лекции по Оториноларингологии
учебно-методический материал

Заболевания носа и околоносовых пазух

Заболевания наружного носа

Ожоги наружного носа обычно бывают элементом общего ожога лица. Наиболее частой причиной является чрезмерное воздействие солнечных лучей или лечение кварцевой лампой, в таком случае ожог не превышает I степени. Однако возможно воздействие пламенем, горячей водой, химическими веществами. Такие ожоги чаще бывают II—III степени.

Диагноз ставится на основании анамнеза и данных осмотра.

Лечение включает общехирургические способы борьбы с ожогами.

V Отморожения наружного носа встречаются сравнительно редко. Симптомы зависят от длительности воздействия холодового фактора. При непродолжительном воздействии отмечается побледнение кожи с потерей чувствительности. При согревании кожа становится синюшно-красной, отечной, болезненной, отмечается зуд. В тяжелых случаях наблюдаются пузыри, некроз и даже трофические язвы.

Первая помощь заключается в восстановлении кровообращения. Необходимо осторожно растереть кожу рукой или ватой, смоченной спиртом. Нельзя растирать лицо снегом во избежание инфицирования.

При лечении отморожения необходимо постепенно отогревать ткани, начиная с холодных компрессов и переходя на теплые. При образовании пузырей применить вяжущие растворы или мази (левомиколь). В тяжелых случаях больной должен быть госпитализирован с последующим проведением местного и общего противовоспалительного лечения. ч Травмы наружного носа. Различают травмы мягких "тканей наружного носа и переломы с повреждением костей и хрящей.

Лечебные мероприятия при травме мягких тканей проводятся в зависимости от степени выраженности процесса:

• при наличии ушиба или кровоподтека достаточно применения холодного компресса;
• ссадины, царапины и резаные раны обрабатываются по общим правилам.

При отсечении кончика носа необходимо:

• наложить на рану стерильный тампон, пропитанный сосудосуживающими средствами, пращевидную повязку, холод (рис. 10);
• положить на затылок пузырь со льдом;
• начать проведение противошоковых мероприятий;
• экстренно транспортировать пациента в стационар;
• уточнить дату последней прививки против столбняка;
• отсеченный участок носа доставить в охлажденном стерильном физиологическом растворе.

При закрытых переломах костей носа следует осуществить следующие действия:

• оценить общее состояние пациента, так как подобные травмы часто сопровождаются сотрясением головного мозга;
• обратить внимание на область глазниц — наличие кровоизлияний в окологлазничную клетчатку обеих орбит (симптом очков) является признаком перелома основания черепа;
• определить при осмотре и пальпации локализацию боли, наличие деформации наружного носа, крепитации отломков, состояние перегородки носа, степень затруднения носового дыхания, наличие носового кровотечения;
• учесть возможность возникновения ликвореи, которая свидетельствует о переломе ситевидной пластинки решетчатой кости и крайней тяжести состояния;
• оказать неотложную помощь: остановить кровотечение, назначить обезболивающие средства;
• срочно транспортировать пациента для оказания специализированной помощи.

Для уточнения характера перелома производятся передняя риноскопия и рентгенограмма костей носа в боковой проекции. В зависимости от направления удара деформация наружного носа бывает различной: при ударе сбоку смещается один или оба ската, при ударе спереди спинка носа оседает и отломки смещаются в полость носа. Наиболее оптимальными сроками репозиции отломков костей считают первые 5 часов после травмы. В экстремальной ситуации, когда нет возможности обеспечить пациента квалифицированной помощью, возможно выполнение фельдшером репозиции отломков костей только при закрытом переломе с боковым смещением.

Последовательность выполнения манипуляции:

провести местное обезболивание путем введения со стороны корня носа подкожно 2 мл 2% раствора новокаина и обработки слизистой полости носа ли- докаином в аэрозольной упаковке;

• подойти к пациенту сзади;
• фиксировать голову обеими руками, положив большой палец на область искривления носа (рис. 11);
• сместить выступающую часть боковой стенки носа усилием соответствующего пальца (в момент смещения отломков в нормальное положэние слышен характерный хруст);
• провести тугую переднюю тампонаду полости носа марлевым тампоном для фиксации отломков;
• проверить самочувствие пациента после выполнения манипуляции.

Отломки костей, смещенные в полость носа, вправляет врач амбулаторно или в стационаре с помощью носовых элеваторов. При множественных переломах более прочная фиксация достигается применением тампона, пропитанного расплавленным парафином.

При открытых переломах костей носа необходимо:

• принять меры для остановки кровотечения;
• провести первичную хирургическую обработку раны;
• ввести противостолбнячную сыворотку.

Затем проводится обследование и оказание помощи так же, как в случае закрытой травмы. При подозрении на черепномозговую травму пациент нуждается в консультации невропатолога. При соответствующих показаниях проводятся противошоковые мероприятия, антибактериальная терапия, симптоматическое лечение.

Фурункул носа — острое воспаление волосяного фолликула или сальной железы.

Причины заболевания:

• снижение местной и общей сопротивляемости организма к стафилококковой и стрептококковой инфекциям;
• общие заболевания — нарушение обменных процессов, сахарный диабет, гиповитаминоз;
• внешние неблагоприятные факторы — переохлаждение, травма и т. д.

Клинические признаки заболевания:

• болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем в области преддверия носа;
• одностороннее затруднение носового дыхания;
• асимметрия лица, выраженная в отеке верхней губы, щеки, век;
• явления общей интоксикации — недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры.

При благоприятном течении через 3—4 дня происходит созревание и постепенное отторжение стержня, улучшение общего состояния, нормализация температуры. При дальнейшем распространении процесса могут возникнуть следующие осложнения:

• развитие карбункула с изменениями со стороны крови воспалительного характера, регионарным лимфаденитом;
• рецидивирующее течение заболевания, как проявление общего фурункулеза;
• флегмона орбиты;
• тромбоз кавернозного синуса.

Лечение зависит от стадии заболевания и тяжести течения:

• госпитализация пациента и постельный режим рекомендуются для предотвращения осложнений;
• местное лечение: до созревания фурункула назначаются тампоны с бальзамической мазью, 4% гелио- мициновой, синтомициновой мазью; после вскрытия кожу обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, борным спиртом, бриллиантовой зеленью;
• общее лечение включает активную антибактериальную терапию перорально или парентерально в зависимости от тяжести состояния, сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие средства, иммуностимуляторы, витамины, аутогемотерапию;
• физиотерапевтические процедуры назначаются в начальных стадиях в виде сухого тепла, УФО, микроволновой терапии. В завершающей стадии показано проведение УВЧ-терапии.

В процессе лечения необходимо наблюдение за содержанием сахара в крови, исследование крови на стерильность, взятие мазка из гнойного стержня на флору и чувствительность к антибиотикам.

При образовании обширных инфильтратов мягких тканей лица, связанных с развитием глубокого некроза, показано оперативное лечение — вскрытие гнойника с широким дренированием и активная антибактериальная терапия.

122. Заболевания полости носа

Гематома перегородки носа является следствием травмы наружного носа и представляет собой кровоизлияние между хрящом и надхрящницей.

Клиническая картина. Носовое кровотечение может возникнуть неожиданно или иметь продромальные признаки — головная боль, шум в ушах, щекотание в носу. В зависимости от объема потери крови различают следующие формы:

• незначительное кровотечение — от нескольких капель до нескольких миллилитров;
• умеренное кровотечение — более продолжительное и обильное, кровопотеря не превышает 300 мл у взрослого;
• массивное кровотечение, при котором кровопотеря превышает 300 мл, достигая иногда 1 литра, что представляет угрозу жизни больного. При этом наблюдается бледность кожных покровов, снижение АД, тахикардия, слабость, потеря сознания.

Неотложная помощь при носовом кровотечении состоит в следующем:

• придать пациенту возвышенное положение с легким наклоном головы вперед;
• дать в руки почкообразный лоток для контроля кро- вопотери;
• ввести в преддверие носа ватный тампон, смоченный гемостатическим или сосудосуживающим средством, и прижать крыло носа к перегородке.

При отсутствии эффекта необходима консультация ЛОР врача, проведение передней тампонады полости носа. Для ее выполнения необходимо приготовить:

• стерильную марлевую турунду длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см;
• носовое зеркало, коленчатый пинцет;
• гемостатические, бактерицидные средства.

Методика выполнения передней тампонады (рис. 12)

следующая:

• пропитать тампон гемостатическим средством и слегка отжать между браншами пинцета;
• захватить пинцетом тампон на расстоянии 4—5 см от края и ввести петлю по дну носа до хоан;
• прижать уложенную петлю к дну полости носа;
• подобным образом ввести следующие петли;
• добиться тугого заполнения полости носа. Максимальный срок нахождения тампона — 48 часов.

Если кровотечение не удается остановить, пациент нуждается в госпитализации и проведении ЛОР врачом задней тампонады, для которой необходимо приготовить:

• стерильный марлевый тампон размером 3x3x2 см, перевязанный крест накрест длинными шелковыми нитками;
• тонкий резиновый катетер;
• пинцет, корнцанг;
• гемостатические средства.

Задний тампон вводится в носоглотку за мягкое небо и плотно прижимается к соответствующей хоане, затем производится передняя тампонада и фиксация заднего тампона длинными нитями у преддверия носа. Задний тампон извлекают из носоглотки на 3—4 сутки.

При повторных кровотечениях из передних отделов носа производят прижигание кровоточащего сосуда нитратом серебра, электрокоагуляцию или отслойку слизистой оболочки в данной области. При неэффективности этих мероприятий и большой кровопотере прибегают к перевязке наружной сонной артерии, определяется группа крови, резус-принадлежность и проводится гемотрансфузия.

Для повышения свертываемости крови назначаются витамины К, С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты и другие. Внутривенно вводится 10% раствор хлористого кальция, компоненты крови. По показаниям проводится гипотензивная терапия.

Пациенты с носовыми кровотечениями нуждаются в особом уходе:

• строгое соблюдение постельного режима;
• положение в постели возвышенное;
• пища должна быть прохладной, жидкой, калорийной, богатой витаминами;
• необходима своевременная смена нательного и постельного белья;
• систематический контроль артериального давления.

Заболевания полости носа

Острый ринит — это острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа, которое является самым частым заболеванием дыхательных путей.

Причины заболевания:

• снижение местной и общей реактивности, переохлаждение организма;
• активизация микрофлоры полости носа;
• внесение чужеродных патогенных микроорганизмов или вирусов.

В клинике острого ринита выделяют три стадии:

1. я        стадия — сухого раздражения — продолжается от нескольких часов до одних-двух суток. При этом пациента беспокоят:

• ощущение сухости, жжения, напряжения в носу;
• затруднение носового дыхания иногда до полного прекращения;
• общее недомогание, озноб, головная боль, субфеб- рильная температура;
• снижение обоняния, вкусовых ощущений;
• при риноскопии определяются гиперемия, сухость, набухание слизистой, сужение носовых ходов.

2. я        стадия — серозной экссудации — характеризуется нарастанием воспалительного процесса:

• ощущением щекотания в носу, чихания;
• появлением обильного серозного отделяемого, которое постепенно приобретает слизистый характер;
• раздражением кожи входа в нос и верхней губы (особенно у детей) за счет содержания хлорида натрия и аммиака в отделяемом полости носа;
• слезотечением, иногда конъюнктивитом;
• при риноскопии определяются выраженная гиперемия и припухлость слизистой оболочки, в носовых ходах — прозрачная водянистая жидкость.

3. я        стадия — слизисто-гнойного отделяемого — наступает на 4-5 день заболевания и имеет следующие признаки:

• слизисто-гнойное сероватое, затем зеленоватое густое отделяемое;
• резко выраженное затруднение носового дыхания, гнусавость;
• головная боль, общее недомогание;
• при риноскопии наблюдается гнойное отделяемое в носовых ходах.

В последующие дни количество секрета уменьшается, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются, улучшается общее состояние.

В ряде случаев при хорошем состоянии иммунной системы острый ринит протекает абортивно в течение двухтрех дней; при ослаблении защитных сил организма возможно затяжное течение или возникновение осложнений: синуитов, фарингитов, отитов и т. д.

речение острого ринита назначается соответственно ста- дйи заболевания.

В 1-й стадии:

• согревающие и отвлекающие процедуры (сауна, ножные горчичные ванны, растирания);
• массаж рефлексогенных зон (наружный край брови, внутренний край брови, спинка носа, верхний край крыла носа, кончик носа);
• тепловлажные ингаляции с эфирными маслами, фитонцидами;
• введение масляных препаратов в нос— «Пинасол», цитралевое масло, аэрозольных препаратов — «Ка- метона», «Камфомена»;
• противовирусные средства — интерферон, оксалино- вая мазь, ремантадин и другие.

Во 2-й стадии:

• потогонные средства для уменьшения секреции — отвары малины, липы, бузины, препараты аспирина;
• вяжущие и подсушивающие капли — 2% раствор протаргола, колларгола, отвар коры дуба, заварка чая;
• физиопроцедуры — УФО эндонозально и на подошвы.

В 3-й стадии назначаются:

• сосудосуживающие капли в нос — раствор адреналина, нафтизин, санорин и другие для облегчения дыхания и обеспечения эвакуации отделяемого;
• проводится тщательный туалет носа путем отсмаркивания, с помощью электроотсоса;
• вводятся антибактериальные средства в виде капель, мазей, порошков и аэрозольных препаратов — «Ин- галипт », « Биопарокс »;
• антигистаминные препараты, преднизолон назначаются при наличии аллергических проявлений;
• общее антибактериальное лечение, витаминотерапия назначаются при затяжном течении заболевания;
• физиотерапевтические процедуры — солюкс, УВЧ, микроволновая терапия проводятся для улучшения кровообращения и более быстрого разрешения патологического процесса.

Принципиально новым подходом к лечению и профилактике острых респираторных инфекций и, в частности, острого ринита является применение иммуномодулирующего респираторного спрея ИРС-19, в состав которого входят лизаты девятнадцати возбудителей заболеваний дыхательных путей.

Механизм действия препарата следующий:

• формирование барьера для возбудителей заболевания;
• стимуляция образования слоя слизи с высокой концентрацией противовирусных и антибактериальных антител;
• повышение активности фагоцитоза;
• стимуляция выработки лизоцима и интерферона.

В острой стадии заболевания ИРС-19 распыляют по одной дозе в каждый носовой ход от двух до пяти раз в день до исчезновения симптомов инфекции. С профилактической целью распыляют по одной дозе два раза в день в течение 14—30 дней.

Особенности течения острого ринита у грудных детей:

• узость носовых ходов, приводящая к резкому затруднению или прекращению дыхания даже при незначительном набухании слизистой полости носа;
• повышенная возбудимость, беспокойный сон, отказ ребенка от груди;
• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
• распространение воспалительного процесса на глотку и другие дыхательные пути с развитием осложнений в виде острого среднего отита, трахеобронхита, пневмонии.

Поэтому важнейшим фактором лечения острого ринита у грудных детей является восстановление носового дыхания, для чего необходимо:

• регулярно тщательно проводить туалет носа с помощью ватных жгутиков, смоченных растительным маслом, при наличии сухих корочек предварительно размочить их 2% раствором гидрокарбоната натрия;
• отсасывать резиновым баллончиком перед кормлением слизь из каждой половины носа, затем влить по 2 капли 0,025% р-р отривина или 0,1% эмульсию санорина, или материнское грудное молоко;
• вводить между кормлениями в нос по 2—3 капли 2% раствора колларгола или проторгола, которые обладают вяжущим и противомикробным действием;
• выполнять горчичные ножные ванны и горчичные обертывания, которые способствуют восстановлению носового дыхания.

Физиопроцедуры при амбулаторном лечении грудных детей имеют ограниченное применение, однако в сухую, теплую погоду возможны прогулки и выполнение УВЧ- процедур на область носа.,

Хронические риниты — это хронические неспецифические заболевания полости носа. Согласно принятой в настоящее время классификации выделяют следующие формы хронического ринита:

4. катаральный;
5. гипертрофический — ограниченный и диффузный;
6. вазомоторный — аллергическая и нейровегетатив- ная форма;
7. атрофический — простой и зловонный (озена).

Внешние причины, способствующие развитию хронических ринитов: сухость или влажность воздуха, перепады его температур, аллергические факторы, производственные вредности. Внутренние причины могут быть местными и общими.

Местные причины: внедрение инфекционного возбудителя, наличие аденоидов, заболеваний околоносовых пазух.

Общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, дисменорея, хронические запоры, снижение иммунных сил организма.

Профилактика этих заболеваний включает: санацию носа и носоглотки, применение средств личной защиты при наличии производственных вредностей, оздоровление условий труда, закаливание организма.

Хронический катаральный ринит характеризуется затруднением носового дыхания преимущественно по ночам, необильным слизисто-гнойным отделяемым из носа. Общее состояние пациента удовлетворительное. Ухудшение наступает периодически после охлаждения, при этом отделяемое становится обильным и гнойным, нарушается обоняние, возможно развитие воспалительного процесса в среднем ухе.

Хронический гипертрофический ринит. Основным признаком этого заболевания является разрастание и утолщение слизистой оболочки полости носа, преимущественно нижней носовой раковины и в меньшей мере средней. Клинически это проявляется постоянным затруднением носового дыхания, обилием слизистого или слизисто-гной- ного отделяемого, значительным снижением обоняния вплоть до аносмии. Утолщение задних концов нижних носовых раковин часто приводит к развитию тубоотита. Отмечается смешанная форма гипертрофического ринита, при которой имеет место разрастание костной ткани нижней носовой раковины. У некоторых больных гипертрофический ринит сопровождается полипозным перерождением слизистой оболочки. Образованию полипов способствует аллергизация организма.

Хронический вазомоторный ринит имеет две формы: аллергическую и нейровегетативную.

Аллергический ринит. В развитии заболевания главную роль играет ингаляционное воздействие на слизистую оболочку полости носа различных аллергенов — пыльцы растений, шерсти животных, запахов бытовой химии и т. д. В последующем происходит вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки околоносовых пазух и нижних дыхательных путей. Дальнейшая аллергизация организма приводит к непереносимости некоторых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий и многого другого. Характерными признаками аллергического ринита являются:

• приступы, сопровождающиеся многократным чиханием; затруднение носового дыхания, не снимающееся введением сосудосуживающих средств;
• зуд в носу и глазах;
• обильные водянистые выделения из носа;
• выраженная гипосмия или аносмия.

Различают сезонный и постоянный тип аллергического

ринита.

Нейровегетативпый ринит возникает у ослабленных людей с повышенной чувствительностью к переохлаждению. В основе заболевания лежит нарушение нервных механизмов, вызывающее^ патологические реакции кавернозных тел носовых раковин. Нередко причиной развития этой формы ринита является длительное введение в нос.сосудосуживающих препаратов.

Вазомоторный ринит по клиническим проявлениям имеет сходство с аллергической формой ринита.

При риноскопии у таких пациентов обнаруживают выраженную гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки носовых раковин, их цианотичность, серозное или се- розно-слизистое отделяемое.

Хронический атрофический ринит. Возникновение атрофического процесса в носу связывают с различными причинами:

• длительным воздействием пыли (цементной, табачной), газов, пара;
• неблагоприятными климатическими факторами;
• общим ослаблением организма;
• однообразным питанием, недостатком витаминов;
• перенесенными детскими инфекционными заболеваниями (корь, грипп, дифтерия, скарлатина).

Симптомами атрофического ринита являются:

• сухость в носу и глотке;
• скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое;
• образование корок, при удалении которых возникают небольшие кровотечения.

Степень выраженности атрофического процесса может быть различной. Часто встречается незначительная атрофия слизистой дыхательной области носа, которая называется субатрофическим ринитом.

Озена (зловонная форма атрофического ринита), представляет собой выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа. Заболевание встречается относительно редко, в основном у женщин или ослабленных детей. Полностью причины озены остаются невыясненными, однако установлено, что это инфекционное заболевание, вызываемое капсульной палочкой (клебсиеллой озены). Определенную роль в этиологии заболевания играют социально-бытовые и профессиональные факторы. Болезнь продолжается в течение всей жизни, затихая во время беременности и к старости.

Клиническое течение заболевания можно разделить на четыре стадии:

• 1-я        стадия — скрытая, когда еще отсутствуют жалобы и клинические проявления, но произошло инфицирование организма.
• 2-я        стадия ■— начальная, в которой отмечаются сухость и умеренная атрофия слизистой с образованием се- ровато-зеленых корочек, появлением гипосмии.
• 3-я        стадия — разгара заболевания с атрофией слизистой и костной ткани носа, образованием большого количества корок и появлением сильного зловонного запаха, заметного окружающим, развитием аносмии.
• 4-я        стадия — запущенная, в которой вовлекаются в процесс околоносовые пазухи, нарушаются все функции носа.

Лечение хронических ринитов

Лечение различных форм хронического ринита включает в себя:

- устранение факторов, вызывающих и поддерживающих насморк;

- лечение лекарственными препаратами соответственно форме заболевания;

- хирургическое лечение по показаниям;

- физиотерапию и климатотерапию.

При хроническом катаральном рините больным следует рекомендовать пребывание в сухом теплом климате. Необходимо провести санацию очагов инфекции в полости рта и носоглотке. Для воздействия на слизистую применяют:

• вяжущие средства: 3-5% раствор протаргола по 5 капель 3 раза в день, смазывание слизистой 3-5% раствором нитрата серебра или раствора йодглицерина;
• физиотерапию: УФО-эндонозально, УВЧ- или микроволновую терапию;
• биостимуляцию: чередовать курсы пилоидина, ингаляции бальзамических растворов, отваров трав и другое.

При лечении хронического гипертрофического ринита необходимо установить истинность гипертрофического процесса. С этой целью проводят анемизацию слизистой оболочки носовых раковин раствором адреналина. Отсутствие сосудосуживающего эффекта подтверждает истинный характер гипертрофии.

Выбор способа лечения зависит от степени выраженности гипертрофического процесса:

• криовоздействие и электроакустика применяются при наличии начальных форм заболевания;
• задняя конхотомия производится при гипертрофии задних концов нижних носовых раковин с помощью полипной петли;
• передняя конхотомия показана при более обширном гипертрофическом процессе и выполняется специальными конхотомными ножницами;
• ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин является методом лечения начальной стадии гипертрофического процесса.

Лечение хронического аллергического ринита включает следующие этапы:

• выявление в аллергологическом кабинете с помощью специальных проб аллергенов, способствующих сенсибилизации организма, и устранение контакта пациента с ними;
• проведение в стадии обострения неспецифической гипосенсибилизации применением антигистаминных препаратов и кортикостероидов по схеме, физиотерапевтическое лечение (фонофорез и электрофорез);
• проведение в стадии ремиссии специфической гипосенсибилизации посредством введения постепенно возрастающей дозы экстракта аллергена.

Лечение нейровегетативной формы хронического вазомоторного ринита предусматривает:

• повышение сопротивляемости организма путем постепенного закаливания физическими упражнениями, климатотерапией, туризмом;
• назначение витаминотерапии, биостимуляторов, седативных препаратов, антигистаминных средств, оказывающих общее положительное влияние на организм;
• применение растворов вяжущих препаратов, альбуцида, десенсибилизирующих средств, физиотерапевтических процедур (УФО, электрофорез), которые уменьшают секрецию желез, укрепляют сосудистую стенку;
• иглорефлексотерапию для устранения имеющихся нейрорефлекторных нарушений.

Лечение хронического атрофического ринита включает:

• устранение вредных внешних факторов и травмати- зации слизистой полости носа;
• применение масляно-щелочных растворов, рыбьего жира, витаминизированных растительных масел для удаления корок и улучшения трофики слизистой оболочки;
• смазывание слизистой оболочки йодглицерином один раз в день для усиления деятельности желез;
• использование лекарственного воздействия на слизистую полости носа сока алоэ, каланхоэ, меда;
• назначение препаратов общего действия: поливитаминов, препаратов железа, йода, биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ, гумизоль, аутогемотерапии).

Лечение озены должно быть комплексным и включать:

• химиотерапию, направленную на устранение возбудителя (с этой целью применяются антибиотики цефа- лоспоринового ряда, нитрофурановые препараты);
• витаминотерапию, седативные средства, стимулирующие препараты;
• местное лечение: удаление корок щелочными растворами, обработка слизистой индифферентными маслами, физиологическим раствором.

Инородные тела полости носа

Чаще всего инородные тела полости носа встречаются у детей от двух до пяти лет, однако могут быть обнаружены у людей любого возраста. Точных статистических данных по этому вопросу в литературе нет. Различают следующие группы инородных тел полости носа:

• введенные в полость носа собственной рукой, чаще они бывают у детей: пуговицы, шарики, свернутые куски бумаги, семечки, монеты и т. д.;
• введенные в полость носа чужой рукой (во время игры, при врачебных манипуляциях: куски ваты, тампоны, обломки хирургических инструментов);
• случайно попавшие в носовую полость (через ноздри, через хоаны при рвоте, а так же острицы, аскариды, пиявки);
• попавшие в полость носа при травме, когда нарушается целостность стенок полости носа.

