Лекции теория педиатрия

   Лекция 1.  Особенности сестринского процесса (СП) при работе с детьми

СП в педиатрии – это научный метод организации и исполнения системного ухода за детьми различного возраста, требующий от сестры умения индивидуализировать и систематизировать его.

Цель СП  - этот помощь ребенку и его семье в поддержании и восстановлении здоровья, в преодолении дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой.

В основе СП находится ребенок как личность, требующая комплексного подхода к лечению и уходу при любом заболевании. Важно учитывать влияние на  развитие личности ребенка критических возрастных периодов жизни.

Принято выделять следующие критические возрастные периоды жизни детей:

1. Период новорожденности.
2. Преддошкольный возраст от 1 до 3-х лет.
3. Дошкольный возраст от 3 до 7-ми лет.
4. Старший школьный возраст от 12 до 17-18-ти лет.

/. Период новорожденности. Кризис новорожденного - это как бы промежуточный период между внутриутробной и внеутробной жизнью.  В этот период происходит значительная перестройка в организме ребенка, возникают пограничные состояния. В этот период ребенку необходим тщательный уход и ребенок  полностью зависим от взрослых.

2 Преддошкольный возраст от 1 до 3-х лет. Ребенок преддошкольного возраста во всем зависим от родителей, привязан к своим игрушкам, дому, тяжело переносит разлуку с матерью и отрыв от привычной обстановки, не осознает боль, не умеет формулировать жалобы.

3. Дошкольный возраст от 3 до 7-ми лет. Дошкольники тяжело переносят разлуку с близкими, страдают из-за отрыва от семьи, дома, боятся незнакомой обстановки, диагностических и лечебных процедур.
4. Старший школьный возраст от 12 до 17-18-ти лет. Подростки более зависимы от взаимоотношений со сверстниками, страдают из-за разлуки с ними, их жизненное самоутверждение проявляется бравадой, претензиями на взрослость, пренебрежительным отношением к болезни.

  Важно правильно определить к какой группе психического здоровья относится ребенок, больной соматическим заболеванием.

Выделяют следующие группы психического здоровья:

1. Совершенно здоровые дети с оптимальной адаптированностью.
2. Дети с легкими функциональными нарушениями (повышенной утомляемостью, нарушениями сна, неустойчивым настроением).
3. Дети с астеноневротическим синдромом (мнительностью, неуверенностью, тревожностью, головными болями, головокружениями, тошнотой, снижением работоспособности).
4. Дети с патохарактерологическими, психоорганическими синдромами (со значительными отклонениями в психике).

Это позволяет учитывать преимущественную зависимость детей 2-й группы от психологических факторов, а детей 3-й и 4-й групп - от медико-биологических, психотравмирующих и других факторов.

Оценка психического здоровья ребенка невозможна в отрыве от родительских взаимоотношений, традиций и типа воспитания, сложившихся в семье. Родительские отношения к детям, как правило, не выступают в чистом виде, они сложны, противоречивы и изменчивы. Только внимательное изучение (опрос, психологическое обследование, наблюдение, анализ) помогают оценить, как в действительности воспитывается ребенок.

К неадекватным типам воспитания относится отвержение. Отвержение - тип воспитания, при котором отмечается эмоциональное отвержение ребенка матерью и (или) отцом. Основные причины отвержения детей: 

• неустойчивость психики;
• психологическая незрелость;
• психические расстройства.

   Такие женщины, как правило, сами в детском возрасте были лишены родительской любви или чрезмерно опекались в родительской семье и  не смогли освоить роль и ответственность материнства.

Мотивами отвержения ребенка матерью могут быть:

• копирование отношения родителей к самой матери в детстве;
• отождествление ребенка с другими родственниками (братом, сестрой), к которым имеется неприязнь или враждебность;
• негативная оценка женщиной своего брака, соответственно, мужа и ребенка;
• рождение  ребенка вне брака;
• рождение  ребенка с целью воздействия на поведение супруга (для привлечения интереса к ней, против его пьянства и пр.) или других меркантильных интересов (получение пособия и пр.);
• несовместимость родителей, страх плохой наследственности, брак по принуждению и пр.

    Причинами отвержения ребенка отцом могут быть:

• принятие точки зрения жены, которой ребенок не нравится (когда муж занимает подчиненное положение и своим поведением завоевывает расположение жены к себе);
•  обиды, страдания и невротические комплексы отца, переживающего недостаток любви и внимания со стороны жены.
• идентификация ребенка с собой, перенесение на него чувства неприятия самого себя, что часто связана со страхом, что дети повторят не состоявшийся, с их точки зрения, жизненный опыт.

Выделяют следующие виды нарушения родительского воспитания:

I. Гипоопека - явное эмоциональное отвержение ребенка, проявляющееся в открытой враждебности. Воспитание по типу «Золушки», когда вне зависимости от поведения, связанных с выполнением поручений или обязанностей, ребенок не только не получает одобрения или поощрения со стороны родителей, но и никогда не удостаивается их внимания и ласки.

II. Гиперопека - этот тип воспитания можно охарактеризовать как чрезмерную родительскую заботу. Такие родители не позволяют никому вмешиваться в их отношения с детьми, они сводят до минимума свои отношения с друзьями, уменьшают свою активность вне дома. Причины такого отношения со стороны матерей: предшествующие выкидыши, утрата или болезнь ребенка, длительный период бесплодия или невозможность в дальнейшем иметь детей. Они стремятся дать своим детям то, чего сами не имели в детстве, однако, в своем старании чрезмерно усердствуют.

///. Воспитание повышенной моральной ответственности - тип воспитания, который возникает в тех случаях, когда собственные родительские надежды оказались неосуществленными либо в области образования, либо в жизненной карьере. Родители, идентифицируя себя с детьми, стремятся заставить их реализовать все, что не получилось у них самих, требуют, например, постоянно получать лишь одни пятерки. В других случаях ребенка нагружают непосильными для его возраста задачами (поручают уход, кормление, заботу о младшем или 6 беспомощном, тяжелобольном члене семьи и пр.). Ребенок понимает, какая большая ответственность лежит на нем. Однако он слишком мал, чтобы вынести такую нагрузку. В результате этого у него могут развиться неврозы или психические расстройства.

IV.        Противоречивое воспитание - тип воспитания, при котором в одной семье возникают разные взгляды на развитие ребенка, неодинаковые подходы к методам воспитания и межличностным отношениям. К тому же, у членов семьи (матери, отца, бабушки, деда) отмечаются собственные психологические трудности. Для ребенка создается весьма не благоприятная психологическая ситуация в семье, в форме противоречивых требований и установок, затрудняющих его адаптацию, нередко приводящих к развитию у него невротических черт личности, психических расстройств.

V..         Смена типа воспитания происходит нередко в случае распада семьи, болезни или смерти одного из родителей, т.е. связано с изменением структуры семьи. Эти изменения могут быть очень резкими.

     Профилактика.

Раннее распознавание уже появившегося эмоционального отвержения ребенка еще до того, как это отношение укрепилось у родителей, позволяет надеяться на благоприятный прогноз от вмешательства. В предупреждении нарушений родительского воспитания наиболее важно предвидеть обстоятельства, которые могут к этому привести. Отношение матери к будущему ребенку можно предположить еще во время беременности по ее эмоциональному состоянию. Иногда достаточно обсудить с ней причины создавшихся обстоятельств в семье, помочь осмыслить ситуацию, разъяснить возможные последствия эмоционального отвержения для последующего развития личности ребенка и проблем не возникает. С целью изменения формирующегося негативного отношения к ребенку у родителей можно привлекать других членов семьи, исходя из их положительного жизненного опыта в воспитании своих детей.

В редких случаях, требуется более активные вмешательства - психотерапия или фармакотерапия с тем, чтобы снять явные психологические или психопатологические переживания.

Изучение проблемы «нежеланных» детей показало, что эти дети даже в школьном возрасте отличаются нарушенной способностью к адаптации в обществе, школе, среди сверстников (особенно часто, это проявляется у мальчиков).

   Реакция на болезнь  у детей проявляется различно, в зависимости от психологических особенностей родителей:

1. Крайне сосредоточенные на своем здоровье родители, создают в семье атмосферу страха, неуверенности, ожидания болезней, а при их появлении - ждут неблагополучного исхода.
2. Родители эгоистичные, стремящиеся жить напоказ, из всего извлекать для себя преимущества, даже болезнь ребенка стараются использовать для привлечения внимания к себе.
3. Родители самонадеянные и очень уверенные в своих силах и возможностях нередко недостаточно уделяют внимания своему ребенку во время болезни.

Атмосфера, складывающаяся в семье во время болезни ребенка, во многом зависит от того, как его воспитывают. Если ребенку до болезни не хватало заботы, внимания и любви, то и во время болезни в такой семье его не обеспечат всем необходимым.

Некоторые родители, поняв и осознав, что до болезни они уделяли мало внимания своему ребенку, перестраиваются и обеспечивают его всем необходимым.

В тех семьях, где ребенок окружен чрезмерным вниманием, где пытаются предупредить каждое его желание, где восхищаются его любым поступком, соответственно во время болезни эта забота еще больше усиливается. В этих случаях необходимо предупреждать их, что в своих добрых намерениях они могут нанести определенный вред, так как это проявляется в излишней заботе, организации слишком утомительных для больного ребенка занятий, длительных чтений и др.

На ситуацию, складывающуюся вокруг больного ребенка, иногда влияют отношения, которые формируются у родителей с медицинским персоналом. Уважение к знаниям и доверие к медицинскому персоналу во всем, делают мать не только незаменимым помощником в лечебном процессе и уходе, но и создают атмосферу доброжелательности, взаимопонимания, надежды, веры в скорый и благополучный исход болезни. Ребенок остро чувствует настроение родителей, у него улучшается настроение и общее состояние, когда о нем заботятся родители, не только верящие в отдаленный успех лечения, но осознающие правильность всего того, что ему назначается.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ

Без знаний о том, как относится ребенок к своему здоровью, невозможно составить представление о внутренней картине болезни.   Без знаний о психологии здоровья трудно сформировать представление о реакции личности ребенка на болезнь и оказать ему адекватную психологическую поддержку.

Оценка психологии здоровья ребенка проводится по трем основным показателям:

• настроение;
• поведение;
• реакции на те или иные изменения окружающей среды.

При этом очень существенно различать состояние и самочувствие.

Состояние - это отражение истинного положения организма и его функций. Оно установлено в результате дополнительных физикальных, функциональных и лабораторно-инструментальных исследований различных органов и систем.

Самочувствие - это отражение чувств и настроения, испытываемые человеком. Самочувствие субъективно и не всегда точно отражает состояние здоровья.

Для ребенка здоровье приобретает смысл только тогда, когда он начинает понимать его значение для эффективного выполнения той или иной деятельности в игре или учебе. Чем старше ребенок, тем сложнее психическая деятельность, тем большее значение для него имеет его физическое состояние.

Отношение ребенка к здоровью является частью самопознания или, точнее, частью его образа «Я». Образ самого себя складывается у ребенка из восприятия своего внешнего облика, своего поведения и своих качеств.  

Факторы, искажающие внутреннюю картину здоровья:

• чрезмерное сосредоточение на своем состоянии;
• возникновение ипохондрических (апатичных, негативных) мыслей;
• преувеличение отдельных недомоганий (аггравация);
• болезненное стремление к исправлению реальных или воображаемых физических недостатков (например, к похуданию).

Представления детей о строении и функциях внутренних органов имеют немалое значение для оформления внутренней картины болезни. Оценка болезненных переживаний определяется представлениями ребенка о своем теле. Поэтому необходимо своевременно знакомить детей со строением и функциями внутренних органов, что важно для оформления внутренней картины болезни, лучше используя красочные качественные детские энциклопедии.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Болезнь ребенка меняет не только установленный стереотип жизни семьи, порядок взаимоотношений между родителями, но самого ребенка. К сожалению, во время болезни ребенка не всегда удается своевременно выявить изменения со стороны внутренних органов, психического здоровья, настроения и поведения, больные дети по-разному переносят свое заболевание.

Реакция на болезнь складывается из следующих составляющих:

• самооценки   и   переживания   множества   болезненных ощущений;

• общего самочувствия;
• представлений о болезни и ее причинах.

Реакции личности больного на болезнь получила название внутренней картины болезни. Формирование внутренней картины болезни у детей значительно отличается от таковой у взрослых и тем больше, чем младше ребенок.

Внутренняя картина болезни, сформировавшаяся у ребенка, может действовать и положительно, и отрицательно. Она влияет на течение заболевания, на эффективность проводимого лечения, на сроки выздоровления, на складывающиеся взаимоотношения в семье и многое другое. В некоторых случаях она оказывается причиной серьезных переживаний ребенка, что часто приводит к развитию невротических расстройств.

Эмоциональное отношение, вытекающее из особенностей личности ребенка, может оказаться решающим при формировании внутренней картины болезни.

В зависимости от особенностей личности ребенка различают три типа эмоционального отношения к болезни:

1. Стремление к реальной оценке заболевания и его прогноза, хороший контакт с медицинским персоналом, желание выполнять все лечебные предписания (прагматический тип).
2. Эмоциональная недооценка симптомов, игнорирование болезни, завышенное ожидание результатов лечения (гипогнозический тип).
3. Эмоциональная избыточная напряженность, связанная с постоянным переживанием, преувеличением тяжести заболевания, неверием в успех лечения (гипергнозический тип).

Все эти типы эмоционального отношения к болезни, наблюдающиеся в детском возрасте, формируются, как правило, на основе интеллектуальной оценки своего состояния.

Вследствие недостатка знаний, неправильной опенки сведений, отсутствия критического отношения к переживаемой болезни, возможно искажение внутренней картины болезни.

Сопутствующее психотравмирующее действие на формирование отношения ребенка к болезни оказывает госпитализация.

Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или других привычных занятий. Помимо этого, она связана с ограничением подвижности, утратой настоящего, переживаниями, разочарованиями. Процесс госпитализации у детей до 11 лет, даже без переживаний, связанных с болезнью и лечением, часто вызывает такой страх, что он вытесняет предварительно проведенную психологическую подготовку. Прекращение посещения детского учреждения, нарушение обычного ежедневного режима, отрыв от родителей, братьев, сестер, друзей по играм учебе, от привычных вещей и занятий нарушают у него чувство уверенности в своей безопасности. Однако, чем более самостоятелен ребенок, тем выше его приспособляемость.

Реакция ребенка госпитализацию зависит от многих факторов:

• возраста ребенка и внутрисемейных отношений;
• тяжести заболевания, причины, числа и характера предыдущих госпитализаций;
• предшествующей психологической подготовки ребенка перед направлением в стационар;
• возможности посещения его родителями и близкими;
• количества проводимых болезненных лечебно-диагностических манипуляций;
• средств, используемых для ослабления тревоги (психологическая подготовка ребенка с помощью терапевтической игры к манипуляциям, организация интересного досуга и др.);
• адекватной реакции самих родителей на госпитализацию ребенка.

Возрастные реакции детей на госпитализацию:  

1. Реакция детей грудного возраста.

Грудные дети полностью зависят от людей, которые за ними ухаживают. Смена обычного окружения создает у них атмосферу недоверия и опасности. Медицинская сестра должна помнить, что ребенок в этом возрасте боится посторонних и разлуки с родителями. Больного ребенка раздражают громкие звуки, яркое освещение, резкие движения. На любой дискомфорт он реагирует плачем, капризами, снижением аппетита, возбуждением или вялостью.

Реакция на госпитализацию считается нормальной, если на дискомфорт ребенок раннего возраста реагирует плачем и беспокойством, увеличением потребности в сосании.

Реакция считается тяжелой, если отмечается значительная потеря аппетита, отсутствие реакции на посторонних, снижение двигательной активности, удлинение сна.

Цель сестринского ухода:

• свести до минимума отрицательное воздействие госпитализации на ребенка;
• предотвратить негативное влияние госпитализации на течение заболевания.

Если ребенок госпитализирован с матерью, сестра должна помочь ей справиться со стрессовой ситуацией и переутомлением, обучить рациональному уходу и организовать адекватное состоянию ребенка питание.

Сестринское вмешательство:

• установить спокойные доверительные отношения с ребенком, научиться понимать причину плача;
• не проводить травмирующих процедур в кроватке ребенка (она должна оставаться для него безопасным убежищем);

• использовать телесный контакт с ребенком, чаще брать его на руки, заворачивать в одеяло, нежно ласкать, укачивать перед сном и когда он плачет;
• разговаривать, напевать ему тихо песни, вступать в зрительный контакт в ходе общения;
• предложить ребенку соску, полностью удовлетворять возросшую потребность в сосании;
• чаще менять положение ребенка, если возможно, использовать детский стульчик или ходунки;

обеспечить ребенка безопасными цветными игрушками, соответствующими его возрасту, разрешить родителям приносить из дома привычные для ребенка игрушки.

 2. Реакция детей от 1-го до 3-х лет.

Дети этого возраста чувствуют себя в безопасности, когда соблюдаются привычные для них стереотипы жизни: режим дня, привычная еда, способы ухода. Сестра должна выяснить об этих особенностях у родителей. Наибольший страх вызывает у детей этой возрастной группы разлука с родителями и изоляция. На дискомфорт дети реагируют плачем и беспокойством.

Реакция на госпитализацию считается нормальной, если ребенок не хочет общаться ни с кем, кроме матери, громко плачет во время лечебных процедур. Когда мама уходит, ребенок становится агрессивным, выбрасывает игрушки из кроватки.

Реакция на госпитализацию считается тяжелой, если ребенок избегает зрительного контакта, закрывает голову руками, длительно монотонно плачет, становится абсолютно пассивным или очень агрессивным, не реагирует на боль. В тяжелых случаях может наблюдаться фиксированный взгляд в пространство, длительный сон. Возможен регресс в поведении: сопротивление кормлению, энурез, усиленная мастурбация.

Сестринское вмешательство:

• убедить родителей в том, чтобы они проводили как можно больше времени с ребенком;
• если родители уходят, они должны предупредить об этом ребенка и быстро уйти;
• обеспечить ребенка соответствующими его возрасту игрушками, лучше, если это будут любимые игрушки, принесенные из дома.

3.        Реакция детей от 3-х до 6-ти лет.

Дети, как правило, реагируют негативной реакцией на расставание с родителями. Дискомфорт поведения выражается плачем, общим беспокойством, потливостью, покраснением лица, повышением температуры, учащением пульса. В отличие от детей младшего возраста, дошкольники могут выразить свои проблемы словами.

Реакция на госпитализацию считается нормальной, если отмечается снижение аппетита, он скучает по родителям, трудно вступает в контакт, сопротивляется процедурам.

Реакция на госпитализацию считается тяжелой, если ребенок становиться замкнутым, его преследуют тяжелые сны и фантазии, отмечаются вспышки гнева и агрессии, регресс поведения.

Сестринское вмешательство:

• установить с ребенком доверительные отношения;
• дать ребенку возможность высказать свои страхи и фантазии;
• обеспечить игрушками и играми в соответствии с возрастом;

• при подготовке к процедурам использовать терапевтическую игру;

• обеспечить частый контакт с родителями.

4.        Реакция детей от 6-ти до 12-ти лет.

Дети реагируют на госпитализацию более адекватно, но не всегда понимают, что с ними происходит. Больше всего они боятся потери друзей, неизвестности и независимости, все еще нуждаются в присутствии родителей, скучают по дому.

Реакция на госпитализацию считается нормальной, если они отрицают свою болезнь, хуже спят, в играх утрачивают чувство меры, проявляют склонность к грубым играм, сопротивляются лечению, нуждаются в поддержке родителей.

Реакция на госпитализацию считается тяжелой, если они гиперактивны, их беспокоят бессонница и ночные кошмары, отмечается регресс в поведении и отсутствие желания выздороветь.

Сестринское вмешательство:

• создать атмосферу доверия;
• проводить доверительные беседы;
• попросить ребенка выразить свои тревоги посредством рисунка;
• создать круг общения со сверстниками;
• создать условия для продолжения учебы, если это возможно по состоянию здоровья;
• при подготовке к инвазивным процедурам использовать терапевтическую игру.

