ОДОБРЕНО

Цикловой методической комиссией №4

Профессиональных модулей по специальностям СПО 31.02.01 Лечебное дело 34.02.01. Сестринское дело

Комплект контрольно-оценочных средств разработан на основе Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности СПО 31.02.01 Лечебное дело 34.02.01. Сестринское дело

 (Приказ Министерства образования и науки РФ № 514 от 12 мая 2014 года), Положения о формировании фонда оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся в ГБПОУ ДЗМ Медицинский колледж №2, рабочей программы ПМ. 04, ПМ 07.

(код, наименование профессии/ специальности)

Протокол №___

от «___» _________2016 г.

Председатель ЦМК №4

 Кузнецова И.Н./_____________

           ФИО                                   Подпись

Начальник отдела организации методической работы и контроля качества

Галабурда С.Ю./_____________

Составители:

Кузнецова И.Н. -  

преподаватель высшей квалификационной категории ГБПОУ ДЗМ «МК№2»

Согласовано:

Гераськовой О.В. -    главная медицинская сестра ГБУ ГКБ № 40 ДЗМ      

(Ф.И.О., должность, наименование организации)

1. Паспорт комплекта контрольно-оценочных средств

6

1.1.Область применения комплекта оценочных средств

6

1.2.Результаты освоения программы подготовки специалистов среднего звена

6

1.2.1. Вид деятельности

6

1.2.2. Профессиональные и общие компетенции

7

1.2.3. Дидактические единицы «иметь практический опыт», «уметь» и «знать»

10

1.3. Формы промежуточной аттестации по профессиональному модулю

11

2. Оценка освоения профессионального модуля ПМ.04 Диагностическая деятельность

12

2.1 Раздел 1. Соблюдение принципов профессиональной этики: общение с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности, консультирование пациента и его окружения по вопросам ухода и самоухода.

МДК 04.01. Теория и практика сестринского дела

• Тема 1.3 Общение в сестринском деле. Тестовые задания    -    стр.13                                                                                                  
• Тема 1.4 Обучение в сестринском деле. Тестовые задания –    стр19

13

2.2 Раздел 2. Осуществление ухода за тяжелобольными пациентами в условиях учреждения здравоохранения и на дому. Осуществление сестринского процесса. Владение основами рационального питания.

МДК 04.01. Теория и практика сестринского дела

Тема.2.3 Потребность пациента в нормальном дыхании.

•  Ситуационные задачи . Эталоны ответов с критериями оценок. стр. 25
• Тестовые задания                                                                                стр. 41

Тема.2.4   Потребность пациента в адекватном питании и питье

•  Ситуационные задачи 45стр.
• Эталоны ответов с критериями оценок стр.47

Тема 2.5 Потребность пациента в физиологических отправлениях

•  Ситуационные задачи стр. 55
• Эталоны ответов с критериями оценок стр. 58

Тема  2.6 Потребность пациента в движении

•  Ситуационные задачи стр. 68
• Эталоны ответов с критериями оценок стр.69

Тема 2.7 Потребности пациента во сне, одежде, осуществлении личной гигиены

•  Ситуационные задачи стр.77
• Эталоны ответов с критериями оценок стр 79

Тема 2.8 Потребности пациента в поддержании нормальной температуры тела, безопасной окружающей среды

•  Ситуационные задачи стр. 89
• Эталоны ответов с критериями оценок стр.92

Тема 2.9 Потребности пациента в общении, труде и отдыхе

•  Ситуационные задачи стр.102
• Эталоны ответов с критериями оценок стр. 103

Дифференцированный зачёт ПМ 04 МДК 01 ПМ 07 МДК 01

•  Билеты с заданиями в форме  ситуационных задач стр. 110
• Эталоны ответов с критериями оценок стр. 128

23

2.3  . Раздел 3. Обеспечение безопасной больничной среды для пациентов и персонала, в том числе инфекционной безопасности, производственной санитарии и личной гигиены на рабочем месте

МДК04.02 Безопасная среда для пациента и персонала

Тема:3.1  Внутрибольничная инфекция или инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

•  Алгоритмы Оценочные листы с критериями оценок стр.172

Тема 3.2 Дезинфекция

•  Алгоритмы Оценочные листы с критериями оценок. стр.183
• Тестовые задания по дезинфекции стр. 186
• Тестовые задания по обращению с отходами стр. 191
• Ситуационные задачи стр. 193

Тема 3.3 Предстерилизационная очистка инструментов (ПСО). Стерилизация. Принципы работы централизованного стерилизационного отделения (ЦСО)

•  Алгоритмы Оценочные листы с критериями оценок. стр. 205
• Тестовые задания  по  ПСО стр. 209
• Тестовые задания по упаковочному материалу стр. 212
• Тестовые материалы по стерилизации стр. 216

Тема 3.5 Воздейсвие на организм сестры физической нагрузки. Правильная биомеханика тела при поднятии тяжестей и перемещении.

•  Ситуационные задачи с эталонами ответов и критериями оценок.  стр. 220  
•  Тестовые задания стр. 236

Дифференцированный зачёт

 МДК04.02, 07 02 Безопасная среда для пациента и персонала

•  Ситуационные задачи стр. 243
• Алгоритмы с критериями оценок стр. 250

172

Раздел 4. Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий. Оформление документации

МДК 04.03 Технология оказания медицинских услуг

Тема 4.1 Приём пациента в стационар. Ведение документации

•  Ситуационные задачи с эталонами ответов и критериями оценок.  стр. 312    
• Терминологический диктант с эталонами ответов и критериями оценок. стр. 316
• Тестовые задания стр. 317

Тема 4.2 Оценка функционального состояния пациента

•  Алгоритмы, ситуационные задачи с эталонами ответов и критериями оценок, оценочные листы с критериями оценок. стр. 320
• Тестовые задания стр. 325

Тема 4.3 Организация питания в стационаре. Кормление тяжелобольных пациентов. Ведение документации

•  Алгоритмы, оценочные листы с критериями оценок, ситуационные задачи с эталонами ответов и критериями оценок. стр. 331
• Тестовые задания стр. 335

Тема 4.4 Личная гигиена тяжелобольного пациента. Профилактика пролежней

•  Алгоритмы манипуляций с оценочными листами, ситуационные  задачи с эталонами ответов и критериями оценок   стр. 338
• Тестовые   задания стр. 356

Тема 4.5 Методы простейшей физиотерапии. Оксигенотерапия

•  Алгоритмы манипуляций с оценочными листами  стр. 360
•  Тестовые задания стр. 366

Тема 4.7 Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. Введение постоянного мочевого катетера и уход за ним

•  Алгоритмы манипуляций с оценочными листами стр. 383
• Тестовые задания стр. 389

Тема 4.8 Промывание желудка.

•  Алгоритмы манипуляций с оценочными листами стр.  393
• Тестовые задания стр. 397

Тема 4.9 Медикаментозное лечение в сестринской практике

•  Алгоритмы манипуляций с оценочными листами стр. 401
• Тестовые задания стр. 421

Тема 4.10 Участие сестры в лабораторных методах исследования.

