Лекции по ПМ.04

№ 1. ПРИЕМ ПАЦИЕНТА

В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

План:

1. Должностные обязанности сестринского персонала приемного

отделения. Правила приема пациента в лечебное учреждение.

2. Пути госпитализации.
3. Документация  приёмного отделения.

1.Обязанности сестринского персонала приемного отделения

Общая часть

Должностная инструкция сестринского персонала приемного отделения составляется и утверждается администрацией лечебного учреждения.

На должность медицинской сестры приемного отделения назначается специалист, имеющий среднее медицинское образование.

Сестра приемного отделения назначается и увольняется главным врачом больницы по представлении заведующего отделением, в соответствии с действующим законодательством.

Сестра приемного отделения непосредственно подчиняется врачу и старшей медицинской сестре приемного отделения.

В своей работе она руководствуется распоряжениями и указаниями вышестоящих должностных лиц, настоящей инструкцией.

Распоряжения медицинской сестры являются обязательными для младшего медицинского персонала приемного отделения.

Обязанности

Знакомится с бланком направления на госпитализацию и сопровождает пациента в кабинет врача.

Выслушивает жалобы пациента, поступившего «самотеком» и направляет его к дежурному врачу.

Заполняет паспортную часть «Медицинской карты стационарного больного». Производит измерение температуры тела пациента. Выполняет процедуры и манипуляции, назначенные врачом.

Помогает пациенту во время осмотра врачом.

Осуществляет по указанию врача вызов консультантов и лаборантов в приемное отделение.

В случае задержки срочных консультаций, извещает об этом дежурного врача приемного отделения для принятия соответствующих мер.

Следит за состоянием пациентов, находящихся в изоляторе и своевременно выполняет все указания врача, связанные с подготовкой и проведением диагностических, а также лечебных процедур.

Своевременно передает телефонограммы в отделение милиции, активные вызовы в поликлиники города, экстренные извещения в центр Госсанэпиднадзора об инфекционном заболевании.

Наблюдает за качеством санитарной обработки пациентов, а в некоторых случаях участвует в ее проведении.

Осуществляет взятие кала, мочи, рвотных масс и промывных вод для лабораторного исследования.

Получает у старшей медицинской сестры лекарственные средства и обеспечивает их хранение.

Выдает в экстренных случаях лекарственные средства по требованиям, подписанным дежурным врачом по заявкам отделений (в те часы, когда не работает больничная аптека).

Наблюдает за санитарным состоянием в отделении и контролирует работу младшего медицинского персонала. Не допускает присутствия в отделении или хождения посторонних лиц.

Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.

Своевременно сдает старшей медицинской сестре отделения аппаратуру и инструменты для ремонта.

Производит опись одежды пациентов (сортирует их одежду).

Передает одежду и вещи для дезинфекции (дезинсекции) и в камеру хранения.

До передачи в камеру хранения складирует одежду пациентов.

Производит осмотр пациента и одежды на педикулез.

При подозрении на инфекционное заболевание, при обнаружении педикулеза производит обработку пациента, а также дезинфекцию и/или дезинсекцию помещения отделения в соответствии с действующими инструкциями.

Систематически повышает квалификацию, посещая занятия и конференции, организуемые для среднего медицинского персонала в лечебном учреждении и в отделении.

Права

В отсутствии врача оказывает экстренную доврачебную медицинскую помощь в пределах своей профессиональной компетенции.

Повышает профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования.

Отдает распоряжения младшему медицинскому персоналу отделения в соответствии с уровнем его компетентности и квалификации и контролирует их выполнение.

Получает информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.

Вносит предложения старшей медицинской сестре отделения по вопросам улучшения организации и условий труда.

Ответственность

Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка лечебного учреждения.

Несет ответственность за материальные ценности.

2.Прием и регистрация пациентов

Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны. В центральное приемное отделение пациентов доставляют:

• машиной скорой медицинской помощи при возникновении острого или обострении хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара;

• по направлению участкового врача поликлиники или амбулатории в случае неэффективности лечения в домашних условиях (так называемая плановая госпитализация);

• переводят из других лечебных и профилактических учреждений по предварительной  договоренности с администрацией больницы;

• без какого-либо направления лечебно-профилактического учреждения на госпитализацию, если человеку стало плохо на улице, недалеко от больницы, и он самостоятельно обратился в приемное отделение. Такая госпитализация

называется «самотеком».

3.Документация  приёмного отделения.

Всю медицинскую документацию оформляет сестра приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данное лечебное учреждение, или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента и записывает сведения о пациенте в «Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа в госпитализации» (форма № 001/у): фамилию, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, откуда и кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, а также в какое отделение направлен.

Кроме регистрации пациента в «Журнале учета приема больных», сестра оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у). На нем записывают практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнале госпитализации», регистрируют данные страхового полиса (в случае плановой госпитализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать телефон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников. Вопросы надо задавать пациенту тактично.

Заполнение паспортной части и лицевой стороны «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у) также входит в обязанности

сестры приемного отделения.

Медицинскую карту стационарного больного с вложенными в нее направлением на госпитализацию врача поликлинического учреждения или сопроводительным листом «скорой помощи», а также «Статистической картой выбывшего из стационара», температурным листом сестра передает врачу.

Если пациент доставлен в приемное отделение в состоянии средней тяжести,

то кроме оформления перечисленной документации, сестра приемного отделения обязана оказать пациенту первую доврачебную помощь в пределах своей компетенции (остановка наружного кровотечения, сердечно-легочная реанимация, удаление инородного тела при закупорке дыхательных путей и т. п.). Оказывая помощь, она должна послать кого-нибудь за врачом.

Если пациент не в состоянии сообщить сведения, необходимые для регистрации, их можно получить у сопровождающих его лиц и/или медицинского персонала скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья.

Если у тяжелобольного пациента есть документы и/или ценности, сестра принимает их на хранение, составляя соответствующую опись в двух экземплярах. Один остается в «Медицинской карте стационарного больного», другой - у пациента.

Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводительном листе персоналом «скорой помощи».

Если человека доставили в приемное отделение с улицы в бессознательном

состоянии и без документов, сестра приемного отделения после осмотра врачом, оказания экстренной помощи и заполнения необходимой  документации, обязана позвонить в отделение милиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительные возраст, рост, телосложение), описав одежду. Во всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В «Журнале

телефонограмм», помимо текста, даты и времени ее передачи, указывается,

кем она принята.

При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение) оформление необходимой документации производит сестра отделения реанимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении (соответствующие сведения заносят в «Журнал госпитализации»).

Если пациент доставлен в лечебное учреждение по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае смерти пациента, сестра приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Так же следует поступить при госпитализации (переводе) пациента в другое лечебное учреждение.

Если после осмотра и наблюдения пациента врачом данных для госпитализации нет, пациента отпускают домой, о чем делают запись в «Журнале отказов в госпитализации» (форма журнала та же, что и «Журнала учета приема больных» - № 001/у).

Основные сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказана амбулаторная помощь, медицинская сестра приемного отделения записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у).

По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах сестра заносит в Алфавитную книгу (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления и отделение, куда направлен пациент.

После осмотра пациента врачом часто возникает необходимость в дополнительных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога, гинеколога и т. д.). Вызов лаборанта, а также специалистов для уточнения диагноза тоже входит в обязанности сестры центрального приемного отделения.

Осмотрев пациента, врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного» результаты осмотра, назначенное лечение, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки (в зависимости от состояния пациента) и транспортировки, наименование или номер отделения.

№ 2. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

План

1. Терморегуляция. Нормальные значения термометрии, физиологические колебания температуры тела. Устройство максимального ртутного термометра.
2. Основные свойства пульса и факторы, на них влияющие.
3. Артериальное давление, нормальные значения величины АД, аппаратура, необходимая для измерения артериального давления.
4. Ошибки, возникающие при измерении артериального давления.
5. Нормальное значение частоты дыхательных движений.

Глоссарий

Артериальное давление - давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях.

Брадикардия - частота сердечных сокращений менее 60 в 1 мин.

Гиперемия – покраснение.

Лихорадка - Лихорадкой (Febris) называется повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.

Овуляция - разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки

Пульс - периодические колебания стенок кровеносных сосудов, связанные

с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в них в течение одного сердечного цикла.

Тахикардия - частота сердечных сокращений  более 80 в 1 мин.

Термометрия - измерение температуры.

1.Терморегуляция

У здорового человека температура тела в течение суток колеблется в небольших пределах и не превышает 37°С. Такое постоянство обеспечивается путем сложной регуляции теплопродукции (образование тепла) и теплоотдачи. Образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в мышцах и внутренних органах. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция. Теплоотдача осуществляется через кожу, с выдыхаемым воздухом, с мочой и калом. Теплоотдача в окружающую среду может осуществляться путем теплопроведения, теплоизлучения и испарения. Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит от сети кожных покровных сосудов, которые значительно и быстро могут изменять просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (охлаждении) рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается отдача тепла. Кожа становится холодной, сухой, иногда появляется озноб (мышечная дрожь), что способствует некоторому увеличению теплопродукции скелетными мышцами. При избытке тепла (перегревании) наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи и соответственно растет отдача тепла проведением и излучением. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно (например, при большой физической работе), резко усиливается потоотделение: испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом. Увеличить  теплоотдачу  в окружающую среду помогут некоторые приемы, усиливающие теплопроведение  (обтирание кожи губкой, обертывание во влажную простыню, прикладывание пузыря со льдом к голове);  теплоизлучение  (раздевание человека, замена одеяла на легкую простыню) и  конвекцию (применение вентилятора, увеличивающего скорость движения воздуха в непосредственной близости от тела человека).

Каждый орган нашего тела имеет свою температуру: печень - 39̊ С, температура желудка, почек и других внутренних органов несколько ниже. Температура разных участков кожи неодинакова: самая низкая температура - в области тыльной поверхности стоп и кистей (24̊ - 28̊),  а наиболее высокая - в подмышечной впадине (36,0-37,0° С). Температура в полости рта выше, чем в подмышечной впадине на 0,1̊ – 0,4̊; на 0,5̊ - 0,8̊ выше температура в прямой кишке (ректальная). У многих температура в подмышечных впадинах слева и справа также неодинакова: слева она чаще на 0,1° - 0,3° и даже на 1° выше.

Максимальная температура тела (летальная), при которой наступает смерть - 43°С: происходят необратимые изменения организма на клеточном уровне, нарушение обмена веществ. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы -  23°-25° С. При различных условиях возможны физиологические колебания температуры тела в течение дня у одного и того же человека на 0,3°- 0,5°С.

Факторы, влияющие на поддержание нормальной температуры тела

Возраст: у новорожденных, из-за высокой интенсивности обменных процессов и несовершенства механизмов терморегуляции, она выше нормы и составляет 36,8—37,2°С,  у пожилых людей может быть ниже нормы и подвержена быстрым изменениям при заболевании, а также при сильной жаре и холоде, что объясняется особенностями обмена веществ в пожилом возрасте.                                                

Интенсивная физическая нагрузка сопровождается образованием тепла. Температура тела максимальна в период наибольшей физической активности и минимальна во время сна.                  

Гормональный фон также влияет на температуру тела. У женщин после овуляции и до начала менструации в яичниках вырабатывается гормон прогестерон, который и обусловливает повышение температуры тела на 0,6-0,8°С, но, как правило, они этого не ощущают.

Помимо женских половых гормонов на температуру тела влияет гормон щитовидной железы — тироксин:  при  гиперфункции  щитовидной  железы,  сопровождающейся повышением уровня тироксина и увеличением  метаболизма, наблюдается повышение температуры тела, соответственно, гипофункция  щитовидной железы сопровождается снижением температуры тела.

Большие дозы кофеина, курение также могут вызывать повышение температуры тела посредством спазма сосудов.

 Алкоголь снижает температуру тела за счет увеличения теплоотдачи

вследствие расширения сосудов кожи.

Прием пищи, особенно белковой, увеличивая метаболизм, повышает температуру тела (голодный человек быстрее замерзает).

В разное время суток температура тела различна: с 17 до 20 часов она максимальна, а с 2 до 6 (8) часов утра — минимальна. При этом у людей, привыкших работать ночью, а спать днем, время максимальной и минимальной температуры тела соответственно изменяется.          

Психологические факторы,  такие, как стресс, возбуждение, беспокойство, гнев, способствуют повышению температуры тела; в то время как апатия, депрессия понижают температуру тела.

Температура окружающей среды: темперамент человека, его знания, желание и возможность что-то предпринять при повышении или понижении температуры окружающей среды также могут изменить температуру тела.    Переезд человека из одной климатической зоны в другую вызывает его акклиматизацию, которая происходит постепенно.

    Религия, которую исповедует тот или иной человек, и, в связи с этим, национальные обычаи диктуют те или иные традиции в одежде и головных уборах; кроме того, особенность во время длительных молитв «отключаться» от происходящего вокруг (например, буддисты) и, при этом, сохранять минимально возможную температуру тела.

Термометрия

Термометрия  (греч. therme – теплота,  metreo – мерить,  измерять) – совокупность методов и способов измерения температуры, в т.ч., температуры  тела человека.

Все методы измерения температуры делят на контактные, основанные на непосредственной передаче тепла прибору и бесконтактные, когда передача тепла прибору осуществляется путем излучения через промежуточную среду (обычно – через воздух).

Соответственно приборы для измерения температуры подразделяются на контактные и бесконтактные. Главное место в медицинской практике занимает контактная термометрия, основным достоинством которой является надежность передачи тепла от объекта термочувствительному звену термометра. Для получения термотопографической картины отдельных областей тела применяют бесконтактную термографию (радиационную термометрию или тепловидение), основанную на восприятии специальными датчиками инфракрасного излучения с поверхности тела, или контактную жидкокристаллическую термографию, в основе которой лежит свойство жидких кристаллов менять цвет при изменении температуры контактирующей среды.

Современные цифровые технологии предусматривают применение аналого-цифровых преобразователей для превращения неэлектрического измеряемого параметра (температура тела человека) в электрический сигнал и микрокомпьютеров для анализа полученной информации. Электронный цифровой термометр, не содержащий ртути, обеспечивает быстрое и точное измерение температуры (за 10"),  имеет ударопрочный корпус, снабжен памятью (приводит данные последнего измерения), звуковым сигналом, влагозащитой; точность измерения – 0,1̊ С, диапазон измерения – 0-100̊ С.

Инфракрасные термометры бывают ушные, лобные и бесконтактные. Принцип действия основан на измерении абсолютного значения амплитуды электромагнитного излучения от объекта в инфракрасной части спектра и последующем преобразовании измеренного значения в температуру.

Контактный жидкокристаллический  термометр не содержит ртути, латекса и других токсичных веществ, не ломается, им невозможно пораниться.  Это устройство позволяет получать результаты напрямую, без использования сложных микросхем и элементов питания, которые могут внести погрешности в точность измерения. Им легко пользоваться,  для измерения температуры тела требуется не более 1̍-3̍ . В контактном жидкокристаллическом термометре использована передовая технология точного фазового измерения.

Для скринингового исследования (в детских садах, на таможне) кроме тепловизора  применяют термотест – индикаторные полимерные тест-полоски на основе жидких кристаллов, которые прикладывают к коже лба на 20".  При повышенной температуре тела на полоске появляется красная буква «F» (Febris –лихорадка), при нормальной – зеленая буква «N» (Norma). При появлении буквы «F» для уточнения высоты подъема температуры её измеряют обычным максимальным медицинским  термометром.

Локальные измерения температуры осуществляются с помощью электротермометров, термочувствительным звеном которых является терморезистор – полупроводниковый резистор, электрическое сопротивление которого зависит от температуры. Электротермометры широко используются для измерения сегментарной температуры, а также для длительных наблюдений за температурой тела во время хирургических операций, у тяжелобольных, в условиях реанимации, при этом термощупы вводят в прямую кишку или в пищевод.

Температуру в полости желудочно-кишечного тракта в ряде случаев измеряют телеметрически с помощью проглатываемой обследуемым радиокапсулы, представляющей собой миниатюрный радиопередатчик, соединенный с датчиком температуры. Передаваемые колебания воспринимаются приемным устройством, находящимся вне тела обследуемого.

Устройство максимального ртутного термометра

Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром, относящимся к жидкостным термометрам, принцип действия которых основан на тепловом расширении жидкостей. Он представляет собой стеклянный цилиндр, куда впаяны шкала и капилляр, имеющий на конце расширение - резервуар, заполненный ртутью. Температурный коэффициент расширения ртути приблизительно в 500 раз больше температурного коэффициента расширения стекла, что обеспечивает заметное перемещение ртутного столба в капилляре при относительной неизменности размеров последнего. Ртуть, нагреваясь и увеличиваясь в объеме, поднимается по капилляру до определенной отметки на шкале термометра. Максимальная высота подъема столбика ртути и определяет название термометра - максимальный. Опуститься в резервуар самостоятельно ртуть не может, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней части. Возвращают ртуть в резервуар встряхиванием.

Понятие «лихорадка»

Лихорадкой (febris) называется повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.

Температуру тела можно условно разделить на нормальную (36°-37°), субнормальную  или гипотермию (ниже 36°) и гипертермию или лихорадку (выше 37°).

 Степень лихорадочного процесса определяют по высоте подъема температуры тела. По уровню повышения температуры различают:

- субфебрильную – 37,1°- 38,0°С;

       - фебрильную – 38,1°-39,0°С;

- пиретическую – 39,1°-41,0°С;

- гиперпиретическую - выше 41°С.

 Гиперпиретическая лихорадка может представлять угрозу для жизни больного, особенно если лихорадочный процесс сопровождается интоксикацией и нарушением функций жизненно важных органов. Уровень подъема температуры тела при лихорадочном состоянии определяется совокупностью факторов: типом пирогенов, интенсивностью процессов их образования и поступления в кровоток, функциональным состоянием терморегуляторных структур, их чувствительностью к температуре и действию пирогенов, чувствительностью эффекторных органов и систем терморегуляции к нервным влияниям, поступающим из центров терморегуляции. У детей наиболее часто отмечается высокая и быстро развивающаяся лихорадка. У лиц преклонного возраста и истощенных температура тела повышается постепенно, до невысоких значений, или вовсе не повышается. При лихорадочных заболеваниях колебания высокой температуры подчиняются суточному ритму колебаний температуры тела: максимум подъема температуры в 17-19 часов, минимум - в 4-6 часов. В некоторых случаях, температура тела лихорадочного больного, достигнув определенного уровня, держится в этих пределах длительное время и колеблется в течение дня незначительно; в других случаях это колебание превышает один градус, в иных - колебание между вечерней и утренней температурой значительно больше одного градуса. На основании характера колебания температуры во второй стадии определяют  типы лихорадки  или типы температурных кривых. Измерение температуры тела в подмышечной зоне Шкала термометра рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0 , 1 ° С - от 34 до 4 2 ° С . Термометрия проводится, как правило, дважды в день: утром в 7 ч и вечером в 17 - 18 ч. Следует отметить, что температура тела минимальная рано утром (между 3 и 6 ч.), а максимальная  - во второй половине дня (между 17 и 21 ч.).

