1
план-конспект занятия

Информационный материал

Геронтопротекторы

- это  биологически активные вещества неспецифического общерегулирующего действия, предназначенные для увеличения продолжительности жизни и улучшения состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте.

1. Антиоксиданты

– соединения, способные взаимодействовать с химически агрессивными продуктами полураспада - радикалами, образующимися в клетках и тканях в результате жизнедеятельности, и которые, как правило, содержат активные формы кислорода. Тем самым антиоксиданты защищают организм от повреждающего действия радикалов. Свободные радикалы признавались чуть ли не самыми главными виновниками старения.

К антиоксидантам относятся: мексидол, эмоксипин, седуксен, витамины:  А, Е и С.

Витамин Е (токоферол): Обладает антиоксидантным эффектом, участвует в синтезе гема и белков, пролиферации клеток, тканевом дыхании, предупреждает гемолиз эритроцитов.

Показания: гиповитаминоз; реконвалесценция после заболеваний, протекавших с лихорадочным синдромом; высокие физические нагрузки; пожилой возраст; заболевания связочного аппарата и мышц; климактерические сосудистые нарушения; неврастения при переутомлении, астенический синдром; первичная мышечная дистрофия, посттравматическая, постинфекционная вторичная миопатия; угроза самопроизвольного выкидыша; профилактика неблагоприятного воздействия на организм экологических факторов.

Бутилгидрокситолуол (дибунол) - препарат с широким спектром биологических свойств. В зависимости от дозы он способен подавлять биосинтез белка за счет торможения включения аминокислот и ингибирования синтеза РНК, повышать активность оксигеназ печени, стимулируя биотрансформации многих соединений, ускорять регенерацию тканей интенсифицируя вступление клеток в фазу синтеза ДНК и повышая активность РНК-полимераз. Дибунол применяется для лечения атеросклероза и его тромбонекротических исходов, для лечения опухолей мочевого пузыря, в стоматологической практике (местно в видепаст и мазей) для лечения пародонтита. Пробукол по структуре близок к  дибунолу, оказывает прямое антиоксидантное и гипохолестеринемическое действие. Показания к применению те же, что и для дибунола(исключая опухоли мочевого пузыря).

Препараты женьшеня и элеутерококка  обладают антиоксидантными свойствами, а кроме того, повышают умственную и физическую работоспособность здоровых лиц. Эти препараты увеличивают резистентность организма к самым разнообразным воздействиям: охлаждению, перегреванию, иммобилизации, травме, интоксикации и т.д. Побочных эффектов обычно не оказывают.

Аскорбиновая кислота в ткани проникает в форме дегидроаскорбиновой кислоты - неионизированного липидорастворимого соединения. Существует тесная обратная корреляционная зависимость между обеспеченностью аскорбатом и уровнем гиперхолестеринемии.

Биофлавоноиды (рутин, кверцетин, флакумин) проявляют выраженные антиоксидантные свойства за счет прямого антирадикального действия. Существенный интерес вызывает и их способность оказывать сберегающий эффект в отношении аскорбиновой кислоты.

Эмоксипин оказывает прямое антирадикальное действие. Он эффективен при быстром и чрезмерном нарастании свободнорадикальных процессов. Назначают его при острой лучевой болезни, при воздействии света высокой интенсивности (ретинопротекторное действие). Побочных эффектов обычно не дает.

Непрямой антиоксидант липоевая кислота проявляет антиоксидантное действие за счет участия в ферментативных процессах (например, присоединение ацетата, образующегося при окислении пировиноградной кислоты к коэнзиму А), в ходе которых образуется дигидролипоевая кислота. Последняя восстанавливает НАД. Увеличение фонда НАД способствует редукции глутатиона и стимуляции антирадикальной цепи антиоксидантной системы. Глутатион - глутамилцистеинглицин как трипептид при приеме внутрь гидролизуется на составляющие аминокислоты.

Предшественниками глутатиона являются метионин иглутаминовая кислота. В последние годы вместо метионина используется его более активная форма метилметионинсульфоний.

МЕКСИДОЛ является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипоксическим, стресс-протективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием. Препарат повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов и кислородзависимым патологическим состояниям — шок, гипоксия и ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикация алкоголем и антипсихотическими средствами (нейролептиками). Препарат улучшает мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Стабилизирует мембранные структуры клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов) при гемолизе. Обладает гиполипидемическим действием, уменьшает содержание общего холестерина и ЛПНП. Уменьшает ферментативную токсемию и эндогенную интоксикацию при остром панкреатите. Механизм действия мексидола обусловлен его антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Он ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, повышает соотношение липид-белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Модулирует активность мембраносвязанных ферментов (кальций-независимая фосфодиэстераза, аденилатциклаза, ацетилхолинэстераза), рецепторных комплексов (бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, улучшению транспорта нейромедиаторов и синаптической передачи. Мексидол повышает содержание в головном мозге дофамина. Вызывает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата, активацию энергосинтезирующих функций митохондрий, стабилизацию клеточных мембран.

Показания: острые нарушения мозгового кровообращения; дисциркуляторная энцефалопатия; вегето-сосудистая дистония; легкие когнитивные расстройства атеросклеротического генеза; тревожные расстройства при невротических и неврозоподобных состояниях; купирование абстинентного синдрома при алкоголизме с преобладанием неврозоподобных и вегето-сосудистых расстройств; острая интоксикация антипсихотическими средствами; острые гнойно-воспалительные процессы брюшной полости (острый панкреатит, перитонит) — в составе комплексной терапии. 

2. Энтеросорбенты

– препараты, поглощающие и выводящие из желудочно – кишечного тракта и крови вредные для организма вещества, попавшие в него извне или возникшие в нем под влиянием различных патологических процессов, то есть, эти препараты совершенно ничего не добавляют в организм, а наоборот, извлекают из него. Самым распространенным, но не лучшим является общеизвестный активированный уголь, а также Микроцеллюлоза, смекта, энтеросгель, фосфолюгель, пектины и т.д.  

Лактофильтрум  Фармакологическое действие препарата  обусловлено свойствами входящих в его состав активных компонентов - лигнина и лактулозы. Лигнин гидролизный - природный энтеросорбент, состоящий из продуктов гидролиза компонентов древесины, обладает высокой сорбирующей активностью и неспецифическим дезинтоксикационным действием. Связывает в кишечнике и выводит из организма патогенные бактерии и бактериальные токсины, лекарственные препараты, соли тяжелых металлов, алкоголь, аллергены, а также избыток некоторых продуктов обмена веществ, в т.ч. билирубин, холестерин, гистамин, серотонин, мочевину, иные метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза.

Лактулоза - синтетический дисахарид, молекула которого состоит из остатков галактозы и фруктозы. В толстой кишке лактулоза в качестве субстрата ферментируется нормальной микрофлорой кишечника, стимулируя рост бифидобактерий и лактобацилл. В результате гидролиза лактулозы в толстом кишечнике образуются органические кислоты - молочная, уксусная и муравьиная подавляющие рост патогенных микроорганизмов и уменьшающие вследствие этого продукцию азотсодержащих токсических веществ. Описанный процесс приводит к увеличению осмотического давления в просвете толстого кишечника и стимулированию перистальтики. Комплексное действие препарата направлено на нормализацию микробиоценоза толстого кишечника и снижение интенсивности эндогенных токсических состояний.

Полисорб МП - неорганический неселективный полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц до 0.09 мм и с химической формулой SiO2. Полисорб МП обладает сорбционными, детоксикационными, антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами.

Препарат адсорбирует из содержимого кишечника и выводит из организма экзо- и эндогенные токсины различного происхождения, включая патогенные бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды, алкоголь.

Полисорб МП адсорбирует также некоторые продукты обмена веществ организма (в т.ч. билирубин, мочевину, холестерин и липидные комплексы). 

ФИЛЬТРУМ-СТИ  Энтеросорбент природного происхождения. Состоит из продуктов гидролиза компонентов деревесины - полимера лигнина, структурными элементами которого являются производные фенилпропана и гидроцеллюлозы.

Обладает высокой сорбционной активностью и неспецифическим дезинтоксикационным действием. В просвете ЖКТ Фильтрум-СТИ связывает и выводит из организма патогенные бактерии и бактериальные токсины, лекарственные препараты, яды, соли тяжелых металлов, алкоголь, пищевые аллергены. Препарат сорбирует также избыток некоторых продуктов обмена веществ (в т.ч. билирубина, холестерина, мочевины), метаболитов, ответственных за развитие эндогенного токсикоза.

Фильтирум-СТИ не токсичен и не абсорбируется из ЖКТ.

ПОЛИФЕПАН

используют: — в качестве детоксицирующего средства при экзогенных и эндогенных токсикозах различного происхождения;

— для оказания первой помощи при острых отравлениях лекарственными препаратами, алкалоидами, солями тяжелых металлов, алкоголем и другими ядами;

— при комплексном лечении пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза, дизентерии, дисбактериозов, диспепсии, а также гнойно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией;

— при печеночной и почечной недостаточности;

— при нарушениях липидного обмена (атеросклероз, ожирение);

— препарат может использоваться для лечения пищевой и лекарственной аллергии;

Энтеродез связывает токсины, поступающие в ЖКТ и образующиеся в организме, и выводит их через кишечник.

Лечебный эффект препарата проявляется через 15-30 мин после приема.

Показания в качестве средства дезинтоксикации при:

— токсических формах острых инфекционных желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, сальмонеллезы, пищевые токсикоинфекции);

— печеночной недостаточности;

— почечной недостаточности.

Активированный уголь 

Фармакологическое действие - дезинтоксикационное, адсорбирующее, антидиарейное.

Характеризуется большой поверхностной активностью, обусловливающей способность связывать вещества, понижающие поверхностную энергию (не изменяя их химическую природу). Сорбирует газы, токсины, алкалоиды, гликозиды, соли тяжелых металлов, салицилаты, барбитураты и другие соединения, уменьшает их всасывание в ЖКТ и способствует выведению из организма с фекалиями. Активен, как сорбент, при гемоперфузии. Особенно эффективен в качестве сорбента при гемоперфузии в случаях острых отравлений барбитуратами, глютатимидом, теофиллином.

Применение: Диспепсия, заболевания, сопровождающиеся процессами гниения и брожения в кишечнике (в т.ч. метеоризм), повышенная кислотность и гиперсекреция желудочного сока, диарея, острые отравления (в т.ч. алкалоидами, гликозидами, солями тяжелых металлов), заболевания с токсическим синдромом — пищевые токсикоинфекции, дизентерия, сальмонеллез, ожоговая болезнь в стадии токсемии и септикотоксемии, гиперазотемия (хроническая почечная недостаточность), гипербилирубинемия (хронический и острый вирусный гепатит, цирроз печени), аллергические заболевания, бронхиальная астма, атопический дерматит, подготовка к рентгенологическим и ультразвуковым исследованиям (для уменьшения газообразования в кишечнике).  

3. Гормональные препараты,

Основные регуляторы обмена веществ в организме. Прямо или косвенно отвечают за каждый процесс, происходящий в организме. Наиболее эффективными геронтопротекторами считаются: 

Мелатонин, который в достаточном количестве вырабатывается лишь до возраста 25-30 лет, а затем выработка этого гормона всё больше уменьшается и в старости – практически совсем не вырабатывается! Известно что мелатонин обладает антиканцерогенными и противоопухолевыми свойствами.

Гормон роста. Еще один популярный геронтопротектор. На протяжении всей жизни, уровень гормона роста неуклонно снижается, к 60-ти годам становится в 5-ть раз меньше чем в 20-ть. Иногда, многие признаки старения отступали с началом применения средств повышающих уровень ГР в крови. Подкожный жир таял, мышечная масса росла, показатели сердечно-сосудистой деятельности приходили в норму. Кожа утолщалась и наблюдалось ярко выраженное ощущение прилива энергии. Неудивительно, что некоторые стали называть гормон роста фонтаном молодости, так как по многим показателям он «переводил часы» назад.

Есть данные об использовании в качестве геронтопротекторов и других гормонов: тиреотропного гормона, инсулина, гормонов коры надпочечников.

Соматропин. Фармакологическое действие - соматотропное, анаболическое, стимулирующее рост. Стимулирует рост костей скелета человека, воздействуя на пластинки эпифиза трубчатых костей, вызывает увеличение числа и размеров клеток мышц, печени, вилочковой железы, половых желез, надпочечников и щитовидной железы. Активирует синтез хондроитинсульфата и коллагена, повышает экскрецию гидроксипролина, увеличивает массу тела. Регулирует белковый обмен — стимулирует транспорт аминокислот в клетку и синтез белка. Снижает уровень холестерина, повышает число триглицеридов, уменьшает объем жировой ткани; подавляет высвобождение инсулина и вызывает гипергликемию. Препятствует выведению жидкости, азота, натрия, калия и фосфора. Потеря кальция (ускорение почечного выброса) компенсируется повышенной его абсорбцией в ЖКТ. 

Мелатонин. Фармакологическое действие - адаптогенное, снотворное, антиоксидантное. Тормозит секрецию гонадотропинов, в меньшей степени — других гормонов аденогипофиза — кортикотропина, тиреотропина, соматотропина. Нормализует циркадные ритмы. Увеличивает концентрацию ГАМК в ЦНС и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе, изменяет активность пиридоксалькиназы, участвующей в синтезе ГАМК, дофамина и серотонина. Регулирует цикл сон — бодрствование, суточные изменения локомоторной активности и температуры тела, положительно влияет на интеллектуально-мнестические функции мозга, эмоционально-личностную сферу. Способствует организации биологического ритма и нормализации ночного сна. Улучшает качество сна, снижает частоту приступов головных болей, головокружений, повышает настроение. Ускоряет засыпание, снижает число ночных пробуждений, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывает ощущения вялости, разбитости и усталости при пробуждении. Делает сновидения более яркими и эмоционально насыщенными. Адаптирует организм к быстрой смене часовых поясов, снижает стрессовые реакции, регулирует нейроэндокринные функции. Имеет иммуностимулирующие и антиоксидантные свойства, предупреждает развитие атеросклероза и новообразований. Наиболее выраженное действие оказывает при длительных выраженных нарушениях сна.

4 Ноотропы

Ноотропы (греч. noos — мышление, разум; tropos — направление) — средства, оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга. Они улучшают умственную деятельность, стимулируют познавательные функции, обучение и память, повышают устойчивость мозга к различным повреждающим факторам, в т.ч. к экстремальным нагрузкам и гипоксии. Выделяют группу «истинных» ноотропных препаратов, для которых способность улучшать мнестические функции является основным, а иногда и единственным эффектом, и группу ноотропных препаратов смешанного действия («нейропротекторы»), у которых мнестический эффект дополняется, а нередко и перекрывается другими, не менее значимыми проявлениями действия. Ряд веществ, относящихся к группе ноотропных средств, обладает достаточно широким спектром фармакологической активности, включающим противогипоксический, анксиолитический, седативный, противосудорожный, миорелаксантный и другие эффекты.

Ноотропный эффект лекарственного средства может быть как первичным (непосредственное воздействие на нервную клетку), так и вторичным, обусловленным улучшением мозгового кровотока и микроциркуляции, антиагрегантным и антигипоксическим действием.

Депренил (Юмекс, Селегилин, Элдеприл). Наиболее важные эффекты препарата:

1) Нейтрализует  действие разрушительного фермента  МАО-В. С возрастом начинает нарастать  выработка некоего фермента МАО-В. Данный фермент разрушает дофамин  и, как следствие, количество данного  вещества с возрастом падает. Депренил нейтрализовывает действие разрушительного фермента и тем сохраняет уровень дофамина в организме на высоком уровне.

2) Усиливает  действие всей катехол-аминовой  системы организма, от состояния  которой зависит продолжительность  жизни. Нейроны, производящие катехоламины, способствуют поддержанию на высоком уровне возбуждения более высоких отделов мозга, то есть катехоламиновая система поддерживает организм в тонусе, делает организм более энергичным.

3) Защищает  мозг от токсинов различного  происхождения, а также защищает его при повреждениях и напряжениях различного происхождения.

ДМАЭ (диметиламиноэтанол ) ДМАЭ действует как антиоксидант, способствует стабилизации клеточных мембран: защищает их от ущерба, наносимого свободными радикалами, помогает клеткам избавляться от отходов жизнедеятельности и удерживать ценные питательные вещества. ДМАЭ считается составной частью пищи, поэтому его можно принимать без всякого для себя ущерба. ДМАЭ способствует повышению скорости протекания физиологических процессов в головном мозгу и, соответственно, повышению умственной и физической работоспособности. Снижает содержание в клетках мозга «пигмента старения» - липофусцина. ДМАЭ улучшает когнитивные функции, усиливает интеллект, память, обучаемость. Увеличивает плотность холинорецепторов, повышает уровень ацетилхолина. Стимулирует потребление мозгом глюкозы, повышая энергетику мозга.

