Клинические формы дизартрии

                                                                                      Заикина Е.С.

Проблема нарушения речевого моторного праксиса у больных с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга. Краткая характеристика клинических форм дизартрии.

Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных с инсультом, а также к их «омоложению»; значительно увеличилось число больных с последствиями черепно-мозговой травмы. По данным ВОЗ,  30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношения мужчин и женщин – 3:1). 75-80% больных, перенёсших инсульт или получивших тяжёлую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность.  В результате нарушения речи и расстройства двигательной сферы больные переводятся на инвалидность 1 или 2 группы без права работы (В.М Шкловский, Т.Г. Визель). Эти факты и цифры наглядно показывают, насколько актуальной и масштабной стала проблема оказания  данному контингенту больных комплексной  специализированной помощи, которая охватывала бы круг вопросов связанных с максимальным восстановлением или компенсацией утраченных ими высших психических функций, особенно речи. В данной статье речь пойдет о  нарушении  речи, проявляющемся в расстройстве артикуляции, обусловленным параличом или парезом речевой мускулатуры- о дизартрии. Это одно из наиболее тяжелых последствий очаговых поражений головного мозга  различной этиологии (примерно 40-50%  от общего числа больных). По выходу  из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения, и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду. Эти соображения обуславливают необходимость освещения проблемы дизартрии в первую очередь у взрослых.

 Орально-артикуляционный праксис, то есть способность к выполнению целенаправленных автоматизированных двигательных актов, служит базой для той или иной артикуляционной позы. Е.Н Винарская дала формулировку, согласно которой условным предметом для артикуляционной позы звука речи служит его акустический образ.

 В корковом отделе речедвигательного анализатора доминантного полушария имеются зоны, обеспечивающие подготовку отдельных сторон речедвигательного акта:

• оценка исходного положения органа периферического аппарата (по сумме кинестетических импульсаций);
• организация речедвигательного акта во времени и как планирования серии последовательных сокращений отдельных мышечных групп этого органа (например, отдельных групп мышц языка);
• программа речедвигательного акта в пространстве движения отдельного органа (например, подъем кончика языка к альвеолам).  Эти три программы осуществляются в трех различных зонах коркового речедвигательного анализатора.

А.Р.Лурия  выделил афферентный  и эфферентный виды артикуляционного праксиса. Афферентный артикуляционный праксис — это способность воспроизводить изолированные звуки речи, их артикуляционные уклады (позы), которые часто называют также речевыми, кинестезиями или артикулемами.

 Эфферентный артикуляционный праксис — это способность произносить серии звуков речи. Эфферентный артикуляционный праксис принципиально отличается от афферентного тем, что требует способности совершать переключения с одной артикуляционной позы на другую. Эти переключения сложны по способу исполнения. Они предполагают овладение основными фрагментами артикуляционных действий коартикуляциями, которые представляют собой «связки» между отдельными артикуляционными позами. Таким образом, слово — не набор отдельных артикуляционных поз, а их серия. Овладение серийной организацией артикуляционного акта происходит на основе специальных программ, заложенных в самом слове. Неудивительно, что вначале осваиваются наиболее простые из них, т.е. открытые слоги  и слова типа — с двумя повторяющимися открытыми слогами, а затем уже — более сложные.

   По А.Р. Лурия, в реализацию двигательного акта, помимо собственно моторных зон, включается почти вся кора. Передние отделы мозга связаны с построением кинетических программ двигательного акта, а задние — с их кинестетическим и пространственно-обусловленным обеспечением. Кинестетический фактор обеспечивает передачу и интеграцию сигналов, поступающих от рецепторов, расположенных в мышцах, суставах и сухожилиях, которые несут информацию о взаимном расположении органов. Информацию о речевой моторике, помимо кинестезии, у лиц с развитой речью дает акустический контроль. Кинетический фактор реализуется в двигательных актах, которые осуществляются в форме кинетических и мелодических схем. В отношении речевой моторики этот фактор обеспечивает плавную смену артикуляции в процессе произнесения и перехода от звука к звуку в слове, от слова к слову.

Акустический речевой сигнал является результатом сложнейших координированных движений ряда органов, совокупность которых обозначается как речевой аппарат.

К периферическому речевому аппарату относят органы дыхания, голосообразования  и органы речевой артикуляции. Все эти органы выполняют свою особую роль в акте реализации устной речи, обеспечивая голосообразование, формируя определенные параметры звукопроизношения и просодических характеристик. Периферический речевой аппарат, за исключением носовых и лобных резонаторов, которые представляют собой костные полости, функционируют благодаря мышцам, и, следовательно, меняет свое состояние и функциональные возможности в зависимости от тонуса мышц.

Периферический речевой аппарат иннервируется черепно-мозговыми нервами: 3,4,6 пары - глазодвигательные (мышцы глазного яблока); 5пара - тройничный нерв (1ветвь - кожа лба, верхнего века, слизистая оболочка полости носа, 2ветвь – кожа нижнего века, носа, верхней губы, десна; 3 ветвь – кожа нижней части лица, слюнные железы, нижние губы и десна, мышцы передней части языка, жевательные мышцы); 7 пара – лицевой нерв (мимические мышцы лица, кожа головы, мышцы затылочной области, ушной раковины, частично дна полости рта, подкожная мышца шеи); 8 пара – слуховестибулярный нерв (органы слуха); 9 пара – языкоглоточный нерв (слизистая оболочка глотки, надгортанника, мышцы корня языка, мягкого неба); 10 пара – блуждающий нерв (мышцы передней части языка, надгортанника); 11пара – добавочный (грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную).

