ПМ 05 Оказание скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах
учебно-методический материал

Организация оказания экстренной и неотложной медицинской помощи

Обеспечение права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь является одной из фундаментальных задач государства. В системе здравоохранения Российской Федерации ключевую роль играет оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, направленное на спасение жизни и сохранение здоровья человека при состояниях, требующих немедленного вмешательства. От четкости и эффективности организации этой помощи напрямую зависят показатели смертности, инвалидизации и последствия внезапных заболеваний и травм. Актуальность изучаемой темы обусловлена необходимостью постоянного совершенствования системы экстренной медицинской помощи (ЭМП) в условиях роста числа техногенных аварий, дорожно-транспортных происшествий и сердечно-сосудистых катастроф.

1. Нормативно-правовая база

Организация экстренной и неотложной медицинской помощи в России регламентируется следующими основными документами:

- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Это ключевой закон, который определяет формы оказания медицинской помощи (ст. 32), дает понятия экстренной и неотложной помощи (ст. 33), а также устанавливает бесплатность оказания такой помощи в рамках программы государственных гарантий.

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Этот документ детально регламентирует все этапы работы службы скорой медицинской помощи (СМП), включая организацию работы диспетчерской, сроки прибытия бригад, оснащение и стандарты оказания помощи.

- Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ. Она устанавливает целевые показатели времени доезда бригад СМП, а также финансирование данной службы.

2. Разграничение понятий «экстренная» и «неотложная» медицинская помощь

Согласно статье 33 Федерального закона № 323-ФЗ, экстренная и неотложная помощь являются формами оказания медицинской помощи, но между ними существует важное юридическое и медицинское различие.

Экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, которые представляют угрозу жизни пациента. Признаками таких состояний являются: нарушение сознания, дыхания, кровообращения, острая боль, кровотечение, травмы, ожоги. Помощь оказывается немедленно и бесплатно. Медицинская организация не вправе требовать оплаты или отказывать в помощи в таких случаях.

Неотложная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни. То есть состояние пациента ухудшилось, требует срочного вмешательства, но непосредственной опасности для жизни нет (например, повышение артериального давления без острых симптомов, температура у взрослого, неосложненный радикулит).

Ключевое различие: экстренная – есть угроза жизни, неотложная – угрозы жизни нет, но помощь требуется срочно. На практике это разграничение является критически важным для диспетчерской службы СМП, которая определяет, какую именно бригаду и в каком порядке направить на вызов.

3. Структура и этапы оказания экстренной и неотложной помощи

Оказание помощи происходит в два основных этапа: догоспитальный и госпитальный.

3.1. Догоспитальный этап осуществляется службой скорой медицинской помощи (СМП). Вызов принимается по единому номеру «103» или «112» (Единая служба спасения). Диспетчер определяет характер вызова (экстренный или неотложный) и направляет соответствующую бригаду:

- Фельдшерская бригада – является линейной и предназначена для выполнения большинства вызовов.

- Врачебная бригада – направляется на более сложные случаи (например, при травмах, серьезных отравлениях, осложненных родах).

- Специализированные бригады (реанимационная, кардиологическая, педиатрическая, психиатрическая и др.) – выезжают на вызовы, требующие узкопрофильных знаний и навыков, и часто следуют для оказания помощи в условиях стационара.

Для экстренных вызовов установлены строгие временные нормативы: бригада должна прибыть в течение 20 минут с момента получения вызова. Для неотложных вызовов сроки могут быть более длительными.

На месте бригада проводит диагностику, оказывает необходимую медицинскую помощь и принимает решение о дальнейшей тактике: оставить пациента на месте с рекомендациями, передать актив в поликлинику или госпитализировать в стационар.

3.2. Госпитальный этап подразумевает оказание помощи в стационарных условиях. Экстренная помощь предоставляется в приемных отделениях больниц, которые работают круглосуточно. При поступлении пациента в приемное отделение проводится его immediate осмотр, triage (сортировка) для определения очередности оказания помощи, интенсивности лечения и профильного отделения для госпитализации.

Далее помощь оказывается в специализированных отделениях: реанимации и интенсивной терапии, хирургическом, кардиологическом, неврологическом и других, в зависимости от профиля заболевания или травмы.

4. Проблемы и перспективы развития

Несмотря на отлаженную систему, организация ЭМП в РФ сталкивается с рядом проблем:

• Высокая нагрузка на бригады СМП из-за большого числа необоснованных вызовов, когда люди вызывают скорую по вопросам, которые можно решить в поликлинике.
• Дефицит кадров, особенно в сельской местности и в отдаленных регионах.
• Проблемы межведомственного взаимодействия между СМП, поликлиниками, стационарами и службами экстренного реагирования (МЧС, МВД).
• Износ оборудования и автомобильного парка службы СМП.

Основными направлениями развития системы являются:

• Развитие телемедицинских технологий для консультаций диспетчеров и бригад СМП с врачами-специалистами в сложных случаях.
• Усиление роли первичного звена здравоохранения (поликлиник) для снижения нагрузки на СМП.
• Совершенствование системы маршрутизации пациентов, чтобы доставлять их сразу в профильные сосудистые, травматологические или иные центры, минуя промежуточные этапы.
• Модернизация материально-технической базы и обновление автопарка.

Организация оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации представляет собой сложную, многоуровневую систему, функционирующую на прочной законодательной основе. Четкое разграничение понятий «экстренная» и «неотложная» помощь, эффективная работа диспетчерских служб, слаженные действия бригад СМП и стационаров позволяют ежедневно спасать тысячи жизней. Однако для дальнейшего повышения эффективности и доступности этой помощи необходимы комплексные меры, направленные на решение кадровых, logistical и финансовых проблем, а также на внедрение современных технологий и оптимизацию процессов маршрутизации пациентов.

Организация оказания первой помощи до прибытия бригады скорой медицинской помощи

Оказание первой помощи до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП) является критически важным элементом системы здравоохранения, направленным на сохранение жизни и здоровья пострадавших в чрезвычайных ситуациях. В Российской Федерации организация первой помощи регулируется законодательными актами и нормативными документами, которые определяют порядок действий, права и обязанности участников процесса. Актуальность изучаемой темы обусловлена тем, что своевременное и грамотное оказание первой помощи значительно снижает риски осложнений и летальных исходов.

1. Нормативно-правовая база

Организация первой помощи в РФ регулируется следующими документами:

- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 31), который определяет первую помощь как особый вид помощи, оказываемый до медицинского вмешательства.

- Приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по её оказанию». Этот документ устанавливает исчерпывающий список действий, которые могут проводиться неспециалистами.

- Трудовой кодекс РФ (ст. 212, 225), обязывающий работодателей обучать сотрудников первой помощи в рамках охраны труда.

- Уголовный кодекс РФ (ст. 125 «Оставление в опасности»), который предусматривает ответственность за неоказание помощи, если она была обязательной.

2. Круг лиц, обязанных оказывать первую помощь

Законодательство РФ разделяет лиц, которые могут оказывать первую помощь, на две категории:

- Обязанные оказывать первую помощь - медицинские работники, сотрудники полиции, МЧС, военнослужащие, а также обычные граждане, если их профессия связана с повышенным риском (например, педагоги, водители транспорта).

- Добровольцы - любые граждане, которые оказались на месте происшествия и имеют необходимые навыки. Для них предусмотрена защита от юридической ответственности при добросовестном оказании помощи (ст. 39 УК РФ «Крайняя необходимость»).

3. Основные мероприятия первой помощи

Согласно Приказу № 477н, первая помощь включает следующие мероприятия:

• Оценка обстановки и обеспечение безопасности на месте происшествия.
• Вызов скорой медицинской помощи (по номеру 103 или 112).
• Проверка сознания, дыхания и пульса у пострадавшего.
• Сердечно-лёгочная реанимация (при отсутствии дыхания и пульса).
• Остановка кровотечения (давящая повязка, жгут).
• Обработка ран и наложение стерильных повязок.
• Иммобилизация конечностей при переломах.
• Помощь при ожогах, отравлениях, переохлаждении.

Важно отметить, что первая помощь не предполагает использования лекарственных средств или проведения медицинских процедур (например, инъекций).

