Методические рекомендации по организации и выполнению практических занятий по МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Раздел. Сестринский уход в терапии. ПМ 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.
методическая разработка на тему

ОГАПОУ «Валуйский колледж»

Методические указания для студентов

по выполнению практических занятий

ПМ 02 Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 0201 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестринский уход в гериатрии
для специальности  31 02 01 «сестринское дело»

Подготовила  преподаватель  Болотина Зинаида Ивановна

Валуйки, 2016 г.

1. Общие сведения

          Методические рекомендации по выполнению практических занятий разработаны в соответствии с рабочей программой ПМ 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.

        Методические рекомендации  соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта среднего  профессионального образования и  рабочей программе по МДК 02 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестринский уход в гериатрии.

           В методических рекомендациях  изложены вопросы об актуальных и наиболее распространенных заболеваниях в пожилом и старческом возрасте, особенностях клинического течения, лечения и ухода, организации медико-социальной работы с пожилыми и старыми людьми. Для каждой темы представлены ситуационные задачи, тестовые задания с эталонами ответов, контрольные вопросы, список тем по УИРС, практические навыки.

Объем учебной МДК и виды учебной работы

В результате освоения   МДК 02 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестринский уход в гериатрии обучающийся должен уметь:

• готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;
• осуществлять сестринский уход за пациентом при  различных заболеваниях;
• консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств;
• осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях первичной медико-санитарной помощи и стационара;
• осуществлять фармакотерапию по назначению врача;
• проводить комплексы упражнений лечебной физкультуры, основные приемы массажа;
• проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;
• осуществлять паллиативную помощь пациентам;
• вести утвержденную медицинскую документацию

В результате освоения   МДК 02 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестринский уход в гериатрии обучающийся должен знать:

• причины, факторы риска, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики, проблемы пациента, организацию и методы оказания сестринской помощи при различных заболеваниях;

• пути введения лекарственных препаратов;

• виды, формы и методы реабилитации;
• правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения

Содержание

Общие критерии оценки 

КОНТРОЛЬ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОСВОЕНИЯ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МОДУЛЯ

       Формы и методы контроля и оценки результатов обучения и развитие общих компетенций и обеспечивающих их умений.

Методические рекомендации  для студентов по выполнению практического занятия №1 по теме: Осуществление сестринского  ухода за гериатрическими пациентами

Студент должен знать:

• Понятие о гериатрической службе.
• Задачи   гериатрии и гериатрической службы.
• Приоритетные проблемы характерные для пациентов пожилого и старческого возраста.
• Понятие о гериатрическом медико-социальном  центре.
• Виды социальной помощи   гериатрическим пациенам в Валуйках.
•  Ошибки фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста и побочные эффекты и осложнения  лекарственной терапи.

Изучите материал по теме:

В России в условиях углубления социальных проблем, ухудшения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественном новом уровне. Из потребностей практики возникла необходимость создания новых механизмов, форм и методов медико-социальной помощи, как комплекса социальных услуг. В этой связи в 90-е годы в нашей стране, как качественно новое направление социальной работы и вид профессиональной деятельности стала развиваться медико-социальная работа. Ее становление обусловлено современным состоянием здравоохранения социальной защиты населения и, в частности, лиц пожилого возраста условиях проведения реформ в экономической и социальной областях.
Медико-социальная работа рассматривается и как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленной не только на восстановление, но и сохранение, и укрепление здоровья в том числе и лиц пожилого возраста.
Она принципиально меняет существующий подход к охране здоровья, так как предполагает системное медико-социальное воздействие на более ранних этапах развития болезненных процессов, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидизации и летальному исходу. Таким образом, медико-социальная работа приобретает не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность, что имеет особое значение для пожилых.
Целью медико-социальной работы является достижение оптимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц пожилого возраста, лиц с физической и психической патологией, а также социальным неблагополучием. Объектом медико-социальной работы являются различные контингенты лиц, в том числе и пожилые, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, которые тесно взаимосвязаны и их решение затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и недостаточно эффективна как для медицинских работников, так и для специалистов социальных служб, поскольку неизбежно они оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции. Медико-социальную работу условно можно разделить на два основные аспекта: медико-социальную работу профилактической направленности и медико-социальную работу патогенетической направленности
Медико-социальная работа профилактической направленности включает выполнение мероприятий по предупреждению социально зависимых нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья, формирование установки на здоровый образ жизни, обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, участие в разработке целевых программ медико-социальной помощи на различных уровнях, социальное администрирование, обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья и др.

Медико-социальная работа патогенетической направленности включает мероприятия по организации медико-социальной помощи; проведение медико-социальной экспертизы; осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации пожилых и инвалидов; проведение социальной работы в отдельных областях медицины и здравоохранения, проведение коррекции психического статуса клиента и особенно лиц пожилого возраста, создание реабилитационной социально - бытовой инфраструктуры, обеспечение преемственности во взаимодействии специалистов смежных профессий и др.
Основной стратегической задачей медико-социальной работы с пожилыми и старыми людьми следует считать сохранение и улучшение качества их жизни.
Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только выраженность симптомов заболевания, но и функциональное состояние пожилого человека, состояние его физического и психического здоровья, социальную активность, способность к самообслуживанию, материальное обеспечение и условия жизни, а также удовлетворенность ощущением собственного физического и психического благополучия. Одной из особенностей периода пожилого и старческого возраста как у относительно здоровых, так и больных людей является наступающая социально-психологическая перестройка, вызывающая значительные стрессы и напряжения адаптационно-приспособительных механизмов организма.

Изменение социального статуса пожилого человека связано с различными факторами, в том числе с выходом на пенсию, утратой близких родственников и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями в самообслуживании, ухудшением экономического положения. Все это нарушает привычные жизненные стереотипы, требует мобилизации физических и психических резервов. Степень приспособления пожилого человека к своему новому социальному статусу определяется в значительной мере состоянием уровня его здоровья. Очевидно, что выраженное снижение функционального состояния организма пожилого человека делают его положение более зависимым от общества. При этом существенно важное значение приобретает медико-социальная работа профилактической и патогенетической направленности, обеспечивающая мобилизацию и увеличение адаптационных возможностей, сохранение уровня здоровья пожилых и улучшение качества их жизни. В последние годы в России идет активный процесс формирования правовой базы, которая позволяет разрабатывать отраслевые нормативные правовые документы по обеспечению пожилых медико-социальной помощью на уровне профессиональной медико-социальной работы. Важнейшими документами являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»; федеральные законы «Об основах социального обслуживания населения в Российской федерации»; социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и другие правовые акты. На основании правовой базы на уровне ведомств разрабатываются нормативно-правовые документы, которые позволят внедрить в практику социальных институтов общества востребованную временем медико-социальную работу.
Обозначая место медико-социальной работы среди смежных видов деятельности, необходимо отметить координирующую роль специалиста по медико-социальной работе в разрешении комплекса проблем, возникающих особенно у пожилых людей, и требующего соучастия специалистов смежных профессий - врачей, психологов, педагогов, юристов и других. Являясь видом мультидисциплинарной деятельности и реализуясь в области взаимных интересов здравоохранения и социальной защиты населения, медико-социальная работа использует формы и методы, сложившиеся в системе здравоохранения - профилактические, реабилитационные, психотерапевтические и др.; в системе социальной защиты населения - социальное консультирование, социальные пособия, социальное обслуживание на дому социальное обслуживание в стационарных учреждениях, организация дневного пребывания в учреждениях социального обслуживания, предоставление временного приюта и др.
Медико-социальная работа имеет много общего по своей сути с медицинской помощью и деятельностью органов здравоохранения в целом. Но при этом она не превышает пределы своей компетенции, не претендует на выполнение лечебных функций, а предусматривает тесное взаимодействие с медицинским персоналом и четкое разграничение сфер ответственности. Таким образом, с иной стороны, медико-социальную работу следует рассматривать как разновидность социальной работы, направленной на охрану и поддержку физического и психического здоровья и в первую очередь лиц. пожилого возраста, а с другой - это вид деятельности, направленной на достижение “социального благополучия” и значительное улучшение качества их жизни.
Сущность социальной работы с лицами пожилого возраста - социальная реабилитация. В данном случае такая реабилитация — это восстановление в привычных обязанностях, функциях, видах деятельности, характере отношений с людьми. Главное для социального работника это превращение пожилого человека из объекта (клиента) социальной работы в ее субъекта. Преодоление, смягчение драмы невостребованности происходит на основе собственного житейского в том числе, профессионального, семейного опыта. Важно не только давать человеку, но и помочь ему продолжать отдавать себя, сохраняя тем самым устойчивость, гарантию определенной стабильности, ощущение доброй перспективы, оптимистическую и реализуемую надежду на то, что и в новых обстоятельствах человек остается востребованным.

И если раньше основная ответственность за пожилых лежала на семье, то сейчас ее все чаще берут на себя государственные и местные органы, учреждения социальной защиты населения. Этико-деонтологические аспекты в социальной работе с пожилыми и старыми людьми

Деонтология - это наука, изучающая этические принципы поведения при исполнении своих профессиональных обязанностей. Деонтология как отдельная область, разрабатываемая с древних времен, до настоящего времени больше была связана с медициной, составляя ее отдельный раздел.
В деонтологию включают основные принципы, моральные заповеди, позволяющие обеспечить эффективное социальное обслуживание населения, исключающее неблагоприятные факторы в социальной работе, направленные на оптимизацию системы взаимоотношений между различными категориями персонала социальных служб и клиентами, предупреждающие негативные последствия социального обслуживания: профессиональный долг, бескорыстие, профессиональную выдержку и самообладание, доверие между специалистами и клиентами, профессиональную тайну и т. д.
Особенно остро деонтологические проблемы встают при общении с тяжело больными старыми людьми, утратившими способность к самообслуживанию. Общеизвестно, что наиболее успешно справляются с уходом за стариками терпеливые и уравновешенные люди. Разумеется, моральная поддержка является наиболее ценной, поэтому социальный работник, не ограничивающий свою деятельность формальными услугами, сумевший к тому же стать доброжелательным и внимательным собеседником, помощником и советчиком, окажется для старого человека идеальным утешителем.
Слишком суровые, властные, работающие главным образом из-за денег или ради карьеры не справляются с таким видом деятельности. В свою очередь старые люди со своим жизненным опытом очень легко понимают и улавливают фальшь и неискренность в отношении к ним. Никогда не приобретет доверия со стороны старых людей и торопливый человек, не умеющий выслушать, озабоченный своими собственными проблемами.

Социальному работнику нужно особое внимание уделять своей внешности и форме общения со старыми клиентами. Слишком модная одежда, изобилие косметики и украшений не способствуют налаживанию контактов между старыми людьми и социальными работниками.

Особенно недоверчивы старики к легкомысленным, поверхностным людям, дающим обещания, но не выполняющим их. Несобранность, неаккуратность, непоседливость, многоречивость также вызывают настороженность со стороны старого человека к социальному работнику и не способствуют установлению доверительных контактов, которые необходимы обеим сторонам.

При уходе за старыми больными, утратившими способность к самообслуживанию, сотрудник социальной службы всем своим поведением и действиями должен поддерживать и пробуждать желание как можно дольше сохранить максимальную подвижность и выполнять хотя бы самые элементарные действия по самообслуживанию. В любом случае необходимо с уважением относиться к достоинству и чувству независимости старых людей.

Старый человек должен стать для социального работника субъектом индивидуального подхода. Чувство уважения к старому человеку, заинтересованность его жизненным путем и опытом обычно повышают доверие к социальному работнику, его авторитету как специалиста. Никогда нельзя забывать о том, что при беседе со старым человеком нужно стараться сохранять на лице выражение интереса, сочувствия и доброжелательности. Все это позволит ознакомиться с социальным анамнезом, местом и условиями проживания, уяснить внутрисемейные отношения, их значимость для старого человека, разобраться в межличностных отношениях между молодыми членами семьи и стариком, помочь разрешить их внутренние несогласия и обиды. Роль реабилитации пожилых и старых людей в этом случае следует оценивать как с социальной, так и моральной точки зрения. Она также дает значительный экономический эффект, поскольку восстановление способности к самообслуживанию освобождает от ухода за больными стариками большое количество медицинского персонала, в случае помещения их в больницу, а также родственников, избавляя их от необходимости оставить профессиональную деятельность.
К этическим стандартам профессионального общения социального работника можно отнести следующие:

1. Социальный работник не должен участвовать в делах, связанных с ложью, обманом, подлогом.
2. Социальный работник должен четко разграничивать свои заявления и действия как частного лица и как социального работника.
3. Социальный работник должен стремиться совершенствовать свои профессиональные знания и практический опыт, ставить служебный долг превыше всего.
4. Социальный работник должен направлять усилия на предупреждение негуманных или дискриминационных действий, направленных против одного человека или групп людей.
5. Социальный работник не должен использовать профессиональные отношения для достижения личных целей.
6. Социальный работник, занимающийся научной или исследовательской работой, должен проанализировать и предусмотреть ее возможные последствия для людей, убедиться, что участники исследования добровольно участвуют в нем, информировать об этом заранее и не оказывать на них давления при этом сохранять конфиденциальность и уважать достоинство участников исследования.
7. Социальный работник должен защищать своих подопечных от дискомфорта, вреда, угроз, лишения каких-либо прав.
8. Социальный работник, анализирующий разнообразные случаи, может обсуждать их только с профессиональной целью и только с людьми, профессионально связанными с ними.
9. Информация, полученная в процессе исследовательской работы должна считаться конфиденциальной. Что касается непосредственных этических обстоятельств медицинского работника перед клиентом, то:
10. Интересы клиента всегда должны быть на первом месте.
11. Социальный работник должен работать с клиентом доброжелательно, лояльно, упорно, максимально используя профессиональные навыки.
12. Никогда не использовать взаимоотношения с клиентом для достижения личной выгоды.
Никогда не проявлять, не способствовать, не участвовать в любой форме дискриминации на основе расовых предрассудков или в связи с полом, возрастом, вероисповеданием, национальностью, семейным положением, политическими убеждениями, умственными или физическими недостатками, или по какому-либо другому признаку или личностным характеристикам, условиям, статусу.
13. Социальный работник должен информировать клиента о возможном риске, правах, возможностях и обязанностях, представляемых ему социальной службой.
14. Следует советоваться с коллегами, руководителями, если это может оказаться полезным для клиента.
15. Социальный работник может прервать работу с клиентом только в особых случаях, приняв при этом меры, чтобы нанести клиенту как можно меньший ущерб.
16. Социальный работник должен стараться максимально давать возможность клиенту самоопределяться, т.е. принимать решения по поводу своих проблем, методов "лечения".
17. Социальному работнику не следует участвовать от имени клиента в действии, которое нарушает или подрывает гражданские или юридические права клиента.
Что касается такого важного этического момента как конфиденциальность, то социальный работник должен:
— уважать личную жизнь клиента и сохранять конфиденциальность всей полученной информации;
— информировать клиента о границах ее конфиденциальности в каждой конкретной ситуации, целях получения информации и ее использования;
— получить согласие клиента на печатание, запись разговоров, участие третьего лица;
— в отношении с коллегами должен быть уважителен, справедлив, честен, корректен.
Следует сотрудничать с коллегами для эффективного осуществления профессиональных интересов. Относиться с уважением к мнениям, квалификации, достижениям коллег и использовать соответствующие каналы для высказывания суждений на этот счет.
Этическая ответственность перед профессией.
Социальный работник должен придерживаться и умножать цельность, этику, знание и миссию социальной работы. Социальному работнику следует защищать достоинство и цельность профессии. Социальный работник должен критически оценивать и быть в центре знаний, касающихся социальной работы. Социальный работник должен участвовать в накоплении знаний социальной работы, делиться результатами исследований и практическим опытом с коллегами. Социальная работа, как и любая отрасль знаний, находится в процессе постоянного развития и обогащения новыми знаниями, новым опытом. Приведенные выше этические стандарты не являются единственными и всеобъемлющими, но они могут оказать какую-то помощь социальным работникам в их повседневной работе, главной целью которой является оказание помощи людям, стремление сделать общество более процветающим и совершенным.

Модели социального обслуживания пожилых В Российской Федерации сложились и действуют несколько моделей социального обслуживания пожилых людей.
Социальное обслуживание включает в себя совокупность социальных услуг, которые предоставляются гражданам пожилого возраста и инвалидам на дому или в специализированных государственных и муниципальных учреждениях.
Основными принципами деятельности в сфере социального обслуживания граждан пожилого возраста являются: предоставление государственных гарантий; обеспечение равных возможностей при получении социальных услуг и их доступности; преемственность всех видов социального обслуживания; ориентация социального обслуживания на индивидуальные потребности граждан; приоритет мер по социальной адаптации и др.
Важнейшими моделями социального обслуживания стали такие, как социальное обслуживание на дому; полустационарное обслуживание в отделениях дневного (ночного) пребывания учреждений социального обслуживания; стационарное социальное обслуживание в домах-интернатах, пансионатах и др.; срочное социальное обслуживание; социально-консультативная помощь; предоставление жилой площади в специальных домах для престарелых и т.д.
Центры социального обслуживания
Преобладающей моделью нестационарных социальных служб становятся центры социального обслуживания и реабилитации инвалидов и престарелых
Центры могут иметь в своей структуре различные подразделения социального обслуживания: отделения дневного пребывания престарелых и инвалидов, социальной помощи на дому, службы срочной социальной помощи и др.
В задачи центра входит выявление престарелых и других лиц, нуждающихся в социальной поддержке; определение конкретных видов и форм помощи, предоставление различных социально-бытовых услуг разового или постоянного характера; анализ социально-бытового обслуживания населения; привлечение различных государственных и негосударственных структур к решению вопросов оказания социально-бытовой, медико-социальной, психологической, юридической помощи пожилым людям и другим нуждающимся лицам.
Наибольшее количество центров социального обслуживания действует в Челябинской, Самарской, Ростовской, Владимирской и в ряде других областей.
В Красноярском крае создан краевой геронтологический центр «Уют», который фактически сочетает в себе лечебные, профилактические и оздоровительные аспекты. Отличием от имеющихся центров являются акцент на профилактику, сдерживание старения и сопутствующих заболеваний.
Социальное обслуживание на дому
Социальное обслуживание на дому — это один из основных видов социальной работы. Его основная цель — максимально продлить нахождение граждан в привычной для них среде обитания, поддержать их личностный и социальный статус, защитить их права и законные интересы.
К числу основных надомных услуг, гарантированных государством, относятся: организация питания и доставка продуктов на дом; помощь в приобретении медикаментов, товаров первой необходимости; содействие в получении медицинской помощи и сопровождение в медицинские учреждения; помощь в поддержании условий проживания в соответствии с гигиеническими требованиями; содействие в организации ритуальных услуг и в погребении одиноких умерших; организация различных социально-бытовых услуг (ремонта жилья, обеспечении топливом, обработке приусадебных участков, доставки воды, оплаты коммунальных услуг и др.); помощь в оформлении документов, в том числе для установления опеки и попечительства, обмене жилья, помещении в стационарные учреждения органов социальной защиты населения..
Отделения социальной помощи на дому, как правило, организуются при муниципальных центрах социального обслуживания или местных органах социальной защиты населения.
Социальное обслуживание на дому может осуществляться на постоянной или временной основе (до 6 месяцев). Отделение создается для обслуживания не менее 60 пенсионеров и инвалидов, проживающих в сельской местности, а также в городском частном секторе, не имеющем коммунально-бытового благоустройства, а в городской местности — не менее 120 пенсионеров и инвалидов.
Социальное обслуживание на дому производится бесплатно, с частичной оплатой или за полную плату. Бесплатно обслуживаются, например, одинокие граждане пожилого возраста и инвалиды, не получающие надбавку к пенсии на уход или имеющие трудоспособных родственников, обязанных содержать их по закону, но проживающие отдельно, а также, проживающих в семьях, по душевой доход которых ниже установленного для данного региона минимального уровня.
Таким образом, основными направлениями деятельности отделения социальной помощи на дому являются: выявление и учет пенсионеров и инвалидов, нуждающихся в обслуживании; оказание социально-бытовой и другой необходимой помощи на дому; содействие в предоставлении обслуживаемым лицам льгот и преимуществ, установленных действующим законодательством.
Отделения дневного пребывания
Все более широкое развитие получают и отделения дневного пребывания, создаваемые также на базе центров социального обслуживания населения.
Они предназначены для бытового, медицинского, культурного обслуживания пенсионеров и инвалидов, организации их отдыха, привлечения к посильному труду, поддержания активного образа жизни.
Эти отделения создаются в соответствии с Положением для обслуживания в количестве не менее 30 человек. В них зачисляются пожилые люди и инвалиды независимо от своего семейного положения, но сохранившие способность к самообслуживанию и активному передвижению, на основании личного желания и медицинского заключения.
В отделениях дневного пребывания обычно выделяются помещения для кабинета медицинской помощи, культурной работы, мастерских, библиотеки и др. Оборудуются спальные помещения для организации отдыха, столовая и др. Пенсионеры и инвалиды, как правило, обслуживаются отделением социальной помощи бесплатно.
К примеру, отделение дневного пребывания ЦСО "Отрадное" г. Москвы ежегодно обслуживает более 1200 пенсионеров и инвалидов. За время месячного пребывания здесь они обеспечиваются двухразовым бесплатным питанием, получают медицинское обслуживание, в том числе лечебную гимнастику, необходимую медицинскую консультацию и т.д. В отделении есть тренажерный зал, библиотека. Для пожилых людей организуются экскурсии в музеи, выезды в кинотеатры, а также на концерты, лекции и беседы, другие культурно-оздоровительные мероприятия.
Отделения дневного (ночного) пребывания являются формой полустационарного социального обслуживания и играют важную роль в оказании эффективной социальной поддержки одиноким пожилым людям и инвалидам.
Срочная социальная помощь
В последние годы все большее развитие получает служба срочной социальной помощи основной целью срочного социального обслуживания является оказание неотложной помощи разового характера гражданам пожилого возраста и инвалидам, остро нуждающимся в социальной поддержке. Срочное социальное обслуживание включает в себя следующие, гарантированные государством, услуги: разовое обеспечение остро нуждающихся бесплатным горячим питанием или продуктовыми наборами; обеспечение одеждой, обувью и предметами первой необходимости; разовое оказание материальной помощи; содействие в получении временного жилья; оказание экстренной психологической помощи, в том числе по "телефону доверия"; оказание юридической помощи в пределах своей компетенции; оказание других видов и форм помощи, обусловленных региональными особенностями. Деятельность службы строится на сотрудничестве с другими государственными, общественными организациями и учреждениями, благотворительными фондами и отдельными гражданами.
Срочное социальное обслуживание осуществляется этими службами на базе социального обслуживания. Успешно действует, к примеру, служба срочной социальной помощи в Сахалинской области. Как отмечается в Положении, утвержденном Министерством социальной защиты населения РФ, эта служба предназначена, прежде всего, для оказания безотлагательных мер, направленных на временное поддержание жизнедеятельности граждан, остро нуждающихся в социальной поддержке.
Стационарные учреждения
Развивая и совершенствуя деятельность нестационарных учреждений и служб социальной помощи престарелым и инвалидам, органы социальной защиты, проявляют постоянную заботу о создании более комфортных условий для жизнедеятельности пожилых людей и в стационарных учреждениях. Дома-интернаты предоставляют возможность престарелым и инвалидам находиться там не только постоянно, но и временно, в них вводится недельное и дневное пребывание. С появлением центров социального обслуживания, реабилитационных центров, отделений социальной помощи на дому и дневного пребывания несколько изменяются функции, объем и некоторые аспекты деятельности стационарных учреждений. Характерно, что на протяжении длительного периода в стране сохранялось, по существу, одно и то же количество домов-интернатов при увеличении численности и доли престарелых.
Так, на начало 1975 года в РСФСР функционировало 878 домов для престарелых и инвалидов, в которых проживало более 200 тысяч человек, а на начало 1991 года их было 877 и в них находилось 261 тысяча человек. Отчасти это связано с тем, что расширялась практика оказания социальной помощи на дому нетрудоспособным гражданам, но, вместе с тем, и строительство новых домов-интернатов шло очень медленно из-за недостаточного выделения денежных средств и ряда других причин. В настоящее время в системе социальной защиты населения действует 959 стационарных учреждений для лиц пожилого возраста и инвалидов.
Сейчас в дома-интернаты поступают в основном люди, требующие постоянного ухода, утратившие в значительной мере способность передвигаться.
Практика показывает, что в домах-интернатах для престарелых и инвалидов обеспечивается медицинское обслуживание, осуществляется целый ряд мероприятий реабилитационного значения: трудовая терапия и трудовая занятость, организация досуга и т.д. Здесь проводится работа по социально-психологической адаптации пожилых людей к новым условиям, включающая информирование о доме-интернате, проживающих в нем и вновь прибывших, об оказываемых услугах, наличии и расположении медицинских и других кабинетов и др. Изучаются особенности характера, привычек, интересов поступающих пожилых людей, их потребности в посильной трудовой занятости, их пожеланий в организации досуга и т.п. Все это имеет важное значение для создания нормального морально психологического климата, особенно при расселении людей на постоянное место жительства и предотвращения возможных конфликтных ситуаций.
Однако, функционирование домов-интернатов как одной из основных стационарных форм социального обслуживания престарелых связано с целым рядом серьезных проблем. Среди них: степень удовлетворения потребности в домах-интернатах, качество обслуживания в них, создание сопутствующих условий для проживания и др. С одной стороны, в целом ряде территорий РФ сохраняется очередь престарелых граждан, желающих поступить в стационарные учреждения социального обслуживания (в последние десять лет очередь сохранялась на уровне 18-21 тысячи человек, хотя все же с созданием ЦСО наблюдается некоторое сокращение), с другой же стороны, пожилые люди все больше проявляют желание жить в привычной для них домашней обстановке.
Изменения, происходящие в жизни общества в связи с переходом к рыночным отношениям, потребовали внесения изменений в имеющиеся правовые документы о доме-интернате, специальном доме-интернате и принятия новых, а также подготовки нормативных документов о домах ночного пребывания, о доме (отделении) сестринского ухода, о центре социальной адаптации для трудоспособных лиц без определенного места жительства, об опорном доме-интернате, о территориальном объединении социального обслуживания престарелых. Ученые и практики вносят различные предложения о совершенствовании и перспективных формах домов-интернатов.
Некоторые из них считают, что необходим системный подход к планированию и оценке деятельности этих учреждений в общей структуре медико-социальной помощи престарелым и инвалидам, ее дифференциация и интеграция, специализация коечного фонда, предоставление широких лечебно-диагностических и медико-реабилитационных возможностей, создание на базе домов-интернатов учреждений и отделений сестринского ухода и т.д. Все это позволит улучшить помощь престарелым и инвалидам, более эффективно использовать и осуществлять дифференцированное финансирование, материально-техническое и лекарственно обеспечение, вести реконструкцию существующих новых домов-интернатов в соответствии с требованиями жизни.
Специальные жилые дома для пожилых
Одной из новых форм социального обслуживания является развитие сети специальных жилых домов для одиноких пожилых граждан и супружеских пар с комплексом служб социально-бытового назначения.
В соответствии с примерным Положением о специальном доме для одиноких пожилых людей, утвержденном Министерством социальной защиты населения в 1994 г., этот дом предназначается для постоянного проживания одиноких граждан, а также супружеских пар, которые сохранили полную или частичную способность к само- обслуживанию в быту и нуждаются в создании условий для самореализации своих основных жизненных потребностей.
Основная цель создания таких домов — обеспечение благоприятных условий проживания и самообслуживания; предоставление проживающим престарелым гражданам социально-бытовой и медицинской помощи; создание условий для активного образа жизни, в том числе посильной трудовой деятельности.
Специальные дома для одиноких престарелых могут быть построены как по типовому проекту, так и располагаться в переоборудованных отдельных зданиях или в части многоэтажного здания. Они состоят из одно-двухкомнатных квартир и включают в себя комплекс служб социально-бытового назначения, медицинский кабинет, библиотеку, столовую, пункты заказов на продовольственные товары, сдачу белья в прачечную или химчистку, помещения для проведения культурного досуга и для трудовой деятельности. Они должны быть оснащены средствами малой механизации для облегчения самообслуживания проживающих граждан. При таких домах организуются круглосуточно действующие диспетчерские пункты, обеспеченные внутренней связью с жилыми помещениями и внешней телефонной связью.
Медицинское обслуживание проживающих в этих домах граждан осуществляется, в соответствии с Положением, медицинским персоналом территориальных лечебно-профилактических учреждений, а организация социально-бытового, торгового и культурного обслуживания — соответствующими территориальными органами и службами.
В Положении четко определены основные правила, требования и условия строительства и предоставления жилья в специальных жилых домах для одиноких пожилых людей, проживания, оплаты и т.д.
Следует подчеркнуть, что на основе действующего законодательства, гражданам, проживающим в таких домах, пенсия выплачивается в полном размере. Они имеют право на первоочередное направление в стационарные учреждения органов социальной защиты населения.
Специальные жилые дома для одиноких пожилых людей и супружеских пар — это один из путей решения сложной задачи по оказанию социальной помощи, а также целого комплекса социальных проблем престарелых граждан.