Основными резонаторами человеческого голоса являются: глотка, ротовая полость, полость носа с его придаточными пазухами. Гортань и корень языка прикреплены к подъязычной кости и тесно связана с движениями языка. Главную роль в произношении звуков речи играют мышцы языка, а также участвуют мышцы губ, щек, мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Большое влияние на точность артикуляции, а, следовательно, и внятность речи влияют глубокие и поверхностные мышцы шеи, глотки, мышцы голосовых складок и диафрагмы. Общим положением для мышц, принимающих участие в артикуляции, является то, что они участвуют в наиболее сложных видах мышечной деятельности, что обуславливает чрезвычайно тонкие и сложные механизмы сокращения, расслабления, координации (кинетической, кинестетической и реципрокной) в целях реализации разборчивой устной речи.

Особенно сложное строение имеет мышца языка. Благодаря сложнейшей иннервации одно и то же мышечное волокно в разных его частях (начале, середине, конце) может быть напряжено или расслаблено в зависимости от той или иной речевой задачи, в реализации которой оно участвует в данное мгновение. Реализация двигательных задач, в выполнении которых участвует артикуляционный аппарат, обеспечивается чрезвычайной изменчивостью (лабильностью) функционального состояния мышц и отдельных мышечных волокон, входящих в состав того или иного мышечного органа.

В реализации звукопроизносительной стороны речи участвуют периферический и центральный отделы речепроизводства.

Артикуляция звуков речи производится благодаря тому, что воздушная струя проходит между голосовыми складками, языком, зубами и губами.

При артикуляции согласных звуков, напротив, мышечные стенки резонаторных полостей расслаблены, а в ротовой полости имеется четко выделяющийся участок произвольно сокращенных мышц, образующих преграду на пути выдыхаемого воздуха.

     Гласные распознаются по подъему / опусканию языка и по ряду (по мере продвижения языка вперед) — «у», «о», «а», «э», «и», «ы».

     Согласные звуки различаются в зависимости от места и способа образования преграды. Выделяют группу шумных звуков и сонантов, которые отличаются от шумов тем, что имеют наряду с шумовыми звуками, имеются и тональные музыкальные характеристики. В зависимости от места прохождения воздушной струи, у сонантов различают: смычно-проходные звуки — м, н, м', н' (воздух проходит через нос); л, л' (между боковой поверхностью языка и твердым небом); дрожащие сонанты — р, р' (что достигается кратковременными приближениями кончика языка к твердому небу).

Все согласные (сонанты и шумные) делятся на 4 группы в зависимости от места их образования: губные, переднеязычные, среднеязычные и заднеязычные. Губные звуки образуются при прохождении воздушной струи между верхней и нижней губой (б, б', п, п', м, м') или между верхней губой и нижним рядом зубов (в, в', ф, ф').

При произнесении переднеязычных звуков принимает участие передний отдел языка, образующий преграду току выходящего воздуха на уровне внутренней поверхности верхнего зубного ряда, альвеол или переднего отдела твердого неба. Кончик языка при этом может быть более или менее поднят вверх или даже загнут кзади.

К заднеязычным звукам относятся согласные К, К', Г, Г', X, X', которые образуются при прохождении воздушной струи между напряженным и отодвинутым кзади корнем языка и задним отделом мягкого неба.

Различают смычные согласные, когда воздух одномоментно прорывается сквозь полную смычку органов артикуляции (Б, Б', П, П', Д, Д', К, К', Г, Г') и щелевые согласные, при произнесении которых воздух проходит сквозь однофокусную щель (С, С, 3, 3'), двухфокусную (Ш, Щ, Ж) и боковую (Л, Л') щель между органами артикуляции.

Два звука в русской речи образуются путем сочетания смычки с последующей щелью в одном и том же месте образования. Это звуки Ц и Ч' — аффрикаты.

В русской речи существует строгое различение твердых и мягких звуков. Смягчение звука достигается его палатализацией, то есть дополнительным сокращением мышц языка с подниманием его спинки кверху. В речевом общении звуки речи не произносятся изолированно, в основном они произносятся в составе более или менее автоматизированных звуковых последовательностей — слогов, слов и предложений. В таких звуковых последовательностях звучание отдельных звуков речи приобретает различные особенности в зависимости от позиций соответствующего звука в слоге в ритмической структуре слова (позиционные оттенки) и от соседства данного звука с другими гласными и согласными (комбинаторные оттенки). Так, глухие согласные в соседстве с гласными или сонорными согласными могут несколько озвончаться, а сонорные согласные в соседстве с глухими или в конце слов могут оглушаться. Рядом с носовыми звуками (М, М', Н, Н') могут приобретать носовой оттенок соседние гласные и согласные. Подобные особенности артикуляции звуков в акте речи здоровыми людьми обычно не осознаются.      

Изложенное показывает сложность функциональной системы речи, управление которой осуществляется центральной нервной системой. Для внятной четкой фонетически нормативной речи необходимо полноценное функционирование многих мозговых структур, обеспечивающие проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функциональных уровней двигательного аппарата речи.

Таким образом, моторноречевой праксис представляет собой произвольные действия артикуляционного аппарата, который обеспечивает процессы производства устной речи. Реализация двигательных задач, в выполнении которых участвует артикуляционный аппарат, обеспечивается чрезвычайной изменчивостью (лабильностью) функционального состояния мышц и отдельных мышечных волокон. Патология нейромоторного речевого  аппарата мышц, вследствие очаговых поражений головного мозга, приводит к нарушению моторно-речевого праксиса у лиц с дизартрией.  

Причины нарушения моторно-речевых функций у больных обусловлены очаговыми поражениями центральной нервной системы, возникшими в следствии:

-сосудистые заболевания головного мозга (мозговой инсульт, ишемический и геморрагический);

механического поражения (черепно-мозговые, травмы: бытовые, автодорожные и др.);

опухоли головного мозга;

-нейроинфекционные поражения (менингит, энцефалит и др.);

-нейрохирургические осложнения;

-демиелизирующие заболевания нервной системы (рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит и др.);

    Из этого следует, что причины дизартрии многочисленны и разнообразны, все они могут привести к моторно-речевым  нарушениям разной выраженности.

