Лекционный материал:"Лечение в стоматологии"

 Травматология  челюстно-лицевой  области

    Классификация травм челюстно-лицевой области

     В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют производственную и непроизводственную (бытовая, транспортная, уличная) травмы.

     По механизму повреждения выделяют:

• Механические (огнестрельные и не огнестрельные)
• Термические (ожоги, отморожения), химические , лучевые, комбинированные

Механические повреждения в соответствии с «Классификацией повреждений челюстно-лицевой области» подразделяются в зависимости:

• От локализации (травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более);
• От характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и не проникающие);
• От механизма повреждения (огнестрельные и не огнестрельные, открытые и закрытые).  

    Сочетанная травма - представляет собой повреждение не менее двух анатомических областей одними повреждающими факторами или более.

    Комбинированная травма - это повреждение, возникшее вследствие воздействия травмирующих агентов, различных по своей природе.  

                              Общие принципы диагностики

   Клиническое обследование включает сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта.

      Сбор анамнеза заключается в выявлении жалоб, установлении причин травмы, ее характера со слов больного. При внешнем осмотре оценивают конфигурацию лица, кожные покровы, при пальпации выявляют наличие дефектов тканей и костей.
      Осмотр полости рта включает осмотр преддверия  полости рта и собственно полости рта. В преддверии полости рта определят наличие травмы слизистой оболочки , ее отек, гиперемию, цианотичность,  наличие кровоизлияний. При осмотре собственно полости рта обращают внимание на состояние слизистой оболочки щек, десен, нёба, зубных рядов, окклюзию языка.
      Для подтверждения предварительного диагноза используют доп.методы исследования: рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.
      При наличии у пациента сопутствующей патологии необходима консультация со специалистом соответствующего профиля.

                             Повреждения мягких тканей

            Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта
       Ушиб- повреждение тканевых структур без нарушения целостности . При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома, появляется выраженный посттравматический отек тканей.  Жалобы на боль, припухлость, наличие кровоподтёка синюшного цвета. Возникают вследствие повреждения подкожно-жировой клетчатки и мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра.
       Лечение: в первые 2 сут после ушиба показаны холод, наложение давящей повязки, а при наличии полости гематомы ее эвакуация, в последующем – тепловые процедуры, электромагнитотерапия и лучи низкоинтенсивного лазера. При нагноении гематомы производят хирургическую обработку.

               Повреждения с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек полости рта
       Ссадина- нарушение целостности поверхностных слоев кожи, не требующем наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба. В связи с большим количеством рыхлой подкожной жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отёк .
        Лечение: наложение швов не показано. Кожа должна быть обработана антисептиком. Заживление ссадин происходит под корочкой, ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы.

         Рана- Образуется при повреждении кожи при ударе острым или тупым предметом с достаточным усилием, при котором нарушается целостность кожного покрова. Признаком раны является кровотечение , инфицирование, зияние краев раны, боль, нарушение функции. Различают ушибленно-рваные, резаные, колотые, колото-резаные, рубленые, укушенные раны.
       Ушибленные раны- наличие раны, гематомы, кровоизлияний, наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены. имеет неправильную форму с разволокнёнными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.
           Колотые раны- имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.
           Колото-резаные раны- представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной раны. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем. В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, доп возникает при извлечении клинка из раны.
         Рубленые раны-  широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.
        Укушенные раны-  возникают при повреждении мягких тканей зубами животных, а иногда и человека. Они склонны к нагноению, так как всегда сильно загрязнены. Края их не ровные, часто имеют дефекты.

               Основные виды первичной  хирургической обработки

        Первичная хирургическая обработка –  первая хирургическая операция, выполняемая пациенту по поводу раны с соблюдением асептических условий и обезболиванием.
      Ранняя первичная хирургическая обработка – производится до 24 часов с момента нанесения раны. Обычно заканчивается наложением первичных швов. Особенностью сроков ранней хирургической обработки раны лица является то, что  она может быть проведена в срок до 48 часов. Возможность проведения первичной хирургической обработки раны  в более поздние сроки на лице связана с хорошим кровоснабжением и иннервацией.
      Отсроченная первичная хирургическая обработка –  производится в течение  24-48 часов. Обязательно осуществляется на фоне введения антибиотиков. После проведения отстроченной первичной хирургической обработки рана остается открытой (не ушитой). В последующим накладываются первично-отсроченные швы.                                                                  
       Поздняя первичная хирургическая обработка – производится позже 48 часов.
     Этапы ПХО раны:

·                    рассечение раны;

·                    ревизия раневого канала;

·                    иссечение краев, стенок, дна;

·                    гемостаз;

·                    восстановление целостности тканей;

·                    наложение швов на рану

Рассечение и ревизия раны: Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. В обще хирургической практике при небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих слоев ее расширяют путем рассечения для обеспечения доступа ко всем отделам.
         Иссечение краев раны. После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают, определяют границы поврежденных тканей и иссекают края раны на всю глубину.

