Методическая разработка по дисциплине "Психология" на тему "Общение с пациентом"
методическая разработка по теме

ГБОУ СПО «БМУ»

УТВЕРЖДАЮ

Зам директора

по учебной работе

______________ Полянских О.В.

«______» _______________ 2011 год

 Методическая разработка

Тема: "Общение с пациентом"

Дисциплина «Психология», раздел «Медицинская психология»

Специальность: 060101 Лечебное дело

                              060109 Сестринское дело

Борское

 2011

Пояснительная записка

На первое место в деятельности медицинской сестры в качестве оставляющей эффективности лечения выдвигается сейчас проблема профессионального общения, необходимость эмпатического понимания и ряд других факторов, характеризующих в целом взаимопонимание медсестры и пациента.

Последнее зависит от развитости профессионального сознания медицинской сестры, её представлений о партнёре по общению как уникальной личности, способной к психологическому развитию, самосовершенствованию, осмысленному лечению.

Общение – чрезвычайно важный род деятельности медицинской сестры. Правильная позиция медсестры относительно видов общения и методов их коррекции с неизбежностью оказываются психогигиенической и психотерапевтической позицией.

Если медицинская сестра не умеет помочь пациенту психологически, не видит в нём живого человека – она не достигнет целей ухода.

Медсестра, выполняя какую-то процедуру, обязательно влияет на больного, и не только «ловкостью рук», но и настроением своим, взглядом, словом, даже интонацией.

Она может очень просто и ненавязчиво помочь ему, поддержать, утешить, успокоить или, наоборот, рассмешить, поднять настроение – и это тоже будет её вкладом в его выздоровление, возможно, не менее важным, чем сами процедуры.

Цель данной разработки состоит в формировании готовности эффективно взаимодействовать с пациентом в процессе лечения.

Главным полученным результатом следует считать не то, что обучающиеся будут уметь правильно общаться с пациентами, а то, что они поймут, как нужно строить свое общение с пациентами и приобретут соответствующие умения.

Входные требования: особых требований нет

Нормативная продолжительность обучения: 2 часа / 8 часов

Результаты обучения

Результат 1. Владеть теоретическими аспектами средств общения

Результат 2. Представлять возрастные особенности общения

Результат 3. Владеть приемами активного слушания, эмпатии

Результат 1. Владеть теоретическими аспектами средств общения.

Критерии оценки результата:

А) Понятия «вербальные средства общения» и «невербальные средства общения» охарактеризованы;

Б) Данные невербального общения (мимика, жесты, позы) грамотно интерпретированы;

В) Значимость имиджа медицинского работника доказана.

Требования к объекту оценки

Обучающийся должен в устной форме представить доказательства владения необходимым объемом информации на уровне воспроизведения и понимания по всем критериям

Результат 2. Представлять возрастные особенности общения

Критерии оценки результата:

А) каждый возрастной период характеризует верно;

Б) особенности общения с пациентами различного возраста называет правильно и подтверждает примером.

Требования к объекту оценки

Обучающийся должен представить в устной форме доказательства владения необходимым объемом информации на уровне понимания по критерию «А»; представить продукт деятельности в устной форме по критерию «Б»

Результат 3. Владеть приемами активного слушания, эмпатии

Критерии оценки результата:

А) принципы эффективного умения слушать определяет верно;

Б) понятие «эмпатии» раскрыто;

В) демонстрирует технику активного слушания, разыгрывая заданную ситуацию.

Требования к объекту оценки

Обучающийся должен продемонстрировать процесс деятельности по критерию «В»; а также представить в устной форме доказательства владения необходимым объемом информации на уровне воспроизведения и понимания по критериям «А», «Б»

Методическая разработка занятия для преподавателя по теме:

«Общение с пациентом»

Время лекции 90 минут

План лекции

Лекция

Общение с пациентом

«Любовь и забота - лучшее лекарство» (Парацельс)

Общение – специфическая форма взаимодействия человека с другими людьми как членами общества, в общении реализуются социальные отношения людей.

         Общение является многоуровневым, многомерным, обладающим разными свойствами, системным процессом.

         Общение изучают многие науки: философия, социология, юриспруденция, педагогика, медицина, психология.

 Общение – это процесс, включающий в себя передачу и обмен информации, взаимодействия и взаимопонимания людей в сложившейся системе общественных отношений.

Выделяются 3 основных этапа общения медсестры с пациентом:

а) начальный,

б) развернутый

в) и конечный этапы.

На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знакомятся друг с другом. И, хотя, больной захвачен своими проблемами, но в интересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание местные обычаи, особенности. Сестра и врач в ходе работы получают представление о поведении больного. Возникает связь между ними и больным. Познают они и отношение больного к своей болезни. В начальный период как медработникам, так и больному могут мешать предрассудки, предубеждения, стереотипы. Важно критически оценивать собственное восприятие пациента.

Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, просветительную деятельность. Прием больного в лечебное учреждение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назначений врача, - все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять больному одно и то же.

Его представителем, его послом среди больных является сестра, она-то и «переводит» больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразумение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое.

На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг с другом. Дальнейшая работа уже зависит от сформировавшегося контакта между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с больным могут вызвать появления страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно уменьшить или вообще устранить, проявляя внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его.

Больной очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в отделении. Ошибки ее, недостатки личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе.

Медик обязан заботиться о собственном имидже, имидже лечебного учреждения, направленных на повышение авторитета медицинских работников, медицинских учреждений, на повышение доверия к ним.

Общение с родственниками пациента строиться по принципу: «не навреди». И действовать медработник должен в интересах пациента. Если между пациентом и его родственниками есть разногласия по вопросам лечения или иного взаимодействия с лечебным учреждением – современное законодательство предполагает, что право принимать решение остается за пациентом, и медицинскому работнику следует поддерживать решения пациента.

При общении с пациентом, длительное время находящимся в стационаре особенно важно помнить принцип разграничения личных и профессиональных отношений. Крайне опасно выходить за рамки профессиональной роли в отношении подобных людей, поскольку у них в особенной степени выражена склонность формировать привязанности к персоналу лечебного учреждения.

На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из больницы. Больной должен быть соответствующим образом подготовлен к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что беспокоит его, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, все это способствует устранению тех затруднений, которые часто связаны с выпиской больных из больницы.

По окончании лечения, общение пациента с медицинским работником может продолжаться (это личное дело каждого). Однако такое общение не стоит смешивать с работой, кроме того, не стоит забывать, что отношение пациента к вам в клинике, может быть обусловлено его зависимостью от вас, и при других обстоятельствах, оно будет носить совершенно иной характер. Не стоит рассчитывать, что взаимоотношения, сложившиеся с пациентом в процессе лечения будут продолжаться вне лечебного процесса в неизменном виде.

Стиль работы, умение обращаться с больными, владение техникой психологической работы с больными - все это, - само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие.

Способы обращения медсестры с пациентом в процессе ухода за ним,

в процессе его выслушивания.

Психология обращения с больными людьми - общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность как врачей, так и сестер, суть которой составляют знания в области обращения и центром которой является умение подойти к пациенту, найти ключ к его личности, путь к созданию контакта с ним.

Медсестре важно быть хорошим слушателем, поощрять пациента говорить о себе. Этому мешают:

• сохранившиеся в традиционной подготовке медсестер стереотипы. Традиционная подготовка медицинских сестер до недавнего времени концентрировалась, прежде всего, на технической стороне ухода за больным. Недооценивание психологической составляющей ухода часто приводило к появлению у пациентов ощущения «казенщины», а в контексте психосоматической медицины, паллиативного лечения это недопустимо;
• недостаток времени, перегруженность медсестры физической работой.

Полезно позволить пациенту выговориться, рассказать все, чем он хотел бы поделиться, стараясь проявлять максимум внимания и заинтересованности к его словам.

Медсестра может быть плохим слушателем не только потому, что ей неинтересно, или потому, что ей не хватает времени, но и потому, что она может быть очень поглощена собственными мыслями, переживаниями. Поэтому приходится учиться слушать, «отодвигая» свои проблемы на время в сторону.

Функции умения слушать

Умение слушать важно не только для сбора информации о пациенте (хотя его и можно быть рассматривать как один из методов сестринского обследования). Возможность высказаться в ситуации безопасности, которую создает медсестра, уже сама по себе оказывает психотерапевтический эффект на пациента (т.е. выступает как своеобразный способ сестринского вмешательства).

В процессе беседы между медсестрой и пациентом формируется атмосфера доверия, которая очень важна для последующей ее работы с ним. В процессе общения не только медсестра знакомится с пациентом, но и он лучше узнает ее.

Чтобы пациент слушал сестру, он сам ею должен быть выслушан.

Культура речи медсестры предполагает умение

• точно формулировать мысль;
• грамматически правильно ее оформлять;
• излагать ее доступным для пациента языком;
• ориентироваться на реакцию пациента.

В общении с пациентами медсестре не стоит злоупотреблять медицинской терминологией, часто непонятной для пациента и пугающей его. Следует избавляться от слов-паразитов, обильных вводных предложений, применения  излишних определений, низкопробных слов, слэнга (жаргона). Речь не должна «резать слух» неправильным ударением и произношением. Речь медсестры должна служить показателем ее заинтересованности в судьбе пациента, показателем ее профессиональной компетентности и культуры. В общении важны не только слова как таковые, но и мысли, чувства, передаваемые словами.

Психологический диагноз - это комплексная оценка индивидуальности пациента и его места в ближайшем окружении. В контексте сестринского диагноза психологический диагноз предполагает указание на те значимые для пациента потребности, которые по тем или иным причинам не удовлетворяются, предполагает указание на те сферы жизни пациента, которые вызывают у него повышенную эмоциональную напряженность.

Чтобы такой психологический диагноз мог быть поставлен, сестра должна уметь правильно обращаться с пациентом, уметь его слушать, быть хорошим наблюдателем (т.е. должна уметь профессионально провести сестринское психологическое обследование).

2. Имидж медработника

Не только слова медсестры, но и стиль ее поведения как она занимается пациентом, оказывают на него большое влияние. Безучастный голос, неприветливое, мрачное выражение лица медсестры пациент может отнести на свой счет («Почему она так ко мне относится?»).

Имидж - это набор качеств, которые люди ассоциируют с определенной индивидуальностью. Имидж медсестры — набор качеств, которые пациенты ассоциируют с конкретной медсестрой. Имидж начинает работать с первых мгновений знакомства пациента с медсестрой.

Привлекательный образ можно построить лишь на основе естественного самораскрытия своей индивидуальности. Искусство имиджирования состоит не в фальши, а в подчеркивании своих истинных достоинств и в неакцентировании недостатков.

Внешность существенно влияет на приписывание положительных качеств (существует стереотип «красивый значит хороший»). На формирование имиджа влияют и особенности речи. Невербальный компонент общения также несет большую информационную нагрузку.

