Тема: Факторы, формирующие здоровье населения.

1. Диспансеризация населения

Диспансеризация населения предусматривает систему охраны здоровья населения, заключающуюся в активном наблюдении за здоровьем разных его контингентов с учетом условий их труда и быта, обеспечении их правильного физического развития, предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих социальных, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.

Поскольку диспансеризация вносит изменения в характер и организационные формы здравоохранения, сформулированы основные понятия диспансерной системы здравоохранения. Основу диспансерной системы здравоохранения составляют постоянное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, активное выявление заболеваний на ранней стадии и своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий во всех типах лечебных учреждений, а также реализация комплекса социально-экономических, медицинских и технических мер, направленных на улучшение состояния окружающей среды, условий труда и быта.

Ежегодные диспансерные осмотры населения - активное медицинское обследование разных групп населения врачами одной или нескольких специальностей.

Цель диспансеризации - сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни людей.

Методы диспансеризации здоровых лиц и больных едины. Диспансеризация здоровых лиц должна обеспечить правильное физическое развитие, укрепление здоровья, выявление и устранение факторов риска возникновения различных заболеваний, предупреждать обострение процесса и его прогрессирование на основе динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Задачи диспансеризации:

• оценка состояния здоровья человека при ежегодных осмотрах;

• дифференцированное наблюдение за здоровыми лицами, имеющими факторы риска, и больными;

• выявление и устранение причин, вызывающих заболевание зубов, борьба с вредными привычками;

• своевременное и активное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;

• повышение качества и эффективности медицинской помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкое участие врачей различных специальностей, внедрение новых организационных форм, технического обеспечения, создание автоматизированных систем для осмотров населения с разработкой специальных программ.

В России проводится диспансеризация всего детского населения. Особенность диспансеризации детей состоит в том, что борьба за здоровье ребенка начинается до его рождения путем внедрения дородового патронажа. Наблюдение за детьми осуществляется в дошкольных, школьных и других детских коллективах (школы-интернаты, специальные детские сады и др.).

В комплексе мероприятий по охране здоровья детей большое значение имеет антенатальная профилактика.

Диспансеризацию детей первых 3 лет жизни проводят врачи-педиатры в дошкольных учреждениях или в поликлиниках по месту жительства. Частота осмотров определяется возрастом детей.

Для эффективной и качественной диспансеризации необходимы активное выявление больных на начальных стадиях заболевания, раннее и своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, систематическое наблюдение за состоянием здоровья человека.

Диспансеризация населения включает в себя 2 этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью первичного выявления и отбора граждан  с подозрением на наличие заболеваний и включает в себя:

– Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития.

– Антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии, расчет индекса масса тела);

– Измерение артериального давления, тонометрию глаз (для граждан 39 лет и старше), определение общего холестерина крови  и глюкозы крови  экспресс методом (допускается лабораторный метод); ЭКГ в покое (всем в 21 год, далее для мужчин в возрасте старше 35 лет, для женщин в возрасте 45 и старше); осмотр гинеколога с взятием мазка с шейки матки на проведение цитологического исследования; флюорография легких; маммография (для женщин с 39 лет и старше; клинический анализ крови, анализ крови биохимический, общий анализ мочи. исследования кала на скрытую кровь (для лиц с 45 лет и старше), определение (простат-специфического) антигена в крови (для мужчин старше 40 лет), УЗИ органов брюшной полости (для лиц в возрасте 45,51,57,63 и 69 лет).

– Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога (для лиц в возрасте 51,57,63 и 69 лет).

– Прием (осмотр) врача-терапевта участкого  врача общей практики (семейного врача) здоровых лиц и лиц с определившимся диагнозом заболевания, не требующих дообследования  на втором этапе диспансеризации, определение группы здоровья и динамического диспансерного наблюдения у лиц, не требующих дообследования и уточнения диагноза.

Второй этап диспансеризации (дообследование и уточнение диагноза заболевания, проведение углубленного профилактического консультирования).

– Эзофагогастродуоденоскопия (для лиц в возрасте старше 50 лет при наличии выявленных при анкетировании «гастродуоденальных» жалоб и отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям эзофагогастральной зоны)

– Осмотр (консультация) офтальмолога, невролога, хирурга-уролога

– Направление пациента по выявленным показаниям в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь и на санаторно-курортное лечение, индивидуальное или профилактическое консультирование групповое (школа здоровья) в отделении медицинской профилактики и центрах здоровья.

При выявлении у гражданина в процессе диспансеризации медицинских показаний к проведению исследований, осмотров и процедур, не входящих в объём обследования при проведении диспансеризации, они назначаются и выполняются в соответствии с порядками стандартами оказания медицинской помощи по профилю выявленной или подозреваемой патологии.

2. Школы здоровья. Виды, функции, организация работы.

Школа для пациентов – это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов и население, направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению заболевания, профилактике осложнений и повышению качества жизни.

Школы организуются в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения, поликлиниках, стационарах, медико-санитарных частях, кардиологических диспансерах, центрах медицинской профилактики, санаториях-профилакториях, курортах, санаториях, оздоровительных центрах,

Цель организации Школ – оптимизация, совершенствование и повышение охвата, доступности и качества медицинской профилактической помощи населению:

1. повышение информированности пациентов о заболевании и его факторах риска;
2. повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья;
3. формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;
4. формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов;
5. формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих ФР (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек);
6. формирование у пациентов практических навыков по анализу причин, факторов, влияющих на здоровье и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления.

Пациенты направляются на занятия в Школе участковым врачом или через участкового врача специалистами любого профиля. Пациенту выдается направление на посещение школы заполненное по форме, утвержденной главным врачом (образец направления см. ниже).

Для пациентов с осложненным течением заболевания, очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, программа обучения требует модификации.

Программа обучения состоит из цикла структурированных занятий, продолжительностью по 90 минут каждое. Всего в цикл входит 8 занятий, из которых 7 являются обязательными для всех пациентов, 1 занятие («Курение и здоровье») направлено на курящих пациентов или их родственников.

Численность пациентов в группе не более 8-10 человек.

Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия хронометрированы, имеют четкие инструкции по ведению.

Пациенты, обучающиеся в Школе, обеспечиваются Дневником пациента, который является неотъемлемой частью процесса обучения и содержит справочный материал, необходимый для пациентов в процессе обучения и в дальнейшем.

Программа разрабатывается на основе образца типовой программы обучения пациентов, включающей обязательные темы (понятие о заболевании, основы питания, физической активности, медикаментозной терапии, методы самоконтроля и измерения артериального давления, ведения дневника, управление стрессом).

Помещение должно иметь стол (желательно круглый или расположенный на середине комнаты, чтобы слушатели могли сидеть вокруг него), стулья, кресла, располагающие к полуторачасовым занятиям. В помещении должен быть демонстрационный материал как для постоянной экспозиции на стенах (справочные, информационные материалы), так и для раздачи пациентам.

Лекция: 6

Качество жизни, связанное со здоровьем.

Анализ клинического случая после постановки диагноза и определения стратегии лечения должен включать сравнение качества жизни пациента до и после лечения. Мы сосредоточимся на клиническом смысле трудного для понимания феномена качества жизни.

Основная цель любого врачебного вмешательства — улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких конкретных задач, как, например, облегчение боли, восстановление функций и т. п.

Пациенты нуждаются во врачебной помощи, медицинском внимании и заботе, поскольку они обеспокоены какими-то симптомами болезни, последствиями травм и т. п. Врач отвечает на их потребности общением, постановкой диагноза, лечением, утешением, обучением.

Эта деятельность направлена на улучшение качества жизни пациента.

Во многих ситуациях это улучшение может быть произведено без особого труда. Например, головная боль, лихорадка и боль в мышцах устранимы при помощи ненаркотических анальгетиков. Качество жизни, сниженное из-за болевого синдрома и интоксикации, быстро восстанавливается. Но бывают ситуации, когда качество жизни пациента серьезно нарушено прогрессирующей болезнью и восстановить его трудно, если вообще возможно. Медицинское вмешательство может затормозить снижение качества жизни, немного улучшить его, но не восстановить. В этих случаях можно говорить о сносном качестве жизни, если оно постоянно поддерживается различными медицинскими манипуляциями, заботой и уходом.

Есть случаи, когда медицинское вмешательство помогает излечить болезнь, но при этом качество жизни снижается. Так, например, можно избежать негативных последствий диабета, если регулярно принимать инсулин и придерживаться определенной диеты, но это серьезно ограничивает свободу пациента, и следовательно, качество его жизни понижается. Или возьмем пример пациентки, которая подверглась мастэктомии по поводу рака груди, после чего она избавилась от болезни, но этому предшествовали многочисленные курсы химиотерапии и лучевой терапии.

Оценка качества жизни входит во все дискуссии по вопросам медицинского обслуживания. Врач и пациенты вместе должны определить, какой уровень качества жизни желателен, как это должно быть достигнуто, какие существуют риски. В отличие от проблемы рисков и преимуществ той или иной стратегии лечения вопрос о качестве жизни фиксирует внимание на пролонгированных последствиях медицинского вмешательства. Вопрос о качестве жизни пациента всегда включает этическую сторону. Она складывается из следующих аспектов:

Проблема различного толкования качества жизни врачом и пациентом.

Проблема невозможности для пациента оценить то качество жизни, которое он хотел бы иметь.

Проблема качества жизни как критерия для рационального медицинского лечения и ухода.

Несмотря на большое значение феномена качества жизни, в клинической практике смысл данного понятия пока также четко не определен. Saikewicz вообще считает, что оно выбрано неудачно. В принципе данное понятие означает статус пациента по шкале «хорошо — плохо», где может быть достаточно много делений. В последние годы были предприняты достаточно успешные попытки для разработки меры качества жизни, при помощи которой можно было бы оценивать результаты клинических вмешательств. Данная мера включает много показателей, таких, как мобильность, выполнение ежедневных функций по обеспечению жизнедеятельности, отсутствие или присутствие боли, социальная коммуникация и интеллектуальная бодрость. Учитываются как объективные показатели этих аспектов жизни, так и степень удовлетворенности ими. Многие оценки в случае отдельных нозологических форм являются специфическими, но существует стандарт QALY (качество, корректирующее годы жизни), который пытается обеспечить глобальное измерение, основанное на коэффициенте отношения состояний здоровья к ожидаемому «сроку службы» организма. Эти различные измерения стремятся обеспечить объективное описание там, где неизбежна субъективная и персональная оценка. В этом значении качество жизни более актуально в политике, чем в клинических решениях. Даже когда измерения базируются на эмпиричес-, ких исследованиях, неизбежны весьма существенные персональные отклонения принятых стандартов. Поэтому сами эмпирические выводы должны использоваться очень осторожно и ограниченно.

Качество жизни у больного человека не может оцениваться только субъективно или только объективно. Необходимо, как мы уже говорили выше, учитывать как личностные, так и социальные характеристики пациента, отношение к лечению, прогноз, субъективные ценности, которые пациент связывает с понятием качества жизни. Поэтому целесообразно и необходимо ставить и решать целый ряд сложных вопросов:

Кто оценивает качество жизни — сам живущий или наблюдатель?

Какие критерии используются для оценки КЖ?

Наконец, критический этический вопрос: какие имен но клинические решения обосновываются ссылкой на качество жизни? Ответ на этот вопрос важен в ситуациях распределения ресурсов и реализации принципа DNR «не оживлять!».

Ценность (святость) жизни и качество жизни иногда сравнивают, чтобы описать отличие отношений к защите человеческой жизни. Сторонники святости жизни настаивают на том, что снижение качества жизни никогда не доказывает отказ от поддержания жизни. Святость жизни иногда связывается с идеей того, что человеческая жизнь так ценна, что она должна быть сохранена во что бы то ни стало, при любых условиях, столько, сколько возможно. Эту позицию иногда называют витализмом, она свойственна религиозным группам и традиционным обществам. Хотя ви-талистские убеждения не считаются аргументом в клинической практике, она тем не менее черпает энергию в витализме. Желание сохранять органическую жизнь даже тогда, когда все другие человеческие функции утеряны, отражает именно виталистскую позицию. Святость жизни в качестве этического аргумента используется в философской и теологической литературе.

В клинической же практике более важно различать употребление понятия «качество жизни» в двух смыслах (недифференцированный подход в данном случае может вызвать неразбериху в клинических выводах):

1. Персональное удовлетворение, выраженное или испытываемое личностью в его или ее медицинском осмотре, умственной и общественной ситуации. Мы называем это «персональная оценка».

23-летний инструктор по гимнастике, который парализован из-за перелома шейного позвонка и повреждения спинного мозга, может сказать: «Моя жизнь не так уж плоха, как она выглядит. Я адаптируюсь к своему состоянию и занимаюсь умственной работой, получая от этого удовольствие».

68-летний художник, хронический диабетик, ослеп и перенес многочисленные ампутации. Он говорит: «Удивляюсь, как я еще могу жить, лишенный всего, что составляет смысл жизни».

Оценка чьей-то персональной жизни. Мы называем это «оценка наблюдателя».

Отец 29-летнего умственно отсталого сына говорит о нем: «Он кажется таким счастливым! Наверное, ему хорошо».

83-летняя женщина со старческим слабоумием прикована к постели, у нее поддерживают жизнь при помощи интенсивной терапии, кормят через зонд. Сестры, ухаживающие за ней, говорят, что у нее нет никакой жизни.

Ссылка на качество жизни в клинической дискуссии естественна и необходима, но поскольку это понятие может использоваться по-разному, это может вызвать неразбериху. Должна быть проведена дифференциация.

• Заключение о низком (или бедном) качестве жизни может быть сделано как самим живущим, так и наблюдателем. Часто случается, что наблюдатель считает качество жизни низким, а сам живущий вполне удовлетворен этой жизнью. Человек чрезвычайно адаптивен. Он способен создать себе жизнь буквально из ничего.

Например, инструктор по гимнастике может быть человеком чрезвычайной мотивации; слепой художник может наслаждаться живым воображением; умственно отсталый человек может испытать простые удовольствия. Таким образом, если пациенты могут оценить и выразить свое собственное качество жизни, наблюдатели не должны брать решение на себя, а должны прислушаться к мнению пациентов. Аналогично, когда собственная оценка человека не может быть дана или не может стать известна, наблюдатели могут высказывать свое мнение, но должны быть чрезвычайно осторожны в применении к пациенту своих систем ценностей.

Низкое качество жизни может означать, что пациент ощущает свое положение как несоответствующее желаемому стандарту. Но в каждом случае это несоответствие может быть разным — это может быть боль, ограничение двигательной активности, падение умственного потенциала; проблемы здоровья могут отвлекать от более важных и интересных дел, могут сократиться контакты с другими людьми, во обще может пропасть радость жизни и т. п. Таким образом, низкое качество жизни может иметь отношение ко многим и разным обстоятельствам.

Оценка качества жизни, подобно самой жизни, носит временный характер. Беспокойство художника может воз никнуть от временной депрессии, которая пройдет, если обнаружатся новые возможности деятельности для него. Инструктор по гимнастике может, наоборот, позже стать глубоко разочарованным в жизни и впасть в депрессию.

Таким образом, медицинские работники не должны торопиться с выводами о реальных основаниях оценки качества жизни, учитывая преходящие условия в ситуации пациентов.

• Оценка может отразить не сиюминутное ощущение от жизни, а привычные для пациента, выработанные годами нормы и установки. У людей существуют определенные привычки, предубеждения, которые они связывают с представлением о качестве жизни, поэтому в их восприятии конкретного момента может отразиться некоторое смещение представлений.

• Оценка может отразить социально-экономические условия, в которых находится пациент. Если он считает их не соответствующими своим требованиям к качеству жизни, то никакое улучшение здоровья не изменит эту позицию до тех пор, пока не будут изменены бытовые, жилищные условия, размер зарплаты и т. п., то есть внемедицинские факторы.

Человек, пострадавший в автомобильной аварии, получил увечья и вынужден проводить свою жизнь в инвалидной коляске. Его первоначальная реакция на эти изменения — полное отчаяние, он полагал, что качество жизни равно нулю и, следовательно, жизнь кончена. У него были искренние стремления к смерти. Впоследствии он адаптировался к ситуации, стал учиться на юридическом факультете, выступать с лекциями в домах инвалидов, писать научные работы, стал достаточно известен и популярен, более того, у него появились деньги, которых он, будучи здоровым, не зарабатывал. Его представления о качестве собственной жизни изменились, он стал оценивать его выше, чем до аварии.

Нужно отметить, что оценки наблюдателей в этом случае были сразу после аварии выше, чем у пациента. Врачи, медсестры и нянечки, которые уже знали по опыту, что сохраненные функции могут позволить пациенту вести достаточно активную жизнь, старались и его в этом убедить. Их усилия не пропали даром. Этот пример показывает, что наблюдатель должен взвешенно относиться к оценкам качества жизни пациента и учитывать все объективные и субъективные факторы, которые могут изменить его собственную оценку в лучшую сторону, хотя и не могут вернуть ему здоровье.

Это необходимо учитывать и родственникам или доверенным лицам пациента, чье качество жизни ухудшилось вследствие медицинской патологии. В принятии решений они должны руководствоваться тем, что называется в юриспруденции «наилучший интерес для пациента», а в этике формулируется как «действовать в интересах пациента».

49

Понятие «качество жизни» как раз и существует, чтобы показать, что необратимость физиологических изменений может быть компенсирована социально-экономическими, интеллектуальными, эстетическими, религиозными составляющими, которые помогут пострадавшему человеку вновь ощутить полноту жизни.

Но что означают «интересы пациента»? В каждом конкретном случае они могут быть и реально бывают различными. То, что может компенсировать физический недостаток для интеллектуального человека, совсем не подходит для людей ограниченных или малообразованных, более того, для «правополушарных» индивидов будут существовать совершенно иные «заместительные» формы жизни, чем для «левополушарных», и т. д. Следовательно, тот, кто работает с пациентом, должен прежде всего постараться посмотреть на мир его глазами, чтобы помочь ему в повышении качества жизни, снизившегося в результате болезни. При этом необходимо соотносить интересы пациента с общечеловеческими ценностями. Врач должен принимать во внимание такие факторы, как облегчение страдания, сохранение или восстановление функций, продолжительность и способы поддержания жизни и здоровья пациента. Таким образом, ценностная ориентация врача в вопросе о качестве жизни должна базироваться на учете трех видов ценностей: общечеловеческие ценности, ценности медицинской профессии и индивидуальные ценности пациента.

2. Психические расстройства как медико-социальная проблема.

Психические расстройства как медико-социальная проблема

В России во второй половине 90-х годов услугами психиатров пользуются около 6 млн. человек (42 из каждой 1000 населения). В течение года психические расстройства впервые диагностируются в среднем у 7 человек, и 8 из каждой 1000 населения госпитализируется по поводу психического заболевания. Впервые признается инвалидами в связи с психическим заболеванием 1 человек из 1000 населения.

Основные параметры психического здоровья за прошедшие 30 лет изменились принципиально. Учтенная распространенность психических расстройств в России выросла почти в 4 раза.

На этом фоне частота госпитализаций населения по поводу психических заболеваний возросла в 2.5 раза, инвалидность — в 1.5 раза. Иными словами, контингент лиц, пользующихся психиатрической помощью значительно расширился, но стал при этом существенно легче. Значительные изменения претерпел нозологический облик контингента. Число больных психозами возросло в 1.5 раза, непсихотическими расстройствами — в 3.1 раза, умственной отсталостью — в 3.8 раза, алкоголизмом — в 8.7 раза. Таким образом, если в 1965 г. нозологический портрет среднего психически больного определяли тяжелые расстройства психотического уровня, то через 30 лет — алкоголизм.

Сравнительный анализ зарегистрированных уровней обращения населения за психиатрической помощью свидетельствует о значительном недоучете (в 5 раз) психических расстройств у населения. Таким образом, учтенная распространенность психических расстройств в России дает представление лишь о верхушке айсберга, описывая лишь самые общие контуры проблемы психического здоровья населения. В психиатрии, помимо общих причин, обусловливающих наличие подобной закономерности, существуют свои специфические причины:

запаздывание правовой реформы, регулирующей взаимоотношения общества и психически больных с учетом реальной социальной, политической и эпидемиологической ситуации в России в конце 20 века;

отставание реформ психиатрической службы, связанное с исчерпанием возможностей экстенсивного пути ее развития;

влияние социально-экономического кризиса, усугубившего разрыв между объективным ухудшением психического здоровья населения и фактическим сокращением обращений за психиатрической помощью в первой половине 90-х годов.

«Цена» неудовлетворительного состояния психического здоровья очень высока. Десятую часть ожидаемой продолжительности жизни населения составляют потери, связанные с психическими заболеваниями, в том числе — 2 года — за счет преждевременной смерти и около 5 лет — за счет ухудшения качества жизни.

В России выделяются две крупные группы территорий, принципиально отличающиеся с точки зрения состояния и тенденций психического здоровья, обусловленного им социально-демографического ущерба и характера его социальной детерминации, а, следовательно, — путей сокращения:

первая группа включает преимущественно области Европейской части России;

вторая — территории Поволжья, области и края Северного Кавказа, Урала и Западной Сибири.

По состоянию психического здоровья населения ситуация более благоприятна в Европейской части России. Среди факторов, определяющих ситуацию с психическим здоровьем, на первое место выходит более благополучный социально-экономический фон, характеризующийся уровнем и дифференциацией доходов, уровнем безработицы и напряженностью на рынке труда. Суть этого относительного благополучия в том, что экономические мотивы не стали в территориях Европейской части России доминирующими факторами нетрудоспособности и инвалидности психически больных. Иными словами, экономическая ситуация здесь не столь активно, как в других регионах, «выталкивает» лиц с относительно легкими психическими нарушениями из социально активной жизни — на инвалидность. Этот фактор оказывается настолько важен, что компенсирует влияние проблем, связанных с низким ресурсным потенциалом здравоохранения в данной группе территорий.

Таким образом, психическое здоровье все более становится социально-экономическим феноменом, масштабы которого в решающей мере определяются экономическим неблагополучием, и сами, в свою очередь, порождают неблагополучие вследствие увеличения числа людей, нуждающихся в социальной защите и поддержке. При сохранении отмеченных тенденций следует прогнозировать дальнейший рост бремени психических болезней. Уже к 2003 г. потери продолжительности и качества жизни населения только вследствие психических заболеваний могут составить более 12 лет.

Общий вывод:
продолжительность и качество жизни населения в связи с состоянием его психического здоровья непосредственно зависит от выбора стратегий реформирования служб здравоохранения, в более широком плане — от стратегий реформирования общества, которые определяют «цену человека, его жизни и здоровья».

Статистический анализ показывает, что психические болезни среди всех причин смерти составляют от 0,03 до 0,05%, а в структуре общей заболеваемости эта патология составляет уже 2,5—5%.

Обращает на себя внимание рост психозов преимущественно социальной природы — реактивные психозы, старческие психозы, слабоумие.

В нашей стране была создана стройная система оказания лечебно-профилактической помощи психоневрологическим больным. Ведущим звеном в этой системе является психоневрологический диспансер. Кроме того, в системе действуют: психоневрологические больницы, дневные стационары, дома инвалидов, специализированные ясли, детские сады и школы.

В последнее время разворачиваются соматопсихиатрические отделения в крупных многопрофильных стационарах, геронтопсихиатрические отделения и т. д.

В наиболее полном виде в состав психоневрологического диспансера входит: 1) лечебно-диагностическое отделение, которое включает в себя кабинеты участковых психиатров, кабинет психотерапевта, процедурный кабинет, физиотерапевтический и рентгенологический кабинеты; 2) стационарное отделение; 3) отделение трудотерапии; 4) дневной стационар.

Основными задачами диспансера являются:

— возможно более раннее и полное выявление среди населения больных с нервно-психическими нарушениями, взятие их на диспансерный учет, динамическое наблюдение и лечение;

— психогигиеническая и психопрофилактическая работа;

— социально-бытовая и патронажная помощь больным, находящимся под диспансерным наблюдением;

— трудовое обучение и трудоустройство больных с нервно-психологическими заболеваниями;

— судебно-психиатрическая, трудовая, военная экспертиза;

— консультативная помощь врачам больниц и поликлиник;

— учет и анализ психоневрологической заболеваемости. Больные, состоящие поддиспансерным наблюдением, делятся на 5 групп учета. 1 группа — больные, непосредственно выписанные из стационара в течение 2—4 недель; 5 группа — больные, продолжающие находиться на стационарном лечении; 2 группа — это острые и подострые больные; 3 — больные с длительно текущими формами заболеваний при неполной социальной компенсации, 4 группа — пассивный учет — больные, не требущие систематического лечения и активных социально-профилактических мер.

Внебольничная психиатрическая помощь в настоящее время развивается в трех направлениях:

1) совершенствуется традиционная психиатрическая помощь (в ПНД);

2) дальнейшее развитие получает новый вид, так называемой, консультативной психиатрической помощи (без постановки больного на учет в ПВД. Так, из общего числа пациентов районных и межрайонных ПНД Санкт-Петербурга в 1999 г. 28,3% находились под консультативным наблюдением диспансеров;

3) развивается психиатрическая служба в системе общемедицинской помощи (психотерапевтические кабинеты, в том числе, в некоммерческих учреждениях).

Важным и перспективным направлением является создание в рамках общегосударственной системы психиатрической помощи не только региональных и ведомственных служб, но и государственных (или общественных) программ защиты психического здоровья учащихся, инвалидов, работников промышленных предприятий, детей и стариков. В настоящее время очень актуальной является создание и реализация таких программ в отношении безработных лиц, принимавших участие в военных конфликтах.

Организация психиатрической помощи в настоящее время определяется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (2.07.92 г.).

К проблемам нервно-психических заболеваний вплотную примыкает и в значительной мере ее усугубляет проблема алкоголизма и наркомании.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Отраслевая структура государственной системы здравоохранения

Здравоохранение как система лечебно-профилактических, противоэпидемических, реабилитационных медицинских мер, учреждений государственной и муниципальной собственности имеет отраслевую структуру, совокупность деятельности структур - элементов системы. Она включает отрасли:

1) лечебно-профилактическую (амбулаторно-поликлинические больницы, диспансеры и др.);

2) медицинскую помощь женщинам и детям;

3) санитарно-противоэпидемическую;

4) медицинскую - фармацевтическую промышленность, аптечные учреждения и предприятия;

5) медицинское образование и медицинскую науку - высшие и средние медицинские и научно-исследовательские учреждения;

6) санаторно-курортные учреждения;

7) патологоанатомическую, судебно-медицинскую и судебнопсихологическую экспертизы;

8) обязательное медицинское страхование (ОМС). Указанные организации (виды учреждений) составляют основу

системы медицинской помощи, оказываемой за счет государства (федеральный уровень) и муниципальных (региональных, местных) органов и учреждений, организаций ОМС. К этой системе добавляется все более расширяющаяся и укрепляющаяся система частных медицинских учреждений и медицинских учреждений общественных организаций, фондов, религиозных конфессий. Все они в совокупности составляют общественную систему здравоохранения, которая приходит на смену единственной монопольной государственной бюджетной (см. раздел 3.3).

Первичная медико-социальная помощь

Первичная медико-социальная помощь (ПМСП) и соответствующие ей учреждения - это зона первого контакта населения со службами здравоохранения. Сюда относят:

- амбулаторно-поликлинические учреждения;

- женские консультации;

- санитарно-эпидемиологические станции;

- учреждения скорой и неотложной помощи;

- учреждения родовспоможения.

ВОЗ разработала стратегию «Здоровье для всех к 2000 году», которая дала бы возможность каждому человеку, каждой семье вести здоровый, продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. Реализация этой стратегии возможна через первичную медико-социальную помощь в соответствующих ей учреждениях.

Самые многочисленные учреждения, в которых оказывается первичная медико-социальная помощь, - амбулаторно-поликлинические; в них ПМСП оказывается участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами), врачами общей практики (семейными врачами), а также средними медицинскими работниками в фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах.

Система ПМСП должна обеспечивать на только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской по- мощи прикрепленному населению.

Функции введения врача общей практики:

- обеспечение объема и качества предоставляемой населению амбулаторно-поликлинической лечебной и профилактической помощи;

- повышение доступности наиболее частых услуг, входящих в структуру специализированной помощи;

- изучение условий и образа жизни членов семьи.

Врачи общей практики (семейные врачи) обязаны осуществлять динамическое наблюдение за всеми членами семьи, своевременно проводить профилактические мероприятия.

До 95% опрошенных врачей и пациентов высказались за целесообразность лечения всех членов семьи одним и тем же врачом, считая деятельность такого врача более эффективной по сравнению с работой участкового врача. При работе врача общей практики (семейного врача) уменьшается число направлений на консультации к врачам других специальностей, число обследований, повышается внимание к здоровью всех членов семьи, экономится время пациентов и врача.

Организация амбулаторно- поликлинической помощи

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается амбулаториями и поликлиниками, входящими в состав больниц, самостоятельными городскими поликлиниками, сельскими врачебными амбулаториями, диспансерами, узкоспециализированными поликлиниками (стоматологические, физиотерапевтические и др.), женскими консультациями, здравпунктами и фельдшерско-акушерскими пунктами. В стране имеется более 16 000 амбулаторнополиклинических учреждений, число посещений в них к врачам ежегодно более 1,0 млрд. На 1 городского жителя в среднем приходится 9,0 посещений к врачам. Почти 80% всех обратившихся за медицинской помощью начинают и заканчивают лечение в условиях поликлиники.

Среди амбулаторно-поликлинических учреждений ведущими являются поликлиника и амбулатория, которые составляют более 75% учреждений внебольничного типа, а число врачебных посещений в них - около 85%.

Поликлиника - это специализированное ЛПУ, в котором оказывается медицинская помощь приходящим больным, а также больным на дому, осуществляется комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и предупреждению заболеваний и их осложнений. Городскому населению в основном оказывает помощь городская поликлиника. Если поликлиника предназначена исключительно или в основном для оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта, то ее считают медико-санитарной частью (или основным подразделением медико-санитарной части).

Амбулатория отличается от поликлиники уровнем специализации и объемом деятельности. В амбулатории ведут прием по одной специальности или небольшому числу специальностей: терапии, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии и др.

Поликлиники различают по организации работы (объединенные со стационаром и необъединенные - самостоятельные), по тер- риториальному признаку (городские и сельские), по профилю (общие для обслуживания взрослого и детского населения и поликлиники, обслуживающие только взрослое или только детское на-

селение, специализированные: стоматологические, физиотерапевтические, курортные и др.).

Мощность учреждения и численность персонала определяются на основании численности обслуживаемого населения и ожидаемого числа посещений. По числу врачебных посещений в смену от 1200 и более до 250 выделяют 5 групп поликлинических учреждений, рассчитывают штаты, определяют организационную структуру, а финансовые органы следят за выполнением так называемого планового объема работы.

Основные структурные подразделения городской поликлиники:

1. руководство поликлиники (главный врач, его заместители);
2. регистратура со столом справок;
3. лечебно-профилактические подразделения: терапевтическое, цеховое терапевтическое, хирургическое, травматологическое, стоматологическое, зубопротезное, офтальмологическое, оториноларингологическое, неврологическое, физиотерапевтическое отделения (кабинеты), отделение реабилитации и ЛФК; кардиологический, ревматологический, эндокринологический кабинеты, кабинет инфекционных заболеваний, женская консультация; врачебные и фельдшерские здравпункты, диспансерное отделение, отделение скорой и неотложной помощи и др.;
4. вспомогательно-диагностические подразделения: рентгеновское отделение (кабинет), лаборатория, отделение (кабинет) функциональной диагностики, эндоскопический кабинет, кабинет уче- та и медицинской статистики, административно-хозяйственная часть и др.

По решению руководства в поликлинике могут быть организованы другие подразделения: стационарзаменяющие краткосрочные отделения (палаты), так называемые дневные стационары, а также центры здоровья, отделение нетрадиционных методов лечения на основе платных медицинских услуг и хозрасчетной деятельности и др.

Городская поликлиника, организуемая в городах, рабочих поселках и поселках городского типа, строит свою работу по участково-территориальному принципу. Прикрепленные работники промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий

транспорта обслуживаются по цеховому (производственному)принципу. К каждому участку прикрепляются врачи и медсестры, которые оказывают помощь населению участка. По участковому принципу строят работу терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры и по возможности другие специалисты.

Самым массовым видом амбулаторно-поликлинической помощи является терапевтическая, организованная по участковому принципу. 

Врачебный терапевтический участок - важнейшее звено в системе оказания медицинской помощи, а участковый терапевт - ведущая фигура на участке и в системе охраны здоровья населения. Численность взрослого населения терапевтического участка в настоящее время составляет в среднем 1700, цехового - 1600 человек (на ряде производств в зависимости от условий труда на цеховые участки - до 2000 человек и меньше 1000 человек).

Участковый врач - это не только клиницист, это организатор здравоохранения на этапе ПМСП. Участковому врачу нужны знания основ общественного здоровья и здравоохранения, клинической медицины, социологии и психологии семьи. Участковый врач должен быть исследователем состояния здоровья населения своего участка и факторов, на него влияющих, должен совершенство- вать деятельность, внедрять новые методы диагностики и лечения, элементы научной организации труда.

Хороший участковый врач - это, по существу, врач общей практики.

В соответствии с положением «О враче-терапевте участковой поликлиники (амбулатории)» участковый терапевт обязан обеспечить:

1. своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике (амбулатории) и на дому;
2. экстренную медицинскую помощь больным независимо от их места жительства в случае непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений;
3. своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации;
4. консультацию больных, в необходимых случаях совместно с заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей поликлиники (амбулатории) и других учреждений здравоохранения;

использование современных методов профилактики, диагностики и лечения больных, в том числе комплексной терапии и восстановительного лечения (медикаментозные средства, диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия и др.);

5. экспертизу временной нетрудоспособности больных в соответствии с действующим положением об экспертизе временной нетрудоспособности;
6. организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка (выявление, взятие на учет, динамическое наблюдение, лечебно-оздоровительные мероприятия), анализ эффективности и качества диспансеризации;
7. организацию и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения участка;
8. раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленное сообщение заведующему терапевтическим отделением и врачу кабинета инфекционных заболеваний обо всех случаях инфекционных заболеваний или подозрительных на инфекцию больных, о пищевых и профессиональных отравлениях, обо всех случаях невыполнения противоэпидемических требований инфекционными больными, направление в соответствующий отдел СЭС экстренного извещения об инфекционном заболевании;
9. систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковой медсестры;
10. активное и систематическое проведение медико-просветительной работы среди населения участка, борьбу с вредными привычками.

Участковый терапевт работает по графику, утвержденному заведующим отделением, в котором предусматриваются фиксирован- ные часы амбулаторного приема больных, помощь на дому, профилактическая и другая работа. Распределение времени приема и помощи на дому зависит от численности и состава населения участка, от сложившейся посещаемости и др.

Работа участкового терапевта поликлинического отделения больницы строится по системе чередования (работа в поликлинике, на участке и в стационаре).

Для повышения квалификации участковых врачей направляют в институты (факультеты) последипломного образования, на курсы усовершенствования и специализации при медицинских высших учебных заведениях, научно-исследовательских учреждениях не реже 1 раза в 5 лет.

Профилактическая работа состоит, прежде всего, в широком применении врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно участковыми терапевтами, диспансерного метода. Это активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов (здоровых и больных) населения с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учет и комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, по предупреждению возникновения и распространения заболеваний, формированию здорового образа жизни.

В современных условиях развивающейся специализации в медицине участковый врач более подготовлен к «целостному» пониманию больного, чем «узкий» специалист, так как он наблюдает больного в социальной среде: дома, в семье, в будни и праздники, видит его быт, часто труд, взаимоотношения, знает его бюджет, атмосферу семьи. Кроме того, участковый врач сопоставляет и синтезирует заключения специалистов, вместе с ними составляет план лечения больных участка.

Таким образом, у нас созданы условия развития концепции «семейного» врача, обладающего знанием не только патологии внутренних органов, но и ряда других специальностей и способного оказать ПМСП.

Регистратура - структурное подразделение поликлиники, в котором записывают на прием к врачам. Работниками регистратуры могут быть лица, имеющие среднее образование и подготовленные учреждением к выполнению своих обязанностей. На должность заведующих регистратурой назначаются преимущественно лица, имеющие среднее медицинское образование.

Регистратура может быть централизованной, когда она является единой для учреждения, и децентрализованной, когда регистратур несколько и они записывают на прием к педиатрам, стоматологам, акушерам-гинекологам и др. В ряде поликлиник практикуется самозапись больных на прием к врачам. Для этого на специальных столах лежат талоны на прием к разным врачам в разные дни недели и в разное время. Пациент выбирает удобное для него время приема и приходит на прием с амбулаторной картой, которая хранится у него дома.

Талон на прием больному может дать врач на приеме.

Специально выделенные регистраторы записывают к врачам цеховых участков, оформляют выданные врачами больничные листы, регистрируют вызовы врачей к больным на дом. На одного из регистраторов возлагаются функции работника справочного стола.

Медицинская карта амбулаторного больного - единый документ, в ней регистрируются заболевания, по поводу которых больной обращается в поликлинику, что помогает врачу правильно и своевременно ставить диагноз и назначать лечение. Для более быстрого знакомства врача с перенесенными больным заболеваниями диагнозы записывают на первой странице амбулаторной карты - в листе уточненных диагнозов.

Рядом с регистратурой на видном месте на стендах вывешивают названия улиц, входящих в состав участков района обслуживания поликлиники, названия кабинетов и отделений с указанием этажа, номера комнаты, графика работы каждого врача и т.д.

Медицинская помощь на дому - один из основных видов деятельности поликлиники. Врачебная помощь на дому оказывается круглосуточно: с 9 до 19 ч - участковым врачом, в остальное время в неотложных случаях - врачом скорой и неотложной помощи.

При оформлении вызова врача на дом выясняют состояние больного, и в экстренных случаях дежурный врач (при отсутствии или занятости участкового врача) выезжает к больному немедленно. В экстренных случаях, требующих госпитализации, вызывается скорая медицинская помощь. Данные о вызове заносят в журнал. Последующие посещения врачом больного на дому называются активными, если они сделаны по инициативе врача, без вызова больным.

Врач обеспечивает проведение клинико-диагностических исследований, выполнение медсестрой лечебных процедур, консультирует больного с врачами других специальностей.

Во всех случаях, в которых показана госпитализация, больных направляют в стационар больницы. При отсутствии показаний к госпитализации или при организационных трудностях участковый врач организует уход за больным на дому - стационар на дому. Для этой цели могут привлекаться члены Общества Красного Креста - активисты, санитарные уполномоченные и медсестры. В поликлиниках, объединенных со стационаром, возможны организация питания из кухни больницы, выдача во временное пользование белья и предметов ухода за больным.

При ряде заболеваний больным, лечащимся в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, выдают рецепты для бесплатного получения медикаментов. Специальный приказ определяет такие группы больных. Нагрузку врача по помощи на дому рассчитывают в каждом учреждении, исходя из фактических затрат времени. Для оказания помощи больным на дому поликлиники снабжают врачей специальными медицинскими сумками с набором приборов, инструментов и медикаментов. Такими же сумками обеспечиваются и медсестры участков. Медсестры посещают больных, которым назначены лечебные процедуры или которых следует посещать в целях диспансерного наблюдения.

В деятельности поликлиник большую роль играет заведующий отделением. Он назначается не менее чем при 9 врачебных должностях в терапевтическом и 8 - в хирургическом отделении. При меньшем числе должностей один из специалистов выполняет функции заведующего отделением.

В функции заведующего отделением входят составление совместно с врачами отделения графика и плана лечебно-профилактической работы, руководство и контроль за организацией лечебно-диагностического процесса, его качества и эффективности, экспертиза временной нетрудоспособности и др. Эту работу заведующий отделением выполняет, периодически участвуя в приемах врачами, посещая в необходимых случаях больных на дому. Заведующий отделением знакомится с ведением медицинской документации; проводит совместно с врачами экспертизу временной нетрудоспособности больных, оценивает качество оказанной больным медицинской помощи. Важными функциями заведующего отделением являются повышение квалификации медицинского персонала, проведение конференций, занятий по освоению современных методов диагностики и овладения техникой различных лечебных процедур, систематическая экспертиза качества и эффективности лечебно-диагностической работы врачей.

В поликлиниках имеется следующая оперативно-учетная документация:

1. медицинская карта амбулаторного больного;
2. статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза;
3. экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку;
4. талон на прием к врачу;
5. книга записи вызовов врача на дом;
6. дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации;
7. контрольная карта диспансерного наблюдения;
8. список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру;
9. сводная ведомость заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению;
10. листок нетрудоспособности;
11. талон направления на госпитализацию;
12. направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты;
13. врачебное свидетельство о смерти;
14. журнал учета инфекционных заболеваний;
15. журнал для записи заключений ВКК;
16. книга регистрации листков нетрудоспособности;
17. рецепт (взрослый, детский);
18. рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества;
19. рецепт на получение лекарства бесплатно, с оплатой 50, 20% стоимости и др.

С введением медицинского страхования в некоторых поликлиниках используется единый талон амбулаторного пациента, в котором регистрируются сразу посещение, обращение и медицинские услуги. Последние шифруются по МКБ.

На правах структурного подразделения в поликлинике организуются кабинеты медицинской статистики, непосредственно подчиняющиеся главному врачу или его заместителю по лечебной работе, для:

- организации статистического учета;

- контроля за ведением документации и достоверностью содержащейся в ней информации;

- составления сводных учетных документов;

- составления периодического и годового статистического отчета;

- разработки учетных и отчетных статистических документов;

- участия в анализе деятельности учреждения на основании этих разработок;

- рациональной организации хранения учетных документов текущего года.

Кабинет медицинской статистики работает в тесном контакте со всеми структурными подразделениями поликлиники и врачами.

Важнейший документ - годовой статистический отчет, который в установленные сроки представляется вышестоящему органу управления здравоохранением.

Руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право разрабатывать индивидуальные нормы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) в зависимости от конкретных условий (демографического состава населения, инвалидности, компактности участков, обеспеченности автотранспортом, эпидемических ситуаций и т.д.). Руководителям учреждений здравоохранения разрешается, исходя из производственной необходимости, усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности, не предусмотренные для них штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленных учреждению численности должностей и фонда заработной платы, при этом допускается замена должностей в любом порядке.

Нормативные акты по труду имеют рекомендательный характер.

Отраслевые нормативные акты по труду являются рекомендательными, штатные нормативы (11,0 врачебной должности на 10 000 населения) используются как пособие при определении численности должностей медицинского персонала.

Расчетное время на первичное посещение у участкового терапевта равно 22 мин, на повторное посещение - 16 мин. Средние затраты времени на лечебно-диагностическое посещение в поликлинике равны примерно 18 мин.

Плановая функция врачебной должности выражается в числе посещений к врачу в течение года и округленно составляет 5600 посещений. Программой госгарантий бесплатной медицинской помощи был определен «показатель объема амбулаторно-поликлиничес- кой помощи» - число посещений на 1000 человек - 9000 посещений, в том числе по базовой программе ОМС - 8000.

Врачи поликлиники работают 5 дней в неделю с двумя выходными днями. Ежедневно из 6,5-часового рабочего дня в среднем 0,5 ч затрачивается на работу, не связанную с лечебно-диагностической и профилактической деятельностью (конференции, совещания, служебные разговоры, необходимое личное время и т.д.). Таким образом, расчет численности должностей врачей амбулаторного приема производится по объему работы. Структуру врачебных должностей определяет руководство поликлиники.

Численность среднего и младшего персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях определяется в зависимости от численности врачебного персонала. Рекомендуемое соотношение зависит от типа учреждения и составляет в среднем для городских поликлиник 1:2,2, а для амбулаторно-поликлинических подразделений учреждений, расположенных в городах и поселках с численностью населения менее 25 000 человек, 1:(3,5-5,0) и зависит от характера расселения.

В последнее время принята контрактная система приема на работу сотрудников. Оплата труда производится по тарифной сетке с учетом квалификационной характеристики (категории), в некоторых учреждениях - с учетом выполняемого объема и качества работы. Содержание работы сотрудников, кабинетов, отделений определяют должностные инструкции.

Единого табеля оснащения поликлиник (и стационаров), к сожалению, нет. Учреждение оснащается в зависимости от материально-технических возможностей и инициативы руководства (сотрудников).

Время и организацию работы сотрудников определяет руководство поликлиники с учетом законодательства по труду: поликлиника должна работать 5 дней в неделю (в субботу и воскресенье работает отделение неотложной помощи).

Организация стационарной медицинской помощи

Кризис здравоохранения, безусловно, охватил и больничные учреждения. Это проявляется, прежде всего, в том, что значительная часть коечного фонда не отвечает требованиям санитарных норм и правил, а материально-техническая база не позволяет вести лечебно-диагностический процесс в соответствии с современными требованиями. Коечный фонд во многих случаях используется в недостаточной мере и не по назначению. Занятость койки на про- тяжении последних лет значительно ниже нормативной и составляла в среднем 290-307 дней в году, 30-50% пациентов не нуждались в госпитализации и могли бы пройти обследование и получать лечение на догоспитальном этапе. Вместе с тем до 70% финансовых и материально-технических ресурсов вкладывается в развитие стационарной медицинской помощи.

Внедрение экономических методов управления отраслью, системы ОМС и потребность в повышении конкурентоспособности лечебно-профилактических учреждений способствуют структурной перестройке здравоохранения, в том числе стационарной медицинской помощи. Эта реорганизация должна идти по следующим основным направлениям в соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки (1997), учитывающей интенсивность лечебно-диагностического процесса.

1. Организация больниц (отделений) с высокой интенсивностью лечебно-диагностического процесса. В основном это стационары, в которых оказывается экстренная интенсивная медицинская помощь. Эти ЛПУ должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием, иметь значительно более высокую обеспеченность медицинскими кадрами, лекарственными средствами, мягким инвентарем и др.

Число коек в таких стационарах составляет до 20% общей коечной мощности, средние сроки пребывания в них небольшие, необходимые только для купирования острых состояний, в дальнейшем больные должны переводиться в другие лечебные учреждения.

2. Больницы (отделения), ориентированные на лечение плановых больных среднесрочного пребывания, т.е. на восстановительное лечение. Соответственно стандарты оснащения, кадрового и

иного обеспечения у таких стационаров иные, другие средние сроки пребывания больного на койке, другая нагрузка персонала. Примерная численность коек в больничных учреждениях этого типа составляет до 50% общей коечной мощности.

3. Больницы (отделения) долечивания и медицинской реабилитации в основном больных с хроническими заболеваниями. Число коек в них составляет до 20% от общей коечной мощности.

4. Медико-социальные больницы (отделения) - больницы сестринского ухода, хосписы. В такие учреждения могут направлять пациентов органы и учреждения здравоохранения и социального обеспечения. Такие учреждения могут составлять до 20% общей коечной мощности.

При этом сохраняются и будут развиваться федеральные, региональные центры специализированной медицинской помощи разных профилей, в которых будут применяться новейшие медицинские технологии лечения и диагностики.

Современная система оказания больничной помощи должна обеспечиваться развитием специализации и внедрением, как правило, дорогостоящих новейших технологий.

Современное реформирование здравоохранения направлено на интенсификацию стационарной медицинской помощи, сокращение (на 20% и более) числа неполно используемых коек, уменьшение сроков пребывания больных на койке, передачу части стационарной помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям, стационарам на дому и другим нестационарным ЛПУ (так называемые полустационары или стационарзаменяющие, доля которых достигает более 15% всех ранее предоставляемых услуг в дневных, т.е. обычных, стационарах).

В настоящее время международный стандарт определяет оптимальный размер больницы общего типа в 600-800 коек, а допусти- мый минимальный размер - 300-400 коек, что дает возможность развернуть больничные койки по 5-7 основным специальностям и улучшает управление ими.

