лекция Ревматизм
учебно-методический материал

Ревматизм

Ревматизм — системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с инфицированием р-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных к нему лиц, а также детей и подростков.

Э т и ол ог и я. 

-Стрептококковая инфекция (в-гемолитический стрептококк группы А). Наиболее часто стрептококковая инфекция проявляется поражением носоглоточного кольца (тонзиллит, фарингит). Начальная инфекция может пройти в течение нескольких дней, после чего наступает латентный период (примерно 18—40 дней), во время которого в организме возникает иммунная перестройка.

Инфекция играет роль пускового механизма. Стрептококк вырабатывает вещества, которые обладают кардиотоксическим действием. Они повреждают мышечные волокна и основное вещество соединительной ткани, подавляют фагоцитоз. Происходит активизация аутоиммунного механизма — появление аутоантител к миокарду, формирование иммунных комплексов и усугубление воспалительного процесса под действием биологически активных медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.).

А так-же в развитии ревматизма играет роль: чувствительность организма к возбудителю (аллергия)  

• семейно-генетическая предрасположенность к ревматизму
• охлаждение
• эмоциональные  
• физические перегрузки,
• неполноценное питание  Заболевают чаще люди с группами крови А (II) и В (Ш).

Патолого-анатомическая картина.

Ревматическая гранулема — узелок, развивающийся в соединительной ткани (в эндокарде, миокарде, около суставов и т.д.).  

Гранулема названа именем ученых, впервые ее описавших, — Ашоффа и Талалаева.  

Гранулема проходит 4 фазы развития: 

1. мукоидное набухание (поверхностная и обратимая фаза поражения соединительной ткани);  
2. фибриноидные изменения;  
3. образование ревматических гранулем;  
4. склерозирование гранулемы с нарушением целости окружающих тканей, что может привести к деформации клапанов сердца.

При ревматизме поражаются  нервная система,  железы внутренней секреции и другие органы и системы.            

Клиническаякартина.

Клиническая картина ревматизма разнообразна. Отмечают недомогание, повышение температуры тела, изменения в крови, поражение клапанного аппарата сердца.  

Существует несколько форм ревматизма.  

Суставная форма - одновременно с поражением сердца страдают суставы, в основном крупные — коленные, голеностопные, плечевые, локтевые. Нарушается их подвижность, кожа над пораженными суставами краснеет, околосуставные ткани отекают.

Характерна летучесть болей в суставах (локализация боли поочередная) и симметричность поражения. Под влиянием лечения патологические изменения в суставах исчезают, деформаций не остается. Суставная форма ревматизма встречается часто, но не обязательно всегда.

Кроме того, иногда отмечаются только артралгии (боли в суставах).

Кожная форма ревматизма (Аннулярная): эритема представлена в виде плоских безболезненных колец без зуда и шелушения, которые чаще локализуются на коже внутренней поверхности бедер и предплечий. Могут появляться и исчезать в течение нескольких часов бесследно.

Ревматические узелки представляют собой подкожные безболезненные плотные образования размером с горошину. Чаще располагаются вокруг суставов. В области апоневрозов, то есть в местах, богатых соединительной тканью.

Изменения возникают в коже, в подкожно-жировой клетчатке образуются плотные узелки, кожа над ними приобретает багрово-синий цвет.

Возможна кольцевая эритема (см. рис.).

Церебральная форма. Преимущественно поражается ЦНС. Клинически заболевание проявляется непроизвольными, некоординированными движениями верхних конечностей, которые усиливаются при волнении или физической нагрузке и прекращаются во сне. Такую форму называют малой хореей («пляска святого Витта»). 

Ревмоваскулит. Поражаются сосуды головного мозга. Клинически эта форма проявляется головными болями, головокружениями, возможны судороги.

Различают и такие формы ревматизма как: полисерозит         (плеврит,         перитонит),         абдоминальный синдром, нефрит, гепатит, иридоциклит.                                                     

Какие бы формы ревматизма ни наблюдались, почти во всех случаях поражается сердце.

Кардиалъная форма ревматизма.

Клиническипроявляется вначале небольшой одышкой, сердцебиением, перебоями в сердце.  Возможно поражение только эндокарда – эндокардит или  миокарда - миокардит, или  перикарда перикардит. Если поражаются эндокард и миокард, что бывает чаще всего, говорят о ревмокардите. При поражении всех слоев сердца говорят о панкардите.

В любом случае в клинической картине доминируют симптомы миокардита:  одышка, увеличение границ сердца влево,  глухость тонов сердца,  аритмии,  систолический шум мышечного характера.  

Возможно увеличение печени, отеки, застойные хрипы в легких (при декомпенсации). Поражение         эндокарда         приводит         к         деформации клапанов (преимущественно         митрального),         сужению атриовентрикулярного отверстия или недостаточности клапана и формированию порока сердца.

 Выделяют 2 основные фазы ревматизма: 

-активную  -неактивную.  

Активная фаза ревматизма (ревматическая атака) характеризуется признаками воспаления и симптомами вышеперечисленных клинических форм.  

