Подопригора Надежда Александровна

В аттестационную комиссию
Департамента общего образования
области
от ___________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество педагогического работника)
____________________________________
(должность, место работы)
адрес проживания: ____________________________________
____________________________________
адрес электронной почты:
____________________________________
телефон:
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную категорию по должности (должностям) _____________________________.
В настоящее время имею ___________ квалификационную категорию, срок ее действия до_________________/ либо: квалификационной категории не имею.
Прошу провести аттестацию в ____________ (очной, заочной) форме.
Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (дата окончания и наименование образовательной организации, полученная специальность и квалификация) ______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,
в данной должности ________ лет; в данной организации_______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание ______________
_____________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии/ либо: без моего присутствия

«__» _____________ 20__ год подпись ___________/ /