4. Состав аптечки первой помощи

Состав аптечки первой помощи регламентируется Приказом Минздравсоцразвития России от 05.03.2011 № 169н. Важно понимать, что существует несколько видов аптечек: для массового пользования (в общественных местах, в автомобиле), для работников производства и т.д. Рассмотрим классический состав автомобильной аптечки первой помощи (образца 2023 года), так как она наиболее универсальна и знакома многим.

Аптечка первой помощи – это набор перевязочных средств, изделий медицинского назначения и приспособлений для оказания первой помощи до прибытия медицинских работников. Её цель – остановить угрожающие жизни состояния, а не лечить.

Аптечка скомплектована в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.09.2022 № 654н. В неё входят только средства для остановки кровотечений, перевязки и первичной помощи. Лекарственные препараты (аналгетики, антисептики и т.д.) исключены.

Состав:

1. Средства для остановки кровотечений и перевязки ран. Это самая важная и объемная часть аптечки.

- Жгут кровоостанавливающий (1 шт.) применяется для остановки артериального кровотечения. Современные жгуты часто имеют пластиковую пряжку-защелку для удобства наложения одной рукой.

- Бинт марлевый медицинский нестерильный (2 шт., 5 м x 10 см) используется для фиксации повязок, иммобилизации конечностей при переломах и вывихах.

- Бинт марлевый медицинский стерильный (2 шт., 5 м x 10 см и 2 шт., 7 м x 14 см) предназначен для наложения стерильных повязок на раны для защиты от инфекции.

- Пакет перевязочный медицинский стерильный (1 шт.) - это удобное индивидуальное средство, состоящее из бинта и ватно-марлевой подушечки (иногда двух), уже сложенных особым образом. Позволяет быстро наложить стерильную повязку.

- Салфетки марлевые медицинские стерильные (2 уп. по 10 шт.) используются для закрытия ран, ожоговых поверхностей, обработки кожи.

- Лейкопластырь бактерицидный (3 шт., 4 см x 10 см и 3 шт., 1.9 см x 7.2 см) используется для заклеивания небольших ссадин, порезов, волдырей. Имеет антисептическую пропитку.

- Лейкопластырь рулонный (1 шт., 2 см x 500 см) используется для фиксации повязок, краев раны, закрепления конца бинта.

2. Прочие медицинские изделия:

- Устройство для проведения искусственного дыхания «Рот-Устройство-Рот» (1 шт.) или лицевая маска с клапаном для искусственной вентиляции легких. Позволяет безопасно проводить сердечно-легочную реанимацию, защищая спасателя от контакта с кровью, слюной и рвотными массами пострадавшего.

- Ножницы (1 пара) применяются для разрезания одежды, бинтов, лейкопластыря. Часто имеют закругленные концы для безопасности.

- Перчатки медицинские одноразовые (2 пары). Для защиты оказывающего помощь от контакта с биологическими жидкостями пострадавшего и наоборот. Размер, как правило, универсальный.

- Английские булавки (3 шт.). Для дополнительной фиксации бинтовых повязок.

- Спасательное одеяло (изотермическое) (1 шт.). Представляет собой лист металлизированной пленки. Используется для предотвращения переохлаждения или перегрева пострадавшего (например, при шоке), а также для сигнализации спасателям.

- Блокнот отрывной для записей (1 шт.) и фломастер/карандаш (1 шт.). Для записи времени наложения жгута (это критически важно!) или другой информации о состоянии пострадавшего для передаче медикам.

3. Что НЕ входит в аптечку?

Важно запомнить, что в официальной аптечке нет лекарств. Обработку ран антисептиками и применение лекарств относят к медицинской помощи, которую оказывают медики.

Современная аптечка первой помощи – это минимальный, но эффективный набор средств, направленный исключительно на борьбу с угрожающими жизни состояниями: массивными кровотечениями, нарушениями дыхания и переохлаждением/перегревом. Её главная задача – дождаться приезда бригады скорой медицинской помощи, сохранив жизнь пострадавшего.

5. Обучение первой помощи

Обучение первой помощи в РФ проводится в рамках:

• Образовательных программ (школы, вузы).
• Курсов для водителей (при получении прав).
• Корпоративных программ по охране труда.
• Добровольческих организаций (например, движение волонтеров-медиков).

6. Проблемы и перспективы развития

Основные проблемы организации первой помощи в РФ:

• Недостаточная информированность населения о правилах оказания первой помощи.
• Психологические барьеры (страх навредить, боязнь ответственности).
• Дефицит учебных программ и квалифицированных инструкторов.
• Нехватка аптечек первой помощи в общественных местах.

Перспективы развития включают:

• Внедрение обязательного обучения первой помощи в школах и вузах.
• Развитие мобильных приложений с инструкциями (например, «Помощь рядом» от Красного Креста).
• Проведение социальных кампаний для повышения грамотности населения.

Организация первой помощи до прибытия бригады СМП в РФ является важным компонентом системы здравоохранения, способным спасти тысячи жизней. Несмотря на существующую нормативно-правовую базу и меры по обучению, остаются проблемы, связанные с низкой готовностью населения к оказанию помощи. Для улучшения ситуации необходимо внедрять системные изменения: массовое обучение, оснащение общественных мест средствами первой помощи и повышение осведомлённости граждан. Только совместными усилиями государства, общественных организаций и населения можно создать эффективную систему первой помощи.

Терминальные состояния. Базовая сердечно-легочная реанимация: критерии эффективности, типичные ошибки

1. Терминальные состояния. Танатология.

Смерть как биологическое понятие является выражением необратимого прекращения жизнедеятельности организма. С наступлением смерти человек превращается в мертвое тело, труп (cadaver). С юридической точки зрения в большинстве стран организм считается мертвым, когда наступает полное и необратимое прекращение деятельности мозга. Следует отметить, что большое количество клеток и после этого момента остаются жизнеспособными.

1.  Стадии умирания

Процесс умирания состоит из нескольких стадий, последовательно сменяющих друг друга:

1.1. Предагональное состояние

Характеризуется глубокими нарушениями деятельности центральной нервной системы, проявляется отсутствием сознания либо его значительным затемнением, низким артериальным давлением, бледностью или «мраморностью» кожных покровов, человек слабо реагирует на сильные раздражители, мышечный тонус и периферические рефлексы ослаблены, дыхание поверхностное, с паузами. Такое состояние может длиться достаточно долго – до суток и более, а при внешней поддержке жизненных функций – месяцами.

1.2. Терминальная пауза

В нервной системе максимально выражены процессы торможения, сознание отсутствует, периферические рефлексы значительно снижены или полностью отсутствуют, мышечный тонус минимальный, дыхательные движения не определяются, сердечный выброс крови уменьшается вплоть до отсутствия пульса, давление снижено до нуля, возможно полное прекращение сердечной деятельности. Терминальная пауза является коротким этапом умирания и длится не более 3–10 мин, после чего наступает агония либо сразу может переходить в клиническую смерть.

1.3. Агония 

Последняя стадия умирания, в которой происходит максимальная активизация ресурсов организма для поддержания жизни. На фоне разлитого выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульбарных центров, сознание обычно отсутствует, хотя возможны его проблески и может появиться реакция на внешние раздражители, мышечный тонус повышен, отмечаются судороги, периферические рефлексы гиперактивны, дыхание становится частым и глубоким (агональное дыхание), частота сердечных сокращений и сердечный выброс крови увеличивается, артериальное давление поднимается. Агония длится недолго, до нескольких минут. В конце фазы исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности, дыхательные движения становятся редкими и исчезают совсем; уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, в конечном итоге происходит остановка сердца. Обычно остановка дыхания предшествует остановке сердца, хотя может быть и наоборот.

1.4. Клиническая смерть 

Критерии диагностики на догоспитальном этапе

Для нормальной жизнедеятельности организма необходима постоянная доставка кислорода к клеткам. Поэтому при остановке дыхания и кровообращения окислительно-восстановительные процессы, происходящие в клетке с участием кислорода, становятся невозможными, что приводит к гибели клеток различных органов и систем, и организма в целом.

Однако смерть организма не наступает непосредственно в момент остановки сердца и дыхания. Между жизнью и смертью существует «своеобразное переходное состояние», которое называется клинической смертью, и оно может быть обратимым. Длительность периода клинической смерти лимитируется устойчивостью к гипоксии именно клеток коры головного мозга.

