Массаж в педиатрии

РАХИТ

Впервые описан в 1630 году английским врачом и долго назывался английской болезнью. Это заболевание первого года жизни.

Этиология:

Развивается в связи с экзогенной эндогенной недостаточностью витамина «Д» в организме. В первое полугодие витамин «Д» поступает ребенку только с молоком матери (экзогенно). В женском молоке мало витамина «Д» (в 1 л - 50 ед.), а суточная потребность 500 ед. депо неактивного витамина «Д» - это кожа и печень (эндогенно). Под влиянием УФО неактивный «Д» переходит в активный.

Возникновению болезни способствует:

1)        Состояние беременной, которое не способствует созданию депо витамина «Д» у ребенка (оно создается в последние месяцы беременности).

2)        Недоношенность (100% недоношенных детей склонны к рахиту, т.к. у них нет этого депо, и они быстро растут).

3)        Недостаточное облучение УФО и пребывание на свежем воздухе.

4)        Плохие бытовые условия (как матери, так и ребенка).

5)        Частые заболевания.

6)        Нарушение диететики (искусственное вскармливание).

Патогенез:

Витамин «Д» является главным регулятором фосфор-калъциевого обмена в организме.

1.        Витамин «Д» способствует всасыванию кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта и отложению кальция в кость (при гиповитаминозе кальций не только не откладывается, вымывается из костей).

2.        При недостатке витамина «Д» нарушается канальцевая реабсорбция фосфора. Происходит выведение фосфора с мочой (фосфатурия и гипофосфатемия); (в норме фосфора в крови 5- мл/%, при рахите - 1,5-2 мл/%).

3.        При уменьшении фосфора в крови нарушается цикл Кребса, возникает ацидоз, накапливаются недоокисленные продукты.

4        При гиповитаминозе Д усиливается влияние его антагониста - гормона парашитовидных желез (паратгормон), который регулирует уровень кальция в крови, что сопровождается вымыванием кальция из костей (деминерализация кости), наступает разрежение кости; в то же врем, паратгормон стимулирует рост остеоидной ткани (промежуточная ткань между хрящем и костью без кальция и фосфора в зонах роста).

Клиника:

Костные изменения:

1.        Голова: медленное закрытие большого родничка, увеличение его в размере, размягчение его краев.

Краниотабес - размягчение в области затылочной кости, уплощение и асимметрия затылка Чрезмерное развитие лобных и теменных бугров.

2 Грудная клетка: уплощение с боков с развернутым краем реберных дуг с перетяжной на уровне диафрагмы - Гаррисонова борозда (нижняя часть грудной клетки расширена, и ее контуры сливаются с увеличенным шарообразным животом).

Четки в местах соединения кости с хрящевой частью ребер.

Западание или выпячивание грудины (грудь сапожника или куриная грудь).

Рахитический кифоз - вершина его в месте перехода грудного отдела в поясничный. Возможный и сколиоз.

3.        Таз: уплощается (сдавливается) в переднезаднем направлении.

4.        Ноги: искривление (О- или Х-образное). О-образное развивается при преобладании тонуса сгибателей, X - при преобладании тонуса разгибателей.

5        На руках - в области лучезапястного сустава «нити жемчуга» - разрастание остеоидно!

ткани.

Степень костных деформаций зависит не только от тяжести рахита, но и от степени стати ческой нагрузки на его опорно-двигательный аппарат.

Поражения ЦНС - появляются первыми.

Нарушение высшей нервной деятельности проявляется в изменении настроения, раздражительности, беспокойства детей, нарушается сон. Выражены расстройства вегетативной нервно системы - резкая потливость, кожные гиперестезии.

Зуд заставляет ребенка тереть головку о подушку и наступает облысение затылка.

Наряду с поражением костной системы, ведущее место в клинической картине рахита занимает поражение мышечной системы.

Еще Н.Ф.Филатов в своих клинических лекциях указывал: "Мышцы дряблы - это свойство всех рахитиков, последние могут быть худыми или толстыми, но нет рахитиков с крепкими мышцами.

Причины гипотонии:

1.        Нарушение кальциевого обмена, т.к. ионы кальция участвуют в мышечном сокращении.

2.        Нарушение энергетических процессов в цикле Кребса.

3.        Нарушение корковых процессов между возбудительным и тормозным процессами.

Нарушение дыхания - связаны с:

1.        Деформацией грудной клетки.

2.        Снижением тонуса межрёберных мышц и диафрагмы.

3.      Нарушение экскурсии грудной клетки, дренажной функции бронхов, развивается гипс вентиляция легких. Поэтому часто эти дети болеют пневмониями, которые носят затяжной характер.

Нарушение пищеварения:

Снижена выработка пищеварительных ферментов в результате ацидоза и эти дети склонны к расстройству питания (часто рвота, жидкий стул или запоры).

Печень увеличена – это застойные явления в системе воротной вены, т.к. тонус диафрагмы понижен и ее присасывающее действие ослаблено.

Живот большой «лягушачий» за счет слабого тонуса мышц и вздутия кишечника.

Часто пупочные грыжи.

Симптом "перочиннога ножа" - сверхъестественная гибкость из-за гипотонии. Разболтанность суставов (часто вывих в ЛЗС, в плечевом суставе).

Классификация:        

Определяет: тяжесть, период, течение.