Ведущее больничное учреждение - городская больница - ЛПУ, обеспечивающее квалифицированное обслуживание населения на основе достижений современной медицинской науки и техники.

По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и организации работы городская больница может быть:

- по профилю - многопрофильной или специализированной;

- по организации - объединенной или не объединенной с поликлиникой;

- по объему деятельности - различной категорийности (коечной мощности).

Структура объединенной больницы представлена ниже (табл. 44). Основная задача городской больницы - оказание высококва- лифицированной лечебно-профилактической помощи населению.

Важный раздел деятельности - преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром, которая достигается:

- взаимной информацией между врачами поликлиники и стационара о состоянии больных, направленных на госпитализацию и выписанных из стационара (направление выписки из амбулаторной карты в стационар при госпитализации планового больного и выписки из истории болезни в поликлинику и др.);

- активным привлечением врачей стационара к участию в диспансеризации и анализу ее эффективности;

- осуществлением специалистами стационара мероприятий по повышению квалификации врачей поликлиники (совместные клинические конференции, анализ ошибок, проведение консультаций и т.п.), участие в повышении квалификации врачей (курсы, обучение на рабочих местах и т.п.).

По профилю среди больничных учреждений преобладают многопрофильные или общие стационары, в которых имеются отделения по различным врачебным специальностям. Специализированные стационары, такие как, например, кардиоревматологические, инфекционные, гастроэнтерологические, пульмонологические, дерматовенерологические, родильные дома, офтальмологические, обычно расположены в крупных городах.

Как общие, так и специализированные стационары, могут быть клиническими базами медицинских вузов, университетов, академий, научно-исследовательских институтов. Например, на базе городских больниц ? 15 и ? 57 Москвы расположен ряд клинических кафедр Российского государственного медицинского университета.

В стране создан ряд центров специализированной медицинской помощи в качестве научных, организационно-методических и лечебно-диагностических объединений по важным клиническим специальностям. Они ведут поиск новых эффективных средств и ме- тодов профилактики, диагностики и лечения соответствующих заболеваний, разрабатывают рациональную организацию специализированной медицинской помощи, готовят высококвалифицированные кадры. Имеются такие центры по онкологии, хирургии, кардиологии, пульмонологии, нефрологии, гастроэнтерологии, охране здоровья матери и ребенка.

По организации работы преобладающее учреждение здравоохранения - объединенная больница, во главе которой стоит главный

врач. Он отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность учреждения. Главный врач объединенной больницы имеет заместителей по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной работе. Главный врач организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных, уход за ними, диспансерное обслуживание, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в районе деятельности, повышение квалификации медицинского персонала, правильность ведения историй болезни, обеспеченность больницы медицинским и хозяйственным оборудованием. Он систематически анализирует показатели деятельности больницы, утверждает планы работы и смету больницы, контролирует правильность расходования материалов и медикаментов, отвечает за санитарное состояние больницы, за подбор и расстановку кадров.

Заместитель главного врача по медицинской части отвечает за качество всей медицинской деятельности больницы; непосред- ственно руководит лечебно-профилактической и санитарно-противоэпидемической работой больницы; проверяет эффективность лечебно-профилактических мероприятий; анализирует каждый случай смерти в стационаре и на дому; обеспечивает правильную организацию лечебного питания и ЛФК; организует консультативную помощь больным.

Заместитель главного врача по поликлинике непосредственно руководит работой поликлиники и организует поликлиническую помощь населению; разрабатывает планы лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий поликлиники и обеспечивает их выполнение; назначает контрольно-экспертную комиссию и руководит ее работой; организует диспансерное наблюдение за установленными контингентами населения и осуществляет контроль за его качеством и эффективностью; систематически изучает заболеваемость населения района обслуживания.

Заместитель (помощник) главного врача по административнохозяйственной части руководит всей административно-хозяйст- венной деятельностью больницы, обеспечивает снабжение предметами хозяйственного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, освещением, организует питание больных, отопление, проведение ремонта, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и др.

Основные статистические учетные формы по стационару:

- медицинская карта стационарного больного (история болезни);

- листок учета больных и коечного фонда;

- карта выбывшего из стационара;

- больничный лист.

Эти и другие учетные статистические формы используются при составлении годового отчета (см. выше).

Для анализа деятельности стационара рассчитывают среднегодовую занятость койки, оборот койки, среднюю длительность пребывания больного в стационаре, летальность, частоту расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.

Организация медицинской помощи сельскому населению

Сельские жители в России к концу XX века составляли 23% всего населения. Принципиального отличия в организации медицинской помощи жителям сельской местности нет, но есть особенности, которые обусловлены особенностями сельского труда и быта. Это, прежде всего, значительно меньшая, чем в городе, плотность населения, сезонный характер труда, состояние дорог и др.

Основными особенностями организации медицинской помощи сельскому населению являются: этапность; наличие специальных медицинских учреждений на селе; применение специальных организационных форм и методов работы.

Этапы оказания врачебной помощи: 1-й этап - сельский врачебный участок и его медицинские учреждения; 2-й этап - медицинские учреждения района; 3-й этап - регион и его медицинские (област- ные) учреждения.

Основные учреждения на 1-м этапе - участковая больница или самостоятельная врачебная амбулатория; на 2-м этапе - центральная районная больница; на 3-м этапе - областная (краевая, республиканская) больница.

Кроме того, в необходимых случаях сельские жители получают медицинскую помощь в городских учреждениях здравоохранения, научно-исследовательских институтах, клиниках медицинских вузов.

Основные функции участковой больницы и врачебной амбулатории - оказание первой квалифицированной врачебной помощи и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий; цен-

тральной районной больницы - оказание специализированной помощи по основным ее видам; областной больницы - оказание высококвалифицированной специализированной помощи по всем видам.

Сельский врачебный участок - это первое звено, 1-й этап в системе медицинского обслуживания сельского населения.

В состав сельского врачебного участка, помимо сельской участковой больницы или самостоятельной врачебной амбулатории, входят федьдшерско-акушерские пункты, колхозные родильные дома, сезонные и постоянные ясли, фельдшерские здравпункты при промышленных предприятиях и промыслах. Сеть этих учреждений строится в зависимости от расположения и величины населенных пунктов, радиуса обслуживания, экономики района и состояния дорог.

Число сельских врачебных участков в районе в основном определяется численностью населения и расстоянием до центральной районной больницы. Средняя численность населения на врачебном участке колеблется от 5000-7000 жителей при оптимальном радиусе участка 7-10 км (расстояние от села, в котором расположена сельская участковая больница, до самого отдаленного населенного пункта сельского врачебного участка). Однако в зависимости от природных и экономико-географических факторов, влияющих на доступность медицинской помощи, размеры врачебных участков и численность населения на них могут быть различными. На Севере, например, радиус участка колеблется в пределах от 50 до 100 км. Число сельских населенных пунктов, приходящихся на врачебный участок, также различно и зависит от характера расселения, средней заселенности сельских населенных пунктов и развития дорожной сети.

Все медицинские учреждения, входящие в состав врачебного участка, организационно объединены и работают по единому плану под руководством главного врача участковой больницы.

Ближайшее медицинское учреждение, в которое обращаются сельские жители за медицинской помощью, - фельдшерско-акушер- ский пункт. Он играет важную роль в общей системе медицинской помощи сельскому населению. Фельдшерско-акушерские пункты остаются одной из особенностей сельского здравоохранения, обусловленной приближением медицинской помощи к населению при большом радиусе обслуживания участковой больницей и невысокой плотности населения.

Рекомендуемый норматив числа жителей для организации фельдшерско-акушерского пункта - 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения не менее 5 км. Если расстояние до ближайшего медицинского учреждения превышает 7 км, то фельдшерско-акушерский пункт можно организовать в населенных пунктах с числом жителей 300-500.

Основными задачами фельдшерско-акушерского пункта являются:

- оказание доврачебной помощи;

- проведение санитарно-оздоровительных и противоэпидемических мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и травматизма;

- повышение санитарно-гигиенической культуры и медицинской активности населения.

В настоящее время действует положение о фельдшерско-акушерском пункте, утвержденное еще Приказом Минздрава СССР 1000 (1981), в соответствии с которым в задачи пункта входит:

1. оказание населению доврачебной медицинской помощи;
2. своевременное и в полном объеме выполнение назначений врача;
3. организация патронажа детей и беременных женщин;
4. систематическое наблюдение за состоянием здоровья инвалидов войн и ведущих специалистов сельского хозяйства;
5. проведение под руководством врача профилактических, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий по снижению заболеваемости, прежде всего, инфекционной и паразитарной, сельскохозяйственного и бытового травматизма;

 проведение мероприятий по снижению детской и материнской смертности.

Осуществляя профилактическую работу, медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов

- непосредственно участвуют в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов, в проведении подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

- извещают территориальный санитарно-эпидемиологический центр об инфекционных, паразитарных и профессиональных за-

болеваниях, отравлениях населения и выявленных нарушениях санитарно-гигиенических требований.

Основным медицинским учреждением на сельском врачебном участке является участковая больница или самостоятельная врачебная амбулатория (поликлиника).

Характер и объем медицинской помощи в участковой больнице в основном определяются ее мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов. Однако независимо от мощности в любой участковой больнице должна быть оказана амбулаторная и стационарная помощь терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, неотложная хирургическая и травматологическая помощь, а также сто- матологическая помощь.

Мощность участковой больницы зависит от радиуса обслуживания, численности и плотности населения, расстояния до район- ной больницы, наличия промышленных предприятий, а также от местных условий.

Различают 4 категории сельских участковых больниц: I - 75- 100 коек; II - 50-75 коек; III - 35-50 коек; IV - 25-35 коек.

Средняя мощность участковых больниц составляет примерно 35 коек.

В больницах I категории (на 75-100 коек) должны быть специализированные койки по терапии, хирургии, акушерству, педиатрии, инфекционным болезням, туберкулезу. Как правило, такие больницы оснащены клинико-диагностическим оборудованием.

В больницах II категории (на 50-75 коек) должны быть койки по терапии, хирургии, педиатрии, акушерству, инфекционным болезням.

В больницах III категории (на 35-50 коек) должны быть койки по терапии для взрослых и детей, хирургии, акушерству и инфекционным болезням.

В больницах IV категории (на 25-35 коек) должны быть койки по терапии, хирургии и акушерству.

При сельской участковой больнице на правах отделения должна быть передвижная амбулатория для приближения квалифицированной врачебной помощи населению, что особенно важно в условиях российской действительности - бездорожья, распутицы, отдаленности медицинских учреждений от населенных пунктов.

Основными функциями сельского врачебного участка являются оказание лечебно-профилактической помощи населению и санитарно-противоэпидемическая работа.

Наиболее массовый вид медицинской помощи - амбулаторная помощь. Населению сельского врачебного участка ее оказывают в участковой больнице и на фельдшерско-акушерских пунктах. Врачи больницы ведут амбулаторный прием взрослых и детей, оказывают помощь на дому и неотложную помощь. Врач на селе должен быть врачом общей врачебной практики (семейным врачом), он должен быть продолжателем традиций земского врача.

Можно выделить следующие особенности в организации амбулаторной и стационарной помощи в сельской участковой больнице:

- нет четкого ограничения времени амбулаторного приема;

- прием больных нужно проводить в наиболее удобное для населения время с учетом сезонности сельскохозяйственных работ;

- возможен прием больного фельдшером в отсутствие врача;

- вызовы на дом обслуживает врач лишь в селе (где расположена участковая больница), вызовы на дом в другие населенные пункты сельского врачебного участка обслуживает фельдшер;

- выделяется 1 профилактический день в неделю у врача;

- дежурство врача в стационаре с правом пребывания дома и обязательной информацией персонала о своем местонахождении на случай необходимости оказания неотложной помощи.

Необходимо отметить продолжающуюся тенденцию сокращения маломощных сельских участковых больниц и их перепрофилирование в отделения центральных районных больниц, в учреждения социальной помощи и т.п.

2-й этап медицинской помощи сельским жителям - районные учреждения здравоохранения:

- центральная районная больница;

- номерные районные больницы;

- районный санэпидцентр;

- противотуберкулезный диспансер;

- медико-санитарная часть и др.

Районные медицинские учреждения находятся, как правило, в районном центре (городе или селе).

Основным звеном в системе организации медицинской помощи сельским жителям является центральная районная больница (ЦРБ), в которой оказывается специализированная помощь по ос-

новным ее видам жителям всего района и соответственно всех сельских врачебных участков.

Кроме того, ЦРБ осуществляет организационно-методическое руководство всеми ЛПУ района.

Основные задачи ЦРБ:

- обеспечение населения района и районного центра квалифицированной специализированной медицинской помощью;

- оперативное и организационное методическое руководство учреждениями здравоохранения в районе;

- планирование, финансирование и организация материальнотехнического снабжения учреждений здравоохранения района;

- разработка и осуществление мероприятий по повышению качества медицинской помощи и улучшению здоровья населения.

Существует 6 категорий ЦРБ по мощности - от 400 до 100 коек. Средняя коечная мощность ЦРБ, расположенных в городских по- селках, примерно 270 коек, расположенных в сельских поселках - 165 коек.

Помимо ЦРБ, расположенной в районном центре, на территории района могут быть другие районные больницы, так называемые номерные, которые могут выполнять функцию филиала ЦРБ или специализироваться по тем или другим видам медицинской помощи. На так называемом приписном участке, т.е. на участке, расположенном вокруг ЦРБ, нет сельской участковой больницы. В ней нет необходимости, ее функции выполняет сама ЦРБ.

Главный врач ЦРБ является одновременно и главным врачом района.

Главный врач:

- непосредственно осуществляет руководство деятельностью ЦРБ, отвечает за всю профилактическую, лечебную, диагностическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность больницы;

- руководит работой всех учреждений здравоохранения района.

В работе по руководству здравоохранением района и ЦРБ главный врач ЦРБ опирается на своих заместителей по организационно-методической работе (обычно он заведует оргметодкабинетом ЦРБ), по детству и родовспоможению, по медицинской части. При главном враче ЦРБ работает медицинский совет.

Медицинский совет при главном враче создается для оперативного руководства здравоохранением. В него входят ответственные

работники и специалисты: заместители главного врача, главный врач районной санэпидстанции, заведующий поликлиникой ЦРБ, заведующий центральной районной аптекой, председатель райкома профсоюзов медицинских работников, председатель райкома Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, ведущие (главные) специалисты района (терапевт, хирург, педиатр, акушер-гинеколог и др.).

Для организационно-методического руководства учреждениями здравоохранения района используются организационно-методический кабинет и главные специалисты. Организуются плановые выезды врачей-специалистов в сельские участковые больницы для консультаций и оказания практической помощи врачам этих учреждений по лечебно-диагностической и профилактической работе, систематического изучения работниками оргметодкабинета основных качественных показателей работы медицинских учреждений района (уровень заболеваемости, летальности, общей и детской смертности, расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов), разработки мер по повышению качества медицинской помощи, квалификации медицинского персонала.

Для повышения квалификации врачей района на базе ЦРБ проводят клинико-анатомические конференции, семинары, совещания, лекции и доклады силами районных и областных специалистов, на которых врачи знакомятся с новыми методами работы лучших ЛПУ области, региона. Специализация и повышение квалификации средних медицинских работников фельдшерско-аку- шерских пунктов проходят, как правило, также на базе ЦРБ.

Больничная помощь сельскому населению в ЦРБ оказывается по 10-15 специальностям и более: терапии, хирургии, акушерству, гинекологии, педиатрии, травматологии и ортопедии, урологии, оториноларингологии, неврологии, психиатрии, стоматологии, дерматовенерологии, офтальмологии, инфекционным болезням и др. На базе ЦРБ организуют межрайонные специализированные отделения по различным профилям (офтальмологии, ортопедо- травматологии, оториноларингологии, урологии, неврологии и др.), функции которых могут выполнять специализированные отделения стационара или поликлиники. Необходимость в таких межрайонных специализированных отделениях возникает тогда, когда ЦРБ окружающих районов не имеют возможности оказывать квалифицированную медицинскую помощь по данной специальности.

С начала 90-х годов в сельском здравоохранении происходили те же изменения, что и во всем здравоохранении: внедряли новый хозяйственный механизм, организовывались территориальные медицинские объединения (ТМО), совершается переход от государственной к бюджетно-страховой (общественной) форме здравоохранения.

Особо нужно сказать о ТМО, которые стали активно организовывались в 80-х годах, чему способствовало введение нового хо- зяйственного механизма. ТМО - структура медицинских учреждений района, в которой роль центрального органа управления и контроля за финансированием придавалась поликлинике или стационару при общей ответственности главного врача района. ТМО были организованы не во всех районах.

Учреждения сельского здравоохранения, работающие в системе ОМС, а значит, имеющие, помимо государственного бюджета, дополнительные источники финансирования, находятся в более благоприятном положении, так как имеют большие возможности для оснащения медицинской техникой и оборудованием, дополнительной оплаты труда персонала и т.д.

Приоритетным направлением в развитии сельского здравоохранения является укрепление и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи: организуются новые терапевтические и педиатрические врачебные участки, развиваются различные виды передвижной медицинской помощи, в частности, выездные врачебные бригады, передвижные стоматологические кабинеты и зубопротезные лаборатории. Большое внимание уделяется организации скорой и неотложной медицинской помощи в сельских районах, укомплектованию ее врачами и средним медицинским персоналом, оснащению современной диагностической и лечебной аппаратурой, обеспечению санитарным транспортом повышенной проходимости, телефонной связью и радиосвязью.

3-й этап медицинской помощи сельским жителям - региональные учреждения здравоохранения, расположенные в областном центре (краевом центре, центре автономной республики). Основное учреждение на этом этапе - областная больница (республиканская, краевая), выполняющая следующие основные функции:

- обеспечение населения области в полном объеме высококвалифицированной специализированной консультативной поликлинической и стационарной медицинской помощью;

- организационно-методическая помощь ЛПУ области в их деятельности;

- координация лечебно-профилактической и организационнометодической работы, осуществляемой всеми специализированными медицинскими учреждениями области;

- оказание экстренной медицинской помощи средствами санитарной авиации и наземного транспорта с привлечением врачей- специалистов различных учреждений;

- руководство и контроль за статистическим учетом и отчетностью ЛПУ региона;

- анализ и управление качеством медицинской помощи, оказываемой в самой областной больнице и во всех ЛПУ области;

- изучение и анализ заболеваемости, инвалидности, общей и детской смертности населения области;

- участие в разработке мероприятий, направленных на их снижение;

- обобщение и распространение передового опыта работы ЛПУ области по внедрению новых организационных форм оказания ме- дицинской помощи населению, применению современных методов диагностики и лечения;

- проведение мероприятий по специализации и усовершенствованию врачей и среднего медицинского персонала ЛПУ области.

Таким образом, областная больница является лечебно-профилактическим, научно-организационным, методическим и учебным центром сельских районов здравоохранения региона.

Коечная мощность областной больницы зависит от численности населения области. Существует 5 категорий областных больниц мощностью от 300 до 800 коек и более. Наиболее целесообразны областные больницы на 700-800 коек со всеми специализированными отделениями. В каждой областной больнице независимо от ее мощности должны быть следующие структурные подразделения:

- стационар;

- консультативная поликлиника;

- лечебно-диагностические отделения, кабинеты и лаборатории;

- оргметодотдел с отделением медицинской статистики;

- отделение экстренной и планово-консультативной помощи. При главном враче или при оргметодотделе подчас организуются

так называемые оперативные отделы и отделы (группы) управления качеством медицинской помощи. Оперативные отделы берут на себя

значительную часть административно-хозяйственной деятельности, а группы управления качеством организуют внутриведомственный контроль и повседневную работу по соблюдению стандартов и требований качества в стационаре и поликлинике (см. соотв. раздел).

При областной больнице должен быть пансионат для больных, поскольку они приезжают из всех районов и нуждаются в жилье на время обследования и уточнения диагноза, если их не госпитализируют.

При областной больнице должно быть общежитие для медицинских работников, так как они также приезжают со всей области на различные конференции, семинары, курсы повышения квалификации и т.д.

Консультативная поликлиника должна быть укомплектована опытными высококвалифицированными врачами-специалистами, которые в состоянии обеспечить больных, направленных из ЛПУ области, квалифицированной консультацией по установлению или уточнению диагноза, определить дальнейшее лечение и необходимость госпитализации.

Для планирования работы консультативной поликлиники в ЛПУ области рассылают определенное число путевок в соответствии с пропускной способностью поликлиники. Рациональное распределение путевок восполняет недостаток специализированной медицинской помощи в районах.

Направляемые в консультативную поликлинику больные должны быть максимально полно обследованы на месте и иметь результаты исследований на руках. Нарушение этого правила приводит к задержке больного в областном центре. Консультант областной больницы выезжает по вызову районных специалистов, если состояние больного не позволяет перевезти его в областной центр.

Консультативная поликлиника организует плановые выездные консультации врачей-специалистов и проводит их совместно с отделением экстренной и планово-консультативной помощи.

Госпитализация в соответствующее отделение стационара областной больницы производится через приемное отделение.

Консультативная поликлиника дает медицинское заключение каждому больному, где указываются диагноз заболевания, проведенное лечение и дальнейшие рекомендации. Это заключение направляется в соответствующее ЛПУ.

Консультативная поликлиника систематически анализирует случаи расхождения диагнозов, ошибки, допущенные врачами ЛПУ

районов при обследовании и лечении больных на местах. На основе этого анализа составляются конъюнктурные обзоры и информационные письма для улучшения лечебно-диагностической работы в медицинских учреждениях области.

Отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи:

- оказывает экстренную и планово-консультативную помощь на месте по вызовам из районов;

- обеспечивает транспортировку больных в специализированные врачебные учреждения области и за пределы области, срочную доставку различных медицинских препаратов и средств, необходимых для спасения жизни больных, а также для проведения срочных противоэпидемических мероприятий;

- поддерживает постоянную связь с бригадами, направленными для оказания медицинской помощи. Для этого используются средства санитарной авиации или наземного транспорта - в зависимости от тяжести заболевания, расстояния, погоды, состояния дорог, времени года и т.д.

Для выполнения перечисленных функций отделение обеспечивается санитарным транспортом, специальными хирургическими, гинекологическими наборами, наборами для переливания крови и др.

Организационно-методический отдел является структурной частью областной больницы, непосредственно подчиняется главному врачу, служит базой областной администрации здравоохранения по внедрению в практику передовых организационных форм и методов работы учреждений здравоохранения области.

Организационно-методическая работа является составной частью деятельности всех отделений больницы. Каждое отделение выполняет роль организационно-методического центра для ЛПУ области. Эту работу координирует организационно-методический отдел. Кроме того, указанный отдел:

- изучает объем и характер деятельности ЛПУ области;

- оказывает организационно-методическую и лечебно-консультативную помощь органам и учреждениям здравоохранения области;

- изучает показатели здоровья населения области;

- организует повышение квалификации кадров.

Областная больница является постоянно действующей базой повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала ЛПУ области. Оргметодотдел участвует в составлении годо-

вых и перспективных планов повышения квалификации кадров, исходя из необходимости усовершенствования врачей не реже 1 раза в 5 лет и учитывая конкретные заявки с мест.

Большое значение в повышении квалификации врачей имеют общеврачебные или специализированные областные, межрайонные и районные научно-практические конференции, повестка дня которых разрабатывается оргметодотделом на основе пожеланий руководителей и врачей ЛПУ области.

Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий

Медицинское обслуживание работников промышленных предприятий является дополнительной формой лечебно-профилакти- ческой помощи населению нашей страны.

В настоящее время в Российской Федерации работающие превышают 50% всего населения.

Большая часть работающих - рабочие и служащие промышленных предприятий. Медицинская помощь им обеспечивается медицинскими учреждениями в районе проживания (больницами, поликлиниками, диспансерами, женскими консультациями и др.), кроме того, специальными учреждениями - медико-санитарными частями, здравпунктами (врачебными и фельдшерскими), расположенными на территории предприятий или в непосредственной близости от них. Эти учреждения здравоохранения приближают медицинскую помощь к рабочим местам.

Система медицинской помощи на промышленных предприятиях складывалась постепенно, претерпевая изменения в соответствии с общим положением в стране и здравоохранении. Начало созданию системы медицинской помощи рабочим положило Постановление ЦК ВКП(б) о медицинском обслуживании рабочих и крестьян (18.12.29). На промышленных предприятиях стали организовываться здравпункты, медико-санитарные части.

Интенсивное развитие медико-санитарных частей произошло в годы Великой Отечественной войны и послевоенные годы.

В настоящее время в условиях реформирования отечественного здравоохранения и внедрения медицинского страхования медико-санитарная часть должна оставаться важной формой организации медицинской помощи рабочим и служащим. Всю лечебно-оздоровительную работу медико-санитарная часть проводит на предприятии.

Медико-санитарная часть представляет собой комплексное медицинское учреждение, в состав которого могут входить в зависимости от численности обслуживаемого контингента поликлиника, врачебные и фельдшерские здравпункты, стационар, санаторий, профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровительные учреждения и др.

Медико-санитарные части могут быть закрытого или открытого типа в зависимости от того, какой контингент обслуживают - только ли работников данного предприятия (закрытая медико-санитарная часть) или также их семьи и население близлежащих участков (открытая медико-санитарная часть).

Все медико-санитарные части делят на 4 группы.

1-я группа - это медико-санитарные части федерального и ведомственного подчинения, системы бывшего «3-го Главка МЗ РФ», МПС, МГК, МВД и др. Их имущество является государственной (федеральной) собственностью, а деятельность в большей части финансируется из госбюджета.

2-я группа - это открытые медико-санитарные части, которые практически превратились в территориальные учреждения здравоохранения и перестали быть частью ведомственного здравоохранения. Они имеют давние связи с предприятиями и обслуживают эти предприятия на договорной основе.

3-я группа - это медико-санитарные части открытого типа, являющиеся собственностью субъекта федерации или муниципальной собственностью, находящиеся на балансе неприватизированных (неакционированных) предприятий. Эти медико-санитарные части имеют еще довольно прочные связи с предприятиями, что позволяет им адаптировать структуру и функционирование к потребностям населения в условиях ОМС, не лишая работающих необходимого и привычного медицинского обслуживания, в том числе по цеховому принципу.

4-я группа, самая малочисленная - это медико-санитарные части закрытого типа, принадлежащие приватизированным предприятиям. Им, как правило, не удается подключиться к системе ОМС, а следовательно, их финансирование полностью обеспечивают предприятия.

В последние годы происходит структурная и функциональная реорганизация медико-санитарных частей в большинстве случаев в территориальные ЛПУ, сокращается их численность, а также численность цеховых врачебных участков, врачебных и фельдшерских здравпунктов.

Основные задачи и функции медико-санитарных частей:

1. Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи прикрепленному контингенту с целью снижения общей и профессиональной заболеваемости, производственного трав- матизма, трудопотерь по болезни и инвалидности, выполнение программ ОМС.

2. Разработка и осуществление совместно с администрацией предприятия (организации) и по согласованию с органами санэ- пиднадзора мероприятий по оздоровлению работающих.

3. Осуществление контроля за соответствием состояния здоровья работающих условиям труда.

Штаты медико-санитарных частей устанавливаются главным врачом по согласованию с учредителем. Финансирование медикосанитарных частей осуществляется из средств предприятия-учредителя, государственного бюджета, территориального фонда медицинского страхования, из средств, полученных при оказании платных медицинских услуг населению, и др.

Деятельность медико-санитарной части независимо от формы собственности регламентируется законодательными и нормативными документами по вопросам охраны здоровья населения, уставом учреждения (предприятия, организации) и Положением о МСЧ. Независимо от формы собственности медико-санитарная часть ведет учет и представляет отчеты о своей деятельности по формам и в сроки, установленные Минздравом России.

Медико-санитарные части оказывают медицинскую помощь работникам промышленных предприятий по принципу цеховой участковости. Цеховые участки организуют в соответствии с территориальной близостью и общностью технологии производства. Численность работников на одном цеховом врачебном участке составляла сначала 2000, затем 1500 (несколько меньше на предприятиях химической и горнорудной промышленности), теперь численность и состав прикрепленного контингента определяются контрактом с администрацией предприятия и территориальными органами здравоохранения.

Цеховой участок возглавляет цеховой врач-терапевт. На должность врача-терапевта участкового цехового врачебного участка (цехового врача) назначается специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело» и подготовку по терапии и профессиональной патологии и получивший сертификат.

Цеховой врач осуществляет свою деятельность в соответствии с условиями контракта, заключенного с администрацией предприятия промышленности, строительства, транспорта, связи.

Если предприятие (или несколько предприятий) обслуживаются территориальной поликлиникой, наряду с территориальными участками в этой поликлинике выделяются соответственно числу работающих цеховые участки, к которым прикрепляются цеховые врачи, входящие в штат поликлиники. В регистратуре такой поликлиники должно быть специальное окно для записи к цеховым врачам, работающим на прикрепленных предприятиях.

Госпитализация заболевших работников промышленных предприятий производится либо в стационар медико-санитарной части, либо на койки, специально выделенные в городских больницах.

Цеховой врач в отличие от врача-терапевта территориального участка должен знать особенности технологического процесса в обслуживаемых им цехах, неблагоприятные факторы, связанные с ним, а также вопросы профессиональной патологии. Организация работы цехового врача имеет особенности по сравнению с участковым терапевтом территориального участка; он, например, не оказывает помощь на дому, поэтому очень важна его связь с участковым врачом территориальной поликлиники для осуществления преемственности в обслуживании рабочих.

Основными элементами работы цехового врача являются:

- изучение условий труда работающих на участке и контроль за соблюдением ими правил техники безопасности;

- лечебная работа на приеме в поликлинике, в стационаре медико-санитарной части и при экспертизе трудоспособности;

- профилактическая работа в цехе;

- предупреждение и снижение травматизма;

- профилактические осмотры и диспансеризация выделенных контингентов здоровых, лиц с хроническими заболеваниями и длительно и часто болеющих;

- анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

- разработка и проведение оздоровительных и противоэпидемических мероприятий совместно с администрацией предприятий и по согласованию с органами санэпиднадзора (участие в составлении и выполнении единого комплексного плана оздоровительных мероприятий).

Цеховой терапевт должен ежемесячно составлять план работы по названным разделам и выполнять его совместно с работниками здравпункта и руководством цеха. Особую важность представляет изучение цеховым терапевтом условий труда работающих на участке. Вместе с работниками здравпункта, инженером по технике безопасности, промышленно-санитарным врачом и руководством цеха цеховой врач выявляет и ведет постоянное наблюдение за ра- бочими местами, где имеются профессиональные вредности. Одна из главных задач деятельности цехового терапевта - профилактика профессиональных заболеваний, отравлений, повторных травм. Он должен принимать меры по устранению недостатков в санитарно-гигиеническом состоянии цехов, по ослаблению профессиональных вредностей, улучшать условия труда.

Лечебную работу в поликлинике цеховой терапевт ведет во время поликлинического приема (если медико-санитарная часть открытого типа, то и при оказании помощи на дому), а также во время работы в стационаре.

При заболеваниях и травмах он может единолично и единовременно выдать листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней и продлить его единолично на срок до 30 календарных дней с учетом утвержденных Минздравсоцразвития России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности. При временной утрате трудоспособности более чем на 30 дней нетрудоспособность определяется клинико-экспертной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. По решению клинико-экспертной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но не более чем на 10 мес, в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - не более 12 мес с периодичностью продления комиссией не реже чем через 30 дней.

При показаниях к госпитализации цеховой врач помещает больных в стационар медико-санитарной части или в одну из городских

больниц. В стационаре цеховой терапевт ведет 20-25 больных - работников данного предприятия.

Цеховой врач ведет большую профилактическую работу в обслуживаемом им цехе (цехах): во время посещения цеха врач обращает внимание на его санитарно-гигиеническое состояние, на соблюдение рабочими питьевого режима (особенно в горячих цехах), на состояние вентиляции в цехе, интересуется организацией питания рабочих, использованием обеденного перерыва; врач посещает фельдшерский здравпункт, где может провести профилактический осмотр; по время посещения цеха врач беседует с рабочими об условиях и образе их жизни, проводит санитарно-просветительскую работу.

Вместе с промышленно-санитарным врачом, сотрудниками отдела техники безопасности и руководством цеха цеховой врач проводит работу по профилактике производственного травматизма. Снижению травматизма содействуют:

- контроль за соблюдением рабочими правил промышленной санитарии, рациональной организацией труда, обучение рабочих правилам безопасности работы при приеме на работу и в последующем не реже 1 раза в год;

- участие в расследовании каждого случая производственной травмы;

- анализ всех случаев травматизма;

- санитарно-просветительская работа.

Важным разделом деятельности цехового врача является проведение диспансеризации работающих.

Диспансерному наблюдению подлежат здоровые (рабочие-подростки, беременные женщины, рабочие цехов и профессий с производственными вредностями, инвалиды войны, ведущие группы рабочих и служащих); больные с хроническими заболеваниями в соответствии с утвержденной инструкцией; длительно и часто болеющие.

Длительно и часто болеющим считается тот, кто перенес в год 4 этиологически однородных заболевания и более или имел 40 дней нетрудоспособности и более, или 6 этиологически разнородных заболеваний и более, или 60 дней нетрудоспособности по поводу разных заболеваний и более. Чтобы своевременно выявить длительно и часто болеющих, цеховому врачу надо 1 раз в месяц просматривать карты полицевого учета временной нетрудоспособности рабочих своего цехового участка.

Цеховой врач активно участвует в составлении единого комплексного плана оздоровительных мероприятий, внося в него свои предложения, разработанные на основе анализа временной нетрудоспособности. Целью составления единого комплексного плана является улучшение условий труда на производстве, повышение качества медицинской помощи и улучшение здоровья работающих путем предупреждения и снижения травматизма и заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Единый комплексный план оздоровительных мероприятий составляется на год администрацией предприятия, медико-санитар- ной частью, санэпидстанцией, отделом техники безопасности, профсоюзной организацией и включает мероприятия по 4 разделам: санитарно-технические, санитарно-гигиенические, лечебнопрофилактические, организационно-массовые.

Для приближения медицинской помощи к работникам промышленных предприятий организуются здравпункты, входящие в структуру либо промышленного предприятия, либо медико-санитарной части, либо территориальной поликлиники.

При промышленных предприятиях и объектах капитального строительства с численностью работников не менее 1200 на каждом из них или на нескольких рядом расположенных, к которым не применяются нормативы врачей цеховых врачебных участков и которые расположены на расстоянии более 4 км от других поликлиник, амбулаторий и врачебных здравпунктов, организуются врачебные, а с численностью не менее 500 - фельдшерские здравпункты;

При предприятиях транспорта и связи с численностью работников более 1200 на каждом, не имеющих фельдшерского здравпункта, организуются врачебные, а не менее 500 работников (не менее 300 водителей) - фельдшерские здравпункты;

При высших и средних специальных учебных заведениях, сельских профессионально-технических и технических училищах с численностью обучающихся на дневных факультетах (отделениях) не менее 1200 человек в каждом из них, не имеющих фельдшерского здравпункта, организуются врачебные, а на имеющих не менее 800 человек - фельдшерские здравпункты;

- при геологоразведочных, разведывательных и изыскательских партиях и экспедициях с численностью работников не менее 1200, не имеющих фельдшерских здравпунктов, создаются врачебные, а

с численностью работающих не менее 500 человек - фельдшерские здравпункты.

Если здравпункты организуются в пределах действующих рекомендательных штатных нормативов, то они финансируются из средств бюджета, если сверх действующих штатных нормативов, то финансируются полностью за счет средств учредителя.

Здравпункты подлежат лицензированию и аккредитации на общих основаниях. Здравпункты размещаются в помещении, предоставленном предприятием (учебным заведением), оно же обеспечивает и содержание этого помещения.

Режим работы здравпункта устанавливается по согласованию с администрацией предприятия (учебного заведения), при котором он организован.

Здравпункты независимо от формы собственности ведут учетно-отчетную документацию и представляют ее руководителю учреждения здравоохранения или органа управления здравоохранением.

Врачебный здравпункт возглавляет врач, фельдшерский здравпункт - фельдшер или медсестра.

Функции врача здравпункта:

- оказание первой врачебной помощи при травмах, острых отравлениях и заболеваниях, аварийных случаях;

- проведение амбулаторного приема, лечение и реабилитация больных и инвалидов;

- организация транспортировки и при необходимости сопровождение больных в соответствующее ЛПУ;

- организация своевременной консультации специалистов и госпитализации в профильные отделения стационаров для оказания больным специализированной медицинской помощи;

- динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, работающих с профессиональными вредностями и в неблагоприят- ных условиях, профилактика и своевременное выявление общих и профессиональных заболеваний;

- динамическое наблюдение хронически больных, проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий (отбор на санаторно-курортное лечение, в санатории-профилактории, на диетпитание);

- координация и проведение в соответствии с полученным сертификатом периодических медицинских осмотров, направление на дообследование и консультацию к специалистам, оформление по результатам осмотров заключений о профессиональной пригодно-

сти или об изменении трудовой деятельности (временном или постоянном переводе на другую работу);

- совместно с администрацией предприятия (учебного заведения) и органами санэпиднадзора разработка и проведение оздоровительных и противоэпидемических мероприятий;

- экспертиза временной нетрудоспособности в установленном порядке.

Обязанности врача здравпункта:

- проводить анализ общей и профессиональной заболеваемости и производственного травматизма, доводить полученные данные до сведения администрации предприятия (учебного заведения) и участвовать в разработке мероприятий по их снижению;

- проводить санитарно-просветительную работу, пропаганду здорового образа жизни, обучение работающих методам само- и взаимопомощи;

- вести учетно-отчетную документацию утвержденного образца и представлять ее в установленном порядке главному врачу учреждения здравоохранения или органам управления здравоохранением;

- систематически повышать свою квалификацию, осваивать новые методы диагностики и лечения.

Права врача здравпункта:

- контролировать работу подчиненного ему среднего медицинского персонала;

- повышать квалификацию с отрывом от основного места работы не реже 1 раза в 5 лет за счет средств учреждения или собственных средств;

- привлекаться для работы в составе экспертных комиссий медицинских страховых компаний;

- по согласованию с руководителем учреждения здравоохранения или учредителем заключать в установленном порядке договора по добровольному медицинскому страхованию и получать плату за оказание дополнительных медицинских услуг;

- вносить предложения администрации предприятия (учебного заведения) по вопросам улучшения охраны труда и медицинской помощи работающим (учащимся);

- проходить аттестацию на врачебную категорию в соответствии с установленными сроками;

- в спорных и конфликтных ситуациях обращаться в вышестоящие органы здравоохранения, лицензионно-аккредитационную

комиссию, независимую экспертную комиссию, медицинские ассоциации, заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по ним.

Задачи фельдшерского здравпункта:

- оказание первичной доврачебной помощи рабочим, служащим и учащимся;

- участие в проведении профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, травматизма и инвалидности.

Функции фельдшерского здравпункта:

- первая доврачебная помощь при острых отравлениях, заболеваниях, травмах;

- проведение лечебных мероприятий по назначению врача (инъекции, перевязки, физиотерапевтические процедуры);

- организация транспортировки больных и пострадавших в лечебно-профилактические учреждения, при показаниях - сопровождение;

- направление на прием к лечащему врачу или специалисту поликлиники;

- подготовка к проведению периодических медицинских осмотров;

- проведение профилактических прививок;

- освобождение временно нетрудоспособных от работы до конца смены с выдачей справки.

Обязанности фельдшера здравпункта:

- проводить в пределах своей компетенции анализ производственного травматизма, доводить полученные данные до сведения администрации предприятия (учебного заведения) и участвовать в разработке мероприятий по его снижению;

- проводить санитарно-просветительную работу, пропаганду здорового образа жизни, обучение работающих методам само- и взаимопомощи;

- вести учетно-отчетную документацию утвержденного образца и представлять ее в установленном порядке главному врачу учреждения здравоохранения или органам управления здравоохранением;

- систематически повышать свою квалификацию, постоянно осваивать навыки проведения диагностических и лечебных процедур.

Права фельдшера здравпункта:

- контролировать работу подчиненного ему младшего медицинского персонала;

- повышать квалификацию с отрывом от основного места работы не реже 1 раза в 5 лет за счет средств учреждения или собственных средств;

- по согласованию с руководителем учреждения здравоохранения или учредителем заключать в установленном порядке договора по оказанию дополнительных медицинских услуг в соответствии с полученным сертификатом (массаж и др.) и получать плату за их проведение;

- вносить предложения администрации предприятия (учебного заведения) по вопросам улучшения охраны труда и медицинской помощи работающим (учащимся);

- проходить аттестацию на категорию в соответствии с установленными сроками.

Приказом органа управления здравоохранением субъекта федерации или ведомства создается центр профпатологии на базе медико-санитарной части или на базе республиканской (краевой, областной, окружной, городской) больницы, или на базе клиники научно-исследовательского института.

Основная задача центра профпатологии - установление связи заболеваний с профессией, оздоровление больных, инвалидов вследствие профзаболевания и лиц из группы риска, разработка и проведение мер по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости и трудопотерь по болезни и инвалидности.

Особенности организации медицинской помощи женщинам и детям

Большая роль в сохранении и приумножении здоровья женщин и детей отводится специально созданной структуре в системе здравоохранения - системе охраны материнства и детства. Ее роль особенно возрастает в неблагоприятной социально-демографической ситуации со снижением рождаемости, ростом смертности и отрицательным естественным приростом населения, сокращением численности детей в возрастной структуре населения, увеличением доли детей, воспитывающихся в неполных семьях в результате раз- водов родителей или рождения вне брака.

В России из 78 млн женщин работает около 40 млн.

Сразу после Октябрьской революции в стране начала создаваться государственная система охраны материнства и детства.

Создание такой системы предполагало гарантии социальных и экономических прав женщины-матери и ребенка, создание материально-технической базы здравоохранения для оказания медицинской помощи женщинам и детям и подготовку кадров для этой системы.

Был издан ряд законодательных актов и постановлений по социальной и медицинской помощи женщинам и детям.

Организация медицинской помощи женщинам и детям основывается в целом на тех же принципах, что и другим группам населения, но имеет более ярко выраженную профилактическую направленность.

Учреждения, оказывающие медицинскую помощь женщинам и детям, условно подразделяют на 3 группы: ЛПУ, оздоровительные и воспитательные. Наиболее многочисленная группа ЛПУ состоит из амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений.

Ведущее место в системе акушерско-гинекологической помощи принадлежит женской консультации, которая относится к ЛПУ диспансерного типа, осуществляющему амбулаторно-поликлини- ческое наблюдение за женщинами во все периоды их жизни. Женские консультации чаще размещаются в составе крупных поликлиник (80%), реже при медико-санитарных частях (10%).

Примерно 8% женских консультаций находятся в составе объединенного родильного дома. Самостоятельные женские консультации составляют не более 1%.

В настоящее время доказана целесообразность создания базовых женских консультаций как лечебно-консультативных и организационно-методических центров города и района, а также школ повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Хорошие результаты дает работа выездных женских консультаций.

Работа женской консультации, так же как и других амбулаторнополиклинических учреждений, строится по участковому принципу.

Акушерско-гинекологический участок охватывает примерно 2 терапевтических участка, следовательно, у 1 участкового акушера-гинеколога под наблюдением находится примерно 2000-2500 женщин.

В женской консультации оказываются различные виды лечебнодиагностической помощи, осуществляется социально-правовая кон- сультация. В дальнейшем улучшении акушерско-гинекологической помощи большое значение придается совершенствованию лабораторно-диагностической службы, созданию эндокринологических, иммунологических, биохимических лабораторий, кабинетов функциональной диагностики и лабораторий медицинской генетики.

Решающая роль в сохранении здоровья женщин и детей принадлежит профилактической работе женской консультации. Основные мероприятия должны проводиться в области первичной профилактики, в задачи которой входит наблюдение за женщинами не только в период беременности, но и в течение всей жизни с целью предупреждения заболеваний.

Наряду с первичной профилактикой не меньшее значение имеет вторичная профилактика, предусматривающая раннее выявление заболеваний, проведение соответствующего лечения и реабилитацию.

Существенную долю профилактической работы участкового акушера-гинеколога занимает наблюдение за женщинами в период беременности и в течение 1,5-2 лет после родов. Следует усилить работу врачей по гигиеническому воспитанию и санитарному просвещению, главное внимание следует уделять обращению женщин к участковому акушеру-гинекологу в ранние сроки беременности (до 12 нед).

Раннее обращение к врачу позволяет провести полное обследование и принять соответствующие меры при экстрагенитальных заболеваниях или акушерской патологии. Это, в свою очередь, способствует улучшению показателей здоровья и, в частности, снижению перинатальной смертности, частоты рождения недоношенных детей или детей с низкой массой тела.

Введено обязательное диспансерное наблюдение за женщинами репродуктивного возраста в течение 1,5 лет после родов. К сожалению, как показывают исследования, в этот период женщины почти не обращаются ни к акушеру-гинекологу, ни к врачам других специальностей, хотя у многих вследствие осложнений беременности и родов ухудшается течение имевшихся до беременности экстрагенитальных заболеваний.

Существенное значение в профилактике различных гинекологических заболеваний имеет профилактика абортов, которая должна предусматривать пропаганду предупреждения нежелательной беременности, внедрение современных контрацептивов.

В связи с относительно высоким распространением гинекологических заболеваний (исчерпанная или накопленная заболеваемость доходит до 300 на 1000 женщин) большое значение имеют профилактические осмотры, которые впервые выявляют до 70% различных гинекологических заболеваний. Однако с профилактической целью обращаются не более 30% женщин. Изучение эффективности диспансеризации женщин акушером-гинекологом пока- зало, что в целом своевременность взятия на диспансерный учет не превышает 60%. Показатель колеблется от 100% при доброкачественных опухолях до 20,0% при воспалительных заболеваниях.

Стационарная медицинская помощь женщинам оказывается в акушерско-гинекологических отделениях объединенного родильного дома либо многопрофильной больницы. В последние годы в крупных городах появились специализированные родильные дома для женщин, страдающих невынашиванием беременности, имеющих иммунодефицитную беременность, а также различные соматические заболевания.

В результате совершенствования структуры акушерско-гинекологических стационаров доля коек для женщин с патологией беременности увеличилась до 30-35% коечного фонда, что дает возможность значительно расширить контингент госпитализированных беременных при первых признаках отклонений в их здоровье.

Особое внимание должно быть уделено работе приемного отделения. Во-первых, прием гинекологических больных и беременных необходимо проводить раздельно в самостоятельных помещениях, чтобы избежать контактов беременной с различными инфекциями. Во-вторых, прием беременных следует осуществлять в боксах, что также снижает возможность контакта здоровых беременных с заболевшими. Оправдана организация двух родильных отделений: физиологического и обсервационного.

Отделения для новорожденных оборудуют при физиологическом (палаты не больше чем на 4 койки) и обсервационном (палаты на 1-2 койки) родильных отделениях.

Во избежание возникновения различных внутрибольничных инфекций в родильном доме имеют значение не только правильная работа приемного отделения, но и соблюдение соответствующего санитарно-гигиенического режима. С этой целью в родильных отделениях палаты заполняют единовременно, проводится санитарно-гигиеническая подготовка помещений к приему родильниц и новорожденных.

Для оказания стационарной гинекологической помощи женщинам организуют гинекологические отделения для оперативного и консервативного лечения. В зависимости от мощности гинекологического стационара консервативное и оперативное отделения могут дифференцироваться по профилю заболеваний.

Для рационального использования коечного фонда, сокращения необоснованного пребывания женщин в стационаре все госпитализированные женщины должны быть максимально обследованы в женской консультации и при поступлении иметь подробную выписку из амбулаторной карты. В свою очередь, при выписке из стационара женщины должны получить подробные рекомендации по дальнейшему наблюдению за состоянием здоровья в женской консультации.

