Синдром акушерских кровотечений

Синдром акушерских кровотечений

          Основные причины кровотечения во второй половине беременности — предлежание плаценты и ПОНРП. Наряду с указанной патологией, причинами кровотечения могут стать нарушения, возникающие на любом сроке гестации: разрыв сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении, эрозии, полип, рак шейки матки и влагалища.

Предлежание плаценты – расположение ее в нижнем маточном сегменте, частично или полностью перекрывая маточный зев.

Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов.

Во время беременности различают:
· полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев;
· неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;
· низкую плацентацию — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяет осуществить родоразрешение до появления кровотечения.

Этиология

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда имплантация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона.

В ранние сроки беременности довольно часто определяется предлежание плаценты по УЗИ. По мере увеличения тела матки плацента может «мигрировать» - смещаться вверх до 7–10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.

При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение.

Клиника

            Главный симптом предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.

В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.

Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента и участка плаценты — часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь — материнская. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненна во всех отделах и не меняет тонуса.

В родах один из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты — натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, удерживающих край плаценты, не следующей за сокращением нижнего сегмента матки.

Разрыв плодных оболочек прекращает натяжение, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании может стать прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.

Общее состояние беременной при предлежании плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности:
· угроза прерывания;
· железодефицитная анемия;
· неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз;
· хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности или в I и II периодах родов), то такая патология называется ПОНРП.

 Причины: сосудистая неполноценность на фоне гестоза, нефрита, гипертонической болезни, перерастяжение стенки матки при многоводии, многоплодии, неправильных положениях плода.

В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты. По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотечения различают три его формы:

• наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;
• внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома);
• комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое.

                Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от площади отделившейся поверхности ее (полная или частичная), локализации начального участка отслойки, скорости и объема кровопотери.

Основными симптомами преждевременной отслойки плаценты являются:

• кровотечение;
• болевой синдром;
• гипоксия или гибель плода;
• изменение тонуса и сократительной деятельности маточной мускулатуры.

Кровотечение начинается на нездоровом фоне, сопровождается интенсивными болями в животе, гипертонусом матки, асимметрией матки за счет болезненного выбухания в месте отслойки. Краевая отслойка сопровождается наружным кровотечением. Центральная отслойка формирует ретроплацентарную гематому, иногда значительную по объему. На фоне ПОНРП резко ухудшается состояние плода. При отслойке более 1/3 материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода. При легкой форме болевые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Единственным симптомом ПОНРП могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление, образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.

Начало заболевания, как правило, внезапное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, матка напряжена, с "локальной припухлостью", болезненная, мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Картина внутреннего кровотечения может дополняться и наружным кровотечением. Кровь ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки (матка Кувелера), что ведет к утрате сократительной способности. Такая матка становится причиной и источником кровотечения.

Отслойка плаценты с кровотечением – абсолютное показание к кесареву сечению.

         Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление  и ее приращение. Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.  Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда ворсины хориона  достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток (полное плотное прикрепление или приращение).

Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер. Степень его во многом определяется площадью отделения плаценты, состоянием нервномышечного аппарата матки и коагуляционных свойств крови.

              Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты под внутривенным обезболиванием. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации показано срочное чревосечение и удаление матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери.

Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. В случае задержки частей плаценты или большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков.

Кровотечения в послеродовом периоде

Причины:

1. Атония матки - полное отсутствие сократительной деятельности матки.

1. Гипотония матки – снижение сократительной способности матки.
2. Коагулопатические кровотечения – на фоне нарушений свертывающей системы крови.

Клиника гипотонического кровотечения:

 кровотечение на фоне дряблой, увеличенной матки, волнообразное, периоды его усиления чередуются с почти полной остановкой. Кровь теряется порциями по 100—200 мл. Ответ матки на сокращающие средства постепенно становится все слабее и короче, в конце концов развивается ее атония. Резко снижаются гемокоагуляционные свойства крови, повышается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, разворачивается картина геморрагического шока.

В лечении выделяют три основных направления:

• остановка кровотечения;
• восстановление гемодинамики;
• при необходимости коррекция дефектов коагуляции.

 Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением 

1. Катетеризация мочевого пузыря.

1. Наружный массаж матки.

1. В/в утеротоники (сокращающие матку средства).

1. При отсутствии эффекта женщине дают наркоз и проводят нижеизложенные мероприятия.

1. Ручное обследование полости матки (для освобождения ее от сгустков крови  и  оставшихся частей последа).
2. Осторожный массаж матки на кулаке.

1. При неэффективности - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.

Коагулопатические кровотечения

- это кровотечения в результате нарушения свертываемости крови.  Считается проявлением ДВС – синдрома.

Чаще всего развивается на фоне следующих состояний:

1. ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).

1. Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед)→ продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.

1. Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).

1. Кесарево сечение → в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.

Принципы лечения коагулопатического кровотечения:

1. Удалить источник кровотечения – матку.
2.  ИВЛ для ликвидации гипоксии.

1. Нормализация свертывающей системы.