У детей в полости носа могут оказаться зубы (резцы, клыки), вросшие туда из зубных зачатков.

Пребывание инородного тела в полости носа может вызвать следующие осложнения:

аспирацию инородного тела;

- острый гнойный ринит с характерным неприятным запахом из одной ноздри, который обусловлен развитием анаэробной флоры;

- острый или хронический средний отит, синуит;

- носовые камни, или ринолиты, которые образуются в результате отложения солей вокруг длительно находящегося в полости носа инородного тела.

Диагностика проводится на основании сбора подробного анамнеза, риноскопии, ощупывание инородного тела металлическим зондом, рентгенографии.

Основные клинические признаки инородных тел полости носа:

- чихание, слезотечение, ринорея;

- одностороннее затруднение носового дыхания;

- носовое кровотечение;

- односторонний гнойный зловонный насморк, лечение которого не дает эффекта;

- снижение или отсутствие обоняния.

Инородные тела, связанные с травмой, могут сопровождаться цризнаками гнойных синуитов, глазничными симптомами, парезом лицевого нерва и т. д.

Неотложная помощь при инородном теле полости носа должна предусматривать, прежде всего, предупреждение аспирации. С этой целью необходимо:

• уточнить детали анамнеза;
• осмотреть преддверие носа и установить, в какой половине носа находится предмет;
• при обнаружении плоского предмета в преддверии носа удалить его с помощью пинцета;
• при нахождении предмета в полости носа предложить пациенту отсморкаться, предварительно сделав вдох через рот, затем закрыв свободную ноздрю;
• у детей раннего возраста, когда эта процедура невозможна, необходимо закрыть обе ноздри, дождаться вдоха через рот, закрыть рот и свободную ноздрю. Форсированный выдох через вторую половину носа может способствовать удалению инородного тела.

При отсутствии эффекта необходимо обеспечить срочную консультацию специалиста.

Недопустимо удаление инородного тела из полости носа с помощью пинцета во избежание проталкивания его через хоаны в носоглотку (аспирации)!

Удаление инородного тела из полости носа производится врачом после предварительной анемизации и анестезии с помощью специальных крючков или щипцами Гартмана. Округлые инородные тела следует извлекать тупым крючком Ланге. При удалении живого инородного тела предварительно его обездвиживают 10% раствором поваренной соли. Рино литы в некоторых случаях приходится дробить и удалять по частям.

Искривление носовой перегородки

Наиболее частой причиной деформации перегородки носа является травма. Физиологическое искривление происходит при несоответствии роста хрящевых и костных тканей перегородки. Различают три вида деформации: искривление, гребень и шип. Чаще эта патология встречается у юношей и взрослых.

Основной жалобой является затруднение носового дыхания. Реже отмечаются отделяемое из носа, головная боль, периодически боль в ухе, что объясняется развитием воспалительного процесса в полости носа, околоносовых пазухах, среднем ухе.

Лечение искривления носовой перегородки необходимо при наличии нарушения носового дыхания или развития осложнений. В таком случае производится под слизистая резекция носовой перегородки с частичным или полным удалением искривленных участков, при этом слизистая оболочка сохраняется с обеих сторон.

Заболевания околоносовых пазух

Воспалительные заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух называются синуитами и относятся к наиболее часто встречающейся патологии верхних дыхательных путей. По данным разных авторов от 5 до 15% населения подвержено этому заболеванию в острой или хронической форме. Поражение каждой пазухи имеет соответствующее название: максиллит (гайморит) — воспаление верхнечелюстной пазухи, фронтит — лобной пазухи, этмоидит — решетчатого лабиринта, сфенои- дит — клиновидной пазухи. При одновременном поражении всех пазух говорят о пансинуите, при одностороннем воспалении о гемисинуите.

По течению синуиты делятся на следующие формы:

• острые — с длительностью заболевания до трех месяцев;
• рецидивирующие — наличие острых синуитов больше двух раз в год;
• хронические — с длительностью заболевания больше трех месяцев.

Выделяют особую форму внутрибольничных синуитов, Развивающихся, как правило, у детей после трех суток пребывания в стационаре.

Вопрос об этиологии синуитов в последние годы под- вергся тщательному изучению. Простудные заболевания часто сопровождаются развитием синуитов вирусной природы, симптоматика которых разрешается без применения антибактериальной терапии. Однако в среднем 2% случаев простудных заболеваний осложняется развитием собственно острого бактериального синуита. При этом вирусы, пройдя через слой слизи, повреждают поверхность эпителиального пласта, на котором при условии ослабления защитных факторов происходит размножение бактерий.

Исследования последних лет показывают, что наиболее частыми возбудителями риносинуитов являются пневмококки, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, гемолитический стрептококк, анаэробы, вирусы. Только у 60% больных с подозрением на бактериальный синуит диагноз подтверждается данными микробиологического обследования. При хроническом синуите уменьшается количество указанных микроорганизмов, возрастает число анаэробов, часто отмечается несколько возбудителей. При длительном подостром течении синуитов у детей отмечается атипичная микрофлора (хламидии, микоплазмы), а также грибковая флора.

В процессе изучения этиологии синуитов придается большое значение реактивности организма. Уделено особое внимание проблемам аллергии. Появилось такое понятие, как синусопатия. Развитию острых синуитов способствуют различные внешние и внутренние факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и ее защитные механизмы. Наиболее частые причины развития острого воспаления око- лоносовых пазух следующие:

• многочисленные вредные вещества, содержащиеся в воздухе; высокая влажность, низкая температура;
• воздействие вирусной инфекции;
• активизация кокковой флоры полости носа, спровоцированная переохлаждением, перенесенным простудным заболеванием;
• острые инфекционные заболевания — скарлатина, дифтерия, корь;
• аденоидные вегетации у детей;
• травмы, длительное пребывание инородных тел в полости носа.

Патологические изменения при остром процессе характеризуются отеком слизистой, гиперемией и экссудацией. Сужение просвета пазух еще больше затрудняет отток секрета, что вызывает ухудшение общего состояния, головную боль. Воспалительный процесс может распространяться на надкостницу и кость, вызывая развитие орбитальных и внутричерепных осложнений. Хронические воспалительные процессы проявляют себя по-разно- му — от слабо выраженных до деструктивных изменений, образования полипов и т. д.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, передней и задней риноскопии и рентгенологиче- ,• ского обследования, диафаноскопии. Пункция и зондирование пазух дают ценные диагностические сведения.

Острый максиллит (гайморит) является наиболее часто встречающимся синуитом, что объясняется особенностями анатомического строения пазухи и близостью к ней корней задних зубов.

Местными симптомами заболевания являются:

• боль в области пазухи (собачьей ямки), лба, корня носа, иррадиирующая в зубы и висок, иногда разлитая головная боль;
• затруднение носового дыхания на стороне поражения;
• выделения из носа обычно односторонние вначале жидкие, затем становятся вязкими и гнойными;
• умеренное нарушение обоняния.

Общие симптомы проявляются в виде озноба, повышения температуры, ухудшения общего самочувствия, слабости.

Передняя риноскопия позволяет увидеть гиперемию и отечность слизистой, особенно в области среднего носового хода и скопление там же густого секрета в виде «полоски гноя».

Рентгенография выявляет интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи по сравнению с глазницами.

Компьютерная томография КТ, является наиболее информативным методом исследования, позволяющим послойно отобразить на пленке характер патологического процесса.

Диагностическая пункция дает возможность получить содержимое пазухи, определить его характер, провести бактериологическое исследование.

Острый этмоидит стоит на втором месте по частоте поражения пазух и периодически сочетается с поражением верхнечелюстной и лобной пазух.

Местными симптомами заболевания являются:

• боль давящего характера в области корня и спинки носа;
• затруднение носового дыхания на стороне поражения;
• выделения из носа серозные, слизисто-гнойные и в дальнейшем гнойные;
• значительно выраженное нарушение обоняния;
• отек и гиперемйя внутреннего угла глаза и конъюнктивит, часто встречающиеся в детском возрасте, что может быть начальным признаком орбитального осложнения;
• отек век, выпячивание глазного яблока и отклонение его кнаружи являются признаками флегмоны орбиты.

Общие симптомы заболевания выражены в значительной степени.

Передняя риноскопия обнаруживает:

• катаральные изменения слизистой оболочки в основном в области средних носовых ходов при воспалении передних клеток решетчатого лабиринта;
• полоску гноя под средней носовой раковиной;
• гиперемия и отек слизистой оболочки в области верхнего носового хода при воспалении задних клеток решетчатого лабиринта.

Рентгенологическое исследование воспалительного процесса в пазухах решетчатой кости проводится в определенных проекциях, позволяющих выявить понижение пневматизации передних, средних и задних клеток решетчатого лабиринта. В последнее время применяется методика контрастного исследования состояния пазух решетчатой кости с применением специальных укладок и модифицированной иглы Куликовского.

Острый фронтит занимает третье место по частоте, но во многих случаях протекает значительно тяжелее, чем

воспаление других пазух.

Местные симптомы заболевания:

• боль распирающего характера в области лба, глазниц, усиливающаяся при наклоне головы вниз, ир- радиирующая в височную и затылочную область;
• затруднение носового дыхания одностороннее;
• выраженное снижение обоняния;
• отек мягких тканей лба, верхнего века, внутреннего угла глаза.

Общие симптомы заболевания выражены достаточно резко:

• повышение температуры до фебрильных цифр;
• сильная головная боль;
• слабость, ухудшение самочувствия.

При риноскопии обнаруживается:

• утолщение слизистой оболочки и гиперемия ее в области переднего конца средней носовой раковины;
• гнойное содержимое в среднем носовом ходе. Трепанопункция лобной пазухи производится с диагностической и лечебной целью. После исследования состояния пазухи через образованное отверстие вводят металлическую канюлю, через которую осуществляют промывание пазухи и введение лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование производится в прямой и боковой проекции и определяет затемнение пораженной пазухи.

Острый сфеноидит обычно сочетается с воспалением

задних клеток решетчатого лабиринта.

Местные симптомы заболевания следующие:

• головная боль в области затылка, иногда — в глазнице, темени;
• затруднение носового дыхания, выраженное непостоянно;
• выделения из носа обычно отсутствуют, так как стекают в носоглотку, скапливаются там по утрам и удаляются с большим трудом;
• нарушение обоняния выражено значительно — до аносмии.

Общие признаки заболевания:

• температура субфебрильная;
• общее состояние относительно удовлетворительное;
• отмечаются слабость, раздражительность, снижение работоспособности.

При передней и задней риноскопии определяется скопление отделяемого в верхних и задних отделах полости носа, образование там корок.

Диагноз ставится на основании клинических данных, рентгенологического исследования с применением специальной аксиальной укладки, зондирования и пункции клиновидной пазухи. В последнее время используются эндоскопическое обследование и компьютерная томография.

Особенности течения синуитов у детей раннего возраста. Острый синуит наблюдается во всех возрастных группах, включая детей первого месяца жизни, и составляет от 9 до 20% всех заболеваний лор-органов у детей, В связи с особенностями развития чаще всего поражаются верхнечелюстные и решетчатые пазухи, нередко с обеих сторон. Воспалительный процесс в пазухах обычно является следствием перенесенного острого респираторного вирусного заболевания.

В клинической картине преобладает общая симптоматика: слабость, вялость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры. Отмечается затруднение носового дыхания, а отделяемое из носа может отсутствовать из-за резко выраженного отека слизистой оболочки полости носа. В таком случае часто появляется отек мягких тканей в области век, который может служить признаком развивающегося орбитального осложнения.

При передней риноскопии отмечаются гиперемия и вы» раженная отечность слизистой оболочки, отделяемое при этом может отсутствовать. Только тщательная анемиза- ция слизистой носовых ходов позволяет выявить патологическое содержимое.

Синуиты у детей могут стать причиной тяжелых осложнений — поражения орбиты встречаются в 10-20% случаев, внутричерепные риногенные осложнения у детей до трех лет наблюдаются в 2,1% случаев, старше трех лет — в 1,4%. К внезапной смерти может привести развитие абсцесса лобной доли головного мозга, клиника которого у детей бывает стертой.

Лечение синуитов должно быть направлено на ликвидацию гнойного очага в пазухе.

Острые не осложненные синуиты подлежат консервативному лечению, которое включает:

• местное (топическое) воздействие на слизистую оболочку околоносовых пазух;
• общую терапию;
• назначение физиопроцедур.

Местное лечение обеспечивает эвакуацию гноя из пазух. Для этого проводится анемизация слизистой оболочки полости носа, особенно среднего носового хода, куда открываются протоки большинства пазух. С этой целью вливают в нос сосудосуживающие препараты по 5 мл в каждую ноздрю 3 раза в день (санорин, нафтизин, тизин, отривин, пинасол и другие). Пациент при этом должен лежать на спине с запрокинутой головой. В результате происходит сокращение слизистой оболочки полости носа, восстановление носового дыхания, дренаж и аэрация пазух. Эту процедуру целесообразно сочетать с введением противовоспалительных лекарственных средств, иммуномодулирующих и других.

Лечение синуитов с помощью электроотсоса получило название перемещение лекарственного вещества в около- носовые пазухи. Манипуляция технически проста и выполняется средним медицинским персоналом по назначению врача. Методику см. в разделе «Практикум» 3.1.1.

Наиболее эффективным способом эвакуации гнойного содержимого является пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков (хло- Рофиллиптом, фурациллином) и введением антибактериальных препаратов (диоксидина, аугментина и других). Процедура выполняется врачом после предварительной ане- мизации и анестезии слизистой оболочки полости носа.

В последнее время получил распространение беспунк- Чионный способ удаления гнойного содержимого и введете лекарственных средств с помощью синус-катетера «ЯМИК». Устройство состоит из двух надувных баллонов и специальных трубок, которые вводятся в полость носа после аппликационной анестезии.

К местному лечению синуитов относятся зондирование и промывание лекарственными препаратами лобных, решетчатых и клиновидных пазух, которые производятся только в стационарных условиях.

Лечение легких и даже среднетяжелых случаев заболевания в катаральной, отечно-инфильтративной форме, иногда в начальной стадии гнойного воспаления может проводится в условиях поликлиники. В этих стадиях развития синуита в организме формируются и запускаются адекватные иммунные реакции на выздоровление. Поэтому в первые 6—7 дней можно воздержаться от общего антибактериального лечения. В настоящее время разрабатываются принципиально новые средства, эффективно воздействующие на ключевые звенья патологического процесса. К таким препаратам относятся:

• Синуфорте — растительный препарат, полученный из сока и клубней Цикламена европейского, выпускается в виде назального спрея, применяется 1 раз в сутки в течение 6-8 дней. Через 1-3 минуты

' после введения возникает рефлекторная повышенная секреция в пазухах и полости носа, что обеспечивает полную эвакуацию патологического содержимого и восстановление носового дыхания. Синуфорте способствует коррекции местного иммунитета и положительно влияет на функцию мерцательного эпителия.

• Циклоферон относится к разряду иммуномодулирующих препаратов, с широким спектром биологической активности (противовирусной, противовоспалительной и другой), обладает хорошей переносимостью, не вызывает аллергических реакций. Применяется в виде линимента 5%, который вводится во время пункции в пазухи.

Иммуномодулирующий респираторный спрей ИРС-19, в состав которого входят все основные возбудители заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха, обработанные с сохранением их антигенных и иммуногенных свойств. Аэрозольная форма выпуска препарата способствует быстрому и интенсивному проникновению его через слизистую оболочку в организм и мобилизации защитных механизмов. Эффективность применения ИРС-19 при лечении и профилактике ринитов и синуитов подтверждена многочисленными исследованями. При необходимости применение ИРС-19 хорошо сочетается с антибиотико- терапией.

Одной из главных причин развития синуитов и перехода их в хронический процесс является нерациональная терапия, в связи с чем особое внимание необходимо уделить применению антибиотиков. Затруднение в получении немедленного результата бактериологического обследования вызывает необходимость использования при лечении синуитов эмпирической антибактериальной терапии.

Современная рациональная антибиотикотерапия должна отвечать следующим требованиям:

• Широкий спектр действия антибиотика и высокая чувствительность возбудителя к нему.
• Пригодность препарата для эмпирической терапии, обеспечивающей воздействие на большинство вероятных возбудителей.
• Хорошая переносимость.
• Максимальная безопасность для детей.
• Создание в носовых пазухах и сыворотке крови высокой концентрации препарата.
• Наличие различных форм выпуска, позволяющих осуществлять в зависимости от состояния последовательную ступенчатую терапию монопрепаратом.
• Удобство применения и дозировки.

При лечении легких и среднетяжелых случаев заболевания возможно применение топических антибактериальных препаратов, к которым относятся:

- Биопарокс, содержащий антибиотик фузафунжин,  который эффективно воздействует на патогенную флору, а^тивен в отношении грибов типа Candida. Кроме того, ^опарокс обладает противоотечным действием, снижая необходимость применения сосудосуживающих и гормональных препаратов.

• Изофра — назальный спрей, содержащий раствор фрамицетпина, действует бактерицидно, безопасен в отношении ототоксичности.
• Полидекса — спрей, содержащий неомицин, поли- миксин и дексаметазон, оказывает активное бактерицидное действие, снимает отек и проявления аллергии.

Кроме того, при амбулаторном лечении синуитов рекомендуется назначать оральные формы антибиотиков. Препаратом первого выбора в настоящее время является амоксиклав, который эффективен в отношении большинства возбудителей синуитов, в том числе, и анаэробов. При лечении более тяжелых форм синуитов в стационаре проводится так называемая ступенчатая антибиотико- терапия монопрепаратом — 2—3 дня парентеральное применение, а затем до десятого дня то же лекарственное средство назначается внутрь. Для этой цели используются амоксиклав, зиннат, которые выпускаются в виде суспензий, таблеток и во флаконах для инъекций.

Препараты нового поколения макролидов — ровамицин9 сумамед и другие применяются 1—2 раза в сутки и являются высоко эффективными при лечении синуитов и их осложнений.

Следует учитывать, что отдельные антибиотики дают прямой иммунодепрессивный эффект. Слишком раннее и частое применение антибактериальной терапии лишает организм способности формировать собственные механизмы иммунной защиты.

Для ускорения процесса выздоровления и предупреждения осложнений рекомендуются иммуномодулирующие препараты для внутреннего применения. Среди множества этих средств последнее время интерес вызывает Синупрет — препарат из уникальной комбинации растений, который обладает противовоспалительным, антивирусным, иммуномодулирующим действием. Кроме того, снимает отек и облегчает носовое дыхание, повышает эффективность антибиотикотерапии, назначается детям с двухлетнего возраста. Выпускается в драже и каплях для приема внутрь.

Для профилактики дизбактериоза рекомендуется прием противогрибковых средств.

Общее лечение синуитов, кроме выше перечисленного, включает назначение десенсибилизирующих препаратов (супрастин, тавегил, кестин, зиртек и другие), а также

симптоматических средств.

После обеспечения оттока из пазух содержимого и снижения температуры назначаются следующие физиотерапевтические процедуры: аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, УВЧ на область пазух, элек- тро- и фонофорез гидрокортизона, грязевые и озокерито- вые аппликации, лазерная и магнитотерапия.

Оперативное лечение производится при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при развитии осложнений.

Таким образом, выбор способа лечения синуита, подбор лекарственных препаратов происходит с учетом многих факторов и осуществляется врачом. Освоение средними медицинскими работниками основ современной терапии синуитов даст возможность при общении с пациентами на первых этапах заболевания обеспечить своевременное обращение их к специалистам, предупредить переход процесса в хронический и развитие тяжелых осложнений.

Хроническое воспаление околоносовых пазух может возникнуть по разным причинам:

• несвоевременная диагностика и неадекватность проводимой терапии;
• переход воспалительного процесса с других пазух;
• наличие препятствий для оттока содержимого полипы, искривление носовой перегородки, аденоиды;
• воспалительный процесс корней зубов;
• снижение иммунитета, аллергизация организма. Различают следующие формы хронического воспалительного процесса:
• экссудативная — катаральная, серозная, гнойная;
• продуктивная форма — полипы, кисты, мукоцеле;
• альтеративная форма — атрофические изменения;
• смешанные формы;
• аллергические риносинусопатии.

Основные симптомы хронических синуитов вне обострения:

 - местные: затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа с неприятным запахом;

- общие: упорная головная боль, усиливающаяся при наклоне головы; слабость, повышенная утомляемость;

- наличие сопутствующих заболеваний: хронического фарингита, трахеита, бронхиальной астмы, хронических заболеваний желудка.

По данным некоторых авторов, аллергический фактор лежит в основе 90% всех воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В связи с этим аллергические риносинусопатии рассматриваются как одна из форм хронического воспалительного процесса. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровождается другими этиологически связанными заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма, экзема).

При риноскопии наблюдаются характерные изменения: слизистая оболочка носа приобретает синюшный оттенок с белыми участками.

Рецидивирующее течение заболевания приводит к полипозному перерождению слизистой оболочки. В полости носа при риноскопии определяются гладкие блестящие сероватые образования, расположенные обычно на узкой ножке в среднем или верхнем носовом ходе.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и данных рентгенологического обследования.

Лечение хронического синуита должно предусматривать:

- устранение причины, вызвавшей заболевание;

- эвакуацию воспалительного экссудата путем анемизации выводных протоков, пункции или зондирования;

- назначение общей противовоспалительной терапии;

- применение иммуностимулирующих препаратов;

- проведение физиотерапевтических процедур.

При лечении риносинусопатии в процессе обострения назначаются десенсибилизирующие средства в качестве местного и общего лечения. В тяжелых случаях вводятся гормональные препараты. Вне обострения проводится специфическая гипосенсибилизация.

Хирургическое лечение хронических синуитов проводится при наличии препятствий для оттока содержимого, при отсутствии эффекта от консервативного лечения или появлении признаков осложнений.

При хроническом максиллите обычно проводится радикальная операция по Колдуэлл-Люку, позволяющая обеспечить полный доступ ко всем отделам пазухи. После местной анестезии делают разрез в преддверии полости под верхней губой. После обнажения собачьей ямки производят вскрытие пазухи и удаляют патологическое содержимое. Затем в области нижнего носового хода делают отверстие размером 2—3 см для сообщения с полостью носа. Иногда эту операцию совмещают со вскрытием клеток решетчатого лабиринта.

При хроническом воспалении лобной пазухи с диагностической и лечебной целью проводят трепанопункцию. Выполняют ее с помощью инструмента трепана, работающего по принципу дрели. В созданное отверстие вводят металлическую канюлю с пробкой для дальнейшего обследования и лечения.

Вскрытие лобной пазухи производят различными способами. Целью операции является удаление патологического содержимого и создание сообщения лобной пазухи с полостью носа. Наиболее распространенной является операция по методу Киллиана.

Операцию на клиновидной и решетчатой пазухе производят эндонозальным и наружным способом. Однако применяемые в последнее время риномикроскопия и эндонозальные микрохирургические вмешательства позволяют реже прибегать к вскрытию этих пазух.

Заболевания глотки

Изучение данного раздела оториноларингологии необходимо по следующим причинам:

• заболевания глотки являются распространенной патологией среди людей всех возрастов;
• патологические процессы в глотке оказывают негативное влияние на состояние многих органов и систем;
• знания в этой области необходимы для успешного освоения других дисциплин учебной программы.

В первую очередь следует обратить внимание на забот левания глотки, требующие неотложной помощи. К ним относятся инородные тела и ожоги глотки.

Инородные тела глотки

Инородные тела глотки встречаются достаточно часто. Попаданию их в глотку способствует:

• невнимательное отношение к приему пищи;
• отсутствие зубов, наличие протезов у пожилых людей;
• недосмотр за маленькими детьми;
• профессиональные ошибки при выполнении медицинских манипуляций в полости рта и другое.

Инородные тела могут быть различной природы: куски непережеванной пищи, кости при употреблении рыбных и мясных продуктов, фрагменты зубных протезов, гвозди, булавки, куски дерева, мелкие игрушки, тампоны, обломки медицинских игл и т. д. Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из °ткрытых водоемов.

В зависимости от формы и величины инородные тела могут задерживаться в лакунах, в толще ткани миндалины, в боковом валике, грушевидном синусе или при больших размерах закрывать просвет гортаноглотки. В некоторых случаях инородные тела попадают в носоглотку из полости носа.

Симптомы наличия инородного тела глотки зависят от его размеров и локализации:

• болезненное глотание, колющая, режущая боль;
• кашель, поперхивание;
• слюнотечение, позывы на рвоту;
• затруднение дыхания, внезапная асфиксия;
• признаки воспалительного процесса слизистой глотки.

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, осмотра соответствующего отдела глотки, рентгенограммы или пальцевого исследования.

