Медико-социальная работа с лицами, склонными к суициду

Опубликовано 07.11.2018 - 15:19 - Горюнова Марина Сергеевна

Самоубийство – одна из наиболее сложных проблем, стоящих перед теми, кто профессионально занимается помощью другим людям. Редко бывает, что бы врач или психолог, работник службы спасения, педагог или социальный работник не столкнулись в своей работе с необходимостью остановить суицидента. В предлагаемой работе обобщены теоретические, методические и организационные вопросы суицидологии и кризисной терапии, изложена программа кризисной терапии для работы с психически больными.

Скачать:

Вложение	Размер
дипломная работа	403.5 КБ

Предварительный просмотр:

Московский гуманитарный университет

Факультет психологии и социальной работы

Кафедра социальной медицины

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему: Медико-социальная работа с лицами, склонными к суициду

Специальность: социальная работа

Специализация: медико-социальная

работа с населением

«Допустить к защите в Выполнила:

Государственной студентка Горюнова М.С.

аттестационной комиссии» группа С303ВСС

Зав. кафедрой социальной медицины отделение: вечернее

доктор мед. наук, проф. Научный руководитель

Мартыненко А.В. канд. мед. наук

______________________ Ким Л. В.

Москва

2007

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Глава 1. Определение основных понятий в суицидологии. . . . . . . . . . . . . . .7

Глава 2. Использование кризисной психотерапии в суицидологии. . . . . . .34

Глава 3. Медико-социальная работа с лицами склонными к суициду. . . . .59

Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Список литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Приложение. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

ВВЕДЕНИЕ

В русском языке слово «самоубийство» появилось в царствование Петра Великого и связано оно с массовыми самосожжениями раскольников-старообрядцев. Это течение стало идейным знаменем борьбы против петровских реформ. В 1716 году впервые в истории России появились меры предупреждения самоубийств.

Отдельные аспекты суицида анализировались русскими учёными ещё в XIX – начале XX веков. Признавая уже тогда самоубийство как «болезнь века», затрагивающую интересы различных дисциплин, отечественные врачи и общественные деятели призывали объединить усилия представителей различных специальностей в создании комплексной, междисциплинарной науки «сюисидологии».

В 50 - 60-х годах прошлого века во всём мире был отмечен значительный рост числа самоубийств. В это время возник международный термин «суицидология», которым начали обозначать многоплановую сферу теоретических и практических исследований феномена самоубийства.(34)

В России до революции распространённость самоубийств была самой низкой в Европе – три самоубийства на 100 тысяч жителей в год. В 1998-1999 гг. показатель уровня самоубийств в стране составил 38 на 100 тысяч жителей. Российские показатели в 3-4 раза превышают среднемировые. Каждый год кончают жизнь самоубийством 50 тысяч россиян.(29)

Самоубийства в Москве совершаются в четыре раза чаще, чем в Лондоне и Нью-Йорке. В 1996 году 4165 москвичей пытались отравиться, 3979 человек вскрывали себе вены, 772 человека обливали себя бензином и поджигали, 93 человека стрелялись. В 1997 году число суицидных попыток в Москве составило уже 12 тысяч (33 попытки ежедневно), успешных – 1300. В сентябре-октябре 1998 года по сравнению с теми же месяцами предыдущего года количество самоубийств увеличилось почти в пять раз.(35)

Бытует представление, что самоубийство – это закономерная реакция на травмирующую ситуацию, а если она не воспринимается окружающими или профессионалами как драматическая, значит, человек психически болен. Однако большинство суицидентов - лица практически здоровые или с пограничными расстройствами.

Как известно, одной из основных мотиваций истинного суицидального поведения является бегство от непереносимой жизненной ситуации. Но, не смотря на это, суицидальные реакции не всецело обусловлены тяжёлой жизненной ситуацией. Развитие данных реакций, а не редко и самих психотравмирующих ситуаций, связано с наличием определённых неадаптивных установок, которые в неблагоприятных условиях могут приводить к возникновению межличностных конфликтов и суицидальному поведению.

В России в настоящее время работает не более 20 психотерапевтических центров по работе с людьми, совершавших суицидальные попытки и где, в том числе осуществляется приём и кризисных пациентов.

Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения стрессора для пациента, проявления сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. Как правило, в одиночку кризисные проблемы решить не удаётся. Выход из кризиса требует микросоциальной и эмоциональной поддержки, а также коррекции суицидогенных установок переубеждения, изменения окружающей среды, госпитализации.

В ряде случаев кризисным пациентам необходим тренинг недостающих им навыков адаптации к сложившейся жизненной ситуации. Дифференцированный подход к суицидентам требует клинической квалификации формы суицидоопасной реакции. Таким образом, кризисные проблемы затрагивают ряд областей: психологию, педагогику и психиатрию. Поэтому ведущим методом помощи суицидентам должна быть психотерапия - как дисциплина, располагающаяся на стыке этих областей. Однако традиционные методы психотерапии, рассчитанные на лечение больных без суицидального риска, оказываются мало пригодными для решения кризисных проблем. Весьма актуальной становится задача разработки и внедрения в широкую практику новых специфических методов психотерапии, которые позволили бы эффективно купировать суицидальные тенденции и предотвращать их развитие в будущем.

Предмет исследования: медико-социальная работа с лицами, склонными к суициду.

Объект исследования: лица с высоким риском суицидальной активности.

Цель исследования: выявить специфику содержания медико-социальной работы и в частности, методик кризисной психотерапии у психически больных с суицидоопасными состояниями.

Задачи исследования:

Выделить основные понятия в суицидологии
Охарактеризовать состояния, влияющие на формирование суицидального поведения.
Указать методы использования кризисной психотерапии в суицидологии.
Описать медико-социальную работу с лицами с суицидоопасными состояниями.

Научная новизна: в дипломной работе анализируется содержание медико-социальной работы в психиатрии, а также методика использования кризисной психотерапии;

Практическая значимость: настоящая дипломная работа определяет возможность медико-социальной помощи для совершенствования профилактической работы с лицами, склонными к суициду;

Рабочая гипотеза: состояние здоровья человека, в том числе и психические расстройства играют важную роль в возникновении суицидального поведения. В целях уменьшения числа самоубийств, необходимо проводить профилактические мероприятия, по предупреждению как суицидальных мыслей, так и суицидальных действий. Что и определяет работу суицидологической службы.

Глава 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ В СУИЦИДОЛОГИИ

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире каждый год происходит более полумиллиона самоубийств и около 7 миллионов попыток к ним. Только 25-27% самоубийц – психически больные люди, 19% - алкоголики; подавляющее число остальных – это те, кто никогда не лечился у психиатров и не проявлял каких-то поведенческих особенностей, на основании которых мог бы быть отнесён к категории больных.(5)

Актуальность: исследования последнего времени статистически показывают, что с каждым годом число суицидов растёт. Постепенно суицид выходит на более высокий уровень причин смертности среди населения.

Так что же такое суицид – слабоволие или болезнь?

Самоубийство (суицид) - это осознанное лишение себя жизни.(15)

Самоубийством называется каждый смертный случай, который непосредственно или посредственно является результатом положительного или отрицательного поступка, совершённого самим пострадавшим, если этот последний знал об ожидавших его результатах.

Покушение на самоубийство – это вполне однородное действие, но только не доведённое до конца.(7)

Каждый из этих критериев представляется важным: наличие осознаваемого намерения и конкретных действий, непосредственно приводящих к смерти, существенно ограничивает виды саморазрушающего поведения, могущего подорвать здоровье человека и даже привести к трагическому исходу.

Суицидальное поведение – понятие более широкое и помимо суицида включает в себя суицидальные покушения, попытки и проявления.

К покушениям относятся все суицидальные акты не завершившиеся летально по причине, независящей от суицидента (обрыв верёвки, своевременно проведённые реанимационные мероприятия и т. д.). Суицидальными попытками считают демонстративно – установочные действия, при которых суицидент чаще всего знает о безопасности применяемого им при попытке акта. К суицидальным проявлениям относят мысли, высказывания, намёки, не сопровождающиеся однако, какими – либо действиями, направленными на лишение себя жизни.

Парасуицид-

- действия, которые могут привести к смертельному исходу, но или не имеют прямого умысла на прекращение собственной жизни, или их мотивы не могут быть чётко верифицированы. И в том и в другом случае своеобразие мотивационной составляющей определяется в первую очередь особенностями психического состояния человека во время совершения аутоагрессивных действий.

- действия человека, связанные с демонстрацией намерения прекращения собственной жизни при его отсутствии (так называемый «демонстративно – монтажный суицид», наиболее часто используемый в подобных случаях термин).

Суицидальное поведение: любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые предоставлениями о лишении себя жизни.

Детерминанты – суицидогенные факторы, играющие ведущую роль в формировании суицидального поведения. Это наиболее значимые составляющие из всего многообразия причин, лежащих в основе суицида. Понятно, что покушение на самоубийство всегда связанно с множеством личностных, ситуационных моментов, особенностями состояния человека, возникающего при соответствующей констелляции суицидогенных факторов. Однако из этого множества чаще всего в процессе суицидологического анализа возникает необходимость вычленения своеобразного ведущего звена, определяющего возникновения намерения покончить жизнь самоубийством и его реализацию.

Мотивы суицида – побудительные силы поведения, направленные на прекращение собственной жизни.

В качестве причин суицидального поведения выступает множество факторов. Некоторые из них могут осознаваться суицидентом, другие существуют на бессознательном уровне.

Субъективное значение суицида непосредственно связано с личностью суицидента. Отсюда возникает понятие психологического или личностного смысла самоубийства.

Призыв – один из наиболее частых вариантов личностного смысла суицидального феномена. Он может быть обнаружен уже на этапе самых первых суицидальных проявлений. Усугубляют картину алкоголь и наркотики. Если человек подспудно настроен на суицид, то принятие наркотиков не только искажает характеристики и восприятие окружающего мира, но и подавляет инстинкт самосохранения, так что скрытые суицидальные намерения вырываются на свободу. Ещё одним важным фактором суицидального риска являются социальные условия (уволили с работы, нелады в семье, разругался с друзьями, даёт о себе знать возраст, финансовые проблемы) Или другой вариант: тяжёлое соматическое заболевание – сильные учения, всем окружающим в тягость, сознание своей ненужности.… Ещё один вариант: психалгия – сильнейшая душевная боль, связанная с утратой.

Суицид – месть – это всегда последствие, ответ на ситуацию, исправить которую уже не возможно. В этом случае участвует не только прошлое, но и желание человека своим самоубийством нанести вред тем или иным обидчикам.

Расширенное самоубийство – убийство с целью избавления от возможных в последующем мучений своих близких, а затем самого себя.

Стремление к избежанию наказания. Чаще всего при данном варианте суицидального поведения угроза наказания носит вполне реальный характер, так как покушению на самоубийство здесь всегда предшествует то или иное преступление.

Суицид – самонаказание всегда происходит на фоне различной степени сниженного настроения.

Отказ от жизни. В этом случае намерения человека связаны непосредственно с отказом от дальнейшей жизни. Независимо от того, что лежало в основе подобных замыслов и намерений, в данном случае цель конкретных действий, направленных на самоуничтожение, и значение этого самоубийства для личности полностью совпадают. Отказ от жизни и связанное с этим самоубийство может происходить только в тех случаях, когда возникающие переживания становятся неприемлемыми с точки зрения их возможного существования с другими элементами психической жизни человека. Это может быть непереносимость существующих страданий или их ожидания в будущем, невозможность существования в конкретных условиях.

Остаётся предположение, что самоубийство есть известный момент сумасшествия. Единственный правильный метод состоит в том, чтобы классифицировать самоубийства, совершённые умалишёнными согласно их существенным особенностям, и таким образом установить главные типы самоубийств в состоянии психического расстройства и произвести точное изыскание, действительно ли все случаи добровольной смерти подходят под эту рубрику.

1. Маниакальное самоубийство. Этот вид самоубийства присущ людям, страдающим галлюцинациями или бредовыми идеями. Больной убивает себя, для того, чтобы избегнуть воображаемой опасности или позора, или повинуется приказанию, полученному им свыше.

