ситуационные задачи
материал

Задача 1 

Пациентка Г. 33 лет, предъявляет жалобы на одышку с затруднённым выдохом, кашель с вязкой мокротой.

Страдает приступами удушья 7 лет. Приступы обычно снимаются ингаляциями беротека. Неделю назад заболела ОРВИ, на этом фоне приступы стали повторяться по 5-6 раз в день, ингаляции беротека улучшали состояние на короткое время, в связи с чем приходилось пользоваться ингалятором часто 8-12 раз.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 37°С, акроцианоз, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии - лёгочный звук с

коробочным оттенком. При аускультации - на фоне ослабленного везикулярного

дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 82

уд в мин АД - 130/90мм. рт. ст.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – Теопек. Показания и противопоказания, побочные действия  лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз: Инфекционно-аллергическая форма бронхиальной

астмы, среднетяжёлое течение, фаза обострения.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалобы на одышку с затруднённым выдохом

- Страдает приступами удушья 7 лет

- Неделю назад заболела ОРВИ, на этом фоне приступы стали повторяться по 5-6 раз в день

- Ингаляции беротека улучшали состояние на короткое время, в связи с чем приходилось пользоваться ингалятором часто

- При осмотре: состояние средней тяжести, температура 37°С, акроцианоз, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии - лёгочный звук с

коробочным оттенком. При аускультации - на фоне ослабленного везикулярного

дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы.

2. Госпитализация в пульмонологическое отделение.

3. Немедикаментозное лечение: соблюдение диеты; профилактика повторных воспалительных заболеваний ЛОР-органов, лёгких; оксигенотерапия; массаж грудной клетки; дыхательная гимнастика, галотерапия.

4. Пациентка должна получать лечение III ступени: бета-адреномиметики длительного действия (сальметерол), ИГКС (будесанид), теофиллины (теопек)

5. Сестринский уход:

• контроль: за температурой тела, АД, частотой пульса, ЧДД, характером кашля, характером мокроты, цветом и состоянием кожи и слизистых;
• оказание помощи при одышке: оксигенотерапия, возвышенное положение пациента в постели;
• обучение пациента правилам сбора мокроты на исследования;
• обучение пациента и его родственникам правилам дыхательной гимнастики;
• психологическая подготовка пациента к инструментальным методам исследования;
• выполнение врачебных назначений по введению лекарственных препаратов;
• обучение пациента и его родственников выполнению ингаляций в домашних условиях;

6.    Rp: Tab. Theopaec 0,3 N 50

  D.S. по ½ таблетки 1-2 раза в сутки

Показания: бронхообструктивный синдром различного генеза: бронхиальная астма (препарат выбора при астме физического напряжения и как дополнительное средство при других формах бронхиальной астмы), ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких). Легочная гипертензия, легочное сердце, отечный синдром почечного генеза (в составе комбинированной терапии), ночное апноэ.

Противопоказания: эпилепсия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, гастрит с повышенной кислотностью, недавнее кровотечение из ЖКТ, тяжелая артериальная гипер- или гипотензия, тяжелые тахиаритмии, геморрагический инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза, детский возраст (до 3 лет, для пролонгированных пероральных форм - до 12 лет), повышенная чувствительность к теофиллину и к другим производным ксантина (кофеину, пентоксифиллину, теобромину).

Побочные действия:

Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, бессонница, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, тахикардия (в т.ч. у плода при приеме в III триместре), аритмии, снижение АД, кардиалгия, увеличение частоты приступов стенокардии.

Со стороны пищеварительной системы: гастралгия, тошнота, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, изжога, обострение язвенной болезни, диарея, при длительном приеме - снижение аппетита.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, лихорадка.

Прочие: боль в груди, тахипноэ, ощущение приливов к лицу, альбуминурия, гематурия, гипогликемия, усиление диуреза, повышенное потоотделение. Побочные эффекты уменьшаются при снижении дозы.

Задача 2 

Пациент А. 35 лет, предъявляет жалобы на кашель с выделением слизистой мокроты в небольшом количестве, повышение t  до 37,8 – 38.

Считает себя больным в течение 3 дней, самостоятельно принимал аспирин. Заболевание связывает с переохлаждением.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые на ощупь. Зев спокоен t – 37,7оС, ЧДД – 18 в мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно - лёгочный звук. Аускультативно - жёсткое дыхание, сухие жужжащие хрипы. АД – 120/80 мм.рт.ст. ЧСС – 82 удара в мин. По остальным органам из патологии.

В общем анализе крови: лейкоциты – , СОЭ – 8 мм/ч

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – Амброксол. Показания и противопоказания, побочные действия  лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз: Острый бронхит.