В условиях нормотермии этот временной интервал не превышает 5-6 мин. На длительность клинической смерти существенное влияние оказывают характер и продолжительность предшествующего периода умирания (предагония, агония).

Если больной в течение длительного времени находился в условиях выраженной артериальной гипотензии (например, в результате кровопотери или сердечной недостаточности - СН), то оживление даже через несколько секунд после остановки кровообращения может оказаться невозможным, так как все компенсаторные возможности к этому времени оказываются уже исчерпанными, а кора головного мозга в условиях декомпенсации всех систем погибает еще быстрее, чем 5-6 минут.  И, наоборот, при внезапной сердечная смерти, продолжительность клинической смерти обычно увеличивается, а так же возрастают шансы обратить процесс умирания, при условии своевременно оказанной помощи. Важным фактором, влияющим на процесс умирания, является температура окружающей среды. В условиях гипотермии обмен веществ протекает менее интенсивно и соответственно с меньшей потребностью тканей в кислороде. Таким образом, гипотермия повышает устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии и увеличивает продолжительность клинической смерти.

Для констатации клинической смерти достаточно трех признаков:

1. Отсутствие сознания. 
2. Отсутствие дыхания. 
3. Отсутствие пульса на сонных артериях. 

Дополнительным признаком клинической смерти является расширение зрачков с утратой реакции их на свет. Однако не следует его использовать для установления факта клинической смерти, так как проявляется этот признак только через 45-60 с после прекращения кровотока через головной мозг, что может привести к неоправданной задержке реанимационных мероприятий. Кроме этого, величина зрачка и время его расширения зависят от медикаментов и химических препаратов, которые больной мог принимать ранее, хирургических операций, проведенных на глазах или каких-либо врожденных аномалий.

С наступлением клинической смерти все виды рефлексов угасают, возникает арефлексия. Исчезает мышечный тонус – атония. Уже спустя 10 – 15 минут после наступления клинической смерти начинает определяться признак Белоглазова (феномен «кошачьего зрачка») – при сдавливании с боков глазного яблока зрачок приобретает вид узкой вертикально идущей щели или овала. В течение нескольких минут постепенно заканчивается запас кислорода в крови. Кровь в артериальном русле приобретает темно багровый цвет за счет накопившейся углекислоты, которая раздражает стенки артерий, на что вазорецепторы нервных окончаний отвечают вазоспазмом. За счет вазоспазма отмечается некоторое посмертное перемещение крови в течение еще нескольких минут, препятствуя быстрому образованию посмертного гипостаза. Кровь переполняет сосуды и под силой тяжести начинает постепенно опускаться в относительно нижерасположенные части тела, переполняя и расширяя капилляры и небольшие венозные сосуды. Она начинает просвечивать через кожу в виде синюшно-багрового цвета пятен. Начинается процесс формирования посмертного гипостаза, который получил название «трупного гипостаза» для внутренних органов и «трупного пятна» для кожных покровов. В это же время перестает выявляться признак Белоглазова (40 – 60 минут после наступления клинической смерти, по некоторым источникам через 90 минут).  

1.5. Биологическая смерть 

Критерии диагностики на догоспитальном этапе

Биологическая смерть является конечным этапом умирания организма. Характеризуется посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят необратимый характер.

Для констатации биологической смерти необходимо выделить признаки:

1. Ранние трупные изменения 

• охлаждение трупа
• образование трупных пятен (Livores)
• образование трупного окоченения (Rigor Mortis)
• частичное высыхание трупа
• трупный аутолиз

2. Поздние трупные изменения

• гниение
• мумификация
• жировоск
• торфяное дубление

Охлаждение трупа при комнатной температуре происходит на 1°С в час. При температуре окружающей среды 0°С и ниже, охлаждение трупа происходит гораздо быстрее, вплоть до промерзания и оледенения. Данный признак на этапе СМП не оценивается.

Образование трупных пятен происходит в три стадии:

1 – гипостаз (натёк). Стадия, на которой кровь опускается в  нижележащие  отделы тела, переполняя их сосудистое русло. Начинается эта стадия сразу  после остановки кровообращения, а первые признаки окраски кожных покровов можно наблюдать уже через 30 минут, если смерть  была  без  кровопотери,  а кровь в трупе жидкая. Отчетливо трупные пятна проявляются через 2-4 часа после наступления смерти.  

Трупные пятна в стадии гипостаза при надавливании полностью исчезают, вследствие того что кровь только переполняет сосуды и легко по ним перемещается. После прекращения надавливания кровь  вновь  заполняет  сосуды через некоторое время и трупные пятна полностью  восстанавливаются.  При изменении положения трупа в этой стадии развития трупных пятен они  полностью перемещаются на новые места, в соответствии с тем,  какие  отделы тела стали нижележащими. Стадия гипостаза в среднем  продолжается  12-14 часов.

Быстрее всего трупные пятна формируются в области поясницы и крестца при положении мертвого тела на спине, в лобной и грудинной областях при положении трупа лицом вниз. 

* Для определения стадии развития трупных  пятен  используют динамометр или  следующий прием: надавливают на трупное пятно умеренным усилием подушечкой большого пальца в течение 2-3 секунд, если в месте давления трупное пятно полностью исчезает или хотя бы бледнеет, то замеряют время, через  которое первоначальный цвет восстанавливается. Факт  изменения (неизменения) окраски трупного пятна и время ее восстановления -  критерии, по которым определяют стадию развития трупных пятен и соответственно время наступления смерти.   

Минимальное время восстановления первоначального цвета трупного пятна, после надавливания на него, составляет 3 сек (наиболее ранняя из доступных для визуального контроля на догоспитальном этапе стадия формирования трупного пятна, соответствующая давности наступления смерти порядка 30 – 40 минут).  

* Таким образом, одним из важнейших и проверяемых на догоспитальном этапе признаков биологической смерти является наличие в отлогих местах гипостатических пятен со временем восстановления окраски после прекращения давления от 3 секунд при наличии функциональных признаков смерти: отсутствия сознания, спонтанного дыхания, пульса на магистральных артериях, артериального давления, всех видов рефлекторных ответов.

2 – стаз (диффузия). Длится: 12 – 24 часа. В этой стадии перерастянутые  стенки  сосудов  становятся  более проницаемыми и через них начинается обмен жидкостей,  нехарактерный  для живого организма. Жидкая часть крови  проникает  через стенки сосудов и пропитывает окружающие их ткани. Лимфа и межклеточная жидкость постепенно проникают через стенки сосудов внутрь их и примешиваются к крови, они способствуют гемолизу (распаду, растворению) эритроцитов. Вследствие  этих  процессов кровь сгущается. В стадии диффузии при  надавливании  на  трупные пятна они не исчезают полностью, а лишь бледнеют, через некоторое  время восстанавливают свой цвет. При изменении положения тела, трупные пятна перемещаются в нижележащие отделы только частично.

3 – имбибиция. В этот период смесь из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из сосудов крови, пропитывают кожу, подкожно-жировую клетчатку и другие ткани  тела  в нижележащих отделах. Этот процесс пропитывания тканей кровью  начинается уже к концу первых суток после наступления смерти и полностью заканчивается после 24-36 часов с момента наступления смерти. При надавливании на трупное пятно, находящееся в стадии имбибиции, оно  не  бледнеет.   При переворачивании посмертные пятна не перемещаются.

Необычный  цвет  трупных  пятен  может свидетельствовать о причине смерти. Если человек умер при явлениях  значительной кровопотери, то трупные пятна будут выражены очень слабо.  При смерти от отравления угарным газом они яркие, красные из-за большого количества карбоксигемоглобина, при действии цианидов  -  красно-вишневые, при отравлении метгемоглобинобразующими ядами, такими как нитриты, трупные пятна имеют серовато-коричневый цвет. На трупах, находящихся в  воде или сыром месте, эпидермис разрыхляется, через него проникает кислород и соединяется с гемоглобином, этим обусловливается розовато-красный оттенок трупных пятен по их периферии.  

Трупное окоченение проявляется через 2–4 ч после остановки кровообращения, достигает максимума к концу 1-х суток и самопроизвольно проходит на 3–4 сутки.

