Рабочая программа и краткий курс лекций "Основы лабораторной диагностики" специальность 060101Лечебное дело

Государственное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«НОВОРОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

РАБОЧАЯ ПРОГРАММА

 ПО ДИСЦИПЛИНЕ «Основы лабораторной диагностики»

для специальности 060101  Лечебное дело

2013

Авторы: Л.А.Овчаренко

Рецензенты:

1. Серикова Н.В. преподаватель

дисциплины «Педиатрия с детскими

инфекциями», высшая категория.

Содержание:

1. Пояснительная записка…………………………………………………….4
2. Примерный тематический план…………………………………… ……..5
3. Содержание программы…………………………………………… ……..6
4. Межпредметные связи…………………………………………………....12
5. Примерный объем работы студентов на практических занятиях…......13
6. Примеры тестовых заданий с эталонами ответов………………………17
7. Материально-техническое оснащение образовательного процесса…..49
8. Приложения…………………………………………………………….....57
9. Список литературы……………………………………………………….61

Пояснительная записка

Лабораторные исследования, являясь методами объективной оценки состава и свойств биологического материала, формируют дифференциально-диагностические критерии, индивидуальные признаки патологического процесса, способствуют выработке правильной лечебной тактики и контролируют эффективность лечения.

Клиническая лабораторная диагностика, как самостоятельная клиническая дисциплина,  изучает диагностическую  информативность  лабораторных симптомов и синдромов и является составной частью единого процесса, опирающегося на клиническое мышление.

Специалистам со средним медицинским образованием необходимо иметь представление о современных лабораторных технологиях, их стоимости и структуре лабораторной службы в учреждениях здравоохранения. Самостоятельное значение приобретают знания о влиянии медикаментов на результаты лабораторных исследований, вопросы подготовки пациента к лабораторным исследованиям, правила сбора и хранения биоматериала. Формирование у средних медицинских работников знаний по специальности   "клиническая   лабораторная  диагностика" представляется актуальной.

ЦЕЛЬЮ обучения  основам клинической лабораторной диагностики является систематизация знаний по методам исследования состава и свойств биологических материалов при различных заболеваниях и формирование устойчивых навыков применения лабораторных исследований в лечебно-диагностическом процессе.

В ЗАДАЧИ курса обучения входит: 

• ознакомление с ассортиментом лабораторных методов с учетом организационной структуры учреждений здравоохранения  и стоимости исследований;
• ознакомление с качественными возможностями современных лабораторных исследований, с учетом чувствительности, специфичности, допустимой вариации методов;
• изучение показаний и противопоказаний к обследованиям;
• установление преемственности амбулаторного, стационарного, предоперационного лабораторного обследования;
• анализ возможных причин ложных результатов, искажений, связанных, в том числе, с фармакотерапией и неправильной подготовкой больного к исследованию (обеспечение доаналитического этапа);
• обучение правилам доаналитического этапа.

Специалист по окончании курса обучения должен:

• знать диагностические возможности лабораторных исследований, правила подготовки больного, сбора и хранения биоматериала для их выполнения, методику проведения   исследований, выполняемых непосредственно у больного (желудочное и дуоденальное зондирование, функциональные пробы);
• знать о принципах лабораторных исследований, диагностической значимости лабораторных методов
• уметь интерпретировать результаты основных лабораторных исследований, характеризующих ургентные состояния;
• выполнять минимум экспресс-исследований, полностью все мероприятия доаналитического этапа.

Курс включает в себя 12 часов теоретических и24 часа практических занятий. На теоретических занятиях освещаются этапы развития лабораторного дела, современные аспекты лабораторной диагностики, понятие о клиническом минимуме, видах лабораторий, основных исследованиях периферической крови, мочи, кала, мокроты. Практические занятия начинаются с инструктажа по технике безопасности, в том числе инфекционной, при работе в лабораториях различного профиля. Тематика практических занятий содержит все основные разделы лабораторной диагностики: гематологические исследования, исследования мочи, содержимого ЖКТ, мокроты, биохимические исследования, бактериологические и иммунологические исследования. Большое внимание уделяется вопросу подготовки пациентов к лабораторным исследованиям, правильному забору биоматериала и доставки его в лабораторию, инфекционной безопасности пациента и медперсонала. Кроме того, изучаются основные лабораторные показатели в норме и их возможные изменения при патологии. Занятия проводятся с демонстрацией готовых мазков крови и других биоматериалов.

Примерный тематический план

Содержание программы

Раздел № 1. Общеклинические методы исследования

Тема № 1. История развития лабораторного дела. Виды лабораторий. Правила выписки направлений на различные виды анализов. Понятие о клиническом минимуме.

Содержание темы.

Предпосылки научной лабораторной диагностики в трудах ученых 17-19 веков. Роль С.П. Боткина и Г.А. Захарьина во внедрении лабораторных исследований в клиниках России. Развитие лабораторного дела в советский период. Работы авторов отечественных руководств и монографий по лабораторной диагностике В.Е. Предтеченского, Е.А. Кост, М.А. Базарновой и др.

1.1. Задачи лабораторной диагностики:

- разработка оптимальных методов и средств исследования химического и клеточного состава биологических жидкостей.

- изучение закономерностей колебаний химического и клеточного состава биологических жидкостей.

- установление истинно нормальных пределов колебаний для каждого параметра состава биологических жидкостей и нормальных колебаний для отдельных контингентов (по возрасту, полу, роду занятий, среде обитания).

- изучение закономерностей взаимосвязи патологических отклонений состава биологических жидкостей с конкретными формами патологии.

- установление диагностической ценности отдельных лабораторных тестов и их комбинации, разработка оптимальных способов их применения в диагностике болезней и контроля за лечением.

- унификация клинических лабораторных методов исследования и внедрение в практику единых аналитических процедур, обеспечивающих надежность и сопоставимость результатов диагностических исследований, выполняемых в различных лабораториях.

1.2. Факторы, влияющие на результаты лабораторных исследований:

- постоянно действующие факторы, связанные с особенностями популяций (расовые, национальные, т. е. в конечном счете, генетически обусловленные)

- факторы, оказывающие длительное физиологическое воздействие (пол, возраст, тип сложения, привычная физическая активность, образ жизни, характер питания и др.)

- факторы внешней среды.

1.3. Влияние диагностических и лечебных мероприятий на результаты лабораторных исследований.

1.4. Влияние условий взятия биологического материала, его хранения и транспортировки на результаты исследования. Роль среднего медицинского персонала в подготовке пациента к различным лабораторным методам исследования.

1.5. Понятие о клиническом минимуме. Его значение в ранней диагностике скрыто протекающих заболеваний.

1.6. Техника безопасности при работе в лабораториях различного профиля (инфекционная, противопожарная, химическая, при работе с электроприборами).

Тема №2. Гематологические методы исследования.

Содержание темы.

Санитарнопротивоэпидемический режим в лаборатории при работе с биологическими жидкостями. Основные группы дезинфицирующих средств и антисептиков, используемых в современных лабораториях.

Состав крови, схема кроветворения, клетки крови, их морфология и функции.

Взятие крови для клинического анализа.

Основные этапы клинического анализа крови.

Подсчет форменных элементов крови в камере Горяева и с помощью автоматизированных счетчиков.

Методы определения гемоглобина. Унифицированный метод определения гемоглобина на фотоэлектроколориметре (ФЭК). Вычисление цветового показателя.

Определение СОЭ. Факторы, влияющие на СОЭ.

Подсчет лейкоцитарной формулы. Изучение готовых мазков крови под микроскопом и зарисовка результатов микроскопирования.

В результате изучения темы студенты будут

Тема № 3. Исследование мочи.

Содержание темы.

Правила сбора мочи для различных видов исследования. Суточная моча. Основные этапы общего анализа мочи. Определение физических свойств мочи. Определение белка и сахара в моче, качественные и количественные методы. Приготовление микроскопического препарата для исследования осадка мочи при различных заболеваниях. Зарисовка некоторых вариантов микроскопической картины осадка мочи. Организованный и неорганизованный осадок мочи. Метод Нечипоренко. Функциональные пробы (анализ мочи по Зимницкому). Экспресс-тесты.

В результате изучения раздела студенты будут

Тема №4. Исследование содержимого ЖКТ.

Содержание темы.

Зондовые и беззондовые методы исследования желудочного сока. Методы получения дуоденального содержимого. Правила сбора кала для различных методов исследования (копрограммы, реакции Грегерсена). Исследование кала. Определение физических свойств кала. Приготовление мазка и микроскопия кала. Проведение пробы на скрытую кровь.Зарисовка возможных вариантов результатов микроскопии.

В результате изучения раздела студенты будут

Тема №5. Исследование мокроты, спинномозговой жидкости, транссудатов и экссудатов.

Содержание темы.

Подготовка пациента к различным методам исследования. Взятие проб мокроты, оказание помощи врачу при заборе проб спинномозговой жидкости, транссудатов и экссудатов, транспортировка полученных проб в лабораторию. Оценка физических свойств полученных проб. Приготовление препаратов для микроскопического исследования. Окраска мокроты по Граму и Цилю-Нильсену. Зарисовка различных вариантов микроскопической картины мокроты. Определение микобактерии туберкулеза методом флотации.  Подсчет форменных элементов в спинномозговой жидкости. Работа с камерой Фукс-Розенталя.

В результате изучения раздела студенты будут

Раздел № 2. Биохимические исследования

Содержание раздела.

Правила забора крови из вены для биохимических исследований. Инфекционная безопасность при работе с кровью. Правила транспортировки крови в лабораторию. Современный биохимический анализ. Основные показатели белкового, углеводного, жирового, водно-солевого, ферментного, гормонального обмена, кислотно-щелочного равновесия. Экспресс-тесты на биохимические показатели.

В результате изучения раздела студенты будут

Раздел № 3. Изосерологические методы исследования

Содержание раздела.

Методы определения групп крови человека. Определение групп крови при помощи стандартных сывороток. Методы  определения резус-фактора. Клинико-диагностическое значение.

В результате изучения раздела студенты будут

Раздел № 4. Понятие о цитологической

и гистологической лаборатории

Содержание раздела.

Правила забора, способы консервирования и транспортировки биоматериала. Биопсия и аутопсия. Экспресс-диагностика онкологических заболеваний, плановое изучение тканевого и клеточного строения органов. Понятие о заключительном диагнозе.

В результате изучения раздела студенты будут

Раздел № 5. Основные бактериологические

методы исследования

Содержание раздела.

Правила забора и транспортировки  биоматериала для бактериологических методов исследования. Инфекционная безопасность при работе с заразным материалом. Понятие  о микроскопическом, бактериологическом, серологическом, биологическом методах исследования. Зарисовка микроскопической картины различных микроорганизмов, роста микроорганизмов на жидких и плотных питательных средах, схемы определения ферментативной активности микроорганизмов и чувствительности их к антибиотикам методом дисков.

В результате изучения раздела студенты будут

Зачетное занятие проводится в виде защиты студентом своего рабочего дневника, который он вел на практических занятиях, а также в ответе на тесты по каждому разделу программы.

Примерный объем работы студентов на практических занятиях

по основам лабораторной диагностики

Тема «Гематологические методы исследования»

1. Выписка направлений на клинический анализ крови.
2. Отработка подготовки рабочего места лаборанта.
3. Отработка техники взятия крови из пальца для клинического анализа крови.
4. Условное определение гемоглобина и СОЭ.
5. Подсчет эритроцитов и лейкоцитов в сетке Горяева.
6. Приготовление мазков крови и окраска их по Романовскому.
7. Микроскопия мазка крови с зарисовкой различных лейкоцитов, картины пойкилоцитоза и анизоцитоза, подсчет лейкоцитарной формулы.
8. Решение задач по вычислению цветового показателя.
9. Оформление полученных результатов.
10. Регистрация результатов в журнале.

12 Техника проведения экспресс-анализов крови.

Тема «Исследование мочи»

1. Выписка направлений на различные виды исследований.
2. Отработка проведения инструктажа пациентов по сбору мочи для различных исследований (общего анализа, анализа по Нечипоренко, анализа по Зимницкому, суточных анализов).
3. Определение физических свойств мочи.
4. Качественное и количественное определение белка и сахара в моче.
5. Приготовление нативного мазка осадка мочи.
6. Зарисовка микроскопической картины организованного и неорганизованного осадка мочи.
7. Зарисовка микроскопической картины осадка мочи при различных патологических состояниях.
8. Техника проведения анализа мочи по Нечипоренко (количественное определение лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи).
9. Заполнение бланков анализа мочи по Зимницкому при различных нарушениях функции почек.
10. Техника проведения экспресс-анализов мочи.
11. Оформление полученных результатов.
12. Регистрация результатов в журнале.

Тема «Исследование содержимого ЖКТ»

1. Выписка направлений на различные виды исследований.
2. Отработка проведения инструктажа пациентов по сбору кала для различных методов исследования, подготовка к зондовым и беззондовым методам исследования.
3. Определение физических свойств кала.
4. Техника приготовления мазка кала для копрологического исследования.
5. Техника проведения реакции Грегерсена.
6. Зарисовка микроскопической картины мазков кала (нативного, окрашенного люголем и суданом).
7. Оформление полученных результатов.
8. Регистрация в журнале.

Тема «Исследование мокроты, спинномозговой жидкости,

экссудатов и транссудатов»

1. Выписка направлений на различные виды исследований.
2. Отработка техники инструктажа пациентов по сбору мокроты.
3. Подготовка пациента к спинномозговой, плевральной, абдоминальной пункции.
4. Помощь врачу при проведении пункций.
5. Определение физических свойств мокроты, спинномозговой жидкости, экссудатов и транссудатов.
6. Зарисовка микроскопической картины мазка мокроты (нативного, окрашенного по Граму, по Цилю-Нильсену, эозином).
7. Оформление полученных результатов.
8. Регистрация в журнале.

Тема «Лабораторная диагностика паразитарных заболеваний»

1. Подготовка пациента  к различным методам исследований для диагностики паразитарных заболеваний (взятие крови из пальца, мазка из отделяемого уретры и влагалища, мазков- отпечатков, мазков кала).
2. Выписка направлений на различные виды исследований.
3. Техника приготовления мазка крови и толстой капли для диагностики малярии, лейшманиоза и токсоплазмоза.
4. Техника приготовления мазков из отделяемого уретры и влагалища для диагностики трихомоноза.
5. Техника приготовления мазка кала для диагностики амебной дизентерии и гельминтозов.
6. Техника приготовления мазков-отпечатков для диагностики лейшманиозов.
7. Зарисовка простейших (лямблии, трихомонады, лейшмании, токсоплазмы, малярийного плазмодия) и яиц гельминтов (аскариды, острицы, цепней).

Тема «Биохимические методы исследования»

1. Выписка направлений на различные виды исследований.
2. Отработка инструктажа пациентов перед взятием крови из вены.
3. Отработка техники взятия крови из вены.
4. Отработка техники транспортировки крови в лабораторию.
5. Отработка правил техники инфекционной безопасности при работе с кровью.
6. Отработка приемов само- и взаимопомощи при возникновении аварийной ситуации.
7. Техника проведения экспресс-анализа для определения уровня глюкозы в крови.
8. Трактовка наиболее распространенных биохимических показателей (уровня глюкозы в  крови, билирубина, АЛТ, белков плазмы крови, протромбина и др.).

Тема «Изосерологические исследования»

1. Отработка техники взятия крови из пальца для определения группы крови.
2. Определение пригодности стандартных сывороток.
3. Подготовка рабочего места для определения группы крови.
4. Определение группы крови с помощью стандартных сывороток.
5. Решение задач на определение групп крови.

Тема «Понятие о гистологической и цитологической лаборатории»

1. Выписка направлений на различные виды исследований.
2. Правила забора, консервации и транспортировки биоматериала в лабораторию.
3. Зарисовка гисто- или цитопрепарата.
4. Трактовка полученных данных.
5. Отработка навыков общения с онкологическими больными.

Тема «Основные бактериологические методы исследования»

1. Правила поведения и работы  в бактериологической лаборатории.
2. Выписка направлений на различные виды исследований.
3. Отработка техники взятия биоматериала для бактериологических методов исследования (мазок из зева и носа на ВL, посев кала на кишечную группу).
4. Отработка техники транспортировки биоматериала в лабораторию.
5. Зарисовка микроскопической картины возбудителей некоторых инфекционных заболеваний (микобактерии туберкулеза и лепры, пневмококка, гонококка, стафилококка, стрептококка и др.).
6. Зарисовка результатов определения ферментативной активности микроорганизмов («пестрого» ряда; выделения аммиака, индола и сероводорода при расщеплении белков; гемолиза на кровяном агаре).
7. Зарисовка схемы реакции агглютинации, гемагглютинации и реакции связывания комплемента.

Учебно-программная документация

1. Программа учебной дисциплины «Лабораторное дело», утвержденная МЗ РФ и Всероссийским учебно-научно-методическим центром МЗ РФ.
2. Рабочая программа по дисциплине «Лабораторное дело».
3. Календарно-тематический план по дисциплине «Лабораторное дело».

Учебно-методическая документация

1. Учебно-методические комплексы по темам для дисциплины «Лабораторное дело».
2. Сборник тестовых заданий.
3. Сборники проблемно-ситуационных задач.
4. Комплекты таблиц, плакатов, диаграмм.
5. Комплекты раздаточного материала для студентов.
6. Комплекты бланков направлений на различные методы исследований.
7. Журнал учета поступающего биоматериала.
8. Журнал регистрации результатов анализов.

Тема: «Гематологические методы исследования»

Реактивы:

1. Борная кислота 1-2 % раствор
2. Краска Романовского
3. Набор реактивов для определения гемоглобина
4. Нашатырный спирт 10%
5. Нейтральный анолит
6. Протаргол 1%
7. Физиологический раствор
8. Хлорид натрия 3%
9. Хлористоводородная кислота 0,1 н раствор
10. Цитрат натрия 5% раствор
11. Уксусная кислота 3% раствор
12. Этиловый спирт 700

Оборудование:

Тема «Исследование мочи»

Реактивы:

1. Азотная кислота 50% раствор
2. Лакмусовая бумага
3. Нейтральный анолит
4. Реактив Ларионовой
5. Сульфосалициловая кислота 20% раствор

Оборудование:

Тема «Исследование содержимого ЖКТ»

Реактивы:

1. Азопирам
2. Нейтральный анолит
3. Раствор Люголя
4. Судан III
5. Этиловый спирт 700

Оборудование:

Тема «Исследование мокроты, спинномозговой жидкости,

транссудатов и экссудатов»

Реактивы:

1. Генциан фиолетовый
2. Дистиллированная вода
3. Иммерсионное масло
4. Красители для окраски по Граму
5. Красители для окраски по Цилю-Нильсену
6. Нейтральный анолит
7. Уксусная кислота 10 %
8. Физиологический раствор
9. Эозин
10. Этиловый спирт 700

Оборудование:

Тема «Биохимические методы исследования»

Реактивы:

1. Борная кислота 2% раствор
2. Нашатырный спирт
3. Нейтральный анолит (0,03-0,05%)
4. Протаргол 1% раствор
5. Этиловый спирт 70%

Оборудование:

Тема «Изосерологические методы.

Определение групп крови и резус-фактора»

Реактивы:

1. Набор стандартных сывороток для определения групп крови.
2. Нейтральный анолит.
3. Этиловый спирт.

