Этиология и патогенез дизартрии

Этиология и патогенез дизартрии

Дизартрия – нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата.

Дизартрия связана с органическим поражением нервной системы, в результате чего нарушается двигательная сторона речи. Это нарушение может возникать как у детей, так и у взрослых.

Основными признаками дизартрии являются нарушения звукопроизношения. Степень выраженности дизартрии бывает разной: от полной невозможности произнесения речевых звуков (анартрия) до еле заметной нечеткости произношения (стертая дизартрия), что зависит от характера и тяжести поражения нервной системы.

При дизартрии страдает иннервация дыхательной мускулатуры. Нарушается ритмика дыхания, в момент речи ребенка становится судорожным. Часто проявляется выдох через нос (несмотря на полуоткрытый рот), выдох укорочен. Для детей с дизартрией характерна речь на вдохе, либо после произнесения отдельных слогов или слов, ребенок делает судорожные поверхностные вдохи, которых недостаточно для произнесения следующего речевого отрезка.

Различают несколько клинических форм дизартрии, характер которых связан с местом органического поражения нервной системы. В детском возрасте чаще всего встречаются смешанные формы дизартрии, выраженные в легкой и средней степени. Как правило, при дизартрии речь детей развивается с задержкой. Нарушение голоса и мелодико-интонационной стороны речи, обусловлено парезами и параличами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок, мышц гортани, нарушением их мышечного тонуса и ограниченной подвижностью. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата в некоторых случаях полностью исключает возможность вибрации голосовых складок, что приводит к нарушению образования звонких согласных и искаженному произношению гласных. У таких детей чаще всего страдает произношение сложных по артикуляции звуков (с-с*, з-з*, ц, ш, щ, ж, р-р*, л-л*). В целом произношение звуков нечеткое, смазанное («каша во рту»). Голос таких детей может быть слабым, хрипловатым, назализованным. Речь малоинтонированная, невыразительная. Темп речи может быть как ускоренным, так и замедленным. Фонематическое восприятие у этих детей, как правило, недостаточно сформировано. Звуковой анализ и синтез осуществляют с трудом. Лексико-грамматическая сторона речи обычно не страдает грубо, в тоже время практически у всех детей с дизартрией отмечаются бедность словаря, недостаточное владение грамматическими конструкциями. Процесс овладения письмом и чтением у этих детей затруднен. Почерк неровный, буквы несоразмерные, дети с большим трудом овладевают скорописью, наблюдаются стойкие специфические ошибки письма (дисграфия). Чтение вслух у таких детей интонационно не окрашено, скорость чтения снижена, понимание текста ограничено. Они допускают большое количество ошибок прочтения (дислексия). Дети, страдающие дизартрией, нуждаются в раннем начале логопедической работы и длительной коррекции речевого дефекта.

Перейдем к рассмотрению характеристик основных форм дизартрии. В основе данной классификации, составленной О.В. Правдиной, лежит принцип анализа форм дизартрии по месту локализации поражения головного мозга. Классификация включает в себя 5 форм дизартрии.

Бульбарная дизартрия

Характер поражения мозга. Одностороннее (безразлично, право- или левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов (тройничного, лицевого, языко-глоточного, блуждающего и подъязычного).

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Избирательные вялые, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц.

Клинические симптомы. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные звуки оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант р заменяются соответствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов. Речь замедленна, резко утомляет больного.

Псевдобульбарная дизартрия

Характер поражения мозга. Обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных нейронов.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечных атрофий нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад). Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственные смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание справа или слева. Наиболее расстроены: 1) произвольные движения и 2) самые тонкие движения кончика языка.

Клинические симптомы. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда, наряду с оглушением звонких согласных, наблюдается озвончение глухих согласных. Тембр речи гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смычные согласные и вибрант р заменяются на щелевые. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особенностей артикуляции.

Подкорковая дизартрия

Характер поражения мозга. Различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистонии. Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии).

Клинические симптомы. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот. Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искаженными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои расстройства артикуляции.

Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия

Характер поражения мозга. Одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинестетического типа. Распад кинестетических обобщенных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов.

Клинические симптомы. Голос и тембр речи не расстроены. В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), признаки твердости и мягкости. Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неоднозначны (п - м, б - п, п - ф, п - т и др. ). Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев. Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.

Кинетическая премоторная корковая дизартрия

Характер поражения мозга. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинетического типа. Распад временных обобщенных схем артикуляторного действия с напряженностью, замедленностью отдельных движений, распадом артикуляторных действий на составляющие их элементы; трудности переключении с одного элемента на другой, персеверации.

Клинические симптомы. Голос звучный, тембр речи не нарушен. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превращению в цепочки открытых ударных слогов. Артикуляция согласных напряжена, начальные и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Характерны замены щелевых звуков на смычные. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц - с, т, те). Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных.

Детская псевдобульбарная дизартрия

Для детской практики наиболее существенна псевдобульбарная форма дизартрии. Дети, страдающие псевдобульбарной дизартрией, особенно часто встречаются во вспомогательных школах, так как внешние проявления ее настолько тяжелы, что заставляют врачей и педагогов направлять детей с нормальным интеллектом только из-за их речи во вспомогательные школы, а иногда даже и в учреждения социального обеспечения.

Следует оговорить, что с неврологической точки зрения детская псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: наряду с центральными спастическими параличами мышц речевого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы, а иногда и другие двигательные расстройства.

Сложность и неоднозначность патогенеза детской псевдобульбарной дизартрии определяет и особенности ее клинических проявлений.

Эта форма дизартрии у детей обычно входит в синдром детского церебрального паралича, возникающего в раннем детском возрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Нередко детский церебральный паралич является последствием родовой травмы.

Нарушения моторики у этих детей носят широкий характер. Часто страдает и моторика верхней части лица (движения глаз, бровей), вследствие чего лицо бывает неподвижным, маскообразным, амимичным, наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть, причем у одних детей оказывается более пострадавшей правая сторона тела, у других - левая. Родители отмечают, что ребенок не может себя обслужить - сам не одевается, не обувается, плохо бегает, прыгает. Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо ее глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющуюся слюну, поэтому наблюдается обычно более или менее сильное слюнотечение (саливация).

Специалисты, которые занимаются псевдобульбарной дизартрией, отмечают, что при детском параличе различные мышцы поражаются не в одинаковой степени одни — больше, другие — меньше.

Клинически различают паретическую, спастическую, гиперкинетическую, смешанную и стертую формы детского псевдобульбарного паралича.

Чаще всего встречаются смешанные формы, когда у ребенка имеются налицо все указанные явления нарушения моторики — почти одинаково выраженные симптомы пареза, спастичности и гиперкинеза.

Паретичность проявляется в виде вялости, уменьшения силы движения, его замедленности и истощаемости, любое артикуляционное движение производится медленно, часто не доводится до конца: язык доходит только до зубов, он не удерживается там длительно, и повторное движение производится с еще большим затруднением, а иногда и совсем не может быть повторено.

Спастическое (напряженное) состояние всех артикуляционных органов также мешает движению.

Иногда на первом месте стоит не паретичность, а насильственные движения всего речевого аппарата, или даже всего тела, которые возникают при любой попытке движения губ, языка.

В зависимости от характера выраженности нарушения выделяют три степени дизартрии.

Дизартрия 3 степени (легкая). Этиология: одностороннее поражение доминантного полушария, чаще левого, нижнего отдела передней центральной извилины. Неврологический статус: возникает центральный избирательный корковый парез мышц артикуляционного аппарата, чаще языка, что приводит к ограничению объема наиболее тонких изолированных движений, особенно кончика языка вверх; избирательно повышается мышечный тонус, что чаще всего концентрируется в мышцах кончика языка; в легких случаях нарушается темп и плавность произношения. Речевой статус: нарушается темп, плавность речи; произношение замедленное; какуминальные согласные ш, ж, р отсутствуют или заменяются дорсальными с, з, в, т, д, н; часто страдают л, л*.