В неактивную фазу отсутствуют признаки воспаления, имеют место остаточные явления перенесенного ревмокардита — пороки сердца, кардиосклероз.

Д и а гн ос т и ка ре вм ат и з м а .

Диагноз ревматизма не всегда легко выставить, учитывая тот факт, что клиническая картина ревмокардита неспецифична. Для диагностики используются обобщенные диагностические критерии. Они включают в себя большие и малые клинико-лабораторные признаки.  

Диагностические критерии ревматизма 

1. группа - Признаки заболевания 

Кардит 

Полиартрит 

Хорея 

2. группа - Малые 

Клинические: предварительная ревматическая лихорадка,  порок сердца артралгии лихорадка

3-я группа – дополнительные критерии:  

• указания на перенесенную стрептококковую инфекцию (высокие титры противострептококковых антител.
• антистрептолизинов (Антистрептолизин-О (АСЛ-О, ASL-O) в крови – это количественный показатель титра антител, выработанных организмом человека в ответ на один из токсинов бета-гемолитического стрептококка группы А – стрептолизина типа О. АСЛ-О назначают в комбинации с клиническим анализом крови, скоростью оседания эритроцитов, С-реактивным протеином, ревматоидным фактором. Определение концентрации антистрептолизина-О используется для диагностики недавно перенесённой стрептококковой инфекции, оценки степени активности заболевания, успешности проводимой терапии. Для исследования антистрептолизина-О используют сыворотку венозной крови. Унифицированным способом определения АСЛ-О является иммунотурбидиметрический метод. Нормальные значения антистрептолизина-О у взрослого человека находятся в диапазоне от 0 до 250 МЕ/мл.  

Результаты анализа предоставляются в течение 1 рабочего дня),  

• высева из зева бета-гемолитического стрептококка группы А.

Диагноз считается достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев с обязательным подтверждением предшествующей стрептококковой инфекции.

Лабораторная диагностика.

OAK— лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

БАК — положительные ревмопробы; уменьшение количества общего белка и альбуминов (увеличение глобулинов), увеличение сиаловых кислот, появление СРБ. 

Доказательства, которые подтверждают предыдущую инфекцию: повышение титра АСЛ-0или других противострептококковых антител (выделение из зева стрептококка А или недавно перенесенная скарлатина) 

Инструментальные методы.

ЭКГ — нарушение процессов реполяризации, внутрижелудочковой проводимости, синусовая аритмия, удлинение интервала Р—Q.

ФКГ — I тон ослаблен, шумы.

Рентгенография с контрастированием пищевода — выявляется гипертрофия левого желудочка. Течение заболевания может быть  острым,  подострым,  затяжным,  непрерывно-рецидивирующим,  латентным.

Ревматизм в пожилом возрасте. Диагностика трудна из-за сходства с клиническим течением атеросклеротического поражения сердца, особенно при наличии мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.

Имеет значение измерение температуры тела каждые 3 часа для выявления субфебрильной температуры в течение суток. Помогает анамнез: ревматические атаки в прошлом, частые ангины, боли в суставах. Обращает на себя внимание неэффективность лечения сердечной недостаточности диуретиками и сердечными гликозидами.

Л е че н ие . 

Лечение включает: противомикробную и противовоспалительную терапию; мероприятия, направленные на восстановление иммунологического гомеостаза, десенсибилизирующую и корригирующую метаболизмтерапию, сбалансированное питание, лечебную физкультуру, своевременное решение вопроса о тонзиллэктомии и о хирургическом лечении больных с пороками сердца.

Антибиотики обычно применяют до полного исчезновения инфекционного очага. Выбор и доза их зависят от чувствительности микрофлоры, интенсивности и тяжести воспалительного процесса, состояния пациента. Применяют антибиотики широкого спектра действия, синтетические пенициллины.

Ко второй группе лекарственных средств относятся нестероидные противовоспалительные препараты. Это ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен, ортофен, ибупрофен и др. Они быстро ликвидируют боли в суставах, нормализуют температуру тела.

К третьей группе лекарственных средств относятся: а) препараты, снижающие иммунную активность и обладающие противовоспалительным действием, — глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон, триамцинолон, декса-метазон); б) иммунодепрессанты (имуран, азатиоприн); в) препараты, характеризующиеся легким иммунодепрессивным и противовоспалительным действием (резохин, делагил). Такие препараты назначают при тяжелом течении болезни, связанном с иммунной 15активностью. Тяжелые, острые и затяжные ревматические кардиты слабо поддаются действию салициловых и пиразолоновых препаратов. Наиболее часто применяют сочетание препаратов второй и третьей групп.

К         четвертой         группе         лекарственных         средств         относятся антигистаминные препараты: димедрол, тавегил, диазолин. Их назначают пациентам с аллергическими реакциями.

Пятая группа препаратов: витамины, витаминные препараты, стимуляторы метаболизма.

Если развивается сердечная недостаточность, то проводится комплексная терапия с учетом характера поражения сердца и стадии недостаточности кровообращения.

Проблемы пациентов:

• дефицит информации о заболевании;
• лихорадка;
• боли в сердце, суставах;
• страх инвалидизации.