Оборудование:

Тема «Гистологическая и цитологическая лаборатория»

Реактивы:

1. Формалин 40% раствор.
2. Этиловый спирт 70%.

Оборудование:

Тема «Основные бактериологические методы исследования

Реактивы:

1. Аллергены.
2. Бумажки по Синеву.
3. Диагностические сыворотки.
4. Дистиллированная вода.
5. Иммерсионное масло.
6. Красители для окраски по Граму.
7. Красители для окраски по Цилю-Нильсену.
8. Нейтральный анолит.
9. Питательные среды, жидкие и плотные.
10. Питьевая сода 2% раствор.
11. Смесь Никифорова.
12. Сухое мыло.
13. Этиловый спирт 70%

Оборудование:

Приложение № 1

Клинический анализ крови взрослого человека

Показатели красной крови

Показатели белой крови

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

мужчины                   2-10 мм/час

женщины                    до 15 мм/час

Дополнительные методы исследования периферической крови

Тромбоциты            180-320 *109 /л           Участие в образовании тромба

Время свертывания крови по Сухареву

        Начало                 от 30 секунд до 2 минут

        Конец                от 3 до 5 минут

Длительность кровотечения по Дуке                2-4 минуты

Приложение № 2

Анализ мочи взрослого человека

Физические свойства

Химические свойства

Микроскопия осадка мочи

Приложение № 3

Правила поведения и работы в

микробиологической лаборатории

Режим работы в лаборатории зависит от степени опасности заражения для лиц, работающих с болезнетворными микроорганизмами или материалом, их содержащим.

Микроорганизмы по степени опасности заражения ими разделены на четыре группы:

1. Возбудители чумы
2. Возбудители высококонтагиозных эпидемических заболеваний (холера, бруцеллез, туляремия, сибирская язва, сап, лептоспироз).
3. Возбудители эпидемических бактериальных инфекций (брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, туберкулез, дифтерия, коклюш, менингит, гонорея, трахома, лепра и др.)
4. Сальмонеллы, протей, эшерихии, клебсиеллы, стафилококки, стрептококки, возбудители газовой гангрены и др.

С материалом, возможно зараженным возбудителями особо опасных инфекций 1 и 2 групп, и с культурами микроорганизмов этих групп работают в специальных лабораториях с разрешения органов здравоохранения. С возбудителями 3 группы – в лабораториях учреждений ГСЭН, больниц и др., а с возбудителями 4 группы - во всех микробиологических лабораториях.

Большое значение для микробиологического исследования имеет техника взятия биоматериала и способ его доставки в лабораторию. Любой материал должен быть собран в стерильную посуду при соблюдении строжайшей асептики, чтобы предохранить его от загрязнения посторонней флорой.

При работе в микробиологической лаборатории необходимо соблюдать следующие правила:

1. К работе допускают сотрудников только после ознакомления с правилами поведения и режимом работы.
2. Все работники подвергаются профилактическим прививкам.
3. В лаборатории можно находиться только в специальной одежде – халате, медицинской шапочке, сменной обуви, при необходимости, в маске, клеенчатом фартуке и защитных очках. Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. На рабочем месте запрещается курить, пить, принимать пищу, пользоваться косметикой.
5. Поступающий в лабораторию материал регистрируется в журнале и маркируется.
6. Поступающий материал для исследований считается инфицированным. Его ставят на специальный поднос, а емкость с материалом протирают снаружи дезинфицирующим раствором.
7. Переливать материал из одной емкости в другую можно только над дезинфицирующим раствором. Жидкий материал отсасывается пипеткой с резиновым баллоном.
8. При попадании исследуемого материала на руки, стол и другие предметы их немедленно обрабатывают дезинфицирующим раствором.
9. По окончании работы, руки, инструменты, посуда, рабочее место обрабатываются дезинфицирующим раствором. Культуры обезвреживаются автоклавированием. Культуры, необходимые для дальнейшей работы хранятся в опечатанном холодильнике.
10. Ежедневно в лаборатории проводится влажная уборка всех помещений с применением дезинфицирующих средств.

Список литературы:

1. Инькова А.Н. О чем говорят анализы. Ростов-наДону 2001.
2. Камышников В.С. Техника лабораторных работ. Минск 2001.
3. Козинец Г.И., Высоцкий В.В., Погорелов В.М., Еровиченков А.А., Малов В.А. Кровь и инфекция, 2001.
4. Малярия.Сборник нормативно-методических материалов.2001.
5. Медицинская лабораторная диагностика.Справочник под редакцией профессора А.И.Карпищенко
6. Медицинские лабораторные технологии.Справочник под редакцией профессора А.И.Карпищенко. Санкт-Петербург, 2001.
7. Медицинская паразитология.Учебно-методическое пособие под редакцией академика АЕН РФ Р.Ф. Яфаева Санкт-Петербург 1993.
8. Обеспечение качества лабораторных исследований. Преаналитический этап / под редакцией В.В. Меньшикова. Москва. «Лабинформ» 1999.
9. Финогеев Ю.П., Лобзин Ю.В., Винаклин Ю.А., Захаренко С.М., Громыко Ю.Н., Усков А.Н. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней. Санкт-Петербург 2001.
10. Эмануэль В.Л., Лаевская Н.Д., Вавилова Т.В. Клинический анализ крови. Санкт-Петербург, СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. 2001.
11. Юрковский О.И., Грицюк А.М. Общеклинические анализы в практике врача. Москва 1998.

 Лекция №1Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы

В большинстве случаев первым этапом оценки состояния пациента является

общий анализ крови. Как известно одно из важнейших физиологических свойств крови

является реактивность – способность отвечать на изменения, происшедшие в

организме изменением своего качественного состава. Поэтому, анализ результатов

гематологического исследования крови характеризует физиологическое состояние

организма в данный момент и составляет неотъемлемое звено в диагностическом

процессе и последующем мониторинге на фоне проводимой терапии.

Общий анализ крови (гематологический) — полный анализ, позволяющий оценить содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, определить цветовой показатель, лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Данные показатели крови в здоровом организме являются относительно постоянными. Показатели крови изменяются при многих заболеваниях, в связи с этим, общий анализ крови является одним из самых распространенных лабораторных анализов с которого начинается любая диагностика. Изменения показателей общего анализа крови не являются специфичными для того или иного заболевания, однако отражают общее состояние организма.

Использование гематологического анализатора

Во многих современных лабораториях общеклинический анализ крови

выполняется с помощью гематологического анализатора.

Главное, чего не умеют никакие, даже самые лучшие гематологические

анализаторы, — выявлять незрелые формы клеток, что часто бывает принципиально

важно.

К сожалению, клиницисты часто игнорируют современные возможности анализа

и руководствуются исключительно укоренившимися стереотипами и схемами.

Несомненно, использование диагностических стандартов, ускоряет и облегчает

постановку окончательного диагноза. Но, к сожалению, опыт показывает, что процесс

диагностики и лечения ряда заболеваний усложняется индивидуальным течением

сопутствующей патологии, ятрогенными влияниями, модуляцией регуляторных

механизмов в условиях лекарственной интерференции и т.д. Поэтому, в ряде случаев,

диагностика требует не только базовых знаний патологии, но и творческого подхода,

логики мышления, понимания процессов, происходящих в живом организме.

Исследование состояния эритроцитов и гемоглобина

Результат анализа представляется пользователю в виде протокола. Помимо

паспортных данных, в протоколе указаны полученные результаты с аббревиатурой

показателей и графические изображения гисторамм.

Даже самые простые геманализаторы способны за несколько секунд

анализировать 18-20 параметров. Главный принцип - кондуктометрический - основан

на оценке объема клеток.

Гемоглобин

Гемоглобин (Hb) – сложный белок, входящий в состав эритроцитов, главной функцией которого является транспорт кислорода (О2) от легких к тканям, а также выведение углекислого газа (CO2) из организма. Повышение уровня гемоглобина происходит при тяжелых физических нагрузках, низком уровне кислорода в крови (длительное нахождение на больших высотах, заболеваниях легких, нарушении транспортной функции эритроцитов, например, за счет образования карбокси- и мет- гемоглобина), обезвоживании организма (сгущение крови), полицитемии. Снижение уровня гемоглобина (анемия) происходит либо при кровопотере, либо в результате нарушения образования эритроцитов и синтеза гемоглобина.

hgb анализ крови — определяет концентрацию гемоглобина в цельной крови (норма при hgb анализе  132—173 г/л ). Для анализа используют цианидный комплекс или бесциандидные реактивы (как замена токсичному цианиду). Если  hgb анализ крови показывает снижение уровня гемоглобина, то это может быть признаком анемии

Основными источниками ошибок в определении концентрации

гемоглобина является повышенная мутность сыворотки при гиперлипидемии,

гипербилирубинемии, криоглобулинемии и т.д. и присутствии нестабильных

гемоглобинов.

Так, например, при генетическом нарушении гемоглобиновой цепочки у

пациентов с талассемией, железо, не соединенное с трансферрином и свободный

гемоглобин, циркулирующий в плазме могут ускорять атерогенез. Механизм этого

процесса сейчас интенсивно изучается, но уже выявлено, что свободные атомы железа

индуцирует эндотелиальные активаторы и вызывает сосудистую адгезию молекул и

эндотелиальных воспалительных хемокинов

Цветовой показатель крови Н=0.85-1.0

Цветовой показатель – отражает содержание гемоглобина в эритроцитах. Исходя из цифр цветового показателя, анемии подразделяются на: нормохромная анемия (нормальное содержание гемоглобина в эритроците), гиперхромная анемия (повышенное содержание гемоглобина в эритроците), гипрохромная анемия (пониженное содержание гемоглобина в эритроците).

Эритроциты (rbc, rdw, mcv анализы крови)

Эритроциты – красные кровяные тельца, образующиеся в красном костном мозге. RBC Анализ крови (rbc) определяет содержание гемоглобина в крови, который участвует в транспорте кислорода и углекислого газа. По норме анализа крови на эритроциты их содержание не должно превышать 4-5 млн./мл. (у мужчин содержание эритроцитов выше, чем у женщин). Повышение уровня эритроцитов в крови возможно при полицитемии (заболевание костного мозга), обезвоживании (сгущение крови). Снижение количества эритроцитов (анемия) происходит при кровопотере либо при нарушении образования эритроцитов.

Для оценки того, как распределены эритроциты по размеру используется rdw анализ крови (распределение эритроцитов по объему). RDW является одним из основных эритроцитарных индексов. Анализ крови на mcv – определяет средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл)(норма 80—95 фл). Анализы крови на rdw, rbc и mcv - основные исследования содержания эритроцитов в крови.

Гематокрит (hct анализ крови)

Анализ крови на hct – показывает процентное соотношение форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) к ее жидкой части (плазма крови). Нормы гематокрита: для мужчин – 39-49%, для женщин – 35-45%. Увеличение гематокрита возможно при эритроцитозе (эритремия), симптоматических эритроцитозах (пороки сердца, легочная недостаточность, некоторые гемоглобинопатии, некоторые опухоли почек, гидронефроз и поликистоз почек), сгущении крови. Анализ крови  hct  показывает снижение гематокрита  при анемиях, увеличении объема циркулирующей крови, беременности, гипергидратации.

Лейкоциты (wbc анализ крови) (white blood cells — белые кровяные тельца) Лейкоциты – белые кровяные тельца, образующиеся в красном костном мозге и являющиеся частью иммунной системы организма. Норма лейкоцитов: 4-10 тыс. в мл. Если при анализе крови на wbc повышен уровень лейкоцитов, тогда в организме происходит воспалительный или инфекционный процесс, лейкоз, аллергическая реакция, уровень повышен и при острых кровопотерях, гемолизе. Снижение количества лейкоцитов происходит при некоторых инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, грипп, и др.), повышении функции селезенки, при апластической анемии, наследственных иммунных заболеваниях.

Лейкоцитарная формула

Лейкоцитарная формула – процентное соотношение разных видов лейкоцитов при wbc анализе крови:

• Нейтрофилы – клетки, отвечающие за воспаление, борьбу с инфекцией (за исключением вирусной), неспецифическую защиту (иммунитет), удаление собственных погибших клеток. Молодые нейтрофилы имеют палочковидное ядро (палочкоядерные), зрелые нейтрофилы – сегментированное ядро (сегментоядерные). При воспалительных и инфекционных процессах ускоряется образование молодых нейтрофилов, таким образом, происходит, так называемый, палочкоядерный сдвиг. Нормальное содержание нейтрофилов – 60-75% от общего числа лейкоцитов, при этом палочкоядерные должны составлять до 6%.
• Эозинофилы – участвуют в борьбе с паразитами, а также в аллергических реакциях. Норма – 1-5% от общего числа лейкоцитов. Повышение количества эозинофилов происходит при аллергических реакциях, паразитарных заболеваниях, злокачественных опухолях, миелолейкозе. Снижение количества эозинофилов происходит при гнойных инфекциях, после родов, оперативных вмешательствах.
• Базофилы – выходя из кровотока в ткани, превращаются в так называемые тучные клетки. Базофилы ответственны за выделение гистамина (реакция гиперчувствительности). Нормальное количество базофилов – 0-1%. Повышение уровня базофилов происходит при аллергических реакциях, ветряной оспе, гипотиреозе, хронических синуситах (гайморит, фронтит…). Снижение количества базофилов происходит при гипертиреозе, беременности, овуляции, стрессах, острых инфекционных заболеваниях.
• Лимфоциты – ответственны за специфический иммунитет. Они уничтожают чужеродные и измененные собственные клетки, борются с вирусами, выделяют в кровь антитела (иммуноглобулины). Норма лимфоцитов – 18-25% от общего числа лейкоцитов. Повышенное число лимфоцитов, при полном анализе крови, свидетельствует о вирусных инфекциях или лимфолейкозе. Если анализ крови  показывает снижение их количества, то есть большая вероятность  острых невирусных  (бактериальные, грибковые) заболеваний. Снижение уровня   характерно также при аппластической анемии, системной красной волчанки, различных иммунодефицитных состояниях.
• Моноциты – являются самыми крупными из лейкоцитов. Моноциты находятся в основном в тканях (тканевые макрофаги). Задачей моноцитов является окончательное уничтожение чужеродных клеток и белков. Моноциты первыми встречают чужеродные агенты, выделяют антигены и представляют их лимфоцитам, которые в последующем вырабатывают специфические антитела. Нормальное содержание моноцитов – 6-8% от общего числа лейкоцитов. Повышение количества моноцитов происходит при вирусных, грибковых, паразитарных инфекциях, туберкулезе, саркоидозе, сифилисе, лейкозах, системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит и др.). Снижение количества моноцитов возможно при аппластической анемии, волосатоклеточном лейкозе.

Ретикулоциты

Ретикулоциты – молодые формы эритроцитов. В норме находятся в костном мозге. Увеличение уровня ретикулоцитов в крови говорит о повышенной скорости образования эритроцитов в ответ на их снижение (кровопотеря), либо при повышенной потребности последних. Снижение уровня ретикулоцитов возможно при аппластической анемии, заболеваниях почек (так как в почках вырабатывается эритропоэтин, стимулирующий синтез эритроцитов), нарушении созревания эритроцитов (В12 дефицитная или фолиево-дефицитная анемия).

Тромбоциты

Тромбоциты – кровяные пластинки, образующиеся из гигантских клеток костного мозга. Тромбоциты отвечают за свертывание крови. Нормальное содержание тромбоцитов в крови – 180-360 тыл/мл. Повышение уровня тромбоцитов происходит при полицитемии, миелолейкозе, воспалительных процессах, после удаления селезенки, после хирургических операций. Снижение уровня тромбоцитов возможно при тромбоцитопенической пурпуре, аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), аппластической анемии, гемолизе. Для определения назначается гематологический анализ крови.

Расчетные величины:

MCV (средний объем эритроцитов); в норме составляет 80-95 fl

MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 27,0-34,0 рg

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) - 330-380 g/l

RDW (распределение эритроцитов по объему, ширине) - 11,5-14,5 %.

На основании эритроцитарных индексов анемии разделены на микро-, нормо- и

макроцитарные в зависимости от величины клетки по МСV, и нормо-, гипо- и

гиперхромные по МСН.

Полученные индексы необходимо интерпретировать исключительно в комплексе

друг с другом. Прежде всего, производится оценка анизоцитоза эритроцитов и их

морфо-функциональная характеристика.

Оценка анизоцитоза

Для оценки анизоцитоза и представлении о размерах эритроцитов в популяции

используют три показателя: MCV, RDW и гистограмму распределения эритроцитов по

ширине.

Физиологический анизоцитоз обеспечивается постоянным изменением размера

клетки в течение жизни. Молодые клетки, поступающие в периферический кровоток,

иногда достигают 10 мкм (в том числе, ретикулоциты). В течение жизни эритроцита

происходит необратимое уменьшение его поверхности (до 6 мкм) в результате

процесса микровезикуляции. Поврежденный участок мембраны выпячивается наружу в

виде микровезикулы и слущивается. Поэтому, о «возрасте» клетки можно судить по

диаметру (степени его уменьшения).

У каждого конкретного пациента при отсутствии патологии со стороны

кроветворения MCV является довольно стабильным показателем. Изменения MCV

могут дать полезную информацию о различных нарушениях в организме как связанных

непосредственно с эритроцитами, так и общего характера.

Например, активация процессов перекисного окисления липидов при различных

патологических состояниях приводит к увеличению очагов поврежденной мембраны и

усилению процессов микровезикуляции. Так же микроцитоз описан при хроническом

вирусоносительстве. В то же время, изменение MCV может быть отражением сдвига

водно-электролитного баланса. Повышенное значение MCV свидетельствует о

гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда как

понижение - о гипертоническом характере.

Информативным показателем анизоцитоза считается RDW, а также изменение

гистограммы распределения эритроцитов по ширине. Величина RDW в норме - 11,5-

14,5 %. Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов или

наличие в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после

переливания крови). Низкое значение RDW говорит о гомогенности популяции, что

также является нарушением: либо генеза новых клеток, либо преждевременной гибели

зрелых эритроцитов.

Необходимо учитывать, что MCV может иметь нормальное значение при

наличии у пациента одновременно выраженного макро- и микроцитоза, поэтому MCV

всегда следует рассматривать в совокупности с эритроцитарной гистограммой и

показателем RDW.

4__МСН - вычисляется, как и цветовой показатель ЦП.

МСНС характеризует не столько количество гемоглобина в клетке, а и его

концентрацию в зависимости от объема самого эритроцита. Иными словами по этому

показателю можно судить о насыщенности эритроцита гемоглобином.

Необходимо подчеркнуть, что важным шагом, при назначении препаратов железа,

является оценка не только указанных индексов, но и состоятельности гемоглобиновой

цепочки у пациента по анализу количества трансферрина, рецепторов к трансферрину

и ферритина

Кислородный механизм повреждения бактерий «киллинг» (рис.7) в нейтрофиле

является достаточно мощным оружием против большинства бактерий. Фагосома с

антигеном сливается с первичной гранулой (пероксидазпозитивной), в присутствии

свободных радикалов и внутриклеточного кислорода происходит мощная

окислительная реакция, т.н. «взрыв» (кислородный, дыхательный, респираторный). В

результате чего бактерия подвергается неспецифическому разрушению. Таким образом, насыщенность нейтрофилов пероксидазными гранулами соотносят с

их бактерицидной активностью.