4. Реакция детей от 12-ти до 15-ти лет.

Дети реагируют на госпитализацию, в основном, адекватно, так как владеют многими механизмами преодоления стрессовых ситуаций. Но они больше всего боятся изменения своей внешности в связи с заболеванием, потери независимости, ослабления дружеских отношений со сверстниками. Подростков может преследовать страх неизвестности, смерти.

Реакция на госпитализацию считается нормальной, если они просят о помощи, рассказывают о том, что у них болит, выражают нетерпение и непослушание, не признают авторитета врача и сестры, не подчиняются внутреннему распорядку.

Реакция на госпитализацию считается тяжелой, если они безразличны к своему заболеванию, замкнуты, не верят, что больны, проявляют апатию.

Сестринское вмешательство:

•        доверительно обсудить с ребенком состояние его здоровья, план лечения;

• позволить ему принять участие в планировании сестринского ухода;
• поощрять самоуход;
• обеспечить продленный сон и достаточный отдых;
• организовать  общение  со  сверстниками,   поддерживать положительные эмоции;
• создать условия для продолжения учебы, если это возможно по состоянию здоровья

Реакции на госпитализацию у детей могут быть затяжными, поэтому даже после выписки обнаруживаются те или иные изменения:

• нарушение поведения, непослушание, трудности приспособления, раздражительность, эмоциональная взрывчатость;
• расстройство сна и аппетита;
• речевые дефекты;
• реже - непроизвольное мочеотделение.

Представление ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезнях отражает мировоззрение родителей. Еще в большей степени это относится к чувствам, испытываемым родителями во время болезни ребенка.

Возможные проблемы родителей в отношении к болезни ребенка:

• чувство вины за развитие заболевания;
• негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни;
• отчаяние в связи с кажущимся или реальным плохим исходом;
• безразличное отношение в связи с отрицанием болезни или ее серьезности.

Аналогичные чувства формируются у больных детей, что чаще всего связано со схожими переживаниями их родителей. Поэтому родительское неудовольствие еще более усиливает и без того имеющуюся у большинства детей вину за свое поведение, как им представляется, вызвавшее болезнь. Отрицание родителями серьезности заболевания формирует пренебрежительное отношение к болезни самого ребенка.

На формирование внутренней картины болезни ребенка положительное влияние оказывает доброжелательное, чуткое отношение медицинского персонала (понятные разъяснения, использование психологических, лекарственных средств для уменьшения болезненности в процессе обследования, подготовки к процедурам и операциям и т. д.). В противном случае отношение к болезни может носить гипер- или гипогнозический характер. Внимательное отношение к психологическому состоянию больного ребенка своевременно смягчает его отрицательную реакцию, исправляет неправильные представления о болезненных ощущениях и лечении. Создание благоприятной окружающей среды, вовлечение специалистов, родителей  к  разнообразию досуга,  созданию  игровых  программ, уголков для игр, красочному оформлению интерьеров лечебных учреждений способствуют ослаблению тревожного беспокойства маленьких пациентов и тем самым содействуют адекватному отношению их к болезни и лечению.

Однако для правильного формирования внутренней картины болезни, подхода и успешного проведения лечения необходимо выяснить, какое понятие о болезни имеет ребенок:

• узнать, что больше всего его угнетает и от чего он страдает;
• получить от него сведения о восприятии им симптомов заболевания;
• на понятном для ребенка языке выяснить его понимание причины и механизма болезни;
• его предположения об исходе заболевания и возможных результатах лечения.

При подготовке ребенка к лечению обязательно нужно учитывать особенности детской личности. Необходимо заранее готовить ребенка любого возраста к госпитализации, лечебным процедурам, манипуляциям и операциям.

Основные принципы создания адекватной внутренней картины болезни и психологической поддержки больного ребенка:

1. Родителям нужно быть очень осторожными во время бесед с ребенком, избегать наставлений и наказаний, так как настроение и состояние могут ухудшиться в связи с чрезмерным чувством вины, которое испытывает он перед родителями, за то, что возникло заболевание.
2. Необходимо предоставить возможность регулярного посещения ребенка родителями, так как ухудшение самочувствия маленького ребенка может быть следствием боязни, что родители оставили его навсегда в больнице.
3. Постоянные волнения резко ухудшают эмоциональный настрой ребенка, а пессимистическое представление об исходе заболевания, как правило, утяжеляет его течение и затягивает выздоровление. Во время лечения необходимо постоянно поддерживать положительный эмоциональный фон ребенка.
4. Формирование понятий о здоровье, болезни, лечении, строении тела и функциях органов необходимо проводить своевременно и адекватно возрасту.
5. Объяснять происходящее в организме больного ребенка и выявлять его переживания следует с очень большой осторожностью. Нельзя, чтобы у него в ходе этих бесед возникло чувство страха, появилось опасение, которое он легко может перенести на свой счет. Каждый разговор о болезнях желательно заканчивать на оптимистической ноте.
6. Убедить ребенка в том, что у него имеются все возможности по сохранению здоровья, многое зависит от него самого. Желательно также, чтобы он не только знал о способах сохранения здоровья, но и постепенно приобретал навыки его укрепления.

Особенности организации сестринского процесса в педиатрии.

Сестринский процесс - является методом организации и оказания сестринской помощи больным, здоровым который включает в себя пациента, его родителей и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Сестринский процесс - является наиболее перспективной моделью работы, так как в ходе организации его пациент рассматривается не как случай заболевания, а как личность, причем учитывается не только «Я» больного, но и реакция на его заболевание окружающих, родственников, близких, т. е. микросоциума пациента.

Цель сестринского процесса  - включает в себя: идентификацию потребностей пациента в уходе, так как именно сестра должна решить - в чем нуждается ПАЦИЕНТ в первую очередь.

Принято выделять потребности универсальные, то есть присущие всем больным данной возрастной группы, такие как потребность есть, пить, быть чистым, поддерживать температуру тела, одеваться, раздеваться, спать, бодрствовать и так далее. При организации сестринского процесса в педиатрии, помимо определения проблем пациента необходимо провести и определение состояния знаний и представлений родственников ребенка о его потребностях.
Кроме универсальных проблем, наиболее многочисленных, сестра должна уметь выявить проблемы пациента, связанные с его развитием (отставание в психическом, физическом развитии от данной возрастной группы, педагогическая запущенность у детей, практикующиеся в семье патологические типы воспитания, нарушения самооценки, снижение интеллекта, нарушение социальных связей).  Проблемы, с которым сталкивается сестра при ведении своих пациентов - это проблемы, связанные со здоровьем, которые выявляются в процессе обследования. Обследование бывает затруднено в силу возрастных особенностей развития ребенка. Так, дети до 3- 4 лет не могут даже примерно локализовать боль, объяснить достоверно свои жалобы. Именно в педиатрии наблюдается резкий диссонанс между состоянием больного и его самочувствием, когда при незначительном снижении температуры тела до фебрильных цифр, ребенок становится более активным, играет.
Выявление всех типов проблем необходимо для осуществления второй цели сестринского процесса - определения приоритетов по уходу и ожидаемых целей или результатов ухода, так как в зависимости от ситуации на первый план будут выдвигаться или потребности пациента в уходе, выбор модели осуществления ухода, согласно существующим теориям, или их синтезу, например, поддержание личной гигиены пациента младенческого возраста, решение проблемы дефицита общения или воспитания, либо проблемы, связанные со здоровьем, например, при гипертермическом или судорожном синдроме. Определив приоритеты по уходу и ожидаемые результаты, сестра уже может выбрать и применить сестринскую стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента, выбрать тот единственно верный подход к больному, обеспечивающий максимальное щажение психики и дающий наибольший результат лечения. При разборе и разработке сестринской стратегии особое внимание уделяется рассмотрению моральных аспектов действий. Наиболее значимыми в сестринской практике являются следующие семь аспектов действий:

1. Уважение к людям, рассматриваемое в свете автономии ребенка, возможности выбора.
2. Аспект обладания действия определенными качествами, что делает их правильными или неправильными по своей сущности (этический компонент сестринского процесса), например «справедливость» рассматривается как одинаковое отношение к людям независимо от их возраста, пола, национальности, сексуальной ориентации, вероисповедания и политических взглядов.
3. Аспект морали.
4. Поиск наилучших результатов, рассмотрение ситуации с точки зрения утилитаризма (т. е., если сестра стоит перед выбором, ее долг состоит в рассмотрении всех последствий, которые может иметь действие для всех заинтересованных лиц) например - нецелесообразно ставить капельницу на правую руку подростка-правши, если мы хотим, чтобы пациент был как можно более независим, не рационально объяснять родителям, как поделить таблетку на восемь частей, если можно выписать препарат в необходимой дозировке в порошках или микстуре.
5. Аспект наличия правильной мотивации - необходимо осуществлять действия, поскольку они правильны, а не руководствоваться какими-то иными причинами - другими словами не исполнять «долг во имя долга». Этот аспект особенно важен при работе с семьей ребенка, когда медицинская сестра обязана так провести разъяснительную работу с матерью, чтобы не только научить ее методике ухода, дачи лекарственных препаратов, но и объяснить ей зачем именно необходим этот препарат для ее малыша, что будет в случае, если не применить этот препарат.
6. Аспект «действия в соответствии с природой» - например, -подготовка больного к применению высокотехнологических диагностических и лечебных методов в зависимости от возраста требует предварительной работы с проблемой страха. Ребенку старше трех лет нельзя говорить, что будет совсем не больно, если манипуляция подразумевает болезненность. Ему необходимо заранее, на примерах игрушек, игровых моментов объяснить требуемого от него.
7. Аспект «поступков в соответствии с волей Бога» - люди, чья мораль основана на религиозных вероисповеданиях, независимо от вида религии, могут соглашаться с неверующими в определенных ситуациях, относительно того, что необходимо делать. Например - в ситуации решения вопроса о нецелесообразности активного лечения ребенка с запущенным онкологическим заболеванием, мусульманин может поддерживать такое решение, считая, что попытка отсрочить неминуемую гибель означает поступать против воли бога, утилитарист - так как в результате активного лечения больной будет страдать еще больше.

При организации сестринского процесса сестра не должна забывать, что проблемы пациента это и проблемы его родственников, близких. Нельзя упускать из виду микросоциальную среду больного, особенно при решении вопроса о необходимости госпитализации, адаптации его к условиям стационара, так как отрыв пациента от привычных условий существования при помещении в больницу, незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности может наносить как преходящие, так и стойкие психические травмы, замедлять течение процесса выздоровления, снижать эффективность процесса ухода и лечения. А только обучение по модели сестринского процесса позволяет наиболее полно вскрыть и разрешить данные проблемы.

Вторая составляющая сестринского процесса - его организация. Организационная структура сестринского процесса, как вы знаете, состоит из пяти основных элементов: обследования, сестринского диагноза, плана, осуществления и оценки.

Работа с любым пациентом, будь он здоров или болен, начинается с обследования, то есть процесса сбора и оформления информации о состоянии здоровья пациента.

Источники данных весьма обширны: это и сам пациент с его рассказами о здоровье и самочувствии, его семья, данные амбулаторной картины, заключения других специалистов в области медицины, литература.

Специфика педиатрии состоит в том, что сбор информации непосредственно от больного часто затруднен в силу возрастных особенностей, знания пациента о строении и функционировании своего тела, умения дифференцировать ощущения, возможности высказать свои ощущения, сомнения и тревоги. До четырех, пяти лет ребенок не может определить локализацию боли, ее характер на словах: «Болит голова, живот, нога, грудь...», однако нередко может показать больное место рукой. Или подросток-невротик во время обследования не может четко описать ощущения: «Все болит - и сердце, и печень, и спина, и ноги, и руки...» Нередко приходится сталкиваться с ситуацией на первый взгляд парадоксальной, когда медицинские работники, имеющие знания, испытывают страх заболеть инфекционным заболеванием, заразиться от пациента паразитами. Поэтому в систему подготовки студентов введены вопросы формирования у больного внутренней картины здоровья и внутренней картины болезни. 
Проблема постановки сестринского диагноза, как правило, не имеет затруднений, если проведен достаточно полный сбор информации на этапе обследования. В педиатрии сестринский диагноз складывается из трех составляющих - биолого-генеалогических (особенности развития, перенесенные ранее заболевания, травмы, особенности акушерского анамнеза...); социального (тип воспитания, бытовой статус); клинического (основные проблемы, связанные со здоровьем). Сестры при изучении данной ступени сестринского процесса должны владеть навыками систематизации и умением группировки.


Для систематизации подхода к составлению плана сестринских мероприятий мы используем так называемую модель принятия решения:

1 ступень - рассмотрите ситуацию с целью определения проблем, связанных со здоровьем, необходимых решений, этических компонентов и главных индивидуумов.
2 ступень - соберите дополнительную информацию с целью прояснения ситуации.
3 ступень - определите личные и профессиональные моральные позиции.
4 ступень - определите моральные позиции главных индивиду-умов-участников.
5 ступень - определите этические вопросы, связанные с ситуацией
6 ступень определите противоречие ценностей, если оно есть.
7 ступень - установите, кто принимает решение.
8 ступень - определите круг действий и предполагаемые результаты.
9 ступень - выберите направление действий.
10 ступень - реализация действий.

Сестра не только планирует необходимые мероприятия, но и реализует их. Ее действия затрагивают помошь при болезни, профилактические и оздоровительные мероприятия. С изменением картины болезни изменяется и реализация. Исторически сложились три основных типа реализации:

1. Зависимый, наиболее распространенный тип деятельности сестер, характеризуемый тем, что требуются указания врача для начала действия, но должны быть использованы знания и навыки сестры - например, врач назначает инъекции антибиотиков, а сестра выполняет назначения...
2. Независимый - включает непосредственную деятельность сестры, например, обучение матери приемам массажа, технике приготовления блюд детской кухни...
3. Взаимозависимый - совместная деятельность сестры с другими специалистами в области медицины - например, обработка полости рта после консультации стоматолога...

На этапе реализации сестра должна проявить весь свой богатый опыт для достижения цели, ведь успех лечения зависит от правильно организованного ухода за пациентом, выполнения им режима, приеме препаратов. При выраженной реакции протеста со стороны пациента - налаживания контакта с больным...

Во время выполнения этапа реализации сестра ведет карту сестринского процесса, где в графе «реализация» четко указывает кто должен выполнять, что делать и когда. После завершения этапа реализации сестра приступает к заключительному этапу сестринского процесса - оценке. На этом этапе учитываются следующие показатели:
1. Оценка реакции пациента на вмешательство - как пациент реагирует на мероприятие - например, на использование подкладного судна при строгом постельном режиме.
2. Мнение пациента о вмешательстве.
3. Оценка достижения поставленной цели - необходима для определения правильности сестринских мероприятий. Если за определенный срок цель не будет достигнута, значит была выбрана ошибочная тактика или допущено не полное обследование пациента, и следует начать сестринский процесс заново с первого этапа
4. Оценка качества оказанной помощи.

Особенности осуществления и документирования этапов сестринского процесса.

На I этапе СП – при выявлении нарушенных потребностей больного  ребенка (из 10 универсальных), необходимо учитывать особенности его обследования.

Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.

Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувство тревоги у расстроенных родителей.

Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавать вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.

Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:

• у маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;
• дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные болезненные ощущения, придать  

     им должное значение, связать их с теми или иными факторами;

• важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде

     новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;

• собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симпто

     мы болезни, определять последовательность их появления;

— клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.

Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме.

Методы исследования ребенка:

Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и крик ребенка значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т. е. исследования, которые неприятны ребенку (например, осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.

На II этапе СП – при выявлении проблем больного ребенка, акцентируются физиологические проблемы, указывающие на нарушение определенной функции детского организма и указанием причин данных проблем, следующих из этиологии, патогенеза, характерных особенностей имеющегося заболевания. На IIIэтапе СП – при постановке целей СП формулируются краткосрочные цели, рассчитанные на неделю и долгосрочные на более длительный срок (до выписки из стационара или выздоровления). Например:

Психологическая подготовка к проведению вмешательств.  

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ  ИГРА И ОБЩЕНИЕ С БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ

Терапевтическая игра применяется в педиатрической практике в процессе подготовки ребенка к манипуляциям, операциям, лечебно-диагностическим процедурам во время болезни.

Цель терапевтической игры:

• предотвратить тяжелую реакцию ребенка на госпитализацию;

• вызвать доверие к медицинскому персоналу;
• адаптировать ребенка к пребыванию в стационаре;

• помочь ему преодолеть страхи и фантазии, связанные с лечением.

Этапы терапевтической игры:

1. Создать атмосферу доверия ребенка и членов его семьи к лечебному учреждению, избегать негативных реакций, поощрять спокойное поведение, предварительно рассказать о предстоящих вмешательствах на понятном ему языке, используя при этом предметы ухода и манипуляционной техники, поиграть с ним тематическими игрушками (детским фонендоскопом, термометром, шприцем и пр.).
2. После получения необходимой информации о предстоящей процедуре, объяснить ребенку и родителям, что от них потребуется и как им вести себя во время предстоящего вмешательства, рассказать, что он увидит и почувствует в ходе его проведения. Можно проиграть с ним ход процедуры, во время игры убедить, что вы будете рядом и будете его поддерживать.
3. Если во время процедуры планируется присутствие родителей, то нужно обучить их правильному поведению и общению с ребенком во время проведения медицинских манипуляций.

ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП К ПРЕДСТОЯЩИМ МЕДИЦИНСКИМ МЕРОПРИЯТИЯМ

С ПОМОЩЬЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ИГРЫ

Возраст 1-12 месяцев.  Подготовка ребенка к процедуре:

В этом возрасте ребенок слишком мал, поэтому вся подготовка ведется с их родителями, которых нужно проинформировать о предстоящей процедуре, убедить в ее необходимости и безопасности. Предварительно решить с врачом вопрос о возможности присутствия родителей во время проведения процедуры.

Во время процедуры:

Удовлетворять все потребности ребенка, держать его в тепле, предлагать соску, нежно разговаривать, стремиться предотвращать негативные реакции, оберегать от боли.

После процедуры:

Успокоить ребенка, приласкать, покачать, по возможности обеспечить контакт с родителями.

Возраст 1-3 года.  Подготовка ребенка к процедуре:

Подготовку ребенка следует начать за один час до процедуры, необходимо провести игру по сценарию предстоящего вмешательства. Для этого проиграть предстоящие манипуляции на кукле с тематическими игрушками (детским фонендоскопом, термометром, шприцем и пр.), комментируя ход вмешательства.

Во время процедуры:

Удовлетворять все потребности ребенка: создать спокойную обстановку, ласково беседовать, держать за руку, предупреждать боль, по возможности обеспечить присутствие матери.

После процедуры:

Взять ребенка на руки, ласково разговаривать, похвалить его за смелость, отвлечь интересными занятиями.

Детям раннего возраста инвазивные вмешательства не следует проводить в его кроватке, так как она должна оставаться для него безопасным убежищем.

Возраст 3-6 лет.  Подготовка к процедуре:

Подготовку детей надо начинать за 2-4 часа до вмешательства, так как в этом возрасте они боятся телесных повреждений. В ходе терапевтической игры ребенка готовят к процедуре, можно показать какие-нибудь медицинские инструменты, спокойно и доступно ответить на все его вопросы о предстоящих манипуляциях.

Во время процедуры: 

Удовлетворять все потребности ребенка: создать атмосферу доверия, предложить ему выразить свои чувства, эмоции, фантазии и страхи, связанные с процедурой, по возможности, во время манипуляций применять обезболивание.

После процедуры:

Обеспечить общение с родителями или побыть рядом с ним, отвлечь интересным занятием, пока он не почувствует себя комфортно.