Тяжесть - I, II, III степени.

Периоды:

I        - начальный (длительность от 2 до 6 недель) - потливость, беспокойство начинаются чаще в 2-3 месяца.

II        - разгар - (в 3-4-6 месяцев).

III        - реконвалесценции (во втором полугодии).

IV        - остаточные явления (после 1,5 лет).

Возраст, когда начинается рахит - это чаще в 2-3 месяца, но может быть и раньше, - с 3-4 недель.        

Течение: острое, подострое, рецидивирующее.

Лечебная гимнастика и массаж.

Противопоказаны: массаж и гимнастика при осложненном течении рахита, когда состояние ребенка расценивается как тяжелое (токсикоз, высокая температура).

Показан: при неосложненном рахите во все периоды заболевания с учетом индивидуальных особенностей в возрасте.

Массаж в различные периоды рахита.

I. НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

(Возраст ребенка с 3-4 недель до 2-3 мес.; длительность периода 2-6 нед.) Клинические проявления потливость, беспокойство или заторможенность, гиперестезии, плохой сон.

Задачи массажа и лечебной физкультуры:

* нормализация основных нервных процессов (снятие явлений заторможенности или повышенной возбудимости);

* повышение уровня неспецифической сопротивляемости;

* предупреждение отставания в психомоторном развитии.

       Для решения этих задач наибольшее значение имеет поглаживающий массаж, который оказывает выраженное успокаивающее действие.

Учитывая возраст ребенка (до 3-х месяцев) и клинические проявления рахита в начальный период (гиперестезии, потливость) включать в методику другие приемы массажа не рекомендуется.

План массажа (длительность занятия 8-10 мин.):

1.        Поглаживание рук.

2.        Поглаживание ног.

3.        Поглаживание живота.

4.        Выкладывание на живот.

5.        Поглаживание ягодиц и спины.

6.        Рефлекторное разгибание спины в положении на правом и левом боку.

7.        Поглаживание живота.

8.        Поглаживание рук.

9.        Массаж и рефлекторные упражнения для стоп.

II. ПЕРИОД РАЗГАРА (цветущий рахит)

(Возраст от 3-х мес. до 6-ти мес.)

Клинические проявления (наиболее выражены): размягчение костей, разболтанность суставов, выраженная гипотония мышц.

Задачи массажа и лечебной физкультуры:

*        предупреждение возможных деформаций опорно-двигательного аппарата;

*        восстановление нарушенных функций дыхания, кровообращения и пищеварения;

*        нормализация основных нервных процессов;

*        предупреждение отставания в психомоторном развитии.

Методические указания по уходу и проведению массажа:

1 Для предупреждения деформации черепа и скелета избегать длительного нахождения ребенка в однообразной позе в кроватке или на руках взрослого, обязательна частая смена положения.

2.        Статическая нагрузка на позвоночник и на ноги (сидение, стояние) категорически исключается.

3.        Кроватка ребенка должна быть плоской и умеренно жесткой, не дающей возможности прогибанию и деформации скелета.

4.        При общении с ребенком помнить о слабой фиксации его суставов (разболтанности), возможных вывихах в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. Выполнение пассивных упражнений проводить с осторожностью.

5.        При массаже живота помнить об увеличенной печени (обходить правое подреберье). Обратить внимание на пупочное кольцо (возможны проявления пупочной грыжи).

6        Длительность массажа и гимнастики не более 10-12 мин.

7        Массаж поверхностный, в замедленном темпе, в плане массажа преобладают приемы поглаживания и легкого растирания.

Пиан массажа и лечебной гимнастики

1.        Поглаживание и легкое спиралевидное растирание рук.

2.        Скрещивание рук на груди и отведение их в стороны (ребенок обхватывает большой палец взрослого, остальными пальцами взрослый фиксирует лучезапястный сустав).

3.        Поглаживание и легкое спиралевидное растирание ног.

4.        Сгибание и разгибание ног.

5.        Массаж живота:

а)        поглаживание (по часовой стрелке);

б)        спиралевидное растирание по ходу косых мышц живота, начиная с боковых стенок с переходом на переднюю стенку живота таким образом, чтобы пальцы обеих рук соединились на лобке;

в)        встречное поглаживание - левая рука движется вверх, правая вниз, это способствует укреплению мышц брюшного пресса и отхождению газов.

6.        Массаж грудной клетки в исходном положении ребенка на боку: граблеобразное поглаживание и растирание по ходу межреберий от грудины к позвоночнику.

7.      Массаж спины и ягодиц в положении на животе:

а)        глажение 1 вариант от подъягодичных складок до надплечий;

б)        спиралевидное растирание двумя руками в том же направлении;

в)        обхватывающее поглаживание;

г)        пиление;

д)        обхватывающее поглаживание:

е)        пощипывание ягодиц;

ж)        поглаживание.

8.        Сгибание позвоночника и ног ("парение на спине"): под спину ребенка с боков подводят ладони взрослого и приподнимают его над столом, при этом ребенок подтягивает головку и плечи вперед, поднимая ноги. Упражнения укрепляет мышцы шеи, груди, брюшного пресса.

9.        Массаж стопы включает в себя поглаживание и растирание.

III. ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ

(возраст старше-б мес.)

Клинические проявления характерно постепенное исчезновение симптомов рахита, улучшение общего состояния.

