Гинекология ПМ 02 МДК 02.04 Диагностика и лечение в акушерстве и гинекологии
учебно-методический материал

Лекция №1.

Организация гинекологической помощи в РФ.

Методы исследования гинекологических больных.

Репродуктивное здоровье - способность воспроизводить себе подобных. От него зависит и количество, и «качество» рожденных детей. Репродуктивное здоровье обусловлено как общественными и государственными, так и медицинскими факторами - доступностью и качеством медицинского обслуживания.

Охрана здоровья женщин - приоритетное направление политики государства в области здравоохранения.

Организация медицинской помощи женщинам основана на этапности ее оказания и осуществляется медицинскими организациями федерального, регионального и муниципального уровней под руководством Министерства здравоохранения Российской Федерации и региональных органов здравоохранения субъектов Российской Федерации

Принципы организации медицинской помощи женскому населению

Выделяют следующие уровни медицинской помощи женщинам.

• Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерками и медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

• Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами общей практики (семейными врачами).

• Первичная специализированная медико-санитарная помощь (гинекологическая) оказывается врачами акушерами-гинекологами, врачами общей практики (семейными врачами) в случае отсутствия акушеров-гинекологов и предоставляется женщинам в медицинских организациях или их структурных подразделениях, в том числе во врачебно- физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики.

• Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), оказывается безотлагательно женщинам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства - нарушениях репродуктивного здоровья (внематочная беременность, кровотечение и т.д.). Стационарная медицинская помощь предоставляется женщинам в случае острых, обострения хронических заболеваний, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения.

• Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, предоставляется женщинам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Основные задачи медико-санитарной помощи женщинам следующие:

• профилактика, раннее выявление и лечение гинекологических заболеваний и болезней молочных желез (в том числе онкологических);

• оказание медицинской помощи при неотложных состояниях;

• санитарно-гигиеническое образование, направленное на охрану репродуктивного здоровья, предупреждение абортов, формирование стереотипа здорового образа жизни.

Система учреждений здравоохранения в Российской Федерации, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, включает:

• медицинские организации амбулаторного типа;

• фельдшерско-акушерские пункты (ФАП);

• акушерско-гинекологические кабинеты;

• женские консультации;

• смотровые кабинеты поликлиник;

• центры планирования семьи и репродукции;

• медико-генетические консультации (кабинеты);

• центры охраны здоровья матери и ребенка;

• медицинские организации стационарного типа;

• родильные дома (с отделением гинекологии);

• отделения гинекологии в составе многопрофильных больниц.

Женская консультация - ключевое звено амбулаторно-поликлинической службы в акушерстве и гинекологии. Наряду с женскими консультациями амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь оказывают в акушерско-гинекологических кабинетах и на фельдшерско-акушерских пунктах.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские осмотры женского населения, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, болезней молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, прегравидарную подготовку и др.

Организация гинекологической помощи женщинам, проживающим в сельской местности

Гинекологическая помощь сельскому населению оказывается комплексом лечебно-профилактических учреждений в три этапа.

• Первый этап: осуществление доврачебной и первой врачебной помощи в пределах сельского врачебного участка. Включает в себя участковую больницу и/или сельскую врачебную амбулаторию (СВА), а также фельдшерско-акушерские пункты (ФАП).

Территории охвата населения на данном этапе - села, поселки, деревни.

• Второй этап: оказание квалифицированной врачебной помощи в пределах районного центра (центральная районная и районные больницы, имеющие в своем составе гинекологические отделения (койки) и кабинеты акушера-гинеколога).

• Третий этап: обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) гинекологической помощью. Осуществляется в областной (окружной, краевой, республиканской) больнице, имеющей в своем составе женскую консультацию (консультативно-диагностическое поликлиническое отделение), отделение гинекологии или самостоятельный родильный дом с женской консультацией, а также в областном (краевом, республиканском) перинатальном центре.

Гинекологическую помощь на сельском врачебном участке осуществляет врач общего профиля. Под его непосредственным руководством работает фельдшер участковой больницы, как в стационаре, так и в амбулатории. Основной объем акушерско-гинекологической помощи в сельском врачебном участке относят к доврачебной помощи, и осуществляют ее акушерки и фельдшера фельдшерско-акушерского пункта.

Организация работы фельдшерско-акушерского пункта

ФАП организуют в селе с численностью населения от 300 до 800 жителей в тех случаях, если в радиусе 4-5 км отсутствует участковая больница или амбулатория. ФАП осуществляет лечебно-профилактическую, санитарно-эпидемиологическую работу и санитарно-гигиеническое просвещение населения. Всю работу ФАП обеспечивают фельдшер, акушерка и санитарка. В связи с тем, что на ФАП оказывают медицинскую помощь всему сельскому населению, а не только женскому, помещение, в котором он располагается, должно состоять из двух половин: фельдшерской и акушерской.

Патронаж гинекологических больных является элементом активного диспансерного метода. Патронажная работа акушерки выполняется по плану, который предусматривает дни посещения сел и деревень. В специальной тетради ведется учет патронажной работы, регистрируются все посещения женщин и детей. Все советы и рекомендации акушерка вносит в тетрадь работ на дому для последующей проверки их выполнения.

Фельдшер и акушерка формируют на своем участке список женщин, подлежащих профилактическим осмотрам.

Работой по организации профилактических осмотров руководят районный акушер-гинеколог и главная акушерка района.

Оказание медицинской помощи женщинам, проживающим в транспортно не доступных и отдаленных территориях Российской Федерации, осуществляется санитарной авиацией.

Структура, организация работы и основные показатели работы трехуровневой системы оказания медицинской помощи

Организация работы женской консультации основана на территориально-участковом принципе.

Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 2200 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско- гинекологической помощью женщин в дневное время. Профилактическим осмотрам подлежат все женщины прикрепленной территории с 18-летнего возраста один раз в год.

Дополнительно в женской консультации могут быть организованы специализированные кабинеты: гинеколога-эндокринолога, заболеваний шейки матки, маммолога, ультразвуковой диагностики. В целях оказания услуг по охране и укреплению репродуктивного здоровья, профилактике абортов, а также по профилактике, диагностике и лечению гинекологических заболеваний женская консультация осуществляет следующие функции: обследование и лечение гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях;

• диспансерное наблюдение гинекологических больных, в том числе девочек;

• выявление, установление медицинских показаний и направление женщин с гинекологическими заболеваниями для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

• консультирование и оказание услуг по вопросам охраны и укрепления репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам;

• организацию и осуществление профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, болезней молочных желез;

• установление медицинских показаний и направление на санаторно-курортное лечение женщин, в том числе девочек, с гинекологическими заболеваниями;

• прерывание беременности в ранние сроки, а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, радиоволновая хирургия);

• экспертизу временной нетрудоспособности в связи с гинекологическими заболеваниями, выдачу листков нетрудоспособности;

• консультирование по вопросам психологической, социальной поддержки женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности;

• социально-психологическую помощь несовершеннолетним, направленную на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовку к семейной жизни, ориентацию на здоровую семью;

• медико-психологическую и социальную помощь женщинам-инвалидам, в том числе в части формирования репродуктивного поведения.

Дневной стационар

Различают:

• дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

• дневные стационары в лечебно-профилактических учреждениях.

Дневной стационар предназначен для профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

Наиболее эффективной является схема лечения женщины, когда 5-6 дней отводится на стационарное лечение, купирование основных симптомов заболевания, а далее для долечивания пациентку переводят в дневной стационар женской консультации.

Преемственность взаимодействия в работе амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений во многом повышает качество медицинской помощи.

Диспансеризация женского населения

Рекомендуемое время, отведенное на профилактический осмотр одной женщины, - 15 мин.

При профилактических осмотрах женщин осуществляют цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммографию, ультразвуковое исследование органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин подразделяют на пять групп в соответствии с состоянием здоровья:

I - практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении;

II - женщины с риском возникновения нарушений репродуктивной системы;

III - женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях;

IV - женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара;

V - женщины с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по поводу хронического заболевания и имеющие показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к I-II группам состояния здоровья, рекомендуют профилактические осмотры не реже 1 раза в год.

Женщинам, отнесенным к III-V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляют индивидуальную программу лечения, при необходимости за ними устанавливают диспансерное наблюдение врачом акушером-гинекологом по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

• первая - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, доброкачественными заболеваниями шейки матки;

• вторая - женщины с врожденными аномалиями развития и положения половых органов;

• третья - женщины с нарушениями функций репродуктивной системы (невынашиванием, бесплодием).

Женщин с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы обследуют на предмет исключения злокачественных новообразований.

Немаловажная роль в диспансеризации женского населения отводится смотровым кабинетам поликлиник.

Смотровые кабинеты - структурные подразделения учреждений амбулаторно-поликлинического звена. Цель создания смотровых кабинетов - обязательный профосмотр всех пациенток, обращающихся к врачам любых специальностей. Такая организация повышает эффективность выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях.

Основная задача смотрового кабинета - профилактический осмотр, выявление предраковых и онкологических заболеваний на ранних стадиях.

Результаты профилактического осмотра заносят в «Карту полицевого учета», в которой проставляется группа здоровья.

Медицинская помощь в гинекологическом стационаре

Гинекологический стационар представляет собой отделение многопрофильной больницы или родильного дома. Функционирование гинекологического отделения в многопрофильной больнице позволяет решать ряд дополнительных задач -дополнительного обследования и лечения.

Отделение формируется таким образом, чтобы выполнять следующие задачи:

• плановое оперативное лечение гинекологических заболеваний;

• ургентная (неотложная) гинекологическая помощь (при внутрибрюш-ных и маточных кровотечениях, ранениях половых органов, острых воспалительных заболеваниях половых органов);

• уточнение диагноза или консервативное лечение, которые невозможно провести в амбулаторных условиях.

Пациентки поступают по направлению врача женской консультации, по каналу «скорая помощь» или самостоятельно.

Гинекологическая помощь детям и подросткам

Ребенок имеет право на охрану здоровья с момента рождения, поэтому к контингенту, обслуживаемому в системе специализированной гинекологической помощи детям и подросткам, относят девочек в возрасте от 0 до 18 лет (17 лет, 11 мес и 29 дней). Оказание медицинской помощи девочкам с гинекологическими заболеваниями осуществляется в рамках первичной медико-санитарной помощи детскими и подростковыми акушерами- гинекологами в детских поликлиниках, женских консультациях, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь выполняется в гинекологических стационарах (отделениях).

Программы лечения пациенток с различной патологией

Программы лечения женщин с гинекологическими заболеваниями направлены на сохранение репродуктивного здоровья.

Охрана РЗ (репродуктивного здоровья) включает в себя:

• безопасную беременность и уход до родов, в период родов и после родов;

• лечение бесплодия;

• лечение заболеваний репродуктивной сферы;

• лечение заболеваний, передающихся половым путем;

• безопасное и эффективное предохранение от нежелательной беременности, возможность доступа и выбор методов и средств контрацепции;

• безопасное прерывание беременности.

Для того чтобы прогнозировать качество здоровья будущего индивидуума, необходимо учитывать множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных участвовать в развитии заболеваний у человека. Условно различают факторы эндогенного и экзогенного характера.

Среди факторов эндогенного характера приоритетными считают:

• наследственные факторы;

• состояние здоровья (соматическое) родителей и особенно матери в период беременности;

• РЗ матери и отца, их детский анамнез и период становления репродуктивной функции и др.

К факторам экзогенного характера относятся:

• неблагоприятные факторы производственной и окружающей среды;

• социально-экономические показатели жизни;

• качество медицинского обслуживания и его эффективность;

• условия быта и места проживания;

• сбалансированность питания, особенно в период беременности и т.д.

На состояние репродуктивного здоровья существенное влияние оказывает соматическое и психическое здоровье населения. В последние годы увеличилась доля заболеваний с хроническим, рецидивирующим течением, возросло число лиц с заболеваниями системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционными болезнями.

Большую тревогу вызывает рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и СПИДом.

Рост соматических заболеваний во многом определяет увеличение количества осложнений во время беременности и родов.

Профилактика гинекологических заболеваний включает в себя следующее:

• охрану здоровья, начиная с периода внутриутробного развития;

• своевременное лечение последствий родовых травм;

• отказ от вредных привычек;

• ведение здорового образа жизни;

• соблюдение правил общей гигиены, гигиены половой жизни и половых органов;

• использование средств, предотвращающих заражение инфекциями, передаваемых половым путем, и непланируемую беременность;

• регулярные профилактические осмотры (не реже 1 раза в год).

Одной из задач приоритетного национального проекта в области здравоохранения является укрепление профилактической направленности Российской системы здравоохранения. Профилактика абортов и заболеваний, передаваемых половым путем, в значительной мере опираются на успешность санитарно-просветительной работы среднего медицинского персонала.

Субъективные и объективные методы исследования в гинекологии

Общие методы обследования

Для обследования женщин с гинекологическими заболеваниями используют анализ общего и специального гинекологического анамнеза, общее объективное исследование и специальные методы гинекологического исследования, а также инструментальные, лабораторные и функциональные методы.

Анамнез

Сбор анамнеза осуществляется для того, чтобы выяснить жалобы, получить сведения о предшествующей жизни и перенесенных ранее заболеваниях и выяснить развитие настоящего заболевания.

Опрос больной производится по следующему плану.

• Паспортные данные, возраст.

• Жалобы.

• Перенесенные ранее заболевания: болезни детского возраста, инфекционные (в том числе болезнь Боткина), болезни различных систем и органов, наследственность, операции, травмы, аллергологический анамнез, гемотрансфузии.

• Заболевания мужа (полового партнера).

• Условия быта и труда.

• Специальный акушерско-гинекологический анамнез: - характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;

- перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;

- перенесенные урогенитальные и венерические заболевания (при этом необходимо также выяснить функции соседних органов в настоящее время - мочевыделительной системы, кишечника).

• Наличие болей и их характер.

• Развитие настоящего заболевания.

• Подведение итогов.

Особое внимание должно быть уделено выяснению перенесенных ранее гинекологических заболеваний. В этом отношении большой интерес представляют инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), наличие у мужа туберкулеза, которые нередко являются одной из причин бесплодного брака.

Неблагоприятные условия быта и труда, наличие профессиональных вредностей (вибрация; запыленность; работа с химическими веществами; поднятие тяжестей, особенно в период полового созревания или вскоре после родов; переохлаждение; перегревание; длительное стояние или сидение и др.) неблагоприятно влияют на течение и способствуют возникновению расстройств менструальной функции, воспалительных заболеваний, аномалий положения, предраковых и раковых заболеваний половых органов и многих других.

При сборе анамнеза жизни необходимо получить сведения о вредных привычках (алкоголизм, табакокурение, наркомания и другие), непереносимости лекарственных препаратов, произведенных ранее переливаниях крови.

Оценку половой функции необходимо начинать с изучения особенностей менструальной функции, так как она характеризует состояние половой системы и всего организма женщины. При изучении особенностей менструальной функции необходимо выявить следующие данные:

• время начала первой менструации;

• через какой промежуток времени установился менструального цикла;

• продолжительность менструального цикла;

• продолжительность менструации, болезненность и величина кровопотери;

• изменения менструального цикла после начала половой жизни, после родов и абортов; изменения МЦ в связи с данным гинекологическим заболеванием;

• дату последней нормальной менструации (ее начало и конец).

При этом необходимо выяснить:

• возраст начала половой жизни;

• наличие беременностей и срок наступления первой беременности после начала половой жизни;

• количество беременностей, их течение и исход (родов, абортов);

• течение родов и послеродового периода;

• характер перенесенных абортов (самопроизвольный, искусственный), сроки прерывания беременности, осложнения вовремя и после аборта.

Половое чувство. Половое влечение и удовлетворение обычно характеризуют полноценность половой функции женщины, правильное развитие полового аппарата.

Нарушение полового акта. Болезненный половой акт (диспареуния) служит симптомом хронических воспалительных заболеваний матки, ее придатков и тазовой брюшины, позадишеечного эндометриоза, вульвовагинита.

Контрацепция. Необходимо узнать, предохраняется ли женщина от беременности, выяснить способ контрацепции, его длительность и переносимость.

Секреторная функция - важный показатель состояния женских половых органов.

Нарушение секреторной деятельности может наблюдаться не только при гинекологических заболеваниях, но и при экстрагенитальных.

Опрос больной заканчивается получением подробных сведений о развитии настоящего заболевания. Необходимо выяснить время возникновения жалоб и клинических симптомов, их связь с тем или иным фактором (менструации, роды, аборт, переохлаждение, общие заболевания и прочие), а также получить сведения о развитии заболевания. Следует подробно расспросить больную о течении заболевания, применявшихся методах диагностики и лечения и их эффективности.

Общее объективное обследование

Цель объективного обследования пациенток с гинекологическими заболеваниями -распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем.

Обычно используются следующие методы:

• общепринятые в медицинской практике - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;

• специальные методы исследования - обследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и прямокишечное бимануальное исследование;

• клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. При общем объективном исследовании производят оценку типа конституции, состояния кожного покрова, характера оволосения, состояния молочных желез, исследование по органам и системам.

О наличии избыточной массы тела можно судить по индексу массы тела (ИМТ), рассчитываемому по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / длина тела (м2).

При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опухолях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните.

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие симптома «мышечной защиты», диастаза прямых мышц живота, болезненность.

Перкуссия позволяет уточнить границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер.

Специальные методы гинекологического исследования

К обязательным методам исследования женщин относятся:

• осмотр наружных половых органов;

• обследование шейки матки при помощи зеркал;

• влагалищное, бимануальное и ректальное исследование.

Гинекологическое исследование проводится после объяснения пациентке сути исследования и получения ее согласия, а также после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника, в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле, застеленном индивидуальной пеленкой.

Исследование начинается с осмотра наружных половых органов.

После этого приступают к внутреннему исследованию. Исследование при помощи зеркал производится перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища. Для исследования применяют различные зеркала: цилиндрические, створчатые, ложкообразные.

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют:

• состояние мышц тазового дна;

• состояние больших вестибулярных желез (воспаление, киста и пр.);

• состояние уретры (уплотнение, болезненность), а при наличии воспаления в ней получают выделения путем выдавливания;

• состояние влагалища:

- объем;

- складчатость;

- растяжимость;

- наличие патологических изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и др.);

• особенности сводов влагалища: глубину, болезненность.

Методы гинекологического исследования: дополнительные (лабораторные и инструментальные).

Определение гормонов в крови

Гормональный скрининг – метод диагностики эндокринных нарушений. Задача гормонального обследования – оценка уровня базальной секреции тропных и стероидных гормонов в плазме крови в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла, которой соответствуют 2–3 й дни от начала менструации.

Изучают концентрацию пролактина, гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола, тестостерона, ДГЭАС, кортизола, ТТГ, свободных фракций гормонов щитовидной железы: Т3, Т4 – определяют уровень АТ к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

Микробиологические методы исследования

Цель микробиологического исследования - установить этиологическую роль тех или иных микроорганизмов при возникшем заболевании или клиническом синдроме.

Инструментальные методы диагностики

Гистеросальпингография – метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Магнитнорезонансная томография органов малого таза

Аспирационная биопсия эндометрия

Цитологическое исследование аспирата из полости матки не утратило своей значимости до настоящего времени.

Пункция позадиматочного пространства через задний свод влагалища

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) - ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки

Мазок по Папаниколау (Паптест).

Метод морфологического анализа основан на изучении и оценке клеточного материала.

Кольпоскопия – осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении.

Биопсия шейки матки – прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.

Гистероскопия – метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки.

Основная документация гинекологического стационара и женской консультации

Для регистрации и учета женщин на ФАПе, подлежащих активному диспансерному наблюдению, заводят контрольные карты диспансерного наблюдения (ф-030/у).

На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025у). При наличии показаний для диспансеризации заполняют «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 030у).

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ

Изучаемые вопросы:

1.        Понятие о менструальном цикле.

2.        Регуляция менструального цикла.

3.        Яичниковый менструальный цикл.

4.        Маточный менструальный цикл.

Менструальный цикл – это сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации (menarche) появляются в 12-14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45-50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцевая клетка быстро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яйца, отторгается, возникает менструальное кровотечение.

Менструация - наиболее выраженное проявление менструального цикла. Продолжительность менструального цикла отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла от 21 до 35 дней (идеальным считается менструальный цикл длительностью 28 дней, бывает 26-29 дневным, 30-35 дневным), продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней, величина кровопотери 50-100 мл. Нормальный менструальный цикл всегда овуляторный.

Регуляция менструального цикла. Согласно современным представлениям менструальная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии:

1.        коры головного мозга;

2.        подкорковых вегетативных центров, расположенных главным образом в гипоталамусе;

3.        гипофиза;

4.        яичников;

5.        матки, маточных труб и влагалища, содержащих рецепторы, реагирующие на действие половых гормонов яичников.

Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз- яичники условно объединяются в яичниковый цикл, а циклические изменения в слизистой оболочке матки – в маточный цикл. Одновременно происходят циклические сдвиги во всем организме женщины (менструальная волна), представляющие собой периодические изменения деятельности ЦНС, обменных процессов, функции сердечно-сосудистой системы и терморегуляции.

Кора головного мозга регулирует процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.

В гипоталамусе концентрируется влияние импульсов нервной системы и гормонов периферических желез внутренней секреции. В его клетках содержатся рецепторы для всех периферических гормонов, в том числе эстрогенов и прогестерона. Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, называются рилизинг-факторами или либеринами. Существуют также статины – нейрогормоны гипоталамуса, ингибирующие освобождение тропных гормонов в аденогипофизе, из них в настоящее время известны только соматотропинингибирующий и пролактинингибирующий факторы. Отношение к менструальной функции имеют:

1        фолликулостимулирующий рилизинг-фактор (ФСГ-РФ) или фоллиберин;

2        пролактиносвобождающий рилизинг-фактор (ЛРФ) или люлиберин;

3        лютеинизирующий рилизинг-фактор (РЛФ),

которые освобождают в аденогипофизе соответствующие гонадотропные гормоны.

Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) синтезирует гормоны:

1        адренокортикотропный (АКТГ)

2        соматотропный (СТГ)

3        тиреотропный (ТТГ)

4        фолликулостимулирующий (ФСГ)

5        лютеинизирующий (ЛГ)

6        пролактин (лактотропный, ПРЛ).

В регуляции менструальной функции принимают участие три последних гормона, объединенных под названием гонадотропных гормонов гипофиза. ФСГ – вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздействие ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает нефункционирующее желтое тело в функционирующее. При отсутствии пролактина наступает обратное развитие этой железы.

Яичниковый цикл. Яичники выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции. Изменения, происходящие в яичнике, называются яичниковым циклом, который делится на три фазы.

I фаза - фолликулиновая - под влиянием ФСГ гипофиза начинается рост одного или нескольких фолликулов, но стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Другие фолликулы, рост которых начался вместе с нормально развивающимся, подвергаются атрезии и обратному развитию.

Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструального цикла (при 28-дневном цикле продолжается 14 дней).

II        фаза - овуляция – это разрыв большого зрелого фолликула с выходом яйцеклетки в брюшную полость, где она захватывается фимбриями ампулярного отдела маточной трубы и помещается в этот отдел.

Сопровождается кровотечением в стенки лопнувшего фолликула. Если оплодотворения не произошло, яйцеклетка через 12-24 часа разрушается. В течение менструального цикла созревает один фолликул. За время всего репродуктивного периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные подвергаются атрезии.

III        фаза - развития желтого тела. Если оплодотворение не произошло, желтое тело существует 10-14 дней, проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии.

Секреторная функция яичников. В яичнике происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов – эстрогенов, гестагенов и андрогенов. Кроме того, в яичнике синтезируются ингибины (тормозят выброс ФСГ), окситоцин, релаксин, простагландины.

Эстрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула. В незначительном количестве образуются также в желтом теле и корковом веществе надпочечников. Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол. Эстрогены стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных ходах.

Гестагены. Секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, а также фолликулами. Также синтезируются корковым веществом надпочечников.

Действие на организм: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, преобразуют слизистую оболочку матки в фазу секреции. В случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращению матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах.

Андрогены образуются в незначительном количестве в фолликулах и в надпочечниках. Действие на организм: стимулируют рост клитора, вызывают гипертрофию больших половых губ и атрофию малых. В больших дозах вызывают маскулинизацию.

Маточный цикл. Матка представляет собой основной орган-мишень для половых гормонов яичников. Изменения в строении и функции матки под влиянием половых гормонов называют маточным циклом. Различают четыре фазы маточного цикла:

I фаза – десквамация – происходит отторжение функционального слоя слизистой матки (менструация);

II        фаза – регенерация – это восстановление функционального слоя слизистой оболочки матки за счет базального слоя, заканчивается к 7-му дню от начала менструации;

III        фаза – пролиферация - разрастание слизистого слоя матки – длится 7-10 дней;

IV        фаза - секреция – готовит матку к беременности, начинается с 14-15 дня при 28-дневном менструальном цикле и продолжается до наступления менструации. Под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают секрет, строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах. В железистом эпителии эндометрия накапливаются гликоген, фосфор, кальций и др. вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост нового фолликула, что приводит к резкому снижению содержания в крови прогестерона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функционального слоя слизистой оболочки и начало менструации.

Первые три фазы маточного цикла происходят под воздействием ФСГ, вырабатываемого гипофизом, а фаза секреции - под воздействием ЛГ.

В маточных трубах, во влагалище имеются также рецепторы к половым стероидным гормонам. Циклические изменения в них выражены менее отчетливо.

В саморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками. Различают негативный и позитивный типы этой обратной связи:

-        при негативном типе продукция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов гипофиза подавляется большим количеством гормонов яичников;

-        при позитивном типе выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых гормонов.

НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Изучаемые вопросы:

1.        Причины нарушений менструального цикла.

2.        Классификация нарушений менструального цикла.

3.        Аменорея.

4.        Дисфункциональные маточные кровотечения.

5.        Альгодисменорея.

Нарушения менструального цикла (НМЦ) нужно расценивать как результат заболевания всего организма.

Причинами расстройств менструального цикла являются:

1        нервные и психические заболевания

2        нарушения питания

3        профессиональные вредности

4        общие заболевания

5        гинекологические заболевания

6        заболевания сердечно-сосудистой системы

7        болезни крови

8        гинекологические операции

9        мочеполовые свищи

10        нарушения процесса полового созревания

11        возрастная перестройка в климактерическом периоде

12        заболевания органов внутренней секреции.

Классификация НМЦ. Клинические формы НМЦ обусловлены уровнем поражения регулирующей системы: гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.

НМЦ в зависимости от клинических проявлений делятся на следующие группы:

I.        Аменорея – отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более.

II.        Циклические нарушения:

1.        Изменение количества крови:

-        гиперменорея – увеличение (обильные менструации);

-        гипоменорея – уменьшение (скудные менструации).

2.        Нарушение продолжительности менструации:

-        полименорея – затяжные менструации;

-        олигоменорея – короткие менструации.

3.        Нарушение ритма менструации:

-        пройоменорея – частые менструации;

-        опсоменорея – редкие менструации.

III.        Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения.

IV.        Альгодисменорея – болезненные менструации.

Аменорея - отсутствие менструации 6 месяцев и более. Различают истинную и ложную аменорею. При ложной аменорее циклические изменения происходят, но кровь не имеет выхода из-за заращения влагалища, шеечного канала или девственной плевы. В этом случае показано оперативное вмешательство (рис. Виды аменореи.).

При истинной аменорее циклические изменения отсутствуют. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической.

Физиологическая аменорея наблюдается в детском возрасте, во время беременности, лактации и в постменопаузе.

Патологическую аменорею делят на первичную и вторичную.

Первичная аменорея – полное отсутствие менструаций у женщины в периоде половой зрелости.

Вторичная аменорея – отсутствие менструации на протяжении 6 месяцев и более у женщины, которая раньше менструировала.

Патологическая аменорея обусловлена поражением любого из регулирующих звеньев менструального цикла.

Виды аменореи.

Причины аменореи. Аменорея может быть обусловлена:

Анатомическими причинами:

1. дефектами или отсутствием матки и влагалища (синдром тестикулярной феминизации);
2. отсутствием перфорации в девственной плеве;
3. резекцией эндометрия, чрезмерным выскабливанием матки и др.

Эндокринными причинами:

1. гипогонадотропизм (травма, тяжелые поражения головного мозга, аденома гипофиза, некроз передней доли гипофиза);
2. нарушения функции гипоталамуса, связанные с потерей массы тела, переутомлением, нервной анорексией, тяжелыми хроническими заболеваниями, психологическим стрессом;
3. патологией яичников (дисгенезия гонад, синдром склерокистозных яичников, синдром резистентности яичников и др.);
4. прием лекарственных препаратов и др.

Принципы диагностики. Клиническое обследование при аменорее включает оценку следующих показателей:

1        развития вторичных половых признаков

2        результатов ультразвукового исследования органов малого таза

3        гормональный профиль:

-        уровни в крови ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола;

-        определение уровней тиротропина и тироксина у женщин с подозрением на патологию щитовидной железы;

-        уровень тестостерона в сыворотке у женщин с гирсутизмом или андрогенизацией;

4        дополнительные методы исследования: рентгеновский снимок черепа, оценка глазного дна и полей зрения, исследование функции щитовидной железы, надпочечников и др.

Принципы лечения. Лечение проводится в зависимости от уровня поражения. Во всех случаях лечение следует начинать с психотерапии; оно должно быть комплексным этиологически и патогенетически обоснованным. Больные с аменореей страдают комплексом неполноценности, часто впадают в депрессию, испытывают моральные травмы в связи с конфликтами в семье и бесплодием в браке. Методы терапии различны:

1. полноценное питание, витаминотерапия, гигиенический режим, занятия физкультурой
2. регуляция массы тела (при ожирении)
3. медикаментозное (парлодел, бромкриптин и др.)
4. гормонотерапия (дексаметазон, КОК и др.)
5. хирургическое лечение (при опухолях, заращении девственной плевы и др.).

Гипоменструальный синдром характеризуется гипоменореей, олигоменореей и опсоменореей (уменьшение, укорочение и урежение менструаций).

Гиперменструальный синдром характеризуется гиперменореей, полименореей, пройоменореей (увеличение, удлинение, учащение менструации).

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – это ациклические маточные кровотечения, появляющиеся после периода задержек менструации от 1-2 нед. до 6 мес. ДМК – это кровотечения, обусловленные нарушением циклической продукции гормонов и не связанные с органическими заболеваниями женской половой сферы.

Несмотря на многообразие этиологических моментов (см. выше), патогенез развития ДМК обусловлен нарушениями в нейроэндокринной регуляции функции яичника.

Различают:

1. ановуляторные ДМК (кратковременная ритмическая персистенция фолликула, длительная персистенция фолликула, длительное функционирование атретических фолликул);
2. овуляторные ДМК (укорочение фолликулиновой фазы цикла, недостаточность лютеиновой фазы цикла, удлинение лютеиновой фазы цикла);
3. по возрастному принципу:

1. ювенильные (10-18 лет);
2. репродуктивного возраста (19-44 года); в) климактерические (45-50 лет);
3. менопаузальные.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮК) развиваются в течение 1,5-2 лет после менархе на фоне неустановившегося цикла чаще после задержки менструации на 1,5-6 месяцев и могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Нередко ювенильные кровотечения наблюдаются после инфекционного заболевания или эмоционального психического напряжения.

При этом развивается вторичная анемия, которая сопровождается слабостью, снижением работоспособности, головокружением, снижением АД. Девочки жалуются на головную боль, сердцебиение, плохой сон, плаксивость.

При осмотре девочки обычно определяются: астенический тип телосложения, бледные кожные покровы, тахикардия, снижение АД. При осмотре наружных половых органов видны признаки инфантилизма (оволосение по мужскому типу, большие губы не прикрывают малые).

В плане обследования помимо общего анализа крови, мочи, следует исследовать систему гемостаза, произвести УЗИ, вагиноскопию, тесты функциональной диагностики, гормональный профиль, обеспечить консультацию смежных специалистов (гематолога, ЛОР-врача и т.д.).

Принципы терапии:

1. остановка кровотечения;
2. восстановление нормальной менструальной функции.

1. С целью остановки кровотечения используют:

• кровоостанавливающие средства – кальция глюконат, витамин К, дицинон, аскорутин;
• утеротонические средства – окситоцин, метилэргометрин, маммофизин, эрготал, эрготамин, эргометрин, котарнина хлорид;
• гормональный гемостаз (чистыми эстрогенами или эстроген- гестагенными препаратами) при снижении гемоглобина до 90-100 г/л;
• хирургический гемостаз (по жизненным показаниям).

2. этап лечения (восстановление цикла) заключается в следующем:

• устранение этиологических факторов, способствующих появлению ювенильного кровотечения, проводится строго индивидуально с учетом анамнеза (лечение сопутствующих хронических заболеваний, коррекция питания и др.);
• нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы негормональными методами (физиотерапия, фитотерапия и др.);

корригирующая гормональная терапия.

ДМК репродуктивного возраста могут быть аноавуляторные, связанные с гиперэстрогенией или гипофункцией яичников.

Дифференцированный диагноз следует проводить с прервавшейся маточной и внематочной беременностью, плацентарным полипом, трофобластической болезнью, гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, аденомиозом, аденокарциномой.

Кроме вышеперечисленных методов обследования проводят диагностическое раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала.

Единственным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного возраста является хирургический гемостаз с последующим гистологическим исследованием соскоба. Параллельно назначается антианемическая и кровоостанавливающая терапия.

Дисфункциональное маточное кровотечение в климактерическом периоде называется климактерическим кровотечением. Эти кровотечения носят ановуляторный характер и обусловлены в основном снижением функции яичников.

С диагностической и лечебной целями проводят раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки матки и тела матки с обязательным гистологическим исследованием для исключения злокачественного процесса. После получения результатов гистологического исследования проводят гормонотерапию с целью регуляции менструального цикла (до 48-50 лет) или ее подавления (после 48-50 лет). Одновременно проводят симптоматическое лечение сокращающими, гемостатическими, гемостимулирующими и седативными средствами, а также витаминотерапию.

Альгодисменорея (дисменорея, альгоменорея) – это патологическое состояние, характеризующееся сочетанием болезненных менструаций и общесоматических расстройств с проявлением вегетативного невроза. Частота патологии по данным разных авторов составляет от 8 до 80%, у 10% боли настолько интенсивны, что женщины теряют трудоспособность.

Этиологическими факторами являются:

1. эмоциональное напряжение
2. генетическая предрасположенность
3. неврозы
4. переохлаждение или перегревание
5. тяжелый физический труд
6. общие и гинекологические заболевания.

Классификация. Различают:

1. первичную (функциональную) альгодисменорею – не связанную с анатомическими изменениями внутренних половых органов;
2. вторичную альгодисменорею, которая обусловлена анатомическими процессами в гениталиях, является симптомом ряда заболеваний: эндометриоза, пороков развития внутренних половых органов, хроническими воспалительными заболеваниями.

Клиника. В половине всех наблюдений альгодисменорея прослеживается со дня менархе, у остальных возникает через 2-3 года. Основной симптом - схваткообразные боли в животе, связанные со спастическими сокращениями матки, причиной которых является гиперпродукция простагландинов. Боль появляется не ранее чем за два дня до ожидаемых месячных и исчезает в первые два дня после прихода менструации. Чаще всего боль появляется за несколько часов до прихода менструаций или непосредственно в момент их начала, а прекращается в ближайшие часы после этого. Боль носит приступообразный характер (с периодом в 2-3 мин). Боль также может сопровождать не каждые месячные. Боль локализуется в гипогастрии с иррадиацией в крестцово–ягодичную область, реже – в область наружных гениталий, паха и бедер. Нередко больной приходится принимать вынужденное положение: коленно-локтевое или на боку с приведенными к животу бедрами, в котором боль уменьшается.

При альгодисменореи имеют место сопутствующие симптомы:

1. эмоцонально-вегетативные (слабость, раздражительность, депрессия, сонливость и др.);
2. мотивационные (анорексия, булимия, повышенное или пониженное либидо);
3. вегетативно-сосудистые (тошнота, рвота, запоры, метеоризм, диарея, озноб, гипертермия, головокружение, обморок, головная боль, тахикардия, боли в сердце, боли в сердце и др.);
4. обменно-эндокринные расстройства (боли в суставах, полиурия, ощущение «ватных ног» и др.);
5. аллергические (зуд, ринит, отек век и др.).

Принципы лечения. Лечение должно быть выбрано индивидуально для каждой больной после проведенного полного обследования. Большое значение имеет режим дня, питания, занятия физкультурой и спортом. Для устранения причины возможно использование противовоспалительного, хирургического, гормонального лечения. Симптоматическое лечение заключается в назначении обезболивающих, спазмолитиков, успокаивающих средств.

Используются следующие группы препаратов:

1. Ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, индометацин, напроксин и др.).
2. Миорелаксанты (в тяжелых случаях).
3. Агонисты b-2-адренорецепторов.
4. Нестероидные противовоспалительные анальгетики (анальгин, аспирин и др.).
5. Спазмолитики (но-шпа, баралгин).
6. Витамины (токоферола ацетат – Витами Е).
7. Транквилизаторы, седативные препараты, иглорефлексотерапия.
8. КОК, прогестины.

Лекция № 21.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Изучаемые вопросы:

1. Нормальное положение половых органов.
2. Виды аномалий положения женских половых органов.
3. Этиология аномалий положения половых органов.
4. Клиника аномалий положения половых органов.
5. Диагностика аномалий положения половых органов.
6. Опущение и выпадение влагалища и матки.
7. Профилактика аномалий положения женских половых органов.

В физиологических условиях продольная ось матки совпадает с продольной осью таза. Дно матки не выходит за плоскость входа в малый таз, наружный зев выше интерспинальной плоскости. Матка наклонена несколько кпереди, тупой угол между телом и шейкой также открыт кпереди. Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи косо вверх и кзади к шейке матки.

Придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки.

Различают следующие виды аномалий положения женских половых органов:

1. неправильные загибы (флексии) и наклонения (версии) матки – гиперантефлексия, ретрофлексия, ретроверсия;
2. смещение женских половых органов по вертикальной плоскости – опущение и выпадение влагалища и матки, выворот матки и приподнятие (элевация) матки;
3. смещение матки в горизонтальной плоскости или изменение позиций – смещение кпереди, кзади и в сторону;
4. редкие виды – ротация и торсия матки, грыжа матки и придатков.

Этиология аномалий положения половых органов:

• опухоли половых и соседних органов (миома матки, кистома яиника, опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);
• воспалительные процессы органов малого таза;
• врожденные анатомические особенности женских половых органов;
• акушерские травмы мышечно-фасциальных образований тазового дна;
• чрезмерный физический труд в периоды полового созревания и климакса:
• старческая дистрофия и понижение тонуса тканей связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна;
• нарушение иннервации мышц мочеполовой диафрагмы;
• состояние после хирургических операций и др.

Клиника:

1. боли тянущего характера;
2. боли при половом акте;
3. боли при менструациях;
4. бели;
5. нарушение функции соседних органов (дизурия, запоры);
6. бесплодие.

Диагностика:

1. гинекологическое исследование
2. УЗИ
3. лапароскопия (по показаниям) и др.

Опущение и выпадение влагалища и матки

Начальные формы заболевания не сопровождаются симптомами. При значительно выраженном выпадении влагалища и матки больные жалуются на:

1. присутствие в половой щели инородного тела;
2. тянущие боли внизу живота, поясничной области и крестце;
3. нарушение мочеиспускания;
4. затруднение акта дефекации.

Различают пять степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:

1. I – половая щель зияет, передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;
2. II - опущение стенок влагалища, опущение мочевого пузыря (цистоцеле) и передней стенки прямой кишки (ректоцеле);
3. III – матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;
4. IV – неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище;
5. V – полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

Принципы лечения:

1. консервативное комплексное лечение - лечебная физкультура, общеукрепляющая терапия, гормональная терапия эстрогенами (при инфантилизме), санаторно-курортное лечение;
2. паллиативное лечение – применение пессариев у пожилых женщин, которым абсолютно противопоказано оперативное лечение (временный эффект);
3. хирургическое лечение – самый надежный способ устранения опущения и выпадения внутренних половых органов. Метод и объем оперативного вмешательства определяются степенью опущения или выпадения внутренних половых органов, сочетанием патологии половых и смежных органов, возможностью сохранения полноценной функции полового аппарата.

Профилактика аномалий положения женских половых органов:

1. рациональное ведение родов
2. своевременная диагностика разрывов промежности и их восстановление
3. ограничение подъема тяжестей
4. укрепление мышц тазового дна и передней брюшной стенки (лечебная гимнастика) женщинам группы риска: многорожавшие, имевшие травмы промежности во время родов, после родов крупным плодом, разгибательных и тазовых предлежаний, оперативных родов (акушерские щипцы и др.).

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Изучаемые вопросы:

1. Частота и виды аномалий развития женских половых органов.
2. Этиопатогенез.
3. Терминология аномалий развития.
4. Аномалии девственной плевы и вульвы.
5. Аномалии влагалища.
6. Аномалии развития матки.
7. Аномалии развития труб.
8. Аномалии развития яичников.
9. Методы диагностики аномалий развития половых органов.
10. Принципы лечения.

Частота аномалий развития женских половых органов составляет около 2.5%. Аномалиями считают любое отклонение в анатомическом развитии половых органов.

К аномалиям развития женских половых органов относятся:

1. врожденные нарушения анатомического строения гениталий в виде незавершенного органогенеза;
2. отклонения величины, формы, пропорций, симметрии, топографии половых органов;
3. наличие образований, не свойственных женскому организму в постнатальном периоде;
4. задержка развития правильно сформированных половых органов (инфантилизм).

Этиопатогенез. К нарушению развития половой системы приводят наследственные, экзогенные и мультифакторные (т.е. несколько) причины. Пороки развития чаще возникают в раннем периоде онтогенеза, когда происходит дифференцировка парамезонефральных (мюллеровых) протоков и других эмбриональных образований, из которых в дальнейшем формируются половые органы.

Причинами аномалий развития считают:

1. генетические;
2. патологическое течение беременности (гестозы, угроза прерывания, неполноценное питание);
3. перенесенную инфекцию в ранние сроки беременности;
4. профессиональные вредности;
5. прием лекарственных препаратов и др. (подробнее см. лекцию по акушерству).

Поскольку повреждающий фактор действует не строго избирательно, то вместе с пороками развития половых органов могут возникать и аномалии развития других органов, в первую очередь почек.

Терминология аномалий развития:

1. агенезия – отсутствие органа;
2. аплазия – отсутствие части органа;
3. атрезия – недоразвитие, возникающее вторично;
4. гетеротопия (эктопия) – развитие органов или тканей в тех местах, где они в норме отсутствуют;
5. гинатрезия – заращение определенного отдела женского полового аппарата в нижней или средней его трети (девственная плева, влагалище, канал шейки матки);
6. гипоплазия – несовершенное образование органа;
7. мультипликация – умножение частей или числа органов.

Аномалии девственной плевы и вульвы. Сплошная девственная плева может быть проявлением атрезии влагалищного входа или аплазии влагалища. Атрезия гимена выявляется с наступлением периода полового созревания.

Менструальная кровь, не получая естественного оттока, постепенно заполняет влагалище (гематокольпос), матку (гематометра), маточные трубы (гематосальпинкс).

Клиника. Девочка жалуется на боли внизу живота, ежемесячно усиливающиеся (в период «меструации»), при присоединении инфекции возможно повышение температуры, редко возникают перитонеальные явления при попадании в брюшную полость менструальной крови. Внизу живота пальпируется тугоэластичной консистенции опухолевидное образование.

Аномалии влагалища:

1. агенезия влагалища – первичное полное отсутствие влагалища, у больной между половыми губами сохраняется незначительное углубление, не превышающее 2-3 см;
2. аплазия влагалища – первичное отсутствие части влагалища;
3. атрезия влагалища – полное или частичное заращение влагалища вследствие воспалительного процесса, перенесенного в анте- или постнатальном периоде;
4. перегородка влагалища может быть продольной или поперечной и простираться от сводов до девственной плевы.

Аномалии развития матки:

1. удвоение матки и влагалища – с каждой стороны имеется один яичник, обе матки функционируют хорошо, беременность может возникать поочередно в каждой матке;
2. аномалия развития, сходная с предыдущей, однако с одной стороны отмечается недоразвитие матки, атрезия гимена или внутреннего маточного зева;
3. аномалия развития, когда имеется общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки;
4. аномалия развития, когда имеются общее влагалище и шейка матки при раздвоении матки;
5. аномалия развития, когда имеет место раздвоение матки, однако одна из маток значительно отстает в развитии и представлена в виде рудиментарного рога, который может иметь или не иметь сообщение с полостью матки. Существование функционирующего рудиментарного рога сопровождается полименореей, альгодисменореей, инфицированием; возможно развитие эктопической беременности;
6. аномалия развития, когда имеется однорогая матка, одна труба, один яичник и одна почка;
7. аномалия развития, когда влагалище и матка представлены тонкими соединительно-тканными зачатками.

Аномалии развития труб:

• врожденная непроходимость маточных труб (чаще в истмическом отделе);
• удвоение маточных труб (с одной или обеих сторон);
• разница между длиной правой и левой маточной трубы может достигать 35-47 мм
• (в норме длина правой маточной трубы превышает длину левой не более чем на 5 мм);
• недоразвитие или отсутствие одной маточной трубы.

Аномалии развития яичников:

1. отсутствие яичника с одной стороны (часто в сочетании с однорогой маткой);
2. полное отсутствие гонадной ткани (дисгенезия яичников);
3. недоразвитие яичников (гипогонадизм);
4. аномалии расположения яичников (например, в паховом канале).

Диагностика. Аномалии развития половых органов диагностируются:

• при рождении;
• в период полового созревания;
• в течение репродуктивного периода жизни женщины.

Больные чаще предъявляют жалобы на нарушения менструального цикла (первичная аменорея), боли в животе, отсутствие возможности половой жизни, бесплодие.

Осмотр наружных половых органов помогает при диагностике атрезии гимена, когда определяется выбухание гимена и цианотичное образование (гематокольпос).

Бимануальное влагалищное исследование помогает обнаружить такие аномалии развития, как удвоение матки, наличие рудиментарного рога, гематометры.

Диагностическую ценность при наличии гематометры и гематосальпинкса имеет также ректальное исследование.

Зондирование влагалища помогает диагностировать влагалищную перегородку.

Осмотр влагалища и шейки в зеркалах позволяет установить удвоение шейки матки, перегородку влагалища и др. их аномалии.

Гистеросальпингография показана при подозрении на двурогую матку, наличие перегородки в ней, рудиментарном роге (если его просвет сообщается с полость матки).

В диагностике аномалий развития половых органов имеют значение эндоскопические методы исследования – лапароскопия, цистоскопия и ректороманоскопия, а также определение полового хроматина и особенностей кариотипа.

Принципы лечения

При одних видах патологии (седловидная матка, однорогая матка и др.) не требуется никакого лечения. Однако знание вида аномалии развития необходимо для правильного ведения беременности, родов и выполнения различных внутриматочных манипуляций.