Таких домов в России пока еще мало, но они получают все большее признание и развитие.
Адресная социальная защита
Переход к рынку и связанные с ним негативные процессы, (рост стоимости жизни, инфляция и др.) — все это способствует росту малообеспеченное и нищеты пожилых людей, как и подавляющей, части всего населения Российской Федерации. В этой кризисной ситуации особое значение приобретает система адресной социальной защиты.
Социальная помощь и поддержка в каждом регионе России осуществляется с учетом своей специфики. В различных регионах страны создаются специальные фонды лекарств в аптеках для пожилых людей, инвалидов и других нуждающихся, установлены льготы в оплате коммунальных и транспортных услуг, в обеспечении топливом. В специализированных магазинах одинокие пенсионеры могут купить промышленные товары по низким ценам. Нетрудоспособным гражданам оказывается материальная помощь.

Ответьте на контрольные вопросы по теме:

1.  Почему развитие гериатрической службы является актуальной потребностью общества в России?
2. Какие задачи решает гериатрия и гериатрическая служба?
3. Что понимают под термином «полиморбидность»?
4. Какие заболевания наиболее часто возникают у лиц пожилого и старческого возраста?
5. Какие особенности клинической картины заболеваний характерны для заболеваний в пожилом и старческом возрасте?  
6. Что понимают под «синдромом взаимного отягощения»?
7. Какие пациенты должны быть включены врачом и медсестрой в группу повышенного риска?
8. В каких случаях гериатрические пациенты нуждаются в госпитализации в стационар?  
9. Что означает понятие «коммунальная реабилитация»?  
10. Какие задачи решают медсестра, врач и социальный работник при оказании помощи пациентам на дому?
11. Какие приоритетные проблемы характерны для пациентов пожилого и старческого возраста?
12. Какие виды помощи предоставляет пациентам   гериатрический медико-социальный центр?  
13. 13.Какие виды социальной помощи могут получить гериатрические пациенты в Валуйках?
14. Какие ошибки фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста приводят к возникновению побочных эффектов и осложнений лекарственной терапии?
15.  Что означает термин «полипрагмазия»?
16.  Как следует поступить медицинской сестре, если она выявила, что пациент занимается самолечением?
17.   Каким образом может изменяться фармакокинетика ЛС из-за возрастных изменений пищеварительной системы?
18.  Какие факторы влияют на распределение ЛС в организме и увеличение фракции свободных активных ЛС?
19.  Какие изменения фармакокинетики наблюдаются у гериатрических пациентов при снижении содержания белков альбуминов в организме?
20.  Какие осложнения фармакотерапии возможны у пациента при снижении мышечной массы и воды в организме?
21.  К каким изменениям фармакокинетики приводят возрастные и патологические изменения в почках?
22.  На что должно быть направлено лечение гериатрического пациента?  
23.  В чем заключается правило «малых доз»?  
24.  Какие рекомендации дает медсестра по приему ЛС, если на один прием врачом назначены несколько препаратов?  
25.  Как правильно запивать ЛС при пероральном приеме?  
26.  Какие рекомендации по приему ЛС дает медсестра пациентам со сниженной памятью?  
27.  Какую информацию необходимо предоставить пациенту и родственникам при проведении фармакотерапии в амбулаторных  условиях?
28.   Каким мероприятиям самоконтроля и взаимоконтроля необходимо обучить пациента и родственников при лечении гериатрического пациента в домашних условиях?  
29. Какие лекарственные препараты  являются  геропротекторами?
30.   Какие ЛС при длительном приеме могут вызывать депрессию у гериатрических пациентов?
31.   По каким симптомам медсестра может выявить у гериатрического пациента ортостатическую гипотензию вследствии приема лекарственных препаратов?  
32.  Какие лекарственные средства могут вызывать ортостатическую гипотензию?

Выполните задания в тестовой форме.

 (выберите один правильный ответ)
1.Геронтология-это:

   А. наука о смерти.

   Б. наука о закономерностях старения.

   В. наука о старении.

   Г. наука о здоровой женщине.

2.Гериатрия:

   А. наука о заболеваниях вызванных медицинскими работниками.

   Б. наука о старческих болезнях и их лечении.

   В. наука о лечении травами.

   Г. наука о психических заболеваниях.

3. Особенности личной гигиены в пожилом возрасте:

   А. не требуются из-за атрофии кожных желез.

   Б. чаще принимать горячие ванны.

   В.периодическая обработка кожных покровов питательными кремами.

4. Старость-это:

   А. следствие вредных привычек.

   Б. патологический процесс.

   В. закономерный процесс возрастных изменений.

5. При уходе за больным стариком с ограниченной подвижностью необходимо:

   А. чтобы больно не находился в течении целого дня в постели.

   Б. чтобы пол был покрыт цельным ковром.

   В. чтобы тапочки были с задниками.

   Г. все выше перечисленное.

6. Физическая активность вызывает у пожилых :

   А. омолаживающий эффект.

   Б.уменьшение ЖЕЛ.

   В. тугоподвижность суставов.

   Г. ухудшение самочувствия.

7.Процесс старения сопровождается:

  А.усиления метаболизма.

  Б.улучшение мыслительных способностей.

  В. ослабление метаболизма.

  Г. повышение работоспособности.

8.Долгожители-это люди:

  А.моложе 100 лет.

  Б. старше 80 лет.

  В.старше 75 лет.

  Г.старше 90 лет.

9.Пожилой возраст с :

  А.старше 90 лет.

  Б. 60- 74 лет.

  В. 45- 60 лет.

  Г. 50- 90 лет.

10.Старческий возраст:

  А. 74-90.

  Б. 60- 74.

  В. 45- 60.

  Г. 60- 80.

11. Ведущая потребность в старости:

   А. лечение.

   Б.работа.

   В. отдых.

   Г. общение, передача накопленного опыта.

12. При длительном постельном режиме необходимо проводить:

  А.усиленное питание.

  Б.антибактериальную терапию.

  В. профилактику пролежней.

  Г.интенсивную ЛФК.

13.При уходе тяжелобольным стариком дома необходимо:

  А. проветривать комнату.

  Б. убрать из комнаты всю лишнюю мебель.

  В. кровать поставить у стены.

  Г. все выше перечисленное.

14. Причиной старения является:

  А.влияние болезней.

  Б. влияние внешней среды.

  В. генетически заложенная программа.

  Г. все выше перечисленное.

15. Геронтофобия - это:

  А.страх перед старостью.

  Б.враждебное отношение пожилых людей к окружающим.

  В.  страх смерти.

  Г.враждебные чувства по отношению к пожилым людям.

16. Практически все изменения в старости имеют __________ клиническую картину (выберите пропущенное слово).

  А.бессимптомную.

  Б. ярко выраженную.

  В. обычную.

  Г. стертую.

17.При лечении болезней надо учитывать :

  А.динамику АД.

  Б. возрастной баланс.

  В.возможность изменения микрофлоры кишечника.

  Г.все выше перечисленное.

18. В старости ведущим общепатологическим процессом является:

  А.атрофия.

  Б.склонность к инфекционным заболеваниям.

  В.воспаление.

  Г. гипертрофия желез.

19.Реанимация в старческом возрасте показана при:

  А.остановке сердца в течении 1 часа.

  Б.при обмороке.

  В.внезапном наступлении клинической смерти .

  Г.биологической смерти.

20.Увеличить продолжительность жизни могут:

  А. отказ от вредных привычек.

  Б. своевременное лечение заболеваний.

  В. благоприятные экологические ,экономические и социальные условия.

  Г. все выше перечисленное.

21.Наличие двух и более заболеваний у пациента- это:

  А. полипрагмазия.

  Б. полиморбидность.

  В. полиэтиологичность.

  Г. полиморфность.

22.Одновременное назначение нескольких лекарственных  препаратов- это:

  А. полипрагмазия.

  Б. полиморбидность.

  В. полиэтиологичность.

  Г. полиморфность.

23.Правила фармакотерапии у пожилых и стариков:

  А.назначается уменьшенная доза.

  Б. назначается увеличенная доза.

  В. лекарства применяются последовательно.

  Г. лекарства применяются сразу все.

Решите ситуационные задачи:
Задача № 1.
Гражданин Н. 68 лет. Проживает в неблагоустроенном доме, в черте города. Живет один, имеет взрослую дочь, проживающую в другом городе, которая редко навещает его и оспаривает право на жилье. Прожиточный уровень ниже среднего. Жилищно-коммунальные условия не соответствуют нормам. Имеются хронические заболевания: Остеохондроз поясничного отдела, гипертоническая болезнь 2ст.
Вопросы:
1. Какую работу нужно провести и какой направленности?
2. Мероприятия при определении направленности
3. В какой помощи и обслуживании нуждается данный гражданин?
Задача № 2.
В отдел социальной защиты обратилась гражданка Е. 72 лет, с жалобами на социального работника посещавшего ее накануне. С ее слов соц.работник нанес ей моральный ущерб своим поведением и обращением с ней. Был груб, не уважителен, легкомыслим, не аккуратным, многоречивым. Рассказал о ее проблемах соседке по дому.
Вопросы:
1. Какие аспекты нарушил социальный работник в своей работе?
2. Имеет ли такой работник работать в такой организации?
3. Какая этическая ответственность перед профессией существует?

Просмотрите видеофильм о гериатрическом центре.
 Перечень практических умений по изучаемой теме.
Уметь:
1.Провести обследование пациента пожилого и старческого возраста, определить настоящие и приоритетные проблемы, сформулировать сестринский диагноз.
2.Сформулировать задачи ухода, составить план их выполнения (зависимые, независимые, взаимо- зависимые сестринские вмешательства) и провести оценку достигнутых результатов. Заполнить карту сестринского процесса
3.Проводить обучение пациента, родственников приёмам само и взаимопомощи с учётом настоящих и приоритетных проблем.
4.Составить план занятий   с учётом наиболее значимых проблем пациентов пожилого и старческого возраста

Демонстрация преподавателем практических манипуляций по теме.

Отработайте практические манипуляции.

- проведение  обследование пациента пожилого и старческого возраста

- заполнение  карты сестринского процесса

Оформите дневники, заполните рабочую тетрадь

Запишите домашнее задание(выучить лекцию №2, составьте кроссворд по теме, изучите материалы учебника К.П. Журавлева, Сестринское дело в гериатрии стр. 45-89)

Методические рекомендации для студентов  по выполнению практического занятия №2 по теме   «Осуществление сестринского ухода за гериатрическими    пациентами   пульмонологического профиля».

 Студент должен знать:

• Старение и болезни  дыхательной  системы.
• Особенности течения заболеваний органов дыхания  в пожилом возрасте.
• Проблемы пациентов и семьи.
• Задачи сестринской службы.

Изучите материал:

Особенности диагностики и лечения пневмонии у пожилых.
Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы. Пневмонии делятся на вне и внутрибольничные. Внебольничные (первичные) пневмонии, как правило, протекают нетяжело и эффективно лечатся на дому. Это объясняется тем, что внебольничные («домашние») пневмонии обычно возникают у молодых людей без сопутствующих заболеваний, и вызываются возбудителями (преимущественно грамотрицательными), хорошо поддающимися воздействию одним антимикробным препаратом (монотерапия).
В отличие от внебольничных, внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии развиваются через двои суток и более с момента поступления больного без клинических проявлений бронхолегочной инфекции в стационар.
Эти пневмонии протекают тяжело, дают серьезные осложнения и высокую смертность (30-60%).
Пожилые пациенты госпитализируются в отделения различного профиля в крайне тяжелом состоянии из-за основного заболевания (инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет, почечная недостаточность, выраженная анемия, декомпенсация хронических бронхолегочных процессов, циррозы печени, тяжелая послеоперационная патология и др.)
Нередко эти заболевания сложно переплетаются друг с другом и тогда клиника каждого из них изменяется до неузнаваемости, а на фоне измененного сознания от оглушенности (сопора) до комы диагностика пневмонии становится трудной.
Особенности клинических проявлений и трудности в диагностике пневмонии у пожилых людей требуют квалифицированной помощи медсестры.
Медсестрам известны клинические проявления пневмонии: повышенная температура, одышка, сухой кашель, позже с мокротой (при крупозной пневмонии «ржавая», кровянистая мокрота), боль в боку при глубоком вдохе ( при сопутствующем вовлечении в воспалительный процесс плевры), тахикардия, снижение артериального давления. При выслушивании определяется крепитация на высоте вдоха (звук разлипания воспаленных альвеол, отдаленно похожий на тот, что возникает при растирании пряди волос у уха), мелкопузырчатые хрипы в соответствующих воспаленных мелких бронхах. При крупозной пневмонии или пневмонии другой этиологии с большой площадью поражения легких (одно-, двухдолевая) над пораженным участком слышно бронхиальное дыхание, а при перкуссии в разгар воспаления над этой зоной определяется тупость.
Однако при внутрибольничной (госпитальной) пневмонии перечисленные аускультативные и перкуторные критерии у пожилых больных неприемлемы. Многие клинические симптомы стерты или отсутствуют, поэтому диагноз ставится при совокупной оценке клинической ситуации и факторов риска. Беспричинное ухудшение состояния пожилого больного в стационаре, сопровождающееся повышением температуры, одышкой, тахикардией и снижением артериального давления, указывает на присоединение легочной инфекции.
Так как повышение температуры - признак любого воспаления, в том числе и воспаления паренхимы легких, целесообразно остановиться на такой рутинной манипуляции, как измерение температуры у пожилых пациентов и тяжелобольных.
Термометрия в палате с призывами к бережному отношению к термометрам здесь абсолютно неприемлема. Медсестра должна не только расположить термометр под мышкой, но и удостовериться в сухости кожи, в том, что конец термометра не выступает из подмышечной области и находится там герметично, не измеряя температуру воздуха в палате. Необходимо сесть рядом с тяжелобольным и помочь ему удержать руку на протяжении 10 минут в нужном положении. Только в этом случае термометр покажет истинную, совсем отличную от проставленной в температурном листе температуру.
Методические нарушения при измерении температуры у пожилых больных с госпитальной пневмонией ( и при любом остром воспалительном процессе) приводят к ошибочному и упорно сохраняющемуся представлению об отсутствии температуры у стариков из-за их полной реактивности. Если помнить о том, что пневмония - это тяжелый воспалительный процесс на определенном участке легких, станет понятной алогичность мнения об апирогенных (бестемпературных) воспалениях.
Непонимание этой клинической аксиомы («бестемпературные пневмонии») приводит к частой гипердиагностике пневмоний (до 30%), при которой больные долго безосновательно лечатся антибиотиками различных групп со всеми побочными реакциями.
Пневмония - клинический диагноз, а рентгенологическое исследование -важный, но вспомогательный метод диагностики. Определив у пожилых стационарных больных признаки госпитальной пневмонии (повышенная температура, одышка, тахикардия, снижение артериального давления), нужно не откладывая начать адекватную терапию.
Потеря времени на ожидание результатов лабораторных исследований (общий анализ крови, бактериологическое исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам, рентгенологическое исследование) приводит к трудно предсказуемым последствиям.
Основой лечения любых пневмоний, особенно внутрибольничной, у пожилых остается своевременно начатая терапия. Ее эффективность зависит от первоначально назначенного антибактериального препарата. Если к началу лечения врач не располагает данными лабораторных исследований и рентгенологическим заключением, то терапия будет эмпирической.
При выборе антибактериального препарата учитывают тип возбудителя, тяжесть заболевания, потенциальную токсичность препарата и возможные противопоказания. Решается вопрос о комбинации нескольких антимикробных препаратов, дозе и частоте введения, необходимости комплексной терапии. В последующем, при получении бактериологических данных, лечение при необходимости целенаправленно корригируют.
Спектр возбудителей, вызывающих внутрибольничную и внебольничную пневмонии, существенно различается. Это объясняется тем, что пожилые больные в тяжелом состоянии часто аспирируют (заглатывают) сильнс инфицированный секрет ротоглотки, обсеменяя им нижние дыхательные путр (легкие). Как правило, это кишечные грамотрицательные бактерии и золотистый стафилококк. Не менее часто, особенно у пожилых, находящихся на ИВ Л, пневмония бывает полимикробной.
При среднетяжелой и тяжелой пневмонии рекомендуется один из следующих вариантов антимикробной комбинированной терапии:
- пенициллины (азлоциллин, аугментин) + аминогликозиды (гентамицин, амикацин);
- цефалоспорины 3-й генерации (цедекс, дардум, фортум) + макролидный антибиотик (рулид, сумамед внутрь,эритромицина фосфат внутривенно);
- цефалоспорины 4-й генерации (кейтен, максипим, цефпиром) + аминогликозиды (амикацин, нетромицин) + группа линкомицина (клиндомицин).
При недостаточном эффекте через 48-72 ч переходят на иные комбинации, например аминогликозиды или фторхинолоны + группа крабапенемов ( имипенем, тиенам, меронем). При определении легионеллезной этиологии, что характерно для больных, длительно принимающих кортикостероиды в больших дозах, рекомендуется сочетание макролидов (рулид, сумамед, эритромицина фосфат внутривенно) + рифампицин.
В особых обстоятельствах применяют другие схемы. Перед началом любой антимикробной терапии все данные о лекарственных препаратах следует восстановить в памяти и проверить по справочникам.
При тяжелых внутрибольничных пневмониях и особенно у пожилых больных наряду с антимикробной терапией по показаниям следует проводить комплекс следующих лечебных мероприятий:
- иммунозаместительную терапию (нативная или замороженная плазма 1000-2000 мл за 3 сут., иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно внутривенно;
- коррекцию микроциркуляторных нарушений (гепарин 10000 ед/сут, реополиглюкин 400 мл/сут, ретаболил 1 мл каждый 3-й день, всего трижды);
- дезинтоксикационную терапию (солевые растворы, изотонический хлорид натрия, раствор Рингера и другие под контролем ЦВД и диуреза);
- кислородотерапию (кислородная маска, катетеры, вспомогательная вентиляция и ИВЛ в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности);
кортикостероидную терапию (по ситуационным показаниям 60-90 мг преднизолона или эквивалентные дозы других препаратов);
- антиоксидантную терапию (аскорбиновая кислота 2 раза внутрь, внутривенно);
- антиферментные препараты при угрозе абсцедирования (контрикал и др. 100000 ед/сут в течение 1-3 сут);
- бронхолитическую терапию 5-10 мл эуфиллина 2 раза в сутки внутривенно капельно, атровент 2-4 ингаляционной дозы 4 раза в сутки, беродуал 2 ингаляционные дозы 4 раза в сутки, при необходимости аэрозольные кортикостероиды, отхаркивающие - ацетилцистеин 600 мг/сут, лазолван 100 мг;
Длительность терапии больных старших возрастных групп тяжелой внутрибольничной (госпитальной) пневмонией составляет 3-6 недель при успешных результатах. Ориентиры для отмены антибиотиков: положительная клиническая динамика, нормализация показателей крови, мокроты, биохимических показателей, рентгенологической картины.
Выздоровление пожилых и престарелых больных с опасной и крайне тяжелой патологией возможно лишь при взаимном и вдумчивом взаимодействии врача и медсестры на разных этапах лечения.

Ответьте на контрольные вопросы по теме: «Особенности ухода за гериатрическими пациентами пульмонологического профиля».

1.   Какие анатомо-физиологические изменения  возникают в дыхательной системе при старении?  
2.  Какие механизмы бронхообструкции должна знать медсестра для грамотного осуществления спец. ухода за гериатрическими пациентами?  
3. Какие особенности клинических проявлений ХОБ наблюдаются у гериатрических пациентов?
4.  Какие осложнения ХОБ возникают у пациентов в случае неадекватного лечения и самоухода?
5.    Какие проблемы возникают у пациентов при развитии синдрома ХДН?  
6.  Какие мероприятия сестринского ухода осуществляет медсестра у пациента при малопродуктивном кашле?  
7.   Какая форма бронхиальной астмы наиболее часто возникает у гериатрических пациентов?  
8.   Чем можно объяснить возникновение у пациента одышки вне приступа бронхиальной астмы?  
9.  Какие карманные ингаляторы предпочтительно использовать для купирования приступа БА гериатрическому пациенту?  
10.   Какие лекарственные препараты применяют для базисной терапии ХОБЛ?  
11.   Каким приемам самоухода необходимо обучать пациентов, страдающих ХОБЛ, БА?
12.    Какие причины вызывают развитие пневмоний у пациентов пожилого и старческого возраста?
13.    Какая причина вызывает развитие инфаркт-пневмонии?  
14. Какие симптомы, характерные для пневмоний, могут отсутствовать у пациентов пожилого и старческого возраста?  
15.  Какие клинические проявления наиболее  характерны для пневмоний в пожилом и старческом возрасте?
16.   Какие осложнения со стороны сердечно-сосудистой  системы могут возникать при пневмониях у лиц пожилого и старческого возраста?  
17. Какие мероприятия сестринского ухода необходимо проводить у пациентов с пневмониями

Выполните задания в тестовой форме (выберите 1 правильный ответ).

1.Старение дыхательной системы проявляется в:

  А.снижение жизненной емкости легких.

  Б. увеличение жизненной емкости легких.

  В. уменьшении количества альвеол.

  Г. увеличение частоты дыхания.

  Д. ограничении подвижности грудной клетки.

2. Возрастные изменение верхних дыхательных путей:

  А.артрофия слизистой оболочки.

  Б.гипетрофия миндалин.

  В. сужение голосовой щели.

  Г. утолщение голосовых связок.

3.Грудная клетка в старости:

  А. приобретает бочкообразную форму.

  Б. теряет обычную подвижность при дыхании.

  В. деформируется.

  Г.все выше перечисленное.

4. Рентгенографию следует обязательно провести при проявлении на фоне хронического бронхита:

  А.общей слабости.

  Б. недомогания.

  В.влажного кашля.

  Г. кровоарканья.

5. При старении:

  А.кашлевой рефлекс снижается.

  Б.кашлевой рефлекс увеличивается.

  В. грудная клетка приобретает бочкообразную форму.

  Г. уменьшается жизненная емкость легких.

6.Для улучшения дренажной функции бронхов пожилым и старым людям лучше использовать:

  А.дозированные физические упражнения.

  Б. дыхательную гимнастику.

  В. кислородотерапию.

  Г.силовую гимнастику.

7.Приоритетная проблема при остром бронхите у лиц пожилого и старческого возраста:

  А.высокая лихорадка.

  Б. боль в грудной клетке.

  В.легочное кровотечение.

  Г.одышка.

8.Потенциальная проблема у лиц пожилого и старческого возраста при хроническом бронхите:

  А. лихорадка.

  Б. слабость.

  В. недомогание.

  Г. кровохарканье.

9.Приобретенная проблема при острой пневмонии  у лиц пожилого и старческого возраста:

  А.повышение АД.

  Б.недомогание.

  В.кашель.

  Г. выраженная одышка.

10.Потенциальная проблема при острой пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста:

  А.высокая лихорадка.

  Б. боль в грудной клетке.

  В.  сердечная недостаточность.

  Г. кашель влажный.

11.Наиболее частое осложнение  острого бронхита у лиц пожилого и старческого возраста:
 А. хронический бронхит.

  Б.очаговая пневмония.

  В. туберкулез.

  Г.рак легкого.

12.Предрасполагающими  к развитию хронического бронхита у пожилых можно выделить:

  А.снижению иммунологической реактивности, переохлаждение.

  Б.неполноценное питание.

  В. застойная сердечная недостаточность.

  Г.гипотериоз.

13. При обострении хронического бронхита лицам пожилого и старческого возраста рекомендуется:

  А. пентамин.

  Б. корвалол.

  В. фуросемид.

  Г. отхаркивающую микстуру.

14.При возникновении пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста редко наблюдается:

  А.слабость.

  Б. недомогание.

  В.кашель.

  Г.высокая лихорадка.

15.К развитию пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагает:

  А. переутомление.

  Б.перегревание.

  В.постельный режим.

  Г.стрессы.

16. Приоритетное действие медицинской сестры по профилактике застойной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста:

  А.применение антибиотиков.

  Б.применение отхаркивающих препаратов.

  В.оксигенотерапия.

  Г. проведение дыхательной гимнастики.

17.Основная жалоба пациента пожилого возраста при обструктивном бронхите:

  А.повышение температуры.

  Б. головная боль.

  В. одышка .

  Г. слабость.

18. Наиболее частая причина кровохарканья у лиц пожилого и старческого возраста:

  А. острый бронхит .

  Б. бронхоэктатическая болезнь.

  В. крупозная пневмония.

  Г. рак легкого.

19.Неотложная помощь при легочном кровотечении:

  А.аминокопроновая кислота,хлорид кальция.

  Б.Гепарин,дебазол.

  В.ацитилсолициловая кислота,реоперин.

  Г.димедрол,пипольфен.

20.Экспираторный характер одышки в пожилом возрасте характерен для:

  А.абцесса легкого.

  Б.бронхиальной астмы.

  В.крупозной пневмонии.

  Г.отёка легкого.

21.Неотложная помощь  при признаке бронхиальной астмы:

  А.сальбутамол.

  Б.кодеин.

  В.либексин.

  Г.тусупрекс.

22.Больным с бронхиальной астмой  позднего возраста необходима консультация:

  А.аллерголога.

  Б.инфекциониста.

  В.онколога.

  Г.хирурга.

23.Основная жалоба пациента пожилого возраста при эмфиземе:

  А.боль в грудной клетке.

