Заявление - анкета
материал

ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА
обучающегося курсов повышения квалификации

1. Я  Ефимов Владимир Геннадьевич
прошу зачислить меня на курсы повышения квалификации по программе «Организация работы с обучающимися с ограниченными возможностями здоровья в условиях реализации ФАОП НОО, ФАОП ООО, ФАООП УО»

(10.02.2025 - 20.02.2025)

(форма обучения: очная, очная с применением ДОТ и ЭО, очно-заочная, очно-заочная с применением ДОТ и ЭО, заочная с применением ДОТ и ЭО)

2. Место работы (с указанием района): г.Барнаул, МБОУ «СОШ№81»  

3. Занимаемая должность: учитель истории , обществознания

4. Предметы, которые веду на условиях совмещения: _______________________________________

5. Образование (нужное подчеркнуть): высшее, среднее профессиональное; обучаюсь в вузе, в учреждении среднего профессионального образования

6. Учебное заведение (наименование, год окончания, специальность/квалификация) Автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ленинградский государственный университет имени А.С. Пушкина», 2009 , ООО «Центр повышения квалификации и переподготовки «Луч знаний», 2021, квалификация учитель истории и обществознания

 7. Получил образование по программам (нужное подчеркнуть): бакалавриата, специалитета, магистратуры, подготовки рабочих и служащих, специалистов среднего звена.

8. Дата рождения:  20.03.1975г.

9. СНИЛС  050-192-496-34

10. Служебный адрес:  656057 Алтайский край,  Барнаул,  ул. Панфиловцев, 13

                                           (Индекс)                              (район, населенный пункт)

11. Служебный телефон (с кодом):  +7 (3852) 22‒68‒44 

12. Контактный телефон (мобильный, домашний) 89627947146

13. E-mail (личный):  V.Efimov2011@mail.ru

Я ознакомлен(а) со следующими документами КАУ ДПО «АИРО имени А.М. Топорова»: лицензия на осуществление образовательной деятельности, Уставом, дополнительной профессиональной программой (объём, учебный план. Календарный учебный график), Положением о порядке приема на обучение, оформления образовательных отношений, порядке и основаниях перевода и отчисления слушателей, Правилами внутреннего распорядка, режимом, расписанием занятий, Положение об итоговой аттестации слушателей.

Удостоверение прошу выслать на адрес   656057 Алтайский край,  Барнаул,  ул. Панфиловцев, 13

Подпись: ____________/_____________________________                Дата: __.__.2024