Ацефен. Синоним: центрофеноксин - это комплекс ДМАЕ с n-хлорфеноксиуксусной кислотой. Данная кислота - соединение родственное растительному гормону роста. Она, во-первых, способствует лучшему усвоению ДМАЕ мозгом, а, во-вторых, сама по себе улучшает обменные процессы в мозге. Таким образом, ацефен действует эффективнее, чем ДМАЕ в отдельности.

Для продления жизни обычно используют по 250-500 мг ацефена в день, по таблетке утром или утром и днём. В таблетке 250 мг препарата.

5 Иммуномодуляторы.

Применение иммуномодуляторов для замедления старения основано на гипотезе, связывающей процесс старения с возрастными изменениями иммунной системы, и прежде всего с инволюцией тимуса. Имеются данные о том, что гормональные вещества тимуса, оказывают нормализующее влияние на функции различных систем, предупреждают образование опухолей, стимулируют защитные силы организма. К ним относятся такие известные препараты, как декарис, деринат, курантил, дибазол, ИРС-19, бронхомунал, Рибомунил, Бронхомунал, Имудон, Тактивин, Тималин, Тимостимулин, Тимоген, Иммунофан, Беталейкин, Натрия нуклеинат, Деринат, Полудан, Иммунал, Аллоферон, Полиоксидоний.

Пока что их прямое воздействие на продолжительность жизни не доказано.

6 Препараты, стимулирующие обмен веществ.

Коэнзим Q10 /Coenzime Q10. Коэнзим Q10 оказывает антиоксидантное, стимулирующее клеточный метаболизм и окислительно-восстановительные процессы действие.

Показания: Коэнзим Q10 рекомендуется в качестве дополнительного источника коэнзима Q10 при сердечно-сосудистых заболеваниях (сердечной недостаточности, ИБС, инфаркте миокарда, атеросклерозе, артериальной гипертензии, пороке сердца и др.), диабете, мышечной дистрофии, ожирении, синдроме хронической усталости, разных формах астмы и др. заболеваниях органов дыхания, хронических инфекциях. Используется для профилактики старения организма (внутренних органов и внешних признаков старения); при кровоточивости десен и для купирования таких патологических процессов как пародонтоз, пародонтит, периодонтит, стоматит. Янтарная кислота обладает выраженным антигипоксическим, метаболическим и антиоксидантным действием. Оказывает благоприятное воздействие на работу головного мозга, противодействует стрессами нормализует работу нервной системы, стимулирует выработку инсулина, предупреждает развитие опухолей, оказывает стимулирующее и укрепляющее воздействие на иммунную систему, угнетает токсическое воздействие на организм магнитных волн и радиации, улучшает энергетический обмен. 

Комплексные препараты для продления жизни.

Практически все они относятся к классу БАДов.

БиоКарнозин – современный омолаживающий препарат. Антиоксидант, соданный для борьбы со старением кожи, мозга, мышц и тканей организма на основе L-карнозина. Эта пищевая добавка не имеет побочных эффектов и противопоказаний.

– самый действенный геронтопротектор среди известных науке на сегодняшний день;

– эффективно поглощает свободные радикалы, что обуславливает его антиоксидантные свойства;

– предупреждает возрастные дегенеративные изменения в тканях (глинозилирование и карбонилирование);

– борется с образованием морщин и снижением эластичности кожи, благодаря сохранению коллагена в тканях;

– омолаживает клетки соединительной ткани, ускоряя регенерацию;

– улучшает мозговую функцию, препятствуя развитию старческого слабоумия;

– положительно влияет на тонус сердечной мышцы;

– способствует выведению солей тяжелых металлов из организма;

-  предупреждает возникновение и сдерживает развитие катаракты.

АнтиСтар стоит в этом ряду отдельно, так как является полноценным комплексом лекарственных препаратов, а не БАДом. В его состав входит препараты практически всех групп, описанных в первой части обзора. Мезококтели.

VIRTA Neo - омолаживающий мезококтейль. В его состав входят группы неоаминов и полифенолов, экстракт гриба рейши и коллоидная платина — антиоксидант, который выводит свободные радикалы из организма.

• Является антиоксидантом.

• Укрепляет иммунитет, в том числе противоопухолевый.

• Защищает нервную ткань от повреждений и разрушения.

• Усиливает действие всей катехоламиновой системы.

• Активизирует работу эпифиза и синтез мелатонина.

• Активизирует интеллектуальные возможности человека.

• Улучшает память, внимание, слух, зрение и обоняние.

• Восстанавливает клетки, нормализует обмен веществ.

• Предотвращает образование лишнего холестерина.

Мезококтейль VIRTA Neo - средство для профилактики преждевременного старения. VIRTA Neo способен к комплексному воздействию на организм. Он снижает риск возникновения рака и сердечно-сосудистых заболеваний, нормализует давление и улучшает память, укрепляет иммунитет и увеличивает продолжительность жизни.

Омолаживающий мезококтейль VIRTA.

Состав: Сок красной смородины, сахар, омолаживающие биогенные амины, экстракты: гинкго двулопастного, готу кола; липоевая, янтарная и аскорбиновая кислоты.

Действие:

• является антиоксидантом

• укрепляет иммунитет, в том числе и противоопухолевый

• защищает нервную ткань от различных повреждений и разрушения

• очищает клетки, нормализует обмен веществ, поддерживает организм в тонусе;

• стимулирует сексуальную функцию, усиливая либидо

• улучшает память и интеллект.

Коровье молозиво – Коровье молозиво является источником белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. На этом основано его общеукрепляющее, регенерирующее и иммуномодулирующее действие.

Аскорбиновая кислота (витамин C) – водорастворимый витамин. Витамин С необходим для синтеза коллагена, участвует в ассимиляции кальция, снижает риск развития катаракты. Витамин C — природный антиоксидант: усиливает иммунитет, нормализует белковый обмен, восстанавливает нарушения в структуре ДНК.

Показания к применению: признаки старения, профилактика раннего старения, переутомление, стрессы, депрессия, травмы, переломы, сниженный иммунитет, частые заболевания, анемия, гипертония, гиперхолестеринемия, снижение репродуктивных функций, снижение внимания, памяти, климактерический остеопороз, синдром хронической усталости, эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение), миопатия, артриты, артрозы, остеохондроз, раны, язвы, ожоги, снижение зрения, варикозное расширение вен, гипертония, гиперхолестеринемия, снижение потенции. 

Тема 1.лечение  пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)

- это  хроническое рецедивирующее заболевание  с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся изменённой реактивностью бронхов, обусловленной иммунологическими и неиммунологическими механизмами, клиническим признаком которого является различные степени бронхиальной обструкции.

2. Клинические  признаки:

• Признаки дыхательной недостаточности (одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, прерывистая речь), возбуждение, пароксизмальный кашель, положение ортопноэ.
• Сухие хрипы (при тяжёлой обструкции отсутствуют).

Лечение

Для купирования приступа рекомендуется:

1. Ингаляции  β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), дают хороший бронхолитический эффект при минимальном побочном действии на сердечно-сосудистую систему.

2. Холинолитики  ингаляционные (атровент).

3. Для  снятия приступа эуфиллин или  аминофиллин, кроме бронхолитического  эффекта улучшают венозное, мозговое  и почечное кровообращение.

Для длительно лечения БА используют:

• При лёгкой персистирующей астме – ингаляционные кортикостероиды (бенакорт, бекламетазон); стабилизаторы тучных клеток (интал, тайлед), а так же β2-агонисты продлённого действия в ингаляциях (сальметерол).
• Антигистаминные препараты: семпрекс (акривастин) и телфаст.
• Очень беспокойным больным показаны седативные препараты.
• При остром приступе удушья – горчичники, горячие ножные ванны, оксигенотерапия.
• Иглоукалывание, фитотерапия.
• Антибактериальная терапия.
• Лечебная физкультура и лечебная гимнастика.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ (ХОБЛ)

Симптоматика ХОБЛ наблюдается у 40% мужчин и 20% женщин пожилого и старческого возраста, при патологоанатомических исследованиях, почти у четверти вскрытых в возрасте 80 лет и старше выявляются признаки обструктивной эмфиземы лёгких.

ЛЕЧЕНИЕ ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ:

• Бронхолитическая терапия: β2- агонисты – фенотерол, сальбутамол, тербуталин ингаляции с помощью небулайзера или парентерально; антихолинергические препараты – ипратропиум бромид в виде ингаляций; теофиллин.
• Антибактериальная терапия: амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины 2 покаления – цефуроксим, макролиды – спирамицин, кларитромицин.
• Муколитики: амброксол, бромгексин.
• Глюкокортикоиды, гепарин.
• Кислородотерапия, контроль сопутствующей патологии.

Занятия лечебной физкультурой (ЛФК)

     Проводятся по назначению врача. Вначале рекомендуются элементарные гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшой амплитудой движений, дыхательные упражнения в положении лёжа. Для улучшения аэрации больного лёгкого больному рекомендуют 3-4 раза в день переворачиваться на здоровый бок, для уменьшения спаечного процесса больному рекомендуют лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой, так же принимать положение на спине и на животе. Через 3-4 дня вводят упражнения в положении сидя. При улучшении состояния упражнения выполняют стоя, увеличивая число упражнений для рук и ног, туловища, усложняются дыхательные упражнения. Для предупреждения образования плевральных спаек вводят упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки.

     Большое значение имеет диафрагмальное дыхание в положении лёжа.

Больной лежит на спине, руки кладёт на живот и делает продолжительный выдох, выдыхая воздух ртом, при этом надавливая руками на брюшную стенку, усиливая выдох.

Ингаляционная терапия

     Применяется для улучшения дренажной и вентиляционной функции лёгких и с целью противовоспалительного эффекта. Для ингаляций используют отвары противовоспалительных трав: ромашки, зверобоя и др.

Для улучшения дренажной функции используются специальные «Дренажные позы» и упражнения с форсированным удлинённым выдохом. Позиционный (постуральный) дренаж – это использование положения для улучшения отхождения мокроты. Позиционный дренаж применяется у больных с пневмонией при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте, а так же после введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля.

Упражнения выполняют 2 раза в день – утром и вечером (можно чаще) после предварительного приёма бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно – настоя термопсиса, мать-и-мачехи, подорожника, багульника, горячего липового чая). После 20-30 минут после этого больной поочерёдно занимает положение, способствующее максимальному отхождению мокроты.

В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после длительного глубокого вдоха производится 3-4 кратное неглубокое покашливание 4-5 раз.

     Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки и массажем.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканье, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки и приступа удушья, повышении АД, головокружении, аритмии сердца.

Вопросы для самоподготовки:

1. Гериатрия как наука, история развития гериатрии.

2. Видовая  и максимальная продолжительность  жизни человека, средняя продолжительность  жизни в России и в других  странах мира.

3. Основные  характеристики старения.

4. Медико-социальные  и экономические проблемы, связанные с постарением населения планеты.

5. Структура  геронтологической и гериатрической  службы.

6. Особенности  течения заболеваний внутренних  органов у лиц пожилого и  старческого возраста.

7. Особенности  обследования гериатрических пациентов.

8. Принципы  и особенности фармакотерапии для гериатрических пациентов.

9. Гериатрические  средства.

10. Возрастные  изменения органов дыхания у  лиц старших возрастных групп.

11. Хронический  бронхит: этиология, предрасполагающие  факторы, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

12. Пневмония: этиология, предрасполагающие факторы, клиника.

13. Эмфизема лёгких: этиология, патогенез, клиника, лечения.

14. Бронхиальная  астма: классификация, диагностика, принципы лечения.

15. ХОБЛ: клинические проявления, принципы  лечения.

16. Стандарты  неотложной доврачебной помощи  в пульмонологии: при приступе  БА, при легочном кровотечении.

17. Повторите  схему обследования пациента  и методику объективного обследования: пальпация верхушечного толчка, голосовое дрожание, сравнительная  перкуссия лёгких, аускультация лёгких, аускультация сердца, пальпация лимфатическтх узлов, поверхностная пальпация живота.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы на тему: «Гериатрические средства».

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы на тему: «Гериатрические средства».

«Бронхиальная астма и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста»

2. Решите задачу (письменно).

   В здравпункт обратился пациент 65 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт).

   Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы, частота дыхательный движений (ЧДД) 28 в мин. Пульс 96 уд./мин.

Задания:

1. Определите  неотложное состояние, развившееся  у пациента.

2. Составьте  алгоритм оказания неотложной  помощи и обоснуйте каждый     этап.

3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

• «Демографическое постарение и проблемы гериатрической помощи в РФ».
• «Долгожители: состояние здоровья и способность к самообслуживанию».
• «Принципы оказания медико-социальной помощи пожилым людям».
• «Современные гериатрические средства (пептидные биорегуляторы)».

Рекомендуемая литература:

• Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
• Лекционный материал по теме занятия.
• Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
• Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

5. Гребцова ,Н.Н.Пропедевтика  в терапии: учебное пособие/Н.Н.Гребцова. – М.: Эксмо, 2008.- 512с. – Медицинское  образование.

Оснащение занятий:

Иметь  схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник  практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.

Информационный материал

Европейские нормативы по холестерину

Снижение холестерина у людей в возрасте 75 – 85 лет ведёт к увеличению их смерти!

Лечение

          1. Устранение факторов, предрасполагающих  развитие заболевания.

          2. Антихолестериновая диета.

Реабилитация больных после инфаркта миокарда (ИМ).

Цель медицинской реабилитации:

1. Выбор индивидуальной программы физических упражнений.
2. Активизация  больного в такой мере, чтобы  он к выписке мог себя обслуживать и проходить 1 пролёт лестницы и 2-3 км. Реабилитация проводится в 6 этапов.
3. Начинается после купирования болевого синдрома и осложнений. Включает статические и дыхательные упражнения, массаж и упражнения для мелких и средних мышц рук и ног.
4. Режим постельный, с включением минимального комплекса лечебной гимнастики.
5. Режим полу постельный. Разрешается сидеть на кровати с опущенными ногами, пользоваться прикроватным стульчиком, включается утренняя гигиеническая гимнастика, комплекс лечебной гимнастики. Вводится самоконтроль.
6. Режим палатный. Ходьба в палате по обслуживанию, пребывание в кресле, лечебная гимнастика, аутогенная тренировка.
7. Освоение общего режима в отделении, ходьба в туалет, столовую, подъём на 6-10 ступенек лестницы,  лечебная гимнастика, аутогенная тренировка.
8. Освоение маршрутов по ровной и пересечённой местности, тренировка по лестнице до 2-х пролётов, комплекс лечебной гимнастики. Выписка домой на амбулаторный режим или перевод в санаторий.

  Время перехода от одного этапа на другой определяется индивидуально, учитывается: клиническая картина болезни, положительная динамика на ЭКГ, адекватный ответ на проводимую физическую нагрузку со стороны пациента, отсутствие осложнений. 

Классификация уровней АД 

Принципы немедикаментозного лечения АГ

1. Нормализация массы тела.

При оценке веса используют индекс массы тела: ИМТ = вес(кг)/ рост (м²)

Весовые категории в зависимости от ИМТ:

При прибавке в весе на 1 кг в среднем повышается АД на 1-2 мм рт.ст., при потере 5 лишних кг приводит к снижению систолического АД на 5-4 мм рт.ст., а диастолического на 2-4 мм рт.ст.

2. Уменьшение употребление  поваренной соли

     Исследования показали, что снижение употребления соли с 10г до 4,5г в сутки приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт.ст.

     У пожилых людей снижение употребление соли приводит к существенному уменьшению потребности в гипотензивных препаратах. Ограничение соли повышает эффективность диуретиков и ингибиторов АПФ.

3. Комплексная модификация  диеты

     Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение употребления фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием, кальцием, рыба и морепродукты, ограничение животных жиров. Калий, кальций и магний играют важную роль в питании миокарда, поддержании сосудистого тонуса и регуляции биохимических реакций в организме. Свежие овощи и фрукты позволяют поддерживать адекватный уровень микроэлементов и электролитов в крови.

4. Уменьшение употребления  алкоголя

Алкоголь ослабляет эффект гипотензивных препаратов. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и до 10-20 г в день для женщин.

5. Прекращение курения

Курение является доказанным фактором риска: повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,4 раза. Никотин вызывает сужение сосудов, повышает АД, увеличивает нагрузку на сердце.

6. Увеличение физической  активности

Доказано, что регулярные физические упражнения снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм рт.ст. Наиболее физиологичным видом физической активности является умеренная аэробная физическая нагрузка, например быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 мин. 3-4 раза в неделю. Интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным гипотензивным эффектом, изометрические нагрузки (подъём тяжестей) могут повышать АД.

Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при остром коронарном синдроме:

Пациенты с подозрением на острый коронарный синдром должны быть немедленно госпитализированы в блок реанимации специализированными бригадами кардиологического профиля. Неотложные мероприятия должны быть направлены на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на миокард и его потребности в кислороде, ограничение размеров некроза в случае инфаркта миокарда, лечение и профилактику его осложнений, таких как шок, угрожающие жизни аритмии. В первую очередь внутрь пациенту дают разжевать ацетилсалициловую кислоту 160–325 мг или клопидогрель; 19 Купирование болевого синдрома при остром коронарном синдроме – одна из важнейших задач, так как боль вызывает активацию САС и соответственно повышение периферического сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений. Все это обусловливает повышение потребности миокарда в кислороде и усугубление ишемии. Тактика следующая:

 ∙ повторный сублингвальный прием нитроглицерина – таблетка 0,5 мг или аэрозоль 0,4 мг (не более 3-х раз); при стенокардии Принцметала - антагонисты кальция.

∙ при отсутствии эффекта от нитроглицерина вводят раствор баралгина (5 мл в/м или в/в) или в/м (2 мл 50% аналгина + 2 мл 2% папаверина + 1 мл 1% димедрола); если приступ не купирован, назначают наркотический анальгетик –– морфин в/венно: 10 мг (1 мл 1 % раствора) развести в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3–5 мг с 5 минутным интервалами до полного устранения болевого синдрома или промедол (1 мл 2%);

∙ при интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха и напряженности следует назначать промедол или морфин в комбинации с седуксеном (2 мл 5%) или реланиумом в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

 ∙ при ангинозных болях, сопровождающихся возбуждением, артериальной гипертензией проводить нейролептаналгезию: 1–2 мл 0,005 % раствора фентанила в сочетании с 2–4 мл 0,25 % раствора дроперидола (с учетом цифр САД и из расчета 2:1) в/венно медленно на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 5 мин под контролем АД. Лицам старше 60 лет вместо дроперидола использовать диазепам 2 мл 0,5 % раствора в/венно медленно на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида; 20

 ∙ внутривенное введение нитратов помогает купировать болевой синдром, предупредить развитие левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертонии: нитроглицерин вводят внутривенно капельно 10 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью 5 мкг/мин, затем постепенно повышают до купирования боли либо снижения систолического АД на 20 мм. рт. ст; максимальная скорость инфузии 200 мкг/мин (начальная скорость введения составляет 5–10 мкг/мин (1–2 кап в мин), максимальная –– 20 кап/мин).

∙ Б-адреноблокаторы устраняют или ослабляют симпатическое влияние на сердце, усиленное вследствие самого заболевания и в результате реакции на боль. Снижая потребность миокарда в кислороде, они способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению размеров инфаркта миокарда, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают, таким образом, выживаемость пациентов.

 При отсутствии противопоказаний Б-адреноблокаторы назначают всем больным, особенно они показаны при упорном болевом синдроме, тахикардии, АГ. Назначают метопролол по 5 мг в/в болюсами через каждые 5 минут (суммарно 8–10 мг) и затем per os по 50мг 4 раза или по 100 мг 2 раза в день; При нестабильной гемодинамике (АД систолическое 70–90 мм рт. ст.) вводить в/венно 250 мг добутамина (начальная доза 2–5 мкг/кг/мин) или 200 мг допамина в 200–400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы (начальная доза 2–3 мкг/кг/мин) с последующим повышением дозы на 2,5 мкг/кг каждые 15–30 минут до получения нужного результата или достижения дозы 15 мкг/кг/мин; Для предупреждения или ограничения тромбоза коронарных артерий, (при наличии ЭКГ изменений –– нестойкий подъем/депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т) показано внутривенное 21 введение гепарина болюсом 60–80 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), далее (в первые стуки) в/в инфузия по 12–18 ЕД/кг/час (но не более 1000 ЕД/час), позднее гепарин назначают по 5000 ЕД 4 р/д в подкожную область живота под контролем АЧТВ (1,5–2,5 раза выше нормы) с постепенной отменой. Альтернатива – низкомолекулярные гепарины: эноксапарин (клексан) подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки, надропарин (фраксипарин) подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки, дальтепарин 120 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки. Продолжительность лечения индивидуальна, но, как правило, не менее двух суток, обычно до 8 суток. При остром коронарном синдроме со стойким подъемом сегмента ST или «острой» блокадой ЛНПГ – проведение тромболизиса не позже чем через 12 ч от начала заболевания. Все препараты, используемые в настоящее время для тромболизиса у больных инфарктом миокарда, относятся к активаторам эндогенного плазминогена. К наиболее распространенным из них относятся:

∙ стрептокиназа (в/в капельно в дозе 1,5 мл.н. ЕД в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 30–60 мин) — непрямой активатор плазминогена, получаемый из культуры бета-гемолитического стрептококка группы С. Стрептокиназа образует в крови ковалентную связь с плазминогеном, активируя его превращение в плазмин. Введение стрептокиназы иногда сопровождается артериальной гипотензией и аллергическими реакциями. Последние объясняются высокой частотой стрептококковой иммунизации человека и наличием почти у каждого пациента антител к стрептококковым антигенам. Именно в связи со своей высокой аллергенностью стрептокиназа повторно может вводиться больному не раньше чем через 6 месяцев после первого введения.

 ∙ урокиназа (2 млн. ЕД в/в болюсно; возможно первоначальное болюсное введение 1,5 млн. ЕД с последующим капельным введением препарата в течение 1 ч в дозе еще 1,5 млн. ЕД) — фермент, непосредственно активирующий превращение плазминогена в плазмин. Препарат получают из культуры почек человеческого эмбриона. Урокиназа отличается относительно низким риском реокклюзии и кровоизлияний в мозг.

∙ алтеплаза (10мг в/в болюсом, затем 50мг в/в в течение часа и по 20мг в течение 2-го и 3-го часов) — представляет собой тканевой активатор плазминогена (ТАП), который продуцируется, в основном, эндотелиальными клетками сосудов. ТАП, в отличие от стрептокиназы, обладает сродством к фибрину, поэтому избирательно действует в области фибринного тромба, проявляя свойства фибриноселективности или фибриноспецифичности. Это положительное свойство алтеплазы объясняет высокую эффективность препарата. Алтеплаза не вызывает аллергических реакций и снижения АД, но ее применение чаще сопровождается кровоизлиянием в мозг и ассоциируется с повышенным риском реокклюзии коронарной артерии (в 1,5–2 раза более высоким, чем при применении стрептокиназы). Дополнительная медикаментозная терапия.

 ∙ ингибиторы АПФ в обязательном порядке назначаются больным ОКС с сопутствующей АГ, острой левожелудочковой и ХСН и СД. Используются периндоприл 5–10 мг в сутки, рамиприл 2,5–10 мг 2 раза в день, эналаприл 2,5–20 мг 2 раза в день, лизиноприл 2,5–20 мг 1 раз в сутки;

∙ статины применяют с момента поступления больного ОКС в лечебное учреждение (симвастатин, аторвастатин, ловастатин не менее 20 мг в сутки), которые обладают плейотропным эффектом и способствуют стабилизации патологического процесса.

Вопросы для самоподготовки:

1. Возрастные  изменения сердечно-сосудистой системы  у лиц пожилого и старческого  возраста.

2. Атеросклероз: определение; факторы, способствующие развитию заболевания.

3. Основные  клинические симптомы атеросклероза.

4. Принципы  немедикаментозной и медикаментозной  терапии при атеросклерозе.

5. ИБС: определение, патогенез, клинические  формы, классификация стенокардий.

6. Причины, провоцирующие приступ стенокардии у гериатрических пациентов.

7. Диагностика, сестринский процесс и принципы  медикаментозного лечения при  ИБС.

8. Инфаркт  миокарда: определение, особенности  клиники и диагностики у гериатрических  пациентов.

9. Клинические  формы острого инфаркта миокарда (ОИМ).

10. Основные  принципы медикаментозного лечения  ОИМ у гериатрических пациентов.

11. Реабилитация  гериатрических пациентов при  ОИМ.

12. Артериальная  гипертензия у лиц пожилого  и старческого возраста, особенности  клинических проявлений АГ.

13. Классификация  уровней АД.

14. Принципы  немедикаментозной и медикаментозной  терапии АГ у пожилых пациентов.

15.Алгоритмы доврачебной помощи в кардиологии:  при подозрении на ОИМ, при гипертоническом кризе.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и в дневниках оформите таблицы на темы:

«Особенности артериальной гипертензии у гериатрических пациентов»

2. Решите ситуационную  задачу (письменно):

   После нервного перенапряжения у мужчины 62 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.

   Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено (пациент резко заторможен). Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.

Задания

1. Определите  неотложное состояние,  развившееся  у пациента.

2. Составьте  алгоритм оказания неотложной  помощи и обоснуйте каждый  этап.

    3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

• «Хроническая сердечная недостаточность у лиц в пожилом и старческом    возрасте»
• «Особенности медикаментозной терапии у пожилых пациентов с Артериальной гипертензией».
• «Современные подходы в диагностике и лечении атеросклероза».

Рекомендуемая литература:

• Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
• Лекционный материал по теме занятия.
• Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
• Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Оснащение занятий:

Иметь  схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.

Тема 2. Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями  органов пищеварени, эндокринной, мочевыделительной системы.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ  - обменное заболевание гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз).

Лечение

1. Купирование  болевого приступа (см. Хронический  холецистит). В период приступа колики пациенты должны быть госпитализированы в хирургическое отделение.

Основной метод лечения - хирургический, наиболее перспективным является холецистэктомия лапароскопическим методом.

ЯБЖ

Лечение язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста должно быть направлено на повышение общих и местных защитных механизмов.

ЛС, используемые в качестве патогенетической терапии, назначают изолированно или в комбинациях:

Антацидные ЛС. Их используют только в комбинации с другими ЛС. Целесообразно назначение невсасывающихся антацидных ЛС, в составе которых содержится гидроокись магния (с учетом возможности возникновения запоров на фоне применения антацидов).

Антисекреторные ЛС.

• ИПП: омепразол назначают внутрь 20—60 мг/сут в течение 2—4 недель, затем с уменьшением дозы до 20—40 мг/сут до 4 месяцев.
• Блокаторы Н2-рецепторов. Представитель I поколения блокаторов Н2-рецепторов — циметидин (гистадил, тагомет) часто дает побочные эффекты (у 10—20% пациентов), такие как гепатотоксичность, антиандрогенные свойства, лекарственные цитопении. Предпочтительно применение блокаторов Н2-рецепторов II и III поколений ранитидина внутрь в дозе 75—150 мг 2 р/сут и фамотидина в дозе 40 мг на ночь в течение 3—4 недель.
• Применение атропиноподобных ЛС и синтетических холиноблокаторов ограничено побочными эффектами (нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления, влияние на сердечный ритм, тонус кишечника и пр.).

Цитопротективные ЛС.

• ЛС, стимулирующие образование слизи: препараты простагландина Е (мизопростол) и карбеноксолон. Мизопростол назначают внутрь по 200 мг 4 р/сут в течение 3—4 нед, натрия карбеноксолон (биогастрон, вентроксол) — по 50—100 мг 3 р/сут в течение 4 нед.
• Средства, оказывающие местное защитное действие: алюминиевая соль октасульфата сахарозы (500 — 1000 мг 4 р/сут), висмута субцитрат коллоидный (120 мг 4 р/сут) до 2 месяцев.

Средства, стимулирующие репаративные процессы, назначают пациентам с дефицитом массы тела, длительно не рубцующимися язвами. Солкосерил (депротеинизированный экстракт крови крупного рогатого скота) улучшает кровоснабжение слизистой оболочки желудка, выработку желудочной слизи, стимулирует процессы репарации. Назначается внутримышечно по 2—4 мл/сут ежедневно курсом до 6 недель.

Производные пиримидина (метилурацил, пентоксил), натрия нуклеинат, рибоксин обладают анаболическими свойствами, стимулируют общие и местные факторы защиты. Натрия нуклеинат назначают внутрь по 100—200 мг 4 р/сут.

Вспомогательную роль при лечении гастродуоденальных язв у пациентов пожилого и старческого возраста играют также сосудистые препараты (трентал, ноотропил).

Вопросы для самоподготовки:

1. Возрастные  изменения системы пищеварения.

2. Геродиететика.

5. Рак  желудка: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.

6. Хронический  холецистит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

7. Желчнокаменная  болезнь: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал, оформите таблицу.

«Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста»:

1. Решите ситуационную задачу (письменно).   

   К фельдшеру здравпункта обратился мужчина 28 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, два раза была рвота, рвотные массы напоминают “кофейную гущу”. В анамнезе язвенная болезнь желудка.

   Объективно: кожные покровы бледные. Язык обложен сероватым налетом. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области эпигастрия. Пульс 98 уд./мин. АД 100/70 мм рт.ст.

Задания

1. Определите  неотложное состояние, развившееся  у пациента.

2. Составьте  алгоритм оказания неотложной  помощи и обоснуйте каждый  этап.

3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

«Особенности диагностики, лечения ЯБЖ у пациентов пожилого и старческого возраста»

«Осложнения язвенной болезни желудка, неотложная помощь при желудочном кровотечении»

«Современные методы диагностики и лечения желчно-каменной болезни». 

Рекомендуемая литература:

5. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
6. Лекционный материал по теме занятия.
7. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
8. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Информационный материал

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Расстройства мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста известны ещё с глубокой древности. Связаны с гормональной перестройкой пожилого организма, в результате которой простатическая часть уретры и шейка мочевого пузыря оказываются сдавленными, деформированными разрастающейся тканью предстательной железы. В возрасте 50 лет гистологические признаки ДГПЖ имеют примерно 40% мужчин, а к 80 годам – уже 90%.

Лечение

1. Радикальный метод - хирургический (ТУР - трансуретральная резекция); Операция проводится в 2 этапа: 1 - наложение эпицистостомы; 2 - через 3-4 недели ТУР.
2. Медикаментозная терапия оправдана лишь в 1 стадии заболевания и в начале 2 стадии, когда количество остаточной мочи не превышает 100 мл. Назначают препараты: финастерид, пермиксон. 

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лечение

     Международное агентство по изучению рака TNM (Т - опухоль; N -регионарные лимфатические узлы (подвздошные и надчревные лимфоузлы); М - отдалённые метастазы (могут быть в костях таза, позвоночника, бедренной кости).

     Назначают комбинированное лечение с использованием физических (корпускулярных и волоконных), фармакологических (химических, биологических и др.) и оперативных методов лечения (простатэктомия, тазовая лимфаденэктомия, орхиэктомия). Выбор метода зависит от стадии, формы и степени опухоли с учётом общего состояния больного.

     Использование синтетических антиандрогенных препаратов (заладекс, флуцинон).

• Диабетическая (кетоацидотическая) кома. Причина: нарастающая 
  абсолютная инсулиновая недостаточность. Этому способствуют: снижение доз инсулина, нарушение диеты. Развивается метаболический кетоацидоз и 
  гипергликемия. Нарастает глюкозурия, происходит избыточное выделение воды из организма. Как следствие этого нарастает дегидратация организма, сгущение крови, гипотония, олигурия и анурия. Повышение образования кетоновых тел, метаболический ацидоз приводит к нарушению сознания, коме и смерти.

         Кома развивается постепенно в течение нескольких дней, ей предшествует 
состояние кетоацидоза - жажда, полиурия, снижение аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

   Объективно: сухость кожи и слизистых, черты лица заострены, тонус глазных яблок снижен, может быть нарушение зрения; тахикардия, гипотония, в коме - дыхание Куссмауля. В состоянии прекомы отмечается оглушённость, сонливость с переходом в сопор.

   Диагностика: гипогликемия выше 16,5 ммоль/л может быть до 55,5 ммоль/л, гиперкетонемия - 60-100%, гиперкалиемия (при олигурии), повышение креатинина и мочевины.

   Лечение: больной должно быть госпитализирован и получить комплексное лечение: инсулинотерапия, регидратация, нормализация электролитного обмена. Инсулин короткого действия: актрапид, хумулин регуляр начальная доза при коме 16-20 ед. в/в струйно на физиологическом растворе. После снижения гликемии до 11 ммоль/л назначают п/к инсулин 6-8-10 ЕД через каждые 3-4 часа.

• Гипогликемическая кома возникает при передозировки инсулина или 
  противодиабетических препаратов, спровоцировать кому могут недостаточный или нерегулярный приём пищи, голодание, интенсивная мышечная нагрузка, приём алкоголя. Развитие гипогликемии и комы обусловлено реакцией ЦНС на резкое уменьшение содержания сахара в крови ниже физиологического - 2,8 ммоль/л.
• Гипогликемическое состояние развивается внезапно, остро, характеризуется острым чувством голода, ощущением дрожи в теле, обильным потоотделением, внезапной слабостью, головной болью, нарушением зрения, парестезиями. Если гипогликемия не купирована, то возникает дезориентация, психическое возбуждение, потеря сознания. Объективно: чрезмерная влажность и бледность кожи, повышение мышечного тонуса, зрачки расширены, тахикардия, АД может быть повышено, дыхание обычное.

