной при пальпации.

При холангите (воспалении желчных протоков) наблюдаются увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых, гектическая лихорадка.

Для подтверждения диагноза проводятся ультразвуковое обследование, компьютерная томография.

Т а кт и к а. На догоспитальном этапе больному необходимо дать

1.  таблетку нитроглицерина под язык, ввести спазмолитики (2 мл
2.  % раствора папаверина или 2 мл но-шпы внутримышечно), ан- тигистаминный препарат (1 мл 1 % раствора димедрола), на область правого подреберья положить пузырь со льдом. Больному запрещается пить и есть. Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении лежа на носилках.

Лечение. Приступ острого холецистита, как правило, купируется консервативными мероприятиями в условиях хирургического отделения. Пациенту назначается постельный режим, стол № 5.

Положение в постели должно быть с приподнятым головным концом функциональной кровати. В первые сутки рекомендуется прикладывать холод на область правого подреберья. Питание осуществляют парентерально. При неукротимой рвоте необходимо промыть желудок. В лечении используется антибиотикотерапия, де- зинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Боли снимаются с помощью обезболивающих препаратов и спазмолитиков.

При неэффективности консервативного лечения в течение 48 — 72 ч, деструктивной и осложненной форме холецистита выполняется операция удаления желчного пузыря — холецистэктомия.

Выделяют три вида операций: традиционную лапаротомную холецистэктомию или малоинвазивные операции — мини-лапа- ротомную холецистэктомию (с помощью набора инструментов «Мини-ассистент») и лапароскопическую холецистэктомию.

Лапароскопическая холецистэктомия — это «золотой стандарт» в лечении калькулезного холецистита. Операции методом лапароскопии выполняют через три-четыре прокола передней брюшной стенки с помощью видеолапароскопической стойки и специальных инструментов в условиях пневмоперитонеума. Операции характеризуются малой травматичностью, прекрасными косметическими результатами, значительным снижением риска образования послеоперационных грыж. Боли в послеоперационном периоде незначительные и не требуют назначения сильных анальгетиков. Явления пареза кишечника, как правило, отсутствуют. К концу 1-х суток больные встают и начинают ходить, принимать пищу. При неосложненном течении послеоперационного периода больных выписывают домой на 3 —4-е сутки после операции.

При мини-лапаротомной холецистэктомии операцию выполняют из одного трансректального (через прямую мышцу живота) разреза длиной 3 — 5 см с помощью специальных инструментов и кольцевого ранорасширителя «Мини-ассистент» (цв. вклейка, рис. 28). Эта методика разработана в России в Екатеринбурге профессором И.Д. Прудковым.

Правила ухода за пациентом. Через 4—5 ч после выведения из общего наркоза пациента укладывают в постель в фов- леровское положение. В первые 2-е суток проводится парентеральное питание, лекарственные препараты вводят строго по назначению врача. В этот период тщательно контролируются суточный диурез, показатели гомеостаза, АД, частота пульса и температура тела. В течение 2 — 3 сут после операции у пациента в желудке находится зонд и проводится его промывание. Прием пищи через рот начинается с 4-х сут (несладкий чай, простокваша). Непременным условием лечения на протяжении всего послеоперационного периода является занятие лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой.

С 3—4-х суток пациенту разрешают вставать с постели и ходить. Перевязки послеоперационной раны и уход за дренажом проводятся ежедневно. Медицинская сестра тщательно следит за выделениями по дренажу, замечая нарушения его функции, примесь крови. В первые дни из дренажа, установленного в общем желчном протоке, должно выделяться до 500—600 мл желчи в сутки. Прекращение оттока по дренажу свидетельствует о выхож- дении трубки из протока. Обо всех изменениях надо срочно сообщать врачу. Дренажи и швы снимаются на 5 — 6-е сут.

10. Острый панкреатит

Острый панкреатит — это патологический процесс, при котором развиваются отек, аутолиз (саморасщепление) и некроз ткани поджелудочной железы с вторичным воспалением ткани поджелудочной железы. Различают отечную форму острого панкреатита и панкреонекроз (геморрагический, жировой, гнойный). Панк- реонекроз может вызвать ряд осложнений — септический шок, полиорганную недостаточность, абсцесс и флегмону поджелудочной железы, кровотечения, разлитой перитонит, ложную кисту поджелудочной железы.

К причинам панкреатита относятся особенности анатомического строения железы и заболевания желчных протоков, злоупотребление алкоголем, заболевания желудочно-кишечного тракта, тупая травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение кортикостероидных препаратов, аллергические заболевания.

Клиническая картина. По клиническому течению различают легкие, средние, тяжёлые и молниеносные формы острого панкреатита. Начало заболевания всегда острое. Постоянный симптом острого панкреатита — сильные, режущие боли в эпигаст- рии и в левом подреберье опоясывающего характера. Одновременно с болями появляются многократная рвота, не приносящая облегчения, диспептические явления, повышается температура тела. При осмотре у пациента бледное лицо с фиолетовыми кругами под глазами, язык сухой с серо-коричневым налетом, живот вздут и не принимает участия в дыхании. При пальпации живота определяются напряжение брюшной стенки, болезненность в эпи- гастрии и левом подреберье, положительные симптомы Керте, Воскресенского, Мейо —Робсона, Раздольского, Щеткина — Блюмберга. Боли могут быть очень сильными, до болевого шока, так как рядом с железой находится солнечное сплетение.

При перкуссии выслушивается притупление в эпигастральной области, при аускультации живота — уменьшение или исчезновение кишечных шумов. Большое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение уровня ферментов поджелудочной железы сыворотки крови — амилазы, липазы, трипсина, а также уровня глюкозы крови, билирубина. В анализе мочи появляются белок, лейкоциты и эритроциты, уменьшается диурез, отмечается увеличение уровня амилазы в моче.

Для уточнения диагноза проводятся УЗИ, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия.

Т а к т и к а. На догоспитальном этапе больному дают 1 таблетку нитроглицерина под язык, вводят спазмолитики (2 мл 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы внутримышечно), антигис- таминный препарат (внутримышечно 1 мл 1 % раствора димедрола или 2 мл 2,5 % раствора пипольфена). Больному запрещается пить и есть. При психомоторном возбуждении внутримышечно назначают 1 мл 0,1 % раствора атропина или 2 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума). Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении лежа на носилках.

Лечение. Основным методом лечения пациентов с острым панкреатитом является консервативный. Пациенту надо обеспечить покой. Ему придают положение Фовлера в постели, на область поджелудочной железы для угнетения ее функции кладут холод. В течение 2—3 сут осуществляют парентеральное питание. Также проводится обезболивание, устранение ферментативной токсемии путем введения антиферментных препаратов (гордокс, контрикал), плазмы, альбумина, дезинтоксикационная и анти- биотикотерапия, иммунотерапия и десенсибилизирующая терапия для повышения защитных реакций организма и снятия аллергического компонента. Высокоэффективны в первые 3—5 сут заболевания гормональные блокаторы поджелудочной железы сан- дастотин и октреотид. Для снижения желудочной секреции назначают ее блокаторы: фамотидин, ранитидин, омепразол.

Показанием к оперативному лечению являются неэффективность консервативной терапии, появление осложненных форм панкреатита. Обычно проводятся лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренирование сальниковой сумки вокруг поджелудочной железы, для декомпрессии желчных протоков обязательно накладывается холецистостома. Иногда выполняют резекцию хвоста и тела поджелудочной железы.

Правила ухода за пациентом. Необходимо создать покой больному, уложить в теплую постель в положении Фовлера. Для создания покоя поджелудочной железе выполняются следующие мероприятия: вводится тонкий зонд в желудок и удаляется желудочное и дуоденальное содержимое, желудок промывается холодной щелочной водой, на область поджелудочной железы кладется пузырь со льдом. Пищу и воду нельзя принимать через рот в течение 4—5 сут, а иногда и больше. После отмены стола № О разрешается пить щелочную минеральную воду, затем некрепкий чай. На следующие сутки назначают стол № 1 и только через 4— 8 сут пациенту можно разрешить стол № 2 и 5. После операции проводится такой же уход, как и после холецистэктомии.

11. Острый аппендицит

Аппендицит — это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит может быть острым и хроническим. Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Острый аппендицит бывает простым (катаральным), деструктивным (флегмонозный, гангренозный, перфоративный), осложненным перитонитом, сепсисом, инфильтратом, абсцессом. Причиной аппендицита может быть обструкция червеобразного отростка каловым камнем, глистная инвазия, хронические воспалительные процессы кишечника и червеобразного отростка, застойные явления в слепой кишке, ангионевроз, нарушение функции бау- гиниевой заслонки.

Клиническая картина. Заболевание начинается среди полного здоровья. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области с распространением по всему животу. Через несколько часов они локализуются в правой подвздошной области (симптом Волковича—Кохера). При нетипичных положениях отростка (позади слепой кишки, частично внебрюшинное, тазовое) боли будут соответствовать его расположению. Боли обычно иррадируют в правую ногу. Пациент идет, хромая на правую ногу, и руками придерживает правую паховую область, в постели лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, повышением температуры тела, слабостью и недомоганием. Пульс учащается соответственно повышению температуры.

При осмотре пациент бледен, язык обложен белым налетом, правая половина живота не участвует в акте дыхания, живот может быть несколько вздут, глубокое дыхание болезненно в правой паховой области. При перкуссии определяются боль и притупление в правой паховой области, при пальпации — болезненность и напряжение мышц живота, особенно в правой паховой области.

Внимание! Локальная болезненность у большинства больных острым аппендицитом отмечается в правой паховой области и считается одним из главных и наиболее важных симптомов.

Напряжение мышц передней брюшной стенки является другим важным признаком острого аппендицита. Оно может варьировать от легкой резистентности до резко выраженной мышечной защиты и зависит от тяжести патологического процесса в червеобразном отростке, его локализации, состояния больного. Мышечное напряжение обязательно должно определяться путем сравнительного поверхностного и глубокого прощупывания всех отделов живота, начиная со здоровых участков.

Специальные симптомы обнаруживаются при использовании ряда приемов, провоцирующих болевую реакцию воспаленной брюшины. Наиболее часто выявляется симптом Щеткина—Блюм- берга, который характерен для любого местного или разлитого перитонита, в том числе и аппендикулярного происхождения. Симптом Ровзинга считается положительным, если толчкообразное сотрясение передней брюшной стенки в области сигмовидной кишки вызывает боли в правой подвздошной ямке. Как полагают, это связано с ретроградным перемещением кишечных газов в слепую кишку, вызывающим раздражение воспаленного червеобразного отростка.

Симптом Ситковского заключается в следующем: при повороте больного на левый бок усиливаются боли в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки. Нередко пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более сильную болевую реакцию, чем на спине (симптом Бартомье —Михельсона). При быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой паховой области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения (симптом Воскресенского). Поколачивание кончиками согнутых пальцев кисти по правой подвздошной области приводит к усилению болей со стороны последней (симптом Раздольского).

При локализации червеобразного отростка рядом с поясничной или подвздошно-поясничной мышцей воспалительный процесс может переходить на них. Искусственное растяжение этих мышц нередко сопровождается болью и лежит в основе феномена, который используют при определении симптома Образцова, — появления боли в области воспалительного очага, если пальцами руки прижать переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области и активно пытаться поднять выпрямленную правую ногу. При расположении аппендикса вблизи внутренней запирательной мышцы отмечается появление или усиление болей при ротации внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе.

Осмотр пациента обычно заканчивается пальцевым исследованием через прямую кишку. В крови наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат, состоящий из червеобразного отростка, слепой кишки, большого сальника. Он является осложнением острого аппендицита и формируется с 3 —5-х суток от начала заболевания. Пациент предъявляет жалобы на слабые тянущие боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37 — 38 °С, тошноту.

При осмотре живот незначительно выпячен в правой подвздошной области, пальпация дает болезненность и уплотнение этой области с четкими границами, перкуссия — болезненность и притупление. Симптомы раздражения брюшины отрицательные или слабо положительные.

Рассмотрим особенности течения и диагностику острого аппендицита у детей, пожилых людей и беременных женщин.

Особенностью острого аппендицита у детейявляется быстрое начало деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое появление распространенного перитонита вследствие незаконченного развития сальника, что снижает возможности отграничения воспалительного процесса. В клинической картине нередко преобладают боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая — до 39—40 “С, пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено.

Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

Вследствие снижения защитных сил организма и выраженных сопутствующих заболеваний острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возрастаимеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела не повышается. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует, даже при деструктивных формах аппендицита в анализах крови отмечают небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом).

Проявления острого аппендицита в первой половине беременностиничем не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализацию болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечающаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно.

Симптомы Воскресенского и Щеткина—Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться. Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик.

Тактика. Тактика такая же, как при остром животе. На догоспитальном этапе все лечебные воздействия противопоказаны. Пациента с подозрением на острый аппендицит необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение для наблюдения или неотложной операции.

Лечение. Проводят только оперативное лечение. Выполняют аппендэктомию, а при перитоните — также санацию и дренирование брюшной полости.

Лечение аппендикулярного инфильтрата проводится консервативно. Назначаются строгий постельный режим, холод на область инфильтрата, жидкая пища, антибиотики, противовоспалительные средства. При стихании воспалительного процесса переходят на тепловые процедуры, физиотерапевтическое лечение. Через 4 недели выполняют аппендэктомию. При признаках нагноения инфильтрата лечение оперативное.

В послеоперационный период через 4 —6 ч, если нет осложнений, пациенту разрешают пить. На другой день после операции можно вставать и есть жидкую пищу. В течение 5 сут показана щадящая диета с исключением клетчатки, молока и углеводов. Важнейшее значение имеет лечебная физкультура. Перевязки проводятся ежедневно, швы снимают на 7-е сутки.

12. Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — это заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по кишечнику. Непроходимость относится к весьма распространенным острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. По происхождению различают врожденную и приобретенную кишечную непроходимость. Общепринято делить кишечную непроходимость на две основные формы:

1.  динамическую — развивается в результате нарушения сократительной способности кишечника паралитического или спастического происхождения и в большинстве случаев носит функциональный характер;
2.  механическую — наблюдается при органической блокаде кишечника.

Механическая непроходимость бывает обтурационной, стран- гуляционной и смешанной. Обтурационная непроходимость связана с закупоркой кишечного просвета опухолью, инородным телом, клубком аскарид, желчным камнем, фекалиями, а стран- гуляционная вызвана перекруткой, сдавлением, ущемлением или перетяжкой кишки и ее брыжейки с расстройством кровоснабжения и ишемическим некрозом. К смешанным формам относят инвагинацию и спаечную непроходимость. Последняя иногда развивается после оперативных вмешательств и может протекать как по странгуляционному, так и по обтурационному типу.

В зависимости от локализации различают непроходимость:

•  высокую (тонкокишечную);
•  низкую (толстокишечную).

При этом чем выше непроходимость, тем тяжелее ее проявления и хуже прогноз.

По клиническому течению непроходимость кишечника делится:

•  на острую;
•  хроническую;
•  полную;
•  частичную.

Тактика. При подозрении на любой вид острой кишечной непроходимости тактика одинакова. На догоспитальном этапе любые лечебные воздействия (противорвотные, обезболивающие, спазмолитики, клизмы, грелки) категорически противопоказаны! Нельзя давать больному пить и есть. Необходимо экстренно доставить его в хирургический стационар на носилках в позе, приносящей облегчение. Задержка с оказанием адекватной хирургической помощи может привести к некрозу кишки и неблагоприятному исходу.

Динамическая непроходимость. Различные по происхождению расстройства перистальтики кишечника вследствие поражения его нервно-мышечных элементов называются динамической непроходимостью. Этот процесс, как правило, является обратимым и может распространяться на часть или весь кишечник.

Паралитическая непроходимость часто возникает после абдоминальных операций, рефлекторного воздействия со стороны других органов (почечная и печеночная колика, инфаркт миокарда), нередко вследствие перитонита, панкреатита и других воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Иногда паралитическая непроходимость развивается при гипокалиемии, ги-

Клиническая картина. Клиническая картина довольно вариабельна и зависит от вызвавшей ее причины. У больных отмечаются постоянные распирающие боли в животе генерализованного характера, задержка стула и газов. Вздутие живота выражено умеренно, срыгивание и рвота появляются на более поздних стадиях болезни в результате стаза и гипертензии в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта. Общее состояние больных вначале страдает мало, и только по мере прогрессирования заболевания нередко нарастают дегидратация, гемоконцентрация и интоксикация. Живот равномерно вздут, мягкий, слегка болезненный при пальпации. Кишечные шумы не выслушиваются. В тех случаях, когда паралитическая непроходимость развивается на фоне других патологических процессов в брюшной полости (послеоперационный парез, воспаление брюшины, панкреатит, внутри- брюшной абсцесс), в клинической картине проявляются симптомы этих заболеваний.

Во время рентгенологического исследования выявляется диффузный метеоризм в тонкой и толстой кишках с единичными уровнями жидкостей в разных отделах брюшной полости.

б

Лечение. Лечение направлено на восстановление кишечной пропульсии следующими консервативными способами: 1) декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта с помощью желудочных или кишечных зондов; 2) применение фармакологических стимуляторов кишечной перистальтики (церукал, прозерин, питуитрин); 3) введение газоотводной трубки или назначение сифонных и гипертонических клизм (рис. 15.2); 4) коррекция водно-электролитного баланса, устранение гиповолемии;

а

Рис. 15.2. Сифонная клизма: а — введение жидкости в кишку; б — выведение жидкости из кишки

5) ликвидация гипоксии; 6) поддержание сердечно-сосудистой деятельности; 7) снятие болей и кишечного спазма (двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, спазмолитические препараты).

Самостоятельное отхождение стула и газов, исчезновение болей в животе и уменьшение его вздутия обычно являются первыми признаками разрешения динамической кишечной непроходимости. Хирургическое лечение применяется редко и показано при неэффективности консервативных мероприятий.

Механическая непроходимость кишечника. Обтурационная непроходимость обусловлена сдавлением или закупоркой кишки (опухоль, клубок кишечных паразитов, инородное тело, желчный или каловый камень, рубцовый стеноз, спайки, воспалительные инфильтраты). Ниже препятствия кишка находится в спавшемся состоянии.

Установлено, что слизистая оболочка раздутых и растянутых сегментов кишки приобретает патологическую склонность к гиперсекреции и замедленной абсорбции. Это приводит к секвестрации большого количества жидкости и электролитов в стенке и просвете кишки и исключению их из ионного баланса организма. Кроме того, растяжение кишки может служить пусковым механизмом для рвотного рефлекса. Рвота при обтурационной кишечной непроходимости является существенным источником потерь ионов и самой частой причиной дегидратации, гипонатриемии, гипокалиемии и гиповолемии. Если происходит потеря больших количеств жидкости, могут развиться кардиоваскулярные расстройства и явления гиповолемического шока.

Клиническая картина. От уровня и характера закупорки зависит клиническая картина заболевания. Она проявляется более бурно и внезапно при обтурации желчным или каловым камнем, инородным телом и менее остро у больных со стенозом и опухолями. В большинстве случаев заболевание начинается с появления сильных болей в животе схваткообразного характера, рвоты, задержки стула и газов, а также вздутия живота. Нередко при осмотре наблюдается локальное вздутие или асимметрия живота в области растянутых жидкостью или газами приводящих сегментов кишки (симптом Валя).

В некоторых случаях можно обнаружить видимую кишечную перистальтику, которая часто усиливается после пальпации живота (симптом Шланге). Брюшная стенка мягкая, умеренно болезненная в области обтурированной кишки. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки в этой области сопровождается шумом плеска (симптом Склярова). Напряжение мышц и разлитая болезненность обычно появляются в запущенных стадиях болезни, когда присоединяются явления перитонита. При выслушивании живота определяется волнообразное усиление перистальтики, временами достигающее большой звучности и высокой тональности. Реже удается выслушать своеобразный феномен, именуемый «шумом падающей капли» (симптом Спасокукоцкого).

Во время рентгенологического исследования выявляются чаши Клойбера, расположенные в кишечных петлях проксимальнее места обтурации.

Лечение. Перед операцией в большинстве случаев проводится кратковременная подготовка (не более 2 —4 ч), которая заключается в декомпрессии желудка, восстановлении водно-электролитного баланса и нормализации кислотно-щелочного равновесия, уменьшении гиповолемии.

Тактика во время операции зависит от природы обтурации, патоморфологических изменений кишечной стенки и общего состояния больного. При закупорке кишки желчным камнем, инородным телом, фекалитом проводят продольную энтеротомию, их удаление и ушивание кишечного разреза в поперечном направлении. В тех случаях, когда имеются признаки нежизнеспособности кишки, показана резекция пораженного сегмента. Лечение об- турационной непроходимости толстой кишки, вызванной раком, особенно ее левой половины, имеет особенности, обусловленные невозможностью наложения полноценного анастомоза на переполненную каловым содержимым и перерастянутую толстую кишку. Более безопасным в этих условиях является создание разгрузочной колостомы или удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечника с образованием временного одно-, реже двуствольного противоестественного ануса.

Странгуляционная кишечная непроходимость. Данное заболевание относится к числу наиболее тяжелых и быстро текущих форм заболевания. Различают три основных вида странгуляции: заворот, узлообразование и ущемление.

Заворот встречается в тех отделах кишечника, где имеется брыжейка (тонкая, слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки). Перекрут брыжейки по оси может происходить на 180 — 360° и более и сопровождаться сдавлением сосудов с последующим ишемическим некрозом участка кишки.

Узлообразование — редкий вид кишечной непроходимости, в основе которого лежит заворот двух или более сегментов кишки с образованием прочных конгломератов.

При ущемлении петля кишки сдавливается в различных врожденных или приобретенных отверстиях и щелях в мышечно-апоневротической части брюшной стенки и брыжейки, которые служат воротами наружных и внутренних грыж. Ущемленная кишка подвергается обтурации, ее сосуды — окклюзии с последующим некрозом и развитием перитонита.

При странгуляционной кишечной непроходимости отмечаются значительные патофизиологические сдвиги в организме, обусловленные потерей больших количеств жидкости и электролитов с рвотой, особенно при высоком расположении препятствия, и секвестрацией их в просвет кишки проксимальнее странгуляции.

Клиническая картина. Клиническая картина отличается большим разнообразием, что нередко обусловлено видом странгу- ляционной кишечной непроходимости, ее локализацией, протяженностью странгуляции и длительностью заболевания. Заворот проявляется внезапными резкими, иногда «раздирающими» болями в животе, в проекции заворота, которые могут иррадиировать в спину, поясницу или грудную клетку. Иногда боли в животе настолько сильны, что вынуждают больных громко стонать или кричать. Боли носят постоянный характер и нередко усиливаются при дыхании, что заставляет больных щадить живот: они избегают глубоких вдохов или поддерживают рукой переднюю брюшную стенку. Почти одновременно с болями появляются тошнота и рвота, носящие вначале рефлекторный характер и не приносящие заметного облегчения.

По мере прогрессирования заболевания рвота становится многократной и нередко является симптомом развивающегося перитонита. У всех больных с заворотом тонкой кишки быстро наступает задержка стула и газов. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, лицо выражает страдание и испуг, язык обложен, сухой. Живот вначале сохраняет обычную конфигурацию, мягкий, малоболезненный за исключением ограниченного участка в зоне странгуляции. Однако вскоре форма живота изменяется за счет равномерного вздутия или локального выбухания передней брюшной стенки в области заворота (симптом Валя). Признаки раздражения брюшины вначале заболевания отсутствуют. Они появляются в более поздних стадиях болезни, когда странгулированная кишка подвергается некрозу и развивается перитонит. Нередко удается обнаружить симптомы Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого, Обуховской больницы. Рано развиваются циркуляторные нарушения (тахикардия и гипотония), которые обусловлены болевым и гиповолемическим шоком. При рентгенологическом исследовании выявляются чаши Клойбера. Изменения состава крови чаще всего сводятся к гиперлейкоцитозу (12...20)109/л, повышению гематокрита и гемоконцентрации.

Лечение. Больной нуждается в срочной операции. При завороте и узлообразовании раскручивают заворот или расправляют узел. Если последний расправить не удается или расправленная кишка имеет признаки некроза, то выполняют резекцию кишечных петель, участвующих в его образовании.

Если имеется некроз сигмовидной кишки, то выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей с формированием одно- или двуствольной колостомы, а восстановление кишечной проходимости откладывают до улучшения состояния больного.

Инвагинация. Внедрение одного кишечного сегмента в другой называется инвагинацией. При этом образуется муфтообразный валик, который состоит из наружного, промежуточного и внутреннего кишечных цилиндров. Граница перехода наружного цилиндра в промежуточный носит название шейки инвагината, а промежуточного во внутренний — его головки. Различают три основных вида инвагинации: тонкокишечную, тонкотолстокишечную и толстокишечную. Среди различных факторов, способствующих возникновению инвагинации, основное значение придается различным расстройствам моторики кишечника.

Клиническая картина. Болезнь встречается значительно чаще в первые 4 года жизни. При острых формах инвагинация начинается со схваткообразных болей в животе, рвоты. Стул вначале нередко задержан, а в дальнейшем сопровождается слизисто-кровянистыми выделениями, в ряде случаев напоминающими смородиновое желе. Примесь крови в испражнениях наблюдается у большинства пациентов. Живот имеет обычную конфигурацию, не вздут, умеренно болезнен в области инвагината, который обычно прощупывается в виде тестоватого или мягкоэластичного колбасовидного образования, расположенного в большинстве случаев в правой подвздошной или околопупочной области.

При осмотре нередко видна кишечная перистальтика. При пальцевом ректальном исследовании на перчатке обнаруживается кровь. На обзорной рентгенограмме выявляются чаши Клойбера, а при ирригоскопии удается выявить полулунные дефекты наполнения в виде клешни, двузубца или трезубца. По мере развития болезни нарастают явления кишечной непроходимости, что сопровождается тахикардией, усилением интоксикации и обезвоживанием. Схваткообразные боли сменяются постоянными, рвота учащается и нередко становится каловой. Прогрессируют метеоризм и болезненность при пальпации живота, появляются положительные симптомы Склярова, Валя, Щеткина — Блюмберга. При некрозе инвагината развивается клиника перитонита.

Лечение. Проводят дезинвагинацию посредством осторожного выдавливания кишечного цилиндра со стороны головки инвагината. При застарелых внедрениях, не поддающихся расправлению, некрозе или наличии опухоли показана резекция пораженного отдела.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Методы обследования

Проктология — наука, изучающая методы диагностики и лечения заболеваний и травм прямой кишки. Лечение больных с заболеваниями прямой кишки осуществляется в специализированных проктологических (колопроктологических) отделениях стационаров врачами-колопроктологами, в хирургических отделениях, а также в амбулаторно-поликлинических условиях.

Обследование больного с патологией прямой кишки должно проводиться в специально оборудованном необходимой аппаратурой и инструментарием кабинете при наличии помощника из числа среднего медицинского персонала.

Объективные методы. Опрос. Чаще всего больные предъявляют жалобы на патологические выделения из прямой кишки (кровь, слизь, гной), связанные или не связанные с актом дефекации, затруднения дефекации или боли и чувство инородного тела в области заднего прохода.

Осмотр. При обследовании перианальной области можно на глаз и на ощупь определить: наружные геморроидальные узлы и

Рис. 16.1. Пальцевое исследование прямой кишки у мужчин:

1 — простата; 2 — мочевой пузырь; 3 — пристеночная брюшина; 4 — пузырнопрямокишечное углубление; 5 - прямая кишка

их состояние, признаки воспаления при острых парапроктитах, наружные отверстия свищей, анальные бахромки, трещины заднего прохода, различные опухоли, выпадение прямой кишки, полипы и др.

Пальцевое исследование прямой кишки.Исследование должно предшествовать другим исследованиям и неукоснительно проводиться всем больным с жалобами на заболевания прямой и ободочной кишок (рис. 16.1). Пальцевые исследования прямой кишки проводят в положении пациента на боку с приведенными к животу ногами или на спине с приведенными бедрами в коленно- локтевом или коленно-грудном положениях. Указательный палец смазывают глицерином и медленно вводят в прямую кишку. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу, часть задней стенки мочевого пузыря, заднюю стенку влагалища, шейку матки, опухоли, инфильтрированную околопрямокишечную клетчатку, геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки, инородные тела.

Особенно незаменимо исследование для диагностики рака прямой кишки, так как из всех поражений раком толстой кишки на долю прямой кишки приходится до 80 %. Противопоказано исследование пальцем в момент выраженных болей при острых процессах в области анального отверстия. Осмотр и исследование пальцем можно в порядке предварительной диагностики выполнить даже в домашних условиях при экстренном вызове по поводу ректального кровотечения или болей. Все последующие инструментальные методы исследования должны проводиться в специально организованном проктологическом кабинете поликлиники или специализированном стационаре.

Дополнительные методы. Осмотр с помощью ректальных зеркал позволяет осмотреть дистальный отдел прямой кишки на глубину до 10 см. Особенно ценен этот метод в распознавании внутренних геморроидальных узлов, анальных сосочков и полипов, воспалительных изменений в криптах и слизистой оболочке, язв, инородных тел.

Ректороманоскопия— наиболее эффективный эндоскопический метод исследования дистального отдела толстой кишки на глубину до 30 см (прямая кишка и часть сигмовидной). Показанием к ректо- романоскопии является наличие жалоб на заболевание дистального отдела ободочной и прямой кишок. Важно правильно подготовить пациента. Вечером накануне исследования и утром за 2 ч до него необходимо выполнить очистительные клизмы. Утром в день обследования больному не рекомендуется завтракать. Исследование проводится в коленно-локтевом положении на хирургическом столе или гинекологическом кресле.

Фиброколоноскопия— современный метод эндоскопического исследования, позволяющий последовательно осмотреть просвет всей толстой кишки, выполнить биопсию — взять материал для гистологического исследования.

Сфинктерометрия — объективный метод определения функционального состояния, сократительной способности анального жома. Прежде всего необходимо выполнить обзорную рентгеноскопиюбрюшной полости. При этом определяются признаки кишечной непроходимости, в том числе толстокишечных отделов, и другая патология. Методом выбора при рентгенологическом обследовании толстой кишки является ее ретроградное заполнение контрастной массой — ирригоскопия (ирригография).

В рентгенологической диагностике хронических парапроктитов применяется фистулография— введение в свищевой ход жидкого водорастворимого контраста с последующей полипроекци- онной рентгенографией. При этом выявляются разветвления и определяется форма свищевого хода, его сообщение с просветом кишки.

