Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций
учебно-методический материал на тему

ЛЕКЦИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Встречается несколько терминов, определяющих заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи. Нередко в качестве синонимов применяются такие термины, как «госпитальная инфекция», «госпитализм», «внутригоспитальная инфекция», «больничная инфекция», «нозокомиальная инфекция», «ятрогенная инфекция», и более конкретные в смысловом отношении «послеоперационная инфекция», раневая инфекция» и др.

В дальнейшем мы будем пользоваться термином «внутрибольничные инфекции» (ВБИ). Под ВБИ следует понимать любые инфекционные заболевания (носительство), возникшие у пациента вследствие медицинского вмешательства или у сотрудника лечебно-профилактической организации (ЛПО) вследствие его профессиональной деятельности, вне зависимости от места их проявления в течение максимального инкубационного периода, типичного для каждой инфекции.

Проблема внутрибольничных инфекций имеет давнюю историю. Еще в XVIII веке в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».

Актуальность проблемы ВБИ обусловлена:

1. Повсеместным распространением и высокой частотой выявления. Так, по данным выборочных исследований ВБИ развиваются у 6-12% всех госпитализированных, в том числе примерно у половины больных они развиваются после оперативных вмешательств. В любой момент времени 1,5 млн людей в мире страдают от инфекций, приобретенных в ЛПО. Половина из них предотвратимы.

2. Распространение ВБИ приводит к увеличению летальности. ВБИ является причиной смерти около 4-7% госпитализированных больных. При отдельных нозоформах летальность от ВБИ составляет от 3,5 до 60%. В США ВБИ четвертая по частоте причина летальности после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов.

3. ВБИ увеличивают затраты на лечение и продолжительность пребывания больного в стационаре. Продолжительность срока госпитализации больных с ВБИ удлиняется в среднем на 5 дней, а у оперированных - на 15-18 дней. Стоимость хирургической койки возрастает с 200 до 3000 долларов.

4. Как правило, все ВБИ характеризуются продолжительным течением, склонностью к хронизации патологического процесса.

Этиология ВБИ (Эпидемиологическая характеристика популяций возбудителей внутрибольничных инфекций)

В настоящее время описано около 100 нозологических форм ВБИ, этиологически связанных более чем с 200 видами микроорганизмов (бактерии – 90%; вирусы, плесневые и дрожжеподобные грибы, простейшие – 10%).

Возбудители ВБИ, в зависимости от степени патогенности для человека, делятся на две группы:

1.  облигатно-патогенные (ОПМ), на долю которых приходится до 15% всех ВБИ;
2.  условно-патогенные (УПМ) и микробы-оппортунисты, являющиеся причиной 85% ВБИ.

Группа ВБИ облигатно-патогенной природы представлена парентеральными вирусными гепатитами (В, С, D), риск инфицирования которыми существует во всех типах стационаров. В эту группу также входят сальмонеллезы, шигеллезы, ОРЗ, грипп, ВИЧ-инфекция, герпетическая и ротавирусная инфекции и др.

Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых ОПМ, не имеет особенностей в стационаре. Они возникают чаще в результате заноса инфекции в стационар извне из-за не соблюдения противоэпидемического режима. Интенсивное распространение связано с социальными особенностями.

Основная масса ВБИ на современном этапе вызывается условно-патогенными микроорганизмами. К ним относятся представители следующих родов микроорганизмов: Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, Haemophilus, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Micoplasma, Pneumocysta, Candida и другие. На современном этапе основными возбудителями ВБИ в стационарах различного профиля являются:

а) стафилококки,

б) грамотрицательные условно-патогенные бактерии

в) респираторные вирусы.

Большинство видов условно-патогенных микроорганизмов являются нормальными обитателями кожи, слизистых оболочек, кишечника, причем находятся они в местах обитания в больших количествах, не оказывая на здоровый организм патогенного влияния. Применительно к госпитальным условиям, к условно-патогенным можно отнести микроорганизмы, вызывающие заболевания у ослабленных людей, при попадании в обычно стерильные полости и ткани, в необычно большой инфицирующей дозе. Это микроорганизмы, для которых болезнь человека не является необходимым условием их существования в природе.