2. Исследование пульса

Различают венный, артериальный и капиллярный пульс.

 Артериальный пульс - это периодические колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы и т. п.).

Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В диагностических целях пульс определяют на различных артериях: сонной, височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой  и др.

Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь - ее эластичности.

Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: симметричность, ритм, частоту, напряжение, наполнение и величину.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс. У здорового человека сокращение  сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Частота пульса – это количество пульсовых волн в 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60 – 80уд. в 1 мин. Учащение сердечных сокращений более 80 уд. в 1 мин. называется тахикардия. Замедление сердечных сокращений менее 60 уд. в 1 мин. называется брадикардией.

Напряжение пульса определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания. Зависит напряжение пульса, прежде всего, от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления артерия сжимается легко - пульс мягкий.

Наполнение определяется по наполненности артерий кровью.При нормальном объёме циркулирующей крови (ОЦК) – пульс полный; при уменьшении ОЦК, например при острой кровопотере – пульс пустой.

Величина – определяется степенью напряжения и наполнения. Пульс большой - хорошего наполнения и достаточного напряжения. Пульс малый – малого наполнения и достаточного напряжения. Мягкий и пустой пульс, т.е. слабого напряжения и наполнения, называется нитевидным. 

Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса.

Запомните! Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию и вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента. Помимо лучевой артерии пульс исследуют и на других артериях.

Запомните! Места исследования пульса - это точки прижатия артерий при артериальном кровотечении.

На сонных артериях  исследовать пульс надо с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падения артериального давления. У исследуемого,  могут появиться головокружение, обморок, судороги.

Пульс на бедренной артерии исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом наружу. На подколенной артерии  пульс определяют в подколенной ямке в положении пациента «лежа на животе». Пульс артерий тыла стопы исследуют на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Пульс на задней больше-берцовой артерии исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.

3.Измерение артериального давления

Артериальным (АД) называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий.

Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков, называется систолическим. Нормальные показатели систолического АД колеблются в пределах 100 – 140 мм. рт. ст..  Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу, называется диастолическим. Нормальные показатели диастолического АД колеблются в пределах  - 60-90 мм. рт. ст., записывается в виде дроби нормальное АД 100/60 – 140/90 мм. рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением образует пульсовое давление. У каждого человека есть определенная величина АД, когда он чувствует себя хорошо. Такое АД часто называют «рабочим». У одного человека оно совпадает с нормальными показателями, у другого - оказывается выше или ниже нормы. Повышение артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст. - называется артериальной гипертензией, а понижение  более 100/60 мм. рт. ст. - артериальной гипотензией.

В повседневной практике артериальное давление чаще всего измеряют непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Н. С. Коротковым, с применением аппаратов сфигмоманометров (тонометров). Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного с манжетой и резиновой грушей.  Поступление воздуха в манжету регулируется с помощью специального вентиля, позволяющего удерживать и плавно снижать давление в манжете. Помимо тонометров для измерения АД нужен еще один прибор - фонендоскоп. Перед измерением АД нужно убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы, в противном случае возможны помехи, затрудняющие исследование.

Измеряют АД обычно 2-3 раза с промежутками в 1-2 мин, воздух из манжетки выпускают каждый раз полностью.

Вся процедура должна продолжаться не более 1 мин.

Исследование АД было бы более достоверным, если бы учитывался размер манжеты по отношению к окружности плеча. Если использовать  стандартную манжету шириной 12 см, истинные цифры АД будут регистрироваться у лиц с окружностью плеча 25-30 см. При увеличении окружности плеча регистрируется ложное повышение АД. Ширина манжеты при измерении АД у лиц с ожирением должна быть 18 см (представление об истинном систолическом АД можно составить, если измерять АД по пульсации лучевой артерии, накладывая обычную манжету на предплечье).

Размеры манжеты

Окружность плеча                   Размер манжеты             Ширина манжеты

12-20 см                                    Детский                           7-10 см

18-25 см                                    Маленький взрослый     10 см

23-31 см                                    Взрослый                         12-15 см

31—35 см                                 Большой взрослый          15-18 см

Рекомендуется использовать манжету шириной на 20% больше диаметра плеча и длиной до 30 см. Если ширина манжеты больше, результаты измерений окажутся ошибочно заниженными. Если слишком узкая -показатели окажутся завышенными.

Если нет возможности подобрать манжету соответствующего размера, следует учитывать величину окружности плеча. При измерении АД стандартной манжетой на худощавой руке АД будет ниже, а на полной - выше истинного. Значение систолического артериального давления не требует коррекции при окружности плеча около 30 см, диастолического - при окружности плеча 15-20 см. При окружности плеча 15-20 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавлять 15 мм рт. ст., при окружности 45-50 см - вычитать из полученного результата 15-20 мм рт. ст.

В таблице представлена зависимость степени ложного  повышения АД от увеличения окружности плеча при ожирении:

окружность плеча - АД (мм ложного повышения систолического

и диастолического давления):

40 см - 10/7 мм

45 см - 15/10 мм

50 см - 21/14 мм

55 см - 26/18 мм

Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно близко к давлению в аорте (можно измерять в бедренной, подколенной и других периферических артериях).

4.Ошибки, возникающие при измерении АД

 Одна из них – наиболее  частая, связана с неправильно подобранной манжетой.

В некоторых случаях в промежутке между систолическим и диастолическим давлением интенсивность тонов ослабевает, иногда значительно. Это можно ошибочно принять за повышение диастолического давления. Если продолжать выпускать воздух из манжеты, интенсивность тонов вновь начнет возрастать, и они исчезнут на уровне истинного диастолического давления. Если в начале исследования давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления - оно окажется существенно заниженным.

Чтобы не допускать ошибок, давление в манжете поднимают «с запасом» на 20-30 мм. рт.ст., а выпуская воздух, продолжают выслушивать плечевую артерию до полного исчезновения тонов, или при наличии «феномена бесконечных тонов» (тоны, выслушиваемые до нулевой отметки) - до резкого приглушения тонов.

Возможна еще одна ошибка. При сильном нажатии фонендоскопом на область плечевой артерии тоны у некоторых пациентов выслушивают до нуля. В подобной ситуации не следует давить головкой фонендоскопа на область артерии, а диастолическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов.

В некоторых случаях пациенту приходится измерять артериальное давление самостоятельно. Сестринский персонал должен обучить этой манипуляции пациента.  Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке после инсульта; на парализованной руке и руке, где стоит игла для внутривенного вливания.

5.Определение числа дыхательных движений

Дыхание — это физиологический процесс, обеспечивающий нормальное течение метаболизма (обмена веществ и энергии) живых организмов и способствующий поддержанию гомеостаза (постоянства внутренней среды), получая из окружающей среды кислород (О2) и отводя в окружающую среду в газообразном состоянии некоторую часть продуктов метаболизма организма (СО2, H2O и другие).

Под внешним дыханием понимают газообмен между организмом и окружающей средой, включающий поглощение кислорода и выделение углекислого газа, а также транспорт этих газов внутри организма в системе кровообращения.

Наблюдая за дыханием, необходимо определить его частоту, ритм и глубину. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в мин., у женщин она на 2 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лежа» число дыханий обычно уменьшается (до 14-16 в мин), в вертикальном положении - увеличивается (18-20 в мин). К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку – это дыхание с затрудненным вдохом, экспираторную - это дыхание с затрудненным выдохом и смешанную – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6 -8 в мин.

Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД) или просто частотой дыхания.

Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и учащение дыхания. Это: физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания. Вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс.

ПИТАНИЕ И КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА

План

1. Состав пищи
2. Принципы рационального питания
3. Организация лечебного питания
4. Раздача пищи и кормление
5. Искусственное кормление

1. Состав пищи

Пища человека должна содержать все основные пищевые компоненты: углеводы, белки, жиры, минеральные соли, витамины, воду.  Ни один продукт не предоставляет организму всех необходимых для него питательных веществ.

Пищевая ценность тех или иных блюд не ограничивается только энергетической ценностью входящих в них продуктов. Белки, жиры, углеводы и минеральные соли являются еще и важным пластическим, т. е. «строительным», материалом, необходимым для нормального функционирования клеток и тканей.

Белки - основа живой клетки и межклеточного вещества. Они входят в состав ферментов, гормонов, участвуют в передаче генетической информации, в клеточном дыхании, сокращении и расслаблении мышц, являются переносчиком кислорода, защищают организм от микробов и вирусов. Белки входят в состав продуктов как животного (молоко, йогурт, мясо, рыба), так и растительного происхождения (хлеб, орехи, крупы, бобовые). Белки состоят из аминокислот, часть из которых незаменимы (не образуются в организме) и содержатся только в продуктах животного происхождения. Поэтому соотношение белков животного и растительного происхождения должно быть примерно 50% : 50%.  Белки должны составлять примерно 14 % дневного рациона (100 г). Источником аминокислот являются белки пищи, резервом белка или аминокислот организм не располагает. В связи с этим в организм белок должен поступать из расчета примерно 1г на 1 кг массы тела взрослого человека в сутки. После тяжелых заболеваний, операций, при обширных ожогах количество белка увеличивается до 1,5 г/кг в сутки.

Жиры  - важный источник энергии в организме. Они служат структурным компонентом клеточных мембран, нервной ткани, надпочечников и т. д. Без жиров невозможно нормальное усвоение организмом белков, некоторых минеральных солей и жирорастворимых витаминов (A, D, Е). В суточном рационе должно быть 70 %  жиров животного происхождения (70 г) и 30 % - растительного (30 г). Жиры, поступающие с пищей, частично идут на создание жировых запасов (депо жира), которые защищают организм от потери тепла, являются основным источником энергии при больших энергетических затратах и острых тяжелых заболеваниях.

Углеводы  дают организму человека свыше половины необходимой для его жизнедеятельности энергии. Они содержатся преимущественно в продуктах растительного происхождения. Помимо пищевых углеводов, в растительных продуктах содержатся и непищевые - растительная клетчатка, стимулирующая двигательную функцию кишечника и желчного пузыря. Углеводы также необходимы для нормального усвоения жиров. Они имеют исключительно важное значение для работы мышц, деятельности печени, нервной системы, сердца. Суточная потребность взрослого человека в углеводах - около 400-500 г.

Вода составляет более 60 % от массы тела. Без нее невозможна жизнь, поскольку все жизненно важные процессы в клетке или межклеточной жидкости протекают только в водных растворах. Суточная потребность в воде в среднем составляет примерно 2,5 л. Значительная часть этой нормы (около 1 л) содержится в пищевых продуктах (каша, хлеб, овощи, фрукты), около 1,5 л - в супе, компоте, молоке, чае, кофе и других напитках. Многие овощи и фрукты до 90 % состоят из воды.

Минеральные  вещества (натрий, кальций, калий, фосфор, железо, магний, хлор и др.) также необходимы для нормальной жизнедеятельности всех органов и систем. Кальций, например, входит в состав костной и мышечной тканей, участвует в процессах сокращения и расслабления мышц, в свертывании крови и т. д. Фосфор также является важным компонентом костной, нервной и мышечной тканей, участвует в энергетическом обеспечении клеток. Натрий играет важную роль в проведении нервного возбуждения к различным органам, задерживает воду в организме, обеспечивает достаточный тонус сосудистой стенки. Калий участвует в процессах возбуждения, сокращения и расслабления мышц, в работе сердца. Железо входит в состав гемоглобина и участвует в окислительных реакциях. Недостаточное поступление в организм минеральных веществ может привести к тяжелым, иногда необратимым последствиям.

Витамины  являются обязательной и незаменимой составной частью пищевого рациона. Они обеспечивают нормальную жизнедеятельность организма, участвуют в процессе усвоения других пищевых веществ. Витамины в достаточных количествах содержатся в обычной пище, но при однообразном питании или при нарушении усвоения в пищеварительном тракте может возникнуть дефицит витаминов.

Рассчитывая пищевой рацион здорового или больного человека, нуждающегося в особом, диетическом питании, следует добиваться не только достаточной энергетической ценности пищевых продуктов, но и сбалансированного содержания в них белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и воды. Соотношение белков, жиров и углеводов должно быть 1:1:4 по массе этих веществ.

2. Принципы рационального питания

Рациональное питание – это питание, обеспечивающее рост, нормальное развитие и жизнедеятельность человека, способствующее улучшению его здоровья и профилактике заболеваний. Рациональное питание предполагает энергетическое равновесие, сбалансированное питание, соблюдение режима питания и др. Изучив состав пищи, можно кратко сформулировать основные принципы рационального питания.

1. В рацион питания здорового человека должны входить белки, жиры и углеводы (Б:Ж:У), соотношение которых 1:1:4. В весовом выражении это 100г : 100г : 400г. Белки необходимы и животного и растительного происхождения в соотношении 50% : 50% (50г :50г). Жиры также должны быть и животного и растительного происхождения в соотношении  70% : 30% (70г :30г).

2. Количество полученной организмом энергии должно равняться количеству затраченной.

3. В состав пищи, кроме пищевых углеводов,  должны входить и непищевые, т.е. растительная клетчатка, которая стимулирует двигательную функцию желудочно-кишечного тракта, обеспечивает нормальную микрофлору кишечника, поглощает и выводит слизь, токсины, жиры.

4. Режим питания. Питание должно быть дробным (3 - 4 раза в сутки), регулярным (в одно и то же время) и равномерным, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 - 3 часа до сна; перерыв между приемами пищи должен быть не более 4 час. в дневное время.

5. Здоровый человек должен выпивать в сутки 1,5-2л жидкости  и 1л - получать с продуктами питания.

6. В пище должно содержаться достаточное количество витаминов и микроэлементов, которые являются коферментами обменных процессов.

3. Организация лечебного питания

Лечебное питание - диетотерапия - неотъемлемый и существенный аспект общего плана лечебных мероприятий при всех заболеваниях.

Важнейшим компонентом сестринского ухода является правильная организация питания, в т. ч. диетического.

Диета – это соблюдение здоровым или больным человеком определенного режима питания, времени приема пищи, качественного и количественного состава пищи, методов термической и механической обработки продуктов.

Сестринский персонал принимает участие в раздаче пищи и кормлении тяжелобольных. Одной из функций сестры является обучение пациентов и их близких принципам диетического и рационального питания. Она должна точно выполнять все диетические предписания врача, уметь правильно объяснить пациенту и его родственникам необходимость исключения из рациона одних продуктов и добавления других, соблюдения определенного способа кулинарной обработки и режима питания.

В больничных учреждениях установлен 4-х разовый режим питания, а для некоторых групп пациентов  -5- и даже 8-ми разовый. Дневной рацион должен быть распределен следующим образом в процентах от общей энергетической ценности: завтрак -30 - 35, обед - 35 - 40, ужин  и кефир на ночь не более 25 - 30. Время кормления пациента зависит от числа приемов пищи, но перерыв между приемами пищи должен быть не более 4 час. в дневное время; при 5-ти разовом питании вводится второй завтрак, а при 6-ти разовом еще и полдник. В некоторых случаях пациенту дают сначала жидкую пищу, которая быстрее покидает желудок, а через 1-1,5 часа - твердую пищу.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 330 от 5.08.2003г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ» разработано 5 стандартных диет, в состав которых входят диеты номерной системы (с 1 по 15), назначаемые при различных заболеваниях, и специальные разгрузочные (контрастные) диеты, предусматривающие частичное голодание для разгрузки пораженных органов и систем. При сочетании у человека нескольких заболеваний ему подбирают индивидуальную диету.

Диетический режим зависит от характера заболевания, его стадии, состояния больного и его индивидуальных особенностей.

Большинство диет, особенно назначаемых на длительное время, содержит физиологическую норму всех пищевых веществ. При повышенной потребности в некоторых пищевых веществах в связи с заболеванием (увеличенный расход белка, витаминов, железа, потеря жидкости, минеральных солей) содержание отдельных компонентов может быть увеличено.

В других случаях рекомендуется, наоборот, ограничить или исключить пищевые продукты, которые оказывают неблагоприятное действие на течение заболевания. Иногда (например, в послеоперационном периоде или при остром панкреатите) на короткий срок может быть назначена физиологически неполноценная диета или голод. Наконец, лечение некоторых пациентов требует изменения способа приема пищи и характера кулинарной обработки продуктов.

Для организации диетического питания прежде всего необходимо определить:

1. качественный состав пищи (увеличение или уменьшение в пищевом

рационе белков, жиров, углеводов и др.) и ее количество;

2. характер кулинарной обработки продуктов (степень измельчения,

тепловая обработка: отваривание на пару или в воде, запекание

и т. д.);

3. режим питания (время и частота приема пищи).

Как изменить качественный состав пищи? Прежде всего, исключение из рациона грубых, трудноперевариваемых продуктов (хлеб грубых сортов, редька, репа, редис, капуста, огурцы, бобовые, рассыпчатые каши), уменьшение объема массы пищевого рациона (не более 3 кг в сутки) и специальная кулинарная обработка (измельчение, протирание и т. д.) обеспечивают механическое щажение пищеварительного тракта.

Исключение из рациона продуктов, вызывающих усиление секреции пищеварительных желез и двигательной функции желудка и кишечника, способствует их химическому щажению. С этой целью в рацион не включают крепкие бульоны (мясные, рыбные, овощные), жареные и панированные мясные блюда, концентрированные подливы и соусы, пряности, соленые огурцы, свежий хлеб, блины. Химическое щажение

достигается и определенной кулинарной обработкой (отваривание, приготовление на пару), при которой экстрактивные вещества, резко  возбуждающие деятельность пищеварительных желез, частично удаляются.

Необходимая диета и длительность ее применения определяются врачом в зависимости от заболевания, состояния больного и переносимости им назначенной диеты. Номер диеты врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного»  в листе назначений.