При копрологическом исследованииизучается состав толстокишечных испражнений с помощью макро-и микроскопии, а также с помощью проведения химических реакций и бактериологического анализа (применяются по показаниям в зависимости от характера заболевания).

Диагностическая биопсия— морфологическое исследование иссеченного кусочка ткани организма из патологического очага в целях определения характера и особенностей болезнетворного процесса, а также для выявления уже в начальных стадиях морфологии неясно протекающего заболевания.

1. Врожденные заболевания прямой кишки

Врожденные заболевания прямой кишки называются атрезиями.

При атрезии заднепроходного отверстияу новорожденного отсутствует анальное отверстие, прямая кишка слепо заканчивается в прямокишечной клетчатке.

При атрезии прямой кишкизаднепроходное отверстие сформировано правильно, но на небольшом расстоянии от переходной складки прямая кишка заканчивается слепо. Атрезии прямой кишки и заднепроходного отверстия могут сочетаться.

Наиболее тяжелой формой порока является атрезия прямой кишки со свищамив матку, влагалище, мочевой пузырь, уретру.

Клиническая картина. Клиническая картина проявляется беспокойством ребенка, срыгиванием, отказом от груди, отсутствием мекония, вздутием живота. Если эти симптомы были не замечены, то развивается острая кишечная непроходимость. При свищевой форме атрезии может наблюдаться выделение мекония из влагалища или мочевого пузыря.

Тактика. Фельдшеру при отсутствии в первые сутки мекония у новорожденного необходимо провести обследование с помощью резинового катетера через заднепроходное отверстие. В норме катетер можно провести на 10 см и более. При атрезии прямой кишки катетер, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно, меконий на катетере отсутствует. С фельдшерско-акушерского пункта такого ребенка необходимо экстренно госпитализировать в отделение хирургии новорожденных.

Лечение. Атрезия является показанием к срочной операции в течение первых 2-х суток жизни.

2. Выпадения прямой кишки

Выпадение прямой кишки у детей (преимущественно в возрасте до 3 лет) возникает значительно чаще, чем у взрослых. Основными причинами являются врожденная слабость промежности, недостаточная фиксация прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки, провоцирующими моментами — повышение внутрибрюшного давления при заболеваниях толстой кишки (дизентерия, диспепсия), гипотрофии, усиленном напряжением брюшного пресса при запоре, длительном пребывании на горшке, у взрослых — внутренний геморрой и др.

Клиническая картина. В начальных стадиях заболевания выпадает только слизистая оболочка и обычно с одной стороны; вправляется она самостоятельно. В дальнейшем выпадение становится полным; при этом кишка имеет вид колбасообразной цилиндрической опухоли различной величины. Если выпавшая кишка долго остается невправленной, она отекает, кровоточит, покрывается фибринозно-гнойными наложениями, изъязвляется. При длительном выпадении, когда тонус сфинктера еще сохранен, возможно ущемление кишки. Существует вероятность омертвения кишки и развития перитонита.

Выпадение обычно происходит после дефекации. Вначале, когда тонус мышц тазового дна и наружного жома сохранен, вправление слизистой оболочки сопровождается болью и совершается с трудом. В дальнейшем при гипотонии мышц тазового дна кишка легко вправляется, но легко выпадает вновь. В тяжелых случаях, особенно у ослабленных детей, кишка выпадает при каждом на- туживании и крике, причем вправление ее из-за выраженного отека и утолщения становится затруднительным.

Тактика. Если выпавшая кишка без признаков ущемления и некроза, ее необходимо вправить. Следует уложить пациента на бок или в коленно-локтевое положение и постепенно и осторожно вправить кишку с помощью марлевой салфетки, обработанной вазелином или другим маслом. Начинают с центральной части выпавшей кишки, где виден ее просвет, вворачивая внутрь выпавший участок. По мере вправления центральной части кишки ее наружная часть уходит внутрь сама. После вправления ребенка кладут на живот, сводят ягодицы и накладывают полоску лейкопластыря. В течение 1 ч необходимо соблюдать строгий постельный режим.

При невозможности вправить кишку или при признаках ущемления и некроза показана экстренная госпитализация в прокголо- гическое или хирургическое отделение. Больного необходимо обезболить, кишку укрыть смоченной раствором новокаина салфеткой.

Лечение. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Нередко для наступления выздоровления достаточно нормализовать функцию кишечника и облегчить дефекацию. Важно назначить рациональный режим питания (калорийная пища с ограничением балластных веществ). При запоре внутрь дают подсолнечное или оливковое масло по 1 десертной ложке 3 — 4 раза в день, регулярно проводят очистительные клизмы. Необходимо приучить больного не тужиться, для чего на месяц запрещают высаживать ребенка на горшок. Ребенок должен испражняться лежа на боку или на спине. Этого в сочетании с общеукрепляющим лечением в большинстве случаев достаточно для выздоровления.

При регулярном проведении указанных мероприятий и соблюдении правильного режима выпадение прямой кишки у 90 —95 % детей до 3—4 лет удается излечить консервативно.

Если консервативное лечение безуспешно, применяют инъекции спирта в параректальную клетчатку (склерозирующая терапия). Выздоровление наступает, как правило, после 1 — 2 инъекций. Интервал между повторными инъекциями составляет 3—4 недели.

В крайне редких случаях при неуспешности склерозирующей терапии (главным образом у детей старше 5 лет) показано оперативное вмешательство. Наиболее распространена операция Тир- ша — через два небольших разреза вокруг прямой кишки через параректальную клетчатку проводят толстую шелковую нить.

У взрослых применяют операцию фиксации прямой кишки (ректопексия).

3. Геморрой

Геморрой — одно из самых частых проктологических заболеваний, проявляющееся хотя бы одним симптомом из типичной триады: ректальным кровотечением, воспалением и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Дословно термин «геморрой» обозначает кровотечение. Как правило, это заболевание наблюдается у людей в возрасте старше 50 — 60 лет и встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Развитию геморроя способствуют факторы, вызывающие повышение давления и застой крови в венах малого таза и венозных сплетений прямой кишки (хронические запоры, длительное пребывание в положении стоя, опухоли таза и брюшной полости, цирроз печени, у женщин неправильное положение матки, беременность).

Различают наружные (подкожные) и внутренние (подслизи- стые) геморроидальные узлы.

Клиническая картина. Выделяют четыре стадии геморроя:

•  I — обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают;
•  II — узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно;
•  III — геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием;

. IV — узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления, при этом часто наблюдается их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

В начальных стадиях при натуживании появляются узловатые выбухания в окружности заднего прохода.

При осмотре анальная область выглядит обычно, сквозь кожу просвечивают расширенные сосуды, субъективные жалобы отсутствуют. Такое состояние можно назвать «геморрой без геморроя». Среди полного здоровья вначале возникает несильное кровотечение из отдельных узлов вследствие травмы плотными каловыми массами. Кровотечения повторяются. Присоединяются чувство инородного тела в анальном канале, зуд и жжение, затем появляется боль, резко усиливающаяся при дефекации. Во время дефекации или при резких напряжениях узлы выпадают, в дальнейшем они выпадают и при ходьбе. Выпавшие узлы часто тромбируются и воспаляются, вследствие сокращения жома заднего прохода они могут ущемиться и омертветь. Одним из основных признаков геморроя является кровотечение, которое часто приводит к развитию анемии.

Частым осложнением геморроя является тромбоз геморроидальных вен или узлов (цв. вклейка, рис. 29). Появляется острая боль в области заднего прохода, усиливающаяся при ходьбе и после акта дефекации. Пациент сидит на одной ягодице. При осмотре области заднего прохода видны резко увеличенные напряженные, плотные на ощупь, гиперемированные, синюшные, болезненные геморроидальные узлы, покрытые фибринозным налетом с участками некроза.

Тактика. При геморроидальном кровотечении необходимо провести обмывание анальной области холодным раствором антисептика (перманганата калия), в анальный канал ввести гемор- фоидальные свечи, наложить на промежность асептическую повязку, ввести гемостатические средства (1 — 3 мл 1 % викасола внутримышечно, 2 —4 мл дицинона). Госпитализируют больного в стационар в положении лежа на боку.

Лечение. В настоящее время при геморрое применяются немедикаментозное лечение (изменение образа жизни, диета), медикаментозная терапия, малоинвазивные методы лечения (скле- ротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, коагуляция, криотерапия), мероприятия, направленные на снижение давления в анальном канале (сфинктеротомия), хирургическое лечение. Консервативное лечение включает применение послабляющих диет, прием растительных слабительных, клизм, геморроидальных свечей (релиф, пастеризан, ультрапрокто), физиотерапевтических процедур, сидячих теплых марганцевых ванночек, туалета анального отверстия после акта дефекации. При небольших кровотечениях применяют гемостатические средства: гемофобин, 10 мл 10 % раствора хлористого кальция внутривенно медленно, 1 мл 1 % раствора викасола 2 раза в сутки, холодные сидячие ванночки с перманганатом калия.

При тромбозе геморроидальных узлов показаны сидячие ванны с перманганатом калия, которые необходимо сочетать с солевыми ваннами, антикоагулянты, пиявки на область копчика, свечи с анестезирующими веществами, бутадионом. Узлы необходимо смазывать мазью, содержащей анестезин и гепарин. Хороший эффект, в том числе и у беременных, дает применение детралекса в дозе 4 — 6 таблеток в день до 7 сут.

Если геморрой имеет тенденцию к кровотечению, воспалению, показано хирургическое лечение. Операция сводится к перевязке и отсечению воспаленных узлов, радикальному рассечению тром- бированных узлов и их выскабливанию с целью удаления тромбов, или рассечению узлов электроножом, удалению всех тромбов и электрокоагуляции просвета узлов. В настоящее время успешно применяется операция с помощью аппарата Лонго.

4. Парапроктит

Острый парапроктит — острое гнойное воспаление рыхлой жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. В зависимости от глубины залегания в клетчатке различают поверхностные и глубокие парапрокгиты (рис. 16.2). При поверхностных парапроктитах гнойники располагаются либо под кожей, либо под слизистой оболочкой прямой кишки (подкожные и подслизистые гнойники). При глубоких парапроктитах гнойники располагаются в более глубоких отделах тазовой клетчатки (седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные и ретроректальные гнойники). Самой ча-

Рис. 16.2. Схема расположения гнойников при различных локализациях парапроктита:

1 — подкожный; 2 — подслизи- стый; 3 — тазово-прямокишечный; 4 — внутрибрюшинный (внутри- брюшной); 5— седалищно-прямокишечный

стой формой парапрокгита является подкожный, затем седалищно-прямокишечный. При дальнейшем распространении воспалительного процесса из поверхностного парапроктита может возникнуть любая форма глубокого парапроктита.

Хронический парапроктит проявляется вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием трубчатых свищей. По локализации он разделяется на подкожный, под слизистый, седалищно-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи могут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью. Причиной перехода острого процесса в хронический являются слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала и газов, обширный гнойный процесс.

Парапроктиты могут протекать не только в виде ограниченных гнойников, но и по типу флегмоны. Причиной парапроктита является инфекция (обычно смешанная флора с участием кишечной палочки), распространяющаяся на клетчатку, окружающую прямую кишку через любой поврежденный участок слизистой оболочки кишки или заднего прохода. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки также считают причиной развития острого парапроктита. Повреждения могут возникать при самых разнообразных заболеваниях, а именно: при колитах или проктитах, геморрое, язвах, трещинах заднего прохода, сужениях прямой кишки, инородных телах, а также при ранениях. Кроме гнойного парапроктита иногда наблюдается более тяжелый и опасный анаэробный парапроктит, характеризующийся прогрессирующим омертвением мягких тканей.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро — возникает озноб, повышается температура тела, появляются боли в области заднего прохода или промежности, которые

I- При подкожном парапроктите в окружности заднего прохода или промежности видно покраснение кожи, припухлость, а при пальпации в начальных стадиях заболевания в глубине подкожной клетчатки — болезненный инфильтрат, а позднее — флюктуация. Иногда у мужчин наблюдаются затруднения при мочеиспускании или рефлекторная задержка мочи. Отмечаются повышение температуры, часто лейкоцитоз.

При подслизистом парапроктите никаких наружных проявлений заболевания обычно не бывает, а имеются лишь боли при дефекации и общие явления (повышение температуры и др.). При пальцевом исследовании прямой кишки на одной из ее стенок определяются отечность, болезненность, округлое эластичное болезненное опухолевидное образование.

Седалищно-прямокишечный парапроктитначинается с ощущения тяжести, неудобства или тупой боли в глубине промежности, а также при дефекации и мочеиспускании. Иногда возникает рефлекторная задержка мочи. Появляются повышение температуры, ознобы и нарушения общего состояния больного. Ме- стно в начале отмечается лишь небольшая припухлость соответствующей ягодицы, а затем сбоку от заднего прохода появляется более обширный отек тканей ягодицы, болезненный при пальпации. Цвет кожи обычно остается без изменений или отмечается лишь небольшая гиперемия. При ректальном пальцевом исследовании определяется резко болезненный инфильтрат, а в более поздних стадиях — выпячивание в просвет кишки с размягчением в центре.

Тазово-прямокишечный(подбрюшинный) парапроктитявляется самой тяжелой и трудно распознаваемой формой парапроктитов. Он обычно сочетается с седалищно-прямокишечным парапроктитом. Первоначально пациенты жалуются на чувство тяжести или боли в глубине таза и давление на низ. Возникают ложные позывы на дефекацию, а также рефлекторные боли в мочеполовых органах. Местно никаких болезненных проявлений глубокого гнойного процесса, располагающегося выше диафрагмы таза, не отмечается. При ректальном исследовании можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат или выбухание стенки прямой кишки. Общие признаки тяжелой интоксикации (высокая температура, сильные ознобы) резко выражены.

Бессимптомным является и ретрорекральный(позадипрямоки- шечный) парапроктит,развивающийся в клетчатке позади прямой кишки и в начале характеризующийся лишь небольшими болями в глубине таза, иногда с иррадиацией по ходу седалищного нерва. Лишь при распространении гнойного процесса возникают местные боли.

При всех парапроктитах при пальцевом исследовании прямой кишки определяются глубокие болезненные инфильтраты или гнойники, а иногда и выпячивание стенки кишки. Для того чтобы такое исследование сделать менее болезненным, необходимо, вводя палец в задний проход, надавливать на стенку, противоположную воспалительному очагу, и не задевать выпячивающуюся припухлость. Исследование зеркалами или ректоскопом проводится в редких случаях.

Осложнением парапроктита являются хроническое течение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в прямую кишку с образованием долго не заживающих гнойных свищей, требующих, как правило, оперативного лечения при полном формировании свища.

Тактика. При остром парапроктите показана госпитализация в проктологическое отделение или отделение гнойной хирургии. Транспортировка осуществляется в положении, удобном для больного.

Лечение. Острый парапроктит лечат в стационарах. В начальных стадиях заболевания при начинающемся инфильтрате и незначительных общих явлениях применяют тепловые процедуры (грелки, сидячие ванны, теплые масляные клизмы), компрессы на промежность и ягодичную область и антибиотикотерапию. Пациенту назначают жидкую нераздражающую диету. При неэффективности консервативной терапии показана ранняя операция, предупреждающая развитие свищей прямой кишки. При глубоких парапроктитах проводят общее обезболивание, при поверхностных — можно использовать местную анестезию.

При обострении хронического парапроктита появляются боли, отек мягких тканей, гиперемия, повышение температуры тела. Образовавшийся гнойник самостоятельно вскрывается с образованием свища. Из свищевого хода выделяются газы, кал или гной, которые пациент замечает у себя на белье.

Для диагностики свища используется зонд, введенный в свищ, фистулография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищ, введение в свищ 1 % раствора метиленового синего или водного раствора бриллиантового зеленого и тампона в прямую кишку.

При хроническом парапроктите лечение только оперативное. Основные принципы лечения заключаются в полном иссечении свища, обеспечении гладкого течения раневого процесса, повышении защитных сил организма. У пожилых пациентов и больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов, применяются наиболее щадящие малотравматические хирургические вмешательства. А в ряде случаев приходится ограничиваться консервативными мероприятиями: назначением гигиенических ванночек, промыванием свищей антисептиками с последующим «прижиганием» их просвета препаратами азотнокислого серебра, йода, лечебными микроклизмами, геморроидальными свечами. Аналогичное консервативное лечение возможно и при несформированных параректальных свищах.

Профилактика парапроктитов основывается на том, что острые и хронические формы являются стадиями одного заболевания.

Первичная профилактика заключается в соблюдении личной гигиены области промежности и заднего прохода, нормализации работы кишечника для исключения причин, способствующих поносу, запору и двухмоментному акту дефекации, своевременном лечении геморроя, анальной трещины, проктита. Следует избегать местного переохлаждения, травм.

Вторичный этап профилактики предусматривает радикальное лечение заболевания до полного излечения и предупреждения обострений и рецидивов — этим требованиям отвечает лишь квалифицированное хирургическое вмешательство, преимущественно в специализированных стационарах.

На третьем этапе (послеоперационном) осуществляется преемственное наблюдение больного: стационар — поликлиника — диспансеризация на дому. Целями и задачами является медицинская, трудовая и социальная реабилитация прооперированных больных.

По показаниям рекомендуют санаторно-курортное лечение фоновых заболеваний: колитов, проктитов, простатитов, а также коррекцию соматического статуса у пожилых пациентов.

5. Трещина заднего прохода

Дефект слизистой оболочки анального канала называется трещиной заднего прохода. К предрасполагающим причинам возникновения дефекта относятся поносы, проктиты, при которых слизистая оболочка анального канала набухает, становится отечной и легкоранимой. Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки чаще всего является прохождение через анальный канал плотных каловых масс. Реже к образованию трещины могут привести расчесы, вызываемые зудом в области заднего прохода при острицах, а также грубое механическое воздействие (неосторожное инструментальное исследование, травма жестким наконечником клизмы и т.п.). На начальной стадии заболевания трещина может быть незначительной, в дальнейшем у больных, склонных к запорам, образуются все большие надрывы. В большинстве случаев трещины локализуются на задней полуокружности анального канала, что соответствует 6.00 ч на циферблате.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть постепенным, основной симптом — боль в области заднего прохода. Боли появляются во время акта дефекации, имеют различную остроту и продолжительность и быстро исчезают. Иногда боли начинаются вскоре после дефекации, достигают большой силы и длятся несколько часов, пациент становится беспокойным. Боясь усиления болей, он задерживает стул, что в свою очередь приводит к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации слизистой оболочки с углублением трещин. В конце дефекации выделяется несколько капель алой крови.

Лечение. При запорах назначают послабляющую диету, внутрь оливковое масло, облепиховое масло в клизме. Для снятия спазма наружного жома применяют теплые ванны, теплые клизмы с настоем ромашки, электрофорез с новокаином, свечи с анестезином. При хронических трещинах растирают сфинктер пальцами, затем вводят 1 — 3 мл 0,25 % раствора новокаина и через 10 мин в ту же иглу 1,0 —1,5 мл 70 % спирта вблизи от наружного конца трещины.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят операцию Габриеля — иссечение трещины в форме треугольника.

6. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона — хронические по течению неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки неустановленной этиологии.

При неспецифическом язвенном колите изначально патологический процесс развивается в слизистой оболочке, изъязвления поверхностные, округлой формы. Стенка кишки приобретает так называемый «зернистый вид». Чаще всего заболевание начинается с прямой кишки с вовлечением отделов ободочной кишки, а у части больных поражается и терминальный отдел подвздошной кишки. При болезни Крона воспаление распространяется на всю толщу кишечной стенки. Заболевание носит сегментарный характер. При этом значительно реже, чем при язвенном колите, поражается прямая кишка, характерна прерывистая локализация патологических очагов и гораздо более редкое тотальное вовлечение в патологический процесс толстой кишки.

Язвенный колит классифицируют:

•  по течению — острое, хроническое непрерывное, хроническое рецидивирующее;
•  степени тяжести — тяжелая, среднетяжелая, легкая;
•  распространенности поражения — тотальный проктоколит с ретроградным илеитом или без него, левосторонний колит, дистальный колит (проктосигмоидный колит).

Болезнь Крона классифицируется в основном с учетом локализации заболевания (может поражать любой отдел пищеварительного тракта). Выделяют несколько форм болезни Крона — энтерит, колит, энтероколит, анальная форма.

Клиническая картина.У этих заболеваний клиническая картина во многом идентична и характеризуется следующей триадой симптомов: диарея, ректальная геморрагия, боли в животе. На этом фоне довольно быстро происходит значительная потеря массы тела (алиментарное истощение). Нередко вследствие такой симптоматики пациентов сразу же госпитализируют в инфекционные стационары и только потом после соответствующих диагностических процедур переводят в гастроэнтерологическое, хирургическое или колопроктологическое отделение.

В диагностике язвенного колита и болезни Крона пользуются методом исключения: в толстой кишке отсутствует специфическая микрофлора. Но основными методами точного распознавания истинного характера заболевания являются исследование прямой кишки пальцем, эндоскопические — ректоро- маноскопия и фиброколоноскопия, гистологические (биопсия), ирригография.

Лечение. В консервативном лечении неспецифического язвенного колита и болезни Крона много общего. Назначают диету с повышенным количеством белков, углеводов, минеральных веществ, витаминов. Применяются переливание, плазмаферез, гемосорбцию, заместительную ферментативную терапию (фестал, мезим-форте), препараты, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (трентал, реополиглюкин, солкосерил), седативные и антигистаминные средства (димедрол, супрастин). Ан- тидиарейные препараты (реасек, лоперамид, имодиум) оказывают значительное влияние на клиническое течение заболевания.

Современная комбинация применяемых при этих заболеваниях лекарственных препаратов произвела настоящую революцию — количество оперируемых больных снизилось в 10 раз. Высокоэффективны сульфасалазин и его аналоги (салазопиридазин, сала- зодиметоксин, месалазин, салофальк), глюкокортикоиды (пред- низолон, гидрокортизон), антидиарейные препараты (имодиум, реасек), метронидазол (трихопол, метрогин).

В комплексной терапии неспецифического язвенного колита и болезни Крона с успехом применяют метод гипербарической ок- сигенации и внутрикишечное лазерное излучение.

Показаниями к хирургическому лечению больных неспецифическим язвенным колитом являются: острое токсическое расширение ободочной кишки, перфорация кишечных язв, массивные кишечные кровотечения, малигнизация. Пациентов с болезнью Крона приходится оперировать, если развилась стриктура кишки и кишечная непроходимость, возникли свищи и межкишечные абсцессы, воспалительные инфильтраты, профузные кровотечения.

При неспецифическом язвенном колите приходится прибегать к колэктомии (удаляется ободочная кишка) и даже колопроктэк- томии (удаляется одновременно и ободочная, и прямая кишка) и формируется илеостома.

7. Полипы прямой кишки

Полипы прямой кишки являются доброкачественными опухолями. Они могут быть одиночными и множественными. Но любой полип следует рассматривать как предраковое заболевание (цв. вклейка, рис. 30).

Клиническая картина. В конце дефекации выделяется алая кровь. Количество крови разнообразно — от нескольких капель до значительной кровопотери. Кровотечение связано с трав- матизацией каловыми массами слизистой оболочки полипа, богатой кровеносными сосудами. После дефекации иногда отмечается выпадение прямой кишки, которая вправляется самостоятельно. В этих случаях за выпавшую прямую кишку принимают пролабированный полип, расположенный близко от заднего прохода или имеющий длинную ножку. Выпавший полип может ущемиться. В этих случаях возникают боли.

При ректальном исследовании, которому предшествует очистительная клизма, удается пальпировать полипы, располагающиеся на 6 — 8 см выше анального отверстия. Для диагностики высоких полипов применяют ректороманоскопию с биопсией.

Лечение. Полип удаляют с применением ректальных зеркал или ректоскопа. Ножку полипа прошивают или применяют электрокоагуляцию.

8. Травмы и инородные тела прямой кишки

Повреждения прямой кишки наблюдаются при переломах костей таза, медицинских манипуляциях (нарушения техники при постановке клизмы, ректороманоскопии, измерении ректальной температуры), родах, осложненных разрывом промежности, огнестрельных ранениях, введении инородного тела, падении на промежность и др.

Клиническая картина. Пациент отмечает боли внизу живота и в заднем проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечения из прямой кишки. Во время акта дефекации боли усиливают

ся. При наличии раны из нее выделяются газы и кал. При тяжелых ранениях может развиться клиника кровотечения, шока, перитонита.

При наличии инородного тела в прямой кишке у больного наблюдаются задержка газов и стула, тенезмы и появление во время них грязно-слизистых выделений.

Тактика. Тактика складывается из проведения обезболивания (внутримышечное введение наркотических или ненаркотических анальгетиков), обработки кожи вокруг раны раствором антисептика, наложения холода на область промежности. Пострадавшего госпитализируют в проктологическое (хирургическое) отделение в положении полусидя с валиком под коленями. При признаках шока проводят противошоковые мероприятия.

Инородное тело вне стационара удалять нельзя.

Лечение. При незначительных повреждениях проводится консервативное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в прямую кишку.

При больших повреждениях проводится первичная хирургическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием.

Инородное тело удаляется только после анестезии, расширения сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение слабительных средств категорически запрещается.

9. Особенности ухода за пациентом при заболеваниях прямой кишки

Исход операции зависит от подготовки пациента к оперативному вмешательству и послеоперационного ухода.

При подготовке к операции за 2 сут пациенту ограничивают прием пищи, исключают продукты, содержащие клетчатку. Вечером за сутки до операции назначается масляное слабительное. Вечером перед операцией пациенту тщательно очищают кишечник сифонной клизмой. За 2 ч до операции ставятся клизма и после нее газоотводная трубка.

После операции назначается постельный режим на 1 — 2 сут. Пациент находится на парентеральном питании 2 сут, потом его переводят на жидкую пищу. На 3-и сутки на ночь назначается масляное слабительное (20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта делается клизма из 100—150 мл подсолнечного масла. После акта дефекации обязательно проводится сидячая ванночка со слабым раствором калия перманганата. В дальнейшем следят, чтобы у пациента постоянно был мягкий стул. Для этого корректируют диету, рекомендуют утром натощак употреблять подсолнечное масло.

Перевязки проводятся ежедневно. Перед перевязкой обязательна теплая сидячая ванночка. Перевязки проводятся осторожно, тампоны из прямой кишки удаляются после обезболивания.

Особого внимания требуют пациенты с колостомой (илеосто- мой), из которой постоянно выделяется кишечное содержимое (см. цв. вклейку, рис. 21). При обработке колостомы больного необходимо уложить в горизонтальное положение, подстелить клеенку, конец которой опускают в таз. Окружающую колостому кожу, испачканную фекалиями, обмывают с помощью марлевых шариков на пинцете мыльным раствором, затем высушивают салфеткой. После смены пинцета кожу вокруг колостомы обрабатывают слабым раствором перманганата калия, высушивают салфетками и смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Вокруг колостомы накладывают салфетки с мазью, в колостому вводится марлевый шарик, пропитанный маслом, поверх нее накладывается большая салфетка, смоченная стерильным вазелиновым маслом. Снаружи укрепляется многослойной салфеткой и бандажом. Периодически с кожи необходимо счищать пасту в окружности колостомы и обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода и спиртовым хлоргекседином.

Если самостоятельное отхождение кала по стоме затруднено, то необходимо очищать кишку 2 раза в сутки с помощью резинового зонда, присоединенного к кружке Эсмарха. Закругленный конец зонда осторожно вводят в свищ и вливают в кишку 500 — 600 мл воды или 150 — 200 мл растительного масла.

После формирования колостомы и стихания воспалительного процесса больным рекомендуют применять многоразовые или одноразовые калоприемники (цв. вклейка, рис. 31).

Большое значение в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных имеют клизмы — процедура ретроградного введения в толстую кишку жидкого вещества с лечебной или диагностической целью.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ

ОРГАНОВ

1. Методы обследования

Урология — это наука, изучающая повреждения и заболевания органов мочевыделительной системы у женщин и мочеполового аппарата у мужчин.

Объективные методы. Опрос. Основными симптомами урологических заболеваний являются боль, нарушения мочеиспускания, патологические изменения в моче. При опросе фельдшер должен выявить локализацию и распространение болей. Наиболее характерным симптомом урологических заболеваний является почечная колика — внезапное появление сильных болей в поясничной области на фоне беспокойного поведения больного. Камни и воспалительные процессы в лоханках почек характеризуются болями в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника в область промежности и паха. Боли в конце мочеиспускания характерны для воспаления мочевого пузыря, в его начале — для воспаления уретры. Расстройство мочеиспускания (дизурия) проявляется в учащении мочеиспускания (поллакиурия), уменьшении (олигурия) или увеличении суточного диуреза (полиурия), мочеиспускании по каплям (странгурия), прекращении мочевыделения (анурия) или задержке мочи. Кровь в моче (гематурия) характерна для мочекаменной болезни, опухолей почек и мочевого пузыря; гной в моче (пиурия) может быть проявлением воспалительных процессов.

Осмотр. Больных осматривают в урологическом кресле (цв. вклейка, рис. 32). При резком увеличении почек в результате гидронефроза, пионефроза, опухоли можно увидеть разлитую припухлость в поясничной области. Воспаление в околопочечной клетчатке (паранефрит) вызывает припухлость в поясничной области, ограничение дыхательных экскурсий брюшной стенки и резкие болевые ощущения при попытке выпрямить согнутую в тазобедренном суставе конечность в результате контрактуры поясничной мышцы.

Пальпация. Пальпация проводится двумя руками в положении больного лежа на спине. При пальпации правой почки левую руку подводят под XII ребро, правую кладут на правое подреберье на 3 см ниже реберной дуги. Больному предлагают глубоко дышать. При каждом выдохе правая рука проникает все глубже до соприкосновения с задней стенкой. Левая рука оказывает противодавление,

приближая почку кпереди. При глубоком вдохе нижний полюс почки подходит под пальпирующие пальцы правой руки.

Нормальную почку прощупать не удается за исключением случаев подвижной или блуждающей почки.

Перкуссия.В диагностике заболеваний почек большое значение имеет симптом Пастернацкого — болезненность при поколачива- нии поясничной области. Ладонь располагается поперечно туловищу на уровне XI —XII ребер. Правой кистью, сложенной в кулак, по ладони наносят короткие удары. При заболевании паренхимы почек, лоханок, околопочечной клетчатки отмечается болезненность вплоть до резкой. При перкуссии удается определить растянутый мочой пузырь (притупление над лоном).