2. Самоубийство меланхоликов – этот вид самоубийства встречается у людей, находящихся в состоянии высшего упадка духа, глубочайшей скорби, в таком состоянии человек не может вполне здраво определить своё отношение к окружающим его лицам и предметам. Ввиду того, что такое состояние не прекращается ни на минуту, у больного начинает просыпаться неотступная мысль о самоубийстве, мысль эта крепко фиксируется в его мозгу, и определяющие её общие мотивы остаются неизвестными.

3. Самоубийство одержимых навязчивыми идеями. В этом состоянии самоубийство не обуславливается никакими мотивами – ни реальными, ни воображаемыми, а только навязчивой мыслью о смерти, которая без всякой видимой причины всецело владеет умом больного. Он одержим желанием покончить с собой, хотя он прекрасно знает, что у него нет к этому ни какого разумного повода. Это инстинктивное желание не подчиняется ни каким размышлениям и рассуждениям. Так как больной отдаёт себе отчёт в нелепости своего желания, то он пробует в начале бороться с ними, но всё время, пока воля противится этому стремлению, больной грустен, подавлен, Но едва больной прекратил борьбу с самим собой и решил убить себя, тревога его кончилась, и к нему вернулось спокойствие. Если попытка самоубийства оканчивается неудачей, то это оказывается достаточно для того, чтобы больной на время успокоился.

4. Автоматическое и импульсивное самоубийство. Этот вид самоубийства так же мало мотивирован, ни в действительности, ни в воображении больного для него нет никакого основания. Этот вид самоубийства протекает от внезапного и необходимого импульса. Мысль в одно мгновение созревает до конца и вызывает самоубийство или, по крайней мере, толкает больного на ряд предварительных действий. Вид ножа, прогулка по краю пропасти и т. д. мгновенно порождают мысль о самоубийстве, и выполнение её так стремительно, что больные часто совершенно не осознают того, что произошло.

В общем, все случаи самоубийства среди душевнобольных определяется болезненными мотивами.

Есть громадное количество случаев самоубийства, без всякой примеси сумасшествия; их можно распознавать по двоякому признаку: во – первых, они вполне обдуманные, во – вторых, представления, из которых слагается мышление подобных субъектов, не является галлюцинациями в чистом виде.

Каждое самоубийство имеет сугубо индивидуальное субъективное значение для человека, пытавшегося теми или иными конкретными действиями прекратить собственную жизнь. Индивидуальный характер психологического смысла связан с личностно-ситуационными факторами. Суицидологический анализ того или иного феномена аутоагрессивного поведения должен в качестве обязательного компонента включать и понимание того, с какой целью, для чего тот или иной человек пытался совершить (или совершил) самоубийство.

Состояния, способствующие суицидальному поведению.

Суицидоопасные состояния (реакции) дезадаптации связаны с воздействием объективно и субъективно значимых факторов среды, вызывающих фрустрацию жизненно важных потребностей и порождающих состояние психологического кризиса. Дезадаптация носит количественный характер и заключается в ограничении возможности личности справляться со своими социальными функциями, изменении поведения в микросоциальном окружении и негативно окрашенных психологических переживаниях. Характерны фиксация внимания на кризисной проблеме, связь состояния с изменением ситуации, сохранение работоспособности. Суицидальная опасность реакций определяется резкостью снижения конструктивного планирования будущего и проявляется в форме переживания безнадёжности.

Для формирования того или иного варианта суицидоопасной реакции большое значение имеет не склад характера, а такие факторы, как степень выносливости к фрустрации вообще; место, занимаемое фрустрированной потребностью в системе ценностей; состояние энергетических ресурсов индивида; особенности межличностных отношений со значимыми другими лицами из ближайшего окружения. В соответствии с преобладанием аффективного, когнитивного или поведенческого компонента различаются три суицидоопасные реакции дезадаптации: реакция аппозиции, пессимистическая реакция и реакция демобилизации.

Реакция оппозиции возникает в качестве протеста против действий значимых других лиц и характеризуется выраженной экстрапунитивной (карательной – англ.) позицией личности, высокой степенью агрессивности, резкостью отрицательных оценкой окружающих и их деятельности. Аутоагрессивные тенденции возникают на высоте аффекта обиды, гнева, как правило, вслед за агрессивными высказываниями.

Общая продолжительность суицидоопасной реакции (от момента воздействия психотравмы до исчезновения суицидальных тенденций) сравнительно не долгая и в среднем составляет три недели.

Пессимистическая реакция развивается в ситуации необратимой утраты значимого лица или других доминирующих ценностей. Её отличительными признаками являются негативная оценка настоящего, будущего и собственных возможностей; исчезновение смысла жизни. Выражены соответствующие изменения мироощущения, мировосприятия, суждений и оценок, видоизменения системы ценностей, которые приводят к формированию негативных концепций ситуации, оценивающейся как реально или потенциально неблагоприятная. Пациенты отличаются склонностью к самоанализу, пессимистическим выводам при интерпретации различных жизненных событий. Указанные способности приводят к преобладанию когнитивного компонента в развитии пессимистической реакции. Упомянутый компонент включает негативно окрашенные представления о собственной ненужности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, пессимистический вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени и возможностей. Подобные представления не вытекают из болезненно изменённого настроения, а наоборот, предшествуют ему и целиком обуславливаются особенностями когнитивной сферы, тенденцией к формированию неадаптивных установок. Указанные установки тесно связаны с представлениями о большей, чем собственная жизнь, значимости семейно-личностных, социально-престижных и прочих ценностей.

Реакция демобилизации отличается наиболее резким по сравнению с вышеописанными суицидоопасными реакциями изменениями в коммуникативной и мотивационно-волевой сфере. Данная реакция возникает обычно у лиц молодого возраста, отличающихся психической незрелостью, низкой сопротивляемостью к фрустрации, тенденцией к «уходу» или «избежанию» в сложных жизненных обстоятельствах.(39) Из-за отсутствия активного стремления к достижению цели любые попытки изменить жизненную ситуацию кончаются неудачей, что приводит к сужению представлений о надёжных средствах разрешения психологического кризиса и дальнейшему его углублению.

Проведение стационарной кризисной терапии способствует укреплению нарушенных эмоциональных связей с окружающими людьми, снижению актуальности конфликта. Проводится работа по тренингу навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок в коммуникативной сфере, повышение уровня социально-психологической адаптации, что позволяет занять активную, оптимистическую жизненную позицию пациента

Эффективность коррекции агрессивных и аутоагрессивных тенденций во многом зависит от учёта личностных факторов. Психологические исследования выявляют у суицидентов определённые особенности личности и, в частности, черты незрелости эмоциональной и когнитивной сферы. С.В. Зиновьев(18) выделяет следующие особенности суицидентов: эмоциональную зависимость, шизоидность, застревание аффекта, эмоционально-вегетативную лабильность, импульсивную агрессивность, склонность к разрушению и саморазрушению, особое отношение к смерти.

Истероидные личности демонстрируют самый широкий диапазон различных расстройств. Динамика постсуицида у истерических психопатических личностей характеризуется неполноценной адаптацией с псевдокомпенсацией. При возобновлении старой или появлении новой психотравмирующей ситуации наблюдаются повторные демонстративно-шантажные попытки.

Пограничное расстройство личности – настроение таких людей не зависит от внешних событий, они либо подавленны, либо возбуждены, испытывают то тревогу, то эйфорию. У них нарушена регуляция уровня активности: неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодрствования. Они переедают, употребляют наркотики, нарушают правила дорожного движения, угрюмо всем перечат. С возрастом такое состояние может ухудшиться. Возможны психосоматические расстройства, химическая зависимость, психоз, депрессия, членовредительство, суицид.

Импульсивное расстройство личности. Характеризуется эпизодами потери контроля над агрессивными побуждениями с нападением на окружающих и повреждением имущества. У больных обычно с детства выявляются признаки органической неполноценности мозга. Их родители склонны к алкоголизму, насилию; среди прямых родственников часты случаи импульсивного расстройства личности.

Депрессивное расстройство личности. Преобладает унылое, мрачно-подавленное настроение. Отношение к себе основано на убеждении в своей неполноценности, никчёмности и низкой самооценке. Отмечается склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства.

Расстройство начинается в подростковом возрасте, оно включает депрессивное мировоззрение и поведение, которые стабильно проявляются в различных жизненных обстоятельствах.

Психогенная депрессия развивается в ситуации утраты жизненно важной для данной личности ценности. Имеет значение личностный преморбид: обычно обнаруживается акцентуация по сенситивному, астеническому, психастеническому и лабильно - истероидному типу. Определённую роль играет также соматическое состояние: эндокринная перестройка длительно существующей конфликтной ситуации.

Суицидоопасные психогенные депрессии вызываются выраженными психотравмирующими ситуациями, которые отражаются в содержании депрессии и определяют психологические переживания больного. Редукция болезненной симптоматики происходит по мере разрешения психической травмы или её преодоления. Клиническая картина характеризуется депрессивными расстройствами, не доходящими в своём развитии до психотического уровня. Психогенная депрессия проявляется тоской, тревогой, апатией, ассоциативной и двигательной заторможенностью, беспокойством, понижением самооценки, негативной оценкой прошлого, настоящего и будущего, вегетативными расстройствами.

При психогенной депрессии гораздо больше выражен суицидальный риск, в то же время суицидальное поведение не обусловлено витальным изменением аффекта, не вытекает прямо из глубины депрессивных расстройств. Содержание переживаний отражает психотравмирующую ситуацию. Вызывающим событием служит сочетание психотравмирующих факторов или массированное длительное воздействие, приводящее к изменению или вызывающее угрозу изменения жизненного стереотипа. У большинства пациентов наблюдается комбинация межличностного конфликта с дезадаптацией в учебно - профессиональной, административно-правовой и коммунально – бытовой сферах.

Характерно, что при меньшей выраженности психотравмирующих факторов у пациентов можно выявить такие астенизирующие факторы, как переутомления, острые инфекции, хронические заболевания, прерывание беременности или климакс, экзогенные вредности в анамнезе, а так же перенесённые в прошлом психогении, сенсибилизирующие индивида в кризисной ситуации. Для воспитания пациентов характерны гиперопека, антагонистические тенденции и повышенные моральные требования со стороны воспитателей. У большинства пациентов выявляется акцентуация характера, которая накладывает выраженный отпечаток на форму реакции.

У многих больных наблюдаются суицидные попытки, основными мотивами которых являются: избежание, призыв, протест, самонаказание; наиболее частый способ самоубийства – самоотравление. Постсуицид обычно не критический, чаще всего наблюдается суицидально-фиксированный и манипулятивный типы постсуицида, что связанно с выраженными астеническими проявлениями в постсуицидальном периоде, а также с типом акцентуации характера. У ряда больных выявляются суицидные попытки в анамнезе.

По течению различаются острая и отставленная психогенная депрессия. При остром течении пресуицид длится в среднем две недели, постсуицид - три недели. При отставленной психогенной депрессии средняя продолжительность предсуицидального периода составляет три недели, а постсуицид принимает затяжной характер и длится в среднем 7 недель, причём после исчезновения суицидальных тенденций на протяжении двух-трёх месяцев отмечаются выраженные астенические расстройства.

Наблюдаются две формы психогенной депрессии: тревожно-тоскливая и истерическая.(4) Тревожно-тоскливая форма развивается у пациентов с выраженными психастеническими и сенситивными чертами характера. Обостряются свойственные и ранее больным проявления тревожной мнительности, чрезмерная ранимость, застенчивость, недовольство собой, склонность к самоупрёкам. Характерна фиксация на утрате; при этом тревожность сочетается с внутренним напряжением, беспокойством за свою судьбу и судьбу близких. Больные высказывают опасения, что в таком состоянии не справятся с предстоящими жизненными трудностями и «станут обременять близких». Они жалуются на тоску и интеллектуальную заторможенность, снижение умственной работоспособности, высказывают идеи собственной малоценности, пессимистически оценивают своё прошлое, настоящее и будущее. У больных падает интерес к общению, появляется безразличие к окружающему и к жизни в целом. На высоте аффекта у них возникает двигательное беспокойство, актуализируются аутоагрессивные тенденции.