Задачи массажа и лечебной физкультуры

• особое внимание уделяем мышечной системе для ликвидации явлений мышечной гипотонии;
• восстановление нарушенных функций дыхания, пищеварения, органов кроообращения;
• коррекция возможных дефектов опорно-двигательного аппарата;
• нормализация нервно-психической сфры;
• укрепление суставно-связочного аппарата, ликвидация патологической подвижности суставов.

       Необходимо шире использовать гимнастические упражнения как пассивные, так и активные (учитывая возраст). Это поможет укрепить мышцы и суставно-связочный аппарат

       В комплекс лечебной физкультуры рекомендуется ввести специальные упражнения, направленные на ликвидацию рахитической деформации:

а)        выкладывание на живот не только во время занятий массажем и ЛФК, но и в другие периоды бодрствования; различные упражнения в исходном положении на животе способствуют уменьшению рахитического кифоза;

б)        избирательный массаж для ног при X- или 0-образной деформации нижних конечностей.

План массажа и лечебной гимнастики:

1) Массаж рук (исходное положение - лежа на спине):

а) обхватывающее поглаживание;

б) попеременное растирание;

в) обхватывающее поглаживание;

г) щипцеобразное разминание,

д) обхватывающее поглаживание.

2)  Круговое движение руками и поочередное разгибание рук вперед (пассивное упражнение -  поднять и опустить через стороны выпрямленные руки ребенка 4-6 раз,. упражнение способствует углублению дыхания, укреплению мышц плечевого пояса.

3) Массаж ног

а) обхватывающее поглаживание;

б) попеременное растирание;

в) обхватывающее поглаживание:

г) спиралевидное растирание;

д) обхватывающее поглаживание;

е) щипцеобразное разминание;

ж) обхватывающее поглаживание.

4) Поднятие выпрямленных ног (пассивное упражнение) до вертикального положения с последующим сгибанием в тазобедренных суставах, после прижатия ног к животу возврат в исходное положение (производить 6-8 раз); упражнение способствует углублению дыхания и укреплению мышц брюшного пресса.

5) Массаж живота:

а) круговое поглаживание;

б) пиление;

в) комбинированное поглаживание вдоль прямых мышц живота;

г) спиралевидное растирание по ходу прямых и косых мышц живота.

6) Массаж грудной клетки (осуществляется спереди, включая межреберные промежутки):

а) поглаживание ладонями передним ходом от реберной дуги вверх и в стороны.

б) спиралевидное растирание по межреберьям;

в) поглаживание по межреберьям.

7) Повороты со спины на живот с помощью взрослого, стимулируя активность ребенка игрушками, упражнение способствует укреплению мышц туловища.

8) Массаж спины (в исходном положении на животе):

а) плоскостное поверхностное поглаживание;

б) пиление;

в) спиралевидное поглаживание;

г) спиралевидное растирание подушечками 3-х пальцев;

д) комбинированное поглаживание;

е) прием «сороконожка», накатывание на большой палец, полукружное;

ж) поглаживание;

з) постукивание кончиками пальцев;

и) поглаживание.

9) Массаж ягодиц:

а) круговое поглаживание;

б) спиралевидное растирание подушечками 3-х пальцев по дугам от подъягодичной складки вверх и параллельно гребням таза;

в) круговое поглаживание;

г) разминание;

д) круговое поглаживание.

10) Поднятие ног и туловища, лежа на животе: положить ладони рук под бедра ребенка над коленями, а большие пальцы на бедрах сзади, поднимать ноги и (слегка) туловище ребенка, при этом ребенок должен опираться руками о стол (повторить 2 раза); упражнение укрепляет спину особенно при рахитическом кифозе.

Длительность 15 минут.

IV ПЕРИОД ОСТАТОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ

(Возраст ребенка старше 1 года 6 мес.)

Клинические проявления:

1. Восстановление нарушенного обмена.

2. Отсутствие острых изменений в костях и мышцах.

3. Функциональная неполноценность мышц, особенно брюшного пресса, ягодиц и спины Мышцы конечностей восстанавливаются быстрее, но суставно-связочный аппарат еще неполноценен.

4. Наличие остаточной деформации костного скелета.

5. Отставание в психомоторном развитии (дети позже обычного становятся на ноги, начинают ходить и т.д.).

3адачи массажа лечебной физкультуры

1. Нормализация психомоторного развития, ликвидация отставания в развитии двигательных навыков

2. Уменьшение (ликвидаций) деформаций опорно-двигательного аппарата и функциональной не полноценности других органов и систем.

Основное содержание массажа и гимнастики составляют приемы и упражнения, соответствующие физиологическому возрасту, но обязательно добавляются приемы избирательного массажа и гимнастика для совершенствования функции стояния и ходьбы, а также исправления X- и С образном деформации ног.

Учитывая быструю истощаемость нервной системы ребенка, в одну процедуру все облает не массируются, время процедуры не более 15 мин. Массаж спины, ягодиц, живота необходим проводить ежедневно, а массаж конечностей и грудной клетки чередовать по дням.

Избирательный массаж ног:

       При рахите с 0-образным искривлением ног будет ослаблена и растянута переднелатеральная группа мышц голени (передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, длинная малоберцовая мышца). Этим мышцам необходим тонизирующий массаж. Одновременно производится расслабляющий массаж передней группы мышц бедра и тонизирующий массаж задней медиальной групп мышц.