Лечение состоит в удалении инородного тела с помощью пинцета, корнцанга, ушных или гортанных щипцов. После удаления раневую поверхность следует обработать раствором Люголя, рекомендовать щадящий режим питания и полоскание горла после еды дезинфицирующими средствами. Категорически запрещается при подозрении на инородное тело глотать сухие корки, так как это может привести к более глубокому проникновению предмета и развитию осложнений.

При внедрении крупного инородного тела, вызвавшего затруднение дыхания, необходимо осмотреть полость рта и гортаног лотку и нажатием на корень языка вызвать рвотный рефлекс для удаления предмета. При отсутствии эффекта необходима экстренная госпитализация. В стационаре после проведения гипофарингоскопии и местной анестезии извлекают инородное тело с помощью гортанных щипцов.

При глубоком внедрении инородного тела в мягкие ткани "лотки требуется оперативное вмешательство.

Ожоги глотки

Ожоги глотки различают термические и химические. Чаще встречается сочетание этой патологии с ожогами Полости рта, пищевода, желудка, входа в гортань.

Тяжесть поражения этих органов предварительно можно оценить по. состоянию слизистой оболочки глотки. Более тяжелыми бывают последствия химических ожогов. Различают три степени поражения:

• 1-я степень — резкая гиперемия и отек слизистой, умеренная болезненность;
• 2-я степень — наличие налетов бело-серого цвета, напоминающих пленку, изъязвление слизистой, резкое затруднение глотания;
• 3-я степень — некротический налет с поражением глубоких тканей, затруднение дыхания до асфиксии за счет отека входа в гортань, сильная боль, слюнотечение, невозможность глотания, общее тяжелое состояние.

Неотложная помощь:

- при термических ожогах — сосание кусочков льда или питье холодной жидкости, полоскание полости рта и глотки слабым раствором перманганата калия, срочная консультация специалиста для решения вопроса о дальнейшем лечении.

- при химических ожогах — в качестве неотложной помощи дать выпить 5—6 стаканов воды с добавлением молока или сырого яичного белка, вызвать рвоту, повторить промывание. Если на месте удается установить характер химического вещества, некоторые клиники рекомендуют использовать нейтрализующие средства — при ожогах щелочами промывать слизистую слабым раствором кислоты (уксусной, лимонной), при ожогах кислотами — 2% раствором гидрокарбоната натрия. Необходима срочная госпитализация пациента для проведения дезин- токсикационной, противошоковой терапии, противовоспалительного лечения и предупреждения образования рубцов.

Аденоидные разращения

Гипертрофия глоточной миндалины (аденоидов) чаще наблюдается у детей от трех до семи лет, но может встречаться в возрасте одного года и после периода полового созревания, к концу которого аденоиды обычно атрофируются. Аденоиды обладают высокой иммунологической активностью, особенно у детей до пяти лет, поэтому частые простудные заболевания, перенесенные детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия) служат толчком к разрастанию аденоидов.

Различают три степени увеличения аденоидов:

• 1-я степень — сошник и хоаны закрыты на Уз;
• 2-я степень — сошник и хоаны закрыты на Уг;
• 3-я степень — сошник и хоаны закрыты на 2/з. Симптомы, имеющие место при увеличении аденоидов:
• постоянное затруднение носового дыхания, вследствие чего дети спят с открытым ртом и в течение дня держат его полуоткрытым;
• беспокойный сон и храп по ночам;
• частые простудные заболевания, затяжные риниты;
• снижение слуха, вызванное нарушением вентиляционной функции слуховой трубы;
• повторные воспалительные заболевания среднего уха;
• деформация лицевого скелета в виде характерного «аденоидного» лица, развитие высокого готического неба и неправильного расположения зубов, нарушающего прикус;
• деформация грудной клетки — «куриная грудь»;
• нечистая гнусавая речь;
• расстройства нервной системы, в том числе ночное недержание мочи;
• головные боли, невозможность сосредоточить внимание на умственной работе;
• увеличение слепого пятна на глазном дне;
• развитие анемии.

Диагноз устанавливается на основании указанных симптомов, данных эпифарингоскопии, пальцевого исследования носоглотки.

Рентгенологическое исследование с контрастным веществом (йодлиполом) проводится при необходимости исключить новообразование в носоглотке.

Лечение. Выбор способа лечения зависит от размеров аденоидов, частоты воспалительных процессов и наличия осложнений. Можно выделить три способа лечения:

1-й способ — консервативное лечение, которое проводится при 1-й, 2-й степени увеличения аденоидов в период воспалительного процесса или при наличии противопоказаний для проведения операции. Аденоидит — острое воспаление глоточной миндалины лечится по принципу острого ринита. В остром периоде целесообразно применение топических антибиотиков, к которым относится био- парокс, изофра, полидекса. В этих случаях на 3—5 день отмечается купирование воспалительного процесса и уменьшение размеров аденоидов. Установлено улучшение течения аденоидитов при использовании препарата Синупрет. Использование при этом бактериального лизата ИРС-19 приводит к ускорению выздоровления и снижению количества рецидивов заболевания. Иммуностимулирующая терапия должна проводиться как во время обострения, так и вне его. Современные иммуностимулирующие корректоры (тимолин, тимоптин, вилозен) рекомендуется назначать после иммунологического обследования. Показано применение природных стимуляторов: эхиноцеи, ромашки, чеснока, прополиса, пантокрина. Вне обострения рекомендуется введение в нос вяжущих средств, ультрафиолетовое облучение миндалины.

• 2-й        способ — климатическое лечение. Благотворное влияние на состояние аденоидов оказывает пребывание ребенка на морском побережье — купание, промывание носоглотки морской водой, солнечные ванны, витаминотерапия. Климатотерапия повышает защитные силы организма и приводит к сокращению количества рецидивов и уменьшению размеров аденоидов.
• 3-й        способ — оперативное лечение — аденотомия. Желательно проводить операцию детям старше пяти-семи лет. Показания к оперативному вмешательству следующие:
• увеличение аденоидов до 2-й, 3-й степени, вызывающее стойкое затруднение носового дыхания;
• отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения;
• развитие нарушений общего и местного характера (отиты, хронический тонзиллит, деформация лицевого скелета и другое).

Противопоказанием для аденотомии являются:

- заболевания крови с нарушением свертываемости;

- тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;

- острые инфекционные заболевания;

- очаги гнойной инфекции — кариозные зубы, пиодермия и т. д.

Подготовка к операции проводится следующим образом:

• санация очагов инфекции;
• исследование крови на длительность кровотечения; свертываемость, количество тромбоцитов;
• рентгенограмма органов грудной клетки.

Аденотомия производится оториноларингологом, роль

среднего медицинского работника состоит в оказании помощи во время операции и наблюдении за ребенком в послеоперационном периоде (рис. 17).

Основные этапы операции:

• фиксация ребенка на руках у помощника;
• местная анестезия 1% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина;
• удаление аденоидов через рот с помощью аденотома Бекмана, шпателя;
• освобождение полости носа от слизи и крови путем отсмаркивания.

Возможные осложнения:

• аспирация кусочка аденоидной ткани при передозировке анестезирующих средств и снятии защитного рвотного рефлекса;
• кровопотеря в случае неполного удаления аденоидов или нарушения свертываемости крови.

Обычно кровотечение бывает умеренным и прекращается самостоятельно.

Уход за больным в послеоперационном периоде:

• уложить ребенка на бок на кровать с низко лежащей подушкой;
• дать съесть мороженое или пососать кусочки льда;
• попросить ребенка периодически сплевывать слюну в пеленку для наблюдения за прекращением кровотечения;
• кормить ребенка жидкой прохладной пищей в течение четырех-пяти дней послеоперационного периода;
• ограничить физическую нагрузку, исключить перегревание в этот период.

После операции некоторые дети продолжают дышать через рот, несмотря на отсутствие препятствий. В таких случаях необходимо проведение дыхательной гимнастики под контролем специалиста по лечебной физкультуре, в домашних условиях — при участии родителей. Восстановление носового дыхания после аденотомии является необходимым условием для успешного исправления нарушенного прикуса. Лечение у ортодонта можно начинать через 10 дней после операции.

Гипертрофия небных миндалин часто сочетается с увеличенными аденоидами. Размеры миндалин могут достигать 3-й степени, в таком случае они соприкасаются по средней линии, мешают дыханию, проведению пищи, образованию речи. При этом воспалительные процессы в миндалинах отсутствуют.

Диагноз устанавливается на основании фарингоскопии.

Лечение при небольшой гипертрофии сводится к применению вяжущих и прижигающих средств: полоскание горла раствором танина в разведении 1:1000, смазывание миндалин раствором Люголя или 3—5% раствором нитрата серебра. Показано климатическое лечение.

При гипертрофии небных миндалин 3-й степени применяется оперативное лечение — тонзиллотомия. Под местной анестезией с помощью тонзиллотома отсекают часть миндалины, выступающей за пределы небных дужек. Подготовка к операции и послеоперационный уход проводится, как при удалении аденоидов.

Острые воспалительные заболевания глотки

Воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки — фарингит — бывает острым и хроническим.

Острый фарингит — острое воспаление слизистой оболочки редко встречается как самостоятельное заболевание. Чаще он является следствием респираторно-вирусной инфекции или результатом распространения бактериальной флоры из полости носа, с миндалин или кариозных зубов.

Причины, способствующие развитию фарингита, могут быть следующие:

• общее или местное переохлаждение;
• раздражение слизистой оболочки выделениями, стекающими из околоносовых пазух;
• воздействие вредных примесей, находящихся в воздухе, — пыль, газы, табачный дым;
• острые инфекционные заболевания;
• болезни внутренних органов — почек, крови, желудочно-кишечного тракта и другие.

Клинические проявления острого фарингита следующие:

• сухость, першение, саднение в глотке;
• умеренная болезненность при глотании;
• иррадиация болей в ухо;
• снижение слуха — «заложенность» ушей, пощелкивание в ушах при распространении процесса в носоглотку и устье слуховых труб;
• слабо выраженные признаки интоксикации, субфеб-рильная температура.

При орофарингоскопии отмечается:

• гиперемия и умеренная припухлость слизистой оболочки задней стенки глотки;
• выраженная гипертрофия гранул, отечные боковые валики;
• слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки при наличии бактериального возбудителя. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом.

Лечение острого фарингита включает:

• санацию очагов инфекции в полости носа, носоглотке, полости рта, миндалинах;
• устранение раздражающих факторов;
• щадящий режим питания;
• обильное теплое питье;
• тепло-влажные ингаляции с добавлением эфирных масел, соды;
• орошение задней стенки теплыми дезинфицирующими растворами: фурациллина, хлорофилипта, гексо- рала, повидон йода, отварами трав;
• аэрозольные препараты: «Каметон», «Ингалипт», «Пропосол», ИРС19, «Биопарокс», «Гексаспрей»;
• оросептики для рассасывания в полости рта «Фарингосепт», «Септолете», «Стрепсилс», «Ларип- ронт», «Лари-плюс», «Гексализ» «и другие;
• смазывание задней стенки глотки масляными растворами, раствором Люголя;
• противовирусные средства: интерферон, ремантадин и другие.

Профилактика состоит в проведении следующих мероприятий:

• закаливающих процедур;
• восстановления носового дыхания;
• устранения раздражающих факторов.

Хронический фарингит в зависимости от характера воспалительного процесса подразделяется на катаральный (простой), гипертрофический (гранулезный и боковой) и атрофический и комбинированный (смешанный).

Причины развития хронических фарингитов:

• внешние раздражающие факторы;
• наличие очагов инфекции в области носа, околоно- совых пазух, полости рта и миндалин;
• нарушение обменных процессов (у детей — диатез, у взрослых — диабет и т. д.);
• застойные явления при заболевании внутренних органов.

Субъективные признаки различных форм фарингита в значительной мере идентичны:

• сухость, жжение, зуд в глотке
• болезненность при «пустом глотке»;
• ощущение инородного тела;
• иррадиация болей в уши;
• скопление вязкого слизистого отделяемого, особенно по утрам.

Диагноз хронического фарингита ставится преимущественно на основании данных фарингоскопии:

• при катаральной форме отмечается гиперемия слизистой оболочки, ее утолщение, усиление сосудистого рисунка;
• при гипертрофической форме — на припухшей и гиперемированной слизистой задней стенке глотки видны отдельные зерна (гранулы), увеличение и отечность боковых валиков;
• при атрофической форме слизистая оболочка сухая, истонченная, блестящая, бледная, иногда покрыта вязкой слизью или корками.

Лечение зависит от формы и стадии заболевания и прежде всего должно быть направлено на устранение причин заболевания.

Местное лечение заключается в назначении орошения, ингаляции, пульверизации и смазывания лекарственными средствами, соответствующими форме заболевания. При атрофическом фарингите рекомендуются ежедневные орошения глотки физиологическим раствором с добавлением 5 капель настойки йода на стакан жидкости, периодически смазывать слизистую глотки раствором Люголя. При гипертрофическом фарингите слизистую оболочку обрабатывают 1-5% раствором колларгола, протаргола или ляписа. При выраженной гипертрофии применяют криовоздействие (замораживание) на гранулы и боковые валики.

Результат лечения этими методами часто не удовлетворяет врача и пациента. В последние годы появилась новая методика лечения острых и хронических фарингитов, которая состоит в применении вакцин, представляющих собой лизаты возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. Таким препаратом является Имудон, который выпускается в таблетках для рассасывания в полости рта. Имудон оказывает местное воздействие на слизистую оболочку, в результате которого увеличивается фагоцитарная активность, количество секреторного иммуноглобулина А, возрастает содержание в слюне лизоцима. Максимальный

эффект при лечении этим препаратом в виде монотерапии и в комплексе с другими средствами получают при остром и хроническом катаральном и гипертрофическом фарингитах. Успешное применение Имудона для специфической профилактики и лечения воспалительных заболеваний полости рта играет существенную роль в предупреждении болезней глотки. Исследования показали, что использование Имудона при лечении часто болеющих детей приводит к повышению в слюне содержания интерферона, снижению количества обострений заболеваний и уменьшению потребности в назначении антибактериальной терапии.

Острый тонзиллит (ангина) — это общее инфекционноаллергическое заболевание с воспалительным процессом в лимфоидной ткани небных миндалин. Воспаление может возникать и в других скоплениях лимфоидной ткани глотки — язычной, глоточной, тубарной миндалинах, в боковых валиках. Для определения этих заболеваний употребляется термин «ангина» (от лат. Anqo — сжимать, душить), известный с давних времен. В русской медицинской литературе можно встретить определение ангины, как «горловая жаба». Заболеванию в основном подвержены дети дошкольного и школьного возраста, а также взрослые в возрасте до сорока лет. Отмечаются выраженные сезонные подъе- . мы заболеваемости в весенний и осенний периоды.

Существует несколько схем классификации ангин. Их различают по этиологии, патогенезу, клиническому течению.

Среди различных микробных возбудителей основная этиологическая роль принадлежит бета-гемолитическому стрептококку, который обнаруживается, по данцым разных авторов, от 50 до 80% случаев. Вторым по частоте возбудителем ангин можно считать золотистый стафилококк. Отмечаются заболевания, вызванные зеленящим стрептококком. Кроме того, возбудителем ангины могут быть аденовирусы, палочки, спирохеты, грибы и другое.

Проникновение экзогенного возбудителя может произойти воздушно-капельным путем, алиментарным и при прямом контакте с больным или бациллоносителем. Чаще заболевание возникает за счет аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме. Возможно распространение эндогенной инфекции из кариозных зубов, патологического очага в околоносовых пазухах и т. д. Кроме того, ангина может возникнуть как рецидив хронического процесса.

Согласно классификации И.Б. Солдатова (1975 г.) острые тонзиллиты (ангины) делятся на две группы: первичные и вторичные.

К первичным (банальным) тонзиллитам относятся — катаральный, фолликулярный, лакунарный, флегмонозный тонзиллиты.

Вторичные (специфические) тонзиллиты, вызванные конкретным специфическим возбудителем. Они могут быть признаком инфекционного заболевания (дифтерия глотки, язвенно-некротический тонзиллит, сифилитический, герпетический, грибковый) или болезней крови.

Первичные (банальные) тонзиллиты

Катаральный тонзиллит — самая легкая форма заболевания, имеющая следующие клинические признаки:

• ощущение жжения, сухости, першения в горле;
• болезненность при глотании слабо выраженная;
• температура субфебрильная;
• умеренно выраженная интоксикация;
• увеличение регионарных лимфатических узлов; продолжительность заболевания 3-5 дней.

При фарингоскопии определяется:

• разлитая гиперемия миндалин и небных дужек;
• небольшое увеличение миндалин;
• местами определяется пленка слизисто-гнойного экссудата.

Фолликулярный тонзиллит имеет следующие признаки:

• повышение температуры до 38-39 °С;
• сильная боль в горле при глотании;
• иррадиация боли в ухо;
• интоксикация выражена, особенно у детей, снижением аппетита, рвотой, помрачением сознания, явлениям менингизма;
• значительные гематологические изменения — нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ;
• увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов.

Продолжительность заболевания 5-7 дней.

При фарингоскопии определяются:

• выраженная гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек;
• увеличение и гиперемия миндалин, бугристая поверхность в первые дни заболевания;
• множественные желтовато-белые точки величиной 1—3 мм (гнойные фолликуллы) на 3-й день болезни.

Лакунарный тонзиллит часто протекает более тяжело, чем фолликулярный. Воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако на одной стороне может быть картина фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной. Объясняется это более глубоким поражением всех лимфоидных фолликулов. Поверхностно расположенные фолликулы дают картину фолликулярной ангины. Фолликулы, находящиеся в глубине миндалины, заполняют своим гнойным содержимым расположенные рядом лакуны. При обширном процессе гной выходит на поверхность миндалины в виде островков или сливных налетов.

Клинические признаки лакунарного тонзиллита следующие:

• сильная боль в горле при глотании пищи и слюны;
• иррадиация боли в ухо;
• озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С;
• слабость, разбитость, нарушение сна, головная боль;
• боль в пояснице, суставах, в области сердца;
• выраженные гематологические изменения;
• значительное увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов и селезенки.

Продолжительность заболевания 10-12 дней.

При фарингоскопии определяются:

• выраженная гиперемия и увеличение миндалины;
• желтовато-белые налеты, расположенные в устьях лакун, которые легко снимаются шпателем;
• островки гнойных налетов, иногда покрывающие значительную поверхность миндалины.

Флегмонозный тонзиллит встречается сравнительно редко и характеризуется гнойным расплавлением ткани внутри миндалины — образованием флегмоны.

Причины, способствующие формированию процесса, могут быть следующие:

• снижение иммунных сил организма;
• вирулентность возбудителя;
• травма миндалины инородным телом или при выполнении медицинских манипуляций;
• развитие спаек в глубине миндалины с затруднением оттока содержимого.

Клинические признаки флегмонозной ангины могут быть сходными с проявлениями лакунарного тонзиллита, небольшие абсцессы могут протекать почти бессимптомно. В более тяжелых случаях отмечается нарастание боли с одной стороны, затруднение глотания, ухудшение общего состояния.

При фарингоскопии определяются:

• увеличение одной миндалины, гиперемия, напряжение;
• болезненность при надавливании шпателем;
• наличие флюктуации при созревшей флегмоне.

Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны на

стороне поражения.

Лечение первичных (банальных) тонзиллитов должно быть этиотропным, комплексным — местным и общим. Как правило, лечение проводится на дому, и только в тяжелых случаях или при неблагоприятных социальных условиях пациента помещают в стационар. Для подтверждения диагноза и выбора адекватного лечения проводится бактериологическое исследование содержимого носа и глотки. Лечение должно включать следующие этапы.

Соблюдение режима лечения заболевания:

• строго постельного режима в течение первых дней заболевания;
• санитарно-эпидемических норм — изоляция пациента, индивидуальные средства ухода и предметы личной гигиены;
• режима питания — механически, термически и химически щадящая диета, богатая витаминами, обильное питье.

2о Местное лечение:

полоскание горла теплыми растворами перманганата калия, фурациллина, грамицидина, гидрокарбоната натрия, хлорофилипта, гексорала, повидон йода, а также отварами ромашки, шалфея, эвкалипта;

• обработка слизистой оболочки глотки аэрозольными препаратами: «Каметон», «Эвкалипт», «Пропосол», «Биопарокс»;
• применениеоросептиков: «Фарингосепт», «Гексализ», «Лари-плюс», «Ларипронт», «Септолете», «Стреп- силс», «Анти-ангин» и других;
• смазывание слизистой глотки раствором Люголя, иодинолом;
• ароматерапия: эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута.

Общее лечение:

• сульфаниламидные препараты назначаются с учетом тяжести течения заболевания обычно в начальной стадии;
• антигистаминные препараты рекомендуются в связи с токсико-аллергическим характером заболевания (та- вегил, супрастин, диазолин, фенкарол и других);
• антибактериальная терапия назначается в зависимости от тяжести и стадии заболевания: лицам молодого возраста в начальной стадии болезни применение антибиотиков не рекомендуется. В тяжелых случаях, в стадии абсцедирования или при поражении других органов применяются полусинтетические препараты широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав, уназин), цефалоспори- ны первого поколения (цефалексин, цефалотин, це- фалозин), макролиды (эритромицин, ровамицин, ру- лид). Лечение антибиотиками должно сопровождаться. профилактикой дисбактериоза — назначением нистатина, леворина, дифлюкана. При неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения создаются условия для перехода процесса в хронический;
• противовоспалительные препараты — парацетамол, ацетилсалициловая кислота назначаются при гипертермии, при этом необходимо учитывать их побочные действия;

иммуностимулирующая терапия рекомендуется в виде следующих препаратов: экстракта вилочковой железы (вилозен, тимоптин), пирогенал, природных иммуностимуляторов (женьшень, левзея, ромашка, прополис, пантокрин, чеснок). Применение иммуномодулятора вакцинного типа — препарата Имудон — дает положительные результаты при лечении герпетических, грибковых поражений полости рта и глотки, повышает фагоцитарную активность и уровень лизоцима в слюне.

Физиотерапевтические процедуры назначаются после снятия гипертермии и ликвидации гнойного процесса при затянувшихся лимфаденитах: солюкс, УВЧ на подчелюстную область, фонофорез, магнитотерапия.

В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, проводить повторные исследования мочи и крови. После перенесенного заболевания пациент должен находиться под наблюдением врача в течение месяца.

Осложнения ангин

Профилактика острых тонзиллитов должна включать:

• своевременную санацию очагов хронической инфекции;
• устранение причин, затрудняющих носовое дыхание;
• исключение раздражающих факторов в окружающей среде;
• правильный режим труда и отдыха, закаливающие процедуры.

Лица, часто болеющие ангинами, подлежат диспансерному наблюдению.

Паратонзиллит. Причинами развития паратонзиллита в большинстве случаев являются снижение иммунитета и неполноценное или рано прекращенное лечение ангины. Распространение воспалительного процесса за пределы капсулы миндалины свидетельствует о прекращении ее защитного действия, то есть о переходе в стадию декомпенсации.

Клинические проявления заболевания:

• сильная боль при глотании вплоть до отказа от приема пищи;
• иррадиация боли в ухо, зубы;
• возникновение тризма — спазма жевательной мускулатуры;
• невнятная, гнусавая речь;
• вынужденное положение головы (набок), возникающее в результате воспаления мышц глотки, шеи и шейного лимфаденита;
• выраженная интоксикация — головная боль, чувство разбитости, фебрильная температура;
• значительные гематологические изменения воспалительного характера.

Фарингоскопия обычно затруднена из-за тризма, при осмотре ощущается неприятный гнилостный залах изо рта. Характерной картиной является асимметрия мягкого неба за счет смещения одной из миндалин к средней линии. В зависимости от расположения абсцесса в около- миндаликовой клетчатке выделяют передневерхний, передненижний, боковой и задний околоминдаликовый абсцесс. При передневерхнем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины, который вместе с дужками и мягким небом представляет собой шаровидное образование. В области наибольшего выпячивания отмечается флюктуация.

В течение заболевания различают две стадии — инфильтрации и абсцедирования. Для решения вопроса о наличии гноя производят диагностическую пункцию.

Лечение паратонзиллита в инфильтративной стадии проводится по схеме, рекомендуемой при острых тонзиллитах. Комплексный характер лечения, применение антибиотиков широкого спектра действия, назначение новокаиновых блокад могут привести к постепенному затуханию воспалительного процесса и выздоровлению пациента.

При созревании абсцесса не следует дожидаться его са- : мопроизвольного опорожнения. Вскрытие желательно производить после пульверизации слизистой глотки 10% раствором лидокаина или 2% раствором дикаина. Введение

3 мл 1% раствора новокаина в область жевательных мышц возле угла нижней челюсти снимает тризм и облегчает проведение манипуляции. Оперативное вмешатель- * ство выполняется врачом через надминдаликовую ямку или на месте наибольшего выпячивания тканей. В после дующие дни проводят разведение краев раны, промывание ее полости дезрастворами.