   Лечение: больному следует дать сладкий чай, кофе, сахар. Пациентов пожилого возраста необходимо госпитализировать, т.к. в результате гипогликемии может развиться инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза.

   При коме: в/в ввести 40% раствор глюкозы до восстановления сознания 60-80-100 мл., в/в капельное введение 5% глюкозы.

     ОСТЕОПОРОЗ

- это  системное заболевание скелета, характеризующееся пргрессирующим  снижением плотности кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к патологической ломкости кости и повышенному риску возникновения переломов.

     Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, в которой постоянно происходят процессы разрушения костной ткани и образование новой. У человека костная система формируется до 25 лет. Возрастной остеопороз - универсальный признак старения. Потеря костного вещества начинается с 35-летнего возраста. Остеопороз полиэтиологическое заболевание:

1. Состояние скелета человека, зависящего от 3-х факторов: достаточное поступление в организм кальция, физическая активность и образование половых гормонов.
2. Этническая принадлежность: белая и азиатская расы, женский пол, возраст, позднее начало менструации и ранняя менопауза, бесплодие, заболевания эндокринной системы, сухощавость, белокурые и рыжие волосы, остеопороз у близких родственников.
3. Вредные привычки и неправильный образ жизни: курение, злоупотребление алкоголем и кофеином, малоподвижный образ жизни и избыточная физическая нагрузка, низкое потребление кальция и избыточное потребление мяса, дефицит витамина D, длительное употребление лекарственных препаратов: кортикостероидов, препараты лития, тетрациклина, антациды, сопутствующие заболевания: сахарный диабет, алкоголизм, ревматоидный артрит, заболевания ЖКТ, печени и почек.

                             Клиника

  Главным видимым проявлением остеопороза являются переломы при

незначительной травме, а порой и без видимого повреждения. Наиболее

типичные из них - переломы в области запястья, нижней части предплечья, переломы позвоночника, шейки бедренной кости. Перелом шейки бедра сопровождается длительным пребыванием больного в стационаре, часто требует оперативного лечения и может стать причиной инвалидности и преждевременной смерти. Отмечается медленное уменьшение роста, искривление осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности в позвоночнике, потеря массы тела. Появляются деформации позвоночника: «горб престарелой дамы».

Диагностика

  Современное распознавание остеопороза, особенно до возникновения переломов, основано на определение костной плотности. Для этого используется рентгеновская денситометрия, доза рентгеновского облучения в сотни раз меньше, чем при обычной рентгенографии, что позволяет данное исследование проводить многократно.

Лечение

   1. Полноценная белковая диета, дозированная  физическая нагрузка и профилактика заболевания. Норма кальция для пожилых - 1, 45 г в сутки; для больных - 1,5 г в сутки. Для усиления всасывания Са в кишечнике назначают витамин D в дозе 1000 - 4000 ЕД в сутки, но подбор строго индивидуален, не назначать лицам с выраженным атеросклерозом.

2. Медикаментозная  терапия: заместительная терапия  и профилактика постклимактерического остеопороза проводится 5-10 лет: климонорм, который снижает риск развития рака эндометрия. Однако нет смысла назначать эти препараты при выраженном остеопорозе. Поэтому климонорм назначается в начальный период климакса. Препараты, содержащие кальций - кальциум - сандоз - форте, кальций D3 Никомед.

3. Биофосфанаты - синтетические аналоги пирофосфата (биологического 
регулятора обмена Са на клеточном уровне). Препарат ксидифон 
(этиндронат) назначают по 400 мг ежедневно в течение 2 недель, во 
время 10 недельного перерыва назначается Са и витамин D.

Са и витамин D рекомендуется использовать для профилактики остеопороза и лёгких форм заболевания, биофосфанаты - при тяжёлом остеопорозе.

4. Средства, усиливающие костеобразование, вызывают прирост костной 
ткани: препараты фтористого натрия - осин, кореберон в дозе 40-60 мг 
фтора в день, побочное действие - функциональные расстройства ЖКТ.

Вопросы для самоподготовки:

1. Возрастные  изменения мочевыделительной  системы.

2. Мочекаменная  болезнь: этиология, клиника, диагностика, лечение.

3. Хронический  пиелонефрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

4. Гломерулонефрит  острый и хронический: этиология, клиника, лечение.

5. Цистит: этиология, клиника острого и  хронического цистита, диагностика, лечение.

6. Доброкачественная  гиперплазия предстательной железы: этиология, клиника, лечение.

7. Рак  предстательной железы: причины, клиника, диагностика, лечение.

8. Лабораторные  и инструментальные методы исследования  в урологии: исследование мочи  по Нечипоренко, по Зимницкому, по Амбурже, обзорная и экскреторная пиелография, УЗИ почек, цистоскопия.

9. Возрастные  изменения опорно-двигательного  аппарата  у гериатрических пациентов.

10. Деформирующий  остеоартроз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

11. Коксартроз, гонартроз, артроз межфаланговых  суставов кисти у гериатрических  пациентов.

12. Остеопороз: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучить информационный материал и в дневниках оформить таблицы на темы:

«Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы у гериатрических пациентов» 

«Деформирующий остеоартроз и остеопороз у гериатрических пациентов»

2. Решите ситуационную задачу (письменно).

   На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 60 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета.

   Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт.ст.

Задания

1. Определите  неотложное состояние, развившееся  у пациента.

2. Составьте  алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 

3. Для получения  дополнительного  балла за занятие  предлагаются темы  рефератов:

1. «Медицинский персонал и гериатрический пациент»
2. «Недержание мочи у лиц пожилого и старческого возраста (особенности ухода)»
3. «Обучение приёму лекарств пожилыми людьми»
4. «Фототерапия в гериатрической практике при патологии почек»
5. «Диетотерапия гериатрической практике при патологии почек»

Рекомендуемая литература:

1. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
2. Лекционный материал по теме занятия.
3. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
4. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Оснащение занятий:

Иметь  схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.

Семинарско-практическое занятие №5

Тема: «Гериатрические аспекты в гематологии»

Тип занятия: семинарско-практическое.

Продолжительность: 180 мин.

Место проведения: АМК (учебный кабинет, отделения стационара).

Система оценки: по рейтинг– 25 баллов.

        Цели: после изучения темы студент должен

        знать:

1. возрастные изменений системы крови в старших возрастных группах;
2. этиологию, клинику, течение, лечение и профилактику заболеваний системы крови у гериатрических пациентов - железодефицитной анемии,  В12- дефицитной анемии, острого и хронического лейкоза;

уметь:

1. обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;
2. проанализировать данные дополнительного исследования пациента с патологией  системы крови на примере общего анализа крови;
3. определять тактику ведения пациента;
4. провести расчет доз лекарственного препарата;
5. организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;

Информационный материал

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

     Субстрат опухоли составляет преимущественно зрелые и созревающие гранулоциты, главным образом нейтрофилы. Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и тромбоцитозом, прогрессирующим увеличением селезёнки.

     Опухолевый процесс проходит две стадии: развёрнутую, доброкачественную и терминальную - поликлоновую, злокачественную.

Клиника

1. Гематологический синдром.

1. Медленно нарастающий лейкоцитоз.
2. В лейкограмме сдвиг влево до метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, единичных миелобластов с преобладанием зрелых и созревающих форм.
3. Базофильно-эозинофильная ассоциация.
4. Увеличение количества тромбоцитов, в терминальной стадии количество тромбоцитов уменьшается, что приводит к кровотечениям.

2. Увеличение селезёнки. 
3. Синдром интоксикации.
4. Хорошая курабельность процесса миелосаном.

     Период трансформации лейкозного процесса в бластный криз у больных старше 60 лет составляет 2 года, а у пациентов более молодого возраста - 3,3 года. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста часто наблюдается присоединение инфекционных осложнений (в основном пневмония), которая является одной из причин смерти. Продолжительность жизни таких больных составляет в среднем 3,6 года. Больные молодого возраста чаще погибают от геморрагических осложнений, продолжительность жизни их в среднем - 4,5 лет.

                               Лечение

     В большинстве случаев больных пожилого возраста лечат амбулаторно. Нахначают миелосан - цитостатическое средство, избирательно угнетающее гранулоцитопоэз и оказывающее сильное антилейкемическое действие. Препарат действует на стволовые клетки. Лечение назначают при первых симптомах интоксикации, первично сдерживающая терапия проводится в дозе 2-4 мг в неделю. В стадии развёрнутых клинических проявлений суточная доза миелосана составляет 2-6 мг. В течение первых 2-3 недель количество лейкоцитов возрастает, затем снижается. При снижении количества лейкоцитов дозу миелосана постепенно уменьшают. При снижении количества лейкоцитов до 15 * 109 /л проводится поддерживающая терапия по 2 мг 1 раз в 7-10 дней.

     При отсутствии эффекта от миелосана назначают миелобромол -противоопухолевое средство, гексафосфамид - цитостатик. Если размеры селезёнки не уменьшаются от приёма цитостатиков, то показана лучевая терапия на область селезёнки.

     В терминальной стадии заболевания применяют: трансфузию эритроцитов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают глюкокортикоиды.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

     Это доброкачественное опухолевое заболевание лимфатической ткани моноклональной природы с обязательным первичным поражением костного мозга. Субстрат опухоли - относительно зрелые В - (в 95%) или Т - (в 5%) лимфоциты. Уровень мутации - унипотентные клетки - предшественники лимфоцитов.

     Хронический лимфолейкоз у пожилых пациентов - одна из наиболее благоприятных форм хронических лейкозов.

Клиника

     Для хронического лимфолейкоза характерно: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, часто с наличием разрушенных лимфоцитов, лимфоидная инфильтрация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, селезёнки, печени.

     В течение болезни выделяют три стадии: I - начальную, II - выраженных клинико-гематологических проявлений, III - терминальную.

I стадия - длиться на протяжении многих лет, характеризуется поражением 
костного мозга. Случайно обнаруживается лейкоцитоз (15,0 *10 9/л), устойчивый много месяцев. Количество лимфоцитов составляет 60-90 %. В гемограмме определяется много разрушенных лимфоцитов.

II стадия проявляется наличием внекостно-мозговых поражений: интоксикацией, увеличением различных групп лимфатических узлов, увеличением селезёнки, печени, лейкозной инфильтрацией лёгких, плевры, почек, анемией, тромбоцитопенией, дистрофическими изменениями органов.

III стадия - характеризуется прогрессированием процесса, дистрофическими 
изменениями внутренних органов, симптомов интоксикации, геморрагическим синдромом, тяжёлой анемией (ниже 100 г/л), инфекционными осложнениями.

     Выделяют несколько клинических форм, наиболее чаще встречается у пожилых людей доброкачественная: заболевание протекает бессимптомно в течение многих лет, самочувствие больного не страдает, постепенно в течение многих лет нарастает лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличиваются лимфатические узлы.

                                     Лечение

Важная задача в лечении - максимальное продление жизни больного.

     Терапия проводится с учётом темпов развития заболевания и клинической формы. При доброкачественной форме - длительное время, нередко годами, не проводят цитостатическую терапию. Для определения прогрессирования заболевания необходимо наблюдение врача и исследование гемограммы 1 раз в месяц, в случае медленного развития болезни - 1 раз в 2-3 месяца.

     С учётом иммунологической незащищённости больных им советуют избегать контактов с больными гриппом, острое респираторное заболевание (ОРЗ), противопоказаны инсоляция, переохлаждение, перегревание, тяжёлый физический труд, тепловые процедуры.

     При быстром увеличении числа лейкоцитов, лимфатических узлов, селезёнки в течении длительного времени проводится первично сдерживающая терапия хлорбутином, лейкераном, пафенцилом. При прогрессирующем увеличении лимфатических узлов, при умеренном лекоцитозе, умеренной анемии и тромбоцитопении показан циклофосфан.

     При аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении показан преднизолон от 30-150 мг в день с постепенным снижением дозы при нормализации индексов эритроцитов и тромбоцитов.

      При тяжёлой анемии назначают трансфузии эритроцитов, в период резкого локального увеличения лимфатических узлов - назначают лучевую терапию.

     При спленомегалической фороме, если нет эффекта от лечения, показана спленэктомия. При опухолевом варианте - химиотерапия.

     С учётом иммунологической незащищённости больных хроническим лимфолейкозом при лечении инфекционных заболеваний наряду с антибиотиками широкого спектра действия применяют гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, интерферон, препараты нормальной микрофлоры кишечника, иммуномодуляторы типа Т - активина, тималина, под контролем иммунограммы.

Вопросы для самоподготовки:

1. Железодефицитная  анемия у гериатрических пациентов: этиология, клиника, лечение.

2. В12 –  дефицитная анемия: этиология, клиника, лечение.

3. Острый  лейкоз: этиология, патанатомия, клиника, диагностика, лечение.

4. Хронические  лейкозы: миелолейкоз и лимфолейкоз: этиология, клиника, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы по темам:

  «Заболевания крови у гериатрических пациентов»

2. Для получения  дополнительного  балла за занятие  предлагаются темы  рефератов:

2. «Профилактика анемий в пожилом возрасте»;
3. «Современные подходы к лечению и профилактики анемий в пожилом и старческом возрасте».
4. «Особенности ухода за пациентами с острым лейкозом»

Рекомендуемая литература:

2. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
3. Лекционный материал по теме занятия.
4. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
5. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

   Острые осложнения сахарного диабета

                                  ОЖИРЕНИЕ

 Заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в различных тканях и органах человека.  Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» XXI века.

    Этиология

    Ожирение может быть следствием систематического переедания и малоподвижного образа жизни.

    Важная роль в развитии ожирения принадлежит нейроэндокринным нарушениям: в климактерическом периоде, при гипотиреозе, при гипофизарных нарушениях болезнь Иценко-Кушинга).

    Лекарственные препараты, способствующие прибавке в весе: β-адреноблокаторы, кортикостероиды, инсулин, производные сульфанилмочевины, антидепрессанты.

    Патогенез

    Ожирение у человека характеризуется гипертрофией жировых клеток (адипоцитов). У людей с выраженным ожирением имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток за счёт «спящих» преадипоцитов. Жировые клетки секретируют гормоны: эстрогены, ангиотензиноген, простагландины, лептин и др.

    Жир располагается в подкожной клетчатке  и вокруг внутренних органов (висцеральный жир).

    Типы ожирения: «верхний» тип - мужской, абдоминальный и нижний тип - женский, «бедренно-ягодичный».

Определение степени ожирения по массе тела.

• степень избыток массы тела составляет от 10 до 30 %.
• степень до 50%.
• степень до 100%.
• степень > 100%.

Более достоверным является индекс массы тела (ИМТ).

ИМТ = М (кг)/ Рост (м)2

Норма - 20-24,9

Дефицит массы тела - < 18

Избыточное питание - 25-29,9

Нарушение жирового обмена- 1ст. 30-34,9; 2ст. 35-39; Зст.>40.

Лечение

Длительное эффективное лечение ожирения подразумевает: мотивацию к снижению массы тела, удовлетворение потерей массы тела, удовлетворение проводимым лечением.

1. Диета, основные принципы:

• Применение рациона пониженной энергоценности пищи за счёт углеводов и жиров.
• Физиологически нормальное или незначительно повышенное содержание белка в рационе: не менее 1г на 1кг нормальной массы тела пациента (в среднем 70-90 г).
• Умеренное ограничение жиров: в среднем 65-75г.
• Резкое ограничение углеводов: до 100-2—г в день.
• Ограничение поваренной соли: до 5-7 г в сутки.
• Умеренное потребление жидкости: до 1-1,2 л в день.
• Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд.
• Исключение алкогольных напитков.
• Соблюдение режима 5-6 разового питания с достаточным объёмом пищи.

Вопросы для самоподготовки:

1. Сахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста: патогенез, клиника диагностика, лечение.

2. Особенности  клинических проявлений сахарного  диабета 2 типа у гериатрических  пациентов: поражения кожи, диабетическая  ретинопатия, нейропатия, нефропатия, поражение сердечно-сосудистой системы  при СД, диабетическая стопа, осложнения, принципы лечения.

3. Гипотиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.

4. Гипертиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.

5. Ожирение: этиология, патогенез, ИМТ, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный  материал и оформите таблицы по темам:

«Особенности сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов» 

«Острые неотложные состояния при сахарном диабете»

3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

1. «Особенности инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа».
2. «Ожирение как фактор риска в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкозаболеваний».
3. «Осложнения гипотиреоза и гипертиреоза, особенности лечения и ухода».