Дизартрия 2 степени (средней тяжести). Этиология: одностороннее поражение коры доминантного полушария, чаще левого, в нижних постцентральных отделах коры головного мозга. Неврологический статус: недостаточность кинетического праксиса; поиск нужного артикуляционного уклада, что замедляет темп; испытывает трудности в ощущении и воспроизведении отдельных артикуляционных укладов; недостаточность лицевого гнозиса, особенно в области артикуляционного аппарата; ребенок затрудняется в четкой локализации точечного прикосновения к определенным участкам лица. Речевой статус: темп речи замедлен, из-за поиска артикуляционного уклада, страдает плавность; нарушения звукопроизношения неоднозначны, непостоянны; наиболее часто страдают шипящие и аффрикаты ч, ц.

Дизартрия 1 степени (тяжелая). Этиология: при односторонних поражениях в нижних отделах премоторных областей коры головного мозга. Неврологический статус: отмечаются трудности в воспроизведении серии последовательных движений; недостаточность кинетического динамического праксиса, в результате дети испытывают большие трудности в автоматизации поставленных фонем, особенно слов со стечением согласных. Речевой статус: речь напряженная из-за трудностей при воспроизведении серии последовательных движений; аффрикаты распадаются на части: ц=тс, ч=тьш; щелевые звуки заменяются на смычные: с=т, з=д и др. (разлитой теизм); при стечении согласных звуки опускаются; возможна избирательность оглушения звонких согласных, преимущественно смычных.

Дизартрические нарушения речи наблюдаются при различных органических поражений мозга, которые у взрослых имеют более выраженный очаговый характер. У детей частота дизартрии, прежде всего, связана с частотой перинатальной патологии (поражением нервной системы плода и новорожденного). [15, 189]

Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервных систем под влиянием различных неблагоприятных внешних факторов, воздействующих во внутриутробном периоде развития, в момент родов и после рождения. Среди причин отдельное место занимают асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже – нарушения мозгового кровообращения, опухали головного мозга, пороки развития нервной системы, а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.

По месту возникновения очага поражения различают центральную и функциональную дизартрию.

Нарушение произносительной стороны речи, обусловленное расстройством головного мозга, является дизартрией центрального происхождения.

Функциональная дизартрия проявляется при расстройствах структуры мозгового вещества, ослабления нейронных связей в слухоречевых областях мозга (эти расстройства функции мозгового вещества возникают на почве недостаточного питания его, вредного изменения химизма крови и т. п.) происходит плохая дифференцировка в восприятии и производстве речи. Например, нередко дизартрия проявляется в результате недостаточности чувства слухоречевого ритма.

Рассмотрим причины возникновения различных видов дизартрии по месту возникновения нарушения в отделах головного мозга.

Причина возникновения бульбарной дизартрии является одностороннее или двухстороннее поражение периферических двигательных нейронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного). Бульбарная дизартрия представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов У11, 1Х, Х, ХП пар черепно-мозговых нервов.

При псевдобульбарной дизартрии происходит поражение двигательных корково-ядерных путей идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. Поражение центральных двигательных нервов вызывает центральный паралич.

Подкорковая дизартрия характеризуется различными поражениями подкорковых ядер мозга и их нервных связей. Возникает расстройство мышечного тонуса, появляются гипо- или гипертонусы, нарушается локализация, воспроизведение различных мышечных движений.

Мозжечковая дизартрия обусловлена поражением мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей. В чистом виде встречается редко.

Корковая дизартрия включает в себя моторные расстройства речи коркового уровня различной этиологии. Причиной возникновения кинестетической постцентральной корковой дизартрии является одностороннее поражение постцентральных полей коры доминантного, обычно левого полушария мозга. Кинетическая премоторная корковая дизартрия возникает при одностороннем поражении премоторных полей коры доминантного, обычно левого, полушария мозга.