Самоубийство воспринимается больными как единственный выход из мучительной ситуации. Они тщательно продумывают и подготавливают суицидальный акт; в ряде случаев для того, чтобы подготовить окружающих, намекают о своём предстоящем расставании с жизнью. Для самоубийства используются большие дозы психотропных средств, барбитуратов, глубокие вскрытия вен. В раннем постсуициде сохраняется депрессивная симптоматика и суицидальные мысли, хотя активность их снижается.

Истерическая форма психогенной депрессии отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний. Наблюдается снижение работоспособности: больные с усилием справляются с неотложными делами, испытывая затем выраженную усталость. Сужается круг интересов из-за фиксации на своих переживаниях. В поведении отмечаются черты демонстративности, склонность к аффективному самовзвинчиванию. В тоже время, несмотря на подобный истерический фасад, аутоагрессивные тенденции в большинстве случаях являются истинными, суицидальный риск достаточно высок.

Суицидальные тенденции нередко используются вначале для улучшения ситуации; безуспешность подобного поведения может приводить к импульсивным суицидальным попыткам по механизму «последней капли». Мотивацией подобных попыток обычно является «призыв о помощи» или «протест против несправедливости». В постсуициде аутоагрессивные мысли быстро исчезают, несмотря на сохраняющуюся актуальность психотравмирующей ситуации и астено - депрессивную симптоматику.

Отставленная психогенная депрессия развивается спустя какое-то, иногда довольно значительное время после вызывающего события. Всё это время личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удаётся, и постепенно начинают нарастать астено-депрессивные расстройства. У больных появляется чувство «усталости от жизни», что они «сломлены», обречены влачить жалкое существование. После этого у них быстро формируются суицидальные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмертную записку. Если случайно их удаётся спасти, они обычно повторяют суицидальную попытку. Отставленная психогенная депрессия имеет тенденцию к хроническому течению.

Реакция горя является самым частым вариантом психогенной депрессии. Они возникают в связи со следующими необратимыми утратами: 1) потеря любимого человека в результате его смерти, разлуки, развода или заключения в тюрьму; 2) утрата собственности, работы, социального статуса; 3) утрата предполагаемого объекта любви (отказ от брака предполагаемого супруга, рождение мёртвого или неполноценного ребёнка); 4) потеря здоровья.(13)

Многие авторы утверждают, что мужчины тяжелее переносят утрату жены; женщины гораздо проще могут прийти в себя после смерти мужа – для того, чтобы жить во имя детей.

Горе от потери ребёнка переживается острее, чем потеря спутника жизни. Родители в этом случае чувствую себя обманутыми судьбой, лишёнными не только каких-то надежд, но и права жить дальше.

Многие скорбящие, чтобы справиться со своим горем, используют следующие формы защитного поведения: поиск «козла отпущения», непрекращающийся траур, роль искупающего вину, самоограничение, частая смена работы и партнёров, соматическая болезнь, суицид.

Выделяются 8 этапов течения реакции горя. При этом следует учесть, что реакция может останавливаться на любой их них.

1 этап – с элементами эмоциональной дезорганизации. Кратковременный период, длящийся от нескольких минут до нескольких часов. Наблюдается сильнейшая вспышка негативных чувств: паники, гнева, отчаяния.

В это время необходимо быть рядом со скорбящим, не пытаясь разговорить или отвлечь его. Выражать своё чувство лучше через прикосновение, оставляя за страдающим человеком право не принять руку помощи.

2 этап – гиперактивность. Может продолжаться до 2-3 дней. Пациент развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. Настроение колеблется от тревожно-раздражительной подавленности до эйфорического. Таким образом, на данном этапе реакции может наблюдаться поведение, личностный смысл которого заключается в отрицании смерти. Следует побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать.

3 этап – напряжение. Длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться, молчаливостью. Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом.

На этом этапе нередки эпизоды уходов в себя, когда сознание скорбящего целиком заполнено ассоциациями, связанными с утратой; при это страдают память, внимание и умственная работоспособность. Попытки переключить внимании индивида на реальность вызывают у него раздражение.

4 этап – поиск. Развивается на протяжении второй недели после получения известия об утрате, факт которой по-прежнему субъективно не принимается. Человек избегает разговоров об утрате, боится, что не переживёт её боль. Мир воспринимается как потускневший, окружающая жизнь – как потерявшая смысл. Индивид продолжает жить внутренней жизнью, в которой центральное место по-прежнему занимает объект утраты.

Необходимо выслушать как тревожные, так и агрессивные высказывания пациента, что способствует их отреагированию и разрядке подавленного негативного аффекта. Содержание враждебных высказываний не оспаривается и не подкрепляется.

5 этап – отчаяние. Развивается на 3-6 неделе течения реакции. Это период максимальных душевных мук, отражающихся на лице пациента в виде маски застывшего страдания. Возникают приступы панического страха или необъяснимого плача, наблюдаются резкие смены настроения, повышенная психическая истощаемость, невозможность сосредоточиться и вспомнить что-либо.

На данном этапе помощь состоит в том, чтобы рассмотреть с пациентом и найти в его жизни возможности для удовлетворения фрустрированных потребностей. Указанная задача решается в ходе проблемно-ориентированной терапии и способствует перестройке когнитивной сферы пациента.

6 этап – с элементами демобилизации. Наступает в случае не разрешения этапа отчаяния. Наблюдается ограничение контактов или отказ от них. Пациенты жалуются на физическую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, чувство беспомощности, безнадёжности, одиночества, ненужности.

Более эффективным является включение таких пациентов в кризисную группу, где более опытные участники ободряют их своим опытом преодоления болезненных эмоций, создавая тем самым оптимистическую лечебную перспективу и способствуя завершению процесса переживания горя.

7 этап – разрешение. Может продолжаться несколько недель. Восстанавливается докризисное состояние, наступает примирение с жизнью. Обычно на сороковой день траура, особенно если горе человека разделяют его близкие, боль утраты смягчается.

8 этап – рецидивирующий. Длится до двух лет. Наблюдаются эпизоды болезненных переживаний, приуроченных к определённым датам: день рождения или Новый год впервые без умершего.

Очень важно продолжать поддерживающую психотерапию лиц, тяжело и долго переживающих утрату. Большую роль в такой поддержке играет посткризисная группа, помогающая своим членам пережить самое тяжёлое для них время жизни.

Конфликт зависимых отношений – самая частая основа суицидоопасных реакций, независимо от их формы. Такие реакции возникают как результат межличностного и внутрипсихического конфликта – между зависимостью кризисного индивида от объекта эмоциональной привязанности и осознанной необходимостью в освобождении от зависимых отношений. Характерно, что у женщин кризисные реакции возникают непосредственно во время или сразу после развода, а у мужчин – спустя год-полтора.

К любовной зависимости особенно склонны истероидные женщины с чрезмерно экспрессивным, театральным и инфантильным стилем поведения. Такая женщина демонстрирует непродолжительный, наигранный и поверхностный аффект. Она легко возбуждается и также легко пресыщается. Женщина чувствует дискомфорт в ситуациях, когда она не является объектом внимания.

После проведённого исследования людей переживающих конфликт с брачным или любовным партнером разделили на две возрастные группы: до 30 лет и старше. Люди первой подгруппы отличаются завышенным уровнем притязаний по отношению к субъекту эмоциональной привязанности, ожиданием от него максимального внимания. В старшей возрастной группе преобладали лица отличающиеся чрезмерной сенситивностью, завышенными требованиями к себе. Они были склонны винить себя в разрыве отношений, переживая при этом чувство унижения и собственной несостоятельности.

Конфликтной ситуации предшествует период эмоциональной фиксации на избраннике, которая сопровождается «ценностным суждением», когда его ценность резко доминирует над другим. Конфликт затрагивает все сферы психики.

Самоубийство расценивается как единственный оставшийся способ восстановить свою значимость, вызвать у партнёра чувство вины и раскаяния. С другой стороны, кризисный индивид реалистически оценивает тот факт, что его суицидальные угрозы не достигают цели. Партнёр негативно реагирует на них, а иногда даже провоцирует его на самоубийство.

Выделено пять субклинических вариантов описываемой реакции: астенический, истерический, обсессивный (навязчивый), тревожный, дисфорический.

Эндогенная депрессия.

Типичный депрессивный синдром включает в себя обязательную триаду симптомов: расстройство эмоций, воли и течения ассоциативного процесса, а также дополнительные симптомы: нарушения самооценки, влечений, тенденций и поведения. Больные с типичной монополярной депрессией обычно размышляют о виновности, суициде, соматических опасениях или других депрессивных темах. Нарушения концентрации внимания и кратковременной памяти, которые, на первый взгляд, могут предполагать органическое психическое расстройство, исчезают по мере уменьшения депрессии. Ухудшения концентрации внимания и памяти, вызванные депрессией, также могут быть трудно отличимыми от побочного эффекта терапии антидепрессантами; таким образом, эти симптомы следует тщательно оценить перед началом фармакотерапии. Хотя содержание депрессивных мыслей может быть бредовым или жутким, ассоциации и связи, характеризующие процесс мышления депрессивных больных, обычно являются нормальными и редко – вычурными.

Типичный субдепрессивный (непсихотический) синдром характеризуется не резко выраженной тоской, замедлением ассоциативного процесса. Для диагностики субдепрессивного эпизода необходимо наличие не менее трёх из следующих признаков: ослабление побуждений или активности, снижение самооценки или чувство недостаточности, ухудшение социальной адаптации, потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных типов деятельности, уменьшение речевой активности, пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.

Ларвированная депрессия (скрытая, латентная, маскированная). Из-за выраженных болей пациенты постоянно обращаются к врачам, настаивают на многочисленных обследованиях. Обращают на себя

внимание суточные колебания интенсивности болей (с большей выраженностью утром, как и все остальные проявления эндогенной депрессии). Аффективные расстройства расценивают обычно как реакцию на соматическое состояние.

Наличие неопределённых болей и фиксация на соматических жалобах может быть отправной точкой для диагностики депрессии. Таким образом, больной с признаками депрессии должен быть подвергнут тщательному соматическому обследованию.

Маниакально – депрессивный психоз (МДП). Болезнь может протекать в виде биполярных и униполярных (депрессивных и маниакальных) приступов. Начальная стадия циркулярной депрессии проявляется соматовегетативными нарушениями и ими может ограничиваться соматизированная депрессия. Депрессивное содержание бреда отличает атипичный МДП от приступов шизофрении.

С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные фазы. Уменьшение в этом возрасте антисуицидальных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

Дистимия (невротическая депрессия) является хроническим расстройством настроения, которое длится не менее двух лет. Развивается обычно на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило, длительной, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными особенностями личности больного. Характерна пониженная самооценка, больным трудно сосредоточить своё внимание, сложно принимать решения, они испытывают чувство безнадёжности, озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях.

Психотерапия. Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие. Важнее, чем содержание слов, становится интонация. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека.

Психоаналитическая терапия. Ориентированна на формирование у больного адекватной самооценки и понимания собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию

Межличностная терапия. Является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснения особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов.

Когнитивная терапия. Основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок. Главными задачами при этом становится осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные.

Поведенческая терапия. Большое значение придаётся обучению родственников и партнёров больного положительной обратной связи. С больным проводят тренинг основных социальных навыков, которые должны позволить ему эффективно использовать потенциальные подкрепляющие стимулы. Важной частью метода является ежечасное протоколирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри неё.

Самоубийство является причиной смерти 20% депрессивных больных.(6) Наивысший уровень завершённых суицидов наблюдается в возрастном интервале 35-49 лет.(27) Суицидальный риск выше в случаях депрессий лёгкой и средней степени выраженности.

При суицидоопасной депрессии преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной изменённости, ощущением душевной боли. В большинстве случаев формированию суицидального поведения предшествует гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком. Суицидные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз. Самоубийство совершается часто импульсивно, в предрассветные часы. Особенно опасен период завершения депрессивной фазы, когда двигательная заторможенность снижается, а суицидоопасные переживания остаются достаточно актуальными. Наиболее опасны в плане суицида первые пять лет заболевания.