  Б.кашель с выделением мокроты.

  В.кровохарканье.

  Г.одышка.

24.После острой пневмонии диспансерное наблюдение пожилым пациентам проводится в течении:

  А.6 месяцев.

  Б.10 месяцев.

  В.двух лет.

  Г.трех лет.

25.Кратность проведения диспансерных осмотров при хроническом бронхите в течении года:

  А.1 раз.

  Б.2 раза.

  В.3 раза.

  Г.4 раза.

26. Что характерно для течения пневмонии у лиц пожилого и

старческого возраста?

A. Острое начало

Б. Высокая лихорадка

В.Затяжное течение заболевания

Г. Резко ускоренное СОЭ, высокий лейкоцитоз

27. Какие проявления бронхиальной астмы могут отмечаться у пожилых?

А Отсутствие обычных приступов удушья

Б. Ночные приступы астмы.

B. Замедленная реакция на бронходилататоры

28. Какие возрастные изменения в дыхательной системе у геронтологических больных?

А. Дегенеративно-дистрофические изменения костно-мышечного скелета грудной клетки

Б. Атрофия мышечного слоя бронхов

В. Угнетение кашлевого рефлекса

Г. Все перечисленное

29. Принципы лечения о пневмонии у пожилых:

А. Антибактериальная терапия

Б. Бронхо-муколитики

В. Витаминотерапия

Г. Физиотерапия

Д. Всё перечисленное

30. Какие физиопроцедуры можно назначить при о. пневмонии?

А. УВЧ на грудную клетку

Б. Кварц

Б. Общую ванну

Г. Всё перечисленное

31. Какие клинические особенности хронических обструктивных заболеваний лёгких в пожилом возрасте?

А. Одышка

Б. Стойкая гипертермия

В. Декомпенсация сопутствующей патологии

32. Принципы медикаментозного лечения хронического обструктивного бронхит:

A. Бронхомуколитики

Б. Глюкортикостероиды

B. Антибактериальная терапия

Г. Физиотерапия

Д. Всё перечисленное

33. Примеры сестринского диагноза при заболевании дыхательных путей:

А. Кашель

Б. Одышка

В. Приступы удушья

Г. Всё перечисленное.

34. Какие немедикаментозные методы назначают при хронических обструктивных заболеваний лёгких?

А.Физиолечение

Б. ЛФК

В. Массаж

Г. Всё перечисленное

35. В чём заключается уход за пациентами геронтологического возраста с заболеваниями органов дыхания?

А. Выполнять назначения врача

Б. Контроль за эффективностью лечения

В. Контроль за АД, ЧСС, t тела

Г. Всё перечисленное

Решите  задачи.

Задача №1

Участковая медсестра посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом хронический бронхит в стадии обострения для выполнения назначений врача.

При сборе информации о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на частый кашель с отделением слизисто- гнойной  мокроты, одышку с затрудненным выдохом, снижением аппетита, общую слабость, плохой сон. Два дня назад отмечалось  повышение температуры тела до 37,4 C .За последний год пациент похудел на 3 кг. Обеспокоен состоянием своего здоровья, однако предпочитает лечиться дома, а не в стационаре.

 Хроническим бронхитом  пациент страдает в течении 23 лет  после работы строителем в условиях Крайнего Севера. Курит с 18 лет до 10 сигарет в день.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы  бледные , акроцианоз , пациент пониженного питания. ЧДД  24 в минуту, в легких жесткое дыхание, влажные разнокалиберные и сухие рассеянные хрипы. Пульс 88 в минуту удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст.

Пациенту назначено амбулаторно:

1. Общий анализ мокроты.
2. Общий анализ крови.
3. Рентгенограмма органов грудной клетки.
4. Сульфокамфокаин 10% р-р 2 мл п/к.
5. Эуфиллин 2.4 % р-р по 5 мл в/в.
6. Амбросан по 1 таб. 2-3 раза в день.
7. Грудной сбор по 1/3 стакана 4 раза в день.
8. Горчичники на грудную клетку через день.
9. Массаж  грудной клетки.

Задание:

1. Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено, определите настоящие и потенциальные проблемы пациента,  установите приоритетную проблему.
2. Какие факторы способствовали возникновению заболевания у данного пациента?
3. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
4. Объясните пациенту, как правильно собрать мокроту на общий анализ. Выпишите направление.

Задача № 2

Машиной скорой помощи доставлен больной 68 лет с диагнозом: Абсцедирующая  пневмония.

При сестринском обследовании выявились следующие данные: жалобы на выраженную слабость, головную  боль, кашель с отделением большого кол-во  зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.

Со слов пациента болен в течении 10 дней. Лечился самостоятельно дома, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 40С с ознобом, к утру упала до 36С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.

Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое , выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого  интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Общий анализ крови: ускоренная  СОЭ, лейкоцитоз , со сдвигом лейкоформулы влево.

Назначено:

1. Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам.
2. Общий анализ мокроты.
3. Постельный режим, стол №13.
4. Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн. 6 раз в сутки в/м.
5. Сульфодиметоксин по 1 табл. 2 раза в день.
6. Бромгексин по 1 табл. 3 раза в день.
7. Раствор гемодеза 400 мл. В/В капельно, с р-м  аскорбиновой кислоты 5%-5мл.
8. Масляный раствор камфоры 20%-1мл п/к.

Задания:

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблему пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику постурального дренажа.
4. Обучите пациента пользоваию карманной плевательницей.

Задача №3

В поликлинику на прием обратился пациент 60 лет по поводу обострения хронического бронхита. От госпитализации пациент категорически отказался, сказал, что ему там не помогут и он будет умирать дома.

При посещении на дому медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением слизисто -гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела до 37,8 град.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз, пациент пониженного питания, ЧДД 24 в минуту, пульс 84 в минуту удовлетворенных качеств, АД 140/90 мм рт. ст.

Пациенту назначено амбулаторно:

1. Общий анализ мокроты.
2. Горчичники на грудную клетку через день, при снижении температуры.

Задания:

1. Определите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.
2. Выявите приоритетную проблему,  поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств .
3. Объясните пациенту правила сбора мокроты на общий анализ.
4. Обучите пациента методам профилактики застоя мокроты.

Перечень практических умений по изучаемой теме.

Уметь:

1.Провести обследование пациента пожилого и старческого возраста с патологией дыхательной системы, определить настоящие и приоритетные проблемы, сформулировать сестринский диагноз.

2.Сформулировать задачи ухода, составить план их выполнения (зависимые, независимые, взаимо - зависимые сестринские вмешательства) и провести оценку достигнутых результатов. Заполнить карту сестринского процесса

3.Проводить обучение пациента, родственников приёмам само и взаимопомощи с учётом настоящих и приоритетных проблем.

4.Составить план занятий со средним медицинским персоналом с учётом наиболее значимых проблем пациентов пожилого и старческого возраста.

Демонстрация преподавателем практических манипуляций по теме:

• Пользование карманным ингалятором.
• Проведение бронхиального дренажа.
• Пользование плевательницей.
• Забор мокроты на исследования.

Отработайте практические манипуляции(сборник алгоритмов)

Рекомендации по выполнению УИРС (список тем для написания рефератов

1. Нагноительные заболевания легких в пожилом и старческом возрасте.

2.Легочное кровотечение: причины, доврачебная помощь, уход.

3.Атипичные пневмонии  в геронтологической практике.

4.Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы

5.Реабилитация больных, перенёсших о. пневмонию.

 Просмотрите видеофильм «Особенности течения атипичных пневмоний у пожилых»

Решите ситуационные задачи:

Ситуационная задача №1
Больной 72 года, пенсионер, одинокий, живет в однокомнатной благоустроенной квартире.
Жалобы при поступлении в стационар: повышение температуры тела до 37,2 градусов вечером, редкий кашель со слизистой трудно отделяемой мокротой в небольшом количестве, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, одышка в покое с затруднённым выдохом, снижение аппетита, сонливость.
Заболел 4 недели назад после перенесённого гриппа, когда стал отмечать редкий кашель, появилась мокрота, вновь появилось повышение температуры тела до 37,1-37,3 градуса. Считал, что появившиеся симптомы связаны с обострением хронического обструктивного бронхита, которым страдает около 30 лет.
В анамнезе жизни корь, респираторные заболевания, 15 лет назад перенёс пневмонию, по поводу которой лечился в стационаре. В течение 10 лет диагностируется сахарный диабет, который компенсируется диетой и двумя таблетками глюренорма в сутки. Курит в течение 50 лет.
При осмотре: пониженного питания, кожа влажная, диффузный цианоз, температура 37,1 градуса, лимфоузлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена.
Грудная клетка бочкообразной формы, ригидная, правая половина отстает в акте дыхания, над правой верхней долей голосовое дрожание усилено. Нижние границы лёгких опущены на одно ребро, подвижность нижних легочных краёв снижена, перкуторный звук коробочный, в области верхней доли справа определяется его притупление. Дыхание жёсткое над всеми лёгочными полями, рассеянные сухие свистящие хрипы, над проекцией П и Ш сегментов выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 32 в 1 минуту в покое.
Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой средино-ключичной линии в V межреберье, границы абсолютной тупости не определяются. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 98 в 1 минуту, А/Д - 150/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см, край ровный, закруглён, поверхность гладкая, консистенция плотно-эластичная. Размеры по Курлову 9 х 8 х 6 см. Селезёнка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Отёков нет.
Анализ крови: СОЭ - 12 мм в час, лейкоциты - 7,8х10х9/л, э - 3, п - 8, с - 71, л - 14, м - 4, Эр - 4,1х10х12/л, гемоглобин - 120 г/л, ЦП - 1,0.
Анализ мочи без патологии.
Биохимический анализ крови: серомукоид 0,28 ммоль/л, сиаловые кислоты 260 единиц, СРБ +, сахар крови 5,8 ммоль/л.
Анализ мокроты: слизистая, без запаха, нейтрофилы - 5-10 в поле зрения, клетки альвеолярного эпителия - 4-5 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, атипические клетки и микобактерии туберкулёза не обнаружены.
Посев мокроты: пневмококк, чувствительный к группе пенициллина, эритромицина, цефалоспоринов, аминогликозидов, рост дрожжевых грибов.
Рентгенограмма лёгких: лёгочные поля повышенной прозрачности, лёгочный рисунок усилен, деформирован, корни бесструктурные, расширенны, особенно правый, в области верхней доли справа (П,Ш сегменты) выражена инфильтрация лёгочной ткани, левый синус запаян.
Спирограмма- выраженное нарушение вентиляции по обструктивному типу.
ЭКГ: Синусовая тахикардия 100 в минуту, отклонение электрической оси сердца вправо, Признаки перегрузки правых отделов сердца
Врачебный диагноз:
Внебольничная пневмония (пневмококковая) с локализацией в 2, 3 сегментах верхней доли правого лёгкого, затяжное течение, тяжёлой степени.
Фон: Хронический обструктивный катаральный бронхит в фазе обострения. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз. ДН 3 степени.
Сопутствующее заболевание: сахарный диабет, ннсулиннезависимый (П типа), средней степени тяжести, компенсированный.
Вопросы:
1.Какие признаки свидетельствуют о  «стёртом» течении пневмонии, характерно для лиц геронтологического возраста.
2.Что способствует затяжному течению пневмонии у больного?
3.Какие действия по уходу должна выполнить медсестра?
Ситуационная задача №2
Больной 74 лет, инвалид П группы, женат, живёт в однокомнатной благоустроенной квартире. Поступил в стационар с жалобами на кашель со слизистой мокротой до 80 мл в сутки, одышку в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в правом подреберье, увеличение живота в объёме, отёки ног, субфебрильную температуру тела, слабость, потливость.
Из анамнеза: курит более 50 лет, кашляет около 40 лет с мокротой, особенно по утрам, в течение последних 35 лет диагностируется хронический бронхит. Обострения бронхита. На протяжении 4 лет ежегодные весной и осенью, протекают с выраженным усилием кяшля с трудно отделяемой слизистой мокротой, свистящим дыханием, одышкой в покое, отёком ног. В течение трёх лет отметил появление приступов нарушения ритмов сердца, которые купировались врачами  «скорой помощи», последние 8 месяцев аритмия постоянна.
При осмотре: пониженного питания, положение вынужденное, полусидячее. Диффузный «чугунный» цианоз, кожа повышенной влажности, температура 37,3 градуса. Грудная клетка бочкообразная, нижние границы лёгких опущены на одно ребро, подвижность лёгочных краёв по средним подмышечным линиям ограничена до 2 см, перкуторный звук над лёгкими коробочный, дыхание жёсткое, масса сухих свистящих хрипов над всеми лёгочными полями, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧД 30 в минуту. Набухание шейных вен в положение лёжа. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент второго тона над лёгочной артерией, ЧСС до 114 в минуту, пульс аритмичный, 82 удара в минуту, АД 135/65 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме за счет асцита, печень перкуторно увеличена, размеры по Курлову 18 х 14 х 12 см, болезненная, селезёнку пальпировать не удается, перкуторно не увеличена. Отёки голеней и стоп, снижен до 600 мл в сутки. Стул - запоры до 3-4 дней.
Анализ крови: СОЭ - 3 мм час, лейкоциты - 6,8х10х9/л, э - 1, п - 2, с - 68, л - 19, м -10. Эр - 5,2x10x12/л, Нв - 184 г/л, ЦП - 0,9. Анализ мочи - без патологии.
Анализ мокроты - слизистая без запаха, нейтрофилы - 5-6 в поле зрения, клетки альвеолярного эпителия единичные в поле зрения, атипические клетки и микробактерии туберкулеза, не определяются.
Рентгенограмма грудной клетки - повышение прозрачности легочных полей, лёгочный рисунок усилен, корни расширенны, инфильтративных теней нет, синусы свободны. Отмечается расширение ствола легочной артерии, увеличение правых отделов сердца
Спирограмма - выраженное нарушение вентиляции по обструктивному типу.
ЭКГ: Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 104-162 в минуту, отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого предсердия, сочетанная гипертрофия желудочков сердца с систолической перегрузкой правого желудка.
Диагноз врачебный: Хронический обструктивный катаральный бронхит в стадии обострения. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность III степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации.
Сопутствующее заболевание: ИБС. Нарушение ритма по типу хронической тахисистолической формы фибрилляции предсердий.
Сердечная недостаточность П Б стадии.
Вопросы:
1.Характерно ли сочетание хронического бронхита и ИБС у пожилых пациентов?
2.Назовите группы препаратов для лечения снрдечной недостаточности у пожилых больных.
3.Перечислите варианты сестринских диагнозов.

Оформите дневники, заполните рабочую тетрадь

Запишите домашнее задание (выучить лекцию №3, составьте кроссворд по теме, изучите материалы учебника К.П. Журавлева, Сестринское дело в гериатрии стр.90-140 )

Методические рекомендации для студентов  по выполнению практического занятия №3 по теме « Осуществление сестринского  ухода за гериатрическими пациентами   кардиологического профиля».

Студент должен знать:

1.Основные представления о взаимоотношении старения и  изменений сердечно-сосудистой системы.
2.Морфо-функциональные особенности системы кровообращении при старении.
3.Особенности течения заболеваний сердечно-сосудистой системы
(гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, аритмия).
4.Основные синдромы.
5.Причины и признаки дестабилизации состояния.
6.Неотложные состояния, особенности проявлений и экстренной помощи.
7.Группы риска.
8.Принципы лечения.
9.Потребности и проблемы лиц старших возрастных групп с заболеваниями сердечно-сосудистой системой.
10.Планирование ухода, выполнение, анализ.
11.Выполнение плана сестринской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.
12.Координация работы и сотрудничество с семьёй, родственниками, с социальной службой и другими организациями.

Должен уметь:
1.Провести обследование пациента пожилого и старческого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы, определить настоящие и приоритетные проблемы, сформулировать сестринский диагноз.
2.Сформулировать задачи ухода, составить план их выполнения (зависимые, независимые, взаимо- зависимые сестринские вмешательства) и провести оценку достигнутых результатов. Заполнить карту сестринского процесса
3.Проводить обучение пациента, родственников приёмам само и взаимопомощи с учётом настоящих и приоритетных проблем.

Изучите материал по теме:
Ишемическая болезнь сердца и ее формы – стенокардия и инфаркт миокарда в практике медсестры
         Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное поражением коронарных артерий с последующим недостаточным поступлением обогащенной кислородом крови в миокард, развитием в нем метаболических (обменных) расстройств и формированием соединительной ткани с нарушением жизнедеятельности миокарда. Замена этой тканью активно функционирующих клеток мышцы (миокардиоцитов) и проводящей системы сердца приводит соответственно к нарушению сократительной способности миокарда (появлению сердечной недостаточности), ритма сердца и проводимости.
ИБС неблагоприятно влияет на качество жизни, является основной причиной инвалидности и смертности пожилых и старых людей. Распространенность ИБС среди взрослого населения развитых стран составляет приблизительно 10%, среди пожилых и лиц преклонного возраста - около 20%.

Причиной ИБС в подавляющем большинстве случаев является атеросклероз коронарных артерий. В самом общем виде это нарушение жирового (липидного) и белкового обмена, характеризующееся поражением рыхлой соединительной ткани стенки сосудов, отложением в ней холестерина и других веществ, последующим формированием специфических образований - атеросклеротических бляшек. Последние проникают в просвет артерий, способствуют его сужению и вследствие этого - недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ в сердечную мышцу. Кислородное голодание (гипоксия) приводит к нарушению жизнедеятельности (ишемии) клеток сердца, Степень выраженности ишемии зависит от величины, количества и местоположения бляшек, определяющих степень сужения просвета артерий и интенсивность (объем) кровоснабжения сердца. Бляшка может полностью закрыть просвет, особенно при нарушении ее целостности и образовании тромба (сгустка).

Наряду с атеросклерозом коронарных артерий и их тромбозом причиной ИБС может быть спазм (сокращение) неизмененных или пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артерий, а также относительная недостаточность коронарного кровообращения при гипертрофии (увеличении массы) мышцы сердца.
Возникновению и прогрессированию этого заболевания способствуют главным образом следующие факторы риска:
• артериальная гипертензия - АГ (АЛ - более 140/90 мм рт. ст.);
• нарушение жирового обмена и повышение уровня холестерина в крови;
• курение;
• нарушение углеводного обмена и сахарный диабет (СД);
• недостаточная физическая активность (гиподинамия);
• избыточная масса тела (ожирение);
• психоэмоциональное напряжение (стресс).

       Медсестры на практике чаще всего сталкиваются с такими формами ИБС, как стенокардия и инфаркт миокарда (ИМ).
Стенокардия («грудная жаба») - самая распространенная форма ИБС, возникающая при неспособности коронарных артерий обеспечить потребности сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах. Такая ситуация складывается при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%.
Основными клиническими проявлениями заболевания являются давящие, сжимающие, распирающие, жгучие боли за грудиной, отдающие (иррадиирующие) в левые руку, плечо, лопатку, участки шеи и нижней челюсти. Могут беспокоить ощущения тяжести за грудиной, затрудненного дыхания, реже - нехватки воздуха. Продолжительность болевых приступов не превышает, как правило, 15 мин. Они полностью исчезают после прекращения физической нагрузки или применения нитроглицерина. Провоцируют приступы стенокардии физические и психоэмоциональные нагрузки, охлаждение, курение, неблагоприятные метеорологические условия, повышение АД. Подмечены некоторые особенности этой формы ИБС у пожилых людей: меньшая выраженность болевого синдрома, вегетативных реакций и эмоциональной окраски, чем у пациентов более молодого возраста.Стенокардия может быть стабильной и нестабильной. Первая характеризуется достаточно длительным (не менее 2 мес) сохранением одинаковой силы, частоты и длительности болевых приступов. В зависимости от переносимости физических нагрузок выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии:
I - боли возникают при нагрузках, существенно превышающих обычные;
II - боли возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице на 3-й этаж;
III - болевой синдром возникает при ходьбе по ровному месту в обычном темпе или при подъеме по лестнице на 2-й этаж;
IV - появление боли провоцирует незначительная физическая нагрузка.
Болевой синдром может развиться не только на высоте физической нагрузки (стенокардия напряжения), но и в покое, чаще - ночью (стенокардия покоя).
Нестабильная стенокардия обусловлена прогресси-рованием атеросклероза, нередко с тромбозом и внезапной обструкцией просвета коронарных артерий и последующим существенным уменьшением поступления крови в сердечную мышцу. Она проявляется учащением, усилением интенсивности и увеличением продолжительности болевых приступов, нередко возникающих при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования прибегают к более высоким дозам нитроглицерина, которые в ряде случаев бывают неэффективными. Нестабильная стенокардия относится к неотложным состояниям с высоким риском развития ИМ и внезапной смерти. Усиление интенсивности и увеличение продолжительности боли (более 15-20 мин) в сочетании с резкой общей слабостью, чувством страха, сердцебиением, одышкой и снижением АД позволяет медсестре заподозрить ИМ и срочно вызвать врача.
Отличительные признаки стенокардии и ИМ представлены в таблице..

              Медсестра проводит первичное обследование пациента при подозрении на стенокардию; тщательный анализ жалоб, в первую очередь - на боли в грудной клетке, сбор анамнеза, выявление факторов риска развития ИБС, физикальное исследование. Ее должны интересовать следующие факты из жизни человека: боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы; наличие сердечно-сосудистых заболеваний, СД вредных привычек (курение), хронических стрессовых ситуаций в быту и на производстве; нарушения питания (переедание); недостаточная физическая активность.
Физикальное исследование в диагностике этого заболевания по значимости (ценности) уступает анализу субъективных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестическими данными. Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и повышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслушивании сердца. Во внеприступном периоде, как правило, отсутствуют значимые для диагностики объективные проявления заболевания.
Что касается лабораторных исследований, то следует внимательно следить за уровнем холестерина и триглицеридов в крови, который не должен превышать соответственно 5,2 и 1,6 ммоль/л. Подтверждают или исключают диагноз инструментальные исследования; регистрация ЭКГ в покое и во время выполнения пациентом физической нагрузки (велоэргометр, тредмил); круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование). По назначению врача применяют и более сложные (ценные) методы диагностики; эхо-кардиографию (ЭхоКГ) в покое и при физической нагрузке; коронарную ангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных артерий сердца), причем показания к проведению последней должны быть строго аргументированы.
ЭКГ, особенно на фоне физической нагрузки, помогает выявить метаболические изменения (ишемию) сердечной мышцы, оценить тяжесть и прогноз ИБС. Ее круглосуточная запись может дать дополнительные диагностические сведения и зарегистрировать безболевые эпизоды ишемии миокарда. ЭхоКГ позволяет оценить функциональное состояние клапанов и мышцы сердца, выявить нарушения сократительной способности миокарда. И, наконец, важные сведения, касающиеся локализации и степени выраженности поражений (стенозирования) коронарных артерий, определяющие показания к хирургическому лечению, могут быть получены с помощью коронарной ангиографии, В комплексном решении основных проблем пациента (боли в грудной клетке, реже - одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон, дефицит знаний о заболевании, неуверенность в его благоприятном исходе) существенную роль играет медсестра. Спектр осуществляемых ею мероприятий в процессе ухода за больным может выглядеть следующим образом:
• ознакомление пациента и его родственников с причинами и факторами риска развития ИБС. принципами ее предупреждения и лечения, оказания первой помощи при приступе стенокардии;
• обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домашних условиях, исключение психоэмоциональных напряжений, психологическая поддержка пациента;