Возраст 6-12 лет.  Подготовка к процедуре:

Начинается за 1-2 дня, в ходе терапевтической игры можно использовать куклы, макеты, рисунки, показ видеофильмов о ходе операции или предстоящей манипуляции. Честно и доступно объяснить ход вмешательства, терпеливо отвечать на все вопросы ребенка.

В этом возрасте дети боятся травмирующих факторов, телесных повреждений, изменения внешности.

Во время процедуры:

Удовлетворять все потребности ребенка: создать атмосферу комфорта, предложить ему выражать свои эмоции, отвлекать от отрицательных реакций.

После процедуры:

Обеспечить доброжелательную атмосферу, общение с родителями, поощрять его смелость, похвалить за терпение и рассеять его сомнения и страхи.

Возраст 12-15 лет.  Подготовка к процедуре;

Подготовку необходимо начать за несколько дней до вмешательства, отдельно от родителей.

В ходе терапевтической игры можно использовать рисунки, схемы и пр. Дать правдивую информацию о ходе предстоящей процедуры и предоставить ему самостоятельно все обдумать и настроиться на вмешательство.

Во время процедуры:

Удовлетворять все потребности ребенка: создать атмосферу сотрудничества, иллюзию равноправного участия, возможность комментировать свои ощущения. При чувстве страха и болевых ощущениях применять методы релаксации, дыхательные упражнения, точечный массаж и другие.

После процедуры:

Обсудить с ним его ощущения и предоставить возможность поделиться ими со сверстниками.

Для осуществления надлежащего ухода за детьми разного возраста, здоровыми и больными, медицинская сестра должна уметь:

- выявить проблемы ребенка и родителей, связанные со здоровьем;

- спланировать уход;

- организовать и осуществить уход за больными детьми разного возраста;

- владеть техникой сестринских манипуляций;

- организовать и контролировать надлежащий прием лекарственных препаратов, назначенных врачом;

- обучить персонал, родителей, родственников уходу за ребенком;

- проводить профилактические и реабилитационные мероприятия у детей с различной патологией;

- оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях;

- общаться с детьми разного возраста и их родственниками;

- оценить эффективность сестринских действий.

Для этого необходимо знать:

- параметры оценки развития ребенка, физического и психологического;

- причины возникновения и основные клинические проявления заболеваний,

лабораторные и инструментальные методы исследований, принципы лечения заболеваний у детей;

- основные проблемы детей и их родителей, связанные с заболеванием или состоянием здоровья детей;

- критерии эффективности сестринских действий;

- принципы профилактики детских заболеваний и их осложнений.

Медицинской сестре следует помнить:

- Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком. Ведь как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется медицинскому работнику, они также начинают относиться к нему с доверием. Медицинская сестра должна владеть специальными навыками общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей - психологии, поведения и способности выразить субъективные ощущения, и уметь использовать их.

- Доверие к медицинской сестре вызывает ее поведение, личный пример, внимательное отношение к ребенку, человеческие качества. Спокойная, оптимистичная, аккуратная медицинская сестра, умеющая внушить родителям и ребенку мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении назначений врача, вызывает доверие ребенка и его родителей.

- Подавление страха у ребенка и у его родителей - одна из главных и наиболее трудных задач в педиатрии. Ее решению способствует профессионализм, компетентность медицинской сестры и медицинская информированность родственников.

- Чтобы облегчить жизнь детям и их родителям, врачи, медицинские сестры и психологи старательно изучают вопросы развития, воспитания и питания со всевозможных точек зрения. Вокруг много источников информации, начиная с книг (порой не лучшим образом переведенных или адаптированных к условиям российской действительности) до советов производителей товаров по уходу за ребенком. Заблудиться в море разных сведений и точек зрения очень просто. Медицинская сестра может и должна помочь, особенно молодым родителям, выбрать в потоке имеющейся информации наиболее ценную.

- Чуткое отношение к малышу в семье и в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения - залог его здоровья. Особое внимание в подготовке и переподготовке медицинских сестер, в том числе и педиатрических, уделяется технологиям выполнения манипуляций и правилам общения с детьми. При этом необходимо использовать достижения науки в этой области и не пренебрегать опытом предыдущих поколений. Интерес к новому и умеренный консерватизм - вот основа подхода к проблемам ухода за ребенком и его воспитания.

Лекция 2. СП при пограничных состояниях новорожденных

Пограничные состояния новорожденных – это физиологические реакции, отражающие естественную адаптацию (процесс приспособления) организма новорожденного к новым условиям жизни (внеутробному существованию) в неонатальном периоде.

В педиатрии пограничные состояния новорожденных расцениваются как переходные, транзиторные, физиологические, которые сохраняются не дольше 3-х недель (у недоношенных младенцев – 4-х недель) и представляют для этого возраста физиологическую норму. В большинстве случаев пограничные состояния новорожденных самостоятельно исчезают к концу неонатального периода, однако, при нарушении адаптивных возможностей организма ребенка, дефектах ухода, неблагоприятных условиях окружающей среды физиологические процессы могут перерастать в патологические, требующие лечения.

Сразу после рождения ребенок попадает в совершенно иные условия существования, нежели те, что окружали его весь период внутриутробного развития. Организм крохи вынужден адаптироваться к значительно более низкой температурной среде; воспринимать зрительные, слуховые и тактильные раздражители; приспосабливаться к новому типу дыхания, питания и выделения и т. д., что ведет к развитию изменений в различных системах организма, т. е. пограничных состояний новорожденных.

Родовой катарсис  -  это защитная реакция организма новорожденного в ответ на родовой стресс. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т. е. его состояние напоминает летаргию.

Рассмотрим основные пограничные состояния новорожденных: их причины, проявления и патологические процессы, к которым они предрасполагают.

1. Синдром «только что родившегося ребенка»

Данное пограничное состояние новорожденных развивается под воздействием выброса различных гормонов (катехоламинов) в организме ребенка во время родов и большого количества внешних и внутренних раздражителей (свет, звук, температура, гравитация – т. е. «сенсорная атака»). Это обуславливает первый глубокий вдох, первый крик, сгибательную (эмбриональную) позу новорожденного – конечности согнуты и приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки. В первые минуты после рождения ребенок ведет себя активно: ищет сосок, берет грудь, однако спустя 5-10 минут засыпает.

 Кардиореспираторная адаптация (акт дыхания и кровообращения).

 Сразу после рождения происходят следующие процессы:

1) активация дыхательного центра (воздействие ретикулярной формации), который определяет первый вдох;

2) заполнение легких воздухом;

3) освобождение легких от жидкости и прекращение ее секреции;

4) расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока, закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения.

 Расправление лёгких новорожденного ребёнка способствует  дыхание с периодически возникающим  глубоким вдохом и затруднённым выдохом, его кратковременная остановка (апное), крик ребёнка. У детей первых 2-3 дней жизни отмечается физиологическая  гипервентиляция лёгких, она в 1,5-2 раза больше, чем у более старших детей. Гипервентиляция, направлена на компенсацию ацидоза при рождении.

Транзиторное кровообращение. 

Начало легочного дыхания способствует закрытию фетальных коммуникаций.

Закрываются зародышевые кровеносные пути:  артериальный (Боталлов) проток, овальное окно, остатки пупочных сосудов (Аранциев проток), начинают функционировать малый и большой круги кровообращения.

Транзиторное нарушение теплового баланса  - возникает вследствие несовершенства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватной адаптивным возможностям ребенка.
Транзиторная гипотермия (понижение температуры тела) возникает уже в первые минуты после рождения на 1 - 2°С. Через несколько часов температура тела повышается и стабилизируется. Позднее восстановление сниженной после рождения температуры тела указывает на недостаточную активность компенсаторно-приспособительных реакций ребенка. В целях профилактики переохлаждения ребенка после появления из родовых путей укутывают в стерильную оптимально подогретую пеленку, осторожно промокают ею для предотвращения потерь тепла при испарении околоплодных вод с кожи, помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают температуру воздуха в родильном зале не меньше24-25°С.
Транзиторная гипертермия возникает на 3-5-й день жизни и температура может повышаться до 38,5-39,5°С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечаются признаки обезвоживания. Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24°С, расположение кроватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т. д.), недостаточное поступление в организм воды, высокое содержание белка в молозиве, несовершенство терморегуляции, реакции организма на эндотоксины кишечной палочки при первичном заселении кишечника бактериальной флорой а также обезвоживание.

2. Физиологическая убыль массы тела

Настоящее пограничное состояние новорожденных отмечается в первые дни и достигает максимальных показателей к 3-4 дню жизни - от 3 до 10% от первоначального веса у здоровых новорожденных, у недоношенных детей 12 – 14%.  В оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных максимальнойая убыль первоначальной массы тела не превышает 6%. У доношенных детей восстановление массы тела происходит к 6-10 дню (75-80%); у недоношенных – ко 2–3 неделе жизни. Первоначальная потеря массы тела связана с установлением лактации у матери (дефицитом молока), выделением мочи и кала, подсыханием пуповинного остатка у новорожденного и пр. Большим величинам максимальной убыли первоначальной массы тела способствуют: недоношенность, большая масса тела при рождении (свыше 3500 г), затяжные роды, родовая травма, гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных и др. Максимальная убыль первоначальной массы тела больше, чем 10% у доношенного свидетельствует о заболевании гипотрофии у ребенка или о нарушениях в выхаживании. Залогом восстановления и хорошей прибавки массы тела служит раннее прикладывание к груди, естественное вскармливание, кормление «по требованию».

Выделяют 3 степени максимальной убыли первоначальной массы тела (МУМТ)

• первая (МУМТ менее 6%) - признаки эксикоза не выражены, но имеют место внутриклеточная гипогидратация, некоторая жадность сосания, иногда беспокойство; гиперемия слизистых при бледности кожи, медленное расправление кожной складки;
• вторая (МУМТ 6-10%) - симптомы отсутствуют или наблюдаются жажда, раздражительный крик, одышка, тахикардия; выявляются признаки внутриклеточной гипогидратации - повышение гематокрита, общего белка в сыворотке крови, тенденция к олигурии и др.;
• третья (МУМТ более 10%) - жажда, сухость слизистых оболочек и кожи, медленное расправление кожной складки, запавший родничок, одышка, тахикардия, тремор, адинамия, мраморность кожи, акроцианоз, гипернатриемия выше 160 ммоль/л, олигурия и др. Восстановление массы тела наступает к 6-7 дню жизни.

3. Изменения со стороны кожных покровов.

Транзиторные изменения кожных покровов возникают у всех новорожденных на 1-ой неделе жизни. К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся; простая эритема, токсическая эритема, милии, шелушение кожных покровов.

Под простой эритемой понимают диффузную гиперемию кожных покровов. Краснота в первые часы имеет слегка цианотичный оттенок, на 2-е сутки она становится наиболее яркой, развивается после удаления первородной смазки вследствие адаптации кожи к новым факторам окружающей среды (воздуху, свету и др.). Выраженная гиперемия сохраняется 2-3 дня и полностью исчезает к исходу 1-й недели. По мере исчезновения эритемы развивается мелкопластинчатое или крупнопластинчатое шелушение кожи, более выраженное на груди, животе, ладонях и стопах у детей, рожденных от переношенной беременности. Лечения данных пограничных состояний новорожденных не требуется; на участки обильного шелушения кожи после купания можно наносить стерильное растительное масло или специальную детскую косметику.

Примерно у трети новорожденных на 2-5-й сутки жизни развивается пограничное состояние, расцениваемое как токсическая эритема. При этом на коже появляются эритематозные пятна с пузырьками, содержащими прозрачную серозную жидкость с большим количеством эозинофилов. Излюбленная локализация элементов – кожа в области суставов, груди, ягодиц. Токсическая эритема обычно регрессирует через 2-3 дня, однако может возобновляться в течение первого месяца жизни. Поскольку в основе токсической эритемы лежит аллергическая реакцию на материнские белки, при выраженных проявлениях или затяжном течении педиатр может назначить ребенку обильное питье и прием антигистаминных препаратов.

Милии (милиа, белые угри) после рождения присутствуют у половины новорожденных. Они представляют собой мелкие пузырьки размером 1-2 мм, содержащие молочно-белый или бело-желтоватый секрет. Милии образуются вследствие закупорки выводных протоков сальных желез; чаще располагаются в области носа и лба,  подбородка; исчезают без лечения в течение 1-2 недель.

Неудовлетворительный уход за кожными покровами новорожденного при данных пограничных состояниях может способствовать развитию инфекционных заболеваний кожи.

Физиологическая желтуха. Бывает у 60-70% новорожденных. Причины:

• В крови и тканях новорожденного накапливается свободный билирубин (жёлтый пигмент), который образуется при распаде  нестойких эритроцитов;
• недостаточная конъюгационная способность печени.

Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек рта и склер возникает на 2 -3 день, усиливается до 6 дня и исчезает к 7-10 дню, у недоношенных детей к 2 -3 недели. Кал и моча остаются обычной окраски, печень и селезёнка не увеличиваются, общее состояние ребёнка не нарушается.

Родовая опухоль. Появляется в связи с сильным сдавлением во время родов тканей предлежащей части плода – головы (теменная область и затылок Отёк обусловлен венозным и лимфатическим застоем, сопровождается мелкоточечными кровоизлияниями. Отёк спадает на 2 – 3  сутки, а следы кровоизлияния рассасываются к 5-6 суткам жизни. На общее состояние малыша родовая опухоль влияния не оказывает.

4,  Гормональный (половой) криз,

Эта группа пограничных состояний новорожденных включает физиологический мастит, десквамативный вульвовагинит у девочек,  водянку оболочек яичек у мальчиков.

Возникновение полового криза у 2/3 новорожденных связано с действием материнских эстрогенов, получаемых плодом в последние месяцы беременности.

Физиологический мастит (мастопатия) – пограничное состояние новорожденных, характеризующееся нагрубанием молочных желез (обычно симметричное), гиперемий кожи над ними и выделением молозиво подобного секрета. Степень увеличения железы в диаметре составляет 1,5-2 см. Данное состояние отмечается у большинства девочек и 50% мальчиков; сохраняется с 3-4-го дня до конца 2-3-й недели жизни. Лечение физиологического мастита не проводится; в случае выраженного набухания молочных желез может быть рекомендовано наложение на грудные железы стерильной повязки. Категорически воспрещается надавливание на молочные железы новорожденного из-за опасности развития инфекционного мастита.

Десквамативный вульвовагинит – пограничное состояние новорожденных девочек, сопровождающееся появлением слизистых или кровянистых выделений из половой щели. Выделения отмечаются у 60-70% девочек в первые три дня жизни и продолжаются 1-3 дня. В 5-7% случаев может развиваться метроррагия в объеме, не превышающем 1-2 мл, что связано с прекращением действия эстрогенов матери. Лечение сводится к проведению туалета наружных половых органов девочки.

У 5–10% мальчиков в период новорожденности развивается гидроцеле, которое проходит самостоятельно, без лечения.

5, Переходные изменения стула.

Переходные изменения стула на первой неделе жизни возникают практически у всех новорожденных. К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся транзиторный дисбактериоз кишечника  и транзиторный катар кишечника  (физиологическая диспепсия).

После отхождения в первые 1-2 дня мекония (первородного кала), имеющего вид густой вязкой массы темно-зеленого (оливкового)  цвета, без запаха, стул у ребенка становится частым. Переходный стул имеет негомогенную консистенцию с примесью комочков, слизи и жидкой части (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс). Окраска с чередованием участков темно-зеленого и желто-зеленого цвета. При исследовании копрограммы обнаруживается большое количество лейкоцитов до 30 в поле зрения, слизи, жирных кислот. Такой стул называют переходным, а состояние - переходным катаром кишечника. К концу первой недели стул приобретает гомогенную кашицеобразную консистенцию и более однородную желтую окраску. Одновременно с очищением кишечника происходит его заселение бифидо- и лактофлорой. 

При неосложненном течении беременности плод стерилен, в то время как внеутробная жизнь проходит в мире микроорганизмов, где естественной аутофлоре человека принадлежит очень большое физиологическое значение. Уже в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Источниками инфицирования могут являться также руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери. При этом первичная бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими бактериями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, но и условнопатогенными стафилококками, кишечной палочкой с измененными ферментативными свойствами, различными штаммами протея, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными симбионтами взрослого человека. Транзиторному дисбактериозу способствует и то, что барьерная функция кожи и слизистых оболочек в момент рождения менее совершенна по ряду показателей, чем у детей конца 1-й недели жизни. Отсутствие выделения мекония может свидетельствовать об атрезии прямой кишки или кишечной непроходимости у новорожденного, что требует немедленной консультации детского хирурга. При нарушении формирования микробного пейзажа кишечника развивается истинный дисбактериоз.

6,  Изменения функции почек.

К пограничным состояниям новорожденных, характеризующим адаптацию органов мочевыделительной системы к новым условиям, относят транзиторную олигурию, альбуминурию и мочекислый инфаркт.

При транзиторной олигурии, свойственной всем здоровым новорожденным в первые 3 суток жизни, отмечается уменьшение выделения мочи менее чем 15 мл/кг в сутки. Это компенсаторно-приспособительная реакция организма, ребенок в первые дни жизни испытывает дефицит поступления жидкости из-за неустановившегося питания. Причинами данного явления служат снижение поступления в организм жидкости и с особенности гемодинамики.

Отмечаемая альбуминурия (протеинурия) –  встречается у всех новорожденных первых дней жизни вызвана увеличением проницаемости фильтрационного барьера,  капилляров и канальцев почек, усиленным гемолизом эритроцитов.

Патогенез мочекислого инфаркта связан с отложением солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев, что приводит к окрашиванию мочи в красноватый цвет и появлению на пеленках коричнево-красных разводов. В основе мочекислого инфаркта лежит катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток (в основном лейкоцитов), а из ядер нуклеиновых кислот образуются пуриновые и пиримидиновые основания, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота. 

При исследовании общего анализа мочи обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты, зернистые и гиалиновые цилиндры, эпителий, лейкоциты. При мочекислом инфаркте необходимо следить за адекватным потреблением жидкости и выделением мочи новорожденным. Если данное пограничное состояние у новорожденного не исчезает самостоятельно, примерно с 10-го дня жизни изменения мочи расцениваются как патологические, требующие консультации детского уролога и проведения УЗИ почек ребенку. Неблагоприятное протекание данных пограничных состояний новорожденных может послужить основой для последующего развития  дисметаболической нефропатии, инфекций мочевыводящих путей, мочекаменной болезни.

7, Прочие пограничные состояния новорожденных

Пограничные состояний новорожденных, обусловленные особенностями метаболизма, включают транзиторный ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию. Транзиторный ацидоз связан с изменением кислотно – основного состояния и газового состава крови  после рождения. Транзиторная гипогликемия – снижение концентрации глюкозы крови до 2,8-3,3 ммоль/л обусловлена большими энергетическими затратами новорожденного и быстрым истощением энергетических запасов. Гипокальциемия и гипомагниемия развиваются вследствие функционального гипопаратиреоза, имеющего место в раннем неонатальном периоде. Данные пограничные состояния новорожденных возникают в первые сутки и исчезают к концу первой недели жизни.

Лекция3. Особенности проведения лекарственной терапии детям. Лекарственные препараты в неонатологии.

Проведение медикаментозной терапии детям требует не только своевременного назначения эффективных лекарственных средств, но и знания их свойств, закономерностей всасывания и взаимодействия.

При проведении фармакотерапии необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности детского организма:

• недостаточную секрецию пищеварительного тракта;
• недостаточную  функциональную активность  печени  и почек;
• незрелость ферментных систем;
• повышенную проницаемость гематоэнцефального барьера;
• неустойчивость водно-солевого баланса;
• относительно большее, по сравнению с взрослыми, содержание воды в организме;
• относительно меньшее, по сравнению с взрослыми, содержание жиров в организме и др.