Большинство нозоформ ВБИ, вызываемых УПМ, являются полиэтиологичными. Поэтому часто применяется термин «гнойно-септические инфекции». Для ВБИ, вызываемых УПМ, характерны следующие черты: непрерывная эволюция возбудителей; ведущая роль госпитальных штаммов и эковаров; полиорганный тропизм возбудителей, обуславливающий многообразие клинических форм; зависимость этиологической структуры от способа инфицирования, состояния функции иммунной системы, локализации патологического процесса, характера медицинского вмешательства, возраста больного, характера нарушения противоэпидемического режима.

Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых УПМ, определяется: особенностями лечебно-диагностического процесса в отделениях различного типа, этиологией, наличием факторов риска.

Под госпитальным штаммом следует понимать адаптированный к конкретным условиям стационара возбудитель определенного вида, резистентный к лечебным, дезинфекционным и другим условиям лечебно-профилактического учреждения, вызвавший не менее двух клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала.

Основные характеристики госпитальных штаммов:

1. множественная устойчивость к антибиотикам,
2. сниженная чувствительность к антисептикам и физическим факторам,
3. выраженная гетерогенность и изменчивость популяций,
4. адаптация к обитанию в больничной среде и приобретение возможности размножаться на объектах внешней среды,
5. повышенная конкурентная активность, вирулентность, инвазивность и способность к колонизации.

Механизм развития эпидемического процесса

Выделяют эндогенные ВБИ и экзогенные ВБИ.

Эндогенные инфекции - инфекции, развивающиеся без участия факторов передачи - возбудитель первично локализуется в организме пациента. В этой группе различают:

1.  Инфекции, связанные с микроорганизмами собственной нормальной микрофлоры пациента в результате пассивного проникновения в традиционно стерильные полости при агрессивных медицинских вмешательствах;
2.  Инфекции, связанные с активизацией возбудителей из хронического очага инфекции под воздействием резкого снижения естественного иммунитета в послеоперационном или послеродовом периоде;
3.  Инфекции, связанные с переносом возбудителя из кишечника в кровяное русло;
4. Инфекции, связанные с декомпенсацией дисбактериоза кишечника.

В случаях оперативных вмешательств у людей с иммунодефицитами велика вероятность развития сочетанной экзо- и эндогенной инфекции.

Экзогенные инфекции развиваются в результате реализации механизма передачи возбудителя инфекции (рис.1).

Рис. 1 Механизм передачи ВБИ

Экзогенные инфекции подразделяются на инфекции, при которых контаминация факторов передачи произошла непосредственно в данном стационаре или вне данного стационара.

Внутрибольничные инфекции относятся к антропонозам, соответственно источником инфекции может быть только человек. Встречаются следующие категории источников инфекции: больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за больными, посетители. В стационарах разного типа их роль варьирует.

Больные играют наибольшую роль как источники инфекции в отделениях выхаживания новорожденных, в урологических, ожоговых отделениях, в некоторых хирургических стационарах. В первую очередь с пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение ВБИ, вызываемых облигатно-патогенными микроорганизмами. ВБИ у них может протекать в манифестной форме (стертое, атипичное течение) и в виде бессимптомного носительства. Лица, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами, в т.ч. госпитальными штаммами, имеют риск развития инфекции у себя - эндогенная инфекция и риск ее распространения.

Особенностью последних лет является увеличение роли медицинского персонала как источника инфекции при ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, возбудителями респираторных инфекций и золотистым стафилококком.

Помимо традиционных источников инфекции в специфической среде медицинских учреждений могут формироваться дополнительные резервуары для условно-патогенной микрофлоры - объекты внешней среды, на которых свободно живущие УПМ размножаются и сохраняют свои свойства неопределенно долгое время. К ним можно отнести контаминированный медицинский инструментарий, оборудование, медикаменты, лекарственные растворы, предметы и поверхности больничных помещений, а также воздух, воду и, реже – пищевые продукты. ♦Свободно живущий возбудитель – синегнойная палочка – обитает и размножается на увлажненных объектах и предметах (щетки для мытья рук, раковины, краны), ♦бактерии рода Acinetobacter – возбудители гнойно-септических инфекций в ожоговых, травматологических и некоторых других стационарах – в постельных принадлежностях и других мягких предметах. ♦Резервуарами, обеспечивающими существование возбудителя легионеллеза, являются кондиционеры с увлажнителями, водопроводные системы, водоемы, почва. При этом, заражение от объектов внешней среды является первичным.