Палатная медицинская сестра, проверяя лист назначений, ежедневно составляет порционник, который содержит сведения о количестве различных

диетических столов и видах разгрузочных и индивидуальных диет. Сведения о пациентах, выписавшихся из отделения, в порционник не включаются. На пациентов, поступивших в различные лечебные отделения больницы вечером и ночью, порционник составляет дежурная медицинская сестра лечебного отделения. Сведения палатных медицинских сестер о числе диет суммирует старшая медицинская сестра отделения, подписывает заведующий отделением, затем они передаются в пищеблок.

Составление меню, контроль за качеством продуктов и их закладкой осуществляет врач-диетолог (в небольших больничных учреждениях –диетсестра).

4. Раздача пищи и кормление

Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях.

В буфетной (раздаточной) каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как температура горячих блюд должна быть 57-62°С, а холодных - не ниже 15°С.

Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными палатного порционника.

Пациенты, которым разрешено ходить, принимают пищу в столовой. Находящимся на постельном режиме пациентам буфетчица и(или) палатная медицинская сестра доставляют пищу в палату. Перед раздачей пищи для предупреждения передачи ВБИ они должны вымыть руки и надеть халат, маркированной «Для раздачи пищи». Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются.

До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Младший медицинский персонал должен проветрить палаты, помочь пациентам вымыть руки. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати. Нередко для кормления пациентов, находящихся на постельном режиме, используют прикроватные столики. Сестре следует определить, в какой помощи во время приема пищи нуждается пациент и поощрять его, если он пытается есть самостоятельно. Раздавая горячие напитки, нужно убедиться, что они не чрезмерно горячие, капнув себе на запястье несколько капель. Дайте пациенту время для подготовки к приему пищи. Помогите ему занять удобное положение. Блюда следует подавать быстро, чтобы горячие блюда оставались горячими, а холодные не согрелись. Шею и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике. Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. От медицинской сестры требуется в подобных случаях умение и терпение. Для жидкой пищи можно пользоваться специальным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой. Не следует разрешать пациенту разговаривать во время еды, так как при этом пища может попасть в дыхательные пути. Не нужно настаивать, чтобы пациент съел весь объем пищи сразу: после небольшого перерыва, подогрев пищу, можно продолжить кормление.

Не нужно оставлять на тумбочке у постели пациента остывшую пищу. Через 20-30 мин после раздачи пищи пациентам, которые принимали пищу самостоятельно, следует собрать грязную посуду.

Для буфетной и столовой выделяется уборочный промаркированный инвентарь. После каждого приема пищи в столовой и буфетной проводят влажную уборку столов, пола с применением дезинфицирующих средств. Посуду вначале моют в специальных металлических ваннах с применением обезжиривающих средств (жидкость «Прогресс», порошок горчицы), ополаскивают в посудомоечной машине горячей водой, а затем подвергают дезинфекции. После дезинфекции посуду ополаскивают проточной водой и, не вытирая, ставят для сушки в вертикальные ячейки. Мочалки и ветошь, применявшиеся для протирания столов и мытья посуды,  дезинфицируют, просушивают и хранят в специальном месте.

5. Искусственное питание

Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). В подобных случаях организуют искусственное питание. Его осуществляют при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо - через гастростому. Можно вводить питательные растворы парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно-капельно). Показания к искусственному питанию и его способ определяет врач, а медицинская сестра должна хорошо владеть любой методикой.

Для кормления пациента через зонд применяют различные питательные смеси: яично-молочную, бульоны, энпиты (питательные смеси для энтерального введения),  5% молочные каши, кисло-молочные продукты, детские питательные смеси и т.д. Суточное количество смеси 2-2,5л : на 3 приема = 700-800мл на одно кормление.

Парентеральное питание назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков - аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10 % раствор глюкозы. Кроме того, вводят до 2 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят внутривенно-капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела (37-38°С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-50. Полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем - 25-35 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущения жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Липофундин S (10-процентный раствор) вводят в первые 10-15 мин. со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 мин.) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3 ч.

 Категорически запрещено водить все компоненты для парентерального питания одномоментно.

При достаточно широком выборе способов и средств для искусственного питания, в настоящее время практически не используются  питательные клизмы (введение 5% р. глюкозы per rectum).ф

№ 4. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА ПАЦИЕНТА

План

1. Принципы ухода.
2. Универсальные меры предосторожности при выполнении процедур;
3. Принцип инфекционной безопасности при выполнении процедур.
4. Опрелости.

Глоссарий                         

Анорексия  -   Отсутствие аппетита

Апатия  -  Болезненное равнодушие, безразличие ко всему

Гемиплегия - Односторонний паралич мышц конечностей

Депрессия - Угнетенное психическое состояние

Принципы ухода

Больной человек часто нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены: умывании, бритье, уходе за полостью рта, волосами, ногтями, подмывании, приеме ванны, а также при физиологических отправлениях. В этой части ухода руки сестры становятся руками пациента. Но помогая пациенту, нужно максимально стремиться к его самостоятельности и поощрять это желание.

Принципы ухода:

• безопасность (предупреждение травматизма пациента);

• конфиденциальность (подробности личной жизни не должны быть известны посторонним);

• уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения, если необходимо);

• общение (расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение

хода предстоящей процедуры и плана ухода в целом);

• независимость (поощрение каждого пациента к самостоятельности);

• инфекционная безопасность (осуществление соответствующих мероприятий).

Цель помощи пациенту - осуществление личной гигиены, обеспечение комфорта, чистоты и безопасности.

 Помощь пациенту при снятии и надевании одежды

Оказывая пациенту помощь в надевании и снятии одежды, нужно следовать принципам:

• не обнажать пациента, меняя его нательное белье (уважая его чувство собственного достоинства и исключая переохлаждение);

• во время снятия или надевания одежды нужно быть уверенным, что сидящий пациент не упадет (обеспечивать его безопасность);

• убедиться, что обувь пациента не имеет скользкой подошвы и плотно охватывает стопу (нетесная, но и нерастоптанная) - эти меры также обеспечивают безопасность пациента;

• разговаривать с пациентом, меняя ему одежду (обеспечивается еобходимое

общение);

• поощрять пациента максимально участвовать в смене одежды (это помогает

ему почувствовать свою независимость);

• мыть руки до и после снятия (надевания) одежды (обеспечивая инфекционную безопасность).

Уход за кожей

Одна из важнейших целей ухода - поддержание чистоты кожи.

Чистая кожа нормально функционирует. Для этого ежедневно необходимо проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника.

Пациента следует мыть в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если пациент неподвижен и ванна или душ ему противопоказаны, то кроме ежедневного умывания, подмывания, мытья рук перед каждым приемом пищи и после туалета, необходимо ежедневно мыть отдельно все части тела.  После мытья следует насухо вытирать кожу. Подмышечные и паховые области, складки кожи под грудными железами следует мыть ежедневно, особенно у тучных людей, страдающих повышенной потливостью,  так как на этих участках тела быстро образуются опрелости.

Расчесывание волос пациента

Как правило, человек расчесывает волосы несколько раз в день. Если этого не делать, волосы, особенно длинные, спутываются, быстрее  загрязняются, выглядят неопрятными. Сестра их расчесывает за пациента, когда он не может этого сделать сам. Щетка или расческа должны быть с затупленными зубьями, чтобы не поранить голову и не причинить боль. При спутывании пользуются расческой с редкими зубьями. Безусловно, легче расчесывать волосы, когда пациент сидит. Расчесывая лежачего больного, следует повернуть его голову в одну, затем в другую сторону. Длинные волосы следует делить на пряди и расчёсывать от кончиков к корням, а короткие – от корней к кончикам.

Уход за полостью рта, зубами, зубными протезами

У ослабленных и лихорадящих пациентов на слизистой оболочке рта, на зубах появляется налет, который состоит из слизи, клеток эпителия, разлагающихся и загнивающих остатков пищи, бактерий. Это способствует возникновению в полости рта воспалительных и гнилостных процессов, сопровождающихся неприятным запахом. Связанный с этим дискомфорт приводит к снижению аппетита, уменьшению количества принимаемой жидкости, ухудшению общего самочувствия. Сахар и крахмал - питательная среда для бактерий. Образующиеся во рту бактерии разрушают зубы, способствуя развитию кариеса. Кроме того, образующийся налет вызывает воспаление десен, парадонтит, который способствует разрушению шейки зубов, их расшатыванию и выпадению.

Если пациент в сознании, но беспомощен, уход за полостью рта заключается в:

• полоскании рта после каждого приема пищи; после каждого приступа рвоты;

• чистке зубов (зубных протезов) вечером и утром;

• очищении промежутков между зубами 1 раз в день (лучше вечером).

Для чистки зубов лучше использовать зубную пасту, содержащую фтор, укрепляющий эмаль зубов и препятствующий развитию кариеса. Зубная щетка должна быть мягкой, не травмирующей десну. Щетку следует менять по мере изнашивания, но не реже 1 раза в шесть месяцев. Изношенная щетка не обеспечивает тщательного очищения зубов.

Нитью для очищения промежутков между зубами нужно пользоваться, не прилагая значительных усилий, поскольку это может привести к повреждению десен и кровоточивости.

Завершая уход за полостью рта, обязательно очистить щеткой язык, снимая с него налет, содержащий бактерии.

Если пациент без сознания, он не только не в состоянии чистить зубы, но и глотать слюну, открывать и закрывать рот. У таких пациентов уход за полостью рта нужно осуществлять каждые 2 ч, днем и ночью.

  З а п о м н и т е !  При уходе за полостью рта, чистке зубов, зубных протезов соблюдайте универсальные меры предосторожности: надевайте перчатки, маску, очки.

 Бритье пациента

Безопасные бритвы могут быть одноразовыми или многоразовыми. Перед бритьем посмотрите, нет ли на лице родинок, поскольку их повреждение очень опасно для здоровья пациента. Предложите ему использовать крем для бритья, поскольку он уменьшает опасность порезов кожи, делает ее более эластичной. После бритья лучше использовать лосьон, содержащий спирт, являющийся антисептиком.

Пользуясь безопасной бритвой, работайте аккуратно, чтобы не порезать руки. Храните бритву в стакане лезвием вниз. Начиная бритье, наденьте латексные перчатки.

Если пациент может самостоятельно бриться, предоставьте ему такую возможность.

 Уход за руками и ногами

Уход за ногтями нужно проводить очень бережно, в противном случае эта процедура может привести к травме кожи вокруг ногтевого ложа и последующему инфицированию. Не нужно стричь ногти пациенту до самого основания, иначе можно поранить кожу. Необходимо быть особенно осторожным при стрижке ногтей пациентов, страдающих диабетом, гемиплегией и другими недугами, сопровождающимися снижением чувствительности кожи.

 Помощь при физиологических отправлениях

Тяжелобольным, контролирующим физиологические отправления, при строгом постельном режиме для опорожнения кишечника в постель подают:

мужчинам  судно и мочеприёмник, женщинам – судно,  а при  мочеиспускании – мужчинам – мочеприемник, женщины и при мочеиспускании чаще пользуются судном. Судно может быть металлическим с эмалевым покрытием или резиновым. В последнее время появились судна из нержавеющей стали и пластика – они более надежны в эксплуатации: не бьется эмаль, качественнее их дезинфекция.

Оказывая пациенту помощь при физиологических отправлениях, нужно придерживаться некоторых правил:

• обеспечьте уединенность во время мочеиспускания и дефекации;

• не торопите, но и не оставляйте человека надолго одного на судне - это небезопасно;

• поощряйте быть максимально независимым при физиологических отправлениях;

• обеспечьте ему возможность вымыть руки, а при необходимости промежность (если пациент этого не может, сделайте за него).

З а п о м н и т е !  Начиная перемещение пациента для подачи судна, нужно перевести кровать в горизонтальное положение, так как перемещать

набок пациента, находящегося в положении Фаулера, небезопасно для позвоночника.

Все манипуляции с мочеприемником, так же как и с судном, должны проводиться в перчатках. Прежде, чем подать мочеприемник, его нужно ополоснуть теплой водой, под таз пациента подложить клеенку и пелёнку. Подав мочеприемник, нужно укрыть пациента и положить рядом с ним средство коммуникации. После мочеиспускания содержимое мочеприемника выливают и вновь ополаскивают теплой водой. Для удаления резкого аммиачного запаха мочи используют слабый раствор хлористоводородной

кислоты или чистящее средство «Санитарный-2». После мочеиспускания в некоторых случаях требуется подмывание. После окончания процедуры клеенку и пелёнку из-под пациента нужно убрать.

Часто пациент пользуется мочеприемником самостоятельно. В этом случае необходимо обеспечить его чистым мочеприемником, оставить в уединении, а затем предоставить возможность вымыть руки. Если мужчина в состоянии стоять и ему разрешено вставать, нужно помочь это сделать, постелить на кровать клеенку и пелёнку и положить на нее мочеприемник.

Нередки ситуации, когда пациент с посторонней помощью может дойти до туалета, но испытывает определенные трудности при усаживании на унитаз и вставании с него. Небезопасно для такого пациента и мытье рук над раковиной. Чтобы посещение туалета для пациента (и сестры) было безопасным, воспользуйтесь широким застегивающимся ремнем, который надевается на талию пациента в палате. Прежде чем сопровождать пациента, нужно помочь ему надеть одежду и обувь и убедиться, что обувь нерастоптанная и нескользкая, шнурки (если они есть) завязаны.

Уход за пациентом при недержании мочи и/или кала

При некоторых заболеваниях пациент не контролирует позывы на мочеиспускание и/или дефекацию, что приводит к недержанию. Иногда недержание связано с тем, что пациент не успевает дойти до туалета, не может его найти, или сестра не откликается вовремя на просьбу пациента. При недержании пациент может пользоваться специальными «трусиками для взрослых» (например, памперсами,). Некоторые модели  «трусиков» впитывают до 3 л жидкости, плотно прилегают к телу, исключая вытекание мочи. Помимо памперсов существуют защитные прокладки, впитывающие

пеленки, причем некоторые из них с помощью липкой ленты крепятся к

кровати и не смещаются при движениях пациента. Эти прокладки и пеленки не вызывают потоотделения и раздражения кожи, что препятствует образованию пролежней.

Для мужчин, страдающих недержанием мочи, может использоваться внешний катетер (самоклеющийся и несамоклеющийся) и мешок (ножной или прикроватный) для сбора мочи.

При недержании мочи и кала требуется особенно тщательный уход за промежностью, чтобы избежать мацерации кожи и инфекции мочевыводящих путей. Для женщин, страдающих недержанием мочи, английской фирмой создан женский уретральный клапан «Avina», который применяется только по назначению врача.

В некоторых случаях при недержании мочи пациенту можно предложить программу «тренировки мочевого пузыря», предусматривающую мочеиспускание каждые 2 часа (или на судно, или в мочеприемник, или в унитаз), независимо от наличия или отсутствия позывов к мочеиспусканию.

Опрелости

Опрелость - это воспаление  кожных складок, развивающиеся в результате  раздражающего  и длительного влияния продуктов кожной секреции (кожного сала, пота). А также  трения соприкасающихся поверхностей кожи.

Наблюдается в межпальцевых складок ног, реже рук, в пахово-бедренных  и межьягодичных  складках. В подмышечных впадинах , под молочными железами у женщин , в складках живота и шеи у тучных субъектов . У грудных детей, страдающих диатезом или при плохом уходе.

Причинами опрелости являются усиленные потоотделение  и салоотделение ( в результате вегетативного невроза, ожирения и т.д. ). Недержание мочи, выделения из свищей, геморрой, недостаточное обсушивание складок кожи после купания, особенно у грудных детей.

Опрелость проявляется в виде эритемы (I степень ), которая  без резких границ переходит  в  здоровую  кожу, затем в глубине  складки образуются  поверхностные  не кровоточащие  трещины ( II степень), в запущенных случаях  роговой слой эпидермиса  мацерируется  и отторгается  (III степень). При  этом выявляется  эрозивная  поверхность  с нечеткими очертаниями. Устранение  раздражающих факторов  и лечение противовоспалительными  средствами (пудра, примочки)   быстро приводят к излечению.

№5. ПРОЛЕЖНИ. ИХ ПРОФИЛАКТИКА.

План

1. Понятие пролежни, факторы образования пролежней, степени развития пролежней.
2. Шкала оценки риска развития пролежней.
3. План ухода при риске развития пролежней и план ухода при развитии пролежней.

Глоссарий

Анорексия  - Отсутствие аппетита.

Апатия - Болезненное равнодушие, безразличие ко всему.

Гемиплегия - Односторонний паралич мышц конечностей.

Депрессия - Угнетенное психическое состояние.

Пролежень -  Омертвение (некроз) кожи, подкожно-жирового слоя                                 и других мягких тканей.

1. Понятие пролежни, принципы ухода.

Одной из целей ухода является поддержание чистоты кожи и профилактика пролежней. Чистая кожа нормально функционирует. Пролежни легко образуются у ослабленных пациентов, вынужденных длительно находиться в горизонтальном положении или сидеть без движения.

Пролежень ( d e c u b i t u s ) - омертвение (некроз) кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей (слизистой оболочки). Пролежни образуются обычно у тяжелых, ослабленных пациентов -  

• в положении «на спине» (крестец, область лопаток, локтей, пяток, затылка).
• в положении «на боку» пролежни могут образовываться в области тазобедренных и коленных суставов.
•  в положении  «сидя» пролежни появляются в области копчика и седалищных бугров, в некоторых случаях - на пальцах ног, если «давит» тяжелое одеяло.

На сегодняшний день сестринская наука располагает достаточными данными, позволяющими использовать эффективные методы профилактики и лечения пролежней. Приказом МЗ РФ № 123 от17.04.2002г. утверждён отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни».

Цели систематической программы, направленной на предупреждение пролежней:

•выявление пациентов, находящихся в зоне риска развития пролежней;

•предупредить или способствовать заживлению пролежней;

•обучение пациента и/или его родственников принципам питания, предупреждающего развитие пролежней;

•обучение пациента и/или его родственников принципам профилактики пролежней, уходу за пролежнями.

Три основных фактора приводят к образованию пролежней.

Первый фактор, о котором чаще всего упоминают, это давление. Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно.

Второй фактор - срезывающая сила.Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником. Этот фактор может вызвать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении. В более серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.

Третий фактор - трение, как компонент срезывающей силы. Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки).

В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими - неподвижность, потеря чувствительности, анемия, депрессия и др., они представляют риск.

