Методическая разработка для самостоятельной работы студентов. "Сестринский процесс в планировании семьи при ВИЧ - позитивном статусе пациентки."

ГОУ СПО МО

 «Серпуховское медицинское училище»

Методическая разработка  для самостоятельной работы студентов по дисциплине «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»

ТЕМА: « Сестринский  процесс в планировании семьи  при ВИЧ позитивном статусе пациентки».

   Преподаватель:

СЕЛИЩЕВА  СВЕТЛАНА  ЕВГЕНЬЕВНА

Серпухов

2012г

ПЛАН РАБОТЫ:

ПЛАН  :

1. Актуальность темы, частота  встречаемости.

2. Сестринский  процесс в планировании семьи при  ВИЧ позитивом  статусе  пациентки.

2.1.Сестринский диагноз.

2.2. Жалобы, проблемы  пациентки   при обращении в    кабинет ПС.

2.3.Планирование сестринских вмешательств.

2.4. Оценка  эффективности.

2.5. Сестринское обеспечение.

3.  Модели  педагогики медицинской сестры кабинета  планирования семьи при ВИЧ позитивном статусе пациентки    .

4. Приложения

ЦЕЛИ:

1.УЧЕБНАЯ –

1. Используя межпредметные связи («здоровый человек и его окружение», «генетика», «Основы сестринского дела» ), изучить вопросы  паланирования сестринских вмешательств при ВИЧ позитивном статусе пациентки  кабинета  планирования семьи.
2. Изучить формы сестринской  педагогики при  данной патологии.
3. Изучить вопросы оказания психологической помощи  пациенткам с ВИЧ.

     2.РАЗВИВАЮЩАЯ-

4. Развивать клиническое мышление в вопросах  профилактики ВИЧ/СПИДа.
5. Развивать  навыки общения с пациентками , имеющими ВИЧ позитивный  статус.

 3.ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ –

1. воспитывать чувство уважения  к пациентам , независимо от их  статуса.
2. воспитывать чувство сострадания и  сочувствия к ВИЧ позитивным людям , стремление оказать им не только медицинскую , но и моральную, действенную психологическую  помощь.

МОТИВАЦИЯ  ТЕМЫ:

  Эпидемия ВИЧ/СПИДа переросла сегодня в глобальный кризис и представляет одну из наиболее серьезных угроз для развития и социального прогресса. В странах, где болезнь получила наибольшее распространение, эпидемия уничтожает достигнутые за десятки лет результаты развития, подрывая экономику, создавая угрозу для безопасности и стабильности общества. В африканских государствах к югу от Сахары, где эпидемия уже оказала опустошительное воздействие, кризис породил чрезвычайную ситуацию.

   Принося страдания больным и их близким, ВИЧ/СПИД одновременно глубоко затрагивает социально-экономические структуры общества и создает значительную опасность для сферы труда. Болезнь поражает наиболее производительную часть рабочей силы, вынуждая предприятия во всех отраслях экономики нести колоссальные издержки, вызванные снижением производительности труда, увеличением производственных затрат и ростом случаев потери квалификации и производственного опыта. Кроме того, ВИЧ/СПИД приводит к нарушениям основополагающих трудовых прав, которые выражаются в дискриминации и стигматизации работников и людей, живущих с ВИЧ/СПИДом или пострадавших от него. Сильнее всего эпидемия и ее последствия сказываются на слабо защищенных в социальном плане категориях населения, в том числе на женщинах и детях.  

.

                  В гинекологической практике медицинские работники все чаще стали сталкиваться с пациентками, имеющими Вич позитивный статус. Если в 90 годы  прошлого века появление в стационаре или в женской консультации такой пацинтки  было равносильно «ЧП», то в последние годы  эта  проблема перестала кого либо удивлять. ВИЧ распространяется по стране семимильными шагами, и только в  последние годы  Правительство стало  принимать серьезные меры  по борьбе со СПИДом и его  профилактикой. Только в последние годы стали нормально финансировать центры по борьбе со СПИДом, появились  программы по финансированию лечения больных СПИДом и ВИЧ инфицированных, стали разрабатываться целостные  программы по защите  прав ВИЧ позитивных людей,по  их образованию в воросах  планирования  семьи, безопасности окружающих, по отработке поведения при приеме антиретровирусной терапии.

С чем же  приходится чаще всего сталкиваться медицинским работникам?

 Как  правило, женщины, обращающиеся в кабинет планирования  семьи или в женскую консультацию, узнают о своем статусе ВИЧ – инфицированной после того ,как пройдут обследование на эту

инфекцию, либо после того , как будет доставлена по экстренным показаниям в стационар, за редким исключением после медицинского осмотра при устройстве на работу. (До настоящего времени обследование на инфекции не является обязательным для некоторых  категорий  работников).

