УМК курса "Основы психосоматики"

ЧАСТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХОАНАЛИЗА»

Утверждено

Ученым советом ВЕИП

«4» октября 2010 г.

Протокол  №3

Председатель

Ректор ЧОУВПО «ВЕИП», профессор

______________________  Решетников М.М.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ

Специальность 030301 «Психология»

2. Автор учебно-методического комплекса  - канд. псх. наук
3. Муханова Надежда Александровна

Санкт – Петербург

2010

4. СОДЕРЖАНИЕ:

1.РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ        

1.1 Цели и задачи курса        

А. По видам учебных занятий        

Б. По темам и разделам курса.        

В. По времени проведения курса.        

Г. Текст лекций (см. Приложение 1).        

1.3 Учебно-методическое обеспечение дисциплины        

1.3.2. Перечень обучающих, контролирующих программ, диафильмов, кино и телефильмов, мультимедиа и т.д.        

1.3.3. Активные методы обучения        

1.3.4. Материально-техническое обеспечение курса        

2. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ        

3. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТУ ПО ИЗУЧЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ И ОРГАНИЗАЦИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ        

3.1. Контрольные работы для самостоятельной подготовки студента        

3.2.   Темы семинаров и вопросы к семинарам        

4.ТРЕБОВАНИЯ  К СОДЕРЖАНИЮ И ФОРМАМ ТЕКУЩЕГО, ПРОМЕЖУТОЧНОГО И ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ        

Приложение 1.        

Приложение 2.        

Приложение 3.        

Приложение 4.        

Приложение 5.        

Приложение 6.        

5. 1.РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ
   
6. 1.1 Цели и задачи курса

Учебный курс Основы психосоматики преподается в рамках дисциплин специализации учебного плана по специальности 030301 Психология.

1. Цель курса

Повышение уровня теоретических знаний в области концепций психосоматической патологии, анализ клинических подходов к психотерапии и психокоррекции этого вида расстройств, формирование профессионального мышления, рассматривающего человека как психосоматическую систему.

2. Задачи курса

• Формирование у студентов представления об основных подходах, объясняющих возникновение психосоматических расстройств.
• Формирование клинического мышления с опорой на системное понимание человека как соматопсихического единства.

Психосоматический подход является в основе своей междисциплинарным и предполагает в процессе изучения умение студентами пользоваться знаниями других базовых и прикладных дисциплин: Физиологии ВЕД, психофизиологии, основных теорий развития в психоанализе, клинического психоанализа. Занятия по дисциплине проводятся в форме лекций,  а также в форме самостоятельной работы студентов.

Формированию профессионального сознания специалистов  способствует проблемное изложение материала на лекциях, а для активизации деятельности студентов используется прием диалогизации. Каждая лекция представляет собой самостоятельную единицу учебного процесса и одновременно является частью курса.

По окончании изучения данной дисциплины предусмотрен зачет.

1.2 Содержание дисциплины

7. А. По видам учебных занятий

8. Б. По темам и разделам курса.

9. В. По времени проведения курса.

Преподавание дисциплины производится в 8 семестре 4 года обучения студентов и в 4 семестре обучения по сокращенной программе.

10. Г. Текст лекций (см. Приложение 1).
12. 1.3 Учебно-методическое обеспечение дисциплины

Литература

I. Основная

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М., 2000. С. 47—91.
2. Исаев Д. Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматические расстройства у детей. Спб, Речь, 2005.
3. Кулаков С. А. Основы психосоматики. Спб, Речь, 2005.
4. Кулаков С.А. Практикум по психотерапии психосоматических расстройств. СПб. Речь, 2007.
5. Любан-Плоцца Б. с соавт. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. СПб, 2000, 287 с.
6. Малкина-Пых И. Г. Психосоматика. Новейший справочник. М., СПб: Сова, 2003, 927 с.
7. Ред. В. В. Николаева. Психосоматика. Телесность и культура. Уч. пособие для вузов. Изд. Академический проект, 2009.
8. Рождественский Д. С. Человек соматический. СПб, ИП Седова Е. Б., 2009.
9. Сандомирский М. Е. Психосоматика и телесная психотерапия. Практическое руководство. М., Класс, 2005.

II. Дополнительная

1. Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.:Медицина, 1981.
2. Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей и подростков. СПб, 1999.
3. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М.: Мед-газ, 1944.
4. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб: ПНИ им. Бехтерева, 1994.
5. Мясищев В. Н. О соотношении соматического и психического в заболеваниях человека// Неврозы и соматические расстройства. Л., 1966.
6. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование. СПб, 2003, 438 с.
7. Струковская М. В., Тополянский В. Д. Психосоматические расстройства. М.:

Медицина, 1986.

8. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина, 1984.
9. Щеглов Л. М. Психосоматические соотношения и психоанализ // Вопросы психоанализа. СПб, 1993. С. 76-89.

1.3.2. Перечень обучающих, контролирующих программ, диафильмов, кино и телефильмов, мультимедиа и т.д.

Не предусмотрены

1.3.3. Активные методы обучения

Не используются

1.3.4. Материально-техническое обеспечение курса

Для проведения  занятий по курсу необходима аудитория для проведения занятий в группе 20–25 человек.

13. 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

Учебный курс «Основы психосоматики» читается студентам всех форм обучения: очной, очно-заочной и заочной, причем у студентов двух последних форм обучения значительно повышается доля самостоятельной подготовки по данному учебному предмету. Преподавание данного учебного предмета предполагает использование лекцию как организационную форму. Обучение — групповое.

Работа по подготовке преподавателя к проведению занятия начинается с анализа учебной программы учебной дисциплины.При анализе программы следует обращать внимание на следующие моменты:

• Связь между отдельными темами.  Все темы взаимосвязаны, поскольку по мере изложения материала освещаются основные вопросы теоретических основ психосоматки.
• Логика структурирования материала в программе. Учебная программа состоит из двух разделов:

• общая психосоматика, в котором излагаются основные теоретические концепции,
• частная психосоматика, в котором анализируются психодинамические факторы конкретных заболеваний..

Подготовка к занятиям осуществляется в три этапа.

1. Этап диагностики. На этом этапе преподаватель на основе наблюдения или специальных методик оценивает: уровень мотивации студентов, степень их познавательного интереса, способности и возможности студентов учебной группы в среднем. Преподаватель также определяет конкретные условия, в которых ему придется проводить занятия: расстановка мебели, наличие демонстрационного материала.

2. Этап прогнозирования – предположения преподавателя по поводу возможного развития событий во время занятия.

3. Этап проектирования. На этом этапе преподаватель составляет сценарий учебного занятия, который составляется путем осуществления нескольких оперативных действий: замысла учебного занятия, формулирования его целей, определения содержания учебного занятия, организации деятельности преподавателя и студентов.

На этапе проектирования составляется план учебного занятия, например, по такой схеме: вступление (установление контакта с аудиторией, обоснование важности изучаемой темы) – основная часть (активизация познавательной деятельности, сообщение учебной информации, управление восприятием и закреплением  информации) – заключение.

14. 3. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТУ ПО ИЗУЧЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ И ОРГАНИЗАЦИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

Самостоятельная работа является специфическим педагогическим средством организации и управления самостоятельной деятельностью студентов в учебном процессе.

Самостоятельная работа может быть представлена как средство организации самообразования и воспитания самостоятельности как личностного качества. Как явление самовоспитания и самообразования самостоятельная работа студентов обеспечивается комплексом профессиональных умений студентов, в частности умением осуществлять планирование деятельности, искать ответ на непонятное, неясное, рационально организовывать свое рабочее место и время.

Самостоятельная работа приводит студента к получению нового знания, упорядочению и углублению имеющихся знаний, формированию у него профессиональных навыков и умений.

Самостоятельная работа выполняет ряд функций:

- развивающую;

- информационно-обучающую (аудиторные занятия, не подкрепленные самостоятельной работой, становятся малорезультативными);

- ориентирующую и стимулирующую;

- воспитывающую;

- исследовательскую.

Виды самостоятельной работы:

1. Конспектирование первоисточников и другой учебной литературы.
2. Проработка учебного материала (по конспектам учебной и научной литературе).

Студентам рекомендуется с самого начала освоения данного курса работать с литературой и предлагаемыми заданиями в форме подготовки к очередному аудиторному занятию. При этом актуализируются имеющиеся знания, а также создается база для усвоения нового материала, возникают вопросы, ответы на которые студент получает в аудитории.

При освоении данного курса студент может пользоваться библиотекой вуза, которая в полной мере обеспечена соответствующей литературой. Значительную помощь в подготовке к очередному занятию может оказать имеющееся в данном комплексе описание лекций. Оно же может использоваться и для закрепления, полученного в аудитории материала.

15. 3.1. Контрольные работы для самостоятельной подготовки студента
16. Не предусмотрены
17. 3.2.   Темы семинаров и вопросы к семинарам
18. Не предусмотрены

4.ТРЕБОВАНИЯ  К СОДЕРЖАНИЮ И ФОРМАМ ТЕКУЩЕГО, ПРОМЕЖУТОЧНОГО И ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ

Вопросы к зачету.

1. Исторический анализ идей связи «тела» и «духа». Человек как психосоматическое единство. Возникновение психосоматического направления в психоанализе.
2. Концепция психофизиологических связей. Концепция стресса, реагирование в экстремальных ситуациях.
3. Психологический профиль психосоматического больного. Модель алекситимии. Психодинамические факторы психосоматозов.
4. Психосоматогенная семья. Детско-родительские отношения в психосоматогенных семьях.
5. Определение понятий «здоровье» и «болезнь». Понятие внутренней и внешней картины болезни. Типы реакций на болезнь (по масштабу переживания и типу личностного реагирования).
6. Психовегетативный синдром. Формы проявления, пусковые факторы, картина личности больных с ПВС.
7. Психодинамический подход к проблемам психосоматики. Модели возникновения психосоматических расстройств: З. Фрейд – конверсионная модель,
8. Психодинамический подход к проблемам психосоматики. Модели возникновения психосоматических расстройств: Ф. Александер классификация психосоматических расстройств, модель специфического конфликта.
9. Психодинамический подход к проблемам психосоматики. Модели возникновения психосоматических расстройств: М. Шур – десоматизация-ресоматизация, А. Митчерлих – двухфазное вытеснение. Развитие модели в работах О. Кернберга.
10. Психодинамический подход к проблемам психосоматики. Модели возникновения психосоматических расстройств: Дж.Энгель и А. Шмале – модель отказа от веры в будущее, П. Куттер – модель борьбы за свое тело.
11. Системная модель анализа пусковых факторов психосоматического расстройства. По Г. Оудсхорну.
12. Структурно-динамический подход к анализу психосоматических расстройств. Концепция Г. Аммона. Структурный нарциссический дефицит как следствие нарушенных отношений в первичной диаде.
13. Особенности личности у больных ИБС.
14. Особенности личности у больных эссенциальной гипертонией.
15. Особенности личности у больных бронхиальной астмой. Особенности личности у кожных больных.
16. Особенности личности у больных диабетом.
17. Особенности личности у больных с расстройствами ЖКТ.
18. Нарушения пищевого поведения.
19. Психосоматический больной второй половины жизни. Особенности возрастных кризисов, специфика психического реагирования на соматическое расстройство. Онкологические заболевания.

2. Приложение 1.

Основы психосоматики.

История направления.

Дополнительный материал см. Приложение 2.

Термин психосоматика включает в себя ряд содержательных феноменов. Следует выделить 2 аспекта:

• психосоматическое заболевание,
• психосоматическая медицина.

Психосоматические расстройства включают в себя 3 группы явлений:

• конверсионные расстройства,
• функциональные синдромы,
• психосоматические заболевания (психосоматозы).

Исторически медицина всегда была психосоматической, однако довольно долго продолжался спор «соматиков» и «психиков».

Само понятие «психосоматический» укоренилось лишь в 20-х гг. ХХ века, затем было подхвачено венским психоаналитиком Ф. Дейчем ( 1922). Он считал, что психосоматическая медицина это прикладной психоанализ в медицине. Термин «соматизация» был введен в клинический оборот Вильгельмом Штекелем, для обозначения соматовегетативных расстройств, обнаруживающихся при неврозах.

По определению американского медицинского словаря, психосоматическая медицина – это система медицины, изучающая значение взаимосвязи психических процессов и соматических функций.

Зарождение психосоматических представлений связывается с исследования З. Фрейда. Благодаря анализу случая Анны О., он приходит к открытию механизма конверсии, под которой понимают переключение психологических проблем личности в соматическую сферу (симптом). Далее это направление развивалось. Психоаналитическая психосоматика возникла в 1913 г., когда Поль Федерн представил в Венском психоаналитическом обществе доклад об успешном лечении больного бронхиальной астмой по методу З. Фрейда.

Франц Александер. Возглавлял Чикагский психосоматический институт. Предложил и описал 3 типа психосоматических соотношений по уровню вытеснения.

1. Истерические конверсии. Конфликт вытесняется в бессознательное достаточно поверхностно, эмоции могут частично и символически разряжаться.
2. Вегетативные неврозы. Личностный конфликт вытесняется существенно глубже, следовательно, разрядка напряжения затруднена. Проявляющееся напряжение регистрируется в симптоматике вегетативных нарушений. Это такого рода нарушения, которые доставляют субъективно ощущаемые страдания пациенту, однако не могут быть диагностированы объективными способами.
3. Психосоматозы. Конфликт вытеснен еще глубже. Эмоциональный накал не находит разрядки, напряжение изнутри разрушает вегетативную нервную систему, болезненные явления становятся привычными, формируется заболевание.

Психофизиологические связи.

И. П. Павлов разделил 2 вида нервной деятельности:

• деятельность низшей нервной системы (спинной мозг, определенные структуры головного мозга). Задача – интеграция связей отдельных частей организма между собой;
• высшая нервная деятельности (кора головного мозга и подкорковые образования). Задача – гарантировать нормальные сложные взаимосвязи всего организма с окружающим миром.

В рамках высшей нервной деятельности проявляются условные и безусловные рефлексы:

безусловные – контролируются подкоркой, врожденные;

условные – контролируются корой и являются результатом научения. Это элементарное предметное мышление, которое служит адаптации организма к окружающему миру. Это следствие многократного повторения. В школе Павлова были описаны влияния условных рефлексов на сердечную деятельность, сосудистые реакции, деятельность ЖКТ, почек, обмен веществ, терморегуляцию и другие телесные функции.

И.П. Павлов проводил опыты на морских свинках, результатом которых стал вывод о возможности соматической реакции, на несоответствующий стимул.

Если морским свинкам ввести антигены и гистамины, то у них развивается приступ бронхиальной астмы. Павлов добавил акустический сигнал, затем следовало 5 подкреплений. После этого сигнал давался без инъекции и у свинок развивался приступ бронхиальной астмы.

Концепция экспериментального невроза.

У собак получали 2 условных рефлекса с противоположными реакциями на 2 разных стимула. Давали одновременно 2 стимула. В ответ возникали поведенческие и вегетативные сдвиги у животных: выпадала шерсть, появлялась лабильность сосудов, вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).

В школе Павлова родилась и получила широкое распространение  кортиковисцеральная теория Быкова- Курцына, которая рассматривает патологию внутренних органов как результат нарушения функций коры головного мозга, где имеют свое представительство все внутренние органы и замыкаются условные рефлексы. нарушение соматических функций происходит под воздействием условных рефлексов, формирующихся как на внешние стимулы, так и на сигналы внутренних органов. При этом возникает сшибка между возбуждением и торможением в коре и подкорке. психосоматические расстройства чаще возникают у лиц со слабым и сильный неуравновешенным типами нервной системы.

Реакции в экстремальных ситуациях.

Уолтер Кэннон  американский физиолог (1871 – 1945). Исследовал реакции организма и психики на экстремальную ситуацию. ввел понятие гомеостаза – способность организма сохранять постояноство своих функций при воздействии факторов внутренней и внешней среды. Он исследовал нейрогуморальную регуляцию поведения человека и  обнаружил следующую последовательность:

Экстремальная ситуация, воздействуя на организм вызывает реакции: борьба или бегство.

На нейрофизиологическом уровне: экстремальная ситуация  и эмоции гнева и страха активизируют гипоталамус (нейрогуморальный центр вегетативной нервной системы), происходит запуск защитных механизмов на двигательном, висцеральном, нейрогуморальном уровнях.

Параллельно происходит запуск сигнала в кору головного мозга, затем осознавание эмоции. Если ситуация сохраняется долго, то сохраняется и постоянная активность всех систем. Через некоторое время возникают функциональные и органические нарушения затронутых систем.

Вывод: определенные эмоции вызывают определенные вегетативные сдвиги.

Концепция стресса.

Ганс Селье (1946, 1969) ввел понятие адаптационного синдрома или стресса – неспецифической реакции, которая разворачивается в 3 фазы.

Фазы стресса

                                                                время

I. Реакция тревоги. На этой стадии происходит мобилизация защитных и адаптационных механизмов на психическом и физиологическом уровне. Если в это время стрессор перестает действовать, то организм возвращается к нормальному функционированию без каких-либо потерь.

II. Стадия сопротивления. Происходит адаптация человека или животного к стрессору. Внешнее поведение человека демонстрирует нормальные реакции, но это достигается за счет напряженного расходования ресурсов адаптационных механизмов. Именно на этой стадии организм готовится к борьбе или бегству. Эту стадию У Кэнное назвал эустресс.

III. Стадия истощения. Происходит слом регулирующих механизмов  с необратимыми соматическими последствиями, вплоть до смерти. Эта стадия названа дистрессом  (дис – отрицание).

Выводы:

1. Изменения в жизни могут повысить восприимчивость к болезни.

Изучение стресс-реакции на модели потери объекта (реальной или воображаемой). Если потеря ведет к чувству беспомощности и безнадежности, часто возникают психосоматические заболевания.

Концепция вегетативного невроза. Ф. Александер.

Ф. Александер объяснял конверсионные симптомы как символическое выражение конфликтного чувства, которое подавляется и вытесняется. Тело как сцена.

Ф. Александер представлял развитие психосоматического заболевания следующим образом:

1. Специфический конфликт предрасполагает человека к определенному заболеванию только тогда, когда к этому имеются генетическая, биохимическая или физиологическая предрасположенности.
2. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых человек сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, оживляют или усиливают эти конфликты.
3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что возникают изменения в телесных функциях и структурах организма.

У каждого человека имеют место 3 вектора:

• стремление к защищенности, детской зависимости, уходу от решения проблем (соответствует орально-сосущей стадии, удовлетворяющей либидинозную потребность),
• стремление к независимости, диктату, власти, агрессии ( соответствует орально-садистической стадии),
• желание сохранить, накопить (соответствует анальной стадии).

Жизнь человека может сложиться так, что нет ни одной сферы деятельности, где он мог бы реализовать 1 тенденцию, следовательно, повышается активность 2-й или 3-й. Таким образом развиваются заболевания: бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-пертной кишки, язвенный колит.

если не реализована 2-я тенденция, то развиваются: артриты, диабет, мигрень, гипертиреоз, гипертоническая болезнь, ИБС.

Концепция М. Шура. Десоматизация – ресоматизация.

М. Шур построил свою концепцию на модели кожных заболеваний.

Грудные дети реагируют бессознательными первичными процессами на нарушения гомеостаза. По мере развития, возрастает структурированность Я и развивается вторичный процесс. Ребенок может реагировать вторичными процессами при переработке опасностей и ситуации страха.

Формирование функций восприятия, мышления делает возможным объективную оценку реальности. Память порождает процесс планирования. Рефлексия, контроль инстинктов и аффекта приводит к тому, что человека может нейтрализовать энергию инстинкта.

Так происходит процесс десоматизации. При этом человек становится более независимым от вегетативных процессов для поддержания гомеостаза.

Если его лабильно, то в травмирующей ситуации активизируются бессознательные невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс, это называется ресоматизацией.

Концепция А. Митчерлиха.

Двухфазного вытеснения иди двухэшелоной линии обороны. Он считал, что психосоматические заболевания имеют свои предшественником грубые невротические аномалии развития.

Последовательность  разрешения конфликта:

При достаточно зрелой личности человек пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (обсуждение проблем, и конфликтов, копинг-стратегии, зрелые механизмы защиты). Если эти методы не помогают или личность не зрелая, то, как писал А. Митчерлих: «не отраженный кризис, хронифицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства преодоления оказываются недостаточными, на второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов. Это и есть 2-хфазное вытеснение или защита.

Таким образом, невроз и психосоматика сменяют друг друга.

О. Кернберг, наблюдая за тяжелыми психотическими пациентами, обнаружил, что при развитии у них острого или тяжелого соматического заболевания, проходят психотические симптомы, и больной выходит на пограничный или невротический уровень функционирования. После того, как соматические симптомы проходят, возвращается психотический уровень. В связи с этими наблюдениями, О. Кернберг ввел 3-й уровень вытеснения – уход в психоз.

Модель отказа от веры в будущее.

Джорж Энгель и Артур Шмале (1967). Психосоматические заболевания – это, в значительной мере связаны-с нарушениями в иммунной системе. Особенно велика роль аутоиммунных компонентов при тяжелых расстройствах: астме, туберкулезе, онкологии, колите. Авторы связывали ослабление иммунной защиты организма с психологическим отказом от будущего, потерей веры, оптимизма. У многих психосоматических больных можно выделить комплекс «брошенности». У пациентов возникает чувство потери, разрыва взаимосвязи между прошлым и будущим в результате чего они больше не могут позволить себе с доверием и надеждой смотреть в свое будущее. Жизнь кажется мрачной и больше не привлекает. При этом особое значение авторы придавали жизненной ситуации  в момент возникновения заболевания. Они описали типичные аффективные состояния, характерные для комплекса «брошенности»: депрессия, отчаяние, печаль, безнадежность, чувство невосполнимой потери, беспомощность.

Для выяснения обстоятельств заболевания, пациентов просят как можно подробнее описать день за днем год, предшествующий его началу. Как правило, выясняется, что в этот год происходило событие, связанное с потерей. Дальнейшая психотерапия направлена на проработку этого события.

Модель борьбы за свое тело. Петер Куттер.

Директор института психоанализа им. З. Фрейда во Франкфурте-на-   Майне. Он описывает нарушение коммуникации больного со своим телом. Пациент не воспринимает сигналы своего тела, например, во время не реагирует на утомление или внутреннее истощение. Это особенно характерно для коронарных больных.

П. Куттер исходит из гипотезы, что психосоматический больной недостаточно любит свое тело. Это называется дефицит либидинозного заполнения или катексиса тела со стороны Сэлф пациента.

Каждый человека, в ходе своего развития должен овладеть своим телом и его функциями. В этом процессе решающую роль играет мать. Она может, как помогать, так и мешать ребенку овладевать своим телом. Негативное воздействие оказывают те матери, которые сами испытывают симбиотические потребности по отношению к ребенку и не могут от них освободиться. Слишком доминирующая мать, исходя из собственных комплексов, не относится с достаточным уважением к внутреннему телесному пространству ребенка и не замечает, что вторгается в интимную сферу. Ребенок чувствует, что тело принадлежит не ему, а матери и отчуждается от него.

Друга форма нарушения связана с дефицитом любви и внимания со стороны матери к телу ребенка. В этом случае ребенок чувствует себя не любимым, более того, он и сам уже не способен любить собственное тело.

Нарушение отношения к телу может иметь и частичный характер, приводящий  расстройству отдельных функций: дыхания, пищеварения и т.п.

П. Куттер выдвигает принцип «борьбы за свое тело» отчужденное матерью или др. значимыми лицами. Становящееся более зрелым Сэлф стремится овладеть своим телом, которое прежде полностью ему не принадлежало.

Ф. Данбар. Концепция профилей личности.

В конце 30-х годов Фландерс Данбар предложила теорию профилей личности. Она считала, что каждому психосоматическому заболеванию соответствует свой набор личностных черт.  Так были описаны профили больных с язвой желудка, сердечной патологией, гипертонией, аллергией, артритом, склонностью к повреждениям. Ее концепция не была принята. Основным аргументом "против" был следующий: «синдром замены» (мигрирующий психосоматический синдром). Под ним понимают замену типа заболевания в случае успешного симптоматического лечения. Например: была язва, проведена успешная операция, развивается гипертония. Кроме того, описанные профили личности не подтвердились в более поздних исследованиях.

Основной вывод: существуют связи между личностными особенностями и типом психосоматического расстройства.

Еще один вывод: если не разрешены глубинные личностные конфликты, то психосоматические расстройства будут сменять одно другое, т.к. это способ разрядки через болезнь.

Современные исследования психосоматических расстройств.

Алле Гранти. Исследование личности психосоматических больных 1993 г.

Было выделено 5 основных характеристик:

• Трудности в описании чувств;
• Трудности в различении сходных чувств (нет оттенков сходных чувств);
• Трудности эмоциональной коммуникации;
• Изначальная тревожность;
• Бедность фантазии.