Для предупреждения возможных рецидивов процесса и развития осложнений больному рекомендуют удаление миндалин — тонзиллэктомию. Обычно операция проводится через неделю после вскрытия паратонзиллярного абсцесса. В некоторых случаях при наличии хронического тонзиллита, осложненного паратонзиллитом, а также при выявлении других осложнений удаляют целиком весь гнойный очаг при любой его локализации, что обеспечивает быстрое выздоровление пациента.

Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глотки и предпозвоночной фасцией, которые сохраняются у детей до четырехлетнего возраста. В младшем возрасте заболевание возникает в результате заноса инфекции в заглоточное пространство при остром ринофа- рингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях на фоне ослабленного иммунитета. У детей старшего возраста причиной заглоточного абсцесса часто являются травмы задней стенки глотки.

Клинические проявления заболевания зависят от локализации гнойника, его размеров, состояния иммунитета, возраста ребенка. Однако заболевание всегда протекает тяжело, ведущими симптомами являются боль в горле и затруднение дыхания:

• при высоком расположении абсцесса в носоглотке отмечаются затруднение носового дыхания, гнусавость;
• при среднем расположении гнойника появляются шумное стридорозное дыхание, похрапывание, голос становится хриплым;
• при опускании абсцесса в гортаноглотку дыхание становится стенотическим, с участием вспомогательной мускулатуры, отмечаются цианоз, периодически приступы удушья, вынужденное положение головы с запрокидыванием назад;
• боли в горле, отказ от пищи, беспокойство и повышение температуры характерны для всех видов локализации процесса.
• При фарингоскопии наблюдаются гиперемия и припухлость округлой формы на задней стенке глотки по средней линии или занимающая лишь одну сторону. При резко выраженном тризме у маленьких детей производят пальцевое исследование носоглотки и ротоглотки, при котором обнаруживают инфильтрат плотной консистенции или флюктуирующий. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.
• Лечение. В стадии инфильтрации назначается консервативное лечение. При появлении признаков абсцедиро- вания необходимо оперативное вмешательство — вскрытие абсцесса, которое для предупреждения аспирации проводят в горизонтальном положении с предварительной пункцией и отсасыванием гноя. Разрез делают в месте наибольшего выпячивания, сразу после глубокого вдоха, и опускают голову ребенка вниз. После вскрытия производят повторное разведение краев раны, орошение горла дезинфицирующими средствами, продолжают антибактериальное лечение.

Ангины при инфекционных заболеваниях

Вторичные (специфические) тонзиллиты являются признаками болезней крови или вызываются возбудителями инфекционных заболеваний.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, при котором в результате действия специфического токсина развивается фибринозное воспаление с образованием пленок на месте внедрения возбудителя — палочки Клебса— Леффлера. Наиболее частым местом внедрения являются небные миндалины. Заболевание передается воздушно-ка- пельным путем. Источником возбудителя является больной дифтерией или бациллоноситель. Из очага поражения в кровь больного поступает эндотоксин, который вызывает тяжелое поражение микроциркуляции внутренних органов, что может служить'причиной ранних летальных исходов.

Часто дифтерии предшествуют проявления острых рес- пираторно-вирусных инфекций. Длительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 12 дней. Дифтерия глотки является самой частой формой заболевания. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают следующие формы: локализованную, распространенную и токсическую.

Локализованная форма дифтерии глотки встречается чаще других и характеризуется следующими клиническими признаками:

• острое начало с кратковременным повышением температуры тела до 38-39 °С;
• боли в горле при глотании;
• сладковатый запах изо рта;
• головная боль, слабость, снижение аппетита;
• бледность кожных покровов.

При фарингоскопии определяются:

• неяркая гиперемия небных миндалин и дужек с циа- нотичным оттенком;
• шаровидное увеличение миндалин;
• фибринозные налеты с гладкой поверхностью гряз- но-серого цвета, которые снимаются с трудом, при растирании между предметными стеклами остается фибрин, подлежащая ткань кровоточит;

Регионарные лимфатические узлы увеличены до 1—2 см, мало болезненны, отмечается лимфангоит.

Сравнительно часто у иммунизированных людей локализованная форма дифтерии глотки протекает атипично — в стертой или катаральной форме.

При стертой форме:

• температура тела нормальная или субфебрильная;
• интоксикация не выражена;
• на фоне гиперемированной миндалины определяются единичные точечные или штрихообразные налеты, которые исчезают через 2—3 дня.

При катаральной форме:

• температура нормальная;
• боли в. горле и интоксикация выражены незначительно;
• отмечается гиперемия с цианотичным оттенком миндалин и небных дужек, налеты отсутствуют.

Диагноз ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза и результатов бактериологического исследования слизи из носа и глотки на наличие возбудителя.

Распространенная форма дифтерии глотки характеризуется переходом пленчатых налетов на слизистую оболочку небных дужек, язычка и задней стенки глотки. Клинические проявления заболевания практически такие же, как при локализованной форме.

Токсическая форма дифтерии глотки характеризуется бурным течением:

• температура тела повышается до 39-41 °С , держится в течение трех—пяти дней;
• выраженная боль в горле, затрудняющая глотание твердой и жидкой пищи;
• отмечаются сильные боли в области шеи и при открывании рта;
• резкая головная боль, слабость, периодически возбуждение;
• бледность кожных покровов.

При фарингоскопии обнаруживаются:

• выраженный отек небных миндалин, мягкого и твердого неба;
• пленчатые налеты грязно-серого цвета, которые при отсутствии специфического лечения держатся до двадцати дней;
• резкий приторно-сладкий запах изо рта.

Отек подкожной клетчатки шеи, который быстро распространяется до ключиц.

При гипертоксической форме летальный исход может наступить до развития характерного местного процесса.

Лечение дифтерии проводится только в условиях ин- фенкционного стационара. Госпитализации подлежат и больные с подозрением на дифтерию для уточнения диагноза и своевременного проведения специфической терапии.

Основной способ лечения дифтерии — введение противодифтерийной сыворотки, полученной из крови иммунизированных лошадей. Сыворотка вводится дробно по методу Безредко. В зависимости от формы дифтерии ее вводят однократно или повторно. Дозировка зависит от тяжести течения — от 10000 ME при локализованной форме до 60000-80000 МБ — при токсической форме. Одновременно при токсических формах проводят неспецифическую дезинтоксикационную терапию. При возникновении осложнений назначается соответствующее лечение.

Профилактика дифтерии состоит в предупреждении распространения инфекции:

• своевременное бактериологическое обследование больных ангинами, паратонзиллярными абсцессами и другими заболеваниями глотки и гортани;
• экстренная госпитализация больного дифтерией;
• проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге;
• бактериологическое обследование контактных в очаге инфекции и клиническое наблюдение за ними;
• госпитализация и лечение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии.

Основное значение в борьбе с дифтерией имеет плановая иммунизация населения вакцинами, содержащими дифтерийный анатоксин.

Язвенно-пленчатая (некротическая) ангина Симанов- ского—Венсана вызывается симбиозом бактерий — веретенообразной палочки и спирохеты полости рта, находящихся обычно в маловирулентном состоянии в складках слизистой оболочки полости рта. Факторами, предрасполагающими к развитию заболевания, являются:

• снижение общей и местной реактивности организма;
• перенесенные инфекционные заболевания;
• наличие кариозных зубов, болезней десен.

Клинические проявления заболевания следующие:

• температура тела повышается до субфебрильных цифр или может оставаться нормальной;
• боли в горле отсутствуют, отмечается ощущение неловкости, инородного тела при глотании;
• гнилостный запах изо рта, повышенное слюноотделение.

При фарингоскопии патологические изменения обнаруживаются на одной миндалине:

• в верхнем полюсе сероватый или желтоватый налет;
• после отторжения налета образуется глубокая язва с неровными краями и рыхлым дном.

Регионарные узлы увеличены на стороне поражения, умеренно болезненны.

Продолжительность заболевания от одной до трех недель.

Лечение язвенно-некротйческой ангины проводится в инфекционном отделении стационара. При поступлении больного для уточнения диагноза проводится бактериологическое обследование.

Местное лечение включает:

• очищение язвы от некроза 3% раствором перекиси водорода;        
• орошение глотки раствором перманганата калия, фурациллина;        
• смазывание язвы настойкой йода, смесью 10% взвеси новарсенола в глицерине;
• внутримышечное введение пенициллина рекомендуется при тяжелом течении/заболевания.

Сифилитическая ангина встречается в последнее время достаточно часто. Заболевание вызывается бледной спирохетой.

Первичная стадия сифилйса в глотке может возникнуть при оральном сексейри этом имеются следующие клинические проявления;

• незначительная болезненность при глотании на стороне поражения^
• на поверхности миндалины определяется красного цвета эрозия, язва; или миндалина приобретает вид, как при остром тонзиллите;
• ткань миндалины при ощупывании плотная;
• наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов.

Вторичный сифилис глотки имеет следующие характерные признаки:

• разлитой медно-красный цвет слизистой оболочки, захватывающий дужки, мягкое и твердое небо;
• папулезная сыпь круглой или овальной формы серова- то-белого цвета;
• увеличение регионарных лимфатических узлов.

Третичный сифилис проявляется в виде ограниченной

гуммозной опухоли, которая после распада образует глубокую язву с ровными краями и сальным дном с дальнейшим разрушением окружающих тканей при отсутствии лечения.

Лечение специфическое, местно назначается полоскание дезинфицирующими растворами (см. раздел «Хронические специфические заболевания лор-органов»).

Герпетический тонзиллит относится к заболеваниям, вызываемым аденовирусами. Возбудителем герпангины является вирус Коксаки группы А. Заболевание носит эпидемический характер, обычно регистрируется летом и осенью и отличается большой контагиозностью. Чаще болеют дети, особенно младшего возраста.

Клинические проявления у детей следующие:

• повышение температуры тела до 38-40 °С;
• боли в горле при глотании;
• головная боль, мышечные боли в области живота;
• рвота и жидкий стул отмечаются у детей раннего возраста.

У взрослых людей заболевание протекает в более легкой форме.

При фарингоскопии определяется:

• гиперемия слизистой оболочки глотки;
• мелкие пузырьки на гиперемированном основании в области мягкого неба, язычка, небных дужек, иногда — на задней стенке глотки;
• образование язвочек на месте вскрывшихся пузырьков на третий-четвертый день заболевания.

Лечение проводится на дому и включает:

• изоляцию больного от окружающих, соблюдение санитарно-гигиенического режима;
• щадящий режим питания; обильное питье, богатое витаминами;
• орошение глотки растворами перманганата калия, фурациллина, повидон йода;
• обработка противовирусными средствами (интерферон);
• противовоспалительная терапия (парацетамол, ну- рофен и другое);
• дезинтоксикационная терапия показана у детей раннего возраста в тяжелых случаях, при этом необходима госпитализация.

Грибковый тонзиллит в последнее время получает широкое распространение по следующим причинам:

• снижение иммунитета у населения в целом;
• недостаточность иммунной системы у детей раннего возраста;
• перенесенные тяжелые заболевания, снижающие неспецифические защитные силы организма и изменяющие состав микрофлоры полых органов;
• длительное применение препаратов, подавляющих защитные силы организма (антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов).

При бактериологическом исследовании грибкового тонзиллита обнаруживаются патогенные дрожжеподобные грибы типа Candida.

Характерные клинические проявления следующие:

• повышение температуры тела — непостоянное;
• боли в горле незначительные, сухость, нарушение вкусовых ощущений;
• явления общей интоксикации слабо выражены.

При фарингоскопии определяются:

• увеличение и небольшая гиперемия_миндалин, яркобелые, рыхлые творожистого вида налеты, которые легко снимаются без повреждения подлежащей ткани.

Регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезненны.

Лечение проводится следующим образом:

• отмена антибиотиков широкого спектра действия;
• орошение глотки раствором хинозола, иодинола, гек- сорала, повидон йода;
• инсуфляция нистатина, леворина;
• смазывание пораженных участков 2% водными или спиртовыми растворами анилиновых красок — метиленовым синим и генциановым фиолетовым, 5% раствором нитрата серебра;
• нистатин, леворин, дифлюкан — внутрь в дозировке, соответствующей возрасту;
• большие дозы витаминов С и группы В;
• иммуностимулирующие препараты, имудон;
• ультрафиолетовое облучение миндалин.

Ангина при инфекционном мононуклеозе характеризуется следующими признаками:

• озноб, повышение температуры тела до 39—40 °С, головная боль;
• увеличение небных миндалин, картина лакунарной, иногда язвенно-некротической ангины;
• увеличение и болезненность шейных, подчелюстных лимфатических узлов;
• одновременное увеличение печени и селезенки;
• при исследовании крови — рост количества моно- нуклеаров и сдвиг формулы влево.

Лечение больных проводится в инфекционном отделении, где назначается:

• постельный режим; пища, богатая витаминами;
• местное лечение: полоскание дезинфицирующими и вяжущими средствами;
• общее лечение: введение антибиотиков для устранения вторичной инфекции, кортикостероидов.

Агранулоцитарная ангина является одним из характерных признаков агранулоцитоза и имеет следующие клинические проявления:

• озноб, высокая температура тела — до 40 °С, общее тяжелое состояние;
• резко выраженные боли в горле, отказ от приема пищи и воды;
• некротический грязно-серый налет, покрывающий слизистую оболочку глотки и полости рта;
• неприятный гнилостный запах изо рта;
• распространение некротического процесса в глубину тканей;
• в крови — резко выраженная лейкопения и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

Лечение проводится в гематологическом отделении:

• постельный режим, щадящая диета;
• тщательный уход за полостью рта;
• назначение кортикостероидов, пентоксила, витаминотерапия;
• пересадка костного мозга;
• борьба со вторичной инфекцией.

Хронические заболевания глотки

Хронический тонзиллит. Под этим диагнозом подразумевается хроническое воспаление небных миндалин, которое встречается чаще, чем воспаление всех остальных миндалин вместе взятых. Заболевание поражает обычно детей школьного возраста от 12 до 15% и взрослых до 40 лет — от 4 до 10%. В основе этой патологии лежит рнфекционно-аллергический процесс, который проявляется повторными ангинами и вызывает поражение многих органов и систем. Поэтому знание симптомов заболевания, своевременное выявление его и рациональное лечение поможет предупредить возникновение у пациентов осложнений и необходимость оперативного вмешательства.

Причины развития хронического воспалительного процесса в небных миндалинах следующие:

• изменение реактивности организма;
• затруднение носового дыхания, обусловленное искривлением носовой перегородки, гипертрофией носовых раковин, увеличением аденоидов;
• хроническая очаговая инфекция (синуиты, аденои- диты, кариозные зубы), являющаяся источником возбудителя и способствующая возникновению рецидивов ангин;

перенесенные детские инфекции, повторные респираторно-вирусные заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, снижающие сопротивляемость организма;

• наличие в небных миндалинах глубоких лакун, создающих благоприятные условия для развития вирулентной микрофлоры;
• ассимиляция чужеродного белка, токсинов микрофлоры и продуктов распада тканей в лакунах, способствующая местной и общей аллергизации организма;
• обширные лимфатические и кровеносные пути, приводящие к распространению инфекции и развитию осложнений инфекционно-аллергического характера.

Хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным в большинстве своем аутоинфекцией. По последним данным зарубежных и отечественных публикаций в этиологии хронического тонзиллита ведущее место занимает бета-гемо- литический стафилококк группы А — у детей 30%, у взрослых 10—15%, затем золотистый стафилококк, гемолитический стафилококк, анаэробы, аденовирусы, вирус герпеса, хламидии и токсоплазмы.

Разнообразие местных и общих признаков хронического тонзиллита и связь их с другими органами вызывали необходимость систематизации этих данных. Существует несколько классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время получила наиболее широкое признание классификация И.Б. Солдатова (1975 г.), разделяющая хронический тонзиллит на специфический (сифилис, туберкулез, склерома) и неспецифический, который, в свою очередь, делится на компенсированную и декомпенсиро- ванную форму. Согласно известной классификации B.C. Преображенского выделяется простая форма хронического тонзиллита и токсико-аллергическая форма.

Основанием для постановки диагноза хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе, местные патологические признаки и общие токсико-аллергические явления. Оценку объективных признаков хронического воспаления небных миндалин целесообразно производить не раньше двух-трех недель после обострения заболевания.

Компенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется следующими признаками.

Жалобы пациента:

• боли в горле по утрам, сухость, покалывание;
• ощущение неловкости или инородного тела при глотании;
• неприятный запах изо рта;
• указание на ангины в анамнезе.

Данные фарингоскопии (местные признаки) воспалительного процесса в глотке:

• изменения дужек — гиперемия, валикообразное утолщение и отечность краев передних и задних дужек;
• спайки небных дужек с миндалинами в результате повторных ангин;
• неравномерная окраска миндалин, их разрыхлен- ность, выраженный лакунарный рисунок;
• наличие гнойно-казеозных пробок в глубине лакун или жидкого сливкообразного гноя, которые обнаруживаются путем надавливания шпателем на основание передней небной дужки;
• гипертрофия небных миндалин при хроническом тонзиллите, имеющая место преимущественно у детей;
• увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов в подчелюстной области и по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы является характерным признаком заболевания.

Наличие двух-трех из перечисленных признаков дает основание для постановки диагноза. При компенсированной форме заболевания в период между ангинами общее состояние не нарушается, признаки интоксикации и аллер- гизации организма отсутствуют.

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется вышеперечисленными местными признаками патологического процесса в небных миндалинах, наличием обострений 2-4 раза в год, а также общими проявлениями декомпенсации:

• появлением субфебрильной температуры по вечерам;
• повышенной утомляемостью, снижением работоспособности;
• периодическими болями в суставах, в сердце;
• функциональными расстройствами нервной, мочевыделительной и других систем;

наличием, особенно в периоды обострения, сопряжен- ных с хроническим тонзиллитом заболеваний — имеющих общий этиологический фактор и взаимное воздействие друг на друга. К таким заболеваниям инфекционно-аллергического характера относятся: острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфектантрит, заболевания сердца, мочевыделительной системы, оболочек мозга и других органов и систем.

Местные осложнения, возникающие в глотке на фоне повторных ангин, также являются свидетельством декомпенсации воспалительного процесса в глотке, к ним относятся: паратонзиллит, заглоточный абсцесс.

Сопутствующие заболевания не имеют, единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, связь осуществляется через общую и местную реактивность. Примером таких заболеваний могут быть: гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и другие.

Лечение хронического тонзиллита обусловлено формой заболевания: при компенсированной форме проводится консервативное лечение, при декомпенсированной форме рекомендуется оперативное вмешательство — тонзилл- эктомия — полное удаление небных миндалин.

Консервативное лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным — местным и общим. Предшествовать его проведению должна санация очагов инфекции в полости рта, полости носа и околоносовых пазухах.

Местное лечение включает следующие мероприятия:

• Промывание лакун миндалин и полоскание антисептическими растворами (фурациллин, иодинол, диоксидин, хинозол, октенисепт, эктерицид, хлоргексидин и другие) на курс 10—15 процедур. Промывание лакун интерфероном стимулирует иммунологические свойства миндалин (рис. 19).
• Туширование лакун миндалин раствором Люголя или 30% спиртовой настойкой прополиса.
• Введение в лакуны антисептических мазей и паст на парафинобальзамической основе.
• Внутриминдаликовые новокаиновые блокады.
• Введение антибиотиков и антисептических препаратов в соответствии с чувствительностью флоры.
• Применение местных иммуностимулирующих препаратов: левамизол, димексид, спленин, ИРС-19, рибому- нил, имудон и другие.
• Прием оросептиков: фарингосепт, гексализ, ларип- люс, неоангин, септолете и т.д.
• Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов миндалин и орошение антисептическими растворами. Курс лечения состоит из пяти сеансов через день.
• Физиотерапевтические методы лечения: ультрафиолетовое облучение, фонофорез лидазы, витаминов, УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия, лечебная грязь.
• Ароматерапия: эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута и другие.

Общая терапия хронического тонзиллита проводится следующим образом:

• Антибиотикотерапия применяется при обострении хронического тонзиллита после определения чувствительности микрофлоры. Лечение антибиотиками должно сопровождаться профилактикой дисбактериоза.
• Противовоспалительная терапия назначается при остром процессе с гиперергической реакцией (парацетамол, аспирин и прочие).
• Антигистаминные препараты назначаются для профилактики осложнений инфекционно-аллергического характера.
• Иммуностимулирующая терапия должна проводиться как во время обострения, так и вне его. Назначаются препараты экстракта вилочковой железы: тималин, ти- моптин, вилозен, тимувокал; иммунокорректоры микробного происхождения; природные иммуностимуляторы: женьшень, эхиноцея, прополис, пантокрин, ромашка.
• Антиоксиданты, роль которых состоит в улучшении метаболизма, работы ферментных систем, повышении иммунитета: рутинсодержащие комплексы, витамины групп А, Е, С, микроэлементы — Zn, Mg, Si, Fe, Ca.

Описанное выше лечение проводится 2—3 раза в год, чаще в осенне-весенний период, и дает высокий терапевтический эффект.

Критерием эффективности лечения является:

- Исчезновение гноя и патологического содержимого в небных миндалинах.

- Уменьшение гиперемии и инфильтрации небных дужек и миндалин.

- Сокращение размеров регионарных лимфатических узлов.

При отсутствии указанных результатов или возникновении обстрений заболевания показана тонзиллэктомия.

Лечение декомпенсированной формы хронического тонзиллита проводится хирургическим путем с полным удалением миндалин вместе с прилежащей капсулой.

Противопоказанием для проведения тонзиллэктомии является:

• тяжелая степень сердечно-сосудистой недостаточности;
• хроническая почечная недостаточность;
• заболевания крови;
• тяжелый сахарный диабет;
• высокая степень гипертонии с возможным развитием гипертонических кризов и т. д.

В подобных случаях применяются полухирургические методы лечения (криотерапия — замораживание ткани миндалины) или консервативное лечение.

Подготовка к операции проводится в амбулаторных условиях и включает:

• санацию очагов инфекции;
• исследование крови на свертываемость, содержание тромбоцитов, протромбиновый индекс;
• измерение артериального давления;
• обследование внутренних органов.

Операция производится натощак под местной анестезией с помощью специального набора инструментов.

Наиболее частым осложнением тонзиллэктомии является кровотечение из области миндаликовых ниш.

Уход за больным в послеоперационном периоде медицинская сестра должна осуществить следующим образом:

• уложить пациента на правый бок на низкую подушку;
• запретить вставать, активно двигаться в постели и разговаривать;
• подложить под щеку пеленку и попросить пациента не глотать, а сплевывать слюну;
• наблюдать в течение двух часов за состоянием пациента и окраской слюны;
• сообщить врачу о наличии кровотечения в случае необходимости;
• дать несколько глотков холодной жидкости во второй половине дня;
• кормить пациента жидкой или протертой, прохладной пищей в течение пяти дней после операции;
• орошать горло несколько раз в день асептическими растворами.

Профилактика хронического тонзиллита состоит в следующем:

• борьба с загрязнением окружающей среды;
• улучшение гигиенических условий труда и быта;
• улучшение социально-экономического уровня жизни населения;
• активное выявление лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, и осуществление диспансерного наблюдения за ними;
• своевременная изоляция больных и назначение адекватного лечения;
• индивидуальная профилактика состоит в санации очагов инфекции и повышении устойчивости организма к вредным воздействиям внешней среды.

Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом является эффективным методом оздоровления населения.

Основные задачи диспансеризации в оториноларингологии следующие:

• своевременное выявление больных с хроническими и часто рецидивирующими заболеваниями;
• систематическое наблюдение за ними и активное лечение;
• выявление причин, вызывающих данное заболевание, и проведение оздоровительных мероприятий;
• оценка результатов проделанной работы.

Выделяют три этапа диспансеризации:

• 1-й        этап — регистрирующий — включает выявление лиц, подлежащих диспансеризации, составление плана лечебно-профилактических мероприятий и динамического наблюдения. Отбор больных проводится пассивным методом при обращении пациентов за медицинской помощью и активным — в процессе проведения профилактических осмотров. Заканчивается первый этап диспансеризации оформлением медицинской документации и составлением конкретного индивидуального плана лечебно-профилактических мероприятий.
• 2-й        этап — исполнения — требует длительного наблюдения. При этом необходимы мероприятия по повышению санитарной грамотности населения, систематическое обследование больных и проведение профилактических курсов лечения. При хроническом тонзиллите такие курсы целесообразно проводить весной и осенью, что соответствует периодам обострения.
• 3-й        этап — оценка качества и эффективности диспансерного наблюдения. Результаты обследования больных и проведенных курсов лечения отражаются в конце года в эпикризе. Исчезновение признаков хронического тонзиллита и обострений заболевания в течение двух лет является основанием для снятия пациента с диспансерного учета по компенсированной форме хронического тонзиллита. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий пациент направляется на оперативное лечение.

