Тема лекции: "Основы профилактики внутрибольничной инфекции. Дезинфекция. Виды, методы."

        Внутрибольничной инфекцией (ВБИ) называют любое инфекционное заболевание, заражение которым произошло в лечебно-профилактическом учреждении.

        Причинами внутрибольничной инфекции становятся бактерии, вирусы и грибки. Лишь незначительная часть из них относится к патогенным микроорганизмам, гораздо большее значение имеют условно-патогенные микроорганизмы. Они обитают на коже и слизистых человека в норме, а болезнетворность приобретают только при снижении иммунной защиты. Иммунитет слабо реагирует на присутствие условно-патогенной флоры в организме, так как ее антигены привычны ему и не вызывают мощной выработки антител. Нередко возбудители формируют различные ассоциации из нескольких видов бактерий, вирусов, грибков.

Эпидемиологический процесс

Источники инфекции – это больные люди и бессимптомные носители возбудителя. Чаще всего они встречаются среди пациентов, несколько реже – среди персонала и крайне редко источником становятся посетители стационара. Роль последних невелика в связи с ограничением посещений стационара, организации мест для встречи в фойе, а не в больничных палатах. 

Передача возбудителей происходит различными путями:

а) Естественные пути распространения:

Горизонтальные:

1. фекально-оральный;
2. контактный;
3. воздушно-капельный;
4. воздушно-пылевой;
5. пищевой.

Вертикальный – через плаценту от матери к плоду.

б) Искусственные (артифициальные) пути распространения:

• Ассоциированный с парентеральными вмешательствами (инъекциями, переливанием крови, пересадкой органов и тканей).
• Ассоциированный с лечебными и диагностическими инвазионными процедурами (искусственная вентиляция легких, эндоскопическое обследование полостей организма, лапароскопическое вмешательство).

По частоте возникновения вспышек внутрибольничной инфекции лидируют:

1. Родильные дома;
2. Хирургические стационары;
3. Отделения реанимации и интенсивной терапии;
4. Терапевтические стационары;
5. Детские отделения.

        Инфекционный процесс развивается при наличии у пациента отягощающих его состояние болезней. Выделяют группы больных, восприимчивых к возбудителям ВБИ:

• Новорожденные;
• Пожилые люди;
• Истощенные;
• Больные с хронической патологией (сахарный диабет, сердечная недостаточность, злокачественные опухоли);
• Длительно получающие антибиотики и антацидные средства (снижающие кислотность желудочного сока);
• ВИЧ-инфицированные;
• Люди, прошедшие курс химио-/лучевой терапии;
• Пациенты после инвазивных манипуляций;
• Больные с ожогами;
• Алкоголики.

        Заболеваемость ВБИ вспышечная или спорадическая, то есть, возникает один или несколько случаев болезни одновременно. Заболевших связывает нахождение в одном помещении, применение общего инструментария, совместное употребление больничной пищи, использование общей санитарной комнаты. Сезонность у вспышек отсутствует, они регистрируются в любое время года.

Профилактика ВБИ

        Профилактика ВБИ – это наиболее эффективный способ решения проблемы. Для лечения инфекции необходимы самые современные антибиотики, к которым микроорганизмы не успели выработать резистентность. Таким образом, антибактериальная терапия превращается в бесконечную гонку, в которой возможности человечества весьма ограничены.

        Самым важным звеном в предотвращении распространения госпитальных штаммов являются специалисты со сертификатом «сестринское дело». Средний медицинский персонал принимает непосредственное участие в уходе за пациентами, проведении инвазивных манипуляций, дезинфекции и стерилизации объектов больничной среды. Только неукоснительное соблюдение санитарных правил в лечебных учреждениях существенно снижает частоту вспышек инфекции.

К мерам профилактики относятся:

1. Выявление и санирование больных/носителей внутрибольничной инфекции;
2. Разделение «чистых» и «грязных» потоков в приемных отделениях, перевязочных и операционных;
3. Строгое соблюдение санэпидрежима;
4. Применение в лечебных учреждениях приточно-вытяжной вентиляции с антибактериальными фильтрами;
5. Тщательная обработка инструментария, аппаратуры, поверхностей с использованием механических, физических и химических способов обеззараживания;
6. Рациональное применение антибиотиков.

        Проблема внутрибольничной инфекции – это своеобразное напоминание человечеству о могуществе микроорганизмов, их умении приспосабливаться и выживать.

Дезинфекция. Виды, методы.

        В ЛПО проводится не только значительная лечебно-диагностическая деятельность, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ, являющихся особой спецификой категорий болезней человека, связанных c получением больным того или иного вида медицинской помощи и являющихся результатом пребывания пациента в стационаре.

        Во главе всей этой многогранной работы по профилактике ВБИ в ЛПО стоит медицинская сестра - основной организатор, исполнитель и ответственный контролер, правильность деятельности которой зависит от полученных в процессе обучения знаний и практических навыков по решению данной проблемы. Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье пациентам.

        Возбудители инфекционных заболеваний более уязвимы для уничтожения во внешней среде. Одним из мероприятий по их уничтожению является дезинфекция.

Дезинфекция (обеззараживание) – от латинского «des» - уничтожение, «infectio» - инфекция – это уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (кроме их спор) на объектах внешней среды, предметах ухода за больными, медицинском оборудовании и инструментах.

Дезинфекция включает такие понятия, как дезинсекция и дератизация.

Дезинсекция (от лат. «des» - уничтожение, «insectum» - насекомое) – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение членистоногих, являющихся переносчиками инфекционных болезней.

Дератизация (от англ. «rat» - крыса) - это комплекс мероприятий, направленных на борьбу с грызунами, опасными в эпидемическом отношении.

Задача дезинфекции – предупреждение или ликвидация процесса накопления, размножения и распространения возбудителей заболеваний путем их уничтожения или удаления на объектах и предметах. Таким образом, дезинфекция обеспечивает прерывание цепочки инфекции (источник инфекции – путь передачи – восприимчивый организм).

Виды дезинфекции:

· Профилактическая– осуществляют независимо от наличия инфекционных больных для предупреждения заболеваний или их распространения в коллективах, ЛПО. Обеззараживанию подвергают питьевые и сточные воды, посуду учреждений общественного питания, мусор, помещения магазинов, вокзалов, бань и других общественных мест. Профилактическая дезинфекция целесообразна лишь при непрерывном проведении (например, хлорирование воды, пастеризация молока, систематическая влажная уборка помещений, мытье рук и т.д.). Ее осуществляют хозяйственные органы или органы Санэпиднадзора.

· Очаговая- делится на:

текущую, проводят в ЛПО и квартирах для предупреждения рассеивания возбудителей болезни от больного к окружающим и на предметы бытовой и производственной обстановки. Она должна быть максимально приближена к моменту выделения возбудителя из организма больного: при кишечных инфекциях - хлорирование туалетов, при грибковых болезнях - смена повязок, белья, чулок или носков и т.д. Текущую дезинфекцию на дому организуют медицинские работники поликлиник, органов Санэпиднадзора, а также сами больные или окружающие их лица.

заключительную, которую проводят однократно после изоляции, госпитализации в инфекционное отделение, выздоровления или смерти больного с целью полного обеззараживания инфекционного очага. При проведении заключительной дезинфекции широко применяют камерное обеззараживание (верхняя одежда, ковры, постельные принадлежности), кипячение (белье, посуда, игрушки и т.п.), влажную обработку вещей, помещений и мебели растворами химических веществ.

Методы и режимы дезинфекции

В условиях ЛПО дезинфекции подвергаются все изделия медицинского назначения и предметы ухода после каждого пациента. Это мероприятие направлено в первую очередь на профилактику профессионального заражения медперсонала и остается практически единственным способом снижения уровня внутрибольничной инфекции в ЛПО. Существуют следующие методы дезинфекции:

Методы дезинфекции:

Механический:

- влажная уборка помещений и обстановки;

- выколачивания одежды, постельного белья и постельной принадлежностей;

- освобождение помещений от пыли с помощью пылесоса, побелки и окраски помещений;

- мытье рук.

Физический (термический) – самый надежный и безвредный для персонала. Если позволяют условия, а именно, оборудование и номенклатура изделий – следует отдать предпочтение этому методу. К этому методу относятся:

· Использование солнечных лучей.

· Облучение ультрафиолетовыми излучателями для обеззараживания воздуха и поверхностей. При ультрафиолетовом облучении антимикробное действие обеспечивается УФ-лучами, исходящими от специальных настенных, потолочных, переносных и передвижных бактерицидных ультрафиолетовых установок. Их используют с целью снижения микробной обсемененности воздуха и поверхностей различных объектов ЛПО.

· Проглаживание горячим утюгом, обжиг, прокаливание.

· Сжигание мусора и предметов, не имеющих ценности.

· Сухой горячий воздух (160°-180°С) применяют в воздушных стерилизаторах, камерах и аппаратах для дезинфекции посуды, инструментов, ИМН из металла, стекла, силиконовой резины, а в камерах при температуре 80-1000 С - для дезинсекции одежды, постельных принадлежностей и других вещей. При t 120º С, экспозиция 45 мин. используется для изделий, не загрязненных органическими веществами. Он оказывает бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное, спороцидное и инсектицидное действие.

· Паровой – в автоклаве - 110º - 0,5 атм. – 20 мин. Используется редко, если изделия не требуют предварительной очистки. Водяной пар проникает вглубь обрабатываемых объектов, оказывает сильное антимикробное действие: вегетативные формы патогенных и условно-патогенных микроорганизмов погибают от воздействия пара при температуре 800С, а споровые формы при температуре 1200С в течение 10 мин. Водяной насыщенный пар под давлением используют в дезинфекционных камерах для обеззараживания одежды, постельных принадлежностей, а в паровых стерилизаторах для дезинфекции аптечной и лабораторной посуды, изделий медицинского назначения и предметов ухода из стекла, коррозионностойкого металла, изделий из текстильных материалов, резины, латекса и отдельных полимерных материалов.

· Кипячение в дистиллированной воде - 30 мин, а с добавлением натрия гидрокарбоната (соды питьевой) до 2% концентрации – 15 мин. Перед кипячением изделия очищают от органического загрязнения промыванием в отдельной емкости, промывные воды дезинфицируют и выливают в канализацию.

· Горячая вода (60-1000С) оказывает антимикробное действие в отношении многих микроорганизмов, вегетативные формы которых погибают в течение 30 мин. Горячую воду с добавлением моющих средств используют для механического удаления загрязнений и микроорганизмов при стирке белья, мытье посуды, уборке. Кипячение в воде при температуре 1000С в течение 15 - 45 мин применяют для обеззараживания белья, посуды, инструментов, ИМН, предметов ухода за больными, игрушек и других объектов. Кипячение в 2% р-ре соды антимикробное действие усиливается.

Дезинфекция кипящей водой белья, постельных принадлежностей, столовых приборов, лабораторной стеклянной посуды и инструментов перед стерилизацией в паровом стерилизаторе возможна в некоторых типах моечных машин.

Химический – наиболее широко используется в ЛПО к нему относятся:

- орошение – для дезинфекции больших поверхностей (стен, дверей, мебели, крупных приборов);

- протирание – проводится для изделий и поверхностей, не соприкасающихся с пациентом, с помощью салфетки из марли, бязи, смоченной в дезинфицирующем р-ре. Проводится двукратно с интервалом 15 минут до полного высыхания;

- полное погружение - соотношение инструментария к дезинфеканту должно быть 1:3. Используют следующие дезинфицирующие р-ры: 3% р-р хлорамина на 60 мин; 6% р-р перекиси водорода на 60 мин; 0,6% р-р нейтрального гипохлорида Са на 60 мин; 0,4% р-р «Септодора-форте» на 60 мин. Затем изделия ополаскивают под проточной водой не менее 3-х минут, до полного исчезновения запаха дезинфицирующего р-ра;

- засыпание – используется для обеззараживания инфицированных биологических материалов (остатки крови, мокрота, слизь, гной, рвотные массы и т.д.) из расчета 1:5, т.е. 1 часть дезинфицирующего порошка и 5 частей выделений, тщательно перемешивается и выдерживается 60 минут.

Химические средства дезинфекции применяются в основном для дезинфекции термолабильного оборудования многократного применения.

Биологический -применяют для обеззараживания сточных вод на очистных сооружениях и в биологических окислительных прудах. Биологический метод дезинфекции в ЛПО пока не получил распространения.

Комбинированный– использование вышеперечисленных методов в различных сочетаниях.

№1. ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) — любое инфекционное заболевание, которое поражает пациента, находящегося на лечении в больнице или обратившегося в нее за лечебной помощью, или сотрудников лечебного учреждения.

Наиболее распространенными являются инфекции мочевыделительной системы и дыхательного тракта. Для возникновения внутрибольничной инфекции (ВБИ) необходимо наличие трех звеньев любого эпидпроцесса, а именно: возбудитель, средство передачи возбудителя и восприимчивый к инфекции организм человека. Возбудителями могут быть бактерии, вирусы, грибы, простейшие, многоклеточные паразиты.

Путями передачи являются:

• воздушно-капельный, воздушно-пылевой;
• контактный, контактно-бытовой;
• пищевой;
• артифициальный (искусственный).

Восприимчивым к инфекции может быть ослабленный в результате болезни или операции пациент. Основной путь профилактики внутрибольничной инфекции — это устранение возбудителей инфекции (обследование больных и медперсонала, рациональное назначение антибиотиков, смена антисептических средств), прерывание путей передачи (строгое соблюдение асептики), осуществление эффективного контроля стерилизации и дезинфекции, повышение устойчивости организма (иммунитета) человека (прививки от гриппа, БЦЖ, дифтерии, столбняка, гепатита и др.).

Лекция №1. ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Возбудителями хирургической инфекции являются гноеродные микробы — аэробы и анаэробы.

К аэробам относятся: стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.

К анаэробам принадлежат: палочка газовой гангрены, столбнячная палочка.

Эти возбудители вызывают специфическую или неспецифическую инфекцию, острую или хроническую по течению.

Необходимым условием проникновения возбудителя в организм является наличие входных ворот – повреждения кожи и слизистых, протоки желез (мастит, паротит).

Возбудитель может попасть в операционную рану экзогенным путем, т. е. из окружающей среды, или эндогенным — из воспалительного очага в самом организме (фурункул, гнойная миндалина, кариозный зуб).

Экзогенный путь:        

• воздушный — через воздух;
• капельный — через жидкость, попавшую в рану;
• контактный — через предметы, соприкасающиеся с раной;
• имплантационный — через предметы, которые должны на необходимое время остаться в ране.

Эндогенный путь:

• гематогенный — с током крови;
• лимфогенный — с током лимфы.

Реакция организма на инфекцию:

1) Местная реакция: гиперемия (покраснение), отек (припухлость), боль, местное повышение температуры, нарушение функции.

2) Общая реакция: слабость, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб, изменения в анализе крови

Профилактика воздушной инфекции:

• влажная уборка помещений;
• проветривание;
• ношение спецодежды и сменной обуви;
• УФО помещений.

Виды уборки операционной:

• предварительная выполняется до начала работы и заключается в протирании горизонтальных поверхностей и включении бактерицидной лампы для дезинфекции воздуха;
• текущая, проводится во время операции — с пола поднимаются упавший шарик, салфетка, вытирается кровь;
• промежуточная — между операциями убирается весь использованный материал и протирается пол;
• окончательная, в конце дня моется пол и оборудование, проводится проветривание;
• генеральная — 1 раз в неделю моются стены, окна, оборудование, пол.

Влажная уборка проводится с дезинфектантом — это комплекс, состоящий из 6 %-ной перекиси водорода и 0,5 %-ного моющего средства или 1 % раствора активированного хлорамина (с добавлением 10 %-ного аммиака). После уборки включается бактерицидная лампа на 2 ч.

Из современных средств применяется хлорапин, амифлайн,  лизафин и лизафин-специаль.

В каждой операционной соблюдается порядок проведения операций: от менее инфицированной к более инфицированной. Строго соблюдаются зоны стерильности в оперблоке:

Зона абсолютной стерильности — это операционная, предоперационная и стерилизационная комната оперблока.

Зона строгого режима — это комната для надевания спецодежды, хранения наркозной аппаратуры и обработки инструментов.

Зона ограниченного режима — это комната для хранения препаратов, инструментов, операционного белья, комнаты для персонала оперблока.

Зона общего режима — это кабинеты заведующего отделением и старшей медицинской сестры.

Профилактика капельной инфекции:

• ношение масок в операционной и перевязочной. В операционной применяются только стерильные маски!
• запрещается вести лишние разговоры во время операции и перевязки;
• запрещается находиться в операционной и перевязочной людям, больным ОРЗ и с гнойничковыми заболеваниями.

Профилактика контактной инфекции:

• хирургическая антисептика рук;
• стерилизация перчаток;
• стерилизация перевязочного материала и операционного белья;
• стерилизация хирургических инструментов;
• обработка операционного поля.

Профилактика эндогенной инфекции. Так как источник эндогенной инфекции находится в организме больного, то профилактика связана с ликвидацией очагов воспаления.

Перед плановой операцией таких возможностей больше: — больной поступает в стационар, уже имея необходимый минимум обследований (флюорография, анализы крови и мочи, ЭКГ, заключение стоматолога, гинеколога и др.);

• если источник инфекции найден, то плановая операция откладывается до его ликвидации;
• если больной переболел ОРЗ, то операция откладывается минимум на 2 нед. с момента выздоровления.

Если операция экстренная и отложить ее нельзя, то проводится иммунизация, повышающая защитную реакцию больного:

Активная — это подкожное введение стафилококкового анатоксина: с дозы 0,1 мл/сут ее увеличивают по 0,2 мл, доводя до 1 мл, а потом в обратном порядке уменьшают до 0,1 мл/сут;

Пассивная — перед операцией вводится гипериммунная антистафилококковая сыворотка.

Неспецифическая стимуляция процессов регенерации проводится метилурацилом, пирогеналом, пентоксилом. Перед операцией вводится максимальная суточная доза антибиотика с продолжением курса после операции.

Особенности и профилактика внутрибольничной инфекции. Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция — это заболевания или осложнения, которые возникают у больного, находящегося на лечении в ЛПУ. Инфекция является внутрибольничной, если признаков ее на момент поступления в стационар у пациента не было.

Особенности распространения хирургической инфекции в стенах стационара:

- Во-первых, там находится большое количество инфицированных людей.

- Во-вторых, эти люди ослаблены болезнью или операцией.

- В-третьих, микробные возбудители, циркулирующие в замкнутом пространстве,  как каждый живой организм реагируют на воздействие препаратов и становятся устойчивыми к антисептикам и антибиотикам, которыми на них воздействуют.

Основной путь передачи ВБИ — контактный, он происходит через руки.

Профилактика ВБИ:

• строгое соблюдение СЭР, особенно при обработке рук;
• сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре при хорошей предоперационной подготовке;
• ранняя выписка для продолжения лечения в поликлинике;
• заполнение палат пациентами с одинаковым сроком поступления в стационар;        - обоснованное лечение антибиотиками;
• регулярная смена в отделении антисептиков и антибиотиков;
• регулярное закрытие отделений на проветривание (особенно отделений гнойной хирургии).

Лекция № 2-3 Основы трансфузиологии. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

[трансфузия (крови) (Трансфузия крови) + греч. logos учение, наука] — раздел клинической медицины, изучающий вопросы переливания человеку крови и ее препаратов, а также кровезамещающих и плазмозамещающих жидкостей.

Инфузионная терапия – метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения. Физиологические потери в среднем 2,5 л/сутки.

Методы: внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные инфузии.

Показания:

- гиповолемия – восполнение ОЦК*;

- нарушение микроциркуляции – восстановление тканевой гемоперфузии*;

- дегидратация – восстановление жидкостного наполнения водных секторов организма*;

*(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, инфукол, волекам, HAES-steril).

- водно-электролитный и кислотно-основный дисбаланс – коррекция (дисоль, трисоль, ацесоль, квартасоль, р-р Рингера);

- интоксикация – дезинтоксикация (гемодез, полидез);

- алиментарная недостаточность – парентеральное питание (глюкоза, фруктоза, спирты, аминокислоты, жировые эмульсии, витамины, макро- и микроэлементы);

- гемическая гипоксия – восстановление кислород-транспортной функции крови (перфукол, перфторан, флюосол).

Методы введения жидкости:

- Прерывистый метод;

- Непрерывный метод (осуществляется с помощью шприцевых насосов или инфузоматов).

Осложнения:

I. По степени тяжести:

1 группа – легкие – не оказывают существенного влияния на состояние пациента и не требуют осуществления дополнительных лечебно-диагностических мероприятий;

2 группа – средней тяжести – ухудшают состояние пациента и требуют проведение дополнительных методов обследования и лечения;

3 группа – тяжелые – значительно усугубляют состояние пациента вплоть до развития жизнеугрожающих состояний, требуют осуществления высокоинтенсивных лечебных мероприятий.

II. По месту:

1. Местные: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис.

2. Общие:

А) Неспецифические осложнения (технологические, технические, гиперволемические, гиперосмотические, аллергические и др.)

Б) Специфические осложнения - связаны с физико-химическими и фармакологическими особенностями препаратов или специфическим иммунным аллергическим ответом на компоненты препаратов - гипертермия, озноб, потливость, тошнота, рвота, аллергические реакции, анасарка, анафилактический шок и др.

Отдельные виды осложнений:

1) пирогенные реакции - резкое повышение температуры и потрясающий озноб – использование препаратов с истекшим сроком годности, введении некачественно приготовленных растворов;

2) жировая эмболия легочных сосудов – возникает при ошибочном введении в вену препаратов, предназначенных для внутримышечного или подкожного введения – проявления: внезапные боли в области сердца, удушье, кашель, посинение лица, верхней половины грудной клетки;

3) воздушная эмболия сосудов легких;

4) головокружение, коллапс, нарушение ритма сердца - слишком быстрое введение препарата;

5) инфильтрат - попадание лекарства в подкожную клетчатку при сквозной перфорации вены - на область локтевого сгиба рекомендуется поставить полуспиртовый или сухой компресс;

6) гематомы в месте инъекций - у больных с нарушенной свертываемостью крови или повышенной проницаемостью сосудов – профилактика: длительное (3-5 мин) и плотное прижатие места инъекции;

7) сепсис - при нарушении правил асептики и антисептики;

8) флебит и тромбофлебит – воспаление, вызванное химическим или физическим раздражением пораженного сосуда + образование тромба;

9) аллергические реакции - зуд кожи, кожные высыпания, отека Квинке, анафилактический шок (одышка, тошнота, зуд кожи, снижение артериального давления, потеря сознания, посинение кожи).

Принципы первой помощи при осложнениях:

1) Прекращение инфузии;

2) Меры направленные на снижение реакции организма.

Подготовку системы к капельному вливанию проводят в процедурном кабинете, а вливание – в палате.

Обязательные условия: внутривенное капельное введение растворов осуществляется только в положении пациента лежа.

Следует: выбрать место укола, при котором неудобство пациента будет минимальным.

Следует: искать вену, которая причинит наименьшее беспокойство и позволит закрепить иглу пластырем после укола в вену.

Не следует: забывать ослаблять жгут перед, началом введения препарата.

Целесообразно менять место пункции через 24 часа или при появлении признаков воспаления.

Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены.

Стараются не вводить гипертонические растворы.

За венозными и артериальными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5—10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой.

Противопоказания для катетеризации периферической вены:

- наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей;

- вена руки не визуализируется и не пальпируется после наложения жгута.

Трансфузионная терапия – переливание компонентов крови – введение с лечебной целью в сосудистое русло больного (реципиента) крови донора или её компонентов для замещения эритроцитов, частично – белков плазмы крови, а также для остановки кровотечения.

Донор крови – человек добровольно сдающий свою кровь.

Группы крови:

1. система АВ0: антигены А и В – на эритроцитах, агглютинин альфа и бета – в плазме:

0(I) А(II) В(III) АВ(IV)

2. система резус-фактора: антиген D

3. система Келл – индивидуальный подбор, например, гемолитическая анемия.

4. лейкоцитарная система HLA - человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека (англ. HLA, Human Leukocyte Antigens) — группа антигенов гистосовместимости, представлены более, чем 150 антигенами.

Показания:

- острая кровопотеря 20% ОЦК и более;

- травматический шок;

- ожоговая болезнь;

- тяжелые анемии;

- сепсис, септический шок при острых и хронических гнойных процессах;

- отравления;

- операции на сердце;

- истощение организма.

Противопоказания:

1) Абсолютные:

- тяжелая печеночная недостаточность;

- ОПН, ХПН;

- травмы и заболевания ГМ;

- ОСН, тяжелая ХСН;

- милиарный туберкулез;

- ОИМ, инфаркт почек, легких, селезенки.

2) Относительные:

- острый тромбофлебит и тромбоз периферических сосудов;

- аневризма аорты;

- тяжелая ИБС;

- резко выраженная ГБ;

- эндокардит в активной фазе;

- склонность к аллергиям.

Способ введения:

1. внутриартериальный – при массивной кровопотери с низким АД;

2. внутривенный.

По виду используемой крови и её компонентов: переливание донорской крови и аутогемотрансфузия.

Методы: прямое переливание (запрещено) и непрямое; обменная гемотрансфузия, аутогемотрансфузия, фотогемотерапия, плазмаферез.

Препараты крови и компоненты крови:

1) Кровь, используемая для трансфузий:

1. Нативная донорская кровь – непосредственно от донора (прямое переливание);

2. Свежестабилизированная кровь – срок хранения до суток, стабилизатор цитрат натрия;

3. Консервированная кровь (с добавлением антикоагулянтов – цитрат натрия, гепарин)– непрямое переливание; может хранится долго, но чем дольше срок хранения, тем больше форменных элементов погибает, к концу первой неделе практически все; после переливания треть донорских эритроцитов разрушается.

4. Утильная кровь – полученная при кровопускании;

5. Плацентарная кровь; после стабилизации цитратом натрия хранится 8-12 дней.

6. Трупная кровь;

7. Аутокровь.

2) Компоненты крови:

1. Альбумин

2. Препараты плазмы крови: свежезамороженная плазма -25-30°С – 0,5-1 год, нативная плазма 4°С не более трех суток, сухая плазма хранится до 5 лет.

3. Эритроцитарная масса; хранить при 4-6°С 21 день.

4. Лейкоцитарная масса; хранить при 4-6°С 24 часа.

5. Тромбоцитарная масса до 5 дней

Разделение компонентов производят центрифугированием цельной крови.

Действие крови на организм:

1. Положительное: повышение уровня ОЦК, увеличение уровня гемоглобина и форменных элементов крови, белка плазмы, факторов свертываемости, повышение иммунорезистентности, устранение ДВС-синдрома, прекращение кровоточивости при переливании тромбоцитарного концентрата и др.

2. Отрицательное: риск инфицирования и иммунологические реакции, развитие гемосидероза, гемолиз компонентов крови, аллоиммунизация и др.

Определение пригодности крови:

- наличие этикетки с указанием группы крови и резус-фактора (совпадают с реципиентом);

- дата заготовки

- фамилия донора и врача

- герметичность флакона

- отсутствие осадка, хлопьев, пленки на поверхности

- отсутствие гемолиза крови

- наличие разделения на фракции: плазма (желтоватый прозрачный слой), слой форменных элементов (темно-красный, снизу)

Подготовка пациента к гемотрансфузии:

- определить показания и противопоказания

- определить у больного группу крови и резус-фактор

- за 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови и мочи

- перед переливание опорожнить больному мочевой пузырь.

Перед переливанием пакет с трансфузионной средой необходимо согреть. Пакет с эритроцитарной массой должен находиться при комнатной температуре 40 минут. При экстренном переливании, а также при переливании СЗП пакет подогревают до 37°С на водяной бане. Перед переливанием необходимо проверить, соответствует ли группа крови и резус-фактор во флаконе указанию на этикетке, провести пробы на групповую совместимость, резус-совместимость и биологическую пробу.

Система заполняется с соблюдением всех правил А и А. Трансфузия осуществляется только из той ёмкости, которая была получена со станции. Используют специальные одноразовые системы с большим диаметром в/в иглы с капроновым фильтром (предупреждение попадания микротромбов в кровеносное русло). Скорость трансфузии 40-60 капель в минуту. Систему снимают, когда в ней остается около 20 мл трансфузионной среды. Место пункции обрабатывают антисептиком и накладывают давящую повязку.

Посттрансфузионные реакции и осложнения:

Различают реактивные состояния и осложнения.

Первые не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют непосредственной опасности для жизни. Клинически реактивные состояния проявляются общим недомоганием, повышением температуры тела, ознобом, болями в пояснице, головной болью, тошнотой, рвотой, зудом кожи, аллергической сыпью и др. Реакция начинается чаще во время гемотрансфузии, иногда через 20-30 минут после нее и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Различают три степени посттрансфузионных реакций: легкие, средние и тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°С, головной болью, познабливанием и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий.

Средние реакции проявляются повышением температуры тела на 1,5—2°С, нарастающим ознобом, незначительным учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Эти реакции также кратковременны и, как правило, не требуют медикаментозной терапии.

Тяжелые реакции сопровождаются повышением температуры тела больше чем на 2°С, наблюдается озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль и боль в пояснице и костях, одышка. Нередко возникает крапивница и реже отек (типа отека Квинке). Больным требуется обязательное врачебное наблюдение и своевременное лечение: жаропонижающие, антигистаминные средства, гормоны, сердечно-сосудистые препараты по назначению врача. Переливание крови должно быть прекращено.

В зависимости от причины возникновения и клинического течения гемотрансфузионные реакции разделяют на пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические.

Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудистое русло реципиента пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержащих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения.

Клинически они проявляются общим недомоганием, лихорадкой, головной болью и ознобом.

Антигенные (негемолитические) реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G (JgA, JgG), антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Они проявляются повышением температуры тела, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивницей, одышкой, беспокойством пациента во время переливания крови или в течение первого часа после него.

Аллергические реакции проявляются через несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. У пациента отмечается зуд кожи, краснота и высыпания на коже, одышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

Анафилактические реакции возникают при переливании крови и плазмы довольно редко, они возникают у людей, имеющих антитела к человеческому JgA. Клинически они характеризуются острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством пациента, покраснением лица, приступом удушья, учащением пульса, снижением артериального давления, сыпью. В редких случаях возможно развитие анафилактического шока, требующего неотложной интенсивной комплексной терапии и даже реанимации.

Анафилактические реакции могут проявляться на 2-й или 5-й день после трансфузии повышением температуры, крапивницей, болями в суставах и другими признаками сывороточной болезни.

Для профилактики реакций на переливание крови необходимо:

• строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови;
• использовать для трансфузий системы однократного применения;
• учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания, индивидуальные особенности или реактивность организма;
• тщательно собирать трансфузиологический, а у женщин и гинекологический анамнез.

Осложнения гемотрансфузий в отличие от трансинфузионных реакций характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.

Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание несовместимой по АВО или резус-фактору крови. При этом развивается острое гемолитическое трансфузионное осложнение, в котором различают два периода — гемотрансфузионный шок и острую почечную недостаточность.

Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Отмечается беспокойство, боли в пояснице, озноб, тошнота и рвота. Возможны генерализованные кожные высыпания. У большинства пациентов развивается коллапс с низким артериальным давлением.

Медсестра при появлении этих признаков должна немедленно прекратить гемотрансфузию и сообщить врачу. Лечение направлено на устранение нарушений гемодинамики и циркуляторных расстройств — инфузионная терапия в достаточном для повышения и стабилизации артериального давления объеме, по показаниям адреналин или норадреналин, допамин, глюкокортикоиды (преднизолон 5 мг/кг), хлорид кальция 10 мл 10% раствора. При бронхоспазме медленно внутривенно эуфиллин 2,4% — 10 мл. Для предотвращения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — гепарин.

Единственным клиническим признаком поражения почек является олигурия или анурия, но для предотвращения острой почечной недостаточности лечение нужно начинать, не дожидаясь этих симптомов. Делают двустороннюю паранефральную блокаду, которая позволяет улучшить микроциркуляцию в почках. Внутривенно вводят 100-200 мг лазикса. Если после лазикса нет отделения мочи, введение осмотических диуретиков (маннитола) противопоказано. Пациенту ограничивают жидкость и проводят гемодиализ.

При переливании инфицированной крови можно заразить пациента вирусным гепатитом В, С; сифилисом, ВИЧ-инфекцией, малярией и другими инфекциями. Профилактикой служит тщательное обследование доноров.

В силу технических погрешностей при переливании крови могут возникать такие смертельные осложнения, как воздушная эмболия, тромбэмболия легочных артерий, острая перегрузка правых отделов сердца и малого круга кровообращения. Профилактикой является тщательное заполнение системы для переливания крови с полным вытеснением пузырьков воздуха, капельницы с фильтрами, задерживающими сгустки крови, тромбы. Скорость введения при переливании больших количеств крови не должна быть высокой. Кроме того, при переливании больших количеств консервированной крови (со сроком хранения больше 5 дней), содержащей цитрат натрия, для профилактики цитратной интоксикации вводят глюконат кальция (5 мл 10% раствора на каждые 250 мл крови). Оставшуюся во флаконе после переливания кровь хранят в холодильнике до 48 часов при температуре +4 °С.

Инфекции, передающиеся при переливании крови: вирусные гепатиты, цитомегаловирус, ВИЧ, Т-клеточный лейкоз, малярия, сифилис, грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, бруцеллез, токсоплазмоз и др.

Для предупреждения следует:

- переливать кровь и ее компоненты только по жизненным показаниям;

- полное лабораторное обследование доноров с последующим отбором;

- более широкое использование аутодонорства, карантинизации плазмы, реинфузии крови.

Уход за пациентами, перенесшими переливания крови и ее компонентов

За пациентом устанавливается наблюдение в течение суток. Медицинская сестра обращает особое внимание на общее состояние, наличие болей, на характер пульса и дыхания, измеряет и записывает протокол гемотрансфузии и температуру тела пациента, частоту пульса, величину артериального давления каждые два часа в течение 8 часов. Это же время пациент находится на постельном режиме. Обязателен учет диуреза. На следующий день необходимо взять у пациента кровь на общий анализ крови и мочу на общий анализ мочи. Этикетка с флакона крови должна быть подклеена в протокол гемотрансфузии, как и результаты анализов.

Лекция №3. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Кровезаменитель – это жидкость – физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная временно заменить определенную или определенные функции крови.

Требования к КЖ:

1. быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;
2. полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами организма;
3. не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;
4. не оказывать токсического действия на органы и ткани;
5. выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Классификация:

- коллоидные растворы — декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), препараты желатина (желатиноль), растворы поливинилпирролидона (гемодез); 

- кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, лактосол и др.); буферные растворы (раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина); растворы Сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидрализаты белков, растворы аминокислот); препараты жиров — жировые эмульсии (липофундин, интралипид).

По направленности действия:

- гемодинамические (противошоковые):

низкомолекулярные декстраны — реополиглюкин;

среднемолекулярные декстраны — полиглюкин, макродекс, декстран, интрадекс, плазмодекс, хемодекс;

препараты желатина — желатиноль, гелофузин, геможель, физиогель;

препараты оксиэтилкрахмала – гидроксиэтилированный крахмал, ХАЕС-Стерил, рефортран, рефортран плюс, стабизол, плазмостерил, плазмотонин.

- дезинтоксикационные:

низкомолекулярный поливинилпирролидон — гемодез, гемодез Н, перистан Н, неокомпенсан;

низкомолекулярный поливиниловый спирт — полидез;

препарат декстрана – реоглюман;

- препараты для парэнтерального питания:

белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, гидролизин;

растворы аминокислот — полиамин, альвизин, аминостерил и др.;

жировые эмульсии — интралипид, липофундин;

сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол, маннит;

- регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:

солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, трисоль, хлосоль, лактосоль, ацесоль, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.

- переносчики кислорода

- препараты комплексного действия

Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия

Высокомолекулярные кровезаменители способствуют увеличению ОЦК.

Длительно циркулируют в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость.

Шок, кровопотеря.

Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость.

Нарушения микроциркуляции, для дегидратации и для дезинтоксикации.

Полиглюкин — 6% р-р декстрана. Молекулярная масса приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость. Практически не проникает через сосудистую мембрану, поэтому долго (3-4 суток) циркулирует в кровеносном русле, медленно выводится почками (в первые сутки до 50%). По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит все известные кровезаменители, за счет своих коллоидно-осмотических свойств он нормализует ОЦК, артериальное и венозное давление, улучшает работу сердца. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличить диурез и выводить из организма токсины.

Показания к применению:

1. шок — травматический, ожоговый, операционный;
2. острая кровопотеря;
3. острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.);
4. обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.

Противопоказания к применению: травма черепа и повышение внутричерепного давления, продолжающееся внутреннее кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность, болезни почек с анурией.

Выпускают в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хранят при температуре от +10 °С до +20 °С. Возможно замерзание препарата. После оттаивания лечебные свойства восстанавливаются. Срок годности 5 лет. Аналогичные препараты за рубежом: Dexstravan, Expandex, Macrodex и др.

Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10-15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат препятствует склеиванию эритроцитов, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, т. е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Реополиглюкин обладает большим диуретическим эффектом, поэтому его применяют при интоксикации. Основное количество препарата выводится с мочой в первые сутки.

Показания к применению: нарушение периферического кровообращения, для профилактики и лечения шока, с целью дезинтоксикации при ожоговой болезни, перитонитах, для профилактики и лечения тромбэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики острой почечной недостаточности. Вводится внутривенно капельно под контролем показателей функции почек и свертывающей системы.

Противопоказания к применению: геморрагический диатез, тромбопения, нарушение функции почек.

Побочные действия: аллергическая реакция. Обязательно проведение биологической пробы.

Выпускается во флаконах по 400 мл.

Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. За счет коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК за счет тканевой жидкости, разжижает кровь, увеличивает микроциркуляцию. Выводится полностью в течение суток с мочой. Вводят капельно и струйно внутривенно и внутриартериально.

Относительными противопоказаниями к его применению служат острый и хронический нефриты.

Кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия.

Разведение токсинов, адсорбция их препаратом, детоксикация организма, нейтрализация и выведение токсинов.

Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпираллидона. Содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl. Не эффективен в отношении токсинов дифтерии, столбняка, лучевой болезни. Гемодез хорошо связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4-6 часов выделяется до 80% гемодеза. Гемодез ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при интоксикациях.

Показания к применению: тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические заболевания.

Выпускают во флаконах по 100, 200, 400 мл. Хранят при температуре от 0°С до + 20 °С.

Гемодез Н. Более низкая, чем у гемодеза, молекулярная масса (8 000 ± 2 000) и более широкий диапазон применения. Содержит ионы Na, К, Са и С1. Снижает содержание токсических веществ, свободных жирных кислот, усиливает диурез за счет улучшения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Малотоксичен, медленнее выводится почками (в течение 12-24 часов после введения).

Показания: токсикоинфекция, интоксикации различные (алкогольная, лучевая, раковая, послеоперационная, в связи с почечной и печеночной недостаточностью); острая лучевая болезнь (1-3 день); гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробная инфекция новорожденных; отеки при токсикозе беременных; тиреотоксикоз; сепсис; хронические заболевания печени; как антиаритмическое средство при инфаркте миокарда.

Вводится внутривенно капельно.

Побочные действия: снижение артериального давления.

Противопоказания: сердечно-легочная декомпенсация, аллергия, кровоизлияние в головной мозг.

Флаконы по 100, 200 и 400 мл.

Полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия.

Механизмы действия и показания к применению те же, что и для гемодеза.

Полифер — полифункциональный препарат гемодинамического действия, улучшает гемопоэз.

Показания: шок (травматический, геморрагический, операционный), восполнение кровопотери при плановых и экстренных операциях.

Вводится внутривенно капельно или струйно только в стационаре или в реанимационных отделениях.

Побочные действия: аллергические реакции.

Противопоказания для применения: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, отек легких, отечно-асцитический синдром.

Форма выпуска: флаконы по 400 мл.

Реоглюман — кровезаменитель полифункционального действия. Снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, препятствует агрегации форменных элементов крови, обладает гемодинамическим, дезинтоксикационным и диуретическим свойствами.

Показания: нарушения капиллярного кровотока, артериального и венозного кровообращения в пластической хирургии, при почечной и почечно-печеночной недостаточности, посттрансфузионных осложнениях, при тяжелых ожогах, перитонитах, панкреатитах.

Вводится внутривенно капельно параллельно с растворами, содержащими ионы К+ и Na+.

Побочные действия: аллергические реакция, тахикардия, снижение артериального давления.

Противопоказания: тромбоцитопении, нарушение кровообращения, почечная недостаточность с анурией, тяжелое обезвоживание и тяжелая аллергия.

Неокомпенсан – доза 10-20 мл 10% р-ра на 1 кг. Показания: посттрансфузионный и ожоговый шок, тромбоэмболическая болезнь, синдром длительного сдавления, острые отравления, перитонит, панкреатит, сепсис. Противопоказания -

Электролитные растворы

Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровяное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.

Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой водный 0,9% раствор хлорида натрия. При обезвоживании и как дезинтоксикационное средство можно вводить подкожно, внутривенно и в клизмах — до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровеносное русло, поэтому малоэффективен при шоке и кровопотере. Применяют в комбинации с переливанием кровезаменителей противошокового действия.

Раствор Рингер-Локка содержит хлорид натрия 9 г, гидрокарбонат натрия 0,2 г, хлорид кальция 0,2 г, хлорид калия 0,2 г, глюкозу 1 г, бидистиллированную воду до 1 ООО мл. Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Применяют для лечения шока, кровопотери, интоксикации.

Лактосол содержит хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, хлорид магния, лактат натрия, гидрокарбонат натрия и дистиллированную воду.

Синонимы: Рингер-лактат, раствор Гартмана.

Способствует восстановлению кислотно-основного состояния, улучшает гемодинамику, выводит токсины.

Хлосоль. Содержит натрия ацетат, натрия хлорид, калия хлорид, воду. Уменьшает гиповолемию, сгущение крови, ацидоз; улучшает капиллярный кровоток, выводит токсины.

Показания: токсикоинфекции.

В качестве регулятора кислотно-основного состояния применяют 5—7% раствор гидрокарбоната натрия и 3—6% раствор трисамина.

Препараты для парентерального питания

Парентеральное питание используют тогда, когда нельзя удовлетворить потребности организма естественным путем — кормление через рот или через зонд. Общемедицинскими показаниями являются токсические состояния (кома, некупируемая рвота), ожоговая болезнь, множественные и комбинированные травмы, челюстно-лицевая травма, после операции на желудочно-кишечном тракте, в раннем послеоперационном периоде.

Парентеральное питание может быть полным или частичным.

Необходимо удовлетворить потребности организма в энергии, аминокислотах, незаменимых жирных кислотах, минералах и витаминах.

Такого «универсального» препарата не существует, поэтому для парентерального питания используют сочетания различных растворов.

Углеводы

5% раствор глюкозы — изотонический раствор, но в 100 мл такого раствора содержится только 20 калорий. Для удовлетворения суточной потребности в калориях необходимо было бы 12 л такого раствора. Поэтому используют концентрированные растворы глюкозы — 10%, 20% и 30%.

Их побочные действия: тромбофлебиты, гликемический шок, дегидратация с быстрым выведением глюкозы. Глюкозу вводят одновременно с инсулином (из расчета 1ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и относительно медленно.

Жиры

Липофундин — жировая эмульсия для парентерального питания.

Показания: заболевания желудочно-кишечного тракта, бессознательное состояние, голодание более трех дней.

20% эмульсия, флакон 500 мл.

Противопоказания: атеросклероз, тяжелое поражение печени, тромбофлебиты, сепсис, шок, тяжелая черепно-мозговая травма.

Белки

В настоящее время используют два типа белковых препаратов — белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот. Кровь, плазму и альбумин для парентерального питания не используют, т.к. белки крови с большим трудом используются организмом, потому что прежде чем включиться в пластические процессы, они должны метаболизироваться до аминокислот.

Казеина гидролизат и гидролизин — белковые препараты для парентерального питания. Получают при кислотном гидролизе белков крови крупного рогатого скота. Оказывают дезинтоксикационное действие.

Показания: гипопротеинемия, истощение, лучевая и ожоговая болезнь, операции на желудке и пищеводе.

Вводятся внутривенно капельно или через зонд в желудок и тонкий кишечник. Суточная доза 250-1500 мл.

Побочные действия: недомогание, тошнота, головная боль, жар, боль по ходу вены.

Противопоказания: острая и подострая почечная и печеночная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, тромбэмболические заболевания.

Альвезин «Новый» — смесь аминокислот сорбитола, ионов Na+, К+, Mg+.

Противопоказания: гиперкалиемия, тяжелые поражения печени и почек.

Аминосол, валеин — растворы кристаллических аминокислот. С их помощью можно удовлетворить 99% потребностей организма в азоте и незаменимых аминокислотах.

Необходимо помнить, что перед вливанием кровезамещающих растворов должна проводиться биологическая проба, а наблюдение за пациентом во время и после переливания аналогично наблюдению при переливании крови.

Кислородпереносящие препараты

К переносчикам кислорода относятся кислородпереносящие препараты на основе перфторуглеродов (перфторан, перфукол) и растворимого гемоглобина — эритем, конъюгированный гемоглобин.

Перфторан — субмикронная эмульсия, является плазмозамещающим препаратом с газотранспортной функцией. За счет субмикронного размера частиц эмульсии обеспечивается хорошее снабжение кислородом участков ткани с обедненной сосудистой сетью, улучшаются газообмен и метаболизм, повышается кислородный транспорт крови, восстанавливается центральная гемодинамика. Перфторан обладает сорбционными и диуретическими свойствами.

Проксанол — стабилизатор эмульсии, улучшает свойства крови, повышает ее текучесть и снижает вязкость; увеличивает поверхностный заряд эритроцитов, предотвращает их агрегацию и таким образом улучшает микроциркуляцию.

Применяется перфторан при травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, операционной и послеоперационной гиповолемии и черепно-мозговой травме, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмболии. Перфторан вводят внутривенно (капельно или струйно) после обязательного проведения биологической пробы.

В группу плазмозамещающих растворов комплексного действия входят препараты полифункционального действия, обладающие гемодинамическим, реологическим и дезинтоксикационным свойствами.

Реоглюман — 10%-ный раствор декстрана. Кровезаменитель полифункционального действия, обладает дезинтоксикационными, осмодиуретическими и гемодинамическими свойствами. Препарат уменьшает вязкость крови, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах, предотвращает или тормозит агрегацию форменных элементов крови. Реоглюман применяют для дезинтоксикации при ожогах, перитонитах, панкреатите; при нарушении капиллярного кровотока при травматическом, операционном, ожоговом и кардиогенном шоке. Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 400-800 мл. Необходимо проведение биологической пробы. Противопоказан при выраженной гемодилюции и тромбоцитопении.