 Восстановление целости тканей.

Первичную хирургическую обработку раны необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва.

Повреждение зубов и альвеольрных отростков челюстей

         Ушиб зуба- механическое повреждение без нарушения его анатомической целостности. При ушибе зуба пострадавшие жалуются на ноющую боль, усиливающуюся при нагрузке на зуб (например надкусывании). Иногда в результате ушиба наступает разрыв сосудистого пучка, может быть кровоизлияние в пульпу . Вследствие этого вскоре после травмы коронка зуба приобретает розовую окраску. Состояние пульпы определяют путем определения ее электровозбудимости, которое проводят через 2 - 3 дня после травмы.
           Вывих зуба - это одна из разновидностей острой травмы зубов, возникающая при боковом или вертикальном направлении травмирующей силы и характеризующаяся смещением зуба в лунке. При нормальном состоянии пародонта требуется значительное усилие для смещения зуба. Однако при  рассасывании костной ткани вывих может произойти при незначительном воздействии, например, при разжевывании жесткой пищи. Вывих может сопровождаться повреждением целостности десны.

Классификация вывиха зубов:

• Полный вывих - характеризуется выпадением его из лунки.
• Неполный вывих - частичное смещение корня из лунки, всегда сопровождающееся разрывом волокон периодонта на большем или меньшем протяжении.
• Вколоченный вывих - частичное или полное смещение зуба из лунки в сторону тела челюсти, сопровождающееся значительным разрушением костной ткани.

Симптомы вывиха зубов:
В первые часы возникает значительная болезненность одного зуба или группы зубов, усиливающаяся при надкусывании. Возникает подвижность травмированного зуба. Больной точно указывает время возникновения вывиха и его причину. Возможно вколачивание корня в челюсть, что всегда сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка. Такое состояние сопровождается болезненностью и больной указывает на "укороченный" зуб.

Лечение вывихов зубов:
Полного вывиха. При такой травме больные зуб приносят в руках или выпавший зуб вставляют в лунку. Лечение состоит вреплантации зуба. Эта операция может быть успешной при неизмененных тканях пародонта. Если зуб реплантируется в первые 15 - 30 минут после травмы, то он сохраняется долгие годы. Если операция проводится в более поздние сроки, то в течение года значительная часть корня реплантированного зуба рассасывается.

Неполного и вколоченного вывиха. В первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения такого зуба. Основным критерием является состояние костной ткани у корня зуба. При ее сохранении на протяжении не менее половины длины корня зуб целесообразно сохранить. Сначала под анестезией устанавливают зуб на прежнее место. Затем необходимо создать зубу покой путем шинирования  любым способом. При разрыве сосудисто-нервного пучка производится трепанация коронки, удаление погибшей пульпы  и пломбирование канала. Удаление пульпы следует произвести как можно раньше, чтобы не допустить ее распада и окрашивания коронки зуба в черный цвет. Если пульпа жизнеспособна, то она сохраняется. Жизнеспособность пульпы проверяют путем определения ее электровозбудимости.
         Перелом зуба – это травматическое повреждение зуба с нарушением целостности твердых тканей его. Возникает в результате сильного удара по коронке зуба. Перелом зуба может локализоваться в области коронки, шейки и корня зуба. Очень редко встречаются коронково-корневые переломы зубов.

Помимо переломов зубов выделяют трещину зуба, т.е. перелом коронки зуба без отрыва части ее. Клинически перелом коронки зуба чаще всего происходит по косой линии, т.е. под углом к режущему краю ее. Перелому коронок зубов способствуют аномалии положения зубов и прикуса, а также некоторые пороки развития твердых тканей зуба (флюороз, гипоплазия эмали и др.)

Перелом коронки зуба в пределах эмали характеризуется тем, что больные могут жаловаться на боль в зубе от температурных раздражителей или при приеме сладкой пищи. Однако чаще всего имеются жалобы на эстетический недостаток или на травмирование мягких тканей острыми краями дефекта коронки зуба. При клиническом обследовании выявляется изменение формы коронки зуба, часто имеются повреждения слизистой оболочки губы. Зуб устойчив. Нередко имеются признаки острого травматического периодонтита. Так как перелом коронки может сочетаться с переломом корня, то для постановки диагноза требуется рентгенологическое обследование.