Психологический портрет психосоматического больного.

Дополнительный материал см. Приложение 3.

Склонны к торможению внешнего проявления эмоций из-за повышенной тревожности в сочетании с повышенным самоконтролем и ригидностью психических процессов. Они «все переживают внутри». Отличаются выраженным честолюбием, обязательностью, ответственностью, развитым чувством долга, приверженностью морально-этическим нормам, они прямолинейны, бескомпромиссны, педантичны.  Эти люди крайне сложно приспосабливаются к новым жизненным ситуациям, крайне ранимы и обидчивы, проявляют тревогу и мнительность в ситуациях реальной или воображаемой угрозы неудачи, а в ситуациях вызова и угрозы демонстрируют пассивно-оборонительное поведение.

Поль Сифнеос ввел в широкую психотерапевтическую практику понятие «алекситимия».

Алекситимия – неспособность человека к эмоциональному резонансу. Им тяжело подобрать слова для описания чувств, проявлять эмпатию, они редко плачут и почти не видят снов, не могут понять переносный смысл высказываний. Их мышление в высшей степени конкретно-прагматически-механично и направлено на механическую, функциональную стороны описываемого. Внутренние диалоги алекситимической личности смазаны, слитны, в них трудно разобрать два внутренних голоса. Больные часто хорошо адаптированы к своему социальному окружению. Они могут длительно, годами симулировать себе и окружающим состояние удовлетворенности. Возникает ощущение, что у них нет проблем.

Для них телесная боль является единственным «сигналом» неблагополучия в их ненарушенном мире.

Алекситимия – порождение детской семейной среды, где нет места выражению чувств. Это может порождать ригидное следование социальным нормам.

Они не способны выразить свое эмоциональное состояние словами при богатом словарном запасе. Эти пациенты имеют высокий интеллект и их нельзя назвать эмоционально уплощенными. Телесно закрепощены, мышечный панцирь, моторная скованность, мимика маловыразительная и ее вообще мало, речь монотонная, вялые интонации, речь лишено колоритности, утомляет собеседника.

Особенно провоцирует развитие психосоматоза ситуация одиночества. Это связано с переживанием потери объекта. Г. Фрейбергер (1976) уточнил, что потеря может быть реальной, угрожающей иди воображаемой. Это влечет за собой депрессию с ощущением безнадежности, тоски, беспомощности, покинутости. При неудачной переработке депрессивных переживаний может следовать психосоматическое расстройство. Психодинамические факторы психосоматического заболевания.

Гельмут Фрейбергер (1999) описал ведущие психодинамические факторы психосоматических больных:

1. Депрессивность после потери объекта и нарцисстической обиды.
2. Орально-агрессивные черты.
3. Агрессивная защита.
4. Ограничение способности к интроспекции.

Личностные особенности:

1. слабость Я с недостаточным самонаблюдением, нарушенным базисным доверием, плохой преносимостью фрустрации, повышенной потребностью в зависимости и минимальной способностью к научению новым эмоциональным установкам.
2. Душевная пустота вследствие снижения чувственного переживания и автоматически- механических мыслительных процессов, наряду с плохой психической преработкой из-за недостаточного внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями, что компенсируется описанием телесных ощущений и ипохондрических деталей.
3. Орально-нарцисстическое нарушение с подчеркнутой склонностью к непереработанным переживаниям потери объекта.
4. Защитное поведение с «жалобно-обвиняющими» действиями, включающими интенсивные желания зависимости от «ключевых» фигур с целью вновь завладеть разочаровавшими объектами и компенсировать обиду.

Личностные расстройства: чаще нарцисстическое, зависимое, избегающее, пассивно-агрессивное.

Условия для развития психосоматического расстройства:

Дополнительный материал см. Приложение 3.

1. Длительность психической травматизации.

2. Соматическая предрасположенность (концепция слабого звена).

3. Особенности личности.

5 дифференциально-диагностических критериев психосоматоза.

1. Пусковое звено – психогения.
2. Наличие ослабленного органа или системы.
3. Характерные личностные особенности.
4. Длительность течения заболевания с постепенным снижением роли психогенных факторов.
5. Наличие вегетативных расстройств.

О большей выраженности психического фактора по данным Е.А. Некрасовой (цит. Старшенбаум стр. 17) говорит совокупность следующих факторов:

1. Заболевание начинается после психической травмы.
2. Симптомы реагируют на жизненную ситуацию: усиливаются в трудных жизненных обстоятельствах и ослабевают в благополучных, внезапно появляются и внезапно исчезают.
3. Симптомы быстро сменяют друг друга, меняется место проявления страдания (например, блуждающие по телу боли, то колющие и ноющие, то сильные, то слабые, сменяются тяжестью за грудиной).
4. При телесно-ориентированном обследовании не выявляется достоверных отклонений от нормы.
5. Телесно-ориентированное лечение не дает эффекта.

Соматическое чувство Я и его нарушения.

Пауль Федерн связывал развитие психосоматозов со слабостью Эго. Для него Я это не сумма функций Я, а постоянное психическое переживание, обозначенное им как «чувство Я». «Чувство Я» можно описать как чувство связи психики и соматики во времени и по содержанию,  при чем связь эту следует понимать как непрерывное или восстанавливающееся единство.

Разделяют психическое и соматическое чувство Я.

Соматическое – это совокупность чувств, двигательных и сенсорных возбуждений, касающихся собственного тела.

Если нарцисстическое либидо катектировано в Я и его достаточно, то сохраняются границы, а внешний мир остается очевидным.

П. Федерн анализировал чувство боли. Он разделил ее на: страдание от боли и ощущение боли.

Страдание – это выражение активной деятельности Я, при этом вызывающее боль событие переживается в границах Я. Боль перерабатывается Я.

Ощущение боли – вызывающее боль событие вне границ Я, оно воспринимается как нападение извне, затрагивающее границу Я. Следовательно, болезненное событие не принимается и не перерабатывается Я. При повторении событий – формируется травма. Каждое страдание, фрустрация становится угрозой единству Я и должна отражаться, чтобы сохранить целостность.

Гюнтер Аммон. психосоматический симптом несет функцию избавления Я от страданий, психического переживания боли. Болит тело. Это попытка сохранить саморазрушительным способом Я от дезинтеграции. Структурный нарцисстический дефицит- «дыра в Я», которая создает базу для психосоматического симптома. Аналогичным образом формируется симптоматика шизофрении, пограничных расстройств, сексуальных перверсий.

Генезис структурного дефицита Я.

Отношения Ребенок – Мать. Нет Я- и не Я, а есть ситуация раннего симбиоза. Р. Шпиц: «мир первобытной пещеры: весь чувственный опыт аккумулирует одновременно внутренне и внешнее восприятие.

 Социальная улыбка. Ребенок способен воспринимать мать и в ее отсутствие собственное существование  и выразить это, Следовательно, образуется первая форма границы Я. первичная идентичность ребенка – Я сын/дочь определенной матери. Это образует рамки отношений, в которых чувство Я может возникать в форме внутреннего восприятия. Эта идентичность – предшественница границ телесного Я. Телесное Я отражает уникальное ощущение своего тела и ощущение его матерью. Следовательно, недостаточный телесный контакт провоцирует дефицит идентичности. Мать должна понимать язык тела ребенка.

Далее идет отграничение ребенка из симбиоза и формирование собственной идентичности. Особая роль здесь отводится конструктивной агрессии и креативности, а также постоянной поддержке окружения, особенно матери. Если этого нет, то вместо механизма формирования идентичности запускается механизм отщепления всей зоны негативного жизненного опыта. И отрицание соответствующей зоны реальности. Эти зоны внешнего и внутреннего опыта не воспринимаются из-за их окрашенности экзистенциальной тревогой. Следовательно, формируется «дыра в Я». Как следствие у человека возникает зависимость от недифференцированных объектов, симбиоз с ними, неспособность отграничить собственную идентичность и страх быть поглощенным и уничтоженным этими объектами. Эти «дыры» впоследствии заполняются симптомами. Кроме того, развивается гиперадаптация к требованиям внешней реальности в форме механического, лишенного смысла функционирования и формирования ложной идентичности.

Психосоматические морбогенные отношения матери и ребенка.

Согласно данным Гюнтера Аммона, в анамнезе психосоматических пациентов часто мать не смогла сформировать собственную идентичность в своей семье. Она имеет нереалистично завышенные образ идеальной матери и идеального ребенка. Новорожденный воспринимается ей как нарцисстическое оскорбление. Мать воспринимает ребенка изначально дефектным, а его потребности как удар по ее целостности. Мать навязывает ребенку собственные потребности с помощью жесткого контроля и бессознательного требования быть идеальным. Соматическое заболевание ребенка меняет картину, и враждебность матери сменяется заботой и любовью. Мать избавляется от чувства вины.

Следовательно, психосоматическое заболевание имеет двойную функцию:

1. Дает матери возможность избежать собственного конфликта амбивалентности. Как мать больного ребенка, она получает ложную идентичность, которая позволяет ей отграничить себя от ребенка в этой роли и позволить ему тем самым отграничиться в других областях, например в интеллектуальной.
2. За счет приспособления к бессознательному конфликту амбивалентности матери и формирования болезни, оно дает ребенку возможность получить свободу маневра для развития функционирования своего Эго в других сферах.

Психосоматика младенчества.

Психоанализ рассматривал психосоматику детей через анализ взрослых пациентов, путем реконструкции их прошлого в процессе лечения. Однако, начиная с Р. Шпица, психоаналитики предпочитали наблюдать за младенцами непосредственно.

Анализ взрослых больных показал, что эти люди неспособны интегрировать психическую травму путем ментальной переработки. Лишенные возможности быть переработанными через психику бессознательные импульсы идут через телесные органы, т.е. тело – мишень, по которой бьют плохо контролируемые эмоции.

Соматическая дезорганизация может происходить под влиянием травм, перегрузок. Психически это выражается в эссенциальной депрессии. Человек эмоционально «мертв», лишен эмоций, фантазии. Это указывает на его движение к смерти.

Итак: первые представления, запечатленные в психике – чувственные и двигательные представления. Их богатство и качество зависит от материнской функции. Эта функция важна также и для приобретения вербальных представлений. Один из наиболее совершенных аспектов – это способность угадывать чувства других людей. Это приобретается в возрасте 3-4 лет. Отсутствие этих представлений формирует алекситимию.

У детей наиболее уязвимы структуры:

1. Поведенческая. Деятельность становится бедной, монотонной, формальной, лишенной воображения (клишированные рисунки, нет сновидений).
2. Дисфункции нервной системы из-за ее плохой организации, неустойчивости, неупорядоченности, ригидности.

Патогенные взаимодействия как фактор риска психосоматического расстройства. (по Р. Шпицу)

1. Хроническая недостаточность привязанности. Из-за нехватки либидо, заботы о ребенке и его стимулирования ведет к эмоциональной бедности. Предпосылки: прерывистость отношений, повторяющиеся разлуки, плохой присмотр, неоправданные госпитализации или формальная связь с матерью.
2. Перевозбуждение и сверхстимуляция. Избыточный заряд возбуждения может проявляться коликами, нарушениями сна, спастическим плачем. Ситуации, которые могут служить ориентирами для психосоматической патологии.

2.1 Непрерывное возбуждение, избирательно направленно на одну их функциональных сфер: питание, туалет. Как следствие возникают анорексия, запор и т.п.

2.2. Материнская гиперопека с отстранением отца. Порождает симбиотическую связь, препятствует отделению ребенка, его индивидуализации. Развивается, например, астма.

2.3. Качественная и временная непоследовательность и рассогласованность отношений. Прерывистость отношений

Психосоматические эволюционные линии.

1. Тонкость восприятия.
2. Активность – пассивность.
3. Особенности тонуса.
4. Настороженность.
5. Эмоциональные влечения и депрессивное реагирование.

Каждая из этих линий формирует психосоматическую предрасположенность или «первоначальное психосоматическое ядро».

Это физиологические и психопатологические характеристики, закрепленные в организме ребенка и в его психике под влиянием первых отношений.

Психосоматогенная семья.

По данным Сальвадора Минухина (1998) психосоматогенная семья характеризуется следующими особенностями:

1. Семейный «клубок» чрезмерная спаянность, малая возможность проявления личной свободы и права на личную жизнь, излишнее вмешательство в мысли, оценки, эмоции друг друга.
2. Чрезмерно выраженная заботливость друг о друге, особенно в отношении здоровья, сочетается с избеганием открытой критики. Симптомы болезни могут отвлекать внимание от взаимных конфликтов.
3. Жесткая модель семьи, семья не может справиться с переменами. При угрожающем конфликте симптоматика ребенка может выступать в роли регулирующего механизма. Ребенок получает от семьи соответствующее вознаграждение за выполнение своей функции и все занимаются его болезнью. Несмотря на скрытый семейный стресс, такие семьи для внешнего  окружения выглядят вполне благополучно, кроме болезни ребенка. Переходные периоды связаны для таких семей со значительным стрессом.
4. Эти семьи мало способны к преодолению и социально ригидны.

Г. Стайерлин (1978) выделяет три типа отношений родительских семей у психосоматических больных:

1. «Связывание»- характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций, дети инфантилизируются, отстают в эмоциональном развитии.
2. «Отвержение» = ребенок вынужден отказаться от своей личности, развиваются аутистические тенденции.
3. «Делегирование»- родители ожидают от своих детей реализации собственных несбывшихся надежд, манипулируют ими как проектами своего Я.

Системный подход рассматривает психосоматическое расстройство одного члена семьи как выражение дисфункции семейной системы. Дисфункциональная семья не обеспечивает личностного роста своих членов. Потребности одного или нескольких членов семьи (часто самых уязвимых, в первую очередь ребенка) блокируются. Он становится «носителем симптома», подразумевая, что пациентом является вся семья в целом.

Часто носитель симптома появляется в семье в следующих обстоятельствах:

• члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за симптом,
• закрытые внешние рамки дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими системами и не позволяют получить ресурс извне для решения проблем и тем блокируют рост и развитие семейной системы,
• диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, особенно у «идентифицированного пациента»,
• нередко кризис, создаваемый «идентифицированным пациентом» - единственный способ испытать эмоции в семье.

Картина болезни.

Современные исследователи традиционно разделяют понятия: внешняя картина болезни, т.е. все данные исследований и наблюдаемых симптомов больного,

 и внутренняя картина болезни – все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его представления о болезни. Сочетание аффектов, травм, конфликтов и прочих переживаний больного. История развития больного.

Переживание болезни.

Разделяют переживание болезни по масштабу и личностный тип переживания.

По масштабу переживания:

Нормонозогнозия – адекватная реакция. При этом больной правильно оценивает свое состояние, перспективы, их оценка совпадает с мнением врача.

Гипернозогнозия – в крайних случаях пенника – переоценка значимости отдельных симптомов и болезни в целом.

Гипонозогнозия – (отрицание болезни) – недооценка тяжести и перспектив развития заболевания.

Диснозогнозия – у больных развивается искажение восприятия или отрицание наличия болезни, ее симптомов с целью симуляции или из-за страха последствий.

Анозогнозия – это полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с зависимостью, онкологических больных.

Степень осознанности своей болезни может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга.

Личностное реагирование на болезнь.

1. Тревожно-депрессивный тип переживания болезни выражается в подавленном настроении, неверии в возможность благополучного исхода болезни, апатией. Тревога сопровождается чувством внутренней напряженности, раздражительности. Подобная реакция наблюдается у лиц с тревожно-мнительными чертами характера, а также зависит от объективной значимости болезни (злокачественная опухоль, повторный инфаркт и др.)
2. Дистимический тип. Пониженное настроение с раздражительностью, капризностью, агрессивностью по отношению к медицинскому персоналу, ухаживающими близким. Этот тип реакции чаще наблюдается у лиц психически инфантильных, а также при наличии психопатических черт личности.
3. Фобическая реакция чаще развивается у больных с психастеническими чертами, способствующими появлению страхов. Различные страхи чаще являются выражением общего страха смерти. Больные настороженно относятся к изменениям режима, отмене медикаментов, выписке.
4. Ипохондрическое переживание. Состоит в чрезмерной фиксации на состоянии своего здоровья, в переоценке тяжести заболевания. Больные предъявляют многочисленные жалобы, сменяющие друг друга. Нередки сенестопатии (нарушения общей чувствительности, клинически выражающиеся в  виде неопределенных, диффузных, постоянно беспокоящих ощущениях внутри тела). Подобная реакция характерна для интеллектуально сниженных, ригидных, вязких больных при отсутствии жизненно значимых целей.
5. Истероидный вариант. Реакция на заболевание выражается в стремлении к аггравации, демонстрированию проявлений болезни. Прослеживается механизм «ухода в болезнь», «условной приятности симптомов». Больные склонны к фантазированию, манифестационным проявлениям, зачастую утверждают, что они особенные больные, их болезнь «необычна», стремятся поставить себя и свою болезнь в центр общего внимания, с возмущением реагируют на «непонимание» их проблем. Такой тип реакции складывается у истерических личностей, повышенно внушаемых и эмотивных. Нередки случаи психогенно вызванных функциональных расстройств (истерические кровотечения, аритмии, аппендициты, беременности и т.п.).
6. Эйфорически-анозогностический тип. Проявляется в подчеркнутом невнимании больных к своему состоянию и отрицанием объективной тяжести заболевания, игнорированием врачебных предписаний, нарушением режима. Подобная реакция может быть либо своеобразной формой защиты при сознании тяжести заболевания либо следствием интеллектуальной недостаточности.

Системная модель анализа патогенных факторов психосоматического заболевания. По Г. Оудсхорну.

1. Среда. Социальный стресс.

• напряженные отношения с соседями и т.д.,
• безработица,
• ощущение опасности,
• трудности в школе.

2. Семья – семейный стресс.

• недостаточная устойчивость к социальному стрессу,
• больной ребенок,
• семейная патология.

Закрепление социального стресса.

     3. Эго. Недостаточная устойчивость.

• к социальному и семейному стрессу,
• к собственному заболеванию,
• телесный язык (симптоматическая коммуникация) при неудачной реализации вербальных, когнитивных и эмоциональных возможностей выражения,
• недостаточная уверенность в себе,
• негативный образ Я,
• сниженная самооценка.

     4. Психодинамика. Внутрипсихический конфликт, как:

• защите от нежелательных мыслей, чувств порывов,
• выход для агрессии, подавленности, тревоги,
• наказание за агрессивные чувства к родителям.

5. Личность. Дефекты:

• неадекватная выразительность эмоций,
• связь соматических ощущений и психических переживаний,
• наследственные и конституциональные факторы,
• нарушения темперамента, личностные расстройства.

6. Тело. Чрезмерное возбуждение.

• через лимбическую систему, гипоталамус, автономную нервную систему к органам,
• через пирамидные пути к скелетным мышцам,
• через гипоталамус, гипофиз, к гормонам и органам,
• аномальный отбор поступающей информации,
• экзогенные вредные воздействия.

отправная точка – стресс. Эмоции тревоги и гнева чрезмерно активируют автономную нервную систему. Это выражается в чрезмерном возбуждении. Автономная нервная система состоит из 2-ъх частей:

• симпатическая – отвечает за подготовку тела к действию (борьба – бегство),
• парасимпатическая – отвечает за покой и восстановление (питание, расслабление, сон и т.д.).

В состоянии тревоги часто активизируются обе системы. В связи с этим некоторые органы могут получать противоречивые команды и путаются в них.

Если доминирует парасимпатическая н.с., то в состоянии тревоги появляется потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, человек пассивен, ощущает дискомфорт.

Если – симпатическая -потоотделение, усиление притока крови к скелетной мускулатуре, человек гиперактивен, беспокоен.

Эндокринная система.

Тревога – идет выброс адреналина,

Гнев, агрессия - выброс норадреналина.

Возбуждение распространяется на произвольные мышцы часто в форме повышенного мышечного напряжения.

Аномальный отбор информации.

Возбуждение оказывает влияние на входящий информационный поток, т.е. сенсорику и функции внимания. В ЦНС под влиянием этих потоков страдают механизмы отбора и направления потоков информации.

ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

Психосоматические заболевания.  Картина личности и назначение болезни.

Дополнительный материал см. Приложение 5.

Психовегетативный синдром.

На сегодняшний день установлено, что психика воздействует на соматическое звено посредством вегетативных и эндокринных процессов. Они протекают в виде:

• пароксизмальных вегетативных расстройств (колебания давления, нарушения сердечного ритма, ощущения нехватки воздуха, одышка, дисфункции ЖКТ, расстройства терморегуляции, мочеиспускания и пр.).
• эндокринные нарушения (незначительные тиреотоксические проявления, колебания уровня сахара, дисменорея).

А.П. Вейн предложил рассматривать эти нарушения как психовегетативный синдром, при котором вегетативные отклонения сочетаются с эмоциональными нарушениями (тревога, страх, сниженное настроение, повышенная утомляемость, нарушенный сон).

СПОСОБЫ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СИНДРОМА.

1. Синдром вегетативного раздражения (раздражительность, внутреннее напряжение, страх).

1. Синдром вегетативного истощения (повышенная утомляемость, истощаемость, депрессивные проявления).

Пусковые факторы психовегетативного синдрома.

1. Нарушения ритма: день – ночь, сон-бодрствование.
2. Ускоренный темп жизни.
3. Наплыв раздражителей.
4. Растущая утрата идеалов.
5. Финансовые заботы.
6. Изоляция, утрата корней, недостаточность человеческого контакта.
7. Конфликты, связанные с любовью, признанием, сексуальностью.
8. Перенапряжение, связанное с двойной нагрузкой: профессиональной и в быту.
9. Перенапряжение при воспитании детей.
10. Конфликты в профессиональной сфере.
11. Трудоголизм.

С психодинамической точки зрения больные часто обращаются к проблемам: зависимости/независимости, разочарований в отношениях со значимыми лицами в детстве, страху быть покинутым, отсутствия доверия к себе и миру вообще (базовое доверие).

Картина личности больного ПВС.

Можно доказать, что частота соматических и психических нарушений коррелирует с личностным фактором, который можно обозначить как нервозность. Такая личность характеризуется высокой познавательной  и эмоциональной дифференцированностью. Г. Ю. Айзенк отмечает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятия  и переживаний в отношении психофизически и эимоционально непреодолимых трудностей, которые делают их более ранимыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности. Поэтому их жалобы носят характер сигналов не только по отношению к их личному положению, но и ко всей внешней ситуации.

Можно сказать, что не органическая причина болезни, а почва, реагирующая на нарушение психического равновесия. Таким людям необходима сильная поддержка со стороны значимого лица, тогда трудности переносятся легче, в противном случае реагирование усиливается. При острых психосоциальных трудностях жалобы здоровых людей приобретают симптоматический характер, который вызывает представления о болезни и требует врачебного вмешательства.

Представления Ф. Александера о специфическом конфликте.

Творчески развивая идею З. Фрейда, Ф. Александер предложил теорию эмоциональных конфликтов, принципиально воздействующих на внутренние органы, связывая специфику психосоматического заболевания с типом эмоционального конфликта, который ведет к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний конфликт. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание.

К примеру, у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например, потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например, попытками опекать кого-либо вместо того, чтобы самим оставаться в зависимом положении. Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

Хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из-за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и, как следствие этого, подавляют свои неприязненные эмоции.

Больной артритом – тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется.

Пациент с нейродермитом имеют выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому он имеет нарушения в органах контакта.

При астме наиболее специфический психологический конфликт концентрируется вокруг общения с ключевыми фигурами жизни. Например, нарушена первоначальная связь мать – дитя. Это нарушение у маленького ребенка наблюдается в подавлении импульса плача. Позднее ребенок не может установить доверительный словесный контакт с матерью. Поэтому астматик имеет затруднения в словесном общении, поскольку орган, необходимый для данной функции, нездоров.

Язвенник мечтает хорошо поесть, и появляется повреждение в ткани верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Желудочные функции расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у другого. Причина, объясняющая, почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, была найдена в широко известном факте, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.

При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемые чувством безнадежности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Эти больные также выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они также пытаются компенсировать их желанием отдать что-либо в обмен на желание получить. Однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.

Бронхиальная астма.

Бронхиальная астма психосоматического происхождения – это нарушение выдоха, которое может развиться в любом возрасте. Особенно часто проявляется в первые 10 лет жизни. Тесно связана с аллергическими заболеваниями.

Приступ астмы часто предстает эквивалентом подавляемого плача.

в основе: ранние нарушения отношений с матерью. Желание нежности. Больной характеризуется как боязливый с истероидными чертами, стремление всегда быть в центре внимания, незамедлительно получить желаемое, переоценка собственной личности, впечатлительность и бурная эмоциональность.

Марти описывает их конфликт по типу «владеть – отдавать». И желание слиться в симбиозе.

Защитным поведением служит повышенная чувствительность, склонность к реакциям страха, недоверчивость, педантичное упрямство в сочетании с уступчивостью. Живут с ощущением цейтнота, пунктуальны, всегда спешат, чтобы везде успеть. Как правило, обладают анально-садистическим характером, с чертами компульсивности.

Инфаркт миокарда.

Вейс и Фишер  описали периоды, предшествовавшие инфаркту миокарда. Они укладываются в 4 стадии:

1. за 3 года – пик стрессовых ситуаций.
2. за один год – пик соматических симптомов. Как бы беспричинные жалобы, не подтверждающиеся объективно.
3. За 2-3 месяца – пик психоневрологической симптоматики.
4. за 2 недели – 1 месяц – второй пик стрессовых ситуаций. Часто они не рассматриваются как стресс ни пациентом, ни его близкими.

Предрасположенность к инфаркту.

М. Фридман и Р. Розенман (1974) проводили лонгитюдное исследование мужчин, с целью определить особенности тех, кто склонен к инфаркту в среднем возрасте. В результате исследования выявились 2 типа людей:

1. тип А – трудолюбивые, работоспособные, обладают здоровым карьеризмом, враждебностью по отношению к другим. Активны, честолюбивы и не умеют отдыхать. Внешний вид: спешка, нетерпение, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота. Мания работы, перенапряжение. Они часто недостаточно квалифицированны для выполняемой деятельности.
2. тип В – добродушны, философски настроены, контролируют себя, неагрессивны, нечестолюбивы, прощают, доверчивы, часто имеют хобби, которое более значимо, чем работа. У типа В в 2.5 реже развивается инфаркт, чем у типа А.

Характерное поведение больных  типа А при беседе с врачом: их лицо напряжено, враждебно, глаза бегают, часто мигают. Колени постоянно двигаются, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат, перебивают собеседника, Ответы крайне категоричные, жесты доминирующе – агрессивные. Жестикулируя, часто сжимают кулаки, используют ругательства, громко, крикливо смеются. Такой тип поведения называют контрфобическим, пациенты отрицают свое желание защищенности и зависимости, не могут переносить межличностную близость, скрывают свои страхи, преодолевают их с помощью трудоголизма, повышенной двигательной активности.

В настоящее время тип А  делят на три категории:

1. Замкнутые, сдержанные люди, выходя из себя редко, но с трудом останавливаются.

2. Внутренне нервные люди, но умеющие прятать свои чувства.

3. Необщительные люди, выражающие свои изменчивые чувства непосредственно и бурно.

Пусковые ситуации, провоцирующие инфаркт: связаны с ситуацией потери объекта. Разочарование в партнере, профессиональные неудачи.

Особенности карьеры пациентов с ИБС.

Карьера представляет собой последовательное чередование определенных стадий.

1. Гиперактивность. Честолюбивые и трудолюбивые эти люди совмещают черты характера, определяемые как длительная, интенсивная потребность в успехе, честолюбиво-конкурирующее поведение, постоянное желание признания. Им достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня работоспособности (повышение частоты пульса, повышение систолического давления). В межличностных отношениях их поведение характеризуется экспансивным и доминирующим стилем. Они рассматривают свое окружение как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы.
2. Сверкомпенсация. Постоянное внешнее давление, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хронической перенапряженности. Сохранение стабильности поведения требует постоянного нарастания издержек. Выход: сверхурочная работа. Развивается синдром нарушений ночного сна. Эта стадия характеризуется как перманентная вынужденная необходимость в реактивном усилении приспособляемости, следствием чего является опасность превышения приспособительных возможностей.
3. Крушение. Больной воспринимает серию неудач, как свидетельство полной несостоятельности. Эта стадия означает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные часто труднообратимые последствия «надлома жизненной линии». Фасад – агрессивное эгоистичное поведение, за ним – неудачная, неполная когнитивная переработка тяжелых жизненных событий. Эти люди, долго направлявшие негативные чувства против других, обращают их против себя.

Аллергический больной.

Кожа – это граница между собой и внешним миром, другими. Она то и оказывается повреждена. Человек не может ее определить. В объектных отношениях может быть только единство, зависимость от других (в том числе в сексуальных отношениях). Если объект потерян, то существуют три пути:

• поиск и нахождение нового объекта, как правило, это чревато повторением травмы потери,
• соматический симптом,
• деперсонализация.

таким больным свойственна повышенная ранимость, потребность в постоянной опеке, защите, хотя на поведенческом уровне они демонстрируют деловитость, корректность, «взрослость», демонстративную  адаптацию.

Больные часто зависимы от матери, им свойственно устранение дистанции в отношениях, склонность к проявлениям агрессии.

Кожные заболевания.

Особенности личности.

1. Замкнутость. Началом может явиться «нарцисстическая рана», полученная в детстве. «Мать, разочарованная в младенце». Следовательно, младенец формирует черты: постоянное самокопание, самососредоточение, самоудовлетворение через кожу. Затруднения в межличностных  и сексуальных контактах, а также чувство стыда и неполноценности является основным критерием формирования замкнутости.
2. Безэмоциональность, которая сочетается с богатым миром фантазии, в котором он находит спасение от тяжелой реальности и «безобразной кожи». Такая защита формируется с целью избегания чувства стыда.
3. Сдержанность и самоконтроль. У таких людей Супер Эго слишком жесткое, критичное, вызывающее вину, стыд, тревогу, депрессию и чувство неполноценности. Формируется особый «панцирь личности», т.к. эти люди «чувствуют кожей».
4. Пассивность. Им трудно дается самоутверждение, но иногда они компенсаторно чрезмерно общительны, «прилипчивы».
5. Склонность к депрессии. Периоды обострения и ремиссии цикличны, следовательно, таково и настроение, отношение к жизни. Чувство вины и стыда, внутренняя агрессия также способствуют возникновению депрессии.

Гинекологические заболевания.

Как правило, связаны с нарушением партнерских отношений.

Функциональное бесплодие.

1. Женщина выступает в мужской роли, соперничает, имеет тенденцию к доминированию и независимости.
2. Физически и психически незрелая женщина, наиболее яркий признак которой, зависимое поведение.
3. Психоанализ. Это связано с ранними отношениями с матерью. Тип отношения с партнером часто симбиотический, при этом соблюдается жесткая иерархия: один доминирует, другой – подчиняется.

Психосоматика детского и подросткового возраста.

В детском возрасте наиболее уязвима – пищеварительная система.

Психодинамически этот процесс определяется амбивалентным конфликтом близости – дистанции с матерью. Стремление к близости и одновременно страх. Человек направляет против себя самоуничтожающую агрессию, с помощью которой наказывает себя за импульс расстаться с матерью, воспринимаемый им как предательство.

Отказ от пищи может быть средством разозлить других членов семьи и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. Это может быть также проявление орального протеста против дистанцированной, но не дающей свободы матери.

Эти проявления можно рассматривать как защиту от всего инстинктивно-телесного, это может быть страх развития женских форм и защита от страха беременности.

В анамнезе у таких больных часто ранний отказ от грудного вскармливания.

Нервная анорексия и булимия.

Анорексия. Термин "анорексия" означает отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. Это обычный симптом нарушений в желудочно-кишечном тракте или эндокринной системе. Также она типична при сильных психических нарушениях. Этот симптом наблюдается при беспокойстве, хронических болях, плохой гигиене ротовой полости, повышении температуры тела из-за жары или лихорадки, смене вкусов, часто сопровождающих взросление или старение. Анорексия может стать последствием приема некоторых лекарств или злоупотребления ими. Кратковременная анорексия практически не угрожает здоровью пациента. Однако при длительной анорексии снижается сопротивляемость организма и повышается восприимчивость к различным заболеваниям. Хроническая анорексия может вылиться в опасное для жизни истощение. У детей раннего возраста анорексия развивается чаще при насильственном кормлении, нарушении правил прикорма.

Психогенная анорексия

Иногда возникает психогенная анорексия. Больные доходят до крайнего истощения. Встречается на фоне астенической артериальной гипотензии. Может наблюдаться увеличение веса, что свидетельствует о снижении основного обмена. Чаще это встречается при выраженной гиподинамии. Лицо становится одутловатым, рыхлым и т. д. Это патологическое состояние, проявляющееся в сознательном ограничении пищи в целях похудания. Возникает у подростков 15 лет и старше, чаще у девушек. Появляется навязчивое представление об избыточной полноте и необходимости похудеть. Для достижения этой цели больные ограничивают себя в еде вплоть до полного отказа от пищи, применяют интенсивные физические упражнения, ходьбу или бег на длинные дистанции, принимают большие дозы слабительных и мочегонных средств. При невозможности вынести длительное голодание больные едят и даже объедаются, но вызывают искусственную рвоту. Вначале аппетит не нарушается, временами появляется чувство голода, в связи с чем возникают эпизоды периодического переедания.

Быстро падает вес, появляются психические расстройства; колебания настроения от "плохого к хорошему" (из крайности в крайность), навязчивое стремление рассматривать себя в зеркале и т. д. Нервная анорексия очень тесно связана с другой патологией - дисморфоманией (это расстройство более глубокое, психотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает сверхценный или бредовой характер, т. е. не поддается коррекции и сопровождается отсутствием критики со стороны больного). Болезненное убеждение в излишней полноте приводит больных к мысли избавиться от этого недостатка. Это убеждение может возникать на реальной почве, то есть при наличии определенного избыточного веса; как правило, оно бывает психогенного характера (обидные замечания в адрес больной: "толстая, как бочка", "жирная", "есть надо меньше" и т. п.). В других случаях полнота является мнимой, и мысль о похудании носит сверхценный или бредовой характер, а само состояние является начальным этапом в развитии шизофрении. Поначалу больные очень тщательно скрывают от родителей, как мотивы своего поведения, так и способы похудания.

Они пытаются накормить своей порцией еды собаку, прячут еду, а потом выбрасывают, незаметно перекладывают пищу в чужие тарелки. Пытаются придерживаться самых малокалорийных диет. Даже достигнув значительной потери веса, не бывают этим удовлетворены. Упорно продолжают худеть, используя другие методы (клизмы, слабительные, изнуряющие физические нагрузки). Через 1,5-2 года болезни теряют от 20 до 50% прежней массы тела и выглядят крайне истощенными. Самым типичным проявлением нервной анорексии является аменорея (отсутствие месячных), проявляющаяся либо сразу, либо после периода скудных и редких менструаций. Такие больные по настоянию родителей обращаются к гинекологам, не зная об истинной причине нарушения менструального цикла. Избавиться от этого поможет только правильное питание и прибавка в весе до определенной критической величины (обычно 48-50 кг).

Для таких больных типично стремление перекармливать других членов семьи: мать, младших братьев и сестер. Они получают большое удовольствие, наблюдая, как другие едят и прибавляют в весе (как вылечившийся алкоголик получает удовольствие, спаивая других и наблюдая их в состоянии опьянения). Нервная анорексия наиболее часто встречается в рамках пограничных нервно-психических расстройств как проявление невроза или невропатии, но может быть отнесена и к самостоятельной форме психических нарушений.

Особенности личности больных анорексией

Преморбидные особенности личности больных нервной анорексией довольно типичны и могут быть разделены на 2 группы. В одних случаях преобладают истерические черты с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, высоким уровнем притязаний. В других, более распространенных случаях характерны психастенические черты: тревожность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям, стеснительность. Общими являются пунктуальность, аккуратность, упрямство, неспособность к самостоятельному принятию решений, психический инфантилизм, чрезмерная привязанность к матери.

Большинство больных в детстве отличались повышенным весом, что служило поводом к насмешкам со стороны сверстников. Только в подростковом возрасте, в период осознания собственных дефектов, повышенного интереса к своей внешности начали появляться мысли о своей неполноценности, часто снижалось настроение, периодически возникали мысли о необходимости исправить фигуру. У больных возникает убежденность в наличии физического недостатка, носящая характер сверхценной идеи. Иногда эта убежденность носит навязчивый характер. Этот период относится к ситуационно обусловленному, но постепенно психотравмирующая ситуация становится более значимой, появляются попытки ограничения себя в еде, вначале эпизодические.

Возникают дисморфии (мысли об избыточном весе, полноте), идеи отношения, связанные с тем, что их полнота вызывает насмешки или недовольство окружающих. Свои неудачи в личной и общественной жизни больные связывают именно с этим недостатком. Второй этап - период активной коррекции излишней полноты, который и является собственно аноректическим.

Развитие нервной анорексии

Нервная анорексия развивается на фоне резидуально-органического поражения ЦНС (преимущественно диэнцефальной области) при конфликтном прохождении пубертатного периода (боязнь роли женщины). Наблюдается при подавляющей материнской гиперопеке или подавленной матери, неудовлетворенной своим положением в семье. При этом девочка реализует неосознанное желание путем ограничения пищи избежать созревания организма, отказаться от роли женщины. Одновременно разыгрывается пубертатный протест против родителей (амбивалентность).

Больные ограничивают общение, сторонятся людей, недовольны, если кто-нибудь к ним заходит. Стойкая убежденность в наличии у них повышенного веса может приводить к индуцированию кого-нибудь из домашних, поддерживающих их в этом, особенно на начальном этапе. Характерной особенностью нервной анорексии является диссимуляция, стремление скрыть свои переживания от близких. Родители узнают о заболевании спустя значительное время (0,5-1 год). Своеобразие поведения больных, склонность к уединению приводят к тому, что вначале дети пропускают уроки физкультуры, а затем и школу, что ошибочно трактуется как школьная фобия, школьный невроз.

Характерны симптомы зеркала (больные подолгу рассматривают себя в зеркале, находя подтверждение уродства своей фигуры) и фотографии (больные предъявляют свою фотографию как доказательство правоты. По этой же причине они отказываются фотографироваться).

Постепенно больные все более значительно начинают ограничивать себя в пище. Часто это начинается как диета при небольшом избыточном весе или, что прогностически значительно хуже с точки зрения дебюта шизофрении, даже при нормальном весе. Отдается предпочтение низкокалорийной еде. Наблюдается выработка ритуалов при приеме пищи: маленькие кусочки, длительная медленная еда. Ограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода, больные находятся в постоянном психическом напряжении, что еще более углубляет конфликтные отношения с близкими. Отказываясь от еды, больные проявляют большой интерес к кулинарным рецептам, им нравится готовить, кормить близких, особенно калорийной пищей - пирогами, тортами. Несмотря на телесную слабость, проводятся изматывающие физические упражнения.

Типичны злоупотребления мочегонными и слабительными, самовызывание рвоты после "атак аппетита", жесткое, грубое, конфликтное сопротивление попыткам родителей расширить диету. Нарастают сужение интересов, забвение интересов семьи. Извращенное восприятие тела выражается страхом быть "толстым", несмотря на худобу. Чувство радости и успокоения переживается только при снижении массы тела. При этом нет органических заболеваний, но нарастают соматоэндокринные нарушения, занимающие доминирующее положение в третьем периоде болезни, называемом кахектическим. Он характеризуется значительным исхуданием, кахексией, лануго, запахом ацетона изо рта, вторичными гастритом и колитом, аменореей, гипотонией, брадикардией, гипогликемией, гипопротеинемией, лейкопенией. Активность трансаминаз повышена, повышены показатели билирубина и альбумина плазмы.

Отказ от еды обусловливается уже не только фобически-дисморфическими причинами, но и страхом неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка). На этом этапе пациенты нередко ошибочно наблюдаются у гастроэнтерологов или эндокринологов.

Признаки нервной анорексии

Признаками нервной анорексии могут быть поредевшие волосы, ломкие ногти, сухая кожа, слабый пульс, поверхностное дыхание, депрессия, излишняя обеспокоенность своим весом, пониженная температура тела и низкое давление. Лечением этого заболевания надо заниматься непременно, чтобы избежать истощения и не спровоцировать воспалительных гинекологических заболеваний и бесплодия. Нервная анорексия - заболевание, сопровождающееся резким снижением массы тела вследствие добровольного отказа от приема пищи. Название болезни не совсем правильное, т. к. аппетит при этом состоянии сохранен и даже повышен, но больные стараются достичь снижения веса большой физической нагрузкой (бег, длительная ходьба, иногда до 20 км в день), приемом слабительных или искусственно вызываемой рвотой сразу после приема пищи.

Нервная анорексия сочетается с глубоким нарушением психики, некоторые авторы относят ее к преморбидной стадии шизофрении. Показано, что лица, страдающие нервной анорексией, родились от родителей пожилого возраста, как правило, хорошо обеспеченных. Потеря веса приводит к нарушению секреции гормонов передней долей гипофиза, в первую очередь гонадотропинов. Нарушения менструального цикла и аменорея являются первыми признаками заболевания. Гипогонадотропный гипогонадизм у больных подтверждается низким содержанием эстрадиола в сыворотке крови. Уровень кортизола и соматотропного гормона в сыворотке крови повышен, а содержание Т3 снижено при нормальной концентрации ТТГ и Т4. Если еще 30 лет тому назад считали, что заболевание встречается только у лиц женского пола, то в последнее время имеется большое количество работ, посвященных этой патологии и у мальчиков.

Встречается анорексия немногим реже, чем сахарный диабет или рак желудка. По данным медстатистики, из каждой тысячи молодых людей анорексией страдает от 3 до 10 человек. И в 7-20% случаев расстройство заканчивается весьма плачевно. Количество заболеваний, связанных с пищевыми расстройствами, заметно снизилось за последние 10 лет.

Булимия сократилась на 2,1% у женщин и на 7% среди мужчин. Страдающих обжорством стало на 10% меньше как у мужчин, так и у женщин, но все же 70% молодых женщин все еще стремятся похудеть (данные исследования, проведенного в Дартмуте). Психиатры и эндокринологи дают такое определение нервной анорексии: патологическое пищевое поведение, выражающееся сознательным отказом от еды с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям. Считается, что этот недуг является расстройством подросткового созревания, поскольку чаще всего им страдают девушки-подростки. К сожалению, головокружительные карьеры топ-моделей "срывают крышу" не только у нимфеток.

Исторический аспект нервной анорексии

Историки от медицины утверждают, что явление нервной анорексии уходит корнями в раннее Средневековье и связано с культом поста и аскетизмом. В 1697 году Мортон впервые описал случай заболевания восемнадцатилетней девушки, у которой сначала наблюдалось подавленное настроение, затем пропал аппетит, а потом больная стала вызывать у себя рвоту и перестала следить за своим внешним видом. Финалом заболевания была крайняя степень истощения и затем смерть. Не подумайте, что Мортон был каким-то монстром, который сознательно ничего не делал для спасения девушки и хладнокровно наблюдал за тем, как она гибнет. Даже современная медицина не всегда способна помочь таким пациентам.

Прошло несколько веков, прежде чем исследователи более или менее разобрались в причинах анорексии. В 30-е годы прошедшего столетия немецкие ученые предложили новый термин для сознательного отказа от приема пищи - "magersucht", что означает страсть к истощению. В 60-70-е годы медики стали обращать внимание на растущее число случаев магерзухта среди мужчин. А к 90-м эта болезнь уже вовсю захлестнула США и Западную Европу.

Клиническая картина и причины нервной анорексии

До сих пор ни медики, ни психологи не пришли к единому мнению по поводу причин возникновения нервной анорексии. Западные психиатры трактуют ее с позиций фрейдизма как "бессознательное бегство от сексуальной жизни", "стремление вернуться в детство", "отказ от беременности", "фрустрацию оральной фазы" и т. д. Противники психоанализа утверждают, что причина заключается в нарушении тончайших биохимических процессов головного мозга. "Поведенческие" психологи скажут, что виноват во всем шоу- и медиабизнес, культивирующий "худосочных идолов". Истина, как всегда, где-то посередине.

Этапы формирования нервной анорексии

Несмотря на споры по поводу происхождения заболевания, клиническая картина этой напасти описана достаточно хорошо. На первом этапе расстройства формируется дисморфомания, о которой уже говорилось в публикациях раздела. Человек испытывает беспокойство по поводу того, что он слишком толстый или некрасивый и т. п. На втором этапе болезни развивается снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия. При этом больной критически не осознает свой недуг и убежден, что с ним все в порядке. Постепенно потеря массы тела достигает 25% и более от исходной. У женщин прекращаются менструации. В результате голодания в эндокринной системе происходят серьезные сбои.

На третьем этапе формируется кахексия - полное истощение организма. Теперь уже от любительницы красоты, которая становится похожей на высушенную мумию, мало что зависит. Возникшие нарушения под силу исправить только с помощью внутривенных вливаний и питания через зонд (резиновая трубка, которую проводят прямо в желудок). Далеко не всегда удается выкормить пациентку. На этой стадии болезни люди чаще всего погибают от банальной инфекции, которая для ослабленного организма означает смерть. Если же пациента удается спасти, то следующим этапом лечения становится длительное общение с психиатром.

Вернемся к изменчивой моде. Резко участившиеся случаи заболевания нервной анорексией ученые объясняют распространением популярности суперстройной фигуры. Причем идеалы красоты давно уже перешагнули грань между физиологической нормой и нездоровьем.

Американские ученые, исследуя массо-ростовой показатель участниц конкурса "Мисс Америка" за последние 78 лет, обнаружили, что в первые десятилетия существования конкурса этот показатель практически всегда укладывался в нормальный диапазон (20-25), однако во второй половине века соотношение массы и роста участниц шоу стало неуклонно приближаться к критической отметке 18,5. Последняя, согласно критериям, разработанным экспертами ВОЗ, уже однозначно соответствует дистрофии.

Булимия.

Булимия (обжорство) - это прямо противоположная болезнь, которая, как и нервная анорексия, относится к разряду пищевых расстройств, входящих в синдром депрессии. Пациенты с пищевыми расстройствами могут впадать из одной крайности в другую, то есть страдать то нервной анорексией, то булимией.

Причины булимии

Психологическая "пустота" является общим признаком всех этих расстройств. Одна из причин чувства пустоты - одиночество. Любые отношения рано или поздно заканчиваются, не существует пожизненной гарантии. Разлука - это особое переживание, через которое проходят все, которое заставляет задуматься о смысле жизни и смерти. Женщина, утратившая близкого человека сейчас или когда-то в прошлом, остро переживает это расставание и пытается "заесть" свои слезы, набить эту пустоту чем-то вкусным и приятным. Видимо, поэтому известный психотерапевт Ирвин Ялом назвал булимию "оргазмом в холодильнике". Булимия - это нарушение питания, характеризующееся чередованием периодов переедания (в это время люди, страдающие булимией, могут съесть большое количество пищи сразу - пинту мороженого, пакет картофельных чипсов, сыра, крекеров, печенья, леденцов, выпить литр содовой воды и т. д.), вызванных резко усиливающимся чувством голода, и приступов самоиндуцированной рвоты.

Симптомы булимии

Пациенты, страдающие булимией (обычно это молодые женщины), часто скрывают свое заболевание от семьи и друзей. Одним из наиболее характерных проявлений булимии являются эрозии в полости рта, расположенные на небной стороне верхних передних зубов и образующиеся в результате воздействия желудочных кислот, попадающих в полость рта во время рвоты. Эти эрозии могут быть обнаружены на протяжении от нескольких дней до нескольких недель после первого рвотного эпизода.

Другим важным симптомом является изъязвление в углах рта, причиной которого также является воздействие желудочных кислот во время рвоты. Поэтому именно стоматологи часто играют важную роль в обнаружении этого заболевания. Когда диагноз установлен, "тайна" пациента раскрыта и он знает, какие последствия для его зубов и здоровья в целом могут иметь подобные пищевые нарушения, то это, как правило, служит серьезным мотивом для обращения к врачу. Кроме того, если нет гарантии в том, что пищевое поведение пациента не будет изменено и рвотные эпизоды не будут повторяться, любое лечение (восстановление композитами, изготовление коронок или защитных покрытий для поврежденных зубов) будет неэффективно. И, если периоды рвоты не прекратятся, пациент может потерять все зубы.

Наиболее эффективным подходом к лечению булимии является комплексный, основанный на сотрудничестве стоматолога и врача общего профиля. Поскольку самостоятельно справиться пищевым расстройством крайне сложно, необходима помощь психотерапевта.

Сахарный диабет.

Среди клинических признаков диабета наблюдаются астено-невротические, невротические, аффективно-шоковые и депрессивные реакции (Вечканов В.А., 1973). В ряде случаев они могут являться механизмом, «запускающим» нарушения обмена.

Больные диабетом обычно пытаются как-то регулировать свое состояние с помощью диеты. Поэтому, когда у них депрессивное настроение, они часто нарушают диету - слишком много едят и пьют, что приводит к обострению течения заболевания. Показано, что через посредство усиления симпатико-адренэргической стимуляции эмоциональный стресс может вести к повышению уровня сахара в крови, к выделению его с мочой. В то время как у здоровых после окончания воздействия эмоционально-стрессовых раздражителей гипергликемия вскоре восстанавливается, у больных этого не происходит.

Помимо подобного рода интерпретаций, по отношению к больным сахарным диабетом применяют также такие объяснительные термины, как «оральный», «зависимый», «нуждающийся в материнской ласке», «чрезмерно пассивный».

Психологические особенности больных сахарным диабетом

Центральной психологической характеристикой больных сахарным диабетом, по Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер, является постоянное чувство неуверенности, которое окрашивает всю жизненную стратегию этих пациентов. У взрослых людей Bleuler (1975) выделяет несомненные тенденции к ларвированной депрессии, которые обнаруживают себя при различного рода нагрузках. Черты шизоидности с тенденцией к интровертированности, эмоциональному дистанцированию, избирательному восприятию информации автор находит у больных юношеским диабетом.  

Хроническое заболевание, отмечает Д.Н.Исаев (2000), может отрицательно повлиять на всю жизненную стратегию больного. Часто он организует свою жизнь вокруг своего страдания, испытывает чувство незащищенности и эмоциональной заброшенности.

Внутренняя картина болезни у детей, страдающих диабетом, искажается отрицательным эмоциональным отношением к заболеванию и его лечению. Она характеризуется изменениями структуры самооценки, приводящими к формированию «комплекса отличия» от здоровых детей. Внутренняя картина болезни определяется также тяжестью течения заболевания, содержанием различных жизненных событий в ходе его развития, родительскими установками в отношении болезни. Внутренняя картина болезни у детей формируется по гипернозогнозическому, гипонозогнозическому и прагматическому типу. Как преувеличение переживаний в связи с болезнью, так и игнорирование болезни с пренебрежением лечения затрудняют адаптацию ребенка, мешают активному осознанному контролю над уровнем сахара в крови (Зелинский СМ., 1993).

Groen, Loos (1973) придают особое значение свойственным этим больным чувству незащищенности и эмоциональной заброшенности. Alexander (1950) описывает также сильные рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других у больных диабетом. Пациенты демонстрируют большую чувствительность к отказам в удовлетворении этих оральных желаний. Reindell et al. (1976) устанавливают у диабетиков «амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремления к покою и защищенности с другой».

Литературные данные о психологических тенденциях больных сахарным диабетом, реализуемых в разнообразных психосоматических концепциях психоаналитической ориентации, были проанализированы и обобщены в исследовании Rudolf (1970):

1. Психологические конфликты и различные не оральные потребности удовлетворяются с помощью еды. В этой связи может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и, далее, истощение инсулярного аппарата;
2. Вследствие постоянного приравнивания друг к другу еды и любви при отсутствии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ;
3. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической  гипергликемии легко формируется сахарный диабет.

Личностные реакции с преимущественными нарушениями поведения в форме психопатоподобных состояний возбудимого или истероидного типа констатируют приблизительно у 10% больных. У многих больных усиливаются такие характерологические реакции, как реакция протеста, отказа, компенсации. У 30% пациентов эти реакции квалифицируются как патохарактерологические, а в значительной части случаев обнаруживается тенденция к патохарактерологическому развитию личности (Зелинский СМ., 1993)

Роль «семейных» факторов в возникновении сахарного диабета

Психологические факторы, связанные с семьей, межличностными взаимоотношениями в семье, уровнем эмоционального принятия и поддержки, могут играть определенную роль в возникновении заболевания (Л.П.Урванцев, 1998). Автор замечает, что, в связи с традиционной в рамках психодинамического направления тенденцией, отождествляющей пищу с любовью, недостаток любви, приводя к переживанию состояния голода, формирует «голодный» метаболизм, соответствующий метаболизму больного диабетом. Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии. Нарушение ролевой структуры, эмоциональных компонентов межличностных отношений в родительских семьях ухудшает состояние больных.

Психические нарушения у больных сахарным диабетом

При раннем возникновении заболевания может отмечаться замедление психического развития. Дети отстают в интеллектуальном развитии, хуже здоровых успевают в школе (Socha J., 1969).

Диабет у взрослых может сопровождаться астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, лабильности эмоциональных реакций. Нередко отмечаются вялость, снижение настроения с подавленностью и угнетенностью. Возможны также психопатоподобные расстройства (М.В.Коркина, Вл.Иванов, 1988).

Д.Н.Исаев (2000) отмечает у больных, страдающих сахарным диабетом, изменения настроения с преобладанием депрессии, а также молчаливость, апатичность, мнительность, подозрительность, несдержанность, недостаточную мотивацию поступков и склонность к конфликтам с окружающими людьми. Автор выявляет наличие заторможенности со снижением умственных способностей. Почти у всех больных наблюдается астеническое состояние различной степени выраженности: утомляемость, снижение работоспособности, ослабление внимания, головные боли после нагрузок, склонность к гиперемии, диссомния и т.д.

Психические нарушения при сахарном диабете в значительной части случаев сочетаются с симптомами поражения вегетативной нервной системы: головокружениями при вертикализации, «немотивированной» тахикардией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, чувствительными расстройствами нижних конечностей.

Психические нарушения наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипергликемическими и гипогликемическими коматозными состояниями в анамнезе. Повторные комы способствуют развитию острой или хронической энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнестических расстройств и эпилептиформными проявлениями. У некоторых больных описывают галлюцинации. При резком уменьшении содержания сахара в крови может возникать неадекватное поведение, которое завершается обеднением сознания и комой (Д.Н.Исаев, 2000).

Собственно психотические состояния встречаются нечасто. Острые психозы выражаются в виде делириозных, делириозно – аментивных и аментивных состояний, острая галлюцинаторная спутанность (прежде всего в состоянии диабетической прекомы).

Кроме этого, встречаются психозы с шизофреноподобной симптоматикой.

По мере утяжеления заболевания и нарастания органического психосиндрома чисто астеническая симптоматика все более отчетливо трансформируется в астенодистимическую, астеноапатическую и астеноадинамическую. Выделяют три варианта диабетической энцефалопатии: астенический, эксплозивный и апатический (Д.Н.Исаев, 2000). Развитию энцефалопатии способствуют частые гипогликемические комы, гипогликемические состояния и кетоацидоз.

К наиболее часто встречающимся симптомам энцефалопатии относятся: стойкая церебрастения, легко возникающая истощаемость, раздражительная слабость, снижение памяти, ослабление внимания, инертность, вегетативно-вестибулярная дисфункция. Преобладающая в клинической картине аффективная взрывчатость и наличие эпилептоидных или истерических черт личности расценивается как эксплозивный вариант. Апатический вариант характеризуется сужением круга интересов, слабостью побуждений, пассивностью, замедлением психических процессов и нивелированностью личностных черт.

У детей с минимальной органической недостаточностью сахарный диабет провоцирует обострение скрытых и компенсированных аффективных расстройств (депрессию или тревогу). Более чем у 50% детей имеют место сверхценные страхи темноты, высоты, открытого пространства, несчастных случаев с родителями или самими больными, осложнений основного заболевания, комы, смерти, госпитализации и т.д. Почти у 75% больных отмечаются ночные страхи. В отдельных случаях встречаются фобии животных (собак), инъекций, одиночества. У 10% детей наблюдаются навязчивые действия и движения в форме онихофагии, напряжения крыльев носа, покашливаний, обнюхивания, втягивания воздуха (Д.Н.Исаев, 2000).

Гипертоническая болезнь.

По рекомендациям ВОЗ артериальной гипертонией считается состояние, когда при многократном измерении артериального давления в течение длительного времени цифры его превышают 160 мм (систолическое) и 95 мм (диастолическое) ртутного столба. Повышение АД встречается у 25% населения, долго протекает бессимптомно и при отсутствии лечения приводит к сокращению продолжительности жизни из-за развития болезней сердца, мозга и почек.

Гипертензивные состояния, имеющие чрезвычайно широкую распространенность, составляют важнейшую главу психосоматики. Основной формой таких нарушений является гипертоническая болезнь, доля которой среди различных вариантов артериальной гипертензии составляет 80 - 85% (Ю.М.Губачев, В.М.Дорничев, О.А.Ковалев, 1993).

Теснейшая взаимосвязь между сомой и психикой на всех этапах развития гипертонической болезни делает ее одним из наиболее ярких представители психосоматических страданий, свидетельствующих не о какой-то психосоматической специфичности данного организма, а прежде всего об известной недостаточности его психофизиологической регуляции (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986). Не случайно в докладе Комитета экспертов ВОЗ (1962) эссенциальная гипертензия характеризуется как "заболевание, при котором повышение кровяного давления не связано с первичными органическими изменениями в организме".

Со времени классических работ Г. Ф. Ланга гипертоническую болезнь определяют  как   болезнь   нейрогуморального,  регулирующего артериальное давление аппарата. Многочисленными исследованиями было доказано, что частота гипертонических состояний увеличивается по мере приближения к  урбанизированным центрам цивилизации, население которых вовлечено в ритмику современной жизни с ее напряженностью и ускоренным темпом, а также имеет широкую зону межличностных контактов, создающих возможность конфликтов.

Показано, что в странах Запада заболевание определяется чаще в зависимых социальных группах, выявляя связь патологии с действием социального пресса угнетения и унижения.

Изучение роли профессионально-производственных факторов показало увеличение частоты артериальной гипертонии в группах лиц, характеризующихся интенсивным нервно-психическим напряжением. Инженеры - администраторы, счетно-финансовые работники, шоферы, телефонистки и телеграфистки имеют склонность к повышению артериального давления. Хорошо известные каждому практическому врачу случаи так называемой экзаменационной, военной, полетной или госпитальной гипертензии доказывают "обязательность" более или менее выраженного и продолжительного повышения артериального давления на фоне эмоционального стресса у человека.

Вести машину в сложных условиях современного города, выступать на собраниях, участвовать в конфликтах, решать сложные задачи в условиях дефицита времени, переживать неудачу - значит, отмечать каждый из этих эпизодов  повышением   артериального  давления. Значимость переживаемого события, а также   особенности   переживающего субъекта определяют   как степень, так и длительность сдвигов показателей гемодинамики.

Известны "острые эпидемии" артериальных гипертензий, возникшие после землетрясения в Ашхабаде и Ташкенте. Ленинградцам хорошо знакома "блокадная" гипертензия, В годы Великой Отечественной войны было показано, что средние значения артериального давления повышались в войсковых соединениях, приближавшихся к линии фронта. "Если выявление транзиторной гипертензий в связи с землетрясением у ряда жителей Ашхабада особой тревоги еще не вызывает,- отмечают В.Д.Тополянский, М.В.Струковская,- то "блокадная"' гипертензия в осажденном Ленинграде или почти поголовный подъем артериального давления у населения затопленного берега при разливе реки (П.И.Буль, 1968) позволяют говорить о совершенно исключительной роли эмоций в клинике сосудистой патологии, тем более что артериальное давление, быстро нормализовавшееся по окончании бедствия у большинства пострадавших, у части из них осталось стойко повышенным".

Патогенетические (психологические) факторы гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных заболеваний, с которым сталкиваются врачи многих специальностей. Гипертоническая болезнь, как отмечают О.В.Кербиков, М.В.Коркина, Р.А.Наджаров, А.В.Снежневский (1968), возникает в результате более или менее интенсивных и длительных состояний психического напряжения, вызываемых различными психогенными (психотравмирующими) моментами. Иными словами, изменения сосудистого тонуса, лежащие в основе гипертонической болезни, обусловлены (путём очень сложных нейрогуморальных механизмов) психогенно возникающими нарушениями высшей нервной деятельности.

В соответствии с теорией психогенеза гипертонической болезни, выдвинутой Г.Ф.Лангом (1958), основными патогенетическими факторами гипертонической болезни являются психическая травматизация и психическое перенапряжение длительными заторможенными эмоциями отрицательного характера, вызывающими при посредстве сосудистой системы не только нарушения функции, но и органические изменения органов и тканей." Практически такие больные непрестанно "грузятся аффективным топливом, которое им нужно для поддержания их рефлекторной машины в действии" (Kretschmer Г., 1928).

"Повышение кровяного давления,- отмечает Я. Рейковский.- вызывают эмоции, связанные с критическими и угрожающими ситуациями." По Ф.Александеру, причиной стойкого повышения артериального давления является длительное состояние эмоционального напряжения и потенциальной готовности действовать: однако сами действия невозможны потому, что их направленность противоречит моральным и этическим принципам человека.

Важнейшей причиной развития артериальной гипертензий оказывается при этом не столько наличие каких-либо экстраординарных, экстремальных ситуаций, сколько постоянная, повседневная аффективная напряженность, беспокойство и тревога. «Это может быть отсутствие "чувства безопасности"' и растерянность перед лицом какой-то не зависящей от нас реальности; скрытый гнев и подавление агрессивных импульсов, направленных против определенных лиц, ставших невыносимыми для данного индивида; страх перед потерей чьего-то расположения и борьба за получение признания и продвижения по службе; повышенное чувство ответственности и боязнь не справиться с порученным делом; хроническая нехватка времени и необходимость непрерывного контроля над внешними проявлениями своих чувств,-" считают В.Д.Тополянский и М.В.Струковская (1986).

По мнению Г.К.Ушакова (1978), к факторам патогенеза гипертонической болезни могут быть отнесены: "наследственная отягощенность гипертонической болезнью; конституциональные особенности индивидуальности (подчеркнутая сдержанность, прямолинейность, обязательность, принципиальность и ригидность личности) и, наконец, неблагоприятные внешние влияния в форме перенапряжений и психических потрясений." По мнению автора, психотравмирующие факторы играют существенную роль не только в происхождении, но и в декомпенсации гипертонической болезни.

Патогенное значение имеют "не столько острые психические потрясения, сколько длительно неразрешающееся аффективное напряжение, связанное, с профессиональной, семейной или бытовой ситуацией." Часто повторяющееся эмоциональное возбуждение с изменением сосудистого тонуса и состояния внутренних органов без адекватной им "разрешающей" двигательной реакции сопровождается уже переходом транзиторной артериальной гипертензии в стабильную" (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986). В исследовании Е.Р.Калитиевской (1986) показано, что сочетание эмоциональной лабильности с внешней сдержанностью, застенчивостью, замкнутостью и выраженной потребностью в самоутверждении порождает фиксированное эмоциональное напряжение, способное провоцировать гипертензивные реакции.  

Стрессовые ситуации воспроизводились в лабораторных условиях. Так, в исследованиях  Ю.М.Губачева, В.М.Дорничева, О.А.Ковалева проводилось изучение  гемодинамической     перестройки у больных гипертонической болезнью, которое выявило преобладание вазопрессорных сосудистых реакций с рассогласованным включением различных      компонентов аппарата кровообращения в обеспечение эмоционально насыщенной    умственной деятельности. Авторы   приходят   к   выводам, что эмоциональный   стресс реализуется   комплексом гемодинамических   сдвигов,  важным компонентом которых является изменение распределения крови по отдельным сосудистым областям с нарушением мозгового кровообращения.

Интегративная значимость эмоционального состояния в формировании поведения человека известна давно, но конкретно представить себе все взаимосвязи между психологическими детерминантами и физиологическими коррелятами эмоций достаточно сложно. Тем не менее, приводятся данные о том, что гипертоническая болезнь тесно связана с эмоциональными состояниями, возникающими в процессе взаимодействия человека с внешним миром (Е.И.Соколов, Е.В.Белова, 1983). В работах Т.А.Немчина (1983) показано достоверное увеличение систолического артериального давления при повышении нервно-психического напряжения. Под влиянием эмоционального напряжения происходит реорганизация системного механизма церебральной регуляции кровообращения, направленность и глубина которой зависят от конституционально-генетических факторов, психологическою типа личности, подвижности   вегетативной   и   симпатоадреналовой   систем,   гормонального обеспечения (П.К.Анохин. 1974).

Принимая во внимание принципиальную возможность связи между повышением артериального давления и психоэмоциональным напряжением, значимость изучения личности больных гипертонической болезнью становится очевидной: именно личность определяет преимущественные формы эмоционального реагирования, и. тем самым, повторяемость физиологических изменений в организме.

Особенности личности больных гипертонической болезнью

Вслед за работами F.Alexander (1951), который связал появление гипертонии с желанием открыто выразить враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении, последовало большое число исследований, посвященных изучению структуры личности больных гипертонией. К настоящему времени особенности личности больных гипертонической болезнью уже достаточно хорошо изучены (Т.А.Айвазян, 1981: 1988; 1990; В.С.Волков, А.Е.Цикулин, 1989; Л.Н.Собчик, 1990). Особенно часто указывается на интерперсональное напряжение в структуре личности больных гипертонической болезнью, существующее между агрессивными импульсами с одной стороны, и чувством зависимости - с другой.  

Социальное поведение этих больных в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пассивное и избегающее конфликтов, и дополнительно характеризуется сдерживанием положительных и отрицательных аффектов. В соответствии с представлениями Г.И.Каплана и Б. Дж. Сэдока (1994), «лица с повышенным давлением внешне держатся очень благопристойно, высказывают много жалоб и бывают компульсивными и, хотя открыто гнева не выражают, у них может потенциально накапливаться ярость". По мнению Л.П.Урванцева (1998), больные гипертонической болезнью амбициозны, постоянно конфликтуют с начальством; для них характерны сформированные в детстве интрапсихические конфликты между агрессивностью и чувством вины, между независимостью и стремлением найти защит".

Во многих работах "'ранних" психосоматиков подчеркивалось, что основные личностные черты больных гипертонической болезнью (скрытость, упрямство, неудовлетворенность собой и окружением. Враждебная настроенность, сочетающиеся с выраженным контролем и подавлением агрессивных тенденций поведения) приводили к постоянной внутренней напряженности и тревоге. Однако в дальнейших исследованиях отмечались и неуверенность, и личностная несостоятельность, и чувствительность к критике, и тенденция обнаруживать интенсивную реакцию в форме депрессии па психологический стрессор (P.I.Minsky, 1978. J.Svensson, T.Theorell. 1983, M.A.Wennerholm, T.M.Zarle. 1976).

S.Manuck с соавт.(1986) в своей работе попытались объединить гиперстенические и астенические черты больных, считая, что только поверхностный анализ обнаруживает в них самообладание, честность, искренность, аккуратность, обаяние, дружелюбие, тогда как за этим нормальным и положительным фасадом скрывается нерешительность, чувствительность,  ранимость,  недостаток  уверенности   в  себе и нарушение внутреннего равновесия, свидетельствующие о дисгармоничности в структуре личности.

По наблюдениям Я. Рейковского (1979), больные гипертонической болезнью "производят впечатление вежливых, уравновешенных, уживчивых, но вместе с тем у них проявляются очень сильные, правда, глубоко подавленные, агрессивные тенденции. Другими словами, эти люди очень часто испытывают сильные эмоции злобы, гнева, претензии, обиды и даже неприязни и ненависти. Однако они страшатся этих чувств и старательно их сдерживают, благодаря чему и производят впечатление милых и дружелюбных.

Отечественными исследователями (Левин Г.З.. 1976; Цейтина Г.П., 1980; Калитиевская Е.Р., 1986) у больных гипертонической болезнью выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; считается, что эти больные менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов. По мнению Э.Г.Эйдемиллера и В.В.Юстицкого, "указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных".

Задачей семейной психотерапии в этой связи, отмечают авторы, является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, ситуаций, поддерживающих неконструктивное их разрешение в семье, и стереотипов своего поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика, "конструктивного спора" G.Bach-S.Kratochvil, способствующая разрешению супружеских конфликтов.

А.Д.Кутепова (1946) описывает страдающих гипертонической болезнью как людей, «с чрезвычайно лабильной реакцией вазомоторов, эмоционально насыщенных, живо реагирующих, остро чувствующих». Частным признаком этой группы лиц, отмечает автор, являются тревожно-мнительные черты характера, делающие их необычайно ранимыми." Особенности личности выступают, по мнению А.М.Вейна, как фактор, обусловливающий неадаптивное поведение вегетативных реакций, сопровождающийся избыточным увеличением тонуса сосудов сопротивления при физической нагрузке и недостаточным приростом сердечного выброса при психологическом напряжении.        

Дисгармоничность, акцентуированность личностных характеристик больных гипертонической болезнью отмечают Г.П.Цейтина и соавт. (1977). А.М.Вейн и А.Д.Соловьева (1973). Ф.И.Комаров. А.М.Вейн, С.Н.Коцюк (1977). Исследуя черты личности больных гипертонической болезнью, Е.И.Соколов и Е.В.Белова отмечают, что у них выражено упрямство, скрытность, неудовлетворенность собой и окружающими, враждебная настроенность к окружающим с одновременным проявлением агрессивных тенденций поведения". Одновременно с этими чертами авторы находят также "повышенную чувствительность к критике, нарушение внутреннего равновесия, внутреннее напряжение и тревогу, неуверенность в себе".

Г.В.Кавтарадзе (1985), В.Г.Норакидзе (1975) отмечают у больных гипертонической болезнью интровертированность и амбивертированность. По мнению В.Г.Норакидзе, эти больные характеризуются в первую очередь сдержанностью, расчетливостью, склонностью к самоанализу, а также строгим контролем    эмоций    и    чувств,    пессимистичностью    и    "репрессированной агрессивностью".

Выделяя чрезмерную стеничность эмоций больных гипертонической болезнью, ряд авторов высказывает мнение, что биологически целесообразный аппарат эмоций начинает выполнять деструктивную, разрушительную функцию в случаях чрезмерной интенсивности или длительности эмоционально-негативных состояний (Ю.М.Губачев, С.С.Либих, 1977; Ю.М.Губачев, Б.В.Иовлев. Б.Д.Карвасарский. 1976). Разрушительное воздействие эмоций на организм человека связано не только с их избыточной силой, но и со стремлением ограничивать и подавлять их проявления: сочетание силы и глубины переживаний с чрезмерным эмоциональным самоконтролем создает источник психологической напряженности, которая может служить одним из факторов этиопатогенеза психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Агрессивность в структуре личности больных гипертонической болезнью

Оценивая поведенческие характеристики этих больных, многие авторы выделяют агрессивность, являющуюся одним из ведущих компонентов поведенческого "типа А". Известно, что к "типу А" относят лиц с определенным стилем поведения и соответствующими эмоциональными характеристиками: чрезмерной вовлеченностью в многочисленные виды деятельности, торопливостью, тенденцией ускорять темп жизни,
соперничеством, соревновательностью, конкурентностью, стремлением к достижению успеха, признанию и руководству.        

Этот тип людей характеризуется высоким уровнем притязаний, выраженной мотивацией достижения, стремлением к конкурентной борьбе. Он постоянно ощущает дефицит времени для выполнения всех своих планов и одержим стремлением сделать все лучше и быстрее других. Столкновение с препятствиями вызывает у него чувство враждебности и ярости. Он очень активен в работе и систематически преодолевает чувство усталости. Практически он никогда не позволяет себе расслабиться, он постоянно напряжен, чтобы справиться с задачами, которые он сам безостановочно громоздит друг на друга. Ему хронически не хватает времени, и он систематически берет работу па дом.

В отличие от типа «А» личностный тип "В" является его полной противоположностью - он легко расслабляется, не склонен к конкуренции, не испытывает дефицита времени, его мотивация к достижению умеренная. Наблюдения длительностью 8,5 лет показали, что у представителей типа «А» заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего стенокардия и инфаркт миокарда, встречаются вдвое чаще.

Люди, принадлежащие к типу "А", отличаются в социальном поведении прежде всего агрессивностью. Эмоциональной напряженностью и нетерпеливостью. При этом агрессивность занимает важное место в структуре поведения лиц этого типа, придавая ему необходимую динамичность, активность и целеустремленность, обеспечивая решение личных задач за счет нанесения в той или иной форме ущерба окружающим людям. Агрессивные тенденции лиц "типа  А"  могут проявляться  как  в явной, так и  в скрытой форме.

Гипертонический мужчина по Ф. Данбар

Фландерс Данбар (1947), основатель журнала "Психосоматическая медицина". Предлагаемый ею подход тоже "можно отнести к разряду теорий специфических факторов. Однако в отличие от предыдущей модели, которая фокусировалась на характеристиках отдельных конфликтов, теория Ф. Данбар описывает целые профили личности для каждого заболевания. Так появились "язвенная личность"  "гипертоническая личность", "артритная личность" и т.д. Данбар пыталась воссоздать глобальный психологический портрет каждой категории психосоматических больных, поэтому она описывала комбинации факторов (психогенетических, физиологических, эмоциональных), от которых зависит возникновение и протекание конкретной болезни. В качестве иллюстрации этого подхода приводится описание "типичного гипертонического мужчины":

1. Вероятность сердечных заболеваний в его семье не выше средней, однако, в своей жизни он обязательно сталкивался либо с ними, либо с внезапной смертью близкого человека в тот период, когда был уязвим.
2. Его можно отнести к категории нервных людей, однако, он может избегать внешних манифестаций своей нервозности.
3. Количество перенесенных им заболеваний выше среднего - операции, простуды, аллергии, приступы боли в желудке.
4. Его родители были склонны к строгости, мать ничего не упускала и была очень
   заботлива.   В  своей   собственной   семье  он  старается   быть   главным,  при   этом  сочетает стремление   к  доминированию  со   значительной   заботой   и   вниманием  по  отношению к домашним.
5. Его интеллектуальные способности выше среднего, однако, он склонен, выбирая занятие, занижать планку притязаний из-за страха неудачи. В то же время он стремится все сделать наилучшим -  образом, но ему не хватает честолюбия. Рано утрачивает любой интерес к религии, если таковой имелся.
6. В любом культурном контексте склонен к застенчивости и тревожности, что является следствием повышенной чувствительности и напряженности. Ослабляет застенчивость, принимая алкоголь, или за счет неумеренного употребления табака и кофе.
7. Плохо приспособлен в сексуальном плане, нуждается в демонстрации превосходства над своей супругой. Склонен к частой смене партнеров не потому,  что реально в этом нуждается,   скорее   это  является   проявлением   неопределенной   навязчивости,  связанной  с поиском безопасности.
8. Вероятно, имеет избыточный вес, массивное телосложение.
9. Сильное желание нравиться сочетается с привычкой подавлять ярость, которая часто находится столь глубоко, что практически не осознается.

10. Склонен к колебаниям между поиском удовлетворения, в своем внутреннем мире и погоней за достижениями, отвечающими его честолюбивым замыслам.

Так же как и Ф. Александер, Ф. Данбар верила, что существует связь между "подавленной яростью" и высоким кровяным давлением.

Теория личностных профилей не получила достаточной эмпирической поддержки по тем же причинам, что и теория специфических конфликтов. Многие исследователи указывают на слишком сложные теоретические построения, к которым трудно приспособить эмпирическое исследование, отсутствие четких, эксплицитных различий между профилями. Тем не менее, работы Ф. Александера и Ф. Данбар дали мощный толчок развитию психосоматической медицины, такого научного направления, которое признает значимость как физиологических, так и психологических факторов в понимании и лечении болезней.

Психосоматический больной второй половины жизни.

В данном контексте можно говорить не о психосоматике, а о психосоматическом подходе, так как соматические заболевания уже есть в силу возраста.

Кризисные ситуации, характерный для пожилого возраста.

1. Снижение физической продуктивности. Изношенность организма, малые способности к компенсации с помощью физической активности. Возникает более или менее реальное предвосхищение смерти.

2. Разделение поколений.

Тяжела смена роли и особенно потеря партнера, разрушающая диадное Я ( Я-пара), у которого была свой история. Следствием может быть изоляция и одиночество, утрата целей и контактов, безнадежность.

3. Окончание профессиональной деятельности. Особенно болезненно для мужчин. Часто в течение первого пенсионного года легкие заболевания несут смертельный исход.

Онкологические заболевания.

Т. Моррис и С. Грир (1980) описали поведение типа С у онкологических больных: депрессия, выученная беспомощность, недостаточная эмоциональная экспрессивность, подавление негативных эмоций и отсутствие социальной поддержки.

Элизабет Кюблер – Росс исследовала стадии, переживаемые онкологическим больным в связи с постановкой смертельного диагноза.

1. Отрицание и изоляция.
2. Гнев и отвергание.
3. Фаза торга.
4. Депрессия.
5. Примирение с судьбой.

Часто члены семей переживают сходные фазы.

В анамнезе таких больных часто:

• ранняя утрата важных лиц близкого окружения,
• неспособность ярко, открыто выразить враждебные чувства,
• сохранение «пуповины» с кем-либо и родителей,
• сексуальные нарушения.

Психосоматические расстройства при злокачественных новообразованиях.

Само слово "рак" вызывает потрясение, особенно если диагноз оказывается неожиданным, а больной не подготовлен к такому сообщению.

Причины психических нарушений при онкологических заболеваниях

Очень многие больные раком связывали свою напряженность, страхи с малой контактностью врача, с той формой, в которой им был сообщен диагноз. Однако эта опасность угрожает больному и в случае самого тактичного поведения врача, который сообщает диагноз не больному, а его близким. Дело в том, что позднее больной узнает о своей болезни от своего родственника, который ведет себя необдуманно. В таких случаях потрясение также неизбежно. В первый момент возникает ощущение эмоционального шока, слова диагноза звучат для больного смертным приговором. Больной ошарашен, почти теряет рассудок, чувствует, что жизнь для него если и не остановилась, то осталось ему немного. Что знают больные о своем заболевании? Многие из них знают о своей болезни, принимают ее к сведению, в то время как значительная часть реагируют на сообщение отрицанием факта существования у них этой страшной болезни, нежеланием о ней знать.

Трудно скрыть правду от того, кто хочет ее узнать, рано или поздно такой человек добудет нужные ему сведения, удовлетворит свое любопытство путем расспроса соседей по палате, родственников, с помощью энциклопедий, словарей и пр. Есть больные, которые способны расспросить всю больницу, по порядку задавая один и тот же вопрос врачам, сестрам. Из результатов такого опроса они, словно мозаичную картину, складывают свои представления о болезни. Свои выводы о болезни больной может сделать на основании характера больницы (института, отделения), где лежит (например, онкологическое отделение), методов лечения (например, лучевая терапия), но главным источником информации для него, конечно, является врач.

При злокачественных новообразованиях преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда в виде бреда Котара, синдрома Корсакова. Психические нарушения, как правило, развиваются после оперативных вмешательств и при нарастании явлений кахексии.

Прежде всего, следует отметить, что сам факт заболевания раком или даже подозрение на него оказывает сильнейшее психотравмирующее воздействие, поскольку, с одной стороны, возникает угроза жизни, а с другой - пугают всевозможные осложнения, связанные с оперативным вмешательством, с последующей инвалидизацией. Это и создает основу для развития реактивного состояния, степень тяжести которого зависит не столько от соматического благополучия, сколько от психогенных воздействий.

Клиническая картина

Клиническая картина реактивного состояния у онкологических больных в первую очередь характеризуется развитием тревожно-депрессивного синдрома. Возможны также ипохондрические реакции с истерическими компонентами, психопатоподобными расстройствами с паранойяльными установками, раздражительным и злобным настроением. В ряде случаев наблюдаются депрессивные расстройства, сопровождающиеся страхом, ажитацией, дереализационно-деперсонализационными расстройствами, упорной бессонницей, суицидальными тенденциями.

В случае благоприятного исхода после оперативных вмешательств и успеха консервативной терапии указанные расстройства претерпевают медленное обратное развитие. Этому способствует также сохранение у больных надежды на благополучный исход, даже при выраженных депрессивных и других психопатологических расстройствах. Кроме того, у многих больных обнаруживается психологическая защитная тенденция упрощать сложившуюся ситуацию и вытеснять из сознания мрачные мысли относительно исхода заболевания.

При прогрессировании злокачественного новообразования и утяжеления соматического статуса, особенно при раковых опухолях желудочно-кишечного тракта, на фоне тревожно-депрессивного состояния может развиться нигилистический бред со слуховыми и тактильными галлюцинациями (синдром Котара). Иногда развиваются амнестические расстройства с конфабуляциями и псевдореминисценциями (синдром Корсакова), а также делириозно-аментивная спутанность сознания. Для психических нарушений при злокачественных опухолях характерны астенические расстройства с выраженной аффективной лабильностью. Нередки реактивные состояния с тяжелой депрессией, когда диагноз становится известен больному. Психозы при злокачественных опухолях развиваются в случаях нарастания кахексии, а также иногда вскоре после оперативного вмешательства. Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, делирием с нерезко выраженным возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, онирическими состояниями на высоте психоза. В тяжелых случаях, нередко в претерминальной ситуации, бывают картины мусситирующего делирия или аменции. Реже возникают протрагированные симптоматические психозы в виде депрессивных или бредовых состояний. Депрессии сопровождаются развитием тревоги, иногда тоски. Глубина и выраженность депрессии колеблются, возможны эпизоды делирия. Бредовые состояния проявляются подозрительностью, малой доступностью, отдельными бредовыми идеями конкретного содержания, тревогой, астеническими расстройствами. Развитие апатического ступора свидетельствует о крайнем утяжелении соматического состояния.

Особенности общения с онкологическим больным на разных стадиях заболевания

Начало заболевания

Важным и до сих пор все еще спорным вопросом является вопрос о том, сообщать ли больному о том, что у него рак, или нет. Возможность такого сообщения определяется многими факторами и зависит от страны, сложившихся в ней норм, от традиций лечебного учреждения, а также от установок и уровня профессиональных знаний врача. Основным правилом является то, что, если больной спрашивает об этом, на вопрос обязательно следует ответить. Если же больной вопросов не задает, то сообщать ему о болезни нецелесообразно. Особенно большой вред это сообщение может причинить неизлечимым больным, наблюдались случаи не только тяжелой депрессии, но и самоубийства.

Если наблюдается интенсивная реакция отрицания факта болезни, целесообразно укрепить больного в его мнении. Огромная ответственность ложится в таких случаях на врача, а потому сообщать диагноз больному или близкому ему лицу, которое врач считает наиболее подходящим для этого, можно только в том случае, если наличие рака доказано основательными многосторонними исследованиями (гистология). Врач принимает решение о сообщении диагноза на основании знания особенностей личности и состояния больного. В начале болезни, в период появления метастазов и в конечной стадии ситуация различна. Следует знать, что, сколько и - главное - как сообщить больному. Если не сказать больному о болезни, его активность, желание жить, конечно, будут сохранены, но тогда уже невозможно станет предупредить, например, такой серьезный, но в данном случае неправильный шаг, как женитьба.

И самое главное: не зная о болезни, больной не будет уделять должного внимания ее лечению. Обманывать больного, вводить его в заблуждение очень опасно, в какой бы форме это ни предпринималось. Раньше или позже больной все равно поймет тактику врача. Что и как сообщить больному, врач решает в индивидуальном порядке. Нельзя поддаваться провокационному поведению больного. Такие заявления, как "мне можно сказать правду", "я все выдержу", обычно не соответствуют реальному положению вещей. Кому, что и как можно сообщить, определяется только упоминавшимися особенностями личности больного, его способностью переносить нагрузки. Сообщение диагноза рака - задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных следить за их реакциями, умеющих найти такие слова, которые не причинили бы психической травмы, не ранили бы больного.

В повседневной жизни можно найти множество форм тактичного сообщения: "опухоль", "если не примем должных мер, состояние может ухудшиться", "опухоль, но операция может помочь", "предраковое состояние" и пр. Но, к какой бы из многочисленных форм сообщения мы ни обратились, следует всегда помнить, что тревожный больной может угадать правду, многое прочесть (и читает!) по жестам и неосторожным словам врача. Конечно, больной может прийти и к ложным умозаключениям. Правду нужно дозировать небольшими порциями, помогая больному привыкнуть к сложившейся ситуации. Это часто необходимо в таких случаях, когда уже при первом обследовании приходится слышать такие заявления: "если у меня рак, я этого не переживу", "если окажусь в таком положении, покончу с собой" и т. д.

Вторая стадия

Часто, владея нужной техникой, врач может переубедить и таких больных. С точки зрения воздействия на психику больного целесообразно выделить три основных стадии злокачественного новообразования. На первой стадии в результате вовремя примененного интенсивного лечения и болезнь, и связанные с нею переживания оказываются лишь минувшими эпизодами из жизни больного (особенно если больному даже не сообщали диагноз). Если отмечается рецидив, появляются новые симптомы, назначаются новые обследования, больничное лечение, а исход болезни становится проблематичным (вторая стадия), то отмечаются и более выраженные страхи, тревога, беспокойство и другие психические реакции, о которых речь пойдет ниже. Больной думает, что лечение, которое он получал до тех пор, было напрасным. Он, словно утопающий за соломинку, цепляется за любую возможность. В таких случаях пробуется все, вплоть до знахарства. На этом этапе болезни человек нуждается в самой большой поддержке, чтобы он мог продолжать активную деятельность.

Третья стадия

Наконец, для третьего этапа, наступающего после длительных страданий, характерно все то, что было описано относительно тяжелых хронических заболеваний. У преобладающей части раковых больных отмечаются серьезные психические реакции - от страхов и тревожного состояния через страх смерти и депрессию до параноидных психозов. Важность этих состояний усугубляет то, что психическое состояние больных тесно связано с течением злокачественного процесса.

Влияние настроения больного на течение и исход заболевания

Клиницисты уже издавна упоминали роль отрицательных эмоций, депрессии, безнадежности в возникновении рака. Современные психосоматические исследования позволили выяснить роль названных факторов. Исследования подчеркивают роль конфликтов детского возраста, неудачных связей с людьми, изолированности, а также различных утрат, вызванных ими депрессий, безнадежности положения. Считается важной и неспособность дать выход агрессивным, враждебным настроениям.

Пожалуй, более едина точка зрения на роль личностных, психических факторов, их влияние на ход ракового заболевания, на его регрессию. Согласно этой точке зрения, очень многое зависит от жизнерадостности больного, от желания жить, от настроения (депрессия, уход в себя), психической защиты и пр. Опыт, накопленный в ходе работы в больнице и диспансере, показывает, что у сильных, жизнерадостных, психически более закаленных людей прогноз благоприятнее, чем у тревожных, охваченных страхами и депрессией. Судьба тех, чьи связи с людьми лучше, кто более общителен, не ушел в себя, благоприятнее, как и тех, кто сумел благодаря помощи извне пережить утрату. Из всего сказанного можно сделать весьма важный вывод. Если психические факторы играют такую важную роль в возникновении и ходе заболевания, то, следовательно, в ходе диагностической и лечебной онкологической работы психологические занятия и даже психотерапия должны занимать важное место.

Значение психотерапии в лечении онкологических больных

Механически выполняемые процедуры, например облучение, в ходе которого не произносится ни слова, конечно, не успокаивают. Часто вначале больные даже и не соглашаются на некоторые процедуры, а соответствующие беседы заставляют изменить их свое отношение к ним и к лечению в целом. Очень важно подготовить больного в восприятию сопутствующих лечению побочных явлений, которые могут быть тяжелыми (например, выпадение волос). Определенные положительные установки личности врача и сестры, их соотнесенное с реальностью оптимистическое поведение также приводит к лучшим результатам лечения. Сейчас уже появляется все большее количество сообщений об индивидуальных и групповых психологических занятиях с больными. Наряду с лечением основной болезни эти занятия помогают снять излишнюю напряженность больных, улучшить их настроение, резко изменившееся при сообщении диагноза. Тяжелую нагрузку представляет заболевание раком для всех членов семьи больного. Можно сказать, что заболевает вся семья.

В одном случае близкие испытывают неясное чувство вины, в другом - отталкивают от себя, изолируют больного. Больные дети чувствуют, что родители "покинули" их. Все это показывает, что нужно познакомиться с близкими больного, и не только познакомиться и хорошо узнать их, но и заниматься с ними. Конечно, как уже говорилось, работа с онкологическими больными означает тяжелую нагрузку и для врачей, и для сестер - для всего лечащего персонала. Для обеих сторон характерна все большая замкнутость, выход из которой может быть найден только путем бесед. Целью должно служить достижение лучшего контакта с больными, поддержание хороших отношений между работниками лечебного учреждения и ослабление или полное снятие нагрузки. Наряду с результатами новейших исследований известны и попытки профилактического применения психотерапии. Прогноз заболевания более благоприятен, шансов на выздоровление больше, если психотерапия применяется на ранней стадии заболевания или пытаются корригировать травмы и потрясения, пережитые личностью еще до заболевания раком.

Основы ведения больного, носящие психотерапевтический характер: поддержка, помощь и стимуляция. Первым шагом должно быть укрепление связей больного с внешним миром (с врачом, сестрой, членами своей семьи и пр.). Второй шаг - постоянный уход и забота, поддержка и советы, в ходе которых добиваются упрочения контактов больного со средой, его приспособления к новым условиям. Больной всегда должен иметь возможность опереться на лечащий персонал, на тех, кто стремится ему помочь (И. Харди, 1988 г.).

Терапевтические подходы  к лечению психосоматических пациентов.

Патогенетическая психотерапия. Состоит из 4-х этапов:

• Устранение тревоги и анализ состояния. Нужно дать возможность выговориться. 1 встреча заканчивается, когда больной перестает говорить. Не должно быть рекомендаций, советов. Нужно обучать методам саморегуляции (АТ, медитация).
• Воздействие не общеневротический фон и на соматичское звено. Обучение методам самовоздействия. Психиатры выписывают небольшие дозы транквилизаторов, параллельно лечится у соматического врача.
• перестройка личности. Решение глубинных проблем. Хороши методы групповой терапии – стимулирующие отреагирование.
• Активирование пациента. Закрепление полученного положительного результата. Пациент должен знать, что ему делать, когда будет плохо. Разрядка стресса на физическом уровне. Формула АТ адаптируется к его состоянию.

Поддерживающая психотерапия (Г. Фрейбергер).

Цель: формирование стабильных объектных отношений, поддерживающее укрепление Я, ободрение как доминирующий терапевтический элемент. Показания: тяжелые соматические и психические расстройства. Конфликты не вскрываются и не прорабатываются.

Индивидуальный психоанализ не показан психосоматическим пациентам, т.к. для него необходимо наличие:

• мотивации больного,
• давления душевного страдания,
• способности к саморефлексии,
• высокой толерантности к страху и фрустрации у больного.

Глубиннопсихологически ориентированная психотерапия. 

Менее жесткие требования к пациенту, более высокая активность психотерапевта, больший контакт взглядом. Центр обсуждаемых проблем: отношения со значимыми фигурами раннего детства и межличностный конфликт, проработка переноса.

Групповая психотерапия. 

Положительно оценивается возможность получения опыта самораскрытия в социальной среде. Группа понимает и принимает потребности пациента, дает ему большую защиту от страха. Ориентирует в реальной действительности. В группе перенос расщепляется, следовательно, смягчается страх близости. Если группа сплочена, то перенос удается соединить, интегрировать. Это способствует формированию идентичности пациента.

Семейная терапия.

Используется, если есть семейный симбиоз и психосоматический больной является носителем симптома семьи. Существует  в нескольких формах:

Стратегическая. Акцент на изучении системных процессов, которые выражаются шаблонах взаимодействия, правилах и рисунках поведения. Это краткосрочная психотерапия. Цель: устранение симптома, анализируют проблемы одну за другой и для каждой вырабатывается стратегия сечения. Как правило, краткосрочная.

Семейная терапия по В. Сатир и К. Витакеру. Концентрируется на выражении чувств, эмоций и потребностей членов семьи.

19. Приложение 2.

Нет никаких только психических и только соматических болезней,

а имеется лишь живой процесс в живом организме;

жизненность его и состоит именно в том,

что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни.

Р.А. Лурия

ИСТОРИЯ ПСИХОСОМАТИКИ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Термин "психосоматика" предложил в 1818 году J. Heinroth, который объяснял многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулеза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживания чувства злобы и стыда, а особенно – сексуальных страданий. Через 10 лет М. Якоби ввел понятие "соматопсихическое" как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к "психосоматическому". Во врачебный лексикон термин "психосоматика" был введен лишь столетие спустя (F. Deutsch, 1922).

Первоначально понятием "психосоматические" объединялись заболевания, в развитии которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (ИБС, артериальная гипертензия, ЯБЖ и ДПК, БА). В настоящее время термин имеет 2 значения: одно связано с его применением к области медицины, второе – к болезням, в которых важную роль играют психологические факторы. Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ. В рамках психосоматических расстройств рассматриваются состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальное дисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии, включающие синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные (симптоматические) психозы – делирий, аменцию, галлюциноз и др.

Принято считать, что психосоматическая медицина – ровесница текущего века (имеется в виду ХХ в.). Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела. Психосоматическая медицина стара, как само врачевание.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции З. Фрейда, который совместно с Брейером доказал, что "подавленный аффект", "психическая травма" путем "конверсий" могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд указывал, что необходима "соматическая готовность" – физический фактор, который имеет значение для "выбора органа" и который можно представить себе в процессе его возникновения.

Икскюль описал "болезни готовности", при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. Заболевание развивается в тех случаях, когда разрешение состояния готовности невозможно.

После второй мировой войны Т. Икскюлем была изложена и теоретически обоснована оригинальная всеобъемлющая "биопсихосоциальная модель". Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, он и по мере возможности создает сам. Т. Икскюль создал концепцию внешнего мира и организма как "динамически развивающееся целое". Подобных взглядов придерживался и Вайнер, который попытался описать "организм в здоровье и в болезни" на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.

К. Ясперс акцентировал внимание на роли нарушений социального общения в генезе психосоматической патологии.

Ж. Бютлер относил к психосоматическим заболеваниям расстройства, при которых провоцирующее событие в жизни человека вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации по Г. Селье, а затем вызывает в той или иной степени обратимое поражение наиболее уязвимой ткани, органа или системы.

КОМПЛЕКСЫ ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

В. И. Гарбузовым разработана концепция 2 фундаментальных комплексов организма: тонкого и толстого кишечника. В ее основе лежат древневосточные теории здоровья и болезни. Целители Древнего Востока придавали большое значение саморегуляции организма, как в здоровье, так и в болезни и понимали болезнь, как взаимодействие патогенного фактора и защитных механизмов с учетом их силы, особенностей, оценкой общего состояния организма и индивидуальности пациента. Их понимание патологии в организме выражалось, к примеру, в том, что после длительного лечения неизлеченая болезнь та же и уже иная.

Целители Древнего Китая полагали, что энергия в организме течет по определенному руслу подобно воде в каналах и болезнь – патология протекания энергии. Болезнь органа – это нарушение циркуляции жизненной энергии в нем, что приводит к патологическому возбуждению – острой бурной болезни органа – или к патологическому истощению – вялой хронической болезни. Дезорганизация циркуляции энергии в одном элементе приводит к нарушению ее циркуляции в других элементах и во всем организме.

Учение о двух противоположных началах в организме, о взаимодействии ян и инь – одно из центральных звеньев Древневосточной медицины. Сущность ян и инь – неразрывное единство двух противоположностей: силы и слабости, активности и покоя, "горячего и холодного". И одно умиряет и стимулирует другое, обеспечивая взаиморегуляцию и гармоничность ян и инь в организме. Существуют янские – производящие энергию и иньские – очищающие, концентрирующие, хранящие и перераспределяющие жизненную энергию, как бы аккумуляторы ее. Поскольку иньские органы иерархически более важны для сохранения жизни и их болезни более тяжелы и опасны для организма, янские, болезни которых менее опасны, как правило, первыми принимают на себя воздействие патологических факторов, т.е. прикрывают от патологии иньские каналы. Иньские органы: легкие, селезенка, поджелудочная железа, сердце, почки, печень. Янские: толстый и тонкий кишечник, мочевой и желчный пузыри. Усугубляясь, болезнь янского органа вовлекает в патологический процесс сопряженный ему иньский орган.

Все системы организма разделяются на 2 сверхсистемы: комплекс тонкого кишечника, интегрирующий функции систем сердца, печени и желчного пузыря и комплекс толстого кишечника, интегрирующий функции систем легких, селезенки, поджелудочной железы, желудка, почек и мочевого пузыря. Дополнительные системы организма: кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, репродуктивной, органов чувств, миндалин, глотки и полости рта, также относится к комплексу толстого кишечника. Самая общая стратегия лечения зависит от того, какой комплекс из этих 2 поражен.

Комплекс тонкого кишечника – янский, открытый, энергонасыщенный; его характеризует надежда, борьба, наличие сил, жажда жизни. Патология системы тонкого кишечника порождается агрессивно-протестными переживаниями, является преимущественно функциональной, с преобладанием симпатических эффектов. Он защитный по отношению к комплексу толстого кишечника. Лица с врожденным доминированием комплекса тонкого кишечника – холерического или сангвинического темперамента, "жилисто-сухощавой" конституции. Их болезни обостряются в полдень и в первую половину ночи. В это время они нуждаются в успокоении, утолении боли и в снятии спазма сосудов.

Комплекс толстого кишечника – иньский, скрытый, энергодефицитный, глубинный; для него характерна угроза капитуляции перед повреждающим фактором, склонность к соматизации депрессии. Патология комплекса толстого кишечника преимущественно органическая, с повреждением структур, тканей, с преобладанием парасимпатических эффектов. Лица с врожденным доминированием толстого кишечника – флегматического темперамента, "мышечно-округлой" конституции. Болезни у них обостряются во вторую половину ночи и утром. Они нуждаются в ободрении, укреплении, мягкой стимуляции, повышении уровня сил.

Переход от патологии комплекса тонкого кишечника к патологии комплекса толстого кишечника – начало капитуляции защитных сил организма, истощении его сил, переход от относительно легко излечимого к трудноизлечимому, от янской патологии к иньской.

ЭТАПЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ (по В. Гарбузову)

Донозологический ("ни здоровье, ни болезнь") – плохое настроение, озлобленность, неприятные ощущения со стороны внутренних органов.

Функциональные нарушения – психовегетативный синдром.

Нарушения в комплексе тонкого кишечника – патология желчного пузыря, вплоть до желчекаменной болезни, психастенический синдром.

Переходный – выраженный психастенический синдром, патология репродуктивной системы.

Развернутая капитулятивно-депрессивная реакция – выраженная патология волос и ногтей, хроническая патология опорно-двигательного аппарата.

Патология комплекса толстого кишечника – чрезвычайно выраженные проявления преждевременной инволюции, соматической депрессии.

Катастрофический – патология системы почек, селезенки, поджелудочной железы, иммунодепрессии, иммунодефициты, психастенический синдром выражен тяжело, патология необратима, угроза онкологического процесса.

К психосоматическим заболеваниям комплекса тонкого кишечника относятся: ЯБ ДПК, энтериты неинфекционной природы, болезни ССС, включая ИБС, ИМ и ГБ, инсульт; болезни желчного пузыря, в том числе ЖКБ, болезни печени неинфекционной природы, функциональная патология репродуктивной системы и вегетативная дистония.

К психосоматическим заболеваниям комплекса толстого кишечника относятся колиты неинфекционной этиологии, БА и др. болезни легких неинфекционной природы, болезни дыхательных путей и носоглотки, в т.ч. аллергические, болезни полости рта и зубов, в т.ч. пародонтоз; болезни миндалин и щитовидной железы, гастриты и ЯБЖ, болезни пищевода; болезни поджелудочной железы, в т.ч. СД. Болезни селезенки и почек, вызванные патогенным влиянием со стороны других систем организма и преждевременном его увяданием; болезни мочевыводящих путей, в т.ч. мочекаменная. Болезни опорно-двигательного аппарата и кожи, репродуктивной сферы, в т.ч. гинекологические, простатиты и онкологические.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОСОМАТИКИ

В современной отечественной медицине признанной является позиция А.Б. Смулевича, который полагает, что психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов – соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.

В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования, освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние.

Частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется у населения от 15 до 50%, а в общемедицинской практике – от 30 до 57%.

В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов ("функциональные синдромы" по T. Uexkull) – органные неврозы. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания.

МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа К. Bonhoffer), "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – соматоформные расстройства), а также "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики F50-F53).

20. Приложение 3.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В понимании механизмов психосоматических расстройств очень важными являются теории И.П. Павлова и его учеников (К.М. Быков). Согласно учению об условных рефлексах, психосоматические процессы – сложные, структурированные рефлексы. В их основе лежит принцип проторения пути.

Большой интерес представляют также работы П.К. Анохина и Н.П. Бехтеревой о гибких функциональных системах организма, образуемых при патологии. Некоторые авторы указывают, что в процессе жизнедеятельности человека на различных уровнях системы интегральной регуляции развиваются патологические процессы и возникают ослабленные или патологические звенья, объединяемые при определенных условиях в единых патологический механизм симптомокомплекса заболевания.

Целым рядом исследований установлено, что совершенно различные по своему характеру отрицательные эмоции (отчаяние, страх, тревога, тоска) сопровождаются довольно однотипными висцеральными сдвигами. Повышается возбудимость симпатоадреналовой системы, и, следовательно, возрастает секреция катехоламинов, что вызывает учащение сердцебиения и повышение АД, усиление прилива крови к мышцам.

Возникает вопрос: как связаны психика и соматика?

Связующим звеном между психологической и соматической сферой является аффект, выражающийся, главным образом, в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринной моторной реакции и характерном ощущении страха. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими мерами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления. В результате удерживается значительный аффект, который оказывает патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.

При наличии патопластического переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему соматическую систему, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых – истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая психику, повреждается соматика. А истерическая конверсия – это лишь соматическая демонстрация переживания, своеобразная "хитрость" тела. В этом случае есть невроз как психогенное заболевание, но нет болезни как деструкции органа. Нет генерализации патологии.

Процесс формирования психосоматического расстройства.

Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксирование.

Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

В этом процессе ключевым звеном является, пожалуй, долговременная память.

Центром эмоций, мотивации и памяти, как известно является лимбическая система (ЛС). ЛС в то же время – это одна из надсегментарных вегетативных структур. Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию как ВНС, так и эндокринного звена, в нем находятся центры агрессии, пищевой и половой центры. Таким образом, ЛС – это высшая интегративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласование эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения.

ЛС – это еще и центр памяти. Долговременная память – это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем. По выражению А. д'Обинье, "у страха хорошая память". Пережитое человеком стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде "следов памяти" (энграмм).

Особое значение для развития психосоматических расстройств получает в итоге запас уже сложившихся энграмм. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь "воскрешение" соответствующей симптоматики вследствие оживления следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько вызванных им или случайно совпавших душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни, испытанный в связи с каким-либо заболеванием.

Возникает вопрос: "Чем обусловлен выбор того или иного органа?"

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. "Выбор органа" свидетельствует практически о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации стыкуется с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

21. Приложение 4.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ

Предполагается существование препсихосоматического личностного радикала – того радикала личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холерического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются.

Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерно общее: ущемленность, а поэтому обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность.

Высказывания больных часто банальны, пустословны, они не могут развивать свои мысли, не способны понять переносный смысл высказываний. Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия

"Я" на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации.

Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием "алекситимия".

Для больных характерно:

Своеобразная ограниченность способности фантазировать.

Типичная неспособность выражать переживаемые чувства.

Высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной "пустотой отношений", они остаются на уровне конкретного "предметного" использования объектов.

Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой "ключевой фигуры" так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни.

Список литературы

Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер. с нем. Г.А. Обухова, А.В. Брунека; Предисл. В.Г. Остроглазова. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 376 с.

Гарбузов В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология. (Наднозологическая диагностика и терапия психосоматических заболеваний и неврозов.) – СПб.: "СОТИС", 1999. – 320 с.

Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т.2.

Тарнавский Ю.Б. Под маской телесного недуга. – М.: Знание, 1990. – 64 с. – (Новое в жизни, науке, технике. Сер. "Медицина"; №3).

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. – М.: Медицина, 1986. – 384 с.

22. Приложение 5.

ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОСОМАТИКА

Евгений ГОЛЬЦМАН

Нет лучшего средства защиты

от врага, чем второй враг.

Фридрих Ницше

Он сломал себе руку

Еще "отец психосоматической медицины" выдающийся немецкий врач Георг Гроддек (1866 - 1934) заметил, что выражения сломать себе руку или разбить себе голову звучат по меньшей мере странно. Как можно говорить, что человек сломал себе руку, если он ничего не сделал для того, чтобы причинить себе какой-то ущерб? Он даже всячески старался избежать беды. Тем не менее, в России и Германии, Италии и Франции, Англии и США говорят: он сломал себе руку или ногу. Он сам ударился, поскользнулся, ушибся, обжегся, заразился.

Мы говорим: подхватить болезнь. Итальянцы говорят pigliare una malattia. По-английски заразиться гриппом to catch a flu, по-французски attraper la grippe. В разных языках используется одно и то же слово - схватить. Обратите внимание, лекарство принимают, как принимают гостя или посетителя (возможно, без особой охоты), а болезнь хватают. Как будто больной не только заболел намеренно, но торопился и ждал подходящего случая. Ему повезло, представилась возможность, он ее не упустил и слег.

Если заболевший не просто жертва, но активное действующее лицо, если он сам сделал что-то, что привело его к болезни, в его действиях должна скрываться какая-то цель (возможно, неизвестная ему самому), а у болезни должно быть какое-то скрытое предназначение. Обычно же принимается, как само собой разумеющееся, что у болезни есть причины, но нет никакого назначения.

Болезнь как наказание

Далеко не у всех инфицированных дело доходит до болезни. Конечно, у одного человека иммунная система в порядке, а у другого ослаблена. Но это ничего не объясняет. Вопрос о том, случайна болезнь или закономерна, заменяется вопросом о случайности и закономерности ослабления иммунной системы. Существует, однако, совсем иной подход к проблеме.

Он был высказан выдающимся лейпцигским психиатром Иоганном Кристианом Хейнротом (1773 - 1843) в "Учебнике душевных расстройств" (1818), "Учебнике антропологии" (1822) и работе "Ключ к небу и аду в человеке или о моральной силе и пассивности" (1829). Хейнрот утверждал, что все сбои в работе печени или селезенки следствие человеческих пороков. Никто бы не удивился, если бы услышал из уст религиозного проповедника, что любая болезнь - расплата за грехи, но все привыкли к тому, что для врача болезнь скорее результат плохого питания, нездорового образа жизни или несоблюдения правил гигиены.

Хейнрот говорил, что человек - существо "отпущенное на волю". Ему предоставлена свобода выбора в поступках, но свобода может быть использована по-разному. Тот, кто ею обладает, способен на "самосохранение и саморазрушение".

Человек все время колеблется между добром и злом. Постоянное чувство неопределенности вызывает тревогу, которая угнетает и парализует душу. Страсти ослепляют и подталкивают к дурному поступку, а когда он совершен, человек чувствует, что перестает быть самим собой и вступает на ложный путь. Он мучается, потому что не может избавиться от чувства вины.

Человек чувствует "что он отделен от самого себя и все же от себя отделиться не может. Это поистине адская мука. В этом ощущении не принадлежности самому себе погибает душа при меланхолии". Но перед тем как погибнуть, душа разрушает тело.

Если для Гиппократа и Аристотеля было ясно, что душевные заболевания возникают, как последствия телесных, то Хейнрот учил прямо противоположному.

Он писал: "Если бы органы брюшной полости могли рассказать историю своих страданий, то мы с удивлением узнали бы, с какой силой душа может разрушать принадлежащее ей тело. В истории окончательно расшатанного пищеварения, пораженной в своих тканях печени или селезенки, - в истории заболевания воротной вены или больной матки с ее яичниками, - мы могли бы найти свидетельства долгой порочной жизни, врезавшей все свои преступления как бы неизгладимыми буквами в строение важнейших органов, необходимых для человека". (Цитируется по Ю.Каннабих "История психиатрии" М.1994).

Хейнрот был весьма уважаемым ученым. Его мысли о том, что внутренний душевный конфликт порождает соматические заболевания, выслушивались с вежливым интересом, но его попытки доказать, что все болезни являются следствием грехов и порочной жизни, воспринимались, мягко говоря, с недоверием. Тем более что проверить это не представляется возможным. Печень и селезенка немы и ни о чем рассказать не могут.

Выходило так: тот, чья совесть чиста, может спать спокойно и не опасаться за свое здоровье. На Хейнрота смотрели, как на религиозного моралиста, который забыл, в какое время он живет.

А это было время веры в общественный прогресс и очередного пересмотра ценностей. Подыскивались новые принципы построения науки. Из нее безжалостно отметалось все субъективное, т.е. то, что не основано на опыте. Ученые изо всех сил старались стереть случайные черты и убедиться в том, что в нашем мире все устроено просто и четко, как в часовом механизме. Надо только выяснить правила его работы.

Если болезнь вызвана утомлением, голодом, истощением организма, жарой, холодом, инфекцией, физическими травмами или даже угрозами, это понятно. Но что такое чувство вины? От чего оно возникает? Есть ли оно у преступников? Разве мы не встречаем людей, которые вели совсем не праведную жизнь, и, тем не менее, нисколько не мучатся от угрызений совести и в старости не жалуются на плохое здоровье?

В 1818 г. Хейнрот ввел в медицину принципы, составившие впоследствии основное содержание психосоматики. Очевидно, он сделал это, по крайней мере, на 100 лет раньше, чем его идеи могли найти понимание. В 1980-ые годы некоторые психиатры окончательно выяснили для себя, что Хейнрот не опоздал, а поторопился родиться.

Страх и тревога

По существу Хейнрот говорил о "моральном" "естественном отборе", который избавляет общество от людей, способных его погубить. Получается, что болезни могут приносить пользу обществу в целом, но опять-таки для отдельного человека болезнь безусловное зло. Для того чтобы понять, что это не всегда так и что болезнь приносит не только горе, надо разобраться в том, каким образом душевный конфликт приводит к соматическим заболеваниям.

Еще в тридцатые годы XIX века выдающийся немецкий врач Карл Иделер (1795 - 1860), который в течение тридцати двух лет возглавлял психиатрическое отделение берлинской больницы Шарите, выявил различия в природе страха и тревоги, оказавшиеся в центре внимания психиатров в середине XX века.

Когда человек не в силах справиться со страхом перед чем-то или перед кем-то, он может постараться убежать, скрыться, прибегнуть к чьей-либо помощи. Причины страха лежат вне человека, причины тревоги - внутри. Человек сам не знает, что именно вызывает его тревогу. Что-то беспокоит его. Что-то мешает ему работать, отдыхать, читать, играть, гулять. Он не может назвать причины своих терзаний.

Постепенно тревога становится невыносимой, а спрятаться от нее нельзя. Но человеку необходима защита. И тогда начинают изменяться все его ощущения. Загнанный в угол человек пытается отвергнуть мир, к которому он не способен приспособиться. Он пытается создать свой собственный параллельный мир, как это делает ребенок, строя домики из песка или бумаги. Появляются галлюцинации, назначение которых ограждение от враждебного и опасного окружения. Человек перестает ориентироваться во времени и пространстве, путается в мыслях. Так начинается распад человеческой личности.

Иделер впервые описал явление, которое в шестидесятые годы XX века получило название "галлюцинаций реального страха". Однако больная фантазия проявляется не только в галлюцинациях. Она искажает все предметы и по-своему толкует все события. Она постоянно занята тем, что пытается подыскать подходящий образ для невыносимой немой тревоги.

Тревога должна заговорить. Для того чтобы человек, находящийся в состоянии депрессии, мог ее вынести, она должна наполниться достаточно понятным содержанием. Современные философы-экзистенциалисты называют этот процесс "рационализацией тревоги".

В настоящее время "рационализация тревоги" воспринимается, как нечто давно и бесповоротно установленное, однако ее часто путают с приданием скрытому врагу зримого образа, а это совсем не одно и то же.

Враг нужен человеку вовсе не для того, чтобы разобраться в причинах своих страхов или, по крайней мере, найти для них правдоподобное объяснение, а в качестве объекта возможной агрессии, на котором можно сорвать свою злость и таким образом добиться нервной разрядки.

Объект агрессии находится вне человека и к нему сознательно испытывается враждебное отношение, одновременно в бессознательном возникает враждебное отношение к каким-то внутренним органам, которые прочно ассоциируются с образом врага. Когда нет возможности добраться до зримого врага, человек воюет на том поле, на котором ему обеспечена "победа": начинается расправа над собственным организмом. Подавленная агрессия ведет к болезням и саморазрушению организма.

Впрочем, бывает так, что со временем угнетенный человек все меньше нуждается в разрядке. Он вступает на путь, неизбежно ведущий к "внутренней" смерти, т.е. к состоянию, в котором угасают все желания. Каждый шаг в этом направлении связан с каким-то новым ограничением, с возведением еще одного ограждения, за которым прячется меланхолик.

Идеи Иделера, как и теории Хейнрота, не случайно начали привлекать к себе особое внимание психиатров в середине 1980-ых годов. В лексикографическом исследовании, опубликованном в ФРГ в 1980 г. утверждалось, что сто лет назад слово "страх" (Furcht) употреблялось в два раза чаще, чем слово "тревога" (Angst). Теперь же слово "тревога" встречается в шесть раз чаще, чем "страх".·

Страхи сердечников

Не случайно говорят о "сердечном волнении", "сердечной привязанности", "сердечном отношении", "дрожи в сердце". Все чувства, которые переживает человек, отражаются на работе сердца и оставляют на нем следы. Иногда успешная операция на сердце не приносит исцеления, потому что не устранены причины заболевания.

Сердце обычно связывают с любовью. Возникает вопрос: почему разрыв отношений, потеря близкого человека нередко приводит к сердечным заболеваниям? Если мать не дает своему ребенку достаточно тепла, он проявляет к своей кукле чувства, которые хотел бы ощутить в своей матери. Кукла становится заменой близкого человека.

Некоторые кардиологи предполагают, что иногда сердце превращается в символ близкого человека и на него переносятся все те чувства, которые по каким-то причинам не могут быть выражены открыто. Человек боится показать другим свое недовольство. Женщина не решается возражать любимому человеку и для того, чтобы уменьшить тоску и избежать депрессии, тиранит собственное сердце, вымещая на нем свое раздражение.

Американские ученые Мейер Фридман и Рей Розенман, исследовавшие особенности людей с ишемической болезнью сердца, обнаружили у них определенные особенности поведения.· Сердечники часто принадлежат к так называемому типу А. У людей этого типа самый высокий риск сердечных заболеваний.

Обычно говорят, что остерегаться нужно, прежде всего, людям пожилым, гипертоникам, табакокурильщикам и тем, у кого повышенное содержание холестерина в крови. Оказывается поведение важнее холестерина.

Что же такое тип А? Так ведут себя люди, которые находятся в постоянной борьбе с окружающим миром. Их честолюбие, агрессивность, воинственность, конфликтность, нетерпеливость, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам, сосуществующие с подчеркнутой вежливостью, нередко вызываются стрессом.

Поведение типа А проявляется в том, что человеку хочется в кратчайшее время сделать, как можно больше и добиться максимальных результатов. Он все время не успевает. Ему все время требуется большее. Он постоянно в ожидании чего-то. Его внимание обращено к завтрашнему дню. Понятно, что когда человека раздирает множество желаний и страстей, некоторые из них противоречат друг другу. От чего-то приходится отказываться. Поэтому практически невозможно избежать внутреннего конфликта.

Человек с поведением типа А недоволен и строг к себе. Такие люди часто не обращают внимания на недомогания. Если нужно, они работают даже тогда, когда плохо себя чувствуют. Они как будто не знают, что такое тревога. На самом деле это значит, что тревога проявляется у них только в завуалированной форме. Например, в такой: эти люди чрезвычайно беспокойны и возбудимы. Порой они выходят из себя, ведут себя бестактно и грубо, приходят в ярость без особых оснований.

Раньше инфаркт миокарда называли "болезнью менеджеров". Потом стало ясно, что инфаркт никак не связан ни с социальным положением, ни с профессией. Однако царящие в обществе настроения сказываются на росте количества сердечных заболеваний. Общество поощряет энергичных людей типа А, мечтающих о власти и престижной должности.

Кроме поведения типа А существуют поведение типа В и типа С. Первое отличается свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсутствием напряжения. Поведение типа С связано с робостью, скованностью, готовностью без всякого сопротивления примириться с любыми поворотами судьбы и постоянным ожиданием новых ударов и неприятностей.

Во второй половине 1980-х годов немецкий ученый Франц Фричевски уточнил представление о типе А и разбил его на три подкласса. В первый входят люди замкнутые, заторможенные, сдержанные в мимике и жестах. Они редко выходят из себя, но зато, если уж разойдутся, долго не могут успокоиться. Другая группа - это люди, которые хорошо умеют прятать свои чувства, но очень нервные внутри. Третья группа - люди, которые привыкли бурно выражать свое отношение ко всему, что происходит. Они общительны, размахивают руками, жестикулируют, громко говорят и смеются. Они часто срываются, сердятся, начинают ругаться, но тут же забывают причину своей злости.

Желчнокаменная болезнь и любовь к справедливости

В желчном пузыре, в печеночных и желчных протоках очень часто (особенно в пожилом возрасте и в первую очередь у женщин) образуются камни из холестерина, желчных пигментов и известковых солей. Когда камни закупоривают пузырной проток или желчевыводящие пути возникает приступ печеночной колики.

Далеко не все, у кого есть камни, ощущают от этого какие-то неудобства. В большинстве случаев камни никогда не дают о себе знать. Все же тех, кому они приносят страдания, очень много. Желчнокаменная болезнь одна из самых распространенных в западном мире. По неясным причинам на Востоке, например, в Японии она встречается несравненно реже, чем в Европе. У негров камни бывают редко, а жители острова Ява, кажется, вообще с ними не сталкиваются.

Уже в Древней Греции видели тесную связь между печенью, желчью и человеческой психикой. Когда человек волнуется, злится, завидует, это тут же сказывается на работе печени. Недаром говорят "желчный человек" или "у меня это в печенке сидит".

В 1928 г. Е.Витковер решил проверить, как отражаются на работе печени различные переживания. Под гипнозом испытуемым внушалось то, что вызывало у них радость, печаль, тревогу или злость. Во всех случаях кроме последнего поток желчи увеличивался. Гнев и злость вели к уменьшению выделения желчи. Выяснилось также, что при внушении радостных чувств желчь принимала более желтую окраску. Оказалось, что от внушаемых представлений зависит состав желчи.

Швейцарский специалист по психосоматике руководивший отделением психосоматической медицины в университетской поликлинике Базельского университета (он был убит в 1980 г.) Дитер Бек попытался установить психические особенности людей, страдающих от желчнокаменной болезни, и пришел к заключению, что все они в большей или меньшей степени подвержены неврозу навязчивых состояний могут быть разделены на три группы.

К первой принадлежат те, кому не дает покоя стремление во всем навести порядок, восстановить справедливость и оказать социальную помощь нуждающимся в ней. Эти люди становятся заложниками идеала, осуществления которого они добиваются. У них часто бывают гипертония, сердечные заболевания, импотенция, нервное и физическое истощение организма.

Ко второй группе принадлежат в основном женщины, у которых невроз навязчивых состояний сочетается с депрессиями. Они скромны и склонны к самопожертвованию, но при этом частично сознательно, а частично бессознательно находятся в ожидании того, что их самоотдача будет оценена. Признание станет компенсацией за все, что они сделали для других. Недовольство, досаду, злобу они проявляют редко. Чаще всего они обращают свою агрессивность на себя. Болезнь возникает тогда, когда их готовность к жертвам оказывается ненужной и они отвергаются. Больные из этой группы, что страдают от головных болей, мигреней, функциональных заболеваний желудка и болезней, связанных с менструациями.

У третьей группы женщин невроз навязчивых состояний сочетается с истерическими признаками. У больных особенно проявляется потребность быть любимыми. Страх потери и боязнь оказаться в одиночестве - вот главное, что ведет их к болезни. Вынужденный брак, беременность без мужа, соперничество с другими женщинами часто становятся причинами их бед. Многие из них постоянно находятся в состоянии тревоги.

Четкую грань между различными типами людей провести нельзя. Большинство людей сочетает в своем поведении черты различных типов. Важно то, что здесь речь идет именно о типах поведения, а не о характерах. Подразумевается, что человеку вполне под силу изменить свой жизненный стиль. А значит, у него всегда остается возможность уменьшить риск сердечных, как впрочем, и многих других заболеваний.

Есть ли смысл в болезни?

Человек идет по улице. Сорвавшаяся с крыши ледяная сосулька падает на него и ранит. Мы говорим: несчастный случай. Случай - на то и случай, что он может произойти, а может и не произойти. Доискиваться до его причин значит тратить время даром. Не повезло и все тут. Ничего не поделаешь.

Вроде бы, то же самое с инфекционными болезнями. Кто-то чихнул в автобусе и заразил гриппом других пассажиров. Останься он дома, они бы не пострадали. Они бы чувствовали себя нормально. Грипп вызывается вирусом. Если вирус поразит организм, заболеет даже человек, который не подозревает о существовании микроорганизмов, мешающих людям спокойно жить на свете.

Никто, однако, не знает, какую роль в возникновении болезни играют бактерии и какую то, что организм находится в состоянии кризиса и больше "не желает" сопротивляться воздействию внешней среды. Тот, кто подвергся душевному потрясению, заражается быстрее других. У человека, освобождающегося от отрицательных эмоций и беспокойства, начинает в полную силу работать иммунная система.

Бернт Гоффманн приводит в своем "Учебнике аутогенной тренировки" такой пример. Согласно статистике в Германии гриппом чаще всего болеют в ноябре и декабре. Однако почтальоны в это время не болеют. У них свое особое время для эпидемий: в феврале.

Можно подумать, что заболевание вызывается не вирусами, а причинами, связанными с профессиональными особенностями. Объясняют это странное явление тем, что в период новогодних и рождественских праздников, почтальона ждут в каждом доме. Повсюду он желанный гость. В декабре почтальон чувствует, что он нужен обществу. Он не только незаменим, он приносит всем радость и поэтому радуется сам.·

Выдающийся немецкий психиатр Виктор фон Вайцзеккер (1886 - 1957) считал, что в наступлении болезни есть закономерность. Она развивается вовсе не в любой момент, а именно при наступлении кризиса: морального, психического, душевного. Значит ли это, что болезнь является следствием психических процессов? Вайцзеккер был против такой постановки вопроса.

Представление о том, что ангина, язва, туберкулез, нефрит, гепатит или лейкемия возникают вследствие психических причин, он принимать отказывался. В жестких причинных связях есть роковая неизбежность, от которой нельзя уйти. В науке о человеке не вполне уместны законы и принципы классической механики. Они для нее слишком узки. Телесное на самом деле неотделимо от психического.

Иногда тело выражает происходящие в нем физиологические процессы на языке чувств: страха, отчаяния, печали, радости. Иногда психические процессы дают о себе знать на "языке органов": человек краснеет, дрожит, у него отнимаются ноги, слепнут глаза, болит спина или появляется сыпь на лице. Здесь нет причинной связи между тем, что произошло сначала, и тем, что за этим последовало. И то, и другое различные проявления внутреннего состояния.

Назначение болезни

Дитер Бек написал книгу со странным названием "Болезнь как самоисцеление". Бек доказывал, что физические заболевания, часто представляют собой попытки залечить душевные раны, восполнить психические потери, решить конфликт, спрятанный в бессознательном.· Болезнь - не тупик, а поиск выхода из тяжелого положения, творческий процесс, в котором человек иногда успешно, а иногда нет, пытается справиться с обрушившимися на него невзгодами.

По словам Бека, врачи, веря во всемогущество медицины, часто действуют слепо и некритически, навязывая пациенту лечение, которое ему вредит, а не помогает. Но пациенты все же идут к врачу, хотя они и не верят в успех лечения. Видимо, их визиты в медицинские учреждения имеют еще какую-то цель. Регулярное посещение врача, как и прием таблеток, превращается в ритуал, защищающий не от болезни, из-за которой к ним прибегают, а от тоски, скуки, депрессии.

Врачи, занимающиеся лечением ожирения, заметили, что когда лечение вроде бы идет успешно и пациент сбрасывает лишние килограммы, у него происходят серьезные изменения в характере и поведении. Иногда появляются навязчивые видения, состояния депрессии, побуждения к самоубийству, бредовые идеи, гомосексуальные наклонности. До лечения ничего этого не было.

Известный американский специалист по психосоматике ожирения Хильде Брух писала, что в каждом толстом человеке дремлет худой шизофреник·. Ожирение играет важную положительную роль. Оно снимает напряжение, защищает человека от всевозможных расстройств и стабилизирует его психическую деятельность. Когда человек лишается жира, который вроде бы приносил ему массу огорчений, веселее он от этого не становится. Наоборот часто обнаруживается больше поводов для грусти.

В мифах многих народов присутствует чудовище, требующее жертву для себя от жителей города. В человеческом представлении страх тесно связан с понятием жертвы. Чтобы избавиться от тревоги, надо пожертвовать чем-то очень важным. Но что может быть важнее для человека, чем здоровье?

Болезнь раскрепощает человеческую психику, снимает слишком жесткий контроль над поступками и порой освобождает от страха. Больной верит, что речь для него идет о жизни и смерти. Ему нечего терять. Он готов совершить самые решительные поступки и круто изменить свою жизнь. Словом, болезнь нередко превращается в своеобразную шоковую самотерапию.

Болезнь - это шаг к смерти. У человека могут быть причины, подталкивающие его к самоубийству, но не настолько сильные, чтобы он на него решился. Заменой служит болезнь. Это своеобразный жест отчаяния, вроде бы показывающий, что жизнь больному недорога. Но одновременно это и своеобразная самозащита от самоубийства. Невротик сохраняет свою жизнь, как бы говоря самому себе: я пытался покончить с собой и навсегда уйти из этого чуждого мне мира. Не моя вина, что меня спасли.

Смерть - это уничтожение всех желаний и стремлений. Тот, кто уже ни к чему не стремится, очевидно, не может стремиться и к смерти. Между тем, самоубийство - это действие, которое требует затрат психической энергии. Тот, кому уже все безразлично, кого больше ничего в этом мире не волнует, не имеет достаточного стимула умирать.

Нет сомнений, что для многих из тех, кто кончает жизнь самоубийством, вовсе не все равно, как это сделать. Даже на пороге смерти они продолжают думать о том, что будет после того, как они уйдут из этого мира. Жизнь для всякого живущего - это нечто осязаемое, а смерть из области иллюзий.

Человек идет на самоубийство из страха перед жизнью, а не вследствие таящейся в глубинах души тяги к смерти. Сама по себе смерть никогда не бывает целью. Она всегда - средство. Подлинной целью чаще всего является бегство от невыносимой тревоги.

По словам Георга Гроддека, "В каждой болезни скрыты тенденции к самоизлечению. Они есть даже в раке. Даже в процессе умирания еще распоряжается жизнь, которая пытается лечить и вести к целостности, к возможно лучшему существованию при плохих условиях".

Болезнь может быть обращением к себе или попыткой воздействия на других людей. Она может быть мольбой о внимании к себе и средством шоковой самотерапии. При повышенном чувстве собственной вины и комплекс неполноценности она может стать средством самонаказания за действительные или воображаемые проступки.

Врач может удалить зуб или опухоль, вырезать аппендикс и даже осуществить пересадку сердца, но он не может примирить человека с миром и самим собой. Он может успокоить и помочь, если он знает черту, которую нельзя переступать, а может возмутить и потревожить душу, если он слишком верит во всемогущество медицины.

Когда-то Георг Гроддек писал: "Между врачом и больным существует странная тайна. Понимание друг друга без слов. Симпатия, которую нельзя уловить и понять. Там, где это взаимопонимание отсутствует, лучше, если врач скажет больному, что лично он не может помочь. Это не жестокость, а обязанность. На свете существует достаточно врачей для того, чтобы каждый нашел такого врача, в котором он нуждается".

Е.Гольцман Болезнь, помогающая выжить. "Наука и жизнь" 2000, №7, с.86-91.

23. Приложение 6.

Карвасарский Б.Д. Клиническая психология.

Гл. 14

Глава 14. Основы психосоматики

Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца (I20-I25), гипертоническую болезнь (I10), язвенную болезнь желудка (K25) и двенадцатиперстной кишки (K26), бронхиальную астму (F54) и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства — невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «органные неврозы» (F45.3). Не все авторы склонны относить «органные неврозы» к собственно психосоматической патологии. Франкл полагал, что соматическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует противопоставлять психогенные заболевания (неврозы (F40-F48)) как психически обусловленные.

Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акцентируя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников. Ее успеху в значительной степени способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на технизацию современной медицины, чреватую опасностью «потери больного». К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных периодических изданиях.

Появление термина «психосоматический», согласно литературе, относится к 1818 г. (Хайнрот), а термина «соматопсихический» — к 1822 г. (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине.

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические, и видит в этом скорее игру слов. Заметим, что в 40—50-х гг. в нашей литературе отдельные авторы избегали слова «психосоматический», рассматривая его не без оснований в семантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как синоним слова «психоаналитический», и предпочитали ему термин «соматопсихический», как более отражающий позиции материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер психосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, движении, течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это направление (точнее доминирующие в нем концепции) начинается с истории болезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина» (цит. по Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и последователей Фрейда в Америке — 30-40-е гг. — и европейских исследователей — послевоенные годы — понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих психосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанализа. Более того, с их точки зрения, психосоматика имеет смысл только как применение психоаналитических исследований к соматическим расстройствам. Ошибочно недооценивать значение и других течений в психосоматике (например, поведенческого направления) и подходить к этим проблемам слишком односторонне, то есть с одних лишь психоаналитических позиций.

Ниже приводятся данные о нескольких основных (из многих существующих) направлениях зарубежной и отечественной психосоматики, а также краткое содержание ее актуальных проблем и трудностей дальнейшего развития в рамках современной биопсихосоциальной парадигмы медицины.

Психоаналитическое направление. Хотя Фрейд в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина» и его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, то есть символического значения телесных изменений при конверсионной истерии (F44), сама разработка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци разработал близкую этому взгляду концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч разработал концепцию органных неврозов (F45.3), в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера о миелодисплазии, или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» он определил свои взгляды как «психосоматический монизм».

В 1931 г. Витковер опубликовал книгу «Воздействие эмоций на соматические функции». Истерические конверсионные симптомы он исключил из группы психосоматических расстройств, «органные» же неврозы и собственно психосоматические болезни рассматривал как синонимы. Другие психоаналитики вообще не делают принципиальных различий между всеми тремя группами психосоматических расстройств — конверсионными истерическими явлениями, органными неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы является вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе следует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более сильным вытеснением, в третьей группе речь идет о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им путем гораздо более глубокого вытеснения, даже двойного вытеснения.

В 1935 г. вышла книга Данбар с близким названием — «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз», в которой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосоматический» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматический подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — «Психосоматическая медицина». Холлидей сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит (L20.8), люмбаго (М54.5), мигрень (G43), хорею (I02), пептическую язву (K25), колиты (K51), гипертонию (I10), бронхиальную астму (F54), дисменорею (N94.4), экзему (L23), псориаз (L40), нейроциркуляторную астению (F45.3).

Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал А. Майер, глава американской психиатрии в 40—50-х гг.: «Настоящий период в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности».

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности.

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосоматических расстройств.

Чикагский психоаналитический институт под руководством Александера, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнообразные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма (F54), сенная лихорадка (J30.1)), сердечно-сосудистой системы (гипертензия (I10), мигрень (G43)), эндокринно-метаболических расстройств (диабет (E10), гипогликемия (Е16.2)), кожных болезней (экзема (L23), нейродермит (L20.8) и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный артрит (М05)). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге «Психосоматическая медицина» Александер определял специфичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки (K26), ревматоидный артрит, язвенный колит (K25), бронхиальная астма, нейродермит (L20.8) и гипертензия (I10). Исследование тиреотоксикоза (E05) в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Александера, Френча и Поллока утверждается: «В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны различия между семью специфическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них». За год до смерти Александер писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была нами исследована». Практическая ценность исследований Александера заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для определенных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики соматического поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальнейшие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического заболевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры «Я». Если в ходе жизни чувство «Я» и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптироваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в ложную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуального вопроса «кто я?», заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что со мной, чем я страдаю?». Другими словами, вопрос о его собственной идентичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, завершившимися выделением группы специфических психосоматических заболеваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосоматическая медицина рассматривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям. В книге «Психосоматическая медицина» Вейс, Инглиш писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения «или — или» — функциональное или органическое, — а на смену им придут «как много того и как много другого», эмоционального и соматического. Такова истинная психосоматическая концепция в медицине».

Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосоматических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Сохраняет свое значение поиск символического смысла физических болезненных расстройств, хотя исследование этого смысла осуществляется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом. Представители антропологического направления, вслед за Вайзеккером, свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл симптомообразования, утверждает Вайзеккер, важнее, чем определение соматической формы его проявления. И психоаналитики, и антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают. Если один из них стремится понять больного аналитическим, то другой — антропологическим методом, использующимся для понимания бытия. Распространению антропологического направления в психосоматике в известной мере препятствовал философский, религиозно-мистический язык этих работ, с обилием метафор и неологизмов, что существенно затрудняет их понимание не только практическими врачами, но и специалистами.

Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрасположены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к определенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосоматическому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосоматическим заболеванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиническим, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поискам «профиля личности», специфичного для того или иного психосоматического расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных профилей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость, обычно связывается с исследованиями Данбар, представленными в получивших широкую известность монографиях «Эмоции и соматические изменения», «Психосоматический диагноз». В англо-американской литературе разных лет описывались характерные личностные профили для больных грудной жабой (I20), гипертонической болезнью (I10), бронхиальной астмой (F54), язвенной болезнью желудка (K25), спастическим колитом (F45.3), ревматоидным артритом (М05), мигренью (G43) и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Стоквис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении и можно было бы говорить об их специфике. К этому вопросу, одному из наиболее актуальных для дальнейшего развития проблемы психогенетического анализа, и основывающейся на нем психотерапии неоднократно обращались авторы, придерживающиеся самых различных взглядов на природу психогенных расстройств у человека. Комплексу патологических симптомов, обычно используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопоставляются более значимые эмоционально-мотивационные нарушения перцептивного познания мира и установок по отношению к людям и событиям. В этом случае, отмечает Фортуна, именно специфический характер переработки конфликтных переживаний явился бы основанием для классификации и терапии (например, «невроз с механизмом подавления эмоций и рационализацией», «невроз с конфликтом соперничества, компенсированным механизмом стремления к самоутверждению» и т. д.). Одной из попыток решения этих сложнейших вопросов с позиций психологии отношений явились работы Мясищева, в которых он рассматривал основные клинические формы неврозов (F40-F48) как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком.

Концепция алекситимии. В настоящее время внимание исследователей привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре преморбидной личности, как одному из возможных психологических факторов риска психосоматических расстройств. Разрабатывают методики определения уровня алекситимии у больных с психосоматическими заболеваниями, а также психотерапевтические методы, направленные на снижение алекситимии путем преодоления определяющих ее личностных черт. Дальнейшее изучение алекситимии в системе других факторов риска биологической и психосоциальной природы имеет значение для лучшего понимания роли психологических механизмов в патогенезе этих заболеваний, долговременного прогноза и организации профилактических мероприятий в рамках превентивной эпидемиологии.

Термин «алекситимия» ввел Сифнеос в 1973 г. В своей работе, опубликованной еще в 1968 г., он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или в близком переводе — «нет слов для названия чувств»). Термин подвергался критике, в том числе за отсутствие релевантности, однако прочно занял свое место в литературе, посвященной психосоматическим заболеваниям, а связанная с ним концепция алекситимии приобретает все большую популярность, что отражается в постоянно возрастающем количестве публикаций в разных странах. Разработке концепции алекситимии предшествовали более ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие классическими психосоматическими болезнями и характеризующиеся «инфантильной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выражении эмоций.

Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1) трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения; 4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Концепция алекситимии, в том виде как она была сформулирована Сифнеосом, породила интерес к изучению соотношения между уровнями идентификации и описания собственных эмоций и подверженностью психосоматическим расстройствам. Была выдвинута гипотеза, согласно которой ограниченность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим, вероятно, и объясняется установленная рядом авторов тенденция алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических расстройств (Тейлор). Было высказано предположение, что неспособность алекситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им страдания эмоции на неокортикальном уровне может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний.

Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании психосоматических расстройств Неймиах выделил две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую защиту, то теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последующее исчезновение синдрома алекситимии и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о «вторичной алекситимии», то есть состоянии, которое обнаруживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведенной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее столь поразительно у них отсутствовавшие.

Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психосоматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такие больные остаются тотально неспособными на аффект и фантазию. Для них более приемлемой представляется модель дефицита. В соответствии с этой точкой зрения имеет место не торможение, а отсутствие функций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели дефицита акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую переработку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потребности и фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с неблагоприятными последствиями. Этой модели придерживается и автор термина алекситимии Сифнеос.

Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отношении, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии.

Вопрос о происхождении самих алекситимических черт остается открытым и для самого основателя концепции. Вызвана ли алекситимия врожденными дефектами, является ли результатом биохимического дефицита, проистекает ли из-за задержек в развитии — семейных, социальных или культурных? На эти вопросы нет ответа. Имеются, однако, предварительные свидетельства, указывающие на то, что основное значение имеют генетические факторы, и что сам этот феномен может быть понят скорее всего в рамках нейрофизиологии.

Поскольку алекситимия может встречаться и у здоровых людей, и у больных с различными заболеваниями, то следует иметь в виду, что алекситимия — это не «мотивированное забывание», которое может объясняться простым вытеснением или отрицанием и которое можно обнаружить в оговорках, распознаваемом переносе. Ее следует отличать от такого рода психической нечувствительности, которая может развиваться как активный мотивированный процесс вследствие массивной психической травмы, угрожающей изоляцией, дезинтеграцией и депрессией; ее следует отличать также от тех видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характеризуют сходные виды таких психиатрических синдромов, как привычные аффективные нарушения при вялотекущей шизофрении (F21), а также от того типа операционального мышления, которое характерно для малограмотных или когнитивно неразвитых, по Пиаже, людей. То, что квалифицируется как алекситимия, в некоторых случаях может оказаться культурной или субкультурной характеристикой.

В то время, как идет полемика относительно того, является ли алекситимия зависимым от ситуации состоянием или стабильной личностной характеристикой, разработан ряд методов для ее измерения. Если некоторые из них учитывают лишь определенные аспекты алекситимии, то в других делается попытка измерить все компоненты этой многомерной характеристики. Однако исследователи не всегда подвергали разрабатываемые измерительные методики строгим и неоднократным оценкам их надежности и валидности.

Имеющиеся в настоящее время методы измерения алекситимии включают: опросники, оценки по которым выставляются наблюдателями, шкалы самоотчетов, проективные техники.

В психологическом практикуме к этой главе для измерения алекситимии приведена Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS). На основании литературных данных можно полагать, что сегодня — это один из немногих способов измерения алекситимии, который соответствует требованиям, предъявляемым к тесту, подходящему как для клинических, так и для исследовательских целей, и который превосходит другие измерения алекситимии (построенные по принципу самоотчета).

Психиатрия консультирования-взаимодействия как одно из направлений современной психосоматики. В начале 70-х гг. XX в. научные исследования и клиническая практика, основанные на современных подходах, способствовали повышению интереса к психосоматической медицине, которая к тому времени переживала кризис. Ранее в центре внимания психосоматической медицины находились психологические факторы. В 70-е гг. на смену преобладающей биомедицинской модели, в рамках которой не было места социальному, психологическому, бихевиоральному, приходит биопсихосоциальная модель, впервые предложенная Энгелем в 1977 г., синтезировавшая достижения психосоматической медицины, и предполагающая значимость биологических, психологических и социальных факторов в развитии, течении и исходе физических и психических расстройств.

Три взаимосвязанных аспекта являются решающими в определении психосоматики.

1. Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии.

2. Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход в клинической практике.

3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-взаимодействия (consultation-liaison psychiatry) — ПКВ.

ПКВ долгое время считалась особой областью психиатрической практики, которая развилась как одно из ответвлений психосоматической медицины. Это направление возникло в Германии и Австрии в 20-30-х гг. XX в. и затем успешно развивалось в Соединенных Штатах Америки, где на ее развитие в значительной степени повлияла психобиологическая школа психиатрии, основанная А. Майером. В его подходе, который он назвал психобиологией, подчеркивалось значение изучения биографии пациента как средства понимания личности в целом. Психобиология изучала человека как индивидуума в норме и патологии. Из этого логически следует, что с такой холистической точки зрения общая медицинская практика и психиатрия скорее должны быть объединены, чем разъединены. Подобная интеграция предполагает развитие психиатрических отделений в больницах широкого профиля и сотрудничество между психиатрами и их коллегами-непсихиатрами в лечении как физических, так и психологически обусловленных расстройств.

В 20-30-х гг. в США появляются первые психиатрические отделения в больницах широкого профиля. Одно из таких наиболее значимых отделений, основанное в Университете Колорадо, было названо «Отделение психиатрического взаимодействия». Вероятно, отсюда и берет свое начало термин «психиатрическое взаимодействие». Пациенты таких отделений составляли тот контингент, который использовался для учебных целей и включался в исследовательские работы. Деятельность такого рода можно рассматривать как применение психосоматических подходов в клинической практике. Подобные отделения были открыты в большинстве университетских клиник для выполнения трех задач.

1. Дать возможность врачам и студентам ознакомиться с каждым пациентом, независимо от того, на что он жалуется и чем болеет, и разумно применять психиатрический подход, для того чтобы улучшить состояние пациента и помочь ему разобраться в своих проблемах — будь то соматические или личностные, либо те и другие.

2. Признать психологию в качестве составной части профессионального мышления врачей и студентов во всех отраслях медицины.

3. Довести до сознания врачей и студентов потребность в доступной концепции личности и социального функционирования.

В 1973 г. Липовски определил ПКВ как «область клинической психиатрии, которая заключает в себе клиническую, обучающую и исследовательскую деятельность психиатров и связанных с ними профессионалов в области психического здоровья в непсихиатрических подразделениях госпиталя широкого профиля». В этом определении заключены два взаимосвязанных аспекта:

1. Консультирование. Оно обеспечивает экспертное диагностическое мнение и совет, как вести лечение пациента, учитывая его психическое состояние и поведение. Такое консультирование проводится по просьбе профессионала-непсихиатра.

2. Взаимодействие. Оно означает связь групп профессионалов с целью эффективного сотрудничества.

Таким образом, ПКВ возникла в результате слияния психобиологии и психосоматики, то есть двух концептуальных направлений, которые отстаивают холистическую точку зрения на человека и сотрудничество между психиатрией и общей медициной. К такому заключению пришел Липовски в 1990 г. и на этом основании определил ПКВ как субспециализацию психиатрии, имеющую дело с клинической сферой деятельности, обучением и исследовательской работой в непсихиатрических учреждениях здравоохранения.

Клиническая деятельность включает в себя консультирование, взаимодействие и терапию. Психиатрическое консультирование врачей-непсихиатров — это краеугольный камень клинической деятельности психиатра в сфере консультирования-взаимодействия .

Различают три основных типа психиатрического консультирования в медицинских учреждениях широкого профиля:

— консультирование, ориентированное на пациента, когда в центре внимания находятся пациенты;

— консультирование, ориентированное на консультируемого, когда в центре внимания стоят проблемы консультируемого и их обсуждают без присутствия пациента;

— консультирование, ориентированное на ситуацию, когда в центре внимания находится взаимосвязь между пациентом и членами медицинского коллектива, осуществляющего лечение и уход за пациентом.

Второй аспект клинической деятельности — взаимодействие — вызвал большую полемику. Стержнем работы по взаимодействию в целом является тесный контакт между ключевыми фигурами в клинической сфере: пациентами, семьями, врачами, психологами, медсестрами, социальными работниками, администраторами, и другими лицами, оказывающими помощь пациенту. Взаимодействие посредством такого контакта называется консультирование-взаимодействие, и главным участником такого процесса является психиатр. Его задача — быть экспертом в психологических и социальных параметрах болезни, ему необходимо иметь дополнительные знания относительно различных характеристик на стыке психиатрии и других медицинских дисциплин.

Сторонники взаимодействия утверждают, что такое консультирование содействует более быстрому получению данных для истории болезни, помогает предотвратить кризис в палате, вызванный конфликтами между пациентами и персоналом или неспокойным поведением пациента, позволяет консультанту проводить обучение по психосоциальным и психиатрическим аспектам помощи пациенту. И напротив, оппоненты такого интенсивного взаимодействия возражают против него, аргументируя это тем, что такая работа требует много времени и, следовательно, дорогостоящая. Консультант может легко превратиться в своего рода странствующего проповедника, который мало что может дать для лечения и ухода за пациентом. А кроме того, персонал может считать, что он вторгается в чужую деятельность. Действительно, взаимодействие требует людских ресурсов, денег и мотивации. Но такая работа необходима, потому что только служба консультирование — взаимодействие может значительно улучшить диагностику и лечение и снизить расходы (например, уменьшить срок пребывания пациента в госпитале).

Третий важный аспект клинической деятельности психиатров в сфере консультирование-взаимодействие — непосредственная терапия направляемых к нему пациентов. Это обычно происходит либо в виде вмешательства во время кризиса, либо в форме краткой психотерапии у постели больного.

Такой взгляд отражает американскую точку зрения на клиническую деятельность. В Европе это понятие рассматривается в несколько ином ракурсе, весьма схожем в основных позициях, но в целом отражающем его шире. Это проявляется и в названии — «Психосоматическая служба взаимодействия». Используются три модели организации:

— консультационная модель. Консультации проводятся только по просьбе, консультант обычно дает письменное заключение на основании собственного осмотра пациента;

— модель взаимодействия как такового. Консультации проводятся независимо от или в дополнение к специальной просьбе. Консультант по крайней мере один раз в неделю участвует в обходах, во врачебных конференциях, иногда может назначать терапию внутри отделения или наблюдать за деятельностью врача и его помощников в интеграции психологических и социальных аспектов в лечении;

— модель психосоматической рабочей группы. Внутри соматического отделения группа профессионалов, часто владеющих двумя специальностями — психосоматическая медицина и психотерапия, — работают как подразделение.

Важной функцией ПКВ является обучение. Существуют клинические проблемы на стыке психиатрии и общей медицины, о которых специалист в области консультирования-взаимодействия должен знать и обязан уметь их решать. Поскольку ПКВ охватывает знания о комплексном взаимодействии психологических, социальных и биологических факторов, которые в большой степени определяют течение и исход широкого круга заболеваний, то подготовка специалиста в этой области приобретает особую значимость.

Местоположение и методы психиатрической практики повлияли на ремедикализацию психиатрии. Психиатрическая помощь переместилась в подразделения госпиталей широкого профиля, что позволило психиатру такого госпиталя использовать большой спектр лечебных подходов к пациентам всех возрастов с бесчисленными клиническими проблемами. Психиатры госпиталя широкого профиля, используя и соматическое, и психологическое лечение, могут работать параллельно с коллегами других специальностей, что дает большие возможности для интеграции биологических, психологических и социальных факторов в здравоохранении.

Связи между психиатрией и другими медицинскими специальностями стали очевидны за последнее десятилетие. Такие факты, как восстановление в прежнем виде медицинской интернатуры для тех, кто хочет специализироваться в психиатрии, расширение службы психиатрии взаимодействия, появление новых психиатрических отделений в госпиталях широкого профиля — все это свидетельствует о том, что ломаются искусственные границы между психическим и физическим здоровьем. Для того, чтобы проводить обучение в данной области деятельности, недостаточно быть только психиатром. Консультирование в области психиатрических расстройств и выработка стратегии для лечения физически больного, обучение персонала и развитие системы помощи в качестве эксперта, уделяющего особое внимание многим факторам психобиологических, а также психосоциальных аспектов здравоохранения, — все это выходит за рамки традиционной психиатрии.

Другая важная функция ПКВ — исследования на стыке психиатрии и общей медицины. «Взаимодействие — это клиническое применение психосоматической медицины».

Возможности для исследований в ПКВ фактически безграничны, так как они охватывают почти все области клинической медицины. Эту область исследований в разное время называли различными терминами: психосоматика, психобиология, психофизиология. Относительно недавно появился термин «биопсихосоциальные исследования».

На исследования в области ПКВ оказывают влияние не только экономические и политические изменения, но и научные достижения, в частности, новые биомедицинские технологии и методологические достижения в диагностике и лечении. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия все шире вовлекаются в исследования, которые можно отнести к клиническим психосоматическим исследованиям. Несмотря на кажущееся их сходство, следует иметь в виду, что психосоматические исследования направлены на предположительно этиологическую роль различных психологических переменных болезни, например, таких как рак или коронарная болезнь сердца. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия исследуют психосоциальные и психиатрические следствия уже имеющейся физической болезни и ее лечения.

Наиболее значимыми областями в исследованиях консультирования-взаимодействия являются диагностика, механизмы заболевания, биологическое лечение, исследования в области служб здоровья, психосоциальное лечение физических расстройств.

Особую сложность представляют пациенты с психиатрическим расстройством, представленным первоначально как соматические симптомы — соматизация. Этот термин возник относительно недавно для описания пациентов с соматическими жалобами, не имеющими органической основы. Факторы, способствующие соматизации, весьма разнообразны. Их можно выстроить в ряд, начиная с биологических, через психологические — к социальным и культурным. Этот термин сейчас используется для описания широкого круга процессов, вынуждающих пациентов искать медицинскую помощь по поводу телесных симптомов, которые неправильно отнесены к органическим заболеваниям. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обратила внимание на необходимость понимания соматизированных симптомов, которые должны рассматриваться в качестве важнейшего решающего фактора в эффективности медицинской помощи в учреждениях широкого профиля, так как там соматические проявления психических болезней являются нормой. Это требует того, чтобы психиатры занимались исследованием больных с неорганическими расстройствами в медицинских учреждениях широкого профиля.

Зародившись в Америке в 30-е гг., ПКВ постепенно распространилась во всем мире. Психические расстройства — это важная социальная проблема, а все возрастающее количество исследований подчеркивает значительную связь между социальными факторами и многими психическими расстройствами. Профессионалы различных специальностей — интернисты, психиатры, психиатры в сфере консультирования-взаимодействия, психосоматики, клинические психологи, специалисты в области бихевиоральной медицины, социологи и др. занимаются исследованиями на стыке наук. Тот факт, что психиатры в сфере консультирования-взаимодействия пребывали в относительной изоляции, причиняло ущерб количеству и качеству исследований, а также развитию области в целом. В сентябре 1988 г. в Марбурге была избрана рабочая группа, названная «Европейская рабочая группа консультирования-взаимодействия по психиатрии и психосоматике в госпиталях широкого профиля». Основной ее целью является сотрудничество в клинических и исследовательских программах, для того чтобы улучшить психологическую и психиатрическую помощь в медицинских учреждениях широкого профиля.

Экскюль и Везиак пошли дальше Энгеля и используют концепцию человека как открытую систему, которая осуществляет обмен между внутренней активностью (организм) и внешней активностью (мир вокруг нас). Эта концепция основана на психосоматической модели болезни. Исходя из такой позиции, болезнь может быть рассмотрена не как «поломка в машине», а как ответ живой системы на различные влияющие на нее факторы.

Будучи субспециальностью медицины, которая не без труда преодолевает незнакомые пути и работает иногда с сопротивляющимися пациентами и даже с еще более сопротивляющимися профессионалами, ПКВ следует помнить о некоторых предостережениях, которые она пыталась дать коллегам из других медицинских областей: врачи не всесильны; пациенты не бессмертны; выздоровление — иногда, облегчение — часто, поддержка — всегда.

Кризис психосоматической медицины. Вопрос о трудностях психосоматической медицины — это, несомненно, вопрос о кризисе психоанализа, как теоретической базы ведущих психосоматических концепций за рубежом. В качестве основного противоречия, усугубляющего эти кризисные явления, выступает, с одной стороны, стремление по возможности сохранить идеи фрейдизма в качестве теоретического базиса психосоматической медицины, а с другой, — попытка усилить их за счет новейших достижений биологии, медицины, психологии и других наук.

Отмечая ряд изменений в теоретической платформе психоанализа, Мармор указывает, что к их числу должны быть отнесены: переход от «id»-ориентированной к «ego»-ориентированной психологии, начатый еще самим Фрейдом и продолженный Райхом, А. Фрейд, Хартманом, введение более сложной культурной ориентации Хорни, Фромма, Эриксона, создание внутриличностной модели Салливана и адаптационной модели Радо. Прогнозируя будущее психоанализа, Мармор полагает, что он будет все больше приближаться к открытой биосоциальной модели, включая аспекты теории поля Левина, теории коммуникации и информации Шеннона, кибернетическую модель Винера и теорию общих систем Берталанфи. Психоанализ, отмечает далее автор, не может оставаться абстрактным вне связи с основными положениями бихевиоральной теории и наук, исследующих вопросы функционирования мозга.

Подтверждаемые реальной клинической практикой представления о многофакторной обусловленности основных психосоматических заболеваний привели к значительному расширению числа переменных, привлекаемых для дальнейшей разработки понятия специфичности. Об этом свидетельствует, в частности, перечень их, приведенный Александером в книге «Психосоматическая медицина»: наследственная конституция, родовые травмы, органические заболевания в детском возрасте, повышающие уязвимость отдельных органов и систем, характер ухода за ребенком (условия сна и пр.), случайные физические и психические травмы в младенчестве и детстве, эмоциональный климат в семье и специфические личностные особенности родителей и сиблингов, физические травмы, эмоциональный опыт в интимных личных и производственных отношениях. Лишь учет всех этих категорий, по Александеру, в их взаимодействии способен обеспечить адекватный сложности патологии этиологический подход. Наряду с этим, как и ранее, он подчеркивает роль в происхождении психосоматических нарушений тревоги, подавленных импульсов, фрустрации, чувства неполноценности и вины, хотя и отмечает их различную этиологическую значимость в каждом конкретном случае. В исследованиях Чикагской школы психосоматиков, возглавляемой ныне Поллоком, при изучении проблемы специфичности все более важное значение приобретает сочетание психологических, эндокринных, физиологических и средовых факторов, участвующих в формировании поведения.

В последний период, в особенности под влиянием работ Липовски, значительно возросло число исследований психосоматических соотношений в рамках экологического направления. Оживлению психосоматических исследований способствовало также учение об общем адаптационном синдроме Селье и об эмоциональном стрессе.

Среди других тенденций в психосоматической медицине можно указать на изучение психосоциальных реакций на физическое заболевание и его последствия, влияния специфических соматических процессов на психологическое функционирование, эффективности модификации поведения на соматические нарушения и др.

В завершение этого раздела уместно вспомнить слова из статьи Витковера, подводящие известный итог развитию психосоматической медицины: «Оглядываясь назад, кажется вызывающим сожаление то, что «психосоматическая медицина», возникшая как реакция на преобладание лабораторной ориентации, по крайней мере в некоторых аспектах завершила полный круг».

Кризис психосоматической медицины наблюдается и в области применения психотерапии (главным образом, психоанализа) к лечению соматических больных. «Успехи психотерапии в психосоматике, — пишет Стоквис — производят не столь уже радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю».

Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос). Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой или неосуществимой задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и потому, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.

Проблема психосоматических соотношений в отечественной медицине. Хотя тезис «лечить не болезнь, а больного», идеи целостного подхода к больному человеку определяли практику выдающихся русских врачей уже в прошлом столетии, а учение о нервизме, разработанное Сеченовым и Павловым, явилось его теоретическим фундаментом, медико-психологические исследования психосоматических соотношений на протяжении длительного периода, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места в нашей медицине. Существенную роль сыграли отрицавшиеся по идеологическим соображениям теоретические основы психосоматической медицины, становление которой и развитие осуществлялись на базе психоанализа и генетически связанных с ним концепций. Пестрое сочетание различных взглядов в психосоматической литературе требует осторожности при оценке накопленного ее представителями материала, тщательного отбора данных, могущих представить интерес при исследованиях психологических аспектов проблемы психосоматических зависимостей.

«Психосоматической медицине» в отечественной науке была противопоставлена кортико-висцеральная теория патогенеза болезней внутренних органов, явившаяся конкретным приложением учения Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Создатели ее Быков и Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии невротического состояния коры головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В этом, писали они, и состоит разграничительная линия между заболеваниями, относящимися к кортико-висцеральной патологии, и болезнями другой этиологии (инфекция, травма и пр.), которые также могут сопровождаться нарушениями функций коры головного мозга.

По мнению Захаржевского, подобное абсолютизирование кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении авторов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических соотношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не привести к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. В то же время во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами (Уголев, Конради и др.). Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).

Не получил подтверждение тезис кортико-висцеральной патологии о неврозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения психосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале (Захаржевский и др.), ни на клиническом (Карвасарский, Абабков). Клинические формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на протяжении десятилетий.

Основатели кортико-висцеральной теории стремились рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что главным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внутренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, естественно, не могли быть реализованы ни теоретически, ни методически.

Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной формации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологических и социальных факторов.

Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в исследованиях отечественных авторов последнего периода. Клинико-психологические характеристики соматических расстройств при неврозах (F40-F48) в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно освещены в исследованиях, выполненных Карвасарским, Губачевым и Стабровским. В этих исследованиях было показано, что соматические нарушения при неврозах имеют различное происхождение. Часто (особенно в кардиоваскулярных реакциях) они представляют собой психофизиологическое сопровождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с обнаружением содержательной связи расстройств функции той или иной соматической системы с психогенией. У других больных — это пароксизмальные нарушения деятельности висцеральных систем, являющиеся выражением дезинтеграции вегетативной регуляции, характерной для невроза (Вейн, Родштат). Доминирующие в клинической картине невроза нарушения деятельности отдельных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того латентно протекающих соматических заболеваний или выражением декомпенсации той или иной функции. Развитие подобной декомпенсации происходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной (невротической) дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической переработки явных соматических расстройств.

Медико-психологические исследования психосоматических соотношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих работах. В значительной части из них идет продолжение поиска (хотя и на новом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим методом — ретроспективно, либо с помощью различных психологических методик, например, личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные отправные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психологических событий определенные конфигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личностных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной личности, система ее отношений, установки влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились в результатах наших (Б. Д. Карвасарский) исследований, выполненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа больных, страдавших злокачественными опухолями, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследований, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на вопросы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высокими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерантности, были лишены невротических черт и проявлений. Этот профиль личности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при дополнительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обреченным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба переживаний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизненных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, которые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном планах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью личностных опросников.

Вопрос усложняется потому, что каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывается, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого ретроспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оценивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болезни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, сопутствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитационных программ.

Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных исследованиях. Помимо трудностей выполнения исследований чисто технического порядка, в течение многих лет наблюдения личность испытуемого не остается неизменной — меняются система ее отношений, установки, потребности,, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдения.

Кроме того, при проспективном исследовании, например, роли такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как поведенческий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились другие факторы риска — курение, увеличение массы тела и т. д.

Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений следует выделить некоторые из них.

Так, для понимания механизмов перерастания функциональных расстройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами (F45.3) — сердечнососудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, показал, что, как правило, не наблюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца (I20-I25), гипертоническую болезнь (I10), бронхиальную астму (F54) и язвенную болезнь желудка (K25). Эти данные ставят вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционального непсихогенного и функционального психогенного (невротического). Более того, наличие невротических соматических расстройств может рассматриваться как прогностически благоприятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. В настоящее время нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз (F40-F48) как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже на ранней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профилактического) лечения, или предупреждающее значение приобретают при неврозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приводящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина, направленные на выявление типологии механизмов психологической защиты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и неврозами при многостороннем (соматическом, биохимическом, психофизиологическом и психологическом) изучении.

Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматических соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода. Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разработки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при заболеваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет психический фактор. Реализация этих программ в настоящее время невозможна без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.

Очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических заболеваний могут быть психические факторы. Важной группой таких факторов являются негативные эмоции. При некоторых заболеваниях они играют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмоции вызывают соматические расстройства. Эмоции оказывают влияние на: 1) иммунную систему; 2) гормональное состояние; 3) периферическую физиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). Большую роль играют, прежде всего, следующие эмоции.

А. Важными для возникновения язвы желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (K26) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, возникающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напротив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (I10) (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии (I20) и инфаркта миокарда (I21). Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено различие между лицами, имеющими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

В. Для других расстройств (таких, как астма (F54), кожные заболевания и т. п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения (Перре, Бауманн).

С позиций психологии отношений негативное переживание является следствием нарушения отношений человека; болезненный же патогенный характер оно приобретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное место в общей системе отношений человека к действительности. Их значимость — основное условие эмоционально-аффективного напряжения, нейровегетативно-эндокринный коррелят которого является центральным звеном в механизмах развития психосоматических расстройств.

Перспективной остается гипотеза о поисковой активности, представленная в исследованиях Ротенберга и Аршавского, показавших, что не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в отличие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям.

Представляет интерес исследование мужчин с высоким риском сердечных заболеваний. Большинство мужчин с поведением «типа А», то есть те, кто при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз конкуренции, действуют быстро, ведут себя чаще агрессивно по отношению к окружающим, то есть сильные, экспрессивные, харизматические лица, не заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А», но другие — заторможенные, медлительные, напряженные.

Изменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. Современные представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как биологический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых позиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, предписаниями и ограничениями.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание — предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) — все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями функционирования человека — механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» легче декларировать, чем выполнять, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна. Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие и спокойные, нормальные отношения с окружающими.

Это возможно в том случае, если больной:

— получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи);

— приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости;

— ставит перед собой новые цели, связанные с наличием заболевания, и пытается поэтапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов врач и психолог должны внимательно замечать и поддерживать даже малейшие попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для попытки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время. Нужно уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необходимыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны терапевтических бригад, специализирующихся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении (бригады для лечения опухолевых больных, больных, перенесших трансплантацию органов, и др.).

Психосоматические аспекты боли. Учение о боли является одной из центральных проблем биологии, медицины и психологии. Анохин определял боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением. В работах отечественных ученых Аствацатурова и Орбели особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли. В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, то есть состояния субъективного характера, — писал Анохин — боль может иметь огромный познавательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед болью» (Лериш). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не только в широкой врачебной практике, но и в работах ряда выдающихся представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения для диагностики степени субъективного переживания боли, Так, Пирогов писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, посвящены многочисленные исследования. Они с убедительностью показали, что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих в свою очередь от ряда факторов, в том числе и психологических в значительной степени. Подчеркивая не абсолютное значение каждого из указанных компонентов, определяющих субъективное переживание боли, Даниелополу справедливо указывает, что боль может вызываться не только «ненормально интенсивным раздражением нормального чувствительного пути, но и нормальным раздражением гиперреактивного чувствительного пути».

Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли в обычных условиях несомненно зависит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особенно очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. При этом в нервных центрах (в подкорковых образованиях и в коре) возникает состояние, которое Павлов охарактеризовал как инертный процесс возбуждения, а Ухтомский назвал доминантой. Болевой синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными связями, образующимися не только на основе первосигнальных и второсигнальных раздражителей, но и в связи с представлениями и более сложными психическими переживаниями. Классическим примером болевой доминанты является болевой синдром при выраженных каузалгиях.

На интенсивность болевого ощущения влияет также тип нервной системы, нарушения деятельности желез внутренней секреции, в частности, половых желез и др.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в переживании боли, следует прежде всего указать на следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния — горе, радость, гнев; особенности личности — стойкость и выносливость к боли, изнеженность и невыносливость; общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли.

Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» к боли и возможности ее преодоления. Ожидание, «боязнь боли» по Аствацатурову является примитивной формой эмоции страха вообще. «Боль и эмоция представляются чрезвычайно тесно связанными общностью их биогенетических корней и тождеством их биологической сущности». Обосновывая это положение, он пишет, что функциональное назначение болевого чувства состоит не в дискриминативной функции различения качества внешнего воздействия, а в аффективном переживании чувства неприятного, являющегося стимулом к удалению от соответствующего объекта. Отождествление болевой чувствительности с эмоцией вызвало возражение ряда исследователей. Так, Ананьев указывает, что альтернативная постановка вопроса: боль — эмоция, или боль — ощущение, носит метафизический характер; она разрывает сенсорно-аффективное единство боли. Боль — цельная реакция личности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объективной деятельности.

В исследованиях Беркенблит было установлено, что даже при весьма эмоциональном переживании боли в нем достаточно четко выражены гностические компоненты, характерные для всякого другого рода ощущений. Несмотря на напряженное ожидание боли, окрашенное эмоцией страха, испытуемые совершенно правильно определяли силу раздражения и, несмотря на сознательную со стороны экспериментатора дезориентацию испытуемого, сохранялась полная адекватность ощущения. Она показала, что под влиянием представлений о данном типе боли и возникавшего на его основе напряженного ожидания боли, сильно эмоционально (отрицательно) окрашенного, значительно повышалась чувствительность, чему соответствовало уменьшение величины порогов болевой чувствительности. Но наряду с этим, повышалась и выносливость к боли, что выражалось в увеличении верхних порогов болевой чувствительности. Это происходило благодаря включению в переживание боли волевых механизмов: стремления испытуемых к осуществлению намерений, формирующихся у них в процессе эксперимента (проверка собственной выносливости, сравнение себя с другими испытуемыми и т. д.). Эти данные показывают роль представлений о боли и образуемого на их основе снижения боли в индивидуальном варьировании болевой чувствительности. Чувствительность к боли у испытуемых была тем выше, чем сильнее было ожидание боли и связанное с ним эмоциональное и аффективное напряжение.

На значение в переживании боли жизненной установки человека, определяемой его отношениями, указывали Мясищев, Ананьев, Карвасарский, Бичер и др. Более ста лет тому назад знаменитый французский хирург Дюпюитрен писал: «Каково же моральное отличие тех, кого мы лечим в гражданских госпиталях, от лиц, получающих огнестрельные ранения? Военный человек привык к тому, что он должен забыть о себе и семье и что его ожидает перспектива быть искалеченным. Он считает себя счастливым, если спасает себе жизнь, теряя конечность, и поскольку он уверен в безопасности, то он мужественно, даже радостно, встречает скальпель хирурга. Но посмотрите на несчастного рабочего, фермера, ремесленника, который является единственным кормильцем большой семьи. Он подавлен страхом, его ожидает нищета, он в глубоком отчаянии, он потерял надежду. Он с сожалением соглашается на настояние хирурга. Не надо удивляться различию полученных результатов».

Бичер исследовал взаимоотношения между выраженностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат, поступивших для хирургического лечения в госпиталь. Отсутствовала зависимость между величиной раны и ощущением боли. Определяющим в переживании боли являлось отношение к ней больного. Для солдат, прибывших в госпиталь из района боевых действий, где они в течение нескольких дней подвергались почти непрерывной бомбардировке, поступление в госпиталь и операция означали относительную безопасность, освобождение от отчаянного страха смерти и последующий перевод в тыл. Только 32% из них испытывали сильную боль и просили морфий. У гражданских лиц меньшее оперативное вмешательство сопровождалось значительно более выраженным болевым ощущением. Применение морфия из-за сильной боли потребовалось у 88% этих больных. Бичер приходит к выводу, что в переживании боли размер раны имеет меньшее значение, чем эмоциональный компонент страдания, определяемый отношениями больного.

На основании психологических исследований боли Давыдова делает вывод об определяющем значении в переживании боли отношения к ней человека. «Боль, — пишет она — сама по себе не имеет самодовлеющей силы, поскольку эмоции, сопровождающие болевые ощущения, опосредуются определенным жизненным содержанием». В приведенном автором наблюдении показано различное переживание боли двумя ранеными. В первом случае операция была направлена на восстановление деятельности руки (удаление пули). Больной заявил: «Я ждал этой операции с нетерпением, это был выход снова в жизнь». Иной была установка второго раненого, ждущего оперативного удаления руки ввиду наступившей гангрены: «Мне казалось, что я не переживу этого дня, все померкло в моей жизни». Эти две установки резко отличались друг от друга, а отсюда иным было отношение к боли, иным эмоциональное переживание ее. В первом случае: «Я не помню, была ли сильная боль, кажется, нет». Во втором случае: «Все было мучительно и больно, с начала до конца, и до, и после».

Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности играют важную роль (не в возникновении, а в степени переживания боли). Боль нередко достигает наибольшей выраженности у больных с личной неустроенностью, отсутствием цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей.

Ананьев также указывает на значение в овладении болью, в изменении «пределов выносливости» к боли сознательной установки человека. Именно в этом изменении «пределов выносливости», а не в абсолютной болевой чувствительности, по его мнению, проявляется личность человека в ее отношении к боли.

В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изученных разделов учения о боли — проблема психалгий, или психических болей. В зарубежной психосоматической литературе распространены чисто психологические трактовки психалгий, в которых отрицание нейрофизиологических механизмов боли чаще всего сочетается с анализом их психогенеза с психоаналитических позиций.

Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе Энгеля. Он обосновывает положение о том, что возможно существование боли «как чисто психического феномена», боли без болевой импульсации с периферии. Доказательства автора сводятся к следующим основным положениям.

1. Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об угрозе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль возникает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется периферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума.

2. Боль — плач — утешение любимым человеком — устранение боли — вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных любовных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли. Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые индивидуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены.

3. Боль — наказание. Боль наносится, если «я плохой». В этом случае она сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины. Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком. Если боль посредник для облегчения вины, то в какой-то степени здесь выступает и удовольствие от боли.

4. Боль рано сочетается с агрессивными стремлениями и стремлением к власти. В этом смысле боль хорошее средство для контроля за своими агрессивными тенденциями.

5. Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потерей любимых лиц, в особенности если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле. Он может заменить болью потерянное лицо.

6. Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и являться источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме.

Некоторые люди в большей степени, чем другие, склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему:

а) преобладание вины, при которой боль удовлетворительный способ успокоения;

б) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое число операций, повреждений — склонность к «выпрашиванию боли»;

в) сильные агрессивные тенденции, которые встречают отпор, и поэтому возникает боль;

г) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль — «замещение»;

д) локализация боли определяется бессознательной идентификацией с объектом любви; одно из двух: боль была у пациента, когда он находился в конфликте с объектом любви, или же это боль, которой страдал фактический или воображаемый объект любви.

Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов».

С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы:

1) имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль;

2) если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль;

3) каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу.

Периферический фактор может иметь значение, но может и не иметь. Если он имеет значение, то не всегда обуславливает испытываемую боль — таков основной вывод Энгеля.

С точки зрения приведенной концепции боль играет исключительно важную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития человека боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и наказания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем самым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми.

Однако, отрицая чисто психологические трактовки психалгий, следует вместе с тем отметить, что эта проблема, в особенности в ее клиническом и терапевтическом аспектах, едва ли может быть разрешена сегодня в чисто физиологической плоскости.

С позиций нейрофизиологии и клинической психологии правильнее рассматривать психалгию как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли».

На рис. 21 представлено возможное схематическое изображение соотношения физиологических и психологических факторов, определяющих переживание боли индивидуумом, и место в этой системе психалгий.

Рис. 21. Соотношение физиологических и психологических факторов при физиогенных болях и психалгиях.

На следующем рис. 22 показаны психосоматические соотношения при возникновении и устранении головной боли из ставших классическими работ Вольфа.

Рис. 22. Приступ головной боли, вызванный волнением и прекращенный с помощью плацебо (по Вольфу).

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них.

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в их переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

В заключение отметим, что анализ психосоматической проблемы позволяет осуществлять более адекватное, с учетом их сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение конкретных исследований. Перспективным остается изучение биологических, психологических и социальных аспектов проблемы с реализацией системного подхода к ее решению.