Главные вкладки

    Методическая разработка
    методическая разработка по теме

    Травмы грудной клетки. Травматический шок

    Скачать:

    ВложениеРазмер
    Microsoft Office document icon metodicheskaya_razrabotka.doc293 КБ

    Предварительный просмотр:

    Методическая разработка

    преподавателя Филипповой Н.И.

    Тема: «Травмы грудной клетки. Травматический шок»

    По дисциплине: «БЖД и медицина катастроф»

    Аркадакский филиал ГАОУСПО «БМУ»

    ПЛАН МЕТОДИЧЕКОЙ РАЗРАБОТКИ

    1. Перечень вопросов для самоподготовки студентов

    2. Обоснование темы.

    3. Цели занятия

    4. Схема межпредметных связей

    5. Схема внутрипредметных связей

    6. Логико-дидактическая структура темы

    7. Этапы планирования занятия

    8. План изложения и основные положения темы

    9. Оснащение занятия

    10. Список литературы для преподавателей

    11. Перечень контрольных вопросов

    12. Приложения № 1, № 2

    ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

    Тема: «Травмы грудной клетки. Травматический шок»

    1. Строение грудной клетки.

    2. Анатомия и физиология органов, расположенных в полости грудной клетки:

        - анатомия и физиология легких,

        - анатомия и физиология сердца,

        - сердечно-легочный комплекс.

    3. Методы обследования грудной клетки.

    4. Патологические изменения в деятельности сердца и легких при тяжелой открытой травме грудной клетки.

    5. Пневмоторакс, гидроторакс, гемоперикардит - как осложнения открытой травмы грудной клетки.

    6. Закрытый пневмоторакс, неотложная медицинская помощь.

    7. Открытый пневмоторакс, формирование острой дыхательной недостаточности.

    8. Неотложная медицинская помощь при открытом пневмотораксе.

    9. Клапанный пневмоторакс, формирование острой дыхательной недостаточности.

    10. Неотложная медицинская помощь при клапанном пневмотораксе.

    11. Признаки перелома ребер как закрытой травмы грудной клетки. Неотложная медицинская помощь. Методы лечения.

    12. Признаки перелома ключицы. Неотложная медицинская помощь. Методы лечения.

    13. Особенности оперативного лечения травм грудной клетки. Сестринский уход в послеоперационном периоде.

    14. Особенности консервативного лечения травм грудной клетки.

    15. Травматический кардиопульмональный шок. Фазы шока.

    16. Неотложная медицинская помощь при травматическом шоке.

    17. Основные направления деятельности медицинской сестры отделений травматологии пульмонологического профиля.

    ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

    Повреждения или травмы грудной клетки могут быть закрытыми или открытыми. В структуре травм мирного и военного времени  травмы с повреждениями ребер, плевры и паренхимы легких являются наиболее тяжелыми и часто сопровождаются развитием травматического пневмоторакса, гидроторакса, развитием острой дыхательной недостаточности, нарушением сердечной деятельности, расстройством функции центральной нервной системы.

    Таким образом, этот вид травмы относится к тяжелой и часто является причиной смерти пострадавших.

    Основные причины травм грудной клетки – интенсивное движение транспорта, нарушение правил техники безопасности на производстве, строительстве объектов различного назначения; возможны такие травмы в чрезвычайных ситуациях и в быту.

    Этот вид травмы часто сопровождается развитием травматического кардиопульмонального шока – до 49 % от общего количества травм грудной клетки с явлениями пневмоторакса.

    Состояния пострадавших требуют незамедлительных и грамотных действий медицинских работников с целью предотвращения более тяжелых осложнений.

    МОТИВАЦИЯ

    Изложение теоретических основ данной темы связано с необходимостью формирования знаний у студентов для своевременного оказания неотложной медицинской помощи в полном объеме на месте происшествия, особенностями транспортировки пострадавших в ЛПУ и комплексного лечения данной травмы, сестринского ухода и медико-социальной значимости последствий травм грудной клетки.

    ЦЕЛИ И УРОВНИ УСВОЕНИЯ

    Студент должен знать:

    - основные термины и анатомофизиологические особенности грудной клетки;

    - причины и основы патогенеза травм грудной клетки, методы обследования;

    - клинические признаки закрытой и открытой травмы грудной клетки;

    - клинические признаки развития пневмоторакса и гидроторакса;

    - клинические признаки травматического кардиопульмонального шока;

    - объем неотложной медицинской помощи на месте происшествия;

    - методы лечения и восстановительной терапии пострадавших.

    Развивающая цель

    -  развивать профессиональную наблюдательность,

    - развивать клиническое и критическое мышление,

    - воспитывать чувство сострадания и милосердия, коммуникативные навыки общения.

    Общие компетенции

    - организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество;

    - использовать информационно-коммуникативные технологии в профессиональной деятельности.

    Профессиональные компетенции

    - планировать и осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса;

    - оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах;

    - проводить санитарно-гигиеническое воспитание населения.

    ОЖИДАЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

    В результате формирования теоретических знаний студент сможет:

    - применять и углублять эти знания на семинарах и практических занятиях;

    - дать оценку общему состоянию пострадавших с травмами грудной клетки;

    - участвовать в профилактике травм грудной клетки в быту, спорте, на производстве, на транспорте;

    - проводить разъяснительную работу с населением;

    - осуществлять выбор рабочего места на своем профессиональном маршруте.