Также  в  рамках этой статьи рассмотрим основные клинические формы дизартрии у лиц  вследствие органических поражений центральной нервной системы

Бульбарная форма дизартрии связана с очаговым поражением ядер черепно-мозговых нервов (изолировано одна или несколько пар), главным образом в продолговатом мозге.

Псевдобулъбарная форма дизартрии является результатом двустороннего очагового поражения центральных кортико-нуклеарных невронов (пирамидный путь).

Мозжечковая форма дизартрии — результат поражения ядер и проводящих двигательных путей мозжечка.

Подкорковая форма дизартрии наблюдается при поражении базальных ядер. Под базальными ядрами понимают функциональное объединение хвостатого ядра, бледного ядра.

Корковая форма дизартрии представляет собой поражения вторичных двигательных зон доминантного полушария (нижней премоторной или нижней постцентральной зон коры больших полушарий).

Бульбарная дизартрия

     Одностороннее (правое или левое) или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов V,VII.IX, X, XII черепно-мозговых нервов, а также спинальных нервов шейно-грудного уровня. Избирательные вялые параличи мышц языка, губ, мягкого неба, гортани, глотки, параличи мышц поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных мышц. Атрофия и атония этих мышц вызывает вялость языка, снижение или отсутствие глоточного и нижнечелюстного рефлексов. Расстройства любых (непроизвольных и произвольных) движений в соответствующих группах мышц.

Для этой формы дизартрии характерна - атрофия, атония, арефлексия.                                                                                                                                             Чем ближе очаговое поражение располагается к стволу мозга, тем вялый паралич становится более распространенным, а дизартрия — менее избирательной. Так, парез мышц голосовых связок ведет к тому, что голосовые связки смыкаются, не полностью и неравномерно, а их колебания становятся редкими, аритмичными и недостаточной амплитуды. В силу этого голос становится недостаточно мелодичным, слабым, глухим и истощающимся. Пытаясь воспроизвести голос, больной напрягает различные агонисты и синергисты мышц голосовых связок, в частности мышцы глотки и корня языка. Это ведет к тому, что гласные звуки приобретают несвойственные им шумовые призвуки мало определенного фарингального характера. При нарушении иннервации голосовых складок компенсаторно происходит усиление напряженности мышц глотки и корня языка. В этих случаях гласные звуки нередко начинают звучать как сложные звуковые сочетания с шумовым призвуком, например: вместо «а» больной произносит «ха», т.е. утрачивается самостоятельность гласных, а, следовательно меняется звуковое оформление и речи.

Паралич мышц глотки и нёбной занавески приводит к тому, что все звуки речи начинают произноситься при свободном проходе выдыхаемого воздуха через нос и поэтому приобретают носовой оттенок.

При обследовании ротовой полости обнаруживается, что при вялом параличе мягкого нёба отмечается его бледность, оно свисает в ротовую полость, нередко касаясь маленьким язычком корня языка. Язык истончен, иногда отмечается синюшность, нередко исчерчен участками более бледного цвета (атрофия), в случаях выраженных атрофии видны фасцикуляции. Он лежит плашмя на дне ротовой полости, не участвует в захватывании и продви-гании пищевого комка. Больной не в состоянии осуществить произвольные движения: высунуть язык вперед, в бок, вниз и вверх. Изолированный парез мышц кончика языка делает невозможным произнесение звука «р» — сложнейшего вибранта, который требует высокоординированной и специализированной активации мышечных волокон на четко изолированном участке большой язычной мышцы. Как «л» так и «р» в случаях пареза вместо вибранты и взрывного становятся щелевыми.

При поражении всех мышц языка более всего нарушаются самые дифференцированные переднеязычные звуки.

      При параличе мышц корня языка возникает компенсаторное напряжение мышц гортани и щелевой звук приобретает верхне- и нижнегортанный оттенок.

     Паралич круговой мышцы рта и губных мышц приводит к нарушению произнесения взрывных звуков и аффикат. Они превращаются в соответствующие щелевые. Губные взрывные при этом конвергируют к глухому плоско-щелевому губно-губному звуку («булка» — «пулка»). Губы синюшны, истончены, не могут раздвинуться в улыбке, сделать «трубочку» и плотно смыкаться. Лицо бледное, амимичное.

У всех больных с бульбарной дизартрией нарушается речевая артикуляция, а значит, страдает фонетическое оформление речи, в то же время грамматический строй и возможности использования словаря в полном объеме не меняются. Речь таких больных звучит как невнятная, смазанная, неразборчивая, является трудной для восприятия слушателями.  

У взрослых с бульбарной дизартрией полностью сохраняется понимание речи окружающих, чтение про себя и письменная речь.

Так как вялые парезы при бульбарной дизартрии распределяются неравномерно по отдельным мышечным группам артикуляционного аппарата, то наблюдается избирательность в расстройствах артикуляции у разных больных. У одних лиц нарушаются только губные смычные звуки. У других — только заднеязычные смычные звуки, у третьих — переднеязычные звуки.  Часто у взрослых лиц дизартические проявления могут иметь компенсаторные возможности нервной системы.

Бульбарная дизартрия  характеризуется:

 Снижением тонуса мышц речевого аппарата в связи с органическим поражением моторных нейронов в продолговатом отделе мозга.

 Нарушения моторной реализации фонологической системы речи, замещение ее набором звуков нередко чуждых русской звуковой системе и объединяемых по принципу их анатомо-физиологической доступности. Динамика и варианты зависят от распределения и степени пареза мышц периферического речевого аппарата.