Полифер — модификация полиглюкина, состоящая из комплекса декстрана и железа. Препарат наряду с гемодинамической функцией обладает способностью стимулировать гемопоэз, способствует увеличению объема циркулирующей плазмы.

Лекция №4. Обезболивание. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местное обезболивание – это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определённой части тела. При этом другие виды чувствительности (тактильная, холодовая) снижены, но сохранены.

Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и лечения болевых синдромов. Синонимом местного обезболивания является местная анестезия.

Основные преимущества местной анестезии:

• сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом;
• отсутствие специальной предоперационной подготовки;
• относительная простота и доступность выполнения;
• отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения.

Недостатки местной анестезии:

• возможные аллергические реакции;
• психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях (эффект присутствия на собственной операции);
• невозможность использования при обширных и травматичных операциях на органах грудной и брюшной полостей, головном мозге и других областях, когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление);
• невозможность использования у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются искусственная вентиляция легких и другие методы защиты от операционной травмы.

Течение местной анестезии условно можно разделить на следующие этапы:

1. Введение анестетика.
2. Период воздействия анестетика на рецепторы или проводящие пути.
3. Стадия наступления полной анестезии.
4. Стадия восстановления болевой чувствительности.

Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. У эмоционально лабильных людей целесообразно применение местной анестезии с препаратами седативного (успокаивающего) действия — седуксеном, реланиумом, нейролептиками (гипнотиками) — дроперидолом, наркотическими аналгетиками — промедолом, дипидолором. Для предупреждения эмоционального стресса назначают премедикацию за 30-40 мин до операции (предупреждающее стресс заблаговременное введение перечисленных препаратов в той же комбинации).

Таким образом, местное обезболивание является методом выбора для профилактики операционного (болевого) шока и, учитывая его преимущества и недостатки, имеет свои показания и противопоказания.

ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Добиться выключения болевой чувствительности в определенном участке тела можно, прервав поток болевых импульсов в различных отделах путей их проведения. В зависимости от места воздействия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.

Поверхностная, или терминальная, анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

Глубокая анестезия достигается:

1. путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Этот метод называется инфильтрационной, или футлярной, анестезией. Он хорошо известен как метод «ползучего инфильтрата» по Вишневскому. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубже лежащих нервных окончаний;
2. путем блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. Известен также под названием «новокаиновая блокада. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при блокаде плечевого сплетения наступает потеря чувствительности в зоне его иннервации — верхней конечности.

Различают собственно проводниковую анестезию (блокада нервных стволов) и новокаиновые блокады корешков и сплетений спинного мозга.

Разновидностью регионарной анестезии является спинномозговая и перидуральная анестезии. При введении местного анестетика в субарахноидальное или перидуральное пространство спинного мозга происходит блокада чувствительных его корешков и обезболивание в зоне иннервации.

Наиболее часто в клинической практике используются следующие анестетики: Новокаин 0,25 – 0,5% для поверхностной и инфильтрационной анестезии; 1 -2% для проводниковой и 5% - для спинномозговой и перидуральной.

Лидокаин 0,25-0,5% для поверхностной и инфильтрационной, 1-2% для проводниковой и 2% для перидуральной;

Совкаин 1% для спинномозговой;

Дикаин 0,5-2% для поверхностной и 0,3% для перидуральной;

Тримекаин 0,25-0,5% для инфильтрационной и 1-2% для проводниковой.

Осложнения местной анестезии, их профилактика

Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы или при погрешностях в технике проведения обезболивания. Первыми признаками развивающегося общего осложнения является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развитие коматозного состояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Для профилактики осложнений необходимо:

• тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь, прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение;
• использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10-12 часов. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени говорит о повышенной чувствительности к новокаину;
• применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;
• внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;
• не превышать максимально допустимых доз для анестетика;
• пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание;
• перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца — аспирационная проба, при нахождении иглы в просвете сосуда появится кровь!

При возникновении осложнения медицинская сестра должна действовать решительно, быстро и грамотно, помогать врачу вывести пациента из тяжелого состояния. Она должна знать все возможные опасные для жизни изменения в работе органов и систем пострадавшего, заранее приготовить необходимые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппаратуру.

Основной принцип выведения пациента из критического состояния — это посиндромная интенсивная терапия, которая включает:

• коррекцию нарушений дыхания и газообмена:
• увлажненный кислород через носовые катетеры, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховодов, при необходимости перевод на ИВЛ.
• коррекция нарушений гемодинамики.

Таким образом, следует помнить, что препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами (группа учета В), способными вызывать побочные эффекты и осложнения при их применении.

Лекция №4. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Наркоз — это обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем.

К анестетикам предъявляются определённые требования:

• обладать большой широтой терапевтического действия, т. е. доза, вызывающая наркоз, должна быть значительно меньше, чем доза, вызывающая паралич жизненно – важных центров;
• обеспечивать полное обезболивание и расслабление мускулатуры;
• не оказывать токсического действия на дыхательный центр сердечно-сосудистую систему, печень;
• не раздражать слизистые оболочки верхних дыхательных путей;
• не вызывать стадию возбуждения;
• не быть огнеопасными.

К сожалению, ни один из применяемых анестетиков не удовлетворяет всем этим требованиям. К современным общим анестетикам относятся: эфир, фторотан, закись азота, циклопропан.

ВИДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Ингаляционный наркоз. Достигается путем применения газообразных веществ или летучих жидкостей, которые поступают в организм через дыхательные пути. К таким общим анестетикам относятся: эфир, закись азота, метоксифлуран (пентран), фторотан, хлорэтил, хлороформ, циклопропан, трихлорэтилен.

Ингаляционный наркоз в зависимости от способа подачи пациенту может быть:

• эндотрахеальный, когда газонаркотическая смесь поступает непосредственно в бронхи пациента через интубационную трубку, введенную в трахею и подсоединенную к наркозному аппарату. Этот метод требует отключения самостоятельного дыхания пациента и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на протяжении всего наркоза;
• масочный, когда пациент вдыхает газонаркотическую смесь через лицевую маску наркозного аппарата и в течение всей анестезии сохраняется самостоятельное дыхание.

Неингаляционный наркоз. Это может быть внутривенный наркоз, для достижения которого применяют анестетики короткого и ультракороткого действия:

• производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия, гексенал, барбитал);
• соль γ-оксимасляной кислоты (оксибутират натрия); кетамин (калипсол, кеталар).

Разновидностью неингаляционного наркоза является внутримышечный и ректальный наркоз, когда для этих путей введения используются некоторые из перечисленных анестетиков. Внутримышечно — кетамин, ректально — тиопентал натрия, гексенал.

Кроме путей введения анестетика пациенту, различают простой наркоз, или мононаркоз, и комбинированный наркоз.

При простом наркозе используется один анестетик, ингаляционный или неингаляционный, и вполне понятно, что применение такого наркоза ограничено лишь небольшими по длительности и травматичности операциями — вскрытие абсцесса, репозиция костных отломков при переломах, искусственный аборт. При простом наркозе невозможно достижение всех компонентов наркоза без риска для пациентов, т.к. потребуются высокие концентрации анестетика в крови.

Только с помощью комбинированного наркоза, когда используется несколько анестетиков и других препаратов, усиливающих действие друг-друга возможно уменьшить риск передозировки для пациента.

Современный аппарат для ингаляционного наркоза представляет собой устройство для дозированной подачи жидких и газообразных наркотических веществ. Обычно конструируется комплекс наркозного и дыхательного аппаратов в единой системе.

Подготовка наркозной аппаратуры к работе является ответственным моментом в деятельности медсестры-анестезиста. Также медсестра готовит столик:

• все препараты для проведения наркоза: ингаляционные и неингаляционные анестетики, миорелаксанты, короткого и длительного действия, наркотические и ненаркотические аналгетики, нейролептики, прозерин, атропин;
• сердечные и дыхательные аналептики;
• гормональные, десенсибилизирующие средства;
• витамины;
• антиаритмичные средства;
• мочегонные средства для парентерального введения;
• противосудорожные;
• одноразовые шприцы, системы для переливания;
• набор для интубации трахеи: ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, интубационные трубки разных размеров, стерильное вазелиновое масло для смазывания интубационной трубки, лейкопластырь для фиксации интубационной трубки, языкодержатель, роторасширитель, воздуховоды, бинт.

Стадии наркоза:

В 1 стадии по мере поступления наркотического вещества в организм наступает частичная аналгезия и постепенное засыпание. Зрачки реагируют на свет, обычных размеров или слегка расширены.

Во 2 стадии наступает двигательное возбуждение пациента. Зрачки расширены, АД повышается, отмечается тахикардия.

3 стадия – называют стадией хирургического наркоза. Характеризуется отсутствием болевой чувствительности, сознание отсутствует.

4 стадия – пробуждение.

Во время проведения анестезиологического пособия ведутся два основных документа – история болезни, куда врач-анестезиолог записывает характер и особенности течения анестезии, и анестезиологическая карта, которая заполняется медсестрой-анестезистом.

В анестезиологическую карту медицинская сестра вносит:

• основные показатели наблюдения за пациентом: пульс, АД каждые 10 минут;
• параметры искусственной вентиляции лёгких: объём и частота работы дыхательного аппарата и его название;
• соотношение кислорода к закиси азота в наркотической смеси;
• дозировка наркотического вещества в объёмных процентах по показателю испарителя;
• этапы операции: начало наркоза, интубация трахеи, подсоединение наркозно-дыхательного аппарата, начало операции, удаление или ушивание органа и т.д.;
• все вводимые препараты и их дозы;
• все переливаемые жидкости и их объёмы;
• объём кровопотери;
• осложнения наркоза и операции.

По окончании операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни или хранится в отделении анестезиологии. История болезни с записью врача – анестезиолога и анестезиологическая карта – юридические документы, подтверждающие правильность действий врача. Наибольшее количество осложнений встречается в первом периоде течения анестезии. Медицинская сестра помогает избегать многих, опасных для жизни осложнений, при условии грамотной подготовки больного к операции.

Лекция №5. ДЕСМУРГИЯ

Вопросы для изучения:

1. Повязка.

2. Классификации повязок.

3. Правила и этапы наложения повязок.

4. Мягкие повязки.

5. Перевязка.

6. Манипуляции в ране.

Десмургия — учение о повязках.

Повязка — способ удержания перевязочного материала в ране или месте повреждения. Повязки различаются с учетом:

цели их наложения:

• защита раны от загрязнения и вторичного инфицирования (защитная повязка);

• остановка кровотечения (давящая повязка);

• удержание в ране ЛВ (мази, раствора и др.) (лечебная повязка);

• иммобилизация поврежденного участка тела (фиксирующая повязка);

• создание герметичности (окклюзионная повязка);

• создание компрессии в сосудах конечности (эластическая повязка);

материала, из которого выполняется повязка:

• мягкие: клеоловые, косыночные, лейкопластырные, бинтовые;

• неподвижные (твердые, жесткие): шинные, гипсовые и др.

Сухие асептические мягкие повязки состоят из нескольких слоев стерильной марли, которая накладывается непосредственно на рану или вводится в ее полость. Гигроскопичный перевязочный материал впитывает отделяемое из раны, осушая ее, что способствует сокращению срока заживления. Из гнойной раны вместе с перевязочным материалом удаляется и значительная часть микроорганизмов, а значит, нужны систематические перевязки.

Антисептические повязки обладают бактерицидным или бактериостатическим действием. Они могут быть сухими, если удерживают в ране сухой антисептик, и влажными высыхающими, если антисептик жидкий, например, фурацилин или левосепт.

Поверх влажной повязки накладывается сухая асептическая, которая вбирает в себя часть жидкого антисептика. При этом нельзя использовать воздухонепроницаемые перевязочные материалы, нарушающие воздухообмен в области раны.

Гипертонические повязки предназначены для создания условий усиленного оттока раневого содержимого. Они в редких случаях могут быть сухими (припудривание), чаще применяются влажные гипертонические: стерильная салфетка на ране пропитана гипертоническим раствором соли или другого химического вещества, способного создавать разницу осмотического давления между раневым содержимым и раствором в повязке.

Окклюзионные повязки применяются при наружном открытом пневмотораксе, возникающем при проникающих ранениях грудной клетки. В этих случаях необходимо создать препятствие воздуху, проникающему в плевральную полость через раневой канал. Окклюзионная повязка обеспечивает герметичность раны. Сначала рана закрывается стерильной салфеткой, поверх нее укладывается воздухонепроницаемая ткань (клеенка, целлофан, прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета (ИПП)) большей площади, для более плотного прилегания ее к коже по периметру наносится вазелин, затем укладывается «пелот» и поверх накладывается спиральная повязка; для более плотного прилегания грудная клетка бинтуется на выдохе.

Окклюзионную повязку применяют и при ожогах конечности, когда часть конечности (кисть, стопа) помещается в стерильный воздухонепроницаемый пакет, который надолго фиксируется и обеспечивает стерильную среду вокруг ожоговой поверхности и высокую концентрацию лечебных аэрозолей.

Масляно-бальзамические повязки — мазевые повязки с антисептиком — левосином или левомеколем. Они способствуют ускорению заживления раны, ее очищению.

Бинтовые повязки могут выполняться марлевыми бинтами, бинтами из полотна, трубчатыми, трикотажными бинтами (ленточными, трубчатыми и сетчатыми). Все материалы для повязок должны быть гигроскопичными, мягкими, эластичными, не терять свойств после обработки. Важно, чтобы материал для повязок не был дефицитом, не вызывал механического или химического раздражения тканей, не нарушал воздухообмена, за исключением специальных окклюзионных повязок, был прост в применении. Для исключения отдельных нежелательных свойств традиционных перевязочных материалов в настоящее время внедряются в практику новые раневые покрытия (полимерные пленки, сетки, губки, аэрозоли, пены с антимикробными свойствами).

В практике широко применяется марля и изделия из нее (шарики, салфетки, тампоны, турунды). На наружной поверхности изделий из марли не должно быть нитей. Для этого соблюдается техника изготовления перевязочного материала.

Бинты — полоски марли, скатанные в рулон. Они могут быть узкими, средними и широкими, необходимо подбирать оптимальную ширину бинта для повязок. Бинты могут быть нестерильными и стерильными в специальной упаковке.

Марлевые бинты хорошо впитывают раневое содержимое, они должны быть стерильными. Накрахмаленные марлевые бинты применяются при лечении трофических язв конечности. Полотняные бинты плохо впитывают жидкости, и в нестерильном виде их применяют для иммобилизации. Эластические ленточные бинты используют для создания компрессии у пациентов с заболеваниями сосудов конечности. По сравнению с ними более эффективен компрессионный трикотаж.

Трубчатые бинты в виде бесшовной трубки имеют различный диаметр, они применяются для фиксации перевязочного материала на любых частях тела. Эластические трубчатые бинты — разновидность трубчатых бинтов, они могут быть сетчатого типа. Трубчатые бинты, как и ленточные эластические, выпускаются нестерильными.

Индивидуальные перевязочные пакеты (ИПП) состоят из бинта и двух ватно-марлевых подушечек, одна пришита к поверхности бинта, вторая подвижна. Конец бинта закрепляется булавкой. ИПП упакован в две оболочки — пергаментную и прорезиненную. Стерильность сохраняется 5 лет. ИПП используется при оказании неотложной помощи.

Вата изготавливается из хлопчатобумажного волокна. Вата может быть стерильной и нестерильной, отбеленной и неотбеленной. Есть определенные показания к применению каждого вида. Выпускается как пакетами, рулонами, так и ватно-марлевыми лентами. Вата используется при наложении повязок, чаще для создания прокладок, не следует класть вату непосредственно на рану. Лигнин — это целлюлозная вата, похожая на промокательную бумагу, используется как перевязочный материал.

Лейкопластырь — тканевая основа с нанесенным липким слоем с добавлением лекарственных средств. Он не должен раздражать кожу и высыхать, обеспечивая прочность удержания перевязочного материала на ране. Еще одно применение лейкопластыря — стягивание краев раны. Выпускается в виде полос разной длины, намотанных на картонный каркас. Требование к материалу — антиаллергические свойства, безболезненное удаление с кожи, не травмируя ее. Лейкопластырь используется в качестве фиксирующего материала.

Клеол — специальный клей, который используется для наложения безбинтовых повязок-наклеек, закрывающих послеоперационные раны и раны любой части тела. Повязки отличаются прочностью, простотой исполнения, минимальными затратами перевязочного материала, они удобны при наложении на неподвижную часть тела.

Техника выполнения: на рану накладывается стерильная салфетка, ватным тупфером на кожу, не касаясь краев салфетки (отступив от них на 2—3 см), наносится тонкий слой клеола, сверху накладывается марля в один слой и приклеивается в растянутом виде, излишки с краев марли срезаются ножницами. В отличие от бинтовых повязок, возможна аллергия на клей. Клеоловую повязку не рекомендуется накладывать на подвижные части тела: она не обеспечивает необходимую неподвижность и мешает больному. При смене повязки необходимо снимать ее с помощью спирта или бензина — растворителей клеола. Если снимать всухую, то травмируется кожа.

Основные типы бинтовых повязок:

• циркулярная (круговая): каждый последующий ход бинта ложится на предыдущий;

• спиральная (без перегибов и с перегибами): каждый последующий ход бинта ложится в косом направлении по отношению к предыдущему, по спирали;

• ползучая повязка напоминает спиральную, но последующий ход бинта не соприкасается с предыдущим, как в растянутой спирали;

• крестообразная (восьмиобразная) повязка — ходы бинта ложатся в виде восьмерки и обязательно имеют перекрест;

• черепичная повязка (сходящаяся и расходящаяся) — ходы бинта либо приближаются друг к другу, либо отдаляются;

• возвращающаяся — чередование горизонтальных и вертикальных ходов бинта.

Правила бинтования

1. Медсестра сидит или стоит лицом к бинтуемому.

2. Бинтуемая часть тела должна быть доступна бинтованию.

3. Головка (скатка) бинта должна находиться в правой руке, а конец бинта — в левой; бинтование по правилам проводится слева направо (бывают исключения).

4. Если бинтуется конечность, то ей придается физиологическое положение, бинтование проводится от периферии к центру.

5. Повязка начинается с закрепляющего хода и заканчивается закреплением.

6. Каждый последующий ход бинта прикрывает предыдущий на 1/3 или 2/3 ширины бинта.

7. Бинт ложится наружной поверхностью на рану.

8. Повязка должна лежать на теле прочно, но и не должна сдавливать ткани и нарушать кровообращение.

9. Повязка должна быть наложена красиво, удобно и прочно.

Наложение повязок обычно производят в перевязочной. Здесь же происходит процесс перевязки.

Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении профилактических, диагностических и лечебных манипуляций в ране и наложении новой повязки. Для выполнения перевязки нужны соответствующие показания.

Показания:

1. Первые сутки после операции. Необходимость перевязки через сутки после выполнения операции связана с тем, что при наличии любой раны (даже, казалось бы, герметично зашитой) нижние слои марли всегда за первые сутки промокают сукровицей, так как еще не произошло склеивание фибрином краев раны. Сукровица — хорошая питательная среда для микроорганизмов. Назначение перевязки на первые сутки после операции профилактическое — снятие промокшего перевязочного материала и обработка краев раны антисептиками для предупреждения инфекционных осложнений.

2. Необходимость выполнения диагностических манипуляций в ране, контроль течения процесса заживления.

3. Необходимость лечебных манипуляций: снятие швов, удаление дренажа, иссечение некротических тканей, промывание антисептиками, остановка кровотечения, введение лекарственных средств.

4. Невыполнение повязкой ее функций (иммобилизирующая повязка не обеспечивает неподвижность, гемостатическая повязка не останавливает кровотечение, окклюзионная повязка не создает герметичность и т. д.).

5. Промокание повязки. Повязка, промокшая раневым отделяемым или кровью, не выполняет своей функции и является проводником для вторичной инфекции.

6. Повязка сместилась с места наложения.

Снятие повязки

При снятии старой повязки следует исходить из двух основных принципов: минимум неприятных ощущений для больного и соблюдение норм асептики.

Для безболезненного снятия повязки следует аккуратно отклеивать марлю, придерживая при этом кожу вокруг (при клеевых повязках), не оказывать давления на область раны, не совершать резких движений. При присыхании повязки к обширным ранам в ряде случаев производят ее отмачивание растворами антисептиков (3% пероксид водорода, 2-3% борная кислота и пр.).

Снятие верхних нестерильных слоев повязки (бинт, марля) осуществляют руками в перчатках (все процедуры в перевязочной выполняются в резиновых перчатках!). После этого снять стерильный перевязочный материал, непосредственно контактирующий с раной, так же как и производить все дальнейшие манипуляции с раной, можно только стерильным инструментом. Использованный во время перевязки материал сбрасывают в почкообразный тазик, а после ее окончания перемещают из тазика в специальные баки для утилизации, в то время как сам тазик и использованные инструменты помещают в накопитель для дезинфекции.

Выполнение манипуляций в ране

После снятия старой повязки приступают непосредственно к выполнению манипуляций в ране.

Профилактика вторичной инфекции

Обязательный компонент любой перевязки — меры по профилактике ее вторичного инфицирования. Для этого края кожи вокруг раны обрабатывают антисептиком. Обычно для этого используют этиловый спирт, спиртовой раствор йода, бриллиантовый зеленый. При этом обработку производят достаточно широко: на 3—5 см от краев раны с обязательной обработкой всех швов, а также дренажей на протяжении 5 см от поверхности кожи. В некоторых случаях для изоляции раны от внешней среды используют специальные клеи (фибриновый клей, коллодий).

Если назначение перевязки заключается только в профилактике вторичной инфекции, после указанной обработки накладывают защитную асептическую повязку.

Диагностические манипуляции

Диагностические манипуляции в ране проводят для контроля течения послеоперационного периода.

Наиболее часто возникает необходимость оценки выраженности воспалительного процесса в ране. При этом оценивают наличие и распространенность отека, гиперемии, болезненности, инфильтрации тканей. Пальпацию раны осуществляют осторожно, не касаясь краев раны.

Выполнение перевязки особенно важно при наличии у больного в послеоперационном периоде длительной лихорадки и признаков интоксикации, так как эти симптомы могут быть связаны с развитием гнойных осложнений в послеоперационной ране.

При подозрении на задержку в ране жидкости (серозная жидкость, кровь или гнойный экссудат) возможно проведение инструментальной ревизии раны. Обычно для этого используют пуговчатый зонд, который аккуратно проводят между швами в наиболее подозрительном месте.

При получении отделяемого в месте введения зонда дальнейшие лечебные действия предпринимают в зависимости от его характера.

В некоторых случаях вместо зондирования снимают швы и разводят края раны.

Диагностические мероприятия могут иметь специальную направленность в связи с характером выполненной операции. Так, при пересадке кожи, например, возникает необходимость оценить степень ее приживления, наличие некрозов и т. д.

Лечебные манипуляции

Лечебные манипуляции могут быть самыми разнообразными, что связано с разным характером раны. Наиболее частыми являются снятие швов, удаление или постановка дренажей, удаление некротизированных тканей, опорожнение серомы или гематомы, разведение краев раны для оттока гнойного отделяемого, промывание раны, местное применение лекарственных средств (введение антибиотиков в дренажи, введение в рану смоченных лекарственными растворами тампонов и салфеток и т. д.).

Лекция №5. ТВЕРДЫЕ ПОВЯЗКИ

Вопросы для изучения:

1. Виды жестких повязок.

2. Правила наложения твердых повязок.

3. Современные материалы для затвердевающих иммобилизирующих повязок.

В травматологии и ортопедии широко используются различные виды иммобилизирующих повязок:

• шины и шинные повязки;

• вытяжение;

• затвердевающие повязки: гипсовые и из современных материалов.

Каждый вид имеет свое назначение: создать неподвижность поврежденному участку, сопоставить отломки кости, обеспечить раннюю мобилизацию суставов, компенсировать нарушенную функцию, предупредить возможные повреждения.

Шины и шинные повязки

Шина — прокладка из твердого материала, армирующая повязка. Шинная повязка состоит из шины, мягкой прокладки и бинта. В настоящее время эти прокладки изготавливаются из мягких натуральных или искусственных волокон, хорошо впитывающих влагу. Шины подразделяются на стандартные иммобилизационные и вытягивающие шины-аппараты.

Стандартные иммобилизационные шины предназначены для транспортной иммобилизации, чтобы создать неподвижность и покой органу, части тела или всему телу на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в ЛПО. Цели: уменьшить боль, предупредить возможное смещение костных отломков, суставных поверхностей. Основные правила наложения шин

Иммобилизация проводится на месте происшествия (без иммобилизации нельзя переносить пострадавшего).

• Перед иммобилизацией выполнить обезболивание;

• При наличии кровотечения — остановить его, наложить асептическую повязку.

Шина накладывается:

• поверх одежды или обуви при закрытых травмах;

• при открытых одежду разрезают для наложения асептической повязки.

На конечностях шину накладывают по возможности в среднефизиологическом положении с обязательной иммобилизацией двух близлежащих к повреждению суставов, а иногда и трех, руководствуясь «правилом четырех».

• Шина тщательно прибинтовывается к поврежденной конечности от периферии к центру.

• При перекладывании пострадавшего с транспортной шиной помощник удерживает поврежденную конечность.

Правило четырех: количество костей в сегменте конечности + количество суставов = 4.

Способы транспортной иммобилизации

Аутоиммобилизация — фиксация поврежденной нижней конечности к здоровой ноге, а верхней конечности — к туловищу.

Подручное средство — жесткий предмет (доска, палка, лыжа, зонт, плотный картон и др.), с помощью которого фиксируют поврежденную конечность.

Стандартные транспортные шины:

• проволочная шина типа Крамера легко гнется, ей можно придать любую форму, широко используется при травмах конечностей;

• пневматические шины широко применяются при повреждениях голени и предплечья;

• шина Дитерихса используется при повреждениях нижней конечности, позволяет осуществлять первичное вытяжение. Ее должен накладывать фельдшер или врач!

Вытягивающие шины — аппараты для лечения и реабилитации в травматологии, ортопедии.

Артромоты — современные аппараты для механотерапии с помощью СРМ-терапии (Continuous Passive Motion, непрерывное пассивное движение, непрерывная пассивная мобилизация). Этот метод лечения травм направлен на восстановление подвижности суставов после остеосинтеза, пластики суставных поверхностей, эндопротезирования. При консервативном лечении после переломов эта методика менее эффективна.

Основная задача — увеличить подвижность изолированного сустава за счет дозированного растяжения тканей при полном мышечном расслаблении.

Пассивные движения в суставе проводятся по индивидуально разработанной программе. Для каждого пациента подбирается амплитуда движения, его скорость, сила и пауза на сгибание/разгибание сустава с учетом локализации и вида травмы. СРМ-терапия способствует облегчению боли, снятию отека, профилактике тромбозов. Кроме того, пациенты привыкают к систематичности, надежности, безболезненности механических движений. Это снимает страх, помогает расслабиться, увеличивает желание заниматься, вселяет веру в быстрое выздоровление.

Преимущество лечения с помощью артромотов — быстрое, безболезненное восстановление движений в суставе за короткий срок в объеме, которого нельзя достичь за такой же период при других методах лечения.

Ортезы — ортопедические конструкции для лечения травм. Они обеспечивают фиксацию и стабилизацию поврежденных суставов.

Основные функции:

• перераспределение нагрузки на пораженные суставы и связочный аппарат;

• ограничение объема движений при необходимости.

Виды ортезов:

• ортезы с жесткой фиксацией полностью ограничивают движения в суставе, используются в начале лечения травм;

• ортезы с умеренной и легкой фиксацией предназначены для профилактики при занятиях спортом и профессиональных нагрузках; лечения легких травм (ушибы, растяжения связочного аппарата, нестабильности суставов); в позднем периоде реабилитации после травм и операций;

• динамические ортезы из эластичных материалов позволяют регулировать степень фиксации на разных этапах лечения; если спал отек и фиксатор начинает болтаться, то с помощью шнуровки или липучки его можно плотнее прижать к телу.

Ортезы разработаны практически для всех видов суставов, изготавливаются нескольких стандартных размеров. При необходимости изделие можно заказать индивидуально в ортопедических салонах. Подходящий ортез поможет выбрать врач-ортопед или опытный специалист-консультант.

Вытяжение. При переломах со смещением иммобилизирующие повязки не обеспечивают условий для сопоставления отломков, особенно при осколочных переломах.

Показания для лечения методом вытяжения:

• сложные переломы (осколочные, косые, спиралевидные);

• невозможность провести оперативное лечение;

• необходимость обеспечить иммобилизацию некоторых частей тела при патологических процессах.

Вытяжение можно проводить в лежачем положении на специальных кроватях или с помощью специальных повязок (чаще гипсовых), когда пациент остается мобильным. Различные способы вытяжения применяются в зависимости от используемого материала или конструкции. Основные методы предполагают использование:

• собственной массы тела путем подвешивания или тяги на наклонной плоскости, петли Глиссона (повреждения шейного отдела позвоночника);

• груза:

бескровный способ: фиксирующее устройство крепится на теле больного, не нарушая целости кожного покрова; «кровавый» способ: фиксирующие части аппарата проводятся через кожу или костную ткань (скелетное вытяжение при переломе голени, бедра);

эластичных материалов (кольца Дельбе при переломах ключицы).

Оборудование кабинета

В каждом травматологическом стационаре или пункте имеется гипсовая комната, оснащенная соответствующим инвентарем и инструментами.

Обязательное оборудование:

• стол для заготовки гипсового материала;

• емкости для хранения гипса, гипсовых бинтов и лонгет;

• шкаф для хранения упаковок с современным гипсовым материалом;

• ортопедический стол;

• раковина с отстойником для гипса;

• инструменты для гипсовых работ;

• защитная одежда (фартуки, нарукавники, перчатки, респираторы или маски);

• негатоскоп для просмотра рентгенограмм;

• часы;

• вазы для замачивания гипсовых бинтов, лонгет.

Современные материалы для затвердевающих иммобилизирующих повязок

Гипсона — бинт, изготовленный путем импрегнации специальной ткани высококачественным быстро затвердевающим гипсом.

Преимущества перед гипсовым бинтом:

• быстро затвердевает;

• хорошо моделируется, даже на участках тела со сложным рельефом;

• удобная упаковка (рулон с пластиковым стержнем, при замачивании вода проникает на всю толщу);

• надежная упаковка (пакетики уложены в контейнер из фольги).

Дайнакаст прелюд — синтетическая система для экстренной иммобилизации.

Преимущества перед гипсовым бинтом:

• быстро затвердевает;

• высокая прочность;

• комфортность для пациента (наличие мягкой прокладки из полипропилена, которая легко впитывает воду);

• удобная упаковка в рулонах (возможность точно выбрать нужный размер лонгеты и содержать в чистоте рабочее место);

• простое и быстрое применение.

Целлакаст — бинт из вязаных синтетических волокон, покрытых полиуретановой смолой.

Преимущества перед гипсовым бинтом:

• высокая прочность;

• быстро затвердевает (10—20 мин);

• легкость повязки (на 80 % легче гипсовой);

• влагостойкость (можно принимать душ, ванну, затем высушить феном);

• пропускание рентгеновских лучей на 100 %;

• возможность использовать в период реабилитации (можно разрезать повязку, сделать в ней «окно»);

• широкая гамма цветов: бежевый, синий, красный, зеленый.

Современные ортопедигеские прокладки

Для профилактики возникновения мацерации кожи и пролежней под гипсовой или повязкой из современных материалов в настоящее время широко используются ортопедические прокладки.

Соффбан — синтетическая ортопедическая прокладка снижает риск возникновения потертостей и пролежней под гипсом. Преимущества перед ватными, марлевыми прокладками:

• обеспечение гладкой поверхности гипса, наложенного поверх;

• мягкость за счет толстого, гладкого, плотного ворса;

• легкость нанесения (исключается возможность сдвига в месте перелома после наложения прокладки);

• быстрое высыхание;

• возможность автоклавирования (бумажная упаковка рулона);

• универсальность (широкий ассортимент размеров прокладок для разных участков конечности).

Соффбан натуральный — ортопедическая прокладка из натуральных волокон снижает риск возникновения потертостей и пролежней под гипсом.

Преимущества перед ватными, марлевыми прокладками:

• пластичность (точно повторяет контуры тела);

• высокая поглощающая способность (хорошо впитывает пот, экссудат);

• легкость нанесения (исключается возможность сдвига в месте перелома после наложения гипса);

• мягкость, хорошая амортизация (комфортность для пациента);

• возможность автоклавирования;

• универсальность (исключается возможность сдвига в месте перелома после наложения гипса).

Алгоритм действий медицинской сестры при наложении иммобилизирующей повязки:

• объяснить пациенту смысл манипуляции;

• измерить длину лонгеты по здоровой конечности;

• изготовить лонгету;

• создать удобное положение для пациента;

• придать конечности среднефизиологическое положение, обеспечив неподвижность;

• уложить прокладки на иммобилизируемую область;

• намочить и отжать лонгету;

• помочь врачу наложить иммобилизирующую лонгету, а при необходимости осуществить ее бинтование;

• помочь врачу смоделировать иммобилизирующую повязку;

• подсушить иммобилизирующую повязку.

Инструкция больному с гипсовой и затвердевающей иммобилизирующей повязкой

Необходимо немедленно сообщить врачу, медицинской сестре, если:

• повязка ослабла или сломалась;

• под повязкой возникла боль;

• повязка промокла;

• пальцы отекли и посинели;

• пальцы под повязкой немеют и теряют подвижность.

№6. Оперативная хирургическая техника
Лекция для студентов III курса отделение «Лечебное дело» и "Сестринское дело"

Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств. 
Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей. 
Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются термины «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).
Названия других операций часто не связываются с определенным органом: 
пункция — прокол; 
биопсия — иссечение участка ткани для гистологического исследования; 
резекция — удаление или иссечение части органа на его протяжении (резекция желудка); 
ампутация — удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); 
экстирпация — полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); 
анастомозирование — создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и т.д.); 
пластика — ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); 
трансплантация — пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга); 
протезирование — замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом). тапы хирургической операции. Оперативный доступ. Что такое оперативный доступ?
Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего этапа. 
Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. 
Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии. 
В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения. 
Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью лапароскопической техники. Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели уже на 2-й день, а через 1 -2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости. 
Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операционной раны уменьшает риск ошибок.

Оперативный прием. Завершение операции. Классификация хирургических операций.

Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: Вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств. 

Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции. 

Классификация:

Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода). 
По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. 
Экстренные операции выполняют немедленно в течение 2 часов с момента установления показаний (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.). 
Срочные операции откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. (от 2 до 72 часов)
Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного. 
Повторными называются операции, выполненные несколько раз (2 раза или более) по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).
Операции бывают диагностические и лечебные.
  Диагностические - биопсия, пункция полостей, ФГС, лапароскопия,
диагностическая лапаротомия, зондирование полостей сердца, ангиография.
  Лечебные - все операции, направленные на устранение патологического очага: аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и др.
  Операции могут быть радикальными и паллиативными.
  Радикальные - на полное устранение патологического очага (аппендэктомия, резекция кишки, грыжечение и др.).
  Паллиативные - патологический очаг не устраняется, или удаляется неполностью, направлены только на облегчение состояния больного (гастростомия при раке пищевода, обходной анастомоз или стома при раке кишечника ).
  По срочности:
  1. Плановые - выполняются в любое время, их можно отложить на неопределенное время. Холецистэктомия при ЖКБ, грыжесечение при обычных грыжах, и т.д.
  2. Срочные - выполняются в первые дни после поступления, отложение операции на длительный срок может привести к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния больного. Например, злокачественные опухоли. острый холецистит, если не купируется в 1-2 суток, необходимо оперировать в срочном порядке. Гангрена стопы, особенно влажная, требует проведения дезинтоксикационной и инфузионной терапии в течении 1-2 суток, затем ампутация в срочном порядке.
  3. Экстренные (неотложные) операции - выполняются в первые минуты и часы от момента поступления. Так, ранения, кровотечения, острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфорация язв. Эти операции выполняются по жизненным показаниям.
  Операции могут быть одно - и многоэтапными. Одноэтапные - аппендэктомия, резекция желудка. Многоэтапные - операция из-за тяжести состояния больного выполняется в 2 и более этапа. Так, при опухоли толстой кишки с кишечной непроходимостью на 1-м этапе выполняется либо обходной анастомоз, либо разгрузочная стома. После стабилизации состояние больного выполняют 2-й этап - удаление части кишки с опухолью.
  Операции по степени чистоты делят на 4 группы:
  1. Чистые операции - плановые операции без вскрытия просвета полого органа (грыжесечение, удаление селезенки, операции при пороках сердца и др.).
  2. Условно - чистые, когда вскрывается просвет полого органа (резекция желудка, холецистэктомия при ЖКБ).
  3. Загрязненные - при неминуемом попадании содержимого полых органов в рану: эпицистостомия, гастротомия, энтеротомия.
  4. Грязные, или первично - инфицированные (перитонит, абсцессы, флегмоны, гнойный свищ, и т.д.).
  Кроме того, выделяют первичные операции и повторные вмешательства. Повторные вмешательства являются наиболее сложными, выполняются специалистами высокой категории. К этим операциям добавляется приставка "ре": релапаротомия - повторная лапаротомия в связи с развитием внутрибрюшных осложнений после лапаротомии; реторакотомия; реампутация
- при гангрене культи после ампутации

Основные группы хирургических инструментов

Хирургические инструменты по назначению можно разделить на пять групп. Инструменты для разделения тканей. Скальпели по форме лезвий разделяются на брюшистые и остроконечные. По длине лезвий общехирургические брюшистые скальпели делятся на большие (длина лезвия 50 мм), средние (длина лезвия 40 мм) и малые (длина лезвия 20 — 30 мм). Остроконечные скальпели выпускаются только среднего размера. В настоящее время все шире применяют одноразовые скальпели и скальпели с меняющимися лезвиями.
 
Инструменты для разделения тканей:
1— брюшистый скальпель; 2 — остроконечный скальпель; 3 —- малый и средний ампутационные ножи; 4— резекционный нож; 5— хирургические ножницы
Хирургические ножницы по форме режущих поверхностей бывают прямыми, изогнутыми по плоскости (типа Купера), изогнутыми по ребру (типа Рихтера). Различают также ножницы остроконечные, тупоконечные и с одним острым концом и др.
Сосудистые ножницы имеют удлиненные бранши и укороченную режущую поверхность. Различают прямые ножницы с закругленными концами и два вида угловых ножниц для рассечения сосуда только в определенном положении.
Ножницы вспомогательного назначения предназначены для разрезания гипсовых и мягких повязок и др. Различают резекционные и ампутационные ножи. К этой же группе относят пилы (дуговые, листовые, проволочные), молоток, кусачки, сверла и фрезы, пункционные иглы, долото, троакар, остеотом, дрель со спицами.

Инструменты захватывающие (зажимные). 
 Инструменты для зажима тканей:
1 — зажим Кохера прямой; 2 — зажим Бильрота прямой; 3 — зажим Бильрота изогнутый; 4 — «москит» прямой; 5 — «москит» изогнутый; 6 — сосудистый зажим; 7 — пинцет хирургический; 8 — пинцет анатомический; 9 — пинцет зубчато-лапчатый; 10 — зажим Микулича для брюшины; 11—15 — кишечные жомы; 16 — бельевые цапки
Зажимы чрезвычайно разнообразны по форме, длине и толщине, что обусловлено их разным функциональным предназначением. Кровоостанавливающие зажимы служат для захватывания и пережатия кончика и толщине захватывающих губок от самых мелких («москит») до мощных и крупных (зажимы Микулича, Федорова).
Существует много зажимов для захватывания тканей, перевязочного материала, операционного белья. Рабочая часть зажима может иметь окончатое строение (зажим Люэра), быть в виде острозубых захватов (цапка, пулевые щипцы).
Корнцанг является одним из распространенных фиксирующих зажимов. Он может быть прямым и изогнутым. Корнцанг предназначен для подачи перевязочного материала, инструментов, введения в рану тампонов, дренажей, извлечения инородных тел, создания тупфера и др. Пинцеты используют для захватывания и удержания различных тканей. Различают хирургические, анатомические, лапчатые пинцеты.
Инструменты для защиты тканей от повреждений. В эту группу входят желобоватый зонд, зонд Кохера, лопаточка Буяльского, лопаточка Ревердена, ретрактор.
 1 — зонд желобоватый; 2 — лопаточка Буяльского; 3 — лопаточка Ревердена; 4 — ретрактор
Инструменты для расширения раны. Данная группа инструментов включает острые и тупые крючки, пластинчатые крючки Фарабефа, зеркало брюшное, зеркало печеночное, различные ранорасширители (Микулича, Госсе, «Мини-ассистент» для малоинвазивных операций), трахеорасширитель Труссо, роторасширители, ректальные зеркала. 

Инструменты для соединения тканей. Соединение рассеченных тканей осуществляют с помощью различных инструментов и аппаратов. Ткани соединяют путем наложения на них швов с помощью хирургических игл, которые могут быть прямыми и изогнутыми, круглыми и режущими.
Для продевания нити в ушко иглы, которое имеет прорезь, снабженную двумя пружинящими выступами, нить накладывают на проушину в натянутом состоянии и с определенным усилием продавливают ее в рабочее отверстие. Наименее травматичными являются так называемые атравматические иглы. Это иглы одноразового пользования, нить у них запрессована в тупой конец иглы.

Проведение иглы через ткани осуществляют с помощью иглодержателей различной конструкции в зависимости от вида операции, характера тканей. 
 Инструменты для расширения раны:
1—4 — острый и тупые крючки; 5— 7 — зеркала; 8 — ранорасширитель Микулича; 9 — ранорасширитель Госсе; 10 — роторасширитель; 11 — ректальное зеркало



 
Инструменты для соединения тканей: 1— 4 - иглодержатели; 5 — иглы хирургические; 6 — игла Дешана
Для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок.
Все хирургические инструменты хранят в сухом отапливаемом помещении при температуре 15 — 20 °С. Нельзя хранить вместе с инструментами активные химические вещества, пары которых вызывают коррозию металлов (йод, кислоты, хлорная известь и т.д.). При длительном хранении и транспортировке инструменты, изготовленные из углеродистой стали, тщательно обезжиривают, промывают, высушивают, смазывают нейтральным вазелином или погружают в вазелин при 60 — 70°С, затем завертывают в парафинированную бумагу. Расконсервирование инструментов проводят в перчатках. Новые инструменты в течение нескольких часов выдерживают при комнатной температуре, не распаковывая. После удаления парафинированной бумаги их насухо протирают марлевыми салфетками, затем моют, погружают на 1 ч в эфир, притирают и стерилизуют. 
Инструменты для эндоскопических операций
Для проведения лапароскопических операций необходим целый ряд специальных аппаратов и инструментов. Это оборудование производится различными фирмами во многих странах, в том числе и в России. Комплекс аппаратуры для эндовидеохирургии включает в себя лапароскоп (оптический прибор, вводимый в брюшную полость и подлежащий стерилизации; обычно используют лапароскопы диаметром 10 мм, имеющие угол поля зрения 60 — 80°), видеокамеру (состоит из блока обработки видеосигнала и соединенной с ним кабелем камерной головки, которую фиксируют к окуляру лапароскопа), видеомагнитофон (позволяет записывать ход операции для его последующего анализа), видеомонитор (экран должен быть не менее 20 дюймов, так как при меньшем размере зрительное напряжение быстро приведет к утомлению хирурга), осветитель (источник света для проведения операции), световод (стекловолоконный кабель не менее 2,2 м длиной, передающий световое излучение от осветителя к светопроводящей системе лапароскопа), инсуфлятор углекислого газа (предназначен для создания с определенной скоростью и автоматического поддержания заданного внутрибрюшного давления), электрохирургический аппарат (обеспечивает электрорассечение и электрокоагуляцию тканей током высокой частоты), аквапуратор (предназначен для подачи в брюшную полость стерильной жидкости и удаления ее электроотсосом), приборную стойку (стеллаж на колесах, на котором устанавливается вся аппаратура), лапароскопические хирургические инструменты смогут быть многоразового и одноразового использования). 
Наборы инструментов
Из хирургических инструментов составляют наборы, которые позволяют выполнить типичные хирургические операции. Эти наборы создают без учета «связующих инструментов», т.е. тех, которыми пользуется только операционная сестра для своей работы на инструментальном столе (ножницы прямые, пинцет анатомический малый и длинный), и тех, которые нужны для отграничения операционного поля (два корнцанга и четыре цапки). В основной набор входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях. Для конкретных операций к ним добавляют специальные инструменты.
Основной набор хирургических инструментов:
Цапка бельевая, шт....................................................................8
 Скальпели, шт.:
 брюшистый.........................................................................12
 остроконечный................................................................... 10
 Ножницы, шт.:
 прямые..................................................................................4
 изогнутые по ребру и по плоскости................................... 6
 Зажимы, шт.:
 кровоостанавливающий Кохера..........................................20
 кровоостанавливающий Бильрота и Холстеда...................20
 сосудистый эластичный....................................................... 4
 Пинцеты, шт.:
 хирургический....................................................................... 10
 анатомический ...................................................................... 10
 зубчато-лапчатый................................................................ ..6
 Крючки, пар:
 пластинчатые Фарабефа.......................................................2
 зубчатые тупые.................................................................... ..2
 Зонды, шт.:
 желобоватый..........................................................................2
 пуговчатый.............................................................................2
 Кохера.................................................................................... 1
 Лигатурная игла Дешана, шт....................................................2
 Корнцанг (прямой и изогнутый), шт......................................2
 Иглодержатель, шт.....................................................................3
 Иглы (круглые и режущие).......................................................набор
 Набор для выполнения лапаротомии
 Крючки, пар:
 полостные зубчатые..............................................................1
 пластинчатые Лангенбека....................................................2
 Зеркала, шт.: ;.
 брюшное................................................................................2 :
 печеночное.............................................................................1
 Ранорасширители, шт.:
 Госсе.......................................................................................1
 Микулича...............................................................................2
 Зажимы, шт.:
 Микулича...............................................................................8
 раздавливающий желудочный Пайра.................................1—2
раздавливающий для двенадцатиперстной кишки Мейо.... 1—2
 кишечный эластичный изогнутый......................................4
 кишечный эластичный прямой...........................................4
 кишечный жесткий...............................................................4 г
 окончатый для желчного пузыря ........................................4
 Лопаточка Буяльского, шт........................................................2
 Брюшной шпатель Ревердена, шт............................................ 1
 Троакары.....................................................................................набор
 Набор для выполнения аппендэктомии {основной)
 Зеркала, шт.:
 брюшное................................................................................2 ч:
 печеночное............................................................................. 1
 Лопаточка Буяльского, шт........................................................2
 Зажим Микулича, шт................................................................8 (-:
 Набор для первичной хирургической обработки
 Скальпель брюшистый и остроконечный, шт........................ 10
 Зажимы кровоостанавливающие, шт.......................................20
 Корнцанг, шт.............................................................................4
 Зонды, шт.:
 желобоватый..........................................................................2
 пуговчатый.............................................................................2 "
 Кохера.................................................................................... 1
 Пинцеты анатомические и хирургические, шт......................20
 Крючки:
 Фарабефа, шт........................................................................20
 зубчатые острые, пар ...........................................................2
 Ножницы, шт.............................................................................6
 Цапки бельевые, шт..................................................................8
 Лигатурная игла Дешана, пар...................................................2
 Иглодержатель, шт.....................................................................3
 Иглы.............................................................................................набор
 Набор для вскрытия гнойной полости
 скальпель, шт............................................................................2
 Зажимы, шт.:
 Бильрота................................................................................2 — 3
 для белья................................................................................4
 Ножницы Купера, шт................................................................2
 Крючки, шт.:
 острые.....................................................................................2
 тупые......................................................................................2
 Иглодержатель, шт.....................................................................2
 Иглы режущие, шт.....................................................................4
 Дренаж, шт................................................................................. 1
 
Шовный материал
Для наложения шва применяется шовный материал, основным назначением которого является сближение тканей до образования рубца. Основными требованиями к современному шовному материалу являются простота стерилизации, инертность, прочность нити, надежность узла, резистентность к инфекции, рассасываемость в прогнозируемые сроки, хорошие манипуляционные качества, универсальность применения. Шовный материал можно классифицировать на монофиламентный и полифиламентный, рассасывающийся и нерассасываюшийся, натуральный и синтетический.
Монофиламентный шовный материал имеет одну нить, обеспечивает минимальную травматизацию при протягивании через ткани и минимальную реакцию воспаления. Однако мононить чувствительна к излому и раздавливанию. Для надежного завязывания рекомендуется накладывать не менее шести узлов (для полипролена достаточно четырех узлов).
К рассасывающемуся шовному материалу относятся простой и хромированный кетгут (природного происхождения); викрил, по-лиглактин 910, полиглекапрон, полидиаксанон, кислый полигликол (синтетические). Этот шовный материал применяется для лигатур, подкожного шва, быстрозаживающих тканей, в офтальмологии. Снимать швы не надо: они удерживают ткани от 10 до 30 сут, удаляются из организма ферментативным действием в течение 40 — 90 суток.
Кетгут изготовлен из коллагена, полученного из кишечника крупного рогатого скота или овец. Сила натяжения в тканях поддерживается в течение 7—10 сут, полное рассасывание происходит приблизительно за 70 сут. Хромированный кетгут получают путем обработки кетгута солями хрома с целью увеличения пе¬риода рассасывания (сила натяжения сохраняется в течение 10 — 14 сут, рассасывание в течение 90 сут). Однако кетгут обладает наиболее высокой реактогенностью на ткани и непредсказуем в плане потери прочности.
К синтетическим рассасывающимся материалам относятся полисорб, дексон, викрил, монокрил, Дар-Вин. Все эти материалы гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную тканевую реакцию, рассасываются через 2 — 3 мес после операции.
К нерассасывающимся шовным материалам относятся шелк, хлопок (натуральные) и полипропилен, капролон, нейлон, полиэстер, полиамид (синтетические), а также стальная проволока. Нерассасывающийся материал применяется для сопоставления мягких тканей и наложения лигатур в общей хирургии, при операциях на сухожилиях, нервах, хрящах, сосудах, в пластических операциях, офтальмологии, микрохирургии, сердечно-сосудистой и нейрохирургии. Снимаются наружные швы на 5 —8-е сутки после операции, а оставленные нити инкапсулируются в тканях организма.
При наложении металлических скобок (Мишеля) края раны сближают и специальным пинцетом закрепляют скобки на расстоянии 1,0— 1,5 см друг от друга. Снимают их на 7— 10-е сутки специальным скобкоснимателем.
При наложении лейкопластырных швов на кожу используют тон¬кие полоски лейкопластыря, который снимают на 10— 12-е сутки.