При атрезии девственной плевы в центре ее производят крестообразный разрез и после опорожнения гематокольпоса отдельными кетгутовыми швами формируют края искусственно созданного гименального отверстия.

В случаях атрезии или агенезии влагалища производят создание искусственного влагалища для обеспечения половой функции.

При двурогой матке прибегают к хирургическому вмешательству. Рудиментарный рог матки удаляют во время лапаротомии.

Различают общий и половой инфантилизм. Половой инфантилизм, устанавливаемый в возрасте 15 лет, характеризуется недоразвитием половых органов и гипофункцией яичников. Общий инфантилизм характеризуется недостаточной выраженностью вторичных половых признаков (отставание от возрастной нормы на 1-3 года) и нарушением антропометрических показателей.

Половой инфантилизм встречается у 4-16% обследованных девушек; у половины из них он сочетается с общим инфантилизмом.

Этиология. Среди причин инфантилизма выделяют:

• генные;
• осложнения течения внутриутробного развития;
• постнатальные факторы (нарушение питания, детские инфекции, тонзиллит, ревматизм);
• операции на яичниках.

Клиника:

1. девочка невысокого роста, тонкокостная;
2. таз общеравномерносуженный;
3. позднее менархе;
4. гипоменструальный синдром;
5. альгодисменорея;
6. недоразвитие молочных желез;
7. скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах;
8. гипоплазия матки (часто в гиперантефлексии).

При генитальном инфантилизме отмечается несоответствие между пропорциональным телосложением и недоразвитием половых органов.

Различают три степени недоразвития матки:

• рудиментарная (зародышевая) матка длиной 1-3 см (прогноз неблагоприятный);
• инфантильная матка длиной больше 3 см;
• гипопластическая матка достигает 6-7 см.

Диагностика основывается на совокупности данных анамнеза и объективного исследования с применением антропометрии, зондирования матки, гистеросальпингографии, лабораторных исследований, УЗИ и др.

Принципы лечения:        

1. устранить причину (по возможности);
2. создать состояние повышенной чувствительности органов-мишеней к действию половых гормонов, назначая курсы витаминотерапии Е, С, В6, В1;
3. подобрать адекватную заместительную гормонотерапию;
4. физиотерапия – электрофорез, электрорефлексотерапия, лечебная гимнастика, грязелечение, гинекологический массаж и др.

Преждевременное половое развитие - это появление хотя бы одного из вторичных

половых признаков у девочки в возрасте до 8 лет. Их появление после 8 и до 10 лет называют ранним половым развитием. Клинически различают:

1. преждевременное половое развитие изосексуального типа – фенотип трансформируется по женскому типу;
2. преждевременное половое развитие гетеросексуального типа – появление признаков, свойственных мужскому половому развитию.

Преждевременное половое развитие по изосексуальному типу подразделяют на:

• истинное преждевременное развитие – сопровождается активацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в самом юном возрасте;
• ложное преждевременное развитие – является результатом стимуляции выработки гонадотропинов и половых стероидов независимо от функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники, которое связывают с заболеваниями половых органов и надпочечников, реже – других органов.

Этиология:

1. перинатальная патология – асфиксия, родовая травма, инфекции;
2. тяжелая интоксикация и инфекция в течение первого года жизни;
3. церебральная инфекция – менингиты, энцефалиты;
4. опухоли мозга;
5. генетические факторы;
6. фолликулярная киста яичника;
7. гормонопродуцирующие опухоли яичников (гранулезоклеточная, текаклеточная

опухоль, тератобластома или хорионэпителиома).

Клиника. Отмечается ускорение роста и появление молочных желез у девочки,

оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, появляются менструации; развитие наружных половых органов не соответствует возрасту (опережает), отмечается увеличение размеров матки, в яичниках имеет место развитие фолликулов.

Заболевание усугубляется социальными и психологическими факторами, когда девочка сталкивается с проявлениями функции репродуктивной системы взрослой женщины при неспособности понять и объяснить имеющиеся симптомы.

Диагностика. Обязательные методы исследования:

1. гинекологическое исследование;
2. ультразвуковое исследование органов малого таза;
3. лапароскопия (при сомнительных данных ультразвукового исследования);
4. неврологическое исследование с применением электроэнцефалографии;
5. определение уровня половых гормонов в плазме крови;
6. изучение тестов функциональной диагностики;
7. определение костного возраста (рентгенограмма кистей и черепа).

Принципы лечения направлены на лечение патологии, вызвавшей преждевременное

половое развитие, и торможение процесса. В зависимости от причины заболевания, лечение носит консервативный или оперативный характер.

Преждевременное половое развитие гетеросексуального типа. Врожденный адреногенитальный синдром. В основе патологии лежит генетически

обусловленная недостаточность ферментной системы в коре надпочечников. Заболевание можно диагностировать уже у новорожденной девочки: отмечаются гипертрофия клитора, гипоплазия половых губ, высокая промежность, наличие урогенитального синуса. Соматическое развитие детей с адреногенитальным синдромом характеризуется резко выраженным ускорением в первое десятилетие жизни. К 12 годам рост замедляется. Отмечаются: узкий таз, широкие плечи, короткие конечности, массивные трубные кости. С 6-7 лет появляются мужские вторичные половые признаки (оволосение по мужскому типу, увеличение клитора, снижение тембра голоса, возрастание мышечной силы). Молочные железы и менструация отсутствуют. На фоне терапии глюкокортикоидами вирилизация сменяется феминизацией: развиваются молочные железы, появляются менструации, наступает овуляция.

Задержка полового развития - это отставание появления вторичных половых признаков, присущих популяции данного возраста, на два и более года или недостаточная выраженность вторичных половых признаков. К задержке полового развития относят все наблюдения, когда к 15-летнему возрасту отсутствует менструальная функция и недоразвиты половые признаки.

Этиология. Задержка полового развития может быть следствием первичной неполноценности половых желез или вторичной их недостаточности, связанной со слабой стимуляцией яичников гонадотропинами, дисфункцией других эндокринных желез (врожденной гипофункцией щитовидной железы, адреногенитальным синдромом, диабетом).

Различают две основные формы задержки полового развития – центрального и овариального генеза.

Клиника:

1. менструации отсутствуют в 16 лет или редкие скудные менструации 1-2 раза в год;
2. отсутствие признаков начала полового созревания в возрасте 13-14 лет и старше;
3. отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления развития молочных желез и полового оволосения;
4. гипоплазия наружных и внутренних половых органов;
5. гипоэстрогения по результатам тестов функциональной диагностики. Для дифференциальной диагностики формы задержки полового развития проводят:

1. гормональных исследований в сыворотке крови;
2. гормональные пробы;
3. электроэнцефалографию;
4. рентгенографию черепа и турецкого седла;
5. УЗИ органов таза;
6. лапароскопию с биопсией гонад и др.

Лечение. После выявления причины заболевания подбирают индивидуальную схему гормональной терапии для конкретной больной.

Эффективность и адекватность проводимого лечения контролируют по динамике развития вторичных половых признаков, включая увеличение роста, молочных желез, появление менструальноподобной реакции, размеров матки и ее срединной структуры, снижению уровней гонадотропинов в плазме. В комплекс лечебных мероприятий включают также циклическую витаминотерапию, соблюдение режима труда и отдыха, рациональное сбалансированное питание, физиотерапию.

ЛЕКЦИЯ №22 (1)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

(часть 1)

Изучаемые вопросы:

1. Актуальность проблемы.
2. Возбудители неспецифических и специфических воспалительных заболеваний.
3. Факторы, способствующие высокой частоте воспалительных заболеваний.
4. Стадии и исходы воспалительных заболеваний.
5. Классификация воспалительных процессов по локализации.
6. Вульвит.
7. Бартолинит.
8. Кольпит.
9. Бактериальный вагиноз.
10. Эндоцервицит.

Актуальность проблемы. Среди заболеваний женских половых органов воспалительные заболевания занимают первое место (60-65% гинекологических больных).

Воспалительные заболевания снижают трудоспособность больной, могут привести к бесплодию, внематочной беременности, хроническим абдоминальным болям, повышают риск развития рака шейки матки, а иногда даже - стать угрозой для жизни больной.

В зависимости от возбудителя различают воспалительные процессы неспецифической и специфической этиологии.

Возбудители, вызывающие неспецифические воспалительные заболевания:

1. стафилококки
2. стрептококки
3. кишечная палочка
4. протей
5. ассоциации микроорганизмов (сочетание нескольких видов возбудителей) и др.

Возбудители, вызывающие специфические воспалительные заболевания:

1. гонококк
2. трихомонада
3. Candida
4. туберкулезная микобактерия
5. микоплазма
6. хламидии
7. вирусы и др.

Пути проникновения инфекции: лимфогенный, гематогенный, восходящий и нисходящий (по протяжению).

Факторы, способствующие высокой частоте воспалительных заболеваний женских половых органов:

1. снижение сопротивляемости организма (авитаминоз, анемия, ЭГЗ);
2. аборты, роды;
3. диагностические и лечебные внутриматочные манипуляции;
4. гипофункция яичников;
5. нерациональная антибиотикотерапия;
6. воспаление соседних органов (аппендицит, проктит и др.);
7. очаги хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, пиелонефрит);
8. несоблюдение правил личной гигиены и гигиены половой жизни;
9. частая смена половых партнеров;
10. использование внутриматочной контрацепции;
11. применение гормональных средств и иммунодепрессантов. В развитии воспалительного процесса различают три стадии:

1. острую;
2. подострую;
3. хроническую.

Исход воспалительного заболевания женских половых органов может быть следующим:

1. полное выздоровление;
2. неполное выздоровление с нарушением анатомического строения и функции органа (например, непроходимость труб);
3. переход процесса в хроническую форму с возможными обострениями;
4. разрушение ткани органа (например, гнойно-некротическое расплавление яичника или трубы – пиосальпинкс или пиовар);
5. иногда – смерть больной.

Классификация воспалительных процессов по локализации:

1. Воспаление наружных половых органов.
2. Воспаление влагалища.
3. Воспаление матки.
4. Воспаление придатков матки.
5. Воспаление тазовой клетчатки.
6. Воспаление брюшины.
7. Общее септическое заражение.

Вульвит – это воспаление наружных половых органов. Этиология:

1. Общие заболевания – сахарный диабет.
2. Инфекционные гноеродные возбудители.
3. Механические, химические и термические факторы. Различают вульвиты:

1. Первичные – встречаются у девочек, у женщин пожилого и старческого возраста, в репродуктивном возрасте при гипофункции яичников.
2. Вторичные (вульвовагиниты) – возникают вследствие патологических выделений из влагалища и шейки матки.

Клиника:

1. Жалобы на боли, жжение в области наружных половых органов, недомогание.
2. При осмотре наружных половых органов – гиперемия, отек, гноевидные выделения, следы расчесов, язвочки с гнойным налетом.

Для выявления возбудителя необходимо произвести бактериоскопическое и бактериологическое исследование.

Лечение:

1. Соблюдение правил личной гигиены.
2. Сидячие ванночки с раствором ромашки, шалфея, марганцовокислого калия и др.
3. Мази: метилурациловая, фурацилиновая, синтомициновая эмульсия.
4. При зуде – внутрь: валериану, пустырник, димедрол, супрастин и местно: 5% анестезиновую мазь.
5. В постменопаузе – гормональные крема и мази.

Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой). Возникает вследствие поражения микробами выводного протока железы (каналикулит), а также непосредственно железы.

Клиника:

1. сильная (острая, пульсирующая) боль в области половой губы;
2. недомогание, повышение температуры, учащение пульса;
3. при осмотре – отек и гиперемия в области половых губ, при нагноении пальпируется очаг размягчения и флюктуации.

Тактика акушерки. Госпитализация в гинекологическое отделение.

Принципы лечения:

1. Консервативное: постельный режим, холод на область пораженной железы, анальгетики, антигистаминные препараты, антибиотики.
2. При нагноении - оперативное лечение: вскрытие гнойника, обработка 3% раствором перекиси водорода, с целью очищения раны от гноя – дренирование (турунды с 10% раствором натрия хлорида), после очищения раны – повязка с мазью Вишневского.

Вагинит (кольпит) – воспаление слизистой оболочки влагалища.

Клиника:

1. бели различного характера – серозные, гноевидные, желтого или зеленого цвета, с запахом;
2. зуд и жжение во влагалище и в области наружных половых органов;
3. при осмотре в зеркалах определяются: гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, серозный или гнойный налет на ней, язвочки, отмечается кровоточивость слизистой.

Диагностика. Для установления возбудителя проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков.

Местное лечение:

1. туалет наружных половых органов и спринцевание влагалища растворами шалфея, ромашки, фурацилина, коры дуба, хлоргексидина, хлорфиллипта и др.
2. введение тампонов, смоченных облепиховым маслом, маслом шиповника, метилурациловой, синтомициновой, ихтиоловой мазями и др.
3. распыление антибиотиков с помощью резиновой груши.
4. влагалищные свечи (по назначению врача).

Общее лечение:

1. прекращение половых сношений, исключение раздражающей пищи;
2. назначение гормонотерапии при гипоэстрогении (эстрогены, прогестерон);
3. десенсибилизирующие препараты;
4. витамины (А, группы В, С, Р и др.);
5. физиотерапия (ультразвук, озокерит, грязи).

Бактериальный вагиноз. В середине 80-х годов XX века появился новый термин – «бактериальный вагиноз» заменивший неспецифический вагинит. При заболевании нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно- патогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами – бактероидами, фузобактериями, пептококками, гарднереллами и микоплазмами.

Бактериальный вагиноз является фактором риска осложнений беременности и родов – может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в последовом периоде.

Клиника. Жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом («гнилой рыбы»), особенно после полового акта или менструации. Бели могут беспокоить женщину годами, постепенно становятся густыми, тягучими, пенятся, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Заболевание часто возникает на фоне нарушений менструального цикла и у женщин, длительно использующих внутриматочные спирали (более 5 лет). Заболевание может также протекать бессимптомно.

Диагностика:

1. микроскопия мазков, окрашенных по Грамму: определяются «ключевые клетки» - зрелые эпителиальные клетки, покрытые микроорганизмами;
2. положительный аминотест: содержимое влагалища + 10% раствор гидроокиси калия – появляется запах гнилой рыбы;
3.         при проведении рН-метрии выявляется повышение рН вагинального содержимого > 4,5 (можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой).

Лечение. Используются препараты антианаэробного спектра действия – метронидазол и клиндамицин. Дозу определяет врач (применяют в виде оральных таблеток, влагалищных гелей (метронидазоловый), кремов (далацин), свечей (флагил)). С целью профилактики вагинального кандидоза используются комбинированные препараты, например, тержинан (вагинальные таблетки - в составе антианаэробный компонент + антибиотик-антимикотик). На II этапе лечения с целью восстановления нормального микроценоза влагалища используют эубиотики (ацилакт), которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища, повышают защитные свойства влагалища.

Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки цервикального канала.

Клиника:

1. общее недомогание;
2. боли внизу живота;
3. повышение температуры тела;
4. обильные густые гнойные выделения из влагалища;
5. вторичный вульвит;
6. при осмотре в зеркалах – гиперемия и отек слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки и гнойные выделения из шеечного канала, эрозия.

Диагностика:

1. осмотр в зеркалах;
2. бактериоскопическое и бактериологическое исследования;
3. кольпоскопия;
4. цитологическое исследование.
5. Принципы лечения:

1. Общее, в острой стадии заболевания:

– антибиотики, сульфаниламидные препараты с учетом чувствительности к ним возбудителя заболевания;

• обезболивающие средства.

1. Местное, в подострой и хронической стадии заболевания:

– спринцевания раствором гидрокарбоната натрия и др.

• тампоны с лекарственными эмульсиями.

1. Физиотерапевтические процедуры в хронической стадии процесса.
2. Хирургическое лечение – электрокоагуляция, криотерапия, лазеротерапия.
3. Лечение сопутствующих заболеваний – эктропиона, кольпита и др.

Лекция №22

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

(часть 2)

Воспалительные заболевания - самая частая из гинекологической патологии. Возбудители воспалительных заболеваний- неспецифическая и специфическая микрофлора. Неспецифические возбудители- стафилококки, стрептококки, энтерококки, протей, кишечная палочка и др.

Специфические возбудители- Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, гонококки и др.

На развитие воспалительного процесса влияет вид возбудителя, их ассоциации, характер взаимодействия микро- и макроорганизма, факторы местной защиты.

К факторам местной защиты от патогенной микрофлоры относят:

1. Кислая среда влагалища, обладающая бактерицидным действием. Кислая
2. среда обеспечивается молочной кислотой, которая образуется в результате
3. жизнедеятельности палочек Дедерлейна.
4. Шейка матки с сомкнутым цервикальным каналом и вязкой слизью
5. является и механическим барьером для микророганизмов Также в
6. цервикальной слизи содержатся иммуноглобулины классов А, М, G,
7. лактоферрин, лизоцим, комплемент, которые оказывают
8. иммунологическую защиту.
9. Постоянный состав микрофлоры влагалища выполняет
10. антагонистическую роль по отношению к патогенным микроорганизмам.

Активность факторов местной защиты зависит от уровня половых гормонов в крови, поэтому восприимчивость к инфекциям и клиническое течение воспалительных заболеваний зависит от гормонального статуса, возрастных особенностей (детский возраст, менопауза). 

Пути распространения инфекции:

• Гематогенный;
• Лимфогенный;
• Восходящий.

Классификация воспалительных заболеваний половых органов (ВЗПО):

1. По виду возбудителя:

• специфические;
• неспецифические.

2. По клиническому течению:

• острые;
• подострые;
• хронические (латентные).

3. По локализации:

• Заболевания нижнего отдела половых путей (вульвит, кольпит, цервицит);
• Заболевания верхних отделов половых путей и органов малого таза
• (эндометрит, сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит,
• перитонит);
• Генерализованная инфекция (сепсис, септический шок).

В настоящее время наибольшее клиническое значение в акушерской и гинекологической практике имеют следующие инфекции: анаэробная, хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная, вирусная.

Анаэробная инфекция.

Возбудители - анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, составляющие абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека. Основные места обитания анаэробов - желудочно-кишечный тракт и мочеполовая система. Среди анаэробов 60-70% составляют бактероиды, 30-70% пептококки, 5% клостридии.

Общие признаки анаэробной инфекции.

1. Гнилостный запах экссудата.
2. Цвет экссудата темный от зеленоватосерого до коричневого.
3. Гнилостный характер повреждения тканей, образование некротических масс.
4. Гнойные очаги содержат некротические ткани серого, серо-коричневого цвета.
5. Ткани на разрезе мало кровоточат, при накладывании клемм во время операции возможны самоампутации.
6. Гнойные очаги формируются вблизи мест обитания анаэробов- слизистых оболочек.
7. Отсутствие роста колоний при посевах в аэробных условиях.
8. Образование газа связано с выделением водорода, азота некоторыми видами бактероидов. Во влагалище пенистые выделения обусловлены присутствием анаэробов, в том числе при наличии трихомонад.
9. Ассоциации анаэробов и гарднерелл вызывают заболевание влагалища без выраженной воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки-бактериальный вагиноз. Бактериальный вагиноз характеризуется как дисбактериоз влагалища. Это заболевание следует дифференцировать с вагинитом (кольпитом) — первичным воспалением слизистой оболочки влагалища.

При совокупности хотя бы двух признаков можно предполагать анаэробную инфекцию, лабораторные методы служат для подтверждения диагноза.

Принципы лечения анаэробной инфекции.

1. Воздействие на микро- и макроорганизм.
2. Сочетание консервативного и хирургического методов лечения.
3. Гнойный очаг удаляется хирургическим путем.
4. Тактика хирургического лечения зависит от локализации очага, клинической картины заболевания, общего состояния больной.
5. Предоперационная подготовка может продолжаться от нескольких часов до 2-3 дней, это зависит от конкретной клинической ситуации.
6. Хирургическое вмешательство включает удаление гнойного очага, эвакуацию экссудата, санацию и дренирование гнойной полости, тотальную некрэктомию, вскрытие карманов и затеков.
7. По показаниям выполняют экстирпацию или ампутацию матки с маточными трубами.

Антибактериальная терапия анаэробных ишфекиий.

В начале лечения антибиотики назначаются эмпирически на основании клинических данных. После бактериологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии.

Эффективен в отношении анаэробов клиндамицин (Далацин-С), в зависимости от вводимой дозы оказывает бактерицидное или бактериостатичекое действие. Отдельные виды аэробов и клостридий устойчивы к клиндамицину. Клиндамицин положительно влияет на иммунитет- усиливает активность нейтрофилов, активирует фагоцитоз. Клиндамицин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигает высоких концентраций в тканях, легко проникает через плаценту, но не проходит через гематоэнцефалический барьер.

Применяют клиндамицин при лекгих формах инфекции по 300 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно или по 150-300 мг 4 раза в сутки внутрь. При тяжелом заболевании клиндамицин применяют внутривенно по 600 мг 2-4 раза в день. Перед внутривенным введением препарат разводят в концентрации не менее 6 мг/мл, вводят в течение 10-60 мин. С учетом сочетанной аэробной и анаэробной инфекции оптимальна комбинация клиндамицина с гентамицином.

Метронидазол оказывает бактерицидное действие по отношению к анаэробным микроорганизмам, используется в виде таблеток, свечей, растворов для внутривенных вливаний. Метронидазол легко проникает через плаценту, накаливается в лечебной концентрации в амниотической жидкости. Применяют метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно, затем можно перейти на пероральный прием до 2 г в сутки. Метронидазол оказывает гепатотоксическое действие, не назначается в первом триместре беременности.

Цефалоспорины 3 и 4 поколений эффективны по отношению к анаэробам. Цефалоспорины 3-го поколения - цефотаксим (клафоран), цефтриаксон, цефопиразон (цефобид), 4-го поколения- цефотетан, цефметазол. Клафораи используется в абдоминальной хирургии в виде монотерапии, внутримышечно по 1-2 г. через 8 часов. Цефобид эффективен при смешаных аэробно-анаэробных инфекциях, применяют по 1-2 г. через 8-12 часов. Цефотетан вводят по 1-2 г. через 12 часов внутривенно или внутримышечно.

Группа антибиотиков- карбопенемов (имипенем, тиенам) эффективна против анаэробов, применяются в виде монотерапии.

На фоне массивной антибактериальной терапии обязательно использование антигрибковых препаратов. Дифлюкан (флюконазол) выпускается в капсулах по 50 мг, 100 мг, 150 мг и 200 мг; порошке по 50 мг/5мл или 200 мг/5мл для приготовления оральной суспензии, а так же в растворе по 2 мл для внутривенного введения. Дифлюкан эффективен при следующих состояниях:

• генерализованный кандидоз,
• кандидоз слизистых оболочек полости рта, кандидурия,
• генитальный кандидоз,
• микозы кожи, отрубевидный лишай,
• лечение и профилактика кандидоза у больных СПИДом,
• злокачествееными опухолями.

Для лечения больных диссеминированным кандидозом доза дифлюкана составляет 400 мг в первые сутки, затем 200-400 мг/сут, длительность лечения зависит от клиники заболевания. При орофарингеальном кандидозе дифлюкан принимают по 50-100 мг/сут в течение 7-14 дней. При вагинальном кандидозе дифлюкан принимают внутрь 150 мг (1 капсула) однократно, при рецидивирующих кандидозах влагалища дифлюкан принимают повторно один раз в месяц в течение 4-12 месяцев. Дифлюкан не рекомендуется использовать при беременности и в период лактации. При приеме флюконазола возможен гепатотоксический эффект, который является обратимым.

Кроме химиотерапии по показаниям используют методы детоксикации, инфузионная терапия, антиоксиданты, гепатопротекторы.

