Алгоритм обследования пациентов с заболеваниями органов кровообращения
учебно-методический материал

№ п/п

Перечень практических действий

Отметка о выполнении

Да/Нет

1.

Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль

0,5 балл

Попросить пациента представиться

Объяснить ход и цель процедуры

Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру.

Заполнение медицинской документации Форма 025У

2.

Сбор анамнеза у пациента

1 балл

Выяснил жалобы пациента: основные и дополнительные

Спросил когда впервые появились симптомы заболевания?

С чем связывает появление симптомов?

Обращался ли ранее за медицинской помощью?

Сбор анамнеза жизни

1 балл

Страдали ли близкие родственники АГ, или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Выставлялся ли пациенту диагноз АГ, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, цереброваскулярных заболеваний

Состоит ли на Д-учете по поводу каких либо заболеваний

Имеются ли такие заболевания как ВИЧ, сифилис, туберкулез

Имеются ли вредные привычки? Курение, алкоголь.

Уточнить наличие факторов риска: характер питания, гиподинамия,

Аллергологический анамнез

3.

Объективное обследование

Оценил общее состояние пациента

Общее состояние пациента на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение активное

0,5 баллов

Измерил рост и вес, рассчитал ИМТ

1  балл

Оценил цвет кожных покровов, влажность, тургор кожи

Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. Тургор в норме.

0,5 баллов

Определил тип телосложения, толщину подкожной жировой клетчатки, наличие отеков

Тип телосложения нормостенический, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет

0,5 баллов

Подсчитал пульс и ЧДД

ЧДД 20 в мин. Пульс симметричный, напряжен, частый, 90 уд. в мин.

0,5 баллов

Измерил АД 2 раза с интервалом в 2 минуты*

Обработать манжету и стетоскоп салфеткой с антисептиком*

Заключение: АД 160/90 мм. рт. ст.

1 балл

Провел осмотр области сердца

При осмотре области сердца видимых деформаций не выявлено, сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется

0,5 балла

Пальпация области сердца

Определил локализацию верхушечного толчка

Сердечный толчок (III-IV межреберье слева)

Пропальпировал зоны возможных патологических пульсаций (яремная ямка, II межреберье справа и слева, область эпигастрия)

Заключение: верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, патологических пульсаций нет.

1 балл

Определил границы относительной тупости сердца

• по правой срединно-ключичной линии определил высоту стояния диафрагмы
• переместил палец плессиметр на одно межреберье вверх, поставил параллельно грудине и тихой перкуссией определил правую границу сердца
• определил верхнюю границу сердца по окологрудинной линии начиная с 1 межреберья и перемещаясь вниз
• определил левую границу сердца, перемещая палец плессиметр от верхушечного толчка по межреберью к грудине.

Заключение: левая граница сердца находится на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, поэтому можно предположить гипертрофию левого желудочка

1 балл

Аускультация сердца

Обработать оливы и мембрану салфеткой с антисептиком*

Выслушал в последовательности:

• Слева в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии (митральный клапан – верхушка сердца)
• Справа во 2-м межреберье (на 2 см правее края грудины) по окологрудинной линии (клапан аорты)
• Слева во 2-м межреберье (на 2 см левее края грудины) по окологрудинной линии (клапан легочной артерии)
• В месте прикрепления 5 реберного хряща у нижнего конца грудины справа (трехстворчатый клапан)
• На уровне 3-го межреберья у левого края грудины (точка Боткина-Эрба, аортальный клапан)

Обработать (протереть) оливы и мембрану фонендоскопа салфеткой с антисептиком*

Заключение: тоны ясные, ритмичные, акцент П тона на аорте.

1 балл

Провел пульсоксиметрию

0,5 балла

Провел ЭКГ

• Уложить пациента на кушетку/Предложить пациенту лечь на кушетку

Нанести на пластинчатые электроды гель и установить их в следующем порядке:

• Желтый - левое предплечье
• Зеленый - левая голень
• Черный - правая голень

Перед наложением грудных электродов необходимо смочить электроды гелем или раствором электролита

• На грудь установить шесть грудных электродов, используя резиновые груши-присоски в следующем порядке: V1 - четвертое межреберье справа от грудины
• V2 - четвертое межреберье слева от грудины
• V3 - между V2-V4
• V4 - пятое межреберье по левой средней ключичной линии
• V5 - пятое межреберье по левой передней подмышечной линии
• V6 - пятое межреберье по левой средней подмышечной линии

- Включить тумблер электрокардиографа.

- Нажать кнопку «пуск» и провести последовательно запись ЭКГ во всех стандартных и грудных отведениях.

- По завершению процедуры выключить тумблер электрокардиографа

- Снять электроды с пациента, обработать антисептиком

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 90, данных за ОКС нет.

1 балл

Сообщил пациенту предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии.

0,5 балла

Выписал направления на дополнительные методы исследования: ОАК, ОАМ, Б/Х (общий холестерин, глюкоза, креатинин)

1 балл

Назначил дату следующей явки.

Попрощался с пациентом.

0,5 балла

Сделал записи в медицинской документации.