Особенности гемограммы у детей

В первый день жизни число лейкоцитов увеличивается до 35-40х109/л с

преобладанием нейтрофилов. При этом в крови могут быть найдены молодые

формы нейтрофилов (метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты) и

нормобласты. Такие изменения состава крови особенно характерны для

недоношенных новорожденных

На 5-6-е сутки количество лимфоцитов и нейтрофилов становится одинаковым.

К концу периода новорожденности лейкоцитоз снижается, и среди форменных

элементов крови начинают преобладать лимфоциты. Максимальное число

лимфоцитов определяются в возрасте 5-6 месяцев.

Принципиальная и очень важная особенность детского организма — количество

лейкоцитов у ребенка в среднем намного больше, чем у взрослого (10*109/л —

считается нормой). После

двух лет численность лимфоцитов начинает медленно уменьшаться, к 4-5 годам

количество лимфоцитов сравнивается с количеством нейтрофилов, но даже у

подростка в 15 лет лимфоцитов все равно больше, чем у взрослого человека.

Лекция №2

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ.

Анализ мочи является одним из важных и информативных исследований в клинической практике. Исследование мочи проводится с диагностической целью и для контроля эффективности проводимой терапии.

Моча — биологическая жидкость, в составе которой из организма выводятся продукты обмена веществ. Моча образуется путём фильтрования плазмы крови в капиллярных клубочках и обратного всасывания (реабсорбции) большинства растворенных в ней веществ и воды в канальцах первого порядка (проксимальных) и секреции в канальцах второго порядка (дистальных). Состав мочи коррелирует с составом крови, отражает работу почек, а также состояние мочевых путей. Выделяют первичную и вторичную мочу.

Первичная моча ( клубочковый ультрафильтрат ) — жидкость, образующаяся в почечных тельцах почек непосредственно после отделения (ультрафильтрации) растворённых в крови низкомолекулярных веществ (как отходов жизнедеятельности, так и необходимых для метаболизма) от белков и форменных элементов .

Первичная моча по своему составу представляет собой плазму, практически лишённую белков. А именно, количество креатинина, аминокислот, глюкозы, мочевины, низкомолекулярных комплексов и свободных ионов в ультрафильтрате совпадает с их количеством в плазме крови. Из-за того, что клубочковый фильтр не пропускает белки-анионы, для поддержания мембранного равновесия Доннана (произведение концентраций ионов с одной стороны мембраны равно произведению их концентраций с другой стороны) в первичной моче концентрация анионов хлора и бикарбоната становится примерно на 5 % больше и, соответственно, пропорционально меньше концентрация катионов натрия и калия, чем в плазме крови. В ультрафильтрат попадает небольшое количество одних из самых мелких молекул белка — почти 3 % гемоглобина и около 0,01 % альбуминов . Весь объем крови проходит через почки около 300 раз за сутки. Т.к. в среднем человек имеет 5 литров крови, то за день почки фильтруют около 1500 литров крови и образуют примерно 150-180 литров первичной мочи.

Вторичная моча — жидкость, образующаяся в почках после удаления из первичной мочи избытков воды, ценных для организма минеральных солей и органических веществ. Именно вторичная моча собирается в мочеточники, затем в мочевой пузырь и выводится в окружающую среду.

Объём вторичной мочи в организме человека составляет 1,5-2 литра в сутки. Вторичная моча состоит из воды, солей, мочевины и других веществ.

Диурез — выделение мочи за единицу времени. Различают суточный, дневной и ночной диурез. В норме суточный диурез-800-1500мл

Состав

На 97 % моча человека состоит из воды. Содержит азотистые продукты распада белковых веществ: мочевину, мочевую и гиппуровую кислоты, креатинин, ксантин, уробилин, индикан, а также соли — преимущественно хлориды, сульфаты и фосфаты.

Органические компоненты в сутки

• Мочевина (20 — 35 г)
• Кетоновые тела (< 3 г)
• Аминокислоты (1 — 3 г)
• Креатинин (1 — 1,5 г)
• Мочевая кислота (0,3 — 2, г)
• Глюкоза (< 0,16 г)
• Белок (< 0,15 г)
• Гиппуровая кислота (0,15 г)
• Креатин (0,05 — 0,1 г)

Неорганические компоненты:

• Катионы (K+, Na+, Ca2+, Mg2+, NH4+,)
• Анионы (Cl−, SO42−, НРО42−)
• Другие ионы (в малых количествах)

Правила сбора мочи

Для анализа следует использовать утреннюю мочу, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре, что позволяет исследуемые параметры считать объективными. Перед сбором обязательно следует сделать тщательный туалет половых органов. Для сбора предпочтительно использовать промышленно произведенные стерильные контейнеры для биопроб, которые можно купить в аптеке. Для анализа собирается обычная утренняя моча (не только средняя порция)[ . Анализ должен быть выполнен в течение 1,5 часов после сбора мочи.

Перед сдачей мочи на анализ запрещается применение лекарственных препаратов, так как некоторые из них оказывают влияние на результаты биохимических исследований мочи.

Транспортировка мочи должна производиться только при плюсовой температуре, в противном случае выпадающие в осадок соли могут быть интерпретированы как проявление почечной патологии, либо совершенно затруднят процесс исследования. В таком случае («перемороженная моча») анализ придется повторить.

Основные показатели

Органолептическое исследование

Количество

Суточный диурез колеблется в пределах 70-80 % выпитой жидкости, что соответствует 1,5-2 литра, при обычном питании.

• Полиурия — увеличение суточного диуреза.

Физиологическое состояние: приём большого количества жидкости, употребление продуктов, повышающих выделение мочи.

Патологическое состояние: нервное возбуждение, рассасывание отёков, транссудатов, экссудатов, постлихорадочные состояния, при сахарном и не сахарном диабете.

• Олигурия — уменьшение суточного диуреза до 500 мл[1].

Физиологическое состояние: ограниченный приём жидкости, усиленное потоотделение.

Патологическое состояние: диспепсические, лихорадочные состояния, заболевания сердца, острая печёночная недостаточность, нефросклероз, заболевания почек.

• Анурия — суточный диурез составляет не более 50 мл в сутки[1].

Патологическое состояние: острая почечная недостаточность, тяжелые нефриты, менингиты, отравления, закупорка мочевыводящих путей камнем, опухолью, спазм мочевыводящих путей.

• Поллакиурия — частое мочеиспускание.

Физиологическое состояние: прием большого количества жидкости, нервное возбуждение.

Патологическое состояние: воспаление мочевыводящих путей, простуда.

• Олакизурия — редкое мочеиспускание.

Патологическое состояние: нервно рефлекторные нарушения.

• Дизурия — болезненное мочеиспускание.

Патологическое состояние: вульвовагинит, уретрит, и другие воспалительные заболевания мочевыводящей системы.

• Никтурия — превышение ночного диуреза над дневным.

Физиологическое состояние: у детей до года — двух лет.

Патологическое состояние: начальная стадия сердечной декомпенсации, циститы, цистопиелиты.

• Энурез — недержание мочи.

Физиологическое состояние: у детей ночные недержания мочи до года — двух лет.

Патологическое состояние: воспаление мочевых путей, судороги, тяжёлые лихорадочные состояния, заболевания ЦНС.

Цвет

Цвет мочи в норме колеблется от соломенного до насыщенного жёлтого, он определяется присутствием в ней красящих веществ — урохромов, концентрация которых в основном и определяет интенсивность окраски (уробилин, урозеин, уроэритрин). Насыщенный жёлтый цвет обычно указывает на относительную высокую плотность и концентрированность мочи. Бесцветная или бледная моча имеет низкую плотность и выделяется в большом количестве.

Изменение окраски мочи может быть связано с рядом патологических состояний. В зависимости от наличия в моче не встречающихся в норме пигментов, её цвет может быть синим, коричневым, красным, зелёным и пр. Потемнение мочи до тёмно-бурого цвета характерно для больных с желтухой, чаще обтурационной или паренхиматозной, например при гепатите. Это связано с неспособностью печени разрушать весь мезобилиноген, который в большом количестве появляется в моче и, превращаясь на воздухе в уробилин, обусловливает её потемнение.

Красный или розово-красный цвет мочи, похожей на мясные помои, говорит о наличии в ней крови (макрогематурия); это может наблюдаться при гломерулонефрите и других патологических состояниях. Тёмно-красная моча бывает при гемоглобинурии вследствие переливания несовместимой крови, гемолитического криза, синдрома длительного сдавливания и др. Кроме того, красная моча бывает при порфирии. Чёрная окраска, появляющаяся при стоянии на воздухе, характерна для алкаптонурии. При большом содержании жира моча может напоминать разбавленное молоко. Серовато-белый цвет мочи может быть обусловлен присутствием в ней гноя (пиурия). Зелёный или синий цвет может отмечаться при усилении процессов гниения в кишечнике, когда в моче появляется большое количество индоксилсерных кислот, разлагающихся с образованием индиго; или вследствие введения в организм метиленового синего.

Другими причинами изменения окраски мочи является употребление некоторых продуктов питания и приём отдельных лекарственных препаратов. Например, красный цвет также может быть обусловлен свёклой, амидопирином, антипирином, сантонином, фенилином, большими дозами ацетилсалициловой кислоты. Морковь, рифампицин, фурагин, фурадонин могут обусловить оранжевый цвет, метронидазол — тёмно-коричневый.

Запах

• Запах ацетона — кетонурия
• Запах фекалий — инфекция кишечной палочкой
• Запах зловонный — свищ между мочевыми путями и гнойными полостями и (или) кишечником
• Запах потных ног — глутаровая ацидемия (тип II), изовалериановая ацидемия
• Мышиный (или затхлый) запах — фенилкетонурия
• Запах кленового сиропа — болезнь кленового сиропа
• Капустный запах — мальабсорбция метионина
• Запах гниющей рыбы — триметиламинурия
• Запах прогорклый рыбный — тирозинемия
• Запах хмеля — болезнь хмелесушилки
• Запах плавательного бассейна — хокинсинурия

Пенистость

При взбалтывании мочи на её поверхности образуется пена. У нормальной мочи она необильная, прозрачная и нестойкая. Присутствие в моче белка ведёт к образованию стойкой, обильной пены. У больных с желтухой пена, как правило, окрашена в жёлтый цвет.

Прозрачность

Моча в норме прозрачна. Мутность может быть вызвана бактериями, эритроцитами, клеточными элементами, солями, жиром, слизью. Причины помутнения, как правило, устанавливаются с помощью простых методик:

• при нагревании или добавлении щёлочи исчезает мутность, вызванная уратами 

• при добавлении уксусной кислоты исчезает мутность, обусловленная выпадением фосфатов
• при добавлении соляной — оксалатов. Если муть исчезает при добавлении спирта или эфира, это может указывать на присутствие в моче жира.

• муть, связанная с наличием гноя, не исчезает ни от нагревания, ни от добавления кислот, а добавление щёлочи вызывает образование густой стекловидной массы.

Более точно причины помутнения позволяет установить микроскопическое исследование мочевого осадка.

Физико-химическое исследование

• Плотность. В норме плотность мочи 1010—1025 г/л. Плотность может быть повышена при обезвоживании. Сниженная плотность может свидетельствовать о почечной недостаточности.

Повышение температуры в помещении приводит к повышению относительной плотности мочи. Повышают относительную плотность: 1 % сахара в моче на 0,004; 3г\л белка в моче — на 0,001. В норме относительная плотность мочи колеблется в течение дня, принимая утром максимальные значения, а вечером минимальные. Постоянная пониженная/повышенная относительная плотность в течение дня называется — ИЗО-гипо/гипер-СТЕНУРИЯ.

• Кислотность. Обычно показатель pH мочи колеблется от 5,0 до 7,0. Кислотность мочи сильно изменяется в зависимости от принимаемой пищи (например, приём растительной пищи обусловливает щелочную реакцию мочи), физической нагрузки и других физиологических и патологических факторов. Показатель кислотности мочи может служить диагностическим признаком.[2]

Биохимическое исследование

Белок

Отклонением от нормы считается присутствие белка в моче в концентрации более 0,033 г/л — протеинурия. Однако это связано с тем, что разрешающая способность широко применяемых в лабораторной практике методов определения концентрации белка в моче не позволяет обнаруживать белок в концентрации менее 0,033 г/л. Вообще же в утренней порции мочи концентрация белка обычно не превышает 0,002 г/л, а в суточной моче содержится не более 50—150 мг белка.

Протеинурия наблюдается при нарушении проницаемости клубочкового фильтра — гломерулярная протеинурия, при нарушении реабсорбции низкомолекулярных белков эпителием канальцев — тубулярная протеинурия при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетической нефропатии, системных заболеваниях соединительной ткани. Тубулярная протеинурия может быть обусловлена интерстициальными нефритом, токсическим повреждением канальцевого эпителия, а также возникать при наследственно обусловленных тубулопатиях. Кроме того, появление белка в моче может происходить при гнойных воспалительных процессах мочевыводящих путей, тяжёлой недостаточности кровообращения, нефропатии беременных, лихорадке. Также кратковременные эпизоды незначительной протеинурии могут проявляться при интенсивной физической нагрузке, быстрой перемене положения тела, при перегревании или переохлаждении организма и после приёма значительного количества богатой неденатурированными белками пищи.

Микроскопическое исследование

Организованный осадок.

• Эпителий. В моче может обнаруживаться:

плоский эпителий (клетки верхнего слоя мочевого пузыря) в норме единичный в поле зрения, если же его количество увеличено — это может говорить о цистите, дисметаболической нефропатии, лекарственной нефропатии. Цилиндрический, или кубический эпителий (клетки мочевых канальцев, лоханки, мочеточника). В норме — не обнаруживается, появляется при воспалительных заболеваниях. Так же переходный эпителий — выстилает мочевыводящие пути, мочевой пузырь. Наблюдается при циститах, уретритах и других воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы.

• Эритроциты. Повышенное содержание эритроцитов в моче, называемое микрогематурией в случае небольшого количества эритроцитов и макрогематурией в случае их значительного содержания, является патологией, указывающей на заболевание почек или мочевого пузыря, либо на кровотечение в какой-то части мочевыделительной системы. В норме у женщин — единично в препарате, у мужчин — нет.

Эритроциты могут быть неизмененные, т.е. содержащие гемоглобин, и измененные, свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде одноконтурных или двухконтурных колец. Такие эритроциты встречаются в моче низкой относительной плотности. В моче высокой относительной плотности эритроциты сморщиваются.

• Лейкоциты. Повышенное содержание лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией. Оно указывает на воспалительный процесс.

Лейкоцитурия — до 20 в поле зрения, макроскопически моча не изменена. Пиурия — более 60 в поле зрения, при этом макроскопически моча мутная, желто-зелёная с гнилостным запахом.

Неорганизованныйосадок: В кислой моче встречаются:

Мочевая кислота - кристаллы разнообразной формы (ромбической, шестигранной, в виде бочонков, брусков и др.), окрашенные в красно-бурый или желтовато-бурый цвет. Микроскопические кристаллы в осадке мочи имеют вид золотистого песка.

Ураты - аморфные мочекислые соли - мелкие желтоватые, часто склеенные группами зернышки. Микроскопически ураты имеют вид плотного кирпично-розового осадка.

Оксалаты - бесцветные кристаллы в форме почтовых конвертов - октаэдров.

Сернокислая известь - тонкие, бесцветные иглы или розетки. В щелочной и нейтрального моче встречаются:

Фосфаты - аморфные массы солей сероватого цвета (мелкозернистые). Микроскопически - осадок белого цвета.

Трипельфосфаты - бесцветные яркие кристаллы в виде гробовых крышек или длинных призм.

Мочекислый аммоний - желтые непрозрачные шары с шипами на поверхности.

Цилиндрурия

• Гиалиновые цилиндры — мукопротеин Тамма — Хорсфалла, продуцируемый клетками канальцев и свернувшийся в их просвете. В норме — единичные. Появляются при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии, нефротическом синдроме, различных заболеваниях почек.
• Зернистые цилиндры — перерожденные и разрушенные клетки почечных канальцев на гиалиновых цилиндрах или агрегированных сывороточных белках. Появляются при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев.
• Восковые цилиндры — белок, свернувшийся в канальцах с широким просветом. Появляются при поражении эпителия канальцев, чаще хронических, нефротическом синдроме.
• Эпителиальные цилиндры — слущенный эпителий почечных канальцев. Появляются при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев при гломерулонефрите, нефротическом синдроме.
• Эритроцитарные цилиндры — эритроциты, наслоившиеся на цилиндры, чаще гиалиновые. Появляются при почечном генезе гематурии.
• Лейкоцитарные цилиндры — лейкоциты, наслоившиеся на цилиндры или удлиненные конгломераты из лейкоцитов с фибрином и слизью. Появляются при почечном генезе лейкоцитурии.

Лекция №3

Биохимический анализ крови — метод лабораторной диагностики, позволяющий оценить работу многих внутренних органов. Стандартный биохимический анализ крови включает определение ряда показателей, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови.

Подготовка к сдаче биохимического анализа крови:

Для проведения биохимического анализа берется кровь из локтевой вены (обычно) в объеме 5 — 8 мл. Рекомендуется сдавать анализ утром и строго натощак — т. е. как и другие анализы крови. Однако: липопротеиды и холестерин рекомендуется определять после 12 — 14 часового голодания. За 2 недели до исследования необходимо прекратить прием препаратов, понижающих уровень жиров в крови.

Мочевая кислота определяется на фоне диеты: в 3 — 4 предшествующих исследованию дня необходимо отказаться от употребления в пищу печени и почек, максимально ограничить мясо, рыбу, кофе, чай. В это же время противопоказаны физические нагрузки.

Белки и аминокислоты

Общий белок — показатель, характеризующий общее количество белков в плазме (сыворотке) крови (вместе альбуминов и глобулинов).

Белки и аминокислоты норма:

• у новорожденных до 1 месяца — 46,0 — 68,0 г/л
• у детей от 1 до 12 месяцев — 48,0 — 76,0 г/л
• у детей 1 — 16 лет — 60,0 — 80, г/л
• у взрослых — 65,0 — 85,0 г/л

На содержание белка в сыворотке крови влияют положение тела и физическая активность. При изменении горизонтального положения тела на вертикальное содержание белка увеличивается на 10% за 30 минут, при активной физической работе — увеличение до 10%. Пережатие сосудов во время взятия крови и работа рукой могут также вызвать повышение уровня общего белка.

Причины изменения нормальных показателей белка и аминокислот:

Повышение концентрации общего белка в сыворотке крови 

абсолютное (не связанное с нарушением водного баланса) — встречается редко: миеломная болезнь (до 120 г (л), хронический полиартрит, активный хронический гепатит, цирроз печени и др. (болезнь Вальдснстреьза, болезнь Ходжкина, «болезнь тяжелых цепей); относительное (т.е. вызванное уменьшением содержание воды в русле крови). Усиленное потоотделение (например, при жаре), ожоговая болезнь, перитонит, непроходимость кишечника, неукротимая рвота, понос, не сахарный диабет, нефрит.