Предположительно вирусной этиологии.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалобы на кашель с выделением слизистой мокроты в небольшом количестве, повышение температуры до 37,8 – 38

- Заболевание связывает с переохлаждением

- При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, зев спокоен, температуры до 37,8, ЧДД – 18 в мин, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторно - лёгочный звук, аускультативно - жёсткое дыхание, сухие жужжащие хрипы.

- В общем анализе крови: лейкоциты – , СОЭ – 8 мм/ч

2. Лечение амбулаторное.

3. Немедикаментозное лечение: полупостельный режим, диета №13, обильное тёплое щелочное питьё, фитотерапия (алтей, термопсис, солодка)

4. Медикаментозное лечение:

- Противовирусные препараты (арбидол, ингавирин)

• Отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (коделак- бронхо, АЦЦ)

5. Сестринский уход:

• дать рекомендации по особенностям питания: включить в диету продукты, богатые белком (т. к. пациент теряет белок с мокротой) и витаминами (фрукты и овощи) и обеспечить обильное тёплое питьё;

• контролировать температуру тела, ЧДД;
• контролировать характер и количество мокроты;
• обучить пациента пользоваться индивидуальной плевательницей и обрабатывать её;
• обучить пациента правилам сбора мокроты на исследования;

6. Rp: Tab. Ambroxoli 0,03 N 10

D.S. по 1 таб. 3 раза после еды

Показания: заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся выделением вязкой мокроты и затруднением отхождения мокроты: острые и хронические бронхиты; пневмония; бронхиальная астма; бронхоэктатическая болезнь; ХОБЛ.

Противопоказания: повышенная чувствительность к амброксолу или вспомогательным компонентам препаратов; I триместр беременности; период лактации (грудного вскармливания); детский возраст до 6 лет.

С осторожностью: нарушение моторики бронхов и увеличение секреции слизи (например, при редком синдроме неподвижных ресничек); почечная недостаточность и/или тяжелая печеночная недостаточность; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; II и III триместры беременности.

Побочные действия:

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота; нечасто - рвота, диарея, диспепсия, боли в животе.

Со стороны дыхательной системы: часто - снижение чувствительности в полости рта или глотки; редко - сухость слизистой оболочки дыхательных путей, ринорея; в единичных случаях - сухость слизистой оболочки глотки.

Аллергические реакции

Задача 3 

Пациент В. 65 лет, предъявляет жалобы на боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при глубоком дыхании, затруднённое дыхание, повышение t до 39 – 39,5, кашель со скудной мокротой, выраженную слабость.

Считает себя больным в течение 2 дней, самостоятельно принимал аспирин. Заболевание началось остро с повышения температуры до 39. В анамнезе ИБС. Стенокардия.

При осмотре: состояние тяжёлое. Кожные покровы гипиремированы, сухие, горячие на ощупь, акроцианоз. Зев спокоен. t – 39,2 ЧДД – 28 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно – притуплено-тимпанический звук. Аускультативно – крепитирующие хрипы в межлопаточном пространстве и в нижних отделах лёгких справа. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичны, шумов нет. АД – 100/60 мм.рт.ст. ЧСС – 96 ударов в мин.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – Цефотаксим. Показания и противопоказания, побочные действия  лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз: Острая правосторонняя крупозная пневмония.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалобы на боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при глубоком дыхании, затруднённое дыхание, кашель, повышение t до 39 – 39,5.

- Заболевание началось остро с повышения температуры до 39.

- При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы гипиремированы, сухие, горячие на ощупь, акроцианоз, t – 39,2 ЧДД – 28 в мин., правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно – притуплено-тимпанический звук, аускультативно – крепитирующие хрипы в межлопаточном пространстве и в нижних отделах лёгких справа.

2. Госпитализация пациента в пульмонологическое отделение.

3. Немедикаментозное лечение: постельный режим, оксигенотерапия, диета №13, обильное питьё (это повышает выделение мокроты и предотвращает развитее обезвоживания на фоне высокой температуры) до 3 л.

4. Медикаментозное лечение:

- Жаропонижающие препараты (парацетамол, аспирин, ибуклин).

- Отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (коделак- бронхо, АЦЦ).

