УМК по Фармакологии. Тема: "Лекарственные средства, влияющие на ЦНС"
учебно-методический материал на тему

НАРКОТИЧЕСКИЕ И НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

План:

1. Боль, болевой синдром;
2. Наркотические анальгетики (НА);
3. Ненаркотические анальгетики (НПВС);

1. Чувство боли выработалось в процессе эволюции как сигнал о грозящей опасности. Поэтому для жизнедеятельности человека чувство боли играет положительную роль, так как заставляет организм сосредоточить все силы на устранение причины боли, а вместе с ней и возможную угрозу для жизни. Однако при некоторых заболеваниях болевой синдром может приобретать доминирующее значение и резко утяжелять течение основного патологического процесса (инфаркт миокарда, почечная колика и др.). В этих случая используют болеутоляющие средства:

• Опиоидные (или наркотические) анальгетики;
• Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики.

2. Наркотические анальгетики – это группа ЛС, избирательно подавляющие чувство боли за счет угнетающего действия на ЦНС, а при регулярном применении вызывать психическую и физическую зависимость (наркоманию).

1. Классификация НА:

• Опиоидные (природные) анальгетики –

Морфина гидрохлорид,

Кодеин,

Омнопон

• Опиоидные синтетические анальгетики –

Промедол,                         Фентанил,

Пентазоцин,                 Трамадол

2. Механизм действия: Механизм действия НА реализуется посредством изменения активности ноцицептвиной и антиноцоцептивной систем. Физиологическое значение ноцицептивной системы заключается в проведении болевого импульса на периферии и проведению его в структуры ЦНС. На рецепторах этой системы локализованы опиатные рецепторы, которые препятствуют проведению болевого импульса по ноцицептивной системе в ЦНС. НА активируют опиатные рецепторы и таким образом препятствуют активации ноцицептивной системы, а следовательно тормозят развитие болевого синдрома. Медиаторами ноцицептивной системы являются эндогенные вещества, провоцирующие развитие воспаления и катализаторами развития чувства боли: брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины Е. Эти вещества повышают чувствительность организма к болевым импульсам. НА подавляют эту чувствительность организма к медиаторам воспаления, и, соответственно снижают чувство боли. Кроме того, НА активируют антиноцицептивную (противоболевую) систему – сигналом для активации этой системы является длительная, непрекращающаяся стойкая и увеличивающаяся по интенсивности боль. Медиаторами этой системы являются эндогенные опиаты – энкефалины и эндорфины. НА увеличивают синтез этих веществ, а также в 3-4 раза физиологически активнее их. Соответственно антиноцицептивная система под влиянием НА работает в 3-4 раза эффективнее. Таким образом, тормозное влияние на ноцицептивную систему и активирующее влияние на антиноцицептивную (противоболевую) систему НА обуславливает их выраженное анальгетическое действие.

3. Фармакологические эффекты наркотических анальгетиков

4. Показания к применению:

• Тяжелые травмы и ожоги для предупреждения болевого шока;
• Устранение болевого синдрома при острой стенокардии, ОИМ;
• Приступы почечной колики, желчнокаменной болезни, острый панкреатит;
• Перед операцией в составе средств премедикации и болевой синдром в послеоперационном периоде;
• Лихорадочный синдром при неэффективности НПВС;
• Злокачественные неоперабельные опухоли

1. Побочное действие и противопоказания:

2. Картина острого отравления НА, первая помощь:

Симптомы отравления: Эйфория, возбуждение, ощущение жара, повышенное потоотделение, гиперемия кожных покровов, головокружение, головная боль, миоз, брадикардия (3-9 дыхательных движений в минуту), морфинный сон (36 часов). Осложнение – быстрый отек легких, дыхательный паралич, летальный исход.

Первая помощь: Промывание ЖКТ 0,02% раствором калия перманганата – промывание желудка несколько раз независимо от способа введения, раствор танина для связывания НА и быстрейшего выведения из организма, специфический антагонист НА – налоксон в/в, в/м, ИВЛ.

3. Ненаркотические анальгетики (НПВС) – нестероидные противовоспалительные средства.

1. НПВС – группа ЛС синтетического происхождения, которые обладают противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием, при этом не угнетают ЦНС, не вызывают эйфории, возбуждения психической и физической зависимости.

В отличие от НА не купируют боли: от травм, спастического характера, ожидание боли. НПВС купируют боль невротического характера, в основе патогенеза которой лежит воспаление.

1. Классификация НПВС:

• Производные салициловой кислоты:

Кислота ацетилсалициловая (Аспирин)

• Производные пиразолона:

Анальгин;

Бутадион

• Производные анилина:

Парацетамол

• Производные индола:

Индометацин

• Производные арилалкановых кислот

Ибупрофен,

Напроксен

• Разного происхождения

Диклофенак;

Кеторолак (кеторол)

1. Механизм действия НПВС:

В основе механизма действия ЛС данной группы лежит их прямое вовлечение в развитие воспалительной реакции.

Воспаление – защитная реакция на повреждение и изменение тканевого обмена. Симптомами развития воспаления в организме являются: гиперемия кожных покровов, повышение проницаемости сосудов, отек, болевые ощущения, повышение температуры тела. Ключевую роль в  развитии симптоматики воспаления играют эндогенные вещества, которые называются – простагландины, брадикинин, гистамин, серотонин. Медиатором воспаления является также гепарин, выброс которого в кровь приводит к резкому снижению свертываемости крови. В организме простагландины синтезируются из арахидоновой кислоты. Катализатором образования этих медиаторов воспаления является фермент – циклооксигеназа (ЦОГ). В организме существует 2 формы данного фермента – ЦОГ -1 и ЦОГ-2.