       При Х-образном искривлении ног отмечается неравномерное развитие концов бедренных костей; внутренняя их часть вытянута в объеме, а наружные мыщелки уменьшены в размерах

      Медиальная головка икроножной мышцы растянута и ослаблена.

Х-образное искривление ног устранить гораздо сложнее.

Кроме тонизирующего массажа медиальной порции икроножной мышцы, необходим массаж коленных суставов для укрепления связочного аппарата, а также расслабляющий массаж медиальной и задней групп мышц бедра и тонизирующий массаж передней группы мышц бедра.

     Х - образное искривление всегда сочетается с плоскостопием I - III степени, следовательно, необходимо правильное выполнение методики.        

      Физические упражнения, способствующие развитию функций стояния и ходьбы:

1. Подтанцовывание (с поддержкой ребенка подмышки).

2. Упражнение на сопротивление в исходном положении на спине: ребенок отталкивается ногами от руки взрослого.

3 Вставание на ноги в упор из положения лежа на спине (с поддержкой ребенка подмышки).

4. Упражнение "сесть-встать".

       Курс массажа при искривлении ног составляет 20-25 процедур с перерывом в 1 месяц. Для получения эффекта необходимо провести не менее 4-х курсов.

ВРОЖДЕННАЯ КРИВОШЕЯ

       Фиксированное неправильное положение головы и шеи называется кривошеей. Может быть костная, неврогенная, кожная и мышечная форма.

       Костная - врожденная аномалия шейного отдела позвоночника: клиновидные позвонки, добавочные полупозвонки, одностороннее сращение атланта с затылочной костью, добавочные полупозвонки, сращение атланта с затылочной костью, добавочные шейные ребра.

       Неврогенная - при поражении центральной нервной системы и периферической нервной системы каким-либо патологическим процессом или во время трудных родов.

При вялом параличе затылочных нервов, добавочного нерва развивается кривошея на здоровой стороне: при спастическом - на пораженной.

       Кожная - встречается редко (синдром Шерешевского - крыловидная шея).

       Мышечная - встречается чаще других. Может встретиться двусторонняя кривошея - укорочение двух ГКСМ и искривление в переднезаднем направлении — выраженный шейный лордоз.

       Этиология:

1.  Врожденный порок развития ГКСМ, трапециевидной мышцы, фасций шеи (неправильное положение плода в матке, обвитие пуповины вокруг шеи - ишемия мышцы с последующим рубцеванием):

2. Результат родовой травмы самой мышцы и шейного отдела позвоночника (ягодичное предлежание в 30% случаев дает кривошею). Нередки случаи сочетания кривошеи с другими поражениями дисплазией тазобедренного сустава, врожденной косолапостью, врожденной деформацией грудной клетки и позвоночника и т.д.

       Клиника: При рождении трудно установить диагноз. С 2-3 недель появляется веретенообразное утолщение в средней или нижней части мышцы, безболезненное, без признаков воспаления, оно максимально увеличивается до 5-6 недель (2-2,5 см в поперечнике), потом постепенно уменьшается н исчезает в 4-8 месяцев. Мышца уплотняется (мышечные волокна заменяются соединительной тканью) образуется сухожильный тяж, снижается эластичность, мышца отстает в росте. Проявляются симптомы деформации.

       Для своевременной диагностики необходимо проводить сравнительную пальпацию ГКСМ у детей до 1 месячного возраста, особенно травмированных в родах.

       Далее внешний вид ребенка характерен:

- голова наклонена в сторону поражения;

- лицо повернуто в противоположную сторону (преобладание наклона).    

  головы

- преимущественное поражение ключичной ножки ГКСМ,  

  преобладание поворота - грудинной; при более выраженных изменениях

  в трапециевидной мышце голова слегка запрокинута кзади;

- асимметрия лица, черепа;

- надплечья и лопатка выше на стороне поражения;

- скошенность затылка на противоположной стороне;

- сколиоз шейного и грудного, а у детей старшего возраста - шейного,

  грудного и поясничного отделов позвоночника по типу S — образного

  искривления.

       Иногда «симптоматический» сколиоз является самым ранним  

       признаком кривошеи.

       Начинать лечить сразу, как обнаружится кривошея.

       Задачи - профилактика осложнений (асимметрии лица, головы, изменений зубочелюстного аппарата, придаточных пазух носа, грудной клетки, искривлений позвоночника);

1. Расслабить напряжение мышц (на пораженной стороне), ускорить  

    рассасывание гематомы, предупредить рубцевание.

2. Улучшить трофику пораженных мышц;

3. Укрепить мышцы на противоположной стороне;

4. Нормализовать объем движений в шейном отделе позвоночника.

       Комплекс консервативного лечения включает:

1. Лечение положением.

2. Лечебную гимнастику.

3. Массаж и физиотерапию.

4. Важно обучить родителей вопросам положения и обращения с ребенком.

       Укладывать ребенка в кроватку следует здоровой стороной к стенке, чтобы голоса и движения людей, находящихся в помещении, поощряли его повернуть голову в сторону укороченной мышцы.

       Яркие игрушки подвешивают с больной стороны ребенка, чтобы он активно поворачивал голову в сторону измененной ГКСМ.