Фармакологический эффект большинства препаратов зависит от концентрации лекарственного вещества и способов его применения, степени зрелости организма ребенка, течения болезни, характера питания и других факторов. Взаимодействие с биологической средой и механизм действия могут определять как терапевтическое, так и токсическое действие лекарственных средств. Концентрация препарата, время его действия складываются из дозы и фармакокинети-ческих свойств (всасывания, распределения, метаболизма и выведения препарата).

Распределение лекарственных средств в организме. Лекарственные средства, поступившие в кровь, связываются, в основном, с белками плазмы и доставляются в ткани и органы.

Элиминация лекарственных средств. Существует два основных органа, элиминирующих лекарственные средства - это печень и почки. Меньшее значение имеют кожа, легкие, кишечник. Значение печени в этих процессах значительно выше, чем других органов и систем. Заболевания печени отражаются на биотрансформации лекарственных средств. Чем младше ребенок, тем хуже его органы справляются с нагрузкой лекарственными средствами.

Взаимодействие лекарственных средств - одна из важнейших проблем фармакотерапии, что объясняется тем, что в настоящее время имеется огромный выбор лекарственных средств разнообразной направленности действия. Поэтому одновременное применение различных групп препаратов может или потенцировать, или уменьшать эффективность их действия. Помимо этого, имеются препараты - антагонисты, которые инактивируют действие друг друга, что необходимо учитывать при проведении фармакотерапии детям.

Особенности влияния лекарственных средств

 на эмбрион и плод.

Лекарственные средства могут губительно действовать на мужские и женские половые клетки, вызывая хромосомные аберрации и мутацию генов.

Вероятность повреждения мужских половых клеток значительно меньше, чем женских, так как сперматогенез длится всего около 64 дней. У женщин овогенез начинается внутриутробно и продолжается на протяжении всего репродуктивного возраста.

Хромосомные аномалии могут вызываться цитостатиками и антибиотиками. Доказано мутагенное действие фенобарбитала.

Различают 3 вида патологического действия лекарств на организм будущего ребенка:

• эмбриотоксическое;
• тератогенное;
• фетотоксическое.

Эмбриотоксическое действие может возникнуть в первые три недели после оплодотворения яйцеклетки и вызвать ее повреждение или гибель. Эмбриотоксическим действием обладают следующие препараты: гормоны, антиметаболиты (6-меркаптопурин, фторурацил и др.), ингибиторы белкового и углеводного обмена, салицилаты, барбитураты, сульфаниламиды, фторсодержащие средства.

Тератогенное действие может проявиться с 4 по 8 неделю беременности и вызвать различные нарушения нормального развития плода (врожденные пороки развития органов и систем). Варианты порока развития зависят от срока беременности и от того, какие органы формируются в период приема лекарственного средства.

По степени опасности развития тератогенного эффекта лекарственные средства делятся на три группы:

1. Чрезвычайно опасные - это метотрексат, андрогены, гормональные пероральные противозачаточные средства. Рекомендуется прекращать их применение не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

2. Опасные для плода средства - противоэпилептические, противоопухолевые, пероральные противодиабетические средства.
3. Менее опасные - салицилаты, антибиотики, особенно ле-вомицетин и тетрациклин, хинин, инсулин, фторотан, антагонисты витамина К, нейролептики, анаприлин, мочегонные и противотуберкулезные средства (могут вызвать пороки развития плода при наличии факторов риска у беременной).

Факторы риска развития перинатальной патологии:

• возраст беременной (моложе 17 и старше 35 лет);
• нарушение функции органов элиминации лекарств (печень, почки);
• высокие дозы и длительное применение лекарственного средства;
• генетическая предрасположенность.

Фетотоксическое действие выражается чрезмерным воздействием лекарств на плод, чаще в последние недели беременности.

Назначение сильнодействующих лекарственных средств беременным может привести к гибели плода или развитию перинатальной патологии у новорожденного.

Особенности назначения лекарственных средств новорожденным и детям первых месяцев жизни.

Лекарственные средства новорожденным подбираются с учетом их анатомо-физиологических особенностей (недостаточной секреции и незрелости ферментных систем и органов, элиминирующих лекарственные средства и др.).

У детей первых месяцев жизни одни препараты могут всасываться полнее после введения через рот, всасывание других препаратов замедляется, что зависит от ферментативной активности желудка и времени эвакуации с его содержимым.

Принято различать 3 группы лекарственных препаратов по целесообразности применения новорожденным и детям первых месяцев жизни:

1. Показаны к применению.
2. Применять с осторожностью.
3. Противопоказаны к применению.

Особенности применения лекарственных средств лактирующей женщиной.

Практически все лекарственные препараты, принимаемые кормящей матерью, попадают в организм ребенка с молоком. После приема, лекарственный препарат оказывается в пищеварительном тракте и, всасываясь, попадает в кровь, где связывается с жирами, белками, затем поступает в грудное молоко, а при кормлении - в организм ребенка. Препараты обладают свойством накапливаться в организме ребенка (даже при приеме матерью малых доз) и оказывать токсическое действие на многие органы и системы (печень, кроветворную и иммунную системы).

Лактирующая женщина, по возможности, должна избегать приема лекарственных средств. Если необходимость в этом все-таки возникает, то нужно учитывать, что чем больше перерыв между приемом лекарственного средства и кормлением ребенка грудью, тем меньше будет его концентрация в плазме крови, а, следовательно, в молоке. Поэтому кормить ребенка грудью рекомендуется только перед очередным приемом препарата.

Нежелательные эффекты действия лекарств.

Существует несколько типов нежелательных эффектов действия лекарственных препаратов:

1. Побочные реакции.
2. Токсические реакции.
3. Аллергические реакции.

Побочные реакции - может вызвать любой препарат. При введении одному и тому же пациенту двух и более препаратов, действие каждого из них может изменяться (усиливаться, подавляться). Побочные реакции возникают вследствие проявления основного механизма действия лекарств. Несмотря на побочные действия, препараты, как правило, не опасны для жизни и используются для лечения.

Токсические реакции, как правило, опасны для жизни и связаны с механизмом действия лекарственных средств. Они могут возникать при введении чрезмерно высоких доз препаратов, быть следствием генетически обусловленных особенностей организма (энзимо- или ферментопатий). Токсическое действие лекарственных средств должно учитываться при назначении их детям.

Потенциально опасными для детей, являются:

• препараты тетрациклинового ряда (нарушение формирования постоянных зубов);
• препараты, оказывающие нефротоксическое действие: канамицин, неомицин, полимиксин В, стрептомицин, сульфаниламиды и другие;
• большие дозы стероидных гормонов (синдром Иценко-Кушинга, острая надпочечниковая недостаточность и др.).

       Аллергические реакции развиваются при повышенной чувствительности организма к некоторым группам лекарственных средств. Они связаны с семейно-наследственной предрасположенностью, особенностями иммунитета пациента, необходимостью длительного применения лекарственных средств и другими факторами.

Медицинская сестра при подозрении на неадекватный терапевтический эффект или токсическое или аллергическое действие препарата должна немедленно сообщить об этом врачу.

Эффективность действия лекарственных средств. Зависит от степени зрелости организма ребенка, анатомо-физиологических и иммунных факторов, течения болезни и характера питания. Недостаточное развитие ферментных систем у детей раннего возраста не позволяет достоверно прогнозировать эффективность действия лекарственных средств. При назначении любого лекарственного средства следует получить информацию у родителей о предшествующем опыте применения препарата.

Расчет дозы лекарственных препаратов. Долгое время доза препарата для ребенка рассчитывалась как часть от дозы взрослого. В настоящее время этот способ не применяется, а используются формулы расчета доз.

Существуют следующие формулы расчета доз: по возрасту, по массе тела, по площади поверхности тела.

1. Формула расчета дозы для детей по возрасту ребенка: А = Б : (а + 12); А = (Б х а): 24. А = (Б х а х 4 + 20): 100
2. Формула расчета дозы для детей по массе тела.

                    А = Б х m : 70

3.        Формула расчета дозы для детей по площади поверхности тела:

А = Б х Площадь поверхности тела ребенка:  Площадь поверхности тела взрослого.

Условные обозначения: А - доза для ребенка; Б - доза для взрослого; а - возраст ребенка в годах; m - масса тела ребенка в кг.

Но наиболее точной является доза, рассчитанная на единицу площади поверхности тела в зависимости от массы тела.

      Формула расчета площади поверхности тела в зависимости от массы тела

Реакция организма на среднюю дозу препарата строго индивидуальна, даже если доза препарата подобрана в соответствии с массой, площадью поверхности тела и степенью созревания организма.

Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей.

На всасывание и метаболизм лекарственных средств оказывает влияние взаимодействие их с пищей. Терапевтический эффект может зависеть от времени между приемом лекарства и приемом пищи, характера питания и применяемых напитков (молока, чая, тонизирующих газированных напитков, минеральной воды). В некоторых случаях одновременный прием лекарственного средства и пищи является благоприятным, но чаще фармакологическая активность снижается или даже теряется, вследствие его прямого взаимодействия с содержимым желудка и кишечника.

Необходимо помнить! Кислотность желудка повышается во время и сразу после еды, что важно учитывать при приеме лекарственных средств, содержащих слабые кислоты. Кислотность желудка снижается за 1-2 часа до еды,  следует учитывать при приеме лекарственных средств, содержащих слабые основания.

Установлено, что пенициллины и цефалоспорины, предназначенные для приема внутрь, нельзя запивать молоком, так как при этом снижается скорость и полнота их всасывания. Антибиотики {линкомицин, эритромицин, олеандомицин, рулид) не следует запивать фруктовыми и тонизирующими напитками (Пепси-кола, Кока-кола, Фанта и др.) Они содержат ионы железа и кальция, которые способствуют образованию в пищеварительном тракте нерастворимых комплексов.

Нестероидные противовоспалительные средства (реопирин, волыпарен, бутадион), препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон), резерпин рекомендуется принимать за 30-60 минут до приема пищи и запивать молоком, так как молоко увеличивает скорость и полноту всасывания этих лекарственных средств.

Лекарственные средства, содержащие алкалоиды (папаверин, платифиллин, кодеин и пр.), а также нейролептики (аминазин и др.) не рекомендуется запивать чаем, который содержит танин, образующий с препаратами в желудке трудно всасывающие комплексы, при этом резко уменьшается не только скорость, но и полнота всасывания лекарств.

Препараты сульфаниламидного ряда (сульфадимезин, сульфадиметоксин и др.) целесообразно запивать минеральными щелочными водами, которые растворяют трудно растворимые соединения и способствуют их выведению.

При назначении антикоагулянтов детям, из их пищевого рациона необходимо исключить капусту и листовой салат (содержащие витамин К - антагониста антикоагулянтов).

Для эффективного действия препаратов важно правильно выбрать способ применения лекарственных средств. Способы применения лекарственных средств.   1. Пероральный способ (прием лекарственных средств через рот) является наиболее частым и удобным путем введения лекарственных средств в организм ребенка. Особенностью всасывания лекарств у грудных детей является то, что оно происходит, в основном, в желудке и очень быстро, так как слизистая оболочка его весьма тонкая и богата кровеносными сосудами. Поэтому у детей раннего возраста трудно прогнозировать биоусвояемость препаратов. Помимо этого,

при заболеваниях у них часто возникают потери внеклеточной жидкости (гиповолемия), электролитов, изменение рН, нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, состава микрофлоры кишечника и другие изменения, влияющие на всасывание, распределение, метаболизм и выведение препарата. При пероральном способе введения лекарственных средств необходимо правильно дозировать препараты, учитывать время их приема (до, во время или после еды), характер взаимодействия с пищей, напитками, возможные нежелательные эффекты и пр.

2. Ректальный способ введения лекарственных средств (через прямую кишку) применяется, в основном, у детей раннего возраста для оказания первой помощи при развитии неотложных состояний: гипертермии, рвоте, судорогах. При этом способе введения биоусвояемость лекарственных средств ниже, чем при пероральном введении, поэтому доза вводимых препаратов должна быть выше обычной на 50%.
3. Парентеральный способ (подкожные, внутримышечные или внутривенные инъекции). Этот способ предпочтителен при лечении детей раннего возраста, тяжелом течении заболеваний, развитии неотложных состояний. Для компенсации нарушений гемодинамики и микроциркуляции рекомендуется только внутривенное введение лекарственных средств, при этом эффективнее - внутривенное капельное. При внутривенном введении малых доз, особенно недоношенным детям и детям раннего возраста, необходим точный расчет дозы с учетом величины «мертвого объема» шприца. В связи с этим, необходимо пользоваться разведенными препаратами (преимущественно, физиологическим раствором).

Профилактика нежелательных эффектов действия лекарственных препаратов.

1. Изучить семейно-наследственный и личный лекарственный анамнез пациента.
2. Правильно дозировать лекарственные препараты в соответствие с массой, площадью поверхности тела и степенью созревания организма (по возможности избегать длительного применения и высоких доз).
3. Учитывать вид вскармливания, характер питания, время приема препаратов и взаимодействие их с пищей.
4. Проводить мониторинг состояния ребенка и функций органов элиминации лекарственных средств на протяжении всего курса фармакотерапии.
5. Своевременно выявлять нежелательные эффекты действия лекарственных препаратов (побочные, токсические и аллергические реакции).

ОСОБЕННОСТИ  ПРОВЕДЕНИЯ  ИНФУЗИОННОЙ  ТЕРАПИИ  ПРИ  НЕОТЛОЖНЫХ  СОСТОЯНИЯХ

Неотложные состояния у детей часто приводят к потерям жидкости, белка и электролитов (особенно, натрия и калия), которые вызывают нарушение КОС. Значительно реже происходит избыточная задержка жидкости в организме (гипергидратация тканей), что клинически проявляется отеком мозга, легких и пр. Своевременная коррекция этих нарушений приводит к более быстрой компенсации нарушенных функций. При проведении фармакотерапии необходимо последовательно вводить препараты, восполняющие объем жидкости, недостаток белка, восстанавливающие нормальный баланс и уровень электролитов и нарушения КОС.

Характеристика препаратов, применяемых для инфузионной терапии.

1. Растворы кристаллоидов:

• 10% раствор глюкозы применяют с добавлением инсулина (из расчета 1ЕД инсулина на 5 г глюкозы).

Показания к применению: обезвоживание.

При отсутствии адекватного контроля может произойти задержка жидкости с развитием симптомов гипергидратации тканей (отек мозга, легких и др.), так как повышение уровня ее в плазме крови, сопровождается снижением уровня кальция, магния, фосфатов в сыворотке крови.

Профилактика осложнений: 10% раствор глюкозы при введении нужно смешивать с изотоническим раствором натрия хлорида или с полиионными растворами (Рингера, лактосол, трисоль) в разной пропорции.

• 5% (изотонический) раствор глюкозы.

Показания к применению: гипергликемия и гипербилирубинемия.

В других случаях применять нежелательно, так как при этом снижается энергетическая емкость инфузионной среды, быстрая утилизация глюкозы сопровождается образованием осмотически свободной воды, приводящей к гипоосмолярно-сти внеклеточной жидкости.

• Препараты натрия: 0,9% (изотонический) раствор натрия хлорида.

Показания к применению: обезвоживание (быстро устраняет все признаки).

Ионы натрия преимущественно содержатся во внеклеточной жидкости и способствуют поляризации мембран клеток, необходимой для их нормальной функции. Применяется 0,9% (изотонический) раствор натрия хлорида внутривенно капельно из расчета - 5-10 мл /кг массы.

• Препараты калия: 7,5% раствор калия хлорида.

Показания к применению: гипоксия, ацидоз, дегидратация, передозировка диуретиков, глюкокортикоидов, сердечных гликозидов.

Калий - внутриклеточный катион, необходим для поддержания клеточных мембран, активации функции ферментов, синтеза АТФ, гликогена, многих белков. При недостаточности калия развивается не только гипокалиемия. но и внутриклеточный ацидоз и отек. При этом нарушаются функции всех органов и тканей, особенно страдает функция сердца, кишечника, скелетных мышц.

Применяется 7,5% раствор калия хлорида, скорость вливания в вену не более 30 капель в минуту, суточная доза не должна превышать 3-6 мл /кг массы тела.

• Препараты магния - 25% раствор магния сульфата. Показания к применению: дегидратация, парез кишечника, судороги, гипертензия, аритмия, рахит, анемия, аллергический диатез, повышение нервно-мышечной возбудимости, коррекция гипомагниемии.

Магний - внутриклеточный ион, в основном, содержится в костях, скелетных мышцах, эритроцитах и других тканях.

Он участвует в регуляции многих функций, в транспорте натрия и калия. При гипомагниемии нарушается транспорт калия в клетку. Гипомагниемия, как правило, сочетается с ги-покалиемией.

Применяется 20-25% раствор магния сульфата (предпочтительнее внутримышечное введение).

• Препараты кальция: 10% раствор кальция хлорида, 10% раствор кальция глюконата.

Показания к применению: нарушение кальциевого обмена, недостаток витамина Dj, патология околощитовидной и щитовидной желез, алкалоз, гипомагниемия, тяжелая диарея, хроническая почечная недостаточность.

Кальций участвует в биохимических процессах, активирует и освобождает медиаторы нервных импульсов, гормоны, является фактором свертывающей системы крови. В виде фосфорно-кальциевых солей составляет основу скелета.

Предосторожность! 10% раствор кальция хлорида при внутривенном введении вызывает расширение сосудов, чувство жжения в месте введения (при попадании в подкожно жировую клетчатку, возможно развитие некроза). При быстром введении - может произойти остановка сердца!

Противопоказания: повышенная свертываемость крови.

Применяется 10% раствор кальция хлорида внутривенно, медленно (желательно предварительно развести в равном объеме 10% раствора глюкозы). Во время введения проводить мониторинг состояния, ЧСС. При замедлении сердечной деятельности - введение препарата прекратить!

Детям предпочтительнее вводить 10% раствор глюконата кальция, так как он является солью слабой кислоты и не раздражает ткани и слизистую оболочку желудка.

2. Полиионные растворы: ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль, лактасол, раствор Рингера-Локка имеют преимущество перед традиционно используемым 0,9% раствором натрия хлорида (физиологическим раствором), так как эти препараты содержат и другие необходимые электролиты: калий, кальций, магний, натрия лактат, натрия гидрокарбонат, натрия цитрат. Выбор полиионного раствора для лечения дегидратации зависит от содержания электролитов в крови ребенка. Эти растворы необходимо сочетать с введением 10% раствора глюкозы в разных пропорциях (в зависимости от степени дегидратации и баланса электролитов в организме ребенка).

3. Плазмозаменители.

Выделяют три группы плазмозаменителей:

1. Высокомолекулярные.
2. Среднемолекулярные.
3. Низкомолекулярные.

3.1.Высокомолекулярные плазмозаменители (полиглюкин, альбумин и др.,) поддерживают онкотическое давление плазмы крови, способствуют сохранению ОЦК.

Полиглюкин, альбумин применяют с целью увеличения ОЦК. Вводят внутривенно капельно со скоростью 20-40 капель в минуту.

Предосторожность! Полиглюкин для коррекции дегидратации не применять, так как он увеличивает вязкость крови и ухудшает микроциркуляцию.

3.2.Среднемолекулярные плазмозаменители (реополиглюкин, желатиноль, гемодез, полидез): поддерживают ОЦК, увеличивают возврат крови к сердцу, сердечный выброс, артериальное давление, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию (предотвращают сгущение крови, агрегацию тромбоцитов, и эритроцитов, образование тромбов), обладают дезинтоксикационными свойствами, сорбируют яды и токсины и способствуют их элиминации с мочой.

• Реополиглюкин оказывает хороший эффект при обезвоживании, при этом потенцируется волемическое, реологическое и дезинтоксикационное действие. Вводить внутривенно капельно (в течение 60 минут).
• Желатиноль обладает хорошим волемическим действием. Водится внутривенно капельно со скоростью 100 капель в минуту, можно вводить внутривенно струйно - медленно.
• Гемодез производит хороший дезинтоксикационный эффект (перед употреблением необходимо подогреть до температуры тела), вливать внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в минуту.
• Полидез оказывает хорошее дезинтоксикационное действие (перед употреблением необходимо подогреть до температуры тела) вливать внутривенно капельно со скоростью 20-40 капель в минуту.