В развитии трупного окоченения можно проследить определенную последовательность; оно идет по нисходящему типу - вначале окоченению подвергаются жевательные мышцы лица, затем мышцы шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей. Разрешается трупное окоченение в обратном порядке (снизу вверх).

Трупное окоченение иногда может развиться моментально, сразу же после смерти. Такое явление получило название «трупный спазм», или «каталептическое окоченение». При этом фиксируется положение, в котором умерший находился в момент смерти. Развитие такого типа окоченения связывают с повреждением продолговатого мозга, который вызывает судорожную контрактуру мышц.

Частичное высыхание трупа. Сравнительно быстро (через 5–6 часов после наступления смерти) высыхают роговицы открытых или полуоткрытых глаз (они мутнеют, приобретают белесовато-желтоватый цвет – пятна Лярше), слизистая оболочка и кайма губ (плотная, морщинистая, буровато-красного цвета).

Трупный аутолиз связан с процессами саморазрушения внутренних органов и может быть определен только при аутопсии, как и поздние признаки смерти.

Признак Белоглазова (феномен «кошачьего зрачка») – при сдавливании с боков глазного яблока зрачок приобретает вид узкой вертикально идущей щели или овала или горизонтальной, при сдавливании сверху вниз. Признак может обнаруживаться во временном интервале от 10 до 90 минут (в среднем спустя 30 минут).

Время восстановления цвета трупного пятна после надавливания

Необходимо перевернуть мертвое тело,  надавить на трупное пятно умеренным усилием подушечкой большого пальца в течение 2-3 секунд, если в месте давления трупное пятно полностью исчезает или хотя бы бледнеет, то замеряют время, через  которое первоначальный цвет восстанавливается. Место надавливания на трупное пятно выбирают в области поясницы и крестца, если мертвое тело находилось на спине, или в лобной и грудинной областях при положении трупа лицом вниз. Признак может обнаруживаться во временном интервале от 30 до 120 минут (в среднем спустя 30 – 40  минут).

2. Базовая СЛР. Критерии для начала, прекращения проведения реанимационных мероприятий и противопоказания для начала проведения реанимации

1. Критерии для начала проведения реанимационных мероприятий:

• Клиническая смерть независимо от ее причины, если нет законодательно предусмотренных противопоказаний.

Согласно императивной норме, реанимационные мероприятия должны проводиться:

• Пациентам без документально подтвержденного заключения о наличии неизлечимого заболевания, даже если клиническая картина подтверждает инкурабельность больного.
• Новорожденным при сроке рождения от 22 недель (при условии, что ребенок весит не менее 500 грамм, а длина его тела составляет 25 см и более).

2. Прекращение реанимационных мероприятий

• Реанимационные мероприятия при их неэффективности и безуспешности прекращаются в течение 30 минут с момента их начала, а так же отсутствие сердцебиения у новорожденного по истечении 10 минут с начала проведения реанимации. 

При появлении в процессе реанимации хотя бы одного удара пульса на центральной артерии указанный временной интервал отсчитывается заново.

• Если в ходе проведения реанимации стало известно, что наступление клинической смерти данного пациента произошло на фоне прогрессирования достоверно установленного неизлечимого заболевания.
• Констатация смерти человека на основании смерти головного мозга. Данный пункт на этапе скорой помощи не применим, так как отсутствуют соответствующие инструментальные методы обследования.

* При реанимации пациентов с гипотермией (общее переохлаждение, утопление) следует рассмотреть возможность продления 30-минутного интервала до повышения центральной температуры тела выше 32˚С (на фоне активной согревающей терапии во время реанимации: тёплые инфузионные растворы, внешнее согревание).

3. Противопоказания для начала проведения реанимации

Реанимационные мероприятия не показаны:

• При наличии признаков биологической смерти.
• При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Следует обращать особое внимание на документальное подтверждение неизлечимости заболевания (наличие справок с чёткими формулировками диагноза и прогноза, решения консилиума о неизлечимости и т.п.).

Кроме того, в карте вызова необходимо дополнительно зафиксировать, что клиническая смерть наступила в результате прогрессирования достоверно установленного прогрессирующего заболевания и реанимационные мероприятия не проводились на основании статьи №66 ФЗ №323.

Также рекомендуется осторожно подходить к определению «травмы несовместимой с жизнью». При сомнениях с заключениями «неизлечимый», «несовместимая с жизнью травма», следует начать реанимационные мероприятия незамедлительно и проводить их по общим принципам, в полном объёме.

Для детей этот пункт противопоказаний неприменим: детям реанимационные мероприятия не проводятся только при наличии признаков биологической смерти. Понятия «неизлечимое заболевание» и «травма, не совместимая с жизнью» для детей при решении вопроса об отказе от реанимации использоваться не должны.

Базовая (первичная) СЛР является первым этапом оказания помощи при наступлении клинической смерти, от своевременного начала которой во многом зависит исход реанимации. Базовая СЛР должна начинаться незамедлительно при любой внезапной остановке кровообращения. Обстоятельства остановки сердца, вторичный осмотр больного, наличие показаний для проведения или прекращения СЛР должны выясняться по ходу выполняемых реанимационных манипуляций. Единственным абсолютным условием для отказа от начала проведения СЛР является наличие опасности для жизни реанимирующих.

Многие десятилетия во всем мире использовалось правило ABC (автор алгоритма P. Safar), что означало:

•  А - airways (воздухоносные пути) - обеспечить проходимость дыхательных путей;

•  В - breathing (дыхание) - начать ИВЛ;

•  С - circulation (кровообращение) - начать закрытый массаж сердца.

В Рекомендациях по СЛР, принятых Европейским Реанимационным советом в декабре 2010 г., этот алгоритм отсутствует и указано, что компрессионные сжатия грудной клетки должны предшествовать искусственному дыханию. В американской версии стандартов СЛР-2010 несколько раз отмечено, что алгоритм А-В-С необходимо использовать как С-А-В. Закрытый массаж сердца выходит на первое место, так как в течение первых нескольких минут после неасфиксической остановки сердца содержание кислорода крови остается высоким, и оксигенация миокарда и мозга страдает скорее за счет снижения сердечного выброса, чем из-за недостатка легочной оксигенации. Именно поэтому у взрослых ИВЛ имеет меньшее значение, чем компрессия грудной клетки. В силу этого рекомендуется начинать реанимацию взрослых пациентов с проведения компрессии, а не с проведения дыхания «рот в рот».

4. Использование автоматических наружных дефибрилляторов

Непрофессионалы и медицинские работники должны быть обучены использованию автоматического наружного дефибриллятора (АНД), так как их применение теперь входит в базовую СЛР. АНД имеет голосовые подсказки, которые помогают действовать должным образом. АНД анализирует ритм и информирует о том, нужна ли дефибрилляция. АНД очень точны и дают разряд только в том случае, когда имеется ФЖ (или ее предшественник - быстрое трепетание желудочков). Функции и работа с АНД 8041 описаны ниже.

1. Последовательность использования АНД

•  Убедитесь, что ни Вам, ни пациенту ничто не угрожает.

•  Если пациент без сознания и не дышит - пошлите кого-нибудь за дефибриллятором и вызовите СМП.

•  Начните СЛР, как указано в руководстве.

•  Как только дефибриллятор доставят:

• откройте крышку и наложите электроды на грудь пациента; если присутствуют двое спасателей, другой должен продолжать проведение СЛР;
• следуйте голосовым и визуальным подсказкам;
• убедитесь, что никто не касается пациента во время анализа ритма дефибриллятором. Если разряд показан:

•  убедитесь, что никто не касается пациента;

•  нажмите на кнопку «ШОК», как указано. Полностью автоматический дефибриллятор произведет шок автоматически;

•  продолжайте следовать голосовым/визуальным подсказкам.

Если разряд не показан:

•  сразу же продолжите проведение СЛР; соотношение компрессия/вдох 30:2;

•  продолжайте следовать голосовым/визуальным подсказкам дефибриллятора до тех пор, пока:

• не прибудет квалифицированная помощь;
• у пациента не восстановится спонтанное дыхание.

5. Алгоритм проведения базовой СЛР взрослых

•  Убедиться в отсутствии опасности для реаниматологов.

•  Определить отсутствие сознания, дыхания и пульса у пациента (не более 10 с).