•  Алгоритмы манипуляций с оценочными листами стр. 428
• Тестовые задания стр. 435

Тема 4.11 Участие сестры в инструментальных методах исследования

•  Алгоритмы манипуляций с оценочными листами. стр .440
• Терминологический диктант. Стр. 441
• Тестовые задания стр. 442

  Тема 4.12 Манипуляции, связанные с уходом за стомами

•  Алгоритмы с оценочными листами. стр. 445
•  Тестовые задания 450

Тема 4.13 Сердечно-лёгочная реанимация

• Алгоритмы с оценочными листами. стр. 455
•  Тестовые задания 458

Тема 4.14 Потери, смерть, горе. Сестринская помощь

•  Тестовые задания стр. 465

Дифференцированный зачёт

МДК 04.03 Технология оказания медицинских услуг

•  Ситуационные задачи стр. 474
• Алгоритмы с критериями оценок 479

312

3. Экзамен (квалификационный)

102

3.1.  Билеты

520

3.2. Контрольно-оценочные материалы для экзамена (квалификационного)

539

4. Литература

 675

Код

Наименование результата обучения

ПК 4.1.

Эффективно общаться с пациентом и его окружением с соблюдением принципов профессиональной этики в процессе профессиональной деятельности.

ПК 4.2.

Осуществлять уход и консультировать пациентов возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому.

ПК 4.3.

Оформлять медицинскую документацию.

ПК 4.4.

Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий. Осуществлять сестринский процесс.

ПК 4.5.

Обеспечивать инфекционную безопасность безопасную больничную среду для пациентов и персонала.

ПК 4.6.

Участвовать в санитарно-просветительской работе среди населения.

ПК 4.7.

Владеть основами рационального питания.

ПК 4.8.

Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.

ОК 1.

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2.

Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3.

Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4.

Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5.

Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6.

Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7.

 Брать на себя ответственность за работу подчиненных членов команды и результат выполнения заданий.

ОК 8.

Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать повышение квалификации.

ОК 9.

Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10.

Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11.

Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12.

Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13.

Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Результаты

(освоенные профессиональные компетенции)

Основные показатели оценки результата

Формы и методы контроля и оценки

ПК 4.1., ПК 4.6.

Соблюдать принципы профессиональной этики: эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности, консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.

Соблюдение морально-этических норм, правил и принципов профессионального сестринского поведения.

Ясное понимание значимости сестринского дела в истории России.

Ясное понимание концепции философии сестринского дела.

Готовность и способность к социальному взаимодействию с пациентом, родственниками пациентами, коллегами по работе, обществом; к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности, к социальной мобильности в профессиональной деятельности.

Грамотность, доступность и вежливость при консультировании пациентов и их родственников (с учетом возрастных и индивидуальных особенностей) по вопросам ухода и самоухода.

Текущий контроль в форме:

• ситуационных задач;
• профессиональных задач;
• конкретных ситуаций;
• тестовых заданий.

Оценка в рамках текущего контроля:

• результатов работы на практических занятиях.
• результатов выполнения индивидуальных домашних заданий.

Экспертное наблюдение за освоением профессиональных компетенций в рамках текущего контроля в ходе проведения учебной и производственной практик.

ПК 4.2., ПК 4.4.

Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому, согласно сестринского процесса.

Точное соблюдение алгоритмов:

• личной гигиены и профилактики пролежней у тяжелобольных пациентов;
• кормления тяжелобольного пациента.

Своевременное и правильное выявление нарушенных потребностей пациента.

Обоснованное планирование сестринского ухода.

Своевременное и правильное осуществление сестринского ухода.

ПК 4.3.

Оформлять медицинскую документацию.

Правильность и аккуратность при оформлении медицинской документации установленного образца.

ПК 4.4., ПК 4.7.

Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.

Точность соблюдения алгоритма:

• принятия пациента в стационар;
• оценки функционального состояния пациента;
• проведения простейшей физиотерапии, оксигенотерапии;
• поставки газоотводной трубки и различных видов клизм;
• катетеризации мочевого пузыря мягким катетером;
• постановки постоянного мочевого катетера и ухода за ним;
• промывания желудка;
• введения лекарственных препаратов;
• подготовки пациента к лабораторным методам исследования;
• подготовки пациента к инструментальным методам исследования;
• ухода за стомами;
• сердечно-легочной реанимации;
• сестринской помощи при потере, смерти, горе;
• посмертного сестринского ухода.

Точное выполнение требований правил хранения лекарственных средств.

Точное соответствие правилам организации питания пациентов в стационаре.

ПК 4.5., ПК 4.8.

Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала, в том числе инфекционную безопасность и производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.

Точность соблюдения алгоритма:

• мытья рук;
• надевания стерильных перчаток;
• снятия использованных перчаток;
• профилактики парентеральных инфекций при случайном попадании биологической жидкости в глаза, рот, на кожу, повреждении кожных покровов
• колющим и режущим инструментарием;
• приготовления дезинфицирующих средств;
• дезинфекции медицинского инструментария, оборудования, предметов ухода;
• текущей и генеральной уборки различных помещений медицинского учреждения;
• утилизации медицинских отходов;
• предстерилизационной очистки инструментария;
• перемещения пациента;
• перемещения тяжестей.

Рациональное применение средств транспортировки пациентов и малой механизации с учетом основ эргономики.

• Точное соблюдение требований техники безопасности и противопожарной безопасности при уходе за пациентом во время проведения процедур и манипуляций.

ПК 4.7.

Владеть основами рационального питания.

Грамотно и доступно консультировать пациентов по вопросам рационального питания.

Результаты (освоенные общие компетенции)

Основные показатели оценки результата

Формы и методы контроля и оценки

ОК 1.

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

Экспертное наблюдение и оценка деятельности студента в процессе освоения образовательной программы на практических занятиях, при выполнении работ по учебной и производственной практике.

Участие студента в конференциях и конкурсах в рамках профессионального модуля.

ОК 2.

Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3.

Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4.

Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5.

Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6.

Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7.

 Брать на себя ответственность за работу подчиненных членов команды и результат выполнения заданий.

ОК 8.

Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать повышение квалификации.

ОК 9.

Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10.

Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11.

Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12.

Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13.

Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ПО 1

 выявления нарушенных потребностей пациента

ПО 2

 оказания медицинских услуг в пределах своих полномочий

ПО 3

 планирования и осуществления сестринского ухода

ПО 4

ведения медицинской документации

ПО 5

обеспечения санитарных условий в учреждениях здравоохранения и на дому

ПО 6

обеспечения гигиенических условий при получении и доставке лечебного питания для пациентов в МО

ПО 7

применения средств транспортировки пациентов и средств малой механизации с учетом основ эргономики

ПО 8

соблюдения требований техники безопасности и противопожарной безопасности при уходе за пациентом во время проведения процедур и манипуляций

У. 1

 эффективно общаться с пациентом

У. 2

 собирать информацию о состоянии здоровья пациента

У. 3

 определять проблемы пациента, связанные с состоянием его здоровья

У. 4

 заполнять медицинскую документацию

У. 5

 выполнять медицинские услуги в пределах своих полномочий

У. 6

 оказывать помощь медицинской сестре в подготовке пациента к лечебно-диагностическим мероприятиям

У. 7

оказывать помощь при потере, смерти, горе

У. 8

осуществлять посмертный уход

У. 9

обеспечить безопасную больничную среду для пациента, его окружения и персонала

У. 10

проводить текущую и генеральную уборку помещений с использованием различных дезинфицирующих средств.

У. 11

консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода, инфекционной безопасности, физических нагрузок, употребления продуктов питания и т. д.

