Теория и практика СД

1. Общение в СД. Биоэтика

Общение (коммуникация) – сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, включающий обмен информацией, выработку стратегий, восприятие и понимание людьми друг друга.

Общение медсестры с пациентом – процесс установления и развития контактов с целью достижения оптимального уровня жизнедеятельности пациентов.

Типы и уровни общения

Типы общения:

1. Деловое – содержание и средства определяются интересами дела.
2. Ролевое - содержание и средства регламентированы социальной ролью партнеров по общению.
3. Личностно-ориентированное – содержание и средства данного вида общения определяются знанием конкретной личности партнера по общению.

Уровни общения:

1. Внутриличностное – мысленное общение человека с самим собой: обдумывание проблемы, анализ ситуации, выработка каких-либо планов, идей.
2. Межличностное – общение 2-х или более людей между собой.
3. Общественное – общение одного человека с коллективом, большой аудиторией.

Функции общения

1. Контактная – установление состояния взаимной готовности к общению.
2. Информационная - обмен информацией, сообщениями.
3. Побудительная – стимуляция активности партнера.
4. Координационная - согласование взаимной деятельности.
5. Понимания – адекватное понимание смысла сказанного, действий партнера.
6. Эмотивная – обмен эмоциями.
7. Установление отношений - межличностных, деловых и производственных.
8. Оказание влияния – изменение поведения, знаний, представлений партнера.

Стили общения

1. Авторитарный.
2. Уступки.
3. Компромисса.
4. Сотрудничества.
5. Избегания.

Элементы эффективного общения

Элементы эффективного общения (предложил амер. исследователь Лассуэлл)

1. Отправитель – человек, передающий информацию.
2. Сообщение – посылаемая информация.
3. Канал – способ отправки сообщения: устная речь, неречевые компоненты (выражение лица, глаз, мимика, жесты, поза), в письменном виде.
4. Получатель – человек, принимающий сообщение.
5. Подтверждение – сигнал, которым получатель дает знать отправителю, что сообщение получено.

Отравитель должен осознанно подготовить информацию. Сообщение должно быть четким, понятным для получателя, полным и лаконичным одновременно. Для передачи должен быть использован правильный канал с учетом возможностей получателя (устная речь, или письменная инструкция и т.д.). Для подтверждения о получении сообщения необходимо задавать конкретные, открытые вопросы.

Психологические типы собеседников

Для каждого пациента медсестра должна найти свой индивидуальный подход. Это делает возможным эффективное профессиональное общение.

1. Доминантный собеседник – настроен прежде всего на влияние и воздействие. Трудно признает свою неправоту, перебивает собеседника, но не дает ему вставить слово. Его желание – оставить впечатление своего превосходства – физического, интеллектуального и т.д..

Медсестре при распознавании данного типа необходимо проявить выдержку, такт, но в определенной ситуации деликатно склонить на свою сторону.

2. Недоминантный собеседник – полная противоположность первому. Достаточно застенчив, чувствует неловкость при обращении с вопросом или просьбой. Деликатный, предупредительный, тактичный. Не позволит перебить собеседника во время беседы, терпеливо переносит попытки перебить себя самого.

Нуждается в определенном поощрении, подбадривании и поддержке со стороны медсестры.

3. Мобильный собеседник – легко переключается с любого вида деятельности на процесс общения. Но также легко может отвлечься от беседы. Речь, как правило, быстрая, живо использует интонации, жесты, мимику.

Медсестра должна подстроиться под темп и ритм данного собеседника, постепенно, мягко замедляя скорость и направляя в нужное русло.

4. Ригидный собеседник – данному типу требуется определенное время, чтобы включиться в беседу. Основателен в общении, слушает внимательно, реагирует вдумчиво. Трудно переключается с одной темы на другую.

Необходимо запастись терпением в общении и не торопить без крайней необходимости.

5. Экстравертивный собеседник – коммуникабелен. При общении внимателен, дружелюбен, не злопамятен. На свое здоровье обращает мало внимания. Имеет большой круг знакомых. Ему легко среди людей.

Общение медиков с такими людьми обычно не вызывает трудностей. Требуется привлечение внимания к самому себе.

6. Интровертивный собеседник - не склонен к внешним контактам, общению. Имеет узкий круг общения. Обращает внимание на свои чувства, свои ценности. Ему проще общаться с книгами, вещами. Серьезно и ответственно относится к дружбе и любому партнерству.

В общении следует быть особенно корректным и внимательным. Вербальные средства общения

Вербальная коммуникация предполагает два важных элемента: смысл и форму высказывания. Сообщение должно быть ясным и четким. Для слепого человека можно использовать устную речь, для глухого – как устную (может читать по губам), так и письменную речь (памятка).