        ЦОГ-1 обеспечивает в физиологических условиях постоянный синтез необходимых количеств простагландинов, которые выполняют регуляторную функцию в тканях организма, то есть они участвуют в регуляции кровообращения, ЖКТ, почек, матки и других органов.

        ЦОГ-2 активируется в клетках при повреждении, воспалении, ишемии (уменьшение притока крови к тканям и органам). ЦОГ-2 катализирует главным образом простагландины серии Е2  и F2, которые проявляют себя как наиболее активные медиаторы воспаления. Патологические эффекты простагландинов серии Е2  и F2:

• Повышение чувствительности болевых рецепторов к действию раздражающих и вызывающих боль эндогенных веществ – брадикинин, гистамин, серотонин и экзогенных факторов (ожог, удар, механическое повреждение целостности организма) – резкое усиление боли в месте повреждения;
• Расширение сосудов и повышение их проницаемости для воды – возникновение местного отека поврежденной ткани (усиление выхода жидкости в полость сустава);
• Повреждают целостность мембраны тучных клеток, приводя, таким образом, к лизису (разрушению) клеток и высвобождения содержимого тучной клетки в системный кровоток. Как известно, тучные клетки в большом количестве содержат мощнейшие медиаторы воспаления: брадикинин и гепарин, высвобождение которых приводит к нарастанию воспаления в организме, а, следовательно, усилению болевого синдрома.

Ненаркотические анальгетики ингибируют образование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в организме, таким образом, купируя механизм развития воспаления и боли на 1 этапе (образование простагландинов из арахидоновой кислоты). Блокада ЦОГ-2 обуславливает фармакологические эффекты (противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий) этой группы. Блокада ЦОГ-1 приводит к развитию побочного действия НПВС.

1. Фармакологические эффекты ненаркотических анальгетиков (НПВС) – помимо торможения синтеза простагландинов.

* - Пирогенны – продукты разрушенных клеток и бактерий – вызывают лихорадку в результате запуска синтеза простагландинов, которые активируют центр терморегуляции в ЦНС и вызывают быстрый подъем температуры тела вследствие активации теплопродукции и торможения теплоотдачи. Ненаркотические анальгетики подавляют синтез простагландинов в центре терморегуляции, который был активирован пирогенами. На фоне лихорадки эффект НПВС проявляется в виде усиления теплоотдачи (расширение кожных сосудов - гиперемия) и испарением жидкости (потоотделение)

1. Показания к применению:

• Болевой синдром – ушибы костей и суставов,
• Травмы мягких тканей – растяжения, разрывы связок, вывихи, трещины костей;
• Послеоперационные боли средней интенсивности;
• Головная и зубная боль – парацетамол, анальгин, ацетилсалициловая кислота, комбинированные препараты, в состав которых входит кофеин – цитрамон, пенталгин, каффетин;
• Миозиты, невралгии, радикулиты – диклофенак, индометацин;
• Ревматоидные заболевания – ревматоидный артрит, полиартрит, миокардит – ибупрофен, диклофенак, индометацин;
• Лихорадка при инфекционных заболеваниях, инфузионной терапии, переливании крови – парацетамол, анальгин, ацетилсалициловая кислота

1. Побочное действие:

1. Противопоказания:

• Язвенная болезнь желудка и 12 п.к.,
• Беременность и лактация
• Лица, страдающие аллергией и детям до 6 лет

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА

ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

1. Общие анестетики (средства для наркоза).
2. Этанол (спирт этиловый).
3. Снотворные средства
4. Противосудорожные средства.
5. Психотропные средства.
6. Наркотические и ненаркотические анальгетики.

1. Общие анестетики (Наркозные средства)

План:

1. История открытия наркоза (поручить сделать презентацию).
2. Наркоз (определение). Стадии наркоза.
3. Средства для ингаляционного наркоза (эфир для наркоза, фторотан, азота закись). Особенности действия отдельных препаратов. Применение. Осложнения при наркозе
4. Средства для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, пропанидид, натрия оксибутират, кетамин). Отличие неингаляционных средств для наркоза от ингаляционных. Пути введения, активность, продолжительность действия отдельных препаратов. Применение в медицинской практике. Возможные осложнения.

1        ЦНС состоит из спинного мозга и головного мозга. ЦНС обеспечивает взаимную связь клеток, тканей, отдельных органов и систем, функционально объединяя их в целостный организм. В зависимости от типа действия ЛС разделяют на 2 группы:

Средства для наркоза относят к ЛС угнетающего, общего типа действия.

Средства для наркоза называются общие анестетики. В зависимости от пути введения общие анестетики делят на 2 группы:

2.        Наркоз – состояние организма, при котором отсутствует сознание, подавлена чувствительность, угнетены рефлексы. Это обратимое состояние. Наркоз не обладает избирательным действием.

Стадии наркоза:

3.        Средства для ингаляционного наркоза.

В анестезиологии наиболее широкое распространение получил фторотан по нескольким причинам: имеет высокую наркотическую активность (в 4 раза превосходит эфир для наркоза), наркоз наступает быстро – через 2-3 минуты, с короткой стадией возбуждения, легко управляем, после прекращения подачи больной просыпается через 5-7 минут.