0,5 балла

Провел сортировку медицинских отходов.

0,5 балла

Обработал руки гигиеническим способом.

0,5 балла

№ п/п

Перечень практических действий

Отметка о выполнении

Да/Нет

1.

Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль

1 балл

Попросить пациента представиться

Объяснить ход и цель процедуры

Получить у пациента добровольное информированное согласие.

2.

Сбор анамнеза у пациента

1 балл

Выяснил жалобы пациента:

Жалобы на боль за грудиной

Уточнил жалобы, спросил об иррадиации боли

Боль отдает в руку и эпигастрий

Спросил, когда и как появились данные симптомы?

Боль за грудиной возникла резко, около 25 минут назад

Принимал ли какие-либо препараты, в частности нитроглицерин?

Нет не принимал

Сбор анамнеза жизни

1 балл

Были ли у близких родственников такие состояния как инфаркт миокарда, инсульты, случаи внезапной смерти?

Выставлялся ли пациенту диагноз атеросклероз, ишемическая болезнь сердца?

Состоит ли на Д-учете по поводу каких либо заболеваний

Имеются ли такие заболевания как ВИЧ, сифилис, туберкулез

Аллергологический анамнез

3.

Дал нитроглицерин сублингвально* (трижды с интервалом 5 минут)

1 балл

4.

Объективное обследование

Оценил общее состояние пациента

Общее состояние пациента на момент осмотра тяжелое, сознание ясное, положение пассивное

1 балл

Оценил цвет кожных покровов, влажность

Кожные покровы чистые, бледные, отмечается цианоз губ, повышенной влажности, холодный липкий пот.

1 балл

Определил тип телосложения, толщину подкожной жировой клетчатки, наличие отеков

Тип телосложения нормостенический, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет

0,5 балл а

Подсчитал пульс и ЧДД

ЧДД 26 в мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 92 уд. в мин

1 балл

Измерил АД 2 раза с интервалом в 2 минуты*

Обработать манжету и стетоскоп салфеткой с антисептиком*

Заключение: АД 140/80 мм. рт. ст.

1 балл

Провел осмотр области сердца

При осмотре области сердца видимых деформаций не выявлено, сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется

1 балл

Пальпация области сердца

Определил локализацию верхушечного толчка

Сердечный толчок (III-IV межреберье слева)

Пропальпировал зоны возможных патологических пульсаций (яремная ямка, II межреберье справа и слева, область эпигастрия)

Заключение: верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, патологических пульсаций нет.

1 балл

Определил границы относительной тупости сердца

• по правой срединно-ключичной линии определил высоту стояния диафрагмы
• переместил палец плессиметр на одно межреберье вверх, поставил параллельно грудине и тихой перкуссией определил правую границу сердца
• определил верхнюю границу сердца по окологрудинной линии начиная с 1 межреберья и перемещаясь вниз
• определил левую границу сердца, перемещая палец плессиметр от верхушечного толчка по межреберью к грудине.

Заключение: границы относительной тупости сердца не смещены

1 балл

Аускультация сердца

Обработать оливы и мембрану салфеткой с антисептиком*

Выслушал в последовательности:

• Слева в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии (митральный клапан – верхушка сердца)
• Справа во 2-м межреберье (на 2 см правее края грудины) по окологрудинной линии (клапан аорты)
• Слева во 2-м межреберье (на 2 см левее края грудины) по окологрудинной линии (клапан легочной артерии)
• В месте прикрепления 5 реберного хряща у нижнего конца грудины справа (трехстворчатый клапан)
• На уровне 3-го межреберья у левого края грудины (точка Боткина-Эрба, аортальный клапан)

Обработать (протереть) оливы и мембрану фонендоскопа салфеткой с антисептиком*

Заключение: тоны сердца приглушены, шумов нет.

1 балл

Провел пульсоксиметрию

1 балл

Провел ЭКГ

• Уложить пациента на кушетку/Предложить пациенту лечь на кушетку

Нанести на пластинчатые электроды гель и установить их в следующем порядке:

• Желтый - левое предплечье
• Зеленый - левая голень
• Черный - правая голень

Перед наложением грудных электродов необходимо смочить электроды гелем или раствором электролита

• На грудь установить шесть грудных электродов, используя резиновые груши-присоски в следующем порядке: V1 - четвертое межреберье справа от грудины
• V2 - четвертое межреберье слева от грудины
• V3 - между V2-V4
• V4 - пятое межреберье по левой средней ключичной линии
• V5 - пятое межреберье по левой передней подмышечной линии
• V6 - пятое межреберье по левой средней подмышечной линии

- Включить тумблер электрокардиографа.

- Нажать кнопку «пуск» и провести последовательно запись ЭКГ во всех стандартных и грудных отведениях.

- По завершению процедуры выключить тумблер электрокардиографа

- Снять электроды с пациента, обработать антисептиком

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 92, Признаки ОКС

1 балл

Сообщил пациенту предварительный диагноз: Острый коронарный синдром

1 балл

5.

Госпитализация пациента на носилках

0,5 балла