Педиатрия. Лекционный материал
учебно-методический материал

Лекция  3. СП при наследственных и врожденных заболеваниях новорожденных

Наследственными заболеваниями -  называют болезни, передающиеся потомству и обусловленные мутацией (от лат. mutatio - изменение) наследственной информации. Насчитывают около 3000 наследственных болезней и синдромов.

Наследственные болезни подразделяют на 3 основные группы:

1) моногенные;

2) полигенные;

3) хромосомные.

Моногенные болезни   -  обусловлены дефектом одного гена. Частота этих болезней среди новорожденных составляет 2:1000-10:1000. Наиболее распространенными являются муковисцидоз, гемофилия, фенилкетонурия, галактоземия и др.

Полигенные (мультифакторные) болезни   -  связаны с нарушением взаимодействия нескольких генов и факторов окружающей среды. К ним относят сахарный диабет, ожирение, многие болезни почек, печени, аллергические заболевания и др.

Хромосомные болезни  -   возникают вследствие изменения количества или структуры хромосом. Частота хромосомных болезней у новорожденных составляет 6:1000. Хромосомными являются болезнь Дауна, синдром Клайнфелтера и др.

Медицинский работник должен знать особенности наиболее распространенных заболеваний, в частности те нозологические формы, на которые в настоящее время проводится скрининг-тестирование: фенилкетонурия, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземия и врожденный гипотиреоз.

Фенилкетонурия

Синоним - фенилпировиноградная олигофрения; это наиболее изученное наследственное заболевание, обусловленное нарушением аминокислотного обмена и приводящее к поражению ЦНС. Частота у новорожденных 1:12 000-15 000.

Этиология и патогенез. В основе болезни - нарушение синтеза аминокислоты фенилаланина (ФА), которая относится к незаменимым. Вследствие генетически обусловленного дефицита фенилаланингидроксилазы (фермент, превращающий ФА в тирозин) в организме накапливается ФА. Резко возрастает содержание этой аминокислоты в сыворотке крови, производные ФА появляются в моче (отсюда название - фенилкетонурия - ФКУ). Продукты метаболизма ФА оказывают токсическое воздействие на головной мозг. Из-за недостаточного образования тирозина в организме возникает дефицит катехоламинов и меланина. Это обусловливает депигментацию кожи и волос, склонность к снижению АД.

Клиническая картина. У большинства детей с ФКУ светлая кожа, голубые глаза, рыжие волосы. При рождении дети выглядят здоровыми, прибавки массы тела обычные. Ранний симптом заболевания - рвота. Отчетливо признаки неблагополучия появляются ближе ко 2-му полугодию, иногда чуть раньше. Возникает

беспокойство, учащается рвота, дети отстают от сверстников в психомоторном развитии. Характерен «мышиный» запах, который обусловлен выделением с мочой неприятно пахнущей фенилуксусной кислоты. Кожные покровы чувствительны к травматизации, легко развиваются дерматит, экзема, иногда - папулезная сыпь. Окружность головы не достигает необходимого размера. Дети не стремятся к общению с родителями, у них понижен интеллект, обеднены эмоции. Помимо задержки психического развития, больным свойственны повышенный мышечный тонус, судороги мышц и дрожание, вращательные движения рук, раскачивание тела из стороны в сторону.

Предварительный диагноз ФКУ может быть установлен с помощью просеивающей диагностики (скрининга). Биологическим материалом являются высушенные пятна капиллярной крови новорожденных на хроматографической бумаге. Диагностический материал пересылают по почте в централизованную лабораторию. В любом случае он должен поступить в лабораторию через 2-3 дня после взятия пробы. Кровь у новорожденных берут на 3-5-й день после рождения, т.е. еще в родильном доме (в более ранние сроки получают большое число ложноположительных результатов).

В централизованных биохимических лабораториях определяют в пятнах крови количество ФА с помощью специальных методов исследования. В случае положительного результата проводится уточняющая биохимическая диагностика, иногда многоэтапная.