Работа детской поликлиники строится в соответствии с общими принципами лечебно-профилактической помощи (участковый принцип обслуживания и диспансерный метод работы). На педиатрическом участке - не более 700-800 детей от рождения до 14 лет включительно. Несмотря на значительное увеличение объема специализированной помощи в детской поликлинике (хирург, ортопедтравматолог, отоларинголог, психоневролог, офтальмолог, аллерголог и др.), ведущей фигурой остается участковый педиатр. Более 60% всех посещений приходится на долю участкового педиатра.

Все больные дети должны получать медицинскую помощь только на дому, поэтому непосредственно в детскую поликлинику обращаются лишь здоровые дети или имеющие хронические заболевания вне обострения. Более 90% всех посещений ребенка на дому приходится на долю участкового педиатра.

В задачи участкового педиатра, кроме оказания лечебной помощи, входит профилактическая работа со здоровыми детьми и имеющими хроническую патологию и нуждающимися в диспансерном наблюдении. Участковый педиатр должен знать особенности развития и формирования здоровья ребенка, условия воспитания здорового ребенка, вопросы профилактики возникновения и неблагоприятного течения заболеваний, особенно в раннем возрасте, роль и значение условий и образа жизни семьи. По существу, хороший участковый педиатр - это детский семейный врач.

Участковый педиатр обязан поддерживать постоянную связь с акушерско-гинекологическими учреждениями и обеспечивать преемственность в наблюдении за детьми, особенно при наличии факторов риска. Профилактическая работа в детской поликлинике со здоровыми детьми включает в себя профилактические осмотры участковым педиатром, когда родителям дают рекомендации по питанию, уходу за детьми, их физическому воспитанию, закаливанию, осмотры врачами-специалистами, проведение лабораторно-диагностического обследования и профилактических прививок.

Комплексные медицинские осмотры дают возможность выявлять заболевания на ранних стадиях, своевременно проводить лечение и соответственно предотвращать развитие хронического процесса.

Особое внимание должно быть уделено часто (4 заболевания в год и более) и длительно (более 40 дней в году) болеющим детям, поскольку у этих детей чаще развиваются различные хронические заболевания.

Дети 3-й, 4-й и 5-й групп здоровья, имеющие хроническое заболевание различной стадии компенсации, находятся под диспансерным наблюдением педиатра и специалистов.

Профилактическая работа как со здоровыми, так и с больными детьми включает в себя санитарно-просветительную работу, гигиеническое воспитание, эффективность которых в значительной мере определяется наглядностью и убедительностью. Санитарнопросветительные беседы проводятся и во время приема в поликлинике, и при посещении на дому, и на специальных занятиях. Боль-

шую роль в санитарно-просветительной работе играют кабинеты здорового ребенка, где родителей обучают основным правилам воспитания здорового ребенка, пропагандируют основы здорового образа жизни.

По результатам комплексных медицинских осмотров определяется группа здоровья у каждого ребенка.

Важным принципом работы детской поликлиники является оказание лечебной помощи детям с острыми заболеваниями на дому. Во время посещения больного ребенка на дому педиатр ставит предварительный диагноз заболевания, определяет тяжесть состояния ребенка, решает вопрос о возможности лечения на дому или в условиях стационара.

При организации стационара на дому поликлиника обеспечивает больного бесплатными медикаментами, при необходимости организует пост медсестры или посещения медсестрой несколько раз в день; врач посещает ребенка по показаниям, но не реже 1 раза в день до выздоровления.

Большой объем медицинской помощи на дому осуществляет врач скорой медицинской помощи. Ему, как правило, приходится сталкиваться с довольно тяжелой патологией, поскольку вызовы поступают по поводу внезапного заболевания (гипертермия, боли в животе, рвота, травмы, отравление и т.д.). В ряде случаев заболевшие дети нуждаются в госпитализации.

В последнее время развивается специальность «семейный врач» - врач общей практики, который наблюдает за здоровьем всех чле- нов семьи, детей и взрослых.

Детские больницы различают по профилю (многопрофильная и специализированная), по системе организации (объединенная и необъединенная), по объему деятельности (различная коечная мощность). Детская больница включает в себя профильные отделения (педиатрическое, хирургическое, инфекционное), а те, в свою очередь, отделения по возрасту до 3 лет и по полу среди детей старше 3 лет. Кроме того, в больнице имеется лабораторно-диагностическая служба, патологоанатомическое отделение.

Приемное отделение в детских больницах состоит из приемно-смотровых боксов, число которых должно быть не менее 3% общего числа коек больницы. Кроме того, при приеме детей необходимо иметь сведения из санэпидотдела (санэпидцентра) о наличии

или отсутствии контактов с больными инфекционными заболеваниями и от педиатра о перенесенных детских инфекциях. Это позволяет правильно решить вопрос о госпитализации ребенка. В целях ограничения распространения внутрибольничной инфекции целесообразно предусматривать палаты на 1-2 койки для детей до 1 года, а для более старших детей не более чем на 4 койки.

Не меньшее внимание в детских больницах должно уделяться питанию, прежде всего особое внимание уделяют питанию детей первых лет жизни. Режим дня должен соответствовать возрасту ребенка.

Воспитательная и педагогическая работа с больными детьми является неотъемлемой частью лечебно-профилактической деятельности стационара и направлена на создание лечебно-охранительного режима. Матерей следует привлекать к уходу за детьми и шире практиковать госпитализацию детей в первую очередь первых 2-3 лет жизни вместе с матерями.

В процессе реформирования здравоохранения происходит сокращение числа коек не только для взрослых, но и в детских боль- ницах, особенно в инфекционных. В то же время происходит некоторое увеличение числа специализированных коек.

Особое место в воспитании здорового ребенка принадлежит системе общественного воспитания и медицинской помощи в дошкольных учреждениях и школах.

Все учреждения общественного воспитания детей дошкольного и школьного возраста подразделяются в зависимости от возраста, состояния здоровья детей и социального положения семьи.

Типовым учреждением по воспитанию детей дошкольного возраста является детское дошкольное учреждение ясли-сад.

Существуют учреждения открытого типа (детские ясли, сады и школы), в которых дети проводят часть дня, и закрытого типа (дом ребенка, детский дом и школа-интернат), где дети относительно долго (или постоянно) находятся без родителей. Учреждения закрытого типа предназначены для воспитания и обучения детей-сирот, детей одиноких матерей, подкинутых детей, а также детей, родители которых лишены родительских прав.

Врач-педиатр, осуществляющий медицинскую помощь детям в подобных учреждениях, должен:

- осматривать всех вновь поступающих детей и рекомендовать комплекс медико-педагогических мероприятий, направленных на скорейшую адаптацию;

- проводить лабораторно-диагностическое обследование детей;

- осуществлять постоянный медицинский контроль за состоянием здоровья, физическим и нервно-психическим развитием;

- обеспечить проведение профилактических прививок;

- организовать комплексные осмотры врачами-специалистами;

- принимать активное участие в распределении детей на группы и классы в соответствии с анатомо-физиологическими и нервно-психическими особенностями;

- проводить комплекс профилактических мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных заболеваний.

Среди мероприятий по снижению заболеваемости детей необходимо уделять большое внимание профилактике тяжело протекающей адаптации к дошкольному учреждению.

Не меньшая роль в снижении заболеваемости детей принадлежит индивидуальной работе с часто болеющими детьми, а также с детьми, имеющими хронические заболевания.

Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности, как и всему населению, оказывается поэтапно.

На 1-м этапе (сельский врачебный участок) обеспечивается в основном профилактическая, противоэпидемическая и в небольшом объеме лечебная помощь детям. В стационар сельской участковой больницы госпитализируются в основном дети с легкими формами заболевания, в тяжелых случаях помощь оказывают в центральной районной больнице, поскольку маломощные сельские участковые больницы недостаточно обеспечены врачами-педиатрами и помощь детям нередко оказывает терапевт.

Фельдшерско-акушерские пункты обеспечивают амбулаторно-поликлиническую помощь в основном беременным и детям первых лет жизни. В этих учреждениях работает фельдшер или патронажная медсестра.

Основным этапом оказания медицинской помощи детям всего района служит центральная районная больница (2-й этап). Работой больницы руководит районный педиатр, а в крупных районах вводится должность заместителя главного врача по детству и родовспоможению.

Еще достаточно высока доля детей, нуждающихся в лечении в соматических, общехирургических, инфекционных отделениях, но направленных на лечение в областные детские и общие больницы.

В соответствии с рекомендациями специалистов в центральных районных больницах целесообразно сосредоточить около 70% всего коечного фонда для детей, около 10% - в участковой больнице, а оставшиеся 20% коек предусмотреть для госпитализации детей в областном центре.

На педиатров и акушеров областного центра, кроме обеспечения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи, возлагаются функции кураторов сельских районов в проведении организационно-методической и лечебно-консультативной работы.

Одной из важных, но еще далеко не решенных проблем остается организация медицинской помощи подросткам. В последнее время оказание амбулаторно-поликлинической помощи возлагается на детские поликлиники, следовательно, на врачей-педиатров. До этого при поликлиниках для взрослых функционировали подростковые кабинеты (они сохранились при ряде поликлиник).

Как отмечено в национальном проекте «Здоровье», на первых этапах основное внимание и организационные меры направлены на коренное улучшение наиболее массовой - первичной медицинской помощи. Однако не забыта и стационарная медицинская помощь. Акцент здесь поставлен на повышение ее качества за счет улучшения организации, усиления специализированных ее видов, особенно интенсивного внедрения высоких медицинских (т.е. сложных, дорогостоящих) технологий, создание современных диагностических и лечебных центров на всей территории нашей страны. Предполагается построить не менее 15 таких центров уже в ближайшие годы, модернизировать устаревшую материально-техническую, ресурсную базы стационаров. Предполагается также последовательное существенное повышение заработной платы работникам больничных учреждений с тем, чтобы через небольшое число лет их материальное положение не отставало от участковых терапевтов, педиатров, работников «скорой медицинской помощи».

Экспертиза трудоспособности

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Экспертиза трудоспособности - это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, а также определении потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.

Естественно, возникает вопрос, что следует понимать под трудоспособностью человека?

Трудоспособность - это такое состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Медицинский работник на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования должен установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека. Трудоспособность имеет медицинские и социальные критерии.

Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.

Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, то есть является нетрудоспособным. Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда состоит в заболевании самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, однако в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, вследствие чего повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, то есть заниматься приготовлением пищи, так как у него есть контакт с больным вирусным гепатитом. Следовательно, болезнь

и нетрудоспособность понятия не идентичные. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессиональных обязанностей, и нетрудоспособным, - если их выполнение затруднено или невозможно.

Социальные критерии трудоспособности определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.

Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинским работником проводится экспертиза, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента.

Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, и в ближайшее время ожидается выздоровление или улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. 

Временная нетрудоспособность (ВН) - это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, то есть носят обратимый характер.

Различают полную и частичную временную нетрудоспособность.

Полная временная нетрудоспособность - это невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.

Частичная временная нетрудоспособность наступает у человека в отношении своей обычной профессиональной деятельности при

сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом.

Установление факта временной нетрудоспособности проводится на основании экспертизы и имеет важное юридическое и экономическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия за счет средств государственного социального страхования. Своевременное освобождение заболевших от работы представляет собой одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации.

Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности представляет собой один из видов медицинской экспертизы, основная цель которой - оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится в государственных, муниципальных и частных организациях здравоохранения.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения, поэтому, кроме медико-социального, она имеет и большое экономическое значение.

Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, служит листок нетрудоспособности, который выдается:

• при заболеваниях;

• при травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;

• на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;

• при необходимости ухода за больным членом семьи;

• на период карантина;

• на время протезирования в условиях стационара;

• на период отпуска по беременности и родам;

• при усыновлении ребенка.

Существуют два способа выдачи листков нетрудоспособности: централизованный и децентрализованный. Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листков.

Медицинская сестра, работающая в этом кабинете, должна уметь правильно заполнять паспортную часть листка нетрудоспособности и пункты, касающиеся освобождения от работы. При децентрализованном способе листок нетрудоспособности оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра.

Листок нетрудоспособности, помимо лечащего врача, могут выдать фельдшера и зубные врачи медицинских организаций по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.

Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники следующих учреждений здравоохранения:

• учреждений скорой медицинской помощи;

• учреждений переливания крови;

• приемных отделений больничных учреждений;

• врачебно-физкультурных диспансеров;

• бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;

• учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);

• учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

Контроль над соблюдением порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими работниками осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования Российской Федерации.

ЭКСПЕРТИЗА СТОЙКОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности, устанавливается инвалидность путем проведения медико-социальной экспертизы.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) - это определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма. В России создана трехэтапная система федеральных государственных учреждений МСЭ, которая включает: Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы, а также бюро медико-социальной экспертизы в муниципальных образованиях, являющиеся филиалами главных бюро.

На МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:

• очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес от даты ее начала;

• благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 мес);

• необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей ему лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения), после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефекта-

ми. При этом в «Направлении на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-06) указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой он имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования (и проведения реабилитационных мероприятий), после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

Медико-социальная экспертиза проводится в бюро по месту жительства. В главном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования. В Федеральном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования. Медико-социальная экспертиза может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно по решению соответствующего бюро. Экспертиза проводится по заявлению гражданина, которое подается в бюро в письменной форме с приложением «Направления на медико-социальную экспертизу», выданного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения) и медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья. Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина. Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения

результатов его медико-социальной экспертизы. Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения. По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт. В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина в целях установления степени ограничения жизнедеятельности (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности), реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, может составляться программа дополнительного обследования, которая утверждается руководителем соответствующего бюро. Указанная программа доводится до сведения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в доступной для него форме.

После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты соответствующего бюро принимают решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. В случае отказа гражданина от дополнительного обследования такое решение принимается специалистами на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте медико-социальной экспертизы гражданина.

Выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом, направляется в орган, осуществляющий его пенсионное обеспечение, в 3-дневный срок со дня принятия решения о признании его инвалидом.

Гражданину, признанному инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности и степени ограничения (или без ограничения) способности к трудовой деятельности, а также индивидуальная программа реабилитации.

Гражданину, не признанному инвалидом, по его желанию выдается справка о результатах медико-социальной экспертизы.

Гражданин может обжаловать решение бюро, подав письменное заявление в вышестоящие инстанции: в главное бюро или Федеральное бюро МСЭ. Также решения, принятые в бюро МСЭ (трех инстанций), гражданин может обжаловать в суде в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Место и роль фельдшера в системе здравоохранения

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОЧИМ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ

Сохранение и укрепление здоровья работающих - важнейшая задача отечественной медицины. Снижение заболеваемости промышленных рабочих, с одной стороны, свидетельствует об укреплении здоровья, а с другой - позволяет сохранить трудовые ресурсы на производстве. Кроме того, заболеваемость наносит значительный экономический ущерб производству. Врачу необходимо ясно представлять себе факторы, которые определяют уровень и структуру заболеваемости работающих, а также уметь выявлять связь заболеваемости с условиями труда и видами промышленного производства.

Статистические исследования показывают, что на 1 рабочего у нас в стране приходится более 10-12 дней нетрудоспособности по болезни в год, а это составляет около 4% всех рабочих дней. В связи с этим при организации медицинского обслуживания населения России особое внимание уделяется рабочим промышленных предприятий.

Медицинскую помощь промышленным рабочим оказывают медицинские учреждения, расположенные на территории предприятия, а также лечебно-профилактические учреждения общей сети здравоохранения.

К первой группе относятся специальные медицинские учреждения - медико-санитарные части, а также врачебные и фельдшерские здравпункты. Врачебные здравпункты организуются на промышленных предприятиях с числом работающих 1000 человек и более, а фельдшерские - там, где число работающих меньше. Кроме того, фельдшерские здравпункты организуются и на крупных предприятиях в цехах, удаленных от медико-санитарной части.

Основными задачами здравпунктов промышленных предприятий являются оказание первой медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных заболеваниях и проведение профилактической работы в цехах.

Медико-санитарные части организуются на крупных предприятиях с числом работающих 4000 и более, а на предприятиях химической, угольной, горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности - с числом работающих 2000 и более.

Работа врачей медико-санитарных частей требует достаточного знания как клинических, так и гигиенических дисциплин.

Врач (фельдшер), работающий в этих учреждениях, должен хорошо знать клинику профессиональных заболеваний и отравлений, выявлять причину профпатологии, иметь четкое представление об условиях труда работающих и вредностях, с которыми они контактируют, причины общей заболеваемости и травматизма, уметь проводить лечебно-профилактические мероприятия по снижению заболеваемости и оздоровлению условий труда.

Медико-санитарные части представляют собой комплексные больнично-поликлинические учреждения, осуществляющие квалифицированную и специализированную медицинскую помощь рабочим. Кроме стационара с отделениями разного профиля, в состав медико-санитарных частей входят поликлиническое отделение, а также врачебные и фельдшерские здравпункты, расположенные в цехах предприятий, профилактории, ингалятории, фотарии. В здравпунктах, кроме кабинета для приема больных и перевязочной, имеются другие кабинеты (физиотерапевтический и пр.). Например, в состав медико-санитарной части могут входить поликлиника на 2000 посещений в смену, стационар на 1200 коек, 23 здравпункта.

Основной задачей медико-санитарных частей, обслуживающих промышленных рабочих, являются разработка и проведение лечебнопрофилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на оздоровление условий труда и быта, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости и травматизма, обеспечение высококвалифицированного лечения и диспансерного наблюдения. Медико-санитарная часть работает совместно с центрами гигиены и эпидемиологии, администрацией и общественными организациями промышленного предприятия. Работа строится по единому комплексному плану, составляемому на год.

В обязанности врачей медико-санитарной части входят оказание квалифицированной лечебной помощи рабочим и служащим, профилактическое наблюдение за состоянием здоровья работающих, надзор за соблюдением профилактических мероприятий и правил техники безопасности на предприятии совместно с отделом охраны труда, санитарно-просветительная работа.

В настоящее время лечебно-профилактическое обслуживание рабочих промышленных предприятий медико-санитарными частями осуществляется по принципу цеховой участковости.

Цеховой участковый врач по специальности - терапевт. Он строит свою работу по цеховому принципу, что дает возможность обстоятельно изучить производство на своих участках, активно влиять на условия труда, успешно заниматься профилактикой заболеваний и травм. Круг его обязанностей значителен. К ним в первую очередь относятся непременное участие в профилактических осмотрах, проведение диспансеризации, анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, забота о рациональном трудоустройстве, санитарное просвещение и др. Цеховой терапевт - заведующий отделением, возглавляющий работу

на участке, обеспечивает постоянный и эффективный контроль за деятельностью специалистов, координируя и направляя ее.

Цеховой участок организуется из расчета обслуживания цеховым врачом 2000 рабочих, а на предприятиях угольной, горнорудной, химической и нефтеперерабатывающей промышленности - 1000 рабочих.

Цеховой участковый терапевт совместно с цеховой медсестрой ежедневно принимает больных в поликлинике и, кроме того, работает непосредственно в цехе. Цеховой участковый врач осуществляет лечение терапевтических больных в поликлинике, консультацию больных в необходимых случаях с заведующим отделением, врачами других специальностей, организацию первой медицинской помощи при внезапных заболеваниях, травмах и профессиональных отравлениях на производстве, направление больных на стационарное лечение - как при острых заболеваниях, так и в плановом порядке, экспертизу временной нетрудоспособности, отбор больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, диетическом питании, направлении в санаторий-профилакторий, предварительные и периодические осмотры рабочих, профилактические прививки.

В целях комплексного медицинского обслуживания рабочих в медико-санитарных частях созданы цеховые врачебные бригады, в состав которых, кроме цехового врача-терапевта, входят врачи основных специальностей (отоларинголог, невропатолог, хирург, травматолог, акушер-гинеколог).

Для проведения профилактической работы в цехах участковым врачам отводится 9 ч рабочего времени в неделю (постоянные дни), причем один из дней полностью предназначается для профилактической работы. Определенное время для такой же цели отводится и врачам других специальностей.

Профилактическая работа, проводимая цеховыми врачами, включает изучение технологии и влияния производственного процесса в цехе на условия труда рабочих, контроль за выполнением мероприятий по улучшению условий труда, предусмотренных единым комплексным планом, диспансерное наблюдение за отдельными группами больных, медицинский контроль за трудоустройством рабочих, санитарно-просветительную работу, санитарно-противоэпидемическую работу по профилактике инфекционных заболеваний и др.

Ежемесячно цеховые участковые врачи проводят анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности и обсуждают его результаты на совещаниях у начальника цеха.

Ежеквартально и по итогам года результаты анализа заболеваемости обсуждаются с участием всех специалистов, входящих в состав цехового врачебного участка.

Диспансерный метод работы как цехового врача, так и других специалистов медико-санитарной части сочетает лечебные и профилактические мероприятия и позволяет добиться положительных изменений в состоянии здоровья рабочих. Большую работу ведут цеховые врачи с часто и длительно болеющими рабочими. Одновременно они проводят полицевой учет заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Главным структурно-экономическим принципом лечебно-профилактического обслуживания работающих в настоящее время является принцип страховой медицины, обеспечивающий не только экономическую основу, но и достаточно высокий уровень и доступность лечебно-профилактической помощи.

ЦЕНТР ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

Центры общей врачебной (семейной) практики (ЦОВП) принимают активное участие в оказании первичной медико-санитарной помощи населению. В 2009 г. в России действовало более 3200 ЦОВП.

ЦОВП организуются на территории муниципальных районов и городских округов. Участок врача общей практики формируют из расчета 1500 человек взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), участок семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения.

Как показывает накопленный за последнее десятилетие опыт, привлечение ЦОВП к оказанию первичной медико-санитарной помощи ведет к значительному улучшению качества, доступности медицинской помощи, усилению профилактической работы, укреплению здоровья семьи.

Организация ЦОВП позволит со временем заменить действующую сеть врачебных амбулаторий в сельской местности и тем самым улучшит оказание населению первичной медико-санитарной помощи.

Сложившаяся в последние годы практика показывает, что деятельность ЦОВП ориентирована на оказание медицинской помощи населению по следующим основным специальностям: терапия, акушерство и гинекология, хирургия, стоматология, офтальмология, отоларингология, геронтология и др.

Рис. 12.4. Примерная организационная структура центра общей врачебной (семейной) практики

На должность врача общей практики (семейного врача) назначают специалистов, имеющих высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», окончивших клиническую ординатуру по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» или прошедших переподготовку и получивших сертификат специалиста по этой специальности.

В обязанности врача общей практики (семейного врача) входит:

- ведение амбулаторного приема, посещений больных на дому, оказание неотложной помощи;

- проведение комплекса профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику заболеваний, лечение и динамическое наблюдение больных;

- проведение экспертизы временной нетрудоспособности;

- организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным;

- проведение санитарно-просветительной работы по гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, планированию семьи;

- ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.

Врач общей практики (семейный врач), как правило, является руководителем ЦОВП

Организация медицинской помощи городскому и

сельскому населению

1. Принципы организации медицинской помощи населению в РФ

2. Преимущество оказания медицинской помощи работающим

3. Диспансерный метод

4. Принцип специализации медицинской помощи

5. Организация лечебно-профилактической помощи сельскому населению

Введение

Организация лечебно-профилактической помощи населению оказывается как в городе, так и на селе. Организация лечебно-профилактической помощи городскому населению складывается из 3 этапов:

1. первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) осуществляется амбулаторно-поликлиническими учреждениями стационарами, службой скорой медицинской помощи, фельдшерско-акушерскими пунктами, здравпунктами.

2. стационарная медицинская помощь проводится в условиях стационара.

3. восстановительное лечение - в условиях стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Первичная медико-санитарная помощь - основная, доступная и бесплатная для каждого гражданина вид медицинского обслуживания включающая в себя: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Оказание лечебно-профилактической помощи строится в соответствии с определенными принципами:

1) доступность и бесплатность гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий. В программе определены виды, объемы, порядок и условия оказания бесплатной медицинской помощи населению. Программа государственных гарантий ежегодно пересматривается;

2) неразрывность лечебного дела и профилактики;

3) преемственность учреждений здравоохранения;

4) преимущество в оказании МП работающим;

5) участковость;

6) диспансерный метод.

1. Принципы организации медицинской помощи населению в РФ

Для организации качественной медицинской помощи осуществляется преемственность между скорой помощь, поликлиникой, стационаром. Преемственность достигается путем обмена информацией между врачами лечебно-профилактических учреждений, проведения совместных клинических конференций, консультаций - это позволяет повысить квалификацию медицинского персонала, снизить дублирование лечения больного.

1) договор поликлиники со стационаром на госпитализацию пациента;

2) выписной эпикриз передается в поликлинику;

3) организация в поликлиники отделения восстановительного лечения (долечивание)

4) врачи поликлиники должны поочередно работать в стационаре.

2. Преимущество оказания медицинской помощи работающим

Медицинское обеспечение работающих осуществляется в специализированных учреждениях - медико-санитарных частях (МСЧ), врачебных или фельдшерских здравпунктах. МСЧ могут быть как открытого типа - обслуживают работающих предприятия, их родственников и население прилегающей территории. В настоящее время таковыми являются все МСЧ, так и закрытого типа (только работников этого предприятия). Здравпункты врачебные и фельдшерские работают по графику работы предприятия. Фельдшерские здравпункты могут быть передвижными.

Работа цеховой службы оценивается, прежде всего, по форме №16 - по результатам анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Важным разделом является работа цехового врача с часто длительно болеющими (по 1 заболеванию 4 случая и 40 дней временной нетрудоспособности в год). Цеховой врач составляет списки часто длительно болеющих. Лечение проводится по согласованию с узкими специалистами. На предприятиях имеются санатории-профилактории. Медико-санитарные части могут функционировать в виде:

1. АПУ

2. Объединенной больницы.

Медицинская помощь работающим оказывается также общей сетью лечебно-профилактических учреждений, прежде всего, в случаях, когда предприятия не имеют медико-санитарную часть и численность работающих ниже установленных нормативами. (Витаминный завод прикреплен к 5-й поликлинике. Кабельный завод - к 1-й поликлинике). В регистратуре предусмотрено отдельное окно для обслуживания работающих.

Участковый принцип - это прикрепление к участковому врачу определенного контингента населения.

3. Диспансерный метод

Диспансеризация - активное наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности 3.

В организационном процессе диспансеризации выделяются следующие этапы:

1. отбор контингентов путем активного выявления, их регистрации.

2. проведение комплекса лечебных и социально-профилактических мероприятий, т.е. осуществление собственно диспансерного наблюдения, оценка результатов эффективности диспансеризации.

Выявление лиц, подлежащих диспансеризации, производится, как правило, при приеме больных врачом в поликлинике или их на дому и в результате различных профилактических осмотров, где выявляются наиболее ранние стадии заболеваний. медицинский диспансерный лечение

Динамическое наблюдение I группы (здоровые) осуществляется путем ежегодных профилактических медицинских осмотров. Для этой группы диспансерного наблюдения составляется общий план лечебно-оздоровительных профилактических и социальных мероприятий, который включает мероприятия по улучшению условий труда и быта, по санитарно-гигиеническому образованию и пропаганду здорового образа жизни.

Динамическое наблюдение II группы имеет своей целью устранение или уменьшение влияния факторов риска, повышение резистентности и компенсаторных возможностей организма.

В настоящее время метод применяется в работе с определенным контингентом населения:

1. - дети до 18 лет;

2. - беременные женщины;

3. - учащиеся и студенты очного отделения;

4. - инвалиды Войн;

5. - спортсмены;

6. - отдельные группы населения в соответствии с базовой ПГГ;

7. - больные, подлежащие диспансерному наблюдению.

В поликлинике выделяются диспансерные дни для работы с диспансерными больными. Диспансеризация проводится в 2 этапа.

Показатели 1 этапа:

1. Полнота охвата медицинскими осмотрами;

2. Контингент, подвергаемый обязательному медицинскому осмотру. Примерно 80% населения охвачено диспансерным наблюдением. Кроме того проводится дополнительная диспансеризация в рамках Национального проекта "Здоровье". По итогам диспансеризации врач-терапевт участковый, ВОП распределяет граждан, прошедших диспансеризацию, по 5 группам состояния здоровья:

I - "практически здоров",

II - "с высоким риском развития заболевания, нуждающиеся в профилактических мероприятиях",

III - "нуждающиеся в дообследовании и лечении в амбулаторных условиях",

IV - "нуждающиеся в дообследовании и лечении в стационарных условиях",

V - "нуждающиеся в высокотехнологичных видах медицинской помощи".

Граждане, отнесенные:

к I группе - не нуждаются в диспансерном наблюдении, с ними проводится профилактическая беседа по здоровому образу жизни;

к II-й группе - составляется программа профилактических мероприятий, осуществляемых в данном АПУ;

к III группе - назначаются дополнительные обследования и при необходимости - лечение в амбулаторных условиях;

к IV группе - назначаются дополнительные обследования и при необходимости - лечение в стационарных условиях;

к V группе - направляются в Комиссию органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по отбору нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи.

Стандарт диспансеризации включает в себя обследование следующими специалистами:

1. флюорография, маммография (для женского населения в возрасте старше 40 лет) или ультразвуковое исследование молочной железы, ЭКГ (электрокардиограмма), ОАМ (общий анализ мочи), ОАК (общий анализ крови), общий холестерин и липидный профиль, сахар, онкомаркеры (40 лет и старше)

2. осмотры специалистов: врач-терапевт участковый или врач общей практики, акушер-гинеколог (для женского населения), уролог (для мужского населения), невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог.

Качество дополнительной диспансеризации: отсутствие впервые выявленных, заболеваний на поздних стадиях, в том числе - онкологических, туберкулеза, тяжелых форм сахарного диабета, инсульта, инфаркта, и прочих заболеваний, ведущих к длительной и стойкой утрате трудоспособности (через три месяца после завершения диспансеризации)4.

4. Принцип специализации медицинской помощи

Для отдельной категории больных организована специализированная медицинская помощь, оказываемая:

-специализированной бригадой скорой медицинской помощи,

-узкими специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений,

- в отделениях многопрофильных стационаров.

- в диспансерах.

Диспансеры - это специализированные лечебно-профилактические учреждения для активного выявления больных, лечения, реабилитации и профилактики. Все диспансеры республиканского значения и финансируются из бюджета РБ

Типы: кардиологический, врачебно-физкультурный, кожно-венерический и др. Диспансеры включают поликлинику и стационар. Важный раздел работы - это консультативная помощь общей сети лечебно-профилактических учреждений.

Качество оказания медицинской помощи в специализированных стационарах выше, чем в стационаре общего профиля. Например, кардиодиспансер - кардиологическое отделение стационара или терапевтическое отделение. Однако это дорогостоящий вид медицинской помощи.

5. Организация лечебно-профилактической помощи сельскому населению

Строится на тех же организационных принципах, что и городскому населению. Главными из них являются участковый и диспансерный. Различия в организации медицинской помощи определяются рядом факторов: малая плотность расселения сельских жителей; удаленность места жительства от районных центров; слабое обеспечение средствами связи; специфика условий труда и быта - сезонный характер сельскохозяйственных работ 5. Контакт с животными, химическими удобрениями и пр.

Особенности оказания медицинской помощи:

1. до 40% объема медицинской помощи оказывают средние медработники - (фельдшерско-акушерские пункты);

2. большой радиус обслуживания;

3. более низкая обеспеченность материально - техническими и кадровыми ресурсами (лечебно- диагностической аппаратурой, врачами, койками);

4. преимущественное медицинское обеспечение лиц занятых сельскохозяйственным трудом.

I этап оказания медицинской помощи сельскому населению это сельский врачебный участок (СВУ). Оказывается квалифицированная доврачебная и врачебная медицинская помощь. Радиус участка- 5-7 (до 20) км. В составе сельского врачебного участка работают: сельская участковая больница (СУБ), сельская врачебная амбулатория (СВА), ФАП (фельдшерско-акушерский пункт), детские ясли, фельдшерские здравпункты на предприятиях, профилактории.

Медицинская помощь, оказывается, по 6 - 8 специальностям: терапия, педиатрия, стоматология, хирургия, акушерство и гинекология. Сельский врачебный участок, находящийся в районе центральной районной больницы, считается приписным и его население обращается непосредственно в нее. На комплексном терапевтическом участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.

II этап - квалифицированная специализированная медицинская помощь в районных медицинских учреждениях, в составе центральной районной больницы, центральная районная аптека, районные больницы, межрайонные диспансеры (по 10-20 специальностям).

III этап - высококвалифицированная узкоспециализированная помощь практически по всем специальностям оказывается в республиканских учреждениях, стоматологических поликлиниках, консультативных поликлиниках, центрах, в том числе Центры СПИД, медицинской профилактики и т.д.

I этап оказания медицинской помощи сельскому населению - сельская участковая больница (СУБ). В РБ (2006) - 53. Четыре категории в зависимости от общего числа коек, от 25 до 100 коек. В СУБ могут быть развернуты стационары дневного пребывания. В СУБ оказывается амбулаторно-стационарная медицинская помощь: терапевтическим, стоматологическим, инфекционным больным, помощь в родах при срочных случаях, неотложная хирургическая и травматологическая помощь, помощь детям.

Основные функции сельской участковой больницы: оказание квалифицированной врачебной помощи; профилактика заболеваемости и травматизма; организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью фельдшерско-акушерских пунктов и других учреждений 1-го этапа, плановые выезды врачей в подчиненные учреждения 1-го этапа.

1. приближение медицинской помощи к работникам сельского хозяйства в период массовых полевых работ.

2. текущий санитарный надзор за учреждениями и объектами, водоснабжением, очисткой населенных пунктов.

Выделяют следующие особенности в организации амбулаторной и стационарной помощи в СУБ:

1. нет чёткого ограничения времени амбулаторного приема;

2. часы приема больных должны назначаться в более удобное для населения время с учётом сезонности сельскохозяйственных работ;

3. возможность приема пациентов фельдшером при отсутствии врача;

4. вызовы на дом обслуживаются врачом лишь в пунктовом селе, где расположена СУБ, вызовы на дом в других населенных пунктах сельского врачебного участка обслуживаются фельдшером;

5. дежурство в стационаре с правом пребывания дома и обязательной информацией персонала о своем местонахождении, на случай необходимости оказания неотложной помощи;

6. выделение у врача одного профилактического дня в неделю для объезда участка.

При выездах на ФАП участковый врач оказывает методическую помощь в работе ФАП и должен осуществить следующие основные мероприятия на местах:

a. проверять правильность и достоверность записей по приему больных, по проводимым прививкам, диспансерному наблюдению за беременными женщинами, детьми и тяжелобольными;

b. консультировать обратившихся в ФАП пациентов самостоятельно или приглашенных врачом и фельдшером;

c. посещать и консультировать на дому беременных женщин, детей до 2 лет, тяжелобольных;

В сельской врачебной амбулатории (СВА) оказывается амбулаторно-поликлиническая помощь. Функции те же, что и для сельской участковой больницы, однако нет круглосуточного стационара

По нормативам фельдшерско-акушерский пункт организуются с числом жителей от 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения от 2 до 4 км., с населением 300-700 - 4-6 км, менее 300 человек свыше 6 км.

На фельдшерско-акушерском пункте могут работать фельдшер; фельдшер и акушерка; фельдшер, акушерка и патронажная сестра. Подчиняется по общим вопросам администрации сельского поселения, а по специальным - главному врачу участковой больницы.

Функции фельдшерско-акушерского пункта:

1. оказание доврачебной медицинской помощи,

2. выполнение назначений врача,

3. патронаж детей и беременных женщин, наблюдение за здоровьем инвалидов и специалистов сельского хозяйства,

4. проведение под руководством врача профилактических, противоэпидемических, санитарно-гигиенических мероприятий, иммунизация,

5. диспансеризация здоровых и больных,

6. санитарно-гигиеническое обучение и воспитание населения,

7. реализация лекарственных средств через аптечные пункты 2 категории,

8. учет и отчетность, анализ показателей. Ежемесячно - отчеты в оргметодкабинет центральной районной больницы,

9. участие в экспертизе нетрудоспособности по разрешению главного врача района.

II этап оказания медицинской помощи сельскому населению - центральная районная больница (ЦРБ). По мощности делится на 6 категорий от 100 до 400 коек. Структура центральной районной больницы:

1. стационар с отделениями по основным специальностям (терапевтическое, хирургическое, педиатрическое, акушерское, гинекологическое, инфекционное),

2. поликлиника,

3. отделение скорой и неотложной медицинской помощи,

4. патологоанатомическое отделение,

5. организационно - методический кабинет и вспомогательные подразделения.

Главный врач ЦРБ (главный врач района) подчиняется: по общим вопросам - администрации муниципального района, по специальным вопросам - министерству здравоохранения РБ. Опирается в своей работе на своих заместителей:

1. по медицинскому обслуживанию населения МОН - заведующий организационно-методическим кабинетом;

2. по детству и родовспоможению (при численности населения свыше 70 000);

3. по медицинской части (отвечает за работу стационара);

4. по поликлинике (заведующий поликлиникой);

5. по клинико-экспертной работе (КЭР) - по экспертизе временной нетрудоспособности,

6. по административно - хозяйственной части (АХЧ) и др.

Для оперативного руководства в центральной районной больнице функционирует медицинский совет. В его состав входят заместители главного врача, главный санитарный врач района, заведующий поликлиникой, районной аптекой, председатель райкома профсоюзов, медицинских работников, общества Красного Креста, главные специалисты района 6.

Организационно-методическое руководство здравоохранением района обеспечивают: районные внештатные специалисты района и оргметодкабинет ЦРБ (ОМК); старший фельдшер и акушерка района; районный медицинский статистик

Функции организационно-методического кабинета:

1. Разработка мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи населению района. Выездная работа. Различные виды передвижной помощи - выездные врачебные бригады, передвижные амбулатории, стоматологические кабинеты, зубопротезные лаборатории.

2. Методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями района;

3. Анализ показателей работы, составление годовых отчетов;

4. Повышение квалификации медицинских работников.

III этап оказания медицинской помощи сельскому населению - республиканские медицинские учреждения. Центр организационно-методического руководства лечебно-профилактическими учреждениями республики, база специализации и повышения квалификации врачей.

По мощности республиканские клинические больницы подразделяются на 5 категорий. Приоритетным направлением в развитии здравоохранения на селе является укрепление и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи, охраны здоровья матери и ребенка

С начала 90-х годов двадцатого века в здравоохранении на селе происходят реформы. Организуются новые приписные терапевтические и педиатрические участки, происходит реорганизация сельских участковых больниц во врачебные амбулатории, СВА в ФАП, освободившиеся койки иногда концентрируются в ЦРБ. За последние годы все шире развиваются различные виды передвижной медицинской помощи. В частности, организуются выездные врачебные бригады, клинико-диагностические лаборатории, флюорографические установки, передвижные стоматологические кабинеты и зубопротезные лаборатории и др.

Основные функции республиканской клинической больницы:

1. оказание высококвалифицированной специализированной консультативно-диагностической и лечебной помощи населению республики в поликлинике и стационарных условиях с применением высокоэффективных медицинских технологий;

2. оказание консультативной и организационно-методической помощи специалистам других лечебно-профилактических учреждениях республики, в первую очередь сельского звена;

3. организация и оказание квалифицированной экстренной и плановой консультативной медицинской помощи с использованием средств санитарной авиации и наземного транспорта;

4. осуществление экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях республики;

5. осуществление иных экспертных функций на договорной основе с Министерством здравоохранения РБ (МЗ РБ), республиканский фонд обязательного медицинского страхования (РФОМС) и филиалами ОМС и др;

6. выполнение по договору с МЗ РБ и разработка мер по реализации целевых программ развития медицинской помощи;

7. внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений республики современных технологий, экономических методов управления и принципов медицинского страхования;

8. участие в подготовке, переподготовке и повышении квалификации медицинских работников;

9. обеспечение эффективности профилактических мероприятий, повышения уровня санитарно-гигиенической культуры и активная пропаганда здорового образа жизни.

Таким образом, республиканская (краевая, областная) больница является лечебным, научно-организационным, методическим и учебным центром здравоохранения.

Существует 5 категорий республиканских (краевых, областных) больниц, от 300 до 800 и более коек, наиболее целесообразны больницы на 700-1000 коек со всеми специализированными отделениями. Однако в каждой республиканской (краевой, областной) больнице независимо от её мощности должны быть следующие структурные подразделения: управление (администрация, бухгалтерия, канцелярия, архив, библиотека и пр.), организационно-экономический отдел, консультативная поликлиника, стационар с приемным отделением, диагностический отдел, отделение экстренной планово-консультативной медицинской помощи (ОЭПКМП), отдел АСУ, патолого-анатомическое отделение, АХЧ (пищеблок, гараж, прачечная, котельная, складские помещения и другие подразделения), пансионат для больных на период обследования, общежитие для медицинских работников.

Задачи поликлиники республиканской клинической больницы:

1. оказывает консультативную помощь больным;

2. проводит выездные консультации специалистов;

3. анализ качества амбулаторной помощи, (конъюнктурные обзоры, информационные письма с оценкой уровня лечебно-профилактической помощи в районах).

Для планирования работы поликлиники в районы рассылаются путевки на консультацию. В республиканской клинической больнице имеется организационно-экономический отдел (ОЭО), выполняющий функцию оргметодотдела, который является структурной частью республиканской больницы и непосредственно подчиняется главному врачу. В структуру отдела входят:

1. организационно-экономическое отделение;

2. клинико-экспертное отделение;

3. информационно-статистическое отделение.

Основными задачами организационно-экономического отдела являются внедрение в практику современных медицинских и информационных технологий, экономических методов управления, принципов медицинского страхования, подготовка и переподготовка медицинских кадров.

Внештатные главные районные специалисты - организаторы соответствующей специализированной помощи в сельском районе, назначается высококвалифицированный врач-специалист, заведующий отделением центральной районной больницы, имеющий категорию. Назначение и освобождение главного районного специалиста осуществляется главным врачом центральной районной больницы.

Основные задачи главного районного специалиста: разработка и проведение мероприятий по профилактике заболеваний, внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений новейших методов профилактики, диагностики и лечения больных, в целях укрепления здоровья населения, снижения заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности. Следует подчеркнуть значение тесной связи сельских учреждений здравоохранения с территориальными административными органами и общественными организациями в деле дальнейшего совершенствования медицинской помощи сельскому населению.

В лечебно-профилактических учреждениях функционирует оперативный отдел и отделы управления качеством, ответственные за внутриведомственный контроль качества, за соблюдением стандартов оказания медицинской помощи.

Заключение

Законодательное определение и реализация прав граждан на бесплатную общедоступную медицинскую помощь является наиважнейшей социальной ценностью государства.

Совершенствование организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах привело к значительным изменениям в структуре амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению. Реформа управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации, внедрение медицинского страхования граждан предъявили новые требования к врачу, оказывающему первичную медицинскую помощь на догоспитальном этапе лечения, вне зависимости от формы собственности, территориальной подчиненности и ведомственной принадлежност.

На современном этапе развития здравоохранения особую роль приобретает организационно-методическая и лечебно-консультативная роль главных специалистов, состоящих в штате Министерства здравоохранения (терапевт, хирург, педиатр, акушер-гинеколог).

1. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

(в ред. Федерального закона от 01.12.2014 N 418-ФЗ)

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.

9. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

3. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

5. В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

6. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

8. При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

10. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

11. Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

12. Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети "Интернет" утвержденные территориальные программы обязательного медицинского страхования в срок не позднее 14 календарных дней со дня их утверждения.

(часть 12 введена Федеральным законом от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

13. Реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования обеспечивает внесение изменений в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе в соответствии с указанным в настоящей части соглашением.

(часть 13 введена Федеральным законом от 01.12.2014 N 418-ФЗ; в ред. Федерального закона от 14.12.2015 N 374-ФЗ)

Страховая медицина

Нормативно-правовые основы и значение страховой медицины

Основы медицинского страхования граждан

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно Закону медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В широком смысле медицинское страхование - это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.

Медицинское страхование граждан в Российской Федерации осуществляется в двух видах:

• обязательное;

• добровольное.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения (медицинское учреждение), фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 5.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 5.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Страхователи при обязательном медицинском страховании для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, то есть работодатели.

Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории Российской Федерации.

Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:

• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации - осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС) формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным Законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника всоставе единого социального налога.

В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%. Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Последние годы стало практикой допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурс-

ной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и служит фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений единица помощи - врачебное посещение, для стационарных - законченный случай госпитализации.

Медицинское страхование, представляя собой составную часть государственного социального страхования, носит выраженный социальный характер. Его основные принципы:

• всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

• государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

• общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»). Несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

В целом, несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение обязательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предо

ставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль качества медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.

Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы добровольного медицинского страхования. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения это получение дополнительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для территориальных фондов ОМС - возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний это возможность увеличения числа страхователей и застрахованных. Для предприятий - получение дополнительных медицинских услуг высокого качества, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров.

Ниже перечислены основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования (табл. 5.1)*.

Таблица 5.1. Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования

* По материалам Ю.П. Лисицына, А.И. Вялкова, В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой

Окончание табл. 5.1

1. Нормативно-правовое регулирование отношений в сфере здравоохранения

Законодательные аспекты государственного управления сферой охраны здоровья. Классификация нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения РФ. Распределение полномочий в здравоохранении и организационные формы управления.

С древних времен профессия врачевания считалась одной из самых важных. В разное время в обществе существовали  различные, писанные и неписанные законы, затрагивающие деятельность медицинских работников и пациентов.

Первый дошедший до нас свод законов вавилонского царя Хаммурапи (XVIII век до нашей эры) определяет ответственность врачей: за операцию, сохранившую жизнь человеку - денежное вознаграждение в виде серебра; за операцию, приведшую к смерти  человека - отсечение рук врачевателю.

В Древнем Египте при лечении руководствовались правилами «Священной книги». Если врач полностью соответствовал её требованиям, то независимо от результата лечения он освобождался от ответственности.

В Древнем Риме профессия врача высоко почиталась, Гомер поспел в «Илиаде»: «Стоит многих воителей смелых один врачеватель искусный». Юлий Цезарь предоставлял римское гражданство всем изучающим медицину. К ответственности привлекались врачи за продажу ядов, за аборты, кастрацию.

Гиппократ (V век до н. э.) в работе «О враче» писал, что врач должен выглядеть здоровым, иначе он не сможет правильно заботиться о других. В «Клятве» он впервые определил обязательства, которые берет на себя человек, посвятивший себя медицине. В своих сочинениях Гиппократ сравнивает врача с богом. Врачу свойственно презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота мыслей, знание.  

В России после принятия христианства зарождалось врачевание в виде народной, в основном языческой  и церковной медицине. Вред, причиненный лечением, влек за собой ответственность как за умышленное преступление. При монастырях создавались больницы. В городах врачеванием занимались лекари. В «Русской правде» (X век) повреждения делились на легкие и тяжкие, и в зависимости от этого устанавливалось наказание.

Аптекарский приказ ведал (XVI-XVII вв.) врачебными делами и аптеками, в том числе выдача разрешения на медицинскую деятельность, военно-врачебная экспертиза. В конце XVII века в одном из царских указов упоминается, что смерть, наступившая в результате лечения, влечет за собой смертную казнь. Позднее за смерть от неправильного лечения виновный предавался церковному покаянию. Если же лекарь допускал незначительные ошибки в лечении, то его лишали права вести практическую деятельность до тех пор, пока он не пройдет вновь испытания и не получит свидетельства.