Благоприятное или неблагоприятное воздействие на процесс лечения оказывает не только впечатление, которое производит на пациента персонал, но и само лечебное учреждение.

Внешний вид отделения будет влиять на доверие пациентов к персоналу. Лечение средой и лечебно-охранительный режим связаны с построением имиджа лечебно-оздоровительного учреждения.

Установление психологического контакта с пациентом, повышение его доверия к медицинскому персоналу и к лечебному учреждению нужны для того, чтобы пациент:

• начал делать все от него зависящее, чтобы выздороветь;
• как можно скорее отказался от роли больного;
• сотрудничал с лечащим персоналом, выполнял все назначения врача.

3. Особенности общения с пациентами различных возрастных групп, с различным уровнем личностной зрелости

Всякая болезнь оказывает влияние на личность.

Значение, которое пациент придает своей болезни, во многом зависит от тех сведений, которые наряду со своими личными наблюдениями он получает от окружающих, в том числе от медицинского персонала.

Пациент может рассматривать свою болезнь как опасность, утрату, преимущество (в каком-то отношении), наказание, заслуженное или незаслуженное возмездие. Его отношение к болезни порождает соответствующие эмоциональные состояния, поведенческие реакции. У больных людей часто наблюдается депрессия, человек может замкнуться в себе, может начать вести себя агрессивно.

Если медсестра замечает, что ее отношения с пациентом развиваются неблагоприятно, то ей следует вести себя сдержанно, терпеливо, не поддаваться на провокацию, не провоцировать самой и не вымещать свое недовольство на других пациентах, принимать пациента таким, какой он есть.

Причиной неблагоприятного развития взаимоотношений между медицинской сестрой и пациентом может быть несоблюдение ею необходимой психологической дистанции (например, флирт или эмоциональная идентификация с ним, беспомощное сочувствие).

Медсестре следует быть внимательной к различиям своих пациентов в отношении культуры, к которой они принадлежат; она должна быть готова оказать помощь представителям разных рас, культур и этнических групп. Медсестра учитывает эти различия, чтобы лучше сориентироваться в психическом состоянии, убеждениях и ценностях пациента. В разных культурах по-своему относятся к роли семьи пациента, к уходу за умирающим, к способу выражения своих чувств, к уходу за пожилыми пациентами, пр.

Период поздней зрелости

Это возраст, когда люди оглядываются назад и пересматривают свои жизненные решения, вспоминают об успехах и неудачах (семья, дети, внуки, карьера, достижения), не только оценивают, но и интегрируют все прошлые стадии своего развития. В старости может прийти настоящая зрелость и мудрость, когда все мелочное в характере отпадает, на передний план выходит «вечное».

С возрастом снижается желание сравнивать себя с другими. Люди больше заняты своей внутренней жизнью. В качестве награды они получают две наиболее яркие характеристики зрелости: понимание и философское созерцание. Человек приобретает возможность быть независимым от стандартов и мнений других людей. «Объединение» - это состояние, которое описывает такой уровень развития взрослого человека, когда он может дать благословение своей собственной жизни. Если человек уважает себя, то этого уже достаточно.

То, как человек себя воспринимает, влияет на состояние его тела. 

Умению стареть учит жизнь, однако было бы неплохо, чтобы и медсестра могла оказать в этом направлении хотя бы первичную психологическую помощь своим пациентам (которую можно рассматривать как составляющую сестринского вмешательства).

Старость пугает людей не столько болезнями, сколько одиночеством. По данным отечественных демографов, каждый четвертый пожилой человек проживает одиноко. Среди пожилых число одиноких женщин намного превышает число одиноких мужчин.

Следует учитывать, что внутренний мир пожилого человека отличается от того, в котором живут многие молодые люди, что многие его оценки и привычки взяты из прошлого, он часто живет давно отжившими представлениями, а резкие перемены его пугают, ему трудно к ним приспособиться. Поэтому полезно знать привычки, предпочтения пожилого человека, создавать условия жизни, не пугающие его своей незнакомостью.

4.   Общение с пациентом в стационаре и вне его

В процессе общения медсестра так или иначе влияет на картину мира своего пациента, влияет на его поведение. Важно, чтобы это влияние было осознанным и направленным на укрепление здоровья пациента.

Медсестра и пациент как личности претерпевают некоторые изменения в процессе своего общения.

При поступлении в стационар больной нередко страдает от перемены обстановки. Он может выражать свое недовольство открыто или держать при себе, Первый тип больных создает особые затруднения для остальных больных. Есть больные, которые не желают приспосабливаться к требованиям больничной среды.

То, как больной переносит свою болезнь, находит отражение в его поведении:

а)        больной-борец не закрывает глаза перед бедой; он относится к болезни как к врагу, которого надо побороть; делает все возможное в интересах выздоровления;

б)        капитулирующий больной становится пассивным, беспомощным; им нужно все время заниматься;

в)        больной, отрицающий факт заболевания, не хочет ничего слышать о лечении, заболевании.

Профилактическая работа

Медсестра работает и в среде здоровых людей, участвуя в программах общественного здравоохранения по формированию у тех или иных групп населения навыков здорового образа жизни. Во всем мире распространена профилактическая работа, которую Всемирная организация здравоохранения считает одной из важнейших задач медицины. Особенности личности, уровень образования и культуры, стиль, тон сообщения, искренний контакт со слушателями будут влиять на результаты восприятия населением сообщения. Специалист может помочь рассеять возбуждающие ипохондрию фантазии, страхи, неправильное понимание, напряженность. Искоренение суеверий, предвзятых взглядов на заболевания, стереотипов мышления, мешающих перейти к здоровому образу жизни, поддержание в обществе надежды, позитивного взгляда на жизнь, создание моды на поведение, способствующее здоровью - благородные задачи в профессиональной деятельности медсестры.

Семинарские занятия

План семинарского занятия 1

Время занятия 90 минут

План семинарского занятия 2

Время занятия 90 минут

План семинарского занятия 3

Время занятия 90 минут

План  семинарского занятия 4

Время занятия 90 минут

Приложение 1

Перечень вопросов для подготовки к семинарскому занятию

1. Что такое общение?
2. Назовите виды общения.
3. Докажите его значимость в процессе ухода за больным.
4. Что вкладывается в понятие «культура речи медработника»?
5. Как вы понимаете, что такое Психологический диагноз?
6. Назовите основные периоды жизни человека.
7. Понятие имиджа медработника и имиджа лечебного учреждения.

Подготовить сообщения или рефераты на темы:

• Особенности взаимоотношений в системе «медицинский персонал-больной».
• Психология беременной женщины.
• Психологические и психические нарушения при наличии патологии эндокринной системы.
• Психические и психологические нарушения, связанные с абортом и бесплодием.
• Основные положения медицинской деонтологии.
• Особенности психопрофилактики и психотерапии в детском возрасте.

Рекомендуемая литература для подготовки к семинарскому занятию

1. Творогова Н. Психологический контакт// Сестринское дело. №6-7, 1997, С.24-25

2. Биомедицинская этика: Учеб.пособие / Т.В.Мишаткина, Э.А.Фонотова, С.Д.Денисова, Я.С.Яскевич. – Мн.: ТетраСистемс, 2003.

3. Психология. – Выпуск 4. «Медицинская психология», рабочая тетрадь. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

4. Пиз А., Пиз Б. Новый язык телодвижений. Расширенная версия. – М.: Изд-во Эксмо, 2007.

Приложение 2

Вопросы для фронтального опроса

1. Что такое общение?
2. Назовите виды общения.
3. Дайте характеристику каждому виду.
4. Назовите этапы общения. Кратко охарактеризуйся каждый.
5. Докажите значимость общения в процессе ухода за больным.
6. Что вкладывается в понятие «культура речи медработника»?
7. Как вы понимаете, что такое Психологический диагноз?
8. Назовите основные периоды жизни человека (с точки зрения психологии).
9. Понятие имиджа медработника и имиджа лечебного учреждения.

Приложение 3

Понятие о медицинской этике и деонтологии

В начале 19 века английский философ Бентам термином "деонтология" определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу".

Особенности медицинской этики и деонтологии в отделениях

1. Тактика медицинского работника в терапевтическом отделении

В самых распространенных в клинической медицине терапевтических отделениях, как правило, находятся больные самого различного профиля -- с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и другие. Нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения.

Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у них комплекс различных психогенных реакций. В результате психогений усложняется течение основного соматического заболевания, что в свою очередь ухудшает психическое состояние больных. Кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

В клинике внутренних болезней постоянно приходится иметь дело с соматогенными и психогенными нарушениями. В тех и других случаях больные высказывают большое число различных жалоб и очень настороженно относятся к своему состоянию.

Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. В их жалобах, помимо обусловленных основным заболеванием, много неврозоподобных: на слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение режима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. У таких больных отмечаются различные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности. Такие нарушения часто приходится наблюдать у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неврозоподобная симптоматика нередко маскирует клинику основного заболевания. В результате больные обращаются к специалистам различного профиля, однако облегчение от назначенного лечения наступает не всегда, что обостряет их невротическую и ипохондрическую настроенность.

При тяжелых декомпенсациях сердечной деятельности, при циррозе печени и уремии могут развиться психотические состояния с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Психотическое состояние может возникнуть и у соматических больных на фоне высокой температуры, обусловленной как осложнением болезненного процесса, так и присоединением инфекционного заболевания (чаще гриппа). В этих случаях можно наблюдать психотические состояния типа делирия, аменции и онейроида. Особого внимания заслуживает психотическое состояние у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью. На высоте подъема артериального давления у них могут возникнуть динамическое нарушение мозгового кровообращения, предынсультное состояние и инсульт. В клинической картине у таких больных в первую очередь отмечается нарушение ориентировки и сознания типа оглушения. Больные не ориентируются в окружающем, с трудом отвечают на поставленные вопросы, иногда у них появляются нарушения речи (стереотипные вопросы или повторение слов), развивается тревожно-беспокойное состояние.

Больные с соматогенными психическими нарушениями требуют особого внимания, так как, помимо помощи, обусловленной основным заболеванием, им необходимо проводить лечение по поводу вторичных неврозоподобных или психотических расстройств. Следует помнить, что такие больные очень болезненно реагируют даже на предложение проконсультироваться у психоневролога, а некоторые считают это предложение оскорбительным. К многочисленным жалобам и просьбам больных нужно относиться терпимо, проявлять психотерапевтический подход, который является для них одним из важнейших методов лечебного воздействия. Свою психотерапевтическую тактику необходимо согласовать с лечащим врачом, выяснить, как лучше отвечать на различные просьбы таких больных, какие лекарства следует давать и т. д. Иногда многочисленные жалобы и просьбы больных остаются вне поля зрения лечащего врача, так как во время нахождения врача в больнице само его присутствие действует успокаивающе на больного, а ухудшение наступает во вторую половину дня и вечером. Ни в коем случае не надо говорить больным, что им следует полечиться у психоневролога или намекнуть им на их невротические расстройства. Это приведет к нарушению контакта с больным, обиде и жалобам с его стороны и даже усилению невротических расстройств теперь уже ятрогенного характера.