    СХЕМА МЕЖПРЕДМЕТНЫХ СВЯЗЕЙ

    Тема: «Травмы грудной клетки. Травматический шок»

    Истоки

    Выход

    • Анатомия и физиология:

    - строение грудной клетки

    - взаимное расположение органов грудной клетки, их строение и функциональные особенности

    - особенности строения и функциональной деятельности сердца

    - особенности строения и функциональной деятельности легких

    • Патологическая физиология:

    - функциональные нарушения при травмах опорно-двигательного аппарата

    - функциональные нарушения при кровотечениях

    • Латинский язык:

    - основы клинической терминологии

    • Фармакология:

    - гемокорректоры

    - лекарственные средства с гемостатическим эффектом

    - современные антисептические средства

    - антибактериальные фарм. средства

    - фарм. препараты для местной и общей анестезии

    - фарм. препараты для коррекции сердечной деятельности

    • Основы психологии
    • Основы сестринского дела:

    - алгоритмы подкожных, внутримышечных и внутривенных вливаний

    - алгоритмы подготовки к диагностическим исследованиям

    - алгоритмы транспортировки пациентов

    • Сестринское дело в хирургии:

    - профилактика хирургической инфекции

    - основы асептики и антисептики

    - обезболивание местное и общее

    - оперативная хирургическая техника

    - десмургия

    - синдром повреждения

    - раны, кровотечения, гемостаз

    • Основы реаниматологии

    • Сестринское дело в терапии
    • Практические занятия по дисциплине «Сестринское дело в хирургии»
    • Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф
    • Учебно-производственная деятельность

    СХЕМА ВНУТРИПРЕДМЕТНЫХ СВЯЗЕЙ

    Тема: «Травмы грудной клетки. Травматический шок»

    Истоки

    Выход

    • Сестринское дело в хирургии:

    - основы асептики и антисептики

    - профилактики хирургической инфекции

    - обезболивание местное и общее

    - оперативная хирургическая техника

    - десмургия

    - синдром повреждения

    - раны, кровотечения, гемостаз

    - основы трансфузиологии

    - подготовка больных к операции и ведение в послеоперационном периоде


    • Основы реаниматологии

    • Основы безопасности жизнедеятельности и медицина катастроф
    • Сестринское дело в педиатрии
    • Сестринское дело в терапии
    • Учебная и преддипломная практика
    • Профессиональная деятельность медсестры

    ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ

    Травмы органов грудной клетки

    Травматический шок

    Классификация травм грудной клетки

    Стадии и фазы травматического шока

    Методы обследования пациентов

    с повреждениями грудной клетки

    Местные признаки

    закрытой и открытой

    травмы грудной клетки

    Общая реакция организма

    на травму грудной клетки

    Основные виды осложнений торакальной травмы:

    - травматический шок

    - травматический пневмоторакс

    - травматический гемоторакс и гемоперикард

    Участие медицинской сестры в осмотре пострадавших

    на месте происшествия, оказании неотложной

    медицинской помощи и транспортировке пострадавших

    Участие медицинской сестры

    в оперативном и консервативном лечении пострадавших

    Участие медицинской сестры в реабилитации

    пациентов по индивидуальным программам


    ЭТАПЫ  ПЛАНИРОВАНИЯ  ЛЕКЦИИ

    Тема: «Травмы грудной клетки. Травматический шок»


    п/п

    Название

    этапа

    Цели

    Краткое описание деятельности

    Время

    Оснащение

    преподавателя

    студентов

    Организационный этап

    Мобилизация внимания на предстоящей работе, создание благоприятного микроклимата

    Приветствие, проверка готовности студентов к занятию, их внешнего вида, наличие тетради для конспекта лекции

    Рапорт дежурного об отсутствующих студентах

    2 мин.

    Журнал теоретических знаний, оценочный лист семинара

    Формулировка темы, ее обоснование. Стратегия занятия

    Мотивация деятельности студентов

    Сообщает тему, ее значимость, поясняет стратегию занятия, отвечает на вопросы студентов

    Слушают, записывают в тетради для конспектов лекций, задают вопросы

    2 мин.

    Методическая разработка лекции, таблицы, презентация

    Определение целей занятия

    Сформулировать конечный результат. Ознакомить с критериями оценки теоретических знаний

    Сообщает цели занятия, отвечает на вопросы

    Слушают, записывают, задают вопросы

    2 мин.

    Методическая разработка лекции, таблицы, презентация

    Изложение основных положений лекции по плану

    Мобилизация внимания студентов на результате совместной деятельности на лекции

    Излагает теоретический материал на основе взаимопонимания, задает вопросы студентам, отвечает на вопросы студентов

    Слушают изложение материала, записывают, задают вопросы, отвечают на вопросы преподавателя

    76 мин.

    Методическая разработка лекции, таблицы, презентация

    Подведение итогов с оценкой достижения целей занятия

    Мобилизация внимания студентов на оценке достижения основной цели лекции

    Подводит итоги совместной деятельности на лекции

    Студенты активно дают критическую оценку результату совместной деятельности на лекции

    2 мин.

    Методическая разработка лекции, таблицы, презентация

    Ответы студентов на контрольные вопросы

    Контроль и оценка знаний, полученных на лекции

    Задает вопросы студентам, выслушивает ответы, корректирует ответы студентов, контролирует конспекты лекции у студентов

    Отвечают на вопросы преподавателя, используют конспекты

    6 мин.

    Методическая разработка лекции, таблицы, презентация

                                                                                                                                                                                 итого: 90 мин.


    ПЛАН  ИЗЛОЖЕНИЯ

    1. Вводная часть и основные понятия.
    2. Строение грудной клетки и анатомофизиологические особенности дыхательной системы. Сердечно-легочный комплекс.
    3. Классификация травм грудной клетки. Закрытые и открытые повреждения грудной клетки.
    4. Травмы грудной клетки и закрытый пневмоторакс. Объем неотложной медицинской помощи.
    5. Травмы грудной клетки и открытый пневмоторакс. Объем неотложной медицинской помощи.
    6. Травмы грудной клетки и клапанный пневмоторакс. Объем неотложной медицинской помощи.
    7. Характеристика острой дыхательной недостаточности.
    8. Травматический шок при травмах грудной клетки, характеристика и лечение.

    1. ОСНОВНЫЕ  ПОНЯТИЯ  К  ТЕМЕ

    Пневмоторакс – скопление атмосферного воздуха в плевральной полости в результате утраты герметичности полости грудной клетки. Следует различать три вида пневмоторакса.

    А)        Травматический пневмоторакс предполагает поступление атмосферного воздуха в плевральную полость в результате повреждения:  а) стенок грудной клетки; б) бронхов.

    Б)        Спонтанный пневмоторакс или самопроизвольный пневмоторакс – предполагает поступление атмосферного воздуха в плевральную полость в результате разрыва легочной ткани при заболеваниях легких: туберкулез легких, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких и др.