•  Вызвать в помощь реанимационную бригаду или любую свободную.

•  Уложить пациента на спину на твердую поверхность.

•  Определить точку на грудине пациента для закрытого массажа сердца.

•  Выполнить 30 компрессий грудной клетки с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см.

•  Осмотреть ротовую полость пациента и, при необходимости, ее санировать, удалить съемные зубные протезы (при наличии второго реанимирующего выполнить данные действия одновременно с п. 6).

•  Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, используя «тройной прием» или воздуховоды.

•  Выполнить два искусственных вдоха. Убедиться в проходимости дыхательных путей. При отсутствии проходимости и наличии второго реанимирующего - восстановить проходимость верхних дыхательных путей всеми доступными способами без прерывания закрытого массажа сердца.

•  Проводить компрессии грудной клетки и искусственные вдувания в соотношении 30:2 до прибытия помощи.

•  Через каждые 2 мин (6 циклов по 30 компрессий грудной клетки и 2 искусственных вдувания) определять наличие пульса на сонных артериях.

•  Прекратить проведение базовых реанимационных мероприятий, если:

   ◊  появились признаки жизнедеятельности;

   ◊  нет эффекта в течение 30 мин;

   ◊  появились признаки биологической смерти;

   ◊  по ходу реанимации выяснилось, что она пациенту не показана;

   ◊  возникла опасность для здоровья и жизни реанимирующих.

•  При появлении пульсации на сонных артериях приступить к проведению постреанимационных мероприятий.

2. Закрытый массаж сердца

Сдавление грудной клетки вызывает движение крови благодаря повышению внутригрудного давления и непосредственно за счет сжатия сердца. Правильные компрессии грудной клетки обеспечивают минимально достаточный кровоток в головном мозге и миокарде.

Закрытый массаж сердца (ЗМС) представляет собой процесс, подразделенный на взаимосвязанные и последовательно подчиненные этапы. Образно данную процедуру можно представить в виде лестницы, подняться по которой можно лишь правильно, последовательно и своевременно проходя все ее ступени. Оплошность, допущенная на первых этапах пути, сделает бесполезным правильное выполнение последующих. Так, например, неправильно выбранная точка места компрессий сделает напрасной верную ориентацию ладони на грудине и тщетной попытку поддержания необходимых частоты и глубины компрессий.

Каждому шагу в ходе реализации приемов закрытого массажа сердца соответствует свой индивидуальный набор ошибок и недочетов.

Стандарты ЗМС:

•  точка компрессии - середина грудной клетки (граница средней и нижней третей грудины);

•  глубина компрессий - 5-6 см;

•  частота компрессий - 100-120 в минуту;

•  количество компрессий - 75-90 за 1 минуту;

•  ЗМС проводится непрерывно с минимальными паузами;

•  компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время;

•  между компрессиями грудная клетка должна полностью расправляться без потери контакта рук с грудиной.

В общем комплексе реанимационных мероприятий допустимы паузы в компрессиях грудной клетки для выполнения следующих манипуляций:

•  проведение двух вдохов (при отсутствии герметизации дыхательных путей) - не более 5 с;

•  проведение дефибрилляции - не более 5 с;

•  проведение интубации трахеи - не более 10 с (только врачебные бригады СМП), фельдшерские бригады СМП - альтернативные методики (ларингеальная двухпросветная трубка, комбитьюб, ларингеальная маска);

•  оценка и регистрация ритма - не более 10 с.

Расположение реанимирующего по отношению к пациенту

При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности, на спине. При дальнейшем рассмотрении вопросов базовой реанимации будем ориентироваться на расположение пациента на полу, как наиболее часто встречающееся на догоспитальном этапе и сложное для оказания реанимационной помощи.

Расположение реанимирующего возможно как сбоку у грудной клетки пациента, так и за головой пациента (рис. 1). При позиционировании реанимирующего сбоку от пациента достаточно удобно проводить правильные компрессии и вентиляцию легких экспираторным методом (за счет выдоха реанимирующего - «изо рта в рот», «изо рта в нос»), но практически невозможно эффективно осуществить искусственную вентиляцию дыхательным мешком. Нахождение же за головой пациента несколько затрудняет проведение компрессий и требует дополнительных тренировок, но оптимально в отношении выполнения тройного приема Сафара и проведения ИВЛ с помощью дыхательного мешка. Кроме того, расположение за головой пациента позволяет реанимирующему минимизировать паузы в компрессиях для проведения искусственных вдохов (перерыв в ЗМС для проведения ИВЛ должен быть не более 5 с).    

     Возможные ошибки, напрямую связанные с неверным расположением реанимирующего:

•  неэффективность компрессий;

•  чрезмерно длительные паузы при переходе между компрессиями и вдохами;

•  неэффективность вентиляции вследствие неполного прижатия лицевой маски.

Таким образом, для отработки навыков базовой СЛР следует выбирать положение за головой пациента. При проведении СЛР одним человеком такое расположение будет единственно верным и позволит правильно провести весь комплекс базовых реанимационных мероприятий до прибытия помощи.

Рис. 1. Варианты расположения реанимирующего по отношению к пациенту: А - за головой пациента; Б - сбоку от пациента

При СЛР двумя реанимирующими навык работы одного из них в положении за головой пациента позволит другому, при наличии должного навыка, проводить расширенный комплекс реанимационных мероприятий (установление механизма остановки кровообращения, проведение электрической дефибрилляции, медикаментозной поддержки и т.д.). При СЛР тремя и более реанимирующими существует возможность распределения выполняемых манипуляций, что позволяет проводить ЗМС попеременно двум реанимирующим в положение «сбоку от грудной клетки пациента».

При любом из двух вариантов расположения реанимирующего относительно пациента (сбоку у грудной клетки или за головой пациента) методика проведения компрессий грудной клетки должна быть одинаковой.

Определение точки компрессии

Существует две методики определения искомой точки компрессии грудной клетки: «середина грудной клетки» и «граница средней и нижней третей грудины» или «правило двух V».

«Середина грудной клетки»

Границы грудной клетки представлены двумя апертурами: верхняя апертура проходит по верхним краям ключиц и яремной вырезке грудины, нижняя - по нижнему краю реберных дуг (рис. 2А). Точка компрессии находится на середине мнимого отрезка, соединяющего две апертуры по грудинной линии (l. sternalis, рис. 2Б).

«Граница средней и нижней третей грудины» или «правило двух V»

Необходимо найти верхний и нижний концы грудины: верхний конец определяется по краю яремной вырезки рукоятки грудины, нижний - по верхушке мечевидного отростка грудины (рис. 2А). После этого следует разделить на три равные части отрезок между найденными точками, проходящий по грудинной линии 

(l. sternalis). Точка компрессии находится на границе между средней и нижней третями найденного расстояния. При определении точки компрессии по данной методике можно использовать II и III пальцы рук, которые при делении грудины на три части образуют две перевернутые буквы V (рис. 2Б).

Рис. 2. Определение точки компрессии по грудной клетке: А - определение границ грудной клетки; Б - определение точки компрессии

Рис. 3. Определение точки компрессии по грудине: А - определение границ грудины; Б - определение точки компрессии

Следует обратить особое внимание, что, несмотря на наличие двух методик определения, верная точка компрессии - одна. Какую бы методику вы не избрали, при правильном выполнении всегда попадете в одно и то же место.

Таким образом, ошибка в выборе точки проведения компрессий грудной клетки является следствием небрежного или невнимательного отношения реанимирующего и наиболее проста для коррекции. Возможные ошибки, напрямую связанные с неверным определением точки компрессии: неэффективность компрессий, переломы ребер, переломы грудины, повреждения органов грудной клетки, повреждения органов брюшной полости (например, ранение левой доли печени мечевидным отростком грудины).

Расположение кистей рук реанимирующего на грудной клетке

Компрессии грудной клетки реанимирующий должен проводить двумя руками, причем непосредственно с поверхностью грудной клетки пациента должно соприкасаться основание ладони одной из них. Анатомически под основанием ладони подразумевается область над пястными костями, сформированная мышечными образованиями - большим (thenar) и малым (hypothenar) ладонными буграми, между которыми располагается удерживатель мышц сгибателей (retinaculum mm. flexorum), находящийся в дне ладонной ямки (рис. 4).