Рассмотрим  пример , при котором  пациентка обратилась в  кабинет  планирования семьи, уже зная свой  ВИЧ позитивный  статус. Ей 25 лет, работает оператором  туристической фирмы. Замужем около 10 месяцев , муж неинфицирован. О своем статусе узнала случайно. 2 месяца назад попала в ДТП, после которого  бригадой скорой помощи была доставлена в травматологическое отделение, где после обследования и узнала об инфицировании. Муж осведомлен об инфицировании жены, принял спокойно и поддержал ее . Женщина  сообщила, что ближайшие родственники не знают о ее   проблеме.  

 Объективно: пациентка астенична, рост 175 см , вес 59 кг, кожные  прокровы бледно – розовые.

Из анамнеза: часто болела в детстве  инфекционными заболеваниями .

Гинекологический  статус: менструация с 14 лет, установилась сразу, по 4-5 дней ,через 30 дней, гинекологическую патологию отрицает. Р-0, Б-0 .

О механизме инфицирования говорит неохотно, но  признает факт случайной половой  связи около года назад, до знакомства с мужем.  

Оба супруга проходят курс антиретровирусной  терапии.

   На момент обращения,  ее  волновали следующие  вопросы:

1.Как защитить мужа  от инфицирования, есть ли другие методы контрацепции, помимо отказа от полового контакта.

2.Могут ли родиться у ВИЧ инфицированной  матери здоровые дети?

3.Если супруги решатся иметь ребенка, не будет ли ей отказано в акушерско-гинекологическом стационаре в медицинской  помощи ?

4.Может ли она инфицировать и своих родителей.?

Психоэмоциональное состояние пациентки :  беспокойство, страх, угнетение настроения, резкая смена настроения.

     ВЫДЕЛИМ ПРОБЛЕМЫ  ПАЦИЕНТКИ:

Настоящие:

1. страх за жизнь свою и   близких;
2. страх дискриминации;

1. желание иметь в браке детей,

2. боязнь рождения больного ребенка;

3. дефицит знаний о ВИЧ инфекции, о своих  правах
4. пациента;
5. дефицит знаний о методах контрацепции  при ВИ Ч;

Потенциальные :

Вероятность инфицирования супруга;

Развитие СПИДа;

Приоритетная  проблема:

Дефицит знаний о методах  контрацепции при ВИЧ позитивном статусе одного из половых  партнеров;

Страх дискриминации  и рождения  больного ребенка.

Краткосрочная цель:

Пациентка отметит, что она в состоянии отличать многие виды контрацепции к концу первой недели занятий с медицинской сестрой (после 2-х занятий в кабинете ПС), у нее улучшится психоэмоциональное состояние в результате   совместных действий медицинской сестры  кабинета ПС , мужа пциентки, врача диетолога, работников центра по борьбе со СПИДом и самой пациентки, у пациентки появится мотивация для дальнейшего  проведения  занятий.

Долгосрочная цель сестринского вмешательства:

 Пациентка   отметит пополнение знаний о  ВИЧ инфекции, гигиене

личной и гигиене питания ВИЧ инфицированого, о режиме дня, о препаратах, применяемых для  проведения антиретровирусной  терапии и о  возможности рождения  здорового ребенка при соблюдении всех требований к режиму  в результате проведенных  занятий с медицинской сестрой кабинета ПС к концу занятий.

Все  вмешательства в данном случае могут разделяться  на независимые и взаимозависимые.

Так как пациентка отличается особым  статусом и психологическим дисбаллансом , работа  медицинской сестры будет сводиться в основном к сестринской педагогике и психологии и главная задача –

научить пациентку жить с ВИЧ , не чувствуя себя  другой, не такой   как все, знать свои гражданские права .

Составим  план сестринских  вмешательств на

КРАТКОСРОЧНУЮ  ЦЕЛЬ:

Ведение мед. документации   -            Заполнить мед.документацию

    Оценка эффективности:        

 ЦЕЛЬ ДОСТИГНУТА  , если

пациентка отметит  улучшение  психоэмоционального  состояния, получит мотивацию на проведение дальнейших занятий с ней  по вопросам  планироваия семьи при ВИЧ, отметит  повышение уровня знаний о своем  заболеваниии и  о  методах  контрацепции.

Составим план сестринских вмешательств на

Долгосрочную  цель:

Ведение мед.документации               Заполнить медицинскую  доку-              

        ментацию.

Оценка эффективности:

Цель достигнута, если в результате совместных действий медицинской сестры кабинета планирования семьи , врача кабинета планирования семьи, специалистов центра борьбы со СПИДом, психолога, диетолога , а так же пациетки и ее мужа , пациентка к концу месяца будет знать методы  профилактики ВИЧ/СПИДа в семье, ей будет подобран метод котрацепции, безопасный для ее полового партнера,пациентка не будет испытывать втутренний дискомфорт из-а своего ВИЧ статуса, будет знать свои  права пациента, будет знать о возможности рождения здорового ребенка при соблюдении всех назначений врача при приеме антиретровирусной терапии .

Сестринское  обеспечение:

1.Журнал амбулаторного  приема больных форма 025/у

2.Журнал патронажа форма 039 – 1/у

3. Тонометр, термометр.