Предосторожность! При быстром капельном вливании плазмозаменителей, обладающих волемическим действием, резко возрастает ОЦК и нагрузка на сердце, что может быть причиной острой сердечной недостаточности и даже остановки сердца. Возможны аллергические реакции немедленного типа, сопровождающиеся снижением АД, тахикардией, нарушением дыхания.

Неотложные вмешательства при развитии нежелательных эффектов действия лекарственных препаратов:

• немедленно прекратить введение;
• внутривенно ввести 10% раствор глюконата кальция и противогистаминные средства.

3.3. Низкомолекулярные плазмозаменители (маннит, сорбит).

Показания к применению:

Используются в качестве диуретика экстренного действия у детей любого возраста. Предупреждают развитие и ликвидируют отек мозга.

Маннит, сорбит являются осмотическими диуретиками, повышают осмотическое давление плазмы крови, вызывают приток жидкости из ткани в кровь, увеличивают объем циркулирующей крови («высушивающий эффект»). Помимо этого, они ускоряют почечный кровоток, вымывают натрий из интерстициальной ткани.

Особенности проведения инфузионной терапии детям.

1.        Препараты для инфузионной терапии вводят в вены головы, предплечья, кисти, голени.

2. При необходимости длительных вливаний производят катетеризацию центральных вен (подключичных или яремных).
3. Инфузионную терапию проводят осторожно, начиная с 10 капель, постепенно доведя до 30, делают перерыв на 2-3 минуты и при отсутствии нежелательных эффектов (нарушений со стороны дыхательной и сердечнососудистой деятельности и др.) трансфузии продолжают.

4. Смену систем для внутривенного капельного введения проводят через каждые 12 часов (профилактика инфицирования).
5. В растворы для инфузий добавляют гепарин (для предупреждения тромбозов).
6. После прекращения капельного введения растворов подключичный катетер заполняют физиологическим раствором с гепарином («гепариновый замок»).

Осложнения инфузионной терапии.

При введении избыточных количеств растворов или недостаточной выделительной функции почек может развиться задержка жидкости в организме (гиперволемия).

Клинические признаки гиперволемии:

• пастозность голеней, стоп;
• периорбитальные отеки;
• выбухание родничка;

• увеличение печени и др.

Профилактика осложнений.

1. Во время инфузий препаратов проводить мониторинг состояния, пульса, ЧДД, АД.
2. Учитывать количество введенной и выведенной жидкости.
3. Проводить контроль массы тела (грудного ребенка взвешивать два раза в день).
4. Контролировать осмотическое давление мочи (оно должно быть в пределах 1,010 - 1,015).

Примеры взаимодействия лекарственных средств

Рекомендации по применению групп лекарственных средств новорожденными детям первых месяцев жизни

  Лекция 4.  Наследственные и врожденные заболевания новорожденных.   

     Неонатальный скрининг (син. скрининг новорожденных, от англ. to screen - "просеивать") - медицинская диагностическая технология сплошного безвыборочного лабораторного обследования всех новорожденных на некоторые заболевания обмена веществ, призванная обеспечить своевременное выявление и начало лечения больных детей с целью предотвращения их инвалидизации – бесплатно проводится во всех родильных домах Российской Федерации.  

    Первый скрининг малыш проходит еще будучи плодом 10-12 недель от роду. Второй – примерно через месяц после этого. В процессе проведения пренатальных скринингов врачи выявляют риск генетических нарушений – таких, как синдром Дауна, Эдвардса и дефекты нервной трубки. Так что, скрининг, который проводится среди новорожденных, для малышей  - привычная процедура.

     Неонатальный скрининг начинается в родильном доме: на третий-четвертый день жизни ребенка (для недоношенных малышей этот срок увеличивается примерно до недели) из пятки у каждого новорожденного берется капля крови на специальный тест-бланк, который направляется в медико-генетическую консультацию для проведения  исследования. В случае обнаружения в крови маркера заболевания родители с новорожденным ребенком приглашаются в медико-генетическую консультацию для проведения повторного исследования крови для подтверждения диагноза и назначения лечения. В дальнейшем ведется динамическое наблюдение за ребенком.

     В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15 лет проводится неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. С 2006 года  в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз.

   Аудиологический скрининг. С 2007 года в перечень выявляемых заболеваний включен аудиологический скрининг детей первого года жизни, который позволит своевременно провести диагностику нарушений слуха у ребенка и последующую реабилитацию тугоухости.

   Врожденная и ранняя тугоухость занимают одно из ведущих мест в структуре причин психоневрологической инвалидности. Социальная значимость проблемы обусловлена влиянием нарушения слуховой функции на речевое развитие детей, формирование интеллекта и личности в целом. Установлено, что поражения слуха наносят весьма существенный вред ребенку, который заключается в задержке речевого развития, в проблемах с обучением, поведением в школе.

    ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА. Предлагаемый алгоритм диагностики врожденной (ранней) тугоухости разработан и проверен при исследовании слуховой функции более чем у 5000 новорожденных детей. Точность диагностики при помощи алгоритма составила 96%

    Методика аудиологического обследования новорожденных. Обследовать новорожденного на предмет снижения слуха начинают со 2-3 дня после рождения в родовспомогательном учреждении или на 2-м этапе выхаживания. 

    Проводится регистрация и анализ вызванной отоакустической эмиссии ВОАЭ (ответного звукового сигнала (слабых звуковых колебаний, генерируемых улиткой) на короткий звуковой стимул) при помощи зонда, в корпусе которого размещены миниатюрный телефон и высокочувствительный микрофон

Условия качественного теста:

•  сон или спокойное состояние ребенка;
•  правильная установка датчика и выбор ушного вкладыша;
•  свободное носовое дыхание;
•  чистый наружный слуховой проход;
• отсутствие воспалительного процесса в среднем ухе.

При выявлении патологии ребенок обследуется у ЛОР-врача и сурдолога с постановкой окончательного диагноза (тугоухости) в специализированном сурдологическом центре

Сравнительная характеристика наследственных и врожденных заболеваний новорожденных.

Сестринский процесс при НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Возможные НАРУШЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ (I этап СП), ПРОБЛЕМЫ (II этап СП), ЦЕЛИ СВ (IIIэтап СП) детей при НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

Возможные проблемы родителей:

• Стресс, психологический дискомфорт;
• Дефицит знаний о заболевании;
• Трудности в организации ухода, вскармливания, воспитания и обучения ребенка;
• Ситуационный кризис в семье (материальные трудности, потеря работы, необходимость постоянного ухода за проблемным ребенком);
• Поиски специалистов, владеющих современными методиками лечения и реабилитации таких детей.

ЭТАПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ (IIIэтап СП) и РЕАЛИЗАЦИИ СВ (IVэтап СП)  по имеющимся проблемам при НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:  

Особенности ухода за детьми с ограниченными возможностями.

   Специфическим фактором, влияющим на социально-экономическую адаптацию семей, является потребность значительной части детей-инвалидов в постоянном уходе и дополнительной помощи при обучении.

   Можно выделить две основные проблемы, объясняющие сложности домашнего ухода за детьми-инвалидами.

   Первая из них заключается в том, что не все дети-инвалиды посещают воспитательные и образовательные учреждения, им требуется забота, внимание и помощь в получении образования. В Москве, в 2000-2001 годах, более половины дошкольников не посещают воспитательные учреждения, а более половины детей школьного возраста требуют повышенного внимания и участия: 13 % из них не учатся совсем, 18 % детей обучаются на дому, еще 1/3 детей часто пропускают школу по болезни.

   Вторая проблема заключается в том, что детям-инвалидам необходим постоянный уход по медицинским показаниям.

Учреждения социальной сферы - дошкольные и образовательные воспитательные учреждения - не могут предоставить свои услуги по оказанию постоянного ухода всем нуждающимся детям-инвалидам, и основная нагрузка по уходу за детьми-инвалидами ложится на плечи родителей.

  Уход за детьми-инвалидами занимает продолжительное время (для некоторых детей он необходим постоянно) и, кроме того, включает более широкий перечень действий кроме непосредственного ухода. Например, частая госпитализация детей доставляет родителям массу хлопот и отнимает много времени, хотя в этот период их далеко не всегда допускают к уходу. Сюда же можно включить время, затрачиваемое на поиск и приобретение лекарств, вспомогательных средств (протезов, очков, ортопедической обуви), на запись в медицинские кабинеты, включая очереди на поездки с детьми к врачам, на лечение и многое другое.

  При уходе за детьми, нуждающимися в ежедневных лечебных и медицинских процедурах, зачастую родители непосредственно осуществляют эти мероприятия. Фрагмент интервью с матерью девочки, не способной ходить, самостоятельно держать ложку, обслуживать себя, содержит пример такой ежедневной деятельности: «Весь период дня я дома. Я с ней гимнастику сделала, укладки, таблетки дала, сделала уколы, покормила, позанималась с ней как логопед, позанималась с ней как массажист, как специалист по ЛФК. Этому учишься, смотришь, как делают врачи, читаешь литературу. Было бы желание — все остальное достижимо. Работаем с ребенком постоянно. Постепенно период острый уходит, возвращаются некоторые функции. Научились писать, читать, рисовать, лепить, клеить, резать, мозаики всякие собирать и конструкторы. Все, чему можно научить ребенка в жизни, чем можно его приспособить, развить, занять» (Лена К., 45 лет).

   Причем уход за ребенком-инвалидом требует от родителей терпимости к многочисленным негативным проявлениям в поведении, в частности, связанным с болью, нежеланием принимать лекарства, неконтролируемым поведением, неспособностью самостоятельно передвигаться, видеть, слышать, понимать требования родителей.

    Семьи с детьми-инвалидами могут пользоваться услугами всех учреждений социального обслуживания семьи и детей, включая реабилитационные центры для детей и подростков с ограниченными возможностями, непосредственно специализирующиеся на оказании помощи этой категории граждан. В Российской Федерации существует более десятка видов различных учреждений, в том числе центры социальной помощи семье и детям, социального обслуживания населения, психолого-педагогической помощи населению, экстренной психологической помощи по телефону, социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних, социальный приют для детей и подростков.

Таблица 1. Нормативно-регулируемые факторы,  определяющие законодательные основы и механизмы, обеспечивающие работу служб социального обслуживания

Хочется подчеркнуть, что хотя сегодня уже создана в России (и в столице, в частности) социальная инфраструктура по обслуживанию семей с детьми-инвалидами, отдача от нее пока не достаточна. Матери детей-инвалидов затрачивают непропорционально большее время на уход за детьми, и многие из них вынуждены прерывать свою занятость на оплачиваемой работе. В связи с этим необходимо: 1) развитие в социальном обслуживании социально-бытовых услуг, предоставляемых семьям с детьми-инвалидами; 2) введение в стандарты социального обслуживания норм, обеспечивающих замещение обслуживающего труда по уходу за детьми-инвалидами; 3) разработка тарифов платного социального обслуживания семей; 6) обеспечение доступности информации по социальным вопросам.

Метод " кенгуру"

Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло, а это достигается методом "кенгуру". Суть метода состоит в том, что ребенок выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей матери, — у нее на груди и животе. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, а на ребенка надеты подгузник и иногда — шапочка. Малыш помещается между грудями, одежда застегивается во избежание потери тепла. Температура малыша контролируется медицинской сестрой или мониторами. Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, так же как и сердцебиение, и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа новорожденного заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удовлетворительном состоянии малыш все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием.

Третий этап – динамическое наблюдение в условиях поликлиники.

Лекция 6 БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ, СВЯЗАННЫЕ С АКТОМ РОДОВ: АСФИКСИЯ. РОДОВЫЕ ТРАВМЫ.

АСФИКСИЯ – СОСТОЯНИЕ, КОГДА ПРИ НАЛИЧИИ СЕРДЦЕБИЕНИЯ ОТСУТСТВУЕТ ДЫХАНИЕ ИЛИ ИМЕЮТСЯ СЛАБЫЕ ДАХАТЕЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ.

 Классификация:

I. По причине возникновения различают:

1. Асфиксию плода, в основе которой лежит расстройство        кровообращения

2. Асфиксию  новорожденного, в основе которой лежит расстройство  

дыхания.

II. По времени возникновения:

1. Первичную, возникающую после перевязки пуповины

2. Вторичную, возникающую в последующие часы и дни жизни новорожденного.

Причины возникновения асфиксии:

1. Особенности течения родов (истинные узлы пуповины, сдавление её, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела; чрезмерно активные схватки; преждевременная полная или неполная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.);

2. Соматические заболевания матери (артериальная гипо- или гипертензия, анемия, сердечнососудистые заболевания, дыхательная недостаточность матери)

3. Патология плода и новорожденного (влияние медикаментозной терапии, аспирации, родовые травмы и врожденные пороки легких, сердца, мозга, головного и спинного мозга)

Патогенез: в основе развития асфиксии лежат:

1. Недостаток кислорода в крови (гипоксемия)

2. Недостаток кислорода в тканях (гипоксия)

3. Накопление в организме углекислоты (гиперкапния) и других кислых продуктов обмена

Эти процессы ведут к отеку и кровоизлиянию в мозг

Клиника:

Клинические симптомы: основной отсутствие или нарушение дыхания, а так же брадикардия, снижение или отсутствие мышечного тонуса, рефлексов, цианоз (синяя, умеренная), общая бледность (белая, тяжелая).

Степени тяжести асфиксии (определяют по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни ребенка в зависимости от выраженности клинических симптомов):

• средней тяжести (умеренную, синяя, на 1-й минуте 6-5 баллов;
• тяжелая (белая, на 1-й минуте 4-1 балла)                       

Клиника в зависимости от степени асфиксии.

Кардиореспираторная депрессия при рождении – синдром, характеризующийся клиникой асфиксии, но при отсутствии в крови гипоксемии, гиперкапнии. Поэтому низкая оценка по шкале Апгар не всегда является критерием (синонимом) асфиксии.

Осложнения:

1. Ранние (развивающиеся в 1-е часы и сутки жизни), к ним относят:

• поражение мозга, почек, легких, ЖКТ
• гемодинамические (сердечно- легочная недостаточность)
• геморрагические (анемия, кровоизлияния, кровотечения).

2. Поздние (развивающиеся с конца 1-й недели жизни и позднее):

• инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис)
• неврологические (энцефалопатия)

Лечение:

Общепринятые реанимационные принципы – этапы АВС-реанимации:

РОДОВАЯ ТРАВМА – ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ ПЛОДА ВО ВРЕМЯ РОДОВ, ОБУСЛОВЛЕНОЕ ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРИУТРОБНОГО ИЛИ РОДОВОГО ПЕРИОДОВ.

Возникают в результате:

• Патологии и осложнений родового акта (несоответствии величины плода размерам таза матери, патологических предлежаниях, стремительные, затяжные роды, асфиксия,  недоношенность)
• Акушерских вмешательств и оперативного воздействия

Различают родовые травмы:

1. Нервной системы:

• повреждения ЦНС: спинного мозга и головного мозга (внутричерепные родовые травмы)
• повреждения периферической НС: акушерские парезы рук, диафрагмы, мимической мускулатуры

2.  Костей: переломы ключицы, голени, бедра

3.  Внутренних органов, мышц с образованием гематом

4.  Мягких тканей: родовая опухоль, кефалогематома

Перелом ключицы – наиболее частый вид родовых переломов. Характерная локализация перелома – средняя треть ключицы. Перелом ключицы встречается у 11,7 новорожденных на 1000.

Основные клинические признаки перелома ключицы:

• беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни;
• припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы;
• более глубокая шейная складка на стороне повреждения;
• отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения;
• крепитация и деформация ключицы при пальпации;
• отсутствие рефлекса Моро на стороне перелома.

Особенности течения поднадкостничного перелома ключицы (по типу «зеленой веточки»)

• двигательная активность и рефлекс Моро сохранены;
• смещения осколков не отмечается;
• в дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.

Поднадкостничные переломы имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными.

Основные принципы лечения перелома ключицы:

1.  При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой типа Дезо с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).

2. При переломах без смещения: бережное пеленание ребенка, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.

3.  Рекомендуется динамическое наблюдение ребенка ортопедом.

Характеристика родовых травм мягких тканей

Внутричерепная родовая травма – это повреждение головного мозга (энцефалопатия), обусловленное перинатальной гипоксией.

Характеристика периодов течения внутричерепной родовой травмы

Верхний паралич плечевого сплетения является результатом сильного растяжения или непосредственного сдавления нервного ствола, поражаются мышцы, иннервируемые корешками V и VI шейных сегментов.

Клиника:

• «симптом дряблых плеч» (опущение плеча)
•  вялое свисание конечности (в положении  приведения к туловищу и разворота кисти

кнаружи, при этом рука согнута в области локтевого сустава, кисти и пальцев  - «симптом кукольной ручки»)

• вялые рефлексы, снижение мышечного тонуса.

Лечение:

• включает вначале сухие теплые компрессы, создание полного покоя поврежденной конечности с помощью гипсовой повязки, алюминиевой или пластмассовой шины при слегка приподнятом плечевом поясе с отведенным в сторону и ротированным кнаружи плечом и согнутом под прямым углом предплечье в положении супинации). Повязку оставляют на 3-6 недель;
• После второй недели приступают к легким массажам, пассивным и активным движениям, а к концу первого месяца - электростимуляции, исследуя возбудимость мышц гальваническим и фарадическим током. Активные движения облегчаются фиксированием здоровой руки к телу;
• внутримышечно назначают витамин В1 по 10 мг в сутки и дибазол по 0,0005 г один раз в день в продолжение 10-15 дней..
• Если в течение 6 месяцев консервативное лечение не дает результата, прибегают к оперативному микрохирургическому вмешательству (сшиванию поврежденных нервов при необходимости).

Лекция 7 ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ (ГБН)

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ (ГБН) – ЭТО РАЗРУШЕНИЕ (ГЕМОЛИЗ) ЭРИТРОЦИТОВ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО, ВЫЗВАННОЕ НЕСОВМЕСТИМОСЬЮ (ИММУНОЛОГИЧЕСКИМ КОНФЛИКТОМ) КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА ПО ЭРИТРОЦИТАРНЫМ АНТИГЕНАМ.

Этиология:

1. Резус(Rh)-несовместимость крови матери и плода встречается в 92% случаев, при беременности резус(Rh)-отрицательной женщины резус-положительным плодом.  

2.  Несовместимость по группе крови (АВО-системе) встречается в 7% случаев, при наличии у матери I (О) группы крови, а у ребенка II (А) или III (В) группы.  

Патогенез:  При разрушение эритроцитов крови плода под воздействием антител крови матери происходит выделение и накопление билирубина,  ведущее к соответствующей клинике.    

Характеристика различных клинических форм ГБН:

Диагностика:  I. Антенатальная у матери: 

1) наличие несовместимости крови матери и ребенка по Rh и АВО а/г;

2) семейный анамнез матери (медоботрты, выкидыши, мертворождения, гемотрансфузии)

3) динамика титра а/т; 4) УЗИ околоплодных вод.

II. Постнатальная у ребенка:

1) определение группы крови и Rh-фактора;

2) определение билирубина в пуповинной крови и периферической;

3) проба Кумбса (определение эритроцитов новорожденного, связанных с а/телами)

4) клинические проявления заболевания

5) лабораторные данные (АК): анемия ( гемоглобина(Нb),  эритроцитов),   НБ непрямого билирубина.

Лечение:

I.  Консервативное лечение включает:

1)  медикаментозные препараты: АТФ, глюкоза, фенобарбитал, карболен, аллахол.

2)  фототерапию (лампы синего цвета);  3) гипербарическую оксигенацию (в барокамерах).

II.  Оперативное лечение включает:

1. Заменное переливание крови (ЗПК), позволяющее вывести билирубин и антитела из крови ребенка и восполнить дефицит эритроцитов:

а) Показания к ЗПК (у-нь билирубина в периферической крови):  у доношенных 340 мкмоль/л,  

у недоношенных: 200 - 220 мкмоль/л

б) Для ЗПК используется при резус-конфликте Rh-отрицательная кровь, той же группы, что у ребенка; при АВО-конфликте -  кровь I (О) группы и плазма IV группы  

в) Подготовка к проведению ЗПК:

• Проводится в операционной или чистой процедурной, где ребенок укладывается в стерильной пеленке на столик с подогревом
• М/с: готовит необходимые инструменты и медикаменты, удаляет содержимое желудка и делает очистительную клизму, подогревает кровь на водяной бане до 35-37 градусов
• Врач ставит пупочный катетер.

г) Ход процедуры ЗПК: попеременное выведение (20-30 мл) и введение (20 мл) крови не менее 2 часов)

2. Гемосорбция, плазмоферез – удаление билирубина из крови и плазмы при прохождении её через сорбент.

Профилактика:

1. Профилактика сенсибилизации женщины с Rh-отрицательной кровью:

а) неспецифическая - осторожное проведение гемотрансфузий, предупреждение абортов;

б) специфическая – введение иммуноглобулина анти- Д в 1-е 48 часов после родов, а так же после абортов;

2. Профилактика тяжелых форм ГБН:

а) неспецифическая – введение беременной растворов глюкозы с ККБ, аскорбиновой к-той, витаминов и антигистаминных средств, УФО крови, гемосорбция, плазмоферез, прерывание беременности.

б) специфическая: пересадка кожного лоскута от мужа, с целью фиксации а/т на а/г мужа.

ЖЕЛТУХА – окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек, обусловленное гипербилирубинемией, связанной с изменением коньюгации билирубина, избытком его образования, нарушением транспорта или выведения.

Выделяют 4 группы желтух:

1. Коньюгационные, обусловленные с нарушением коньюгации билирубина: физиологические, от кормления грудным молоком, симптоматические (при пилоростенозе, гипотериозе и др.), наследственные (синдром Криглера-Найяра, Жильбера и др.)
2. Гемолитические,  обусловленные гемолизом эритроцитов: гемолитическая болезнь новорожденных, гемолиз при массивных кровоизлияниях, при инфекционных болезнях, наследственные (анемия Минковского –Шоффара, талассемия и др.)
3. Паренхиматозные, обусловленные  поражением паренхимы печени: гепатиты вирусные, ьактериальные, паразитарные, гепатозы токсические, метаболические.
4. Механические, обусловленные нарушением оттока желчи: внутрипеченочная гипоплазия желчных ходов, атрезия желчных путей, атрезия и сдавление внепеченочных путей, синдром сгущения желчи, наследственные (синдромы Дублина-Джонсона, Ротора).

Дифдиагностика различных желтух:

НБ – непрямой билирубин, ПБ - прямой билирубин, Hb, Эр – гемоглобин, эритроциты.

Сестринский процесс при асфиксии,  ГБН,   родовых травмах

 Возможные НАРУШЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ (I этап СП), ПРОБЛЕМЫ (II этап СП), ЦЕЛИ СВ (IIIэтап СП) при АСФИКСИИ:

Возможные НАРУШЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ (I этап СП), ПРОБЛЕМЫ (II этап СП), ЦЕЛИ СВ (IIIэтап СП) 

при ГБН:  

Возможные НАРУШЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ (I этап СП),  ПРОБЛЕМЫ (II этап СП), ЦЕЛИ СВ (IIIэтап СП) при РОДОВЫХ ТРАВМАХ:

ЭТАПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ (IIIэтап СП) и РЕАЛИЗАЦИИ СВ (IVэтап СП)  по проблеме: «Риск поражения ЦНС» соответственно поставленной цели при АСФИКСИИ, РОДОВЫХ ТРАВМАХ ЦНС, ГБН:

Резус конфликт при беременности

В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови (а не с мужем, как многие думают).

Резус антиген – это белок, находящийся в мембране эритроцитов/красных кровяных телец большинства людей. Кровь таких людей является положительной по системе резус,  а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной. Около 1/3 популяции являются резус-отрицательными.

У резус- положительных родителей вполне может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются весьма мирные, бесконфликтные отношения: такое сочетание ничем не грозит ни женщине, ни плоду.

При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.

А вот при наличии у матери резус-отрицательной крови, а у отца положительной, резус-положительный плод встречается у 60% беременных, однако только в 1,5% этих беременностей развивается несовместимость.

Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой.

Механизм развития резус-конфликта

Если резус-положительные эритроциты встречаются с резус-отрицательными, то происходит их слипание - агглютинация. Чтобы этого не произошло, иммунная система резус-отрицательной  матери вырабатывает специальные белки  – антитела, которые соединяются с Rhбелком в мембране эритроцитов плода (антигенами), препятствуя слипанию их с собственными эритроцитами матери. Антитела называются иммуноглобулинами и бывают двух видов: IgM иIgG.

Контакт эритроцитов плода с антителами происходит в пространстве между стенкой матки и плацентой. При первой встрече плодовых резус-положительных эритроцитов с иммунной системой резус-отрицательной матери происходит выработка IgM, размер которых слишком велик, чтобы проникнуть через плацентарный барьер. Именно поэтому, как правило, во время первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом конфликт возникает сравнительно редко. Несовместимость развивается при повторном попадании антигенов плода (Rh положительных эритроцитов) в кровоток резус-отрицательной матери, иммунная система которой в таком случае массивно вырабатывает IgG, которые, имея меньшие размеры, проникают через плаценту и вызывают гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов плода. Так развивается гемолитическая болезнь плода/новорожденного.

Осложнения резус-конфликта

В результате разрушения эритроцитов происходит токсическое поражение почти всех органов и систем плода продуктом распада гемоглобина, вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за транспорт кислорода. Это происходит благодаря продукту распада - билирубину. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях. Именно в связи с таким «отторжением» плода у резус-отрицательных матерей часто развивается угроза невынашивания беременности, возрастает риск внутриутробной гибели плода.

Факторы риска резус-конфликта

Делятся на:
1. Связанные с беременностью:
- любой вид прерывания беременности: выкидыш, инструментальный и медикаментозный аборты;
- внематочная беременность;
- роды, а именно, в третий период, когда происходит отделение плаценты от стенки матки; 
- осложнение беременности или родов - преждевременная отслойка плаценты, которая сопровождается кровотечением из сосудов плаценты;
- любые инвазивные методы исследования: (амниоцентез, кордоцентез – пункция плодного пузыря или пуповины).
2. Несвязанные с беременностью:
- иммунизация при переливании крови;
- использование одной иглы при внутривенном употреблении наркотиков.

Симптомы резус-конфликта

Клинические проявления у пациентки отсутствуют, её состояние не страдает.

Симптомы гемолитической болезни у плода во время беременности можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании, ими являются: отечность, накопление жидкости в полостях (брюшной, грудной, в полости околосердечной сумки); вследствие накопления жидкости в брюшной полости плода размеры животика увеличиваются, плод принимает определенную позицию «позу Будды» (когда в отличие от нормы, конечности отведены от увеличенного в размерах животика), увеличение размеров печени и селезенки, увеличение размеров сердца, появляется «двойной» контур головки (в результате отека мягких тканей головы). Также, определяется отек и, соответственно, утолщение плаценты и увеличение диаметра вены пуповины. В зависимости о преобладания того или иного признака, выделяют три формы гемолитической болезни плода: отечную, желтушную и анемическую.

Диагностика резус-конфликта и тактика ведения беременности

Целью наблюдения беременных при резус-иммунизации является: обследование для выявления сенсибилизации, проведение профилактики резус иммунизации, ранняя диагностика гемолитической болезни плода и её коррекция, а также определение наиболее оптимальных сроков для родоразрешения. При постановке на учет по беременности показано определение группы крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. При наличии резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца, беременным проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц, отслеживая динамику титра антител. При наличии любого титра антител беременность считается резус сенсибилизированной. Если антитела обнаружены впервые, то определяют их класс (IgM или IgG). Далее анализ крови на антитела проводят ежемесячно, наблюдая пациентку до 20 недель в женской консультации, а после 20 недель – направляют в специализированные центры для определения дальнейшей тактики ведения, возможно, проведения лечения и решения вопроса о методе и сроках родоразрешения.

Начиная с 18 недель проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.

Методы оценки состояния плода делятся на:

1. Не инвазивные методы.
 - УЗИ, при котором оценивают: размеры органов плода, наличие свободной жидкости в полостях, наличие отечности, толщину плаценты и диаметр вены пуповины. Первое УЗИ проводят в сроке 18-20 недель, повторяют в 24-26 недель, 30-32 недели, 34-36 и непосредственно перед родоразрешением. В зависимости от тяжести состояния плода возможно более частое проведение этого исследования, вплоть до ежедневного (как, например, после проведения переливания крови плоду).
- допплерометрия, которая оценивает функциональные показатели сердца, скорость кровотока в крупных сосудах плода и пуповине и т.д.
- кардиотокография оценивает реактивность сердечно-сосудистой системы плода, выявляет наличие или отсутствия гипоксии (недостатка кислорода).

2. Инвазивные:  
- амниоцентез – пункция плодного пузыря с целью забора околоплодных вод для оценки тяжести гемолиза по содержанию билирубина (продукта распада гемоглобина), что является одним из самых точных методов оценки тяжести состояния плода. К сожалению, данный метод чреват многими осложнениями: инфицирование, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, преждевременная отслойка плаценты.Показания к проведению амниоцентеза: титр антител 1:16 и более, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелую форму гемолитической болезни новорожденных.
- кордоцентез - пункция пуповины с целью забора крови. Метод позволяет точно оценить тяжесть гемолиза, одномоментно провести внутриматочное переливание крови плоду. Кроме тех осложнений, которые характерны для амниоцентеза, при кордоцентезе так же возможно развитие гематомы пуповины и кровотечения из места пункции.Показаниями для кордоцентеза является определение признаков гемолитической болезни плода при УЗИ, титр антител 1:32 и выше, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелые форму ГБП в прошлом или погибших от нее, высокий уровень билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

В связи с возможным риском, перед проведением и той и другой процедуры пациентка должна быть проинформирована врачом о возможности неблагоприятных последствий процедуры и дать свое письменное согласие на её проведение.

Лечение резус-конфликта

В современном акушерстве единственным методом лечения с доказанной эффективностью является внутриутробное переливание крови, которое проводится при выраженной анемии (малокровии) у плода. Такого рода лечение проводится только в стационаре и позволяет добиться значительного улучшения состояния плода и снизить риск преждевременных родов и развития тяжелой формы болезни после рождения.

Пациенток высокой группы риска (у которых титра антител обнаружен на ранних сроках, тех, у кого титр антител 1:16 и выше, тех у кого прошлая беременность протекала с резус конфликтом) наблюдают в условиях женской консультации до 20 недель, а затем направляют в специализированные стационары для проведения вышеуказанного лечения.

Различные методики очищения крови матери от антител  (плазмаферез, гемосорбция), способы, влияющие на активность иммунной системы (десенсибилизирующая терапия, терапия иммуноглобулинами, пересадка пациентке кожного лоскута отца ребенка) в настоящее время считаются малоэффективными или даже неэффективными.

Но, к сожалению, несмотря на значительные успехи в области коррекции состояния плода, самым эффективным способом является прекращение поступления к нему материнских антител, чего можно достигнуть только родоразрешением.

Родоразрешение при резус-конфликте

К сожалению, при резус-сенсибилизации часто приходится проводить родоразрешение досрочно, т.к. на поздних сроках беременности происходит увеличение количества антител, которые поступают к плоду. 
В зависимости от состояния плода и срока беременности, метод родоразрешения индивидуален в каждом отдельном случае. Считается, что кесарево сечение является более щадящим для плода, в связи с чем в тяжелых случаях прибегают именно к нему. При удовлетворительном состоянии плода, сроках беременности свыше 36 недель, у повторнородящей возможно ведение родов через естественные родовые пути с тщательным мониторным контролем состояния плода, профилактикой внутриутробной гипоксии. При ухудшении его состояния в родах, план ведения может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Прогноз при резус-конфликте

Прогноз зависит от того, насколько рано была диагностирована резус иммунизация, от величины титра антител и скорости его нарастания, а также от формы гемолитической болезни плода. Чем раньше обнаружены антитела в крови матери, например, на сроке 8-10 недель, тем более прогностически неблагоприятным это является. Быстрое нарастание титра антител, титр выше 1:16, раннее обнаружение его (на сроках менее 20 недель) является основанием для неблагоприятного прогноза. В таких случаях возрастает не только риск гемолитической болезни плода, но и риск невынашивания беременности.

Наиболее прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни плода является отечная. Такие дети часто требуют лечения в условиях отделения детской реанимации и интенсивной терапии, заменного переливания крови. Наиболее прогностически благоприятной формой является анемическая форма, (в зависимости от выраженности анемии). При желтушной форме определяющим критерием является уровень билирубина. Чем он выше, тем более высока возможность поражения центральной нервной системы плода, которое проявляется в дальнейшем слабоумием, тугоухостью.

Профилактика резус-конфликта

В настоящее время с целью профилактики резус сенсибилизации применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D. Данный препарат имеет доказанную эффективность и существует под несколькими торговыми названиями, такими, как: «ГиперРоу С/D» (США), Резонатив (Франция), антирезусный иммуноглобулин D (Россия).

Профилактику следует проводить во время беременности в сроке 28 недель при отсутствии антител в крови матери, так как именно в этом сроке резко возрастает риск контакта антител матери с эритроцитами плода, в связи с чем увеличивается и риск гемолитической болезни плода. Вследствие введения препарата в крови может появиться титр антител, поэтому после введения препарата определение антител более не проводится.Далее, следует повторить профилактику в течение 72 часов после родов в том случае, если пациентка планирует следующую беременность. При возникновении кровотечений во время беременности, а также при проведении кордо- или амниоцентеза, а также в послеродовом периоде следует повторить введение иммуноглобулина, т.к. резус сенсибилизация может возникнуть при следующей беременности в ответ на попадание крови плода (при кровотечении из сосудов плаценты) в кровоток матери.

Также, следует проводить профилактику инъекцией препарата при любом исходе беременности: выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт, внематочная беременность, пузырный занос в течение 72 часов после прерывания. Особое внимание уделяют кровопотере, при появлении которой дозу препарата следует увеличить.

Лекция 8  СП при заболеваниях кожи новорождённых.

1. Неинфекционные заболевания кожи новорождённых.

Кожа новорожденных и грудных детей крайне чувствительна, поэтому дефекты ухода тут же вызывают ее повреждение. Наиболее часто у детей возникают потница и опрелости. Это небактериальные поражения кожи.

Потница у детей   Потница - это раздражение кожи возникает  при перегревании, и недостаточном уходе за кожей ребенка.  Кожа новорожденного становится влажной от пота, который и вызывает раздражение, т.к. не успевает испаряться.

Клиника: - это множество небольших красных пузырьков наполненных прозрачным серозным содержимым, локализация на ягодицах, спине ребенка, в складках кожи (подмышками, на шее, локтевых и подколенных сгибах и т.д.).

Лечение -  выяснить причину возникновения потницы и устранить этот дефект ухода. Одежда должна быть из натуральных тканей (хлопка). Назначаются ежедневные ванны с каплей калия перманганата. Важно, чтобы ребенок был не перекутан. Рекомендуют проводить воздушные ванны. Местно обработка кожных покровов детской присыпкой. При правильном уходе потница быстро исчезает, не оставляя следа на коже.

Профилактика  -  одевать ребенка соответственно температуре помещения или улицы, не допускать его чрезмерного перегревания. Одежда из натуральных тканей.

Опрелости у детей.  Опрелости – это воспалительное заболевание, развивается при неправильном или недостаточном уходе за кожей ребёнка (вызванное длительным трением или воздействием на кожу влаги). Чаще всего опрелости у детей появляются в области ягодиц под подгузником, в паховых и подмышечных складках. Ребёнок становится беспокойным, плохо спит, капризничает, испытывает чувство жжения, боль на поражённых участках кожи.

Различают 3 степени опрелостей у детей:

1 степень - характеризуется покраснением, наблюдается небольшой отек кожи, но нарушения целостности нет.

2 степень - на фоне выраженной гиперемии  и отека появляются нарушения целостности кожи в виде эрозий и микротрещин.

3 степень - при этой степени выраженная гиперемия  и наличие  мокнущей (мацерированной) поверхности.

Причины возникновения опрелостей у детей

1. Основная причина возникновения опрелостей у детей – это воздействие избытка влаги на нежную кожу малыша. Зачастую это происходит при чрезмерном укутывании ребенка, когда пот перестает испаряться с поверхности кожи и начинает оказывать раздражающее действие на кожу ребенка. Также играет важную роль в возникновении опрелостей контакт кожи ребенка с калом и мочой, особенно при диарее. Диарея может возникать при введении нового прикорма, при прорезывании зубов у ребенка, при приеме некоторых лекарств (особенно антибиотиков) и, как следствие, появляются опрелости.
2. Опрелости могут возникать и при длительном трении о кожу ребенка одежды из синтетики, пеленок или подгузников. Чаще всего это происходит у новорожденных и грудных детей, т.к. кожа у них еще не обладает всеми защитными свойствами в полной мере, и у детишек, склонных к аллергии. В этом случае необходимо заменить одежду на одежду из натуральных тканей.

Профилактика и лечение опрелостей у детей

При появлении опрелостей у ребенка следует незамедлительно начать лечение, чтобы не допустить переход легкой степени опрелости в более тяжелую.

Лечение опрелостей 1 степени и профилактика опрелостей

Существует несколько правил, рекомендуемых при возникновении опрелости 1 степени у ребенка. Эти правила используются и в качестве профилактики опрелостей, особенно в случае, если вы вводите новый прикорм, если у ребенка режутся зубы, если ребенок проходит курс лечения антибиотиками или если  ребенок аллергик.

1. Регулярная смена подгузника. Смена подгузника должна быть обязательной после каждого акта дефекации. В среднем же подгузник рекомендуется менять каждые 3 часа. Лучше сменить подгузник и во время ночного сна малыша, особенно когда опрелости уже появились.  Если у ребенка возникла аллергическая реакция на подгузник-смените марку или попробуйте выбрать подгузник той же марки, но из более дорогого сегмента. Обязательно правильно подбирайте размер подгузника. Когда подгузник велик малышу, это вызывает дополнительное трение о кожу. Если вы пользуетесь марлевыми подгузниками, внимательно следите, чтобы малыш не лежал в мокрых пеленках, т.к. это усугубит течение опрелостей.
2. Регулярное подмывание ребенка. При смене подгузника старайтесь подмыть ребенка водой со специальным средством для купания (лучше использовать именно жидкие средства, чем мыло, т.к. они бережнее очищают нежную кожу малыша). Влажные салфетки лучше использовать в случае, если подмывание невозможно или ночью. При выборе салфеток обратите особое внимание, чтобы в их составе не было спирта (спирт может вызвать травматизации кожи ребенка).
3. После подмывания нужно насухо осторожно вытереть ребенка. Аккуратно промокните все складочки кожи малыша, чтобы там не скопилась влага.
4. Регулярные воздушные ванны.  Воздух благотворно влияет на обменные процессы в коже, тем самым помогая быстрее преодолеть опрелости. Однако, если у ребенка температура или лихорадочное состояние, то такие ванны не рекомендуются.
5. Правильный уход за кожей. Перед тем, как надеть новый подгузник, необходимо нанести на кожу ребенка защитный крем, прокипячённое растительное масло. Для профилактики опрелостей можно использовать обычный детский крем под подгузник. Но при уже имеющихся опрелостях (1 степени) можно порекомендовать специальный крем ( бепантен или драполен). Крем наносят на все складки при каждой смене подгузника. Обычно, покраснения быстро проходят.
6. Грамотный подбор одежды и белья для ребенка. Для улучшения обменных процессов очень важен кислород. Кожа ребенка должна дышать, поэтому выбирайте одежду и белье из натуральных тканей. Для кроватки можно порекомендовать не обычную клеенку (она может способствовать дополнительному прению кожи), а специальные клеенки на тканевой основе или одноразовые непромокаемые пеленки. Стирка детских вещей должна производится специальными детским гипоаллергенными средствами, прошедшими дерматологический контроль.
7. Внимательный подход к питанию малыша. Поскольку пища ребенка может вызвать аллергию, изменение состава кала и, как следствие, возникновение опрелостей, следите за продуктами его рациона, чтобы точно знать, что стало причиной аллергии и исключить этот продукт. Прикорм следует вводить постепенно, начиная с небольшого количества и смотреть за реакцией на него.