Психотические расстройства на фоне различных соматических заболеваний чаще возникают в вечерние часы. Если возникнет подозрение о наличии их у больного, то за таким больным следует установить усиленное наблюдение.

Особого внимания требуют больные с делириозным и онейроидным нарушением сознания, так как под влиянием галлюцинаторно-бредовых переживаний они могут совершать действия, опасные как для них, так и для окружающих. В таких случаях нужна срочная консультация психиатра. Такое решение должен принимать дежурный (или лечащий) врач, явившийся на вызов медицинской сестры.

Больные с функциональными соматическими нарушениями невротического генеза обращают на себя внимание обилием различных жалоб: «грудь теснит», «колет в сердце», «резко учащается сердцебиение», «сердце работает с перебоями», «тяжесть в области желудка», «простреливающая боль в области живота», «затруднен выдох», «резь над лобком и частые мочеиспускания» и др.

В отличие от неврозоподобных соматогенно обусловленных состояний при невротических расстройствах, помимо довольно часто отмечающейся личностной реакции в виде тревожной мнительности и эмоциональной лабильности, всегда имеются различные психогении. Они чаще бывают семейно-бытового, сексуально-личностного или производственного характера. Возникновение их обусловлено тяжелыми для личности отрицательными эмоциональными перегрузками. Возникающие невротические расстройства переносятся больными не менее тяжело, чем различные соматические болезни. Больные обращаются к различным специалистам, проходят тщательное клиническое и лабораторное обследование (ЭКГ, фонокардиография, рентгеновское и др.) в терапевтическом стационаре. При общении с такими больными врач должен быть особенно внимателен и соблюдать принципы психотерапии. На многочисленные жалобы он должен отвечать, что болезненные расстройства постепенно исчезнут при назначении соответствующего лечения. Больному необходимо разъяснить, что лекарственные средства назначаемые врачом, имеют положительное действие.

Мед. персонал должен знать, что разнообразные психогении, волнение могут обострить не только имеющиеся невротические симптомы, но и скрыто прорекающие соматические патологические процессы. Необходимо всегда помнить о тесной взаимосвязи психического и соматического как единого целостного состояния организма человека в механизме развития болезненных расстройств.

Особого внимания заслуживают депрессивные нарушения различной степени выраженности -- от легкого угнетенно-подавленного настроения до выраженной депрессии. Во время этих состояний нередко возникают суицидальные мысли и попытки. При выявлении подобных расстройств у больных врач должен немедленно провести с больным беседу направленную на укрепление веры больного в правильности и действенности назначенного лечения..

2. Тактика медицинского работника в клинике хирургических болезней

Хирургия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинского персонала исключительно велико. Все мысли и внимание хирургов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной, где происходит основная работа-- хирургическая операция. В период операции практически прекращается непосредственный контакт между медицинским персоналом и больным и резко интенсифицируется процесс слаженного взаимодействия между врачами-хирургами, анестезиологами, средним медицинским персоналом, обслуживающим операционную.

Если в операционной ведущая роль отводится врачам-хирургам и анестезиологам, то в предоперационный и особенно в послеоперационный период многое зависит от внимательного и чуткого отношения к больному медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Многие хирурги совершенно справедливо утверждают, что операция -- начало хирургического лечения, а исход его определяет хорошее выхаживание, т. е. соответствующий уход в послеоперационном периоде.

К проблемам психологического плана относится страх перед операцией. Больной может бояться самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в ее эффективности и др. Об опасениях больного можно узнать из его слов, бесед с соседями по палате. Об этом можно косвенно судить по различным вегетативным признакам: потливости, ускоренному сердцебиению, поносам, частым мочеиспусканиям, бессоннице и др. Страх больного нередко усиливается под влиянием «информации», которую охотно предоставляют больные, перенесшие операцию и, как правило, преувеличивающие все происшедшее с ними.

О своем наблюдении за больным сестра должна доложить лечащему врачу и выработать с ним тактику психотерапевтического воздействия. Целесообразно провести беседу с больными, перенесшими операцию, о неблагоприятном действии их рассказов на вновь поступивших больных, готовящихся к оперативному лечению. При подготовке к операции очень важно установить хороший контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу лечения. Многие больные боятся наркоза, опасаются «уснуть навеки», потерять сознание, выдать свои секреты и т. д. После операции также возникает ряд сложных проблем. У некоторых хирургических больных с послеоперационными осложнениями могут возникнуть различные психические расстройства. Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим могут вызвать различные невротические расстройства. Нередко у больных на 2 -- 3-й день после операции появляется недовольство, раздражительность. На фоне астенизации, особенно если после операции возникли осложнения, может развиться депрессивное состояние. У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде может наблюдаться делириозное состояние с наличием галлюцинаций и бредовых переживаний. Генез его сложный, преимущественно токсико-сосудистый. У больных, страдающих алкоголизмом, в послеоперационном периоде довольно часто развивается алкогольный делирий.

Всегда целесообразно больных с психозом, если позволяет соматическое состояние, передать для наблюдения психиатру. Нередко психотические состояния развиваются в виде кратковременных эпизодов и легко купируются назначением транквилизаторов и нейролептиков. Вопросы дальнейшего лечения должен решать лечащий или дежурный врач с учетом всех обстоятельств.

Сложные вопросы возникают при общении с больными, оперированными по поводу злокачественного новообразования. Они обеспокоены своей дальнейшей судьбой, задают вопросы, злокачественная ли у них опухоль, не было ли метастазов и т. д. В беседе с ними нужно быть очень осторожным. Следует объяснить больным, что операция прошла успешно и им в дальнейшем ничего не грозит. С такими больными необходимо проводить психотерапевтические беседы.

Тяжело реагируют больные на операции по удалению отдельных органов (резекция желудка, удаление молочной железы, ампутация конечностей и др.). У таких больных возникают реальные трудности социального и психологического характера. Больные с психопатической структурой личности свой физический дефект рассматривают как «крах дальнейшей жизни», у них развивается депрессия с суицидальными мыслями и тенденциями. Такие больные должны постоянно наблюдаться медицинским персоналом.

3. Тактика медицинского работника в акушерско-гинекологической клинике

При лечении больных с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем интимно-сексуального, психологического, социального и этического характера, что существенно осложняет деятельность медицинских работников. При гинекологическом обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Важно, чтобы медицинская сестра помогала врачу-гинекологу при проведении манипуляций, тем более если врач -- мужчина. Это важно в социально-психологическом аспекте.

Во время менструального периода у женщин могут возникать тянущие боли в животе, в пояснице, неприятные ощущения в области половых органов. Генез их неясен, важная роль в их возникновении отводится вегетативно-сосудистым расстройствам. Нередко отмечаются изменения и со стороны психики в виде повышенной раздражительности, напряженности, нервозности и даже угнетенно-подавленного настроения. У больных, страдающих неврозами и другими психопатологическими отклонениями, жалобы более многочисленны и разнообразны, иногда отмечается обострение основного заболевания (эпилептические пароксизмы). У девочек под влиянием длительно существующих психогений (различные конфликты семейно-бытового и личного характера) могут быть дисменореи. Тяжелые психические травмы могут вызывать у женщин аменорею. Нередко естественное наступление климакса вызывает у женщин вполне понятные психологические реакции: страх перед наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность и способность к супружеской жизни. Однако обострение невротической и другой психопатологической симптоматики в период климакса отмечается преимущественно у лиц, склонных к невротическим и психопатическим реакциям, а также у пациентов, страдающих органическим поражением центральной нервной системы при наличии психогенных факторов. При благополучной семейной и супружеской жизни и отсутствии других психогенных факторов климакс протекает спокойно и не вызывает каких-либо психических нарушений.

Важной проблемой в гинекологии является фригидность. Причинами ее могут быть различные факторы: личностно-психологические особенности женщины, неудовлетворенность семейной жизнью, неблагоприятные жилищные условия, мешающие нормальным супружеским отношениям, неправильная тактика мужа и т. д. Частой причиной служит боязнь забеременеть, алкоголизм и агрессивность мужа, болезненные ощущения при половом акте и др.

Медицинские работники, достаточно хорошо знающие указанные выше особенности, могут успешно использовать эти знания при работе с больными. При этом должны соблюдаться соответствующий такт, внимательное и доброе отношение, располагающее к откровенности. Нередко медицинским сестрам женщины чаще рассказывают то, чего не говорят врачу. Полученные при откровенной беседе данные способствуют более точной диагностике и выбору адекватного лечения.

Большая психотерапевтическая работа должна проводиться с женщиной перед серьезными хирургическими операциями (ампутация матки, удаление яичника и т. д.). Необходима оценка личностных особенностей женщины, характера семейно-супружеских отношений. После этого важна беседа с больной в плане предстоящей операции и вселение в нее уверенности в благоприятный исход. В послеоперационном периоде необходимо развеять необоснованность опасений женщины что операция может лишить ее женской привлекательности, повлиять на гармоничность супружеских отношений и половую жизнь. Возможность возникновения у больных психоневротических нарушений после хирургического вмешательства обязывает медицинских сестер вести длительную подготовительную работу.

Важную проблему в акушерско-гинекологической практике представляет страх перед беременностью. Следует объяснить молодым женщинам, что в настоящее время имеется большое число противозачаточных средств. Необходимо предупредить их, что возможное появление сосудисто-вегетативных побочных симптомов от приема противозачаточных таблеток (тошнота, угнетение аппетита, неприятный вкус во рту нежелательная полнота и др.) не приводит к нарушению здоровья.

Беременность и роды являются одной из актуальных психологических проблем, возникающих на жизненном пути женщины. При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка: будет ли он здоров, не смогут ли возникнуть какие-либо аномалии в его физическом и психическом развитии и др. К концу беременности возникает тревога, связанная с предстоящими родами (страх боли, опасения смерти от различных осложнений, боязнь возможных разрывов промежности и др.). Психические нарушения при беременности зависят прежде всего от свойств личности женщины, социально-бытовых условий и других факторов, о которых врач и медицинская сестра женской консультации должны иметь определенное представление и проводить соответствующую корригирующую психотерапию.

Особенно сложные психологические переживания женщины возникают при беременности от внебрачной связи (предрассудки, проблема воспитания ребенка без отца и др.). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации.

Формирование убеждения в благоприятном исходе беременности, родов и дальнейшей жизни -- гуманная и благородная задача врача и акушерки женской консультации и родильного дома.

