Лекция на тему: Тазовое предлежание плода.
учебно-методический материал на тему

ЛЕКЦИЯ

Тема: ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА

Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз.

Большое число осложнений при беременности и в родах, травмы плода, связанные в том числе с ручными пособиями при извлечении плечевого пояса и головки, диктует необходимость относить тазовые предлежания плода к патологии.

Перинатальные заболеваемость и смертность

Перинатальные заболеваемость и смертность при тазовом предлежании в 3-5 раз выше таковых при головном (3-9 и 3-19% соответственно). Более 6% умерших новорожденных в тазовомпредлежании имеют серьезные аномалии развития. Кроме того, большинство случаев перинатальной смертности детей в тазовомпредлежаниинепредотвратимо.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (60-68%), реже - смешанное ягодичное (20-25%) и ножное (10-13%). Нередко в родах наблюдается переход одного тазового предлежания в другое. Полное и неполное тазовое предлежания встречаются в 5-10% и 25-35% случаев соответственно.

Большинство плодов в тазовомпредлежании к сроку родов переворачиваются в головное. Самопроизвольный поворот наиболее часто наблюдается при ягодичном предлежании, а также у многорожавших - в два раза чаще, чем у первородящих. Поворот в головноепредлежание происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первородящих.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

тазовых предлежаний недостаточно выяснена.

Материнские факторы

1. Аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.).

2. Опухоли матки (в том числе миома, особенно локализующаяся в нижнем сегменте).

3. Перерастяжение матки: многоводие, высокий паритет (4,4%).

4. Узкий таз (1,5%).

5. Опухоли таза.

Плодовые факторы

1. Низкая масса плода / недоношенность (20,6%)1.

2. Многоплодие (13,1%).

3. Аномалии развития плода2:

•  аномалии ЦНС (гидроцефалия, анэнцефалия, менингомиелоцеле);

•  пороки мочевой системы (синдром Поттера);

•  пороки сердечно-сосудистой системы;

•  аномалии мышечно-скелетной системы (миотоническая дистрофия, вывих бедренных костей);

•  хромосомная патология (трисомия 13, 18 и 21);

•  множественные пороки развития.

Плацентарные факторы

1. Предлежание плаценты и имплантация в трубном маточном углу.

2. Короткость пуповины (абсолютная или относительная).

3. Маловодие/многоводие.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Тактика ведения беременности при установлении диагноза в III триместре должна быть направлена на дородовое изменение тазового предлежания плода на головное в сроки беременности более 32 нед.

Рекомендуется комплекс гимнастических упражнений, разработанный И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой И.Ф. Дикань, В.В. Фомичевой, Е.В. Брюхиной и др. Его эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, выполнение возможно с 32-й до 38-й нед беременности.

Сроки госпитализации.

1. При физиологическом течении беременности и отсутствии экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация осуществляется в 38-39 нед беременности.

2. При осложненном течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация проводится в 37-38 нед, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий и определить план наиболее рационального ведения родов.

Факторы риска для плода при тазовом предлежании

Для прогнозирования родов при тазовом предлежании используется оценка степени риска с учетом ряда факторов: 1) паритет; 2) срок беременности; 3) предполагаемая масса тела плода; 4) положение головки плода; 5) состояние плода; 6) размеры таза; 7) «зрелость» шейки матки. Клинические данные оцениваются по балльной шкале прогноза родов при тазовомпредлежании плода, приведенной ниже.

1. ДИАГНОСТИКА

1. Наружное акушерское исследование:

• Приёмы Леопольда Левицкого:

1. Дно матки стоит высоко, упирается в мечеобразный отросток или отклонено от средней линии в сторону, противоположную позиции плода;
2. Вдне матки пальпируется округлая, равномерно плотная, гладкая, баллотирующаясячасть плода;
3. Над входом в малый таз пальпируется неправильной формы, большая, мягкая, плохо фиксирующаяся предлежащая часть плода, не баллотирующаяся;

• Сердцебиение плода наиболее четко прослушивается выше пупка или на его уровне.

2. Влагалищное исследование:

Важное условие для проведения влагалищного исследования –раскрытие маточного зева на 6-10 см и отсутствие плодного пузыря. Влагалищное исследование следует проводить очень осторожно во избежание травмирования половых органов и анального отверстия. Ягодичное предлежание можно иногда ошибочно принять за лицевое. Дифференциальным признаком является пальпация большого вертела на передней ягодице, которая первой опускается в малый таз. Важно также уметь отличить предлежащую ножку плода от ручки. При этом надо ориентироваться на большой палец, который на руке отставлен, и на наличие или отсутствие пяточного бугра.

3. Дополнительные методы исследования:

• Электрокардиографияплода.  Данные позволяют судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).
• Ультразвуковое исследование позволяет определить не только предлежание и размеры плода, но и выраженные аномалии развития, локализацию плаценты. Очень важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить, согнута головка или разогнута, каково расположение пуповины.
• Амниоскопия, при которой устанавливают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.  

Биомеханизм родов

Ягодицы вступают в таз своим поперечным размером (distancia intertrochanterica) через косой размер таза. Ягодица, обращенная кпереди, - ниже задней и является проводной точкой.

Этапы рождения

1. Рождение до пупочного кольца.

2. Рождение до нижних углов лопаток.

3. Рождение плечиков.

4. Рождение головки.

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ.

1. преждевременного излития вод
2.  выпадения петель пуповины.
3. Слабость родовой деятельности.
4. Запрокидывание ручек плода
5. Затруднения при рождении головки  - преждевременное разгибание головки (подбородком за мыс); спазм шейки матки вокруг шеи плода.