    В)        Искусственный пневмоторакс – введение в плевральную полость небольшого объема атмосферного воздуха или кислорода в момент плевральной пункции на фоне лечения заболевания легких, чаще при туберкулезе легких.

    Гемоторакс – наличие крови в плевральной полости в результате повреждения сосудов при травмах, а также при ряде заболеваний плевры и легких.

    Гемоперикард – наличие крови в полости перикарда (сердечной сумки), являющееся результатом, как правило, травмы.

    Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – синдром, при котором нарушаются основные механизмы жизнеобеспечения организма:

    • доставка кислорода из атмосферного воздуха в альвеолы;
    • диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану ацинуса и доставка его к тканям; движение СО2 осуществляется кровью в обратном направлении – от тканей к мембране ацинусов;
    • утилизация кислорода при биологическом окислении субстратов с образованием энергии для жизнедеятельности клеток.

    Коллапс легкого – спадение легочной ткани в результате утраты герметичности в полости грудной клетки и утраты отрицательного давления в ней. При этом давление в полости грудной клетки становится равным атмосферному. Чаще развивается  при открытом пневмотораксе, захватывая целое легкое, что означает «массивный коллапс легкого», поддерживающий ОДН.

    Синдром «мокрого легкого» - сочетание обширных участков ателектаза легочной ткани с нарушением дренажной функции бронхов и усиленной транссудацией в альвеолярных капиллярах. Синдром сопровождается цианозом кожных покровов, одышкой, болью в груди, набуханием вен шеи, неэффективным кашлем и чувством страха.

    Эмфизема подкожная – симптом, сопровождающий травмы грудной клетки с повреждениями париетальной плевры и легочной ткани. Распространенность подкожной эмфиземы может быть значительной и захватывать область шеи, лица, головы, грудной клетки, живота. При пальпации – явление крепитации.

    Ателектаз – неполное растягивание или спадение легочной ткани при полной или частичной безвоздушности альвеол. Сопровождается нарушением дренажной функции бронхов.

    Тахипноэ – увеличение частоты дыхания по сравнению с нормой.

    Брадипноэ – уменьшение частоты дыхания по сравнению с нормой.

    2. АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

    ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ В НЕЙ РАСПОЛОЖЕННЫХ

    Грудная клетка образована 12 парами ребер, грудиной – спереди, грудными позвонками – сзади. Подвижный и прочный каркас грудной клетки поддерживается связками и мышцами.

    Верхняя апертура грудной клетки размером 5х10 см ограничена первым грудным позвонком, первыми ребрами и рукояткой грудины. Нижняя апертура размером 13х20 см ограничена XII грудным позвонком, последними ребрами, хрящевой частью реберной дуги и мечевидным отростком грудины.

    В результате прямохождения и вертикального положения тела грудная клетка в норме сплющена спереди назад. Этим обеспечивается особенность расположения внутренних органов грудной клетки – легких, сердца, пищевода, органы оказывают давление не на грудину, а на диафрагму.

    Легкие являются парным органом и заполняют всю грудную полость, как справа, так и слева, кроме средостения.

    Средостение – часть полости грудной клетки между правой и левой плевральной полостью. Условно, средостение разделяется на переднее и заднее.

    В переднем средостении расположены: сердце, перикард, восходящая часть аорты и дуга аорты, лимфатические узлы.

    В заднем средостении расположены: грудная аорта, грудной лимфатический проток, пищевод, блуждающие нервы, симпатический и чревные стволы, крупные вены.

    Стенки грудной клетки изнутри покрыты париетальным листком серозной оболочки – плеврой, которую подразделяют на: реберную, диафрагмальную и средостенную. Средостенная плевра, поднимаясь вверх, образует над 1 ребром купол плевры.

    Париетальная плевра образует три синуса:

    ~ парные (правый и левый) реберно-диафрагмальные синусы;

    ~ непарный реберно-медиастинальный синус, расположенный напротив сердечной вырезки левого легкого (образован реберным и средостенным листками париетальной плевры).

    Синусы плевры образуют дополнительные пространства, которые в норме во время вдоха заполняются расправленной легочной тканью.

    С паренхимой легких спереди и сзади срастается висцеральный листок плевры, продолжающийся по бронхам, артериям и венам ворот легких. Щелевидные пространства между париетальными и висцеральными листками плевры каждого легкого называются плевральной полостью, в котором находится до 20 мл жидкости. Обращенные друг к другу листки плевры покрыты мезотелием на соединительно-тканной основе.

    При нарушении целостности париетального и висцерального листков плевры во время травм в плевральную полость попадает атмосферный воздух, а в синусах скапливается кровь, гной.

    В плевральных полостях и  полости средостения в норме всегда отрицательное давление и находится в пределах 6 – 9 мм ртутного столба. Отрицательное внутригрудное давление создает присасывающий эффект, улучшая условия для внешнего дыхания, для насыщения крови кислородом, для улучшения гемодинамики организма в целом, для обеспечения возврата венозной крови к сердцу и деятельности сердца, для улучшения лимфообращения и даже для продвижения пищи по пищеводу.

    Сложный и непрерывный процесс дыхания тесно связан с деятельностью сердца, крупных сосудов и функционированием сосудов легочной ткани каждого легкого.

    Внешнее дыхание включает процесс газообмена между атмосферным и альвеолярным воздухом и легочными капиллярами.

    Внутреннее дыхание или тканевое дыхание – это газообмен между кровью и тканями для наиболее полноценного обеспечения окислительно-восстановительных процессов в каждой клетке.

    Таким образом, травмы грудной клетки с нарушением герметичности плевральной полости следует рассматривать как травмы, приводящие к грубым и тяжелым расстройствам дыхания, газообмена и гемодинамики на фоне нарушений в деятельности легких и сердечно-сосудистой системы.

    Методы обследования пациентов

    с хирургической патологией грудной клетки

    Расспрос – с целью уточнения характерных признаков хирургической патологии (одышка, кашель, кровохарканье, сердцебиение, общая слабость, потливость, снижение аппетита, нарушение сна и другое); оценка жалоб.

    Осмотр – с целью выявления характерных изменений (цианоз кожных покровов, повышенная влажность кожных покровов, участие грудной клетки в акте дыхания, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, нарушение функции внешнего дыхания – продолжительность вдоха и выдоха).