При Петре I врачебная деятельность подвергалась более подробной регламентации. В 1721 году принят Указ о создании Медицинской коллегии, а затем Медицинской канцелярии для управления медицинским делом, надзор за деятельностью госпиталей, учреждение аптек и снабжение медикаментами. Подготовленные за рубежом – доктора; с отечественным дипломом – лекари; фельдшера – подлекари. Впервые открываются госпитали с моргами. Указы Екатерины II об организации медико-хирургических академий в Москве и Санкт-Петербурге, в которых трудились Сеченов, Боткин, Павлов, Пирогов.

Единый врачебный закон появился в 1857 году, просуществовал до 1917 года.

В 1927 году сформирован  Народный комиссариат здравоохранения РСФСР, который утвердил такие принципы здравоохранения, как: общедоступность, бесплатность, профилактическая направленность и народное просвещение.

В 1946 году сформировано Министерство здравоохранения СССР. В 1945 году была создана ООН, Устав которой закрепил основополагающие принципы в области прав человека и гражданина. В 1948 году Генеральной ассамблеей ООН была принята Всеобщая декларация прав человека, которая закрепила личные, политические и социально-экономические права и свободы человека.

До начала 90-х годов правовые акты, регламентирующие деятельность медицинских работников, определялись нормами социалистического законодательства: Основы законодательства СССР от 1961 года, закон РСФСР «О здравоохранении» от 1971 года.

В 1993 году принимается ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», который определил

• основные принципы охраны здоровья граждан;
• ответственность за причинение вреда здоровья и другие положения.

        В 2011 году был принят один из основных нормативных актов, регулирующих в настоящее время отношения в сфере здравоохранения, это Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Данный нормативный акт определил правовой статус пациента, медицинского работника, охрану здоровья граждан, определил понятия врачебной тайны, лечащего врача и др.

В настоящее время используется следующая классификация нормативно-правовых актов по юридической силе в сфере здравоохранения РФ:

1. Конституция РФ от 12.12.1993 г.
2. Федеральные конституционные и федеральные законы. Например: ФКЗ «О чрезвычайном положении», ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» от 2011 г., ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 2010 года, Закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 1992 года и др.
3. Подзаконные нормативно-правовые акты: Постановления Правительства РФ. Например: ПП РФ «О социальном показании для искусственного прерывания беременности» от 6.02.2012 г. Указы Президента РФ, Приказы Министерства здравоохранения РФ.
4. Локальные НПА (в том числе региональные нормативно-правовые акты). Например: Постановления Правительства Курганской области, приказы по медицинскому учреждению.
5. Международные нормативно-правовые акты: международные договоры, конвенции, декларации международных организации, ратифицированные РФ.

В основу ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» положено понятие охраны здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, медицинского характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Государство гарантирует охрану здоровья в соответствии с федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан» и принципами международного права:

1. бесплатность медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в пределах, установленных действующим законодательством;
2. соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья;
3. приоритет профилактических мер;
4. доступность медицинской помощи;
5. социальная защищенность;
6. ответственность органов государственной власти, предприятий и учреждений за обеспечение прав в области охраны здоровья.

Согласно статье 72 Конституции РФ общие вопросы здравоохранения относятся к совместному ведению органов власти РФ и её субъектов.

С организационной точки зрения в РФ можно выделить следующую систему здравоохранения:

1. Государственная: Министерство здравоохранения РФ; органы управления здравоохранения субъектов РФ; лечебно-профилактические учреждения, находящиеся в государственной собственности; медицинские, фармацевтические и аптечные предприятия, подведомственные органы государственной власти РФ и органы власти субъектов РФ, органы надзора в сфере здравоохранения, Российская академия медицинских наук.
2. Муниципальная: муниципальные органы управления здравоохранения; лечебно-профилактические муниципальные учреждения.
3. Частная: медицинские, фармацевтические организации, находящиеся в частной собственности (общества с ограниченной ответственностью, акционерные общества, индивидуальные предприниматели).

Вопросы и задания:

1. Опираясь на лекционный материал, укажите, в какой период отечественной истории правовое регулирование отношений в России в области оказания медицинской помощи получило наибольшее развитие. Как вы думаете, с какими событиями это было связано?
2. Перечислите принципы охраны здоровья, закрепленные в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».
3. Опираясь на лекцию, приведите примеры государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения в РФ.

1. Понятие, цели, принципы медицинского права

Понятие, цели, принципы медицинского права. Правовые основы медицинского права. Законодательные основы организации медицинской помощи. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи.

Медицинское право – это комплексная отрасль права, которая включает в себя совокупность правовых норм, медицинских взглядов и представлений, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности.

        Комплексность медицинского права предполагает регулирование правовых отношений не только нормами охраны здоровья и медицинской помощи, но и применением норм административного, и других отраслей права.

        Появление отрасли медицинского права обусловлено необходимостью регулирования отношений в сфере медицинской деятельности: частная медицина, правовой статус медицинского работника и т.д. Медицинское право в целом призвано эффективно и непротиворечиво урегулировать наиболее важные, значимые вопросы в сфере охраны здоровья населения, здравоохранения и медицинской помощи.

Медицинское право представляет собой совокупность нормативно-правовых актов, регулирующих общественные отношения в области здравоохранения, определяющих: организационные, правовые, имущественные и личные неимущественные отношения, которые возникают при оказании лечебно-профилактической помощи. К медицинскому праву примыкают этические нормы и нормы морали (медицинская этика).

        Предмет медицинского права – это лечебно-профилактическая, санитарно-гигиеническая деятельность, акты, определяющие правовой статус участников отношений в сфере медицинского права.

        Система медицинского права имеет три направления: комплексная часть права, часть медицинской и правовой науки, учебная дисциплина.

        Принципы медицинского права:

1. соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2. приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
3. приоритет охраны здоровья детей;
4. социальная защищенность граждан в случае утрат здоровья;
5. ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
6. доступность и качество медицинской помощи;
7. недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8. приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9. соблюдение врачебной тайны.

        Источники медицинского права – это система определенных внешних форм, содержащих нормы, регулирующие общественные отношения в сфере оказания медицинской помощи населению, охраны здоровья граждан.

Источники медицинского права (классификация по юридической силе):

1) Конституция РФ от 12.12.1993 г.

2) Федеральные конституционные и федеральные законы. Например: ФКЗ «О чрезвычайном положении», ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» от 2011 г., ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 2010 года, Закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 1992 года и др.

3) Подзаконные нормативно-правовые акты: Постановления Правительства РФ. Например: ПП РФ «О социальном показании для искусственного прерывания беременности» от 6.02.2012 г. Указы Президента РФ, Приказы Министерства здравоохранения РФ.

4) Локальные НПА (в том числе региональные нормативно-правовые акты). Например: Постановления Правительства Курганской области, приказы по медицинскому учреждению.

5) Международные нормативно-правовые акты: международные договоры, конвенции, декларации международных организации, ратифицированные РФ.

Указанные акты расположены в иерархическом порядке, не должны противоречить друг другу.

В РФ здоровье людей здоровье людей  охраняется Конституцией РФ (статья 7). Статья 41 Конституции РФ гласит: «Каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и оказание медицинской помощи». Охрана здоровья является важнейшей задачей государства как политической организации.

Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» следующие виды медицинской помощи:

• первичная медико-санитарная помощь, предполагает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения;
• специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники;
• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства;
• паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

1. экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2. неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3. плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Условия оказания медицинской помощи:

1. вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
3. в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
4. стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Вопросы и задания:

1. В чем выражается комплексность медицинского права? С какими, по вашему мнению, отраслями права тесно взаимосвязано медицинское право? Приведите несколько примеров.
2. Как Вы думаете, почему определение медицинского права помимо норм медицинского права включает в себя медицинские взгляды и представления?
3. Укажите, какие нормативно-правовые акты, являющиеся источниками медицинского права, обладают наибольшей юридической силой, а какие наименьшей? Могут ли данные нормативно-правовые акты вступать в противоречия друг с другом?
4. Какой из принципов охраны здоровья граждан Вам кажется наиболее важным? Свой ответ аргументируйте.
5. Определите, к какому элементу системы здравоохранения РФ относятся следующие учреждения: Департамент здравоохранения Курганской области, Бронницкая городская муниципальная больница, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение РАМН «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», ООО «Офтальмо».

1. Трудовые отношения в здравоохранении

Понятие, источники трудового права. Особенности трудовых отношений медицинских работников. Права и обязанности работника и работодателя. Дисциплина труда. Трудовой договор.

Трудовое право – это отрасль права, регулирующая отношения, возникающие между работником и работодателем независимо от их организационно-правовых форм деятельности.

        Регулируемые трудовым правом отношения основаны на соглашении между работником и работодателем о личном выполнении работником за определенную плату трудовой функции, в подчинении работника правилам внутреннего трудового распорядка при обеспечении работодателем условий труда.

        Предметом трудового права являются трудовые отношения и отношения, тесно с ними связанные: организация труда и его управление, профессиональная подготовка, рассмотрение трудовых споров, ответственность работников и работодателей, контроль за соблюдением трудового законодательства.

        Участниками трудовых правоотношений выступают работник и работодатель. Согласно статье 20 Трудового кодекса РФ, работник – это физическое лицо, которое вступает в трудовые отношения с работодателем. Работодатель – это физическое или юридическое лицо, вступившее в трудовые отношения с работником.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Не стоит путать участников трудовых отношений и субъекты трудовых правоотношений. Поскольку субъектами трудовых отношений могут выступать кроме работников и работодателей профсоюзы, органы по рассмотрению трудовых споров и др. субъекты.

        Признаки трудовых правоотношений:

• трудовые отношения осуществляются на основе правил внутреннего трудового распорядка;
• работник работает в коллективе конкретной организации;
• работник приступает к работе в соответствии с особым юридическим документом – трудовым договором;
• работник выполняет определенную работу в соответствии со своей специальностью или должностью;
• работодатель обеспечивает определенные условия труда.

        Источники трудового права:

1. Конституция РФ от 12.12.1993 года.
2. ФКЗ и ФЗ РФ, содержащие в себе нормы трудового права (ФЗ «О системе государственной службы в РФ», ФЗ «Об основах охраны труда в РФ» и др.). Трудовой кодекс РФ от 30.12.2001 г.
3. Законы субъектов РФ.
4. Подзаконные акты РФ: Постановления Правительства РФ, Указы Президента РФ, Приказы Министерства здравоохранения РФ, Министерства труда РФ.
5. Локальные НПА, к которым относятся коллективные договоры, правила внутреннего трудового распорядка, приказу по учреждению и др.акты.
6. Международные акты.

Права работника:

• право на труд и на вознаграждение за него;
• право на отдых;
• право на участие в управлении организацией и на объединение для защиты своих прав;
• право на социальное страхование и на возмещение вреда.

Обязанности работника:

• добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором;
• соблюдать правила внутреннего трудового распорядка и трудовую дисциплину;
• выполнять установленные нормы труда;
• соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда;
• бережно относиться к имуществу работодателя и других работников;
• незамедлительно сообщать работодателю либо непосредственному руководителю о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровья людей.

Права работодателя:

• права на законное урегулирование трудовых правоотношений (заключать, изменять и расторгать трудовые договоры с работниками в порядке, установленном законодательством, вести коллективные переговоры и заключать коллективные договоры, принимать локальные нормативные акты, создавать объединения работодателей в целях представительства и защиты своих интересов и вступать в них);
• права на поощрение и наказание (поощрять работников, требовать от работников исполнения ими трудовых обязанностей, привлекать работников к дисциплинарной и материальной ответственности).

Обязанности работодателя:

• соблюдение законов и обеспечение условий труда;
• ведение коллективных переговоров и допуск контроля за соблюдением трудовых правоотношений;
• возмещение вреда.

Особенности трудовых отношений медицинских работников заключаются в следующем. Для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и специальности продолжительность рабочего времени определяется Правительством РФ. Право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, получившие медицинское и иное образование в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами. Медицинская деятельность осуществляется в соответствии с лицензией, выдаваемой на конкретный вид деятельности. Помимо этого необходимо чтобы лицо, осуществляемое медицинскую деятельность имело свидетельство об аккредитации специалиста.

Трудовой договор – это соглашение между работником и работодателем, в соответствии с которым работодатель предоставляет работу и своевременно оплачивает труд, а работник обязуется лично выполнять определенную трудовую функцию соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, действующие у данного работодателя.

        Трудовой договор может заключаться на определенный срок (бессрочный) и на определенный срок (срочный), не более 5 лет.

        В трудовом договоре указываются следующие условия:

• место работы с указанием места нахождения;
• трудовая функция (работа по должности;
• режим времени работы и отдыха и др.

        Кроме этого в договоре должны указываться ФИО работника, наименование работодателя, сведения о документах, удостоверяющих личность работника и работодателя, ИНН того и другого налогоплательщика.

        Трудовой договор вступает в силу со дня его подписания, либо со дня, когда работник приступил фактически  к работе с ведома работодателя.

        При заключении трудового договора в него может быть внесено условие об испытании работника в целях проверки его соответствия поручаемой работе (по соглашению сторон). При этом срок испытания обязательно оплачивается. Максимально испытательный срок может длиться 3 месяца. Испытание при приеме на работу не устанавливается для лиц, избранных по конкурсу, для беременных женщин и женщин, имеющих малолетних детей, для несовершеннолетних, для тех, с кем договор заключается на срок до 2х месяцев.

Расторжение трудового договора может производиться при инициативе работника и при инициативе работодателя.

Трудовой договор может быть расторгнут по инициативе работодателя в следующих случаях:

• ликвидация предприятия;
• сокращение штата работников;
• несоответствие работника занимаемой должности;
• неоднократного неисполнения работником без уважительной причины своих трудовых обязанностей;
• однократное грубое нарушение работником трудовой дисциплины и др.

В случае нарушения трудовой дисциплины работник несет дисциплинарную ответственность за совершение дисциплинарного проступка– неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей. До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника объяснение в письменной форме. Работодатель вправе применить следующие взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям.

Вопросы и задания:

1. Как Вы думаете, кто является участниками трудовых отношений? Самостоятельно приведите несколько примеров участников трудовых отношений.
2. Определите, как отражается комплексность медицинского права как отрасли во взаимосвязи медицинского права и трудового права.
3. Укажите, по каким признакам можно отличить трудовые правоотношения от других видов правоотношений?
4. Какие, по Вашему мнению, условия трудового договора обязательно должны быть включены в структуру трудового договора?
5. Проанализируйте ситуацию и ответьте на поставленный вопрос. Работник при поступлении на новое место работы по семейным обстоятельствам на неделю уехать из города. В связи с этим работник заявил, что за него это время поработает его друг. Оцените ситуацию. Возможно ли то с правовой точки зрения?

1. Права и обязанности лечебных учреждений и граждан при оказании медицинской помощи

Правовой статус пациента и отдельных групп населения при оказании им медицинской помощи. Оказание медицинской помощи иностранцам.  Правовой статус фельдшера. Право на занятие медицинской деятельностью. Социальная поддержка и правовая защита.

 Лечебные учреждения оказывают квалифицированную скорую и специализированную  медицинскую помощь в рамках своей компетенции и в соответствии с лицензией, полученной данным лечебным учреждением. Лечебные учреждения могут относиться к государственным, муниципальным и частным организациям (стационары, больницы, диспансеры, СЭСы, станции скорой медицинской помощи и т.д.).

Лечебные учреждения (медицинские организации) обязаны проводить санитарно-эпидемиологические, профилактические, санитарно-гигиенические мероприятия, оказывать качественную медицинскую помощь, оказывать помощь в планировании семьи и регулировании репродуктивной функции человека.

Медицинская организация имеет право:

1. участвовать в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощив соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования;
2. выдавать рецепты на лекарственные препараты, справки, медицинские заключения и листки нетрудоспособности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
3. осуществлять научную и (или) научно-исследовательскую деятельность, в том числе проводить фундаментальные и прикладные научные исследования;
4. создавать локальные информационные системы, содержащие данные о пациентах и об оказываемых им медицинских услугах, с соблюдением установленных законодательством Российской Федерации требований о защите персональных данных и соблюдением врачебной тайны.

 Медицинская организация обязана:

1. оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме;
2. осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;
3. информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
4. соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах;
5. обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств;
6. предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
7. информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети "Интернет", об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации;
8. обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;
9. информировать органы внутренних дел в порядке, установленном уполномоченными федеральными органами исполнительной власти, о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий;
10. вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечивать её хранение и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
11. обеспечивать проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение факторов риска развития заболеваний и на раннее их выявление;
12. проводить пропаганду здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения и другие обязанности.

Медицинская организация обязана обеспечивать реализацию установленного законодательством запрета на осуществление эвтаназии. Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействиями) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. За осуществление эвтаназии предусмотрена уголовная ответственность по статье 105 УК РФ «Убийство».

На   должность фельдшерав медицинской организации назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование по специальности "Лечебное  дело" и  имеющее определенную  квалификационную категорию.

Назначениена должностьфельдшера и освобождение от неепроизводитсяприказомруководителяучреждения.

Фельдшер должен знать:        

• законы Российской Федерации и иные нормативные правовые акты повопросам здравоохранения;        
• структуру, основныеаспекты деятельностилечебно- исанитарно-профилактических учреждений;
• организациюмедицинской, медико-социальной помощи населению,основы геронтологии и гериатрии; и другие основы медицинской деятельности.

Фельдшер непосредственно подчиняется руководителю учреждения руководителю отделения.

Фельдшер осуществляет   прием   пациентов,   знакомит   их  с  правилами
внутреннего распорядка и назначенного режима в отделении  и  контролируетих выполнение,обеспечиваетинфекционнуюбезопасность (соблюдает   правиласанитарно-гигиеническогои противоэпидемического режима, асептики,правильнохранит, обрабатывает, стерилизует и использует изделиямедицинского назначения) для пациента и медицинского персонала, осуществляет иные манипуляции, предусмотренные его должностной инструкцией.

Граждане РФ имеют право на охрану здоровья. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья.

Иностранцам гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ. Лица без гражданства и беженцы, постоянно проживающие на территории РФ, имеют право пользоваться правом на оказание медицинской помощи наравне  гражданами РФ, если иное не предусмотрено международным договором РФ.  

Граждане РФ имеют право на получение достоверной и своевременной информации о своем состоянии здоровья и о факторах, которые оказывают на него отрицательное воздействие и способствуют его улучшению.  

Граждане РФ имеют право на бесплатную медицинскую помощь на основании законов РФ и её субъектов. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи оказывается в соответствии и обязательным медицинским страхованием. Дополнительные медицинские услуги оказываются в рамках добровольного медицинского страхования, а также за свой личный счет, или счет организации и учреждений.

Граждане РФ имеют право на льготное обеспечение протезами, слуховыми аппаратами, и другими специальными средствами.

Граждане РФ имеют право на медицинскую экспертизу по заявлению в специализированных заведениях.

Граждане РФ имеют право на пособие по временной нетрудоспособности при карантине, в случае отстранения от работы вследствие заразного заболевания лиц, окружавших его.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь, или который обратился за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания.

Пациент имеет право на:

1. выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
2. профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3. получение консультаций врачей-специалистов;
4. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5. получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6. получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7. защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8. отказ от медицинского вмешательства;
9. возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10. допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11. допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Обязанности гражданина (пациента):

Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Права отдельных категорий граждан. Гражданин РФ имеет право на бесплатные консультации по планированию семьи, наличия социально значимых заболеваний по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на обследование в государственных или муниципальных учреждениях.

Семья по общей договоренности имеет право выбирать семейного врача (врача общей практики).

Каждая женщина обеспечивается в период беременности специализированной медицинской помощью в учреждениях государственного и муниципального здравоохранения.

Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска в законном порядке.

Одному из родителей или законному представителю предоставляется право в интересах ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении независимо от возраста ребенка.

Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи для освидетельствования, угроза жизни, пресечение преступных действий.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1. лица, не достигшего возраста - совершеннолетия для донорства органов, лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2. несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев (экспертиза, в отношении лица, совершившего преступление, психическое расстройство).

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Вопросы и задания:

1. Проанализируйте права медицинской организации. Какие из перечисленных прав непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи пациентам?
2. Сравните права гражданина и пациента. Какие права граждан РФ в области оказания медицинской помощи предполагают аналогичные права пациента при оказании медицинской помощи?
3. Определите, в каком порядке реализуется право несовершеннолетнего на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него.
4. В правовой системе «Консультант Плюс» открыть ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ознакомиться со статьями, определяющими права военнослужащих и лиц, находящихся в местах лишения свободы.

1. Особенности правового регулирования отдельных видов медицинской деятельности

Правовая основа оказания психиатрической помощи. Правовое обеспечение проведения трансплантации органов и тканей. Правовое регулирование репродуктивной деятельности. Медицинское страхование. Права отдельных категорий граждан. Медицинская экспертиза.

Репродуктивное здоровье – это состояние физического, духовного и социального благосостояния, а не просто отсутствие заболевания и немощи во всем, что касается репродуктивной системы организма и её нормального функционирования.

Источники:

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан» от 21.11.2011 г.
2. Семейный кодекс РФ, Гражданский кодекс РФ.
3. Федеральный закон «О временном запрете на клонирование человека» от 20.05.2002 г.
4. Подзаконные нормативно-правовые акты: Постановление Правительства РФ, Указы Президента РФ, Приказы министерств и т.д.

В практическом плане реализация права на репродуктивное здоровье предполагает:

• безопасное и эффективное предохранение от нежелательной беременности (в том числе возможность выбора средств контрацепции);
• безопасное прерывание беременности;
• безопасную беременность, роды, уход до родов, в период родов и после родов (ч.2 статьи 52 ФЗ «ОБ основах охраны здоровья граждан в РФ»);
• лечение бесплодия;
• лечение заболевания репродуктивно системы;
• лечение ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем).

ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) – это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне организма. (Приказ Министерства здравоохранения России от 26.02.2003 г. «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия»).

ВРТ включают в себя: ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и перенос эмбрионов в полость матки, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство и т.д.

Согласно ст.51 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений.

Различают искусственное прерывание беременности:

• по желанию женщины (на сроке до 12 недель беременности);
• независимо, либо вопреки желанию: по социальным показаниям (беременность наступила в результате изнасилования (статья 131 УК РФ) и по медицинским показаниям (независимо от срока беременности, перечень случаев устанавливается Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3.12.2007 г. № 736).

Медицинская стерилизация – это разновидность медицинского вмешательства, целью которого является лишение способности человека к воспроизведению потомства.

Медицинская стерилизация проводится:

• по желанию лица (рассматривается как один из методов контрацепции);
• по медицинским показаниям.

Помимо этого, можно различать стерилизацию необратимую: перевязка труб, рассечение труб и т.д.) и обратимую (временную): наложение клипс и т.д.

Стерилизация проводится по письменному заявлению гражданина при наличии одного из следующих условий: возраст 35 и старше лет; наличие не менее двух детей; наличие медицинских показаний для стерилизации. Кроме того, по заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного недееспособным, если такое лицо не может самостоятельно изъявить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда.

Источники правового регулирования донорства крови и её компонентов:

1. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» от 21.11.2011 г.
2. Закон «О донорстве крови и её компонентов» от 9.06.1993 г.
3. Подзаконные нормативно-правовые акты: ПП РФ, Указы Президента, Приказы Минздрава РФ и др. Например: Приказ Минздрава РФ от 14.09.2001 г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и её компонентов».

Донор крови – это дееспособный гражданин, достигший возраста 18 лет, прошедший медицинское обследование, сдающий  кровь или её компоненты. При этом взятие крови и её компонентов допускается при условии, что не будет причинен вред здоровью донора.

Права донора крови:

1. право на охрану здоровья и социальную поддержку;
2. право на информацию о донорстве крови;
3. право на бесплатное медицинское обследование перед сдачей крови и выдачу справок о состоянии здоровья;
4. право на страхование здоровья на случай заражением инфекционным заболеванием при донорстве;        
5. право на возмещение вреда, причиненного здоровью в результате осуществления донорской функции, включаю расходы на лечение, медицинскую экспертизу, реабилитацию.        

Объектами донорства могут быть: кровь, её компоненты: плазма, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и др.

В качестве меры социальной поддержки законодатель предусматривает обеспечение донора бесплатным питанием в день сдачи крови, за счет бюджета, осуществляющего финансирование.         Донору, сдавшему в течении года крови или ее компонентов в суммарном количестве равном двум допустимым дозам, предоставляется первоочередное выделение санаторно-курортных путевок по месту работы или учебы.         

Граждане, сдавшие кровь 40 и более раз или плазму 60 и более раз награждаются нагрудным знаком «Почетный донор России».        

Права почетного донора:

• внеочередное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения в рамках ОМС;
• первоочередное приобретение льготных санаторно-курортных путевок по месту работы или учебы;
• предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска в удобное время;
• ежегодная денежная выплата в размере 12 000 тыс. рублей.        

        Трансплантология – это раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации, то есть проблемы пересадки органов и тканей.        

        В зависимости от периода изъятия органов различают прижизненное и  посмертное донорство.

        Источники нормативно-правового регулирования:

1. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г.
2. Закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 г.

4. Подзаконные нормативно-правовые акты: ПП РФ, Указы Президента, Приказы Минздрава РФ и др.

Донор – это физическое лицо, дееспособное, достигшее возраста 18 лет (за исключением пересадки костного мозга), прошедшее медицинское обследование, дающее какой-нибудь орган или ткань другому лицу.

Реципиент – это физическое лицо, нуждающееся по жизненным показаниям а трансплантации органов и (или) тканей человека от живого донора или трупа.

В соответствии с Законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» в качестве трансплантантов  - органов, тканей, используемых для трансплантации, указаны сердце, почки, печень, легкое, костный мозг, а также другие органы и ткани, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения и социального развития и Российской академией медицинских наук.

Трансплантация органов у живого донора осуществляется с согласия донора и реципиента, которые информируются о возможных последствиях оперативного вмешательства. Принуждение к изъятию влечет уголовную ответственность. Решение вопроса о необходимости трансплантации принимается консилиумом врачей, которые дают медицинское заключение.

Донор вправе: получать информацию о возможных осложнениях и о состоянии здоровья в связи с осуществлением донорства; получать бесплатное лечение в связи с проведенной операцией.

Изъятие органов у трупа. Согласно закону «О трансплантации» действует презумпция согласия донорства, то есть допускается изъятие органов у трупа, если на момент изъятия органов учреждение здравоохранения не было поставлено в известность о несогласии лица или его законных представителей о несогласии изъятия органов или тканей.

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Источники нормативно-правового регулирования:

1. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г.
2. Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 2.07.1992 г.
3. Подзаконные нормативно-правовые акты: ПП РФ, Указы Президента, Приказы Минздрава РФ и др.

Действующее законодательство предусматривает следующие виды психиатрической помощи:

• психиатрическое освидетельствование;
• амбулаторная психиатрическая помощь (консультативно-лечебная помощь и диспансерное наблюдение);
• стационарная психиатрическая помощь.

Психиатрическое освидетельствование предполагает совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на определения наличия или отсутствия у обследуемого психического расстройства, и решения вопроса об оказании психиатрической помощи.

Освидетельствование проводится с согласия обследуемого; в отношении лиц, до 15 лет – по просьбе или с согласия родителей или законных представителей; в отношении недееспособного – по просьбе или с согласия законного представителя. Освидетельствование может быть произведено без согласия в случае, если лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обуславливает:

• непосредственную опасность для себя и для окружающих;
• беспомощность лица, то есть невозможность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности;
• существенный вред здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния лица, если лицу не будет оказана психиатрическая помощь.

Решение об освидетельствовании без согласия может принимается психиатром с санкции суда в случае: беспомощность лица, то есть невозможность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности; возможности существенного вреда здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния лица, если лицу не будет оказана психиатрическая помощь.

Амбулаторная психиатрическая помощь. Консультативно-лечебная помощь оказывается психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия.

Диспансерное наблюдение имеет ряд особенностей:

• устанавливается только в случаях, предусмотренных законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» и в отношении лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми и обостряющимися болезненными проявлениями;
• может устанавливаться без согласия лица, его законного представителя;
• решение о необходимости диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается консилиумом врачей-психиатров;
• предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров психиатром и оказания необходимой помощи.

Стационарная психиатрическая помощь. Основанием госпитализации является наличие у лица психического расстройства и решение психиатра о проведении обследования или лечения в стационаре либо постановление судьи. Также основанием для помещения в стационар является необходимость проведения экспертизы.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано с его согласия, либо без такового, если обследование или лечение возможно только в стационаре, а расстройство является тяжелым и обусловлено следующими факторами:

• непосредственная опасность для себя и для окружающих;
• беспомощность лица, то есть невозможность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности;
• существенный вред здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния лица, если лицу не будет оказана психиатрическая помощь.

Права лиц, страдающих психическими расстройствами, закреплены в статье 5 закона «О психиатрической помощи». Права пациентов, находящихся в стационарных условиях отражены в статье 37 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Медицинское страхование – это система экономических и правовых отношений по защите имущественных интересов пациентов при оказании ему медицинской помощи.

Устанавливается два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.

Основными правовыми источниками медицинского страхования является ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 года.  Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховой риск – это предполагаемое событие.

Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма и т.д.).

Медицинское страхование осуществляется путем заключения договора между субъектами медицинского страхования (страхователь и страховая организация).

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения по охране здоровья, цель которого

• гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных финансовых средств;
• финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.

Законодательство об обязательном медицинском страховании:

1. от 21 ноября 2011 года ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
2. от 16 июля 1999 года ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",
3. ФЗ «Об ОМС» от 29.11.2010 г. и других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Субъектами ОМС являются:

1. застрахованные лица;
2. страхователи;
3. Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. территориальные фонды;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации.

Страхователями для работающих граждан являются:

2. лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, организации;
3. индивидуальные предприниматели;
4. физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Страховщиком (страховая медицинская организация) по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации ОМС.

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам —амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно-профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

Медицинская экспертиза – проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.  

Виды медицинских экспертиз (в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»):

• экспертиза временной нетрудоспособности;
• медико-социальная экспертиза;
• военно-врачебная экспертиза;
• судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
• экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
• экспертиза качества медицинской помощи.

Вопросы и задания:

1. Какие правомочия граждан РФ реализуются на практике в рамках права на репродуктивное здоровье?
2. Перечислите права донора крови РФ, Почетного донора РФ.
3. Опираясь на закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и на учебник «Правовые основы медицинской деятельности» Леонтьева, параграф 7.2, рассмотрите порядок изъятия органов у трупа для трансплантации.
4. Какие виды психиатрической помощи Вы знаете? В каких случаях психиатрическая помощь оказывается без согласия лица, страдающего психологическим расстройством?
5. Перечислите участников и субъектов медицинского страхования.
6. Между кем заключается договор ОМС?
7. Дайте определение медицинской экспертизы, перечислите виды медицинских экспертиз.

1. Ответственность медицинских работников, учреждений, пациентов

Понятие юридической ответственности медицинского работника. Уголовная ответственность, виды преступлений, связанных с деятельностью медицинских работников. Административная ответственность медицинских работников. Дисциплинарная ответственность медицинских работников. Гражданско-правовая ответственность медицинских учреждений и работников.

Основанием юридической ответственности медицинских учреждений, работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов). Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер.

Нарушения права на доступную медицинскую помощь. В эту группу правомерно включить взимание платы за оказание тех видов медицинской помощи, которые предусмотрены Программой государственных гарантий, либо требование такой платы; отказ от оказания медицинской помощи независимо от мотива.

Нарушения права на медицинскую помощь. К этим нарушениям можно отнести низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие ее качества и объема установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного либо не повлекшие таких последствий.

Нарушение права пациента на самоопределение, т. е. оказание медицинской помощи без согласия гражданина (кроме случаев, указанных в законе) либо без надлежащего его оформления, а также нарушение права пациента на отказ от медицинской помощи.

Нарушения информационных прав пациента. К этой группе можно отнести отказ в предоставлении информации о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения либо предоставление недостоверной, искаженной информации; разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. В эту же группу можно включить неправильное, нечеткое оформление медицинской документации либо ее отсутствие, потому что гражданин вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на ее основании консультации у других специалистов (ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Нарушение права пациента на достоинство, например, неприменение обезболивания, неуважительное отношение к больному и т. д.

Независимо от того, в какой форме выразилось нарушение прав пациента и какие именно права были нарушены, юридическая ответственность медицинского учреждения или работника, а также пациента, наступает лишь при наличии совокупности обстоятельств, которые принято именовать ее условиями. В теории права выделяют четыре условия, которые делают возможным привлечение к юридической ответственности:

• противоправное поведение (действие или бездействие) лица;
• наличие вредных последствий;
• причинная связь между противоправным поведением и вредным результатом;
• вина причинителя вреда.

Противоправность означает, что, действуя определенным образом или, напротив, воздерживаясь от действий, субъект нарушает норму закона, иного нормативного акта или субъективное право лица. Существуют обстоятельства, исключающие противоправность деяния. К ним в рассматриваемом контексте может быть отнесена крайняя необходимость (статья 39 УК РФ), под которой понимается причинение меньшего вреда в целях предотвращения большего. Важно и то, что в случае причинения вреда при проведении операции в целях спасения жизни пациента ответственность возможна. Исключение составляют несчастные случаи, когда медицинский персонал не мог и не должен был предвидеть возможность вредных последствий своих действий с учетом анатомических особенностей организма пациента либо атипичного течения болезни. Также обстоятельством, исключающим преступность деяния является невиновное причинение вреда. Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть – невиновное причинение вреда (статья 28 УК РФ). В то же время проведение операции для спасения жизни человека, находившегося в. бессознательном состоянии, не может расцениваться как причинение вреда здоровью, поскольку врач, даже не обладая согласием пациента на такое медицинское вмешательство, путем причинения меньшего вреда (применение общего наркоза, послеоперационные рубцы, более или менее длительный период реабилитации и т. д.) стремился предотвратить несоизмеримо больший (смерть).

Исключается противоправность деяний, за которые может наступать уголовная или дисциплинарная ответственность, если они охватываются понятием «обоснованный риск». Обоснованный риск предполагает общественно полезную цель, которая не могла быть достигнута иными методами, не связанными с риском (статья 41 Уголовного Кодекса РФ). При этом лицо предпринимает достаточные с профессиональной точки зрения меры предосторожности, а его действия не сопряжены с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия. Уголовно-правовое значение обоснованного риска заключается в том, что лицо, действующее в условиях правомерного риска, не подлежит уголовной ответственности за причиненный вред.

Медицинский риск является разновидностью обоснованного риска, он возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Применительно к медицинскому риску уголовно-правовые условия его правомерности конкретизированы.

Для медицинских работников к таким ситуациям следует относить прежде всего клинические испытания новых лекарственных средств и методов лечения. При этом должны быть соблюдены следующие условия. Он допускается только для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием). Лицо, допустившее риск, должно предпринять достаточные меры для предотвращения вреда. Риск не признается обоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Некоторые проступки, связанные с неблагоприятным исходом лечения больных, более трудны для понимания и оценки и поэтому нуждаются в специальном рассмотрении. Среди них наиболее частыми и разнообразными по своему существу и причинам являются врачебные ошибки.

Врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, выполнении операций и так далее, возникшее вследствие объективных и субъективных причин: несовершенства медицинских знаний, техники, недостаточности знаний в связи с недостаточным опытом работы (ответственность не наступает).

Несчастный случай — неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, а следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения (ответственность не наступает).

Вредные последствия противоправного поведения медицинского персонала могут выражаться в ухудшении состояния здоровья пациента либо его смерти; утраченном заработке или ином трудовом доходе пациента; необходимости для пациента или его близких нести дополнительные расходы, связанные с лечением или реабилитацией, и т. д. Вред может выражаться, кроме того, в физических и нравственных страданиях пациента и его родственников, в частности, связанных с несоблюдением конфиденциальности информации о диагнозе, методах лечения болезни, о самом факте обращения за медицинской помощью. В этом случае речь идет о моральном вреде, который компенсируется на основании судебного решения.

При привлечении медицинских учреждений и работников к ответственности за вред, причиненный пациенту, учитывается также и вина последнего. Так, согласно ст. 1083 ГК РФ, вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Если возникновению или увеличению вреда способствовала грубая неосторожность потерпевшего, размер возмещения вреда должен быть уменьшен в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда. При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении может быть отказано, если законом не предусмотрено иное, однако при причинении вреда жизни и здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается. Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов, при возмещении вреда, причиненного смертью кормильца, а также при возмещении расходов на погребение.

Основными критериями юридической оценки являются установление противоправности действий (бездействия) медицинских работников и установление виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.

Противоправность нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности заключается в нарушении медиками специально предусмотренных законом обязанностей по оказанию помощи больным. Этот вид противоправности относительно легко устанавливается, так как прямо вытекает из закона, предусматривающего уголовную ответственность врачей за неоказание медицинской помощи.

Значительно сложнее установить так называемую условную противоправность действий медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медицинской помощи. Этот вид противоправности менее очевиден и более труден для оценки, поскольку уголовное законодательство не содержит специальных норм, запрещающих подобные действия. Кроме того, специфика медицинской деятельности, как уже указывалось выше, не позволяет любой неблагоприятный исход всегда связывать с неправильными действиями (бездействием) медицинских работников. Вот почему ухудшение состояния здоровья или смерть больного даже при наличии причинной связи этих последствий с действиями (бездействием) медицинских работников не всегда дает основание дляих оценки как противоправных. Для этого необходимо еще и третье условие — правильность самих медицинских действий, устанавливаемая обычно судебно-медицинской экспертизой.

Следовательно, условно противоправными можно рассматривать лишь такие действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной практике правилам и методам лечения, и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение состояния здоровья.

Юридическая оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике затрудняется еще и тем, что такая оценка должна строго соответствовать правовым нормам, далеко не всегда совпадающим с житейскими понятиями и нравственными нормами.

Юридически правонарушение представляет собой умышленное или неосторожное противоправное (противозаконное) действие совершеннолетнего и психически здорового человека, за совершение которого наступает юридическая ответственность.

По основным качественным свойствам правонарушения медицинских работников можно подразделить на проступки (правонарушения) и преступления.

С юридической точки зрения проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому прямо не предусмотрено уголовным законодательством.

Проступки медицинских работников, как и вообще все проступки, делятся на гражданские, административные и дисциплинарные. Кратко остановимся на ответственности медицинских работников за совершенные ими проступки.

Юридическая ответственность –  это применение мер государственного принуждения к нарушителю за совершение противоправного деяния.

Гражданская ответственность медицинских работников заключается в применении имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу больничного оборудования, за потерю нетрудоспособности больного в связи с неправильным лечением) и осуществляется как в судебном (гражданский иск), так и административном порядке.

Административная ответственность применительно к медицинским работникам состоит в наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препараты), временном отстранении от должности и т.д. за совершенное административное правонарушение, предусмотренное Кодексом об административных правонарушениях РФ.  

Дисциплинарная ответственность медицинских работников выражается в применении к виновным в совершении дисциплинарного проступка (нарушения трудовой дисциплины) дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. п.). Дисциплинарная ответственность наступает в соответствии с Трудовым кодексом РФ.

Уголовная ответственность возникает при совершении преступления – это виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания (статья 14 УК РФ).

Вопросы и задания:

1. Приведите примеры нарушений прав пациента в сфере охраны здоровья.
2. Перечислите обстоятельства, исключающие противоправность деяния. К каким из этих обстоятельств относится медицинский риск?
3. Определите, какие виды юридической ответственности предусмотрены законодательством РФ?
4. Чем отличается правонарушение от преступления?

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ВИДЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ И ПОРЯДОК ПРИВЛЕЧЕНИЯ К НЕЙ ЛПУ

Как уже указывалось в предыдущих лекциях, гражданско-правовая ответственность наступает при наличии полного состава гражданского правонарушения.

Гражданская ответственность в медицине - это предусмотренная законом (или договором) мера государственного принуждения, применяемая для восстановления нарушенных прав пациента, удовлетворяемых за счет нарушителя. Особенностью данной формы ответственности является ее материальный (возместительный, обременительный) характер, поскольку основной ее формой, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушений прав пациента, является полное возмещение убытков потерпевшему. Гражданско-правовую ответственность следует делить на договорную и внедоговорну.

Договорная ответственность наступает, когда в законе прямо установлены формы и пределы ответственности за нарушение, либо в договорах указаны виды и условия ответственности. В большей степени это касается договоров платных медицинских услуг, при которых договорная ответственность ЛПУ реализуется в форме возмещения убытков и в уплате неустойки.

Существуют следующие виды договоров: купли-продажи; мены; запродажи; поставки; дарения; заема; страхования; имущественного наема; ссуды; личного наема; подряда; перевозки; доверенности; комиссии; поклажи; товарищества, а также издательский договор.

К договору о возмездном оказании медицинских услуг могут применяться положения о договоре подряда в случае, если они не противоречат специальным нормам ГК. Несмотря на возможность применения одних и тех же правовых норм, эти договоры не тождественны. В соответствии с положением ст. 702 ГК, по договору подряда одна

сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику. Заказчик же обязуется принять результат работы и оплатить его. Явным отличием договора подряда от договора оказания каких-либо услуг является то, что результат работы по договору оказания услуг не овеществлен, а результатом работы по договору подряда служит вещь. При оказании медицинской услуги осуществление деятельности может иметь материальный результат (например, изготовленный медицинский протез), а может и не иметь его (например, результат лечения пациента терапевтическими методами).

Одной из важнейших особенностей медицинской услуги является ее неосязаемость. Определяющий признак медицинской услуги - это все-таки совершение соответствующих профессиональных действий, и лишь в некоторых случаях медицинская услуга может привести к материализованному результату (например, установка кардиостимулятора). Однако даже достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с нематериальными действиями (обследование и лечение больного). Поэтому вряд ли обоснованно относить подобного рода медицинские услуги к подрядным отношениям.

Взаимоотношения предоставляющего платную медицинскую услугу и ее потребителя (пациента) регулируются Законом РФ «О защите прав потребителей» (1992). Статья 4 данного Закона обязывает исполнителя выполнить работу, качество которой должно соответствовать договору. Согласно статье 7, пациент имеет право на то, чтобы оказанная услуга была безопасна для его жизни и не причиняла имущественного вреда. Статья 14 предусматривает имущественную ответственность за вред, причиненный вследствие недостатка услуги. Статья 29 регламентирует способы возмещения убытков:

- безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;

- соответствующее уменьшение цены оказанной услуги;

- безвозмездное повторное оказание услуги;

- возмещение понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги;

- право расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения причиненных в связи с недостатками оказанной услуги убытков.

Учреждение несет ответственность за неисполнение обязательств при наличии вины (ст. 401 ГК). В законе имеется существенное исключение из общего правила ответственности только при наличии вины.

Так, в статье 1079 ГК указывается на обязанность возмещения вреда, причиненного источником повышенной опасности, независимо от вины учреждения. Судебная практика показывает, что в последнее время адвокаты, защищающие интересы пациентов, пытаются доказать в суде, что медицина вообще является источником повышенной опасности ввиду внедрения в практику сложных, порой с непредсказуемыми последствиями методов диагностики и лечения, а также возможной индивидуальной реакции организма на медицинское вмешательство. С этим обобщением сложно согласиться, поскольку медицинская помощь подпадает под перечень работ и услуг, подлежащих обязательной сертификации. Главное требование к применению этих услуг - как раз безопасность. При соблюдении этих правил результат для пациента в большинстве случаев предсказуем. Обычно относимые к источникам повышенной опасности в медицине рентгеновские установки, радиоактивные изотопы, ядерные водители ритма сердца и т.п. представляют повышенную опасность не как таковые, а в связи с повышенной опасностью для пациента в случае возникновения технических неисправностей при их использовании.

В ГК РФ предусмотрены обстоятельства, исключающие вину медицинского учреждения. ЛПУ считается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру выполняемой работы, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. Это означает, что, если, несмотря на надлежащие действия врачей, желаемый результат не был достигнут или возникли осложнения, вины медицинского учреждения в этом нет и оно освобождается от ответственности. В частности, учреждение освобождается от ответственности, если ожидаемый результат медицинской услуги не достигнут в силу того, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует в данном случае 100% результат.

Если иное не предусмотрено законом или договором, медицинское учреждение, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее свои обязательства по договору, не несет ответственности, если докажет, что надлежащее исполнение услуги оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. Однако необходимо отметить, что к таким обстоятельствам не могут быть отнесены невыполнение своих обязательств партнерами медицинского учреж- дения (например, недопоставка вовремя необходимого оборудования,

отсутствие на рынке необходимых лекарств, отсутствие у самого учреждения материальных средств и т.д.).

Основанием для освобождения учреждения от ответственности может служить и нарушение потребителем (пациентом) установлен- ных правил и норм, которые он должен был соблюдать, - таких, как режим, диета, выполнение назначенных диагностических и лечебных процедур и т.д.

Наконец, медицинское учреждение освобождается от ответственности за невыполнение условий договора по основаниям, которые позволяют ему расторгнуть этот договор (ст. 401 ГК РФ).

Согласно ст. 1064 ГК, РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина (в нашем случае - пациенту), подлежит возмещению в полном объеме лицом (в том числе и организацией), причинившим этот вред. Организация, в соответствии со ст. 1068 ГК, обязана возместить вред, причиненный по вине ее работников при исполнении ими своих служебных (трудовых) обязанностей. Таким образом, медицинская организация в качестве юридического лица при причинении вреда несет гражданско-правовую ответственность.

ВИДЫ УЩЕРБА (ВРЕДА), ПРИЧИНЕННОГО ПАЦИЕНТУ ПРОТИВОПРАВНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ ЛПУ, И СПОСОБЫ ЕГО КОМПЕНСАЦИИ

Остановимся на таком важном понятии, как вред (ущерб), который причиняется пациенту в результате виновного действия (бездействия) медицинского учреждения.

Под материальным вредом (ущербом) понимают расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права; утрату или повреждение имущества, а также недополученные доходы, которые лицо получило бы в условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (так называемая упущенная выгода).

В соответствии с ГК РФ, примерный перечень подлежащих возмещению расходов выглядит так:

- возмещение неполученного заработка;

- расходы на усиленное (дополнительное) питание;

- расходы на приобретение лекарств;

- протезирование;

- посторонний уход;

- санаторно-курортное лечение (включая проезд потерпевшего и при необходимости сопровождающего его лица к месту лечения);

- приобретение специальных транспортных и вспомогательных средств для передвижения (костыли, ходунки, коляски);

- расходы на обслуживание потерпевшего в быту (стирка, уборка жилья и т.д.).

Необходимость в дополнительных расходах должна быть подтверждена судебно-медицинской экспертизой и правилами, предусмотренными для медико-социальных экспертиз (в случае необходимости специального транспорта и т.д.).

При временной утрате трудоспособности в случае, если выплаты по листку нетрудоспособности меньше ежемесячной зарплаты, медицинское учреждение обязано выплачивать разницу. При установлении процента стойкой утраты трудоспособности ЛПУ выплачивает часть (в соответствии с установленным процентом) среднемесячного заработка, а в случае назначения инвалидности - еще и пенсию.

Закон устанавливает правила возмещения ущерба в результате противоправных действий (бездействия) медицинского персонала, а также размер возмещаемого ущерба при потере кормильца. Если в результате противоправных виновных действий (бездействия) медицинского персонала пациент умер, право на возмещение вреда имеют:

- нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню смерти право на получение от него содержания;

- ребенок умершего, родившийся после его смерти;

- лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение 5 лет после его смерти.

К таким лицам относятся несовершеннолетние (до достижения 18 лет), а учащиеся - до окончания обучения в очных учебных заведениях, но не более чем до 23 лет; женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет (пожизненно); инвалиды (на срок инвалидности); супруг, родитель или другой член семьи умершего независимо от возраста и трудоспособности, но не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14-летнего возраста (до достижения ребенком 14 лет), а также другие нетрудоспособные иждивенцы. Указанным лицам вред возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 1088 ГК РФ).