       При кормлении ребенка: грудью или из бутылочки, ношении его на руках, во время игр необходимо постоянно следить за тем, чтобы голова была повернута в сторону измененной мышцы.

и наклонена в противоположную сторону (активная коррекция).

       Во время сна на 2-2,5 часа ребенка укладывают на бок больной стороны, голова и шея на подушке, высота которой равна расстоянию от плеча до шеи здоровой стороны.

       На следующий раз после кормления ребенка укладывают на здоровый бок без подушки, голова спускается на матрац.

       В этих положениях лежа на боку обязательна фиксация туловища валиком.

       Ночью ребенка укладывают на спину, голову удерживают в правильном положении мешочками с песком, солью, которые располагаются с обеих сторон головы так, чтобы они стабилизировали ключицы, не допуская поднятия плеч.

       Частые срыгивания исключают подобную укладку.

       Корригирующие укладки обязательно дополняются упражнениями перед кормлениями ребенка 3-4 раза в день по 8-10 мин., производя 20-30 поворотов головы в сторону поражения и олновременно наклоны в противоположную сторону с фиксацией положения коррекции на несколько секунд.

-     Помощник удерживает плечевой пояс и руки ребенка (ключицы на одном

  уровне). Выполняющий упражнение обхватывает голову ребенка

  ладонями с двух сторон осторожно, но настойчиво выполняет движение.

  Вначале объем движений небольшой. Нужно постепенно добиваться

  гиперкоррекции.

       При одновременном поражении ГКСМ и трапециевидной мышцы: ИПР

  на здоровом боку.

- Одной рукой фиксируют плечо на стороне поражения, другой - плавно,

  без усилий, отклоняют голову ребенка от плеча до соприкосновения с

  плоскостью стола, фиксация 10 сек.

- Повороты со спины на живот через «здоровый» бок.

- Плавание на «больном» боку.

       Активные (рефлекторные) упражнения.

1. ИПР - лежа на спине. Массажист фиксирует рукой плечо ребенка на «здоровой» стороне. Другой рукой касается щеки вблизи угла рта. Ребенок поворачивает голову в сторону прикосновения. Нужно медленно отдалять руку, вслед за которой ребенок дальше поворачивает голову. Можно использовать соску, погремушку, яркую игрушку.

2. ИПР – лежа на животе. В этой позиции повторяют упражнение 1 (дополнительно выпрямляется шейный отдел позвоночника).

3. Выкладывание на «здоровый» бок и рефлекторное разгибание позвоночника на боку – рефлекс Галанта. (Раздражение паравертебрально по обеим сторонам на 1см от позвоночника 2 и 3 пальцами снизу вверх), то же на «больном» боку в соотношении 3:1.

4. ИПР - на животе. Массажист держит ребенка за кисти рук, поднимает их вперед  и отводит в сторону, затем сгибает руки и приводит к бокам.

5. Массажист держит ребенка одной рукой под живот, другой - за ноги и приподнимает их, ребенок опирается на свои вытянутые руки, - укрепляем шею и плечевой пояс.

       Обязательно проводить соответствующий по возрасту комплекс.

С 4-6 мес. набор упражнений расширяют, увеличивая число упражнений для здоровой стороны шеи (активная гиперкоррекция).

       Очень важно правильно носить ребенка на руках:

1. Взяв ребенка на руки в вертикальном положении, прижмите его грудью к себе, ваши плечи и плечи малыша должны находиться на одном уровне.

2. Поверните голову малыша в больную сторону, фиксируя это положение своей щекой.

3. Взяв на руки ребенка спиной к себе в вертикальном положении, своей щекой поверните его голову в больную сторону, и слегка наклоните в здоровую.

4. Носите ребенка на больном боку спиной к себе. Поддерживайте его голову рукой, приподнимая в здоровую сторону.

       Массаж занимает ведущее место в консервативном лечении. Проводится избирательный массаж шеи на фоне общеукрепляющего.

       При массаже спины выделяют воротниковую область.

       На «здоровой» стороне - тонизирующий массаж (поглаживание и растирание)

       На «больной» стороне - расслабляющий (поглаживание - нежная вибрация и легкое растяжение.

В области лопатки - укрепляющий массаж (растирание, пощипывание, поколачивание, пунктирование).

       При массаже грудной клетки - расслабляющие приемы на больной стороне в верхней части груди. Нижнюю часть груди массируют симметрично.

       Массаж ГКСМ - осторожно, мягко, пластично.

ИПР - лежа на спине, ногами к массажисту. Голова наклонена в сторону кривошеи для расслабления мышцы применять только расслабляющие приемы:

- нежные поглаживания (от сосцевидного отростка до ключицы);

- растирание мягкое подушечкой одного пальца;

- вибрация по ходу мышц);

- растягивание мышцы от середины к противоположным концам.

- место. где мышца утолщена и происходит рубцовые изменения надо очень мягко поглаживать, растирать, слегка растягивать, разминать и вновь поглаживать.

При асимметрии лица:

- на здоровой стороне - поглаживание и растирание.

- на больной - поглаживание и вибрация в направлении вниз. С 3-4 месяцев жизни производят массаж только здоровой стороны шеи.

       Из физистерапевтических методов применяют соллюкс, УВЧ - терапию, в домашних условиях – прикладывание мешочков с нагретой солью, речным песком на область уплотнения мышцы. С 6-8 недель.