Закись азота используется в сочетании с кислородом, так как может вызвать гипоксию. Смесь состоит из 80% азота и 20% кислорода. Выражена анальгезия, но стадий глубокого наркоза не достигает, поэтому обычно сочетают с фторотаном или комбинируют с курареподобными препаратами (дитилин). Прекращение ингаляции азота закиси приводит к быстрому пробуждению больного без токсических осложнений.

Основные требования к ингаляционному наркозу:

1. Возможность управлять наркозом;
2. Вещество не должно быть воспламеняющимся и взрывоопасным;
3. ЛС не должны оказывать токсического действия на организм;
4. Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути.

Осложнения при наркозе:

Во время наркоза – остановка сердца, остановка дыхания, рвота (раздражение слизистых дыхательных путей);

После наркоза – нарушение функций печени.

Применение:

1. Комбинированный наркоз.
2. Закись азота применяется не только при хирургических вмешательствах, но и при состояниях, сопровождающимися сильными болями – ОИМ и др. В этом случае используют в течение нескольких часов.
3. Эфир для наркоза не применяется – пожароопасен, длинная стадия возбуждения, выражено угнетает дыхательный центр.

4. Средства для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, пропанидид, натрия оксибутират, кетамин).

Отличие неингаляционных средств для наркоза от ингаляционных.

Неингаляционные общие анестетики вводят парентерально, главным образом внутривенно. Отличие от ингаляционного наркоза состоит в том, что ЛС этой группы не вызывают стадию возбуждения, легче управляем, так как можно точно рассчитать дозу ЛС, не вызывает раздражающего действия на дыхательные пути, что впоследствии может привести к першению в горле, кашлю, рвоте, требуют меньшей осторожности при хранении.

По продолжительности действия неингаляционные общие анестетики делят:

Возможные осложнения – тошнота, рвота, как во время наркоза, так и после, во время наркоза – остановка дыхания и сердца, гиперсекреция слюнных и бронхиальных желез, гепатотоксическое действие, осложнение – посленаркозный гепатит, особенно у пациентов, страдающих ожирением, нарушение ритма сердца, падение АД, брадикардия.

        В настоящее время в основном используется комбинированный наркоз - сочетание 2 и более наркозных средств. Выделяют 2 этапа комбинированного наркоза:

• Вводный - обеспечивает практически мгновенный переход в наркозное состояние больного;
• Базисный – происходит суммирование эффектов ЛС;
• Потенцированный- наркозные ЛС, а также средства премедикации усиливают действие друг друга и обеспечивают необходимую продолжительность наркоза.

Средства премедикации – это подготовка больного для наркоза. Парентерально в/в вводят нейролептики – Аминазин, усиливают и пролонгируют действие общих анестетиков, Галоперидол; для профилактики и предотвращения рвоты во время операции в/в вводят противорвотные средства центрального действия – Церукал.

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

План:

1. Определение;
2. Причины нарушений двигательной активности;
3. Классификация противосудорожных средств;
4. Средства симптоматической терапии судорог
5. Противоэпилептические средства;
6. Средства лечения спастичности;
7. Противопаркинсонические средства

1. Это группа ЛС, которые угнетают функцию двигательных центров и применяются для лечения судорожных состояний различного происхождения, спастичности, паркинсонизма.

2. Причины и характер нарушения двигательной активности:

• Судороги при интоксикации некоторыми ЛС, ядами. В этих случаях причиной судорог является активация моторных зон коры больших полушарий и спинальных рефлексов;
• Судорожные приступы при эпилепсии – заболевание, при котором периодически возникают очаги разрядов на фоне травм, сосудистых и инфекционных поражений;
• Резкое повышение тонуса скелетных мышц (спастичность), связанное, как правило, с выпадением нисходящих тормозных влияний и усилением сегментарных рефлексов;
• Паркинсонизм – симпатокомплекс, характеризующийся ригидностью (бедностью) скелетной мускулатуры, скованностью движений и постоянным непроизвольным дрожанием (тремор) конечностей, головы. Это состояние возникает на фоне склероза сосудов мозга, перенесенного энцефалита или быть следствием применения ЛС (нейролептики)

3. Классификация противосудорожных средств:

• ЛС, применяемые для симптоматической терапии судорог;
• Противоэпилептические ЛС;
• ЛС для лечения спастичности;
• Противопаркинсонические ЛС.

4. ЛС симптоматической терапии судорог

1. Причины возникновения судорожного приступа:

• Интоксикация ЛС – стрихнин, коразол, бемегрид, новокаин;
• Интоксикация ядами – ФОС, инсектициды;
• Инфекционные заболевания – менингит, токсический грипп.

2. Характер судорог:

• Клонические судороги – попеременное сокращение и расслабление больших групп мышц;
• Тонические судороги – длительное и одновременное сокращение, как сгибателей, так и разгибателей.