Боль, которая возникает в процессе родов, всегда была одной из сложных проблем акушерства. По мнению многих исследователей, причиной ее является укоренившееся представление, что роды -- это обязательно сильная боль. В нашей стране в 20--30-е годы были разработаны психотерапевтические приемы по профилактике родовых болей. Психопрофилактическая подготовка к безболезненным родам строится на принципах учения И. П. Павлова. Основной целью при подготовке безболезненных родов является устранение опасений беременных женщин, связанных с предстоящими родами. Для этого женщинам читаются лекции, проводятся курсовые, индивидуальные или групповые собеседования, демонстрируются кинофильмы о родах и т. д., показываются гимнастические упражнения по нормализации дыхания, способствующие расслаблению мышц. Кроме того, применяются различные методы психопрофилактики: аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, суггестивная гипнотерапия. Необходимо разъяснить женщине, что существенную помощь при родах она окажет себе сама, если будет выполнять все указания врача и акушерки.

Современные правила этики и деонтологии

• Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

• Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства.

• Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.

• К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

• С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

• К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили ...”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.

• Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным - они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.

• Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем. Если пациент не обращается к врачу в последующем, он не верит ему как специалисту. Это уже признак того, что это “плохой” врач, к “хорошему” они идут, даже несмотря на первую неудачу. Значит, врач не сумел наладить контакт и взаимопонимание.

• Взаимоотношения врача с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. Но совсем не обязательно сообщать мужу, что вы выполнили операцию по поводу внематочной беременности и пациентка через неделю будет, как “огурчик” - она ей боком выйдет, тем более, что муж полгода был в командировке.

Общение в процессе лечения.

Вербальные и невербальные средства общения

Сотрудничество это взаимодействие медсестры, пациента и его семьи, обеспечивающее обучение и развитие пациента. Позитивные взаимоотношения между сестрой и пациентом во многом определяют результаты ухода.

Задачи медсестры в установлении с пациентом поддерживающих отношений:

• создание атмосферы доверия;
• способствование сохранению и развитию способностей пациента;

• содействие личностному росту и развитию пациента в процессе совместного решения проблем;
• формирование у пациента умения действовать как полагается физически и эмоционально здоровому человеку.

        Слушание - это активный процесс, требующий сил и сосредоточенности. Чтобы пациент слушал сестру, он сам ею должен быть выслушан.

Умение слушать важно не только для сбора информации о пациенте (хотя его и можно быть рассматривать как один из методов сестринского обследования). Возможность высказаться в ситуации безопасности, которую создает медсестра, уже сама по себе оказывает психотерапевтический эффект на пациента (т.е. выступает как своеобразный способ сестринского вмешательства).

        В процессе слушания медсестра внимательна и к сигналам невербальной коммуникации, которые поступают от пациента. Американские психологи подсчитали, что вербальная, словесная информация в нашем общении составляет 1/6, а язык поз, интонаций, дыхания и ритма, т.е. несловесная информация, - около 5/6.      

Как правило, люди в меньшей степени способны сознательно контролировать невербальное общение. Исследователи кинесики (науки о телодвижениях в процессе человеческого общения) доказали, что устную речь контролировать легче, чем язык мимики и жестов. Пациенты, как правило, всматриваются в лицо сестры, наблюдают за его выражением когда хотят узнать об истинном «положении вещей».

Лечебные функции невербального общения

В общении с пациентом важно не только и не столько вербальное общение. Слово – приблизительно, оно лишь копия предмета, и никогда не заменит сам предмет.

И тем не менее, мы в большинстве своём общаемся, живём, поддерживаем друг друга, но до тех пор, пока сохраняем понимание, даже несмотря на всю приблизительность наших слов. Ибо существует более совершенный язык – язык безмолвный, не укрывающийся фразами – это язык жестов, взглядов, поведения и даже молчания. Он – основа нашего понимания.

Он делает нас незащищёнными и в то же время защищает нас. Он бессознателен, и, значит, он – сама природа, её безупречный тонкий знак.Разобраться в проблемах пациента – вовсе не значит разобраться в его жалобах, то есть в его описании своих проблем. Помочь пациенту – значит не дать ему, а освободить его.Главная цель – понять больного. А чтобы уловить суть дела, нет смысла полностью доверять словам пациента. Гораздо больше информации могут сообщить его жесты, поза, манеры, стиль поведения. Действия всегда важнее слов (поправить постель, погладить волосы). Гораздо сильнее воспринимаются опять-таки элементы нерационального языка жестов. Только тогда окажется возможным понимание и общение.

Общение приводит к общности, общность – к целому, а целое к исцелению.

Для того, чтобы правильно понять пациента, очень важны следующие факторы:

1. Расположение

Человек неосознанно регулирует своё пространство через дистанцию между собой и другими людьми, своё положение относительно их (стоя, сидя и т.п.). Обычно люди чувствуют себя удобно и считают, что производят благоприятное впечатление, когда стоят или сидят на таком расстоянии друг от друга, которое кажется им соответствующим определённому типу взаимоотношений. Выделяют 4 межличностных расстояния, каждое из которых имеет ближнюю и дальнюю фазы:

• Интимное расстояние (0-45 см). На таком расстоянии общаются в основном близкие или хорошо знакомые люди. «Вход» чужого человека в эту сферу ощущается как нечто весьма неприятное. На этом расстоянии позволительно касаться собеседника, типичным являются негромкий голос, доверительный разговор. Иногда близорукие люди нарушают границу.
• Персональная дистанция (45-120 см). Нормальное расстояние, на котором осуществляется общение знакомых людей. На этом расстоянии происходит основная часть разговора. Громкость голоса средняя.
• Социальная дистанция (120-400 см). На этом расстоянии улаживаются безличные дела, происходят формальные встречи (в коридоре стационара или в палате). На расстоянии 2,5-4 метра каждый может заниматься своим делом, не мешая друг другу.
• Публичная дистанция (400-750 см). На таком расстоянии детали лица, мелкие движения не улавливаются. Голос становится громче, слова тщательно подбираются и старательно выговариваются. Общение – формальное, чаще всего с несколькими людьми.

Персональное пространство – это область вокруг человека, которую он считает своей и вторжение в которую других, не близких ему людей, которым он доверяет, воспринимается им как покушение на его неприкосновенность. Персональное пространство у каждого из нас имеет свои размеры. Чем больше у человека персональное пространство, тем больший эмоциональный стресс он испытывает в условиях скученности, в условиях переполненных палат. Ощущение скученности приводит к росту раздражительности, требовательности, к стрессу и конфликтам. Вообще замечено, что уравновешенный человек с чувством собственного достоинства подходит к собеседнику ближе, тогда как неспокойные, нервные люди стараются держаться подальше от собеседника противоположного пола.

Когда не известно, в каком положении пациент чувствует себя наиболее удобно, то надо понаблюдать, как он входит в кабинет, в палату, как сидит, стоит, берёт стул, как движется, когда думает, когда на него смотрят. Важно обращать внимание на взаимное расположение и позы м/с и пациента.

2. Позы

Отражают состояние человека и его отношение к происходящему. Почти у каждого человека есть своя излюбленная поза или позы, поэтому не всегда легко понять, является ли данная поза выражением состояния человека в данный момент или это всего лишь дань привычки. С другой стороны, частное предпочтение той или иной позы может выражать подверженность человека соответствующему состоянию. Вместе с тем, если человек часто принимает одну и ту же позу, как бы по привычке, не исключено, что он чаще всего задумчив, неконтактен и т.п.

Позы могут быть открытыми и закрытыми:

• Открытая поза определяется: поворотом корпуса и головы к собеседнику, раскрытостью ладоней, не скрещенным положением ног, расслабленностью мышц, «прямым» взглядом в лицо.
• Закрытая поза: скрещенные ноги или руки обычно отражают защитную реакцию и нежелание общаться, Быстрый, резкий наклон или поворот головы, жестикуляция указывают на то, что пациент хочет высказаться.

3. Движения и жесты

• Коммуникативные жесты (жесты, которые имеют самостоятельное значение и не нуждаются в словесных пояснениях – кивок головы в знак согласия, поднятый палец) производятся, как правило, специально (сознательно), чтобы сообщить собеседнику нужную информацию. Это жесты приветствия, прощания, вопросительные, угрожающие, отрицающие и т.д.
• Выразительные жесты и движения часто бывают непроизвольными, по ним можно «прочитать» состояние человека, его отношение к происходящему, оценку людей, событий и т.п., которые, возможно, он хотел бы скрыть. Это жесты: незнания, недоверия, растерянности, удивления, иронии, неудовольствия, страдания, одобрения, радости, восторга.

Коммуникативные и выразительные жесты могут не совпадать с речью и даже противоречить ей. При этом возможны два варианта:

• Человек намеренно хочет жестом выразить нечто совсем иное, чем то, что формирует в речи (подтекст).
• Человек говорит не то, что чувствует, и жесты его выдают, но для этого надо уметь их читать.

Активная жестикуляция часто отражает положительные эмоции и воспринимается как признак заинтересованности и дружелюбия. Чрезмерное жестикулирование, однако, может быть выражением беспокойства и неуверенности. Большинство жестов является многовариантным. Например, взмах руки можно употреблять как знак отчаяния, привлечение внимания или отказа от чего-либо. Кивки головой не всегда означают согласие – часто они лишь показывают говорящему, что его слушают и готовы слушать дальше. Они как бы дают разрешение говорящему продолжать речь.

4. Мимика

Это координированные движения мышц лица, отражающие состояния, чувства, эмоции. «Мимика – это зрительный язык», главное средство словесного общения, это сигнал о намерениях человека, его эмоциях. Различают мимику верхней и нижней части лица. Замечено, что верхняя часть лица контролируется нами больше, чем нижняя. Поэтому, если хочешь больше узнать о человеке, его состоянии, мотивах и даже мыслях, смотри чаше на рот, крылья носа, подбородок. Особенно экспрессивны губы человека. Плотно сжатые губы выражают глубокую задумчивость, изогнутые – сомнение или сарказм. Уголки рта вниз – симптом подавленного, депрессивного состояния, при радостном, бодром состоянии уголки рта выравниваются.

Лобная мышца – это мышца внимания или настороженности, она включается при опасности, агрессивности.

Страх: брови почти прямые и кажутся несколько приподнятыми, глаза расширены, нижнее веко напряжено, а верхнее слегка приподнято. Рот при страхе открыт и имеет узкую эллиптическую форму, губы напряжены и немного растянуты. Чем сильнее страх, тем больше оттянуты назад уголки рта.

Глаза, контакт глаз.

Люди общительные, открытые, ориентированные на других (экстраверты), смотрят на собеседника пристальнее и дольше, чем интроверты, люди замкнутые, направленные  на себя. Взгляд выражает нашу заинтересованность, помогает нам сосредоточить внимание на том, что нам говорят. Если говорящий то смотрит в глаза, то отводит их в сторону – это значит, что он ещё не закончил говорить. Если смотрит прямо в глаза по завершении фразы – сообщает, что он всё сказал.

Взгляд не должен быть слишком пристальным (прямо в зрачки). Пристальный взгляд может восприниматься как признак враждебности, поэтому в ситуациях спора люди избегают визуального контакта, чтобы этот контакт не был понят, как выражение враждебности.