Профилактика анаэробных инфекций,

1. Подготовка больных к плановым операциям, санация очагов хронической инфекции, санация влагалища.
2. Коррекция вторичных иммунодефицитов.
3. Рациональное использование внутриматочной контрацепции.
4. Своевременное восстановление моторики кишечника в послеоперационном периоде.

Из заболеваний передаваемых половым путем в современной акушерско-гинекологической практике наиболее актуальны инфекции вызываемые Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, гонококками.

Хламидии — бактерии, которые развиваются только внутри живых клеток. Chlamydia trachomatis встречается только у человека. Жизненный цикл Chlamydia trachomatis включает существование микроорганизма в двух формах. Элементарные тельца (ЭТ) являются спороподобной формой, существуют преимущественно внеклеточно, метаболически малоактивны и трудно поддаются действию антибактериальных препаратов, имеют большее значение при распространении от больного человека. После попадания в клетку ЭТ трансформируются в ретикулярные тельца (РТ), которые являются вегетативной формой паразита, их биологическая роль состоит во внутриклеточном размножении микроорганизмов. Весь жизненный цикл хламидий продолжается до 3 суток, но ЭТ, находящиеся в межклеточном пространстве, не все фагоцитируются клетками одновременно, часть ЭТ остается персистировать. Активность процессов фагоцитоза ЭТ клетками, размножения РТ в клетках, лизиса клеток или выход РТ в межклеточное пространство при сохраненной жизнеспособности клетки зависит от свойств микроорганизмов, иммунной реактивности хозяина и характера взаимодействия микро- и макроорганизма. Остановка или торможение процессов биологического цикла Chlamydia trachomatis по различным причинам (неадекватная антибактериальная терапия, недостаточность иммунной системы) может приводить к длительнойму персистирующему бессимптомному течению заболевания с высоким риском передачи инфекции от больного человека.

Клиника хламидийной инфекции.

Chlamydia trachomatis передается преимущественно половым путем. При беременности возможно инфицирование плода: вертикальное распространение возбудителя из нижних отделов половых путей, трансплацентарное проникновение хламидий к плоду, заражение новорожденного от больной матери при прохождении через родовой канал. Chlamydia trachomatis поражает преимущественно клетки цилиндрического эпителия и локализуется у женщин в цервикальном канале. Вместе с тем Chlamydia trachomatis может поражать эндометрий, маточные трубы, уретру; также вызвает конъюнктивит, периаппендицит, перигепатит, венерическую лимфогранулему, артрит, пневмонии и заболевания кожи у новорожденных. Осложнениями хламидийной инфекции у женщин являются бесплодие или эктопическая беременность, вызванные спаечным процессом в малом тазу, обструктивными изменениями, нарушением проходимости маточных труб, ановуляцией. Бесплодие у мужчин может быть обусловлено хроническим хламидийным простатитом. Спаечный процесс в малом тазу часто является причиной хронических тазовых болей. Особенно неблагоприятное влияние оказывает хламидийная инфекция на течение беременности, являясь причиной спонтанных выкидышей, неразвивающейся беременности, несвоевременного излитая околоплодных вод и преждевременных родов. Внутриутробное инфицирование плода Chlamydia trachomatis приводит к задержке его внутриутробного развития и рождению детей с низкой по отношению к сроку гестации массой тела.

У женщин хламидийный цервицит может проявляться слизисто-гнойными или обильными слизистыми выделениями, шейка матки отечная, гиперемирована, возможно наличие псевдоэрозии. При хламидийном поражении нижних отделов половых путей больные могут предъявлять жалобы на зуд наружных половых органов, дизурические расстройства. Хламидиозу нижних отделов половых путей сопутствует нарушение влагалищного биоценоза. Возможны хламидийные кольпиты у девочек, у женщин в постменопаузе. Поражения суставов (синдром Рейтера) объясняют диссеминированным распространением хламидий или аутоиммунными реакциями, при этом чаще страдают крупные суставы нижних конечностей.

Часты семейные случаи хламидиоза, когда дети инфицируются от родителей бытовым путем при использовании предметов личной гигиены. Возможно персистирование хламидий у детей в течение длительного времени при внутриутробном или интранатальном инфицировании. У девочек поражение половых путей Chlamydia trachomatis проявляется вульвитом или вульвовагинитом. Экстрагенитальные заболевания, вызванные Chlamydia trachomatis- конъюнктивит, воспаление дыхательных путей, у новорожденных гнойничковые высыпания на коже.

Диагностика урогенитального хламидиоза.

Лабораторная диагностика хламидиозов основывается на выявлении возбудителя или его антигенов, ДНК, антихламидийных антител. Метод флуоресцирующих антител позволяет выявить антиген Chlamydia trachomatis в соскобах слизистых оболочек уретры, цервикального канала. Точность диагностики во многом зависит от качества взятия материала для исследования, обязательным является наличие клеток цилиндрического эпителия в мазке-соскобе. Этот метод затрачивает немного времени, не требует серийных постановок и может использоваться для экспресс-диагностики в практической медицине.

При хронических хламидийных аднекситах или другой локализации инфекции метод иммунофлуоресценции не всегда информативен, так как антиген, находящийся в верхних отделам половых путей при взятии материала для исследования не попадает в биопробу. В этих случаях используют методы определения в крови специфических антител классов JgG, JgA против Chlamydia trachomatis с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Метод ИФА обладает высокой чувствительностью и специфичностью, автоматизирован и позволяет исследовать одновременно большое количество сывороток. Метод ИФА также может быть использован для обнаружении антигена хламидий в исследуемых пробах, полученных из эндоцервикальных и уретральных мазках-соскобов. Серологические исследования особенно ценны для диагностики экстрагенитальных форм хламидиоза, когда затруднительно получить биоматериал, содержащий антиген хламидий (артриты, пневмония, перигепатит и др.).

При наличии серологических маркеров хламидийной инфекции для установления локализации хламидий наибольшей информативностью из всех имеющихся методов обладает полимеразная цепная реакция. Метод ПЦР основан на выделении и многократном размножении ДНК и большую ценность имеет для диагностики латентной инфекции, так как позволяет выявлять ДНК хламидий даже при наличии нескольких микроорганизмов в биологической пробе. Высокая стоимость ПЦР-анализа, необходимость специального оснащения лабораторий ограничивают широкое использование этого метода.

Сравнительный анализ различных методов для диагностики хламидиоза показал наибольшую чувствительность ПЦР- 95-100%, для иммунофлуоресцентного- 85-88%, цитологического-5%.

При взятии биологических проб на Chlamydia trachomatis из очагов инфекции следует помнить, что возбудитель избирательно поражает цилиндрический эпителий мочеполовых путей. Материал для исследования на хламидий необходимо брать спустя не менее 3 недель после окончания приема антибактериальных препаратов, эффективных в отношении Chlamydia trachomatis. Для исследования эпителиальных клеток из уретры больные перед взятием материала не должны мочиться и течение 1-1,5 часов.

Мазок-соскоб слизистой оболочки цервикального канала необходимо брать на протяжении 1,5 см без крови, что значительно облегчается при использовании специальных одноразовых щеточек. Перед взятием материала из шейки матки нужно удалить слизистую пробку ватным тампоном. У девочек для исследования берут материал со слизистой оболочки преддверия влагалища. Взятый материал в зависимости от используемого в дальнейшем метода лабораторной диагностики помещают в стерильную пробирку со стерильным физиологическим или буферным раствором (0,5- 1,0 мл) или на предметное обезжиренное стекло. На предметном стекле материал распределяют тонким слоем, высушивают на воздухе, затем фиксируют безводным ацетоном или этанолом путем нанесения их на стекло. Фиксированные препараты перед исследованием могут храниться 2-3 суток. Для ПЦР-диагностики биоматериал в стерильном растворе и герметично закрытой пробирке хранится при температуре - 20 ° С до 7 дней.

Лечение урогенитального хламидиоза у женщин.

Успешное лечение урогенитального хламидиоза у женщин зависит от следующих условий:

• Применение антибактериальных препаратов, эффективных в отношении Chlamydia trachomatis, способных накапливаться и оставаться в высоких концентрациях в поражаемых хламидиями тканях.
• При хронической длительно текущей хламидийной инфекции показано назначение патогенетических, в том числе иммуномодулирующих, средств.
• Обязательное одновременное лечение половых партнеров с последующим лабораторным контролем излеченности.
• Воздержание от половых контактов до полного клинического выздоровления и лабораторного контроля излеченности.
• Обследование мужчин- половых партнеров андрологом или урологом для своевременной диагностики и адекватного лечения хронического простатита.
• Лабораторный контроль излеченности трижды: первый через 3-4 недели после окончания лечения, затем через каждый месяц.

Антибиотикотерапия хламидиоза

Для лечения хламидийной инфекции используют антибиотики группы тетрациклина, макролиды, фторхинолоны.

Тетрациклин обладает бактериостатическим эффектом, ввиду невысокой активности по отношению к Chlamydia trachomatis широко не используется.

Доксициклин (Вибрамицин) эффективен по отношению к Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae. Применяют дрксициклин в первый день 0,2 г однократно или по 0,1 г с интервалом 12 часов, затем по 0,1 два раза в день, всего 10-14 дней. При осложненных формах урогенитального хламидиоза курс лечения доксициклином может продолжаться до 21 дня. Препарат выводится из организма преимущественно с мочой и при нарушенной функции почек возможна его кумуляция в организме с развитием гепатотоксических эффектов.

Азитромицив (сумамед) - антибиотик группы макролидов, быстро накапливается в тканях в высокой концентрации и сохраняется в очаге поражения несколько суток. Препарат эффективен также в лечении гонококкового уретрита и цервицита, что позволяет его применять при смешаной гонорейно-хламидийной инфекции. Назначают при хронической инфекции не менее 3 г азитромицина на курс лечения. Азитромицин не рекомендуется принимать беременным и в период лактации. Из побочных эффектов отмечаются тошнота, общее плохое самочувствие.

Рулид (Рокситромицин) - антибиотик группы макролидов, высоко активен в отношении Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealiticum, поэтому предпочтителен при лечении больных со смешаной хламидийно-уреаплазменной инфекцией. Рулид не эффективен при гонорейной инфекции. Назначается рулид по 150 мг три раза в день в течение 10-14 дней. Рулид не рекомендуется для лечения беременных и в период лактации. Рулид нельзя принимать одновременно с бромокриптином, а также больным с нарушенной функцией печени.

Кларитромицин (клацид) - антибиотик группы макролидов, активен в отношении Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Treponema, Toxoplasma gondii. Кларитромицин накапливается в тканях в более высоких концентрациях, чем в плазме. Кларитромицин назначают по 250-500 мг два раза в день в течение 10-14 дней, при затяжном течении заболевания его назначают в виде внутривенных инъекций в дозе 500 мг/сутки в физиологическом растворе в течение 2-5 суток, затем переходят на пероральный прием. У больных с нарушением функции почек доза препарата снижается в 2 раза. Побочные эффекты кларитромицина-диспептические расстройства. Препарат противопоказан беременным и в период лактации, больным с тяжелыми нарушениями функции печени.

Джозамицин (вильпрафен) - антибиотик группы макролидов, активен по отношению к Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae, его применение показано при сочетанной инфекции. Джозамицин нельзя назначать в комбинации с антибиотиками пенициллинового ряда и цефалоспоринами, антигистаминными препаратами. При беременности джозамицин назначают по строгим показаниям. Джозамицин выпускается в виде таблеток по 500 мг; суспензии по 100 мл во флаконе, 10 мл суспензии содержит 300 мг препарата; суспензии форте, содержащей 600 мг джозамицина. Рекомендовано применять джозамицин внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель, при необходимости прием продолжить по 500 мг 1 раз в день до 8 недель. Суспензия назначается внутрь по 1-2 г. в 2-3 приема. Новорожденным и детям до 14 лет джозамицин рекомендован в дозе 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема.

Макропен (Мвдекамицин) - эффективен в отношении Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum. Макропен токсичен, может вызывать анорексию, рвоту, диарею, обладает гепатотоксичным эффектом. Макропен не применяют для лечения беременных и в период лактации. Назначается макропен по 400 мг три раза в сутки в течение 14 дней, при этом необходимо контролировать функцию печени.

Ровамицин (Спирамицин) - высокоактивен в отношении Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii. Ровамицин выпускается в таблетках, содержащих спирамицина 1,5 млн ME и 3 млн ME и флаконах по 1,5 млн ME лиофилизированного порошка для инъекций. Большим преимуществом ровамицина является возможность применять его для лечения беременных и детей. Препарат выделяется с молоком матери, поэтому не рекомендуется для женщин в период лактации или кормление грудью необходимо прекратить на время лечения. Ровамицин применяют по 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней, курсовая доза 90 млн ЕД.

Рифампицин- традиционно применяют для лечения больных туберкулезом, в настоящее время показана его эффективность по отношению к Chlamydia trachomatis. Применяют рифампицин по 0,15 -0,30 г. 3 раза в день в течение 10-14 дней. Рифампицин противопоказан к применению беременным, детям, больным с нарушением функции почек и печени. Из побочных эффектов рифампицина возможны диспептические расстройства, лейкопения.

Антибиотики- фторхинолоны менее эффективны в лечении хламидиоза, чем антибиотики- макролиды. В настоящее время для лечения больных хламидиозом используются ципрофлоксацин (ципробай, ципринол), пефлоксацин (абактал), норфлоксацин (норбактин), офлоксацин (таривид, заноцин), ломефлоксацин.

Ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) принимают внутрь по 250-500 мг 2 раза в сутки. Препарат имеет побочные эффекты как со стороны желудочно-кишечного тракта и со стороны центральной нервной системы: головокружение, головная боль, нарушения зрения, слуха, беспокойство, депрессия, галлюцинации, а также токсичесие влияния на почки и печень. Ципрофлоксацин противопоказан беременным, в период лактации, детям и подросткам до 15 лет.

Офлоксацин (таривид, заноцин) назначают по 200 мг два раза или 400 мг один раз в сутки в течение 10 дней. Кроме желудочно-кишечных расстройств отмечаются побочные эффекты офлоксацина со стороны ЦНС, изменения картины крови. Офлоксацин также, как ципрофлоксацин противопоказан беременным, в период лактации, детям и подросткам до 15 лет. Побочные действия этих препаратов могут усиливаться при употреблении алкоголя.

Пефлоксацин (абактал) применяют по 400 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 10 дней. При тяжелом течении инфекции пефлоксацин может быть использован внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки, растворяют в 250 мл глюкозы 5%, нельзя использовать в растворах с ионами хлора. Максимальная суточная доза 1600 мг. К пефлоксацину чувствительны Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae. Пефлоксацин хорошо сочетается с рифампицином. Противопоказания и побочные эффекты применения пефлоксацина такие же, как у других антибиотиков-фторхинолонов, противопоказан беременным и детям до 15 лет.

Норфлоксацин (негафлокс, полиции, норбактин, норилет) действует на Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis; не эффективен по отношению к Ureaplasma urealiticum, анаэробным микроорганизмам. Норфлоксацин применяют внутрь по 400 мг 2 раза в день в течение 7-12 дней. Норфлоксацин хорошо проникает через плаценту, противопоказан для применения беременным, в период лактации, детям до 15 лет, больным хронической почечной недостаточностью. Ограничен к применению при заболеваниях ЦНС, нарушении функции печени и почек. Побочные действия норфлоксацина- диспептические расстройства, нарушение функции ЦНС (головная боль, обмороки, бессонница и др.), нарушения функции почек, сердечно-сосудистой системы, органов зрения (светобоязнь, гиперемия конъюнктивы).

Ломефлоксацин действует на Neisseria gonorrhoeae, не эффективен по отношению к Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, анаэробные микроорганизмы. Ломефлоксацин применяют внутрь по 400 мг 1 раз в день в течение от 3-5 до 10-14 дней, для лечения хламидиоза рекомендуется принимать в течение 20-28 дней. Противопоказан ломефлоксацин в период лактации, при беременности, эпилепсии, атеросклерозе, а также детям до 18 лет. Возможные побочные эффекты- диспепсия, астения, озноб, гипотензия, обмороки, нарушения сердечного ритма, флебит, анорексия, депрессия, фотосенсибилизация, межменструальные кровотечения. Ломефлоксацин также выпускается под коммерческим названием Максаквин.

Для лечения хламидийной инфекции у беременных рекомендуется эритромицин, не обладающий эмбриотоксическим, тератогенным действием. Применяют эритромицин по 500 мг 2-4 раза в день (высшая суточная доза 2 г.). В литературе есть сообщения о возможности использования у беременных азитромицина, вильпрафена (джозамицин), амоксициллин. В качестве альтернативной терапии для лечения беременных может быть использован клиндамицин.

Детям назначают эритромицин внутрь по 30-50 мг/кг в сутки, прием препарата каждые 6 часов. Длительность применения эритромицина - 10-14 дней. Для лечения хламидийного конъюнктивита можно применять эритромицин в виде глазной мази, мазь закладывают за веки 4-5 раз в день, лечение длительное. Сумамед (азитромицин) назначается детям по 5-10 мг/кг веса в сутки. Вильпрафен (джозамицин) назначается детям с периода новорожденности в дозе 30-50 мг/кг веса в сутки через 8 часов в течение 10-14 дней в зависимости от выраженности и длительности клинической симптоматики. Вильпрафен не рекомендуется применять для лечения недоношеных детей. Доксициклин назначают детям старше 8 лет по 2-4 мг/кг в сутки внутрь, суточную дозу делят на 2 приема. Кларитромицин (клацид) детям назначают по 0,015 г/кг, максимальная суточная доза 0,5 г, лечение проводят в течение 5-7 дней.

Патогенетическая терапия хламидиоза.

Хронической хламидийной инфекции половых путей сопутствует ряд патологических состояний, которые либо являются следствием хламидиоза, либо развились первично и служили благоприятным фоном для развития инфекции, персистированию Chlamydia trachomatis. Возможны нежелательные эффекты антибактериальной терапии: дисбактериоз и кандидоз влагалища, вульвы и кишечника; нарушение метаболизма и функции печени, иммунокомпетентных органов, половых желез. Комплексная терапия хронического урогенитального хламидиоза по индивидуальным показаниям должна включать следующие мероприятия:

• Профилактика и лечение кандидоза;
• Восстановление нормальной микрофлоры (бифидопродукты);
• Коррекция обмена веществ (витамины, ферменты, антиоксиданты, гепатопротекторы);
• Фитотерапия (фитоадаптогены);

• Гормональная коррекция менструальной функции (восстановление двухфазного менструального цикла при ановуляции);
• Физиотерапия, курортное лечение.

Для лечения кандидоза применяют антимикотические препараты-нистатвн, флюконазол, пимафуцин. Местно для лечения кандидоза влагалища применяют Гино-Певарил (эконазол) в виде вагинальных суппозиторий по 150 мг 1 раз в день, вводить во влагалище лучше перед сном, применять в течение 3 дней или суппозитории по SO мг 1 раз в день в течение 15 дней. Крем Гино-Певарил 1% используют при кандидозном вульвите или для лечения полового партнера.

Гино-Травоген (иконазол) - вагинальные суппозитории по 600 мг, глубоко во влагалище вводят 1 раз в неделю или однократно. Иконазол действует также на граммположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки). Кремом Травоген смазывают область вульвы, паховые складки, а также наружные половые органы партнера.

Гино-Дактарин (миконазол)- вагинальные суппозитории по 100 мг, вводят во влагалище 1 раз в день на ночь в течение 15 дней.

Полижинакс эффективен против патогенных Грам-положительных и Грам-отрицательных бактерий, дрожжеподобных грибков. Вводить по одной таблетке во влагалище на ночь в течение 12 дней.

При сочетании кандидоза и трихомониаза применяют клотримазол, гинальгин, хлорхинальдин, тержинан. Кандибене (клотримазол)-вагинальные таблетки по 100 мг и 200мг 1-2 раза в день в течение 6 дней, кремом кандибене обрабатывают наружные половые органы 2-3 раза в день. Гинальгин-1 вагинальная таблетка содержит 250 мг метронидазола и 100 мг хлорхинальдола, вводится во влагалище 1 раз в день перед сном, в течение 7-10 дней. Хлорхинальдин - вагинальные таблетки по 200 мг, вводят перед сном 1 раз в сутки, в течение 7-10 дней.

Тержинан – эффективен по отношению к трихомонадам, анаэробным микроорганизмам, дрожжеподобным грибкам, Грам-положительным и Грам-отрицательным бактериям, устраняет боль, зуд, жжение. Вводить тержинан по одной таблетке во влагалище, предварительно смочив ее водой, на ночь в течение от 10 до 20 дней. Из побочных эффектов возможны аллергические реакции. Беременность не является противопоказание для применения тержинана.

Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища показано применение средств, содержащих микробы - представители нормальной микрофлоры (лактобактерин, бифидумбактерин и др.). Бифидумбактерин применяют внутрь и местно. Для лечения дисбактериоза кишечника и/или влагалища бифидумбактерин применяют внутрь по 5 доз 2-3 раза в день в течение 2-4 недель и более в зависимости от клиники заболевания. Одновременно бифидумбактерин используют местно в растворенной форме в виде тампонов 1 раз в день в течение 5-7 дней под контролем бактериоскопии влагалищного содержимого.

Бифиформ- применяют внутрь по 2-4 капсулы в день. Препарат можно принимать детям.

Солкотриховак- оказывает антибактериальное, иммуностимулирующее действие; снижает рН среды влагалища и нормализует микрофлору влагалища. Введение солкотриховака стимулирует синтез антител к аберрантным формам лактобацилл, которые вступают в перекрестную реакцию с патогенными микроорганизмами, в том числе Trichomonas vaginalis, предупреждая реинфекцию длительное время. Противопоказания для применения солкотриховака-острые состояния, заболевания почек, сердечная недостаточность; побочные эффекты- лихорадка, эритема в местах инъекций.

Коррекцию обмена веществ проводят с помощью витаминов, ферментов, антиоксидантных и гепатопротекторных препаратов. Используют эссенциале для улучшения обменных, ферментативных процессов в печени. Применение эссенциале оправдано при длительном приеме антибиотиков, обладающих высокой токсичностью.

Назначение антиоксидантов патогенетически обосновано при воспалительных процессах, так как при этом нарушается перекисное окисление липидов с накоплением токсических продуктов. Антиоксидантными свойствами обладают ретинол (витамин А), кислота аскорбиновая (витамин С), токоферола ацетат (витамин Е). Ретинол (Витамин А) - суточная потребность для взрослого человека составляет 1,5 мг, для беременных- 2 мг. Кислота аскорбиновая (Витамин С)- суточная потребность для взрослого человека составляет 70-100 мг, не синтезируется и не накапливается в организме, назначается в суточной дозе до 1 грамма. Токоферола ацетат (Витамин Е)- назначают по 100-150 мг в сутки. Витамины А, Е входят в состав комплексного препарата «Аевит», в состав «Антиоксикапс» также входит витамин С.

Вобэнзим - комбинированный препарат, одна таблетка содержит бромелайна- 45мг, папаина- 60 мг, панкреатина- 100 мг, трипсина- 24 мг, химотрипсина - 1 мг, липазы- 10 мг, рутина- 50 мг, амилазы- 10 мг. Вобэнзим оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое, антиагрегационное действие. Эффект вобэнзима реализуется благодаря ускорению ферментативного лизиса токсичных продуктов и отмирающих тканей при воспалении, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции, снижению проницаемости стенок сосудов, рассасыванию гематом. Благодаря этим эффектам вобэнзим способствует повышению концентрации антибиотика в крови и тканях. Применяют при лечении хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний мочеполовых органов, дыхательных путей, суставов. Препарат эффективен при аутоиммунных заболеваниях. Вобэнзим противопоказан при беременности и высоком риске кровотечений (гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, оперативные вмешательства). Вобэнзим принимают по 3-10 таблеток три раза в день, в течение 2-3 недель, затем дозу снижают и прием продолжают 2-3 месяца. На фоне антибиотикотерапии вобэнзим принимают по 5 таблеток 3 раза в день, после отмены антибиотиков продолжают прием для восстановления биоценоза по 2-3 таблетки 3 раза в день. Запивать препарат 300-400 мл воды, принимать за 30-60 минут до еды.