4. Гинекологическое  кресло

5.Набор одноразовых инструментов для осмотра  врачом, стерильные перчатки, защитные экраны.

6.Набор ПЦРовских  пробирок для взятия  крови на гормоны,  на инфекции , другая  лабораторная посуда.

7.Тематические  разработки для  проведения  бесед с пациентками на темы  планирования  семьи, брошюры, плакаты и листовки.

8.Видеоролики  на  темы : «Контрацепция», «ВИЧ-мифы и реальность», «Жизнь или смерть», «Оплодотворение в  пробирке».

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ИЗ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА
НА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Цели:
1. Определить флору воспалительного процесса половых органов женщины. 
2. Определить чувствительность возбудителей к ряду антибиотиков.
 Показания:
1. Воспалительные заболевания половой системы.
2. Предоперационное обследование по поводу операций на половых органах.

Условие: соблюдение правил асептики и антисептики, а также личной
медицинской защиты при работе с биологическими жидкостями человека

. 

3.Полученное информированное  согласие от пациентки на  проведение  манипуляции
Оснащение: гинекологическое кресло, зеркало Куско, стерильная пробирка с петлей и притертой пробкой, корнцанг, длинный пинцет, дез.раствор для обработки наружных половых органов, стерильные ватные шарики, перчатки, сухой спирт, блюдце, коробок спичек, направление в лабораторию.
Техника выполнения манипуляции.
1. Приготовить сухой спирт и коробок со спичками.
2. Надеть стерильные перчатки.
3. Обработать дез.раствором наружные половые органы пациентки.
4. Ввести во влагалище зеркало Куско и обнажите шейку матки.
5. Удалить ватным шариком выделения с поверхности шейки матки.
6. На блюдце поджечь сухой спирт.
7. Взять специальную стерильную пробирку, откройте пробку и извлеките
петлю с ватой.
8. Над пламенем горящего спирта быстро провести петлю.
9. Ввести петлю в цервикальный канал на глубину 1 см и сделайте внутри
вращательное движение.
10. Края пробирки быстро пронести над пламенем сухого спирта.
11. Петлю с полученным материалом ввести в пробирку, не касаясь ее краев.
12. Проверить, чтобы пробка плотно закрывала пробирку.
13. Вывести зеркало из влагалища.
14. Погасить пламя!
На бланке направления в лабораторию указать фамилию, имя, отчество, возраст, клинический диагноз пациентки, номер истории болезни, цель исследования, место взятия материала, название организации, направившей анализ, фамилию врача и дату.

ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

ЖЕНЩИНЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА “ЗРАЧКА”.
Цель: диагностика:
- эстрогенной насыщенности организма пациентки в различные дни менструального цикла;
- овуляции.
Показания:
1. Эндокринопатии: миома матки, эдометриоз, нейроэндокринные синдромы (склерополикистоз яичников, предменструальный синдром, гипепролактинемия, адреногенитальный синдром).
2. Бесплодие.
Условие: симптом “зрачка” оценивается в определенные дни менструального цикла — на 7, 14,21.
Оснащение: гинекологическое кресло, влагалищное зеркало, пеленка, стерильные перчатки, корнцанг стерильные ватные шарики.
Сущность феномена “зрачка”.
В течение менструального цикла под влиянием эстрогенов и гестагенов происходит изменение шеечной слизи. Количество слизистого секрета в канале шейки матки зависит от эстрогенной насыщенности организма. Наибольшее его количество наблюдается во время овуляции. Тест оценивается визуально и в баллах (1-З), один балл соответствует показателю (+). Феномен “зрачка” основан на расширении наружного отверстия шеечного канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи в 1-ю фазу менструального цикла, максимально — во время овуляции (З балла = +++). Он определяется при осмотре шейки матки в зеркалах. Скопление слизи в наружном зеве напоминает зрачок. Тест не характерен для патологических изменений шейки матки.

Техника выполнения манипуляции.
1. Ввести зеркало во влагалище и обнажить шейку матки.
2. Внимательно осмотреть наружный зев шейки матки на наличие в нем слизи.
З. Отметить диаметр в баллах и в миллиметрах.
4. Вывести зеркало из влагалища.
5. Зафиксировать показатель в документе.

Сестринская  педагогика.

ПРОФИЛАКТИКА-САМОЕ ЭФФЕКТИВНОЕ ОРУЖИЕ ПРОТИВ ВИЧ !

Развитие СПИДа можно предупредить, если человек с ВИЧ принимает противовирусную терапию. Противовирусная терапия – схема использования специальных препаратов, которые блокируют размножение ВИЧ в организме и не позволяют разрушаться иммунной системе. Эти препараты не могут уничтожить сам вирус, но позволяют значительно продлить период от ВИЧ-инфицирования до развития СПИДа, чувствовать себя практически здоровым и сохранять работоспособность.

Способы предотвращения инфицирования ВИЧ основаны на знании путей передачи вируса.