Дополнительные методы. Цистоскопия.Слизистую оболочку мочевого пузыря и устья мочеточников осматривают через металлическую трубку, имеющую оптическую систему и источник света (цв. вклейка, рис. 33).

Хромоцистоскопия.Метод позволяет изучить функцию почек. В мочевой пузырь вводят цистоскоп, а затем внутривенно 4 мл 0,4 % раствора индигокармина. Препарат в норме начинает выделяться через 3 — 5 мин после введения.

Ретроградная урография.Во время цистоскопии проводят катетеризацию мочеточников тонкими катетерами, через которые вводят водорастворимые контрастные препараты (уротраст, кардиотраст), позволяющие получить рентгенограмму почечной лоханки и мочеточника.

Обзорная рентгенография.Простейшим методом является обзорная рентгенография. На рентгенограмме могут бьггь видны тени конкрементов, контуры почек.

Экскреторная урография.Метод позволяет выявить как анатомические, так и функциональные изменения почек и мочеточников. Главной причиной получения урограмм плохого качества является скопление газов в кишечнике. Для уменьшения метеоризма за 2 сут до исследования больной должен ограничить употребление черного хлеба, картофеля, капусты. Накануне вечером и за 2 ч до исследования ему делают очистительную клизму. Непосредственно перед процедурой больной должен помочиться. В настоящее время для исследования применяют рентгеноконтрастные вещества, содержащие три атома йода в молекуле (урографин, уротраст, трийотраст в концентрации 60 — 70%).

Всегда следует помнить о возможности аллергических реакций на введение йодистых препаратов и предварительно проводить пробу на индивидуальную чувствительность организма. Для этого первый миллилитр основной дозы вводят медленно, наблюдая за состоянием больного. Препаратом, нейтрализующим йодсодержащие вещества, является тиосульфат натрия. Для проведения экскреторной урографии больным, как правило, вводят 20 мл 60 — 75 % раствора контрастного вещества. Максимально можно ввести 1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела больного. Обычно снимки делают через 7 —10 и 20—25 мин после введения контраста.

Цистография.При подозрении на опухоль мочевого пузыря или разрыв стенки осуществляют цистографию. Через резиновый катетер в полость пузыря вводят 200 мл 10 % раствора сергозина.

Компьютерная томография.Метод позволяет достоверно выявлять органическую патологию мочеполовых органов.

Ультразвуковое исследование.Метод позволяет осмотреть почки и окружающие ткани, определить размер, форму, положение патологических образований (опухоль, конкремент), выявить признаки нарушения оттока мочи.

2. Врожденные пороки развития

Аномалии и пороки развития мочеполовой системы занимают основное место среди врожденной патологии. Необходимость в раннем выявлении аномалий объясняется опасностью развития тяжелых осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента. Наиболее опасным из таких осложнений является пиелонефрит, после которого развивается гидронефроз с исходом в почечную недостаточность. Все пороки развития мочеполовых органов лечатся только хирургическим способом.

Агенезия— это отсутствие одной или двух почек. При отсутствии двух почек ребенок погибает.

Добавочная почканаходится около основной, имеет маленькие размеры и свой мочеточник.

Подковообразная почка— это сращение почек верхними или нижними полюсами. При этом имеется перегиб мочеточников.

Аплазия почки— это недоразвитие паренхимы почки. Нередко оно сочетается с отсутствием мочеточника.

Гипоплазия почки— это уменьшение почки.

Поликистоз почки— это образование множества кист в паренхиме почки. Часто поражаются обе почки.

Удвоение почки— это увеличенная почка с наличием двух лоханок и мочеточников, впадающих в одно устье.

Гипоспадия— это незаконченное формирование мочеиспускательного канала, характеризующееся отсутствием нижней стенки уретры в дистальных отделах. При этом выход мочеиспускательного канала будет располагаться на стволе полового члена, у корня мошонки или в области промежности. Родители ребенка замечают неправильное расположение выхода мочеиспускательного канала. Половой член при этом уменьшен или искривлен.

Экстрофия мочевого пузыря— это отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка брюшной стенки. При рождении ребенка виден округлый дефект передней брюшной стенки с выбуханием ярко-красного цвета слизистой оболочки задней стенки мочевого пузыря.

3. Воспалительные заболевания

Инфекция в мочеполовые органы может попадать гематоген- но, лимфогенно, из почек нисходящим путем, восходящим путем через мочеиспускательный канал, при ранениях мочеполовых органов, распространении воспалительного процесса со смежных тканей и органов.

Воспаление способствует нарушению оттока мочи в результате сдавления, сужения, перегиба мочевыводящих путей, пузырномочеточникового и мочеточниково-лоханочного рефлюкса.

Пиелонефрит. Воспаление преимущественно интерстициальной ткани, почки, почечной лоханки и чашечек называется пиелонефритом. Он может быть одно- и двусторонним, острым и хроническим, первичным и вторичным, неспецифическим и специфическим. Различают серозный и гнойный острый пиелонефрит. Гнойный пиелонефрит может быть апостематозным (в виде небольших гнойничков), карбункулом почки и абсцессом почки.

Хронический пиелонефрит является, как правило, следствием ^диагностированного или неизлеченного острого пиелонефрита. Для него характерно волнообразное течение: период ремиссии сменяется латентной фазой, а затем активной фазой периода обострения (рецидива). В своем развитии хронический пиелонефрит проходит три стадии, во время которых происходит постепенное и полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью. В период ремиссии и в латентной фазе симптоматика отсутствует, в активной фазе симптомы острого пиелонефрита слабо выражены.

Клиническая картина. Начало и течение заболевания острые. Общие симптомы воспаления и интоксикации значительно выражены. Заболевание сопровождается болями в суставах и мышцах. Местными симптомами являются боль и напряжение мышц в поясничной области, изменения в моче (бактериурия, лейкоци- турия, протеинурия), расстройства мочеотделения и мочеиспускания (полиурия, олигурия, анурия, поллакиурия, болезненное мочеиспускание и др.). Осложнениями являются пиелонефроз (полное гнойно-некротическое расплавление паранхимы почки), паранефрит, острая почечная недостаточность, сепсис с септическим шоком, перитонит и др. При прорыве гнойника в лоханку гной определяется в моче.

Тактика. При остром пиелонефрите, а также в период обострения при хроническом пиелонефрите тактика аналогична соответствующим мероприятиям при остром животе. При острой задержке мочи показана катетеризация мочевого пузыря.

Больных с вторичным или гнойным пиелонефритом госпитализируют в урологическое отделение, при первичном серозном — в нефрологическое (терапевтическое).

Лечение. При пиелонефрите с проходимостью мочевыводящих путей применяют консервативное лечение. Показаны покой и постельный режим. Исключается употребление острой пищи и алкоголя. При отсутствии артериальной гипертензии назначают стол № 15. При наличии артериальной гипертензии показан стол № 7. Рекомендуются нейтрализующие минеральные воды, овощи и фрукты, а также жидкости, обладающие диуретическим и антисептическим действием, обогащенные витаминами и железом. Назначают антибактериальные препараты (антибиотики, производные нитрофурана, налидиксовой кислоты, 4-оксихинолина, 8-окси- хинолина), фитотерапию, диуретики, дезинтоксикационные средства, средства стимулирования иммунобиологических сил, регенеративных свойств, симптоматическое лечение. При развитии почечной недостаточности проводят гемодиализ (цв. вклейка, рис. 34).

При вторичном пиелонефрите лечение начинается с восстановления проходимости мочевыводящих путей. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также наличии гнойного пиелонефрита показано хирургическое лечение.

Цистит. Воспаление мочевого пузыря называется циститом. Различают цистит первичный и вторичный; острый и хронический; очаговый и диффузный; катаральный, геморрагический, язвенный, гангренозный.

Клиническая картина. Острый цистит характеризуется острым началом и течением. Наблюдаются постоянные боли в надлобковой области, которые усиливаются по мере наполнения мочевого пузыря, при его пальпации. Мочеиспускание болезненное, особенно в конце акта, и учащенное (поллакиурия). Боли могут вызвать острую задержку мочеиспускания, иррадиируют в головку полового члена, задний проход, промежность, изнуряют больного.

Изменения в моче (гематурия, лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия и др.) наблюдаются во всех ее порциях, особенно в последних (терминальная гематурия и др.).

Общие симптомы воспаления и интоксикации, как правило, не выражены.

Диагноз цистита уточняется общепринятыми методами обследования органов мочевыделения.

Тактика. Тактика аналогична соответствующим мероприятиям при остром животе.

Лечение. Как правило, лечение цистита консервативное. Исключаются острая пища и алкоголь. Рекомендуется употребление в большом количестве нейтрализующих минеральных вод, овощей и фруктов, а также жидкостей. Назначают антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, производные нитрофурана, налидиксовой кислоты, 4-оксихинолина, 8-оксихинолина), фитотерапию, диуретики, дезинтоксикационные средства, средства стимулирования иммунобиологических сил и регенеративных свойств, симптоматическое лечение. Местно эффективно согревание мочевого пузыря: с помощью грелки, которую кладут на его область, теплой ванны, теплой постели. После купирования острых явлений показано промывание мочевого пузыря асептическими растворами (например, 0,1 —0,5 % раствором нитрата серебра и др.).

Орхиэпидидимит. Орхит — это воспаление яичка; эпидидимит — воспаление придатка яичка. Таким образом, орхиэпидидимит — воспаление яичка и его придатка.

Клиническая картина. При данном заболевании характерно общее начало и течение. В области яичка и/или придатка появляются боли, которые иррадиируют в паховую и поясничную области и крестец, усиливаются при движениях. Яичко и придаток увеличиваются в размерах. Воспалительный процесс распространяется на оболочки яичка и ткани мошонки. Наблюдаются водянка оболочек яичка и семенного канатика, местные симптомы воспаления в области мошонки и по ходу семенного канатика.

Общие симптомы воспаления и интоксикации значительно выражены. Возможно развитие абсцесса придатка и яичка, атрофия последнего.

Тактика. Необходимо ввести обезболивающие средства (2 — 4 мл 50% раствора анальгина внутримышечно), наложить поддерживающую мошонку ватно-марлевую повязку (импровизированный суспензорий), госпитализировать больного в урологический стационар в положении лежа.

Лечение. Больному необходим постельный режим и покой. Суспензорий применяют таким образом, чтобы мошонка с воспаленным органом лежала на передней стенке живота. Местно на область мошонки кладут холод, после купирования острых явлений — тепло, проводят физиотерапию.

Из диеты исключают острую пищу и алкоголь. Назначают антибиотики, дезинтоксикационные средства, средства стимулирования иммунобиологических сил и регенеративных свойств, симптоматическое лечение.

При абсцессе яичка или придатка показано хирургическое лечение — вскрытие, санация и дренирование гнойника.

Баланопостит. Балантит — это воспаление головки полового члена, а постит — воспаление крайней плоти. Баланопостит — сочетание балантита и постита.

Эти заболевания обычно являются результатом скопления содержимого препуциального мешка при фимозе, а также возникает у лиц, не уделяющих достаточного внимания гигиеническому состоянию головки полового члена и крайней плоти. Причиной баланопостита могут быть уретрит, рана, язва, шанкр, опухоль полового члена.

Клиническая картина. Местные симптомы воспаления крайней плоти сочетаются с гнойным выделением из препуци- ального мешка, зудом и жжением в области головки полового члена. У некоторых больных возможно наличие язв в области головки полового члена и крайней плоти. Общие симптомы воспаления и интоксикации не выражены. Баланопостит может осложниться фимозом или парафимозом.

Лечение. При неосложненном баланопостите проводят консервативное лечение — осторожный, тщательный туалет головки полового члена и крайней плоти теплой водой с мылом или раствором антисептика (например, 0,1 % раствор калия перманганата) с последующей теплой ванночкой, а затем закладывание антибактериальной мази в препуциальный мешок. При рецидивирующих баланопоститах проводят оперативное лечение — циркум- цизию.

Простатит. Воспаление предстательной железы — самое частое заболевание половых органов у мужчин. Его причиной является попадание микробов в ткань предстательной железы непосредственно, гематогенным или лимфогенным путем. Заболевание чаще развивается как осложнение воспалительных процессов в мочевых органах, при венерических заболеваниях (гонорея, хламади- оз, трихомониаз), травматических повреждениях мочеиспускательного канала, хронических воспалениях в других органах. Различают острый и хронический простатит.

Клиническая картина.В начале заболевания у больных отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. Железа при пальпации через прямую кишку не увеличена, но болезненна. При гнойном простатите появляются задержка мочеиспускания, частые позывы на мочеиспускание, выделение мочи по каплям, сильные боли в прямой кишке и промежности, усиливающиеся при акте дефекации. Температура тела повышается, появляются симптомы интоксикации. При пальпации железа плотная, увеличенная в размере и болезненная.

Абсцесс простаты, как правило, является осложнением острого простатита. Абсцессы прорываются в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямую кишку, на промежность. Он сопровождается интенсивными пульсирующими болями в промежности при мочеиспускании и дефекации, затруднением мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи, повышением температуры тела до 39 — 40 °С, ознобом, общей слабостью. Необходимо провести ректальное исследование. При пункции железы через стенку прямой кишки в шприце появляется гной.

Лечение. Больным с острым простатитом необходим покой. Ему назначают диету с исключением острой пищи, тепловые процедуры, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие средства (ректальные свечи). Абсцесс предстательной железы вскрывают через стенку прямой кишки или промежность. При хроническом простатите лечение комплексное, длительное.

4. Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — это заболевание, основным патогенетическим звеном которого является образование конкрементов в органах мочевыделительной системы.

Ведущим фактором образования камней являются врожденные и приобретенные нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо энзима (фермента). Энзимопатии создают скопление веществ, из которых образуются камни. Центром, вокруг которого формируются камни, служат эпителий, микрофлора, инородные тела. Чаще встречаются камни, содержащие соли кальция (фосфаты, оксалаты, карбонаты), реже — камни мочевой кислоты (ураты) и смешанные камни, содержащие фосфаты магния, аммония, кальция (струвиты). Редко выявляются камни иного состава (цистиновые, белковые, холестериновые). Диаметр камней может быть от песчинки до нескольких сантиметров. Камни, заполняющие всю чашечно-лоханочную систему, как слепок, называются коралл обидными. Форма, цвет, размеры камня могут быть различными. Камни могут быть единичными и множественными, односторонними (чаще в правой почке) и реже двусторонними.

Камень из почки, опускаясь в мочеточник, может вклиниваться в его наиболее узких областях, как правило, в местах физиологических сужений (у места выхода из лоханки, в области перекреста с подвздошными сосудами, в околопузырном и интрамуральном отделах).

Осложнениями мочекаменной болезни являются нефрогенная артериальная гипертензия, гидронефроз и атрофия почечной паренхимы, пиелонефрит, почечная недостаточность.

Клиническая картина. Наиболее характерный симптом — боль в поясничной области. Боль может быть постоянной или рецидивирующей. Для больших коралловидных камней почек характерны тупые боли в поясничной области, для небольших подвижных камней почки и мочеточника — приступообразные боли в области локализации камня. Приступ острой боли — почечная колика — развивается в результате прекращения оттока мочи, вызванного обтурацией мочеточника камнем. Боли, как правило, возникают и усиливаются во время или после физического напряжения, ходьбы, тряски, обильного приема жидкости, ирра- диируют преимущественно по ходу мочеточника в подвздошную область, бедро, яичко и головку полового члена у мужчин, в половые губы у женщин, — в другие области.

В результате мучительных болей больные непрерывно меняют положение, иногда стонут и даже кричат, наблюдается рефлекторное напряжение мышц поясничной области и переднебоковой брюшной стенки, парез желудочно-кишечного тракта.

Возможны головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб, сухость во рту, общая слабость и др.

Во время или после приступа боли появляются дизурические расстройства — учащенные и болезненные позывы к мочеиспусканию. Дизурия тем более выражена, чем ниже локализуется камень в мочеточнике. Возможны олигурия и анурия.

Характерный симптом болезни — отхождение с мочой конкремента. Часто наблюдается наличие крови в моче (гематурия) во время или после приступа боли. В моче могут определяться цилин- друрия, лейкоцитурия и др. Состояние больного улучшается после отхождения камня из мочеточника.

Диагноз уточняется общепринятыми методами исследования органов мочевыделения.

Тактика. При оказании первой медицинской помощи осуществляют такие же мероприятия, как при остром животе. Больных с приступом заболевания госпитализируют в урологическое отделение.

Лечение. Диета основывается на столе № 7, исключает острую пищу и алкоголь и определяется индивидуально (исключаются вещества, имеющие отношение к химическому составу камней; используются вещества, нейтрализующие реакцию мочи и обладающие диуретическим, антибактериальным действием). Рекомендуются соответствующие минеральные воды. Показано употребление значительного количества жидкости, после чего целесообразно применение диуретиков.

Для купирования боли назначают тепловые процедуры (грелка, ванна), ненаркотические и наркотические анальгетики, спазмолитики, средства, благоприятно действующие на центральную нервную систему (снотворные, транквилизаторы малые и большие, нейролептики, седативные). Эффективна местная анестезия: новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин; паранефральная новокаиновая блокада.

Для изгнания мелких камней, не нарушающих отток мочи и способных к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, олиметин, энатин), которые стимулируют уродинамику мочевых путей, обладают спазмолитическим, антибактериальным и седативным действием.

Используют препараты-ингибиторы ферментативных процессов образования солей, участвующих в формировании камней (например, для ингибирования образования мочевой кислоты — аллопуринол). Назначают препараты, нейтрализующие реакцию мочи (солимок, уралит, блемарен, солуран, магурлит).

При неэффективности консервативного лечения показано ка- тетеризационное дренирование почечной лоханки, во время которого возможно удаление камней с помощью специальных инструментов (корзинчатого экстрактора Дормиа).

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного и инструментального лечения. Оперативное вмешательство заключается в удалении камня из почки (нефролито- томия), лоханки (пиелолитотомия), мочеточника (уретеролито- томия) и восстановлении проходимости мочевыводящих путей. Если по различным причинам это осуществить временно невозможно, формируют пиело- или нефростому для дренирования почки. В последующем свищ ликвидируют после востановления пассажа мочи. При полной потере функции почку удаляют (нефр- эктомия).

В некоторых случаях осуществляют дробление (литотрипсию) камней с помощью специального оборудования.

5. Почечная колика

Почечная колика наблюдается при нарушении оттока мочи из почки вследствие мочекаменной болезни (отхождение камней и песка по мочеточнику), пиелонефрита (скопление слизи, гноя в мочеточнике), при аллергическом отеке мочеточника, нефропто- зе, туберкулезе почек, опухолях, сдавлении мочеточников извне, травмах почки.

Клиническая картина. Приступ почечной колики начинается всегда внезапно, чаще всего после физического напряжения. Появляется острая режущая, рвущая боль в области почки или мочеточника с иррадиацией в низ живота, паховую область, бедро и в наружные половые органы. Боль обычно очень интенсивная, не уменьшается при изменении положения. Как правило, почечная колика сопровождается учащением мочеиспускания, появлением рези в уретре. Пациенты жалуются на тошноту, задержку стула и газов, вздутие живота. При пальпации живот незначительно напряжен, симптом Щеткина —Блюмбер- га отрицательный, иногда пальпируется почка. Симптом Пас- тернацкого положительный. Моча при осмотре мутная с признаками гематурии.

Почечную колику необходимо дифференцировать с острой хирургической патологией органов брюшной полости, воспалением придатков матки, поясничным радикулитом и кишечной непроходимостью. Сложности диагностики могут возникнуть при впервые возникшем приступе почечной колики.

Тактика. Если диагноз почечной колики не вызывает сомнений, необходимо вести спазмолитики и обезболивающие (барал- гин 5 мл внутривенно или внутримышечно; 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно и 50 % раствор анальгина 5 мл внутривенно или внутримышечно). Пациента следует госпитализировать в урологическое отделение на носилках в положении на спине или в позе, удобной для больного. Если приступ купирован, необходимо рекомендовать обратиться к урологу в амбулаторно-поликлиническое заведение.

Лечение. Проводят лечение основного заболевания, вызывающего колику.

6. Гидронефроз, нефроптоз

Гидронефроз. Прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникшее вследствие затруднения пассажа мочи из почки, называется гидронефрозом. Причинами этого заболевания могут быть пиелонефрит, нефроптоз, туберкулез и опухоль, камни почек, врожденные патологии почек.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно. Появляются боли, которые носят разнообразный характер — от ноющих тупых до приступов почечной колики. Часто отмечаются изменения мочи: появляются кровь (от микрогематурии до сильного кровотечения), лейкоциты при воспалительном процессе. При пальпации определяется увеличенная в размерах, болезненная и легко смещающаяся почка. В дальнейшем ухудшается общее состояние: отмечаются слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудание, симптомы хронической почечной недостаточности.

Основные методы диагностики гидронефроза — рентгенологические, ультразвуковые.

Лечение. Лечение только оперативное: ликвидация причины заболевания или удаление почки.

Нефроптоз. Опущение почки называется нефроптозом. Причинами являются травмы, резкое исхудание, слабость фиксирующего аппарата почки.

Клиническая картина. Клинически заболевание проявляется болями при беге, прыжках, быстрой ходьбе, которые в положении лежа проходят. Почечные колики возможны только при перегибе мочеточника. В этом случае может развиться гидронефроз. При пальпации в положении стоя почка пальпируется всегда, в положении лежа — иногда. Симптом Пастернацкого положительный только при присоединившихся пиелонефрите, почечной колике или гидронефрозе. С целью диагностики проводят ультразвуковое и рентгенологическое исследование.

Лечение. Консервативное лечение заключается в проведении лечебной физкультуры, массажа мышц живота и поясничной области, лечении пиелонефрита. При оперативном лечении проводится фиксация почки различными способами.

7. Повреждения мочеполовых органов

Повреждения уретры. Клиническая картина. Ведущими симптомами являются острая задержка мочи, кровотечение из уретры независимо от мочеиспускания, припухлость в промежности (гематома), резкая боль в промежности, связанная с травмой. Может присоединиться картина травматического шока, внутреннего кровотечения.

Тактика. Проводятся противошоковые мероприятия, вводятся гемостатические средства. Запрещается катетеризация мочевого пузыря. При длительной транспортировке проводится надлобковая пункция мочевого пузыря. Необходима экстренная госпитализация пострадавшего в урологическое (хирургическое) отделение стационара. Транспортировка осуществляется в положении больного сидя — при отсутствии внутреннего кровотечения и лежа на носилках — при профузном кровотечении.

Лечение. Проводится только оперативное лечение.

Повреждения почек. Различают закрытые и открытые повреждения почек. Основная причина закрытых повреждений — различные травмы поясничной области: падение с высоты, аварийные ситуации, удар по поясничной области ногами, тупым предметом. Открытые повреждения чаще возникают при огнестрельных или ножевых ранениях.

Клиническая картина. Ведущими симптомами закрытой травмы являются тупая боль в поясничной области, дизурические расстройства, макрогематурия. Тупая боль в поясничной области связана с этиологическим фактором. Боль иррадиирует в паховую область, мочевой пузырь. Возможна почечная колика при закупорке мочеточника. Мочеиспускания частые, болезненные, в моче видны сгустки крови. Быстро нарастают симптомы перитонита: боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, притупление в отлогих местах живота, повышение температуры тела, тахикардия. Общее состояние пациента становится тяжелым. Возможно развитие шока (низкое АД, нитевидный пульс).

Тактика. Необходимо обеспечить пациенту максимальный покой, уложить его горизонтально, положить холод на поясничную область. Внутривенно вводят 1 мл 1 % раствора промедола и 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и/или 5 мл барал- гина; 40 мл 40 % раствора глюкозы в 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Проводят гемостатическую терапию. При шоке осуществляют противошоковые мероприятия. Показана экстренная госпитализация в урологическое (хирургическое) отделение стационара. При транспортировке наблюдают за состоянием пациента и по показаниям продолжают противошоковую терапию.

Лечение. При закрытой травме при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии симптомов внутреннего кровотечения проводится консервативное лечение. Больному назначается строгий постельный режим в течение 10 сут, холод на поясничную область, болеутоляющие и кровоостанавливающие препараты, спазмолитики и антибиотики. При нарастании симптомов повреждения почки показано оперативное лечение: ушивание почки или нефрэктомия. Удаление почки проводится только в том случае, когда вторая почка функционирует нормально.

При открытой травме почки проводят только оперативное лечение.

Повреждения мочевого пузыря. Различают внутрибрюшинные и внебрюшйнные повреждения мочевого пузыря.

Клиническая картина. Ведущими симптомами являются острая боль внизу живота, невозможность помочиться, макрогематурия. Нередко развивается травматический шок: бледность, холодный пот, тошнота (рвота), нитевидный пульс, АД более 80 мм рт. ст. О внутрибрюшинных разрывах свидетельствуют симптомы раздражения брюшины (сухой язык, напряжение мышц внизу живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга); отсутствие мочеиспускания; перкуторно — притупление в отлогих местах брюшной полости; нарастание интоксикации; кровь в моче при катетеризации. О внебрюшинном разрыве свидетельствуют болезненность и выбухание под лоном, в промежности; болезненное мочеиспускание небольшими порциями; гематурия.

Тактика. Необходимо провести обезболивание (внутривенно 2 мл 1 % раствора промедола, 5 мл баралгина или 2 — 4 мл 50% раствора анальгина (или внутримышечно)). Больного укладывают на носилки, кладут пузырь со льдом над лонным сочленением. При клинике шока проводится противошоковая и гемостатиче- ская терапия. Показана экстренная госпитализация пациента в урологическое (хирургическое) отделение стационара.

Лечение. Проводится только хирургическое лечение — ушивание дефекта мочевого пузыря, цистостомия, дренирование.

Инородные тела уретры и мочевого пузыря. Инородные тела, как правило, попадают в уретру и мочевой пузырь через наружное отверстие уретры у больных с психическими заболеваниями,

Клиническая картина. Небольшие инородные тела могут вызывать затруднение мочеиспускание, изменение струи (тонкая, прерывистая), рези и кровь в конце акта мочеиспускания. Более крупные инородные тела дают картину острой задержки мочеиспускания, гематурию, позывы на мочеиспускания без мочи, резкие боли. Часто пациенты из-за ложного стыда скрывают заболевание, и тогда развивается нагноение, образуются мочевые свищи, начинается некроз кавернозных тел полового члена.

С целью диагностики проводятся уретроскопия и цистоскопия.

Больного госпитализируют в урологический стационар.

Лечение. Инородные тела удаляются через уретру с помощью цистоскопа. Лишь при безуспешных попытках применяется оперативное вмешательство — надлобковое сечение мочевого пузыря.

8. Фимоз, парафимоз

Фимоз. Врожденное или приобретенное рубцовое сужение отверстия крайней плоти кожи полового члена, препятствующее обнажению головки, называется фимозом. У детей первых лет жизни фимоз считается физиологическим и никакого лечения не требует. У взрослых фимоз может развиться как осложнение воспалительных или венерических заболеваний.

Клиническая картина. Основными жалобами при рубцовом фимозе являются нарушение мочеиспускания и невозможность выведения головки полового члена. Во время мочеиспускания ребенок беспокоится, тужится. Моча, попадая в препуциаль- ный мешок, раздувает его и через суженное отверстие выходит тонкой струйкой или каплями. В случаях присоединения воспалительного процесса появляются боль в области головки полового члена и крайней плоти, отек и гиперемия, из препуциального мешка начинает выделяться гной.

Лечение. При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство — круговое иссечение листков крайней плоти.

Рис. 17.1. Ущемление головки полового члена

В случае развития баланопостита лечение начинают с консервативных мероприятий: теплые ванночки с раствором перманганата калия или фурацилина 5 — 6 раз в день в течение 4 — 5 сут, введение в препуциальный мешок антисептических мазей. Развитие рубцовых изменений в области наружного отверстия крайней плоти является показанием к оперативному вмешательству.

Парафимоз. Ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти называется парафимозом (рис. 17.1). Он чаще встречается у детей и подростков. Если своевременно не возвратить кожу препуция в исходное положение, развивается отек тканей, ухудшающий кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена, что может закончиться некрозом ущемляющего кольца (рис. 17.2).

Рис. 17.2. Вправление головки полового члена при парафимозе

Клиническая картина. Возникают резкая болезненность в области головки полового члена, нарастающий отек крайней плоти, которая не закрывает головки члена, отек самой головки. Из-за выраженного болевого синдрома и в связи с нарастающим отеком больной не может мочиться.

Тактика. Вправление головки в крайнюю плоть противопоказано! Необходимо ввести обезболивающее (внутримышечно 2 — 5 мл 50 % раствора анальгина), наложить влажную повязку, смоченную 0,5 % раствором новокаина, на область головки полового члена и экстренно госпитализировать больного в урологический стационар в положении, удобном для него.

Лечение. В ранние сроки лечение заключается в немедленном вправлении головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отеке выполняют рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти.

9. Водянка оболочек яичка

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) — частая аномалия у детей. Ее развитие связано с незаращением вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости.

У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле являются травма или воспаление.

Клиническая картина. Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании — всей мошонки (цв. вклейка, рис. 35). При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластичным образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным.

Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания.

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и четкие контуры. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы.

Лечение. Проводят оперативное лечение. У взрослых и детей старшего возраста выполняют операцию Винкельмана — рассечение оболочек водяночной полости и их сшивание в вывороченном положении вокруг яичка и придатка.

У детей первых 2 лет жизни возможно самоизлечение.

10. Варикоцеле

Варикоцеле — это варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения яичка. Оно встречается у мальчиков преимущественно в возрасте после 10 лет с частотой до 15 %. Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и обусловлено тем, что левая яичковая вена впадает непосредственно в левую почечную вену, в которой часто наблюдается повышенное давление. Венозная гипертензия ведет в обратному току крови по яичковой вене, клапанной недостаточности и развитию застоя крови и варикоза. Длительный застой венозной крови вызывает нарушение развития сперматозоидов и может быть причиной бесплодия. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).

Клиническая картина. Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб, варикоз вен выявляется при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки.