Механизм передачи инфекции. Каждый патогенный микроорганизм распространяется естественными механизмами передачи, которые обеспечивают сохранение его как биологического вида в природе. Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи возбудителей.

Из естественных механизмов передачи в стационарах наиболее интенсивно реализуется аэрозольный. Он определяет возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп и другие ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции).

Реализация фекально-орального механизма передачи может приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы.

Контактный механизм передачи возбудителей через предметы ухода за пациентами, белье, руки приобретает ведущее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями, при стафилококковой и других кишечных инфекциях.

Трансмиссивный механизм передачи может реализовываться в стационарах крайне редко (малярия).

При реализации вертикального механизма передачи инфекции от больной матери плоду источниками инфекции могут стать новорожденные дети. Например, при вирусном гепатите В, краснухе, листериозе, герпетической  инфекции.

В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным (artificiale–искусственный), рис. 2. Создание крупных больниц, существенное увеличение числа «агрессивных» вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реализовываться ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация); контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи.

          Рис.2. Схема артифициального механизма заражения

Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе.

Наиболее опасным в стационарах является парентеральный путь передачи, который может быть реализован при проведении следующих инвазивных лечебных и диагностических манипуляций: использование аппаратуры для искусственного кровообращения; искусственная вентиляция легких; интубация; катетеризация сосудов, мочевых путей; операция; пункции люмбальные, лимфоузлов, органов; трансплантация органов и тканей; трансфузия крови, ее компонентов, контаминированных лекарственных растворов; получение биоптата органов и тканей; эндоскопия (бронхо-, трахео-, гастро-, цисто-); мануальное обследование (вагинальное, ректальное); забор крови; инъекции.

Рассмотрим некоторые из них. При выполнении инъекций возможно заражение возбудителями вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, стафилококковой и стрептококковой инфекций, инфекций, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами. Этот вариант артифициального механизма заражения (инъекционный) осуществляется наиболее часто там, где отмечается нехватка одноразовых шприцев и наблюдаются нарушения режима стерилизации медицинского инструментария.

Трансфузионный вариант парентерального пути передачи приводит к возникновению тяжелых заболеваний, так как в организм, ослабленный основным заболеванием, вводится большая инфицирующая доза возбудителей. При гемотрансфузиях возможно заражение возбудителями гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, листериоза, токсоплазмоза, герпетической инфекции, малярии.

Трансфузионное заражение не исчерпывается передачей возбудителей, которые содержаться в крови. В последние годы в медицинской литературе появился специальный термин – лекарственная инфекция. В данном случае речь идет о введении в организм человека лекарственных средств, контаминированных возбудителями инфекционных болезней. Медицинской практике известны случаи тяжелых заболеваний и даже летальных исходов после применения растворов декстрозы, обсемененных энтеробактериями и псевдомонадами. В контаминированных лекарственных препаратах обнаружены представители почти всех систематических групп бактерий и грибов. Наиболее часто из лекарственных средств, вызвавших заболевания, выделяли энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки, некоторые виды спорообразующих бактерий, дрожжевые и плесневые грибы.

Реальная опасность заражения существует также при выполнении диагностических процедур (пункции, забор крови, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопия), тем более, что обеззараживание многих видов оптической аппаратуры сопряжено с большими трудностями. Заражение возможно при интубации, катетеризации, стоматологических манипуляциях.

Восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Эпидемиологическая практика показывает что, несмотря на интенсивную циркуляцию внутрибольничных штаммов в стационаре, все же не все больные поражаются этими возбудителями. К сожалению, пока не представляется возможным заранее выявлять предрасположенных и защитить их от возникновения предполагаемого заболевания. Имеются данные, что во время вспышек стафилококковой этиологии в лечебных учреждениях в эпидемический процесс, как правило, вовлекается 10-20% госпитализированных лиц. Таким образом, цифры 10-20% могут быть взяты в качестве ориентира, характеризующего восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Это, прежде всего, справедливо в отношении родовспомогательных учреждений. В специализированных стационарах, где концентрируются наиболее тяжелые больные, лица преклонного возраста, недоношенные дети, процент восприимчивых лиц может быть более высоким.

