Презентация к лекции 8.1 Нормативно-правовые основы и значение страховой медицины
презентация к уроку

Слайд 1

Нормативно-правовые основы и значение страховой медицины

Слайд 2

Страховая медицина - система здравоохранения, финансирование которой осуществляют государство, предприятия, граждане. С точки зрения рыночных отношений в условиях страховой медицины конкретная медицинская услуга становится товаром, а государство, пациент, предприятие - своего рода покупателем. Фундаментом страховой медицины служит обеспечение какого-либо риска путем переложения финансовой ответственности на большое количество участников. Обеспечение страховой медицины осуществляют путем медицинского страхования : заключение договоров, сбор денег, оплата услуг, другие мероприятия.

Слайд 3

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. При возникновении проблем со здоровьем (страхового случая) гарантирована оплата медицинской помощи в объеме, предусмотренном договором медицинского страхования, за счет накопленных страховщиком средств. Система медицинского страхования включает страховщика (страховую медицинскую организацию - СМО), страхователя (гражданина или работодателя, физическое или юридическое лицо), медицинскую организацию, которая оказывает медицинскую помощь, договор медицинского страхования с СМО.

Слайд 4

Медицинское страхование можно осуществлять по двум принципам : солидарности и накопительному . При реализации принципа солидарности страховые взносы аккумулируют в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае безвозвратные. Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает персональный счет гражданина, его личную ответственность за количество страховых средств, персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Слайд 5

Источниками финансирования любого вида медицинского страхования служат страховые взносы, а также доходы от размещения временно свободных средств. Финансовые поступления резервируются на специальных счетах СМО и используются для предоставления бесплатных медицинских услуг пользователю страхового полиса при возникновении страхового случая в соответствии с договором медицинского страхования. Договор медицинского страхования считают соглашением между страхователем и СМО, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества.

Слайд 6

Договор в обязательном порядке содержит: - наименование сторон; - сроки действия договора; - численность застрахованных; - размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; - перечень медицинских услуг в соответствии с программами; - права, обязанности, ответственность сторон и иные условия, не противоречащие законодательству.

Слайд 7

Виды медицинского страхования Медицинское страхование в России осуществляется в двух видах: - обязательное медицинское страхование (ОМС) - добровольное медицинское страхование (ДМС). ОМС обеспечивает застрахованному лицу оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств в пределах базовой программы. Последняя служит основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной помощи. Базовая программа ОМС включает обязательную по объему и содержанию медицинскую помощь, утверждается Правительством РФ. На всех территориях РФ обеспечивается территориальная программа ОМС . Составной ее частью служит базовая программа, устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. При наличии финансовых возможностей территориальная программа ОМС может включать дополнительный к базовому перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи.

Слайд 8

В рамках базовой программы ОМС оказывают ПМСП (включая профилактическую помощь), СМП (в том числе скорую специализированную ), специализированную (в том числе высокотехнологичную ) и паллиативную медицинскую помощь в медицинских организациях в следующих случаях: - инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ- инфекции и СПИДа ; - новообразования; - болезни эндокринной системы; - расстройства питания и нарушения обмена веществ; - болезни нервной системы; - болезни крови, кроветворных органов; - отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; - болезни глаза и его придаточного аппарата;

Слайд 9

- болезни уха и сосцевидного отростка; - болезни системы кровообращения; - болезни органов дыхания; - болезни органов пищеварения; - болезни мочеполовой системы; - болезни кожи и подкожной клетчатки; - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; - врожденные аномалии (пороки развития); - деформации и хромосомные нарушения; - беременность, роды, послеродовой период и аборты; - отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Слайд 10

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливают средние значения норматива объема амбулаторной и скорой медицинской помощи, а также эффективные способы оплаты медицинской помощи на прикрепленное население с учетом оценки достигнутых показателей, характеризующих качество предоставления медицинской помощи. Финансирование программы базовой ОМС ежегодно возрастает с учетом новых задач. Дополнительное финансирование позволит обеспечить доступность метода экстракорпорального оплодотворения, а также выплат специалистам, участвующим в оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе медицинскому персоналу ФАП, фельдшерам и медицинским сестрам СМП.