Рис. 4. Основание ладони (ладонные бугры и ладонная ямка)

Рис. 5. Расположение ладони реанимирующего на грудной клетке пациента

Именно данная ямка должна совпадать с точкой на грудине, определенной в ходе предыдущего этапа. Кисть нижней руки реанимирующего на поверхности грудной клетки должна располагаться таким образом, чтобы вся прилагаемая сила приходилась на грудину, т.е. большой и малый ладонные бугры располагались на грудине, а не на грудино-реберных сочленениях, представляющих собой хрящевые отделы ребер и не способных воспринимать оказываемую в ходе компрессий нагрузку. Данное положение ладони должно сохраняться вне зависимости от положения реанимирующего относительно пациента (рис. 5).

Существуют различные способы расположения второй руки реанимирующего: основание ладони верхней руки поверх тыльной поверхности нижней руки с выпрямленными или сомкнутыми в замок пальцами, хват второй рукой запястья первой и т.д. (рис. 6).

Рис. 6. Варианты взаиморасположения рук реанимирующего во время НМС

Положение допускается произвольное при соблюдении основного принципа - точки приложения усилий верхней и нижней рук реанимирующего должны быть максимально сближены (в идеальном случае - совпадать). В случае несоблюдения данного требования происходит расхождение векторов прилагаемых усилий двух рук и, следовательно, смещение результирующего вектора в ту или иную сторону.

Кроме этого, при выполнении компрессий реанимирующий должен исключить давление на грудную клетку пальцами рук, что может привести к смещению общего вектора компрессии и стать причиной травматизации.

Таким образом, при неправильной позиции рук реанимирующего на грудной клетке пациента возможно возникновение следующих ошибок:

•  неэффективность компрессий;

•  переломы ребер;

•  переломы грудины;

•  повреждения органов грудной клетки;

•  повреждения органов брюшной полости.

Проведение компрессий грудной клетки

При выполнении закрытого массажа сердца необходимо соблюдать следующие условия (рис.7)

Рис. 7. Проведение компрессий грудной клетки: А - глубина компрессий грудной клетки 5-6 см; Б - полное расправление грудной клетки между компрессиями; В - ошибка отрывания рук между компрессиями

•  руки реанимирующего должны быть выпрямлены в локтевых суставах, как при выполнении компрессий, так и в покое;

•  выполнение компрессий происходит за счет массы тела и мышц спины реанимирующего;

•  после каждой компрессии грудная клетка должна полностью освобождаться от нагрузки (полностью расправляться);

•  руки реанимирующего между компрессиями не отрываются от поверхности грудной клетки;

•  периоды надавливания и освобождения грудной клетки от сдавления должны быть равными по времени.

Разберем обозначенные условия последовательно с обоснованием их целесообразности.

Для достижения максимального систолического артериального давления, при этом учитывая безопасность с точки зрения механического повреждения грудной клетки и внутренних органов, глубина компрессий должна составлять для взрослых 5 см (но не более 6 см). Даже незначительное сгибание рук в локтевых суставах будет снижать глубину компрессий при ЗМС на 1 см и более, что резко снижает эффективность искусственной систолы.

Кроме того, независимо от уровня физического развития и тренированности при частоте компрессий грудной клетки не менее 100 в минуту утомление мышц рук реанимирующего наступает в среднем в течение 1 мин. Поэтому эффективно провести ЗМС только за счет силы мышц рук не удастся.

При неполном расправлении грудной клетки между компрессиями сердце будет постоянно находиться в сдавленном состоянии, что уменьшит объем его полостей, тем самым снизив сердечный выброс. В условиях СЛР, когда даже правильно выполняемый ЗМС обеспечивает не более 10-30% нормальных показателей кровообращения, такая ошибка становится фатальной.

Отрывание же реанимирующим рук от грудной клетки пациента между компрессиями зачастую приводит к значительному смещению точки приложения силы при последующих компрессиях, что ведет ко всем последствиям неправильной позиции рук. Кроме того, при отрывании рук резко увеличивается нагрузка на грудную клетку вследствие изменения характера механического воздействия - вместо сжатия производится удар.

Также следует обратить внимание, что во время начала проведения ЗМС первые компрессии грудной клетки (5-7 нажатий) должны быть щадящими - их целью является не столько обеспечение гемодинамики, сколько определение ригидности (жесткости) грудной клетки пациента и подготовка последней к восприятию нагрузки (расправление грудной клетки на жестком основании, восстановление подвижности в грудино-реберных и реберно-позвоночных сочленениях).

Частота компрессий грудной клетки

По современным представлениям патофизиологии непрямого массажа сердца для достижения наибольшего систолического артериального давления и обеспечения тем самым минимально достаточного кровотока в головном мозге и миокарде нижний предел частоты проводимых компрессий грудной клетки должен составлять не менее 100 в минуту. Верхний предел частоты компрессий при ЗМС ограничен в основном физиологическими возможностями организма по кровенаполнению полостей сердца и коронарных артерий. При большой частоте компрессий сокращается время расслабления грудной клетки и желудочков сердца (искусственной диастолы) и, следовательно, снижается объем кровенаполнения полостей сердца и сердечный выброс.

Кроме того, усталость реанимирующего растет в нелинейной зависимости от частоты движений, т.е. при частоте компрессий около 120 в минуту он будет уставать существенно быстрее, чем при частоте 100. На основании проведенных исследований при ЗМС САД прогрессивно увеличивается по мере увеличения частоты компрессий и достигает максимально возможных величин при частоте 100-110 в минуту.     Европейский совет по реанимации регламентирует верхний предел частоты компрессий на уровне 120 в минуту.

Таким образом, оптимальной частотой правильно выполняемых компрессий грудной клетки как для пациента, так и для реанимирующего, является частота 100 в минуту с возможностью увеличения до 120 компрессий в минуту.

2. Искусственная вентиляция легких

Приступая к реанимации, медработники догоспитального этапа должны помнить, что дыхание «рот в рот» - небезопасная для проводящего реанимацию манипуляция. Находящийся до сих пор на оснащении некоторых медиков «S-образный» воздуховод без клапана предотвращает только западение корня языка у пациента, но не предотвращает контакт слизистой полости рта реаниматолога и слизистой полости рта пациента. В медицинской литературе зафиксированы случаи, когда во время СЛР спасатели заражались туберкулезом и атипичной пневмонией.

Непременным условием эффективной работы бригад СМП является обязательное оснащение их ручными аппаратами ИВЛ типа «мешка Амбу».

ИВЛ на этапе базовой СЛР не подразумевает использования специальных устройств, не считая защитных, т.е. осуществляется экспираторным (за счет выдоха реанимирующего) методом. Однако эффективность экспираторных («изо рта в рот» или «изо рта в нос») вдохов существенно ниже ручной (при помощи дыхательного самораздувающегося мешка) или аппаратной вентиляции. Более высокая эффективность искусственных вдохов, выполняемых с помощью дыхательного мешка или аппарата ИВЛ, обусловлена способностью регулирования объема одного вдоха, меньшей нагрузкой на реанимирующего, возможностью использования для ИВЛ высоких концентраций кислорода, а также отсутствием риска инфицирования оказывающих помощь. Дыхательные мешки, имеющиеся на оснащении всех медицинских учреждений (в том числе и бригад СМП), отличаются простотой использования, схожестью и надежностью конструкции. Кроме того, они снабжены стандартным разъемом, позволяющим использовать их не только с лицевой маской, но и с другими устройствами, обеспечивающими и поддерживающими проходимость дыхательных путей:

•  эндотрахеальной трубкой (ЭТТ);

•  двухпросветной ларингеальной трубкой;

•  комбитьюб;

•  ларингеальной маской.

Использование с дыхательным мешком лицевой маски имеет ряд специфических особенностей, требующих обеспечения герметичности ее прилегания («тугая маска»), что явилось основанием для более детального рассмотрения в настоящем руководстве их совместного применения.

Аналогично закрытому массажу сердца, ИВЛ является этапным процессом, каждому шагу которого соответствует своя категория ошибок. Погрешность, допущенная на первых этапах, сделает бесполезной, а порой и бессмысленной, правильность выполнения последующих этапов (к примеру, неправильно наложенная лицевая маска не создаст герметичности, что приведет к недостаточному дыхательному объему или забросу воздуха в желудок при попытке компенсировать негерметичность маски скоростью вдувания или дополнительным объемом).