— курсы электрофореза йодида калия, лидазы в сочетании с парафиновыми аппликациями. Курсы 1 месяц через 2-3 месяца до 1-1,5 летнего возраста ребенка.

       Удерживать голову ребенка в положении достигнутого исправления можно с помощью картонно-ватно-марлевого полуворотника типа Шанца. У детей до 3-х месяцев применяют ватно-марлевый валик с фиксацией его на шее турами марлевого бинта через подмышечную впадину

здоровой стороны.

       Консервативное лечение эффективно до 2-х летнего возраста.

Далее — оперативное лечение, после которого проводят массаж, гимнастику, физиотерапевтические процедуры.

       Диспансерное наблюдение до 14 лет. В периоды интенсивного роста возможен рецидив деформации.

       Схема массажа и ЛГ при кривошее (ребенку от 2-х недель до 3-х месяцев):

- Общий поглаживающий массаж рук и ног.

- Массаж груди (специальный).

- Поглаживающий и вибрационный массаж мыши шеи на больной стороне (специальный).

- Массаж мышц шеи на здоровой стороне (поглаживание, растирание, разминание).

- Гимнастика в поворотах на больной и здоровый бок (3:1).

- Поглаживающий массаж ГКСМ с обеих сторон.

- Выкладывание на живот.

- Общий поглаживающий массаж спины.

- Рефлекторное ползание.

- Поглаживание спины, шеи и воротниковой области (специальный массаж).

- Рефлекторное разгибание спины на правом и левом боку.

- Поглаживающий массаж живота.

- Повторение приемов специального массажа шеи.

- Массаж и рефлекторные упражнения для стоп.

- Поглаживающий массаж рук и ног.

- В течение дня 3-4 раза выполнять некоторые приемы массажа шеи, специальные гимнастические упражнения (5-10 мин).

ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНАЯ УСТАНОВКА СТОП

Массаж и гимнастика.

     Данная патология выявляется у ребёнка с 9-10 месяцев при попытке ходить. Если не начать лечение, то к 3-4 годам разовьётся плоскостопие.

     Плоскостопие встречается у детей с общей мышечной гипотонией, уплощается продольный свод стопы под влиянием веса тела, опускается внутренний край стопы, происходит отведение переднего отдела стопы кнаружи, пронация пятки (вальгус стопы). В практике встречается и врожденное плоскостопие.

     Мышцы, поддерживающие свод стопы (ослабляются и растягиваются):

- Передняя и задняя большеберцовые мышцы;

- Общий сгибатель пальцев;

- Длинный сгибатель большого пальца.

План лечения:

1.Укрепление мышц, связок, суставов стоп и голени. Особое внимание уделяем мышцам передней и внутренней поверхности голени, стопы и пальцев (первого пальца).

2. Коррекция неправильного положения стоп:

- нормализация положения внутреннего свода стоп;

- исправление пронированного положения пятки и отведённого переднего отдела стоп кнаружи.

3. Подбор ортопедической обуви.

Массаж и гимнастика.

   Массаж производим до и после гимнастики. Перед массажем необходимо провести тепловую процедуру.

Упражнения:

- пассивные (И.П. – лёжа на спине):

1. Сгибание и разгибание стопы (одна рука фиксирует).

2. Ступни ног касаются друг друга.

3. Вращение стоп в голеностопном суставе в обе стороны (одна рука фиксирует).

4. Гиперкоррекция положения стопы при отклонении её кнаружи (левой рукой фиксируем левый голеностопный сустав). Правая рука захватывает передний отдел левой стопы, чтобы ладонь охватывала стопу снаружи, а четыре пальца специалиста находились на тыльной стороне стопы. Большой палец фиксирует стопу со стороны подошвы и передний отдел стопы приводит кнутри.

- активные:

1. с 10 месяцев – захват пальцами ноги мелких предметов.

2. И.П. – сидя на полу по-турецки. Специалист держит ребёнка за руки. Ребёнок встаёт на наружный край стоп и так меняет положение ног.

3. Приседание на полную стопу.

4. Побуждать ребёнка встать на пальчики.

5. Ходьба по крупе.

6. Ходьба в ванне 34-36 градусов по мелкой гальке (летом - по песку).

7. Ходьба по ребристой доске.

План массажа:

1. Выполняем расслабляющий массаж переднелатеральной группы мышц голени и тыла стопы.

2. Глубокий массаж задней группы мышц голени.

3. Массаж подошвы (поглаживание от пальцев к пятке, растирание, щипцеобразное разминание по краям стопы, надавливание на подошву, растирание головок плюсневых костей, сдвигание плюсневых костей относительно друг друга).

4. Щипцеобразные приёмы на мышцах возвышения большого пальца.

Используя приёмы

Соединительнотканного массажа, воздействуем на следующие области:

- крестец; - угол между гребнем подвздошной кости и позвоночником;

- низ живота; - большой вертел бедренной кости; - латеральную поверхность 

ягодицы от большого вертела до гребня таза; - подвздошно-большеберцовый 

тракт; - надколенник; - заднюю поверхность бедра  (к подколенной ямке);

- заднюю поверхность голени; - подколенную ямку; -  короткие движения  между 

двумя брюшками икроножной мышцы вниз до ахилова сухожилия;- медиальную 

поверхность голени (длинные движения); - медиальный и латеральный край

 ахилова сухожилия; - область пятки; - межкостные мышцы на подошве;

- латеральный и медиальный край стопы;  - длинные движения вдоль подвздошно-

- большеберцового тракта (в заключении).