У лиц со сформировавшейся до заболевания устной речью нарушается моторная реализация звуковой системы русского языка по следующим закономерностям:

парез мышц голосовых складок, резко снижающий амплитуду их колебаний и возможность достаточного накопления подскладочного давления воздуха, влечет за собой оглушение согласных и гласных звуков со стиранием в произношении фонологических противопоставлений по признакам звонкий-глухой, шумный-сонант, гласный-согласный;

парез мышц мягкого неба, вызывающего пассивное провисание небной занавески в ротовую полость, приводит к исчезновению моторной противоположности звуков по принципу ротоносовой (назализация);

парез мышц губ и языка (преимущественно в том или другом отделе) вызывает замену взрывных звуков и аффрикат соответствующими щелевыми, упрощение характера щели, замену звуков р, л на щелевые;

парез мышц языка, губ и нижней челюсти имеет следствием стирание различий в фонологических противопоставлений гласных звуков по признакам высоты, ряда и огубленности.

Таким образом, при бульбарной дизартрии нарушается способность пользоваться социальной речью, обусловленной звуковыми закономерностями национального языка, которая замещается набором звуков, объединяемых по принципу их анатомо-физиологической доступности.

Псевдобульбарная дизартрия

Двустороннее, часто неравномерное поражение центральных двигательных  пирамидных кортикобульбарных нейронов, а также пирамидных нейронов, идущих к передним рогам спинного мозга шейно-грудного уровня.

Спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечной атрофии нет. Гипертония мышц (язык напряжен, отодвинут кзади), глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственный смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание с одной стороны. Центральный паралич характеризуется высоким тонусом мышц, расширенной зоной безусловных рефлексов. Движения замедлены, объем движений сокращен.

Для этой формы дизартрии ведущим синдромом является – гипертонус, гипертрофия и гиперрефлексия.  В отличие от вялого бульбарного паралича этот паралич называют псевдобульбарным.

Псевдобульбарная дизартрия может быть компонентом весьма разнообразных очаговых поражений мозга, что следует из топографии кортико-бульбарных путей. Поэтому большое значение в оценке уровня ее происхождения имеет анализ сопутствующих клинических симптомов — двигательных, чувствительных, речевых, интеллектуальных и пр.

При обследовании ротовой полости можно видеть, что язык напряжен, спинка его закруглена, всей своей массой он подтянут кзади и закрывает собой вход в глотку. Все движения языка как пассивные, так и активные затруднены. При попытке высунуть язык вперед, он ложится на нижнюю губу и не продвигается, а опускается всей массой к подбородку, однако кончик языка не загибается вниз и не касается кожи подбородка. В особенности бывают затруднены движения языка кверху и загибание его кончика к носу. При этом движении наблюдаются характерные для псевдобульбарной формы дизартрии синкинезии: попытки поднять язык кверху сопровождаются участием в этом движении нижней челюсти и нижней губы.

Как правило, кончик языка не загибается вверх и не касается верхней губы. Мышца языка не удерживает позу, и высунутый из полости рта язык быстро втягивается в рот. Движения языка в стороны характеризуются малой амплитудой. При этом язык передвигается всей массой. Как правило, высунутый язык либо сразу уклоняется в сторону при движении вперед, либо отходит в сторону после этого движения. Язык уклоняется в сторону более пораженной мышцы.  Так, больной не может высунуть язык из полости рта по заданию, но может облизнуть губы во время еды.

 Спастический центральный характер пареза при псевдобульбарной дизартрии проявляется тоже в избирательности артикуляторных нарушений, но совсем другого типа. Во всех случаях псевдобульбарной дизартрии избирательно страдают наиболее сложные и дифференцированные по своим артикуляционным укладам звуки Р, Л, Ш, Ж, Ц, Ч.

Смычные звуки «п», «б», «к» и другие чаще, чем другие согласные звуки сохраняют фонологические противопоставления, но также заменяются щелевыми («дочка» — «тощка»).

Мягкие звуки значительно устойчивее в речи, чем их твердые пары, так как их артикуляционные уклады не требуют прогиба спинки языка вниз, они ближе к нейтральной позиции языка. Смещение спастичного языка кзади вызывает акустический эффект «отодвинутости» назад согласных звуков, особенно переднеязычных «р», «л» и заднеязычных «х», «к», «г».

Гласные звуки являются, прежде всего, эффектом ротового и глоточного резонанса. Язык при этом активно расслабляясь и сокращаясь в процессе речи меняет свои формы и размеры, а следовательно от его активности существенно зависят резонаторные свойства полости рта. Спастичный язык существенно меняет свою форму (лежит комком в ротовой полости), а также сдвинут в задний отдел полости рта. Его состояние при псевдобульбарной дизартрии является инертным в связи с чем, резонаторные свойства полости рта резко ухудшены. Это сказывается на произношении гласных звуков в особенности «и» и «э» (они передние). Все гласные, в том числе и гласные заднего ряда «у» и «о» и нейтральный «а» имеют акустический оттенок отодвинутости назад. В силу спастичности мышц голосовых складок в некоторых случаях отмечается озвончение гласных.

В некоторых случаях псевдобульбарной дизартрии расстройства произвольных движений губ, щек, языка, нижней челюсти, мягкого нёба и глотки контрастируют с возможностью сложных эмоциональных выразительных движений. Радость, горе, удовольствие, переживаемые больным, реализуются в нормальных мимических движениях. Наблюдаются выраженные синкинезии в виде содружественных движений глаз, всей головы, век, мышц лба.

Симптомы псевдобульбарной дизартрии, как правило, развиваются при наличии двусторонних параличей. Характерный для псевдобульбарной дизартрии высокий уровень безусловных рефлексов, проявляющийся при раздражении слизистой глотки или гортани (в процессе обследования с помощью шпателя) наблюдаются рефлекторные движения в виде кашля и рвоты. Слюнотечение может наблюдаться  как в процессе речи, так  и при письме, в покое и особенно при волнении. Мимика обеднена, нередко отражает выражение застывших мимических движений: улыбки или недовольного выражения лица.

Псевдобульбарная дизартрия характеризуется:

 Псевдобульбарная дизартрия представляет собой один из симптомов центрального, т.е. спастического паралича и выражается в расстройстве речевых движений.