Проявления эпидемического процесса ВБИ

Эпидемический процесс проявляется заболеваемостью. Заболеваемость формируется из выявленных больных. Выявляет заболеваемость ВБИ тот, кто лечит больных. А так как ВБИ порождаются лечебным процессом, то у лечащего врача не никакого интереса выявлять побочные эффекты лечения. Следствием это является явный недоучет заболеваемости ВБИ.

По данным мировой литературы в эпидемический процесс ВБИ вовлекается 6-12% госпитализированных больных. В нашей стране по официальным данным ВБИ выявляются у 0,1–0,5% госпитализированных больных.

Мы пользуемся официальными данными, которые свидетельствуют о том, что официальному учету подлежат ряд групп инфекционных болезней внутрибольничного происхождения. В течение последних лет заболеваемость ВБИ в абсолютных значениях не превышает 700 больных в год. Например, в 2005 г. было зарегистрировано 713 случаев внутрибольничного инфицирования – показатель – 7,4 случая на 100000 населения. Спорадическая заболеваемость (90-98%) представлена гнойно-воспалительными заболеваниями новорожденных, родильниц, постинъекционными абсцессами, нагноениями послеоперационных ран, сепсисом, кишечными, аэрозольными инфекциями, инфекциями мочевыводящих путей, парентеральными гепатитами и др.

В Беларуси 25-40% вспышечной заболеваемости приходится на сальмонеллез, 12-20% - на дизентерию. В 1999-2005 гг. регистрировались вспышки сальмонеллеза, дизентерии, ВГА, ратовирусной и энтеровирусной инфекций.

Проявления эпидемического процесса ВБИ в стационарах разного профиля в различных странах определяются особенностями микроэкологической среды, формирующейся в госпитальных условиях. А особенности микроэкологических условий зависят от 1) ведущей локализации патологического процесса, в отношении которого специализируется стационар; 2) значимостью и удельным весом экзогенной и эндогенной инфекции; 3) ведущими этиологическими агентами, которые в свою очередь детерминированы локализацией патологического процесса, характером и возможностью формирования госпитальных штаммов, спецификой лечебно-диагностического процесса.

По локализации патологического процесса выделяют следующие группы ВБИ.

1. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – составляют 26-45% в структуре ВБИ; 80% из них связаны с использованием мочевых катетеров. Возбудители – кишечная палочка (70%), синегнойная палочка, протей, клебсиелла.
2. Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – составляют около 13-30% всех ВБИ; на долю хирургических стационаров приходится около 60 % всех ВБИ, в хирургии после ВБИ новорожденных занимают 2-е место. В зависимости от профиля стационара и типа хирургической раны ИОХВ могут развиваться с частотой от 4 до 100 случаев на 100 операций (в среднем 10 на 100 – если меньше, значит имеется явный недоучет). Около 25% из них не предотвратимы. ИОХВ определяют до 40% послеоперационной летальности. До 80% приходится на эндогенные инфекции Ведущие нозологические формы: нагноение  послеоперационных ран, пневмония, перитонит, абсцесс, эндометрит и др. Отделения: абдоминальная хирургия, ожоговые отделения, акушерство и гинекология. Возбудители: стафилококки, коагулазонегативные особенно, эшерихии, псевдомонады, энтеробактер и др..

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) – составляют около 10-13% всех ВБИ. Госпитальные пневмонии – развиваются через 48 ч. после госпитализации (пневмония, ассоциированная с ИВЛ, послеоперационная пневмония, вирусные инфекции дыхательных путей, легионеллез, грибковая пневмония, туберкулез). Абсолютный фактор риска – искусственная вентиляция легких. У больных, находящихся на ИВЛ, частота увеличивается в 6-20 раз. Летальность от ИНДП может достигать 70%. Отделения – ожоговые, нейрохирургия, травматология, хирургия, торакальная хирургия. Возбудители – псевдомонады, клебсиеллы, ацинетобактер.