В уходе исподьзуются модели В. Хендерсен (удовлетворение потребностей пациента), Д. Орэм и М. Аллен (обучение членов семьи мерам профилактики, укрепления здоровья пациента.

Пр оф ил а кт и к а 

Различают первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика заключается в санации инфекционных очагов (гайморит, тонзиллит, синусит), правильном лечении стрептококковых инфекций, улучшении материально-бытовых условий, рациональном питании, закаливании организма.

Вторичная профилактика заключается в проведении круглогодичной бициллинопрофилактики. Пациенты после перенесенной ревматической атаки ставятся на диспансерный учет в поликлиниках по месту жительства. Бенза-тинпенициллин (бициллин) 2,4 млн ЕД вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет. В осенне-весенний период пациенты в течение 2—3 недель получают противоревматические средства. Кроме того, проводится текущая профилактика — 10-дневная терапия пенициллином при острых ангинах, до и после операций (тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.).

Санаторно-курортное лечение применяется в неактивную фазу. С диспансерного учета пациенты снимаются, если в течение 5 лет у них не было ревматических атак.

                   Тестовые задания 

1. Этиология ревматизма: 

а) бета- гемолитический стрептококк группы А 

б) золотистый стрептококк 

в) кишечная палочка 

г) пневмококк 

2. Ревматизм развивается после ангины: 

а) 1-2 дня 

б) 3-4 дня 

в) 2-3 недели 

г) 1-3 месяца 

3. Повышение температуры, ревмакардит, полиартрит наблюдается при: 

а) атеросклерозе 

б) гипертонической болезни 

в) ишемической болезни сердца 

г) ревматизме 

4. При ревматизме чаще поражается клапан: 

а) аортальный 

б) митральный 

в) пульмональный 

г) трехстворчатый 

5. Воспаление крупных суставов, летучесть болей наблюдается при: 

а) деформирующем остеоартрозе 

б) ревматоидном артрите 

в) ревматическом полиартрите 

г) подагре 

6. Исход ревматического полиартрите:  

а) анкилоз 

б) стойкая деформация кисти 

в) кровоизлияние в полость суставов 

г) все явления проходят бесследно 

7. Наиболее частый исход ревмакардита:

 а) атеросклероз 

б) гипертоническая болезнь 

в) порок сердца 

г) выздоровление 

8. При вторичной профилактики ревматизма применяют: 

а) ампициллин 

б) бициллин 

в) верошпирон 

г) супрастин 

9. Ревматизм относится к группе: 

а) инфекционных заболеваний 

б) обменных заболеваний 

в) инфекционно - аллергических 

г) аллергических заболеваний 

10. Предрасполагающий фактор развития ревматизма: 

а) физическая нагрузка 

б) нерациональное питание 

в) гиподинамия 

г) снижение реактивности организма 

11. Ревматизм поражает:  

а) суставы 

б) сердце 

в) кожу 

г) все перечисленное 

12. При ревматизме чаще поражаются: 

а) мелкие суставы кистей 

б) крупные и средние суставы конечностей 

в) мелкие суставы стоп 

г) все суставы 

13. Исходом эндокардита при ревматизме является: 

а) выздоровление 

б) атеросклероз 

в) инфаркт миокарда 

г) порок сердца 

14. Первичный ревматизм возникает: 

а) преимущественно в детском и юношеском возрасте 

б) преимущественно в среднем возрасте 

в) преимущественно в пожилом возрасте 

15. Установите соответствие: 

Для профилактики ревматизма применяют: Вид профилактики

а. Первичная 

б. Вторичная 

в.профилактика развития стрептококковой инфекции 

г.  санация хронических очагов инфекции 

д.  назначение бензилпенициллина 1 раз в месяц в течение 5 лет и более 

е. всё перечисленное верно.

16.Нормальный уровень холестерина в крови у взрослых: 

1. 2,8 ммоль/л  

Б) 4,0 ммоль/л 

2. 5,2 ммоль /л  

Г) 6,9 ммоль/л 

17. Поражение кожи при ревматизме: 

1. диффузный цианоз  

Б) кольцевидная эритема 

2. «сосудистые звездочки»  

Г) акроцианоз 

Ситуационные задачи

Задача 1 

Пациент 17 лет поступил с жалобами  на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДЦ=18 в мин. Границы сердца не увеличены, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.  

Задания:

1 Диагноз. В какое отделение должны госпитализировать больного?

2Дополнительные методы обследования.

3Профилактика. 

Задача 2 

Пациентка В., 40 лет. Предъявляет жалобы на сильные боли в мелких суставах стоп и кистей, синдром утренней скованности, ограничение движений в этих суставах, субфебрильную температуру. С трудом обслуживает себя, не может самостоятельно умыться, причесаться, застегнуть пуговицы, особенно утром. Пациентка обеспокоена своим состоянием, боится ухудшения состояния. 

Кисти и стопы отечны, движения в них ограничены из-за их деформации. 

Задания:

1 Диагноз.

2Дополнительные методы обследования, какие изменения вы ожидаете?

3К какому специалисту отправите на консультацию?