• организация правильного режима с разумным ограничением физической активности, достаточным отдыхом и сном;
• нормализация сна;
• постоянный контроль пульса (частота, ритмичность), АД, массы тела и общего состояния больного;
• выполнение назначений врача, касающихся диетотерапии и медикаментозного лечения ИБС, выявление отрицательных эффектов лекарственных препаратов,
                Лечение ИБС - немедикаментозное и медикаментозное - предусматривает устранение клинических проявлений заболевания, в первую очередь - приступов стенокардии, улучшение качества и продление жизни больного путем предотвращения смертельно опасных осложнений (внезапная смерть, ИМ, сердечная недостаточность). К немедикаментозным методам относят организацию здорового образа жизни, что предусматривает отказ от курения, борьбу с избыточной массой тела (ожирением), повышение физической активности и занятия физкультурой, предупреждение психоэмоциональных напряжений в быту и на производстве, правильное (гипохолестериновое) питание, лечение СД.
Высокий уровень холестерина в крови приводит к развитию атеросклероза. Поэтому в рационе следует существенно ограничить (или исключить) богатые холестерином продукты: жирные сорта мяса, сыра, печень, сливки, сметану, сливочное масло, икру, орехи, яичные желтки. Полезно обогатить диету овощами и фруктами, нежирными сортами мяса, рыбы и птицы, растительными маслами (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.), кисломолочными продуктами, хлебом из муки грубого помола.
Лекарственное лечение стенокардии включает в себя использование препаратов, улучшающих кровоток в коронарных артериях и уменьшающих потребность миокарда в кислороде (нитраты, бетта-адреноблокаторы, антагонисты кальция), уменьшающих вязкость крови и риск тромбоза артерий (антиагреганты), снижающих концентрацию холестерина в крови (гиполипидемические средства).
Нитраты применяют для предупреждения и лечения стенокардии. Они расширяют вены и артерии, в том числе и коронарные, снижают АД и потребность сердечной мышцы в кислороде. К их побочным эффектам относят головные боли, головокружения, сердцебиение, склонность к обморокам. Наиболее эффективными средствами являются нитроглицерин, изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет и др.), изосорбид мононитрат и близкий к ним по механизму действия молсидомин. Нитроглицерин в течение многих лет используют для купирования приступа стенокардии как доступное, недорогое и эффективное средство.
Бетта-Адреноблокаторы относят к основным средствам лечения стенокардии. Механизм их действия - урежение частоты сердечных сокращений, увеличение продолжительности диастолы, т.е. уменьшение механической работы сердца с последующим улучшением коронарного кровообращения, бетта -адреноблокаторы нередко плохо переносятся пожилыми больными и лицами преклонного возраста в связи с их неблагоприятными побочными реакциями: бронхоспазм; проявление или усугубление признаков сердечной недостаточности; головные боли и головокружения; общая слабость. В клинической практике предпочитают использовать препараты (атенолол, метопролол, небиволол, карведилол и др.) с наименее выраженными отрицательными эффектами.
Антагонисты кальция предупреждают развитие приступов стенокардии вследствие расширения коронарных и других артерий, улучшения кровоснабжения миокарда и уменьшения его потребности в кислороде; они также снижают АД. Их используют при сочетании ИБС и АГ (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.); некоторые препараты (верапамил, дилтиазем и др.) обладают дополнительным антиаритмическим действием.
Выбор, дозировка и длительность применения лекарственных средств относятся к компетенции врача. Лечение нитратами, антагонистами кальция и |адреноблокаторами начинают осторожно, малыми дозами, В зависимости от переносимости и эффективности дозу препаратов постепенно увеличивают до среднетерапевтической. Нередко используют сочетания этих лекарств. Медсестре следует помнить о возможности ортостатических гипотензивных реакций после применения этих препаратов, контролировать АД и обучать пациента навыкам предупреждения обмороков и падений.
В комплексном лечении стенокардии с целью улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбозов широко используют аспирин, курантил, тиклопидин. Наиболее эффективно снижают уровень холестерина в крови лекарственные средства, именуемые статинами (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.).
У пациентов с сопутствующей АГ терапию дополняют мочегонными средствами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Для улучшения обмена веществ в миокарде назначают предуктал, милдронат, неотон.
Неотложная помощь при приступе стенокардии предусматривает следующую последовательность мероприятий:
• обеспечение физического и психического покоя;
• применение под язык 1 таблетки нитроглицерина, которая должна полностью раствориться;
• последующий прием таблеток нитроглицерина - каждые 5 мин до исчезновения болевого синдрома;
• вызов врача, в том числе скорой медицинской помощи, при отсутствии эффекта от применения 3 таблеток нитроглицерина и продолжительности боли в грудной клетке более 15 мин;
• использование аспирина (1/2 или 1 таблетка) для предупреждения возможного тромбоза коронарных артерий;
• запись ЭКГ.
При отсутствии нитроглицерина в таблетках можно использовать его ингаляционную форму - аэрозоль «Нитроминт», медсестра каждые 15 мин оценивает пульс и АД до устранения стенокардии, а после ее купирования эти показатели определяются каждые 2, затем - 4 ч на протяжении суток. Соответствующие записи осуществляются в истории болезни.
При неэффективности медикаментозной терапии и прогрессирующем течении ИБС, существенно ухудшающем качество жизни пациента, проводят коронарную ангиографию и решают вопрос о хирургическом лечении заболевания. Нередко прибегают к операции аортокоронарного шунтирования, при которой в обход пораженной атеросклеротическими бляшками коронарной артерии вшивают собственный сосуд больного (вена голени), соединяющий аорту и коронарные артерии, и восстанавливают кровоснабжение сердца. В некоторых случаях используют коронарную ангиопластику - введение через плечевую или бедренную артерию катетера, на конце которого имеется раздувающийся баллон. В момент раздувания баллона происходит расширение просвета сосуда и улучшение коронарного кровообращения. Следующая процедура - стентирование, при которой в просвете стенозированной коронарной артерии устанавливают стальной поддерживающий стент (сеточку, спираль), расширяющий пораженную артерию,
Качество и продолжительность жизни во многом зависят от раннего выявления ИБС, изменения стиля жизни и устранения факторов риска, строгого соблюдения пациентом режима лекарственной терапии и своевременного хирургического лечения.
ИМ-это некроз (омертвление) части сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением ее кровоснабжения вследствие тромбоза пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Важную роль в развитии ИМ играют спазм коронарных артерий и повышение активности свертывающей системы крови (гиперкоагуляция). Провоцируют возникновение этого заболевания физические, реже - психоэмоциональные напряжения и охлаждения.
Некроз сердечной мышцы развивается приблизительно через 20-30 мин после полного прекращения (обструкции) коронарного кровообращения в расположенных под внутренней оболочкой (эндокардом) отделах сердца. От своевременного, быстрого начала лечебных мероприятий и площади поражения сердца зависят особенности (тяжесть) клинического течения и исход заболевания.
Медсестра может заподозрить ИМ при типичной (классической) картине болевого синдрома, возникающего в 50% случаев в утренние и предутренние часы. Внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке давящего, сжимающего или жгучего характера, чаще - за грудиной, отдающая в левые руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли превышает 15 мин, она может сохранятся часами, а иногда и сутками и не исчезает при применении нитроглицерина.У пожилых нередко отсутствует или недостаточно выражен болевой синдром, отмечают атипичное течение ИМ, что затрудняет диагностику заболевания (табл. 2).
При осмотре выявляют бледность кожных покровов, которые покрыты холодным липким потом. Возможен цианоз губ, носа, ушей. Пульс нередко аритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД понижено. При выслушивании сердца определяются глухой тон и систолический шум,
Через несколько часов или на следующий день повышается температура тела. В эти же сроки определяют повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) в периферической крови, активности ряда ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы) в сыворотке крови,
Подтверждают диагноз данные ЭКГ, на основании которых выделяют ИМ проникающий (трансмуральный), с патологическим зубцом Q, и непроникающий - без зубца Q. Таким образом, диагностика заболевания базируется на сочетании данных клинического, биохимического и ЭКГ-исследований.
Различают неосложненный и осложненный ИМ. Характер (вид) осложнений зависит от определяющихся сроками развития и длительностью последовательных стадий ИМ .
К клиническим особенностям ИМ у пожилых и старых людей следует отнести меньшую выраженность температурной реакции, активности специфических ферментов крови, большую частоту затяжных, рецидивирующих и повторных форм, осложнений и смертности по сравнению с больными ИМ более молодого возраста.
Лечение ИМ преследует цели восстановления коронарного кровотока, устранения тромба, спазма коронарных артерий и защиты миокарда от последствий ишемии. Оно должно быть поэтапным и дифференцированным в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений,
На основании клинической симптоматики, в первую очередь - болевого синдрома, медсестра обязана заподозрить ИМ, оказать пациенту неотложную помощь и вызвать бригаду скорой помощи, Ранняя госпитализация больного и своевременно начатое лечение играют важную роль в предупреждении опасных осложнений и обеспечении благоприятного прогноза.
Неотложная помощь при типичном болевом синдроме состоит в;
• соблюдении строгого постельного режима;
• психологической поддержке пациента с целью снятия страха и тревоги;
• оценке пульса и АД, общего состояния больного;
• трехкратном сублингвальном использовании нитроглицерина с интервалами в 5 мин;
• назначении увлажненного кислорода;
• при отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и продолжительности болевого синдрома более 15-20 мин -в пероральном использовании аспирина (125 мг), внутривенных инъекциях 50% раствора анальгина (2-4 мл), 0,5% раствора седуксена (2 мл), 1-2% промедола (1 мл).
Врачи бригады «скорой помощи» записывают ЭКГ и в случае подтверждения диагноза ИМ нередко прибегают к наиболее эффективным методам обезболивания - внутривенному введению растворов 0,005% фентанила и 0,25% дроперидола. По возможности больного ИМ срочно переводят в стационар, желательно - в кардиореанимационное или кардиологическое отделение. Транспортировку проводят осторожно, только на каталке или, в крайнем случае, -в кресле. Пациенту предписывают постельный режим, продолжительность которого варьируется в зависимости от тяжести ИМ и в среднем составляет 1-2 нед, с последующим постепенным увеличением физической активности и возвращением к обычному режиму перед выпиской из лечебного учреждения.
Общие принципы питания больных ИБС изложены выше. Дополнительно отметим, что в остром и подостром периодах ИМ оно должно быть легкоусвояемым, щадящим, малыми порциями 4-5 раз в сутки, с умеренным ограничением калорийности (приблизительно 1500 ккал).
Для предупреждения запоров, неблагоприятно влияющих на сердечно-сосудистую систему, в пищевой рацион включают растительные масла, кисломолочные продукты, винегреты из овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помола и отрубей.
Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на сердечную мышцу и ее потребности в кислороде, ограничение размеров повреждения (некроза) миокарда, профилактику и лечение осложнений ИМ. Она является необычайно ответственным и достаточно сложным мероприятием, относящимся к компетенции врача,
В острейший период ИМ используют внутривенные инъекции нитроглицерина, промедола или морфия, тромболитических препаратов (стрептокиназа, тканевый активатор плазминогена и др.), прямых антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, кливарин, клексан и др.), (3-адреноблокато-ров (пропранолол, метопролол), а также аспирин для внутреннего применения. В ранние сроки ИМ не рекомендуют применять антагонисты кальция, особенно нифедипин.
Тромболитические препараты способствуют восстановлению коронарного кровотока, исчезновению болевого синдрома, ограничению размеров ИМ и снижению смертности. В связи с рядом ограничений (противопоказаний) их применения нередко в этом периоде заболевания прибегают к катетеризации сердца и первичной коронарной ангиопластике. В последующие сроки заболевания вплоть до выписки из стационара используют аспирин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а при рецидиве болевого синдрома -нитраты для внутреннего применения, Тяжелым осложнением острейшей и острой стадий ИМ является острая сердечная недостаточность, причины которой - нарушения сократительной способности левого желудочка или сердечного ритма, приводящие к недостаточному кровоснабжению органов и тканей. Ее опасные для жизни клинические проявления - кардиогенный шок и отек легких. Медсестра должна заподозрить эти осложнения ИМ и своевременно сообщить об этом врачу.
Клинические проявления кардиогенного шока включают в себя: снижение систолического АД до уровня менее 80 мм рт, ст.; пульс малого наполнения и напряжения (нитевидный); бледность, влажность и снижение температуры кожных покровов; спавшиеся периферические вены, нарушение сознания; снижение диуреза. Его развитию способствует учащение (более 90 в минуту) или урежение (менее 60 в минуту) сердечных сокращений.
Тактика медсестры:
• вызвать врача;
• уложить пациента с приподнятыми под углом 20° конечностями;
• оценить пульс и АД;
• провести ингаляции увлажненного кислорода;
• купировать болевой синдром (по назначению врача) с помощью внутривенных инъекций наркотических анальгетиков- 1% раствора морфина (1мл) или 2% раствора промедола (1 мл);
• записать ЭКГ, подключить кардиомонитор;
• ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина.
Дальнейшие мероприятия, осуществляемые под контролем врача и направленные на стабилизацию АД - повышение систолического давления до 90 мм рт. ст., могут включать в себя последовательные внутривенные введения физиологического раствора поваренной соли; 0,05% допамина или 0,2% норадреналина в 5% растворе глюкозы. Для лечения та-хисистолических и брадисистолических форм нарушений ритма используют соответственно электроимпульсную терапию или электрокардиостимуляцию.
Кардиогенному отеку легких свойственны одышка и приступы удушья, усиливающиеся в положении лежа и вынуждающие пациента садиться. При осмотре отмечают цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание вен шеи, частый пульс. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, нередко появляется слышимое на расстоянии клокочущее дыхание и отделяется пенистая мокрота, иногда - розового опенка от примеси крови. Больной, как правило, возбужден и беспокоен.
Подобные проявления у больного ИМ позволяют медсестре заподозрить отек легких и срочно вызвать врача. Она успокаивает и удобно усаживает пациента с опущенными ногами, измеряет пульс и АД, назначает ингаляции увлажненного кислорода и пеногасителей - 33% этилового спирта, нитроглицерин под язык по 1 таблетке каждые 3 мин, осуществляет внутривенные инъекции (по назначению врача) гепарина (5000 ЕД), лазикса (40-80 мг) и морфина (3 мг).
Врач может существенно изменить характер неотложных мероприятий при отеке легких с сопутствующим низким или высоким АД. Эффективность неотложной помощи во многом зависит от слаженной, совместной работы врача и медсестры.
Важное поле деятельности медсестры - участие в физической, психологической и медицинской реабилитации больных ИМ, направленной на купирование острых проявлений и предупреждение осложнений, восстановление нормального физического и психологического состояния.
Весьма существенна ее роль в проводимых совместно с врачом мероприятиях по предупреждению возникновения и прогрессирования ИБС в амбулаторных (домашних) условиях.
Первичная профилактика преследует цели выявления и коррекции (устранения) факторов риска развития ИБС. Она тесно связана с изменением стиля жизни - отказом от курения, соблюдением правильного (гипохоле-стеринового) питания, борьбой с избыточной массой тела, повышением физической активности, исключением психоэмоциональных напряжений, а также с выявлением и лечением повышенного содержания холестерина в крови, АГ и СД.
Эти мероприятия используют и при вторичной профилактике, направленной на предупреждение прогрессирования и возникновения осложнений ИБС, развития преждевременной нетрудоспособности и ускоренного старения, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. С этой целью применяют аспирин, бетта-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, реже - антагонисты кальция.
Неотъемлемая часть деятельности медсестры - просветительская работа, обучение пациентов и их родственников предупреждению ИБС.
Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - длительно существующий прогрессирующий клинический синдром, обусловленный структурными или функциональными заболеваниями сердца, в результате чего сердце не может доставлять органам и тканям необходимое для их нормального функционирования количество крови (кислорода и питательных веществ). Суть этого синдрома заключается в нарушении способности сердца, преимущественно - его левого желудочка, изгонять (выбрасывать) кровь или наполняться ею (соответственно систолическая и диастолическая дисфункция), что приводит к «кислородному голоданию" различных структур организма и возникновению неблагоприятных клинических проявлений.
Распространенность ХСН среди больных сердечнососудистыми заболеваниями колеблется в пределах 0,2-4%; в России составляет 5,5%. ХСН ухудшает качество жизни, являясь одной из ведущих причин инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно умирают не менее 50% больных с тяжелой ХСН.
Согласно классификации Американской ассоциации кардиологов (Нью-Йорк), по степени тяжести выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН: I класс - у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы обычная физическая нагрузка не вызывает симптомов сердечной недостаточности (СН); II класс - обычная физическая нагрузка вызывает появление симптомов СН; III класс - физическая нагрузка менее обычной способствует появлению признаков СН; IV класс - минимальная физическая нагрузка способствует появлению признаков СН.
Классификация основана на субъективных проявлениях - жалобах больного - и удобна для практического применения в сестринском процессе. I ФК относят к бессимптомной ХСН, II - к ХСН легкой степени тяжести, III - к ХСН средней степени тяжести и IV - к тяжелой ХСН.
Развитию ХСН способствуют прямое повреждающее действие различных факторов на сердце, его функциональная перегрузка или сочетание этих причин, среди которых ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца -ИБС (инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), артериальная гипертензия, воспалительные заболевания сердечной мышцы, эндокарда, перикарда, пороки сердца. Причинами развития СН могут быть заболевания щитовидной железы, анемия, алкоголизм и др.
Перечисленные этиологические факторы приводят к нарушению систолической, реже - диастолической функции сердца или их сочетанию, что влечет за собой активацию нейрогуморальной системы и возникновение приспособительных (защитных) реакций, направленных на поддержание кровообращения, Развиваются учащение пульса (тахикардия), сужение артерий и вен, повышенная проницаемость их сосудистой стенки, задержка натрия и воды в организме. Последние 2 фактора способствуют образованию отеков.
Характерные симптомы ХСН: одышка при физической нагрузке, а в тяжелых случаях - и в покое; слабость и снижение трудоспособности. Часто больных беспокоят сердцебиения, боли за грудиной и в области сердца, отеки стоп и голеней, боли в правом подреберье в связи с увеличением печени. При выраженной ХСН (III-IV классы) могут наблюдаться отеки грудной (гидроторакс, гидроперикард) и брюшной (асцит) полостей, а также распространенные отеки всего тела - анасарка.
При подозрении на ХСН пациенту задают вопросы о наличии у него общей слабости, сердцебиения, одышки, отеков, заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь и др.) в предыдущие годы, о контактах с профессиональными вредностями, вредных привычках (курение, злоупотребление алкоголем). У пациента с установленным диагнозом ХСН выясняют:
• какие причины вызывают обострение (ухудшение течения) заболевания?
• соблюдает ли больной диету?
• использует ли и как переносит предписанные лекарственные препараты?
• не занимается ли самолечением?
Последующее физикальное обследование нередко выявляет сухость кожи и ее синюшную окраску (акроцианоз), набухание вен шеи, различной степени выраженности отеки нижних конечностей и туловища, учащенный пульс (тахикардию), расширение границ сердца при перкуссии, глухие тоны сердца при его выслушивании, влажные хрипы при выслушивании легких, увеличение печени и ее болезненность при пальпации.
Обследование позволяет медсестре оценить состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить ХСН при ранее не установленном диагнозе, наметить план ухода. Анализ жалоб и данных объективного исследования помогает поставить сестринский диагноз - сформулировать проблемы пациента:
• общая слабость;
• одышка и сердцебиение при физической нагрузке, а иногда - и в покое;
• отеки;
• потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах лечения и реабилитационных мероприятиях;
• потребность в изменении стиля (образа) жизни в связи с заболеванием (ХСН).
Медсестра при планировании ухода анализирует ситуацию в семье, оценивает уровень знаний пациента и его родственников о ХСН, возможность организации физической, психологической, экономической помощи больному, объясняет, каковы целесообразность и диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований. Она старается установить доброжелательные и доверительные отношения с пациентом и его родственниками, стремится снять их сомнения и страхи относительно результатов лечения и вселить веру в выздоровление.
Перечень лабораторных и инструментальных исследований во многом зависит от характера заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь и др.), вызвавшего развитие ХСН. Традиционно он включает в себя клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение концентрации сахара, холестерина, билирубина, протромбина, креатинина, общего белка и белковых фракций, электролитов в крови, общий анализ мочи, пробу Зимницкого, копрограмму. Основные инструментальные методы диагностики ХСН не-инвазивны: эхокардиография, электрокардиография, рентгенография (сердца и легких). По показаниям используют более сложные диагностические методы - катетеризацию сердца, коронарную ангиографию, пробы с физической нагрузкой.
Медико-социальная помощь при ХСН направлена на уменьшение выраженности клинических проявлений, замедление прогрессирования СН и в конечном счете - на повышение качества и продолжительности жизни больных. Сестринский уход предусматривает мероприятия по уменьшению выраженности тягостных, нередко изнуряющих больного симптомов ХСН. Медсестра разумно ограничивает физическую активность пациента, рекомендует ему достаточный отдых и сон с целью уменьшения общей слабости, сердцебиения и одышки. Постельный режим, полусидячее положение больного с использованием функциональной кровати, ношение свободной одежды наряду с мерами по уменьшению выраженности отечного синдрома способствуют улучшению дыхания - ослаблению или исчезновению одышки. Общеизвестно, что больным с ХСН рекомендуется уменьшение физических нагрузок. Степень ограничения физической активности предписывается индивидуально и зависит от целого ряда факторов, в первую очередь - от выраженности СН, характера органического поражения сердца, возраста больного и его физических возможностей. Если одним больным показано лишь ограничение физической активности, то другим - постельный режим различной продолжительности. Расширение режима с постепенным увеличением физической активности, включением в план лечения лечебной физкультуры и последующим переходом к трудовой деятельности может быть достаточно продолжительным, физические тренировки при ХСН замедляют темпы ее развития, способствуют укреплению мышц. Программу специальных физических упражнений составляет врач ЛФК с учетом тяжести СН. Занятия проводятся под контролем медсестры или инструктора по ЛФК. В ряде случаев при HI ФК ХСН показан массаж.
Регулярное взвешивание больного помогает выявить скрытые отеки - накопление в организме до 5 л жидкости визуально не определяется. Медсестру должна насторожить внезапная прибавка в весе на 2 кг и более за 1-3 дня, что указывает на нарастание скрытых отеков, В данной ситуации больному рекомендуется обратиться к врачу для коррекции проводимого лечения. Медсестра контролирует вь полнение предписанного врачом водно-солевого режима ежедневно определяет количество выпитой и выделенно! жидкости.
Существенная составляющая часть сестринского ухо да - психологическая поддержка больного с ХСН как в стационаре, так и в домашних условиях. Ее осуществляют постоянно и целенаправленно с учетом особенностей лично сти пациента, психологического микроклимата в палате и семье. Медсестра способствует созданию оптимальны: эмоциональных условий, атмосферы доверия, откровенности, доброжелательности, взаимоуважения, поддержки осознанного отношения к реабилитационным и лечебныг* мероприятиям. Немаловажную роль в этом играют спокойная обстановка, полноценный отдых и ночной сон.
Важно правильно организовать питание, которое должно быть 4-5-разовым, малыми порциями, легкоусвояемым витаминизированным, с калорийностью 2000-2500 ккал в су тки, с последним приемом пищи за 4 ч до сна. Ограничива ют или исключают богатые холестерином животные жирь (масло, сало, шпик, грудинка, корейка и др.), субпродукты (печень, почки, мозги), рыбной икры и яичные желтки. Увеличивают содержание в суточном рационе растительных масел: подсолнечного, кукурузного, оливкового, а также рыбы, птицы, орехов, молока, творога, сыра, яичного белка. Рекомендуется употреблять постную говядину, реже - баранину и свинину. Овощи и фрукты в диете практически не ограничивают, что способствует улучшению деятельности желудочно-кишечного тракта и удалению холестерина из организма. Такое питание особенно показано пожилым людям, у которых ХСН развилась на фоне ИБС и гипертонической болезни.
Непременным условием эффективности диеты (стол №10) является ограничение употребления поваренной соли до 3-6 г/сут и жидкости до 1-1,5 л/сут в зависимости от диуреза и выраженности СН. В случаях тяжелой ХСН периодически назначают разгрузочные дни (диеты бессолевая, калиевая, Каррела и др.).
Необходимо бороться с ожирением, постоянно контролировать массу тела. При избыточной массе тела следует исключить из рациона сладости (сахар, конфеты, варенье, мороженое, сладкую творожную массу, пирожные, торты), ограничить потребление хлеба, мучных изделий, картофеля, бобовых, каш.
Различные факторы, в том числе неправильное питание, могут быть причиной возникновения запоров и поносов, особенно у пожилых людей. Натуживание при запорах способствует повышению артериального давления (АД) и ухудшению работы сердца, а поносы могут вызвать потерю электролитов (натрия, калия, кальция и др.) и спровоцировать опасные для жизни больного нарушения сердечной деятельности - аритмии.
Недопустимо курение и употребление спиртных напитков, в том числе пива. Деятельность медсестры должна быть особенно активной в сфере пропаганды и организации здорового образа жизни и борьбы с вредными привычками.
Клинические проявления СН становятся менее выраженными или исчезают главным образом при систематическом применении предписанных врачом лекарственных средств (ЛС). В последние годы медикаментозное лечение ХСН претерпело значительные изменения. Появился целый ряд препаратов, оказывающих мощное воздействие на сердечно-сосудистую систему и водно-солевой баланс. В первую очередь это ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ) - (эналаприл, периндоприл, лизино-прил и др.), бетта-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол и др.), которые блокируют нарушения нейро-эндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. Ингибиторы АПФ, кроме того, снижают нагрузку на сердечную мышцу (уменьшают приток крови к ней). К традиционно используемым средствам относятся сердечные гликозиды (дигоксин и др.), увеличивающие сократительную способность сердечной мышцы, мочегонные (гипотиазид, фуросемид и др.) и сосудорасширяющие препараты (гидралазин, нитраты), уменьшающие нагрузку на миокард. Все шире применяются ЛС, восстанавливающие и поддерживающие обменные процессы в сердечной мышце, - рибоксин, цито-хром, фосфокреатин, пробукол, предуктал и др.
Недостаточные дозы лекарственных препаратов неэффективны, и их применение может привести к декомпенсации сердечной деятельности, а передозировка чревата серьезными осложнениями. Прием всех назначенных врачом ЛС должна строго контролировать медсестра. Так, бесконтрольный прием сердечных гликозидов (дигоксин и др.) может вызвать интоксикацию, ранними признаками которой являются снижение аппетита, тошнота, а иногда - рвота и поносы. Нарушается зрение: больные начинают видеть окружающее в желтом цвете. Нередко появляются головная боль, головокружение, возбуждение, нарушение ритма сердечной деятельности. Неадекватно высокие дозы ингибиторов АПФ вызывают падение АД, бесконтрольный прием мочегонных средств приводит к нарушению водно-солевого обмена и свертывающей системы крови с возможностью тромбоза. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.), давая сосудорасширяющий эффект, могут вызвать снижение АД и ухудшение самочувствия; их не следует назначать при артериальной гипотензии, Широко применяемый антиагре-гант ацетилсалициловая кислота способен спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение, особенно у больных с ХСН и сопутствующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Медсестре нужно следить за правильным приемом лекарств пожилыми больными с ослабленным зрением и памятью; в домашних условиях этим занимаются родственники.
Сестринский процесс предусматривает также профилактику заболеваний, приводящих к ХСН (например, повторный инфаркт миокарда), и осложнений СН (нарушения ритма, тромбоэмболии, почечные дисфункции, уменьшение содержания белка в крови и др.), При этом очень важно сознательное отношение пациента к лечению, выполнение им рекомендаций врача оздоровительного, реабилитационного и лечебного плана. Существенную роль в проведении этих мероприятий играют медсестра, родственники больного и социальный работник, Следует всячески поддерживать физическую и социальную активность больного, Ему рекомендуют продолжать профессиональную и общественную деятельность в соответствии с физическими возможностями, всячески поощряют нетяжелую работу по дому, в саду, а также рукоделие, чтение и т.п, Больным с ХСН, желающим совершить путешествия, связанные с пребыванием в условиях высокогорья, высоких температур и влажности воздуха, необходима консультация врача. Длительные перелеты не рекомендуются: они могут привести к обезвоживанию, отекам ног, увеличению риска тромбоза вен. Высокая температура и влажность воздуха нарушают водно-солевой баланс в организме и приводят к декомпенсации СН.
Медсестра должна активно участвовать в санитарно-просветительской работе, используя индивидуальные и групповые беседы, лекции, памятки, брошюры, стенные бюллетени, плакаты для стимулирования раннего обращения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к семейному врачу, терапевту или кардиологу. Своевременная медицинская помощь способна предупредить развитие ХСН.
Медсестра постоянно оценивает динамику основных симптомов ХСН, качество ухода и реакцию на него пациента, выявляет новые проблемы и потребности в медико-социальной помощи. Если поставленные цели не достигнуты, следует выяснить причины недостаточной эффективности или отсутствия эффекта сестринских и врачебных мероприятий. Таковыми могут быть прогрессирование основного заболевания, недостаточность реабилитационной и лечебной помощи, нарушение предписаний врача, диеты, режима труда и отдыха.
Медсестра тесно контактирует с социальной службой (больницы, района), что особенно важно для инвалидов и пожилых пациентов. В стационаре таким больным при необходимости проводят медико-социальную экспертизу, оформляют документы в дома престарелых. На дому социальная служба решает несколько важных задач: обеспечение безопасности жилища (оборудование санузлов специальными поручнями, резиновыми нескользящими ковриками, замена ванной обычным душем, организация хотя бы слабого ночного освещения), профилактика бытового травматизма (рациональная расстановка мебели и ее подбор соответственно росту; обувь должна иметь небольшой каблук, нескользкую подошву, задник), эмоциональная поддержка больного, увеличение способности к самообслуживанию. На дому медсестра вместе с социальным работником рассказывает пациенту и его родственникам об основах безопасности жилища, навыках ухода, в том числе с использованием различных приспособлений.
Особое внимание следует уделять одиноким, проблемным пациентам. Для них организуют постоянную поддержку в центре социального обслуживания населения, а после выписки из стационара оказывают медицинскую и социальную помощь на дому.

