Министерство здравоохранения Тверской области (наименование учредителя образовательного учреждения)
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Тверской медицинский колледж» (полное наименование образовательного учреждения)
ГБОУ СПО ТМК (сокращенное наименование образовательного учреждения)
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Для студентов медицинского колледжа
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Г. Тверь, 2013г
Составитель: преподаватеь дисциплин ГБОУ СПО Тверского медицинского колледжа Кулакова О.В.
Общая редакция: зам. Директора ГБОУ СПО ТМК по учебной работе Н.К. Тарасова, председателя ЦМК клинических дисциплин №1 Покровской И.В.
Рецензенты: директор ГБОУ СПО ТМК д.м.н., профессор В.Н. Стрельников, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии Тверской Медицинской Академии Л.С. Жухоров.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание___________________________________________________ Осложнения ___________________________________________________________ Сопутствующие заболевания_____________________________________________ Куратор-студент_______группы________курса____________________факультета _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество студента) Время курации с ____________________ по ______________________________
Паспортные данные Фамилии, имя, отчество __________________________________________ Возраст _________ Пол_________ Семейное положение _______________ Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть) Профессия _________________ должность __________________________ Место работы ___________________________________________________ Домашний адрес _____________________________ телефон____________ Даты поступления в клинику (с указанием часа и минуты)_____________ Дата выписки___________________________________________________
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ Вначале отмечаются жалобы, которые указывает сам больной. Больному задаются вопросы: «Что Вас беспокоит?» или «Какие жалобы на здоровье у Вас имеются?». При этом надо дать больному возможность полностью высказаться. После этого следует подробно охарактеризовать каждую из них в том же порядке. Так, при наличии болей в области сердца необходимо выяснить их конкретную локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца и т.д.), характер (сжимающие, жгучие, колющие, тупые), продолжительность (постоянные, периодические – указать по сколько минут, часов, дней), интенсивность (умеренные, сильные, жестокие), иррадиацию, условия возникновения болей (связь с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, приемом и характером пищи, охлаждением, глубоким дыханием, кашлем, изменением положения тела). Необходимо также установить, чем сопровождаются боли (чувством страха смерти, холодным потом, одышкой, кашлем, двигательным беспокойством или, наоборот, – «скованностью тела», изжогой, рвотой и т.д.) и чем снимаются или облегчаются (приемом лекарств – каких; остановкой движения, определенным положением тела – каким и т.д.).
Дополнительный опрос больного (активное выявление нарушений в субъективном состоянии) Данный раздел называется также «Расспрос по органам и системам» или «Активное выявление жалоб больного на состояние здоровья». Необходимо задавать вопросы относительно только тех жалоб, которые не были изучены в предыдущем разделе. Общее состояние. Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно днем или ночью), зябкость, повышение температуры тела: длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры (ознобы, потоотделение и т.д.). Похудение или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок). Наличие кожного зуда и высыпаний на теле и слизистых, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят. Дыхательная система. Состояние верхних дыхательных путей. Дыхание через нос: свободное, затрудненное. Выделения из носа: обильные, необильные, характер выделений, запах; носовые кровотечения. Ощущение царапанья и комка в горле, охриплость голоса; затруднение и боли в горле при глотании, иррадиация боли в ухо. Кашель, его интенсивность, постоянный, периодический или приступообразный, время и условия появления кашля (утром, вечером или ночью, в связи с определенным положением тела, при глубоком вдохе, при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды и т.д.), сухой или с выделением мокроты. Мокрота: ее характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), запах, количество ее за сутки. Консистенция мокроты: густая, вязкая, жидкая, желеобразная. Разделяется ли мокрота на слои: характеристика слоев. Как выделяется: равномерными порциями или сразу в большом количестве (полным ртом), в какое время суток преимущественно (утром, днем, ночью), зависимость отделения мокроты от положения тела. Имеется ли кровохарканье или легочное кровотечение (когда появилось, количество, цвет, вид (прожилки крови в мокроте или выделение чистой крови – алой или темной, «ржавой», в виде «малинового желе» или бурых сгустков)). Одышка: постоянная или приступообразная, в покое или при нагрузке, зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов. Характер одышки – экспираторная, инспираторная, смешанная. После чего одышка уменьшается или проходит: прекращение нагрузки, переход из горизонтального положения в положение сидя, принятие лекарств. При наличии удушья описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание (со слов больного), положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье. Боли в грудной клетке (тупые, острые, ноющие, колющие), их интенсивность, локализация, связь с дыханием, кашлем, изменением положения тела; иррадиация; усиление боли при надавливании на грудную клетку и паравертебральную область, что облегчает боль. Сердечно-сосудистая система. Ощущение перебоев сердца и сердцебиений: постоянно или приступами, длительность, условия появления – при физическом напряжении или в покое, при перемене положения тела, при волнении, после курения или приёма каких-либо лекарств; чем сопровождается сердцебиение – одышкой, болями в области сердца, отчего проходят. Боли в области сердца: характеристика этих болей приведена в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику». Одышка: характеристика одышки проводится по принципам, описанным в разделе «Дыхательная система». Отеки: постоянные или периодические, преимущественная локализация – на ногах, на лице, на туловище, распространённые; выраженность отёков, время и условия их появления - к вечеру, по утрам, после длительной ходьбы или интенсивной физической работы, после приема соленой пищи и большого количества жидкости. Сопровождается ли развитие или усиление отёков уменьшением количества выделяемой мочи. Ощущение пульсации: в каких частях тела, в связи с чем возникает и отчего проходит. Признаки недостаточности периферического кровообращения: наличие болей в икроножных мышцах при ходьбе (синдром перемежающейся хромоты) и ощущения «мертвого пальца» - отчего возникают и отчего проходят. Система пищеварения. Аппетит (хороший, пониженный, удовлетворительный, извращенный), наличие отвращения к какой-либо пище, чаще мясной. Насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное ощущение голода. Наличие жажды (сколько выпивает жидкости за сутки) и сухости во рту. Отклонения жевательной функции (отсутствие зубов, наличие зубных протезов, неправильный прикус). Наличие неприятного вкуса во рту (горький, кислый, металлический, сладковатый, притупление или отсутствие вкусовых ощущений) и неприятного запаха изо рта. Глотание, прохождение пищи по пищеводу: не нарушено, болезненное, затрудненное, какая пища – жидкая или твердая – хуже проходит, на каком уровне ощущается остановка пищевого комка. Диспепсические проявления: тошнота (время появления, связь с приёмом пищи, лекарств и т.д., чем сопровождается), отрыжка (время появления, характер – воздушная (громкая?), съеденной пищей, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц и т.д.), изжога (локализация, связь с характером и временем приёма пищи, положением тела и т.д., отчего проходит или уменьшается), рвота. При характеристике рвоты отметить, возникает она самостоятельно или больной вызывает ее искусственно, время ее появления, возникает она натощак или после приема пищи (через какое время), связь с характером пищи; предшествует ли рвоте тошнота и боли в животе; облегчает ли рвота состояние больного. Характер рвотных масс: килой жидкостью натощак; съеденной пищей (принятой незадолго до рвоты или накануне), наличие в рвотных массах слизи, желчи, свежей крови, бурых сгустков крови или в виде кофейной гущи. Запах рвотных масс: кислый, гнилостный (тухлых яиц), каловый. Боли в животе: их локализация (эпигастральная область, подреберье, подвздошная область и т.д.) и иррадиация (в спину, в плечо и надплечье, лопатку, в паховую область, крестец, ногу и т.