1. ЛС, применяемые для лечения судорог:

• Общие анестетики и снотворные ЛС, чаще всего бензодиазепины – Сибазон и барбитураты – Фенобарбитал. Эта группа ЛС угнетают активность моторной зоны коры головного мозга и подавляют рефлекторную активность ЦНС;
• Так как, в момент судорожной реакции в/в введение невозможно, то используются в/м и ректальное введение. Хлоралгидрат применяют только ректально вместе с обволакивающими ЛС – слизь из крахмала;
• Если судороги продолжаются, прибегают к ингаляционному наркозу закисью азота;
• При тяжелом судорожном синдроме, когда необходима интубация трахеи и ИВЛ применяют комбинированный наркоз и миорелаксанты – тубокурарина гидрохлорид или дитилин

1. ЛП, пути введения и дозы применяемые для купирования судорог:

* - развести в 20-40 мл 40% глюкозы, вводить медленно

4. Противоэпилептические ЛС

Эпилепсия – хроническое заболевание (1% населения), при котором периодически возникают очаги разрядов на фоне травм, сосудистых и инфекционных поражений, клинически выражается в судорожных приступах. Повторно следующие друг за другом судорожные припадки называется эпилептический статус. Выделяют несколько основных форм заболевания:

2. Генерализованные припадки:

• «Большие» генерализованные припадки (Grand mal) проявляются в виде приступов тонико-клонических судорог с потерей сознания, падением с ушибами и травмами, в том числе головы, последующим выпадением этого периода из памяти, возможным прикусыванием языка. Судороги длятся несколько минут и протекают непрерывно или в виде повторяющихся пароксизмов (приступ болезни) с короткими перерывами. Дыхание останавливается. Затем наступает расслабление мышц, дыхание постепенно восстанавливается, возможно, западение языка с нарушением газообмена. Затем наступает кратковременный сон. Повторные приступы судорог свидетельствуют о наступлении тяжелого осложнения – эпилептический статус;

1. Абсансы или «малые» припадки (Petit mal), при которых больной на короткое время (3-15 сек.) теряет сознание, выключается из окружающего мира, взгляд неподвижен, наступает атония или подергивание отдельных мышц без судорог, возможны падение и травмы. Несмотря на менее грозную клиническую картину с предыдущей формой эпилепсии, отклонения в психике при абсансах прогрессируют быстрее.
2. Клиническая классификация противоэпилептических средств:

Успешность фармакокоррекции выражается в сокращении числа припадков до полного их исчезновения. Ремиссия считается полной, если припадки отсутствуют больше, чем год, и устойчивой, когда их нет на протяжении 3-5 лет.

5. ЛС для лечения спастичности

1. В развитии спастичности главную роль играет повышение рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата. Это состояние поддерживается рефлекторно с участием вставочных нейронов спинного мозга и ствола головного мозга.
2. ЛС, которые снижают возбудимость системы вставочных нейронов и угнетают спинальные рефлексы устраняют спастичность.
3. Классификация ЛС, устраняющих спастичность:

В больших дозах вызывает значительное снижение тонуса скелетной мускулатуры, поэтому их называют миорелаксантами центрального действия

4. Показания к применению:

• Столбняк;
• Оперативные вмешательства на конечностях – вправление вывихов, репозиция отломков костей, гипсование;
• Операции на органах брюшной полости под местной анестезией;
• Заболевания опорно-двигательного аппарата, невралгии;
• Некоторые гинекологические заболевания

6. Противопаркинсонические ЛС

1. Болезнь Паркинсона – это хроническое заболевание в основном пожилых людей, а также возможное осложнение у пациентов, перенесших энцефалит, травмы мозга, инсульты. Сходную клиническую картину дает прием ряда ЛС в процессе лечения психических заболеваний (нейролептики, симпатолитики – резерпин, метилдофа). Этот вид ПД называется паркинсонизм.
2. Симптомы заболевания:

• Мышечная скованность (ригидность),
• Бедность движения,
• Нарушения двигательной функции.
• Постоянное непроизвольное дрожание (тремор) кистей рук, нижней челюсти, языка, головы

3. В основе заболевания лежит:

• Склероз мозговых артерий;
• Повреждение функций экстрапирамидной системы – черное вещество, базальные ядра

1. Фармакологические подходы к лечению паркинсонизма:

• Улучшение тормозной дофаминергической передачи в экстрапирамидной системе за счет восстановления дофамина,
• Блокада избыточной активности холинергических нейронов при помощи М-холинолитиков

1. Классификация противопаркинсонических ЛС

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

ПЛАН

1. Снотворные средства, определение. Сон, структура сна, виды нарушений сна (гипосомнии).
2. Классификация снотворных препаратов.
3. Производные барбитуровой кислоты – барбитураты – фенобарбитал, этаминал-натрий, циклобарбитал (реладорм), бензонал (бензобарбитал)
4. Бензодиазепины – триазолам, мидазолам, нитразепам, диазепам, флунитрозепам, феназепам;
5. Циклопирролоны – зопиклон (имован), золпидем (ивадал),
6. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов – доксиламин (донормил), прометазин (дипразин, пипольфен) - антиаллергические средства;
7. Побочное действие, развитие лекарственной зависимости, синдрома отмены, привыкания и последействия.
8. Острое отравление снотворными (барбитуратами). Первая помощь при отравлении.

1        Снотворные средства – лекарственные препараты, которые облегчают наступление сна и/или обеспечивают глубину и нормальную продолжительность сна.