3. Инфекции кровотока (сепсис)– составляют около 10% всех ВБИ. Может быть возбудителем любой микроорганизм, 30% инфекций не расшифровывается, 50% могут быть полиэтиологичными инфекциями. Летальность достигает 35-40% (прямая – 25%). Этиология – грамнегативные палочки, псевдомонады, протей, эшерихии, стафилоккок, анаэробы, бактероиды, кандиды.
4. Другие локализации – 12-50%.

ВБИ развиваются в специфической среде стационара, и риск их развития зависит от факторов риска.

Факторы риска - это прямые или косвенные причины, способствующие возникновению и распространению инфекций.

Рассмотрим факторы риска развития ИОХВ.

1. Эндогенные факторы, или связанные с пациентом:

1. Пожилой возраст;
2. тяжесть и длительность основного заболевания;
3. Ожирение;
4. Последствия недостаточного питания; гипопротеинемия, анемия, гиповитаминозы,
5. Сахарный диабет, наличие эндокринной патологии;
6. Заболевания и методы лечения, снижающие иммунитет; применение стероидных гормонов, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов,
7. Наличие других инфекций;
8. Заболевания кожи.

2. Экзогенные факторы риска, или связанные с лечебно-диагностическим процессом и внешней средой:

1. Предоперационные факторы: продолжительный предоперационный период; бритье операционного поля; неадекватная антибиотикопрофилактика.
2. Хирургические факторы: характер оперативного вмешательства (время, прошедшее от госпитализации до операции, продолжительность операции, очередность выполнения операции в операционный день, техника и качество проведения перевязок); вид шовного материала (например, кетгут вызывает воспаление, а также является хорошим питательным субстратом для микроорганизмов), необходимо применять современный готовый к употреблению материал; неадекватная антисептика кожи; срочная операция; протезирование, имплантантация; длительная операция; использование дренажей; некачественная дезинфекция техники; травматическое обращение с тканями, неудовлетворительное дренирование раны; травмы трахеобронхиального дерева; избыточное применение электрокоагуляции; неожиданное загрязнение.
3. Факторы окружающей среды: несоответствующая одежда; повышенная активность в операционной; контаминированные антисептики; недостаточная вентиляция; некачественно простерилизованный или продезинфицированный инструментарий.
4. Характер течения послеоперационного периода.
5. Квалификация и состояние здоровья персонала носительство полирезистентных штаммов микроорганизмов.

Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых различными группами микроорганизмов

Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых стафилококками. S. aureus является ведущим возбудителем гнойно-септических инфекций, а также синдрома токсического шока и пищевых отравлений, обусловленных токсигенными штаммами. Они по-прежнему доминируют в родовспомогательных учреждениях и хирургических стационарах. В последние годы возросла роль коагулазоотрицательных стафилококков – S. еpidermidis и S. saprophyticus.

Наибольшее клиническое и эпидемиологическое значение имеет золотистый стафилококк. В этиологии внутрибольничных инфекций значение имеют не все штаммы золотистого стафилококка, а лишь обладающие комплексом биологических свойств, позволяющих определить их как госпитальные штаммы S. аureus. Это:

а) множественная устойчивость к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам,

б) выраженная антагонистическая активность, в результате легкая приживаемость на слизистых, вытесняя другие штаммы микроорганизмов,

в) принадлежность к I и III фагогруппам,

г) высокая вирулентность.

Так же, как и при всех ВБИ, для внутрибольничных стафилокококковых инфекций характерно большое число источников инфекции, многообразие путей и факторов передачи, широкий спектр пациентов повышенного риска.

Стафилококки в природе существуют за счет непатогенного паразитизма. Поэтому основным источником инфекции являются бактерионосители среди медицинского персонала. Эксперты ВОЗ подразделяют всех здоровых людей по частоте носительства на:

1.  постоянных носителей, у которых при посеве из полости носа почти всегда обнаруживается золотистый стафилококк. В эту группу относятся около 20% здоровых людей,
2. постоянных «неносителей», у которых никогда или почти никогда стафилококк не выделяется – их насчитывается среди здоровых людей 10%,
3. «перемежающихся носителей», у которых золотистый стафилококк (чаще всего тот же штамм) выделяется время от времени - 70% людей. Причины такой колонизации изучаются. Возможно, это связано с врожденным дефицитом биосинтеза иммуноглобулинов класса А и пониженной продукцией антител к ряду антигенов.