Для эффективности устной речи необходимо:

1. Привлечь внимание получателя сообщения.
2. Говорить медленно, с хорошим произношением, короткими фразами.
3. Не злоупотреблять специальной терминологией.
4. Правильно выбирать время для сообщения, чтобы пациент проявлял интерес.
5. Следить за интонацией своего голоса.
6. Выбирать нужную громкость: говорить так, чтобы слышали, но не кричать.
7. Выслушивать до конца;
8. Для контроля восприятия задавать открытые вопросы - начинающиеся со слов: "Скажите мне…?", "Где…?", "Когда…?", ""Почему…?".

Для эффективности письменной коммуникации необходимо:

1. Писать аккуратно (если плохой почерк – печатными буквами).
2. Выбирать правильный размер и цвет букв.
3. Убедиться, что в записке полная информация.
4. Писать грамотно.
5. Выбирать понятные, простые слова.
6. Обязательно подписывать сообщение.

Известно, что 55% информации во время беседы воспринимается через выражение лица, позы, жесты, а 38% - через интонации, модуляции голоса. Следовательно, всего 7% информации передается устной речью. Причем невербальный канал передает отношение к собеседнику.

Невербальные средства общения

1. Визуальные:

• движение (перемещение всего тела в пространстве) и жесты (движение отдельных частей тела – головы, плеч, рук: различают жесты приветствия, прощания и др.); уверенный шаг медсестры демонстрирует благополучие, а иногда гнев, а медленный шаг – страх, тревогу, нерешительность.
• позы – отражают состояние человека и его отношение к происходящему. Бывают позы открытые – как знак согласия, доброжелательности и позы закрытые – воспринимаются как знак недоверия, несогласия, критики.
• выражение лица, мимика. Пациенты смотрят на выражение лица медсестры во время беседы или выполнения манипуляции. Необходимо контролировать выражение своего лица, чтобы смягчить неприятные эмоции у пациента.
• направление взгляда, визуальный контакт. Глаза – "зеркало души". Взгляд дополняет то, что недосказано словами и жестами. Взгляд "глаза в глаза" - важнейшее средство невербального общения.
• кожные реакции: покраснение, побледнение;
• вспомогательные средства общения: признаки возраста, пола, одежда, прическа, косметика и др. Внешний вид медсестры – важнейший аспект невербальной коммуникации. Если она одета профессионально, пациент будет больше ей доверять.
• расстояние до собеседника, персональное пространство:

Примечание. Человек допускает в свое личное пространство только близких людей. При выполнении процедур медсестра вторгается не только в личную, но и в интимную зоны. При этом необходимо быть особенно внимательной и деликатной.

2. Акустические:

• связанные с речью: интонация, тембр голоса, паузы;
• несвязанные с речью: покашливание, плач, стон, вздыхание, восклицания.

3. Тактильные (связанные с соприкосновением) - прикосновение рукой к плечу, похлопывание по спине, объятие – позволяют медсестре сообщить пациенту о привязанности к нему, об эмоциональной поддержке, одобрении, сопереживании.

4. Ольфакторные – связанные с запахом:

• естественные –приятные или неприятные;
• искусственные – духи, косметика.

Коммуникативные барьеры

1. Фонетический барьер – оба собеседника говорят быстро, невыразительно, или на разных языках.
2. Смысловой барьер – использование жаргонов, терминологии.
3. Стилистический барьер – несоответствие речи ситуации общения, фамильярность.
4. Барьер логического восприятия – сложная, неубедительная речь.
5. Социально-культурный барьер – возникает при определенном статусе, национальности собеседника.
6. Психологические барьеры – неверные психологические установки и представления (неверные стереотипы, ожидание непонимания, негативная установка).

Правила эффективного общения с пациентом

1. Начинать беседу с представления своего имени-отчества и должности.
2. Обеспечить конфиденциальность беседы.
3. Обращаться к пациенту по имени-отчеству и на "Вы".
4. Смотреть пациенту в глаза, улыбаться; если пациент лежит – присесть рядом с кроватью на стул рядом.
5. Говорить неторопливо, с положительной интонацией голоса.
6. Поощрять вопросы пациента.
7. Использовать разнообразные компоненты эффективного общения.
8. Помнить, что юмор способствует эффективному общению с пациентом.
9. Эффективно выслушивать пациента.
10. При разговоре создавать атмосферу взаимопонимания и доверия, проявлять участие.

1.2  Биоэтика

Термин "биоэтика" предложил американский биолог В.- Р. Поттер, определив ее мостом между естественными и гуманитарными науками – между биологией и этикой.