Освещение вопросов проведения ИВЛ целесообразно начать с приведения принятых на настоящий момент времени стандартов их реализации.

Стандарты ИВЛ:

•  соотношение компрессий грудной клетки и искусственных вдохов при СЛР взрослых составляет 30:2;

•  основной метод ИВЛ при СЛР - ручной (дыхательным мешком), в идеале с ингаляцией 100%

•  продолжительность каждого вдоха при ИВЛ должна составлять 1 с;

•  проведение двух дыхательных циклов не должно прерывать ЗМС более чем на 5 с;

•  при СЛР дыхательный объем, т.е. объем одного вдоха, для взрослых должен составлять 6-7 мл/кг, что в среднем составит 500-600 мл (для среднестатистического пациента массой 70-100 кг).

Исследования на животных показали, что в первые 2-4 мин после внезапной остановки кровообращения в крови сохраняется достаточный запас кислорода [5], и выполнение искусственных вдохов не является категоричным условием проведения реанимационных мероприятий [6]. Тем более что компрессии грудной клетки создают столь малый кровоток, что любые паузы в них могут нанести непоправимый вред.      Поэтому, по современным представлениям, при отсутствии приспособлений для ИВЛ и средств индивидуальной защиты допускается отказаться от ИВЛ при коронарной смерти, ограничиваясь только проведением закрытого массажа сердца, особенно у неизвестных больных и пострадавших.

Однако если проведение ЗМС без ИВЛ лучше, чем вообще отсутствие помощи, то сочетание ЗМС и ИВЛ все же остается приоритетным методом выбора СЛР, тем более для подготовленных реанимирующих.

В случаях же остановок сердца, связанных с острой гипоксией (например, утопление, обструкция дыхательных путей, отравление наркотическими препаратами), или при затянувшейся СЛР (более 2-4 мин) проведение традиционной базовой СЛР (ЗМС+ИВЛ) является обязательным для всех, как для медицинских сотрудников, так и для спасателей, не имеющих специальной медицинской подготовки.

Оптимальным методом проведения ИВЛ подготовленными реанимирующими на догоспитальном этапе остается ручной метод - дыхательным мешком с лицевой маской.

Расположение лицевой маски

Лицевая маска прикладывается к лицу пациента по определенным правилам, что обеспечивает наилучшую герметичность (рис. 8):

•  маска прикладывается при неразогнутой голове;

•  нижний край жесткой части маски располагается в ментальной области, не захватывая подбородок пациента;

•  верхний край жесткой части маски располагается не выше уровня бровей пациента;

•  маска располагается на лице симметрично, строго по средней линии.

При прикладывании лицевой маски при разогнутой голове практически всегда нарушается расположение маски как по вертикали, так и смещение ее от срединной линии (рис. 9). При любых ошибках расположения маски на лице пациента нарушается герметичность, что резко снижает эффективность проводимой ИВЛ.

Рис. 8. Правильное расположение лицевой маски

Рис. 9. Негерметичное расположение лицевой маски

Прижатие лицевой маски

Лицевая маска прижимается к лицу пациента двумя пальцами - большим и указательным: большой палец располагается на верхней части маски, указательный прижимает ее нижнюю часть. Пальцы реанимирующего должны располагаться на жесткой части маски (рис. 10). Мизинец, средний и безымянный пальцы удерживают нижнюю челюсть. Герметичность лицевой маски обеспечивается правильным расположением и удержанием, а не силой ее прижатия.

Рис. 10. Правильное удержание и прижатие лицевой маски

Разгибание головы

После прижатия лицевой маски проводится разгибание головы пациента. Прием выполняется свободными пальцами руки реанимирующего, удерживающей маску: мизинцем, средним и безымянным пальцами он подтягивает нижнюю челюсть пациента на себя (рис. 11), при этом прижимая маску к лицу пациента большим и указательным пальцами. Разгибание головы с помощью второй руки реанимирующего недопустимо, так как это приводит к значительной потере времени и утрате герметичности лицевой маски при перехвате дыхательного мешка.

При отсутствии разгибания головы не происходит открытия верхних дыхательных путей (корень языка плотно прилежит к задней стенке глотки, голосовая щель сомкнута). Это делает проведение масочной ИВЛ неэффективной.

Если большой и указательный пальцы не фиксируют верхний и нижний края маски, а располагаются возле сочленения с дыхательным мешком, то при разгибании головы та или иная часть маски перестает прилегать к лицу (рис. 12). Это приводит к потере вдуваемого воздуха и соответственно к неэффективности проводимой вентиляции легких.

Для эффективного проведения искусственных вдохов дыхательным мешком необходимо правильно выполнять сжатие дыхательного мешка, контролировать объем вдоха и скорости вдувания, а также пауз между вдохами.

Рис. 11. Разгибание головы: А - прижатие лицевой маски к не разогнутой голове пациента I и II пальцами руки; Б - разгибание головы пациента III, IV и V пальцами руки реанимирующего.

Рис. 12. Отсутствие герметичности при неправильном хвате лицевой маски: А - при отсутствии фиксации верхнего края маски; Б - при отсутствии фиксации нижнего края маски.

Рис. 13. Отсутствие герметичности лицевой маски при ее смещении дыхательным мешком: А - при чрезмерном смещении дыхательного мешка вверх; Б - при чрезмерном смещении дыхательного мешка вниз.

Сжатие дыхательного мешка

Сжатие дыхательного мешка производится пальцами руки реанимирующего. При маленьком размере кисти и невозможности плотного удержания мешка в руке допустимо его прижатие рукой к твердой основе (колено, бедро и т.п.) или привлечение другого реанимирующего.

При работе с дыхательным мешком и лицевой маской необходимо помнить, что они жестко связаны между собой, и по закону рычага при смещении мешка вверх или вниз в процессе его сжатия нарушается плотное прилегание лицевой маски (рис. 13).

При проведении искусственных вдохов двумя людьми появляется возможность удержания лицевой маски двумя руками одного из них, в то время как другой производит сжатие дыхательного мешка. Однако такой способ проведения ИВЛ практически не осуществим в условиях работы в ограниченном составе бригады.

Объем вдоха

Во время проведения СЛР пациенту для одного искусственного вдоха требуется всего 500-600 мл (6-7 мл/кг) воздуха. Объем дыхательного мешка составляет 1,6-2 л.

Для того чтобы на каждый вдох приходился одинаковый объем воздуха, необходимо сжимать дыхательный мешок до смыкания пальцев (рис. 14).

Рис. 14. Сжатие дыхательного мешка до смыкания пальцев

Исключительно важно после первого вдоха дать мешку полностью расправиться, если этого не сделать, то второй вдох будет меньшего объема.

Способы изменения объема ИВЛ:

•  изменение количества пальцев руки, сжимающих мешок;

•  смена места сжатия мешка; мешок, как правило, имеет овальную форму - объем вдуваемого воздуха будет максимальным при сжатии его в средней части.

Скорость вдувания

Сопротивление вдуваемому воздуху у пищевода и трахеобронхиального дерева (ТБД) различно. ТБД за счет жесткого хрящевого каркаса имеет просвет. Пищевод же в покое находится в спавшемся состоянии. При превышении определенного давления стенки его «размыкаются», и искусственно вдуваемый воздух попадает в желудок.

Такое давление у взрослого, не имеющего травм или заболеваний пищевода, достигается при скорости воздушного потока выше 1 л/с. Превышение этой скорости вдувания ведет к переполнению желудка воздухом. Данная ошибка приводит к регургитации желудочного содержимого при последующих компрессиях и, следовательно, к дополнительным потерям времени на очистку верхних дыхательных путей (ВДП). Кроме того, при аспирации содержимого желудка высока вероятность развития у пациента в постреанимационном периоде синдрома Мендельсона.

Пауза между вдохами

Во время проведения реанимационных мероприятий нет необходимости выдерживать физиологическое соотношение вдоха и выдоха 1:2. Фактически пауза между вдохами - это время, необходимое для расправления дыхательного мешка: второй вдох должен идти сразу по завершении данного процесса.