Из фитоадаптогенов применяют-настойку плодов лимонника китайского, которая обладает тонизирующим, адаптогенным, иммуностимулирующим свойствами. Женьшень обладает адаптогенным и иммуностимулирующим действиенм. Препараты женьшеня стимулируют тканевое дыхание в печени, головном мозге. Настойка женьшеня применяется по 15-20 капель до еды при астении, гипотонии, усталости, невростении, гипофункции половых желез, в качестве радиопротекторного средства. Курсы лечения составляют по 30-40 дней с перерывами по 2 недели. Не рекомендуется принимать при гипертонической болезни. Аналогичное женьшеню действие оказывают препараты аралии манчжурской, заманихи, элеутерококка.

Гормональная коррекция менструальной функции проводится для восстановления двухфазного менструального цикла.

Физиотерапия, курортное лечение направлено на улучшение микроциркуляции, метаболизма, активацию местного иммунного ответа, нормализацию функции эндокринных желез.

Показания для курортного печения после перенесенной хламидийной инфекции:

• Бесплодие,
• Спаечный процесс в малом тазу, внутриматочные синехии,
• Гипофункция яичников,
• Экстрагенитальные осложнения хламидиоза - артриты, синдром Рейтера вне обострения,
• Вторичные иммунодефицитные состояния.

ЛЕКЦИЯ №23

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (часть 2)

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

1. Эндометрит.
2. Сальпингоофорит.
3. Параметрит.
4. Пельвиперитонит.
5. Перитонит.
6. Сепсис. Септический шок.

Эндометрит – воспаление слизистой оболочки тела матки, метроэндометрит – воспаление слизистого и мышечного слоя матки.

Клиника острого эндометрита:

1. боли внизу живота, иррадиирущие в поясницу;
2. недомогание, повышение температуры тела;
3. обильные гнойные, иногда кровянистые выделения из половых путей;
4. при влагалищном исследовании – матка увеличена, болезненна при пальпации;
5. в крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.

Для хронического эндометрита характерно:

1. нарушение менструального цикла;
2. бесплодие;
3. тянущие, ноющие боли внизу живота;
4. бели.

Диагностика основана на данных анамнеза (связь заболевания с родами, абортом, другими внутриматочными манипуляциями), клинических данных, результатах гинекологического и лабораторного исследований. С целью выявления возбудителя заболевания проводят бактериологическое и бактериоскопическое исследование мазков.

Принципы лечения при остром эндометрите:

1. постельный режим;
2. холод на низ живота;
3. инфузионно-трансфузионная терапия (дезинтоксикационная);
4. антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры;
5. десенсибилизирующее средства (тавегил, диазолин, супрастин, пипольфен, дипразин, димедрол);
6. общеукрепляющие средства, витамины;
7. утеротонические препараты.

В хронической стадии показаны витамины, десенсибилизирующая терапия, рассасывающая (биостимуляторы, ферменты), физиотерапия (ультразвук, индуктотермия, диадинамические токи, иглорефлексотерапия), курортное лечение (грязи).

Сальпингоофорит – воспаление придатков матки (маточных труб и яичников).

Сактосальпинкс – мешотчатое образование трубы, содержащее воспалительный экссудат.

Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе при сальпингоофорите.

Пиовар – абсцесс яичника, образуется вследствие выраженного гнойного воспаления его.

Гнойный процесс маточной трубы и яичника приводит к разрушению, расплавлению тканей, формируется единый конгломерат в виде резко увеличенной трубы и яичника с гнойным содержимым – тубоовариальное образование. При разрывах тубоовариального образования воспалительный процесс распространяется на брюшину и может вызвать пельвиоперитонит.

Клиника острого сальпингоофорита:

1. боли – ноющие, постоянные; при разрыве пиосальпинкса боли носят кинжальный характер; при хроническом сальпингоофорите боли постоянные, тупые, усиливающиеся при менструации, физическом напряжении, половом акте, гинекологическом исследовании;
2. бели – слизистые, серозные, гнойные;
3. зуд, раздражение в области наружных половых органов - вторичный вульвит;
4. расстройство менструального цикла – циклические и ациклические кровотечения;
5. бесплодие – эндокринное или трубное;
6. общие симптомы - повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, сухость во рту, тошнота, рвота;
7. объективно – определяется сухой язык, вздутие живота, болезненность и напряжение брюшных мышц при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
8. при гинекологическом исследовании – гноевидные выделения из цервикального канала, болезненные смещения шейки матки, болезненность при пальпации матки, сбоку от матки пальпируются увеличенные и болезненные придатки;
9. в крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Дополнительные методы исследования:

1. бактериоскопия для выявления возбудителя;
2. бакпосев выделений для выявления чувствительности флоры к антибиотикам.

Принципы консервативного лечения такие же, как и при эндометрите. Однако в острой стадии заболевания могут возникнуть показания к операции:

1. при опасности прорыва абсцесса;
2. при пельвиоперитоните, не поддающемся консервативному лечению;
3. при тубоовариальном воспалительном образовании.

При выборе объема оперативного вмешательства учитывают анамнез, возраст, желание пациентки сохранить фертильность.

Параметрит – изолированное воспаление околоматочной клетчатки.

Различают передний, задний и боковой параметрит.

Клиника и диагностика:

1. постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу;
2. озноб, недомогание, повышенная температура, тахикардия, сухой обложенный язык, жажда;
3. затруднение и болезненность мочеиспускания и дефекации;
4. при прорыве абсцесса в кишку – учащение дефекации, отделение слизи и гноя из кишечника;
5. при прорыве в мочевой пузырь – выделение гноя с мочой;
6. в крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ;
7. при пальпации живота определяется плотный, неподвижный, болезненный инфильтрат, прилегающий к внутренней поверхности подвздошной кости;
8. при гинекологическом исследовании наблюдается смещение матки (в здоровую сторону), а сбоку от нее определяется инфильтрат, сглаживающий или выпячивающий боковой (иногда передний или задний) свод влагалища.

Течение параметрита длительное, истощающее больную с периодами затихания и обострения. В результате перенесенного параметрита в клетчатке образуются рубцы, которые могут изменять положение матки и придатков матки.

Принципы лечения:

1. постельный режим, щадящая диета, обильное питье;
2. холод на низ живота;
3. антибактериальная терапия;
4. десенсибилизирующая;
5. дезинтоксикационная;
6. седативная терапия.

В стадии образования абсцесса в области параметрального инфильтрата показано опорожнение его через задний свод (пункция, дренирование).

Пельвиоперитонит – воспаление тазовой брюшины, развивающееся как осложнение воспалительного процесса в органах малого таза.

Заболевание может развиваться:

1. при сальпингоофорите;
2. при пиоваре;
3. при перекруте ножки опухоли яичника;
4. при некрозе миоматозного узла;
5. при перфорации матки;
6. после аборта, родов;
7. после операций на матке или придатках матки;
8. при аппендиците, сигмоидите, непроходимости кишечника и др.

Различают острый и хронический пельвиоперитонит. При остром пельвиоперитоните отмечаются:

1. резкие боли внизу живота;
2. повышенная температура тела, тахикардия;
3. тошнота, рвота;
4. вздутие живота, задержка газов и стула;
5. болезненное мочеиспускание;
6. сухой язык, заостренные черты лица;
7. при исследовании живота – брюшная стенка не участвует в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
8. при гинекологическом исследовании – нависание заднего свода, болезненность его при пальпации, болезненность при смещении шейки матки; матка и придатки обычно не пальпируются, так как исследование резко болезненно и передняя брюшная стенка напряжена;
9. в крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ.

Исход заболевания:

1. отграничение процесса, переход в закрытую форму, образование спаек – благоприятное течение, состояние больной улучшается;
2. развитие разлитого перитонита – симптомы интоксикации нарастают, состояние ухудшается.

Принципы лечения:

1. постельный режим, полноценная и легкоусвояемая пища;
2. инфузионно-трансфузионная и дезинтоксикационная (изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы, гемодез), белковые препараты (альбумин, аминопептид), донорская кровь, плазма; общий объем вводимой в сутки жидкости 2-3 литра;
3. антибактериальная терапия;
4. десенсибилизирующая терапия;
5. симптоматическое лечение (обезболивающие препараты, кровоостанавливающие).

При отсутствии эффекта на фоне проводимой терапии или ухудшении состояния больной, появлении признаков разлитого перитонита показано срочное хирургическое вмешательство.

Перитонит. В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболевания органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу.

Различают 3 фазы течения перитонита:

I   фаза – реактивная - компенсаторные механизмы сохранены, общее состояние больной относительно удовлетворительное: больные эйфоричны, возбуждены, отмечается умеренный парез кишечника, тахикардия, в крови лейкоцитоз;

2. фаза – токсическая – нарастает интоксикация, больная вялая, изменяется цвет кожных покровов, рвота, перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов;
3. фаза – терминальная – отмечаются глубокие изменения: состояние больной крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия, пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления, полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 часа.

Особенности течения перитонита у гинекологических больных:

1. возможно отсутствие ярких проявлений перитонита (местных и общих);
2. характерен упорный парез кишечника;
3. характерны общие симптомы: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, изменения в крови.

Лечение больной проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство (удаление очага инфекции) и интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Только ранняя диагностика, четкое использование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении перитонита.

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Септицемия – наиболее быстротекущая форма сепсиса. Проявляется ознобом, повышением температуры тела до 40-41 °C, тахикардией, выраженной интоксикацией. В крови бурно развиваются микробы, и в организме нарастает токсинемия. Нарушается жизнедеятельность всех органов и систем (печень, почки, сердечно-сосудистая система).

Септикопиемия характеризуется интоксикацией и образованием метастатических абсцессов в различных органах и тканях. При этом нередко поражается эндокард (септический эндокардит), что сопровождается явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Мелкие абсцессы могут возникать при септикопиемии в легких, печени, почках, селезенке, суставах, мышцах, жировой клетчатке.

Инфекционно-токсический шок (септический шок) является одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических процессов любой локализации. Это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов (эндотоксины), продуктов тканевого распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. По частоте возникновения септический шок стоит на третьем месте после геморрагического и кардиального, а по летальности – на первом. При септическом шоке погибают от 20 до 80% больных.

В гинекологической практике септический шок осложняет инфицированные внебольничные аборты, ограниченный и разлитой перитонит, раневую инфекцию.

Клиническая картина:

1. развитию шока предшествует высокая температура – до 39-41°С, держится 1-3 суток, а затем падает на 2-4°С до субфебрильных, нормальных или субнормальных цифр;
2. характерны повторные ознобы, проливной пот;
3. падает артериальное давление - основной симптом.

Различают:

1. «Теплую» фазу шока – систолическое артериальное давление снижается до 80-90 мм рт. ст., держится от 15-30 мин до 1-2 часов;
2. «Холодную» фазу шока - отмечается более резкое и длительное падение АД – от нескольких часов до нескольких суток;

Отмечается выраженная тахикардия до 120-140 уд/мин., шоковый индекс превышает 1,5 (N – 0,5); выраженная одышка от 30 до 60 дыхательных движений в минуту (тахипноэ); изменения со стороны ЦНС (часто предшествуют падению АД): эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, галлюцинации, сменяющиеся вялостью и адинамией; гиперемия и сухость кожи быстро сменяются бледность, похолоданием, липким холодным потом, появляется Herpes labialis; возникает печеночная недостаточность: желтушность кожи, гемморагии, петехиальная сыпь на лице, груди, животе; больные часто отмечают боли в эпигастрии и нижних отделах живота, грудной клетке, конечностях, пояснице, головную боль; кровавая рвота в связи поражением желудка; возникает острая почечная недостаточность (ОПН) - снижается количество выделяемой мочи (менее 30 мл) вплоть до анурии, в связи с генерализованным спазмом сосудов; появляются боли в области сердца, нарастает одышка, отмечаются нарушения ритма сердца, возможны судороги и остановка сердца; возможно маточное кровотечение – как проявление ДВС.

Септический шок представляет смертельную опасность для больной, поэтому важна ранняя его диагностика. В связи с этим, акушерке следует вести тщательное наблюдение за женщинами с острыми проявлениями инфекции (при выраженной гипертермии, повторных ознобах, изменений со стороны ЦНС и др.), а именно:

1. измерять АД и пульс каждые 15-30 минут;
2. измерять температуру тела каждые 3 часа;
3. определять почасовой диурез (вводится постоянный катетер в мочевой пузырь);
4. взять мазок из очага поражения (выявление грамотрицательной флоры подтверждает опасность развития септического шока);
5. взять посев материала из очага поражения, мочи и крови;
6. взять клинический анализ крови (с подсчетом тромбоцитов - тромбоцитопения является одним из ранних признаков септического шока);
7. по возможности исследование коагулограммы для определения наличия ДВС.

Принципы лечения. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть направлены на восстановление тканевого кровотока, коррекцию метаболических нарушений и поддержание адекватного газообмена:

1. восполнение ОЦК – введение кровезаменителей - производных декстрана (по 400-800 мл реополиглюкина/ полиглюкина) и гемодеза 400 мл, желатиноля; белковые препараты: 400 мл 5-10% раствора альбумина, 500 мл протеина, плазмы, гемотрансфузия (в присутствии врача). Общее количество жидкости в первые сутки составляет 3000-4500 до 6000 мл. Обязательно применяются сердечные средства – строфантин, корглюкон, курантил; вазоактивные средства после восполнения ОЦК; глюкокортикоиды в больших дозах – преднизолон одномоментно 60-120 мг, гидрокортизон 250-500 мг, дексаметазон 8-16 мг, повторить через 2-4 часа, коррекция ацидоза – лактосоль 500 мл, рингер-лактат и др., обеспечение адекватной оксигенации – введение кислорода вплоть до ИВЛ;
2. борьба с инфекцией – назначают 2-3 антибактериальных препарата с учетом чувствительности микрофлоры, удаляют по возможности очаг инфекции (экстирпация матки с придатками);
3. профилактика ОПН – заключается в восстановлении ОЦК, назначении диуретиков, вазодилататоров, гемодиализ;
4. лечение ОДН (острой дыхательной недостаточности) - при ЧДД выше 30 переводят на ИВЛ, кортикостероиды, кардиотерапия;
5. лечение ДВС - использование гепарина (при I стадии), теплой донорской крови, фибриногена, трасилола, гордокса и др.

После выписки из стационара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного септического шока: хронической почечной недостаточности, синдрома Шихана, диабета и др.

Профилактика септических воспалительных заболеваний женских половых органов:

1. санитарно-просветительная работа о правилах личной гигиены женщины (гигиены девочки, гигиена менструации, гигиена половой жизни и т.д.), вреде абортов;
2. диагностика воспалительных заболеваний в ранних стадиях и их своевременное лечение;
3. выявление факторов риска воспалительных заболеваний и их устранение;
4. соблюдение правил асептики и антисептики при проведении диагностических и лечебных манипуляций;
5. рациональное ведение родов и восстановление целостности промежности при разрывах;
6. санация очагов эндогенной инфекции;
7. соблюдение личной гигиены каждой женщиной (повседневной, во время менструации, при беременности, в послеродовом и послеабортном периодах).

Лекция №24

ЭНДОМЕТРИОЗ

Изучаемые вопросы:

1. Понятие об эндометриозе.
2. Этиопатогенез.
3. Классификация.
4. Клиника.
5. Эндометриоз яичников.
6. Ретроцервикальный эндометриоз.
7. Эндометриоз шейки матки и влагалища.
8. Эндометриоз матки.
9. Методы диагностики эндометриоза.
10. Принципы лечения.
11. Профилактика.

Эндометриоз – это гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, характеризующееся разрастанием ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами матки.

Этиопатогенез. Существуют несколько теорий возникновения эндометриоза:

1. Имплантационная теория – согласно этой теории, причиной эндометриоза является имплантация на брюшину и органы малого таза элементов эндометрия, попадающих через маточные трубы в полость малого таза во время менструации.
2. Теория эмбрионального происхождения – согласно которой эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков парамезонефральных протоков и зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в том числе и ткань эндометрия (эндометриоз у детей и подростков).
3. Метапластическая теория в качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагает мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии.
4. Дисфункция иммунной системы (Т-клеточный иммунодефицит).

Считается также, что в развитии эмбриогенеза играют роль изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: дефект фолликулогенеза, дефект овуляции, гипофункция желтого тела яичников, относительная или абсолютная гиперэстрогения, гиперпролактинемия, гиперандрогения; воспалительные процессы, наследственные факторы, ионизирующее излучение и др.

Классификация. Различают экстрагенитальный и генитальный эндометриоз.

К экстрагенитальным формам относятся: эндометриоз послеоперационного рубца, легких, слепой кишки, аппендикса, тонкой кишки, сальника, мочевого пузыря, мочеточника, глаз и др. Экстрагенитальный эндометриоз наблюдается в 5% случае.

Генитальный эндометриоз отмечается в 95% случаев. Различают наружный (внематочный) эндометриоз – яичников (33,3%), ретроцервикальный (18,2%), влагалищный и шейки матки (9,5%) и внутренний (маточный) генитальный эндометриоз – аденомиоз (39%).

Клиника зависит от локализации, длительности течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики больной.

Наиболее частые симптомы эндометриоза:

1. боли – чаще в предменструальные дни и во время менструации;
2. нарушение менструального цикла – альгоменорея, меноррагии, темные кровянистые выделения до и после окончания менструации;
3. бесплодие – 31,8-74,4% случаев;
4. половые расстройства;
5. нарушение функции больного и смежных органов.

Эндометриоз яичников. Поражение чаще одностороннее – от «глазков» до кист диаметром 10-15 см. Отмечается выраженный болевой синдром вплоть до развития картины острого живота. Выражены вегетативные расстройства: слабость, головокружение, рвота, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря и др. При гинекологическом исследовании определяются болезненные опухолевидные образования овоидной формы, тугоэластической консистенции, ограничено подвижные, спаянные с маткой, наблюдается увеличение кист перед месячными.

При ретроцервикальном эндометриозе отмечается поражение крестцово-маточных связок и окружающей клетчатки. Характерны резкие, стреляющие боли с иррадиацией во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы. Боли усиливаются при половом сношении и акте дефекации; отмечается альгоменорея, предменструальный синдром. В дни месячных отмечаются метеоризм, задержка стула, нарушение мочеиспускания, примесь крови в кале. При влагалищно-ректально-брюшностеночном исследовании определяется неподвижное, плотное, болезненное образование в области заднего свода с неровными контурами.

Эндометриоз шейки матки и влагалища чаще встречается после диатермокоагуляции шейки матки по поводу эрозии. Отмечаются скудные темно-кровянистые выделения перед и 3-4 дня после менструации, после полового сношения или влагалищного исследования. Боли отсутствуют. При осмотре шейки матки в зеркалах на ее поверхности видны розовые полосы или точки темно-красного цвета.

Эндометриоз матки – аденомиоз – встречается в виде диффузной или узловой формы. Клиника:

1. меноррагии и метроррагии;
2. коричневатые выделения до и после месячных;
3. анемия;
4. гиперполименорея;
5. альгодисменорея;
6. ухудшение общего состояния перед месячными.

При гинекологическом исследовании величина матки соответствует 5-6 или 7-8 неделям беременности. Матка неровная, асимметричная, неравномерной плотности, размер ее зависит от степени распространения эндометриоза, менструального цикла, набухания в области узлов.

Методы диагностики эндометриоза:

1. кольпоскопия;
2. УЗ-исследование;
3. биопсия, диагностическое выскабливание;
4. метросальпингография;
5. гистероскопия;
6. лапароскопия («золотой стандарт» диагностики наружного эндометриоза);
7. рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта;
8. гастроскопия, ректороманоскопия, цистоскопия и др.

Принципы лечения: облегчение симптомов, улучшение качества жизни, повышение фертильности, ограничение прогрессирования заболевания, отсрочка рецедивов. Существует два основных метода лечения эндометриоза:

1. консервативный:

1. гормональные препараты с целью подавления функции яичников и атрофии эндометрия (монофазные КОК, гестагены, гестрион, даназол, антагонисты и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона);
2. коррекция иммунных нарушений;
3. подавление синтеза простагландинов;
4. анальгетики, седативные, нейротропные препараты и др.

2. оперативный – удаление очагов эндометриоза. Для хирургического лечения широко используют лапароскопию для удаления, деструкции очагов наружного эндометриоза. При лапаротомии удаляют лишь видимые очаги эндометриоза, при необходимости – матку и яичники.

Профилактика эндометриоза заключается:

1. в осуществлении санитарно-просветительных мероприятий, направленных на охрану здоровья девочек в пубертатном периоде;
2. в внедрении современных контрацептивных средств в целях профилактики абортов;
3. в осуществлении строгого контроля при проведении различных внутриматочных вмешательств;
4. в предупреждении травм родовых путей;
5. в своевременном и полноценном лечении различных эндокринных нарушений и воспалительных заболеваний женских половых органов.

ЛЕКЦИЯ №25

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ

ОРГАНОВ

Вопросы:

1. Общие понятия.
2. Предраковые заболевания наружных половых органов.
3. Предраковые заболевания влагалища.
4. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.
5. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.
6. Опухолевидные образования яичников.

Опухоли (новообразования) – избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из качественно измененных клеток, утративших свою нормальную форму и функцию. Опухолевая клетка – это качественно измененная клетка организма, рост опухоли – результат размножения этих клеток.

Опухолевидные образования женских половых органов отличаются от опухолей тем, что не являются результатом избыточного патологического роста и размножения качественно измененных клеток (например, тубоовариальное воспалительное образование, туберкулезные гранулемы, кисты яичников).

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли обычно растут медленно, имеют капсулу, не прорастают в другие ткани, а по мере роста раздвигают и сдавливают окружающие ткани, не дают метастаз.

Злокачественные опухоли обычно растут быстро, не имеют капсулу, прорастают в окружающие ткани, разрушают их, обладают способностью к метастазированию.

Фоновые процессы – это патологические состояния врожденного или приобретенного характера, на фоне которых возникают предраковые заболевания и рак.

Предраковые заболевания – это заболевания, которые могут способствовать возникновению и развитию рака. Не всякий предрак переходит в рак. Это имеет большое практическое значение для разработки мероприятий по лечению и профилактике злокачественных опухолей.

Фоновые и предраковые заболевания наружных половых органов.

К фоновым процессам вульвы относят:

1. гиперпластическую дистрофию;
2. склеротический лишай;
3. смешанную дистрофию (сочетание гиперпластической дистрофии со склеротическим лишаем);
4. кондиломы;
5. невус.

Остроконечные кондиломы – бородавчатые выступы на вульве или их сливающаяся поверхность. Одиночные кондиломы представлены небольшими образованиями на тонком основании, состоят из долек. Этиология – вирусная (HPV – вирус папилломы человека), часто сопутствуют гонорее, возможна малигнизация. Присоединение инфекции ведет к некрозу узлов, появлению обильных гнойных выделений с резким неприятным запахом. Лечение – смазывание резорцином и борной кислотой, криокоагуляция, электрокоагуляция, оперативное удаление.

К предраковым заболеваниям наружных половых органов относятся хронические дистрофические процессы кожных покровов, слизистых оболочек и подкожно-жировой клетчатки вульвы – крауроз и лейкоплакия. Эти заболевания встречаются чаще всего в постменопаузе. В 20-50% случаев на фоне этих заболеваний возникает рак.

Крауроз – заболевание, выражающееся постепенно развивающейся атрофией больших и малых половых губ и клитора, которая приводит к патологическому сморщиванию кожи и слизистой оболочки наружных половых органов.