Лечение. Эффективность терапии определяется своевременным введением специальной диеты, лишенной ФА или содержащей ограниченное его количество. Лечение, начатое после 1 года жизни, практически неэффективно. На 1-м этапе лечения в течение 10-20 дней дети с ФКУ получают пищу, не содержащую ФА. Потребность в белках обеспечивается белковыми гидролизатами или смесями аминокислот, например гипофенатом, берлофеном; их разводят соками, добавляют к овощным и фруктовым пюре. После того как уровень ФА у ребенка понизится до нормы, начинают давать молоко и другие продукты животного происхождения, чтобы содержание аминокислоты в суточном рационе не превышало 25 мг на 1 кг массы тела ребенка. Это необходимо, так как полное ограничение ФА в пище способствует распаду собственных белков и новому повышению концентрации аминокислоты.

Показаны продукты, содержащие незначительные количества ФА: морковь, капуста, салат, лук, помидоры, яблоки, виноград, мед, варенье. Картофель и молоко дают в ограниченном количестве. Полностью исключают продукты, богатые ФА: мясо, рыбу,

печень, почки, яйца, сыр, колбасы, мучные продукты, бобовые, шоколад.

Диетотерапию проводят до 5-7 лет. В более старшем возрасте снижается чувствительность ЦНС к токсическому влиянию ФА и продуктов его обмена.

Прогноз зависит от сроков начала лечения.

Муковисцидоз

Муковисцидóз (кистозный фиброз) — системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желёз внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания

Синоним - кистозный фиброз поджелудочной железы. Заболевание, связанное с наследственным нарушением функции желез внешней секреции. Проявляется поражением бронхолегочной системы, синдромом нарушенного кишечного всасывания, мекониальной кишечной непроходимостью, билиарным циррозом печени. В Российском центре муковисцидоза в 2008 г. на учете состояли 1860 больных детей, предполагаемое их число в стране -около 12 000.

Этиология и патогенез. Наследуется дефект ферментов, участвующих в синтезе мукополисахаридов. Они входят в состав слизи, образующейся в эндокринных железах слизистых оболочек дыхательных путей, кишечника, желчных протоков и в поджелудочной железе. Вследствие изменения физико-химических свойств секрет становится вязким и закупоривает выводные протоки желез. Возникают кистозные расширения, что способствует инфицированию, развитию воспаления и нарушению функции органов - легких, кишечника, поджелудочной железы, печени.

Муковисцидоз рассматривается как наследственная патология клеточных мембран. Из-за нарушения активного транспорта электролитов в экзокринных железах повышается содержание в секрете потовых желез натрия и хлора (один из самых характерных признаков заболевания).

Клиническая картина. Выделяют 5 клинических форм: мекониальный илеус, бронхолегочную, кишечную, смешанную (сочетанное поражение органов дыхания и пищеварения) и атипичную формы.

За исключением мекониального илиуса первые симптомы заболевания проявляются не сразу, поэтому с 2007 г. в России был внедрен массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз. Протокол скрининга включает 4 этапа:

• 1-й - определение повышения уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в высушенном пятне крови новорожденного;

• 2-й - повторный тест на ИРТ проводится на 3-4-й неделе жизни для исключения здоровых детей;

• 3-й - потовая проба - ключевой компонент протокола скрининга; для больных детей характерно повышение концентрации в поте хлора и натрия более 60 ммоль/л по методу Гибсона-Кука, свыше 80 ммоль/л - в потовом анализаторе;

• 4-й - заключительный этап: ДНК-диагностика для обнаружения мутации гена МВТР.

Потовый тест приобретает особое значение в случае неинформативной ДНК-диагностики. Для обследования новорожденных используется аппарат «Нанодакт», объединяющей в себе систему для стимулирования потоотделения путем электрофореза 0,1% пилокарпина и анализатор проводимости пота (рис. 31, см. цв. вклейку). Для детей старшего возраста предназначена система для сбора и анализа пота «Макродакт». Время сбора пота составляет 30 мин.

Мекониальный илеус. Симптомы появляются в первые дни жизни в виде кишечной непроходимости, которая развивается у новорожденных вследствие закупорки просвета кишечника в илеоцекальной области вязким меконием. Он приобретает такие свойства из-за отсутствия трипсина поджелудочной железы. Обычно к концу 1-х - началу 2-х суток после рождения состояние ребенка резко ухудшается. Отмечаются вздутие живота, рвота желчью, отказ ребенка от груди матери, отсутствие стула. Необходимо своевременное оперативное вмешательство.