3. Переход между элементами базовой сердечно-легочной реанимации

При выполнении базовых элементов СЛР (закрытого массажа сердца и ИВЛ) приоритетным считается правильное и постоянное проведение компрессий грудной клетки с минимальными, строго оговоренными паузами. Одна из этих допустимых пауз отводится для проведения искусственных вдохов. Оптимальное время прерывания закрытого массажа сердца для проведения двух вдохов составляет 5 с.

 Следует обратить внимание, что этот временной интервал заключается именно в прерывании компрессии грудной клетки, а не только в проведении двух вдохов: за 5 с реанимирующему необходимо не только произвести эффективные вдохи, но и сместиться от грудной клетки, правильно расположить маску с дыхательным мешком, провести вдохи и вернуться к проведению массажа сердца. Наиболее часто встречающейся ошибкой в проведении базовой СЛР является именно увеличение времени данной паузы в ЗМС. В основном это связано с медленным перемещением реанимирующего от грудной клетки и длительным расположением тугой маски на лице пациента. Данный вид ошибок исправляется в полной мере тренировками на манекенах-тренажерах.

Очень важно отрабатывать такие переходы от ЗМС к ИВЛ и обратно, так как увеличение времени паузы в компрессиях грудной клетки, затрачиваемой на проведение искусственных вдохов, неизбежно приводит к уменьшению абсолютного числа выполненных компрессий. Так, при увеличении паузы в ЗМС с 5 до 7 с число выполненных компрессий грудной клетки за 2 мин уменьшается на 30 компрессий, при условии соблюдения правильной частоты сжатия грудной клетки.

Для минимизации пауз в ЗМС для проведения искусственных вдохов следует придерживаться определенных правил при выполнении переходов между элементами базовой СЛР (рис. 15).

Корпус реанимирующего при осуществлении переходов между элементами базовой СЛР должен смещаться только вперед и назад. При расположении за головой пациента, никаких других движений быть не должно.

При этом важно выполнять перемещение от ЗМС к ИВЛ, не используя пациента в качестве опоры. Это достаточно часто встречающаяся ошибка - последняя компрессия больше по глубине, чем все предыдущие в данном цикле. Объяснение данной погрешности простое: желая как можно быстрее занять позицию для проведения ИВЛ, реанимирующий отталкивается от грудной клетки пациента, как от батута.

Дыхательный мешок должен располагаться со стороны рабочей руки реанимирующего (для правши - справа, для левши - слева), лицевой маской вниз, вдоль тела пациента (см. рис. 15А). При движении корпуса реанимирующего назад выполняется захват рабочей рукой дыхательного мешка (см. рис. 15Б, В). До прикладывания маски к лицу пациента происходит ее захват другой рукой реанимирующего (см. рис. 15Г), после чего производится наложение и прижатие лицевой маски (см. рис. 15Д). Если осуществлять наложение лицевой маски до ее захвата, то весьма вероятно неправильное расположение маски на лице пациента, требующее времени для повторного ее наложения. После наложения маски производится разгибание головы пациента и непосредственно проведение искусственных вдохов путем сжатия дыхательного мешка.

Во время выполнения вдохов пауза между ними должна быть минимальной, т.е. по продолжительности равна времени, необходимому для полного расправления дыхательного мешка. После выполнения первого вдоха и расправления дыхательного мешка начинается второй вдох.

После проведения второго искусственного вдоха реанимирующему не следует дожидаться выдоха пациента - пассивный выдох произойдет во время подготовки к последующим компрессиям грудной клетки, т.е. после повторного сжатия мешка сразу начинается движение к грудной клетке (см. рис. 15Е). Очень важно во время движения корпуса реанимирующего правильно и при этом спокойно положить дыхательный мешок лицевой маской вниз. Если бросить дыхательный мешок куда попало, то, несомненно, можно несколько ускорить начало нового цикла ЗМС, однако при последующих искусственных вдохах потеряется в разы больше времени на поиски мешка и правильный захват маски.

В то время пока рабочая рука укладывает дыхательный мешок, вторая рука занимает положение на грудной клетке, т.е. два действия проводятся одновременно, тем самым экономя время (см. рис. 15Ж).

Рис. 15. Осуществление перехода между элементами базовой СЛР

3. Критерии эффективности СЛР

Эффективность СЛР оценивается по объективным клиническим и инструментальным признакам, которые позволяют команде реаниматоров корректировать действия в реальном времени. Ключевые критерии делятся на непосредственные (во время проведения СЛР) и отдаленные (успешность реанимации в целом).

1). Непосредственные критерии эффективности во время проведения СЛР. Эти признаки показывают, что компрессии создают достаточный кровоток к жизненно важным органам.

А. Клинические признаки:

• Появление пульса на крупных артериях (сонной, бедренной) синхронно с компрессиями. Это указывает на создание искусственного кровотока.
• Сужение зрачков и появление их реакции на свет. Расширенные и не реагирующие на свет зрачки – признак глубокой гипоксии мозга. Их сужение свидетельствует о восстановлении мозгового кровотока.
• Появление самостоятельных вдохов или попыток дыхания (аганальное дыхание не считается эффективным!).
• Восстановление сознания или появление двигательной активности, кашля, рвотного рефлекса у пострадавшего (крайне редко при эффективной СЛР, но является благоприятным признаком).
• Изменение цвета кожных покровов: уменьшение бледности, цианоза (синюшности), появление розового оттенка. Это признак оксигенации крови.

Б. Физиологические параметры (инструментальный мониторинг):

1) Капнография (EtCO₂) – наиболее объективный показатель эффективности кровотока при СЛР (при наличии технической возможности измерения). Представляет собой измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха. Его уровень напрямую зависит от сердечного выброса (чем лучше кровоток через легкие, тем больше CO₂ выводится).

Значения:

• EtCO₂ < 10 мм рт. ст. – указывает на неэффективные компрессии (недостаточная глубина, частота, усталость спасателя).
• EtCO₂ > 10-15 мм рт. ст. – свидетельствует об адекватной эффективности СЛР.
• Внезапное устойчивое повышение EtCO₂ (обычно > 40 мм рт. ст.) – часто является ранним признаком восстановления спонтанного кровообращения (ROSC) еще до появления пульса.

2) Инвазивное давление. Диастолическое артериальное давление (ДАД) > 20-25 мм рт. ст. – прогностически благоприятный признак, указывающий на достаточное коронарное перфузионное давление (КПД), необходимое для успешной дефибрилляции.

Пульсовая оксиметрия, как правило, неинформативна при низком периферическом кровотоке во время СЛР. Может показывать достоверный сигнал только после восстановления эффективного кровообращения.

2). Косвенные признаки, указывающие на правильную технику выполнения СЛР

• Адекватная глубина компрессий: 5-6 см для взрослых.
• Оптимальная частота: 100-120 компрессий в минуту.
• Полное расправление грудной клетки после каждой компрессии для обеспечения венозного возврата.
• Минимальные паузы, особенно перед и после дефибрилляции (не более 10 секунд).

3). Отдаленные критерии эффективности (итоговый результат)

• Восстановление спонтанного кровообращения (ROSC) – появление устойчивого пульса на крупных артериях, измеряемого артериального давления и самостоятельного дыхания.
• Выживаемость до поступления в ОРИТ.
• Выписка из стационара с хорошим неврологическим статусом. Это главная конечная цель реанимации.

Отсутствие немедленных признаков эффективности (например, низкое EtCO₂) – это не повод для прекращения СЛР, а сигнал к немедленной коррекции действий: сменить спасателя, выполняющего компрессии, проверить технику, обеспечить более качественную вентиляцию легких.

4. Типичные ошибки при выполнении СЛР

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, наиболее типичные из них следующие:

1. Задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.

2. Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.

3. Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки, недостаточная частота (<100 в минуту) и недостаточная глубина (<5 см) компрессий.

4. Начало реанимационных мероприятий с ИВЛ.

5. Перерывы в компрессиях грудной клетки, превышающие 10 с.

6. Неправильная техника ИВЛ: не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха, продолжительное (>1 с) вдувание воздуха.

7. Отсутствие постоянного контроля за эффективностью компрессий грудной клетки и ИВЛ.

8. Несоблюдение рекомендуемых соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха (30:2) при синхронной ИВЛ.

9. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.

10. Ослабление контроля за состоянием пациента после восстановления кровообращения.