Приложение 4

Упражнение № 1 «Пространственное расположение»

Выберите себе партнера и побеседуйте с ним, расположившись:

• Напротив друг друга
• Боком друг к другу (через угол стола)
• Спиной друг к другу
• На разных уровнях (один сидит, другой стоит)

Вопросы:

1. Что Вы почувствовали на разных этапах этой беседы (при разных пространственных расположениях с партнером)?
2. Повторите этот же эксперимент с другим партнером. Со всеми партнерами Вам удобно общаться в одной и той же пространственной позиции, или Вы хотите сесть по-другому, когда появляется новый собеседник?
3. Как Вы бы порекомендовали медсестре расположиться по отношению к пациенту во время работы с ним?

Упражнение № 2 «Невербальная коммуникация»

Наблюдая за пациентом, на какие невербальные характеристики его поведения, значимые для постановки сестринского диагноза, медсестре следует обращать внимание?

Каждую характеристику закрепите конкретным примером.

Приложение 5

ТИПИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПАРТНЕРА В ПРОЦЕССЕ ОБЩЕНИЯ

1.        Доверительность, согласие:

• расслабленная посадка головы, часто с отклонением назад;

• наклон головы вбок;

• открытый, прямой взгляд в глаза, закрывание
  глаз на несколько мгновений с чуть обозначенным кивком головы;

• открытая и свободная улыбка;
• пальцы соединены наподобие купола храма;
• широкая удобная посадка, часто нога на ногу.

2.        Внутренняя вовлеченность при изложении

своих мыслей:

-        выпрямление одной или обеих ладоней, открывающихся навстречу партнеру.

В этот момент важно не перебивать собеседника, дать возможность ему выговориться.

3.        Наступившая готовность к активности:

• резкий наклон, вскидывание головы;

• туловище, ранее удобно откинутое на спинку,
  переходит в прямую посадку на краешке стула;

• руки на бедрах;

-        опора на стол широко расставленными руками.
В этот момент можно изложить свое главное предложение, побудить собеседника к каким-нибудь
действиям.

4.        Ожидание что-то предпринять или готовность

с чем-то согласиться:

-        протягивание вперед-вверх открытой ладони.
Наиболее удобный момент для деловых предложений.

5.        Концентрация, замкнутость:

• вертикальные складки на лбу;
• суженный, подчеркнуто закрытый рот;
• твердый взгляд.

Собеседник замкнут, сосредоточен на своих мыслях, самое разумное - не мешать ему, на задавать важных вопросов.

6.        Напряженное ожидание:

-        очень широко раскрытые глаза и твердый зри
тельный контакт.

Имеет смысл пойти навстречу собеседнику и не томить его.

7.        Внезапно наступившее понимание:

• горизонтальные складки на лбу:
• очень широко раскрытые глаза;
• чуть обозначенный кивок головы.
  Собеседник понял то, что Вы говорили - цель достигнута.

8.        Сомнение, недоверие:

• попеременное поднимание и опускание плеч;
• наклон головы с боку на бок;
• сцепленные руки.

Эти жесты являются для нас сигналом того, что необходимо привести еще дополнительный убедительный аргумент.

Приложение 6

ТЕСТ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОММУНИКАТИВНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Уровень Вашей общительности

Коммуникабельность — необходимое качество в профессиональной деятельности врача. Проверьте, насколько развито оно у Вас и что Вам необходимо для совершенствования собственной техники общения. На вопросы отвечайте "да", "иногда" или "нет".

1. Если Вам предстоит обычная или деловая встреча, выбивает ли Вас ее ожидание из колеи?

2. Не откладываете ли Вы визит к врачу до последнего момента?

 3. Вызывает ли у Вас смятение неожиданное поручение выступить с докладом, сообщением в незнакомой до этого аудитории?

 4. Если Вам предложат поехать по делам в город, в котором Вы никогда не бывали и не имеете никаких знакомых, приложите ли Вы максимум усилий, чтобы этого не сделать?

5. Любите ли Вы делиться своими переживаниями с малознакомыми людьми?

6. Раздражает ли Вас просьба незнакомых людей на улице показать дорогу, назвать время, ответить на какой-то вопрос?

7. Считаете ли Вы, что людям разных поколений бывает труд- но понять проблемы друг друга?

8. Постесняетесь ли Вы напомнить знакомому (ой), что он(она) забыл(ла) Вам вернуть деньги, взятые в долг несколько месяцев назад?

9. Если Вам в ресторане или кафе подадут явно недоброкачественное блюдо, промолчите ли, рассерженно отодвинув тарелку?

10. Оказавшись один на один с незнакомым человеком, Вы не вступите с ним в беседу и будете тяготиться, если первым заговорит он?

11. Избегаете ли Вы вставать в длинную очередь, где бы она ни была (в магазине, буфете, кинотеатре)?

12. Избегаете ли Вы участвовать в комиссии по рассмотрению

конфликтной ситуации?

13. Вы всегда имеете собственное мнение по поводу прочитанных книг, просмотренных спектаклей и фильмов?

14. Предпочитаете ли Вы промолчать, если услышите явно ошибочное суждение по хорошо известному вам вопросу или факту?

15. Вызывает ли у Вас досаду чья-либо просьба помочь разобраться в учебной теме или служебном деле?

16. Предпочитаете ли Вы излагать свою точку зрения в письменной форме устному изложению?

Оценка:

 за ответ "да" — 2 балла, "иногда" — 1 балл, "нет" — 0 баллов.

Подведение итогов. Суммируйте полученные баллы.

30 — 32 балла. Вы явно некоммуникабельны, от чего сами сильно страдаете. Близким людям с Вами нелегко. На Вас трудно положиться в деле, требующем групповых усилий. Старайтесь быть общительнее, контролируйте себя.

25 — 29 баллов. Вы замкнуты, неразговорчивы, предпочитаете уединение. У Вас мало друзей. Новая работа, обстановка, новые контакты с людьми тяготят вас. Необходим тренинг.

19 — 24 балла. Вы общительны и в незнакомой обстановке чувствуете себя уверенно. Новые проблемы Вас не пугают. Но с новыми людьми сходитесь с оглядкой, в спорах и диспутах участвуете неохотно. Эти недостатки исправимы.

14 - 18 баллов. У вас нормальная коммуникабельность. Вы любознательны, охотно слушаете интересного собеседника, достаточно терпеливы в общении с другими, отстаиваете свою точку зрения без вспыльчивости. В то же время не любите шумных компаний, экстравагантные выходки и многословие вызывают у Вас раздражение.

9 - 13 баллов. Вы общительны, иногда даже сверх нормы и меры. Любопытны, разговорчивы, любите высказываться по разным вопросам, что иногда раздражает окружающих. Охотно знакомитесь с новыми людьми. Любите быть в центре внимания, никому не отказываете в просьбах, хотя не всегда можете их выполнить. Вам недостает усидчивости, терпения и отваги при столкновении с серьезными проблемами.

 4 - 8 баллов. Вы, должно быть, "рубаха-парень". Общительность бьет из Вас ключом.

3 балла и ниже. Вы слишком говорливы, многословны. Ваша коммуникабельность для окружающих просто болезненна.

Приложение 7

Имидж медсестры

Имидж - это набор качеств, которые люди ассоциируют с определенной индивидуальностью. Имидж медсестры — набор качеств, которые пациенты ассоциируют с конкретной медсестрой. Имидж начинает работать с первых мгновений знакомства пациента с медсестрой.

Привлекательный образ можно построить лишь на основе естественного самораскрытия своей индивидуальности. Искусство имиджирования состоит не в фальши, а в подчеркивании своих истинных достоинств и в неакцентировании недостатков.

Внешность существенно влияет на приписывание положительных качеств (существует стереотип «красивый значит хороший»). На формирование имиджа влияют и особенности речи. Невербальный компонент общения также несет большую информационную нагрузку.

Благоприятное или неблагоприятное воздействие на процесс лечения оказывает не только впечатление, которое производит на пациента персонал, но и само лечебное учреждение.

Внешний вид отделения будет влиять на доверие пациентов к персоналу. Лечение средой и лечебно-охранительный режим связаны с построением имиджа лечебно-оздоровительного учреждения.

Установление психологического контакта с пациентом, повышение его доверия к медицинскому персоналу и к лечебному учреждению нужны для того, чтобы пациент:

• начал делать все от него зависящее, чтобы выздороветь;
• как можно скорее отказался от роли больного;
• сотрудничал с лечащим персоналом, выполнял все назначения врача.

Недопустим недостаток внимания медика к своему внешнему виду. Речь идет не только о требованиях гигиены, но и этики и деонтологии. Нередко профессиональная одежда медицинского работника скучна и унифицирована, хотя во многих странах медицинские сестры одеваются с таким вкусом и изяществом, что уже этим оказывают положительное психологическое воздействие на окружающих. Единство содержания и формы являет собой гармонию, достойную восхищения.

Эволюция внешнего облика медика связана с ролью, которую он играл в обществе. Так, в эпоху Средневековья принадлежность к профессиональной корпорации накладывала печать и на формы одежды, внешний вид лекаря, которые часто были строго регламентированы. Бархатные береты, камзолы, золотые цепочки, перстни должны были свидетельствовать о преуспевании, играть роль рекламы. В период позднего феодализма демократическое одеяние медика свидетельствует о скромности, далекой от внешней бравады. В 1831 г. Николай 1, отдававший предпочтение единообразию, одел чиновников, в том числе и медицинских ведомств, в вицмундиры - фраки из сукна темно-зеленого или темно-синего цветов и с гербовыми пуговицами. Только со второй половины 19 в. в практику медицины входят белые халаты. Это новшество было продиктовано требованиями асептики и антисептики. В настоящее время используют гамму цветов халата от бирюзы до светло-оранжевых и светло-коричневых тонов (это позволяет на расстоянии определять принадлежность медика к той или иной специальности).

Приложение 8

Упражнение № 1

Провести групповую дискуссию на тему «Нужно ли медсестре заботиться о своем имидже?»

Каждому участнику дискуссии предложить аргументировать свою позицию.

(можно использовать материалы Приложения 3)

Упражнение № 2.  Создание своего имиджа

1. Напишите 10 ответов на вопрос «Кто Я?»
2. Напишите 10 ответов на вопрос «Кто я в глазах других людей?»

(можно пользоваться помощью друзей при ответе на данный вопрос)

3. Напишите 10 ответов на вопрос «Кем я хочу быть в глазах своих пациентов?»
4. Напишите, какие характеристики из списка 1 Вы хотите усилить и сделать их известными другим (чтобы они вошли в список 2), чтобы приблизить их к списку 3?
5. Как Ваш внешний вид может содействовать тому облику, которому Вы хотите соответствовать? Вы что-то хотите изменить в своей манере одеваться, вести себя?

Приложение 9

Внешний вид медицинской сестры детского отделения

Медицинская сестра должна строго соблюдать личную гигиену: ногти стричь коротко, от нее не должен исходить резкий запах (духов, дезодоранта, табака, пота), применение косметики должно быть умеренным.