В случае смерти пациента по вине медицинского учреждения возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ). Виды расходов на погребение, подлежащие возмещению, в ГК не определены (в нашей судебной практике имел место случай возмещения не только понесенных ритуальных расходов, связанных с погребением, но и расходов на поминки).

Разумеется, все возмещаемые материальные расходы должны быть доказаны стороной, предъявившей иск, предоставлением документов, подтверждающих эти убытки (чеки на лекарства, справки о ценах на продукты дополнительного питания, о среднемесячном заработке и других видах доходов, квитанциями на ритуальные расходы и т.п.). В соответствии с ГК, материальный ущерб компенсируется в 100% объеме.

Следует отметить, что кроме возмещения имущественного вреда пациент может получить и возмещение морального вреда. Впервые взыскание морального вреда было предусмотрено «Основами гражданского законодательства СССР и республик» (1991).

ГК РФ регулирует способы компенсации морального вреда, под которым понимают причиненные физические или нравственные страдания, подлежащие возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определенном судом. Следует отметить, что моральный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

О способе и размерах компенсации морального вреда говорится

в ст. 1101 ГК РФ:

1. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

2. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием для возмещения вреда.

При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Таким образом, характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. Из закона четко не вытекает, что понимать под требованиями «разумности и справедливости». Как показывает судебная практика, для одного судьи считается справедливым возместить моральный вред родственникам умершего при ненадлежащем оказании медицинской помощи в размере 100 тыс. руб., другой же считает, что сумма компенсированного морального вреда никак не может быть выше 50 тыс. руб.

В целях обеспечения правильного и единообразного применения законодательства, регулирующего компенсацию морального вреда, необходимо учитывать следующее:

1. Поскольку вопросы компенсации морального вреда в сфере гражданских правоотношений регулируются рядом законодательных актов, введенных в действие в разные сроки, суду в целях обеспечения правильного и своевременного разрешения возникшего спора необходимо по каждому конкретному делу выяснять характер взаимоотношений сторон, какими правовыми нормами они регулируются, допускает ли законодательство возможность компенсации морального вреда по данному виду правоотношений и, если такая ответственность установлена, когда вступил в силу законодательный акт, предусматривающий условия и порядок компенсации вреда в этих случаях, а также когда были совершены действия, повлекшие причинение морального вреда.

Суду необходимо также выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий; при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены; степень вины причинителя вреда; какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим; в какой сумме или иной материальной форме он оценивает их компенсацию, а также другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

2. Под моральным вредом следует понимать нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство

личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законом об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности), либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, рас- крытием семейной, врачебной тайн, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, и т.д.

Из приведенных разъяснений следует ряд существенных замечаний:

- во-первых, гражданин, понесший моральный вред, сам оценивает сумму компенсации. Этим во многом объясняются часто встречающиеся в исковых заявлениях неоправданно завышенные суммы (до нескольких миллионов рублей);

- во-вторых, в части случаев факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий требует подтверждения. Такое объективное подтверждение может быть получено при проведении судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

Приведем примеры.

1. При диагностической лапаротомии в послеоперационной ране у пациента была оставлена хирургическая игла. В течение 1 нед пациент испытывал колющие боли в передней брюшной стенке и после обращения к хирургу поликлиники и выполнения рентгенографии был направлен на повторную операцию для удаления инородного тела. На вопрос суда, «испытывал ли пациент физические страдания в связи с наличием в мышцах передней брюшной стенки хирургической иглы и при последующем ее удалении», СМЭ ответила утвердительно. Пациенту был компенсирован моральный вред как претерпевшему физические страдания в размере 5 тыс. руб.

2. Пациентка в исковом заявлении указала на грубое, негуманное отношение к ней медицинского персонала в стационаре, где она лечилась. Кроме того, она заявила, что в результате нравственных страданий из-за неуважительного отношения врачей у нее развился невроз. С целью установления у пациентки заболевания нервной системы и связи данного состояния с фактами, изложенными в исковом заявлении, была проведена СМЭ. При изучении представленных медицинских документов установлено, что до настоящей госпитализации пациентка к невропатологу не обращалась, при периодических осмотрах диагноз невропатолога: «здорова». После выписки из

стационара она лечилась амбулаторно у невролога по поводу бессонницы, тремора рук, плаксивости. Была госпитализирована в клинику неврозов, где диагноз невроза был подтвержден. Судебные медики пришли к выводу, что развившийся у пациентки невроз имеет прямую причинную связь с психотравмирующей ситуацией, имевшей место незадолго до развития заболевания. Суд учел выводы СМЭ, а также показания свидетелей, подтвердивших факт грубого обращения медицинского персонала с данной пациенткой, и компенсировал моральный вред (нравственные страдания) в размере 10 тыс. руб.

А.М. Эрделевский [48] попытался определить размеры компенсации морального вреда при различных противоправных действиях, выразив их в количестве МРОТ (минимальный размер оплаты труда).

Некоторые из приведенных им показателей заслуживают внимания применительно к компенсации морального вреда, причи- ненного пациенту. Так, причинение тяжкого вреда здоровью автор оценивает в 576 МРОТ, принуждение к изъятию органов и тканей для трансплантации - в 288 МРОТ, заражение ВИЧ-инфекцией - в 360 МРОТ, разглашение ложных, порочащих сведений - в 24 МРОТ, неправомерный отказ в предоставлении информации - в 18 МРОТ, разглашение тайны усыновления или искусственного оплодотворения - в 144 МРОТ и т.д.

Следует отметить, что указанные выше критерии не нашли широкого применения в судебной практике ввиду индивидуального под- хода суда при решении вопроса о компенсации морального вреда в каждом конкретном случае.

ОСНОВАНИЯ И ПРЕДМЕТ ИСКОВ ПАЦИЕНТОВ О КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ИМ ПРИ ОКАЗАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

• В.Л. Попов и соавт. [43] приводят перечень наиболее типичных дефектов оказания медицинской помощи, в связи с которыми предъявляются претензии за причинение морального вреда пациенту: поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного,

что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

•  неправильная диагностика заболевания, обусловившая неадекватное лечение, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение пациенту дополнительных физических и нравственных страданий;

•  ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, что приводит к утяжелению состояния больного, развитию осложнений, удлинению сроков лечения, возможной инвалидизации;

•  дефекты при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии с последствиями, перечисленными в предыдущей позиции;

•  поздняя госпитализация (при условии своевременного обращения пациента за медицинской помощью), сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и обусловившая его дополнительные физические и нравственные страдания;

•  нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшие к развитию острых осложнений состояния его здоровья;

•  нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполненных на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие чего ухудшилось состояние здоровья пациента;

•  неоправданно ранняя выписка больного из стационара, преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения, удлиняющее общие сроки лечения в связи с долечиванием;

•  ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к ухудшению физического состояния здоровья, но и к нравственной неудовлетворенности больного человека;

•  грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в ЛПУ за медицинской помощью, к пациенту, находящемуся на стационарном, амбулаторном лечении или реабилитации;

•  дефекты ведения первичной медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению

преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению, утрате ее юридической составляющей при судебных спорах и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда.

Таковы, по данным литературы с нашими дополнениями, наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи в свете претензий пациентов о причинении морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи.

Следует отметить, что в нашей судебной практике с большей частотой встречались иски о компенсации морального вреда в связи со смертью пациента или новорожденного. Приведем примеры.

Гражданка М. обратилась в суд с иском к родильному дому о компенсации морального вреда в связи со смертью новорожденного в результате ненадлежащего оказания ей акушерско-гинекологической помощи. Проведенная по определению суда комплексная СМЭ установила, что смерть ребенка произошла от острой интранатальной асфиксии, которая развилась в результате грубых дефектов оказания родовспоможения. Эти дефекты выразились в недостаточной диагностике состояния плода, позднем начале родостимуляции, неправильной методике родостимуляции медикаментозными средствами, непроведением показанной в данном случае операции кесарева сечения.

В данном случае нравственные (психоэмоциональные) страдания матери, потерявшей ребенка в связи с ненадлежащим оказанием акушерско-гинекологической помощи, не требовали каких-либо дополнительных экспертных доказательств. Суд удовлетворил исковые требования пациентки и компенсировал моральный вред в размере 150 тыс. руб.

Примером предъявления иска о возмещении ущерба, в том числе и морального вреда, при оказании пациенту стоматологической помощи может быть следующее наблюдение.

Гражданин Р., преподаватель высшего учебного заведения, обратился в стоматологический центр с жалобами на подвижность зубов на нижней челюсти слева. При осмотре врачом-стоматологом определена подвижность 5-7-го зубов на нижней челюсти слева III-IV степени, поставлен диагноз: пародонтит, обострение. Врачом было предложено удаление зубов, имеющих значительную патологическую подвижность, с целью последующего протезирования зубов нижней челюсти.

Больной согласился с предложенным планом лечения и протезирования. Без осложнения пациенту была произведена экстракция 5-7-го зубов на нижней челюсти слева, надета коронка на 3-й зуб на нижней челюсти справа, изготовлен съемный протез на 10 зубов нижней челюсти, а также два кламмера (на 3-й зуб справа и 8-й зуб слева).

Спустя 1 мес после проведенного ортопедического лечения пользоваться пациенту съемным протезом стало затруднительно: появились резкие боли в десне, кровоточивость, затруднение при приеме пищи, при разговоре нарушилась дикция, а еще через 1 нед произошел отлом кламмера в области 8-го зуба на нижней челюсти слева. В повторном бесплатном протезировании больному в стоматологическом центре было отказано, что послужило основанием для его обращения с иском в суд. В исковом заявлении гражданин Р. указал, что ответчик (юридическое лицо - стоматологический центр) совершил неправомерные действия, заключающиеся в некачественном исполнении услуги по ортопедическому лечению зубов, в результате чего был причинен материальный ущерб (понесенные денежные убытки по оплате протезирования), а также ущерб принадлежащему ему нематериальному благу - здоровью, так как были причинены физические страдания, заключающиеся в претерпевании боли, в кровоточивости при пользованиии протезом, а также нравственные страдания, связанные со страхом боли при приеме пищи, обиды, разочарования, психоэмоциональный дискомфорт при общении с окружающими (нарушение дикции).

Индивидуальной особенностью, повышающей степень перенесенных страданий, безусловно, явился тот факт, что по роду своей профессиональной деятельности гражданин Р. - преподаватель, и нарушение дикции в значительной степени препятствовало его работе.

На основании определения суда была проведена комиссионная СМЭ, в состав которой входили врачи-эксперты стоматологи, стоматолог-ортопед и логопед. При освидетельствовании пациента установлено, что движения нижней челюстью возможны в полном объеме. Открывание рта не ограничено, сужения рта нет. Дикция нарушена, особенно произношение свистящих звуков. Десны гиперемированы, отечные, болезненные, легко кровоточат при прикосновении. На нижней челюсти - съемный протез на 10 зубов. Искусственные зубы слева спилены местами до базиса. Кламмер на 3-м зубе нижней челюсти справа сохранен, кламмер на 8-м зубе нижней челюсти слева обломан, сам зуб - конвергирован.

Комиссия экспертов пришла к следующим выводам: проведенное ортопедическое лечение было неадекватным имевшейся в полости рта патологии. В качестве опоры под кламмер был использован 8-й зуб на нижней челюсти слева, конвергированный, не покрытый коронкой, что повлекло за собой неудовлетворительную фиксацию протеза, болезненность при его использовании (в частности, при приеме пищи), возникшую вследствие воспалительных (от трения протеза) изменений десен, и отлом кламмера протеза при адекватной нагрузке (жевании). Все изложенное выше свидетельствует о том, что пациент испытывал определенные физические страдания при пользовании протезом. Кроме того, дефект протезирования обусловил некоторые нарушения дикции, что затрудняло профессиональную деятельность пациента и неблагоприятно сказывалось на общении с окружающими. Дефект ортопедического

лечения зубов гражданина Р. свидетельствует о некачественном выполнении медицинской услуги и требует изготовления нового протеза.

Суд принял решение о безвозмездном повторном оказании стоматологической медицинской услуги и компенсации причиненного морального вреда в сумме 20 тыс. руб.

Приведенное наблюдение показывает, что зачастую решение вопроса о соблюдении прав пациента по существу находится в зависимости от заключения представителей медицинской специальности, которые либо объективно подтверждают, либо исключают наличие морального вреда, внешне кажущегося эфемерным, призрачным, трудно доказуемым. В задачу правоохранителя не входит до тонкостей владеть спецификой медицины, да и вообще обладать медицинскими знаниями. Это еще раз подчеркивает меру ответственности врачей-экспертов при производстве СМЭ в целях правильного решения суда, в том числе и о компенсации морального вреда.

Иски за причинение морального вреда могут подаваться в суд как непосредственно пострадавшим, так и через страховые компании, представляющие интересы пациента.

Следует отметить, что наша практика и данные специальной литературы указывают на стремительный рост числа обращений пациентов в суд по гражданским спорам. Мы связываем этот факт с расширением деятельности страховых медицинских компаний, а также повышением правовой грамотности населения.

Опыт Исследовательского центра «Независимая медико-юридическая экспертиза» - организации, специализирующейся в области медицинского права, свидетельствует, что правонарушения, связанные с гражданско-правовой ответственностью лечебных учреждений, отмечались в 75,9% всех дел. Из этих дел ответственность медицинского учреждения за вред, причиненный пациенту, наступала в 44,8% случаев [31, 37].

От года к году растут и исковые суммы пациентов к медицинским организациям за причиненный моральный вред. Если в 1996 г. средняя сумма компенсации морального вреда пациенту составляла около 3 тыс. руб., то в 2005 г. она повысилась до десятков и даже сотен тысяч рублей.

Уже не является казуистикой выплата родственникам пациента, погибшего по вине медицинского учреждения в результате ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи, 200-300 тыс. руб. На этом же уровне в материальном выражении находятся и иски

матерей при потере ребенка вследствие ненадлежащего уровня оказания акушерско-гинекологической и педиатрической помощи.

Наша судебно-медицинская практика убедительно показывает устойчивый рост числа экспертиз, проводимых по гражданским делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи населению. За последние годы число таких экспертиз выросло в несколько раз.

В последнее время растет также число исков пациентов о возмещении морального вреда вследствие нарушения санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований содержания пациентов в стационарах и при оказании им амбулаторной медицинской помощи. Нередко в исковых заявлениях пациенты указывают на низкую температуру воздуха в палатах, наличие насекомых и грызунов, отсутствие постельного белья и предметов ухода за больным и т.д.

В заключение следует указать на возможность причинения пациенту еще одного вида вреда - физического (наличного) вреда здоровью. Причинение легкого и средней тяжести вреда здоровью в результате ненадлежащего исполнения медицинским работником своих обязанностей также охватывается гражданско-правовой ответственностью.

Причинение же тяжкого вреда здоровью пациента, даже при неосторожной форме вины, является существенным нарушением его законных прав и интересов и может стать основанием для наступления уголовной ответственности медицинского работника - конкретного причинителя вреда.

Еще раз обратим внимание на то, что вина медицинского учреждения доказывается только в суде. Судебные доказательства - это предусмотренные и регламентированные законом процессуальные средства доказывания (объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, заключения экспертов, письменные вещественные доказательства, в том числе и медицинские документы).

Предметом доказывания по гражданским делам являются обстоятельства, факты, подтверждающие нарушения принадлежащего гражданину права. В данном случае речь идет о доказывании факта и обстоятельств оказания некачественной медицинской услуги пациенту и (или) причинения вреда его здоровью.

Доказыванию подлежат 4 аспекта:

1) противоправность действия, причинившего тот или иной вред пациенту;

2) характер и размер причиненного вреда;

3) вина причинителя вреда;

4) причинная связь между противоправными действиями и причиненным вредом.

В гражданском процессе, в соответствии с принципом состязательности, обязанность доказывания возложена на стороны. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений.

Заболеваемость: состояние и тенденции

Заболеваемость – частота, уровень, распространённость заболеваний всех вместе взятых или каждого в отдельности как среду всего населения, так и в его отдельных группах как на всей территории РФ, так и по её отдельным регионам, взятых за определённые промежутки времени.

Значение:

1. Важнейший показатель здоровья
2. Характеристики деятельности врача
3. Для планирования медицинской сети и кадров
4. Экономический критерий
5. Влияние на продолжительность жизни
6. Необходимость создания специализированных видов медицинской помощи
7. Критерий эффективности или неэффективности систем охраны здоровья
8. Разработка программ профилактики
9. Территориальные программы

Методы:

1. Метод обращаемости

«Плюсы»: доступность населению медицинской помощи, выявление всей проявляющейся патологии, дешевизна

«Минусы»: «пассивность» метода, искажение статистики в сторону острой патологии, не всегда ставится правильный диагноз, не выявляются ранние формы болезни

2. Метод осмотра

«Плюсы»: выявление расширенной патологии

«Минусы»: осмотр только определённой группы (дети, старики), неточность диагноза, дороговизна

3. Изучение причин смертности

«Плюсы»: точный учёт умерших, полнота учёта, высокая точность диагностики, учёт всего предыдущего опыта.

«Минусы»: полное несоответствие частоты причин смерти и заболеваемости.

4. Социологический (применяют чаще за рубежом)

Первичная заболеваемость – то число первичных обращений в данном году по поводу заболевания, которое будет зарегистрировано в данном году

Закономерности:

1. Сформировавшаяся хроническая патология
2. В раздел ведущей патологии вышли заболевания, прежде встречающиеся редко
3. Вследствие ухудшения социально-экономического состояния в стране – повышение темпа роста социальных болезней
4. Омоложение хронических болезней
5. Стёртые формы
6. Обострение эпидемических ситуаций
7. Появление ранее неизвестных заболеваний

Факторы, влияющие на заболеваемость:

1. Социально-экономическая нестабильность

• Социальный стресс
• Ухудшение питания
• Повышение безработицы
• Миграция

2. Ухудшение экологической и санитарно-эпидемической обстановки
3. Кризис экономической организации
4. Размах непривычных ранее видов деятельности – быстрое моральное и физическое старение

Статистика. Предмет и методы исследования.

Основы медицинской статистики. Организация статистических исследований

Слово «статистика» происходит от латинского слова «status» - состояние, положение. Впервые это слово в середине XVIII века применил немецкий ученый Ахенваль при описании состояния государства (нем. Statistik, от итал. stato - государство).

Статистика:

1) вид практической деятельности, направленной на сбор, обработку, анализ и публикацию статистической информации, характеризующей количественные закономерности жизни общества (экономики, культуры, политики и др.).

2) отрасль знаний (и соответствующие ей учебные дисциплины), в которой излагаются общие вопросы сбора, измерения и анализа массовых количественных данных.

Статистика как наука включает разделы: общая теория статистики, экономическая статистика, отраслевые статистики и др.

Общая теория статистики излагает общие принципы и методы статистической науки.

Экономическая статистика изучает при помощи статистических методов народное хозяйство в целом.

Отраслевые статистики изучают статистическими методами различные отрасли народного хозяйства (отрасли статистики: промышленная, торговая, судебная, демографическая, медицинская и т.д.)

Статистические методы широко применяют в различных областях знаний: в математике, физике, биологии, медицине и т.д.

Как каждая наука, статистика имеет свой предмет исследования – массовые явления и процессы общественной жизни, свои методы исследования - статистические, математические, разрабатывает системы и подсистемы показателей, в которых отражаются размеры и качественные соотношения общественных явлений.

Статистика изучает количественные уровни и соотношения общественной жизни в неразрывной связи с их качественной стороной. Математика также изучает количественную сторону явлений окружающего мира, но абстрактно, без связи с качеством этих тел и явлений.

Статистика возникла на базе математики, и широко пользуется математическими методами. Это выборочный метод исследования, основанный на математической теории вероятности и законе больших чисел, различные методы обработки вариационных и динамических рядов, измерение корреляционных связей между явлениями и др.

Статистика разрабатывает и специальную методологию исследования и обработки материалов: массовые статистические наблюдения, метод группировок, средних величин, индексов, метод графических изображений.

В литературе, как правило, не проводят разграничения математических и статистических методов, применяющихся в статистике.

Главная задача статистики, как и всякой другой науки, заключается в установлении закономерностей изучаемых явлений.

Одной из отраслей статистики является медицинская статистика, которая изучает количественную сторону массовых явлений и процессов в медицине.

Статистика здоровья изучает здоровье общества в целом и его отдельных групп, устанавливает зависимость здоровья от различных факторов социальной среды.

Статистика здравоохранения анализирует данные о медицинских учреждениях, их деятельности, оценивает эффективность различных организационных мероприятий по профилактике и лечению болезней.

Требования, предъявляемые к статистическим данным, можно сформулировать в следующих положениях:

1). Достоверность и точность материалов.

2). Полнота, понимаемая как охват всех объектов наблюдения за весь исследуемый период, и получение всех сведений по каждому объекту в соответствии с установленной программой.

3). Сравнимость и сопоставимость, достигаемая в процессе наблюдения единством программы и номенклатур и в процессе обработки и анализа данных - применением унифицированных методических приемов и показателей.

4). Срочность и своевременность получения, обработки и представления статистических материалов.

Изучение состояния здоровья населения, влияние на него некоторых факторов проводится путем специальных статистических исследований.

Статистические исследования помогают определить не только размер, уровень изучаемого явления, но и определяющие его закономерности. Статистические исследования могут быть проведены при изучении рождаемости, смертности, заболеваемости населения. В зависимости от программы можно изучать уровень и общие закономерности изучаемого явления или влияния на эти явления различных факторов (социальных, гигиенических, биологических).

Предметом статистического исследования может быть также организация медицинской помощи населению, характеристика деятельности лечебно-профилактических учреждений, изучение влияния внешней среды на здоровье человека.

Объектом любого статистического исследования является статистическая совокупность.

Статистическая совокупность – это группа, состоящая из относительно однородных элементов, взятых вместе в известных границах времени и пространства. Примером статистической совокупности может быть: население региона, отдельные его группы, кадры, учреждения здравоохранения и др.

Статистическая совокупность состоит из единиц наблюдения.

Единица наблюдения – каждый первичный элемент статистической совокупности, наделенный признаками сходства. Например: житель города N., родившийся в данном году, заболевший гриппом и т.д.

Признаки сходства служат основанием для объединения единиц наблюдения в совокупность. Объем статистической совокупности составляет общая численность единиц наблюдения.

Учетные признаки – признаки, по которым различают единицы наблюдения в статистической совокупности. По своему характеру учетные признаки подразделяются на атрибутивные (описательные) – выраженные словесно и количественные – выраженные числом.

Различают два вида статистической совокупности: генеральную и выборочную.

Генеральная совокупность – состоит из всех единиц, которые могут быть к ней отнесены с учетом цели исследования.

Пример: рабочие всех предприятий машиностроения города N, прошедшие медосмотр в 2005 году.

Выборочная совокупность - часть генеральной совокупности, отобранная специальным методом.

Пример: рабочие 2-х из 4-х предприятий машиностроения, прошедшие медосмотр в 2005году.

Выборочная совокупность должна быть репрезентативна по количеству и качеству по отношению к генеральной совокупности.

Репрезентативность – представительность выборочной совокупности по отношению к генеральной совокупности.

Репрезентативность количественная – достаточная численность единиц наблюдения выборочной совокупности.

Репрезентативность качественная – соответствие (однотипность) признаков, характеризующих единицы наблюдения выборочной совокупности по отношению к генеральной. Иными словами, выборочная совокупность должна быть по качественной характеристике возможно ближе к генеральной совокупности.

Репрезентативность достигается правильно проведенным отбором единиц наблюдения, при котором любая единица всей совокупности в целом имела бы равновеликую возможность попасть в выборочную совокупность.

К выборочному методу обращаются в тех случаях, когда необходимо провести углубленное исследование, соблюдая экономию сил, средств, времени. Выборочный метод при правильном его применении дает достаточно верные результаты, пригодные для их использования в практических и научных целях.

Существует ряд методов отбора единиц для выборочной совокупности, из которых наиболее часто используются следующие способы: случайный, механический, типологический, серийный, парно-сопряженный, комбинированный.

Случайный отбор характерен тем, что все единицы генеральной совокупности имеют равные возможности попасть в выборку (по жребию, по начальной букве фамилии или дню рождения, по таблице случайных чисел).

Механический отбор, когда из всей (генеральной) совокупности берется механически отобранная, например, каждая пятая (20%) или каждая десятая (10%) единица наблюдения.

Типологический отбор (типичная выборка) позволяет производить выбор единиц наблюдения из типичных групп всей генеральной совокупности. Для этого сначала внутри генеральной совокупности все единицы группируются по какому-нибудь признаку в типичные группы (например, по возрасту). Из каждой такой группы производят отбор (случайным или механическим способом) необходимого числа единиц таким образом, чтобы соотношение размеров возрастных групп в выборочной совокупности сохранялось таким же, как и в генеральной совокупности.

Серийный отбор предусматривает выбор из генеральной совокупности не отдельных единиц, а выбор серий. Для этой цели вся генеральная совокупность разбивается на относительно однородные серии. Отбор серий осуществляется путем случайной или механической выборки. При этом отбор должен производиться так, чтобы каждой серии генеральной совокупности была бы обеспечена одинаковая возможность быть отобранной в выборочную совокупность. В каждой отобранной серии обследуются все составляющие ее единицы наблюдения.

Парно-сопряженный отбор или метод уравновешивания при формировании выборочной совокупности предусматривает максимальное сходство единиц наблюдения в обеих группах кроме изучаемого фактора. Для этого каждой единице наблюдения в исследуемой группе подбирают копию, то есть пару, в контрольной группе. Такой способ позволяет сформировать группы равные по численности и однородные по одному или нескольким признакам и более четко определить влияние исследуемого фактора.

Статистическое исследование состоит из четырёх этапов:

1. Составление программы и плана.

2. Сбор материала.

3. Разработка данных.

4. Анализ, выводы, предложения, внедрение в практику.

I этап – составление программы и плана исследования. План исследования представляет собой организационные элементы работы, т.е. кто, где и когда проводит исследование. В первую очередь необходимо определить объект исследования. Под объектом исследования понимают статистическую совокупность, состоящую из отдельных предметов или явлений – единиц наблюдения. Объектом исследования могут быть население региона, отдельные его группы, кадры, учреждения здравоохранения и др. При составлении плана необходимо определить способы формирования совокупности.

Программа статистического исследования представляет собой рабочую гипотезу с конкретными целями и задачами исследования. Она состоит из двух компонентов:

1. Программа сбора материала.

2. Программа разработки.

Программа сбора материала – представляет выбор или разработку учётного документа с необходимым набором признаков, подлежащих регистрации. В соответствии с целями и задачами исследования, в качестве учётного документа могут использоваться как типовые учётно-статистические документы (карта выбывшего из стационара, статистический талон и другие), так и самостоятельно разработанные учётные документы, включающие в себя весь перечень интересующих вопросов (анкеты, карты и т.д.)

Программа разработки– это составление макетов таблиц с учётом структурных признаков изучаемого явления. Таблицы строятся по определённым принципам и подразделяются на простые, групповые и комбинационные. Каждая таблица должна иметь чёткое и краткое название, определяющее её содержание. В таблице различают подлежащее (то, о чём говорится) и сказуемое (то, что разъясняет подлежащее). Статистическое подлежащее – основной признак изучаемого явления, как правило, располагается по горизонтальным строкам таблицы. Статистическое сказуемое – признак, характеризующий подлежащее, располагается в вертикальных графах таблицы. Оформление таблицы заканчивается итогами по графам и строкам.

Правовые основы охраны здоровья граждан

Элементы регулирования медицинской деятельности появились со времен зарождения медицины. Существовавшие на разных этапах развития человеческого общества писаные и неписаные правила и обычаи не могли не затронуть взаимоотношений пациента и врача, а позднее - и медицинской сестры. Однако в нашей стране длительное время отсутствовало подробное правовое регулирование деятельности медицинских работников по оказанию медицинской помощи. Если медицина и соприкасалась с правом, то в большинстве случаев с уголовным.

В последние десятилетия кардинальные реформы социально-экономического уклада, прогресс медицины, появление частной системы здравоохранения наряду с государственной и муниципальной вызвало потребность в совершенствовании правового регулирования общественных отношений, связанных с медицинской деятельностью, перехода их на новую, более высокую ступень. Стремительно меняется правовая база здравоохранения. Вступают в силу новые федеральные законы, постановления Правительства Российской Федерации, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Изменилась правовая ситуация в здравоохранении, медицина стала доступна для претензий и исков пациентов. Именно поэтому сегодня каждый медицинский работник должен четко знать не только свои права и обязанности, но также права и обязанности пациента при оказании ему медицинских услуг. Он должен знать основы юриспруденции, иметь представление о той ответственности, которая наступит для него в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения им своих профессиональных обязанностей. Эти требования могут быть соблюдены только при наличии соответствующей нормативной правовой базы.

2.1. СИСТЕМА ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

На вершине системы действующего в настоящее время российского законодательства о здравоохранении стоит Конституция Российской Федерации, принятая в 1993 г. Ее вторая глава формулирует ряд прав и свобод гражданина, касающихся охраны здоровья и жизни любого человека, деятельности медицинских работников, и устанавливает следующие принципы:

• о праве на жизнь (ст. 20);

• об охране достоинства личности государством, о недопустимости подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению, медицинским, научным или иным опытам без добровольного согласия (ст. 21);

• о защите государством материнства, детства и семьи (ст. 38);

• о гарантиях социального обеспечения по возрасту, в случае болезни и инвалидности (ст. 39);

• о праве на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь

(ст. 41);

• о праве на благоприятную окружающую среду и о возмещении ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42).

Основополагающим нормативным правовым актом для каждого медицинского работника являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) (далее - «Основы»).

В указанном документе охрана здоровья определяется как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Наряду с Конституцией и «Основами» отдельные виды медицинской деятельности регулируются другими нормативными правовыми актами.

Так, общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по пересадке органов и тканей человека, сформулированы в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Трансплантация органов и тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации только в том случае, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основании констатации необратимой гибели всего головного мозга.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Общие правила, регламентирующие отношения, связанные с донорством крови и ее компонентов, сформулированы в Законе Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов».

Согласно этим правилам донорство крови и ее компонентов - это свободно выраженный добровольный акт. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин с 18 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.

Медицинскую деятельность по иммунопрофилактике инфекционных болезней регулирует Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Иммунопрофилактика инфекционных болезней - это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок согласно Национальному календарю профилактических прививок, устанавливающему сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок.

Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза» устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Этот закон определяет права и обязанности лиц, находящихся под

диспансерным наблюдением или госпитализированных в связи с туберкулезом, а также медицинских, ветеринарных и иных работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи, порядок организации оказания противотуберкулезной помощи, порядок установления диспансерного наблюдения и др.

Общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по предупреждению распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), сформулированы в Федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Согласно этому закону, ВИЧ-инфицированные граждане РФ обладают на ее территории всеми правами и свободами в соответствии с действующим законодательством. Не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции.

Медицинское освидетельствование граждан на наличие у них ВИЧ-инфекции в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения проводится добровольно по просьбе освидетельствуемого лица.

Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также работники отдельных профессий, перечень которых утверждается Правительством РФ.

Работники государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством РФ. Кроме того, они подлежат обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей, а также социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» сформулированы общие правила оказания психиатрической помощи.

В законе зафиксированы: гарантии государства в области оказания психиатрической помощи; права лиц, страдающих психическими расстройствами, и ограничения в правах; порядок осуществления принудительных мер медицинского характера в отношении таких лиц; права, обязанности и меры социальной защиты врачей-психиатров, иных специалистов и медицинского персонала, участвующих в оказании психиатрической помощи; порядок проведения психиатрического освидетельствования, оказания консультативно-лечебной помощи психиатрического профиля, диспансерного наблюдения, госпитализации (добровольной и недобровольной) лиц, страдающих психическими расстройствами, и помещения их в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения.

Общие правила, регулирующие оборот наркотических средств и психотропных веществ в медицинской практике, сформулированы в Федеральном законе «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры, подлежащие контролю в Российской Федерации, включаются в особый Перечень.

Государственная политика в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту строится на следующих принципах:

• государственной монополии на основные виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств, психотропных веществ;

• приоритетности мер по профилактике наркомании и правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков;

• лицензирования всех видов деятельности, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ.

В России запрещается потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача. Государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи.

Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ. Система медицинского страхования (обязательного и добровольного) является основанием возникновения обязательства по оказанию медицинской помощи гражданам нашей страны. Она выступает в качестве формы социальной защиты интересов населения в области

охраны здоровья. Вопросы медицинского страхования рассмотрены в главе 5.

Рядом нормативных правовых актов регулируется медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека. В соответствии с разделом VII «Основ» она осуществляется путем искусственного прерывания беременности, медицинской стерилизации и искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона.

Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона, которые осуществляются в лицензированных учреждениях при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Также к системе законодательства об охране здоровья относятся законы:

• «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

• «О радиационной безопасности населения»;

• «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах»;

• «О лекарственных средствах»;

• «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»;

• «Об ограничении курения табака».

Кроме того, к правовым источникам, регулирующим здравоохранение, относятся постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации, указы Президента Российской Федерации, приказы, инструкции, правила и другие документы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, а также нормативные правовые акты субъектов РФ. Многие вопросы, связанные с меди-

цинской деятельностью, регулируются в рамках различных отраслей права - трудового, гражданского, административного, уголовного и др.

2.2. ПРАВА ГРАЖДАН В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Согласно ст. 20 «Основ» при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.

Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

Отдельные категории граждан имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами. Граждане имеют право на медицинскую экспертизу, в том числе независимую, которая производится по их личному заявлению в специализированных учреждениях. Дети, подростки, учащиеся, инвалиды и пенсионеры, занимающиеся физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский контроль.

Права пациента при получении медико-социальной помощи в обобщенном виде сформулированы в ст. 30 «Основ».

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет следующие права:

• на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала. Грубое, небрежное отношение к пациенту может служить основанием для привлечения медицинского работника к юридической ответственности;

• на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Пациент может лечиться в медицинском учреждении не только по месту своей регистрации. Для этого необходимо письменно поставить в известность страховую компанию и выбранное лечебное учреждение при условии, что оно входит в систему оказания медицинской помощи по договорам обязательного или добровольного медицинского страхования;

• на обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Санитарные нормы и правила регламентируют условия и порядок размещения людей в больничных палатах, противоэпидемический и санитарный режим в лечебных учреждениях;

• на проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;

• на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. Недопустимо применение методов диагностики или лечения без необходимого обезболивания. За виновное причинение боли пациенту действующим законодательством предусмотрена юридическая ответственность;

• на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании пациента и его лечении. Пациенты имеют право на врачебную тайну, то есть на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при их обследовании и лечении. Эта информация без согласия пациента никому не может быть предоставлена, за исключением случаев, которые предусмотрены ст. 61 «Основ». Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу орга-

нов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему больному наркоманией в возрасте старше 16 лет, иным несовершеннолетним в возрасте старше 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы;

• на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Это необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения;

• на отказ от медицинского вмешательства. Пациент или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства пациенту или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом;

• на получение информации о правах и обязанностях и состоянии своего здоровья. Каждый гражданин имеет право в доступной для

него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны;

• на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

• на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи;

• на допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

• на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

2.3. ПРАВОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ

И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

Согласно 54 ст. «Основ» право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее, среднее медицинское или фармацевтическое обра-

зование в России, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской или фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность. Частная медицинская практика - это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами.

Правом на занятие народной медициной обладают граждане РФ, получившие диплом целителя, выдаваемый органами исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения. Народная медицина - это методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством РФ. Допускается использование методов народной медицины в лечебно-профилактических учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения по решению руководителей этих учреждений. Проведение сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, запрещается. Незаконное занятие народной медициной (целительством) влечет за собой административную и уголовную ответственность.

В соответствии со ст. 63 «Основ», медицинские и фармацевтические работники имеют право на:

• обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

• работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;

• защиту своей профессиональной чести и достоинства;

• получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

• совершенствование профессиональных знаний;

• переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций;

• страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;

• беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников федеральных организаций здравоохранения устанавливаются Правительством РФ, организациями здравоохранения, находящимися в ведении субъектов РФ, - органами государственной власти субъектов РФ, а муниципальных организаций здравоохранения - органами местного самоуправления.

Согласно ст. 62 «Основ», медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников.

Статья 63 «Основ» предусматривает право медицинских и фармацевтических работников на страхование риска ответственности за профессиональную ошибку, в результате которой причинен вред здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Однако, к сожалению, страхо-

вание риска ответственности за причинение вреда пациенту при оказании медицинских услуг еще не нашло широкого распространения в здравоохранении.

Медицинский работник должен знать не только свои права, но также иметь представление о юридической ответственности, которая может наступить за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. Юридическая ответственность медицинского работника может быть гражданско-правовой, дисциплинарной, административной и уголовной.

Общим основанием для привлечения к юридической ответственности служит совершение лицом правонарушения. Под правонарушением понимается противоправное деяние (действие или бездействие). Противоправность деяния проявляется в нарушении лицом общеобязательных правил поведения, установленных нормами права, регулирующих различные стороны жизни общества. Вина может быть в форме умысла или неосторожности. Последствие правонарушения, как правило, состоит в причинении вреда. Вред может быть различным: материальным или моральным, измеримым или неизмеримым, восстановимым или невосстановимым.

Гражданско-правовая ответственность возникает при установлении факта вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина при оказании медицинской помощи, что предусмотрено ст. 1084-1094 Гражданского кодекса РФ.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и др.

Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами. При уважительных причинах суд с учетом возможностей причини-теля вреда может по требованию гражданина, имеющего право на возмещение вреда, присудить ему причитающиеся платежи единовременно, но не более чем за три года.

Кроме возмещения имущественного вреда, потерпевший может требовать компенсации морального вреда, который обычно заключается

в физических или нравственных страданиях, связанных с неправильным лечением или ошибочной диагностикой, разглашением врачебной тайны, а также иными неправомерными действиями медицинских работников. Порядок компенсации морального вреда регулируется ст. 12, 150-151 ч. 1 Гражданского кодекса РФ, а также ст. 1099-1101 ч. 2 Гражданского кодекса РФ. Конкретный размер компенсации морального вреда определяется, как правило, в судебном порядке.

Гражданско-правовая ответственность в виде возмещения имущественного вреда и компенсации морального вреда не исключает применения к причинителю вреда иных видов юридической ответственности.

Основанием для дисциплинарной ответственности медицинских работников служат совершаемые ими различные дисциплинарные проступки: нарушение правил внутреннего трудового распорядка, невыполнение или ненадлежащее выполнение своих трудовых обязанностей, нарушение правил техники безопасности и т.д.

За совершение дисциплинарного проступка работодатель имеет право применить к нарушителю следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям. До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника объяснение в письменной форме. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт. Непредставление работником объяснения не является препятствием для дисциплинарного взыскания.

Дисциплинарное взыскание применяется не позднее 1 мес со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников. Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее 6 мес со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки - позднее 2 лет со дня его совершения. В указанные сроки не включается время производства по уголовному делу. Не может считаться нарушением трудовой дисциплины невыполнение работником своих трудовых обязанностей при отсутствии необходимого оборудования, достаточной квалификации и т.д.

За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание. Приказ (распоряжение)

работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под роспись в течение трех рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. В случае отказа работника ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под роспись составляется соответствующий акт. Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственные инспекции труда или органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров.

Если в течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то он считается не имеющим дисциплинарного взыскания. Работодатель до истечения года со дня применения дисциплинарного взыскания имеет право снять его с работника по собственной инициативе, просьбе самого работника, ходатайству его непосредственного руководителя или представительного органа работников.

Основанием для административной ответственности является административное правонарушение, то есть такое противоправное виновное действие (бездействие) физического или юридического лица, за которое законодательством установлена административная ответственность.

За совершение административных правонарушений в области здравоохранения применяются в основном такие виды наказания, как предупреждение и штраф. Назначение административного наказания не освобождает лицо от исполнения обязанности, за неисполнение которой наказание было назначено. Никто не может нести административную ответственность дважды за одно и то же правонарушение. Постановление по делу об административном правонарушении не может быть вынесено по истечении 2 мес со дня его совершения.

Административная ответственность по действующему законодательству в области здравоохранения предусмотрена за следующие правонарушения:

• незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством);

• нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

• нарушение санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации жилых помещений и общественных помещений, зданий, сооружений и транспорта, к питьевой воде, к организации питания населения, к условиям воспитания и обучения;

• незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов;

• потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача;

• пропаганду наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров;

• нарушение законодательства о труде и охране труда;

• отказ от предоставления гражданину информации;

• сокрытие страхового случая при обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

• сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью контактов, создающих опасность заражения.

Назначение административного наказания юридическому лицу не освобождает от административной ответственности за данное правонарушение виновное физическое лицо, равно как и наоборот.

Основанием для уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления. Преступлением признается совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом (УК) РФ под угрозой наказания. Термин «деяние» предусматривает как активный (действие), так и пассивный (бездействие) способ совершения преступления.

Преступления, за совершение которых могут привлекаться к уголовной ответственности медицинские работники, размещены в нескольких статьях УК РФ. Наиболее опасными из них считаются умышленные преступления, направленные на причинение вреда жизни и здоровью.

УК РФ (ст. 105, п. 2 «м») предусматривает уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 8 до 20 лет либо пожизненное лишение свободы, либо смертную казнь за умышленное убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего. За умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей потерпевшего УК РФ предусматривает уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 3 до 10 лет (ст. 111, п. 2 «ж»).

Ряд статей УК РФ предусматривает уголовную ответственность за нанесение вреда здоровью потерпевшего различной степени тяжести. Факт причинения вреда здоровью потерпевшего и степень его тяжести определяются путем судебно-медицинской экспертизы, которая назначается постановлением следователя, прокурора или определением суда.

Согласно ст. 111 УК РФ умышленным причинением тяжкого вреда здоровью является причинение вреда, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности.

Средний вред здоровью (ст. 112 УК РФ) определяется после исключения признаков, указанных в ст. 111 УК РФ. При этом учитываются два критерия: длительность расстройства здоровья - временная утрата трудоспособности на срок более 3 нед и значительная утрата общей трудоспособности, под которой следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно. Стойкой утратой работоспособности следует считать и длительность расстройства здоровья свыше 120 дней с учетом последствий травмы.

Легкий вред здоровью характеризуется следующими признаками: кратковременное расстройство здоровья на срок до 3 нед, незначительная стойкая утрата общей трудоспособности до 5%.

Согласно ст. 124 УК РФ преступлением считается неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного.

Неоказание помощи больному квалифицируется как преступление, если помощь не была оказана без уважительной причины, а медицинский работник осознавал, что ее неоказание может повлечь тяжкие последствия для больного. Уважительными причинами неоказания помощи больному являются, например, болезнь самого медицинского работника, стихийное бедствие и т.д.

Согласно ст. 123 УК РФ, преступлением считается незаконное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования специального профиля. Лицо, совершившее такое пре-

ступление, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы либо иного дохода осужденного за период до 6 мес, или обязательными работами на срок от 100 до 240 ч, или исправительными работами на срок от 1 года до 2 лет. Деяния, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью, наказываются лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации влечет уголовную ответственность по ст. 120 УК РФ. За принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, наказывается лишением свободы на срок от 2 до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Уголовная ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей предусмотрена ч. 4 ст. 122 УК РФ. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.

Незаконное помещение лица в психиатрический стационар согласно п. 1 ст. 128 УК РФ наказывается лишением свободы на срок до 3 лет. То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок от 3 до 7 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Статьи 228, 228.1, 228.2 УК РФ предусматривают ответственность за незаконное приобретение, хранение, перевозку, изготовление, переработку, производство, сбыт, пересылку, нарушение пра-

вил оборота наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов.

Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов,

дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, наказываются штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо обязательными работами на срок до 180 ч, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо лишением свободы на срок до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Согласно п. 1 ст. 235 УК РФ занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, наказывается штрафом в размере до 120 тыс. рублей или в размере заработной платы либо иного дохода осужденного за период до 1 года, или ограничением свободы на срок до 3 лет, или лишением свободы на срок до 3 лет. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, согласно п. 2 ст. 235 УК РФ наказывается ограничением свободы на срок до 5 лет или лишением свободы на тот же срок.

Согласно п. 1 ст. 236 УК РФ нарушение санитарно-эпидемиологи-чес ких правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 месяцев, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет, либо обязательными работами до 180 часов, исправительными работами до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 3 лет. Если же нарушение санитарно-эпидемиологических правил повлекло по неосторожности смерть человека, согласно ч. 2 ст. 236 УК РФ такое деяние наказывается обязательными работами на срок от 180 до 240 часов либо исправительными работами на срок от 6 мес до 2 лет, ограничением свободы на срок до 5 лет или лишением свободы на тот же срок.

Преступления против жизни и здоровья человека в медицинской практике совершаются, как правило, по неосторожности.

Статья 109 (п. 2) УК РФ предусматривает уголовную ответственность за причинение смерти по неосторожности вследствие

ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Согласно п. 2 ст. 118 УК РФ причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, наказывается ограничением свободы на срок до 4 лет либо лишением свободы на срок до 1 года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Уголовная ответственность для медицинских работников может также наступить за совершение должностных преступлений, к которым относятся: злоупотребление должностными полномочиями, превышение должностных полномочий, получение взятки, служебный подлог, халатность.

Злоупотребление должностными полномочиями, то есть использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, влечет уголовную ответственность по ст. 285 УК РФ. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы осужденного за период до 6 мес либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 5 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 мес, либо лишением свободы на срок до 4 лет.

Статья 290 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за взяточничество. Взяткой является получение должностным лицом лично или через посредника денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица, либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.

Взяточничество наказывается штрафом в размере от 100 до 500 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 1 года до 3 лет либо лишением свободы на

срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.

Согласно ст. 292 УК РФ внесение в официальные документы заведомо ложных сведений (учитывая, что медицинским работникам предоставлено право оформлять официальные медицинские документы), а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, из корыстной или иной личной заинтересованности образуют состав такого преступления, как служебный подлог, который наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы либо иного дохода осужденного за период до 6 мес, или обязательными работами на срок от 180 до 240 ч, или исправительными работами на срок от 1 года до 2 лет, или арестом на срок от 3 до 6 мес, или лишением свободы на срок до 2 лет.

Служебный подлог имеет место при выдаче листка нетрудоспособности здоровому человеку, выдаче ложных справок о якобы тяжелом заболевании, о необходимости постороннего ухода, о наличии беременности, о перенесенной травме и т.д. Как служебный подлог квалифицируются случаи выдачи заведомо ложного свидетельства о рождении или смерти, уничтожение историй болезни, протоколов патолого-анатомического вскрытия.

Опасным преступлением, способным причинить вред правам и интересам граждан, является халатность. Согласно ст. 293 УК РФ халатность - это неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе. Халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Как юридическая, так и медицинская практика убедительно свидетельствуют, что чем выше правовая культура медицинских работников, тем лучше исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше эффективность и качество медицинской помощи, реальнее обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья. Используя полученные знания, медицинские работники должны уметь ориентироваться в действующем законодательстве, учитывать в профессиональной работе правовые нормы применительно к конкретным ситуациям. Знание медицинскими работника-

ми своих прав и обязанностей, умение понимать и применять законы, давать оценку неправомерному поведению в правоотношениях с пациентом и предвидеть его юридические последствия, окажут значительную помощь в предупреждении конфликтов с пациентами, а также возможных ошибок и профессиональных преступлений.