    Перкуссия – позволяет выявить наличие уплотнений в легочной ткани, скопление жидкости в плевральной полости.

    Аускультация – позволяет определить характер дыхания, наличие или отсутствие хрипов.

    Пальпация – позволяет уточнить локальную болезненность, патологическую подвижность костных отломков и крепитацию при переломах, пружинящую фиксацию при вывихах. Пальпация по вертикальным топографическим линиям позволяет уточнить локализацию патологического процесса.

    Вертикальные топографические линии грудной клетки:

    • передняя срединная линия проходит через середину грудины;
    • парастернальные линии (правая и левая) проходят по правому и левому краю грудины
    • две среднеключичные линии (правая и левая) проходят через середину правой и левой ключицы;
    • передняя и задняя подмышечные линии проходят соответственно краям подмышечной впадины;
    • средняя подмышечная линия соответствует вертикали через середину подмышечной впадины;
    • лопаточные линии проходят через угол каждой лопатки;
    • паравертебральные линии проходят вдоль остистых отростков позвонков на 4 см кнаружи от них;

    Горизонтальные линии соответствуют верхнему и нижнему краю соответствующих ребер.

    Дополнительные методы обследования

    Рентгенограмма легких позволяет выявить патологию легочной ткани (коллапс легкого), плевры и плевральной полости (наличие пневмоторакса и гидроторакса), бронхов.

    Компьютерная томография – выявляет наличие и глубину расположения патологического процесса.

    Бронхоскопия и бронхография – уточняют состояние бронхов и позволяют осуществить забор биологического материала для цитологического исследования.

    Торакотомия лечебно-диагностическая – позволяет уточнить патологические изменения и выполнить лечебный прием.

    3. КЛАССИФИКАЦИЯ  ПОВРЕЖДЕНИЙ  ГРУДНОЙ  КЛЕТКИ

    Таблица 1

    Виды травм

    Осложнения закрытой

    и открытой травмы

    Закрытая травма

    Ушибы – грудной клетки

                     легких

                     сердца

    Вывихи ключицы

    Переломы – ключицы

                          ребер

                          грудины

    Сдавление грудной клетки

    Травматический пневмоторакс

    • закрытый
    • открытый
    • клапанный (напряженный)
    • гемоторакс
    • гемоперикард

    (при ранении сердца)

    Открытая травма

    а) Проникающая в полость

    грудной клетки

    б) Непроникающая в полость

    грудной клетки

    Закрытые травмы грудной клетки

    Травмы закрытые без нарушения герметичности полости грудной клетки или непроникающие в полость грудной клетки повреждения при своевременном обращении и  адекватном лечение, как правило, имеют благоприятное течение и исход.

    Перелом ключицы – возникает при прямой травме, падении на вытянутую руку или боковую поверхность плеча.

    Симптомы:

    • боль в области надплечья,
    • сглаженность надключичной ямки за счет гематомы,
    • патологическая подвижность отломков сопровождается крепитацией,
    • нарушение функции конечности.

    Пострадавший удерживает предплечье здоровой рукой, прижимает к туловищу.

    Возможные осложнения:

    • перфорация кожи отломками ключицы,
    • повреждение сосудов и нервов,
    • подкожная эмфизема при ранении отломками верхушки легкого,
    • формирование гидроторакса.

    Неотложная медицинская помощь:

    1. расспрос, оценка жалоб;

    2. осмотр области повреждения, оценка повреждения;

    3. выполнение обезболивания;

    4. транспортная иммобилизация (используется косыночная повязка, кольца Дельбе);

    5. транспортировка в травматологический пункт (в сопровождении самостоятельно или транспортом в положении сидя).

    Лечение в условиях травматологического пункта:

    • рентгенологическое исследование
    • обезболивание области перелома – 1% новокаин (1% лидокаин)
    • одномоментная репозиция
    • наложение повязки Вайнштейна на 4-6 недель
    • при отсутствии смещения костных отломков накладывают повязку Дезо;
    • при сохранении подвижности костных отломков в условиях стационара выполняют непрямую репозицию с использованием внутриочагового металлостеосинтеза. После операции накладывают повязку Вайнштейна на 6 недель. После удаления металлического стержня и реабилитации по индивидуальному плану – полное восстановление работоспособности и трудоспособности.

    Переломы ребер – занимают первое место среди закрытых повреждений грудной клетки.

    Причины:

    прямое воздействие силы приводит к единичным или множественным переломам по парастернальным, подмышечным или паравертебральным линиям,

    при двойных переломах ребер формируется подвижный «реберный клапан»,

    при рулевых травмах переломы ребер множественные по нескольким вертикальным линиям – перелом по типу «размятой грудной клетки».

    Симптомы:

    • боль, которая усиливается при дыхании и движениях,
    • поверхностное дыхание приводит к нарушениям газообмена,
    • цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия,
    • при наличии «реберного клапана» возникает парадоксальное западение этого участка грудной клетки на вдохе,
    • при пальпации по линии перелома возникает костный хруст (крепитация).
    • гемодинамические нарушения, расстройства дыхания и сердечной деятельности заставляют пострадавшего принять сидячее положение,
    • повреждение отломками ребер плевры и легочной паренхимы приводит к формированию пневмоторакса, гемоторакса и подкожной эмфиземы, что резко утяжеляет состояние пострадавшего,
    • травмы грудной клетки могут сопровождаться ушибом сердца – появляется стойкая тахикардия и экстрасистолия, падение артериального давления,
    • переломы нижних ребер могут стать причиной повреждения печени и селезенки.

    Неотложная медицинская помощь:

    1. освободить пострадавшего от стягивающей одежды;

    2. осмотреть пострадавшего;

    3. дать оценку общему состоянию пострадавшего и выявленным повреждениям;

    4. выполнить обезболивание по назначению врача (кроме препаратов группы наркотических анальгетиков);

    5. обеспечить проходимость дыхательных путей;

    6. обеспечить доступ свежего воздуха (обеспечить дачу кислорода);

    7. наложить фиксирующую повязку на область грудной клетки;

    8. по назначению врача ввести средства для улучшения сердечной деятельности;

    9. обеспечить транспортировку в ЛПУ в положении сидя или полулежа.