Сон – это естественный физиологически активный процесс пребывания в состоянии с минимальным уровнем мозговой деятельности и пониженной реакцией на окружающий мир

В структуре сна выделяют 3 стадии:

• Стадия засыпания - непосредственно перед сном наступает состояние сонливости. Активность мозга заторможена, характеризуется: снижением уровня сознания, зевотой, понижением чувствительности сенсорных систем, урежением чсс, снижением секреторной деятельности желез (слюнных – сухость слизистой рта, слезных – жжение глаз, слипание век).
• Медленный сон – характеризуется снижением всех обменных процессов организма. Чсс, АД, дыхание и температура тела стабильны и снижены, мышцы расслаблены, уменьшается секреция эндокринных желез, кроме гормона роста, который вырабатывается в эту фазу максимально. Активирован тонус вагуса. Эта фаза периодически повторяется на протяжении сна и занимает в целом примерно 75% общего времени.
• Быстрый сон – в этой фазе наблюдается быстрые движения глазных яблок, наличие сновидений. Чсс, АД, дыхание, мозговой кровоток и температура тела колеблются или повышены. Повышается активность симпатической системы, повышается выработка адреналина, норадреналина и гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды и минералокортикоиды). Эта фаза периодически повторяется и занимает примерно 25% общего времени.

У здоровых людей ночной сон начинается с медленного сна, который продолжается примерно 90 минут, после чего сменяется быстрым сном, около 20 минут. В течение ночи происходит 4-5 таких циклов.

Различают 3 основные формы нарушения сна:

• Нарушен процесс засыпания – неврастения, переутомление, чаще у молодых;
• Нарушен, как процесс засыпания, так и структура сна в целом. В этом случае сон поверхностный, беспокойный, с частыми пробуждениями. Нарушается соотношение медленного и быстрого сна в пользу последнего. Сон не приносит освежения. Используются снотворные длительного действия, прицельно угнетающие фазу быстрого сна.
• Характеризуется затрудненным засыпанием и кратковременностью сна. При этом, пациент просыпается через 2-5 часов и больше не засыпает – «сон стариков». Используются снотворные короткого действия в момент пробуждения ночью, либо снотворные длительного действия перед сном.

2                                Классификация снотворных средств

3. Производные барбитуровой кислоты – барбитураты.

Из-за большого количества побочных эффектов большинство препаратов применяется ограниченно, главным образом для предупреждения судорожных припадков и лечения эпилепсии.

Механизм действия:

• Укорачивает период засыпания;
• Уменьшает число ночных пробуждений;
• Увеличивает общую продолжительность сна;
• Увеличивает время медленного сна, но при этом укорачивает наиболее его глубокую стадию;
• Избирательно подавляют фазу «быстрого» сна. 

Применение:

В качестве снотворных средств применяются крайне редко, так как сильно видоизменяют структуру физиологического сна. Основное применение производных барбитуровой кислоты – общий наркоз, в качестве средств премедикации перед наркозом, при лечении больших припадков эпилепсии и судорожном синдроме. Фенобарбитал 1/3-1/4 от средней терапевтической дозы входит в состав многих седативных настоек – корвалол, валокордин, валосердин и др.

Побочное действие:

• После первого применения:

-Депрессивный синдром,

-Синдром последействия (вялость, мышечная слабость, головокружение, нарушение координации, затруднение концентрации внимания, снижение настроения и памяти, сонливость),

-Снижение работоспособности.

• При длительном применении:

-Синдром «отмены»,

-Лекарственная зависимость (физическая и психическая) – барбитуровая наркомания (отсутствие снотворного действия, эйфория)

-Отягчение проявлений бессонницы по сравнению с долечебным периодом,

-Абстинентный синдром (бессонница, немотивированное возбуждение, тремор конечностей, агрессивность, ортостатический коллапс, деградация личности). 

При лечении барбитуратами, особенно при длительном приёме его, возможны побочные явления, обусловленные не только угнетением деятельности ЦНС, такие как: снижение АД, аллергические реакции (кожная сыпь и др.), сдвиги в формуле крови, повышение температуры.

Общая картина изменения структуры сна:

• Резкое увеличение эпизодов быстрого сна с 4-5 до 20-30,
• Медленное восстановление физиологической структуры сна,
• Преобладание поверхностного, неглубокого сна и дефицит наиболее глубоких стадий медленного сна, что приводит к повышенной раздражительности, тревожности, угнетенному настроению, утомляемости и снижению работоспособности.

Противопоказания

Барбитураты противопоказаны при тяжёлых поражениях печени и почек с нарушением их функций, при алкоголизме, наркотической зависимости, миастении. При гиперчувствительности, выраженной анемии гиперкинезы, гипофункции надпочечников, тиреотоксикозе, депрессии, бронхообструктивных заболеваниях лёгких, беременности (I и III триместры), в период лактации (во избежание тератогенного действия). Следует учитывать, что у кормящих матерей при приёме барбитуратов, он в значительных количествах обнаруживается в молоке.

4. Бензодиазепины

Фармакологические эффекты: По мере увеличения дозы

• Противотревожное (анксиолитическое);
• Снотворное;
• Противосудорожное;
• В высоких дозах в/в – вызывают наркоз.

Механизм действия:

• Укорачивают период засыпания;
• Увеличивают общую продолжительность сна;
• Медленный сон характеризуется преобладанием неглубоких стадий, в то время как глубокие стадии сокращаются;
• На фазу быстрого сна не влияет.

Применение:

• Затрудненное засыпание, связанное с повышенной психо-эмоциональной неустойчивостью, и высокой тревожностью;
• Короткий сон стариков, используются БД короткого действия в момент просыпания;
• В качестве средств премедикации перед наркозом и для усиления ОА во время наркоза, так, как в отличие от барбитуратов не угнетают центр дыхания.