Биоэтика - это наука о законах, принципах и правилах регулирования профессионального поведения медицинского работника в условиях использования новых медицинских технологий. Биоэтические исследования, прежде всего, сосредоточены на "проблемных ситуациях".

Основные проблемы биоэтики

Основные проблемы биоэтики:

• новые репродуктивные технологии - экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство;
• искусственный аборт;
• применение контрацепции;
• стерилизация человека (в нашей стране добровольная разрешена с 1993г.);
• клонирование человека;
• состояние, возникающее после клинической смерти (смерть мозга, стойкое вегетативное состояние);
• эвтаназия - прерывание жизни пациента медработником с согласия пациента.

Биоэтика – это этика защиты жизни в условиях современной медицинской практики, делающей возможность манипулирования человеческой жизнью с момента её зарождения до последней стадии её существования. Другие ее направления:

• эксперименты на людях;
• трансплантация органов и тканей;
• применение методов медицинской генетики;
• применение генетически модифицированных пищевых продуктов;
• оказание психиатрической помощи;

Биоэтика – не только научная дисциплина, но и социальный институт. Существуют центры биоэтических исследований, издаются журналы, создаются независимые этические комитеты. В их состав входят как специалисты – медики, так и юристы, духовные лица, рядовые граждане обоего пола.

Основные принципы биоэтики

Основные принципы биоэтики:

• уважения к личности;
• благодеяния;
• не причинения вреда;
• справедливости.

В 1993г.определены права пациентов в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Статья 30 дает общий перечень прав пациентов: на выбор врача, на консультации других специалистов, на облегчение боли, на конфиденциальность, на информацию, на информированное добровольное согласие, на отказ от медицинского вмешательства.

В 1997г. Ассоциацией медсестер был разработан "Этический кодекс медицинской сестры России". Кодекс определен на основе Устава ВОЗ (1946г.), и "Этического кодекса медицинских сестер" МАМС. В нем имеются такие разделы, как:

• "Медсестра и пациент" со статьями: "Медицинская сестра и право пациента на качественную медицинскую помощь", "Основное условие сестринской деятельности - профессиональная компетентность", "Гуманное отношение к пациенту, уважение его законных прав", "Уважение человеческого достоинства пациента", "Прежде всего - не навреди", "Медицинская сестра и право пациента на информацию", "Медицинская сестра и право пациента соглашаться на медицинское вмешательство или отказываться от него", "Обязанность хранить профессиональную тайну", "Медицинская сестра и умирающий больной", "Медицинская сестра как участник научных исследований и учебного процесса".
• "Медицинская сестра и ее профессия" со статьями: "Уважение к своей профессии", "Медицинская сестра и ее коллеги", "Медицинская сестра и сомнительная медицинская практика".
• "Медицинская сестра и общество": "Ответственность перед обществом", "Поддержание автономии и целостности сестринского дела", "Гарантии и защита законных прав медицинской сестры".

Виды ответственности медицинских работников

Дисциплинарная – форма воздействия на нарушителей трудовой дисциплины.

Гражданская – к правонарушителю применяют меры воздействия, установленные договором. Меры включают уплату штрафа, возмещение морального вреда, возмещение убытков. Могут накладываться не только на медработника, но и на медучреждение.

Административная – вид юридической ответственности за административный проступок (предупреждение, штраф, исправительные работы).

Уголовная – государственно-принудительное воздействие за совершенное преступление:

• против жизни и здоровья: причинение смерти по неосторожности (ст. 105 УК РФ), заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 125), незаконное производство абортов (ст. 123), неоказание помощи больному (ст. 124) и др.
• против общественной нравственности и здоровья населения: незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт наркотических и психотропных веществ (ст. 228 УК РФ), хищение, вымогательство наркотических и психотропных веществ (ст. 229), нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236), надругательство над телами умерших и местами их захоронения (ст. 224) …
• экологические: нарушение правил обращения с экологически опасными веществами и отходами (ст. 247 УК РФ), загрязнение вод (ст. 250) и др.
• такие преступления, как превышение должностных норм (ст. 286), получение взятки (ст. 290), служебный подлог (ст. 292), халатность (ст. 293) и др.

                             2  Основы  обучения в СД

Цель обучения:

Педагогика - наука о воспитании человека, включает процесс образования и обучения.Обучение – целенаправленно организованный, планомерно и систематически осуществляемый, процесс овладения знаниями, умениями и навыками под руководством опытных лиц.

Обучение в сестринском деле – это целенаправленная деятельность медицинской сестры и пациента для получения знаний и формирования навыков у пациента.

Процесс обучения пациента или его родственников зависит от профессионализма медицинской сестры, ее опыта, знаний и умений. Ведь она может выступить не только как специалист, но и как педагог-воспитатель, владеющий принципами медицинской этики и деонтологии, биоэтики и отличающийся культурой общения.

Задачи обучения в сестринском деле

1. Удовлетворять нарушенные потребности пациента, обучить пациента само уходу.
2. Адаптировать пациента к болезни и способствовать повышению его качества жизни.
3. Пропагандировать здоровый образ жизни или корректировать существующий.

Цель обучения в сестринском деле – обеспечить достойную жизнь пациенту в новых для него условиях в связи с заболеванием, чтобы жить в гармонии с окружающей средой.

Сферы обучения

1. Познавательная - человек узнает и понимает новые факты, анализирует информацию, отличает главную (приоритетную) информацию от второстепенной.
2. Эмоциональная – получив информацию, человек изменяет свое поведение, выражая это чувствами, мыслями, мнением, оценкой фактов. Он активно слушает и реагирует вербально и не вербально.
3. Психомоторная – человек обладает умениями. Благодаря умственной и мышечной деятельности, он обучился новым движениям, уверенно выполняет необходимые действия. Готов психологически, физически и эмоционально к выполнению действий.

Функции обучения

1. Познавательная – стремление к получению и приобретению умений и навыков (навык – высшее проявление умения, способность выполнять действия самостоятельно).
2. Развивающая – способность применить знания и умения на практике.
3. Воспитательная – целенаправленное развитие личности.

Способы обучения

1. Формальные – официальные. Цели для них задаются извне, вышестоящими инстанциями. Среди них различают:

• фронтальные – занятия по усвоению и овладению новыми знаниями и умениями (лекции, санитарные бюллетени);
• групповые – занятия с небольшими группами (школы здоровья, "Астма-школа", школа для страдающих гипертонической болезнью и др.);
• индивидуальные – тематические беседы (например, о рациональном питании), практические занятия (обучение навыкам самоухода, уходу за тяжелобольным, приему лекарственных препаратов и др.).

2. Неформальные – неофициальные, без чьего-либо указания.

Методы обучения

1. Словесный – разъяснение, беседа, диспут, мини-лекция.
2. Наглядный – использование речи, мимики, жестикуляции, изображения на доске, рисунков, таблиц, схем, макетов, плакатов, предметов ухода, муляжей, фантомов, технических средств (кино, видео-магнитофон, мультимедиа – проектор) и т.д..
3. Практический – отработка манипуляций: выполнение инъекций, измерение артериального давления и т.д.

Приемы обучения

1. Наблюдение – восприятие.
2. Запоминание – повторение.
3. Анализ – обобщение, коррекция.

Уровни обучения

1. Ознакомительный – у обучаемого в результате должно сложиться представление о чем-либо.
2. Реконструктивный – обучаемый должен повторить, сделать.
3. Уровень умений и навыков – обучаемый должен научиться применять полученную информацию в домашних условиях.

Правила организации процесса обучения

Этапы обучения

1 этап – выявление потребности пациента и его семьи в обучении, оценка исходного уровня знаний и умений пациента и (или) его близких, готовности к обучению.

2 этап – интерпретация проблем пациента, связанных с дефицитом знаний и умений.

3 этап – определение целей, планирование, определение сфер, методов обучения.

4 этап – реализация плана.

5 этап – оценка результатов обучения.

1 этап

Перед началом обучения нужно оценить состав аудитории и потребность контингента (индивида) в обучении. Необходимо выяснить какими знаниями по данному вопросу он обладает, каким объемом умений владеет. Следует учитывать такие факторы, как возраст, уровень образования, физическое состояние пациента. Психологический возраст – это качественно особый этап развития, зависящий и от уровня личностной зрелости (Таблица 6.1)Таблица 6.1 . Готовность к обучению может зависеть и от факторов, мешающих сосредоточиться – беспокойство, боль, усталость, жажда и др.

2 этап

Пациент (его родственник) может сам осознавать наличие проблемы ее выявляет медицинская сестра. Проблема называется четкой, понятной фразой. Например:

• дефицит знаний о рациональном питании;
• неумение измерять и контролировать у себя артериальное давление;
• неумение выполнять инъекцию и др.

3 этап

Цель обучения должна содержать три компонента:

• что предстоит сделать пациенту ("должен знать", "должен уметь" и т.д.);
• временные рамки: дата или интервал времени;
• с кем, при помощи чего – условие (с помощью инструктора, самостоятельно и т.д.).

План обучения составляется индивидуально с использованием конкретных способов, методов и приемов обучения.