Лечение опрелостей 2 степени

При 2 степени опрелостей обычно к вышеперечисленным методам  назначают специальное лечение. На опрелости наносятся специальные мази, имеющие в своем составе подсушивающие компоненты. Гнойнички на коже обрабатывают анилиновыми красителями (раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим). После образования легкой корочки подсушивающие мази исключаются (чтобы не допустить пересушивания кожи ребенка) и назначаются мази бепантен или депантенол, чтобы ускорить процесс заживления.

Купание ребенка с опрелостями 2 степени  проводят в ванне со слабо розовым раствором калия перманганата, при отсутствии аллергии ванны с отварами трав (отвар из коры дуба, ромашки, череды).

Лечение опрелостей 3 степени

Лечение опрелостей 3 степени трудно поддаются лечению и лечение подбирается индивидуально. На мокнущие опрелости назначаются примочки с 1,25% р-м нитрата серебра, 0,5 % р-ор  резорцина, 0,1 % р-р реванола. Хорошим терапевтическим эффектом обладает кварц (бактерицидное, подсушивающее действие). Крема и масла наносить на  мокнущие опрелости вначале лечения нельзя! Они не впитываются в пораженную кожу и оставляют на ее поверхности пленку, под которой опрелости только усиливаются. После улучшения состояния дальнейшее лечение идет как при опрелостях 2 степени.

2. Инфекционные заболевания кожи:

 Кожа новорожденных чрезвычайно ранима и доступна проникновению микробов вследствие того, что роговой слой ее очень тонок, а защитные функции недостаточны.
У детей различают следующие разновидности пиодермий, которые могут переходить одна в другую: везикулопустулез, псевдофурункулез (множественные абсцессы), пузырчатка новорожденных, фурункулы.

Пиодермии - это гнойно – воспалительные заболевании я кожи, часто оказывается результатом неправильного или недостаточного ухода за ребенком. Кожные покровы с остатками пота, молочной смеси, молока, секрета сальных желез, мочи и кала становятся прекрасным местом обитания возбудителей пиодермии – стрептококков и стафилококков, спровоцировать заболевание могут кишечные палочки, пневмококки и синегнойные палочки. Пиодермия у новорожденных и грудничков встречается довольно часто, ведь в этом возрасте защитные механизмы у малышей наиболее слабые. Характерной чертой кожных покровов в период новорожденности является их тонкость и рыхлость, вот почему проникновение в организм ребенка для возбудителя не представляет никаких трудностей. В некоторых случаях провокаторами пиодермии становятся дерматозы: крапивница, нейродермит, экзема.

Клиника. Патологический процесс начинается с появления на коже покрасневших участков малых размеров. Далее на них образовываются мелкие пузырьки с гнойным содержимым. Следующий этап – само вскрытие пузырьков с появлением сухих корочек на их месте. По мере отпадания корочек пораженный участок кожи приобретает полностью здоровый вид. Однако возможность благополучного исхода кожное заболевание пиодермия имеет только в случае надлежащего ухода за ребенком и при назначении адекватной терапии. Если же причины заболевания не будут выяснены и устранены, а процесс лечения затягивается, пиодермия может привести к появлению фурункулов, опасных такими последствиями, как флегмона и абсцесс. В особо тяжелых случаях может начаться общее заражение организма – сепсис. Проявлять себя гнойничковые заболевания кожи могут по-разному. Симптоматика определяется несколькими факторами: возбудитель; глубина поражения кожи; течение самой болезни; состояние иммунной системы; индивидуальные особенности организма.

Медикаментозное лечение пиодермии у новорожденных Терапия пиодермии может быть наружной или системной (в зависимости от формы заболевания). К объединению обеих методик прибегают при острых формах болезни. Для правильного назначения лечения врач должен учитывать возраст малыша и общее состояние его иммунной системы, высыпания нельзя мыть (исключение здесь составляют только новорожденные, которые нуждаются в регулярных ваннах с добавлением марганца); необходимо наладить полноценное питание (лучшей пищей для новорожденных является грудное молоко); гигиена малыша.

Наружная терапия подразумевает нанесение на очаги поражения антисептиков в виде кислот, смол, красителей, масел, бальзамов и нитрофуранов. Такие дезинфицирующие средства, как водный раствор перманганата калия и раствор салициловой кислоты также годятся для этих целей. Врач может назначить комплексный препарат Тридерм, обладающий противовоспалительным, противогрибковым и антибактериальным свойствами. Очаги поражения можно обрабатывать и Диоксидином, Клотримазолом, Ихтиоловой мазью..Началу лечения пиодермии у детей должен предшествовать посев, определяющий возбудителя. Благодаря именно такому методу диагностики врач сможет подобрать наиболее эффективный антибиотик, назначаемый при быстром распространении высыпаний по всему телу. Необходимость в антибиотикотерапии возникает и при нарушении общего состояния здоровья ребенка. Лечение в этом случае проводится такими препаратами, как Тетрациклин, Доксициклин, Линкомицин, Эритромицин и Макролид, обладающие широким спектром действия и малыми побочными эффектами. Длительность лечения и дозировки определяются специалистом на основании тяжести заболевания. Хронические формы пиодермии усложняют процесс лечения. В этом случае проводят аутотрансфузию ультрафиолетом облученной крови. Для улучшения иммунного состояния назначают поливитамины.

Везикулопустулез. Возбудитель — стафилококк. На коже туловища, в складках, на соприкасающихся поверхностях тела, на коже затылка и на волосистой части головы нередко на фоне потницы возникает множество мелких пустул (с серозно – гнойным содержимым), которые окружены незначительным воспалительным ободком. Пустулы быстро подсыхают, но в последующие дни могут появиться новые. Общее состояние ребёнка удовлетворительное, температура нормальная, реже субфебрильная.

Лечение: местное – снять пузырьки тампоном, смоченным в 96% спирте, обработка раствором бриллиантовой зелени, УФО.

Пузырчатка новорожденных. тяжелое, контагиозное заболевание. Возбудители — стрептококки и стафилококки. Поражает новорожденных первых 7—10 дней жизни. Пузыри величиной 0,5—2 см в диаметре с мутным серозным содержимым, окруженные узким розовым венчиком, возникают на коже туловища и конечностей, за исключением ладоней и подошв. Они быстро увеличиваются; после их вскрытия обнаруживаются ярко-розовые эрозивные поверхности (могут  кровоточить). Заболевание протекает при тяжелом общем состоянии ребенка (повышение температуры до 38гр и 39гр, вялость, потеря аппетита, отказ от груди,  понос), в родильных домах могут возникать эпидемические вспышки. Длительность заболевания — 4—6 недель.
Лечение: при наличии единичных высыпаний лечение местное – стерильными ножницами вскрыть пузыри, стерильным ватным тампоном снимают содержимое пузырей, эрозии смазывают раствором бриллиантовой зелени, УФО. При тяжёлом течении проводят антибиотикотерапию с посевом на чувствительность к возбудителю, дезинтоксикационную, симптоматическую и витаминотерапию.

Эксфолиативный дерматит Риттера. Заболевание, является тяжелейшей формой пузырчатки новорожденных, Заболевание начинается в первые дни жизни с воспалительной яркой отечной эритемы в области рта или пупочной ранки, которая быстро распространяется на складки шеи, живота, половых органов и ануса. На этом фоне образуются крупные вялые пузыри (под эпидермисом скапливается экссудат), которые быстро вскрываются, оставляя обширные мокнущие эрозированные поверхности. При незначительной травме отекший, разрыхленный эпидермис местами отслаивается напоминая ожог II степени.

Прогноз серьезный —могут возникнуть общая инфекция и сепсис, которые при позднем диагностировании или нерациональном лечении могут закончиться летально. Детей с тяжелыми формами пиодермии необходимо срочно госпитализировать.
Лечение: При тяжёлом течении проводят антибиотикотерапию с посевом на чувствительность к возбудителю, дезинтоксикационную, симптоматическую и витаминотерапию. Местная обработка – стерильными ножницами вскрыть пузыри, стерильным ватным тампоном снимают содержимое пузырей, эрозии смазывают водным раствором метиленового синего или раствором бриллиантовой зелени и накладывают салфетки с гормональными мазями (синапар, локакортен)

Псевдофурункулез (синоним множественные абсцессы). Возбудитель — стафилококк; поражаются выводные протоки  потовых желез. Страдают чаще дети грудного возраста, особенно при плохом уходе, неправильном вскармливании, а также перенесшие инфекционные заболевания. На голове, туловище, конечностях появляются множественные болезненные подкожные инфильтраты различных размеров (от горошины до фасоли), кожа над ними становится багрово-красной.  В центре воспалительного очага  быстро намечается участок размягчения (флуктуация). Через некоторое время инфильтраты вскрываются с выделением гноя, при заживлении остаётся рубец. Псевдофурункулез протекает длительно с ремиссиями и рецидивами. Нарушается общее состояние: ребенок теряет в весе, отсутствует аппетит, расстроен сон, периодически появляется  высокая температура тела; могут возникать осложнения в виде флегмоны, отита, пневмонии, в тяжелых случаях — сепсиса.
Лечение: При тяжёлом течении проводят антибиотикотерапию с посевом на чувствительность к возбудителю, дезинтоксикационную, симптоматическую и витаминотерапию. Местная обработка –зависит от стадии заболевания: инфильтрация – повязка с мазью Вишневского или ихтиоловой мазью;  флуктуация -  хирургическое вскрытие, затем повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или стафилококковым бактериофагом.

 Профилактика пиодермии. Поскольку источником инфекции чаще всего является медицинский персонал или матери новорожденных, необходима борьба с бациллоносительством у здоровых, а также обязательное временное отстранение от работы людей, болеющих фурункулами, гидраденитами или другой формой стафилококковой инфекции. При возникновении в медицинском   учреждении случаев пузырчатки новорожденных необходимо немедленно отделить здоровых детей от больных, провести тщательную дезинфекцию помещения, стерилизацию белья.

3. Коньюктивит — воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фолликулов или сосочков; конъюнктивит может сопровождаться отеком и зудом век, поражением роговицы со снижением зрения.

Возбудители -  стафилококки или стрептококки. Острое начало с поражением обоих глаз умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки, особенно нижней передней складки, отёк век, склеиванием век по утрам, обильным  слизисто-гнойным или гнойным отделяемым, засыхающим в  виде корочек на ресницах, гиперемия конъюнктивы век и переходных складок. Общее самочувствие при локальном процессе не страдает.

Возбудитель — синегнойная палочка. Острое бурное развитие с поражением одного глаза. Сильная режущая боль, слезотечение и светобоязнь, выраженный отек век, обильное гнойное отделяемое. Конъюнктива резко гиперемирована, отечная, рыхлая. Быстро возникает кератит роговицы, который может переходить в язву.

Гонококковый конъюнктивит. Возбудитель — грамотрицательный диплококк, который заносится в глаз из половых органов руками или инфицированными предметами общего пользования. Источник заражения — больной гонореей человек, путь передачи — контактный. Характерно быстрое прогрессирование и поражение обоих глаз. Веки отечные, отделяемое обильное, гнойное. Конъюнктива резко гиперемирована, отечная, инфильтрированная, собирается в складки, хемоз конъюнктивы. Кератит развивается в 15–40% случаев, поверхностный, затем с изъязвлением.

Хламидийный конъюнктивит новорожденных. Связан с урогенитальной хламидийной инфекцией матери, достигает 40% всех конъюнктивитов новорожденных. Возникает остро на 5–10-й день после родов, преимущественно на одном глазу. Появляется обильное гнойное отделяемое с примесью крови. Выражены отек век, гиперемия и отек конъюнктивы, увеличение сосочков. Воспалительные явления стихают через 1–2 нед.

Лечение бактериальных конъюнктивитов. Промывать глаза слабыми растворами антисептиков (например, раствором калия перманганата 1: 8000). После промывания закапывают 20 % раствором сульфацила натрия или растворами антибиотиков направленного действия/ .При острых гнойных конъюнктивитах, предположительно вызванных опасными возбудителями (гонококк, синегнойная палочка), лечение начинают немедленно, так как задержка на 1–2 дня может привести к развитию язвы роговицы вплоть до ее перфорации. Назначают местные антибактериальные препараты: пиклоксидин, тобрамицин, мирамистин,  офлоксацин,

При гонококковом конъюнктивите (доказанном или предполагаемом) в первые дни заболевания промывают глаза раствором бензилпенициллина (10 000 ЕД/мл) 4 раза в час, закладывают 1% тетрациклиновую или 0,5% эритромициновую мази .

При конъюнктивите, вызванном синегнойной палочкой, препараты выбора — антибиотики-аминогликозиды: тобрамицин 0,3%, терапевтический эффект повышается при их сочетании с хинолоновыми антибиотиками местно (офлоксацин, ципрофлок-сацин, ломефлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин) в каплях и мазях в первые 2 дня по 6–8 раз в сутки, затем до 3–4 раз

Эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера

Эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера или стафилококковый синдром обожженной кожи, - наиболее тяжелая форма стафилококковых пиодермий, развивающаяся у детей первых дней жизни Этиология - стафилококки 2-й фаговой группы, продуцирующие экзотоксин (эксфолиатин А). Симптом Никольского резко положительный. Рубцов не остается. В одних случаях вначале преобладают буллезные высыпания, а затем заболевание принимает характер эритродермии, в других - сразу начинается с эритродермии в течение 2-3 дней, охватывающей почти всю поверхность тела. Различают 3 стадии заболевания: эритематозную, эксфолиативную и регенеративную.

• В эритематозной стадии отмечают разлитое покраснение кожи, отечность и образование пузырей. Образующийся в эпидермисе и под ним экссудат способствует отслаиванию участков эпидермиса.

• В эксфолиативной стадии очень быстро появляются эрозии с тенденцией к периферическому росту и слиянию. Это наиболее тяжелый период (внешне ребенок напоминает больного с ожогами II степени), сопровождающийся высокой температурой тела до 40-41°С, диспепсическими расстройствами, анемией, лейкоцитозом, эозинофилией, высокой СОЭ, уменьшением массы тела, астенизацией.

• В регенеративной стадии уменьшаются гиперемия и отечность кожи, происходит эпителизация эрозивных поверхностей.

При легких формах болезни стадийность течения выражена нечетко. Доброкачественная форма локализована (только на лице, груди и т.д.) и характеризуется слабо выраженной гиперемией кожи и крупнопластинчатым шелушением. Общее состояние больных удовлетворительное. Данная форма встречается у детей более старшего возраста. Прогноз благоприятный.

В тяжелых случаях процесс протекает септически, нередко в сочетании с осложнениями (пневмонии, омфалит, отиты, менингеальные явления, острый энтероколит, флегмоны), которые могут привести к летальному исходу.Лечение заключается в поддержании нормальной температуры тела ребенка и водно-электролитного баланса, щадящем уходе за кожей, антибиотикотерапии. Ребенка помещают в кювез с регулярным контролем температуры или под лампу соллюкс. Антибиотики вводят парентерально (оксациллин, линкомицин). Применяют γ-глобулин (2-6 инъекций), вливания антистафилококковой плазмы по 5-8 мл на 1 кг массы тела. Проводят инфузионную терапию кристаллоидами. Если состояние ребенка позволяет, то его купают в стерильной воде с добавлением перманганата калия (розового цвета). Участки непораженной кожи смазывают 0,5% водными растворами анилиновых красителей, а на пораженные накладывают компрессы с жидкостью Бурова, стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора нитрата серебра, 0,5% раствором перманганата калия. Остатки отслоившегося эпидермиса срезают стерильными ножницами. При обильных эрозиях применяют присыпку с оксидом цинка и тальк. На сухие эрозии назначают антибактериальные мази (2% линкомициновую, 1% эритромициновую, содержащие фузидовую кислоту, мупироцин, бацитрацин + неомицин, сульфадиазин, сульфатиазол серебра и т.д.).

Лекция 9. СП при заболеваниях пупка

Неинфекционные заболевания пупка.

Кожный пупок представляет собой врождённую аномалию развития -  переход кожи передней брюшной стенки на оболочку пуповины. Величина культи (кожного выроста) обычно имеет размеры не более 1–1,5 см. На состояние новорожденного не влияет. Может расцениваться как косметический дефект, уменьшающийся с возрастом. Лечения не требует.

Амниотический пупок представляет собой переход амниотических оболочек  с пуповины на переднюю брюшную стенку в сочетании с отсутствием на данном участке кожного покрова., который постепенно эпидермизируется. Аномалия опасна присоединением вторичной инфекции. Лечение заключается в профилактике инфицирования, наложении асептических повязок с эпителизирующими препаратами. Выздоровление наступает через несколько недель. Дефект исчезает без остаточных явлений.

Пупочная грыжа  Выпячивание овальной или округлой формы в области пупочного кольца, увеличивающееся при крике или беспокойстве ребенка. При пальпации определяется широкое пупочное кольцо и иногда – незначительное расхождение прямых мышц живота. Необходимо наблюдение детского хирурга. Состояние ребёнка не нарушается, но в случае ущемления возможны болевые реакции.

Лечение консервативное: массаж передней брюшной стенки, перед кормлением выкладывают ребёнка на живот на 10-15 мин. Необходимость в оперативном лечении возникает редко.

Грыжа пупочного канатика представляет собой тяжелую аномалию развития, при которой через имеющийся в области пупочного кольца дефект передней брюшной стенки происходит выпячивание органов брюшной полости под амниотические оболочки пуповины. Различают малые грыжи пупочного канатика (до 5 см в диаметре), средние (до 8 см в диаметре) и большие (свыше 8 см в диаметре), а также неосложненные и осложненные. При наличии у новорожденного толстой или необычной формы пуповины необходимо провести ее исследование в проходящем свете для исключения грыжи пупочного канатика малых размеров. Из-за осложнений возможны разрыв оболочек с эвентрацией (прободением) внутренних органов, инфицирование или гнойное расплавление оболочек.

Лечение  На переднюю брюшную стенку сразу после рождения накладывают стерильную марлевую салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, которую прикрывают сверху стерильной пеленкой. Эта манипуляция предотвращает высыхание, охлаждение и инфицирование амниотических оболочек. После этого ребенок подлежит лечению в отделении детской хирургии.

Свищи пупка различают полные и неполные. Полные свищи могут быть обусловлены с незаращением желточного протока между пупком и петлей кишки или сохранением мочевого протока. В эмбриональном периоде первый из них соединяет кишечник с желточным мешком, второй проток – мочевой пузырь с аллантоисом. Желточный проток, как правило, на 3-5-м месяце полностью облитерируется и превращается в круглую связку печени. Полная облитерация мочевого протока к моменту рождения у большинства детей не заканчивается. Для полных свищей характерно упорное мокнутие пупочной ранки с момента отпадения пуповинного остатка. При широком просвете желточного протока возможно выделение кишечного содержимого, а в области пупочного кольца обнаруживается ярко-красная кайма слизистой оболочки кишки. У таких детей при повышении внутрибрюшного давления возможна инвагинация подвздошной кишки с явлениями частичной кишечной непроходимости. При необлитерированном мочевом протоке из пупочной ранки может каплями выделяться моча. Открытый желточный проток встречается в 5–6 раз чаще, чем полный мочевой свищ. Кислая реакция отделяемого из пупочной ранки говорит в пользу незаращения мочевого протока, в то время как щелочная среда более характерна для полного свища желточного протока. Окончательное заключение можно сделать после проведения фистулографии или пробы с метиленовым синим, 1 %-ный раствор которого вводят в свищ или мочевой пузырь и следят за окраской мочи или цветом отделяемого из свища. Лечение полных свищей – оперативное, которое во избежание осложнений (эвагинация, инфицирование, кровотечение) производят сразу после установления диагноза.