Рекомендуемая литература:

3. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
4. Лекционный материал по теме занятия.
5. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
6. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Оснащение занятий:

Иметь  схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп. 
 
 
 
 
 
 
 

Приложение №1 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В КАРДИОЛОГИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ 

Инфаркт миокарда

Признаки:

- интенсивные жгучие боли за грудиной с широкой иррадиацией в руку, спину, живот

- боли не купируются  нитроглицерином

- страх смерти

- холодный липкий  пот

- бледность кожных  покровов

- акроцианоз

- снижение систолического  давления

- брадикардия  затем тахикардия

- тоны сердца  глухие

- на ЭКГ дугообразный  подъём ST выше изолинии.

3. Физический и эмоциональный покой.
4. Кислородотерапия 2 – 4 л/мин.
5. Нитроглицерин 2 – 3 табл. под язык через 5 – 10 минут под контролем АД.
6. Аспирин  ½  табл.  разжевать.
7. Коррекция АД и сердечного ритма.
8. Анаприлин 20 мг под язык (если нет брадикардии)
9. Наркотические анальгетики: морфин 1% - 1,0 мл в 20 мл 0,9% NaCl в 3 приёма по 7 мг до полного купирования боли.
10. Гепарин 4000 ЕД (0,8 мл) в/в струйно
11. Клопедогрил (Плавикс) 300 мг (4 таб.) внутрь.
12. Госпитализация лёжа на носилках, транспортировка  под  постоянным контролем  (мониторинг) сердечного ритма, АД, ЧСС, сатурации.

Гипертонический криз

Признаки:

- внезапное начало

- индивидуальное  повышение АД

- наличие дополнительных  признаков:

Кардиальные: тахикардия, сердцебиение, боль в сердце, удушье.

Церебральные: головокружение, тошнота, рвота, парастезии, мушки или пелена перед глазами.

Вегетативные: гиперемия преимущественно лица, потливость, тремор рук.  

3. Физический и психический покой

3. Под язык 
    

• нифедипин 10 мг разжевать и внутрь  или
• клофелин  0,15 мг под язык   или
• капотен 25 мг   или  под язык
• анаприлин 20 – 40 мг  под язык

3. При неэффективности: 
    

• эналаприл  1 мл  в/в
• энап 0,625 – 1,25 мг  (0,5 – 1 мл) на 10 мл Na Cl в/в  струйно  в течении 5 – 10 минут
• верапамил 0,25 % - 2,0 (5 мг) в 10 мл NaCl  в/в струйно  в течении 5 минут
• сульфат магния 25% - 10 мл в 10 мл NaCl  в/в  струйно  в течении 5 – 10 мин.
• Клофелин 0,01% - 0,5 – 1,0 мл в 20 мл NaCl в/в струйно в течении 10 – 15 мин.

Приступ бронхиальной астмы

3. Исключить контакт с аллергеном.
4. Кислородотерапия.
5. Ингаляторное введение лекарственных средств (через небулайзер):

а) β2 - адреномиметики:

Сальбутамол (Вентолин, Вентокол) – ингаляционно 2,5-5,0 мг в течение 10-15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30-90 мин, длится 3-6 час. При необходимости можно повторить через 20 мин;

Беротек (Фенотерол, Беротек Н) – ингаляционно 0,5-1,0 мг (при тяжелом приступе до 2,0 мг) в течение 10-15 мин, начало действия через 5 мин, максимум через 2-3 часа, длительность 6-8 час. Возможно повторение через 20 мин. В сравнении с сальбутамолом оказывает большее влияние на сердце, поэтому противопоказан при ОИМ, WPW-синдроме, при митральных пороках;

б) при тяжелом приступе добавить М-холиноблокатор:

Атровент (Ипратропия бромид) – ингаляторно по 0,4-2,0 мл в течение 10-15 мин. Начало действия через 5-20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3-4 часа.

г) комбинированные препараты:

Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) – ингаляции 1-2 мл (20-40 капель) в течение 10-15 мин.

4. При отсутствии небулайзера:

Эуфиллин 2,4 % - 10,0-20,0 мл внутривенно струйно медленно в 10,0-20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия.

5. Глюкокортикоиды – показаны при среднетяжелом и тяжелом приступах:

Пульмикорт (Будесонид) – ингаляторно 1000-2000 мкг в течение 5-10 мин. Показан пациентам, не принимающим глюкокортикоиды базисно;

Преднизолон – внутривенно в дозе 60-90 мг, струйно медленно.

6. Госпитализация:

Тяжелый приступ;

Подозрение на развитие осложнений;

Отсутствие быстрого ответа на проводимую терапию;

Ухудшение состояния на фоне лечения (симптомы выражены в прежней мере или нарастают);

Длительное использование системных глюкокортикоидов. 

Легочное кровотечение

Причины:

Инфекции: бронхит, пневмония, абсцесс, туберкулез, бронхоэктазы.

Опухоли. Заболевания сердечно-сосудистой системы: инфаркт легкого, пороки клапанов сердца, острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), аневризма аорты.

Травмы: грудной клетки, послеоперационные, катетеризация и др.

Другие причины: нарушения свертываемости крови, лечение антикоагулянтами, инородные тела, васкулиты.

Классификация по степени кровопотери:

- Легкое – прожилки крови или равномерная ярко-красная примесь в мокроте, прогноз благоприятный.

- Тяжелое – массивное кровотечение – отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1 л за сутки.

1. Обеспечить  больному полный физический и  психологический покой.

2. Усадить  больного в полусидячем положении.

3. Холод  на грудную клетку, можно дать проглотить небольшие кусочки льда.

4. Кислородотерапия.

5. Гемостатики: викасол 1% - 1 мл; хлористый кальций 10% - 5-10 мл;

этамзилат 12,5% - 2 мл.  
 

Заключение

     Практическое использование учебно – методического пособия для самоподготовки студентов «Гериатрия» позволяет повысить качество как проведения  аудиторных занятий, так и организацию самостоятельной работы студентов. Этому способствует активность студентов, обусловленная предварительной самоподготовкой по каждой теме. 

     Использование учебно-методического пособия помогает преподавателям более рационально использовать аудиторное время. Единые требования, представленные в пособии, позволяют сделать более объективной оценку знаний студентов. Информация, приведённая в пособии, дополняет материал лекций и учебников.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список использованных источников

1. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О. Захарова.- Москва, Самара: Самар.

  Дом печати, 2000.- 800с.: ил.

2. Обуховец, Т.П. Основы сестринского дела: Практикум: учеб./ Т.П.Обуховец. – Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: «Феникс», 2002 – 480с.

2006. – 384с.

3. Рябчикова, Т.В. Сестринское дело в гериатрии: учеб. руководство для медицинских  сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава»,

4. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С. Андреева.- 3-е изд. – Ростов  н/д: Феникс, 2005. – 512с.

5. Чеботарёв, Д.Ф. Руководство по гериатрии: учеб./ Д.Ф.Чеботарёв, Н.Б.Маньковский. – М.: Медицина, 1982. – 568с.

6. Гребцова ,Н.Н.Пропедевтика  в терапии: учебное пособие/Н.Н.Гребцова. – М.: Эксмо, 2008.- 512с. – Медицинское  образование. 

Список сокращений

в/м – внутримышечная инъекция

п/к - подкожная инъекция,

в/в – внутривенная инъекция,

АД – артериальное давление,

ЭКГ - электрокардиография,

АГ – артериальная гипертензия,

БА – бронхиальная астма,

Ig - иммуноглобулины,

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких,

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент,

ХПН – хроническая почечная недостаточность,

ЧДД -  частота дыхательных движений,

ИМ, ОИМ – острый инфаркт миокарда,

САД – систолическое артериальное давление,

ДАД - _диастолическое артериальное давление,

ИМТ – индекс массы тела,

БАК – биохимические анализы крови,

УЗИ – ультразвуковое исследование,

 КТ – компьютерная томография,

ИБС – ишемическая болезнь сердца,

ХПН – хроническая почечная недостаточность,

ДГПЖ – доброкачественная гипертрофия предстательной железы,

ТЛТ – тромболитическая терапия,

ТУР – трансуретральная резекция,

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность,

СМП – скорая медицинская помощь,

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт,

ЦНС – центральная нервная система. 

Тема: «Гериатрия как наука. Предмет и задачи её изучения. Система организации гериатрической службы. Основные особенности пациентов в пожилом и старческом возрасте. Гериатрические аспекты в пульмонологии»

Информационный материал

Геронтопротекторы

- это биологически активные вещества неспецифического общерегулирующего действия, предназначенные для увеличения продолжительности жизни и улучшения состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте.

1. Антиоксиданты

– соединения, способные взаимодействовать с химически агрессивными продуктами полураспада - радикалами, образующимися в клетках и тканях в результате жизнедеятельности, и которые, как правило, содержат активные формы кислорода. Тем самым антиоксиданты защищают организм от повреждающего действия радикалов. Свободные радикалы признавались чуть ли не самыми главными виновниками старения.

К антиоксидантам относятся: мексидол, эмоксипин, седуксен, витамины:  А, Е и С.

Витамин Е (токоферол): Обладает антиоксидантным эффектом, участвует в синтезе гема и белков, пролиферации клеток, тканевом дыхании, предупреждает гемолиз эритроцитов.

Показания: гиповитаминоз; реконвалесценция после заболеваний, протекавших с лихорадочным синдромом; высокие физические нагрузки; пожилой возраст; заболевания связочного аппарата и мышц; климактерические сосудистые нарушения; неврастения при переутомлении, астенический синдром; первичная мышечная дистрофия, посттравматическая, постинфекционная вторичная миопатия; угроза самопроизвольного выкидыша; профилактика неблагоприятного воздействия на организм экологических факторов.

Бутилгидрокситолуол (дибунол) - препарат с широким спектром биологических свойств. В зависимости от дозы он способен подавлять биосинтез белка за счет торможения включения аминокислот и ингибирования синтеза РНК, повышать активность оксигеназ печени, стимулируя биотрансформации многих соединений, ускорять регенерацию тканей интенсифицируя вступление клеток в фазу синтеза ДНК и повышая активность РНК-полимераз. Дибунол применяется для лечения атеросклероза и его тромбонекротических исходов, для лечения опухолей мочевого пузыря, в стоматологической практике (местно в видепаст и мазей) для лечения пародонтита.  Пробукол по структуре близок к  дибунолу, оказывает прямое антиоксидантное и гипохолестеринемическое действие. Показания к применению те же, что и для дибунола(исключая опухоли мочевого пузыря).

Препараты женьшеня и элеутерококка  обладают антиоксидантными свойствами, а кроме того, повышают умственную и физическую работоспособность здоровых лиц. Эти препараты увеличивают резистентность организма к самым разнообразным воздействиям: охлаждению, перегреванию, иммобилизации, травме, интоксикации и т.д. Побочных эффектов обычно не оказывают.

Аскорбиновая кислота в ткани проникает в форме дегидроаскорбиновой кислоты - неионизированного липидорастворимого соединения. Существует тесная обратная корреляционная зависимость между обеспеченностью аскорбатом и уровнем гиперхолестеринемии.

Биофлавоноиды (рутин, кверцетин, флакумин) проявляют выраженные антиоксидантные свойства за счет прямого антирадикального действия. Существенный интерес вызывает и их способность оказывать сберегающий эффект в отношении аскорбиновой кислоты.

Эмоксипин оказывает прямое антирадикальное действие. Он эффективен при быстром и чрезмерном нарастании свободнорадикальных процессов. Назначают его при острой лучевой болезни, при воздействии света высокой интенсивности (ретинопротекторное действие). Побочных эффектов обычно не дает.

Непрямой антиоксидант липоевая кислота проявляет антиоксидантное действие за счет участия в ферментативных процессах (например, присоединение ацетата, образующегося при окислении пировиноградной кислоты к коэнзиму А), в ходе которых образуется дигидролипоевая кислота. Последняя восстанавливает НАД. Увеличение фонда НАД способствует редукции глутатиона и стимуляции антирадикальной цепи антиоксидантной системы. Глутатион - глутамилцистеинглицин как трипептид при приеме внутрь гидролизуется на составляющие аминокислоты.

Предшественниками глутатиона являются метионин иглутаминовая кислота. В последние годы вместо метионина используется его более активная форма метилметионинсульфоний.

МЕКСИДОЛ является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипоксическим, стресс-протективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием. Препарат повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов и кислородзависимым патологическим состояниям — шок, гипоксия и ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикация алкоголем и антипсихотическими средствами (нейролептиками). Препарат улучшает мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Стабилизирует мембранные структуры клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов) при гемолизе. Обладает гиполипидемическим действием, уменьшает содержание общего холестерина и ЛПНП. Уменьшает ферментативную токсемию и эндогенную интоксикацию при остром панкреатите. Механизм действия мексидола обусловлен его антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Он ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, повышает соотношение липид-белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Модулирует активность мембраносвязанных ферментов (кальций-независимая фосфодиэстераза, аденилатциклаза, ацетилхолинэстераза), рецепторных комплексов (бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, улучшению транспорта нейромедиаторов и синаптической передачи. Мексидол повышает содержание в головном мозге дофамина. Вызывает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата, активацию энергосинтезирующих функций митохондрий, стабилизацию клеточных мембран.

Показания: острые нарушения мозгового кровообращения; дисциркуляторная энцефалопатия; вегето-сосудистая дистония; легкие когнитивные расстройства атеросклеротического генеза; тревожные расстройства при невротических и неврозоподобных состояниях; купирование абстинентного синдрома при алкоголизме с преобладанием неврозоподобных и вегето-сосудистых расстройств; острая интоксикация антипсихотическими средствами; острые гнойно-воспалительные процессы брюшной полости (острый панкреатит, перитонит) — в составе комплексной терапии. 

2. Энтеросорбенты

– препараты, поглощающие и выводящие из желудочно – кишечного тракта и крови вредные для организма вещества, попавшие в него извне или возникшие в нем под влиянием различных патологических процессов, то есть, эти препараты совершенно ничего не добавляют в организм, а наоборот, извлекают из него. Самым распространенным, но не лучшим является общеизвестный активированный уголь, а также Микроцеллюлоза, смекта, энтеросгель, фосфолюгель, пектины и т.д.  

Лактофильтрум  Фармакологическое действие препарата  обусловлено свойствами входящих в его состав активных компонентов - лигнина и лактулозы. Лигнин гидролизный - природный энтеросорбент, состоящий из продуктов гидролиза компонентов древесины, обладает высокой сорбирующей активностью и неспецифическим дезинтоксикационным действием. Связывает в кишечнике и выводит из организма патогенные бактерии и бактериальные токсины, лекарственные препараты, соли тяжелых металлов, алкоголь, аллергены, а также избыток некоторых продуктов обмена веществ, в т.ч. билирубин, холестерин, гистамин, серотонин, мочевину, иные метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза.

Лактулоза - синтетический дисахарид, молекула которого состоит из остатков галактозы и фруктозы. В толстой кишке лактулоза в качестве субстрата ферментируется нормальной микрофлорой кишечника, стимулируя рост бифидобактерий и лактобацилл. В результате гидролиза лактулозы в толстом кишечнике образуются органические кислоты - молочная, уксусная и муравьиная подавляющие рост патогенных микроорганизмов и уменьшающие вследствие этого продукцию азотсодержащих токсических веществ. Описанный процесс приводит к увеличению осмотического давления в просвете толстого кишечника и стимулированию перистальтики. Комплексное действие препарата направлено на нормализацию микробиоценоза толстого кишечника и снижение интенсивности эндогенных токсических состояний.

Полисорб МП - неорганический неселективный полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц до 0.09 мм и с химической формулой SiO2. Полисорб МП обладает сорбционными, детоксикационными, антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами.

Препарат адсорбирует из содержимого кишечника и выводит из организма экзо- и эндогенные токсины различного происхождения, включая патогенные бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды, алкоголь.

Полисорб МП адсорбирует также некоторые продукты обмена веществ организма (в т.ч. билирубин, мочевину, холестерин и липидные комплексы). 

ФИЛЬТРУМ-СТИ  Энтеросорбент природного происхождения. Состоит из продуктов гидролиза компонентов деревесины - полимера лигнина, структурными элементами которого являются производные фенилпропана и гидроцеллюлозы.

Обладает высокой сорбционной активностью и неспецифическим дезинтоксикационным действием. В просвете ЖКТ Фильтрум-СТИ связывает и выводит из организма патогенные бактерии и бактериальные токсины, лекарственные препараты, яды, соли тяжелых металлов, алкоголь, пищевые аллергены. Препарат сорбирует также избыток некоторых продуктов обмена веществ (в т.ч. билирубина, холестерина, мочевины), метаболитов, ответственных за развитие эндогенного токсикоза.