Есть и другие причины, предрасполагающие к развитию пролежней на фоне действия давления:

•слишком большая или слишком низкая масса тела;

•сухость кожи и образующиеся вследствие этого трещины;

•недержание мочи и/или кала и чрезмерная влажность;

•заболевания сосудов, приводящие к нарушению питания тканей;

•анемия;

•ограничение подвижности пациента вследствие:

а) поступления пациента в стационар и отсутствия помощи при перемещении, к которой он привык дома;

б) применения седативных и обезболивающих лекарственных средств;

в) апатии и депрессии;

г) повреждения двигательных центров головного и спинного мозга;

д) боли;

•повышения или понижения температуры тела;

•недостаточного белкового питания.

Таким образом, наиболее подвержены действию вышеперечисленных факторов: престарелые; пациенты с травмой спинного мозга; получающие седативные и анальгезирующие средства; с повреждением конечностей; в состоянии кахексии; с низкой сопротивляемостью к инфекции; не получающие достаточного количества белковой пищи.

Второстепенные факторы, приводящие к развитию пролежней: недержание мочи и/или кала; влажное нижнее белье; неправильная техника перемещения пациента; жесткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент; длительное сидение в постели (на стуле); неправильное положение тела; неумение (незнание) использования приспособлений, ослабляющих давление.

Именно второстепенные факторы должны быть, прежде всего, в поле зрения сестринского персонала. Для этого сестре необходимо, во-первых, ясно понимать потенциальную опасность действия этих факторов на пациента, во-вторых, знать принципы профилактики пролежней и свои возможности, а также систему предварительной оценки, позволяющей выявить пациентов, находящихся в зоне риска.

Таким образом различают четыре степени развития пролежней.

Степень 1: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления.

 Степень 2: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса.

1 и 2 степень – лечение консервативное.

Степень 3: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.

Степень 4: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

Лечение 3 и 4 степени – оперативное.

2. Шкала оценки риска развития пролежней.

В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней. Многие из них основаны на методике, впервые предложенной Нортон для научных исследований в области сестринского ухода за престарелыми пациентами. Шкала оценки Нортон - система подсчета баллов, в основе которой пять критериев: физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность и недержание.

Впоследствии Нортон считала, что пациентов с 16 и более баллами можно также отнести к зоне риска из-за длительного применения антибактериальной терапии, снижающей сопротивляемость организма. Для многих эта шкала удобна в сочетании с картой сестринского наблюдения, в которую ежедневно вносится сумма подсчитанных баллов и предпринятые для профилактики пролежней сестринские вмешательства.

Запомните! По шкале Нортон: чем меньше баллов (менее 14), тем больше риск.

Шкала J. Waterlow, по утверждениям специалистов, применима ко всем категориям пациентов. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы. По шкале Waterlow: чем больше баллов (более 12), тем больше риск.

Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow. Она поставила перед собой цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска развития пролежней, и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.

Следует помнить, что повреждение тканей часто наступает до поступления пациента в лечебное учреждение, в результате заболевания (несчастного случая), произошедшего с ним ранее. Сидячий пациент также находится в зоне риска.

Пролежни - серьезная проблема в сестринском деле, они дорогостоящее бремя на плечах системы здравоохранения и доставляют много беспокойств для пациентов и их близких. Поэтому все, что может помочь  прогнозировать и определить степень риска развития пролежней у пациентов, полезно, поскольку позволяет своевременно начать адекватный уход.

К сожалению, в нашем практическом здравоохранении еще нет практики проведения оценки риска развития пролежней.

3. План ухода при риске развития пролежней и план ухода при развитии пролежней.

Waterlow утверждает, если пациент попадает в любую из вышеперечисленных категорий риска, следует немедленно начинать проводить профилактические мероприятия, которые потребуют определенных умений и навыков сестринского персонала и применения профилактических и вспомогательных средств.

Профилактические вспомогательные средства при риске развития пролежней  (по J . W a t e r l o w):

Специальный матрац/кровать:

•при сумме 10 и более баллов использовать специальные поролоновые матрацы;

•при сумме 15 и более баллов - специальные противопролежневые матрацы в сочетании с кроватями специальной конструкции;

•при сумме 20 и более баллов - специальные кровати, противопролежневые водные (гелевые) матрацы, матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом).

Подушки. Ни один пациент, пользующийся креслом-каталкой, инвалидной коляской не должен сидеть в кресле без подушки:

•при сумме 10 и более баллов пациент сидит на поролоновой подушке толщиной около 10 см;

•при сумме 15 и более баллов желательно использовать подушку, содержащую гель, в крайнем случае - поролон;

•при сумме 20 и более баллов – специальная подушка, легко принимающая форму конкретного пациента.

Постельное белье. Категорически противопоказаны простыни из синтетического волокна, особенно в сочетании со специализированными (притовопролежневыми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект противопролежневого матраца и специальной кровати. Одеяло также должно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике. Валики для рук, ног и подушки из поролона применяют в качестве прокладок, овечья шерсть используется как вспомогательное средство.

Для того, чтобы обеспечить динамическое наблюдение за пациентом и преемственность ухода,  рекомендуется вести необходимую документацию.

Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых ран. Кроме того, нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых.

Мероприятия по профилактике пролежней

1. Оценивайте состояние каждого пациента при госпитализации или первом контакте, используя шкалу Нортон  или Waterlow и записывайте результат оценки.

2. С пациентами, имеющими факторы риска образования пролежней, немедленно начинайте профилактические мероприятия.

3. Документируйте полученные при оценки результаты, это позволит осуществить преемственность при уходе.

4. При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния, осматривайте кожу в области проблемных мест.

5. При обнаружении побледневших или покрасневших участков кожи немедленно начинайте лечебные мероприятия (по назначению врача).

6. Не подвергайте уязвимые участки тела трению.

7. Обмывайте уязвимые участки не менее 2 раз в день мыльным раствором, затем чистой водой. Убедившись, что моющее средство смыто, тщательно осушите этот участок кожи. Для улучшения кровоснабжения участка и профилактики присоединения инфекции обрабатывайте кожу 70% этиловым или 10% камфорным спиртом (дайте высохнуть).

8. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом.

9. Не делайте массаж в области выступающих костных участков. Массаж может нарушить целостность кожи.

10. Изменяйте положение пациента каждые 2 часа (даже ночью).

11. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т. п.). Аккуратная, упругая, без складок постель снижает риск развития пролежней. Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.

12. Используйте поролоновые прокладки  в чехле для уменьшения давления на кожу.

13. Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30°). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

14. Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

15. Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться.  Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин.: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.

16. Обучите родственников и других лиц, осуществляющих уход, проводить мероприятия по профилактике пролежней.

17. Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи. Уменьшенное количество жидкости ведет к выделению концентрированной мочи, что способствует раздражению кожи промежности. Содержание белка в суточном рационе должно быть не менее 125г, жидкости – 1,5 – 2л..

18. Максимально расширяйте активность пациента. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

19. Используйте впитывающие прокладки, подгузники (для мужчин –наружные мочеприемники) при недержании. Это снижает риск развития опрелостей и инфицирования пролежней. Влажная загрязненная кожа вызывает зуд, расчесы и инфицирование.

20. Используйте перчатки и стерильный перевязочный материал при выполнении любых процедур, обеспечивая  инфекционную безопасность.

Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается предупредить возникновение и добиться заживления пролежней. Но улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного запаха, под силу сестринскому персоналу и всем, осуществляющим уход.

Лечение пролежней осуществляют по назначению врача.

При  пролежнях I степени может быть использован солкосерил (мазь), улучшающий реэпителизацию кожи, биооклюзионные повязки (с солкосерилом), поддерживающие необходимую влажность кожи, уменьшающие трение и связанную с этим боль, способствующие эпителизации. Одновременно назначается солкосерил в/м и в/в.

При пролежнях II степени также целесообразны биооклюзионные повязки с использованием солкосерила-желе, а затем мази; системная терапия солкосерилом.

При пролежнях III и IV степени главный метод - хирургический: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением некротизированной ткани.

Хирургическое лечение пролежней III и IV степени тяжести наиболее эффективно, поскольку предусматривает полное иссечение всей нежизнеспособной ткани и фиброзной массы, окружающей рану. В результате такой санации дно раны остается чистым и кровоточащим, что позволяет развиться грануляциям. Но хирургическое лечение пролежней требует общей анестезии, что не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В то же время местная анестезия не рекомендуется, поскольку инъекции «продвигают» еще глубже возбудителей инфекции.

В настоящее время для лечения пролежней III и IV степени тяжести имеется более щадящий способ: применение химических веществ, ферментных препаратов и гигроскопических агентов.

Перед вскрытием пролежня убирают неприятный запах и боль. Для удаления запаха выпускаются патентованные пластины с активированным углем, а также могут использоваться цветочные дезодоранты и воздушные фильтры. Более эффективен  хлорофилл в готовых патентованных повязках для ран.

Необходимые обезболивающие средства вводятся по назначению врача перед вскрытием пролежня.

Промывают пролежни большим количеством физиологического раствора или стерильной дистиллированной воды.

Не рекомендуется использовать в качестве антисептика раствор калия перманганата, поскольку он сушит и «дубит» кожу, способствуя инокуляции возбудителей.

После орошения раны хирург иссекает весь некротический материал, включающий всю нежизнеспособную ткань, белую, серую и пропитанную влагой, а также мягкие и твердые черные некротические струпья.

После удаления отслоившейся некротической ткани для очищения раны рекомендуются ферментные мази (например, ируксол), а также биологически активные -  солкосерил-желе (до появления грануляций), а затем -  солкосерил-мазь (до появления эпителизации раны). Солкосерил (желе, мазь) лучше использовать в виде биооклюзионных повязок.

Нельзя держать рану открытой в связи с высокой вероятностью ее инфицирования.

Для фиксации повязки лучше использовать бумажную липкую ленту, поскольку обычный лейкопластырь с трудом отделяется от кожи при смене повязки, травмируя ее.

В заключение необходимо напомнить о необходимости холистического

подхода при профилактике и лечении пролежней. Учитываются не только физиологические, но и социальные, эмоциональные, психологические, духовные потребности человека.

№ 6. ПРОСТЕЙШАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ.

ОСКИГЕНОТЕРАПИЯ.

План.

1. Определения терминов, употребляемых при проведении процедур; области тела, разрешаемые для выполнения процедур.
2. Водолечение.
3. Методы и способы оксигенотерапии,  преимущества и недостатки различных способов оксигенотерапии,  технику безопасности при работе с кислородным баллоном.
4. Виды повязок и правила их наложения.

Глоссарий

Вакуумтерапия  -  Лечение медицинскими банками.

Гипоксия  - Снижение содержания кислорода в тканях.

Интубационная трубка  - Трубка, введенная через рот в трахею с помощью                  специального инструмента.

Компресс - Лечебная многослойная повязка.

Метаболизм - Обмен веществ в организме.

Оксигенотерапия  - Лечение кислородом.

Оксигенация  - Насыщение крови кислородом.

Физиотерапия  - Целенаправленное воздействие на организм различными природными физическими факторами.

Десмургия - учение о повязках и способах их наложения.

Физиотерапией (гр. physis — природа и therapeia — лечение) называют целенаправленное воздействие на организм человека с лечебной целью различными природными физическими факторами: водой, теплом, холодом, светом, электричеством, электромагнитным полем, ультразвуком и др. Известно, что при раздражении кожных покровов возникают  определенные функциональные изменения в органах и тканях — изменения сосудистого тонуса, секреторной и моторной активности, метаболизма клеток. Нередко возникают и общие реакции, выражающиеся в улучшении сна, аппетита, настроения. Подобное воздействие на кожные покровы с целью изменения функционального состояния органов и систем организма получило название сегментарно-рефлекторной терапии.

Применение горчичников, банок, грелки, льда, компрессов относится к малой или домашней физиотерапии. Эффект физиотерапевтических процедур обусловлен их рефлекторным воздействием на рецепторы кожи.

Горчичники

Применение порошка горчицы основано на том, что выделяющееся при соприкосновении с водой эфирное (аллиловое) масло, вызывая раздражение рецепторов кожи и ее гиперемию, приводит к рефлекторному расширению кровеносных сосудов внутренних органов. За счет этого достигается болеутоляющий эффект, ускоряется рассасывание некоторых воспалительных процессов. Второе составляющее горчицы - фитонциды. Под влиянием воды они выделяются из фермента мирозина. Эфирное масло и фитонциды и являются целительными свойствами горчицы. Нужно предупредить пациента, что гиперемия и болезненность кожи там, где были горчичники, могут держаться несколько часов, даже дней. После частого применения горчичников иногда появляется пигментация кожи.

Показания к использованию горчичников определяет врач. Часто они применяются без консультации врача, поэтому нужно знать о противопоказаниях, казалось бы, безвредной процедуры.

З а п о м н и т е ! Нельзя ставить горчичники при заболеваниях кожи, высокой температуре, (выше 38 "С), легочном кровотечении, резком снижении или отсутствии кожной чувствительности, злокачественных новообразованиях.

Ставить горчичники можно на область грудной клетки, исключая спереди ключицы и  грудные железы, сзади – лопатки и позвоночник (при воспалительных заболеваниях дыхательных путей); на область сердца (при болях в сердце); на область затылка (при высоком давлении и головной боли); на икроножные мышцы в качестве отвлекающей терапии при ларингите.

Банки

Банки представляют собой стеклянные сосуды с округлым дном и утолщенными краями емкостью 30 -70 мл. Их ставят на участки тела с хорошим мышечным и подкожно-жировым слоем, сглаживающим костные образования (подключичные, подлопаточные, межлопаточные области и т. д.). За счет создаваемого вакуума медицинская банка присасывается к коже, усиливая крово- и лимфообращение, улучшая питание тканей, в результате чего быстрее рассасываются воспалительные очаги. Пламя вытесняет воздух из банки и кожа втягивается в нее на 1-3 см, приобретая ярко-розовую или багровую окраску: мелкие сосуды могут разрываться - происходит кровоизлияние в кожу. Сильное присасывание кожи вызывает у пациента ощущение напряжения, иногда тупой боли.

Банки ставят по назначению врача, как правило, через день. Нужно предупредить пациента о том, что принимать ванну, душ в день процедуры не стоит. Багровые и темно-лиловые пятна постепенно исчезнут.

Показания к постановке банок определяет врач.

Запомните! Нельзя ставить банки при легочном кровотечении, туберкулезе легких, злокачественных новообразованиях, заболеваниях кожи, при общем истощении, возбуждении пациента, высокой температуре тела.

Грелка

Грелка (сухое тепло) вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие. Следует помнить, что эффект от применения грелки зависит не столько от температуры грелки, сколько от продолжительности воздействия. Чаще применяют резиновые грелки различной формы, емкостью от 1 до 3 л, реже - электротермические (термофоры), работающие от электросети. При отсутствии стандартной грелки можно воспользоваться бутылкой, наполненной горячей водой.

Запомните! Противопоказания - неясные боли в животе, острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит и др.), первые сутки после ушиба, повреждения кожи, кровотечения, инфекционные раны, злокачественные новообразования любой давности.

Пузырь со льдом

Холод (пузырь со льдом) сужает кровеносные сосуды кожи глубоко расположенных органов и тканей, снижает чувствительность нервных рецепторов. Пузырь со льдом применяют при кровотечениях, острых воспалительных процессах в брюшной полости, ушибах (в первые сутки), сильной лихорадке, в послеоперационный период.

Запомните! Замораживать пузырь, заполненный водой, в морозильной камере нельзя, так как поверхность образующегося конгломерата льда очень велика. Это может привести к переохлаждению участка тела, а иногда и отморожению.

Компресс

Компресс (лат. compressio - сжатие) - лечебная многослойная повязка. Они бывают сухие и влажные, общие и местные. Влажные компрессы могут быть холодными, горячими, согревающими, лекарственными.

Холодный компресс, как и пузырь со льдом, вызывает охлаждение кожи и сужение кровеносных сосудов. Его применяют в первые часы после ушиба, при носовом кровотечении, во втором периоде лихорадки и т. д. Продолжительность всей процедуры - от 5 до 60 мин.

 Запомните!  При выполнении этой манипуляции вы не должны отлучаться от пациента, так как смена салфеток осуществляется каждые 2-3 мин.. Холодный компресс вызывает спазм кровеносных сосудов кожи и прилегающих к этому участку внутренних органов, что ограничивает воспаление и травматический отек тканей, уменьшает кровотечение.

Горячий компресс вызывает интенсивное местное усиление кровообращения, что оказывает выраженное рассасывающее и болеутоляющее действие.

Показания к применению согревающего компресса - местные воспалительные процессы на коже, в подкожном жировом слое, суставах, среднем ухе, а также ушибы (через сутки после травмы).

Процедура позволяет расширить кровеносные сосуды и увеличить кровообращение в тканях, что оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие.

Согревающий компресс может быть сухим и влажным.

Сухой компресс (обычная ватно-марлевая повязка) чаще предназначен для защиты тех или иных участков тела, например, шеи, уха от воздействия холода. Его ставят, как правило, после горячего или согревающего компресса.

Запомните!  Согревающий компресс противопоказан при сильной лихорадке, различных аллергических и гнойничковых высыпаниях на коже, также при нарушении ее целостности.

Для рассасывания воспалительных инфильтратов применяют полуспиртовой согревающий компресс: внутренний слой смачивают разведенным водой (45 °) этиловым (салициловым или камфорным) спиртом.

 Запомните!  Лекарственные средства, применяемые для компресса, могут вызывать раздражение, поэтому кожу необходимо смазать детским кремом или вазелиновым маслом. Спиртовые компрессы быстро высыхают, их меняют при необходимости через каждые 4-6 ч.

Не следует накладывать компресс на кожу, смазанную йодом, что может вызвать глубокие ожоги.

Водолечение

Водолечение – это наружное применение воды с лечебной и профилактической целью.

Водолечение применяется с воздействием раздражителей умеренного характера (ванны ног и предплечий, холодные обливания частей тела, компрессы на грудь), средней силы (сидячие и лежачие ванны, тёплые ванны с добавками, холодная ванна с растиранием, сауна) и сильнодействующих (русская баня, быстрое обливание горячей и холодной водой).

Обмывания и растирания водой подходят как для ежедневной личной гигиены, так и для лечения лихорадящих больных и ухода за тяжелобольными.

Механизм воздействия водных процедур на организм зависит от температуры воды:

12-15 градусов – очень холодная;

15-24 – холодная;

24-30 – прохладная - вода такой температуры (время воздействия 1 минута) тонизирует, улучшает обмен веществ, стимулирует функции сердечно-сосудистой и нервной системы;

30-37 – индифферентная – оказывает лёгкий тонизирующий и освежающий эффект (20-30 минут);

37- 42 – тёплая – уменьшает боль, снимает мышечное напряжение, оказывает успокаивающее действие на ЦНС, улучшает сон (5-10 минут);

42 -43 – горячая – увеличивает потоотделение (5 минут).