Снижение концентрации общего белка в сыворотке крови 

абсолютное (при недостаточном наступлении или синтезе белки в организме): голодание, недоедание, нарушение функций желудочно-кишечного тракта, подавление синтеза белка в печени (гепатиты, циррозы, отравления), врожденные нарушения синтеза белков крови (анальбуминемия, болезнь Вильсона — Коновалова), повышенный распад белков в организма (новообразования, обширные ожоги), повышенная функция щитовидной железы, выделение белка с мочой при

заболеваниях почек, длительное лечение кортикостероидами, кровотечения. относительное (связанное с изменением объема воды в кровеносном русле — разведением крови): прекращение отделения мочи, внутривенное введение больших количеств глюкозы, повышенная секреция антидиуретического гормона гипоталамуса; физиологическое — у женщин в последние месяцы беременности и при грудном кормлении.

Альбумин

Молекулы альбумина принимают участие в связывании воды, поэтому падение этого показателя ниже 30 г/л вызывает образование отеков.

Причины изменения нормальных показателей альбумина:

Повышение концентрации альбумина в сыворотке крови

практически не встречается и связано со снижением содержания воды в плазме крови;

Снижение концентрации альбумина в сыворотке крови

недостаточное поступление белка с продуктами питания (голодание, недоедание), нарушение всасывании белка в желудочно-кишечном тракта (энтериты, оперативное удаление части желудка и кишечника), пониженный синтез альбумина в печени (токсические поражения печени, цирроз печени), повышенные потери белка (язвенный колит, перитонит, обширные ожоги), поражение почек (некротический синдром с наличием белка в моче).

Белковые фракции

Белковые фракции ( SРЕ, Serum Protein Electrophoresis) — количественное соотношение фракций общего белка крови, отражающее физиологические и патологические изменения состояния организма.

Показания к назначению анализа белковые фракции: инфекции, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания, нарушения питания и синдром мальабсорбции.

Возможна выдача результатов в процентном отношении, которое определяется по следующей формуле:

Фракция(г/л) х100% =%

Общий белок (г/л)

Причины изменения нормальных показателей общий белок

Повышение концентрации  альбумин

обезвоживания, шок; фракция а1-глобулинов:патология печени, инфекции, системные заболевания соединительной ткани, опухоли, травмы, хирургические вмешательства, беременность(3 триместр),прием андрогенов.

повышение а2-макроглобулина-нефротический синдром, гепатит, цирроз печени, прием эстрогенов и пероральных контрацептивов, беременность, хронический воспалительный процесс;

повышение гаптоглобина: воспалительный процесс, злокачественные опухоли, некроз тканей;

фракция в-глобулинов-моноклональные гаммапатии, прием эстрогенов, железодефицитная анемия, беременность, механическая желтуха, миелома IgA тип;

фракция у-глобулинов: хронический активный гепатит, цирроз печени, хронические инфекции, паразитарные поражения, саркоидоз, аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), миелома, лимфома, макроглобулинемия  Вальденстрема;

Снижение концентрации альбумин

альбумин а1-нарушения питания, синдром мальабсорбции, болезни печени и почек, опухоли, системные заболевания соединительной ткани, ожоги, избыток жидкости в организма, кровотечения, беременность; фракция а1 — глобулинов (в основном за счет а1-антитрипсина): наследственный дефицит а1-антитрипсина, болезнь острова Танжер;

снижение а2-макроглобулина панкреатит, ожоги, травмы;

v снижение гаптоглобина: гемолиз различной этиологии, панкреатит, саркоидоз;

фракция в-глобулинов:дефицит IgA;

фракция у-глобулинов. иммунодефицитные состояния, прием глюкокортикоидов. плазмаферез, беременность.

С-реактивный белок

С-реактивный белок — индикатор острой фазы воспалительного процесса, самый чувствительный и самый быстрый индикатор повреждения тканей. С-реактивный белок чаще всего сравнивают с СОЭ скоростью оседания эритроцитов. Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ. При успешном лечении уровень СРБ снижается в течение последующих дней, нормализуясь на 6 — 10 сутки, в то время как СОЭ снижается только спустя 2 — 4 недели.

С-реактивный белок норма;

в норме обычными методами в крови взрослых не обнаруживается.

• у новорожденных менее 15,0 мг/л.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение содержания С-реактивного белка

воспаление, некроз, травмы и опухоли, паразитарные инфекции.

За последние несколько лет в практику внедрены высокочувствительные методы определения СРБ, определяющие концентрации менее 0,5 мг/л. Такая чувствительность может улавливать изменение СРБ не только в условиях острого, но и хронического воспаления. Рядом научных работ доказано, что повышение СРБ даже в интервале концентраций менее 10 мг/л у кажущихся здоровыми людей говорит о повышенном риске развития атеросклероза, а также первого инфаркта миокарда, тромбоэмболий.

Ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор определяется у больных ревматоидным артритом, а также у больных с другой воспалительной патологией.

В норме ревматоидный фактор в крови обычными методами не обнаруживается.

Причины изменения нормальных показателей:

обнаружение ревматоидного фактора — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, болезнь Вальденстрема, Felty-синдром и Still-синдром (особые формы ревматоидного артрита).

Гликолизированный гемоглобин

Гликолизированный гемоглобин (НЬА1с) — используется как показатель риска развития осложнений сахарного диабета. В соответствии с рекомендациями ВОЗ этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля за качеством лечения диабета. Кровь на анализ берется из вены.

Гликолизированный гемоглобин норма:

• 5,5 — 8% общего содержания гемоглобина.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации гликолизированный гемоглобин

при сахарном диабете (ниже 6% — отсутствие нарушений углеводного обмена, 6 — 8-хорошо компенсированный диабет, 8 — 10 — достаточно хорошо компенсированный диабет, 10 — 12 — частично компенсированный сахарный диабет, более 12 — некомпенсированный сахарный диабет).

Снижение концентрации гликолизированный гемоглобин

активный синтез гемоглобина, восстановление крови после кровопотери, распад клеток крови (гемолиз).

Результаты могут быть ложно истолкованы при любых состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов. Кровотечения или гемолиз вызывают ложное снижение результата; переливания крови искажают результат; при железодефицитной анемии наблюдается ложное повышение результата.

Железосвязывающая способность сыворотки (ЖСС) или общий трансферрин

Особенности подготовки к исследованию: в течении недели перед сдачей анализа не принимать препараты железа, за 1 — 2 дня до сдачи крови необходимо ограничить прием жирной пиши.

ЖСС норма:

• Мужчины 45 — 75 мкмоль/л
• Женщины 40 — 70 мкмоль /л

Нормальное насыщение трансферрина железом: у мужчин — 25,6 — 48,6%, у женщин — 25,5 — 47,6%.

Физиологическое изменение ЖСС происходит при нормально протекающей беременности (увеличение до 4500 мкг/л). У здоровых детей ЖСС снижается сразу после рождения, затем повышается.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение ЖСС

железодефицитная анемия, прием пероральных контрацептивов, поражения печени (цирроз, гепатиты), частые переливания крови.

Снижение ЖСС

при снижении общего белка в плазме крови (голодание, некротический синдром), дефицит железа в организме, хронические инфекции.

Миоглобин

Миоглобин — гемоглобин мышцы, принимает участие в тканевом дыхании. Исследуется свежеполученная сыворотка крови или плазма, реже — моча.

Миоглобин норма (в крови):

• у мужчин — 19 — 92 мкг/л
• у женщин — 12 — 76 мкг/л

Содержание миоглобина в моче в норме менее 20 мкг/л.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение содержания миоглобина в сыворотке

инфаркт миокарда, перенапряжение скелетных мышц, травмы, судороги, электроимпульсная терапия, воспаления мышечной ткани, ожоги;

Снижение содержания миоглобина в сыворотке

ревматоидный артрит, миастения;

Концентрация миоглобина в моче зависит от функции почек.

Ферритин

Ферритин — самый информативный индикатор запасов железа в организме, основная форма депонированного железа.

Показания к назначению анализа: дифференциальная диагностика анемий, опухоли, хронические инфекционные и воспалительные заболевания, подозрение на гемохроматоз.

Причины изменения нормальных показателей ферритин:

Повышение концентрации ферритин

голодание; избыток железа при гемохроматозе; лимфогранулематоз; острые и хронические инфекционные воспалительные заболевания (остеомиелит, легочные инфекции, ожоги, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, другие системные заболевания соединительной ткани); острый лейкоз; патология печени (в т. ч. алкогольный гепатит); прием пероральных контрацептивов, опухоли молочной железы;

Снижение концентрации ферритин

дефицит железа (железодефицитная анемия); целиакия.

Аминотрансферазы (AЛT, ACT)

Аминотрансферазы — аланинаминатрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT): AЛT присутствует в очень больших количествах в печени и почках, в меньших — в скелетных мышцах и сердце, ACT распределена во всех тканях тела. Наибольшая активность отмечается в печени. сердце, скелетных мышцах и эритроцитах.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение активности АЛТ, АСТ физиологическое

прием лекарственных препаратов: аскорбиновая кислота, кодеин, морфий, эритромицин, гентамицин, линкомицин, холинергические препараты;

Повышение активности АЛТ, АСТ патологическое

острый вирусный гепатит(ACT до 150 — 1000 Ед./л, АЛТ до 300 — 1000 ед./л), хронический гепатит, цирроз печени, опухоли печени и метастазы в печень, инфекционных мононуклеоз, инфаркт миокарда (при этом активность ACT выше, чем активность ЛЛТ), легочная эмболия, опоясывающий лишай (Gerpes zoster), полиомиелит, малярия, лептоспироз.

Снижение активности  АЛТ, АСТ  

снижение содержания в организма витамина В6, повторные процедуры гемодиализа, почечная недостаточность, беременность.

Гамма-глутамилтрансфераза

Гамма-глутамилтрансфераза или гамма-глутамилтранспептидаза — фермент, участвующий в обмене аминокислот. Анализ ГГТ применяется в диагностика заболеваний печени и других органов желудочно-кишечного тракта.

Гамма-гпутамилтрансфераза норма:

• для мужчин: до 32 Ед. /л
• для женщин: до 49 Ед./л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение активности ГГТ

в основном при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, при алкогольной интоксикации и хроническом алкоголизме, при приеме эстрогенов, пероральных контрацептивов;

Снижение активности ГГТ

при циррозе печени

Амилаза

Амилаза (а-амилаза) — фермент, ответственный за разложения крахмала до мальтозы. В организме человека амилаза содержится в различных органах и тканях.

• Амилаза (а-амилаза) норма: 3,3 — 8,9

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение активности амилаза

острый панкреатит, вирусный гепатит, эпидемический паротит (свинка), лекарственные препараты — кортикостероиды, салицилаты, тетрациклин.

Снижение активности амилаза

гепатиты, токсикозы беременных, недостаточная функция поджелудочной железы.

Амилаза панкреатическая

Амилаза панкреатическая — фермент, декретирующийся клетками поджелудочной железы.

Амилаза панкреатическая норма:

• мужчины до 50 Ед./л
• женщины до 50 Ед/л
• беременность от 1 до 40 недели — до 50 Ед/л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение активности амилаза панкреатическая  

панкреатит (обычно — острый), прием алкоголя, лекарственные препараты — глюкокортикоиды, пероральные контрацептивы, наркотические средства, мочегонные препараты, реже — острая хирургическая патология, протекающая с перитонитом;

Снижение активности амилаза панкреатическая   

недостаточность поджелудочной железы, при хроническом панкреатите и тяжелых формах острого панкреатита — неблагоприятный признак.

Лактат

Лактат (лактатдегидрогеназа, ЛДГ) — фермент, участвующий в процессе окисления глюкозы и образовании молочной кислоты. ЛДГ содержится почти во всех органах и тканях человека, особенно много его в мышцах. Анализ биохимии крови на ЛДГ проводят для диагностики заболеваний миокарда (сердечной мышцы), печени, опухолевых заболеваний.

Лактат норма:

• дети да 1 месяца — 150 — 785 Ед/л
• дети 1 — 6 месяцев — 160 — 435 Ед/л
• дети 7 — 12 месяцев — 145 — 365 Ед/л
• дети 1 — 2 лет — 86 — 305 Ед/л
• дети 3 — 16 лет — 100 — 290 Ед/л
• взрослые — 120 — 240 Ед/л
• беременность 1 — 40 неделя — до 240 Ед/л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение активности лактат  

заболевания печени (вирусный и токсический гепатит, желтуха, цирроз печени), инфаркт миокарда и инфаркт легкого, заболевания кровеносной системы (анемия, острый лейкоз), травмы скелетных мышц, острый панкреатит, заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), злокачественные опухоли различных органов, недостаточность снабжение кислородом тканей (кровотечение, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, анемия); происходит также при беременности, у новорожденных и при физической нагрузке, после приема алкоголя и некоторых лекарственных веществ (кофеин, инсулин, аспирин);

Снижение активности ЛДГ

диагностического значения не имеет.

Креатинкиназа

Креатинкиназа (креатинфосфокиназа) — фермент, содержащийся в скелетных мышцах, реже — в гладких мышцах (матке, ЖКТ) и головном мозге. Поэтому определение креатинфосфокиназы крови широко применяется в ранней диагностике инфаркта миокарда.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение активности креатинкиназа

инфаркт миокарда, миокардит, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, столбняк, гипотиреоз, «белая горячка» (алкогольный делирий). опухоли мочевого пузыря, молочной железы, кишечника, легкого, простаты, печени;

Снижение активности креатинкиназа

при уменьшении мышечной массы и малоподвижном образе жизни.

Фосфатаза щелочная

Биохимический анализ крови на щелочную фосфатазу проводят для диагностики заболеваний костной системы, печени, желчевыводящих путей и почек.

Норма щелочной фосфатазы в крови:

• женщины до 240 Ед/гл
• мужчины до 270 Ед/л
• у детей показатели выше (до 600 Ед/л) в связи с активным процессом роста костей.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение активности фосфатаза щелочная  

в случае застоя желчи при заболеваниях печени, поражения печени, вызванные лекарствами (хлорпромазин, метилтестостерон) заболевания костей, заболевания пара щитовидных желез, рахит, воздействие лекарственных препаратов (сульфаниламиды, бутадион. эритромицин, тетрациклин, линкомицин, новокаинамид, пероральные контрацептивы, передозировка аскорбиновой кислоты);

Повышение активности физиологическое

в последнем триместре беременности и после менопаузы.

Снижение активности фосфатаза щелочная 

гипотиреоз, нарушения роста костей, недостаток цинка, магния, витамина В12 или С (цинга) в пище, анемии. Во время беременности снижение активности щелочной фосфатазы происходит при недостаточности развития плаценты.

Липаза

Определение липазы составляет основу диагностики панкреатита одновременно с анализом уровня а-амилазы в крови. При остром панкреатите уровень липазы в крови увеличивается через несколько часов после острого приступа до 200 раз.

Норма липазы для взрослых — от 0 до 190 Ед/мл.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение активности липаза  

панкреатиты любого происхождения, перитонит, ожирение, сахарный диабет, подагра, прием барбитуратов;

Снижение активности липаза

онкологические заболевания (кроме рака поджелудочной железы), избыток жиров в питании.

Общий холестерин

Холестерин — важнейший компонент жирового обмена человеческого организма. Роль холестерина в организме: холестерин используется для построения мембран клеток; в печени холестерин — предшественник желчи; холестерин участвует в синтезе половых гормонов (мужских и женских) и витамина D.

Холестерин в крови содержится в следующих формах:

Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП); холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Липиды норма:

• холестерин общий в крови 3,6 — 5,2 ммоль/гл (рекомендуемые значения менее 5,2, пограничные 5,2 — 6,5, повышенные более 6,5)

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации липиды

атеросклероз, алкоголизм, снижение функции щитовидной железы, заболевания печени, заболевания почек, заболевания поджелудочной железы, сахарный
диабет, подагра, ожирение;

Снижение концентрации липиды

острые инфекционные заболевания сепсис, повышенная функция щитовидной железы, в-блокаторы, хроническая сердечная недостаточность; при диете, бедной твердыми жирами и холестерином, приеме лекарственных препаратов (эстрогены).

Холестерин ЛПВП

Холестерин высокой плотности обладает защитными свойствами в отношения развития атеросклероза, его содержание является «тонким» критерием, отражают им состояние жирового обмена в op организме.

форма холестерин ЛПВП 0,9 — 1,9 ммоль/л (снижение с 0 9 до 0,78 в три раза повышает риск развития атеросклероза).

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации ЛПВП  

при большой и регулярной физической активности, под влиянием лекарств, снижающих общий уровень содержания липидов, алкоголизма, воздействии пестицидов и пероральных контрацептивов;

Снижение концентрации ЛПВП

атеросклероз, инфаркт миокарда, сахарный диабет, острые инфекции, язвенная болезнь желудка; снижение концентрации сопровождает факторы риска ишемической болезни сердца: малоподвижный образ жизни, курение, ожирение, повышение артериального давления.

Холестерин ЛПНП

Появляется в крови в случае формирования нарушений обмена, предрасполагающих к развитию атеросклероза.

Холестерин ЛПНП норма:

холестерин ЛПНП менее 3,5 ммоль/л (рекомендуемые значения ниже 3,5, повышенные 3 5 — 4,0, высокие более 4,0).

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации ЛПНП

ожирение, заболевания печени, снижение функции щитовидной железы, прием лекарств (бета-блокаторы, мочегонные препараты, пероральные контрацептивы, кортикостероиды, андрогены), алкоголизм;

Снижение концентрации ЛПНП

голодание, злокачественные новообразования, заболевания легких, повышенная функция щитовидной железы, анемии, обширные ожоги.

Триглицериды

В клинической практике исследование триглицеридов проводится для классификации врожденных и приобретенных нарушений жирового обмена, а также для выявления факторов риска атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Яндекс.ДиректУчебно-лабораторное оборудование Лабораторные наборы по химии, физике, биологии! 300+ лабораторных работ!Физика·Химия·Биологияhimlabo.ru Купите тюльпаны в Краснодаре Оптовые цены. Тюльпаны от 23 руб. Большой выбор. Доставка. Скидки! Акции!Розы·Тюльпаны·Другие цветыАдрес и телефон cvety-ug.ru Краснодар

Триглицериды норма:

менее 1,7 ммоль/л (пограничные значения 1,7 — 2,25 ммоль/л, высокие 2,26 — 5,64 смоль/л, очень высокие более 5,65 ммоль/л).

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации триглицериды

наследственные (семейные) нарушения жирового обмена. ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы, прием лекарственных препаратов: бета-блокаторы, пероральные контрацептивы, мочегонные препараты, беременность.

Снижение концентрации триглицериды  

повышение функции щитовидной железы, хронические заболевания легких, недостаточность питания, прием лекарственных препаратов: холестирамин, гепарин, аскорбиновая кислота, пероральные контрацептивы прогестинового типа.

Глюкоза крови

Показания к назначению анализа: сахарный диабет 1 и 2 типа, болезни щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, заболевания печени, определения толерантности к глюкозе у лиц из групп риска развития сахарного диабета, ожирение.