Основы управления здравоохранением

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В настоящее время одно из важнейших направлений реформирования здравоохранения - это формирование новой системы управления. В последние годы в лексиконе и профессиональной деятельности появился термин «менеджмент» - рациональное управление современным производством для достижения его высокой эффективности и оптимального использования ресурсов. Другими словами, менеджмент - это вид деятельности по эффективному использованию материально-технических, финансовых, кадровых и других ресурсов в решении поставленных задач.

Возникает вопрос: можно ли считать перевод английского слова «management» и русский термин «управление» равнозначными понятиями? Строго говоря, «управление» - понятие более общее, базирующееся на теории и методологии решения проблем. «Менеджмент» - понятие более узкое, которое включает в себя совокупность организационно-правовых, экономических и других механизмов решения этих проблем на основе разработанной теории управления. Именно поэтому не следует отказываться от привычного «руководитель» в угоду американизированному «менеджер», в то же время не следует и противопоставлять эти понятия друг другу. Очевидно, термин «менеджмент» целесообразно использовать как комплексную технологию управления современными организациями здравоохранения (независимо от форм собственности) и работающим в них персоналом, а термин «управление» - применительно к системам здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Управление - это функция организованных систем различной природы (биологических, социальных, информационных и других), обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их целей и программ.

Управление представляет собой многогранный и системный вид человеческой деятельности, что и определяет наличие в нем многих функций, представленных на рис. 6.1.

Рис. 6.1. Функции управления в здравоохранении

В системе управления обязательно присутствуют два звена: управляющее и управляемое. Тех, кто управляет, принято называть субъектами управления, а то, чем управляют, - объектами управления. Таким образом, субъект управления - это управляющее звено в системе управления, осуществляющее целенаправленное воздействие на объект управления, а объект управления - управляемое звено системы управления, воспринимающее управляющее воздействие со стороны субъекта управления.

Объектом управления в здравоохранении могут быть системы здравоохранения России, субъектов РФ, муниципальных образований, организации здравоохранения и их структурные подразделения, медицинский персонал и др. В системе управления здравоохранением субъект управления одновременно может являться и управляющим, и управляемым звеном, например орган управления здравоохранением субъекта РФ по отношению к органу управления здравоохранением муниципального образования или отдельных организаций здравоохранения является субъектом управления, в то же время по отношению к Министерству здравоохранения и социального развития РФ выступает в роли объекта управления.

Знание основ управления необходимо, прежде всего, для средних медицинских работников руководящего звена в системе здравоохранения.

ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ

Управление организацией здравоохранения - это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом как внутренних проблем организации, так и меняющейся экономической и политической ситуации, поэтому для оптимального управления необходимо опираться на следующие основные принципы управления:

• принцип целенаправленности;

• принцип правовой защищенности управленческого решения;

• принцип оптимизации управления;

• принцип достаточности в централизации и децентрализации управления;

• принцип единоначалия;

• принцип делегирования полномочий.

Принцип целенаправленности

В управлении этот принцип главенствующий, поскольку аккумулирует в себе все составляющие процесса управления.

Прежде чем приступить к какому-либо действию, направленному на достижение каких-либо результатов, руководитель (главный врач, главная медицинская сестра и другие) ставит перед собой цель.

Выделяют следующие виды целей в управлении системами и отдельными организациями здравоохранения:

• в зависимости от уровня управления: стратегические, тактические, оперативные;

• по характеру решаемых задач: промежуточные, конечные;

• по содержанию: медико-организационные, финансово-экономические, медико-технологические и др.

Формулировка цели должна отвечать конкретным требованиям. Она должна быть своевременной и необходимой, реальной и достижимой, конкретной и согласованной с другими целями, иметь количественную или качественную оценку. Таким образом, один из важнейших принципов управления можно сформулировать предельно коротко и четко: каждое действие должно иметь ясную и определенную цель.

Принцип правовой защищенности управленческого решения

Управленческая деятельность в здравоохранении, особенно в условиях рыночной экономики, всегда сопряжена с определенным риском. Принцип правовой защищенности управленческого решения требует от руководителя органа управления или отдельной организации здравоохранения знаний и соблюдения законодательства в технологии разработки и реализации управленческих решений. Соблюдение законодательства в процессе разработки и реализации управленческого решения служит не только проявлением правовой культуры руководителя, но и определенной гарантией успеха в достижении намеченных целей.

Принцип оптимизации управления

В процессе управления любой управляемый объект развивается, совершенствуется. В нем возрастает упорядоченность отдельных структурных элементов, оптимизируется структурная организация в целом. Проводимые реформы здравоохранения в первую очередь должны касаться оптимизации системы управления отраслью на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Принцип достаточности в централизации и децентрализации управления

Централизация и децентрализация власти, по сути дела, два взаимосвязанных процесса, предусматривающих концентрацию власти и ее распределение, централизованное управление и самоуправление. Баланс, который устанавливается между ними, очень динамичен и может быть нарушен в ту или иную сторону, но чаще в пользу централизованной власти. Централизация функции управления должна гибко сочетаться с децентрализацией и создавать необходимые условия для нижестоящих звеньев в системе управления здравоохранением, позволяющие им эффективно выполнять возложенные на них обязанности.

Централизация управления имеет несомненные преимущества при решении глобальных, стратегических задач, а также в случаях возникновения чрезвычайных, экстремальных ситуаций (война, стихийные бедствия, техногенные катастрофы, которые сопровождаются большими санитарными потерями). Децентрализация управления характеризуется передачей на нижние иерархические уровни управления функций, которые прежде были закреплены за звеньями управления более высоких уровней или входили в компетенцию вышестоящих органов. Эта форма управления освобождает исполнителей от ненужной опеки, стимулирует инициативу, раскрывает потенциальные возможности личности.

Децентрализация оправдана, если на низших уровнях управленческой иерархии принимаются обоснованные и результативные тактические решения, которые не противоречат стратегическим решениям, принимаемым на высшем уровне управления. Другими словами,

при наличии продуманной стратегии развития здравоохранения на федеральном уровне органам управления здравоохранением субъектов РФ можно передать больше прав, а соответственно, и обязанностей. Аналогично, разработка эффективной политики охраны здоровья населения на уровне субъекта РФ позволит делегировать многие полномочия по ее реализации органам управления здравоохранением муниципальных образований. Децентрализация ряда управленческих функций оправдана и при территориальной разобщенности структурных подразделений крупных, многопрофильных организаций здравоохранения.

Принцип единоначалия

Означает предоставление руководителю органа управления или организации здравоохранения широких полномочий для выполнения его функций, с установлением персональной ответственности за результаты работы. Этот принцип, как правило, оправдан и реализуется в системе управления с высоким уровнем централизации власти. Во многом эффективная реализация этого принципа зависит от авторитета руководителя.

Принцип делегирования полномочий

В самом названии этого принципа заключен его главный смысл: передача руководителем части своих функций подчиненным без активного вмешательства в их действия. В итоге руководитель получает возможность освободиться от текущих дел и сконцентрировать свой интеллектуальный и организаторский потенциал на решении задач более сложного уровня управления. Одновременно реализация этого принципа предоставляет большие возможности для повышения квалификации сотрудников, способствует мотивации их труда, проявлению инициативы и самостоятельности. Делегирование полномочий целесообразно и в том случае, когда руководитель готовит на свое место преемника.

В реализации этого принципа есть и такой аспект, как организация контроля над работой подчиненных, которым делегированы дополнительные полномочия: мелочная опека ничего не дает, а отсутствие контроля может сделать ситуацию неуправляемой. Решение проблемы - в эффективных формах обратной связи руководителя с подчиненными, возможности свободного обмена информацией, наличии доверительных отношений и здорового психологического климата в коллективе.

Переход от командно-административных к социально-психологическим и экономико-математическим методам управления с соблюдением вышеперечисленных принципов возможен только эволюционным путем. Однако, прежде всего, должны произойти изменения в сознании самих руководителей. В итоге должен сформироваться новый тип руководителя-менеджера, нацеленного на достижение главного результата в своей управленческой деятельности - повышение доступности и качества медицинской помощи населению.

СТИЛИ УПРАВЛЕНИЯ

С личностью руководителя во многом связан стиль управления как индивидуальный способ осуществления управленческой деятельности. Стиль управления во многом формируется под влиянием сложившихся отношений между руководителем и коллективом в процессе принятия и реализации управленческих решений.

Наиболее распространены следующие стили управления:

• авторитарный;

• либеральный;

• демократический;

• динамичный.

Авторитарный - это стиль руководства, абсолютизирующий власть в одних руках. Он предполагает полное отрицание коллегиальности в принятии решений. Авторитарный стиль руководства в повседневной деятельности не следует смешивать с административно-авторитарным стилем, эффективно используемым в экстремальных ситуациях. Для авторитарного стиля управления характерно преувеличение роли административно-командных форм руководства, централизация власти, единоличное принятие управленческих решений. Руководители такого стиля ориентируются, прежде всего, на дисциплину и жесткий контроль над деятельностью подчиненных, который основан преимущественно на силе власти (власти принуждения). Инициатива подчиненных не одобряется, не стимулируется и даже, в отдельных случаях, подавляется. Исключительное право на новые идеи, оценку результатов имеет только руководитель. Руководитель авторитарного стиля нередко резок, прямолинеен, властолюбив, подозрителен, болезненно реагирует на критику. Иногда под этой маской скрывается его некомпетентность и профессиональная несостоятельность.

Либеральный стиль управления еще называют анархическим, попустительствующим. Руководитель такого стиля стоит как бы в стороне от своего коллектива. Для него характерны минимальное вмешательство в работу подчиненных и коллектива в целом, низкий уровень требовательности как к сотрудникам, так и к себе. Он предпочитает нейтральные методы воздействия на подчиненных, чья инициатива хотя и не подавляется, но активно не поощряется. В такой ситуации властью, как правило, пользуются неформальные лидеры.

Для демократического стиля характерны децентрализация управления, коллегиальное принятие решений, инициатива подчиненных поддерживается и активно поощряется. Во взаимоотношениях руководителя с подчиненными отмечаются тактичность, выдержка, доброжелательность.

В современных условиях оптимальным для руководителя признан, по сути дела, совершенно новый стиль управления - динамичный. Такой стиль руководства отличается наличием четкой позиции по любым вопросам, творческого подхода к решению проблем, готовностью идти в разумных пределах на риск, деловитостью и предприимчивостью, непримиримостью к недостаткам, чуткое и внимательное отношение к людям, отсутствие субъективизма и формализма, опорой на коллективное мнение в решении поставленных задач.

Безусловно, представленное разделение руководителей по стилю их управления довольно условно, так как у одного и того же руководителя зачастую можно наблюдать одновременно черты, характерные для разных стилей руководства.

МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ

Методы управления - это способы и приемы воздействия руководителя организации здравоохранения или его подразделения на коллектив для более эффективного использования имеющихся ресурсов в целях решения поставленных перед ним задач. Различают следующие методы управления здравоохранением:

• организационно-распорядительные;

• экономико-математические;

• социально-психологические;

• общественные или коллективные.

Организационно-распорядительные методы управления позволяют, прежде всего, компенсировать просчеты в планировании, оператив-

но реагировать на изменяющуюся ситуацию и, внося коррективы, выводить объект управления на новые параметры путем директив, приказов, указаний, распоряжений, резолюций, предписаний и т.д. Этими методами достаточно эффективно можно обеспечивать взаимодействие между отдельными структурными элементами системы или организации здравоохранения.

В настоящее время в управлении здравоохранением все большую распространенность приобретают экономико-математические методы управления, которые включают в себя экономический анализ деятельности организации здравоохранения, методы планирования и прогнозирования, статистического анализа. Особое значение имеют методы экономического стимулирования, которые позволяют материально заинтересовать работников здравоохранения, создать мотивацию для оказания высококвалифицированной, качественной медицинской помощи.

Социально-психологические методы управления можно рассматривать как совокупность средств воздействия на коллектив, на происходящие в коллективе процессы в целом и на отдельных работников в частности. Это умение мотивировать работника к эффективному труду, партнерским отношениям, создание благоприятного психологического климата в коллективе. Именно поэтому в задачи руководителя органа управления, организации здравоохранения, отдельных подразделений входит формирование психологически совместимых, профессионально зрелых и экономически эффективно работающих коллективов.

Общественные или коллективные методы управления подразумевают демократизацию управления, то есть расширение участия работников в выполнении управленческих функций. При этом используются такие коллективные организационные структуры, как коллегии, медицинские Советы, Советы медицинских сестер, советы трудовых коллективов, которые создаются при руководителе организации здравоохранения в качестве совещательного органа. Как правило, в состав этих совещательных органов включаются заместители главного врача, главные (старшие) медицинские сестры, руководители общественных организаций, специалисты, пользующиеся наибольшим авторитетом в коллективе. Надо отметить, что решения коллегии или совета не имеют юридической силы, но на их основании руководитель организации здравоохранения может издать приказ, закрепляя юридически эти решения.

ТЕХНОЛОГИЯ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

Важнейшее звено в системе управления - разработка и реализация управленческого решения.

Управленческое решение - это директивный акт целенаправленного воздействия на объект управления, основанный на анализе достоверных данных и содержащий алгоритм достижения цели. Управленческое решение принимается руководителем (лицом, ответственным за принятие управленческого решения) на основе анализа существующей ситуации путем выбора оптимального (из множества альтернативных вариантов) решения для достижения поставленной цели. Управленческое решение принимается руководителем в пределах предоставленных ему полномочий с учетом действующего законодательства.

Управленческие решения классифицируются по следующим признакам:

• по времени реализации решения (стратегические, тактические, оперативные, рутинные);

• по степени участия коллектива, отдельных специалистов (индивидуальные, коллегиальные);

• по содержанию управленческого процесса (медико-организационные, административно-хозяйственные, санитарно-профилактические и др.);

• по стилю и характерологическим особенностям руководителя (интуитивные, импульсивные, инертные, рискованные, осторожные и др.).

Технология принятия управленческого решения представляет собой замкнутый управленческий цикл (рис. 6.2).

Управленческое решение должно отвечать следующим требованиям:

• целевая направленность (полное соответствие поставленным целям и задачам);

• обоснованность (необходимость принятия этого решения, а не другого);

• адресность (по исполнителям);

Рис. 6.2. Технология принятия управленческого решения

• непротиворечивость (согласованность с предыдущими решениями);

• легитимность (соответствие правовым актам и нормативным документам);

• эффективность (достижение максимальных результатов с минимальными затратами);

• конкретность во времени, в пространстве и своевременность (принятие именно в тот момент, когда реализация решения может привести к желаемому результату).

Управленческие решения могут быть оформлены письменно в форме документов, на электронных носителях либо переданы вербальным путем (например, устные распоряжения).

Принятое управленческое решение является директивным актом, обязательным для исполнения. Оно может приниматься в форме законов, постановлений, приказов, распоряжений, рекомендаций и др.

Виды медицинских услуг

Медицинские услуги, по отраслевому классификатору, могут быть простыми, сложными и комплексными. Под простой медицинской услугой понимается элементарная, неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «1 элемент профилактики, диагностики или лечения». Например, заведение истории болезни, проведение конкретного вида исследования (клинического, бактериологического, рентгенологического), лечебной или диагностической процедуры и т. д. При расчете себестоимости простой медицинской услуги необходимо использовать сложившийся в данном ЛПУ ее технологический стандарт, т. е. время, затрачиваемое на данную услугу, количественный и качественный состав ее исполнителей, виды и количество потребляемых реактивов, медикаментов, препаратов и т. д. Если же некоторые простые услуги, оказываемые в подразделениях ЛПУ, не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата отдельных сотрудников, потребляемые материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения.

Сложная медицинская услуга – это набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т. д., отвечающий формуле «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». В стационаре – это законченный случай лечения, т. е. пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений – это законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под сложной медицинской услугой понимается санированный больной; для службы скорой помощи – это выезд, проведенное лечение.

Комплексная медицинская услуга – это набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончания проведения определенного этапа лечения».

Для более точного понимания понятия «медицинская услуга» необходимо разобрать следующие определения.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и т. д.) направленных на удовлетворение потребности населения в поддержании его становления и здоровья.

Прием (осмотр, консультация) – это производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие, возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания синдрома.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) – производимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у больного, находящиеся под диспансерным наблюдением врача по поводу какого-либо хронического заболевания.

Профилактический прием (осмотр, консультация) – производимые по определенному плану действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемых у пациента.

Процедуры сестринского ухода - производимые по определенному плану действия медицинского персонала, имеющего диплом о среднем образовании, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, направленные па профилактику, диагностику пни лечение определенного заболевания, синдрома.

Комплекс исследований - производимая по определенному плану совокупность действий медицинского персонала (работников лаборатории, рентгенологических, радиологических подразделений, подразделений функциональной диагностики и др.), представляющая собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемая или для установления диагноза, или для окончания проведения определенного этапа лечения, или для проведения профилактики.

Введение и становление и платных услуг как экономической основы реформирования здравоохранения в России с начала 90-х годов пришлось на сложный период экономических реформ, финансовой дестабилизации, на системный социальный кризис, усугубленный резким ухудшением медико-демографической ситуации, снижением уровня жизни населения.

В кризисных условиях перехода к рынку госбюджетная и страховая модель организации и финансирования здравоохранения соответствуют одновременному существованию принципов бюджетной и рыночной экономики и представляют разные концептуальные походы к формированию государственной политики в области здравоохранения.

В нынешних, чрезвычайно сложных условиях рыночные формы организации медицинской помощи (добровольное медицинское страхование (ДМС) и сектор платных услуг) занимают подчиненный характер по отношению к системам обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетного финансирования.

Если ОМС - форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, то платная медицинская помощь соответствует принципам рыночной экономики, является важнейшим механизмом привлечения средств работодателей и платежеспособной части населения на финансирование дополнительных программ медицинской помощи повышенной комфортности и сервисности сверх базовой программы ОМС.

Подводя итоги формирования рынка медицинских услуг со дня вступления в силу закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законов о предпринимательской деятельности, необходимо отметить, что первый этап стихийного становления рыночных отношений с частным источником финансирования завершен. Следующим шагом по пути обеспечения роста эффективности предоставления платных медицинских услуг является развитие нормативно-методических подходов к организации платной медицинской помощи.

Основными элементами дальнейшего развития реформ в здравоохранении, с нашей точки зрения, является совершенствование процесса государственного регулирования рынка, в части:

1) регулирования деятельности медицинских учреждений, занятых в реализации услуг в различных секторах рынка, определения приоритетности их развития;

2) упорядочивания сочетания принципов государственного и частного финансирования здравоохранения;

3) совершенствования нормативно-правого регулирования взаимоотношений всех участников рынка.

Первым условием становления цивилизованного рынка платных медицинских услуг является разделение участников рынка медицинских услуг на самостоятельные хозяйствующие субъекты для обеспечения регулируемой добросовестной конкуренции среди производителей услуг. В зависимости от видов и уровня оказываемой медицинской помощи самостоятельные субъекты рынка организуются на различных принципах и формах хозяйствования. Специфика организации медицинской помощи в переходный период заключается в сочетании государственной собственности на основные производственные фонды (средства труда) и частной собственностью на труд производителя услуги.

Учитывая высокую ресурсоемкость медицинской услуги, взаимоотношения между фондодержателем (государственные ЛПУ) и непосредственным производителем медицинских услуг (персонал) чаще выстраиваются на хозрасчетной основе. Рыночные отношения требуют развития между субъектами рынка договорных (арендных) отношений, правовая основа которых не разработана до настоящего времени и требует скорейшего разрешения.

Второе условие развития рыночных отношений в системе медицинского страхования (ДМС) - разработка дифференцированных программ медицинского страхования с учетом превентивной (профилактической) и рисковых функций. Рисковая форма медицинского cтpaхования - более прогрессивная форма страхования на долгосрочной основе, строящаяся на принципах углубленной оценки и прогноза здоровья, экспертизы уровня и объема страховых рисков, динамического наблюдения. Медицинское страхование по факту обращения не является и не может являться рисковым видом страхования, поскольку не отвечает его сути - оценки рисков и степени их снижения.

Третьим условием совершенствования рыночных отношений в сфере платных услуг является формирование единых медицинских стандартов, а также единой политики в ценообразовании.

В отсутствие этих очевидно необходимых элементов ставится под сомнение повышение качества и эффективности медицинской помощи, контроль за деятельностью субъектов рынка и риском необоснованного завышения цен на медицинские услуги.

Создание функциональной системы стандартов медицинского обслуживания должно базироваться в первую очередь на использовании профессиональных стандартов, моделировании конкретных результатов оказания медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на ее предоставление. Именно профессиональные и экономические стандарты определяют гарантированный объем и качество медицинской помощи в пределах конкретного вида медицинской помощи (доврачебная, первая врачебная, квалифицированная, специализированная) при соответствующих заболеваниях и объемах финансовых затрат, с учетом реальных возможностей конкретного медицинского учреждения.

Непреложным требованием развития рынка медицинского страхования является определение системы налоговых льгот для его участников, работающих в системе с частным источником финансирования. Принятие этих льгот позволило бы легализовать существующие «теневые» рынки медицинских услуг.

Работа по указанным направлениям жестко обусловлена реалиями рынка и финансовыми возможностями бюджета и системы ОМС.

Характеристика и специфика медицинской услуги

Следует отметить, что рынок медицинских услуг существенным образом

отличается от обычного рынка.

Рынок медицинских услуг "открыт" для медицинского учреждения и "закрыт" для их потребителя. 

Потребитель - покупатель медицинских услуг, как правило, не может адекватно оценить состояние своего здоровья и определить необходимые мероприятия по оздоровлению. Именно в медицинском учреждении при первом контакте с медицинским работником определяется объем и характер необходимых обследований, особенности лечебного процесса.

Выделяют платные медицинские услуги, предполагая порядок их непосредственной оплаты. В остальных случаях медицинские услуги являются "бесплатными" для населения в том смысле, что средств, на здравоохранение приходят, минуя "руки" налогоплательщика. В то же время они (услуги) являются возмездными для медицинских учреждений, их оказывающих.

Отмечено, что медицинским услугам присущи покупательские риски, и их производство не сопровождается предоставлением гарантий, что создает проблему авансированного доверия к производителю таких услуг.

Медицинским услугам вообще присуща высокая степень неопределенности. Услуга не существует до ее предоставления, что делает невозможным сравнение и оценку услуги до ее получения. Сравнивать можно только ожидаемые выгоды и полученные. При этом требования покупателя медицинских услуг могут быть завышенными.

Получая услугу, потребитель рассчитывает на такой результат, который может быть недостижим или достижим частично. Такие не подтвердившиеся ожидания часто оборачиваются стремлением вернуть внесенную плату за оказанную услугу, порождают необоснованные претензии. С нашей точки зрения, это совершенно правильно и должно учитываться на любом рынке медицинских услуг.

Услуга, по определению Международного стандарта ИСО 90004-2: 1991 г. является "итогом непосредственного взаимодействия поставщика (исполнителя) и потребителя и внутренней деятельности исполнителя по удовлетворению потребностей потребителя".

Медицинские услуги всегда предназначаются для потребительского использования. В услугах никогда не содержится элемент воспроизводства.

Таким образом, медицинская услуга представляет собой совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг). Эти услуги направлены на удовлетворение объективных потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг). При этом объективная необходимость должна соизмеряться с субъективными устремлениями и дозволением пациента подвергнуться конкретному медицинскому вмешательству.

Все эти особенности медицинской услуги должны быть учтены при организации процесса ее предоставления и продажи на рынке и соответствующим образом оформлены условиями договора.

Для эффективного управления деятельностью медицинского учреждения - поставщика платных медицинских услуг требуются новые подходы к определению перечня и характера медицинской услуги в процессе ее предоставления.

Отличительной особенностью медицинской услуги по сравнению с другим товаром на рынке является то, что, как правило, потребитель не располагает сведениями о том, какой набор услуг ему необходим по состоянию здоровья. Поэтому необходимо компетентное формирование потребности в медицинских услугах с помощью квалифицированных специалистов в результате опроса и освидетельствования потребителя о состоянии его здоровья и качества жизни.

В результате этого процесса определяется формирование объема и характера обследований (медицинских услуг) для уточнения ·или установления диагноза.

Это требует разъяснения потребителю необходимости и полезности данных обследований, указания стоимости комплекса необходимых медицинских услуг, а также объяснения взаимосвязей между услугой, ее предоставлением и стоимостью.

К основным характеристикам специфичности медицинской услуги, следует отнести следующие:

- предотвращение риска ущерба для здоровья ("вероятность не навредить": безопасность услуги - максимально возможное не нанесение ущерба при гарантированной и адекватной компенсации в случае ущерба);

- доверительность и информированное согласие потребителя медицинской услуги на медицинское вмешательство, сочетающееся с проблемами этики и деонтологии персонала (конфиденциальность и приватность информации);

- индивидуальность взаимодействия потребителя и производителя услуги: восприятие и врача и пациента как "заслуженных собеседников" (объективность подхода к проблемам пациента, психологическая совместимость);

- возмездность медицинской услуги (цена медицинской услуги, расчет трудозатрат, оплата труда исполнителей, амортизация оборудования и рентабельность).

Эти подходы к определению характеристики и специфики медицинской услуги важны для эффективного управления маркетинговой деятельностью поставщика медицинских услуг.

!!!!! Итак, под медицинским товаром, или товаром медицинского назначения, понимается комплекс медицинских услуг, а так же медицинская аппаратура, лекарства, медицинские и профилактические процедуры, способные удовлетворить потребность человека в поддержании и укреплении его здоровья.

Основные функциональные обязанности фельдшеров

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инструментарием и медикаментами согласно перечню укладки.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.

Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131 /у — 86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.

Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФЛП фельдшер может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Основанием для предоставления нрава выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

• удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

• количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число работающих в них;

• состояние путей сообщения;

• стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

• знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов».

Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполнением всех ее граф.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям.

На каждом ФАП фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начиная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний первичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФЛП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАП должен:

• провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;

• изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

• выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

• осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

• сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;

• по указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.

Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальнейшем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

• собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

• прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

• динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного заболевания.

Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять остаточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).

Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению, поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах. Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.

При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача — четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче.

Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.

В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.

Приложение № 10 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99

Методы и средства санитарно-просветительной работы фельдшера

В организации своей санитарно-просветительной работы фельдшер наряду с традиционными методами обучения населения по вопросам охраны здоровья (такими, как собеседование, групповые дискуссии, лекции, тематические вечера, вечера вопросов и ответов, беседы за круглым столом, устные журналы, школы здоровья, публикации в прессе, конференции) широко использует и методы наглядной агитации: стенгазеты; санбюллетени; выставки и уголки здоровья; книжные выставки.

Санитарный бюллетень — это иллюстрированная санитарно-просветительная газета, посвященная только одной теме. Тематика должна быть актуальной и выбираться с учетом задач, стоящих перед современным здравоохранением, а также сезонности и эпидемиологической обстановки в данном регионе. Заголовок выделяется крупным шрифтом. Название должно быть интересным, интригующим, желательно при этом не упоминать слово «болезнь» и «профилактика».

Санбюллетень состоит из двух частей — текстовой и иллюстрированной. Текст размещают на стандартном листе ватмана в виде колонок, шириной 13—15 см, печатают на машинке или компьютере. Разрешается написание текста каллиграфическим почерком пастой черного или фиолетового цвета. Нужно выделить передовую статью или введение, остальной текст должен быть разбит на подразделы (рубрики) с подзаголовками, в которых излагают суть вопросов и дают практические советы. Заслуживает внимания подача материала в виде вопросов и ответов. Текст должен быть написан доходчивым для широкой массы языком без медицинской терминологии, с обязательным использованием местного материала, примеров правильного гигиенического поведения по отношению к своему здоровью, случаев из врачебной практики. Художественное оформление: рисунки, фотографии, аппликации должны иллюстрировать материал, но не дублировать его. Рисунок может быть один или несколько, но один из них — основной — должен нести главную смысловую нагрузку и привлечь внимание. Текст и художественное оформление не должны быть громоздкими. Санитарный бюллетень заканчивается лозунгом или призывом.

Необходимо обеспечить выпуск санитарного бюллетеня не реже 1—2 раз в квартал.

Уголок здоровья.

Организации уголка должна предшествовать определенная подготовительная работа: согласование с руководством данного учреждения; определение перечня работ и необходимых строительных материалов (стенды, планки, кнопки, клей, ткань и др.); выбор места — такого, где постоянно или часто бывает масса людей; подборка соответствующего иллюстрированного материала (плакаты, фото- и литературные выставки, диапозитивы, фотографии, памятки, листовки, вырезки из газет и журналов, рисунки).

Ведущая тематика уголка здоровья — различные аспекты здорового образа жизни. В случае появления какой-либо инфекции или ее угрозы в данной местности, в уголке должен быть помещен соответствующий материал по профилактике. Это могут быть санитарный бюллетень, листовка, подготовленная местным органом санитарно-эпидемиологического надзора, краткая памятка, вырезка из медицинской газеты и т.п. Уголок здоровья должен иметь доску вопросов и ответов. Ответы на вопросы должны быть всегда своевременны, оперативны и полезны.

Устные журналы.

В устных журналах, помимо медработников, должны участвовать работники ГИБДД, инспекторы по делам несовершеннолетних, юристы. В своих сообщениях они выступают но вопросам не только медицинского характера, но и затрагивающим правовые, социальные и нравственные проблемы. Поэтому в устных журналах можно рассматривать сразу несколько тем.

Диспуты и конференции. Диспут — метод полемического обсуждения какой-либо актуальной, нравственной или воспитательной проблемы, способ коллективного поиска, обсуждения и разрешения волнующих население вопросов. Диспут возможен, когда хорошо подготовлен, когда в нем участвуют не только специалисты, но и (например, в школе) учащиеся, учителя. Столкновения, борьба мнений связаны с различиями во взглядах людей, жизненном опыте, в запросах, вкусах, знаниях, в умении подходить к анализу явлений. Цель диспута состоит в том, чтобы поддержать передовое мнение и убедить всех в правоте.

Формой пропаганды, близкой к диспуту, является конференция с заранее разработанной программой и фиксированными выступлениями как специалистов, так и самого населения.

К устным формам санитарно-просветительной пропаганды также относят тематические вечера, беседы за круглым столом, вечера вопросов и ответов. Большую роль в пропаганде здорового образа жизни могут играть театрально-зрелищные мероприятия, массовые спортивные мероприятия. Содержание работы при проведении различных форм и методов гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни на ФАПе должно быть направлено на освещение основ личной и общественной гигиены, гигиены села, поселка, жилища, благоустройства и озеленения, содержания приусадебных участков; на борьбу с загрязнением окружающей среды; профилактику заболеваний, вызываемых воздействием на организм неблагоприятных метеорологических условий (повышенная влажность воздуха, высокие и низкие температуры и другие); на внедрение физической культуры в быт каждого человека. В круг тем этой деятельности входит также трудовая и профессиональная ориентация: создание здоровых бытовых и производственных условий, формирование здорового образа жизни. Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекционных заболеваний, улучшению водоснабжения и водопользования. Одной из важных задач является пропаганда мер гигиены труда при сельскохозяйственных работах, предупреждение сельскохозяйственного травматизма и отравлений ядохимикатами, разъяснение гигиенических требований к доставке, очистке и хранению воды в полевых условиях.

Значительное место должна занять противоалкогольная пропаганда, разъяснение вреда курения.

Курение является одним из наиболее распространенных видов наркомании. Работа фельдшера по антиалкогольной пропаганде должна строиться по определенной системе, включая правовые, медико-биологические и нравственные аспекты.

В зависимости от пола и возраста можно подбирать темы для лучшего восприятия слушателями.

Примерные планы лекций

1. Для мужчин: влияние алкоголя на все органы и системы организма; алкоголь и травматизация; алкоголь и венерические заболевания; алкоголь и смертность; алкоголь и трудоспособность; алкоголь и семья; алкоголь и наследственность; экономический ущерб, наносимый государству от лиц, злоупотребляющих алкоголем.

2. Для женщин: влияние алкоголя на организм женщины; влияние алкоголя на беременность; алкоголь и дети; роль женщины в укреплении семьи и преодолении пьянства мужчин.

3. Для подростков: анатомо-физиологические особенности организма подростка; влияние алкоголя на организм подростка; влияние алкоголя на способности подростка; влияние алкоголя на потомство; алкоголь и нарушение правопорядка; как сохранить психическое здоровье.

Большой раздел профилактической работы по воспитанию здорового образа жизни нужно выделить в педиатрии. Гигиеническое обучение и воспитание начинается с раннего детства, при антенатальной охране будущего потомства.

Воспитание здорового образа жизни и профилактику различных заболеваний целесообразно проводить с беременными на дородовых патронажах и групповых занятиях в форме индивидуальных бесед (например, в «Школе беременных женщин»). Беседы о гигиене беременной женщины и особенностях периода новорожденное™ желательно проводить не только среди самих женщин, но и среди членов их семей, особенно мужей в «Школе молодых отцов».

Необходимость проведения широких профилактических мер в отношении детского населения и юношества, включая прежде всего меры воспитательного и санитарно-просветительного характера, увеличивается и в связи с тем, что в этом возрасте формируются основные поведенческие установки, взгляды, навыки, привычки и др, т. е. все то, что в дальнейшем определяет образ жизни человека. В этот период можно предупредить возникновение вредных привычек, эмоциональной невоздержанности, установки на пассивный отдых и нерациональное питание, которые в дальнейшем могут стать фактором риска для многих заболеваний. У детей сравнительно легко воспитать привычку к двигательной активности, занятия физкультурой и спортом, разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму.

Санитарно-просветигельная работа на ФАПедолжна проводиться но заранее составленному плану. Составление плана санитарно-просветительной работы проводят на весь текущий год и на месяц. В годовом плане предусматривают основные задачи по охране здоровья и воспитанию здорового образа жизни, а на каждый месяц составляют конкретный план с названиями тем и методами их освещения. В конце месяца и в конце отчетного года медицинский работник обязан отчитаться за проделанную санитарно-просветительную работу.

Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни должна способствовать ранней обращаемости за медицинской помощью, улучшению показателей родовспоможения, снижению детской смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и травматизма, своевременной госпитализации больных, привлечению населения на профилактические осмотры, повышению уровня санитарной культуры населения, оздоровлению условий их труда и быта, активизации творческой самодеятельности людей в вопросах сохранения и укрепления здоровья, повышению работоспособности и творческого долголетия.

Особенности организации работы среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения в сельской местности

В основе организации медицинской помощи жителям села лежат те же принципы, что и городскому населению. Однако особенности проживания в сельской местности влияют на формирование системы ее оказания. Главное отличие в обеспечении медицинской помощью сельского населения - ее этапность (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Этапы оказания лечебно-профилактической помощи сельскому населению

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА КОМПЛЕКСНОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО УЧАСТКА

Первый этап - это учреждения здравоохранения сельского поселения, которые входят в состав комплексного терапевтического участка. На этом этапе сельские жители получают доврачебную медицинскую помощь, а также основные виды квалифицированной медицинской помощи (терапевтическую, педиатрическую, хирургическую, акушерскую, гинекологическую, стоматологическую). Одним из важнейших структурных подразделений учреждений здравоохранения (участковой, районной, центральной районной больницы), в которое в первую очередь обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт. ФАП организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км, а если расстояние превышает 7 км, то и в населенных пунктах с числом жителей до 700 человек.

На фельдшерско-акушерский пункт возлагается большой комплекс медико-санитарных задач:

• проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости, травматизма и отравлений среди сельского населения; снижение смертности, прежде всего, детской, материнской, в трудоспособном возрасте;

• повышение санитарно-гигиенической культуры населения;

• оказание населению доврачебной медицинской помощи;

• участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест;

• проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания.

Таким образом, ФАП своей деятельностью имеет большую профилактическую направленность. На ФАП могут возлагаться функции аптечного пункта по продаже населению готовых лекарственных форм и других аптекарских товаров.

Основные формы первичной учетной медицинской документации для ФАПов:

• Медицинская карта амбулаторного больного, ф. 025/у-87;

• Книга записей вызова врача на дом*, ф. 031/у;

• Журнал записи родовспоможения на дому, ф. 032/у;

• Книга регистрации листков нетрудоспособности, ф. 036/у;

• Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома, ф. 039-1/у-88;

• Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку, ф. 058/у;

• Журнал учета инфекционных заболеваний, ф. 060/у;

• Карта профилактических прививок, ф. 063/у;

• Журнал учета профилактических прививок, ф. 064/у;

• Журнал регистрации амбулаторных больных, ф. 074/у;

• Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома, ф. 075/у;

• Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, ф. 079/у;

• Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом,

ф. 098/у;

• История родов для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта), ф. 099/у;

• Медицинское свидетельство о рождении, ф. 103/у-98;

• Медицинское свидетельство о смерти, ф. 106/у-98;

• Рецепт, ф. 107/у;

• Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки), ф. 116/у.

Работу ФАПа непосредственно возглавляет заведующий, основными задачами которого являются:

• организация лечебно-профилактической и санитарно-профи-лактической работы, а также обеспечение населения, проживающего на участке, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

• амбулаторный прием и лечение больных на дому;

• оказание доврачебной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях (ранения, кровотечения, отравле-

* Книги могут использоваться для записи вызовов на дом среднего медперсонала ФАПа.

ния и другие) с последующим направлением больного в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение;

• подготовка больных к приему врачом на фельдшерско-акушерском пункте и проведение диспансеризации населения, профилактические прививки;

• проведение противоэпидемических мероприятий, в частности подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

• проведение санитарно-просветительной работы среди населения;

• организация медицинской помощи детям в детских яслях, садах, яслях-садах, детских домах, школах, расположенных на территории деятельности ФАПа и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников.

На должность заведующего ФАПом назначается лицо, получившее среднее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» и имеющее сертификат по специальности «Лечебное дело».

Кроме заведующего, на фельдшерско-акушерском пункте работают акушерка и патронажная медицинская сестра.

Акушерка фельдшерско-акушерского пункта несет ответственность за обеспечение и уровень оказания доврачебной медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, а также за санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам охраны материнства и детства.

Акушерка непосредственно подчиняется заведующему фельдшерско-акушерским пунктом, а методическое руководство ее работой осуществляет врач акушер-гинеколог лечебно-профилактического учреждения, на которого возложена ответственность за оказание акушерско-гинекологической помощи населению на территории деятельности ФАПа.

Патронажная медицинская сестра фельдшерско-акушерского пункта осуществляет профилактические мероприятия по оздоровлению детского населения. В этих целях она решает следующие задачи:

• проводит патронаж здоровых детей в возрасте до 1 года, в том числе новорожденных на дому, осуществляет контроль рационального вскармливания ребенка;

• осуществляет мероприятия по профилактике рахита и гипотрофии;

• проводит профилактические прививки и диагностические пробы;

• проводит профилактическую работу в детских яслях, садах, яслях-садах, детских домах, школах (расположенных на территории деятельности ФАПа и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников);

• оказывает доврачебную медицинскую помощь детям при острых заболеваниях и несчастных случаях (ранения, кровотечения, отравления и другие) с последующим вызовом врача или направлением ребенка в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение;

• готовит больных детей к приему врачом на фельдшерско-акушерском пункте;

• проводит подворные обходы по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и лиц с подозрениями на инфекционные заболевания и др.

При отсутствии в штате фельдшерско-акушерского пункта акушерки и патронажной медицинской сестры их обязанности выполняет заведующий ФАП. При отсутствии в штате должности патронажной медицинской сестры акушерка, помимо своих обязанностей, ведет наблюдение за состоянием здоровья и развитием детей первого года жизни.

Несмотря на важное место ФАПов в системе первичной медико-санитарной помощи, ведущее медицинское учреждение на первом этапе сельского здравоохранения - участковая больница, которая в своем составе может иметь стационар и врачебную амбулаторию. Характер и объем медицинской помощи в участковой больнице определяется мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов. Однако, независимо от мощности, в ее задачи, прежде всего, входят оказание амбулаторной помощи терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, экстренная хирургическая и травматологическая помощь.

Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению представляет собой важнейший раздел работы участковой больницы. Она может оказываться амбулаторией, входящей в структуру больницы, или самостоятельной. Основная задача этого учреждения - проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, раннему выявлению больных, диспансеризация, оказание квалифицированной медицинской помощи населению.

Врачи ведут прием взрослых и детей, осуществляют вызовы на дом и неотложную помощь. В приеме больных могут принимать участие и фельдшера, однако амбулаторная помощь в сельской врачебной амбулатории преимущественно должна оказываться врачами. В участковой больнице проводится экспертиза временной нетрудоспособности а в случае необходимости больные направляются на МСЭ.

Врачи центральной (городской, районной) больницы выезжают в амбулатории и на ФАПы по определенному графику для проведения консультативного приема. В последнее время во многих субъектах Российской Федерации происходит процесс реорганизации участковых больниц и амбулаторий в центры общей врачебной (семейной) практики.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

Второй этап обеспечения медицинской помощью сельского населения осуществляют учреждения здравоохранения муниципального района, среди которых ведущее место занимает центральная районная больница (ЦРБ). ЦРБ осуществляет основные виды специализированной квалифицированной медицинской помощи и одновременно выполняет функции органа управления здравоохранением на территории муниципального района (рис. 12.2).

Мощность ЦРБ зависит от численности населения, его обеспеченности другими больничными учреждениями, иных медико-организационных факторов, и устанавливается администрацией муниципальных образований. Как правило, мощность ЦРБ составляют от 100 до 500 коек.

Профиль и количество специализированных отделений в составе ЦРБ зависят от ее мощности, однако оптимальное число их должно быть не менее пяти: терапевтическое; хирургическое с травматологией, педиатрическое, инфекционное, родильное и гинекологическое (если в районе нет родильного дома).

Главный врач центральной районной больницы является руководителем здравоохранения муниципального района. Организует работу и руководит деятельностью среднего и младшего медицинского персонала главная медицинская сестра больницы.

Рис. 12.2. Примерная организационная структура центральной районной больницы

Методическую, организационную и консультативную помощь врачам комплексных терапевтических участков, фельдшерам ФАПов осуществляют специалисты центральных районных больниц. Каждый из них согласно утвержденному графику выезжает на комплексный терапевтический участок для проведения медицинских осмотров, анализа диспансерной работы, отбора больных на госпитализацию.

С целью приближения специализированной медицинской помощи к сельскому населению могут создаваться межрайонные медицинские центры. Функции таких центров выполняют крупные ЦРБ, способные обеспечить население данного муниципального района недостающими видами специализированной, высококвалифицированной стационарной или амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В структуре ЦРБ имеется поликлиника, которая оказывает первичную медико-санитарную помощь сельскому населению по направлениям фельдшеров ФАПов, врачей амбулаторий, центров общей врачебной (семейной) практики.

Оказание внебольничной и стационарной лечебно-профилактической помощи детям в муниципальном районе возлагается на детские консультации (поликлиники) и детские отделения центральных районных больниц. Профилактическая и лечебная работа детских поликлиник и детских отделений районных больниц осуществляется на тех же принципах, что и в городских детских поликлиниках.

Оказание акушерско-гинекологической помощи женщинам в муниципальном районе возлагается на женские консультации, родильные и гинекологические отделения центральных районных больниц.

Функциональные обязанности средних медицинских работников ЦРБ принципиально не отличаются от обязанностей среднего медицинского персонала городских больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОБЛАСТНОЙ (КРАЕВОЙ, ОКРУЖНОЙ, РЕСПУБЛИКАНСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Третьим этапом организации медицинской помощью сельского населения являются учреждения здравоохранения субъекта Федерации, среди них главную роль играют областные (краевые, окружные, республиканские) больницы. На этом этапе осуществляется оказание специализированной медицинской помощи по всем основным специальностям.

Областная (краевая, окружная, республиканская) больница - это крупное многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, призванное оказывать в полном объеме высококвалифицированную специализированную помощь не только сельским, но и всем жителям субъекта РФ. Она представляет собой центр организационно-методического руководства медицинскими учреждениями, размещенными на территории области (края, округа, республики), базой специализации и повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Областная больница, независимо от численности населения административной территории и коечной мощности, имеет структуру, представленную на рис.

Рис. 12.3. Примерная организационная структура областной (краевой, окружной, республиканской) больницы

Функциональные обязанности среднего и младшего медицинского персонала принципиально не отличаются от таковых в городской или центральной районной больнице. В то же время организация работы областной больницы имеет свои особенности. Одной из них служит наличие в составе больницы областной консультативной поликлиники (ОКП), куда за помощью приезжают жители всех муниципальных районов области. Для их размещения при больнице организуется пансионат или гостиница для пациентов.

В областную консультативную поликлинику больные направляются, как правило, после предварительной консультации и обследования у районных врачей-специалистов.

Другая особенность областной больницы обусловлена наличием в своем составе отделения экстренной и планово-консультативной помощи, которое, используя средства санитарной авиации или наземного автотранспорта, оказывает экстренную и консультативную помощь с выездом в отдаленные населенные пункты. Кроме того, отделение обеспечивает доставку больных в специализированные региональные и федеральные медицинские учреждения.

Отделение экстренной и планово-консультативной помощи работает в тесной связи с региональным центром медицины катастроф.

В этом случае практическую работу по выполнению санитарных заданий осуществляют бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности.

В отличие от городской, в областной больнице функции организационно-методического отдела значительно шире. Фактически он служит научно-методической базой органа управления здравоохранением по внедрению в практику передовых организационных форм и методов медицинского обслуживания населения.

К организационной деятельности отдела относится проведение региональных фельдшерских конференций, обобщение и распространение опыта передовых учреждений, организация комплексных медицинских осмотров населения, плановых выездов, составление и издание инструктивно-методических и нормативных материалов. Организационные формы научно-практической работы включают планирование научных исследований, внедрение результатов научных разработок в практическую работу медицинских учреждений, связь с кафедрами медицинских вузов и отделами научно-исследовательских институтов, организацию научных конференций и семинаров, привлечение врачей к участию в работе научных обществ, публикацию материалов и др. В последние годы для повышения качества и оперативности консультирования больных в других учреждениях здравоохранения, проведения научно-практических конференций и других мероприятий стали широко применять современные технологии телемедицины.

Контрольные вопросы

1. Какие этапы выделяют в системе организации медицинской помощи сельскому населению? Перечислите учреждения, действующие на каждом из этапов.

2. Какие задачи выполняет фельдшерско-акушерский пункт?

3. Перечислите функциональные обязанности заведующего фельдшерско-акушерским пунктом.

4. Каковы функциональные обязанности акушерки фельдшерско-акушерского пункта?

5. Перечислите функциональные обязанности патронажной медицинской сестры фельдшерско-акушерского пункта.

6. Какие задачи выполняет участковая больница?

7. Каковы функции амбулатории?

8. Перечислите основные структурные подразделения центральной районной больницы.

9. Какие задачи выполняет центральная районная больница?

10. Какие функции выполняет поликлиника центральной районной больницы?

11. Каковы задачи областной больницы?

12. Перечислите основные структурные подразделения областной больницы.

13. Раскройте основные различия организации работы областной и городской больниц.

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1. ПРЕДМЕТ ЭКОНОМИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Так как экономика здравоохранения представляет собой ветвь экономической науки, ее сущность и содержание следует определить, отталкиваясь от общего понятия «экономика». Термин «экономика» зародился более 2 тыс. лет тому назад в Древней Греции, где основы учения об экономике были заложены философами Ксенофонтом и Аристотелем. Два греческих слова: «эйкос» - домашнее хозяйство и «номос» - закон, правило, объединенные в одно, образовали название новой в то время науки, которой было суждено получить всеобщее распространение и признание во всем мире. Так что в своем исходном представлении экономика сложилась как искусство ведения домашнего хозяйства, или хозяйствование по правилам в соответствии с законами.