- Антибактериальная терапия – комбинация антибиотиков – фторхинолон: (абактал 800 мг в/в) и цефалоспорины (цефатаксим 1г 2 раза в/м)

- Дезинтоксикационная терапия

- Бронхолитики

- Обезболивающие препараты

- Кофеин 1 мл или кордиамин 2 мл в/м

5. Сестринский уход:

• рекомендации по режиму, питанию;
• обильное питье: клюквенный морс, соки, чай, молоко;
• систематическое проветривание и влажная уборка помещения, где находится пациент;
• контроль: за температурой тела каждые два часа, АД, частотой пульса, дыхательных движений, характером кашля, характером мокроты, цветом и состоянием кожи и слизистых;
• смена нательного, постельного белья;
• помощь пациенту в осуществлении гигиенических мероприятий;
• помощь при кормлении;
• оказание помощи при одышке: оксигенотерапия, возвышенное положение пациента в постели;
• обучение пациента правилам сбора мокроты на исследования;
• психологическая подготовка пациента к инструментальным методам исследования;
• выполнение врачебных назначений по введению лекарственных препаратов;
• соблюдение инфекционной безопасности пациента.

6. Rp: Cefotaximi 0,5

D.t.d. N 10

S. растворить содержимое флакона в 2 мл 2% лидокаина и 2 мл. физиологического раствора, вводить по 1г 2 р в/м

Показания: инфекции ЦНС (менингит); инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции кожи и мягких тканей; инфекции органов малого таза; абдоминальные инфекции; перитонит; сепсис; эндокардит; гонорея; инфицированные раны и ожоги; сальмонеллезы; болезнь Лайма; инфекции на фоне иммунодефицита.

Противопоказания: беременность, период лактации, детский возраст до 2,5 лет (для в/м введения), повышенная чувствительность (в т.ч. к пенициллинам, другим цефалоспоринам, карбапенемам).

Побочные действия: головная боль, головокружение, нарушение функции почек, олигурия, интерстициальный нефрит, тошнота, рвота, диарея или запоры, метеоризм, боль в животе, дисбактериоз, нарушение функции печени; редко - стоматит, глоссит, псевдомембранозный энтероколит, повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ, гипербилирубинемия, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гипокоагуляция, аритмии, аллергические реакции, вагинальный и оральный кандидоз, местные реакции: флебит, болезненность по ходу вены, болезненность и инфильтрат в месте в/м введения.

Задача 4 

Пациент 40 лет предъявляет жалобы на одышку смешанного характера, слабость, кашель с отделением скудной вязкой мокроты.

Анамнез: Настоящий приступ в течение 30 мин. Применял беродуал, сальбутамол, одышка уменьшалась, но не прошла. С 10 лет страдает бронхиальной астмой.

Объективно: общее состояние тяжёлое. Сознание сохранено. Кожные покровы

багрово-цианотичные. Форма грудной клетки эмфизематозная. Вспомогательная

мускулатура участвует в акте дыхания. При перкуссии коробочный звук, при аускультации - сухие свистящие хрипы по всей поверхности лёгких. ЧДД - 30 в мин, пульс - 90 уд/мин, АД - 120/70 мм.рт.ст.( рабочее АД - 120/80 мм.рт.ст.)

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – Преднизолон в таблетках. Показания и противопоказания, побочные действия  лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз. Бронхиальная астма тяжёлое течение.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалобы на одышку смешанного характера, слабость, кашель с отделением скудной вязкой мокроты

- Анамнез: с 10 лет страдает бронхиальной астмой, настоящий приступ в течение 30 мин., применял беродуал, сальбутамол, одышка уменьшалась, но не прошла.

- Объективно: общее состояние тяжёлое, кожные покровы багрово-цианотичные, форма грудной клетки эмфизематозная, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. При перкуссии коробочный звук, при аускультации - сухие свистящие хрипы по всей поверхности лёгких. ЧДД - 30 в мин.

2. Госпитализация в пульмонологическое отделение.

3. Немедикаментозное лечение: отменить ингаляционные бронхолитики; обильное щелочное питьё; оксигенотерапия; массаж грудной клетки; дыхательная гимнастика, галотерапия.

4. Медикаментозное лечение:

- Эуфиллин 2,4%-20мл + преднизолон 90мг + 200мл изотонического раствора натрия в/в капельно

- Инфузионная терапия

- Сердечные гликозиды: строфантин или коргликон

- Гепарин из расчёта 2,5 тыс. ЕД на каждые 0,5 л вводимой в/в жидкости

- Отхаркивающие препараты

- В лечении применяется ступень IV – V (β2-адреномиметик длительного действия, средние или высокие дозы ИГКС, теофиллины. глюкокортикостероиды для системного применения)

5. Сестринский уход:

• контроль: за АД, частотой пульса, ЧДД, характером кашля, характером мокроты, цветом и состоянием кожи и слизистых;
• оказание помощи при одышке: оксигенотерапия, возвышенное положение пациента в постели;
• обучение пациента правилам сбора мокроты на исследования;
• обучение пациента и его родственникам правилам дыхательной гимнастики;
• психологическая подготовка пациента к инструментальным методам исследования;
• выполнение врачебных назначений по введению лекарственных препаратов;
• обучение пациента и его родственников выполнению ингаляций в домашних условиях;
• соблюдение инфекционной безопасности пациента.

6. Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 N 20

D.S. по 2 таб. 2 раза, постепенно уменьшая дозы

                #

   Rp: Sol. Prednisoloni 3 % - 1,0

D.t.d. № 3 in ampull.

S. по 1 мл (30мг) в/в

Показания: системные заболевания соединительной ткани, острые и хронические воспалительные заболевания суставов, острый ревматизм, острый ревмокардит, бронхиальная астма, острые и хронические аллергические заболевания, заболевания кожи (пузырчатка; псориаз; экзема; атопический дерматит и т.д.), воспалительные заболевания глаз, Первичная или вторичная надпочечниковая недостаточность, подострый тиреоидит, заболевания крови и системы кроветворения (агранулоцитоз; аутоиммунная гемолитическая анемия; лимфо- и миелоидный лейкозы; лимфогранулематоз; тромбоцитопеническая пурпура), туберкулезный менингит, туберкулез легких, рассеянный склероз, язвенный колит, болезнь Крона; гепатит, миеломная болезнь.

Противопоказания: гиперчувствительность к преднизолону, дефицит лактазы, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст до 3 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, гастрит, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, гиперлипидемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, ожирение (III—IV ст.), хроническая почечная или печеночная недостаточность тяжелой степени, судорожный синдром, пожилые пациенты (высокий риск остеопороза и артериальной гипертензии), системный остеопороз, открыто- и закрытоугольная глаукома.

Побочные действия: аллергические реакции, «стероидный» сахарный диабет, угнетение функции надпочечников, гирсутизм, задержка полового развития у детей, гипокальциемия, увеличение массы тела, повышенная потливость, повышение или снижение аппетита, задержка жидкости и ионов натрия в организме (периферические отеки), гипернатриемия, гипокалиемический синдром (гипокалиемия, аритмия, миалгия или спазм мышц, необычная слабость и утомляемость), раздражительность, эйфория, галлюцинации, нервозность или беспокойство, бессонница, повышение внутричерепного давления, головная боль, судороги, когнитивные расстройства, повышение внутриглазного давления, трофические изменения роговицы, экзофтальм, аритмия, брадикардия (вплоть до остановки сердца), прогрессирование хронической сердечной недостаточности, тромбозы, при остром и подостром инфаркте миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы, повышение АД, гиперкоагуляция, тромбоэмболия (в т.ч. тромбоэмболия легочной артерии), телеангиоэктазии, тошнота, рвота, панкреатит, «стероидная» язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения, метеоризм, икота, повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ, замедленное заживление ран, петехии, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидоза, замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (патологические переломы костей), разрыв сухожилий мышц, снижение мышечной массы (атрофия), повышенная восприимчивость к инфекциям, лейкоцитурия, учащенное мочеиспускание в ночное время, мочекаменная болезнь.

Задача 5 

Пациент А. 45 лет, предъявляет жалобы на кашель с выделением желтоватой мокроты, повышение t до 38 – 38,3. Считает себя больным в течение 4 дней, самостоятельно принимал аспирин. Заболевание связывает с переохлаждением.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие, горячие на ощупь. Зев спокоен. t – 38,2 ЧДД – 18 в мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно - лёгочный звук. Аускультативно – жёсткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие хрипы. АД – 130/80 мм.рт.ст. ЧСС – 88 удара в мин. По остальным органам без патологии.

В общем анализе крови: лейкоциты – 10×109/л, СОЭ – 25 мм/ч

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – Амоксициллин. Показания и противопоказания, побочные действия  лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз: Острый бронхит

Предположительно бактериальной этиологии.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалобы на кашель с выделением желтоватой мокроты, повышение t до 38 – 38,3

- Заболевание связывает с переохлаждением

- Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сухие, горячие на ощупь, зев спокоен, t – 38,2 ЧДД – 18 в мин. , обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторно - лёгочный звук, аускультативно – жёсткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие хрипы.

- В общем анализе крови: лейкоциты – 10×109/л, СОЭ – 25 мм/ч

2. Лечение амбулаторное.

3. Немедикаментозное лечение: полупостельный режим, диета №13, обильное тёплое щелочное питьё, фитотерапия (алтей, термопсис, солодка)

4. Медикаментозное лечение:

- Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины)

- Отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (амброксол, бронхикум)

5. Сестринский уход:

• дать рекомендации по особенностям питания: включить в диету продукты, богатые белком (т. к. пациент теряет белок с мокротой) и витаминами (фрукты и овощи) и обеспечить обильное тёплое питьё;

• контролировать температуру тела, ЧДД;
• контролировать характер и количество мокроты;
• обучить пациента пользоваться индивидуальной плевательницей и обрабатывать её;
• обучить пациента правилам сбора мокроты на исследования;
• выполнять назначения врача по введению лекарственных веществ;
• соблюдение инфекционной безопасности пациента.