Лечение. При первичном варикоцеле проводят операцию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве, что прекращает обратный ток крови от почки к яичку и ведет к спадению варикозных вен. Операция может быть выполнена как эндоскопически, так и традиционно. При вторичном варикоцеле проводят лечение основного заболевания.

11. Опухоли мочеполовых органов

Опухоли почки. Рак почки — самая распространенная опухоль почки у взрослых, встречающаяся в 2 раза чаще у мужчин. Поверхность почки становится плотной, бугристой. При больших размерах опухоль можно пропальпировать. Опухоль растет во всех направлениях. Наиболее частая гистологическая форма рака почки — аденокарцинома.

Клиническая картина. Опухоль почки может проявляться общими и местными симптомами. При опухоли почки наблюдаются общая слабость, похудание, беспричинное повышение температуры тела, повышение АД. У 10 % больных гипертензия является единственным проявлением опухоли почки. К местным проявлениям опухоли относятся гематурия, боли в области почки, пальпируемая опухоль (поздний симптом заболевания).

Аденокарцинома метастазирует в близлежащие лимфатические узлы, легкие, печень, кости, головной мозг. Симптомы метастатической опухоли иногда проявляются раньше основного новообразования. Опухоль прорастает в соседние органы и ткани.

На клиническую картину опухоли почки могут наслаиваться проявления местных (варикозное расширение вен семенного канатика у мужчин и половых губ у женщин) и отдаленных (в мозг, легкие, печень, кости) метастазов. Иногда клиника метастазов доминирует.

Ведущими методами в диагностике опухолей почки являются УЗИ почек, компьютерная томография, экскреторная урография.

Лечение. Считается, что при комбинированном лечении (хирургическом, лучевом, химиотерапии) увеличивается выживаемость больных. Лучевая терапия противопоказана при анемии, снижении функции противоположной почки, а также пациентам пожилого возраста.

Опухоли мочевого пузыря. Выделяют доброкачественные (папилломы) и злокачественные (рак) опухоли мочевого пузыря. Папилломы могут перерождаться в рак. Злокачественные опухоли чаще локализуются на дне пузыря. В стенку мочевого пузыря могут также прорастать опухоли из соседних органов: матки, прямой кишки. Опухоли мочевого пузыря редко дают метастазы. Постепенное разрастание опухоли приводит к уменьшению объема мочевого пузыря.

Клиническая картина. Основным симптомом является гематурия, которая возникает как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Гематурия может появиться внезапно на фоне полного здоровья, прекратиться самостоятельно и вновь появиться через некоторое время. При папилломах гематурия более выражена, чем при раковых опухолях. У больных раком наблюдаются боли при мочеиспускании. Опухоли, расположенные вблизи мочеиспускательного канала или у устья мочеточника, вызывают нарушение мочеотделения.

При злокачественных опухолях вскоре присоединяются явления цистита: моча становится мутной, приобретает зловонный запах, отмечается частое мочеиспускание, в конце мочеиспускания появляются боли. В дальнейшем наступает анемия, отмечаются постоянные боли в области таза. Кахексия развивается сравнительно поздно. При исследовании мочи определяют значительную примесь гноя.

Опухоль мочевого пузыря подтверждается цистоскопией с биопсией опухоли, цистографией.

Лечение. Проводится только хирургическое лечение. При раке выполняют резекцию или полное удаление мочевого пузыря — цистэктомию. При кровоточащих папилломах применяют электрокоагуляцию опухоли при помощи электрода, вводимого через цистоскоп.

Доброкачественная гипертрофия предстательной железы. Аденома предстательной железы — самое распространенное заболевание у мужчин. Каждый четвертый мужчина старше 50 лет имеет признаки этой болезни.

Клиническая картина. Выделяют три стадии течения заболевания:

. I — компенсация: появляются дизурические расстройства; остаточная моча в мочевом пузыре отсутствует. Стадия длится 2 — 3 года;

•  II — субкомпенсация: в мочевом пузыре появляется остаточная моча, которая бывает мутной или с примесью крови. Нередко развивается острая задержка мочи;
•  III — декомпенсация: хроническая задержка мочи, атония мочевого пузыря, развивается почечная недостаточность.

Самым ранним симптомом заболевания является поллакиурия — учащенное мочеиспускание, затем присоединяются никтурия — преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспускания, рези при опорожнении мочевого пузыря. Струя мочи становится вялой. Постепенно нарушается функция детрузора — количество мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания (остаточная моча) постепенно нарастает от 100 до 800 мл и более. Появляется чувство неполного опорожнения, тонкая струя мочи истекает медленно, отвесно вниз. Если такое состояние длится в течение нескольких дней, его расценивают как хроническую задержку мочи. В запущенных случаях пациент не ощущает переполненного мочевого пузыря, считает, что он мочится самостоятельно, так как моча выделяется редкими каплями из уретры. На самом деле причина этого состояния — парез наружного сфинктера мочевого пузыря. Эта тяжелая стадия доброкачественной гипертрофии предстательной железы называется парадоксальной ишурией. На разных стадиях аденома предстательной железы осложняется циститом, уретритом, пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью.

При неосложненной доброкачественной гипертрофии предстательной железы клинические анализы крови и мочи нормальные. Затем в крови выявляются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, снижение гемоглобина и количества эритроцитов; в анализе мочи — лейкоцитурия, свежие эритроциты.

Для своевременного выявления заболевания необходимы дополнительные исследования: пальцевое ректальное исследование, УЗИ предстательной железы, цистоскопия, пункционная биопсия железы через стенку прямой кишки.

Л е ч е н и е. На ранних стадиях заболевания лечение начинают с консервативных мероприятий — ведущее место занимают ос-блока- торы (кардура, омник), которые уменьшают обструкцию мочеиспускательного канала. Для уменьшения поллакурии, улучшения тонуса мышечных стенок мочевого пузыря назначаются леворин, пермиксон. Большое значение имеют режим и соблюдение диеты.

На поздних стадиях заболевания при выраженности симптомов парадоксальной ишурии единственным методом лечения является хирургический — аденомэктомия. После аденомэктомии проводится дренирование мочевого пузыря через половой член катетером в течение нескольких дней.

В запущенных случаях, при развитии осложнений операцию проводят в два этапа: сначала накладывают эпицистостому для разгрузки мочевыделительной системы и купирования воспалительных явлений, а через несколько месяцев выполняют аденом- эктомию. Постоянная эпицистостома для отведения мочи накладывается у пожилых и ослабленных пациентов.

Задержка мочи. Неспособность полностью освободить мочевой пузырь называется задержкой мочи. Она может быть обусловлена двумя механизмами: недостаточностью работы детрузо- ра (мышечного слоя мочевого пузыря) или препятствием на выходе из мочевого пузыря. Основными причинами первого фактора являются неврологические и рефлекторные расстройства; ятрогенная травма после операции на позвоночнике или брюшной полости; травмы спинного мозга; второго фактора — обструкция уретры: сужение мочеиспускательного канала; опухоль предстательной железы или малого таза; камни мочевого пузыря или инородные тела и др.

Риск возникновения задержки мочи выявляется при сборе анамнеза, который достаточно типичен: аденома предстательной железы, травма спинного мозга, гонококковый уретрит, обширные операции, прием антихолинергических средств и др.

Клиническая картина. При острой задержке мочи (рефлекторная, опухоли простаты, травма уретры, камень мочевого пузыря) пациент жалуется на боль, дискомфорт внизу живота, чувство перерастяжения мочевого пузыря, невозможность опорожнить его. Для подтверждения диагноза проводится чрескожная пальпация пузыря, который выступает над симфизом на 1 — 2 см и более. Дополнительную информацию дает УЗИ брюшной поло

Для хронической задержки мочи характерно чувство переполнения мочевого пузыря. Однако в типичном случае больной не осознает, что пузырь переполнен, но жалуется на частые позывы на мочеиспускание. Иногда единственным симптомом является увеличение живота.

Тактика. Метод лечения зависит от причины, вызвавшей задержку мочи. При острой задержке используются рефлекторные методы, катетеризация мочевого пузыря, чаще мягким катетером, и надлобковая пункция.

Так, в послеоперационном периоде для опорожнения мочевого пузыря широко применяются рефлекторные способы. Нужно отгородить пациента ширмой, включить кран с водой, положить теплую грелку на надлобковую область, обмыть наружные половые органы теплым антисептическим раствором и др. При неэффективности этих мероприятий проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.

Если необходимо обеспечить постоянный отток мочи в течение суток и более, то катетеризацию уретры целесообразно проводить катетером Фолея.

Рис. 17.3. Надлобковая пункция мочевого пузыря

При невозможности выполнить катетеризацию необходимо выполнить надлобковую пункцию мочевого пузыря (рис. 17.3). После частичной санитарной обработки и сухого бритья надлобковой области пациента укладывают на спину, обрабатывают операционное поле надлобковой области в соответствии с правилами асептики. Обыкновенной длинной иглой от шприца делают прокол по средней линии живота на расстоянии 2—3 см над симфизом и выводят мочу самотеком или шприцем отдельными порциями (объем не более 400 мл) с интервалом 1—2 мин.

При хронической задержке мочи используются катетеризация уретры катетером Фолея и надлобковая цистостомия.

Лечение. Необходимо проводить лечение основного заболевания, вызвавшего острую задержку мочи. Если задержка обусловлена неврологическими нарушениями, лечение проводят нейрохирурги и невропатологи с использованием медикаментозных, физиотерапевтических средств, рефлексотерапии. При стриктурах уретры показано противовоспалительное лечение, бужирование уретры; при опухолевых процессах — хирургическое лечение.

Рак предстательной железы. Клиническая картина. Основным симптомом заболевания является постоянная ноющая боль в промежности с иррадиацией в крестец, прямую кишку. На поздней стадии болезни появляется дизурия, при метастазирова- нии — боли в костях, почке, отеки нижних конечностей, отмечаются слабость, ознобы, повышение температуры тела. Неврологические симптомы возникают при метастазах в позвоночник, спинной мозг.

Основным и объективным методом обследования является пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить увеличение и уплотнение предстательной железы.

Для диагностики определяют маркер рака предстательной железы — простатический специфический антиген сыворотки. Для уточнения диагноза необходимо определить размеры опухоли (с помощью ректальной пальпации, УЗИ предстательной железы ректальным датчиком) и провести биопсию железы под контролем УЗИ.

Лечение. Проводят радикальную простатэктомию — удаление предстательной железы, которое эффективно при I—II стадиях опухоли.

Ведущим методом лечения рака предстательной железы является применение женских половых гормонов, которое дает хорошие результаты.

12. Особенности ухода за пациентами

Постель пациента должна быть надежно защищена от выделений. Все дренажи необходимо прочно зафиксировать, без перегиба и упора в стенки или дно погрузить в емкости для сбора мочи на определенную глубину, придав больному положение, обеспечивающее отток отделяемого. Сосуды должны плотно закрываться и иметь отверстие, соответствующее диаметру трубки, соединенной с дренажем или катетером. В емкость для сбора мочи перед погружением дренажа наливается 50 — 100 мл антисептического дезодорирующего раствора (пермаганата калия, фу- рацилина и др.).

После урологических операций моча может просачиваться вокруг дренажей, поэтому фельдшер обязан периодически с помощью вакуумного дренирования или шприца эвакуировать мочу, менять повязки по мере их промокания, не использовать при перевязках вату, так как она впитывает мочу и становится источником неприятного запаха и вторичного инфицирования раны. Повязка вокруг дренажа состоит из нескольких слоев марлевых салфеток, которые надрезаются с краю и укладываются сверху (по типу штанишек) с обеих сторон. Поверх накладывается марля с отверстием для дренажа, которая закрепляется на коже с помощью клеола или полосок лейкопластыря.

После операции на яичке, семенном канатике на мошонку накладывают Т-образную повязку или суспензорий, в треугольной площадке которого делается отверстие для полового члена.

Фельдшер постоянно наблюдает за функционированием дренажей (количество, цвет выделений) и делает отметки в истории болезни. Обо всех изменениях (прекращении оттока по дренажу, появлении свежей крови или сгустков крови) он немедленно сообщает врачу.

Ранняя активность урологических больных — залог успешного выздоровления. При этом фельдшер должен принять меры, чтобы не произошло смещение и выпадение дренажей, перекрыть просвет дренажа зажимом или согнуть и перевязать кончик трубки. У сидячих больных используются мочеприемники (лучше одноразовые) или на шею подвешивается бутылочка для сбора мочи.

Эпицистостома (цистостома, надлобковый свищ мочевого пузыря) — это искусственный мочевой свищ для эвакуации мочи из мочевого пузыря. Он накладывается временно или постоянно при повреждениях мочевого пузыря, уретры и заболеваниях мочевыделительной системы (опухолях предстательной железы).

Операция создания мочевого свища заканчивается введением дренажной трубки в мочевой пузырь и наложением стерильных салфеток вокруг дренажа. Дренажную трубку опускают в чистую, прозрачную, плотно закрывающуюся мерную емкость, заполненную 50—100 мл антисептического раствора. Фельдшер должен фиксировать в сестринской истории болезни количество и качество выделенной мочи и введенной жидкости, своевременно эвакуировать мочу через дренаж шприцем для профилактики мочевой инфекции.

Необходимо следить за повязкой и менять ее при промокании. Обо всех изменениях в состоянии пациента (о промокании повязки кровью, мочой, прекращении оттока по дренажу, появлении свежей крови в моче) фельдшер должен сообщать врачу. Фельдшер может участвовать в промывании мочевого пузыря через дренаж, введенный в эпицистостому, или самостоятельно промывать дренаж.

При промывания мочевого пузыря через эпицистостому кожу вокруг дренажа обрабатывают водным раствором антисептика и осушают. Заполняют шприц (20 мл) или Жане водным раствором антисептика (фурацилина 1:1 ООО, перманганата калия 1:1 ООО и др.), подсоединяют шприц к дренажу и вводят в мочевой пузырь промывную жидкость в объеме 50—100 мл, затем выпускают ее самотеком. Промывание мочевого пузыря проводят до появления чистых промывных вод. Края раны вокруг цистостомы обрабатывают спиртсодержащим антисептиком. На кожу вокруг дренажа наносят защитную мазь, пасту (цинковую мазь, пасту JIaccapa), затем накладывают стерильные салфетки вокруг дренажа и закрепляют перевязочный материал. Мочевой пузырь промывают через эпицистостому 3 раза в сутки.

После стихания острых явлений и восстановления мочеиспускания естественным путем дренажную трубку извлекают. Мочевой свищ быстро заживает самостоятельно.

В ряде случаев пациент нуждается в эпицистостоме длительное время. Тогда после формирования свища (заживления раны и снятия швов) дренажная трубка заменяется катетером Пеццера, последний опускается в мочеприемник.

После формирования свища необходимо зафиксировать мочеприемник к туловищу пациента, опустить катетер Пеццера в мочеприемник, обеспечив герметичность. Следует регулярно менять мочеприемник. Ежедневно кожу вокруг цистостомы обрабатывают водой с мылом, тщательно смывая остатки мыла. При появлении мацерации кожи используют защитные мази и пасты. Мочевой пузырь промывают 2 — 3 раза в неделю через эпицистостому водным антисептическим раствором до появления чистых промывных вод. Необходимо научить пациента и родственников уходу за кожей вокруг цистостомы, мочеприемником.

Тема №7: Лечение механических повреждений. Транспортная иммобилизация при повреждениях.

Лечение и неотложная помощь при механических повреждениях.

Лечение механической травмы – это последовательный процесс оказания помощи на различных её этапах. Первым этапом – это оказание первой медицинской помощи, которая осуществляется в виде первой медицинской помощи (самопомощь или взаимопомощь, или оказание указанной помощи бригадами СМП), доврачебная помощь, которая оказывается фельдшерами здравпунктов, ФАПов  или фельдшерскими бригадами СМП. Квалифицированная помощь оказывается хирургами и травматологами первичной врачебной помощи в стационарах обще-хирургического профиля.

Специализированная помощь осуществляемая врачами травматологами травматологических отделений разно-профильных лечебных учреждений. Указанная выше помощь может оказываться в амбулаторном и стационарном режимах.

Неотложная помощь и лечение отдельных форм механических травм.

1. Ушиб. Неотложная помощь заключается в наложении давящей повязки, приложением холода к месту травмы, в зависимости от обширности повреждения решают вопрос об иммобилизации. Со второго и третьего дня после получения травмы назначают покой, тепловые процедуры и физиолечение.
2. Растяжение. Неотложная помощь соответствует таковой при ушибах, в обязательном порядке всегда предпринимается иммобилизация (тугая повязка или гипсовая).
3. Разрыв. Неотложная помощь требует в обязательном порядке обезболивание, применение холода к месту травмы, наложение иммобилизационной повязки. Лечение зависит от структуры тканей, которые подвержены травме.  При разрыве мышц предпринимается оперативное лечение – наложение швов на перемизий, а при частичном разрыве различные сроки гипсовой иммобилизации. При разрыве сухожилий назначаются только оперативные лечения – пластика повреждений. При разрыве связок в основном предпринимается оперативное лечение – пластика связок (ауто- и гетеро-пластика). При частичном разрыве связок показано длительная гипсовая иммобилизация.
4. Вывихи. Неотложная помощь заключается в обезболивании, наложении повязок и остановке кровотечении при открытых вывихах, иммобилизации. Лечение при закрытых вывихах вправление по различным методикам в зависимости от его локализации. Вправление возможно только, при свежих варрантов вывиха. Оперативное лечение вывиха производится при открытых формах данной травмы и при застарелых формах, а также привычных. Лечение заключается во время операции в инструментальном вправлении сочленяющихся поверхностей костей и ушивании поврежденной капсулы сустава. В дальнейшем лечение завершается иммобилизацией в различных сроках ношения гипсовой повязки.
5. Переломы. Неотложная помощь заключается в зависимости от его. При открытых переломах производится остановка кровотечения, обезболивания, наложения защищающей повязки и иммобилизации. При закрытом переломе осуществляется все выше,  указанное кроме остановки кровотечения и наложения повязки. Лечение закрытых переломов заключается в последующем применении следующих этапов: адекватное обезболивание места перелома, репозиция отломков (сопоставление) и их фиксация, либо гипсовой повязкой , либо оперативным способом различными вариантами металоостеосинтеза.

Транспортная иммобилизация.

Иммобилизация – это создание условий неподвижности поврежденной конечности или её сегментов, тела при помощи стандартных шин или подручного материала, а также создание положения тела способствующему транспортировке пострадавшему в лечебное учреждение или создании условий для лечения механической травмы. Иммобилизацию подразделяют на транспортную и лечебную. Цель транспортной иммобилизации: уменьшение боли, предупреждение смещения отломков и  удержание этих отломков в соприкосновении с друг другом при переломах, предупреждение вторичных повреждений. Для иммобилизации используются стандартные шины, которые подразделяют на деревянные, проволочные, сетчатые, пластиковые, пневматические. Наибольшее распространение получила лестничная шина Крамера, она легко моделируется и ей придается любая форма, перед наложением шины она обвертывается ватно-марлевой прокладкой.

 Правила наложения шин:

• Перед наложением шины производится обезболивание, остановка кровотечения, наложение защищающей повязки на рану
• Шина моделируется либо на себе, либо на здоровой конечности  пострадавшего
• Шина фиксируется марлевым или эластичным бинтом по ситуации
• Шина при повреждении предплечья, голени накладывается на два смежных сустава (лучезапястный, локтевой, голеностопный, коленный), при повреждении бедра и плеча фиксируются все три сустава верхней и нижней конечности, соответственно при наложении шин конечности придают среднее физиологическое положение (положение между сгибанием и разгибанием)

При повреждении шейного отдела позвоночника на область шеи накладывается ватно-марлевая повязка в несколько слоев или  воротник «Шанса».

При повреждении грудо-поясничного отдела позвоночника пострадавшего укладывают на жесткие носилки в положении лежа на спине или  в положении лежа на животе с подкладыванием валика высотой 15-20 см под плечевой пояс.

При повреждении костей таза пострадавшего укладывают  на жесткие носилки в положении «лягушки» (ноги согнуты в коленных суставах, разведены в тазобедренных и между коленными суставами укладывается валик.

При отсутствии стандартных средств иммобилизации поврежденные нижние конечности фиксируются к противоположной здоровой конечности, а верхние к туловищу.

Тема №8: Синдром длительного сдавливания. Лечение ран. Оказание помощи при травматическом шоке.

Синдром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания – это шокоподобное состояние, наступающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. Проявляется болью, ухудшением состояния, отеком пораженных отделов тела, острой почечной недостаточностью. Без медицинской помощи пациенты погибают от ОПН, нарастающей интоксикации, легочной или сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение включает дезинтоксикационную и плазмозаменяющую инфузионную терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, антибиотикотерапию, иссечение участков некроза или ампутацию раздавленной конечности.

• Причины СДР
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы СДР
• Диагностика
• Лечение СДР
• Цены на лечение

Общие сведения

Синдром длительного раздавливания (СДР), другие названия – травматический токсикоз, краш-синдром, синдром Байуотерса, миоренальный синдром – патологическое шокоподобное состояние, наступающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. Краш-синдром развивается сразу после освобождения больного и восстановления крово- и лимфотока в пораженных частях тела. Сопровождается ухудшением общего состояния, развитием токсемии и острой почечной недостаточности, при большой площади поражения нередко заканчивается смертью пациента. В травматологии и ортопедии выделяют бытовую разновидность краш-синдрома – так называемый синдром позиционного сдавления (СПС), который развивается в результате длительного (более 8 часов) сдавливания частей тела во время неподвижного положения человека на твердой поверхности.

Причины СДР

Обычно синдром длительного раздавливания возникает у пострадавших во время оползней, землетрясений, обвалов в шахтах, строительных работ, дорожных аварий, заготовки леса, взрывах и разрушениях зданий в результате бомбардировки.

Синдром позиционного сдавления обычно выявляется у пациентов, которые на момент травмы находились в состоянии отравления снотворными препаратами, наркотического или алкогольного опьянения. Чаще страдают подвернутые под туловище верхние конечности. По причинам развития, симптомам и методам лечения синдром позиционного сдавления практически не отличается от синдрома длительного раздавливания, однако, обычно протекает более благоприятно вследствие меньшей площади поражения.

Патогенез

Возникновение синдрома длительного раздавливания обусловлено сочетанием трех факторов:

• болевого синдрома;
• массивной потери плазмы, обусловленной выходом жидкой части крови через стенки сосудов в поврежденные ткани;
• травматической токсемии (интоксикации организма продуктами тканевого распада).

Продолжительное болевое раздражение при краш-синдроме приводит к развитию травматического шока. Потеря плазмы становится причиной сгущения крови и вызывает тромбоз мелких сосудов. Травматическая токсемия при краш-синдроме развивается вследствие всасывания в кровь продуктов тканевого распада травмированных мышц. Сразу после освобождения конечности из поврежденных тканей в сосудистое русло поступает значительное количество ионов калия, которые могут вызвать аритмию, а в тяжелых случаях – прекращение работы легких и сердца.

В дальнейшем раздавленные мышечные ткани пациента с краш-синдромом теряют до 66% калия, 75% миоглобина, 75% фосфора и 70% креатинина. Продукты распада поступают в кровь, вызывая ацидоз и нарушения гемодинамики (в том числе – резкое сужение сосудов почечных клубочков). Миоглобин повреждает и закупоривает почечные канальцы. Все это приводит к развитию острой почечной недостаточности, угрожающей жизни больного краш-синдромом.

Классификация

По степени тяжести:

• Легкая форма краш-синдрома. Возникает при раздавливании сегментов конечности в течение 4 и менее часов.
• Среднетяжелая форма краш-синдрома. Развивается в результате раздавливания одной конечности в течение 4-6 часов. При своевременном начале лечения прогноз благоприятный.
• Тяжелая форма краш-синдрома. Возникает при раздавливании одной конечности в течение 6-8 часов. Сопровождается расстройствами гемодинамики и острой почечной недостаточностью. При своевременном начале лечения прогноз относительно благоприятный.
• Крайне тяжелая форма краш-синдрома. Развивается в результате раздавливания двух и более конечностей в течение 6 и более часов. Сопровождается тяжелым шоком. Прогноз неблагоприятный.

По клинической симптоматике:

• ранний период (с момента освобождения до 3 суток);
• токсический период (начинается на 4-5 сутки);
• период поздних осложнений (развивается, спустя 20-30 суток с момента травмы).

Симптомы СДР

Сразу после устранения сдавления общее состояние пострадавшего улучшается. Пациента с синдромом длительного раздавливания беспокоит боль и ограничение движений в раздавленной конечности. В течение первых часов после освобождения постепенно нарастает отек пострадавшего участка, который становится плотным, деревянистым. На коже конечности образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. При осмотре поврежденной части тела выявляется ослабление пульсации артерий, снижение чувствительности и местной температуры.

Нарастает общая симптоматика. Состояние пострадавшего с краш-синдромом ухудшается. После короткого периода возбуждения пациент становится вялым, заторможенным. Отмечается снижение артериального давления и температуры тела, аритмия, тахикардия, выраженная бледность кожных покровов. Кожа больного краш-синдромом покрыта липким холодным потом. Возможна потеря сознания, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Иногда развивается отек легких. Уменьшается количество выделяемой мочи. Без адекватной врачебной помощи есть вероятность смертельного исхода в течение 1 или 2 суток.

На раздавленной конечности формируются очаги некроза. При отторжении мертвых тканей обнажаются мышцы, имеющие характерный вид вареного мяса. Развивается нагноение ран и эрозированных поверхностей. Появляется и постепенно нарастает острая почечная недостаточность. На 5-6 сутки у больных с синдромом длительного раздавливания развивается уремический синдром. Повышение уровня калия в крови вызывает аритмию и брадикардию.

На 5-7 сутки выявляются признаки легочной недостаточности. Нарастающая интоксикация, обусловленная поступлением в кровоток продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов из раздавленной конечности, вызывает токсический гепатит. Возможен эндотоксический шок. Явления полиорганной недостаточности у пациентов с краш-синдромом постепенно уменьшаются в течение 2-3 недель.

Острая почечная недостаточность при краш-синдроме купируется примерно через месяц после травмы. Состояние пациента улучшается, температура его тела нормализуется. Уменьшаются боли и отек конечности. Некротизированные мышцы замещаются соединительной тканью, что приводит к атрофии мышц и развитию контрактур. При неблагоприятном развитии событий возможны местные (нагноение) и общие (сепсис) осложнения.

Диагностика

Патология диагностируется врачом-травматологом на основании характерного анамнеза (продолжительного сдавливания части тела), жалоб и данных внешнего осмотра. Для оценки общего состояния назначают комплекс лабораторных анализов. Для своевременного выявления и лечения ОПН осуществляют лабораторный мониторинг функции почек.

Лечение СДР

Перед освобождением конечности на нее необходимо наложить жгут выше места повреждения. После устранения сдавления конечность туго бинтуют и фиксируют на шине. Раны и поверхностные повреждения кожи обрабатывают по общим правилам. Пациенту с синдромом длительного раздавливания вводят наркотические анальгетики. Конечность обкладывают грелками со льдом. Если это возможно, выполняют футлярную новокаиновую блокаду раздавленной конечности или паранефральную блокаду по Вишневскому. Пострадавшего срочно доставляют в стационар.

Для улучшения микроциркуляции, борьбы с шоком и острой почечной недостаточностью в стационаре проводится инфузионная терапия (под контролем диуреза и центрального венозного давления). Для детоксикации и возмещения плазмопотери пациенту с краш-синдромом вводят 5% раствор глюкозы, солевые растворы, замороженную плазму, физ. раствор и раствор альбумина. Для улучшения микроциркуляции назначают гепарин (5000 ЕД) и реополиглюкин.

В целях компенсации метаболического ацидоза больному краш-синдромом капельно вводят 4% раствора гидрокарбоната натрия. Назначают антибиотики широкого спектра действия внутримышечно. Проводят симптоматическую терапию (диуретики, анальгетики, антигистаминные и противоаритмические препараты). При синдроме длительного раздавливания экстракорпоральную гемокоррекцию (гемодиализ, плазмаферез, плазмо- и гемосорбцию) проводят в как можно более ранние сроки.

При сохранении жизнеспособности мышечных тканей и выраженном субфасциальном отеке с нарушением местного кровообращения травматолог выполняет фасциотомию с ревизией и иссечением некротизированных мышечных пучков. Если нет нагноения, рану ушивают на 3-4 день, после уменьшения отека и улучшения общего состояния больного краш-синдромом.

В случаях необратимой ишемии проводят ампутацию конечности выше места наложения жгута. В других случаях показано иссечение некротизированных участков с сохранением жизнеспособных мышечных пучков. Жизнеспособность мышц определяют в ходе хирургического вмешательства. Критериями жизнеспособности является сохранение нормальной окраски, способность к кровоточивости и сокращению. После иссечения тканей рану обильно промывают антисептиками. Швы не накладывают. Рана заживает вторичным натяжением.

В отдаленном периоде больным с синдромом длительного раздавливания показаны курсы реабилитационного лечения (массаж, ЛФК), направленные на восстановление мышечной силы и устранение контрактур.

Лечение ран и раневого процесса представлено следующими этапами хирургических вмешательств: оказание неотложной помощи при случайных ранениях, проведение первичной хирургической обработки раны с последующими лечебными мероприятиями в соответствии с течением раневого процесса.

Оказание неотложной помощи включает в себя временную остановку кровотечения, наложение асептической или защищающей повязки, обезболивание при необходимости, а также наложение иммобилизирующей повязки при обширных ранениях. Первичная хирургическая обработка раны – это операция, выполняемая при ранениях в первые 24 часа после травмы. Задачей данной операции является: окончательная остановка кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей краев и дна раны, анатомическое восстановление поврежденных тканей путем наложения послойных швов, дренирование раневой полости.

При обращении больных с ранениями свыше одних суток после получения травмы выполняется отсроченная хирургическая обработка, которая отличается от выше описанной тем фактором, что кожные швы не завязываются в первые три дня в течении раневого процесса, лигатуры завязываются узлом при очередной перевязке если отслеживается стихание воспалительных реакций в зоне раны.

Лечение раневого процесса в дальнейшем зависит от наличия или отсутствия осложнения в ране. При нагноительных процессах ранее наложенные швы распускаются и лечение зависит от фазы раневого процесса.