При эпидемиологической оценке источников инфекции следует учитывать величину микробного очага. Контаминация воздуха возможна, если в помещении находится носитель, выделяющий не менее 103 микробов в мазках со слизистой оболочки полости носа. В этом случае предполагается, что при каждом акте носового дыхания выделяется 103 микробов. Таким образом, наибольшую опасность представляет носительство внутрибольничных штаммов в полости носа. Наблюдается также носительство на волосистой части головы, в паховых складках (особенно у новорожденных), а также в кишечнике.

Основные пути передачи стафилококковой инфекции - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Высокая активность воздушно-капельной передачи определяется легкостью выведения стафилококков в воздушное пространство и их способностью длительно сохраняться в пылевой фазе аэрозоля. Вспомогательное значение имеет контактно-бытовой путь передачи, который реализуется через многообразие факторов передачи, таких как, контаминированные руки персонала, предметы ухода за больными, медицинские инструменты и аппаратура, применяемые во время операций и лечебных процедур. Алиментарный путь передачи в условиях стационара реализуется через контаминированные питьевые растворы для новорожденных и донорское грудное молоко. Инфекции, вызываемые S. epidermidis и S. saprophyticus, передаются преимущественно контактным путем.

Проявляется эпидемический процесс чаще в виде спорадической заболеваемости. При возникновении вспышек могут инфицироваться до 20% госпитализированных больных.

Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых граммотрицательными условно-патогенными микроорганизмами. Чаще всего возбудителями ВБИ являются представители родов Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Serratia. Эта группа микроорганизмов  в последние годы выходит на первое место в урологических и хирургических отделениях, лидируют в отделениях выхаживания новорожденных и отделениях детской нефрологии. Клебсиеллезные заболевания наиболее часто встречаются в родовспомогательных учреждениях. Клебсиеллы могут вызывать пневмонии, сепсис, воспалительные заболевания мочевыводящих путей и кишечника. Протейная инфекция чаще вызывает инфекцию мочевыводящих и дыхательных путей у ослабленных пациентов со сниженным иммунитетом.

Основным источником инфекции являются больные с манифестными вяло протекающими формами болезни. В хирургических стационарах - это пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки, в урологических стационарах - больные пиелонефритом, циститом. В родовспомогательных стационарах источником инфекции может быть медицинский персонал и родильницы с вяло протекающей урогенитальной патологией.

Пути и факторы передачи многообразны. Наиболее велико значение контактно-бытового пути передачи. Факторами передачи могут быть инфицированные руки, предметы ухода, медицинский инструментарий, жидкие лекарственные формы и др. Пищевой путь передачи может реализовываться в виде пищевых вспышек новорожденных при употреблении сцеженного грудного молока, детских смесей, раствора глюкозы, физиологического раствора.

Наиболее типичным и наиболее изученным представителем является Pseudomonas аeruginosa, вызывающий основную массу заболеваний, объединенных понятием «синегнойная инфекция». В ряде стационаров, таких как онкологические, пульмонологические, урологические и ожоговые, синегнойная инфекция занимает среди ВБИ первое место. На ее долю приходится 53% ВБИ в отделениях реанимации, до 40% в урологических стационарах.

Госпитальные штаммы этих микробов обладают высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды. Они способны переносить высушивание, УФ облучение. Они размножаются на влажных объектах внешней среды (на щетках для мытья рук, мыле, ветоши, раковинах, аппаратуре, в физрастворе, жидких лекарственных формах, в растворах антисептиков, в почве, на стеблях растений), сохраняются в дезинфицирующих растворах при несколько заниженной концентрации активного вещества. Им присуща множественная лекарственная устойчивость. Синегнойная палочка имеет разнообразные факторы патогенности (эластазу, лецитиназу, лейкоцидин, протеазы), все виды токсинов (эндо-, экзо-, энтеротоксин). Псевдомонас использует внешнюю среду как среду своего обитания, что делает невозможным поиск источника инфекции.

Эпидемиологические особенности ВБИ вирусной этиологии. В стационарах могут возникать вспышки гриппа и других острых респираторных заболеваний, к которым относятся аденовирусная инфекция, парагрипп, инфекции, вызванные респираторно-синтициальными вирусами, рино-, энтеро-, корона- и ротавирусами. Кроме аденовируcов, все они неустойчивы во внешней среде.