Пути передачи ВИЧ:

1. Кровь в кровь.
2. Сексуальный путь передачи.
3. Ребёнку от матери во время беременности, родов и грудного вскармливания.

Способы профилактики: использование индивидуальных стерильных игл и шприцев для инъекций, пирсинга, татуировок. Постоянный не инфицированный ВИЧ партнёр при взаимном сохранении верности, использование презервативов. Антиретровирусное лечение женщины во время беременности и родов, кесарево сечение, искусственное вскармливание.

Чтобы защитить себя от ВИЧ необходимо: не вступать в незащищенные половые контакты с людьми, заражёнными ВИЧ, с представителями групп повышенного риска.

Хотя на сегодняшний день не существует вакцины от ВИЧ, но своевременное обращение за медицинской помощью повысит эффективность лечения, которое включает не только назначение лекарств, но и консультирование и поддержку людей, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Заболевания женской половой системы, связанные с ВИЧ-инфекцией.

Существуют некоторые расстройства и заболевания, которые у женщин связаны с ВИЧ-инфекцией.

Нарушения менструального цикла наблюдаются примерно у трети всех женщин с ВИЧ. К ним относятся:

- аменорея (отсутствие менструаций). Аменорея чаще встречается у женщин с низким иммунным статусом (CD4 ниже 50), а также при употреблении алкоголя, наркотиков, недостаточном питании.

- длительные, нерегулярные, болезненные менструации, кровотечения между менструациями также встречаются у женщин с ВИЧ чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Эти нарушения, как правило, связаны не с деятельностью яичников, а с гормональными расстройствами, вызванными ВИЧ-инфекцией.

Оральный и вагинальный кандидоз - грибковая инфекция полости рта или влагалища. Оральный кандидоз чаще появляется при низком иммунном статусе и при курении.

При ВИЧ-инфекции в 3-8 раз возрастает риск появления или развития злокачественных новообразований на шейке матки. К СПИД-ассоциируемым опухолям половой системы относится интраэпителиальная опухоль шейки матки и инвазивный рак шейки матки. Этиологически этот вид опухолей связывают с вирусом папилломатоза человека (HPV). На сегодня идентифицировано достаточно много типов HPV, HPV6 и HPV11 ассоциируются с вирусными кондиломами или с легкими диспластическими изменениями (цервикальная интраэпителиальная неоплазия –1) и не способствуют развитию в злокачественную опухоль. В то же время HPV типов 16,18, 31, 33 в большинстве случаев находят в клетках инвазивных карцином, а ДНК вируса интегрирован в ДНК клеток опухоли. HPV типы, вызывающие цервикальный рак, образуют определенные вирусные белки, названные Е6 и Е7, являющиеся фундаментальными в злокачественном преобразовании клеток. Е6 соединяется с р53-супрессорным геном, инактивируя его функцию, а Е7 связывается с другим супрессором опухолей – геном ретинобластомы (Rb). В результате и р53 и Rb-белки угнетают атипичных прогрессирование клеточных циклов, инактивация этих белков ведет к дисрегуляции клеточного цикла.

Ко-факторам развития цервикальной карциномы, обусловленной HPV являются ранняя половая жизнь, большое количество сексуальных партнеров, курение, иммуносупрессия.

У ВИЧ-инфицированных женщин (2015 чел.) HPV в ПЦР выявляются в 58%, в контроле (577 ВИЧ-негативных женщин) – в 28%.

Опухоли шейки матки диагностируются по данным цитологического исследования мазков цервикального канала (атипичные чешуйчатые клетки) или кольпоскопии с биопсией.

Лечение цервикальных интраэпителиальных опухолей зависит от стадии развития цитологических изменений. При I стадии возможна спонтанная регрессия, но в стадии II и III необходимо лечения в целях предотвращения процесса в инвазивный рак шейки матки. Эффективна комбинированная терапия, включающая криотерапию, лазер, электротерапию тех поражений, которые видны при кольпоскопии и не поражают эндоцервикс. При более обширных поражениях - хирургическое лечение – резекция. У не инфицированных ВИЧ женщин рецидивы через год встречаются в 5-10%, у ВИЧ-инфицированных – в плоловине случаев. Поэтоиму больным дополнительно назначают 5-фторурацил в виде мази и дифторметилорнитин через рот, а также вводят HPV-вакцину.

Инвазивный рак шейки матки у больных ВИЧ-инфекцией женщин протекает более тяжело, чем у ВИЧ-негативных, у них быстрее развиваются метастазы: через 2-3 мес. в 100% возникают рецидивы, а среднее время жизни составляет 9 мес. у больных ВИЧ-инфекцией и 25 мес. у ВИЧ-негативных женщин.