В фазу гидротации назначают и проводят следующие мероприятия:

- производят адекватное дренирование

- применяют при перевязках протеолитические ферменты (трипсин)

- местно применяют антибиотики и антисептики в виде растворов

- создают состояние покоя анатомической области, которая подвержена ранению

- назначают общее лечение предусмотренное таковому при гнойно-воспалительных процессах

Лечение в фазу дегидротации: лечение должно быть направлено на создание оптимальных условий для развития грануляционной ткани и их защиту от травматизации и высыхания. Назначают местно препараты в виде мазей, гелей, суспензий и эмульсий, которые могут содержать антибактериальные начала или без них.

В фазу заживления применяют мази, гели, масла, способствующие стимуляции эпителизации и формированию рубца.

При вялом течении регенирации выполняют вторичную хирургическую обработку раны, которая включает в себя иссечение патологических грануляций, удаляют инородные тела из полости раны, эвакуируют гематому, вскрывают гнойные затеки и в дальнейшем накладывают вторичные швы после купирования острых воспалительных явлений.

Лечение травматического шока.

Данная помощь складывается из двух этапов:

1. Неотложная помощь на месте случившейся травмы:

• Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей

• Временная остановка кровотечений

• Наложение защищающих повязок на открытые повреждения

• Адекватное обезболивание

• Наложение иммобилизационных повязок

• Проведение инфузионной терапии (внутривенное вливание струйным образом коллоидных, солевых растворов и 5% раствор глюкозы)

• Введение глюкокортикостероидов на фоне проводимой инфузиооной терапии

• Организация и осуществление подконтрольной щадящей транспортировки в ближайшее лечебное учреждение, где имеется в наличии реанимационное отделение при достижении транспортабельности пострадавшего

2. Лечение больных с травматическим шоком проводится либо в реанимационном отделении, либо на базе операционного блока, которое должно включать в себя полномаштабную терапию полиорганной недостаточности развившейся на фоне шока. В лечении должны быть задействованы врачи реаниматологи и профильные специалисты (травматологи, хирурги, урологи, гинекологи).

1. Оформление рабочей тетради (дневник практических занятий).

В дневнике должны быть отображены ответы на тематические вопросы по каждому занятию в виде таблиц, схем, зарисовок. Форма дневника прилагается.

Тема №1: Лечение хирургической инфекции.

1. Стадии и клиника местного проявления хирургической инфекции, принципы лечения.
2. Общие признаки ХИ, принципы лечения.
3. Отдельные виды ХИ, признаки, способы лечения.
4. Сепсис, стадии течения, принципы лечения сепсиса.
5. Виды анаэробной ХИ, признаки (газовая гангрена, столбняк).
6. Принципы лечения газовой гангрены.
7. Принципы лечения и профилактики столбняка.

Тема №2: Оказание помощи при нарушениях кровообращения и омертвениях.

1. Классификация нарушений периферического кровообращения.
2. Классификация некрозов, характеристика их видов.
3. Принципы лечения острых нарушений артериального кровообращения (тромбозов, тромбоэмболий).
4. Признаки и принципы лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.
5. Признаки и принципы лечения варикозной болезни, флебитов и тромбофлебитов.
6. Признаки и принципы лечения пролежней.
7. Принципы лечения трофических язв и свищей.

Тема №3: Лечение хирургических заболеваний головы, лица и полости рта.

1. Виды пороков развития головы, лица, полости рта, их признаки.
2. Принципы лечения макростомии, колобомы, короткой уздечки языка, энцефалоцеле.
3. Классификация травм головы.
4. Признаки и принципы лечения ранений мягких тканей головы.
5. Признаки, неотложная помощь, принципы лечения переломов костей черепа.
6. Классификация ЧМТ, признаки отдельных форм ЧМТ, неотложная помощь и принципы лечения.
7. Принципы лечения острых воспалительных заболеваний лица (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона).
8. Гнойный менингит, абсцесс мозга – признаки и принципы лечения.
9. Опухоли головного мозга, классификация, признаки и принципы лечения.

Тема №4: Лечение хирургических заболеваний шеи, трахеи и пищевода.

1. Врожденные аномалии развития шеи, трахеи и пищевода. Клинические признаки, принципы лечения.
2. Клинические признаки травм шеи, трахеи, пищевода и щитовидной железы. Неотложная помощь и принципы лечения.
3. Воспалительные заболевания шеи, их виды, принципы лечения.
4. Зоб, классификация, клинические признаки и принципы лечения.
5. Ожоги пищевода, неотложная помощь и принципы лечения.
6. Рак пищевода, клиника и принципы лечения.

Тема №5: Лечение хирургических заболеваний органов грудной клетки.

1. Травмы грудной клетки и органов средостения, неотложная помощь, принципы лечения (переломы ребер, грудины, ключицы, пневматораксы, гематораксы, ушиб и ранения сердца и легких).
2. Гнойный плеврит, абсцесс легкого, принципы лечения.
3. Маститы, клинические признаки, принципы лечения.
4. Рак молочной железы, мастопатии, клиника и принципы лечения.
5. Рак легкого, клиника и принципы лечения.

Тема №6: Лечение хирургических заболеваний органов мочевыведения, прямой кишки, брюшной стенки и органов брюшной полости.

1. Травма почек, мочевого пузыря, клиника, неотложная помощь и принципы лечения.
2. Острый пиелонефрит, паранефрит, простатит. Клиника, принципы лечения.
3. Опухоли мочевого пузыря, почек, аденома и рак предстательной железы. Клиника, принципы лечения.
4. Травмы прямой кишки, неотложная помощь, лечение.
5. Геморрой, принципы лечения.
6. Полипы и рак прямой кишки, принципы лечения.
7. Парапроктиты, принципы лечения.
8. Травмы живота, клиника, неотложная помощь и принципы лечения.
9. Грыжи живота, принципы лечения.
10. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неотложная помощь и принципы лечения.
11. Острые воспалительные заболевания органов живота (аппендицит, холецистит, панкреатит, острая кишечная непроходимость, перитонит). Признаки, догоспитальная тактика, принципы лечения.

Тема №7: Транспортная иммобилизация. Лечение механических повреждений.

1. Механические виды травм, признаки, неотложная помощь и принципы лечения (ушиб, растяжение, разрыв, вывих и перелом).
2. Травмы таза, неотложная помощь и принципы лечения.
3. Травмы позвоночника, неотложная помощь и принципы лечения.
4. Организация транспортной иммобилизации при механических повреждениях.

Тема №8: Синдром длительного сдавления. Лечение ран. Оказание помощи при травматическом шоке.

1. Клиника СДС, неотложная помощь, принципы лечения.
2. Клиника фаз раневого процесса. Неотложная помощь при получении ран.
3. ПХО ран, вторичная хирургическая обработка ран.
4. Принципы лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса.
5. Клиника травматического шока, неотложная помощи и принципы лечения.

1. Оформление рабочей тетради (дневник практических занятий).

В дневнике должны быть отображены ответы на тематические вопросы по каждому занятию в виде таблиц, схем, зарисовок. Форма дневника прилагается.

Тема №1: Реабилитация в травматологии и ортопедии.

1. Определение реабилитации. Основные направления в реабилитационной деятельности в хирургической практике.
2. Нормативные документы,  регламентирующие реабилитацию в хирургии.
3. Клиническая характеристика травматической болезни и её последствий.
4. Группы лечебных мероприятий, направленных на реабилитации. Больных в травматологии.
5. Задачи лечебной физкультуры в травматологии.
6. Принципы ЛФК в травматологии.
7. Периоды ЛФК в травматологии.
8. Характеристика массажа и действие его на организм.
9. Противопоказания к массажу и основные его приемы.
10. Виды физиотерапевтических процедур и краткая их характеристика.
11. Медицинская экспертиза, её цель. Понятие трудоспособности и не трудоспособности.
12. Классификация нарушений трудоспособности.
13. Характеристика инвалидности и группы инвалидности.

Тема №2: Реабилитация в хирургии.

1. Цели и задачи реабилитационных мероприятий в хирургии.
2. Основные направления подготовки пациента к операции.
3. Борьба с послеоперационной болью.
4. Виды осложнений в послеоперационном периоде со стороны различных систем, принципы их профилактики.
5. Принципы борьбы с полиорганной  недостаточностью, возникшей на фоне послеоперационного периода.

Тема №3: Реабилитация в онкологии.

1. Общие сведения реабилитации в онкологии.
2. Этапы онкологической реабилитации.
3. Лечебный этап реабилитации.
4. Ранний и поздний восстановительные этапы реабилитации в онкологии.
5. Цели и задачи реабилитации в онкологии.

Тема №1: Понятия о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные симптомы и синдромы при хирургических заболеваниях.

Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях.

Хирургия- раздел медицины, изучающий болезни и травмы, для лечения которых применяется физическое воздействие на анатомические структуры организма, в том числе и оперативные вмешательства. Слово «хирургия» произошло из словосочетания рука и действие, дословно рукодействие. Составляющие хирургии- это фундаментальные дисциплины, общая хирургия и клинический хирургический раздел. К фундаментальным дисциплинам относится:  анатомия (нормальная, патологическая и топографическая), физиология (нормальная и патологическая), гистология (нормальная и патологическая), микробиология. К обще-хирургическому разделу относится: организационные аспекты работы хирургических подразделений, учение о хирургических инструментах и оперативная хирургическая техника, основные проблемы в хирургии и их решения (кровотечения, боль, борьба с хирургической инфекцией). Клинический раздел подразделен на пропедевтику и диагностику хирургических заболеваний, госпитальный раздел, включающий оперативные и консервативные методы лечения хирургических заболеваний и реабилитационный раздел,  изучающий в основном восстановление больных после хирургических заболеваний и хирургических операций.

Хирургическая работа в целом состоит их нескольких равнозначных этапов хирургической деятельности:

-диагностика

- лечение

- реабилитация

Равнозначность заключается в том, что каждый из них в одинаковой мере влияют на исход заболевания в целом. Предметом изучения в хирургии является:

1. Все виды открытых и закрытых повреждений опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и нервной системы.
2. Врожденные пороки развития.
3. Приобретенные заболевания, при которых операция является единственным надежным лечебным мероприятием.
4. Гнойно-воспалительные заболевания.
5. Доброкачественные и злокачественные новообразования.
6. Паразитарные заболевания.

Виды хирургической деятельности.

В зависимости от специализированной направленности деятельности хирургов хирургия подразделяется на следующие разделы:

1. Торакальная хирургия (хирургия органов грудной клетки).
2. Кардиохирургия (хирургия сердца).
3. Ангиохирургия (хирургия сосудов).
4. Абдоминальная хирургия (хирургия органов живота).
5. Онкология (хирургия новообразований).
6. Нейрохирургия (хирургия ЦНС и периферической нервной системы).
7. Травматология и ортопедия (хирургия травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата).
8. Хирургия детского возраста.
9. Эндовидеохирургия и микрохирургия (мало инвазивные методы, которые используют современны технологии для выполнения операций через микродоступы, производимые под контролем видео аппаратуры.

Дисциплины,  вышедшие из хирургии (узкие  дисциплины: гинекология, офтальмология, оториноларингология, реанимация и анестезиология).

Система организации хирургической службы.

Хирургическая помощь оказывается в амбулаторном и стационарном порядке. При первом и втором вариантов эта помощь подразделена на экстренную и плановую. Амбулаторная помощь осуществляется в хирургических кабинетах поликлиник, на ФАПах, диспансерах, а так же выездными специализированными бригадами скорой помощи. Стационарная помощь оказывается в отделениях различных учреждений по определенным профилям. Структура руководства хирургической службы выглядит следующим образом:

1. Главный хирург РФ.
2. Главные хирурги субъекты РФ.
3. Главные хирурги городов, районов.
4. Зам.главврачей  по хирургии ЛПУ.
5. Заведующие хирургическими отделениями различных профилей.

Принципы организации работы хирургического отделения стационара.

Структура отделения выглядит следующим образом:

1. Заведующий отделением.
2. Врачи ординаторы.
3. Старшая медицинская сестра.
4. Медицинские сестры (палатные, процедурные, перевязочные).
5. Сестра хозяйка.
6. Младшие медицинские сестры.

Структура операционного блока: старшая операционная сестра, операционные сестры, сестра хозяйка, младшие медицинские сестры и медтехник в крупных ЛПУ.

Основной принцип организации работы отделений – это профильность по специфике работы и неукоснительное исполнение руководящих документов, регламентирующих деятельность хирургических отделений, в первую очередь соблюдение принципов асептики.

Основными задачами отделений являются:

1. Организация лечебно-охранительного режима.
2. Осуществление квалифицированной диагностики, подготовки и выполнение операций.
3. Проведение мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничной инфекции, осуществление рациональной организации труда медперсонала.
4. Организация учебно-методической работы.

Основные симптомы ,используемые при диагностике хирургических заболеваний.

1. Самый частый встречаемый симптом это боль. Она различается по своей характеристике острая и тупая, постоянно приступообразная, усиливается или уменьшается по интенсивности при некоторых определенных обстоятельства и ситуациях.
2. Симптомы, выявляемые со стороны кожи и слизистых следующие: бледность с различными видами цианоза, гиперемия, наличие кожных элементов сыпи, повышенная влажность или выявляемая сухость кожи.
3. Симптомы со стороны лимфатической системы: увеличение лимфоузлов, наличие у них болезненности, снижение подвижности, смещаемости и наличие спаенности с окружающими тканями.
4. Симптомы со стороны ЦНС: нарушение сознания (ступор, сопор, кома), головная боль, головокружение, тошнота, рвота центрального происхождения, нарушение психической продукции (нарушение сна, торможение психической деятельности и возбуждение, галлюцинации, нарушение памяти), наличие парезов и параличей, нарушение чувствительной, рефлекторной и двигательной деятельности, нарушение черепно-мозговой иннервации.
5. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение пульса в виде учащения или уряжения, его аритмичность, слабое наполнение и напряжения, отсутствие или снижение пульса на магистральных периферических артериях, симптом снижения артериального давления, изменение сердечных тонов (приглушенность), снижение центрального венозного давления.
6. Симптомы со стороны дыхательной системы: учащение ЧДД, нарушение ритма дыхания (патологические формы), ослабление или отсутствие дыхания, наличие хрипов различного характера, усиление или ослабление голосового дражжания, притупление перкуторного звука на различных уровнях.
7. Симптомы со стороны мочеполовой системы: симптомы указывающие на нарушение мочеиспускания (дизурия), нарушение мочеобразования (олигурия, анурия, полиурия), визуальные макро-изменения мочи (макро-гемотурия, наличие включений в моче).
8. Симптомы со стороны пищеварительной системы: диспепсия (икота, изжога, горечь во рту, нарушение аппетита, тошнота, рвота), нарушение стула (диарея, задержка стула , метиоризм), наличие симптомов раздражения брюшины (основной симптом Щеткина-Блюмберга  - это появление или усиление боли в животе при резком отнимании руки при глубокой пальпации живота), мышечный дефанс (напряжение мышц передней брюшной стенки), наличие притупления перкуторного звука в нижерасположенных местах живота (отлогих местах), свидетельствующий о наличии свободной жидкости в брюшной полости.
9. Симптомы в травматологии и ортопедии: нарушение оси конечности (искривление), изменение контуров суставов, нарушение объемов движений суставов, удлинение или укорочение конечности, симптом осевой нагрузки (усиление боли при увеличении нагрузки на ось конечности или позвоночника).

Основные синдромы в хирургии.

Основными синдромами, которые используются в постановке диагноза в хирургической практике являются:

1. Болевой синдром, который характеризуется определенной локализацией боли, её характером (постоянный, приступообразный), её интенсивностью (тупая, острая, давящая, слабая, ноющая, чрезмерная, нестерпимая), факторами, влияющими на усиление или ослабление боли, а так же на её появление. Данный синдром еще характеризуется медикаментозным влиянием на интенсивность и характер боли.
2. Синдром гемодинамических нарушений и указывающий на наличие гиповолемии: снижение тургора кожи, появление бледности кожи и слизистых, повышение частоты пульса, снижение и его наполнения и напряжения, снижение артериального и центрального венозного давления, снижение гемотокрита, развитие признаков сердечной и сосудистой недостаточностей.
3. Синдром дыхательной недостаточности: наличие бледности и цианоза кожи и слизистых, учащение дыхания, наличие различных форм патологического дыхания, снижения минутного объема дыхания, снижения порциального давления кислорода в  крови.
4. Интоксикационный синдром: наличие различных типов лихорадки, нарушение аппетита, наличие тошноты, рвоты, наличие слабости, головной боли, головокружения, нарушение сна, наличие заторможенности или возбуждения ЦНС, учащение пульса, снижение артериального давления, наличие признаков почечной и печеночной недостаточностей.
5. Синдром мозговых нарушений: нарушение сознания, головная боль, головокружение, нарушение сна, нарушение памяти, наличие нарушения походки, тошнота, рвота центрального происхождения, наличие парезов, параличей, наличие признаков черепно-мозговой иннервации.
6. Синдром острой почечной недостаточности: наличие олигурии и анурии, реже полиурии, наличие нарушение сознания в виде ступора, сопора, комы, кожный зуд, запах аммиака из-за рта.
7. Синдром печеночной недостаточности: желтуха, повышенная кровоточивость, нарушение сознания (возбуждение, торможение).
8. Синдром « острого живота»: острая боль в животе, наличие интоксикации, напряжение живота, вынужденное положение, положительные симптомы раздражения брюшины.

Таким образом синдром является совокупностью признаков или симптомов определенного заболевания, который используется в третьем этапе диагностического поиска.

Тема №2: Особенности субъективных и объективных методов обследования пациентов с хирургической патологией.

Клиническое обследование хирургического больного.

Всякое обследование подразделено на два больших раздела: субъективный и объективные. В субъективном разделе выделяют:

1. Изучение жалоб.
2. Изучение анамнеза (жизни и заболевания).

Изучение жалоб: различают основные и второстепенные жалобы. Основные- те которые связаны с заболеванием приведшим больного за помощью к хирургу. Второстепенные жалобы не связаны с основным заболеванием. Жалобы надо изучать внимательно, так как они всегда дают верную ориентировку о характере заболевания, а иногда жалобы позволяют сразу поставить диагноз (предварительный). При выяснении жалоб не следует пользоваться стандартным вопросом «на что жалуетесь», предпочтительно в данном случае необходимо спрашивать «что вас тревожит ,что случилось, что болит, что привело вас за помощью, что болит?». Чаще всего хирургические больные предъявляют жалобы на боль, при этом надо выяснить её локализацию, иррадиацию, время появления, чем сопровождается, что уменьшает или усиливает, впервые или повторно она появилась. Когда распознаются основные жалобы спрашивают, что еще беспокоит, задавая наводящие вопросы (как спите, не изменился ли аппетит, бывает ли тошнота и рвота, есть ли проблемы со стулом, изменилось ли мочеиспускание, нет ли потери веса).

Изучение анамнеза заболевания: при этом точно устанавливают начало заболевания (дату, а для острых заболеваний и время в том числе). Устанавливают причину заболевания по мнению больного, в хронологическом порядке изучают первые симптомы и их динамику. Одновременно выясняют изменения основных функций других систем. Выясняют проводимое обследование, лечение и его результат до настоящего обращения, а так же был ли элемент самолечения.

Анамнез жизни: при этом выясняют ранее перенесенные острые и наличие хронических заболеваний. Выясняют наличие инфекционной патологии (туберкулез, СПИД, гепатит, венерические заболевания). Спрашивают были ли операции, если были- как протекал послеоперационный период, какой вид обезболивания применялся , были ли осложнения. Выясняют аллергические реакции если были, на какие вещества или продукты, в каком виде протекали. У женщин выясняют гинекологический анамнез.

Проведение объективного обследования.

Объективное обследование традиционно проводится по общей принятой схеме. В начале осуществляют общий осмотр, позволяющий изначально определить общее состояние пациента. Структура общего осмотра следующая: выясняют уровень сознания, положение больного, уровни функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Далее переходят к обследованиям по системам, которые строятся по определенной схеме:

1. Осмотр
2. Пальпация
3. Перкуссия
4. Аускультация

Обследование кожи и слизистых: выявляют цвет кожи, её тургор, влажность, обращают внимание на наличие пигментных пятен, рубцов, патологических образований, обращают внимание на состояние ногтевых пластинок, а так же на наличие кожных высыпаний. На слизистых оболочках выясняют наличие изъязвлений, налетов, кровоточивость.

Обследование лимфатической системы: при этом изучают доступные осмотру и пальпации лимфатические коллекторы головы, туловища и конечностей. Во время осмотра определяют цвет кожи в местах локализации лимфатических узлов, наличие деформации кожи. При пальпации определяют величину, форму, наличие болезненности, консистенцию, спаенность между собой и с окружающими тканями следующих групп лимфатических узлов: подбородочные, затылочные, подчелюстные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. В нормальном состоянии лимфатические узлы либо не пальпируются, либо определяются единичные размером до одного сантиметра, мягкие, эластичные, безболезненные, не спаенные с кожей.

Обследование костно-мышечной системы: при исследовании определятся степень развития мышц, их тонус, силу, обращается внимание на наличие мышечных атрофий, мышечных грыж. При исследовании костно-суставной системы обращается внимание на пропорциональность частей скелета, определяются контуры суставов, их симметричность, наличие деформаций, наличие признаков воспаления в зоне суставов, определяется зона болезненности, определяется осевая нагрузка с выявлением места болезненности, определятся объем движений (активных и пассивных).

Обследование органов грудной клетки: определяют характеристику дыхания (наличие поверхностного дыхания, патологического, одышки), частоту дыхания, форму грудной клетки, равномерность участия в дыхании половин грудной клетки, состояние межреберных промежутков (втянутость, выпуклость), наличие рубцов, проводят сравнительную перкуссию по классическим топографическим линиям, определяют при необходимости границы легких, при пальпации определяют состояние скелета грудной клетки, реакцию больного на сдавление грудной клетки в различных направлениях, голосовое дрожание. При аускультации выявляют характер дыхания.

Обследование сердечно-сосудистой системы: производят осмотр магистральных сосудов, их выраженность, пульсацию, определяют границы сердца, верхушечный толчок, определяют общую характеристику пульса (частота, наполнение, напряжение). При аускультации определяют характер тонов, измеряют артериальное давление, проводят пробу Штанге (задержка дыхания после вдоха, в норме 60 секунд).

Обследование органов пищеварения: определяют состояние языка (влажность, обложенность), состояние слизистой полости рта. Производят осмотр живота, при котором выявляют его форму, степень участия в дыхании, наличие рубцов, наличие видимой перистальтики, выраженность венозного рисунка, наличие новообразований и выпячиваний. При перкуссии определяют наличие болезненности и её локализацию, наличие зон притупления перкуторного звука, наличие высокого тимпанита, определяют границы печени и селезенки, при поверхностной пальпации определяют напряжение мышц, зону болезненности, состояние белой линии живота. При глубокой пальпации выявляют состояние печени и селезенки, наличие симптомов раздражения брюшины. При аускультации выявляют характер кишечных шумов и определенных отдельных симптомов.

Обследование мочевыделительной системы: при осмотре выявляют состояние поясничной области и аномалии развития и патологические процессы наружных половых органов. При пальпации удается выяснить степень наполнения мочевого пузыря, при перкуссии выявляют симптом поколачивания , симптом Пастернацкого, степень наполнения мочевого пузыря.

Обследование центральной нервной системы: выявляют степень нарушения сознания, зрачковый рефлекс, роговичный рефлекс, степень нарушения черепно-мозговой иннервации или наличие этих нарушений, определяют устойчивость в позе Ромберга, проводят пальценосовую пробу, определяют наличие парезов и параличей путем выявления характера сухожильных рефлексов, наличие двигательных и чувствительных нарушений.

В ходе обследования хирургического больного дополнительно проводят акцентированное изучение определенной системы, которая подвержена патологическому процессу и явилась причиной обращения больного за помощью (локальный статус). Таким образом в ходе субъективного и объективного обследования выявляют симптомы, которые формируют определенные синдромы и совокупность синдромов позволяет сформировать предварительный диагноз, который трансформируется в окончательный после проведения дополнительных методов исследования или после проведенной операции.

Тема №3: Дополнительные методы исследования при хирургических заболеваниях и интерпритация результатов.

Диагностический поиск всегда нуждается в дополнительных методах исследования, то есть субъективные и физикальные методы диагностики должны подтверждаться дополнительными методами исследования, которые в свою очередь так же являются объективными. Указанные методы классифицируются следующим образом:

1. Лабораторные методы.
2. Инструментальные методы.
3. Аппаратно-графические методы

Лабораторные методы исследования.

Данные методы направлены на изучение биологических субстратов организма, состав которых в той или иной мере специфически изменяются при разных хирургических заболеваниях. Среды для исследования в хирургической практике чаще всего являются: кровь, моча, спинномозговая жидкость, различные патологические жидкости (экссудаты, транссудаты), ткани организма, кишечное содержимое.

Виды анализов крови.

1. Общий анализ крови (изучается клеточный состав крови, насыщенность крови гемоглобином, скорость оседания эритроцитов, соотношение плазмы к форменным элементам).
2. Биохимический анализ крови (изучается химический состав крови).
3. Сырологический анализ крови (изучается наличие антител к различным патологическим субстратам, появляющихся в результате заболеваний).
4. Бактериологический анализ крови (выявляется наличие возбудителей в крови, а так же их чувствительность к различным антибактериальным препаратам).
5. Гистохимический анализ крови (определяется наличие антител и их концентрацию к опухолевым клеткам различных тканей организма).
6. Анализ крови на группу крови и резус-фактор (определяется групповую принадлежность крови и наличие в ней белка «резус-фактор»).
7. Коагулограмма крови (определяется количественное соотношение факторов свертывания крови).
8. Иммунограмма (определяется наличие в количественном отношении различных иммунных факторов.

Виды анализов мочи.

1. Общий анализ мочи (определяется удельный вес мочи, её цвет, кислотно-щелочное состояние, наличие в моче клеточных элементов крови и их количество).
2. Анализ мочи по Нечепоренко (определяется количество клеточных элементов крови в одном кубическом сантиметре мочи).
3. Анализ мочи по Земницкому (определяется концентрационную способность почек).
4. Бактериологическое исследование мочи (определяется наличие возбудителей инфекции в моче и их чувствительность к антибактериальным препаратам).
5. Анализ мочи на бациллу Коха (определяется наличие возбудителя туберкулеза в моче).
6. Анализ мочи на активные лейкоциты (определяется степень активности воспалительного процесса в мочевыводящих путях и почках).
7. Анализ мочи на атипичные клетки (определяется наличие опухолевых клеток в моче).
8. Анализ мочи на диастазу (определяется наличие фермента поджелудочной железы – амилазы).

Анализ спинномозговой жидкости.

1. Исследование на клеточный состав (определяется наличие эритроцитов, лейкоцитов и гноя в спинномозговой жидкости).
2. Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости (определяется наличие возбудителей инфекции спинномозговой жидкости и их чувствительность к антибактериальным препаратам).
3. Сырологические исследования (определяется наличие антител к патологическим субстратам, появляющихся в жидкости при различных заболеваниях).
4. Исследование на атипичные клетки (определяется наличие опухолевых клеток при онкологических заболеваниях нервной системы).

Исследования патологических жидкостей.

1. Экссудатов (жидкость, появляющаяся при воспалительных процессах). Исследование проводится на клеточный состав и производится бакисследование.
2. Транссудатов (исследование проводится на клеточный состав и количественное соотношение белковых фракций).

Исследование тканей организма.

1. Цитологическое исследование (определяется наличие атипизма в каждой клетке ткани отдельно).
2. Гистологическое исследование (определяется морфологический атипизм тканей в целом).

Инструментальные методы исследования.

1. Эндоскопические методы

- фиброгастродуаденоскопия (изучается состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки)

- колоноскопия (изучение состояния слизистой оболочки толстой кишки)

- ректророманоскопия (изучение слизистой оболочки прямой кишки)

- лапароскопия (изучается состояние париетальное и висцеральной брюшины)

- торокоскопия (выявляют состояние плевральной полости)

- артроскопия (определяют состояние суставных полостей)

- бронхоскопия (изучают слизистую оболочку бронхов)

- цистоскопия (изучают состояние слизистой оболочки мочевого пузыря)

           2.  Аппаратные методы исследования (они подразделены на лучевые и электрографические). К лучевым относятся:

                - рентгенологические, которые в свою очередь делятся на скопические и графические, компьютерную томографию. Они в свою очередь делятся на контрастные и безконтрастные.

                - ультразвуковые (эхолокационные исследования анатомических структур различных органов)

                - МРТ (использование магнитно-ядерного резонанса для исследования анатомии различных органов)

                - сканирование органов (использование радионуклеидов, радиоизотопов для изучения анатомии органов)

Электрографические:

                - электрокардиография (изучение электрического потенциала миокарда)

               - электроэнцефалография (исследование электрического потенциала коры головного мозга и внтуримозговых  структур)

              - вазография (исследование электрического потенциала сосудистой стенки)

             - спирография (графическое изображение дыхательного объема легких)

1. Оформление рабочей тетради (дневник практических занятий).

В дневнике должны быть отображены ответы на тематические вопросы по каждому занятию в виде таблиц, схем, зарисовок. Форма дневника прилагается.

Тема №1: Оказание помощи при нарушениях кровообращения и омертвениях.

1. Классификация нарушений периферического кровообращения.
2. Классификация некрозов, характеристика их видов.
3. Принципы лечения острых нарушений артериального кровообращения (тромбозов, тромбоэмболий).
4. Признаки и принципы лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.
5. Признаки и принципы лечения варикозной болезни, флебитов и тромбофлебитов.
6. Признаки и принципы лечения пролежней.
7. Принципы лечения трофических язв и свищей.

Тема №2: Лечение хирургических заболеваний головы, лица и полости рта.

1. Виды пороков развития головы, лица, полости рта, их признаки.
2. Принципы лечения макростомии, колобомы, короткой уздечки языка, энцефалоцеле.
3. Классификация травм головы.
4. Признаки и принципы лечения ранений мягких тканей головы.
5. Признаки, неотложная помощь, принципы лечения переломов костей черепа.
6. Классификация ЧМТ, признаки отдельных форм ЧМТ, неотложная помощь и принципы лечения.
7. Принципы лечения острых воспалительных заболеваний лица (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона).
8. Гнойный менингит, абсцесс мозга – признаки и принципы лечения.
9. Опухоли головного мозга, классификация, признаки и принципы лечения.

Тема №3: Лечение хирургических заболеваний шеи, трахеи и пищевода.