Глюкоза крови норма:

• до 14 лет — 3,33 — 5,65 ммоль/л
• 14 — 60 лет — 3,89 — 5,83 ммоль/л
• 60 — 70 лет — 4,44 — 6,38 ммоль/л
• более 70 лет — 4,61 — 6,10 ммоль/л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации глюкоза  

сахарный диабет у взрослых и детей, физиологическая гипергликемия физическая нагрузка, сильные эмоции, стресс, курение, выброс адреналина (при инъекции), заболевание желез внутренней секреции (феохромоцитома, тиреотоксикоз, акромегалия, гигантизм, синдром Кушинга), заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит,  панкреатит при эпидемическом паротите, муковисцидозе, гемохроматозе, опухоли поджелудочной железы), заболевания печени и почек, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда, прием лекарственных препаратов (мочегонные препараты. кофеин. женские половые гормоны, глюкокортикоиды)

Снижение концентрации глюкоза  

заболевания поджелудочной железы (гиперплазия, аденома или карцинома бета-клеток островков Лангерганса, недостаточность альфа-клеток островков Лангерганса — дефицит глюкагона), заболевания желез внутренней секреции (болезнь Аддисона, адреногенитальный синдром, гипопитуитаризм, снижение функции щитовидной железы), у недоношенных детей, у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, передозировка инсулина и сахароснижающих препаратов, тяжелые болезни печени, ферментопатии (болезнь Гирке, галактоземия, нарушенная толерантность к фруктозе), нарушения питания (длительное голодание), отравления (алкоголь, мышьяк, хлороформ, салицилаты, антигистаминные препараты), интенсивная физическая нагрузка, лихорадочные состояния, прием лекарственных препаратов (анаболические стероиды, пропранолол, амфетамин).

Билирубин общий/Билирубин прямой

Показания к назначению анализа: заболевания печени (вирусный гепатит, цирроз, опухоль печени и др.), гемолитическая анемия, признаки появления желтухи (желтуха появляется, когда содержание билирубина в крови превышает 43 мкмоль/л).

Билирубин прямой (связанный, конъюгированный) — показатель патологии печени. Основные показания к применению: дифференциальная диагностика желтух.

Билирубин непрямой (свободный, несвязанный) — показатель патологии печени. Основным показания к применением диагностика желтух, гемолитические анемии. Билирубин непрямой определяется как разница при определении билирубина общего и билирубина прямого.

Подготовка к исследованию: взрослые пациенты должны воздержаться от еды в течение 4 ч до исследования (разрешается пить воду). У новорожденных ограничений в диете и режиме питания не требуется.

Общий билирубин крови представлен двумя компонентами: непрямым (свободным) и прямым (связанным).

Билирубин общий/Билирубин прямой норма:

• новорожденные до 1 суток — менее 34 мкмоль/л
• новорожденные от 1 до 2 дней 24 — 149 мкмол1чзл
• новорожденные от 3 до 5 дней 26 — 205 мкмоль/л
• от 5 дней до 60 лет 5 — 21 мкмоль/л
• от 60 до 90 лет 3 — 19 мкмоль/л
• старше 90 лет 3 — 15 мкмоль/л

Прямой (связанный) билирубин до 3,4 мкмоль/л .

Непрямой (свободный) билирубин до 19 мкмоль/л.

Увеличение уровня билирубина в крови сопровождается желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек — желтухой. Принято различать легкую форму желтухи при концентрации билирубина в крови до 86 мкмоль/л среднетяжелую (87 — 159 мкмоль/л), тяжелую (более 160 мкмоль/л).

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации билирубин

в основном за счет увеличения непрямого билирубина желтуха, надпеченочные — анемии различного происхождения, обширные кровоизлияния; за счетувеличения прямого и непрямого билирубина — желтухи печеночные (паренхиматозные) — повреждение печеночных клеток любого происхождения, дистрофия печени, цирроз печени, рак печени, токсические поражения клеток печени; за счет увеличения прямого и непрямого билирубина при механическом препятствие оттоку желчи из-за закупорки общего желчного протока — механические (обтурационные, надпеченочные) желтухи — калькулезный холецистит, закупорка желчных протоков, опухоли поджелудочной железы; за счет воздействия других факторов — гемолиз, избыток жиров в крови, прием препаратов (холестатические препараты,L-метилдопа), при врожденном нарушении обмена билирубина — синдром Жильбера, синдром Криглера — Найяра, синдром Дубина — Джонсона, синдром Ротора, болезнь Вильсона-Коновалова;

Снижение концентрации билирубина

диагностического значения не имеет.

Креатинин

Показания к назначению анализа: исследования функции почек, заболевания скелетных мышц.

Креатинин норма:

• плод (кровь из пуповины ) 53 — 106 мкмоль/л
• новорожденные от 1 до 4 дней 27 — 88 мкмоль/л
• дети до 1 года 18 — 35 мкмоль/л
• дети от 1 года до 10 лет 27 — 62 мкмоль/л
• подростки от 10 до 18 лет 44 — 88 мкмоль/л
• мужчины от 18 до 60 лет 80 — 115 мкмоль/л
• женщины от 18 до 60 лет 53 — 97 мкмоль/л
• мужчины от 60 до 90 лет 71 — 115 мкмоль/л
• женщины от 60 до 90 лет 53 — 106 мкмоль/л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации креатинин

нарушение функции почек при острых и хронических заболеваниях почек любого происхождения, чрезмерные физические нагрузки, массивное разрушение мышечной ткани (Краш-синдром и синдром длительного сдавления), избыточное потребление мясных продуктов, ожоги, дегидратация, заболевания желез внутренней секреции (акромегалия, гигантизм, повышенная функция щитовидной железы), лучевая болезнь, сердечная недостаточность, ложное повышение показателей креатинина в крови возможно при избыточной мышечной массе у некоторых атлетов, при увеличении концентрации в крови некоторых продуктов обмена (глюкоза, фруктоза, кетоновые тела, мочевина), при приеме некоторых лекарственных препаратов (аскорбиновая кислота, леводопа, цефазолин, цефаклор, резерпин, нитрофуразон, ибупрофен), прием препаратов с нефротоксической активностью (соединения ртути, сульфаниламиды, тиазидные мочегонные, барбитураты, салицилаты, андрогены, тетрациклин, циметидин, антибиотики из группы аминогликозидов)

Снижение концентрации креатинин

(в целом уменьшение содержания креатинина в крови диагностического значения не имеет)— голодание, снижение мышечной массы, беременность в 1 и 2 триместрах, малое употребление мясных продуктов (вегетарианцы), атрофия мышц; ложное понижение результатов анализа может произойти при приеме кортикостероидов.

Мочевая кислота

Показания к назначению анализа: подагра, оценка функции почек, онкологические заболевания (лейкозы).

Особенности подготовки к сдаче анализа: пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 часов до исследования.

Мочевая кислота норма:

• дети до 12 лет 119 — 327 мкмоль/л
• мужчины от 12 до 60 лет 262 — 452 мкмоль/л
• женщины от!2 до 60 лет 137 — 393 мкмоль/л
• мужчины от 60 до 90 лет 250 — 476 мкмоль/л
• женщины от 60 до 90 лет 208 — 434 мкмоль/л
• мужчины старше 90 лет 208 — 494 мкмоль/л
• женщины старше 90 лет 131 — 458 мкмоль/л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации мочевая кислота

подагра, почечная недостаточность, недоедание, тяжелая физическая работа, диета, богатая пуринами, синдром Леша-Нихана, лейкозы, миеломная болезнь, лимфома, онкологические заболевания.

ложное повышение — на фоне приёма лекарственных препаратов (этанбутол, тиазидные мочегонные, аспирин в малых дозах, аскорбиновая кислота, винкристин, леводопа, пиразинамид), а также при стрессе, голодании, злоупотреблении алкоголем.

Снижение концентрации мочевая кислота

гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова), диета, бедная пуринами, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), синдром Фанкони. При этом аспирин в больших позах, напротив, вызывает снижение концентрации.

Мочевина

Мочевина крови — показатель функции почек и печени, отражает состояние белкового обмена.

показания к назначению анализа острые и хронические заболевания почек, сердечная недостаточность, заболевания печени.

Мочевина крови норма:

• плод (кровь из пуповины) 7,3— 14,3 ммоль/л
• недоношенные дети до 1 недели 1,1 — 8,9 ммоль/л
• недоношенные дети до 1 года 1,4 — 6,8 ммоль/л
• дети до 18 лет 1,8 — 6,4 ммоль/л
• взрослые от 18 до 60 лет 2,1 — 7,1 ммоль/л
• взрослые от 60 до 90 лет 2,9 — 8,2 ммоль/л
• взрослые старше 90 лет 3,6 — 11,1 ммоль/л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации мочевина

v снижение функции почек, острые и хронические заболевания почек, шок, длительное голодание, закупорка мочевых путей, диета с высоким содержанием белка, потеря жидкости (понос, рвота),

Снижение концентрации мочевина

диета с низким содержанием белка и высоким содержанием углеводов, повышенная утилизация белка для синтеза (в поздние сроки беременности, детей в возрасте до 1 года, при акромегалии), нарушение синтеза мочевины при тяжелых заболеваниях печени.

Остаточный азот

Остаточный азот — это азот соединений, остающихся в крови после осаждения белков.

Остаточный азот норма: 14,3 — 28.6 ммоль/л.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации остаточный азот

острая почечная недостаток юность, хроническая почечная недостаточность, тяжелая сердечная недостаточность, тяжелые инфекции, сниженная функция надпочечников;

Снижение концентрации остаточный азот

печеночная недостаточность.

Витамин В12

Витамин В12 (цианкобаламин, кобаламин, cobalamin) витамин, необходимый для нормального кроветворения (образования и созревания эритроцитов).

Показания к назначению анализа: дифференциальная диагностика анемий, хронические воспалительные заболевания и анатомические пороки тонкой кишки, атрофический гастрит, диагностика врожденных форм дефицита витамина В12, контроль состояния при строгой вегетарианской диете.

Витамин В12 норма: 208 — 963,5 пг/мл.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации витамин В12

заболевания печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени, печеночная кома, метастазы злокачественных опухолей в печень), лейкозы, повышенный уровень транскобаламина (несмотря на возможное истощение запасов витамина в печени), хроническая почечная недостаточность.

Снижение концентрации витамин В12

недостаточное поступление витамина В12 в организм: строгая вегетарианская диета, низкое содержание витамина в женском молоке (причина анемии у младенцев), алкоголизм; нарушение всасывания кобаламинов: синдром мальабсорбции (целиакия, спру), удаление различных участков желудочно-кишечного тракта (желудка, тонкой кишки), хронические воспалительные заболевания и анатомические пороки тонкой кишки, атрофический гастрит, паразитарные заболевания (особенно поражение широким лентецом — дифиллоботриоз), болезнь Аддисона — Бирмера, болезнь Альцгеймера; врожденные нарушения метаболизма кобаламинов: оротовая и метилмалоновая ацидурия, дефицит транскобаламина, синдром Иммерелунда — Гресбека (врожденное нарушение транспорта витамина В12 через кишечную стенку).

Витамин D

Витамин D (25-ОН vitamin D, 25(OH )D, 25-hydtoxycalciferol)—  показатель, отражающий статус витамина D в организме.

Уровень витамина D может изменяться в зависимости от: возраста (у пожилых людей чаше наблюдается снижение уровня), сезона (выше в конце лета, ниже зимой); характера принимаемой пищи; этнической и географической популяции) наблюдается снижение содержания при беременности.

Показания к назначению анализа витамин D: в комплексе исследовании для диагностики нарушений кальциевого обмена, связанных с рахитом, беременностью, нарушениями питания и пищеварения, остеопорозом

Витамин D норма:

• 30 —100 нг/мл — физиологическая норма;
• 10 — 30 нг/мл — недостаток;
• 0 — 10 нг/мл — дефицит;

более 100 нг/мл — возможная токсичность (пациенты с гипопаратиреозом, получающие физиологические дозы витамина D, могут иметь значительно повышенные концентрации 25(OH)D — порядка 1250 нг/мл).:

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации витамин D

отравление витамином D (пища с избытком витамина D), интенсивное солнечное облучение, прием этидроновой кислоты (Плеостат, Plеostat, Etidronic acid) — перорально;

Снижение концентрации витамин D

нарушения питания, синдром мальабсорбции, стеаторея, цирроз, размягчение костей (остеомаляция), связанное с применением противосудорожных средств, тиреотоксикоз, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Альцгеймера, рахит, хроническая почечная недостаточность (О 5-1,5 нг/мл), гипопаратиреоидизм (менее 3 нг/мл), первичный гиперпаратиреоидизм (2,5-11,0 нг/мл); прием лекарственных препаратов: гидроксил алюминия, холестирамин, этидроновая кислота (Плеостат, Pleostat) — внутривенно(!), глюкокортикоиды, изониазид, минеральное масло, рифампин.

Железо

Железо норма:

• мужчины 10,7 — 30,4 мкмоль/л
• женщины 9 — 23,3 мкмоль/л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации железо

анемии (апластические, гемолитические), поражения печени, передозировка препаратов железа, талассемия, прием эстрогенов и пероральных контрацептивов.

Снижение концентрации железо

анемия вследствие недостаточное поступления железа, цирроз печени, кровотечения, дефицит аскорбиновой кислоты, беременность, прием лекарственных препаратов (аспарагиназа, хлорамфеникол, кортикотропин, кортизон, тестостерон)

Калий

Показания к назначению анализа: сердечно-сосудистые ..созревания (аритмии, гипертония), нарушения функции почек. контроль при лечении мочегонными препаратами сердечными гликозидами, в оценке кислотно-щелочного равновесия.

Калий норма:

• новорожденные 3,7 — 5,9 ммоль/л
• дети грудные 4,1 — 5,3 ммоль/л
• дети до 14 лет 3,4 — 4,7 ммоль/л
• взрослые 3,5 — 5,1 ммоль/л

Причины излечения нормальных показателей:

Повышение концентрации калий

повышенное поступление калия (обычно в ходе терапии), перераспределение калия в теле(гемолиз, массивное повреждение тканей, тяжелое острое голодание, судорожная активность, периодический паралич), снижение выведения калия почками (все виды почечной недостаточности, болезнь Аддисона, ток, гемодиализ); 2 повышение концентрации под воздействием лекарственных препаратов: адреналин, амилорид, аминокапроновая кислота, аргинин, аскорбиновая кислота (высокие дозы), бета-адреноблокаторы (редко), гепарин, гистамин (в/в), дигоксин, заменители соли, изониазид, прокаинамид, леводопа, маннитол, метициллин, нестероидные противовоспалительные препараты, пенициллин (калиевая соль), циклофосфамид, винкристин, спиронолактон, сукцинилхолин, тетрациклин, триамтерен, троетамин, фенформин, фоскарнет натрий, цефалоридин, циклоспорины,  повышение концентрации при заборе пробы: многократное сжатие руки в кулак перед венепункцией, промедление при взятии крови после наложения жгута на руку.

Снижение концентрации калий

снижение поступления калия (голодание, отсутствие достаточного количества калия в пище), потеря организмом калия (рвота, понос, нарушения образования мочи, синдром Фанкони, синдром Кушинга, синдром Бартера), введение адренокортикотропного гормона КТТ), кортизола, тестостерона, периодический паралич, булимия;

снижение концентрации под воздействием лекарственных препаратов: азлоциллин, альбутерол, аминогликозиды, аминосалициловая кислота (редко), аминосалицилат, амфотерицин, ангидрид декстрозы, аспирин. бикарбонат натрия, бисакодил, глюкагон, глюкоза, диклофенамид, инсулин, капреомицин, карбенициллин, карбеноксолон, клопамид, кортикостероиды, кортикотропин, лакрица, леводопа, мезлоциллин, мочегонные (включая ацетазоламид, буметанид, хлорэталидон, этакриновую кислоту, фуросимид, метозалон. хинетазон), нафциллин, пенициллин (натриевая соль), пиперациллин, полимиксин В, сальбутамол, теофиллин, тербуталин, тикарциллин, фенолфталеин, флюконазол, хлористый натрий, холестирамин, цианкобаламин (витамин В12), цисплатин, эдтук, эноксолон.

Кальций

Показания к назначению анализа: нарушения общего кальциевого обмена при различных заболеваниях (почечная недостаточность, нарушение функции щитовидной и паращитовидной желез, дефицит витамина D, гастрит).

Кальций норма:

• новорожденные 1.05 — 1,37 ммоль/л.
• дети от 1 года до 16 1,29 — 1,31 ммоль/л
• взрослые 1,17 — 1,29 ммоль/л.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации кальций

повышенная функция околощитовидных желез, передозировка витамина D, злокачественные опухоли, ацидоз;

Снижение концентрации кальций

атрофический гастрит, дефицит витамина D, массивные поражения скелетных мышц, ожоги, острый панкреатит, почечная недостаточность, сепсис, снижение функции околощитовидных желез

Натрий

Показания к назначению анализа: заболевания почек, потеря организмом жидкости, контроль при лечении мочегонными препаратами, оценка кислотно-щелочного равновесия.

Натрий норма:

• новорожденные 133 — 146 ммоль/л.
• дети до 1 гола 139 — 146 ммоль/л.
• дети 138 — 145 ммоль/л.
• взрослые 136 — 145 ммоль/л.
• взрослые старше 90 лет 132 — 146 ммоль/л.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации натрий  

потеря жидкости при сильной рвоте, поносе, дефицит воды в организме, задержка натрия в почках при синдроме Кона и синдроме Кушинга, избытке кортикостероидов; повышение концентрации под воздействием лекарственных препаратов: AKTI; алкоголь, анаболики, андрогены, карбенициллин, карбеноксолон, клонидин, кортикостероиды, диазоксид, эноксолон, эстрогены, лактулаза, микорайс, метоксифлюран, метилдопа, пероральные контрацептивы, оксифенбутазон, фенилбутазон, резерпин;

Снижение концентрации натрий

недостаточное поступление натрия в организм, острая почечная недостаточность, недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона), передозировка мочегонных препаратов, снижение функции щитовидной железы: снижение концентрации под воздействием лекарственных препаратов: аминогликозиды, аминоглутемид, аммония хлорид, амфотерицин В, вазопрессин, винбластин, винкристин, галоперидол, гепарин, глюкоза, десмопрессин, индометацин, каптоприл, карбамазепин, карбоплатина, кетоконазол, клофибрат, литий, лоркаинид, миконазол, мочегонные препараты (ацетолазамид, амилорид, хлорэталидон, этакриновая кислота, фуросемид, метозалон, маннитол, квинстазон, спиронолактон, триамтерен, мочевина), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), окситоцин, тиэниловая кислота, толэбутамид, трициклические антидепрессанты (например, амитриптиллин), фенотиазины, флуоксетин, хлорпропамид, холестирамин, циклофосфамид, цисплатин.

Хлор

Показания к назначению анализа: наблюдение за кислотно-основным состоянием при различных заболеваниях, обезвоживании, нарушении функции почек и надпочечников.

Хлор норма:

• новорожденные до 30 дней 98 — 113 ммоль/л.
• взрослые 98 — 107 ммоль/л.
• взрослые старше 90 лет 98 — 111 ммоль/л.

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации хлор

дегидратация, интоксикация салицилатами, некоторые случаи первичного гиперпаратиреоза. несахарный диабет, острая почечная недостаточность, повышенная функция коры надпочечников, травма головы, сопровождающаяся стимуляцией или повреждением гипоталамуса;

Снижение концентрации хлор

избыточное потоотделение, длительная рвота, нефрит с потерей солей, криз при болезни Аддисона, метаболический ацидоз, связанный с потерей органических анионов, альдостеронизм, истощение запасов натрия вследствие алкалоза, респираторный ацидоз, потеря солей из ткани мозга после травмы головы, водная интоксикация и другие состояния с увеличением объема внеклеточной жидкости, острая перемежающаяся порфирия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ).

Магний

Показания к назначению анализа -  симптомы истощения (слабость, раздражительность), неврологическая патология (судорожные состояния, тремор, гипервозбудимость, тетания), тахикардия, нарушение функции почек.