д.), длительность (постоянная или приступообразная – продолжительность?) и характер боли (острая, тупая, ноющая, режущая; в виде нестерпимых жестоких приступов; напоминающая «удар кинжалом»; опоясывающая); ограниченная или разлитая; связь боли с приемом пищи (до еды, после еды – через какой срок?), характером пищи (острой, копченой, жареной, жирной, механически грубой, холодной, горячей, соленой, сладкой и т.д.), объемом пищи, приемом лекарств, физическим напряжением, сотрясением тела, задержкой стула, дефекацией; со временем суток (ночные боли) и временем года (сезонность - преимущественно весной и осенью). Выяснить, не сопровождается ли боль в животе рвотой (характер рвотных масс), общей слабостью, головокружением, потемнением мочи, обесцвеченным стулом, желтушностью склер и кожи. Каково положение больного во время болевого приступа (на спине, на животе, лежа на боку с согнутыми к туловищу ногами или в положении сидя с резко согнутым вперед туловищем). После чего уменьшаются боли: после приема пищи, после рвоты, приема медикаментов, применения тепла или холода, после стула или отхождения газов. Вздутие живота: равномерное или в отдельных областях, связь по времени с приемом пищи, ее характером, задержкой стула. Что уменьшает вздутие живота. Характер стула: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после лечебных мероприятий (применения слабительных клизм). Имеются ли запоры (по скольку дней) или понос (сколько раз в сутки, связь с характером пищи) и ложные позывы? Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный, лентовидный, кашицеобразный, жидкий, пенистый, водянистый, в виде рисового отвара, «овечий» кал. Цвет кала: коричневый, черный (дегтеобразный), с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними, появляющейся в начале или в конце акта дефекации), светлый (в виде белой глины), зеленый. Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов (их форма, размер количество) или их фрагментов. Имеются ли зуд в заднем проходе и болезненность при акте дефекации? Система мочеотделения. Характер мочеиспусканий: частота, болезненность (в начале, во время или в конце мочеиспускания), нарушения мочеотделения (задержка или замедленное выделение мочи тонкой и прерывистой струей или, наоборот, наличие непроизвольного мочеиспускания), суточный объем мочи, в какое время суток наблюдается преимущественное выделение мочи. Прозрачность и цвет мочи: соломенно-желтый, светлый, темный, цвет пива, цвет «мясных помоев», наличие в моче кровяных сгустков, образовании осадка при стоянии мочи. Боли в пояснице: их интенсивность, характер (острые, тупые, приступообразные), иррадиация (в живот по ходу мочеточника, в пах и наружные половые органы, в ногу), появление во время болей позывов на мочеиспускание, зависимость болей от положения тела, ходьбы и сотрясения туловища, чем сопровождаются боли и отчего они облегчаются или полностью проходят. Нет ли болей над лобком, их характер. Опорно-двигательный аппарат. Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях (рёбра, грудина); их постоянство или периодичность, летучесть (миграция болей с одних суставов на другие), интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток (ночные боли). Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов (тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности). Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей. Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды. Имеется ли уменьшение мышечной силы (в каких отделах?). Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног. Эндокринная система. Нарушение роста и телосложения. Изменение массы тела (ожирение – равномерное, неравномерное, локальное – или похудание вплоть до кахексии). Появление изменений со стороны кожи: чрезмерная сухость кожи или чрезмерная потливость, огрубение кожи, обилие угрей, появление багровых полос растяжения, пигментации (распространённой, локальной). Изменения волосяного покрова: отсутствие волос на «привычных» местах, выпадение и ломкость волос, избыточное оволосение (в каких местах). Нарушение полового влечения и других половых функций, импотенция у мужчин; расстройства менструальной функции и бесплодие у женщин. Нервная система. Выявляют наличие головной боли (чем она вызывается, время появления, ее характер, интенсивность, локализация, продолжительность, периодичность, чем сопровождается – рвотой, головокружением, нарушением ориентации в пространстве, что снимает головную боль), головокружения, обмороков, приливов крови к голове, ощущения внезапного жара (выяснить условия появления этих жалоб и сопутствующие проявления при них), нарушений походки, памяти (преимущественно на настоящее или прошлые события), внимания. Выясняют продолжительность и качество ночного сна: скорость засыпания, глубина сна, наличие сновидений, состояние больного при пробуждении. Настроение больного: спокойное, ровное или неустойчивое, возбужденное, подавленное, наличие повышенной раздражительности и вспыльчивости. Затем выясняют, нет ли жалоб со стороны органов зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Начало заболевания (острое или постепенное) и первые признаки болезни; где и при каких обстоятельствах наступило заболевание. Возможные причины и условия появление первых признаков болезни, а также ухудшения дальнейшего ее течения: охлаждение, перегревание, инсоляция, отрицательные эмоции, физические и умственные перегрузки, инфекции (ангина, грипп и др.), интоксикации. Затем в хронологическом порядке излагается история развития болезни: появление новых симптомов, их усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших проявлений; условия, которые способствовали изменению течения заболевания. В случае хронического течения заболевания необходимо в хронологической последовательности отразить обострения (рецидивы) и их проявления, условия их возникновения. Через какое время от начала заболевания (при остры заболеваниях - через сколько часов или суток) больной обратился за медицинской помощью? Результаты лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического и других дополнительных исследований на различных этапах заболевания. По возможности, необходимо использовать амбулаторную карту и результаты первичного исследования (рентгенограмму, электрокардиограмму и т.д.). Диагнозы, установленные ранее. Медицинская помощь, оказанная больному при первом обращении к врачу и на последующих этапах заболевания, ее эффективность; особо отметить лекарственные средства, которые плохо переносил больной. Трудоспособность за период настоящего заболевания (частота и длительность временной нетрудоспособности, установление группы инвалидности, перевод на более легкую работу). Время последнего ухудшения состояния больного, приведшего его в клинику, с чем связано и в чем оно выразилось. При подозрении на аллергическое заболевание собирается подробный аллергологический анамнез, при подозрении на инфекционное и профессиональное заболевание - соответственно эпидемиологический и профессиональный анамнезы. В случаях, когда аллергическое, инфекционное или профессиональное заболевание является основным, соответствующие сведения включаются в анамнез настоящего заболевания, во всех остальных случаях - в анамнез жизни. В этих случаях анамнез этого заболевания не собирается, называется только диагноз заболевания и те сведения по этому заболеванию, которые помогают лучше раскрыть сущность основного (соматического) заболевания. Приводим схему аллергологического и эпидемиологического анамнеза (схема профессионального анамнеза дается на курсе профессиональных заболеваний). Аллергологический анамнез 1. Наличие жалоб, наиболее часто встречающихся при аллергических заболеваниях: зуд и жжение на коже и слизистых оболочках, высыпания на коже различного характера, зуд в носу, внезапные приступы чихания и спастического кашля, заложенность носа и затруднение носового дыхания, внезапный насморк с обильными водянистыми выделениями, зуд глаз и слёзотечение, стеснение в груди и наличие приступов удушья, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, головная боль, повышение температуры, ощущение пульсации во всем теле. 2. Связь аллергических проявлений и влияние на течение заболевания: а) приема медикаментов, введения сывороток, вакцинации, переливания крови и кровезаменителей; б) профессиональных вредностей и определенного места пребывания (дома, на работе, в саду, лесу и т.д.); в) таких факторов окружающей среды, как время года, суток; метеорологических условий, сырости, охлаждения, инсоляции; г) вдыхания различных запахов, цветов, пыльцы трав и деревьев, сена; д) контакта с домашней пылью, коврами, мебелью, книгами, постельными принадлежностями, шерстью и перхотью животных, пухом к пером птиц; е) приема определенной пищи: рыбы, яиц, молока, грибов, ягод, плодов цитрусовых, злаков, орехов, пива, вина и т.д.; ж) простудных заболеваний (ангины, бронхита, синусита), 3. Аллергические заболевания в семье (у бабушек и дедушек, родителей, братьев и сестер, у детей). 