Халат должен быть чистым, достаточно длинным, чтобы прикрывать полностью одежду, рукава халата должны прикрывать рукава одежды.Под халат необходимо надевать легко стирающуюся одежду, лучше из хлопчатобумажных натуральных тканей. Волосы лучше убирать под шапочку.

Обувь должна быть легко моющаяся, поддающаяся дезинфекции и позволяющая бесшумно передвигаться.

Приложение 10

Возрастные особенности общения

1. От момента рождения до 3 лет – младенчество. Ребёнок улыбается, «разговаривает» с помощью мимики, жестов. Эмоциональная привязанность возникает с момента рождения. Эта связь очень важна. Если ребёнка не ласкают, у него возникают патологии в психологии. Синдром «внезапной детской смертности» возникает в том случае, когда нет эмоций (нежеланный ребёнок). Ребёнок овладевает речью. С ним надо говорить, выражаться чёткими словами, а не «сюсюкаться». Через речь ребёнок много узнаёт. До трёх лет он получает 75% всей той информации, какую он получит впоследствии.

Когда же происходит кризис:

I кризис – момент рождения.

II кризис – кризис 3-х летнего возраста: «рождение личности». В 2,5 года ребёнок послушен, а в 3 года – бунтует, говорит «я сам».

Негативные симптомы 3-хлетнего возраста:

• Негативизм (ребёнок совершает действия вразрез с теми, которые предлагают ему взрослые)
• Упрямство (настаивает на том, что хочет)
• Строптивость (ребёнок совершает действия, направленные против норм воспитания)
• Своеволие и своенравие
• Протест и бунт (ребёнок воюет со всеми окружающими)
• Обесценивание взрослых и любимых игрушек (ребёнок «снимает» взрослых с «пьедестала», игрушки бьются)
• Деспотизм (этим старается вернуть ту ласку, которую он получал раньше)
• Ревность

Положительные симптомы:

• Гордость за свои достижения
• Стремление достичь результата любой ценой
• Стремление заслужить положительную оценку
• Рождается чувство стыда за свои неуспехи

Происходит первая эмансипация ребёнка от взрослых («я сам», «я – личность»). Теория опустошения эмоционального резервуара, его надо наполнить: контакт глаз, прижать, обнять, бросить дела и поговорить.

2. с 3 до 7 лет

Ведущая деятельность – игра, через которую он общается. Игры предметно-манипуляционные. Ближе к 7-и годам ребёнок переходит к сюжетно-ролевым играм. Именно в этом возрасте развивается лидерство, т.е. общение субординируется. В 3-4 года появляются первые взаимные привязанности.

3. 7-8 лет

Школа, новые люди и занятия, увеличивается круг контактов, меняется социальное окружение, расширяется тематика общения, появляются новые виды деятельности (учёба). Ребёнок приобретает психологические качества, которые свойственны взрослым людям (ответственность, обязательность). Общение со взрослыми меняется, потому что со стороны взрослых возникают высокие требования. Ребёнок ищет своё место в классе. Кризис в отношениях со сверстниками, самоутверждение в новом коллективе, стремление к похвале со стороны учителя. Появление ябед, появляется детская субкультура.

4. 9-11 лет

Расширяется круг знакомых и контактов (кружки, магазин, большое количество учителей), накопление негативного опыта от взрослых (проверка степени своей шалости, насколько допустима норма шалости), стремление проявить себя, зарождается мнение: «Важнее быть хорошим товарищем, чем быть отличником».

5. 12-15 лет

Второе рождение личности. Ведущая деятельность – общение со сверстниками, перестройка отношений со взрослыми людьми. Бунт и протест против общения с ними, как с маленькими. Нельзя в это время терять с ними отношений. Требование расширения своих прав. Отношения со сверстниками равноправные, что не наблюдается в отношениях со взрослыми. «Отходят» от школы и семьи. Драмы с друзьями. «Родство душ». Повышенное внимание к противоположному полу. В норме человек стремится лучше выглядеть и быть лучше душой.

6. 15-17 лет. – период ранней юности

Раздельное общение со взрослыми и со сверстниками (товарищеское). Острые углы сглаживаются. Отношения со взрослыми спокойные. Выработка жизненной перспективы, цели.

7. 18-23 года – вступление в социум

Самоутверждение личности двумя путями: профессионализация и создание семьи.

8. 30 лет

Кризисный период жизни человека. «Ловушка 30-ти» (для мужчин), нелюбимая работа, развод, замыкание в себе.

9. 40 лет

Кризис для мужчин, любовницы, развод.

10. 50-60 лет

Кризис, пенсия, «я никому не нужен». Человек либо замыкается, либо бурно общается.

Особенности общения с пожилыми и старыми людьми

Используйте информатор: «Алгоритм общения с пациентом»

Говорить надо медленнее, чем обычно, поскольку у пожилых людей интенсивность, концентрация внимания может быть снижена. Может быть нарушена и переключаемость внимания. Иногда желательны повторы. Желательно сидеть лицом к свету. Неприятие и недоверие может возникнуть с первого взгляда, поэтому важно помнить о внешнем виде в установлении контакта с пожилыми.

Широко использовать невербальный контакт (показать одобрение и сочувствие мимикой, доверительными прикосновениями).

Общение с пожилыми людьми эффективно только при взаимном желании.

Громкость голоса будет зависеть от абсолютного порога собеседника. Как можно чаще обращайтесь в процессе беседы по имени и отчеству.

Приложение 11

Упражнение № 1

Составьте памятку медицинской сестре по психологическому уходу за пациентами клиники детских болезней.

Задание можно выполнять в подгруппах из 3-4 человек.

Упражнение № 2

Биологический возраст связан с психологическим. Изменение своего психологического возраста требует учета личных и социальных факторов. Положительными факторами, замедляющими процесс старения являются:

• Счастливый брак
• Удовлетворенность работой
• Чувство личного счастья
• Ощущение финансовой уверенности

Продолжите список, предложив 5-7 факторов

Приложение 12

Приемы активного слушания. Эмпатия. Трансфер

Принципы эффективного умения слушать

1. В любой беседе одновременно может говорить только один человек; легче всего побудить человека раскрыться Вам, дав ему возможность больше говорить самому.
2. Не позволяйте внешним факторам отвлекать Вас от разговора, если этого можно избежать. Отвлекать могут телефонные звонки, другие люди. Нужно помнить, что говорить с человеком, который во время разговора выглядывает в окно, играет карандашом или ручкой, резинкой или скрепкой и т.п., очень трудно.
3. Смотрите на говорящего; дайте пациенту понять, что Вас интересует то, что он говорит. Сидите расслаблено и открыто, лицом к пациенту, не бойтесь встречаться с ним глазами. Глядя на человека, Вы не только помогаете ему общаться с Вами, но и облегчаете себе самому понимание. Но это не означает, что Вы должны смотреть на пациента, не отрывая глаз.
4. Концентрируйтесь не столько на том, что говорится, но особенно на том, как это говорится (обращайте внимание на эмоциональные реакции пациента и его чувства).
5. Старайтесь уловить, о чём пациент избегает говорить; Вы можете больше узнать о пациенте, стараясь понять, о чём он говорит.
6. По возможности, избегайте сильных эмоций гнева или печали; они могут помешать Вам внимательно слушать пациента и реагировать на его слова с пониманием.
7. Не спешите с предложениями и суждениями; избегайте интерпретировать слова и поступки пациента по отношению к Вам.
8. Выбор слов, темп речи, интонация, тон голоса – всё это даёт вербальные ключи к пониманию тех чувств, которые стоят за тем, о чём пациент говорит. Такие вербальные ключи, как запинание, крик, дрожащий голос и длинные паузы могут указывать на то, что данная тема очень чувствительна для пациента.
9. Физическое поведение пациента также даёт ключи к пониманию его чувства. Поза, тело, жесты и характер движений пациента могут дать медсестре определённую информацию.
10. Слушая пациента, покажите, что Вы с теплотой относитесь к нему. Теплота передаётся, в основном, через невербальные каналы коммуникаций:

• Улыбка.
• Обращение к пациенту по имени.
• Прикосновение к пациенту; но прикосновение может подчёркивать и беспокойство, ощущаемое сестрой по отношению к пациенту, если им пользоваться осторожно. В ситуации, когда оказывается помощь, при осторожном использовании, прикосновение может быть ценным средством общения. В такой ситуации наиболее уместным было бы положить руку на плечо или руку пациента. Например: в конце беседы, когда сестра собирается уйти, пообещав, что она выполнит некоторые действия, которые затруднительны для пациента, она может задержать руку на плече пациента, показывая, что она понимает все трудности ситуации и оказывает ему поддержку.
• Открытая поза при общении с пациентом; зрительный контакт, выражение лица, поза и положение в значительной степени показывают наши мысли и чувства.

Эмпатия. Эмоциональная идентификация. Трансфер.

Эмпатия (от англ. empathy - сочувствие, сопереживание, умение поставить себя на место другого, проникновение в субъективный мир другого) - способность индивида воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. Эмпатия не предполагает обязательного активного вмешательства с целью оказания действенной помощи другому, не предполагает и оценочного реагирования. Она сближает людей в общении, доводя его до уровня доверительного.

Эмпатию следует отличать от эмоциональной идентификации (уподобления, идентификации себя с другим, с его эмоциональным состоянием) и от сочувствия (переживания по поводу чувств другого).

Сочувствующий собеседник всегда готов выразить свое сострадание говорящему, быстро с ним согласиться. Используемые приемы: похвала, вербальное согласие, успокаивание, сочувствие, утешение. При использовании такого вида слушания имеется опасность в эмоциональной идентификации медработника, использующего сочувствующее слушание, с пациентом (в этом случае медработнику самому может понадобиться профессиональная психологическая помощь).

Эмпатическое слушание - высший уровень умения слушать, предполагает вчувствование (способность чувствовать то же, что и собеседник, понимать его не умом, а сердцем). При этом отсутствуют попытки вскрыть неосознаваемые чувства говорящего, поскольку они могут оказаться травмирующими. Это - разновидность нерефлексивного слушания, которому можно научиться.

Нерефлексивное слушание - слушание без анализа (рефлексии), дающее возможность собеседнику высказаться. Это активный со стороны слушающего процесс, предполагает умение внимательно молчать. Его предназначение - поддерживать течение речи собеседника, стараясь, чтобы он полностью выговорился. Быть эмпатичным трудно, поскольку это означает быть активным, сильным, ответственным и в тоже время - тонким и чувствующим ближнего.

Издержки этого вида слушания:

1) есть опасность, что внимание медсестры пациент истолкует как полное согласие с содержанием его рассказа;

2) в течение длительного времени приходится слушать иногда пустую болтовню.

Умение слушать создает атмосферу доверия и устраняет опасность причинить пациенту вред (это может случиться, если она сама начнет много о чем-то рассказывать пациенту).