Артериальная гипертензия: принципы диагностики, лечения
и сестринского ухода
Артериальная гипертензия (АГ — наиболее распространенное хроническое заболевание, характеризующееся устойчивым повышением систолического (более 140 мм рт.ст.) и/или диастолического (более 90 мм рт.ст.) артериального давления (АД). Ее выявляют приблизительно у 30% населения планеты, значительно чаще (в 60-70% случаев) у пожилых и старых людей. Высокое АД является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их летальных осложнений, причем ведущая роль в причинах смерти населения принадлежит повышенному систолическому АД.
Выделяют 2 вида АГ: 1) гипертоническую болезнь и вторичную вследствие заболевания почек, желез внутренней секреции и др,; 2) изолированную систолическую. Последняя встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста.
Повышение АД чаще всего диагностируют при обращении пациента к врачу или во время профилактических осмотров. Последующие измерения АД желательно проводить в привычных для больного домашних условиях самостоятельно или с помощью родственников с целью исключения психоэмоциональной «гипертензии белого халата», обусловленной посещением врача. Снижение повышенного АД способствует значительному уменьшению частоты нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности (СН). Регулярно измерять АД следует не реже 1 раза в год - при его однократном и нестойком повышении, 1 раза в месяц - при тенденции к частому или стабильному его повышению, 2 раза в день - при ухудшении самочувствия и стабильном повышении давления.
ВОЗ рекомендует следующую методику измерения АД:
• за 30 мин до измерения АД следует воздержаться от курения, приема пищи, кофе и крепкого чая, лекарственных препаратов, способных повысить АД;
• измерять АД в положении сидя, после 5-минутного отдыха, не напрягая мышц ног и рук, без задержки дыхания во время процедуры и не разговаривая с окружающими; рука, на которой измеряется АД, должна находиться на уровне сердца;
• первое измерение АД проводят на обеих руках; при обнаружении разницы, равной 10 мм рт.ст. или более, последующие измерения выполняют на руке с большим давлением;
• при измерении АД давление в манжетке, закрепленной на 2 см выше локтевого сгиба, нагнетают равномерно до уровня выше обычного систолического АД на 30 мм рт.ст., затем медленно снижают давление в манжетке;
• для регистрации тонов, по которым оценивается уровень АД, капсулу стетоскопа фиксируют в локтевой ямке; появление тонов соответствует уровню систолического АД, их исчезновение - уровню диастолического АД (в автоматических устройствах для измерения АД цифры высвечиваются на экране);
• АД измеряют 2-3 раза с интервалом в 3-5 мин.
Этиология и патогенез. Возникновению и прогрессированию АГ способствуют:
• наследственная предрасположенность;
• возраст: у мужчин - более 55 лет, у женщин - более 65 лет;
• низкая физическая активность (гиподинамия);
• избыточная масса тела (ожирение);
• сахарный диабет;
• повышенное потребление поваренной соли;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• хронические психоэмоциональные перенапряжения (стрессы),
Перечисленные факторы риска в той или иной степени нарушают нейрогуморальные механизмы регуляции аппарата кровообращения, нормальное (оптимальное) соотношение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов (в пользу последних) и основные гемодинамические показатели, Описанный механизм развития АГ наиболее присущ первичной АГ. Ведущий патогенетический фактор изолированной систолической АГ, свойственной лицам пожилого и старческого возраста, - поражение (склероз) аорты и ее крупных ветвей с последующим увеличением их плотности и уменьшением эластичности, повышением нагрузки на левый желудочек сердца и систолического АД.
Клиника и диагностика. Больных беспокоят головная боль, головокружение, шум в голове, «мелькание мушек перед глазами», ухудшение зрения и сна, общая слабость, быстрая утомляемость, шаткость походки. Боли в области грудной клетки, одышка и сердцебиение при физической нагрузке нередко свидетельствуют о возникновении атеросклероза коронарных артерий и ишемической болезни сердца (ИБС).
К наиболее характерным в клиническом плане особенностям АГ у пожилых и старых пациентов относят значительную ее давность, нередко скрытое (латентное) течение болезни со скудной субъективной симптоматикой. По мере прогрессирования поражений сосудов различных органов (мозга, сердца, почек, глаз) и развития их функциональной недостаточности появляются симптомы АГ.
Сочетание АГ с сопутствующими заболеваниями (цере-броваскулярная болезнь, ИБС, нефропатия, атеросклероз аорты, сосудов нижних конечностей и сетчатки глаз) способствует увеличению частоты осложнений (инсульт, ИМ, СН и др.) и ухудшает прогноз.
При изолированной систолической АГ систолическое АД повышается, как правило, до 170-180 мм рт. ст. при нормальном диастолическом АД. По сравнению с первичной АГ субъективные проявления заболевания менее выражены и специфичны. Больных беспокоят головокружения, шум в голове, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон и значительно реже - головные боли.
Гипертонический криз - внезапное, значительное и транзиторное (преходящее) повышение АД в сочетании с клиническими проявлениями нарушений со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы. Систолическое АД может повышаться до 280 мм рт. ст., диастолическое - до 160 мм рт. ст. (в случае изолированной систолической АГ повышается только систолическое АД). Частые причины гипертонических кризов - психоэмоциональное напряжение (стресс), повышенная метеочувствительность, неадекватное лечение АГ и внезапная отмена антигипертензивных препаратов.
Кризам свойственны внезапное начало, интенсивные головные боли давящего, распирающего, пульсирующего характера, нередко - кратковременные расстройства зрения - мелькание мушек перед глазами, туман, пелена, а также головокружения, тошнота и рвота. Появляются затрудненная речь, слабость конечностей, иногда - судороги в отдельных группах мышц. Дополняют клиническую картину боли в левой половине грудной клетки давящего и сжимающего характера, сердцебиение и одышка. К тяжелым осложнениям гипертонического криза относят нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку глаза с частичной или полной потерей зрения, ИМ и отек легких.
Для пожилых нехарактерно внезапное начало криза, нередко он развивается постепенно, в течение нескольких часов, и его появлению предшествуют усиление головных болей, возбуждение или подавленное настроение.
Продолжительность и интенсивность кризов разная, Неосложненное их течение характеризуется непродолжительной и полностью проходящей симптоматикой, осложненное - длительно существующими (в течение нескольких часов, иногда - суток) и нередко усиливающимися клиническими проявлениями.
Физикальное, лабораторное и инструментальное исследования позволяют исключить вторичную (симптоматическую) АГ, выявить возможные поражения (заболевания) аорты и ее крупных ветвей, сердца, головного мозга, почек,глаз, а также определить группу риска развития сердечнососудистых осложнений. Медсестре следует знать и использовать в практической деятельности методы (навыки) объективного исследования: измерение и оценку АД; пальпацию пульса на лучевых, сонных и бедренных артериях; определение границ и характеристику тонов сердца; выслушивание шума над сонными артериями при их сужении и в подложечной области при стенозе почечной артерии; измерение роста и массы тела. Показана консультация окулиста для осмотра глазного дна и выявления свойственной АГ ангиоретинопатии сетчатки.
В перечень обязательных исследований входят: клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов; определение концентрации холестерина, сахара, электролитов, креатинина в крови; общий анализ мочи; электрокардиография. По показаниям проводят УЗИ почек, внутривенную урографию, ренографию с каптоприлом (при подозрении на стеноз почечной артерии), ангиографию почек, эхокар-диографию, суточное мониторирование АД.
Наряду с повышением АД наиболее важными диагностическими признаками собственно гипертонической болезни (первичной АГ) являются напряженный, твердый пульс, расширение границ сердца влево за счет увеличения левого желудочка, электро- и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна (ан-гиоретинопатия сетчатки) при отсутствии симптомов поражения аорты и ее крупных ветвей. Последующее вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной систем существенно модифицирует клинические и лабораторные проявления заболевания,
Сестринский уход. При опросе пациента с подозрением на АГ медсестра обращает внимание на следующие анамнестические факты:
• наличие эпизодов повышения АД, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у пациента и его близких родственников;
• наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
• наличие хронических психоэмоциональных напряжений;
• уровень физической активности;
• применение лекарственных препаратов, способных повышать АД (кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, содержащие сосудосуживающие вещества, капли для глаз и носа и др.).
Больному с ранее диагностированной АГ следует задать вопросы о длительности и возможных причинах (обстоятельствах) повышения АД, соблюдении предписанного врачом режима физической активности, диетических рекомендаций, о проводившемся лекарственном лечении и эффективности принимавшихся мер.
Последующий анализ жалоб и данных объективного исследования позволяет выявить основные проблемы больного АГ:
• головные боли, головокружение, шум в голове;
• общая слабость, повышенная утомляемость;
• одышка и сердцебиение при физической нагрузке;
• плохой сон;
• беспокойство и тревога, обусловленные недостаточной осведомленностью пациента о заболевании;
• психологические, физические и социальные проблемы, связанные с изменением образа жизни, иногда - с утратой независимости.
Успешное решение этих проблем возможно при условии четко организованной, совместной деятельности врача, медсестры, пациента и его родственников, социальных работников.
При планировании ухода медсестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, общих принципах его предупреждения и лечения, организации психологической, физической, социальной и экономической помощи больному со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного для него стиля жизни. Она призывает больного к сотрудничеству, обучает его способам са-моухода и сохранения личной безопасности, укрепляет веру в безопасность и эффективность лечебных мероприятий.

Эффективности сестринского ухода, наряду с ограничением физической активности, достаточным отдыхом и сном, уменьшению общей слабости, утомляемости, одышки, сердцебиения, снижению АД способствует исключение психоэмоциональных стрессовых ситуаций путем поддержания в палате и в домашних условиях (в семье) доброжелательной, доверительной и спокойной обстановки. Для улучшения сна полезны проветривание помещений, спокойные прогулки на свежем воздухе, теплый чай с успокаивающими сборами, обеспечение пожилых и старых пациентов памперсами, применение успокаивающих или снотворных лекарств.
В связи со склонностью преимущественно пожилых и старых больных к ортостатическим и ночным обморокам, особенно на фоне гипотензивной терапии, им не рекомендуют находиться в жарких, душных помещениях, принимать горячие ванны, Пациентов обучают навыкам осторожного перехода из горизонтального положения в вертикальное, советуют своевременно опорожнять кишечник и мочевой пузырь.
Медсестра при стабильном повышении АД измеряет его не реже 2 раз в день, следит за динамикой клинических проявлений заболевания, своевременно выявляет его осложнения и докладывает об этом врачу.
Лечение. Главная роль в решении проблем пациента принадлежит немедикаментозному и медикаментозному лечению, направленному на нормализацию АД, уменьшение выраженности или исчезновение неблагоприятных клинических проявлений АГ и сопутствующих заболеваний, улучшение качества жизни и снижение смертности.
Суть профилактики и немедикаментозного лечения АГ состоит в соблюдении правил здорового образа жизни: правильное (рациональное) питание; разумная и строго индивидуализированная физическая активность; уменьшение или исключение психоэмоциональных напряжений и вредных профессиональных воздействий (шум, вибрация и др.); отказ от вредных привычек; снижение массы тела при ее избыточности и ожирении; применение психотерапии, физиотерапии, фитотерапии и лечебной физкультуры.
Пищевой рацион должен содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ с ограничением легкоусвояемых углеводов, животных жиров, поваренной соли (не более 5 г/сут - 1 чайная ложка) при калорийности 2000-2500 ккал/сут. Потребление жидкости ограничивают при отеках на фоне хронической СН. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день малыми порциями, в одно и то же время. Не рекомендуют употреблять в пищу жирное мясо, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жир, субпродукты (печень, почки, мозги), сливочное масло, сало, острые, соленые и жирные закуски. Ограничивают использование сливок, сметаны, жирного творога, яиц, кофе, какао и алкогольных напитков.
Следует отдавать предпочтение блюдам из нежирных сортов мяса, рыбы и птицы, круп и макаронных изделий, вегетарианским, молочным и фруктовым супам, нежирному молоку, творогу, сыру. Увеличивают содержание в рационе растительных масел - кукурузного, подсолнечного и оливкового, богатых минеральными веществами и витаминами, а также овощей и фруктов. Для увеличения поступления в организм солей калия в рацион включают изюм, урюк, чернослив, горох, фасоль, абрикосы, персики, морскую капусту, печеный картофель.
При неэффективности немедикаментозного прибегают к медикаментозному лечению АГ. С этой целью врач назначает лекарственные препараты, которые эффективно снижают АД, защищают от поражения головной мозг, сердце, почки и другие органы, оказывают наименее выраженное побочное (отрицательное) действие, улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни. Используются следующие гипотензивные средства
• мочегонные (диуретики): гипотиазид, арифон ретард и др.;
• антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем, амлодипин и др.);
• ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (ингибиторы АПФ): эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл и др.;
• р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, бетаксолол и др.);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, ирбесартан и др.);
• а-адреноблокаторы (празозин, докасазозин);
• антагонисты имидазолиновых рецепторов (максонидин, рилменидин);
• комбинированные препараты (нолипрел, нолипрел-форте, логимакс, ко-ренитек, тенорик и др.)
В настоящее время на начальных этапах лечения АГ используют комбинации низких доз 2 препаратов разных классов, Такая терапия способствует эффективному снижению АД, уменьшает возможность развития отрицательных (побочных) реакций и стоимость лечения. Тактика лечения используемых гипотензивных средств, особенности их сочетания и длительность применения - зависит от выраженности (тяжести) клинического течения АГ, наличия сопутствующих заболеваний и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Мочегонные средства и антагонисты кальция, реже - сочетание мочегонных препаратов с ингибиторами АПФ (ноли-цэел, коренитек) и другими гипотензивными средствами применяют для начального лечения пожилых и старых больных АГ, в первую очередь - с изолированной систолической АГ
Нередко возникает необходимость в применении препаратов, снижающих уровень холестерина в крови (симвастатин, ловастатин, никотиновая кислота и др,), улучшающих реологические свойства крови и уменьшающих риск развития тромботических осложнений (аспирин, курантил, тиклид и др.), оптимизирующих обменные процессы в сердечной мышце (предуктал, милдронат, фосфокреатин и др.).
Снижают АД осторожно, постепенно, используют низкие начальные дозы препаратов (желательно - длительно действующих, пролонгированных) с целью предотвращения возможных ортостатических реакций, Медсестра контролирует выполнение пациентом назначений врача, эффективность лечения и динамику показателей АД, выявляет побочные действия лекарств. Больной должен быть ориентирован на регулярное и длительное применение лекарственных средств, способствующее стойкому снижению АД до нормального или пограничного уровня. Следует предостеречь его от самолечения и напомнить, что решение, касающееся выбора препаратов, их комбинации и дозировки, принимает врач.
Медсестра обязана своевременно диагностировать гипертонический криз, оказывать доврачебную медицинскую помощь и информировать об этом врача. Больному должен быть обеспечен полный покой: его надо успокоить, усадить или уложить в постель, ослабить стесняющую одежду. Следует безотлагательно измерить АД узнать его обычные («рабочие») цифры, нозвания и дозы используемых лекарственных препаратов и, если криз развился в домашних условиях, вызвать врача скорой помощи. Для внутреннего применения (под язык) используют препараты быстрого действия: 1-2 таблетки клофелина (0,075-0,15 мг), коринфара (10-20 мг), а при болях в области сердца - нитроглицерин (1,25-2,5 мг).
Лечение кризов проводят поэтапно: сначала назначают таблетированные формы, затем - препараты для внутримышечного и внутривенного введения. Дальнейшие меры лечения криза определяет врач (внутривенные инъекции клофелина, эуфиллина, эналаприла, мочегонных средств -фуросемида, внутримышечные - сульфата магния и др.).
В сестринском дневнике отражают время наступления и симптомы гипертонического криза, величину АД, частоту и ритмичность пульса, а также названия, дозы и время введения назначенных врачом гипотензивных препаратов. Через 30 мин и 1 ч после их введения медсестра измеряет АД, определяет частоту и ритмичность пульса, в процессе дальнейшего наблюдения оценивает динамику изменений АД, клинической картины заболевания, выявляет новые проблемы пациента и способствует их решению, оказывает ему психологическую поддержку.
Профилактика. Медсестра совместно с врачом, пациентом и членами его семьи участвует в мероприятиях по предупреждению развития (первичная профилактика) и замедлению прогрессирования (вторичная профилактика).

Ответьте на контрольные вопросы:

1.        Как изменяется гемодинамика при старении пациентов?

2.          Какие факторы предрасполагают к частому возникновению артериальной гипертензии (АГ)?

3.        Что такое изолированная систолическая артериальная гипертензия  (ИСАГ)?

4.        Какие изменения АД характерны для ИСАГ?

5.        Какие особенности клинических проявлений АГ характерны для гериатрических пациентов?

6.         Какие осложнения АГ ухудшают прогноз для гериатрических пациентов?

7.        Какие рекомендации по наблюдению и самоуходу необходимо дать пациенту с АГ и членам его семьи?

8.        Какие современные группы гипотезивных лекарственных препаратов применяют для терапии АГ в пожилом и старческом возрасте

9.        Какие факторы предрасполагают к частому развитию ИБС в пожилом и старческом возрасте?

10.        Какие клинические формы стенокардии наблюдаются у гериатрических пациентов?

11.        Какие факторы часто провоцируют приступ стенокардии у пациентов пожилого и старческого возраста?

12.        Какие методы диагностики применяют для выявления безболевых форм ишемии миокарда?

13.         Какие препараты из группы нитратов предпочтительно применять при стенокардии у гериатрических пациентов?

14.        Какой синдром является патофизиологической основой для развития астматического варианта инфаркта миокарда (ИМ)?

15.        Какие жизнеопасные нарушения ритма регистрируются при аритмическом варианте ИМ?

16.        Какие клинические проявления наблюдаются при цереброваскулярном варианте ИМ?

17.        Какой клинический вариант инфаркта миокарда реже развивается у пациентов пожилого и старческого возраста?

18.        Какую неотложную доврачебную помощь должна оказать медсестра при развитии у пациента острой левожелудочковой недостаточности?

19.        Какие лечебные мероприятия, назначенные врачом, осуществляет медицинская сестра гериатрическим  пациентам с  инфарктом миокарда   в отделении реанимации?

20.        В каких мероприятиях сестринского ухода нуждается гериатрический пациент в остром периоде инфаркта миокарда?

Просмотр видеофильмов: 

«Изменения ССС у пожилых»

«Измерение А/Д»,

«Прпофилаетика гипертонии у пожилых»

Выполните задания в тестовой форме:

1. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы:

 А. снижение объема циркулирующей крови.

 Б. брадикардия.

 В. повышение АД.

 Г. все выше перечисленное.

2.Вес сердца старого человека:

 А. увеличивается.

 Б. не изменяется.

 В. уменьшается.

 Г. сначала увеличивается, потом уменьшается.

3.При старости артерии:

А. Расширяются

Б. не изменяются.

В. укорачиваются.

Г. Сужаются

4 Какой ритм сердца характерен при физиологическом типе старения:

А. тахикардия

Б.брадикардия

В.нормальный,

Г.синусовая аритмия.

5. У пожилых людей артериальное давление рекомендуется измерять в положении:

А. сидя

Б. лежа

В. стоя

Г. Любых положениях

6. Приоритетные проблемы при гипертоническом кризе у лиц пожилого возраста и старческого возраста:

А.  головная боль, головокружение.

Б. Изжога, отрыжка,

В. мелькание мушек перед глазами

Г.отеки, увеличение живота

7. Уровень   атеросклеротической гипертензии характеризуется:

А. повышение систолического,

Б. понижение диастолического давления.

В. Снижения систолического, повышения диастолического давления

Г. равномерным повышением систолического и диастолического давления. Д. Остается в пределах нормы

8. Ведущая причина артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста:

А. атеросклероз.

Б. Болезнь Иценко-Кушинга.

В. хронический пиелонефрит.

Г.  феохромоцитома.

9. Гипертонический криз у пожилых и стариков начинается:

А. внезапно

Б. постепенно

В. закономерность отсутствует

10. На фоне гипертонического криза у лиц пожилого и старческого возраста часто развивается недостаточность:

А. сосудистая

Б. правожелудочковая

В. левожелудочковая

Г. печеночная

11. Терапия гипертонического криза у лиц пожилого и старческого возраста начинается с введения препарата:

А. внутривенно

Б. внутримышечно

В. подкожно

Г. сублингвально.

12. При гипертоническом кризе у лиц пожилого и старческого возраста применяют

А. Анаприлин

Б. лазикс

В. Пентамин

Г. Нифедипин

Д. Коринфар

13. Приступ  стенокардии у пожилых обусловлен:

А. спазмом сосудов

Б. изменениями обмена веществ

В. гипокалиемией  

Г.  гипоксией миокарда

14. Приступ стенокардии у пожилых характеризуется:

А. выраженными болевыми ощущениями.

Б. Необычной иррадиацией   болевых ощущений

В. выраженными вегетативными и сильными болевыми ощущениями

Г. безболевая форма

15. Для купирования приступа стенокардии целесообразно использовать:

А. Валидол

Б.  но-шпу

В. Нитроглицерин

Г.  валокордин

16. Для лечения стенокардии в пожилом возрасте используют:

А. диуретики + ингибиторы

Б. АПФ + антагонисты кальция

В. сердечные гликозиды + диуретики + нитраты.  

Г. ингибиторы АПФ + антагонисты кальция.  

17. Антисклеротические питание для пожилых предусматривает употребление:

А.   овощей

Б. сала

В. Рыбы

Г. Молока

18. Приоритетная проблема при инфаркте миокарда у лиц пожилого и старческого возраста:

А. головная боль

Б. лихорадка

В. Сердцебиение

Г. удушье

19. Дозы лекарственных препаратов используемых для лечения ИБС у пожилых должно быть:

А. равные доли среднего возраста

Б.  на 50% превышать

В. дозу среднего возраста

Г. на 50% быть меньше среднего возраста

20. Причина снижения интенсивности боли при инфаркте миокарда у лиц пожилого и старческого возраста:

А. усиление воспалительной реакции.

Б. Ослабление воспалительной реакции

В. повышение порога болевой чувствительности

Г. снижение порога болевой чувствительности

21. Форма инфаркта миокарда, реже встречающаяся в пожилом возрасте:

А. ангинозная

Б. аритмическая

В. Астматическая

Г. безболевая

22. Ведение морфина гидрохлорида в пожилом возрасте не целесообразно так как:

А.  угнетает дыхательный центр

Б. способствует развитию аритмии

В. вызывает резкое снижение А/Д

Г. вызывает резкое повышение А/Д

23. При развитии инфаркта миокарда у старых людей решающую роль играет:

А.  психические напряжения

Б. физическое перенапряжение

В. пищевые нагрузки особенно жиры

Г.  пищевые нагрузки особенно углеводы

24. Особенности клиники инфаркта миокарда у старых людей

А. Боль  не интенсивная

Б.  не имеет типичной  локализации

В. типичное

Г. обычной локализации и  иррадиации

25. Для стариков наиболее характерны следующие формы инфаркта миокарда

А. астматическая

Б. церебральная

В. аритмическая

Г. болевая

Д. абдоминальная

26. Наиболее частым осложнением инфаркта миокарда у стариков является: А. нарушение ритма

Б. сердечная астма

В. кардиогенный шок

Г. разрыв сердца

Д. тромбоз

Е. эмболия

27.  Начальными признаками сердечной недостаточности у пожилых являются:

А. покашливание при разговоре

Б. пароксизмальные нарушения сердечного ритма

В. проявления гипоксии мозга

Г. отёки

28. Для лечения сердечной недостаточности у пожилых используют

А. сердечные гликозиды + диуретики + венозные вазодилататоры

Б. сердечные гликозиды + ингибиторы АПФ + Бета адреноблокаторы

В. диуретики + антагонисты кальция.

Г. Нитраты + диуретики

29. Сердечные гликозиды у пожилых целесообразно назначать:

А. обычные дозы короткий курс

Б. малые дозы короткий курс

В.  большие дозы длительный курс

Г. малые дозы длительный курс

30. Дигиталисной  интоксикации у стариков способствуют:

А. ослабление перистальтики, запоры,

Б. замедление выведения с мочой.

В.  Понос и ускоренная перистальтика кишечника

Г. ускоренное выведение с мочой.

Выполните ситуационные задачи:

Задача 1

Больной Б., 70 лет. В течение 20 лет наблюдается врачом по поводу артериальной гипертензии. На фоне поднятия тяжести внезапно возникли сильные режущие боли в грудной клетке, в спине с отдачей в оба плеча, в шею, затылок, по ходу позвоночника. Через 5 минут кратковременная потеря сознания. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. Пульсация на левой сонной и лучевой артерии почти отсутствует. АД 140/80 мм. рт. ст. Наиболее вероятный диагноз.

• Тромбоэмболия в систему легочной артерии
• ИБС. Острый инфаркт миокарда
• Расслаивающая аневризма аорты
• Кардиогенный шок
• ИБС. Быстропрогрессирующая стенокардия

Задача 2

В травматологическом отделении больницы у больного А. 70 лет с перелом бедра при попытке сеть внезапно возникла острая, сжимающая боль за грудиной, удушье с числом дыханий до 40 в минуту, бледность кожных покровов, которая сменилась нарастающим цианозом верхней половины туловища, покрылся холодным липким потом. АД 40/20 мм. рт.ст., пульс 120 ударов в минуту, тоны глухие. Со стороны органов дыхания, пищеварения без особенностей. Ваш вероятный диагноз:

• ИБС. Инфаркт миокарда
• ТЭЛА
• Расслаивающая аневризма сердца
• Кардиогенный шок
• ИБС. Прогрессирующая стенокардия

Задача 3

Больной 70 лет, жалуется на необъяснимый дискомфорт в грудной клетке, чувство недостатка воздуха и боли в нижней челюсти слева, перебои. Из анамнеза: в возрасте 60 лет, впервые стали беспокоит боли в сердце сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку. Вначале заболевания приступы загрудинных болей были редкими (1-2 раза в год), но последние 2 года значительно участились. За медицинской помощью практически не обращался. Объективно: границы сердца расширены влево на 2 см, ширина сосудистого пучка 9 см, тоны сердца глухие, ЧСС 90 в минуту, прерывается через 20-25 ударов экстрасистолами. АД 150/90 мм.рт.ст., температура тела 37,20. В ОАК умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, СОЭ 26 мм/ч. На ЭКГ: ST в отведениях I, AVL,V4, 5, 6, смешено выше изолинии. Т в отведениях AVL, V4,5,6, отрицательный. Ваш диагноз:

•        ИБС. Стабильная стенокардия

•        ИБС. Крупноочаговый инфаркт миокарда

•        Острый коронарный синдром

•        ИБС. Прогрессирующая стенокардия

•        ТЭЛА

 Самоконтроль по тестовым заданиям:
1. Какие особенности течения стенокардии у больных геронтологического возраста?
A. Безболевая форма
Б. Приступ связан с подъёмом АД.
B.Отсутствие вегетативных проявлений в момент стенокардии
Д. Всё выше перечисленное.
2. Что характерно для инфаркта миокарда пожилых?
А. Сопутствующие нарушения мозгового кровообращения.
Б. Аритмический вариант.
Г. Уменьшение интенсивности болевого приступа.
Д. Всё перечисленное.
3. Какие препараты хорошо использовать у пожилых больных с ИБС при наличии гипертонии, аритмии, тахикардии?
A. Нитраты
Б. Бета-адреноблокаторы
B. Теофиллины.
Г. Глюкокортикоиды.
4.Какую группу препаратов необходимо использовать у больных пожилого возраста с сердечной недостаточностью?
A.Теофиллины
Б. Транквилизаторы
B.Ингибиторы АПФ
Г. Ганглиоблокаторы
5.Какой препарат можно использовать для купирования
гипертонического криза у пожилого человека?
A.Дибазол
Б. Ганглиоблокаторы
B.Мезатон
6.Какой препарат для купирования гипертонического криза не желательно назначать ввиду развития быстрой гипотензии ?
A. Каринфар под язык
Б. Клофелин
B. Ганглиоблокаторы
7. Какие заболевания наиболее часто сочетаются с ИБС у геронтологических больных?
A.Гипертоническая болезнь
Б. Сахарный диабет
B. Аритмии
Г. Всё перечисленное
8. Какие заболевания наиболее часто сочетаются с гипертонической болезнью у геронтологических больных?
A. ИБС
Б. Сахарный диабет
B. Аритмии
Г. Всё перечисленное
9.Каким препаратам отдается предпочтение в лечении сердечной недостаточности у геронтологических больных?
A. Гипотиазид
Б. Лазикс
B. Ингибиторы АПФ
Г. Сердечные гликозиды
10.Какие методы немедикаментозного лечения используют в лечении ИБС?
A. Физиотерапия
Б. ЛФК
B. Массаж
Г. Всё перечисленное

Демонстрация преподавателем практических манипуляций по теме:

• Измерение А/Д, ЧДД
• Определение и регистрация пульса
• Определение отеков

Отработка манипуляций по теме (сборник  алгоритмов)

Рекомендации по выполнению УИРС (написание реферата, подготовка презентации, составление тестовых заданий и ситуационных задач)
Темы для написания рефератов:
1.Отёк лёгких: клиника, доврачебная помощь, уход.
2.Кардиогенный шок: клиника, доврачебная помощь, уход.