Ванны по составу воды делят на пресные, ароматические, лекарственные и минеральные. При назначении лечебной ванны пациент погружается в воду приблизительно до мечевидного отростка, при назначении полуванны – до пупка.

Во время приёма ванны медсестра должна внимательно следить за состоянием пациента. Если пациент бледнеет, кожа у него становится холодной, появляются озноб, головная боль, головокружение, резкое учащение пульса, сердцебиение, одышка, нужно немедленно прекратить процедуру и доложить врачу.

После окончания процедуры пациент должен отдохнуть не менее 30 минут.

3.        Методы и способы оксигенотерапии,  преимущества и недостатки различных способов оксигенотерапии,  технику безопасности при работе с кислородным баллоном

Лечение кислородом (оксигенотерапия) проводят по назначению врача при многих заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Применяя любой из методов оксигенотерапии, нужно стремиться к тому, чтобы он был удобен для пациента и не создавал дискомфорта, давал оптимальную, а не максимальную концентрацию кислорода и мог бы сочетаться с другими методами дыхательной терапии (например, дыхательной гимнастикой).

Когда нет признаков гипоксии, оксигенотерапия «на всякий случай» - скорее враг, чем друг. Ингаляция 100-процентным кислородом вызывает в организме определенные расстройства, которые не менее опасны, чем гипоксия. Вдыхание чистого кислорода может оказать токсичное действие на организм человека - сухость во рту, чувство жжения за грудиной, боль в грудной клетке, судороги и т. д. Поэтому для оксигенотерапии обычно используют газовую смесь, содержащую до 80 % кислорода (чаще 40-60 %) .

При вдыхании газовой смеси, содержащей до 50 % кислорода, можно применять в течение многих суток, не опасаясь вредных физиологических последствий.

Ингаляционный метод

Это наиболее распространенный метод искусственной оксигенотерапии. В зависимости от показаний проводят ингаляции кислородом различной концентрации - от 30 до 100 % . Современная аппаратура, применяющаяся для оксигенотерапии, имеет дозиметры, а также специальные устройства, подсасывающие воздух, позволяющие применять обогащенную смесь, а не 100-процентный кислород.

Запомните! При всех способах ингаляции обязательно увлажнение вдыхаемых кислородных смесей, и если кислород ингалируется через инту-

бационную трубку или трахеостомическую канюлю, желательно его согревание.

Ингаляцию кислородом проводят с помощью специальной кислородной аппаратуры через носовые канюли, лицевую маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. Для детей и гораздо реже для взрослых пациентов используют кислородные тенты-палатки.

Наиболее комфортный для пациента способ - ингаляция через носовую вилкообразную канюлю. Во время данной ингаляции пациент имеет возможность говорить, кашлять, пить и есть. Если не применяют специальные методы увлажнения, у пациента может быть выраженная сухость носовой полости, что является недостатком этого способа. Кроме того, при нем невозможно повысить концентрацию кислорода более 40 % и сохранить газ во время выдоха.

По-прежнему используют способ оксигенотерапии через носовой катетер, имеющий те же преимущества, что и носовая канюля, но создающий дискомфорт пациенту.

Лицевая маска  обеспечивает лучшее увлажнение дыхательной смеси,

дает более высокую концентрацию, но создает значительный дискомфорт (отрыжку) и требует перерыва процедуры для удаления мокроты, приема пищи и разговора.

Рвота, возникающая во время оксигенотерапии через лицевую маску, является грозным симптомом, так как может послужить причиной асфиксии. Если лицевая маска сочетается с расходным мешком, ее функциональные возможности существенно возрастают. Надев маску, нужно убедиться, что она не причиняет неудобств пациенту. Ремешок, которым она фиксируется, расположите вокруг головы так, чтобы он проходил ниже ушных раковин.

Широкое распространение получает кислородная терапия с помощью специальной маски, которая позволяет ингалировать одну из трех точно отмеренных концентраций кислорода - 24, 28, 35 % . Такие низкие концентрации важны при длительном лечении хронической дыхательной недостаточности, в том числе в домашних условиях.

При интубации трахеи и трахеостомии концентрация кислорода может быть высокой, но вдыхаемая смесь увлажняется до требуемой степени только с помощью аэрозольных ингаляторов, образующих взвесь мелких капель воды.

Запомните! Режим ингаляции кислорода и его концентрацию  определяет врач.

Для ингаляции используют кислород, поступающий в лечебное учреждение в стандартных баллонах или сосудах. В последние годы находит распространение новый принцип получения кислорода для ингаляций: с помощью концентратора, выделяющего кислород из воздуха и работающего от сетевого тока. В основном применяется в домашних условиях.

Кислородная подушка как способ оксигенотерапии неэффективна.

В крупных лечебных учреждениях существует централизованная подача кислорода к системе жизнеобеспечения, находящейся рядом с кроватью пациента. В небольших лечебных учреждениях ингаляции осуществляют непосредственно из баллона с кислородом, соединенного через редуктор и увлажнитель с канюлей (катетером, маской).

Хранят и перевозят кислород в голубых баллонах, давление в которых 150 атм. Каждый баллон имеет клеймо с указанием товарного знака завода-изготовителя, номера, массы, года изготовления, срока технического освидетельствования и некоторых других данных.

Запомните!  Сжатый кислород взрывоопасен. При эксплуатации кислородных баллонов необходимо строго соблюдать правила:

1. Баллон должен быть установлен в металлическое гнездо и закреплен

ремнями или цепью.

2. Баллон должен быть установлен на расстоянии не менее 1 м от отопительных приборов и в 5 м от открытых источников огня.

3. Баллон должен быть защищен от прямого воздействия солнечных лучей.

4. Нельзя допускать попадания масла на штуцер баллона.

5. Выпускать газ из баллона в другую систему можно только через редуктор, на котором установлен манометр, рассчитанный на давление в данной системе.

6. В момент выпускания газа баллон надо расположить таким образом,

чтобы выходное отверстие штуцера было направлено от работающего.

7. Запрещается эксплуатация баллонов, у которых истек срок технического освидетельствования, имеется повреждение корпуса или вентиля, окраска или надпись не соответствуют правилам.

8. Запрещается смазывать руки жирным кремом при работе с кислородным баллоном.

Неингаляционный метод

В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов (в том числе и при дыхательной недостаточности), сопровождающихся гипоксией, т. е. снижением содержания кислорода в тканях, применяется гипербарическая оксигенация – лечение кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в организм.

4.Виды повязок и правила их наложения

Десмургия - учение о повязках и способах их наложения.

Повязка - средство временного или длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг или часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на поврежденном участке тела.

Основные цели повязки:

• защитить поврежденный участок от воздействия окружающей среды;

• обеспечить оптимальные условия для восстановления целостности тканей;

• обеспечить иммобилизацию, фиксацию перевязочного материала на ране;

• по показаниям - создать зону локального давления с целью остановки кровотечения.

4.1. Классификация повязок

Классификация повязок по виду перевязочного материала: повязки из марли; повязки из тканей; гипсовые повязки; шинирование; специальные повязки.

Классификация повязок по целевому назначению:

• защитная (асептическая) повязка. Назначение - профилактика вторичного инфицирования раны;

• лекарственная повязка. Назначение - обеспечение пролонгированного контакта с раной лекарственных веществ;

• гемостатическая (давящая) повязка. Назначение - остановка кровотечения;

• иммобилизирующая повязка. Назначение - иммобилизация поврежденного участка тела;

• повязка с вытяжением. Назначение - вытяжение костных отломков;

• корригирующая повязка. Назначение - устранение деформаций;

• окклюзионная повязка. Назначение - герметизация раны (чаще всего применяется при ранениях груди с открытым пневмотораксом);

Классификация по способу фиксации перевязочного материала:

• безбинтовые повязки - клеевая, лейкопластырная, косыночная, пращевидная, Т-образная, повязка из трубчатого эластического бинта;

• бинтовые повязки - циркулярная, спиральная, ползучая, крестообразная (восьмиобразная), черепашья (сходящаяся и расходящаяся), возвращающаяся, колосовидная, повязка Дезо, повязки на голову (шапочка Гиппократа, чепец, моно- и бинокулярная).

4.2 Правила наложения повязок

При наложении повязки на рану во время оказания доврачебной помощи необходимо соблюдать следующие правила:

• рану можно промывать только стерильными растворами;

• удаляются только поверхностно расположенные инородные тела, другие - в присутствии врача в стационаре;

• перевязку нужно делать с использованием стерильных инструментов или перевязочного материала (в чрезвычайных условиях допустимо использование чистого, лучше проглаженного белого куска ткани);

• перед наложением повязки кожу вокруг раны нужно обработать в направлении от раны раствором антисептика (спиртом, одеколоном и др.);

Общие правила техники бинтования

• необходимо подобрать соответствующий размер бинта (при повязке на палец - 5-7 см шириной, на голову - 10 см, на бедро - 14 см и т.д.);

• повязку накладывают от периферии к центру, от неповрежденного участка - к ране;

• при наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, полотно - в левой. Головка бинта должна катиться по телу больного, что способствует равномерному раскатыванию бинта. Свободная длина полотна не должна превышать 15-20 см;

• любая повязка начинается с наложения циркулярных туров (тур - оборот бинта) для закрепления конца бинта;

• туры бинта, как правило, накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур обычно перекрывает предыдущий на 1/2 - 2/3;

• при наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта;

• фиксировать концы бинта не следует на области раны, на сгибательных и опорных поверхностях.

Получившаяся бинтовая повязка должна соответствовать следующим требованиям: повязка должна надежно выполнять свою функцию, быть удобной для больного и эстетичной.

№ 7. ВИДЫ КЛИЗМ.

ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА

План

1. Клизмы, виды клизм. Механизм действия различных видов клизм и противопоказания для постановки клизмы и газоотводной трубки. Критерии оценки эффективности процедуры.
2. Универсальные меры предосторожности при постановке клизмы и

газоотводной трубки.

Глоссарий

Ирригоскопия - Рентгенологическое исследование толстого кишечника.

Клизма - Введение через прямую кишку различных жидкостей с         диагностической или лечебной целью.

Метеоризм - Пучение, вздутие живота скопившимися кишечными газами.

Транссудат - Отечная жидкость.

1.        Клизмы, виды клизм. Механизм действия различных видов клизм и противопоказания для постановки клизмы и газоотводной трубки.

Клизмы

Введение в нижний отрезок толстой кишки жидкости с лечебной или диагностической целью называется клизмой.

Лечебные  клизмы используют с целью очищения кишечника (очистительная, сифонная, послабляющая), введения в толстую кишку лекарственных веществ как для местного, так и для резорбтивного (общего) воздействия на организм (лекарственная микроклизма).

Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Во время рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного вещества.

Лечебные клизмы

• Очистительная клизма  Ее ставят пациенту при подготовке к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза, а также при подготовке к эндоскопическому исследованию толстой кишки, при запорах, перед операцией, родами, при отправлении, перед постановкой лекарственной клизмы. Показания и противопоказания к постановке клизмы определяет врач.

Противопоказания к постановке очистительной клизмы:

• кровотечения из пищеварительного тракта;

• острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода;

• злокачественные новообразования прямой кишки;

• первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

• трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

Относительным противопоказанием является наличие у пациента массивных отеков.

Несмотря на то, что показания и противопоказания для постановки очистительной клизмы определяет лечащий врач, но если сестра перед постановкой клизмы обнаружит признаки кровотечения, воспаления или трещину в области заднего прохода, следует отложить процедуру и сообщить об этом врачу.

При постановке очистительной клизмы опорожняется только нижний отдел толстой кишки путем усиления перистальтики и разжижения каловых масс. Если позволяет состояние пациента, эта процедура выполняется в специальном помещении («клизменной»), имеющем кушетку, штатив-стойку для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированную емкость для дезинфицирующего раствора, вазелин и т. п. Здесь же должна находиться и туалетная комната. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется около 0,5-1-1,5 л  воды комнатной температуры. Если необходимо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), то можно применять воду более низкой температуры (12-20°С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), то используют воду с температурой 37-42°С.

З а п о м н и т е ! 

- Если пациент во время введения клизменного наконечника или воды жалуется на боль, следует остановиться и подождать, пока боль пройдет. Нужно успокоить пациента и предложить ему сделать несколько глубоких вдохов. Если боль не стихает, необходимо остановить процедуру и поставить об этом в известность врача.

- Будьте осторожны, когда вводите клизменный наконечник в прямую кишку, т. к. ткани прямой кишки очень нежные. Наконечник вставляют на длину не более 5-10 см.

- Если вы ощущаете препятствие при введении клизменного наконечника на длину менее 5 см, сообщите об этом врачу.

Послабляющие клизмы (масляную и гипертоническую).  

- Масляная клизма. Применяют при неэффективности очистительной клизмы.  Введенное в кишечник масло обволакивает каловые массы. После масляной клизмы опорожнение кишечника наступает через 6-10 ч. После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколько часов, иначе масло, введенное в кишечник, вытечет. Поэтому удобнее ставить эту клизму на ночь.

- Гипертоническая клизма. В первые дни после операций на органах брюшной полости и после родов, а также при массивных отеках, когда нужно очистить кишечник. Для ее постановки используют 10-процентный раствор натрия хлорида или 20-30-процентный раствор магния сульфата. Они не только усиливают перистальтику, но и вызывают обильную транссудацию жидкости (лат. trans - через, s u d o - истекаю) в просвет кишки, что приводит к обильному жидкому стулу.

Поскольку гипертоническая клизма благодаря своему осмотическому действию способствует выходу воды из тканей в просвет прямой кишки, то их применяют в борьбе с отеками, в частности, с отеком мозговых оболочек.

Противопоказана гипертоническая клизма при острых воспалительных и язвенных процессах в нижних отделах толстой кишки, трещинах в области анального отверстия.

Для постановки гипертонической клизмы необходимы те же приборы, что и для постановки масляной клизмы.

• Сифонная клизма.  С ее помощью достигается более эффективное очищение кишечника, так как он промывается водой многократно на большом протяжении. Показания для постановки сифонной клизмы также определяет врач. Это может быть:

• отсутствие эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приема слабительных;

• необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот, или выделяющихся в кишечник через слизистую оболочку;

• подозрение на кишечную непроходимость.

З а п о м н и т е ! Показания для всех клизм определяет врач.

Принцип постановки сифонной клизмы во многом сходен с принципом промывания желудка.

З а п о м н и т е ! Сифонная клизма - тяжелая манипуляция для пациента, поэтому необходимо внимательно следить во время процедуры за его состоянием и выполнять ее в присутствии врача.

•Лекарственные клизмы - это лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Чаще всего они являются микроклизмами, и их объем составляет 50-100 мл. Применяют как для местного воздействия на слизистую оболочку нижнего отдела толстой кишки (облепиховое масло, настой ромашки и др.), так и для резорбтивного воздействия на организм (препараты наперстянки, хлоралгидрат и др.).

Клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества.

Клизмы общего действия применяют при невозможности, или нежелательности перорального, или парентерального введения лекарственных веществ. В этом случае, как и при любом ректальном способе введения лекарственных средств вообще, различные лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней.

•Питательные клизмы в настоящее время в связи с широким выбором препаратов для парентерального питания утратили свою актуальность.

Применение газоотводной трубки

Выведение газов из кишечника возможно и при постановке очистительной клизмы. Если постановка очистительной клизмы нежелательна, а метеоризм, несмотря на специальную диету, прием лекарственных средств, уменьшающих метеоризм, причиняет пациенту значительное беспокойство, ему вводят в прямую кишку резиновую газоотводную трубку. Ее длина 40 см, внутренний диаметр 5-10 мм, наружный конец слегка расширен, а на закругленной (внутренней) части трубки в центре и на боковой стенке имеются отверстия.

2.Универсальные меры предосторожности при постановке клизмы и

газоотводной трубки.

  При постановке газоотводной трубки и клизмы.

Выполняя процедуры, связанные с введением в прямую кишку клизменного наконечника, газоотводной трубки следует предпринимать известные универсальные меры предосторожности:

• надевать латексные перчатки при выполнении и завершении процедуры;

• подстилать под пациента на кровать (кушетку) клеенку и пелёнку или впитывающую пеленку однократного применения;

• подвергать дезинфекции и/или последующему уничтожению все предметы однократного использования (пеленки, перчатки и т. п.);

• подвергать дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации все предметы многократного использования (наконечник, газоотводную трубку, фартук и т. п.) в соответствии с действующими нормативными документами (при использовании дезинфицирующих средств, обладающих фиксирующим действием перед дезинфекцией проводится предварительное мытье изделия с его механической очисткой и последующей дезинфекцией воды);

• мыть руки после снятия перчаток.

Наконечники и газоотводные трубки следует стерилизовать упакованными в пакете по одному экземпляру. Пациент имеет право видеть, что упаковка вскрывается в его присутствии перед процедурой.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

План

1. Выписывание и хранение лекарственных средств в отделении.
2. Способы применения лекарственных средств.
3. Взаимодействие лекарственных средств с пищей.

1. Выписывание и хранение лекарственных средств в отделении

Одним из важных терапевтических мероприятий является медикаментозное лечение. Медсестра должна уметь правильно выписывать медикаменты, необходимые для работы в данном отделении, хранить их, обеспечивать своевременную раздачу лекарств больным и знать методы их введения. Раздача лекарств производится только медсестрой, и принимать их больные должны в ее присутствии. Передоверять эту работу младшему медицинскому персоналу или самому больному категорически запрещается.

Медсестра должна хорошо усвоить правила обращения с лекарственными веществами. Выписывать медикаменты следует ежедневно, обеспечивая трехдневный запас.  После обхода медсестра выписывает из медицинской карты стационарного больного (или листа назначений)  все лекарственные назначения в специальный бланк требования. Наркотические  и ядовитые лекарства выписываются в отдельном требовании, на латинском языке,  где отмечают фамилию, имя и отчество больного, диагноз, номер истории болезни, дату, количество ампул, способ введения; такое требование заверяется подписью главного врача и печатью лечебного учреждения.  Требования  всего отделения поступают к старшей медсестре, которая, в свою очередь, составляет единое требование для всего отделения и заверяет его  подписью  заведующего. В крупных больницах выделен специальный транспорт для доставки медикаментов в отделение.