Причины возникновения и распространения ВБИ

1. Неоправданно широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и химиопрепаратов, что способствует формированию лекарственноустойчивых микроорганизмов.

2.Увеличение среди  больных  «групп риска» развития инфекции:

-тяжелые больные, выхаживаемые благодаря достижениям современной медицины;

-пожилые больные, что является отражением изменения возрастной структуры населения;

-дети раннего возраста, редко выживавшие в прошлом.

3.Третья группа причин связана с изменением характера оказания медицинской помощи, что приводит к расширению возможностей заноса и циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях. К ним относятся:

1. создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, несовершенство архитектурно-планировочных решений при их строительстве,
2. увеличение числа обращений за медицинской помощью в связи с более внимательным отношением людей к своему здоровью, резкое увеличение числа контактов больных с медперсоналом;
3. использование все более сложной техники для диагностики и лечения, которая требует сложных методов дезинфекции и стерилизации;
4. активизация естественных механизмов и путей передачи возбудителей, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала; формирование артифициального механизма передачи;
5. расширение применения инвазивных вмешательств, способствующих созданию новых «входных ворот» для возбудителей инфекций. Кстати, подсчитано, что около 30% медицинских вмешательств выполняется необоснованно.
6. нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в стационарах; отставание темпов совершенствования противоэпидемических мероприятий от темпов адаптации возбудителей к этим мероприятиям.

4. Социально-субъективные причины: незнание персоналом эпидемической ситуации в отделении; некачественное выполнение персоналом санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий; отсутствие позитивного отношения у некоторых медицинских работников к знаниям и умениям в области больничной гигиены.

Эпидемиологический надзор за ВБИ

Эпидемиологический надзор (ЭН) за ВБИ – это комплексная система наблюдения за динамикой и тенденциями развития эпидемического процесса ВБИ, факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики с целью снижения заболеваемости, летальности и экономического ущерба.

Эпидемиологический надзор обеспечивает сбор, передачу и анализ информации с целью принятия управленческих решений для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики.

Система ЭН – это форма работы санитарно-эпидемиологической службы. Но у сотрудников ЦГЭ нет возможности глубоко изучить причины возникновения и распространения ВБИ в определенном типе стационара. Для этого нужно знать особенности лечебно-диагностического процесса в этом стационаре. Получая сведения о заболевших в стационарах, но не имея исчерпывающей информации о характере лечебно-диагностического процесса в нем, сотрудники ЦГЭ не могут обеспечить проведение полноценного эпидемиологического анализа, т.е. они лишены возможности устанавливать причины и условия возникновения и распространения различных форм ВБИ. Эту задачу может выполнить только госпитальный эпидемиолог, который постоянно находится в стационаре и проводит активное эпидемиологическое наблюдение с целью выявления всех случаев заболеваний и получения исчерпывающих сведений о лечебно-диагностическом процессе.

На современном этапе основу эпидемиологического надзора за ВБИ составляет система инфекционного контроля (ИК) за ВБИ внутри стационара. ИК координируется госпитальным эпидемиологом стационара, но ИК является результатом целенаправленной деятельности всех сотрудников стационара.

ИК – система эффективных, организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, которая базируется на результатах эпидемиологической диагностики.

Стандарты инфекционного контроля:

1. Структура управления системой ИК; каждый стационар должен иметь комитет по ИК, полномочия которого распространяются на все подразделения службы стационара.
2. Учет и регистрация госпитальных инфекций; организация эпидемиологического наблюдения. Для этого должны быть разработаны стандартные определения случая ГИ, правильно выбраны методы выявления случаев болезни и корректного расчета показателей.
3. Микробиологическое обеспечение ИК; организация микробиологической базы данных лаборатории, доступной для каждого сотрудника стационара.
4. Эпидемиологическая диагностика госпитальных инфекций; приведены требования к эпидемиологической  диагностике госпитальных инфекций. Это раздел работы госпитального эпидемиолога.
5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия; разрабатываются на основании ЭД, те. Особенностях лечебно-диагностического процесса и факторах риска в каждом типе отделения.
6. Обучение персонала в системе ИК;
7. Охрана здоровья в системе ИК.