Слайд 11

В основу функционирования ОМС положен принцип солидарности. Экономическая база медицинского страхования - формируемый фонд денежных средств, из которых оплачивают услуги. Функции ФФОМС : - выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования базовой программы; финансирование целевых программ в рамках ОМС;- контроль целевого использования финансовых средств системы ОМС. Основные источники доходов бюджета ФФОМС:- страховые взносы на ОМС, в том числе страховые взносы работодателей на ОМС работающего населения (устанавливают в процентах по отношению к начисленной оплате труда);

Слайд 12

- страховые взносы субъектов РФ на ОМС неработающего населения; - недоимки по взносам, налоговым платежам; - начисленные пени и штрафы; - межбюджетные трансферты (передача средств внутри бюджетной системы страны из одного бюджета в другой) на выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ ОМС; - доходы от размещения временно свободных средств. ТФОМС участвует в разработке территориальной программы ОМС.

Слайд 13

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, тариф и порядок взимания которых устанавливает Правительство РФ, обладают обезличенным характером. Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулирует Федеральный закон (ФЗ) от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Данный правовой документ определяет: - правовое положение субъектов и участников ОМС; - основания возникновения их прав и обязанностей; - гарантии их реализации; - отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Слайд 14

Участники ОМС - медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи реализуют на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключают между медицинской и страховой медицинской организацией в установленном порядке.

Слайд 15

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. Страхователь по ОМС - субъект, наделенный правами и обязанностями заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан. Перечень категорий страхователей определен законом.

Слайд 16

Страховые медицинские организации - специализированные страховые компании, выполняющие роль страховщиков ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы медицинской организации. Договор ОМС включает территориальную программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. Страховой медицинский полис ( полис ) ОМС - документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС на всей территории РФ в рамках программы государственных гарантий. Новые полисы ОМС - единого образца, их не надо менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства.

Слайд 17

Права страхователя: - участие во всех видах медицинского страхования; - контроль выполнения условий договора ОМС. Обязанности страхователя: - зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС и заключить договор со СМО в отношении граждан, подлежащих страхованию; - вносить страховые взносы, предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию. Ответственность страхователя - нарушение выполнения страховщиком обязанностей, установленных законодательством РФ, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц.

Слайд 18

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС устанавливают соглашением между СМО, местной администрацией и профессиональными медицинскими общественными организациями. Расчет между СМО и медицинской организацией осуществляют по прейскуранту. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляют путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты и тарифам.

Слайд 19

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации. Экспертиза КМП - обнаружение нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора технологий, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Слайд 20

Добровольное медицинское страхование ДМС развивается в России с 1991 г. Цель его - организация и финансирование медицинской помощи за счет личных средств граждан или работодателей. ДМС - вид личного страхования. Предоставляет возможность получения медицинской помощи в медицинских организациях, не работающих по программе ОМС. В медицинских организациях, работающих по системе ОМС, застрахованные граждане при реализации ДМС могут получить за свой счет дополнительные медицинские и иные (медико-социальные, сервисные) услуги сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть индивидуальным и коллективным. Содержание и объем программ ДМС определены потребностями потенциальных пациентов и возможностями медицинской организации. Размер взносов зависит от уровня (потенциала) здоровья (уровня медицинского риска) индивида или группы.

Слайд 21

Страхователями могут выступать как физические лица, так и работодатели. Застрахованными выступают физические лица. Выгодоприобретатели (юридические лица, которым предназначен денежный платеж, получатель денег) - медицинские организации. Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в медицинских организациях-выгодоприобретателях . Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты. Тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливают по соглашению между СМО и организациями, предоставляющими эти услуги.