Фильтирум-СТИ не токсичен и не абсорбируется из ЖКТ.

ПОЛИФЕПАН

используют: — в качестве детоксицирующего средства при экзогенных и эндогенных токсикозах различного происхождения;

— для оказания первой помощи при острых отравлениях лекарственными препаратами, алкалоидами, солями тяжелых металлов, алкоголем и другими ядами;

— при комплексном лечении пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза, дизентерии, дисбактериозов, диспепсии, а также гнойно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией;

— при печеночной и почечной недостаточности;

— при нарушениях липидного обмена (атеросклероз, ожирение);

— препарат может использоваться для лечения пищевой и лекарственной аллергии;

Энтеродез связывает токсины, поступающие в ЖКТ и образующиеся в организме, и выводит их через кишечник.

Лечебный эффект препарата проявляется через 15-30 мин после приема.

Показания в качестве средства дезинтоксикации при:

— токсических формах острых инфекционных желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, сальмонеллезы, пищевые токсикоинфекции);

— печеночной недостаточности;

— почечной недостаточности.

Активированный уголь

 Фармакологическое действие - дезинтоксикационное, адсорбирующее, антидиарейное.

Характеризуется большой поверхностной активностью, обусловливающей способность связывать вещества, понижающие поверхностную энергию (не изменяя их химическую природу). Сорбирует газы, токсины, алкалоиды, гликозиды, соли тяжелых металлов, салицилаты, барбитураты и другие соединения, уменьшает их всасывание в ЖКТ и способствует выведению из организма с фекалиями. Активен, как сорбент, при гемоперфузии. Особенно эффективен в качестве сорбента при гемоперфузии в случаях острых отравлений барбитуратами, глютатимидом, теофиллином.

Применение: Диспепсия, заболевания, сопровождающиеся процессами гниения и брожения в кишечнике (в т.ч. метеоризм), повышенная кислотность и гиперсекреция желудочного сока, диарея, острые отравления (в т.ч. алкалоидами, гликозидами, солями тяжелых металлов), заболевания с токсическим синдромом — пищевые токсикоинфекции, дизентерия, сальмонеллез, ожоговая болезнь в стадии токсемии и септикотоксемии, гиперазотемия (хроническая почечная недостаточность), гипербилирубинемия (хронический и острый вирусный гепатит, цирроз печени), аллергические заболевания, бронхиальная астма, атопический дерматит, подготовка к рентгенологическим и ультразвуковым исследованиям (для уменьшения газообразования в кишечнике). 

 3. Гормональные препараты,

Основные регуляторы обмена веществ в организме. Прямо или косвенно отвечают за каждый процесс, происходящий в организме. Наиболее эффективными геронтопротекторами считаются: 

Мелатонин, который в достаточном количестве вырабатывается лишь до возраста 25-30 лет, а затем выработка этого гормона всё больше уменьшается и в старости – практически совсем не вырабатывается! Известно что мелатонин обладает антиканцерогенными и противоопухолевыми свойствами.

Гормон роста. Еще один популярный геронтопротектор. На протяжении всей жизни, уровень гормона роста неуклонно снижается, к 60-ти годам становится в 5-ть раз меньше чем в 20-ть. Иногда, многие признаки старения отступали с началом применения средств повышающих уровень ГР в крови. Подкожный жир таял, мышечная масса росла, показатели сердечно-сосудистой деятельности приходили в норму. Кожа утолщалась и наблюдалось ярко выраженное ощущение прилива энергии. Неудивительно, что некоторые стали называть гормон роста фонтаном молодости, так как по многим показателям он «переводил часы» назад.

Есть данные об использовании в качестве геронтопротекторов и других гормонов: тиреотропного гормона, инсулина, гормонов коры надпочечников.

Соматропин. Фармакологическое действие - соматотропное, анаболическое, стимулирующее рост. Стимулирует рост костей скелета человека, воздействуя на пластинки эпифиза трубчатых костей, вызывает увеличение числа и размеров клеток мышц, печени, вилочковой железы, половых желез, надпочечников и щитовидной железы. Активирует синтез хондроитинсульфата и коллагена, повышает экскрецию гидроксипролина, увеличивает массу тела. Регулирует белковый обмен — стимулирует транспорт аминокислот в клетку и синтез белка. Снижает уровень холестерина, повышает число триглицеридов, уменьшает объем жировой ткани; подавляет высвобождение инсулина и вызывает гипергликемию. Препятствует выведению жидкости, азота, натрия, калия и фосфора. Потеря кальция (ускорение почечного выброса) компенсируется повышенной его абсорбцией в ЖКТ. 

Мелатонин. Фармакологическое действие - адаптогенное, снотворное, антиоксидантное. Тормозит секрецию гонадотропинов, в меньшей степени — других гормонов аденогипофиза — кортикотропина, тиреотропина, соматотропина. Нормализует циркадные ритмы. Увеличивает концентрацию ГАМК в ЦНС и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе, изменяет активность пиридоксалькиназы, участвующей в синтезе ГАМК, дофамина и серотонина. Регулирует цикл сон — бодрствование, суточные изменения локомоторной активности и температуры тела, положительно влияет на интеллектуально-мнестические функции мозга, эмоционально-личностную сферу. Способствует организации биологического ритма и нормализации ночного сна. Улучшает качество сна, снижает частоту приступов головных болей, головокружений, повышает настроение. Ускоряет засыпание, снижает число ночных пробуждений, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывает ощущения вялости, разбитости и усталости при пробуждении. Делает сновидения более яркими и эмоционально насыщенными. Адаптирует организм к быстрой смене часовых поясов, снижает стрессовые реакции, регулирует нейроэндокринные функции. Имеет иммуностимулирующие и антиоксидантные свойства, предупреждает развитие атеросклероза и новообразований. Наиболее выраженное действие оказывает при длительных выраженных нарушениях сна.

4 Ноотропы 

Ноотропы (греч. noos — мышление, разум; tropos — направление) — средства, оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга. Они улучшают умственную деятельность, стимулируют познавательные функции, обучение и память, повышают устойчивость мозга к различным повреждающим факторам, в т.ч. к экстремальным нагрузкам и гипоксии. Выделяют группу «истинных» ноотропных препаратов, для которых способность улучшать мнестические функции является основным, а иногда и единственным эффектом, и группу ноотропных препаратов смешанного действия («нейропротекторы»), у которых мнестический эффект дополняется, а нередко и перекрывается другими, не менее значимыми проявлениями действия. Ряд веществ, относящихся к группе ноотропных средств, обладает достаточно широким спектром фармакологической активности, включающим противогипоксический, анксиолитический, седативный, противосудорожный, миорелаксантный и другие эффекты.

Ноотропный эффект лекарственного средства может быть как первичным (непосредственное воздействие на нервную клетку), так и вторичным, обусловленным улучшением мозгового кровотока и микроциркуляции, антиагрегантным и антигипоксическим действием.

Депренил (Юмекс, Селегилин, Элдеприл). Наиболее важные эффекты препарата:

1) Нейтрализует действие разрушительного фермента МАО-В. С возрастом начинает нарастать выработка некоего фермента МАО-В. Данный фермент разрушает дофамин и, как следствие, количество данного вещества с возрастом падает. Депренил нейтрализовывает действие разрушительного фермента и тем сохраняет уровень дофамина в организме на высоком уровне.

2) Усиливает действие всей катехол-аминовой системы организма, от состояния которой зависит продолжительность жизни. Нейроны, производящие катехоламины, способствуют поддержанию на высоком уровне возбуждения более высоких отделов мозга, то есть катехоламиновая система поддерживает организм в тонусе, делает организм более энергичным.

3) Защищает мозг от токсинов различного происхождения, а также защищает его при повреждениях и напряжениях различного происхождения.

ДМАЭ (диметиламиноэтанол ) ДМАЭ действует как антиоксидант, способствует стабилизации клеточных мембран: защищает их от ущерба, наносимого свободными радикалами, помогает клеткам избавляться от отходов жизнедеятельности и удерживать ценные питательные вещества. ДМАЭ считается составной частью пищи, поэтому его можно принимать без всякого для себя ущерба. ДМАЭ способствует повышению скорости протекания физиологических процессов в головном мозгу и, соответственно, повышению умственной и физической работоспособности. Снижает содержание в клетках мозга «пигмента старения» - липофусцина. ДМАЭ улучшает когнитивные функции, усиливает интеллект, память, обучаемость. Увеличивает плотность холинорецепторов, повышает уровень ацетилхолина. Стимулирует потребление мозгом глюкозы, повышая энергетику мозга.

Ацефен. Синоним: центрофеноксин - это комплекс ДМАЕ с n-хлорфеноксиуксусной кислотой. Данная кислота - соединение родственное растительному гормону роста. Она, во-первых, способствует лучшему усвоению ДМАЕ мозгом, а, во-вторых, сама по себе улучшает обменные процессы в мозге. Таким образом, ацефен действует эффективнее, чем ДМАЕ в отдельности.

Для продления жизни обычно используют по 250-500 мг ацефена в день, по таблетке утром или утром и днём. В таблетке 250 мг препарата.

5 Иммуномодуляторы.

Применение иммуномодуляторов для замедления старения основано на гипотезе, связывающей процесс старения с возрастными изменениями иммунной системы, и прежде всего с инволюцией тимуса. Имеются данные о том, что гормональные вещества тимуса, оказывают нормализующее влияние на функции различных систем, предупреждают образование опухолей, стимулируют защитные силы организма. К ним относятся такие известные препараты, как декарис, деринат, курантил, дибазол, ИРС-19, бронхомунал, Рибомунил, Бронхомунал, Имудон, Тактивин, Тималин, Тимостимулин, Тимоген, Иммунофан, Беталейкин, Натрия нуклеинат, Деринат, Полудан, Иммунал, Аллоферон, Полиоксидоний.

Пока что их прямое воздействие на продолжительность жизни не доказано.

6 Препараты, стимулирующие обмен веществ.

Коэнзим Q10 /Coenzime Q10. Коэнзим Q10 оказывает антиоксидантное, стимулирующее клеточный метаболизм и окислительно-восстановительные процессы действие.

Показания: Коэнзим Q10 рекомендуется в качестве дополнительного источника коэнзима Q10 при сердечно-сосудистых заболеваниях (сердечной недостаточности, ИБС, инфаркте миокарда, атеросклерозе, артериальной гипертензии, пороке сердца и др.), диабете, мышечной дистрофии, ожирении, синдроме хронической усталости, разных формах астмы и др. заболеваниях органов дыхания, хронических инфекциях. Используется для профилактики старения организма (внутренних органов и внешних признаков старения); при кровоточивости десен и для купирования таких патологических процессов как пародонтоз, пародонтит, периодонтит, стоматит. Янтарная кислота обладает выраженным антигипоксическим, метаболическим и антиоксидантным действием. Оказывает благоприятное воздействие на работу головного мозга, противодействует стрессами нормализует работу нервной системы, стимулирует выработку инсулина, предупреждает развитие опухолей, оказывает стимулирующее и укрепляющее воздействие на иммунную систему, угнетает токсическое воздействие на организм магнитных волн и радиации, улучшает энергетический обмен.

 Комплексные препараты для продления жизни.

Практически все они относятся к классу БАДов.

БиоКарнозин – современный омолаживающий препарат. Антиоксидант, соданный для борьбы со старением кожи, мозга, мышц и тканей организма на основе L-карнозина. Эта пищевая добавка не имеет побочных эффектов и противопоказаний.

– самый действенный геронтопротектор среди известных науке на сегодняшний день;

– эффективно поглощает свободные радикалы, что обуславливает его антиоксидантные свойства;

– предупреждает возрастные дегенеративные изменения в тканях (глинозилирование и карбонилирование);

– борется с образованием морщин и снижением эластичности кожи, благодаря сохранению коллагена в тканях;

– омолаживает клетки соединительной ткани, ускоряя регенерацию;

– улучшает мозговую функцию, препятствуя развитию старческого слабоумия;

– положительно влияет на тонус сердечной мышцы;

– способствует выведению солей тяжелых металлов из организма;

-  предупреждает возникновение и сдерживает развитие катаракты.

АнтиСтар стоит в этом ряду отдельно, так как является полноценным комплексом лекарственных препаратов, а не БАДом. В его состав входит препараты практически всех групп, описанных в первой части обзора. Мезококтели.

VIRTA Neo - омолаживающий мезококтейль. В его состав входят группы неоаминов и полифенолов, экстракт гриба рейши и коллоидная платина — антиоксидант, который выводит свободные радикалы из организма.

• Является антиоксидантом.

• Укрепляет иммунитет, в том числе противоопухолевый.

• Защищает нервную ткань от повреждений и разрушения.

• Усиливает действие всей катехоламиновой системы.

• Активизирует работу эпифиза и синтез мелатонина.

• Активизирует интеллектуальные возможности человека.

• Улучшает память, внимание, слух, зрение и обоняние.

• Восстанавливает клетки, нормализует обмен веществ.

• Предотвращает образование лишнего холестерина.

Мезококтейль VIRTA Neo - средство для профилактики преждевременного старения. VIRTA Neo способен к комплексному воздействию на организм. Он снижает риск возникновения рака и сердечно-сосудистых заболеваний, нормализует давление и улучшает память, укрепляет иммунитет и увеличивает продолжительность жизни.

Омолаживающий мезококтейль VIRTA.

Состав: Сок красной смородины, сахар, омолаживающие биогенные амины, экстракты: гинкго двулопастного, готу кола; липоевая, янтарная и аскорбиновая кислоты.

Действие:

• является антиоксидантом

• укрепляет иммунитет, в том числе и противоопухолевый

• защищает нервную ткань от различных повреждений и разрушения

• очищает клетки, нормализует обмен веществ, поддерживает организм в тонусе;

• стимулирует сексуальную функцию, усиливая либидо

• улучшает память и интеллект.

Коровье молозиво – Коровье молозиво является источником белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. На этом основано его общеукрепляющее, регенерирующее и иммуномодулирующее действие.

Аскорбиновая кислота (витамин C) – водорастворимый витамин. Витамин С необходим для синтеза коллагена, участвует в ассимиляции кальция, снижает риск развития катаракты. Витамин C — природный антиоксидант: усиливает иммунитет, нормализует белковый обмен, восстанавливает нарушения в структуре ДНК.

Показания к применению: признаки старения, профилактика раннего старения, переутомление, стрессы, депрессия, травмы, переломы, сниженный иммунитет, частые заболевания, анемия, гипертония, гиперхолестеринемия, снижение репродуктивных функций, снижение внимания, памяти, климактерический остеопороз, синдром хронической усталости, эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение), миопатия, артриты, артрозы, остеохондроз, раны, язвы, ожоги, снижение зрения, варикозное расширение вен, гипертония, гиперхолестеринемия, снижение потенции.

Тема1. Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями органов дыхания и кровообращения

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)

- это хроническое рецедивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся изменённой реактивностью бронхов, обусловленной иммунологическими и неиммунологическими механизмами, клиническим признаком которого является различные степени бронхиальной обструкции.

Заболевание чаще дебютирует в молодом возрасте, но может начаться и у лиц среднего и пожилого возраста.

Диагностические критерии бронхиальной астмы

1.Анамнестические данные:

• Сведения об эпизодически возникающих приступах экспираторного удушья, или экспираторной одышки.
• Повторные обострения, провоцируемые контактом с аллергенами, холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, плачем, смехом, вирусной инфекцией.
• Сезонные колебания респираторных симптомов.

2. Клинические признаки:

• Признаки дыхательной недостаточности (одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, прерывистая речь), возбуждение, пароксизмальный кашель, положение ортопноэ.
• Сухие хрипы (при тяжёлой обструкции отсутствуют).

3. Функциональные критерии:

• Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу.
• Обратимость бронхиальной обструкции после ингаляции β2-агонистов короткого действия.

4.  Анализ мокроты:

• Наличие эозинофилов – достоверный признак БА.

5. Дополнительные (иммунологические) критерии:

• Наличие специфических иммуноглобулинов (Ig) E в крови.

Классификация бронхиальной астмы

1. Интермиттирующая (эпизодическая) БА.

2. Персистирующая (постоянная) БА.

Бронхиальная астма у пожилых больных может протекать в 2-х вариантах: впервые возникшая и длительно существующая.

В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ишемическая болезнь сердца (ИБС) (более чем в 75% случаев).

Лечение

Для купирования приступа рекомендуется:

1. Ингаляции β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), дают хороший бронхолитический эффект при минимальном побочном действии на сердечно-сосудистую систему.

2. Холинолитики ингаляционные (атровент).

3. Для снятия приступа эуфиллин или аминофиллин, кроме бронхолитического эффекта улучшают венозное, мозговое и почечное кровообращение.