4. Учет результатов специального аллергологического исследования (если оно проводилось больному). Эпидемиологический анамнез 1. Наличие контакта с инфекционными или лихорадящими больными в семье, на работе, в школе, у соседей, знакомых за последний месяц. 2. Обратить внимание на возможное инфицирование в связи с профессией (медицинские или ветеринарные работники, парикмахеры, продавцы, кондукторы, кассиры, работники птицефабрики, охотники, сотрудники звероводческой фермы и т.д.). 3. Особенности водоснабжения по месту жительства и работы больного, особенности питания. 4. Не находился ли в последний месяц в командировке (где, сколько времени), не приезжал ли кто в указанный период в семью больного или в учреждение, где он работает, из местности с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой? 5. Наличие в жилом помещении грызунов, тараканов, блох, клопов или других паразитов. Соблюдение больным правил личной гигиены. 6. Не соприкасался ли в течение последнего месяца с больными животными или трупами животных? 7. Не подвергался ли за последний месяц укусам животных или кровососущих насекомых (вшей, блох, клещей, комаров, москитов)? 8. Не проводились ли за последние месяцы инъекции, взятие крови на анализ, профилактические прививки, переливание крови и кровезаменителей? Наиболее частая ошибка при сборе анамнеза заболевания - чрезмерная фиксация на обращениях больного к различным врачам и их заключениях, детальное перечисление тех поликлиник и стационаров, куда больной обращался и где он находился на стационарном лечении. Анамнез болезни не должен превращаться в перечень тех поликлиник и стационаров, в которые обращался больной. Основное требование к анамнезу заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления больного в клинику, т.е. динамику субъективных и объективных (видимых для больного и установленных врачами на предшествующих этапах наблюдения за больным и подтвержденных имеющимися в распоряжении врача медицинскими документами) симптомов заболевания. В анамнезе болезни должно быть отражено в хронологической последовательности появление всех субъективных расстройств, отмеченных в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику». АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Место рождения, возраст родителей при рождении. Родился ли в срок, каким ребенком по счету в семье, как вскармливался (грудью, искусственно), когда начал ходить и говорить? Когда начал учиться, и как давалась учеба? Не отставал ли от сверстников в развитии и учебе? Какие учебные заведения окончил? Место жительства больного (смена климатогеографических зон). Время наступления полового созревания. У женщин - время появления менструаций, их характер, время вступления в брак, количество и течение беременностей, число нормальных родов (масса детей при рождении), наличие самопроизвольных и искусственных абортов. Состояние менструальной функции в настоящее время. Климакс у женщин и мужчин, как он протекает. Количество и здоровье детей. Для мужчин: холост или женат (с какого возраста), количество и здоровье детей. Здоровье супруга (супруги). Трудовая жизнь, последовательная смена профессий и места работы, режим труда (по сменам - в различное время суток, связан с частыми командировками, ненормированный и т. д.), наличие и характер профессиональных вредностей (повышенная или пониженная температура, сквозняки, повышенная влажность и загрязненность воздуха на рабочем месте, контакт с вредными веществами, наличие шума, вибрации, воздействия электромагнитным полем и т.д.). Положение тела при работе, характер и интенсивность мышечных усилий. Прохождение воинской службы, участие в Великой Отечественной Войне, выполнении интернационального долга в Афганистане, участие в контртеррористических операциях в Чечне и в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Материально-бытовые условия на протяжении всей жизни. Численность семьи и общий бюджет. Жилищные условия (общая жилплощадь, степень благоустройства квартиры, наличие или отсутствие сырости), условия питания (количество, качество, регулярность). Личная гигиена, использование свободного времени, занятия физкультурой и спортом, характер одежды. Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания и токсикомания; злоупотребление крепким чаем и кофе (с какого времени, количество, частота); лечился ли по поводу привычных интоксикаций. Злоупотребление соленой пищей и сладостями. Перенесенные заболевания в хронологическом порядке, начиная с детского возраста. Здесь не следует ограничиваться названием болезни, необходимо кратко расспросить о клинической картине и убедиться, что она соответствует данному диагнозу. Указываются тяжесть и продолжительность болезни, осложнения, лечебные мероприятия. Особое внимание обращается на туберкулез, болезнь Боткина, частые ангины, простудные заболевания, ревматизм, венерические болезни, новообразования и СПИД. Посттрансфузионный анамнез. Были ли переливания крови и кровезаменителей (плазмы, белковых гидролизатов, декстранов), не было ли реакции на их введение (ухудшения общего состояния, появления слабости, болей в пояснице, красной мочи, повышения температуры; если имеются такие сведения, то отметить наблюдавшиеся после переливания крови и кровезаменителей изменения артериального давления, пульса, анализа мочи, результатов термометрии). Наследственность. Выясняются состояние здоровья или причины смерти близких родственников больного (отец, мать, братья и сестры). Особое внимание обращается на наличие в семье и у ближайших родственников следующих заболеваний: болезней органов кровообращения (ИБС, гипертоническая болезнь), сахарного диабета, ожирения, ревматизма, туберкулеза, злокачественные новообразований, заболеваний системы крови, нервно-психических и аллергических болезней. Для выявления характера наследования составляется родословная больного. Анамнез жизни завершается сбором фармакологического анамнеза: переносимость лекарственных средств, а также вакцин, сывороток и других биологических препаратов. Какие побочные реакции, и через какой срок после начала лечения возникали на прием этих препаратов, какое лечение проводилось по поводу возникших побочных реакций.
ОБЪЕКТИВНОЕ (НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС) Наружное обследование Общий осмотр больного. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома). Возможность контакта с больным. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое конкретно). Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное, «митральное», «почечное», лицо Гиппократа, лицо Корвизора и т.д. Телосложение (конституционный тип телосложения по М.В. Черноруцкому): правильное (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое), неправильное (указать какое именно). Питание: удовлетворительное, хорошее, чрезмерное, пониженное, кахексия (указать рост и массу тела), характер развития подкожной клетчатки: равномерный, неравномерный (указать области с преимущественным отложением подкожной жировой клетчатки). Осанка, походка. Кожные покровы и видимые слизистые: цвет – физиологический, бледный, цианотичный (указать места наиболее выраженного цианоза), красный, землистый, бронзовый, бледно-розовый, желтушный (с красноватым или темно-зеленым оттенком). Тургор (сохранен, понижен, повышен) и влажность кожи (нормальная, сухая, влажная, степень местной и общей потливости). Наличие на коже сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь), кровоизлияний (петехии, экхимозы и др.), чешуек, струпа, эрозий, трещин, трофических язв, расчесов, рубцов, участков патологической пигментации или депигментации (витилиго) - с указанием локализации; телеангиоэктазий («сосудистые звездочки»), пальмарной эритемы, симптома «красных капелек», «симптома бабочки» на лице, наружных опухолей (папилломы, атеромы, ангиомы, липомы, ксантомы и др.). Тип оволосения: мужской, женский, развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечной области, на лобке. Ломкость и выпадение волос, поседение, чрезмерное оволосение (у женщин - гирсутизм). Форма ногтей: обычная, в виде «часовых стекол», ложкообразная; ломкость и исчерченность ногтей. Наличие отеков или пастозности: общие отеки с указанием преимущественной локализации или местные (лицо, веки, поясница, живот, нижние конечности); консистенция отеков (рыхлая, тестоватая, плотная), цвет кожных покровов над отечными тканями (бледные, синюшные) и местная температура над ними (холодные, теплые). Наличие слизистых отеков при микседеме, которые не оставляют ямки после надавливания. Периферические лимфоузлы. Исследуют все группы лимфоузлов: околоушные, подчелюстные, шейные, затылочные; над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые и подколенные. Отмечают их величину, форму, консистенцию (мягкие, тестоватые, твердые), характер поверхности (гладкие, бугристые), подвижность лимфоузлов, их спаянность между собой (конгломераты), с кожей и окружающими тканями; болезненность, цвет кожи над увеличенными лимфоузлами; наличие изъязвлений, свищей, рубцов. Состояние мышц: степень развития мускулатуры (хорошая, умеренная, слабая, атрофия, чрезмерная – отметить какие мышцы атрофированы или гипертрофированы), тонус мышц (сохранен, понижен, повышен, ригидность – где именно), болезненность при пальпации, мышечная сила (динамометрия), наличие судорог, дрожания (тремор). Состояние костной системы. Пропорциональность развития скелета, наличие деформаций, утолщений, размягчений и искривлений, в частности со стороны позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), болезненности при поколачивании костей (грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника). Форма головы и ее размеры (микро- и макроцефалия, «башенный череп» и т.