«ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В ДОДИАЛИЗНЫЙ ПЕРИОД»

Одной из основных задач лечения хронической болезни почек (ХБП) является замедление прогрессирования почечной недостаточности. В целом лечение ХБП обязательно должно быть комплексным, и стратегия по замедлению прогрессирования почечной недостаточности включает такие основные лечебные мероприятия как:

• Контроль артериального давления – целевое значение 130/80 мм. рт. ст.
• Прием, при отсутствии противопоказаний, препаратов ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II.
• Малобелковая диета
• Контроль кислотно-щелочного состояния
• Контроль фосфорно-кальциевого баланса
• Прекращение курения
• Другие препараты: антиоксиданты, статины.

И если кратко сформулировать основные принципы лечения ХБП, то пациент должен:

• Перестроить свой образ жизни соответственно степени заболевания
• Соблюдать рекомендованную диету
• Принимать назначенные медикаменты

На каждой стадии ХБП в зависимости от степени снижения скорости клубочковой фильтрации предусмотрен план лечебных мероприятий, в которых диете тоже отводится важное место (таблица №1).

Таб. №1 Лечебно-диетические мероприятия в зависимости от стадии ХБП (адаптировано из классификации NKF DOQI).

При хронической почечной недостаточности (ХПН), когда почки не обеспечивают в достаточном объеме очищение организма от продуктов его жизнедеятельности, избыточно накапливаются токсичные продукты. Это прежде всего конечные продукты белкового обмена, которые в норме должны выводиться с мочой. Накопление не выведенных продуктов катаболизма белка способствует прогрессированию почечной недостаточности. Одновременно с этим развиваются и другие метаболические нарушения, на которые могут и должны быть направлены диетические усилия.

С помощью специальной диеты можно повлиять на «потенциально модифицируемые» факторы риска прогрессирования ХБП, к которым относятся различные нарушения  метаболизма, характерные для ХПН.

Поэтому до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ), в додиализный период больным ХБП рекомендуется диета с ограничением белка в рационе, то есть малобелковая диета.

Малобелковая диета (МБД) – это не просто механическое ограничение количества потребления белка, а грамотно спланированный рацион питания согласно лечебным рекомендациям. 

Благоприятное действие малобелковой диеты у больных с ХПН связано с уменьшением перегрузки оставшихся работающих нефронов – структурных единиц почки, что предотвращает их дальнейшую гибель. МБД способствует торможению прогрессирования ХБП, предупреждает накопление токсических продуктов, уменьшает интоксикацию, снижает протеинурию, улучшает фосфорно-кальциевый, липидный и углеводный обмен.

Не менее важно не только сокращение потребления белка, но и обеспечение достаточного потреблений калорий. В противном случае соблюдение МБД теряет смысл из-за накопления продуктов катаболизма собственного белка. Только в этом случае МБД эффективна и безопасна.

Обычный пищевой рацион содержит различные макронутриенты (белки, жиры, углеводы) и микронутриенты (витамины, микроэлементы, электролиты). Все они жизненно необходимы.   При ХПН  происходит спонтанное снижение потребления пищи, особенно белковых продуктов, из-за общего снижения аппетита, усугубляющегося со снижением клубочковой фильтрации. Это грозит больному с ХПН истощением, уменьшением толщины подкожно-жировой клетчатки, мышечной слабостью, повреждением внутренних органов и в конечном счете, дальнейшим прогрессированием заболевания.

Снижение индекса массы тела у больных ХПН связано с увеличением частоты госпитализаций и снижением выживаемости. При построении диеты при ХПН определяется баланс между лечебными ограничениями, возрастными особенностями (у пожилых темпы объема веществ медленнее), привычками и вкусами пациента.

Все белки пищи и организма состоят из разной последовательности 20 аминокислот в различных комбинациях. Незаменимые аминокислоты обязательно должны поступать с пищей в достаточном количестве, так как не синтезируются в организме. При катаболизме обычного пищевого белка его молекула сначала расщепляется до аминокислот, далее освобождаются радикалы кислот и фосфаты. В результате ряда сложных биохимических реакций избыток азотных групп идет на синтез мочевины, и выводится с мочой. При почечной недостаточности почки не справляются с азотной нагрузкой, концентрация которой в организме нарастает, происходит сдвиг в сторону ацидоза, увеличения фосфатов (рис. 1).

Рис. 1

В химической структуре кетоаналогов аминокислот (иначе кетокислот) азотная группа заменена атомом кислорода, а в организме из  них образуются обычные аминокислоты, которые в дальнейшем встраиваются в различные белки организма, участвуют в биологических процессах. При этом азотная нагрузка минимальна, а фосфатов совсем нет, в отличие от белковых продуктов, что является благоприятным для пациентов ХПН.

Поэтому при почечной недостаточности потребление белка ограничивают до необходимого и безопасного уровня, но при этом должно быть достаточное количество белка высокой биологической ценности, т.е. белок должен хорошо усваиваться, содержать достаточное количество незаменимых аминокислот для построения белков собственного организма. Рекомендуется назначение лекарственных препаратов кетоаналогов незаменимых аминокислот. Кроме этого очень важно обеспечить высокую калорийность рациона.