Избирательно нарушаются произвольные движения при сохранности непроизвольных (рефлекторных), в том числе сложных эмоционально-выраженных, двигательных реакций.

В любой языковой системе и при любой степени выраженности спастического паралича, прежде всего, нарушаются сложно артикулируемые звуки. Согласные звуки акустически отодвинуты назад, глухие могут быть озвончены, а звонкие оглушены. Гласные звуки акустически сдвинуты назад.

Все звуки, в том числе и гласные, имеют назализованный оттенок (открытая назализованность). Голос сиплый, напряженный, быстро истощаемый, не модулирован.

Подкорковая дизартрия

     Эта форма дизартрии обусловлена очаговым поражением таких ядер как хвостатое тело, чечевичное (скорлупа и бледный шар), таламус, субталамические, красная, черная субстанции, а также их связей с другими структурами.

   Подкорковая форма дизартрии так же, как и псевдобульбарная, относится к числу наиболее частых расстройств. Это гиперкинетическая форма. Особенности тонических нарушений в мышцах (гипертонус, гиперкинез, гиперрефлексмя, гипертрофия), и  определяют  характер произносительных расстройств речи с ее постоянной или периодически возникающей невнятностью и эмоциональной невыразительностью. Как известно, при поражениях экстрапирамидной системы возникают расстройства  локомоции, мышечного тонуса и тонической позной активности, врожденных автоматизмов, в том числе различных мышечных синергии; появляются гипо- и гиперкинезы (хореоатетозы, тремор, миоклонии). Экстрапирамидные гиперкинезы подчас имеют тенденцию к исчезновению в процессе выполнения произвольных движений.

 Эмоциональная напряженность больного, как правило, способствует просодическим и фонетическим расстройствам, в состоянии эмоционального покоя они значительно ослабляются.  Сочетание диспросодии и респираторной атаксии делало речь больных невнятной, дизартричной. У некоторых больных «артикуляция» была расстроена больше речевого дыхания, у других — наоборот. У больных наблюдаются расстройства темпа речи, то его ускорение, то замедление, разнообразные стереотипии и персеверации (отдельных звуков, слогов в слове).

 В спокойном состоянии мышечный тонус может приближаться к норме. Но при малейшей попытке двигаться и тем более говорить тонус мышц резко повышается, достигая иногда состояния мышечных спазмов. Тонические спазмы и гиперкинезы могут распространяться и на дыхательную мускулатуру, мышцы гортани, вызывая выраженные расстройства голосообразования и речевого дыхания. Произвольное подключение голоса затрудняется, происходит длительный латентный период между беззвучной артикуляцией и фонацией. Нередко гиперкинезы ведут к насильственному раскрытию рта, выбрасыванию языка вперед. В этой позе пациент может иногда «застыть» на некоторое время. В этой ситуации нет возможности говорить. Такой гиперкинез тяжело переживается больными.

Речевой поток характеризуется прерывистостью. У пациентов наблюдаются расстройства темпа речи: то ускорение (одни слоги произносятся быстро), то его замедление (другие слоги растягиваются, проглатываются). Характерны трудности включения в акт речи, внезапные и постепенно развивающиеся остановки речевой продукции, разнообразные стереотипии и персеверации отдельных звуков, слогов, слов. Артикуляция звуков (гласных и согласных) может быть невнятной, смазанной, в одних случаях,  в других — она достаточно разборчива, наряду с резкими нарушениями речевой просодии. Тонические спазмы мышц или, напротив, резкое снижение их тонуса могут полностью исключать вибрацию голосовых складок, а значит, в эти моменты звонкие согласные заменяются глухими, которые не требуют участия голоса.  Нарушаются модуляции голоса, выразительность речи, изменяется голос, что подчеркивает диспросодические расстройства в картине экстрапирамидной дизартрии. Выявляемый респираторный тремор обусловливает толчкообразный характер речи и наблюдается при всех видах произвольного дыхания, служащего целям голосообразования.

Экстрапирамидная форма дизартрии характеризуется:

Экстрапирамидная форма дизартрии связана с поражением подкорковых образований мозга.

Гиперкинезы и меняющийся характер тонуса мышц речевого аппарата грубо искажают речь.

Отсутствуют стабильность и однотипность артикуляторных (а значит фонетических) нарушений.

Имеются рассогласования во времени сокращения дыхательной, голосовой и артикуляционной мускулатуры в процессе устной речи.

Нарушение голосообразования проявляется в трудностях произвольного подключения голоса и быстром его истощении в процессе речи.

Нарушается плавность речи и ее интонационно-мелодическая структура.

 Мозжечковая форма дизартрии

 Эта форма возникает при поражении мозжечка или его путей и при кровоизлияниях в мозжечок или при его опухолях. Характерна атония мышц, гиперметрия и дисметрия движений. Наблюдается тремор при всех видах дыхания, служащего целям голосооб-разования, артикуляции звуков речи и свиста. При спонтанном дыхании, обслуживающем функции газообмена, тремор отсутствует. У лиц с поражением мозжечка отмечается гипотония мышц во время покоя и во время движения. Лицо у больных с поражением мозжечка амимично. Носогубные складки опущены, нарушены акты глотания и дыхания. При этой форме дизартрии часто возникает дисфагия. Состояние мышц речевого аппарата: отмечается пониженный тонус в мышцах губ, мягкого неба, щек, языка.

Язык тонкий, распластанный лежит на дне полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен. Отмечается трудность удержания артикуляторных укладов и слабость их ощущений. Движения языка неточные с проявлением гипер- или гипометрии (избыточночти или недостаточности объема движения). При более тонких целенаправленных движениях отмечается тремор языка. Явлений атрофии нет. Мягкое небо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Речь замедлена, толчкообразна, нарушена модуляция, к концу фразы выкрики, что позволяет назвать речь скандированной. Неприятная на слух речь характеризуется диспросодией и нарушенной ритмикой речи, страдает и внятность речевого потока. Просодически выделяются ударения в слогах безударных позиций, речь делится на сегменты, не отвечающие целям выразительности. Выражена назализация большинства звуков речи. Голос может быть слабым, глухим, неопределенного тембра, с колеблющейся звонкостью.