Бронхолегочная форма характеризуется преимущественным поражением легких и бронхов, что связано с застоем вязкого секрета в бронхах. С первых дней начинается кашель, приобретающий коклюшеподобный характер. Мокрота густая, вязкая, отделяется с трудом. Возникает одышка. Развиваются ателектазы, осложненные пневмонией. Неуклонно нарастают проявления гипоксии из-за легочной и сердечной недостаточности. Интермиттирующий характер респираторной инфекции обычно определяется хронической колонизацией антибиотикорезистентными штаммами Ps. aeruginosa и S. aureus.

Кишечная форма. Возникает в результате поражения желез слизистой оболочки кишечника и поджелудочной железы. Клиническая картина проявляется синдромом нарушенного кишечного всасывания. Несмотря на хороший аппетит, у ребенка отмечается недостаточная прибавка массы тела. Испражнения обильные, зловонные, блестящие, очень вязкие. Возникают срыгивания, рвота, увеличение и вздутие живота. Ребенок плохо переносит жирную пищу. Постепенно развиваются гипотрофия, витаминная недостаточность, анемия.

Смешанная форма. Характеризуется сочетанным поражением органов дыхания и пищеварения.

Атипичная форма. У детей проявляется стертой симптоматикой. Ребенок часто болеет, в том числе респираторными вирусными инфекциями. Периодически появляются боли в животе и диспепсические явления.

У детей чаще встречаются смешанная (50%) и легочная (36%) формы муковисцидоза, реже – мекониальный илеус (7-8%), кишечная (5%) и атипичная (2-5%) формы. Типичное осложнение - развитие билиарного цирроза, как правило, у детей старшего возраста. Появляются кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер, увеличиваются печень и селезенка. Подтверждают диагноз дополнительные исследования: биохимические, ультразвуковые и др.

Лечение. Как правило, помощь детям оказывают в специализированных центрах. Больные муковисцидозом нуждаются в психологической и социальной поддержке. При мекониальном илеусе, вызванном муковисцидозом, показана срочная операция. При других формах заболевания терапия комплексная. В пищевом рационе повышают содержание белков до 5-10 г/кг. Потребность в жирах восполняют легкоусвояемыми жирами - сливочным и растительным маслом. В достаточном количестве вводят витамины, а жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) - в удвоенной дозе.

Всем больным муковисцидозом показана генотерапия, разработка которой закончится в ближайшие 3-5 лет.

В случае поражения бронхолегочной системы назначают средства, улучшающие дренажную функцию бронхов. Для разжижения вязкой мокроты в виде ингаляции с помощью небулайзера применяют муколитические препараты (5-8% растворы ацетилцистеина, дорназа альфа) и протеолитические ферменты. Эффективны ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната, 3% раствора хлорида натрия, калия. Проводят вибрационный массаж, ЛФК, специальные «кашлевые» упражнения, занятия на мяче, используют дополнительную медицинскую технику - флаттер (положительное давление на выдохе). Кинезотерапия применяется в комплексе с муколитиками и бронходилататорами при малейших симптомах дыхательной обструкции. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры мокроты, оправдана тактика длительных курсов антибиотикотерапии (2-3 мес), в том числе введение их ингаляционно (тобрамицин, колистин) и внутривенно (при развитии резистентности - фторхинолоны в комбинации с аминогликозидами или цефалоспоринами III и IV поколения).

При кишечной форме используют ферменты в виде микросферических капсул с кислотоустойчивой оболочкой (Панцитрат♠,

Креон♠) в высоких дозах из расчета 2000-6000 ЕД липазы/кг/сут на 250-500 г пищи.

Развитие цирроза с портальной гипертензией служит основанием для пересадки печени.

Прогноз. При ранней диагностике и своевременной терапии дети достигают зрелого возраста. С внедрением новых антисинегнойных препаратов качество жизни и выживаемость больных детей с муковисцидозом заметно изменились.

         Неонатальный скрининг

 Неонатальный скрининг (син. скрининг новорожденных, от англ. to screen - "просеивать") - медицинская диагностическая технология сплошного безвыборочного лабораторного обследования всех новорожденных на некоторые заболевания обмена веществ, призванная обеспечить своевременное выявление и начало лечения больных детей с целью предотвращения их инвалидизации – бесплатно проводится во всех родильных домах Российской Федерации.  

    Первый скрининг малыш проходит еще будучи плодом 10-12 недель от роду. Второй – примерно через месяц после этого. В процессе проведения пренатальных скринингов врачи выявляют риск генетических нарушений – таких, как синдром Дауна, Эдвардса и дефекты нервной трубки. Так что, скрининг, который проводится среди новорожденных, для малышей  - привычная процедура.