  Готовые лекарственные формы, имеющиеся в аптеке, старшая медицинская сестра получает по графику ЛПУ ежедневно или один раз в три дня, а лекарственные формы, требующие приготовления, можно получить на следующий день после их заказа. Срочные заказы на любые лекарственные формы выполняются аптекой в тот же день.

При приеме медикаментов из аптеки медсестра  тщательно проверяет название, дозировку, внешний вид лечебных препаратов, после чего лекарства помещают в специальный шкаф с замком. Хранение лекарственных средств в отделении осуществляют в соответствии с «Правилами  хранения лекарственных средств»,  утвержденными приказом МЗ РФ № 706н 23.08.2010г. В шкафу лекарства располагают по группам. На каждой полке должна быть соответствующая надпись. Сильнопахнущие и легковоспламеняющиеся вещества должны храниться отдельно. Также отдельно должны храниться шприцы и другие материалы по уходу за больным.

Наркотические, ядовитые и сильнодействующие препараты хранятся в специальной комнате с двойными металлическими дверями в специальном сейфе в соответствии с «Правилами хранения наркотических средств и психотропных веществ», утвержденными приказом МЗ РФ № 1148 31.12.2009г .

Из аптеки лекарственные средства поступают в готовом для применения виде. Менять упаковку, переливать жидкость из одной бутылки в другую, соединять порошки или таблетки в один пакет, делать раствор из порошков медсестра не имеет права. Запрещается хранить лекарства без этикетки. В обращении с лекарствами медсестра всегда должна быть предельно внимательно и осторожна. Прежде чем дать больному лекарство, следует внимательно прочесть надпись на упаковке. Для лекарств наружного применения приняты этикетки желтого цвета, для внутренних – белого, для стерильных растворов – синего.

Вакцины, сыворотки, антибиотики, водные настои и отвары рекомендуется хранить в специальном холодильнике при температуре от +2 до +4°С. Срок хранения отваров и настоев – 3 дня.

Старшая сестра ведет ежемесячный и годовой учет поступления и расхода  лекарств и оснащения, подлежащих предметно-количественному учету.

2. Способы применения лекарственных средств

Лекарственное средство может быть введено в организм человека через кожу; рот или прямую кишку в ЖКТ; в мышцу, вену, лимфу и т.д. Основными путями введения лекарственных препаратов являются:

1. парентеральные (минуя желудочно-кишечный тракт):

- инъекционные (внутримышечный, внутривенный, подкожный, внутрикожный и др.);

- трансдермальный (через поверхность кожи);

- интраназальный (через нос);

- внутриполостной;

- внутрикостный;

- в оболочки мозга;

- в слуховой проход;

- в конъюнктивальный мешок глаза;

- ингаляционный (путем вдыхания);

- вагинальный.

2. энтеральные (через желудочно-кишечный тракт):

- пероральный (через рот);

- сублингвальный и буккальный (под язык и за щеку);

- ректальный (через прямую кишку);

- дуоденальный (в просвет двенадцатиперстной кишки);

- внутрижелудочный (в полость желудка);

- внутриматочный и др.

 От пути введения лекарственного средства во многом зависит эффективность лечения. Различные пути введения имеют определенные преимущества и недостатки.

Наружный (трансдермальный) – через кожные покровы и слизистые оболочки.

Наружное применение лекарственных веществ рассчитано в основном на их местное действие. Всасывающая способность неповрежденной кожи очень мала, всасываются только жирорастворимые вещества через выводные потоки сальных желез и волосяные фолликулы. Лекарство вводить можно нанесением на кожу, с использованием электрофореза, дисков, пластинок и т.д.

Преимущества:

- возможность получения пролонгированного эффекта;

- простота и удобство применения;

- высокая биодоступность;

- возможность воздействовать непосредственно на очаг заболевания;

- возможность удалить остатки лекарственного средства при возникновении аллергической реакции.

Недостатки:

- возможность развития дерматита. 

Ингаляция – метод введения лекарственных веществ через дыхательные пути путем вдыхания. Вдыхать газы (кислород, углекислота), легко испаряющиеся вещества (эфир, хлороформ), а также мелко распыленные вещества (аэрозоли) можно при помощи специальных аппаратов, устроенных по принципу пульверизатора (сжатый воздух или кислород распыляет растворы, которые вдыхаются больными), или паровых ингаляторов. Ингаляции проводят через рот или нос.

Преимущества:

- быстрота действия (через несколько секунд);

- простота и удобство применения;

- высокая биодоступность.

Недостатки:

- необходимость использования сложных технических устройств (наркозные аппараты);

- пожароопасность (кислород).

Инъекцией   называется введение лекарственных веществ внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно,  внутрикостно, в спинномозговой канал, в оболочки мозга, в полости  и др.  при помощи шприца. Этот метод требует строго соблюдения правил асептики, при нарушении которых в организм могут попасть болезнетворные микробы и развиться инфекционные осложнения, приводящие иногда к смертельному исходу.

Поэтому медсестра должна хорошо знать правила подготовки оснащения и выполнения инъекций. Инструменты, которыми пользуются при парентеральном введении лекарственных веществ, должны быть стерильны, а руки медсестры перед инъекцией тщательно вымыты, в стерильных перчатках.

Преимущества:

- быстрота фармакотерапевтического действия;

- точность дозирования лекарственных веществ;

- возможность локального действия на конкретную область;

- 100% биодоступность;

- возможность преодоления барьеров (гематоэнцефалического, плацентарного и др.).

Недостатки:

- относительная сложность введения;

- необходимость специального инструментария;

- необходимость соблюдения стерильности;

- болезненность манипуляции и возможность осложнений;

- необходимость обучения медперсонала.

Пероральный путь. Самым распространенным, относительно простым и удобным способом введения лекарственных веществ является прием их через рот. Лекарственные препараты, вводимые энтерально, могут оказывать как местное (некоторые противомикробные и противоглистные средства), так и системное действие.

При лечении заболеваний внутренних органов перорально назначают лекарственные средства, которые хорошо всасываются слизистой оболочкой желудка или кишечника. При лечении органов пищеварения высокую концентрацию препарата необходимо создать в ЖКТ. В этом случае, наоборот, используют лекарственные средства, которые плохо всасываются. Это позволяет получить хороший местный эффект при отсутствии побочных системных реакций. При тяжелом течении некоторых заболеваний, желательно, чтобы концентрация препарата была высокой как местно, например, в просвете кишечника, так и в крови.

Преимущества:

- простота;

- удобство;

- доступность;

- возможность использования широкого выбора лекарственных форм.

Недостатки:

- относительно медленное развитие терапевтического действия;

- большие индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания;

- изменение активности  при взаимодействии с компонентами пищи, пищеварительными соками и другими лекарственными средствами;

- невозможность применения лекарственных веществ, плохо абсорбирующихся слизистой оболочкой или разрушающихся в просвете желудка и кишечника, при прохождении через печень или оказывающих сильное раздражающее действие;

- агрессивное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ;

- невозможность введения лекарственных средств через рот при рвоте и бессознательном состоянии больного.

Сублингвальный и трансбуккальный пути. Слизистая оболочка ротовой полости имеет обильное кровоснабжение, способствующее быстрому всасыванию вещества, попаданию в системный кровоток. Особенно часто применяют валидол, нитроглицерин (при приступах стенокардии) и клофелин (при гипертонических кризах). Препарат следует держать под языком до полного рассасывания. Проглатывание его части со слюной снижает преимущества этого пути введения лекарственных средств.

Преимущества:

- простота и удобство применения;

- отсутствие агрессивного воздействия на слизистую оболочку ЖКТ;

- высокая биодоступность и быстрота наступления эффекта обеспечиваются тем, что лекарственное вещество, минуя печень и воздействие пищевых ферментов, попадает в общий кровоток.

Недостатки: 

- при частом  применении лекарственных средств может возникнуть раздражение слизистой оболочки ротовой полости;

- ограниченное число лекарственных форм;

- ограниченный набор лекарственных веществ.

Ректальный путь. Прямая кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Многие лекарственные вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки. Вещества, абсорбирующиеся в нижней части прямой кишки, через нижние геморроидальные вены попадают в системный кровоток, минуя печень.

Ректальное введение препаратов позволяет избежать раздражения желудка. Таким образом, можно применять лекарственные средства в тех случаях, когда затруднено или не осуществимо введение per os (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода). Ректально вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм. Этот путь введения используют как для получения местного (например, при язвенном колите), так и резорбтивного эффектов.

Преимущества:

- высокая биодоступность и быстрота наступления эффекта обеспечиваются тем, что лекарственное вещество, минуя печень и воздействие пищевых ферментов, попадает в общий кровоток.

- возможность непосредственного лечебного воздействия на слизистую оболочку прямой кишки.

Недостатки:  

- выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания препаратов;

- психологические затруднения;

- неудобства применения;

- необходимость постановки очистительной клизмы перед введением лекарственного средства, за исключением послабляющих клизм и суппозиториев.

3. Взаимодействие лекарственных средств с пищей

В зависимости от состава пища может оказывать различное влияние на секреторную функцию ЖКТ, что влияет на величину и скорость всасывания препарата. Так жиры уменьшают выделение желудочного сока, замедляют перистальтику желудка, что приводит к задержке пищеварительных процессов и замедлению продвижения пищевой массы. Под влиянием пищи, богатой жирами значительно снижается эффективность антигельминтных, сульфаниламидных и некоторых других препаратов.

В то же время пища, богатая жирами, повышает всасывание жирорастворимых лекарственных препаратов (антикоагулянты, витамины А, Д, Е, К и др.).

Сахара замедляют эвакуацию содержимого желудка, в результате чего задерживается всасывание некоторых сульфаниламидов.

Скорость прохождения пищи через желудок зависит и от её температуры. Примерно 50% массы жидких мучных блюд комнатной температуры эвакуируются из желудка через 20-22 минуты, а после их нагревания до 30̊ С – через 7 минут.

Пища, богатая белками, связывает некоторые лекарственные средства, при этом снижается их терапевтическая активность. На структуру лекарственных препаратов сильное влияние оказывают пищеварительные соки. Изменение рН среды может произойти при запивании препарата ягодными соками, тонизирующими напитками, молоком. В то же время, некоторые препараты следует запивать молоком, щелочной водой или нейтральным киселём.

Лекарства же, в свою очередь, тоже влияют на состояние ЖКТ. Они могут: подавлять активность ферментов, стимулировать выделение хлористо-водородной кислоты, препятствовать размножению участвующих в пищеварении микроорганизмов, усиливать моторную и секреторную функцию кишечника.      

№9. ВИДЫ ИНЪЕКЦИЙ. МЕСТА ВВЕДЕНИЯ

План

1. Шприцы и иглы для инъекций
2. Виды инъекций

1. Шприцы и иглы для инъекций

Эффективность лекарственной терапии, проводимой с помощью инъекций, во многом зависит от правильной техники инъекции. Чтобы лекарственный препарат  был введен на нужную глубину, следует правильно выбрать место инъекции, иглу и угол, под которым вводится игла.

В настоящее время повсеместно используются шприцы  для инъекций различных модификаций одноразового использования.

Вместимость шприцев для инъекций —1,0;  2,0;  2,5; 3,0;  5,0; 10,0; и 20,0 мл.

Чтобы набрать в шприц нужную дозу лекарственного препарата, надо знать «цену» деления шприца, т. е. какое количество раствора может находиться между двумя ближайшими делениями цилиндра (деления и цифры указывают вместимость шприца в миллилитрах и долях миллилитра). Для того, чтобы определить «цену» деления, следует найти на цилиндре шприца ближайшую к подыгольному конусу цифру (количество миллилитров) и разделить на число делений на цилиндре (между этой

цифрой и подыгольным конусом). Это и будет «цена» деления шприца.

Наиболее часто доза лекарственных средств для инъекционного введения выражается в миллилитрах и долях миллилитра. Встречаются и другие условные обозначения дозы. Например, пациентам, страдающим сахарным диабетом, вводят инсулин, назначаемый в единицах действия (ЕД). Поэтому для введения инсулина  выпускаются специальные шприцы, на цилиндре которых указаны не доли миллилитра, а «единицы действия». В домашних условиях, а также для удобства их постоянной транспортировки, например, в сумке, кармане, для введения инсулина существуют шприцы, напоминающие по внешнему виду ручку.

Иглы для внутрикожных, внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций существенно отличаются по длине, сечению и форме заточки. Иглы должны применяться строго по назначению.

 Вместе со шприцем одноразового применения упакована и игла для инъекции. Шприц выпускается в собранном виде. Для подготовки шприца к инъекции следует вскрывать пакет с той стороны, где прощупывается поршень (если пакет непрозрачный). Игла, упакованная вместе со шприцем, используется  для набора лекарственного средства и для выполнения инъекции.

2. Виды инъекций

Внутрикожная инъекция — самая поверхностная из инъекций. Место для инъекции – внутренняя поверхность средней трети предплечья. С диагностической или лечебной  целью вводят от 0,1 до 1 мл жидкости. Используют туберкулиновый шприц емкостью 1 мл; иглу длиной 15 мм с диаметром внутреннего сечения 0,4 мм. Вводят только срез иглы под углом 5̊.

Подкожная инъекция — более глубокая.  Места для п/к инъекций: наружная поверхность средней трети плеча, подлопаточная область, область передней брюшной стенки, передняя поверхность бедра, т.е., области с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой. Шприц – 1-2 мл (по количеству вводимого раствора), игла длиной 20 мм, диаметр внутреннего сечения – 0,4-0,6 мм. Иглу вводят под углом 45̊ на 2/3 длины, т.е., на 15 мм.

Внутримышечная инъекция — наиболее частая, может быть выполнена в области плеча, бедра и ягодицы.

При этой инъекции в верхненаружный квадрант ягодицы  следует помнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находится кость (крестец) и крупные сосуды. У пациентов с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом.

Во время определения места инъекции пациент может лежать:

• на животе: пальцы его ног повернуты внутрь;

• на боку: нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене, чтобы расслабить ягодичную мышцу.

Уложив пациента в нужное положение, пропальпируйте верхнюю заднюю подвздошную ость и большой вертел бедренной кости. Проведите одну линию перпендикулярно вниз от середины ости к середине подколенной ямки, другую — от вертела к позвоночнику. Воображаемая проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра. Место инъекции локализуется в верхненаружном квадранте, приблизительно на 5—8 см ниже гребня подвздошной кости.

В связи с отличиями в анатомической и специальной терминологии, используемой в разных странах, описанная выше область для инъекции — верхненаружный квадрант ягодицы (большая ягодичная мышца) — в международнойклассификации называется «область ягодицы, расположенная ближе к спине».

Специалисты сестринского дела предлагают использовать для внутримышечных инъекций и другую область ягодицы, называемую  «область ягодицы, расположенная ближе к животу»,  включает в себя среднюю и малую ягодичные мышцы. Для определения места инъекции сестра помещает кисть на большой вертел бедра пациента: правая рука — для левого бедра, левая — для правого бедра. Кисть расположена так, чтобы большой палец руки был направлен к паху пациента, а остальные четыре пальца — к голове; указательный палец располагается на верхней передней

ости подвздошной кости, а средний - вытянут вдоль гребня подвздошной кости по направлению к ягодице. Указательный и средний пальцы, гребень подвздошной кости образуют У-образный треугольник. Место инъекции — в центре этого треугольника. Положение пациента при инъекции — на спине или на боку. Для того, чтобы расслабить мышцы в положении пациента на боку, следует попросить его согнуть «верхнюю» ногу в колене и бедре.

Внутримышечная инъекция может выполняться и в латеральную широкую мышцу бедра, которая хорошо развита и является предпочтительным местом для инъекций не только у взрослых, но и у детей. Средняя треть мышцы — наилучшее место для инъекции. Для определения места инъекции следует расположить правую кисть на 1—2 см ниже вертела бедренной кости, левую — на 1—2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Место инъекции расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук.

При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу. Положение пациента при этой инъекции — лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой, в которую будет сделана инъекция, или — сидя.

Внутримышечная инъекция может быть выполнена и в дельтовидную мышцу. Вдоль плеча проходят плечевая артерия, вены и нервы. Сестринский персонал редко использует эту область для инъекций, лишь тогда, когда другие места недоступны для инъекции, или при ежедневном выполнении нескольких внутримышечных инъекций. Следует помнить, что у детей эта мышца развита слабо. Определить место инъекции в дельтовидную мышцу можно, попросив пациента освободить плечо и лопатку от одежды. Если рукав одежды узкий (сдавливающий), лучше его снять. Рука пациента расслаблена и согнута в локтевом суставе. Пациент может лежать или сидеть во время инъекции. Сестра пальпирует  нижний край акромиального отростка лопатки, который является основанием треугольника, вершина которого — в центре плеча. Место инъекции — в центре треугольника, приблизительно на 2,5—5 см ниже акромиального отростка. Место инъекции можно определить и по-другому, приложив четыре пальца поперек дельтовидной мышцы, начиная от акромиального отростка.

Внутримышечно можно вводить от 1мл до 10 мл раствора, поэтому используют шприц соответствующей емкости. Длина иглы для внутримышечной инъекции  зависит от толщины подкожно-жирового слоя пациента: при чрезмерной — длина иглы 60мм, при умеренной — 40 мм, диаметр внутреннего сечения 0,8-1,0 мм. Игла вводится под углом 90°, почти на всю длину, оставляя 2-3 мм над поверхностью кожи для профилактики поломки иглы.

Сводная характеристика мышц, используемых для внутримышечных инъекций.

Латеральная широкая мышца бедра:

• большая, развитая мышца, лишенная больших нервов и кровеносных сосудов;

• лекарственные средства из нее быстро всасываются.

Средняя и малая ягодичные мышцы:

• будучи глубоко расположенной, она лежит вне крупных нервов и сосудов;

• удаленность от анального отверстия снижает риск внесения инфекции у ослабленных пациентов и младенцев;

• место инъекции легко определяется по выступающим костным ориентирам.

Большая ягодичная мышца:

• имеется опасность повредить лежащие поблизости седалищный нерв, большой вертел, крестец или крупные сосуды и нервы;

• не используется у младенцев и детей до 3-х лет, так как мышца развита слабо;

• место для инъекции должно быть особенно чистым, чтобы избежать осложнения.

Дельтовидная мышца:

• легко доступна, однако не очень хорошо развита у большинства пациентов;

• обычно используют для введения небольших количеств лекарственного препарата;

• не рекомендуются инъекции в указанную мышцу младенцам и детям с ослабленными мышцами;

• следует учитывать потенциальную возможность повреждения лучевого, или локтевого нервов, или плечевой артерии;

• инъекции вызывают меньший дискомфорт по сравнению с другими, а также меньшую вероятность нарушения кровообращения.