ВРОЖДЕННАЯ  КОСОЛАПОСТЬ

       По статистике встречается с частотой 1:1200 новорожденных. Среди всех врожденных пороков развития занимает 1 место - 36%, 17% - передается по наследству, чаще страдают мальчики.

       Иногда косолапость сочетается с другими пороками: амниотические борозлы (перетяжки) на голени, сращение пальцев (сийдактилия), «заячья губа», «волчья пасть». и т.д.

Выделяют:

1. Мягкотканная форма - связочная форма, встречается наиболее часто - с хорошо

выраженным подкожно-жировым слоем и подвижной кожей.

Пятка поднята, стопа без костных выступов (лечится успешно).

2. Костная форма - при малоподвижной коже отмечаются костные выступы по наруж-

чему краю стопы (таранная кость смещается, выдается наружу и вперед, ее верхняя суставная поверхность находится не в сагиттальной плоскости, как в норме, а принимает фронтальное положение, что ведет к патологической супинации стопы).

       Большеберцовая мышца укорочена и утолщена, мышцы и сухожилия располагаются аномально, наблюдаются добавочные мышцы (все это с рождения). Часто при этой форме может наблюдаться атрофия или гипоплазия всех мышц голени (тонкая нога). Лечение малоуспешное, показана операция. При мягкотканной форме имеется только контрактура мягких тканей (с рождения).

       Деформация костного аппарата разовьется с возрастом (если не лечить!)

       Когда ребенок начинает ходить, опираясь на поврежденную стопу. деформация ее усиливается, нарушается форма н функция всей ноги, страдают походка и осанка.

Внешние признаки врожденной косолапости:

- поворот подошвы кнутри с подниманием внутреннего края стопы и опусканием наружного.

- приведение стопы в переднем отделе;

- подошвенное ее сгибание;

- значительное ограничение подвижности в голеностопном суставе. .

В раннем возрасте, когда мышцы и связки хорошо растяжимы и податливы, имеется возможность установки стопы в правильное положение.

Лечение надо начинать как можно раньше. с первых дней. Оно включает массаж, лечебную гимнастику, ортопеднческие мероприятия.

     Специальный массаж и корригирующие упражнения проводят на фоне общеукреп- ляющего массажа и гимнастики, соответствующих возрасту и развитию ребенка.

Все упражнения должны проводиться в сочетании с массажем, выполняются мягко, чтобы ребенок не чувствовал боль.

        Особенности массажа:

- Для расслабления внутренней и задней групп мышц голени, где имеется повышенный тонус акивание. потряхивание мышц, растяжение с вибрацией.

- Для укрепления растянутых и ослабленных мышц передней и наружной групп мышц голени применяют энергичные приемы (растирание, разминание, легкое поколачивание пальцами).

       Хорошо проводить специальные упражнения после тепловых процедур

1. ПИР на животе: согнуть ножку ребенка в коленном суставе; одной рукой фиксируйте голень, а ладонью другой руки  мягко надавите на стопу ребенка, сгибая ее в тыльную сторону (для растяжения ахиллова сухожилия и устранения подошвенного сгибания стопы).

2  Цель та же ПИР да спине. Одна рука прижимает голень ребенка к поверхности стола, фиксируя ее в области лодыжек. Ладонь другой руки упирается в подошву и осторожно сгибает стопу в тыльную сторону с одновременным давлением на наружный край. Хорошо сочетать с точечным массажем в месте перехода тыла стопы в голень.

3. Для устранения приведения переднего отдела стопы: одна рука фиксирует ногу ребенка в области лодыжек, другая мягко производит выпрямляющие движения, постепенно отводя передний край стопы кнаружи.

4. Вращательные движения стопы кнаружи (вдоль продольной оси проводят очень осторожно, постепенно опуская внутренний и поднимая наружный край стопы).

       При легкой степени косолапости фиксацию осуществляют бинтами после массажа и гимнастики (бинт меняют 3-4 раза в день и каждый раз проводят пассивную корригирующую гимнастику и по 5 мин легкий массаж). Бинтование делает мать, а массажист 1 раз в лень делает массаж и контролирует состояние Хорошо проводить занятия сразу после сна или тепловой процедуры (ванна с температурой 37-58 град).

       Бинтование по Финку-Этингейму: (фланелевый билет длиной 1,5-2м при ширине 6 см).

       Колено согнуто под углом 90°. Бинт идет от 5-го пальца к 1-му по тылу на подошву, поднимая наружный край стопы, затем по наружной поверхности голени, через колено и переходит на заднюю поверхность голени (под коленом восьмерка), далее по тылу к 1-му пальцу, снова под наружный край стопы и через колено. Идущие на колено петли спускаются и фиксируются бинтом на голени, а нога выпрямляется (кантроль за состоянием пальцев; они не должны быть цианотичными. а тем более бледными и холодными). Бинтование приводит к излечению только самых лег-

ких форм косслапости. При более тяжелых формах уже с 2-3 недели жизни применяют гипсовую лангету или этапные гипсовые повязки, которые меняют через каждые 7 дней в течение первых 4-5 мес., затем меняют через 12 дней.