6. Rp: Amoxicillini 0,5

D.t.d. N 16 i in tab.

S. по 1 таблетки 3 раза

Показания: инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами, в т.ч. бронхит, пневмония, ангина, пиелонефрит, уретрит, инфекции ЖКТ, гинекологические инфекции, инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, листериоз, лептоспироз, гонорея. Для применения в комбинации с метронидазолом: хронический гастрит в фазе обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, ассоциированные с Helicobacter pylori.

Противопоказания: инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз, тяжелые инфекции ЖКТ, сопровождающиеся диареей или рвотой, респираторные вирусные инфекции, аллергический диатез, бронхиальная астма, сенная лихорадка, повышенная чувствительность к пенициллинам и/или цефалоспоринам.

Побочные действия: аллергические реакции, боли в суставах, эозинофилия, тошнота, рвота, анорексия, диарея, запор, боли в эпигастрии, глоссит, стоматит; редко - гепатит, псевдомембранозный колит, дисбактериоз, при длительном применении в высоких дозах: головокружение, атаксия, спутанность сознания, депрессия, судороги.

Задача 6 

Пациент Р., 65 лет, предъявляет жалобы на одышку, слабость, кашель с отделением большого количества гнойной мокроты.

Анамнез: В течение 30 лет страдает хроническим бронхитом, длительные обострения, которые возникают осенью и зимой. За последние 5 лет увеличилось количество отделяемой мокроты гнойного характера, «полным ртом», преимущественно в утренние часы. Курит на протяжении многих лет.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичные. Пальцы в виде «барабанных палочек». При перкуссии коробочный звук, при аускультации – множество сухих и влажных хрипов. ЧДД – 28 в мин, пульс – 75 уд/мин, АД – 130/90 мм.рт.ст.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – АЦЦ. Показания и противопоказания, побочные действия  лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз: Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалобы на одышку, слабость, кашель с отделением большого количества гнойной мокроты

- Анамнез: В течение 30 лет страдает хроническим бронхитом, длительные обострения, которые возникают осенью и зимой. За последние 5 лет увеличилось количество отделяемой мокроты гнойного характера, «полным ртом», преимущественно в утренние часы. Курит на протяжении многих лет.

- Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичные. Пальцы в виде «барабанных палочек». При перкуссии коробочный звук, при аускультации – множество сухих и влажных хрипов. ЧДД – 28 в мин.

2. Госпитализация в пульмонологическое отделение.

3. Немедикаментозное лечение: постельный режим, полулежачее положение, обильное щелочное питьё, включить в диету продукты, богатые белком (т. к. пациент теряет белок с мокротой) и витаминами (фрукты и овощи), оксигенотерапия, исключить курение, создание дренажного положения 2-3 раза в день по 30 минут.

4. Медикаментозное лечение:

- Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, макролиды, фторхинолоны)

- Бронхолитики (эуфиллин)

- Отхаркивающие и разжижающие мокроту

- Белковые гидролизаты (аминокровин, гидролизин, альбумин)

- Дезинтоксикационная терапия

5. Сестринский уход:

 - Наблюдать за температурой, оказать помощь при лихорадке;

- Контролировать ЧДД, частоту пульса, АД;

- Наблюдать за количеством и характером выделяемой мокроты;

- Обеспечить пациента плевательницей и научить ею пользоваться;

- Придать пациенту дренажное положение, обучить пациента принимать это положение и научить при необходимости родственников пациента придавать ему дренажное положение;

- Проводить более частое проветривание помещения, в котором находится пациент, а при необходимости дать кислород.

- Подготовить пациента к врачебно-диагностическим исследованиям: собрать мокроту на исследования; подготовить к бронхоскопии, бронхографии и другим рентгенографическим исследованиям;

- Выполнять назначения врача  по введению лекарственных веществ;

- Обеспечить инфекционную безопасность пациенту.

6. . Rp: Tab. ACC (Acetylcysteini) 200 N 20

D.S. по шипучей таблетке 2-3 раза. Растворить 1 таблетку в стакане воды принимать после еды

Показания: заболевания органов дыхания, сопровождающиеся образованием вязкой трудноотделяемой мокроты (острый и хронический бронхит, обструктивный бронхит, трахеит, ларинготрахеит, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхиолит, муковисцидоз); острый и хронический синусит; средний отит.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; кровохарканье; легочное кровотечение; беременность; период лактации; детский возраст до 2 лет; повышенная чувствительность к компонентам препарата; с осторожностью следует применять препарат у пациентов при бронхиальной астме, обструктивном бронхите; печеночной и/или почечной недостаточности; заболеваниях надпочечников; артериальной гипертензии.