На основании вышеуказанных фактов приняты следующие принципы:

Общие принципы построения диеты для больных с хронической почечной недостаточностью на додиализной стадии

• Адекватное степени почечной недостаточности ограничение потребления белка с пищей
• Достаточная калорийность, соответствующая энергозатратам
• Ограничение/исключение поваренной соли
• Сбалансированность по содержанию микроэлементов (калий, фосфор, кальций) и витаминов (С, группы В)
• Составление индивидуальных меню с использованием таблиц продуктов

Основные принципы ограничения белка при ХПН

1. Контролируемое уменьшение потребления белка, адекватное степени почечной недостаточности – до 0,3-0,7 г/кг веса в сутки (в среднем до 40 грамм в сутки, но не менее 20 грамм в сутки)
2. Адекватное и контролируемое потребление энергии – не менее 35-40 к кал/кг веса в сутки
3. Уменьшение потребления фосфора с пищей: не более 800 мг в сутки
4. Применение кетоаналогов незаменимых аминокислот (Кетостерил) – 1 таблетка на 5 кг веса в сутки

Кроме того, в зависимости от особенностей основного заболевания, приведшего к почечной недостаточности (сахарный диабет, подагра и др.), сопутствующих осложнений, необходима коррекция количества некоторых пищевых веществ в рационе.

Как достичь успеха в соблюдении диеты при ХБП?

1. Желание
2. Кухонные весы
3. Таблицы содержания белка, жиров, углеводов, микроэлементов, калорий в различных продуктах
4. Ведение пищевого дневника

Для достижения успеха диетотерапии требуется, прежде всего, осознание необходимости соблюдать диетические рекомендации врача и, конечно, их систематическое выполнение, из дня в день, а не от случая к случаю. Очень важна также поддержка и помощь всех членов семьи. Для взвешивания продуктов питания обзаведитесь удобными кухонными весами и мерной посудой. В диетических справочниках, на этикетках пищевых продуктов приводится содержание основных пищевых веществ и их калорийность на условную единицу веса (например, в 100 г; 1 кг) или объема (1мл, 1л). Пользуясь такими таблицами, надо рассчитывать содержание пищевых веществ в употребляемых готовых блюдах, прежде всего содержание белка, и суммировать их общее содержание в суточном меню, записывая ежедневно в персональном пищевом дневнике. Форма такого дневника может быть произвольной, но где необходимо отражать реальное количество потребления белка и других пищевых веществ, съедаемое за день, а также энергетическую ценность рациона и при необходимости  корректировать количество тех или иных продуктов в меню, в суточной «корзине».

По заполнению пищевого дневника можно судить, насколько серьезно и ответственно относится пациент к соблюдению диеты. Аккуратно заполненные пищевые дневники могут быть составлены на персональном компьютере и распечатаны на принтере или вручную заполнены в обычных разлинованных тетрадях (рис. 2а, 2б).

Рис. 2а Образец аккуратного заполнения пищевого дневника, составленного на персональном компьютере

Рис. 2б Образец аккуратного заполнения пищевого дневника, составленного в тетради.

Применение кетоаналогов незаменимых аминокислот позволяет безопасно ограничивать белок в рационе для уменьшения симптомов уремии, степени метаболических нарушений, замедления прогрессирования хронической почечной недостаточности.

Некоторые практические рекомендации по питанию при ХБП

Достаточная калорийность пищи обеспечивается за счет жиров и углеводов, причем необходимо учитывать их качество. Рекомендуется сметана, мед, пастила. Предпочтительно и целесообразно высокоэнергетические продукты употреблять в первой половине дня - в период максимальной физической активности.

Не рекомендуется нагружать рацион тугоплавкими животными жирами и чрезмерным количеством простых углеводов.

Частым осложнением хронической болезни почек является артериальная гипертензия, поэтому требуется ограничение натрия, вплоть до полного исключения продуктов, содержащих поваренную соль.

Ограничение жидкости необходимо только при выраженной сердечной недостаточности. Обычный расчет – количество суточной мочи накануне +500 мл.

Рекомендуется употребление различных блюд из искусственной крупы саго. В 100г. саго содержится всего 0,68 грамм белка и 369 ккал.

Если нет дополнительных ограничений, связанных, с высоким содержанием мочевой кислоты, можно употреблять практически все овощи.

Молоко и молочные продукты ограничиваются.

Сыры исключаются полностью.

Особого внимания требует ограничение/исключение продуктов с повышенным содержанием калия.

Важно следить за содержанием фосфора, организовать потребление продуктов, богатых фосфором, и употреблять в пищу продукты с фосфорно-белковым коэффициентом менее 20.

После перевода больного с консервативной терапии на программный диализ рекомендуемое содержание белка должно быть менее 1,2 г/кг веса в сутки, т.к. во время процедуры диализа происходит потеря белка и незаменимых аминокислот.