     Неонатальный скрининг начинается в родильном доме: на третий-четвертый день жизни ребенка (для недоношенных малышей этот срок увеличивается примерно до недели) из пятки у каждого новорожденного берется капля крови на специальный тест-бланк, который направляется в медико-генетическую консультацию для проведения  исследования. В случае обнаружения в крови маркера заболевания родители с новорожденным ребенком приглашаются в медико-генетическую консультацию для проведения повторного исследования крови для подтверждения диагноза и назначения лечения. В дальнейшем ведется динамическое наблюдение за ребенком.

     В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15 лет проводится неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. С 2006 года  в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз.

   Аудиологический скрининг. С 2007 года в перечень выявляемых заболеваний включен аудиологический скрининг детей первого года жизни, который позволит своевременно провести диагностику нарушений слуха у ребенка и последующую реабилитацию тугоухости.

   Врожденная и ранняя тугоухость занимают одно из ведущих мест в структуре причин психоневрологической инвалидности. Социальная значимость проблемы обусловлена влиянием нарушения слуховой функции на речевое развитие детей, формирование интеллекта и личности в целом. Установлено, что поражения слуха наносят весьма существенный вред ребенку, который заключается в задержке речевого развития, в проблемах с обучением, поведением в школе.

    Эффективность использования метода. Предлагаемый алгоритм диагностики врожденной (ранней) тугоухости разработан и проверен при исследовании слуховой функции более чем у 5000 новорожденных детей. Точность диагностики при помощи алгоритма составила 96%

    Методика аудиологического обследования новорожденных. Обследовать новорожденного на предмет снижения слуха начинают со 2-3 дня после рождения в родовспомогательном учреждении или на 2-м этапе выхаживания. 

    Проводится регистрация и анализ вызванной отоакустической эмиссии ВОАЭ (ответного звукового сигнала (слабых звуковых колебаний, генерируемых улиткой) на короткий звуковой стимул) при помощи зонда, в корпусе которого размещены миниатюрный телефон и высокочувствительный микрофон

Условия качественного теста:

•  сон или спокойное состояние ребенка;
•  правильная установка датчика и выбор ушного вкладыша;
•  свободное носовое дыхание;
•  чистый наружный слуховой проход;
• отсутствие воспалительного процесса в среднем ухе.

При выявлении патологии ребенок обследуется у ЛОР-врача и сурдолога с постановкой окончательного диагноза (тугоухости) в специализированном сурдологическом центре

Контрольные вопросы и задания

1. Что такое наследственные болезни? Как они подразделяются?

2. В чем причины возникновения муковисцидоза, ФКУ?

3. Задание. Проследите возможности ранней диагностики ФКУ у новорожденных и составьте возможный алгоритм действий

4. Какие существуют формы муковисцидоза?

5. Каковы особенности клинической симптоматики болезниФКУ?

6. Как осуществляется скрининг-диагностика наследственных заболеваний?

Лекция  4.  СП при наследственных и врожденных заболеваниях новорожденных

Адреногенитальный синдром

Это клинический симптомокомплекс, связанный с врожденной дисфункцией коры надпочечников (врожденная гиперплазия коры надпочечников). Частота 1:5000-1:6500. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Этиология и патогенез. Речь идет о группе наследственных болезней, в основе которых лежит недостаточность ферментов на разных уровнях синтеза стероидных гормонов коры надпочечников - кортизона и альдостерона. При этом синтез половых гормонов в коре надпочечников не нарушается. Низкий уровень кортизола в крови по принципу обратной связи стимулирует гипоталамо-гипофизарную систему и повышение секреции АКТГ. В свою очередь, высокий уровень АКТГ способствует гиперплазии коры надпочечников именно той зоны, в которой не нарушен синтез гормонов - преимущественно андрогенов.

Клиническая картина. В зависимости от характера ферментативного дефекта выделяют следующие формы адреногенитального синдрома: вирильную, сольтеряющую и гипертоническую.

Наиболее частая вирильная форма (простая, компенсированная), обусловленная частичной недостаточностью 21-гидроксилазы. При этой форме нарушен только синтез глюкокортикоидов, что частично компенсируется гиперплазией надпочечников.