Лечение: создание покоя зубу в течение недели, сошлифовывание острых краев дефекта коронки как временных, так и постоянных зубов.

Перелом коронки зуба в пределах дентина без вскрытия полости зуба характеризуется тем, что больные жалуются на боль в зубе от механических и термических раздражителей. Клинически определяется дефект коронки зуба и изменение формы ее. В некоторых случаях, при переломе коронки, пульпа зуба просвечивается в виде розового пятна через тонкий слой сохранившегося дентина. Поскабливание зондом по поверхности перелома в этом случае вызывает боль. Зуб устойчив, но перкуссия его болезненна (травматический периодонтит). Для исключения перелома корня зуба, также требуется рентгенологическое обследование.

Лечение такого вида травмы зуба зависит от того, на каком расстоянии от пульпы зуба произошел перелом, от жизнеспособности пульпы и др. Однако в любом случае основной задачей лечения является защита пульпы зуба от инфицирования и внешних раздражителей (термических, химических и др.).

При переломе коронки зуба в пределах дентина со вскрытием полости зуба больной нуждается в лечении у врача-стоматолога по поводу острого травматического пульпита. В дальнейшем показано восстановление анатомической формы коронки постоянного зуба при помощи пломбы, вкладки или коронки.

Полный отлом коронки зуба диагностируется клинико-рентгенологически. Рентгенография показана для оценки состояния корня зуба и исключения перелома его.

В зависимости от направления линии перелома корней зубов подразделяют на косые, продольные, поперечные и оскольчатые. В зависимости от локализации различают переломы корня в нижней (ближе к шейке зуба), средней и верхней (ближе к апексу) трети его. Переломы корня зуба, как и любые переломы, могут быть без смещения и со смещением отломков. В последнем случае перелом корня может сочетаться с неполным вывихом зуба.

Диагноз перелома корня зуба ставится на основании клинико-рентгенологических данных. Так, после травмы больной жалуется на боль в зубе при накусывании. Перкуссия зуба болезненна. Подвижность зуба зависит от локализации перелома – чем ближе перелом корня к шейке зуба, тем больше степень подвижности коронки зуба. Рентгенологическое обследование позволяет выявить нарушение целостности корня зуба, локализацию и направление перелома, наличие смещения отломков и др. При подозрении на перелом корня следует повторить рентгенологическое обследование через неделю после травмы. В этом случае линия перелома определяется более четко.

            Переломы альвеолярного отростка челюсти возникают в результате прямого удара по группе зубов. Повреждаются чаще всего альвеолярный отросток верхней челюсти, так как в сагитальной плоскости верхние зубы расположены впереди нижних. При переломе альвеолярного отростка клинически определяется нарушение формы зубной дуги в переднем отделе или нарушение прикуса. В полости рта имеются кровоточащие раны слизистой верхней губы и десны, а также раны или кровоизлияния в области переходной складке. Пальпаторно определяется патологическая подвижность альвеолярного отростка вместе с зубами, пальпация болезненна. Нередко имеются вывихи и переломы зубов, находящихся в подвижном фрагменте альвеолярного отростка. В большинстве случаев отломок удерживается мягкими тканями и надкостницей с небной (оральной) стороны, хотя возможен и полный отрыв его.

Рентгенологическое обследование позволяет уточнить локализацию перелома относительно корней зубов, определить состояние и целостность корней зубов, а также состояние зачатков постоянных зубов. Рентгенологически линия перелома проходит чаще в горизонтальном направлении на уровне или выше корней зубов.
   Лечение.

1. Если линия перелома проходит по линии или выше верхушек корней зубов, то в первую очередь проводят ручную репозицию костного отломка вместе с зубами и фиксацию его с помощью одночелюстных, внутриротовых шин.

2. Если линия перелома альвеолярного отростка проходит на уровне корней зубов, то полностью вывихнутые зубы и зубы со сломанными корнями подлежат удалению, так как при такой травме обычно разрушаются лунки зубов, а переломы корней имеют, как правило, большое смещение, что не позволяет сохранить зубы. Не полностью вывихнутые постоянные зубы в этом случае необходимо сохранить, особенно если лунка зуба не разрушена. Далее производят репозицию альвеолярного отростка и оставшихся зубов и фиксацию их вышеуказанными способами. Поврежденные, видимые, но не вывихнутые зачатки постоянных зубов так же сохраняют, так как они достаточно устойчивы.

                          Переломы нижней челюсти

  Классификация переломов нижней челюсти:

• Открытые и закрытые
• Полные и неполные
• Одиночные, двойные, множественные
• Односторонние и двусторонние
• Линейные и оскольчатые
• Со смешением и без смешения
• Травматические и патологические
• Прямые и непрямые          

      Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, непрямыми – возникающие на противоположной стороне.
    Открытыми являются переломы ниж челюсти с нарушением целостности слизистой оболочки рта и кожи.
     Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах.
     Неполный перелом характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны.  