У. 12

консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода, инфекционной безопасности, физических нагрузок, употребления продуктов питания и т. д.

У. 13

составлять памятки для пациента и его окружения по вопросам ухода и самоухода, инфекционной безопасности, физических нагрузок, употребления продуктов питания и т.д.

У.14

использовать правила эргономики в процессе сестринского ухода и обеспечения безопасного перемещения больного.

З. 1

 способы реализации сестринского ухода

З. 2

 технологии выполнения медицинских услуг

З. 3

 медицинскую документацию

З. 4

 факторы, влияющие на безопасность пациента и персонала

З. 5

 принципы санитарно-гигиенического воспитания и образования среди населения

З. 6

 основы профилактики внутрибольничной инфекции

З .7

 основы эргономики

Элемент модуля

Форма промежуточной аттестации

МДК 04.01.  

МДК 07.01

Теория и практика сестринского дела

Дифференцированный зачёт

МДК 04.02  

МДК 07.02

Безопасная  среда для пациента и персонала

Дифференцированный зачёт

МДК 04.03

МДК 07.03

Технология оказания медицинских услуг

Дифференцированный зачёт

ПМ 04, 07

Экзамен квлификационный

 Температура тела в момент обследования 39,00 С  повышена      понижена   нормальная

Замечания: необходим уход при втором периоде лихорадки. Не понимает необходимости сменить одеяло на более легкое. Врач рекомендовал измерять температуру каждые 3 часа    

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Кратность оценки

Оценка результата

Не понимает необходимости укрыться более легким одеялом, сменить одежду.

1.Температура тела у пациента будет снижаться.

2. Пациент укроется более легким одеялом с помощью сестры или  родственников.

3. Пациент сменит одежду.

1.Измерять температуру тела через 3 часа  

2.Регистрировать результаты измерения температуры.

3.Рекомендовать х/б постельное белье и одежду.

4.Объяснить необходимость укрыться более легким одеялом, сменить одежду.

5.Осуществлять все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (холодный компресс).

6.Вводить  лекарственные средства.

7.Консультация врача при ухудшении состояния

Каждые 3 часа

Каждые 3 часа

 По мере необходимости

По мере необходимости

Не менее 5 раз в день

По назначению врача

 При  ухудшении состояния  

Пациент укрылся более легким одеялом, сменил одежду.

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-4

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Полученный балл________

Полученный балл________

Полученный

балл_________

Полученный балл________

Полученный балл_______

Итог

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0-7  

 8 - 9

 10 - 11    

  12  

№

п/п

Этапы

Исход.  балл

Получен. балл

Решение

1

Определить какое разведение необходимо использовать для флакона в данном случаи.

Необходимо использовать нестандартное  разведение, потому что доза, назначенная врачом больше 500 000 ЕД.  

1

2

Определить сколько ЕД  антибиотика во флаконе.

Во флаконе 0,5 грамм. Это составляет 500 000 ЕД.

1

3

Определить сколько необходимо флаконов с антибиотиком, для того чтобы выполнить назначения врача.

Нам необходимо 2 флакона, чтобы выполнить назначения врача. Т.к. во флаконе 500 000 ЕД, а врач назначил 900 000 ЕД.

1

4.

Определить сколько необходимо  мл  растворителя для разведения  

В 1 флаконе 500 000 ЕД.  Т.к. мы используем нестандартное разведение на каждые 200 000 ЕД надо взять 1мл растворителя.

 Рассчитываем:       200 000 ЕД – 1,0мл;                                 500 000 ЕД - x мл

x = 500 000 ЕД : 200 000 ЕД                 x = 2,5 мл

Т.к. нам необходимо 2 флакона. В 1 флакон    и  во 2 флакон    вводим по 2,5 мл растворителя.

1

5.

Определить сколько мл растворенного антибиотика нужно набрать из флакона в соответствии с назначениями врача.

Врач назначил  900 000 ЕД.  Т.к. мы используем нестандартное разведение на каждые 200 000 ЕД надо взять 1,0 мл растворителя

В один шприц  необходимо набрать 2,5 мл из 1 флакона, потом  2,0 мл из 2 флакона  растворенного антибиотика (2,5мл+ 2,0мл = 4,5мл)  

1

Выполнение

6.

Вымыть руки (гигиенический уровень), надеть перчатки.

1

7.

Взять флакон, внимательно прочитать название лекарственного средства, дозу, срок годности. Сверить с назначением врача. Сверить название ампулы и название упаковки.

1

8.

Вскрыть нестерильным пинцетом алюминиевую крышку в центре флакона с лекарственным средством.

1

9.

Обработать ватным шариком, смоченным антисептиком, резиновую пробку флакона.

1

10.

Набрать в шприц количество растворителя, необходимое для данного лекарственного средства. Если ампулы с растворителем прилагаются к флакону, то следует использовать одну из них.

1

11.

Взять шприц в правую руку. Проколоть иглой резиновую пробку флакона с порошком и ввести растворитель.

1

12.

Снять флакон вместе с иглой с подигольного конуса и, встряхивая флакон, добиться полного растворения порошка.

1

13.

Надеть иглу с флаконом на подигольный конус.

1

14.

Поднять флакон вверх дном и набрать в шприц разовую дозу (это может быть все содержимое флакона или его часть).

1

15.

Снять флакон вместе с иглой с подигольного конуса.

1

16.

Надеть и закрепить на подигольном конусе иглу для инъекций.

 1

17.

Поднять шприц в строго вертикальное положение. Выпустить через иглу 1-2 капли раствора в защитный колпачок.

 1

18.

Положить в стерильный лоток шприц, ватные шарики, смоченные антисептиком, накрыть лоток стерильной салфеткой.

1

Итог

 18

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0-10  

 11 - 14

 15 - 16    

 17 - 18  

№

п/п

Этапы

Исход.

балл

Получен. балл

Подготовка к процедуре

1.

Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

1

2.

Объяснить пациенту суть и ход процедуры, обратив особое внимание на то, что во время процедуры он должен находиться в палате, сидеть или лежать.

1

3.

Подготовить необходимое оснащение. Убедиться в отсутствии повреждений термометра.

Убедиться, что показания на шкале не превышают 350 С. В противном случае встряхнуть термометр так, чтобы столбик ртути опустился ниже 350С.

1

4.

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

Выполнение процедуры

5.

Осмотреть подмышечную область; при наличии гиперемии, местных воспалительных процессов измерение температуры проводить нельзя. Протереть насухо подмышечную область полотенцем или марлевой салфеткой.

 1

6.

Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента (полностью соприкасался с кожей), пациент должен прижать плечо к грудной клетке.

 1

7.

Извлечь термометр из подмышечной области через 10 минут, держать термометр на уровне глаз и определить его показания.

1

8.

Сообщить пациенту результаты термометрии.

1

Окончание процедуры

9.

Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар ниже 350С.

1

10.

Погрузить термометр в дезинфицирующий раствор.

1

11.

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

12.

Сделать запись полученных результатов и реакции пациента в документацию.

1

Итог

12

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 - 7

8 - 9

10 - 11

 12

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

% %

0 -  59

 60 - 80

 81 - 90

 91 - 100

Баллы

0 -   24

25 - 33

34 - 38

 39 - 42

Имеются ли проблемы с органами дыхания  

Замечания: нет

  да          нет

Одышка   при физической нагрузке

Замечания: нет

   да          нет

Число дыханий 26 в мин. Частота пульса 96 в мин.