При ходьбе  характерно переразгибание коленок, нарушение равновесия, нарушение координации движений, движения рук не координируют с движениями ног. Походка шаткая. Отмечается проявление особой формы психической неполноценности по типу «лобного синдрома», при этом утрачивается тонкая способность к социальной адаптации в ситуации: неадекватный смех, скабрезные выражения и анекдоты, не характерные для обычного поведения этого человека, и т.п.

Мозжечковая дизартрия характеризуется:

При поражении мозжечка и его путей отмечаются снижения тонуса мышц, дисметрия движений.

Своеобразная просодическая характеристика: непостоянство силы голоса, его затухание, паузирование, скандированность речи.

Распад ударных слогов и согласных в конце слова обусловливает невнятность речевого потока.

Дыхательная атаксия представлена тремором дыхательных мышц, приводящим к толчкообразному характеру дыхания, «дрожанию» голоса.

Напряженная поза в процессе речевого высказывания сопровождается вазомоторными реакциями (краснеет либо бледнеет).

  И так, дискоординация речевых движений относится к числу самых чувствительных симптомов очаговой мозжечковой недостаточности.

Корковая дизартрия

     Моторные расстройства речи коркового уровня у взрослых лиц описаны Е.Н. Винарской (1971) и А.М. Пулатовым (1989). Следует отметить, что афазиологи причисляют корковую дизартрию к легким степеням нарушения речи при моторных афазиях (афферентной и эфферентной).

Очаг поражения мозга. Одностороннее локальное  поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей.

    По мнению авторов, корковая дизартрия может быть связана со спастическим парезом некоторых мышц, и сопровождаться апраксией. Апраксия — это уровневое нарушение психофизиологических механизмов движения, при котором исполнительные механизмы сохранены. При этом наблюдается нарушение таких призвольных действий, как оскаливание, вытягивание губ, надувание щек и пр. В то же время эти же движения могут осуществляться непроизвольно.

Корковая дизартрия нарушает только двигательную сторону устной речи. Как правило, при корковой дизартрии отсутствуют нарушения голоса и дыхания, нет слюнотечения.

Различают эфферентную (премоторная) и афферентную (постцентральная) формы корковой дизартрии.

Эфферентная форма корковой дизартрии

Возникает при поражении области передней центральной извилины, где представлена иннервация артикуляционной мускулатуры. Отмечается изолированное нарушение артикуляторных движений. При этом не нарушается содержательная сторона речи, что координально отличает корковую дизартрию от афазии. Важно отметить, что артикуляторная корковая дизартрия касается только специфических речевых движений, в то время как другие произвольные и непроизвольные движения языка и губ остаются в сохранности. В силу анатомической близости зон иннервации,  мышц языка и кистей рук, при корковой дизартрии тонус мышц рук может быть повышен.

Чаще всего страдают движения кончика языка в связи, с чем нарушается произношение переднеязычных звуков.

Артикуляторные движения замедлены, неловки, они распадаются на отдельные звенья. Обобщенная схема движения заменяется суммой дезавтоматизированных актов. У пациентов с этой формой корковой дизартрии отмечаются трудности воспроизведения серий и последовательных движений по заданию. Наряду с нарушением тонуса мышц наблюдается снижение кинестетической и кинетической памяти, автоматизации. Артикуляция звуков искажается, появляются множественные синкинезии. Эти синкинезии отчетливо проявляются в специализированных пробах: слежение глазами за движением пальца влево-вправо вызывает движение высунутого языка, при рисовании язык движется в сторону руки, глаза закрываются, морщится лоб и т.п.

В речи отмечаются: затруднения переключения с одного звука на другой; общая замедленность речи; неплавность, обилие пауз внутри слова, особенно при стечении согласных, иногда послоговая речь; громкий голос при разговоре.

Звуки в виде усредненной артикуляции («т» и «д» — «тс» и т.п.), изменение гласных (нечеткие, приближаются к усредненному «а» — «э»), гласные ударных слогов удлиняются; согласные (начальные и конечные) нередко удлиняются (например, в-внутри и т.п.); вставка дополнительных звуков, пропуски звуков (срашный — страшный, досигла — достигла).

Нередко наблюдается спастический правосторонний гемипарез, возникают хватательные рефлексы (симптоматика псевдобульбарной дизартрии). Корковая дизартрия часто сочетается с моторной афазией.

Афферентная форма корковой дизартрии возникает при поражении постцентральных областей коры больших полушарий.

 У взрослых гемипаретическая дизартрия бывает, главным образом, при опухолях мозга. Такая дизартрия у взрослых может быть практически компенсирована после удаления опухоли.

У больных с такой формой часто, но не обязательно, наблюдается правосторонний спастический гемипарез (при левом доминантном полушарии), расстройство кожной и мышечно-суставной чувствительности на той же половине тела. При этой форме наблюдается апраксия в движениях руки и оральная апраксия («поиски» движений).

Дизартрия проявляется в нечеткой артикуляции звуков, активными поисками правильной артикуляции, а значит, речь прерывается во время этих поисков, делается расчлененной, неплавной. В самых легких случаях — только нарушение плавности речи, связанное с поиском артикуляции (похоже на заикание). В более тяжелых случаях — смазанная и невнятная артикуляция. Только в редких случаях бывает чистая постцентральная апраксия, т.е. страдает лишь двигательная сторона речевых актов без афатических нарушений.