Очень опасно для женщин с ВИЧ воспаление тазовых органов. Это целый спектр инфекционных заболеваний женских половых органов. Когда какая-либо инфекция из влагалища или шейки матки проникает в маточные трубы, матку, яичники, прилегающие ткани, в результате развивается тяжелое воспаление органов и тканей брюшной полости и малого таза. Симптомы воспаления тазовых органов - повышение температуры, боль в нижней части живота, необычные выделения. Лечение - высокие дозы антибиотиков. Иногда требуется хирургическое вмешательство. При отсутствии лечения воспаление тазовых органов может быть смертельно опасным.

Часто воспаление малого таза бывает вызвано венерическими инфекциями - хламидиозом и гонореей. К воспалению может привести туберкулез, послеродовые инфекции и некоторые другие заболевания.

Защита женщин от ВИЧ

Женщины более уязвимы перед ВИЧ, чем мужчины. Следовательно, вопрос профилактики ВИЧ - это прежде всего вопроc разработки профилактических программ, ориентированных на потребности и нужды женщин, учитывающих факторы, которые мешают женщинам позаботиться о собственной безопасности.

По последним статистическим данным наибольшее число всех ВИЧ-положительных составляют именно женщины, причем их количество с каждым годом неизменно увеличивается. В основном, это женщины не достигшие 30-летнего возраста, и если учесть тот факт, что должно пройти много лет, прежде чем ВИЧ-инфекция перейдет в стадию СПИДа, то можно сделать вывод, что большинство из них были инфицированы в подростковом и юношеском возрасте. Наиболее подвержены ВИЧ женщины, принадлежщие к национальным и расовам меньшинствам, а также мигранты и вынужденные переселенцы.

Риск заражения женщин ВИЧ

Возможность передачи вируса от мужчины к женщине в восемь раз выше, чем от женщины к мужчине. Дело в том, что у женщины при незащищенном половом акте в организм попадает большое количество вируса, содержащегося в семенной жидкости мужчины. Площадь поверхности, через которую вирус может проникнуть внутрь, у женщины значительно больше (слизистая оболочка влагалища). Кроме того, в семенной жидкости ВИЧ содержится в большей концентрации, чем в секрециях влагалища.

Когда в целом уделяется мало внимания репродуктивному здоровью женщин, это является одним из главных факторов, усугубляющих физиологический риск заражения ВИЧ для женщин. Так, наличие у женщины гинекологических заболеваний, в особенности эрозии шейки матки, и инфекций, передающихся половым путем, многократно увеличивает вероятность передачи ВИЧ как для самой женщины, если ее партнер инфицирован, так и для партнера, если инфицирована женщина.

Помимо гинекологических заболеваний, воспалений или иных повреждений слизистой оболочки влагалища, риск заражения возрастает при менструации, а также при разрыве девственной плевы. При анальном контакте, который практикуют некоторые гетеросексуальные пары, в том числе для предупреждения нежелательной беременности и сохранения девственной плевы, риск заражения для женщины во много раз выше, поскольку высока вероятность травм слизистой оболочки ануса и прямой кишки, что создает “входные ворота” для инфекции.

Более того, следует учесть тот факт, что инфекции, передающиеся половым путем, (ИППП) увеличивают риск попадания ВИЧ в организм человека, по меньшей мере в вдвое, а то и в пять раз. Различные ранки и язвочки на гениталиях, да и сам иммунный ответ на такую инфекцию, особенно способствуют передаче вируса. Каждый год фиксируются миллионы новых случаев ИППП, соответственно, многократно увеличивается и риск передачи ВИЧ-инфекции.

Случаи изнасилования или принуждения к сексу являются еще одним фактором, увеличивающим риск передачи ВИЧ-инфекции. Данные всех опросов среди женщин говорят о том, что подобные эпизоды сопровождали жизнь практически каждой женщины.

Помимо того, что сам акт насилия может стать причиной передачи ВИЧ, женщины, пережившие сексуальное насилие и эксплуатацию могут быть более склонны к употреблению кокаина, других наркотиков, злоупотреблению акоголем и опасному сексу. Подобные явления должны стать центром внимания социальных служб. Без профилактики изнасилований и принуждения к сексу, а также без предоставления адекватной помощи женщинам, пережившим насилие, профилактика ВИЧ никогда не будет отвечать нуждам женщин.

Средства защиты

Для того чтобы избежать нежелательной беременности, женщины часто обращаются к оральным контрацептивам, возможность и желание использования которых никак не зависит от их партнера. Однако, данный способ контрацепции не защищает от ИППП и ВИЧ. Соответственно, необходимы препараты, которые будут препятствовать передачи ВИЧ половым путем. Традиционными способами защиты до сих пор считаются презервативы, диафрагмы или же такой радикальный метод как воздержание.

В 1993 году на международном рынке появилось новое изобретение - женский презерватив, однако точных результатов по их эффективности, доступности и спросу так и не поступило.

На сегодняшний день разработаны различные вагинальные бактерицидные средства, защищающие от ИППП и беременности, но никак не влияющие не передачу ВИЧ.

Главной целью организаций, занимающихся профилактикой ВИЧ среди женщин, стала разработка микробицидов - веществ, которые могли бы защитить от ВИЧ и других инфекций во время секса.

Контрацепция и ВИЧ

Для женщин с ВИЧ помимо риска передачи различных инфекций и реинфицирования ВИЧ существует также проблема незапланированной беременности. Хотя сейчас существуют эффективные средства профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, и все больше ВИЧ-положительных женщин становятся матерями, далеко не все они готовы к этому в данный период их жизни. Существует множество различных средств конрацепции, и в отношении женщин с ВИЧ предохранение от нежелательной беременности имеет свои особенности.

Для женщины с ВИЧ вопросы контрацепции могут быть даже более актуальными, чем для остальных. Для женщин с иммунным статусом менее 200 клеток/мл характеры очень короткие или очень длинные менструальные циклы. Также у ВИЧ-положительных женщин с нормальным иммунным статусом могут чаще встречаться различные менструальные нарушения, чем у ВИЧ-отрицательных женщин. Подобные изменения могут намного усложнить защиту от беременности и побудить женщину прибегнуть к тем, или иным контрацептивам. К сожалению, ВИЧ-положительным женщинам бывает сложно получить информацию о контрацепции, так как работники служб репродуктивного здоровья часто автоматически подразумевают, что женщины с ВИЧ не должны вести половую жизнь.

Воздержание от вагинального секса

Самый надежный способ предотвратить нежелательную беременность - это вообще не заниматься сексом. Однако, большинство людей не готовы на это пойти. Впрочем, полное воздержание совсем необязательно - существуют различные "альтернативы" вагинальному сексу. Например: петтинг, взаимная мастурбация, различные сексуальные игры с партнером. Это на 100% защитит и от беременности, и от большинства инфекций, передаваемых половым путем. Также пара может попробовать заниматься только оральным сексом. Следует отметить, что хотя незащищенный оральный секс может привести к передачи некоторых инфекций, в том числе и оппортунистических.

Прерванный половой акт

Во время вагинального секса мужчина может, прервать акт как раз перед семяизвержением, не допуская оплодотворения. По разным оценкам, эффективность подобного метода 73-96%. Плюс его в том, что он может использоваться при недоступности других методов контрацепции. Надо отметить, что если сперма попадает на наружные половые органы, оплодотворение также возможно. Также он не защищает от различных инфекций, в том числе и от ВИЧ, поэтому в данном  случае он не подходит.

Подобный метод требует сексуального опыта, доверия между партнерами и большого самоконтроля. Он не рекомендуется, если мужчина страдает ранним семяизвержением, либо не может понять, когда лучше прервать акт. Также подобный метод не рекомендован подросткам.

Однако, если сочетать прерванный половой акт и презерватив - эффективность защиты от беременности будет практически 100%. К тому же в этом случае не будет возможным передача ИППП.

Гормональные методы

Гормональные контрацептивы - это комбинированные средства из двух "женских" гормонов эстрогена и прогестерона, либо они основаны только на прогестероне. Они доступны в виде таблеток, либо в виде инъекций и имплантантов. В зависимости от конкретного метода гормональная терапия может применяться раз в день, раз в месяц, либо раз в год. Гормональные контрацептивы могут применяться только после консультации со специалистом.

Хотя данные методы не защищают от различных ИППП, они очень эффективны для предотвращения беременности - до 97-99%. Также они избавляют от необходимости делать что-то во время или перед сексом.

Более того, противозачаточные таблетки могут предотвращать некоторые заболевания. Например: рак яичников и матки, кисты яичников, незлокачественные опухоли груди и остеопороз. Также противозачаточные таблетки уменьшают риск внематочной беременности в будущем. Способность к зачатию очень быстро восстанавливается после отмены противозачаточных таблеток, и может даже возрастать.

Противозачаточные таблетки, изменяют естественный менструальный цикл женщины. Поэтому, они могут использоваться как эффективное средство для лечения менструальных нарушений, что может быть особенно важным для ВИЧ-положительных женщин. Они делают менструации короткими и регулярными, избавляют от предменструальных симптомов, уменьшают болезненность менструаций, а также уменьшают некоторые неприятные симптомы, связанные с менопаузой.

Их главные недостатки: отсутствие защиты от ИППП, несовместимость со многими препаратами, применяемыми при ВИЧ-инфекции, возможные побочные эффекты. Также противозачаточные таблетки увеличивают риск различных сердечно-сосудистных заболеваний, особенно у женщин старше 35 лет и курящих.

Некоторые гормональные противозачаточные средства могут взаимодействовать с препаратами, применяемыми при ВИЧ-инфекции. Большинство исследований о подобном взаимодействии проводились на комбинированных противозачаточных таблетках. О прогестиновых средствах пока что недостаточно данных, однако такое взаимодействие может относится и к ним.

Некоторые препараты могут понизить уровень эстрогена в крови, из-за чего повышается вероятность забеременеть. В этом случае, необходимо перейти на другой способ контрацепции.

Также концентрация некоторых препаратов в крови может понижаться при применении противозачаточных таблеток, что повышает риск развития резистентности.

Некоторые антиретровирусные препараты повышают уровень противозачаточныз средств в крови. Не совсем понятно, как это может повлиять на организма. В любом случае, нужно обсудить с врачом взаимодействие между любыми препаратами.

Следующие антиретровирусные препараты могут снизить уровень противозачаточного средства в крови:

1. Агенераза (апренавир)
2. Калетра (лопинавир/ритонавир)
3. Норвир (ритонавир)
4. Вирасепт (нельфинавир)
5. Вирамун (невирапин)
6. Рифабутин (препарат для профилактики МАК)
7. Рифампин (препарат для лечения МАК и туберкулеза)

Следующие препараты могут увеличить уровень этинил эстрадиола в крови:

8. Рескриптор (делавурдин)
9. Стокрин (ифавиренц)
10. Криксиван (индинавир)
11. Дифлюкан (препарата для лечения кандидоза)

Поэтому в этом случае  применим «двойной голландский метод», КОК + презерватив.

Презервативы

Презервативы - это надежное средство профилактики различных инфекций, передаваемым половым путем. Кроме того, презервативы эффективны для предотвращения беременности на 85-98%. При прерванном половом акте эта надежность данного метода близка к 100%. Они недороги, широко доступны, их можно применять без консультации с врачом и они не вызывают никаких побочных эффектов, за исключением случаев аллергии на латекс.

Недостаток презервативов в том, что они могут порваться или соскочить при неправильном использовании. Кроме того, презерватив надевают мужчины, и женщинам зачастую приходится их "уговаривать" им воспользоваться. Также он всегда должен быть под рукой непосредственно перед половым актом.

Спермициды

Спермицидные средства (Ноноксинол-9, Фарматекс и т. д.) доступны в виде вагинальных таблеток или свечей, кремов, пенок и т. д. Спермициды эффективны на 71-85%. С презервативом эффективность возрастает до 98%. Плюсы спермицидов в том, что они не воздействуют на гормональную систему, могут применяться без ведома партнера, их можно приобрести в аптеке без консультаций с врачом. Вопреки рекламе, спермициды не могут защищать от ВИЧ и других ИППП. Более того, их регулярное использование может приводить к раздражению слизистой и повышению риска передачи инфекций. К тому же, у многих женщин такие средства могут вызывать аллергию. Также они нарушают естественную флору влагалища, способствуя развитию таких заболеваний как вагиноз и вагинальный кандидоз (молочница). Последнее особенно важно для ВИЧ-положительных женщин, так как риск подобных инфекций для них гораздо выше.

Диафрагмы и колпачки

Цервикальный колпачок или диафрагма прикрывают шейку матки и не дают сперме попасть в матку. Подобрать колпачок или диафрагму может только специалист-гинеколог, если сделать это самостоятельно, они могут не подойти. Обычно их используют вместе со спермицидным кремом, чтобы увеличить эффективность. Для предотвращения беременности данный метод эффективен примерно на 94%.

Плюсы диафрагм и колпачков в том, что они могут применятся без участия партнера, обычно не вызывают никаких побочных эффектов, применяются перед половым актом и не прерывают его. Их недостатки в том, что они не защищают от различных инфекций, их может быть сложно установить, к тому же не всегда удобно это сделать перед сексуальным контактом.

Внутриматочная спираль

Это небольшое устройство, которое устанавливается врачом на длительное время. Внитриматочную спираль категорически нельзя пытаться установить или достать самостоятельно, это может сделать только врач. Обычно подобное средство рекомендуют женщинам, которые не могут использовать гормональные контрацептивы. Женщины могут предпочитать спирали, так как они устанавливаются на длительное время и не влияют на половой акт, не влияют на гормональную систему.

Однако, следует сказать, что ВИЧ-инфекция обычно считается противопоказанием для применения внутриматочной спирали. При ВИЧ увеличивается риск инфекционных заболеваний половых органов. Этот же риск значительно увеличивает внитриматочная спираль. Так что данный метод контрацепции мало подходит большинству ВИЧ-положительных женщин. Хотя, следует отметить, что в отношении тех же инфекций аборт может быть гораздо более опасен и вреден.

Стерилизация

Это хирургическая процедура, которая может делаться как женщине (стерилизация труб), так и мужчине (вазектомия). Она эффективна для предотвращения беременности практически на 99,9%. Однако, она не может защитить от передачи инфекций. Подобная операция обычно никогда не рекомендуется людям, у которых нет детей, либо только один ребенок. Безусловно, ВИЧ-инфекция не может считаться достаточным поводом для стерилизации. ВИЧ-положительным женщинам следует также учесть, что это полостная операция, и как и всякая операция она несет риск осложнений и послеоперационных инфекций.

Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция обычно применяется в случае разрыва презерватива, либо пропуска приема гормональных контрацептивов. Данный метод позволяет предотвратить беременность после незащищенного вагинального контакта. Вопреки мнению некоторых, к этому методу никак не относятся спринцевания и применения дезинфецирующих веществ. В большинстве случаев сприцевания - совершенно неэффективны.

Экстренная контрацепция не является абортом, и противопоказана уже беременным женщинам. Ее задача - предотвратить овуляцию, оплодотворение и развитие зародыша.

Для экстренной контрацепции используются гормональные таблетки: Постинор, различные прогестиновые препараты, а также комбинированные средства, содержащие эстроген и прогестин. Некоторые подобные средства были созданы специально для экстренной контрацепции, другие используются и как обычные противозачаточные таблетки.

Экстренная контрацепция может применяться только в течение первых 48 или 72 часов после полового акта. При этом таблетки применяются дважды: первый раз, как можно быстрее, и второй раз через 12 часов. Дозировка таблеток зависит от содержания гормонов в конкретном препарате. Перед приемом таблеток необходимо проконсультироваться по поводу дозировки и возможных противопоказаний с фармацевтом, сотрудником службы планирования семьи или врачом.

Данное средство - не для частого применения. Его нельзя применять чаще, чем раз в 6 месяцев. Экстренная контрацепция снижает риск беременности на 75%. Средства только на основе прогестина снижают риск примерно на 85%.

Лечение генитального герпеса

Генитальный герпес является значимым фактором, увеличивающим риск передачи ВИЧ, особенно в постоянных парах. Данные, полученные в странах Африки, говорят в пользу этого утверждения. В ближайшее время будут получены данные о том, насколько лечение герпеса ацикловиром сможет предотвратить передачу ВИЧ при постоянных

отношениях.

Так как пациентка обратилась в кабинет планирования семьи с желанием иметь в дальнейшем полноценную семью, планировать беременность и иметь здорового ребенка , то медицинский  работник вправе  порекомендовать такой семье обратиться к  программе ЭКО.

ПРИЛОЖЕНИЕ  №1

Помощь в искусственном оплодотворении

Исследования показали, что активная психосоциальная поддержка помогает снизить уровень передачи ВИЧ в дискордантных парах с 20% до 10%. Однако эти цифры все равно слишком высоки. Одна из причин подобной цифры в том, что пары, как и любые другие, хотят завести детей. Вопрос, который должны ставить перед совой специалисты - как помочь паре максимально уменьшить риск при зачатии. В некоторых странах Европы есть несколько центров, предлагающих ряд услуг для дискордантных гетеросексуальных пар,

которые хотят иметь детей. Особенно в таких услугах нуждаются пары, в которых ВИЧ есть у мужчины. Подобный сервис включает и процедуру "очистки спермы", и экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки женщины спермой ее партнера. Тем не менее в большинстве стран эти процедуры пока недоступны.

В прошлом в западных странах парам предлагали метод определения "благоприятных дней", когда женщину учили определять у себя овуляцию, и попытки зачатия происходили только во время нее. Тем не менее не существует клинических данных об эффективности этого и других подходов для снижения риска.

Препараты для снижения риска

В теории прием антиретровирусных препаратов может предотвратить передачу ВИЧ от мужчины к женщине в дискордантной паре. Комбинированная терапия может уменьшить количество вируса в сперме до неопределяемого уровня, что значительно снизит риск для женщины. Однако снижение вирусной нагрузки крови не означает, что также понизится вирусная нагрузка спермы.

В будущем необходимо определить, какие именно препараты могут быть особенно эффективны для этих целей. Открытым остается вопрос о высокой стоимости антиретровирусных препаратов, а также тестов на вирусную нагрузку.

С другой стороны антиретровирусные препараты могут непосредственно защитить ВИЧ-отрицательную женщину от передачи ВИЧ во время зачатия. Однако беспокойство врачей вызывает возможное воздействие этих препаратов на таких ранних сроках беременности на плод. Необходимо проанализировать информацию о детях, родившихся у ВИЧ-положительных женщин, принимавших терапию на ранних сроках беременности. Это позволит определить, смогут ли ВИЧ-отрицательные женщины в дискордантных парах принимать подобные препараты в период зачатия и какие именно. В будущем это могло бы решить проблему с дорогой и малодоступной процедурой «очистки » спермы.

Литература

1. Адлер М., Азбука СПИДа; М.: Мир, 2001.
2. Белозеров Е.С. и соавт. Иммунодефицитные состояния.//Алма-Ата, 2001,118с.
3. Белозеров Е.С., Машкевич В.С., Шортанбаев А.А. Клиническая иммунолология и аллергология (учебник) // Алма-Ата, 2003, 267 с.
4. Змушко Е.И. и соавт. Некоторые аспекты диагностики ВИЧ-инфекции // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции - СПб-2004, с.73-74.
5. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М.: 1996. 624 с.
6. МОТ. Материалы пилотного  проекта «Вопросы  профилактики ВИЧ/СПИДа в сфере  труда», Москва, 2005 г.
7. Покровский В. «ВИЧ/СПИД- мифы и реальность». Документальный фильм.2006г.