    Лечение:

    Единичные переломы без смещения отломков подлежат лечению в травматологических пунктах.

    • после обезболивания 1% новокаином линии перелома накладывают круговую фиксирующую повязку на грудную клетку. Пострадавшего обучают брюшному типу дыхания. Работоспособность и трудоспособность восстанавливаются через 4 недели.

    Множественные переломы ребер подлежат лечению в условиях стационара.

    • непрямая репозиция и удерживание костных отломков металлической проволокой дополняют наложение круговой фиксирующей повязки. Фиброзная мозоль образуется через 2 недели. Работоспособность и трудоспособность восстанавливаются через 5 недель.

    Травмы открытые с нарушением герметичности полости грудной клетки или проникающие в полость грудной клетки могут быть слепыми или сквозными. Рана характеризуется нарушением целостности кожных покровов и сопровождается одиночными или множественными переломами ребер, ключиц, повреждением париетальной и висцеральной плевры, легочной ткани, бронхов, сосудов различного калибра, средостенной плевры, перикарда и сердца.

    Проникающие ранения грудной клетки могут осложняться развитием пневмоторакса. Пневмоторакс предполагает поступление атмосферного воздуха через раневой канал в стенке грудной клетки, в стенке бронха или через поврежденную ткань легкого в плевральную полость.

    В зависимости от строения раневого канала травматический пневмоторакс может быть:        ~  закрытым

    ~  открытым

    ~  клапанным (напряженным).

    4. ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

    Наиболее благоприятным течением для пострадавших являются травмы грудной клетки, сопровождающиеся наличием травматического закрытого пневмоторакса. Строение раневого канала предполагает поступление небольшого количества атмосферного воздуха в плевральную полость в момент получения травмы. Спадение раневого канала препятствует дальнейшему сообщению плевральной полости с атмосферным воздухом. Небольшое количество атмосферного воздуха собирается под куполом плевры, легкое сдавливается незначительно, а воздух самостоятельно и быстро рассасывается.

    Объем НМП на месте происшествия при проникающем ранении грудной клетки, сопровождающемся травматическим закрытым пневмотораксом:

    1. Вступить в действенный эмоциональный контакт.
    2. Разрезать одежду.
    3. Осмотреть область травмы.
    4. Ввести обезболивающие лекарственные средства из группы ненаркотических анальгетиков.
    5. Наложить асептическую повязку по алгоритму.
    6. Дать успокаивающие и сердечные лекарственные средства (седуксен, волокардин в каплях).
    7. Уложить на носилки в положении полусидя и зафиксировать это положение.
    8. Укрыть пострадавшего.
    9. Осторожно и прочно установить носилки в транспорте.
    10. Зафиксировать положение носилок.
    11. Продолжить наблюдение за общим состоянием пациента на пути следования в ЛПУ.
    12. Экстренно доставить в ЛПУ по профилю.

    Цель доставки в ЛПУ:

    ~ сбор анамнеза;

    ~ обследование с целью уточнения повреждений;

    ~ выполнение ПХО раны грудной клетки, дренирование;

    ~        проведение комплексного адекватного лечения для восстановления функции дыхания, других органов и систем.

    5. ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

    Травмы грудной клетки, проникающие в полость грудной клетки, могут сопровождаться наличием открытого травматического  пневмоторакса. Строение раневого канала при этом виде повреждений предполагает наличие раны с повреждением ребра или нескольких ребер. Переломы ребер могут быть двойными и тогда говорят о наличии «реберного клапана», который западает на вдохе и выбухает на выдохе.

    При открытом травматическом пневмотораксе атмосферный воздух свободно проникает в полость грудной клетки и свободно выходит наружу. Однако, наиболее грозным проявлением открытого пневмоторакса является спадение легкого на стороне повреждения. Коллапс легкого связан с нарушением герметичности плевральной полости и утратой отрицательного давления в ней.

    Кроме того, постоянное и свободное поступление атмосферного воздуха вызывает повторение болей в результате раздражения многочисленных чувствительных рецепторов плевры. Свободное поступление воздуха в полость грудной клетки вызывает маятникообразное смещение органов средостения – сердца и крупных сосудов, что вызывает грубые гемодинамические нарушения.

    Местные признаки открытого травматического пневмоторакса:

    • Рана грудной клетки характеризуется как «дышащая» - атмосферный воздух свободно входит и свободно выходит из раны.
    • При наличии «реберного клапана» - клапан парадоксально западает на вдохе и выбухает на выдохе.
    • Выраженная боль из-за обширности повреждения и раздражения многочисленных рецепторов плевры.
    • Кровотечение из раны может сопровождаться вытеканием крови с пузырьками воздуха, что наблюдается при повреждениях легочной паренхимы.

    Общее состояние пострадавшего резко ухудшается в связи с развитием:

    ~        острой дыхательной недостаточности, в связи с коллапсом легкого на стороне травмы.

    ~ маятникообразного смещения сердца и крупных сосудов, приводящих к развитию гемодинамических нарушений:

    • тахикардии;
    • повышенного maxАД до 120-140 мм ртутного столба;
    • возможно развитие аритмии в связи с раздражением рецепторов средостения атмосферным воздухом.

    Внешний вид пострадавшего:

    ~ положение – полусидящее, одной рукой закрывает рану грудной клетки, другой рукой опирается при каждом дыхательной движении;

    ~ цианоз;

    ~ одышка;

    ~ липкий холодный пот;

    ~ не может много говорить ввиду нарастающей слабости.

    Психический статус:

    ~ ориентирован в ситуации;

    ~ может недооценивать тяжесть своего состояния;

    ~ возбужден.