Побочные действия: аллергические реакции; редко - одышка, бронхоспазм (преимущественно у пациентов с гиперреактивностью бронхов при бронхиальной астме); нечасто - снижение АД, тахикардия, стоматит, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, изжога, диспепсия, шум в ушах, головная боль, лихорадка.

Задача 7 

Пациент А. 30 лет, предъявляет жалобы на сухой кашель, повышение до 38,2-38,5. Болен первый день. Заболевание связывает с переохлаждением. Курит в течение 12 лет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие, горячие на ощупь. Зев спокоен, t0 – 38,7, ЧДД – 17 в мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно – лёгочный звук. Аускультативно – жёсткое дыхание, сухие жужжащие хрипы. АД – 120/70 мм.рт.ст. ЧСС – 90 ударов в мин. По остальным органам без патологии.

В общем анализе крови: лейкоциты, СОЭ – 15 мм/ч

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – Синекод.  Показания и противопоказания, побочные действия  лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз: Острый бронхит.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалобы на сухой кашель, повышение до 38,2-38,5

- Болен первый день. Заболевание связывает с переохлаждением

- При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сухие, t0 – 38,70, ЧДД – 17 в мин., обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторно – лёгочный звук, аускультативно – жёсткое дыхание, сухие жужжащие хрипы.

- В общем анализе крови: лейкоциты, СОЭ – 15 мм/ч

2. Лечение амбулаторное.

3. Немедикаментозное лечение: полупостельный режим, диета №13, исключить курение

4. Медикаментозное лечение:

- Жаропонижающие препараты (терафлю, нурофен)

- Противокашлевые (либексин, синекод)

- Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины)

5. Сестринский уход:

- Наблюдать за температурой, оказать помощь при лихорадке;

- Контролировать ЧДД, частоту пульса, АД;

- Создать положение пациенту, которое облегчает кашель (лёжа на животе)

- Наблюдать за количеством и характером выделяемой мокроты;

- Проводить проветривание помещения, в котором находится пациент;

- Выполнять назначения врача  по введению лекарственных веществ;

- Обеспечить инфекционную безопасность пациенту.

6. Rp: Sirupi  Sinekodi 200,0

D.S. по 15 мл 4 р. перед едой

Показания: симптоматическое лечение сухого кашля различной этиологии: подавление кашля в пред- и послеоперационном периоде, во время проведения хирургических вмешательств, бронхоскопии, при коклюше.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; детский возраст до 2 мес (для капель); детский возраст до 3 лет (для сиропа); I триместр беременности; период лактации; непереносимость фруктозы (препарат содержит сорбитол). С осторожностью: II и III триместры беременности, с заболеваниями печени, алкоголизмом, эпилепсией, заболеваниями головного мозга.

Побочные действия: со стороны нервной системы: редко – сонливость; со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, диарея;  аллергические реакции.

Задача 8.

Пациент А. 50 лет, предъявляет жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышение tдо 38 – 38,3, затрудненное дыхание, слабость.

В анамнезе хронический бронхит. Ухудшение состояния первый день. Самостоятельно принимал молоко с содой. Заболевание связывает с переохлаждением. Курит в течение 35 лет по пачке в день.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Акроцианоз. t – 38. ЧДД – в 24 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно – лёгочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно - на фоне ослабленного везикулярного дыхания, рассеянные сухие разнокалиберные хрипы, единичные влажные. АД – 130/90 мм.рт.ст. ЧСС – 80 уд. в мин.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – Эуфиллин.  Показания и противопоказания, побочные действия лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз: Хронический бронхит в стадии обострения.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышение tдо 38 – 38,3, затрудненное дыхание.

- В анамнезе хронический бронхит. Заболевание связывает с переохлаждением. Курит в течение 35 лет по пачке в день.

- При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, акроцианоз, ЧДД – 24 в мин., обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторно – лёгочный звук с коробочным оттенком, аускультативно - на фоне ослабленного везикулярного дыхания, рассеянные сухие разнокалиберные хрипы, единичные влажные.

2. Лечение амбулаторное.

3. Немедикаментозное лечение: полупостельный режим, обильное щелочное питье, диета №13, оксигенотерапия, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, исключить курение.