Умение слушать собеседника - важная составляющая психологической подготовки медсестры.

Трансфер

Трансфер - это перенос на медицинского работника эмоционального отношения пациента к значимым для него людям (отцу, матери, пр.).

Термин впервые стал применяться в психоанализе.

Различается трансфер:

а) позитивный - перенос чувства любви, уважения, доверия, привязанности и пр.;

б) негативный - перенос чувства страха, ненависти, отвращения и пр.

В процессе сестринского ухода эти чувства могут спонтанно возникать у пациента при отсутствии в ее поведении объективных причин для этого. Трансфер действует тем сильней, чем меньше о нем догадываются.

Например, З.Фрейд описывал случаи, когда пациент переносит на врача гамму нежных и часто смешанных с враждебностью чувств. Медсестра чувствует перенос по эмоциональным, поведенческим реакциям пациента, как оказываемое на нее давление вести себя по отношению к пациенту так, чтобы это напоминало ему о прежних отношениях. Пациент сам не понимает, почему он «влюбляется» в медсестру или начинает ее ненавидеть безо всяких на то внешних оснований. Начинающие медсестры, как правило, теряются, когда сталкиваются с сильными проявлениями со стороны пациентов таких эмоций, как любовь, сексуальное влечение, или ненависть, ненасытная требовательность, агрессия.

Усилению трансфертах реакций способствуют:

а) сохранение медсестрой внешней пассивности и нейтральности;

б) проявление ею заинтересованности личной жизнью пациента;

в) ее активное слушание пациента.

Именно так обычно ведет себя медсестра, поэтому в своей профессиональной жизни большая вероятность, что она столкнется с трансфертами реакциями пациентов.

Контртрансфер - перенос медработником своих эмоций на пациента, ответ на трансфер пациента. Так же, как и трансфер, контртрансфер, часто являющийся бессознательным, может приобретать в сфере восприятия-сознания положительную аффективную тональность (любовь) или отрицательную (ненависть). Контртрансфер усиливается в период переживания медсестрой стрессовых событий и неразрешенных конфликтов.

Приложение 13

Упражнение № 1  

Понаблюдайте в течение 3-х дней за тем, как Вы слушаете других людей. Попробуйте поэкспериментировать в этом деле. Фиксируйте, как меняется отношение к Вам при используемой Вами разной манере слушать своего собеседника.

Вопросы:

1. Какие психологические трудности Вы испытываете, когда Вам приходится выслушивать других людей?
2. Как бы Вы хотели научиться слушать?
3. Кто из Ваших знакомых, учителей, родственников также умеет слушать?
4. Что Вы будете делать с сегодняшнего дня, чтобы освоить желательный для Вас стиль слушания?

Упражнение № 2

Познакомьтесь с предложенным текстом (Приложение 14) и выскажите свое отношение к прочитанному. Согласны ли Вы с автором?

Упражнение № 3

Сорроригения – вред, наносимый медицинской сестрой здоровью пациента.

Приведите примеры сорроригении (соматической и психической).

Приложение 14

К. МАККАЛОУ:  "ДОЛГ - ВСЕГО ЛИШЬ ДРУГОЕ ИМЯ ЛЮБВИ"

Колин Маккалоу — австралийская писательница, автор бестселлера "Поющие в терновнике". Во время второй мировой войны работала сестрой милосердия на военных базах. Проблеме взаимоотношений медсестры и больных посвящен ее роман "Неприличная страсть ", отрывки из которого мы предлагаем вам для ознакомления и этической экспертизы.

1.         "... Сестра Лэнгтри обнаружила в себе страстный, фанатичный интерес к людям, ставшими пациентами отделения; она была очарована бесконечным
разнообразием проявлений их болезни, а заодно поняла, что в состоянии облегчать самые сильные душевные муки, и делала она это последовательно и
неустанно. Конечно, у нее случались неудачи - в конце концов, быть хорошей
сестрой означает еще и то, что их нужно уметь признавать, при условии, что
ты знаешь, что сделала все от тебя зависящее. Но при том, что она ощущала
себя и неопытной, и невежественной, она тем не менее знала, что ее присутствие в отделении — само присутствие — неизмеримо важно для большинства
пациентов ...        

... Она узнала, что растрачивание нервной энергии может в конечном счете оказаться куда более истощающим, чем самая тяжелая физическая работа, она ... почувствовала необходимость сосредоточить в себе громадный запас терпения. И понимания ... Но не зря она была прирожденной сестрой милосердия: она не опускала руки и побуждала саму себя идти все дальше и дальше, увлеченная новыми задачами, влюбленная даже в трудности своего дела ...

... Часто ощутимого результата не удавалось достигнуть значительно дольше, чем она надеялась или предполагала... и она начинала думать, что все ее
усилия были напрасны. И все-таки в глубине души сестра Лэнгтри знала, что
поможет. Усомнись она в этом хоть на мгновение, ей бы здесь делать было
нечего".

2.         "... Сестра Лэнгтри принадлежала им, своим пациентам, она отдавала им
все свое время и силы, но при этом самая глубокая часть ее натуры была
скрыта от них ... Вероятно, это было нелегко — установить ... тот способ обще
ния, который был бы в одно и то же время и самым естественным, и при этом
четко ограничивался бы определенными рамками. И она справилась с этим
весьма достойно. Никогда никому она не давала ни малейшего намека на сек-

суальный интерес, не позволяла смотреть на себя, так сказать, с романтической точки зрения ... Она была — сестра милосердия, они называли ее сестренка, и именно так она себя и требовала принимать - как родную им всем, кого-то, всецело преданного и любящего, но не позволяя ни в малой степени вторгаться в ее личную жизнь".

3.  "... Благоразумно ли с ее стороны поощрять его? О, если бы можно было
   полностью отделить личные чувства от выполнения долга! А вдруг, позволяя
   Нейлу приблизиться к ней, она наносит ему вред, а вовсе не пользу?.. Думая о
   нем как о мужчине, а не как о больном, она вынужденно искажала правиль
   ное видение, начинала мысленно устремляться в будущее, вместо того, чтобы
   управляться с настоящим, а ведь именно настоящее требовало от нее всей
   энергии и силы воли ..."

4.  "... Ее всегда ограждала от личных привязанностей мысль о том, что ее
   пациенты — это больные люди... люди, чье состояние не позволяет воспринимать их как мужчин. И дело тут не в том, что она боялась мужчин или личных
   привязанностей. Это нужно было ей самой, потому что выполнять свой долг
   сестры милосердия можно только оставаясь беспристрастной. Но не от чувств
   следует ограждаться, а от отношений "мужчина—женщина". Когда такое случалось, до добра это не доводило ни сестру, ни больного".

5.  "... Много лет назад, когда она училась на подготовительных курсах, одна
   из сестер прочитала им лекцию об эмоциональных опасностях, связанных с
   работой медицинской сестры ... Среди прочего, говорила лекторша, для медсестры существует опасность влюбиться в больного. Но уж если вам так хочется, то пусть это будет больной с острым заболеванием. И ни в коем случае не хронический. "Любовь может продолжаться и оставаться прочной при остром воспалении брюшной полости или переломе бедра. Но любовь к припадочному, паралитику или туберкулезнику не будет, - вещал этот размеренный голос, — жизнеспособным предприятием". Эти слова она никогда не забудет ...

И вот теперь она оказалась между двух огней, между любовью и долгом, и то, и другое по отношению к одному человеку. К одному больному. Ее работа требовала относиться к нему как к больному. И не важно, что он не подходит под это определение. Речь идет о ее долге, всегда и только о долге. И никакая любовь на свете не в силах изменить то, что стало ее второй натурой за многие, многие годы ... "Так какой же огонь мне потушить: любовь или долг?" — спрашивала она себя ... Оставаться мне его возлюбленной или продолжать быть сторожем и нянькой? Кто же он? Мой любовник или мой больной?.. "Ответ готов, — подумала она. — Любви надлежит угаснуть".

6. "...Ее долг — быть здесь. Многие ли умеют делать то, что дается ей без всяких усилий? Многие ли учились этому, столько знают и от рождения приспособлены к этому? Ведь на каждую сиделку, у которой хватает стойкости, приходится десять, которые не выдерживают. У нее есть эта стойкость. И еще любовь. Для нее это не просто работа — она вкладывает в нее всю свою душу, любит ее! Она всегда этого хотела. Ее долг — быть среди тех, кого мир забыл... Долг — самое чудовищное из всех наваждений - был всего лишь другим именем любви..."

                                                Маккалоу К. Неприличная страсть. М., 1992.

Приложение 15

Исследование уровня эмпатийных тенденций

Предлагаемая ниже методика успешно используется казанским психологом И. М. Юсуповым для исследования эмпатии (сопереживания), т.е. умения поставить себя на место другого человека и способности к произвольной эмоциональной отзывчивости на переживания других людей. Сопереживание – это принятие тех чувств, которые испытывает другой человек так, если бы они были нашими собственными.

Эмпатия способствует сбалансированности межличностных отношений. Она делает поведение человека социально обусловленным. Развитая у человека эмпатия – ключевой фактор успеха в тех видах деятельности, которые требуют вживания в мир партнера по общению, и прежде всего при обучении и воспитании.

Инструкция: «Для выявления уровня эмпатийных тенденций необходимо, отвечая на каждое из 36 утверждений, приписывать ответам следующие числа: если вы ответили "не знаю" – 0, "нет, никогда" – 1, "иногда" – 2, "часто" – 3, "почти всегда" – 4, и ответу "да, всегда" – 5. Отвечать нужно на все пункты».

Текст опросника

1. Мне больше нравятся книги о путешествиях, чем книги из серии «Жизнь замечательных людей».
2. Взрослых детей раздражает забота родителей.
3. Мне нравится размышлять о причинах успехов и неудачах других людей.
4. Среди всех музыкальных передач предпочитаю передачи о современной музыке.
5. Чрезмерную раздражительность и несправедливые упреки больного надо терпеть, даже если они продолжаются годами.
6. Больному человеку можно помочь даже словом.
7. Посторонним людям не следует вмешиваться в конфликт между двумя лицами.
8. Старые люди, как правило, обидчивы без причин.
9. Когда в детстве слушал грустную историю, на мои глаза сами по себе наворачивались слезы.
10. Раздраженное состояние моих родителей влияет на мое настроение.
11. Я равнодушен к критике в мой адрес.
12. Мне  больше  нравится  рассматривать  портреты,  чем картины с пейзажами.
13. Я всегда прощал все родителям, даже если они были неправы.
14. Если лошадь плохо тянет, ее нужно хлестать.
15. Когда я читаю о драматических событиях в жизни людей, то чувствую, словно это происходит со мной.
16. Родители относятся к своим детям справедливо.
17. Видя ссорящихся подростков или взрослых, я вмешиваюсь.
18. Я не обращаю внимание на плохое настроение моих родителей.
19. Я подолгу наблюдаю за поведением животных, откладывая другие дела.
20. Фильмы и книги могут вызвать слезы только у несерьезных людей.
21. Мне нравится наблюдать за выражением лиц и поведением незнакомых людей.
22. В детстве я приводил домой кошек и собак.
23. Все люди необоснованно озлобленны.
24. Глядя на постороннего человека, мне хочется угадать, как сложится его жизнь.
25. В детстве младшие по возрасту ходили за мной по пятам.
26. При виде покалеченного животного я стараюсь ему чем-то помочь.
27. Человеку станет легче, если внимательно слушать его жалобы.
28. Увидев уличное происшествие, я стараюсь не попадать в число свидетелей.
29. Младшим нравится, когда я предлагаю им свою идею, дело или развлечение.
30. Люди преувеличивают способность животных чувствовать настроение своих хозяев.
31. Из затруднительной конфликтной ситуации человек должен выходить самостоятельно.
32. Если ребенок плачет, на то есть свои причины.
33. Молодежь должна удовлетворять любые просьбы и чудачества стариков.
34. Мне хотелось разобраться, почему некоторые мои одноклассники иногда были задумчивы.
35. Беспризорных домашних животных следует отлавливать и уничтожать.
36. Если мои друзья начинают обсуждать со мной свои личные проблемы, я стараюсь перевести разговор на другую тему.