Выделяют три варианта афферентной дизартрии. При первом варианте наблюдается спастический парез речевой мускулатуры. Страдают наиболее тонкие и сложные движения языка, в первую очередь это движения кончика языка и произношение «ш», «ж», «р». При более тяжелых формах нарушаются апикальные согласные — кончик языка «с»,«з»,  «л».

В более легких случаях имеются нарушения только темпа и скорости тонких дифференцированных движений мышц кончика языка. При произнесении переднеязычных звуков замедляются речевые артикуляции. Так как остальные звуки произносятся не в замедленном, а в обычном темпе, то ритм речи высказывания нарушается и речь, в целом, производит впечатление дизритмичной.

Второй вариант. Нарушение звукопроизношения непостоянно, что связано с невозможностью запоминания и удержания в моторной памяти артикуляторной позы, связанной с образами правильного звучания звука.

Движения по требованию выполняются только при зрительном контроле. При отсутствии зрительного контроля пациенты пытаются осуществить движение с помощью рук (ощупывают язык, распластывают).

Такие нарушения сопровождаются длительным поиском необходимого артикуляторного уклада, что замедляет темп речи и нарушает ее плавность.

Это нередко сочетается с недостаточностью мимики и лицевого гнозиса: эти пациенты неточно определяют участок точечного прикосновения к лицу и, особенно, в области артикуляционного аппарата.

При третьем варианте наблюдаются сочетание симптомов первого и второго вариантов динамической кинестетической артикуляционной апраксии.

Аффрикаты распадаются на свои составные части; щелевые звуки заменяются смычными, пропуски звуков в стечениях согласных.

Корковая форма дизартии  характеризуется:

При нарушении корковых моторных отделов мозга отмечается общая замедленность речи.

Неплавность, обилие пауз внутри слова, особенно при стечении согласных.

Избирательное оглушение звонких смычных согласных.

Вставляются дополнительные звуки в слово.

Громкий голос при разговоре.

Общими клиническими признаками дизартрии являются:         

 -нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, которые имеют различный характер в зависимости от локализации поражения мозга;

 -ограничения подвижности артикуляционных мышц в результате параличей и парезов. Ограничение подвижности артикуляционной мускулатуры приводит к нарушениям звукопроизношения. При этом в первую очередь нарушаются наиболее тонкие и дифференцированные движения.  Это  прежде  всего  поднимание  языка вверх.  

      При дизартрии нарушаются согласованные движения мышц речевого аппарата, поэтому нарушается произношение многих звуков, требующих этих согласованных движений. Причем нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом потоке, когда особенно важны согласованные движения артикуляционного аппарата. При парезе круговой мышцы рта отмечается ограниченная подвижность губ.

     Парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с нарушением функции других мимических мышц нижней части лица, так как мускулатура губ иннервируется лицевым нервом.                        

    При дизартрии обычно отмечается малая подвижность мягкого нёба в результате нарушения иннервации нёбных мышц. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками языкоглоточного и блуждающего нервов. При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок (открытая гнусавость). При поражении блуждающего нерва открытая гнусавость и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и нарушением голоса (афонией) вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани. При дизартрии наблюдаются также и нарушения дыхания.

 -за счет уменьшения резонаторной полости грубо искажается звукопроизношение. Характерной особенностью дизартрии является нарушение голосообразования . Голос при дизартрии обычно слабый, с нарушением модуляции. Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок.

Характерной особенностью дизартрии является нарушение голосообразования за счет нарушений иннервации мышц гортани. Голос при дизартрии обычно слабый, с нарушением модуляции. Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. Для дизартрии характерным является гиперсаливация (усиленное слюнотечение).

При всем разнообразии причин и уровней поражения мозга можно проследить «родовую» общность дизартрии. Прежде всего, все формы дизартрии представляют собой нарушение двигательной реализации устной речи. В свою очередь нарушение речевых движений обусловлены патологией нейромышечной регуляции, а именно патологическим изменением мышечного тонуса.

Степень нарушений устной речи при дизартрии  может быть самой различной: от еле уловимых слухом особенностей звукопроизношения, до полной невозможности экспрессивной речи. В последних случаях, когда речь практически отсутствует либо практически непонятна, состояние речи квалифицируют как анартрию. Больные с дизартрией вследствие очагового поражения сохраняют понимание речи и письменную речь, но затрудняются выразить свою мысль в устной форме.

         Итак, анализ бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой, подкорковой и корковой дизартрии  показал, что при любой из форм дизартрии  имеют место нарушения моторно-речевого праксиса, при  этом наблюдаются нарушения звукопроизносительной стороны речи, кроме  того, страдают темп, выразительность, модуляция. Все это обусловлено  нарушением иннервации речевой мускулатуры, связанное с органическим поражением центральной нервной системы. У взрослых лиц дизартрия развивается на фоне сформированных механизмов речевой деятельности. Она является приобретенным в постнатальном онтогенезе речевым нарушением. Моторно-речевые нарушения при дизартрии зависят от локализации, тяжести и характера поражения.  

Приемы проведения логопедического массажа.