Химическая зависимость и суицид.

Тенденция к саморазрушению часто связана с алкогольной и наркотической зависимостью. Суицидальный риск больных алкоголизмом и наркоманиями в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции. 75% лиц, совершивших суицидальную попытку, хотя бы один раз лечились от алкоголизма или наркомании, каждый второй молодой самоубийца бал алкоголиком. Три четверти покончивших с собой мужчин и две трети женщин в возрасте 30-39 лет на момент совершения попытки находились в состоянии алкогольного опьянения. Каждый пятый больной алкоголизмом совершает суицидную попытку или самоубийство в состоянии депрессии.(16)

Алкогольная зависимость. С алкоголем связано свыше половины смертных случаев и тяжёлых травм при дорожно-транспортных происшествиях, 50% всех убийств, 40% разбойных нападения, 35% изнасилований и 30% самоубийств.(24) При этом многие случаи агрессии бывают спровоцированы их жертвами.

Между приёмом алкоголя и суицидальным поведением существуют два основных типа взаимоотношений. При первом из них алкоголь принимается до появления суицидальных мыслей. В состоянии опьянения вначале возникают конфликты, затем – суицидальные тенденции, которые в течении короткого и острого пресуицида достигают максимума и реализуются в суицидальных действиях. При втором типе алкоголь принимается после появления суицидальных мыслей с целью облегчить реализацию своего намерения.

Влияние алкогольного опьянения на высоту суицидального риска неоднозначно. С одной стороны, оно повышает вероятность суицидальных действий, облегчает их реализацию; с другой стороны, в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной серьёзности намерений. С третьей стороны, в силу ослабления критики и контроля за своим поведением человек может совершить завершённый суицид даже при явно демонстративных тенденциях.

В настоящее время под диспансерным наблюдением в наркологических учреждениях России находится свыше 3 млн. больных алкоголизмом и наркоманиями. Фактическое количество химически зависимых превышает учтенные показатели в десятки раз; на каждого здорового приходится в среднем четыре человека, страдающих от злоупотребления ПАВ. При этом выявлено, что молодёжная наркомания представляет опасность для 63% друзей опрошенных.(28) Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в населении в целом. Смерть возникает из-за передозировки, соматических осложнений, самоубийств.

Алкогольное опьянение может выступать в качестве катализатора имевшегося ранее суицидального решения, которое явилось следствием неразрешённого личностно значимого конфликта.

Алкоголь также употребляют для купирования эмоционального напряжения, раздражительности и сниженного настроения в рамках суицидоопасных реакций дезадаптации.

Для больных алкоголизмом суицидогенными факторами служат неразрешённые микросоциальные конфликты; в качестве антисуицидальных факторов выступают чувство долга, ответственности, привязанности, любви и т. п. у наркозависимых суицидогенными факторами являются невозможность удовлетворить потребность в наркотике, выраженность абстиненции, глубина наркотической психопатизации; антисуицидальным фактором выступает возможность продолжения наркотизации.

Алкогольная депрессия нередко ведёт к суициду, в то же время депрессия часто обуславливает алкоголизацию, так что алкоголизм и суицид – давно известное сочетание.

В суицидологической наркологии депрессии, тревожно-тоскливые и тоскливо-злобные дисфории ответственны за большинство суицидальных действий. При этом при алкоголизме по сравнению с наркоманиями депрессии характеризуются меньшей глубиной и большей открытостью к внешним воздействиям, нередко с тревогой по поводу постоянно возникающих негативных эмоций. Перед суицидом обычно имеются переживания психологического кризиса с отражением в нём содержания последнего конфликта с окружающими. Причём в отличие от наркотиков принятие алкоголя не всегда снимает суицидальные намерения, а напротив, в некоторых случаях ускоряет их реализацию. Суицидальные поступки в этой группе лиц носят как истинный, так и демонстративный характер, что связанно с длительностью потребления алкоголя, радикалом самой личности, тенденцией к антисоциальным и делинквентным формам поведения.

При наркотической зависимости депрессии бывают чаще стёртые, со скрытыми, очень тяжёлыми переживаниями вины, отчуждения и одиночества. Больные выходят из депрессии через наркотическую эйфорию, и на первых этапах наркотизации это снижает суицидальный риск. Однако постепенно нарастающие психоорганические и депрессивные расстройства его повышают; особенно высока летальность суицидальных действий во время вынужденного лишения наркотика.

Больные алкоголизмом и наркоманиями с вторичной психопатизацией личности и аффективными расстройствами нуждаются в стационарном медикаментозном лечении.

Отсутствие намерения лишить себя жизни при демонстративных суицидных попытках не должно ослаблять внимания лечащего врача. Тем более опасны провокации со стороны медицинского персонала в ответ на суицидальные угрозы: пренебрежение, насмешки или попустительство. В этих случаях задуманные как демонстративные, направленные на достижение корыстных целей, попытки могут сопровождаться аффективным разрядом и приобретать черты импульсивности. Аффективная утрата контроля за поведением, как и при импульсивных суицидных действиях, утяжеляет их прогноз и увеличивает риск летальности.

На большинство больных производит впечатление групповая беседа об алкогольной деградации личности. В поддерживающих беседах актуализируется осознание больным своего заболевания, подкрепляются опасения его пагубного влияния. Наводящими вопросами больному дают почувствовать, как тягостно его поведение жене и детям.

Поддерживающая терапия заключается в адаптации больного к трезвому образу жизни, в помощи в установлении новых отношений в семье, на работе, с друзьями, в выработке нового стереотипа поведения досуга.

Поддерживающая терапия проводится в различных формах: индивидуальной, супружеской, семейной, групповой (группы поддержки, клубы бывших пациентов при лечебных центрах, сообщества Анонимных Алкоголиков).(30)

Нехимические зависимости.

Игровая зависимость (гемблинг).

Патологический гемблинг (людомания, игроголизм) диагностируется при наличии следующих признаков. 1. Два и более эпизода азартных игр за последние 12 месяцев. 2. Возобновление эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушения социальной и профессиональной адаптации. 3.Невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать её волевым усилием. 4.Постоянная фиксация мыслей и представление на азартной игре и всём, что с ней связано. Гемблинг часто сочетается с алкоголизмом: по статистике пьющий человек рискует стать игроголиком в 23 раза больше, чем не пьющий.(24)

Игроголизм носит хронический прогрессирующий характер. Игрок проходит через 4 последовательные стадии течения болезни.

1. Стадия выигрышей: случайная игра, частые выигрыши, возбуждение предшествует и сопутствует игре, возникает необходимость играть всё чаще, повышать ставки, играть на грани фола, когда за секунду можно потерять всё, что имеешь, или приобрести «весь мир».

2. Стадия проигрышей: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышление только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей; она может длиться непрерывно несколько суток. Ложь и сокрытие от других своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменение личности – раздражительность, утомляемость, необщительность.

3. Стадия отчаяния: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, отделение от семьи и друзей. Больной достаёт деньги для игры любыми способами: прибегает ко лжи, растратам, аферам и хищениям. При этом сознательно он собирается использовать деньги для выигрыша и вернуть долги, но не удерживается и снова проигрывает. Возникают угрызения совести, раскаяние, паника.

4. Постепенно больной становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег для игры, вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале – уход в себя, безнадёжность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки.

По статистике ГНЦ им. Сербского: 76% игроманов раз в жизни страдали депрессией, а 49-90% - посещали суицидальные мысли.(42)

Для изоляции игроголика от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2-3 месяца. Эффективным является участие в группе взаимопомощи Анонимные Игроки, работающий по принципу Анонимных Алкоголиков. Используются публичные высказывания, групповое давление и пример бывших пациентов, бросивших игру.

Существует поэтапная программа гемблинга. Диагностический этап включает установление диагноза, установление стадий игровой зависимости. Психообразовательный этап посвящён осознанию пациентом невозможности вернуть своё первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Этап создания стратегий контроля над импульсом к игре, достигается путём выработки у пациента замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении. Регуляция состояний транса достигается путём понимания пациентом того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Работа над ошибками мышления заключается в выявлении иррациональных установок, связанных с игрой. Этап планирования состоит в составлении программы ближайших жизненных задач. Для профилактики срыва важно обсудить причины прежних срывов и выработать мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и шире – овладения навыками эмоциональной саморегуляции.

Глава 2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРИЗИСНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СУИЦИДОЛОГИИ

Федеральный (в прошлом Всесоюзный) научно-методический центр суицидологии сыграл большую роль в организации в стране разветвлённой службы профилактики самоубийств. В соответствии с разработанной типологией суицида были созданы специализированные медико-психологические учреждения открытого типа, расположенных вне психиатрических больниц и ориентированные на различные диагностические группы: психически больных, пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами и наркологическими заболеваниями, практически здоровых, находящихся в состоянии психологического кризиса.

Были разработаны организационно-методические основы функционирования таких подразделений суицидологической службы, как Телефон Доверия, кабинет суицидолога, кабинет социально-психологической помощи районных поликлиник и кризисный стационар в многопрофильной городской больнице. Была разработана и внедрена в суицидологическую практику дифференцированная программа психотерапии суицидентов, ориентированная на различные типы суицидоопасных состояний. В том числе сюда вошли и суицидоопасные реакции, влияющие на формирование суицидального поведения.

К сожалению, в ходе социально-экономического кризиса, охватившего страну в 90-е годы, отечественная система привенции суицидов утратила свои прежние позиции. Во многих местах помощь суицидентам сводится к психиатрической госпитализации, что является негуманным и неэффективным – как терапевтически, так и с точки зрения материальных затрат. Часто подобная помощь ограничивается неотложными соматическими мероприятиями, проводимыми в отделениях скорой помощи, после выписки из которых суициденты нередко совершают повторные самоубийства. Таким образом, состояние суицидологической помощи в стране требует принятия срочных мер на правительственном уровне.

Большинство суицидентов остаются вне поля зрения психиатров, что требует организации специальной суицидологической службы с соответствующими принципами кризисной терапии. В России в настоящее время работает не более 20 психотерапевтических центров, в которых в том числе осуществляется приём и кризисных пациентов. В соответствии с Приказом МЗ РФ «О психиатрической и психотерапевтической помощи» № 294 от 30.10.95(3) количество психотерапевтов в стране должно быть не менее 8 тысяч. В реальности в стране трудится лишь две тысячи психотерапевтов.

Кризисные службы по-разному относятся к суициду. Большинство телефонных служб работает с кризисными клиентами, обеспечивая раннюю профилактику суицидального поведения. В то же время имеются службы созданные специально для работы с суицидентами. Одни службы видят свою задачу в недопущении самоубийства, выявляют местонахождение абонента и передают сведения в медицинские или полицейские структуры или посылают своего сотрудника к потенциальному самоубийце. Другие, напротив, признают право клиента избрать смерть, а некоторые даже рискованные провокации: предлагают клиенту покончить с собой и заключают с ним предсмертный договор, чтобы он смог ощутить дыхание смерти и в страхе остановиться.

Высокий суицидальный риск в сочетании с конфликтной ситуацией многими расценивается как показание для кратковременного стационарного лечения, которое является начальной частью терапии. Однако проведение кризисного вмешательства в психиатрической больнице затруднено и малоэффективно. Имеются сообщения о проведении тематически- и межличностно - тированной групповой терапии в условиях терапевтического общества, включающего больных и персонал неврологического или терапевтического отделения. Возникающие в этом варианте трудности, связанные с тем, что проблемы суицидентов чужды основным задачам упомянутых отделений, устраняются созданием специализированных кризисных стационаров.

Показанием к лечению в кризисном стационаре является высокий суицидальный риск у больных с острым аффективным состоянием, в том числе психотическим. Пациентов обслуживает кризисная бригада в составе 2-3 психиатров, психотерапевта, социального работника и специально подготовленных медсестёр. Ежедневно проводится интенсивная индивидуальная семейная и групповая кризисная терапия. Для такого стационара характерен свободный режим передвижения, стимуляция ответственности и самостоятельности пациентов, продолжение лечения после выписки амбулаторно или в другом отделении.