4 этап

Сотрудничество медсестры и пациента на данном этапе – залог успеха. Лучший вариант – индивидуальные занятия, или занятия малыми группами. На проведение обучения влияют различные факторы:

• благоприятная окружающая обстановка - свободное время, оптимальная температура в помещении, тишина, удобная мебель, достаточное освещение и т.д.;
• творческий подход к обучению, использование наглядности, различных методов обучения, обучение в виде ролевых игр;
• доброжелательное отношение медицинской сестры, искреннее желание помочь обучаемому;
• хорошая дикция медицинской сестры, способность ясно, четко, полно излагать материал;
• постоянный контроль приобретенных знаний, поощрение вопросов.

5 этап – завершающий.

Получив согласие пациента, необходимо попросить его продемонстрировать приобретенные умения. Пациенту следует сообщить результат сестринской оценки: насколько успешно он справился с поставленной задачей и можно ли считать обучение конкретным навыкам завершенным.

Важна не только сестринская оценка, но и самооценка, которая может быть:

• адекватной – совпадать с мнением медсестры;
• неадекватной – завышенной или заниженной;
• нестабильной – то доволен, то не доволен.

Требования к личности медицинской сестры как педагога

1. Широкая эрудиция, высокий интеллектуальный уровень.
2. Личностная зрелость.
3. Целеустремленность, настойчивость.
4. Знания в области, в которой идет обучение.
5. Владение методами обучения и воспитания.
6. Гибкость мышления, стремление к самосовершенствованию.
7. Желание и умение заботиться о своем здоровье.
8. Позитивная концепция, доброжелательное отношение к окружающим.
9. Эмоциональная стабильность.

                                3   Сестринский  процесс

Термин "сестринский процесс" впервые введен в США сестрой Лидией Холл в 1955 году. Слово "процесс" означает ход событий. В данном случае – последовательность действий, предпринятые сестрой при оказании помощи.

Сестринский процесс – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.

Этот метод включает в себя пациента и медицинскую сестру как взаимодействующих лиц. В основе находится пациент как личность, требующая индивидуального подхода.

Цель СП – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных человеческих потребностей через квалифицированный сестринский уход. Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

• создание базы информационных данных о пациенте;
• выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
• обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
• составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
• определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Значение сестринского процесса

Значение внедрения сестринского процесса в следующем:

• обеспечивается системный и индивидуальный подход к проведению сестринского ухода;
• становится необходимым активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;
• создается возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;
• осуществляется эффективное использование времени и ресурсов;
• демонстрируется уровень профессиональной компетенции, ответственность и надежность медицинской службы, медицинского обслуживания;
• обеспечивается безопасность проведения медицинского обслуживания;
• самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом "манипуляционной техники". Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие отношения устанавливаются между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Этапы сестринского процесса

1. Сестринское обследование – оценка состояния пациента.
2. Сестринская диагностика – интерпретация полученных при обследовании данных выявление проблем пациента со здоровьем.
3. Постановка целей и планирование предстоящей работы по уходу.
4. Реализация составленного плана – выполнение сестринских вмешательств.
5. Оценка результатов, эффективности сестринского ухода.

Первый этап - сестринское обследование.

Цель этапа - сбор информации о состоянии здоровья пациента для выявления у него нарушенных потребностей, проблем существующих и потенциальных, чтобы обеспечить качество жизни пациенту. Врачебная диагностика ставит целью постановку диагноза, выявления причины и механизма развития заболевания.

Источниками информации могут быть:

• сам пациент – наилучший источник;
• члены семьи, сопровождающие лица, соседи по палате;
• врачи, медицинские сестры, члены бригады скорой помощи, санитарки;
• медицинская документация (данные обследований, выписки из стационарной или амбулаторной карты);
• специальная медицинская литература (справочники по уходу, стандарты сестринских манипуляций, профессиональные журналы).

Различают субъективное и объективное сестринское обследование.

Субъективное обследование – информация, получаемая со слов пациента или другого лица. Субъективная информация - представления пациента о своем здоровье. Полноценность информации зависит от умения сестры расположить собеседника к общению.

Объективное обследование – непосредственный осмотр и дополнительные методы –данные лабораторных и инструментальных исследований (например, анализы крови и мочи, рентгенологические исследования) и специальные измерения (например: измерение роста и массы тела).

Второй этап - сестринская диагностика.  Цель этапа:

• определение проблем, возникающих у пациента;
• установление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем;
• выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.
• Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья. Кроме того, это – обдуманный вывод, основанный на анализе информации. В некоторых странах называют проблему "сестринским диагнозом". В нашей стране эта формулировка не совсем оправдана, поскольку диагностикой занимается врач.

Проблема отличается от врачебного диагноза:

Виды сестринских диагнозов (проблем)

По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:

1. Физиологические – реакции на болезнь, обусловленные изменением функций органов и систем (на воспалительные изменения в лёгких организм реагирует нарушением функций органов дыхания: одышка, кашель…).
2. Психологические – реакции, которые появились в ответ на болезненные изменения во внутренних органах (страх, плаксивость, эмоциональная ранимость).
3. Социальные – связаны с нарушением удовлетворения социальных потребностей из-за заболевания (неполная семья, финансовая несостоятельность, потеря трудоспособности).
4. Духовные – реакции организма, затрагивающие духовную сферу (потеря смысла жизни, нежелание следить за собой, уход в религию, одиночество).

По времени появления:

1. Настоящие (основные и сопутствующие) – есть у пациента в момент обследования (например: головная боль в связи с повышением артериального давления, дефицит самоухода в связи с обездвиженностью пациента).
2. Потенциальные (вероятные) – их нет на данный момент, но могут появиться с течением времени (например: появление пролежней у обездвиженного пациента, риск обезвоживания организма из-за упорной рвоты).

По серьёзности (приоритетности)

1. Приоритетные - требуют срочных мероприятий, часто опасны для жизни (одышка, удушье).
2. Промежуточные - не требуют экстренных мер, не опасные для жизни (снижение аппетита, слабость)
3. Вторичные – не имеют прямого отношения к данному заболеванию (дисфункция кишечника у пациента с бронхитом).

 3 этап - планирование сестринского ухода

По ВОЗ планирование – это "документирование конкретно ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода".

Во время планирования медсестра совместно с пациентом:

1. Определяет цели (ожидаемый результат) для каждой проблемы.
2. Выбирает характер и объём сестринских вмешательств, необходимых для достижения поставленных целей;
3. Определяет продолжительность (или кратность) сестринских вмешательств.

Виды целей

1. Краткосрочные – должны быть выполнены неотложно или в период до одной недели (максимум двух). Определяются, как правило, в острой фазе заболевания в стационаре (например: уменьшение боли в области послеоперационной раны).
2. Долгосрочные – достигаются за более длительный период времени, в течение многих недель. Они обычно направлены на профилактику осложнений, на реабилитацию и социальную адаптацию.

При написании целей указываются следующие обязательные моменты:

• мероприятия, действия – что делать;
• критерий – дата, время, расстояние;
• условия – с помощью кого (чего) делать.

Цель – ожидаемый результат по определенной проблеме. Она не должна создавать препятствия лечению, проводимому другими специалистами. Например, медсестра должна научить пациента в течение 2-х дней ставить себе согревающий компресс.

Действие – ставить компресс.

Временной критерий – в течение 2-х дней.

Условие – с помощью медсестры.

4 этап – выполнение (реализация) плана сестринских вмешательств  Цель данного этапа – обеспечение соответствующего ухода за пациентом, выполнение действий, направленных на достижение цели. Сестринские вмешательства должны быть основаны на:

• индивидуальном подходе;
• безопасности для пациента и медсестры;
• обеспечении конфиденциальности, уважении личности пациента;
• информированном согласии пациента;
• поощрении пациента к самостоятельности.

Виды сестринских вмешательств

1. Зависимые – выполняются на основании письменных предписаний врача, при использовании навыков медицинской сестры. Медсестра выступает как исполнитель. Например, раздача лекарств, выполнение инъекций согласно листам назначений.
2. Независимые – непосредственная деятельность медсестры по собственной инициативе, на основе знаний и умений. Например,мероприятия по личной гигиене тяжелобольного, кормление, обучение навыкам самоухода.
3. Взаимозависимые – совместная деятельность медсестры совместно с другими специалистами. Например, с инструктором ЛФК, с врачом, с диетсестрой.

Выполняя манипуляции (медицинские услуги), медсестра использует стандарты клинической деятельности. Стандарт (англ. standard – норма) – это образец, эталон, модель, принятая для сопоставления.

Стандарт включает:

• оснащение, которым можно и нужно пользоваться;
• алгоритм выполнения (последовательность действий);
• особенности выполнения данной манипуляции различным категориям пациентов;
• особенности получения информированного согласия от пациентов перед проведением данной услуги.
• особенности документирования выполнения;

Стандарты необходимы для:

• пациента – уверенность в получении качественной услуги;
• сестры – улучшение качества, обоснованность действий, повышение профессионального уровня, адаптация на рабочем месте;
• ЛПУ – улучшение организационного и материально-технического обеспечения рабочих мест, создание экспертной оценки всех видов сестринской деятельности;
• здравоохранения – гарантия высокого качества оказываемой пациентам помощи, повышение профессионального статуса сестринского персонала, развитие научных исследований в сестринском деле.

5 этап - оценка эффективности

Цель данного этапа: определить степень, до которой намеченные мероприятия по уходу за пациентом были достигнуты.

Включает:

• оценку реакции пациента на уход: улучшение, ухудшение, прежнее состояние;
• оценку действий самой медсестры (результат достигнут, частично достигнут, не достигнут);
• мнение пациента или его семьи;
• оценку действий сестрой-руководителем.

При не достижении цели или частичном достижении сестра формулирует заключение: план помощи необходимо пересмотреть. Оценка обязательно проводится в случае выписки пациента, перевода его в другое лечебное учреждение, в случае смерти или длительного заболевания.

    3.2 Понятие потребностей

Потребность – это осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего – либо, отражаемый в восприятии человека.  Основные потребности человека: иметь, быть делать, любить, расти. Мотивом деятельности людей служит желание удовлетворить эти потребности. Возможность удовлетворять свои потребности у людей зависит от следующих общих факторов: возраст, окружающая среда, знания, умения, желания, способности самого человека. Заболевание, вызывая нарушение функции того или иного органа, той или иной системы, мешает удовлетворению потребностей. В 1943 году американский психолог Маслоу проводил исследования побудительных мотивов поведения человека и разработал одну из теорий потребностей. Он классифицировал их по иерархической системе – от физиологических потребностей (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший). Маслоу изобразил уровни потребностей в виде пирамиды (Рис. 3.1). Физиологические потребности – фундамент жизнедеятельности человека – основание пирамиды.

Рис. 3.1. Иерархия человеческих потребностей по А. Маслоу (1943г.)Для медсестры данная классификация важна, поскольку у пациента могут быть неудовлетворёнными одна или несколько потребностей любого уровня, реализация которых должна войти в план ухода. Приоритет физиологических потребностей связан с поддержанием жизни человека.

Рис. 3.2. 

Характеристика потребностей

Физиологические потребности

Данные потребности – фундаментальные. При уходе и наблюдении за пациентом помощь в удовлетворении данных потребностей приоритетна, т.к. связана с поддержанием жизни пациента.

• В нормальном дыхании, в кислороде (дышать) - приоритетная для медсестры. Дыхание и жизнь – неразделимые понятия. Благодаря дыханию поддерживается необходимый для жизни газовый состав крови. Кора головного мозга очень чувствительна к явлениям гипоксии - недостаточному поступлению кислорода к тканям и органам.

• Проявления нарушения потребности: одышка, кашель, затрудненное носовое дыхание, бледность и цианоз (синюшность) кожи и слизистых, боль в грудной клетке.
• Факторы риска: курение, загрязнение окружающей среды.
• Помощь медицинской сестры: поднять изголовье кровати, проветривать помещение, запрещать курение, обучать технике кашля и дыхательным упражнениям, следить за свободным носовым дыханием.

• В пище (есть). Пища – основной источник энергии и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Для ребёнка обеспечивает нормальный рост и развитие, для взрослого помогает исключить факторы риска многих заболеваний. Адекватное питание при болезни способствует выздоровлению.

• Проявления нарушения потребности: нарушение аппетита (пониженный аппетит, анорексия – полное отсутствие аппетита, булимия – повышенный аппетит), тошнота, рвота, изжога, боли в животе.
• Факторы риска – нарушение режима питания, несбалансированное питание, переедание, отсутствие зубов.
• Помощь медицинской сестры: оказывать помощь в приеме пищи, обучать правильному питанию.

• В жидкости (пить)- человеку необходимо употреблять 1,5 – 2 л ежедневно. Для сохранения нормального водного баланса нужно употреблять жидкости больше, чем выделать, иначе произойдёт обезвоживание организма, нарушение функций органов и систем.

• Проявления нарушения потребности: жажда, сухость во рту, сухость кожи и слизистых, пониженный или повышенный диурез (количество выделяемой мочи), запоры.
• Факторы риска: употребление некачественной воды, недостаточное или избыточное употребление воды.
• Помощь медицинской сестры: помочь в приеме жидкости и обеспечить ее достаточное количество.

• В выделении продуктов жизнедеятельности (в физиологических отправлениях). Продукты жизнедеятельности организма выводятся с мочой, калом. Мочеиспускание и акт дефекации – индивидуальные, интимные процессы. Медсестра должна проявлять деликатность, соблюдать конфиденциальность, обеспечить условия уединения пациенту.

• Проявления нарушения потребности: частый жидкий стул (понос), задержка стула (запор), уменьшение отделения мочи, недержание мочи, болезненное мочеиспускание и др.
• Факторы риска: погрешности в диете, малоподвижный образ жизни, недостаточное употребление жидкости, переохлаждение.
• Помощь медицинской сестры: помочь пациенту дойти до туалета, обеспечить судном и мочеприемником.

• В сне и отдыхе. Отдых и сон необходимы для нормальной жизнедеятельности организма, для преодоления полученных вредных воздействий. Недосыпание приводит к переутомлению, появлению психологических проблем, ухудшению питания мозга. Особенно это важно для больного. Медицинская сестра должна создавать условия, способствующие поддержанию данной потребности.

• Проявления нарушения потребности: прерывистый сон, бессонница, усталость, зевота, раздражительность.
• Факторы риска: шум, яркий свет, нарушение распорядка дня, нарушение теплового режима, неудобная постель, болевые ощущения и др.
• Помощь медицинской сестры: обеспечить комфортные условия для сна, выяснить причины его нарушения.

• В движении – ограничение ведёт к возникновению проблем со стороны кожи (пролежни), опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Кроме того, при нарушении данной потребности человек лишен общения с окружающей средой, способности себя обслуживать. Помощь медицинской сестры должна быть направлена на восстановление подвижности, на улучшение качества жизни пациента.

• Проявления нарушения потребности: невозможность или ограничение движения в связи со слабостью, отсутствием конечности, болью, наличием параличей, расстройством сознания, психики.
• Факторы риска: малоподвижный образ жизни – гиподинамия.
• Помощь медицинской сестры: помочь пациенту в перемещении, обеспечить вспомогательными устройствами, обучить пассивным и активным упражнениям в постели.

• Поддерживать нормальную температуру тела. Нормальная жизнедеятельность органов и тканей невозможна без относительного температурного постоянства внутренней среды организма. Организм человека с помощью физиологических механизмов регулирует теплопродукцию и теплоотдачу. Заболевания повышают температуру тела: инфекции, воспалительные процессы, злокачественные новообразования, кровоизлияние в мозг.

• Проявления нарушения потребности: бледность или покраснение кожи (гиперемия), сухость или влажность кожи, озноб или чувство жара, головная боль, учащенное дыхание и сердцебиение, повышенная или пониженная температура.
• Факторы риска: нарушение теплового режима в помещении, одежда не по сезону, пониженный иммунитет, нарушение гормонального фона.
• Помощь медицинской сестры: контроль температуры тела, поддержание оптимальной температуры в помещении.

Потребности в безопасности

Для большинства людей безопасность означает надежность и удобство. Медицинская сестра должна не только уметь обеспечить пациенту безопасность, но и знать его требования к ней. Помощь медицинской сестры в обеспечении потребностей в безопасности:

• Иметь кров – обеспечить пациента палатой достаточной площади, с оптимальным освещением и тепловым режимом, после выписки убедиться в наличии жилья у пациента.
• В одежде – обеспечить пациента удобным нательным и постельным бельем, во время менять.
• В помощи – обеспечить пациента средством связи с постом, оказывать помощь при передвижении, кормлении, в личной гигиене.
• В надежности – опустить кровать на максимально низкий уровень, обучить пациента пользоваться тростью при ходьбе, обеспечить исправность электроприборов и медицинского оборудования.
• В защите – чаще проверять и наблюдать пациента.

Социальные потребности

Социальные потребности отражают отношения людей в обществе. Все ждут любви и понимания, не хотят быть одинокими и обездоленными. При тяжелых заболеваниях нарушаются социальные контакты, общение, особенно у пожилых и одиноких людей. Помощь в решении социальных проблем улучшает качество жизни пациента.

• В семье и друзьях – помочь пациенту позвонить домой или другу, обеспечить свидания с родственниками.
• В общении – обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом, источниками информации, календарем.

Потребность в самоуважении Теряется больными, пожилыми людьми, которые считают себя никому не нужными, одинокими.

• В самоуважении - совместно с пациентом обсуждать действия по уходу, помочь пациенту в достижении чувства собственного достоинства.
• В уважении окружающих - обращаться к пациенту по имени-отчеству и на "Вы".
• Во владении имуществом – помочь пациенту использовать свое имущество.

Потребность в самовыражении Наивысший уровень. Удовлетворяя её, человек считает, что делает что – то лучше других (написание книги, воспитание ребёнка…). Данный уровень потребностей связан с эстетическим восприятием, следовательно, в ЛПУ должны быть соответствующие условия для удовлетворения данного уровня потребностей пациентов: опрятный вид медицинского персонала, отремонтированные и эстетически оформленные помещения, соблюдение чистоты.