Гипертонический криз.

Оформите дневники, заполните рабочую тетрадь

Запишите домашнее задание (выучить лекцию №4, составьте презентацию, кроссворд по теме, изучите материалы учебника К.П. Журавлева, Сестринское дело в гериатрии стр.205-238 )

Методические рекомендации для студентов  по выполнению практического занятия №4 по теме   «Осуществление сестринского  ухода за гериатрическими пациентами с заболеваниями органов пищеварения и  мочевыделительной системы» .

Студент должен знать :

Уметь:
1.Провести обследование пациента пожилого и старческого возраста с патологией пищеварительной системы, определить настоящие и приоритетные проблемы, сформулировать сестринский диагноз.
2.Сформулировать задачи ухода, составить план их выполнения (зависимые, независимые, взаимо- зависимые сестринские вмешательства) и провести оценку достигнутых результатов. Заполнить карту сестринского процесса
3.Проводить обучение пациента, родственников приёмам само и взаимопомощи с учётом настоящих и приоритетных проблем.

Изучите материал:

Запоры у лиц пожилого и старческого возраста
Запор - наиболее частое расстройство желудочно-кишечного тракта в пожилом возрасте (старческие запоры). Хроническими запорами страдают около 20 % лиц пожилого возраста.
К причинам, вызывающим нарушение моторно-эвакуаторной функции у этой категории больных, относятся:

• неправильное питание (ограничение растительной пищи, уменьшение потребления жидкости)
• малая физическая активность
• гипотония или атония кишечника
• психическая неполноценность
• злоупотребление слабительными
• эндокринные нарушения
• увеличение количества гнилостных микроорганизмов в кишечнике
• снижение секреторной функции
• преобладание атрофических процессов
• гинекологические запоры могут возникать после удаления матки
• механический запор развивается у больных с онкологической патологией кишечника, при сужениях толстой кишки рубцового генеза, механическом сдавлении кишки и др.

Основной клинический признак запоров в пожилом и старческом возрасте - нарушение опорожнения кишечника. Больных также беспокоят дискомфорт в животе, его переполнение, чувство распирания, иногда вздутие, урчание, тошнота, отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту. Возможны спастические боли в животе, чаще связанные с актом дефекации, разбитость, слабость, бессонница, депрессия.
При обследовании обращают на себя внимание «уход» в болезнь, мнительность.
Кожа может быть бледной с сероватым или желтоватым оттенком, сниженным тургором. Иногда на ней видны расчесы, высыпания типа крапивницы, реже экзема, фурункулы. Отмечается неприятный запах изо рта, обложенность языка, вздутие живота. При пальпации живота определяются расширенные и спастически сокращенные участки толстой кишки, в которых нередко можно определить плотноватые каловые массы. Болезненность в сигмовидной кишке может быть обусловлена нарушением моторики по гиперкинетическому типу. Довольно характерна пальпаторная чувствительность сигмовидной кишки при привычных запорах.
Диагностика запоров основывается на следующих данных.
1. Расспрос больного - позволяет получить ответы на вопросы о том, что больной понимает под запорами, каковы интервалы между дефекациями, имеются ли позывы к дефекации, какова консистенция и форма каловых масс, выделяется ли кровь или слизь, сопровождается ли дефекация неприятными ощущениями, что помогает больному опорожнять кишечник, ощущает ли больной, в какой части кишки происходит задержка каловых масс, сопровождается акт дефекации какими-либо ритуалами, зависит ли это состояние от времени года, отпуска, обострений других заболеваний и т.д., как больной относится к своему состоянию, каков характер питания больного, соблюдает ли ритм питания, употребляет ли алкогольные напитки, каков образ жизни больного, жилищные условия, характер и интенсивность трудовой деятельности, имеются ли конфликтные ситуации в семье или на работе.
2. Копрологическое исследование. При злокачественном новообразовании, язвенном колите геморрое в кале определяется примесь крови. Многие формы хронического колита, синдром раздраженной толстой кишки, ворсинчатые опухоли сопровождаются выделением слизи.
3. Химическое исследование кала дает возможность судить о гнилостном или бродильном процессе в кишечнике, о переваривании белков, жиров, углеводов.
4. Исследование кишечной микрофлоры. Микрофлора толстой кишки нарушена более чем у 80 % больных с хроническими запорами.
5. Пальцевое исследование ануса и прямой кишки, а так - же ректороманоскопия.
6. Рентгенологический метод позволяет провести дифференциальную диагностику запоров по выявлению органических поражений кишечника.
Общие принципы лечения запора заключаются в следующем:
1.Сбалансированная диета.
Рекомендуются блюда, содержащие вещества, способствующие опорожнению кишечника: сахарные вещества, органические кислоты (кислое молоко, фруктовые соки, черный хлеб, кислые фрукты и др.), поваренную соль, углекислоту (минеральные воды), жиры. Показа пища, содержащая оболочки растительных клеток (овощи, отруби, фрукты, некоторые крупы).
Холодные и вяленые блюда, копчености, сваренное куском мясо также ускоряют опорожнение кишечника.
Исключаются продукты вызывающие повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, яблочный и виноградный соки), овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, чеснок, редис). Овощи фрукты употребляются в сыром и вареном виде, особенно показаны морковь и свекла (пюре). Назначают кислые молочные напитки, сливки, свежую сметану, сливочное и растительное масло, рассыпчатую гречневую и пшеничную кашу, хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, сладкие блюда, мясо в варенном, запеченном виде, преимущественно куском. Рекомендуются настои из чернослива, пюре из вареных сухофруктов.
При дискинетическом запоре с преимущественно гипермоторными нарушениями пища, содержащая стимуляторы кишечной моторики, может раздражать кишечник, усиливать боли в животе. В подробных случаях рекомендуется более щадящая диета, растительные продукты назначают только в виде пюре, в рацион вводят различные жиры. Принимать пищу следует не менее 4 раз в ден
2.Важная роль в лечении принадлежит препаратам, нормализующим кишечную флору - бифидумбактерину, бификолу, лактобактерину, бактисубтилу.
3.Медикаментозная терапия назначается с учетом моторных нарушений толстой кишки. При запорах, обусловленных гипомоторной дискинезией, применяют препараты, усиливающие перистальтику кишки - реглан, церукал по 10 мг 3 раза в день, максимальный курс лечения 2-3 недели.
При статической дискинезии толстой кишки показаны М-холиноблакаторы (гастроцепин или метацин), миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин) в таблетках, свечах и парентерально в обычных суточных дозах.
4.Существенную роль в лечении запора играет лечебная физкультура.
Больные с запором должны много двигаться. Большое значение имеет массаж живота, хотя некоторые авторы полагают, что он оказывает только психотерапевтическое действие.
5.В лечении запоров в пожилом возрасте назначают различные физиотерапевтические процедуры. Назначаются методики аппаратной физиотерапии, а также водолечебные и тепловые факторы.
При гипермоторике применяют электрофорез со спазмолитическими препаратами, (магнием), при гипомоторике - кальцием.
При дискинетическом запоре с гипермоторикой нередко массаж живота, физиотерапевтические процедуры могут усиливать боли и оказать отрицательное действие. В подобных случаях назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации на живот). Грязевое лечение (аппликации грязи на живот, ректальные грязевые тампоны) рекомендуется при воспалительном запоре в стадии ремиссии.
При запорах показаны минеральные воды: ессентуки N 4 и 17, славянская, баталинская, джермук. Назначают по 1 - 1,5 стакана холодной минеральной воды 2-3 раза в день натощак и за 1 - 1,5 ч до еды в течение нескольких недель. При дискинетическом запоре с гипермоторикой предпочтительна теплая или даже горячая вода. Рекомендуется и ректальное введение минеральных вод, особенно субаквальные ванны.
6.В комплексном лечении запоров в пожилом и старческом возрасте назначают также слабительные лекарственные средства. Они действуют на разных уровнях: масла, солевые слабительные - на уровне тонкой кишки, поэтому эффект наступает через 4-5 часов, производные антрахинона, дифенила - на уровне толстой кишки, их действие проявляется через 8-12 часов, контактные средства (свечи, клизмы) действуют в прямой кишке, поэтому их эффект наступает через 10-20 минут.
По механизму действия слабительные препараты делятся на 4 группы:
- вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки: производные антрахинонов (препараты сены, крушины, ревеня), дифенилметана (гутталакс, дульколакс, фенолфталеин, бисакодил) и касторовое масло
-обладающие осмотическими свойствами: натрия сульфат, магния сульфат, соль карловарская, неадсорбируемый дисахарид лактулоза (нормазе, портолак)
-увеличивающие объем содержимого кишечника (наполнители): отруби, морская капуста
7.Фитотерапия. Некоторые травы, такие как сена, крушина, ревень, обладают слабительным действием; ромашка, мята, календула оказывают спазмолитическое и противовоспалительное действие.
8. При запорах неврогенного или психогенного происхождения рекомендуются седативные препараты, психотерапия, а также комплекс мероприятий, направленных на восстановление привычки ежедневно опорожнять кишечник: посещение туалета в одни и те же часы.
Таким образом, запоры в пожилом и старческом возрасте являются полиэтиологической актуальной проблемой, в решении которой используют комплексный подход.

Ответьте на контрольные вопросы:

1.  Какие изменения происходят в пищеварительной системе с возрастом?
2. Перечислите основные причины ,способствующие развитию хронического гастрита в пожилом возрасте?
3. Охарактеризуйте особенности клинических проявлений хронического гастрита в пожилом возрасте?
4. В чем особенности лечения хронического гастрита у пожилых?
5. Перечислите особенности клинического проявления язвенной болезни у пожилых?
6. Охарактеризуйте особенности лечения язвенной болезни в пожилом возрасте?
7. Рак желудка : особенности клинической картины ,диагностики, лечения у пожилых?
8. Перечислите причины способствующие возникновению хронического холецистита у пожилых?
9. Охарактеризуйте особенности клинических проявлений хронического холецистита в пожилом возрасте?
10. В чем особенности лечения хронического холецистита в пожилом возрасте?
11. Перечислите причины способствующие возникновению хронического панкреатита у пожилых?
12. Охарактеризуйте особенности клинической проявлений хронического панкреатита в пожилом возрасте?
13. В чем особенности лечения хронического панкреатита в пожилом возрасте?
14. Рак поджелудочной железы : особенности клинической картины, диагностики ,лечения у пожилых?
15. Перечислите причины способствующие возникновению хронического гепатита и цирроза у пожилых?
16. Охарактеризуйте особенности клинических проявлений хронического гепатита и цирроза в пожилом возрасте?
17. В чем особенности лечения заболеваний печени в пожилом возрасте?
18. Рак толстой кишки: особенности клинической картины, диагностики, лечения у пожилых?
19. Что такое запор?
20. Перечислите причины и особенности клинических проявлений запора в пожилом возрасте?
21. Дайте характеристике особенностям лечения запора в пожилом возрасте?
22. Удовлетворение, каких потребностей нарушено при заболеваниях органов дыхания, определите настоящие и потенциальные проблемы пациента, установите приоритетную проблему.
23. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией при:    

• Хроническом гастрите.
• Язвенной болезни.
• Заболеваниях желчного пузыря.
• Заболеваниях поджелудочной железы.
• Заболеваниях печени.
• Раке желудка.
• Запоре.

24. Выявите особенности характерные для пожилого и старческого возраста?
25. Какие изменения происходят в мочевыделительной системе с возрастом?
26. Перечислите основные причины, способствующие развитию острого и хронического пиелонефрита в пожилом возрасте.
27. Охарактеризуйте особенности клинических проявлений острого и хронического пиелонефритов в пожилом возрасте?
28. В чем особенности лечения острого и хронического пиелонефритов у пожилых?
29. Перечислите причины способствующие образованию камней при мочекаменной болезни у пожилых?
30. Перечислите особенности клинических проявлений мочекаменной болезни у пожилых?
31. Охарактеризуйте особенности лечения мочекаменной болезни в пожилом возрасте?
32. Дайте характеристику разных видов диет при мочекаменной болезни в зависимости от состава камней?
33. Рак мочевого пузыря: особенности клинической картины, диагностика, лечения у пожилых?
34. Перечислите причины способствующие возникновению аденомы предстательной железы у пожилых?
35. Охарактеризуйте особенности клинических проявлений аденомы предстательной железы.
36. В чем особенности лечения аденомы предстательной железы в пожилом возрасте.
37. Охарактеризуйте особенности клинических проявлений и диагностики рака предстательной железы в пожилом возрасте?
38. В чем особенности лечения рака предстательной железы?
39. Удовлетворение, каких потребностей нарушено при заболеваниях органов дыхания, определите настоящие и потенциальные проблемы пациента, установите приоритетную проблему.
40. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией при:

- Пиелонефрите.

-Мочекаменной болезни.

-Аденоме предстательной железы.

-Раке мочевого пузыря.

-Раке предстательной железы.

41.      Выявите особенности характерные для пожилого и старческого возраста?

Тестовый контроль

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Старение органов пищеварения проявляется:

1. Нарушением глотания.
2. Нарушением прикуса.
3. Повышением вкусовых ощущений.
4. Снижением вкусовых ощущений.

2. Изменение в микрофлоре кишечника приводят к :

1. К исчезновению молочнокислых бактерий.
2. Снижению ферментативной активности флоры кишечника.
3. К усилению гнилостных процессов.
4. Все выше перечисленное.

3. В старости в желудке происходит:

1. Снижение уровня секреции.
2. Зияние привратника.
3. Повышение тонуса мускулатуры.
4. Повышение уровня секреции.

4. Сколько раз в сутки следует питаться пожилым людям:

1. Часто и понемногу.
2. 2 раза в сутки.
3. 4 раза в сутки.
4. 3 раза в сутки.

5. Промежутки между приемом пищи у пожилых должны быть не более:

1. 4 – 6 часов.
2. 6 – 8 часов.
3. 2 – 3 часа.
4. 3 - 4 часа.

6. Язвенный дефект у лиц пожилого и старческого возраста чаще локализуется в:

1. Желудке.
2. 12-ти перстной кишке.
3. Слепой кишке.
4. Ободочной кишке.

7. В возникновении язвенной болезни в пожилом возрасте наибольшее значение имеет:

1. Генетическая предрасположенность.
2. Нарушение микроциркуляции в стенке желудка.
3. Повышение кислотности желудочного сока.
4. Психоэмоциональные перезагрузки.  

8. «Старческие» язвы характеризуются:

1. Коротким анамнезом, малосимптомностью, невыраженным болевым синдромом.
2. Длительным анамнезом.
3. Значительной выраженностью болевого синдрома.
4. Типичной клинической картиной.

9. Основной патологический фактор язвенного поражения желудка у пожилых людей:

1. Повышение кислотности желудка.
2. Психоэмоциональный фактор.
3. Склероз сосудов ЖКТ.
4. Острый гастрит.

10. Одна из причин запоров у пожилых людей:

1. Повышение ферментативной активности ЖКТ.
2. Малоподвижный образ жизни.
3. Уменьшение длины кишечника.
4. Усиление перистальтики кишечника.

11. Противопоказанием к применению холинолитиков является:

1. Аденома предстательной железы.
2. Малоподвижный образ жизни.
3. Уменьшение длины кишечника.
4. Усиление перистальтики кишечника.

12. Больному 73 года. Находится в стационаре по поводу язвенной болезни желудка. Постоянно предъявляет жалобы на изжогу, учитывая это какой антацид надо назначить:

1. Де-нол.
2. Викаир.
3. Альмагель.
4. Натрия гидрокарбонат.

13. Физиотерапия при ЯБ в пожилом возрасте:

1. Не применяется
2. Применяется при отсутствии осложнений.
3. Применяется при отсутствии осложнений и противопоказаний .

14. Санаторно - курортное лечение у пожилых должно осуществляться на курортах:

1. Местного значения.
2. Крыма.
3. Кисловодска, Боржоми.
4. В условиях горного климата.

15. Запоры у стариков часто обусловлены:

1. Малым количеством употребляемой жидкости
2. Гиподинамией.
3. Ослаблением перистальтики кишечника.
4. Все выше перечисленное.

16. Клетчатка, необходимая пожилым, содержится в:

1. Отрубях.
2. Сухофруктах.
3. Овощах.
4. Белом хлебе.
5. Мясе.

17. У пожилых и стариков лучше использовать следующие антациды :

1. Сода.
2. Викалин.
3. Маалокс.
4. Метацин.

18. Глаукома является противопоказанием для применения:

1. Фосфалюгеля.
2. Маалокса.
3. Атропина.
4. Альмагеля.

19. При печеночной колике в пожилом возрасте боль локализуется в:

1. Левом подреберье.
2. Левой подвздошной области.
3. Правом подреберье.
4. Правой подвздошной области.

20. Неотложная помощь при печеночной колике в пожилом и старческом возрасте:

1. Баралгин, но-шпа.
2. Адреналин, метазон, анальгин.
3. Дибазол, папаверин.
4. Метазон, кордиамин, кофеин.

21. Возрастные особенности пищеварительной системы у пожилых людей:

1. Уменьшение длины пищевода.
2. Гипертрофия секреторного аппарата.
3. Атрофия секреторного аппарата.
4. Усиление моторной функции ЖКТ.

22. Ранний симптом рака желудка:

1. Снижение массы тела.
2. Быстрая насыщаемость.
3. Отвращение к пище.
4. Боль в эпигастральной области.

23.        Старение мочевыделительной системы приводит к:

А. Учащению позывов к мочеиспусканию.

Б. Урежению позывов к мочеиспусканию.

В. Стрессовому недержанию мочи.

Г. Снижению фильтрации и реабсорбции.

24        Задержка мочеиспускания у лиц пожилого и старческого возраста связана с:

А. Острым гломерулонефритом.

Б. острым пиелонефритом.

В. Острым циститом.

Г. Аденомой предстательной железы.

25.        Нарушению уродинамики у пожилых и стариков способствуют:

А. атония мочевых путей, гиподинамия, заболевания предстательной железы.

Б. нарушению иммунитета.

В. Нарушение метаболизма в печени.

Г. Замедление всасывания в ЖКТ.

26.        Приоритетна проблема при аденоме предстательной железы у лиц пожилого и старческого возраста:

А. боль в пояснице.

Б. головная боль.

В. Отеки.

Г. Задержка мочеиспускания.

27.        При аденоме предстательной железы у лиц пожилого и старческого возраста увеличивается вероятность развития:

А. гломерулонефрита.

Б. пиелонефрита.

В. Колита.

Г. Гепатита.

28.        Острая задержка мочи при аденоме предстательной железы:

А. ишурия.

Б. анурия.

В. Олигурия.

Г. Никтурия.

29.        Приоритетное действие медсестры при недержании мочи у лиц пожилого и старческого возраста:

А. катетеризация мочевого пузыря.

Б. резкое ограничение жидкости.

В. Резкое ограничение соли.

Г. Обеспечение мочеприемником.

30.        Мочевые камни, состоящие преимущественно из солей щавелевой кислоты называются:

А. оксалаты.

Б. уратами.

В. Фосфатами.

31.        Уратами называют мочевые камни, состоящие преимущественно из солей:

А.  угольной кислоты.

Б. фосфорной кислоты.

В. Мочевой кислоты.

Г. Щавелевой кислоты

32.        Какой вариант начала мочекаменной болезни чаще встречается в пожилом и старческом возрасте:

А. Случайная находка мочевого камня при рентгенографии поясничного отдела позвоночника.

Б. Случайная находка мочевого камня при ультразвуковом исследовании почек.

В. Появление болей разлитого характера по всему животу с иррадиацией в подложечную область.

Г. Внезапное появление сильных болей в пояснице ( приступообразное начало)

33.        Следует исключить из диеты молочные продукты ( кроме ограниченного количества кисломолочных), рекомендовать мясо, рыбу, растительные масла больному, у которого мочевые камни состоят из:

А. фосфатов.

Б. оксалоатов

В. Уратов.

34.        Следует исключить из диеты чай, шоколад, салат, ревень, шпинат, крыжовник, морковь, ограничить потребление картофеля и помидоров, рекомендовать молочные продукты, черный хлеб, у которого мочевые камни состоят из:

А. фосфатов.

Б. оксалоатов.

В. Уратов.

35.        Следует исключить из пищи мясные продукты (особенно мясной бульон, печень, почки, мозги) рыбу, алкоголь и рекомендуется хлеб, молочные продукты, овощи и фрукты больному, у которого мочевые камни состоят из:

А. фосфатов

Б. Оксалатов

В. Уратов.

36.        При приступе почечной  колики пожилому пациенту можно выполнить ряд процедур, кроме:

А. Грелки на живот.

Б. Грелки на поясницу

В. Пузыря со льдом на живот.

37.        Особенности начала острого пиелонефрита в пожилом и старческом возрасте:

А. внезапно возникшие сильные боли в пояснице ( почечная колика).

Б.озноб, повышение температуры, ноущие боли в пояснице, во всем теле, умеренная дизурия, развившиеся в течении одних суток или даже нескольких часов.

В. Общая слабость, недомогание, субфебрилитет, головные боли, развившиеся в течение одной-двух недель.

38.        Какие изменения в моче больше всего указывают на острый пиелонефрит в пожилом возрасте?

А. лейкоцитурия, пиурия

Б. протеинурия

В. Цилиндрурия: особенно много гиалиновых цилиндров, есть восковидные

39.        Симптоматическая гипертония более характерна для:

А. острого пиелонефрита

Б. хронического пиелонефрита

В. Мочекаменной болезни.

Г. Аденомы предстательной железы

40.        Самыми частыми возбудителями пиелонефрита в пожилом и старческом возрасте являются:

А. кишечные палочки, энтерокок.

Б. синегнойная палочка.

В. Микоплазмы.

41.        Клинически хронический пиелонефрит в пожилом и старческом возрасте проявляется:

А. ознобом, повышением температуры, ноющими болями в пояснице, во всем теле, умеренной дизурией, развившийся в течение одних суток или даже нескольких часов.

Б. внезапно возникающими сильными болями в пояснице ( почечная колика).

В. Атипичностью клинических проявлений- отсутствием температурной реакции, на первый план выступают урологические симптомы, слабость, недомогание, головные боли.

42.        Осложнениями обострения хронического пиелонефрита в пожилом возрасте являются:

А. хронический гломорулонефрит.

Б. артериальная гипотензия.

В. Бактериемический шок, острая почечная недостаточность.

Г. Острый панкреатит.

43.        Предраспологающими факторами для возникновения пиелонефрита в пожилом возрасте могут быть:

А. язвенная болезнь желудка

Б. Гипертрофия предстательной железы

В. Гипотиреоз

Г. Хронический бронхит.

44.        Вероятность развития хронического пиелонефрита с возрастом:

А. Повышается у мужчин.

Б. повышается у женщин.

В. Не изменяется у лиц обоего пола.

Г. Снижается у лиц обоего пола.

45.        Потенциальная проблема при хроническом пиелонефрите у геронтологических пациентов:

А. Острая задержка мочи.

Б. Хроническая почечная недостаточность.

В. Лимфаденопатия.

Г. Сердечная недостаточность.

Решите ситуационные задачи:

Задача №1

Пациент 69 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом хронический гастрит с резко сниженной секреторной активностью в стадии обострения.

При сборе информации о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на умеренные боли и чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, снижение аппетита, уменьшение массы тела, быструю утомляемость. За истекший год похудел на 5 кг.

Считает себя больным в течение 6-7 лет, когда периодически возникали перечисленные  выше жалобы. Пациент лечился амбулаторно, дважды был в санатории с хорошим лечебным эффектом. Курит в течение 40 лет. Ухудшение состояния пациент связывает с погрешностями в питании и недавно им стрессовой ситуацией (смерть жены от онкозаболевания). Он считает себя тяжело больным , в положительный эффект лечения не верит, на стационарное обследование и лечение согласился по настоянию дочери. Пациент живет один, дочь  и внуки – в другом городе.

Объективно: сознание удовлетворительное, пациент небрит, одет небрежно. У пациента имеются съемные зубные протезы, которые он носит нерегулярно, так как при постоянном использовании испытывает неприятные ощущения в ротовой полости. Рост 180 см, вес 69 кг, температура тела 36,8 °С, кожные покровы бледные, сухие, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, пульс 76 уд./мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 уд./мин.Печень у края реберной дуги. Стул неустойчивый со склонностью к поносам. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Пациенту назначено:

1.Режим общий

2.Диета № 2.

3.Общий анализ крови и мочи.

4.ФГДС.

5.Рентгенограмма желудка и кишечника.

6.Консультация психолога.

7.Но - шпа 2% 2 мл в/м.

8.Плантаглюцид по 1 ст. ложке 3 раза в день.

9.Мезим - форте по 1 таб. 3 раза в день во время еды.

Задания

1.Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите настоящие и потенциальные проблемы пациента, установите приоритетную проблему.

2.Какие факторы способствовали ухудшению состояния данного пациента?

3.Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

4.Какие возрастные особенности пищеварительной системы способствуют развитию гастроэнтерологической патологии в пожилом возрасте?

5.Объясните пациенту, как правильно подготовиться к ФГДС, рентгенологическому исследованию желудка и кишечника.

6.Обучите пациента правилам питания в рамках диеты № 2.

Задача №2

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Атрофический гастрит”. При обследовании получены следующие данные: жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, отсутствие аппетита, снижение массы тела, быструю утомляемость. Объективно: состояние удовлетворительное, рост 180 см, вес 69 кг, температура тела 36, 8 С, кожа бледная, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин. Назначено: 1. ФГДС 2. Но-шпа 2% 2 мл в/м

Задания:

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как подготовиться к ФГДС.
4. Обучите пациента профилактике обострения хронического гастрита.

Задача №3

Пациент 69 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: «Обострение хронического энтерита». При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на частый (-10 раз в сутки) жидкий стул, снижение аппетита, похудание, нерезкую боль в животе.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36, 6 С, рост 178 см, вес 70 кг, кожные покровы бледные, язык сухой, обложен, живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка, пульс 78 в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.

Задания:

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как подготовиться к ректороманоскопии.
4. Обучите пациента правильному питанию при хроническом энтерите.