Гиперпродукция андрогенов, начинающаяся внутриутробно, приводит к андрогенизации вторичных половых признаков плода и рождению девочек с признаками ложного женского гермафродитизма, а мальчиков - с увеличенным половым членом. Отмечается гиперпигментация наружных половых органов, перианальной зоны, кожных складок, околососковых кружков молочных желез. Если диагноз после рождения не поставлен и лечение не проводится, появляются признаки преждевременного полового созревания по мужскому типу: половое оволосение, низкий голос, acnevulgaris, ускорение роста и др. Вследствие раннего закрытия зон ростадети остаются низкорослыми. Степень выраженности указанных симптомов варьирует.

Диагноз основывается на данных анамнеза и клинических симптомах, результатах рентгенографии кистей рук (ускорение костного возраста), выявлении повышенной экскреции с мочой 17-кетостероидов и пониженной - 17-оксикортикостероидов, высокого уровня в крови АКТГ, 17-гидроксипрогестерона (17-ГПГ).

Повышение уровня 17-ГПГ в крови новорожденного - надежный биохимический маркер дефицита 21-гидроксилазы и возможность распознать заболевание до проявления симптомов надпочечниковой недостаточности.

Сольтеряющая форма - более редкая, обусловлена полным блоком 21-гидроксилазы. При этой форме нарушен синтез как глюкокортикоидов (гидрокортизон, кортизон), так и минерало-кортикоидов (альдостерон), что ведет, помимо андрогенизации, к усиленному выводу из организма натрия и хлоридов и к гипер-калиемии.

Наиболее ранними симптомами, кроме андрогенизации, являются: рвота фонтаном, отмечающаяся с рождения и не связанная с приемом пищи, жидкий стул. Прогрессирующее нарушение водно-солевого баланса сопровождается эксикозом, возможны судороги, коллапс, расстройства сердечного ритма, летальный исход. Клиническая картина при этой форме напоминает пилоростеноз (псевдопилоростеноз). Диагноз основывается на тех же критериях, что и при вирильной форме.

Гипертоническая форма - редкая, обусловлена дефицитом 11-гидроксилазы, вследствие чего, как и при вирильной форме, снижен синтез кортизона и увеличена продукция андрогенов. По пути синтеза минералокортикоидов снижается образование аль-достерона, но накапливается избыток 11-дезоксикортикостерона (в норме расщепляется 11-гидроксилазой). Он способствует задержке натрия в организме, АГ с возможностью осложнений в виде декомпенсации сердечной деятельности, изменений глазного дна, сосудов почек, кровоизлияний в мозг и др. Манифестация процесса наступает после 3 лет, но бывает и более раннее начало.

Лечение. При вирильной и гипертонической формах адрено-генитального синдрома назначают пожизненную заместительную терапию глюкокортикоидами, что обеспечивает нормальное развитие ребенка. Дозу подбирают индивидуально под контролем содержания 17-КС в суточной моче. При необходимости проводят оперативную коррекцию наружных половых органов в соответствии с биологическим полом. В ряде случаев решается вопрос о перемене пола с предварительным курсом психотерапии. При сольтеряющейформе, помимо глюкокортикоидов, показаныминералокортикои-ды (дезоксикортикостерона ацетат - ДОКСА).

Профилактика - медико-генетическое консультирование, нео-натальный скрининг.

Прогноз благоприятный при своевременных диагностике и лечении.

Галактоземия

Наследственное заболевание, основу которого составляет метаболический блок на пути преобразования галактозы в глюкозу. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Этиология и патогенез. Галактоза, поступающая с пищей в составе молочного сахара - лактозы, подвергается расщеплению, причем образуется галактозо-1-фосфат, дальнейшее превращение которого не происходит в связи с наследственным дефектом выработки ключевого фермента - галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы (классический тип галактоземии). Галактоза и галактозо-1-фосфат накапливаются в крови и тканях, оказывая токсическое действие на ЦНС, печень, хрусталик глаза и другие органы.

Клиническая картина. Заболевание проявляется в первые дни и недели жизни выраженной желтухой, увеличением печени, неврологической симптоматикой (судороги, нистагм, гипотония мышц), рвотой; в дальнейшем обнаруживается отставание в физическом и нервно-психическом развитии, возникает катаракта. Тяжесть заболевания варьирует; иногда единственным проявлением галак-тоземии бывают катаракта или непереносимость молока. Вариант болезни - форма Дюарте - протекает бессимптомно, хотя отмечается склонность к хроническим заболеваниям печени.

Тяжелые формы без лечения заканчиваются летально в первые месяцы жизни, при затяжном течении на первый план выступают явления хронической недостаточности печени или поражения ЦНС.

При лабораторном исследовании в крови определяется галактоза, методом хроматографии удается обнаружить галактозу в моче. Активность галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы в эритроцитах резко понижена или не определяется, содержание галактозо-1-фосфата увеличено в 10-20 раз по сравнению с нормой. При наличии желтухи нарастает содержание как прямого, так и непрямого билирубина. Характерны и другие биохимические признаки поражения печени. У детей с галактоземией значительно понижена сопротивляемость инфекциям.

При положительных пробах на сахар и обнаружении галактозы в моче в первые дни жизни, а также если ее уровень в крови >0,2 г/л, необходимо специальное обследование ребенка на галак-тоземию. Специальные методы определения активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы выполняются в централизованных биохимических лабораториях.

Лечение. При подтверждении диагноза новорожденного переводят на безлактозное вскармливание. Главным образом следует отказаться от материнского молока. Разработаны специальные безлактозные молочные смеси: алфаре, нутрамиген, прогестимил, портаген и др. В случае необходимости проводится дезинтоксика-ционная и регидратационная терапия. Показаны оротовая кислота (Калия оротат♠), трифосаденин (Натрия аденозинтрифосфат♠), кокарбоксилаза, комплекс витаминов.

Профилактика. Пренатальная диагностика недостаточности фермента основана на исследовании культуры клеток околоплодных вод. Выполняются специальные скрининг-программы массового обследования новорожденных. Доказана высокая эффективность раннего выявления больных в семьях с высоким риском; антенатальная профилактика состоит в исключении молока из диеты беременных.

Болезнь Дауна

Относится к числу распространенных наследственных заболеваний у детей. Частота болезни у новорожденных составляет 1:800.

Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено трисомией по 21-й паре хромосом, т.е. вместо 2 имеются 3 хромосомы, относимые к этому типу. В большинстве случаев (93%) содержится дополнительная свободная хромосома 21 во всех клетках. Такое состояние называется регулярной трисомией; общее число хромосом составляет 47 (а не 46, как в норме).

Клиническая картина. Заболевание распознается уже при рождении по ряду внешних признаков: «плоское лицо» (частота 90%), брахицефалия, кожная складка на шее у новорожденных, антимонголоидный или косой разрез глаз, кожные складки у внутренних углов глаз - эпикантус, гиперэластичность связок, мышечная гипотония (80%), широкая спинка носа, маленький нос, полость рта несколько уменьшена, язык высовывается изо рта, короткие конечности, пальцы кистей, мизинец укорочен, искривлен (70%), небольшие ушные раковины, аркообразное нёбо (60%), поперечная ладонная складка (50%), пигментные пятна по краю радужной оболочки - пятна Брушфильда (20%) и др. Характерна диспропорция туловища и конечностей (рис. 30, см. цв. вклейку). Многие дети рождаются с признаками морфофункциональной незрелости. Обращает на себя внимание высокая частота пороков развития сердечно-сосудистой системы, апноэ во сне, связанные с особенностями строения носоглотки и обструкцией ротоглотки корнем языка, офтальмологических заболеваний, снижения слуха (все признаки в пределах 40-60%).

         У старших детей наблюдаются аномалии расположения и формы зубов, недоразвитие верхней челюсти. Фигура приземистая, короткие конечности, плечи опущены. Все дети с болезнью Дауна отстают в психомоторном развитии.Окончательный диагноз ставят после получения результатов анализа на кариотип.

Лечение. Специфического лечения нет. Применяют препараты, улучшающие психическую и двигательную активность: Церебролизин*, гамма-аминомасляную кислоту (Аминалон*), глу-таминовую кислоту, препараты витаминов группы В. Показан тиреоидин. Особое значение имеют образовательные, социально-психологические мероприятия при синдроме Дауна, участие родителей в реабилитационных программах Российской (Европейской) ассоциации Даун-синдром. Развитие системы помощи детям, живущим в семьях, позволило добиваться при их реабилитации хороших результатов и изменило представления об их возможно-

стях. Дети с синдромом Дауна проходят те же этапы развития, что и обычные дети, при специальном обучении. Осваивают, хотя и несколько позже, те же навыки.

Большое внимание уделяется развитию детей раннего возраста (до 3 лет), профилактике вторичных нарушений, возникающих из-за сопутствующих заболеваний. С 1,5 года дети начинают посещать групповые занятия, направленные на социализацию и подготовку к детскому саду. К 3 годам дети, как правило, поступают в детские сады (в так называемые интегративные группы), продолжая при этом приходить на дополнительные специальные занятия. К 8 годам дети поступают в школы, подобранные в соответствии с их уровнем развития, - специализированные или обычные общеобразовательные.

Профилактика. Пренатальная диагностика позволяет диагностировать синдром Дауна задолго до рождения ребенка. Однако сложным остается вопрос, готова ли семья воспитывать ребенка с синдромом Дауна?

Прогноз. Респираторные инфекции протекают с осложнениями, особенно при пороках сердца. Болезнь Дауна сочетается с острым лейкозом в 15 раз чаще, чем в популяции.

Гипотиреоз

Гипотиреоз (микседема)  -  это врождённое или приобретённое заболевание щитовидной железы, обусловленное снижением её функции. У девочек врождённый гипотиреоз регистрируют в 2-2,5 раза чаще, чем у мальчиков.

В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем. В первую очередь у плода и новорождённого от недостатка тиреоидных гормонов страдает ЦНС. Установлена тесная корреляция между сроками начала заместительной терапии и индексом интеллектуального развития ребёнка в дальнейшем. Благоприятного умственного развития можно ожидать только при начале лечения в первый месяц жизни ребёнка.

Этиология:  выделяют врождённый и приобретённый гипотиреоз.

Врождённый ГТ  -   развивается на 4 – 6 недели беременности., сопровождается отсутствием щитовидной железы или задержкой её развития под воздействием токсических, химических, радиоактивных веществ или рентгеновского облучения.

Патогенез

Недостаток тиреоидных гормонов у плода приводит к нарушению дифференцировки клеток мозга, уменьшению количества нейронов, нарушению миелинизации нервных волокон. Эти изменения становятся необратимы через 4-6-недель от начала заболевания и приводят к снижению  психической активности и интеллекта. В организме  накапливается большое количество муцинозного вещества, которое вызывает слизистый отёк. Снижение синтеза белка, образования энергии, накопление в тканях муцина способствует замедлению роста и дифференцировки скелета, снижению функции гладких  и  скелетных  мышц,  кроветворной  системы,  кожи,  эндокринных желез (гипофиза, надпочечников, гонад, инсулярного аппарата), гуморального и клеточного иммунитета, активности ферментов печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина

К наиболее типичным признакам заболевания в ранний постнатальный период относят:

•  переношенную беременность (более 40 нед);

•  избыток массы тела при рождении (более 4000 г);

•  отёчные лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;

•  локализованные отёки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, на тыльных поверхностях кистей, стоп;

•  признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;

•  низкий, грубый голос при плаче, крике;

•  позднее отхождение мекония;

•  позднее отхождение пупочного канатика;

•  плохую эпителизацию пупочной ранки;

•  затянувшуюся желтуху.

В дальнейшем на 3-4-м месяце жизни, если не было начато лечение, возникают другие клинические симптомы заболевания:

•  сниженный аппетит;

•  затруднения при глотании;

•  отставание в прибавке массы тела;

•  метеоризм;

•  запоры;

•  сухость, бледность, шелушение кожных покровов;

•  гипотермия (холодные кисти, стопы);

•  ломкие, сухие, тусклые волосы;

•  мышечная гипотония.

В поздние сроки, после 5-6-го месяца жизни, на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного и физического развития ребёнка. Пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются к хондродистрофическим, отстаёт развитие лицевого скелета (широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков). Запаздывает прорезывание зубов, а затем их смена. Обращает на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия (у детей первых месяцев частота пульса может быть нормальной). У детей с врождённым гипотиреозом низкий, грубый голос, часто наблюдают цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание. При отсутствии адекватного лечения врождённого гипотиреоза в конечном итоге развивается кретинизм.

Лабораторные и инструментальные исследования  УЗИ щитовидной железы.

В качестве дополнительных методов обследования используют рентгенографию кистей (отмечают задержку появления ядер окостенения, их асимметрию, нарушение последовательности их возникновения, патогномоничным признаком служит эпифизарный дисгенез), общий анализ крови (анемия), биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия), ЭКГ (снижение вольтажа, замедление проводимости, удлинение систолы, синусовая брадикардия).