Внутривенные инъекции удобнее делать в вены локтевого сгиба, но в некоторых случаях используют и более мелкие вены предплечья, кисти, стопы, височной области (у детей и младенцев). Шприц – 10,0-20,0 мл; игла длиной 40 мм, диаметр внутреннего сечения 0,8 мм, вводится параллельно коже. Для снижения риска возникновения осложнений введение растворов внутривенно выполняется крайне медленно.

Внутривенное капельное вливание осуществляется с помощью специальных систем.

При необходимости проведения частых и длительных внутривенных капельных вливаний применяют метод катетеризации вен. Катетеризацию подключичной вены выполняет врач, в то время как катетеризацию периферических вен (локтевого сгиба, кисти) — медицинская сестра, прошедшая  соответствующее обучение.

№ 10. ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

План

1. Постинъекционные осложнения.
2. Профилактика постинъекционных осложнений.

1.        Постинъекционные осложнения.

Осложнения, возможные при инъекционном введении лекарственных средств можно разделить на 4 группы:

1) При нарушении правил асептики:

- инфильтрат

- абсцесс

- сепсис

- гепатиты В и С

- ВИЧ-инфекция

 2) При неправильном выборе места инъекции:

-  плохо рассасывающиеся инфильтраты

- повреждения надкостницы, сосудов, нервов

 3) При неправильной технике выполнения:

- поломка иглы

- воздушная или масляная эмболия

- некроз тканей

- ошибочное введение лекарственного препарата

-  гематома

 4) Аллергические реакции:

- крапивница

- острый насморк

- острый конъюнктивит

- отек Квинке

- анафилактический шок.

Инфильтрат — наиболее распространенное осложнение подкожной и внутримышечной инъекций — рассматривается как внутрибольничная инфекция. Причины возникновения инфильтратов:

а) нарушение асептики;

б) инъекция выполнена тупой иглой;

в) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, лекарственные средства попадают в подкожно-жировой слой, длительно всасываются;

г) некоторые лекарственные средства, даже попадая в мышцы, вызывают их сильное химическое раздражение,  приводя к образованию инфильтратов;

д) частые инъекции в одно и то же место.

Инфильтрат характеризуется покраснением, образованием уплотнения в месте инъекции и болезненности, которые легко определяются при пальпации (ощупывании), общее состояние не страдает.

Абсцесс — гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной. Причины образования абсцесса те же, что и инфильтратов.  Определяется абсцесс так же, как и инфильтрат, но отличительной особенностью является появление флюктуации при пальпации – ощущение перемещения жидкости и размягчение в центре образования, резкая болезненность, повышение температуры до 39-40градусов, увеличение региональных лимфоузлов.

Сепсис (генерализованная форма инфекции) может возникнуть при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции или вливании, а также при использовании нестерильных растворов. Сепсис также относится к группе ВБИ.

К отдаленным осложнениям, которые возникают через 2-6 мес. после инъекции, можно отнести вирусные гепатиты В, Д, С, - инфекционные заболевания, инкубационный период которых длится 2-6 мес., а также ВИЧ-инфекция, при которой инкубационный период составляет от 6-12 нед. до нескольких месяцев. Эти осложнения являются ВБИ.

Поломка иглы во время инъекции возможна при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией психопрофилактическая беседа или инъекция сделана больному в положении стоя.

Медикаментозная эмболия (греч. Embolia — вбрасывание) может произойти при инъекциях масляных растворов подкожно или внутримышечно и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, гиперемия или цианоз кожи, повышение местной и общей температуры.

Если масло окажется в вене (внутривенно масляные растворы не вводят!), то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях и вливаниях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки воздушной эмболии те же, что и масляной при попадании в вену, но проявляются они очень быстро (в течение минуты), так как локтевая вена крупная и анатомически расположена близко от легочных сосудов.

Ошибочное введение лекарственного препарата также следует рассматривать как осложнение инъекции. В подобных случаях следует немедленно ввести в место инъекции и вокруг него 0,9-процентный раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл. Это снизит концентрацию введенного ошибочно препарата и уменьшит его раздражающее действие на ткани. С целью замедления всасывания препарата, к месту инъекции можно приложить пузырь со льдом. Вводить антагонист ошибочно введенного лекарственного средства можно только по назначению врача. Если препарат введен (ошибочно) подкожно, то, прежде чем вводить изотонический раствор натрия хлорида, следует наложить жгут выше места инъекции (при этом замедляется всасывание лекарственного средства).

Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом (при внутривенной инъекции часть лекарственного средства может оказаться под кожей), а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложнения может быть различна - от неврита (воспаления нерва) до паралича (выпадение функции) конечности.

Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба – наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, или при использовании недостаточно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура тела может быть субфебрильной.

Некроз (омертвение) тканей может развиться при неудачной венепункции и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание лекарственного средства под кожу при венепункции возможно вследствие:

• прокалывания вены «насквозь»;

•непопадания в вену изначально.

Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10-процентного раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует действовать так же, как и при ошибочном введении лекарственного средства, только пузырь со льдом в данном случае не накладывают, так как 10-процентный раствор кальция хлорида опасен только местным раздражающим действием, а не резорбтивным.

Гематома (кровоизлияние под кожу) также может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, так как игла проколола обе стенки вены и кровь пропитывает близлежащие  ткани. В этом случае пункцию данной вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой (салфеткой) со спиртом. Назначенную пациенту внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий (полуспиртовой) компресс.

Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, но самая грозная форма аллергической реакции -  анафилактический шок.  При  развитии у пациента аллергической реакции надо немедленно прекратить введение препарата (если препарат вводился в/в – не выходить из вены!), сообщить врачу и приступить к оказанию экстренной помощи.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем тяжелее прогноз. Молниеносное течение шока заканчивается летально. Чаще всего анафилактический шок характеризуется следующей последовательностью признаков: общее покраснение кожи, сыпь, приступы кашля, выраженное беспокойство, страх смерти, нарушение ритма дыхания, снижение артериального давления, аритмия. Симптомы могут появляться в различных сочетаниях. Смерть обычно наступает от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

2.        Профилактика постинъекционных осложнений.

Профилактика инфильтратов, абсцессов:

1. Медицинская сестра процедурного кабинета должна работать в спецодежде, соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении инъекций.

2. Правильно выполнять технику инъекций, брать иглу соответственно толщине подкожно-жирового слоя для внутримышечной инъекции.

3. Инъекции выполнять только стерильными одноразовыми шприцами.

4. Перед выполнением инъекции, нужно тщательно пропальпировать ткани. Если есть глубокое уплотнение, то в этом месте нельзя делать инъекцию.

5. Нельзя вводить иглу в ткани «шлепком», так как нарушается стерильность, невозможно точно выбрать место прокола и ввести иглу на достаточную глубину.

6. При введении масляных растворов, суспензий после прокола тканей необходимо потянуть поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд.

7. Нельзя вводить холодные растворы (из холодильника). Масляные растворы подогреваются до 37—38 С.

8. После инъекции рекомендуется применять тепло для улучшения всасывания лекарства.

9. Гипертонические растворы (анальгин, сернокислая магнезия) следует разводить новокаином или физиологическим раствором для быстрого всасывания.

10. Строго соблюдать санитарно-противоэпидемический режим.

№ 11. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ЛАБОРАТОРНЫМ И

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

План

1.Лабораторные методы исследования. Виды лабораторий.

2.Иструментальные методы исследований.

Глоссарий

Бронхоскопия - Эндоскопическое исследование бронхов.

Гематурия - Появление эритроцитов в моче.

Глюкозурия - Появление глюкозы в моче.

Дивертикул - Мешковидное выпячивание трубчатых и полых органов.

Кетонурия  - Появление кетоновых тел в моче.

Колоскопия - Эндоскопическое исследование толстой кишки.

Лейкоцитурия  - Появление лейкоцитов в моче.

Протеинурия - Появление белка в моче.

Ректороманоскопия - Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки.

Саливация - Слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.

Урография - Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей.

Холеграфия - Рентгенологическое исследование внутрипеченочных (крупных) протоков желчного пузыря.

Холецистография  - Рентгенологическое исследование желчного пузыря.

Цилиндроурия  - Появление цилиндров в моче.

Цистоскопия - Эндоскопическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря.

Эхография  - Ультразвуковое исследование органов (УЗИ).

1.Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования относятся к дополнительным методам и являются одной из важнейших частей обследования пациента.

В ряде случаев данные лабораторных исследований оказывают решающее значение для постановки диагноза, оценке состояния пациента и контроле за проводимым лечением.

 Результаты дополнительных исследований во многом зависят от правильности подготовки пациентов и техники сбора биологического материала, подлежащего исследованию. Часть исследований проводится всем без исключения пациентам, отдельные исследования проводятся строго по показаниям в зависимости от диагноза. Исследуют кровь, выделения (мочу, кал, мокроту), содержимое желудка, двенадцатиперстной кишки, желчь, спинномозговую жидкость, экссудаты, транссудаты, пунктаты, налеты на слизистой зева и носа, а так же прямой кишки.

Виды лабораторий

1. Общеклиническая – исследования: ОАК, ОАМ, общего анализа мокроты, кала, кал на гельминты и простейшие, кал на скрытую кровь, моча по Зимницкому, моча по Нечипоренко, исследование желудочного сока, анализ желчи, мокроты на БК методом флотации.

Цель  исследования: состав и физико-химические свойства биологической жидкости.

2. Биохимическая – кровь на билирубин, холестерин, протромбин, мочевину, сахар и т.д.; моча на диастазу.

Цель исследования: определение концентрации отдельных веществ в крови и моче.

3. Бактериологическая – бактериологические исследования крови, мочи, кала, мокроты, отделяемого зева, носа, носоглотки.

Цель исследования: определение микроорганизмов в исследуемом биологическом материале, определение чувствительности к антибиотикам.

4. Серологическая – кровь для определения титра антител к различным возбудителям инфекций (брюшного тифа, лямблий и т.п.).

5. Морфологическая (гистологическая) – исследование строения различных тканей под микроскопом.

6. Иммунологическая – определение концентрации различных иммуноглобулинов крови.

7. Радиологическая – введение в кровь радиоизотопов с целью захвата их различными тканями.

Задачи медицинской сестры:

1. Объяснить пациенту цель исследования.
2. Рассказать технику подготовки и сбора биологического материала.
3. Выписать направление на исследование.
4. Получить посуду для сбора биологического материала.
5. Доставить собранный материал в лабораторию.

2. Подготовка пациента к инструментальным
методам исследования

Исследования структуры и функции органов человека при помощи специальной аппаратуры называют инструментальными методами исследования. Они применяются с целью врачебной диагностики. Проводимые инструментальные методы исследования небезразличны для пациента, поэтому необходима психологическая подготовка пациента. Перед проведением многих инструментальных исследований необходимо позаботиться о том, чтобы сделать орган более доступным предстоящему исследованию, более «видимым». Медицинская сестра должна, владеть технологией подготовки пациентов к инструментальным исследованиям.

К инструментальным относятся методы, применяя которые используют различные аппараты:

• рентгенологические (Ro-скопия, Ro-графия, Ro-томография, контрастная ангиография, флюорография);
• радиоизотопные (радиометрия, радиография, сканирование);
• эндоскопические (бронхоскопия, эзофагоскопия, гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия, лапароскопия);
• функциональные (ЭКГ-электрокардиография, ЭЭГ- электроэнцефалография, реография, ФКГ - фонокардиография);
• эхография (ультрозвуковое исследование), применение которого основано на том, что разные среды организма обладают неодинаковыми акустическими свойствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые сигналы. С помощью ультразвука можно определить положение, форму, размеры, структуру различных органов.

№ 12. ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

План

1. Причины обструкция дыхательных путей: понятие, причины.
2. Частичная и полная обструкция дыхательных путей.
3. Первая помощь при дыхательных расстройствах пострадавшему вне лечебного учреждения.

Глоссарий

Аспирация - вдыхание в дыхательные пути инородного тела.

 Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - вдыхание воздуха в дыхательные пути искусственным путем.

Обструкция – закупоривание.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - сочетание непрямого массажа сердца (НМС) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Хеймлиха приём - абдоминальный толчок, используемый для оказания помощи при полной закупорке дыхательных путей.

1.Причины обструкции дыхательных путей

Причиной обструкции у пострадавших в бессознательном состоянии может быть западение языка. Он закрывает вход в трахею и таким образом блокирует дыхательные пути. Причем «запрокидывание головы - поднятие подбородка»  не только открывает их, смещая язык, но и сдвигает надгортанник, освобождая вход в трахею. Обструкцию дыхательных путей вызывают и механические инородные тела (кусочки пищи, маленькие игрушки, рвотные массы, слюна, мокрота).

Наиболее частые причины обструкции:

•попытка проглотить большой, или недостаточно прожеванный, кусок пищи;

•употребление алкоголя до или во время еды: алкоголь притупляет чувствительность нервных окончаний, «ответственных»  за глотание;

•зубные протезы создают трудности при ощущении массы пищи, находящейся во рту и требующей тщательного пережевывания;

•разговоры и смех во время еды, или слишком быстрая еда;

•хождение, игра или беготня с полным ртом пищи.

Человек, у которого наступила обструкция дыхательных путей может быстро потерять сознание и умереть. Нужно уметь быстро распознать признаки обструкции и немедленно начать оказание помощи. Вот почему именно с проверки проходимости дыхательных путей начинается помощь пострадавшему, обнаруженному без признаков жизни.

2.Признаки частичной и полной обструкция дыхательных путей

Обструкция может быть полной или частичной. При полной обструкции пострадавший не дышит вообще. При частичной - затруднение дыхания зависит от степени обструкции.

Частичная обструкция дыхательных путей

Пострадавший с частичной обструкцией дыхательных путей может дышать. Но у него появляется сильный кашель, с помощью которого пострадавший пытается удалить инородное тело. Человек с трудом, но может говорить. Сужение дыхательных путей приводит к появлению свистящих звуков при вдохе и выдохе. Как правило, пострадавший хватает себя за шею одной или двумя руками, по этому жесту распознают удушье. Если пострадавший сильно кашляет, не нужно пытаться в это время удалить инородное тело. У человека, который может кашлять и говорить, в легкие поступает достаточно воздуха. Спасатель должен оставаться с пострадавшим и побуждать его продолжать кашлять до исчезновения обструкции.

Если кашель упорно сохраняется, нужно вызвать «скорую помощь».

Полная обструкция дыхательных путей

Частичная обструкция дыхательных путей может быстро привести к полной обструкции. Человек в таком положении не может говорить, дышать, кашлять. Иногда может слабо и неэффективно кашлянуть или издать высокий звук. Все эти признаки свидетельствуют о том, что он не получает необходимого количества воздуха. Нужно действовать немедленно: отправить кого-нибудь вызвать «скорую помощь» и приступать к спасению пострадавшего.

Первая помощь при удушье. Цель оказания первой помощи - скорейшее

восстановление проходимости дыхательных путей с помощью абдоминальных толчков, которые называются приемом Хеймлиха (Heimlich). Толчки в эпигастральную область повышают давление в легких и бронхах. Толчки выполняют функцию кашля: воздух выталкивается из легких, увлекая за собой инородное тело.

Самопомощь при удушье. Если у вас случилась обструкция дыхательных путей и вам некому помочь, сделайте себе абдоминальные толки самостоятельно. Существует два варианта.

1. Сожмите одну руку в кулак и выступ, образовавшийся при сгибании между фалангой большого пальца и I пястной костью, поместите в эпигастральную область под грудиной. Обхватите свою руку другой рукой и сделайте несколько быстрых движений по направлению вверх.

2. Вы можете наклониться вперед и облокотиться животом на какой-либо жесткий предмет (стул, раковина, стол). Не облокачивайтесь на угол, так

как вы можете нанести себе травму.

Помощь при обструкции дыхательных путей пострадавшим с избыточной массой тела и беременным.

 В некоторых случаях спасатель не может охватить пациента за талию своими руками (избыточная масса тела пациента, беременность).

В таких ситуациях попытайтесь удалить инородное тело так называемыми

грудными толчками.

3. Причины, приводящие к необходимости проведения ИВЛ,

первая помощь при дыхательных расстройствах пострадавшему вне лечебного учреждения

Распознавание признаков дыхательных расстройств и оказание своевременной помощи часто становится предупреждением других грозных осложнений, например,  анафилактического шока. Дыхательные расстройства требуют немедленной помощи, иначе могут привести к смерти.

Признаки дыхательных расстройств — поверхностное, частое дыхание. Несмотря на попытку дышать, пострадавший не может вдохнуть достаточно воздуха или начинает задыхаться, появляются признаки удушья, сопровождаемые чувством страха и растерянности. У пострадавшего может быть головокружение, иногда он хватается рукой за шею. В любом случае оказывая помощь, нужно быть уверенным в собственной безопасности,

так как пострадавший может выдыхать токсичные вещества. Если пострадавший дышит, хотя и с трудом, значит сердце бьется. Нужно помочь ему удобно сесть, открыть окно, расстегнуть ворот рубашки, ослабить галстук и ремень. Попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь» (если не можете сделать сами) и убедиться, что она вызвана. Если есть свидетели происшествия, нужно опросить их о случившемся. Пострадавший может подтвердить их рассказ кивком головы или сказать  «да»,  «нет». Нужно попытаться уменьшить тревогу пострадавшего, которая тоже затрудняет дыхание, узнать, какие лекарственные средства помогают ему в этом состоянии (бронхолитические средства и др.), продолжая наблюдать за признаками, свидетельствующими о расстройствах дыхания. Следует укрыть пострадавшего, если на улице холодно, перенести (помочь уйти) в тень, если на улице жарко. Если видно, что частое дыхание вызвано эмоциональным возбуждением, нужно предложить пострадавшему расслабиться и дышать медленно. Часто этого бывает достаточно. Когда пострадавший перестанет дышать, ему требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Без дыхания (т. е. без поступления кислорода) мозг может жить 4-6 мин. При проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в выдыхаемом воздухе содержится 16 % кислорода, которого достаточно для поддержания жизни мозга.

Прекратить ИВЛ можно, если:

•пострадавший начал дышать самостоятельно;

•у пострадавшего исчез пульс (нужно начинать сердечно-легочную

реанимацию);

•другие спасатели пришли вам на помощь;

•приехала «скорая помощь» и продолжает ИВЛ;

•вы исчерпали свои силы.