       Изменения в стопе должны быть ликвидированы к 1 году. Косолапость имеет тенденцию к рецидивам, поэтому после окончания лечения применяю:

- ночные шины,

- ортопедическую обувь (на 0,5-0,7 см выше наружный край);

- куры массажа и ЛФК.

       Если тенденция к рецидивам остается, то показана операция.

       Проводится диспансерное наблюдение до окончания роста конечностей (т.к. могут быть рецидивы).

       Хороший эффект лает сочетание классического, точечного и соединительнотканного массажа.

       При СТМ подошву массируют глубоко, направление штрихов к латеральному и к медиальному краям от пятки к пальцам.

       Обязательно применять штрихи, окружающие лодыжку в виде запятой.

Из точечного массажа - в процедуру можно включать:

- Чэн-Цзинь (в центре мышечной части икроножной мышцы, между медиальной и ла-

теральной головками):

- Чэн-Шань (на задней поверхности голени в ямке, соответствующей окончанию

мышечной части икроножной мышцы в месте перехода ее в пяточное сухожилие);

- Кунь-Лунь (между центром латеральной лодыжки и ахилловым сухожилием);

- Тормозным методом расслабляют ахиллово сухожилие.

Примерный план массажа:

1 курс лечения - классический массаж:

- пояснично-крестнцовая область;

- общий подготовительный массаж нижней конечности;

- избирательный массаж голени (внутреннюю и заднюю группу мышц расслабляют,    

  переднелатеральную - укрепляют);

- массаж голеностопного сустава;

- избирательный массаж подошвы;

После массажа — фиксация стопы бинтом в правильном физиологическом положении

На курс - 15 процедур, 15 дней перерыв.

2 курс массажа - 8 процедур - классический массаж (как 1 курс):

С 9 процедуры на фоне классического массажа добавляют линии из СТМ в области стопы подкожной (глубокой) техникой:

- по межкостным промежуткам;

- в области возвышения большого пальца и мизинца;

- по задней поверхности ахиллова сухожилия - три горизонтальные линии под лодыжками;

- короткие штрихи вдоль медиального и латерального края стопы и вдоль пятки

Курс - 15 дней; перерыв - 15 дней.

3 курс - 20 процедур (как 2 курс).

С 12 процелуры включается точечный массаж (тормозной метод);

- Чэн-Шань - для расслабления икроножной и камбаловидной мышц);

- Чэн-Цзинь - то же;

- Кунь-Лунь - расслабляет сгибатели стопы и пальцев.

       План соединительнотканного массажа при врожденной косолапости.

План СТМ строится всегда строго индивидуально в зависимости от возраста ребенка. степени тяжести косолапости, способа фиксации стопы и метода основного лечения (консервативного или оперативного). Массируя ребенка раннего возраста, массажист должен владеть безупречной техникой (кожной и подкожной).

1. При легкой степени врожденной косолапости детям раннего возраста массируются

кожной техникой с малой интенсивностью следующие области:

- задняя поверхность голени;

- переднелатеральная группа-мышц голени;

- ахиллово сухожилие (с относительно большой интенсивностью);

       Голеностопный сустав и подошва обрабатываются подкожной техникой и более интенсивно в следующей последовательности:

- голеностопный сустав (короткие движения в дистальном направлении);

- подошва (длинные движения в дистальном направлении от пятки по межкостным промежуткам);

- горизонтальные движения ниже внутренней и внешней лодыжки.

       Особое внимание уделяется медиальной поверхности стопы:

- короткие движения от подошвы к тылу стопы (от пятки к первому плюснефаланговому суставу);

- длинные движения в том же направлении.

       При более тяжелых степенях врожденной косолапости массаж соединительной ткани можно применять после прекращения лечения гипсовыми повязками через 10-12 дней при отсутствии повреждений кожных покровов. Его сочетают с корригирующей гимнастикой и чередуют с ваннами, электролечением и классическим массажем. Продолжительность массажа 10-15 минут.

       При отсутствии эффекта от консервативной терапии детям 2-2,5 лет показана операция с последующим применением различных видов физиотерапевтического лечения. Массаж соединительной ткани детям данного возраста начинают с крестцово-тазовой области кожной техникой. Затем массируются:

- подвздошно-большеберцовый тракт длинными движениями в проксимальном и дистальном направлениях;

- задняя поверхность бедра;

- передняя поверхность бедра.

       Перечисленные области массируются 4 раза в неделю в течение 6-7 процедур. по 10 минут.

       С 8-й процедуры добавляют:

- заднюю поверхность голени;

- переднелатеральную поверхность голени до гребня большеберцовой кости.

       Особое внимание уделяется массажу ахиллова сухожилия с медиальной и латеральной стороны, воздействие на которое более интенсивно и неоднократно повторяется. Сила массажных приемов зависит от состояния рубцов, но интенсивность воздействия в области ахиллова сухожилия, голеностопного сустава и стопы возрастает очень постепенно от процедуры к процедуре, приемы выполняются средним пальцем руки массажиста.

       Курсы массажа состоят из 12-15 процедур и повторяются несколько раз в год. Средняя продолжительность одной процедуры 15-20 минут. ;