Для оценки эффективности организации работы определяют показатели качества диспансеризации.

Заболевания гортани.

Острые воспалительные заболевания гортани

Острый ларингит — воспаление слизистой гортани, ча- сто распространяющееся из носа и глотки в процессе рес- пираторно-вирусной инфекции, кори, коклюша и других заболеваний. Кроме того, причиной воспалительного процесса может быть раздражение слизистой оболочки вредными факторами производственного характера.

Клинические проявления заболевания следующие:

• першение в области гортани, сухой, болезненный кашель;
• охриплость голоса, которая может смениться беззвучным голосом (афонией);
• болезненное давление или саднение позади грудины (при распространении процесса в область трахеи);
• затруднение дыхания, которое не является характерным признаком, но иногда возникает при скоплении слизисто-гнойной мокроты и крайне редко — при возникновении стеноза;
• интоксикация умеренно выражена, температура суб- фебрильная.

При ларингоскопии определяются:

• гиперемия и припухлость слизистой оболочки преддверия гортани и подголосового пространства;
• гиперемия голосовых складок, которые имеют вид толстых валиков;
• вязкий слизисто-гнойный секрет, расположенный на голосовых складках и между ними в виде нитей.

Жёчение острого ларингита обычно проводится в амбулаторных условиях следующим образом:

• голосовой покой, исключение раздражающих факторов;
• щадящая диета, теплое щелочное питье;
• отвлекающие средства: горчичные ванны и горчичники на икроножные мышцы, сухое тепло на область шеи;
• чистый влажный воздух в помещении или увлажненный кислород по показаниям;
• местное воздействие на слизистую оболочку — теплые щелочно-масляные ингаляции, фитотерапия, вливание лекарства в гортань (цитралевое масло, антибиотики, спрей «Биопарокс», ИРС-19);
• общее лечение — болеутоляющие средства, снимающие кашлевой рефлекс в начале заболевания, отхаркивающие препараты в дальнейшем, а также антибактериальные и десенсибилизирующие средства.

Подскладочный ларингит (ложный круп) возникает у детей от двух до пяти лет в связи с наличием в этом возрасте в подголосовом пространстве значительного количества рыхлой клетчатки, которая на раздражение реагирует отеком.

Причины, способствующие развитию подскладочного ларингита:

• нарушение обменных процессов (экссудативный диатез, рахит и другое);
• аллергические заболевания (бронхиальная астма, вазомоторный ринит);
• инфекционные заболевания (ОРВИ, корь, скарлатина).

Обычно, накануне заболевания у ребенка отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, субфебрильная температура. Приступ заболевания начинается внезапно среди ночи следующим образом:

• ребенок просыпается в связи с грубым, лающим кашлем;
• отмечаются шумное затрудненное дыхание, беспокойство, втяжение межреберий, цианоз носогубного треугольника;
• голос остается чистым или отмечается умеренная охриплость.

В типичных случаях продолжительность приступа бывает от нескольких минут до получаса. Затем появляется выраженная потливость, дыхание становится свободным, ребенок засыпает. Однако в последнее время в связи с ростом количества аллергических заболеваний приступы под- голосового ларингита протекают значительно тяжелее и сопровождаются развитием тяжелых степеней стеноза

гортани. На фоне постепенно нарастающей одышки может развиться внезапная остановка дыхания, связанная с наступившим ларингоспазмом.

При ларингоскопии определяются следующие признаки:

- гиперемия всей слизистой оболочки гортани;

- нормальная окраска и подвижность голосовых складок;

- валикообразные утолщения слизистой подголосово- го пространства, суживающие просвет гортани.

Лечение подскладочного ларингита. В связи с тем, что заболевание развивается внезапно, среди ночи, ребенок нуждается в оказании неотложной помощи. Средний медицинский работник должен уметь правильно оценить состояние больного, вызвать в случае необходимости машину «скорой помощи» и выполнить необходимые манипуляции:

- придать пациенту возвышенное положение, расстегнуть стесняющую одежду;

- обеспечить в помещении влажный, прохладный свежий воздух или провести оксигенотерапию;

- сделать горчичное обертывание или поставить горчичники на икроножные мышцы;

- вызвать рвотный рефлекс надавливанием на корень языка в случае внезапной остановки дыхания для снятия рефлекторного спазма голосовых складок;

- напоить ребенка теплым молоком с боржоми;

- при улучшении состояния рекомендовать обратиться на следующий день к врачу;

- при отсутствии эффекта от оказанной помощи обеспечить срочную госпитализацию.

В стационаре ребенку будет оказана следующая помощь:

- прямая ларингоскопия и при наличии показаний — интубация;

- парентеральное введение антигистаминных, гормональных препаратов;

- оксигенотерапия, ингаляции;

- назначение мочегонных, седативных, отхаркивающих средств, антибактериальных препаратов.

Интубация — введение дыхательной трубки в гортань — проводится после предварительной прямой ларингоскопии (для определения возможности ее выполнения). При наличии достаточного просвета интубационная трубка вводится в гортань, а затем — в трахею (рис. 28). При этом появляется кашель и восстанавливается дыхание. Для предупреждения образования пролежней на слизистой голосовых складок в практику вошли эластичные пластиковые трубки со специальными раздувающимися манжетками.

Дифтерия гортани (истинный круп) — острое инфекционное заболевание, чаще встречающееся у детей двухчетырех лет, иногда у взрослых. Обычно процесс распространяется со слизистой оболочки носа или глотки.

Клинические проявления заболевания следующие:

• постепенное повышение температуры до фебрильных цифр, вялость, снижение аппетита;
• влажный кашель в начале заболевания, постепенно переходящий в грубый, лающий, а затем в беззвучный;
• охриплость голоса, появляющаяся в первые сутки, затем развивается афония;
• дыхание шумное, затрудненное на вдохе;
• нарастающая дыхательная недостаточность, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника;
• резкое беспокойство, холодный пот, цианоз губ, афо- ничный голос, свидетельствующие о тяжелом течении заболевания, развитии 3-й стадии стеноза гортани;
• потеря сознания, резкая бледность кожных покровов предшествуют летальному исходу.
• При ларингоскопии определяются:
• гиперемия и отек слизистой гортани;
• плотные грязно-серого цвета фибринозные пленки, покрывающие слизистую гортани, голосовых складок и сужающие голосовую щель.
• При подозрении на дифтерию проводятся следующие мероприятия:
• бактериологическое исследование на наличие бацилл Леффлера для уточнения диагноза;
• направление экстренного извещения в СЭС;
• госпитализация пациента в инфекционное отделение;
• заключительная дезинфекция;
• наблюдение за контактными, их бактериологическое обследование.
• Лечение дифтерии гортани проводится только в стационаре и включает:
• строгий постельный режим;
• проведение противоэпидемических мероприятий;
• введение противодифтерийной сыворотки по способу Безредко в дозах, соответствующих форме заболевания;
• оксигенотерапию;
• щелочно-масляные ингаляции для ускорения отделения пленок;
• вливание в гортань химотрипсина на изотоническом растворе;
• симптоматические средства;
• интубацию или трахеотомию при явлениях стеноза
• 4-й степени.
• Острый стеноз гортани может быть вызван следующими причинами:
• острые инфекционные заболевания;
• травмы шеи;
• аллергические заболевания;
• ожоги глотки и гортани;
• заболевания внутренние органов;
• хронические инфекционные заболевания.
• В клинической картине стеноза гортани различают четыре стадии, которые проявляются следующим образом:

1-я        стадия — компенсации:

• пациент спокоен;
• затруднение дыхания появляется при физической нагрузке, плаче;
• дыхание шумное, одышка инспираторная.

2-я        стадия — субкомпенсации:

• появляется беспокойство;

• шумное дыхание в покое — продолжительный вдох, резкий выдох;
• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
• тахикардия, повышение артериального давления;
• вынужденное положение больного — сидя с запрокинутой головой;
• признаки акроцианоза.

3-я        стадия — декомпенсации:

• резкое беспокойство, страх;
• дыхание поверхностное, учащенное;
• тахикардия и повышение артериального давления имеют более выраженный характер;
• кожа лица багрово-синюшная, покрыта холодным, липким потом;
• цианоз губ и ногтей;
• голос и кашель становятся беззвучными.

4-я        стадия — асфиксии:

• помрачение или потеря сознания;
• дыхание типа Чейн-Стокса;
• зрачки резко расширены;
• выраженная бледность кожных покровов;
• артериальное давление резко снижено, пульс отсутствует;
• наступает летальный исход.
• Выбор способа оказания неотложной помощи при остром стенозе гортани определяется причиной заболевания, стадией стеноза и состоянием пациента. Необходимо помнить, что отек, возникший в любом месте гортани, может быстро распространиться на область голосовых складок. Поэтому при оказании неотложной помощи следует предусмотреть возможность немедленной госпитализации в лор-отделение, где может быть оказана помощь в полном объеме.

Неотложная помощь при остром стенозе гортани:

1. голосовой покой;
2. возвышенное положение;
3. горчичные ножные ванны;
4. обеспечение в помещении свежего прохладного воздуха;
5. экстренная госпитализация.

В стационаре при стенозах 1—2-й степени проводится консервативное лечение:

1. оксигенотерапия (увлажненный кислород, кислородная палатка);
2. лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (лазикс), снижающие проницаемость сосудистой стенки (10% раствор хлористого кальция, 20% раствор глюкозы с инсулином, 5% растгор аскорбиновой кислоты), десенсибилизирующие, гормональные препараты;
3. лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (1% раствор лобелина);
4. антибактериальные препараты по показаниям.

При стенозах 3-4-й стадии применяется неотложная

хирургическая помощь: коникотомия, трахеотомия.

Коникотомия — рассечение конической связки — производится в экстремальной ситуации, когда при сложившихся обстоятельствах невозможно обеспечить пациента экстренной квалифицированной помощью. Необходимо принять следующие меры для спасения жизни больного:

• подготовить режущий инструмент, полую трубку с неспадающимися краями;
• выполнить, по возможности, правила асептики;
• усадить пациента с запрокинутой головой и фиксировать ее;
• пальпаторно определить место расположения конической сьяаки (углубление между нижним краем щитовидного хряща и дугой перстневидного хряща);
• произвести в области углубления горизонтальный разрез кожи и конической связки на глубину не более 0,5—1 см у взрослого пациента во избежание ранения задней стенки гортани;
• ввести в образовавшийся разрез полую трубку и фиксировать ее лейкопластырем или другим подручным материалом;
• экстренно транспортировать пациента в стационар для проведения трахеотомии.

Трахеотомия — операция рассечения трахеи с введением дыхательной трубки.

Показанием для трахеотомии является нарушение дыхания с явлениями стеноза 3—4-й степени, вызванное заболеванием гортани различной этиологии. Для своевременного оказания неотложной помощи в лор-отделениях, хирургических кабинетах и инфекционных отделениях необходимо иметь стерильный набор инструментов и анестезирующие средства для проведения трахеотомии. Трахеотомические трубки изготавливают разных размеров из металла, пластиковых и биологических материалов.

Этапы выполнения трахеотомии:

• положение больного: лежа на спине с разогнутой шеей и валиком, уложенным под спину;
• анестезия: при оказании неотложной помощи — местная, при проведении плановой операции — ин- тубационный наркоз;
• расположение разреза: по отношению к перешейку щитовидной железы различают трахеотомию верхнюю, среднюю и нижнюю;
• выполнение разреза кожи: строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной выемки;
• смещение перешейка щитовидной железы: вверх или вниз в зависимости от способа операции;

• рассечение колец трахеи: линейный разрез через 2 и 3 кольца трахеи и введение трахеотомической трубки;
• фиксация трубки, ушивание раны, наложение асептической повязки.
• При необходимости длительного ношения трубки производится трахеостомия — образование круглого отверстия на передней поверхности трахеи — стомы.

Уход за больным после трахеотомии

• В послеоперационном периоде больной нуждается в индивидуальном уходе и наблюдении за общим состоянием, температурой тела, состоянием кожных покровов в области операционной раны. Кроме того, медицинская сестра согласно назначению врача должна выполнить следующие виды ухода:
• следить за увлажнением воздуха в палате;
• проводить регулярную смену марлевой салфетки под щитком трубки для предупреждения раздражения кожи;
• осуществлять обработку кожи в области операционной раны при возникновении мацерации подсушивающими средствами (пастой JIaccapa) или мазями с антибиотиками или кортикостероидами (флуцинар, лоринден);
• проводить туалет и смену внутренней трахеотомической трубки {смена всей канюли выполняется вра- чомХ)\
• вводить в трубку щелочно-масляный раствор по 2—
• капли через 2—3 часа для разжижения мокроты, растворы химотрипсина, антибиотиков;
• удалять мокроту из трубки электроотсосом с гибким наконечником;
• следить за правильным положением больного (на боку) и менять положение каждые 2 часа;
• проводить лечебную и дыхательную физкультуру, массаж грудной клетки.

Хронический стеноз гортани развивается обычно постепенно и бывает результатом стойких изменений в гортани или соседних с ней органах.

Причинами развития хронического стеноза могут быть:

• деформация гортани в результате перенесенной травмы, ожога, хирургического вмешательства, хондро- перихондрита;
• паралич мышц гортани различной этиологии;
• острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина);
• хронические специфические заболевания (туберкулез, сифилис, склерома);
• опухоли доброкачественные и злокачественные. Клинические проявления заболевания зависят от размера сохранившейся дыхательной щели. Характерными осложнениями хронического стеноза гортани являются трахеобронхит и хроническая пневмония.

Основной задачей при лечении таких больных является восстановление дыхания через естественные пути. С этой целью применяют следующие методики:

• удаление рубцовой ткани хирургическим путем и формирование просвета гортани с помощью Т-образной трубки;
• удаление патологической ткани ультразвуковыми инструментами, криодеструкцией;
• хирургические вмешательства на голосовых связках при параличах гортани;
• проведение консервативного лечения по показаниям (антибиотики, кортикостероиды, физиотерапия и другое).

Хронические воспалительные заболевания гортани

Хронические ларингиты встречаются часто у людей определенных профессий. Наиболее характерным признаком этих заболеваний является периодическое нарушение голоса — дисфония. При появлении этого симптома, не следует заниматься самолечением, а рекомендуется обратиться за консультацией к лор-врачу, или фониатру, для обследования. Средний медицинский работник должен знать основные признаки хронических ларингитов и в случае необходимости дать пациенту грамотный совет.

Различают катаральную, гиперпластическую и атрофическую форму хронического ларингита.

Хронический катаральный ларингит может быть следствием следующих причин:

• часто повторяющихся острых воспалений гортани;
• длительных воспалительных процессов в вышераспо- ложенных органах (риниты, синуиты, тонзиллиты, фарингиты) или нижерасположенных (бронхиты, трахеиты);
• воздействия вредных факторов (курение, загазованность, запыленность производственных помещений);
• перенапряжения голосового аппарата у лиц речевых профессий.
• Клинические признаки заболевания:
• охриплость голоса, периодически усиливающаяся; утомление голосового аппарата, осиплость голоса к концу рабочего дня;
• першение, царапание в области гортани;
• потребность откашляться.
• При ларингоскопии отмечаются:
• застойная гиперемия слизистой оболочки гортани более выраженная в области голосовых складок;
• расширенные кровеносные сосуды;
• умеренное количество слизистого секрета.
• Лечение хронического катарального ларингита:
• голосовой режим;
• устранение раздражающих факторов;
• восстановление носового дыхания;
• ингаляции физиологического раствора с антибактериальными препаратами;
• вливание в гортань растворов антибиотиков, суспензии гидрокортизона;
• климатотерапия.

Хронический гиперпластический ларингит чаще встречается у мужчин в связи с невозможностью устранить профессиональные раздражающие факторы или вредные привычки. Заболевание подразделяется на ограниченную и диффузную форму и рассматривается как предраковое состояние.

Клинические проявления сходны с катаральной формой, но больше выражена охриплость голоса, периодически переходящая в афонию.

При ларингоскопии определяются:

• выраженная гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки;
• неравномерное утолщение, бугристость голосовых складок;
• образование маленьких отечных утолщений на обеих голосовых складках, препятствующих смыканию (узелки певцов).
• Для уточнения диагноза проводятся гистологическое и цитологическое исследования.
• Лечёнце-хронического гиперпластического ларингита предусматривает:
• устранение всех вредных факторов;
• строгий голосовой режим;
• вливание растворов антибиотиков, кортикостероидов, антигистаминных препаратов;
• туширование слизистой оболочки 1-2% раствором нитрата серебра;
• криотерапия.
• Больные хроническим гиперпластическим ларингитом должны состоять на диспансерном учете.

Хронический атрофический ларингит связан с атрофическим процессом слизистой полости носа и глотки.

Наиболее частыми причинами являются производственные вредности и перенесенные острые инфекционные заболевания (скарлатина, дифтерия).

Клиническими признаками заболевания следует считать:

• прогрессирующую дисфонию;
• сухой, мучительный кашель;
• ощущение инородного тела в области гортани.
• При ларингоскопии определяются:
• ярко гиперемированная блестящая слизистая оболочка в начальных стадиях заболевания и сухая желтоватого оттенка в последующем;
• истончение голосовых складок;
• вязкая слизь, корки темно-зеленого цвета. Необходимо провести дифференциальную диагностику

специфическими поражениями гортани, с этой целью выполняется бактериологическое и серологическое обследование.

Леченцё хронического атрофического ларингита включает:

• исключение раздражающих факторов;
• голосовой режим;
• щелочно-масляные ингаляции в течение трех—пяти дней назначаются при наличии корок в гортани;
• ингаляции физиологического раствора с препаратами йода, 1—2% раствора ментола в масле;
• электрофорез на область гортани новокаина, йодистого калия;
• биогенные стимуляторы.

Инородные тела гортани. трахеи и бронхов

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встречаются у детей, однако, отмечаются и у взрослых и возникают по следующим причинам:

• при отсутствии наблюдения за маленькими детьми со стороны взрослых;
• при разговоре, смехе во время приема пищи;
• в связи с профессиональной привычкой держать во рту мелкие предметы (гвозди, иголки, скрепки);
• при наличии зубных протезов или дефектов зубов;
• при рвоте в состоянии опьянения или наркоза;
• при огнестрельных, осколочных ранениях.

Проникновение инородного тела в дыхательные пути

на любом уровне представляет угрозу для здоровья и жизни пациента. Чем глубже проникновение, тем хуже прогноз. Частым местом локализации инородного тела нижних дыхательных путей является правый бронх в связи с особенностями строения. Удалению инородного тела с помощью кашля препятствует механизм сужения бронхов при выдохе и смыкание голосовых складок при раздражении инородным телом. Очень опасны инородные тела растительного происхождения, которые, набухая, увеличиваются в размере и могут вызвать удушье. Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что подозрение наинородное тело дыхательных путей требует оказания специализированной помощи пациенту. Поэтому главной задачей среднего медицинского работника при таких обстоятельствах является принятие мер для экстренной госпитализации больного.

Клинические проявления инородного тела дыхательных путей. Характерным признаком этого заболевания является внезапно возникший приступ кашля, сопровождающийся затруднением дыхания.

Другие проявления зависят от локализации инородного тела, его размеров и характера:

• внезапная остановка дыхания и клиническая смерть возникают при полном закрытии просвета гортани крупным инородным телом или ущемлении его голосовыми складками;
• затруднение дыхания, признаки дыхательной недостаточности характерны при частичном закрытии голосовой щели или попадании инородного тела в нижние дыхательные пути;
• судорожный кашель возникает при раздражении слизистой оболочки гортани в любом отделе, но максимально он выражен при попадании инородного тела в трахею;
• боль в области гортани, усиливающаяся при кашле и резких движениях, характерна для инородного тела с острыми краями;
• наличие мокроты с примесью крови свидетельствует о травме слизистой гортани острым предметом; охриплость голоса или афония являются признаком травмы голосовых связок или локализации инородного тела в голосовой щели;
• приступообразный судорожный кашель, сопровождающийся симптомом «хлопка», характерен для инородного тела, баллотирующего в трахее; признаки ателектаза легкого возникают в связи с закупоркой инородным телом стволового или крупного бронха.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, клинических данных, ларингоскопии, рентгенологического обследования и бронхоскопии.

Осложнениями инородного тела дыхательных путей являются: бронхиты, пневмония, абсцесс легкого, принесвоевременном оказании помощи возможен летальный исход.

Лечение инородного тела дыхательных путей предусматривает оказание неотложной помощи и специализированной.

Неотложная помощь при подозрении на инородное тело гортани:

• осмотреть полость рта и гортаноглотку и при обнаружении инородного тела удалить его с помощью рвотного рефлекса;
• если инородное тело не обнаружено, подойти к пациенту сзади, слегка наклонить его, охватить руками и резким нажатием на эпигастральную область вызвать форсированный выдох;
• в случае потери сознания положить пациента лицом вниз, эпигастральной областью на свое колено и резким нажатием на грудную клетку вызвать форсированный выдох;
• ребенка опустить головой вниз и вызвать форсированный выдох резким ударом по спине или нажатием на эпигастральную область.

Внимание! Указанные мероприятия противопоказаны при подозрении на наличие инородного тела в области трахеи или бронхов.

Специализированная помощь при инородном теле дыхательных путей. При поступлении больного в состоянии асфиксии необходимо проведение срочной трахеотомии и извлечение инородного тела посредством нижней бронхоскопии. Если позволяет состояние больного, предварительно проводится клиническое и рентгенологическое обследование. Затем под местным или общим обезболиванием выполняется верхняя бронхоскопия и извлечение инородного тела специальными щипцами. После удаления инородного тела необходимо наблюдение за пациентом во избежание развития опасных для жизни осложнений.

Профилактика инородных тел дыхательных путей должна быть направлена на разъяснение взрослому населению, сотрудникам детских учреждений, родителям мер по предупреждению несчастных случаев.

Заболевания уха

Заболевания наружного уха

Заболевания ушной раковины

Ожоги ушной раковины могут быть вызваны термическими факторами (горячей жидкостью, паром, пламенем или длительным пребыванием на солнце) и химическими веществами (щелочами, кислотами). Различают 4 степени ожога:

• 1-я степень характеризуется эритемой;
• 2-я степень вызывает отечность кожи и образование пузырей;
• 3-я степень формирует поверхностный некроз;
• 4-я степень дает глубокий некроз и обугливание. Неотложная помощь при термических ожогах 1-й степени состоит в наложении спиртовых примочек в течение 30—60 минут. В дальнейшем производится обработка кожи слабым раствором перманганата калия, фурациллином. По назначению врача накладываются мази с глюкокортикоидами.

Неотложная помощь при химических ожогах состоит в обработке пораженных участков нейтрализующими веществами: при ожогах кислотами используются слабые растворы щелочей, и наоборот.

Лечение ожога ушной раковины 2-й степени включает:

- вскрытие пузырей на вторые сутки;

- обработку образовавшихся раневых поверхностей 2% раствором бриллиантового зеленого, раствором танина и другим;

- облучение лампой солюкс;

- наложение асептической повязки;

- назначение в случае необходимости антибактериальной терапии, обезболивающих средств.

При ожогах 3-4-й степени лечение проводится в стационаре с использованием хирургической обработки.

Отморожения ушной раковины встречаются часто в регионах с низкими температурами. Предрасполагающими факторами к ожогам являются:

- отстоящее положение ушной раковины;

- отсутствие подкожной жировой клетчатки;

- слабо выраженная сосудистая сеть.

Признаки отморожения ушной раковины имеют три степени:

• 1-я степень — ощущение жжения, снижение чувствительности, затем припухлость, цианотичность кожи;
• 2-я степень — усиление жжения, зуд, образование пузырей;
• 3-я степень — выраженный болевой синдром, некроз кожи.

Лечение отморожения ушной раковины

Неотложная помощь при отморожении 1-й степени — растирание рукой или мягкой тканью, смоченной 70% этиловым спиртом, постепенное отогревание теплой водой или лампой Минина.

Лечение отморожения ушной раковины 2-й степени при образовании пузырей проводится с соблюдением условий асептики — вскрытие пузырей и наложение повязки с синтомициновой эмульсией или глюкокортикоидами. При отморожениях 3—4-й степени лечение проводится аналогично лечению ожогов 3—4-й степени.

Травмы уха могут быть разной степени тяжести — от поверхностного повреждения мягких тканей до перелома пирамиды височной кости с поражением внутреннего уха. Средний медицинский работник должен уметь определить состояние пациента, оказать неотложную помощь (основное правило медицины: «Не навреди») и своевременно направить больного на консультацию к специалисту.

Травма ушной раковины. Размер повреждения и его особенности зависят от причины травмы, которая может возникнуть в результате ушиба, удара, укуса, огнестрельного или ножевого ранения.

Неотложная помощь при поверхностных ранах ушной раковины состоит в следующем:

- обработка 3% раствором перекиси водорода, 5% настойкой йода;

- наложение асептической повязки;

- введение противостолбнячной сыворотки.

Глубокие раны с некротизированными участками обрабатываются врачом по правилам общей хирургии. Оптимальным сроком для наложения швов на ушную рану являются первые часы и сутки, в связи с чем необходимо своевременное обеспечение пациента квалифицированной помощью. Это обстоятельство особенно важно при отсечении участка ушной раковины.

Загрязнение раны и позднее оказание помощи приводят к развитию воспалительного процесса с переходом его на надхрящницу и хрящ.

Перихондрит ушной раковины вызывается гноеродной микрофлорой, чаще синегнойной палочкой, и проявляется следующими признаками:

- боль в области ушной раковины, иногда предшествующая инфильтрации;

- покраснение, утолщение кожи ушной раковины, за исключением мочки, сглаживание контуров;

- резкая болезненность при пальпации, наличие флюктуации;

- повышение температуры, ухудшение общего состояния;

- деформация ушной раковины при расплавлении значительных участков хряща.

Лечение перихондрита ушной раковины должно проводиться в JIOP-стационаре и состоять из следующих этапов:

- консервативная терапия — местная обработка 5% настойкой йода, 10% раствором нитрата серебра, наложение мази Вишневского и другом; парентерально — введение антибиотиков, антигиста- минных и иммуностимулирующих препаратов;

- хирургическое вмешательство — при появлении флюктуации широкое вскрытие полости, дренирование ее и промывание антисептиками;

- повязки с глюкокортикоидными мазями в стадии выздоровления.

Отогематома — это травма ушной раковины, сопровождающаяся кровоизлиянием между хрящем и надхрящницей без повреждения кожных покровов. При осмотре отогематомы определяются следующие признаки:

- выраженная припухлость округлой формы на передней поверхности ушной раковины;

- красновато-синюшный цвет кожи;

- наличие флюктуации;

- незначительная болезненность.

Небольшие отогематомы обычно опасности не представляют, так как рассасываются самостоятельно. При больших размерах гематомы может произойти развитие осложнений.

Неотложная помощь при отогематоме состоят в наложении холодного компресса (или пузыря со льдом) и давящей повязки. В дальнейшем необходимо обеспечить консультацию врача, который при наличии показаний произведет пункцию гематомы с отсасыванием содержимого и наложением стерильной давящей повязки. При отсутствии своевременной помощи может произойти инфицирование гематомы и развитие хондроперихондрита — воспаления хряща и надхрящницы с последующим деформированием ушной раковины.

Травмы наружного слухового прохода могут быть поверхностными с повреждением кожи и глубокими с поражением хрящевой и костной ткани.

Травма кожи наружного слухового прохода бытового характера часто сочетается с травмой барабанной перепонки и будет рассмотрена в соответствующем разделе.

Повреждение перепончато-хрящевого отдела часто встречается при падении на нижнюю челюсть и ударов в подбородок. Перелом костного отдела наружного слухового прохода возникает при челюстно-лицевых травмах и сочетается с повреждением скулового и сосцевидного отростков, сустава нижней челюсти и среднего уха.

Признаками перелома костного отдела являются:

- кровотечение из наружного слухового прохода;

- боль при жевании;

- затруднение открывания рта.

Неотложная помощь при травме наружного слухового прохода состоит в следующем:

- первичная обработка раны;

- наложение асептической повязки;

- введение противостолбнячной сыворотки.

Дальнейшее лечение проводится в стационаре, где предпринимаются меры для предупреждения рубцевания наружного слухового прохода (атрезии).

Травмы барабанной перепонки различают прямые и косвенные.

Прямые травмы часто сочетаются с повреждением кожи наружного слухового прохода и отмечаются:

- у детей во время игры;

- у взрослых при проведении туалета уха спичкой, булавкой, спицей и т. д.;

- в любом возрасте при неумелой попытке извлечь инородное тело.

Признаками травмы барабанной перепонки являются:

- боль в ухе;

- небольшое кровотечение или наличие сгустка крови в наружном слуховом проходе;

- снижение слуха.

Неотложная помощь при подозрении на травму барабанной перепонки.

Главной задачей оказания помощи является предупреждение внесения инфекции в среднее ухо, в связи с чем противопоказано:

- проведение туалета уха, удаление сгустков крови;

- введение капель или других лекарственных средств;

- промывание наружного слухового прохода.

Необходимо выполнить следующие манипуляции:

- ввести в слуховой проход стерильный ватный шарик;

- направить пациента на консультацию к лор-врачу;

- сообщить сведения о сроке последней прививки против столбняка.

Косвенное повреждение барабанной перепонки происходит при переломах основания черепа. При внезапном перепаде атмосферного давления (ударе по уху, падении в воду) также может произойти разрыв барабанной перепонки — баротравма, признаками которой являются резкая боль в ухе, снижение слуха. Функция среднего медицинского работника состоит в предупреждении инфицирования среднего уха и срочной транспортировке к врачу для оказания специализированной помощи.

Травмы внутреннего уха. Непосредственное повреждение внутреннего уха в мирное время встречается редко. Чаще бывают косвенные повреждения при переломах пирамиды височной кости в результате автокатастрофы, падения с высоты. Опасность этого вида травмы состоит в следующем:

- поражение слуховой и вестибулярной функции;

- развитие внутричерепных осложнений при проникновении инфекции из внутреннего уха в заднечерепную ямку;

- разрыве продолговатого мозга с летальным исходом.

Признаки травмы внутреннего уха:

- при продольном переломе пирамиды височной кости возникает разрыв барабанной перепонки и истечение крови и ликвора из наружного слухового прохода;

- при поперечном переломе пирамиды отмечаются полное выпадение функции внутреннего уха и паралич лицевого нерва.

Неотложная помощь при травме внутреннего уха состоит в следующем:

- экстренная щадящая транспортировка в стационар на ровном щите без поворотов головы;

- проведение противошоковых мероприятий;

- введение стерильного шарика в наружный слуховой проход.

Дальнейшее лечение проводится под наблюдением оториноларинголога, нейрохирурга, окулиста и других специалистов.

Заболевания наружного слухового прохода

Фурункул наружного слухового прохода — острый ограниченный отит наружного уха развивается в результате воспаления волосяной луковицы или сальной железы хрящевого отдела наружного слухового прохода. Причиной заболевания чаще всего является стафилококковая инфекция.

Предрасполагающими факторами могут быть:

- травмы кожи слухового прохода;

-- неполноценное питание, авитаминозы;

- нарушение обменных процессов, в частности, углеводного.

Клинические признаки заболевания следующие:

- сильная боль в ухе, отдающая в глаз, зубы, шею;

- усиление боли при жевании;

- снижение слуха;

- повышение температуры, ухудшение общего состояния.

При отоскопии определяются:

- сужение наружного слухового прохода;

- конусовидный инфильтрат с гнойным стержнем;

- болезненность при надавливании на козелок — положительный « симптом козелка ».

При рецидивирующем течении необходимо провести исследование крови и мочи на содержание сахара и анализ крови на стерильность.

Лечение фурункула наружного слухового прохода включает следующие методы:

Местное лечение: до вскрытия фурункула закладывать в наружный слуховой проход турунды, смоченные дезинфицирующими растворами, бальзамической мазью, синтомициновой эмульсией. После вскрытия обработать кожу 3% раствором перекиси водорода, провести ультрафиолетовое облучение, а затем смазать 1—2% раствором бриллиантового зеленого.

Общее лечение должно быть комплексным: антибактериальная терапия (оксациллин, ампициллин), жаропонижающие, болеутоляющие средства, витаминотерапия, иммуностимуляция, аутогемотерапия.

Физиотерапевтические процедуры: облучение низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, магнитным полем, УВЧ в течение семи-восьми дней.

К хирургическому лечению прибегают в случае опасности нагноения региональных лимфатических узлов.

Острый наружный разлитой отит подразделяют на первичным ивторичный.

Первичный возникает в результате инфицирования микротравм, трещин, расчесов кожи наружного слухового прохода. Происходит это на фоне аллергии или нарушения обменных процессов. Вторичный разлитой отит развивается при химических, термических ожогах, вследствие гноетечения при хроническом гнойном отите.

Возбудителем заболевания часто является золотистый стафилококк, но, кроме того, высеваются при бактериологическом исследовании синегнойная палочка, протей, кишечная палочка.

Клинические проявления:

• боль, резко усиливающаяся при надавливании на козелок;
• зуд в наружном слуховом проходе;
• гнилостные выделения;
• сужение наружного слухового прохода;
• гиперемия, припухлость и мокнутье кожи всех стенок слухового прохода.

Лечение наружного разлитого отита:

• рациональная диета;
• промывание слухового прохода 2% раствором борной кислоты, растворами хинозола, хлорофилипта, прополиса;
• припудривание подсушивающими средствами;
• введение 1% ментола в персиковом масле при зуде;
• обработка 2—3% раствором нитрата серебра, 1- 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого;
• назначение десенсибилизирующих препаратов, назначение десенсибилизирующих препаратов, антибиотиков;
• физиотерапия: ультрафиолетовое облучение, УВЧ, ге- лий-неоновый лазер.

Экзема наружного слухового прохода возникает по следующим причинам:

• местное раздражение механическими, химическими и термическими факторами;
• аллергизация организма;
• гнойные выделения при остром и хроническом гнойном отите;
• нарушение обменных процессов (сахарный диабет, экссудативный диатез, подагра);
• раздражение медикаментозными воздействиями.

Клинические признаки заболевания следующие:

• сильный, часто невыносимый зуд в наружном слуховом проходе при незначительной болезненности;
• сужение слухового прохода за счет гиперемии и утолщения кожи;
• появление пузырьков с серозной жидкостью;
• вскрытие пузырьков, мокнутье;
• образование серовато-желтых корочек.

Лечение экземы слухового прохода:

• устранение причины заболевания, диета с исключением острых блюд;
• обработка кожи жидкостью Бурова, 5% раствором резорцина, 1% раствором полимиксиновой эмульсии;
• аппликации глюкокортикостероидных мазей: фторо- корт, флуцинар, синалар;
• смазывание кожи 2—3% раствором нитрата серебра;
• десенсибилизирующее, общеукрепляющее лечение;
• физиопроцедуры: ультрафиолетовое облучение, УВЧ, магнитотерапия.

Отомикоз — грибковое поражение кожи наружного слухового прохода или послеоперационной полости, обусловленное развитием плесневых и дрожжеподобных грибов типа Candida.

Факторы, способствующие развитию заболевания:

- благоприятные условия для развития грибов в наружном слуховом проходе: влажность, температура, отсутствие прямых солнечных лучей;

- нарушение обменных процессов, иммунодефицитные состояния;

- общая и местная аллергизация;

- нерациональная антибиотикотерапия, вызвавшая дисбактериоз.

Клинические проявления заболевания:

- постоянный сильный зуд в слуховом проходе;

- шум в ухе, ощущение заложенности;

- повышение чувствительности кожи ушной раковины и слухового прохода.

При отоскопии обнаруживаются:

- воспалительная инфильтрация и умеренная гиперемия кожи на всем протяжении наружного слухового прохода;

- набухание, десквамация эпидермиса;

- обтурация прохода мицелием гриба в виде намокшей промокательной бумаги черного или серого цвета;

- мацерация кожи, желтоватые корочки или казеозные массы белого цвета наблюдаются при отомикозе, вызванном грибами рода Candida.

Диагноз ставится на основании осмотра, микроскопического исследования содержимого и посева отделяемого.

Лечение проводится индивидуально с учетом клинической картины, вида возбудителя и общего состояния больного. В любом случае необходимо предварительно провести тщательный туалет наружного слухового прохода с помощью перекиси водорода или 3% раствора борной кислоты Затем выполняются следующие врачебные назначения:

- местно обработать кожу наружного слухового прохода раствором нитрофунгина, клотримазола, лами- зилом, хинозолом и другим;

- при наличии мацерации смазать участки кожи 10% раствором нитрата серебра.

Общее лечение состоит в назначении противогрибковых средств (дифлюкан, низорал) и антигистаминных препаратов.

Серная пробка — конгломерат ушной серы, секрета сальных желез и слущенного эпидермиса. Причины образования серной пробки:

- усиленная секреция серы при рецидивирующем воспалении наружного слухового прохода или раздражение кожи частыми местными воздействиями;

- изменение состава серы — повышенная вязкость, в результате которой происходит плотное прилегание пробки к стенкам прохода;

- узость слухового прохода и затруднение эвакуации.

Клинические признаки:

- заложенность ушей, усиливающаяся после купания;

- шум в ушах;

- восприятие собственного голоса — аутофония;

- рефлекторный кашель, головокружение, тошнота, головная боль отмечаются редко.

При отоскопии просвет слухового прохода закрыт тем- но-коричневой или буроватой массой мягкой или плотной консистенции.

Лечение. Серная пробка удаляется путем промывания (рис. 40). Выполнять эту процедуру следует только по назначению врача. Наличие заболеваний ушей в анамнезе

и,        как следствие, сухой перфорации является противопоказанием для промывания слухового прохода. В таком случае серная пробка удаляется инструментом — специальным крючком или ушной ложкой. Перед промыванием проводится размягчение серной пробки с помощью 3% раствора перекиси водорода или содоглицериновых капель.

Методику выполнения процедуры см. в «Практикуме» 3.1.4.

Профилактика. Для предупреждения образования серной пробки не следует удалять ушную серу самостоятельно, так как это способствует продвижению ее в глубину слухового прохода.

Инородные тела в наружный слуховой проход чаще попадают у детей во время игры или у взрослых при попытке провести туалет уха. Наличие инородного тела менее опасно, чем неумелая попытка его удаления. Поэтому средний медицинский работник не должен самостоятельно выполнять эту процедуру.

Инородные тела можно разделить на три категории:

- Живые инородные тела — насекомые, которые проникают в слуховой проход пациента во время сна (муравьи, тараканы, пауки и т. д.). При этом возникает внезапный резкий шум в ухе, боль, щекотание, снижение слуха.

- Растительного происхождения — семечки, зерна злаковых культур, бобовые и другое. В связи с постепенным набуханием инородного тела отмечаются снижение слуха, ощущение распирания, затем боль, шум, аутофония, головокружение, тошнота.

- Прочие инородные тела — спички, вата, бумага, поролон, пуговицы, шарики и т. д. Такие предметы довольно часто не вызывают никаких симптомов, но при длительном их пребывании в слуховом проходе может возникнуть гиперемия, отечность кожи. Острые инородные тела могут вызвать повреждение тканей.

Задача среднего медицинского работника состоит в предупреждении пациента об опасности самолечения и обеспечении условий для консультации специалиста. Исключение составляют живые инородные тела, при которых может быть оказана неотложная помощь, если нет возможности в ближайшее время оказать квалифицированную помощь и пациент не имеет в анамнезе перенесенных отитов. В таком случае необходимо для обездвиживания насекомого влить в наружный слуховой проход несколько капель жидкого масла или 70% этилового спирта.

Лечение. Наиболее безопасным методом удаления инородного тела из наружного слухового прохода является его промывание с помощью шприца Жане. Предварительно врач проводит отоскопию и определяет величину предмета, его консистенцию и локализацию. При нахождении инородного тела в хрящевом отделе его можно удалить без анестезии, при попадании в костный отдел слухового прохода удаление приходится проводить под наркозом.

Промывание наружного слухового прохода проводится так же, как при наличии серной пробки. Струю воды необходимо направить между стенкой наружного слухового прохода и инородным телом. Если не удается удалить предмет путем промывания, его извлекают с помощью специальных инструментов — тупого или острого крючка. Категорически противопоказано удалять из наружного слухового прохода инородные тела с помощью пинцета во избежание продвижения в костный отдел. При наличии раздражения или травмы кожи предварительно проводится противовоспалительное лечение. В исключительных случаях инородное тело приходится удалять оперативным путем.

Острые заболевания среднего уха

Воспалительные заболевания среднего уха часто последовательно поражают слизистую оболочку всех его отделов: слуховой трубы, барабанной полости и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Развитие патологического процесса зависит от путей проникновения инфекции в среднее ухо:

- тубарный путь — из носоглотки через слуховую трубу при острых респираторных заболеваниях, наличии аденоидов, заболеваний полости носа и око- лоносовых пазух;

- гематогенный путь — поступление с током крови при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, грипп);

- травматический путь — через поврежденную барабанную перепонку.

Предрасполагающими факторами являются:

- острые инфекционные заболевания;

- аденоидные вегетации;

- хронические заболевания носа и околоносовых пазух;

- искривления перегородки носа;

- резкие перепады атмосферного давления.

Возбудителями, вызывающими заболевания среднего уха,

являются стрептококки, стафилококки, у детей — пневмококки, кишечная палочка и другие. Воспаления среднего уха часто приводят к нарушению слуховой функции. Для предупреждения тугоухости необходимо своевременное направление пациента к специалисту и выполнение назначений врача.

Острый тубоотит (острый катар слуховой трубы) развивается при тубарном пути распространения инфекции. Набухание и отек слизистой оболочки слуховой трубы приводит к нарушению вентиляции среднего уха, снижению давления воздуха в барабанной полости вследствие постепенного всасывания кислорода капиллярами слизистой оболочки. В результате барабанная перепонка резко втягивается, повышается кровенаполнение сосудов, что вызывает образование транссудата. При дальнейшем воспалении слизистой оболочки к транссудату примешивается серозный экссудат. Нарушенная дренажная функция слуховой трубы препятствует оттоку содержимого барабанной полости.

Клинические проявления заболевания:

чувство заложенности, тяжести в ухе;

шум в ухе, ощущение переливающейся жидкости при

перемене положения головы;

звук собственного голоса в больном ухе (аутофония).

При отоскопии определяются:

втянутость, помутнение барабанной перепонки;

отсутствие светового конуса;

умеренно выраженная инъекция сосудов;

просвечивание уровня жидкости через барабанную перепонку.

При аудиометрии отмечается снижение слуха до 40- 50 дБ по типу нарушения звукопроведения.

Лечение состоит в следующем:

устранение воспалительного процесса в носоглотке;

восстановление проходимости слуховой трубы введением сосудосуживающих средств в нос с поворотом в сторону уха;

катетеризация слуховой трубы с введением 0,5% раствора химотрипсина с гидрокортизоном;

физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос и уши перекрестно, лазеротерапия;

продувание слуховой трубы по Политцеру проводится после снятия воспалительных явлений;

прием десенсибилизирующих препаратов, общеукрепляющее лечение.

При своевременном комплексном лечении острый тубо- отит заканчивается выздоровлением через несколько дней.

Острый гнойный средний отит представляет острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости. Реакция организма на проникновение инфекции в ухо зависит от вирулентности возбудителя и состояния иммунитета пациента. Развитию острого отита способствуют:

ранее перенесенные заболевания уха;

тяжелые инфекции и хронические заболевания;

нарушение обмена веществ;

аллергические состояния;

неблагоприятные факторы внешней среды (переохлаждения и другое).

Скопление транссудата в полости среднего уха на фоне перечисленных факторов создает условия для размножения микрофлоры и появления экссудата сначала серозного, а потом слизисто-гнойного. Увеличение количества экссудата приводит к нарушению питания тканей барабанной перепонки и ее разрыву. Образовавшаяся перфорация способствует эвакуации гноя из полости и постепенному стиханию воспалительного процесса.

В течении заболевания различают три стадии: 1-я стадия — инфилыпративная, 2-я стадия — перфоративная и 3-я стадия — выздоровления.

Клинические проявления острого среднего отита соответственно стадии следующие:

1-я        стадия:

• боль в ухе стреляющего или ноющего характера, ир- радиирующая в висок, затылок, зубы;
• ощущение заложенности, шума в ухе;
• стойкое снижение слуха по типу нарушения звуко- проведения;
• повышение температуры, ухудшение общего состояния, головная боль.

При отоскопии определяются:

• инъекция сосудов вокруг рукоятки молоточка;
• развитие яркой гиперемии барабанной перепонки в дальнейшем;
• исчезновение опознавательных признаков в связи с инфильтрацией барабанной перепонки и выпячивания ее в просвет слухового прохода.

2-я        стадия характеризуется:

• разрывом барабанной перепонки и обильным гноетечением;
• уменьшением боли в ухе и головной боли;
• улучшением общего состояния.

При отоскопии:

• слизисто-гнойное отделяемое иногда с примесью крови в наружном слуховом проходе;
• утолщение, помутнение, гиперемия барабанной перепонки;
• перфорация щелевидной формы, определяется пульсирующий рефлекс.

3-я стадия имеет следующие признаки:

прекращение гноетечения;

восстановление слуха;

улучшение общего состояния.

При отоскопии выявляются:

• уменьшение гиперемии и отека барабанной перепонки;

• четкие контуры перфорации, которая постепенно зарубцовывается;

выявление опознавательных признаков.

Средняя продолжительность острого среднего отита

4 недели. Однако не всегда течение заболевания бывает благоприятным, возможно развитие осложнений — распространение воспалительного процесса на воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, переход процесса в хронический или развитие внутричерепных осложнений.

Лечение острого среднего отита проводится амбулаторно под наблюдением лор-врача или в стационаре и дифференцируется в зависимости от стадии заболевания:

1-я стадия:

рекомендуется постельный режим;

обильное питье, пища, богатая витаминами;

отвлекающие средства — горчичники на икроножные мышцы;

сосудосуживающие капли в нос для восстановления дренажной функции слуховой трубы;

введение в слуховой проход турунды с 3% раствором борного спирта, 5% карболового глицерина, 0,1% раствора фурациллинового спирта, препарата «Отинум»;

заушная новокаиновая блокада 0,5% раствора в количестве 1—2 мл через день;

водно-спиртовый компресс на ухо;

антигистаминные препараты для уменьшения инфильтрации слизистой оболочки, анальгетики;

назначение антибактериальных препаратов (амокси- циллин, аугментин) показано при выраженном болевом синдроме и высокой температуре.

При нарастании тяжести клинических проявлений, появлении признаков начинающихся осложнений, для ускорения разрешения гнойного воспалительного процесса проводится рассечение барабанной перепонки — пара- центез. Процедура выполняется врачом под местной анестезией с помощью специальной парацентезной иглы. В обязанно-сти среднего медицинского работника входит подготовка необходимого оснащения и оказание помощи во время выполнения процедуры.

Последовательность выполнения процедуры:

фиксировать голову для предотвращения непроизвольных движений;

провести иглой разрез-укол в место наибольшего выпячивания, обычно в задненижний квадрант барабанной перепонки, до ощущения провала иглы;

взять содержимое на бактериологическое исследование;

ввести в слуховой проход стерильную турунду для впитывания экссудата;

влить несколько капель лекарственного препарата — сосудосуживающие, антибактериальные, гормональные средства.

Во 2-й стадии назначаются:

туалет наружного слухового прохода: сухой — с помощью ушного зонда и ваты, промыванием растворами фурациллина, риванола, удаление гноя электроотсосом;

введение в наружный слуховой проход водных растворов антибактериальных средств (за исключением антибиотиков стрептомицинового ряда), 1% раствора диоксидина, 20% раствора сульфацила натрия, иоди- нола, препарата «Отофа» путем транстимпанального нагнетения (нажатием на козелок);

при обильном густом гнойном отделяемом назначают муколитики (синупрет);

общая антибактериальная терапия (амоксиклав, зиннат), антигистаминные (диазолин, кларитин), иммуностимулирующие препараты.

В 3-й стадии выздоровления рекомендуется:

продувание слуховой трубы по Политцеру (см. стандарты практических навыков) для восстановления функций слуховой трубы (рис. 42);

пневмомассаж барабанной перепонки для предотвращения спаек и рубцов в барабанной полости;

физиотерапевтические процедуры: УФО эндоураль- но, УВЧ на нос и ухо перекрестно, электрофорез с лидазой ауронозально и другие.

Необходимо провести контроль слуховой функции.

При благоприятном исходе острого гнойного отита перфорация барабанной перепонки закрывается, слуховая функция восстанавливается. В противном случае процесс может перейти в хроническую форму или вызвать осложнения — формирование спаек в барабанной полости с развитием тугоухости, мастоидит или менингит, абсцесс мозга и другие.

Острый средний отит в раннем детском возрасте имеет следующие особенности:

затруднение своевременной диагностики из-за невозможности выявить жалобы больного;

латентное течение заболевания на фоне гипотрофии, снижения сопротивляемости организма;

анатомо-физиологические особенности среднего уха, создающие условия для образования ограниченных полостей с затруднением оттока, плохой аэрацией;

развитие антрита и возможность прорыва гноя в поднадкостничное пространство сосцевидного отростка;

возникновение менингеальных симптомов на любой стадии острого среднего отита в связи с наличием щелей в верхней стенке барабанной полости.

Клинические признаки острого среднего отита в раннем детском возрасте:

резкое беспокойство, нарушение сна;

отказ от груди;

вынужденное положение головы на больном ухе;

вскрикивание при надавливании на козелок (положительный симптом козелка);

явления менингизма — запрокидывание головы, рвота, судороги, парез глазных мышц;

общее тяжелое состояние — высокая температура до 39—40 °С, упорные диспептические явления;

облегчение состояния после прободения барабанной перепонки или парацентеза.

При отоскопии наблюдаются:

кремовый оттенок, помутнение, влажность барабанной перепонки;

сглаженность контуров барабанной перепонки, нерезкое ее выпячивание.

Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста имеет некоторые особенности и проводится амбулаторно или в стационаре в зависимости от тяжести заболевания. У детей 1 года жизни необходимо проводить тщательный туалет полости носа и анемизацию слизистой перед каждым кормлением. В связи с большей плотностью барабанной перепонки чаще возникает необходимость парацентеза во избежание осложнений. Необходимым элементом лечения является активная антибактериальная терапия. В случае формирования осложнений необходимо оперативное вмешательство.

Особенности течения острого среднего отита при инфекционных заболеваниях

При скарлатине инфекция попадает в среднее ухо гематогенным путем, при этом гемолитический стафилококк вызывает следующие процессы:

• деструктивно-некротические изменения слизистой ба

рабанной полости и слуховых косточек и даже внутреннего уха;

переход заболевания в хроническую форму;

развитие осложнений — неврита лицевого нерва, мас- ) тоидита, внутричерепных осложнений.

Острый средний отит при кори развивается тубарным 1иутем в стадии высыпания и имеет тяжелое течение с разрушением барабанной перепонки и слуховых косточек, развитием стойкой кондуктивной тугоухости.

Средний отит при дифтерии также характеризуется транстубарным проникновением специфического возбудителя и неспецифической инфекции.

Лечение острого среднего отита при инфекционных заболеваниях аналогично лечению неспецифического отита. При заболевании, вызванном дифтерийной палочкой, дополнительно вводится противодифтерийная сыворотка.

Острый средний отит при гриппе развивается гематогенным путем, но может сопровождаться проникновением патогенной флоры из носоглотки.

Для отита вирусной этиологии типичным являются:

резкая боль в ухе;

образование на барабанной перепонке характерных геморрагических пузырьков;

разрыв пузырьков и прободение барабанной перепонки с кровянистым отделяемым;

тяжелое течение заболевание, озноб, температура до 39 °С, головная боль, общая интоксикация;

токсическое поражение слухового нерва — развитие сенсоневральной тугоухости.

Лечение среднего отита вирусной этиологии:

назначение аскорбиновой кислоты в больших дозах и ремантодина в первые дни;

введение интерферона в виде капель в нос и на турунде в наружный слуховой проход;

применение глюкокортикостероидных мазей после прободения барабанной перепонки.

Мастоидит — гнойное воспаление слизистой оболочки Ч костной ткани сосцевидного отростка височной кости, Чаще всего является осложнением острого среднего отита.

Явления «мастоидизма» отмечаются при любой форме заболевания и проявляются в виде умеренной болезненности при пальпации сосцевидного отростка, пастозности кожи. Настоящий мастоидит характеризуется развитием некроза слизистой оболочки сосцевидного отростка с расплавлением костных перегородок между ячейками, образованием полости с гноем и грануляциями. Выход гноя под надкостницу вызывает развитие субпериостального абсцесса. У детей раннего возраста процесс локализуется в пещере и носит название антритпа.

Клинические проявления мастоидита:

сильная боль в ухе и заушной области;

гиперемия, отек и инфильтрация кожи сосцевидного отростка;

сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины;

флюктуация в области сосцевидного отростка в стадии образования субпериостального абсцесса;

общее тяжелое состояние, выраженная интоксикация, изменения в крови воспалительного характера.

При отоскопии отмечаются:

сужение слухового прохода за счет опущения задней стенки наружного слухового прохода;

гиперемия, утолщения, сглаженность контуров барабанной перепонки;

пульсирующий рефлекс, наличие густого гноя в наружном слуховом проходе.

Лечение мастоидита проводится исключительно в условиях стационара. Консервативное лечение назначается только в начальной стадии заболевания и направлено на обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и активную антибактериальную терапию. С диагностической и лечебной целью назначается антропункция — пункти- рование и отсасывание патологического содержимого из пещеры сосцевидного отростка.

Оперативное лечение применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток, развитии субпериостального абсцесса, при подозрении на внутричерепные осложнения. Перечисленные состояния являются показанием для мастоидэктомии.

В послеоперационном периоде необходимы следующие мероприятия:

дренирование раны;

ежедневные перевязки с промыванием растворами антибиотиков;

активная общая антибактериальная и стимулирующая терапия.

Клиническое выздоровление и закрытие операционной раны наступает через три недели при адекватном лечении пациента.

Хронические заболевания среднего уха

Хронический гнойный средний отит является следствием перенесенного острого отита. Заболевание вызывает нарушение слуховой функции, а иногда представляет угрозу жизни пациента. Характерным признаком хрони- Че-ского гнойного отита являются:

стойкая перфорация барабанной перепонки;

постоянное или рецидивирующее гноетечение;

стойкое снижение слуха.

Тяжесть заболевания может быть различной — от небольшой сухой перфорации, о которой пациент может не догадываться, до частых обострений заболевания с развитием тяжелых внутричерепных осложнений.

В зависимости от локализации перфорации и ее размеров хронические гнойные отиты делятся на две группы:

мезотимпанит — отит с центральной перфорацией в

натянутой части барабанной перепонки;

эпитимпанит — отит с краевой перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки.

При хроническом гнойном мезотимпаните воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку среднего и нижнего отделов барабанной полости. Обострению мезотимпанита способствует развитие острой вирусной инфекции, аденоидита, обострения хронического синуита, попадание воды в наружный слуховой проход и другое.

Характерные клинические признаки:

• боль в ухе при обострении процесса, ощущение шума;
• снижение слуха по типу нарушения звукопроведения.

При отоскопии отмечаются:

• центральная перфорация в натянутой части барабанной перепонки от небольших размеров до полного дефекта;
• обильное гнойное отделяемое без запаха в слуховом проходе и барабанной полости;
• гиперемия, утолщение слизистой оболочки барабанной полости;
• развитие грануляций и полипов.

Наличие при хроническом мезотимпаните перфорации больших размеров создает условия для эвакуации содержимого из барабанной полости, чем объясняется более доброкачественное течение по сравнению с эпитимпанитом, и более редкие случаи тяжелых осложнений.

Лечение хронического мезотимпанита проводится консервативным и оперативным способами. Предварительно необходимо провести санацию верхних дыхательных путей.

Консервативное лечение сводится к устранению гноетечения до стадии сухой перфорации и включает следующие процедуры:

• промывание среднего уха теплым раствором фурациллина (1:5000), 3% раствором борной кислоты, 3% перекисью водорода;
• при наличии густого гнойного отделяемого введение свежеприготовленных растворов ферментов (трипсин, лидаза) или применение муколитиков (синупрет);
• физиотерапевтические процедуры — УФО, фонофорез антибиотиков, лазеротерапия;
• применение суспензии гидрокортизона в виде капель или добавления к промывной жидкости при наличии местных признаков аллергии;
• введение препаратов вяжущего и антисептического действия — 2% раствора протаргола или колларгола, 1% раствора нитрата серебра;
• катетеризацию слуховой трубы, продувание ее по Политцеру;
• физиотерапевтические процедуры — электрофорез раствора цинка эндоурально, фонофорез антибиотиков, УФО сосцевидного отростка.

Кроме местного лечения проводятся общеукрепляющие мероприятия, закаливающие процедуры, климатическое лечение.

Перфорация небольших размеров может быть закрыта повторным прижиганием ее краев раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой или методом мирингопластики — заклеиванием свежей пленкой сырого яйца, стимулирующей рост эпидермиса.

Хирургическое лечение применяется при невозможности ликвидировать гноетечение консервативными способами или как слуховосстанавливающая операция — тимпанопластика.

При хроническом гнойном эпитимпаните патологический процесс локализуется в над барабанном пространстве, где имеются условия для образования замкнутых полосой, задержки отделяемого и развития поражения не только слизистой оболочки, но и костных стенок барабанной полости, слуховых косточек. По этой причине эпитимпанит Протекает тяжелее, чем мезотимпанит, труднее поддается Учению и чаще дает тяжелые осложнения.

Характерными клиническими признаками эпитимпанита являются:

скудное гнойное отделяемое с гнилостным запахом;

стойкая краевая перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки;

наличие грануляций и полипов значительных размеров, выходящих за пределы барабанной полости;

образование холестеатомы,

прогрессирующее снижение слуха.

Холестеотома образуется в результате кариозного процесса, разрушающего костные стенки барабанной полости, и врастания эпидермиса через край перфорации. Накопление слущенного эпидермального слоя, холестерина, погибших лейкоцитов способствуют увеличению размеров холестеатомы. Этот процесс вызывает дальнейшее разрушение окружающей кости, в том числе крыши надбара- банного пространства, костной капсулы лабиринта, стенки канала лицевого нерва, ячеек сосцевидного отростка и развитие тяжелых внутричерепных осложнений.

Течение хронического эпитимпанита может быть длительное время бессимптомным. Признаками обострения заболевания являются:

появление боли в ухе, головная боль;

увеличение количества отделяемого с неприятным запахом;

возникновение головокружения при проведении туалета уха (фистульный симптом);

развитие пареза лицевого нерва.

Перечисленные признаки являются показанием для немедленной госпитализации.

Диагноз ставится на основании данных отоскопии, обнаружения чешуек холестеатомы при промывании и рентгенологического исследования височной кости.

Лечение эпитимпанита проводится консервативным и хирургическим путем.

Консервативное лечение осуществляется вне обострения следующим образом:

санация очагов инфекции в носоглотке и полости носа;

промывание надбарабанного пространства дезинфицирующими растворами через перфорацию специальной канюлей до прекращения выделения частиц холестеатомы или гноя;

применение протеолитических ферментов, а затем антибиотиков при гнойно-некротическом эпитимпаните;

удаление полипов с помощью специальной полипной петли;

прижигание грануляций 30% раствором нитрата серебра или трихлоруксусной кислотой;

физиотерапевтические процедуры — эндоурально электрофорез и фонофорез лекарственных препаратов.

Консервативное лечение может привести к замедлению патологического процесса. Хирургическое лечение хронических гнойных средних отитов заключается в проведении общеполостной (радикальной) операции, в процессе которой удаляется патологическое содержимое из среднего уха и образуется общая полость, сообщающаяся с наружным слуховым проходом.

Абсолютным показанием для этого вмешательства является обострение хронического эпитимпанита, осложненного мастоидитом, лабиринтитом, тромбозом сигмовидного синуса, парезом лицевого нерва. На ранних этапах развития эпитимпанита и небольших костных разрушениях возможно сочетание общеполостной операции со слуховосстанавливающей — тимпанопластикой.

Лабиринтит — воспалительный процесс во внутреннем Ухе, который развивается в результате проникновения инфекции или ее токсинов в лабиринт тимпаногенным или менингогенным путем. По распространенности лабирин- титы бывают ограниченные и диффузные, по характеру воспаления — серозные, гнойные и некротические.

Лабиринтит тимпаногенный встречается наиболее часто и является следствием распространения инфекции при остром или хроническом среднем отите. Инфекционный возбудитель или токсины проникают во внутреннее ухо Через окна лабиринта или при разрушении стенки полукружных каналов кариозным процессом, холестеатомой.

Лабиринтит ограниченный тимпаногенный протекает медленно, локализуется на небольшом участке костной стенки лабиринта, не проникает в эндолимфатическое пространство.

Клинические признаки ограниченного лабиринтита:

постоянно выраженный фистульный симптом — при повышении воздушного давления в наружном слуховом проходе отмечается головокружение;

головная боль, тошнота, рвота;

нарушение равновесия, расстройство походки;

спонтанный нистагм;

приступообразное течение заболевания.

Лабиринтит диффузный гнойный — тяжелые осложнения хронического гнойного отита, при котором в течение короткого времени развивается разрушительный гнойный процесс вестибулярного аппарата и улитки и наступает необратимое поражение вестибулярной и слуховой функции.

Клинические признаки диффузного лабиринтита:

сильная головная боль с расстройством равновесия;

изнуряющая рвота;

спонтанный нистагм в сторону больного уха;

резкое снижение слуха, затем полная глухота;

повышение температуры, общее тяжелое состояние.

Следующим этапом развития заболевания является возникновение внутричерепных осложнений.

Лечекце ограниченного тимпаногенного лабиринтита во время прйступа:

назначение строгого постельного режима;

внутривенное капельное введение гемодеза;

общая антибактериальная терапия;

назначение седативных препаратов.

В межприступном периоде назначается хирургическое лечение хронического гнойного отита.

Лечение диффузного гнойного лабиринтита должно быть комплексным.

При наличии острого среднего отита необходимо произвести парацентез, назначить консервативное лечение — активную антибактериальную, дегидратационную, десенсибилизирующую терапию.

При хроническом гнойном среднем отите на фоне консервативного лечения проводится радикальная операция.

При переходе воспалительного процесса на оболочки головного мозга и развитии внутричерепных осложнений необходимо срочное оперативное вмешательство — лаби- ринтэктомия.

Отогенные внутричерепные осложнения

Проникновение инфекции в полость черепа происходит в результате разрушения участков височной кости, отделяющих среднее ухо от полости черепа. Наиболее частыми причинами таких осложнений служат мастоидит, хронический гнойный эпитимпанит и очень редко мезотимпа- нит, при этом отмечается контактный путь распространения инфекции. Гематогенным или лимфогенным путем инфекция проникает в полость черепа при острых средних отитах.

Начальным этапом в развитии внутричерепных осложнений является образование экстрадурального воспаления в области крыши барабанной полости и в зоне сигмовидного синуса. При этом происходит скопление экссудата, который отслаивает твердую мозговую оболочку от костной тканй. Длительное время клинические проявления заболевания могут быть слабо выражены. При дальнейшем развитии воспалительного процесса возникает инфильтрация твердой мозговой оболочки, затем некроз и образование фистулы, через которую инфекция проникает в полость черепа. В результате формируется сначала ограниченный менингит, а затем развивается разлитой гнойный менингит.

Клинические проявления разлитого гнойного менингита:

сильная головная боль, локализующаяся в области лба и затылка;

«мозговая рвота», не приносящая облегчения;

боли в пояснице, при надавливании на остистые отростки позвонков;

вынужденное положение больного — на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой;

менингиальные симптомы;

резкая возбудимость, судороги;

изменения на глазном дне;

непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

Для уточнения этиологии менингита производится спин

номозговая пункция и исследование жидкости.

Лечение разлитого гнойного менингита включает еле дующие этапы:

спинномозговая пункция для снижения внутричереп ного давления;

активное антибактериальное лечение;

срочная общеполостная операция.

Тромбоз сигмовидного синуса, септикопиемия является частым осложнением мастоидита. Заболевание характеризуется следующими процессами:

озноб, гектическая лихорадка, сопровождающаяся проливным потом;

стадия септикомиемии;

развитие отогенного сепсиса;

образование метастазов, абсцессов в легких, мышцах, подкожной клетчатке.

Отогенный абсцесс мозга и мозжечка возникает в связи с распространением инфекции контактным путем и протекает в четыре стадии:

• начальная — сопровождающаяся легкими местными симптомами, головной болью разлитого характера, повышением температуры, тошнотой, рвотой;
• латентный период — головная боль, вялость, апатия, бледность, повышение температуры;
• явная стадия, развивающаяся внезапно и характеризующаяся следующими признаками:

общими:

7. повышение температуры;
8. слабость;
9. отсутствие аппетита;

общемозговыми:

10. нестерпимая головная боль, усиливающаяся при постукивании пальцем;
11. рвота, не связанная с приемом пищи;
12. менингеальные симптомы;
13. изменения на глазном дне, брадикардия, депрессивное состояние;
14. очаговая симптоматика: параличи, парезы;
15. локальные симптомы: мозжечковая атаксия, нистагм;
16. терминальная стадия — прорыв абсцесса — сопровождающаяся потерей сознания, судорогами и летальным исходом.

Лечение отогенного абсцесса мозга проводится опер тивным путем, но методика оперативного вмешательств зависит от причины, вызвавшей развитие абсцесса.

При остром воспалительном процессе в среднем ухе к внутричерепному процессу подходят после широкого вскрытия сосцевидного отростка и пещеры.        i

При хроническом гнойном процессе производится об-1 щеполостная (радикальная) операция на ухе, обнажается^ твердая мозговая оболочка и вскрывается абсцесс. В дальнейшем осуществляют дренирование полости абсцесса марлевыми или резиновыми полосками, ежедневные перевязки; с промыванием полости.        \

При тромбозе сигмовидного синуса оперативное лечение состоит в обнажении его стенки и проведении пробного прокола. При отсутствии крови в шприце производится вскрытие стенки синуса и удаление тромба.

Невоспалительные заболевания внутреннего уха

Отосклероз — заболевание костной ткани лабиринта неясной э^йолбгйи, которым заболевают преимущественно женщины молодого возраста. Ухудшение наступает во время беременности и инфекционных заболеваний.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают нарушение минерализации костной ткани с образованием отосклеротических очагов в рбласти окна преддверия и передней ножки стремени.

Клинически заболевание проявляется прогрессирующим понижением слуха и шумом в ушах. Слух снижается в начале по типу нарушения звукопроводящего аппарата, в дальнейшем при вовлечении в процесс улитки поражается звуковоспринимающий аппарат. Часто отмечаются явления парадоксального слуха — пациент лучше слышит в шумной обстановке.

При отоскопии изменений со стороны барабанной перепонки не отмечается. Обращает на себя внимание истончение кожи наружного слухового прохода и отсутствие серы.

Лечение хирургическое, операция получила название стапедопластики. Подвижность звукопроводящей системы восстанавливается путем удаления замурованного в овальном окне стремени и замены его тифлоновым протезом. В результате операции наступает стойкое улучшение слуха. Больные подлежат диспансерному учету.

Болезнь Меньера. Причины заболевания до настоящего времени остаются неясными, предполагается, что процесс связан с нарушением лимфообразования во внутреннем ухе.

Клинические признаки заболевания характерны:

внезапный приступ головокружения, тошноты, рвоты;

появление нистагма;

шум в ухе, одностороннее снижение слуха.

В межприступном периоде пациент чувствует себя здоровым, однако, тугоухость постепенно прогрессирует.

Лечение в момент приступа — стационарное, в межприступном периоде применяется хирургическое лечение.

Кохлеарный неврит (сенсоневральная тугоухость). Возникновению этого заболевания способствуют разнообразные причины: перенесенные инфекции, интоксикации, профессиональные вредности, применение ототоксических антибиотиков и другое. Причиной заболевания могут быть возрастные изменения и наследственные факторы. Признаком заболевания является прогрессирующее снижение слуха.

Различают три степени тугоухости: легкую, при которой отмечается затруднение восприятия шёпотной речи, среднюю — затруднение восприятия разговорной речи и тяжелую — восприятие разговорной речи менее 1 метра.

Обследование и диспансерное наблюдение больных с сен- еоневральной тугоухостью проводится в сурдологических кабинетах.

Лечение заболевания предусматривает по возможности Устранение причины заболевания, комплекс медикаментозной стимулирующей терапии, физиотерапевтических процедур, иглоукалывания. При резко выраженной тугоухости проводится слухопротезирование.

Сурдология и слухопротезирование

Сурдология — раздел аудиологии, занимающийся диагностикой, профилактикой и лечением тугоухости.

Тугоухостью называют такое снижение слуха, при котором больному трудно общаться с людьми с помощью обычной речи.

Практическая глухота — состояние, при котором человек не воспринимает громкую речь, произнесенную около уха.

Глухонемота — полное отсутствие слуха и членораздельной речи.

В зависимости от уровня поражения слухового анализатора различаю^ две формы ^тугоухости: кондуктивная, которая связана с заболеваниями звукопроводящего отдела уха, и нейросенсорная, вызванная поражением различных отделов нервного аппарата - от спирального органа до слуховой зоны коры головного мозга, и вызывающая нарушение звуковоспринимающей функции. Часто наблюдается смешанная тугоухость с одновременным нарушением звукопроведения и звуковосприятия.

Причинами кондуктивной тугоухости чаще всего становятся острые или хронические заболевания наружного и среднего уха, воспаления носа и околоносовых пазух, травмы и инородные тела наружного слухового прохода.

факторы, способствующие развитию нейросенсорной тугоухости, многообразны:

инфекционные заболевания — вирусные, скарлатина, менингит, сифилис и другие;

токсическое воздействие лекарственных препаратов, бытовых и производственных отравляющих веществ;

нарушение кровообращения внутреннего уха;

механические травмы, длительное воздействие интенсивного шума и вибрации;

возрастные дегенеративные процессы, опухоли и т. д.

Клиническая картина кондуктивной тугоухости характеризуется жалобами пациента на заложенность уха, различную степень снижения слуха, шум в ушах в виде щелчков или переливающейся жидкости, болезненные ощущения.

При нейросенсорной тугоухости также отмечается снижение слуха внезапное или постепенно прогрессирующее и шум в ушах различной высоты и интенсивности. Иногда к этим жалобам присоединяется нарушение равновесия, головокружение.

Диагностика тугоухости проводится на основании данных анаМ1ГёЖГЮШНйческих проявлениях и результатов ка- мертонального и аудиометрического исследования. Соотношение нарушения костной и воздушной проводимости является главным диагностическим признаком. Степень выраженности тугоухости определяется в зависимости от уровня повышения порогов восприятия речевых частот:

• 1-я        степень — снижение слуха на 20-40 дБ;
• 2-я        степень — 41—55 дБ;
• 3-я        степень — 56—70 дБ;
• 4-я        степень — 71-90 дБ;

практическая глухота — более 91 дБ.

Учитывая высокую социальную значимость развития тугоухости и глухоты, особое внимание следует уделять профилактике и лечению этих заболеваний у детей.

Первым и очень важным этапом этой работы является Раннее выявление нарушений слуха у детей и правильная оценка потенциальных возможностей слуховой системы, Для чего необходим определенный диагностический период. Постановка диагноза «тугоухость» не лишает надежды на успешную реабилитацию.

Особые трудности возникают при исследовании новорожденных детей, для обследования которых применяются следующие методики:

Исследование слуха с помощью безусловных ориен- тировочных рефлексов, по определению Павлова, «Что такое?». При звуковом сигнале от 60—75 Дб отмечаются: изменение дыхания и частоты пульса, рефлекс вздрагивания Моро, зажмуривание глаз, нахмуривание бровей, глазодвигательные реакции у подавляющего большинства детей.

Условно-рефлекторные методики исследования слуха. Условная мигательная реакция развивается начиная с двух месяцев. Она выражается в условно-рефлекторном движении глаз в сторону источника звукового сигнала с показом или подсветкой игрушек, расположенных справа и слева.

Регистрация электрических явлений, происходящих в слуховой системе в возрасте от 1 мес. до 12 лет. Электроды — по задней стенке слухового прохода, на мочке и на лбу, сигнал увеличивается до появления потенциала действия.

ЭЭГ аудиометрия с компьютером — у маленьких детей на фоне медикаментозного сна. Эта методика позволяет получить сведения о состоянии слуха детей любого возраста и у детей с нарушениями умственного развития.

Своевременное выявление нарушения слуха в раннем возрасте имеет чрезвычайно важное значение, так как в это время у ребенка формируется речь. Искажение тембра голоса, нарушение поэтапного речевого развития ребенка могут быть признаками снижения слуха. В таком случае необходимо провести тщательный, разносторонний контроль слуха. Ошибочный диагноз глухоты, подтвержденный «документально», без использования остаточного слуха может оказаться приговором, от которого будет зависеть судьба ребенка. Специалисты сурдологических кабинетов должны обладать знаниями высшей нервной деятельности ребенка, заниматься психологическими вопросами использования остаточного слуха для формирования речи.

Наиболее ценным периодом для реабилитации являются первые три года жизни ребенка.

При тугоухости, возникшей у человека, умеющего говорить, в дальнейшем развиваются расстройства речи в виде монотонности, неритмичности. Кроме того, возникшая тугоухость затрудняет общение с окружающими. Для диагностики снижения слуха у взрослых имеется большое количество способов и тестов. Важной целью этого исследования является выяснение причины развившейся тугоухости — поражение звукопроводящей или звуковоспринимающей системы.

Лечение тугоухости, вызванной изменениями в звукопроводящем аппарате, проводится достаточно успешно. При поражении звуковоспринимающего аппарата используется комплекс медикаментозных, физиотерапевтических средств.

При недостаточной эффективности этих мероприятий используется слухопротезирование — подбор слуховых аппаратов, усиливающих звук. Пригодность слухового аппарата оценивается после адаптационного периода, в течение которого пациент привыкает к необычной громкости воспринимаемой речи и различным посторонним шумам. Техническое совершенство аппаратуры и правильность индивидуального подбора определяют эффективность слухопротезирования.

Пациенты с нейросенсорной тугоухостью подлежат диспансерному наблюдению, обеспечению максимальной реабилитацией и, по возможности, трудоустройством. В решении этих вопросов большую роль играет общество глухих. После проведения экспертизы трудоспособности такие пациенты определяются на специальные предприятия или получают рекомендацию по ограничению некоторых видов трудовой деятельности.

Профилактика тугоухости и глухоты должна включать очень широкий круг мероприятий. Но в современном беспокойном мире особое внимание в этом вопросе нужно уделить шуму. Средний уровень громкости обычной разговорной речи составляет 60 дБ, проходящий поезд создает шум в 100 дБ, реактивный самолет — в 120 дБ. В шумных салонах видеоигр, на дискотеках и концертах рокгрупп громкость звука превышает 110 дБ. Привычка включать телевизор, музыкальную аппаратуру на полную мощность, длительное прослушивание громкой музыки в наушниках проводит к значительному снижению слуха впоследствии. Этот факт следует учитывать не только с первых дней жизни ребенка, но даже в период внутриутробного развития, так как слуховой аппарат ребенка очень чувствителен к сильным шумовым воздействиям.

Кроме того, для профилактики тугоухости и глухоты необходимо:

устранять или уменьшать шумовые и вибрационные вредности на производстве, использовать индивидуальные средства зашиты;

своевременно распознавать и лечить инфекционные заболевания;

исключать факторы риска — стрессовые ситуации, курение, алкоголизм, переедание и т. д.;

проводить своевременное и адекватное лечение заболеваний слухового аппарата и избегать действия ото- токсических лекарственных средств и других токсических воздействий;

при планировании деторождения необходимы генетические консультации.

Проблемы сурдологии остаются в настоящее время трудноразрешимыми, несмотря на определенные успехи в этом вопросе. Однако на примере тифлосурдопедагогики можно убедиться, что неразрешимых проблем не существует.

Тифлосурдопедагогика — это раздел педагогики, занимающийся обучением слепоглухонемых детей. Основоположником этого метода является наш соотечественник Соколянский Иван Афанасьевич, который в основу обучения таких детей положил принцип — «Нужно уметь их недостатки превращать в преимущества».

В Загорском интернате Московской области проводится интенсивная научная и практическая работа по превращению этих «подвижных растений» в полноценных детей — процесс очеловечивания. Начинается этот процесс с обучения целенаправленным действиям с помощью предметов. Затем формируют обиходную систему, обучают письму и чтению. Многие дети добиваются поразительных результатов — работают на производстве, заканчивают средние и высшие учебные заведения, защищают диссертации, пишут стихи,ими двигает огромная «сила мотивов» — не уступить зрячеслышащим.

Изучение и практическое использование результатов этой методики может сыграть важную роль в решении педагогических, психологических, философских вопросов в теории познания.

Методы исследования носа и околоносовых пазух

Обследование пациента начинают с выявления жалоб и анамнеза, затем проводят объективное исследование.

При сборе анамнеза необходимо выяснить причину заболевания, особенности его течения до обращения за помощью. Особое внимание нужно уделить эпидемиологическому, аллергологическому анамнезу, вопросам наследственности. Необходимо учесть психологические и социальные проблемы пациента.

Обследование больных производят в специально обору- дованом кабинете, защищенном от яркого солнечного света. Пациента располагают на стуле рядом с инструментальным столиком справа от источника света. Исследующий садится в специальное кресло напротив пациента, надевает на голову лобный рефлектор и придает ему рабочее положение для освещения области носа пучком отраженного света (рис. 5). В последнее время получают распространение приборы и приспособления с автономным источником света, позволяющим производить осмотр пациента в любых условиях.

Наружный осмотр носа позволяет судить об отклонениях от обычной формы, изменении окраски кожи, наличии патологических элементов.

При пальпации можно выявить припухлость мягких тканей, крепитацию, подвижность костей, флюктуацию и другие изменения.

Для осмотра преддверия носа необходимо положить правую руку на голову пациента и большим пальцем приподнять кончик носа, освещая лобным рефлектором область ноздрей. При этом оценивается состояние внутренней поверхности крыльев носа, передней части носовой перегородки и частично носовых ходов.

Переднюю риноскопию производят с помощью носового зеркала (или ушной воронки у грудных детей) (рис. 6). Во время осмотра обращают внимание на состояние носовых раковин, форму перегородки, цвет слизистой, наличие отделяемого в носовых ходах. В некоторых случаях процедура бывает затруднена в связи с избытком слизи, гноя или корок. При этом необходимо удалить содержимое высмаркиванием, поочередно закрывая каждую ноздрю для предупреждения внесения инфекции в среднее ухо и околоносовые пазухи. Если этого недостаточно, можно провести туалет носа с помощью резинового баллончика или электроотсоса.

Заднюю риноскопию производят с помощью носоглоточного зеркала и шпателя.

Это позволяет осмотреть носоглотку, хоаны, устья слуховых труб, сошник, задние концы носовых раковин. Задняя риноскопия не всегда удается у пациентов с повышенным рвотным рефлексом и у детей раннего возраста. Для снятия рвотного рефлекса используют анестезирующие средства (лидокаин, 2% раствор дикаина). В последнее время для осмотра носовых ходов, задних отделов полости носа применяют эндоскопическую технику.

Дыхательная функция проверяется с помощью пробы Воячека. Для ее выполнения просят пациента закрыть одну ноздрю, а к другой подносят небольшой кусочек пушистой ваты. В процессе дыхания пациента определяют проходимость носовых ходов. Дыхание может быть свободным, затрудненным или отсутствовать. Более точные данные можно получить с помощью ринопневмометра, измеряющего водным манометром давление в полости носа при принудительной подаче и отсасывании воздуха.

Обонятельная функция исследуется с помощью четырех стандартных растворов в порядке увеличения силы запахов. При этом определяют степень понижения обоняния:

1. я        степень — 0,5% раствор уксусной кислоты — слабый запах;
2. я        степень — чистый винный спирт — средний запах;
3. я        степень — настойка валерианы — сильный запах;
4. я        степень — нашатырный спирт — ультрасильный запах.

Флаконы с исследуемыми растворами должны быть одинаковой формы и размеров. Возможно выполнение обследования с помощью обонятельной шкалы из девяти пахучих веществ, расположенных в порядке усиления запаха и воздействующих не только на обонятельный, но на чувствительный и вкусовой рецепторы. Для качественно-ко-

личественного исследования обонятельной функции применяются ольфактометры различной модификации, с помощью которых можно получить более объективные данные. Для обследования детей дошкольного возраста используют ватные шарики, предварительно смоченные ароматической жидкостью, запах которой знаком ребенку — лимона, цветов, ванилина, кофе и т. д.

Бактериологическое исследование полости носа производится при наличии острого воспалительного процесса гнойного характера или при подозрении на дифтерию носа.

Биопсия — микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков ткани — осуществляется с диагностической целью при воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессах. Удаленный кусочек ткани погружают в 10% раствор формалина или 96% спирт и отправляют в патологоанатомическое отделение.

Электрофотографирование полости носа является объективным документирующим методом и находит все более широкое применение. Этот метод эффективен для ранней диагностики и динамического наблюдения. Особую ценность представляет электрофотографирование операционными микроскопами с фотоприставкой. Это позволяет получить фотодокументацию всех этапов хирургического вмешательства.

Исследование околоносовых пазух начинают с осмотра и пальпации мягких тканей лица. При этом определяют наличие припухлости, деформации, болезненных участков.

Рентгенологическое исследование околоносовых пазух является наиболее распространенным и диагностически ценным. Общее представление о состоянии пазух можно получить, выполнив обзорный снимок в носоподбородочной проекции. Для уточнения характера патологического процесса используют и другие проекции: лобноносовую, боковую, аксиальную. В случае необходимости производят введение контрастирующих веществ в пазуху (йодлипол). Состояние пазух оценивают по интенсивности их затемнения, которое не должно превышать степень затемнения глазниц.

Компьютерная томография дает возможность более точно выявить патологические процессы и их распространенность.

Ультразвуковое исследование околоносовых пазух рассматривается как вспомогательный метод.

Диафаноскопия представляет собой просвечивание пазух в темной комнате с помощью специальной электрической лампочки. Целесообразно использование этого метода для контроля динамики патологического процесса.

Пункционный метод является ценной лечебно-диагно- стической процедурой, выполняемой врачом. Пунктиро- вание верхнечелюстной пазухи производится через нижний носовой ход в следующем порядке (рис. 8):

- анестезия слизистой нижнего носового хода 2% раствором дикаина или лидокаина;

- анемизация слизистой оболочки среднего носового хода с помощью металлического зонда с ватой, пропитанной 0,1% раствора адреналина;

- введение иглы Куликовского или специального троакара в свод нижнего носового хода в направлении латерального угла глазницы для прокола медиальной стенки пазухи;

- отсасывание содержимого пазухи стерильным шприцем для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам, определения характера содержимого;

- промывание пазухи дезинфицирующим раствором с помощью шприца Жане;

- введение в пазуху лекарственных препаратов (растворов антибиотиков, диоксидина, иодинола, гидрокортизона, протаргола, ферментов и т. д.);

- осведомление больного о том, что в течение 30 минут необходимо полежать на соответствующем боку, не отсмаркиваясь.

При необходимости повторных пункций через иглу вводят полиэтиленовую трубку, которую фиксируют и используют для дальнейших промываний. Пункции решетчатых пазух производят специальными иглами. Для исследования лобной пазухи чаще применяют трепанопункцию.

Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух с применением оптических систем визуального контроля, жестких и гибких эндоскопов, микроскопов является наиболее информативным современным методом и существенно расширяет горизонты диагностики и хирургических возможностей ринологии.

Методы исследования глотки

Исследование глотки начинают со сбора анамнеза, уточнения субъективных ощущений и нарушения физиологических функций.

Наружный осмотр проводят, обращая внимание на выражение лица, цвет кожных покровов, состояние подчелюстной области. При пальпации подчелюстных лимфоузлов и области шеи необходимо слегка наклонить голову обследуемого и обратить внимание на размеры, количество, болезненность и подвижность лимфатических узлов.

Исследование носоглотки (эпифарингоскопия) обычно выполняется лор-врачом, но фельдшер также должен быть знаком с этой манипуляцией.

Цель исследования: определение состояния слизистой оболочки носоглотки, устья слуховых труб, размеров аденоидов.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, носоглоточное зеркало, спиртовка.

В норме сошник расположен по средней линии, хоаны свободны, задние концы носовых раковин не выходят за их пределы. Слизистая оболочка розовая, гладкая, на боковых стенках определяются устья слуховых труб. Аде- ноиды находятся на задневерхней стенке носоглотки и не доходят до верхнего края сошника.

Методика выполнения процедуры аналогична проведению задней риноскопии.

Исследование ротоглотки (мезофарингоскопия) является важной диагностической манипуляцией, которая обязательно должна быть освоена фельдшером.

Цель исследования: определить состояние полости рта, небных миндалин и задней стенки глотки.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, лоток, шпатель.

В норме слизистая оболочка мягкого неба, язычка, передних и задних дужек гладкая, розовая, дужки конту- рируются. Размеры миндалин определяют, мысленно разделив пространство между серединой небной дужки и серединой языка на три части. Миндалина в норме плотная, гладкая, розовая. Содержимое лакун при отсутствии воспалительного процесса скудное или отсутствует. Задняя стенка глотки розовая, ровная, влажная.

Пальцевое исследование носоглотки (рис. 16) проводится для определения размеров аденоидов у детей дошкольного возраста в тех случаях, когда в связи с негативным поведением ребенка не возможен осмотр носоглоточным зеркалом. Процедура выполняется врачом, помощник крепко фиксирует руки, ноги и голову ребенка.

Подготовка рук — вымыть, осушить, обработать спиртом, надеть перчатки.

Подготовка пациента — процедура выполняется натощак или через три часа после еды.

Выполнение процедуры:

- стать позади пациента, справа от него;

- левой рукой фиксировать голову ребенка, прижать к себе;

- указательным пальцем левой руки прижать щеку ребенка между челюстями (для обеспечения открывания рта и во избежание травмы);

- указательный палец правой руки ввести в носоглотку по задней стенке и быстро обследовать аденоиды, хоаны, боковые стенки носоглотки;

- спросить пациента о самочувствии;

- снять перчатки, вымыть и осушить руки;

- сделать запись о результатах обследования.

Исследование гортаноглотки (гипофарингоскопия) производится лор-врачом с целью определения состояния слизистой и наличия препятствии для осуществления функций. Фельдшер должен быть знаком с этой методикой на случай экстремальной ситуации (подозрение на инородное тело, заглоточный абсцесс и другое).

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, гортанное зеркало, спиртовка, салфетка.

В норме слизистая оболочка гортаноглотки розовая, гладкая. На корне языка расположена язычная миндалина. Надгортанник выглядит в виде лепестка бледно-ро- зового цвета. Между надгортанником и корнем языка расположены складки. По бокам от гортани видны углубления — грушевидные синусы.

Бактериологическое исследование глотки показано при наличии воспалительных процессов различной этиологии. Процедура выполняется средним медицинским работником.

Цель исследования: получение материала для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, пробирка со стерильным ватным тампоном, спиртовка, лоток, шпатель.

Рентгенологическое исследование глотки производится в боковой проекции в состоянии максимального разгибания головы.

На электрорентгенограммах четко выявляется структура мягких тканей.

При рентгенокинографии получают большое количество кинокадров для диагностики дефектов речи.

Рентгеноангиография используется для диагностики опухолей носоглотки.

Методы исследования гортани.

Перед началом исследования необходимо собрать подробные сведения о признаках нарушения функции органов, обстоятельствах, при которых возникло заболевание, особенностях его течения.

Обследование гортани начинают с осмотра и пальпации и хрящей гортани, и мягких тканей шеи. При наружном осмотре необходимо установить форму гортани, при пальпации определить хрящи, их подвижность, наличие болезненности, крепитации.

Непрямая ларингоскопия (рис. 23) выполняется обычно врачом, но должна быть освоена фельдшером на случай экстремальной ситуации (стеноз гортани, инородное тело).

Цель исследования: определить состояние отделов гортани.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, гортанное зеркало, спиртовка, салфетка.

Исследование проводится аналогично гипофарингоскопии. Голосовые складки перламутрово-серого цвета хорошо видны при глубоком вдохе. Между голосовыми и вестибулярными складками расположены гортанные желудочки. Спереди определяются два бугорка черпаловидных хрящей.

Методику выполнения манипуляции см. в «Практикуме» 3.1.3.

Прямая ларингоскопия производится только врачом с помощью ларингоскопа при невозможности выполнить непрямую ларингоскопию или при необходимости провести хирургическое вмешательство. При этом определяют ширину голосовой щели, цвет слизистой оболочки и голосовых складок, подвижность элементов гортани.

Микроларингоскопия получает широкое распространение в последнее время. Производится она под общим внутривенным наркозом. Пациента укладывают на спину, отводят голову назад, фиксируют ларингоскоп на груди посредством специального устройства. При этом руки врача свободны для микрохирургических вмешательств, которые производят с помощью набора инструментов.

К другим методам исследования гортани относятся: стробоскопия, дающая представление о движении голосовых складок, рентгенография, томография, эндоскопия с помощью стекловолоконной оптики, эндофотографирование.

Исследование слухового анализатора

Исследование слуха начинают со сбора анамнеза, затем проводят наружный осмотр и пальпацию, отоскопию и функциональные исследования уха. Осмотр уха следует проводить после обследования носа и глотки.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие жалобы:

• боли в ушах, локализацию и характер;
• наличие отделяемого, корочек, мокнутья;
• зуд в наружном слуховом проходе;
• «заложенность» ушей, снижение слуха, глухоту;
• шум в ушах, ощущение переливающейся жидкости и т.д.;
• ухудшение общего состояния, головную боль, повышение температуры.

Необходимо уточнить длительность настоящего заболевания; состояние полости носа и носоглотки.

Проведение отоскопии

Цель исследования: определение состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, ушная воронка (отоскоп), ушной зонд, вата, вазелиновое масло.

Проведению отоскопии предшествует осмотр ушной раковины, осмотр и пальпация заушной области. Затем следует выпрямить наружный слуховой проход, для чего оттянуть ушную раковину у взрослых назад и кверху, у грудных детей — назад и книзу. Необходимо оценить состояние кожи наружного слухового прохода, обратить внимание на его содержимое (сера, гнойное отделяемое, инородное тело). При осмотре барабанной перепонки оценить ее положение и цвет, выявить опознавательные признаки: рукоятку молоточка, наружный отросток, световой конус, переднюю и заднюю складку.

Исследование слуховой функции производится с помощью шёпотной, разговорной речи, набора камертонов и аудиометрии.

Исследование слуховой функции шёпотной и разговорной речью не представляет сложности для персонала и пациента и может быть использовано средним медицинским работником для получения представления о состоянии слуха у обследуемого.

При исследовании необходимо соблюдать следующие условия:

• помещение должно быть звукоизолирующим;
• необходимо соблюдать полную тишину;
• длина комнаты должна быть не менее 6 метров.

В норме человек слышит шёпотную речь на расстоянии 6 метров, разговорную — 20 метров. Проверку производят с помощью набора слов из специальной таблицы Воячека, чередуя слова с низкими звуками: море, мороз, нора, окно, со словами с высокими звуками: чаша, дача, заказ, чай и т.д. На практике иногда используют двойные числительные. Произносить слова шёпотом следует, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха. Начинают исследование со здорового или лучше слышащего уха на расстоянии 6 метров. Если пациент предъявляет жалобы на резкое снижение слуха, необходимо стать рядом с обследуемым, постепенно увеличивая расстояние.

Исследование слуховой функции камертонами

В практической деятельности чаще всего используют камертоны с низким звуком — 128 Гц и высоким звуком — 2048 Гц. С помощью камертонов определяют воздушную и костную проводимость.

Для определения воздушной проводимости звучащий камертон подносят к отверстию наружного слухового прохода. Для определения костной проводимости звуча щий камертон ставят на темя или сосцевидный отросток. При нормальном слухе воздушная проводимость больше костной.

Дифференциальная диагностика между заболеваниями звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов проводится камертоном С-128 при помощи следующих опытов.

Опыт Ринне (сравнение костной и воздушной проводимости).

Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. Когда пациент перестает слышать звук, камертон подносят к ушной раковине. В норме через кость звук воспринимается примерно 45 секунд, через воздух — 90 секунд.

Опыт Ринне положительный (R+) в норме и при поражении звуковоспринимающего аппарата. Опыт Ринне отрицательный при поражении звукопроводящего аппарата.

Опыт Вебера (латерализация звука). Звучащий камертон ставят на темя пациента и просят сказать, каким ухом он лучше слышит. При нормальном слухе или одинаковом поражении звук воспринимается с равной громкостью. При поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка, перфорация барабанной перепонки) лучше слышит больное ухо, так как на него не воздействует маскирующий звуковой фон. При поражении звуковоспринимающего аппарата лучше слышит здоровое ухо. Результат опыта обозначается стрелкой в сторону латерализации (W).

Опыт Швабаха проводится с целью сравнения костной проводимости здорового и больного уха. В норме костная проводимость обоих ушей совпадает, разница может быть в 2—4 секунды. Такой опыт Швабаха обозначается как «норма» (N). Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток здорового уха и определяют время звучания, а затем повторяют то же на больном ухе и сравнивают результаты. При заболевании звуковоспринимающего аппарата длительность восприятия звука укорачивается (кондуктивный тип поражения), при поражении звукопроводящего — удлиняется (нейросенсорный тип поражения).

Результаты, полученные при исследовании слуховой функции речевым и камертональным способами, заносят в слуховой (акуметрический паспорт):

AD (правое ухо) 6 м        +        Т        =        (или        удлин.        сек)

Ш.р. (P.p.) R W Sch AS (левое ухо) б м        + J,        = (или укороч. сек)

С помощью камертона С 2048 определяется способность уха к восприятию высоких частот. Снижение этой способности отмечается в пожилом возрасте и при поражении звуковоспринимающего аппарата.

Исследование слуха с помощью аудиометра

Исследование слуховой функции с помощью электроакустической аппаратуры дает возможность дозировать силу звукового раздражения, измерять ее в децибелах, исследовать слух при резко выраженной тугоухости, проводить различные диагностические тесты.

Аудиометрия проводится в звукоизолирующей камере. Звуки различной частоты подаются в наушники (исследование воздушной проводимости) или на сосцевидный отросток (костная проводимость), при этом громкость звука увеличивается. Пациент нажимает кнопку прибора в тот момент, когда начинает слышать звук. Полученные данные фиксируют в виде графика — аудиаграммы, на которой громкость звука в децибелах отмечается на верти кальной оси, а частота колебаний в герцах — на горизонтальной. Аудиометрия является ценным диагностическим методом.

Исследование вестибулярного анализатора

Исследование вестибулярной функции выполняется для проведения дифференциальной диагностики заболеваний внутреннего уха, мозжечка и головного мозга, а также для решения вопроса о трудоустройстве на некоторые виды работ. Исследование включает данные анамнеза, выявление сенсорных, вегетативных и соматоанимальных признаков и проведение специальных проб.

При наличии сенсорных проявлений диагностическим признаком поражения вестибулярного аппарата будет усиление головокружения при перемене положения головы, возникновение рвоты вне зависимости от приема пищи и отсутствие облегчения после нее отмечается при поражении лабиринта.

Для диагностики вегетативных реакций проводятся исследование частоты пульса и дыхания, измерение артериального давления, проверка дермографизма, температуры кожи, потоотделения и т. д.

К наиболее тяжелым проявлениям поражения вестибулярного аппарата относятся соматоанимальные реакции, которые выражаются в нарушении равновесия, координации движений, появлении нистагма. Для дифференциальной диагностики поражений вестибулярного анализатора периферического и центрального происхождения проводят статокинетические пробы (пальценосовая, поза Ромберга, указательная и другое) и исследование нистагма.

Спонтанный нистагм может быть обнаружен при отведении глаз больного в сторону. Для определения состояния вестибулярной функции используются специальные пробы, которые дают возможность вызвать нистагм искусственно.

Широко используются три пробы: вращательная, калорическая и прессорная.

Вращательная проба проводится для определения степени возбуждения вестибулярного аппарата. Во время вращения происходит перемещение эн до лимфы, после остановки по энерции продолжается ее движение. При проведении пробы необходимо выполнить следующее:

• усадить пациента в специальное вращающееся кресло Барани;
• попросить закрыть глаза и опустить голову на 30°;
• произвести 10 оборотов за 20 секунд;
• резко остановить кресло, попросить выпрямить голову и открыть глаза;
• предложить посмотреть на палец в сторону, противоположную вращению.

Появившийся нистагм продолжается в норме 30-35 сек. В зависимости от степени реакции решается вопрос о пригодности пациента к определенным видам работ.

Проба Воячека — двойная вращательная проба, с помощью которой проверяется состояние отолитового аппарата и полукружных каналов. Для ее проведения следует:

• посадить пациента в кресло Барани, попросить закрыть глаза и наклониться вперед под углом 90°;
• сделать 5 оборотов за 10 секунд, остановить кресло;
• попросить пациента открыть глаза и резко выпрямиться.

Оценка проводится по степени выраженности поствра- щательной реакции — от нулевой степени при отсутствии реакции до третьей степени — реакция в виде рвоты, падения, коллапса. При наличии признаков раздражения вегетативного аппарата проведение этой пробы противопоказано.

Калорическая проба проводится с целью исследования каждого лабиринта в отдельности. Проба основана на перемещении эндолимфы в полукружных каналах под влиянием искусственного согревания или охлаждения. Проводить пробу необходимо в следующем порядке:

• ввести в здоровое ухо с помощью шприца Жане 200 мл теплой воды 43 °С, определить продолжительность нистагма в секундах;
• ввести в то же ухо 200 мл холодной воды 18 °С и подсчитать продолжительность нистагма;
• повторить те же манипуляции на больном ухе.

По полученным данным судят о возбуждении или угнетении функции лабиринта. Отсутствие нистагма после пробы может указывать на потерю возбудимости вестибулярного аппарата.

Следует принять во внимание, что в случае необходимости вместо воды используются растворы антисептических препаратов.

Прессорная (фистульная) проба проводится с целью выявления свища (фистулы) в костной стенке лабиринта при хронических гнойных процессах. Проба проводится с помощью резинового баллончика. Нагнетение воздуха в наружный слуховой проход и разрежение вызывают возникновение нистагма при наличии фистулы. Пробу можно проводить путем надавливания на козелок пальцем. Положительная фистульная проба является важным диагностическим признаком, требует проведения дополнительного обследования и оперативного вмешательства.