В I стадии появляются отек, гиперемия, зуд и чувство жжения в области наружных половых органов.

2. стадия – уплощаются большие и малые половые губы, происходит атрофия клитора, кожа становится сухой, белесоватого цвета, суживается вход во влагалище.
3. стадия – развивается полная атрофия и склероз наружных половых органов. На больших половых губах отсутствуют волосы, кожа и слизистые истончаются, приобретают тусклый перламутровый цвет (вид смятого пергаментного листа).

Лейкоплакия – представляет собой молочно-белые пятна на слизистой оболочке в области клитора, малых половых губ, промежности они бывают различного диаметра. По степени выраженности лейкоплакии различают плоскую, гипертрофическую и бородавчатую формы.

Часто крауроз и лейкоплакия сочетаются, что неблагоприятно в отношении малигнизации. Эти заболевания могут протекать бессимптомно и могут обнаруживаться только на профилактических осмотрах.

Часто крауроз сопровождается мучительным ночным зудом – это приводит к невротическим расстройствам, нарушению сна и трудоспособности.

Диагноз ставиться на основании клинической картины. К дополнительным методам относятся кольпоскопия, проба Шиллера, биопсия, гистологическое исследование.

Лечение. Крауроз и лейкоплакия имеют длительное течение, поэтому лечение требует большого терпения от больной и медработников. Необходимо проводить психотерапию, внушая больным уверенность в благополучном исходе заболевания. Лечение комплексное, общее и местное:

1. туалет наружных половых органов несколько раз в день кипяченой водой (без мыла) с добавлением гидрокарбоната натрия, настоями ромашки, коры дуба, чистотела, календулы, антисептиков (борная кислота, раствор фурацилина, 3% раствор перекиси водорода), также ванночки, влагалищные души или спринцевания;
2. рациональный режим труда и отдыха, диета молочно-растительная (острые блюда, алкоголь запрещаются);
3. гормональная терапия в инъекциях, в виде мазей, свечей (0,5% преднизолоновая мазь, гидрокортизоновая мазь, мази содержащие эстрогены);
4. физиотерапия (электрофорез, ультразвук, гидротерапия, лазеротерапия);
5. седативные, антигистаминные и снотворные препараты;
6. иммунокорректоры (тималин, тимоген, Т-активин, левамизол);
7. в случаях отсутствия эффекта– хирургическое лечение (вульвэктомия). Предраковым заболеваниям влагалища относятся лейкоплакия и эритроплакия.

Лейкоплакия влагалища – это ороговение плоского многослойного эпителия, имеет вид белесоватой пленки или бляшки, а иногда и папилломы.

Эритроплакия имеет четкие границы, поверхность блестящая, ярко- красные пятна легко кровоточат при контакте.

Для диагностики заболевания необходима биопсия.

Методы лечения – криотерапия и хирургическое лечение.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Развитие фоновых заболеваний связано с травмой шейки матки во время родов и абортов, гормональными нарушениями, воспалительными заболеваниями.

Фоновые процессы подразделяют на:

1. гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз);
2. воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии);
3. посттравматические (разрывы, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ).

Эктопия (псевдоэрозия) – смещение границы цилиндрического эпителия канала шейки матки и плоского эпителия на влагалищную поверхность шейки матки. Эктопия составляет до 40% всех патологических процессов в шейке матки. Различают эктопию: врожденную и физиологическую (у новорожденных, девочек, молодых девушек); дисгормональную и посттравматическую (после абортов, родов).

При осмотре в зеркалах определяется яркая гиперемия с зернистой или бархатистой поверхностью, легко травмируется и кровоточит. Проба Шиллера положительная.

Эктропион – выворот и зияние части канала шейки матки во влагалище, бывает после родов при надрыве круговых мышц.

Истинная эрозия шейки матки – на эктоцервиксе отсутствует участок многослойного плоского эпителия (дефект эпителиального покрова) и обнажается соединительно-тканная строма. Встречается крайне редко, легко кровоточит. Специфические жалобы отсутствуют. Проба Шиллера отрицательная. В обычных условиях заживление происходит спонтанно в течение 3-5 дней.

Лейкоплакия шейки матки – ороговение и утолщение многослойного плоского эпителия шейки матки, имеет вид белого пятна, иногда плотных грубых бляшек. Раствором Люголя участки лейкоплакии не окрашиваются и остаются белыми, имеют четкий ровный или зубчатый край, ясно выделяясь на окружающем темно-коричневом фоне.

Эритроплакия шейки матки – участки истонченного эпителия, сквозь который просвечивается подлежащая ткань красного цвета, неправильной формы, легко кровоточит.

Полип шейки матки – это разрастание слизистой оболочки влагалищной части и (или) канала шейки матки. Полип виден в просвете шеечного канала в виде дольчатых образований красного или розового цвета. У больных могут наблюдаться бели слизистого характера, иногда - контактные кровотечения.

Лечение:

1. удаление полипов откручиванием с последующей коагуляцией основания ножки;
2. клиновидное иссечение, наложение кетгутовых швов на раневую поверхность, выскабливание слизистой оболочки цервикального канала;
3. высокорасположенные полипы удаляют под контролем гистероскопа с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и тела матки;
4. криодеструкция ложа полипа после удаления.

Папиллома – сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет, четко отграничена от окружающей ткани.

К предраку шейки матки относят дисплазию, которая характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки.

К причинам предрака и рака шейки матки относят:

1. травматические повреждения шейки матки после родов и абортов;
2. хронические воспалительные процессы;
3. гормональные процессы;
4. ранее начало половой жизни;
5. инфекционные заболевания половых органов (трихомониаз, хламидиоз, HPV);
6. наследственный фактор.

По степени выраженности различают три основные формы дисплазии: легкую, средней тяжести и тяжелую. Степень дисплазии определяется степенью и характером поражения клеточных слоев. Специфической клинической картины не существует. У половины больных вообще отсутствуют какие-либо жалобы, а у остальных симптоматика обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями. Дисплазия при осмотре не выявляется.

Диагноз может быть поставлен только в результате цитологического или гистологического исследования.

Методы диагностики изменений шейки матки:

1. осмотр шейки в зеркалах;
2. бактериоскопическое и бактериологиское исследования;
3. расширенная кольпоскопия;
4. биопсия;
5.         цитологическое и гистологическое исследование. Лечение бывает консервативным и оперативным.

Консервативное лечение:

1. противоспалительное;
2. улучшение трофики тканей (дезинфицирующие влагалищные ванночки с растворами ромашки, фурацилина, хлоргексидина, хлорфилипта и др.; тампоны с синтомициновой эмульсией, рыбьим жиром, облепиховым маслом и др.).

Оперативное лечение:

1. диатермоэлектрокоагуляция – образующийся струп отторгается к 15 дню, полное заживление происходит через 1,5-3 месяца;
2.         электроконизация – иссечение патологически измененной шейки в виде конуса с вершиной, обращенной к внутреннему зеву; применяется при лечении экропиона, лейкоплакии, эритроплакии, дисплазии;
3. иссечение шейки матки при помощи углекислого лазера;
4. криохирургического метода (с использованием жидкого азота);

Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.

Гиперпластические процессы эндометрия являются фоновыми заболеваниями и могут переходить в предраковые заболевания и рак эндометрия. Предраковые заболевания эндометрия обнаруживаются у 6-10% больных с различными гиперпластическими процессами. Гиперпластические процессы эндометрия наблюдаются в различные возрастные периоды жизни женщины. Наиболее часто гиперпластические процессы эндометрия встречаются у женщин 40-50 лет.

К предраковым заболеваниям эндометрия относятся:

1. атипическая гиперплазия эндометрия;
2. аденоматозные полипы эндометрия;
3. железисто-кистозная гиперплазия и полипы в постменопаузе;
4. гиперпластические процессы в эндометрии у больных с нейрообменно- эндокринными гипоталамическими синдромами;
5. рецидивирующие формы полипоза и железистой гиперплазии;
6. в постменопаузе - атрофия эндометрия, сопровождающаяся кровотечением.

В зависимости от степени нарушения структуры клеточных элементов различаются следующие формы предраковых состояний: атипическая гиперплазия эндометрия, очаговый аденаматоз, аденоматозные полипы.

Клиника предрака эндометрия:

1. ановуляция и кровотечения циклического или ациклического характера;
2. позднее наступление постменопаузы;
3. нарушение жирового и углеводного обмена, белково-образовательной функции печени, функциональной активности щитовидной железы;
4. небольшое увеличение размеров матки и ее плотная консистенция;
5. увеличение яичников с обеих сторон, их кистозное изменение.

Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии.

Диагностика:

1. анамнез, гинекологический осмотр;
2. цитологическое исследование аспирата или смыва из матки;
3. раздельное диагностическое выскабливание матки (эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки) с последующим гистологическим анализом;
4. УЗИ органов малого таза;
5. тесты функциональной диагностики для определения эстрогенной насыщенности организма.

Выявление фоновых заболеваний эндометрия происходит как правило, при обследовании женщин с нарушением менструальной функции при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании.

Лечение назначается с учетом возраста, наличия гиперпластических процессов, характера патологии, клиники. Принципы лечения:

1.         Наиболее эффективным методом лечения является гормональная терапия, направленная на подавление пролиферации эндометрия или на подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом. Применяют чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, антиагонисты гонадотропин-релизинг гормона.
2. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов: гепатопротекторы, витамины, диета.
3. Лечение экстрагенитальной патологии.
4. Седативные препараты.
5. Физиотерапия.

Больные находятся на диспансерном учете не менее 5 лет.

Опухолевидные образования яичников. К ним относятся кисты яичников. Кисты женских половых органов не являются истинными опухолями. Простые кисты образуются в результате накопления жидкости в ранее существовавшей полости. Увеличение размеров кисты яичника происходит не за счет размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин.

Фолликулярная киста наиболее часто встречается среди опухолевидных процессов яичника. Причину возникновения ее связывают со снижением эстрогенной функции яичников и с воспалительным процессом.

Фолликулярные кисты неактивны в отношении продукции гормонов. Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся на разных стадиях развития.

Клиника и диагностика:

1. неосложненная киста небольших размеров бессимптомна;
2. при бимануальном исследовании – справа или слева в области придатков матки определяется тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, небольших размеров, безболезненное при пальпации и смещении образование;
3. боли и чувство тяжести имеют место при перекручивании ножки кисты или сдавлении соседних органов;
4. дополнительный метод исследования – УЗИ.

Лечение. Многие авторы считают, что кисты яичников можно не оперировать ввиду малой величины и бессимптомности. Однако если имеется тенденция к увеличению размеров кисты, ее надо удалять. При установлении диагноза больную следует наблюдать некоторое время (1-3 менструальных цикла) и не спешить с операцией.

Паровариальная киста. Возникает из придатка яичника, располагающегося в мезосальпинксе. Обычно небольшой величины, округлой или слегка овоидной формы, с гладкой поверхность, тугоэластической консистенции.

Развиваются паровариальные кисты бессимптомно и обнаруживаются случайно при гинекологическом осмотре. В редких случаях, когда киста имеет большую величину, женщину могут беспокоить боли и дизурические явления, вызванные давлением кисты на мочевой пузырь.

Лечение – хирургическое – вылущивание кисты из ее ложа. Яичник и фаллопиевую трубу при операции желательно сохранить

Лекция №26.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Вопросы:

1. Доброкачественные опухоли наружных половых органов.
2. Миома матки.
3. Доброкачественные опухоли яичников.
4. Доброкачественные опухоли маточных труб.

Доброкачественные опухоли могут возникать из всех гистологических компонентов вульвы, встречаются редко, отличаются разнообразием.

Фиброма – опухоль соединительнотканного характера, подвижная, плотной консистенции, с гладкой поверхность, располагается в толще большой половой губы. Фиброма растет медленно, иногда достигает больших размеров.

Миома – опухоль из мышечных клеток, чаще исходит из большой половой губы. Имеет плотноэластичную консистенцию, подвижна, растет медленно.

Липома возникает из жировой ткани лобка и больших половых губ. Имеет капсулу, консистенция мягкая, опухоль подвижна.

Гемангиомы локализуются в коже или подкожной жировой клетчатке в виде сине-багровых образований, иногда определяется пульсация сосудов.

Гломусная опухоль – ограниченное узелковое образование в области клитора, иногда полностью замещающее его.

Лимфангиома – тестоватая припухлость кожи без изменения цвета и рисунка кожи.

Ангиофибромы, нейрофибромы, папилломы, неврипомы, лейомиомы, гидраденомы, аденомы сальных желез вульвы не отличаются от одноименных опухолей кожи экстрагенитальной локализации.

Диагностика основывается на данных объективного исследования (осмотр наружных половых органов, вульскопия, биопсия), подтверждается гистологическим исследованием удаленной опухоли.

Лечение. Оперативное. Прогноз благоприятный.

Своевременная правильная оценка характера опухоли, удаление опухоли с последующим морфологическим исследованием исключает развитие злокачественного процесса.

Миома матки – это доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани.

Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Миому матки выявляют у 4-11% всех женщин, у 20% женщин старше 30 лет и у 40% - старше 50 лет.

Миома матки появляется в результате локальной пролиферации гладкомышечных клеток. Развитие миомы матки связывают с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией. Миома матки редко возникает до периода полового созревания и после менопаузы. В постменопаузе рост миоматозных узлов прекращается, они нередко подвергаются обратному развитию. Рост миомы матки ускоряется во время беременности, часто миома появляется на фоне состояний, сопровождающихся гиперэстрогенией (ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия). В то же время, миома матки может возникать у женщин с нормальным менструальным циклом, то есть без гормональных нарушений.

Причины:

1. наследственная предрасположенность;
2. эндокринные заболевания, ожирение;
3. нарушения менструальной функции (ановуляция, секреторная недостаточность желтого тела);
4. нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание);
5. аборты, неоднократные диагностические выскабливания, воспалительные заболевания матки.

Клиническая картина миомы матки зависит от возраста больной, давности заболевания, локализации миоматозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Опухоль может быть одиночной, но чаще обнаруживают множественные узлы. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и реже (5%) в шейке матки.

Различают три формы миоматозных узлов:

1. подбрюшинные (субсерозные) – растут в сторону брюшной полости;
2. межмышечные (интрамуральные) – растут из среднего слоя миометрия (в толще стенки матки);
3. подслизистые (субмукозные) - растут в сторону эндометрия (полости матки).

Атипичные формы: позадишеечная, предшеечная, забрюшинная, парацервикальная, межсвязочная.

Симптоматика:

1. увеличение матки в размерах, деформация ее узлами;
2. нарушения менструального цикла: длительные и обильные менструации (гиперполименорея), болезненные менструации;
3. ациклические кровотечения чаще при подслизистом расположении узлов;
4. железодефицитная анемия;
5. постоянные ноющие боли внизу живота и пояснице;
6. нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки), если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 неделям беременности и более;
7. бесплодие, невынашивание;
8. возможные осложнения миомы матки:

• рождение миоматозного узла при субмукозной миоме (схваткообразные боли);
• перекрут ножки субсерозного узла (резкие, схваткообразные боли внизу живота и пояснице, признаки раздражения брюшины: симптом Щеткина-Блюмберга, рвота, нарушение функции прямой кишки, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры);
• нарушение кровообращения (некроз) или инфицирование узла (боли, повышение температуры);
• малигнизация миоматозного узла (злокачественное перерождение). Для диагностики миомы матки применяют следующие методы:

1. анамнез (изменения менструальной, половой и репродуктивной функции, наличие экстрагенительного и гинекологического заболевания, наличие миомы у близких родственников);
2. общеклинические;

2. гинекологическое исследование;
3. дополнительные:

• УЗИ органов малого таза;
• зондирование матки;
• гистеросальпингография;
• гистероскопия, лапароскопия;
• цитологическое исследование аспирата из полости матки и прицельная биопсия эндометрия для исключения злокачественного перерождения;
• кольпоскопия;
• гистологическое исследование соскоба эндометрия, полученного при диагностическом выскабливании и др.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• маточной беременностью;
• опухолью яичника;
• опухолью слепой или сигмовидной кишки;
• аппендикулярным абсцессом;
• нефроптозом и др.

Лечение:

1. консервативное:

• витаминотерапия (группы В, аскорбиновая кислота, витамины А и Е);
• седативные препараты (фитотерапия, малые нейролептики);
• адаптогены, иммунокорректоры (экстракт элеутерококка, метилурацил,

индоментацин и др.);

• немедикаментозное лечение (иглорефлексотерапия, физиотерапия, лазерная и

криодеструкция эндометрия и др.);

• гормональная терапия (гестагены, комбинированные эстроген- гестагенные препараты, андрогены);
• антигормоны (даназол, неместран);
• антагонисты релизинг-гормонов (бусерелин, золодекс, декапептил и др.);
• симптоматическая терапия (антианемическая, утеротонические препараты, кровоостанавливающие средства).

1. хирургическое (показания: размеры матки более 12 недель, субмукозная миома, быстрый рост опухоли, сочетание миомы с аденомиозом и опухолями яичников, анемия вследствие меноррагии, нарушение функции соседних органов и др.). Различают радикальные и консервативные операции при миоме матки.
2. Радикальные операции – надвлагалищная ампутация матки, высоая надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки.

2        Консервативные (паллиативные) операции – консервативная миомэктомия (со вскрытием и без вскрытия полости матки, энуклеация миоматозных узлов), дефундация матки, высокая ампутация матки.

Доброкачественные опухоли яичников. Этиология и патогенез недостаточно изучены. Однако основное место уделяется регулирующей системе - гипоталамус-гипофиз-яичники, а также изменениям клеточного и гуморального иммунитета. Женщины с опухолями яичников нередко страдают длительным бесплодием, гормональными нарушениями, хроническими воспалительными процессами в придатках матки.

Современная международная классификация опухолей яичника выделяет девять групп опухолей и в некоторых группах – по 12 подгрупп (Л.П. Василевская с соавт., 1985), что говорит о разнообразии опухолей яичника.

Различают эпителиальные, соединительнотканные, гормонально-активные, герминогенные и др. опухоли яичников.

Наиболее часто из доброкачественных опухолей яичников встречаются эпителиальные опухоли (цистадиномы). Цистадиномы бывают серозные, серозно-папиллярные, муцинозные. Эти опухоли часто встречаются у женщин в возрасте 40-50 лет. Серозно-папиллярная цистаденома малигнизируется в 70% случаев.

Зрелая тератома (дермоидная киста - относится к герминогенным опухолям) часто встречается у девочек. На разрезе полость заполнена салом, волосами, хрящевидными и костными образованиями. Встречается в возрасте 20-40 лет.

Фиброма яичника (соединительнотканная опухоль) повторяет форму яичника, диаметр 10-12 см, очень плотная.

Ареноблатома (андробластома, андрома) относится к гормонально- активным опухолям яичника, чаще встречается в возрасте 25-35 лет, имеет вид гладких серовато-белесоватых узлов, чаще бывает односторонней.

Клиника. Опухоли протекают бессимптомно. При больших размерах могут отмечатся следующие симптомы:

1. болезненность и тяжесть внизу живота;
2. асцит (жалобы на увеличение живота);
3. бесплодие первичное или вторичное;
4. нарушение функции соседних органов;
5. общая слабость и похудание;
6. при гормональноактивной опухоли – андроме, происходит потеря признаков женского пола (дефеминизация), наступает бесплодие, прекращение менструаций, молочные железы уплощаются, отмечается их гипотрофия. Далее происходит рост волос по мужскому типу, грубеет голос, контуры тела и лицо принимают черты мужского типа, отмечается гипертрофия клитора и др.

Опухоли яичников нередко дают различные осложнения:

1. перекрут ножки кистомы;
2. злокачественное перерождение доброкачественной опухоли;
3. кровоизлияние в опухоль;
4. нагноение опухоли.

Если опухоль на ножке, то может произойти ее перекрут. Перекрут ножки может быть полным или частичным. При полном перекруте резко нарушаются кровоснабжение, иннервация и питание опухоли, появляется кровоизлияние и наступает некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота (острые боли в животе, сопровождающиеся холодным потом, тошнота и рвота, частый пульс, вздутый, болезненный при пальпации живот, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга). Острый живот может развиться также вследствие разрыва опухоли (цистаденомы) с попаданием ее содержимого в брюшную полость.

Диагностика опухолей яичника основывается на данных анамнеза, клинической картины, данных объективного исследования.

Внедрение в практическую медицину ультразвуковой диагностики с применением влагалищных датчиков сыграло важную роль в диагностике опухолей яичников и других половых органов. Основным дополнительным методом диагностики является лапароскопия.

Лечение – оперативное. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования биопсийных материалов или удаленной опухоли.

Доброкачественные опухоли маточных труб – это кисты, фибромы, миомы, липомы, хондромы, лимфангиомы, папилломы.

Кисты маточных труб обычно являются следствием воспалительного процесса, в результате которого облитерируются маточный и ампулярный концы трубы с накоплением в ее пространстве секрета. Это образование называется гидросальпинксом.

Фибромы и миомы чаще обнаруживаются в области маточной части трубы (интерстициальной), а папилломы – в ампулярной. Папилломы могут достигать больших размеров. Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования препарата.

Лекция №26

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Вопросы:

1.        Рак и саркома наружных половых органов.

2.        Рак влагалища.

3.        Рак шейки матки.

4.        Рак тела матки. Хорионэпителиома.

5.        Рак маточных труб.

6.        Рак яичников.

Рак вульвы встречается в 1-5% всех злокачественных новообразований, чаще возникает у женщин пожилого возраста (старше 60 лет) на фоне крауроза или лейкоплакии в области клитора, больших и малых половых губ, большой железы преддверия влагалища. Различают узловую, экзофитную, язвенную и инфильтративные формы рака вульвы.

Клиника. Зуд, жжение, боли, серозно-гнойные бели и кровяные выделения появляются довольно рано. Метастазирование идет по лимфатическим путям, поражая вначале паховые, затем наружно-подвздошные и подчревные узлы. Лимфатические узлы приобретают округлую форму, плотную консистенцию, в последующем превращаются в плотный неподвижный конгломерат.

Окончательный диагноз устанавливается после вульвоскопии, прицельной биопсии и гистологического исследования. Дифференцировать рак вульвы необходимо от туберкулеза, сифилиса, мягкого шанкра.

Лечение заключается в расширенной вульвэктомии (с удалением паховых, в ряде случаев тазовых лимфатических узлов) с последующей лучевой терапией. При тяжелых сопутствующих заболеваниях – лучевая терапия.

Выживание больных в течение 5 лет составляет около 70%.

Саркома вульвы у взрослых женщин встречается редко. Чаще наблюдается у девочек, локализуется в области клитора, половых губ. Саркома имеет вид ограниченного узла, прорастает подлежащие ткани и распадается с образованием язв.

Лечение – удаление вульвы с последующей лучевой терапией.

Рак влагалища. Частота – 2% всех злокачественных новообразований.

Различают первичный и метастатический рак влагалища. Первичный рак влагалища встречается редко - в 2-3%. Первичный рак влагалища преимущественно встречается у рожавших женщин с послеродовыми рубцовыми изменениями влагалища. Предрасполагающим фактором в развитии рака влагалища может быть хронический цервицит, сопровождающийся длительными выделениями из шейки матки, вызывающими раздражение эпителиального покрова влагалища. Вторичный рак влагалища возникает при распространении опухоли с соседних органов, чаще всего с шейки матки.

Клиника в начале заболевания носит стертый характер, в поздних стадиях появляются кровянистые выделения из половых путей и бели. При больших размерах опухоли и ее распаде появляется боль в области лона, крестца, нарушение функции соседних органов. Различают экзофитную и эндофитную формы рака влагалища. Экзофитная форма – в виде паппиломы или цветной капусты. Эндофитные опухоли в виде плотного инфильтрата с изъязвлениями быстро прорастают в глубину тканей, инфильтрируют их уже в начале заболевания.