Особенности подготовки  к сдаче анализа: пациента просят воздержаться от употребления солей магния (гидроксид магния, английская соль) в течение, по меньшей мере, 3 дней до исследования.

Магний норма:

• новорожденных 0,62 — 0,91 ммоль/л
• дети от 5 мес. до 6 лет 0,70 — 0,95 ммоль/л
• дети от 6 до 12 лет 0,70 — 0,86 ммоль/л
• подростки от 12 до 20 лет0 70 — 0 91 ммоль/л
• взрослые от 20 до 60 лет 0 66 — 1,07 ммоль/л
• взрослые от 60 до 90 лет 0.66 — О,99 ммоль/л
• взрослые старше 90 лет 0,70 — 0,95 ммоль/л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации магний

острая и хроническая почечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, дегидратация;

Снижение концентрации магний

острый и хронический панкреатит, нехватка магния в пищевом рационе, 2 и 3 триместры беременности, увеличение функции околощитовидных желез, дефицит витамина D (рахит у детей, размягчение костей).

Фосфор

Показания к назначению анализа: различные заболевания костей, почек, паращитовидных желез. Рекомендуется совместное определение с кальцием крови.

Фосфор норма:

• новорожденные от 0 до 10 суток 1,45 — 2,91 ммоль/л • дети от 10 суток до 2 лет 1,45 — 2,16 ммоль/л
• дети от 2 до 12 лет 1 45 — 1,78 ммоль/л
• взрослые от 12 до 60 лет 0,87 — 1,45 ммоль/л
• мужчины старше 60 лет 0,74 — 1,20 ммоль/л
• женщины старше 60 лет 0,90 — 1,32 ммоль/л

Причины изменения нормальных показателей:

Повышение концентрации фосфор

почечная недостаточность, токсикозы беременных, заживление переломов (благоприятный признак!), усиленная мышечная работа, избыточное поступление в организм витамина D, болезнь Аддисона, болезнь Иценко-Кушинга, болезнь Педжета, недостаточность магния(!);

Снижение концентрации фосфор

спазмофилия, рахит, голодание, истощение, длительное применение препаратов алюминия.

 Лекция №4

Исследование содержимого ЖКТ

Исследование мокроты, спинномозговой жидкости, транссудатов и экссудатов.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

             Исследование дуоденального содержимого двенадцатипёрстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков печени  имеет большое диагностическое значение для выявления дуоденитов, дискинезий желчного пузыря, ангиохолитов, дисхолии.

           Желчь продуцируется клетками печени и по желчным капиллярам продвигается к желчным ходам, которые сливаются в один общий желчный проток. По нему желчь поступает в двенадцатипёрстную кишку, сюда же по пузырному протоку поступает желчь из желчного пузыря.

            Часть компонентов желчи выводится из организма с калом, другая – по воротной вене вновь возвращается в печень, а третья поступает в общий круг кровообращения и принимает участие в различных физиологических процессах.

Желчь связывает пепсин, активизирует липазу, эмульгирует жиры, подавляет микроорганизмы, вызывающие гниение и брожение и, наоборот, стимулируют жизнедеятельность полезной микрофлоры. 

Методы получения  дуоденального содержимого.

             Разработано несколько способов извлечения дуоденального содержимого: трёхмоментное дуоденальное зондирование с выделением порций А, В, С; многомоментное зондирование с получением 5 фаз желчевыделения; хроматическое дуоденальное зондирование, позволяющее более точно получить пузырную желчь; гастродуоденальное зондирование с примененим  двухканального зонда и одновременным извлечением желудочного содержимого.

            Осуществляют дуоденальное зондирование с помощью тонкого резинового зонда с оливой на конце, длина зонда около 1,5 м, метки через каждые 10 см.

            Зонд вводят утром натощак, в сидячем положении до метки 0,45-0,5 м. Затем пациента укладывают на кушетку без подушки на правый бок, подложив под поясницу валик, чтобы нижняя часть туловища была приподнята.

            Когда зонд дошёл до метки 0,8-0,9 м. свободный конец зонда опускают в одну из пробирок штатива, расположенного ниже изголовья пациента.

            1-я порция вытекает самостоятельно – это порция «А» – содержимое двенадцатипёрстной кишки. Она представляет собой смесь желчи, секретов поджелудочной железы, двенадцатипёрстной кишки и небольшого количества желудочного сока. Порция «А» собирается в течение 10-20 минут.

            2-я порция «В» собирается через 5-25 минут после введения через зонд тёплого желчегонного средства, вызывающего сокращение и опорожнение желчного пузыря (сульфат магнезии, пептон, сорбит, оливковое масло) – это пузырная желчь.

            3-я порция «С» собирается за 10-15 минут после прекращения истечения пузырной желчи – это печёночная желчь.

 Нормальные показатели

Микроскопическое исследование желчи.

             Микроскопировать желчь надо сразу же после получения материала. Препараты готовят либо со дна пробирки, либо после просмотра на чашке Петри, из подозрительных комочков и слизи. Можно сделать препарат из осадка после центрифугирования.

            В норме желчь почти не содержит клеточных элементов, иногда встречается небольшое количество кристаллов холестерина.

•  слизь  в виде комочков говорит о катаральном воспалении желчевыводящих протоков или о дуодените.
• Лейкоциты свидетельствуют о воспалении.
• Эозинофилы о глистной инвазии, аллергии.
• Эпителий о холециститах, холангитах, дуоденитах.
• Клетки злокачественных новообразований в порции «А».
• Кристаллы холестерина скапливаются при желчнокаменной болезни вместе с микролитами.
• Вегетативные формы лямблий, яйца гельминтов – при паразитарных заболеваниях.

Клинико-диагностическое значение исследования физических свойств порций желчи.

 Порция «А»

Порция «В»

Порция «С»

Элементы, встречающиеся при микроскопии желчи.

             Каждую порцию желчи выливают в чашку Петри и рассматривают поочерёдно на чёрном и белом фоне, выбирая на предметное стекло  плотные комочки, слизистые  тяжи. Выбранный материал помещают на предметное стекло, накрывают покровным и микроскопируют. Практикуется и другой метод приготовления препаратов для микроскопического исследования. При этом методе желчь центрифугируют 7-10 минут, надосадочную жидкость  сливают, а из осадка готовят препарат для микроскопии.

            Все элементы микроскопического исследования  желчи принято делить на клеточные, кристаллические образования, паразиты.

 1. Клеточные образования:

Лейкоциты – в норме  содержатся единичные в препарате лейкоциты. Увеличение  числа лейкоцитов в желчи свидетельствует о воспалении в желчевыводящей системе. Лейкоциты могут попадать в дуоденальное содержимое также из полости рта, желудка и органов  дыхания. Лейкоциты желчного происхождения чаще всего располагаются в слизи совместно с большим количеством цилиндрического эпителия.

Эпителиальные клетки встречаются в норме единичные в препарате.

 2. Кристаллические образования:

Билирубинат кальция встречается в виде аморфных крупинок золотисто-жёлтого цвета. Если этих образований много, говорят о «жёлтом песке». Иногда билирубинат кальция встречается вместе с кристаллами холестерина.

Кристаллы холестерина в норме содержатся в порции В  в незначительном  количестве. Кристаллы холестерина  имеют вид тонких бесцветных четырёхугольных пластинок с обломанным углом.

При нарушении коллоидной устойчивости желчи, предрасположенности к камнеобразованию в желчи можно увидеть микроскопические камни (микролиты). Это компактные, многогранные образования, состоящие из холестерина, слизи и извести.

3. Паразиты. Иногда в желчи обнаруживаются лямблий – простейших, паразитирующих в        12-пёрстной и тощей кишках. Они подвижны  и имеют грушевидную форму.  Нередко в содержимом 12-пёрстной кишки обнаруживают личинки угрицы, яйца глистов (аскарид. Печёночной и кошачей двуусток).

ЖЕЛУДОЧНЫЙ СОК

Желудочный сок представляет собой в норме бесцветную или беловатую жидкость, содержащую HCl (соляную кислоту), ферменты – протеазы и белки (гастромукопротеины и муцин).

Кроме того, он содержит соли калия, натрия, аммония, фосфаты, сульфаты и небольшое количество органических соединений (молочную кислоту, мочевину, креатинин, глюкозу).

Свободная HCl содержится в желудочном соке, полученном лишь в фазе «часового напряжения», т.е. после введения пробного завтрака или стимулятора. Она находится в виде свободно диссоциированных ионов H и Cl и в норме натощак не определяется.

Свойства свободной HCl.

1. Создаёт оптимум рН для ферментов желудка.

2. Активизирует протеазы.

3. Способствует набуханию коллоидов пищи, готовя их к гидролизу.

4. Оказывает бактерицидное действие.

5. Стимулирует моторную функцию желудка и кишечника.

6. Вместе с гастромукопротеином является антианемическим фактором.

7. Способствует всасыванию железа.

Протеазы (пепсин, гастриксин, желатиназа, химозин) – расщепляют белки.

Муцин – обволакивает слизистую желудка и предохраняет её от воздействия HCl и пепсина.

Способы получения желудочного сока

1. Одномоментное зондирование толстым зондом.

2. Фракционное зондирование тонким зондом.

Одномоментное зондирование проводится после дачи пробногозавтрака Боаса-Эвальда (сухая белая булочка с чаем). При этом происходит условно-рефлекторное выделение «запального» сока на вид пищи и приём её.

Фракционное зондирование всегда проводят натощак. Шприцем извлекают содержимое желудка натощак (от 15 до 40 мл в норме), затем в течение часа каждые 15 минут откачивают содержимое желудка в отдельные пробирки (4 порции). После этого вводят либо энтеральный либо парэнтеральный раздражитель. В качестве энтерального лучше использовать 7% капустный отвар, а в качестве парэнтерального - пентагастрин.

После дачи энтерального раздражителя через 10 минут извлекают содержимое желудка и не исследуют его, затем через 15 минут ещё раз извлекают содержимое желудка, которое не исследуют (всего 25 минут).

Далее начинается фаза стимулирующей секреции или "часового напряжения", когда каждые 15 минут берут пробы на исследования. В норме в этой фазе должно увеличиваться количество секретируемого желудочного сока и повыситься его кислотность за счёт появления свободной HCl.

Каждую из 8 порций подвергают исследованию.

Исследование физических свойств желудочного сока

1. Количество: натощак 15-40 мл, после дачи раздражителя до 60 мл.

2. Цвет: в норме бесцветный или беловатый.

Примесь крови даёт буроватый или красноватый цвет или цвет "кофейной гущи". Примесь желчи - зеленоватый.

3. Запах: слегка кисловатый или без запаха.

Неприятный тухлый запах бывает при застое в желудке.

4. Состав желудочного сока

рН – 0,8-1,5

5. Кислотность желудочного содержимого в титр.ед.

Клинико-диагностическое значение:

В норме молочная кислота содержится в желудочном содержимом в ничтожных количествах и пробой Уффельмана не определяется.

Проба становится положительной при застое в желудке, связанном с отсутствием свободной HCl. Считают также, что молочная кислота является продуктом метаболизма раковых клеток.

Определение общей кислотности и её составных.

Общая кислотность желудочного сока состоит из свободной HCl, связанной HCl и кислотного остатка (суммы органических кислот).

Принцип титрования заключается в реакции нейтрализации кислых компонентов желудочного сока 0,1 N раствором NaOH в присутствии индикаторов.

Индикатор на общую кислотность - 1% фенолфталеин

Индикатор на свободную HCl - 0,5% диметиламидоазобензол

Индикатор на связанную HCl - ализаринсульфоновокислый натрия

Нормы:

Общая кислотность 40-60 титрационных единиц

Свободная HCl 20-40 титрационных единиц

Связанная HCl 10-20 титрационных единиц

Кислотный остаток 4-10 титрационных единиц

Элементы, встречающиеся при микроскопии желудочного сока.

Значение микроскопического исследования невелико, но его проводят во всех порциях желудочного содержимого, потому что оно позволяет получить дополнительные сведения о состоянии слизистой оболочки желудка.

Особенно тщательно изучают содержимое порции натощак для обнаружения в ней элементов застоя и новообразований.

Все элементы, встречающиеся при микроскопии, принято делить на элементы слизистой, остатки пищи и микроорганизмы (флору).

Элементы слизистой.В содержимом желудка встречаются слизь, лейкоциты, эпителий, эритроциты, происходящие из слизистой оболочки желудка.

- В желудочном содержимом всегда обнаруживают немного слизи, которая является его составной частью. Под микроскопом слизь имеет вид полупрозрачных тяжей или комков. В большом количестве встречается при гипертофических гастритах, ахилии, при атрофических процессах слизь может отсутствовать или её количество резко уменьшается.

- Лейкоциты чаще всего встречаются в виде голых ядер без цитоплазмы, которая разрушается действием HCl. При ахилии лейкоциты хорошо сохраняются и имеют вид зернистых образований.

- Эпителийпредставлен главным образом полупереваренными клеткамицилиндрического эпителия. При нормальной кислотности желудочного содержимого они имеют вид округлых ядер, без цитоплазмы, располагающихся группами в слизи. При снижении кислотности эпителий представлен клетками конической формы с овальным ядром в суженой части. Клетки цилиндрического эпителия могут встречаться при гастритах, язвенной болезни.

- Эритроциты в содержимом желудка не обнаруживаются, так как быстро разрушаются HCl. При разрушении эритроцита освобождается гемоглобин, который с HClобразует хлорид гематина – соединение коричневого цвета. Гематин окрашивает слизь и содержимое в коричневатый цвет. При ахилии эритроциты не разрушаются и могут встречаться в виде не изменённых клеток.

Остатки пищи. Могут встретиться при нарушении эвакуации содержимого желудка, т.е. при застое. К элементам застоя относят: крахмальные зёрна, мышечные волокна, нейтральный жир, растительную клетчатку. Остатки пищи в содержимом желудка при фракционном зондировании обычно не обнаруживаются.

- Крахмальные зёрнаимеют видбесцветных округлых слоистых образований. Раствором Люголя окрашиваются в синий цвет.

- Мышечные волокнавстречаются в видецилиндрических образований различной величины желтоватого цвета с поперечной или продольной исчерченностью.

- Нейтральный жиримеет вид круглых капель различной величины. Окрашивается краской суданом IIIв ярко-оранжевый цвет.

- Растительная клетчатка может выявляться в 2-х формах: непереваримая и переваримая.Непереваримая клетчатка - это грубые части растений, которые не перевариваются и выделяются в неизменённом виде. Под микроскопом имеют вид разнообразных клеток, часто окрашенных в жёлтоватый или коричневый цвет.Переваримая клетчатка – это нежные части растений, которые обычно подвергаютсярасщеплению в результате действия микробной флоры кишечника. Под микроскопом видна в форме круглых нежных клеток с тонкой оболочкой. Иногда содержит крахмал, поэтому окрашивается раствором Люголя в синий цвет.

В содержимом желудка при фракционном зондированиимикроорганизмы не обнаруживаются. При застойных явлениях в желудке размножаются палочки молочнокислого брожения, сарцины и дрожжевые грибы.

- Дрожжевые клеткиимеют вид небольших овальных образований. Часто встречаются почкующиеся формы в виде восьмёрок.

- Палочки молочнокислого брожения – грубые, длинные, слегка изогнутые микроорганизмы, располагающиеся под углом друг к другу.

- Сарцины – кокки, которые делятся в трёх перпендикулярных плоскостях и имеют вид перевязанных тюков.

Для микроскопического исследования готовят нативный (неокрашенный)препарат из слизи, а также препараты, окрашенные раствором Люголя и суданом III.

В норме в желудочном содержимомвыявляются единичные лейкоциты, единичные эпителиальные клетки цилиндрического эпителия из желудка.

При патологииобнаруживаются элементы воспаления, остатки органической и растительной пищи, флора, кристаллические образования.

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ (ЛИКВОРА)

Физиология ликворообразования.

        Головной и спинной мозг хорошо защищены плотным костным покровом – черепной коробкой и позвоночником.

        К внутренней поверхности костей черепа прилегает плотная фиброзная твёрдая мозговая оболочка, под которой находится паутинная оболочка, покрывающая в виде очень тонкого прозрачного бесструктурного листка, головной мозг. Книзу эта оболочка переходит в паутинную оболочку спинного мозга. Вся поверхность мозга окутана разветвлённой сетью сосудов, заключённых в мягкую мозговую оболочку, покрывающую ткань мозга в глубине борозд, щелей и ямок. Паутинная оболочка переходит с одной возвышенности на другую, образуя различной величины подпаутинные вместилища. Наиболее крупные из них получили название цистерн.

        Между паутинной и мягкой оболочкой и находится так называемое подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Оно заполнено ликвором и является единым для головного и спинного мозга.

        Спинномозговая жидкость (цереброспинальная жидкость, ликвор) циркулирует между оболочками мозга, в его желудочках, цистернах и в спинномозговом канале.

Ликвор образуется в желудочках мозга из плазмы крови благодаря процессам фильтрации, секреции и осмоса. Из желудочков ликвор поступает в цистерны мозга и в субарахноидальное пространство. Затем через кровеносные капилляры всасывается в венозную и частично лимфатическую систему.

        За сутки образуется от 400 до 600 мл ликвора. Циркуляция её происходит непрерывно; в субарахноидальных пространствах содержится одновременно 100-150 мл ликвора.

Функции ликвора

Ликвор – это своеобразная биологическая жидкость, необходимая для функционирования мозга и выполняющая защитную функцию.

Ликвор является средой для обмена веществ между мозгом и кровью, носителем питательных веществ от кровеносных сосудов к нервным клеткам, это место выделения продуктов жизнедеятельности мозговой ткани. Мозг не имеет лимфатической системы, и продукты метаболизма удаляются через капиллярный кровоток.

Ликвор можно рассматривать как растворитель некоторых веществ, которые транспортируются от одного участка мозга к другому, например: из гипоталамуса к гипофизу.

Ликвор необходим для регуляции дыхательной активности и кровообращения. Например: изменение концентрации Ca, K, Mg и других микроэлементов в ликворе приводит к нарушению дыхания, кровяного давления, изменяется частота сердечных сокращений и др.

Физиологическое значение ликвора:

- механическая защита мозга от ударов и сотрясений о кости черепа,

- доставка питательных веществ нервным клеткам,

- экскреция, т.е. выделение некоторых метаболитов мозга,

- служит транспортным средством для гормонов и других веществ,

- поддерживает постоянство окружающей среды мозга (гомеостаз),

- осуществляет функцию специфического иммунобиологического барьера.

        Таким образом, ликвор выполняет важную роль в процессах жизнедеятельности мозговой ткани.

Для исследования ликвор получают путём прокола – пункции. Пункцию всегда производит врач в условиях операционной, специальной иглой, которая вводится в подпаутинное пространство.

Прокол делают в строго определённых местах:

1. Между III и IV поясничными позвонками – поясничная (люмбальная) пункция.

2. Между затылочной костью и II шейным позвонком, в большую цистерну мозга – подзатылочная (субокципитальная) или цистерная пункция.

3. В месте сочленения височной, лобной и теменной костей – желудочковая (вентрикулярная) пункция.

Из иглы ликвор вытекает свободно. Её собирают в 2 пробирки, хотя общее количество её чаще всего невелико (не более 10 мл). С полученным материалом следует обращаться очень бережно, так как пункция довольно тяжёлая манипуляция для больного. После прокола он должен находиться на строго постельном режиме в течение 2-3 дней.