                    Характерные признаки перелома челюсти

- травма мягких тканей челюстно-лицевой области. Повреждения мягких тканей лица, сопровождающиеся выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов.
- боль, симптом ступеньки и крепитации, выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.
- нарушение прикуса, разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта
- патологическая подвижность отломков нижней челюсти
- неврологические нарушения в результате травмы нижне-альвеолярного нерва
-нарушение целостности костной ткани челюсти

             Лечение 
Большинство переломов нижней челюсти можно репонировать и зафиксировать, соединив проволокой в прикусе верхние и нижние зубы. Зубы в щели перелома необходимо удалить, несмотря на шинирование и репозицию отломков. Отсутствие многих зубов в каком-то одном или во всех фрагментах еще более усложняет проблему; однако это еще не является показанием к хирургическому лечению. 
Для фиксации переломов нижней челюсти стоматологи используют внутриротовые проволочные шины. 
Если имеется перелом нижней челюсти, при котором возможно сопоставление нижнего ряда зубов с противоположным рядом на верхней челюсти, то показана закрытая репозиция. Если линия перелома проходит позади последнего зуба в зубной дуге или в большом сегменте, не содержащем зубов, то чаще всего необходима открытая репозиция. 
Во всех случаях переломов нижней челюсти, при которых имеется повреждение мягких тканей и возникает риск загрязнения раны, следует провести профилактику столбняка. Так как большинство переломов нижней челюсти ограничивается полостью рта, всегда существует риск инфицирования. Показана антибиотикотерапия пенициллином или цефалоспорином — обычными препаратами выбора. Однако решение о проведении поддерживающей антибиотикотерапии принимается лишь после консультации с хирургом. 

                          Переломы верхней челюсти

Основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

    - Повреждения мягких тканей головы и лица
   - Выраженный отек век и обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и конъюктиву
   - Кровотечение из носа, полости рта, и из ушей. Ликворея
   - Удлинение и уплощение среднего отдела лица
   - Боль, крепитация и симптом ступеньки при пальпации  в области переносицы, а так же по ходу скуловой дуги
   - Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки, подслизистые кровоизлияния по переходной складке
   - Подвижность верхней челюсти, определяемая пальпаторно

     Переломы верхней челюсти разделяются на 3 типа (по Лефору). 
1. Лефор-I (верхний, суббазальный тип) - щель перелома проходит параллельно альвеолярному отростку: через основание носа, по верхней стенке орбиты, по скуловым дугам, часто через передние и средние черепные ямки. 
2. Лефор-II (средний, суборбитальный тип) - щель перелома проходит через основание носа, по нижней стенке орбиты, по скуловерхнечелюстному шву. 
3. Лефор-III (нижний тип) - щель перелома проходит через основание грушевидного отверстия, по дну верхнечелюстной пазухи.
     При первом типе линия перелома проходит у основания альвеолярного отростка, вследствие чего последний отделяется от тела челюсти обычно вместе с твердым небом. Перелом, как правило, не сопровождается большим смещением. Наблюдаются нарушение зубных рядов, подвижность отломков. Может быть кровотечение из носа, так как страдает слизистая оболочка дна гайморовой пазухи. 
     Перелом по второму типу характеризуется отрывом верхней челюсти вместе с носовыми костями и частью орбиты от скуловой кости и основания черепа. При этом наблюдаются кровотечение из носа, кровоподтеки нижних век («симптом очков»), обширный отек лица, нарушение прикуса вследствие смещения челюсти вниз. 
     При переломе по третьему типу линия перелома проходит также через переносицу и глазницу, но в отличие от второго типа вместе с челюстью отламывается скуловая кость, поэтому все симптомы выражены более резко. Нередко переломы верхней челюсти сопровождаются сотрясением головного мозга и переломом основания черепа. 

                Лечение Перелома верхней челюсти:

Первая помощь при переломе верхней челюсти направлена на создание условий покоя для травмированной кости. С этой целью нижнюю челюсть по возможности сближают с верхней и фиксируют их в этом положении бинтом, платком, ремнем через свод черепа. Можно использовать линейку, нож, фанерку, которые в поперечном направлении накладываются на зубы верхней челюсти и также фиксируют любым подручным материалом. Учитывая возможность развития осложнений (кровотечение, затрудненное дыхание, потеря сознания и пр.) транспортировка пострадавшего в больницу должна быть безотлагательной, желательно в лежачем положении.