Диагностика. При влагалищном исследовании обнаруживают плотное опухолевидное образование с инфильтрацией окружающих тканей и легко кровоточащее при прикосновении. Дифференцировать рак влагалища необходимо от доброкачественных опухолей, эндометриоза, хорионэпителиомы. Проводят прицельную биопсию под контролем кольпоскопии с последующим гистологическим исследованием.

Лечение. После уточнения диагноза проводится сочетанная лучевая терапия.

При невозможности использовать лучевую терапию – применяют лекарственные противоопухолевые препараты. Прогноз – пятилетняя выживаемость составляет 35%.

Рак шейки матки наиболее часто встречающаяся опухоль женских половых органов. Ежегодно в мире диагностируется 500 тыс. заболеваний раком шейки матки.

Причины:

1. Травмы шейки матки.
2. Нейроэндокринные нарушения.
3. Аборты.
4. Воспалительные заболевания.
5. HPV – вирус папилломы человека.

Возникновению рака шейки матки обычно предшествуют предопухолевые заболевания шейки, на фоне которых часто происходит развитие злокачественных процессов.

Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака шейки матки.

Экзофитная форма – опухоль имеет вид цветной капусты, расположенной на поверхности шейки матки, иногда больших размеров.

Эндофитная форма – опухоль прорастает в толщу шейки матки, шейка увеличивается в размерах. При распаде опухоли образуется глубокая язва в виде кратера. При внутришеечной локализации процесса происходят уплотнение, гипертрофия и деформация шейки матки (бочкообразная форма), причем поверхность шейки матки при осмотре в зеркалах не изменена.

Смешанный тип опухоли характеризуют черты, присущие этим двум основным формам рака.

Стадии рака шейки матки:

1. Преинвазивная форма рака (интраэпителиальный рак, cancer in situ, рак 0 стадии).

I стадия – опухоль поражает только влагалищную часть шейки матки.

2. стадия:

1. опухоль инфильтрирует параметрий с одной стороны или обеих сторон, но не переходит на стенки таза, матка ограничено подвижна;
2. опухоль инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть;
3. опухоль переходит с шейки матки на тело матки.

3. стадия:

1. опухоль инфильтрирует клетчатку таза с переходом на стенки таза, матка неподвижна;
2. опухоль инфильтрирует влагалище с переходом на нижнюю его треть;
3. имеются изолированные метастазы в лимфатические узлы.

4. стадия:

1. опухоль переходит на стенку мочевого пузыря, инфильтрирует свод влагалища, слизистая влагалища неподвижна;
2. опухоль переходит на прямую кишку;
3. опухоль метастазирует в отдельные органы.

Клиника. Характерные симптомы рака шейки матки:

1. ациклические кровотечения (контактные – при половом акте, влагалищном исследовании и т.д.);
2. бели с прожилками крови (появляются при повреждении лимфатических сосудов опухолью);
3. при распространении опухоли – боли в области крестца, поясницы, прямой кишки, внизу живота; боль возникает при сдавлении нервных окончаний и стволов в области малого таза, либо при присоединении воспаления;
4. при прогрессировании болезни могут возникать кровотечения (при поднятии тяжестей, половом сношении, спринцевании), угрожающие жизни;
5. при распространении процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются частые позывы к мочеиспусканию, гидро- и пионефроз (при сдавлении мочеточника), запоры, слизь и кровь в стуле, кишечно- прямокишечные свищи.

Методы диагностики.

При сборе анамнеза обращают внимание на жалобы (бели, контактные и ациклические кровотечения) менструальную и репродуктивную функции (начало половой жизни, число беременностей и абортов), перенесенные гинекологические заболевания (дисплазия, лейкоплакия, длительно незаживающаяся псевдоэрозия на шейке матки), собирают анамнез заболевания.

Осмотр шейки с помощью зеркал следует производить осторожно ввиду возможности травматизации тканей и кровотечения.

Дополнительные методы исследования: кольпоскопия, проба Шиллера, биопсия, гистологическое исследование, выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки.

Для определения степени распространения процесса за пределы шейки матки обязательно проводят влагалищно-ректальное исследование. При выраженных формах ракового процесса осуществляется цистоскопия, ректоскопия, рентгенологические исследования прямой кишки и мочевого пузыря.

Лечение зависит от стадии заболевания.

При О стадии у больных до 50 лет производят электроконизацию шейки матки или ампутацию влагалищной части шейки матки. В возрасте старше 50 лет - экстирпация матки без придатков.

I стадии - лечение комбинированное (хирургическое и лучевая терапия). Операция - расширенная экстирпация матки с придатками, верхней частью влагалища, парамет ральной клетчатки, региональных лимфатических узлов (операция по Вертгейму) и лучевая терапия до и после операции.

При II и III стадии – сочетанная лучевая терапия (заключается во внешнем и внутреннем облучении).

IV стадия – симптоматическое лечение.

Рак тела матки встречается у женщин старше 50 лет. Чаще раком тела матки страдают нерожавшие женщины с поздним наступлением менархе и менопаузы.

Клиника:

1. основной симптом – ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде, а также кровотечения в постменопаузе;
2. жидкие, водянистые бели;
3. выделения типа мясных помоев;
4. боли – поздний симптом заболевания;
5. чувство тяжести в нижних отделах живота;
6. нарушение функции соседних органов при распространении процесса.

Диагностика. Обязательными являются цитологическое и гистологическое исследования после раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и слизистой тела матки. Производят гистероскопию, гистероцервикографию, биопсию, лимфографию, артериографию.

Лечение комплексное (хирургическое, комбинированное, сочетанная лучевая терапия и гормональное). Объем хирургического вмешательства (экстирпация матки с придатками) зависит от стадии заболевания, возраста и общего состояния больной.

Хорионэпителиома – злокачественная опухоль матки, возникающая в 50% случаев после пузырного заноса.

Клиника:

1. ациклические длительные, иногда профузные маточные кровотечения;
2. выделения серозно-кровянистого характера, часто с гнилостным запахом;
3. боли внизу живота;
4. вторичная анемия вследствие длительных кровотечений;
5. раннее метастазирование гематогенным путем во влагалище, печень, мозг, чаще в легкие (жалобы на кашель, мокроту с кровью);
6. в анамнезе – перенесенный пузырный занос, роды, аборты.

Лечение консервативное (химиотерапия) и хирургическое (при профузных маточных кровотечениях, склонности опухоли к прорастанию, больших ее размерах).

Рак маточных труб. Первичный рак маточной трубы возникает редко. Чаще он бывает вторичным в результате распространения злокачественного процесса с матки или яичника на трубу. Чаще рак развивается на фоне хронического воспалительного процесса придатков матки у женщин в возрасте 40-55 лет.

Обычно поражается одна маточная труба.

Клиника:

1. боли - наиболее ранний симптом; имеют схваткообразный, ноющий характер, постоянные;
2. серозные, гнойные, серозно-гнойные бели; выделение одномоментного значительного количества жидких (лимфореи), иногда кровянистых белей с одномоментным уменьшением размеров опухоли;
3. ациклические кровянистые выделения;
4. при ректовагинальном исследовании определяется одностороннее образование, располагающееся у ребра матки или в позадиматочном углублении. Опухоль имеет неправильную ретортообразную форму и неравномерную консистенцию.

Постановка диагноза затруднительная. Методы диагностики: цитологическое исследование выделений из шеечного канала или полости матки (диагностическое выскабливание эндометрия), лапароскопия.

Лечение комбинированное. Удаление матки с придатками с последующей лучевой и химиотерапией.

Рак яичников может быть первичным, вторичным и метастатическим.

Первичный рак яичников составляет 5% всех опухолей яичника и характеризуется тем, что опухоль с самого начала имеет злокачественный характер и поражает оба яичника. Нередко раку яичников предшествуют воспалительные процессы придатков матки, дисфункция яичников. Вторичный рак яичников представляет собой малигнизированную кистому (рак в кистоме). Встречается наиболее часто (80-85%) по сравнению с другими раковыми опухолями яичников. Наиболее часто встречается метастатическая опухоль Крукенберга (метастазы из желудочно-кишечного тракта) и метастазы в яичники при раке молочной железы, легкого.

Клиника. В ранних стадиях рак яичника не отличается ярко выраженной симптоматикой и только при перекруте ножки опухоли или разрыве ее капсулы могут появиться острые боли в нижних отделах живота. При распространении процесса отмечается нарушение общего состояния и функций органов малого таза. Появляются слабость, потливость, похудание, быстрая утомляемость, постоянные тупые, ноющие боли внизу живота, чувство расширения живота и увеличение его размеров (асцит – возникает рано), одышка, запоры. Могут появиться ациклические маточные кровотечения.

Дополнительные методы исследования: рентгенопельвиография, лапароскопия, УЗИ. Обязательно исследование желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Лечение комбинированное (оперативное, химиотерапия).

Лекция №28.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Изучаемые вопросы:

1. Обследование гинекологических больных перед операцией.
2. Психопрофилактическая подготовка больной к операции.
3. Обезболивание при гинекологических операциях.
4. Обязанности операционной сестры.
5. Инструменты.
6. Основные гинекологические операции.
7. Этапы операции удаления маточной трубы.
8. Этапы надвлагалищной ампутации матки.
9. Течение послеоперационного периода.
10. Доврачебная помощь при послеоперационных осложнениях.

Хирургические методы занимают большое место в лечении гинекологических  больных. Велика роль и участие акушерки в процессе подготовки и проведения операции и послеоперационном уходе.

Длительность предоперационного периода варьирует от нескольких минут (при экстренных операциях) до нескольких дней (при плановых операциях).

В комплекс обязательных исследований входят:

1. общий анализ крови (с определением числа тромбоцитов);
2. общий анализ мочи;
3. коагулограмма крови;
4. биохимический анализ крови;
5. определение группы крови и резус-принадлежности;
6. рентгеноскопия органов грудной клетки;
7. электрокардиография;
8. кровь на RW, вирусный гепатит;
9. взятие мазков на гонорею, степень чистоты влагалищных мазков;
10. бакпосевы выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам;
11. цитологическое исследование мазков.

По показаниям проводятся и другие обследования, а также консультации специалистов (терапевтов, окулиста, невропатолога и др.). Из дополнительных методов чаще используются: гистеросальпингография, УЗИ, ректороманоскопия и др.

Вечером и утром перед операцией ставят очистительную клизму, вечером больная принимает гигиенический душ. Утром после клизмы больной подстригают волосяной покров на лобке и больших половых губах и проводят обработку наружных половых органов.

Подготовка больных к экстренной операции сводится к минимуму: определяют группу крови и резус-принадлежность, промывают желудок, ставят очистительную клизму.

При подготовке к влагалищным операциям больной проводится санирование влагалища при явлениях кольпита и III-IV степени чистоты влагалищных мазков.

За 40 минут до операции проводят премедикацию (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола). Перед самой операцией проводится катетеризация мочевого пузыря, или ставится постоянный катетер на все время операции, так как при заполненном мочевом пузыре возможны ранение его при вскрытии брюшной полости.

Необходимо снять съемные зубные протезы (при их наличии) и на каталке транспортировать больную в операционную.

Акушерка осуществляет психопрофилактическую подготовку больной к операции. Цель – устранить отрицательные эмоции у больной в связи с предстоящей операцией. Страх перед хирургическим вмешательством нередко приводит к состоянию напряженности, расстройствам сна, что неблагоприятно отражается на деятельности всех органов и систем. Акушерке следует внимательно расспросить больную, что ее волнует, и постараться внушить ей уверенность в необходимости операции и благоприятном исходе ее. По назначению врача больной дают успокаивающие, снотворные средства, транквилизаторы.

Способы обезболивания гинекологических операций:

1. местная анестезия;
2. перидуральная анестезия;
3. ингаляционный наркоз;
4. внутривенный наркоз;
5. интратрахеальный наркоз.

Операционная сестра помимо твердого знания правил септики и антисептики, навыков стерилизации шовного материала, белья, инструментов должна хорошо знать ход операции и последовательность действий хирурга, чтобы своевременно подавать ему нужные инструменты.

После мытья рук в стерильной одежде операционная сестра накрывает стол, на котором в установленной последовательности раскладывает стерильный материал и инструменты. Сестра должна знать количество инструментов в наборе.

Инструменты

В гинекологической практике операции осуществляются брюшно- стеночным либо влагалищным доступом, поэтому необходимо иметь отдельные наборы для этих видов операций.

Для рассечения тканей применяют скальпели и ножницы (прямые и изогнутые) разной длины.

Для захватывания тканей используют пинцеты (анатомические и хирургические, длинные и короткие), пулевые щипцы, щипцы Мюзо, окончатые щипцы.

Для остановки кровотечения – зажимы Бельрот, Кохера, Микулича. Используются различные ранорасширители и крюки.

Для зашивания используют изогнутые колющие и режущие иглы различных размеров с иглодержателями.

Для осушения операционного поля пользуются марлевыми тампонами

на корнцангах (тупфер). В наборе должны быть кишечные зажимы, металлические катетеры, наконечник с трубкой для электроотсоса, маточный зонд.

В наборах для лапаротомии должно быть постоянное число инструментов, которое обязана точно знать операционная сестра.

Перед зашиванием брюшины, когда происходит смена инструментов и салфеток, операционная сестра сообщает хирургу о сохранности инструментов и материала.

Наиболее распространенные гинекологические операции:

1. Операции на влагалищной части шейки матки:

• пластика шейки матки – восстановление шейки матки при старых боковых разрывах шейки матки;
• ампутация шейки матки (конусовидное иссечение) – удаление шейки матки при гипертрофии и удлинении шейки матки;
• клиновидная ампутация шейки матки – производят при эктропионе шейки матки.

2. Операции при опущении и выпадении половых органов:

• передняя кольпорафия и кольпоперинеорафия;

3. Операции на придатках матки и матке

• удаление маточной трубы – тубэктомия – производят при нарушенной внематочной беременности;
• резекция яичника – при различных кистах, склерокистозных яичниках;
• овариэктомия – удаление яичника при патологическом образовании всего яичника;
• надвлагалищная ампутация матки без придатков – чаще при миоме;
• надвлагалищная ампутация матки с придатками – проводят при опухолях яичника, при сочетанном поражении придатков и матки (и неизмененной шейке матки).
• экстирпация матки с придатками – при раке эндометрия, при заболеваниях придатков тела и шейки матки.

Этапы операции удаления маточной трубы (тубэктомии):

4. дезобработка операционного поля;
5. продольный разрез передней брюшной стенки;
6. введение ранорасширителя и ограждение кишечных петель;
7. выведение маточной трубы;
8. наложение зажимов Кохера;
9. отсечение маточной трубы, прошивание и перевязка культей;
10. туалет брюшной полости;
11. зашивание брюшной раны.

Этапы надвлагалищной ампутации матки без придатков:

1. обработка операционного поля;
2. лапаротомия;
3. введение ранорасширителя и осмотр органов малого таза;
4. выведение матки в рану;
5. защита кишечника;
6. наложение зажимов, пересечение, прошивание и перевязка собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки;
7. рассечение пузырно-маточной складки брюшины и оттеснение мочевого пузыря тупфером;
8. наложение зажимов, ревизия и перевязка сосудистых пучков с обеих сторон;
9. отсечение тела матки от шейки;
10. наложение швов на культю шейки матки;
11. перитонизация;
12. туалет брюшной полости;
13. зашивание брюшной раны.

Течение послеоперационного периода

После окончания операции и выведения из наркоза больные переводятся в палату интенсивной терапии (ПИТ), так как они нуждаются в особо внимательном наблюдении, уходе и нередко интенсивной терапии.

В палате должна постоянно находиться медсестра, которая осуществляет уход за больными. Перед переводом больной из операционной желательно нагреть кровать с помощью грелок.

На живот (область швов) кладут клеенчатый мешочек с песком, а через 2-3 часа заменяют пузырем со льдом. Больную кладут на спину, без подушки, голову поворачивают набок для профилактики западения языка и аспирации при рвоте.

Медсестра должна следить за:

1. дыханием;
2. пульсом;

2. состоянием повязки;
3. выделениями из влагалища.

Бледность, тахикардия, слабый пульс, снижение АД могут быть признаками внутреннего кровотечения, шока. Обо всех замеченных отклонениях в состоянии больной медсестра немедленно сообщает врачу.

В последние годы рекомендуется активное ведение послеоперационного периода – раннее вставание для профилактики легочных, тромбоэмболических осложнений, улучшения перистальтики кишечника, восстановления самостоятельного мочеиспускания.

Через 12 часов после операции больной помогают поворачиваться на бок, к концу первых суток – садиться, через сутки вставать.

Акушерка ведет наблюдение за асептической повязкой, накладываемой на швы (сухая, промокла, отклеилась). Осложнениями со стороны операционной раны являются кровотечения и гематомы, инфильтраты, нагноения, расхождения швов. При этом больная жалуется на боль в области швов, озноб, повышение температуры. Область швов гиперемирована, отечна, пальпируется уплотнение, повязка мокнет.

Доврачебная помощь при осложнениях заключается в применении пузыря со льдом на область швов и живот, мешочка с песочком на область швов. Акушерка может применять ингаляцию кислорода, кровоостанавливающие средства (кальция хлорид, викасол, внутривенно капельно5% раствор глюкозы, физраствор) и должна немедленно вызвать врача.

Шок и коллапс развиваются после длительных травматичных операций, сопровождающихся большой кровопотерей. Клиника: угнетенная психика больной, апатия, малый частый пульс, бледность, холодный пот, падение АД, олигоурия, одышка. Необходимо немедленно вызвать врача.

Доврачебная помощь – внутривенное введение полиглюкина, введение сердечных средств, оксигенотерапия.

Тромбофлебиты – нередкое осложнение после гинекологических операций. Жалобы на боли в конечности, нога отекает, увеличивается в объеме, по ходу поверхностных вен гиперемия, уплотнение. Тромбофлебиты могут быть источниками тромбоэмболии легочной артерии.

Назначается постельный режим, возвышенное положение конечности, холод на болезненные участки, антикоагулянты (по назначению врача).

При западении языка, аспирации появляются затрудненное дыхание, цианоз. Необходимо повернуть голову больной на бок, поддержать нижнюю челюсть, дать кислород.

Рвота в послеоперационном периоде в первые-вторые сутки может быть связана с интоксикацией после наркоза. Рвота в последующие сутки свидетельствует о перитоните, непроходимости кишечника.

Если операция проводилась экстренно, то на второй день может возникнуть вздутие живота, парез кишечника. Для стимуляции перистальтики кишечника назначают прозерин подкожно, 10% - 10 мл раствор натрия хлорида внутривенно, гипертоническую клизму (5% раствор хлорида натрия 150-200 мл), газоотводную трубку.

При задержке мочеиспускания следует вызвать мочеиспускание рефлекторно: подавать подогретое судно, открыть кран в умывальнике, полить теплой водой наружные половые органы, создать интимную обстановку (больную накрыть, отгородить ширмой); из лекарственных средств применяют 5-10 мл 10-20% раствора магния сульфата внутримышечно.

Алгоритмы манипуляций

Гинекология

Содержание

1.        Осмотр и оценка состояния наружных половых органов        2

2.        Методика бимануального исследования        3

3.        Осмотр шейки матки с помощью зеркала Куско        4

4.        Осмотр шейки матки с помощью ложкообразных зеркал        4

5.        Взятие мазков на степень чистоты из уретры, влагалища и цервикального канала        5

6.        Взятие мазка на онкоцитологическое исследование (Пап-тест)        5

7.        Подготовка инструментов и ассистенция при зондировании полости матки        6

8.        Подготовка инструментов и ассистенция при пункции брюшной полости через задний свод влагалища        7

9.        Подготовка инструментов и ассистенция при диагностическом выскабливании полости матки        8

10.        Подготовка инструментов и ассистенция при биопсии шейки матки.        9

11.        Подготовка инструментов и ассистенция во время операции        10

«Искусственное прерывание беременности»        10

12.        Методика влагалищного спринцевания гинекологической больной        11

13.        Постановка влагалищных ванночек        11

14.        Введение во влагалище тампонов        12

15.        Доврачебная помощь больной при кровотечении из половых путей        13

16.        Тесты функциональной диагностики        13

Измерение базальной или ректальной температуры        13

Определение симптома "зрачка"        14

Определение симптома "папоротника"        14

Определение натяжения шеечной слизи        15

Взятие мазка на кольпоцитологическое исследование        15

17.        Подготовка к УЗИ органов малого таза (матка, придатки)        16

18. Ведение менструального календаря        17

Инструменты, применяемые при гинекологических операциях и исследованиях        18

1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов

Показания: оценка состояния наружных половых органов.

Оснащение:        гинекологическое        кресло,        клеенка,        перчатки,        мыло полотенце.

Алгоритм действий:

1. Постелить подкладную клеенку.
2. Больную уложить на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря.
3. Вымыть руки, осушить, надеть стерильные перчатки.

4. Осмотреть наружные        половые органы, при этом учесть:

• степень и характер развития волосяного по- крова (по женскому или мужскому типу);
• развитие малых и больших половых губ;
• состояние

промежности        (высокая, низкая, корытообразная);

• наличие

патологических процессов         (воспаления, опухоли,        изъязвления,

кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов).

5. Обратить внимание на зияние половой щели.
6. Осмотреть заднепроходное отверстие с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя или слизи из прямой кишки).
7. Раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во влагалище учитывая при этом:

а) окраску,

б) характер секрета,

в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,

г) форму девственной плевы или ее остатков.

2. Методика бимануального исследования

Показания: оценка состояния матки, ее придатков, сводов влагалища.

Оснащение:        гинекологическое        кресло,        клеенка,        перчатки,        мыло полотенце.

Алгоритм действий:

1. Опросить женщину опорожнить мочевой пузырь.
2. Постелить подкладную клеенку.
3. Уложить женщину на кресло.
4. Наружные        половые        органы        обрабатывать        только        при        значительном загрязнении их кровью или выделениями.
5. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.
6.         Указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые

половые губы и осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность.

7. Указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой палец отвести кверху.
8. Введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна,

стенок  и  сводов  влагалища,  форму  и

консистенцию        шейки        матки,        состояние наружного зева (закрытый, открытый).

Рис.22 Бимануальное исследование

9. Затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища; пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки, сближая пальцы обеих рук, определить положение, форму, величину, консистенцию матки.
10. Затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон.
11. В конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату;.
12. Извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.
13. Снять перчатки, вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.

1. Осмотр шейки матки с помощью зеркала Куско

Показания: оценка состояния шейки матки и стенок влагалища. Оснащение: гинекологическое кресло, зеркало Куско, клеенка, перчатки,

мыло полотенце.

Алгоритм действий:

1. Постелить подкладную клеенку.
2. Уложить женщину на кресло.
3. Вымыть руки, осушить, надеть перчатки.
4. Левой рукой раздвинуть малые половые губы; правой рукой ввести створчатое зеркало (см. приложение) сомкнутым в прямом размере до середины влагалища.
5. Зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов; раскрыть створки и осмотреть шейку матки.
6. Извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища.
7. Зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором.

2. Осмотр шейки матки с помощью ложкообразных зеркал

Показания: оценка состояния шейки матки и стенок влагалища. Оснащение:        ложкообразное        зеркало;

зеркало-подъемник   (см.   приложение),

гинекологическое кресло, клеенка, мыло, полотенце, перчатки.