Располагаются подобные стационары обычно в многопрофильной больнице; с целью ускорить начало лечения период ожидания и сложности оформления сводятся к минимуму. Характерен акцент на социальной помощи, полустационарный режим, клубные формы работы.

Суицидологические центры за рубежом, как правило, работают на основе социально-психологического подхода, позволяющего привлекать обученных непрофессионалов; после купирования риска суицида клиент остаётся предоставленный себе. Отечественная модель суицидологической помощи выгодно отличается от зарубежных аналогов тем, что оказывается в рамках государственного здравоохранения на профессиональной основе, с соблюдением принципа преемственности.

Работа службы регламентируется Приказом Минздрава РФ №148 от 06.05.98 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением»(2). Структура суицидологической службы включает следующие звенья.

Территориальная суицидологическая служба.

Суицидологическая служба должна состоять их четырёх подразделений: 1) расположенный отдельно от психиатрической службы Телефон Доверия; 2) кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (ПНД); 3) кабинет социально-психологической помощи в поликлинике; 4) кризисный стационар в больнице общего профиля.

Основными задачами такой службы являются:

своевременное распознавание и купирование кризисных состояний;
решение диагностических вопросов и применение мер профилактики самоубийств;
кризисная терапия и реабилитация пациентов в постсуицидальном периоде;
регистрация и учёт самоубийств и покушений на самоубийство;
проведение психопрофилактической работы с населением;
оказание организационно-методической и консультативной помощи лечебно0профилактическим учреждениям прикреплённой территории по профилактике, раннему распознаванию и купированию кризисных состояний.

Телефон Доверия является подразделением экстренной психотерапевтической помощи, которое осуществляет круглосуточное купирование различных кризисных состояний, межличностных и социальных конфликтов на ранних этапах, психологически поддерживает одиноких лиц.

Российская ассоциация телефонов экстренной психологической помощи РАТЭПП(37) является ассоциированным членом Международной федерации служб неотложной телефонной помощи. Международные нормы федерации определяют цели, принципы и методы работы Телефонов Доверия.

Цели. Службы неотложной телефонной помощи прилагают усилия, чтобы страдающий, отчаявшийся или думающий о самоубийстве человек имел возможность установить немедленный контакт с человеком, готовым выслушать его как друга и имеющим навыки оказания помощи в ходе беседы при уважении полной свободы абонента. По желанию абонента служба может связать его с другим человеком, компетентным в решении именно его проблемы. Любая помощь, оказанная службами телефонной неотложной помощи, имеет целью поддержать в абоненте мужество для дальнейшей жизни и возможности преодоления психологического кризиса, с которым он столкнулся.

Принципы. Абонент должен быть уверен в полной конфиденциальности. Никакая информация, полученная от него, не может быть вынесена за пределы службы без его специального разрешения. Работники принимаются в службы только после тщательного отбора: на основании способности понимать другого человека, эмпатии и чувства солидарности с ним. На абонента не возлагается никаких финансовых или каких – либо иных обязательств. Никто из работников службы не может давать показания представителям власти и правопорядка, не получив предварительного разрешения абонента, а также руководителей данной службы.

Методы. Штат службы неотложной телефонной помощи может состоять как из оплачиваемых работников, так и из волонтёров, причём последние играют основную роль в деятельности службы. Каждой службе должны быть доступны профессиональные консультанты разного профиля.

Первый контакт с абонентами обычно устанавливается по телефону. Он может также происходить по почте или при личном посещении клиента. В принципе, именно клиент инициирует, поддерживает, прекращает или восстанавливает контакт. Одной из основных особенностей служб неотложной телефонной помощи является их круглосуточная доступность.

Задачи кризисного консультанта, работающего на Телефоне Доверия: 1)уловить «сигналы», оповещающие о наличии суицидальных мыслей или тенденций; 2) оценить степень суицидального риска; 3) проявить мягкую, ненавязчивую заботу о клиенте, помочь в принятии решения в пользу образа действий, исключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени.

Цель телефонной терапии – предотвратить дальнейшее развитие остро возникших кризисных состояний, помочь разрешить психотравмирующую ситуацию и тем самым предотвратить возможное покушение на самоубийство.

Первая психотерапевтическая беседа складывается из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет свою специфическую задачу и определённый спектр терапевтических приёмов.

Главная задача начального этапа беседы – установления контакта – убедить пациента в эмоциональном принятии и сочувствии, а также в обладании необходимыми профессиональными знаниями и жизненным опытом. Необходимо обеспечить клиенту вентиляцию чувств, принять его злость и готовность к манипулятивным действиям. Как правило, на данном этапе пациент может раскрыть свои суицидальные переживания, что способствует повышению его ответственности за свой суицидальное поведение и уменьшает вероятность совершения попытки самоубийства.

В процессе беседы проводится исследование суицидального риска; для этого позвонившего спрашивают, собирается ли он совершить суицид, готов ли у него план, имеется ли доступ к средствам самоубийства. Риск повышается, если абонент находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и существенно уменьшается, если он готов заключить договор об отказе от самоубийства. Заключение договора завершает первый этап работы.

Второй этап направлен на интеллектуальное овладение ситуацией. Специалист, сочувственно выслушивая обратившегося, уменьшает эмоциональную напряжённость; задавая соответствующие вопросы, формирует в сознании пациента объективную и последовательную картину психотравмирующей ситуации в её развитии.

Второй этап можно считать завершённым, когда терапевт, обобщив всю полученную ситуацию, высказывает точную формулировку переживаемой пациентом ситуации.

Третий этап – планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации. Основываясь на достигнутом ранее интеллектуальном овладении и реалистическом принятии ситуации, пациент подводится к осознанию того, какое разрешение ситуации наиболее для него приемлемо.

Четвёртый этап – коррекция суицидальных установок абонента. Обязательным является убеждение пациента в следующем: тяжёлое эмоциональное состояние, переживаемое им в настоящий момент, - это временное состояние, в процессе терапии оно улучшится; жизнь пациента нужна его родным, близким, друзьям; его уход из жизни станет для них тяжёлой травмой; каждый человек имеет право распоряжаться своей жизнью, но решать этот вопрос лучше после восстановления душевного равновесия.

Завершение терапии, как правило, вызывает у пациентов тревогу, которую необходимо разделить; следует укрепить уверенность пациента в своих силах и обсудить, каким образом опыт разрешения данной кризисной проблемы будет полезен ему для преодоления жизненных трудностей в будущем.

Кабинет социально-психологической помощи (КСПП) является структурным подразделением ПНД и предназначен для выявления и амбулаторного обслуживания лиц с кризисными и суицидоопасными состояниями среди контингентов населения, не нуждающихся в диспансерном наблюдении.

КСПП должны располагаться в территориальных поликлиниках, медсанчастях крупных промышленных предприятий и вузов и профилизироваться для приёма и оказания помощи: взрослому населению, студентам вузов, подросткам – в том числе с начальными формами наркотизации и алкоголизации.

КСПП для подростков должны располагаться в отдельных помещениях. Врач подросткового КСПП должен иметь специализацию по подростковой психиатрии. Особенностью подросткового КСПП является также необходимость проведения психогигиенической и психопрофилактической работы с родителями, сотрудниками системы народного просвещения и профтехобразования и работниками городской и районных инспекций по делам несовершеннолетних; указанная работа служит, в частности, дополнительным источником выявления суицидального поведения у подростков. При обнаружении у подростка суицидоопасного состояния неамбулаторного уровня врач КСПП осуществляет госпитализацию подростка в психиатрическую больницу или в Кризисный стационар.

В КСПП может анонимно обратиться любое лицо. Показаниями для дальнейшего ведения пациентов КСПП и оказания им медицинской и социально-психологической помощи служат:

непатологические и невротические ситуационные реакции;

психопатические реакции, ситуационные декомпенсации психопатий;

психогенные и невротические депрессии в невыраженной форме;

патологические развития личности;
психогенно обусловленные реакции больных психическими и наркологическими заболеваниями на фоне полноценных длительных ремиссий и малопрогредиентного течения.

Сведения о лицах, обратившихся в КСПП самостоятельно, не подлежат огласке и передаче в другие лечебные учреждения. В случае подозрения на наличие душевного или наркологического заболевания у пациента, самостоятельно обратившегося в КСПП, врач КСПП не должен посылать уведомление в психоневрологический (наркологический) диспансер, а обязан указать больному и сопровождающим его лицам на необходимость посетить соответствующий диспансер. Исключением являются больные с острыми психотическими расстройствами, представляющие социальную опасность для себя и окружающих, сведения о которых передаются в диспансер в установленном порядке.

Первичные и повторные явки пациентов КСПП обеспечиваются в соответствии со строгим соблюдением деонтологических принципов, на добровольных началах, с исключением каких-либо элементов принуждения или придания огласки.

Кабинет суицидолога психоневрологического диспансера является структурным подразделением данного учреждения и предназначен для обслуживания суицидентов и больных с суицидоопасными состояниями, находящимися под наблюдением в ПНД. В суицидологическом кабинете работают врач-психиатр, имеющий специализацию по суицидологии, медицинский психолог, социальный работник и медицинская сестра.

Контингент больных, подлежащих наблюдению в суицидологическом кабинете, представлен двумя группами: 1)больные, совершившие попытку самоубийства и 2) больные с суицидальными тенденциями. Больных первой группы следует брать под наблюдение кабинета суицидолога в кратчайшие сроки после совершения ими суицидной попытки. В тех случаях, когда они после покушения на самоубийство помещаются в психиатрическую больницу, суицидолог должен в течении первой недели обследовать их в стационаре и затем еженедельно контролировать их состояние, принимая консультативное участие в ведении больных и комиссионной выписке из стационара. При этом совместно с лечащим врачом уточняется клиническое состояние, выявляется сфера локализации конфликта, степень его актуальности после покушения на самоубийство, подбирается адекватная терапия и выясняется необходимость в социальной помощи со стороны ПНД.

При первом обследовании в условиях психиатрического отделения с суицидентами устанавливается терапевтический контакт, который сохраняется и поддерживается в дальнейшем в период амбулаторного наблюдения. В основе этого контакта лежит подход, направленный на восстановление позитивного, конструктивного отношения к жизни, к своему личному и социальному статусу с учётом особенностей микросоциальной среды.

Индивидуальная тактика ведения суицидентов варьирует в зависимости от типа постсуицида, степени выраженности суицидального риска, особенностей течения реакции, психического статуса и конкретных микросоциальных условий.

Пациенты второй группы – не совершавшие попытки самоубийства, но обнаруживающие суицидальные тенденции, при наличии показаний госпитализируются в психиатрическую больницу или Кризисный стационар. Показаниями для госпитализации служат: тревожная депрессия в пожилом возрасте, галлюцинаторные - параноидные состояния с императивными галлюцинациями аутоагрессивного содержания, острые состояния страха, депрессивно – параноидные состояния с переживаниями вины, тяжёлые дисфорические состояния при наличии неблагоприятной микросоциальной среды, острые депрессивные реакции на психотравмирующую ситуацию, психогенные реакции у невротических и психопатических личностей.

При определении показаний к госпитализации в каждом конкретном случае следует учитывать не только клинические характеристики состояния, наличие суицидальных переживаний, но и социально – психологическую ситуацию в целом, и, что не менее важно, антисуицидальные ресурсы личности. Причём ко всем вышеперечисленным категориям пациентов может быть применён критерий опасности для себя как фактор, позволяющий обосновать в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав при её оказании» от 02.07.92 необходимость их недобровольной психиатрической госпитализации.(1)

В соответствии с вышеизложенными принципами социальный работник суицидологического кабинета обязан:

выполнять указания врача-суицидолога по проведении социального обследования и реабилитационных мероприятий, осуществляя контакт диспансера с производственными учреждениями, общественными организациями и родственниками больных;
оказывать социальную помощь больным, находящимся под наблюдением суицидологического кабинета, осуществляя связь с органами социальной защиты, комитетами по делам беженцев, семьи и молодёжи;
оказывать пациентам помощь в трудоустройстве и необходимую правовую защиту в административных и судебных учреждениях.