д.), форма носа («седловидный» нос, дефекты и западения). Суставы: конфигурация (нормальная, наличие припухлости, утолщения, деформации); объем активных и пассивных движений (указать угол), появление при этом боли и хруста; наличие флюктуации, контрактур и анкилозов; периметр измененных суставов (в см); состояние кожных покровов над суставами; наличие узелков. Органов дыхания Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос: свободное, затрудненное (проверить отдельно проходимость через правую и левую ноздрю). Выделения из носа и их характер (серозные, слизистые, гнойные, кровянистые и др.). Участие крыльев носа в акте дыхания. Определение болезненности при перкуссии в области гайморовых и фронтальных придаточных пазух носа. Гортань: охриплость голоса, осмотр и ощупывание гортани Форма грудной клетки: нормальная или измененная (цилиндрическая, эмфизематозная – бочкообразная – рахитическая, воронкообразная, ладьевидная); симметричность обеих половин грудной клетки и симметричность их движений в акте дыхания, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Указать сторону и место, где наблюдается отставание при движении грудной клетки. Эпигастральный угол – прямой, острый, тупой; положение ключиц и лопаток. Выбухание надключичных пространств (ямок). Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный; частота, глубина и ритм дыхания (ритмичное, аритмичное - Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота). Одышка: степень выраженности, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная). Изменение окружности грудной клетки на вдохе и выдохе на уровне IV ребра спереди и углов лопатки (в норме окружность грудной клетки на вдохе на 8-12 см больше, чем на выдохе). Пальпация грудной клетки: ригидность, болезненность, отечность в различных участках грудной клетки, определение на ощупь трения плевры, определение голосового дрожания (неизмененное, усиленное, ослабленное, отсутствует с указанием локализации). Перкуссия легких: сравнительная и топографическая. Сравнительную перкуссию проводят по окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задне-подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Характер перкуторного звука: ясный легочный, притупленный или тупой, коробочный, тимпанический и их сочетания, например притуплено-тимпанический; при этом точно указывают границы участка с измененным перкуторным звуком. При топографической перкуссии определяют высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига (в см), нижнюю границу правого и левого легкого по всем топографическим линиям, подвижность нижнего края легких (в см) по средне-подмышечной и лопаточной линиям, ширину основания и высоту пространства Траубе. Аускультация легких. Определяют силу и характер основных дыхательных шумов над симметричными участками правого и левого легкого: везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное дыхание и его вариант - амфорическое дыхание, отсутствие основных дыхательных шумов. Побочные дыхательные звуки: сухие (свистящие, жужжащие) и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые) хрипы, крепитация, шум трения плевры. Бронхофония (нормальная, усиленная, ослабленная, отсутствует). Осмотр мокроты в случае ее отделения: консистенция (жидкая, вязкая, густая), характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, стекловидная, кровянистая), цвет, запах, наличие видимых на глаз примесей (слепки фибрина, слизистые спирали, так называемые диттриховские пробки, частицы тканей, загрязнение пищевыми массами). Сердечно-сосудистая система Пульс на лучевой артерии, его частота, наполнение, напряжение, ритм (правильный, неправильный - аритмичный), величина и форма, симметричность на обеих руках, наличие дефицита пульса; отсутствие пульса. Состояние стенки лучевой, височной, плечевой, подключичной артерии и артерий стопы по данным осмотра и пальпации. Симптом «червячка» в области височных артерий. Осмотр и пальпация сосудов шеи, симптом пляски каротид. Выслушивание крупных сосудов: наличие двойного тона Траубе, двойного шума Дюрозье на бедренных артериях. Симптом Мюссе. Капиллярный пульс Квинке. Симптом Оливера-Кардарелли. Состояние шейных вен, их наполнение, пульсация, положительный венный пульс. Шум «волчка» на яремных венах. Состояние периферической венозной сети (варикозное расширение и уплотнение вен нижних конечностей, расширение вен вокруг пупка, расширение кожной венозной сети на груди). Определение артериального кровяного давления (при установлении гипертонии измеряют на обеих руках и ногах). Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок (с указанием межреберья и топографической линии, по которым он определяется) и сердечный толчок. Надчревная пульсация. Пальпация области сердца: уточняется характеристика верхушечного толчка (сильный, слабый, ограниченный, разлитой), надчревной пульсации (дифференцировать пульсацию правого желудочка сердца от пульсации аорты и печени) и сердечного толчка. Определяют пульсацию в яремной ямке и «кошачье мурлыканье» (систолическое или диастолическое с точной локализацией изменений). Перкуссия сердца: сначала определяют границы относительной сердечной тупости (правой, верхней, левой), затем контуры сердечно-сосудистого пучка во II, III, IV межреберьях справа и во II, III, IV, V, а при патологии - и в VI, VII межреберьях слева. По этим данным определяют поперечник и длинник сердца. Под поперечником сердца понимают сумму перпендикуляров, опущенных из наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца на переднюю срединную линию (у здоровых людей равняется 11- 13 см). Длинник сердца, или анатомическая ось сердца, - расстояние от правого сосудисто-сердечного угла (в норме находится в III межреберье у правого края грудины) до наружного края верхушечного толчка. У здоровых людей он составляет 13-15 см. Определение положения талии сердца (в III межреберье слева). Определяют ширину сосудистого пучка (определяется во II межреберье, в норме 5-6 см). После этого определяют границы абсолютной сердечной тупости сердца (правой, верхней, левой). Аускультация сердца проводится последовательно в 5 классических точках: на верхушке, во втором межреберье справа и слева, у основания мечевидного отростка и в V дополнительной точке Боткина-Эрба. Вначале даются характеристика тонов и соотношение силы тонов на верхушке и на основании. Первый тон на верхушке сердца может быть нормальной звучности, ослабленным, усиленным, хлопающим, второй тон на основании сердца – нормальным, ослабленным или акцентированным; и тот, и другой тон может быть расщепленным или раздвоенным; иногда тоны приобретают особый оттенок – глухой, металлический, бархатный, дребезжащий. Трехчленный ритм: ритм «перепела», ритм «галопа» (протодиастолический, мезодиастолический или пресистолический). Маятникообразный ритм (эмбриокардия). Число сердечных сокращений в 1 мин, ритм сердечных сокращений (правильный, неправильный – экстрасистолия, мерцательная аритмия). Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности – систолический, диастолический (мезо-, протодиастолический, пресистолический), характер (дующий, скребущий, пилящий и т.д.), сила (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый, низкий, высокий), продолжительность (короткий, длинный), далее – нарастающий, убывающий; место наилучшей слышимости. Влияние на силу шума фазы дыхания, перемены положения тела (из вертикального в горизонтальное и наоборот) и физической нагрузки; выслушивание на левом боку; усиление систолического шума на аорте при поднимании рук вверх (симптом Сиротинина-Куковерова). Шум трения перикарда (его локализация, интенсивность, распространение); выслушивание брюшного отдела аорты. Система пищеварения Исследование полости рта: цвет слизистой губ, щек, мягкого и твердого нёба, наличие сухости слизистой, пигментации, изъязвлений, лейкоплакии, афт, трещин в углах губ («заеда»); состояние зубов (зубная формула, наличие кариозных, искусственных и шатающихся зубов, гноя у основания зубов -альвеолярная пиоррея); запах изо рта. Состояние десен: цвет, рыхлость, кровоточивость, изъязвления, наличие серой (свинцовой) каймы. Язык: цвет; сухой или влажный; наличие налета на языке и его характеристика (цвет, локализация налета - диффузный, в центре или по краям языка, толщина, легко ли снимается), отечность языка, отпечатки зубов на языке; наличие трещин и язв; рисунок языка («географический» язык), состояние сосочков языка («лаковый» или «полированный» язык). Состояние зева (цвет, отечность, сухость) и миндалин (величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, состояние лакун - наличие гнойных пробок в них). Осмотр живота в положении лежа и, по возможности, стоя. Величина и форма, или конфигурация, живота: нормальная, уплощенная, втянутая, ладьевидная, с наличием выпячивания (равномерного или неравномерного); так называемый «лягушачий живот», увеличенный только в отлогих местах. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания (равномерное, неравномерное, не участвует), видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Обращается внимание на наличие рубцов и пигментации, видимых грыжевых выпячиваний, выраженность подкожной венозной сети, развитие коллатералей на передней и боковых стенках живота и вокруг пупка («голова медузы»). Окружность живота (в см). Поверхностная (ориентировочная) пальпация: выявление болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки с точным указанием места. Определяется состояние «слабых мест» передней стенки живота: пупочного кольца, белой линии и паховой области. Для установления расхождения мышц или грыжевого выпячивания в этих областях больного просят натужиться, приподняться в постели или принять вертикальное положение. Глубокую, скользящую, методическую (или топографическую) пальпацию по Образцову-Стражеско проводят в определенной последовательности: сигмовидная, слепая кишка с червеобразным отростком, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишки с указанием для каждого отдела болезненности, диаметра, подвижности, консистенции, эластичности и характера поверхности (гладкая или бугристая), наличия урчания. Определяют болезненность в аппендикулярных болевых точках (Мак-Бернея, Ланца и др.), симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровсинга, Менделя, Воскресенского. Перкуссия живота: определяется характер перкуторного звука в различных областях живота. При наличии тупого звука дифференцировать его происхождение: за счет наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости (для этого исследование проводят в различных положениях больного и определяют симптом флюктуации), а также воспалительного инфильтрата, скопления каловых масс или в результате развития опухоли в данной области живота. Определение нижней границы желудка, исследование большой кривизны желудка (методами тихой перкуссии, «шумом плеска от удара», аускультации и аффрикции- аускультоаффрикции – по «шуму шороха»). Печень. Видимое увеличение печени. Перкуторное определение верхней (по правой окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям) и нижней (по правой срединно-ключичной, передней срединной и по левой реберной дуге) границ печени. Пальпацию печени проводят по методу Образцова (метод образования кармана) по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям. Дается характеристика нижнего края: на сколько (см) выступает, острый или закругленный, ровный или фестончатый, отмечаются его консистенция (мягкий, плотноватый, плотный) и болезненность. Характер поверхности печени: консистенция, гладкая или бугристая, болезненность, пульсация. Размеры (ординаты) печени по Курлову. Первый размер - расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии (в норме 9±1-2 см). Второй размер определяют как длину перпендикуляра, опущенного из точки пересечения правой срединно-ключичной линии с верхней границы печени (в норме - V ребро) на переднюю срединную линию (в норме 8±1-2 см). И, наконец, третий (косой) размер печени определяют как расстояние от точки пересечения этого перпендикуляра с передней срединной линией до нижней границы печени по левой реберной дуге (в норме на уровне VII-VIII ребер). У здорового человека этот размер составляет 7±1-2 см. При асците определение печени и её характеристика проводятся с помощью боллотирующей пальпации: симптом «плавающей льдины». Желчный пузырь: наличие выпячивания в этой области, особенно на вдохе; при поверхностной пальпации исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличенный желчный пузырь (размеры, форма, болезненность). Выделяют 3 группы болевых симптомов, указывающих на патологию желчного пузыря: 1) «симптомы обостренипя» холецистита: Маккензи, Алиева, Боаса; 2) ирритативные симптомы холецистита: Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера; 3) симптомы, указывающие на вовлечение в процесс вегетативной нервной системы и на тяжесть течения холецистита (правосторонний реактивный вегетативный синдром): симптомы Мюсси, Ионаша, Харитонова и др. Селезенка: наличие выбухания в левом подреберье за счет увеличения этого органа. Перкуссией, которая является ориентировочным методом, определяют длинник и поперечник органа: длинник – по ходу Х ребра (в норме 6-8 см), поперечник – по перпендикуляру к середине длинника (в норме 4-6 см). Пальпацию селезенки проводят в положении на спине и на правом боку (по Сали). Определяют степень выступания из подреберья, консистенцию, характер нижнего края (заостренный, закругленный) и поверхности (гладкая, бугристая), подвижность, наличие вырезки. Затем выражают размеры селезенки по Курлову (ординаты Курлова): целым числом обозначают размеры края, выходящего из подреберья, в числителе – поперечник, в знаменателе – длинник селезенки (в см). Аускультация селезенки – шум трения брюшины (периспленит). Поджелудочная железа: увеличение и уплотнение (индурация, опухоли, кисты), болезненность при пальпации в области проекции железы и характерных зонах (Шоффара, Мейо-Робсона). Внешний осмотр каловых масс: необходимая характеристика приведена в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику». Система мочеотделения Осмотр поясничной области: выбухание, гиперемия кожи. Пальпация почек в положении больного лежа на спине, на боку и стоя. При наличии смещения или увеличения почек отмечают положение нижнего полюса, величину, форму, консистенцию, характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность почек, их болезненность. Определяют болезненность по ходу мочеточника и зоны иррадиации болей при такой пальпации. Симптом Пастернацкого справа и слева. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Осмотр мочи: необходимая характеристика приведена в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику». Эндокринная система Наличие бронзовой пигментации кожи и слизистых оболочек (при аддисоновой болезни). Щитовидная железа; степень увеличения, наличие узлов, консистенция, поверхность, болезненность. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Дальримпля, экзофтальм. Мелкий тремор вытянутых рук. Увеличение отдельных частей лица и конечностей (при акромегалии). Гигантизм. Нанизм. Соответствие физического и умственного развития возрасту. Лунообразность и багрово-синюшный цвет лица в сочетании с полосами растяжения на коже (при болезни Иценко-Кушинга). Истощение (кахексия) при поражениях гипофиза. При ожирении указать тип (верхний, средний, нижний). Осмотр наружных половых органов. Осмотр и пальпация молочных желез: у женщин - степень развития, наличие пальпируемых опухолей, рубцов, свищей, у мужчин - наличие гинекомастии. Органы чувств Слух. Обоняние. Вкус. Осязание. Нервная система Интеллект: нормальный, ослабленный, сохраненность ориентировки в месте и во времени. Память на текущие и прошлые события, сон. Устойчивость или резкая смена настроения, плаксивость, раздражительность. Речь: нормальная, расстройства речи. Интерес к работе, настойчивость в достижении цели. Взаимоотношения с людьми на работе, в быту, в семье. Общительность. Внушаемость. Мнительность. Отношение к своей болезни. Дермографизм. Двигательная сфера: походка, судороги (клонические, тонические), парезы, параличи, контрактуры. Пальценосовая проба. Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Чувствительная сфера: понижение или отсутствие болевой, тактильной и температурной чувствительности. Рефлексы: зрачковые, корнеальные, глоточные, коленные, ахилловы.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА Необходимо выделить и сгруппировать основные жалобы и решить вопрос о характере патологического процесса в общих чертах (воспалительное или невоспалительное заболевание, какие органы поражены). На основании анамнеза делается заключение о наличии острого или хронического заболевания, в случае хронического процесса – о характере течения (непрерывно-прогрессирующее или рецидивирующее). Точно также делается резюме по объективному (непосредственному) обследованию больного: какой орган или система поражены, выраженность изменений, наличие нарушения функции и т.