В связи с высоким риском инфицирования спасателя при проведении ИВЛ методом «рот в рот» в настоящее время используют специальное устройство (УДР-Р- 01) в виде трубки с загубником, который вставляется и фиксируется во рту пострадавшего. ИВЛ проводят через это устройство (в настоящее время оно обязательно входит в состав автомобильной аптечки первой помощи). При отсутствии этого устройства на рот пострадавшего следует положить салфетку (платок) и проводить ИВЛ через нее.

Особые состояния при ИВЛ

Воздух в желудке. Обычно при проведении ИВЛ воздух попадает в легкие.

Иногда он попадает в желудок. Это происходит вследствие того, что:

•во-первых, причиной этому может быть вдувание, которое длится дольше, чем 1,5 с. Если при ИВЛ поднимается область эпигастрия - нужно прекратить ИВЛ;

•во-вторых, голова пострадавшего недостаточно запрокинута назад и дыхательные пути открыты неполностью,  грудная клетка поднимается незначительно;

•в-третьих, когда дыхание делают очень быстро (форсированно), трудно преодолеть сопротивление воздуха в дыхательных путях, и он попадает в желудок.

Воздух в желудке может привести к его растяжению, что станет причиной рвоты. Рвота у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, — причина аспирации инородного тела, закупорки (обструкции) дыхательных путей и смерти.  Если во время проведения ИВЛ у пострадавшего началась рвота вследствие растяжения желудка или других причин, нужно повернуть его голову или все тело набок. Это поможет предупредить аспирацию рвотных масс. Затем необходимо быстро очистить и вытереть рот, перевернуть его вновь на спину и продолжать ИВЛ.

Обычно ИВЛ проводят методом «рот в рот», но иногда возникают особые обстоятельства, которые не позволяют использовать данный метод, тогда используют другие доступные методы.

ИВЛ методом «рот в нос». Иногда невозможно проводить ИВЛ методом «рот в рот». Например, когда челюсть и рот пострадавшего повреждены, или невозможно открыть рот, или рот спасателя меньше рта пострадавшего. В этом случае:

•переместить пострадавшего на спину, одной рукой запрокинуть его голову, а другой приподнять подбородок. Этой же рукой закрыть рот пострадавшего,

нажимая на его подбородок;

•широко открыть свой рот, глубоко вдохнуть, плотно охватить им нос (через

салфетку) пострадавшего и выдохнуть в него. Открывать рот пострадавшего

(если это возможно) между дыханиями, чтобы воздух мог выйти из легких.

Метод ИВЛ: «рот - стома». При некоторых заболеваниях, нарушающих проходимость верхних дыхательных путей, на передней поверхности шеи делают специальное отверстие —трахеостому, через которую человек может дышать. Иногда стому сразу заметить трудно, но при запрокидывании головы и проверке дыхания она видна. В этом случае ИВЛ проводят через стому, а не через рот или нос. Последовательность действий такая же, как при методе «рот в рот», только смотреть, слушать и чувствовать дыхание, расположив свое ухо над стомой; делать вдыхания в стому в том же темпе, как при ИВЛ методом «рот в рот».

Пострадавший с зубными протезами. Если известно или заметно, что пострадавший носит зубные протезы, не нужно пытаться автоматически их извлечь. Протезы помогут проведению ИВЛ, поддерживая рот пострадавшего и обеспечивая возможность ИВЛ методом «рот в рот». Если протезы выпали, то запрокидывание головы и поднятие подбородка помогут поставить их на место. Убирать протезы нужно только в том случае, если они выпали и их не удается поставить на место, или они перекрывают дыхательные пути и создают трудности для проведения ИВЛ.

Подозрение на повреждение головы, шеи, позвоночника. Такие повреждения

возможны у пострадавших в автомобильных катастрофах, при падениях с высоты и т. п. Если есть подозрения на эти (это) повреждения, следует максимально уменьшить перемещение пострадавшего, в т. ч. запрокидывание головы и поднятие подбородка. В этих случаях техника «запрокидывание головы - поднятие подбородка»  изменяется. Можно попытаться открыть дыхательные пути, поднимая подбородок без запрокидывания головы. Иногда этого достаточно, чтобы воздух мог проходить в легкие. Если попытка ИВЛ оказалась неэффективной, нужно попробовать слегка запрокинуть голову назад, чтобы воздух проходил в легкие. Намного запрокидывать голову назад нежелательно, поскольку это увеличивает тяжесть травмы. Человек, который не дышит, нуждается в кислороде, но без открытия дыхательных путей ИВЛ невозможна.

Младенцы и дети. ИВЛ для них та же, что и у взрослых. Основная разница

связана с особенностями частоты сердцебиения и дыхания в юном возрасте. При ИВЛ младенцам и детям нужно вдувать меньше воздуха, чем взрослому, но делать вдувания несколько чаще. Младенцам не требуется запрокидывать голову и поднимать подбородок, как взрослым.

№ 13.  СЛР ВНЕ МО

План

1. Причины остановки сердца.
2. Особенности проведения СЛР у детей и младенцев.
3. Прекращение СЛР.
4. Транспортная иммобилизация.
5. Виды кровотечений и способы их остановки.

1.        Причины остановки сердца.

    Когда сердце останавливается, или сокращения сердца становятся слишком беспорядочными, или слишком слабыми, кровообращение нарушается. Это состояние требует немедленной помощи. Чаще всего причиной остановки сердца являются:

 - заболевания органов кровообращения

- топление, повешение

- некоторые лекарственные средства

- травмы грудной клетки

- большая кровопотеря

- травмы или заболевания головного мозга

- электротравма

Признаки остановки сердца

При остановке сердца у пострадавшего отсутствуют дыхание и пульс. Отсутствие пульса - первый признак остановки сердца. Если пульс на сонной артерии не определяется, значит артериальная кровь не поступает в головной мозг. Пострадавший теряет сознание, дыхание останавливается. Остановка сердца может быть следствием сердечного приступа, но может наступить и внезапно, без видимой причины. В таких случаях говорят о внезапной смерти.

Помощь при остановке сердца

Пострадавший, у которого остановилось сердце и дыхание, находится в состоянии клинической смерти. Но клетки его мозга и других жизненно важных органов еще живы в течение короткого времени, до тех пор, пока не истощится кислород, содержащийся в крови. Такой пострадавший нуждается в сердечно-легочной реанимации (СЛР) – сочетании непрямого массажа сердца (НМС) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Непрямой массаж сердца, проводимый методом компрессии на грудную клетку «заставляет» кровь двигаться по сонным артериям в головной мозг, несмотря на остановку сердца. Эта манипуляция одновременно с искусственной вентиляцией легких поддерживает функции сердца и легких.

СЛР, проводимая вне лечебного учреждения, сохраняет жизнь клеток головного мозга до прибытия к пострадавшему специализированной медицинской помощи. Без СЛР мозг может оставаться неповрежденным 4-6 мин. Наступающие после этого необратимые изменения приводят к биологической смерти (помутнение роговицы, размягчение глазного яблока, трупные пятна, трупное окоченение) . Следует помнить, что СЛР в любом случае обеспечивает мозг кровью только на 1/3 по сравнению с нормальным кровообращением. Несмотря на значительные усилия спасателя, СЛР, проводимая в одиночку, малоэффективна для того, чтобы помочь пострадавшему выжить после остановки сердца. Вот почему при  обнаружении пострадавшего без сознания очень важно сразу же вызвать «скорую помощь». Важно начать СЛР немедленно и продолжать ее до приезда специалистов. Промедление уменьшает шансы пострадавшего выжить. Человек, умеющий проводить СЛР - первое звено в цепочке, позволяющей пострадавшему выжить.

2.СЛР младенца и ребенка

Техника СЛР младенцев и детей похожа на технику СЛР взрослого —непрямого массажа сердца и ИВЛ. У младенцев и детей число дыханий чаще, чем у взрослых, а расположение рук иное. Если на месте происшествия оказались два человека, умеющих делать СЛР, один их них вызывает «скорую помощь», другой начинает СЛР. Его позднее сменит первый спасатель.

3.Прекращение СЛР

Начав СЛР, надо выполнять не останавливаясь. Прекращают ее, если:

•вас сменяет другой спасатель;

•приехала «скорая помощь»;

•вы исчерпали свои силы;

•место происшествия стало небезопасным.

Когда у пострадавшего появился пульс, но еще нет самостоятельного дыхания, нужно продолжать ИВЛ. Если у пострадавшего появился пульс и дыхание — поддерживать его дыхательные пути открытыми и продолжать наблюдать за пульсом и дыханием до приезда «скорой помощи».

4.Транспортная Иммобилизация

Транспортная иммобилизация - создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение.

Цель транспортной иммобилизации - предупредить дополнительные повреждения тканей и органов, развитие шока при перекладывании и транспортировке пострадавшего.

Показания к транспортной иммобилизации:

• повреждения костей и суставов;

• обширные повреждения мягких тканей конечности;

• повреждения крупных сосудов и нервов конечности;

• воспалительные заболевания конечности (острый остеомиелит, острый тромбофлебит).

Правила транспортной иммобилизации:

• перед иммобилизацией необходимо введение обезболивающих средств (морфин, промедол);

• иммобилизацию проводят на месте происшествия; перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы;

• первоначально выполняют остановку кровотечения путем наложения жгута или давящей асептической повязки;

• шину накладывают непосредственно на одежду или под шину подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего;

• на конечностях необходимо иммобилизовать два близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра - три сустава конечности;

• при закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть руки или ноги и в таком положении зафиксировать конечность;

• при открытых переломах конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы;

• жгут, наложенный на конечность нельзя закрывать повязкой или фиксирующей шиной;

• при перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной шиной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность.

При неправильной иммобилизации смещение отломков во время перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый с повреждением жизненно важных органов, крупных сосудов, нервов.

Виды транспортной иммобилизации:

- аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу;

- иммобилизация с помощью подручных средств - использование досок, фанеры, лыж и т.д. в качестве жесткого каркаса, к которому фиксируют поврежденную конечность.

- иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин (применяют стандартные шины Крамера, Дитерихса, пневматические шины, носилки иммобилизационные вакуумные, пластмассовые шины и др.).

Универсальной является лестничная шина Крамера. Этим шинам может быть придана любая форма, а соединяя их между собой, можно создать различные конструкции. Их применяют для иммобилизации верхних и нижних конечностей, головы.

5.Виды кровотечений и способы их остановки

Кровотечение - это излитие крови из сосуда в ткани и полости организма или во внешнюю среду. Кровотечение той или иной степени возникает при нарушении сосудистой стенки или при изменении ее проницаемости.

Кровотечения делятся:

• по анатомическому признаку:

- артериальные;

- венозные;

- капиллярные;

- паренхиматозные;

• по причине, вызвавшей их:

- травматические;

- нейротрофические;

• по отношению к полостям тела:

- наружные;

- внутренние (из них выделяется группа скрытых кровотечений).

При травматических кровотечениях могут наблюдаться обмороки и синдром кровопотери. Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении или при длительном кровотечении. Выделяют три степени кровопотери:

• I степень: заметная слабость, бледность, кожа теплая. Тахикардия до 100 в минуту. АД выше 100 мм рт.ст.;

• II степень: выраженная слабость, бледность, кожа прохладная, влажная. Тахикардия более 100 в минуту. АД 80-100 мм рт.ст.;

• III степень: геморрагический шок, резкая слабость, кожа бледная, холодная, влажная. Пульс нитевидный. АД 80 мм рт.ст. и ниже. Анурия. Потеря половины ОЦК считается смертельной.

Способы остановки наружных кровотечений основаны на анатомической классификации кровотечений.

Капиллярное Кровотечение

При капиллярном кровотечении выделение крови происходит со всей раневой поверхности отдельными каплями. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение прекращается самостоятельно. Требуется обработка раны.

Венозное кровотечение

При венозном кровотечении кровь темно-красная (темно-малиновая), вытекает медленной непрерывной струей. Существуют следующие способы остановки кровотечений:

• наложение тугой повязки с приложением максимального давления на область кровоточащей раны;

• при венозном кровотечении на конечности - возвышенное положение конечности с последующим наложением повязки;

• венозное кровотечение в области крупных суставов (локтевого, коленного, тазобедренного) - максимальное сгибание в этом суставе и фиксация в таком положении;

• особенную опасность представляет собой кровотечение при ранении вен шеи и грудной клетки. При этом на вдохе в венах создается отрицательное давление и в них поступает атмосферный воздух, за счет чего создается опасность воздушной эмболии. На вены шеи можно наложить повязку, используя при этом поднятую с противоположной стороны руку для упора.

Артериальное кровотечение

При артериальном кровотечении кровь яркая, алая, вытекает с большой скоростью, пульсирующей струей.

Для остановки артериальных кровотечений используют следующие способы:

• наложение артериального жгута. Жгут накладывается выше раны через мягкую прокладку не более чем на 1 ч. Критериями правильности наложения артериального жгута считаются остановка кровотечения и исчезновение пульсации на артерии ниже жгута. Через 20-30 мин жгут расслабляется и затягивается после промокания повязки кровью. После наложения жгута необходимо введение обезболивающих препаратов, шинирование конечности со жгутом и его маркировка;

• если жгут наложить невозможно, кровотечение останавливают пальцевым прижатием артерии;

• сонная артерия прижимается к поперечному отростку VI шейного позвонка, точка прижатия расположена на середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны;

• подключичная артерия прижимается к I ребру над ключицей тотчас снаружи от места прикрепления грудино-ключичнососцевидной мышцы к рукоятке грудины;

• подмышечная артерия прижимается к головке плечевой кости в подмышечной впадине;

• плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы;

• бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лобковой кости тотчас ниже паховой связки на половине расстояния между верхней подвздошной остью и симфизом.

№14. Потери, смерь, горе

План

1. Терминальные состояния.
2. Признаки клинической смерти, признаки биологической смерти;
3. Стадии горевания.
4. Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и близкими. 

1.        Терминальные состояния.

Смерть - прекращение жизнедеятельности организма  и вследствие этого - его гибель; в более широком смысле - необратимое прекращение обмена веществ в живой субстанции, сопровождающееся разложением белковых тел. В зависимости от причин, обусловливающих наступление смерти, у высших животных и у человека различают:

1) физиологическую смерть, или естественную, наступающую в результате физиологического (естественного) старения;

2) патологическую смерть, или преждевременную, вызываемую болезненными состояниями организма, поражением жизненно важных органов.

Танатология - это наука, изучающая механизмы процесса умирания и возникающие при этом клинические, биохимические и морфологические изменения в организме. Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае  именуется танатогенезом. Состояние, пограничное между жизнью и смертью, называется терминальным. Оно включает 3 стадии.

Стадии умирания:

 1. Предагональное состояние.

Сознание пациента еще сохранено, но оно спутано, артериальное давление постепенно снижается, пульс резко учащается и становиться нитевидным, дыхание учащается или удерживается, кожные покровы бледнеют. Предагональное состояние при многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение нескольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5—10 сек. до 3 — 4 мин. и сменяющейся атональным состоянием.

2. Агония (от греч. борьба).

Характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале, за счет растормаживания подкорковых центров, отмечается некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже восстановление сознания (непродолжительное, на несколько минут). Вслед за этим кажущимся улучшением состояния резко падает артериальное давление (до 10—20 мм рт. ст.), сердечные сокращения урежаются (до 20-40 в мин.), дыхание становится неравномерным, поверхностным, с редкими, короткими дыхательными движениями и, наконец, совсем прекращается, сознание угасает. Происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Зрачки расширяются, исчезает роговичный рефлекс. Наблюдаются общие тонические судороги, температура тела снижается на 1-2 градуса, продолжительность агонального периода у пациентов, умирающих от хронических заболеваний, может быть несколько часов, после чего развивается клиническая смерть.

3. Клиническая смерть.

Продолжительность этой стадии 5-6 мин. Это обратимый этап умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма, однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. В этот короткий промежуток времени еще возможно восстановление жизненно важных функций с помощью реанимационных мероприятий.

2. Признаки клинической и биологической смерти

Клиническая смерть.

Продолжительность этой стадии 5-6 мин. Это обратимый этап умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма, однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. В этот короткий промежуток времени еще возможно восстановление жизненно важных функций с помощью реанимационных мероприятий.

Признаки клинической смерти:

— отсутствие пульса на сонной артерии;

— артериальное давление равно нулю;

— отсутствие дыхания;

— нет реакции зрачков на свет (зрачки не сужаются);

— отсутствие сознания.

Вслед за периодом клинической смерти развиваются необратимые изменения, характерные для биологической смерти, при которой восстановления функций различных органов достичь не удается.

 Признаки биологической смерти:

- помутнение роговицы, размягчение глазного яблока;

— снижение температуры тела до температуры окружающей среды;

— трупные пятна;

- трупное окоченение.

Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения), по совокупности признаков биологической смерти.

3.Стадии горевания

Стадии горевания

1-я стадия. Психологический шок, в особенности, если эта потеря внезапна, может перейти в психические припадки и истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!»), иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих. Чисто рассудочно человек может понимать истинное положение вещей, но на уровне эмоций он его попросту не приемлет.

2-я стадия. Обостренная реакция злости, гнева, ярости. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал. Если раньше еще была надежда, то на втором этапе ее сменяет отчетливое понимание происходящего. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли.

3-я стадия. Сделка (торговля). Сделка с небом, с судьбой, с жизнью, с высшими силами. Человек обращается к Богу со своими просьбами, мольбами, он обещает ему что-то сделать, если он даст ему возможность дожить до определенной даты или исцелить его самого или его близкого.

4-я стадия. Депрессия, человек испытывает растерянность и отчаяние. Человек поглощен осознанием своих поступков, накопившейся за всю жизнь вины. В этот период человек часто плачет, отчужден, теряет интерес к окружающему. В этом периоде возможны суицидальные попытки.

5-я стадия. Принятие, полное смирение. Человек желает лишь отдохнуть, уснуть. Принятие потери может рассматриваться как наиболее положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать все возможное, чтобы смягчить боль утраты.

4.Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и близкими

За тяжелобольными и умирающими требуется постоянное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть.

Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской, компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему.

Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следует учитывать потребности умирающего пациента:

• хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

 • ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);

• желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;

• человеческое общение (контакт), благосклонность;

• возможность обсуждать процесс умирания;

• возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);

• желание, несмотря на любое настроение, быть понятым.

Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлемой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают, что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок.

Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти.

Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного человека смогут легче пережить потерю.