Эффективность работы суицидологического кабинета целесообразно оценивать по следующим критериям:

показатель повторности суицидальных действий психически больных (в течении года после покушения на самоубийство);

показатель количества реализованных суицидальных попыток у лиц с суицидальными состояниями, находившихся под наблюдением кабинета;

показатель выявляемости больных с суицидальным риском;

степень совпадения по ряду параметров лиц с суицидоопасными состояниями и суицидентов.

Кризисный стационар является структурным подразделением больницы, Скорой помощи, либо выделенной для стационарной суицидологической помощи иной соматической больницы и предназначен для изоляции от психотравмирующей ситуации, краткосрочной (2-4 недели) интенсивной терапии и реабилитации лиц, находящихся в состоянии суицидоопасного психологического кризиса. Необходимость организации Кризисного стационара вне структуры психиатрического учреждения обусловлена тем, что среди суицидоопасных контингентов населения значительный удельный вес составляют лица практически здоровые или с пограничными нервно-психическими расстройствами, оказание помощи которым в психиатрических больницах представляется неадекватным и имеет известные отрицательные последствия.

Основной поток пациентов Кризисного стационара формируется в КСПП, но не исключается и направление больных из психоневрологического диспансера и от службы Телефона Доверия. Часть пациентов переводится также из реанимационных и психосоматических отделений городских больниц, в которые они были доставлены Скорой помощью по поводу суицидных попыток.

Показаниями для направления в Кризисный стационар служат:

высокая актуальность психотравмирующей ситуации с сохранением суицидальных тенденций у лиц, совершивших покушение на самоубийство в состоянии психологического кризиса;
неврологические ситуационные реакции, ситуационные декомпенсации психопатий, психогенные и невротические депрессии, реактивные состояния, сопровождающиеся активными аутоагрессивными тенденциями в ближайшем постсуициде, у находящихся в ремиссии эндогенных больных, критически относящихся к своему заболеванию;
выраженность соматических осложнений попытки самоубийства, требующих стационарного лечения.

Противопоказаниями для госпитализации в Кризисный стационар служат тяжёлые соматические заболевания, острые психотические состояния, алкогольная и наркотическая зависимость в состоянии декомпенсации.

Основными методами лечения и реадаптации в Кризисном стационаре являются кризисная психотерапия и социальная реабилитация в сочетании с медикаментозной терапией; отделение работает в режиме открытых дверей с широким использованием домашних отпусков; при этом посетители допускаются к пациенту по его согласию.

Специфика задач работы Кризисного стационара требует максимальной интенсификации труда всех специалистов, слаженность в их работе, что облегчается с помощью бригадного метода влияния пациентов. При этом работа с пациентом осуществляется бригадой в составе психиатра, медицинского психолога и социального работника при ведущей роли врача. Подобная форма обслуживания обеспечивает большую эффективность работы за счёт более полного сбора сведений о пациенте, локализации его проблемы и выборе более адекватной тактики разрешения кризиса, а также разделения общей ответственности за пациента.

Наркологический сектор суицидологической службы предназначен для профилактики суицидального поведения у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, терапии и реабилитации суицидентов наркологического профиля. Данный сектор включает суицидологический кабинет для больных наркологического профиля, суицидологический наркологический стационар и реабилитационный психотерапевтический клуб.

В суицидологическом кабинете осуществляется выявление, учёт и амбулаторное ведение больных алкоголизмом с повышенным риском возникновения первичных и повторных суицидальных действий. Кабинет работает с соблюдением принципа анонимности пациентов. Направление больных в суицидологический кабинет обеспечивается врачами-наркологами межрайонных наркологических диспансеров, врачами психосоматических отделений, КСПП и Кризисного стационара. Показаниями для направления в суицидологический кабинет служат:

постсуицидальные состояния у больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, совершивших непсихотические суицидные попытки;
суицидальные мысли и высказывания в состоянии интоксикации;
стойкие суицидальные тенденции в абстинентном и постабстинентном периодах;
депрессивный и дисфоричесикй тип алкогольного опьянения;
личностно значимые микросоциальные конфликты у больных в начальных стадиях заболевания.

Основным методом лечения и реадаптации в стационаре является индивидуально подобранная формакотерапия в комплекс с индивидуальной, семейной и групповой психотерапией.

Большинство авторов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска:

злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;
эскейп-реакции (уход из дома и т. п. );
самоизоляция от других людей и жизни;
резкое снижение повседневной активности;
изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;
предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;
частое прослушивание траурной или печальной музыки;
«приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, раздаривание личных вещей).(22)

При оценке суицидального риска учитываются следующие факторы.

Собственно суицидная тематика и указания на суицид.

Предшествовавшие суицидные попытки.
Наличие суицидов в роду или близком окружении.
Прямые или косвенные угрозы самоубийства.
Заявления о конкретных планах, подготовке к выполнению суицида.
«Зловещее спокойствие» после суицидных угроз и ажитации.
Сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, катастроф.

Влияние окружения.

Деформация семьи в детстве («разрушенное гнездо»).
Профессиональные и финансовые трудности.
Отсутствие обязанности, жизненной цели.
Отсутствие или потеря межличностных связей.
Отсутствие или потеря устойчивых религиозных убеждений.

Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения стрессора для пациента, обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, проявление сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. При преобладании тревоги возможно применение релаксации и гипноза. Может понадобиться вмешательство в виде суггестии, переубеждения, изменения окружающей среды, госпитализации.

Кризисный пациент, как правило, утрачивает смысл своей жизни, но вместо поиска её нового смысла отказывается от жизни вообще. Задачи кризисной терапии не ограничиваются эмоциональной и социальной поддержкой хотя бы потому, что это может подкрепить манипулятивные, рентные мотивы суицидального поведения. Основной целью кризисной терапии является использование пластичности коннотативной сферы суицидента, то есть его готовности отказаться от старой системы смыслов и ценностей и выработать новые. Соответственно стратегия кризисной терапии заключается в создании психологических условий для личностного роста пациента.

Основные принципы кризисной терапии в соответствии с социально – психологическим подходом её основателей сводится к следующему. Поскольку кризис длится не более шести недель и локализуется в социально – психологической сфере, кризисная терапия должна быть краткосрочной; кроме того, она должна обеспечить индивиду практическую помощь в изменении позиции в кризисной ситуации, а в случае кризиса развития (отсутствия необходимых навыков для решения кризисной проблемы, возникшей в процессе роста личности) – повышение уровня адаптации. Своей социально – психологической направленностью кризисная терапия отличается как от других видов краткосрочной психотерапии, так и от методов межличностно – ориентированной психотерапии, используемой для предупреждения рецидива кризиса у лиц с хроническим суицидальным риском.

Целями кризисной терапии являются:

снятие симптомов;
восстановление докризисного уровня функционирования;
осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;
выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;
осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;
освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладения со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией, проявляющиеся в сфере аффективных реакций субклинического и клинического уровня и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно – психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне связи с эндогенными механизмами заболевания.

Программы кризисной психотерапии.

Определённый опыт кризисной психотерапии накоплен за рубежом. Однако использование его затрудненно из-за отсутствия чётких клинических критериев, наличие которых выгодно отличает отечественную суицидологию. В то же время эти критерии использовались лишь для диагностики суицидоопасных состояний, а исследований по разработке дифференцированной программы психотерапии лиц, переживающих суицидоопасный кризис, в нашей стране не проводилось.

Отличительными особенностями разработанных программ дифференцированной кризисной терапии являются следующие:

Неотложный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей немедленного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и, во-вторых, с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах – руководстве его поведением.
нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса.
Поиск и тренинг не опробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.

Выделенным отличиям соответствуют три метода кризисной терапии: 1) кризисная поддержка; 2) кризисное вмешательство; 3) повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.

Программа кризисной терапии применяется дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при обращении пациента за помощью, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Пациентам с высоким суицидальным риском показана необходимая кризисная поддержка, фаза выхода из острого кризиса служит показанием для кризисного вмешательства. Посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешённой высокоактуальной ситуации, нуждаются в тренинге навыков адаптации.

Оценка суицидального риска проводится с помощью прямых вопросов о наличии и выраженности суицидальных тенденций. Для уточнения природы кризиса по возможности привлекается объективная информация. Принимается во внимание наличие предыдущих кризисов, их связь с травмирующими ситуациями, возрастными кризисами или хронической недостаточностью навыков адаптации, отличие текущих кризисов от прошлых.

Индивидуальная кризисная терапия.

Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии на её первом этапе и включает ряд приёмов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у пациента уверенность, что специалист компетентен в вопросах терапии вообще, разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента в частности и готов применить адекватные виды помощи.

Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряжённость. Наличие и выраженность суицидальных тенденций определяется с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью кризисных пациентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путём актуализации антисуицидальных факторов (родительские чувства, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся в прошлом, а также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Таким образом достигается повышение самоуважение пациента и уверенности его в своих возможностях по разрешению кризиса.(38)

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование её в понятных пациенту терминах, договорённость о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество психотерапевта в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидальный риск сведён к минимуму, готовность к внутренним изменениям ещё достаточно высока.

Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на её втором этапе и имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, как правило включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию.

Выявление неадаптивных установок, блокирующие оптимальные способы разрешения кризиса, имеет важное значение, поскольку данные установки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по её разрешению. Таким образом подготавливается переход к третьему этапу кризисной терапии – этапу повышения докризисного уровня адаптации.

Групповая кризисная терапия (ГКТ) имеет ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной. Группа даёт возможность пациенту преодолеть иждивенческие ожидания, центрированные на психотерапевте. Попытки повысить самооценку кризисного индивида с помощью индивидуальных бесед, как правило, оказываются мало эффективными, так как доводы психотерапевта нередко воспринимаются как обусловленные выполнением им своего профессионального долга. Высказывания же «товарищей по несчастью», эмоционально окрашенные и подкреплённые отношениями взаимопомощи, оказываются более действенными. Группа отражает неосознаваемые пациентом негативные особенности общения, не всегда проявляемые им в индивидуальном общении с психотерапевтом, обеспечивает конфронтацию неприемлемому поведению. Наконец, группа предоставляет пациенту возможность оказывать помощь другим участникам, пациент при этом переживает чувство компетентности и нужности, крайне полезное для преодоления кризиса.

Этап кризисного вмешательства посвящён поиску оптимального способа разрешения кризиса. Следует отметить, что благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе пациент лучше принимает советы партнёров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определённое решение об изменении своей позиции в конфликте и у него возникает потребность в расширении своих адаптационных возможностей. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекции ряда доминирующих установок.

Окончание кризисной терапии является короткой, но весьма важной фазой лечения. На заключительном этапе работы суммируются достижения пациента, составляются реалистические планы на будущее, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы и обсуждается, каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов.

Семейная кризисная терапия.

Наиболее распространённой причиной психологического кризиса являются семейно-личные конфликты. Особое значение подобных конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный индивид лишается поддержки своего ближайшего окружения, в результате чего у него развивается чувство эмоциональной изоляции. Можно выделить два варианта указанной ситуации: супружеский конфликт и конфликт между родственниками.

Супружеский конфликт. В отличие от клиентов семейных консультаций кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидоопасные тенденции, и, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного конфликта. Соответственно семейная кризисная терапии отличается от традиционной семейной терапии тем, что направлена на купирование суицидоопасных тенденций путём быстрейшего разрешения семейного конфликта. Задача обязательного сохранения семьи при этом не ставится.

Семейная кризисная терапия показана и возможна при наличии собственной инициативы членов семьи кризисного индивида, их вовлечённости в кризис, необходимости из включения в помощь индивиду, опасности развития кризиса у других членов семьи. Данная форма кризисной терапии предполагает три установки партнёров.(40)

1. Улучшение докризисных отношений. В этом случае оценивается, какие способы адаптации применялись до кризиса, почему они отсутствуют теперь, что мешает реализовать потребность в примирении. Если выявленная угроза отношениям носит внешний характер (вмешательство или недостаточная помощь родителей, нарушение баланса в результате изменения состава семьи и т. п.), помощь должна быть нацелена на формирование более эмпатичного отношения близких к пациенту и его партнёру. В случае внутренней угрозы отношениям (непосредственное ухудшение отношений партнёров) применяется тактика, направленная не только на разрешение текущих проблем, но и на выявление и коррекцию взаимоисключающих ожиданий и требований партнёров по отношению друг к другу.