      В моей логопедической практике почти процентов 50% составляют пациенты, которые вследствие инфаркта головного мозга или черепно-мозговой травмы страдают дизартрией. Дизартрия это дефект речи, который проявляется в нарушении артикуляции, обусловленной параличом или парезом речевой мускулатуры. Также, помимо нарушений артикуляции, при дизартрии может отмечаться нарушение речевого дыхания, голосообразования, и как следствие изменение просодического компонента речи. В зависимости от симптомов можно выделить разные формы дизартрии.  Следовательно будут применяться разные методы и приемы при преодолении той или иной формы дизартрии.  В этой статье я опишу приемы логопедического массажа, который я использую при работе со стволовыми дизартриями. Я считаю наиболее рациональным путем к получению положительных результатов лечения, как показывает моя практика, это механическое воздействие на мышцы полости рта, которым в данном случае является массаж. Применение массажа усиливает обменные процессы, улучшает мышечный тонус и рецепторную способность органов артикуляции. Его эффективность  подкрепляет использование артикуляционной гимнастики, дыхательной гимнастики, дыхательные упражнения с движениями, речевые упражнения. Приемы, используемые при проведении логопедического массажа, основаны на приемах классического массажа тела. Учитывая то, что манипуляции проводятся на органах артикуляционного аппарата, все движения руки разработаны и обусловлены анатомо-физиологическими особенностями мышц и иннервации в полости рта, а также сосудистым направлением в нем. Массаж я провожу курсом в зависимости от степени поражения 10-15 занятий по 30-40 минут. Также перед проведением массажа надо учесть противопоказания. Не рекомендуется проводить эту процедуру при простудных заболеваниях пациента, герпесе, конъюктевите, стоматите, общем недомогании. Также при выполнении этой процедуры надо знать и использовать определенную технику безопасности: пользоваться стерильными одноразовыми перчатками, иметь под руками йод, трехпроцентную перекись водорода, спирт, при работе использовать гигиенические салфетки, использовать массажный крем, нельзя иметь на руках длинные ногти, украшения. Руки перед проведением процедуры надо прогреть.

                                         Методика выполнения.

Перед проведением процедуры пациента надо удобно расположить. Я сажаю пациента на жесткий стул с высокой спинкой. Положение логопеда при массаже лица за спиной пациента.

Процедура начинается с массажа лба, щек, губ, подбородка, шеи. Массаж делается только сверху вниз.

Первый блок ( 10 мин)

1 положить ладони на лоб таким образом , чтобы подушечки пальцев касались друг друга. От середины лба медленно проводить ладонями до околоушной области.

2 таким же образом проводим ладонями от переносицы к ушам

3 от желобка под носом к ушам

4 от околоушной области к подбородку и обратно

5 кончиками пальцев от середины лба вниз по кругу вокруг глаз

6 от края уха до мочки

7 от центра щек по часовой стрелке к скулам, затем наоборот.

8 указательными пальцами массировать верхнюю губу, одновременно средними пальцами нижнюю от центра к уголкам

9 подушечками пальцев массировать подбородок круговыми движениями.

При проведении этого блока используются следующие приемы:

- Поглаживание. При проведении этого приема кожная складка не образуется.Это поверхностное скольжение.

- Растирание. Образуется кожная складка.

- Разминание. Берем кожную складку, оттягиваем и перетираем.

- Ударные приемы. Вибрация. Постукиваем по коже подушечками пальцев.

Структура выполнения: поглаживание-растирание-поглаживание-разминание-поглаживание-вибрация-ударные приемы- поглаживание.

Затем пункт 7, 8 теми же приемами делаем внутри, при открытом рте.

Переходим ко второму блоку- массаж языка,  твердого  и мягкого неба.При проведении этого блока пациент и специалист сидят лицом друг к другу, руки проводящего  массаж должны находиться напротив полости рта пациента, желательно на подставке. Кончик языка пациент кладет на салфетку, специалист придерживает язык на сгибе среднего пальца  и подушечкой  большого пальца, немного вытягивая язык изо рта. Необходимо помнить, что при проведении данного блока массажа может проявляться рвотный рефлекс. Чтобы его снять, надо аккуратно указательным пальцем 2-3 раза  надавить на дальнюю точку корня языка. В крайнем случае повторить манипуляцию во время массажа.

Второй блок (15-20 мин).

1 Сжать язык пальцами с двух сторон, перемещать пальцы, "прокачивая" мышцу, вверх к корню языка, затем вниз к кончику языка. Сила сжатия зависит от поражения мышц языка.

2 Сжать язык около корня или середины и плавно скользить вниз по всему языку.

3 По верхней части языка от кончика к корню указательным пальцем проводить поочередно спиралеобразные движения, поглаживание, постукивание.

4 Начинаем с любой части языка. Захватываем язык большим и указательным пальцем, отпускаем кончик и начинаем перетирать снизу вверх.

5 Захватить язык сверху двумя пальцами, снизу одним и перекрутить, чтобы язык встал боком.

6 Сжать бока языка средним и большим пальцами, указательный палец утапливаем в язык, бока одновременно отпускаем.

7 Сжимаем язык пальцами , перетираем сверху вниз от корня к кончику языка.

8 Два пальца ставим под язык, фиксируем положение языка. Большим пальцем подтягиваем мышцы языка от кончика к корню вперед изо рта.

9 Подтягиваем язык на большом  и указательном пальце сбоку. Язык как бы выкручивается на палец. Хорошо виден корень языка.

10 Указательным пальцем от верхних резцов, начиная от средней линии твердого неба, проводим продольные движения до мягкого неба, и так по всей поверхности поочередно с обеих сторон. Затем по тому же принципу используем спиралеобразные, прижимательные, поглаживающие движения.

11 Массаж мягкого неба аналогичен массажу твердого неба.

И последний блок, применяемого мной массажа-это массаж шеи. Приемы этого блока при проведении массажа я чередую с приемами первого блока.

Третий блок (5-10 мин).

1 поглаживание шеи в области горла сверху вниз попеременно ладонями обеих рук

2 поглаживание боковой части шеи снизу вверх двумя руками одновременно

3 Положить согнутые фаланги пальцев на заднюю часть шеи, плотно их прижать и делать ими восходящие и нисходящие движения.

Практика показывает, что проведение логопедического массажа приносит конкретные результаты, на основании которых можно судить о проделанной работе и ее коррекции на весь следующий восстановительный этап. Улучшается подвижность органов артикуляционного аппарата, нормализуется тонус , увеличивается амплитуда и объем движений во всех мышцах артикуляционного аппарата,восстанавливается глоточный рефлекс, и как следствие отмечаются улучшения в звукопроизносительной сфере. Таким образом мы подготавливаем почву для перехода к последующей логопедической работе.

Заикина Е.С.