Неполные свищи пупка возникают как результат незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков. Неполные свищи пупка отмечаются чаще полных. Типичны скудные выделения из пупочной ямки, в результате чего детей продолжительно лечат от «мокнущего пупка». При попадании инфекции выделение из пупочной ранки становится гнойным. Окончательный диагноз ставят обычно через несколько недель после рождения. Для подтверждения диагноза проводят зондирование свищевого канала и рентгеноконтрастное исследование.

Лечение неполного свища пупка всегда начинают с таких консервативных мероприятий, как ежедневные ванны со слабым раствором перманганата калия, обработка свищевого хода раствором перекиси водорода и 3 %-ной настойкой йода; повязки с антисептиками (1 %-ный раствор хлорофилипта). Хирургическое вмешательство показано, начиная с 6-месячного возраста, только в том случае, если выздоровление не наступает, несмотря на консервативную терапию.

Фунгус пупка (гранулёма). Это грибовидное разрастание язвочек и остатки пуповинной ткани, которые заполняют пупочную ранку и иногда заходят за края пупочного кольца. Наличие фунгуса типично для новорожденных с избыточным весом, имеющих толстую пуповину и широкое пупочное кольцо. Состояние ребенка не нарушается, воспалительные изменения отсутствуют, пупочные сосуды не пальпируются. Воспалительных изменений в крови нет. Лечение местное, заключается в прижигании ляписным карандашом или 5% раствором нитрата серебра после обычной ежедневной обработки пупочной ранки.

Гнойно – воспалительные заболевания в области пупка.

Омфалит  - бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. Выделяют первичный и вторичный омфалиты.

Первичный омфалит развивается в результате раннего инфицирования пупочной ранки; вторичныйсвязан с присоединением инфекции на фоне врожденных аномалий (неполного пупочного, желточного либо мочевого свища). Вторичный омфалит проявляется в более поздние сроки и протекает длительно.

По характеру воспалительного процесса различают катаральный и гнойный омфалиты.

Катаральный омфалит (мокнущий пупок) развивается при замедленной эпителизации инфицированной пупочной ранки. Пупочная ранка мокнет, выделяется серозно – гнойное отделяемое, дно ранки покрывается грануляциями (корочками), возможно даже образование кровянистых корочек. Отмечается покраснение и отечность пупочного кольца. Состояние новорожденного, как правило, не нарушено. Температура тела нормальная. Возможно распространение процесса на прилегающие ткани.

Лечение. Пупочную ранку обрабатывают 3–4 раза в день 3 % раствором перекиси водорода, 70 % спиртом или 5 % раствором калия перманганата. Необходимо обязательно при обработке пупка снимать образующиеся корочки.

Гнойный (флегмонозный) омфалит характеризуется распространением воспалительного процесса на ткани вокруг пупочного кольца (подкожножировую клетчатку, пупочные сосуды) и выраженными симптомами интоксикации. Гнойный омфалит может возникнуть как осложнение катарального омфалита.

Кожа вокруг пупка ярко гиперемирована (ярко выражено покраснение), отечная, отмечается расширение венозной сети на передней брюшной стенке. Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую налетом. При надавливании из пупка выделяется гнойное отделяемое. Пупочная область постепенно начинает выбухать над поверхностью брюшной стенки, так как в процесс вовлекаются и предлежащие ткани.

Состояние ребенка тяжелое. Он вялый, плохо сосет, появляются срыгивания. Температура тела повышается. Прибавка в массе тела отсутствует.

При этой форме омфалита состояние расценивается как тяжелое, в связи с тем что оно может привести к такому грозному заболеванию, как сепсис.

Лечение ребенка включает в себя уже не только местное применение лекарственных средств, необходимых для обработки пупка. Целесообразно проведение антибактериальной терапии в условиях стационара. Наиболее грозным осложнением гнойного омфалита является пупочный сепсис.

Некротический омфалит – это некроз тканей, является осложнением флегмоны пупочной области, кожа багрово – цианотичного цвета, приводит к образованию глубокой раны, симптомы выраженной  интоксикации, заболевание заканчивается сепсисом.

Лекция 10. СП при сепсисе

Сепсис новорожденных  – это тяжелое инфекционное заболевание, возникающее у детей первого месяца жизни вследствие недостаточности местного и общего иммунитета организма при наличии очага воспаления.
При нем образуются: гнойное воспаление одного или нескольких органов, полиорганная недостаточность (нарушение функций всех органов), циркуляция бактерий в крови (бактериемия).

• Профилактика

Этиология и патогенез. Возбудителями заболевания являются бактерии, которые попадают в организм ребенка внутриутробно во время родов или после рождения. Наиболее часто причиной сепсиса новорожденных являются: стрептококки, кишечная палочка, стафилококки, клебсиелла,  энтеробактер. В месте внедрения инфекции возникает первичный очаг воспаления (омфалит, везикулопустулёз) поражаются близлежащие сосуды и окружающие ткани. При ослаблении защитных факторов организма, микроорганизмы быстро размножаются, часть бактерий и продуктов их жизнедеятельности попадает в кровь (массивная бактериемия и токсемия), что приводит к нарушению нервной регуляции, поражению и дисфункции всех органов и систем.

• Входные ворота инфекции (место первичного проникновения инфекции) — пуповина (и пупочный остаток), поврежденные кожа и слизистые.
• Заражение возможно гематогенным (через кровь от матери), контактным (при соприкосновении кожи ребенка с инфицированными половыми путями матери), восходящим путем (бактерии из половых путей матери проникают в матку, а далее — в организм ребенка).
• Из входных ворот бактерии с током крови распространяются по всему организму, вызывая гнойное воспаление органов, в которые попадают (легкие, почки, мозг и др.).
• Организм плода и новорожденного практически лишен иммунитета и потому крайне уязвим для инфекций.
• Дети с внутриутробной гипоксией (недостатком кислорода) и недоношенные дети наиболее подвержены инфекции, и риск развития сепсиса у них максимальный.
• Высокий риск развития сепсиса также существует у детей, находящихся на аппарате ИВЛ (искусственной вентиляции легких): бактерии могут проникать напрямую в легкие ребенка вместе с кислородом из аппарата.

Формы. Септицемия – форма сепсиса без явных гнойных очагов.

Септикопиемия- характеризуется присоединением симптомов поражённого органа (развитием гнойных метастатических очагов в головном мозге, костях, лёгких)

По времени возникновения сепсис новорожденных может быть внутриутробным и неонатальным. 

• Внутриутробный (возникает до рождения).
• Неонатальный (возникает в первый месяц жизни):

• ранний неонатальный (симптомы появляются в первые трое суток после рождения);
• поздний неонатальный (симптомы появляются на 4-й день после рождения и позже). 

Течение заболевания может быть:

• молниеносным 1 – 7 дн.;
• острым 4 – 8 недель;
• затяжное более 8 недель. 

Различают следующие периоды болезни:

• начальный;
• разгар;
• восстановительный;
• выздоровление.

Клиника. Тяжелое и крайне тяжелое состояние ребенка с нарастающими признаками интоксикации.

• У доношенных детей — повышение температуры тела до 40-41° С, у недоношенных — понижение до 35° С и ниже.
• Резкое беспокойство, которое быстро сменяется угнетением, безразличием, вялостью.
• Ребенок стонет.
• Кожа бледная, приобретает грязновато-серый оттенок.
• Подкожные кровоизлияния.
• Черты лица заострены.
• Отеки (рук, ног, лица, вплоть до анасарки (отека всего тела)).
• Кровотечения, в том числе спонтанные.
• Дыхание учащено, неритмично.
• Сердцебиение учащено, неритмичное, тоны глухие.
• Артериальное (кровяное) давление сначала кратковременно повышенное, затем прогрессивно снижается.
• Живот увеличен в размерах (из-за значительного увеличения печени и селезенки).
• Срыгивания, рвота.
• Отказ от пищи.
• Масса тела прогрессивно снижается.
• При прогрессировании заболевания развивается задержка диуреза и дефекации (отсутствие мочи и кала).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и общий осмотр:

• повышение температуры тела ребенка до 40° С (либо понижение до 35° С у недоношенных);
• ребенок беспокойлый или вялый;
• его кожа имеет сероватый оттенок;
• заостренные черты лица;
• увеличение печени и селезенки;
• учащенное сердцебиение и дыхание.

• Указание на наличие первичного очага инфекции в анамнезе либо его выявление при осмотре (например, гнойного воспаления пуповины (пупочного остатка)).
• Клинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов (клетки крови, отвечающие за иммунитет) либо их резкое снижение .
• Повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина в крови (показатели острого воспалительного процесса в организме).
• Посев крови для выделения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам (какие антибиотики действуют на данного возбудителя в данном случае).
• Посев спинно-мозговой жидкости либо мочи, либо гнойного отделяемого с кожи (в зависимости от входных ворот инфекции (например, гноя с пуповинного остатка, если первично возникло его поражение). Взятый материал сеют на питательную среду и через определенное время анализируют, какие возбудители размножились.

Записаться к врачу педиатру

Лечение

• Лечение в обязательном порядке проводят в стационаре — в отделении патологии новорожденных либо в Отделении Реанимации и Интенсивной Терапии— в крайне тяжелых случаях.
• Нахождение ребенка в кувезе (специальном аппарате для выхаживания новорожденных, в котором поддерживается оптимальная температура и влажность воздуха).
• Вскармливание предпочтительно грудное. В тяжелых случаях — парентеральтное (введение питательных растворов внутривенно).
• Антибактериальная терапия (действует непосредственно на причину болезни, то есть на бактерии) является кардинальным направлением в лечении сепсиса. Необходимо комбинировать 2 -3 антибиотика, максимальные возрастные дозы,  один из которых вводится внутривенно,   назначаются исходя из предположения о наиболее вероятных возбудителях инфекции у данного больного. После получения результатов посева крови с определением чувствительности данных возбудителей к антибиотикам возможна коррекция терапии. Курс лечения 14 дней (предпочтение пенициллинам, цефалоспоринам).
• Инфузионная терапия (внутривенное введение растворов). 
• Иммунокорригирующая терапия — внутривенное введение иммуноглобулинов, интерферонов.
• Переливание крови и плазмы крови (проводят для восполнения клеточного состава крови, факторов свертывания крови, плазма – для плазмофереза, то есть очищения жидкого компонента крови).

Осложнения и последствия

• Прогноз при сепсисе неблагоприятный, смертность достигает половины случаев.
• Грозное осложнение — развитие септического шока — острого нарушения функционирования всех систем организма с падением артериального (кровяного) давления до нуля. В большинстве случаев заканчивается летально.
• При своевременной квалифицированной помощи возможно полное выздоровление.

Профилактика со стороны беременной женщины: 

• своевременное лечение инфекционных заболеваний;  
• санация очагов инфекции;
• избегать контакта с инфекционными больными, переохлаждений, стрессов;
• полноценное питание (достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов).

 
Профилактика со стороны новорожденного: 

• использование в процессе принятия родов или для ухода за новорожденными только стерильного инструментария;
• проведение гигиенических процедур (купание, обработка кожи, слизистых оболочек, пупочного остатка);
• грудное вскармливание (в материнском молоке содержатся иммуноглобулины — белки, помогающие бороться с инфекцией).

Лекция  10.    СП при сепсисе

Сепсис  – это тяжелое инфекционное заболевание, возникающее у детей первого месяца жизни вследствие недостаточности местного и общего иммунитета организма при наличии очага воспаления. При нем образуются: гнойное воспаление одного или нескольких органов, полиорганная недостаточность (нарушение функций всех органов), циркуляция бактерий и продуктов их жизнедеятельности в крови (бактериемия, токсемия). 

Этиология и патогенез. Возбудителями заболевания являются бактерии, которые попадают в организм ребенка внутриутробно во время родов или после рождения. Наиболее часто причиной сепсиса новорожденных являются: стрептококки, кишечная палочка, стафилококки, клебсиелла,  энтеробактер.

В месте внедрения инфекции возникает первичный очаг воспаления (омфалит, везикулопустулёз) поражаются близлежащие сосуды и окружающие ткани. При ослаблении защитных факторов организма, микроорганизмы быстро размножаются, часть бактерий и продуктов их жизнедеятельности попадает в кровь (массивная бактериемия и токсемия), что приводит к нарушению нервной регуляции, поражению и дисфункции всех органов и систем.

• Входные ворота инфекции (место первичного проникновения инфекции) — пуповина (и пупочный остаток), поврежденные кожа и слизистые.
• Заражение возможно гематогенным (через кровь от матери), контактным (при соприкосновении кожи ребенка с инфицированными половыми путями матери), восходящим путем (бактерии из половых путей матери проникают в матку, а далее — в организм ребенка).
• Из входных ворот бактерии с током крови распространяются по всему организму, вызывая гнойное воспаление органов, в которые попадают (легкие, почки, мозг и др.).
• Организм плода и новорожденного практически лишен иммунитета и потому крайне уязвим для инфекций.
• Дети с внутриутробной гипоксией (недостатком кислорода) и недоношенные дети наиболее подвержены инфекции, и риск развития сепсиса у них максимальный.
• Высокий риск развития сепсиса также существует у детей, находящихся на аппарате ИВЛ (искусственной вентиляции легких): бактерии могут проникать напрямую в легкие ребенка вместе с кислородом из аппарата.
• В  зависимости  от  входных  ворот  инфекции  различают  сепсис:

пупочный, легочный, кожный, кишечный, катетеризационный, криптогенный (входные ворота не установлены).

Формы заболевания:

• Септицемия – форма сепсиса без явных гнойных очагов.

• Септикопиемия- характеризуется присоединением симптомов поражённого органа (развитием гнойных метастатических очагов в головном мозге, костях, лёгких)

По времени возникновения сепсис новорожденных может быть внутриутробным и неонатальным. 

• Внутриутробный (возникает до рождения).
• Неонатальный (возникает в первый месяц жизни):

• ранний неонатальный (симптомы появляются в первые трое суток после рождения);
• поздний неонатальный (симптомы появляются на 4-й день после рождения и позже). 

Течение заболевания может быть:

• молниеносным 1 – 7 дней;
• острым 4 – 8 недель;
• затяжное более 8 недель. 

Различают следующие периоды болезни:

• начальный;
• разгар;
• восстановительный;
• выздоровление.

Клиника. Тяжелое и крайне тяжелое состояние ребенка с нарастающими признаками интоксикации.

• У доношенных детей — повышение температуры тела до 40-41° С, у недоношенных — понижение до 35° С и ниже.
• Резкое беспокойство, которое быстро сменяется угнетением, безразличием, вялостью.
• Ребенок стонет.
• Кожа бледная, приобретает грязновато-серый оттенок.
• Подкожные кровоизлияния.
• Черты лица заострены.
• Отеки (рук, ног, лица, вплоть до анасарки (отека всего тела)).
• Кровотечения, в том числе спонтанные.
• Дыхание учащено, неритмично.
• Сердцебиение учащено, неритмичное, тоны глухие.
• Артериальное (кровяное) давление сначала кратковременно повышенное, затем прогрессивно снижается.
• Живот увеличен в размерах (из-за значительного увеличения печени и селезенки).
• Срыгивания, рвота.
• Отказ от пищи.
• Масса тела прогрессивно снижается.
• При прогрессировании заболевания развивается задержка диуреза и дефекации (отсутствие мочи и кала).

Септикопиемия    -  характеризуется  присоединением симптомов  пораженного  органа  ( т .е.  развитием  гнойных  метастатических  очагов ).  Чаще  всего  имеют  место  гнойный  менингит,  остеомиелит,  пневмония,  энтероколит,  парапроктит  и  др.  Септикопиемия,  как  правило ,  протекает  остро  с  высокой  температурой, развитием  токсикоза  с  последующей  выраженной гипот рофией .  

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и общий осмотр:

• повышение температуры тела ребенка до 40° С (либо понижение до 35° С у недоношенных);
• ребенок беспокойлый или вялый;
• его кожа имеет сероватый оттенок;
• заостренные черты лица;
• увеличение печени и селезенки;
• учащенное сердцебиение и дыхание.

• Указание на наличие первичного очага инфекции в анамнезе либо его выявление при осмотре (например, гнойного воспаления пуповины (пупочного остатка)).
• Клинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов (клетки крови, отвечающие за иммунитет) либо их резкое снижение .
• Повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина в крови (показатели острого воспалительного процесса в организме).
• Посев крови для выделения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам (какие антибиотики действуют на данного возбудителя в данном случае).
• Посев спинно-мозговой жидкости либо мочи, либо гнойного отделяемого с кожи (в зависимости от входных ворот инфекции (например, гноя с пуповинного остатка, если первично возникло его поражение). Взятый материал сеют на питательную среду и через определенное время анализируют, какие возбудители размножились.

Записаться к врачу педиатру

Лечение

• Лечение в обязательном порядке проводят в стационаре — в отделении патологии новорожденных либо в Отделении Реанимации и Интенсивной Терапии— в крайне тяжелых случаях.
• Нахождение ребенка в кувезе (специальном аппарате для выхаживания новорожденных, в котором поддерживается оптимальная температура и влажность воздуха).
• Вскармливание предпочтительно грудное. В тяжелых случаях — парентеральтное (введение питательных растворов внутривенно).
• Антибактериальная терапия (действует непосредственно на причину болезни, то есть на бактерии) является кардинальным направлением в лечении сепсиса. Необходимо комбинировать 2 -3 антибиотика, максимальные возрастные дозы,  один из которых вводится внутривенно,   назначаются исходя из предположения о наиболее вероятных возбудителях инфекции у данного больного. После получения результатов посева крови с определением чувствительности данных возбудителей к антибиотикам возможна коррекция терапии. Курс лечения 14 дней (предпочтение пенициллинам, цефалоспоринам).
• Инфузионная терапия (внутривенное введение растворов). 
• Иммунокорригирующая терапия — внутривенное введение иммуноглобулинов, интерферонов.
• Переливание крови и плазмы крови (проводят для восполнения клеточного состава крови, факторов свертывания крови, плазма – для плазмофереза, то есть очищения жидкого компонента крови).

Осложнения и последствия

• Прогноз при сепсисе неблагоприятный, смертность достигает половины случаев.
• Грозное осложнение — развитие септического шока — острого нарушения функционирования всех систем организма с падением артериального (кровяного) давления до нуля. В большинстве случаев заканчивается летально.
• При своевременной квалифицированной помощи возможно полное выздоровление.

Профилактика со стороны беременной женщины: 

• своевременное лечение инфекционных заболеваний;  
• санация очагов инфекции;
• избегать контакта с инфекционными больными, переохлаждений, стрессов;
• полноценное питание (достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов).

Профилактика со стороны новорожденного: 

• использование в процессе принятия родов или для ухода за новорожденными только стерильного инструментария;
• проведение гигиенических процедур (купание, обработка кожи, слизистых оболочек, пупочного остатка);
• грудное вскармливание (в материнском молоке содержатся иммуноглобулины — белки, помогающие бороться с инфекцией).

Контрольные вопросы

1. Какие возбудители вызывают гнойно-септические заболевания новорожденных?
2. Какие первичные очаги инфекции при сепсисе известны?
3. Какова длительность острого, подострого и затяжного течения сепсиса?
4. Каковы основные признаки локальной и генерализованной форм сепсиса?
5. В чем заключается сестринский мониторинг ведения больного ребенка с сепсисом?
6. В чем заключается лечение местных гнойно-воспалительных поражений кожи?
7. Какие антибиотики целесообразнее применять у новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями?