Профилактика коронавирусной инфекции

• Коронавирусы (Coronaviridae)  — большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до  тяжелого острого респираторного синдрома.

• SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome

coronavirus 2) — новый штамм коронавирусов, выявленный в конце 2019г и вызывающий опасное инфекционное заболевание  — COronaVIrus Disease 2019

(COVID-19).

— Одноцепочечный РНК-содержащий вирус.

— Основные пути передачи: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный. Возможность

и  значимость фекально-орального пути изучается

ввиду подтвержденного выделения жизнеспособного

вируса в кале.

— Инфицирование клетки хозяина через экзопептидазу рецептора ангиотензинпревращающего

фермента 2 (АПФ2). Экспрессия АПФ2 обнаружена

в легочной ткани (альвеолоциты II типа), миокарде,

почках, эндотелии, эпителии кишечника (вероятность полиорганного поражения и ассоциированный

риск неблагоприятных исходов).

— Возможна передача от  заболевших лиц и  бессимптомных носителей.

— Устойчивость вируса в  окружающей среде:

в  аэрозоле на  протяжении 3 ч; на  поверхностях

из  пластика до  72 ч, из  нержавеющей стали  — 48 ч,

из меди — 4 ч, на картоне — 24 ч. Обсуждается устойчивость до 17 дней, согласно результатам исследования вспышки на двух круизных лайнерах.

— Длительность выделения вируса у  заболевших

зависит от формы заболевания. В среднем выделение

из респираторных отделов — около 10 дней при легкой форме, 7-12 дней при умеренных, 14 дней

и более — при тяжелых. Обсуждается более длительное выделение вируса при нетяжелых формах, однако

жизнеспособность вируса при этом не подтверждена.

— Инкубационный период: в  среднем 4-5 дней

(от 2 до  7), достигает 24 дней. У  97,5% пациентов

основные симптомы развиваются в течение 11,5 дней

после заражения.

• Клиническая картина, течение заболевания:

— 80% легкое течение, 15% — тяжелое, 5% — критически тяжелое.

— Неспецифичные симптомы (при легких формах): лихорадка (44-98%), кашель (46-82%), одышка

(20-64%), симптомы со  стороны верхних дыхательных путей, заложенность носа (5-25%), симптомы

со  стороны желудочно-кишечного тракта (10%;

обычно манифестируют до  появления респираторных симптомов).

— При тяжелых формах: пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, шок, цитокиновый

шторм.

— Причины госпитализации в отделение интенсивной терапии: дыхательная недостаточность с гипоксией

(сообщения о  быстром ухудшении и  потребности

в интубации в течение 12-24 ч), шок (редко, но может

развиться на поздних стадиях). Среднее время от появления симптомов до поступления ~10 дней.

• Предикторы неблагоприятного прогноза:

— Демографические: возраст >65 лет, мужской пол;

— Сопутствующие заболевания: ССЗ (включая

артериальную гипертензию (АГ)), заболевания легких, сахарный диабет (СД), злокачественные новообразования, иммуносупрессия;

— Результаты лабораторных исследований: тяжелая лимфопения, повышение тропонина, креатинина, лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка,

D-димера;

— Высокий показатель по шкале SOFA (Sequential

Organ Failure Assessment, Последовательная оценка

органной недостаточности).

• Летальность: колеблется от  1 до  5% (уровень

существенно различается в  зависимости от  страны,

возраста, сопутствующих состояний, доступности

медицинских ресурсов, уровня охвата населения

диагностикой и  готовности системы к  оказанию

помощи большому числу пациентов с тяжелым течением).

• Причины смерти:

~53% дыхательная недостаточность;

~33% сочетание дыхательной и  сердечной недостаточности (СН);

~7% СН.

Взаимосвязи COVID-19 с ССЗ

• Любой инфекционный процесс может спровоцировать развитие острых и обострение хронических

ССЗ.

• Наличие только ССЗ не ассоциировано с более

высоким риском заражения коронавирусом, однако

ассоциировано с более высоким риском осложнений

при присоединении инфекции.

• Пожилые пациенты с сопутствующими состояниями чаще инфицируются SARS-CoV-2, в  особенности при наличии АГ, ишемической болезни сердца

(ИБС) и СД.

Частота и исходы при сочетании COVID-19 и ССЗ

при COVID-19

• АГ и СД — наиболее частые (до 30%) сопутствующие состояния при COVID-19.

• У пациентов с тяжелым течением (в отделении

реанимации и  интенсивной терапии (ОРИТ)), неблагоприятными исходами (искусственная вентиляция легких (ИВЛ), смерть)  — более высокая частота ССЗ.

• Более высокая летальность у пациентов с ССЗ.

В  Китае при средней летальности 2,4% у  пациентов

с COVID-19 (n=72314), при наличии АГ она составила

6%, СД — 7,3%, ССЗ — 10,5%.

• Механизмы этих ассоциаций неясны. Обсуждаются:

— Более высокая распространенность ССЗ у  пациентов пожилого и  старческого возраста (согласно

имеющимся отчетам Китая, США и Италии, наиболее высокая смертность наблюдается у  пожилых).

— Функциональные нарушения иммунной системы.

— Повышенные уровни АПФ2.

Поражение сердечно-сосудистой системы при

COVID-19

• При COVID-19 в  одном исследовании (n=41)

отмечалось миокардиальное повреждение (диагностированное на  основании повышения высокочувствительного тропонина I), в  другом исследовании

(n=138)  — острое кардиальное повреждение (7,2%

случаев), шок (8,7%) и  аритмии (16,7%), большинство из пациентов с этими осложнениями требовали

интенсивной терапии.

Ухудшение течения хронических ССЗ при респираторных вирусных инфекциях

• Декомпенсация вследствие несоответствия возросших метаболических потребностей и сниженного

сердечного резерва.

• Высокий риск осложнений вследствие разрыва

атеросклеротической бляшки при вирус-индуцированном воспалении у пациентов с СН и ИБС характеризуются особенно высоким риском, при этом

рекомендуются препараты, стабилизирующие бляшки, такие как статины.

• Риск тромботических осложнений (например,

тромбоза стентов) вследствие прокоагулянтного эффекта воспаления, использование антиагрегантной

и  антикоагулянтой терапии может способствовать

снижению риска.

• Развитие полиорганной недостаточности, вероятно, опосредованное провоспалительным цитокиновым ответом при вирусных инфекциях.

Острое миокардиальное/кардиальное повреждение

при COVID-19

• Поражение сердечно-сосудистой системы может диагностироваться у  40% пациентов, умерших

от инфекции COVID-19.

• Возможные механизмы:

— Сигнальные пути АПФ2, вовлечённые в каскад

повреждения сердца (снижение экспрессии АПФ2,

дизрегуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы (РААС));

— Патологический системный воспалительный

ответ, который проявляется “цитокиновым штормом”, вызванным дисбалансом ответа Т-хелперных

клеток 1 и 2 типа, приводит к полиорганной недостаточности, и в т.ч. к поражению сердечно-сосудистой

системы;

— Дыхательная дисфункция и гипоксия (окислительный стресс, внутриклеточный ацидоз и  повреждение митохондрий), приводящие к  повреждению

кардиомиоцитов;

— Дисбаланс между возросшими метаболическими потребностями и  снижением сердечного резерва;

— Риск разрыва атеросклеротической бляшки

вследствие вирус-индуцированного воспаления;

— Риск тромботических осложнений (например,

тромбоза стента) ввиду прокоагулянтного и протромбогенного эффекта системного воспаления;

— Микроваскулярное повреждение, вследствие

гипоперфузии, повышенной сосудистой проницаемости, ангиоспазма, прямого повреждающего действия вируса на эндотелий коронарных артерий.

Риск отдаленных сердечно-сосудистых осложнений

• Неясно, сохраняется ли риск сердечно-сосудистых осложнений в  отдаленном периоде. 12-летнее

наблюдение пациентов, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV, продемонстрировало изменения

липидного обмена по  сравнению с  пациентами без

анамнеза данной инфекции. Учитывая, что SARSCoV-2 имеет структуру, аналогичную SARS-CoV, этот

новый вирус может также вызвать метаболические

нарушения, что требует оценки при ведении пациентов с COVID-19.

• Нередко смертность определяется вовлечением

других органов (например, легких). Необходим

междисциплинарный подход при ведении тяжелых

случаев и  длительное диспансерное наблюдение

за выздоровевшими пациентами.

Повреждение сердечно-сосудистой системы, ассоциированное с противовирусной терапией

• Обсуждается ассоциированное с  противовирусной терапией поражение сердца при лечении

COVID-19 (см. раздел Лекарственная терапия сочетания COVID-19 и ССЗ). Поэтому при лечении COVID19, особенно при использовании противовирусных

препаратов, необходим регулярный мониторинг

риска кардиотоксичности.

Аспекты диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19

Общие рекомендации по  оценке кардиального статуса при пандемии COVID-19

• Грамотное распределение потоков пациентов

и  очередности выполнения вмешательств. Рассмотреть возможность отложить/перенести любое исследование или процедуру, которые вряд  ли напрямую

повлияют на  выбор тактики ведения или исходы

в течение следующих нескольких месяцев.

— Решения о  том, какие исследования/процедуры выполнять (или не  выполнять), должны основываться на  индивидуальной оценке риска с  учетом

клинического статуса пациента и должны быть задокументированы в медицинской карте.

— Предпочтительное выполнение исследований,

которые могут проводиться альтернативными способами или дистанционно.

— Использование телемедицинских технологий

и  изолированных рабочих станций для чтения

и  интерпретации для обеспечения социального

дистанцирования и  ограничения риска вирусного

воздействия на персонал.

— Телеметрия (удалённый мониторинг) должна

использоваться для всех пациентов в  критическом

состоянии.

• Усилия по  поддержанию здоровья персонала,

выполняющего исследование, технического персонала и  обследуемых пациентов. Использованиесредств индивидуальной защиты с учётом вида исследования, статуса пациента по  инфекции COVID-19,

места выполнения исследования.

— Опрос пациентов и  посетителей при записи

на  обследование/прием и  на  входе в  медицинское

учреждение на  симптомы острого респираторного

заболевания (лихорадка, кашель, затрудненное дыхание) или желудочно-кишечные симптомы и  вероятность заражения SARS-CoV-2 в  последние 2 недели.

— Социальное дистанцирование  — расстояние

не менее 1,8 м между людьми в месте ожидания исследования и  в  кабинете/на рабочем месте, насколько

это возможно.

— Заболевшие работники должны оставаться

дома.

— Соблюдение гигиенических правил пациентом, техническим персоналом и специалистами. При

недоступности мыла и воды — использование дезинфицирующего средства для рук, содержащего не менее 60% спирта. Соблюдение стандартных мер предосторожности для инфекций, передаваемым воздушно-капельным путем.

— Увеличение интервалов между исследованиями

для обеспечения достаточного времени для обработки оборудования.

• Разработка локальных протоколов и стандартных

операционных процедур в отдельных учреждениях.

Контроль симптомов

• Настороженность в  отношении COVID-19

у пациентов, впервые обратившихся к врачу с жалобами на  сердцебиение и  чувство стеснения в  груди.

• Оценка сопутствующих респираторных симптомов (лихорадка и кашель) и эпидемиологического

анамнеза.

Электрокардиография

• При появлении жалоб на аритмию, ощущение

сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца,

эпизоды слабости и  головокружения, синкопальные

состояния.

• Перед началом лечения азитромицином, хлорохином/гидроксихлорохином, лопинавиром+ритонавиром — оценка продолжительности интервала QT, корригированного по формуле Bazett (QTc), она не должна превышать 480 мс; далее мониторинг 1 раз в 5 дней

или при появлении жалоб.

• Ежедневная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) при тяжелой форме COVID-19.

• По возможности  — печать ЭКГ осуществлять

с  внутреннего монитора, чтобы минимизировать контаминацию оборудования.

Контроль уровня биомаркеров

• Роль различных лабораторных маркеров в оценке

тяжести клинического статуса и прогноза у пациентов

с COVID-19 в настоящее время изучается.

• Следует рассмотреть регулярный контроль уровня тропонина (ежедневно в ОРИТ, через день — у ста-

ционарных пациентов) для выявления пациентов

группы риска.

— Изолированного повышения тропонина недостаточно для диагностики инфаркта миокарда (ИМ),

необходимо учитывать клинические проявления,

изменения ЭКГ, данных эхокардиографии (ЭхоКГ).

Частота острого ИМ 1 типа при COVID-19 низкая.

• Более высокие уровни интерлейкина-6, D-димера, глюкозы, фибриногена, высокочувствительного С-реактивного белка в  плазме крови являются

маркерами тяжести COVID-19 и могут быть использованы для стратификации риска и определения тактики ведения пациентов.

— Диагностика тромботических осложнений согласно действующим рекомендациям.

• BNP или NT-proBNP — биомаркеры миокардиального стресса, часто повышаются у  пациентов

с  тяжелыми респираторными заболеваниями. Клиническая значимость этих изменений неясна.

— Повышение BNP или NT-proBNP не  должно

служить основанием для изменения/интенсификации

терапии СН в отсутствие клинических оснований.

— Проведение ЭхоКГ у  пациентов с  COVID-19

и повышением натрийуретических пептидов следует

ограничить случаями, когда результаты исследования

предположительно могут повлиять на исход.

ЭхоКГ

• Не рекомендовано рутинное выполнение в  условиях пандемии COVID-19.

• Использование только по показаниям, при условии, что результаты исследования обеспечат клиническую пользу:

— Ухудшение в клиническом состоянии пациента;

— Значительное повышение уровня тропонина;

— Значимые изменения на ЭКГ;

— Шок;

— СН de novo;

— Развившаяся стойкая аритмия.

• Ограничить продолжительность исследования

за счёт участия только опытного персонала, использования сокращённых протоколов, направленных

на решение конкретной клинической задачи;

• Выполнять исследование по месту оказания помощи для снижения риска распространения инфекции, связанного с транспортировкой пациента;

• Запись исследования для возможности дистанционной интерпретации результата, привлечения других экспертов к анализу;

• Чреспищеводную ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ по возможности отложить;

• Ограничить участие в исследованиях у пациентов с  подозреваемым/подтверждённым COVID-19

у медицинского персонала из групп высокого риска:

— В возрасте старше 60 лет;

— С хроническими ССЗ;

— С бронхолёгочной патологией;

— Беременных;

— С  компрометированным иммунным статусом.

Ультразвуковое исследование легких

• Рекомендовано использовать для дифференциальной диагностики одышки, оценки характера,

выраженности поражения легочной ткани и  динамики, особенно в  условиях недоступности компьютерной томографии (КТ) легких.

Нагрузочное тестирование

• Нагрузочные тесты как правило не рекомендованы у лиц с активной инфекцией COVID-19;

• Любой вопрос о возможности выполнения нагрузочных тестов должен решаться кардиологом.

КТ и магнитно-резонансная томография

• Необходимо оценить целесообразность проведения исследования в  каждом конкретном случае.

У  пациентов с  подозрением на  инфицирование

и  у  пациентов с  подтвержденной COVID-19 польза

от КТ сердца в большинстве клинических сценариев,

вероятно, будет ниже, чем риск воздействия и заражения медицинского персонала. Эти случаи должны

рассматриваться на индивидуальной основе.

• КТ сердца может быть предпочтительным методом обследования для исключения ИБС или коронарной анатомии высокого риска (по сравнению

с коронарной ангиографией), для исключения тромбоза ушка левого предсердия и  внутрисердечного

тромбоза до  выполнения кардиоверсии (по сравнению с чреспищеводной ЭхоКГ).

• Срочное выполнение КТ сердца рекомендуется

в следующих ситуациях:

— Острая боль в  грудной клетке с  достаточной

клинической вероятностью ИБС;

— Стабильная боль в  грудной клетке с  высоким

риском осложнений или при подозрении на  коронарную анатомию высокого риска;

— Пациенты, требующие срочного вмешательства (например, транскатетерной имплантации/реконструкции аортального или митрального клапанов,

закрытия ушка левого предсердия);

— Оценка состояния ушка левого предсердия при

острой фибрилляции предсердий перед восстановлением синусового ритма;

— Острое развитие кардиомиопатии в  стационаре

при низкой-промежуточной предтестовой вероятности

ИБС, когда КТ сердца может изменить тактику ведения;

— Оценка дисфункции искусственного левого

желудочка (ЛЖ);

— Острая симптомная дисфункция протеза клапана, инфекционный эндокардит, перивальвулярное

поражение при инфекционном эндокардите, возможный абсцесс клапана;

— Вновь выявленные образования сердца, предположительно, злокачественные, при необходимости

планирования биопсии или хирургического вмешательства; — Исключение тромбоза ЛЖ при сомнительной

ЭхоКГ, когда альтернативные диагностические исследования (например, магнитно-резонансная томография (МРТ)) невозможны.

Заболевания сердечно-сосудистой системы при

COVID-19

АГ

• Больным с  АГ не  рекомендуются плановые

визиты к терапевту и кардиологу, при наличии технической возможности они могут быть заменены на телемедицинские консультации и телемониторинг.

• Коррекция АГ у больных COVID-19 проводится

исходя из общих клинических рекомендаций.

• Для пациентов на ИВЛ и парентеральном питании целесообразно отменять таблетированные препараты и  проводить коррекцию АД парентерально

в зависимости от данных мониторинга.

• Следует избегать избыточного снижения АД,

особенно <110/70 мм рт.ст.

• Поскольку не  установлен целевой уровень АД

для больных COVID-19, следует использовать стандартные целевые уровни АД для пациентов с учётом

возраста и коморбидной патологии.

• Несмотря на то, что на сегодняшний день ассоциация тяжелого течение инфекции и  плохого прогноза с  приемом блокирующих РААС препаратов

не доказана, следует собирать анамнез о приеме таких

препаратов и  рассматривать пациентов на  хронической терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА) как группу риска, требующую более тщательного мониторинга состояния.

Хронические коронарные синдромы

Ассоциированные риски при COVID-19

• Пациенты с хронической ИБС составляют группу риска тяжелого течения COVID-19 и  смерти,

а также обострения ранее стабильного течения ИБС.

• Механизмы множественные (см. раздел Взаимосвязи COVID-19 с ССЗ).

Тактика ведения

• Обобщенного мнения в  отношении тактики

ведения пациентов с  хронической ИБС в  условиях

пандемии COVID-19 на сегодняшний день нет.

• Ключевые положения:

— Продолжить прием всех рекомендованных препаратов, с особым вниманием к терапии, стабилизирующей бляшку (статины, аспирин, блокаторы РААС,

бета-адреноблокаторы). В настоящее время нет доказательств рисков, ассоциированных с  приемом сердечно-сосудистых препаратов, и  вероятностью заражения коронавирусной инфекцией. Возможны лекарственные взаимодействия (см. раздел Аспекты

диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19).

— Рассмотреть возможность усиления антитромбоцитарной терапии у пациентов с предшествующими вмешательствами на коронарных артериях.

— Определить пациентов группы риска развития

осложнений в  краткосрочном периоде, требующих

приоритетного внимания.

— Исключить острый коронарный синдром

(ОКС) (ЭКГ, анализ уровня тропонина), рассмотреть

индивидуально в зависимости от клиники необходимость визуализирующих методов (ЭхоКГ, КТ сердца,

коронарной ангиографии). Выполнение КТ сердца

может быть предпочтительнее коронарной ангиографии с учетом высокой нагрузки на персонал рентгенангиографических операционных в  условиях высокого потока экстренных пациентов.

ОКС при COVID-19

Частота

• Точных данных о  частоте ОКС при COVID-19

нет. Возможна более высокая заболеваемость в период

пандемии.

Особенности в период пандемии

• ОКС (острый ИМ и  нестабильная стенокардия)  — неотложное состояние, характеризующееся

сохраняющейся высокой частотой неблагоприятных

исходов в период лечения в стационаре и ассоциированное со значимым увеличением риска неблагоприятный событий в отдалённом периоде.

• Высокий риск развития ОКС характерен для

тех  же категорий пациентов (старшие возрастные

группы, сопутствующие АГ, СД, ИБС), что и тяжёлое

течение COVID-19 с  высоким риском летального

исхода.

• Развитие ОКС может быть патогенетически

связано с  инфекционным процессом и  провоцироваться им.

• Специфическое поражение миокарда, характерное для COVID-19 и  часто сопровождающееся

повышением уровня тропонина, может создавать

трудности при дифференциальной диагностике

и  способствовать гипердиагностике ОКС на  фоне

коронавирусной инфекции.

• В случае поступления значительного числа

пациентов с  COVID-19 в  условиях относительного

дефицита ресурсов системы здравоохранения и необходимости проведения медицинской сортировки

поступающих пациентов с ОКС, следует ориентироваться на  возможность отложить проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) пациентам невысокого риска при условии проведения в полном объёме консервативной терапии, сохранении

доступа к  экстренным ЧКВ пациентам высокого

риска и с жизнеугрожающими осложнениями.

• В случае появления симптомов ОКС, изменений ЭКГ, повышения уровня тропонина, нарушений

локальной сократимости и  снижения глобальной

сократимости ЛЖ по  данным ЭхоКГ у  пациента

с тяжёлым течением COVID-19, нуждающегося в лечении в условиях реанимационного отделения, необходима тщательная оценка целесообразности выполнения коронарографии, поскольку в  подавляющем

большинстве подобных случаев данные изменения

не связаны со значимым обструктивным поражением

коронарного русла или интракоронарным тромбозом.

• Наличие COVID-19 или необходимость проведения противоэпидемических мероприятий не  должны

приводить к  ограничению доступа пациентов с  ОКС

к  необходимой медицинской помощи, прежде всего,

ЧКВ.

Диагностика

• В условиях распространения коронавирусной

инфекции повышение уровня тропонина может

определяться специфическим поражением миокарда

или миокардитом, стрессорной кардиомиопатией

или ИМ 2 типа, резвившимся на  фоне инфекции,

поэтому интерпретация результатов определения

уровня тропонина должна проводиться в  контексте

клинической картины (см. раздел Контроль уровня

биомаркеров).

• При диагностике ОКС следует ориентироваться

на весь комплекс клинических проявлений — типичные клинические симптомы, изменения ЭКГ, нарушения локальной сократимости ЛЖ, характерные

осложнения (нарушения ритма и острая СН).

• Рутинное определение уровня тропонина пациентам без клинических проявлений ОКС, имеющих

неспецифические симптомы на  фоне коронавирусной инфекции, не рекомендуется.

Маршрутизация

• Маршрутизация пациентов с  ОКС на  уровне

региона в  условиях эпидемии должна быть пересмотрена.

— В  случае наличия в  регионе нескольких ЧКВцентров, расположенных на  небольшом расстоянии

(например, в  пределах одного города) следует рассмотреть возможность направлять пациентов с  подтверждённым COVID-19 или высоким риском инфекции

(симптомы, установленный контакт с больным) и ОКС

в один изолированный ЧКВ-центр;

— При наличии только одного ЧКВ центра, располагающего несколькими рентгеноперационными,

одна из них должна быть выделена в изолированную

зону для инфицированных пациентов, со  строгим

разделением потоков пациентов с  коронавирусной

инфекцией (или её высокой вероятностью) и  неинфицированных, включая раздельные палаты реанимации и интенсивной терапии;

— При наличии одного ЧКВ-центра с  одной рентгеноперационной необходимо разделение потоков

пациентов в  зависимости от  эпидемиологического

статуса, включая раздельные палаты реанимации

и интенсивной терапии, и внедрение протокола проведения интервенционных вмешательств инфицированным пациентам с  соблюдением необходимых мер

защиты и проведением заключительной дезинфекции.

• При изменении порядка маршрутизации пациентов с  ОКС необходимо учитывать имеющиеся

региональные особенности (доступные возможности

проведения реперфузионной терапии, дополнительный коечный фонд, возможности амбулаторного

наблюдения в случае ранней выписки), текущую эпидемиологическую ситуацию и  её прогнозируемую

динамику.

• Информирование населения о  необходимости

своевременного обращения за  медицинской помощью при появлении болей в грудной клетке и других симптомов ОКС имеет особую важность в условиях эпидемии и  карантинных мероприятий, когда

доля пациентов, обратившихся за  помощью в  поздние сроки заболевания, увеличивается.

• Следует рассматривать прямую транспортировку

пациентов наиболее высокого риска в  региональные

сосудистые центры даже из отдалённых районов.

• Стабильные пациенты с ОКС без подъёма сегмента ST (ОКСбпST), как и  стабильные пациенты

с  ОКС с  сопутствующей COVID-19, могут направляться в региональные стационары без возможности

проведения инвазивных вмешательств с  целью снижения нагрузки на  ведущие стационары региона,

осуществляющие оказание высокотехнологичной

помощи, с последующим переводом для ЧКВ в случае дестабилизации или рекомендацией отсроченного проведения вмешательства в  случае эффективности консервативной терапии.

• Рекомендуется организация региональных консультативных центров для распределения потоков

пациентов, в т.ч. в зависимости от вероятности сопутствующего COVID-19, проведения дистанционных

консультаций, включая передачу ЭКГ для решения

вопроса о целесообразности тромболитической терапии и принятии решения о маршруте госпитализации.

• Рекомендуется организация амбулаторного

наблюдения пациентов, выписанных из стационара,

с  использованием дистанционных технологий,

с  целью поддержки ранней выписки из  стационара

пациентов, находящихся в  стабильном состоянии.

Противоэпидемические меры при оказании помощи

пациентам с ОКС

• Оценку эпиданамнеза, наличия симптомов,

характерных для COVID-19 (особенно, одышки),

измерение температуры тела необходимо проводить

на возможно более ранних этапах оказания помощи,

оптимально  — на  догоспитальном этапе. Больных

с высокой вероятностью наличия COVID-19 необходимо госпитализировать в профилированные стационары, при их наличии в регионе.

• В учреждениях на уровне приёмных отделений

необходимо организовать оценку поступающихпациентов с ОКС, более детальную у пациентов в стабильном состоянии. Потоки пациентов с  ОКС без

симптомов вирусной инфекции или пневмонии,

с  низкой вероятностью COVID-19, и  пациентов

с  известным контактом с  инфицированными и/или

симптомами коронавирусной инфекции целесообразно разделить с момента поступления в стационар, однако все экстренно госпитализированные

в  стационар пациенты, вплоть до  лабораторного

исключения коронавирусной инфекции, должны

рассматриваться как инфицированные.

• Экстренная помощь пациентам должна оказываться с  неукоснительным соблюдением мер эпидемиологической защиты, необходима специальная

подготовка персонала для минимизации связанных

с данными мерами задержек.

• Экстренно госпитализируемые с  представлением об ОКС пациенты должны подвергаться в стационаре тестированию на  COVID-19. У  пациентов

с  отрицательным тестом в  стабильном состоянии

следует рассматривать раннюю выписку из  стационара на  амбулаторное наблюдение для увеличения

доступности коечного фонда и  снижения риска

инфицирования в условиях стационара.

Общие рекомендации по тактике ведения

• При оказании помощи пациентам с ОКС в сочетании с COVID-19 или при подозрении на коронавирусную инфекцию следует придерживаться принципов действующих клинических рекомендаций

по диагностике и лечению ОКС как в части определения тактики лечения, так и в отношении медикаментозной терапии.

• Следует учитывать возможность значимых межлекарственных взаимодействий при одновременном

назначении противовирусных препаратов со  статинами, антиагрегантными препаратами и  пероральными антикоагулянтами, однако в  настоящее время

данная проблема изучена недостаточно для обоснования практических рекомендаций.

ОКС с подъемом сегмента ST

• При ОКС с подъемом ST (ОКСпST) в качестве

оптимального метода реперфузионной терапии в ранние сроки заболевания следует рассматривать проведение первичного ЧКВ, если возможна своевременная транспортировка пациента в  инвазивный стационар.

• Высокая частота отсутствия обструктивного

поражения коронарного русла по  данным коронарной ангиографии у пациентов с ОКСпST в сочетании

с коронавирусной инфекцией и необходимость строгих противоэпидемических мер не  должны служить

ограничением для проведения коронарографии

пациенту с  убедительными клиническими проявлениями заболевания. Вместе с тем, в случае тяжёлого

течения COVID-19, наличия пневмонии, требующей

наблюдения в условиях отделения реанимации, проведения респираторной поддержки, вероятность развития ИМ 1 типа низка, и проведение коронарографии в большинстве случаев нецелесообразно.

• Тромболитическую терапию необходимо рассматривать при невозможности своевременной транспортировки пациента с  ОКСпST в  инвазивный стационар или ограниченности ресурсов ЧКВ-центра,

в  т.ч.  невозможности безопасно выполнить вмешательство в рекомендуемые сроки пациенту с подтверждённой коронавирусной инфекцией или высокой её

вероятностью. Ограниченные возможности выполнения первичных ЧКВ инвазивными стационарами

в  условиях неблагоприятной эпидемиологической

ситуации следует рассматривать как основание для

расширения использования тромболитической терапии на догоспитальном этапе.

ОКСбпST

• У пациентов с ОКСбпST в сочетании с COVID19 следует проводить тщательную дифференциальную диагностику и стратификацию риска для определения показаний к проведению коронарографии.

• У пациентов очень высокого риска, согласно

действующим рекомендациям, следует рассматривать

проведение коронарографии в короткие сроки (ранняя инвазивная стратегия).

• У пациентов с подтверждённым или предполагаемым COVID-19 в сочетании с ОКСбпST промежуточного риска, у  клинически стабильных пациентов

высокого риска, а  также при предполагаемом ИМ 2

типа, предпочтительна первоначальная консервативная стратегия с выполнением коронарографии в случае дестабилизации состояния либо отсрочено, после

выздоровления от коронавирусной инфекции.

• В сравнении с  проведением стресс-тестов КТкоронарная ангиография более предпочтительна для

исключения обструктивного поражения коронарных

артерий у  пациентов, госпитализированных с  представлением об ОКСбпST (см. раздел Аспекты диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы

при COVID-19).