Так как ликвор обладает выраженными цитолитическими свойствами, он должен быть доставлен в лабораторию и исследован немедленно после его взятия. При продолжительном его хранении при комнатной температуре происходит разрушение форменных элементов. При охлаждении менингококки и другие возбудители инфекционных заболеваний могут погибнуть. В лаборатории тотчас делают посев на питательные среды и производят бактериоскопические, биохимические и серологические исследования, определяют также физические свойства, цитоз, изучают морфологию клеток.

Исследование состава и свойств ликвора имеет диагностическое значение при заболеваниях ЦНС и мозговых оболочек, таких, как энцефалиты (воспаления головного мозга), менингиты (воспаления твёрдой мозговой оболочки), арахноидиты (воспаления паутинной оболочки), сифилис мозга, опухоли, травмы и другие заболевания.

Определение физических свойств ликвора

1. Количество. Количество извлечённого ликвора зависит от цели пункции и состояния больного. Для обычного исследования берут 8-10 мл, у детей 5-7 мл, у грудных детей 2-3 мл ликвора.

2. Цвет. Для определения цвета ликвор сравнивают с дистиллированной водой на белом фоне.

- Нормальный ликвор – бесцветная, прозрачная жидкость, макроскопически трудно отличимая от дистиллированной воды.

- Ксантохромия – кофейно-жёлтый цвет ликвора, его дают продукты распада гемоглобина, освобождённые из лизированных эритроцитов.

В зависимости от механизма возникновения ксантохромии различают:

А) застойную – появляется вследствие застоя крови в мозговых сосудах и изменений проницаемости стенок сосудов, эта ксантохромия сопровождается значительным увеличением белков в ликворе.

Б) геморргагическую – развивается при попадании крови в ликворное пространство, в таких случаях должно пройти определённое время до появления ксантохромии, через 2 –12 часов выявляется оранжевая ксантохромия, через 2-4 дня жёлтая.

        Ксантохромия может быть также при желтухах (в том числе и у новорождённых) и при субарахноиадальном введении пеницилина.

- Эритроцитрахия (кровавый ликвор).

Различают:

А) артефактную – эритроциты попадают в ликвор во время пункции – при этом первая порция кровавая, а остальные нет.

Б) истинную, вызываемую кровоизлияниями в ликворную систему при инсульте, опухолях, травмах, при этом все порции ликвора одинаково окрашены.

- Зеленовато-жёлтый, серо-зелёный, сероватый цвет ликвора обусловлен большим содержанием в ликворе лейкоцитов. Наблюдается при гнойных менингитах и абсцессах мозга.

3. Прозрачность. В норме ликвор прозрачен (для определения прозрачности ликвор сравнивают с дистиллированной водой). Помутнение ликвора от лёгкой опалесценции до выраженной мутности наблюдается при резком увеличении содержания клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, микроорганизмов) и повышенном содержании общего белка.

Мутность определяют на чёрном фоне.

        Мутность, обусловленная форменные элементами крови, после центрифугирования исчезает, а связанная с наличием микроорганизмов – остаётся.

        Степень мутности выражается в 4-х крестной системе:

- лёгкая опалесценция +

- лёгкое помутнение ++

- мутность +++

- хлопья мути ++++

4. Относительная плотность. Измеряется пикнометром - ареометром малого размера.

Для люмбального ликвора норма - 1,005 - 1,009

Для субокципитального - 1,003 - 1,007

Для вентрикулярного 1,002 - 1,004

Повышается относительная плотность при менингитах, уремии, сахарном диабете, черепно-мозговых травмах.

5. Фибриновая сетка. Для обнаружения фибринозной плёнки ликвор оставляют в пробирке до образования «мешочка».

При воспалении мозговых оболочек вследствие значительного увеличения количества грубодисперсных белков (глобулинов и фибриногена) на поверхности ликвора, если его отстоять, образуется нежная паутинообразная фибриновая сеточка. При большом содержании фибриногена образуется плёнка в виде желеобразного сгустка или ликвор свёртывается.

Фибриновая сетка является важным диагностическим признаком. Наблюдается у больных с гнойным менингитом, туберкулёзным менингитом, опухолями ЦНС, мозговой геморрагией, компрессией и др.

6. Запах. Ликвор в норме не имеет запаха. Запах появляется при некоторых патоогических состояниях:

- При уремической коме – ликвор приобретает запах аммиака.

- При диабетической коме – запах ацетона.

7. рН ликвора. В норме среда слабощелочная – рН = 7,35-7,4.

При патологических состояниях существенно не изменяется, определяется с помощью универсальных индикаторных бумажек.

Микроскопическое исследование ликвора 

        Определение общего количества клеток ликвора (цитоза)

        Определение цитоза следует производить как можно скорее после пункции (в течение 30 минут), так как клетки ликвора очень быстро разрушаются.

        В норме ликвор беден клеточными элементами. В 1 мл можно обнаружить 0-3-5 лимфоцитов, поэтому их подсчитывают в счётных камерах большей ёмкости, чем для подсчёта клеток крови (в камере Фукса-Розенталя).

        Определение цитоза (клеточного состава)

Принцип: при помощи микроскопа в счётной камере Фукса-Розенталя подсчитывают число лейкоцитов в ликворе после разрушения эритроцитов.

Реактивы: реактив Самсона (30 мл ледяной уксусной кислоты, 2 мл карболовой кислоты, 2 мл спиртового раствора фуксина, доливают дистиллированной водой до 100 мл).

Ход определения:

1. Размешать ликвор в пробирке.

2. В меланжер до метки 1 набирают реактив Самсона.

3. До метки 11 набирают ликвор.

Раствор уксусной кислоты гемолизирует возможную примесь эритроцитов, фуксин подкрашивает лейкоциты (ядра клеток окрашиваются в красновато-фиолетовый цвет), карболовая кислота консервирует их.

4. Перемешивают ликвор с реактивом, прокатывая меланжер между ладонями, и оставляют на 15-30 минут для прокрашивания.

5. Первую каплю из меланжера выпускают в фильтровальную бумажку, перемешивают камеру Фукса-Розенталя, которая состоит из 16 больших квадратов, каждый из которых разграфлён на 16 маленьких - всего 256 квадратиков.

6. Считают лейкоциты во всех 256 квадратиков и полученное число делят на 3,2 (объём камеры). Результат соответствует количеству лейкоцитов в 1 мкл ликвора.

Норма цитоза:

Люмбальный ликвор - 7-10 в камере

Цистернальный ликвор - 0-2 в камере

Желудочковый ликвор - 1-3 в камере

        Клиническое значение:

Повышенный цитоз - плеоцитоз. Наблюдается при воспалительных поражениях оболочек мозга - менингитах, арахноидитах и органических поражениях вещества мозга (опухоль, сифилис, абсцесс), а также при травмах, кровоизлияниях.

        У детей цитоз выше, чем у взрослых.

Подсчёт цитограммы (по Возной) 

1. Ликвор центрифугируют 7-10 минут, после надосадочную жидкость сливают.

2. Осадок выливают на предметное стекло, слегка покачивая его для равномерного распределения жидкости на поверхности стекла.

3. Мазок высушивают при комнатной температуре в течение суток.

4. Фиксируют 5 минут в метиловом спирте или 15 минут в этиловом.

5. Красят раствором азур-эозина, разведённого в 5 раз в течение 1 часа.

6. Микроскопируют с иммерсионным маслом.

В норме в ликворе встречаются только лимфоциты.

При патологических состояниях встречаются все виды лейкоцитов, арахноэндотелиальные макрофаги, опухолевые клетки, плазматические клетки, полибласты. Макрофаги появляются после кровоизлияния в ЦНС, при распаде опухоли.

Норма:

В ликворе из желудочков мозга: 0,12 – 0,2 г/л.

В ликворе из цистерн: 0,1 – 0,22 г/л.

В ликворе из поясничной области: 0,22 – 0,33 г/л.

Клиническое значение: повышенное содержание белка в ликворе отмечается при нарушение гемодинамики, воспалительных процессах, органических поражениях ЦНС и оболочек мозга.

Клиническое значение определения белка в ликворе:

        При исследовании ликвора очень часто определяют содержания белка. В норме ликвор беден белками. Увеличение содержания общего белка в ликворе служит показателем патологического процесса, но и нормальные значения не исключают этого.

        Считают, что в раннем детском возрасте концентрация белка в ликворе более высокая вследствие незрелости ГЭБ (гемато-энцефалистического барьера).

        Увеличение концентрации белка в ликворе – гиперпротеинрахия – отмечается при гнойных менингитах, полиомиелите, кровоизлияниях в субарахноидальное пространство, арахноидитах, абсцессах мозга.

        Уменьшение количества общего белка в ликворе – гипопротеинрахия – редкое явление. Оно наблюдается при повышенном внутричерепном давлении (при гидроцефалии, пневмоэнцефалографии).

                Исследование состава белков и их коллоидной устойчивости пользуются для дифференциации воспалительных и дегенеративных процессов в головном и спинном мозге. Это исследование имеет значение, главным образом, для диагн

Определение глюкозы в ликворе

                В норме здорового человека содержится около 3,3 ммоль/л (2,49 – 4,16 ммоль/л) глюкозы. Источником является глюкоза крови.

        Уменьшение уровня глюкозы в ликворе – гипогликорахия – является важным диагностическим признаком и наблюдается при бактериальном и гнойном менингитах. Выраженная гипогликорахия (до 0,0 ммоль/л) встречается при опухолях мозга.

        Увеличение уровня глюкозы в ликворе – гипергликорахия – встречается редко. Это бывает при сахарном диабете, менингоэнцефалитах, ишемических нарушениях мозгового кровообращения.

Определение хлоридов в ликворе

        Содержание хлоридов в ликворе в норме 115 – 125 ммоль/л.

        Гипохлоррахия – уменьшение концентрации хлоридов в ликворе, отмечается при менингитах.

        Гиперхлоррахия – увеличение концентрации хлоридов в ликворе, встречается при энцефалитах и эпилепсии.

Клеточные элементы ликвора 

В норме спинномозговая жидкость (ликвор) бедна клеточными элементами. Они представлены лейкоцитами (лимфоцитами). Эритроциты отсутствуют.

        Количество клеток, содержащихся в единице объёма ликвора, называется цитозом.

Диагностическую ценность представляет не только подсчёт общего числа клеток в единице объёма ликвора, но и определение их вида. Из клеточных элементов в норме в ликворе содержаться только лимфоциты. При различных заболеваниях могут встречаться все клетки, входящие в состав периферической крови и тканевые клеточные элементы. Из тканевых клеток встречается арахноэндотелий, полибласты, макрофаги и клетки опухолей.        

 Лимфоциты – клетки округлой формы с круглым гиперхромным ядром, занимающим почти всю клетку. В норме встречаются малые лимфоциты 5 – 6 мкм в небольшом количестве.

 Нейтрофильные лейкоциты.

 Эозинофильные лейкоциты.

 Плазматические клетки – имеют округлую форму и круглые гиперхромные глыбчатые ядра, цитоплазма базофильная, размеры 6 – 12 мкм. Встречаются только при патологических состояниях.

 Арахноэндотелий – это разновидность эпителия, выстилающего мозговые и спиномозговые желудочки и спиномозговой канал. Клетки имеют неправильную форму, крупное овальное или округлое фиолетовое ядро, базофильную цитоплазму.

 Полибасты – фагоцитирующие клетки различной величины, неправильной формы с эксцентрично расположенным округлым или овальным тёмно-фиолетовым ядром и резко базофильной вакуолизированной цитоплазмой.

 Макрофаги – крупные клетки с круглым или овальным светло-фиолетовым ядром и вакуолизированной цитоплазмой, содержащей разнообразные включения (эритроциты, нейтрофилы, кристаллы). Макрофаги (липофаги), заполненные жировыми каплями, окрашиваются суданом III в оранжевый цвет, и носят название «зернистых шаров». Макрофаги появляются в стадии рассасывания воспалительных процессов.

 При опухолях центральной нервной системы встречаются клетки, не похожие на ни одну из описанных форм, – атипичные (опухолевые клетки).

Кроме клеточных элементов, при патологии обнаруживаются кристаллы гематоидина, холестерина, билирубина.

При менингитах методом бактериоскопии могут быть выявлены возбудители заболеваний: микобактерии туберкулёза, менингококки, стрептококки, стафилококки, пневмококки и другие.

Изучение клеточного состава имеет значение для диагностики различных видов менингитов и других заболеваний (таблица 1). При гнойных менингитах увеличение количества клеточных элементов происходит главным образом за счёт нейтрофилов. При серозном и туберкулёзном менингитах – плеоцитоз лимфоцитарный.

Таблица 1 Плеоцитоз при различных заболеваниях

Дифференцирование клеток ликвора (цитограмма)

При изучении ликворных клеток необходимо не только их точное число, но и вид. Для этого 2-3 мл свежего ликвора обогащают путём центрифугирования. Из осадка делают мазок, фиксируют его, после чего окрашивают. Полученный мазок микроскопируют с иммерсионной системой и изучают клетки ликвора.

        Изучение цитограммы имеет большое значение для диагностики, прогнозирования и лечения ряда заболеваний (таблица 2).

В норме в ликворе встречаются только малые лимфоциты, моноциты, клетки эпендимы, клетки мягкой и паутинной оболочек.

        При патологических условиях могут встречаться все виды форменных элементов крови, макрофаги, опухолевые клетки, лейкозные клетки.

Нормальная цитограмма не исключает наличия патологического процесса в ЦНС.

Большое значение имеет динамическое изменение цитограммы ликвора в ходе воспалительного процесса.

Присутствие только нескольких лейкозных клеток в ликворе говорит о вовлечении ЦНС в патологический процесс.

Установлено, что даже одна единственная опухолевая клетка подтверждает наличие неопластического процесса.

Бактериологическое исследование ликвора

Для обнаружения возбудителя мазки готовят после центрифугирования из осадка, высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем горелки и окрашивают по Граму, также делают посевы на питательные среды сразу же после пункции, пока ликвор не остыл.

При окраске по Граму можно обнаружить менингококки (грамотрицательные диплококки), стрептококки и стафилококки (грамположительные).

Делают препараты из фибриновой сеточки, препарат высушивают, фиксируют и окрашивают по Циль-Нильсену для обнаружения микобактерий туберкулёза.

Анатомо-цитологическое строение органов дыхания.

        Дыхательные пути выполняют функцию проведения воздуха в альвеолы и обратно. В верхних дыхательных путях (нос, глотка и др.) вдыхаемый воздух очищается, подогревается и увлажняется, затем проходит по системе бронхов и попадает в респираторный (дыхательный) отдел, состоящий из альвеол. Слизистая оболочка дыхательных путей образована цилиндрическим мерцательным эпителием, в котором имеются бокаловидные клетки, секретирующие слизь. Мерцательный эпителий образует сплошную мерцательную поверхность, удаляющую слизь вместе с попавшими инородными частицами. Эпителий альвеол участвует в газообмене и выделяет и выделяет сурфактант, который обеспечивает расправление альвеол при вдохе. В сутки у здорового человека продуцируется около 10-50 мл дыхательного секрета, который осуществляет очистительную и защитную функции. Большую роль в уничтожении вдыхаемых чужеродных частиц и бактерий играют альвеолярные макрофаги.

        При различных заболеваниях дыхательных путей может выделяться значительное количество дыхательного секрета (мокрота). Мокрота состоит из секрета дыхательных путей (трахеи, бронхов, бронхиол и др.), а также экссудата, клеточных элементов, микробной флоры, которая вызывает воспалительный процесс. К мокроте обычно примешивается слюна из полости рта, слизь из носоглотки, поэтому очень важным в исследовании мокроты является тщательное соблюдение правил сбора.

ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ

        Общий клинический анализ мокроты предусматривает определение её физических свойств, проведение микроскопического исследования нативного материала и окрашенных мазков, а также бактериоскопическое исследование.

        Мокрота - это патологическое отделяемое (секрет) лёгких и дыхательных путей (бронхов, трахеи, гортани). Она выделяется во время кашля или отхаркивания при различных заболеваниях дыхательных путей.

В норме количество мокроты невелико и обычно здоровый человек незаметно её проглатывает.

Сбор материала.

        Мокроту собирают утром до приёма пищи, после тщательного полоскания рта. Чистить зубы не рекомендуется, так как может быть примесь крови.

        Получают мокроту путём откашливания, а не при отхаркивании. Свежевыделенную мокроту собирают в чистую сухую стеклянную широкогорлую банку или чашку Петри. В специализированных стационарах её собирают в специальные градуированные стеклянные баночки из тёмного стекла, снабженные герметически закрывающимися крышками (плевательницы), которые используются многократно после дезинфекции и мытья.

        Собранный материал доставляют в лабораторию с сопроводительным бланком, в котором помимо паспортных данных указывают предположительный диагноз и цель исследования. Мокроту исследуют тотчас после её доставки и регистрации, так как длительное стояние ведёт к размножению флоры и аутолизу (распаду) клеточных элементов. При необходимости мокроту сохраняют в холодильнике.

        Мокрота часто является заразным материалом, поэтому при работе с ней необходимо соблюдать меры безопасности. Необходимо осторожно открывать плевательницы с мокротой, не взбалтывая её во избежание образования инфицирующих аэрозолей (мельчайших капелек мокроты). В целях максимальной защиты лаборантов от заражения необходимо готовить и окрашивать препараты в вытяжном шкафу.

Таблица №1.         ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОКРОТЫ.

Таблица №3. МОКРОТА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЛЁГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИДКОСТЕЙ ИЗ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Общая характеристика различных видов экссудатов и транссудатов.

Экссудаты

                Серозные и серозно-фибринозные экссудаты появляются при туберкулёзе (экссудативный плеврит, туберкулёзный перитонит), ревматизме (ревматический плеврит). Имеют различные оттенки жёлтого цвета, прозрачны, содержат около 30 г/л белка. При микроскопии находят небольшое количество клеточных элементов, преимущественно лимфоцитов и эозинофилов. Присутствуют клетки мезотелия, макрофаги.

        Серозно-гнойные и гнойные экссудаты наблюдаются при гнойных перитонитах и плевритах. Гнойный экссудат желтовато-зелёного цвета, мутный, полувязкий или вязкий. Содержит до 50 г/л белка. Под микроскопом обнаруживают большое количество сегментоядерных нейтрофилов, элементы клеточного распада, капли жира, кристаллы холестерина, бактерии.

        Гнилостный экссудат встречается при гангрене лёгкого с прорывом в полость плевры, при гангрене кишечника. Имеет зеленовато-коричневый цвет, мутный, полувязкий. Характерен зловонный, гнилостный запах. Содержит много детрита, бактерий. Кристаллов холестерина.

        Геморрагический экссудат появляется при злокачественных новоообразованиях, геморрагических диатезах, травмах грудной и брюшной полости. Это красноватого или буроватого цвета мутная жидкость, содержащая более 30 г/л белка. При микроскопии главную массу клеток составляют эритроциты, присутствуют лейкоциты и лимфоциты. В период рассасывания обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

        Хилёзный экссудат возникает при разрыве крупных лимфатических сосудов брюшной и реже плевральной полости. Он молочного цвета, мутный, содержит большое количество жира. Количество белка в среднем 35 г/л. при прибавлении эфира и щёлочи жидкость просветляется вследствие растворения жира. При микроскопии обнаруживают большое количество капель жира, лимфоцитов и эритроцитов. Имеется немного нейтрофилов.