2.Сохранение неустойчивого равновесия. В такой ситуации обращение за помощью происходит обычно в период временного разделения. Партнёры в ходе терапии вовлекаются во взаимные контакты – очные или заочные, посредством телефона, переписки, родственников и друзей и консультирования их в этой роли. Содержание контактов является выяснение нерешённых проблем во взаимоотношениях; при этом не обсуждается, какой ущерб партнёры нанесли друг другу, так как это может привести к повышению эмоциональной напряжённости кризисного пациента.

3. Чёткое и окончательное разделение. Данный вариант встречается чаще у женщин. Данная группа пациенток испытывает, во-первых, неудовлетворённость имеющимися интимно-личными отношениями, во-вторых, страх расставания с объектом эмоциональной привязанности, отвержения и одиночества, а также опасения по поводу возможности воспитать детей без отца; и, в-третьих, неверие в свою способность сформировать взаимозависимые отношения с другим партнёром. Ригидность данных установок, сверхценное эмоциональное отношение к сохранению пары у большинства пациенток обусловлено их симбиотическими тенденциями.

Вмешательство психотерапевта в данном случае заключается в перестройке сознания кризисного индивида, а именно представления о себе как о существе, немыслимом вне пары.

Конфликт с родственниками. В фазе установления терапевтического контакта психотерапевт выполняет функции посредника, избегая роли третейского судьи и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте, а также обсуждения хронических проблем семьи.

В процессе индивидуальных бесед проводится оценка точек зрения членов семьи на причины конфликта, отреагирование подавляемых ими негативных чувств по отношению друг к другу. Затем проводятся семейные диспуты с целью формирования общей позиции семьи в подходе к актуальным проблемам.(41)

Глава 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С ЛИЦАМИ СКЛОННЫМИ К СУИЦИДУ

Кризисное положение общества настоятельно требует преодоления общего состояния дезадаптации личности, социального одиночества, роста тревожностей и различных девиаций, усугубляющих течение как острых, так и хронических заболеваний, патологических состояний, формирующих дополнительные сложности в осуществлении и реализации лечебно-профилактических мероприятий в условиях резкого снижения здравоохранительного и социального потенциала семьи, личности, общества в целом.

Медико-социальная работа условно делится на две составляющие: медико-социальную работу профилактической направленности и медико-социальную работу патогенетической направленности.

С целью поиска оптимальных и наиболее эффективных форм и методов медико-социальной работы с лицами с суицидоопасными состояниями в соответствии с названными основными направлениями представляется обоснованным построение базовой модели (приложение 1), позволяющей обеспечить единые подходы в данном виде деятельности.

Первая группа – группа повышенного риска.

К первой группе относятся: группа повышенного риска и члены семьи клиента и его ближайшее окружение. Для обеспечения эффективного взаимодействия с пациентом непременным условием является сотрудничество социального работника с членами семьи и ближайшим окружением, которые могут выполнять исключительную роль в разрешении сложившейся трудной жизненной ситуации, вовлечении их в деятельность сообществ само- и взаимопомощи реабилитационного, психолого-педагогического или иного характера; содействии сохранению семейных связей, решению микросредовых, жилищно-бытовых, материальных проблем.

Медико-социальная работа профилактической направленности:

определение определённых профилактических мероприятий социально зависимых нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья на индивидуальном, групповом и региональном уровнях в учреждениях разной ведомственной принадлежности независимо от из организационно-правовых форм;
проведение гигиенического воспитания и формирование установок на здоровый образ жизни с учётом специфики клиентов групп повышенного риска;
участие в разработке целевых программ профилактики заболеваний, сохранения и укрепления здоровья, организация медико-социальной помощи на разных уровнях;
содействие медико-генетическому консультированию;
участие в организации профилактических осмотров;
определение факторов риска, влияющих на соматическое, психическое и репродуктивное здоровье, а также генетической и врождённой патологии;

2. Медико-социальная работа патогенетической направленности:

социальная экспертиза семьи;
медико-социальная помощь в планировании семьи, охране материнства и детства;
содействие в обеспечении государственных гарантий прав граждан в охране здоровья и оказание медико-социальной помощи;
содействие в решении правовых проблем клиента;
психокоррекционная работа.

Вторая группа – члены семьи клиента и его ближайшее окружение.

Медико-социальная работа профилактической направленности:

содействие организации досуга, адекватному образу жизни;
социально-правовое консультирование;
разрешение проблемных ситуаций и содействие в устранении факторов риска с мобилизацией личностных резервов клиента;
переориентация семейных ролей;
плановый патронаж в семье социального риска;
содействие в разрешении микросредовых проблем, сохранению семейных связей;
содействие разрешению проблемы одиночества;
содействие членам семьи и ближайшему окружению в доступности необходимой медико-социальной информации о льготах и видах социальной защиты.

Медико-социальная работа патогенетической направленности:

преодоление вредных привычек и нездорового образа жизни;
профилактика медицинских проблем, связанных с проявлением патологии больного члена семьи;
содействие в своевременной консультации и обращении за специализированной помощью;
организация психологической поддержки клиенту с медико-социальными проблемами членами семьи и ближайшим окружением;
вовлечение членов семьи и ближайшего окружения клиента в деятельность сообществ само- и взаимопомощи реабилитационного, психолого-педагогического, социально-правового и благотворительного характера;
создание реабилитационной социально-бытовой среды.

Третья группа – длительно, часто и тяжело болеющие лица.

Медико-социальная работа профилактической направленности.

Профилактика неблагоприятного развития и декомпенсации соматического или психического статуса, выхода на инвалидность;

комплексная оценка социального статуса клиента;
содействие в преодалении правовых проблем;
содействие в решении вопросов материального характера;
патронаж клиента в связи с болезнью.

Медико-социальная работа патогенетической направленности.

организация медико-социальной помощи и ухода за больным;
содействие в обеспечении специализированной помощи с учётом особенностей соматической, психической и социальной патологии;
семейное консультирование и семейная психокоррекция;
содействие включению в работу терапевтических сообществ;
направление на медико-социальную экспертизу;
информирование клиента о состоянии его здоровья.

Четвёртая группа – больные с выраженными социальными проблемами.

Медико-социальная работа профилактической направленности:

профилактика неблагоприятного развития и декомпенсации соматического или психического статуса;
выявление неблагоприятной среды и её оздоровление;
участие в предупреждении общественно опасных действий;
определение социально-правового статуса – беженца, лица без определённого места жительства, лица, отбывающего наказание и т. д.;
социально-правовое консультирование;
представление интересов клиентов, нуждающихся в медико-социальной помощи, в органах власти;
содействие клиентам в решении социально-бытовых и жилищных трудностей, представляющих угрозу для его здоровья и здоровья окружающих;
разрешение социального конфликта в семье, связанного с состоянием здоровья клиента и его жизнеобеспечением;
выявление актуальных и потенциально угрожающих проблем и содействие в их разрешении;
информирование о льготах и мерах социальной защиты;
информирование соответствующих служб о наличии социальных проблем – семейных, бытовых, материальных, правовых;
содействие в получении медицинской, психологической и материальной помощи.

Медико-социальная работа патогенетической направленности:

Медико-социальная помощь лицам пожилого и старческого возрастов, включая организацию опеки, ухода, устройства в социальные учреждения;
Обеспечение преемственности во взаимодействии со специалистами смежных профессий;
Создание реабилитационной социально-бытовой инфраструктуры;
Организация специализированной медицинской помощи;
Психотерапия, психическая саморегуляция;
Коммуникативный тренинг, тренинг социальных навыков.

Пятая группа – инвалиды.

Медико-социальная работа профилактической направленности:

предупреждение усугубления медицинских последствий и преждевременной смертности;
участие в предупреждении общественно опасных действий;
участие в разработке комплексных программ профилактики инвалидности и смертности;
организация медико-социальной экспертизы;
определение оснований для признания гражданина инвалидом;
определение потребности инвалида в различных видах социальной защиты;
содействие инвалиду в реализации его прав, представление интересов в органах власти;
участие в определении дееспособности, возможной опеки и попечительстве
содействие в обеспечении родительских функций;
содействие в получении пенсий, пособий и выплат;
содействие в получение материальной помощи;
содействие в решении жилищных проблем;
размещение клиента в стационарные учреждения социального обслуживания4
социально-правовое консультирование.

Медико-социальная работа патогенетической направленности:

содействие в организации лечения и медицинского контроля;
психотерапия и психокоррекция;
семейное консультирование;
разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида;
проведение мер медицинской реабилитации инвалидов – восстановительного и санаторно-курортного лечения, клинико-функционального контроля;
проведение мер социальной реабилитации инвалидов – создание безбарьерной среды жизнедеятельности, социальная помощь и социальные услуги, обеспечение средствами передвижения и вспомогательными техническими средствами;
обеспечение преемственности во взаимодействии со специалистами смежных профессий;
содействие в создании реабилитационной социально-бытовой инфраструктуры.(23)

Содержание медико-социальной работы с психическими больными будет заключаться в определении групп повышенного риска заболевания, членов семьи больного и ближайшее окружения, длительно и часто болеющих людей.

Что и определяет направления социальной работы в психиатрии.

Социотерапевтическое вмешательство.

Объект: больной

Цель: оказание медицинской помощи и наблюдения; развитие личности в терапевтической форме; лечение и обслуживание психически больных; ограничение и смягчение последствий заболевания; повышение качества его жизни; укрепление связей больного с окружающим миром; повышение адаптации и социализации.

Психосоциальное вмешательство на микросоциальном уровне.

Объект: семья больного, друзья, соседи, трудовой коллектив.

Цель: создание благоприятной атмосферы для проживания и труда больного вне стен психиатрического учреждения; укрепление социальных связей; решение проблем семей, имеющих психически больных.

Социальное вмешательство на макросоциальном уровне.

Объект: общество в целом.

Цель: повышение толерантности населения к психически больным; формирование и усиление законодательной базы в отношении лиц, страдающих психическими заболеваниями; привлечение спонсоров для оказание помощи и поддержки психически больных; привлечение волонтёров.(34)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Масштабные социально-экономические изменения в жизни общества создают предпосылки для соответствующих перемен в системе оказания психиатрической помощи: повышается значимость её социальных аспектов. Современные научные исследователи констатируют кризисные ситуации во многих областях жизнедеятельности людей. Серьёзную социальную опасность представляет то, что негативные последствия таких изменений приводят к нарушениям не только физического, но и психического здоровья, дают толчок для развития социальных болезней.

У психически больного в силу специфичности заболевания возникает ряд серьёзных проблем: снижается уровень адаптации, пациент испытывает трудности в результате стигматизации со стороны общества и самостигматизации, осложняется процесс получения образования. Из-за выхода на инвалидность человек теряет работу, изменяется его трудовой статус. У психически больных возникают проблемы и в производственной сфере, семейных отношениях, формах проведения досуга, социальных контактах.

Все перечисленные проблемы ранее решались медицинским персоналом психиатрических учреждений, которому приходилось расширять свои функции за счёт выхода в сферу социальной реабилитации. Современный этап в развитии психиатрической помощи характеризуется включением в штатное расписание психиатрических учреждений социального работника и специалиста по социальной работе.

Помощь, оказываемая социальным работником, направлена на изменение навыков пациентов и усиление поддержки со стороны окружения и может быть оказана в различных видах, в том числе в форме специфических методов обучения, специально разработанных для использования в местах пребывания душевнобольных пациентов. Целью социальной психиатрии является поддержка и улучшение тех сторон жизни душевнобольных, которые сделали бы более благоприятными его жизненные условия в целом.