Способы подачи стерильных инструментов
Инструменты хирургу подает операционная сестра (фельдшер). Существуют три способа подачи инструментов.
1. В руки хирургу. Способ удобен для хирурга, так как он в этом случае не отвлекается от работы в ране. Удобен он и для операционной сестры, так как на инструментальном столе легче соблюдать асептику, потому что она одна прикасается к нему. Однако что приходит с опытом.
2. Подача на столик. Способ удобен для операционной сестры, так как хирург сам берет нужный инструмент со столика в нужный момент операции. Сестра в этом случае только следит за наличием инструментов, их готовностью к работе и соблюдением асептики. Но хирург при этом отвлекается на поиск инструмента на столике. Такой способ может применяться при гнойных операциях, когда есть опасность инфицировать руки сестры и перенести инфекцию на большой стерильный стол.
3. Комбинированный. Способ представляет собой сочетание первых двух способов. Он является самым распространенным. 
В самый сложный момент операции инструмент хирургу подается в руку, а в менее сложный он сам берет со столика готовый к работе инструмент.
При подаче инструментов корнцангом (при опасности инфицировать руки) операционная сестра должна быть уверена, что инструмент захвачен прочно: это требует у нее наличия определенных навыков, так как подать инструмент корнцангом сложнее. Если сестра подает инструмент рукой, то она не должна дотрагиваться до той части инструмента, который будет касаться раны.
Скальпель подается рукояткой к хирургу, лезвием к себе. Острая часть лезвия повернута вверх. Само лезвие находится в пальцах сестры между слоями маленькой стерильной салфетки, как между листами книжечки. Это предупреждает случайную травму перчаток и пальцев сестры.
Ножницы и зажимы, острые крючки подаются в закрытом виде кольцами к хирургу. 
Пинцеты подаются раздвоенными концами к себе. Большая ошибка подать хирургический пинцет вместо анатомического, так как хирург, не заметив ошибки сестры, может повредить сосуд или стенку органа.
Правая лигатурная игла подается, если хирург не уточнил, какая именно ему нужна. Нить вдевается изнутри (с вогнутой стороны), один конец должен быть коротким (5 см). Он находится снаружи изгиба, чтобы легко протягиваться через ушко, а не запутываться вокруг иглы.
Заряженный иглодержатель подается кольцами к хирургу так, чтобы он мог этой же рукой взять и длинный конец шовного материала. Операционная сестра может держать пинцетом длинный конец нити.
Иглодержатель не кладется на инструментальный столик острием иглы вниз, чтобы не проколоть стерильные простыни и не расстерилизоваться. Его следует класть методом подкладывания на край столика, чтобы игла ничего не касалась.
Подача шовного материала осуществляется следующим образом. Нити без игл подают пинцетом, не касаясь их руками. Длина нити определяется видом шва. Для непрерывного шва берут нить длиной 40 — 45 см, для узлового поверхностного — 18 — 20 см, для узлового шва, накладываемого в глубокие раны, а также для кисетного — 25 — 30 см. Кетгут следует брать немного длиннее шелковой нити, так как он скользит при завязывании. Выбор толщины нити зависит от необходимой прочности шва: шелк № 0 применяется для шва сосудов и нервов, № 1 и 2 — кишечного шва, № 3 и 4 — кожного шва, № 4 — 6 — шва апоневроза. Мышцы, как правило, зашивают кетгутом. Подавать следует только прочную нить, что проверяется пробой на разрыв нити.  Подбор игл осуществляется следующим образом. Игла может быть круглой или трехгранной в зависимости от сшиваемой ткани. Круглая (кишечная) игла применяется для внутренних швов на органах брюшной полости, а трехгранная для наружных для сшивания мышц, апоневроза и кожи. Иглы имеют различную кривизну: более пологая — для кожи, со средней кривизной — для мышц, с самой большой кривизной — для глубоких слоев раны. Игла должна соответствовать толщине нити шовного материала.
Внедрены в широкую хирургическую практику специальные инструменты, предназначен¬ные для выполнения операций через малые разрезы (длиной 3 — 5 см), например набор «Мини-ассистент» для выполнения опера¬ций из мини-лапаротомического доступа (цв. вклейка, рис. 16).
 Набор инструментов для наложения швов
 Пинцет хирургический, шт.......................................................2
 Иглодержатель, шт.....................................................................3
 Иглы..................................................................................набор
 Ножницы, шт............................................................................. 1
 Набор инструментов для снятия швов
 Пинцет анатомический, шт...................................................... 1
 Ножницы остроконечные, шт.................................................. 1
 
Швы бывают разных видов: узловые, непрерывные, матрацные, механические (наложенные с помощью аппаратов), специальные на сосуды, нервы, сухожилия. При наложении швов иглодержатель берется в правую руку, а игла в левую. Игла располагается вогнутой стороной к себе, а выпуклой от себя. Острие иглы должно смотреть влево, а ушко вправо. Мысленно дуга иглы делится на три части, и иглодержатель зажимает иглу поперек так, чтобы 2/3 ее остались слева от иглодержателя, а 1/3 ~ справа. Проверяют, прочно ли закреплена игла. Если ее держит самый кончик иглодержателя, то она будет шататься. Если игла находится на расстоянии 1 см от кончика иглодержателя, то этот кончик будет мешать и травмировать ткани при наложении швов. Нить вдавливается в распил иглы так, чтобы один конец был коротким (5 см), а второй длинным (20 см).

Лекция №7-8. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ

Периоперативный период — это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты (инвалидности).

Предоперационный период — это время с момента принятия решения об операции и до доставки больного в операционную. Основная цель этого периода - максимально уменьшить возможные осложнения, во время и после операции.

Основные задачи при подготовке к операции:

• уточнить диагноз, показания к операции и сроки ее выполнения;
• выявить функциональное состояние основных органов и систем (сопутствующие заболевания);
• максимально скоррегировать выявленные нарушения жизненно-  важных органов и систем;
• провести подготовку: психологическую, соматическую, специальную (по показаниям), непосредственную перед операцией и доставить больного в операционную.

Предоперационный период состоит из двух этапов: диагностического и предоперационной подготовки.

Хирургическая операция — это механическое воздействие на органы и ткани с целью облегчения или излечения, а иногда с диагностической целью.

Исходя из определения, все операции делятся на лечебные и диагностические в зависимости от их цели. На практике же может сложиться такая ситуация, когда лечебная операция будет остановлена на диагностическом этапе, а диагностическая операция перейдет в лечебную.

Хирургические операции различаются также по сроку, по объему вмешательства, по степени инфицированности.

Диагностические операции производят только в том случае, если другими способами невозможно поставить диагноз. К диагностическим операциям относятся биопсии, пробное чревосечение.

Биопсия — это метод, при котором часть органа с измененной тканью (чаще всего онкологическим процессом) берут на гистологическое исследование для уточнения характера процесса (доброкачественный или злокачественный). Самый информативный материал находится на границе нормальной и патологически измененной ткани. Материал для биопсии берут из нескольких точек. Само исследование проводится в предоперационном периоде, например, во время эндоскопического исследования, или во время операции. В зависимости от того, выявлен или нет рост раковых клеток, изменяется и цель, и объем вмешательства, и исход.

Пробное чревосечение — это чаще всего лапаротомия, произведенная для уточнения диагноза «острый живот», или для выяснения стадии онкологического процесса и решения вопроса об операбельности.

Лечебными является большинство хирургических операций.

По сроку выполнения они могут быть экстренными, срочными и плановыми.

Экстренные операции выполняются сразу после постановки диагноза, и промедление с хирургическим вмешательством угрожает жизни больного. Эти операции проводятся дежурной бригадой не позже чем через 2 ч с момента поступления больного. Бывает и так, что нет и 30 мин на подготовку больного к операции.

Показаниями к экстренной операции являются кровотечения, асфиксии, прободение язвы желудка, прободение желчного пузыря, ущемление грыжи, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острый холецистит.

Срочные операции должны быть выполнены в период с 24 ч до нескольких суток с момента постановки диагноза. Выполнять их в любое время суток нет необходимости, так как непосредственной угрозы жизни нет. Но и надолго откладывать тоже нельзя, так как могут развиться опасные для жизни осложнения (сепсис, гнойный перитонит, метастазы и др.).

Плановые операции проводятся в сроки, оптимальные для данного больного и в согласованный с ним срок, который при проведении плановой операции на её исход не влияет. К таким относятся операции, проведенные по поводу желчно-каменной болезни вне обострения, неущемленной грыжи, язвенной болезни желудка, геморроя, варикозного расширения вен и др.

Плановые операции проводятся в специализированных отделениях, после полноценной предоперационной подготовки и обследования больного. Поэтому риск проведение такой операции, по сравнению с экстренными, значительно уменьшается. С больными «группы риска» необходимо проводить разъяснительную работу, как врачу, так и медицинской сестре.

По исходу операции могут быть радикальными и паллиативными.

Радикальные операции излечивают больного от данного заболевания полностью и окончательно. Например, после холецистэктомии не может быть острого холецистита, после аппендэктомии — острого аппендицита.

Паллиативные операции только облегчают состояние больного, но не вылечивают от основного заболевания. Их проводят в том случае, если невозможно провести радикальную операцию. Например, накладывается гастростома больному с раком пищевода, который не может питаться через рот.

По способу выполнения различают одно и многомоментные операции, а также повторные.

Одномоментные операции выполняются за один раз. Например, аппендэктомия, спленэктомия. Многомоментные операции проводятся в несколько этапов, разделенных временными промежутками. Например, у ожогового больного необходимо обработать ожоговую поверхность, провести кожную пластику, избавить от возможных контрактур, убрать косметические дефекты.

Повторными называют операции, которые проводятся на одном и том же органе, по поводу одного и того же заболевания. Причиной может быть возникшее вторичное кровотечение или гнойно-воспалительное осложнение.

На диагностическом этапе определяется срочность операции. Врач устанавливает диагноз хирургического заболевания, проведя тщательное обследование больного, и определяет срочность оперативного вмешательства. Сроки операции диктуются характером заболевания. Различают экстренную, срочную и плановую операции

Показания к операции. Выделяют абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания к экстренной операции — заболевания, при которых невыполнение или задержка операции угрожает жизни больного. Это кровотечения, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и др.), острые гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.).

Абсолютные показания к плановой операции: злокачественные опухоли, стеноз привратника, механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции:

• заболевания, не представляющие угрозу для жизни больного (варикозное расширение вен конечностей, неущемленная грыжа, желчнокаменная болезнь и др.);
• заболевания, лечение которых проводится как консервативными, так хирургическими методами (облитерирующий атеросклероз и эндартериит нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

По относительным показаниям операции выполняются в плановом порядке.

Оценка функционального состояния органов и систем.

При подготовке к операции медицинская сестра оказывает помощь врачу при сборе анамнеза, уделяя особое внимание аллергологическому анамнезу; при осмотре больного измеряет температуру тела (при необходимости в прямой кишке), АД, определяет частоту и характер пульса и дыхания.

Минимум предоперационного обследования включает: клинический анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминаза, креатинин, сахар); время свертывания крови; определение группы крови и резvc-фактора; общий анализ мочи; флюорография грудной клетки (давность не более одного года); электрокардиограмма (ЭКГ); справка от стоматолога о санации полости рта; осмотр терапевта; осмотр гинеколога (для женщин).

При необходимости медицинская сестра под руководством врача проводит дополнительные исследования органов и систем.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Различают три вида предоперационной подготовки: психологическую, соматическую, специальную.

Психологическая подготовка. Основная цель этой подготовки — успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Важным моментом является беседа с пациентом, родственниками до начала операции, чтобы создать доверительные отношения между больным, близкими людьми и медицинским персоналом. Большую роль играет морально-психологический климат в отделении. В мягкой форме, спокойным голосом врач, медицинская сестра должны убедить пациента в необходимости операции и получить его согласие. Убеждения такого характера особенно важны при отказе больного от операции, обусловленном недостаточными сведениями о состоянии своего здоровья. Например, при проникающих ранениях живота, грудной клетки, остром аппендиците, прободной язве желудка, когда промедление операции может закончиться летальным исходом.

Если больной без сознания, согласие на операцию должны дать родственники, а в случае их отсутствия вопрос решает консилиум в составе двух и более врачей.

Для проведения психологической подготовки можно использовать лекарственные препараты (седативные, транквилизаторы), особенно у эмоционально-лабильных пациентов.

Соматическая подготовка. Основная цель этой подготовки — скорректировать нарушения функций органов и систем, возникшие вследствие основного или сопутствующего заболевания, и создать резерв функциональных возможностей этих органов и систем.

Коррекция выявленных нарушений проводится с использованием различных методов лечения с учетом характера заболевания.

Так, при поступлении больного в стационар в состоянии травматического шока проводят противошоковую терапию (устраняют боль, восстанавливают ОЦК); при гипертонии назначают гипотензивные средства и т.д.

При соматической подготовке особое внимание особое внимание уделяется профилактике эндогенной инфекции. Необходимо выяснить, нет ли у пациента хронических воспалительных заболеваний (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи и др.), и провести санацию органов хронической инфекции, а при необходимости — лечение антибиотиками.

Специальная подготовка обусловлена характером заболевания, локализацией патологического процесса и особыми свойствами органа, на котором выполняется операция, например, предстоящая операция на толстом кишечнике требует особой подготовки больного: бесшлаковая диета, прием слабительных препаратов, назначение антибиотиков широкого спектра действия, очистительные клизмы до чистых промывных вод.

При различных хирургических заболеваниях предоперационная подготовка имеет свои особенности, которые рассматриваются в курсе частной хирургии.

Подготовка детей к операции. Внимательное отношение медицинской сестры к больному ребенку — залог его быстрого выздоровления. Перед операцией необходимо получить письменное согласие родственников или опекунов на выполнение оперативного вмешательства. Они должны знать характер операции, степень ее риска, возможные осложнения. Отступление от этого правила допустимо в отсутствии родителей в случае неотложной операции по жизненным показаниям, когда вопрос решает консилиум в составе не менее двух врачей. О принятом решении ставятся в известность заведующий отделением и главный врач ЛПУ.

Количество дополнительных исследований у детей стараются ограничить. При подготовке к операции необходимо учитывать физиологические особенности растущего организма: например, дети грудного возраста чувствительны к голоданию, поэтому накануне операции они получают пищу соответственно своему возрасту до 22 ч. Детям, более старшего возраста накануне разрешается легкий ужин. В день операции за 3 ч — сладкий чай.

Система терморегуляции у детей, особенно первого года жизни, несовершенна, поэтому нельзя допускать переохлаждения ребенка.

Ранимость тканей ребенка требует бережного обращения медицинской сестры при выполнении манипуляций.

Дозы лекарственных средств подбираются в соответствии с возрастом ребенка и учетом индивидуальной переносимости препаратов.

Подготовка больных пожилого и старческого возраста к операции. Из-за снижения компенсаторных возможностей организма и меньшей сопротивляемости к операционной травме пациенты старшего возраста требуют более тщательного обследования и особой медикаментозной подготовки.

Нервная система пожилых людей лабильна и ранима, поэтому психологическую подготовку медицинская сестра проводит щадящим образом, учитывая индивидуальные особенности.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у пожилых людей наблюдаются явления недостаточности кровообращения и атеросклероза. Поэтому у них обязательно проводится ЭКГ с последующей консультацией терапевта. Из-за ломкости сосудов внутривенные пункции и инъекции медицинская сестра должна выполнять бережно и аккуратно.

У людей пожилого и старческого возраста часто наблюдается эмфизема и пневмосклероз легких. Медицинская сестра при подготовке к операции должна уделять особое внимание дыхательной гимнастике — важному профилактическому средству послеоперационных пневмоний. Не допускать переохлаждения больного.

Пожилые люди нередко страдают запорами. Поэтому перед операцией медицинская сестра должна проследить за соблюдением ими диеты, периодически ставить очистительные клизмы по назначению врача.

У пожилых пациентов происходят определенные изменения в печени и почках. В связи с этим им с большой осторожностью назначают барбитураты.

Непосредственная подготовка к операции начинает осуществляться после назначения времени операции. Общие принципы и различие в объеме проводимых подготовительных мероприятий между экстренной и плановой операциями.

Любое перемещение больных проводится осторожно, избегая резких движений и толчков. Больного доставляют в операционную на каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, надев на его голову шапочку или косынку, на ноги — носки или бахилы.

В операционную больного транспортируют обязательно на каталке хирургического отделения, а в предоперационной его перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционный зал. Пациента перекладывают на операционный стол в положение, необходимое для данной операции с учетом ее характера и состояния пациента. Следует правильно зафиксировать верхние, а при необходимости и нижние конечности.

Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру.

Транспортировка и перекладывание больного с наружными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью.

Как только больной поступает в операционную, начинается интраоперационный период, который включает в себя:

• укладывание больного на операционный стол;
• выполнение местного обезболивания или введение в наркоз;
• подготовку операционного поля;
• собственно хирургическую операцию;
• выведение больного из наркоза.

Участниками хирургической операции являются: хирург, ассистент, операционная медсестра, врач-анестезиолог, медсестра-анестезист, санитарка оперблока.

Операционная сестра должна знать положение больного на операционном столе при различных операциях и уметь обеспечить его.

Любая хирургическая операция проводится в три этапа:

• создание оперативного доступа;
• выполнение оперативного приёма;
• завершение операции.

В интраоперационном периоде проводится профилактика инфекционных осложнений. Это достигается тщательным соблюдением асептики, хорошей остановкой кровотечения в ране.

Лекция №8. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Послеоперационный период – это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).

Основными задачами этого периода являются:

• предупреждение возможных осложнений;
• своевременное их распознавание и лечение;
• облегчение состояния больного;
• ускорение процессов регенерации в организме больного;
• восстановление трудоспособности больного.

Основные стадии этого периода:

• ранняя реанимационная (3-5 дней);
• поздняя послеоперационная (2-3 недели);
• отдаленная (реабилитационная, от 3 недель до 3-6 месяцев).

Роль медицинской сестры в организации послеоперационного ухода. От её профессионализма зависит успешность проведённой операции.

Подготовка палаты и постели. После обширных операций больного на 2-4 дня помещают в отделение реанимации. Затем, в зависимости от его состояния, переводят в послеоперационную или общую палату. В этих палатах необходимо строго соблюдать СЭР: проветривание, кварцевание, влажная уборка.

Функциональная кровать для каждого больного застилается чистым бельем, готовится чистое полотенце и поильник с водой. Перед укладыванием послеоперационного больного постель необходимо согреть грелками.

Доставка больного из операционной. С операционного стола больного перекладывают на каталку или функциональную кровать и, соблюдая меры предосторожности, транспортируют в реанимационную или послеоперационную палату.

При доставке больного на каталке, последнюю ставят головным концом под прямым углом к нижнему концу кровати. Втроем, по команде, одномоментно поднимают больного и перекладывают на кровать. Другой способ: ножной конец каталки ставят к головному концу кровати под прямым углом и перекладывают больного на кровать. Сверху укрывают одеялом.

Положение больного на кровати определяется видом операции.

Положение на спине — самое частое после наркоза. Первые два часа больной лежит без подушки, голова повернута набок. Такое положение предупреждает развитие гипоксии головного мозга, аспирацию дыхательных путей рвотными массами и слизью.

Положение на боку — облегчает работу сердца, улучшает функцию ЖКТ, предупреждает рвоту. Допускается после стабилизации состояния больного.

Положение Фаулера (полусидячее) — головной конец приподнят, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах под углом 120-130°. Способствует восстановлению функции кишечника, облегчает работу сердца и легких. Применяется после операции на ЖКТ.

Положение на животе — применяется после операции на позвоночнике, головном мозге.

Положение Транделенбурга — головной конец опущен, ножной поднят на 30-45°. Применяется при острой анемии, шоке, а также на операционном столе (операции на органах малого таза).

При операциях на нижних конечностях — их укладывают на шины Белера.

Наблюдение за больным. Медицинская сестра наблюдает за внешним видом больного: выражение лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температура при ощупывании.

Медицинская сестра обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, потом, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии больного она немедленно докладывает врачу.

Медицинская сестра осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит больного, выполняет все назначения врача.

Послеоперационный уход за детьми. После операции, выполненной под местной анестезией, ребенка помещают в общую палату. Детей первого года жизни передают матери. После операции, выполненной под наркозом, ребенка помещают в реанимационную палату. Во избежание переохлаждения детей температура воздуха в послеоперационной палате должна быть 20-22 °С. Для новорожденных и недоношенных выделяется специальная палата, где, поддерживается температура 22-26 °С. После операции под наркозом, ребенок укладывается горизонтально на спину, без подушки, голову поворачивают набок. В случае рвоты полость рта обрабатывается тампоном, смоченным водным раствором антисептика. Через сутки верхняя часть туловища приподнимается (положение Фаулера). Особое внимание медицинская сестра обязана уделить контролю за повязкой, дренажами, постоянными катетерами, так как дети стараются избавиться от них и могут выдернуть. При ранах на промежности, в нижней части живота применяют особые меры предосторожности с использованием влагонепроницаемых материалов (клеенка, полихлорвиниловая пленка) и памперсов. При загрязнении повязки испражнениями ее следует немедленно сменить. Для борьбы с болью детям назначаются дроперидол в комбинации с ненаркотическими анальгетиками и барбитураты в возрастной дозировке. После операций под местной анестезией детям сразу же дают сладкий чай с учетом характера оперативного вмешательства. После наркоза и при отсутствии рвоты питье назначают через 4-6 ч. Кормление детей разрешается через 6-8 ч после операции с учетом характера заболевания, видом оперативного вмешательства, возрастом ребенка. Для профилактики метеоризма детям вводят газоотводную трубку несколько дней подряд. Гипертермия — повышение температуры тела до 40-41°С — особенность детского организма. Она наблюдается у детей даже после небольших операций. Особенно опасен синдром бледной гипертермии. Через несколько часов после операции отмечается подъем температуры (40-41 °С), лицо становится бледным, развивается коллапс, на фоне которого ребенок погибает. Медицинская сестра должна знать основные принципы лечения этого состояния, чтобы грамотно осуществлять уход за больным ребенком. Используются физические методы охлаждения: пузырь со льдом к голове, на область печени, паховых складок; обтирания кожи растворами спирта с водой (1/1) или уксуса с водой (1:1). Внутренно вводится 5 % раствор глюкозы (18-20 °С), внутримышечно — анальгин 0,1 мл на 1 год жизни. Судороги — отличительная черта оперированных детей. Причины их возникновения различны: гипоксия, гиперкапния (повышенное содержание углекислого газа в артериальной крови), передозировка новокаина, повышение температуры, внутричерепное кровоизлияние и др. Лечение назначает врач в зависимости от причины, вызвавшей судороги. Используются транквилизаторы (седуксен), а также оксибутират натрия, тиопентал натрия в дозах, соответствующих возрасту ребенка.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникает у детей вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, реже — центрального происхождения. Ребенок беспокоен, губы цианотичны, отмечается потливость, затрудненное дыхание с участием вспомогательных мышц. Может наступить внезапная остановка дыхания.

Для профилактики ОДН медицинская сестра должна предупреждать аспирацию рвотных масс, отсасывать слизь из носоглотки, осуществлять подачу увлажненного кислорода, в случае необходимости проводить ИВЛ.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния оперированного ребенка. Нарастает апатия, теряется интерес к окружающему, снижается реакция на боль, появляется цианоз ногтевых фаланг, пульс становится нитевидным и мягким, АД падает, кожа влажная, сероватого оттенка, тоны сердца приглушены.

При появлении этих симптомов медицинская сестра должна немедленно поставить в известность врача; опустить голову ребенка и приподнять ноги (положение Транделенбурга); приготовить препараты (кордиамин, эфедрин); осуществить подачу кислорода. При остановке сердца проводится закрытый массаж сердца с учетом возраста ребенка.

Послеоперационный уход за больным пожилого и старческого возраста. Эти больные склонны к легочным осложнениям, поэтому профилактике бронхитов и пневмоний медицинская сестра должна уделять особое внимание. С этой целью с первого дня после операции придают больному положение Фаулера, проводят раннее поворачивание, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж и др. Организм пожилых людей чувствителен к кислородному голоданию, поэтому им необходимо проводить оксигенотерапию.

Кровеносные сосуды больных старческого возраста склерозированы, малоэластичны, поэтому быстрое введение большого количества жидкости внутривенно вызывает перегрузку сосудистого русла и правых отделов сердца. В связи с этим инфузии и трансфузии этой категории больных проводят медленно, капельно. Подкожные инъекции также следует проводить осторожно, так как у людей преклонного возраста жидкость плохо рассасывается, а быстрое введение ее вызывает сдавливание тканей, что может привести к некрозу участков кожи и подкожной клетчатки. Поэтому на место инъекций наносить йодную сетку, ставить компрессы.

Снижение иммунитета в старческом возрасте приводит к бессимптомному нагноению послеоперационной раны. В связи с этим пожилым людям рекомендуются частые перевязки.

Уход за кожей пожилых людей после операции требует особой тщательности для профилактики пролежней, которые плохо поддаются лечению в этом возрасте.

Неосложненный послеоперационный период. Хирургическая операция и наркоз вызывают определенные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. При нормальном («гладком») течении послеоперационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирургического вмешательства. Причиной боли в области послеоперационной раны является травматичность операции и нервное возбуждение. С целью профилактики боли в первые дни после операции назначают аналгетики, придают удобное положение в постели. Причиной нарушения сна является боль, нервное возбуждение. Необходимо удобное положение в кровати, проветривание палаты, снотворные средства. Травматичность операции и реакция организма на всасывание белков в зоне операции, приводят к повышению температуры тела не выше 38 С. После общей анестезии может возникнуть дрожь, озноб. Необходимо согреть постель, грелки к ногам. Травматичность операции и кровопотеря вызывают учащение дыхания, тахикардию, незначительное снижение АД. М/сестре необходимо измерять и регистрировать ЧДД, АД, пульс, по назначению врача восполнять кровопотерю. Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента может привести к острой задержке мочи. Необходимо измерение суточного диуреза, применение рефлекторных мер (включить кран, тепло на лонную область, отгородить ширмой и т.д.). После операции изменяется состав крови: лейкоцитоз, уменьшение количества Э, тромбоцитов, снижение гемоглобина. М/сестре необходимо своевременно подавать заявку в лабораторию для обеспечения проведения клинических анализов крови.

Возможные осложнения после операции, со стороны органов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадии) и поздние (реабилитационная стадия).

Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынужденным положением пациента.

Основные ранние послеоперационные осложнения

Поздние послеоперационные осложнения могут возникнуть после выписки больного из стационара со стороны органов, на которых проводилась операция. Например, болезнь оперированного желудка, спаечная болезнь, фантомные боли после ампутации конечности и др. Возможны осложнения со стороны послеоперационной раны в виде лигатурного свища, послеоперационной грыжи, келоидного рубца. Лечение этих состояний проводится амбулаторно, хирургом поликлиники, а некоторые из них требуют повторной операции (послеоперационная грыжа, келоидный рубец).

I. Постгастррезекционные заболевания:

1.Функциональные расстройства:

- демпинг-синдром;

- гипогликемический синдром;

- постгастррезекционная астения;

- синдром малого желудка;

- синдром приводящей петли (функционального генеза);

- пищевая (нутритивная) аллергия;

- гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы;

- постваготомная диарея.

 №9. Классификация гнойной хирургической инфекции, патогенез. Общие принципы лечения.

Хирургическую инфекцию делят на различные группы. Так, при учете клинического течения и изменений в тканях из всех видов хирургической инфекции выделяют острую и хроническую формы.

Острая хирургическая инфекция: гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

Хроническая хирургическая инфекция: неспецифическая, специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

При каждой из перечисленных форм могут быть формы с преобладанием местных проявлений (местная хирургическая инфекция) или с преобладанием общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).

Для гнойных хирургических заболеваний в зависимости от принципа, положенного в основу их деления, предложено несколько классификаций:

А) по клиническому течению: острая гнойная инфекция: общая, местная. хроническая гнойная инфекция: общая, местная.

Б) по локализации: поражения кожи и подкожной жировой клетчатки; поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; поражения шеи; поражения грудной стенки, плевральной полости, легких; поражения средостения (медиастинит, перикардит); поражения брюшины и органов брюшной полости; поражения органов таза; поражения костей и суставов.

В) по Этиологии: стафилококковая инфекция; стрептококковая инфекция; пневмококковая инфекция; колибациллярная инфекция; гонококковая инфекция; анаэробная неспорообразующая инфекция; клостридиальная анаэробная инфекция; смешанная инфекция и др.

Инфекция – сложный динамический патологический процесс, включающий внедрение в макроорганизм и размножение в нем патогенных микробов с последующим развитием различных изменений и ответных реакций – защитных и патологических.

Патогенез. ОХИ – острый воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микрофлорой. Для его развития характерны 3 компонента:

1. возбудитель;

2. входные ворота;

3. восприимчивый макроорганизм с местными и общими защитными и патологическими реакциями.

Любая воспалительная реакция имеет три стадии: альтерация, экссудация, пролиферация.

С клинической позиции в очаге гнойной раны выделяют три стадии воспалительного процесса:

1. инфильтрации – формирование плотной воспалительной припухлости (инфильтрата) с наличием серозного или серозно-фибринозного экссудата;

2. нагноения – формирование в инфильтрате зоны размягчения с образованием полостей, наполненных гноем;

3. секвестрации – формирование секвестров (отторгнувшихся участков некротизированной ткани) с возможным последующим прорывом гнойника наружу или в естественные полости. (А.И. Ковалев)

Лечение также делится на местное и общее.

- Местное лечение: вскрытие гнойного очага, адекватное дренирование гнойника, местное антисептическое воздействие, иммобилизация.

- Общее лечение: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, обильное питье, инфузионная терапия, форсированный диурез, иммунокоррекция, симптоматическое лечение – поддержание гомеостаза.

2.Поддиафрагмальный абсцесс: причины, клиника, лечение.

Поддиафрагмальный абсцесс — скопление гноя под диафрагмой (в поддиафрагмальном пространстве).

Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита.

Клиническая картина

Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от:

• локализации абсцесса,

• его размеров,

• наличия газа в полости абсцесса,

• симптомов заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс,

• применения антибиотиков (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение — атипичным).

Внутрибрюшинное расположение поддиафрагмального абсцесса наблюдается в 90-95 % случаев. По данным W. Wolf (1975), в 70,1 % случаев абсцессы располагались в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, в 26,5 % — в левом отделе, а в 3,4 % случаев наблюдалась двусторонняя локализация.

Преобладают симптомы острого либо подострого гнойно-септического процесса; в частности, возможна высокая лихорадка с ознобами, соответствующая локализация болей. Возможно выявление сочувственного выпота в плевральной полости с соответствующей стороны.

Лечение

Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальный абсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений.

Общие принципы лечения гнойной хирургической инфекции:

1) хирургическая обработка гнойных ран и других гнойных очагов;

2) рациональное дренирование и программированное промывание ран;

3) активная подготовка незашитых ран к закрытию и их закрытие;

4) предупреждение ауто- и реинфицирования путѐм строгого соблюдения правил асептики и антисептики при выполнении хирургических вмешательств и перевязок у этой категории раненых и больных;

5) целенаправленное антибактериальное лечение (местное и общее);

6) коррекция иммунной защиты, микрососудистых расстройств, гипоксии и других нарушений гомеостаза;

7) общее лечение (инфузионно-трансфузионная терапия, гемосорбция, гемодиализ, УФО крови, гипербарическая оксигенация);

8) лечение сопутствующих заболеваний.

Хронический остеомиелит: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Хронический остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 мес. от начала острого процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ - В клинической практике различают следующие формы патологии:

Динамическая (токсическая).

Септикопиемическая (протекающая с метастазами в кости и паренхиматозных органах).

Патологическая форма, при которой преобладают местные симптомы.

Хронический остеомиелит бывает первичным и вторичным. К первичному относят атипичные формы заболевания, а вторичная патология может возникать вследствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита, на фоне огнестрельных ранений или других травматических повреждений.

КЛИНИКА - Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом.

Клиническое течение хронического остеомиелита условно подразделяется на три фазы:

Окончательный переход острого патологического процесса в хронический.

Фаза затихания (ремиссии).

Рецидив (фаза обострения воспаления).

В период перехода острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию отмечается постепенное ослабление болей, самочувствие пациента улучшается, снижается температура и признаки интоксикации, улучшается аппетит.

При затихании воспалительного процесса (в фазе ремиссии) боли проходят полностью, и улучшается общее состояние больного. В этот период заканчиваются процессы секвестрации, и из свищей выделяется незначительное количество гнойного содержимого.

В рецидивирующей фазе хронического остеомиелита признаки патологического процесса схожи с симптомами острого остеомиелита, однако степень интоксикации организма и воспаление менее выражены. Зачастую незадолго до возникновения рецидива происходит временное закрытие гнойного свища. При этом гной скапливается в остеомиелитической полости и пропитывает близлежащие мягкие ткани, из-за чего развивается параоссальная межмышечная флегмона. У пациентов возникают жалобы на сильные боли в области патологического очага, развивается воспалительный отек, кожа на пораженном участке гиперемируется, развиваются признаки гнойной интоксикации, повышается температура тела и нарушается функция конечности.

Если диагностируется хронический остеомиелит челюсти, у пациента отмечается удовлетворительное самочувствие, нормальная или субфебрильная температура и умеренная лейкопения, а также через 3-6 недель от начала заболевания начинается формирование свищей и секвестров.

ДИАГНОСТИКА - Для диагностики заболевания пациенту, в первую очередь, назначается рентгенологическое исследование (для определения секвестра). Больным, у которых сформировались свищи, в обязательном порядке производится КТ и фистулография (введение контрастного вещества через свищевой ход в патологическую костную полость и последующая рентгенография в двух проекциях). В том случае, когда у специалиста возникает подозрение на туберкулез кости, при дифференциальной диагностике учитывается локализация патологического процесса, наличие или отсутствие продуктивной реакции со стороны периоста, а также наличие явлений остеопороза и остеосклероза.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией.

Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите — некрэктомии — являются выраженная почечная недостаточность на почве амилоидоза, декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.

Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция— некрэктомия, которую часто еще называют секвестрэктомией. Цель операции—ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии производят удаление секвестров, вскрытие и ликвидацию всех остеомиелитических полостей с их внутренними стенками грануляций, иссечение всех гнойных свищей.

Следующим важным этапом радикальной операции является санация и пластика костной полости. В настоящее время для пластики костных полостей применяют пластику мышечным лоскутом, на кровоснабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику.

Используются различные биополимерные материалы: коллагеновая губка, импрегнированная антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы имеют также в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

Санация костных полостей после некрэктомии проводится методами активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования. Нередко эти методы используют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную полость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7—15 сут, используются различные антисептические растворы: антибиотики, диоксидин, фурацилин, фурагин калия, риванол и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями.

После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хороший ближайший послеоперационный результат.

Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: ультразвуковой терапии, электрофореза лекарственных веществ.

В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия: переливания крови, белковых кровезаменителей, электролитных растворов; коррекция обменных процессов; иммобилизация конечности, а затем лечебная физкультура для улучшения функции опорно-двигательного аппарата.

Абсцесс, флегмона, мастит: клиника, диагностика, лечение.

Абсцесс (abscessus, гнойник) – ограниченное скопление гноя в любых тканях и органах, вызывается различными гноеродными микробами, проникающими в зону будущего гнойного процесса экзогенными и эндогенными путями. Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки - внутренней стенки полости, выстланной грануляционной тканью, которая отграничивает полость от окружающих тканей и продуцирует гнойный экссудат. Гной накапливается в полости и расплавляет стенку лизирующими ферментами, что приводит к прорыву гнойника во внутренние образования и полости или в наружную среду. Клиника: общие симптомы соответствуют проявлениям интоксикации. Суточные колебания температуры тела имеют амплитуду 1,5 - 3,0° с ознобами и потом. Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерными являются: локальный болевой синдром, нарушение функций вовлеченных в воспалительный процесс органов и тканей, гиперемия, припухлость, иногда флюктуация. При глубоких абсцессах местные симптомы гнойного воспаления не выражены. Помогают поставить диагноз дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, диагностическая пункция. Лечение хирургическое: вскрытие гнойника, некрэктомия и дренирование. Мелкие абсцессы могут быть полностью иссечены в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Некоторые виды острых абсцессов глубокой локализации (легкие, печень, мозг, забрюшинное пространство) могут лечиться пункционно под контролем УЗИ: проводится опорожнение гнойника с введением внутрь лекарственных веществ.

Флегмона (phlegmona) – острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не склонное к отграничению. По локализации флегмоны носят названия тех клетчаточных пространств, в которых они развиваются: на конечностях и туловище – подкожная, субфасциальная, межмышечная, параоссальная; глубокие флегмоны клетчаточных пространств полостей тела – паранефрит, параколит, парапроктит. Клиника: общие симптомы - / t тела, недомогание, головная боль. Местные симптомы – боль при движении, припухлость, гиперемия кожи над областью воспаления, кожа лоснится, затем постепенно бледнеет и становится нормальной окраски. При пальпации– уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь. При абсцедировании флегмоны – размягчение инфильтрата, симптом флюктуации, регионарные лимфоузлы болезненны. В диагностике флегмоны оказываются информативными такие методы исследования: анализ крови – обнаруживает признаки воспаления; бактериологическое исследование гнойного инфильтрата – необходимо для выявления вида микроорганизмов, вызвавших развитие флегмоны, и проведения тестов на чувствительность бактерий к антибиотикам. Лечение: консервативное (на начальной стадии) – антибиотики, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином. оперативное – вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей. Вскрытие гнойных затеков и карманов, промывание раны антисептиками, дренирование.

Мастит — воспаление ткани молочной железы. Мастит возникает в результате инфицирования молочной железы бактериями. Проявляется сильными распирающими болями в груди, набуханием, уплотнением, покраснением кожи железы, резким подъемом температуры тела, ознобом.

Диагностика - очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Также отмечается увеличение (иногда умеренная болезненность при пальпации) подмышечных лимфоузлов со стороны пораженной груди. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации.

При проведении УЗИ молочных желез обнаруживается типичная картина воспаления молочной железы. Поскольку диагностика мастита, как правило, не вызывает сложностей, маммографию обычно не проводят. При сомнительной ультразвуковой картине для гистологического исследования берут аспират (тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы под контролем УЗИ). Для бактериологического исследования можно взять молоко из пораженной железы.

В случае вялого течения воспаления и в результате формирования вокруг него валика фиброзной ткани (сумкования очага) говорят о развитии хронического мастита. При этом клинические проявления обычно слабо выражены, но при пальпации определяется плотный малоподвижный, спаянный с кожей очаг.

Лечение - при выявлении мастита на стадии серозного воспаления или инфильтрата проводят консервативное лечение мастита. Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Серозный мастит при этом, как правило, проходит через 2-3 дня, для рассасывания инфильтрата может потребоваться до 7 дней. Если воспалению сопутствует выраженная общая интоксикация, проводят дезинтоксикационные мероприятия (инфузия растворов электролитов, глюкозы). При выраженной избыточной лактации назначают средства для ее подавления.

Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага.

№10 Оказание помощи при нарушениях периферического кровообращения, омертвениях.

Сосудистые заболевания (поражения артерий, вен, лимфатических сосудов) могут быть причиной циркуляторных некрозов.

Облитерирующий тромбангиит. Облитерирующий тромбангиит (старое название — эндартериит) — системное иммунопатологическое воспаление артерий среднего и мелкого калибра нижних конечностей. Одновременно воспалительные изменения возникают и в венах конечностей. В основном заболевают молодые мужчины (до 40 лет). В анамнезе нередко отмечают систематическое охлаждение нижних конечностей, злоупотребление курением, сахарный диабет, психологические травмы. Вначале заболевания наблюдается спазм сосудов, ведущий к уменьшению кровотока. Затем постепенно разрастается мышечная оболочка сосудов среднего калибра и артериол, ведущая к сужению их просвета. В запущенных стадиях болезни отмечается полная облитерация просвета сосудов вследствие утолщения среднего слоя и появления атероматозных бляшек во внутренней оболочке.

Клиническая картина. Заболевание развивается медленно в течение нескольких лет с периодами обострения и ремиссии. В начальной стадии больные жалуются на быструю утомляемость при ходьбе, чувство онемения, легкого покалывания, периодические судороги мышц. Затем возникают боли при ходьбе в стопе и икроножных мышцах, которые заставляют больного останавливаться (симптом перемежающейся хромоты). Расстояние, которое больной может пройти без отдыха, постепенно уменьшается до нескольких метров. Боли становятся постоянными и появляются в покое, лишая больного сна.

На ранних стадиях болезни отмечаются бледность и сухость кожных покровов, ломкость ногтей, снижение кожной температуры стоп. В дальнейшем кожные покровы приобретают синюшную окраску с участками гиперемии. Пульсация на артериях стопы не определяется или снижена. При малейшей травме, а иногда без видимых причин на пальцах стопы, пятке образуются участки некроза или язвы. Развивается гангрена дистальных отделов стопы, голени.

Для диагностики применяют следующие клинические пробы:

1) проба Панченко — пациента просят сесть, положив ногу на ногу. Через несколько минут он начинает жаловаться на онемение конечности, «ползанье мурашек»;

2) проба Оппеля — пациента укладывают на кушетку и просят поднять выпрямленные ноги (руки). Через 20 — 30 с (в поздних стадиях через 5 —6 с) стопы или кисти бледнеют; при опускании конечностей бледность сменяется цианозом;

3) проба Самюэля — в положении лежа пациент поднимает вверх ноги и двигает ими в голеностопных суставах или руки и сжимает и разжимает пальцы. Пораженная конечность быстрее устает. Проба выявляет начальные стадии заболевания.

В настоящее время ведущее значение в диагностике имеют ультразвуковые методы (ультрасонодопплерография сосудов), которые позволяют не только определить проходимость сосудов, но и характеристики и скорость кровотока. В сомнительных случаях показано контрастное исследование сосуда (ангиография).

Лечение. На начальных стадиях заболевания показано консервативное лечение. Назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (аспирин, трентал) и обмен веществ в тканях конечности (солкосерил, актовегин, танакан), препараты простагландина (вазапростан), стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Проводят физиолечение. Назначают санаторно-курортное лечение. При прогрессировании заболевания показаны реконструктивные операции на сосудах. При развитии гангрены выполняют ампутацию конечности.

Облитерирующий атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз представляет собой хроническое системное заболевание, в основе которого лежит нарушение липидного обмена. При этом во внутреннюю оболочку крупных сосудов (аорты, подвздошных, бедренных артерий) откладываются соли кальция, что приводит к облитерации просвета на разных участках. Атеросклероз часто сочетается с внутрисосудистым тромбозом. Встречается атеросклероз преимущественно у мужчин пожилого возраста (старше 40 лет).

Клиническая картина. Заболевание имеет длительное течение с периодами обострения. При медленном течении образуется хорошо развитая сеть коллатеральных сосудов, обеспечивающая кровоснабжение дистальных отделов.

Больных облитерирующим атеросклерозом беспокоят боли при ходьбе, быстрая утомляемость, слабость. Нарушение кровообращения распространяется выше коленного сустава. При обследовании отсутствует пульсация не только артерий стопы, но также и бедренных сосудов. При аускультации в проекции общей бедренной артерии выслушивается сосудистый (систолический) шум.

Для уточнения диагноза применяют ультрасонодопплерографию, ангиографию.

Лечение. Лечение зависит от характера и стадии поражения сосудов (тромбангиит или атеросклероз). Назначают комплексную терапию, включающую терапевтические средства, улучшающие кровообращение, антиагреганты, физиолечение, гипербарическую оксигенацию, реконструктивные эндоваскулярные или открытые операции. При явлениях некроза (гангрены) проводится некрэктомия (ампутация) конечности.

Острая артериальная непроходимость. Синдром, характеризующийся внезапным нарушением кровотока в определенном сосудистом бассейне, называется острой артериальной непроходимостью. Основными причинами являются острые тромбозы и эмболии.

Тромб — это плотный сгусток крови в просвете кровеносных сосудов или полости сердца, образовавшийся прижизненно. Компонентами тромба являются фибрин, эритроциты и лейкоциты. Необходимыми условиями тромбообразования являются повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция), нарушение целостности сосудистой стенки (атеросклероз, тромбангиит) и замедление кровотока (сужение сосуда).

Тромбоз — это патологическое состояние, характеризующееся образованием тромба в просвете сосуда с обтурацией последнего. Обычно процесс тромбообразования происходит медленно, что обусловливает постепенное нарушение основного кровообращения и возможность развития коллатерального кровообращения через расширившиеся мелкие сосуды. В ряде случаях тромбоз развивается остро.

Эмболия — это закупорка просвета сосудов эмболом, мигрирующим с током крови. Эмболом в 95 % случаев является часть тромба, отделившаяся от его основной массы. Нарушение кровообращения при эмболии наступает остро, коллатерали (обходные пути кровотока) при этом не успевают развиться.

При полной обтурации просвета сосуда в результате острого тромбоза или эмболии наступает резкое нарушение функции и возможен некроз соответствующего органа (ткани). Особенно опасны тромбоэмболии для головного мозга (инсульт), сердца (инфаркт миокарда), легких (инфаркт легкого), так как могут вызвать внезапную смерть.

При тромбозе со сформировавшимися коллатералями, частичной обтурации просвета сосуда тромбом или эмболом полного выключения функции не происходит и правильно проведенное лечение может оказаться эффективным.

Тромбоз и эмболия могут развиться в любом кровеносном сосуде. Тромбоз и эмболия артериальных сосудов вызывают острую артериальную недостаточность.

Клиническая картина. Различают три степени расстройства периферического артериального кровообращения, ишемии:

1) компенсацию (функциональные расстройства);

2) субкомпенсацию (органические изменения);

3) декомпенсацию (некротические изменения).

Клиническая картина зависит от скорости нарушения кровообращения, локализации, характера и величины пораженного сосуда, выраженности коллатерального кровообращения.

При острой артериальной непроходимости наблюдаются сильные боли в конечности, а также резкая бледность кожных покровов с синюшными пятнами, местная гипотермия, снижение болевой и тактильной чувствительности и нарушение функций (ограничение активных движений и мышечной силы). Опускание конечности вниз несколько уменьшает боль, так как способствует увеличению притока крови. Пульсация артерий дистальнее области поражения ослаблена или отсутствует. Ранение артериального сосуда дополняет клинику симптомами острого артериального кровотечения. При абсолютной ишемии могут развиться некроз, гангрена.

Лечение. Необходима срочная госпитализация в сосудистое отделение. Выполняют транспортную иммобилизацию конечности, которую обкладывают пузырями со льдом. Вводят спазмолитики, по показаниям — сердечные средства.

Больным с данной патологией показан постельный режим и покой. Конечности придают возвышенное положение, на нее накладывают эластичный бинт.

Консервативное лечение включает препараты, обладающие спазмолитическим, тромболитическим(стрептокиназа, урокиназа), антикоагулянтным, дезагрегационным и анальгезирующим действием. Назначают средства, улучшающие микроциркуляцию(аспирин, трентал, детралекс) (солкосерил, актовегин, танакан),  и центральную гемодинамику, обмен веществ.

Часто приходится прибегать к хирургическому лечению, которое направлено на восстановление кровотока по пораженному сосуду (эмболэктомия, протезирование и шунтирование сосудов), а в случаях развития некроза, гангрены — удаление нежизнеспособных тканей или органа (ампутация).

Заболевания вен

Хроническая венозная недостаточность — это синдром, возникающий при нарушении венозного оттока из нижних конечностей, который развивается при варикозной и посттромбофлебической болезни.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Заболевание встречается в 3 раза чаще у женщин и преимущественно наблюдается в бассейне большой и реже малой подкожных вен нижних конечностей. Различают первичное и вторичное расширение вен.

Первичное расширение обусловлено рядом причин — врожденной недостаточностью клапанов, слабостью венозной стенки, постоянным высоким гидростатическим давлением крови, нарушением оттока крови. Предрасполагают к варикозному расширению чрезмерная физическая нагрузка, длительное стояние, нарушение сосудистого тонуса в результате инфекций.

Вторичное расширение вен возникает как компенсаторная реакция для улучшения венозного оттока крови при тромбозе глубоких вен голени и бедра или объемных процессах (опухоли) малого таза.

Клиническая картина. Вначале больных беспокоит только косметический дефект — расширение вен на голени или бедре. Однако вскоре появляются отеки на стопах, особенно к концу рабочего дня, возникают чувство усталости, боли, судороги в икроножных мышцах. Отеки проходят к утру или в приподнятом положении конечности.

При осложненной форме заболевания развиваются пигментация кожных покровов в нижней трети голени, индурации тканей, а затем образуются язвы в области внутренней лодыжки. Варикозное расширение вен может осложняться тромбофлебитом, разрывом венозных узлов и кровотечением, трофическими нарушениями.

Варикозное расширение вен диагностируют на основании осмотра, пальпации венозных стволов. Для определения состояния клапанного аппарата поверхностной и перфорантных вен, проходимости глубоких вен проводят функциональные пробы. Например, для определения проходимости глубоких вен применяют маршевую пробу (Дельбе — Пертеса). В вертикальном положении на среднюю треть бедра накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Больной ходит или марширует на месте в течение 5—10 мин. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, а поверхностные вены спадаются. При закупорке вен поверхностные вены остаются напряженными, что оценивается как отрицательный результат пробы.

У мужчин необходимо провести ректальное, а у женщин — вагинальное исследование, так как причиной варикозного расширения вен могут быть внутритазовые опухоли.

Из специальных методов обследования основное значение имеют ультрадопплерография, флебография.

Лечение. Хирургическое лечение заключается в выполнении комбинированной венэктомии. При ограниченном варикозе возможно применение склеротерапии. Больным до и после операции показано ношение эластичных чулок или бинтов.

Тромбофлебит. Воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете, называется тромбофлебитом. Среди причин тромбофлебита можно назвать инфекционные заболевания, травматические повреждения, злокачественные новообразования, аллергические заболевания. Тромбофлебит часто осложняет течение варикозной болезни вен нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей встречается реже и обычно является следствием внутривенных инъекций, катетеризации, длительных инфузий лекарственных средств.

Клиническая картина. Основной симптом заболевания — боль по ходу тромбированной вены, усиливающаяся при движениях, физической нагрузке. При осмотре отмечают гиперемию и отек кожи, болезненное уплотнение по ходу вены, обычно четко отграниченное от окружающих тканей. Величина пораженного отдела конечности не изменяется или незначительно увеличивается.

Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная.

При прогрессирующем течении тромбоз может распространиться по системе большой подкожной вены в проксимальном направлении, создавая угрозу эмболии легочной артерии.

Лечение. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (аспирин, трентал, троксевазин, детролекс, гинкор форт), обладающие противовоспалительным действием (реопирин, бутадион, ибупрофен) и дающие гипосенсибилизирующий эффект (диазолин, тавегил, димедрол).

Целесообразно местно применять гепариновую, бутадионовую мази. Обязательны бинтования конечности эластичным бинтом и дозированная ходьба. По мере стихания острых воспалительных явлений назначают физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электрофорез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.

Хирургическое лечение показано при распространении тромбофлебита на бедро (восходящий тромбофлебит).

Острые тромбозы глубоких вен. Тромбозы глубоких вен наиболее часто наблюдаются на нижних конечностях, реже на верхних. Обычно они развиваются у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных, часто появляются после травм, тяжелых родов, продолжительных операций. Тромбозы могут осложнять течение инфекционных и гнойных заболеваний. Наиболее опасным осложнением тромбозов является отрыв тромба и развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), летальность при которой достигает 90 %.

Клиническая картина. Наиболее частой локализацией тромбозов глубоких вен нижних конечностей являются вены голени. Общее состояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначительные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Характерными признаками заболевания являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы или компрессии средней трети голени манжеткой манометра, в которую медленно нагнетают воздух.

Клиническая картина становится выраженной, когда тромбируются все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распирания, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов. Повышается температура тела.

При подвздошнобедренном тромбозе больных беспокоят боли в бедре, икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области.

Лечение. Основным является консервативное лечение, базирующееся на антикоагулянтной терапии, — применяют прямые (гепарин, низкомолекулярные гепарины) и непрямые (фенилин, варфарин) антикоагулянты. Используют также неспецифические противовоспалительные средства, дезагреганты, препараты, улучшающие венозный отток и способствующие уменьшению отека.

Для профилактики ТЭЛА в нижнюю полую вену эндоваскулярно устанавливают кава-фильтр, который улавливает до 98 % тромбов.

Посттромботическая болезнь. Эта болезнь развивается после перенесенного тромбоза глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Наиболее частым исходом тромбозов является реканализация (растворение тромба), реже наблюдается облитерация вен. В результате происходящих изменений вена превращается в малоэластичную склерозированную трубку с разрушенными клапанами, что ведет к нарушению микроциркуляции и образованию трофических язв. Различают посттромботическую болезнь поверхностных и глубоких вен. Выделяют следующие формы заболевания: болевая, отечная, варикозная, язвенная. Чаще встречается смешанная форма.

Клиническая картина. Наиболее ранними симптомами являются чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль, как правило, тянущая, уменьшается в положении больного лежа с приподнятой ногой. Нередко больных беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Обычно возникают отеки, которые нарастают к концу дня, но после ночного отдыха с приданием ноге возвышенного положения уменьшаются.

При сочетанном поражении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конечность, при поражении бедренно-подколенного сегмента — стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен — область лодыжек и нижней трети голени.

У большинства больных расширяются подкожные вены. Характерным проявлением посттромботической болезни служит индурация тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброза. Особенно резко она выражена в области медиальной лодыжки. Одновременно кожа принимает бурую или темно-коричневую окраску. Часто на измененном участке кожи возникает мокнущая экзема, сопровождающаяся мучительным зудом.

Тяжелым осложнением заболевания являются трофические язвы, которые обычно располагаются над внутренней лодыжкой и характеризуются упорным рецидивирующим течением. Размеры язв могут быть разными: самые маленькие размером 1 —2 см, а самые большие занимают всю окружность нижней трети голени. При инфицировании они становятся резко болезненными.

Лечение. Консервативное лечение является основным, при его неэффективности применяют хирургическое.

Некроз

Некроз (от греч. nekros — мертвый), или омертвение, — это необратимое прекращение жизнедеятельности клеток, тканей или органов в живом организме.

Причиной некроза может быть непосредственное разрушение травмирующим агентом (прямой некроз) или нарушение трофики тканей (непрямой, циркуляторный некроз).

Омертвения вызывают следующие факторы:

• механические — прямое разрушение клеток, тканей или органов механическим воздействием;

• термические — действие высоких (выше 50 °С) или низких температур;

• химические — разрушение химическими веществами (кислотами, щелочами и др.);

• инфекционно-токсические — воздействия микробов, их токсинов, токсических продуктов распада тканей, токсических веществ (никотин и др.);

• электрические — воздействие технического электричества, молнии;

• лучевые — воздействия ионизирующего излучения;

• гемодинамические — прекращение артериального и нарушение венозного кровотока в результате нарушения сердечной деятельности, тромбоза или эмболии сосуда, его ранения или сдавления (отеком, жгутом, тугой повязкой, ущемлением), длительного спазма или облитерации сосуда (при воздействии температур менее умеренно низких, облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе), варикозного расширения вен и др.;

• нейротрофические — нарушение иннервации в результате сдавления или повреждения, заболеваний периферической и центральной нервной системы;

• аллергические — омертвение вследствие несовместимости, повышенной сенсибилизации и реакции на инородные тела и вещества.

На степень выраженности омертвений влияют нарушения общего состояния организма и неблагоприятные местные факторы.

Общее состояние организма ухудшается при нарушении функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, кровообращения, дыхания, почек, печени, кроветворения), снижении иммунитета за счет сопутствующих заболеваний (болезни крови, анемии), расстройств обмена веществ (диабет), переутомления, истощения, гиповитаминоза и др.

К неблагоприятным местным факторам относятся наличие патогенных бактерий, вирусов, грибов, простейших, чрезмерное охлаждение или перегревание области с нарушенным кровообращением. Высокодифференцированные клетки и ткани (например, нервные) некротизируются быстрее, чем менее дифференцированные.

Виды некроза. Различают следующие виды некроза: инфаркт; секвестр; коагуляционный (сухой) некроз; колликвационный (влажный) некроз; гангрена; пролежни.

Инфаркт (от лат. infarcio — начинять) — это очаг ткани или органа, подвергшийся некрозу в результате внезапного прекращения его кровоснабжения. Поэтому инфаркт называют также ишемическим некрозом. Термин чаще применяют для обозначения некроза части внутреннего органа: инфаркт мозга, сердца (миокарда), легкого, кишечника, почки, селезенки и др.

Небольшой инфаркт подвергается аутолитическому расплавлению (рассасыванию) с последующей полной регенерацией ткани.

Чаще всего инфаркт развивается по типу коагуляционного некроза, реже — колликвационного. Неблагоприятные исходы инфаркта: нарушение жизнедеятельности ткани, органа, развившиеся осложнения, иногда заканчиваются летальным исходом.

Секвестр (от лат. sequestratio — отделение, обособление) — некротизированный участок ткани или органа, располагающийся в секвестральной полости, заполненной гноем и отделенной от жизнеспособных тканей демаркационной линией, состоящей из вала лейкоцитов и области грануляционной и соединительной ткани.

Чаще секвестр образуется в кости при остеомиелите, реже — в мягких тканях. Он не подвергается аутолизу и организации, но расплавляется протеолитическими ферментами лейкоцитов или удаляется из секвестральной полости через свищевые ходы.

Коагуляционный (сухой) некроз развивается на основе коагуляции белков и дегидратации тканей. Ткани становятся атрофичными, сухими (мумифицированными), сморщенными, плотными, по-разному окрашенными (преимущественно в темный цвет) и отграничиваются от жизнеспособных тканей демаркационной линией, выше которой некротический процесс не распространяется.

Общие симптомы слабо выражены. Этот вид некроза преимущественно возникает в тканях при хронической артериальной недостаточности и асептических условиях.

Сухой некроз плохо подвергается гидролитическому расщеплению. Он может самостоятельно отторгнуться, инкапсулироваться и организоваться, т.е. подвергнуться рубцеванию, обызвествлению (петрификации), оссификации (превращению в костную ткань), гемосидерозу (отложению гемосидерина) или расплавиться (рассосаться) в результате аутолиза с образованием язвы или полости — кисты.

Неблагоприятными исходами сухого некроза являются трансформаций во влажный некроз при гнойно-гнилостном инфицировании и нарушение жизнедеятельности ткани, органа, разв ившиеся осложнения, заканчивающиеся иногда летальным исходом.

Колликвационный (влажный) некроз характеризуется расплавлением гнилостными микроорганизмами нежизнеспособных тканей. Ткани становятся болезненными, отечными, напряженными, рыхлыми, мягкими, по-разному окрашенными (сначала бледные, мраморные, желтоватые, затем цианотично-красные, в конце грязные и черные, серо-зеленые) с наличием очагов темного цвета, пузырей отслоенного эпидермиса (фликтены) с сукровичной жидкостью зловонного гнилостного запаха.

Нарушение целостности тканей, распадающиеся ткани являются благоприятными факторами для обсеменения и развития вторичной патогенной микрофлоры. Некротический процесс не склонен к отграничению и быстро распространяется на окружающие живые ткани.

Выражены общие симптомы интоксикации. Колликвационный некроз иногда способен отграничиться и трансформироваться в коагуляционный некроз или расплавиться (рассосаться) с образованием язвы, либо полости-кисты. Как правило, влажный некроз без ликвидации заканчивается летальным исходом из-за нарушения жизнедеятельности тканей, органов, систем в результате прогрессирующей интоксикации.

Гангрена (от греч. gangraina — пожар) — это омертвение части тела, органа или части органа. Различают следующие виды гангрен:

• «газовая, вызванная анаэробными клостридиальными спорообразующими микроорганизмами;

• сухая, в основе которой лежит коагуляционный некроз;

• влажная — колликвационный некроз.

Эти термины чаще применяют при некрозе конечностей. Возможно развитие влажной гангрены тканей щеки, промежности — нома («водяной» рак*). Гангрена внутренних органов (желудка, кишечника, аппендикса, желчного пузыря, легкого) всегда влажная.

Принципы лечения омертвений. В основе лечения разных видов некроза лежит устранение вызвавшей его причины: предотвращают дальнейшее действие травмирующего агента, проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, нормализуют сердечную деятельность, ликвидируют сосудистую непроходимость или восстанавливают целостность сосуда, устраняют сдавление и повреждение нервов, спинного мозга и др.

Элементами комплексного лечения являются улучшение общего состояния больного, стимулирование иммунобиологических сил и регенеративных свойств, симптоматическая терапия, лечебная гимнастика.

Некротические ткани или орган подлежат оперативному удалению. Исключением из этого правила являются отдельные виды некроза: некроз, при котором операционный риск выше, чем риск исхода предоперационного состояния (например, инфаркт миокарда), небольшой инфаркт, инкапсулированный некроз с тенденцией к организации или трансформации в язву, кисту.

При коагуляционном некрозе, сухой гангрене операция может быть отложена до полного отграничения некротических тканей. При этом важна профилактика развития колликвационного некроза (влажной гангрены), поэтому местное консервативное лечение сухого некроза проводят при строгом соблюдении асептики с использованием подсушивающих средств: открытый метод лечения, воздействие теплым воздухом (24—25 °С) под металлическим каркасом с лампочками, накрытым стерильной простыней, смазывание тканей растворами 1 % бриллиантового зеленого, 5 % йода, 10 % калия перманганата или серебра нитрата, 5 % танина, применение спиртовых повязок, физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ и др.). После появления демаркационной линии производят некротомию (рассечение некроза), некрэтомию (удаление некроза) или ампутацию.

Некротомию осуществляют при обширных некрозах конечности и грудной клетки, так как некроз, нарушая иннервацию, крово- и лимфообращение, ухудшает питание глубжележащих тканей (или конечности при циркулярном некрозе) и затрудняет дыхание. Некротические ткани рассекают до кровоточащих жизнеспособных тканей в нескольких местах часто без анестезии (некротические ткани безболезненны).

Некрэктомия (иссечение омертвевших тканей) проводится в пределах жизнеспособных тканей после появления демаркационной линии либо после определения границ некроза с помощью механического раздражения (укол иглой от шприца, касание хирургическим инструментом, шариком и т.п.). Образовавшийся после некрэктомии дефект ткани закрывают наложением швов или дерматопластикой.

Ампутация конечности или ее сегмента проводится вынужденно по жизненным показаниям (трансформация сухой гангрены в прогрессирующую влажную, сепсис).

При колликвационном некрозе, влажной гангрене необходимо попытаться перевести их в сухое состояние подсушивающими средствами. Неэффективность этих мероприятий и прогрессирующий влажный некроз с интоксикацией являются показаниями к экстренной или срочной некрэктомии, ампутации в пределах жизнеспособных тканей. При влажной гангрене внутренних органов операция всегда проводится в экстренном порядке.

Пролежни

Пролежень — это некроз кожи или слизистой оболочки, вызванный сдавлением глубжележащих тканей, иногда распростраяющийся и на них. Пролежни можно считать разновидностью гангрены. Обычно они возникают в областях, которые подвергаются постоянному длительному давлению.

Чаще всего пролежни кожи появляются у тяжелых больных, находящихся продолжительное время в вынужденном положении, в следующих областях: область лопаток, остистых отростков позвонков, крестца и копчика, подвздошных костей, большого вертела бедренной кости, пяточных костей и др. Предрасполагающими факторами являются неровности кровати (складки постельного белья, инородные тела), складки нательного белья, мокрое белье (затруднен доступ воздуха, мацерация кожи), сопутствующие ожирение, сердечно-сосудистые, нервные, онкологические и инфекционные заболевания.

Различают поверхностные (некроз эпидермиса) и глубокие (некроз дермы на различную глубину, иногда с распространением на глубжележащие ткани) пролежни кожи.

Пролежни слизистых оболочек могут развиваться от сдавления инородными телами, зондом, ингаляционной трубкой, катетером, газоотводной трубкой, дренажем и др.

Клиническая картина. В области развития пролежня кожа (слизистая оболочка) становится бледной, затем цианотично-красной, отечной, нарушается ее чувствительность. На коже отслаивается эпидермис с образованием пузырей, содержащих сукровичную жидкость. Целостность эпидермиса быстро нарушается, он некротизируется, открывается раненая поверхность ярко-красного цвета — собственно кожа. Вскоре кожа (слизистая оболочка) становится атрофичной, сухой (мумифицированной), сморщенной, плотной, темного цвета, т.е. некротизируется. Присоединяющаяся гнойно-гнилостная инфекция расплавляет некротические и глубжележащие ткани, превращая пролежень в гнойную грязно-серую рану со зловонным гнойно-некротическим отделяемым.

Профилактика заключается в предупреждении постоянного длительного сдавления кожи подкладыванием надутых воздухом кругов, регулярным через (1,5 — 2,0 ч) изменением положения тела в постели, массажем областей сдавления, устранением складок постельного и нательного белья, заменой мокрого белья на сухое, удалением инородных тел и других неровностей кровати, лечебной гимнастикой и активным режимом больного. Эффективно применение раздражающих средств, которые своим действием улучшают местное кровообращение: этиловый, камфорный, салициловый спирты и др.

Профилактика пролежней слизистых оболочек достигается предупреждением попадания и длительного нахождения на них инородных тел, правильным с использованием антисептических растворов, масел, мазей введением зондов, трубок, катетеров, дренажей, уходом за ними и их своевременным удалением.

Профилактикой инфицирования кожи и слизистых оболочек является тщательный уход за ними, обмывание и протирание раствором антисептиков, а кожи — теплым мыльным раствором, обеспечение больного чистым постельным и нательным бельем и др.

Лечение. Лечение должно сочетать консервативные, местные и общие и оперативные методы. Поверхностные пролежни лечат по принципам лечения коагуляционного некроза (сухой гангрены), а глубокие — по принципам лечения гнойной раны, дополняя повторными иссечениями нежизнеспособных тканей.

Язвы и свищи

Язва. Дефект кожи, слизистой оболочки или глубжележащих тканей, образовавшийся в результате их некроза и характеризующийся отсутствием или слабой выраженностью процессов регенерации и хроническим течением, называется язвой.

Этиологически развитие язвы могут вызвать механические, термические, химические, электрические, лучевые, циркуляторные, нейротрофические, аллергические причины и предрасполагающие факторы, при которых возникает некроз. Однако в язву трансформируются только те некрозы, которые развиваются в тканях с неблагоприятными условиями для регенерации (нарушения иннервации, крововообращения, обмена веществ). Причинами развития язв слизистых оболочек пищеварительного тракта могут быть избыточная секреция желудочно-кишечного сока, его повышенная кислотность, недостаточность слизистого барьера, стрессы (стрессовая язва), применение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков и других средств (лекарственная язва), расстройства обмена веществ.

Выделяют обычную (вульгарную) язву, развитие которой вызвано и поддерживается неспецифической микрофлорой, и специфическую язву, развитие которой связано со специфическим возбудителем (сифилитическая, туберкулезная и др.).

Чаще встречаются трофические язвы кожи при варикозном расширении вен, посттромбофлебической болезни, облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете, а также пептические язвы желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Клиническая картина язв отличается большим разнообразием, но имеет некоторые общие признаки. Характерно наличие длительно незаживающего дефекта кожи или слизистых оболочек и глубжележащих тканей. Окружающие ткани изменены в соответствии с признаками коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. Дно язвы покрыто вялой бледно-серой, тусклой грануляционной и соединительной тканью с грязно-серым налетом. Отделяемое язвы умеренное, гнойно-гнилостно-некротическое, со зловонным запахом. Размеры и формы язв разнообразны.

Функции органа, части тела с язвой нарушаются, что ограничивает трудоспособность. В некоторых случаях язва не проявляется (немая, или бессимптомная, язва) и выявляется только во время обследования или при осложнениях (перфорация язвы желудка).

Хроническое течение язвы развивается чередованием фаз рецидива (обострения) и ремиссии, т.е. процессов некроза и регенерации. Если некротические процессы преобладают над процессами регенерации, размеры язвы увеличиваются (прогрессирующая язва). Возможно распространение некроза в сторону одного из краев язвы, в то время как с противоположного края происходит ее заживание (ползучая язва). Если процессы регенерации преобладают над некротическими процессами, язва очищается, уменьшается в размерах и заживает с образованием рубца. При интенсивном развитии соединительной ткани края и дно язвы становятся плотными (каллезная язва). Учитывая, что «наползающий» эпителий закрывает грануляционную ткань только на расстоянии 3 — 4 см от краев язвы, полного заживления язвы, размер которой превышает 6 — 8 см, не происходит.

Осложненная язва характеризуется нагноением, распространением воспалительного процесса на окружающие ткани, повреждением глубжележащих тканей с развитием кровотечения, перфорации стенки органа, повреждения соседнего органа. Возможно появление гипертрофических и келоидных рубцов, малигнизация язвы (трансформация в рак преимущественно каллезной язвы больших размеров).

При разных заболеваниях язвы имеют свои особенности. Например, трофические язвы при варикозном расширении вен и посттромбофлебическом синдроме располагаются преимущественно по передневнутренней поверхности нижней трети голени, болезненны или малоболезненны, имеют овальную, округлую или неправильную форму, довольно глубокие с высокими ровными часто воспаленными или плотными краями (цв. вклейка, рис. 20). При облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете язвы локализуются на самых периферийных частях тела, на кончиках пальцев.

Лечение. Лечение язв состоит прежде всего в устранении причин, вызвавших их образование: лечение варикозного расширения вен при варикозных язвах; язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при гастродуоденальных язвах; сахарного диабета при диабетических язвах; облитерирующих заболеваний артерий и т.д. Хирургическое лечение направлено на устранение причины язвообразования. Оно включает в себя восстановление артериальной проходимости, поврежденных нервов, нормализацию венозного оттока, устранение повышенной секреции желудочного сока путем резекции желудка или ваготомии при гастродуоденальных язвах и т.д.

Консервативное лечение подразделяется на общее и местное. Необходимо обеспечить больному покой области язвы. Конечности придают возвышенное положение. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в тканях, вазопротекторы, а при гастродуоденальных язвах — препараты, снижающие желудочную секрецию. Местное лечение язв включает удаление некротических тканей (некрэктомию), применение антисептиков (диоксидин, хлоргексидин), протеолитических ферментов (химопсин), сорбентов (лизосорб), гидрофильных мазей (левомеколь, ируксол). Высокоэффективно местное применение лазерного излучения, фотодинамическая терапия. После очищения кожной язвы применяют стимуляторы заживления (гели солкосерил и актовегин). При трофических язвах больших размеров применяют иссечение язвы с закрытием дефекта с помощью кожной пластики.

Свищ. Свищом называется сообщение какого-либо органа или внутренних тканей с внешней средой через дефект в коже (наружный свищ) или сообщение между двумя и более органами (внутренний свищ).

Наружный свищ (лигатурный, кишечный, желчный) представляет собой канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью, по которому наружу выделяется гной или содержимое органа. Внутренний свищ (межкишечный, желчно-дуоденальный) может возникнуть между внутренними органами. Возможно формирование свищей между сосудами (артериовенозный свищ, между двумя венами — портокавальный свищ, аортой и легочной артерией — открытый артериальный проток).

Свищи могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные свищи делятся на искусственные и патологические.

Искусственные свищи формируют с лечебной целью, например наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостома) при опухолях предстательной железы, наружный свищ желчного пузыря при остром холецистите (холецистостомия), наружный свищ тонкой кишки (илеостома) при кишечной непроходимости и др. Внутренние свищи — чаще обходные анастомозы — часто накладывают при различных видах непроходимости: между желчным пузырем и тощей кишкой (холецистоею-ноанастомоз) при механической желтухе; между тонкой и толстой кишкой (илиоколоанастомоз); при непроходимости толстой кишки и др.

Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Наружные и внутренние свищи прямой кишки образуются в результате парапроктита, артериовенозные свищи — при ранениях и тупой травме, послеоперационные свищи — в результате расхождения швов и др.

Гнойные свищи возникают при прорыве гнойника наружу при хроническом остеомиелите, туберкулезе, нагноении раны, гнойнике вокруг инородного тела.

Свищи диагностируют с помощью фистулографии — рентгенографии с предварительным введением в свищевой ход контрастного вещества.

Клиническая картина. Внешний вид и отделяемое свищей зависит от их вида. Врожденный срединный свищ шеи имеет небольшое отверстие и серозное отделяемое, а губовидный толстокишечный свищ — обильное каловое отделяемое. Вокруг желудочного свища часто наблюдается выраженный дерматит вследствие воздействия желудочного сока на кожу. При мочевых свищах развивается плотный отек окружающей кожи. При гнойных свищах отмечается интоксикация организма, которая усиливается при нарушении оттока. При тонкокишечных свищах возникает истощение вследствие водно-электролитных и белковых потерь организма.

Лечение. Лечение может быть консервативным, но чаще хирургическим: иссечение свища, закрытие дефекта в стенке органа, удаление патологического очага или резекция органа.

При внутренних свищах выполняют разнообразные операции — от наложения лигатуры до сложной реконструктивной операции.

    №11. Глубокие травмы черепа и головного мозга

Основными причинами глубоких травм черепа и головного мозга являются дорожно-транспортные происшествия (75 %), падение с высоты, уличные травмы, различные агрессии. Черепно-мозговая травма характеризуется высоким уровнем летальности (при тяжелых травмах головного мозга достигает до 80 %).

К закрытым травмам относятся черепно-мозговые повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности мягких тканей покровов головы. Если же они имеются, их расположение не совпадает с проекцией перелома костей черепа. Основными общими симптомами черепно-мозговой травмы являются: потеря сознания, головная боль, тошнота, рвота, ретроградная амнезия (потеря памяти на события, связанные с травмой).

Сотрясение головного мозга. Наиболее частый и наименее тяжелый клинический синдром повреждений — сотрясение головного мозга — возникает при падении на затылок, ударе тупым предметом по нефиксированной голове и транспортной аварии.

Клиническая картина. Возникает острое нарушение сознания, продолжительность которого исчисляется от нескольких секунд до нескольких минут. По тяжести выделяют три степени сотрясения. Часто наблюдаются рвота, обычно однократная, тошнота, бледность кожных покровов, сменяющаяся иногда гиперемией, в легких случаях тахикардия, тахипноэ, в тяжелых случаях брадикардия, брадипноэ. Пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тяжесть в голове, шум в ушах, боль в глазных яблоках и в области лба, усиливающуюся при ярком свете и движении глаз (симптом Манна — Гуревича). При сборе анамнеза у больного обнаруживается характерная ретроградная амнезия. В области ушиба часто возникает ограниченная припухлость на месте подапоневротической гематомы, мягкая в центре и с плотным валиком по окружности.

Тактика. На протяжении нескольких дней после травмы больные обычно жалуются на головные боли, головокружение, приливы крови к голове, чувство жара, потливость, сердцебиение, бессонницу, раздражительность и легкую утомляемость.

Пострадавшему создают покой, укладывают на спину, под голову подкладывают ватно-марлевый круг или подушку. В положении лежа больного транспортируют в нейрохирургическое отделение, на голову прикладывают холод. При выраженном возбуждении больного необходимо ввести 2 —4 мл 0,5 % раствора реланиума (седуксена, сибазона).

Лечение. Проводят дегидратационную терапию введением гипертонических растворов глюкозы, хлорида натрия, 25 % раствора сульфата магния, диуретических и седативных препаратов. Постельный режим определяется индивидуально в зависимости от регрессии симптомов и нормализации гемодинамики. Выздоровление, как правило, наступает через 10 — 20 сут после травмы.

Ушиб головного мозга. Это тяжелая форма повреждений мозговой ткани в виде размозжений, размягчений и кровоизлияний.

Клиническая картина. Клиника складывается из картины сотрясения и очаговых неврологических явлений (парезы, параличи, патологические глазные рефлексы), наличия или отсутствия «светлого промежутка». Ушиб головного мозга можно разделить на три степени. Легкая степень по сравнению с сотрясением характеризуется большей продолжительностью выключения сознания, наличием негрубой очаговой неврологической симптоматики, не исчезающей в течение 1-й недели после травмы.

При средней степени наблюдаются выраженная очаговая симптоматика, появление негрубых преходящих нарушений жизненно важных функций и тяжелое течение острого периода.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется длительностью сопорозно-коматозного состояния (до нескольких суток), грубой очаговой симптоматикой (парезы, параличи, нарушение глотания, речи, зрения, слуха, патологические глазные рефлексы), отсутствием светлого промежутка, тяжелыми нарушениями функций дыхания, сердечной деятельности и угрожающим жизни течением острого периода.

Тактика. Пострадавшего необходимо уложить на бок или живот с возвышенным головным концом. Под голову подкладывают ватно-марлевый круг или подушку. На голову кладут холод, проводят дегидратационную терапию (внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы), вводят обезболивающие и десенсебилизирующие препараты (анальгин, димедрол). Наркотические анальгетики противопоказаны. При появлении судорог или возбуждении больному необходимо ввести 2 —4 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиума). При необходимости проводят мероприятия по поддержанию дыхания и сердечной деятельности.

При бессознательном состоянии необходимо осмотреть и очистить полость рта, принять меры по профилактике от западения языка и аспирации рвотных масс (фиксируют язык языкодержателем или прошиванием).

Пострадавшего экстренно госпитализируют в нейрохирургию или реанимацию.

Лечение. В 1-е сутки применяют холод на голову, покой. При тяжелом ушибе мозга лечение направлено на устранение дыхательной недостаточности и гипоксии мозга, явлений отека мозга и уменьшение внутричерепной гипертензии, устранение или предупреждение гипертермии, борьбу с шоком, восполнение кровопотери, коррекцию метаболических нарушений, предупреждение инфекционных и легочных осложнений.

Дыхательную недостаточность устраняют аспирацией слизи из воздухоносных путей, оксигенотерапией. В тяжелых случаях показана длительная интубация трахеи или трахеостомия с последующей управляемой вентиляцией легких. При отеке головного мозга проводится дегидратационная терапия. При длительной утрате сознания питание осуществляется через зонд. С диагностической и лечебной целью проводят люмбальные пункции.

Сдавление головного мозга. Основная причина сдавления головного мозга — внутричерепные гематомы с нарастающим отеком головного мозга. В зависимости от локализации гематом по отношению к оболочкам и веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, субарахноидальные кровотечения (рис. 12.1).

Синдром сдавления обычно сочетается с остро возникшим сотрясением, ушибом головного мозга или переломом костей черепа, но в отличие от последних проявляется через некоторый период с момента травмы: от нескольких минут, часов до нескольких суток в зависимости от вида поврежденного сосуда, прогрессивно нарастая.

Клиническая картина. Важнейшим диагностическим признаком является — повторная утрата сознания после «светлого промежутка» с нарастанием общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

Головные боли после травмы не уменьшаются, а продолжают нарастать, принимают распирающий характер. Больной беспокоен, мечется в постели, чаще лежит на стороне гематомы. У него возникают повторные рвоты. Дыхание больного учащается до 50 — 60 и выше в 1 мин при одновременном замедлении пульса до 60 — 40 в 1 мин и ниже и повышении АД (особенно на стороне, противоположной локализации гематомы). При эпидуральной гематоме «светлый промежуток» обычно короткий, при субдуральной — длинный, очаговые симптомы нарастают медленно. Вслед за возбуждением вскоре наступают адинамия, общая вялость, сонливость, возникают признаки гипоксии в виде цианоза губ и кончика носа. Брадикардия и артериальная гипертония сменяются коллапсом.

Тактика. Тактика фельдшера такая же, как и при ушибе головного мозга.

Лечение. При эпидуральных и субдуральных гематомах показана экстренная операция — костнопластическая или декомпрессивная трепанация черепа с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда. Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение отека головного мозга, внутричерепной гипертензии, устранение и предупреждение гипертермии, восполнение кровопотери, борьбу с дыхательной недостаточностью, метаболическими нарушениями и инфекционными осложнениями.

Повреждения костей черепа. Такие травмы делят на переломы свода, основания и комбинированные переломы свода и основания. Переломы сопровождаются клиническими признаками повреждения головного мозга, его оболочек и сосудов, особенно у детей. Симптомы самого перелома обнаруживаются не всегда, обычно при рентгенологическом или специальном хирургическом исследовании.

Переломы свода черепа. Переломы возникают в результате прямой непосредственной травмы и чаще всего приходятся на теменную или лобную кости. При линейных трещинах и большей части вдавленных переломов твердая мозговая оболочка цела. При локализации вдавленного перелома в височной области часты ранения ветвей средней оболочечной артерии с развитием гематомы.

Клиническая картина. Отмечаются черепно-мозговые симптомы, иногда легкое течение с кратковременной потерей сознания, головной болью. В тяжелых случаях возникает длительная потеря сознания. Возможны парезы, параличи, нарушение акта глотания, функции речи, хотя очаговых симптомов может и не быть. При оскольчатых переломах со сдавлением мозга, субдуральных гематомах очаговые симптомы присутствуют всегда. Когда формируется гематома, отмечается брадикардия, сменяющаяся тахикардией. Если перелом прошел через содержащие воздух лобные пазухи, отмечается крепитация пузырьков воздуха в подкожной клетчатке лба.

Лечение. Пострадавшим без смещения костей свода черепа или при отсутствии симптомов сдавления головного мозга показано консервативное лечение. Назначают строгий постельный режим, к голове прикладывают холод (пузыри со льдом, обернутые полотенцем) в течение 1-х суток с перерывами через каждые 3 ч на 1 ч. Вводят обезболивающие, седативные, антигистаминные препараты, проводят дегидратационную терапию. При нарастающих явлениях сдавления головного мозга гематомой или за счет отека головного мозга выполняют трепанацию черепа, удаление костных отломков, эвакуацию гематомы.

Переломы основания черепа. Переломы возникают по механизму непрямой травмы как продолженный перелом свода или через травматизацию позвоночником (падение с высоты на голову или на ноги), нижней челюстью, скуловой дугой, сочленяющимися с основанием черепа. При переломах основания черепа часто разрывается твердая мозговая оболочка.

Клиническая картина. Помимо черепно-мозговых симптомов наблюдается истечение крови или ликвора из уха, носа (соответствующей ноздри), по задней стенке глотки (абсолютный признак перелома основания черепа). После возвращения сознания у больного обнаруживается утрата обоняния. Кровоизлияние в полость орбиты появляется на 2 — 3 сут с момента травмы (симптом «очков»); при простых ушибах и кровоподтеках в области век, глаз кровоизлияние появляется практически в 1-е сутки. Нарастающие плотные кровоподтеки — гематомы образуются в области височной впадины, позади уха и сосцевидного отростка. Отмечаются также поражения черепно-мозговых нервов, проходящих через отверстия и каналы костей основания черепа: обонятельных, зрительных (слепота) и глазодвигательных (опущение века, расширение зрачка). Возникает глухота и утрачивается вкус.

Тактика. Необходимо создать пострадавшему покой, уложить его на спину с возвышенным головным концом, под голову подложить круг (ватно-марлевый, резиновый) или подушку. Кровотечение останавливают с помощью давящей асептической повязки. При интенсивном кровотечении из носа или уха необходимо провести переднюю тампонаду носовых ходов или слухового прохода ватными тампонами, смоченными 3 % раствором перекиси водорода. С целью обезболивания вводят 2 — 4 мл 50% раствора анальгина, для дегидратации — 20 — 40 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям вводят сердечные средства, проводят противошоковые мероприятия. На голову кладут пузырь со льдом. Пострадавшего немедленно госпитализируют в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Во время транспортировки необходимо наблюдать за сознанием, пульсом, дыханием.

Лечение. Прямые показания к неотложной трепанации черепа возникают в остром периоде лишь ограниченной группе пациентов с наиболее тяжелыми повреждениями и по жизненным показаниям, при подозрении на внутричерепное кровотечение, оскольчатых и открытых переломах.

Открытые черепно-мозговые травмы. В мирное время открытые черепно-мозговые травмы встречаются редко и возникают при сильном ударе по голове острым тяжелым предметом (колом, топором и др.). В военное время причиной открытых черепно-мозговых травм являются огнестрельные раны черепа и головного мозга. Самые тяжелые из них — проникающие ранения, которые сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, что способствует проникновению в ткани мозга микробов.

Клиническая картина. Проникающие ранения черепа распознаются по местным признакам, общемозговым и очаговым симптомам.

Комплекс местных признаков включает вытекание из раны крови, ликвора, разрушенного мозгового вещества (детрита); наличие входного и выходного отверстий. Раны черепа обильно кровоточат, поэтому у пострадавших может развиться коллапс или геморрагический шок.

Общемозговые симптомы включают психомоторное возбуждение, ригидность затылочных мышц и мышц конечностей, нарушение функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация), утрату сознания — от сомноленции (дремотное состояние, медленные и неохотные ответы на вопросы) до сопора (ответные реакции в виде слабого пожатия руки) и комы (полное отсутствие рефлексов).

Очаговые симптомы появляются, как правило, после улучшения общего состояния раненых.

Тактика. Тактика фельдшера такая же, как и при переломе костей черепа.

Лечение. Осуществляется только оперативное лечение.

 Челюстно-лицевые травмы

Ушибы лица. Причиной этого повреждения служит прямой удар твердым предметом (во время драки, боксирования, от движущегося транспорта) или удар при падении.

Клиническая картина. Симптомы ушиба следующие: ссадины, царапины, поверхностные ранки, отек и гематома, особенно в области век, губ, щек. Нередко припухлость затрудняет распознавание более тяжелых повреждений — переломов.

Тактика. Необходимо обеспечить покой, приложить холод к месту ушиба в течение 1-х суток. Ссадины, мелкие раны промывают водным антисептическим раствором, высушивают, края смазывают спиртсодержащим антисептическим раствором. Повязку не накладывают.

Лечение. Основным является консервативное лечение кровоподтеков и гематом. Со 2-х суток на ушибленную область проводят УВЧ-терапию (5 — 7 процедур); для рассасывания гематомы применяют парафин или озокерит (10—12 процедур) в сочетании с электрофорезом. Обширные гематомы пунктируют или вскрывают во избежание их инфицирования.

Раны лица. Раны лица могут быть поверхностными, глубокими, проникающими.

Клиническая картина. Особенностями ранений лица являются обильное кровотечение при повреждении крупных артерий, вен; значительное зияние краев при рассечении мимических мышц лица; несоответствие между видом пострадавшего и тяжестью повреждения из-за сокращения и смещения кожно-мышечных лоскутов; при повреждении языка, мягкого нёба — маскировка значительной кровопотери, так как пациент заглатывает кровь. Возможна аспирационная асфиксия у пострадавших в бессознательном состоянии.

Тактика. Необходимо уложить пострадавшего на живот или на бок поврежденной стороной и повернуть голову в сторону повреждения. Затем накладывают асептическую давящую повязку. Проверяют проходимость дыхательных путей, удалив из ротовой полости сгустки крови, рвотные массы, инородные тела (сломанные зубы, протезы). Выводят язык (до зубов!) для профилактики асфиксии. Запрещается извлекать язык изо рта во избежание его прикусывания при транспортировке. Фиксируют язык с помощью воздуховода или булавкой и бинтом. Проводят простейшие противошоковые мероприятия. Пострадавшего транспортируют в отделение челюстно-лицевой хирургии.

Лечение. Первичная хирургическая обработка является основой лечения. Лучший шовный материал — конский волос.

Переломы носа. Причинами являются прямой удар кулаком, тяжелым предметом или удар лицом о твердую поверхность при падении, авариях на транспорте.

Часто повреждаются не только кости носа, но и хрящевая перегородка с нарушением слизистой оболочки, поэтому переломы считаются открытыми.

Клиническая картина. Клиническими проявлениями перелома носа являются изменение обычной формы носа, затрудненное дыхание, носовое кровотечение, патологическая подвижность, локальная болезненность. Быстро нарастающий отек и гематома нередко маскируют картину перелома.

Тактика. Необходимо наложить асептическую пращевидную повязку, положить холод на переносицу. Транспортируют пострадавшего в сидячем положении с опущенной на грудь головой.

Лечение. Первичная хирургическая обработка раны и вправление носовых отломков проводятся в первые часы или сутки после травмы. Вправление выполняется под местной анестезией изнутри носовой полости. Для закрепления вправленных отломков и остановки кровотечения проводится тампонада верхнего и среднего носовых ходов на 5 —7 суток. Тампоны меняются через сутки. Внутрь назначаются антибиотики. Пострадавшим запрещается сморкаться.

Переломы скуловой дуги. Основной причиной этих переломов является прямой удар в скуловую область.

Клиническая картина. При переломе переднего отдела наблюдаются уплощение скуловой области, онемение кожи подглазничной области и неровность нижнего края глазницы; при повреждении стенок верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — кровотечение из соответствующей половины носа. Если травмируется верхняя стенка гайморовой пазухи (она же нижняя стенка глазницы), то происходит смещение глазного яблока, возникает диплопия. Для переломов заднего отдела скуловой дуги со смещением характерно ограничение подвижности нижней челюсти (невозможно открыть рот).

Тактика. При изолированных переломах отделов скуловой дуги тактика фельдшера ограничивается созданием покоя, местным применением холода, наложением при необходимости асептической повязки. Пострадавший транспортируется в стационар в сидячем положении или пешком в сопровождении. В случае сочетанной черепно-лицевой травмы оказание помощи проводится по алгоритму действия при черепно-мозговой травме.

Лечение. Проводится лечение в специализированном челюстно-лицевом стационаре. Вправлять смещенные участки скуловой кости лучше в первые часы или дни после травмы для устранения деформаций лица, восстановления подвижности нижней челюсти и освобождения подглазничного нерва от сдавления.

Переломы нижней челюсти. Такие травмы составляют до 75 % всех переломов лицевых костей и возникают вследствие прямого удара в лицо кулаком, тяжелым предметом или удара лицом при падении. По локализации выделяют переломы тела, подбородочного отдела, угла, ветви и альвеолярной части челюсти. Они могут быть одно-, двухсторонними или множественными. Если повреждается слизистая оболочка, то переломы являются открытыми.

Клиническая картина. У пострадавших отмечаются кровоизлияние, боль, нарушение жевания, смыкания зубов, речи, приема пищи, правильного соотношения зубных рядов. При сдавлении челюстей усиливается боль в месте повреждения кости; при пальпации ощущается крепитация отломков. Особенно опасны двусторонние переломы подбородочного отдела нижней челюсти, так как при этом западает язык и возникает асфиксия.

Тактика. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, остановить кровотечение. Иммобилизацию лучше проводить стационарной жесткой подбородочной пращой или пращевидной повязкой.

Лечение. Проводится лечение в стоматологическом стационаре. Основной метод лечения — консервативный: фиксация проволочными шинами в течение 3 — 6 недель в зависимости от локализации и характера перелома. Фельдшер должен научить пациента уходу за полостью рта и приему пищи.

Переломы верхней челюсти. Травмы возникают от сильного прямого удара по области челюсти или при падении с высоты, транспортных авариях и часто сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Клиническая картина. Пострадавшие жалуются на общую слабость, головные боли и боль при глотании. В зависимости от локализации перелома наблюдаются деформация в области носа, уплощение среднего отдела лица. При открывании рта отломки челюсти опускаются вниз, лицо удлиняется. Нарушается смыкание зубов (прикус). Отмечается кровотечение из носа, ротовой полости. Наблюдается симптом «очков» разного происхождения. Если это местное повреждение костей верхней челюсти и мягких тканей, то симптом возникает сразу после травмы и кровоизлияние распространяется широко за пределы круговой мышцы глаз. При кровоизлиянии, обусловленном повреждением кровеносных сосудов основания черепа, симптом «очков» появляется через несколько часов или суток (1—2 сут) после травмы, локализуется строго в пределах круговой мышцы глаза, гематома с самого начала имеет багровый цвет.

Тактика. Пострадавшему необходимо остановить кровотечение, предупредить аспирацию крови и рвотных масс. При целости нижней челюсти и наличии достаточного количества зубов на обеих челюстях накладывают пращевидную повязку, прижав нижнюю челюсть к верхней, или выполняют иммобилизацию жесткой подбородочной пращой. Если зубов недостаточно или повреждены обе челюсти, пращевидную повязку использовать нельзя. В этом случае вводят воздуховод, затем накладывают стандартную жесткую пращу.

Лечение. В стоматологическом стационаре проводится лечение переломов как верхней, так и нижней челюсти.

Вывихи нижней челюсти. Травмы возникают при широком раскрытии рта во время зевоты, крика, пения или лечения зубов. Суставная головка височно-нижнечелюстного сустава выходит из суставной впадины и пальпируется под скуловой дугой. При этом капсула сустава не разрывается, а только растягивается.

Клиническая картина. При двустороннем переднем вывихе рот пострадавшего широко открыт, смыкание зубов невозможно, речь невнятна; глотание и прием пищи затруднены; жевание невозможно; наблюдается обильное слюнотечение. При пальпации впереди козелка определяется глубокая ямка. При одностороннем вывихе рот полуоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону.

Тактика. Необходимо обеспечить покой нижней челюсти в вынужденном положении с помощью пращевидной повязки, уход за отделением слюны (используя клеенчатый нагрудник, салфетку) и быстрее доставить пострадавшего в больницу, чтобы предупредить обезвоживание вследствие обильного слюнотечения.

Лечение. Для ослабления напряжения жевательных мышц вводится 2% раствор новокаина (2 — 3 мл) или другого анестетика. Пострадавшего усаживают так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтя врача, помощник фиксирует голову. Большие пальцы рук, обернутые полотенцем, врач помещает на моляры нижней челюсти, а остальными плотно охватывает челюсть и проводит вправление. Пациенту накладывается пращевидная повязка на 7—10 сут, назначается питание полужидкой пищей.

Особенности ухода

Черепно-мозговая травма — одна из самых тяжелых травм, требующая особого отношения медицинского персонала к пострадавшему на всех этапах лечения, начиная от места происшествия и до восстановления трудоспособности.

При консервативном лечении черепно-мозговых травм, особенно если пациент находится в бессознательном состоянии, на фельдшера возлагается особая ответственность по профилактике наиболее часто встречающихся осложнений.

Профилактика пневмонии начинается с первых же часов и включает предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева. Из ротовой полости жидкие среды (слюну, слизь) удаляют, протирая рот салфетками или с помощью электроотсоса. Дренажную функцию трахеи и бронхов поддерживают с помощью кашлевого рефлекса или пассивного удаления слизи электроотсосом. Для облегчения отсасывания мокроты в трахею вводят растворы натрия бикарбоната, протеолитические ферменты, проводят ингаляцию аэрозолями.

Для улучшения дренирования проводятся поколачивание и вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, попеременные приподнимания головного и ножного конца кровати. При аспирации большого количества рвотных масс делается лаваж трахеобронхиального дерева (промывание дыхательных путей). Во время проведения эндотрахеального наркоза пациенту вливают в трахею 50 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, в котором разведены антибиотики, а затем сразу же его отсасывают.

Для предупреждения вторичного инфицирования легких фельдшер обязан строго соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами, растворами, вводимыми в трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными. Фельдшер осуществляет кормление пациента: парентеральное — внутривенное введение жидкостей (белковые гидролизаты, растворы аминокислот, липофундин, глюкоза) или энтеральное — через назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса. Проводят профилактику пролежней.

У пациентов с заболеваниями области рта, особенно с переломами и вывихами челюстей, фельдшер обязан наладить питание. Пища должна быть жидкой или полужидкой, калорийной, витаминизированной. Вводить пищу лучше через поильник. На носик поильника надевается резиновая трубка длиной 25 — 30 см, ее конец вводится в преддверие рта за щеку. Поильник приподнимается, и пища поступает в ротовую полость. Регулировка поступления пищи осуществляется периодическими сжиманиями и разжиманиями трубки. Оптимальное количество пищи в одном глотке составляет 6—10 мл, так как проглатывание такого объема почти безболезненно и безопасно в отношении аспирации.

Тщательный туалет полости рта необходим при уходе за пациентами в бессознательном состоянии и особенно с челюстно-лицевой травмой, стоматитами. Очистка ротовой полости проводится систематически 8—10 раз в сутки, а после кормления — обязательно водными растворами антисептиков (0,02 % раствором фурацилина, 0,1% раствором перманганата калия, 1 — 2% раствором натрия гидрокарбоната и др.). Промывание следует проводить струей жидкости под давлением с помощью резинового баллона, а лучше кружки Эсмарха. У лежачих больных эту процедуру выполняет медицинская сестра или родственники, ходячие пациенты делают это самостоятельно.

Фельдшер обязан обучить родственников и пациента правилам проведения ирригации ротовой полости. У каждого пациента должна быть индивидуальная кружка Эсмарха со шлангом и наконечником или резиновый баллон.

Контрольные вопросы

1. Каковы особенности обследования больного с хирургической патологией головы, лица, полости рта?

2. Какие виды врожденной патологии головы, лица, полости рта вы знаете?

3. В чем отличия сотрясения от ушиба головного мозга?

4. Назовите основные принципы лечения больных с черепно-мозговой травмой.

5. Какие инструменты необходимы для трепанации черепа? ,

6. Какова тактика фельдшера при черепно-мозговой травме?

7. Перечислите особенности ран в области лица. Какова тактика фельдшера?

8. Назовите симптомы перелома носа. Какова тактика фельдшера?

9. У вас на приеме больной с признаками карбункула лица. Какова тактика фельдшера? В чем отличие карбункула от фурункула?

10. Назовите симптомы и методы местного лечения стоматита.

11. В чем состоит профилактика послеоперационного паротита?

12. В чем заключаются особенности ухода за больными с гнойно-воспалительными заболеваниями головы и лица?

Методы обследования

Объективные методы. Опрос. Учитываются сведения, полученные от больного (при наличии сознания), родственников, сопровождающих лиц, а при травме и свидетелей происшествия. Ценные данные можно получить от медицинского персонала, оказавшего первую доврачебную или врачебную помощь и доставившего пациента в больницу. Чрезвычайно важны такие признаки, как нарастание брадикардии, урежение дыхания, подъем температуры, так как они свидетельствуют о тяжелом прогрессирующем поражении головного мозга. При сборе анамнеза необходимо уделить внимание сопутствующим заболеваниям, так как сосудистые новообразования, аневризмы, опухоли мозга могут осложняться внутричерепным кровотечением даже при незначительной травме головы.

Осмотр. При осмотре области лица нетрудно диагностировать врожденные дефекты верхней губы (заячья губа), воспалительные заболевания (рожистое воспаление, фурункул, карбункул), доброкачественные (атерома, липома) и опухоли наружной локализации (кожи лица, губ, языка). Наклонное положение головы в сочетании с асимметрией лица позволяет диагностировать врожденную кривошею. При двустороннем выпячивании глазных яблок (экзофтальм) следует заподозрить заболевание щитовидной железы и проверить «глазные» симптомы. Западение глазного яблока (энофтальм), сужение зрачка (миоз) и сужение глазной щели за счет птоза верхнего века носит название синдрома Горнера и связано со сдавлением симпатического нерва в области шеи (опухоли, метастазы, зоб, аневризма, натечный абсцесс).

Односторонний экзофтальм свидетельствует о патологическом процессе в глазнице (опухоль глазницы, ретробульбарная гематома, тромбофлебит глазничных вен). Необходимо оценить состояние конъюнктивы (кровоизлияние, воспаление), роговицы, форму зрачка, его размеры, реакцию на свет.

При травмах и воспалительных заболеваниях следует определить размеры припухлости (гематома, отек), а также динамику процесса, склонность к распространению или рассасыванию. При фурункуле, карбункуле необходимо оценить состояние лицевых вен. Гиперемия, болезненное уплотнение по ходу вены свидетельствуют о тромбофлебите и требуют немедленного лечения.

При травмах необходимо тщательно осмотреть кожные покровы волосистой части головы, так как можно легко просмотреть как ранение кожных покровов, так и перелом костей черепа. Кровотечение из ушей и носа в сочетании с бессознательным состоянием свидетельствует о тяжелой черепной травме, переломе основания черепа.

Для осмотра внутренней поверхности губ между I и II пальцами обеих рук захватывают наружные участки нижней губы и отворачивают ее книзу. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки, наличие язвенных дефектов и уплотнений (опухоли), воспалительных изменений (стоматит). Тщательно осматривают десны, определяют состояние зубов, отмечают количество недостающих и кариозных зубов. У больных с сепсисом на слизистой оболочке рта иногда обнаруживают кандидозный стоматит (молочница) в виде множества белых налетов, по виду напоминающих островки створоженного молока. Такая же картина наблюдается при передозировке антибиотиков, приводящей к возникновению кандидоза.

Необходимо оценить состояние языка — наличие налета, влажности, атрофии сосочков (при авитаминозах и опухолях), язв и дефектов слизистой оболочки. На языке встречаются так называемые лейкоплакии (серовато-белые плоские утолщения различной формы), которые могут привести к развитию рака. Для осмотра дна полости рта язык приподнимают, обращают внимание на наличие просвечивающих ретенционных слизистых кист, длину уздечки языка. Короткая уздечка мешает ребенку сосать молоко. При осмотре можно обнаружить воспаление дна полости рта (ангина Людвига). Для определения проходимости выводных протоков поднижнечелюстной слюнной железы надавливают на железу со стороны подчелюстной области.

Пальпация. Ощупывание дает возможность установить распространение патологического процесса. Давлением пальцами на лобную кость можно определить воспаление в лобных синусах. Пальпация верхней и нижней челюсти позволяет определить подвижность отломков зубов — патологическую подвижность при переломах. При обширных гематомах и воспалительном отеке для выяснения состояния глазного яблока большими пальцами обеих рук осторожно раздвигают набухшие веки.

Дополнительные методы. Ведущее значение имеют классические рентгенологические методы. При травмах, подозрении на воспалительные процессы, опухоли головного мозга выполняют рентгенограммы черепа обязательно в двух проекциях — прямой и боковой. Большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, забор которой осуществляется с помощью игл Бира с мандреном. Пункцию спинномозгового канала проводят на уровне III — IV поясничных позвонков. Для уточнения диагноза проводят эхо-энцефалографию головного мозга с целью выявления внутричерепных гематом; компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию для определения опухолей мозга, гематом; электроэнцефалографию для установления поражения коры головного мозга при черепно-мозговых травмах; электромиографию для регистрации работы мышц. Ангиографию используют для выявления сосудистых поражений головного мозга.

Врожденные пороки развития

Врожденные пороки развития возникают в процессе внутриутробного развития плода. Нередко врожденные дефекты передаются по наследству. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся пороки.

Расщелина верхней губы («заячья губа») — один из наиболее часто встречающихся пороков развития с частотой 1 случай на 1 000 новорожденных. Встречается одно- или двухсторонняя вертикальная расщелина губы, которая обезображивает лицо, нарушает сосание молока (отсутствие вакуума в ротовой полости), глотание и может привести к аспирации молока и развитию тяжелой пневмонии. Новорожденные плохо сосут молоко, поперхиваются, грудное вскармливание часто становится невозможным. Пластическая операция проводится у детей в первые 3 сут после рождения. При наличии противопоказаний (пневмония, родовая травма, недоношенность) ее откладывают до 3 мес.

Расщелина твердого нёба и верхней челюсти («волчья пасть») также относится к частым порокам развития (1 случай на 1 200 новорожденных). При этом нарушается кормление ребенка, так как молоко затекает в полость носа и вытекает наружу. Ребенка приходится кормить с ложки, используя плавающий обтуратор из пластмассы, который разъединяет полость носа и рта. С возрастом у таких детей нарушается фонация, речь становится гнусавой, невнятной, значительно понижается слух. Пластическую операцию по закрытию нёба следует выполнять в возрасте 2 — 4 лет.

Макростомия («большой рот») — незаращение углов рта — сопровождается постоянным слюнотечением и раздражением кожи слюной. Хирургическое лечение проводится в возрасте старше 1 года.

Колобома — косая боковая щель, идущая от внутреннего угла глаза к верхней губе. Она может быть одно- или двусторонней.

Помимо косметического дефекта часто развиваются конъюнктивиты, может нарушаться процесс вскармливания ребенка. Хирургическое лечение проводят в возрасте 1 года.

К порокам развития мозгового скелета относят черепно-мозговую грыжу, гидроцефалию, краниостеноз.

Черепно-мозговая грыжа — редкий порок развития, при, котором через дефекты в костях черепа пролабируют оболочки мозга, а иногда и его вещество. При осмотре ребенка определяется опухолевидное образование, покрытое кожей, безболезненное при пальпации. Наиболее частая локализация грыжи — область переносицы, у внутреннего угла глаза или в затылочной области. Хирургическое лечение проводят в возрасте 1 — 3 лет.

Гидроцефалия — расширение желудочков мозга и субарахноидального пространства за счет избыточного количества ликвора. При рождении отмечается увеличение окружности черепа, истончение и расхождение костей скелета, выраженная подкожная венозная сеть, выбухание родничков. Могут быть неврологические расстройства. Лечение начинают с консервативных мероприятий (снижают внутричерепное давление). При прогрессирующей гидроцефалии выполняют операцию.

Краниостеноз — недостаточные размеры черепа, препятствующие развитию головного мозга. При этом нарушается рост костей черепа и происходит преждевременное закрытие швов. У больных развивается прогрессирующая гидроцефалия и атрофия мозга. Хирургическое лечение направлено на увеличение объема черепа.

• I пара — обонятельный нерв (лат. nervus olfactorius)
• II пара — зрительный нерв (лат. nervus opticus)
• III пара — глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius)
• IV пара — блоковый нерв (лат. nervus trochlearis)
• V пара — тройничный нерв (лат. nervus trigeminus)
• VI пара — отводящий нерв (лат. nervus abducens)
• VII пара — лицевой нерв (лат. nervus facialis)
• VIII пара — преддверно-улитковый нерв (лат. nervus vestibulocochlearis)
• IX пара — языкоглоточный нерв (лат. nervus glossopharyngeus)
• Х пара — блуждающий нерв (лат. nervus vagus)
• XI пара — добавочный нерв (лат. nervus accessorius)
• XII пара — подъязычный нерв (лат. nervus hypoglossus)

   №12 Лечение заболеваний шеи, трахеи, пищевода

Объективные методы. Опрос. При воспалительно-гнойных процессах больные жалуются на боли в области воспаления, повышение температуры тела; при ожогах пищевода — на жгучие боли в области рта; при инородных телах дыхательных путей — на приступообразный кашель.

Осмотр. Анатомическим ориентиром на шее является кивательная мышца, которая в виде валика проходит по передней поверхности шеи, между грудинным концом ключицы и сосцевидным отростком височной кости. Пульс на сонной артерии, как правило, определяют в области средней трети мышцы по ее переднему краю. Резкое повышение внутригрудного давления при травматической асфиксии, опухолях средостения приводит к равномерному увеличению размеров шеи с нарушением кровообращения (хомутообразная шея). Нарушение кровотока по верхней полой вене и ее основным стволам (тромбоз, сдавление извне опухолью) приводит к расширению и пульсации вен шеи и цианозу кожи лица и шеи. При осмотре и пальпации может быть обнаружено неравномерное увеличение подчелюстной области и боковых отделов шеи в результате поражения лимфатических узлов опухолевым или воспалительным процессом (туберкулез, гнойная инфекция).

При обнаружении на передней и боковых поверхностях шеи свищевых отверстий необходимо обратить внимание на характер отделяемого и грануляций вокруг них. Густой сливкообразный гной с неприятным запахом характерен для гнойной инфекции. Жидкий водянистый гной без запаха специфичен для туберкулезного процесса.

Слизистое отделяемое характерно для врожденных свищей. Припухлость передней поверхности шеи типична для увеличения щитовидной железы. Размеры припухлости, ее распространение зависят от степени увеличения щитовидной железы и ее отделов. В момент акта глотания припухлость, связанная со щитовидной железой, вместе с гортанью движется кверху, а затем вниз (симптом глотка воды). При аневризме сонной артерии на шее отчетливо видна пульсация.

Пальпация. Ощупывание позволяет определить границы, консистенцию, подвижность, болезненность образований в области шеи, смещаемость, связь с трахеей. Больного следует посадить спиной к проводящему исследование со слегка наклоненной вперед головой. Четыре пальца каждой руки располагаются на железе, а большие пальцы должны охватывать шею. Во время пальпации больного просят делать глотательные движения. Иногда следует проводить пальпацию в положении больного на спине с валиком, подложенным под плечи. Верхние доли щитовидной железы определяются легко, нижние стараются пальпировать в момент глотания. Если нижние границы прощупать не удается, следует предположить, что зоб распространяется загрудинно.

Аускультация. Сосудистые шумы хорошо выслушиваются при аускультации шеи.

Дополнительные методы. Методы включают в себя рентгенографию шеи, эзофагографию, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию щитовидной железы, пункционную биопсию щитовидной железы.

 Врожденные пороки развития

Кисты. Врожденные кисты подразделяют на срединные и боковые (встречаются значительно реже). Кисты растут медленно и долго не беспокоят больного. За медицинской помощью больные обращаются в случаях воспаления кисты или если она является косметическим дефектом.

Клиническая картина. При пальпации на шее определяется безболезненное, мягкое эластичное образование с четкими контурами, диаметр которого может варьировать от 2 — 3 см и более. Кожа над ним не изменена. При срединных кистах образование смещается при глотании. При нагноении кисты развивается клиника абсцесса шеи.

Лечение. Выполняют операцию иссечения кисты.

Свищи. Свищи могут быть врожденными или следствием нагноения кисты.

Клиническая картина. Врожденные свищи имеют длинный ход и открываются на кожу шеи. Из свища выделяется слизистое отделяемое. В случаях воспаления свища появляются признаки местной воспалительной реакции.

Лечение. Свищи лечатся оперативно иссечением.

Кривошея. Это врожденное заболевание связано с укорочением кивательной мышцы.

Клиническая картина. У больных голова повернута и наклонена.

Лечение. Консервативное лечение включает массаж, гипсовую повязку. Возможно и оперативное лечение, если причина кривошеи в рубцовой деформации.

Атрезия пищевода. При этом тяжелом пороке развития верхний отрезок пищевода заканчивается слепо, нижний чаще всего сообщается с трахеей.

Клиническая картина. Признаки атрезии пищевода отчетливо проявляются в первые часы после рождения ребенка. Верхний слепой отрезок пищевода и носоглотка переполняются слизью, у ребенка появляются обильные пенистые выделения изо рта. Часть слизи новорожденный аспирирует, поэтому у него возникают приступы цианоза. После отсасывания содержимого носоглотки оно вскоре появляется вновь. Очень быстро в легких начинают прослушиваться хрипы, нарастает одышка.

Тактика. Диагноз уточняют путем катетеризации пищевода тонким уретральным катетером с закругленным концом. Катетер вводят через нос. Пройдя на глубину 6 — 8 см, катетер упирается в слепой конец пищевода либо, заворачиваясь, выходит через рот ребенка. Проводят отсасывание слизи. Воздух, введенный в слепой конец пищевода, с шумом выделяется из носоглотки.

Учитывая огромную важность ранней диагностики атрезии — до возникновения аспирационной пневмонии, зондирование пищевода целесообразно проводить всем младенцам с синдромом дыхательных расстройств сразу после рождения. Ребенка с подозрением на атрезию необходимо срочно госпитализировать в отделение хирургии новорожденных.

Окончательный диагноз ставят после рентгенологического исследования. Катетер вводят в пищевод до упора, после чего выполняют обзорную рентгенограмму грудной клетки и органов брюшной полости. При атрезии рентгеноконтрастный катетер отчетливо виден в слепом отрезке пищевода.

Лечение. Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку с атрезией пищевода.

Острые воспалительные заболевания

В зависимости от локализации абсцессы и флегмоны шеи могут быть поверхностными, расположенными в подкожной клетчатке, и глубокими, поражающими клетчатку или межфасциальные пространства.

Основная причина возникновения абсцессов и флегмон — попадание гноеродных микробов в подкожную клетчатку извне (ссадины, ранения, фурункулы), их перенос гематогенным путем при сепсисе (пиемии). Источником инфекции часто служат лимфатические узлы, которые поражаются при воспалительных процессах в полости рта, носоглотки, волосистой части головы, лица, поэтому на шее наиболее частой формой флегмоны является аденофлегмона.

Клиническая картина. Возникновение абсцессов и флегмон шеи сопровождается местными и общими симптомами, свойственными острой гнойной патологии любой локализации: это головная боль, озноб, повышение температуры, тахикардия, учащение дыхания, тошнота, изменение состава крови. При гнойном расплавлении лимфатических узлов аденофлегмона ограничивается фасциальным футляром. Флюктуация, как правило, не наблюдается. С начала заболевания отмечаются боли, вынужденное положение головы, затруднение и даже отсутствие движения головой из-за болезненности. При расположении абсцесса или флегмоны вблизи гортани, трахеи, глотки с пищеводом и крупных сосудов иногда появляются опасные симптомы затруднения дыхания или глотания, аррозионного кровотечения и тромбофлебита. Для поверхностных флегмон характерны болезненность в области воспаления, быстро распространяющаяся разлитая припухлость, гиперемия кожи без четких границ, местное повышение температуры и нарушение функции пораженной части тела. Первоначально в этом месте имеется плотный воспалительный инфильтрат, который постепенно становится все более мягким. Нередко отмечаются лимфангоит и лимфаденит.

При глубоких флегмонах гиперемия кожи обычно отсутствует, а припухлость или отек бывают малозаметными. Однако характерны резкая и разлитая болезненность в области шеи, высокая температура тела и другие симптомы, свойственные воспалительному процессу (возможно развитие септического состояния). Иногда вследствие сдавления плотным воспалительным инфильтратом возникают нарушения функции органов шеи (гортани, пищевода). При прорыве гноя в средостение развивается острый медиастинит, который часто заканчивается летальным исходом.

Тактика. Необходимо экстренно госпитализировать больного в гнойный хирургический стационар в удобном для него положении.

Лечение. При подозрении на глубоко расположенный абсцесс проводят диагностическую пункцию. В этих случаях при получении гноя игла может явиться и «проводником», по которому делаются разрез, санация, дренирование. В стадии воспалительного инфильтрата назначают покой, местные тепловые, физиотерапевтические процедуры, антибиотики, инфузионную терапию.

Ранения шеи

Повреждения органов шеи происходят при ушибах, различных авариях, огнестрельных и других ранениях. Резаные раны часто наносят с целью самоубийства. Различают поверхностные ранения мягких тканей и глубокие ранения с повреждением крупных сосудов и органов (гортани и трахеи, пищевода).

Клиническая картина. Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются кровотечения (первичные и вторичные), нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и т.д.), гнойные осложнения. Травмы артерий могут приводить к образованию пульсирующей гематомы, которая проявляется пульсирующей припухлостью в области шеи.

Повреждение вен шеи встречаются реже, чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением — воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счет затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.

Тактика. При ранении артерии проводят экстренную остановку кровотечения методом пальцевого прижатия артерии в ране или на протяжении к поперечному отростку VI шейного позвонка, затем накладывают кровоостанавливающий зажим на сосуд или проводят тампонаду раны. При неэффективности этих мероприятий необходимо наложить кровоостанавливающий жгут. Для этого на рану накладывают асептическую повязку, тугой марлевый валик, на здоровую сторону (голова, шея, надплечье) накладывают шину Крамера или забрасывают за голову руку пострадавшего. Затем накладывают туры жгута вокруг шеи над шиной (рукой) и валиком.

При ранении вен необходимо наклонить голову вперед, прижав подбородок к груди. Методом пальцевого прижатия к VI шейному позвонку проводят временную остановку кровотечения и накладывают давящую повязку, вводят обезболивающие средства.

При ранении трахеи нужно срочно уложить больного на спину с валиком в области лопаток, голову запрокинуть. С помощью резиновой груши следует отсосать слизь и кровь из трахеи. Далее проводят больному обезболивание и вводят в трахею трахеостомическую трубку или любую пластмассовую или металлическую трубку. Убеждаются в восстановлении дыхания. Затем трубку нужно зафиксировать перевязочным материалом.

При необходимости можно выполнить пункционную трахеостомию толстыми инъекционными иглами Дюфо. Для этого на 2 — 3 см ниже щитовидного хряща делают 6 — 8 проколов трахеи.

При всех ранениях шеи больного экстренно госпитализируют в хирургический стационар. Транспортировку осуществляют в положении больного лежа на спине на носилках (при артериальном кровотечении с опущенным головным концом). Необходимо следить за дыханием, пульсом и АД.

Лечение. В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения.

При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием.

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Ожоги и рубцовые сужения пищевода часто встречаются у детей в возрасте от 2 до 6 лет. У взрослых они возникают в результате случайного (или с целью суицида) приема кислот (чаще уксусной), щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода), силикатного клея и других контактно-действующих ядов.

В зависимости от глубины поражения тканей различают три стадии ожога:

• I — повреждение поверхностного слоя эпителия;

• II — поражение и омертвение более глубоких слоев слизистой оболочки;

• III — некроз всей слизистой, подслизистой оболочек и мышечного слоя пищевода.

Ожог щелочью вызывает более глубокие повреждения (колликвационный некроз), чем ожог кислотой (коагуляционный некроз). Некроз слизистой оболочки формируется в течение первых 4 сут, затем омертвевшие ткани отторгаются и образуются язвы. С 3-й недели идет процесс рубцевания с формированием сужения просвета пищевода.

Клиническая картина. Сразу после проглатывания у больного возникают жгучие боли в полости рта, по ходу пищевода и в подложечной области, сильное слюнотечение, рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода и отека слизистой оболочки. Кожные покровы бледные, дыхание учащено, наблюдается тахикардия, иногда — проявления шока. Через несколько часов появляются симптомы ожоговой токсемии (повышение температуры до 39 "С, возможны бред, мышечные подергивания, тахикардия, снижение АД, жажда). В тяжелых случаях возникает токсическое поражение паренхиматозных органов (почечная и печеночно-почечная недостаточность).

Различают четыре стадии клинических проявлений ожога пищевода:

• I — острая (период острого коррозивного эзофагита);

• II — хронического эзофагита (мнимого благополучия) — длится от 7 до 30 сут. В этот период происходит постепенное отторжение некротизированной слизистой оболочки и уменьшение дисфагии. При глубоких ожогах в этот период могут возникнуть перфорации пищевода с развитием медиастинита;

• III — образование стриктуры, длится от 2 мес до нескольких лет; характеризуется формированием рубца, проявляется постепенно нарастающим затруднением при глотании пищи;

• IV — поздних осложнений (развитие рака и пр.).

Тактика. Первая помощь заключается во введении наркотических обезболивающих, спазмолитиков (папаверин, но-шпа) и средств, уменьшающих саливацию (атропин), и удалении и нейтрализации проглоченных едких веществ. При необходимости вводят сердечно-сосудистые средства. Больной должен прополоскать полость рта водой, затем с целью местного обезболивания выпить 100 мл раствора новокаина. Затем промывают пищевод и желудок через толстый резиновый зонд большим количеством воды (до 10 л), а после этого слабым раствором нейтрализирующего вещества. Если пищевод поврежден щелочами, его промывают 1 —2 % раствором лимонной или уксусной кислоты или водой, в которую выжат сок лимона. Для нейтрализации кислот используют 1 — 2 % раствор пищевой соды (гидрокарбоната натрия).

При невозможности промывания желудка больным дают пить молоко, растительное масло, яичные белки, крахмал, 0,25 % раствор новокаина.

При подозрении на перфорацию пищевода нельзя промывать желудок и давать пить. Больного немедленно госпитализируют в токсикологическое отделение.

Лечение. Пациентам проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию (растворы реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов и др.). Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды. В первые 3 — 4 сут пациентам проводят парэнтеральное питание. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.

Для предупреждения развития рубцового сужения пищевода пациентам с первых суток дают через каждые 30 — 40 мин микстуру, содержащую анестезин, антибиотик, подсолнечное масло, 5 % раствор новокаина по одному-двум глоткам, а с 3-х суток их кормят охлажденной пищей.

Назначение кортикостероидов также препятствует формированию рубцов.

С 9 — 11 -х суток проводят бужирование пищевода. Если образовалось его рубцовое сужение, пациенту накладывают гастростому для кормления, а затем проводят пластику пищевода.

Инородные тела дыхательных путей и пищевода

Инородные тела дыхательных путей. Инородные тела в гортань, трахею, бронхи попадают чаще всего из полости рта во время поспешной еды, разговоре, при держании во рту каких-либо предметов, во время неожиданного глубокого вдоха, громкого смеха, всхлипывающего плача, крика, при испуге, неожиданном толчке и других обстоятельствах. Предрасполагающими причинами служат опьянение, функциональные или органические заболевания.

Клиническая картина. При попадании инородного тела у больного сразу появляется приступообразный кашель, часто сопровождающийся цианозом лица, охриплостью, иногда афонией, выделением мокроты (иногда кровянистой), рвотой. При инородных телах, фиксированных в трахее или бронхах, кашель может сопровождаться болью в глубине грудной клетки, что заставляет больного принимать вынужденное положение, затрудняет дыхание вплоть до удушья по типу инспираторной одышки.

Тактика. Необходимо быстро обследовать ротоглотку и попытаться удалить инородное тело при его пальпаторном или визуальном обнаружении. Если пациент в сознании, можно начать с нескольких коротких, но сильных ударов в межлопаточную область. Если инородное тело после этого не эвакуируется, необходимо использовать прием Хеймлиха — обхватить пациента сзади и установить кулак левой руки в области желудка, плотно захватив его правой кистью (рис. 13.1). Далее резкими толчкообразными движениями обеих рук сдавливают область желудка несколько раз подряд. Если прием эффективен и инородное тело продвинулось в ротовую полость, следует немедленно удалить его рукой изо рта пациента. Глубокий вдох и судорожный кашель свидетельствует об успешности приема.

Рис. 13.1. Освобождение дыхательных путей с помощью приема Хеймлиха

Если несмотря на попытки пациент синеет и теряет сознание, необходимо немедленно перевернуть его через свое согнутое колено лицом вниз и несколько раз сильно ударить ладонью в межлопаточную область. При асфиксии или нарастании признаков удушья выполняют коникотомию (пункционную трахеостомию, коникотомию пятью-шестью толстыми иглами) и по показаниям провести ИВЛ. Выполняется оксигенотерапия, при психомоторном возбуждении внутривенно вводится 1 % раствор димедрола с 1 мл 0,1 % раствора атропина. Больного необходимо экстренно доставить в ближайший стационар с реанимационным и эндоскопическим отделением. При констатации биологической смерти посмертное извлечение инородного тела не проводят. При прижизненном извлечении инородного тела необходимо доставить этот предмет вместе с больным в приемное отделение стационара.

Лечение. Инородные тела гортани удаляют с помощью непрямой ларингоскопии. В лечебном учреждении с помощью бронхоскопии удаляют инородные тела дыхательных путей.

Инородные тела пищевода. Попадающие в пищевод инородные тела чаще всего -задерживаются у входа в него, где имеется первое физическое сужение. Иногда инородные тела задерживаются у второго физиологического сужения.

Тонкие селедочные или рыбные кости часто застревают в миндалинах. Нередко глотают монеты, пуговицы, ручные часы, вилки и др.

Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется страдальческим, испуганным выражением, болезненностью при глотании. Боль постоянная, ощущается чаще всего в подключичной ямке или в межлопаточной области. Характерными признаками наличия инородных тел в нижнем отделе пищевода считаются рвота или срыгивание проглоченной пищи или жидкости, повышение слюноотделения и частое заглатывание слюны. К вышеперечисленным симптомам можно добавить ощущение боли при легком поколачивании по позвоночнику на уровне того места, где находится инородное тело.

Инородные тела пищевода могут вызвать разные осложнения: прободение стенки пищевода с развитием флегмоны, медиастенит и др.

Тактика. Больному запрещают прием жидкости, вводят литическую смесь (атропин, анальгин, димедрол) и экстренно транспортируют в стационар.

Лечение. Удаление инородных тел глотки проводится пинцетом или щипцами под контролем зрения. В стационаре инородные тела пищевода удаляют с помощью эзофагоскопии.

Особенности ухода за пациентами

Особенности ухода за трахеостомой. К трахеостомии прибегают при непроходимости верхних дыхательных путей, нарушении глотания, вынужденной длительной ИВЛ. Предварительно фельдшеру необходимо проверить манжету на герметичность и уточнить ее емкость. Перед трахеостомией не рекомендуется применять атропин, чтобы мокрота не была слишком вязкой, и наркотики, угнетающие дыхательный центр. Предварительно нужно отсосать слизь из верхних дыхательных путей и ротовой полости, обеспечить ингаляцию кислорода. За трахеостомой необходим строгий уход. Нужно строго соблюдать правила асептики, систематически проводить трахеобронхиальную аспирацию, так как больной с трахеостомой теряет способность кашлять и говорить.

Для эвакуации слизи из трахеи и бронхов используются мягкие резиновые катетеры Тимана. Перед каждым отсасыванием в течение 5 мин проводят вибрационный массаж грудной клетки и вливают в трахею 10 мл физиологического раствора. Чтобы катетер попал в левый бронх, его клюв поворачивают влево, а голову больного вправо. При введении в правый бронх поступают наоборот. Следует напомнить, что нельзя отсасывать мокроту во время введения катетера. Во время аспирации целесообразно использовать приемы вспомогательного кашля. Такие отсасывания проводят через каждые 30 — 40 мин. При бессознательном состоянии больного манжету держат постоянно раздутой. В других случаях воздух из манжеты рекомендуется на некоторое время выпускать. Если рана зашита слишком плотно, а манжета раздута недостаточно, иногда появляется подкожная эмфизема. В подобных случаях рекомендуется снять один-два шва с кожи около канюли.

Салфетка под щитком канюли должна систематически меняться (5 — 6 раз в сутки), а кожа вокруг обрабатываться настойкой йода.

При использовании металлической канюли внутреннюю трубку извлекают не реже 2 раз в сутки; она должна быть промыта, стерилизована и только после этого поставлена вновь. Если используют однослойные резиновые или пластмассовые канюли, их следует ежедневно заменять.

У больных с трахеостомой возможны осложнения, требующие немедленных действий. Если возникает обтурация канюли густой слизью, появляется бурное, хриплое дыхание с участием вспомогательных мышц. В таких случаях нужно срочно выпустить воздух из манжеты и заменить канюлю. Когда внезапно перестает дышать одно легкое, что может произойти при использовании слишком длинной трубки за счет обтурации одного из главных бронхов, следует немедленно подтянуть канюлю. При возникновении кровотечения из раны немедленно вызывают врача. При внезапном появлении у больного голоса, дыхания через рот или нос нужно думать о выпадении канюли из трахеи.

Трахеостома устраняет такие важные функции верхних дыхательных путей, как согревание и очищение вдыхаемого воздуха, его увлажнение. Возникающие вследствие этого подсыхание слизистой трахеи и бронхов и снижение температуры поступающего воздуха с 37 до 20 "С резко замедляют движение ресничек покровного эпителия. Кроме того, значительно возрастает потеря воды с выдыхаемым через трахеостому воздухом. Для предотвращения всего этого применяют «искусственный нос», представляющий собой разборную камеру из органического стекла с имеющейся внутри спиралью из полосок алюминиевой фольги. «Искусственный нос» позволяет согреть и увлажнить вдыхаемый воздух.

При нарушении правил асептики, неправильной технике отсасывания, аспирации рвотных масс иногда развивается фибринозно-некротический трахеобронхит. При этом появляется вязкая гнойная зеленоватая мокрота. Назначают антибиотики как внутримышечно, так и капельно в трахею (на изотоническом растворе хлорида натрия) со скоростью 5 — 6 капель в 1 мин. Особое внимание при этом уделяют дренажу трахеобронхиального дерева.

Когда надобность в трахеостоме исчезает, канюлю удаляют. После деканюлирования кожу вокруг раны нужно обработать спиртовым раствором йода, наложить стерильную салфетку, а края кожи поверх салфетки стянуть лейкопластырем. Больному надо разъяснить, что в первое время при разговоре и кашле он должен придавливать повязку рукой. В течение нескольких дней после деканюлирования повязка быстро намокает, и ее необходимо часто заменять, обрабатывая каждый раз кожу вокруг раны раствором антисептика. Однако по мере заживления количество отделяемого из раны постепенно уменьшается и дефект на шее полностью закрывается.

Уход за пациентами с заболеваниями пищевода. Пациенты с заболеваниями пищевода должны быть тщательно подготовлены к операции, так как они часто бывают обезвожены и истощены. Фельдшер проводит инфузионную терапию. Перед операцией делают промывание антисептическими растворами расширения пищевода над местом сужения для удаления остатков пищи. После операции пациента помещают в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение до выхода из наркоза.

Фельдшер обеспечивает подачу увлажненного кислорода, заполняет и подключает систему для капельного введения жидкостей, проводит контроль за состоянием гемодинамики (измеряет АД, определяет частоту, наполнение и напряжение пульса, следит за окраской кожных покровов и слизистых, состоянием повязки, контролирует положение дренажа в плевральной полости, подсоединяет открытый конец дренажа к аппарату Боброва (пассивное дренирование) или периодически проводит вместе с врачом активное дренирование с помощью электроотсоса.

После выхода из наркоза пациенту придают полусидячее положение, проводят комплекс профилактических мероприятий для улучшения дыхательной функции и предупреждения осложнений со стороны легких: вдыхание увлажненного кислорода в течение первых часов после операции (по показаниям дольше); комплекс физических упражнений, направленных на удаление секрета из трахеобронхиального дерева и расправление легочной ткани, проводимых через 2 —3 ч в течение 1-х суток, затем через 4 —6 ч, а начиная с 3-х суток 1 — 2 раза в день; аэрозольная терапия через 3 —4 ч с использованием протолитических ферментов, которые не влияют на слизистую оболочку, но разжижают мокроту.

Пациенту нельзя пить до 4-х суток после операции. Фельдшер должен быть особенно внимательным в эти дни, объяснить пациенту необходимость такого воздержания. Для уменьшения слюноотделения назначают атропин, слюну пациент должен сплевывать (необходимо обеспечить его специальной емкостью), а не глотать в течение суток после операции. Принимать жидкость через рот пациент начинает с 4 —5 сут после операции небольшими глотками до одного стакана воды в день. Через неделю после операции разрешают жидкую пищу (бульон, кисель, сметану) 5 — 6 раз в день по 40 — 50 мл пищи за один прием. Постепенно диету расширяют и через 2 недели переводят пациента на диету № 1.

Часто пациент поступает из операционной с назогастральным зондом. В этом случае его кормят через зонд. Если пациенту была наложена гастростома, кормление проводят через нее.

Уход за пациентом с заболеваниями щитовидной железы. При повреждении обоих возвратных нервов у пациента наступает острая асфиксия. Спасти его может только немедленная интубация трахеи или трахеостомия.

В послеоперационном периоде наиболее опасное осложнение — развитие тиреотоксического криза, который клинически выражается в резком обострении всех тиреотоксических признаков. У пациентов отмечаются резкая тахикардия, нередко мерцательная аритмия, повышается АД, появляются рвота, психические расстройства, повышается температура, может наступить смерть.

За пациентом после операции устанавливают динамическое наблюдение, контролируют частоту пульса и АД через 1 ч, температуру — через 2 ч. Больному придают возвышенное положение в постели с наклоном головы вперед, обеспечивают подачу увлажненного кислорода через носовой катетер, назначают и проводят с пациентом дыхательную гимнастику. По назначению врача вводят обезболивающие, сердечные средства.

Внимательно наблюдают за состоянием повязки, так как возможно развитие послеоперационного кровотечения. При первых признаках кровотечения пациента немедленно берут на повторную операцию, снимают швы и перевязывают кровоточащий сосуд.

Повышение температуры более 38 °С и учащение пульса свыше 120 уд./мин фельдшер должен расценить как тиреотоксическую реакцию и сразу начать вводить жаропонижающие и сердечные средства, одновременно вызвав врача.

При проявлении судорог также вызывают врача, вводят пациенту препараты кальция, если судороги вызваны повреждением паращитовидных желез.

К послеоперационным осложнениям относится также трахеомаляция — дегенеративные изменения в кольцах трахеи, их истончение. После удаления интубационный трубки из трахеи или в ближайшем послеоперационном периоде могут произойти перегиб трахеи в участке размягчения или сближение стенок и сужение просвета. Наступает острая асфиксия, которая требует срочной трахеостомии.

Послеоперационный гипотиреоз развивается при полном или почти полном удалении щитовидной железы. У пациентов развиваются признаки гипотиреоза (слабость, заторможенность, сонливость, трофические расстройства кожи, боли в конечностях), и препараты щитовидной железы назначаются пожизненно.

Контрольные вопросы

1. Перечислите особенности обследования больных с заболеваниями шеи, трахеи, пищевода.

2. Какие виды врожденной патологии шеи, трахеи, пищевода вы знаете?

3. Какие особенности ранений шеи вы знаете? Какова тактика фельдшера?

4. Какова тактика фельдшера при инородных телах трахеи и пищевода?

5. Почему при ожогах пищевода нельзя применять беззондовый («ресторанный») способ промывания желудка?

6. Назовите основные задачи ухода за больным с ожогом пищевода.

7. В чем заключается уход за больным после операций на щитовидной железе?

8. Какие инструменты необходимы для трахеостомии? Как осуществляется уход за трахеостомой?

9. Назовите показания и опишите технику выполнения пункционной трахеостомии.

 №13 Заболевания грудной клетки

Объективные методы. Опрос. Для пациентов с заболеваниями органов грудной клетки характерны жалобы на кашель, одышку, боли в области грудной клетки, затрудненное дыхание, выделение мокроты с патологическими примесями. Примесь крови в мокроте называется кровохарканьем. Оно встречается при туберкулезе легких, раке легкого, абсцессе или гангрене легкого, бронхоэктазах, травме легкого. Сухой мучительный кашель, не приносящий облегчения, характерен для инородного тела в бронхах; грубый лающий кашель может отмечаться при инородном теле трахеи. Одышка (учащение дыхания более 20 в минуту) свидетельствует о дыхательной недостаточности. Боль в области грудной клетки, усиливающ аяся при дыхании, характерна для повреждений грудной клетки.

Для заболеваний молочной железы характерны жалобы на боль в ее области, появление уплотнений в железе, выделения из сосков, изменения кожи над железой. Эти симптомы могут отмечаться больными как в динамике, так и в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией.

Осмотр. Осмотр грудной клетки дает много информации для постановки диагноза. Обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, состояние шейных вен, частоту дыхания, асимметрию грудной клетки. Локализация раневого отверстия в проекции сердца позволяет заподозрить ранение сердца и требует немедленной госпитализации больного. При переломах грудины, ключицы или ребер отмечается деформация грудной клетки. Активные движения при вдохе и выдохе позволяют выявить отставание одной из половин грудной клетки, что может быть связано с переломом ребер или скоплением жидкости в плевральной полости (гидроторакс). При осмотре также могут быть выявлены усиленная пульсация верхушки сердца или полное отсутствие сердечного толчка при сдавливающем перикардите.

Пальпация. Метод позволяет установить патологическую подвижность отломков ключицы, грудины, ребер, резкую болезненность в месте перелома ребра, голосовое дрожание, обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, отечность и выбухание межреберных промежутков при пневмотораксе. Сдавливанием грудной клетки в переднезаднем или боковом направлениях выявляют усиление боли в области переломов ребер. Отсутствие или ослабление голосового дрожания характерно для гемо- и пневмоторакса. Усиление голосового дрожания свидетельствует об инфильтрации легочной ткани.

Перкуссия. Метод позволяет выявить наличие в легочной ткани инфильтрации (пневмония), жидкости в плевральной полости (гидроторакс), воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), определить границы и размер сердца. Коробочный звук при перкуссии характерен для пневмоторакса, притупление звука — для гидроторакса. При ранении сердца определяется расширение границ сердца вследствие увеличения размеров перикарда за счет излившейся крови.

Аускультация. Метод позволяет определить характер дыхания в легких (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), выявить различные хрипы, тоны и шумы сердца, шум трения перикарда или плевры. При пневмотораксе, гидротораксе дыхательные шумы резко ослаблены или отсутствуют. При тампонаде сердца при ранениях сердечные шумы становятся очень тихими. Усиление бронхофонии (при выслушивании голоса пациента во время произнесения им слов, обычно «тридцать три») наблюдается при инфильтрации легочной ткани, ослабление — при гидро- или пневмотораксе.

Дополнительные методы. Рентгенологические методы и в настоящее время являются основными в диагностике заболеваний грудной клетки. К ним относятся рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография в двух или трех проекциях, томография, бронхография.

В диагностике заболеваний сердца и легких широко используются ЭКГ и фонокардиография, пункция плевральной полости с исследованием содержимого, торакоскопия — визуальный осмотр плевральной полости через специальный оптический прибор, что позволяет также выполнить биопсию легочной ткани и патологических образований в ней, фибробронхоскопия — осмотр слизистой оболочки бронхов и трахеи через специальный прибор — бронхоскоп. В крупных лечебных учреждениях используют ультразвуковую эхографию и компьютерную томографию сердца и легких, а также зондирование крупных сосудов и полостей сердца с измерением в них давления и насыщения крови кислородом.

Закрытые повреждения груди

По своему характеру повреждения груди делятся на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки или внутренних органов грудной полости.

Ушибы. Травмы мягких тканей грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов наблюдаются наиболее часто, протекают без осложнений и заканчиваются полным выздоровлением.

Клиническая картина. Ведущими клиническими симптомами являются боли в области ушиба, болезненность при пальпации, отечность тканей, кровоизлияния. Дыхание и гемодинамика не нарушены. Общее состояние больного не страдает.

Тактика. На место ушиба кладут холод и направляют пациента в травматологический пункт.

Лечение. Первые 2 сут. назначают холод, с 3-х суток показаны согревающие компрессы, ограничение физической нагрузки. При болях назначают обезболивающие средства.

Переломы ребер. Такие травмы встречаются очень часто и могут быть одиночными и множественными. Они могут привести к повреждению париетальной плевры, межреберных сосудов и нервов, ткани легкого.

Клиническая картина. Отмечается резкая местная боль, усиливающаяся при пальпации, вдохе, кашле, а также попытке сдавить грудь и при движениях. Вследствие усиления боли при глубоком вдохе и движениях пострадавшие с переломами ребер дышат поверхностно, боятся кашлять, сохраняют вынужденное положение. Иногда можно определить крепитацию на месте перелома. В ряде случаев перелом ребер может протекать бессимптомно и диагностика возможна только при рентгенологическом исследовании.

Если переломы ребер сопровождаются повреждением плевры и легочной ткани, то может возникнуть подкожная эмфизема. При повреждении ткани легкого наблюдается кровохарканье. Отмечаются тахикардия, учащение дыхания, возможно развитие шока. При скоплении в плевральной полости крови (гемоторакс) перкуторно в нижних отделах определяется притупление перкуторного звука. При наличии воздуха в плевральной полости при перкуссии обнаруживается звук с коробочным оттенком в верхних отделах грудной клетки.

Тактика. При изолированных переломах ребер пострадавшему необходимо провести обезболивание (2—4 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола), на место перелома кладут холод и направляют больного в травмпункт. При множественных переломах проводят противошоковые мероприятия, оксигенотерапию, вводят обезболивающие. На стороне переломов накладывают иммобилизирующую бинтовую или лейкопластырную циркулярную повязку. Пострадавшего транспортируют в травматологическое отделение на носилках в полусидячем положении или на спине с приподнятым головным концом.

Лечение. Как правило, начинают с применения новокаиновой блокады. При этом в область перелома вводят 5—10 мл 1 — 2 % раствора новокаина. В более тяжелых случаях блокаду завершают введением 1—2 мл 76% спирта.

При множественных и особенно двусторонних переломах показаны вагосимпатическая блокада по Вишневскому, вдыхание кислорода, при значительных нарушениях дыхания и кровообращения — трахеостомия с проведением управляемого дыхания. При наличии шока проводят противошоковые мероприятия. Для профилактики осложнений назначают антибиотики, отхаркивающие препараты, массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику.

Перелом ключицы. Одним из самых частых повреждений костей является перелом ключицы. Чаще он возникает от непрямой травмы. Различают переломы поднадкостные, по типу «зеленой ветки», косые, поперечные и оскольчатые, со смещением и без смещения отломков.

Клиническая картина. Для переломов ключицы характерны боль, припухлость, ограничение функции руки, которую пациент прижимает к туловищу, деформация ключицы (при смещении отломков). Вид перелома уточняют по данным рентгенологического исследования.

Тактика. После обезболивания пациенту необходимо наложить повязку Дезо и госпитализировать его в травматологическое отделение в положении полусидя.

Лечение. Отломки без смещения или с незначительным смещением не нужно вправлять. При значительном смещении отломков по длине и под углом необходима закрытая репозиция, которая сводится к отведению обоих плечевых суставов кзади и к средней линии. Фиксируют отломки восьмиобразной повязкой, изготовленной из ватно-марлевой полосы (повязка Дельбе), которую оставляют на 3 — 4 недели.

Сдавление грудной клетки. При сильном сдавлении груди землей (при обрушениях), сжатии груди между буферами вагонов или кузовом автомашины и стеной, автомобильных катастрофах возникает сдавление грудной клетки.

При равномерном сжатии (особенно в момент вдоха) возникает так называемая травматическая асфиксия. Во время сжатия венозная кровь устремляется, вверх по венам шеи, не имеющим клапанов, значительно повышает венозное давление и как следствие этого возникают множественные разрывы мелких вен и капилляров с кровоизлияниями.

Клиническая картина. При травматической асфиксии отмечаются затрудненное дыхание, учащенный пульс, гипотония, цианотичная окраска кожи лица и шеи, множественные сплошные мелкоточечные кровоизлияния лица и шеи. Множественные точечные кровоизлияния имеются на коньюнктиве, слизистой рта и особенно под языком. Характерна одутловатость лица, шеи, а иногда и верхней половины туловища. При сильных сдавлениях наблюдается понижение, а иногда и потеря зрения, слуха, сознания. Часто возникают носовые кровотечения, кровохарканье, афония.

Травматическая асфиксия протекает значительно тяжелее при наличии множественных переломов ребер и повреждений легких и может сопровождаться шоком. При разрыве трахеи и бронхов возникает острая дыхательная недостаточность вследствие эмфиземы средостения или пневмоторакса.

Тактика. Необходимо освободить пострадавшего от сдавления, от стесняющей одежды, провести тщательное обезболивание, ввести антигистаминные средства. Больному придают полусидячее положение, дают кислород. При проявлениях шока проводят противошоковую терапию. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение в полусидячем положении, а при развитии шока — в горизонтальном.

Лечение. Лечение заключается в создании покоя, вдыхании кислорода, введении сердечных препаратов, анальгетиков, проведении двусторонней паравертебральной блокады межреберий. Иногда показана шейная вагосимпатическая блокада. При развитии острой дыхательной недостаточности проводят ИВЛ, а при необходимости и трахеостомию, лечебную бронхоскопию.

При наличии местных повреждений (переломы ребер) или явлений шока проводятся противошоковые мероприятия.

При обширных повреждениях легких или разрыве бронхов показаны срочная торакотомия с ушиванием ран, дренирование плевральной полости по Бюлау.

Открытые повреждения груди

Ранения груди. Открытые повреждения груди (ранения) делят на не проникающие в плевральную полость, при которых не повреждается париетальная плевра, и проникающие в плевральную полость, когда повреждается париетальная плевра и возможны ранения внутренних органов грудной клетки.

Непроникающие ранения груди. К отрытым непроникающим повреждениям груди относится различные ранения мягких тканей грудной стенки без одновременного повреждения костей или с наличием их перелома. Внешний вид раны (например, ее небольшие размеры) может быть обманчивым, так как нельзя определить ее направление, глубину и наличие повреждений внутренних органов. Проникающий характер ранения выявляется иногда лишь во время операции при ревизии раны.

Клиническая картина. При отсутствии сильного кровотечения общее состояние пострадавшего не страдает, дыхательная деятельность не нарушена, поведение активное. Отсутствуют признаки гемоторакса, гемоперикарда, пневмоторакса (отсутствие симптома присасывания воздуха в ране, особенно при глубоком вдохе, выдохе и кашле). Подкожная эмфизема не наблюдается.

Тактика. Пострадавшему необходимо провести обезболивание. Края раны обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. При ранении мышц верхнего плечевого пояса необходима иммобилизация косынкой верхней конечности на стороне повреждения. Извлечение оставленного в ране предмета, причинившего повреждение, запрещено. Больного госпитализируют в хирургический стационар на сидячей каталке.

Лечение. Первичная хирургическая обработка раны проводится по общим правилам лечения ран мягких тканей. При иссечении раны необходимо убедиться в отсутствии повреждения плевры и крупных сосудов.

Проникающие ранения груди. При открытых проникающих ранениях груди после нарушения целостности париетальной плевры чаще всего наблюдаются повреждения легких с развитием пневмо- или гемоторакса. Возможны повреждения сердца и грудного отдела пищевода. При низко расположенных ранениях часто повреждаются диафрагма и органы брюшной полости (печень, желудок и др.). Чаще встречаются резаные (ножевые) и колотые раны, реже — рубленые, ушибленные. Особо опасны огнестрельные ранения груди, так как они, как правило, сопровождаются повреждением органов грудной полости и интенсивным внутренним кровотечением.

Клиническая картина. Пострадавшие предъявляют жалобы на выраженные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, чувство стеснения, нехватку воздуха. При повреждении легкого может быть кровохарканье. При осмотре отмечаются бледность и цианоз кожных покровов, дистальные отделы конечностей мраморной окраски. Определяются одышка, подкожная эмфизема (появляется сглаженность шеи). На грудной стенке возникает нарушение целостности кожи с расхождением краев раны (зияние), отмечается кровотечение из раны. Выделение вспенивающейся крови из раны достоверно указывает на повреждение ткани легкого. При массивных внутриплевральных кровотечениях появляются признаки острого малокровия и геморрагического шока.

Лечение. При стабильном общем состоянии больного выполняют первичную хирургическую обработку раны и дренирование плевральной полости по Бюлау. При наличии признаков продолжающегося внутри плеврального кровотечения, ранениях в проекции сердца, повреждениях легкого выполняют торакотомию, останавливают кровотечение, дренируют плевральную полость по Бюлау. Если во время операции выявлено ранение диафрагмы, выполняют лапаротомию и ревизию органов брюшной полости.

Повреждения сердца. Основной причиной ранений сердца (95 %) являются колото-резаные раны, которые чаще располагаются на передней поверхности сердца. Раненые с огнестрельными повреждениями, как правило, погибают на месте происшествия. Ведущими симптомами являются наличие раны на грудной клетке в проекции сердца на фоне быстрого развития критического состояния пострадавшего.

Клиническая картина. При ранении сердца может преобладать клиника тампонады сердца или массивной кровопотери. Кровь, попавшая в полость перикарда (до 400 мл), — гемоперикард, препятствует работе сердца, в результате чего развиваются признаки тампонады сердца: кожа становится бледной, шея и лицо приобретают цианотичный оттенок, шейные вены набухают, тоны сердца становятся очень тихими или неслышимыми, появляется брадикардия или аритмия, резко падает АД.

Если преобладают симптомы кровопотери, то у больного проявляются симптомы геморрагического шока: выраженная общая слабость, оглушенность, бледность кожных покровов, тахикардия, ясные тоны сердца, признаки гемоторакса.

Тактика. Необходим срочный доступ к вене (лучше — к двум). Немедленно начинают инфузионную терапию (полиглюкин, полифер, 5 —10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 30 мг преднизолона). Однако поднимать АД выше 80 — 90 мм рт. ст. недопустимо, так как это может усилить кровотечение. При тампонаде показана инфузия 200 мг раствора дофамина в 400 мл физиологического раствора или 0,1—0,3 мл изадрина внутривенно дробно. Необходимо наложить окклюзионную повязку на рану, начать ингаляцию кислорода. Показана экстренная госпитализация в ближайший хирургический стационар в положении на спине с опущенным головным концом. Необходимо заранее оповестить больницу о скором приезде больного с ранением сердца. При неэффективности помощи при тампонаде необходимо выполнить пункцию полости перикарда толстой иглой в точке между мечевидным отростком и нижним краем реберной дуги слева с направлением прокола под углом 30°.

Лечение. Проводят экстренную торакотомию, ушивают рану сердца и останавливают кровотечение, дренируют плевральную полость по Бюлау.

Пневмотораксы. Возникающий при повреждении плевры и легких пневмоторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.

Закрытый пневмоторакс возникает в результате быстрого, кратковременного поступления атмосферного воздуха в замкнутую плевральную полость в момент ранения. Образующееся вслед за ним быстрое и плотное соприкосновение краев раны, смещение мягких тканей по ходу раневого канала, закупорка их сгустками крови прекращают дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость. Поэтому закрытый пневмоторакс обычно носит ограниченный характер и является наиболее легкой формой пневмоторакса. Легкое при этом спадается лишь частично на 25 — 30%. Лишь большой закрытый пневмоторакс, вызывая спадение (коллапс) легкого и смещение органов средостения, может привести к серьезным функциональным расстройствам, которые исчезают после удаления воздуха из плевральной полости.

При открытом пневмотораксе плевральная полость через открытую рану грудной стенки сообщается с атмосферным воздухом, который при вдохе свободно входит в полость плевры, а при выдохе выходит из нее наружу. В результате этого отрицательное давление в плевральной полости исчезает и, как следствие, возникает коллапс легкого. При этом повышается нагрузка на сердце. При открытом пневмотораксе прежде всего нарушается дыхательная функция.

Наиболее опасным и тяжелым является клапанный пневмоторакс, при котором в ране образуется механизм своеобразного клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную полость, из которой он не имеет выхода. В результате этого количество воздуха в плевральной полости увеличивается с каждым вдохом (напряженный пневмоторакс). Нарастание внутриплеврального давления ведет не только к спадению, но и к коллапсу легкого. Чаще при клапанном пневмотораксе воздух может проникать в подкожную клетчатку, что приводит к развитию подкожной эмфиземы.

Проникающие ранения груди сопровождаются обычно кровотечением. Кровь в различных количествах скапливается в полости плевры, образуя гемоторакс. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки. При проникающих ранениях груди часто наблюдается гемопневмоторакс с преобладанием того или иного компонента (крови или воздуха).

Клиническая картина. Наиболее частыми клиническими признаками проникающего ранения являются одышка, боли при дыхании, кашель, кровохарканье, цианоз, изменения ритма и частоты дыхания и пульса и другие признаки гемопневмоторакса. При ранении легкого характерно сочетание кровохарканья, подкожной эмфиземы и гемоторакса.

При пневмотораксе при общем осмотре груди можно заметить значительное отставание при дыхательных экскурсиях пораженной стороны по сравнению со здоровой, сглаженность межреберных промежутков. Пальпация мягких тканей болезненна, перкуторно в верхних отделах грудной клетки выслушивается звук с коробочным оттенком.

Тактика. Необходимо срочно устранить открытый пневмоторакс, для чего на рану накладывают окклюзионную повязку (герметизирующую). Для этого края раны обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную салфетку. На кожу вокруг раны наносят вазелин или мазь, снаружи прикладывают воздухонепроницаемую ткань (клеенку, пленку, прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета), затем пелот (подушечку) и снаружи фиксируют лейкопластырем.

Вводят обезболивающие, антигистаминные средства, кладут холод на место повреждения. При признаках шока проводят противошоковую терапию, при продолжающемся кровотечении вводят гемостатические средства. Пострадавшего срочно транспортируют в хирургическое отделение в положении лежа. Во время транспортировки необходимо наблюдать за сознанием пострадавшего, пульсом, дыханием.

При клапанном пневмотораксе необходимо срочно снизить давление в плевральной полости с помощью ее пункции. Для этого в положении пострадавшего полусидя под местной анестезией 0,25 — 0,5 % раствором новокаина во втором межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю III ребра в плевральную полость вводят толстую иглу (иглу Дюфо, торакальную иглу с клапаном). При этом раздается свистящий звук выходящего из плевральной полости воздуха. На рану грудной стенки накладывают окклюзионную повязку, а иглу фиксируют на время транспортировки больного в стационар.

Лечение. В стационаре лечение начинают с продолжения противошоковых мероприятий. Под общим обезболиванием проводят первичную хирургическую обработку раны.

 При наличии признаков гемоторакса необходимо определить, продолжается кровотечение или остановилось. Кровь, излившаяся в плевральную полость, при условии прекращения кровотечения в ближайшие часы свертывается, а затем вновь становится жидкой, поэтому если при пункции плевральной полости пунктат, вылитый в пробирку, не свертывается, кровотечение остановилось. Если же взятая в пробирку кровь свертывается, то скорее всего кровотечение продолжается. Небольшой гемоторакс требует консервативной терапии: покоя, проведение плевральных пункций (рис. 14.2), назначения гемостатических препаратов, антибиотиков.

При продолжающемся активном кровотечении выполняют торакотомию, остановку кровотечения, дренирование плевральной полости по Бюлау.

Спонтанный пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, часто после физического напряжения. Основной причиной являются разрыв буллезно-измененной части легкого, пораженной туберкулезом, опухолью или кистозным процессом. Спонтанный пневмоторакс может быть закрытым, открытым или клапанным.

Клиническая картина. При возникновении спонтанного пневмоторакса внезапно появляются сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и физическом напряжении. Боль может быть настолько сильной, что развивается клиническая картина шока: кожа становится цианотичной, холодной, покрывается липким потом, падает АД, пульс становится частым, поверхностным. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Человек старается занять положение полусидя.

При осмотре отмечают отставание одной половины грудной клетки при дыхании. При клапанном пневмотораксе пораженная сторона грудной клетки может быть несколько расширена, межреберные промежутки выбухают. Прогрессирующее повышение давления в плевральной полости при этом виде пневмоторакса приводит к значительному сдавлению легких и смещению органов средостения в здоровую сторону, а иногда — к прекращению деятельности сердца.

Тактика. При клапанном пневмотораксе купируют болевой синдром и ликвидируют нарастающую дыхательную недостаточность. Для этого необходимо сделать пункцию плевральной полости. Как можно раньше нужно начать оксигенотерапию.

При спонтанном пневмотораксе госпитализация пострадавшего в хирургический стационар обязательна.

Лечение. Выполняют первичную хирургическую обработку раны грудной клетки, а плевральную полость дренируют по Бюлау. При необходимости выполняют торакотомию, ушивают поврежденное легкое или бронх.

Воспалительные заболевания легких и плевры

Острая эмпиема плевры. Острый гнойный плеврит, который возникает при прорыве абсцесса в плевральную полость, а также в результате инфицирования серозного выпота при пневмонии или крови при ранениях грудной клетки (гемотораксе), называется острой эмпиемой плевры. Возбудители, вызывающие эмпиему, разнообразны: это пневмо-, стрепто-, стафилококк. Гнойный плеврит бывает осумкованным или распространенным.

Клиническая картина. Заболевание протекает остро. Пациенты предъявляют характерные жалобы на кашель с выделением мокроты, боли в груди, одышку, повышенную потливость. Появляются признаки интоксикации организма — повышение температуры тела до 39 — 40 °С, одышка, цианоз слизистых оболочек, тахикардия. Над пораженным участком могут быть отечность кожи, гиперемия, болезненность при пальпации.

При осмотре пораженная сторона грудной клетки отстает в дыхании; при перкуссии наблюдается притупление легочного звука; при аускультации — ослабление или отсутствие дыхания и голосового дрожания. В крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз ((20...30)109/л), повышенную СОЭ (60 — 70 мм/ч), анемию; в анализе мочи — белок, цилиндры. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки. В плевральном пунктате высеваются стафило-, стрепто- и пневмококки, реже туберкулезная палочка.

Тактика. При подозрении на гнойный плеврит больного необходимо госпитализировать в торакальное хирургическое отделение.

Лечение. Основное место в лечении занимает антибиотикотерапия в максимальных дозах (внутрь, внутримышечно, внутриплеврально). Интраплеврально лекарственные средства вводятся после удаления гноя из плевральной полости. Полость плевры промывают раствором антисептиков, а затем вводят протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Для борьбы с интоксикацией проводится дезинтоксикационная терапия (внутривенные вливания глюкозы с инсулином, гемодеза, препаратов крови и др.). Парентерально вводятся витамины группы В и С, применяется оксигенация.

При безуспешности пункционной терапии проводят дренирование плевральной полости с активной или пассивной аспирацией гнойного содержимого. При отсутствии эффекта от консервативного лечения острой эмпиемы плевры проводится торакотомия с удалением гноя и тампонадой гнойного очага марлевыми тампонами с антисептическими мазями. При перевязках тампоны меняют редко, смазывают их каждый раз мазью.

При хронической эмпиеме плевры (через 2 мес после острого процесса) проводится плеврэктомия с удалением толстостенных гнойных полостей или торакопластика с резекцией ребра над полостью

Абсцесс и гангрена легкого. Абсцесс — это гнойная полость, отграниченная капсулой от здоровой легочной ткани и окруженная зоной воспаления. Абсцесс может быть одиночным или множественным. Гангрена — это прогрессирующий некротический распад легочной ткани без четких границ. Возбудителями этих процессов являются анаэробы, золотистый стафилококк, условно патогенные грамотрицательные аэробы. Инфекция часто распространяется из ротовой полости, носоглотки. Расплавлению легочной ткани способствуют аспирация инородных тел, затекание в бронхи рвотных масс, алкоголизм, сахарный диабет, длительный прием цитостатиков, иммунодепрессантов, особенно при хронических бронхолегочных заболеваниях.

Клиническая картина. В течении острого абсцесса легких прослеживаются два периода — до прорыва абсцесса в бронх и после его вскрытия. Заболевание начинается остро — появляются озноб, высокая температура, боли в груди на стороне поражения. Кашель отсутствует или может быть упорным сухим либо с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты. Дыхание частое, поверхностное, пораженная сторона отстает в дыхании. Отмечаются потеря аппетита, ночные поты, общая слабость. В крови определяют выраженный лейкоцитоз ((15... 20)109/л) с нейтрофильным сдвигом, значительное увеличение СОЭ (до 50 — 60 мм/ч). При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяется затемнение соответственно участку инфильтрации. После вскрытия гнойника в просвет бронха наблюдается обильное отделение гнойной или гнилостной зловонной мокроты (до 1 л в сутки и более) иногда с примесью крови. При прорыве абсцесса появляется большое количество гнойной мокроты. Мокрота не имеет запаха и разделяется на два слоя: верхний — жидкий желто-зеленоватого цвета; нижний — густой зеленого или коричневого цвета. После прорыва гнойника состояние больного улучшается, температура тела нормализуется, но из-за постоянного выделения мокроты усиливается кашель. Постепенно количество мокроты уменьшается, улучшается общее состояние, нормализуются показатели крови. В течение 1 — 3 мес наступает выздоровление.

При неэффективном лечении острый абсцесс в течение 2 мес может перейти в хронический.

При гангрене легкого выделяется большое количество зловонной пенистой мокроты с примесью крови, в гнилостный процесс вовлекается плевра и развивается гнилостная эмпиема или пиопиевмоторакс. У больного отмечаются выраженная одышка, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяется укорочение перкуторного тона над легкими, при аускультации — множество влажных разнокалиберных хрипов. Мокрота имеет три слоя: верхний — слизисто-пенистый; средний — мутная жидкость бурого цвета; нижний — густой шоколадного цвета.

При рентгенологическом исследовании после вскрытия абсцесса определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости; при гангрене появляются очаги просветления без ровных контуров, увеличивающиеся с каждым днем.

Лечение. Острые абсцессы легко лечатся в торакальном хирургическом отделении консервативным и хирургическим способами. При консервативном лечении ведущее значение имеет антибиотикотерапия. Наилучший эффект достигается при бронхоскопии, когда после отсасывания гноя вводятся лекарственные препараты, выбранные с учетом чувствительности микробной флоры к различным антибиотикам. Эффективно также интратрахеальное введение антибиотиков путем пункции трахеи или с помощью гортанного шприца.

Проводятся также дезинтоксикационная терапия и оксигенотерапия, назначается калорийное питание, богатое витаминами.

Пациенту необходимо обеспечить постуральный дренаж — положение, способствующее опорожнению полости. Дренажное положение назначается в зависимости от локализации процесса в легком. Оно проводится несколько раз в сутки по 30—60 мин. Чаще всего для этой цели пациента укладывают на здоровый бок с приподнятой нижней частью туловища, голова опущена на 30°.

Мри безуспешности консервативного лечения острого абсцесса, при хроническом абсцессе, гангрене легкого показана операции.

Легочное кровотечение. Клиническая картина. Появление примеси крови в мокроте называется кровохарканьем, а выделением цельной пенящейся крови с кашлем — легочным кровотечением. Основной причиной этих состояний является разрушение сосудов в легочной паренхиме при туберкулезе, травме легкого, бронхоэктазах, раке легкого.

Тактика. Пациента необходимо уложить с приподнятым головным концом, ввести гемостатики; при возбуждении — реланиум (седуксен). Необходима госпитализация в торакальное хирургическое отделение.

Лечение. Лечение заключается прежде всего в устранении причины легочного кровотечения. При раке легкого выполняют пульмоэктомию, при травмах легкого — ушивание раны легкого или резекцию легкого, при легочных бронхоэктазах — резекцию легкого. При туберкулезе легких, как правило, проводят длительное лечение с помощью специфических противотуберкулезных препаратов, а при неэффективности лечения выполняют резекцию легкого.

Заболевания молочной железы

Трещины сосков. Трещины сосков возникают у женщин в первые несколько дней после родов и в первые месяцы лактации. Трещины локализуются на верхушке или у основания соска, бывают в виде поверхностных эрозий, плоских язв или глубоких зияний. Они могут быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими.

Клиническая картина. Основным симптомом являются мучительные боли во время кормления грудью ребенка. При глубоких трещинах возможны кровотечения. Трещина может осложниться маститом.

Лечение. Необходимо тщательное обмывание молочных желез до и после кормления ребенка теплой водой с мылом и слабыми антисептиками (40 % раствор этилового спирта, раствор фурацилина, соды), применение воздушных и кварцевых ванн. После кормления хороший эффект оказывают мазевые повязки с 10% метилурациловой мазью, маслом шиповника и облепихи. Для появления корки рекомендуют после кормления обрабатывать соски 1 % водным раствором бриллиантовой зелени.

Подготовку сосков необходимо начинать еще до рождения ребенка — регулярно массировать соски и молочные железы, обмывать железы теплой и холодной водой, протирать грубым полотенцем. Лифчики и нательное белье должны быть хлопчатобумажными, всегда чистыми. Во время кормления грудью женщину обучают правильному прикладыванию ребенка к груди, соблюдению техники кормления. Ей следует знать, что нельзя держать ребенка у груди длительное время.

Мастит(грудница). Мастит — это неспецифическое воспаление молочной железы. Он может быть острым и хроническим. По локализации выделяют следующие виды маститов:

• подкожный;

• параареолярный (около соска);

• интромаммарный (внутри ткани молочной железы) — наиболее частая форма;

• ретромаммарный (глубокий) — редкая форма.

Острый лактационный мастит в 80 % случаев возникает у кормящих матерей (чаще на 2 —3-й неделе после родов), в основном у первородящих. Инфекция (чаще стафилококки) проникает через трещины в соске, по лимфатическим путям или гематогенно при наличии гнойного или воспалительного процесса в организме. Развитию заболевания способствует нарушение оттока молока — при длительности лактостаза более 3 сут, как правило, развивается мастит. Также выделяют нелактационные маститы (мастит беременных, юношеские маститы и маститы новорожденных) (рис. 14.3).

Клиническая картина. Острый лактационный мастит начинается остро. Его течение зависит от локализации процесса и стадии заболевания.

При серозном воспалении появляются тянущие распирающие боли в молочной железе, она увеличивается в размере, при пальпации отмечается уплотнение и болезненность. Температура тела повышается до 38 — 39 °С, появляются озноб, общее недомогание, головная боль.

В стадии инфильтрации появляются покраснение (гиперемия) и отек участка железы. Молочная железа болезненна, горячая на ощупь, возникают озноб и симптомы общей интоксикации. Если проводимое лечение не останавливает процесс, то заболевание переходит в стадию абсцедирования (гнойный мастит).

При абсцедирующем мастите резко ухудшается общее состояние, нарастают гиперемия и отек, боли становятся интенсивными, острыми (дергающими), появляются симптомы подмышечного лимфаденита. В железе пальпируется резко болезненный инфильтрат, в центре которого определяются размягчение и симптом флюктуации, которые объясняются наличием полости с гноем (абсцесса). Абсцесс может занимать один-два квадранта молочной железы. В общем анализе крови появляются признаки воспаления лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

При флегмонозной форме появляются признаки интоксикации, самочувствие и общее состояние больной значительно ухудшаются. Усиливаются боли в молочной железе и головная боль. Молочная железа резко увеличена в объеме, ее ткани отечны, кожа интенсивно гиперемирована, напряжена, в гнойный процесс вовлечено три-четыре квадранта молочной железы. При пальпации определяется резкая болезненность.

При гангренозной форме состояние больных очень тяжелое, септическое. На железе имеются обширные некрозы кожи и глубжележащих тканей с распространением на клетчаточные пространства грудной клетки.

Мастит необходимо прежде всего дифференцировать от лактостаза. При лактостазе также повышается температура тела, железа увеличивается в объеме, при пальпации определяется болезненность во всех отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. После опорожнения молочной железы боли значительно уменьшаются, температура тела снижается.

Лечение. При лактации необходимо не допускать застоя молока и тщательно его сцеживать, при необходимости применять молокоотсос. Железе создают покой путем наложения тугой мягкой бинтовой повязки. Кормление ребенка прекращают.

При негнойном мастите (серозной и инфильтративной стадиях) проводят консервативное лечение. Тщательно сцеживают молоко каждые 3 ч (до 8 раз в сутки) — сначала из здоровой железы, затем из больной. Назначают антибиотики широкого спектра действия, антибиотико-новокаиновую блокаду, полуспиртовые повязки на молочную железу, спазмолитики, окситоцин, физиолечение. При правильном и своевременном лечении процесс удается остановить и достичь обратного развития.

При гнойных процессах (стадия абсцедирования и флегмоны) показано хирургическое лечение — вскрытие и дренирование гнойника, при гангренозном мастите — некрэктомия с последующей кожной пластикой. После операции проводят общее и местное лечение с учетом фазы раневого процесса.

Профилактика маститов начинается до родов. Тщательно лечат хронические воспалительные заболевания, проводят воздушные и гигиенические ванны, закаливают молочные железы (обмывают холодной водой, обтирают жестким полотенцем). После родов соблюдают асептику в родильных домах и дома при кормлении грудью (мытье молочной железы, обработка трещин раствором антисептиков, УФО), сцеживают остатки молока после каждого кормления, соблюдают гигиену одежды (лифчик должен быть из хлопчатобумажной ткани, хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу; его следует ежедневно стирать и проглаживать горячим утюгом).

Рак молочной железы. Заболевание раком молочной железы вышло на первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин в России.

Для раннего выявления заболеваний молочных желез все женщины старше 25 лет должны научиться приемам самообследовапия, которое следует проводить в любой день 1-й недели каждого менструального цикла (рис. 14.4). Фельдшер должен обучить женщин правильному самообследованию. Женщина раздевается до пояса, осматривает белье, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска. Они появляются при за болеваниях молочной железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших.

Рис. 14.4. Самообследование молочных желез:

а — осмотр молочных желез перед зеркалом при опущенных и поднятых руках;

б — прощупывание молочных желез в вертикальном положении;

в — прощупывание молочных желез в горизонтальном положении

Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом сначала с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, потом влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли форма и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения или выбухания кожи.

Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы под правую лопатку следует положить подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища. Пальпацию проводят кончиками пальцев левой руки. Мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы, а затем пальпируют всю железу, следуя от соска в направлении к ее наружному краю по радиусу кверху, затем кнаружи вниз. При ощупывании внутренней половины правой молочной железы правую руку кладут под X голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности — от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри вниз.

Клиническая картина. Выделяют четыре стадии заболевания. На I стадии опухоль не более 2 см, не прорастает в жировую клетчатку и не дает метастазов. На II стадии опухоль до 5 см, могут быть одиночные метастазы в лимфатические узлы. На III стадии опухоль более 5 см с прорастанием и изъязвлением кожи, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. На IV стадии заболевания опухоль может иметь различные размеры, прорастать в грудную клетку или могут быть отдаленные метастазы.

Выделяют три основные формы рака — узловой (самая частая форма, наличие плотных узлов с бугристой поверхностью и нечеткими контурами), инфильтративный (инфильтрат без четких границ с отеком железы и «апельсиновой» коркой над опухолью) и редкую форму — рак Педжета (постепенно прогрессирующий эрозивно-язвенный процесс в области соска).

Тактика. При подозрении на рак молочной железы необходимо направить пациентку на консультацию к онкологу.

Лечение. Основной метод — оперативное лечение — заключается в радикальном удалении молочной железы с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами. В комбинированном лечении вместе с операцией используют лучевую терапию и химиотерапию. В послеопрационном периоде у больных часто развивается постмастэктомический синдром, который проявляется в появлении отеков верхней конечности и обусловлен удалением и пересечением большого количества лимфатических сосудов (цв. вклейка, рис. 24). Результаты лечения напрямую зависят от] стадии заболевания. На I стадии пятилетняя выживаемость составляет более 90 %, тогда как на III стадии — не более 50 %.

Доброкачественные образования молочной железы. Доброкачественные опухоли встречаются преимущественно у людей молодого возраста и часто являются результатом гиперплазии тканей молочной железы вследствие гормональных нарушений в организме.

Клиническая картина. При диффузной мастопатии перед менструацией и в середине менструального цикла появляется Боль в молочных железах, они уплотняются, могут быть выделения из сосков. При пальпации железы определяются уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани и болезненность всей молочной железы. После менструации остаются незначительная боль, равномерное уплотнение и тяжистость ткани молочной железы.

При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные подвижные малоболезненные участки уплотнения, не связанные с кожей и соском. В положении лежа они не пальпируются. На протяжении менструального цикла уплотнения не изменяются.

Фиброаденоматоз (хронический кистозный мастит) — это разрастание соединительной ткани с образованием кист. Фиброаденоматоз чаще всего поражает верхненаружный квадрант молочных железы. Для заболевания характерны периодические боли колющего характера, связанные с менструальным циклом; выделении из сосков разной окраски (прозрачные, янтарные, розоватые кровянистые), появляющиеся при надавливании или самопроизвольно. Частота перерождения фиброаденоматоза в рак составляет 20 %.

Фиброаденома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы. Она чаще наблюдается в возрасте 20-35 лет в основном в виде одиночного узла, имеет округлую фирму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Ее пальпация безболезненна. В положении лежа опухоль при пальпации не исчезает.

Тактика. При подозрении на доброкачественные образования молочной железы необходимо направить пациентку на консультацию к онкологу.

Лечение. Пациентки с дисгормональными гиперплазиями молочных желез должны наблюдаться у онколога-маммолога. Диффузные формы мастопатии, особенно на ранних стадиях, успешно лечатся гормонами. При безуспешности консервативного лечения проводится секторальная резекция с обязательным гистологическим исследованием. Узловатые формы подлежат оперативному лечению.

 Особенности ухода за больными

При подготовке к плановым операциям на легких (торакотомии, лобэктомии, пневмонэктомии) необходимо научить пациента элементам дыхательной гимнастики, убедить его отказаться от курения. При выделении мокроты следует обеспечить его плевательницей с притертой пробкой и обучить правилам ее дезинфекции. Для лучшего опорожнения полости абсцесса от гноя пациента учат осуществлять постуральный дренаж в течение 30 — 60 мин несколько раз в сутки. Также пациента психологически готовят к мысли о необходимости дренирования полости плевры после операции, введения носовых катетеров, пребывания в отделении реанимации для обеспечения адекватного лечения.

После операции на фельдшера возлагается ответственность по наблюдению за дренажами, чтобы обеспечивать постоянную аспирацию содержимого из плевральной полости и регистрировать количество и характер отделяемого. Нельзя допускать самопроизвольного удаления дренажа или его отсоединения от аспиратора. Для улучшения дренажной функции бронхов и удаления слизи проводятся ингаляции растворами бикарбоната натрия и химотрипсина. Необходимо следить за положением пациента в постели — оно должно быть сидячим или полусидячим.

Фельдшер обеспечивает тщательный уход за полостью рта, кожей пациента, следит за физиологическими отправлениями, осуществляет гигиенические процедуры. По назначению врача он вводит антибиотики, обезболивающие и сердечные препараты, проводит дезинтоксикационную терапию и оксигенацию.,

Рассмотрим особенности ухода за больными при операциях на молочной железе. В предоперационном периоде фельдшер обязан не только обеспечить успешное проведение операции (соматическую, медикаментозную подготовку), но и морально поддерживать пациентку, подготовить ее к адекватному восприятию косметического дефекта — отсутствия груди, наличия рубца, отека руки. В беседах необходимо заранее ознакомить женщину с планом ухода в первые дни после операции, а также дать рекомендации по реабилитации больной после выписки из стационара, чтобы в максимально короткий срок вернуть ее к полноценной жизни.

Операция заканчивается введением дренажа в рану для оттока содержимого и предупреждения намокания асептической повязки, закрепленной лейкопластырем. Свободный конец трубки соединяется с емкостью («гармошка» или «груша»), из которой удален воздух для обеспечения вакуумного дренирования по Редону. Фельдшер осуществляет наблюдение и уход. Необходимо пережать дренажную трубку выше емкости, подложить под место соединения трубки с емкостью марлевую салфетку или шарик. Вращательными движениями осторожно отсоединяют емкость с жидкостью от трубки, выливают содержимое в мерную колбу. Путем сжатия выпускают воздух из емкости над сосудом с дезинфицирующим раствором и в таком виде присоединяют емкость к концу дренажной трубки.

Контрольные вопросы

1. Назовите особенности обследования больных с заболеваниями органов грудной клетки.

2. Какие инструменты необходимы для проведения плевральной пункции?

3. Какие возможны осложнения при переломе ребер?

4. Составьте дифференциально-диагностическую таблицу «Виды пневмотораксов». Чем опасен клапанный пневмоторакс?

5. Какова тактика фельдшера при клапанном пневмотораксе? Перечислите этапы наложения окклюзионной повязки.

6. Составьте план обследования больного с подозрением на абсцесс легкого.

7. У вас на приеме больной с жалобами на кровохарканье. Какова наша тактика?

8. В чем опасность трещин сосков? Опишите методы профилактики трещин сосков.

9. Чем лактостаз отличается от мастита?

10. Какие стадии острого мастита вы знаете? Охарактеризуйте лечение мастита в зависимости от стадии.

11. Как правильно выполнять самообследование молочных желез?

12. Какие формы рака молочной железы вы знаете?

13. Какие доброкачественные новообразования молочной железы вам известны? Перечислите методы их лечения.

 №14 Заболевания и травмы прямой кишки

Проктология — наука, изучающая методы диагностики и лечения заболеваний и травм прямой кишки. Лечение больных с заболеваниями прямой кишки осуществляется в специализированных проктологических (колопроктологических) отделениях стационаров врачами- колопроктологами, в хирургических отделениях, а также в амбулаторно-поликлинических условиях.

Обследование больного с патологией прямой кишки должно проводиться в специально оборудованном необходимой аппаратурой и инструментарием кабинете при наличии помощника из числа среднего медицинского персонала.

Объективные методы. Опрос. Чаще всего больные предъявляют жалобы на патологические выделения из прямой кишки (кровь, слизь, гной), связанные или не связанные с актом дефекации, затруднения дефекации или боли и чувство инородного тела в области заднего прохода.

Осмотр. При обследовании перианальной области можно на глаз и на ощупь определить: наружные геморроидальные узлы и их состояние, признаки воспаления при острых парапроктитах, наружные отверстия свищей, анальные бахромки, трещины заднего прохода, различные опухоли, выпадение прямой кишки, полипы и др.

Пальцевое исследование прямой кишки. Исследование должно предшествовать другим исследованиям и неукоснительно проводиться всем больным с жалобами на заболевания прямой и ободочной кишок. Пальцевые исследования прямой кишки проводят в положении пациента на боку с приведенными к животу ногами или на спине с приведенными бедрами, в коленно-локтевом или коленно-грудном положениях. Указательный палец смазывают глицерином и медленно вводят в прямую кишку. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу, часть задней стенки мочевого пузыря, заднюю стенку влагалища, шейку матки, опухоли, инфильтрированную околопрямокишечную клетчатку, геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки, инородные тела.

Особенно незаменимо исследование для диагностики рака прямой кишки, так как из всех поражений раком толстой кишки на долю прямой кишки приходится до 80 %. Противопоказано исследование пальцем в момент выраженных болей при острых процессах в области анального отверстия. Осмотр и исследование пальцем можно в порядке предварительной диагностики выполнить даже в домашних условиях при экстренном вызове по поводу ректального кровотечения или болей. Все последующие инструментальные методы исследования должны проводиться в специально организованном проктологическом кабинете поликлиники или специализированном стационаре.

Дополнительные методы. Осмотр с помощью ректальных зеркал позволяет осмотреть дистальный отдел прямой кишки на глубину до 10 см. Особенно ценен этот метод в распознавании внутренних геморроидальных узлов, анальных сосочков и полипов, воспалительных изменений в криптах и слизистой оболочке, язв, инородных тел.

Ректороманоскопия — наиболее эффективный эндоскопический метод исследования дистального отдела толстой кишки на глубину до 30 см (прямая кишка и часть сигмовидной). Показанием к ректороманоскопии является наличие жалоб на заболевание дистального отдела ободочной и прямой кишок. Важно правильно подготовить пациента. Вечером накануне исследования и утром за 2 ч до него необходимо выполнить очистительные клизмы. Утром в день обследования больному не рекомендуется завтракать. Исследование проводится в коленно-локтевом положении на хирургическом столе или гинекологическом кресле.

Фиброколоноскопия — современный метод эндоскопического исследования, позволяющий последовательно осмотреть просвет всей толстой кишки, выполнить биопсию — взять материал для гистологического исследования.

Сфинктерометрия — объективный метод определения функционального состояния, сократительной способности анального жома. Прежде всего необходимо выполнить обзорную рентгеноскопию брюшной полости. При этом определяются признаки кишечной непроходимости, в том числе толстокишечных отделов, и другая патология. Методом выбора при рентгенологическом обследовании толстой кишки является ее ретроградное заполнение контрастной массой — ирригоскопия (ирригография).

В рентгенологической диагностике хронических парапроктитов применяется фистулография — введение в свищевой ход жидкого водорастворимого контраста с последующей полипроекционной рентгенографией. При этом выявляются разветвления и определяется форма свищевого хода, его сообщение с просветом кишки.

При копрологическом исследовании изучается состав толстокишечных испражнений с помощью макро- и микроскопии, а также с помощью проведения химических реакций и бактериологического анализа (применяются по показаниям в зависимости от характера заболевания).

Диагностическая биопсия — морфологическое исследование иссеченного кусочка ткани организма из патологического очага в целях определения характера и особенностей болезнетворного процесса, а также для выявления уже в начальных стадиях морфологии неясно протекающего заболевания.

Выпадения прямой кишки

Выпадение прямой кишки у детей (преимущественно в возрасте до 3 лет) возникает значительно чаще, чем у взрослых. Основными причинами являются врожденная слабость промежности, недостаточная фиксация прямой кишки вследствие атрофии жировой клетчатки, провоцирующими моментами — повышение внутрибрюшного давления при заболеваниях толстой кишки (дизентерия, диспепсия), гипотрофии, усиленном напряжением брюшного пресса при запоре, длительном пребывании на горшке, у взрослых — внутренний геморрой и др.

Клиническая картина. В начальных стадиях заболевания выпадает только слизистая оболочка и обычно с одной стороны; вправляется она самостоятельно. В дальнейшем выпадение становится полным; при этом кишка имеет вид колбасообразной цилиндрической опухоли различной величины. Если выпавшая кишка долго остается невправленной, она отекает, кровоточит, покрывается фибринозно-гнойными наложениями, изъязвляется. При длительном выпадении, когда тонус сфинктера еще сохранен, возможно ущемление кишки. Существует вероятность омертвения кишки и развития перитонита.

Выпадение обычно происходит после дефекации. Вначале, когда тонус мышц тазового дна и наружного жома сохранен, вправление слизистой оболочки сопровождается болью и совершается с трудом. В дальнейшем при гипотонии мышц тазового дна кишка легко вправляется, но легко выпадает вновь. В тяжелых случаях, особенно у ослабленных детей, кишка выпадает при каждом натуживании и крике, причем вправление ее из-за выраженного отека и утолщения становится затруднительным.

Тактика. Если выпавшая кишка без признаков ущемления и некроза, ее необходимо вправить. Следует уложить пациента на бок или в коленно-локтевое положение и постепенно и осторожно вправить кишку с помощью марлевой салфетки, обработанной вазелином или другим маслом. Начинают с центральной части выпавшей кишки, где виден ее просвет, вворачивая внутрь выпавший участок. По мере вправления центральной части кишки ее наружная часть уходит внутрь сама. После вправления ребенка кладут на живот, сводят ягодицы и накладывают полоску лейкопластыря. В течение I ч необходимо соблюдать строгий постельный режим.

При невозможности вправить кишку или при признаках ущемления и некроза показана экстренная госпитализация в проктологическое или хирургическое отделение. Больного необходимо обезболить, кишку укрыть смоченной раствором новокаина салфеткой.

Лечение. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Нередко для наступления выздоровления достаточно нормализовать функцию кишечника и облегчить дефекацию. Важно назначить рациональный режим питания (калорийная пища с ограничением балластных веществ). При запоре внутрь дают подсолнечное или оливковое масло по 1 десертной ложке 3 — 4 раза в день, регулярно проводят очистительные клизмы. Необходимо приучить больного не тужиться, для чего на месяц запрещают высаживать ребенка на горшок. Ребенок должен испражняться лежа на боку или на спине. Этого в сочетании с общеукрепляющим лечением в большинстве случаев достаточно для выздоровления.

При регулярном проведении указанных мероприятий и соблюдении правильного режима выпадение прямой кишки у 90 — 95 % детей до 3 — 4 лет удается излечить консервативно.

Если консервативное лечение безуспешно, применяют инъекции спирта в параректальную клетчатку (склерозирующая терапия). Выздоровление наступает, как правило, после 1—2 инъекций. Интервал между повторными инъекциями составляет 3 — 4 недели.

В крайне редких случаях при неуспешности склерозирующей терапии (главным образом у детей старше 5 лет) показано оперативное вмешательство. Наиболее распространена операция Тирша — через два небольших разреза вокруг прямой кишки через параректальную клетчатку проводят толстую шелковую нить.

У взрослых применяют операцию фиксации прямой кишки (ректопексия).

Геморрой

Геморрой — одно из самых частых проктологических заболеваний, проявляющееся хотя бы одним симптомом из типичной триады: ректальным кровотечением, воспалением и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Дословно термин «геморрой» обозначает кровотечение. Как правило, это заболевание наблюдается у людей в возрасте старше 50 — 60 лет и встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Развитию геморроя способствуют факторы, вызывающие повышение давления и застой крови в венах малого таза и венозных сплетений прямой кишки (хронические запоры, длительное пребывание в положении стоя, опухоли таза и брюшной полости, цирроз печени, у женщин неправильное положение матки, беременность).

Различают наружные (подкожные) и внутренние (подслизистые) геморроидальные узлы.

Клиническая картина. Выделяют четыре стадии геморроя:

• I — обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают;

• II — узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно;

• III — геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием;

• IV — узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления, при этом часто наблюдается их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

В начальных стадиях при натуживании появляются узловатые выбухания в окружности заднего прохода.

При осмотре анальная область выглядит обычно, сквозь кожу просвечивают расширенные сосуды, субъективные жалобы отсутствуют. Такое состояние можно назвать «геморрой без геморроя». Среди полного здоровья вначале возникает несильное кровотечение из отдельных узлов вследствие травмы плотными каловыми массами. Кровотечения повторяются. Присоединяются чувство инородного тела в анальном канале, зуд и жжение, затем появляется боль, резко усиливающаяся при дефекации. Во время дефекации или при резких напряжениях узлы выпадают, в дальнейшем они выпадают и при ходьбе. Выпавшие узлы часто тромбируются и воспаляются, вследствие сокращения жома заднего прохода они могут ущемиться и омертветь. Одним из основных признаков геморроя является кровотечение, которое часто приводит к развитию анемии.

Частым осложнением геморроя является тромбоз геморроидальных вен или узлов. Появляется острая боль в области заднего прохода, усиливающаяся при ходьбе и после акта дефекации. Пациент сидит на одной ягодице. При осмотре области заднего прохода видны резко увеличенные напряженные, плотные на ощупь, гиперемированные, синюшные, болезненные геморроидальные узлы, покрытые фибринозным налетом с участками некроза.

Тактика. При геморроидальном кровотечении необходимо провести обмывание анальной области холодным раствором антисептика (перманганата калия), в анальный канал ввести геморроидальные свечи, наложить на промежность асептическую повязку, ввести гемостатические средства (1 — 3 мл 1 % викасола внутримышечно, 2 —4 мл дицинона) госпитализируют больного в стационар в положении лежа на боку.

Лечение. В настоящее время при геморрое применяются немедикаментозное лечение (изменение образа жизни, диета), медикаментозная терапия, малоинвазивные методы лечения (склеротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, коагуляция, криотерапия), мероприятия, направленные на снижение давления в анальном канале (сфинктеротомия), хирургическое лечение. Консервативное лечение включает применение послабляющих диет, прием растительных слабительных, клизм, геморроидальных свечей (релиф, пастеризан, ультрапрокто), физиотерапевтических процедур, сидячих теплых марганцевых ванночек, туалета анального отверстия после акта дефекации. При небольших кровотечениях применяют гемостатические средства: гемофобин, 10 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно медленно, 1 мл 1 % раствора викасола 2 раза в сутки, холодные сидячие ванночки с перманганатом калия.

При тромбозе геморроидальных узлов показаны сидячие ванны с перманганатом калия, которые необходимо сочетать с солевыми ваннами, антикоагулянты, пиявки на область копчика, свечи с анестезирующими веществами, бутадионом. Узлы необходимо смазывать мазью, содержащей анестезин и гепарин. Хороший эффект, в том числе и у беременных, дает применение детралекса в дозе 4 — 6 таблеток в день до 7 сут.

Если геморрой имеет тенденцию к кровотечению, воспалению, показано хирургическое лечение. Операция сводится к перевязке и отсечению воспаленных узлов, радикальному рассечению тромбированных узлов и их выскабливанию с целью удаления тромбов, или рассечению узлов электроножом, удалению всех тромбов и электрокоагуляции просвета узлов. В настоящее время успешно применяется операция с помощью аппарата Лонго.

 Парапроктит

Острый парапроктит — острое гнойное воспаление рыхлой жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. В зависимости от глубины залегания в клетчатке различают поверхностные и глубокие парапроктиты (рис. 16.2). При поверхностных парапроктитах гнойники располагаются либо под кожей, либо под слизистой оболочкой прямой кишки (подкожные и подслизистые гнойники). При глубоких парапроктитах гнойники располагаются в более глубоких отделах тазовой клетчатки (седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные и ретроректальные гнойники). Самой частой формой парапроктита является подкожный, затем седалищно-прямокишечный. При дальнейшем распространении воспалительного процесса из поверхностного парапроктита может возникнуть любая форма глубокого парапроктита.

Хронический парапроктит проявляется вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием трубчатых свищей. По локализации он разделяется на подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи могут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, когда свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью. Причиной перехода острого процесса в хронический являются слабая сопротивляемость организма, плохое заживление раны, проникновение в рану кала и газов, обширный гнойный процесс.

Парапроктиты могут протекать не только в виде ограниченных гнойников, но и по типу флегмоны. Причиной парапроктита является инфекция (обычно смешанная флора с участием кишечной палочки), распространяющаяся на клетчатку, окружающую прямую кишку через любой поврежденный участок слизистой оболочки кишки или заднего прохода. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки также считают причиной развития острого парапроктита. Повреждения могут возникать при самых разнообразных заболеваниях, а именно: при колитах или проктитах, геморрое, язвах, трещинах заднего прохода, сужениях прямой кишки, инородных телах, а также при ранениях. Кроме гнойного парапроктита иногда наблюдается более тяжелый и опасный анаэробный парапроктит, характеризующийся прогрессирующим омертвением мягких тканей.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро — возникает озноб, повышается температура тела, появляются боли в области заднего прохода или промежности, которые усиливаются при дефекации и ходьбе, задержка стула. В более редких случаях заболевание развивается постепенно.

При подкожном парапроктите в окружности заднего прохода или промежности видно покраснение кожи, припухлость, а при пальпации в начальных стадиях заболевания в глубине подкожной клетчатки — болезненный инфильтрат, а позднее — флюктуация. Иногда у мужчин наблюдаются затруднения при мочеиспускании или рефлекторная задержка мочи. Отмечаются повышение температуры, часто лейкоцитоз.

При подслизистом парапроктите никаких наружных проявлений заболевания обычно не бывает, а имеются лишь боли при дефекации и общие явления (повышение температуры и др.). При пальцевом исследовании прямой кишки на одной из ее стенок определяются отечность, болезненность, округлое эластичное болезненное опухолевидное образование.

Седалищно-прямокишечный парапроктит начинается с ощущения тяжести, неудобства или тупой боли в глубине промежности, а также при дефекации и мочеиспускании. Иногда возникает рефлекторная задержка мочи. Появляются повышение температуры, ознобы и нарушения общего состояния больного. Местно, в начале отмечается лишь небольшая припухлость соответствующей ягодицы, а затем сбоку от заднего прохода появляется более обширный отек тканей ягодицы, болезненный при пальпации. Цвет кожи обычно остается без изменений или отмечается лишь небольшая гиперемия. При ректальном пальцевом исследовании определяется резко болезненный инфильтрат, а в более поздних стадиях — выпячивание в просвет кишки с размягчением в центре.

Тазово-прямокишечный (подбрюшинный) парапроктит является самой тяжелой и трудно распознаваемой формой парапроктитов. Он обычно сочетается с седалищно-прямокишечным парапроктитом. Первоначально пациенты жалуются на чувство тяжести или боли в глубине таза и давление на низ. Возникают ложные позывы на дефекацию, а также рефлекторные боли в мочеполовых органах. Местно никаких болезненных проявлений глубокого гнойного процесса, располагающегося выше диафрагмы таза, не отмечается. При ректальном исследовании можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат или выбухание стенки прямой кишки. Общие признаки тяжелой интоксикации (высокая температура, сильные ознобы) резко выражены.

Бессимптомным является и ретрорекральный (позадипрямокишечный) парапроктит, развивающийся в клетчатке позади прямой кишки и в начале характеризующийся лишь небольшими болями в глубине таза, иногда с иррадиацией по ходу седалищного нерва. Лишь при распространении гнойного процесса возникают местные боли.

При всех парапроктитах при пальцевом исследовании прямой кишки определяются глубокие болезненные инфильтраты или гнойники, а иногда и выпячивание стенки кишки. Для того чтобы такое исследование сделать менее болезненным, необходимо, вводя палец в задний проход, надавливать на стенку, противоположную воспалительному очагу, и не задевать выпячивающуюся припухлость. Исследование зеркалами или ректоскопом проводится в редких случаях.

Осложнением парапроктита являются хроническое течение процесса, прорыв гнойника наружу (через кожу) или в прямую кишку с образованием долго не заживающих гнойных свищей, требующих, как правило, оперативного лечения при полном формировании свища.

Тактика. При остром парапроктите показана госпитализация в проктологическое отделение или отделение гнойной хирургии. Транспортировка осуществляется в положении, удобном для больного.

Лечение. Острый парапроктит лечат в стационарах. В начальных стадиях заболевания при начинающемся инфильтрате и незначительных общих явлениях применяют тепловые процедуры (грелки, сидячие ванны, теплые масляные клизмы), компрессы на промежность и ягодичную область и антибиотикотерапию. Пациенту назначают жидкую нераздражающую диету. При неэффективности консервативной терапии показана ранняя операция, предупреждающая развитие свищей прямой кишки. При глубоких парапроктитах проводят общее обезболивание, при поверхностных — можно использовать местную анестезию.

При обострении хронического парапроктита появляются боли, отек мягких тканей, гиперемия, повышение температуры тела. Образовавшийся гнойник самостоятельно вскрывается с образованием свища. Из свищевого хода выделяются газы, кал или гной, которые пациент замечает у себя на белье.

Для диагностики свища используется зонд, введенный в свищ, фистулография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищ, введение в свищ 1 % раствора метиленового синего или водного раствора бриллиантового зеленого и тампона в прямую кишку.

При хроническом парапроктите лечение только оперативное. Основные принципы лечения заключаются в полном иссечении свища, обеспечении гладкого течения раневого процесса, повышении защитных сил организма. У пожилых пациентов и больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов, применяются наиболее щадящие малотравматические хирургические вмешательства. А в ряде случаев приходится ограничиваться консервативными мероприятиями: назначением гигиенических ванночек, промыванием свищей антисептиками с последующим «прижиганием их просвета препаратами азотнокислого серебра, йода, лечебными микроклизмами, геморроидальными свечами. Аналогичное консервативное лечение возможно и при несформированных параректальных свищах.

Профилактика парапроктита основывается на том, что острые и хронические формы являются стадиями одного заболевания.

Первичная профилактика заключается в соблюдении личной гигиены области промежности и заднего прохода, нормализации работы кишечника для исключения причин, способствующих поносу, запору и акту дефекации, своевременном лечении геморроя, анальной трещины, проктита. Следует избегать местного переохлаждения, травм.

Вторичный этап профилактики предусматривает радикальное лечение заболевания до полного излечения и предупреждения обострений и рецидивов — этим требованиям отвечает лишь квалифицированное хирургическое вмешательство, преимущественно в специализированных стационарах.

На третьем этапе (послеоперационном) осуществляется преемственное наблюдение больного: стационар — поликлиника — диспансеризация на дому. Целями и задачами является медицинская, трудовая и социальная реабилитация прооперированных больных.

По показаниям рекомендуют санаторно-курортное лечение фоновых заболеваний: колитов, проктитов, простатитов, а также коррекцию соматического статуса у пожилых пациентов.

 Особенности ухода за пациентом при заболеваниях прямой кишки

Исход операции зависит от подготовки пациента к оперативному вмешательству и послеоперационного ухода.

При подготовке к операции за 2 сут пациенту ограничивают прием пищи, исключают продукты, содержащие клетчатку. Вечером за сутки до операции назначается масляное слабительное. Вечером перед операцией пациенту тщательно очищают кишечник сифонной клизмой. За 2 ч до операции ставятся клизма и после нее газоотводная трубка.

После операции назначается постельный режим на 1 — 2 сут. Пациент находится на парентеральном питании 2 сут, потом его переводят на жидкую пищу. На 3-й сутки на ночь назначается масляное слабительное (20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта делается клизма из 100—150 мл подсолнечного масла. После акта дефекации обязательно проводится сидячая ванночка со слабым раствором калия перманганата. В дальнейшем следят, чтобы у пациента постоянно был мягкий стул. Для этого корректируют диету, рекомендуют утром натощак употреблять подсолнечное масло.

Перевязки проводятся ежедневно. Перед перевязкой обязательна теплая сидячая ванночка. Перевязки проводятся осторожно, тампоны из прямой кишки удаляются после обезболивания.

Особого внимания требуют пациенты с колостомой (илеостомой), из которой постоянно выделяется кишечное содержимое (см. цв. вклейку, рис. 21). При обработке колостомы больного необходимо уложить в горизонтальное положение, подстелить клеенку, конец которой опускают в таз. Окружающую колостому кожу, испачканную фекалиями, обмывают с помощью марлевых шариков на пинцете мыльным раствором, затем высушивают салфеткой. После смены пинцета кожу вокруг колостомы обрабатывают слабым раствором перманганата калия, высушивают салфетками и смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Вокруг колостомы накладывают салфетки с мазью, в колостому вводится марлевый шарик, пропитанный маслом, поверх нее накладывается большая салфетка, смоченная стерильным вазелиновым маслом. Снаружи укрепляется многослойной салфеткой и бандажом. Периодически с кожи необходимо счищать пасту в окружности колостомы и обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода и спиртовым хлоргекседином.

Если самостоятельное отхождение кала по стоме затруднено, то необходимо очищать кишку 2 раза в сутки с помощью резинового зонда, присоединенного к кружке Эсмарха. Закругленный конец зонда осторожно вводят в свищ и вливают в кишку 500 — 600 мл воды или 150 — 200 мл растительного масла.

После формирования колостомы и стихания воспалительного процесса больным рекомендуют применять многоразовые или одноразовые калоприемники (цв. вклейка, рис. 31).

Большое значение в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных имеют клизмы — процедура ретроградного введения в толстую кишку жидкого вещества с лечебной или диагностической целью.

Контрольные вопросы

1. Какие методы обследования проктологических больных вы знаете?

2. На основании каких жалоб можно заподозрить у больного геморрой?

3. Что нужно приготовить для пальцевого ректального исследования?

4. Какие советы должен дать фельдшер для нормализации стула у пациента?

5. Дайте определение парапроктиту. Какие виды парапроктитов вы знаете?

6. Назовите основные клинические проявления неспецифического язвенного колита.

7. У больного ребенка 3 лет после запора впервые выпала прямая кишка. Какова тактика фельдшера?

8. У больного 65 лет в течение нескольких месяцев появлялась кровь при дефекации. Больной похудел, его беспокоит вздутие живота. О каком заболевании следует подумать? Какова тактика фельдшера?

9. В чем состоит опасность полипов прямой кишки? Какова тактика фельдшера?

10. В чем особенности сестринского ухода за стомированными больными?

   №15 Организация травматологической помощи. Лечение ожогов.

Общие вопросы травматологии

В основе многих хирургических заболеваний лежит травма - внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов - механического, термического, электрического, лучевого и др. Травма может вызвать анатомические или функциональные нарушения в органах и тканях, сопровождающиеся общей и местной реакцией организма.

Травматология (от греч. trauma - повреждение и logos - наука) - наука о повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местные процессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различных факторов, нарушающих целостность и функции тканей и органов, а также разрабатывающая методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений.

Травматология представляет собой сводное понятие и состоит из многочисленных разделов, которые являются частью отдельных специальностей (например, повреждения глаза - раздел офтальмологии, горла и носа - оториноларингологии, черепа - нейрохирургии, мочеполовой системы - урологии и т.д.). Большим самостоятельным и очень важным разделом травматологии является ортопедия, включающая распознавание и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий.

Травматические повреждения занимают третье место в общей заболеваемости (12,7%), уступая гриппу и ОРВИ, а также сердечно-сосудистым заболеваниям. У мужчин травмы встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин. У мужчин в возрасте 15-29 лет травмы занимают первое место в общей заболеваемости. От 5,5 до 8,5% больных с травмами нуждаются в госпитализации, остальные получают медицинскую помощь амбулаторно: в травматологических пунктах, амбулаториях и поликлиниках, здравпунктах промышленных предприятий, фельдшерско-акушерских пунктах в сельской местности.

Оказание первой и специализированной лечебной помощи травматологическим больным имеет ряд особенностей. Первую помощь на месте происшествия при промышленных травмах осуществляют работники санитарных постов или здравпунктов предприятий. В городах и районных центрах созданы станции скорой помощи, сотрудники которых по вызову экстренно выезжают на место происшествия, оказывают первую помощь и перевозят пострадавшего в лечебное учреждение. При тяжёлой травме больных госпитализируют в хирургическое или специализированное травматологическое отделение, где они получают необходимую высококвалифицированную помощь. При травмах, не требующих госпитализации, дальнейшую хирургическую помощь оказывают в поликлиниках, травматологических пунктах. Знание основных принципов оказания первой помощи и медицинских манипуляций при травмах необходимо всем врачам, так как с травматологическим больным может встретиться врач любой специальности - как по долгу службы, так и в быту. В ряде случаев при травмах первую помощь оказывают в порядке само- и взаимопомощи (в походе, транспорте и др.).

Лечение ожогов.

Первая помощь

Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента (пламени) и охлаждение обожжённых участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол натрия (анальгин), тёплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано.

Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики, антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств.

Местное лечение ожогов

Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором аммиака, 3-4% раствором борной кислоты или тёплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего её обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают. Отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязнённые участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора пероксида водорода. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками.

Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1-2 мл 1% раствора тримепередина (промедол)  или морфина.

Закрытый метод (лечение под повязкой) является более распространённым и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожжённую поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоёмкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Всех этих недостатков лишён открытый метод лечения. При нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камерах, специальных каркасах с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.

Каждый из методов имеет определённые показания, поэтому их следует не противопоставлять, а рационально сочетать.

Поверхностные ожоги II и IIIа степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Этот метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3-4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антибиотики (5- 10% эмульсией хлорамфеникола) или антисептические средства (0,5% нитрофураловой мазью). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения также лучше перейти к закрытому.

В настоящее время с успехом применяют мафенид в виде 5% водного раствора или 10% мази, особенно в случаях, когда микрофлора ожоговых ран нечувствительна к антибиотикам. Получают распространение препараты, содержащие серебро, и сульфаниламиды на негидрофильной основе (сульфадиазин). Они оказывают выраженное антибактериальное действие, способствуют эпителизации в оптимальные сроки.

При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7-12 дней, Ша степени - к концу 3-4-й недели после ожога.

При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3-7 дней, по типу влажного или коагуляционного (сухого) некроза. В первом случае отмечаются распространение некроза, выраженный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухого ожогового струпа начинается с 7-10-х суток с образованием грануляционного вала и заканчивается к 4-5-й неделе. Поэтапно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей и удаляют. При глубоких ожогах в первые 7-10 дней основной задачей является создание сухого ожогового струпа путём подсушивания ожоговой поверхности лампой соллюкс, применения УФ-облучения, обработки 1-5% раствором перманганата калия. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую некрэктомию, протеолитические ферменты, 40-50% салициловую или бензойную кислоту.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение состоит из ряда операций: некротомии и некрэктомии, аутодермопластики, ампутации конечности и восстановительно-реконструктивных операций.

Некрэктомию производят при глубоких ожогах, осуществляют её в возможно более ранние сроки (1-3-и сутки), но после выведения больного из состояния шока. Обширные некрэктомии лучше производить на 4-7-е сутки, в более поздние сроки велика опасность генерализации инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25-30% поверхности тела.

Показания для ранней некрэктомии:

1) глубокие ожоги 10-20% тела, когда можно одномоментно выполнить аутодермопластику;

2) ожоги кисти, когда необходимо предупредить образование грубых рубцов, нарушающих функционирование кисти;

3) пожилой возраст больных (для предупреждения развития инфекции и более быстрой активизации больных).

Аутодермопластика - единственный способ лечения глубоких ожогов (IIIб-IV степени). Для аутодермопластики используют расщеплённый лоскут кожи (дерматомная пластика), полнослойный лоскут кожи, лоскут на питающей сосудистой ножке, мигрирующим стеблем (по Филатову). Трансплантат (толщиной 0,2-0,4 мм) берут с поверхности здоровой кожи, лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома. Аутодермопластику производят под местной или общей анестезией.

С целью закрытия ожоговой поверхности при глубоких ожогах используют культивированные аутофибробласты или фибробласты плода человека. Метод стимулирует регенерацию кожи, что особенно выражено при сохранившихся элементах ростковой зоны кожи (ожоги III б степени). Пересадку культивируемых фибробластов сочетают с аутодермопластикой расщеплённым сетчатым лоскутом.

Общие принципы лечения и реанимации

Лечение обожжённых в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и продолжают в стационаре. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой, наложение повязок; 2) введение анальгетиков и антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах - введение фентанила и дроперидола, ингаляцию наркотических средств в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, тёплое питьё, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).

В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача - восстановление показателей гемодинамики и восполнение потери жидкости: 1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов (дифенгидрамина, хлоропирамина, прометазина), назначение фентанила и дроперидола; 2) улучшение деятельности сердца (сердечные гликозиды); 3) улучшение микроциркуляции (назначение аминофиллина, внутривенное введение дроперидола и 0,25% раствора прокаина); 4) применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока гидрокортизона (125-250 мг) или преднизолона (60-90 мг); 5) ингаляции кислорода; 6) нормализация функций почек (маннитол, фуросемид - в лёгких случаях, внутривенное введение 20% раствора сорбитола - в тяжёлых); 7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина; 8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов плазмы крови (нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина, фибрина), средств, нормализующих гемодинамику (декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], желатина, декстрана [ср. мол. масса 30 000-40 000]), препаратов дезинтоксикационного действия (Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), водно-солевых растворов (10% раствора декстрозы, Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид).

При ожоге общей площадью более 10% поверхности тела возможно развитие ожогового шока. Если он не наступил, то всё равно следует проводить профилактические мероприятия, применять лечебные средства (обезболивание, восполнение плазмопотери, применение противошоковых кровезаменителей).

Следует учитывать, что наибольшая потеря жидкости происходит в первые 8-12 ч и продолжается около 2 сут.  При обширных ожогах суточная потеря плазмы достигает 6-8 л, белка - 70-80 г и более.

Существуют различные формулы для расчёта объёма вводимой жидкости, основные положения которых можно свести к следующему: 1) объём трансфузионных средств не должен превышать 10% массы тела больного; 2) в первые 8 ч после получения ожога вводят одну вторую или две трети суточного объёма жидкости; 3) на 2-е и 3-и сутки объём вводимой жидкости составляет не более 5% массы тела больного.

Практическое значение имеет формула Брока: 1 мл × масса тела × площадь поражения (I степень не учитывается) + 2000 мл 5% раствора декстрозы.

Эффективность лечения контролируют на основании клинических данных, показателей гемоглобина, гематокрита, существенное значение имеет сравнение показателей ЦВД и почасового диуреза.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия - обязательный компонент лечения ожогов. Для местного лечения применяют различные антисептики, антибиотики, которые входят в состав мазей, при формировании струпа - растворы перманганата калия. Для общей антибактериальной терапии используют антибиотики широкого спектра действия.

Иммунотерапия предусматривает применение гипериммунной плазмы (противостафилококковой, антисинегнойной), специфических гамма-глобулинов (противостафилококкового), полиглобулинов (иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM], иммуноглобулин человеческий нормальный).

Антибактериальную и иммунотерапию начинают как можно раньше, т.е. используют эти методы как профилактические, направленные на предупреждение инфекционных осложнений. Антибиотики назначают всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела, начиная с первого дня лечения.

Экстренная специфическая профилактика столбняка при ожогах является обязательной и проводится по общим принципам.

ЛЕКЦИЯ №16. ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.  

РИНОЛОГИЯ

 По клинической анатомии нос принято разделять на наружный нос и полость носа. Наружный нос можно сравнить с трехгранной пирамидой, основание которой обращено кзади. Верхняя, узкая часть наружного носа, граничащая с лобной областью, называется корнем носа, книзу от которого, находится спинка, которая переходит в верхушку носа. Боковые поверхности наружного носа образуют крылья наружного носа. Кожа корня, спинки и боковых скатов носа тонкая, хорошо смещается и поэтому может быть широко использована при различных пластических операциях. Кожа, покрывающая крылья носа и его кончик, наоборот, очень прочно сращена с подлежащими тканями и собрать ее в складку здесь не удается.

В коже крыльев и кончика носа имеется очень много сальных желез, при хроническом воспалении которых, а также при закупорке выводных протоков, могут развиваться угри.

Так как кровоснабжение наружного носа имеет характерные особенности, главным образом за счет оттока венозной крови, это обстоятельство делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа и верхней губы, из-за возможности распространения гнойных эмболов по венозным путям в полость черепа, что может привести к сепсису.

Полость носа перегородкой разделяется на две, соответственно правую и левую половины. Спереди полость носа сообщается с окружающей средой, а сзади через хоаны- с верхней частью глотки. Три выступа на боковой стенке носа называют носовыми раковинами: верхняя, средняя и нижняя. Под каждой носовой раковиной определяется щелевидное пространство - носовой ход. Соответственно имеются нижний, средний и верхний носовые ходы.

В нижний носовой ход под передним концом раковины в полость носа открывается носослезный канал, по которому оттекает слеза. В средний носовой ход открывается большинство околоносовых пазух носа (верхнечелюстная, лобная, передние и средние клетки решетчатого лабиринта).  

Околоносовые пазухи носа - воздухоносные полости, располагающиеся вблизи полости носа и сообщающиеся с ней. К ним относятся верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, лобные, ячейки решетчатой кости, клиновидная пазуха, разделенная перегородкой на две части.  

 Значение носового дыхания. Вдыхаемый через нос воздух, проходя по носовым ходам и контактируя со слизистой оболочкой, претерпевает ряд существенных изменений. Происходит его увлажнение, согревание, очищение от пылевых примесей, а также в значительной степени и обеззараживание. Отмечено, что количество микроорганизмов, проникающих в нижние дыхательные пути при правильном носовом дыхании, в 10 раз меньше, чем при дыхании ртом!

Таким образом, полость носа, помимо дыхательной функции, выполняет защитную, обонятельную, а также резонаторную функции.  

 Инородные тела носа встречаются чаще всего у детей (бусинки, горошины, фасоль, мелкие монеты и т. д.). Затрудненное носовое дыхание, боль, иногда кровотечение (если инородное тело с острыми краями). При длительном нахождении инородного тела в полости носа, на нем и вокруг него откладываются органические соли, делая похожим его на камень - ринолит.

Первая помощь - высмаркивание. Для детей необходима надежная иммобилизация во избежание травм носовой полости. Инородное тело округлой формы удаляют тупым крючком. Не следует удалять инородные тела пинцетом или щипцами. Так как проталкивание в носоглотку может вызвать асфиксию.

Травмы носа и придаточных пазух 

Необходимо оценить общий вид наружной части носа. Следует отметить вновь появившиеся смещения носа. При передней риноскопии выявляются положение носовой перегородки (смещение или перелом), наличие гематомы, разрыв слизистой оболочки, а состояние скелета носа определяется наружным ощупыванием. Необходимо пропальпировать кости носа с целью выявления их нестабильности, болтания и крепитации. При переломе костей носа иногда удается услышать характерный звук крепитации.

Ранним симптомом травмы придаточных пазух носа является эмфизема щеки, лба и глазницы, иногда спускающиеся на шею.

Первая помощь зависит от характера травмы носа и состояния пострадавшего. Холод местно, остановка носового кровотечения путем прижатия носовых ходов к носовой перегородке. Голову наклонить вперед (для профилактики попадания крови в желудок и предотвращения возможной рвоты). Гематому носовой перегородки необходимо вскрыть и наложить переднюю тампонаду (врачебная манипуляция). При травме придаточных пазух носа проводится оперативное вмешательство - ревизия. Поврежденные мягкие ткани наружного носа после бережной и экономной хирургической обработки можно сблизить лейкопластырем, а в стационарных условиях - наложить швы.

         Носовое кровотечение может быть следствием травмы, гипертензии или заболеваний свертывающей системы крови, соматические и вирусные заболевания. Могут быть незначительными и с потерей большого количества крови. Чаще всего из передних отделов полости носа, так называемой зоны Киссельбаха.

Кровотечение из Киссельбахово сплетение

Первая помощь - прижатие крыльев носа к перегородке. Местно - холод, 3% раствор перекиси водорода в носовой ход на турунде.

В стационаре - передняя тампонада, задняя тампонада, гайморо-, этмоидотомия, перевязывание наружной сонной артерии. Восполнение объема циркулирующей крови, переливание кровезаменителей, нативной плазмы, эритроцитарной массы, симптоматическое лечение.

 Фурункул преддверия носа - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. Боль в преддверии носа, иррадиирующая в зубы, висок, глаз. Кожа ярко-красного цвета, напряжена, чувствительна к пальпации. Появление инфильтрата с головкой желтого цвета на 3-4 день.

Главным фактором в лечении фурункула носа является госпитализация. На догоспитальном этапе следует предупредить больного о возможных осложнениях заболевания: тромбоз кавернозного синуса, менингит, энцефалит. Прежде всего следует категорически запретить всякие попытки выдавливания фурункула и влажные повязки.  

Симптомы при заболеваниях носа и околоносовых пазух: 

 Затрудненное носовое дыхание  

         Болезненность в носовых ходах, обусловленная травмой

 Носовое кровотечение

         Выделения из носа (при гипертрофическом рините)

 Деформация наружного носа

 Приступ чихания

         Головные боли (боль в ухе, зубах)

         Боль в носу от тампонады (от травмы)

         Боль в носоглотке от задней тампонады

         Пульсирующая боль в проекции воспаленной пазухи

 Повышенная температура

         Снижение (отсутствие) функции обоняния.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

В большинстве случаев – это воспалительные процессы, так или иначе, связанные с простудными заболеваниями. Однако бывает и так, что дискомфорт со стороны носоглотки вызван другими причинами, а именно:

Аденоиды. Сами по себе увеличенные аденоиды – это не болезнь, а скорее аномалия, вызванная частыми простудными заболеваниями. Если ребенок очень часто болеет это, может, вызвать патологическое разрастание лимфоидной ткани в районе глоточной миндалины. Чаще всего, проблемы с аденоидами бывают у детей с 2 до 10 лет. При достижении совершеннолетия возможность возникновения проблем с аденоидами практически сходит на нет. Происходит обратное развитие – редукция глоточной миндалины. Однако, если малыша не миновала эта проблема, лечиться следует как можно скорее. Аденоиды без должной терапии могут дать множество осложнений: от измененного прикуса до заболевания щитовидной железы, сердца. При Аденоидах 3 степени (декомпенсированная форма) рекомендовано оперативное лечение – аденотомия.  

Заглоточный абсцесс. Это заболевание является гнойным воспалением клетчатки и лимфатических узлов в заглоточной области. Лечение во многом зависит от причин возникновения недуга. Помощь зависит от степени поражения лимфоидной ткани – консервативное или хирургическое - вскрытие заглоточного абсцесса).

Инородные тела глотки. Особой диагностики эта проблема, как правило, не требует. Подобные неприятности возникают у маленьких детей, которые, могут чем-то подавиться. Помощь в этом случае должна быть экстренной, иначе, может, возникнуть опасность для жизни. Однако оказывать помощь, нужно уметь, т.к. в процессе, возможны, повреждения слизистой оболочки, а в некоторых случаях и щитовидной железы.

Ларингиты, ангины и фарингиты. Фактически – это и есть те осложнения, которые возникают по вине вирусов и бактерии. Могут быть поражены инфекцией, как стенка глотки, так и миндалины или свод. Эти болезни, если их не лечить приводят к поражениям сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы.

Симптомы при заболеваниях глотки 

 Боль в горле при глотании

         Отказ от пищи в связи с повышением температуры

 Слабость, недомогание

 Ощущение инородного тела в горле

         Храп во время сна (или скрежет зубами)

 Измененный прикус

 Плач ребенка (перед операцией)

 Невозможность говорить

 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ.  

Клиническая анатомия и физиология гортани

 Гортань представляет собой верхнюю часть дыхательного пути. Состоит из четырех главных хрящей – щитовидного, перстневидного и двух черпаловидных, снабженных связками и мышцами. Щитовидный хрящ самый большой, образован двумя пластинками, соединяющимися приблизительно под прямым углом (Адамово яблоко или кадык). Под этим хрящом расположен перстневидный хрящ, который состоит из передней узкой, половины (дуги) и из задней, широкой, части (пластинки). На пластинке помещаются 2 небольших черпаловидных хряща, имеющих у основания 2 отростка: голосовой (медиальный) и мышечный (латеральный). Сверху гортань закрывается листообразным хрящом – надгортанником.

Ларингоскопия – внутренний осмотр гортани. Он производится с помощью гортанного зеркала, введенного в зев (это исследование называется непрямой - или зеркальной - ларингоскопией), или путем введения в нижний отдел глотки прямой трубки или особого шпателя и прямого осмотра через эту трубку (прямая ларингоскопия).

При непрямой ларингоскопии в зев больного вводят предварительно подогретое на спиртовке гортанное зеркало и, освещая его с помощью рефлектора, продвигают постепенно в глубину. При этом в нем сначала появится отражение образований корня языка, затем надгортанника и, наконец, полости гортани. Осмотр гортани при спокойном дыхании считают первым этапом исследования. При втором этапе просят больного спеть  «эээ», «иии» и наблюдают фонаторное сближение голосовых складок. При третьем этапе, когда больной должен сделать глубокий вдох, можно видеть, как голосовые складки расходятся, а при широком зиянии голосовой щели – переднюю стенку трахеи.

Во время ларингоскопии больной должен высунуть язык, который придерживает исследующий или сам больной с помощью марлевой салфетки.

Прямую ларингоскопию производят при помощи специального шпателя, которым прижимают книзу и кпереди корень языка. При этом выпрямляется угол, образуемый осью рта и гортани. Преимуществом прямой ларингоскопии является то, что исследующий видит гортань прямо, а не в зеркальном изображении, уверенно действует инструментами. Недостатками же являются необходимость обезболивания, сравнительная трудность осмотра передних отделов голосовой щели. Прямая ларингоскопия противопоказана у больных с сильной одышкой легочного и сердечного происхождения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ларингит - воспаление слизистых оболочек гортани, связанное, как правило, с простудным заболеванием либо с такими инфекционными заболеваниями, как корь, скарлатина, коклюш. Развитию заболевания способствуют перегревание, переохлаждение, дыхание через рот, запылённый воздух, перенапряжение гортани.

Ларинготрахеит - вариант развития заболевания, характеризующийся воспалением гортани и начальных отделов трахеи.

При ларингите и ларинготрахеите наблюдается охриплость вплоть до полной потери голоса, сухость, першение в горле, сухой лающий кашель. Может наблюдаться затруднение дыхания, появиться синюшный оттенок кожи, боль при глотании.

Лечение включает в себя ограничение голосового режима (больной должен молчать, говорить шёпотом нельзя, так как при шёпоте связки подвергаются той же нагрузке, что и при обычном разговоре); щелочно-масляные ингаляции; диета с исключением острой, солёной, горячей или сильно холодной пищи, антигистаминные препараты.

Как ларингит, так и ларинготрахеит может быть острый и хронический. Последний возникает при не устранении причин, приведших к острому ларингиту (ларинготрахеиту).

Особенно опасен острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) у детей, так как в силу меньшего размера гортани, возникает опасность сильного сужения голосовой щели и угроза остановки дыхания, что без своевременной медицинской помощи может привести к смерти ребёнка.

Острые стенозы гортани - являются не самостоятельной нозологической единицей, а симптомокомплексом с характерной клинической картиной. Особенно ярко выраженной в детском возрасте, ввиду анатомо-физиологических особенностей детской гортани и трахеи. При остром стенозе гортани развивается затруднение дыхания. Появляется страх, двигательное возбуждение, гиперемия лица, потливость, нарушение сердечной деятельности.

Неотложная помощь - госпитализация в специализированное учреждение (ЛОР отделение, стенозный центр и т.д.). Горчичники на икроножные мышцы, ультразвуковые ингаляции с цитралем, в тяжелых случаях интубация  трахеи, коникотомия, трахеотомия. Ранняя госпитализация способствует значительному уменьшению числа больных с тяжелыми формами этого заболевания.  

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА

Инородные тела наружного слухового прохода могут быть:

• твердые (бусины, вата, спички);  
• живые (насекомые);  
• разбухающие (таблетки, горошины),
• серные пробки.

Тактика оказания неотложной помощи зависит от характера инородного тела и его расположения. Основным способом удаления является промывание (при отсутствии сухой перфорации). Промывают антисептической жидкостью, температура которой не ниже 37°С. Другим методом удаления инородного тела из наружного слухового прохода (только для находящегося до перешейка наружного слухового прохода), является удаление с помощью ушного крючка. Перед удалением живого инородного тела его необходимо умертвить, закапав спиртовой или масляный раствор. Разбухающие нельзя удалять промыванием, закапывать спиртовые капли, чтобы вызвать уменьшение объема инородного тела. Неосложненные инородные тела вымывают теплым раствором антисептика шприцом Жане по верхней задней стенке слухового прохода. Маленьких детей пеленают и усаживают на колени, хорошо фиксируя голову. Противопоказано вымывание при наличии в анамнезе перфорации барабанной перепонки.

 При вклинивании инородного тела в костном отделе наружного слухового прохода и у барабанной перепонки производят оперативное вмешательство.

Перед вымыванием серной пробки предпочтительно покапать в наружный слуховой проход 5% раствор соды или 3% раствор перекиси водорода 1-2 дня до промывания 4-5 раз в день. Существуют препараты для разжижения серной пробки – ремовакс – предотвращающие промывание.

Травмы ушной раковины: ссадины, царапины, ушибы, укусы, ранения, возможен полный отрыв раковины. Первая помощь - остановка кровотечения и первичная хирургическая обработка. Швы накладываются только на кожу, не задевая хряща, с обеих сторон ушной раковины. В случае с отрывом ушной раковины - оторванный кусок тщательно и осторожно промывают в изотоническом растворе натрия хлорида и растворе антибиотика.  

 При тупой травме может возникнуть отогематома - разрыв кровеносных сосудов и скопление крови между надхрящницей и хрящом. Чаще всего производят пункцию (или вскрытие отогематомы), удаление крови и накладывают давящую повязку.

Травмы наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Возникают чаще всего при неосторожном туалете слухового прохода. Могут быть вызваны также перепадами атмосферного давления (перелет в самолете, удар по уху ладонью, нырянии на глубину, разрыве снаряда).  

Повреждение барабанной перепонки возникает при ожогах, вследствие попадания инородного тела и капель расплавленного металла, в результате воздействия едких химических веществ, при внезапном повышении или понижении давления в наружном слуховом проходе (баротравма при ударе по уху, поцелуй в ухо, погружение под воду и др.). Целостность барабанной перепонки может нарушаться при переломах основания черепа, в частности, пирамиды височной кости.  

Неотложная помощь. Отоскопия. Если перфорация барабанной перепонки небольшая, необходимо ввести в наружный слуховой проход стерильную сухую турунду. Обычно такие перфорации самостоятельно закрываются в течение нескольких дней. Большие дефекты барабанной перепонки, которые остаются на длительное время, в последующем ликвидируются с помощью операции – мирингопластики или тимпанопластики.  

Гематотимпанум – это излияние крови в барабанную полость при неповрежденной барабанной перепонке, которая при этом пропитывается кровью. Гематотимпанум может быть следствием перелома пирамиды височной кости с разрывом слизистой барабанной полости, а также при внезапном повышении давления, застое крови при кашле или чихании, при аэроотите, после задней тампонады носа и аденотомии (затекание крови через слуховую трубу).  

Неотложная помощь: При переломе пирамиды височной кости лечение проводится в нейрохирургическом отделении и под наблюдением ЛОР-врача. Пункцию барабанной перепонки производить не следует во избежание занесения инфекции в барабанную полость.

Баротравма происходит при внезапном изменении атмосферного давления в наружном слуховом проходе (повышение или понижение) во время полета в самолете, при погружении под воду на большую глубину, при форсированном продувании слуховой трубы, энергичном сморкании или чихании.  

Неотложная помощь: избегать любых манипуляций и самостоятельных вмешательств, которые могут способствовать инфицированию. Показано наложение стерильной повязки. Травмы уха должны быть кратко документированы, так как впоследствии, при отсутствии точных записей, трудно, а подчас и невозможно, установить характер бывшего поражения. В легких случаях проводят продувание слуховых труб, катетеризацию слуховой трубы или миринготомию.  

Под острой акустической травмой понимают повреждения слуха, вызванные однократным кратковременным воздействием сильного звука. Причинами акустической травмы может быть выстрел или взрыв, резкий высокий звук (свисток паровоза), чрезвычайно интенсивный низкий звук (шум реактивных двигателей). При акустической травме происходит поражение внутреннего уха, которое не зависит от тяжести повреждения барабанной перепонки и среднего уха. При повреждении внутреннего уха возникает тугоухость воспринимающего типа - снижение слуха на высокие тона. Тугоухость чаще двусторонняя, несимметричная, иногда прогрессирующая.  

Неотложная помощь. Проводится симптоматическое лечение. Лечение тугоухости, как при внезапной форме сенсоневральной тугоухости проводят в ЛОР-отделении. Назначаются внутривенные инъекции сосудорасширяющих, улучшающих кровообращение препаратов (трентал, кавинтон, пирацетам и др.). При разрыве барабанной перепонки и цепи слуховых косточек хирургическое лечение: миринго- или тимпанопластика.  

Термические ожоги возникают при воздействии на ткани наружного уха пламени, горячей жидкости, пара, солнечных лучей. Выделяют 4 степени ожогов:  

1. степень - эритема и отек мягких тканей  
2. степень - отечность ткани с образованием пузырей  
3. степень - некроз кожи  
4. степень - некроз кожи и подлежащих тканей, в том числе и хрящевой.  

Неотложная помощь.  

1. Введение обезболивающих средств.
2. При II - IV степени ожога вводят противостолбнячную сыворотку.  
3. При образовании пузырей выполняют их стерильное вскрытие и накладывают асептическую повязку.  
4. При ожогах третьей и четвертой степени показана госпитализация. В стационаре проводят антибиотикотерапию широкого спектра действия. При демаркации удаляют некротизировавшиеся ткани, на очищенную поверхность накладывают повязку с противовоспалительными мазями.  

Под воздействием холода может возникнуть отморожение кожи, по степени выраженности которого выделяют 4 степени:  

1. степень - после оттаивания побледневшей и нечувствительной ушной раковины отмечаются припухлость и синюшность кожи  
2. степень - образование пузырей  
3. степень - некроз кожи и подкожной клетчатки
4. степень - глубокий некроз кожи вплоть до хряща

 Неотложная помощь.  

1. При I степени осторожно растирают кожу спиртом.
2. При наличии пузырей кожу обрабатывают спиртом. В стерильных условиях вскрывают пузыри и накладывают повязку с мазью «Левомеколь».  
3. При III и IV степени лечение проводят в хирургическом отделении. Назначают антибиотики, препараты, улучшающие микроциркуляцию сосудов (гемохез, реополиглюкин). Местно – удаление некротизировавшихся участков при демаркации, повязка с противовоспалительными мазями.  
4. Обязательно вводят противостолбнячную сыворотку при III и IV cт.
5. При всех стадиях отморожения проводят УФ-облучение и УВЧ-терапию.  

Перихондрит ушной раковины это - разлитое воспаление надхрящницы. Возникает вследствие травмы ушной раковины, ожогах, обморожениях и как осложнение отогематомы.

 Первая помощь - асептическая повязка, госпитализация в отделение оториноларингологии. При деформации ушной раковины показана пластическая операция.

Острое воспаление среднего уха. Отит - воспаление среднего уха, вызванный проникновением инфекции в барабанную полость. Может быть перфоративным (с перфорацией барабанной перепонки) и неперфоративным (при переходе инфекции из полости носа и носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы и барабанной полости). Отмечаются резкие боли, повышение температуры, снижение слуха. При появлении отореи - боли в ухе стихают, температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее самочувствие больного. Лечение консервативное. В редких случаях, когда улучшения состояния больного не наступает, продолжаются сильные боли, головокружение, рвота, производят парацентез (разрез барабанной перепонки). Следует предупредить больного и его родственников, что в результате парацентеза быстрее наступит выздоровление, уменьшится боль, а слух не пострадает, так как разрез заживает без заметного рубца.

Мастоидит - воспаление костной ткани сосцевидного отростка. Возникает при неблагоприятном течении острого гнойного среднего отита. В какой-то мере зависит и от строения сосцевидного отростка, от его пневматизации, ячеистости. Снижения боли при прободении барабанной перепонки не происходит, отмечается болезненность при надавливании на область верхушки сосцевидного отростка. Лечение стационарное, так как может возникнуть необходимость оперативного вмешательства - мастоидотомия и даже радикальная операция на ухе.

Лекция №17. Неотложная помощь при повреждениях органа зрения: контузии век и глаза, непрободном ранении, прободном ранении, инородном теле конъюнктивальной полости, ожогах.

  1.Контузии век могут быть следствием ушибов различными тупыми предметами. Они могут быть получены и при падении. Тяжелые ушибы век обычно сопровождаются и нарушением целости кожи, т. е. сочетаются с ранениями. При ушибах средней тяжести основные изменения век выражаются в подкожных или в подконъюнктивальных кровоизлияниях, повреждениях мышц или нервов век. Это приводит к нарушению функции век. Вследствие ушиба могут возникнуть отек век, опущение верхнего века, зияние глазной щели и другие изменения. При легких ушибах обычно наблюдаются покраснение кожи и слабый отек век, которые быстро проходят без последствий. Неотложная помощь при тяжелых ушибах, сочетающихся с нарушением целостности век, оказывается, по описанным выше правилам оказания помощи при ранениях век. И здесь также важнейшей задачей является предотвращение внедрения в ткани века инфекции. Так как наиболее благоприятные результаты в смысле восстановления функций век и косметики получаются при ранней хирургической обработке ран век, очень важно, как можно быстрее доставить пострадавшего в глазной стационар.

2.Контузии глаз. Контузии глаз отличаются от ранений тем, что при них преимущественно повреждаются не наружные структуры глаза, а внутреннее содержимое и его оболочки. Контузия глазного яблока возникает в результате удара по глазу тупым предметом, либо при падении и ударе глазом о подлежащий предмет. Объем повреждения зависит от массы, скорости предмета, локализации удара и консистенции подлежащего предмета. Различают контузии прямые, т. е. при непосредственном действии на глаз, и непрямые, вследствие сотрясения туловища и черепа (падение, ударная волна при взрывах). Прямые контузии глаза. При них происходит прямой удар по оси глаза непосредственно спереди назад. Так как содержимым глаза являются жидкие и полужидкие среды, то удар, помимо тупой травмы, вызывает возникновение внутри глаза гидродинамической волны. Такое взаимосочетание повреждающих факторов может вызвать разрывы сосудов глазных оболочек с образованием кровоизлияния в переднюю камеру, в стекловидное тело, а также в ткань радужки, ресничного тела, сетчатки. Возможны разрывы тканей всех упомянутых оболочек, а при особо тяжелых случаях бывают и разрывы наружных оболочек — роговицы, склеры или их обоих одновременно.