Задача №4

Пациентка 55 лет госпитализирована по поводу обострения хронического холецистита. При обследовании получены следующие данные: жалобы на частые запоры, стула нет 3-и сутки, тяжесть в эпигастрии после еды, тошноту, снижение работоспособности, плохой аппетит, сухость во рту.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 С, рост 160 см, вес 60 кг, кожные покровы обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и по ходу толстого кишечника, пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст.

Назначено:

1. ​ Диета 5

2. ​ Ирригография

3. ​ Дуоденальное зондирование.

Задания:

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как подготовиться к ирригографии.
4. Обучите пациентку постановке очистительной клизмы

Задача №5

В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 48 лет с диагнозом “рак желудка” 4 стадии. При обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,90С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, при пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из под края реберной дуги.

Пациенту назначено:

1.​ Режим постельный, диета №1.

2.​ УЗИ печени, почек.

3.​ Рентгенограмма грудной клетки.

4.​ Раствор промедола 1% -1 мл п/к при болях.

5.​ Церукал по 1 таблетке 3 раза в день.

Задания:

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Обучите родственников пациента по уходу за онкологическим больным.

Задача  №6

Пациентка 40 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия обострения.

При обследовании получены следующие данные: жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больной в течение 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной, жирной пищи.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна, жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.

Пациентке назначено:

1. Режим полупостельный, диета №5а.

2. УЗИ гепатобилиарной системы.

3. Дуоденальное зондирование.

4. Но-шпа по 1 табл. 3 раза в день.

5. Мезим-форте по 1табл. 3 раза в день.

6. Антибактериальная терапия (ампициллин по 0,5 4 раза в день внутрь).

Задания:

1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ гепатобилиарной системы и дуоденальному зондированию.
4. Обучите пациента правилам проведения тюбажа.

Задача №7

Пациент 65 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита.

При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, на тянущиеся боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течении 6 лет. Больной беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.

Объективно: температура 37,8 С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 уд./мин., напряжен, АД 150/95 мм РТ.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптомПастернацкого положительный с обеих сторон.

Пациенту назначено:

1. Постельный режим, диета №7.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко.
3. Оксациллин по 1 г – 4 раза в день в/м.
4. Витаминотерапия: В1 (6%-1.0), В6(5%-1.0) п/к.
5. Уроантисептики растительного происхождения (толокнянка, кукурузные рыльцы, семена укропа).

Задания:

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено: сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту как правильно собрать мочу на общий анализ и по Нечипоренко.
4. Обучите пациента процедуре подготовки к экскреторной урографии.

Задача №8

Пациенты, 60 лет, поступает в нефрологическое отделение с диагнозом мочекаменная болезнь.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на резкие боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы, мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями, однократную рвоту.

Считает себя больным 3 года. Приступы периодически повторяются.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. В окружающем пространстве ориентируется адекватно, тревожен, мечется в постели. Положение вынужденное, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, Температура тела 36.7 С. ЧДД 18 в мин. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной фирмы, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. В анализе мочи гематурия.

Пациенту назначено:

1. Постельный режим.
2. Грелки, Горячие ванны.
3. Обзорный снимок почек.
4. Повторный анализ мочи.
5. УЗИ мочевыделительной системы.
6. Раствор но-шпы 2% - 2мл в/м.
7. Баралгин 5 мл. в/в.

Задания:

1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту как подготовиться к обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.
4. Обучите пациента оказанию самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.

Демонстрация преподавателем манипуляций по теме:

• Катетеризация мочевого пузыря.
• Подготовка к эндоскопическим и рентгенологическим исследованиям ЖКТ
• Подготовка к эндоскопическим и рентгенологическим исследованиям почек
• Забор мочи на исследования
• Промывание желудка
• Проведение беззондового дренажа

Отработка практических манипуляций (сборник алгоритмов)

Рекомендации по выполнению УИРС (написание реферата, подготовка презентации, составление тестовых заданий и ситуационных задач)
Темы для написания рефератов:
1.Почечная колика
2.Питание при холецистите

3.Питание при ХПН

 Самоконтроль по тестовым заданиям:
1. Какие изменения могут быть в желудке у лиц пожилого возраста?
A. Уменьшение количества желез
Б. Ослабление активности пепсина
B. Снижение кислотности
Г. Всё перечисленное
2. Какое изменение со стороны пищеварительного тракта характерно для пожилых?
A. Снижение ферментативной активности поджелудочной железы
Б. Усиление моторной функции желудка
B. Повышение желудочной секреции
3. Какая особенность течения болезни язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста?
A.  «Немые язвы»
Б. Нетипичная локализация болей
B. Отсутствие сезонности болей
Г. Всё перечисленное
4. С каким заболеванием в первую очередь необходимо дифференцировать обострение язвенной болезни у пожилых?
A. Обострение хронического панкреатита
Б. Обострение хронического холецистита
B. Почечная колика
Г. Инфаркт миокарда
5. Какая наиболее частая причина развития желтухи у пожилых?
A. Дискинезия 'желчных путей
Б. Опухоль
B. Хронически активный гепатит
Г. Описторхоз
6. Принципы лечения пищеварительного тракта у лиц пожилого и старческого возраста?
A. Внутренний прием минеральной воды
Б. Диетотерапия
B. Медикаментозные средства (спазмохолинолитики, ферменты и другие)
Г. Фитотерапия
Д. Все перечисленное
7. Какие немедикаментозные методы используют в лечении заболеваний пищеварительного тракта у геронтологических больных? 

А.Физиолечение
Б. Бальнеолечение
В. Грязелечение
Г. Фитотерапия
Д. Все перечисленное
8. Какие особенности течения острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста?
A. Интенсивность болевого синдрома менее выраженная
Б. Очень сильный болевой синдром
B. Неукротимая рвота
Г. Парез кишечника
9. Примеры сестринского диагноза при заболевании ЖКТ:
A. Боли в эпигастриальной области
Б. Рвота
B. Изжога
Г. Все перечисленное
10. Принципы ухода при заболеваниях ЖКТ у лиц пожилого и старческого возраста:
А. Выполнять назначения врача
Б. Контроль за ЧСС, t тела, физиологическими отравлениями
Г. Санитарно-просветительная работа
Д. Все перечисленное
Самоконтроль по ситуационным задачам
Задача №1

 Больной 75 лет. В течение 3-х последних месяцев появились жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, иногда за грудиной, тошнота, рвота. Из анамнеза известно, что в последние 2 года больной принимал курсовые лечения нестероидными противоспалительными препаратами по ревматоидному артриту. При осмотре кожные покровы бледно-розовые, гемодинамика стабильная, при пальпации живота - локальная болезненность в эпигастрии.
Вопросы.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Возможная причина данного заболевания
3. Осложнения данного заболевания
4. Варианты сестринских диагнозов.
5. Принципы лечения, ухода.

Задача № 2. Больной 70 лет. Остро, внезапно после обильной жирной пищи появилась неукротимая рвота, болевой синдром (чувство сдавленности) в эпигастрии больше слева. В анамнезе 10 лет желчнокаменная болезнь.
При осмотре кожные покровы бледные, пульс нитевидный, АД 90/70 мм рт.ст. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области, левом подреберье, локальное напряжение мышц живота.
Вопросы.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Возможная причина развития данного заболевания
Задача № 3. Больная 75 лет с жалобами на периодические возникающие боли в правом подреберье, тошноту, металлический привкус, рвоту. Данные проявления её беспокоят в течение 15 лет, неоднократно лечилась в стационаре, получала санаторно-курортное лечение. При пальпации отмечается болезненность в проекции желчного пузыря.
Вопросы.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Варианты сестринского диагноза
3. Принципы лечения, ухода.
4. Показана ли больной фитотерапия, внутренний прием минеральной воды?
5. Какие физические факторы можно назначить данной пациентке?
Оформите дневники, заполните рабочую тетрадь

Запишите домашнее задание (выучить лекцию №5, составьте презентацию, кроссворд по теме, изучите материалы учебника К.П. Журавлева, Сестринское дело в гериатрии стр.240-335 )

Методические рекомендации для студентов  по выполнению практического занятия №5 по теме   Осуществление сестринского ухода за гериатрическими пациентами с заболеваниями органов эндокринной    системы и  психическими расстройствами.    
Студент должен знать:

• Основные представления о взаимоотношении старения и изменений эндокринной системы
  -      Морфно-функциональные особенности эндокринной системы при старении.
  -    Особенности течений заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, гипер и гипотиреозы).
  -    Основные синдромы.
  -    Причины и признаки дестабилизации состояния.
  -   Неотложные состояния, особенности проявлений и экстренной помощи.
  -   Группы риска.
• Старение и нервно-психические расстройства.
• Особенности течения заболеваний.
• Проблемы пациентов и семьи.
• Задачи медицинской сестры и сестринской службы.

Изучите материал по теме:

Процесс угасания функции эндокринных желез при старении закономерен, его течение обусловлено программой обратного развития организма
Гипертиреоз 
Преобладают жалобы на:
-мышечную слабость
-кожный зуд
-склонность к диарее
-трофические расстройства
-быстро развиваются органические изменения ССС и нервной системы
2. Такие симптомы, как возбудимость, потливость, тремор конечностей, экзофтальм, тахикардия выражены слабо!
Осложнение: тиреотоксический криз
Причины: перегревание, стрессы, операции на щитовидной железе
Клиника:
- t до 39-40 С
-возбуждение, бред, галлюцинации
-рвота, понос
-чсс 150-200 в 1 мин.
-обезвоживание
Принципы лечения:
1. Диспансерное наблюдение у эндокринолога
2. Психический покой
3. Седативная терапия (сиропы, травяные сборы, успокоительный чай, таблетки)
4. Тиреостатические средства (мерказолил в индивидуальных дозировках)
5. Хирургическое лечение по показаниям
Гипотиреоз 
1. Чаще у женщин > 50 лет
2. Клинические проявления:
-одутловатость лица и век
-бедность мимики
-трофические нарушения (выпадение волос, сухость кожи)
-зябкость, сонливость
-малоподвижность
-боли в суставах
-брадикардия
- снижение АД и развитие СН
Осложнение: гипотиреоидная кома
Причины:
-отсутствие лечения
-неадекватная дозировка
-инфекции
-переохлаждение
-ЖКТ расстройства
Клиника:
- t 33-34 С
-холодная кожа
-брадикардия
-гипотония
-олигоанурия
Принципы лечения:
1. рациональный гигиенический режим
2. диета с ограничением соли и жиров
3. заместительная терапия препаратами щитовидной железы (тиреодин и др.)
В пожилом возрасте их следует применять с осторожностью ввиду отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему.
Принципы лечения:
4. Диуретики(по показаниям)
5. Различные виды ЛФК
6. Различные методики водолечения (обливания, обтирания, души, ванны)
Сахарный диабет
1. Актуальная проблема в гериатрии:
- числа пожилых и старых людей вообще в популяции
- психоэмоциональных нагрузок
- пищевых нагрузок
-ожирение
Чаще в пожилом возрасте возникает СД II типа
Сахарный диабет:
особенности клинического течения
1. Течение СД относительно доброкачественное, особенно когда своевременно установлен диагноз и проводится коррекция сахара
2. «Случайная находка» при различных исследованиях
3. Повышенная утомляемость, усталость
4. Зуд кожи в области гениталий
5. Гнойничковые заболевания кожи
6. Инфекции мочевых путей
7. Снижение иммунитета
8. Часто болеют ОРВИ, обострениями хронических заболеваний
9. Пневмония на фоне СД принимает обычно затяжное течение, характерны осложнения (абсцедирование, плевриты)
Осложнения СД
1. Микро и макроангиопатии (сосуды мозга, нижних конечностей, сердца, сетчатки)
2. Диабетическая стопа гангрена ампутация конечности
3. Комы
Принципы лечения СД
1. Диетотерапия (стол №9), направленная на N или нарушений углеводного обмена
Показ: СД легкой степени тяжести
2. Сахароснижающие препараты
1. Группа сульфаниламиды (манинил, предиан и др.)
- усиливают чувствительность В клеток к гликемии
-усиливают секрецию инсулина
-потенцируют действие инсулина
2. группа – Бигуаниды (адебит, букарбан и др.) чаще назначаются больным с сопутствующим ожирением
Показ: СД средней степени тяжести
Все таблетированные препараты противопоказаны при:
-кетоацидозе, комах
-тяжелых инфекциях
-операциях
Инсулинотерапия-показания:
1. Неэффективность таблетируемых препаратов
2. Временно при хирургических вмешательствах; инфекционных заболеваниях Трофические нарушения при сахарном диабете

Сестринский уход при синдроме диабетической стопы
Нарушение углеводного обмена у больных сахарным диабетом сопровождается расстройствами кровоснабжения и иннервации нижних конечностей, приводящими к разрушению костей и суставов стопы, появлению язв, развитию гнойно-некротических процессов. Как правило, больные с синдромом диабетической стопы (СДС) жалуются на снижение чувствительности стоп, сухость кожи, образование омозолелостей и долго не заживающих трещин, деформацию пальцев и свода стопы. СДС сопровождает стойкое грибковое поражение ногтевых пластинок и межпальцевых промежутков. Снижение болевой чувствительности приводит к позднему обнаружению язв и обращению за медицинской помощью уже при развитии гнойных осложнений. Систематическое наблюдение за такими больными позволяет своевременно выявить трофические нарушения и тем самым предотвратить ампутацию конечности.
Трофические нарушения - не единственная проблема больных с СДС. Не менее важны ограничение способности к передвижению и самообслуживанию, сужение круга общения, изменение привычек, интересов, ритма жизни, стресс, болезненные ощущения, неспособность к профессиональной деятельности, работе по дому, на садовом участке, снижение творческой активности и участия в общественной жизни. Все это приводит к тому, что больной становится раздражительным, неадекватным, вызывает напряжение в семейных взаимоотношениях и усугубляет стресс.
Роль медсестры - облегчить боль и страдания пациента. Процесс ухода за больными, или сестринский процесс, представляет собой научно обоснованный циклический алгоритм действий, технологию, состоящую из ряда этапов, каждый из которых имеет свою цель. Сестринский процесс позволяет профессионально помочь больному и членам его семьи приспособиться к возникшим обстоятельствам с наименьшими физическими и моральными потерями. Нa нервом этапе сестринского процесса осуществляется сестринское обследование пациента, заключающееся в расспросе больного и членов его семьи и выявлении существующих и потенциальных проблем в связи с диабетом. Субъективная информация, полученная от больного, дополняется сведениями амбулаторной карты и другой медицинской документации. На основании полученных данных медсестра формулирует сестринский диагноз, который, в отличие от врачебного, направлен на выявление реакций организма, обусловленных развитием СДС. Сестринский диагноз может охватывать множество проблем и меняться ежедневно и даже в течение дня. Например, у больного после ампутации голени, находящегося на диспансерном наблюдении на дому, на первое место выходит ограничение подвижности и способности к самообслуживанию. Вторичными проблемами становятся риск развития пролежней на культе голени и трофических нарушений другой конечности, подвергающейся большей нагрузке, дефицит общения, раздражительность. Высок также риск падения и дополнительной травмы. Не следует также забывать об основном заболевании и необходимости контроля уровня сахара.
Расположив проблемы пациента в порядке значимости, медсестра должна наметить себе план действий.
Индивидуальный план ухода может иметь следующий вид:

1. Обучение пациента ходьбе на протезе и приемам самообслуживания после ампутации конечности.
2. Проведение с больным повторных бесед о необходимости контроля уровня сахара, соблюдения диеты и ведения соответствующего образа жизни.

Для решения вторичных проблем в плане ухода необходимо предусмотреть:
1. Обучение больного уходу за кожей культи голени, выбору адекватного режима ходьбы и нагрузки на культю, приемам предупреждения травматизма.

2. Разъяснение необходимости более тщательного ухода за другой конечностью.
3. Для уменьшения раздражительности и восполнения дефицита общения с больным необходимо осуществлять социально-психологическую поддержку, проводить разъяснительные беседы, психокоррекцию, стимулировать его к посильной работе на дому.
   Взаимодействие с родными и близкими больного, обучение их приемам ухода и неотложной помощи, а также разъяснение особенностей общения с больным. Реализация плана ухода — следующий этап сестринского процесса. Основная задача медсестры на этом этапе - мотивация больного к самостоятельному уходу за собой и поэтапному решению проблем, связанных с болезнью.
   На всех этапах сестринского процесса медсестра должна проводить анализ изменяющейся ситуации и вносить коррективы в свои действия.
   Сестринский уход за больными с СДС включает проведение специфических мероприятий по уходу за стопами - так называемый подиатрический уход. Его суть заключается в выполнении 3 основных групп мероприятий: осмотр стоп, уход за стопами и подбор обуви.
   
   Медсестра, осуществляющая подиатрический уход, должна дать больному с СДС следующие рекомендации.
   А. Рекомендации по осмотру.

1. Осмотр стоп (пальцы, ногтевые пластинки, межпальцевые промежутки) должен проводиться ежедневно.
2. Подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала. При плохом зрении для осмотра необходимо привлекать родственников.
3. Тщательно ощупывать стопы для выявления мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения их чувствительности и кожной температуры.
   Б. Рекомендации по уходу.
   1. Ежедневно мыть ноги теплой водой.
   2.Не парить ноги. Горячая вода способствует развитию сухости кожи.

3. Стопу и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем, не допуская грубого растирания, повреждающего размокшую кожу.
4. Кожу стоп за исключением межпальцевых промежутков после промокания смазывать нежирными кремами (кремы для рук или кремы после бритья).
5. Ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя углы. Это препятствует врастанию ногтей в кожу.
6. Не ходить босиком, тем более на пляже, поскольку при сниженной чувствительности стоп они легко подвергаются термическому и механическому повреждению. Не пользоваться горячими грелками для ног, не греть ноги у огня и обогревательных приборов.
7. При возникновении потертостей, опрелостей, пузырей срочно обратиться к медицинскому работнику, не прибегая к самолечению (это может привести к осложнениям).
   В. Рекомендации но подбору обуви.
   Обувь целесообразно подбирать вечером, поскольку стопа к вечеру отекает и уплощается.

1. Обувь должна быть изготовлена из мягкой натуральной кожи или войлока (хорошо подходят кроссовки со сплошной шнуровкой).
2. Обязательно применение индивидуально изготовленных корригирующих стелек.
3. Перед каждым надеванием обуви проверить рукой, нет ли внутри обуви инородных предметов.
4. Носить с обувью хлопчатобумажные носки без резинки.
   При омозолелостях, гиперкератозе — деформации ногтевых пластинок подготовленная медсестра осуществляет обработку кожи стоп с помощью специального прибора - скалера. При возникновении диабетических язв после консультации хирурга медсестра осуществляет перевязки и дальнейший уход. Грибковые поражения, часто возникающие у больных с СДС, требуют длительного и тщательного лечения современными противогрибковыми средствами.
   Большое значение в профилактике трофических нарушений отводится лечебной гимнастике (ЛГ). При своевременно начатом, ежедневном проведении (ЛГ) по данным многих отечественных и зарубежных авторов, риск трофических расстройств при СД снижается в 2 раза.
   
   Болезнь Альцгеймера

Экспертами ВОЗ болезнь Альцгеймера (БА) признана источником значительных социальных, экономических и психологических проблем, стоящих перед обществом.
Болезнь названа именем немецкого ученого А. Альцгеймера, который в 1906 г. описал изменения в мозговой ткани 55-летней женщины, умершей, как тогда полагали, от необычной психической болезни. Благодаря усилиям многих исследователей получены достоверные данные о сущности болезни и наиболее яркого ее признака — деменции (слабоумия). Известно, что в основе заболевания лежит постепенное разрушение клеток и тканей головного мозга, особенно тех его участков, которые отвечают за память и мышление. Симптоматика обычно медленно, но неуклонно прогрессирует. Болезнь, как правило, продолжается 5—10 лет. Постепенно утрачиваются когнитивные функции (память, суждения, абстрактное мышление, математические способности). Происходит распад эмоциональной сферы и личности в целом, утрачиваются двигательные навыки, особенно речевые. Больной перестает узнавать даже родных и близких, он прикован к постели, не может обслуживать себя.
Известно, что человеческая память с возрастом слабеет, но необходимо понимать, что БА — это не просто возрастное изменение памяти или проявление признаков старения. БА — это коварная и пока неизлечимая болезнь, при которой память отказывает совсем.
Основные симптомы и признаки БА
Ранняя стадия
Ранняя стадия обычно проходит незамеченной. Родственники, друзья и зачастую специалисты неверно приписывают симптомы старости пациента, считая их нормальной частью процесса старения. Поскольку болезнь развивается постепенно, нередко бывает трудно определить точное время ее начала. Постепенно у человека:

• возникают затруднения при подборе слов в разговоре
• ухудшается кратковременная память
• возникают серьезные затруднения при принятии самостоятельных решений
• нарушается восприятие окружающей среды, узнавание объектов, человек легко теряется, особенно в необычной обстановке
• отмечается дезориентация во времени
• нарушается понимание сложных и абстрактных мыслей
• пропадает инициатива и побуждения действовать, отмечаются безучастность и замкнутость
• может развиваться депрессия, появляются признаки агрессии
• возникают затруднения при выполнении несложной домашней работы (например, приготовление пищи)
• пропадает интерес к своим хобби и другим ранее любимым занятиям.
  Средняя стадия
  С развитием болезни проблемы становятся очевиднее и существенно ограничивают занятия пациента. Больной испытывает трудности в повседневной жизни, к примеру:

• становится чрезвычайно забывчивым, особенно часто забывая недавние события и имена людей
• может теряться в знакомой обстановке, у себя дома или в обществе
• не может продолжать жить один без посторонней помощи
• не может готовить пищу, делать домашнюю уборку, ходить в магазин
• нуждается в помощи при посещении туалета, умывании, одевании и т.п.
• перестает осознавать свое заболевание
• испытывает нарастающие трудности при общении
• проявляет аномальное поведение (например, бродяжничество)
• может страдать зрительными галлюцинациями
  Поздняя стадия
  На этой стадии пациент полностью зависит от ухаживающих за ним. Нарушения памяти чрезвычайно серьезны, становится заметной физическая сторона болезни.
  Больной:

• утрачивает способность говорить и понимать речь
• теряет способность передвигаться, его конечности становятся ригидными
• испытывает трудности при питании, его приходится кормить
• не узнает родственников, знакомых, друзей и привычных предметов
• не способен контролировать естественные отправления
• неадекватно ведет себя в присутствии других лиц
• прикован к постели или к инвалидному креслу
  Факторы, усиливающие симптомы деменции
  К известным факторам, усиливающим симптомы деменции, относятся:

• незнакомые места
• пребывание в одиночестве в течение длительного времени
• избыточное количество внешних стимулов и раздражителей (например, встречи с большим числом незнакомых людей)
• темнота (необходимо подходящее освещение даже в ночное время)
• все инфекционные заболевания (наиболее часто — инфекции мочевыводящих путей)
• оперативные вмешательства и наркоз применяют лишь по абсолютным показаниям
• жаркая погода (перегревание, потеря жидкости)
• прием большого количества лекарственных препаратов
  Госпитализация при болезни Альцгеймера — дорогостоящее мероприятие, которое иногда дает только отрицательный эффект (ускоряет прогрессирование болезни). При любой смене окружающей обстановки, ухаживающего персонала, изменениях в медикаментозном лечении течение болезни, как правило, утяжеляется. Госпитализация показана для подбора терапии, которую опасно проводить амбулаторно, в отсутствие тщательного врачебного наблюдения за больным, а также при спутанности сознания, психотических проявлениях и антисоциальном поведении.
  Уход за больными болезнью Альцгеймера
  В домашних условиях уход за такими больными, как правило, ложится на родственников, которые подвергаются сильнейшему эмоциональному стрессу, постоянно наблюдая за тем, как деградирует близкий и любимый ими человек. Неподготовленность и беспомощность родственников в ситуации хронического стресса не только не помогут больному, но и самым негативным образом могут сказаться на состоянии их собственного здоровья. Медицинским сестрам и врачам необходимо обеспечить психологическую поддержку тем, кто осуществляет уход за больными дома, научить их специальным приемам, которые могут помочь справиться с проблемами.
  Основные принципы домашнего ухода
  1. Важно, чтобы родственники и другие лица, участвующие в уходе за больным, знали основные признаки и симптомы болезни Альцгеймера, понимали характер прогрессирования заболевания, учитывали факторы, усиливающие симптомы деменции, и владели простейшими практическими приемами по уходу.
  2. Необходимо установить определенный режим дня для больного, что позволит организовать и упорядочить его запутанную жизнь и поможет ему избавиться от необходимости принятия трудных решений. Режим дня больного должен включать привычные для него занятия, это поможет ему сохранить ощущение уверенности и защищенности.
  3. Важно попытаться помочь пациенту сохранить чувство собственного достоинства. В присутствии больного следует воздерживаться от обсуждения его состояния, так как слова и поступки окружающих могут вызвать беспокойство и обиду.
  4. Физические упражнения позволяют во многих случаях на некоторое время поддержать функциональные способности больного, хотя за рекомендациями по характеру и сложности упражнений лучше все же обратиться к специалистам.
  5. Недопустимо привлекать внимание пациента к его неудачам. Любой конфликт приводит только к ненужному стрессу как для больного, так и для ухаживающих за ним людей. Проявления гнева, ожесточенности или обиды лишь ухудшат ситуацию и усилят проблему. Пытайтесь сохранять спокойствие, старайтесь смеяться вместе с (но не над) больным. Юмор часто бывает отличным средством от стресса.
  6. Способствовать сохранению прежних любимых занятий.
  Обеспечьте безопасные условия:
  Потеря памяти и нарушение координации движений у больного повышают опасность получения травм. Постарайтесь обеспечить дома как можно более безопасные условия.

• Уберите колющие и режущие предметы, бытовые яды и лекарства
• Спрячьте подальше опасные электрические приборы
• Перекройте подачу газа, когда больной остается один
• Установите приспособления для безопасности больного (например, микроволновая печь для приготовления пищи)
• Проверьте работу дверных замков, установите замки на окнах
• Используйте замки, которые не сможет открыть больной
• Внимательно следите за курящими
• Не меняйте привычное для больного расположение мебели
• Обеспечьте адекватное общее освещение, свет на лестнице, ночники в спальне и туалете
• Контролируйте температурный режим в помещении, не допускайте сквозняков, переохлаждения или перегрева, помогайте подбирать и надевать одежду, соответствующую температурным условиям
• Следите за качеством продуктов, не допускайте употребления в пищу недоброкачественных или испорченных продуктов

Установите поручни в ванне и туалете, дно ванны и полы не должны быть скользкими, замки на двери должны также открываться снаружи

• Материал покрытия под ногами во всех помещениях должен быть нескользким
• Мебель должна быть устойчивой, стулья и кровать — достаточно высокими
  Поддерживайте общение
  С развитием болезни общение между ухаживающим персоналом и больным может становиться все труднее. Следует проверить зрение и слух у пациента, при необходимости заказать более сильные очки, заменить слуховой аппарат. При общении рекомендуется:

• уважительно обращаться к больному по имени (отчеству)
• говорить отчетливо, медленно, лицом к лицу с больным, при этом держать голову на уровне его глаз
• проявлять любовь и душевную теплоту, обнимая больного, если это его не стесняет
• внимательно выслушать больного
• обращать внимание на невербальные средства общения
• попытаться установить, какие жесты и сочетания слов, слова-подсказки необходимы для эффективного поддержания общения с больным
• избегать негативной критики, споров, конфликтов
• перед тем, как заговорить, проверить, слушает ли вас больной

Купание и личная гигиена
Больной БА может забывать умываться, не видеть необходимости в умывании или не помнить, как это делается. Предлагая больному свою помощь, постарайтесь сохранить его личное достоинство.