1. Врожденные аномалии развития шеи, трахеи и пищевода. Клинические признаки, принципы лечения.
2. Клинические признаки травм шеи, трахеи, пищевода и щитовидной железы. Неотложная помощь и принципы лечения.
3. Воспалительные заболевания шеи, их виды, принципы лечения.
4. Зоб, классификация, клинические признаки и принципы лечения.
5. Ожоги пищевода, неотложная помощь и принципы лечения.
6. Рак пищевода, клиника и принципы лечения.

Тема №4: Лечение хирургических заболеваний органов грудной клетки.

1. Травмы грудной клетки и органов средостения, неотложная помощь, принципы лечения (переломы ребер, грудины, ключицы, пневматораксы, гематораксы, ушиб и ранения сердца и легких).
2. Гнойный плеврит, абсцесс легкого, принципы лечения.
3. Маститы, клинические признаки, принципы лечения.
4. Рак молочной железы, мастопатии, клиника и принципы лечения.
5. Рак легкого, клиника и принципы лечения.

Тема №5: Лечение хирургических заболеваний и травм прямой кишки.

1. Травмы прямой кишки, неотложная помощь, лечение.
2. Геморрой, принципы лечения.
3. Полипы и рак прямой кишки, принципы лечения.
4. Парапроктиты, принципы лечения.
5. Трещины прямой кишки.
6. Врожденная патология прямой кишки.

Тема №6: Лечение хирургических заболеваний органов мочевыведения.

1. Травма почек, мочевого пузыря, клиника, неотложная помощь и принципы лечения.
2. Острый пиелонефрит, паранефрит, простатит. Клиника, принципы лечения.
3. Опухоли мочевого пузыря, почек, аденома и рак предстательной железы. Клиника, принципы лечения. Травмы живота, клиника, неотложная помощь и принципы лечения.

Тема №7: Лечение хирургических заболеваний и травм брюшной стенки и органов брюшной полости.

1. Травмы брюшной стенки и органов брюшной полости.
2. Грыжи живота, принципы лечения.
3. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неотложная помощь и принципы лечения.
4. Острые воспалительные заболевания органов живота (аппендицит, холецистит, панкреатит, острая кишечная непроходимость, перитонит). Признаки, догоспитальная тактика, принципы лечения

Тема №8: Транспортная иммобилизация. Лечение механических повреждений.

1. Механические виды травм, признаки, неотложная помощь и принципы лечения (ушиб, растяжение, разрыв, вывих и перелом).
2. Травмы таза, неотложная помощь и принципы лечения.
3. Травмы позвоночника, неотложная помощь и принципы лечения.
4. Организация транспортной иммобилизации при механических повреждениях.

Тема №9:  Синдром длительного сдавления. Лечение ран. Оказание помощи при травматическом шоке.

1. Клиника СДС, неотложная помощь, принципы лечения.
2. Клиника фаз раневого процесса. Неотложная помощь при получении ран.
3. ПХО ран, вторичная хирургическая обработка ран.
4. Принципы лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса.
5. Клиника травматического шока, неотложная помощи и принципы лечения.

Текст лекции №1,2.

Профилактика внутрибольничной хирургической инфекции.

 Асептика («а» — без, «septicus» — гниение) — безгнилостный метод работы.

    АСЕПТИКА — это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для всей хирургической работы путем использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.

    Антисептика («anti» — против, «septicus» — гниение) — противогнилостный метод работы. Термин «антисептика» в 1750 г. ввел английский хирург Дж. Прингл, описавший антисептическое действие хинина.

    АНТИСЕПТИКА — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая активные химические вещества и биологические факторы, а также механические и физические методы воздействия.

    Таким образом, если антисептика уничтожает микроорганизмы в организме пациента, то асептика предупреждает их попадание в рану, организм больного.

    Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий, именно они являются определяющими. В современной асептике сохранили свое значение два основных ее принципа:

    Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно,

    Все хирургические больные должны быть разделены на два потока: «чистые» и «гнойные».

    Работать без соблюдения правил асептики в хирургии невозможно. Внедрение во внутреннюю среду организма больного — основное отличие хирургических методов. Если при этом у больного возникнет осложнение инфекционного характера в связи с тем, что извне в организм попали микробы, то в настоящее время это будет считаться ятрогенным осложнением, так как связано с недостатками в деятельности хирургической службы.

АСЕПТИКА

1 ОСНОВНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

    Для того чтобы предупредить попадание инфекции в рану, прежде всего нужно знать ее источники и пути распространения

    Экзогенной называется инфекция, которая попадает в рану из внешней среды. Основные ее источники: воздух с частицами пыли, на которых оседают микроорганизмы; выделения из носоглотки и верхних дыхательных путей больных, посетителей и медперсонала; раневое отделяемое из гнойных ран, различные бытовые загрязнения.

    В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями: воздушно-капельным, контактным и имплантационным.

2 ПРОФИЛАКТИКА

ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

   При воздушно-капельном пути распространения инфекции микроорганизмы попадают в рану из окружающего воздуха, где они находятся на частицах пыли или в каплях выделений из верхних дыхательных путей или раневого отделяемого.

   Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются организационные мероприятия, связанные с особенностью работы хирургических отделений и стационара в целом.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ И УСТРОЙСТВА ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

    Принцип соблюдения правил асептики и антисептики лежит в основе организации хирургического стационара. Это необходимо для профилактики раневой инфекции, создания максимума условий для выполнения операций, обследования и послеоперационного ухода за больными.

    Основными структурными подразделениями хирургического стационара являются приемное отделение, лечебно-диагностические отделения и операционный блок.

а) Приемное отделение

    Приемное отделение (приемный покой) предназначено для приема, регистрации, осмотра, санитарно-гигиенической обработки и транспортировки больных на лечебные отделения.

    Устройство

    Приемное отделение должно иметь следующие помещения: вестибюль, регистратура, справочное бюро, смотровые кабинеты. В крупных многопрофильных больницах, кроме этого, должны быть изоляторы, диагностические кабинеты, палаты, где больных обследуют в течение нескольких дней для уточнения диагноза, а также операционные, перевязочные, реанимационный зал (противошоковая палата).

    Организация работы

    В приемном отделении производятся: регистрация больных, врачебный осмотр, обследование, при необходимости лечение в короткий временной период, санитарная обработка, транспортировка больных в отделение. В приемном покое работают врач и сестра.

    Обязанности медицинской сестры

    Оформляет историю болезни на каждого поступающего больного (заполняет титульный лист, указывает точное время поступления, диагноз направившего учреждения). Помимо истории болезни соответствующую запись делает и в журнале поступления больных.

    Измеряет температуру, проводит осмотр кожных покровов и волосистых частей тела больного для выявления педикулеза (вшивости).

    Выполняет назначения врача.

    Обязанности врача приемного покоя

    Осмотр больного и его обследование.

    Заполнение истории болезни, выставление диагноза при поступлении.

    Определение необходимости санитарной обработки больного.

    Госпитализация в профильное отделение с указанием вида транспортировки.

    При отсутствии показаний к госпитализации оказание необходимой амбулаторной медицинской помощи.

    Необходимо отметить, что существуют различия при плановой и экстренной госпитализации. При плановой госпитализации врач должен на основании направления или предварительной записи определить, на какое профильное отделение госпитализировать больного, и выявить отсутствие противопоказаний к госпитализации (инфекционные заболевания, неясная лихорадка, контакт с инфекционными больными и пр.). При экстренной госпитализации врач должен сам осмотреть больного, оказать ему необходимую первую помощь, назначить дополнительное обследование, поставить диагноз и направить больного на профильное отделение или отпустить на амбулаторное лечение.

    Санитарно-гигиеническая обработка

    Санитарно-гигиеническая обработка включает в себя следующие мероприятия:

    Гигиеническая ванна или душ.

    Переодевание больного.

    При обнаружении педикулеза специальная обработка: мытье с мылом под душем, стрижка волос, обработка 50% мыльно-сольвентовой пастой, дезинфекция, дезинсекция белья, одежды и обуви.

    Транспортировка больного

    Выбор способа транспортировки делает врач в зависимости от тяжести состояния пациента и особенностей заболевания. Возможны три варианта: пешком, на кресле (сидя) и на каталке (лежа).

б) Лечебно-диагностическое отделение хирургического профиля (хирургическое отделение)

    Из приемного отделения больные попадают в лечебно-диагностические. Особенности устройства лечебно-диагностических отделений хирургического профиля, прежде всего, подчинены правилам асептики и антисептики. При планировании многопрофильных больниц учитываются особенности контингента больных, своеобразие оборудования хирургических отделений, предназначенных для обследования и лечения пациентов с определенными заболеваниями. Выделяют специализированные отделения (кардиохирургические, урологические, травматологические, нейрохирургические и др.), что делает лечение более эффективным и позволяет предупредить возможные осложнения.

    Особенности постройки и соблюдение санитарных норм

    Большинство больниц строится в зеленых, наиболее экологически чистых районах. Хирургические отделения должны располагаться не на нижних этажах, по возможности палаты должны быть на 1-2 человек. На 1 больного в стационаре положено не менее 7,5 м2при высоте помещения не менее 3 м и ширине не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения любая, но соотношение площади окон и пола — 1: 6, 1: 7. Температура воздуха в палатах должна быть в пределах 18~20°С, а влажность 50-55%. На каждом отделении кроме палат должны быть соответствующие подразделения (пост палатной медсестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочная, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторская, сестринская).

    Особенности уборки, мебели

    Особенностью хирургического отделения является то, что оно должно быть приспособлено для тщательной многократной уборки, причем обязательно влажной и с применением антисептических средств. Ежедневно производится влажная уборка помещения утром и вечером. Стены моют и протирают влажной тряпкой один раз в три дня. Один раз в месяц очищают от пыли верхние части стен, потолки, плафоны, протирают оконные и дверные рамы.

    В связи с необходимостью частой влажной уборки полы должны быть или каменными, или покрыты линолеумом, кафелем, или заливными. Стены выложены плиткой или покрашены краской. В операционной и перевязочной такие же требования предъявляются и к потолкам. Мебель обычно изготовлена из металла или пластмассы, она должна быть легкой, без сложной конфигурации поверхностей, иметь колесики для передвижения. Количество мебели следует максимально ограничить в соответствии с потребностями.

    Пропускной режим

    На хирургическом отделении не может быть постоянного свободного прохода посетителей. Кроме того, необходимо контролировать их внешний вид, одежду, состояние.

    Проветривание

    На отделениях существует график проветривания помещений, что значительно (до 30%) снижает обсемененность воздуха.

    Спецодежда

    Использование спецодежды на отделении обязательно. Раньше это всегда ассоциировалось с белыми халатами, что во многих учреждениях сохранилось до сих пор. В принципе все работники должны иметь сменную обувь, халаты или специальные костюмы из легкой ткани, регулярно проходящие стирку. Оптимальным является использование санпропускников: сотрудники, приходя на работу, принимают душ, снимают с себя повседневную одежду и надевают костюмы (халаты). Выход в спецодежде за пределы отделения не разрешается. В перевязочной, процедурном кабинете, в операционной, в послеоперационных палатах и в отделении реанимации необходимо ношение колпаков. Ношение колпаков обязательно и для постовых медсестер, выполняющих различные процедуры у постели больного (инъекции, забор крови на анализ, постановка горчичников, контроль состояния дренажей и пр.).

в) Операционный блок

    Операционный блок — наиболее чистое, <<святое» место хирургического стационара. Именно в операционном блоке необходимо наиболее строгое соблюдение правил асептики. Канули в лету времена, когда операционная находилась прямо на отделении. В настоящее время операционный блок должен всегда располагаться отдельно, а в некоторых случаях он выносится даже в специальные пристройки, соединенные переходом с основным больничным комплексом.

    Устройство оперблока, принцип зональности

    Для предотвращения загрязненности воздуха и помещения в непосредственной близости от операционной раны в организации операционного блока соблюдают принцип зональности. Существует 4 зоны стерильности в операционной:

    Зона абсолютной стерильности.

    Зона относительной стерильности.

   Зона ограниченного режима.

   Зона общебольничного режима (нестерильная).

    Порядок работы

    Основополагающим принципом в работе оперблока является строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности — от менее инфицированной к более инфицированной.

    В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращается объем движений и хождений, вызывающих возникновение турбулентных потоков воздуха. Важным является ограничение разговоров. В покое за 1 час человек выделяет 10-100 тысяч микробных тел, а при разговоре — до 1 миллиона. В операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микробов в 1 м3 воздуха возрастает в 2-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5- 6 человек — в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций устраиваются специальные колпаки, используется система видеотехники.

    Виды уборки операционной

    В операционной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки:

    Текущая (периодическое удаление из бросалок использованного перевязочного материала, белья, помещение резецированных органов в специальные емкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр.).

    После каждой операции (вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости — мытье пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции).

     В конце рабочего дня (дополнительно к предыдущему способу обязательно проводится мытье полов и горизонтальных поверхностей, выносится весь перевязочный материал и белье, включаются бактерицидные лампы).

    В начале рабочего дня (протирание от пыли горизонтальных поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов).

    Генеральная — 1 раз в неделю (операционный зал или перевязочная моются с использованием антисептических растворов, обрабатываются все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом помещении, а после уборки устанавливается на рабочее место).

РАЗДЕЛЕНИЕ ПОТОКОВ БОЛЬНЫХ

    Разделение «чистых» и « гнойных» больных — основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый послеоперационный больной будет лежать рядом с гнойным!

    В зависимости от мощности стационара существуют разные способы решения этой проблемы.

    При наличии в больнице одного хирургического отделения на нем специально выделяются палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причем гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных. Желательно также выделить палату для послеоперационных больных — в противоположной части отделения.

    При наличии в больнице нескольких хирургических отделений они разделяются на чистые и гнойные. В масштабе крупных городов возможно даже разделение стационаров на чистые и гнойные. При этом при госпитализации больных врач скорой помощи знает, какие чистые и какие гнойные стационары сегодня дежурят по оказанию экстренной хирургической помощи, и в соответствии с характером заболевания решает, куда везти больного.

МЕТОДЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИЕЙ В ВОЗДУХЕ

    Какими же методами можно уничтожить микроорганизмы в воздухе или предотвратить их попадание туда?

    Ношение масок

    Маски используются медицинским персоналом для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие.

    К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. 3-слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, 4-слойные — 88%, 6-слойные — 96%. Однако чем больше слоев, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли ее фильтрующая способность падает. Через 3 часа 100% 3-слойных марлевых масок обильно обсеменены микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта они пропитываются антисептиком (например, хлоргексидином), высушиваются и автоклавируются. Свойства таких масок сохраняются 5-6 часов. Современные разовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 часа.

    В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные емкости. Оперировать в таких масках трудно, и сейчас они практически не используются.

    Ношение масок обязательно в операционной (причем каждый раз — новой, стерильной маски), в перевязочной. При эпидемии гриппа — в палатах. В ряде случаев — в послеоперационной палате. Маски необходимо использовать при выполнении любых манипуляций в ране, связанных с нарушением покровных тканей (перевязка в палате, катетеризация сосудов и т. д.).

    Бактерицидные лампы

    Существуют специальные лампы, излучающие УФ-лучи с определенной длиной волны, обладающие максимальным бактерицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Поэтому лампы имеют определенную защиту, кроме того, существует режим их работы (режим кварцевания), когда лампы включаются в помещении, где в это время нет персонала и пациентов. Одна бактерицидная лампа в течение 2 часов стерилизует 30 м3 воздуха, кроме того, уничтожаются микроорганизмы на открытых поверхностях. Бактерицидные лампы должны обязательно быть в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах, послеоперационных и реанимационных палатах, палатах для гнойных больных.

    Вентиляция

    Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижает загрязненность воздуха микроорганизмами. Если при этом дополнительно используются кондиционеры с бактериальными фильтрами, то эффективность этих мероприятий возрастает до 80%. В особо «чистых» местах, например в операционных, вентиляция должна быть приточной (объем притока воздуха должен превосходить объем оттока).

    Личная гигиена больных и медицинского персонала

    При поступлении больные проходят через санпропускник в приемном отделении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулез). Затем пациенты должны соблюдать правила личной гигиены. Тяжелым больным в этом помогают медицинские сестры (умывание, обработка полости рта, бритье, перестилание). Постельное и нательное белье нужно менять каждые 7 дней.

    На хирургическом отделении существуют определенные правила, касающиеся медперсонала. Прежде всего это контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний. Кроме того, раз в 3 месяца персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном ответе сотрудник отстраняется от работы, в течение 3-4 дней закапывает в нос антисептики (хлоргексидин), регулярно проводит полоскания зева, после чего повторно берут мазок из носоглотки.

ПОНЯТИЕ О СВЕРХЧИСТЫХ ОПЕРАЦИОННЫХ, БАРООПЕРАЦИОННЫХ, ПАЛАТАХ С АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДОЙ

В ряде случаев развитие после операций инфекции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожоговых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные и палаты с абактериальной средой.

    Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха

    Через потолок операционной постоянно нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создается постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с нестерильных поверхностей.

    Барооперационные

    Барооперационные — барокамеры с повышенным давлением, в которых выполняются хирургические операции. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучшение оксигенации тканей. В этих операционных хирург одет в специальный герметичный костюм, а на голове у него аппарат для дыхания по замкнутому контуру (вдох и выдох осуществляются с помощью специальных трубок извне). Таким образом, персонал полностью изолирован от воздуха операционной. Одно время такие операционные начали широко создаваться. Самый крупный бароцентр расположен в Москве. Но сейчас такой подход считается экономически нецелесообразным, так как строительство и содержание барооперационных очень дороги, а условия работы в них тяжелые.

    Палаты с абактериальной средой

    Такие палаты используются в ожоговых центрах, отделениях трансплантации. Их особенностью является наличие бактериальных фильтров, через которые осуществляется нагнетание стерильного воздуха с соблюдением принципа ламинарного движения. В палатах поддерживается относительно высокая температура (22-25°С), а также низкая влажность (до 50%).

3 ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ

    Профилактика контактной инфекции по существу сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

    Итак, что же соприкасается с раной? Это:

    хирургические инструменты,

    перевязочный материал и хирургическое белье,

    руки хирурга,

    операционное поле (кожа самого больного).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И СПОСОБЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

    СТЕРИЛИЗАЦИЯ (sterilis — бесплодный, лат.) — полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него физическими или химическими факторами.

Стерилизация является основой асептики. Методы и средства стерилизации должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных. Наиболее устойчивы споры микроорганизмов. Поэтому возможность применения для стерилизации определенных средств оценивается наличием у них спороцидной активности, проявляемой в приемлемые сроки. Используемые в практике методы и средства стерилизации должны обладать следующими качествами:

    быть эффективными в плане бактерицидной и спороцидной активности,

    быть безопасными для больных и медперсонала,

    не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.

    В современной асептике используются физические и химические методы стерилизации.

    К физическим методам относят: термические способы — обжигание и кипячение, стерилизацию паром под давлением (автоклавирование), стерилизацию горячим воздухом (сухим жаром), а также лучевую стерилизацию.

    К химическим методам относят газовый способ и стерилизацию растворами химических препаратов.

    Выбор того или иного способа для стерилизации определяется прежде всего свойствами стерилизуемого изделия. Основными на сегодняшний день являются физические методы стерилизации.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

    а) Обжигание и кипячение

    Обжигание в настоящее время в хирургической клинике для стерилизации инструментов не используется. Метод можно применять в домашних условиях при невозможности использования других. Обжигание металлических инструментов проводится открытым пламенем.       Обычно на металлический поднос кладут инструмент, наливают небольшое количество этилового спирта и поджигают его.

    Кипячение долгое время было основным способом стерилизации инструментов, но в последнее время применяется редко, так как при этом методе достигается температура лишь в 100°С, что недостаточно для уничтожения спороносных бактерий.

    Инструменты кипятят в специальных электрических стерилизаторах различной емкости. Инструменты в раскрытом виде (шприцы в разобранном виде) укладывают на сетку и погружают в дистиллированную воду (возможно добавление гидрокарбоната натрия — до 2% раствора).

    Обычное время стерилизации — 30 минут с момента закипания.

    После окончания стерилизации сетку с инструментами достают с помощью специальных стерильных ручек.

     б) Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)

    При этом способе стерилизации действующим агентом является горячий пар. Стерилизация просто текучим паром в настоящее время не используется, так как температура пара в обычных условиях (100°С) недостаточна для уничтожения всех микробов.

    В автоклаве (аппарат для стерилизации паром под давлением) возможно нагревание воды при повышенном давлении. Это повышает точку кипения воды и соответственно температуру ^ пара до 132,9°С (при давлении 2 атмосферы).

    Хирургические инструменты, перевязочный материал, белье и другие материалы загружаются в автоклав в специальных металлических коробках— биксах Шиммельбуша, Биксы имеют боковые отверстия, которые открывают перед стерилизацией. Крышку бикса плотно закрывают.

После загрузки биксов автоклав закрывают герметичной крышкой и производят необходимые манипуляции для начала его работы в определенном режиме. Работа автоклава контролируется показателями манометра и термометра.

    Существует три основных режима стерилизации:

    при давлении         1,1 атмосферы — 1 час,

    при давлении         1,5 атмосферы — 45 минут,

    при давлении         2 атмосферы — 30 минут.   

    По окончании стерилизации биксы некоторое время остаются в горячем автоклаве для просушки при слегка приоткрытой дверце. При извлечении биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках биксов и отмечают дату стерилизации (обычно на прикрепленном к биксу кусочке клеенки). Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нем предметов в течение 72 часов.

    в) Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром)

    Действующим агентом при этом способе стерилизации является нагретый воздух. Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах — сухожаровых шкафах-стерилизаторах.

    Инструменты укладывают на полки шкафа- стерилизатора и вначале высушивают в течение 30 минут при температуре 80°С с приоткрытой дверцей. Стерилизация осуществляется при закрытой дверце в течение 1 часа при температуре 180°С. После этого при остывании шкафа-стерилизатора до 50-70°С дверцу приоткрывают и при окончательном остывании разгружают камеру со стерильным инструментарием.

   Стерилизация в автоклаве и сухожаровом шкафу в настоящее время является главным, наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.

   В связи с этим в стационарах обычно выделяются специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО), где с помощью двух этих методов осуществляется стерилизация наиболее простых и часто используемых инструментов со всех отделений больницы (шприцы, иглы, простые хирургические наборы, зонды, катетеры и пр.).

    г) Лучевая стерилизация

    Антимикробная обработка может быть осуществлена с помощью ионизирующего излучения (γ-лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. Наибольшее применение в наше время получила стерилизация γ-лучами.

    Используются изотопы Со60 и Cs137. Доза проникающей радиации должна быть весьма значительной — до 20-25 мкГр, что требует соблюдения особо строгих мер безопасности. В связи с этим лучевая стерилизация проводится в специальных помещениях и является заводским методом стерилизации (непосредственно в стационарах она не производится).

    Стерилизация инструментов и прочих материалов проводится в герметичных упаковках и при целостности последних сохраняется до 5 лет. Герметичная упаковка делает удобными хранение и использование инструментов (необходимо просто вскрыть упаковку). Метод выгоден для стерилизации несложных одноразовых инструментов (шприцы, шовный материал, катетеры, зонды, системы для переливания крови, перчатки и пр.) и получает все более широкое распространение. Во многом это объясняется тем, что при лучевой стерилизации нисколько не теряются свойства стерилизуемых объектов.

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

    а) Газовая стерилизация

    Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах. Стерилизующим агентом обычно являются: пары формалина (на дно камеры кладут таблетки формальдегида) или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Отличительной чертой метода является его минимальное отрицательное влияние на качество инструментария, в связи с чем способ используют прежде всего для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов.

    В отличие от лучевой стерилизации, метод используется непосредственно в стационарах.

    б) Стерилизация растворами антисептиков

    Стерилизация растворами химических антисептиков, так же как лучевая и газовая стерилизация, относится к холодным способам стерилизации и не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем применяется для обработки прежде всего режущих хирургических инструментов.

    Для стерилизации в основном используют три раствора: тройной раствор, 96° этиловый спирт и 6% перекись водорода. В последнее время для холодной стерилизации оптических инструментов стали применять спиртовой раствор хлоргексидина, первомур и другие.

    Для холодной стерилизации инструменты полностью погружают в раскрытом (или разобранном) виде в один из указанных растворов. При замачивании в спирте и тройном растворе инструменты считаются стерильными через 2-3 часа, в перекиси водорода — через 6 часов.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

    Обработка всех инструментов включает в себя последовательное выполнение двух этапов: предстерилизационной обработки и непосредственно стерилизации. Вид и объем предстерилизационной обработки определяется степенью инфицированности инструментов, а способ стерилизации прежде всего зависит от вида инструментов.

    а) Предстерилизационная подготовка

    Предстерилизационная подготовка складывается из обеззараживания, мытья и высушивания. Ей подвергаются все виды инструментов.

Вид и объем предстерилизационной обработки в недавнем прошлом определялся степенью инфицированности инструментов. Так, раньше существенно отличалась обработка инструментов после чистых операций (перевязок), гнойных операций, операций у больных, перенесших гепатит и в группе риска по СПИДу. Однако в настоящее время, учитывая высокую опасность распространения СПИДа, правила предстерилизационной подготовки ужесточены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим безусловную гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Следует отметить только, что инструменты после гнойных операций, операций у больных, перенесших в течение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИДа обрабатываются отдельно от других.

    Все процедуры предстерилизационной обработки обязательно выполняются в перчатках!

    Обеззараживание

    Непосредственно после использования инструменты погружаются в емкость с дезинфицирующими средствами (накопитель). При этом они должны быть полностью погружены в раствор. В качестве дезинфицирующих средств используется 3% раствор хлорамина (экспозиция 40-60 минут) или 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 90 минут). После обеззараживания инструменты промываются проточной водой.

    Мытье

    Инструменты погружаются в специальный моющий (щелочной) раствор, в состав которого входит моющее средство (стиральный порошок), перекись водорода и вода. Температура раствора 50-60°С, экспозиция 20 минут. После этого инструменты моют щетками в том же растворе, а затем в проточной воде.

    Высушивание

    Высушивание может осуществляться естественным путем. В последнее время, особенно при последующей стерилизации горячим воздухом, инструменты сушат в сухожаровом шкафу при 80°С в течение 30 минут. После высушивания инструменты готовы к стерилизации.

Выбор метода стерилизации в первую очередь зависит от вида хирургических инструментов.

    б) Собственно стерилизация

    Все хирургические инструменты по особенностям использованных материалов и других качеств можно условно разделить на три группы:

    металлические и

        режущие (скальпели, ножницы, хирургические иглы, ампутационные ножи и пр.)

        нережущие (шприцы, иглы, зажимы, пинцеты, крючки, зоиды, пластинки, винты, стержни и пр.),

    резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи, наконечники для клизм и пр.),

    оптические (лапароскоп, гастроскоп, холедохоскоп, цистоскоп и пр).

    Стерилизация нережущих металлических инструментов

    Основным методом стерилизации является стерилизация горячим воздухом в сухожаровом шкафу или в автоклаве при стандартных режимах. Возможно также использование кипячения. Однако инструменты после операций по поводу анаэробной инфекции и в группе риска по гепатиту кипятить не рекомендуется. Некоторые виды простых инструментов (пинцеты, зажимы, зонды и др.), предназначенные для одноразового использования, могут стерилизоваться лучевым способом.

    Стерилизация режущих металлических инструментов

    Проведение стерилизации режущих инструментов с помощью термических методов приводит к их затуплению и потере необходимых для хирурга свойств.

    Основным методом стерилизации режущих инструментов является холодный химический способ с применением растворов антисептиков.

В последнее время в перевязочных режущие инструменты, как и нережущие, стерилизуются в сухожаровом шкафу, что приводит к некоторому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность.

    Самыми лучшими способами стерилизации являются газовая стерилизация и особенно лучевая стерилизация в заводских условиях. Последний метод получил распространение при использовании одноразовых лезвий для скальпеля и хирургических игл (атравматический шовный материал).

    Стерилизация резиновых и пластмассовых инструментов

    Основным методом стерилизации резиновых изделий является автоклавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что является некоторым недостатком метода. Допустимо также кипячение резиновых изделий в течение 15 минут.

    Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергаются лучевой заводской стерилизации.

Особо следует сказать о стерилизации перчаток. В последнее время наиболее часто используются одноразовые перчатки, подвергшиеся лучевой заводской стерилизации. При многократном использовании основным методом стерилизации является автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком (предупреждает слипание), заворачивают в марлю, укладывают в бикс и автоклавируют при 1,1 атм. в течение 30-40 минут или при 5 атм. — 15-20 минут.

    В экстренных случаях для стерилизации перчаток возможен следующий прием: хирург надевает перчатки и в течение 5 минут обрабатывает их тампоном, смоченным 96° этиловым спиртом.

    После надевания стерильных перчаток обычно их обрабатывают шариком со спиртом для снятия с поверхности талька или других веществ, препятствовавших слипанию резины.

    Стерилизация оптических инструментов

    Основным методом стерилизации оптических инструментов, требующих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая стерилизация. Этим способом обрабатываются все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано с их сложным устройством и дороговизной.

    При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (этиловый спирт, хлоргексидин, сайдекс — двухкомпонентный препарат на основе глутарового альдегида).

Следует особо отметить, что наилучшим способом профилактики контактной инфекции является использование одноразового инструментария, подвергшегося лучевой заводской стерилизации.

Антисептика.