    Объем НМП при открытых повреждениях грудной клетки с травматическим открытым пневмотораксом:

    1. Вступить в эмоциональный контакт, разрезать одежду и осмотреть рану.
    2. Закрыть дефект грудной клетки плотным прижатием стерильного материала.
    3. Обработать края раны 70 % раствором этилового спирта.
    4. Наложить окклюзионную повязку по алгоритму – для перевода открытого пневмоторакса в закрытый.
    5. Ввести обезболивающие лекарственные средства из группы ненаркотических анальгетиков. Наркотические анальгетики вводить не рекомендуется в связи с наличием ОДН.
    6. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.
    7. Обеспечить доступ свежего воздуха и дачу кислорода, сердечных лекарственных средств.
    8. Уложить на носилки в положении полусидя и зафиксировать это положение.
    9. Укрыть пострадавшего.
    10. Осторожно и прочно установить носилки в транспорте.
    11. Продолжить наблюдение за общим состоянием пациента во время транспортировки.
    12. Экстренно доставить в ЛПУ по профилю.

     

    Цель госпитализации:

    ~ сбор анамнеза;

    ~ обследование для уточнения повреждений;

    ~        выполнение ПХО раны с целью окончательной остановки кровотечения и иссечения нежизнеспособных тканей (вплоть до удаления доли легкого или целого легкого);

    ~ проведение комплексного адекватного лечения.

    Некоторые аспекты восстановительного лечения в послеоперационном периоде при травмах грудной клетки с открытым пневмотораксом

    1. Оперативное вмешательство, сопровождавшееся окончательной остановкой кровотечения и иссечением нежизнеспособных тканей, заканчивается восстановлением герметичности плевральной полости – рана ушивается послойно, наглухо.
    2. Однако коллабированное легкое не может расправиться без создания в плевральной полости отрицательного давления с присасывающим эффектом внутри грудной полости. Для этого существует метод активной аспирации оставшегося воздуха и излившейся крови – с  помощью вакуумной установки Субботина-Пертеса.

    При расправлении легочной ткани, что контролируется с помощью рентгенограммы, и оставшемся небольшом количестве крови в плевральной полости можно перейти на пассивное дренирование плевральной полости с использованием дренажа по Бюлау.

    В отсутствии своевременного расправления коллабированного легкого, спавшаяся легочная паренхима подвергается гангренозному распаду.

    6. ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И КЛАПАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

     Травмы грудной клетки, сопровождающиеся развитием клапанного травматического пневмоторакса (напряженный травматический пневмоторакс).

    Это наиболее тяжелый вид травмы для пострадавшего. Строение раневого канала позволяет атмосферному воздуху на вдохе поступать в плевральную полость. На выдохе, благодаря склеиванию стенок раневого канала, создается препятствие выходу атмосферного воздуха из раны. Таким образом, с каждым вдохом увеличивается положительное атмосферное давление в поврежденной плевральной полости. Увеличивающийся объем поступающего воздуха способствует смещению органов средостения – сердца и крупных сосудов – в здоровую сторону. Такой пневмоторакс называют напряженным и ему соответствуют наиболее тяжелые гемодинамические и кардиопульмональные расстройства в сочетании с ОДН II-III стадии, что сопровождается шоковой реакцией организма.

    Местные признаки:

    • Наличие раны в области грудной клетки или в области бронха.
    • Распространенный и усиливающийся болевой синдром.
    • Кровотечение из раны может сопровождаться вспениванием крови.
    • Общее состояние пострадавшего характеризуется как крайне тяжелое.

    Внешний вид пострадавшего:

    ~ положение вынужденное – полусидя и полулежа;

    ~ жалобы на сильную боль в области раны;

    ~ цвет кожных покровов от бледного до цианотичного;

    ~ подкожная эмфизема в области лица, шеи, груди;

    ~        одышка, прогрессивно ухудшающая состояние пострадавшего ввиду формирования напряженного пневмоторакса;

    ~ в акте дыхания участвуют все вспомогательные мышцы;

    ~        беспокойство и эйфория могут быстро сменяться безразличием на фоне нарастающей общей слабости;

    ~ возможна потеря сознания.

    Объем экстренной медицинской помощи на месте происшествия:

    1. Вступить в действенный эмоциональный контакт.
    2. Разрезать одежду и осмотреть рану.
    3. Ввести ненаркотические анальгетики.
    4. Наложить асептическую повязку.
    5. Дача увлажненного кислорода или смеси кислорода с закисью азота.
    6. Выполнить плевральную пункцию на уровне верхнего края III ребра по среднеключичной линии с целью удаления части поступившего атмосферного воздуха из плевральной полости. Это значительно облегчит состояние пострадавшего и улучшит условия для деятельности сердца. До оперативного вмешательства удаление воздуха из плевральной полости можно повторять (пункционную иглу с резиновой трубкой и зажимом следует оставить в плевральной полости, закрепив пластырем на коже грудной клетки).
    7. Дача кислорода, успокаивающих лекарственных средств (седуксен и др.).
    8. Внутривенное введение сердечных лекарственных средств, обладающих длительным инотропным эффектом (допамин).
    9. Уложить на носилки в положении полусидя и зафиксировать это положение.
    10. Осторожно и прочно установить носилки в транспорте.
    11. Продолжать наблюдение за состоянием пострадавшего во время транспортировки в ЛПУ.
    12. Экстренная госпитализация в ЛПУ по профилю с целью:

    ~ сбора анамнеза;

    ~ обследования для уточнения повреждений;

    ~        выполнения ПХО с ревизией раневого канала и восстановлением герметичности плевральной полости и полости грудной клетки;

    ~ дренирования плевральной полости с целью удаления крови;

    ~        возможного выполнения радикальной торакотомии для окончательной остановки кровотечения и иссечения нежизнеспособных тканей (удаление части легкого или целого легкого);

    ~        проведения в после операционном периоде комплексного адекватного лечения с целью восстановления дыхательной функции и функций других органов и систем.

    7. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

    Это синдром, при котором нарушаются основные механизмы жизнеобеспечения организма:

    • Доставка кислорода из атмосферного воздуха в альвеолы.
    • Диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану ацинуса и доставка его к тканям. Движение и освобождение организма от СО2 осуществляется в обратном направлении.
    • Утилизация кислорода тканями и клетками при биологическом окислении субстратов с образованием энергии для жизнедеятельности клеток.

    Симптоматика ОДН определяется выраженностью гипоксии и гиперкапнии на фоне расстройств вентиляции в сочетании с нарушениями метаболизма и изменением функций жизненно важных органов и систем.

    Характеристика острой дыхательной недостаточности

    Таблица 2


    ОДН

    I стадии

    Пострадавший в сознании, беспокоен, эйфоричен. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Одышка  с частотой дыханий до 25-30 в мин. ЧСС в пределах 100-110 в мин. АД несколько повышено.

    Для купирования ОДН I стадии достаточным является восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей в сочетании с оксигенотерапией увлажненным кислородом.


    ОДН

    II стадии

    Сознание нарушено, возможен бред, галлюцинации. Распространенный цианоз кожных покровов, профузный холодный пот. Одышка  с частотой дыханий до 30-40 в мин. ЧСС в пределах 120-140 в мин. АД снижено, возможна аритмия.




    Для купирования ОДН II -III стадии необходимо пострадавшего перевести на ИВЛ после восстановления проходимости верхних дыхательных путей и интубации. Возможно выполнение трахеотомии или коникотомии по жизненным показаниям.


    ОДН

    III стадии

    Сознание отсутствует, распространенный цианоз, кожные покровы холодны на ощупь, покрыты липким потом. Тахипноэ в пределах до 40 и более в мин., быстро переходящее в брадипноэ (до 8-10 дыханий в мин.). Тахикардия сопровождается мерцательной аритмией с тенденцией к остановке сердечной деятельности

    Данный вид тяжелой травмы, сопровождающийся развитием ОДН, плевропульмональными и кардиопульмональными расстройствами, сопровождается и закономерным развитием травматического шока, основными патофизиологическими механизмами которого являются:

    1. Сильный болевой синдром связан с повреждением стенок грудной клетки или ранением бронхиального дерева; с раздражением многочисленных рецепторов париетальной, висцеральной и средостенной плевры.
    2. Повреждение сосудов различного калибра, легочной паренхимы, приводящие к кровотечению из раны и скоплению крови в плевральной  полости (возможно ранение сердца и скопление крови в полости перикарда, что может быть причиной тампонады сердца и остановки сердечной деятельности).
    3. Расстройство насосной или перекачивающей функции сердца в условиях нарастающей ОДН при открытом пневмотораксе и при клапанном пневмотораксе, который быстро переходит в напряженный пневмоторакс и создает наиболее трудные условия для работы сердца (особенно в сочетании с гемотораксом).
    4. Реакция симпатоадреналовой системы приводит к нарушению перфузии микроциркуляторного русла и развитию метаболического ацидоза. При отсутствии коррекционного лечения развиваются дегенеративные изменения в сосудистой системе почечной и печеночной паренхимы, что сопровождается нарушением функций этих органов.
    5. Гипоксия клеток и тканей в сочетании с ацидозом способствуют поддержанию нарушений в деятельности жизненно-важных органов (головного мозга, сердечно-сосудистой системы), углубляет ОДН, нарушает функцию почек вплоть до анурии (формируя острую почечную недостаточность, ОПН), нарушает функцию печени на фоне некроза печеночных долек.

    8. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

    Шок – это общая реакция организма на действие сильных и сверхсильных раздражителей в сочетании с наличием отягощающих и сопутствующих факторов – психотравмы, кровопотери, переутомления, алкогольной интоксикации, авитаминоза или гиповитаминоза, переохлаждения и др.

    Как и любой процесс в организме, течению травматического шока присуща определенная стадийность, выражающаяся в прогрессивном ухудшении деятельности всех органов и систем, т.е. в развитии синдрома полиорганной недостаточности. Стадии шока и критерии соответствия в деятельности органов и систем представлены в таблице 3.

    Лечение травматического шока является комплексным и этиопатогенетическим.

    • Воздействие на ЦНС - устранение болевых ощущений и психической реакции на травму.

    Ввиду развития ОДН наркотические анальгетики из группы морфина вводит нецелесообразно и даже опасно, в связи с возможностью остановки дыхания. Выбрать и предпочесть следует препараты из группы ненаркотических анальгетиков. Возможна дача закиси азота в смеси с кислородом на период транспортировки в ЛПУ.

    • Обеспечить проходимость ВДП – дать увлажненный кислород.

    Обеспечить наилучшие условия для дыхания, несмотря на ОДН:

    • при открытом пневмотораксе – наложить окклюзионную повязку на рану и дать увлажненный кислород;
    • при клапанном (напряженном) пневмотораксе – необходимо выполнить плевральную пункцию на уровне верхнего края III ребра по среднеключичной линии, с целью удаления атмосферного воздуха из плевральной полости (на стороне повреждения) для понижения положительного давления, что значительно улучшит условия для дыхания и обеспечит более благоприятные условия для работы сердца.

    Пункционную иглу, после удаления части воздуха, можно оставить в плевральной полости, надев на ее конец резиновую трубку и используя кровоостанавливающий зажим для периодического, неоднократного удаления атмосферного воздуха вплоть до оперативного вмешательства.

    • Окончательная остановка кровотечения происходит в условиях ЛПУ, как правило, во время ПХО раны и ревизии раневого канала.

    • Восполнение ОЦК возможно только  после окончательной остановки кровотечения.
    • Наряду с переливанием одноименной крови по группе и резус-фактору, можно подготовить к вливанию излившуюся в плевральную полость кровь - аутокровь.
    • Наряду с цельной кровью, целесообразным является введение в кровеносное русло

    ~         противошоковых растворов – полиглюкин, поливинол, желатиноль;

    ~         растворов, улучшающих реологические свойства крови – реополиглюкин, гемодез;

    ~        растворов, обеспечивающих быстрое насыщение тканей кислородом – перорторан, перфукол.

    • Коррекция метаболического ацидоза и регуляция обменных нарушений – внутривенное введение 5% раствора бикарбоната натрия, лактата натрия.

    Для коррекции гиперкалиемии – введение 10% хлористого кальция.

    Введение комплекса витаминов группы В – В1, В6, В12 в сочетании с аскорбиновой кислотой.

    Ликвидация гипопротеинмии, обеспечивается путем введения неактивной плазмы, 10% активного альбумина.

    Проведение комплексного лечения шока и ревизия раны грудной клетки требует пребывания пострадавшего в отделении реанимации и интенсивной терапии или в противошоковых палатах.

    Травматический шок при травмах грудной клетки

    Таблица 3 (Овчинникова Н.М.)

       Фазы и степени

    Эректильная фаза

    Торпидная фаза

    Терминальная

    фаза

    истощения

    Симптомы

       I легкой

       степени

       II средней

       степени

       III тяжелой

       степени

    КОМПЕНСАЦИЯ

    ДЕКОМПЕНСАЦИЯ

    Сознание

    ясное

    спутано

    ясное спутано

    затормо-жено

    резко

    затормо-

    жено

    отсутст-вует

    преаго-нальное

    состоя-ние

    Окраска кожных покровов

    норма

    гиперемия

    норма

    бледная

    бледная

    цианоз

    резкая

    бледность

    хол. пот

    цианоз

    бледно-

    серая

    Частота

    Рs в мин.

    90-100

    90-100

    100-130

    130-140

    140-160

    АД

    120/80

    120/80

    90/80

    90/80

    70/60

    70/60

    50/30

    60/30

    0 – не

    опред.

    агония

    Частота

    дыхания

    22-26

    22-26

    глубокое

    26-30

    поверхн.

    30-40

    поверхн.

    редкое

    аритмия

    Кровопотеря

    (инд. А – г)

    <1000 мл

    до 1000 мл

    до 1500 мл

    до 2000 мл

    >2000 мл

    Шоковый индекс

    0,7-0,8

    0,8-0,9

    1,0-1,1

    1,2-2,0

    >2,0

    Температура

    тела

    >360С

    ~ 360С

    <360С

    <350С

    <350С

    клини-ческая смерть

    Почасовой диурез

    до 60 мл

    40-50 мл

    20-30 мл

    <15 мл

    до 10 мл

    анурия

    Мышечный

    тонус

    повышен-

    ный

    норма

    снижен-ный

    резко

    снижен.

    отсутст-вует

    Рефлексы

    повышен-

    ные

    норма

    угнетен-

    ные

    резко

    угнетен.

    отсутст-вуют

    Кожно-

    ректальный

    температур.

    градиент

    до 50С

    50-70С

    70-90С

    100-160С

    >160C

    ПЕРЕЧЕНЬ КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ:

    1. Дать определение понятиям: закрытая травма грудной клетки, открытая травма грудной клетки.
    2. Дать определение понятиям: пневмоторакс и его виды, травматический пневмоторакс и его разновидности.
    3. Что такое закрытый травматический пневмоторакс?
    4. Как вы понимаете определение состояние пострадавшего – открытая травма грудной клетки; травматический открытый пневмоторакс?
    5. Дать определение понятию травматический клапанный пневмоторакс.
    6. Острая дыхательная недостаточность, ее характеристика.
    7. ОДН I стадии - адекватная коррекция этого состояния.
    8. ОДН II стадии - неотложные и экстренные мероприятия по улучшению функции дыхания пострадавшего.
    9. ОДН III стадии – возможности экстренной коррекции состояния пострадавшего.
    10. Гемоторакс – дать определение. Каковы условия сохранения дыхательной функции.
    11. Гемоперикард – дать определение.
    12. Объем НМП при закрытом пневмотораксе.
    13. Объем НМП при открытом пневмотораксе.
    14. Объем экстренной медицинской помощи при клапанном (напряженном) пневмотораксе.
    15. Коллапс легкого и методы аспирации воздуха и крови из плевральной полости.
    16. Травматический шок в условиях проникающей травмы грудной клетки, его течение и особенности.
    17. Принципы лечения травматического шока.

    ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

    1. Методическая разработка лекции

    2. Тематические таблицы

    3. Презентация, ноутбук

    4. Журнал теоретических занятий

    ПРИЛОЖЕНИЕ

    Приложение 1. Основные звенья медицинской помощи пострадавшим с травмами грудной клетки (схема)

    Приложение 2. Основные направления деятельности медицинской сестры отделений травматологии пульмонологического профиля (схема)

    Приложение 1

    Основные звенья медицинской помощи пострадавшим с травмами грудной клетки

    Неотложная (экстренная) медицинская помощь

    пострадавшим на месте происшествия

    Лечение в травматологических отделениях

    пульмонологического профиля многопрофильных стационаров

    (оперативное и консервативное лечение)

    Реабилитационное лечение

    на базе реабилитационных центров

    Диспансерное наблюдение

    на базе ЛПУ поликлинического профиля

    Приложение 2

    Основные направления деятельности медицинской сестры

    отделений травматологии пульмонологического профиля

    Знание особенностей закрытой и открытой травмы грудной клетки

    (квалификационная подготовка и переподготовка)

    Участие в подготовке наборов и оказание

    экстренной медицинской помощи пострадавшим

    Участие в обследовании и подготовке пострадавших к операции,

    участие в выполнении операции

    Участие в консервативном лечении пострадавших,

    участие в перевязках

    Обучение родственников пострадавшего

    элементам сестринского ухода за ним

    Ведение учетной документации

    Участие в реабилитационном лечении пострадавших


    По теме: методические разработки, презентации и конспекты

    Методическая разработка по информатике "Разработка и программирование задач с линейной и разветвляющейся структурой на языке Turbo Pascal"

    Данная методическая  разработка создана с целью оказания преподавателю методической помощи составления программ на языке программирования Turbo Pascal....

    Методическая разработка к открытому занятию: Разработка знака к мультимедийному меню

    В материале рассматривается история знака и его особенности проектирования. Для специальностей Дизайн и Реклама системы СПО...

    Методическая разработка по теме: "Разработка, создание и внедрение электронных образовательных ресурсов на уроках по дисциплине "Информатика и ИКТ""

    В данной методической разработке изложены основные этапы разработки, создания и внедрения электронных образовательных ресурсов по дисциплине "Информатика и ИКТ", теория и примеры создания контент...

    Методическая разработка по предмету «ИСТОРИЯ КОСТЮМА»: "Разработка исторического костюма стиля позитивизм на куклу-манекен"

    quot;Разработка исторического костюма стиля позитивизм на куклу-манекен"Выбранная тема отражена в историческом костюме, выполненном на куклу, и сопровождается пояснительной запиской.В рабо...