Анкета для родиетелй первоклассников

Анкета для родителей

(заполняется в сентябре месяце родителями первоклассников)

1. Домашний адрес ____________________________ тел. ______________
2. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________
3. Дата рождения и возраст на момент обследования __________________
4. Кем заполняется анкета? ________________ Дата заполнения ________
5. Родители:

Мать ___________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________

Образование ____________________________________________________

Профессия ______________________________________________________

Род занятия в настоящее время _____________________________________

Хронические заболевания (если есть) _______________________________

Отец ___________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________

Образование ____________________________________________________

Профессия ______________________________________________________

Род занятия в настоящее время _____________________________________

Хронические заболевания (если есть) _______________________________

6. Кто еще живет вместе с ребенком или принимает участие в его жизни _____________________________________________________________
7. Жилищно-бытовые условия:

Квартира (комната) __________________ количество комнат ___________

кв. метров на человека ____________________________________________

что есть у ребенка (отд. комната, вместе с другими детьми, уголок и т.д.) ________________________________________________________________

8. Были ли осложнения во время беременности (нужное подчеркнуть)

ДА     НЕТ     НЕ ПОМНЮ  

9. Какие по счету роды ___________________________________________

Масса и рост тела при рождении ___________________________________

Заболевания до 1 года ____________________________________________

10.  Раннее развитие (нужное подчеркнуть) соответствовало возрасту, раннее с задержкой  

сидеть начал с __________________________ мес.

стоять с _______________________________ мес.

ходить с _______________________________ мес.

11.  Речевое развитие

начало гуления с _______________________ мес.

первые слова (какие?, возраст) _____________________________________

простая речь (например: «Мама дай пить» и т.д.) с _______________ лет

сплошная речь с ______________________________ лет

с какого возраста ребенок говорил «я»? ________________________ лет

12. Обращались ли к невропатологу? Когда и по какой причине? _______

в возрасте ___________________________________________

в связи с _____________________________________________________

13. Наблюдались ли у других специалистов (каких)? ________________

14. Дополнительные занятия в этом возрасте (нужное подчеркнуть):

Массаж            Лечебная гимнастика         Плавание            Другое

15. Какие особенности развития ребенка Вы могли бы отметить: (если это проявлялось часто или всегда):

В возрасте до года:

• выраженное беспокойство, крикливость _____________________
• нарушение сна ___________________________________________
• плохой аппетит, частые срыгивания _________________________
• плохая прибавка в весе ____________________________________
• плохая реакция на звук, свет ________________________________
• очень сильная (чрезмерная) реакция на звук, свет ______________
• нарушение тонуса мышц, судороги __________________________
• повышение внутричерепного давления _______________________
• частые простудные заболевания _____________________________
• тяжелые заболевания (с применением больших доз антибиотиков и других препаратов), операции _______________________________

      В возрасте от 3 до 5 лет:

• чрезмерно беспокойное поведение, неусидчивость, импульсивность _________
• раздражительность, плаксивость, резкая смена настроения __________________
• чрезмерная медлительность, вялость, апатичность _________________________
• плохой сон (медленно засыпает, вскрикивает во сне, часто просыпается и т.д.) __
• страхи (темноты, одиночества, ночные страхи) _____________________________
• тики (непроизвольное подергивание век, мышц лица, шеи, навязчивые движения, обкусывание ногтей) _____________________________________________________
• частые простудные заболевания ___________________________________________
• хронические заболевания _________________________________________________
• трудности контактов со сверстниками и взрослыми ___________________________
• сниженная острота зрения (близорукость, дальнозоркость), косоглазие и другие нарушения зрения _______________________________________________________
• задержка в речевом развитии (появление связной речи к 3 годам и позже), дефекты звукопроизношения ______________________________________________________

В возрасте 5-7 лет:

• частые хронические заболевания, операции, травмы _______________________
• импульсивность, бесконтрольность поведения (преобладание «хочу» над «можно») ____________________________________________________________
• чрезмерная (бесцельная) двигательная активность, непоседливость, крикливость, раздражительность, настойчивая болтовня ____________________
• нарушение сна _______________________________________________________
• страхи _____________________________________________________________
• «навязчивые»  движения, «кривляние» __________________________________
• Боязнь новых вещей, людей, новых ситуаций ____________________________
• Трудность общения с незнакомым сверстниками и взрослыми (упорное нежелание вступать в контакт или, наоборот, непонимание своего статуса  и принятия правил поведения, общения) ___________________________________
• Трудность манипулирования мелкими предметами (нежелание рисовать, лепить, шнуровать ботинки, застегивать пуговицы и т.п.) ___________________
• Трудность концентрации внимания на определенном задании, неумение работать сосредоточенно, без отвлечений ________________________________
• Нежелание учить стихотворение, трудность запоминания ___________________
• Нарушение звукопроизношения ________________________________________

16. В каком возрасте начал посещать дошкольное учреждение? _________________

17. В каком детском учреждении и в каком возрасте находится? ________________

17.1. Было ли учащение ОРВИ в период адаптации к ДДУ ____________________

18. Как относился ребенок к ДДУ (нужное подчеркнуть) _____________________

ПОЛОЖИТЕЛЬНО              НЕГАТИВНО                      БЕЗРАЗЛИЧНО

18.1. Проявляется ли желание учиться в школе?_____________________________

18.2. Ели не посещал дошкольное учреждение, то где и как готовился к школе ______________________________________________________________________

19. Чем болел в этот период и как часто? ___________________________________

20. Занимался ли ребенок с логопедом? _____________________________________

21. Что больше всего любит делать ваш ребенок? _____________________________

22. В какие игры и с кем он больше любит играть? ____________________________

23. Какие учебные предметы читает, а какие ему не нравятся или вызывают затруднения? ___________________________________________________________

24. Не выражен инстинкт самосохранения, нет чувства опасности (опишите) _______________________________________________________________________

            25. Отметьте особенности поведения Вашего ребенка ___________________________

• Что может вызвать у него наибольшую радость ________________________
• Что ему активно не нравится ________________________________________
• Что дается трудно _________________________________________________

        Что у ребенка вызывает:

• Обиду _________________________________________________________________
• Гнев __________________________________________________________________
• Слезы ________________________________________________________________

Какие действия и поступки Вашего ребенка Вас:

• Раздражают ________________________________________________________
• Вызывают гнев _____________________________________________________
• Выводят из себя _____________________________________________________
• Беспокоят __________________________________________________________
• Часто ли капризничает ваш ребенок? По какой причине? Как Вы реагируете на его капризы? ________________________________________________________
• В каких ситуациях Вы чувствуете, что бессильны и стараетесь их избежать ____________________________________________________________________

26. Были ли какие- либо чрезвычайные ситуации в семье? ________________________

27. Какова была реакция ребенка на эти события? _______________________________

28. Есть ли обязанности по дому? Какие? ______________________________________

29. Взаимоотношения в семье (нужное подчеркнуть)

БЛАГОПОЛУЧНЫЕ      НЕБЛАГОПОЛУЧНЫЕ     РОВНЫЕ       СЛОЖНЫЕ

29.1. Наличие вредных привычек и нецензурных выражений в семье (нужное подчеркнуть)        ОТЦА                        МАТЕРИ                      ДР. ЧЛЕНОВ СЕМЬИ

30. Конфликтует ли ребенок (нужное подчеркнуть)

СО СВЕРСТНИКАМИ                                             СО ВЗРОСЛЫМИ

Укажите причины конфликтов __________________________________________________

31. Где кроме дома бывает ребенок и как любит проводить свободное время? ___________

31.1. Есть ли в семье библиотека? ________________________________________________

32. Есть ли у него постоянные друзья? Знакомы ли вы с ними? Приходят ли они к Вам в дом? _________________________________________________________________________

33. С кем Ваш ребенок больше поводит время? _____________________________________

34. К кому чаще обращается со своими личными проблемами? _______________________

35. Как обычно Ваша семья проводит выходные дни? _______________________________

35.1. Как часто семья посещает учреждении культуры? ______________________________

36. Конфликты между детьми разрешаются мим самими или при Вашей помощи (чьей именно)? _____________________________________________________________________

37. Наказываете ли Вы ребенка и каким образом? ___________________________________

38. Какие для Вашей семьи характерны способы поощрения детей? ___________________

39. Какие серьезные заболевания есть у Вашего ребенка в настоящее время, в том числе (отметьте то, что вы считаете нужным):

Нарушение слуха ______________________________________________________________

Нарушение зрения _____________________________________________________________

Нарушение опорно- двигательного аппарата _______________________________________

Нарушение сердечно -сосудистой системы ________________________________________

Желудочно-кишечные заболевания ______________________________________________

Поражение центральной нервной системы _________________________________________

Нарушения деятельности дыхательной системы ____________________________________

40. Принимает ли ребенок в настоящее время лекарства? Какие? ______________________

41. Бывает ли реакция на пищу, запахи, пыль, лекарства (сыпь, отеки, затруднения дыхания) _____________________________________________________________________

42. Была ли реакция на прививки (нужное подчеркнуть)

                 ДА                      НЕТ                            НЕ ЗНАЮ

43. Бывает ли слабость, головные боли? В каких ситуациях? _________________________

44. Отмечается ли при волнении повышенная потливость, проявление красных пятен, бледность? __________________________________________________________________

45. Часто ли пугается ребенок, дрожит, заикается при испуге, возбуждении, волнении? ___

46. Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела, укачивание в транспорте? _______________________________________________________

47. Бывают ли обмороки (при волнении, перенапряжении)? __________________________

48. Какие особенности состояния здоровья или развития ребенка Вы могли бы добавить? ___________________ Что еще? __________________________________________________

49. Выучил буквы в _______________ лет

50. Начал читать по слогам в __________________ лет

51. Начал читать бегло в ____________________ лет

52. Поступил в школу в _______________ лет ______________ мес.

53. Сменил школу в ______________ лет по причине __________________________

54. Какие проблемы воспитания, отношений с ребенком, готовности к школе или школьного обучения интересуют (или волнуют) Вас больше всего? ___________________

55. О чем бы вы еще хотели попросить учителя, специалистов? ______________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Собеседовании по анкете проведено: ____________________________________________