Алгоритм действий:

1. Вымыть руки, осушить, надеть перчатки.
2. Левой рукой раздвинуть малые половые губы.
3. Правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади промежность до заднего свода.
4. Левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища.
5. Обнажить шейку матки и провести осмотр.
6. Извлекать сначала подъемник, затем заднее зеркало.
7. Зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

1. Взятие мазков на степень чистоты из уретры, влагалища и цервикального канала

Показания: определение степени чистоты влагалища, уретры и шеечного канала.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, пеленка, влагалищное зеркало и подъемник, ложечка Фолькмана, шпатель, предметное стекло, стерильный материал, анатомический пинцет или корнцанг, перчатки, мыло, полотенце, емкость с дезраствором.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке цель и ход манипуляции.
2. Помогите пациентке лечь на гинекологическое кресло, покрытое клеенкой и пеленкой и занять удобное положение.
3. Вымойте руки с мылом и осушите индивидуальным полотенцем. Наденьте перчатки.
4. 2-ым пальцем правой руки, введенным во влагалище проведите массаж уретры по ее ходу. Каплю содержимого уретры снимите стерильным ватным шариком. Ложечкой Фолькмана (концом с меньшим диаметром) легким поскабливанием слизистой оболочки уретры возьмите содержимое и нанесите его в виде кружка на предметное стекло.
5. Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые половые губы. Введите ложкообразное зеркало и подъемник, обнажив шейку матки.
6. Широким концом ложечки Фолькмана путем поскабливания слизистой оболочки цервикального канала, возьмите мазок и нанесите его на предметное стекло в виде тонкой горизонтальной полоски.
7. Новой ложечкой Фолькмана широким концом легким поскабливанием берут мазок из заднебокового свода влагалища. Содержимое наносят в виде тонкой горизонтальной полоски на другое предметное стекло.
8. Извлеките влагалищное зеркало и подъемник.
9. Отработанный инструмент и материал погрузите в дезраствор.
10. Снимите перчатки. Вымойте руки с мылом и, осушите полотенцем.
11. Заполните бланк-направление.

1. Взятие мазка на онкоцитологическое исследование (Пап-тест)

Показания: фоновые, предраковые и раковые заболевания шейки матки. Оснащение:                гинекологическое        кресло,        пеленка,        влагалищное        зеркало        и подъемник,        корнцанг,        шпатель                Эйра,                эндоцервикальная        щетка,        ватные шарики, емкость для дезинфекции инструментов, дезраствор, мыло, перчатки, стекла, бланк направления, ручка.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке ход манипуляции.
2. Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Пап-тест проводится во время гинекологического осмотра (мазки берутся до бимануального исследования и кольпоскопии).
3. Во влагалище вводится влагалищное зеркало и подъемник, обнажая шейку матки.
4. Ватным шариком на корнцанге осторожно удаляются выделения с шейки.
5.         Шпатель помещается в область наружного зева (выбирается и используется сторона шпателя максимально соответствующая анатомическим особенностям шейки матки). Шпатель прижимается к поверхности шейки и поворачивается на 360 0 вокруг наружного зева.
6. Материал наносится на предметное стекло легким линейным движением вдоль стекла, с использованием обеих поверхностей шпателя, тщательно контролируя распределение мазка и умеренную степень его толщины.
7. Затем в цервикальный канал вводится эндоцервикальная щеточка и проворачивается на 1800 , собирая материал со всех стенок.
8. Материал наносится на предметное стекло, прокатывая щетку вдоль него.
9. Предметные стекла подсушиваются на воздухе. Стекло обязательно маркируется с указанием не только фамилии/ кода, но и места забора клеточного материала (шейка матки, цервикальный канал). Маркировка на предметном стекле и в направлении на цитологическое исследование должны соответствовать друг другу.
10. Инструменты замачиваются в дезрастворе. Примечание:

• цитологический мазок лучше проводить в первые дни после окончания менструации;
• за 2 дня до проведения ПАП-теста не рекомендуется пользоваться какими- либо медикаментами для влагалищного использования, спермицидными контрацептивными средствами, вагинальными смазывающими, увлажняющими средствами;
• не рекомендуется проведение Пап-теста при наличии таких симптомов как зуд и выделения из влагалища, которые могут свидетельствовать о возможной инфекции. В этом случае лучше обратиться к врачу для выяснения причины данных симптомов.

2. Подготовка инструментов и ассистенция при зондировании полости матки

Показания: измерение длины полости матки; определение положения матки; подозрение на наличие опухоли в полости матки; подозрение на аномалии матки; определение проходимости цервикального канала, атрезии, наличие стеноза; перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков.

Обезболивание: в/в наркоз.

Подготовить        инструменты: ложкообразное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, длинный пинцет, маточный зонд, корнцанг (см. приложение).

Алгоритм действий:

1. Постелить стерильную пеленку на гинекологическое кресло.
2. Уложить больную на кресло.
3.         Обработать        наружные        половые органы раствором антисептика.
4. Надеть стерильные перчатки.
5. Левой        рукой        развести        малые

половые губы; во влагалище ввести ложкообразное зеркало и подъемник и удерживать их во время манипуляции; дальнейшие действия проводит врач.

6. Шейку захватывают пулевыми щипцами.
7. Зонд осторожно вводят в цервикальный канал и в полость матки. Все действия проводить без насилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки.
8. Инструменты замочить в дезинфицирующем растворе.

8. Подготовка инструментов и ассистенция при пункции брюшной полости через задний свод влагалища

Показания:

• диагностика внутрибрюшного кро- вотечения при внематочной беременности;
• подозрение на скопление воспали- тельной жидкости в Дугласовом пространстве.

Обезболивание: в/в наркоз (кетамин). Подготовить инструменты:

• ложкообразное зеркало,
• подъемник,
• корнцанг,
• пулевые щипцы,
• шприц с длинной иглой,
• длинный пинцет. Алгоритм действий;

Рис.25. Диагностическая пункция

1. больную уложить на гинекологическое кресло;
2. тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;
3. под ягодицы подложить стерильную пеленку;надеть перчатки;
4. во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стенке, слегка надавить на промежность; параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища и удерживать их во время манипуляции; дальнейшие действия проводит врач.
5. с помощью корнцанга обработать шейку и задний свод влагалища 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата;
6. пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;
7. строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;
8. при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;
9. инструменты замочить в дезинфицирующем растворе.

9. Подготовка инструментов и ассистенция при диагностическом выскабливании полости матки

Показания:

• дисфункциональные маточные кровотечения,
• кровотечения не ясной этиологии,
• подозрение на опухоль матки,
• эндометриоз матки.

Противопоказания: острая инфекция в организме. Обезболивание: в/в наркоз (кетамин).

Подготовить инструменты:

• ложкообразное зеркало,
• подъемник,
• длинный пинцет,
• корнцанг,
• пулевые щипцы,
• маточный зонд,
• расширители Гегара до №6,
• кюретка №2(см. приложение). Алгоритм действий:

1. Уложить больную на гинекологическое кресло.
2. Тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика.
3. Под ягодицы постелить стерильную пеленку.
4. Надеть перчатки.
5. Вначале ввести заднее зеркало, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промежность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), поднимающее переднюю стенку влагалища и удерживать их во время операции; дальнейшие действия проводит врач.
6. Обработать        шейку        матки        и        стенки        влагалища        0,5%        раствором хлоргексидина биглюконата.
7. Шейку матки захватить пулевыми щипцами.
8. Провести зондирование матки.
9. Расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до № 6.
10. Кюреткой провести выскабливание сначала из цервикального канала, затем из полости матки.
11. Снять пулевые щипцы.
12. Шейку матки обработать 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.
13. Полученный соскоб поместить в стеклянную емкость с 10% раствором формалина, написать направление в гистологическую лабораторию, где необходимо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный клинический диагноз.
14. Инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.

10. Подготовка инструментов и ассистенция при биопсии шейки матки.

Показания: фоновые, предраковые и раковые заболевания шейки матки. Подготовить инструменты:

• ложкообразное зеркало;
• подъемник,
• корнцанг;
• пулевые щипцы;
• длинный пинцет
• иглодержатель;
• иглы;
• конхотом. Алгоритм действий:

1. Больную уложить на гинекологическое кресло.
2. Тщательно        обработать        наружные        половые        органы,        внутренние поверхности бедер раствором антисептика.
3. Под ягодицы постелить стерильную пеленку.
4. Вымыть руки, надеть перчатки.
5. Во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стенке, слегка надавить на промежность
6. Параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища и удерживать их во время операции; дальнейшие действия проводит врач.
7. Обработать шейку матки и стенки влагалища 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.
8. На губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом, чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать конхотомом клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани, который должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани.
9. На образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы.
10. Биоптат поместить в емкость с 10% раствором формалина; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование.

11. Подготовка инструментов и ассистенция во время операции

«Искусственное прерывание беременности»

Показания:

• желание женщины прервать беременность;
• медицинские показания.

Противопоказания: наличие острой инфекции в организме, в половых органах.

Обезболивание: внутривенный наркоз (кетамин). Подготовить инструменты:

• ложкообразное зеркало,
• подъемник,
• длинный пинцет
• пулевые щипцы,
• корнцанг,
• маточный зонд,
• набор расширителей Гегара до №12,
• абортцанг,
• кюретки разных размеров.

Операцию имеет право проводить только врач. Алгоритм действий:

1. Женщине опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
2. Постелить стерильную подкладную клеенку; уложить женщину на гинекологическое кресло, ноги установить на ногодержатели.
3. Наружные половые органы обработать антисептиком.
4. Провести санацию полости влагалища и ассистировать во время операции, держа ложкообразное зеркало и подъемник.

Ход операции:

5. Обнажение шейки матки.
6. Обработка шейки матки спиртом.
7. Фиксация матки пулевыми щипцами
8. Зондирование полости матки.
9. Расширение шеечного канала.
10. Выскабливание полости матки (отслойка плодного яйца от стенок матки).
11. Удаление по частям плодное яйцо абортцангом.
12. Контрольное выскабливание полости матки маленькой кюреткой.
13. Снять щипцы с шейки матки.
14. Шейку и стенки влагалища обработать антисептиком.
15. Инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

12. Методика влагалищного спринцевания гинекологической больной

Показания: воспалительные заболевания гениталий. Противопоказания: кровотечение из половых путей.

Оснащение: гинекологическое кресло, кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м., стерильный раствор лекарственного средства, влагалищный наконечник, судно, клеенка.

Алгоритм действий:

1. Постелить подкладную клеенку.
2. Уложить больную на гинекологическое кресло.
3. Заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л.
4. Кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кресла.
5. Вымыть руки, надеть перчатки.
6. Сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственного средства провести спринцевание.
7. После процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.

13. Постановка влагалищных ванночек

Показания: воспалительное заболевание гениталий. Противопоказания: кровотечения из половых путей.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, пеленка, влагалищное зеркало Куско, пинцет, перчатки, лекарственное средство, марлевые салфетки, корнцанг, кувшин, раствор фурациллина 1:5000, марлевые шарики.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке ход и цель предстоящей манипуляции.
2. Подготовьте все необходимое, накройте гинекологическое кресло клеенкой, пеленкой, помогите пациентке принять удобное положение:

«полусидя» с раздвинутыми бедрами и с согнутыми в коленях ногами.

3. Вымойте руки с мылом и осушите индивидуальным полотенцем, наденьте перчатки.
4. Проведите туалет наружных половых органов.
5. Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые половые губы. Введите правой рукой зеркало Куско, раскройте его и зафиксируйте.
6. Стерильным        марлевым        шариком        с        помощью        пинцета        очистите влагалище и влагалищную часть шейки матки от выделений.
7. Введите во влагалище подогретый до 30 – 40 гр. С лекарственный раствор, до погружения в него шейки матки (20 – 25 мл).
8. Оставьте лекарственный раствор на 15 – 20 минут.
9. Извлеките зеркало.
10. Вложите между половыми губами стерильную марлевую салфетку на 10 – 15 минут.
11. Погрузите весь использованный материал в дезраствор.
12. Снимите перчатки.
13. Помогите пациентке встать.
14. Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.

14. Введение во влагалище тампонов

Показания: воспалительные заболевания гениталий. Противопоказания: кровотечение из половых путей.

Оснащение: гинекологическое кресло, ложкообразное влагалищное зеркало и подъемник, стерильный ватно-марлевый материал, тампон, перчатки, пинцет, корнцанг, лекарственное средство, полотенце, клеенка, пеленка, кувшин, раствор фурациллина 1:5000.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке цель и ход манипуляции.
2. Накройте гинекологическое кресло клеенкой, пеленкой.
3. Помогите пациентке лечь на гинекологическое кресло и принять удобное положение с раздвинутыми бедрами.
4. Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем. Наденьте перчатки.
5. Раздвиньте 1 и 2 пальцами левой руки большие, малые половые губы, введите ложкообразное зеркало и подъемник во влагалище, обнажив шейку матки.
6. Шейку матки, своды влагалища и стенки протрите марлевым шариком с помощью длинного пинцета, очищая от слизи.
7. Длинным пинцетом введите тампон, смазанный или смоченный лекарственным средством. Тампон подведите к шейке матки, либо ввести в задний свод влагалища.
8. Осторожно извлеките влагалищное зеркало и подъемник, удерживая тампон длинным пинцетом в месте его приложения.
9. Концы нитки, которой перевязан тампон, оставить снаружи.
10. Погрузите весь использованный материал в дезраствор.
11. Снимите перчатки.
12. Помогите пациентке встать.
13. Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.

Примечание: пациентка удаляет тампон через 8 часов самостоятельно, осторожно потягивая за нити.

15. Доврачебная помощь больной при кровотечении из половых путей

Причины:

• задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;
• дисфункция яичников (ДМК);
• прерывание маточной беременности;
• прерывание внематочной беременности;
• пузырный занос;
• травмы половых органов;
• распад злокачественного новообразования. Алгоритм действий:

1. Уложить больную, головной конец опустить, успокоить.
2. Вызвать врача.
3. Оценить общее состояние (АД, ЧДД, пульс, окраска кожных покровов).
4. Провести оксигенацию увлажненным кислородом.
5. На низ живота положить холод.
6. При сильном кровотечении начать инфузионную терапию.
7. По        назначению        врача        ввести        кровоостанавливающие,        сокращающие средства подготовить инструменты для выскабливания полости матки.

16. Тесты функциональной диагностики

Показание: определение функционального состояния репродуктивной системы, т.е. продукции яичниками женских половых гормонов - эстрогенов и гестагенов (прогестерон).

Измерение базальной или ректальной температуры

Показание: оценка гормональной функции яичников (прогестерон). Тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона.

Оснащение: медицинский термометр или специальный ректальный термометр, емкость для дезинфекции термометра с дезсредством, мыло, стерильное вазелиновое масло, марлевые салфетки.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке ход манипуляции.
2. Температуру измеряют сразу после пробуждения, не вставая с постели, натощак, по возможности в одно и то же время.
3. Стряхнуть в термометре ртуть до температуры 35°С. Смазать наконечник термометра стерильным вазелином, нанесенным на салфетку.
4. Лечь на левый бок, подтянув согнутые в коленях ноги к животу.
5. Правой рукой осторожно ввести наконечник термометра в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку на 2-5 см.
6. Измерить температуру в течение 10 минут.
7. Вынуть термометр, отметить результат и замочить егов дезсредстве.
8. Термометр промыть под проточной водой, высушить, хранить в сухом виде (футляре).
9. Вымыть руки с мылом, осушить полотенцем.

Примечание: температуру в прямой кишке женщина измеряет самостоятельно утром после сна в постели, не меняя положения тела, в течение 10 минут, ежедневно на протяжении 2-3 менструальных циклов.

При нормальной функции яичников температура должна быть до овуляции ниже 37°С, а во второй фазе, непосредственно после овуляции, повышается на 0,4-0,8°С и должна быть выше 37°С и за 1-2 дня до очередной менструации опять снижается до 37°С.

Определение симптома "зрачка"

Показание: оценка гормональной функции яичников (эстрогены).

Тест        основан        на        способности        эстрогенов        изменять        физико-химические свойства шеечной слизи.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, мыло, полотенце, створчатое зеркало Куско, источник света.

Алгоритм действий:

1. Уложить женщину на гинекологическое кресло, подстелив клеенку.
2. Вымыть руки гигиеническим способом, надеть перчатки.
3. Обнажить при помощи зеркала Куско шейку матки, разведя левой рукой половые губы.
4. Под источником света осмотреть шейку матки, наружный зев и оценить результат.

Примечание: симптом «зрачка» положительный в середине цикла (дни овуляции), когда наибольшая концентрация эстрогенов в крови, под действием которых диаметр наружного зева шейки матки расширяется, округляется, становится черным, блестящим и при освещении обнаженной шейки матки напоминает зрачок. В последующие дни цикла количество слизи в канале шейки матки снова уменьшается, как и в первые дни цикла, а с 18-19 дня слизь исчезает, шейка становится сухой (отрицательный симптом зрачка), что связано с уменьшением эстрогенов в крови.

Определение симптома "папоротника"

Показание: оценка гормональной функции яичников (эстрогены).

Тест        основан        на        способности        эстрогенов        изменять        физико-химические свойства шеечной слизи.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, мыло, пинцет, предметное стекло, микроскоп, полотенце, зеркало Куско.

Алгоритм действий:

1. Уложить женщину на гинекологическое кресло, подстелив клеенку.
2. Вымыть руки гигиеническим способом, надеть перчатки.
3. Обнажить при помощи зеркала Куско шейку матки, разведя левой рукой половые губы.
4. Осторожно браншей пинцета взять слизь из цервикального канала и нанести на предметное стекло.
5. После того как мазок подсохнет провести его        осмотр под микроскопом и оценить результат.

Примечание: в зависимости от количества эстрогенных гормонов, при высушивании мазка из шеечного канала минеральные соли образуют кристаллы разной формы. Мазки готовят и осматривают в течение цикла минимум три раза:

I раз - на 5-7 день цикла;

2. раз - в дни овуляции;
3. раз - через 8-10 дней после овуляции.

Симптом "папоротника" будет резко положительным в мазке при обследовании в дни овуляции, т.е. в эти дни минеральные соли кристаллизуются в виде листка папоротника, в остальные дни - без всякой формы.

Определение натяжения шеечной слизи

Показание: оценка гормональной функции яичников (эстрогены).

Тест        основан        на        способности        эстрогенов        изменять        физико-химические свойства шеечной слизи.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, мыло, корцанг, полотенце, зеркало Куско.

Алгоритм действий:

1. Уложить женщину на гинекологическое кресло, подстелив клеенку.
2. Вымыть руки гигиеническим способом, надеть перчатки.
3. Обнажить при помощи зеркала Куско шейку матки, разведя левой рукой половые губы.
4. Корцангом взять слизь из цервикального канала.
5. Путем разведения браншей определить растяжимость шеечной слизи. Примечание: максимальная растяжимость шеечной слизи приходится на дни овуляции, т.е. когда в крови максимальное количество эстрогенов (длина нити достигает 8-10 см), на 5-7 день цикла длина нити достигает 3-4 см; через 8-10 дней после овуляции длина нити достигает 2-3 см.

Взятие мазка на кольпоцитологическое исследование

Показания: оценка гормональной функции яичников.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, влагалищное зеркало и подъемник, предметное стекло, шпатель.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке цель и ход манипуляции.
2. Накройте гинекологическое кресло клеенкой и пеленкой, уложите пациентку.
3. Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем, наденьте перчатки.
4. Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые губы, введите ложкообразное зеркало и подъемник, обнажив шейку матки.
5. Шпателем возьмите осторожно, чтобы не повредить клетки, мазок из переднебокового свода влагалища и нанесите на предметное стекло в виде тонкой горизонтальной полоски.
6. Извлеките влагалищное зеркало и подъемник.
7. Отработанные инструменты погрузите в дезраствор.
8. Снимите перчатки, вымойте руки с мылом, осушите полотенцем.
9. Выпишете направление в лабораторию.

Примечание: в многослойном плоском эпителии влагалища содержатся:

• поверхностные ороговевающие клетки - старые, крупных размеров;
• промежуточные клетки - средних размеров;
• юные парабазальные и базальные мелкие клетки.

При нормальной функции яичников показатели следующие:

• в середине первой фазы менструального цикла во влагалищном мазке преобладают поверхностные клетки с мелким пикнотическим ядром и состав- ляют > 50%;
• в дни овуляции количество поверхностных клеток составляет 85%-90%;
• в конце менструального цикла - 30-40%.

Преобладание в мазке поверхностных ороговевающих клеток в дни овуляции и в первую фазу менструального цикла связано с высоким содержанием эстрогенов.

При умеренном содержании эстрогенов и преобладании гестагенов в мазке преобладают промежуточные клетки.

Отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу всех эпителиальных клеток - это кариопикнотический индекс КПИ.

КПИ:

• в середине первой фазы цикла = 50-60;
• в дни овуляции = 87-90;
• в конце второй фазы цикла = 30-40.

17. Подготовка к УЗИ органов малого таза (матка, придатки)

Цель: обеспечить качественную подготовку к исследованию и своевременное получение результата.

Показания: информирование и обучение пациента, устранение метеоризма, обеспечение максимального наполнения мочевого пузыря для проведения трансабдоминального метода УЗИ.

Алгоритм действий:

1. Объяснить пациентке смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на исследование.
2. Исключить из рациона за 2-3 дня до исследования продукты, вызывающие газообразование (бобовые, черный хлеб, капусту, молоко).
3. Исследование проводится натощак.
4. В день исследования за 2-3 часа до УЗИ пациент должен выпить 1,5 л жидкости (чай, воды, сок, компот) и не мочиться до исследования.

18. Ведение менструального календаря

Показания:        расчет        менструального        цикла,        фертильных        дней, продолжительности менструации.

Оснащение: менструальный календарь, карандаш или ручка. Алгоритм действий:

1. Ежемесячно в календаре отмечать 1-й и все дни менструации.
2. Расчет менструального цикла проводится от 1-го дня прошедшей менструации до 1-го дня последующей.
3. Для расчета фертильных (плодных) дней менструальный календарь необходимо вести в течение не менее 10-12 мес.; затем от самого короткого менструального цикла отнимите 18, а от самого длинного менструального цикла отнимите 11.

Пример:

27, 28, 27, 29, 28, 30, 29, 30, 28, 30 – продолжительность циклов в течение 10 мес.

27 (самый короткий цикл) -18 = 9

30 (самый длинный цикл) -11 = 19

с 9 по 19 день цикла фертильные дни.

Примечание: нормальная продолжительность менструального цикла 21-35 дней; нормальная продолжительность менструации от 2 до 7 дней.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Инструменты, применяемые при гинекологических операциях и исследованиях

Контрольные вопросы к дифзачету «Акушерство и гинекология»

1. Система организации родовспоможения в РФ.
2. Методы исследования в акушерстве.
3. Особенности обследования женщины при беременности и родах.
4. Физиологические роды: течение и оказание помощи.
5. Диагностика и лечение гестозов.
6. Экстрагенитальная патология и ее влияние на беременности и роды.
7. Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца.
8. Невынашивание и перенашивание беременности.
9. Тазовые предлежания.
10. Многоплодная беременность.
11. Аномалии родовой деятельности.
12. Узкий таз: диагностика, особенности оказания медицинской помощи.
13. Особенности ведения родов при аномалиях развития таза и неправильном положении плода.
14. Акушерские кровотечения.
15. Акушерский травматизм.
16. Акушерские операции.
17. Послеродовые гнойно-септические заболевания.
18. Диагностика и лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний.
19. Организация гинекологической помощи в РФ.
20. Методы исследования гинекологических больных.
21. Диагностика и лечение нарушений менструального цикла.
22. Диагностика и лечение аномалий развития и положения женских половых органов.
23. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов.
24. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов.
25. Эндометриоз.
26. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний женских половых органов.
27. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей женских половых органов.
28. Диагностика и лечение злокачественных опухолей женских половых органов.
29. Хирургические методы лечения гинекологических больных.
30.  + зачет по практическим манипуляциям