• При умывании пытайтесь придерживаться прежних привычек больного.
• Старайтесь сделать умывание максимально приятным, помочь больному расслабиться.
• Принятие душа может быть проще, чем купание в ванне, однако если человек не привык принимать душ, это может его обеспокоить.
• Если больной отказывается от купания или душа, подождите некоторое время — настроение может измениться.
• Пусть больной все, что возможно, делает сам.
• Если больной смущается при купании или принятии душа, можно оставить закрытыми определенные участки тела.
• Не забывайте о безопасности, ее обеспечивают надежно закрепленные предметы, ручки или перила, за которые можно ухватиться, коврик, на котором нельзя поскользнуться, а также дополнительный устойчивый стул.
• Если, помогая больному мыться, вы каждый раз сталкиваетесь с проблемами, попросите, чтобы вам кто-нибудь помогал.

Одевание
Больной может забыть процедуру одевания, не видеть необходимости в смене одежды. Иногда в присутствии людей больные появляются одетыми неподобающим образом.

• Положите одежду больного в том порядке, в котором ее необходимо надевать.
• Избегайте одежды со сложными застежками, используйте предметы одежды на резинках, липучках, молниях и т.п.
• Не торопите больного при одевании, поощряйте его самостоятельные действия.
• Обувь должна быть удобной, нескользкой, на резиновой подошве, свободной, но не спадающей с ноги.

Посещение туалета
Больные могут забывать, где находится туалет, и что в нем делать, перестают ощущать, когда следует пойти в туалет.

• Поощряйте посещение больным туалета
• Установите определенный режим посещения
• Обозначьте дверь в туалет большими цветными буквами
• Оставьте дверь туалета открытой, чтобы проще было его найти
• Убедитесь, что одежда больного легко снимается
• В рамках разумного ограничьте прием жидкости перед сном
• Рядом с постелью можно поставить ночной горшок
• При необходимости используйте памперсы

Питание и приготовление пищи
Страдающие деменцией нередко забывают есть, могут не помнить, как пользоваться вилкой или ложкой. На поздних стадиях заболевания больного нужно кормить. Могут появиться и физические проблемы - отсутствие способности нормально жевать и глотать пищу.

• Напоминайте больному о необходимости приема пиши. «Давайте ему пищу, которую он может есть руками.
• Нарезайте пищу маленькими кусочками, чтобы больной не мог подавиться. На поздних стадиях болезни готовьте пюре и жидкую пищу.
• Напоминайте, что есть нужно медленно.
• Не забывайте, что больной может потерять ощущение холодного и горячего и обжечься, поэтому пища должна быть теплой.
• Не давайте больному более 1 порции сразу.
• Если возникают проблемы с глотанием, обратитесь за советом к врачу, он ознакомит вас с приемами, стимулирующими глотание.
• Следите за тем, чтобы больной получал достаточное количество питательных веществ.

На поздних стадиях заболевания больной БА может утратить способность готовить пищу. Это может стать серьезной проблемой, если человек живет один. Плохая координация движений приводит к повышенной опасности травматизма, например ожогов и порезов при приготовлении пищи. Постарайтесь обеспечить больного готовой пищей.
Если больной плохо спит
Больной может бодрствовать по ночам и мешать спать всей семье. Для лиц, осуществляющих уход за больным, это может быть самой изнурительной проблемой. Что можно сделать?

• Попытайтесь не давать больному спать днем.
• Может помочь ежедневная длительная прогулка. Давайте больше физических занятий в дневное время.
• Следите за тем, чтобы больной, ложась спать, мог чувствовать себя комфортно и удобно.

Больной часто теряет вещи, обвиняет вас в краже
Больной часто может забывать, куда он положил тот или иной предмет. Зачастую он обвиняет вас или других людей в краже потерянных вещей.

• Выясните, нет ли у больного укромного места, куда он прячет вещи.
• Держите у себя замену важных предметов, например, запасную связку ключей или очки.
• Проверяйте мусорные ведра и корзины, перед тем как выкидывать из них мусор.
• На обвинения больного отвечайте ему спокойно, не раздражайтесь.
• Согласитесь, что вещь потеряна и помогите ее найти.

Бродяжничество
Иногда у больных проявляется склонность к бродяжничеству, что причиняет много беспокойства и тревог родственникам и ухаживающему персоналу. Больной может уйти из дома и блуждать по окрестностям, уехать в неизвестном направлении и заблудиться, оказаться даже в другом городе. Если больной покидает дом один, необходимо позаботиться о его безопасности.

• Сделайте так, чтобы у него всегда был при себе какой-либо документ, удостоверяющий личность.
• Позаботьтесь, чтобы в кармане одежды страдающего деменцией лежала записка с указанием адреса и номера телефона, по которому можно связаться с ближайшими родственниками больного или лицами, ухаживающими за ним.
• Убедитесь в том, что все выходы из дома хорошо запираются, что в доме/квартире больной находится в безопасности и без вашего ведома не сможет уйти из дома.
• Если все же больной заблудился, контролируйте свои эмоции, говорите спокойно, не ругайте больного, пытайтесь выразить ему свою поддержку, когда его находят.
• Полезно иметь недавно сделанную фотографию больного на случай, если он заблудится и вам понадобится помощь других людей в его поиске.
• Для борьбы с бродяжничеством можно прикрепить ко всем дверям небьющиеся зеркала: собственное отражение в зеркале отвлекает больного от намерения открыть дверь.

Бред и галлюцинации
У больных БА могут возникать бредовые идеи и галлюцинации. Бредовые идеи характеризуются появлением у больного ложных убеждений. Например, больному кажется, что его преследуют, хотят отравить, причинить вред и т.д. Бредовые идеи воспринимаются им как реальность, вызывающая страх. У больного возможны зрительные и слуховые галлюцинации, он может видеть или слышать то, чего не существует на самом деле, например, фигуры или голоса людей, разговаривающих в комнате.

• Не спорьте с больным о реальности увиденного или услышанного им, так как, если он ощущает, что должен защищать свои собственные взгляды, это может привести к усилению бреда.
• Если больной испуган, постарайтесь успокоить его: возьмите его ласково за руку, говорите мягким, спокойным голосом.
• Отвлеките внимание больного от галлюцинации, обратив его внимание на реально находящийся в помещении предмет.
• Обратитесь за консультацией к врачу: возможно, состояние больного обусловлено применением лекарственных препаратов.

Агрессивное поведение
Серьезной проблемой для лиц, осуществляющих уход, может стать проявление агрессивности и насилия со стороны больного. В таких случаях могут быть полезными следующие советы:

• Старайтесь сохранять спокойствие, не проявляйте собственного страха или беспокойства.
• Всеми возможными методами следует избегать ответной агрессивности, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон голоса может усилить агрессию больного.
• Не следует находиться к больному слишком близко, он может воспринять это как угрозу.
• Постарайтесь переключить внимание больного на более спокойное занятие.
• Постарайтесь определить, что вызвало такую реакцию больного, и проследите за тем, чтобы эти предпосылки не повторялись.
• Если агрессивное поведение больного часто повторяется, необходимо обратиться за помощью к специалисту.

Как справиться со стрессом, возникающим при уходе за больным?
Болезнь Альцгеймера сказывается не только на больном, но и на всей семье. Самое тяжелое бремя несут те, кто непосредственно ухаживает за больным. Постоянно подвергаясь воздействию стресса, эти люди должны знать, как можно себе помочь.
Семья
Для одних людей, ухаживающих за больным, семья является самым лучшим помощником, для других — она приносит лишь огорчения. Не отвергайте помощь других членов семьи, если они располагают достаточным временем, и не пытайтесь взвалить на себя всю тяжесть ухода за больным. Обратитесь за помощью в специальные службы.
Не держите свои проблемы при себе
Вам необходимо делиться с другими своими впечатлениями по уходу за больным. Держа их при себе, вы затрудняете свою работу. Ощутив, что ваши эмоции являются в вашем положении естественной реакцией, вам будет легче справляться со своими проблемами. Не отвергайте помощи и поддержки других, даже если вам кажется, что вы их затрудняете.
Оставляйте время для себя
Вам необходимо иметь время и для самих себя. Так вы сможете видеться с другими, заниматься любимым делом и, что важнее всего, получать от жизни удовольствия. Если вам необходимо на некоторое время отлучиться, постарайтесь найти человека, который бы смог вас заменить, чтобы вы могли передохнуть.
Учитывайте пределы своих возможностей
Сколько можете вы выдержать, прежде чем работа станет для вас непосильной? Большинству людей удается установить пределы собственных возможностей до того, как уход за больным становится для них непосильной задачей. Если вы чувствуете, что переутомлены и что работа превыше ваших сил, обратитесь за помощью для предупреждения кризиса.
Не вините себя
Не вините ни себя, ни больного за трудности, с которыми вам приходится сталкиваться. Помните — виной им лишь болезнь. Если вам кажется, что вы теряете связь с родственниками и друзьями, не вините ни их, ни себя. Попытайтесь определить, что именно разъединяет вас, и обсудить эту проблему вместе с ними. Не забывайте, что ваши отношения с другими людьми могут быть для вас незаменимым источником поддержки, что полезно как для вас, так и для больного.
Следуйте советам других и не бойтесь искать совета Для вас может быть весьма полезным обратиться за советом к специалисту по поводу перемен, происходящих с больным БА.
Не забывайте, как важны вы сами
Ваше состояние чрезвычайно важно как для вас самих, так и для больного. В его жизни вы — незаменимы, без вас больной не смог бы жить. Это дополнительная причина беречь себя.
Ответьте на контрольные вопросы:
1. Какие возрастные изменения происходят с железами внутренней секреции?
2. Что понимается под понятием гипертиреоз?
3. В чем особенности клинической картины гипертиреоза и диффузного токсического зоба пожилом возрасте?
4. Охарактеризуйте основные направления лечения гипертиреоза и диффузного токсического зоба, какие лекарственные препараты предпочтительны в пожилом возрасте?
5. Что понимается под понятием гипотиреоз?
6. Особенности клинической картины и диагностики гипотиреоза в позднем возрасте?
7. Охарактеризуйте основные направления лечения гипотиреоза у пожилых?
8. Дайте определение сахарного диабета?
9. Какие типы СД вы знаете? охарактеризуйте их?
10. В чем особенности клинической картины сахарного диабета у пожилых?
11. Охарактеризуйте основные направления лечения сахарного диабета позднем возрасте?
12. Какие осложнения сахарного диабета вы знаете?
13. Принципы оказания неотложной помощи при гипогликемической коме?

14. Принципы оказания неотложной помощи при диабетической коме?
15. Особенности клинической картины и лечение ожирения в пожилом возрасте?
16. Удовлетворение, каких потребностей нарушено при заболеваниях органов дыхания, определите настоящие и потенциальные проблемы пациента, установите приоритетную проблему.
17. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией при:
- Гипертиреозе
- Диффузном токсическом зобе.
- Сахарном диабете.
- Ожирении.
18. Выявите особенности характерные для пожилого и старческого возраста?

. Какие изменения происходят в психической деятельности человека с возрастом?
19. Основные проявления болезни Паркинсона в пожилом возрасте и старческом возрасте?
20. Основные проявления болезни Альцгеймера в пожилом и старческом возрасте?
21. Основные проявления функциональных психозов?
22. Удовлетворение каких потребностей нарушено при заболеваниях органов дыхания, определите настоящие и потенциальные проблемы пациента, установите приоритетную проблему.
23. Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией при:
24. Болезни паркинсона
25. Болезни альцгеймера
26. Национальных психозах
27. Выявите особенности характерные для пожилого и старческого возраста?

Тестовый контроль   (выберите один правильный ответ).

1. Сахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста обусловлен:

А. бактериальной инфекцией.

Б. психоэмоциональными перегрузками.

В. Абсолютным дефицитом инсулина.

Г. Снижением чувствительности тканей к инсулину

2. Течение сахарного диабета у лиц пожилого и старческого возроста отягощают:

А. атеросклероз, ожирение.

Б. пиелонефрит, цистит.

В. Бронхит, пневмония.

Г. Гастрит, холецистит.

3. Лица с ожирением заболевают сахарным диабетом:

А. реже, чем люди с нормальным весом тела.

Б. чаще, чем люди с нормальным весом тела.

В. Одинаково АО частоте с людьми нормального веса тела.

4. Какой симптом ожирения в пожилом возрасте более серьезен в прогностическом плане:

А. быстрая утомляемость, слабость.

Б. повышенный аппетит, полидипсия.

В. Дистрофия миокарда.

Г. Спондилоартроз

5. Мужчина 62 лет, имеет рост 174 см, массу тела 80 кг:

А. ожирения нет

Б. ожирение 1 степени.

В. Ожирение 2 степени.

Г. Ожирение 3 степени.

6. При ожирении назначается диета:

А. №7

Б. №8

В. №9

Г. №10

7. Инсулинозависимый сахарный диабет (диабет 1 типа) чаще развивается:

А. у молодых людей.

Б. у женщин старше 50 лет.

В. У мужчин старше 50 лет.

Г. Независимо от возраста.

8. Инсулиннезависимый сахарный диабет (диабет 2 типа) чаще развивается:

А. у детей.

Б. у молодых людей.

В. У пожилых людей.

Г. Независимо от возраста.

9. При сахарном диабете в пожилом возрасте развивается нарушение:

А. только углеводного обмена.

Б. только углеводного и жирового обмена.

В. Только водно-солевого и белкового обмена.

Г. Всех видов обмена.

10. Диетотерапия назначается:

А. всем больным сахарным диабетом.

Б, только при тяжелой степени сахарного диабета.

В. Только при легкой степени сахарного диабета.

Г. Только при легкой степени сахарного диабета у больных с ожирением.

11. Главным критерием эффективности диетотерапии при сахарном диабете в пожилом возрасте является:

А. улучшение самочувствие больного.

Б. уменьшением веса тела больного с ожирением.

В. Отсутствие гипергликемии и глюкозурии.

Г, уменьшением полиурии.

12. Больной сахарным диабетом пожилого возраста назначается диета:

А.  высококалорийная с увеличением преимущественно жиров.

Б. высококалорийная диета с увеличением преимущественно углеводов.

В. Низкокалорийная диете с уменьшением преимущественно белков.

Г. Низкокалорийная диета с уменьшением преимущественно углеводов.

13. При гипогликемической коме у пожилых и старых людей кожные покровы:

А. гиперемированные.

Б. влажные.

В. Желтушные.

Г. Сухие.

14. При гипергликемической коме у пожилых и старых людей кожные покровы:

А. гиперемированные.

Б. влажные.

В. Желтушные.

Г. Сухие.

15. При гипогликемической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах:

А. алкоголя

Б. аммиака.

В. ацетона.

Г. Нет запаха.

16. При гипергликемической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах:

А. алкоголя

Б. аммиака.

В. ацетона.

Г. Нет запаха.

17. Для лечения сахарного диабета 2 типа применяют:

А. Инсулин.

Б. Манинил

В. Мерказолил

Г. Тиреотом.

18. При сахарном диабете назначают диету:

А. №9

Б. №10

В. №5

Г. №7

19. Неотложная помощь при гипогликемическом состоянии в пожилом возрасте:

А. клофелин под язык.

Б. напоить сладким чаем.

В. Инсулин внутривенно.

Г. Приложить горчичники к икроножным мышцам.

20. При диффузном токсическом зобе наблюдается:

А. вялость.

Б. заторможенность.

В. Раздражительность

Г. Сонливость.

21.Старение ЦНС проявляется в :

А. улучшении памяти

Б. снижении памяти

В. Нарушении сна

Г. Снижении способности к обучению

Д. улучшении сна

22.Психологически трудные периоды жизни для пожилых и стариков:

А. рождение внуков

Б. уход на пенсию

В. Одиночество

Г. Жизнь в многодетной семье

Д. потеря близкого человека

23.Психологическими чертами старости являются:

А. консерватизм

Б. новаторство

В. Стремление поучать

Г. Улучшение памяти

24.К функциональным нарушениям психики при старении относятся

А. тревожные состояния

Б. нарушение сна

В. Ипохондрический синдром

Г. Депрессия

25.Психологические особенности больных пожилого и старческого возраста:

А. частое обращение в разговорах к прошлому

Б. повышенная общительность

В. Разговоры о настоящем и будущем

Г. Снижение памяти на события недавнего времени

Д. замкнутость

26.Чтобы определить у пожилого пациента психологические возможности к самообслуживанию медсестра выявляет:

А. знание номера телефона

Б. способность заполнить документы

В. Способность к денежным расчетам

Г. Способность передвигаться по квартире

Д. наличие льгот

27.Для оценки физических возможностей пожилого пациента к самообслуживанию медсестра обращает внимание на его способности

А. мыться в ванне

Б. приготовить еду

В. Постирать белье

Г. Знать телефоны родственников

Д. принимать лекарства

28.Психологические проблемы пожилого

А. дефицит общения

Б. Избыток общения

В. Потеря независимости

Г. Ограничение подвижности

29.Ятрогения- это болезненное состояние, возникающее в результате неправильного:
А. медикаментозного лечения психического заболевания

Б. определения диагноза психического заболевания

В. Поведения медицинского работника в отношении больного

Г. Ухода за больным с психическим заболеванием

30.Ранние психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга:

А. снижение памяти на текущие события

Б. утрата критики к собственному состоянию

В. Снижение круга интересов

Г. Раздражительная слабость

31.Общий симптом инволюционных ( предстарческих) психозов:

А. зрительные галлюцинации

Б. чувство тревоги

В. Эмоциональная глупость

Г. Бред

32.Основой самолюбия является:

А. грубые органические изменения клеток головного мозга

Б. функциональные расстройства высшей нервной деятельности под влиянием внешних факторов (стресс).

В. Стойкая дисгармония эмоционально-волевых сторон психики

Г. Хроническая соматическая патология

33.Деменция – это

А. легкая степень самолюбия

Б. тоскливое «угнетенное» настроение

В. Слабоумие, приобретенное в процессе болезни

Г. Врожденное слабоумие

34.Галлюцинации- это

А. чувственное восприятие при отсутствии соответствующего внешнего объекта

Б. искаженное восприятие реально существующего раздражителя

В. Окружающие предметы видятся удвоенными

Г. Выпадение половины поля зрения

35.Расстройства характерные для психоза

А. депрессия с бредом

Б. тревога

В. Страх

Г. Эмоциональная лабильность

Выполните ситуационные задачи:

Задача №1

В эндокринологическое отделение поступает пациентка 63 лет с диагнозом гипотиреоз.
При сборе информации о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: Общение затруднено, т.к. больная заторможена, речь ее замедленна, артикуляция затруднена, тембр голоса низкий. Пациентка жалуется на быструю утомляемость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, периодические тупые боли в области сердца, головную боль склонность к запорам.
Сопровождающее пациентку дочь отмечает, что последнее время у матери снизился интерес к окружающему (происходящему) и память, она часами может смотреть телевизор, куда есть в плед независимо от времени года. Раннее очень аккуратная, пациентка стала неопрятной: редко купается, редко меняет белье, почти ничего не говорит, питается в основном бутербродами, продуктами быстрого приготовления, макаронами и картофелем. За последний год поправилась на 8 кг, У нее значительно поредели волосы, стали ломаться ногти.
Объективно: Состояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся, холодные на ощупь. Волосы редкие и тонкие. Подкожный жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное одутловатое. Тоны сердца приглушенный, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 56 уд/мин., ритмичный, ЧДД 16 в мин., температура тела 35,5 С , масса тела 97 кг, рост 168 см.
Пациентке назначено:
1. Режим палатный.
2. Диета №8.
3. Общий анализ крови, мочи.
4. Исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, холестерин.
5. УЗИ щитовидной железы.
6. Электрокардиограмма
7. L-тироксин по 1 таб. (0,000025) 1 раз в день внутрь.
8. Ноотропил по 1 капс. (0,8) 3 раза в день.
9. Церебролизин по 5 мл в/в струйно.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите настоящие и потенциальные проблемы пациентки, установите приоритетную проблему.
2. Какие возрастные изменения щитовидной железы способствует развитию данного заболевания?
3. Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
4. Объясните пациентке, как правильно подготовиться к исследованию крови на Т3, Т4, ТТГ, холестерин.
5. Обучить и пациентку правилам питания в рамках диеты №8.
6. Объясните пациентке как правильно приготовиться к исследованию крови на общий анализ. Какие изменения в общем анализе крови могут быть выявлены у данной пациентки?
7. Какая особенность инфекционных заболеваний характерна для больных гипотиреозом?
Задача №2
На стационарное лечение поступает пациентка 69 лет с диагнозом сахарный диабет 2 типа, дистальная полинейропатия.
При сборе информации о пациентке медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на общую слабость, боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, зябкость стоп, зуд кожи области промежности, учащенное мочеиспускание (в течении ночи встает 3-4 раза).
Сахарным диабетом пациентка больна около 12 лет, назначены лекарственные препараты принимают не регулярно, с целью уменьшения боли по совету соседки длительно принимает индометацин. В настоящее время из дома практически не выходит, много времени тратит на просмотр телепередач, чтение книг; диету не соблюдает: любит сладости, жирные и жареные блюда. Мать пациентки страдала сахарным диабетом и гипертонической болезнью.

Объективно: сознание ясное , кожные покровы сухие, со следами расчесов, бледные и холодные на ощупь на стопах. Рост 164 см, масса тела 86 кг. АД- 150/90 мм рт.ст., ЧСС- 82 в мин, ЧДД- 20 в мин, t- 36,8 С. Живот мягкий, безболезненный, пень у края реберной дуги. Сахар в крови – 8,7 ммоль/л.

Пациентке назначено:

1. Палатный режим.
2. 2. Диета №9
3. Анализы мочи общий, суточной мочи на сахар
4. Анализ крови  на биохимическое исследование.
5. Реовазограмма нижних конечностей
6. Капилляроскопия
7. Электрокардиограмма
8. Консультация эндокринолога, окулиста, невропатолога.
9. Сиофор 500 по 1 таб. 3 раза в день.
10. Манинил 1,75 по 1 таб. 3 раза в день.
11. Берлитион по 12 мл в/в капельно на 250 мл физиологического раствора.

Задания:

1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите настоящие и потенциальные проблемы пациентки, установите приоритетную проблему.
2. Какие факторы способствовали возникновению заболевания у данной пациентки?
3. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
4. Объясните пациентке, как правильно собрать суточную мочу на сахар.
5. Обучите пациентку правилам рационального питания в рамках диеты №9.
6. Обучите пациентку правилам ухода за ногами при сахарном диабете.

Задача №3

На консультацию в эндокринологическое отделение направлена женщина 66 лет с диагнозом гипотиреоз (микседема).

При сестринском обследовании выявлено следующее: общение затруднено, так как больная заторможена, речь ее медленная, голос низкий. Пациентка жалуется на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. В последнее время снижен интерес к окружающему (происходящему), отмечается увеличение массы тела, ломкость ногтей, сухость кожи.

Объективно: Состояние пациентки средней тяжести. Кожа сухая, подкожно- жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, отмечается одутловатость. Тоны сердца приглушены, АД100/70 мм рт.ст., пульс 56 уд/мин., ритмичный, ЧДД 16 в мин.

Назначено:

1. Режим палатный.
2. Диета №15
3. УЗИ щитовидной железы, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, холестерин.
4. Тиреоидин по 1 таблетке 3 раза внутрь
5. Кордиамин по 15 капель 3 раза внутрь

Задания:

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Обучите пациентку правилам личной гигиены
4. Объясните пациентке порядок подготовки к сдаче крови на Т3, Т4, ТТГ.

Задача №4

В эндокринологическом отделении на стационарном лечении находится женщина 68 лет с диагнозом диффузный токсический зоб. При сестринском обследовании выявлены жалобы на сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные  и горячие на ощупь, отмечается тремор конечностей и экзофтальм, щитовидная железа увеличена («толстая шея»). При перкуссии- границы сердца расширены влево, при аускультации тоны сердца громкие и ритмичные выслушивается систолический шум. Температура тела 37,2 С. Пульс 105 уд/мин., АД 140/90 мм рт.ст.

Пациентке назначено:

1. Режим палатный
2. Диета №15
3. УЗИ щитовидной железы
4. Анализ крови на Т3, Т4, ТТГ
5. Анализ крови на холестерин
6. Мерказолил по 1 таб. 3 раза в день
7. Настой корня валерианы по 1 ст. ложке 3 раза в день
8. Адонизид по 15 капель 3 раза в день

Задания:

1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту правила подготовки к биохимическому исследованию крови (Т3, Т4, ТТГ) и значение полученных показателей.
4. Обучите пациентку приему назначенных лекарственных препаратов и ознакомьте с возможными побочными эффектами.

 Перечень практических умений по изучаемой теме.
1.Провести обследование пациента пожилого и старческого возраста сэндлкринными хаболеваниями и  заболеваниями нервно-психического статуса, определить настоящие и приоритетные проблемы, сформулировать сестринский диагноз.
2.Сформулировать задачи ухода, составить план их выполнения (зависимые, независимые, взаимо- зависимые сестринские вмешательства) и провести оценку достигнутых результатов. Заполнить карту сестринского процесса
3.Проводить обучение пациента, родственников приёмам само и взаимопомощи с учётом настоящих и приоритетных проблем.
Демонстрация преподавателем практическиз манипуляций по теме:

• Кормление пациентов
• Смена нательного и постельного белья
• Профилактика пролежней

Отработка манипуляций по теме (сборник  алгоритмов)

Рекомендации по выполнению УИРС (написание реферата, подготовка презентации, составление тестовых заданий и ситуационных задач)

Темы для написания рефератов:

1.Профилактика суицидов

2.Питание при сахарном диабете

3.Профилактика осложнений сахарного диабета

Оформите дневники, заполните рабочую тетрадь

Запишите домашнее задание (выучить лекцию №4, составьте презентацию, кроссворд по теме, изучите материалы учебника К.П. Журавлева, Сестринское дело в гериатрии стр. 240-335)
Список рекомендованной литературы:
1. К.П. Журавлева, Сестринское дело в гериатрии. Москва. ГОЭТАР. 2014г.

2. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков «Сестринское дело в терапии» Москва, АНМИ,  2000.

3.Т.Н. Ярцева, Р.Н. Плешкин, Е.К. Собчук Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Москва, АНМИ, ч.1, 2005.

4.Л.В. Козлова, С.А. Козлов, Л.А. Семененко «Основы реабилитации» для медицинских колледжей. Ростов-на-Дону, Изд.: ФЕНИКС, 2003.

5.«Этапы жизнедеятельности человека и медицинские услуги в разные возрастные периоды» под редакцией В.Р. Кусмы, В.Н. Серова Москва 2002.

6.Источник: http://reftrend.ru/358755.html