Для длительно лечения БА используют:

• При лёгкой персистирующей астме – ингаляционные кортикостероиды (бенакорт, бекламетазон); стабилизаторы тучных клеток (интал, тайлед), а так же β2-агонисты продлённого действия в ингаляциях (сальметерол).
• Антигистаминные препараты: семпрекс (акривастин) и телфаст.
• Очень беспокойным больным показаны седативные препараты.
• При остром приступе удушья – горчичники, горячие ножные ванны, оксигенотерапия.
• Иглоукалывание, фитотерапия.
• Антибактериальная терапия.
• Лечебная физкультура и лечебная гимнастика.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ (ХОБЛ)

Симптоматика ХОБЛ наблюдается у 40% мужчин и 20% женщин пожилого и старческого возраста, при патологоанатомических исследованиях, почти у четверти вскрытых в возрасте 80 лет и старше выявляются признаки обструктивной эмфиземы лёгких.

Особенности ХОБЛ у пожилых пациентов:

• возрастные морфофункциональные изменения бронхолёгочной системы;
• наличие сопутствующей (внелегочной) патологии и частая её декомпенсация    на фоне обострений ХОБЛ;
• атипичное течение обострений ХОБЛ;
• частое наличие дыхательной недостаточности;
• трудности обследования;
• нарушение качества жизни и социально-психическая дезадаптация.

В ОСНОВЕ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ЛЕЖАТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ:

1) Воспалительное набухание слизистой оболочки бронхов.

2) Скопление в просвете густого вязкого секрета.

3) Сокращение гладких мышц.

4) Деструкция эластической ткани лёгких, что составляет морфологическую основу эмфиземы лёгких.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ХОБЛ ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ:

• дыхание сквозь сомкнутые губы;
• участие в дыхании дополнительных мышц;
• удлинённый выдох;
• свистящее дыхание при форсированном выдохе;
• свистящие хрипы при спокойном дыхании;
• набухание шейных вен на выдохе.

ПРОЯВЛЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ

Основные признаки ХОБЛ являются кашель и одышка. В связи со снижением кашлевого рефлекса у пожилых и у больных при некоторых заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) (инсульты, болезнь Альцгеймера и др.) кашель может быть невыраженным или совсем отсутствовать. В то же время кашель может быть одним из проявлений рака лёгкого, левожелудочковой недостаточности, а так же на фоне лечения ингибиторов АПФ. При сердечной недостаточности часто отмечается ночной кашель (требуется исключение БА), возможно кровохарканье (исключить рак лёгкого, бронхоэктазы).

Причинами длительной одышки у пожилых могут быть сердечная недостаточность, ожирение, анемия и др., возможно сочетание нескольких причин. Однако одышка при обострении ХОБЛ может быть не столь выражена или вообще отсутствовать.

Среди внелегочных проявлений наиболее часто отмечаются признаки сердечной недостаточности и нарушение ритма; возможна декомпенсация сопутствующего сахарного диабета, усугубления проявлений ХПН; возможно развитие острых язв желудка, осложняющихся кровотечением.

ЛЕЧЕНИЕ ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ:

• Бронхолитическая терапия: β2- агонисты – фенотерол, сальбутамол, тербуталин ингаляции с помощью небулайзера или парентерально; антихолинергические препараты – ипратропиум бромид в виде ингаляций; теофиллин.
• Антибактериальная терапия: амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины 2 покаления – цефуроксим, макролиды – спирамицин, кларитромицин.
• Муколитики: амброксол, бромгексин.
• Глюкокортикоиды, гепарин.
• Кислородотерапия, контроль сопутствующей патологии.

Занятия лечебной физкультурой (ЛФК)

Проводятся по назначению врача. Вначале рекомендуются элементарные гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшой амплитудой движений, дыхательные упражнения в положении лёжа. Для улучшения аэрации больного лёгкого больному рекомендуют 3-4 раза в день переворачиваться на здоровый бок, для уменьшения спаечного процесса больному рекомендуют лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой, так же принимать положение на спине и на животе. Через 3-4 дня вводят упражнения в положении сидя. При улучшении состояния упражнения выполняют стоя, увеличивая число упражнений для рук и ног, туловища, усложняются дыхательные упражнения. Для предупреждения образования плевральных спаек вводят упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки.

Большое значение имеет диафрагмальное дыхание в положении лёжа.

Больной лежит на спине, руки кладёт на живот и делает продолжительный выдох, выдыхая воздух ртом, при этом надавливая руками на брюшную стенку, усиливая выдох.

Ингаляционная терапия

Применяется для улучшения дренажной и вентиляционной функции лёгких и с целью противовоспалительного эффекта. Для ингаляций используют отвары противовоспалительных трав: ромашки, зверобоя и др.

Для улучшения дренажной функции используются специальные «Дренажные позы» и упражнения с форсированным удлинённым выдохом. Позиционный (постуральный) дренаж – это использование положения для улучшения отхождения мокроты. Позиционный дренаж применяется у больных с пневмонией при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте, а так же после введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля.

Упражнения выполняют 2 раза в день – утром и вечером (можно чаще) после предварительного приёма бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно – настоя термопсиса, мать-и-мачехи, подорожника, багульника, горячего липового чая). После 20-30 минут после этого больной поочерёдно занимает положение, способствующее максимальному отхождению мокроты.

В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после длительного глубокого вдоха производится 3-4 кратное неглубокое покашливание 4-5 раз.

Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки и массажем.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканье, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки и приступа удушья, повышении АД, головокружении, аритмии сердца.

Вопросы для самоподготовки:

1. Гериатрия как наука, история развития гериатрии.

2. Видовая и максимальная продолжительность жизни человека, средняя продолжительность жизни в России и в других странах мира.

3. Основные характеристики старения.

4. Медико-социальные и экономические проблемы, связанные с постарением населения планеты.

5. Структура геронтологической и гериатрической службы.

6. Особенности течения заболеваний внутренних органов у лиц пожилого и старческого возраста.

7. Особенности обследования гериатрических пациентов.

8. Принципы и особенности фармакотерапии для гериатрических пациентов.

9. Гериатрические средства.

10. Возрастные изменения органов дыхания у лиц старших возрастных групп.

11. Хронический бронхит: этиология, предрасполагающие факторы, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

12. Пневмония: этиология, предрасполагающие факторы, клиника.

13. Эмфизема лёгких: этиология, патогенез, клиника, лечения.

14. Бронхиальная астма: классификация, диагностика, принципы лечения.

15. ХОБЛ: клинические проявления, принципы лечения.

16. Стандарты неотложной доврачебной помощи в пульмонологии: при приступе БА, при легочном кровотечении.

17. Повторите схему обследования пациента и методику объективного обследования: пальпация верхушечного толчка, голосовое дрожание, сравнительная перкуссия лёгких, аускультация лёгких, аускультация сердца, пальпация лимфатическтх узлов, поверхностная пальпация живота.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы на тему: «Гериатрические средства».

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы на тему: «Гериатрические средства».

«Бронхиальная астма и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста»

2. Решите задачу (письменно).

В здравпункт обратился пациент 65 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт).

Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы, частота дыхательный движений (ЧДД) 28 в мин. Пульс 96 уд./мин.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый     этап.

3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

1.  «Демографическое постарение и проблемы гериатрической помощи в РФ».
2. «Долгожители: состояние здоровья и способность к самообслуживанию».
3. «Принципы оказания медико-социальной помощи пожилым людям».
4. «Современные гериатрические средства (пептидные биорегуляторы)».

Рекомендуемая литература:

1. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
2. Лекционный материал по теме занятия.
3. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
4. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

5. Гребцова ,Н.Н.Пропедевтика в терапии: учебное пособие/Н.Н.Гребцова. – М.: Эксмо, 2008.- 512с. – Медицинское образование.

Оснащение занятий:

Иметь  схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник  практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.

Информационный материал

Европейские нормативы по холестерину

Снижение холестерина у людей в возрасте 75 – 85 лет ведёт к увеличению их смерти!

Лечение

          1. Устранение факторов, предрасполагающих развитие заболевания.

          2. Антихолестериновая диета.

Реабилитация больных после инфаркта миокарда (ИМ).

Цель медицинской реабилитации:

 1. Выбор индивидуальной программы физических упражнений.

2. Активизация больного в такой мере, чтобы он к выписке мог себя обслуживать и проходить 1 пролёт лестницы и 2-3 км. Реабилитация проводится в 6 этапов.

1. Начинается после купирования болевого синдрома и осложнений. Включает статические и дыхательные упражнения, массаж и упражнения для мелких и средних мышц рук и ног.
2. Режим постельный, с включением минимального комплекса лечебной гимнастики.
3. Режим полу постельный. Разрешается сидеть на кровати с опущенными ногами, пользоваться прикроватным стульчиком, включается утренняя гигиеническая гимнастика, комплекс лечебной гимнастики. Вводится самоконтроль.
4. Режим палатный. Ходьба в палате по обслуживанию, пребывание в кресле, лечебная гимнастика, аутогенная тренировка.
5. Освоение общего режима в отделении, ходьба в туалет, столовую, подъём на 6-10 ступенек лестницы,  лечебная гимнастика, аутогенная тренировка.
6. Освоение маршрутов по ровной и пересечённой местности, тренировка по лестнице до 2-х пролётов, комплекс лечебной гимнастики. Выписка домой на амбулаторный режим или перевод в санаторий.

Время перехода от одного этапа на другой определяется индивидуально, учитывается: клиническая картина болезни, положительная динамика на ЭКГ, адекватный ответ на проводимую физическую нагрузку со стороны пациента, отсутствие осложнений.

Классификация уровней АД

Принципы немедикаментозного лечения АГ

1. Нормализация массы тела.

При оценке веса используют индекс массы тела: ИМТ = вес(кг)/ рост (м²)

Весовые категории в зависимости от ИМТ:

При прибавке в весе на 1 кг в среднем повышается АД на 1-2 мм рт.ст., при потере 5 лишних кг приводит к снижению систолического АД на 5-4 мм рт.ст., а диастолического на 2-4 мм рт.ст.

2. Уменьшение употребление поваренной соли

Исследования показали, что снижение употребления соли с 10г до 4,5г в сутки приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт.ст.

У пожилых людей снижение употребление соли приводит к существенному уменьшению потребности в гипотензивных препаратах. Ограничение соли повышает эффективность диуретиков и ингибиторов АПФ.

3. Комплексная модификация диеты

Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение употребления фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием, кальцием, рыба и морепродукты, ограничение животных жиров. Калий, кальций и магний играют важную роль в питании миокарда, поддержании сосудистого тонуса и регуляции биохимических реакций в организме. Свежие овощи и фрукты позволяют поддерживать адекватный уровень микроэлементов и электролитов в крови.

4. Уменьшение употребления алкоголя

Алкоголь ослабляет эффект гипотензивных препаратов. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и до 10-20 г в день для женщин.

5. Прекращение курения

Курение является доказанным фактором риска: повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,4 раза. Никотин вызывает сужение сосудов, повышает АД, увеличивает нагрузку на сердце.

6. Увеличение физической активности

Доказано, что регулярные физические упражнения снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм рт.ст. Наиболее физиологичным видом физической активности является умеренная аэробная физическая нагрузка, например быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 мин. 3-4 раза в неделю. Интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным гипотензивным эффектом, изометрические нагрузки (подъём тяжестей) могут повышать АД.

Вопросы для самоподготовки:

1. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Атеросклероз: определение; факторы, способствующие развитию заболевания.

3. Основные клинические симптомы атеросклероза.

4. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии при атеросклерозе.

5. ИБС: определение, патогенез, клинические формы, классификация стенокардий.

6. Причины, провоцирующие приступ стенокардии у гериатрических пациентов.

7. Диагностика, сестринский процесс и принципы медикаментозного лечения при ИБС.

8. Инфаркт миокарда: определение, особенности клиники и диагностики у гериатрических пациентов.

9. Клинические формы острого инфаркта миокарда (ОИМ).

10. Основные принципы медикаментозного лечения ОИМ у гериатрических пациентов.

11. Реабилитация гериатрических пациентов при ОИМ.

12. Артериальная гипертензия у лиц пожилого и старческого возраста, особенности клинических проявлений АГ.

13. Классификация уровней АД.

14. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии АГ у пожилых пациентов.

15.Алгоритмы доврачебной помощи в кардиологии:  при подозрении на ОИМ, при гипертоническом кризе.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и в дневниках оформите таблицы на темы:

«Особенности артериальной гипертензии у гериатрических пациентов»

2. Решите ситуационную задачу (письменно):

После нервного перенапряжения у мужчины 62 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено (пациент резко заторможен). Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.

Задания

1. Определите неотложное состояние,  развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый  этап.

    3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

1. «Хроническая сердечная недостаточность у лиц в пожилом и старческом    возрасте»
2. «Особенности медикаментозной терапии у пожилых пациентов с Артериальной гипертензией».
3. «Современные подходы в диагностике и лечении атеросклероза».

Рекомендуемая литература:

1. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
2. Лекционный материал по теме занятия.
3. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
4. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Оснащение занятий:

Иметь  схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник  практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.

Тема2 , 3. Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями органов пищеварения, эндокринной, мочевыделительной системы, с заболеваниями крови и опорно-жвигательного аппарата.

Лечение ЖКБ

1. Купирование болевого приступа. В период приступа колики пациенты должны быть госпитализированы в хирургическое отделение.

Основной метод лечения - хирургический, наиболее перспективным является холецистэктомия лапароскопическим методом.

Вопросы для самоподготовки:

1. Возрастные изменения системы пищеварения.

2. Геродиететика.

3. Хронический гастрит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

4. Язвенная болезнь желудка: этиология, классификация, клиника, лечение.

5. Рак желудка: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.

6. Хронический холецистит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

7. Желчнокаменная болезнь: этиология, клиника, диагностика, лечение.

8.Инструментальные методы исследования в гастроэнтерологии:  рентгеноскопия пищевода и желудка, ирригоскопия, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия, ректороманоскопия.

Задания для самоподготовки:

1. Решите ситуационную задачу (письменно).    

К фельдшеру здравпункта обратился мужчина 28 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, два раза была рвота, рвотные массы напоминают “кофейную гущу”. В анамнезе язвенная болезнь желудка.

Объективно: кожные покровы бледные. Язык обложен сероватым налетом. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области эпигастрия. Пульс 98 уд./мин. АД 100/70 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

«Особенности диагностики, лечения ЯБЖ у пациентов пожилого и старческого возраста»

«Осложнения язвенной болезни желудка, неотложная помощь при желудочном кровотечении»

«Современные методы диагностики и лечения желчно-каменной болезни».

Рекомендуемая литература:

5. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
6. Лекционный материал по теме занятия.
7. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.

Информационный материал

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Расстройства мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста известны ещё с глубокой древности. Связаны с гормональной перестройкой пожилого организма, в результате которой простатическая часть уретры и шейка мочевого пузыря оказываются сдавленными, деформированными разрастающейся тканью предстательной железы. В возрасте 50 лет гистологические признаки ДГПЖ имеют примерно 40% мужчин, а к 80 годам – уже 90%.

Лечение

1. Радикальный метод - хирургический (ТУР - трансуретральная резекция); Операция проводится в 2 этапа: 1 - наложение эпицистостомы; 2 - через 3-4 недели ТУР.
2. Медикаментозная терапия оправдана лишь в 1 стадии заболевания и в начале 2 стадии, когда количество остаточной мочи не превышает 100 мл. Назначают препараты: финастерид, пермиксон.        

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

         Гормонально-зависимая злокачественная опухоль предстательной железы и связана с избыточным содержанием андрогенов в организме.

Лечение

Международное агентство по изучению рака TNM (Т - опухоль; N -регионарные лимфатические узлы (подвздошные и надчревные лимфоузлы); М - отдалённые метастазы (могут быть в костях таза, позвоночника, бедренной кости).

Назначают комбинированное лечение с использованием физических (корпускулярных и волоконных), фармакологических (химических, биологических и др.) и оперативных методов лечения (простатэктомия, тазовая лимфаденэктомия, орхиэктомия). Выбор метода зависит от стадии, формы и степени опухоли с учётом общего состояния больного.

Использование синтетических антиандрогенных препаратов (заладекс, флуцинон).

ОСТЕОПОРОЗ

- это системное заболевание скелета, характеризующееся пргрессирующим снижением плотности кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к патологической ломкости кости и повышенному риску возникновения переломов.

Лечение

1. Полноценная белковая диета, дозированная физическая нагрузка и профилактика заболевания. Норма кальция для пожилых - 1, 45 г в сутки; для больных - 1,5 г в сутки. Для усиления всасывания Са в кишечнике назначают витамин D в дозе 1000 - 4000 ЕД в сутки, но подбор строго индивидуален, не назначать лицам с выраженным атеросклерозом.