Одним из важных разделов общей хирургии является тема "Антисепти-
ка". История антисептики описана подробно в ваших учебниках, поэтому
скажу лишь, что основоположником антисептики принято считать английс-
кого хирурга Листера, который предложил карболовую кислоту для обра-
ботки ран, рук хирурга и инструментария.
Итак, - Антисептика - это комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в орга-
низме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоп-
риятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное
действие на микроорганизмы.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и
смешанную антисептику. Рассмотрим каждую из них в отдельности.
Механическая антисептика - это применение механических методов,
способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и нек-
ротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения
микроорганизмов. Вообще любая случайная рана считается инфицированной,
но не каждая рана нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в
ране инфекции необходима определенная концентрация микробов: 10 в 5
степени микробных тел на 1 г ткани. Это критический уровень загряз-
нения раны.
Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериаль-
ной обсемененности, например при сахарном диабете, анемии, общем
ослаблении больного, подавлении иммунитета, и т.д.
Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Таким обра-
зом, основным методом механической антисептики является хирургическая
обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны заключается в
иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раны
значительно уменьшается.
Кроме того, к механической антисептике относится обработка раны
струей жидкости. Струя жидкости под большим напором смывает инородные
тела, гной и микроорганизмы.
К механической антисептике относится также дренирование раны ре-
зиновыми полосками и трубками, это так называемое пассивное дренирова-
ние раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно.
Физическая антисептика - это применение физических факторов. Сюда
относятся: 1. Применение высокоэнергетического ( хирургического ) ла-
зера. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизиро-
ванные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной,
покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без
нагноения.
2. Применение ультразвука - звук частотой выше 20 кГц вызывает
эффект кавитации, т.е. действие ударных волн высокой частоты, оказы-
вающих гибельное действие на микроорганизмы.
3. Применение физиотерапевтических процедур - УФО, кварцевание,
УВЧ, электрофорез, и т.д.
4. Применение методов активного дренирования ран. В отличие от
пассивного дренирования, в данном случае для улучшения оттока из очага
применяется источник разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомп-
рессор и т.д. Есть две разновидности активного дренирования:
- во-первых, активно-аспирационное дренирование, когда дренажная
трубка подсоединяется к отсосу;
- во-вторых, проточно-аспирационное дренирование, когда по одной
трубке в очаг вводится раствор антисептика, другая трубка подсоединя-
ется к отсосу, т.о. производится постоянное орошение очага.
Химическая антисептика - применение химических препаратов, оказы-
вающих бактерицидное действие (задерживающее развитие и размножение
микробов).
Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие
группы:
1. Группа галоидов:1. хлорамин Б: применяют для промывания гной-
ных ран 1-2% р-р, для дезинфекции рук-0,5% р-р, для текущей дезинфек-
ции помещений - 2% р-р;
2. йода спиртовый раствор 5-10%;
3. препараты йода: йодонат 1% р-р, йодинол 1% р-р,йодопирон 1%
р-р;
II. Окислители: 1. Р-р перекиси водорода, при контакте с раной
Н2О2 разлагается с освобождением О2, образуется обильная пена. Ан-
тисептическое действие Н2О2 объясняется как сильным окислительным
действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;
2. пергидроль, содержит около 30% перекиси водорода, используется
для приготовления раствора первомура;
3. Перманганат калия (марганцовка) - применяют для промывания ран
- 0,1% р-р, для промывания полости рта и желудка - 0,01; р-р;
Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных забо-
леваниях.
III. Кислоты: 1. Борная кислота - в виде порошка, в виде 4% р-ра
для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.
2. Муравьиная кислота - применяется для приготовления первомура
(для обработки рук хирурга).
3. Соляная кислота - 0,1% р-р соляной кислоты входит в состав
р-ра Давлетова.
IY. Альдегиды: 1. формальдегид
2. лизоформ
3. формалин
Y. Фенолы: 1. карболовая кислота
2. ихтиол, применяемый в виде мази
YI. Спирты: спирт этиловый - 70% и 96% р-ры, для обработки краев
ран, обработки рук хирурга и операционного поля.
YII. Гипертонические растворы:
1. Гипертонический раствор - 10% р-р хлорида натрия
2. 30% р-р мочевины
3. 40% р-р глюкозы
Недостатком гипертоническмх р-ров является быстрая инактивация
за счет разведения раневого экссудата.
YIII. Красители: 1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый р-р
2. Бриллиантовый зеленый (зеленка)
3. Риванол
1Х. Соли тяжелых металлов:
1. Нитрат серебра 0,1-0,03% водный раствор для промывания гнойных
ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания
грануляций, при лечении свищей.
2. Сулема (дихлорид ртути) - сильный яд.Раствор 1:1000 или 1:2000
применяют для обработки инструментов, перчаток.
3. Соли серебра: колларгол и протаргол.
Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соеди-
нения.
1. Хлоргексидина биглюконат.
Применяют для обработки рук хирурга - 0,5% спиртовый раствор, для
обработки брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.
2. Церигель - применяют для обработки рук хирурга.При нанесении
на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.
3. Роккал - 10% и 1% водный раствор.
Х1. Производные нитрофуранов:
1. Фурациллин - для обработки ран, инструментов, промывания по-
лостей.
2. Фурадонин, фуразолидон - уроантисептики.
3. Фурагин - для внутривенного введения.

Биологическая антисептика:
Сюда относятся: 1. Антибиотики
2. Ферменты
3. Бактериофаги
4. Сыворотки
5. Иммуноглобулины
Антибиотики:
1. Группы пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1,3,5. Полу-
синтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбени-
циллин.
2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоцик-
лин, биомицин.
3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.
4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, олететрин, тетраолеан,
сигмамицин.
5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин,
герамицин, сизомицин.
6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.
7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.
8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.
9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др.
Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспа-
лительное действие.
1. Химотрипсин; 2. Трипсин; 3. Химопсин; 4. Террилитин;
5. Ферменты в мазях: ируксол
6. Иммобилизованные ферменты - введены в состав перевязочного ма-
териала, действуют в течение 24 - 48 часов.
Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, про-
тейный, комбинированный и т.д.
Сыворотки:
1. Антистафилококковая
2. Противостолбнячная (ПСС)
3. Противогангренозная и т.д.
Иммуноглобулины:
1. Гамма - глобулин
2. Гриппозный
3. Стафилококковый
Препараты природного происхождения
1. Хлорофиллипт - смесь хлорофиллов;
2. Эктерицид - получают из рыбьего жира;
3. Бализ - получают из сахаромицетов;
Сульфаниламиды:
1. Стрептоцид;
2. Сульфадимезин;
3. Сульфален;
4. Уросульфан;
5. Сульфадиметоксин;
6. Сульфапиридазин;
7. Бисептол;
Мазевые антисептики
В хирургии используют 2 вида мазей: 1-на жировой и вазелин-лано-
линовой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и
др.); 2-водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гной-
ных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат
антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической ак-
тивностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10-15
раз, при этом активность сохраняется в течение 20-24-часов.
Пути введения антисептиков:
1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт.
Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.
2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази,
раствора;
3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевраль-
ную полости;
4. Внутривенное введение (внутриартериальное);
5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость
абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;
6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы.
Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотера-
пия при перитонитах.

Текст лекции№3.

Основы трансфузиологии

Очень давно люди узнали о целебных свойствах крови. Мысль человека работала над тем, как возместить потерю крови в организме при ранениях, массивных кровотечениях, как улучшить состав и качество крови при различных заболеваниях.Донорами могут быть лица от 18-ти до 35-ти лет, физически и психически здоровые.Одноразовое взятие крови разрешается через 8 недель. В среднем в год можно сдать кровь не более 5 раз. Юридическую ответственность за переливание крови несет врач и процедурная медсестра, которая работает под наблюдением врача. Переливание крови является малой операцией, поэтому перед переливанием крови, врач должен брать с пациента расписку о согласии на эту операцию.

Для успешного переливания крови необходимо строгое соблюдение следующих правил:

1. Тщательное соблюдение правил асептики и антисептики.
2. Правильное хранение крови и сывороток.
3. Точность определения групп крови и проведении проб на совместимость.

Основная опасность при переливании крови – несовместимость, когда эритроциты склеиваются, а затем гемолизируются, что может привести к смерти пациента.

Существуют 2 метода переливания крови: прямой и непрямой. Кровь можно переливать капельно, струйно, под давлением, самотеком.

Пути введения крови: внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, в кавернозные тела и сагиттальный синус.

При прямом переливании кровь из вены донора поступает непосредственно в организм пациента. Прямое переливание крови показано: при массивной кровопотере, сепсисе. Оно очень эффективно, так как в такой крови сохранились гормоны, ферменты, антитела, которые в консервированной крови в процессе хранения ее разрушаются.

Непрямое переливание крови проводится со скоростью 20-30 капель в минуту. Внутриартериально кровь переливают под давлением (например, пациентам в состоянии клинической смерти). Внутрикостное переливание проводится в губчатой вещество кости.

Обменное переливание крови производится при гемолитической болезни новорожденных, при отравлении гемолитическими ядами. В настоящее время внедряется метод гемосорбции, предложенный академиком В.М. Лопухиным.

Обратное переливание крови или реинфузия применяется при внематочной беременности, разрыве селезенки и сосудов брыжейки. При таких кровотечениях кровь в брюшной полости стерильна.

Показания к переливанию крови

Могут быть абсолютные и относительные. Кровь переливают с заместительной целью при кровопотере; для лечения травматического шока; для стимуляции жизненных процессов (гемопоэз, регенерация, иммуностимулирующее действие); для оживления в терминальных состояниях; с гемостатической целью.

Противопоказания к переливанию крови

Абсолютные:

1. Декомпенсация сердечнососудистой системы
2. Активный туберкулез легких (инфильтративная форма)
3. Аллергические заболевания (крапивница, отек Квинке, экзема и др.)
4. Тромбозы, эмболии, тромбофлебиты.
5. Острые воспалительные заболевания печени и почек (гепатиты, нефриты)
6. Полицитемия или злокачественное полнокровие.

Определение пригодности крови к переливанию

Кровь пригодная к переливанию, должна отвечать следующим требованиям:

• Не содержать сгустков
• Плазма прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет

При инфицированности в плазме образуются муть и хлопья. При гемолизе плазма приобретает розовую окрасу («лаковая кровь»).

Группы крови

В основе деления крови на группы лежит наличие в эритроцитах человека агглютиногенов А и Б, а в сыворотке крови – агглютининов α и β. У человека встречаются 4 группы комбинаций набора агглютининов и агглютиногенов и, следовательно, 4 группы крови.

Первая группа – О(I). В эритроцитах не содержит агглютиногенов (О), а в сыворотке содержится агглютинины α и β.

Вторая группа – А(II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а в сыворотке – агглютинин β.

Третья группа – В (III). В эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке – агглютинин α.

Четвертая группа – АВ (IV). Эритроциты содержат оба агглютиногена (А и В), но в сыворотке отсутствуют агглютинины.

При встрече агглютиногена А с агглютинином α и аглютиногена В с аглюттинином β в пробирке возникает реакция агглютинации (склеивания), а в живом организме наступает гемолиз эритроцитов переливаемой (донорской) крови.

По правилу Оттенберга при переливание небольших доз крови агглютинироваться могу только эритроциты донора с сывороткой реципиента, а не наоборот.

При больших переливаниях крови необходимо переливать только одногруппную кровь, так как может произойти обратная агглютинация.

В настоящее время рекомендуют при всех переливаниях применять только одногруппную кровь. Только в исключительных случаях разрешается переливание совместимой по группе крови.

Резус-фактор

Впервые был обнаружен у обезьян Macacus RHESUS. У большинства людей (85%) в эритроцитах имеется этот фактор, эту группу людей относят к резусположительным (Rh+). У остальных (15%) этот фактор отсутствует и их называют резусотрициательными (Rh-). При переливании резусположительной крови пациенту с резусотрицательной крови наступает сенсебилизация, то есть вырабатываются антитела (антирезус-агглютинины). Подобная сенсибилизация происходит у беременных женщин с резус-отрицательной кровью при беременности плодом с резус-положительной кровью.

После выработки у этой категории людей антирезус-агглютининов переливание резус-положительной крови является разрешающе дозой, в результате чего развивается анафилактический шок, который может привести к очень тяжелым осложнениям вплоть до смертельного исхода. В связи с этим при переливании крови необходимо строго учитывать резус принадлежность.

Медсестра процедурного кабинета должна приготовить все необходимое для переливания крови: тарелку, цоликлоны А и В, стеклянные палочки, водяную баню, центрифугу, шприцы, иглы, систему для переливания крови, согреть кровь до температуры тела человека.

Переливание крови проводится в строгой последовательности:

1. Изучить паспорт донорской крови (группа крови, резус фактор, дата заготовки)
2. Определить внешние признаки пригодности крови к переливанию
3. Согреть кровь до температуры тела человека
4. Переопределить группу крови и резус фактор донора и реципиента
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость
6. Провести пробу на резус-совместимость
7. Провести биологическую пробу

Наблюдение за пациентом после переливания крови:

1. В течение 3-х часов больной должен соблюдать строгий постельный режим.
2. Через каждый час медсестра в течение 3-х часов измеряет температуру пациенту и вносит ее в историю болезни.
3. В случае повышения температуры медсестра докладывает об этом врачу.
4. Первую порцию мочи медсестра должна посмотреть и в случае макрогематурии (примесь крови в моче) должна сообщить врачу и направить мочу в лабораторию.
5. На следующий день обязательно общий анализ крови и мочи.

Ошибки и осложнения при переливании крови

1. Переливание несовместимой по группе крови. Развивается гемотрансфузионный шок. Симптомы: стеснение в груди, головная боль, боль в животе и пояснице, учащение пульса, падение артериального давления. В этих случая производят кровопускание, введение плазмы, противошоковых растворов, 5% раствора глюкозы, обменное переливание совместимой одногруппной крови, а также паранефральную новокаиновую блокаду. При развитии уремии показаны промывание желудка, гемодиализ, при помощи аппарата «искусственная почка».
2. Переливание резус-несовместимой крови. Клиническая картина такая же, как при переливании несовместимой по группе крови. Реакция иногда может наступить значительно позднее. Появление альбуминоурии и гематурии (эритроциты) подтверждают диагноз. Лечебные мероприятия такие же, как при переливании несовместимой по группе крови.
3. Переливание инфицированной и загрязненной крови. Симптомы появляются через несколько часов и выражаются в потрясающем ознобе, падении артериального давления, учащении пульса, цианозе кожных покровов и слизистых. Лечение проводится также, как при переливании несовместимой крови, но с добавлением антибиотиков.
4. Анафилактический шок. Развивается в сенсибилизированном организме к различным белкам. Симптомы: побледнение кожных покровов и слизистых, поверхностное дыхание, падение АД, учащение пульса. Лечение: противошоковые мероприятия, применение антигистаминных препаратов.
5. Цитратный шок. Развивается при переливании большого количества крови с большим содержанием цитрата натрия. При переливании консервированной крови необходимо на каждую ампулу перелитой крови добавлять 5 мл. 10% раствора хлористого кальция. Клиника цитратного шока характеризуется геодинамическими нарушениями и судорогами. Лечение: внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция.
6. Пирогенные реакции. Могут возникнуть при переливании не только крови, но и кровезаменителей. Причина – попадание пирогенных веществ, которые часто являются продуктами жизнедеятельности различных бактерий. Симптомы: озноб, повышение температуры, одышка. Профилактика – тщательное выполнение инструкций по обработке посуды и систем для переливания крови, соблюдение сроков годности применяемых препаратов.
7. Остро расширение сердца: в результате быстрого переливания больших количеств крови. Это осложнение можно предупредить введением сердечных гликозидов.
8. Тромбоэмболия и воздушная эмболия: клинически это осложнение выражается в появлении у пациента беспокойства, цианоза кожных покровов и слизистых, затрудненного дыхания, падения АД, учащения пульса. Проводится симптоматическая терапия.

Препараты крови и кровезаменители.

1. Плазма получается после отстаивания крови в течение 48 часов при температуре +4 0С. Срок годности нативной плазмы – 3 дня. Срок годности сухой плазмы – 5 лет. Очень эффективно переливание плазмы при ожоговом шоке. Лучше переливать нативную плазму, так как в ней сохранились гормоны, ферменты, антитела.
2. Сыворотка получается путем дифференцирования плазмы.
3. Эритроцитарная масса состоит из 80-90% эритроцитов и 20% плазмы, выпускается в ампулах или флаконах. Переливают эритроцитарную массу в разведении с физиологическим раствором 1:1. Показания к применению: гиповолемический шок, гипопластическое состояние кроветворения.
4. Лейкоцитарная масса – препарат, содержащий в большом количестве лейкоциты. Показания: гипопластическое состояние кроветворения, лекарственный агранулоцитоз, сепис.
5. Тромбоцитарная масса выпускается в жидком и сухом виде. Применяется для внутривенного введения при нарушении свертываемости крови с гемостатической целью. С такой же целью применяют сухой тромбин, гемостатическую губку, фибринную пленку.
6. К противосвертывающим препаратам относится фибринолизин и тромболитин.
7. Иммунные препараты: гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови содержат основную массу антител, которые выполняют защитную функцию. Введение гамма-глобулина больному создает временный пассивный иммунитет, поэтому препарат нашел широкое применение при профилактике и лечении различных инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, полиомиелита, вирусного гепатита и др.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Главные признаки обезвоживания организма: западение глазных яблок в орбиты, тусклая роговица, кожные покровы сухие, неэластичные, характерно сердцебиение, олигурия, моча становится концентрированной и темно-желтой, общее состояние угнетенное. Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Кристаллоидные растворы способны восполнять дефицит воды и электролитов. Применяют 0,85 %-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера—Локка, 5 %-ный раствор натрия хлорида, 5—40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. При их введении возможны осложнения, которые проявляются в виде аллергической или пирогенной реакции. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Суточная доза не превышает 30–40 мл/кг. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот.

Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу. Иногда на введение бывает аллергическая реакция.

Темп и объем инфузии. Все инфузии с позиции объемной скорости вливания можно разграничить по двум категориям: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК. Основную проблему могут представлять больные, которые нуждаются в быстрой ликвидации гиповолемии. т. е. темп проводимой инфузии и ее объем должны обеспечивать производительность сердца, чтобы должным образом снабдить регионарную перфузию органов и тканей без значительной централизации кровообращения.

Декстраны – это коллоидные плазмозаменители, что обуславливает их высокую эффективность в быстром восстановлении ОЦК. Декстраны имеют специфические защитные свойства в отношении ишемических заболеваний и реперфузии, риск которых всегда присутствует при проведении больших хирургических вмешательств.

К отрицательным сторонам декстранов следует отнести риск развития кровотечений за счет дезагрегации тромбоцитов (особенно характерно для реополиглюкина), когда возникает необходимость использования значительных доз препарата (> 20 мл/кг), и временное изменение антигенных свойств крови. Декстраны опасны способностью вызывать «ожог» эпителия канальцев почек и поэтому противопоказаны при ишемии почек и почечной недостаточности. Они часто вызывают анафилактические реакции, которые бывают весьма тяжелыми.

Особый интерес представляет раствор человеческого альбумина, так как является природным коллоидом плазмозаменителя. При многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия (прежде всего при всех видах системных воспалительных заболеваний) альбумин способен переходить в межклеточное пространство внесосудистого русла, притягивая к себе воду и ухудшая интерстициальный отек тканей, в первую очередь легких.

Показателями адекватной проводимой терапии являются ясное сознание больного, теплые кожные покровы, стабильная гемодинамика, отсутствие выраженной тахикардии и одышки, достаточный диурез – в пределах 30–40 мл/ч.

Парентеральное питание

При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся выраженными нарушениями гомеостаза, необходимо обеспечить организм энергетическим и пластическим материалом. Поэтому, когда питание через рот по каким-либо причинам нарушено или совсем невозможно, необходимо переводить больного на парентеральное питание.

При критических состояниях различной этиологии самые значительные изменения происходят в метаболизме белков – наблюдается интенсивный протеолиз, особенно в поперечнополосатой мускулатуре.

В зависимости от тяжести протекающего процесса белки организма катаболизируются в количестве 75—150 г в сутки (суточные потери белка приведены в таблице 11). Это ведет к дефициту незаменимых аминокислот, которые используются в качестве источника энергии в процессе гликонеогенеза, что приводит к отрицательному азотистому балансу.

Основными показаниями для проведения парентерального питания являются:

1) аномалии развития желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, стеноз привратника и другие, пред– и послеоперационный период);

2) ожоги и травмы ротовой полости и глотки;

3) обширные ожоги тела;

4) перитонит;

5) паралитическая непроходимость кишечника;

6) высокие кишечные свищи;

7) неукротимая рвота;

8) коматозное состояние;

9) тяжелые заболевания, сопровождающиеся усилением катаболических процессов и декомпенсированными нарушениями метаболизма (сепсис, тяжелые формы пневмонии); 10)атрофия и дистрофия;

11) анорексия в связи с неврозами.

Парентеральное питание должно проводиться в условиях компенсации волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидации расстройств микроциркуляции, гипоксемии, метаболического ацидоза.

Основной принцип парентерального питания – обеспечение организма адекватным количеством энергии и белка.

С целью парентерального питания применяют следующие растворы.

Углеводы: наиболее приемлемым препаратом, применяемым в любом возрасте, является глюкоза. Соотношение углеводов в суточном рационе должно быть не менее 50–60 %. Для полной утилизации требуется выдержать скорость введения, снабжать глюкозу следует ингредиентами – инсулин 1 ЕД на 4 г, калий, коферменты, участвующие в утилизации энергии: пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, а также АТФ – 0,5–1 мг/кг в сутки внутривенно.

При правильном введении высококонцентрированная глюкоза не вызывает осмотического диуреза и значительного повышения уровня сахара крови. Для проведения азотистого питания применяют либо высококачественные белковые гидролизаты (аминозол, аминон), либо растворы кристаллических аминокислот. В этих препаратах удачно сочетаются незаменимые и заменимые аминокислоты, они малотоксичны и редко вызывают аллергическую реакцию.

Дозы вводимых белковых препаратов зависят от степени нарушения белкового обмена. При компенсированных нарушениях доза вводимого белка – 1 г/кг массы тела в сутки. Декомпенсация белкового обмена, выражающаяся гипопротеинемией, снижением альбумин-глобулинового коэффициента, повышением мочевины в суточной моче, требует введения повышенных доз белка (3–4 г/кг в сутки) и проведения антикатаболической терапии. Сюда включают анаболитические гормоны (ретаболил, нераболил – 25 мг внутримышечно 1 раз в 5–7 дней), построение программы парентерального питания в режиме гипералиментации (140–150 ккал/кг массы в сутки), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол 1000 ЕД/кг в сутки в течение 5–7 дней). Для адекватного усвоения пластического материала каждый грамм вводимого азота необходимо обеспечить 200–220 ккал. Не следует вводить растворы аминокислот с концентрированными растворами глюкозы, так как они образуют токсические смеси.

Относительные противопоказания к введению аминокислот: почечная и печеночная недостаточность, шок и гипоксия.

Для коррекции жирового обмена и повышения калорийности парентерального питания применяются жировые эмульсии, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.

Жир является наиболее калорийным продуктом, однако для его утилизации необходимо выдерживать оптимальные дозы и скорость введения. Жировые эмульсии не должны вводиться вместе с концентрированными полиионными растворами глюкозы, а также перед и вслед за ними.

Противопоказания для введения жировых эмульсий: печеночная недостаточность, липемия, гипоксемия, шоковые состояния, тромбогеморрагический синдром, расстройства микроциркуляции, отек мозга, геморрагические диатезы.

 Дезинтоксикационная терапия

При тяжелых интоксикациях необходима активная дезинтоксикационная терапия, направленная на связывание и выведение токсинов из организма. С этой целью чаще всего используют растворы поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) и желатиноль, адсорбирующие и обезвреживающие токсины, которые потом выводятся почками. Эти растворы вводят капельно в количестве 5—10 мл/кг массы больного, добавляя в них витамин С и раствор хлористого калия в минимальном количестве 1 ммоль/кг массы тела. Выраженным дезинтоксикационным свойством обладает также мафусол, являющийся эффективным антигипоксантом и антиоксидантом. Кроме того, он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, что также способствует дезинтоксикационному эффекту. При различных отравлениях одним из наиболее эффективных способов дезинтоксикации является форсированный диурез.

Внутривенное введение жидкостей с целью проведения форсированного диуреза назначают при тяжелых степенях отравлений и при более легких, когда больной отказывается пить.

Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечно-сосудистая недостаточность и острая почечная недостаточность (анурия).

Проведение форсированного диуреза требует строгого учета объема и количественного состава вводимой жидкости, своевременного назначения диуретиков, четкого клинического и биохимического контроля. В качестве основного раствора для водной нагрузки предложено: глюкоза 14,5 г; натрия хлорид 1,2 г; натрия гидрокарбонат 2,0 г; калия хлорид 2,2 г; вода дистиллированная до 1000 мл. Этот раствор изотоничен, содержит необходимое количество гидрокарбоната натрия, концентрация калия в нем не превышает допустимую, а соотношение осмотической концентрации глюкозы и солей равно 2: 1.

На начальном этапе форсированного диуреза целесообразно ввести также плазмозамещающие и какие-либо дезинтоксикационные растворы: альбумин 8—10 мл/кг, гемодез или неокомпенсан 15–20 мл/кг, мафусол 8—10 мл/кг, рефортан или инфукол 6–8 мл/кг, реополиглюкин 15–20 мл/кг.

Общее количество вводимых растворов ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза.

Текст лекции № 4.

Тема: Кровотечения.

Способы временной остановки кровотечения

Способы временной остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование.

Максимальное сгибание конечности

Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (макси- мальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).

Показания

Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем использование кровоостанавливающего жгута, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто применяют для остановки кровотечения после пункции локтевой вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований).

Возвышенное положение конечности

Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей.

Давящая повязка Показания

Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Ука- занный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии и др.). Для применения этого простого способа необходим только перевязочный материал.

Техника

На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.

Пальцевое прижатие артерий

Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность.

Показания

Показание к пальцевому прижатию артерий - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Метод важен в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например, наложения жгута.

Точки прижатия магистральных сосудов

В табл. 5-7 представлены названия основных артерий, внешние ориентиры точки их прижатия и костные образования, к которым прижимают артерии.

Прижатие кровоточащего сосуда в ране

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во вре- мя операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.

Таблица 5-7. Основные точки пальцевого прижатия артерий

Наложение жгута

Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

Показания

Обычно метод применяют при кровотечении из ран конечностей, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповреждённой стороне защищают шиной Крамера).

Основные показания к наложению жгута:

•  артериальное кровотечение из ран конечностей;

•  любое массивное кровотечение из ран конечностей.

Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надёжность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования.

Общие правила наложения жгута

Правила наложения жгута.

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причём туры не надо накладывать один на другой.

5. После наложения жгута обязательно нужно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью).

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавших со жгутом транспортируют и обслуживают в первую очередь.

Критерии правильно наложенного жгута:

•  остановка кровотечения;

•  прекращение периферической пульсации;

•  бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некроза конечности вследствие её длительной ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств.

Тампонада раны

Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечениях при наличии полости раны. Этот способ часто используют во время операции: полость раны туго заполняют тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более адекватный метод.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд

Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надёжен, поэтому и получил очень широкое распространение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, иначе в зажим, кроме повреждённого, может попасть и магистральный сосуд или нерв.

Временное шунтирование

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Поясним сказанное на примере. К молодому хирургу в результате автокатастрофы поступает пациент с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 ч. Хирург выполняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением её концов. Если артерию перевязать - возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и соответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже достаточно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в повреждённые концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать её двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.

Способы окончательной остановки кровотечения

Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делят на механические, физические (термические), химические и биологические.

Механические методы

Механические способы остановки кровотечения - самые надёж- ные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий.

Перевязка сосуда

Перевязка (лигирование) сосуда - очень старый способ, впервые предложенный Корнелием Цельсом на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрождён Амбруазом Паре, с тех пор основным ме-

тодом остановки кровотечения. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два вида перевязки сосудов:

•  перевязка сосуда в ране;

•  перевязка сосуда на протяжении.

Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру. В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными лигатурами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Речь идёт о лигировании крупного, часто магист- рального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови.

Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.

1. Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.).

2. Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.

Прошивание сосуда

В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, приме- няют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда.

Закручивание, раздавливание сосудов

Метод применяют редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, который через некоторое время снимают. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг его оси, при этом происходит максимальное травмирование стенки сосуда и надёжное тромбирование.

Тампонада раны, давящая повязка

Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки крово-

течения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обыч- но на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования повреждённых сосудов.

Отдельно следует отметить тампонаду в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении.

Тампонада в абдоминальной хирургии

При операциях на органах брюшной полости в тех случаях, когда невозможно надёжно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 сут, и после их удаления кровотечение обычно не возобновляется.

Тампонада при носовом кровотечении

При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остановить кровотечение иным механическим способом практичес- ки невозможно. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы. Тампон удаляют на 4-5-е сутки. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.

Эмболизация сосудов

Метод относят к эндоваскулярной хирургии. Применяют при кровотечении из ветвей лёгочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты.

Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).

Специальные методы борьбы с кровотечениями

К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотече- нии из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.

Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширен- ных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Используют зонд Блэкмора, снабжённый двумя манжетами, нижнюю фиксируют в кардиальном отделе желудка, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

Сосудистый шов и реконструкция сосудов

Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. В последнее время чаще применяют ручной шов. Обычно используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).

При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов применяют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть выполнены следующие требования:

•  высокая степень герметичности;

•  отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);

•  как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;

•  прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.

Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения наилучший - наложение сосудистого шва (или производство реконструкции сосуда). Только при этом способе в полном объёме сохраняется кровоснабжение тканей.

Физические методы

Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения, следует отметить, что их применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.

Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.

Воздействие низкой температуры

Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

Местная гипотермия

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 ч. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).

Криохиругия

Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

Воздействие высокой температуры

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови.

Использование горячих растворов

Способ может быть применён во время операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении из печени, ложа жёлчного пузыря и т.д. в рану вводят салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.

Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении то-

ков высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьёз- ная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д. Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение.

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.

Химические методы

По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия).

Местные гемостатические средства

Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие:

1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др.

3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ус- коряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют повреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.

7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии).

Гемостатические вещества резорбтивного действия

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреж- дённых сосудов. Основные препараты перечислены ниже.

1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной.

2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию.

4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром).

Биологические методы

Биологические методы остановки кровотечения также могут быть местными и общими.

Методы местного действия

Местные биологические методы делят на два вида:

•  использование собственных тканей организма;

•  использование средств биологического происхождения.

Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др.

Использование средств биологического происхождения

Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты перечислены ниже.

1. Тромбин используют только местно  в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлаж- дённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев.

Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XII фактора свёртывающей системы, их готовят из отдельных составляющих ex tempore.Медицинские клеи применяют для заклеивания ссадин, остановки кровотечения из печени, селезёнки, лёгких («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты перечислены ниже.

1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин).

2. Фибриноген.

3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл).

4. Переливание плазмы крови.

5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.).

6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Вил- лебранда).

Понятие о комплексном лечении

Тактика при кровотечении

Принципиально лечение больного с кровотечением состоит из следующих этапов:

1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путём.

2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холод-

ных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).

3. Комплексное консервативное лечение.