Стратегия борьбы с госпитальными инфекциями включает в первую очередь организацию постоянного эпидемиологического наблюдения, введение в штат госпитального эпидемиолога, разработку и внедрение системы ИК.

Внедрению системы ИК в нашей стране способствует введение обязательного учета и регистрации внутрибольничных инфекций в Республике Беларусь в 1987 году, введение в каждом стационаре ставки госпитального эпидемиолога в 1994 г. В каждом стационаре организована и функционирует комиссия по ВБИ, которая занимается установлением причин и условий возникновения каждого случая ВБИ, разрабатывает меры профилактики.

Результаты внедрения системы инфекционного контроля: ежедневное знание об эпидемической ситуации в отделении; возможность своевременного вмешательства в ситуацию (не дожидаясь вспышки); уменьшение частоты выделения от пациентов госпитальных штаммов микроорганизмов; обоснованность применения периоперационной антибиотикопрофилактики; снижение использования антибиотиков резерва.

Качественный эпидемиологический надзор является важнейшей предпосылкой для рационального планирования и осуществления мер борьбы и профилактики.

Профилактика ВБИ

Профилактика ВБИ требует комплексного подхода и проведения разнообразных мероприятий.

В стационарах различного профиля следует выполнять три важнейших требования: 1) свести к минимуму возможность заноса инфекции извне; 2) исключить внутрибольничное заражение; 3) исключить вынос возбудителя за пределы лечебного учреждения.

Важное значение имеют архитектурно-планировочные мероприятия, проведение которых должно начинаться еще на стадии проектирования лечебно-профилактического учреждения. Они должны обеспечить предупреждение распространения возбудителей в лечебных комплексах путем: а) изоляции секций, операционных блоков и палат; б) рационального размещения отделений по этажам; в) соблюдения потоков больных и персонала; г) зонирования территории.

Санитарно-технические мероприятия также закладываются на стадии разработки проекта и строительства медицинских учреждений. Наиболее существенное значение имеют вопросы рациональной организации воздухообмена в помещениях. Для обеспечения удовлетворительных показателей воздушной среды по микроклиматическим, химическим и бактериологическим показателям должен быть обеспечен воздухообмен в объеме 80-100 м. куб./час на одного больного, а кратность воздухообмена в операционных залах должна составлять не менее 10-30 в час с очисткой подаваемого воздуха. Существенное значение имеет  рациональное устройство систем водоснабжения и канализации, обеспечение обеззараживания сточных вод и утилизации твердых отходов, а также обеспечение условий оптимального размещения, питания и лечения пациентов.

Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости ВБИ, включают:

• соблюдение правил приема лиц, поступающих на работу и правил приема больных на лечение; ежедневный осмотр медперсонала на наличие заболеваний верхних дыхательных путей и кожных покровов; санация носителей госпитальных штаммов микроорганизмов;
• дезинфекция объектов внешней среды лечебно-профилактических учреждений; систематический бактериологический контроль воздуха и предметов обихода в отделениях;
• разделение потоков движения больных, персонала, чистых и грязных материалов; контроль и соблюдение правил смены постельного и нательного белья у больных и одежды у медперсонала (халаты и головные уборы);
• строгое соблюдение правил асептики и антисептики, стерилизация изделий медицинского назначения, устройство централизованных стерилизационных отделений.

Подготовка медицинских кадров. Одной из главных мер снижения заболеваемости является повышение уровня компетенции медицинских работников всех уровней в области эпидемиологии и профилактики ВБИ в различных типах стационаров.

Лечебно-профилактические мероприятия предполагают: 1) рациональную антибиотикотерапию, обоснованность назначения инвазивных вмешательств, инструментальных исследований, операций; 2) применение иммуностимуляторов с целью коррекции иммунодефицитных состояний, для предупреждения осложнений и рецидивов, восстановления активности иммунной системы после тяжелых заболеваний и оперативных вмешательств. Перспективным направлением профилактики ВБИ является иммунопрофилактика, то есть использование вакцинных препаратов против наиболее распространенных штаммов микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции.

«Основополагающим принципом работы любой больницы должен стать принцип “не навреди больному“»

                                      Флоренс Найтингейл