 2. Медикаментозная терапия: заместительная терапия и профилактика постклимактерического остеопороза проводится 5-10 лет: климонорм, который снижает риск развития рака эндометрия. Однако нет смысла назначать эти препараты при выраженном остеопорозе. Поэтому климонорм назначается в начальный период климакса. Препараты, содержащие кальций - кальциум - сандоз - форте, кальций D3 Никомед.

3.        Биофосфанаты - синтетические аналоги пирофосфата (биологического
регулятора обмена Са на клеточном уровне). Препарат ксидифон
(этиндронат) назначают по 400 мг ежедневно в течение 2 недель, во
время 10 недельного перерыва назначается Са и витамин D.

Са и витамин D рекомендуется использовать для профилактики остеопороза и лёгких форм заболевания, биофосфанаты - при тяжёлом остеопорозе.

4.        Средства, усиливающие костеобразование, вызывают прирост костной
ткани: препараты фтористого натрия - осин, кореберон в дозе 40-60 мг
фтора в день, побочное действие - функциональные расстройства ЖКТ.

Вопросы для самоподготовки:

1. Возрастные изменения мочевыделительной  системы.

2. Мочекаменная болезнь: этиология, клиника, диагностика, лечение.

3. Хронический пиелонефрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

4. Гломерулонефрит острый и хронический: этиология, клиника, лечение.

5. Цистит: этиология, клиника острого и хронического цистита, диагностика, лечение.

6. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: этиология, клиника, лечение.

7. Рак предстательной железы: причины, клиника, диагностика, лечение.

9. Возрастные изменения опорно-двигательного аппарата  у гериатрических пациентов.

10. Деформирующий остеоартроз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

11. Коксартроз, гонартроз, артроз межфаланговых суставов кисти у гериатрических пациентов.

12. Остеопороз: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучить информационный материал и в дневниках оформить таблицы на темы:

«Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы у гериатрических пациентов»

«Деформирующий остеоартроз и остеопороз у гериатрических пациентов»

2. Решите ситуационную задачу (письменно).

На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 60 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета.

Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

1.  «Медицинский персонал и гериатрический пациент»
2.  «Недержание мочи у лиц пожилого и старческого возраста (особенности ухода)»
3.  «Обучение приёму лекарств пожилыми людьми»
4. «Фототерапия в гериатрической практике при патологии почек»
5.  «Диетотерапия гериатрической практике при патологии почек»

Рекомендуемая литература:

1. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
2. Лекционный материал по теме занятия.
3. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
4. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Острые осложнения сахарного диабета

1. Диабетическая (кетоацидотическая) кома. Причина: нарастающая
   абсолютная инсулиновая недостаточность. Этому способствуют: снижение доз инсулина, нарушение диеты. Развивается метаболический кетоацидоз и
   гипергликемия. Нарастает глюкозурия, происходит избыточное выделение воды из организма. Как следствие этого нарастает дегидратация организма, сгущение крови, гипотония, олигурия и анурия. Повышение образования кетоновых тел, метаболический ацидоз приводит к нарушению сознания, коме и смерти.

        Кома развивается постепенно в течение нескольких дней, ей предшествует
состояние кетоацидоза - жажда, полиурия, снижение аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Объективно: сухость кожи и слизистых, черты лица заострены, тонус глазных яблок снижен, может быть нарушение зрения; тахикардия, гипотония, в коме - дыхание Куссмауля. В состоянии прекомы отмечается оглушённость, сонливость с переходом в сопор.

Диагностика: гипогликемия выше 16,5 ммоль/л может быть до 55,5 ммоль/л, гиперкетонемия - 60-100%, гиперкалиемия (при олигурии), повышение креатинина и мочевины.

Лечение: больной должно быть госпитализирован и получить комплексное лечение: инсулинотерапия, регидратация, нормализация электролитного обмена. Инсулин короткого действия: актрапид, хумулин регуляр начальная доза при коме 16-20 ед. в/в струйно на физиологическом растворе. После снижения гликемии до 11 ммоль/л назначают п/к инсулин 6-8-10 ЕД через каждые 3-4 часа.

2. Гипогликемическая кома возникает при передозировки инсулина или
   противодиабетических препаратов, спровоцировать кому могут недостаточный или нерегулярный приём пищи, голодание, интенсивная мышечная нагрузка, приём алкоголя. Развитие гипогликемии и комы обусловлено реакцией ЦНС на резкое уменьшение содержания сахара в крови ниже физиологического - 2,8 ммоль/л.

3. Гипогликемическое состояние развивается внезапно, остро, характеризуется острым чувством голода, ощущением дрожи в теле, обильным потоотделением, внезапной слабостью, головной болью, нарушением зрения, парестезиями. Если гипогликемия не купирована, то возникает дезориентация, психическое возбуждение, потеря сознания. Объективно: чрезмерная влажность и бледность кожи, повышение мышечного тонуса, зрачки расширены, тахикардия, АД может быть повышено, дыхание обычное.

Лечение: больному следует дать сладкий чай, кофе, сахар. Пациентов пожилого возраста необходимо госпитализировать, т.к. в результате гипогликемии может развиться инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза.

При коме: в/в ввести 40% раствор глюкозы до восстановления сознания 60-80-100 мл., в/в капельное введение 5% глюкозы.

ОЖИРЕНИЕ

 Заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в различных тканях и органах человека.  Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» XXI века.

Лечение

Длительное эффективное лечение ожирения подразумевает: мотивацию к снижению массы тела, удовлетворение потерей массы тела, удовлетворение проводимым лечением.

 1. Диета, основные принципы:

• Применение рациона пониженной энергоценности пищи за счёт углеводов и жиров.
• Физиологически нормальное или незначительно повышенное содержание белка в рационе: не менее 1г на 1кг нормальной массы тела пациента (в среднем 70-90 г).
• Умеренное ограничение жиров: в среднем 65-75г.
• Резкое ограничение углеводов: до 100-2—г в день.
• Ограничение поваренной соли: до 5-7 г в сутки.
• Умеренное потребление жидкости: до 1-1,2 л в день.
• Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд.
• Исключение алкогольных напитков.
• Соблюдение режима 5-6 разового питания с достаточным объёмом пищи.

Вопросы для самоподготовки:

1. Сахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста: патогенез, клиника диагностика, лечение.

2. Особенности клинических проявлений сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов: поражения кожи, диабетическая  ретинопатия, нейропатия, нефропатия, поражение сердечно-сосудистой системы при СД, диабетическая стопа, осложнения, принципы лечения.

3. Гипотиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.

4. Гипертиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.

5. Ожирение: этиология, патогенез, ИМТ, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы по темам:

«Особенности сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов»

«Острые неотложные состояния при сахарном диабете»

3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

1. «Особенности инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа».
2. «Ожирение как фактор риска в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкозаболеваний».
3. «Осложнения гипотиреоза и гипертиреоза, особенности лечения и ухода».

Рекомендуемая литература:

1. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
2. Лекционный материал по теме занятия.
3. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
4. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Лечение

Важная задача в лечении - максимальное продление жизни больного.

Терапия проводится с учётом темпов развития заболевания и клинической формы. При доброкачественной форме - длительное время, нередко годами, не проводят цитостатическую терапию. Для определения прогрессирования заболевания необходимо наблюдение врача и исследование гемограммы 1 раз в месяц, в случае медленного развития болезни - 1 раз в 2-3 месяца.

С учётом иммунологической незащищённости больных им советуют избегать контактов с больными гриппом, острое респираторное заболевание (ОРЗ), противопоказаны инсоляция, переохлаждение, перегревание, тяжёлый физический труд, тепловые процедуры.

При быстром увеличении числа лейкоцитов, лимфатических узлов, селезёнки в течении длительного времени проводится первично сдерживающая терапия хлорбутином, лейкераном, пафенцилом. При прогрессирующем увеличении лимфатических узлов, при умеренном лекоцитозе, умеренной анемии и тромбоцитопении показан циклофосфан.

При аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении показан преднизолон от 30-150 мг в день с постепенным снижением дозы при нормализации индексов эритроцитов и тромбоцитов.

При тяжёлой анемии назначают трансфузии эритроцитов, в период резкого локального увеличения лимфатических узлов - назначают лучевую терапию.

При спленомегалической фороме, если нет эффекта от лечения, показана спленэктомия. При опухолевом варианте - химиотерапия.

С учётом иммунологической незащищённости больных хроническим лимфолейкозом при лечении инфекционных заболеваний наряду с антибиотиками широкого спектра действия применяют гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, интерферон, препараты нормальной микрофлоры кишечника, иммуномодуляторы типа Т - активина, тималина, под контролем иммунограммы.

Хронический миелолейкоз

Лечение

В большинстве случаев больных пожилого возраста лечат амбулаторно. Нахначают миелосан - цитостатическое средство, избирательно угнетающее гранулоцитопоэз и оказывающее сильное антилейкемическое действие. Препарат действует на стволовые клетки. Лечение назначают при первых симптомах интоксикации, первично сдерживающая терапия проводится в дозе 2-4 мг в неделю. В стадии развёрнутых клинических проявлений суточная доза миелосана составляет 2-6 мг. В течение первых 2-3 недель количество лейкоцитов возрастает, затем снижается. При снижении количества лейкоцитов дозу миелосана постепенно уменьшают. При снижении количества лейкоцитов до 15 * 109 /л проводится поддерживающая терапия по 2 мг 1 раз в 7-10 дней.

При отсутствии эффекта от миелосана назначают миелобромол -противоопухолевое средство, гексафосфамид - цитостатик. Если размеры селезёнки не уменьшаются от приёма цитостатиков, то показана лучевая терапия на область селезёнки.

В терминальной стадии заболевания применяют: трансфузию эритроцитов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают глюкокортикоиды.

Вопросы для самоподготовки:

1. Железодефицитная анемия у гериатрических пациентов: этиология, клиника, лечение.

2. В12 – дефицитная анемия: этиология, клиника, лечение.

3. Острый лейкоз: этиология, патанатомия, клиника, диагностика, лечение.

4. Хронические лейкозы: миелолейкоз и лимфолейкоз: этиология, клиника, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы по темам:

 «Заболевания крови у гериатрических пациентов»

2. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

1.  «Профилактика анемий в пожилом возрасте»;
2. «Современные подходы к лечению и профилактики анемий в пожилом и старческом возрасте».
3. «Особенности ухода за пациентами с острым лейкозом»

Рекомендуемая литература:

5. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
6. Лекционный материал по теме занятия.
7. Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
8. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Приложение №1

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В КАРДИОЛОГИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Инфаркт миокарда

Признаки:

- интенсивные жгучие боли за грудиной с широкой иррадиацией в руку, спину, живот

- боли не купируются нитроглицерином

- страх смерти

- холодный липкий пот

- бледность кожных покровов

- акроцианоз

- снижение систолического давления

- брадикардия затем тахикардия

- тоны сердца глухие

- на ЭКГ дугообразный подъём ST выше изолинии.

1. Физический и эмоциональный покой.
2. Кислородотерапия 2 – 4 л/мин.
3. Нитроглицерин 2 – 3 табл. под язык через 5 – 10 минут под контролем АД.
4. Аспирин  ½  табл.  разжевать.
5. Коррекция АД и сердечного ритма.
6. Анаприлин 20 мг под язык (если нет брадикардии)
7. Наркотические анальгетики: морфин 1% - 1,0 мл в 20 мл 0,9% NaCl в 3 приёма по 7 мг до полного купирования боли.
8. Гепарин 4000 ЕД (0,8 мл) в/в струйно
9. Клопедогрил (Плавикс) 300 мг (4 таб.) внутрь.
10. Госпитализация лёжа на носилках, транспортировка  под  постоянным контролем  (мониторинг) сердечного ритма, АД, ЧСС, сатурации.

Гипертонический криз

Признаки:

- внезапное начало

- индивидуальное повышение АД

- наличие дополнительных признаков:

Кардиальные: тахикардия, сердцебиение, боль в сердце, удушье.

Церебральные: головокружение, тошнота, рвота, парастезии, мушки или пелена перед глазами.

Вегетативные: гиперемия преимущественно лица, потливость, тремор рук.

1. Физический и психический покой

2. Под язык

• нифедипин 10 мг разжевать и внутрь  или
• клофелин  0,15 мг под язык   или
• капотен 25 мг   или  под язык
• анаприлин 20 – 40 мг  под язык

3. При неэффективности:

• эналаприл  1 мл  в/в
• энап 0,625 – 1,25 мг  (0,5 – 1 мл) на 10 мл Na Cl в/в  струйно  в течении 5 – 10 минут
• верапамил 0,25 % - 2,0 (5 мг) в 10 мл NaCl  в/в струйно  в течении 5 минут
• сульфат магния 25% - 10 мл в 10 мл NaCl  в/в  струйно  в течении 5 – 10 мин.
• Клофелин 0,01% - 0,5 – 1,0 мл в 20 мл NaCl в/в струйно в течении 10 – 15 мин.

Приступ бронхиальной астмы

1. Исключить контакт с аллергеном.
2. Кислородотерапия.
3. Ингаляторное введение лекарственных средств (через небулайзер):

а) β2 - адреномиметики:

Сальбутамол (Вентолин, Вентокол) – ингаляционно 2,5-5,0 мг в течение 10-15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30-90 мин, длится 3-6 час. При необходимости можно повторить через 20 мин;

Беротек (Фенотерол, Беротек Н) – ингаляционно 0,5-1,0 мг (при тяжелом приступе до 2,0 мг) в течение 10-15 мин, начало действия через 5 мин, максимум через 2-3 часа, длительность 6-8 час. Возможно повторение через 20 мин. В сравнении с сальбутамолом оказывает большее влияние на сердце, поэтому противопоказан при ОИМ, WPW-синдроме, при митральных пороках;

б) при тяжелом приступе добавить М-холиноблокатор:

Атровент (Ипратропия бромид) – ингаляторно по 0,4-2,0 мл в течение 10-15 мин. Начало действия через 5-20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3-4 часа.

г) комбинированные препараты:

Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) – ингаляции 1-2 мл (20-40 капель) в течение 10-15 мин.

4. При отсутствии небулайзера:

Эуфиллин 2,4 % - 10,0-20,0 мл внутривенно струйно медленно в 10,0-20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия.

5. Глюкокортикоиды – показаны при среднетяжелом и тяжелом приступах:

Пульмикорт (Будесонид) – ингаляторно 1000-2000 мкг в течение 5-10 мин. Показан пациентам, не принимающим глюкокортикоиды базисно;

Преднизолон – внутривенно в дозе 60-90 мг, струйно медленно.

6. Госпитализация:

Тяжелый приступ;

Подозрение на развитие осложнений;

Отсутствие быстрого ответа на проводимую терапию;

Ухудшение состояния на фоне лечения (симптомы выражены в прежней мере или нарастают);

Длительное использование системных глюкокортикоидов.

Легочное кровотечение

Причины:

Инфекции: бронхит, пневмония, абсцесс, туберкулез, бронхоэктазы.

Опухоли. Заболевания сердечно-сосудистой системы:  инфаркт легкого, пороки клапанов сердца, острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), аневризма аорты.

Травмы: грудной клетки, послеоперационные, катетеризация и др.

Другие причины: нарушения свертываемости крови, лечение антикоагулянтами, инородные тела, васкулиты.

Классификация по степени кровопотери:

- Легкое – прожилки крови или равномерная ярко-красная примесь в мокроте, прогноз благоприятный.

- Тяжелое – массивное кровотечение – отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1 л за сутки.

1. Обеспечить больному полный физический и психологический покой.

2. Усадить больного в полусидячем положении.

3. Холод на грудную клетку, можно дать проглотить небольшие кусочки льда.

4. Кислородотерапия.

5. Гемостатики: викасол 1% - 1 мл; хлористый кальций 10% - 5-10 мл;

этамзилат 12,5% - 2 мл.

Список сокращений

в/м – внутримышечная инъекция

п/к - подкожная инъекция,

в/в – внутривенная инъекция,

АД – артериальное давление,

ЭКГ - электрокардиография,

АГ – артериальная гипертензия,

БА – бронхиальная астма,

Ig - иммуноглобулины,

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких,

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент,

ХПН – хроническая почечная недостаточность,

ЧДД -  частота дыхательных движений,

ИМ, ОИМ – острый инфаркт миокарда,

САД – систолическое артериальное давление,

ДАД - _диастолическое артериальное давление,

ИМТ – индекс массы тела,

БАК – биохимические анализы крови,

УЗИ – ультразвуковое исследование,

 КТ – компьютерная томография,

ИБС – ишемическая болезнь сердца,

ХПН – хроническая почечная недостаточность,

ДГПЖ – доброкачественная гипертрофия предстательной железы,

ТЛТ – тромболитическая терапия,

ТУР – трансуретральная резекция,

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность,

СМП – скорая медицинская помощь,

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт,

ЦНС – центральная нервная система.