Комплексная гемостатическая терапия

Комплексное консервативное лечение включает четыре звена: 1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объём кровопотери (табл. 5-8).

Таблица 5-8. Заместительная терапия при кровопотере:

* У пожилых и при сопутствующих заболеваниях возможно переливание до 500 мл крови.

2. Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия).

3. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия).

4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций основных органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой системы, лёгких и почек).

Текст лекции №5.

Обезболивание в хирургии.

Краткая аннотация:

Постоянное совершенствование диагностических и лечебных методик в хирургии требуют дополнений в преподавании общей хирургии. В данной лекции представлена вопросы обезболивания в хирургии. Материал представлен в компактном лаконичном стиле , оставляющий студентам возможность самостоятельной работы, преподавателям – пути расширения практического и лекционного материала в необходимом ракурсе. 


План лекции: 

1. 
   Наркоз, понятие, классификация. . 
2. 
   История наркоза.
3. 
   Теории наркоза. 
4. 
   Стадии наркоза. 
5. 
   Ингаляционный наркоз. 
6. 
   Неингаляционный наркоз. 
7. 
   Осложнения наркоза.

НАРКОЗ

Наркоз—-состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Ингаляционный наркоз
Ингаляционный наркоз достигается вдыханием парообразных или газообразных наркотических веществ. К парообразным наркотическим веществам относятся эфир, фторотан, метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хлороформ, к газообразным —закись азота, циклопропан. Наркотические вещества вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим веществом отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.
Выделяют 4 стадии: I — аналгезия, II —возбуждение, III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV — пробуждение.
Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В ЭТОТ период возможно выполнение кратковременных оперативных вмешательств (вскрытие флегмон, i ноЙНИков, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3'—4 мин.
Стадия возбуждения (II). В згой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляется кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотиком для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7—15 мин.
Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня ill стадии наркоза.
Первый уровень: больной спокоен, дыхание росное, артериальное давление и пульс достигают исходных величин. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень: движение глазных яблок прекращается и они распола; аются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и гяоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции.
Третий уровень хирур! ической стадии — это уровень глубокого наркоза. Зрачки широкие, на свет не реагируют, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая и межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагм ал ьным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее. Пульс на этом уровне учащей, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
Четвертый уровень: максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.
Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.
Для ингаляционного наркоза применяются следующие наркотические вещества. Эфир — бесцветная жидкость со своеобразным запахом, точка кипения 36,5° С. Хорошо растворим в жирах и спирте. Сохраняется в плотно закупоренных флаконах темного цвета, так как под действием света окисляется, образуя токсические продукты. Взрывоопасен, в связи с чем с осторожностью должен быть использован в современной операционной. Эфир — сильное наркотическое вещество, вызывает глубокий наркоз. Выделяется он из организма через легкие, раздражает дыхательные пути, вызывая увеличение секреции бронхов. Уменьшает функциональную способность печени.
Фтор о тан (флюотан, наркотан). Бесцветная жидкость с сладковатым запахом, температура кипения 50,2° С. Хорошо растворим в жирах. Хранится в темных флаконах, невзрывоопасен. Фторотан обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое О—4 мин), стадия возбуждения отсутствует; или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, и связи с чем возможна передозировка анестетика. Воздействуя на организм, фторотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к урежению сердцебиений и снижению артериального давления. Препарат токсичен для печени. Однако он не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Фторотан обладает свойством повышать чувствительность сердечной мышцы К адреналину и норадреналину. Поэтому эти препараты на фоне наркоза фторотаном применять не следует.
Хлороформ — бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 61—62° С. Анестетик раз-лагается под действием света и воздуха с образованием токсических веществ (фосгена). Невзрывоопасен. Как наркотическое вещество хлороформ во много раз сильнее ^фира. Препарат очень токсичен: оказывает угнетающее влияние на сердечно-сосудистую систему, дыхание, токсичен для печени. В связи с этим в настоящее время для наркоза хлороформ практически не используется.
Метоксифлуран (пенгран) — прозрачная жидкость без цвета, с характерным фруктовым запахом, температура кипения 104° С, невзрывоопасен. По наркотическим свойствам метоксифлуран сильнее эфира и хлороформа, под действием его наркотический сон наступает медленно, через &■—10 мин. При пентрановом наркозе выражена стадия возбуждения, пробуждение наступает медленно. Препарат, так же как и фторотан, может снижать артериальное давление, повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (адреналин, норадреналин).
Закись азота — «веселящий» газ, бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранится в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. Закись азота— инертный газ, в ор1апизме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза закись азота применяется только в сочетании с кислородом, в чистом виде она токсична. Используются следующие соотношения закиси азота и кислорода: 1:1, 2:1, 3:1, 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% закиси азота и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжелой гипоксии организма. Под воздействием закиси азота больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждснш.1 Пробуждение наступает срачу, как только прекращается! подача анестетика. Недостатком закиси азота является! его слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она дает поверхностный наркоз (гтер-1 вый — второй уровни хирургической стадии). Мышечная! релаксация отсутствует На фоне наркоза закисью азота! можно проводить неболыпие оперативные вмешательства.!
Циклопропан — бесцветный газ с легким запахом] нефти. Выпускается в баллонах красного цвета в жидком! состоянии под давлением 5 ати. Используется только Л смеси с кислородом. Недостатком циклопропана является! его большая взрывоопасность. Циклопропан—сильный! анестетик, вдыхание 10—15% смеси циклопропана с кис-1 лородом вызывает хирургическую стадию наркоза. Засы-1 панне, как и пробуждение, происходят быстро. Он не! раздражает дыхательные пути, но, действуя на блужда-| н>щий нерв, может привести к сердечной аритмии. Цик-1 лопропан повышает восприимчивость сердечной мышцы к| адреналину и норадреналину, поддерживает и стабшпш-1 рует артериальное давление, поэтому его рекомендуют! применять у больных с кровопотерей и шоком. Нетокси-1 чен для печени и почек.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного til наркозу и операции. Больного осматривают перед опера-1 цией, при этом обращают внимание не только на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, нон' подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний, Если больной оперируется в плановой порядке, то, если! это необходимо, проводят лечение сопутствующих заболе-1 ваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает! психическое состояние больного, выясняет алл ер гол огиче-1 ский анамнез, перенесенные в прошлом операции и нарко-1 зы. Обращают внимание на форму лица, грудной клетки! строение шеи, выраженность подкожной клетчатки. Все: это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезбо-1 ливаиия и наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркочу! является очищение желудочно-кишечного тракта (промы-1 вание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциальной реакции больного и| угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку—-премедикацию. На ночь больному дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, рела-ниум). Накануне операции за 40 мин внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 ли —2% раствора промедола или ] мл лексира, 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные ■ препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
При экстренных оперативных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят Внутривенно.
Для проведения ингаляционного наркоза летучими и газообразными наркотическими веществами используются специальные приборы — наркозные аппараты. Основные узлы наркозного аппарата: 1) баллоны для газообразных веществ (кислорода, закиси азота, циклопропана); 2) испарители для парообразных наркотических веществ (эфира, фторотаиа, пентрана); 3) дозиметры; 4) дыхательный контур.
Кислород хранится в баллонах голубого цвета иод давлением 150 ати. Чтобы уменьшить давление кислорода и закиси азота на выходе из баллона, используют редукторы, которые уменьшают давление до 3—4 атм. Циклопропан находится под небольшим давлением, его можно непосредственно подавать в наркозный аппарат.
Испарители предназначены для парообразных наркотических веществ и представляют собой стеклянную банку, куда заливается анестетическое средство. Пары наркотического вещества через клапан направляются в контур наркозного аппарата, концентрация паров зависит от температуры окружающей среды. Дозировка осуществляется неточно, в условных единицах, особенно эфира, температура кипения которого равна 36,5° С.
В настоящее время распространены испарители с термокомпепсатором, который позволяет дозировать наркотическое вещество более точно — в объемных процентах.
Дозиметры предназначены для точной дозировки газообразных наркотических веществ и кислорода. Чаще применяются ротационные дозиметры — ротаметры поплавкового типа. Газовый поток внутри стеклянной трубки устремляется снизу вверх. Смещение поплавка определяет минутный расход газа в литрах в минуту.
Дыхательный контур состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов, адсорбера. По дыхательному контуру наркотическое вещество от дозиметра и испарителя направляется к больному, а выдыхаемый больным воздух — в аппарат. Различают 4 дыхательных контура: открытый, полуоткрытый, закрытый, полузакрытый. Чаще всего пользуются полузакрытым контуром, при котором вдох осуществляется из аппарата, а выход частично в аппарат, частично в атмосферу. Выдыхаемый воздух, попадая в аппарат, очищается от углекислоты, проходи через химический поглотитель адсорбера.
Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным и эадобронхиальным методами. Прежде всего необходимо подготовить наркозный аппарат к работе. Для этого необходимо: I) открыть вентили баллонов с кислородом и закисью азота; 2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора; 3) подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату; 4) если наркоз будет осуществляться летучими наркотическими веществами (эфир, фторотан, метоксифлуран), залить их в испарители; 5) заполнить адсорбер химическим поглотителем: 6) заземлить аппарат; 7) проверить герметичность аппарата.
Для проведения масочного наркоза врач встает у изголовья больного и накладывает на его лицо маску. С помощью лямок маску закрепляют1 на голове. Фиксируя маску рукой, плотно прижимают се к лицу. Больной делает несколько вдохов воздуха через маску, затем ее присоединяют к аппарату. В течение I —2 мин дают вдыхать кислород, а затем включают подачу анестетика. Доза наркотического вещества увеличивается постепенно, медленно. Одновременно подается кислород со скоростью не менее I л/мин. Анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза. Медицинской сестрой проводится постоянный контроль за уровнем артериального давления и пульса. Анестезиолог следит за положением глазных яблок, состоянием зрачка, наличием роговичного рефлекса, определяет характер дыхания. По достижении хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать подачу наркотического вещества. Для каждого больного устанавливается индивидуальная доза анестетика в объемных процентах, необходимая для наркоза на первом-вгором уровне хирургической стадии. Если наркоз был углублен до третьего уровня хирургической стадии, необходимо вывести нижнюю челюсть. Для этого большими пальцами нажимают- на угол нижней челюсти и перемещают его кпереди, пока нижние резцы не встанут впереди верхних. Затем Ш, IV, V пальцами удерживают нижнюю челюсть в таком положении, /(ля устранения западения языка можно использовать воздуховоды, которые удерживают корень языка, предупреждая его западе-ние. Следует помнить, что во время проведения наркоза на третьем уровне хирургической стадии существует опасность передозировки анестетика.
По окончании операции отключается подача наркотического вещества, в течение нескольких минут больной дыши г кислородом, а затем с его лица снимают маску. После окончания работы закрывают все вентили наркозного аппарата и баллонов. Остатки летучих наркотических веществ сливают из испарителей. Шланги и мешок наркозного аппарата снимают и подвергают стерилизации в антисептическом растворе.
Внутривенный наркоз
Преимуществами внутривенной анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Производные барбитуровой кислоты — тиопен тал-натрий и гексенал — вызывают быстрое наступление наркотического сна; стадия возбуждения отсутствует. Длительность наркоза —20 мин, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексе-валом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.
Используются свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10—15 с. После введения 3—5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дьгханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием рого-вичного рефлекса для определения уровня анестезии.
Для наркоза барбитуратами, особенно тиопентал-натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10—20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, Вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.
Виадрил применяют в дозе 15 мг/кг, в среднем J000 мг. Виадрил относится к трудноуправляемым анестетикам, поэтому чаще используется в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Виадрил используется для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.
Пропанидид (эпонтол, сомбревнв) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата — 7— 10 мг/кг, вводится внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу—«на конце иглы». Продолжительность наркозного сна — 5—6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВ Л с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипотензии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используется для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.
Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза—100—150 мг/кг. Препарат создает поверхностную анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими анестетиками, например с барбитуратами, пропанидидом. Чаще используется для вводного наркоза.
К е там ив (ксталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата составляет 2—5 мг/кг. Кетамин может использоваться для моионаркоза и для вводного наркоза, вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы, повышается артериальное давление, учащается пульс. Введение его противопоказано больным с гипертонической болезнью. Широко используется при шоке у больных с гипотензией. Побочными действиями кетами на являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.
Эндо трахея л ьный наркоз
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей; может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, используется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз преследует осуществление аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ (ингаляционных или неингаляционных). Наркоз проводится на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.
I этап-—введение. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, фентанил в сочетании с сомбревином, промедол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-патрий. Препараты используются в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400—500 мг, но не более 1000 мг. На фоне вводного наркоза проводят интубацию трахеи.

II этап — поддержание. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое анестетическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической ста
дии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных.
Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха или с помощью аппарата.
В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используются закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты. Анестезию поддерживают в помощью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, дробным введением фентанила и дроперидола по ]—2 мл каждые 15—20 мин. При учащении пульса вводят фентаннл, при повышении артериального давления—дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного.
III этап — выведение. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности дыхания являются показатели Ро;, Рсо,, рН. После восстановления основных показателей гомеостаза анестезиолог может эксгумировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Методы контроля з;) проведением наркоз;). В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-— 15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.
Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений и ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Ро;. Рсо,, рН, BE).
Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, где обязательно фиксируются основные показатели гомеостаза: частота пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частота дыхания, параметры ИВЛ. Отражаются все этапы анестезии и операции. Указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения медикаментов. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течение наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

Виды местной анестезии: а) поверхностная (терминальная), б) инфильтрационная, в) регионарная (проводниковая). стволовая, плексусная, внутрикостная, внутривенная, внутриартериальная, ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия), г) новокаиновые блокады. 1.Терминальная анестезия. Наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и Пиромекаин. Предназначены для некоторых операций на слизистых оболочках и проведение некоторых диагностических процедур, например в офтальмологии, оториноларингологии, при исследовании ЖКТ. Раствор анестетика наносят на слизистые путем смазывания, закапывания, и распыления. В последние годы при проведении терминальной анестезии предпочтение отдают менее токсичным и достаточно эффективным препаратам амидной группы, в частности лидокаину, тримекаину, используя при этом 5% 10% растворы. 2.Местная инфильтрационная анестезия. Метод инфильтрационной анестезии, способом ползучего инфильтрата, с использованием 0,25% раствора новокаина или тримекаина, получил широкое распространение в хирургической практике, последние 60-70 лет. Этот способ был разработан в начале XX века. Особенностью его является то, что после анестезии кожи и подкожно жировой клетчатки анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства в области операции. Таким путем формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Низкая концентрация раствора и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации, не смотря на большой объем препарата. Следует отметить, что инфильтрационная анестезия должна применяться в гнойной хирургии крайне осторожно (по строгим показаниям) в виду нарушений норм асептики!, а в онкологической практике, норм абластики!Использование низко концентрированных растворов анестетика применяют 0,25%-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г. сухого вещества). Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам, необходимо инфильтрировать ткани, – образуя ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза, таким образом, болезненным является только первое введение. Послойность, когда кожа под воздействием анестетика становится похожа на «лимонную корочку», затем препарат вводят в подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы и т. д. Важно учитывать, что фасция является препятствием для распространения анестетика. 3.Проводниковая анестезия или (региональная) Проводниковой называют региональную, плексусную, эпидуральную и спинномозговую анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному сплетению. Региональная анестезия технически труднее инфильтрационной анестезии. Она требует точного знания анатомо- топографического расположения нервного проводника и хороших практических навыков. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон. Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, тримекаин, бупивокаин. Используются небольшие их объемы, достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина тримекаин – 1-2% растворы, для бупивокаина 0,5- 0,75%). Максимальная однократная доза для данных анестетиков с добавлением адреналина (1:200 000 и не более, во избежание некроза ткани) – 1000 мг, без адреналина – 600. Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависит от точности соблюдения общих правил ее выполнения и от знаний расположения нервных стволов. Следует избегать эндоневральных инъекций, так как это чревато развитием тяжелых невритов, а также внутрисосудистого введения (опасность общих токсических реакций).

Текст лекции №6.

Десмургия.

План:

1. Понятие «Десмургия».
2. Виды повязок, их функции. Правила наложения повязок. Критерии правильно наложенной

повязки.

3. Иммобилизация: виды иммобилизации, средства для осуществления иммобилизации.

4. Правила транспортной иммобилизации.

5. Транспортная иммобилизация при повреждениях.

6. Проблемы пациентов с повязками.

1. Понятие «Десмургия».

Десмургия - раздел хирургии, изучающий виды повязок, цели, с которыми накладывается повязка и способы их наложения. Дословно «десмургия» означает «повязкодействие». 

Основной вид перевязочного материала, используемый для повязок - марля. Она обладает хорошей гигроскопичностью. Для удобства использования в хирургии из марли изготовляют салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты.

Другой вид перевязочного материала - вата. Вату используют в качестве ватно-марлевых тампонов, шариков, её накручивают на палочки для обработки незначительных ран, свищевых ходов. Способы стерилизации ваты и марли идентичны.

В некоторых случаях при наложении повязок могут быть использованы обычная ткань (например, косыночная повязка), прорезиненная ткань (окклюзионная повязка при пневмотораксе), гипсовые лонгеты, транспортные шины и другие приспособления.

2. Виды повязок, их функции. Правила наложения повязок. Критерии правильно наложенной повязки.

Принято различать определение «повязка» от «перевязки».

Повязка - это перевязочный материал, специальным образом закрепленный на поверхности тела. Повязка состоит из:

1) собственно повязки, или перевязочного материала, накладываемого на рану

2) фиксирующий части, которая укрепляет перевязочный материал на поверхности тела.

Перевязка – процесс, состоящий из снятия старой повязки, обработки кожи вокруг раны, лечебных манипуляций в ране и наложения новой повязки.

Виды повязок и их функции.

I. По виду материала и механическим свойствам повязки бывают:

1) Мягкие - клеевые, косыночные, бинтовые и др.

2) Жесткие - гипсовые, шинные, крахмальные и др.

II. По цели:

1) Защитные - защита ран от попадания инфекции и т.д.

2) Лекарственные - удержание лекарственного вещества на наружном участке тела

3) Давящие - остановка кровотечения

4) Окклюзионные - закрывающие полость от сообщения с воздухом (открытый или клапанный пневмоторакс)

5) Иммобилизирующие - создание неподвижности

6) Корригирующие - исправляющие неправильное положение какой-либо части тела (косолапость)

7) Повязки с вытяжением - обеспечивают постоянное вытяжение костных отломков.

Мягкие повязки по способу фиксации перевязочного материала бывают:

1. Безбинтовые повязки:

• клеевая - в основном применяются клеол, коллодий, клей БФ-6. После укладывания на рану стерильных салфеток непосредственно по их краю на кожу наносят полосу клеола шириной 3-5 см. И через 30 - 40 сек накладывают натянутую марлю и приглаживают её через слой материи (простынь, полотенце);

• косыночная - накладывается с помощью куска ткани в виде косынки, применяется для подвешивания руки при вывихах и переломах. Иногда косыночную повязку накладывают на большие раневые поверхности после ампутации;

• пращевидная - эти повязки состоят из полоски материи, оба конца которых разрезаны в продольном направлении. Накладывают на область носа, подбородка, лба, затылочную и теменную области;

• контурные - повязки, имеющие размер определенных частей тела, применяют в виде бандажей и суспензория и укрепляются с помощью тесемок (укрепление брюшной стенки или прикрытие дефектов при грыжах);

• лейкопластырная - перевязочный материал фиксируют с помощью лейкопластыря;
• Т-образная используют при повреждёниях в области промежности. Накладывают после операций на прямой кишке, промежности, крестце и т.д;

• повязка из трубчатого эластического бинта. Трубчатый эластический бинт (ретиласт) используется для фиксации повязок на различных частях тела. Размеры от № 1 (для пальцев кисти у взрослых, кисти и стопы у детей) до № 7 - для груди, живота, таза и промежности у взрослых.

2. Бинтовые повязки.

Наложение бинтовых повязок имеет ряд преимуществ: они обеспечивают более надёжную фиксацию перевязочного материала; не вызывают аллергических реакций; позволяют усиливать давление (давящая повязка). В то же время наложение повязок на грудную клетку и живот требует большого количества бинтов и достаточно неудобно для пациента.

Отдельные виды бинтовых повязок

• циркулярная;
• спиральная;
• ползучая;
• крестообразная (восьмиобразная);
• черепашья (сходящаяся и расходящаяся);
• возвращающаяся;
• колосовидная;
• повязка Дезо;
• чепец;
• моно-и бинокулярная.

Разновидность бинтовой повязки - индивидуальный перевязочный пакет состоит из марлевого бинта и двух ватно-марлевых подушечек, одна из которых фиксирована на расстоянии 12-17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на нужное расстояние. Бинт с ватно-марлевыми подушечками завёрнут в пергаментную бумагу, в складку которой вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке пакета напечатана краткая инструкция и дата изготовления.

Правила наложения бинтовых повязок.

1. Больного усадить или уложить в удобном положении, бинтуемая часть должна быть неподвижна и доступна.

2. М/с сестра должна стоять лицом к больному (наблюдение).

3. Бинтование производить от периферии к центру (снизу вверх).

4. Начинать бинтование с закрепляющего хода бинта.

5. Каждый последующий оборот должен закрывать предыдущий на 1/3 ли 2/3.

6. Бинт раскатывать по бинтуемой поверхности, не отрываясь.

7. Бинтовать обеими руками (одной раскатывать, другой расправлять).

8. Бинт равномерно натягивать, без смещения.

9. Бинтуемой области придать такое положение, какое будет после наложения повязки.

10. При бинтовании частей тела в форме конуса (бедро, голень, предплечье) через 1-2 оборота бинт перегибают.

11. В конце перевязки бинт закрепить

Критерии правильно наложенной повязки.

1) Повязка должна полностью закрывать больной участок тела.

2) Не нарушать лимфо - и кровообращения.

3) Быть удобной для больного.

4) Иметь эстетический вид.

Твердые (жесткие) повязки.

Они предназначены для создания неподвижности какой-либо части тела на период транспортировки пострадавшего (иммобилизирующие повязки) или с лечебной целью для исправления ее неправильного положения (коррегирующие повязки).

Из жестких повязок наиболее часто применяются гипсовая.

Медицинский гипс - это порошок сернокислого кальция. При соединении с водой через 5 - 7 мин начинается процесс отвердения гипса, который заканчивается через 10 - 15 мин.

Используя различные добавки можно ускорить или, наоборот, замедлить процесс твердения гипса. Если гипс плохо застывает, его нужно замачивать в теплой воде (35 - 40 °C) либо добавить в воду алюминиевых квасцов. Задерживают схватывание гипса раствор крахмала, глицерин.

Гипс легко адсорбирует влагу, отсыревает и становится непригодным. Хранить его нужно в сухом помещении, в стеклянной посуде с плотной крышкой.

Проба на пригодность.

1) 2 части гипса и 1 часть воды смешивают, выливают в лоток слоем 1-2 см. Через 10 минут гипс должен стать твердым, при давлении не должно быть вмятин, крошек.

2) при сжимании в кулаке гипс не должен слипаться в комок. Отсыревший гипс прокаливают в сухожаровом шкафу при t 120 С.

3) при смешивании с водой гипс не должен издавать запах сероводорода.

По строению гипсовые повязки делятся на лонгетные и циркулярные.

Циркулярная гипсовая повязка охватывает поврежденную часть тела со всех сторон, лонгетная - только с одной.

Разновидностью циркулярных повязокявляются:

Окончатая повязка - это циркулярная повязка, в которой вырезано окно над раной или

дренажем.

Мостовидная - гипсовая повязка, состоящая из двух отдельных частей, соединяющихся

гипсовыми или металлическими полосами в виде «моста».

Повязки, накладываемые на различные части тела, имеют свои названия, например:

1) Гипсовый корсет – при переломах, воспалительных процессах и деформации позвоночника.

2) Тутор – повязка, фиксирующая только один сустав.

3) Сапожок - на голень, голеностопный сустав и стопу.

4) Торако - брахиальная повязка – при переломе плеча или операции на плечевом суставе.

Общие правила наложения гипсовой повязки.

1. Все выступающие кости прикрыть ватно-марлевыми подушечками (профилактика пролежней).

2. Туры гипсового бинта следует накладывать по спирали без натяжения, разглаживая каждый тур.

3. При накладывании гипсовой повязки нельзя изменять положение конечности.

4. Повязку нужно накладывать точно копируя рельеф тела и органа, чтобы потом не было смещения.

5. Пальцы нельзя прикрывать гипсовой повязкой, чтобы по ним можно было судить о кровообращении в конечности.

6. Чтобы быстро и правильно затвердела повязка нельзя в течение 3-х суток закрывать герметично, укутывать постельным бельем, так как выделяется влага при высыхании и может нарушиться процесс отвердения.

7. Информировать больного о симптомах возможных осложнений при неправильном и неосторожном обращении с повязкой.

Снятие гипсовой повязки производится специальными инструментами. Сначала повязку разрезают по длине, разводят края по ширине и вынимают конечность. После процедуры конечность обмывают теплой водой с мылом.

3. Иммобилизация, виды иммобилизации, средства для осуществления

иммобилизации.

Иммобилизация - создание с помощью разнообразных средств неподвижности

поврежденной части тела. Различают: транспортную и лечебную иммобилизацию.

Лечебная иммобилизация осуществляется с помощью гипсовых повязок, шины Беллера (придание больной конечности возвышенного физиологического положения), компрессионно-дистракционные шины Илизарова, ортопедический аппарат Гудушаури (для лечения переломов и заболеваний костей). Особое значение имеет иммобилизация при лечении переломов, т. к. сохранившие подвижность острые концы отломков могут повредить расположенные вблизи сосуды и нервные стволы, повредить кожу и превратить закрытый перелом в открытый. Транспортная иммобилизация применяется в основном при переломах и повреждениях опорно-двигательного аппарата на месте происшествия с целью дальнейшей транспортировки пострадавшего в ЛПУ. Цель транспортной иммобилизации - создать покой поврежденной части тела, уменьшить боли, предупредить дальнейшее повреждение тканей (острыми обломками), а также профилактика травматического шока.

Виды транспортной иммобилизации.

1. Примитивная иммобилизация. Для иммобилизации используется здоровая часть тела (например: здоровая нога, поврежденная рука к туловищу).

2. Иммобилизация подручными средствами - палки, зонт, кусок доски, пучок прутьев и т.д.

3. Иммобилизация транспортными шинами, заранее приготовленными заводским путем.

Виды транспортных шин.

а) фиксационные транспортные шины - проволочная шина Крамера, сетчатая шина Фильберга или фанерная шина в виде желоба.

б) дистракционная транспортная шина - шина Дитерихса.

Она состоит из 4-х частей: подошвенной, двух раздвижных планок и палочки-закрутки. Применяется при повреждении нижней конечности и костей таза.

в) пневматические - полая герметичная камера, внутрь которой укладывается поражённая конечность. После нагнетания воздуха становятся жесткими.

Текст лекции №7.

Оперативная хирургическая техника.

Операция - механическое воздействие на ткани и органы больного с помощью специального инструментария и оборудования

Хирургические операции можно разделить на определенные группы.

По цели, характеру и объему вмешательства:

радикальные — направлены на полное устранение патологического процесса и излечение больного;

паллиативные — облегчают состояние больного, когда невозможно полностью устранить патологический процесс.

По срокам выполнения:

экстренные — проводятся по жизненным показаниям, когда невыполнение приводит к немедленной смерти (например, остановка артериального кровотечения, трахеотомия при закупорке дыхательного горла);

неотложные — проводятся срочно, когда состояние больного не позволяет уточнить диагноз и подготовить его к операции (например, воспалительные заболевания);

плановые — выполняются при заболеваниях, не требующих немедленного хирургического вмешательства, после тщательного обследования, установления диагноза и подготовки больного.

По виду вмешательства и названию оперируемого органа:

punctio — прокалывание (например, punctio fornicis posterior — прокатывание заднего свода влагалища);

incisio — иссечение;

tomia — рассечение органа или раскрытие полости (например, рассечение трахеи — tracheotomia, стенки желудка — gastrotomia, брюшной полости — laparotomia);

stomia — образование наружного свища полого органа (например, желудка — gastrostomia, толстой кишки — colostomia) или внутреннего свиша между органами (например, между желудком и тонкой кишкой — gastroenterostomia);

resectio — частичное удаление органа (например, resectio ulcus ventriculi — резекция желудка по поводу язвенной болезни);

amputatio — удаление периферической части органа (например, костно-пластическая ампутация стопы по Н.И. Пирогову);

ectomia — полное удаление органа (червеобразного отростка — appendectomia, желчного пузыря — holecystectomia, почки — nephrectomia);

exarticulatio — удаление периферической части конечности на уровне сустава;

rrhaphia — наложение шва (например, gastrorrhaphia — наложение шва на стенку желудка);

trepanacio — раскрытие костных полостей.

1. Современный хирургический инструментарий, классификация, применение. 

Хирургический инструментарий  См. учебник [1] , стр. 185

Видеоролик

По функциональному назначению хирургические инструменты можно разделить на несколько групп. 

1. Инструменты для разъединения тканей: 

— механическим способом с помощью клина; 

— взрывным способом при закипании межклеточной и клеточной жидкости (лазерный скальпель, электрохирургический нож, плазменный скальпель); 

— виброспособом (за счет развития кавитационного эффекта) при воздействии ультразвука; 

— термоспособом при разрыве межклеточных связей острыми кристаллами льда (криохирургия). 

2. Колющие инструменты для выполнения инъекций, пункций: 

— для проникновения в толщу тканей; 

— для внедрения в полости. 

3. Инструменты для соединения тканей: 

— ручным способом; 

— с помощью сшивающих аппаратов. 

4. Инструменты кровоостанавливающие: 

— для пережатия просвета сосуда; 

— для коагуляции крови в просвете сосуда. 

5. Инструменты для раздвигания краев раны, оттеснения органов и тканей. 

6. Инструменты зажимные: 

— для пережатия полых органов; 

— для пережатия тканей; 

— для фиксации операционного белья. 

7. Инструменты, раздавливающие ткани и органы. 

8. Вспомогательные инструменты (не соприкасающиеся непосредственно с тканями, но необходимые для приведения в действие основных инструментов).

9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо органе. 

10. Устройства и аппараты для подачи рабочего тела или источника энергии к соответствующему хирургическому инструменту: 

— источники высокочастотных электрических колебаний; 

— ультразвуковые генераторы;