д. Затем обнаруженные при опросе и физикальном исследовании больного признаки необходимо сгруппировать в отдельные синдромы (синдром – это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом). При этом следует иметь в виду, что некоторые симптомы могут войти в несколько разных синдромов. Другие признаки не войдут ни в один выделенный синдром, хотя каждый из них имеет определенное клиническое значение. После этого предварительный диагноз устанавливается одним из двух методов. Наиболее простым методом является распознавание заболевания по сходству (по анологии). «Врач узнает болезнь, как узнает при встрече знакомого человека, нисколько не детализируя логики этого узнавания» (Н. Фиссенже). Другими словами, закончив объективное клиническое обследование больного, врач вспоминает, для какого заболевания характерна выявленная у пациента симптоматика, при этом он сопоставляет клинические проявления заболевания у пациента с симптомами предполагаемой болезни, известными ему из книг, личного опыта, из лекций, клинических разборов и т.д. Рассуждение строится примерно так. Острое начало заболевания в домашних условиях с фебрильной температуры, наличие кашля с отделением мокроты, одышки в покое, симптомов общей интоксикации, болей в грудной клетке при дыхании, усиление бронхофонии и голосового дрожания, притупление перкуторного звука, в области которого на фоне жесткого дыхания с бронхиальным оттенком выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация характерны для пневмонии. У нашего больного имеются эти симптомы. Следовательно, пациент болеет пневмонией. Здесь подчеркнем, что пахожую (и даже тождественную) симптоматику имеют и некоторые другие болезни (инфильтративный туберкулез легких, бронхиоло-альвеолярный рак легкого, лекарственные поражения легкого, эозинофильный легочной инфильтрат, острые формы альвеолита и т.д.), однако в качестве предварительного диагноза выставляется наиболее часто встречающаяся патология, в нашем случае «пневмония», а остальные возможные болезни «имеются в виду» и должны быть в дальнейшем исключены. Поэтому истинный (клинический) диагноз устанавливается только после проведения дифференциального диагноза. Методом постановки предварительного диагноза по аналогии пользуется подавляющее большинство врачей. Использование данного метода требует от врача больших знаний и опыта, причем знаний не просто симптомов, а характерного сочетания симптомов при каждом заболевании. Использование данного метода наиболее эффективно при типичном течении болезни, особенно при наличии патогномоничного симптома (синдрома), например «ритма перепела» при митральном стенозе. Студенты и начинающие врачи должны также знать и другой метод постановки предварительного диагноза, основанный на семиологическом анализе клинических симптомов. Семиология (семиотика) – это учение о признаках (симптомах) болезней, их патогенезе и клинической значимости. Постановка предварительного диагноза у нашего больного проводится примерно следующим образом. С учетом внезапного начала заболевания и наличия фебрильной температуры у больного имеется острое, по-видимому, воспалительное заболевание. Для того, чтобы решить, какой орган вовлечен в процесс, необходимо провести семиологический анализ симптомов. Из субъективных симптомов наибольшее значение для диагностического поиска имеют одышка, боли в грудной клетке и кашель с мокротой. Одышка почти всегда свидетельствует о гипоксии, то есть о недостатке кислорода в тканях (исключением является неврогенная или психогенная одышка, которая отсутствует у нашего больного). Гипоксия может иметь циркуляторный генез, то есть связана с недостаточностью кровообращения. У нашего больного нет других симптомов сердечной недостаточности и признаков поражения сердца; следовательно, можно исключить циркуляторный генез гипоксии и одышки Другой вид гипоксии – анемический. В этом случае из-за снижения уровня гемоглобина в крови уменьшается оксигенация крови в легких и развивается гипоксия, несмотря на достаточные перфузию и вентиляцию. У нашего больного отсутствует анемия и исключается такой генез гипоксии. В редких случаях наблюдается тканевая гипоксия, когда при нормальной доставке кислорода кровью в связи с блокадой дыхательных ферментов ткани теряют способность усваивать кислород. Такие состояния обычно развиваются при отравлениях; у нашего больного нет данных за отравление и такой генез гипоксии. Редко встречаются и варианты одышки, связанные с поражением самого дыхательного центра; у нашего больного нет данных за такое поражение. И, наконец, гипоксия может быть связана с нарушением оксигенации крови в легочных капиллярах при заболеваниях бронхолегочной системы. У нашего больного при объективном клиническом обследовании основные изменения обнаружены со стороны легких. Это позволяет нам утверждать, что причиной одышки у больного является гипоксемическая гипоксия, связанная с нарушением газообмена в легких. Боль в грудной клетке при дыхании сразу же склоняет нас к мысли о её плевральном происхождении. При объективном обследовании отсутствуют данные за экссудативный плеврит. В нашей клинической ситуации можно подумать об ограниченном сухом плеврите, при котором далеко не всегда выслушивается шум трения плевры. Однако сухой плеврит никогда не дает высокой (фебрильной) температуры. Здесь надо вспомнить, что поражение плевры чаще всего является вторичным в ответ на первичный процесс в легких. Поэтому у нашего больного, по-видимому, имеется реактивный ограниченный сухой плеврит при заболевании легких. Кашель свидетельствует о раздражении кашлевого центра, идущего с рецепторов бронхов, легкого или плевры. У нашего больного кашель сопровождается отделением мокроты, поэтому плевральный генез кашля исключается. При поражении бронхов (бронхите) у взрослых температура может быть субфебрильной, но практически никогда не бывает фебрильной, то есть выше 380 С. Исключением является поражение бронхов при гриппе и других ОРВИ, но в этих случаях «острый бронхит» - не самостоятельное заболевание, он является составной частью вирусной инфекции. Таким образом, кашель с отделением мокроты у больного с фебрильной температурой, как правило, свидетельствует о поражении легких, то есть альвеол, но при этом в процесс обязательно вовлекаются и бронхи. Таким образом, семиологический анализ субъективных симптомов с наибольшей вероятностью свидетельствует о поражении легких. Это подтверждается результатами объективного обследования. При перкуссии установлено притупление перкуторного звука. Притупление свидетельствует о понижении воздушности легочной ткани. Такое снижение воздушности может наблюдаться при гиповентиляции и аталектазе, при опухолях легкого; притупление отмечается также при экссудативном плеврите и наличии плевральных шварт. Однако во всех этих случаях выслушивается ослабленное везикулярное дыхание или дыхательные шумы полностью отсутствуют. У нашего больного над областью притупления определяется усиление бронхофонии и голосового дрожания, выслушивается жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, что исключает перечисленную выше патологию. Наличие притупления перкуторного звука над пораженным участком легкого, усиление в этом месте бронхофонии и голосового дрожания, локально выслушиваемые жесткое дыхание с бронхиальным оттенком (или бронхиальное дыхание), влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация являются классическими клиническими (физикальными) признаками легочной инфильтрации. Как отмечалось выше, инфильтрация в легких наблюдается при многих заболеваниях, но чаще при пневмонии. Таким образом, семиологический анализ субъективных и объективных симптомов с учетом анамнеза заболевания позволяет поставить предварительный диагноз пневмонии. Как видно из наших рассуждений, при семиологическом анализе отдельных симптомов последовательно исключаются отдельные болезни или группы болезней, в которые не укладывается клиническая картина в целом. Таким образом, семиологический анализ симптомов (синдромов) предусматривает элементы дифференциального диагноза, который однако, на данном этапе проводится не по нозологическому принципу (см. ниже), а на уровне симптомов и синдромов. Основная цель анализа симптомов – подойти к одному, наиболее вероятному диагнозу (предварительному диагнозу). Отсюда становится понятным, что и при использовании данного метода клинический диагноз выставляется только после проведения дифференциального диагноза. При обоих методах постановки предварительного диагноза используется метод индукции, то есть рассуждений от частного (симптомов) к общему (диагнозу). Наряду с этим обязательно должен использоваться и метод дедукции (рассуждений от общего к частному). Поставив диагноз какого-либо заболевания, необходимо уточнить, укладываются ли в данный диагноз все выявленные у больного симптомы. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО (ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО) ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Перечень этих исследований определяется предварительным диагнозом с учетом особенностей его клинических проявлений и необходимостью последующего проведения дифференциального диагноза. Кроме того, дополнительные исследования должны помочь более глубокой оценке состояния больного, в уточнении фазы и стадии болезни, выраженности функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем, выявлении осложнений основного заболевания и сопутствующих болезней. Назначаемые дополнительные исследования должны строго соответствовать перечисленным целям и задачам данного раздела. Другими словами, составляя план дополнительного исследования, студент должен знать, насколько достоверен предварительный диагноз по клиническим данным, какие лабораторные и инструментальные методы используются для его подтверждения, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать его и какие дополнительные методы диагностики при этом использовать, какие органы и системы вовлекаются в процесс при данном заболевании, какие осложнения могут развиться и т.д. План дополнительного исследования для каждого больного должен быть строго индивидуальным и рациональным. По возможности, студент-куратор должен принять непосредственное участие в проведении дополнительных исследований. На данном этапе обследования нередко возникает целесообразность в проведении консультаций другими специалистами. В настоящее время план обследования больных с различной патологией, как и другие аспекты ведения больных (критерии диагностики, дифференциальная диагностика, лечение и т.д.) определяются «Клиническими рекомендациями. Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ, которые регулярно пересматриваются. Так, в нашем случае, при внебольничной пневмонии (при нетяжелом течении), согласно этим рекомендациям, в диагностический минимум обследования госпитализированных пациентов входят: 1) общий анализ крови; 2) рентгенография грудной клетки в двух проекциях; 3) микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты; 4) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза; 5) посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам; 6) биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы; 7) исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-40 минут). Для проведения в последующем дифференциального диагноза укажем у «нашего больного» основные результаты дополнительного обследования. Общий анализ крови: Hb 142 г/л, Эр. 4,3×1012/л, цв. пок. 0,9, лейкоциты 17,1×109/л, п 22%, с 64%, лимф. 11%, мон. 3%, определяется токсическая зернистость нейтрофилов; СОЭ 47 мм/ч. На рентгенограмме органов грудной клетки в 2-х проекциях справа обнаружено гомогенное затемнение средней интенсивности овальной формы с захватом 7-8 сегментов и частично 9 сегмента. Инфильтрация не занимает ни одного сегмента целиком, а как бы переходит из одного сегмента в другой, имеет нечеткий, размытый наружный контур. Очаговые тени на фоне затемнения и по соседству с ним не определяются, «дорожки к корню» нет. При микроскопии окрашенного по Граму мазка мокроты определяются грамположительные диплококки. Микобактерии туберкулеза при 3-х кратном исследовании в мокроте не обнаружены. Результаты посева мокроты ещё не поступили. Результаты исследования гемокультуры отрицательные. В биохимическом анализе крови отклонений не установлено.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Дифференциальный диагноз проводится по ведущему синдрому (боли в области сердца, артериальной гипертонии, отечному синдрому, анемии, желтухе, асциту, инфильтрации легкого, портальной гипертонии, спленомегалии, лимфаденопатии, недостаточности клапанов аорты и т.д.). Значительно реже дифференциация проводится по ведущему симптому. При этом выделенные на этапе обоснования предварительного диагноза клинические синдромы требуют согласования с данными, полученными при дополнительном обследовании. В результате заключения по некоторым из них оказываются ошибочными и, наоборот, удается выделить новые синдромы. Дифференциальный диагноз строится в 3 этапа: 1) выделяется ведущий синдром; 2) указывается круг заболеваний, при которых этот синдром наблюдается. Если у студента имеется такая возможность, то перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, можно позаимствовать в «Стандартах ведения больных». 3) используя результаты непосредственного и дополнительного обследования и сопоставляя полученные синдромы и симптомы, последовательно исключают заболевания, имеющие лишь отдельные сходные черты с заболеванием больного. Останавливаются на том заболевании, симптомы которого наиболее точно соответствуют клинической картине у курируемого больного. Наибольшее значение для верификации заболевания имеет учет патогномоничных признаков (если таковые имеются), свойственных только данному заболеванию. Путем последовательного исключения ряда сходных заболеваний останавливаются на одном конкретном заболевании (клинический диагноз). В нашем случае, при пневмонии в качестве ведущего синдрома для проведения дифференциального диагноза целесообразно взять рентгенологический синдром легочной инфильтрации. Согласно «Стандартам ведения больных», дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями: 1) инфильтративным туберкулезом легких; 2) различными формами рака легкого, прежде всего бронхиолоальвеолярным раком, а также со злокачественными лимфомами легких; 3) тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом легкого; 4) различными формами иммунопатологического поражения легких: а) эозинофильным легочным инфильтратом; б) длительной легочной эозинофилией; в) эозинофильной пневмонией; г) лекарственным пневмонитом; д) волчаночным пневмонитом (а также пневмонитом при других аутоиммунных поражениях); е) фиброзирующими альвеолитами, в частности идиопатическим фиброзирующим альвеолитом; 5) грибковыми поражениями легких, в частности бронхолегочным аспергиллёзом. После этого имеющаяся у нашего больного клиническая картина сопоставляется с клинической картиной каждого из перечисленных здесь заболеваний. Ограничимся лишь дифференциальной диагностикой с инфильтративным туберкулезом легких. Инфильтративный туберкулез легких чаще развивается постепенно, сопровождается умеренно выраженными явлениями интоксикации, имеет верхнедолевую локализацию или поражает VI сегмент нижней доли. У нашего больного заболевание развилось остро, сопровождается резко выраженными явлениями интоксикации и характеризуется вовлечением в процесс VII-IX сегментов. Для туберкулезного инфильтрата характерна слабая выраженность катаральных явлений, а именно скудные перкуторные и аускультативные данные, плохая слышимость влажных хрипов; у нашего больного физикальные отклонения резко выражены, а влажные хрипы отличаются повышенной звучностью. В общем анализе крови для инфильтративного туберкулеза характерно нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу. У нашего больного установлен гиперлейкоцитоз с нейтрофиллезом и нейтрофильным сдвигом влево, что в данной клинической ситуации свидетельствует прежде всего в пользу пневмонии. Вместе с тем отмеченных выше различий еще недостаточно для полного исключения инфильтративного туберкулеза легких: решающее значение имеют результаты рентгенологического исследования и анализа мокроты на микобактерии туберкулеза. На рентгенограмме туберкулезный инфильтрат обычно имеет четкие наружные контуры, «дорожку к корню», а главное – на фоне инфильтрата и по соседству с ним определяются мягкие (свежие) и плотные (старые) очаги. У нашего больного наружные контуры затемнения размытые, «дорожка к корню», а также очаговые тени на фоне инфильтрата и по соседству с ним отсутствуют. И, наконец, при 3-х кратном исследовании микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены. Все это позволяет исключить у нашего больного инфильтративный туберкулез легких. Таким же путем, последовательно, исключают и другие заболевания, постепенно подходят к клиническому диагнозу. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Клинический диагноз (имеется в виду основного заболевания) ставится на основании: а) жалоб (указывается каких именно); б) анамнеза болезни (указывается конкретно каких данных анамнеза); в) объективных клинических данных (указывается конкретно каких); г) данных лабораторно-инструментальных обследований (указывается конкретно каких); д) исключения сходных по клинической картине заболеваний, то есть на основании дифференциального диагноза (указывается конкретно каких заболеваний). После обоснования клинического диагноза в целом он обосновывается по частям. В нашем случае у больного с пневмонией указывается, на основании чего ставится внебольничная пневмония, отмечается конкретная локализация пневмонии (правосторонняя нижнедолевая), протяженность процесса (полисегментарная), этиология пневмонии (у нашего больного выставляется предположительно пневмококковая этиология – на основании клинических данных и обнаружения при бактериоскопии мокроты грамположительных диплококков). Далее обосновывается тяжесть пневмонии (средней тяжести) и характер течения (остротекущая). Развернутый клинический диагноз основного заболевания формулируется согласно современной классификации заболевания. Он должен быть выставлен в первые 3 дня с момента поступления. Затем обосновываются осложнения и диагноз сопутствующих заболеваний. Клинический диагноз выставляется по следующей схеме: основное заболевание; осложнения основного заболевания; сопутствующие заболевания. Основное заболевание – это заболевание, которое непосредственно или в связи с развившимися осложнениями побудило больного обратиться за медицинской помощью, является главной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности, послужило причиной госпитализации и первоочередным показанием для проведения лечения. В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти. Осложнения основного заболевания – это патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием и приводят к появлению качественно отличных от основных признаков болезни клинических синдромов, анатомических и функциональных изменений. Сопутствующие заболевания – это такие заболевания, которые патогенетически не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение заметного влияния. Постановкой клинического диагноза диагностический процесс не заканчивается. Диагноз уточняется при наблюдении за динамикой клинической картины, вплоть до полного выздоровления (если известно, что при данном заболевании на современном этапе возможно выздоровление). Так, в «нашем случае», если через 2-3-4 недели после начала комплексного лечения с включением антибиотиков инфильтрат в легких рассосётся, это будет подтверждать диагноз пневмонии и полностью исключает инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и многие иммунопатологические процессы в легких. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ При освещении этих разделов не следует ограничиваться изложением данных литературы, а необходимо выявить возможные этиологические и патогенетические факторы у данного больного (по данным анамнеза и наблюдения в больнице). По возможности, нужно выяснить, какой фактор (факторы) мог явиться причиной заболевания, какие условия способствовали его возникновению, какие патогенетические факторы могли подключиться в дальнейшем. Всестороннее освещение вопросов этиологии и патогенеза с учетом индивидуальных особенностей их проявлений у данного больного имеет решающее значение для обоснования рационального лечения больного и построения плана вторичных профилактических мероприятий. ЛЕЧЕНИЕ Дается подробная характеристика лечебного комплекса, назначенного данному больному; режим, диета (номер лечебного стола и его характеристика); лекарственные средства в виде рецептов с обоснованием их применения с точки зрения механизма действия и обоснования необходимости из назначения данному больному (сначала - этиотропные, затем - патогенетические, и наконец, - симптоматические); физиотерапия; лечебная физкультура; санаторно-курортное лечение; оперативное лечение; диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение. Во всех случаях необходимо решить, какие методы психотерапии (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, внушение в гипнозе) необходимо использовать у данного больного. При освещении лечения студент должен помнить, что он пишет не реферат, а историю болезни конкретного больного. Поэтому необходимо написать не лечение данного заболевания вообще, а лечение его у конкретного больного с учетом особенностей клинического течения, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. Здесь уместно напомнить, что проведение «индивидуального» лечения, как и постановка «индивидуального диагноза» являются важнейшими элементами воспитания у студента клинического мышления. ДНЕВНИК В дневнике отражают динамику течения болезни. Ежедневно отмечают самочувствие больного, жалобы за истекшие сутки, сон, аппетит, физиологические отправления. Из объективных данных отмечают частоту пульса и дыхания, динамику основных объективных изменений со стороны внутренних органов. Наибольшее внимание уделяют описанию состояния тех органов и систем, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе. Если динамических изменений со стороны внутренних органов нет, то последовательно, по дням, описывают состояние легких, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения. В дневнике отражают подготовку больного к различным исследованиям (ультразвуковому исследованию брюшной полости, колоноскопии и т.д.), переносимость лекарственного лечения, физиотерапевтических процедур и диагностических манипуляций. Дается оценка результатам проведенных лабораторно-инструментальных исследований и заключений консультантов, обосновывается необходимость дальнейших специальных исследований, изменений в диагнозе и лечении.
ПРОГНОЗ Указывается прогноз: а) для здоровья, т.е. для полного выздоровления. Он основывается на сведениях об исходах при данном заболевании из литературы, а также на степени выраженности наступивших необратимых анатомических изменений у данного больного, степени нарушения функции жизненно важных органов и систем, эффективности проведенного лечения; б) для жизни на ближайшее и отдаленное будущее (основывается на тех же сведениях). Оценки прогноза для выздоровления и для жизни могут не совпадать. Например, при хроническом холецистите прогноз для выздоровления (без операций) неблагоприятный, в то же время прогноз для жизни на ближайшее и отдаленное будущее, особенно в условиях диспансерного наблюдения, благоприятный; в) для трудоспособности: указываются предполагаемая длительность временной нетрудоспособности, противопоказанные виды труда и наличие показаний для определения стойкой утраты трудоспособности и направления на МСЭК. ЭПИКРИЗ Выписной эпикриз – краткое содержание истории болезни. Он должен отражать все основные сведения о больном. В эпикризе указываются фамилия, инициалы и возраст больного, время пребывания его в клинике, основные жалобы и данные анамнеза, объективные клинические и лабораторно-инструментальные данные, на основании которых поставлен диагноз. Отмечается диагноз основного заболевания и его осложнений, сопутствующих заболеваний. Указывают изменения в диагнозе, если таковые имели место, и осложнения, которые наблюдались во время пребывания в стационаре; проведенное лечение с указанием дозировки важнейших лекарственных препаратов, переносимость лечебных и диагностических манипуляций, эффект от лечения, состояние больного при выписке, восстановление или утрата (временная, постоянная) трудоспособности. В заключение даются рекомендации больному по режиму труда и быта, диете, трудоустройству, продолжению лечения лекарственными и физическими средствами, санаторно-курортному и оперативному лечению. Указывается на необходимость проведения мероприятий по предупреждению прогрессирования болезни: отказ от курения, злоупотребления алкогольными напитками, ликвидация очаговой инфекции, если она не ликвидирована в условиях стационара, необходимость диспансерного наблюдения с проведением профилактических курсов лечения. В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше сведений, указывается непосредственная причина смерти больного. При оформлении посмертного эпикриза иногда возникает необходимость выделить так называемые «конкурирующие», «сочетанные» и «фоновые» заболевания. «Конкурирующими» называют два и более обнаруженных одновременно у больного заболевания, не связанных между собой по этиологии и патогенезу, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Другими словами, каждое из этих двух заболеваний в равной степени соответствует критериям основного заболевания. Например, рак желудка, осложненный массивным желудочным кровотечением, и инфаркт миокарда. Под «сочетанными» понимают такие заболевания, каждое из которых в отдельности не смертельно, но, развиваясь одновременно, они приводят к летальному исходу вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений, а также из-за невозможности применения эффективных методов лечения, противопоказанных при одном из этих заболеваний или ввиду неблагоприятного влияния лечения одного заболевания на течение другого (например, инфаркт миокарда с наличием тромбоэмболических осложнений и цирроз печени с выраженным нарушением функции печени и варикозно расширенными венами желудка и пищевода, когда применение антикоагулянтов противопоказано). «Фоновым» называют такое заболевание, которое сыграло важную роль в патогенезе основного заболевания и (или) обусловило особую его тяжесть, а также способствовало возникновению и неблагоприятному течению осложнений (например, сахарный диабет при инфаркте миокарда). Список использованной литературы Указать фамилию, инициалы автора, название книги или статьи, место издания (название города), наименование издательства, год издания. Подпись студента Заключение и оценка ассистента (доцента), ведущего группу, и его подпись. |
istoriya_bolezni.docx