Для подтверждения диагноза врождённого гипотиреоза необходимо исследовать содержание гормонов щитовидной железы (T3, T4) и ТТГ в сыворотке крови.

Диагностика и дифференциальная диагностика

До широкого внедрения в клиническую практику скрининга на врождённый гипотиреоз и радиоиммунологических методов определения гормонов в сыворотке крови диагноз устанавливали на основании клинико-анамнестических данных, что приводило к позднему началу заместительной терапии.

Шкала Апгар для диагностики врождённого гипотиреоза у новорождённых

 Врождённый гипотиреоз следует заподозрить при оценке более 5 баллов.

Лечение

Сразу после установления диагноза, а также в сомнительных случаях необходимо начинать заместительную терапию тиреоидными препаратами (тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреотом). Препаратом выбора для лечения врождённого гипотиреоза служит левотироксин натрия. Он совершенно идентичен естественному гормону человека T4 - в этом его главное преимущество перед другими синтетическими препаратами. Кроме того, после приёма левотироксина натрия в крови создаётся «депо» этого препарата, которое расходуется по мере необходимости путём депонирования T4 и превращения его в T3. Таким образом, удаётся избежать высоких, пиковых концентраций T3 в крови.

Всю суточную дозу необходимо принимать утром за 30 мин до завтрака, запивая небольшим количеством жидкости. Маленьким детям препарат следует давать во время первого утреннего кормления, в растолчённом виде.

Начальная доза левотироксина натрия составляет 12,5-25-50 мкг/сут или 10-15 мкг/кг/сут.

Самым надёжным показателем адекватности получаемого ребёнком лечения при гипотиреозе служит нормальное содержание ТТГ в сыворотке крови. Концентрация T4 нормализуется обычно через 1-2 нед после начала лечения, а концентрация ТТГ - через 3-4 нед.

При длительном лечении показателями адекватности применяемой дозы левотироксина натрия служат данные динамики роста, общее развитие ребёнка, показатели дифференцировки скелета.

В комплекс лечебных мероприятий при врождённом гипотиреозе следует включать симптоматическую терапию (антианемическую, антирахитическую, витаминотерапию), ЛФК, массаж, по показаниям - ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, церебролизин), хвойно – солевые ванны, УФО, занятия с логопедом.

Прогноз

У всех детей с врождённым гипотиреозом при раннем и адекватном лечении можно достичь оптимального интеллектуального развития. 

Профилактика

Необходимо начинать в антенатальном периоде (постановка на учёт беременных женщин с патологией щитовидной железы). Проведение скрининг – тестирования для определения уровня гормонов щитовидной железы.

Скрининг – тестирование врождённого гипотиреоза

У  всех  новорожденных  на  4-5  день  жизни  берется  кровь  для  определения  уровня  ТТГ  с  целью  скринингового  обследования  на  врождённый  гипотиреоз.

В последние десятилетия появилась реальная возможность массового обследования всех новорождённых на наличие у них врождённых заболеваний, таких, как фенилкетонурия, галактоземия, врождённая дисфункция коры надпочечников, а также врождённый гипотиреоз. В настоящее время неонатальный скрининг на врождённый гипотиреоз – это эффективный метод обследования новорождённых с целью ранней диагностики заболевания. Скрининг позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребёнка, до развития клинической картины заболевания, и избежать таким образом тяжёлых последствий болезни, основными из которых являются задержка умственного и физического развития ребёнка.  Наличие высокоэффективного лекарственного средства для заместительной терапии (левотироксина натрия) позволяет проводить её в максимально физиологическом режиме и оптимальной дозировке. Врождённый гипотиреоз - заболевание, при котором своевременно начатое лечение предотвращает развитие умственной отсталости у ребёнка

Контрольные вопросы и задания

1. Что такое наследственные болезни? Как они подразделяются?

2. В чем причины возникновения галактоземии, болезни Дауна, ФКУ, адреногенитального синдрома?

3.  Возможно ли бессимптомное течение галактоземии?

4. Какие существуют формы муковисцидоза, адреногенитального синдрома?

5. Каковы особенности клинической симптоматики болезниДауна, ФКУ?

6. Как осуществляется скрининг-диагностика наследственных заболеваний?