4. Медикаментозное лечение:

- Антибактериальная терапия (пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины)

- Отхаркивающие препараты (амбробене, лазолван)

- Бронхолитики (теопэк)

5. Сестринский уход:

• дать рекомендации по особенностям питания: включить в диету продукты, богатые белком (т. к. пациент теряет белок с мокротой) и витаминами (фрукты и овощи) и обеспечить обильное тёплое питьё;

• контролировать температуру тела, ЧДД;
• контролировать характер и количество мокроты;
• обучить пациента пользоваться индивидуальной плевательницей и обрабатывать её;
• обучить пациента правилам сбора мокроты на исследования;
• выполнять назначения врача  по введению лекарственных веществ;
• Обеспечить инфекционную безопасность пациенту.

6. Rp: Tab. Euphyllini 0,15 N 30

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

                #

    Rp: Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0

D.t.d. N 10 inampull.

S. по 10 мл в/в медленно развести 0,9% - 10 мл физ. раствора

Показания: бронхообструктивный синдром любого генеза: бронхиальная астма (препарат выбора у больных с астмой физического напряжения и как дополнительное средство при других формах), хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит, легочная гипертензия, легочное сердце, ночное апноэ.

Противопоказания: эпилепсия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения), гастрит с повышенной кислотностью, артериальная гипер- или гипотензия тяжелого течения, тахиаритмии, геморрагический инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза, детский возраст (до 3 лет). С осторожностью, тяжелая коронарная недостаточность (острая фаза инфаркта миокарда, стенокардия), распространенный атеросклероз сосудов, частая желудочковая экстрасистолия, печеночная и/или почечная недостаточность, кровотечение из желучно-кишечного тракта в недавнем анамнезе, неконтролируемый гипотиреоз или тиреотоксикоз, гиперплазия предстательной железы, беременность, период лактации.

Побочные действия: со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, бессонница, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор; со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, тахикардия, аритмии, кардиалгия, снижение артериального давления, увеличение частоты приступов стенокардии; со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, изжога, обострение язвенной болезни, диарея, при длительном приеме - снижение аппетита; аллергические реакции; тахипноэ, ощущение приливов к лицу, альбуминурия, гематурия, гипогликемия, усиление диуреза, повышенное потоотделение.

Задача 9 

Пациент У. 18 лет, находится на стационарном лечении по поводу острой правосторонней пневмонии. Девять дней держится высокая температура, вначале были боли в правой половине грудной клетки, в настоящее время болей нет, больной жалуется на одышку, кашель с отделением гнойной мокроты.

При осмотре: акроционоз, ЧДД – 27 в мин., t – 38,8о, правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, перкуторно – тупость с 3 межреберья, при аускультации дыхание не прослушивается.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – Парацетамол.  Показания и противопоказания, побочные действия лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз: Острая правосторонняя пневмония. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит.

Диагноз поставлен на основании:

- Находится на стационарном лечении по поводу острой правосторонней пневмонии. Девять дней держится высокая температура, вначале были боли в правой половине грудной клетки, в настоящее время болей нет, больной жалуется на одышку, кашель с отделением гнойной мокроты

- При осмотре: акроционоз, ЧДД – 27 в мин., t – 38,8о, правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, перкуторно – тупость с 3 межреберья, при аускультации дыхание не прослушивается.

2. Консультация хирурга

3. Немедикаментозное лечение: постельный режим, оксигенотерапия, диета № 13.

4. Медикаментозное лечение:

- Жаропонижающие препараты (парацетамол, нурофен)

- Антибактериальная терапия- комбинация антибиотиков: фторхинолоны (абактал) и цефалоспорины (цефтриоксон )

- Отхаркивающие препараты

- Бронхолитики

- Дезинтоксикационная терапия.

- Витаминотерапия

- Нестероидные противовоспалительные препараты

- Плевральная пункция

5. Сестринский уход:

• Контроль за соблюдением режима;
• обильное питье: клюквенный морс, соки, чай, молоко;
• систематическое проветривание помещения, где находится пациент;
• контроль: за температурой тела каждые два часа, АД, частотой пульса, дыхательных движений, характером кашля, характером мокроты, цветом и состоянием кожи и слизистых;
• смена нательного, постельного белья;
• помощь пациенту в осуществлении гигиенических мероприятий;
• помощь при кормлении;
• оказание помощи при одышке: оксигенотерапия, возвышенное положение пациента в постели;
• подготовка пациента к плевральной пункции.
• обучение пациента правилам сбора мокроты на исследования;
• выполнение врачебных назначений по введению лекарственных препаратов;
• соблюдение инфекционной безопасности пациента.