                Хилусоподобный экссудат наблюдается при хроническом воспалении серозных оболочек при туберкулёзе, циррозе, опухолях. По цвету похож на хилёзный экссудат, мутный, но жира содержит значительно меньше (при добвлении эфира со щелочью не просветляется). Количество белка в среднем 30 г/л. При микроскопии обнаруживаются большое количество жиро-перерождённых клеток и капли жира.

                Транссудат появляется при декопенсации сердечной деятельности, тяжёлой почечной недостаточности, сдавливании сосудов опухолью (местное нарушение кровообращения). Всегда имеет серозный характер, бледно-жёлтого цвета, прозрачен или немного опалесцинирует. Количество от 5 до 25 г/л. При микроскопии находят небольшое количество эритроцитов и лимфоцитов, мезотелиальных клеток.

Состав и свойства экссудатов и трансссудатов.

        Происхождение.                

Внутренние полости организма – грудная, брюшная и полость перикарда, покрыты серозными оболочками. Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Наружные выстилают грудную и брюшную полости, а также полость перикарда. Заворачиваясь, они переходят во внутренние, покрывающие жизненно важные органы (лёгкие, кишечник, сердце и др.). Между серозными листками имеется небольшое щелевидное пространство, образующее так называемую серозную полость (рис.1). Серозные оболочки состоят из соединительнотканной основы и покрывающих её клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет соприкасающиеся поверхности листков,что позволяет им легко соприкасаться.

В норме между серозными листками полость фактически отсутствует. Она образуется при различных патологических состояния, вязанных с накоплением жидкости. Жидкости, появляющиеся в полостях в результате воспалительных процессов, называются экссудатами. Жидкости, образующиеся в результате нарушения общего и местного кровообращения, называются транссудатами.

Транссудаты появляются вследствие разнообразных причин:

- Изменение проницаемости сосудистых стенок,

- Повышения внутрикапиллярного давления,

- Расстройства местного и общего кровообращения (при сердечно-сосудистой недостаточности, циррозах печени, снижении онкотического давления в сосудах, нефротическом синдроме и др.),

При перитоните (воспалении брюшины) в брюшной полости скапливается экссудат. При плеврите в плевральной полости появляется также экссудат. При тяжёлых пороках сердца, сопровождающихся нарушением кровообращения, в брюшной полости накапливается выпотная жидкость невоспалительного происхождения – транссудат.

Для того чтобы отличить экссудат от транссудата, исследуют их свойства.

Клиническое значение: обычно в транссудатах содержится от 5 до 25 г/л. в экссудатах от 30 до 50 г/л (в гнойных до 80 г/л) белка.

Клиническое значение:

1. Лейкоциты – встречаются во всех выпотных жидкостях.

 Нейтрофиллы – транссудатах до 15-20 в п/зр, в экссудатах в большом количестве.

 Эозинофилы – единичные могут быть в любой жидкости. Увеличиваются при аллергических реакциях, гельминтозах, раке.

 Лимфоциты – единичные в п/зр в любой жидкости. В большом количестве при туберкулёзе и хроническом лимфолейкозе.

2. Эритроциты – постоянные клетки выпотных жидкостей. Особенно много в геморрагических экссудатах, где они затрудняют исследование нативных препаратов.

3. Клетки мезотелия – крупные клетки с центрально расположенным круглым светло-фиолетовым ядром и базофильной цитоплазмой. Обнаруживаются как в транссудатах, так и в экссудатах, особенно при раке и туберкулёзе.

4. Макрофаги – крупные клетки с светло-голубой цитоплазмой и светло-фиолетовым ядром. Обнаруживаются при кровоизлияниях, опухолях, гнойных процессах.

5. Плазматические клетки – выстилают серозные оболочки. Появляются при затяжных воспалительных процессах и раневых геморрагических плевритах.

6. Полибласты – тканевые клетки различной величены, имеющие базофильную цитоплазму и фиолетовое округлое ядро. Встречаются в гнойных экссудатах, особенно при высоковирулентной флоре.

7. Опухолевые клетки – могут быть различного размера.

Лабораторная характеристика транссудатов и экссудатов

Свёртываемость:

Состав белковых фракций экссудата почти такой же как в сыворотке крови. Экссудат содержит 0,5 – 1 г/л фибриногена, который обуславливает его способность к самопроизвольному свёртыванию.

В транссудате фибриноген почти отсутствует. В нём содержится много альбуминов и небольшое количество глобулинов.

Таблица 2: Общая характеристика транссудатов и экссудатов

Лекция №5

ИССЛЕДОВАНИЕ ИСПРАЖНЕНИЙ    

            Исследование испражнений (кала) необходимо при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительного тракта, так как позволяет судить о некоторых патологических процессах в ЖКТ и в некоторой степени даёт возможность оценить состояние ферментативных систем пищеварительного аппарата.

            Материалом для исследования является свежевыделенный кал, собранный в чистую сухую посуду. Следует предупредить пациента, чтобы он перед исследованием не принимал слабительное, а также препараты висмута и сульфата бария. Нельзя вводить ректальные свечи на жировой основе.

 Физические свойства кала

  Кал формируется в толстом кишечнике.

1. Количество. У взрослых 100-200 г/ день, у детей 70-90 г/день.

 Количество зависит от принятой пищи, состояния пищеварительного канала, перистатики кишечника. 

 Меньше нормы  - при запорах.

Больше норы – при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонком кишечнике (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишки.

До 1 кг и более – при недостаточности поджелудочной железы.

2. Консистенция. В норме  консистенция плотная, кал оформленный.

 Консистенция зависит от присутствия воды, жира, растительной клетчатки. В норме каловые массы содержат около 80% воды и около 20% плотных веществ.

Мазевидная – при нарушениях секреции поджелудочной железы, недостатке поступления желчи.

Жидкая – при недостаточном переваривании в тонком кишечнике, быстрой эвакуации, энтеритах, колитах, дизентерии.

Пенистая – при бродильной диспепсии.

Овечий кал – при запорах.

3. Форма. В норме цилиндрическая.

При стенозах и спазмах в толстом кишечнике – «форма карандаша».

При растительной пище – неоформленный, кашицеобразный.

При опухолях толстой кишки – «лентовидный».

 4. Цвет. В норме коричневый, благодаря наличию стеркобилина.

 Чёрный, дёгтеобразный стул носит название – «мелена», бывает при кровотечениях в верхних отделах пищеварительного тракта.

 Красноватый – при колитах с изъязвлениями, геморрое.

 Светло-жёлтый – при недостаточности поджелудочной железы.

 Белый, глинистый, «ахоличный» стул – при не поступлении желчи в кишечник.

 Цвета «горохового юре» – при брюшном тифе.

 Цвета «рисовый отвар» – при холере.

 Цвета «малиновое желе» – при туберкулёзном воспалении кишечника.

 На окраску кала влияют лекарства, пища и патологические примеси.

 5. Запах. Зависит от присутствия индола, скатола, фенола и крезола – продуктов распада белка. При усилении гнилостных процессов в кишечнике  запах усиливается.

Гнилостный запах – при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии.

Зловонный запах – при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи.

Кислый запах – при бродильной диспепсии.

6. Реакция. В норме – нейтральная.

Кислая реакция – при  бродильной диспепсии.

Щелочная реакция – при недостаточности желудочного переваривания, запорах.

 Резко щелочная реакция – при гнилостной диспепсии.

7. Примеси. Диагностическое значение имеют остатки пищи, которая в норме должна полностью перевариваться – это остатки соединительной ткани, жир, мясо – лиенторея. Патологические примеси: гной, кровь, слизь, конкременты, паразиты.

 Определение реакции кала (рН)

             Принцип: лакмусовая бумага после контакта с калом изменяет свой цвет в зависимости от концентрации в нём ионов Н+.

            Оснащение: универсальная лакмусовая бумага от 1,0 до 10,0 или два вида лакмусовой бумаги (синяя и красная).

            Ход исследования: лакмусовую бумагу смачивают дистиллированной водой и прикладывают к испражнениям в нескольких местах, продвигая в глубину стеклянной палочкой. Результат учитывают спустя 2-3 минуты, сравнивая с контрольной шкалой. 

Определение скрытой крови 

Подготовка пациента к исследованию кала на скрытую кровь: за 3 дня до исследования нужно избегать: пищу, содержащую мясо, рыбу, зелёные овощи, а также препараты железа. Не чистить зубы щёткой. 

            Принцип: свойство кровяного пигмента расщеплять перекись водорода с освобождением атомарного О2, который окисляет реактив с изменением окраски.

            Бензидиновая проба Грегерсена.

            На предметное стекло наносят мазок кала. Стекло кладут на чашку Петри, лежащую на белом фоне. Наносят на мазок 2-3 капли бензидинового реактива и столько же перекиси водорода.

            При положительной реакции появляется зелёное или синее окрашивание. Если окраска не появляется или появляется позже 2-х минут, проба считается отрицательной.

            Амидопириновая проба.

            Небольшой кусочек кала растирают с 4-5 мл воды и фильтруют. К фильтрату добавляют столько же 5% спиртового раствора амидопирина, несколько капель 30% уксусной кислоты и несколько капель перекиси. В присутствии крови появляется сине-фиолетовое окрашивание.

            Клиническое значение: В норме кал даёт отрицательную реакцию на скрытую кровь. Положительная реакция – при язвах и новообразованиях ЖКТ.

Определение стеркобилина с сулемой (проба Шмидта)

             Принцип: стеркобилин с сулемой даёт соединение розового цвета, а билирубин - зелёного.

            Ход исследования:             комочек кала, размером с лесной орех, растирают в пробирке с     3-4 мл раствора хлорида ртути (сулемы) до консистенции жидкой кашицы, закрывают пробкой и оставляют в вытяжном шкафу при комнатной температуре на сутки. Контрольную пробу ставят также, но вместо сулемы берут воду.

       В присутствии стеркобилина в опытной пробирке появляетсярозовое окрашивание. При наличии билирубина – зелёноеокрашивание.

     В норме проба положительная.

            Клиническое значение: стеркобилин в кале уменьшается при паренхиматозных гепатитах и холангитах. Увеличивается – при гемолитических состояниях. Исчезает – при обтаруционной желтухе.

 Определение растворимого белка и слизи 

(проба Трибуле-Вишнякова)

             Принцип: сулема и уксусная кислота свёртывают и осаждают белок и слизь. Хлопья осаждаются, и жидкость над осадком просветляется. В норме жидкость над осадком остаётся мутной.

            Ход определения:

1. Готовят каловую эмульсию с водой и разливают поровну в 3 химические пробирки: в 1-ю пробирку добавляют 2 мл насыщенного раствора  сулемы или 2 мл 20% раствора ТХУ, во 2-ю пробирку 2 мл  20% раствора уксусной кислоты, в 3-ю пробирку – 2 мл воды – это контрольная проба.

2. Все пробирки оставляют при комнатной температуре на 24 часа.

3. Просветление жидкости в 1 пробирке с сулемой говорит о присутствии растворимого белка, т.е. о воспалительном процессе в кишечнике.

4. Просветление во 2 пробирке (над уксусной кислотой) – говорит об увеличение  содержания слизи (муцина), что свидетельствует о воспалении или раздражении верхних отделов толстого кишечника.

Микроскопическое исследование кала

Реактивы:

1. Глицерин
2. Раствор Люголя (йод 1 г, йодид калия 2 г, вода 50 мл)
3. Судан III
4. Метиленовый синий

 Готовят 5 препаратов кала:

1 препарат – готовят нативный препарат. На  предметное стекло наносят 1-2 капли воды или физиологического раствора, которые смешивают с кусочком кала. Накрывают покровным стеклом и микроскопируют сначала при малом, а затем при большом увеличении. В нём можно увидеть большинство элементов, встречающихся как в норме, так и при патологических состояниях: мышечные волокна, растительная клетчатка, кишечный эпителий, лейкоциты, слизь, яйца гельминтов, простейшие и кристаллы.

2 препарат – кал на стекле растирают с раствором Люголя. Это позволяет увидеть крахмал, йодофильную флору и цисты простейших.

3 препарат – к густой водной эмульсии кала добавляют каплю раствора судана III. Обнаруживают жир и продукты его расщепления: мыла, жирные кислоты. Нейтральный жир – в виде оранжевых капель – лужиц, резко преломляющих свет. Жирные кислоты в виде тонких игольчатых кристаллов, сгруппированных в кучки. Появляются при нарушении усвоения жира в связи с недостаточностью желчи или липазы.

4 препарат – готовят препарат с метиленовым синим для обнаружения  жирных кислот, мыл и нейтрального жира.

5 препарат – каплю глицерина растирают с калом на стекле. Глицерин служит для просветления яиц гельминтов. Одного этого способа для обнаружения яиц гельминтов недостаточно. Для этого применяют специальные методы «обогащения» или концентрации яиц. 

Элементы, встречающиеся при микроскопии кала.

      Микроскопическое исследование испражнений даёт обширную информацию о состоянии слизистой оболочки кишечника, а также позволяет судить о нарушениях пищеварительной и моторной функции желудка и кишечника. При микроскопии в кале можно выявить детрит. Остатки пищевого происхождения, элементы слизистой оболочки кишок, кристаллы, микроорганизмы, а также простейших и яйца гельминтов.

1. Детрит – составляет основную массу кала и под микроскопом имеет вид аморфных образований, чаще всего серовато-жёлтого цвета. Иногда детрит имеет вид мелких зёрен.
2. Остатки пищевого происхождения – можно разделить на три основные группы: остатки белковой пищи, остатки углеводной и жирной пищи.

- Мышечные волокна и соединительная ткань – остатки мясной пищи в кале  здорового человека не обнаруживаются или обнаруживаются в виде единичных овальных или округлых образований в жёлтого цвета без исчерченности. Эти мышечные волокна принято называть переваренными, в отличие от непереваренных, имеющих вид цилиндрических образований с обрезанными краями и хорошо заметной поперечной (реже продольной) исчерченностью. Обнаружение мышечных волокон в большом количестве служит признаком патологии и указывает на нарушение переваривания белковой пищи. Отмечается при понижении секреторной функции желудка, недостаточности поджелудочной железы, ускоренной эвакуации пищи из желудка или кишечника. Соединительная ткань в кале здорового человека не обнаруживается. Она появляется при ахилии, недостаточной функции поджелудочной железы, а также при употреблении в пищу плохо проваренного или прожаренного мяса. Под микроскопом имеет вид нежных волокон, сероватого цвета, слабо преломляющих свет.

- Растительная клетчатка и крахмал – относятся к остаткам углеводной пищи. Растительную непереваримую клетчатку всегда обнаруживают в кале и нередко в большом количестве, что связано с постоянным употреблением растительной пищи. Переваримая клетчатка в кале здорового человека отсутствует, так как подвергается расщеплению микробной флорой кишечника. При ахилии и ахлоргидрии в желудке из-за  отсутствия соляной кислоты не происходит разрыхления переваримой клетчатки. Она не переваривается и появляется в кале в виде больших групп клеток. Крахмалнаходится в крахмальных зёрнах. В норме крахмальные зёрна в кале отсутствуют. Появление крахмальных зёрен чаще всего связано с нарушением амилолитического или бактериального расщепления крахмала. Крахмальные зёрна в каловых массах встречаются внеклеточно и в клетках картофеля, бобов. Внеклеточные (свободнолежащие) крахмальные зёрна имеют вид неправильных обломков. При добавлении раствора Люголя, в зависимости от стадии переваривания, крахмал окрашивается в фиолетовый ил красноватый цвет.

- В кале здорового человека всегда обнаруживаетсянебольшое количество жирных кислот и их солей.Нейтральный жир – отсутствует. Жирные кислоты имеют вид длинных заострённых игл, иногда глыбок или капель. После нагревания препарата глыбки жирных кислот сливаются в капли, а при остывании вновь образуют глыбки. Очень часто глыбки становятся неровными, бугристыми и из них образуются характерные игольчатые кристаллы. Соли жирных кислот (мыла) образуют кристаллы, очень сходные с кристаллами жирных кислот, но более короткие, часто располагающиеся пучками. При нагревании они не сплавляются  в капли.

- При переваривании и усвоении  жира основное значение имеют липаза поджелудочного сока и желчь. При заболеваниях поджелудочной железы, когда выпадает действие липазы, в кале появляется значительное количество  нейтрального жира – стеаторея. Нейтральный жир в нативном препарате  имеет вид бесцветных капель. При окраске метиленовым синим капли нейтрального жира остаются бесцветными, а капли жирных кислот окрашиваются в синий цвет. Увеличение в кале жирных кислот и мыл имеет место при нарушении желчеотделения. При энтеритах, при ускоренной эвакуации из кишечника отмечается увеличение всех видов жиров.

3. Клеточные элементы:

Слизь – под микроскопом  имеет  вид  сероватых бесструктурных  тяжей с единичными клетками цилиндрического эпителия, кровяными элементами, остатками пищи.

В кале здорового человека может находиться  небольшое количество цилиндрического эпителия.  При катаральном состоянии слизистой оболочки  кишок  появляется  большое количество отдельных клеток эпителия или целые пласты их. В кале всегда встречаются клетки плоского эпителия из заднепроходного отверстия. Нахождение их не имеет практического значения.

Лейкоциты – могут находится либо в слизи, либо вне её. Количество лейкоцитов резко увеличивается при катаральном состоянии слизистой оболочки кишечника, особенно при язвенных процессах в нижних его отделах.

Эритроциты – можно наблюдать неизменённые или в виде теней, которые трудно распознать. Присутствие эритроцитов указывает на язвенный процесс. Если кровь выделяется из нижнего отдела кишечника, то встречаются неизменённые эритроциты. При поражении верхних отделов пищеварительного тракта эритроциты ил разрушаются совсем или трудно распознаваемы.

4. Кристаллические образования – обычно представлены веществами лекарственного, пищевого и эндогенного происхождения. Диагностическую ценность имеет обнаружение в кале кристаллов эндогенного происхождения. К таковым относят кристаллы трипельфосфатов, гематоидина, билирубина, Шарко-Лейдена.

Кристаллы трипельфосфатов встречаются в кале с резко щелочной реакцией при усилении гнилостных процессов.

Кристаллы гематоидина имеют коричневую или золотисто-жёлтую окраску и разнообразную форму. Могут  встречаться в виде ромбов, треугольников и т.д. Обычно появляются  после кровотечений, так как гематоидин  является производным гемоглобина крови.

Кристаллы Шарко-Лейдена бесцветны, имеют форму вытянутого ромба. Обнаружение их свидетельствует об аллергическом процессе в кишечнике. Очень часто появляются при наличии гельминтов.

5. Флора – в кишечнике человека находится большое количество микроорганизмов. Кал  на 40-50% состоит из отмерших бактерий. При усилении процессов брожения, особенно при бродильной диспепсии, в кале можно обнаружить йодофильную флору. Она располагается кучками и скоплениями. Морфология её различна: палочки, кокки, дрожжевые клетки и др. Все они обладают свойством окрашиваться раствором Люголя в чёрный или тёмно-синий цвет. В норме йодофильная флора в кале отсутствует.

Литература.

В.В.Долгов Москва .Лабораторная гематология

В.Е.Предтеченский.Лаборааторные методы исследования