Подсчет результатов

Прежде чем подсчитать полученные результаты, проверьте степень откровенности, с которой вы отвечали. Не ответили ли вы «не знаю» на некоторые из утверждений под номерами: 3, 9, 11, 13, 28, 36, а также не пометили ли пункты 11, 13, 15, 27, ответами «да, всегда»? Если это так, то вы не пожелали быть откровенными перед собой, а в некоторых случаях стремились выглядеть в лучшем свете. Результатам тестирования можно доверять, если по всем перечисленным утверждениям вы дали не более трех неискренних ответов, при четырех же следует сомневаться в их достоверности, а при пяти – можете считать, что работу выполнили напрасно. Теперь просуммируйте все баллы, приписанные ответам на пункты: 2, 5, 8, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 29 и 32. Соотнесите результат со шкалой развитости эмпатийных тенденций.

Классификатор теста

Если вы набрали от 82 до 90 баллов – это очень высокий уровень эмпатийности. У вас болезненно развито сопереживание. В общении, как барометр, тонко реагируете на настроение собеседника, еще не успевшего сказать ни слова. Вам трудно от того, что окружающие используют вас в качестве громоотвода, обрушивая на вас эмоциональное состояние. Плохо чувствуете себя в присутствии «тяжелых» людей. Взрослые и дети охотно доверяют вам свои тайны и идут за советом. Нередко испытываете комплекс вины, опасаясь причинить людям хлопоты; не только словом, но даже взглядом боитесь задеть их. В то же время сами очень ранимы. Можете страдать при виде покалеченного животного или не находить себе места от случайного холодного приветствия вашего шефа. Ваша впечатлительность порой долго не дает заснуть. Будучи в расстроенных чувствах, нуждаетесь в эмоциональной поддержке со стороны. При таком отношении к жизни вы близки к невротическим срывам. Побеспокойтесь о психическом здоровье.

От 63 до 81 балла – высокая эмпатийность. Вы чувствительны к нуждам и проблемам окружающих, великодушны, склонны многое им прощать. С неподдельным интересом относитесь к людям. Вам нравиться «читать» их лица и «заглядывать» в их будущее, вы эмоционально отзывчивы, общительны, быстро устанавливаете контакты с окружающими и находите общий язык. Должно быть, и дети тянутся к вам. Окружающие ценят вашу душевность. Вы стараетесь не допускать конфликты и находить компромиссные решения. Хорошо переносите критику в свой адрес. В оценке событий больше доверяете своим чувствам и интуиции, чем аналитическим выводам. Предпочитаете работать с людьми, нежели в одиночку. Постоянно нуждаетесь в социальном одобрении своих действий. При всех перечисленных качествах вы не всегда аккуратны в точной и кропотливой работе. Не стоит особого труда вывести вас из равновесия.

От 37 до 62 баллов – нормальный уровень эмпатийности, присущий подавляющему большинству людей. Окружающие не могут назвать вас «толстокожим», но в то же время вы не относитесь к числу особо чувствительных лиц. В межличностных отношениях судить о других более склонны по их поступкам, чем доверять своим личным впечатлениям. Вам не чужды эмоциональные проявления, но в большинстве своем они находятся под самоконтролем. В общении внимательны, стараетесь понять больше, чем сказано словами, но при излишнем влиянии чувств собеседника теряете терпение. Предпочитаете деликатно не высказывать свою точку зрения, не будучи уверенным, что она будет принята. При чтении художественных произведений и просмотре фильмов чаще следите за действием, чем за переживаниями героев. Затрудняетесь прогнозировать развитие отношений между людьми, поэтому, случается, что их поступки оказываются для вас неожиданными. У вас нет раскованности чувств, и это мешает вашему полноценному восприятию людей.

12–36 баллов – низкий уровень эмпатийности. Вы испытываете затруднения в установлении контактов с людьми, неуютно чувствуете себя в большой компании. Эмоциональыне проявления в поступках окружающих подчас кажутся Вам непонятными и лишенными смысла. Отдаете предпочтение уединенным занятиям конкретным делом, а не работе с людьми. Вы – сторонник точных формулировок и рациональных решений. Вероятно, у вас мало друзей, а из тех, кто есть, цените больше за деловые качества и ясный ум, чем за чуткость и отзывчивость. Люди платят вам тем же. Бывает, когда чувствуете свою отчужденность, окружающие не слишком жалуют вас вниманием. Но это поправимо, если вы раскроете панцирь и станете пристальнее всматриваться в поведение близких и принимать их проблемы как свои.

11 баллов и менее – очень низкий уровень. Эмпатийные тенденции личности не развиты. Затрудняетесь первым начать разговор, держитесь особняком среди сослуживцев. Особенно трудны контакты с детьми и лицами, которые намного старше вас. В межличностных отношениях нередко оказываетесь в неловком положении. Во многом не находите взаимопонимания с окружающими. Любите острые ощущения, спортивные состязания предпочитаете искусству. В деятельности слишком сконцентрированы на себе. Вы можете быть очень продуктивны в индивидуальной работе, во взаимодействии же с другими не всегда выглядите в лучшем свете. Болезненно переносите критику в свой адрес, хотя можете на нее бурно не реагировать. Необходима гимнастика чувств.

Приложение 16

Проверка усвоения всего материала

Прочитав утверждение, согласитесь или не согласитесь с ним

1. Выбор формы обращения медсестры с пациентом зависит от функционально-ролевых взаимосвязей между ними, от традиций, культуры, к которой медсестра и пациент принадлежат.
2. Имидж медсестры – это набор качеств, которые пациенты ассоциируют с ее индивидуальностью.
3. В конфликте с пациентом медсестре необходимо победить любой ценой, иначе никто в отделении, в котором она работает, не будет ее уважать.
4. Сорроригения – вред, наносимый медицинской сестрой здоровью пациента.
5. Эмпатия – это синоним эмоциональной идентификации.

Выберите один правильный ответ

6.   Конфликт между медсестрой и пациентом в зависимости от его исхода может быть:

1. конструктивным
2. справедливым
3. несправедливым
4. случайным

7. Проникновение-вчувствование в переживания другого человека – это:

1. идентификация
2. эмпатия

3)  рефлексия

4) вежливость

5) интуиция

8. Осознание человеком, как он воспринимается окружающими:

1) идентификация

        2) эмпатия

        3) рефлексия

        4) вежливость

        5) интуиция

      9. Способ понимания другого человека через уподобление ему:

        1) идентификация

        2) эмпатия

        3) рефлексия

        4) вежливость

        5) интуиция

10.Социальная дистанция составляет:

1. 0-45 см;
2. 45-120 см;
3. 120-400 см;
4. 400-750 см.

Эталон ответов

1 – да

2 –  да

3 – нет

4 – да

5 – нет

6 - 1

7 – 2

8 – 3

9 – 1

10 -3

Приложение 17

Творческие задания

Задание № 1. Ситуационная задача

Придя в гости к своим родственникам, Вы увидели своего бывшего пациента, который долго лежал в стационаре, а Вы у него были в тот период палатной сестрой.

Вопросы:

1. Как Вам объяснить всем, где Вы познакомились? Нужно ли Вам сообщать, что встретились со своим бывшим пациентом? Или, может быть, сделать вид, что Вы его не знаете?
2. Продолжать ли Вам в гостях со всеми неформально общаться или необходимо войти в роль медсестры и уже в этой роли общаться со своим бывшим пациентом?
3. Если Ваши близкие спросят, что с ним было, чем болел, какие прогнозы, то, что Вы им расскажите?
4. Как Вы думаете, приятно ли Вашему бывшему пациенту увидеть Вас  в неформальной обстановке? Если он начнет что-то уточнять у Вас о своем заболевании, то Вы поддержите этот разговор, находясь в гостях?

Обсудите предполагаемое поведение в описанной ситуации в своей учебной группе. Выслушайте мнение разных студентов. Выработайте общий взгляд на ситуацию с позиции охраны прав пациента на конфиденциальность лечебного процесса. А также с учетом права медицинского работника на личную жизнь.

Задание № 2

Медицина, которая была характерна для советской системы здравоохранения, интерпретировала взаимоотношения медицинского работника и пациента как взаимоотношения начальника и подчиненного. Здоровье населения рассматривалось как ресурс и собственность государства, и медики были государственными служащими, отвечающими за состояние этого ресурса. Их требования и рекомендации были обязательны к исполнению пациентами, о правах которых распоряжаться собственным здоровьем речь не шла. Каждый житель страны был прикреплен к тому или иному медицинскому учреждению (по месту жительства или работы), не мог выбирать ни врача, ни клинику.

Вопрос: Как на современном этапе развития нашего общества медицина рассматривает взаимоотношения между пациентом и медицинским работником? Как новая парадигма этих отношений сказывается на тиле общения медсестры с пациентом?

Список литературы

1. Пиз А., Пиз Б. Новый язык телодвижений. Расширенная версия. – М.: Изд-во Эксмо, 2007.

2. Творогова Н. Психологический контакт// Сестринское дело. №6-7, 1997, С.24-25

3. Биомедицинская этика: Учеб.пособие / Т.В.Мишаткина, Э.А.Фонотова, С.Д.Денисова, Я.С.Яскевич. – Мн.: ТетраСистемс, 2003.

4. Психология. – Выпуск 4. «Медицинская психология», рабочая тетрадь. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

5. Кондратьева С.М. Психологические аспекты в работе медицинской сестры. Учеб.пособие для студентов мед.училищ и колледжей – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.

6. Ключевые профессиональные компетенции: спецификации модулей / С.А. Ефимова. – Самара: Изд-во ЦПО, 2007.