6. Rp: Tab. Paracetamoli 0,5N 10

D.S. по 1 таблетке при высокой температуре

Показания: болевой синдром слабой и умеренной интенсивности различного генеза (в т.ч. головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, миалгия, альгодисменорея; боль при травмах, ожогах); лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Противопоказания: хронический алкоголизм, повышенная чувствительность к парацетамолу.

Побочные действия: со стороны пищеварительной системы: редко - диспептические явления, при длительном применении в высоких дозах - гепатотоксическое действие; со стороны системы кроветворения: редко - тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения, нейтропения, агранулоцитоз; аллергические реакции: редко - кожная сыпь, зуд, крапивница.

Задача 10 

Пациентка Г. 28 лет, предъявляет жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышение tдо 38 – 38,5, потливость. Считает себя больной в течение 2 дней, самостоятельно принимала колдрекс, молоко с мёдом. Заболевание связывает с переохлаждением.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, горячие на ощупь. Зев спокоен. t – 38,2 ЧДД – 20 в мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно – лёгочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах левого лёгкого, рассеянные сухие разнокалиберные хрипы. АД – 120/80 мм.рт.ст. ЧСС - 82 удара в мин. По остальным органам патологии.

На рентгенограмме лёгких – очаг затемнения в нижней доле левого лёгкого.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Немедикаментозное лечение.
4. Назначьте медикаментозное лечение.
5. Выполните сестринский уход за пациентом.
6. Выписать рецепт – Абактал.  Показания и противопоказания, побочные действия лекарственного препарата.

Эталон ответа.

1. Предварительный диагноз: Острая левосторонняя бронхопневмония.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышение tдо 38 – 38,5, потливость

- Заболевание связывает с переохлаждением.

- При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, t – 38,2 ЧДД – 20 в мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно – лёгочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах левого лёгкого, рассеянные сухие разнокалиберные хрипы.

- На рентгенограмме лёгких – очаг затемнения в нижней доле левого лёгкого.

2. Возможно амбулаторное лечение.

3. Немедикаментозное лечение: полупостельный режим, обильное щелочное питье, диета №13.

4. Медикаментозное лечение:

- Антибактериальная терапия (пенициллины; макролиды)

- Отхаркивающие препараты

5. Сестринский уход:

- дать рекомендации по особенностям питания: включить в диету продукты, богатые белком (т. к. пациент теряет белок с мокротой) и витаминами (фрукты и овощи) и обеспечить обильное тёплое питьё;

- контролировать температуру тела, ЧДД;

- контролировать характер и количество мокроты;

- обучить пациентку пользоваться индивидуальной плевательницей и обрабатывать её;

• обучить пациентку правилам сбора мокроты на исследования;
• выполнять назначения врача по введению лекарственных веществ;
• соблюдение инфекционной безопасности пациента.

6. Rp: Tab. Abaktali 0,4 N10

D.S. по 1 таб. 2 раза

        #

    Rp: Sol. Abaktali 5,0

D.t.d. N 10 in ampull.

S. 5 мл растворить в 250 мл 5 % глюкозы в/в капельно

Показания: Лечение инфекционных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами: инфекции почек и мочевыводящих путей; инфекции органов малого таза (в т.ч. аднексит, простатит); инфекции нижних отделов дыхательных путей; инфекции ЛОР-органов (в т.ч. хронический синусит, тяжелый наружный отит); тяжелые бактериальные инфекции ЖКТ (в т.ч. сальмонеллез, брюшной тиф); инфекции печени и желчевыводящих путей; инфекции брюшной полости (интраабдоминальные абсцессы, перитонит); инфекции костей, суставов и соединительной ткани (в т.ч. остеомиелит); инфекции кожи и мягких тканей (в т.ч. вызванные стафилококком, устойчивым к пенициллину); менингеальные инфекции; сепсис; бактериальный эндокардит; гонорея.

Противопоказания: беременность; лактация (грудное вскармливание); возраст до 18 лет; с осторожностью назначают препарат при нарушениях со стороны ЦНС (в т.ч. эпилептический синдром неустановленной этиологии), сочетанной почечно-печеночной недостаточности, при печеночной недостаточности тяжелой степени.

Побочные действия: Со стороны пищеварительной системы: потеря аппетита, диспепсия, диарея, тошнота, изменение вкуса, рвота, преходящее повышение активности печеночных ферментов, ЩФ и уровня билирубина, дисбактериоз. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, состояние повышенного психического возбуждения, депрессия, бессонница, нарушения зрения, галлюцинации, редко - судороги. Со стороны мочевыделительной системы: кристаллурия; редко - гематурия, интерстициальный нефрит. Со стороны костно-мышечной системы: миалгия, артралгия. Местные реакции: флебит. Аллергические реакции; редко - бронхоспазм, фотосенсибилизация.