Клиника контузии глаза. При контузии век, конъюнктивы и глазницы основным симптомом является тупая боль, инъекция конъюнктивы и кровоизлияния в подкожную клетчатку век. При ушибе роговицы развивается ее отек, что клинически сопровождается ухудшением зрения на фоне диффузного помутнения роговицы. В результате контузии могут возникнуть острые эрозии роговицы, весьма разнообразные по величине и глубине поражения. Обычно такие эрозии не оказывают заметного влияния на остроту зрения, и процесс их эпителизации заканчивается за 3—4 дня. Неотложная (первая) помощь при контузии глаза Больному необходимо закапать в глаз 30% р-р сульфацил-натрия, наложить бинокулярную повязку. При необходимости произвести местное и общее обезболивание.

Первая помощь при ранении глазного яблока

В зависимости от глубины повреждения фиброзной оболочки ранения глаза разделяют на непрободные и прободные. Непрободными называют такие, при которых наружная стенка глаза повреждается не насквозь. При повреждении ее на всю толщину ранение называется прободным. Разделяются ранения также и по локализации повреждения - на ранения роговицы, ранения склеры и роговично-склеральные ранения.

3.Непрободные ранения роговицы

Возникают от механического воздействия ранящих предметов, начиная от мельчайших осколков металла, стекла, до таких крупных предметов, как ножи, ножницы, стамески и др. При ранениях роговицы мелкими осколками, например, отлетающими от обрабатываемых деталей, крупицами абразивов, частицами разрывающихся патронов, запалов и других взрывоопасных предметов, в толще ее ткани могут остаться единичные или множественные инородные тела. Диагностика. Жалобы на колющие боли, ощущение песка в глазах, светобоязнь, слезотечение, ухудшение зрения. Эти ощущения пациент испытывает как в том случае, когда действительно в роговице имеются инородные тела, так и в тех, в которых имеется лишь рана (или раны) роговицы без инородных тел. Объективно определяются светобоязнь, слезотечение, спастическое сокращение век (блефароспазм). Так как врач не может сразу отличить эти симптомы от признаков внедрения инородного тела в конъюнктивальный мешок, при котором тоже травмируется роговица, то осмотр глаза следует начинать без предварительного обезболивания. Однако, как только в роговице обнаружатся нарушения ее целости или инородные тела, следует сразу же закапать обезболивающие капли (раствор дикаина 0,25 % или 0,5 %, раствор новокаина, тримекаина, либо лидокаина 4% - 5%). Первая помощь. На месте происшествия - закапывание обезболивающих капель - 0,25% -0,5% раствора дикаина, 4% -5% раствора новокаина, тримекаина либо лидокаина, а также капель 10% -30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида). При возобновлении болей в пути - повторное закапывание обезболивающих капель. Срочная доставка пострадавшего в глазной стационар.

Непрободные ранения склеры Диагностика. В отличие от аналогичных ранений роговицы, в которой кровеносных сосудов нет, характеризуются тем, что при них обычно наблюдается кровотечение из раны. Боли бывают незначительными или вовсе отсутствуют. Первая помощь. Та же, что и при непрободных ранениях роговицы. Учитывая, что врач скорой помощи не может быть уверен в том, что он под диагнозом "непрободное ранение" не пропустил прободное ранение глаза, необходимо проявлять особую осторожность, чтобы при разведении век (для осмотра раненого глазного яблока) не увеличить тяжесть повреждения глаза. Механизм возникновения прободных ранений глаз тот же, что и непрободных ранений. Только сила воздействия на глаз ранящих орудий больше, чем при непрободных ранениях. Здесь также имеются существенные различия между ранениями роговицы и склеры, однако в отличие от непрободных ран роговичные и склеральные раны в абсолютном большинстве случаев примерно в одинаковой степени угрожают гибелью глаза.

4. Прободные ранения роговицы. Встречаются почти в 2 раза чаще, чем прободные ранения склеры, так как роговица защищена от повреждений только веками, тогда как склеру защищают костные стенки глазницы. Диагностика. Жалобы на боли в глазу, слезотечение, светобоязнь, ухудшение или потерю зрения. Существуют абсолютные (несомненные, прямые, достоверные) и относительные (сомнительные, косвенные, недостаточно достоверные) признаки прободного ранения. Они распространяются как на роговичные, так и на склеральные ранения. К абсолютным признакам относятся:

1. зияние краев раны фиброзной оболочкой глаза, проходящей через всю ее толщину;
2. наличие на поверхности глаза выпавших внутренних оболочек или содержимого глаза;
3. наличие инородного тела внутри глаза.

К относительным признакам принадлежат:

1. кровоизлияние в переднюю камеру;
2. деформация и смещение зрачка;
3. нарушение целости радужки;
4. помутнение хрусталика;
5. кровоизлияние в стекловидную камеру;
6. снижение внутриглазного давления.

Первая помощь. Внутримышечно - разовая доза антибиотика широкого спектра действия, а при болях - разовая доза анальгетика. Внутрь - таблетка сульфалена, сульфадиметоксина либо сульфапиридазина. За веки раненого глаза - капли 10 - 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида), 0,2% раствора левомицетина, 0,25%-0,5% раствора дикаина. Асептическая сухая повязка на раненый глаз. При необходимости перед наложением повязки производят туалет кожи век и смазывают ее 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Срочная доставка раненого в глазной стационар на носилках. Больной должен лежать на боку, на стороне раненого глаза.

5.Инородные тела конъюнктивы: симптомы, диагностика, лечение

Инородные тела слизистой глаза чаще всего представлены мелкими предметами: песчинками, частицами земли, металла, угля, камня, волосками, ресницами, жесткими волокнами некоторых растений и т. д. В зависимости от силы внедрения инородные тела глаза могут оставаться на поверхности конъюнктивы или проникать в слизистую.

При нарушении целостности конъюнктивы инородное тело глаза вызывает образование инфильтрата или грануляции из лимфоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток, напоминающей туберкулез конъюнктивы. Своевременно неудаленное инородное тело конъюнктивы может инкапсулироваться. Инородные тела слизистой глаза сопровождаются слезотечением, болью, светобоязнью, дискомфортом, блефароспазмом, конъюнктивитом. Выраженность конъюнктивальной инъекции может быть различной.

Диагностика инородного тела проводится в ходе тщательного наружного осмотра слизистой глаза с выворотом век. Рефлекторные мигательные движения и усиленное слезоотделение способствует перемещению свободно лежащих инородных тел глаз по конъюнктивальной полости; чаще всего частицы и осколки задерживается в бороздке, расположенной вдоль края века.

Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости. При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацил-натрия за веки в течение 3-4 дней.

После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.

6.Термические ожоги глаз. Патогенез, клиника (признаки) ожога глаз. Термические ожоги глаз обычно бывают легкой или средней степени тяжести, так как при воздействии повреждающего фактора происходит рефлекторное сжатие век. При таком поражении обычно больше страдают веки. Реже встречаются варианты тяжелых контактных ожогов — они возникают при ожоге паром, горячими жидкостями, при непосредственном попадании в глаз раскаленного металла, открытого пламени и др. Термические ожоги могут сопровождаться ранением или контузией глаза, внедрением в кожу век, конъюнктиву, роговицу частиц пороха или металла. Неотложная помощь начинается с быстрого охлаждения глаза холодной проточной водой и устранения повреждающего фактора (при его наличии) ватным тампоном, пинцетом, инъекционной иглой и др. Следует помнить, что при термических ожогах фосфором частицы данного вещества продолжают гореть в любом месте, даже под водой, поэтому их необходимо срочно удалить из конъюнктивального мешка механическим путем (например, пинцетом), или вымыть струей воды. При необходимости проводится местное (дикаин) и общее (например, промедол, омнопон) обезболивание. Кожа век и вокруг глаза обрабатывается 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или смазывается 1% синтомициновой эмульсией. При ожоге конъюнктивы и роговицы в глаза закапывают дезинфицирующий 30% р-р сульфацил-натрия или 0,5% р-р левомицетина, и закладывают одну из дезинфицирующих мазей: 30% сульфацил-натрия, 1% тетрациклина или хлортетрациклина, или 1% синтомициновую эмульсию. Стерильная повязка. Вводится противостолбнячная сыворотка и анатоксин. Срочная госпитализация в специализированный стационар.

Химические ожоги глаз Химические ожоги глаз встречаются в сельском хозяйстве, быту и на производстве. В сельском хозяйстве ожоги происходят преимущественно жидкими инсектицидами, гербицидами или органическими удобрениями. В бытовых условиях ожоги глаз вызываются в основном препаратами бытовой химии (краски, аэрозоли, силикатный клей, стиральные порошки и др.). На производстве наиболее частыми являются ожоги кислотами (серная, соляная, уксусная и др.), из щелочей на первом месте находится известь, затем едкий натр (каустическая сода), аммиак, едкий калий, канцелярский клей и др. Патогенез химического ожога глаз. При воздействии кислоты происходит денатурация белка и образуется коагуляционный некроз, препятствующий дальнейшему распространению кислоты. Механизм повреждающего действия щелочей заключается в том, что они, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, приводят к растворению (колликвации) белков и быстро проникают в клетки и межклеточную ткань. В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим. При любом химическом ожоге больной предъявляет жалобы на резкую боль в глазу, слезотечение, светобоязнь и снижение зрения. При осмотре выявляется блефароспазм, гиперемия и отек окружающей глаз кожи и конъюнктивы. Ожог глаз может сочетаться с ожогом любых частей лица и тела.

Медицинская помощь при заболеваниях придаточного аппарата глаз: вывороте, завороте век, лагофтальме, дакриоцистите, флегмоне слезного мешка.

ВЫВОРОТ НИЖНЕГО ВЕКА НАРУЖУ (эктропион) приводит к потере глазной жидкости. Вследствие недостаточного увлажнения слезами соединительной оболочки глаза начинается конъюнктивит (воспаление соединительной оболочки глаза). ЗАВОРОТ ВЕКА (энтропион) встречается реже, чем выворот. В этом случае край века повернут в направлении к глазному яблоку. Ресницы глаза направлены внутрь, они постоянно трутся о соединительную оболочку глаза, что в итоге вызывает хроническое воспаление соединительной оболочки (хронический конъюнктивит). Симптомы выворота век: Отвисание нижнего века глаза, покраснение и болезненность конъюнктивы глаза, слезотечение. Симптомы заворота век: Заворот нижнего века, трение ресниц о глазное яблоко, покраснение и болезненность конъюнктивы глаза. Причины выворота и заворота век. Наиболее распространенная причина выворота века - снижение тонуса мышц и соединительной ткани. Старческий выворот обычно обусловлен возрастной слабостью мышцы века и дряблостью кожи, наблюдаемыми на фоне хронического воспаления конъюнктивы. Выворот века может произойти вследствие очагового спазма глазной мышцы, паралича лицевого нерва, а также рубцевого стягивания кожи век после ранений, ожогов и др. Энтропион также наиболее характерен для людей пожилого возраста. Мышцы, расположенные кольцом вокруг глаза, со временем стягиваются, мышечные волокна, находящиеся возле века, укорачиваются и заворачивают край века внутрь. Энтропион может проявиться и из-за рубца, оставшегося после перенесенной трахомы, дифтерии, а также ожога химическими веществами или ранения. Лечение выворота и заворота век. При эктропионе в первую очередь лечат вызвавшую его болезнь, иногда проводится операция по удалению нижней части века. Коррекция энропиона также осуществляется оперативным способом - слишком короткие мышечные волокна, расположенные возле века, делят на несколько частей, увеличивают эластичность волокон, отдаленных от века. Помочь может только врач-окулист. Если вследствие эктропиона конъюнктива глаза подвергается постоянному раздражению, необходимо обратиться к врачу-окулисту. Впрочем, любая стадия энтропиона - это серьезная причина, по которой следует обратиться к окулисту, так как ресницы уже с самого начала сильно раздражают соединительную оболочку глаза. Операция по поводу энтропиона целесообразна только в том случае, если болезнь перестала прогрессировать, иначе после операции симптомы заболевания могут возникнуть снова. Прежде всего, врач попытается обойтись без операции. Он назначит глазные капли, которыми чаще всего удается успешно вылечить воспаление соединительной оболочки глаза (конъюнктивит). При энтропионе можно попытаться восстановить нормальное положение ресниц, зафиксировав нижнее веко в нужном положении лейкопластырем. Течение болезни. Обе эти болезни не очень опасны. В случае выворота века, в отличие от энтропиона, необходимость в операции стоит не так остро. При завороте века механическое раздражение конъюнктивы и роговицы может привести к тяжелому поражению глаза и потере зрения.

ЛАГОФТАЛЬМ.  Неполное закрытие глаза.  Возникает при параличе лицевого нерва, иннервирующего круговую мышцу века.  Симптомы и течение. Проявляется неполным смыканием век. Нижнее веко отвисает вниз, больного беспокоит слезотечение, при попытке закрыть глаз глазная щель остается открытой. Глаз остается открытым и ночью. Лагофтальм приводит к высыханию конъюнктивы и роговицы, которое может осложниться эрозией, изъязвлением роговицы (кератитом), ее помутнением. Развивается лагофтальм на фоне неврита, иногда после травмы век, может явиться следствием врожденного укорочения век.  Распознавание не вызывает затруднений. Кроме жалоб на слезотечение, чувство засоренности, несмыкание век является явным косметическим дефектом. Дифференциальная диагностика с выворотом века.  Лечение. Закапывание в глаз обеззараживающих капель (30 % сульфацил-натрия, 0,02 % раствор фурацилина), "искусственной слезы". Для предотвращения высыхания и профилактики инфекции на ночь в глаз закладывают мазь с антибиотиками, облепиховое масло, стерильное вазелиновое масло. При тяжелых формах возможно хирургическое вмешательство, заключающееся в частичном ушивании глазной щели.

ДАКРИОЦИСТИТ.  Воспаление слезного мешка.  Чаще наблюдается хроническая форма заболевания. Пациента беспокоит слезотечение, гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости, конъюнктива красная, пальпируется эластичное образование в области слезного мешка, при надавливании на него через слезные точки может выделяться гной. При длительном течении процесса мешок может сильно растягиваться и становится заметен через кожу. Заболевание осложняется острым дакриоциститом и флегмоной слезного мешка. Появляется выраженная припухлость, уплотнение слезного мешка, глазная щель узкая. Через несколько дней может сформироваться гнойный фокус, который самопроизвольно вскрывается.  Распознавание. Основной причиной дакриоцистита является нарушение оттока слезной жидкости через слезноносовой канал. Установить это можно с помощью пробы с красителем (колларгол). В конъюнктивальный мешок закапывают 2 капли раствора колларгола, через 1-2 минуты должна произойти эвакуация жидкости в конъюнктивальный мешок, еще через 3-5 минут она должна проникнуть в носовую полость и окрасить чистую салфетку. К более сложным методам относится рентгенография слезного мешка с предварительным введением в него контраста (йодолипол и т.д.). Острый дакриоцистит требует срочного обращения к врачу.  Лечение. Радикальным способом лечения хронического дакриоцистита является хирургическое соединение слезного мешка с полостью носа. Для предупреждения осложнений и уменьшения нагноения употребляют: 20-30 % раствор сульфацил-натрия; 0,25 % левомицетипа: 0,5 % гентамицина; 0,25 % раствор сульфата цинка с 2 % борной кислотой, раствор перманганата калия и фурацилина (1:5000). Для лечения острого процесса применяется интенсивная терапия (см. лечение флегмоны слезного мешка).  Флегмона слезного мешка. Острое гнойное воспаление слезного мешка и окружающих тканей.  Симптомы и течение. Появляется резкая болезненность в области слезного мешка, кожа багрового цвета, отек распространяется на веки, кожу щеки и носа. Глазная щель узкая или закрыта. В конъюнктивальной полости гнойное отделяемое, беспокоит слезотечение. Температура тела повышена, головные боли, общее недомогание. Через несколько дней формируется абсцесс, который (через несколько дней) иногда самопроизвольно вскрывается. Возможно формирование постоянной фистулы, через которую выделяется слеза и гной.  Распознавание. Флегмона слезного мешка развивается, как правило, на фоне хронического воспаления. Для процесса типична локализация. При пальпации в этом месте возникает резкая боль, под пальцами ощущается овальное уплотнение.  Лечение. Проводится интенсивная антибактериальная терапия, как и при флегмоне век. Местно: в начальной стадии сухое тепло, УВЧ, электрофорез с пенициллином, химотрипсином. Когда формируется абсцесс, его вскрывают и дренируют. В конъюнктивальную полость интенсивно закапывают антибиотики, сульфаниламиды. После стихания процесса производят хирургическое восстановление сообщения слезного мешка с полостью носа (дакриоцисториностомия).

Заболевания глазного яблока: иридоциклит, катаракта, глаукома.

ИРИТ. ЦИКЛИТ. Воспаление радужной оболочки (ирит) и цилиарного тела (циклит).  Отдельно эти заболевания встречаются редко, чаще в клинике приходится иметь дело с иридоциклитом, так как радужка и цилиарное (ресничное) тело анатомически составляют одно целое.  Симптомы и течение. Начало заболевания внезапное. Появляются ломящие боли, светобоязнь, слезотечение, может быть блефароспазм, снижение зрения. Глаз красный, возможен отек и покраснение век. Радужка приобретает грязноватый оттенок, рисунок ее стушеван. Зрачок сужен, реакция его на свет замедленная. В дальнейшем на дне передней камеры оседает гной (гипопион), иногда кровь (гифема). При осмотре с помощью лупы или микроскопа на задней поверхности роговицы видны преципитаты, образующиеся из продуктов воспаления и элементов крови. В области зрачка возникают спайки с хрусталиком, которые значительно снижают зрение. Глазное давление снижено.  Распознавание. Причиной заболевания могут быть: ревматизм, артрит, коллагенозы, бруцеллез, туберкулез, сифилис, аллергические заболевания, тонзиллиты, гаймориты, отиты. Из местных заболеваний иридоциклитом могут сопровождаться кератиты, склерит, ретинит, травмы глазного яблока. Диагноз ставится на основании симптомов и жалоб больного. Для уточнения причины часто приходится прибегать к консультации терапевта и других специалистов, особенно при рецидивирующих иридоциклитах.  Лечение. Местно применяются: суспензия гидрокортизона, дексаметазона, преднизолона. Для профилактики спаек в области зрачка закапывают 1 % атропин, гоматропин, мезатон. Общая антибиотикотерапия, сульфаниламиды, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства. Если установлена причина заболевания, то проводится дополнительно специфическая терапия. При своевременном обращении зрение удается сохранить.

ГЛАУКОМА

Глаукома — заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления, нарушением зрительных функций (сужение поля зрения, понижение остроты зрения) и развитием атрофии зрительного нерва. Является одной из главных причин слепоты.

В зависимости от степени компенсации внутриглазного давления и нарушения зрительных функций различают компенсированную, субкомпенсированную, некомпенсированную и декомпенсированную глаукому.

При декомпенсированной глаукоме у больных может возникнуть острый приступ болезни, который медицинская сестра должна дифференцировать и уметь оказать первую помощь. Возникновению острого приступа часто предшествуют эмоциональные переживания, нервные потрясения, тяжелая физическая работа, перенесенные заболевания, умственное переутомление, сильное охлаждение или перегревание тела. Возникает чаще ночью или в ранние утренние часы и сопровождается резкими болями в глазу, орбите, голове, тошнотой и рвотой, упадком сил, общей слабостью. Веки отечны, глазная щель сужена, характерно слезотечение.

При остром приступе закапывают 1 % раствор пилокарпина и 0,25 % раствор эзерина через каждые 15— 30 минут, комбинируя с отвлекающей терапией (горячие ножные ванны, пиявки на область виска, солевые слабительные), с приемом диамокса по 0,25 г 4 раза в сутки, нейролептических препаратов (аминазин), болеутоляющих (амидопирин, анальгин). В последние годы при лечении острого приступа применяют средства осмотического действия: мочевину и глицерин внутрь в дозе 1—1,5 г/кг массы. Если энергичная консервативная терапия не снимает острого приступа в течение 24 часов, показана операция.

Катаракта.

Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний глаз среди людей пожилого возраста. Хрусталик человеческого глаза — это "естественная линза" пропускающая и преломляющая световые лучи. Хрусталик расположен внутри глазного яблока между радужкой и стекловидным телом. В молодости хрусталик человека прозрачен, эластичен — может менять свою форму, почти мгновенно "наводя фокус", за счет чего глаз видит одинаково хорошо и вблизи, и вдали. При катаракте происходит частичное или полное помутнение хрусталика, теряется его прозрачность и в глаз попадает лишь небольшая часть световых лучей, поэтому зрение снижается, и человек видит нечетко и размыто. С годами болезнь прогрессирует: область помутнения увеличивается и зрение снижается. Если своевременно не провести лечение,  может привести к слепоте. Встречается в любом возрасте. Но чаще всего встречается возрастная (старческая) катаракта, которая развивается у людей после 50 лет.

К факторам, способствующим развитию катаракты, относятся:

•        генетическая предрасположенность;

•        травмы глаза (химические, механические, контузионные травмы);

•        различные глазные заболевания (в том числе глаукома, близорукость высоких степеней);

•        эндокринные расстройства (нарушение обмена веществ, сахарный диабет, авитаминоз);

•        лучевое, СВЧ и ультрафиолетовое облучение;

•        длительный прием ряда лекарственных препаратов;

•        повышенная радиация;

•        неблагоприятная экологическая обстановка;

•        токсическое отравление (нафталином, динитрофенолом, таллием, ртутью, спорыньей);

•        курение.

Симптомы: Еще древние греки называли эту болезнь — kataraktes, что в переводе означает водопад. При катаракте зрение затуманивается, и человек видит, как бы сквозь падающую воду или через запотевшее стекло. С развитием заболевания все острее ощущается мелькание перед глазами полосок, штрихов и пятен, ореолы вокруг предметов при ярком свете, светобоязнь, двоение изображения. Часто возникают затруднения при чтении, письме, работе с мелкими деталями, шитье. По мере «созревания» катаракты цвет зрачка вместо черного становится белым.

Диагностика катаракты. Основным методом диагностики катаракты является осмотр глазного дна при хорошем освещении. Иногда такой осмотр уже указывает на определенные проблемы. Более углубленное изучение проходит при помощи световой (щелевой) лампы — биомикроскопия глаза, которая дает направленное освещение и увеличение. Ее световой луч имеет форму щели.

Основой развития данной технологии послужило открытие шведского физика Гульдштрандта. В 1911 году он создал прибор, предназначающийся для освещения глазного яблока, который в последствии получил название щелевой лампы. Лечение катаракты оперативное: замена хрусталика. (факоэмульсификация)

 №18. Лечение пациентов онкологического профиля

Опухоль (tumor, сил.: бластома, неоплазма, новообразование) - патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом.

Опухоли относят к группе наиболее распространённых заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно злокачественными опухолями заболевают более 6 млн человек и умирают 5 млн человек (из них в Европе - 1,7 млн). Среди причин смерти в развитых странах злокачественные новообразования уступают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.

Среди онкологических заболеваний в целом основное место занимает рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой кишки. У мужчин 75% всех случаев злокачественных опухолей составляет рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи, у женщин 75% всех случаев - рак молочной железы, желудка, матки, толстой и прямой кишки, кожи. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез

В настоящее время единая концепция происхождения опухолей отсутствует. Среди существующих теорий не утратили своего значения теория раздражения Р. Вирхова, считающая причиной возникновения опухолей длительное воздействие раздражающих веществ на ткани, а также теория эмбрионального происхождения опухолей Д. Конгейма. Согласно последней, под воздействием механических или химических раздражителей «дремлющие» в тканях организма эмбриональные клетки начинают усиленно размножаться, вызывая тем самым безудержный рост атипичных клеток с образованием опухоли. Имеет значение также вирусно-иммуногенетическая теория Л. Зильбера, согласно которой вирусы, внедрившиеся в клетку, приводят к образованию онкогена, что ведёт к нарушению нормальной регуляции клеточного деления, химические и физические онкогенные факторы усиливают активность вирусов.

В настоящее время наибольшее признание получила полиэтиологическая теория злокачественных опухолей, признающая многопричинность в развитии новообразований: действие канцерогенных веществ, генетических факторов, влияние опухолевых вирусов. Те или иные этиологические факторы имеют значение для развития определённых опухолей.

По данным ВОЗ, 90% злокачественных опухолей возникает под воздействием внешних онкогенных факторов, 10% обусловлено генетическими изменениями и воздействием вирусов. Канцерогенные факторы могут быть физического, химического или биологического происхождения. Среди физических онкогенных факторов большое значение придают ионизирующему излучению, среди химических - полициклическим ароматическим углеводородам (бензпирену, бензидину и др.). Бензпирен выявлен в табачном дыме, смолах, выхлопных газах двигателей и пр.

Злокачественные опухоли развиваются под влиянием онкогенных веществ через определённое время (латентный период) - 15-20 лет.

Опухоли подразделяют по трём основным критериям: вид ткани, в которой развивается опухоль; локализация; морфологические особенности и способность к распространению.

В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают опухоли эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные.

Соответственно поражённому органу выделяют опухоли лёгкого, желудка, кожи, костей и др.

В зависимости от особенностей опухолевого роста и распространения в организме опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не рецидивируют после радикальной операции и не дают метастазов. По гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Развитие доброкачественных опухолей может быть неблагоприятным и приводить к тяжёлым нарушениям, если при своём росте они сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброкачественной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, жёлчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным опухолям относят опухоли из эпителиальной(аденомы), мышечной(миомы), соединительной(фибромы), хрящевой(хондромы), жировой(липомы) и нервной(невриномы) тканей. Врождённые опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей, называют тератомами.

Злокачественные опухоли Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать - распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать - происходит рост опухоли на том же месте после её удаления. Особенность злокачественных опухолей (в отличие от доброкачественных) - способность влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся анемией, потерей массы тела, истощением. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относят саркомы (sarcoma) - лимфосаркому, остеосаркому, ангиосаркому, миосаркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной ткани - рак(cancer). Среди больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% - саркомой.

Предраковые заболевания

Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать хронические заболевания или длительно повторяющаяся травматизация тканей. К таким заболеваниям относят трофические язвы, свищи, хроническую каллёзную язву желудка, анацидный гастрит, полипы желудочно-кишечного тракта, мастопатию, папилломы, родимые пигментные пятна, эрозию шейки матки и др. По отношению к больным с перечисленными заболеваниями у врачей должна быть онкологическая настороженность, при подозрении на развитие злокачественного образования показана биопсия. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Своевременное лечение больных, включая хирургическую операцию, становится и мерой профилактики злокачественных новообразований.

Особенности обследования больных с онкологическими заболеваниями

Выявление злокачественной опухоли в ранней стадии - залог успешного излечения.

Анамнез

Анамнез больных с опухолью даёт ориентировочные данные, позволяющие заподозрить опухолевый процесс в определённой области, системе или органе. В связи с этим вопросы больному задают целенаправленно. Большое значение имеет выяснение условий быта и привычек пациента. Необходимо учитывать эпидемиологию рака: так, рак кожи встречают чаще у людей, живущих в южных областях, а рак лёгкого - у живущих в промышленных зонах, в условиях повышенного загрязнения воздуха. Вредные привычки, например, курение, жевание табака, относят к канцерогенным факторам. Жалобы в начальных стадиях развития опухоли часто отсутствуют. В таких случаях очень важно выяснить, нет ли у больного каких-либо изменений или ощущений (даже слабовыраженных), которых не было раньше. Так, иногда больной замечает появление быстрой утомляемости без видимой причины, отвращение к определённому виду пищи, изменение формы, размера, консистенции и цвета имеющегося у него образования (например, родимого пятна). Заподозрить злокачественную опухоль иногда можно на основании одного-двух неярких симптомов, поэтому очень важен активный сбор анамнеза. Большое значение имеет выявление так называемого синдрома малых признаков, или состояния дискомфорта, т.е. признаков, свидетельствующих о нарушении функций внутренних органов. При этом следует учитывать, что такие изменения не всегда связаны с опухолевым ростом.

В ранних стадиях заболевания больные почти никогда не жалуются на боли, но отмечают повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности. Часто отсутствует чувство облегчения после физиологических отправлений, может появиться ощущение тяжести, наличия постороннего тела. Подобные жалобы - основание для возникновения у врача онкологической настороженности, которая в сочетании с определёнными знаниями позволяет ему распознавать злокачественное новообразование в ранней стадии.

Онкологическая настороженность включает:

• знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

• знание предраковых заболеваний и их лечения;

• быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в онкологическое лечебное учреждение;

• тщательное обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;

• привычку в трудных случаях диагностики не упускать возможности атипичного или осложнённого течения злокачественной опухоли.

Для онкологического анамнеза характерно непрерывное нарастание симптомов. Анамнез заболевания чаще бывает коротким, но следует учитывать, что при развитии злокачественного новообразования на фоне хронического воспалительного процесса или доброкачественной опухоли анамнез может быть многолетним.

Дополнительные исследования

Методики, уточняющие диагноз, включают следующие исследования:

• эндоскопическое исследование; обязательно с забором материала для исследования;

• цитологическую диагностику (мазки-отпечатки, цитологическое исследование пунктата);

• морфологическую диагностику - биопсию;

• рентгенологическое исследование (рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, лимфографию);

• радионуклидную диагностику (сканирование, сцинтиграфию);

• эхографию - УЗИ;

• компьютерную томографию;

• лабораторные исследования (определение морфологического состава крови, ферментов, проведение специальных проб - онкомаркеры).

Ранняя диагностика злокачественных новообразований определяет успех лечения. Онкологическая настороженность необходима не только хирургу, онкологу, но и врачу любой специальности, так как онкологический больной впервые обращается в поликлинику, чаще не к хирургу или онкологу, а к участковому врачу-терапевту, гинекологу или врачам других специальностей.

Классификация

При обследовании больного с подозрением на онкологическое заболевание необходимо выяснить распространённость опухоли. Решая вопрос о лечении больного со злокачественным заболеванием, важно знать стадию заболевания.

По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных новообразований:

• I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют;

• II стадия - опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

• III стадия - опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

• IV стадия - метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNM:

Т- tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет четыре стадии: от Т1 до Т4.

N - nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 - отсутствие метастазов; N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы; N2 - метастазы в лимфатические узлы второго порядка; N3 - метастазы в отдалённые лимфатические узлы.

М - metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: М0 - метастазы отсутствуют; M1 - есть метастазы.

G - gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток опухоли: G1 - низкая (высокодифференцированные опухоли); G2 - средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 - высокая (недифференцированные опухоли).

Р - penetration, гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания опухоли в стенку полого органа: Р1 - рак, инфильтрирующий слизистую оболочку; Р2 - рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку; Р3 - рак, распространяющийся до субсерозного слоя; Р4 - опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

Классификация TNMGP в целом выглядит следующим образом: Т1- 4 N0-3 М0-1 G1-3 P1-4.

Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника Т1 - опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 - опухоль занимает половину окружности кишки; Т3 - опухоль занимает окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы кишечной непроходимости; Т4 - опухоль циркулярно сужает или обтурирует просвет кишки, вызывает кишечную непроходимость.

Для опухоли молочной железы: Т1 - опухоль размером до 2 см; Т2 - опухоль размером 2-5 см, втяжение кожи, соска; Т3 - опухоль размером 5-10 см, сращена с кожей или фиксирована к грудной стенке, изъязвлена; Т4 - опухоль размером 10 см, с поражением кожи грудной стенки или распадом.

Общие принципы лечения опухолей

Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.

Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) его сочетают с лучевым лечением или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).

Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).

Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия органа, поражённого опухолью, и т.п.).

Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов до операции и после неё.

Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (например, молочной железы, матки) или значительной его части (части желудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время их выполнения вместе с поражённым опухолью органом удаляют или резецируют орган (или его часть), в который опухоль прорастает.

Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клетки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. В качестве примера можно привести операцию при раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышечной областей и большой грудной мышцей.

Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, кишечника). Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без её удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишечный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахеостомия при раке гортани).

Лучевая терапия

Этот вид лечения применяют широко: более половины больных подвергают лучевой терапии. Её можно применять как самостоятельный вид лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, но чаще лучевая терапия бывает этапом комплексного лечения. В основном лучевую терапию комбинируют с хирургическим лечением, осуществляя её в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую терапию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.

Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть осуществлено за счёт наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения. Наружное облучение проводят в виде γ-терапии с помощью специальных мощных лучевых установок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (60Со,137Cs и др.). При полостной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (например, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др.). Для внутритканевого облучения применяют изотопы, вводимые в виде игл или капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радиоактивные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лимфатические узлы.

Химиотерапия

При наиболее распространённых опухолях человека (раке лёгкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значительно уступают хирургическому и лучевому лечению. Химиотерапию применяют в комплексе с другими методами лечения (например, в комбинации с хирургическим методом при раке яичника). Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях - лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль можно удалить хирургическим путём, недопустимо.

Различают следующие группы химиопрепаратов.

Цитостатические препараты: циклофосфамид, тиотепа, хлорэтиламиноурацил, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.

Антиметаболиты - препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке. Они подавляют, например, синтез пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, тегафур) либо процессы превращения фолиевой кислоты (метотрексат).

Противоопухолевые антибиотики - группа веществ, синтезируемых грибами или микроорганизмами: дактиномицин, руфокромомицин.

Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гормональные препараты. Препараты мужских половых гормонов, или андрогены (тестостерон, метилтестостерон), используют при раке молочной железы. Женские половые гормоны (гексэстрол и диэтилстильбэстрол) назначают при раке предстательной железы. К гормонотерапии опухолей относят также вмешательства на эндокринных железах с лечебной целью (например, хирургическая или лучевая стерилизация женщин при раке молочной железы).

Организация онкологической помощи

Основной принцип в организации помощи онкологическим больным - диспансерное наблюдение. В стране создана сеть специальных онкологических учреждений, включающая онкологические кабинеты поликлиник, диспансеры (районный, городской, областной), научно-исследовательские институты. Онкологической службой Российской Федерации руководят Московский онкологический институт им. П.А. Герцена и Онкологический научный центр РАМН. В онкологических научно-исследовательских институтах разрабатывают вопросы теории, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований. Непосредственное лечение больных проводят в специализированных онкологических больницах и диспансерах.

Основные задачи в организации онкологической помощи населению следующие:

• Профилактика онкологических заболеваний.

• Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.

• Лечение онкологических больных, в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения и др.

• Наблюдение за онкологическими больными после лечения.

• Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественными новообразованиями.

• Проведение специализации и повышения квалификации врачей.

• Организационно-методическая работа и руководство подчинёнными онкологическими учреждениями.

• Противораковая пропаганда среди населения.

Организация стоматологической службы. Структура стоматологической службы.

Стоматологическая помощь относится к одному из самых распространенных видов специализированной медицинской помощи. Руководство стоматологической службой осуществляют Министерство Здравоохранения РФ, краевые, областные, городские и районные отделы здравоохранения. На всех административных уровнях имеется главный специалист (стоматолог).

Схема организации и объем оказываемой помощи зависят от типа лечебных учреждений. Структура городского и сельского здравоохранения различна и связана с административным делением районов, численностью населения и т. д. В городе оказание лечебно-профилактической помощи строится в основном по территориальному (участковому) или цеховому (на предприятиях, учреждениях) принципу.

В настоящее время существует разнообразная структура сети стоматологических учреждений: 1) самостоятельные стоматологические поликлиники (областные, городские, районные), в том числе и детские; 2) стоматологические отделения в составе территориальных (многопрофильных) поликлиник городов, центральных районных больниц, медико-санитарных частей предприятий и ведомств; 3) стоматологические кабинеты в больницах (включая сельские, районные и участковые), диспансерах, женских консультациях, в школах, на врачебных здравпунктах промышленных предприятий и во врачебных амбулаториях сельской местности; 4) хозрасчетные (платные) поликлиники, частные отделения, кабинеты; 5) стоматологические отделения в областных, городских и районных больницах, клиниках медицинских вузов, а также при институте усовершенствования врачей.

В стоматологических поликлиниках и стоматологических отделениях прием больных ведется дифференцированно по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. В стоматологических кабинетах, входящих в состав амбулаторий, здравпунктах предприятий, больниц стоматологи принимают больных, страдающих терапевтическими и хирургическими заболеваниями, т. е. проводят смешанный прием. В составе стоматологической поликлиники предусмотрены следующие отделения и кабинеты: отделение терапевтической стоматологии с кабинетом по лечению заболеваний периодонта и слизистой оболочки полости рта, отделение (кабинет) хирургической стоматологии с операционным блоком, ортопедическое отделение с зубопротезной лабораторией и литейной, отделение профилактики стоматологических заболеваний; физиотерапевтический, рентгенологический и анестезиологический кабинеты.

Основными задачами стоматологической поликлиники являются: 1) проведение мероприятий по профилактике заболеваний челюстно-лицевой области среди населения в организованных коллективах; 2) организация и проведение мероприятий, направленных на раннее выявление заболеваний челюстно-лицевой области; 3) оказание квалифицированной -амбулаторной стоматологической помощи.

На выполнение этих задач направлены: 1) плановые профилактические осмотры в организованных коллективах с одновременным лечением выявленных больных; 2) полная санация полости рта у допризывных и призывных контингентов; 3) оказание экстренной помощи больным с острыми заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области; 4) диспансерное наблюдение за определенным контингентом больных стоматологического профиля; 5) оказание квалифицированной амбулаторной стоматологической помощи со своевременной госпитализацией лиц, нуждающихся в стационарном лечении; 6) экспертиза временной нетрудоспособности больных, выдача больничных листов и рекомендаций по трудоустройству, ВТЭК; 7) весь комплекс реабилитационного лечения больных с патологией зубо-челюстной области, и прежде всего зубное протезирование и ортопедическое лечение; 8) анализ заболеваемости стоматологическими болезнями, в том числе заболеваний с временной утратой нетрудоспособности, рабочих и служащих, работающих на промышленных предприятиях, расположенных на территории обслуживаемого района; а также разработка мероприятий по снижению и устранению причин, способствующих возникновению заболеваний и осложнений; 9) внедрение современных методов диагностики и лечения, новой медицинской техники и аппаратуры, лекарственных средств; 10) санитарно-просветительная работа среди населения с привлечением общественности и средств массовой информации (печать, телевидение, радиовещание и т. д.); 11) мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медперсонала.

Так как основная масса населения все еще обслуживается в государственных стоматологических поликлиниках, то наиболее эффективно оказание стоматологической помощи по участково-территориальному принципу.

Основными задачами участкового стоматолога являются: оказание квалифицированной стоматологической помощи населению участка; организация и проведение профилактических мероприятий (включая первичную профилактику) по снижению стоматологических заболеваний; изучение стоматологической заболеваемости на участке; проведение санитарно-просветительной работы; диспансерное наблюдение за больными стоматологического и соматического профилей; проведение плановой санации полости рта допризывникам, беременным, лицам, страдающим хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, частые ангины и т. д.).

Стоматолог осуществляет диспансерное наблюдение за больными с множественным прогрессирующим кариесом зубов, болезнями периодонта, хроническими хейлитами, глоссалгиями, лейкоплакиями, плоским лишаем, красной волчанкой, актиническим хейлитом, пузырными дерматозами.

Больных с облигатными предраками и злокачественными опухолями слизистой оболочки и органов полости рта выявляет стоматолог во время профилактических осмотров и амбулаторного приема. Затем таких больных направляют на лечение и диспансеризацию в онкологические кабинеты.

Неотложная стоматологическая помощь оказывается при следующих заболеваниях: острые пульпиты и апикальные периодонтиты; невралгия тройничного нерва; острые воспалительные заболевания лица, челюстей, полости рта; повреждение мягких тканей и костей челюстно-лицевой области; термические и химические повреждения лица и полости рта; острые заболевания слизистой оболочки полости рта. Скорая помощь оказывается при угрожающих и опасных для жизни состояниях: асфиксии, кровотечении, шоке, коллапсе, обмороке, аллергических состояниях.

Оснащение стоматологических отделений и кабинетов.

Для оказания стоматологической помощи требуется разнообразное, сложное и дорогостоящее оборудование. Согласно подсчетам Комитета по организации стоматологической помощи международной организации стоматологов FDI, в западных странах оснащение стоматологического кабинета на одного врача в среднем обходится в 15 000 долларов. В СНГ стоимость оснащения одного рабочего места врача значительно ниже, особенно в государственных стоматологических поликлиниках. Но в частных кабинетах и платных поликлиниках она остается довольно высокой. Это объясняется тем, что в стоматологию, как и в медицину вообще, повседневно внедряется новое, сложное медицинское оборудование. Кроме того, монтаж водопровода, канализации, электросети, подведение сжатого воздуха и других систем к рабочим местам, да и сама планировка и расстановка всего оснащения в соответствии с эргономическими требованиями требуют больших затрат. Для организации стоматологического кабинета на одно рабочее место должно быть выделено просторное помещение с хорошим естественным освещением площадью не менее 14 м², на каждое дополнительное кресло выделяется не менее 7 м² , а с универсальной установкой — 10 м². Высота помещения должна быть не менее 3,3 м. Кресла размещают в один ряд вблизи окон. Пол покрывают линолеумом, переходящим на поверхность стены на 5 см. Потолки и стены окрашивают водоэмульсионными или масляными красками мягких тонов. Преимущество водоэмульсионных составов в том, что они не отражают, а рассеивают свет.

Кабинет необходимо обеспечить приточно-вытяжной вентиляцией, а по возможности и кондиционером для поддержания оптимального температурного режима. Независимо от вида вентиляции во всех помещениях должны быть легко открывающиеся форточки или фрамуги, местные отсасывающие устройства от пыли как на самой стоматологической установке, так и на шлифовальных и полировальных установках зуботех-нической лаборатории; вытяжные зоны в производственных помещениях над печкою для литья, над газовой плитой, над другими нагревательными приборами и рабочим столом в полимеризационной, а также в стерилизационной. Во все стоматологические кабинеты и производственные помещения должны быть подведены водопровод, канализация. Раковины для мытья рук персонала должны устанавливаться отдельно от раковин, предназначенных для производственных целей.

Работа врача-стоматолога требует постоянного и значительного напряжения зрения на всех этапах обследования больного, при подборе инструментария, во время лечения и заполнения медицинской документации. Вследствие этого освещение стоматологических кабинетов должно быть достаточным (для обеспечения нормальной работоспособности зрительного анализатора), правильного спектра (для обеспечения возможности правильной цветопередачи), равномерным (для предупреждения вредной переадаптации глаз, возникающей при переводе взора с ярко освещенных поверхностей на темные и наоборот), не действовать ослепляюще на глаза и не нагревать рабочую зону. Все помещения стоматологических поликлиник, отделений и зуботехнических лабораторий должны иметь достаточное естественное освещение. Отношение площади окон к площади пола должно составлять 1:4.

Во избежание попадания в кабинеты прямых солнечных лучей (создающих значительные перепады яркости на рабочем месте) и для предупреждения перегрева помещения окна стоматологических кабинетов следует ориентировать на север или оборудовать жалюзи. Во всех кабинетах и основных производственных помещениях обязательно должны быть две системы искусственного освещения — общее и местное. Не рекомендуется смешивать люминесцентное освещение с освещением лампами накаливания вследствие разницы в их спектрах излучения.

Местное освещение применяется в виде операционной лампы (рефлектора) для каждого рабочего места врача. Она монтируется в блоке со стоматологической установкой, не ослепляет, не нагревается и имеет регулируемую яркость. Кроме того, некоторые современные стоматологичекие установки и наконечники оборудуются фиброволоконной оптикой. В кабинете, где проводится лечение больных, не должно быть ничего лишнего, оборудование и мебель следует расставлять наиболее рационально.

В оснащение рабочего места врача-стоматолога, ведущего терапевтический прием, входят: 1) стоматологическая установка и кресло стоматологическое анатомической формы с синхронным перемещением сиденья и спинки для укладки пациента без "эффекта вытягивания". Идеальная укладка головы пациента осуществляется благодаря наличию подголовника анатомической конфигурации с полной свободой перемещения для проведения лечения на верхней и нижней челюстях. Большая свобода для размещения ног врача и ассистента обеспечивается за счет смещения верхней части кресла по отношению к основанию. Правильный изгиб нижней части кресла позволяет удобно укладывать даже пожилых пациентов; 2) вспомогательный столик и держатель инструментов (юнит врача), объединенные в одну группу, они могут быть установлены в нужное полоэкение одной рукой в любой врачебной ситуации. Все инструменты можно брать из любого положения. Держатель инструментов для врача оснащен двумя микромоторами (электрическими или воздушными), турбиной, 3-функциональным пистолетом, приставкой для снятия зубных отложений, электрокоагулятором, электро-одонтометром. Держатель инструментов для ассистента оснащен слюноотсосом, пылесосом, лампой для полимеризации, 3-функциональным пистолетом; 3) операционная лампа с регулируемой яркостью, которая не нагревается и не ослепляет; фарфоровая плевательница с автоматическим включением ополаскивания и наполнением стакана водой; экран для просмотра рентгеновских снимков; автономное устройство для дистиллированной воды.

Кроме того, имеются рабочие стулья для врача и ассистента с регулируемой высотой, легко передвигающиеся на роликах. Стоматологическая установка должна быть установлена таким образом, чтобы обеспечить эргономическую работу в четыре руки. Положение пациента лежачее, рабочее место врача находится справа от пациента, ассистента — слева.

Во вспомогательной зоне кабинета размещают канцелярский стол для ведения документации, стулья, раковины для мытья рук и инструментария, стол с набором стерильных инструментов, шкафы для хранения лекарственных веществ, инструментов, пломбировочных материалов и др. Следует различать оснащение кабинетов, рассчитанных на работу одного врача или группы врачей, на смешанный или специализированный прием больных, на работу врача-стоматолога на терапевтическом приеме, хирурга-стоматолога, ортопеда или ортодонта. Кроме того, стоматологическое оснащение должно соответствовать требованиям технической эстетики, правилам техники безопасности (для врача и пациента), гигиене труда врача-стоматолога и всего медицинского персонала. И естественно, кабинеты должны быть обеспечены необходимым минимумом основных стоматологических материалов, лекарственных препаратов и инструментов на каждую врачебную должность в расчете на 1 год работы на все виды стоматологического приема (терапевтический, хирургический, ортопедический, ортодонтический, периодонтологический).