Ныне смысл понятия «экономика» изменился, значительно расширился, приобрел новое звучание. За многолетнюю историю произошли преобразования в хозяйстве, способах, правилах, нормах его ведения. Домашнее натуральное хозяйство в основном вытеснено товарным, рыночным. Многочисленные мелкие изолированные хозяйства связаны тесными узами, объединены в региональные, страновые и даже в мировую хозяйственную системы. Хозяйство страны получило название «народного хозяйства», или «экономики страны». Под экономикой стали одновременно понимать и собственно хозяйство как совокупность используемых людьми средств, применяемых при создании нужных человеку благ, процессов производства таких благ, и науку о хозяйстве, изучающую методы, формы, правила хозяйствования, отношения между людьми в ходе производства, обмена и потребления товаров, законы хозяйственной жизни.

Таким образом, слово «экономика» в его общем представлении и понимании означает одновременно как хозяйство в его непосредственной, естественной форме в виде богатства, имущества, средств производства, материальных и духовных благ, хозяйственной деятельности, так и науку, знания о хозяйстве и управлении им. В иностранной литературе науку о хозяйстве и ведении хозяйства иногда называют словом, переводимым на русский язык не как «экономика», а как «экономикс» (economycs), буквально - «экономическая теория».

Итак, экономика - это созданная и постоянно совершенствуемая людьми система использования и преобразования разнообразных имеющихся в окружающей природной среде и ранее произведенных средств с целью получения благ, удовлетворяющих потребности человека, общества, государства. Даже такое весьма общее определение экономики не исчерпывает ее содержания как многозначного и многопризнанного понятия. Например, следует упомянуть, что экономика распространяется и на производственные и денежные отношения между людьми, возникающие в процессе создания, распределения и потребления продукта трудовой деятельности. Такие отношения принято называть экономическими.

В итоге экономику, рассматриваемую как хозяйство, можно упрощенно изобразить в виде схемы (рис. 34).

Рис. 34. Упрощенная схема экономики

Определяющую роль в экономике играют человек, люди. Это главные действующие лица экономики, выступающие в роли производителей, создателей товаров и услуг, потребителей созданных благ и лиц, управляющих общественным производством, потреблением и отношениями между производителями и потребителями.

Все 3 субъекта экономической деятельности действуют в так называемой антропогенной среде, к которой относят созданные людьми объекты в виде зданий, сооружений, предприятий, машин, оборудования, дорог и других рукотворных предметов. Эта искусственно сотворенная людьми экономическая среда, образующая «вторую природу», все более теснит естественную.

Природная окружающая среда представляет своего рода естественную кладовую экономики, из которой она черпает сырье. В той мере, в которой естественная природа вовлечена в хозяйственную деятельность людей, она становится частью экономики. Из природной окружающей среды человек не только получает живительные природные ресурсы в виде земли, воды, воздуха, полезных ископаемых, энергии, богатств растительного и животного мира, но и использует эту среду как вместилище для сброса отходов производства и потребления.

Так как природная кладовая предоставлена людям без затрат труда, получаемые из нее естественные, природные блага принято считать и называть бесплатными благами. Этот единственный вид бесплатных, не оплачиваемых людьми благ, становится все меньше, так как возрастающие затраты на охрану и восстановление окружающей среды представляют собой плату за пользование природными источниками. Все другие блага, созданные

трудом людей, называют экономическими благами. Они не могут быть бесплатными, так как труд по производству таких благ подлежит оплате. Если даже экономическое благо не оплачено его потребителем, оно бесплатно для него лишь с учетом того, что данное благо оплатил кто-либо иной, за чей счет оно и досталось потребителю.

Экономическая наука, как упоминалось выше, есть наука о хозяйстве, протекающих в нем процессах хозяйственной деятельности, участвующих в этих процессах субъектах хозяйствования, отношениях между ними, возникающих в ходе производства, распределения, обмена, потребления продуктов хозяйственной деятельности.

Экономическая наука призвана отвечать на фундаментальные вопросы: «что производить?», «как производить?», «для кого производить?», «каким образом использовать произведенный, созданный продукт?», «как согласовать между собой производство и потребление?» Предмет экономической науки охватывает товарно-денежные, рыночные отношения, возникающие между создателями, владельцами, продавцами товаров и их покупателями, потребителями, пользователями, включая имущественные отношения, образование и преобразование собственности, переход объектов собственности из одних рук в другие. Важнейшими объектами изучения экономической науки являются труд, трудовые процессы, трудовые отношения, оплата труда, эффективность трудовой деятельности.

Экономическая наука по своей сущности весьма близка к таким наукам, как управление, социология, юридические науки, обществознание, география, психология, политология, математика, логика, и частично пересекается с ними. Будучи по природе общественной, гуманитарной наукой, экономика в то же время использует методы естественных и точных наук, в том числе естествознания, техники, математики.

Экономика как хозяйство и как наука о хозяйстве представляет собой многоуровневую, разветвляющуюся систему, состоящую из множества элементов. При этом каждый элемент нижнего уровня входит составной частью в элемент более высокого уровня; в итоге образуется упорядоченная структура (рис. 35).

Рис. 35. Схема разветвляющейся экономики

Мировая экономика объединяет экономику всех стран мирового сообщества, включая экономические отношения между ними, мировой рынок. Экономика стран разделяется на экономику входящих в нее регионов, территориальных образований, а также отраслей (промышленность, сельское хозяйство, строительство, транспорт, торговля, культура, образование, здравоохранение, бытовое обслуживание и др.). В состав экономики регионов и отраслей входят взаимосвязанные и взаимодействующие между собой хозяйства отдельных организаций, предприятий, компаний, фирм, разнообразных предпринимательских структур, образующих первичные ячейки экономики. В медицине это поликлиники, стационары, медицинские центры, лечебно-оздоровительные учреждения. В экономику включаются также домашние хозяйства в виде экономики каждого человека, семьи, выступающих в основном в роли потребителей благ и услуг, а также поставщиков трудовых ресурсов. В то же время домашнее хозяйство способно выполнять и отдельные производственные функции, в том числе лечебно-оздоровительные (домашняя медицина); на него также ложится важнейшая функция воспроизводства населения. Так что каждая семья представляет собой небольшую экономическую ячейку, самое маленькое, но наиболее значимое звено мировой экономики.

В определенном соответствии с многоярусной структурой экономики как хозяйства разделяется на составные части и экономическая наука.

Ученые-экономисты разделяют экономическую теорию на 2 крупные составные части: макро- и микроэкономику - в зависимости от того, насколько укрупненно изучаются экономические объекты и процессы. Подобное разделение обусловлено тем, что ввиду огромного количества экономических объектов наука не может и не должна изучать каждый из них в отдельности, не прибегая к обобщению. Поэтому экономика как наука, с одной стороны, изучает различные экономические объекты, наблюдая за ними как за отдельными единицами, с другой - исследует экономику в целом.

Макроэкономикой называют часть экономической теории, изучающую экономику как единую, целостную систему. В поле зрения макроэкономики попадают экономические явления и процессы, закономерности, имеющие значимость в масштабе всего хозяйства страны или даже мирового хозяйства. Макроэкономика использует экономические показатели, характеризующие состояние всей экономики страны или мировой экономики как одного большого объекта.

В макроэкономике используются экономические величины в виде показателей общего, суммарного объема производства и потребления, темпов экономического роста и спада, общих и средних по стране величин доходов и расходов, заработной платы, производительности труда, цен, валютного курса. Такие совокупные показатели, свидетельствующие о состоянии и поведении экономики в целом, называют агрегированными, синтетическими.

К макроэкономическим относят процессы, проявляющиеся во всем хозяйстве страны, охватывающие его целиком. Это, к примеру, экономический рост и спад, инфляция, занятость, безработица в масштабах страны. Макроэкономика позволяет видеть, исследовать, прогнозировать экономическую картину в целом, так как она не углубляется в отдельные детали, а стремится выявить самые общие качества, свойства, признаки.

В последние годы отдельные ученые-экономисты ввели в научный оборот понятие метаэкономика - еще более общее, чем макроэкономика. Под метаэкономикой понимают часть экономической науки, изучающую экономические процессы на мировом уровне с учетом взаимосвязи экономических, природных, социальных, политических явлений и событий.

Под микроэкономикой понимают область экономической науки, изучающую экономические процессы, связанные с состоянием и деятельностью отдельных частей экономики или, как принято говорить, отдельных субъектов экономической деятельности. Для микроэкономики представляют интерес отдельные отрасли народного хозяйства, предприятия, фирмы, производители и потребители, домашние хозяйства, рынки товаров и услуг.

Главные объекты, которые находятся в центре внимания микроэкономики, - это предприятия, компании, корпорации, фирмы, т.е. объекты, производящие продукцию, товары, услуги, а также рынки продажи товаров, рыночные цены, спрос и предложение на рынках. Так что микроэкономика - это прежде всего экономика организаций, предприятий, предпринимательской деятельности, рынков. Когда изучается, сколько пациентов пролечено в больницах города, какова средняя заработная плата медицинской сестры в поликлинике, как изменяются цены на определенное лекарство в аптеках, мы имеем дело с микроэкономикой.

Микроэкономика исследует взаимодействие производителя с потребителями, взаимные расчеты, цены на разные виды товаров, складывающиеся на рынках. Способы выработки и принятия хозяйственных решений в низших звеньях экономики тоже представляют предмет микроэкономики. Так что если правление акционерного общества определяет, какую часть прибыли вложить в развитие производства, а какую выдать акционерам в виде дивидендов - оно решает микроэкономическую проблему.

Большинство вопросов, на которые приходится отвечать экономистампрактикам, относятся к области микроэкономики. Но на государственном уровне, когда приходится решать проблемы народно-хозяйственного масштаба, без макроэкономики не обойтись. Иногда трудно провести четкую грань между микро- и макроэкономикой. Отдельные микроэкономические проблемы обретают такую значимость, что становятся макроэкономическими.

Чтобы отдифференцировать макроэкономику от микроэкономики, разделительную полосу между ними выделяют в самостоятельную, срединную часть экономической науки, именуемую мезоэкономикой. 

Отдельные авторы называют этот уровень миди-экономическим. Объектом изучения мезоэкономики служат экономические объекты, процессы, отношения на отраслевом уровне, а также в масштабе подотраслей, входящих в отрасль. Так что экономику здравоохранения как часть экономики страны и такие ее элементы, как экономика медицинской промышленности, лечебнопрофилактической деятельности, производства и использования лекарственных средств, а также медицинское страхование, правомерно относить к мезоэкономике.

В силу высокой значимости регионального фактора в экономике, обусловленного тем, что в конечном счете любые экономические объекты привязаны к определенной территории, и в хозяйстве, и в экономической науке выделяется региональная экономика. Она изучает экономические процессы с учетом территориального размещения объектов, особенностей потребностей региона и его ресурсных возможностей, историко-национальных традиций. В экономике здравоохранения региональные факторы играют

особо важную роль, так как природно-климатические условия, состояние окружающей среды, традиции образа жизни накладывают существенный отпечаток на здоровье населения и методы лечения.

Исходя из изложенных общих сведений об экономике и экономической науке, уточним представление об экономике здравоохранения, которая воспринимается прежде всего как экономика одной из отраслей народного хозяйства страны, выполняющей функции сохранения и укрепления здоровья граждан, предотвращения заболеваний и их распространения, оказания широкого спектра медицинских и фармацевтических услуг.

Предмет экономики здравоохранения определяется областью и содержанием, методами и формами экономической деятельности, непосредственно связанной с охраной здоровья, выполнением соответствующих функций. Поэтому при определении данного предмета приходится прежде всего исходить из состава, содержания, сущности самой деятельности системы здравоохранения, направленной на сохранение, поддержание, укрепление, восстановление здоровья людей. Экономическая деятельность, относимая к экономике здравоохранения, есть совокупность мер, действий, призванных создать хозяйственную основу, экономическое обеспечение основной, целевой, т.е. медицинской деятельности, привлечь необходимые для нее экономические ресурсы, в том числе денежные средства, организовать хозяйственный оборот средств, используемых в медицине.

Экономика здравоохранения - это отраслевая экономика, обладающая в то же время выраженными региональными признаками. В этом свете предмет экономики здравоохранения тесно связан с понятиями «отрасль» и «экономика отрасли».

Отрасль - это область экономической деятельности, характеризующаяся определенным единством выполняемых функций, видов и назначения создаваемого продукта, применяемых технологических процессов. Одновременно это однородные организации, предприятия, компании, фирмы, занятые производством аналогичной продукции, осуществлением схожих работ, выполнением однотипных услуг, удовлетворением сходных потребностей.

Принято различать отрасли материального производства (их иногда называют отраслями производственной сферы), занятые производством материальной, вещественной продукции, и отрасли социально-культурной

сферы, создающие услуги, информацию, духовный продукт, осуществляющие интеллектуально-информационную, социальную деятельность (иногда их называют отраслями непроизводственной сферы). Если считать создание услуг, духовно-интеллектуального продукта, информации их производством, то различие производственной и социально-культурной сферы становится в значительной степени условным, стирается, ибо все отрасли заняты производством ценностей, экономических благ.

Традиционно здравоохранение относят к отраслям нематериального производства, к сфере услуг нематериального характера, что нельзя признать обоснованным. В медицине, охране здоровья сочетаются материальновещественная и духовно-информационная деятельность, услуги материального и нематериального характера. В этом смысле здравоохранение правомерно называть отраслью производства здоровья, вкладывая в понятие «производство» широкий смысл, рассматривая его как создание и сохране-

ние здоровья людей посредством использования обширной совокупности методов и средств медицинской науки и практики.

Четко определить границы экономики здравоохранения, отделяющие ее от экономики других отраслей, не представляется возможным, так как зачастую одни и те же экономические объекты, процессы, ресурсы, виды деятельности связаны не только с охраной здоровья, но и с решением других задач. Кроме того, в самой экономической науке не сформировалось общепринятого представления о пределах области экономики здравоохранения.

Здоровье теснейшим образом связано с жизнеспособностью, поэтому любая деятельность по поддержанию жизни может рассматриваться одновременно как способ укрепления здоровья, и наоборот. Например, медицинской наукой доказано, что уровень здоровья на 85-90% определяется условиями и образом жизни людей, включающими условия труда и отдыха, питание, быт, жилье, морально-психологический климат, состояние окружающей среды. Собственно медицина в узком смысле слова предопределяет уровень здоровья людей только на 10-15%.

Соответственно в широком смысле слова к экономике здравоохранения правомерно относить всю обширную систему экономических ресурсов и видов экономической деятельности, направленных на обеспечение здорового образа жизни людей, поддержание нормальной жизнедеятельности, условий физиологического функционирования организма человека, на продление жизни.

Справедливо утверждать, что вся экономика, любые ее отрасли связаны со здоровьем людей и оказывают на него определенное влияние, но отсюда не вытекает, что экономику этих отраслей следует относить к экономике здравоохранения.

Исходя из изложенных выше соображений, под экономикой здравоохранения в узком смысле слова мы будем понимать экономику организаций, учреждений, предприятий, предпринимателей, других хозяйствующих субъектов, использующих чаще всего ограниченные ресурсы для осуществления медицинской, медико-профилактической, фармацевтической, санитарно-противоэпидемической, лечебно-оздоровительной, медикоисследовательской и медико-организаторской деятельности в любых ее формах.

Предмет экономики здравоохранения включает изучение экономических факторов, оказывающих влияние на здоровье людей вне зависимости от их отраслевой природы и принадлежности. В этом смысле предмет экономики здравоохранения носит выраженный межотраслевой характер. Экономика здравоохранения как область экономической науки изучает также специфические закономерности и особые формы протекания экономических процессов и формирования экономических отношений в медицине в их взаимосвязи с общеэкономическими явлениями.

Вопросы для повторения

1. Как возникло и развивалось представление об экономике?

2. Назовите и охарактеризуйте основные объекты, вовлеченные в экономическую деятельность, участников этой деятельности. Что такое экономические блага?

3. Каков предмет изучения экономической науки? Что изучают микроэкономика и макроэкономика?

4. Что представляет собой экономика как многоуровневая и многокомпонентная система?

5. Каким образом выделяется экономика отдельных отраслей хозяйства? Назовите основные признаки экономики здравоохранения как отраслевой экономики.

6. Что принято относить к экономике здравоохранения в широком и узком смысле слова?

2.1.1. Здоровье как экономическая и социальная категории

Здоровье по своей внутренней природе есть биологическая категория, характеризующая состояние структур и функций человеческого организма, его соответствие установленным в процессе наблюдения и изучения нормам. Вместе с тем подобный подход, базирующийся на оценке функционального, органического состояния индивидуума, следует признать недостаточным.

В экономическом и социальном аспектах здоровье человека, людей, общества рассматривается как способность к целесообразной, результативной, эффективной деятельности в изменяющихся условиях внешней среды и в рамках совокупности определенных видов деятельности, к которым организм способен адаптироваться. Иначе говоря, здоровье как экономический и социальный феномен сводится к трудоспособности, а в более широком плане - к индивидуально и общественно полезной деятельностной способности. В то же время было бы неправомерным сводить связь здоровья населения с экономикой семьи, предприятия, государства, мира только к зависимости трудоспособности и трудовой отдачи людей от состояния их физического, психического здоровья. Связь эта гораздо шире. Здоровье как социально-экономическая категория проявляет себя по меньшей мере в перечисленных ниже аспектах:

1. Общественное здоровье, как и здоровье каждого гражданина, представляет стратегическую цель государства и народа, условие национальной безопасности страны.

2. Здоровье - экономический ресурс общества и главное условие воспроизводства трудового потенциала.

3. Здоровье обеспечивается значительным использованием экономических ресурсов, денежных средств государства и населения.

4. Здоровье выступает в качестве самого представительного показателя уровня, образа, качества жизни людей.

Охарактеризуем более подробно указанные проявления здоровья как социальной и экономической категории, понимая под здоровьем органичное сочетание личного и общественного здоровья.

Здоровье - основа общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания. Значение общественного здоровья для экономического и социального статуса страны, ее места в мировом сообществе, отношения к ней других стран чрезвычайно велико. Есть веские основания рассматривать достижение высокого уровня состояния здоровья населения и его поддержание общегосударственной идеей, способной объединить во-

круг себя представителей самых разных народов, населяющих страну, политических и общественных движений, социальных групп.

В поисках консолидирующего начала, объединяющего всех без исключения граждан, мобилизующего их силы и возможности, исследователи единой национальной идеи все чаще приходят к убеждению, что в центре такой идеи должны находиться человек, его здоровье, понимаемое в широком смысле как физическое и духовное благополучие, психологический комфорт, полноценное активное существование. Таково непременное условие целостного развития личности в гражданском обществе и самого общества.

Именно примат здоровья, простой, ясный и понятный каждому гражданину, должен лежать в основе любой идеи, претендующей на роль общенародной. Только физически и нравственно здоровый народ в состоянии адекватно воспринимать и оценивать жизнеутверждающие принципы патриотизма, соборности, коллективизма, добра и справедливости, взаимоуважения и терпимости, мира и согласия, знания и веры, мечты и идеала. Только он может сделать их нормой и правилами повседневной жизни, целевыми установками поведения.

В результате коренного изменения геополитической ситуации, всеобщего признания прав человека на жизнь, демократических свобод, равенство возможностей на 1-е место в системе жизненных ценностей объективно выдвигается здоровье как одного человека, так и общества в целом. В условиях становления и развития рыночных отношений в России личное здоровье человека неизбежно становится фактором, определяющим не только характер и образ жизни, но и потенциал конкурентных возможностей. Помимо физических и нравственных страданий, потеря здоровья влечет за собой ограничение возможностей сохранения и дальнейшего роста социального статуса, нарушение баланса стремлений и потребностей личности. А здоровье каждого из граждан есть составляющая здоровья всей нации.

Глобальные стратегические интересы России настоятельно требуют поддержания и укрепления здоровья ее населения, показатели которого имеют выраженную тенденцию к снижению. В наступившем веке именно здоровье народа в его физическом, духовном, социальном, психическом проявлениях должно быть как целью, так и основной движущей силой общественного прогресса. Какова бы ни была формула российской общегосударственной, общенациональной идеи, эта идея не станет жизнеспособной при надорванном здоровье нации, которое восстанавливается трудно и долго.

С состоянием здоровья населения тесным образом связана безопасность страны. Возможность призыва в армию, формирования Вооруженных сил полноценными исполнителями воинских обязанностей резко снижается в условиях, когда уровень здоровья молодого поколения не соответствует требованиям жестких условий армейской службы. То же в существенной степени относится к самым разнообразным военизированным службам внутренней безопасности, охраны, органов обеспечения порядка и борьбы с преступностью.

Высшая ценность здоровья отражена в народной мудрости «Было бы здоровье - остальное приложится». Недаром большинство людей желают друг другу прежде всего доброго, крепкого здоровья.

Таким образом, есть достаточно оснований выдвигать укрепление здоровья граждан в виде стратегической цели всего государства.

Еще более очевиден другой высказанный выше тезис, согласно которому общественное здоровье есть основной экономический ресурс страны, главная составляющая ее ресурсного потенциала. Как известно из теории факторов производства, результат экономической, производственной деятельности страны в целом, региона, хозяйствующих субъектов зависит от наличия и взаимодействия 4 факторов: земля - труд - капитал - предпринимательская активность. Под «землей» здесь понимаются природные ресурсы, а под «капиталом» - материальные средства производства или денежный капитал, вложенный в производство. Факторы «труд» и «предпринимательская активность» полностью связаны с людьми, с их возможностью участвовать в производственном процессе и способностями, умением трудиться и организовывать труд.

Если природные и капитальные ресурсы есть пассивные факторы производства, то участвующие в производстве люди и их предпринимательская деятельность влияют на использование трудового фактора, т.е. отдачу труда, его производительность и эффективное вовлечение в производственный процесс всех других производственных факторов. Так что результат производственной деятельности прежде всего предопределяется трудом людей.

Зависимость самого факта возможности трудовой деятельности человека, эффективности труда, качества продукта трудовой деятельности от здоровья населения чрезвычайно высока. Нездоровый человек либо вовсе не работник, либо поневоле непродуктивный работник. И дело здесь не только в недостаточной физической силе, обусловливающей низкую трудоспособность, а то и ее отсутствие. Дело еще в том, что невыход на работу по болезни одного труженика нарушает ритм деятельности целых коллективов ввиду необходимости его замены другими работниками. Болезненное состояние, нездоровье подавляет психику, угнетает рабочее настроение, что также приводит к снижению трудоотдачи, качества и результативности действий, особенно в процессе творческой работы.

Потери рабочего времени, снижение производительности труда и качества продукта производства могут быть вызваны самыми разнообразными видами нездоровья. Это не только традиционные недомогания, но и отклонения от морально-этических норм здорового поведения, трансформация социальной психологии, извращения психики, приводящие к социальным конфликтам в семьях, на производстве, в отношениях с органами власти. В итоге государство, общество, население несут огромные экономические, в большинстве случаев невозместимые потери, приводящие к кризисным ситуациям в экономике и в социальной сфере, негативно влияющие на уровень и качество жизни, что опять-таки наносит удар по здоровью народа. В этом смысле падение уровня здоровья способно породить самоподдерживающийся и даже усиливающийся процесс общественной деградации, способный разрушить экономику страны и породить социально-политические взрывы.

Наряду с указанными экономическими последствиями, связанными со здоровьем и трудоспособностью населения, которые способны проявляться в течение относительно непродолжительных периодов времени, измеряемых месяцами и годами, здоровье населения оказывает и долговременное влияние, сказывающееся через многие годы. В данном случае имеются в виду демографические и наследственные механизмы влияния нынешнего уровня здоровья населения на будущий трудовой потенциал страны, образуемый детьми и внуками ныне живущих людей, будущими поколениями.

В самом непосредственном восприятии это проблема простого воспроизводства трудоспособного населения страны, составляющего основу ее трудового потенциала. Интересы государства и народа, населяющего страну, состоят в том, чтобы было здоровым, полноценным в трудовом отношении в количественном и в качественном смысле и нынешнее, и будущее общество. Если структура населения страны будет смещаться в сторону превалирования нетрудоспособной или низкопродуктивной в трудовом отношении его части над трудоспособной, продуктивной, то увеличится трудовая нагрузка последней. А это может привести к негативным социальным эффектам в виде неспособности трудоактивной части населения «прокормить» его трудопассивную часть - разве что спасет техникотехнологический прогресс, приводящий к значительному увеличению производительности труда.

Даже простое отсутствие численного воспроизводства трудового потенциала страны и ее регионов по причинам нездоровья или другим причинам порождает опасность снижения величины производимого валового внутреннего продукта страны и национального дохода. При этом приходится иметь в виду, что участвующее в труде население может сокращаться и за счет увеличения продолжительности учебы, а также вследствие повышения уровня смертности в детском и трудоспособном возрасте или раннего выхода на пенсию.

Отмеченные наиболее яркие и явные формы зависимости экономики страны от здоровья населения наглядно демонстрируют, в какой высокой степени правомерно рассматривать здоровье как экономическую категорию в виде важнейшего ресурса трудовой деятельности.

Здоровье выступает не только как фактор, ресурс общественного производства, но и в качестве потребителя экономических ресурсов в их материально-вещественной и денежной формах. Обычно этот несомненный факт воспринимается как необходимость расходования государственных средств на нужды здравоохранения. Столь же правомерно связывать со здоровьем и непосредственные затраты населения как потребителя медицинских услуг, лекарственных средств. Затратами на здоровье следует считать и упущенные возможности получения доходов вследствие болезней, необходимости лечения потенциальных приобретателей доходов.

Перечисленные каналы расходования экономических ресурсов связаны в основном с решением проблем восстановления здоровья посредством лечения болезней. Но существует еще один крупный канал расходов, обусловленных поддержанием здоровья, - это затраты на профилактику, предотвращение заболеваний, санитарию и гигиену, рекреационные затраты, направленные на поддержание здоровья, расходы на экологические мероприятия, связанные с подавлением угрозы заболеваний.

Значительные расходы несет государство, а в условиях рыночной экономики - государство и предприниматели - в виде капиталовложений в медицинскую промышленность, производство лекарственных средств.

В связи с этим здоровье становится финансовой категорией, так как в соответствии с состоянием здоровья населения страны и отдельных регионов, половозрастных групп, граждан формируются бюджеты здравоохранения: федеральный, субъектов федерации, муниципальный, изыскиваются внебюджетные источники финансирования расходов на нужды здравоохранения.

Характерно, что здоровье, согласно своей первичной, сущностной природе, не относится к товарным, денежным категориям, оно не представляет товар, продаваемый и приобретаемый за деньги на рынке. Соответственно здоровье не имеет рыночной цены, хотя и обладает высшей ценностью для человека. Вместе с тем на поддержание, укрепление, восстановление здоровья приходится затрачивать ресурсы в материально-вещественной и денежной формах. Это обстоятельство и позволяет рассматривать здоровье во взаимосвязи с расходами материальных и денежных ресурсов, вследствие чего оно становится экономической, финансовой категорией в опосредованной форме.

Здоровье заведомо обладает, таким образом, затратной стоимостью, вследствие чего оно сближается с экономикой и финансами, вступает с ними во взаимодействие. Что же касается товарной природы здоровья, наличия у него, говоря языком политической экономии, потребительной и меновой стоимости, то здесь дело обстоит гораздо сложнее. В современной экономической теории потребительная стоимость (ценность) рассматривается как полезность, способность приносить удовольствие. В полезности здоровья для людей никто не сомневается, есть также основание считать, что здоровье приносит удовольствие, если учесть, что недостаток здоровья, болезнь воспринимаются преобладающим большинством людей в форме неудовольствия. Так что с позиций теории полезности здоровье правомерно рассматривать как благо, создающее ощущение силы, бодрости, дееспособности. Однако количественно измерить степень полезности здоровья и приносимого им удовольствия не удается.

Еще сложнее рассматривать, изучать, анализировать здоровье с точки зрения наличия у него меновой стоимости, характеризующей возможность обмена на другие ценности, установления цены здоровья. Лишь в исключительных случаях мы говорим, что те или иные блага приобретены, получены ценой собственного здоровья или его потери. Но поскольку само здоровье не обладает универсальными, объективными измерителями его уровня и отсутствуют единицы измерения уровня здоровья, говорить о цене здоровья в экономическом восприятии категории «цена» не приходится. Когда же говорят, что здоровье стоит дорого, опять-таки имеют в виду затратную сторону, т.е. большие расходы, связанные с восстановлением утраченного здоровья.

Связь здоровья с экономикой и социальной стороной жизни людей проявляется и в том, что уровень здоровья как медицинская, физиологическая категория представляет важную составную часть социальноэкономического понятия «уровень жизни населения». Состояние здоровья людей существенно зависит от того, как они живут, какие блага потребляют, каков их уровень жизни. В то же время образ и качество жизни людей отражают и состояние их здоровья: чем лучше здоровье, тем выше качество жизни, и наоборот. Продолжительность жизни считается и показателем здоровья населения, и показателем уровня, качества жизни людей.

Уровень жизни - это комплексный показатель, характеризуемый следующими составляющими:

•  величина денежных доходов человека, семьи;

•  количество и структура услуг, предоставляемых людям без непосредственной оплаты благ;

•  денежные и имущественные накопления людей, семей;

•  мера обеспеченности человека, семьи жильем, имуществом;

•  уровень и структура потребления, степень удовлетворения основных жизненных потребностей в сравнении с мировыми стандартами и прожиточным минимумом;

•  комфортность жизни, привлекательность жизненных условий, их соответствие природе и желаниям людей.

Отдельные из приводимых компонентов, частных показателей качества жизни зависят друг от друга, некоторые из них предопределяются другими. Так, доходы и накопления населения во многом определяют объем и структуру потребления, степень удовлетворения жизненных потребностей. И если денежные доходы, денежное и имущественное состояние людей, взятые отдельно, сами по себе, оказывают на здоровье только психологическое воздействие, то вытекающие из них возможности лучше питаться, богаче и привольнее жить, удовлетворять разнообразные материальные и духовные потребности, создавать жизненный комфорт, отдыхать непосредственным образом влияют на здоровье людей.

Кроме того, от доходов, материального благосостояния людей зависит масштаб средств, которые человек, семья, население в целом способны тратить на лечение, лекарства, доступ к наиболее квалифицированным врачам, в лучшие клиники, больницы. Подобная естественная связь проявляется в полную силу в условиях платности лечения и лекарственных средств, коммерциализации здравоохранения.

Как следует из изложенного, между здоровьем населения и уровнем жизни в принципе существует положительная связь: чем выше уровень жизни, тем крепче здоровье населения и ниже уровень заболеваемости, нетрудоспособности. Как правило, ухудшение материального благосостояния ведет к снижению показателей здоровья. Мировой опыт со всей очевидностью свидетельствует о том, что в странах с высоким уровнем материального благосостояния продолжительность жизни людей на 5-10 лет выше, чем в странах, где господствует бедность. Не менее явно проявляется зависимость между материальным благосостоянием родителей, семей и уровнем детской заболеваемости и смертности.

Вместе с тем не следует считать, что связь между уровнем жизни населения, измеряемым материальным благополучием людей, и уровнем здоровья населения всегда и во всем носит положительный характер. В современном обществе материальное богатство нередко порождает избыточное потребление пищи, стремление к малоподвижному образу жизни, перекосы и даже извращения в структуре потребления благ и услуг, психологическое напряжение, что чаще отрицательно сказывается на здоровье людей. К сожалению, повышение уровня производства многих видов потребительских товаров и услуг, рост их использования ведут к ухудшению условий в окружающей среде, нарушению экологического равновесия, что, конечно же, подрывает здоровье населения.

В связи с неоднозначным влиянием показателей материального благосостояния на здоровье людей правомернее связывать уровень здоровья населения не с уровнем жизни, а с ее качеством. Качество жизни - это обобщающая социально-экономическая категория, включающая, наряду с мерой, степенью обеспеченности людей материальными благами, также уровень удовлетворения духовных запросов, морально-психологический климат, условия среды, окружающей человека, душевный комфорт, обще-

ние с другими людьми, социальный статус человека. Качество жизни настолько тесно связано со здоровьем, что само состояние, уровень здоровья, продолжительность жизни включают в число параметров, характеризующих качество жизни. Таким образом, здоровье напрямую причисляют к социально-экономическим категориям, особенно если речь идет не только о здоровье отдельных людей, но о состоянии здоровья населения.

Еще теснее связь медицинского понятия «здоровье» с социальноэкономическим понятием «образ жизни». Интегрированная категория «здоровый образ жизни» воплощает тесное единство здоровья и способа, образа жизни людей, включающего труд, отдых, времяпрепровождение, структуру потребления, материальную и духовную сторону жизни, общение. Более того, здоровый образ жизни характеризуется активным стремлением людей ориентировать способ своего существования, поведения на обеспечение сохранности, улучшение здоровья как одной из высших целей существования. Такой подход обусловлен тем обстоятельством, что отсутствие здоровья наносит ущерб полноценной жизни, не позволяет человеку выполнять его высшее назначение как индивидуума, семьянина, производителя, гражданина, члена общества и мирового сообщества.

Вопросы для повторения

1. Что вкладывается в понятие «здоровье» как биологической, экономической, социальной категории?

2. В чем состоит общественное значение здоровья?

3. Почему здоровье правомерно считать экономическим ресурсом страны, фактором, влияющим на экономический потенциал?

4. Какие экономические ресурсы и каким образом используются для поддержания и укрепления здоровья?

5. Можно ли считать здоровье товаром, обладающим стоимостью?

6. Какова связь здоровья с уровнем жизни населения, качеством жизни?

7. На каком основании здоровье можно считать социальной категорией?

8. Что означает понятие «здоровый образ жизни»?

2.1.2. Потребность в услугах и товарах здравоохранения, ее место в общей системе потребностей населения. Особенности потребления товаров и услуг здравоохранения

Главное назначение экономики как хозяйства заключается в том, чтобы обеспечивать людей средствами существования и поддерживать необходимые людям условия существования. Основным условием существования человека служит его здоровье, поэтому поддержание здоровья людей правомерно рассматривать как одну из определяющих задач экономики.

Средства существования в совокупности с условиями существования призваны удовлетворять потребности людей, в том числе и такую фундаментальную, как потребность в здоровье. Так как потребность в здоровье не может быть удовлетворена непосредственно, путем производства и предоставления, продажи потребителю товара под названием «здоровье», то

экономика способна удовлетворять эту специфическую потребность только посредством услуг и товаров, способствующих поддержанию и укреплению здоровья, предотвращающих болезни и излечивающих от них.

Учитывая, что потребности в услугах и товарах здравоохранения проявляются и находятся в непосредственной взаимосвязи с другими потребностями людей, государства, общества и образуют составную часть этой общей системы потребностей, рассмотрим человеческие потребности в целом, выделяя в их составе интересующую нас группу потребностей. Одновременно установим место, которое занимают потребности в товарах и услугах здравоохранения в общей системе личных, семейных, общественных потребностей.

Все то, в чем нуждается человек, что требуется ему, без чего трудно или даже невозможно жить, называют потребностями. Все люди стремятся насытить или, как говорят экономисты, удовлетворить свои потребности. Вещи, предметы, услуги, с помощью которых человек, семья, люди удовлетворяют разнообразные, многочисленные потребности, принято именовать благами.

Потребность в здоровье, несомненно, относится к числу первейших жизненных потребностей, удовлетворение которых является главной задачей здравоохранения и обеспечивается всеми его средствами, в том числе и экономическими. Поэтому и само здоровье как источник удовлетворения жизненной потребности, и медицинские способы и средства здравоохранения следует рассматривать как блага.

Некоторые потребности людей, к примеру, в кислороде, воде, частично в тепле, удовлетворяются из природных источников. Сама природа создала условия существования, благодаря которым человек насыщает такие потребности без особых усилий и затрат, подобно животным. Это свободно получаемые всеми блага, за которые не приходится платить деньги или расплачиваться трудом, отдавать взамен другие вещи. Наличием таких бесплатных благ человек обязан природе. Забота о природных богатствах, охрана природной среды, ее восстановление и есть своеобразная плата за бесплатные блага.

Природные источники в виде свежего воздуха, чистой воды, солнечного света и тепла - также свободные блага, способствующие сохранению и укреплению здоровья. Это и многое другое человек получает от природы в виде естественных лекарственных средств и способов лечения. По мере уменьшения доступности такие блага все менее относятся к категории бесплатных. К тому же в связи с неблагоприятными экологическими последствиями производственно-экономической деятельности людей, приводящей к загрязнению окружающей среды, многие виды природных благ, без которых не могут обойтись люди, становятся антиблагами, подрывающими здоровье человека.

Но многие другие потребности, особенно в пище, одежде, жилье, передвижении, в духовных благах, могут быть удовлетворены только с помощью средств существования, созданных самими людьми. Это, как уже говорилось ранее, экономические блага, которые не достаются людям бесплатно. Они могут быть получены лишь за деньги, посредством затрат труда или в обмен на другие блага.

А можно ли считать экономическими, платными, скажем, медицинские услуги, обучение в школе, бесплатный проезд пенсионеров и инвалидов

в городском транспорте и еще многое другое, за что все граждане или отдельные их категории не платят деньги? Да, это экономические блага, за которые расплачивается не тот, кто их получает, а другие люди в лице государства, общества. Подобные блага известны под названием общественных.

Собственно и за свободные, природные блага надо платить, затрачивая усилия на собирание плодов природы, осуществляя природоохранные мероприятия. Так что четкой границы между платными и бесплатными благами не существует. Непрерывное возрастание потребностей людей, увеличение их разнообразия, с одной стороны, и ограниченность возможностей их удовлетворения вследствие недостаточности имеющихся источников - с другой, приводят к увеличению доли экономических благ по сравнению со свободными, неэкономическими. Все менее доступными становятся даже природная вода и чистый воздух, все чаще приходится платить деньги за блага, бывшие бесплатными. Все больше благ человек получает не непосредственно из природных источников, а посредством экономики, хозяйственной деятельности. Создание людьми необходимых им вещей, благ - это главный экономический процесс, получивший название производство.

Создаваемые людьми товары и услуги здравоохранения относятся, естественно, к экономическим благам. Даже лекарственные травы и лекарственные средства природного происхождения, лечение посредством использования термальных источников, грязей, минеральных вод требуют предварительных усилий в виде сбора, приготовления, обустройства, упаковки, транспортировки и других процедур. Отдельные виды применяемых природных средств лечения требуют сопровождения услугами медицинского персонала. Все это свидетельствует об экономической природе благ в виде товаров и услуг, используемых в здравоохранении.

Сами же процессы создания и применения средств лечения настолько тесно связаны с экономикой, что их впору называть не оказанием услуг, а производством здоровья.

Употребление, применение, использование благ, насыщение потребностей, удовлетворение нужд в экономической науке называют потреблением. Слово «потребление» надо, таким образом, понимать в самом широком смысле, имея в виду и прием пищи, и ношение одежды, и проживание в доме, и поездку в автомобиле, и обслуживание в бане (потребление услуг), и чтение книги (потребление духовных благ). Потребление - завершающий процесс, во имя которого работает, действует экономика. Потребление правомерно считать и целью экономики, но с одной существенной оговоркой. Потреблять надо ровно столько, сколько требуется для полноценной жизни, в объемах, обусловленных физиологическими запросами организма, духовными запросами личности, рациональными, научно обоснованными нормами. Иначе потребление способно перерастать в безудержное, вредное потребительство, т.е. в потребление ради потребления, а не во имя удовлетворения потребностей. Потребительские тенденции часто приводят к накоплению людьми благ в избыточном количестве, сверх всякой меры, да к тому же еще и неиспользуемых. Причины потребительства чаще всего лежат в жадности, стяжательстве, неумеренности людей.

Потребление товаров и услуг здравоохранения вписывается в приведенное общее описание потребления, но в то же время обладает определенными особенностями. Если речь идет о лекарственных препаратах,

специальных видах одежды и обуви для больных людей, повязках, бандажах, приспособлениях, облегчающих выполнение жизненных функций, и других аналогичных средствах, то потребление означает в экономическом смысле употребление, применение. Потребление медицинской аппаратуры означает ее использование в процессах диагностики и лечения. То же относится к зданиям, помещениям, оборудованию, образующим основные средства организаций здравоохранения.

Сложнее обстоит дело с потреблением услуг здравоохранения в виде многообразных видов деятельности врачебного и вспомогательного медицинского персонала. В здравоохранении их называют лечением, уходом за больными. В экономике пользование услугами, в том числе и медицинскими, принято называть потреблением услуг, под которым при этом понимается получение потребителем благ в виде результатов деятельности лиц, оказывающих ему помощь, содействие, лечение, обслуживание.

В здравоохранении потребление услуг не всегда есть завершающий процесс в полном смысле слова. Услуги завершают определенный вид производственно-лечебной деятельности или стадию процесса лечения. Остальное, завершающее процесс, есть усвоение организмом больного результатов лечения. Косвенную аналогию представляет потребление пищи, завершаемое, строго говоря, ее усвоением организмом. Разница лишь в том, что результаты лечения редко усваиваются столь быстро и надежно, как пища. Потребление отдельных видов услуг здравоохранения, например диагностических, консультационных, лечебно-оздоровительных, правомерно считать завершающей процедурой соответствующих видов деятельности.

Есть основания говорить о потребительских тенденциях в здравоохранении, наблюдая за больными, а тем более псевдобольными, готовыми проводить основную часть жизни в лечебных заведениях без надобности в том. Такое перепотребительство (вредное потребительство) проявляется в неумеренном, не обусловленном потребностью в здоровье употреблением или даже злоупотреблением лекарственных средств.

Многие потребности людей являются насыщаемыми в том смысле, что их можно удовлетворить в достаточной степени известными средствами. Например, человеку вполне достаточно потреблять в день пищевой рацион с калорийностью, составляющей примерно 2500 кал. Потребление сверх этого рубежа насыщения становится избыточным и даже вредным (другое дело, люди всегда хотят потреблять более разнообразную, вкусную пищу). Или вряд ли надо иметь в квартире более двух холодильников. А вот потребность в знаниях не ограничена четким рубежом. К числу ненасыщаемых, неограниченных относят и потребность в денежных средствах, хотя есть заведомый предел количества денег, вполне достаточный для безбедного существования человека.

Что касается потребностей в товарах и услугах здравоохранения, то их следует, на наш взгляд, отнести к насыщаемым. Даже сама исходная потребность в здоровье насыщаема в том смысле, что безболезненное состояние здоровья человека, организм которого нормально выполняет присущие ему функции, вполне может быть названо нормой здоровья, в достаточной степени удовлетворяющего потребности в нем. Соответственно насыщением потребности в товарах и услугах здравоохранения следует считать возможность получения их в количестве и составе, времени и месте, определяемых

состоянием здоровья людей и объективно необходимыми средствами его поддержания. В то же время качество методов и средств лечения, научные познания о здоровье человека не ограничены заранее заданным пределом.

Одинаковы ли потребности разных людей? Очевидно, что определенные потребности, например в пище, одежде, знаниях, свойственны всем людям, другие - далеко не всем, а только нуждающимся в них. Потребность в здоровье заведомо присуща всем нормальным людям, но потребности в определенных услугах и товарах здравоохранения - тем, кто испытывает в них нужду. Представляется, что потребности в современной диагностике состояния организма человека, опасных заболеваний, в противоэпидемических мерах, в санитарии и гигиене, в лечебно-оздоровительных процедурах носят всеобщий характер, распространяются на всех людей (в несколько различающейся степени - в зависимости от возраста, пола, состояния здоровья, региональных особенностей).

В определенной степени различаются потребности человека, семьи, группы людей, общества. Поэтому выделяют личные, семейные, групповые, общественные потребности.

Потребности в услугах и товарах, предназначенных для охраны здоровья людей, лечения, носят в основном личный, индивидуальный характер. Объектом заботы, обслуживания, удовлетворения потребностей в средствах медицинского назначения служит в конечном счете личность, человек. Здоровье отдельного человека есть та элементарная ячейка, из которых складывается уровень здоровья семей, социальных групп, населения региона, страны. Поэтому личные потребности человека в средствах поддержания здоровья образуют основу всей системы потребностей в услугах и товарах здравоохранения.

Кроме того, существуют личные потребности, обусловленные тем, что в медицине огромную роль играют самолечение, а также домашнее лечение - под наблюдением врачей или самостоятельное. Любой человек нуждается в домашней аптечке в виде набора стандартных или индивидуально предназначенных лекарств. Каждый человек должен обладать приборами для измерения температуры, а в отдельных случаях - специальной аппаратурой, выбор которой обусловлен характером заболевания. Наличие в каждом доме средств лечебно-оздоровительного характера, санитарии и гигиены стало признаком медицинской и даже общей культуры.

К разряду личных потребностей в средствах здравоохранения следует относить наличие у каждого человека элементарных, общераспространенных медицинских познаний, бытовой справочной медицинской литературы, умение распознавать признаки внезапно возникшего распространенного заболевания и оказывать простейшую неотложную помощь. Людям, склонным к заболеваниям или хроническим больным, необходимы средства вызова медицинской помощи.

В особых случаях отдельные больные могут позволить себе удовлетворять потребность в наличии личного врача; однако чаще люди пользуются услугами семейных врачей.

Семейные потребности медицинского характера могут превосходить сумму личных потребностей каждого члена семьи, так как иногда возникают проблемы здоровья и его охраны, относящиеся к семье в целом (вследствие, например, наследственных заболеваний, опасностей распространения болезни одного из членов семьи на всю семью). Отдельные средства

здравоохранения, лечебной физкультуры, лекарственные препараты могут быть объектом потребности всей семьи или нескольких членов семьи. Это в полной мере относится к предметам санитарии и гигиены.

При всем значении личных и семейных потребностей в услугах и товарах здравоохранения такие потребности могут удовлетворяться в почти полном объеме, на нормативном уровне, только когда они становятся частью групповых, общественных потребностей. Для подобного вывода имеются убедительные обоснования.

Во-первых, оказание медицинских услуг индивидуально каждому нуждающемуся в них человеку на дому, посредством личного лечения потребовало бы значительного увеличения медицинского персонала, доставки средств лечения каждому индивидууму, что привело бы к огромному росту затрат и стоимости обслуживания.

Во-вторых, оказание услуг здравоохранения в их общественной форме позволяет сосредоточить врачебно-обслуживающий персонал, медицинскую аппаратуру, средства диагностики и лечения, создать благоприятные, требуемые медицинской наукой условия лечения и предоставления других услуг в пределах относительно узких зон поликлиник и больничных стационаров. Это значительно повышает качество и надежность обслуживания, лечения за счет придания ему комплексного, всестороннего характера и обеспечения условий стерильности. Кроме того, при коллективном, многоличностном обслуживании достигаются экономия затрат и лучшее использование производственного потенциала клиник.

Приводимые причины настолько значимы, что дают основание говорить об общественной природе основной массы потребностей в средствах здравоохранения. Несомненно, что здоровье каждого человека представляет самоценность и для него лично, и для государства, общества. Ясно, что процессы лечения больных личностно ориентированы, массовое лечение представляет скорее исключение, чем правило. Но потребности в услугах и товарах здравоохранения носят общественный характер в том смысле, что они свойственны практически всем людям и могут полноценно удовлетворяться только с использованием общественных форм. Таким образом, и потребление средств здравоохранения носит преимущественно массовый общественный характер, имеет общественную природу.

Этот тезис подкрепляется еще и тем соображением, что одни и те же заболевания при всей их специфичности свойственны многим людям, имеют тенденцию распространяться в массовом масштабе. Поэтому лечение одного требует лечения многих в той же мере, в какой лечение многих требует лечения каждого из них.

Общественная потребность в здравоохранении возникает в результате интеграции, соединения и взаимодействия личных и семейных потребностей с групповыми, коллективными. Так, команда судна нуждается в корабельном враче и медицинском пункте, население поселка - в небольшой поликлинике, городу нужны многообразные клиники, больницы, врачи, а стране в целом - всеобъемлющая система здравоохранения, позволяющая удовлетворять потребности всего населения.

