4.2 ПОЛИКЛИНИКА _карта проф.осмотра Microsoft Word
учебно-методический материал по теме

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 2017 г. N 514н

                                          Медицинская документация

                                       Учетная форма N 030-ПО/у-17

              Карта профилактического медицинского

                  осмотра несовершеннолетнего

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________.

Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

Дата рождения: __________________________________________________.

2. Полис обязательного медицинского страхования: серия ___________

N _____________________.

Страховая медицинская организация: ______________________________.

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________.

4. Адрес места жительства (пребывания): __________________________

_________________________________________________________________.

5.  Категория:  ребенок-сирота;  ребенок, оставшийся без попечения

родителей;  ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации; нет

категории (нужное подчеркнуть).

6.   Полное   наименование   медицинской   организации,  в которой

несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

_________________________________________________________________.

7.  Адрес  места  нахождения  медицинской  организации,  в которой

несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

_________________________________________________________________.

8.  Полное  наименование  образовательной  организации,  в которой

обучается несовершеннолетний: ____________________________________

_________________________________________________________________.

9.  Адрес  места нахождения образовательной организации, в которой

обучается несовершеннолетний: ____________________________________

_________________________________________________________________.

10.    Дата    начала    профилактического    медицинского осмотра

несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр):___________.

11.  Полное  наименование  и  адрес  места  нахождения медицинской

организации, проводившей профилактический осмотр:

_________________________________________________________________.

12.  Оценка  физического  развития  с  учетом  возраста  на момент

профилактического  осмотра:  __________  (число дней) ____________

(месяцев) _____ лет.

12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ___________; рост

(см)  __________;  окружность головы (см) ____________; физическое

развитие  нормальное,  с  нарушениями (дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12.2.  Для  детей  в  возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг)

__________________;  рост  (см)  ________________;  нормальное,  с

нарушениями  (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост,

высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) _______________________;

моторная функция (возраст развития) _____________________________;

эмоциональная  и  социальная  (контакт с окружающим миром) функции

(возраст развития) ______________________________________________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) _______________.

13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:

13.2.1.    Психомоторная    сфера:    (норма,   нарушения) (нужное

подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).

13.2.3.   Эмоционально-вегетативная   сфера:   (норма,  нарушения)

(нужное подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: Р ________ Ах ________ Fa _______.

14.2. Половая формула девочки: Р ________ Ах ________ Ма _________

Me ________;  характеристика менструальной функции: menarhe (лет,

месяцев)  _______________;  menses  (характеристика):  регулярные,

нерегулярные,   обильные,   умеренные,   скудные,   болезненные  и

безболезненные (нужное подчеркнуть).

15.  Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического

осмотра:

15.1. Практически здоров _______________________ (код по МКБ <1>).

15.2. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.2.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.3. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.3.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.4. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.4.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.5. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.5.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.6. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.6.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть).

15.7. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

15.8.  Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II,

III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).

16.   Состояние   здоровья   по  результатам проведения настоящего

профилактического осмотра:

16.1. Практически здоров ___________________________ (код по МКБ).

16.2. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.2.3.  Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.2.4.  Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.2.5.  Лечение  назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если

"да":  в  амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.2.6.   Медицинская   реабилитация   и (или) санаторно-курортное

лечение  назначены:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных   условиях,   в   условиях   дневного   стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.3.3.  Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.3.4.  Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.3.5.  Лечение  назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если

"да":  в  амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.3.6.   Медицинская   реабилитация   и (или) санаторно-курортное

лечение  назначены:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных   условиях,   в   условиях   дневного   стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.4.3.  Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.4.4.  Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.4.5.  Лечение  назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если

"да":  в  амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.4.6.   Медицинская   реабилитация   и (или) санаторно-курортное

лечение  назначены:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных   условиях,   в   условиях   дневного   стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.5.3.  Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.5.4.  Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.5.5.  Лечение  назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если

"да":  в  амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.5.6.   Медицинская   реабилитация   и (или) санаторно-курортное

лечение  назначены:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных   условиях,   в   условиях   дневного   стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.6.3.  Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.6.4.  Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет  (нужное  подчеркнуть);  если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях  дневного  стационара,  в  стационарных  условиях (нужное

подчеркнуть).

16.6.5.  Лечение  назначено:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если

"да":  в  амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.6.6.   Медицинская   реабилитация   и (или) санаторно-курортное

лечение  назначены:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных   условиях,   в   условиях   дневного   стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата) ______________________________________;

дата последнего освидетельствования _____________________________.

16.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

16.9.  Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II,

III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).

17.  Рекомендации  по  формированию здорового образа жизни, режиму

дня,  питанию,  физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям

физической культурой: ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18.  Рекомендации по проведению диспансерного наблюдения, лечению,

медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Врач _____________________ _______________________________________

          (подпись)                   (И.О. Фамилия)

Руководитель

медицинской организации _______________ __________________________

                           (подпись)         (И.О. Фамилия)

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г. М.П.

Примечание:

Все    пункты    Карты    профилактического   медицинского осмотра

несовершеннолетнего  заполняются разборчиво, при отсутствии данных

ставится прочерк. Исправления не допускаются.

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем,

связанных со здоровьем.

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 2017 г. N 514н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-ПО/У-17 "КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО"

1.Учетная форма N 030-ПО/у-17 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" (далее - Карта осмотра) заполняется на каждого несовершеннолетнего (за исключением несовершеннолетних, подлежащих профилактическим осмотрам, в возрасте до 1 года, в 1 год 3 мес. и в 1 год 6 мес.) по результатам прохождения профилактического медицинского осмотра (далее - профилактический осмотр) в соответствии с Порядком проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденным настоящим приказом (далее - Порядок).

2.На каждого несовершеннолетнего не позднее 20 рабочих дней с даты окончания профилактического осмотра заполняется Карта осмотра, независимо от числа медицинских работников, участвующих в проведении профилактического медицинского осмотра, в том числе в электронном виде с использованием интернет-портала http://orph.rosminzdrav.ru.

3.В случае если несовершеннолетний не обучается в образовательной организации, в пунктах 8 и 9 ставится прочерк.

4.В подпунктах 15.7 и 16.8 Карты осмотра указывается группа здоровья, определенная в соответствии с Правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, предусмотренными приложением N 2 к Порядку.

5.В подпунктах 15.8 и 16.9 Карты осмотра указывается медицинская группа для занятий физической культурой, определенная в соответствии с Правилами определения медицинских групп для занятий несовершеннолетними физической культурой, предусмотренными приложением N 3 к Порядку.