Побочное действие:

• Последействие практически отсутствует;
• Синдром отмены более выражен у препаратов длительного действия, поэтому отменять ЛС необходимо постепенно;
• Привыкание, поэтому со временем увеличивают дозу ЛС;
• Лекарственная зависимость – психическая и физическая, поэтому использовать не более 2-4 недель;
• Лекарственная устойчивость (толерантность) менее выражена по сравнению с барбитуратам;

Противопоказания:

• Беременность, лактация;
• Миастения;
• Глаукома;
• Острая форма депрессии и психозов.

Мидазолам (дормикум) – 2-4 часа, альтернатива диазепему, имеет более мощное снотворное и противоэпилептическое действие, чем у диазепама, является основным средством премедикации – за 20-30 минут 0,5-0,1 мг/кг + анальгетик + холинолитик; для поддержания наркоза во время – кетамин + мидазолам. ПД - Снижение АД, угнетение дыхания, тахикардия.

Триазолам близок к нитразепаму, требует более низких доз – 0,25-0,5 мг, действует более продолжительно. Дневная сонливость менее выражена, чем у нитразепама.

1. Средства для наркоза называются общие анестетики. В зависимости от пути введения общие анестетики делят на 2 группы:

2. Этиловый спирт

3. Классификация снотворных средств

4. Классификация противосудорожных лекарственных средств:

5. Классификация наркотических и ненаркотических анальгетиков

1. Классификация НПВС:

• Производные салициловой кислоты:

Кислота ацетилсалициловая (Аспирин)

• Производные пиразолона:

Анальгин;

Бутадион

• Производные анилина:

Парацетамол

• Производные индола:

Индометацин

• Производные арилалкановых кислот

Ибупрофен,

Напроксен

• Разного происхождения

Диклофенак;

Кеторолак (кеторол)

1. Отметьте наркотические (опиоидные) анальгетики
   папаверин
   налоксон
   морфин
   тримеперидин (промедол)
   фентанил
   
2. Отметьте препараты для лечения острого отравления наркотическими анальгетиками
   фенобарбитал
   налоксон
   кофеин
   пентазоцин
   омнопон
   
3. 
   Обезболивающее действие морфина обусловлено
   возбуждением опиоидных рецепторов ЦНС
   угнетением опиоидных рецепторов ЦНС
   уменьшением вегетативной реакции организма на боль
   подавлением отрицательных эмоций на боль
   блокадой болевых рецепторов

4. При остром отравлении морфином следует
   ввести налоксон
   промыть желудок
   ввести атропина сульфат
   катетеризовать мочевой пузырь
   дать наркоз
   ввести антихолинэстеразное средство
   назначить антидепрессант
   
5. 
   К наркотическим анальгетикам относятся
   морфин
   тримеперидин
   фентанил
   бупренорфин
   папаверин
   хлорпромазин
   диазепам
   
6. Болеутоляющее действие морфина обусловлено
   возбуждением опиоидных рецепторов
   возбуждением ГАМК-рецепторов
   активацией антиноцицептивной системы
   блокадой антиноцицептивной системы
   возбуждением пуриновых рецепторов
   
7. Признаки острого отравления морфином
   повышение тонуса скелетной мускулатуры
   угнетение дыхательного центра
   миоз
   задержка мочеиспускания
   понос
   повышение температуры тела
   
8. Синтетические заменители морфина
   кофеин
   тримеперидин
   фентанил
   омнопон
   
9. К производным изохинолина относятся
   папаверин
   фентанил
   трамадол
   морфин
   но-шпа

10. Синтетические заменители морфина
    кодеин
    налоксон
    фентанил
    пентазоцин
    
11. Повышение тонуса гладкой мускулатуры кишечника под влиянием морфина обусловлено
    снижением симпатического тонуса кишечника
    влиянием на спинальные рефлексы
    возбуждением центров блуждающих нервов
    прямым холиномиметическим действием
    возбуждением периферических опиоидных рецепторов
    
12. Нейролептанальгезию вызывают c помощью
    фенобаpбитал морфин
    дpопеpидол фентанил
    феназепам омнопон
    кодеин папаверин
    омнопон хлорпромазин

13. Этилморфин применяют
    местно для лечения помутнений роговицы
    местно в стоматологической практике
    как противокашлевое средство
    для лечения бронхиальной астмы
    при запорах
    
14. Омнопон
    сильнее морфина повышает тонус гладкомышечных органов
    используется для нейролептанальгезии
    содержит сумму алкалоидов опия
    является заменителем морфина при коликах
    вызывает пристрастие
    является производным фенантрена
    

15. При остром отравлении морфином имеет место
    расширение зрачка
    брадикардия
    анафилактический шок
    сужение зрачка
    угнетение дыхания
    усиление слуха
    спазм сфинктеров гладкой мускулатуры
    
16. Трамадол (трамал) имеет особенности
    активнее морфина
    резко снижает АД
    эффективен при применении внутрь
    не влияет на дыхательный центр
    не вызывает пристрастия
    
17. Отметьте требования к оформлению рецепта на морфин
    наличие двух печатей
    специальный бланк для льготного отпуска
    бланк розового цвета
    подписи лечащего и главного врача или заведующего отделением
    препарат выдается без рецепта
    
18. Лекарственную зависимость вызывают
    папаверин
    кодеин
    трамал
    тримеперидин
    
19. Производные изохинолина применяют
    в качестве спазмолитиков
    для обезболивания родов
    для расширения бронхов
    для снятия болевого шока
    
20. Морфин при бронхиальной астме
    полезен, особенно в тяжелых случаях
    провоцирует бронхоспазм
    блокирует выработку гистамина
    расслабляет бронхи за счет прямого действия
    противопоказан вследствие возбуждения центров блуждающих нервов
    

21. Морфин вызывает
    возбуждение опиоидных рецепторов
    повышение температуры тела
    обезболивание
    повышение артериального давления
    
22. Папаверин
    вызывает анальгезию
    является производным изохинолина
    является спазмолитиком
    вызывает угнетение дыхания
    снижает тонус бронхов
    уменьшает диурез
    
23. Кашлевой центр подавляют
    кодеин
    налоксон
    этилморфин
    папаверин
    но-шпа
    морфин
    
24. Морфин
    является алкалоидом опия
    обладает пробуждающим действием
    обладает мощным болеутоляющим эффектом
    возбуждает дыхательный центр
    является производным фенотиазина
    повышает тонус бронхов

25. Морфин
    возбуждает центры блуждающих нервов
    угнетает центры блуждающих нервов
    угнетает дыхательный центр
    угнетает спинной мозг
    обладает сильным анальгезирующим действием
    угнетает центры глазодвигательных нервов
    
26. Механизм действия наркотических анальгетиков
    возбужают опиоидные рецепторы
    снижают порог болевой чувствительности
    притупляют эмоциональную окраску боли
    снижают вегетативную реакцию на боль
    блокируют брадикининовые рецепторы
    
27. Фентанил
    превосходит морфин по анальгетической активности
    действует более продолжительно, чем морфин
    применяется для нейролептанальгезии
    применяется в виде таблеток
    назначается при головной боли
    
28. Морфилонг
    это морфин пролонгированного действия
    выпускается в таблетках по 0,01
    не вызывает спазмов желудочно-кишечного тракта
    действует менее продолжительно, чем морфин
    

29. Налоксон
    является полным антагонистом морфина
    применяется при отравлении морфином
    применяется в тех же целях, что и морфин
    снижает тонус гладкой мускулатуры
    
30. Недостатки морфина
    выраженное обезболивающее действие
    способность повышать порог болевой чувствительности
    выраженное угнетение дыхания
    возможность развития пристрастия
    способность вызывать спазм сфинктеров
    наличие потивошокового эффекта
    

31. Более активное в сравнении с морфином анальгетическое действие оказывают
    фентанил
    кодеин
    пентазоцин
    тримеперидин
    бупренорфин
    
32. К периферическим эффектам морфина относятся
    усиление перистальтики кишечника
    расширение коронарных сосудов
    спазм бронхов
    повышение тонуса сфинктеров
    тахикардия
    
33. Наркотические анальгетики
    снимают хронические боли
    блокируют опиоидные рецепторы антиноцицептивной системы
    оказывают противошоковое действие
    угнетают центр дыхания
    расширяют зрачок
    
34. Кодеин
    входит в состав микстуры по Павлову
    входит в состав микстуры Бехтерева
    действует сильнее морфина
    обладает противокашлевым действием
    
35. Толерантность к морфину означает
    усиление действия при повторных введениях
    появление эйфории
    необходимость повышения дозировок для достижения нужного эффекта
    возникновение пристрастия
    снижение эффекта при повторных введениях
    

36. При отравлении морфином следует
    ввести трамал
    произвести промывание желудка
    сделать инъекцию снотворного средства
    ввести налоксон
    согревать пострадавшего
    
37. К наркотическим анальгетикам относятся
    пентазоцин
    амитриптилин
    тримеперидин
    папаверин
    бупренорфин
    но-шпа
    
38. Папаверин и но-шпа
    являются синергистами
    являются антагонистами
    являются производными изохинолина
    относятся к производным пиперидинфенантрена
    оба являются алкалоидами
    блокируют фосфодиэстеразу
    
39. Морфин вызывает
    сонливость
    гипотермию
    урежение дыхания
    угнетение центров блуждающих нервов
    спазм сфинктеров
    
40. К производным изохинолина относятся
    теофиллин
    морфин
    кофеин
    папаверин
    но-шпа
    
41. Синтетические заменители морфина
    кодеин
    фентанил
    омнопон
    папаверин
    трамал
    пентазоцин

42. Трамал (трамадол)
    обладает анальгетическим действием
    в отличие от морфина, возбуждает центр дыхания
    имеет большую биодоступность, чем морфин
    имеет меньшую биодоступность, чем морфин
    возбуждает опиоидные рецепторы
    угнетает опиоидные рецепторы
    
43. Наркотические анальгетики оказывают действие
    анальгетическое
    снотворное
    противокашлевое
    адаптогенное
    слабительное
    аналептическое
    
44. Морфин
    вызывает эйфорию
    снижает температуру тела
    повышает температуру тела
    угнетает центр дыхания
    возбуждает центр дыхания
    вызывает спазм сфинктеров
    повышает АД
    

45. Бупренорфин по сравнению с морфином
    оказывает более сильное анальгетическое действие
    действует значительно слабее
    обладает большей наркогенностью
    не угнетает дыхательный и кашлевой центры
    может применяться сублингвально

46. Усиливают обезболивающее действие морфина
    мезапам
    трифлуоперазин
    диазепам
    моклобемид
    бемегрид
    ниаламид
    
47. Отметить ненаркотические препараты с анальгетической активностью:
    кодеин
    ацетилсалициловая кислота (аспирин)
    пентазоцин
    омнопон
    ибупрофен (бруфен)
    кеторолак
    фенилбутазон (бутадион)
    
48. Для действия фенилбутазона характерны:
    увеличение содержания мочевой кислоты в плазме
    спазм бронхов
    ульцерогенное действие
    нарушение кислотно-щелочного равновесия
    выраженное анальгезирующее действие
    увеличение выделения мочевой кислоты из организма
    
49. Баралгин
    применяется при болях
    обладает противовоспалительным действием
    повышает мочеотделение
    повышает АД
    вызывает агранулоцитоз
    возбуждает ЦНС

Занятие №1.  

НАРКОЗНЫЕ, СНОТВОРНЫЕ, ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ,

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

I. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

Знать:

– основы информации по разделам анатомия и физиология ЦНС, основные медиаторы и рецепторы в ЦНС; локализация и функции пирамидной и экстрапирамидной систем;

– иметь общее представление по разделам информации: физиология сна, этиология и клиника нарушений сна, патофизиология, этиология, патогенез и клиника судорожного синдрома и эпилепсии, этиология, патогенез и клиника болезни Паркинсона и паркинсонизма.

II. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

I. Изучить блок теоретической информации по теме: «Наркозные и снотворные ЛС. Противосудорожные ЛС. Противопаркинсонические ЛС».

II. Ответить на вопросы для самоконтроля. Провести коррекцию знаний в зависимости от результатов (с использованием основной и дополнительной литературы).

III. Выполнить обязательные задания для самостоятельной работы.

III. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Дайте определения группам препаратов: наркозные, снотворные, противосудорожные, противопаркинсонические средства.

2. Приведите классификации групп препаратов: наркозные, снотворные, противосудорожные, противопаркинсонические средства.

3. Объясните механизм действия снотворных средств различных групп: укажите роль медиатора ГАМК в регуляции тормозных процессов в ЦНС и ее роль в реализации процесса сна, объясните рецепторные механизмы действия снотворных различных групп.

4. Назовите требования к «идеальному» снотворному средству, на основании знаний об основных препаратах-представителях укажите препараты, максимально приближающиеся к перечисленным требованиям.

5. Перечислите показания к применению снотворных средств, укажите принципы выбора снотворных в зависимости от вида нарушений сна.

6. Охарактеризуйте особенности фармакокинетики снотворных средств различных групп.

7. Укажите побочные эффекты и противопоказания для снотворных

средств. Приведите сведения о лекарственной несовместимости.

8. Проведите сравнительную характеристику основных препаратов-

представителей снотворных по фармакологическим свойствам, показаниям к применению, побочным эффектам.

9. Объясните механизмы действия противосудорожных и противоэпилептических средств различных групп: укажите роль возбуждающих нейроаминоаминокислот, ГАМК-ергической системы и ионных каналов нейронов в развитии судорожного синдрома, назовите точки приложения для фармакологической коррекции указанных процессов и результат воздействия на них различных групп противосудорожных препаратов.

10. Перечислите показания к применению противосудорожных и противоэпилептических средств, укажите терапевтические группы противоэпилептических средств (дифференциация в зависимости от вида эпилептических припадков) и препараты-представители для каждой группы.

11.Охарактеризуйте особенности фармакокинетики противосудорожных и

противоэпилептических средств, укажите оптимальные способы введения противоэпилептических препаратов в зависимости от вида эпилептических припадков.

12.Назовите побочные эффекты и противопоказания для противосудорожных и противоэпилептических средств. Приведите сведения о лекарственной несовместимости.

13.Проведите сравнительную характеристику основных препаратов-представителей противосудорожных и противоэпилептических средств по фармакологическим свойствам, показаниям к применению, побочным эффектам.

14.Объясните механизмы действия средств для лечения паркинсонизма:

укажите роль и взаимосвязь медиаторов дофамина и ацетилхолина в па-тогенезе заболевания, проанализируйте результат влияния препаратов на дофаминергические и холинергические процессы в ЦНС.

15.Перечислите показания к применению противопаркинсонических средств.

16.Охарактеризуйте особенности фармакокинетики основных противопаркинсонических препаратов.

17.Назовите побочные эффекты и противопоказания, приведите сведения о

лекарственной несовместимости противопаркинсонических средств.

18.Проведите сравнительную характеристику основных препаратов-

представителей противопаркинсонических средств по фармакологическим свойствам, показаниям к применению, побочным эффектам.

IV. ЗАДАНИЯ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ

1. Заполните обучающие таблицы.

Таблица 1

Фармакологические эффекты основных групп снотворных и

противосудорожных средств

Наличие эффекта обозначить: +, ++, +++, 0

Таблица 2

Показания к применению основных групп снотворных средств

Наличие эффекта обозначить: +, ++, +++, 0

Таблица 3

Побочные эффекты основных групп снотворных средств

Наличие эффекта обозначить: +, ++, +++, 0

Таблица 4

Показания к применению  основных групп противосудорожных и противоэпилептических средств

Наличие эффекта обозначить: +, ++, +++, 0

Таблица 5

Показания к применению противопаркинсонических средств

Предложить и вставить в таблицу по 1 представителю каждой группы

Наличие эффекта обозначить: +, ++, +++, 0