В экономической науке потребности принято разделять на материальные и духовные. Материальными называют потребности людей в вещах, предметах, материальных ценностях, тогда как духовные потребности - это нужда в духовной пище в виде знаний, убеждений, культурных ценностей,

информации, сведений об окружающем мире, интеллектуального общения.

Потребности в средствах здравоохранения обладают и материальной, и духовной природой. К материально-вещественным относятся потребности в лекарствах, лечебном питании, лечебной одежде и обуви, материальнотехнических средствах лечения в виде материалов, энергии, аппаратуры, средств передвижения, приспособлений, помещений, зданий, сооружений. К духовным следует причислять потребность в науке о здоровье, в медицинских знаниях, в сведениях о болезнях и методах их лечения, в консультациях, культуре здоровья, здоровом образе жизни.

Это достаточно очевидные истины. Но не всегда так просто классифицировать потребности в здравоохранении, относя их к заведомо материальным или духовным. Проблема не решается столь простым образом в отношении природы услуг здравоохранения в форме основных видов врачебно-медицинской деятельности в процессе лечения больных. Потребность в операции для удаления или даже замены органов и их частей формально носит материальный характер и непосредственным образом связана с приложением физических усилий. Но она неотделима от духовной потребности в виде исходного установления вида болезни и способа лечения. Изучая данные обследования больного, выслушивая его жалобы, выписывая лекарство, врач удовлетворяет, скорее всего, духовные потребности пациентов, но в процессе приема лекарств, применения других вещественных средств лечения потребности материализуются, приобретают вещную форму.

Все дело в том, что само здоровье сочетает в себе неразрывным образом связанные, взаимодействующие материальное и духовное начала. Поэтому и потребность в здоровье, и потребность в обеспечивающих его средствах здравоохранения носят комплексный материально-духовный характер. Эта связь настолько сильна, что разделить материальные и духовные аспекты услуг здравоохранения часто не представляется возможным. В том заключается одна из наиболее характерных особенностей услуг здравоохранения, потребностей в них и процессов их потребления, что выделяет экономику здравоохранения в разряд весьма специфических отраслей экономики и сферы услуг.

Обычно потребности людей принято ранжировать, устанавливая меру важности, значимости той или иной группы потребностей в общей иерархии, часто изображаемой в виде «пирамиды потребностей». Социологи довольно часто помещают в вершину такой «пирамиды» потребность людей в самореализации, самовыражении, самоутверждении, а в основание ее - физиологические потребности, рассматриваемые как простейшие, не столь значимые и важные. При этом потребность в здоровье и в здравоохранении не выделяется как самостоятельная, а включается в потребность в безопасности и помощи.

Если исходить из того, что потребность в здоровье и в его охране носит жизненный характер и без ее удовлетворения другие потребности не могут быть реализованы, то эта потребность заслуживает самого высокого места. Но так как здоровье изначально присутствует в здоровом организме, психологически люди не предрасположены считать его высшей ценностью до тех пор, пока потребность в здоровье не становится адекватной потребности в жизни. Лишь вследствие потери здоровья приходит осознание

того, что физическое и духовное здоровье - основная, главная жизненная ценность.

Вопросы для повторения

1. Что такое потребности и как они связаны с условиями и средствами существования людей?

2. Назовите основные виды благ и источники их получения.

3. Как связаны между собой производство и потребление благ в форме товаров и услуг?

4. Охарактеризуйте типы потребностей человека, семьи, общества во взаимосвязи с экономикой здравоохранения.

5. В чем заключается общественная природа потребностей в охране здоровья?

6. Как связаны между собой материальные и духовные потребности?

7. Что такое «пирамида потребностей» и как она строится?

2.1.3. Производственно-экономические процессы в здравоохранении

Потребление, удовлетворение потребностей, представляющие собой конечную цель экономики, неразрывным образом связаны с производством, т.е. с созданием потребляемого затем экономического продукта. Производство не только обеспечивает текущее потребление, но и создает возможность вновь и вновь воссоздавать, воспроизводить потребляемый продукт производственной деятельности. Процессы лечения, охраны здоровья обычно не называют производством, хотя в действительности здравоохранение есть не что иное, как производство медицинских услуг (или в более широком плане - производство и воспроизводство здоровья людей).

Производственные процессы в экономике столь же непрерывны, как и жизнь людей в обществе, которую они призваны обеспечивать необходимыми средствами существования. Экономика, ядро которой составляет производство, носит динамичный характер. Развитие экономики, смена ее состояний обусловлены рядом причин.

Во-первых, меняется, постоянно исчерпывается естественный источник экономики - природа. Так что приходится ограничивать потребление естественных ресурсов, создавать взаимозаменяемые, восстанавливать возобновляемые ресурсы.

Во-вторых, надо постоянно поддерживать потребление средств существования людей и условия их существования. Так что «производственный котел» должен готовить все новую и новую пищу. Более того, вследствие роста числа людей - потребителей - и возрастания их потребностей приходится готовить все более объемную и вкусную «экономическую пищу». И так же как существование людей, общества не прекращается ни на минуту, не может прервать свое действие и производственная экономика - система жизненного обеспечения.

В-третьих, все создаваемое человеком, экономикой в виде «второй природы» - средств производства и инфраструктуры - постоянно изнашивается. Динамичная экономика призвана воссоздавать, воспроизводить антропогенную природу.

В четвертых, научно-технический и общественный прогресс стимулирует людей искать новые способы и средства производства, совершенствовать образ жизни - это еще один побудитель экономики к непрерывному функционированию.

Экономика, будучи общественным организмом, призвана, таким образом, не находиться в покое, а действовать, работать на людей и во имя людей. Экономические действия включают и производственную деятельность самих людей, их взаимодействие со средствами производства и между собой. Производство приводит к преобразованию экономических ресурсов в нужный человеку, обществу экономический продукт.

Факторы производства

Экономические ресурсы, вовлеченные в производственный процесс, начинают играть в нем самую активную роль, превращаются из источника в участника производства. Чтобы подчеркнуть это важное обстоятельство, целесообразно, наряду с понятием «производственные ресурсы», использовать понятие «факторы производства». Под факторами производства понимают виды экономических ресурсов, которые используются в производстве, становятся его участниками, влияют на количество и качество производимого продукта, включая и производство услуг здравоохранения.

В экономической теории довольно часто понятия «производственные ресурсы» и «факторы производства» не различаются, считаются идентичными. Такая точка зрения подразумевает, что факторы производства образуются из экономических ресурсов. И все же определенные различия между факторами производства и производственными ресурсами имеются. Ресурс - это то, что можно использовать, то, что предназначено для использования, а факторы - то, что влияет на производство, применяется в производственных процессах, в том числе в деятельности по производству, оказанию услуг.

В экономической науке широко известны ставшие классическими 3 фактора производства: земля, труд, капитал.

Земля как фактор производства есть не только земля в собственном смысле слова, т.е. земельные угодья и место размещения производственных объектов. Земля понимается в широком смысле как совокупность всех природных ресурсов планеты Земля, вовлекаемых в процесс производства. Это пахотные земли, другие сельскохозяйственные угодья, земельные участки под объектами производственного назначения, полезные ископаемые, водные ресурсы, воздушный бассейн, растительный и животный мир природы. Поскольку в здравоохранении используются природные ресурсы, а природные условия влияют на здоровье, то природный фактор играет значительную роль в экономике здравоохранения.

Труд, понимаемый как фактор производства, - это задействованная рабочая сила, т.е. часть населения, участвующая в производственной деятельности. Труд - производственный фактор - обычно измеряется количеством работников, занятых в производстве, или количеством рабочего времени, затрачиваемого этими работниками. При этом учитывается и качество труда, его производительность, отдача. В экономике здравоохранения трудовой фактор играет определяющую роль. От количественного и качественного состава врачебно-медицинского персонала напрямую за-

висят объем оказываемых медицинских услуг, степень удовлетворения потребностей в них, результативность лечения.

Капитал - третий фактор производства. Под ним понимают созданные людьми средства производства, используемые для получения производимого продукта. Это прежде всего основные средства в виде производственных зданий, сооружений, оборудования, приборов, аппаратуры. К капиталу принято относить и производственную инфраструктуру в виде средств сообщения, связи, тепла, энерго- и водоснабжения.

В экономической науке основные средства производства, рассматриваемые в качестве фактора производства, называют физическим капиталом, чтобы подчеркнуть его вещественную, материальную природу. В практической, прикладной экономике основные средства называют также основными фондами.

В экономике здравоохранения основным средствам производства принадлежит важная роль, поскольку:

1) наличие зданий и сооружений, оборудования определяет число мест (больничных коек) в стационарах и плотность заполнения, а в поликлиниках - пропускную способность; все это влияет на комфортность лечения;

2) наличие приборов, аппаратуры предопределяет качество и оперативность лечения;

3) объем и структура основных средств служат определяющим условием эффективности рекреационного, восстановительного здравоохранения.

Слово «капитал» привязывают также к денежным средствам, понимают как денежный капитал. Однако денежный капитал, в отличие от физического, не принято считать фактором производства, так как сами по себе деньги в производстве не участвуют. Но денежный капитал, именуемый капиталовложениями или инвестициями, используется для приобретения основных средств, физического капитала, становится ощутимым, важным фактором производства, особенно когда заходит речь о его расширении, повышении качества, конкурентоспособности.

Рассматривая понятие «производственный капитал» в широком плане, следует присоединять к основному капиталу оборотный в виде текущих, быстро расходуемых ресурсов производства. Потребность в оборотном капитале часто остро ощущается в медицинских организациях; по своей значимости этот капитал следует включать в 3-й фактор.

Кроме названных 3 ведущих факторов производства, в современной экономической литературе часто упоминается еще один, 4-й, - это предпринимательство, предпринимательская активность, предприимчивость. Предпринимательство характеризует людей, активно участвующих в производстве и в управлении производством, способных эффективно, оптимально использовать экономические ресурсы с целью получения наиболее высоких результатов. Предпринимательские способности организаторов и участников производства позволяют при тех же экономических ресурсах получить экономический продукт в большем количестве и лучшего качества. Если же объем производства задан, то благодаря предпринимательскому фактору удается уменьшить количество расходуемых ресурсов, осуществлять производство с меньшими затратами, применяя ресурсосберегающие технологии и прогрессивные методы организации труда и производства.

В процессе становления рыночных отношений в российской экономике и частично в здравоохранении возникло представление о предприниматель-

стве как о частном секторе, отвлекающем средства, факторы производства из государственного, общественного сектора. Между тем суть предпринимательства в ином. Оно призвано вдохнуть инициативу, направить усилия на поиск путей более полного, качественного, доступного удовлетворения потребностей в медицинских товарах и услугах по сравнению с тем уровнем, который обеспечивает государственная медицина.

Фактором производства допустимо считать и его научно-технический потенциал, характеризуемый степенью образованности, профессионализма работников, прогрессивностью применяемых средств производства, использованием в производстве достижений науки. Научно-технический и технико-технологический потенциал здравоохранения - один из главных критериев способности системы здравоохранения выполнять свое основное предназначение.

Знание факторов производства позволяет оценить производственные возможности экономики в целом и ее отдельных звеньев - таких, как экономика здравоохранения.

Действие производственной системы

Поскольку экономика призвана производить то, что нужно людям, главная ее функция - производство конечного и связанного с ним промежуточного экономического продукта. Экономические объекты, участвующие в производстве, и протекающие в нем производственные процессы называют производственной системой. Простейшая структура производственной системы и схема ее действия изображены на рис. 36.

Рис. 36. Схема действия производственной системы

Это общая, укрупненная схема производства, относящаяся к любому виду производственно-экономической деятельности, в том числе и в сфере здравоохранения. Специфика производственной системы здравоохранения состоит в способе, посредством которого производственные ресурсы преобразуются в экономический продукт производственной деятельности, и в характере самого продукта. Подобное преобразование всегда происходит в процессе производственной деятельности.

Из повседневной жизни хорошо известны бытовые приборы, преобразующие один вид продукта в другой: провернув в мясорубке мясо, хлеб и лук, мы получаем фарш; положив в кастрюлю с водой мясо, картофель, крупу и соль, залив их водой и подвергнув кипячению, повар сварит мясной суп; закладывая в печь дрова и сжигая их, мы получаем тепло.

Аналогичным образом действует производственная экономика. В нее подаются, поступают экономические ресурсы, в результате производственного преобразования которых создается экономический продукт. Конечно,

аналогия между производственной системой и мясорубкой или кастрюлей во многом условна. В производстве мы имеем дело не с преобразованием одного вида ресурсов, скажем, материальных, в один вид продукта, а самых разнообразных ресурсов в самые разные продукты, причем множеством способов.

Экономические ресурсы включают и природные, и трудовые, и средства производства (орудия и предметы труда), и информацию. Все эти ресурсы поступают в производственную систему и смешиваются, соединяются в ней. Но это не механическое соединение, а производственное взаимодействие разных по происхождению ресурсов. Трудовые ресурсы, используя основные средства и информацию, применяя разнообразные технологии обработки природных ресурсов, сырья, материалов, энергии, обеспечивают создание необходимого продукта требуемого качества. Так что процесс производства в целом намного сложнее и многообразнее, чем конкретный вид преобразования одного материала в другой. И все же общая схема действия производственной системы во многом напоминает процесс превращения одних вещей в другие.

В здравоохранении труд медицинских работников в своем единении и взаимодействии с аппаратурой, препаратами, источниками вещества и энергии воздействует на организм людей, обеспечивает поддержание, укрепление, восстановление здоровья посредством производства результатов диагноза, лекарственных средств, обновленных органов, условий жизнедеятельности, в конечном счете - самого здоровья. Конечно, производственная деятельность в медицине весьма специфична в том отношении, что преобразование ресурсов охватывает вовлечение человека - объекта лечения, в процесс преобразования. Кроме того, исключительно своеобразен и производимый продукт, который может быть информационным (диагноз), вещественным (лекарство), физиологическим (физиологические изменения в организме, достигаемые посредством лечения), новым или обновленным органом (результат пересадки органа, операции, лекарственного воздействия), улучшением состояния здоровья.

В начале рабочего дня многие миллионы людей направляются на предприятия, в учреждения, на свои рабочие места, готовые реализовать свои трудовые способности. Как только эти люди приступают к исполнению трудовых обязанностей, они становятся работниками, участниками производства, частью производственного преобразования, превращающего ресурсы в экономический продукт. Это вовлеченные в процесс производства трудовые ресурсы, представляющие наиболее важную, творческую часть ресурсов производства. В здравоохранении трудовые ресурсы представлены медицинским персоналом, научными работниками, вспомогательным персоналом, работниками аппарата управления.

В ходе своей трудовой деятельности работники используют основные средства производства (называемые иногда основными фондами) в виде зданий, сооружений, машин, оборудования, инструментов. Как только работник включает прибор, агрегат, машину, эти ресурсы становятся составной частью производственного преобразования. Они способствуют производству и сами участвуют в преобразовании производственных ресурсов в производимый продукт, постепенно изнашиваясь, частично отдавая себя целям производства. Основные средства представляют собой материальновещественные ресурсы производства, наряду с другими материальными ре-

сурсами - такими, как используемые в производстве материалы и энергия, образующие оборотные средства. Последние, в отличие от основных средств, целиком используются в течение одного производственного цикла (например, перевязочные средства, шприц, порция лекарственного препарата), т.е. не применяются многократно.

Процесс производства захватывает, «всасывает» природные ресурсы в виде природных богатств. Люди вовлекают в производство множество видов полезных ископаемых, растительный и животный мир природы, воду, воздух, землю. Тем самым природные ресурсы превращаются в оборотные средства: сырье, материалы, топливо, энергию, которые поступают в преобразователь и становятся участниками, составными частями производства. Они - материальная основа экономического продукта.

В медицинской производственной деятельности непосредственно используются такие природные ресурсы, как лекарственные травы, минеральные воды, целебные источники, грязи, природные средства рекреации. В то же время природные ресурсы образуют материальную основу создания материально-вещественных средств, используемых в медицине.

Часть материальных ресурсов, поступающих в преобразователь, представляет собой промежуточный продукт предыдущего производства. Так, провизоры готовят лекарственные средства из уже произведенных компонентов, реагентов посредством их смешения. В этом случае в качестве производственных ресурсов применяются продукты производства, вновь поступившие в производственный оборот и ставшие оборотными средствами и одновременно участниками нового цикла производства.

В современном производстве вместе с трудовыми и материальными ресурсами циркулирует информация, без наличия которой как одного из видов ресурсов невозможно организовать производственный процесс. Производственная информация - это прежде всего сведения, данные, знания о том, как производить, о технологии производств. Частично информация содержится в умах работников, но, кроме этих знаний и сведений, нужны справочники, каталоги, словари, книги, учебники, производственные инструкции, консультации специалистов. Такая информация тоже представляет собой экономический ресурс, поступающий в преобразователь и становящийся участником производства.

В современной медицине информация становится определяющим ресурсом. Диагностика заболеваний, выбор методов и средств лечения определяющим образом зависят от знания истории болезни, информированности о ранее применявшихся способах лечения аналогичных заболеваний, сведений о производимых и имеющихся, доступных средствах лечения, данных анализов, наконец, информации о финансовых возможностях пациента.

В силу того обстоятельства, что возможность получения и вовлечения в экономический, хозяйственный оборот перечисленных производственных ресурсов все больше зависит от наличия финансовых ресурсов, денежных средств, последние также правомерно зачислять в состав ресурсов производства. Денежные средства сами по себе не участвуют непосредственным образом в преобразовании производственных ресурсов здравоохранения, не используются в процессе лечения и не входят в состав конечного продукта этого процесса, но они служат источником получения практически всех видов собственно производственных ресурсов.

Производственная деятельность заключается в том, чтобы собрать воедино в преобразовательный процесс различные виды производственных ресурсов, которые, взаимодействуя между собой в ходе производства, становятся его участниками, формируют, создают экономический продукт.

Действие производственной системы происходит под наблюдением, контролем людей, управляющих производством. Управление в виде управляющих воздействий со стороны аппарата (субъектов) управления на процессы преобразования ресурсов в продукт производства - неотъемлемая часть любой производственной системы, в том числе и производства услуг здравоохранения. В этом смысле ресурсы, используемые в управлении производством, правомерно относить к производственным ресурсам. В то же время управление может носить внешний характер по отношению к производству, в связи с чем его считают, как уже упоминалось выше, самостоятельным видом деятельности и потребителем ресурсов.

Производственная деятельность завершается созданием, выпуском продукта производства. Это может быть конечный продукт, который становится непосредственно предметом потребления, конечного использования, или промежуточный продукт, полуфабрикат, подлежащий последующему использованию в производстве. Так, прописанное врачом лекарство есть конечный продукт, а врачебный диагноз, на основе которого назначаются лечебные процедуры, - промежуточный. Одни и те же продукты производственной деятельности могут стать конечными или промежуточными, в зависимости от характера их применения.

Принято выделять отдельные, наиболее характерные виды продуктов производства:

1. Продукция - любой материально-вещественный, осязаемый результат производства, который может быть представлен в виде конечного или промежуточного продукта. В последнее время продукцией стали называть также отдельные результаты духовного, информационного производства, производимые в значительных масштабах (например, научно-техническая продукция). В здравоохранении термин «продукция» используется редко и чаще всего относится к массовому производству лекарственных средств, препаратов, предметов ухода за больными.

2. Товар - любой результат производственно-экономической деятельности, представляющий объект купли-продажи, рыночных отношений. По мере вхождения в рынок увеличивается число продуктов медицинской деятельности, которые становятся товарами. Иногда слово «товар» употребляют как синоним понятия «продукция».

3. Работа - итог частично или целиком завершенной деятельности, связанной с преобразованием вещества, энергии, информации, осуществляемой в соответствии с намеченной программой действий, характеризуемой получением требуемого результата. Чаще всего под работой понимают осуществление определенного вида трудовой деятельности, составляющее часть единого производственного процесса. В экономике здравоохранения работа обычно означает вид занятости либо четко очерченную часть деятельности медицинской, в сфере здравоохранения, выполнение поручения. Особую ветвь работ представляют научные исследования и разработки, результаты которых получают название «научная работа», «диссертационная работа», «дипломная работа».

4. Услуги - результат деятельности, проявляющийся в виде самой деятельности, изменяющей (улучшающей) качество уже существующих произведенных объектов, продуктов. Это блага, создаваемые и предоставляемые в основном не в виде вещей, а в форме деятельности по обслуживанию, полезной людям. Услуги - самый распространенный продукт производственно-экономической деятельности в здравоохранении, так как сама эта деятельность поддерживает здоровье людей. В общем случае здоровье дано человеку от рождения, поэтому основная задача медицины - осуществление деятельности по его охране, поддержанию, восстановлению, повышению его качества. Результаты, продукт подобной деятельности принято называть услугами здравоохранения.

Представленный перечень продуктов производственно-экономической деятельности позволяет утверждать, что для здравоохранения наиболее характерны:

а) медицинские услуги по поддержанию и восстановлению здоровья;

б) работы, выполняемые для обеспечения медицинских услуг;

в) производство продукции, товаров в виде лекарственных средств, предметов ухода за больными, аппаратов для оказания медицинских услуг.

Взаимодействие участников экономических процессов

Движение производственных ресурсов, создание и использование экономического продукта зависят не только от экономических ресурсов и определяемых ими факторов производства, но и от участников экономических процессов, возникающих между ними отношений.

В экономической науке участников называют экономическими субъектами или агентами экономических отношений, т.е. главными действующими лицами экономических процессов. Конечно, реальное количество участников производственных процессов в экономике столь велико, что практически невозможно проследить за действиями каждого субъекта и за складывающимися между ними отношениями. Ведь в экономике так или иначе участвуют все люди - если и не в роли производителя, то обязательно как потребители.

Это утверждение в полной мере относится и к экономике здравоохранения. Существует огромное количество организаций, учреждений, предпринимателей, производящих, оказывающих услуги здравоохранения. Все они в той или иной степени - участники экономических процессов, субъекты экономической деятельности. Все без исключения граждане нуждаются в товарах и услугах здравоохранения. Таким образом, они становятся субъектами экономических отношений, которые возникают между ними, государством, медицинскими организациями и предпринимателями в связи с оказанием услуг здравоохранения и их оплатой.

Макроэкономический подход позволяет рассмотреть процесс экономических отношений в целом, в очень укрупненном масштабе. Сведем все огромное число экономических субъектов к следующим 3 группам:

1) государство в лице правительства и других государственных органов, управляющих экономикой, государственным здравоохранением, государственным бюджетом, а также регулирующих экономические, правовые отношения между всеми участниками экономической деятельности;

2) производители продукции, товаров, работ, услуг в лице предприятий, фирм, предпринимателей, частных хозяев, включая всех субъектов производства товаров и услуг здравоохранения;

3) потребители, использующие потребительские товары и услуги, предметы потребления для удовлетворения своих собственных потребностей, т.е. домашние хозяйства, население. В состав потребителей входят, естественно, клиенты медицинских организаций, учреждений, предпринимателей, потребители товаров и услуг здравоохранения.

Между этими 3 обобщенными субъектами экономики возникают хозяйственные связи, происходит интенсивное движение товаров, услуг, денег. Собственно, в этом и проявляется взаимодействие государства, организаций, производителей и домашних хозяйств, изучение которого позволяет увидеть еще одну картину того, как действует, работает экономика страны и экономика здравоохранения как ее неотъемлемая часть.

Наиболее интенсивные взаимосвязи наблюдаются между производителями и потребителями. Организации, предприниматели, производящие потребительские товары и услуги непосредственно или через торговые организации, рынок, предоставляют либо продают населению, домашним хозяйствам созданный ими продукт. В результате возникает поток товаров и услуг от производителей к потребителям. За товары и услуги домашние хозяйства уплачивают продавцам деньги, т.е. осуществляют платежи производителям (денежный поток).

Специфика здравоохранения (как и образования, культуры и других финансируемых государством отраслей) состоит в том, что частично товары и услуги, предоставляемые их производителями населению (домашним хозяйствам), оплачиваются из средств государственного бюджета и внебюджетных (страховых) фондов.

Население предоставляет производителям факторы производства в виде рабочей силы, трудовых ресурсов и частично в виде вложений капитала (например, акционерного), а изредка и других видов ресурсов. В обмен на предоставляемые факторы производства, в оплату труда организации, предприятия, фирмы предприниматели выплачивают денежное вознаграждение в виде заработной платы, дополнительных денежных поощрений, платы за другие (кроме труда) факторы, например дивидендов по акциям. Деньги, поступающие от производителей в домашние хозяйства в виде оплаты труда, служат основным источником средств, затрачиваемых затем потребителями на покупку товаров и услуг. В здравоохранении это оплата организациями - производителями товаров и услуг, а также предпринимателями труда медицинских работников, фармацевтов, т.е. заработная плата и дополнительные выплаты.

Обмен факторами производства и денежными средствами имеет место не только между производителями и домашними хозяйствами. Производители, предприниматели обмениваются производимыми товарами и услугами между собой, продавая и покупая друг у друга производимый продукт и осуществляя взаимные денежные расчеты или используя бартерный обмен. Так что предприятия-производители есть одновременно и потребители. Но они потребляют только промежуточную продукцию, товары производственного назначения. Подобный обмен товарами и услугами может происходить и между медицинскими организациями. Потребителями же товаров и услуг, удовлетворяющих конечные потребности людей,

в том числе потребности в услугах здравоохранения, являются домашние хозяйства, население. Аналогичным образом и домашние хозяйства могут обмениваться между собой потребительскими товарами и услугами. Это внутренние потоки товаров, услуг, денег.

С предприятиями, организациями-производителями товаров и услуг взаимодействуют не только домашние хозяйства, но и государство, т.е. правительство, государственные органы управления. Производители продают часть произведенных ими товаров и услуг государству. В целях удовлетворения общественных потребностей государство заказывает предприятиям, организациям, фирмам и оплачивает из государственного бюджета целый ряд товаров и услуг общественного и государственного назначения - это вооружение, средства безопасности, общественный транспорт, государственная связь, обеспечение научных исследований, содействие развитию новых отраслей, строительство объектов государственного значения и многое другое, производимое по государственному заказу. Государственный заказ включает и медицинские товары и услуги, оплачиваемые государством.

Естественно, что в обмен на предоставляемые государству товары и услуги предприятия получают государственные денежные платежи. Чаще всего это бюджетные ассигнования, т.е. деньги, выделяемые из государственного бюджета для оплаты заказанных государством у предприятий (организаций) товаров и услуг. Государство, со своей стороны, получает значительные денежные средства от предприятий, организаций-производителей, предпринимателей. Основную их часть составляют государственные налоги. Государство взимает с производителей в бюджет также различные платежи, чаще всего за использование принадлежащих государству природных и иных ресурсов. Кроме того, предприятия обязаны платить за предоставляемые им государственные услуги. Ведь государство во многом отстаивает права, обеспечивает безопасность производителей, создает для них объекты инфраструктуры, оказывает юридическую помощь.

Многообразные экономические отношения связывают между собой государство и домашние хозяйства. Государство получает от домашних хозяйств трудовые ресурсы в лице работников государственных предприятий, организаций, учреждений. Население может предоставлять государству и другие факторы производства, необходимые для выполнения государственных работ. В оплату предоставленных факторов государство выплачивает домашним хозяйствам деньги. Это прежде всего заработная плата государственных служащих, в том числе работников государственных органов здравоохранения, а также работников учреждений, финансируемых из государственного бюджета. Государство несет на себе бремя социальных выплат в виде государственных пенсий, стипендий, пособий.

Государство оказывает своим гражданам, населению значительное количество государственных услуг, в том числе частично бесплатных: обеспечивает безопасность, охрану прав, образование и охрану здоровья, развитие науки, культуры, физической культуры. Но в то же время государство взимает с населения налоги, взыскивает платежи за пользование определенной государственной собственностью, природными ресурсами, берет плату за некоторые виды государственных услуг.

Этот сложный, многогранный экономический кругооборот ресурсов, продуктов, товаров, услуг, денег осуществляется непрерывно и отража-

ет многообразие связей и отношений между участниками экономических процессов.

Важно представлять и понимать, что в рамках обрисованной весьма общей и укрупненной схемы экономических отношений между государством, производителями товаров и услуг, населением существуют разные варианты таких отношений, которые к тому же изменяются по мере принятия новых или изменения действующих законов и других нормативно-правовых актов. В каждой стране проявляется специфика этих отношений, определяемая государственным устройством.

Принципиально различаются экономические отношения в зависимости от типа социально-экономической системы. Наиболее существенные различия наблюдаются между странами с централизованно управляемой и рыночной экономикой.

Вопросы для повторения

1. В какой мере здравоохранение допустимо называть производством?

2. Каковы основные части производственной системы и как они связаны между собой?

3. Назовите основные виды производственных ресурсов, используемых в здравоохранении.

4. Охарактеризуйте главные виды продуктов медико-производственной деятельности.

5. Какие факторы производства и каким образом используются в экономике здравоохранения?

6. Назовите главных участников экономических процессов и субъекты экономических отношений.

7. Обрисуйте в общих чертах денежные потоки и потоки товаров и услуг между государством, производителями, населением. Выделите экономические связи и взаимодействия, касающиеся здравоохранения.

8. Чем обусловлено разнообразие экономических связей и отношений в разных странах, регионах, отраслях?

2.1.4. Здравоохранение - отрасль экономики. Отраслевая структура здравоохранения

В 1-м разделе настоящей главы уже отмечалось, что экономика здравоохранения представляет собой отраслевую экономику, т.е. экономику одной из отраслей народного хозяйства страны. Выделение экономики здравоохранения в относительно обособленную часть экономики страны обусловлено прежде всего выделением самого здравоохранения как отрасли народного хозяйства, характеризуемой единством вида и назначения выполняемой деятельности (охрана здоровья) и применяемых технологий (технологии лечения, медицинские технологии). Вместе с тем определить четкие границы здравоохранения как одной из отраслей экономики страны чрезвычайно трудно в связи с тем, что многие виды деятельности, связанные с поддержанием и укреплением здоровья, не относятся непосредственно к медицине, к профессиональной врачебной деятельности, составляющей основу здравоохранения как отрасли.

Для конкретизации отраслевой принадлежности разных видов производственно-экономической деятельности различают следующие 3 вида отраслей:

1) «чистая» отрасль в виде совокупности организаций и лиц, производящих продукт одного вида, так называемый монопродукт;

2) хозяйственная отрасль - совокупность организаций, предприятий, лиц, в деятельности которых производство, создание отраслевого продукта составляет основную, превалирующую часть;

3) административная отрасль - совокупность организаций, предприятий, фирм, находящихся в ведении единого министерства или другого административного органа управления.

Отнесение здравоохранения к одной из двух первых разновидностей отраслей народного хозяйства затруднено в связи с особой природой конечного продукта здравоохранения. Если считать таким продуктом здоровье, то рамки отрасли здравоохранения расширяются далеко за пределы медицины, ибо здоровье «производят» и многие другие отрасли народного хозяйства, скажем, пищевая промышленность. Если же сузить представление о продукте здравоохранения до медицинских услуг, то в силу разнообразия этих услуг их нельзя считать монопродуктом, а здравоохранение не относится, таким образом, к числу «чистых» отраслей, производящих продукт единственного вида.

Столь же трудно рассматривать здравоохранение как хозяйственную отрасль. Во-первых, по той же причине отсутствия ярко выраженного монопродукта деятельности и, во-вторых, в связи с тем, что практически все организации, оказывающие услуги здравоохранения, занимаются в основном только профильной, лицензированной деятельностью. Совмещение деятельности медицинской, в сфере здравоохранения с другими ее видами, представляющими чисто хозяйственную деятельность, не ориентированную на поддержание и укрепление здоровья, возможно как исключение, но не правило. Так что применительно к здравоохранению различие между «чистой» и хозяйственной отраслью нивелируется.

В большей степени здравоохранение допустимо считать административной отраслью, находящейся в ведении министерства здравоохранения, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением.

В условиях централизованно управляемой советской экономики подход к выделению отрасли здравоохранения как административной был вполне оправданным, так как практически все организации медицинского профиля были государственными, входили в состав соответствующих министерств и ведомств, работали под их непосредственным управлением и контролем.

В связи с переходом к рыночной экономике в России появились частные медицинские организации, получили распространение услуги здравоохранения, производимые и предоставляемые частными предпринимателями. Подобные негосударственные организации, предприниматели не подчинены государственным (федеральным и региональным) и муниципальным органам управления здравоохранением, особенно если они используют для предоставления медицинских услуг объекты своей частной собственности.

Тем не менее следует иметь в виду, что государственные органы управления здравоохранением обладают правом надзора и контроля за деятельностью медицинских организаций любых форм собственности. Поэтому все организации здравоохранения, все структуры, занятые медицинской, вра-

чебной деятельностью, находятся в этом смысле в ведении государственных органов управления здравоохранением и образуют административную отрасль, над которой стоит государственная и местная администрация.

В свете изложенного выше отрасль здравоохранения сложно определить, очертить посредством одного признака, столь же трудно четко обозначить ее границы, отделить от других отраслей экономики страны. В то же время отрасль здравоохранения - понятие не абстрактное, в него вкладываются реальный смысл и содержание. Определение отрасли здравоохранения должно опираться на несколько признаков этой отрасли, а именно:

1) к отрасли здравоохранения относятся организации, предприятия, предприниматели, занятые деятельностью, непосредственно направленной на поддержание, укрепление, восстановление здоровья людей, т.е. медицинской, лечебной деятельностью;

2) основным продуктом деятельности отрасли здравоохранения являются услуги, оказываемые лицам, нуждающимся в укреплении здоровья;

3) отрасль здравоохранения представляет собой совокупность организаций и лиц, осуществляющих медицинскую деятельность под наблюдением и контролем государственных и местных органов управления здравоохранением;

4) отрасль здравоохранения охватывает деятельность производителей товаров и услуг медицинского назначения вне зависимости от форм собственности объектов, используемых производителями.

Еще один подход к определению отрасли здравоохранения может заключаться в перечислении видов медицинской деятельности, относимых к здравоохранению (диагностика заболеваний, фармацевтика, разные виды лечения, санитария и др.). Характеристика отрасли здравоохранения исходя из ее отраслевой структуры представлена в заключительной части настоящего раздела.

Выше отмечалось, что в экономике выделяют отрасли материального производства, создающие материально-вещественный продукт, и отрасли нематериального производства, производящие услуги, непосредственно потребляемые человеком, семьей, обществом. При таком разделении отрасль здравоохранения попадает в основном в социальную сферу, становится отраслью этой сферы. Отнесение здравоохранения к отраслям социальной сферы обусловлено тем, что, с одной стороны, эта отрасль удовлетворяет непосредственно потребности людей в личном, семейном, общественном здоровье, а с другой - продукт отрасли представлен в основном не в виде вещей, а в форме услуг, что свойственно отраслям социальной сферы.

Тот факт, что в отрасли здравоохранения продукт создается частично в материально-вещественной форме (например, лекарственные препараты), используются материальные элементы (в виде искусственных органов), применяются различные технологии, не является убедительным доводом в пользу отнесения здравоохранения к отраслям материального производства. Наличие материализованных, овеществленных элементов деятельности в здравоохранении, как и телесная природа организма человека, подвергающегося медицинскому воздействию, отступают на второй план в сравнении с социальной природой услуг здравоохранения, определяющим значением в них духовной, научной и информационной составляющих.

Отнесение экономики здравоохранения к отрасли услуг, в которые входят также культура, образование, социальное обеспечение, жилищно-

коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание населения, определенным образом характеризует отрасль охраны здоровья в соотношении с другими отраслями, продуктом деятельности которых также являются услуги. Да и понятие «сфера услуг» представляется более предметным по сравнению с понятием «социальная (социально-культурная) сфера». В этом смысле, характеризуя отраслевую принадлежность здравоохранения, целесообразно определять его как отрасль экономики, входящую в группу отраслей услуг.

Под отраслевой структурой здравоохранения понимается разделение отрасли здравоохранения на определенные относительно самостоятельные части, ветви, характеризующиеся спецификой видов деятельности, производимых (оказываемых) услуг. Отраслевая структура отраслей материального производства - таких, как промышленность, сельское хозяйство, строительство, транспорт, формируется посредством выделения частей, именуемых подотраслями. Основным признаком подотрасли является производство продуктов определенного вида или осуществление специфического рода деятельности, отличающегося характерным признаком. Так, промышленность разделяется на добывающую и обрабатывающую, сельское хозяйство - на растениеводство и животноводство, строительство - на жилищное, производственное, гражданское (административное), транспорт - на пассажирский и грузовой. Количество подотраслей, на которые делится отрасль, может быть самым разным - в зависимости от необходимой и целесообразной детализации.

В связи со значительным разнообразием видов услуг здравоохранения и отсутствием единого признака, в соответствии с которым такие услуги могут быть разделены на группы относительно однородного состава, формирование универсальной, статистически обоснованной отраслевой структуры здравоохранения (экономики здравоохранения) затруднено. Вместе с тем по аналогии с другими отраслями экономики могут быть выделены структурные компоненты, составные части отрасли здравоохранения.

Так, в зависимости от способа оказания услуг и формы, в которой представлен их конечный результат, эффект, принято разделять услуги на материальные (материально-вещественные), нематериальные (духовноинформационные) и смешанные, сочетающие признаки тех и других. Материальные услуги связаны с предоставлением благ или получением эффекта в вещественной форме. В медицине это в первую очередь фармацевтические, ортопедические, отдельные виды стоматологических услуг, а также другие услуги, оказание которых требует использования материализованных, вещественных средств лечения в качестве основных, структурообразующих. Более распространены в здравоохранении и свойственны ему нематериальные услуги, реализуемые в виде процессов диагностики и лечения, в которых основная роль принадлежит содержанию и способам оказания медицинской помощи, тогда как вещественные элементы деятельности имеют вспомогательное значение.

Приходится признать, что в силу сущности, природы и назначения услуг здравоохранения в них органично сочетаются материальные и нематериальные услуги, которые в большинстве случаев трудно разделить, так как они образуют единый сплав. Так что правомерно говорить о преобладании смешанных услуг здравоохранения.

Столь же условным представляется разделение услуг здравоохранения на группы по признаку их массовости. Как известно, в производственной экономике выделяются индивидуальное, мелкосерийное, крупносерийное, массовое производство. В принципе и услуги здравоохранения можно попытаться разделить на личные (индивидуальные), семейные, групповые, коллективные, массовые. Однако опять-таки в силу природы деятельности по охране здоровья в ней преобладают личные услуги индивидуальноориентированного характера. Массовые услуги в виде санитарии, направленной на предотвращение широко распространенных заболеваний, мер карантинного характера составляют относительно небольшую долю в общем объеме медицинской деятельности. Семейные, групповые, коллективные услуги в своей основе образуют совокупность определенным образом организованных личных, индивидуальных услуг.

Так что если в экономике сферы материального производства индивидуальное производство есть лишь толика серийного, массового, то в экономике здравоохранения индивидуальные услуги занимают ведущее, определяющее место. Но надо иметь в виду, что индивидуальная направленность услуг здравоохранения сочетается с массовым применением универсальных средств и методов лечения большинства заболеваний, как и оздоровительных мер. В то же время коллективный, групповой характер медицинских услуг проявляется и в том, что один и тот же медицинский работник обслуживает, как правило, множество пациентов.

Более продуктивным и определенным является разделение отрасли здравоохранения на подотрасли в соответствии с организационноинституциональным признаком, характеризующим тип медицинской организации, а также виды и способы их деятельности. При таком подходе выделяются амбулаторно-поликлиническое, стационарное обслуживание пациентов, фармацевтические службы, санитарно-эпидемиологические службы, научно-образовательные организации, органы управления здравоохранением, организации, занимающиеся ресурсным обеспечением здравоохранения.

Подобное структурирование отрасли здравоохранения в наибольшей степени соответствует принятым в экономике и организации управления принципам формирования отраслевой структуры.

В зависимости от характера контактов между врачами и пациентами выделяют непосредственное лечение, основанное на прямых контактах, личном общении больных с врачами, и дистанционные услуги, оказываемые на расстоянии в виде советов, указаний, опросов. Наблюдается и сочетание непосредственной и дистанционной форм оказания врачебных услуг.

В структуре организаций российского здравоохранения усиливается получившее распространение во всех странах с рыночной экономикой разделение медицинских учреждений в зависимости от форм собственности и способов оплаты оказываемых услуг. Государственные и муниципальные медицинские учреждения, основные средства которых находятся в публичной собственности (федеральной, региональной, местной), финансируются преимущественно из средств соответствующих бюджетов и внебюджетных фондов медицинского страхования. Оказываемые ими услуги носят в основном бесплатный характер для пациентов, обслуживаемых этими организациями.

В то же время увеличивается количество коммерческих клиник, амбулаторий, стационаров, оказывающих платные медицинские услуги. Основные

средства производства таких организаций могут находиться в частной собственности или представлять общую (совместную, долевую) собственность. Получает распространение аренда основных средств государственных лечебных и оздоровительных организаций коммерческими медицинскими учреждениями.

С определенной степенью условности в здравоохранении выделяются подотрасли, характеризующиеся профессиональной ориентацией видов медицинской деятельности и оказываемых услуг. В числе таких подотраслей широко известны терапия, хирургия, педиатрия и санитария, а также специализированные подотрасли: микробиология, нейрофизиология, онкология, психиатрия, стоматология, кардиология, гастрология, цитология.

Чрезвычайная сложность структуризации отрасли здравоохранения обусловлена следующими ее характерными особенностями, весь комплекс которых присущ только данной отрасли:

1) персональная ориентация медицинской деятельности на конкретных людей, нуждающихся в улучшении здоровья, что придает этой деятельности выраженный адресный характер;

2) проявление деятельности по охране здоровья в виде единых, не поддающихся разделению материальных и нематериальных услуг, сочетание физических, медикаментозных, психологических форм лечения, воздействия на больных;

3) трудность непосредственного количественного измерения результатов врачебной деятельности, выражения их в натуральных (физических, объемных) и стоимостных показателях;

4) необходимость постоянного совмещения диагностической, лечебной, профилактической деятельности;

5) непрерывно увеличивающееся разнообразие видов и форм медицинской деятельности, услуг здравоохранения;

6) сложное переплетение платных, бесплатных, смешанных видов оказания медицинской помощи и разных способов финансирования здравоохранения;

7) отсутствие непосредственной, явной связи между локальными результатами медицинской деятельности и затратами на получение результата;

8) сильная зависимость состояния здоровья людей от факторов, не имеющих непосредственного отношения к медицине;

9) значительное влияние самолечения на здоровье;

10) высокая роль морально-этических факторов во взаимоотношениях лечебного персонала и пациентов.

Указанные особенности накладывают заметный отпечаток на экономику здравоохранения.

Вопросы для повторения

1. Что вкладывается в понятие «отрасль экономики»?

2. Каковы основные признаки отрасли здравоохранения?

3. Почему здравоохранение относят к сфере услуг? Какие виды деятельности принято считать услугами?

4. Как формировалась отрасль здравоохранения в России?

5. Какова роль государства в формировании и функционировании отрасли здравоохранения?

6. Что вкладывается в понятие «отраслевая структура здравоохранения»?

7. По каким признакам выделяют структурные части отрасли здравоохранения?

8. Назовите основные структурные компоненты, составные части отрасли здравоохранения.

9. Каковы характерные особенности отрасли здравоохранения, отличающие ее от других отраслей экономики?

2.2. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.2.1. Сущность труда и виды трудовой деятельности

Труд, трудовая деятельность людей - основное созидательное начало в любой экономике. Хотя человек черпает энергию для производства в основном из природных источников, труд остается центральным фактором, приводящим в движение экономику. Со времен А. Смита известно, что труд - отец богатства.

Человек редко трудится в одиночку, только для себя. Чаще всего он работает вместе с другими людьми, в трудовом коллективе, под руководством менеджеров и выполняет порученную ему работу за определенную плату. В процессе такого труда у работника возникают трудовые отношения с его нанимателями, с руководителем, другими участниками совместной трудовой деятельности.

Труд как вид деятельности человека, людей характеризуется 3 основными признаками.

Во-первых, это осознанная, целенаправленная деятельность человека, когда он вначале мысленно намечает способ действий, строит в сознании их образ и желаемый результат, а уже затем начинает действовать по намеченному плану. Чисто инстинктивные, неосознанные действия нельзя считать трудом. Животные также вступают в контакт между собой и с природой. Однако поедание коровой травы, а волком - зайца - не экономический, а биологический процесс. А если человек кормит корову сеном, чтобы она давала молоко, - это уже трудовой процесс. Бесцельные действия нельзя считать трудом. Общепризнанно, что целесообразным считается разумное, нужное, практичное. Намечаемая цель, способ действий могут быть выработаны или заданы человеку другими людьми. Но во всех случаях считается, что человек трудится только тогда, когда он знает, что делает, зачем и как.

Высказанное положение целиком относится и к здравоохранению. Так что трудом в здравоохранении надо считать сознательно осуществляемую деятельность медицинского персонала, направленную на поддержание, сохранение и укрепление здоровья людей.

Во-вторых, трудовая деятельность требует от человека дополнительных затрат энергии, обусловленных не только процессом его жизнедеятельности, но и необходимостью выполнения данной работы, получения трудового результата. Труд - энергозатратные действия, работа мышц и ума.

Выполняя трудовые действия, врачи, средний и младший медицинский персонал расходуют дополнительную энергию, без затрат которой они не смогли бы осуществлять работу, деятельность.

В-третьих, действия людей можно назвать трудом, если они приносят общественно признанный результат, приводят к созданию чего-то полезного, что не могло появиться само собой, без целенаправленной деятельности человека. Труд может быть трудом для себя и трудом для других, но в любом случае он должен приносить пользу людям.

Во всем мире признано, что медицинская деятельность общественно полезна, так что и по третьему критерию она должна быть признана трудовой.

Итак, трудом следует считать деятельность людей, обладающую определенными признаками. Это заранее продуманная деятельность. Это действия, требующие приложения заметных усилий, выполнения работы (отсюда и слово «трудно»). Это действия, имеющие своим итогом конкретный, полезный результат, приводящий к удовлетворению потребностей человека, людей, общества. Иначе говоря, труд есть осознанная, целенаправленная, энергозатратная, результативная деятельность людей. Так что если человек - главное действующее лицо экономики, то труд - содержание его действий.

Труд характеризуют также использованием орудий и предметов труда. Орудия труда - это средства, с помощью и посредством которых человек осуществляет трудовые действия. К орудиям труда в медицине относят приборы, аппараты, инструменты, с помощью которых медики осуществляют трудовую деятельность, выполняют процедуры лечения.

Предметы труда - это средства, материалы, из которых изготавливаются вещи, то, что преобразуется в процессе труда, на что воздействует человек, выполняя трудовые операции.

По отношению к медицинским услугам понятие «предметы труда», используемое в политической экономии, не всегда удается четко установить. Своеобразным «предметом труда» медиков является организм человека, который врачи стремятся привести в нормальное, требуемое состояние. К предметам труда в медицине правомерно относить также используемые лекарственные препараты, перевязочные и другие материалы.

В экономике труда и трудовой деятельности широко распространены понятия: рабочая сила, трудовые ресурсы, трудовой потенциал.

Рабочая сила - это обобщенная характеристика способности человека к труду, свидетельствующая о его физических и духовных возможностях, используемых в процессе трудовой деятельности. Когда говорят о рабочей силе, то имеют в виду запас физической и умственной энергии человека, зависящей от его здоровья, знаний, способностей, возраста, природных данных. С этим понятием чаще всего связаны условия найма работников. Рабочая сила есть возможность, способность людей осуществлять трудовую деятельность, т.е. то, что предлагается людьми, желающими работать по найму, на рынке труда. За использование рабочей силы наниматели платят наемным работникам заработную плату. В то же время термин «рабочая сила» иногда употребляется в значении «трудовые ресурсы», «экономически активное население».