Пульс:    регулярный      нерегулярный.    АД 145/80 мм рт.ст.

Замечания:  нет

Цвет /Теплота/ Чувствительность конечностей  

Замечания: нет

Кашель с выделением мокроты

Замечания: мокроту сплевывает в раковину. Необходимо обучить пользоваться плевательницей

  да        нет

Является ли курильщиком

Замечания: курит в течение 15 лет по 20-25 сигарет в сутки. Очень хотел бы уменьшить число выкуриваемых сигарет, но не знает как

     да          нет

Требуется кислород

 Замечания: врачом не назначен

  да          нет

Требуется ли специальное положение в постели

 Замечания:  нет

 да          нет

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Текущая оценка

Итоговая оценка

Пациент не   пользуется плевательницей.

Пациент пользуется плевательницей.

1.Объяснить пациенту, почему необходимо пользоваться плевательницей.

2.0бучить пациента пользоваться плевательницей.

З.Обеспечивать пациента чистыми плевательницами.

 4. Следить за наполнением плевательницы.

3-4 раза в день во время смены плевательниц.

Пациент пользуется плевательницей.  

Пациент не знает, как  уменьшить число выкуриваемых сигарет.

 1.Пациент выкуривает до 15 сигарет в день через 7 дней.

1 . Провести беседу о  вреде курения.  

2.Дать специальную литературу, рассказывающую о влиянии курения на здоровье человека.

З.Обучить пациента методам уменьшения количества выкуриваемых сигарет. 4.Пригласить к пациенту врача-нарколога.

1р в день вечером (необходимо записать, сколько сигарет пациент выкурил за сутки).

Итоговая оценка через 7 дней Пациент знает о вреде курения. Через 7 дней пациент уменьшил число выкуриваемых сигарет до 15 шт.

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-4

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Полученный балл_________

Полученный балл______

Полученный

балл_________

Полученный балл_______

Полученный балл______

Итог  

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0-7  

 8 - 9

 10 - 11    

  12  

 № п/п

Этапы

Исход. балл

Получен. балл

Подготовка к процедуре

1.

Собрать информацию до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией;  когда, по какому поводу, как он ее перенес.

1

2.

Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком).

1

3.

Получить его согласие.

1

4.

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

5,

Подготовить необходимое оснащение.

Примечание: особое внимание обратить на отсутствие воздуха в шприце и проходимости иглы. Для этого следует расположить шприц строго вертикально, на уровне глаз. Нажимая левой рукой на поршень, необходимо вытеснить воздух в колпачок до появления первой капли лекарственного средства.

1

Выполнение процедуры

6.

Помочь пациенту занять положение  «лежа на спине» или «сидя», при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции. Попросить пациента освободить ее от одежды.

1

7.

Подложить под локоть пациента клеенчатую подушку.

1

8.

Путем осмотра определить непосредственное место инъекции.

Надеть перчатки.

1

9.

Наложить жгут в средней трети плеча (на рубашку или салфетку), так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз (пульс на лучевой артерии не изменяется).

Примечание: при применении специальной венозной манжеты, защелкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки венозного кровотока.

 1

10.

Попросить пациента сжать кулак.

Пропальпировать вену, определяя ее ширину, глубину залегания, направление, подвижность, наличие уплотнений стенки.

1

11.

Обработать область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом.

Первым шариком обрабатывать площадь локтевого сгиба.

Вторым – непосредственно место инъекции.

Шарики сбросить в лоток для использованного материала.

1

12.

Взять шприц в левую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные охватывают цилиндр шприца.

1

13.

По ходу выбранной вены большим пальцем левой руки натянуть кожу к периферии и прижать ее.

Не меняя положение шприца в руке, держа иглу срезом вверх под углом до 15*, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене.

1

14.

Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка изменить направление иглы и осторожно пунктировать вену, до ощущения чувства «провала иглы в пустоту». Зафиксировать правую руку со шприцем в данном положении.

 1

15.

Убедиться, что игла в вене: для этого необходимо перенести левую руку на поршень и потянуть его «на себя» – в шприце должна появиться кровь.

1

16.

Развязать  жгут левой рукой, потянув за один из свободных концов.

Попросить пациента разжать кулак.

Примечание: при использовании венозной манжеты нажать левой рукой на клапан замка.

 1

17.

Не меняя положения шприца, перенести опять левую руку на поршень.

Нажимая на него, медленно ввести лекарственный раствор, оставив в шприце 1-2 мл.

Примечание: во время давления левой рукой на поршень положение правой руки должно быть жестко зафиксировано.

1

18.

Следить за общим состоянием пациента и за состоянием места инъекции во время введения раствора.

1

19.

Прижать к месту инъекции шарик, смоченный антисептиком, извлечь иглу,  положить шприц в лоток.

1

20.

Наложить давящую повязку.

1

21.

Спросит пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.

1

Окончание процедуры

22.

Провести утилизацию использованного инструментария:

• иглу заполнить дезинфицирующим раствором и сбросить в непрокалываемый контейнер;
•  шприц заполнить дезинфицирующим  раствором и  погрузить в контейнер с дезинфицирующим  раствором;
•  использованные ватные шарики и лотки поместить в дезинфицирующий раствор.

1

23.

 Снять перчатки (поместить в дезинфицирующий раствор).

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

24.

 Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.

1

Итог

24

 Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 -  14

 15 - 19

 20 - 22

 23 - 24

 №

п/п

Этапы

Исход.

балл

Получ.

балл

Подготовка к процедуре (накануне вечером)

1.

Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.

1

2.

 Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) и подготовку:

• вечером, накануне исследования, перед сном тщательно почистить зубы;
• утром, после сна, натощак, тщательно прополоскать рот кипяченой водой;
• сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко и резко выдохнуть;
• открыть крышку плевательницы и откашлять в нее мокроту;
• плотно закрыть крышку плевательницы и вымыть руки;

Примечание: плевательница должна быть чистой, сухой.

 Примечание: если количество мокроты недостаточно (менее 3-5 мл), ее собирают в течение  3 суток в эту же емкость. В ночное время хранят в прохладном месте (4-6)0, а утром отправляют в лабораторию.

 1

3.

Попросить пациента повторить информацию, задать ему вопросы по алгоритму подготовки и сбора мокроты. При необходимости дать ему письменную  инструкцию.

1

4.

Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры.

1

5.

Получить согласие пациента на проведение процедуры.

1

6.

Обеспечить  пациента чистой сухой емкостью для сбора мокроты.

1

Выполнение процедуры

7.

Проконтролировать действия пациента по сбору мокроты на исследование.

1

8.

Доставить ёмкость с материалом, направление в клиническую лабораторию на исследование. Примечание: мокрота может храниться в герметично закрытых контейнерах в холодильнике без консервантов при температуре 4-60 не более 48-72часов.

1

Завершение процедуры

9.

Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.

1

10.

Подклеить полученные результаты исследования в документацию.

1

Итог

10

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 - 6

 7 - 8

  9

 10

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

% %

0 - 59

60 - 80

81 - 90

91 - 100

Баллы

0 - 27 

28 - 36 

 37 - 41 

42 - 46 

 Зависимость    полностью  частично   независим

Замечания: требуется помощь в уходе в связи с полной зависимостью.  Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 баллов. Необходима профилактика  осложнений  со   стороны опорно-двигательной.

Применяются ли приспособления при ходьбе 

Замечания: пока не ходит

   да          нет

Существуют ли сложности при ходьбе. Пока не ходит

Замечания: будет нуждаться в помощи при ходьбе

  да          нет

Как далеко может ходить пешком по отделению  пока не ходит

Замечания: потенциально могут возникнуть трудности при ходьбе

Передвижение     с помощью 2х человек     с помощью одного человека    помощи

без посторонней

Замечания: нет

Ходьба пешком        с помощью двух человек     с помощью одного человека помощи 

• без посторонней

Замечания: пока не ходит

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Кратность оценки

Итоговая оценка

Риск развития

контрактуры суставов и гипотрофии мышц.

Контрактура суставов отсутствует. Мышечный тонус не снижается.

1. Объяснить причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур. Объяснить важность упражнений.

2. Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности суставов, упражнения на сопротивление, помогать увеличивать амплитуду движений.

3. Использовать упор для стоп во избежание провисания.

4. Поддерживать кисти в удобном положении.

5. Обучать родственников участвовать в   перемещениях пациента.

По мере необходимости

2 раза в день

При каждом перемещении

При каждом перемещении

Постоянно

Контрактура суставов отсутствует. Мышечный тонус не снижается.

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-4

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Полученный балл_______

Полученный балл_______

Полученный

балл_________

Полученный балл________

Полученный балл_________

Итог

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0-7  

 8 - 9

 10 - 11    

  12  

 №

п/п

Этапы

Исходн.

балл

Получен.балл

Подготовка к процедуре

1.

Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому  поводу, как он ее перенес.

1

2.

Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком). Получить его согласие.

1

3.

Вымыть руки (гигиенический уровень).

Надеть перчатки.

Приготовить необходимое оснащение.

1

Выполнение процедуры

4.

 Помочь пациенту занять положение, при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции.

Попросить пациента освободить ее от одежды.

Путем осмотра и пальпации определить непосредственное место инъекции.

1

5.

Обработать кожу двумя ватными шариками, смоченными антисептиком (движения ватных шариков производить в одном направлении):

- первым шариком обработать большую область инъекционного поля и сбросить его в лоток для использованного материала;

- вторым шариком обработать непосредственно место инъекции и сбросить его в лоток для использованного материала.

1

6.

Взять шприц в правую руку: мизинец придерживает иглу за канюлю, 1, 3, 4, пальцы охватывают цилиндр, 2 палец фиксирует поршень.

Примечание: шкала деления должна быть открытой.

1

7.

Фиксировать кожу на месте инъекции.

Кожа на месте инъекции фиксируется, если пациент повышенного питания, и собирается в складку, если пациент пониженного питания.

Ввести иглу под углом 900 на  2/3 ее длины.

 1

8.

Перенести левую руку на поршень. Потянуть поршень «на себя» и убедиться, что в шприц не поступает кровь.

1

9.

Нажать левой рукой на поршень и ввести лекарственное средство (скорость введения средняя).

1

10.

Взять ватный шарик из стерильного лотка первым и вторым пальцами левой руки.

Прижать им место инъекции и быстро извлечь иглу.

1

11.

Поместить ватный шарик, шприц в лоток для использованного материала.

1

12.

Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.

1

Окончание процедуры

13.

Провести утилизацию использованного инструментария:

иглу заполнить дезинфицирующий раствором и сбросить в непрокалываемый контейнер;

шприц заполнить дезинфицирующим  раствором и  погрузить в контейнер с дезинфицирующим раствором;

использованные  ватные шарики и  лотки поместить в контейнер с дезинфицирующим раствором.

1

14.

 Снять перчатки (поместить в дезинфицирующий раствор).

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

15.

 Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.

1

Итог

15

 Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 - 9

 10 - 12

13 - 14

15

 №

п/п

Этапы

Исходн.

балл

Получен. балл

Подготовка к процедуре

1.

Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

1

2.

Объяснить пациенту цель и ход процедуры.

1

3.

Получить согласие на процедуру.

1

4.

Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до её начала.

1

5.

Подготовить необходимое оснащение (смотри примечание).

1

6.

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

Выполнение процедуры

7.

Усадить или уложить пациента.

Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).

  1

8.

Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2 – 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки), закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом проходили два пальца.

1

 9.

 Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

 1

10.

Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа.

1

11.

Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 20 -30 мм  рт. ст., тот уровень, при котором исчезли тоны Короткова.

1

12.

 Выпустить воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст.в 1 сек., повернув вентиль влево .Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.

 1

13.

При появлении над плечевой артерией первых звуков  (тоны Короткова) « отметить» на шкале и запомнить цифры, соответствующие систолическому давлению.

 1

14.

Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

 1

15.

Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе – систолическое давление; в знаменателе – диастолическое), например, 120/75 мм рт. ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два раза с интервалом 2-3 минуты. Зафиксировать наименьшие показатели.

1

16.

Сообщить пациенту результат измерения.

Обработать мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной раствором медицинским антисептическим.

1

Окончание процедуры

17.

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

18.

Сделать запись полученных результатов и реакции пациента в документацию.

1

Итог

 18

 Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 - 11

 12 - 14

 15 - 16

 17 - 18

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

% %

0 - 59

60 - 80

81 - 90

91 - 100

Баллы

0  - 26

27 - 36

37 - 40

41 - 45

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно                                                                             да      нет

Замечания: нуждается в обучении самоуходу

Имеются ли трудности  при раздевании,     при одевании                                                                  да     нет

 Замечания: нуждается в помощи при смене одежды

Способность выполнять самостоятельно Мытье всего тела                                                       да      нет

Ухаживать за полостью рта                     да      нет

Замечания: нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены

Состояние кожи: кожные покровы влажные на ощупь  

Замечания: нуждается в наблюдении за состоянием кожи, особенно участков уязвимых для пролежней

Провести оценку риска пролежней по шкале Ватерлоу:   сумма баллов  16 – высокий риск

Развития пролежней

Замечания: требуются меры по профилактике и лечению пролежней

Имеется ли давление на костные выступы:  крестец, правая пятка, правый локоть, правая лодыжка, правый тазобедренный сустав           да     нет

 Замечания: требуются меры, уменьшающие давление на костные выступы

Проблемы

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Кратность оценки

Итоговая оценка

 Риск развития пролежней

 Пролежней нет

1. Проводить текущую оценку не менее I раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.

2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:

 3. Обмывать загрязненные участки кожи.

4. Проверять состояние постели при перемене положения  (каждые 2 часа).

5. Обучить родственников технике правильного перемещения
(приподнимая над постелью).

6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки).

7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки:

 8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу, на участки риска.

9. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.

10. Массаж кожи около участков риска.

11. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.

12. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность.

Не менее 1 раза в день  

Каждые 2 часа

Во время пребывания в стационаре.

6 раз в день при смене подгузников.

При перемене положения.

Однократно

Во время каждого приёма пищи.

 Постоянно

 Пролежней нет

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-4

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Полученный балл________

Полученный балл________

Полученный

балл_________

Полученный балл______

Полученный балл_______

Итог

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0-7  

 8 - 9

 10 - 11    

  12  

 № п/п

Этапы

Исход. балл

Получен. балл

Подготовка к процедуре

1.

Собрать информацию до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией;  когда, по какому поводу, как он ее перенес.

1

2.

Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком).

1

3.

Получить его согласие.

1

4.

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

5,

Подготовить необходимое оснащение.

Примечание: особое внимание обратить на отсутствие воздуха в шприце и проходимости иглы. Для этого следует расположить шприц строго вертикально, на уровне глаз. Нажимая левой рукой на поршень, необходимо вытеснить воздух в колпачок до появления первой капли лекарственного средства.

1

Выполнение процедуры

6.

Помочь пациенту занять положение  «лежа на спине» или «сидя», при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции. Попросить пациента освободить ее от одежды.

1

7.

Подложить под локоть пациента клеенчатую подушку.

1

8.

Путем осмотра определить непосредственное место инъекции.

Надеть перчатки.

1

9.

Наложить жгут в средней трети плеча (на рубашку или салфетку), так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз (пульс на лучевой артерии не изменяется).

Примечание: при применении специальной венозной манжеты, защелкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки венозного кровотока.

 1

10.

Попросить пациента сжать кулак.

Пропальпировать вену, определяя ее ширину, глубину залегания, направление, подвижность, наличие уплотнений стенки.

1

11.

Обработать область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом.

Первым шариком обрабатывать площадь локтевого сгиба.

Вторым – непосредственно место инъекции.

Шарики сбросить в лоток для использованного материала.

1

12.

Взять шприц в левую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные охватывают цилиндр шприца.

1

13.

По ходу выбранной вены большим пальцем левой руки натянуть кожу к периферии и прижать ее.

Не меняя положение шприца в руке, держа иглу срезом вверх под углом до 15*, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене.

1

14.

Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка изменить направление иглы и осторожно пунктировать вену, до ощущения чувства «провала иглы в пустоту». Зафиксировать правую руку со шприцем в данном положении.

 1

15.

Убедиться, что игла в вене: для этого необходимо перенести левую руку на поршень и потянуть его «на себя» – в шприце должна появиться кровь.

1

16.

Развязать  жгут левой рукой, потянув за один из свободных концов.

Попросить пациента разжать кулак.

Примечание: при использовании венозной манжеты нажать левой рукой на клапан замка.

1

17.

Не меняя положения шприца, перенести опять левую руку на поршень.

Нажимая на него, медленно ввести лекарственный раствор, оставив в шприце 1-2 мл.

Примечание: во время давления левой рукой на поршень положение правой руки должно быть жестко зафиксировано.

1

18.

Следить за общим состоянием пациента и за состоянием места инъекции во время введения раствора.

1

19.

Прижать к месту инъекции шарик, смоченный антисептиком, извлечь иглу,  положить шприц в лоток.

1

20.

Наложить давящую повязку.

1

21.

Спросит пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.

1

Окончание процедуры

22.

Провести утилизацию использованного инструментария:

• иглу заполнить дезинфицирующим раствором и сбросить в непрокалываемый контейнер;
•  шприц заполнить дезинфицирующим  раствором и  погрузить в контейнер с дезинфицирующим  раствором;
•  использованные ватные шарики и лотки поместить в дезинфицирующий раствор.

1

23.

 Снять перчатки (поместить в дезинфицирующий раствор).

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

24.

 Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.

1

Итог

24

 Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 - 14

15 - 19

20 - 22

23 - 24

 № п/п

Этапы

 Исходн.

балл

Получен

балл

Подготовка к процедуре

1.

Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции и получить его согласие.

1

2.

Подготовить необходимое оснащение.

1

3.

Налить в лоток антисептический раствор (t =35-37 0С).

1

4.

Отгородить пациента ширмой.

1

5.

Вымыть руки, надеть перчатки.

1

Выполнение процедуры

6.

Перевести кровать в горизонтальное положение.

1

7.

Повернуть пациента на бок, подстелить пеленку и подать пациенту судно.

 1

8.

Помочь пациенту занять оптимально удобное положение для проведения процедуры  (ноги слегка согнуты в коленях и разведены).

1

9.

Встать справа от пациента (если сестра правша).

1

10.

Смочить салфетки  в воде или в антисептическом растворе, слегка отжать их и обработать промежность  и половые органы в следующей последовательности:

• оттянуть крайнюю плоть, обнажить головку полового члена и одной салфеткой протереть эту область;
• двумя другими салфетками обработать тело полового члена;
• другими двумя  салфетками обработать паховую область и область мошонки справа и слева.

1

11.

Вытереть насухо (промокательными движениями) промежность в той же   последовательности сухими салфетками.

1

12.

Переместить пациента набок. Убрать судно и пеленку (сбросить её в мешок для грязного белья). Переместить пациента на спину, поместить пациента в удобное для него положение в постели. Укрыть пациента одеялом. Убедиться, что он чувствует себя комфортно. Убрать ширму.

1

Окончание процедуры

13.

Погрузить использованный материал в ёмкость для дезинфекции. Снять перчатки, поместить их в ёмкость для дезинфекции.

1

14.

Вымыть и осушить руки.

1

Итог

14

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 - 8

9 - 11

 12 - 13

  14

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

% %

0 - 59

60 - 80

81 - 90

91 - 100

Баллы

0  - 29

30 - 40

41 - 45

46 - 50

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время)   4 раза днем, ночью не мочится

Замечания: нет

Функционирование кишечника (регулярность): из колостомы выделяются жидкие каловые   массы

Замечания: нет

Используются легкие слабительные средства                                                           да      нет

Указать какие (название, количество и частоту приема)

 Замечания: нет

Искусственное отверстие (колостома. илеостома. эпицистостома. уростома)     да    нет

Замечания: не умеет ухаживать за колостомой

Постоянный катетер                                                                                                           да      нет

Замечания: нет

Недержание мочи                                                                                                            да      нет

Замечания: нет

Недержание кала                                                                                                                да      нет

Замечания: нет

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Кратность оценки

Итоговая оценка

Пациент не умеет ухаживать за колостомой.

Пациент   ухаживает за колостомой без посторонней медицинской помощи до выписки из стационара.

1.Предоставить необходимые письменные рекомендации.

2.0бучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами.

3.Дать возможность выразить любые свои беспокойства, страхи. Дать правдивые ответы и разъяснения по всем вопросам.

4. Обучить пациента пользоваться ванной и туалетом во время замены калоприемника.

5. Записывать количество кала (по назначению врача).

По индивидуальной программе.

Пациентка   ухаживает за стомой к моменту выписки из стационара.

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-4

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Полученный балл________

Полученный балл________

Полученный

балл_________

Полученный балл________

Полученный балл________

Итог

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0-7  

 8 - 9

 10 - 11    

  12  

 № п/п

Этапы

Исход. балл

Получен. балл

Подготовка к процедуре

1.

Собрать информацию до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией;  когда, по какому поводу, как он ее перенес.

1

2.

Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком).

1

3.

Получить его согласие.

1

4.

Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть перчатки.

1

5.

Подготовить необходимое оснащение: 2 полоски лейкопластыря длиной .

Проверить пригодность инфузионного раствора. Проверить герметичность упаковочного пакета системы и срок годности системы.

1

Монтаж системы для внутривенного капельного введения лекарственных средств

6.

Вскрыть крышку флакона и обработать марлевым шариком, смоченным кожным антисептиком.

1

7.

Вскрыть пакет и выложить систему в стерильный лоток.  

1

8.

Снять колпачок с иглы системы. Вести иглу до упора в пробку флакона.

 Примечание: в некоторых системах отверстие для поступления воздуха закрыто заглушкой. В этом случае нужно открыть заглушку, закрывающую это отверстие.

1

9.

Закрыть зажим.

1

10.

Перевернуть флакон кверху дном и закрепить его на штативе.

Осторожно нажать на корпус капельницы 2-3 раза.     Заполнить капельницу до половины объема. 

1

11.

Снять иглу для инъекций с системы. Открыть зажим и медленно заполнить трубку до полного вытеснения воздуха. Закрыть зажим. Надеть  иглу на систему.

Примечание: Проверить проходимость иглы (выпустив 1-2 капли раствора в защитный колпачок).

1

12.

Проверить отсутствие пузырьков воздуха в трубке системы.

1

13.

Положить в стерильный лоток или в упаковочной пакет стерильные марлевые шарики, смоченные антисептиком, большую сухую стерильную салфетку.

1

Постановка системы для внутривенного капельного введения лекарственных средств пациенту

14.

Помочь пациенту занять удобное положение. Подложить под локоть пациента клеенчатую подушку.

1

15.

Наложить жгут на среднюю треть плеча пациента (на тонкую одежду или салфетку). Пропальпировать артериальный пульс на лучевой артерии – он должен оставаться неизменённым.

 1

16.

Попросить пациента  сжать  кулак. Пальпировать вену, определяя ее ширину, глубину залегания, направление, подвижность, наличие уплотнений стенки.

1

17.

Обработать область локтевого сгиба марлевыми шариками, смоченными  антисептиком. Движение шариков осуществлять в одном направлении – от центра к периферии. Первым шариком обрабатывать площадь локтевого сгиба, вторым – непосредственно место пункции.

1

18.

Взять иглу правой рукой за канюлю, левой снять колпачок. Срез иглы должен «смотреть» верх.

1

19.

По ходу выбранной вены большим пальцем левой руки натянуть кожу к периферии и прижать ее. Держа иглу срезом вверх под углом до 300, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене.

1

20.

Продолжая левой рукой пунктировать вену, слегка изменить направление иглы и осторожно пунктировать вену, пока возникнет ощущение «попадая в пустоту».

Примечание: можно пользоваться одномоментным способом: одновременно пунктируя кожу и подлежащую вену.

 1

21.

При появлении крови в системе левой рукой снять жгут. Попросить пациента разжать кулак.

 1

22.

Открыть зажим. Отрегулировать скорость поступления капель винтовым зажимом, согласно назначению врача.

1

23.

Закрепить иглу лейкопластырем и прикрыть ее стерильной салфеткой.

1

24.

Снять перчатки, сбросить их в лоток для отработанного материала (с последующей дезинфекцией). Вымыть руки.

1

25.

Наблюдать за состоянием и самочувствием пациента на протяжении всей процедуры капельного вливания.

1

Снятие системы для внутривенного капельного введения лекарственных средств у пациента

26.

Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть перчатки. Закрыть винтовой зажим, когда останется небольшое количество раствора. Снять салфетку и фиксирующий пластырь.  

1

27.

Прижать к месту инъекции марлевый шарик, смоченный кожным антисептиком, извлечь иглу из вены и переместить ее в лоток для использованного материала. Наложить на место венепункции давящую повязку.    

1

28.

Флакон снять со штатива, извлечь из него иглу и сложить систему в лоток для использованного материала.

1

29.

Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально: наблюдать за состоянием кожных покровов (цвет, влажность), артериальным пульсом (частота, наполнение). Через 10 мин. снять повязку и забрать марлевый шарик у пациента.

1

Завершение процедуры

30.

Провести дезинфекцию, а затем использованных материалов и оборудования.  Вымыть руки. Сделать отметку в документации о выполнении процедуры и реакции на неё пациента.

1

Итог

30

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 - 18

  19 - 24

25 - 27

28 - 30

 № п/п

Этапы

Исход.

балл

Получен.

балл

Подготовка к процедуре

1.

Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться. Объяснить цель и последовательность предстоящей процедуры, получить согласие на её проведение.

1

2.

Приготовить все необходимое.

1

3.

Вымыть руки, надеть перчатки медицинской сестре и пациенту.

1

Выполнение процедуры

4.

Помочь пациенту занять удобное положение, сидя на стуле.

1

5.

Установить зеркало таким образом, чтобы пациенту было удобно наблюдать и выполнять процедуру.

1

6.

Последовательно объяснять пациенту каждый этап процедуры, просить его повторять все за медицинской сестрой.

1

7.

Положить пеленку ниже стомы на колени пациенту.

1

8.

Взяв в одну руку наполненный калоприемник, постепенно отделять его от кожи или от пластины, начиная с верхней его части; одновременно другой рукой, легко надавливания, фиксировать кожу вокруг стомы.                                                

 1

9.

Поместить  калоприемник  в контейнер или пакет для утилизации.

1

10.

Снять перчатки, вымыть руки, надеть чистые перчатки медсестре и пациенту.

1

11.

Осторожно очистить область стомы и кожи вокруг неё  при помощи салфеток или туалетной бумаги.

1

12.

Салфеткой, смоченной в чистой, теплой воде, обмыть область вокруг стомы. При необходимости  повторить процедуру омовения несколько раз, меняя салфетки. Если фекальные массы плохо удаляются, влажную салфетку можно оставить на коже на несколько минут.

1

13.

Осторжно, промокательными движениями осушить область стомы одной  салфеткой, другой салфеткой осушить область кожи вокруг стомы.

1

14.

Снять перчатки, вымыть руки, надеть чистые перчатки медсестре и пациенту.

1

15.

Осмотреть  область  стомы и кожи вокруг неё.

1

16.

Тщательно высушить кожу теплым воздухом (можно использовать фен на малой скорости). По назначению врача использовать средства по уходу за стомой  и кожей в области стомы.

1

17.

Присоединить и тщательно закрепить чистый одно- или двухкомпонентный калоприемник.

1

18.

Предложить пациенту воспользоваться дезодорантом.

1

Окончание процедуры

19.

Провести дезинфекцию инструментария с последующей утилизацией одноразового.

1

20.

Снять перчатки, вымыть и осушить руки.

1

21.

Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента.

1

Итог

21

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 -  12

 13 - 17

 18 - 19

 20 - 21

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

% %

0 - 59

60 - 80

81 - 90

91 - 100

Баллы

0 -  37

38 - 50

51 - 57

 58 - 63

Функционирование мочевого пузыря (частота, очное время)   3-4 раза днем, 1 раз ночью

Замечания: нет

Функционирование кишечника (регулярность):  постоянные запоры

Замечания: отсутствие стула из-за малоподвижного образа жизни и погрешностей в диете

Используются легкие слабительные средства                                                                                     да    нет

Указать какие (название, количество и частоту приема) приём слабительных неэффективен

Замечания: нуждается в консультации гастроэнтеролога

Искусственное отверстие (колостома, илеостома, эпистостома, уростома)                                       да      нет

 Замечания: нет

Постоянный катетер                                 да      нет

Замечания: нет

Недержание мочи                     да      нет

Замечания: нет

Недержание кала                                                                                                                                      да      нет

Замечания: нет

Проблема

Цели с\в

Сестринское вмешательство

Кратность оценки

Итоговая оценка

Пациентка страдает запорами из-за малоподвижного образа жизни и погрешностей в питании.

Стул нормализуется

1. Обеспечить продуктами, которые способствует опорожнению кишечника (содержащие растительную клетчатку).

2. Попросить родственников приносить продукты, способствующие опорожнению  

З. Обучить пациентку самомассажу живота.

4. Обучить пациентку упражнениям, связанным с напряжением мышц живота.

5. Следить за регулярностью опорожнения кишечника.

6. Напоминать пациенту пить до 1,5-2 л жидкости    

Ежедневно

Однократно

Однократно

Ежедневно

 Ежедневно

Кишечник опорожняете я регулярно 1 раз в 2 дня после завтрака.

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-4

Исх. балл 0-2

Исх. балл 0-2

Полученный балл_______

Полученный

балл________

Полученный

 балл _______

Полученный балл_______

Полученный балл________

Итог

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0-7  

 8 - 9

 10 - 11    

  12  

 №

п/п

Этапы

Исход.

балл

Получен. балл

Подготовка к процедуре

1.

Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому  поводу, как он ее перенес.

1

2.

Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком). Получить его согласие.

1

3.

Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть перчатки. Приготовить необходимое оснащение.

1

Выполнение процедуры

4.

 Помочь пациенту занять положение, при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции. Попросить пациента освободить ее от одежды.

Путем осмотра и пальпации определить непосредственное место инъекции.

1

5.

Обработать кожу двумя ватными шариками, смоченными антисептиком (движения ватных шариков производить в одном направлении): - первым шариком обработать большую область инъекционного поля и сбросить его в лоток для использованного материала; - вторым шариком обработать непосредственно место инъекции и сбросить его в лоток для использованного материала.

1

6.

Взять шприц в правую руку: мизинец придерживает иглу за канюлю, 1, 3, 4, пальцы охватывают цилиндр, 2 палец фиксирует поршень.

Примечание: шкала деления должна быть открытой.

1

7.

Фиксировать кожу на месте инъекции. Кожа на месте инъекции фиксируется, если пациент повышенного питания, и собирается в складку, если пациент пониженного питания. Ввести иглу под углом 900 на  2/3 ее длины.

 1

8.

Перенести левую руку на поршень. Потянуть поршень «на себя» и убедиться, что в шприц не поступает кровь.

1

9.

Нажать левой рукой на поршень и ввести лекарственное средство (скорость введения средняя).

1

10.

Взять ватный шарик из стерильного лотка первым и вторым пальцами левой руки.

Прижать им место инъекции и быстро извлечь иглу.

1

11.

Поместить ватный шарик, шприц в лоток для использованного материала.

1

12.

Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.

1

Окончание процедуры

13.

Провести утилизацию использованного инструментария: иглу заполнить дезинфицирующий раствором и сбросить в непрокалываемый контейнер;

шприц заполнить дезинфицирующим  раствором и  погрузить в контейнер с дезинфицирующим раствором; использованные  ватные шарики и  лотки поместить в контейнер с дезинфицирующим раствором.

1

14.

 Снять перчатки (поместить в дезинфицирующий раствор).

Вымыть руки (гигиенический уровень).

1

15.

 Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.

1

Итог

15

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 - 9

 10 - 12

 13  

14 - 15

 № п/п

Этапы

Исход. балл

Получен. балл

Подготовка к процедуре

1.

Убедиться в наличии информационного согласия пациента на процедуру.

1

2.

Подготовить оснащение.

1

3.

Вымыть руки (гигиенический уровень), надеть: клеенчатый фартук, перчатки.

1

4.

Вскрыть упаковку, извлечь наконечник и присоединить его к кружке Эсмарха. Закрыть вентиль, налить в кружку Эсмарха 1-1,5 литра воды, укрепить кружку Эсмарха на штативе на 1 метр от уровня кушетки (в домашних условиях – использовать вспомогательные средства).

 1

5.

Заполнить систему: открыть вентиль на системе и слить немного воды через наконечник,  закрыть вентиль.

1

6.

Положить на кушетку  клеенку, свисающую в таз, и пеленку.

1

7.

 Отгородить пациента ширмой, если процедура проводится в палате. Уложить пациента на левый бок, ноги согнуть в коленях и слегка привести к животу.

Примечание: если пациента уложить на бок нельзя, клизму ставят в положении пациента «на спине».

1

8.

Смазать клизменный наконечник вазелином с помощью шпателя.

1

Проведение процедуры

9.

Раздвинуть ягодицы 1-м и 2-м пальцами левой руки, а правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, вначале по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.

.1

10.

Немного приоткрыть вентиль на системе, чтобы вода медленно вытекала в кишечник. Если вода не поступает в кишечник – поднять кружку Эсмарха выше, чем на 1 м, или изменить положение наконечника. При отсутствии результата заменить наконечник.

1

11.

Попросить пациента дышать животом, наблюдать за состоянием пациента.

Примечание: при жалобе пациента на боль спастического характера, прекратить процедуру (закрыв вентиль), пока боль не утихнет. Успокоить пациента и предложить ему глубоко дышать и произвести самому поглаживание живота против часовой стрелки, затем продолжить введение жидкости. Если боль не отступает, сообщить об этом врачу.

1

Окончание процедуры

12.

После введения воды в кишечник закрыть вентиль на системе, осторожно извлечь наконечник из прямой кишки, отсоединить его и положить в емкость  с дезинфицирующим раствором.  

1

13.

Снять перчатки, фартук. Перчатки и фартук  поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. Вымыть руки.

1

14.

Попросить пациента в течение 5-10 мин. полежать на спине и удержать воду в кишечнике, затем опорожнить кишечник в унитаз или в судно.

1

15.

Если необходимо помочь пациенту встать и дойти до туалета при появлении позывов на дефекацию (или помочь пациенту подложить под себя судно). Убедиться, что туалетная бумага поблизости. Если пациент лежит на  судне, то по возможности приподнять изголовье кровати, чтобы он был в положении Фаулера (45-60 0).

1

16.

Надеть перчатки, фартук. Убрать судно. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии).

1

17.

Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.

1

18.

Поставить судно на стул, помочь пациенту вытереть область анального отверстия  и/или подмыться.

1

19.

Убрать кленку, пеленку и сбросить их в непромокаемый мешок.

1

20.

Снять перчатки. Вымыть руки (гигиенический  уровень).

1

21.

Сделать запись в «Медицинской карте» о выполненной процедуре и реакции на нее пациента.

1

Итог:

21

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

Баллы

0 - 12

13- 17

18 - 19

 20 - 21

Отметка

«2»

«3»

«4»

«5»

%  %

0 - 59

60 - 80

81 – 90

  91 - 100

Баллы

0 - 28

29 - 38

39 - 43

44 - 48

Хороший ли аппетит

Замечания: Любит приправы, соусы, острые и копченые блюда. В           данный момент не знает, какое питание необходимо при его заболевании

  да    нет

Нужно ли обращение к диетологу

 Замечания: нет

  да    нет

Требуется ли специальный совет по диете

 Замечания: нет

  да    нет

Болеет ли пациент сахарным диабетом

Если да, то как реагирует заболевание: /диета/ /инсулин/ сахороснижающие таблетки/ Замечания: нет