Специфика изучаемых феноменов, связанных с суицидальным поведением, не может не включать явления социологического, общественно–исторического характера. Поэтому клиническая суицидология обязательно должна быть предварена материалами, рассматривающими самоубийство как социальное явление. Для клинико–психологического анализа значимым оказывается учёт и такого социального момента, как понимание самоубийства людьми, дающими этому оценку в рамках житейских представлений или вынужденными заниматься индивидуальным суицидом профессионально по роду своей работы. Изложенное выше определяет значение различных параметров общей суицидологии, рассматривающей, в первую очередь, самоубийство как социальное явление, для индивидуального суицидологического анализа клинических наблюдений, включающих лиц, совершивших суицидальную попытку.

Проблема суицидального поведения традиционно привлекает внимание общества и исследователей. В общественном сознании самоубийство принадлежит к тем сложным явлениям жизни, которые вызывают к себе двойственное отношение. С одной стороны, человек, покончивший с собой вызывает жалость, сострадание к пережитой им муке. С другой – сам факт суицида вызывает неприятие, осуждение как грех и даже преступление. Самоубийство часто рассматривается как насилие не только над жизнью, но и над смертью.(4)

Большинство суицидентов остаются вне поля зрения психиатров, что требует организации специальной суицидологической службы, соответствующей принципам кризисной терапии. В России в настоящее время работает не более 20 психотерапевтических центров, в которых в том числе осуществляется приём и кризисных пациентов. В соответствии с Приказом МЗ РФ № 294 от 30.10.95 «О психиатрической и психотерапевтической помощи»(3) количество психотерапевтов в стране должно быть не менее 8 тысяч. В реальности в стране трудится лишь две тысячи психотерапевтов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Закон РФ « О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 02.07.92г. №3185-1
Приказ МЗ РФ « О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» от 06.05.98г. №148
Приказ МЗ РФ «О психиатрической и психотерапевтической помощи» от 30.10.95г. № 294
Абрамова Г. С. Практическая психология. – М.: 1997. – 368 с.
Александров А. А. Современная психотерапия. - СПб.: 1997. – 335 с.
Амбрумова А. Г., Постовалова Л. И. Социально-психологические факторы в формировании суицидального поведения. Методические рекомендации. – М.: 1991. – С. 43-45
Анцупов А. Я., Шипилов А. И. Конфликтология: Учебник для вузов – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ЮНИТИ – ДАНА, 2004. - 239 с.
Бек А. Когнитивная психотерапия депрессий. – СПб., 1998. – С. 76- 89
Бородин М. В. Сборник статей. - М.: Социум, 2001. – С.13
Брюдаль Л. Ф. Психические кризисы в новой перспективе». – СПб., 2002. – С. 56-78
Вагин И. О. Психология жизни и смерти. – СПб.; Питер, 2002. - 71-75с.
Воскобойников А. Э., Чисталёв Л. П. Экология человека. Сборник научных статей. - М., 2000. – 71с.
Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по поллиативной медицине для врачей, психологов. – СПб., 2002. – С. 124-130
Дудчинко Е. В. Дипломная работа: Взаимосвязь функциональных состояний студентов и социального поведения. – М., 2004.
Дюркгейм Э. Самоубийство. Социол. Этюд: Пер. с франц. СПб.: Союз, 1998. – С. 26
Ефремов В. С. Основы суицидологии. – СПб.: «Издательство «Диалект», 2004. – С. 75-345
Жариков М. Н. Основы психиатрии для врачей общего профиля Библиотека практикующего врача. - М.: Медицина, 2001. – С. 202-204
Зиновьев С. В. Суицид. Попытка системного анализа. СПб., 2002. – С. 203
Кабанов М. М., Свердлов Л. С. Проблемы отечественной психиатрии в контексте современного социального развития/ Соц. и клин. Психиатр. – 1992. -№1. – С. 56-62
Кондрашенко В.Т., Донской Д. И. Общая психотерапия. – Минск, 1997. – 464 с.
Кондрашенко В. Т. Девиантное поведение у подростков: Социал. – психол. и психиатр. аспекты. – Минск.; Беларусь, 1988. – С. 47-127
Короленко Ц. П. Транскультуральные аспекты аддиктивного поведения и психических расстройств в современной России/ XII съезд психиатров России. – М.: 1995. – С. 80 - 81
Мартыненко А. В. Теория медико-социальной работы: Учебное пособие. – М.: Издательство МГСА, 2002. – 80 с.
Мельник Э. И. О природе болезней зависимости (алкоголизм, наркомания и др.). – Одесса, 1998. – С. 23-120
«О мерах профилактики суицида среди детей и подростков» //Письмо Минобразования России от 26.01.2000г. №22-06-86
Пурич – Пейакович Йу., Дуньич Дуглан Й. Самоубийства подростков: Пер. с сербск. – М.: Медицина, 2000. - 157с.
Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий. СПб.: 2003. – С. 152-160
Павлов И. С. Психотерапия в практике. М.: 2003. – С. 78
Попов Ю. В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. СПб.: 2000. – С. 12-210
Пятницкая И. Н. Наркомании.- М.: Медицина, 1994. – 543 с.
Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. – М.: Медицина, 2001. – 560 с.
Семке В. Я., Положий Б. С. Пограничные состояния и психическое здоровье. – Томск, 1996. – 207 с.
Смулевич А. Б. Депрессии у соматических больных. - М.: 1997. - С. 207
Социальная работа в психиатрии: становление, развитие, опыт. Учебное пособие по курсу/ А. И. Былим, Т. Ф. Маслова, М. Н. Порубаева. Ставрополь: СКСИ, 2004. – 100 с.
Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. – М.: «Когито-Центр», 2005. – 14-331с.
Трайнина Е. Г. Наркологические аспекты суицидологии/ Методологические рекомендации. – М., 1990. – С. 23 - 74
Хэмбли Г. Телефонная помощь. – Одесса, 1992. – С. 36-45
Черепанова Е. М. Саморегуляция и самопомощь при работе в экстремальных условиях. – М.: 1995. – С. 76
Шейдер Р. Психиатрия. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. – С. 212
Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: 1999. – с. 56
Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. – СПб.: 2000. – 134 с.
http://www.ug.ru/issues/?action=topic&toid=788

Приложение

Базовая модель медико-социальной работы.

Медико-социальная работа патогенетической направленности

Группа

повышенного

риска

заболевания

Медико-социальная работа профилактической направленности

Члены семьи

клиента и ближайшее окружение

Длительно и

часто болеющие

Больные с

выраженными

социальными

проблемами

Инвалиды

Недостатки:

описание других, кроме психотерапевтического направлений медико-социальной помощи суицидентам.

Отчёт:

Самоубийство – одна из наиболее сложных проблем, стоящих перед теми, кто профессионально занимается помощью другим людям. Субъективное значение суицида непосредственно связано с личностью суицидента. Отсюда возникает понятие психологического или личностного смысла самоубийства. Суицид- это осознанное лишение себя жизни. Имеет несколько разновидностей: суицид – месть, призыв, расширенное самоубийство, стремление к избежанию наказания, суицид – самонаказание, отказ от жизни. Следует классифицировать самоубийства, совершённые людьми с психическими нарушениями, согласно их существенным особенностям, и таким образом установить главные типы самоубийств в состоянии психического расстройства: маниакальное самоубийство, самоубийство меланхоликов, самоубийство одержимых навязчивыми идеями, автоматическое и импульсивное самоубийство. Стоит помнить, что все случаи самоубийства среди душевнобольных определяется болезненными мотивами.

Но есть и громадное количество случаев самоубийства, без всякой примеси сумасшествия; их можно распознавать по двоякому признаку: во – первых, они вполне обдуманные, во – вторых, представления, из которых слагается мышление подобных субъектов, не является галлюцинациями в чистом виде.

С каждым годом число самоубийств стремительно растёт. За день в мире убивают себя 2300 человек, за год – 800 тысяч человек. По различным данным, ещё от 8 до 30 миллионов людей совершают попытки самоубийства.(35) При этом каждый второй, пытавшийся покончить с собой, в течении года повторяет свою попытку, обычно в более тяжёлой форме. В России до революции распространённость самоубийств была самой низкой в Европе – три самоубийства на 100 тысяч жителей в год. В 1998-1999 гг. показатель уровня самоубийств в стране составил 38 на 100 тысяч жителей. Российские показатели в 3-4 раза превышают среднемировые. Каждый год кончают жизнь самоубийством 50 тысяч россиян.(29) Суицидальный риск больных алкоголизмом и наркоманией в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции.

Как известно, одной из основных мотиваций истинного суицидального поведения является бегство от непереносимой жизненной ситуации. Но, не смотря на это, суицидальные реакции не всецело обусловлены такой ситуацией. Развитие данных реакций, а не редко и самих психотравмирующих ситуаций, связано с наличием определённых неадаптивных установок, которые в неблагоприятных условиях могут приводить к возникновению межличностных конфликтов и суицидальному поведению.

Одной из причин высокой значимости медико-социальных исследований проблемы самоубийства является тот факт, что в большинстве случаев кроме изучения причин завершённых самоубийств, оценивается характер помощи человеку.

В России в настоящее время работает не более 20 психотерапевтических центров по работе с людьми, совершавших суицидальные попытки, в которых в том числе осуществляется приём и кризисных пациентов.

В ряде случаев кризисным пациентам необходим тренинг недостающих им навыков адаптации к сложившейся жизненной ситуации на групповом или индивидуальном уровне. Дифференцированный подход к суицидентам требует клинической квалификации формы суицидоопасной реакции. Таким образом, кризисные проблемы затрагивают ряд областей: психологию, педагогику и психиатрию.

Одной из целей кризисной психотерапии является стремление избежать госпитализации, которая усложняет задачу адаптации пациента к его жизненному окружению. Поэтому пациентов без выраженного суицидального риска направляют в больницу лишь при наличии мотивации к стационарному лечению, иначе оно может стать пустой тратой времени. Компромиссным вариантом является лечение в условиях дневного или ночного стационара, где пациентов обслуживает кризисная бригада в составе 2-3 психиатров, психотерапевта, социального работника и специально подготовленных медсестёр. Ежедневно проводится интенсивная индивидуальная семейная и групповая кризисная терапия. Для такого стационара характерен свободный режим передвижения, стимуляция ответственности и самостоятельности пациентов, продолжение лечения после выписки амбулаторно или в другом отделении.

направления социальной работы в психиатрии.

Социотерапевтическое вмешательство, где объект: больной. Цель: оказание медицинской помощи и наблюдения; развитие личности в терапевтической форме; лечение и обслуживание психически больных; ограничение и смягчение последствий заболевания; повышение качества его жизни; укрепление связей больного с окружающим миром; повышение адаптации и социализации.

Психосоциальное вмешательство на микросоциальном уровне. Объект: семья больного, друзья, соседи, трудовой коллектив. Цель: создание благоприятной атмосферы для проживания и труда больного вне стен психиатрического учреждения; укрепление социальных связей; решение проблем семей, имеющих психически больных. Социальное вмешательство на макросоциальном уровне. Объект: общество в целом.

Цель: повышение толерантности населения к психически больным; формирование и усиление законодательной базы в отношении лиц, страдающих психическими растройствами; привлечение спонсоров для оказание помощи и поддержки психически больных; привлечение волонтёров.(34)

Всё вышесказанное характеризует самоубийство как один из социальных феноменов, т. е. относительно устойчивое социальное явление, нуждающееся в усилении медико-социальной помощи как на профилактическом, так и на патогенетическом уровне.

Медико-социальная работа включает в себя: определение факторов риска, влияющих на соматическое, психическое и репродуктивное здоровье, разрешение проблемных ситуаций и содействие в устранении факторов риска, содействие в разрешении микросредовых проблем, сохранению микросредовых связей, содействие разрешению проблем одиночества, преодоление вредных привычек и нездорового образа жизни, плановый патронаж в семье социального риска, семейное консультирование и семейная психокоррекция, содействие в получении специализированной помощи с учётом психической и социальной патологии, участие в предупреждении общественно опасных действий, социально-правовое консультирование

Мне нравится

Навигация

Медико-социальная работа с лицами, склонными к суициду

Скачать:

Предварительный просмотр: