ТЕРАПИЯ 3 курс 5 семестр /Специальность 34.02.01 Сестринское дело/
материал

Манипуляционный лист

 Производственной практики по ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

МДК 02.01. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»

Сестринская помощь в терапии

5-6 семестр

Студента (ки) _________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество

группа___________ бригада ___________

Сроки прохождения практики     «____» _________ 201__г.  –   «____» __________ 201__г.  

База прохождения практики__________________________________________________________________________________________________________

____________

          МП            

 Преподаватель учебной практики  ________________________/____________________________/

 Главная медсестра ЛПУ___________________ /________________________________ /

 Старшая медсестра отделения______________ / _______________________________  /                                                                                                      

 Старшая медсестра поликлиники____________/________________________________ /

 Методический руководитель________________ /____________________ ___________/

ЛЕКЦИИ ПО ТЕРАПИИ

3 курс (5 семестр)

Л-1

Тема 2.3.8 Сестринский процесс при болезнях сосудов, тромбофлебите.

План лекции:

• Возрастные изменения сосудов.
• Определение тромбофлебита.
• Классификация нарушений кровообращения нижних конечностей.
• Этиология тромбофлебита.
• Патогенез тромбофлебита.
• Клиническая картина тромбофлебита.
• Осложнения тромбофлебита.
• Методы диагностики тромбофлебита.
• Лечение тромбофлебита.
• Профилактика тромбофлебита.

Возрастные изменения сосудов

     Строение сосудов непрерывно меняется в течение всей жизни человека. Развитие сосудов под влиянием функциональной нагрузки заканчивается примерно к 30 годам. В дальнейшем в стенках артерий происходит разрастание соединительной ткани, что ведет к их уплотнению. После 60-70 лет во внутренней оболочке всех артерий обнаруживаются очаговые утолщения коллагеновых волокон, в результате чего в крупных артериях внутренняя оболочка по размерам приближается к средней. Мышечные клетки средней оболочки атрофируются. Эластические волокна подвергаются распаду и фрагментации, в то время как коллагеновые волокна разрастаются. Одновременно с этим во внутренней и средней оболочках у пожилых людей появляются известковые и липидные отложения, которые прогрессируют с возрастом.

Лимфатические сосуды многих органов у лиц старческого возраста характеризуются многочисленными мелкими варикозными вздутиями и выпячиваниями. Одновременно количество мышечных клеток и эластических волокон уменьшается.

Тромбофлебит – это воспаление венозных стенок с образованием в просвете воспаленной вены тромбов. Это заболевание поражает только вены нижних конечностей и, как правило, является осложнением варикозной болезни ног. Чаще всего воспаление  начинается в поверхностных варикозно расширенных венах, а именно в большой подкожно вене. При неблагоприятном течении воспалительный процесс перемещается в глубокие вены ног.

Классификация нарушений кровообращения нижних конечностей.

1. Артериальная недостаточность нижних конечностей - нарушение

артериальной проходимости: острая, хроническая.

2. Венозная недостаточность нижних конечностей - нарушение 

венозного оттока: острая, хроническая.

3. Диабетическая полинейропатия и микроангиопатия – "диабетическая 

стопа".

Этиология тромбофлебита

Благоприятным условием для развития тромбофлебита является варикозная болезнь ног. В этом случае наблюдается застой крови в венах, слабость венозных стенок, венозная недостаточность, повышенное венозное давление и деформация венозных стенок. Всех перечисленных факторов достаточно чтобы любая инфекция проникла в стенку сосуда и вызвала ее воспаление.

Сниженный иммунитет, сгущение крови, вызванное заболеванием или приемом лекарств, также облегчают закрепление инфекционных возбудителей на сосудистой стенке.

Спровоцировать тромбофлебит может травма венозной стенки, медицинская процедура (внутривенная инъекция, катетеризация вены, сосудистые операции и т.д.), инфекционное заболевание, например,  грипп, ОРВИ, пневмония, тонзиллит, туберкулез и даже кариес.

Патогенез

      В процессе развития флебита на отдельных участках может быть нарушена целостность интимы. На таких местах происходит образование и оседание тромбов, увеличение которых приводит к закупорке просвета вены — к тромбозу. Помимо изменений в стенке вены, образованию тромбов способствуют изменения биохимических и биофизических свойств крови — повышение свертываемости и вязкости.

В некоторых случаях процесс может остановиться и тромб постепенно рассасывается.

В большинстве случаев тромб прорастает соединительной тканью, иногда обызвествляется (флеболит).

Просвет вены после тромбофлебита обычно не восстанавливается, вена запустевает и отток крови налаживается лишь окольным путем или путем васкуляризации тромба. В других случаях тромб может вызвать местное гнойное расплавление с образованием одного или нескольких гнойников.

Клиническая картина тромбофлебита

Основные симптомы:

1. Острая распирающая боль в области икроножных мышц.
2. Отек мышц стопы и голени.
3. Цианоз кожи.
4. Переполнение подкожных вен стопы.
5. Повышение локальной температуры.
6. Боли по ходу сосудистого пучка.
7. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).
8. Болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
9. Боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга).

При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3-4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления:

1) Умеренное повышение температуры, 
2) Лейкоцитоз,
3) Адинамия,
4) Слабость.

Осложнения тромбофлебита

Самое грозное осложнение тромбофлебита возникает в том случае, если тромб прикреплен к сосудистой стенке не прочно и его верхушка плавает в просвете вены. В таком случае говорят, что верхушка тромба флотирует. В какой-то момент часть такого тромба может оторваться, с током крови проникнуть в сердце и вызвать эмболию (закупорку) легочной артерии. В зависимости от диаметра и уровня закупоренного сосуда тромбоэмболия может привести к внезапной смерти, шоку, системной гипотензии, сердечной недостаточности, инфаркту легкого или закончиться бессимптомно.

Сепсис (заражение крови) не менее тяжелое состояние, которое довольно часто заканчивается летальным исходом.

Если тромбофлебит не лечат или лечат неадекватно, например, при самолечении только народными средствами, то воспаление может переместиться на окружающие ткани и принять гнойный характер – развивается абсцесс или флегмона тканей ноги.

Методы диагностики

I. Ультразвуковая допплерография -

II. Дуплексное ангиосканирование 

III. Рентгеноконтрастная флебография 

Лечебная тактика

При лечении острого венозного тромбоза поверхностных и глубоких вен конечностей необходимо решить несколько задач:

1. Препятствовать прогрессированию тромбоза.
2. Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии.
3. Способствовать быстрой реканализации и достижению компенсации венозного оттока.
4. Провести профилактику посттромбофлебитического синдрома.

В решении этих задач важное значение имеют:

1. Режим физической активности.
2. Правильная и длительная эластическая компрессия.
3. Эффективность фармакотерапии.
4. Своевременное хирургическое лечение.
5. Квалифицированная реабилитация.

Режим.

Больным с тромбофлебитом подкожных вен голени двигательную активность не снижают при условии адекватной компрессии эластическим бинтом. При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3—5 сут до снятия венозной гипертензии и инструментального обследования на предмет характера тромбоза (локализация, эмболоопасность) рекомендуется постельный режим. При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают активный образ жизни с правильной эластической компрессией всей конечности до паховой складки. В период постельного режима и особенно при имеющемся отеке конечности следует поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока.

Компрессионная терапия

Всем больным с острым тромбозом как поверхностных, так и глубоких вен в обязательном порядке необходимо проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. С помощью эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки. Эластическая компрессия приводит к улучшению венозного оттока, развитию венозных коллатералей, предотвращает разрушение клапанов.

Эффективность эластической компрессии повышается, если кожу на месте тромботического процесса обильно смазывать активными флеботропными препаратами.

Антикоагулянтная терапия .Назначают антикоагулянты прямого действия: гепарин по 5 тыс. ЕД подкожно 4—6 раз в сутки.

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота по 50 мг в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия

Варфарин — антикоагулянт для длительного применения.

Антибактериальная терапия

При выраженных местных и общих проявлениях воспалительной реакции больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) или парентеральные эффективные антибиотики (цефазолин, оксациллин, линкомицин, цефотаксим и др.) в течение 5-7 сут.

Реологическая терапия

При тромбозе глубоких вен голени, бедра и илеокавального сегмента внутривенно в течение 10-15 суток вводят внутривенно капельно:

1. Реополиглюкин 400-800 мл.
2. Пентоксифиллин 10-15 мл
3. Никотиновую кислоту 4—6 мл
4. Гепарина 5 тыс. ЕД

Хирургическое лечение

Если при динамическом ультразвуковом исследовании или на илеокаваграфии имеются симптомы прогрессирования тромба в проксимальном направлении или его флотации, показаны хирургические методы лечения:

Местное консервативное лечение

В амбулаторно-поликлинических условиях больные в течение 3—6 мес, а в некоторых случаях до года, а то и дольше, должны проводить компрессионную терапию (эластическими бинтами или чулками). Ежедневно утром и вечером в больную конечность легкими движениями втирают венотропные препараты. Традиционно для этого используют мази: гепатромбин, миотон-гель, гинкор-форт, троксерутин. Возможен прием таблетированных венотоников - эскузан по 2 драже 3 раза в сутки, детралекс по 1 капсуле 500 мг 3 раза в сутки венорутон, анавенол и др.

Принципиально новым подходом для лечения и профилактики варикозной болезни и тромбофлебита является местное использование препаратов прополиса из-за их способности повышать тонус вен, улучшать микроциркуляцию и нормализовывать в них кровоток.

Профилактика тромбофлебита

Основной целью профилактики тромбофлебита является своевременное и адекватное лечение обострений при хронической форме заболевания. Острые формы тромбофлебита необходимо своевременно выявлять и безотлагательно лечить.

Не следует запускать лечение варикозной болезни ног, вовремя выявлять и ликвидировать очаги инфекции в организме, например, очаги с нагноение, синуситы, тонзиллит, кариес.

В случае необходимости лечения с применением внутривенных вливаний необходимо делать инъекции в разные вены, что повреждения успевали заживать.

Активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек также являются важными составляющими в профилактике тромбофлебита.

Если вы страдаете варикозной болезнью, то спать рекомендуется с приподнятыми ногами. Проснувшись утром, необходимо не вставая с постели выполнить несколько махов ногами поочередно вверх – вниз и по типу «ножниц». Не опуская ноги сформировать из эластичных бинтов бандаж, или натянуть медицинский трикотаж.

Л-2

Тема 2.3.9 Сестринский процесс при облитерирующем тромбангиите, варикозном расширении вен, омертвениях.

План лекции:

• Заболевания периферических артерий – облитерирующий тромбангиит: клинические симптомы и диагностика, лечение, профилактика.
• Заболевания вен нижних конечностей – варикозное расширение вен: клинические симптомы и диагностика, лечение, осложнения.
• Омертвения: гангрена, язва, свищ (причины, классификация, клинические симптомы, диагностика, лечение)

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаметра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии.

Клиника

 В зависимости от степени недостаточности кровообращения пораженной конечности различают четыре стадии облитерирующего эндартериита.
1 стадия - стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость и усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При прохождении со скоростью 4 - 5 км/ч расстояние более 1000м у больных возникает перемежающаяся хромота.

 2А стадия - перемежающаяся хромота возникает при прохождении дистанции свыше 200м и до 1000м.

2Б стадия - перемежающаяся хромота возникает при прохождении дистанции менее 200м. Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими тусклыми, преобретая бурую окраску. Нарушается рост волос на пораженной конечности. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

3А стадия - возникают боли в покое.
3Б стадия - боли возникают в покое, с ишемическим отёком. Кожа становится истонченной и легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы.
4А стадия - наличие некротических изменений в пальцах стоп.

4Б стадия - нежизнеспособность тканей стопы (гангрена), требующая высокой ампутации. Происходят деструктивные изменения. Боли в пальцах стоп становятся постоянными, невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Больные жалуются на зябкость конечностей, высокую чувствительность к низкой температуре, слабость нижних конечностей, онемение, парестезию, судороги, боль при ходьбе или в покое, трофические расстройства в виде язв в области пальцев и стоп, некрозов или гангрены.

Диагностика.

1. Симптом плантарной ишемии Оппеля - побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх.
2. Проба Гольдфлама - больному в положении лежа на спине предлагают выполнить сгибание и разгибание в тазобедренном и коленном суставах. При нарушении кровообращения больной ощущает утомляемость в конечности уже через 10 - 20 упражнений.
3. Проба Шамовой с накладыванием манжетки от аппарата Рива-Роччи на конечность.
4. Коленный феномен Панченко - больной сидя, запрокинув ногу на здоровую ногу, вскоре начинает испытывать боли в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
5. Симптом прижатия пальца. Установить правильный диагноз помогают реовазография, УЗ флоуметрия, термография и ангиография нижних конечностей.

Лечение

1. устранение воздействия этиологических факторов;
2. устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков и ганглиоблокаторов;
3. снятие болей;
4. улучшение метаболических процессов в тканях;
5. нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови.
6. При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к операции. При наличии некроза или гангрены возникают показания к ампутации конечности.

Профилактика

Исключение провоцирующих факторов: алкоголя, курения, переохлаждений.

Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь)

Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) — расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока.

Клиника.

Больных беспокоят чувство тяжести и повышенной утомляемости, распирание и ночные судороги в икроножных мышцах. Одним из частых симптомов, появляющихся уже в самом начале заболевания, бывают преходящие отеки и боль по ходу вен. Заболевание развивается медленно – годами, а порой и десятилетиями. В дальнейшем к перечисленным субъективным симптомам присоединяются регулярно возникающие к вечеру и исчезающие к утру отеки.

Диагностика: ультразвук, допплерография и ангиография, УЗИ, ангиография.

Ангиография вен называется флебография.

Осложнения: тромбозы, тромбофлебиты, трофические язвы.

Методы лечения

Эластическая компрессия применяется для того, чтобы исключить дальнейшее развитие болезни. Для этого применяют прочную фиксацию при помощи бинта; лечебный трикотаж, при котором подбирают индивидуальную степень компрессии. Для повышения венозного тонуса, микроциркуляции в тканях назначают препараты. Также в назначение входят и дезагреганты, витамин С и противовоспалительные препараты. Мази и гели, которые содержат гепарин, применяют местно. Очень много значит лечебные физические упражнения и физиотерапия. К боковым ветвям подкожной вены применяют блокаду. Хирургическое.

Лазерная коагуляция варикозных вен

Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный миниинвазивный метод лечения варикозного расширения вен. Метод не требует выполнения разрезов и госпитализации в стационар.

Радиочастотная коагуляция варикозных вен

Радиочастотная коагуляция (абляция) варикозных вен (РЧК, РЧА) - метод эндовенозного лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, целью которого является устранение рефлюкса по большой и/или малой подкожной вене. Процедура радиочастотной коагуляции варикозных вен выполняется под ультразвуковым контролем, под местной анестезией, без разрезов и без госпитализации.

Склеротерапия

Современный способ устранения варикозно расширенных вен, заключающийся во введении в вену специального препарата, который «склеивает» вену. Иногда выполняется под контролем УЗИ.

Осложнения:  хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит варикозных вен, варикозная трофическая язва.

НЕКРОЗ - местное омертвение ткани.

Причинами местного омертвения являются: 
1: местное повреждение тканей - а) механическими факторами: сдавление, разрывы, раны; б) термическими факторами: ожоги, отморожения, электротравма; в) химические факторы: действие кислот, щелочей; г) лучевое поражение, радиоактивное облучение.
2) Растройство питания тканей: а) облитерирующий атеросклероз или эндартериит, болезнь Рейно; б) сдавление или ранение магистральных артерий; в) тромбозы и эмболии артерий.
3) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.
4) Поражение нервной системы: а) повреждение спинного мозга или крупных нервов; б) сирингомиелия.

Классификация:
1. Коагуляционный некроз - омертвение тканей с обезвоживанием их;
2. Колликвационный некроз - омертвение тканей с отеком их.
В клинике некрозы встречаются чаще всего в виде некрозов кожных покровов, пролежней, панкреонекрозов (омертвевшие ткани поджелудочной железы).

ГАНГРЕНА - разновидность некроза, для которого характерно гнойное расплавление тканей.
Различают влажную и сухую гангрены. Их различия:
СУХАЯ ГАНГРЕНА - развивается у больных при медленном прогрессировании нарушения кровообращения: при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе. Недостаток кровообращения приводит к обезвоживанию тканей и их мумификации.
ВЛАЖНАЯ ГАНГРЕНА - развивается у больных при остром нарушении кровообращения (тромбозы, эмболии артерий, повреждения и сдавления крупных сосудов). Развивается отек тканей, некротизированные ткани не успевают высохнуть, становятся хорошей питательной средой для инфекции.

Клиника

Сухая гангрена  Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных ишемических болей ниже места закупорки сосуда. Конечность делается бледной, затем кожа приобретает мраморный вид, становится холодной на ощупь, пульс не прощупывается. Теряется чувствительность, возникает ощущение онемения ноги.

Влажная гангрена. Клиническая картина влажной гангрены начинается с побледнения кожи пораженной конечности и появления на ней видимой сети синеватых вен, темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную мокрую массу серо-грязно-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечается тяжелое общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокая температура, вялость, заторможенность и др.

Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами.

Лечебная тактика различна:
При сухой гангрене придерживаются выжидательной тактики, назначают сосудорасширяющие препараты для улучшения питания, местно-применяют препараты, предотвращающие переход сухой гангрены во влажную. Хирургическое вмешательство. При влажной гангрене операцию проводят в срочном порядке, после проведения дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (1-2 суток).

ЯЗВЫ - это дефект кожи или слизистой оболочки, сохраняющийся в течении длительного времени.

Этиология язв:
1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность.

2) Облитерирующий атеросклероз, эндартериит.
3) Сифилис

4) При нарушении обмена веществ.
5) После обширных инфицированных ран.
6) Нейротрофические - при нарушении иннервации конечностей.

Клиника:
Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1)воспаления, 2)регенерации,3)рубцевания и эпителизации.
В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы.
Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы.
В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.

Лечение трофических язв.
    Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т.д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз).
     Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения оттока, при варикозной болезни - эластическое бинтование. В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером.
Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами.
В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил - мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.
Оперативное лечение

СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубоких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы между собой.
Классификация:
Различают:

 1)врожденные - свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и т.д.
2)приобретенные патологические искусственные (операции)
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:
1.Наружные - кишечный, мочевой, лигатурный и др.
2.Внутренние - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный и др.
ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:
1. Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой.
2. Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т.д.

Клиника: 

Зависит от формы свища. Самые тяжелые - несформированные свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны,с мацерацией кожи, развитием гнойных затеков. Опасны также полные высокие свищи - дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро приводят к истощению больного, т.к. организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водно-электролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.

Диагностика - проводят фистулографию - рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, нет ли препятствия.

Лечение: Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавливают дренажи, лучше двухпросветные трубки - для промывно-аспирационного ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого - паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.
Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно, если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют тампонирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грануляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.
Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если лигатуры не отходят, проводят операцию.
Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют гнойную полость.
Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки или метиленовой сини - т.к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лигатуру или полость бывает трудно. Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами.

Л-3

Тема 2.3.10 Сестринский процесс при анемиях, пурпуре.

План лекции:

• Кроветворные органы, депо крови – общее представление.
• Возрастные особенности состава крови.
• Анемии – определение.
• Железодефицитные анемии: причины, этиология, клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика.
• В12-фолиево-дефицитная анемия: причины, этиология, клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика.
• Фолиеводефицитная анемия: причины, этиология, клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика.
• Нарушения свертываемости крови: причины возникновения, течение.
• Особенности течения анемий у детей.
• Особенности течения анемий в пожилом и старческом возрасте.
• Уход за пациентом при анемиях.
• Пурпура: факторы риска, клинические проявления, лечение, профилактика.

Кроветворные органы, депо крови — это органы, служащие местом образования форменных элементов крови.

У человека после рождения в норме основным кроветворным органом является красный, или кроветворный, костный мозг. Красный костный мозг у человека расположен в основном в тазовых костях и в эпифизах длинных трубчатых костей конечностей.

Возрастные особенности состава крови. Количество лейкоцитов у новорожденных, как правило, значительно больше, чем у взрослого человека, и может достигать 15—30 тыс. в 1 мм3 крови. Затем оно постепенно падает, приближаясь к нормам взрослого человека. По содержанию эритроцитов и тромбоцитов кровь новорожденных и взрослых различается незначительно

Анемия – патологическое состояние, при котором уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, то есть малокровие.

Анемия  характеризуется различными показателями. Кроме количества эритроцитов и гемоглобина, определяют цветовой показатель: в зависимости от него все анемии подразделяются на:

1. нормохромные (цветовой показатель  0,8 – 1)
2. гипохромные (цветовой показатель ниже 0,8);
3. гиперхромные (цветовой показатель выше 1)

 При  анемиях  иногда изменяются размеры эритроцита. По этому признаку анемии делятся на нормоцитарные (диаметр эритроцита не изменен и равен примерно 7,2 мкм), микроцитарные (диаметр эритроцита менее 7 мкм), обычно наблюдаются при гипохромных анемиях, макроцитарные (диаметр эритроцита 10 – 20 мкм), клетки часто содержат ядро, обычно макроцитоз наблюдается при гиперхромных анемиях. Наиболее целесообразно деление анемий с учетом их патогенеза, что помогает понять их сущность и правильно лечить.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ  АНЕМИИ

Этиология: при глубоком  атрофическом гастрите, гастроэктомии или резекции, в результате не происходит реакции  закисного железа с соляной  кислотой с образованием его хлористоводородной соли (хлорид железа), единственного соединения, легко всасываемого стенкой в основном ДПК (нарушение всасывания при энтеритах). Это приводит к нарушению не только синтеза гемоглобина, но и железосодержащих  ферментов клеток разных тканей, что ведет к нарушению трофики тканей – нарушается клеточное дыхание и недостаточный  транспорт кислорода к тканям.

Ранний хлороз  наблюдается у девушек 15 – 19 лет, потеря железа при первых  менструальных кровотечениях  (аппетит понижен,  и извращен: едят мел, уголь).   Поздний  у женщин  30 – 45 лет  после родов, менструаций, геморрагических  кровотечений у беременных.

Клиническая картина: быстрая  утомляемость, слабость, голово-кружение, склонность  к обморокам, кожа сухая, шелушится. Шум в ушах, рано седеют волосы и выпадают, ломкие ногти, деформированные, корявые (койлонихии), тусклые, зубы быстро разрушаются, систолический  шум на верхушке, тахикардия.

Атрофический  глоссит – сглаживание сосочков языка. В крови снижение эритроцитов, Hb  низкий, цветной показатель  ниже 0,8, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Железо снижено в сыворотке крови, лейкопения, тромбоцитопения. В анализах желудочного сока общее количество сока ниже, ахилия. R – скопически – сглаженность складок слизистой пищевода и желудка. ФГС – атрофия секреторного аппарата. Течение – хроническое, постепенно прогрессирующее.

Лечение:  выяснить причину, препаратами железа 2 – 3 мг конферон, за исключением менструальных дней, п/е  с соляной  кислотой или бетацитом при язвенной болезни препараты для внутримышечного или внутривенного применения,  ферковен, фербитол.

Гемостимулин и феррокаль  по  2 – 3 раза с аскорбиновой  кислотой – переход 3 – валентного железа  в 2 –х  валентное закисное, легкоусваиваемое. Сочетают с витаминами В6, В12, фолиевой  кислотой.

Пища, богатая  белком, витаминами, железом (печень, фрукты, яйца, мясо говядины, творог, гранаты, свекла).

В12 – ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНАЯ  АНЕМИЯ

(БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА – БИРМЕРА)

Этиология: Представляет собой В12 авитаминоз (содержится  в говяжей печени, почках, мясе, яйцах). При анемии отсутствует гастромукопротеин (вырабатывается добавочными клетками желез желудка)  в желудочном соке (внутренний  фактор Касла), а без него витамин В12, поступающий  с пищей разрушается  кишечной  флорой  и  не  усваивается организмом. В  свою очередь  В12  активизирует  фолиевую  кислоту (депонирует  в печени) она и нужна  для  костномозгового  кроветворения.

Болеют люди преимущественно  пожилого возраста – чаще женщины, при атрофическом гастрите, резекции желудка, рак, полипоз желудка, инвазии широким лентецом,  В12…беременность.

Клиника  заболевания незаметна, сначала жалуются на слабость, утомляемость, головокружение, головную боль, шум в ушах, отсутствие аппетита, тошноту, тахикардию. Бледность кожи, ярко – красный  полирован-ный язык «хантеровский», глоссит – блестящий  язык, жжение языка.  Увеличение печени, селезенки, субфебрильная  лихорадка.

Гастроскопия – атрофия  слизистой  желудка, снижение пепсина  в  желудочном соке, мало сока. При надавливании  и поколачивании  по плоским  и трубчатым    костям (большой  берцовой)   отмечается болезненность – признак гиперплазии  костного мозга.  Увеличение границы  сердца влево, систолический  шум  на верхушке. При поражении задних и боковых стволов  спинного мозга – кожные анестезии  и  парастезии – расстраивается походка – (неполный паралич)  нижних конечностей, исчезают коленные рефлексы, расстройство  функций мочевого  пузыря  и прямой  кишки.

В  крови гиперхромная  (цветной показатель 1 – 1,5)  анемия, увеличе-ние плазменного  железа, резко снижены  эритроциты. Анизоцитоз – клетки красной крови  неодинаковы, преобладают макроциты (крупные эритроциты), мегалоциты, мегалобласты, пойкилоцитоз – неправильная  форма эритроцитов.  Появление  ретикулоцитоза – признак начала ремиссии. Лейкопения. В пунктате костного мозга  преобладают  мегалобласты, нарушен не только эритропоэз, но и лейкопоэз.

Течение цикличное, в далеко зашедших случаях  кома с потерей сознания.

Лечение:  больные находятся на диспансерном учете, с профилактической  целью витамин В12    2 раза  в месяц  по 100   №   200 мкг, гастроскопия  периодически  с целью исключения рака. При  лечении  В12  100 – 300 мкг  в течение 3 – 4 дней, затем через день до наступления ремиссии. При поражении спинного мозга дозу повышают  до 1000 мкг, витамины В1, В6.  В случае комы  немедленное переливание крови  около 200 мл  и эритроцитарной  массы  с дозами  В12   500 – 1000 мкг.

Первичная профилактика анемий

• в рациональном питании с раннего детского возраста (грудное вскармливание);
• в своевременном лечении острых и хронических заболеваний желудка и 12-перстной кишки;
• в урежении случаев резекции желудка;
• в качественном лечении гельминтозов;
• в лечении обильных кровопотерь в менструальный и
  климактерический периоды у женщин.

Вторичная профилактика — диспансеризация пациентов гематологом с регулярным контролем OAK и проведением курсов противорецидивного лечения препаратами железа.

Фолиеводефицитная анемия

ФДА — заболевание, обусловленное истощением запасов фолиевой кислоты в организме, следствием чего является нарушение синтеза ДНК в клетках.

Этиология. Причиной дефицита фолиевой кислоты является увеличение ее потребности во время беременности с одновременным ограничением поступления с пищей. Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей может быть у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, малообеспеченных и престарелых людей, которые употребляют в пищу дешевые консервированные продукты.

Всасывание фолиевой кислоты нарушается у лиц, длительно принимающих проти-восудорожные препараты (дифенин, фенобарбитал), антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат).

Клиническая картина. Жалобы, связанные с наличием анемии (см. выше). При осмотре: бледность кожи и слизистых оболочек. Иногда — легкая иктеричность склер.

Диагностика. Подозрение на дефицит фолиевой кислоты возникает при выявлении в гемограмме гиперхромной (макроцитарной) анемии с нормальным или низким количеством ретикулоцитов при отсутствии изменений в количестве гра-нулоцитов и тромбоцитов. Решающий метод диагностики — определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме ее содержание колеблется от 100 до 450 нг/л. При ФДА содержание фолиевой кислоты в эритроцитах снижается.

При исследовании периферической крови — гиперхромная (макроцитарная) анемия. Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.

Лечение. Для лечения больных с ФДА используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут. Длительность курса определяется сроком нормализации содержания гемоглобина в крови.

Профилактика. В профилактике дефицита фолиевой кислоты нуждаются беременные женщины, а также пациенты, принимающие препараты, способные нарушать метаболизм фолиевой кислоты. Для профилактики ФДА используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут.

Нарушения свертываемости крови

   Нарушения свертываемости крови врожденного происхождения, как правило, устанавливаются у пациентов при развитии осложнений, в основе которых стоит длительная кровопотеря. А нарушения свертываемости крови приобретенного характера выявляются в ходе исследования крови на свертываемость.

Причины врожденного нарушения свертываемости крови:

- заболевание гемофилией;

- заболевание Виллебранда, при котором возникают эпизодические спонтанные кровотечения.

Причины приобретенного нарушения свертываемости крови:

- нехватка витамина К в крови, возникающая при геморрагическом заболевании, при желтухе или расстройстве всасывания липидов;

- патологии печени;

- диссеминированное свертывание крови внутри сосудов;

- заболевания и синдромы аутоиммунного характера;

- глобальные переливания донорской крови;

- прием ряда определенных лекарственных препаратов, к примеру, варфарина или гепарина.

Возникновение и течение  нарушения свертываемости крови

Очень важную роль в установлении причин развития нарушений свертываемости крови играет подробное исследование всех проявлений, которые могут беспокоить пациента. В частности особый упор делается на  длительность их присутствия. Причина открывшегося кровотечения в первые дни после появления на свет новорожденного ребенка заключается в расстройстве выработки в его организме витамина К. Такое случается обычно с недоношенными детьми.

Гемофилия, как правило, диагностируется у пациентов молодого возраста в случае сильного кровотечения, которое может начаться даже после несущественной травмы. Кроме того, гемофилию диагностируют на основании патологических гемартрозов и гематом мышечной ткани.

Ослбенности течения анемий у детей

  Основной причиной анемии у детей является недостаточное, или несбалансированное питание, питание без учёта возрастных особенностей ребёнка, однотипное питание, слишком раннее или слишком позднее введение прикорма. Анемия также часто развивается у детей недоношенных, родившихся с малой массой тела, имеющих врождённые заболевания и пороки развития. Анемия у новорожденных возникает в результате неправильного питания или заболеваний матери во время беременности.

    Симптомы анемии.

   Анемия у детей имеет следующие признаки:  признаки общей гипоксии, бледные кожные покровы, бледные слизистые оболочки полости рта и язык, одышка, тахикардия, нитевидный пульс, слабость и сонливость, бледность и голубоватый оттенок  склер.
  Дети до года жизни могут плохо кушать, плохо прибавляют в весе. Дети постарше могут проявлять странные вкусовые пристрастия в виде поедания мела, земли, штукатурки, песка, глины. 
  Дети, у которых развивается анемия, более беспокойны, они склонны часто плакать, капризничать, у них нарушается сон. Иногда дети с сильно запущенной степенью анемии равнодушны к окружающим, безучастны и апатичны.
  Проявлениями анемии у ребёнка могут служить такие признаки, как ломкость ногтей и волос, тусклый цвет и отсутствие роста волос, вытирание волос на затылке, выпадение волос, потрескавшиеся губы и заеды в уголках рта, очень сухая, шершавая кожа, гладкий блестящий язык (словно лакированный).

Особенности течения анемий в пожилом и старческом возрасте.

   Чаще анемия у пожилых является не самостоятельной нозологической формой, а следствием хронических заболеваний воспалительного, неопластического, эндокринологического характера, т.е. анемией при хронических заболеваниях.

  ЖДА на фоне длительных хронических кровопотерь составляют почти половину случаев анемии у пациентов старшего возраста. Чаще причиной ЖДА служат скрытые кровотечения, при эрозивном гастрите, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, при геморрое. У преобладающего большинства пациентов одновременно выявляется глубокий атрофический пангастрит, нередко ассоциированный с хеликобактерной инфекцией и угнетенной кислотообразующей функцией желудка.

  Клинические проявления  в виде ломкости ногтей, трофических изменений волос и кожи стерты и затушеваны общевозрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Клиническая картина маскируется разнообразием симптомов основного заболевания, превалированием сердечно-сосудистых и церебральных проявлений. Отмечается высокая частота поражений верхних отделов ЖКТ в виде поверхностного или глубокого гастрита с нарушением кислотообразующей функции.

Другой вид распространенных в пожилом возрасте анемий — гиперхромные, В12- и фолиеводефицитные, которые, проявляются поражениями кроветворной, желудочно-кишечной и нервной системы.

 Клинически анемия проявляется мучнистой бледностью кожи с желтушным оттенком, глосситом со сглаживанием сосочков, жжением в конце языка. Желудочная секреция угнетена, возможно небольшое увеличение печени и (или) селезенки. Походка больного может быть изменена: хлопающая, неуверенная, нарушены сухожильные рефлексы конечностей (клиника фуникулярного миелоза).

Терапия анемии у пожилых имеет ряд особенностей: лечение должно быть достаточно интенсивным, в то же время поскольку у многих больных имеется несколько хронических заболеваний и они хуже переносят лекарственные препараты, нередко применяется постепенное достижение лечебной дозы с целью получения толерантности к препарату. Многоплановость причин анемий диктует необходимость комбинированной терапии с учетом основных факторов патогенеза данной формы анемии.

Уход при анемиях

Пребывание на свежем воздухе, чистота, проветривание помещения, диета, богатая витаминами, употреблять гранаты, черную икру, шоколад, землянику, клубнику, грецкий орех, овощи, фрукты, мясо говядины, яйца, свекла).

При осуществлении ухода за пациентом медицинская сестра следит за здоровым образом жизни пациента, проветривает палату, рекомендует прогулки на  свежем воздухе, проводит беседы о диете, следит за динамическими показателями (АД, ЧДД, Рs),  выполнением врачебных назначений.

Возможен выбор модели  дефицита самоухода Д.Орэм, модели, направленной на укрепление здоровья М.Аллен.

Цель ухода по М.Аллен. Здоровье – основная составляющая и основная цель сестринской практики. Сестра  совместно с пациентом  выбирает способы вмешательства, направленные  на укрепление  здоровья отдельных пациентов и членов их семьи. Сестра достигает  цели последовательно выполняя 7 шагов  ситуационно обусловленной сестринской  помощи:   выявляет проблему, изучает контекст  ситуации, определяет временные границы, анализирует  проблему, составляет план, выполняет план, оценивает результаты.

Пурпура

Пу́рпура (лат. purpura) — медицинский симптом, характерный для патологии одного или нескольких звеньев гемостаза.

Это неспецифический симптом, проявляющийся при ряде заболеваний, однако имеющий в своей основе общие механизмы развития.

Этиология

В общем случае причиной возникновения пурпуры является формирование склонности к кровотечениям (геморрагического диатеза) вследствие таких патологических процессов как:

• Патология тромбоцитарного звена гемостаза (повреждения или дефицит тромбоцитов):

• первичная тромбоцитопеническая пурпура;
• вторичная тромбоцитопеническая пурпура;

• токсико-аллергические нарушения гемокоагуляции (например, лекарственные или инфекционные);
• застой крови;
• патология со стороны коагуляционного звена гемостаза:

• синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

• патология сосудистой стенки (васкулит, например, геморрагический васкулит — пурпура Шенлейна-Геноха).

Клиника

Под пурпурой понимают мелкопятнистые капиллярные кровоизлияния в кожу, под кожу или в слизистые оболочки. Единичные кровоизлияния могут быть точечными (петехии), реже полосовидными (вибекс), мелко- (экхимозы) или крупнопятнистыми (кровоподтёки). Обычно наблюдается в виде множественных петехий и экхимозов диаметром до 1 см.

Чаще пурпура наблюдается на нижних конечностях. Вследствие катаболизма гемоглобина со временем сыпь претерпевает закономерные изменения. Сначала цвет элементов красный или бордовый, далее окраска сменяется на фиолетовую, коричневую, переходит через зелёный и затем к 7—10-му дню — к жёлтому цвету билирубина .

В отличие от эритемы, геморрагические пятна не исчезают при надавливании на них.

Лечение

В период геморрагического криза ребёнку показан постельный режим с постепенным его расширением по мере угасания геморрагических явлений. Специальной диеты не назначают, однако при кровоточивости слизистой оболочки полости рта дети должны получать пищу в охлаждённом виде.

Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры включает назначение глюкокортикоидов, выполнение спленэктомии и использование иммунодепрессантов.

• Преднизолон
• Введение Ig человеческого нормального
• Спленэктомию или тромбоэмболизацию сосудов селезёнки
• Иммунодепрессанты (цитостатики). Винкристин
• Даназол (синтетический препарат андрогенного действия), препараты интерферона (реаферон, интрон-А).
• В период повышенной кровоточивости назначают внутривенно или внутрь аминокапроновую
• Применяют также гемостатическое средство
• Для остановки носовых кровотечений используют тампоны с перекисью водорода, адреналином, аминокапроновой кислотой; гемостатическую губку, фибринную, желатиновую плёнки.
• Переливание отмытых эритроцитов.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. При вакцинации детей с тромбоцитопенической пурпурой необходимы индивидуальный подход и особая осторожность. Школьников освобождают от занятий физкультурой; следует избегать инсоляции. С целью профилактики геморрагического синдрома больным не следует назначать препараты, тормозящие агрегацию тромбоцитов (например, салицилаты, индометацин, барбитураты, кофеин, карбенициллин, нитрофураны и др.). После выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 5 лет. Показано исследование крови с подсчётом содержания тромбоцитов 1 раз в 7 дней, в дальнейшем (при сохранении ремиссии) ежемесячно. Обязательно исследование крови после каждого перенесённого заболевания.

Л-4

Тема 2.3.11 Сестринский процесс при лейкозах.

План лекции:

• Лейкозы: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, прогноз, лечение, профилактика.
• Особенности течения лейкозов у детей.
• Особенности течения лейкозов у пожилых.
• Уход, сестринский процесс при лейкозах.
• Паллиативная помощь при лейкозах.

Лейкозы (лейкемии) — своеобразные злокачественные поражения кроветворных органов, среди которых выделяют различные варианты (лимфаденоз, миелоз и др.), иногда объединяя их термином «гемобластозы».

Этиология

Причинами, приводящими к острому лейкозу, могут быть ионизирующее излучение, воздействие химических веществ (бензол, продукты перегонки нефти, цитостатики и некоторые другие лекарственные средства), иммунодефициты, наследственные хромосомные дефекты и др. Хронический лимфолейкоз имеет наследственный характер.

Патогенез

Лейкозы характеризуются угнетением нормального кроветворения, замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией незрелых, менее дифференцированных и функционально активных клеток (при острых лейкозах) или резким увеличением количества зрелых лимфоидных клеток в крови, лимфатических узлах, селезенке, печени (при хронических). Развитие обусловлено нарушением синтеза ДНК кроветворной клетки, изменением генетического кода, бесконтрольными ростом и дифференцировкой определенного клона кроветворных клеток и их метастазированием в различные органы.

Формы лейкозов.

Выделяют лейкемические (с резким увеличением числа лейкоцитов в периферической крови), сублейкемические и алейкемические формы лейкозов. По цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бластных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы.

Клиническая картина

Проявления заболевания зависит от формы процесса и его течения — острого или хронического. Основным симптомом являются резкие сдвиги в показателях гемограммы (клеточного состава крови), которые иногда обнаруживают случайно, а в других случаях на фоне явлений интоксикации с поражением различных органов я систем.

На этом фоне имеется слабость, утомляемость, анемия, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота), значительное повышение температуры, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, боли в костях. Затем присоединяется кахексия (снижение массы тела), явления геморрагического диатеза (петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния, внутренние кровотечения).

Для острого лейкоза характерно внезапное начало с высокой лихорадкой, нередко в сочетании с ангиной, стоматитом и кровоточивостью.

При хронических формах заболеваний крови длительность их составляет несколько лет (от 1 года до 5–6 и более лет) с периодами временного улучшения (ремиссии) в течение нескольких месяцев и последующего возобновления клинических симптомов.

Диагностика

Диагноз злокачественных болезней крови устанавливают на основании изучения пунктата костного мозга (обычно грудины) в сопоставлении со всеми клиническими проявлениями.

Наличие бластов в костном мозге подтверждает диагноз острого лейкоза. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования. Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз.

При хроническом лимфолейкозе достаточно выявления абсолютного лимфоцитоза, представленного зрелыми клетками в мазке периферической крови. Подтверждающие данные — инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами, увеличение селезенки и лимфаденопатия (увеличение и болезненность лимфоузлов).

Лечение

Лечение при острый лейкозах проводят в гематологических отделениях и институтах. Применяют химиотерапию, лучевую терапию, гормоны, а также общеукрепляющие средства. Благодаря комплексному лечению удается продлить период ремиссии и жизнь этих больных.

Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией (снижением количества лейкоцитов в крови), возникшей вследствие химиотерапии. Поэтому необходима полная изоляция пациента, строгий санитарно-дезинфекционный режим (частые влажные уборки, проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала). С профилактической целью назначают антибиотики, противовирусные препараты.

Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Перед операцией проводят химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией. При этом методе лечения возникают проблемы, связанные с совместимостью — острые и отсроченные реакции, отторжение трансплантата и др. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого у самого пациента в период ремиссии. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

При клинических проявлениях анемии, риске кровотечений, перед предстоящим введением цитостатиков проводят заместительную терапию, переливание эритроцитарной массы или свежей тромбоцитарной массы. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации.

При хроническом лимфолейкозе лечение консервативное, не изменяет продолжительность жизни. В ранних стадиях, как правило, нет необходимости в химиотерапии. На поздних стадиях — химиотерапия в сочетании с глюкокортикоидами или без них; тотальное облучение организма в низких дозах.

Прогноз

Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70–80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания в 35–65% случаев.

Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом относительно неблагоприятный. У 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12–18 мес). Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся трансплантации, развивается длительная ремиссия.

Прогноз у больных с хроническим лимфолейкозом относительно благоприятный. Длительность жизни в отдельных случаях может достигать 15–20 лет.

Профилактика

Поскольку причинами, предрасполагающими к острому лейкозу, могут быть ионизирующее излучение, влияние химических веществ, нужно по возможности избегать лишнего контакта с этими вредными факторами.

Лица с иммунодефицитами, наследственными хромосомными дефектами, а также имеющие в роду хронический лимфолейкоз, должны помнить о своей склонности к заболеванию и осознанно относиться к профилактическим осмотрам.

Особенности течения лейкозов у детей.

Клиника: В начальном периоде острого лейкоза выражены симптомы интоксикации — повышенная утомляемость, слабость, недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, незначительный подъем температуры.

Кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными, иногда на них появляются незначительные кровоизлияния.

В периоде разгара к ним присоединяются боли в трубчатых костях (бедренных и большеберцовых) и позвоночнике, которые связаны с лейкемической инфильтрацией костного мозга. Наиболее ярким проявлением этого периода являются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, суставные полости, головной мозг. К ним могут присоединиться кровотечения из десен, носа, желудочно-кишечного тракта и т.д. Увеличиваются все группы лимфатических узлов, а также печень и селезенка. Иногда наблюдается симметричное увеличение слюнных, подчелюстных, околоушных и слезных желез, что придает лицу специфический одутловатый вид. Одним из частых проявлений лейкоза являются язвенно-некротические поражения кожи, слизистых оболочек и кишечника с развитием при этом ряда заболеваний.

Нередко выявляются поражения органов дыхания, сердечнососудистой системы, почек.

При вовлечении в патологический процесс нервной системы (нейролейкоз) у ребенка отмечается головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги, параличи и парезы, кома.

Особенности течения лейкоза у пожилых

У лиц    старше 60 лет чаще наблюдаются  злокачественные поражения  системы   крови и органов кроветворения, в основном  регистрируется миелоидная  форма  острого лейкоза.

Симптоматика. Слабость, одышка,  сердцебиение, кровоточивость.  Увеличены лимфоузлы. У пожилых заболевание осложняется  ангиной, сепсисом,  воспалением легких. В анализе    крови -  снижение     Нв, эритроцитов, тромбоцитов, незначительный лейкоцитоз, иногда лейкопения,  ускоренное СОЭ, очаги деструкции.

Прогноз. Может протекать многие годы без выраженного прогрессирования.

Уход. Сестринский процесс.

 Диета калорийная, легкоусваиваемая, богатая белками, витаминами пища. Уход за полостью рта (орошения, аппликации), уход за кожей, профилактика пролежней, следить за чистотой  кожи, физиологическими отправлениями, проветривать помещение, своевременно выполнять назначения.

В начальной стадии лейкозов медикаментозное лечение не проводится. Больные должны соблюдать режим труда и отдыха. Запрещается отдыхать на юге, загорать.

Пациентам  с диагнозом лейкоз оказывается паллиативная помощь, они могут находиться в хосписах, мед. сестра проводит беседы не только с пациентом, но и с родственниками.

При осуществлении ухода за пациентом возможно использование модели Д.Орэм, адаптационной модели К.Рой. Главной задачей мед. сестры является оказание помощи пациенту в достижении и поддерживании его оптимального уровня здоровья в критические периоды жизни.

Принципы первичной медико-санитарной помощи ориентированы больше на здоровье, чем на болезнь, на привлечение к сохранению здоровья человека, семьи, общества.

Основные положения модели.

Объектом модели является семья, а не отдельный человек, поскольку именно в семье формируется поведение, ориентированное на здоровье. В процессе такого взаимодействия люди и семьи в повседневных житейсикх ситуациях получают возможности роста и развития. Пациент играет активную роль в укреплении роста и развития. Пациент играет активную роль в укреплении своего здоровья.

Источник проблем пациента. 

Автор данной модели видит источник проблем пациента в неправильном поведению его семьи, наличии факторов риска возникших заболеваний в семье, отрицательном отношении семьи к здоровью, ведению нездорового образа жизни и т.д.

Направленность сестринского вмешательства.

Личность в семье выступает в качестве объекта медицинского и социального обучения сестры. Сестра рассматривает пациента как активного участника процесса обучения, способного решать проблемы и принимать решения, необходимые для улучшения его здоровья. Она стремиться обеспечить здоровье пациенту и его семье повсюду – в больнице, в поликлинике и дома.

Цель ухода.

Здоровье – основная составляющая и основная цель сестринской практики. Здоровье находит свое отражение в поведении, ориентированном на здоровье, и представляет собой совокупность навыков семьи по преодолению проблемных ситуаций и ориентированных на развитие моделей поведения. Модель М.Аллен делает акцент на потенциале людей, который можно задействовать в процессе обучения здоровому образу жизни, в отличии от сосредоточенности на существующих ограничениях или проблемах.

Сестринское вмешательство.

Сестра совместно с пациентом выбирает способы вмешательства, направленные на укрепление здоровья отдельных пациентов и членов их семьи. Это может быть формирование и развитие здоровой семьи, занятие физкультурой и спортом, обеспечение необходимой поддержки и развития активного и ответственного участия членов семьи в сохранение и укрепления здоровья и т.д.

Оценка качества и результатов ухода.

Сестра достигает цели, последовательно выполняя, 7 шагов ситуационно обусловлено сестринской помощи: выявляет проблему, изучает контекст ситуации, определяет временные границы, анализирует проблему, составляет план, выполняет план, оценивает результаты.

Роль медсестры.

Медсестра выполняет свои функции путем организации сотрудничества и обучения в семье

Паллиативная помощь

Паллиативная медицина — область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний приемущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее). 

Облегчение страданий — это этический долг медицинских работников. Каждый пациент с активным прогрессирующим заболеванием, приближающийся к смертельному исходу, имеет право на паллиативную помощь. 
    Паллиативная помощь призвана повышать качество жизни пациента, невзирая на предполагаемую небольшую продолжительность жизни. Главный принцип — от какого бы заболевания пациент не страдал, каким бы тяжелым это заболевание не было, какие средства не были бы использованы для его лечения, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни. 
    Паллиативная помощь не допускает эутаназию и самоубийство при посредничестве врача. Просьбы об эутаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода и лечения больного. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем, на фоне которых чаще всего возникают подобные просьбы. 
       Современная паллиативная медицина тесно связана с официальной клинической медициной, поскольку она обеспечивает действенный и целостный подход, дополняющий специальное лечение основного заболевания. 
     Целью паллиативной помощи пациентам с поздними стадиями активного прогрессирующего заболевания и небольшой предполагаемой продолжительностью жизни является максимальное повышение качества жизни, не предусматривающее ускорение или отдаление смертельного исхода. Поддержание максимально возможного качества жизни пациента является ключевым моментом в определении сущности паллиативной медицины, так как она ориентирована на лечение больного, а не поразившей его болезни. 
      Паллиативная помощь занимается целым рядом аспектов жизни инкурабельного пациента — медицинских, психологических, социальных, культурных и духовных. Помимо ослабления боли и купирования других патологических симптомов, необходимы психо-социальная и духовная поддержка пациента, а также оказание помощи близким умирающего при уходе за ним и в гoре утраты. Целостный подход, объединяющий разные аспекты паллиативной помощи, является признаком высококачественной медицинской практики, существенную часть которой составляет паллиативная помощь.

Л-5

Тема 2.6.1 сестринский процесс при бронхитах

План лекции:

•  Строение и функции дыхательной системы в разные возрастные периоды.  
•  Острый бронхит (простой и обструктивный) определение.
•  Этиология.
•  Клинические проявления.
•  Методы диагностики.
•  Возможные осложнения.
•  Принципы лечения (фармакотерапия, фитотерапия).  
•  Сестринский процесс.
•  Профилактика. Реабилитация.
•  Особенности  у детей, взрослых, лиц пожилого и старческого возраста.

Строение и функции дыхательной системы в разные возрастные периоды.

Основные функции — дыхание, газообмен.

Кроме того, дыхательная система участвует в таких важных функциях, как терморегуляция, голосообразование, обоняние, увлажнение вдыхаемого воздуха. Лёгочная ткань также играет важную роль в таких процессах как: синтез гормонов, водно-солевой и липидный обмен. В обильно развитой сосудистой системе лёгких происходит депонирование крови. Дыхательная система также обеспечивает механическую и иммунную защиту от факторов внешней среды.

Возрастные особенности дыхательной системы у детей

 
Носовая полость к моменту рождения ребенка недоразвита, она отличается узкими носовыми отверстиями и ходами, практически отсутствием придаточных пазух, окончательное формирование которых происходит в подростковом возрасте. Носоглотка у детей раннего возраста отличается меньшей длиной, большей шириной и низким расположением евстахиевой трубы.
Гортань детей расположена выше, чем у взрослых, поэтому ребенок лежа на спине, может глотать жидкую пищу.
Трахея новорожденного относительно широкая и длинная, располагается выше, чем у взрослого. Она увеличивается в соответствии с ростом туловища, максимальное ускорение отмечено в первые 6 месяцев жизни и в период полового созревания – 14-16 лет. 
Бронхи к моменту рождения узкие, их хрящи мягкие, мышечные и эластические волокна развиты слабо, слизистая оболочка содержит мало слизистых желез, богато снабжена сосудами. Механизмы самоочищения - кашлевой рефлекс, развиты намного слабее, чем у взрослых.
Легкие у новорожденного недостаточно сформированы. До 3 лет происходит их усиленный рост и дифференцировка отдельных элементов. По сравнению с объемом новорожденного, к 12 годам легкие увеличиваются в 10 раз, а к концу полового созревания – в 20 раз (в основном за счет увеличения объема альвеол).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) с возрастом также меняется. У новорожденных и детей младшего возраста измерения не проводятся. В 4-6 лет составляет 1200 мл воздуха, в 8 лет─ 1360-1440 мл, к 12 годам- 1950 мл, в 15 лет ─2500-2600 мл, в 14 ─ 2700-3500мл, у взрослого человека ─ 3000-4500 мл.
Типы дыхания. У новорожденных детей преобладает диафрагмальное дыхание, которое сохраняется до второй половины первого года. Постепенно дыхание грудных детей становится грудобрюшным, с преобладанием диафрагмального. В возрасте от 3 до 7 лет в связи с развитием плечевого пояса все более начинает преобладать грудной тип дыхания, и к 7-годам он становиться выраженным.
В 7-8 лет выявляются половые отличия в типе дыхания: у мальчиков становиться преобладающий брюшной тип, у девочек –грудной. Заканчивается половая дифференцировка дыхания к 14-17 годам.

Возрастные особенности дыхательной системы у пожилых и старых людей

С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, распространяющиеся на грудную клетку, воздухоносные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему малого круга кровообращения и объединяемые понятием «сенильное легкое».

Костно – мышечный скелет.  Развивается  остеохондроз грудного отдела позвоночника. Уменьшается подвижность реберно – позвоночных  сочленений.

Формируется кальциноз реберных хрящей. Происходит  восковидное и вакуольное перерождение волокон мышц, непосредственно участвующих в акте дыхания (межреберных, диафрагмы). В результате  этих изменений развивается грудной кифоз, деформируется грудная клетка, приобретая бочкообразную форму. Уменьшается подвижность ребер. Ограничивается объем  движений грудной клетки.

Воздухоносные пути. Происходит нарушение мукоцилиарного клиренса. Увеличивается количество слизистых и уменьшается количество реснитчатых клеток.

Уменьшается количество эластических волокон. Снижается активность сурфактанта (вещество, покрывающее альвеолы  изнутри и не дает им склеиваться). Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции. Снижается кашлевой рефлекс.

Легочная паренхима. Уменьшается общая емкость легких. Снижается  жизненная емкость легких (ЖЕЛ) (до половины соответствующего показателя у молодых). Легочная паренхима  утрачивает свою эластичность (снижается масса эластических волокон), подвергается атрофии. Альвеолы увеличиваются в размерах, в  результате  чего  дыхательная  поверхность  легких  уменьшается  на 40 – 45 %.

Легочные капилляры уплотняются, становятся ломкими, ухудшается питание ткани легкого, нарушается газообмен.

Уменьшается альвеолярно – капиллярная поверхность. Снижается активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов.

Острый  бронхит необструктивный – воспалительное заболевание бронхов разного калибра.

Обструктивный бронхит  – диффузное поражение бронхов, вызванное длительным раздражением и воспалением, при котором происходит сужение бронхов, сопровождающееся затруднением выхода наружу скапливающейся слизи, мокроты.

Этиология

Наиболее часто острое воспаление бронхов наблюдается у больных с острыми респираторными заболеваниями, обусловленными гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией, а также при тяжелых формах кори, коклюше, дифтерии. Довольно часто встречаются острые бронхиты, вызванные бактериальными агентами на фоне воздействия гриппозного вируса, угнетающего фагоцитоз и приводящего к активации бактериальной флоры дыхательных путей. В мокроте таких больных обнаруживают палочку инфлюэнцы, пневмококки, гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, палочку Фридлендера и др.

Предрасполагающими факторами могут быть переохлаждение, злоупотребление алкоголем, хронические интоксикации, курение, кроме того, наличие очагов инфекции в верхних дыхательных путях (тонзиллит, ринит, синусит и др.) также способствует возникновению острого бронхита. К другим причинам возникновения острого бронхита можно отнести вдыхание воздуха с содержанием высоких концентраций окислов азота, серного и сернистого ангидрида, сероводорода, хлора, аммиака, паров брома, а также при поражении боевыми отравляющими веществами (хлор, фосген, дифосген, иприт, люизит, ФОВ). Довольно частой причиной острого бронхита может быть вдыхание воздуха с высоким содержанием пыли, особенно органической.

      Клинические проявления необстрективного бронхита: появление сухого, раздражающего кашля, чувства саднения или боли за грудиной, затем процесс переходит на крупные и мелкие бронхи, что приводит к симптомам обструкции дыхательных путей (приступообразный кашель, одышка). На 2-3 день начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота, иногда с примесью крови.  Большинства больных отмечаются боли в нижних отделах грудной клетки, обусловленные кашлем и судорожным сокращением диафрагмы, общая слабость, недомогание, разбитость, боли в спине и конечностях, нередко потливость. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. В тяжелых случаях повышается до 38°С. Если острый бронхит гриппозной этиологии, то нередко температура повышается до 39°С и выше, гиперемия слизистых оболочек зева и глотки, нередко с точечными кровоизлияниями.

При перкуссии - легочный звук. При аускультации в первые дни заболевания определяется везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, при покашливании количество хрипов изменяется. Через 2-3 дня обычно присоединяются влажные разнокалиберные хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы тахикардия, со стороны нервной системы - головная боль, разбитость, плохой сон.

Острый обструктивный бронхит -  острая форма бронхообструкции для взрослых не характерна, так как чаще всего острый обструктивный бронхит бывает у детей до 4 лет. Однако, у взрослых наблюдается первичный обструктивный бронхит — вследствие присоединения нескольких факторов риска, описанных выше, развивается воспалительный процесс. На фоне ОРВИ, гриппа, пневмонии, при неадекватном лечении и при других провоцирующих факторах возможно начало развития обструктивного бронхита у взрослых. При остром обструктивном бронхите основные симптомы у больных следующие:

• Сначала наблюдается катар верхних дыхательных путей
• Сильный сухой кашель, с трудноотделяемой мокротой
• Приступы кашля особенно усиливаются ночью
• Затрудненное дыхание, с шумом на выдохе
• Температура субфебрильная, не выше 37,5 – это отличает острый обструктивный бронхит у взрослых от простого острого бронхита, при котором обычно высокая температура.

Диагностика

При исследовании крови выявляется лейкоцитоз 8-10х109/л, ускорение СОЭ; в мокроте значительное количество микрофлоры; при исследовании функции внешнего дыхания выявляется снижение ЖЕЛ и максимальной вентиляции; при вовлечении в процесс мелких бронхов выявляется нарушение бронхиальной проходимости и форсированной жизненной емкости; при рентгенологическом исследовании иногда отмечается расширение тени корней легких.

Осложнения

Для большинства людей острый бронхит не опасен. Однако у курильщиков, людей, страдающих бронхиальной астмой и другими заболеваниями легких, или которые часто дышат загрязненным воздухом, повышен риск повторных случаев острого бронхита с затяжным течением и развития хронического бронхита.

При сердечной недостаточности опасны частые бронхиты с затяжным течением. Пневмония.

       Принципы лечения: лечение чаще проводится на дому, где больной должен избегать резких смен окружающей температуры. Из лекарственных  препаратов -  противовоспалительные средства:  амидопирин, анальгин, аспирин, обладающие жаропонижающим и болеутоляющим действием.

     При тяжелом течении острого бронхита в период эпидемии гриппа, у пожилых и старых людей, а также ослабленных больных целесообразна госпитализация и назначение таблетированных антибиотиков и сульфаниламидов в общих дозах.

    Для разжижения мокроты назначают настои термопсиса, ипекакуаны, настои и экстракты корня алтея, мукалтин, 3% раствор йодистого калия, щелочные ингаляции, ЛФК. При наличии бронхоспазма назначают бронхолитические средства: таблетки теофедрина, эфедрина по 0,025 г и эуфилина по 0,15 г 3 раза в день. Фитотерапия. Отхаркивающие  травы: мать – и – мачеха, подорожник, фиалка  трехцветная, чабрец, почки сосновые, крапива, девясил.

     При сухом мучительном кашле можно назначить: кодеин, дионин, гидрокодон, либексин, балтикс. Назначаются отвлекающие средства: горчичники на грудь и спину, банки, теплые ножные ванны, обильное теплое питье, прием минеральных вод щелочного содержания.

Организуется консультация врача-физиотерапевта для назначения физиотерапевтического лечения (электрофорез с йодистым калием, хлористым кальцием, эуфилином и т. д., ЛФК).

     Для предупреждения перехода острого бронхита в хронический комплексную терапию следует продолжать до полного выздоровления больного.

Сестринский процесс

Сестринский диагноз: кашель, недомогание, слабость, одышка, тахикардия, лихорадка, плохой сон.

Составление плана сестринских вмешательств: ухода и наблюдения, обследования и выполнения врачебных назначений по лечению больных.        

Реализация плана сестринских действий: независимая - методы ухода и наблюдения за больным: частота пульса, дыхания, сердечных сокращений, измерение АД, физиологическими отправлениями, общим состоянием, проветривание помещения, постановка горчичников, банок; зависимая - забор биологического материала (крови, мочи, мокроты) на лабораторное исследование, подготовка больного к рентгенологическому исследованию грудной клетки, исследованию функции внешнего дыхания,   своевременная   раздача  лекарств,   введение  лекарственных средств парентерально.

Профилактика. Реабилитация

Первичная: борьба с факторами  риска,  закаливание, профилактика гриппа и других инфекций, санация хронических очагов инфекции, борьба с вредными привычками, борьба с профессиональными вредностями.

Вторичная: диспансеризация  больных, предупреждение  обострений. Для  предупреждения  рецидива (отхаркивающие  травы: мать – и – мачеха, подорожник, фиалка  трехцветная, чабрец, почки сосновые, крапива, девясил),  пролонгированного действия сульфаниламиды или антибиотики  широкого  спектра,  комплекс  физических  упражнений, закаливание, процедуры и 2 раза в день постдуральный дренаж  по 30 минут, заверш. дыхательная  гимнастика.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИТА У ДЕТЕЙ

Причины бронхита у ребенка:

Органы дыхания у малышей еще не достаточно крепкие, поэтому любая инфекция верхних дыхательных путей способна вызвать воспаление бронхов ( бронхит ) у ребенка.

Симптомы бронхита:

В начале болезни кашель, как правило, сухой. Через некоторое время он становится мягче. А если приступы сопровождаются свистящими дыханием, то, скорее всего, это обструктивный бронхит.

Второй вариант бронхита характерен тем, что вы, стоя на небольшом расстоянии от крохи, слышите, как он со свистом выдыхает воздух. Бронхи у детей узкие, а при отеках просвет в них становится еще тоньше. Поэтому воздух проходит сквозь них с трудом.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

При остром бронхите больные испытывают недомогание, может отмечаться чувство жжения за грудиной, стеснение за грудиной. Кашель иногда протекает в виде приступов, сопровождающихся одышкой. При сильном кашле могут наблюдаться боли в нижних отделах грудной клетки, обусловленные cyдорожными сокращениями диафрагмы. Часто через несколько дней кашель становится менее болезненным, отделяется обильная слизистая мокрота. Самочувствие постепенно улучшается.

При физикальном исследовании со стороны легких обнаруживают сухие свистящие и жужжащие хрипы. Перкуторный тон над легкими не изменен. При рентгенологическом исследовании отклонений от нормы не обнаруживается.

Клиническое течение острого бронхита у пожилых и старых людей в значительной мере определяется состоянием функции внешнего дыхания и нарушением проходимости бронхов. Особенно тяжело протекает острый бронхит у пожилых людей с сердечно-сосудистой недостаточностью, а также у лиц, вынужденных длительно соблюдать постельный режим.

Л-6

Тема 2.6.2 Сестринский процесс при пневмонии

План лекции:

• Пневмония - определение.
• Классификация.
• Этиология.
• Клинические проявления.
• Особенности  течения пневмонии у детей, лиц пожилого и старческого возраста.
• Методы диагностики.
• Возможные осложнения
• Принципы лечения (фармакотерапия, фитотерапия).
• Сестринский процесс.
• Профилактика. Реабилитация.

Пневмони́я  — воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого.

Классификация

Пневмония может быть:

• очаговой — т. е. занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы+бронхи)
• сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого,
• долевой — захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония — преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры.
• сливной — слияние мелких очагов в более крупные.
• тотальной — пневмония называется, если она распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Различают также.

1. Внебольничная пневмония

2. Внутрибольничная

Этиология

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

• курение и хронический бронхит
• хронические болезни лёгких
• эндокринные заболевания
• сердечная недостаточность
• иммунодефицитные состояния
• хирургические операции грудной клетки и брюшной полости
• длительное пребывание в горизонтальном положении
• алкоголизм
• наркомания

Клиническая картина

Основные симптомы инфекционной пневмонии

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. «Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме.

«Вторичная»: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и др.

Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы возбудители пневмонии попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Очаговая пневмония (бронхопневмония) инфекционный воспалительный процесс локализуется в бронхах и окружающей паренхиме, захватывая от одного до нескольких сегментов легких.

Болезнь обычно начинается постепенно, нередко на фоне гриппа или простуды, повышается температура тела до 38—38,5°С, появляются одышка, слабость, кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка обычно кратковременная, имеет неправильный характер. Крайне редко больных беспокоят боли в грудной клетке, возникающие, как правило, при поверхностном расположении очага пневмонии и развитии плеврита.

При физическом исследовании грудной клетки обнаруживают признаки легочного уплотнения (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание) и звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы, однако они могут отсутствовать при малых размерах или центральном расположении очага поражения. Наличие сухих хрипов — признак сопутствующего бронхита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем обычно не выражены.

Крупозная пневмония

Для этого вида пневмонии характерно поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. На 3-4 день болезни появляется характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией.         При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум . Во второй стадии — дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного краяпораженной стороны снижена. В третьей стадии как и в первой — везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также.

Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней.

Перкуссия. Отмечается   притупление   перкуторного звука. Во время стадии прилива — притупление с тимпаническим оттенком.

Аускультация. В стадию прилива над пораженной стороной на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация. B стадию уплотнения дыхание над пораженным легким становится бронхиальным, могут выслушиваться сухие хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом. В стадию разрешения дыхание становится жестким, а затем и везикулярным. В этот период могут выслушиваться влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и вовлечение в процесс плевры сопровождается шумом трения плевры, при наличии выпота наблюдается ослабление или исчезновение дыхания.

 Пульс частый, в тяжелых случаях может развиться недостаточность кровообращения (острое легочное сердце). На аорте может выслушиваться систолический   шум,   обусловленный   высоким   ударным объемом сердца.

Особенности течения пневмонии у детей раннего возраста зависят от индивидуальной реактивности. Результатом нейротоксических проявлений может быть гипертермический и судорожный синдром. Вследствие токсикоза нередко развивается сердечно-сосудистый синдром: нарастающая бледность, похолодание конечностей, частое дыхание, частый пульс слабого наполнения, эмбриокардия, глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке, нарастающее увеличение размеров печени. Иногда наступают коллаптоидные состояния.

Клиническим проявлением нарушений микроциркуляции при острой пневмонии у детей является выраженная мраморность кожи.

У детей раннего возраста вследствие токсикоза легко могут наступить расстройства водно-электролитного обмена вплоть до развития острой почечной недостаточности. В клинической картине наблюдаются явления эксикоза (сухость кожи и слизистых оболочек, запавшие глаза и большой родничок), урежение мочеиспусканий, олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи). Как проявление токсикоза может наблюдаться парез кишок — резко вздутый живот, заострившиеся черты лица, задержка стула и газов, резкое беспокойство ребенка, иногда отечность передней брюшной стенки.

Особенностями течения пневмоний у пожилых и стариков, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие:
   - непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания;
   - неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность);
   - частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.);
   - необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики П;
   - декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине;
   - тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя (часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.

Диагностика

Основные:

• Рентгенография грудной клетки
• Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram)
• Посев мокроты на питательные среды

• Общий и биохимический анализ крови. ОАК Отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, при вирусных инфекциях иногда лейкопению.
• Анализ  мокроты. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная

Дополнительные:

• Компьютерная томография грудной клетки
• Парацентез плевральной полости и биопсия плевры
• Бронхоскопия с биопсией и т. д.

Осложнения

Абсцесс и гангрена лёгкого, плеврит, эмпиема плевры, обструкция, острая дыхательная недостаточность, эндокардит, перикардит, менингит, отёк лёгких, сепсис.

Лечение пневмонии

• Обязательна госпитализация больного в стационар. Лечение на дому может быть организовано только при соблюдении всех правил режима и обеспечения адекватного ухода. Больные, у которых настоящее заболевание возникло на фоне хронических или острых заболеваний бронхов или легких (например, на фоне бронхита), а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, усугубляющими течение пневмонии, люди пожилого возраста и дети госпитализируются обязательно. Соблюдение этого условия необходимо потому, что запоздалое, неполноценное лечение даже легких форм пневмонии может привести к ее затяжному течению и присоединению осложнений.
• Постельный режим должен соблюдаться в течение всего периода болезни, особенно при лихорадке и выраженной интоксикации. Но больному разрешается периодически менять положение, садиться и откашливать мокроту. Эти мероприятия важны с той целью, чтобы обеспечивать адекватный дренаж и вентиляцию легких. Мокроту следует собирать в баночку и закрывать ее крышкой.
• Комнату больного необходимо регулярно проветривать и проводить ежедневную влажную уборку.
• Особое значение имеет тщательный уход за полостью рта и кожей.
• Рацион больного должен быть высококалорийным, богатым витаминами, микроэлементами. При высокой температуре и выраженных симптомах интоксикации пищу следует давать в протертом, жидком или полужидком виде. Жидкость должна поступать в организм в виде бульонов, соков и минеральной воды.
• Обязательным в лечении больных пневмонией является назначение антибиотиков. Однако перед назначением препаратов необходимо произвести посев мокроты на определение конкретного вида возбудителя. Но этот анализ будет готов не сразу, а лечение нужно назначать незамедлительно. Для этого прибегают к назначению антибиотиков широкого спектра действия, которые воздействуют на любую микробную флору.
• Противовоспалительные и десенсибилизирующие препаратоы (аскорбиновой кислоты, хлорида кальция, глюконата кальция, антигистаминных препаратов).
• При медленном рассасывании инфильтрата, наличии симптомов удушья с учетом противопоказаний коротким курсом назначают гормональные препараты. Глюкокортикостероиды в больших дозах назначают больным при тяжелых формах заболевания, с обширными инфильтратами в легочной ткани и при отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии.
• Дренаж бронхов и восстановление проходимости бронхиального дерева. С этой целью больным назначают бронхо-литические, отхаркивающие препараты. Такими свойствами обладают корень алтея, ацетилцистеин, термопсис, лист подорожника, горячее молоко с содой и медом. Эти средства хорошо разжижают мокроту. При непродуктивном навязчивом кашле назначают противокашлевые средства.
• При тяжелом течении пневмонии с одышкой, цианозом больным показана гипербарическая оксигенотерапия.
• Кислородотерапия назначается также больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями легких, которые могут послужить причиной возникновения тяжелого осложнения – дыхательной недостаточности.
• Больным пневмонией важно восстановить защитные силы организма. Для этого им вводят гамма-глобулин. Преследуя эту же цель, больным также назначают витамины (особенно в этой ситуации важны витамин C, витамины группы B). Используются также биогенные стимуляторы и адаптогены – алоэ, корень женьшеня, лимонник и др.
• Для купирования болевого синдрома, иногда являющегося ведущим в клинике этого заболевания, применяют анальгетики.
• Фитотерапия. Вот несколько сборов. Смешать в равных частях листья березы и калины, корневище дягиля, траву зверобоя, иссопа,лабазника, синюхи, чабреца, мяты перечной и яснотки, цветки календулы. 1 ст.л. сбора залить 350 мл кипятка, нагреть на водяной бане в закрытой посуде 15 минут, настоять в тепле два часа, процедить. Пить теплым по 1/3- 1/4 ст. четыре-шесть раз в день после еды.

Смешать в равных частях корень девясила, листья малины и шалфея лекарственного, цветки одуванчика, фиалки трехцветной. 1 ст.л. сбора залить 500 мл кипятка, держать на малом огне три минуты, настоять час. Пить теплым по 1/4 ст. четыре-пять раз в день через 20 минут после еды.

• У пожилых пациентов для профилактики сердечно-сосудистой недостаточности назначают сердечно-сосудистые средства.
• Применяют также отвлекающую терапию: горчичники, обертывания.
• Для ускорения рассасывания инфильтратов и профилактики осложнений широко используется физиотерапия.

Сестринский процесс

Профилактика

- людям старше 65 лет и другим группам риска рекомендуется вакцинация против некоторых типов стрептококка (он является одним из самых частых возбудителей),
- для детей, находящихся в группах риска (например, больные астмой) разработана специальная вакцина,
- поскольку пневмония часто появляется в качестве осложнения после гриппа, ежегодные вакцинации против гриппа также являются способом профилактики,
- как можно чаще мойте руки мылом, в течение 15-30 секунд, чтобы удалить микроорганизмы, способные вызвать пневмонию,
- поддерживайте сопротивляемость организма с помощью здорового питания, отдыха и регулярных упражнений,
- не курите. Курение снижает естественную устойчивость бронхов и лёгких к респираторным инфекциям.

Л-7

Тема 2.6.3. Сестринский процесс при бронхиальной астме

План лекции:

• Бронхиальная астма – определение.
• Причины возникновения.
• Классификация.
• Клинические проявления.
• Методы диагностики.
• Возможные осложнения.
• Принципы лечения. Фармакотерапия, средства доставки лекарственных веществ.  
• Сестринский процесс.
• Особенности  у детей, взрослых, лиц пожилого и старческого возраста.  
• Профилактика. Реабилитация.

Бронхиальная  астма – хроническое, рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением  дыхательных путей, которое характеризуется  измененной  реактивностью бронхов и обязательным клиническим признаком  которого является приступ удушья и (или) астматический  статус.

Бронхиальная  астма  - очень распространенное заболевание, встречается  более   чем    у    2%   населения    земного  шара;  у женщин чаще, чем у мужчин. Число больных бронхиальной  астмой за последние два десятилетия увеличилось в 3 раза. Наиболее высока заболеваемость  в  районах  с  высокоразвитой  химической  промышленностью,  в  крупных  городах  с большим  количеством  транспорта и т.п.

Причины. Бронхиальная астма – полиэтиологическая  (многопричинная)  болезнь. Основную роль  в ее возникновении  играют аллергены – вещества, вызывающие  аллергические реакции. Они могут быть инфекционной и неинфекционной природы. Аллергены  неинфекционной природы:

1) бытовые  аллергены: домашняя пыль и перо подушек и т.п. Очень активным компонентом аллергена из домашней пыли являются дерматофагоидные клещи. Они обитают в постельном белье: подушках,  матрацах, одеяле. Самым активным периодом размножения клеща  является октябрь – ноябрь  и март – апрель, что совпадает с периодом обострения бронхиальной  астмы. К бытовым аллергенам относятся  и аллергены книжной, библиотечной  пыли;

2) аллергены  растительного и животного происхождения: пыльца деревьев и трав, скошенное сено и т.д., шерсть  животных,  сухие останки  насекомых и членистоногих, особенно дафнии – водного рачка, который применяется  в высушенном виде  для  корма  аквариумных  рыб;

3) отдельные продукты, употребляемые в пищу: яйца, клубника, шоколад, хлебные злаки, рыба, крабы, мясо и др.;

4)  лекарственные вещества: большинство  антибиотиков, препараты пиразолонового  ряда, витамины и пр.;

5) продукты химического  производства,  используемые  чаще  всего  в  производстве  пенопластов, искусственных волокон,  различных  синтетических клеев,  порошков  и т.д.

В возникновении приступов  удушья  могут  участвовать  несколько аллергенов.

К инфекционным аллергенам  относятся различные бактерии, вирусы,  грибы: патогенные (кандида, микроспора,  дерматофитон  и др.) и непатогенные (аспергелла, пениццилиум и пр.), гельминты, простейшие.

Бронхиальная  астма, причиной возникновения которой служат неинфекционные аллергены, называется атопической, а инфекционные аллергены   являются  причиной   инфекционно – аллергической.

Атопическая и инфекционно – аллергическая бронхиальная  астма  объединяет подавляющее большинство случаев заболевания, которые в последние годы определяют  специальным термином – «иммунологическая бронхиальная  астма».  Выделяют  и неиммунологическую бронхиальную  астму, в возникновении которой не удается установить роли аллергена. При этом выявляются иные причины, приводящие  к развитию приступа удушья. В  таких  случаях приступ  бронхиальной  астмы  может  быть  вызван форсированным дыханием, особенно под влиянием физической нагрузки, вдыханием холодного влажного воздуха и другими причинами.

В  развитии бронхиальной  астмы  большую роль  играет состояние центральной   нервной  системы (ЦНС): астмой  часто  страдают  люди с неустойчивой нервной системой. Бронхиальная  астма  может развиваться под влиянием острого психического переживания.  Наблюдаются случаи бронхиальной  астмы у лиц, перенесших тяжелые  нервные  потрясения. Такая форма бронхиальной  астмы  называется неврогенной.

Способствующие  факторы.  В  происхождении бронхиальной  астмы  большое значение имеет наследственная предрасположенность. Изменения в организме, происшедшие  в  ряде поколений  у сенсибилизированных лиц, передаются  по наследству и делают их потомков более предрасположенными к аллергическим заболеваниям.

Очень часто  бронхиальная  астма  развивается у лиц, страдающих патологией  верхних дыхательных путей, особенно аллергический рино-синусопатией (вазомоторный ринит, аллергические синуситы, полипоз носа).

Существенную роль в качестве способствующего фактора у лиц с аллергической предрасположенностью (болеющих крапивницей, сенной  лихорадкой и пр.) играют заболевания бронхов и легких (хронические бронхиты, особенно протекающие  с астматическим компонентом, рассматриваемые даже как предастма).

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Этапы   развития:

1.  состояние предастмы.

2.  клинически оформленная  астма.

По степени тяжести:

1. Легкое – приступы  редкие  2 – 3  раза в год, эффективны спазмолитики.

2. Средней  тяжести, частые приступы 3 – 4 раза в год или в месяц не  всегда эффект  от  спазмолитиков.

3. Тяжелое – приступообразное, помогают только гормоны или повторное введение бронхолитиков.

В  основе  приступа лежит  бронхоспазм,  отек  слизистой  оболочки бронхов и повышенное образование  слизи.

Клиническая картина  слагается  из  приступного  и межприступного  периодов.

Предастма – состояние   угрозы  возникновения  бронхиальной  астмы. К ней  относят  бронхит, пневмонию с признаками  бронхоспазма в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей,  нейродермитом. Клинически  оформлен-ную астму считают после первого типичного приступа или астматического  статуса.

Типичный приступ  начинается с продромальных явлений  в виде кожного  зуда, щекотания в носу,  зеве, сухого  кашля,  чаще  ночью. Затем удушье с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами. Приступ кончается  кашлем  и отделением комочков   вязкой  мокроты. Появляются признаки  острой  эмфиземы – коробочный звук. Положение  вынужденное – сидит,  грудная клетка  расширяется, участвует в дыхании вся  вспомогательная  мускулатура,  тахипноэ,  бледность,  цианоз, шумное дыхание, дистанционные  хрипы. В  легких масса сухих  свистящих, жужжащих  хрипов. Пульс учащен.

Особенности бронхиальной астмы у детей.

 У детей чаще встречается атоническая форма бронхиальной астмы с полиаллергией к домашней пыли, пыльце растений, шерсти животных, продуктам питания, лекарствам и др. Нередко к врожденной атопии у детей дошкольного и школьного возраста присоединяется инфекционная аллергия и развивается смешанная форма бронхиальной астмы.   Появлению приступа удушья у детей обычно предшествуют симптомы-предвестники, к-рые наиболее выражены в раннем возрасте: дети становятся вялыми или, наоборот, возбужденными, раздражительными, капризными, отказываются от еды, появляется бледность кожи, блеск глаз, расширение зрачков, першение в горле, чиханье, выделение из носа водянистого секрета, покашливание, в легких иногда прослушиваются единичные, рассеянные сухие хрипы, но дыхание при этом остается свободным, не затрудненным. Подобное состояние продолжается 10-30 мин, иногда несколько часов или 1-2 сут., а затем начинается приступ удушья. Иногда эти симптомы исчезают, и ребенок поправляется. 
При развитии приступа бронхиальной астмы дети становятся беспокойными, мечутся, не находят удобного положения, дыхание учащается. Одышка носит смешанный характер с преимущественным затруднением выдоха, выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки во время вдоха. Нередко повышается температура тела. В легких наряду с сухими хрипами на выдохе прослушиваются рассеянные мелкопузырчатые влажные хрипы. Клин, симптомы приступа удушья у детей старшего возраста такие же, как у взрослых. 
Приступ удушья у детей продолжается обычно несколько часов или дней, во время приступа дети отказываются от еды и питья, потеют, сильно худеют, выглядят осунувшимися, бледными, с темными кругами под глазами. Постепенно состояние улучшается, дыхание становится более свободным, во время кашля выделяется густая, вязкая, тягучая, беловатого цвета мокрота. У детей раннего возраста выход из приступа удушья происходит более медленно. После приступа состояние постепенно улучшается, но дети в течение нескольких дней остаются вялыми, жалуются на общую слабость, иногда отмечается головная боль, кашель с трудноотделяемой мокротой. 
Особенности бронхиальной астмы у людей пожилого и старческого возраста

 Лица пожилого и старческого возраста составляют около 44% общего числа больных бронхиальной астмой. В пожилом и старческом возрасте астме свойственны следующие особенности:

• Мультиморбидность - с возрастом нарастает как частота сопутствующих астме заболеваний, так и максимум их сочетаний. Наиболее часто поздняя астма сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной систем;
• перед приступом удушья пациент, как правило, неоднократно переносит инфекционное заболевание дыхательных путей;
• в анамнезе частые вирусные инфекции, длительный стаж курения, контакты с профессиональными сенсибилизаторами, аллергические реакции, высокая степень метеозависимости;
• у подавляющего числа больных характерно изначально тяжелое и нередко атипичное течение;
• течение нестабильное, частые затяжные обострения бронхолегочной инфекции, сопутствующий хронический бронхит обусловливают развитие быстро прогрессирующей дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности. Прогрессирующее развитие дыхательной недостаточности и раннее развитие легочного сердца значительно ухудшают прогноз и приводят к инвалидизации больных;
• частое развитие поздней астмы на отягощенном легочном фоне отразилось на особенностях развития бронхообструктивного синдрома. У многих больных бронхиальной астме предшествует хронический обструктивный бронхит. Необратимость бронхиальной обструкции, обусловленная последним, как правило, нивелирует классические симптомы бронхиальной астмы, затрудняет диагностику и оценку лечения, являясь одной из причин его неэффективности. Частое сочетание поздней астмы и хронического обструктивного бронхита обусловливает атипичность и стертость клинической симптоматики поздней астмы. В клинической картине на первый план выступает не выраженный приступ удушья с характерными физикальными данными, а его эквиваленты - кашель и одышка;
• характерно раннее формирование гормонозависимости.

Диагностика

В  мокроте,  в анализах крови эозинофилия  и базофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена. При исследовании мокроты  характерна  триада:  повышенное содержание эозинофилов, наличие кристаллов Шарко – Лейдена  и спиралей  Куршмана. При исследовании функции внешнего дыхания у больных на высоте  приступа  удушья  выявляется  снижение ЖЕЛ,  значительно увеличиваются  остаточный  объем  и функциональная остаточная  емкость. Важной  особенностью являются выраженные нарушения  бронхиальной  проходимости.

При инфекционно – аллергической бронхиальной  астме  кроме повышенного содержания  эозинофилов,  лейкоцитов    ускоренное СОЭ.

Так как   в  основе  ее  чаще  лежат хронические заболевания  легких  и приступ провоцирует  обострение  бронхо – легочной  инфекции.

Приступ бронхиальной  астмы  купируется  бронхолитическими средствами, если не купируется  от внутривенного введения  раствора 2,4%  эуфиллина дважды  с интервалом  в 30 минут, то расценивается как осложнение – астматический статус, при котором наступает тотальная обтурация бронхов  слизистым секретом.

Причины, способствующие  переходу  приступа  в  астматический  статус:

1. Неправильное пользование  карманным ингалятором симпатомиметиков – передозировка.

2. Быстрая  отмена  гормонов.

3. Длительное применение снотворных, антигистаминных.

Яркий пример  ятрогении!

3  стадии  астматического  статуса.

1. – относительной  компенсации  тахипноэ, боли  в сердце,  аритмия, повышение АД, бледность, цианоз, тошнота, головная  боль, признаки перегрузки правого отдела сердца. Резко снижено  количество  отделяемой  мокроты.

2. – «немого» легкого несоответствие между шумным свистящим дыханием  и отсутствием  аускультативной картины  в легких. Депрессия сменяется возбуждением.

3. – Гипоксическая кома. Кожные покровы напоминают отравление  угарным газом – багрово–цианотичные. Дыхание редкое, поверхностное, нитевидный пульс, сознание отсутствует.

Помощь  при статусе:

В/в  гормоны,  в/в  жидкость  до  3-х литров (5% раствор глюкозы  с инсулином и гепарином 20т., Рингера, Полиглюкин, Реополиглюкин).

Бронхолитики (эуфиллин в/в, строфантин 0,5 мл   0,05%  на  NaCl), оксигенотерапия.

При 3 стадии ИВЛ  +  вся  терапия. Нельзя симпатомиметики!

Осложнения при бронхиальной астме – легочные эмфизема  легких, дыхательная  недостаточность.

Внелегочные – легочное сердце, сердечная недостаточность.

Лечение направлено на:

1. Выявление, устранение аллергена.

2. Лечение хронических очагов инфекции.

3. Предупреждение приступов удушья.

Создать  удобное возвышенное  положение, полусидячее, оксигенотерапия.

Медикаментозное лечение

Легкие приступы  бронхиальной  астмы  могут быть купированы больным  самостоятельно вдыханием через рот одного из бронхорасширяющих веществ (астмопент, сальбутамол, беротек, атровент, беродуал). Иногда достаточно принять препарат в таблетке (теофедрин, эуфиллин). Кроме того, при приступе  удушья любой тяжести  применяют горячее щелочное питье, горчичные ножные ванны, горчичники (при хорошей их переносимости) на грудную  клетку.

При некупирующемся  приступе  назначают  подкожно эфедрин, папаверин или но-шпу  с одним  из антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол и др.), а медицинская сестра быстро выполняет это назначение. Пожилым больным иногда необходимо  в/в введение  эуфиллина.

Среднетяжелые и тяжелые приступы бронхиальной  астмы требуют  обязательного парентерального введения лекарственных препаратов и нахождении больного  в стационаре. Больным  молодого возраста можно начать с подкожных инъекций адреналина. Хорошее действие на больных  всех  возрастов оказывают  в/в вливания эуфиллина.

При  тяжелых приступах удушья применяют  в/в капельное  введение препарата в 0,9% растворе NaCl и (или)  ощелачивающих смесях. Часто в/в вводят  кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон), применение которых обязательно в лечении  тяжелого приступа.

Задача  медсестры – успокоить больного, вселить в него  уверенность  в хорошем  исходе,  сделать все, чтобы он не чувствовал себя обреченным. О появлении  приступа удушья медсестра должна сразу сообщить врачу и принять срочные меры для облегчения  дыхания. Придать больному возвышенное положение, обеспечить приток свежего воздуха.

В межприступном периоде  при тяжелом течении бронхиальной  астмы больных переводят на прием  кортикостероидных гормонов (преднизолон, триамцинолон или дексаметазон) внутрь, начиная  с 5 – 6  с постепенным снижением дозы. Все таблетки принимают в один прием (после  завтрака  или в 2 приема (меньшую  часть  можно  выпить после обеда)). Эуфиллин  продолжают принимать в таблетках, в ректальных  свечах  на ночь. Можно перейти на  прием   препаратов  пролонгированного  эуфиллина (теопек, теобелонг)  2 раза в день – утром и вечером.

Большинство больных пользуются карманными ингаляторами симпатомиметиков (астмопент, сальбутамол, беротек) или, реже, холиномиметиков (атровент). Выбор  бронхорасширяющего препарата определяется после изучения его действия на мощность  выдоха с помощью пневмотахометра. В дальнейшем  больному назначают тот препарат, который  дал самый большой прирост мощности  выдоха. Ингаляции больной  выполняет 3 – 4  раза в день, после них через 10 – 15 минут  вдыхает порошок интала,  препарата, который  предупреждает  бронхоспазм при астме  с отчетливой  аллергической  настроенностью (атопическая  астма).

Сестринский  процесс

Сестринский  диагноз: удушье  с удлиненным выдохом, кашель, чаще сухой, тахикардия,  цианоз.

План наблюдения  и ухода за больным. Подготовки больного к дополнительным методам исследования, забора биологического материала (кровь, мокрота) для лабораторного исследования, выполнения врачебных назначений лечения больного, оказания доврачебной неотложной помощи, подготовки больного для консультации  других специалистов.

Реализация  плана  деятельности  медицинской  сестры. В  первую очередь   медсестра должна  оказать первую доврачебную помощь при приступе удушья: успокоить больного, создать физический и психический  покой,  создать больному удобное положение, открыть  окно (форточку,  фрамугу)  для  доступа свежего воздуха, дать кислород, поставить горчичники, дать теплое питье, доложить лечащему ли дежурному  врачу и затем выполнять назначения  врача.

Уход. Контроль за температурой  тела,  пульсом,  артериальным  давлением,  числом дыхательных движений,  кожей, физические отправления, своевременное выполнение назначений, общегигиенические мероприятия.

Профилактика. Реабилитация. С профилактической целью чрезвычайно важно установить аллергены, вызывающие приступы астмы, и устранить контакт с ними.

 Профилактика        инфекционно-аллергической бронхиальной астмы включает санацию очагов инфекции, предупреждение острых респираторных заболеваний, полноценное и своевременное лечение острых респираторных заболеваний, острых и затяжных трахеобронхитов и пневмоний, лечение болезней носоглотки.

К профилактике бронхиальной астмы относится и борьба с бесконтрольным приемом лекарственных препаратов, охрана окружающей среды от загрязнений и т.п. Больные бронхиальной астмой подлежат диспансерному наблюдению

Л-8

Тема 2.7.1 Сестринская помощь при нарушениях

функций мочевыделительной  системы.

План лекции:

• Особенности строения и функционирования мочевыделительной системы в различные возрастные периоды.
• Проведение первичной сестринской оценки, выполнение манипуляций по обследованию  и оказанию помощи пациентам  различного возраста: при мочевом синдроме (гематурии, лейкоцитурии, протеинурии), синдроме нарушенного диуреза (дизурии, олиго- и анурии, поллакиурии), отечном, болевом и гипертензивном синдромах).
• Сестринская помощь и сестринский процесс при нарушениях функций мочевой системы.

Особенности строения и функционирования мочевыделительной системы в различные возрастные периоды

Особенности строения и функционирования мочевыделительной системы у детей

К моменту рождения созревание почек еще не закончено. Клубочки у новорожденных значительно меньше, чем у взрослых, их фильтрующая поверхность составляет 30 % нормы взрослого. Канальцы короче и уже. По сравнению со взрослыми реабсорбция мочи у детей снижена.

С возрастом органы мочевыделения меняются. У детей младшего возраста размеры почек относительно больше.

Верхний полюс почки находится на уровне XI–XII грудного позвонка, нижний – на уровне IV поясничного позвонка. К 2 годам эти особенности расположения почек исчезают. В последующие годы рост почек соответствует росту тела.

Количество клубочкового фильтрата у детей в первые месяцы жизни понижено по причине того, что фильтрующая поверхность у них значительно меньше, чем у взрослых.

При росте почки наблюдается равномерное развитие нефронов.

Количество мочи, образующееся у ребенка, в норме можно приблизительно рассчитать по формуле:

Мочеточники. Мочеточники у детей раннего возраста относительно шире, более извилисты, чем у взрослых. Стенки мочеточников снабжены плохо сформированными мышечными и эластичными волокнами.

Мочевой пузырь. У новорожденных мочевой пузырь – овальной формы и находится выше, чем у взрослых. Его слизистая оболочка полностью сформирована. С возрастом ребенка утолщаются его мышечный слой и эластические волокна

Мочеиспускательный канал. У мальчиков его длина составляет 5–6 см, у взрослых мужчин – 14–18 см.

Мочеиспускание новорожденного производится благодаря врожденным спинальным рефлексам. При достижении возраста 12 месяцев полностью закрепляется условный рефлекс на мочеиспускание.

Особенности строения и функционирования мочевыделительной системы в пожилом и старческом возрасте

В возрасте от 25 до 85 лет общее число функционирующих нефронов снижается до 30—40 %, вес почек уменьшается па 30 %, что приводит к снижению клиренса мочевины и креатинина — на 46—53 %. Канальцеваяреабсорбция глюкозы снижается на 43 %. Тонус мочевого пузыря понижен при уменьшении его объема, ослабление тонуса сфинктера. Гиперплазия предстательной железы (у мужчин), понижение тонуса мускулатуры малого таза (у женщин).

• Снижение скорости клубочковой фильтрации и канальциевойреабсорбции.
• Обструктивнаяуропатия и недержание мочи при обильном выделении.
• Стрессорное недержание.

Проведение первичной сестринской оценки.

Сестринская помощь и сестринский процесс при нарушениях функций мочевой системы.

 Общие симптомы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

Отеки.

Почечные отеки чаще проявляются утром на лице (одутловатость лица, "мешки" под глазами). Также они симметрично поражают обе нижние конечности, чаще располагаются в нижней трети голени и около лодыжечной зоне, однако, могут распространиться и на подошвенную часть стопы. Кожные покровы нижней конечности бледны. "Почечный” отек имеет незначительную суточную динамику - после ночного отдыха уменьшение объема конечности почти незаметно. Обычно почечный появляется одновременно или вслед за манифестацией других клинических и лабораторных признаков (диспротеинемия, протеинурия), которые позволяют точно определить причину заболевания. При прогрессировании болезни и отечного синдрома появляются полостные отеки и анасарка

Помощь при отеках.

Цель: пациент отметит постепенное уменьшение отеков, снижение массы тела.

1. Объяснить родственникам и пациенту о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли, обогащенной белками и солями калия (стол №7).

2. Обеспечить проверку передач.

3. Обеспечить уход за кожей и слизистыми.

4. Определять ежедневно водный баланс пациента.

5. Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений пациента.

6. Обеспечить пациента теплым судном.

7. Обеспечить грелкой для согревания постели.

8. Взвешивать пациента ежедневно, но не менее 1 раза в 3 дня.

9. Обеспечить прием лекарственных средств по назначению врача.

Боли в поясничной области.

Появляются в результате растяжения почечной капсулы или обструкции мочеточников. Растяжение почечной капсулы происходит при воспалении почечной паренхимы (гломерулонефрит, пиелонефрит).

По характеру боли в спине могут быть давящими, пекущими, колющими, острыми, простреливающими, тянущими, сжимающими. Эти боли могут возникать как в момент движения, так и в покое. Боли в спине могут сопровождаться и другими ощущениями. Может быть ощущение появления резких мышечных спазмов (скованное дыхание), резкой скованности движений во всей спине или в отдельных ее отделах (поясничном, грудном, шейном) проходящего или постоянного состояния в верхних или нижних конечностях, ощущение окаменения или болезненности при прикосновении.

Для того, чтобы определить источник и природу боли в спине, нужно знать куда ирродиирует боль. Это значит, что боль может возникать в других участках тела (бедре, голени, стопе, тазобедренном суставе, пальцах рук, предплечье, плече) без видимой связи со спиной.

Помощь при болях (в зависимости от диагноза)

Дизурические расстройства.

Болезненное частое мочеиспускание - связаны, как правило, с воспалительным процессом в мочевыводящих путях (цистит, уретрит), при простатите, при прохождении камня по мочевым путям. Дизурические расстройства бывают и при туберкулезе мочеполовой системы.

Острая задержка мочеиспускания может возникнуть внезапно. Больной не может помочиться, несмотря на переполненный мочевой пузырь. Из-за частых болезненных бесплодных попыток осуществить акт мочеиспускания больной беспокоен, состояние его тяжёлое.

Причиной острой задержки мочеиспускания могут быть разные заболевания: аденома простаты, обтурирующий камень мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, острый простатит, травма уретры (мочеиспускательного канала) . Кроме того, острая задержка мочеиспускания может быть обусловлена различными оперативными вмешательствами (чаще - на органах брюшной полости), приёмом мочегонных препаратов и др. В этих случаях дизурия носит рефлекторный характер. Ещё одной причиной острой задержки мочеиспускания может быть злоупотребление острой пищей, алкоголем, длительное отсутствие движений, запоры. Это состояние может быть эпизодом или повторяться неоднократно.

Острая задержка мочи

Помощь при острой задержке мочи.

Цель: своевременное выведение из мочевого пузыря мочи с последующим восстановлением нормального естественного мочеиспускания.

1. Попытаться вызвать мочеиспускание рефлекторно - подать грелку на мочевой пузырь, открыть кран с водой, подать теплое судно.

2. Вызвать врача.

3. Подготовить емкость для сбора мочи, стерильный катетер, теплый антисептический раствор для подмывания.

4. Подмыть пациента.

5. По назначению врача провести катетеризацию мягким катетером 8, с. 204.

 Обследование пациента с заболеваниями мочевыделительной системы

Для исследования мочевыделительной системы применяются лабораторные и инструментальные методы исследования.

Перечень исследований:

ѕ ультразвуковое исследование почек;

ѕ ультразвуковое исследование мочевого пузыря;

ѕ общеклинический анализ мочи;

ѕ исследование суточной мочи на сахар;

ѕ исследование мочи по Нечипоренко;

ѕ исследование мочи по Зимницкому;

ѕ бактериальное исследование мочи;

ѕ исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;

ѕ цистоскопия;

ѕ экскреторная урография;

ѕ уретероскопия;

ѕ катетеризация мочевого пузыря;

ѕ биопсия почки;

ѕ радиоизотопное исследование.

Ультразвуковое исследование - это инструментальный метод исследования почек, основанный на отражении ультразвуковых волн от границ тканей с различной плотностью.

Диагностическое значение метода.

С помощью ультразвукового метода исследования возможно определение размеров и структуры почек и органов малого таза, диагностика патологических изменений в них (конкременты, опухоли, кисты).

К неоспоримым преимуществам метода относится его безвредность и безопасность для пациента, возможность проведения исследования при любом состоянии пациента, немедленное получение результата.

Цистоскопия - медицинский метод исследования, осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря, вид эндоскопии. Цистоскопия производится с помощью эндоскопа (катетер с оптической и осветительной системами), который вводят через мочеиспускательный канал.

Экскреторная урография - рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, основанный на способности почки выделять определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей. В качестве рентгенокотрастного вещества используют йодсодержащие концентрированные растворы урографина (76%), триомбраст (60%), верографин и др. препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2-3 мин).

Уретероскопия - эндоскопическая процедура, применяемая для удаления или дробления камней в средней или нижней части мочеточника и коррекции анатомических аномалий. Во время процедуры производится осмотр внутренней поверхности почечной лоханки и мочеточника, при обнаружении камней оценивается их размер и расположение, производятся необходимые лечебные манипуляции по измельчению и экстракции конкрементов.

Основной инструмент - уретероскоп - представляет собой оптический прибор, состоящий из гибкой или ригидной рабочей трубки с дистальной головкой, окуляра и осветительной системы.

Радиоизотопное исследование - в организм пациента вводятся радиоактивные изотопы - вещества, способные испускать радиоактивные лучи. При введении они смешиваются с другими веществами, накапливающимися во внутренних органах, и исполняют роль "меток" которые дают возможность обнаружить во внутренних органах введенные препараты, могущие указать на изменения, новообразования и. т.д.

В урологии радиоизотопные исследования позволяют определить степень подвижности почек, обнаружить нарушения их функционирования и оценить жизнеспособность каждой почки, а также выявить те или иные заболевания.

Биопсия - это диагностическое исследование, в ходе которого получают небольшие кусочки тканей, обычно при помощи иглы, для изучения под микроскопом. Биопсия почек помогает в диагностике и выборе лучшего метода лечения.

Заключение

Углублённо изучив "Сестринский процесс при заболеваниях мочевыделительной системы", проанализировав сестринскую карту пациента, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесса, а именно:

1 этап: оценка состояния (обследование) пациента;

2 этап: определение проблем пациента;

3 этап: планирование предстоящей работы;

4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);

5 этап: оценка результатов

позволяет повысить качество сестринской помощи.

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение болезни главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации ухода за пациентом, режимом питания, отдыха.

Л-9

Тема 2.7.2 Сестринский процесс при пиелонефрите.

План лекции:

• Факторы риска  развития  заболеваний органов мочевыделения.
• Пиелонефрит (острый, хронический)– определение.
• Этиология.
• Клинические проявления.
•  Возможные осложнения.
•  Методы диагностики.
• Принципы лечения.
• Сестринский процесс.
• Профилактика.
• Особенности течения пиелонефрита в разные возрастные периоды.

Факторы риска  развития  заболеваний органов мочевыделения.

    Можно выделить две группы факторов риска развития заболеваний почек и их прогрессирования.

   Первая группа, немодифицируемые, то есть факторы, на которые мы не в состоянии повлиять. К ним относятся:

• возраст,
•  пол,
•  раса,
•  врожденное уменьшенное количество нефронов,
•  генетические факторы.

   Вторая группа, так называемые потенциально модифицируемые или обратимые факторы риска:

• частота возникновения активности основного заболевания
• протеинурия;
• уровень артериального давления;
• высокобелковая диета;
• нарушения липидного обмена;
• курение, анемия;
• ожирение, инфекции;
• недостаточность, беременность, обструктивные заболевания мочевой системы;
• чрезмерный или неконтролируемый прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, нефротоксичных антибиотиков.

Острый пиелонефрит

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно – лоханочной системы, интерстициальной ткани и почечных канальцев с последующим поражением клубочков и сосудов.

Этиология

Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, подагра, недостаточное содержание калия, злоупотребление анальгетиками, внепочечные очаги воспаления (урогенитальной сферы), аллергия.

Причиной являются инфекция (кишечная палочка, стафилококк, протей, энтерококк, стрептококк), источники инфекции (хронический тонзиллит, фурункулез, мастит, аднексит и др.), нарушение асептики при проведении урологических операций.

Клиническая картина.

 Озноб, затем повышается температура тела, жалобы на общее недомогание, слабость. Главным симптомом является боль в пояснице, отмечается положительный симптом Пастернацкого, учащенное болезненное мочеиспускание.

По течению различают клинические формы:

1. острейшая — потрясающие ознобы (несколько pаз в сутки), высокая лихорадка, общая картина сепсиса;
2. острая — озноб один раз в сутки, больше выражены местные симптомы;

3)        подострая (очаговая) — озноб изредка, местные симптомы;

4)        латентная — минимальные местные симптомы.
Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста пациента. У пожилых он нередко носит стертый, атипичный характер, без температурной реакции и ознобов. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов, ослабленных предшествующими заболеваниями.

Диагностика. 

OAK — выраженный лейкоцитоз (до 30х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При латентной форме лейкоцитоз может быть умеренным или отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения.

ОАМ — протеинурия от следов до 1,04 г/л, лейкоцитурия (пиурия), часто — гематурия, цилиндрурия, бактериурия.

БАК — диспротеинемия, иногда увеличение креатинина и мочевины.

УЗИ, экскреторная пиелография (урография) — увеличение размеров почки.

Хромоцистоскопия — замедление выделения индигокармина на пораженной стороне.

Осложнения

Острый пиелонефрит может осложниться паранефритом, поддиафрагмаль-ным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, перитонитом.

Лечение.

Обязательна госпитализация в нефрологическое (при гнойном пиелонефрите — в урологическое отделение). Назначают постельный режим, обильное питье по несколько стаканов минеральной или обычной воды, компота, молока, фруктовых соков в день сверх дневного нормального питьевого рациона. Хороший эффект дают грелки. При резких болях применяют антиспастические препараты. Папаверин, платифиллин, экстракт белладонны уменьшают спазм и улучшают отток мочи.

Прежде чем назначить антибиотики, нужно провести бактериологическое исследование мочи, выявить бактериальную флору и определить ее чувствительность к тому или иному антибиотику. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (иногда максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность. Если определить чувствительность микрофлоры невозможно, назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, ристомицин, сумамед, ванкомицин, вибрамицин и др.). Избегать назначения нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды, полимиксин). Если бактериальная флора нечувствитель-на к антибиотикам, назначают сульфаниламидные препараты (этазол, бисептол). Их можно сочетать с нитрофуранами (фурагин, фуразолидон, фурадонин и др.). Если улучшение не наступает, то прибегают к оперативному лечению (при абсцессе, карбункуле почки).

После стационарного лечения проводится еще в течение 6 месяцев амбулаторное лечение с целью предотвращения перехода острого пиелонефрита в хроническую форму.

Профилактика.

 Необходимо проводить профилактику воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, остерегаться переохлаждений, проводить санацию полости рта и носоглотки, соблюдать предписанный врачом режим при ангине, отите и т.д.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит — иммуноопосредованное неспецифическое воспаление, преимущественно интерстициальной ткани в сочетании с поражением мочевых путей, с последующим поражением почечных клубочков и сосудов. Он является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого пиелонефрита.

Этиология (см. острый пиелонефрит)

Клиническая картина.

Симптомы заболевания зависят от формы пиелонефрита, одностороннем или двустороннем поражении и других факторов. Выделяют 5 основных клинических форм хронического пиелонефрита:

1. латентная форма — скудность клинических проявлений (утомляемость, снижение аппетита, похудание, иногда — субфебрильная температура тела). У некоторых пациентов ощущается тяжесть в пояснице и слабо положительный симптом Пастернацкого.. В ОАМ — небольшая протеинурия и лейкоцитурия;
2. гипертоническая форма — симптомы артериальной гипертензии (иногда злокачественного течения), изменения глазного дна и изменения в моче;
3. рецидивирующая форма встречается чаще других. Она характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Обострения сопровождаются болями в поясничной области, дизурическими явлениями, повышением температуры тела, признаками интоксикации. Течение болезни 10-15 лет и дольше, в конечном итоге развивается хроническая почечная недостаточность;

4. анемическая форма — симптомы анемии гипохромного характера. Мочевой синдром мало выражен и непостоянный;
5. гематурическая форма — постоянная микро- или макрогематурия. Клинические проявления скудны.

Диагноз сложен.

При вовлечении в процесс мочевого пузыря (цистите) и мочеиспускательного канала (уретрите) на первый план выступает учащенное болезненное мочеиспускание, боли в животе.

Особенности течения пиелонефрита в разные возрастные периоды

Особенности, характерные для детского возраста:

Иногда температура тела повышается до очень высоких цифр и сопровождается ознобом, потливостью. Дети грудного возраста плачут и ведут себя более беспокойно перед и во время мочеиспускания. В периоде новорожденности пиелонефрит чаще развивается у мальчиков. В дальнейшем, особенно в период становления половой функции, чаще болеют девочки.
Очень важно помнить, что нередко инфекция мочевыводящих путей может протекать бессимптомно. Часто настораживающими признаками являются быстрая утомляемость ребенка, изменчивость настроения, бледность, возобновляется энурез или ребенок часто встает ночью в туалет. Нередко это заболевание диагностируется при случайном выявлении изменений в анализах мочи при оформлении в детские коллективы или при обследовании по поводу другой патологии.

Особенности, характерные для пожилого возраста:

1. У пожилых интоксикационный синдром может протекать преимущественно с мозговой симптоматикой (внезапная потеря ориентации в пространстве и времени, нарушения равновесия, падения, недержание кала, мочи).

2. В ряде случаев озноб и повышение температуры  могут быть не выражены или даже отсутствовать.

3. Характерен также для данного возраста быстрый переход острого серозного воспаления в гнойное, что приводит к летальному исходу вследствие уросепсиса, септицемии.

Диагностика.

 OAK — лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении, анемия, увеличение СОЭ.

ОАМ — лейкоцитурия, микрогематурия (не всегда), снижение относительной плотности мочи, протеинурия и цилиндрурия.

Обзорная урография — уменьшение размеров почки.

Экскреторная пиелография — деформация чашечек и чашечно-лоханочных структур.

УЗИ почек — асимметричные изменения в почках.

Радиоизотопное сканирование — диффузный характер изменений, уменьшение размеров почек.

Пункционная биопсия проводится при трудностях в диагностике.

Осложнения

• Вторичное сморщивание почки
• Пионефроз

Лечение.

В период обострения пациенты с хроническим пиелонефритом госпитализируются: с первичным — в терапевтическое или нефрологическое отделение, со вторичным — в урологическое. Режим постельный до исчезновения симптомов.

Диета — исключаются острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе. При отсутствии противопоказаний рекомендуется принимать 2-3 л жидкости. При всех формах рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву.

Этиотропная терапия — устранение причин, вызывающих нарушение уродинамики, почечного кровообращения, а также антибактериальная терапия (уроантисептики, антибиотики, нитрофураны, фторхинолоны, хинолины).

Выбор препарата производится с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотику.

Надо помнить и не назначать аминогликозиды, (гентамицин, канамицин, бруламицин) — нефротоксичные антибиотики.

Уроантисептики назначаются с первых дней лечения длительной нитрофуранами (нитраксолин, невиграмон, 5-НОК и др.).

Используются препараты, корригирующие кровообращение в почке (трентал, курантил), лекарственные растения, физиотерапия. Симптоматическое лечение включает гипотензивные препараты, диуретики, препараты железа, гемостатики.

Немедикаментозные методы лечения — УФО крови, плазмаферез, санаторно-курортное лечение.

Лечение хронического пиелонефрита должно продолжаться в течение 6-12 месяцев, со сменой антибиотиков, уроантисептиков, с фитотерапией и физиотерапией.

Фитотерапия. Рецепт лечения хронического пиелонефрита № 1 Взять в равных пропорциях листья березы , траву спорыша , лабазника и пастушьей сумки . Все измельчить, перемешать. Положить в термос 2 ст. л. сбора, залить 0,5 л кипятка, настаивать в течение 8 часов, процедить и пить в теплом виде по 2 / 3 стакана 4 раза в день после еды. Рецепт лечения хронического пиелонефрита № 2 Взять в равных пропорциях листья брусники и грушанки , траву лапчатки гусиной и корень петрушки . Растения измельчить, перемешать. Залить 2 ст. л. смеси 2 стаканами кипятка, кипятить в течение 5 минут, 1 час настаивать в тепле. Процедить и пить теплым по полстакана 4 раза в день за полчаса до еды.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в своевременном и полноценном лечении острого пиелонефрита, острого цистита, в лечении сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, подагра).

Во всех случаях рекомендуется здоровый образ жизни, закаливание организма, соблюдение гигиены наружных половых органов.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов пиелонефрита в системе диспансеризации. Она предусматривает: соблюдение диеты (ограничение острых, соленых блюд и увеличение количества жидкости); периодической прием минеральных вод («Смирновская», «Боржоми»); ограничение тяжелых физических нагрузок; устранение причин нарушения уродинамики; плановое противорецидивное лечение уроантисептическими препаратами; фитотерапия; санаторно-курортное лечение в период ремиссии (Железноводск, Березовские Минеральные Воды).  

Сестринский процесс при пиелонефритах

Следить за соблюдением диеты, состоянием пациента (АД, ЧДД, РS), передачами, водным балансом диурезом, массой тела, выполнением врачебных назначений.

Л-10

Тема 2.7.3 «Сестринский процесс при гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности

План лекции:

• Гломерулонефрит (острый, хронический), хроническая почечная недостаточност – определение.
• Причины возникновения.
•  Клинические проявления.
•  Возможные осложнения.  
• Методы диагностики.
• Принципы лечения.
• Профилактики.  
• Сестринский процесс.
• Особенности течения гломерулонефрита в разные возрастные периоды.
• Хроническая почечная недостаточность у пациентов различного возраста.

Острый гломерулонефрит

Острыйгломерулонефрит(ОГН) — острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и вовлечением в процессе почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.

Этиология. Этиологическими факторами выступают стрептококковые инфекции (нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А) — ангина, тонзиллит, гнойный отит, рожа, фурункулез. В возникновении ОГН также играют роль пневмококки, возбудители бруцеллеза и другие микроорганизмы. Среди экзогенных факторов большое значение имеет охлаждение, прием алкоголя. Причиной может стать введение сывороток, вакцин, лекарств.

Клиническая   картина.

Симптомы появляются вскоре после перенесенной стрептококковой инфекции (2—3 недели). Клинические проявления разнообразны. Их можно разделить на две основные группы: почечные и внепочечные. Заболевание может начаться бурно с развитием классической триады симптомов: артериальная гипертензия, отеки, мочевой синдром. Но может быть и моносимптомное течение, что затрудняет диагноз.

Жалобы пациентов на боли в поясничной области с обеих сторон, повышение температуры тела, олигурию или анурию (менее 50 мл мочи в сутки). Моча красноватого цвета или цвета «мясных помоев». Повышается кровяное давление. Тахикардия. Акцент II тона над аортой. Отеки локализуются на лице и вокруг глаз («бледные отеки»), в отличии от сердечных они плотные.

Появляются головные боли, снижение зрения, тошнота, двигательное беспокойство, бессонница.

Течение гломерулонефрита имеет различные варианты: с преобладанием отеков — нефротическая форма, или артериальной гипертензии — гипертоническая форма. При бурном развитии заболевания и тяжелом течении отеки не ограничиваются областью лица, а становятся распространенными. Если артериальная гипертензия продолжается несколько недель, то могут возникнуть гипертрофия левого желудочка, появиться одышка, учащенное сердцебиение, изменения на глазном дне. Варианты течения ОГН

1. острый (циклический) — выражены все симптомы, которые возникают через 2—3 недели после стрептококковой инфекции (ангины);
2. затяжной, или бессимптомный, — может быть только почечный (мочевой) синдром без внепочечных проявлений болезни;
3. нефротический— отеки, массивная протеинурия, гиперхолестерикемия.

Особенности течения гломерулонефрита в разные возрастные периоды

Особенности течения гломерулонефрита у детей

Клинические проявления острого диффузного гломерулонефрита в детском возрасте чрезвычайно многообразны. Наряду с типичным вариантом острогогломерулонефрита (классическая триада гипертония, отеки и мочевой синдром),

в последние годы стали чаще встречаться атипичные, моносимптомные и олигосимптомные формы. Особенно своеобразна клиническая картина начального периода острого гломерулонефрита у детей. На первый план выступают симптомы поражения различных органов и систем, вследствие чего изменения мочи остаются незамеченными, затрудняя своевременное распознавание гломерулонефрита.

В раннем детском и дошкольном возрасте нефрит иногда начинается очень остро с абдоминального синдрома: резкие боли в животе, рвота, анорексия. При ведущем гипертоническом синдроме своеобразие клинической картины пригломерулонефрите обусловливается резко выраженной артериальной гипертензией. Больные обычно поступают в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на головную боль, рвоту, анорексию.

Особенности течения гломерулонефрита

в пожилом и старческом возрасте

Острый старческий гломерулонефрит.

В этиологии заболевания ведущая роль принадлежит нефритогенным штаммам. Однако в старости повышается роль других микроорганизмов, вирусов, системных заболеваний соединительной ткани.
Заболевание у людей старшего возраста отличается сглаженностью проявлений и атипичностью. Отеки встречаются реже, менее массивны, чем у молодых (не достигают степени анасарки, водянки полостей), часто преходящи, легко просматриваются. Мочевой синдром характеризуется малой протеинурией,; цилиндрурией, эритроцитурией (единичные в поле зрения), нередко лейкоцитурией. Сердечный синдром четко очерчен (артериальная гипертензия, особенно диастолическая; симптомы коронарной, сердечно-сосудистой, чаще левожелудочковой, недостаточности).
Характерной особенностью старческих гломерулонефрнтов является содружественное поражение других функциональных систем — нервной, дыхательной, пищеварительной, кроветворной (эритропоэтической), что маскирует основное заболевание и затрудняет его распознавание. Несмотря на сглаженность клинических проявлений, тяжесть гломерулонефрита нарастает с увеличением возраста больного в момент возникновения болезни.

Диагностика. Мочевой синдром характеризуется протеинурией, цилиндрурией, макро- и микрогематурией (эритроциты измененные). Высокое содержание белка в моче сохраняется лишь в течение первых 7—10 дней.

OAK— лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Проба Зимницкого— олигурия, концентрационная функция сохранена.

По Ничепоренко — преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами (при нефротической форме).

БАК — умеренная азотемия, СРП(+), диспротеинемия, увеличение уровня холестерина.

Глазное дно — сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки, кровоизлияния.

УЗИ почек.

В трудных диагностических случаях применяют пункционную биопсию почки с гистологическим исследованием биоптата.

Осложнения:

• острая почечная недостаточность (ОПН);

• острая почечная энцефалопатия — чаще возникает у пациентов с отеками (отек головного мозга) — повышение АД, судороги, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

• острая сердечная недостаточность (левожелудочковая).

Лечение. Пациентов обязательно госпитализируют. Необходим строгий постельный режим, предупреждение охлаждений. При своевременном лечении через несколько недель наступает полное выздоровление.

Назначают диетотерапию. В первые дни можно разрешить лишь стакан воды с вареньем, виноградный сок, клюквенный морс, немного сладкой манной каши, молоко, исключается поваренная соль. Количество жидкости ограничивают. В последующие дни назначают диету с ограничением поваренной соли. Пациент должен употреблять жидкости не больше, чем выделяется мочи за это же время (около 1500 мл в сутки).

При наличии очагов инфекции показана антибактериальная терапия (пенициллин и его синтетические производные). При выраженном нефротическом синдроме применяют стероидные гормоны, диуретики. Назначают преднизолон по 30—60 мг в день на протяжении 4 нед. При гипертоническом синдроме используют гипотензивные препараты. Назначают антигистамиыную терапию, большие дозы витамина С.

При тяжелом течении и неэффективности лечения применяют цитостатики, антикоагулянты (гепарин), при упорной гематурии — аминокапроновая кислота в таблетках и в/в капельно.

Профилактика.

Первичная профилактика состоит в устранении очага хронического воспаления в организме (хронический тонзиллит, гайморит, аднексит, кариес). Важными профилактическими мероприятиями являются борьба с интоксикацией, охлаждением, укрепление реактивности организма.

Вторичная профилактика проводится в процессе диспансеризации. Предусматриваются мероприятия: правильное трудоустройство пациента, соблюдение режима труда и отдыха, лечебное питание, санация инфекционных очагов, предупреждение и лечение интеркуррентных заболеваний.

Пациенты после выписки из стационара, где находились по поводу ОДГН, обследуются первый месяц каждые 10 дней, через полгода — 1 раз в месяц, затем — 1 раз в 2—3 месяца с обязательным проведением ОАМ, БАК, УЗИ.

При полной нормализации всех показателей через 2 года пациенты переводятся в группу здоровых.

Хронический пиелонефрит

Хроническийгломерулонефрит(ХГН) — иммуновоспалительное двустороннее заболевание почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертонии и почечной недостаточности.

Этиология. Хроническийгломерулонефрит может быть первично-хроническим, без предшествующей острой атаки. Острый гломерулонефрит переходит в хронический в результате несвоевременного его распознавания и лечения, неоправданного прекращения лечения, нарушения предписаний врача.

К этиологическим факторам относятся: инфекции (бактериальные, паразитарные, вирусные), неинфекционные факторы (алкоголь, органические растворители, лекарственные поражения: препараты, содержащие литий, золото, Д-пенициламин, вакцины, сыворотки).

Клиническая картина. Симптомы хроническогогломерулонефрита во многом схожи с симптомами острого гломерулонефрита: отеки, артериальная гипертензия, гематурия. Однако хроническийгломерулонефрит имеет некоторые специфические особенности. При исследовании мочи отмечается понижение ее относительной плотности, появление зернистых и восковидных цилиндров, протеинурия. Гипертонический тип хроническогогломерулонефрита характеризуется стойко повышенным артериальным давлением, сердечной недостаточностью (учащенное сердцебиение, одышка при физическом напряжении, а в дальнейшем и в покое, распространение отеков). При хроническомгломерулонефрите с преобладанием нефротического (отечного) типа артериальное давление нормальное,однако имеются выраженные отеки.

Возможен смешанный вариант — отеки и артериальная гипертензия.

Латентный вариант проявляется в основном изменениями в моче, с отечной формой     и пациенты зачастую обращаются к  врачу с осложнениями.

Редко встречается гематурический вариант течения ХГН — проявляется постоянной гематурией.

Быстропрогрессирующий, злокачественный вариант — особая форма ХГН. Характеризуется он острым началом, бурным нарастанием почечной недостаточности (в течение 3-4 месяцев), когда азотемия сочетается с анемией уже на ранних стадиях болезни.

Осложнения:

1) хроническая почечная недостаточность (ХПН), уремия;

2) хроническая сердечная недостаточность;

3. уремический перикардит (сухой или выпотной);
4. присоединение интеркуррентных заболеваний: пневмонии, пиелонефрита;

б) злокачественная артериальная гипертензия.

Лечение. Пациент с обострением ХГН должен быть госпитализирован в нефрологическое или терапевтическое отделение. Ему назначается постельный режим до улучшения общего состояния, нормализации АД и улучшения показателей анализов мочи: общего, по Нечипоренко, Зимницкому.

Диета основана на уменьшении поваренной соли в рационе до 3 г в сутки. Питание должно быть полноценным,  разнообразным и богатым витаминами. Диета — содержать фруктовые и овощные соки, если нет гиперкалиемии. Следует заметить, что длительная безбелковая диета без соли нe предотвращает прогрессирования нефрита и плохо сказывается на общем состоянии пациентов (много белка выводится с мочой).

В основе патогенетической терапии лежит применение кортикостероидов. Назначают 40-60 мг преднизолона, при необходимости дозу увеличивают. При противопоказаниях к применению кортикостероидов применяют негормональные иммунодепрессанты: азатиоприн, 6-меркаптопурин. В поздних стадиях, при ХПН иммунодепрессанты и гормоны противопоказаны!

В последние годы для лечения хронического гломерулонефрита стали широко применять антикоагулянты (гепарин по 20 000 ЕД в сутки внутримышечно или внутривенно). Широко применяют плазмаферез. В период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Симптоматическое лечение: гипотензивные (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция), диуретики при отечном синдроме, сердечные гликозиды — при СН, седативные — при судорогах и т.д.

Фитотерапия: листья и почки березы, брусничный лист, спорыш, корень лопуха (мочегонный эффект), толокнянка, клюква, березовый лист (антиуросептическое действие), крапива, тысячелистник, шиповник, лист грецкого ореха (гемостатическое действие).

Санаторно-курортное лечение проводится вне обострения (оазис Байрам-Али, южный берег Крыма и др.).

Профилактика. Пациенты должны постоянно находиться под наблюдением врача поликлиники по месту жительства.

Людям, страдающим ХНГ, лучше жить в местностях с теплым климатом, но без колебаний влажности. Они должны избегать воздействий влажного холода.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений и осложнений ХГН. Пациенты постоянно находятся на диспансерном учете и наблюдении. Принципы и мероприятия диспансеризации аналогичны мероприятиям при ОГН.

Сестринский процесс

При осуществлении ухода за пациентами возможно использование следующих моделей ухода:

• В.Хендерсон
• Д.Орэм
• К. Рой.

Возможные проблемы пациента: боли в поясничной области, отеки, лихорадка, головные боли, олигурия (анурия), дефицит знаний о заболевании.

Медсестра, организуя сестринский уход, выбирает модель В. Хендерсон в вопросах медикаментозной терапии, процедур, обследований. Свои действия она обсуждает с пациентом.

Помочь, обучить пациента самоуходу, оказать ему физическую и психологическую поддержку медсестра может, используя модель Д. Орэм. Такая помощь медсестры дополняет возможности пациента осуществлять самоуход.

Модель М. Аллен лучше использовать в вопросах профилактики гломерулонефрита: мероприятия по восстановлению здоровья, обучение членов семьи организации режима, питания и профилактического лечения пациента.

ХРОНИЧЕСКАЯ  ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, который  обусловлен нарушением функций почек. Такое нарушение приводит к тому, что почки не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды  организма. В таком  случае  весь  комплекс развивающихся клинических и лабораторных  признаков  называется  уремией.

Хроническая почечная недостаточность  не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой конкретную фазу любого прогрессирующего поражения почек.

Этиология.хронический  гломерулонефрит  и пиелонефрит, мочекаменная  болезнь, при болезнях обмена веществ (подагра, сахарный  диабет),  гипертоническая  болезнь.

Клиническая картина.

1). Изменения диуреза. На консервативной стадии развивается полиурия и никтурия, на терминальной - олигурия с последующей анурией. 
Из-за гибели функционирующих нефронов происходит гиперфильтрация через другие нефроны. Они вынуждены выводить большее количество осмотически активных веществ. При этом увеливается ток жидкости и через другие нефроны (в клубочках фильтрация может быть, когда нарушена реабсорбция в канальцах). Поэтому на ранних стадиях выделяется большое количество мочи с низкой плотностью. 
Олигоанурия развивается при гибели более 90% нефронов.

2). Изменение лёгких. Задержка натрия и воды в организме может приводить к отёку лёгких. Уремия приводит к развитию плеврита. 
Из-за выделения мочевины через дыхательные пути могут быть ларингиты, трахеиты и бронхиты.

3). Изменение сердечно-сосудистой системы. Развивается артериальная гипертензия. Уремия приводит к развитию фибринозного или выпотного перикардита. 
На фоне гиперкалиемии, гиперпаратиреозе нарушается работа миокарда. 
Прогрессирует атеросклероз венечных и мозговых артерий.

4). Гематологические нарушения. 
Развивается нормохромнаянормоцитарная анемия (из-за снижения выработки эритропоэтина почками, токсического действия уремии на костный мозг и снижение продолжительности жизни эритроцитов в условиях уремии). 
При ХПН отмечают повышенную кровоточивость.

5). Изменение нервной системы. Токсинемия приводит к нарушению сна (бессоннице или сонливости), тремору, коме. 
Может быть периферическаянейропатия (чаще чувствитльных нервов).

6). Нарушение ЖКТ. Токсинемия приводит к тошноте и рвоте. 
Из-за расщепления мочевины слюной изо рта - аммиачный запах. 
Гиперпаратиреоз и колонизация Helicobacterpylori приводит к язвообразованию. 
Из-за выделения мочевины слизистой ЖКТ наблюдаются их воспаление - стоматиты, гастриты, энтероколиты.

7). Эндокринные нарушения. Развивается псевдодиабет и гиперпаратиреоз.
Часто отмечают аменорею.
У мужчин снижается тестостерон в крови, наблюдается импотенция и олигоспермия.

8). Кожные проявления. Кожа бледная (анемия) с желтоватым оттенком (задержка урохромов). Уремия приводит к зуду кожи. Мочевина выделяется с потом и при высоких концентрациях на поверхности кожи может оставаться так называемый "уремический иней".

9). Изменения костной системы. Более чётко эти изменения выражены у детей.
Возможны три типа повреждений - почечный рахит, кистозно-фиброзный остеит и остеосклероз.
Из-за остеодистрофии наблюдаются переломы костей.

Особенности течения ХПН у детей

Наиболее частыми признаками, побуждающими родителей обратиться к врачу, являются: частое мочеиспускание, бледность, головные боли, утомляемость, плохое самочувствие, отставание в развитии и росте.

Особенности течения ХПНв старом и похилом возрасте

ХПН у пожилых людей принимает неизбежно прогрессирующее течение, даже при отсутствии

обострений заболевания, вызвавшего развитие этого состояния.

Клинические проявления ХПН разнообразны. Среди основных синдромов можно выделить:

—гипергидратацию; —гиперкалиемию и гипокалиемию;

—гипонатриемию; —системный кожный зуд;

—синдром уремической интоксикации; —энцефалопатию;

—уремический перикардит, миокардит; —уремический плеврит, пневмонит;

—уремическая гастроэнтеропатия; —нарушение свертывающей системы крови;

Диагностика.

Диагностика ХПН основывается на определении максимальной относительной плотности мочи (по Зимницкому), величины СКФ и уровня креатинина. 
Для ХПН характерна изостенурия. Относительная плотность мочи снижена (меньше 1,018). ОАК – анемия. На УЗИ харктерно уменьшение размеров почек. 
Лечение.

1). Лечение основного заболевания.

2). Диета (стол №7)
- снижение потребления белков (0,8-0,6-0,4 г/кг/сут в зависимости от стадии). 
- объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл. Потребление жидкости должно быть адекватным. Опасны как чрезмерное ограничение, так и избыточное введение жидкости в организм.

3). Устранение гиперкалиемии:
- гипокалиемическая диета
- диуретики
- соли кальция
- ионнообменныеполистиреновые соли

4). Коррекция метаболического ацидоза - применение бикарбоната натрия.

5). Коррекция кальций-фосфорного обмена:
- снижение потрбления фосфора (рыба, творог)
- применение фосфорсвязывающих агентов - карбонат кальция, ацетат кальция, алюминия гидроокись
- соли кальция и витамин Д

6). Антигипертензиновая терапия.
Не следует применять препараты, которые снижают почечный кровоток (гидрохлортиазид, клонидин, гуанетидин) и калийсберегающие диуретики. 
Применяются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, БКК, адреноблокаторы.

7). Снижение уровня липидов в крови - гемфиброзил (600-1200 мг/сут).

8). Лечение гиперурикемии - при клинических признаках подагры назначают аллопуринол.

9). Лечение анемии - применяется человеческий рекомбинантный эритропоэтин.

10). Устранение перикардита и плеврита.

11). Гемолиализ и перитонеальный диализ. 
Большинство больных с ХПН нуждаются в 10-15 ч диалиаза в неделю.

12). Пересадка почки.

Сестринский процесс. При наступлении самых начальных признаков  азотемической уремии больного укладывают  в постель. Исключаются  мясные  продукты и яйца,  а также  другие продукты,   богатые  белком.  При явлениях  явно выраженной  уремии  пища  должна быть  исключительно углеводистой.  Если  выделительная  функция  почек сохранена, больному необходимо давать обильное (3 – 4 л)  питье,  лучше  сладкое, соль 5 – 7г / сутки.

 Медицинская сестра,  ухаживая за таким больным, внимательно следит за чистотой  кожи, обрабатывает ее, чтобы  предотвратить инфицирование и развитие пролежней, наклонность  к которым  чрезвычайно велика  из –за  трофических обменных нарушений  в коже.

При уремических поносах  делают очистительные клизмы. Стремиться  полностью  ликвидировать  поносы  нецелесообразно, потому  что  слизистая оболочка кишечника, так же как и желудка, выделяет вредные продукты  азотистого обмена. Кроме клизм, медицинская сестра промывает желудок  через  толстый  зонд, если больной  сам не может провести эту процедуру  утром.

При нерезко выраженных отеках  и  частой  рвоте  пищу  нужно  обязательно  подсаливать (за этим  наблюдает медицинская сестра), так как с рвотой  человек  теряет хлорид натрия.

Первичная профилактика. ХПН  сводится к полноценному лечению основного заболевания.

Вторичная профилактика и диспансеризация.Больные с  присоединением ХПН подлежат наблюдению терапевта и нефролога с осмотром 1 раз в месяц; при этом основной контроль необходимо осуществлять за электролитными нарушениями и кислотно-основным состоянием; сохранением функциональной полноценности внутренних органов. Необходима санация очагов инфекции, своевременное лечение вирусных заболеваний (грипп, ОРВИ). 1 раз в квартал показаны консультации окулиста, УЗИ почек, проведение функциональных проб почек.

Паллиативная помощь

Этика паллиативной помощи - та же, что существует в медицине вообще: сохранять жизнь и облегчать страдание. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить жизнь становится невозможно.

Этические принципы паллиативной помощи:

1. Соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность)

1. Делать добро

3. Не вредить
4. Поступать справедливо (беспристрастно).
5. Больной и семья - единое целое. Забота о семье - это продолжение заботы о пациенте.
6. Стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности должна быть комфортная смерть.

Направленность помощи пациенту при паллиативном подходе осуществляется по четырем аспектам:

1. Медицинская помощь
2. Психологическая помощь
3. Социальная помощь
4. Духовная помощь

Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы касающиеся нужд пациента и фокусировать все внимание на создание качества жизни.

Л-11

Тема 2.7.4. Сестринский процесс при мочекаменной болезни

План лекции:

• Мочекаменная болезнь- определение.
• Этиология.
• Клинические проявления.
• Методы диагностики.
• Возможные осложнения.
• Принципы лечения.
• Сестринский процесс.
• Профилактика.
• Особенности течения в разные возрастные периоды.

Мочекаменная болезнь - это заболевание, характеризующееся образованием камней в почках, мочеточниках и мочевом пузыре. Данное заболевание встречается у людей всех возрастов, в том числе и детей. 

Этиология

Основной причиной появления камней в органах мочевыделительной системы является нарушение обмена веществ, в результате которого происходит образование нерастворимых солей. В зависимости от химического состава солей различают такие камни, как ураты, фосфаты, оксалаты, карбонаты и др. Однако в чистом виде камни встречаются не так часто, у большинства больных в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные).

 Факторы, способствующие развитию заболевания: · характер питания (обилие белковой, острой и кислой пищи) · инфекция мочевых путей · анатомические и патологические изменения в верхних мочевых путях · жаркий климат (в результате выделения большого количества воды с потом концентрация некоторых солей увеличивается, и могут начать образовываться камни) · состав воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей) · недостаток витаминов в пище и ультрафиолетовых лучей · остеомиелит · остеопороз. · хронические заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь) · сильное обезвоживание организма · заболевания почек и органов мочеполовой системы (пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз, цистит, аденома предстательной железы, простатит) Камни образуются в любом отделе мочевыделительной системы. 

Клиника

Появление камней в почках сопровождается болями в пояснице, появлением крови в моче. Возможно также самостоятельное отхождение камней с мочой. Боли могут быть как тупыми и ноющими, так и острыми. Они усиливаются при движении и изменении положения тела. Наиболее характерным симптомом камня почки является приступ острой боли —почечная колика. При смещении камня из почки в мочеточник боль переходит из поясницы в пах, низ живота, половые органы, бедро. При расположении камней в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию. В случае если камень перекрывает просвет мочеточника, в почке скапливается моча, и это вызывает приступ почечной колики. Он проявляется острыми схваткообразными болями в пояснице, которые могут продолжаться несколько часов и даже дней, периодически стихая и возобновляясь. Приступ заканчивается, когда камень изменяет свое положение или выходит из мочеточника. Обычно после приступа появляется кровь в моче. Камни в мочевом пузыре проявляются болями внизу живота, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль усиливается при движении и мочеиспускании. Для камней в мочевом пузыре характерны также частые,беспричинные позывы к мочеиспусканию, которые появляются при ходьбе, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может появляться симптом "закладывания" — струя мочи резко прерывается, и мочеиспускание возобновляется после перемены положения тела. Наличие камней в почках и мочеточнике грозит развитием острого или хронического пиелонефрита. А камни мочевого пузыря могут спровоцировать развитие острого цистита.

Особенности течения в разные возрастные периоды

Особенности течения мочекаменной болезни у детей

Помимо локальной симптоматики, почечная колика проявляется общими признаками: повышением температуры, рвотой, метеоризмом, запорами, интоксикацией, лейкоцитозом и ускорением СОЗ.

У детей раннего возраста почечная колика проявляется двигательным беспокойством без отчетливых жалоб. Присоединение диспепти- ческих расстройств создаёт картину, напоминающую острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Сложность трактования симптомов почечной колики приводит к тому, что каждый пятый ребенок с правосторонним нефролитиазом подвергается аппендэктомии.

Для камней нижних мочевых путей характерны дизурические явления. Камни мочевого пузыря травмируют слизистую оболочку, вызывая ее воспаление. Это проявляется частым’ болезненным мочеиспусканием, мучительными тенезмами, иногда приводящими к выпадению прямой кишки.

Особенности течения мочекаменной болезни

в пожилом и старческом возрасте

Наслаиваются симптомы других заболеваний. Первые симптомы заболевания возникают позднее, чем у молодых. Клиника у пожилых часто нечеткая, смазанная. Среди симптомов мочекаменной болезни значительное место занимает камневыделение. Мочекаменная болезнь сопровождается чрезвычайно болезненными приступами колик (острые или тупые боли в поясничной области), страхом их ожидания, дизурией, гематурией, пиурией и многими другими неприятными ощущениями, что существенно снижает качество жизни пациентов. У пожилых приступы почечной колики могут усугублять течение сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, АГ.

Диагностика мочекаменной болезни основывается на: · результатах общего анализа мочи · УЗИ и рентгене органов мочевыделительной системы · цистоскопи (при подозрении на камни в мочевом пузыре) · компьютерной томографии органов мочевыделительной системы 

Лечение

К консервативному лечению прибегают при наличии небольших камней и отсутствии осложнений заболевания. Консервативная терапия включает: 1) выявление и коррекцию нарушений обмена веществ 2) противовоспалительную терапию 3) воздействие на органную гемодинамику (кровообращение) 4) иммуномодуляцию. При мочекаменной болезни рекомендуется совершать прогулки на свежем воздухе, так как это улучшает кровообращение и уродинамику (образование и выделение мочи). Следует также соблюдать диету, которая поможет восстановлению обмена веществ. При уратных камнях необходимо исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны, мясо, рыбу, растительные жиры). Больным рекомендуется принимать раствор Айзенберга, магурлит, калия бикарбонат, уралит — препараты, которые способствуют растворению уратов. При фосфатных камнях диетотерапия должна включать мясо, сало, мучные блюда, растительные жиры, исключаются молоко и молочные продукты, ограничиваются овощи и фрукты. При фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию, поэтому для её изменения целесообразно принимать такие лекарственные препараты, как хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3–4 раза в сутки, фосфорнокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки. При оксалатных камнях следует исключить из рациона шпинат, щавель, картофель, молоко (продукты с повышенным содержанием щавелевокислых солей). Внутрь можно принимать препараты, содержащие соли магния (по 150 мг 2–3 раза в день). Если камни отходят преимущественно сами, то целесообразно назначение препаратов группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием.

Фитотерапия. При длительном употреблении в течение года не только способствует снятию изнурительных болей и выходу камней, но и предупреждает возможность осложняющей инфекции:

 лаванда колосовая (трава) — 10 г, смородина черная (лист) — 10 г, береза (лист) — 10 г, будра плющевидная (трава) — 10 г, можжевельник (плоды) — 10 г, хмель (шишки) — 10 г, роза (лепестки) — 10 г, толокнянка (лист) — 20 г, буквица (трава) — 20 г, брусника (лист) — 20 г, подорожник (лист) — 20 г, крапива (лист) — 30 г, земляника (плоды) — 60 г, хвощ полевой (побеги) — 60 г, спорыш (трава) — 30 г, белая акация (бутоны) — 60 г, донник — 50 г, пастушья сумка — 15 г, василек синий — 30 г, лен (семя) — 40 г.

  Если нет всех компонентов смеси, можно смешать имеющиеся, но не нарушать пропорций и заваривать по 10 г смеси на 750 мл кипятка. 
  Принимать по 150 мл теплым. При выведения камня дозу можно уменьшить до 5-6 г смеси на 500 мл кипятка.

  Во время почечной колики хорошо помогают ванны из лекарственных трав:

а) ромашка (цветы) — 20 г, липа (цветы) — 20 г, овсяная солома — 200 г, мальва (лист) — 50 г.
б) береза (ветки) — 100 г, малина (лист) — 20 г, манжета (лист) — 10 г, сушеница (трава) — 10 г.

  Заварить смесь для ванн в том количестве, которое приведено выше, 5 л кипятка в эмалированном ведре, укутать на час, процедить и вылить в ванну, уровень воды в которой должен быть немного выше пояса.

Неотложная помощь при почечной колике №216

Тактика медицинской сестры

Оценка достигнутого: Состояние пациента улучшилось, боль уменьшилась либо прекратилась.

 Основными показаниями к хирургическому удалению камней являются: · большой размер камней · изнуряющая боль · осложнения пиелонефрита · кровь в моче · ухудшение функции почек.  Камни почек удаляются только оперативным методом под общим наркозом. Камни мочеточника выводятся в мочевой пузырь и удаляются эндоскопически (без разрезов в мочевом пузыре). Камни мочевого пузыря сначала дробятся, затем удаляются через цистоскоп.

Профилактика

Исключение жирных бульонов, шоколада, кофе, какао, острой и жареной пищи из рациона · ограничение употребления поваренной соли · потребление не менее 1,5 л жидкости в день Следует также избегать переохлаждения и в случае появления болей в пояснице немедленно обращаться к урологу.

Сестринский процесс

Цель ухода: В. Хендерсон считает, что сестре следует ставить только долгосрочные цели в восстановлении независимости пациента. Краткосрочные и промежуточные цели тоже имеют право на существование, но только при острых состояниях. Она также рекомендует составлять план сестринского обслуживания письменно, изменяя его после оценки результата сестринских вмешательств.

Главной, приоритетной задачей медицинской сестры является: восстановление независимости пациента при удовлетворении им 14 фундаментальных потребностей.

Роль медицинской сестры: в модели В. Хендерсон представлена двояко. С одной стороны – это самостоятельный и независимый специалист, при решении вопросов удовлетворения нарушенных фундаментальных потребностей человека. Но это и помощник врача, так как медицинская сестра выполняет его назначения.

Направленность сестринской помощи: удовлетворение биологических, психологических, социальных потребностей пациента и его привлечение к планированию и осуществлении ухода.

Способы сестринской помощи: различны, включая лекарственные средства и процедуры, назначаемые врачом, а также привлечение больного и его семьи к процессу ухода.

Ожидаемый результат и оценка: по данной модели можно окончательно оценить результат и качество ухода только тогда, когда удовлетворены все фундаментальные потребности, в отношении которых были предприняты действия медицинской сестры.

Здоровье и болезнь семьи. Роль медсестры в формировании

здорового образа жизни

Роль медсестры в реализации семьей медицинской функции трудно переоценить. Именно медсестра идет в семью, в которой ожидается рождение ребенка. Она же после выписки матери и ребенка из родильного дома постоянно посещает их на дому, учит молодых родителей уходу за новорожденным. Преимущественно на ней лежит обязанность контролировать здоровье детей в детсадах и школах, поддерживать связь с семьями. Она делает массаж и многие другие процедуры, реабилитируя взрослых и детей, посещает неполные, многодетные и асоциальные семьи, осуществляя медико-социальный патронаж, Медсестра является важным звеном в службе врача общей практики (семейного врача), помощником участкового педиатра и акушера (в последнее время в ряде женских консультаций медсестры сами ведут прием беременных при неосложненной беременности), врачей кабинета здорового ребенка, подросткового кабинета, кабинетов планирования семьи и контрацепции.

Взрослые и дети должны получать медицинские советы не от случайных, некомпетентных людей, а от медработников. И здесь очень важны, с одной стороны, умение контактировать с людьми разных возрастов и характеров, разной степени культуры и готовности к общению, а с другой - хорошая подготовка по самым разнообразным вопросам, связанным с медициной. К сожалению, при подготовке и переподготовке медсестер главным образом обращают внимание на медицинские знания, необходимые для работы в стационаре и поликлинике. Но людей могут интересовать проблемы, выходящие за эти рамки. Поэтому медсестре необходима широкая подготовка, надо много читать, самообразовываться, широко использовать свой жизненный опыт.

Разработана новая концепция болезни и здоровья — биопсихосоциальная модель. Согласно этой модели, здоровье пациента, начало болезни и ее прогноз определяются взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов показано, что даже на иммунную систему оказывают значительное влияние эмоциональные факторы. Течение любого острого и хронического заболевания в огромной степени зависит от поведения человека и его психического статуса. Имеется много доказательств того, что такие чисто психологические факторы, как эмоции, мотивация поведения и другие психологические феномены, определяют риск возникновения заболевания и оказывают существенное влияние как на выздоровление пациента, так и на прогрессирование болезни.

С разработкой биопсихосоциальной модели медицины пришло осознание необходимости существенных изменений в системе обучения медицинских кадров в целом, но особенно тех, которым предстоит работать в области семейной медицины. Специалист по семейной медицине должен хорошо понимать, как семья влияет на здоровье человека и как здоровье человека отражается на его семье. Сотрудничество с семьей будет означать, что со стороны медицинских работников появятся понимание и уважительное отношение к эмоциональным переживаниям и последствиям, которые обязательно возникают при заболевании любого члена семьи.

Понятие болезни невозможно отграничить от понятия семьи. Несомненно, отношение пациента к своей болезни, ее понимание и то значение, которое он ей придает, определяется его социальным окружением. С другой стороны, болезнь пациента оказывает влияние на его близких и социальное окружение.

Таким    образом,    семейная    медицина    —    это    интеграционная    специальность, рассматривающая здоровье и болезни человека с учетом его биопсихосоциального статуса.

Л-12

Тема 2.7.5 Сестринская помощь при заболеваниях

мочевыделительной системы

План лекции:

• Сестринский процесс в периоперативном периоде при травмах и заболеваниях почек, мочевого пузыря, уретры.
• Сестринская деятельность и сестринский процесс.
•  Обучение пациента и семьи выполнению назначений врача (подготовка к обследованиям, медикаментозная терапия).
• Обучение пациента и семьи самоуходу и уходу, диете.
•  Роль сестры в работе с пациентами и семьей в школах пациентов.
• Этические аспекты работы с пациентами различного возраста.
• Паллиативная сестринская помощь.
• Профилактика заболеваний. Диспансеризация.

Сестринский процесс в периоперативном периоде при травмах и заболеваниях почек, мочевого пузыря, уретры.

(см. предыдущие лекции)

Периоперативный период -- это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты. Он включает в себя следующие периоды: предоперационный, интраоперационный (сама операция), послеоперационный.

Предоперационный период начинается с беседы с пациентом в отделении и заканчивается оценкой его состояния в операционном блоке. Перед операцией необходимо знать вес пациента для расчета дозы лекарственных препаратов в зависимости от массы тела, температуру тела, частоту пульса, дыхания, артериальное давление для своевременной корректировки плана предоперационной подготовки, данные исследования мочи и крови для сравнения с показателями после операции. Любые отклонения должны быть отмечены и сообщены врачу для принятия необходимых мер. Сестра объясняет пациенту необходимость воздержания от приема пищи с вечера накануне операции.

Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день хирургического вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постельного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с будущего операционною поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа (так, при брюшнополостных операциях бреют лобок, при паховом грыжесечении -- промежность, бедро и т. д.). Накануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку (иногда ограничиваясь лишь обмыванием загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле. Надо успеть определить группу крови, резус-фактор, измерить температуру тела. Из переполненного желудка удаляют содержимое, иногда делают клизму. При показаниях срочно налаживают внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции.

При подготовке к наркозу желудок должен быть пустым, кишечник очищен, искусственные челюсти вынуты, мочевой пузырь опорожнен. У женщин снимают лак с ногтей, косметику с лица, так как это мешает наблюдению (труднее выявить, например, цианоз, бледность).

Осложнения, которые могут возникнуть -- это спазм гортани или бронхов, рвота и аспирация рвотных масс. При наступлении рвоты очищают ротовую полость от рвотных масс, поворачивают голову пациента набок и опускают ее, иногда вводят роторасширитель, отсасывают через катетер содержимое желудка и глотки.

Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4--5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

После операции медсестра осуществляет за больным тщательное наблюдение. Для подавления болей периодически вводят анальгетики, следят за пульсом, артериальным давлением, дыханием.

Возникновение возбуждения во время просыпания опасно тем, что пациент подвергается опасности травматизации -- может упасть с кровати, удариться. Для профилактики подобных травм нужно поднять фиксирующие решетки, подложить под край матраца дополнительный валик.

После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.). Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

В первые 2--3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем -- ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1--2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.

Большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.

Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Сестринская деятельность и сестринский процесс.

Обучение пациента и семьи выполнению назначений врача (подготовка к обследованиям, медикаментозная терапия).

Обучение пациента и семьи самоуходу и уходу, диете.

Сестринский процесс в отделении нефрологии

Для точной диагностики заболеваний почек используются лабораторные анализы и инструментальные исследования:

По результатам сбора анамнеза, физического обследования и лабораторных  исследований формируется база данных о пациенте (сестринская история болезни). Как только медсестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Она переходит к планированию сестринской помощи. План ухода координирует сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами.

Спланировав мероприятия по уходу за пациентом, сестра их выполняет.

Медицинская сестра должна внимательно выслушать больного и обратить внимание на наличие болей или дискомфортных ощущений в поясничной области, изменение цвета мочи, расстройство мочеиспускания. Осматривая больного обращают внимание на цвет, тургор, влажность кожи, наличие отеков, расчесов.

Медицинская сестра должна иметь представление об инструментальных и лабораторных методах обследования. В обязанность медсестры входит подготовка больных к различным видам исследования.

Ухаживая за пациентом медсестра должна следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, за суточным диурезом, уметь оказать помощь при тошноте и рвоте, обеспечивать гигиенический уход, следить за соблюдением больным режима, контролировать соблюдение диеты, своевременно выполнять назначения врача.

Диета при заболеваниях почек

Диета № 7а

Показания: острый гломерулонефрит после проведенных рисово-яблочных, картофельных или сахарных дней, хронический нефрит в стадии почечной недостаточности.

Общая характеристика: диета с резким ограничением белков, жиры и углеводы в пределах биологической нормы, бессолевая, гипонатриевая диета.

Кулинарная обработка: без механического щажения, овощи фрукта в достаточном количестве, часто в сыром виде

Энергоценность и состав:2500-2600 ккал, белков 25-30 гр, жиров 80-100 гр, углеводов 400-450 гр, в повышенном количестве вводят витамины С и В

Режим питания: 5 раз в день

Диета № 7б

Показания: острый нефрит после диеты № 1а, обострение хронического нефрита с отеками, повышенным АД, но с сохранением функции почек

Общая характеристика: содержание жиров и углеводов в пределах физиологической нормы, но количество белков увеличено до 40-45 гр, с добавлением одной порции отварного мяса или рыбы и 200 гр молока или кефира,

Режим питания 5-6 раз в сутки

Диета № 7

Показания: острый нефрит в период выздоровления, хронический нефрит с маловыраженными изменениями в осадке мочи, нефропатия беременных

Общая характеристика: бессолевая, по набору продуктов и характеру кулинарной обработки такая же, как диеты № 7а и 7б, но количество белков увеличивается до 80 гр, в повышенном количестве витамины С, Р. И труппы В

Режим питания: 5-6 раз в сутки

Медицинская сестра должна четко знать симптомы приступа мочекаменной болезни (почечная колика), уметь оказать доврачебную помощь

    При оценке сестринского ухода медицинская сестра должна проводить оценку реакции пациента на вмешательства, мнению пациента о сестринском вмешательстве, также давать оценку полученных результатов и подводить итоги. Проводить оценку качества оказанной помощи, то есть влияние ухода на пациента, корректировка плана по уходу за больным в том случае, если результат не достиг ожидаемого.

Пятый этап сестринского процесса осуществляется совместно с пациентом, который активно участвует в лечебном процессе. В ходе оценки медсестра судит об успехе этапов лечения. Оценка показывает – была ли достигнута  намеченная цель

Роль сестры в работе с пациентами и семьей в школах пациентов.

ПОЛОЖЕНИЕ о Школе здоровья

1. Общие положения

1.1. Основная цель Школы здоровья – оптимизация, совершенствование доступности и улучшение качества оказания медицинской профилактической помощи населению.

1.2. Школа здоровья (далее Школа) создается на базе амбулаторно-поликлинического отделения (учреждения), в том числе кабинета (отделения) медицинской профилактики, центра здоровья, дневного стационара или специализированного (терапевтического, кардиологического, эндокринологического, пульмонологического) отделения стационара учреждения здравоохранения, санатория-профилактория, санатория.

1.10. Цикл обучения в Школе включает в себя не менее 5 занятий по 90 минут. Рекомендуемая частота занятий – 1–2 раза в неделю в амбулаторно-поликлиническом учреждении или 3–5 раз в неделю в дневном стационаре, отделении стационара, санатории-профилактории, санатории, курорте.

1.11. Структура занятий:

20 - 30 % - лекционный материал;

30 - 50 % - практические занятия;

20 - 30 % - ответы на вопросы, обсуждение, дискуссия;

10 % - индивидуальное консультирование.

1.12. Рекомендуемая численность пациентов в группе –  10–12 человек.

1.13. Набранная группа пациентов должна быть "закрытым коллективом", т.е. в процессе проведения занятий к ней не должны присоединяться новые больные.

1.17. Организационные модели Школы здоровья могут включать две схемы: 1 – обучение пациентов на всех занятиях курса проводит один специалист; 2 – обучение пациентов проводится различными специалистами в зависимости от их наличия и квалификации.

2. Задачи Школы здоровья

Основными задачами Школы для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями являются:

• повышение информированности пациентов о заболевании и его факторов риска;

• повышение ответственности пациентов за сохранение своего здоровья;

• формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;

• формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов;

• формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих факторов риска (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек);

• формирование у пациентов практических навыков по анализу причин факторов, влияющих на здоровье и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления.

Этические аспекты работы с пациентами различного возраста

Основным этическим принципом сестринского дела является уважение к жизни, достоинству и правам пациента.

Этические обязанности медицинской сестры в процессе работы с пациентом — это определенный круг действий, безусловных для выполнения (например, уважать пациента и его право на самоопределение, т.е. выявление своей воли в отношении чего-либо; не причинять вреда; держать слово; сотрудничать с пациентом).

Пациент — это человек, который нуждается в сестринском (медицинском) уходе и получает его. В системе взаимоотношений «медицинский работник — пациент» им обоим принадлежит одинаково важная роль. Пациенты могут быть разного пола, возраста, национальности, специальности, социального статуса, состояния здоровья. Однако все они имеют право на то, чтобы медицинская сестра видела в них личность, заслуживающую уважения, внимания, сострадания. Особое внимание приобретает значение самоопределения (самостоятельности, автономности) пациента в лечебном процессе, защищенного посредством согласия на лечение, которое он дает после того, как получит информацию о состоянии своего здоровья.

Сотрудничество с пациентом означает совместную работу над решением проблем с его здоровьем. Взаимоотношения медицинских работников и пациентов должны быть партнерскими. В современной медицине надежность партнера зачастую определяет успех лечения, операции, диагностической или профилактической процедуры. Медицинские сестры не только участвуют в лечении, но и вносят в него очень важную часть, долю труда, без которой не может обойтись ни хирург, ни терапевт. В процессе таких взаимоотношений формируется коллектив (команда) — объединение людей, связанных постоянной совместной работой или деятельностью.

Медицинский коллектив — это больница и поликлиника, отделение и лаборатория, курс медицинского института и колледжа, бригада скорой помощи и эпидемиологический отряд. Коллектив может состоять из отдельных и совсем не одинаковых по возрасту, психологии, культуре, знаниям, опыту личностей. Эффективность труда медицинских работников повышается при правильно налаженном на основании сотрудничества лечении пациента.

Медицинская сестра должна стремиться быть профессионально грамотным, компетентным, независимым специалистом, обладающим необходимыми для данной работы личностными характеристиками, а также здоровьем. Чтобы осуществлять свои профессиональные обязанности, медицинскому персоналу очень важно поддерживать свое физическое и психическое здоровье, т.е. динамическую гармонию личности с окружающей средой, достигнутую посредством адаптации.

Этический принцип приносить добро другому, действие, направленное на благо другого человека или общности, называется благодеянием. Это не только доброжелательность, бескорыстие, щедрость, но и понимание другого человека, сострадание к нему, соучастие в его судьбе.

Философия, которая рассматривает человека как наивысшую ценность и поощряет его творческое и моральное развитие сознательным разумным путем, называется гуманизмом. Идея гуманности формируется уже в середине 1-го тысячелетия до н.э., встречается в Библии, у Гомера, в древнеиндийских, древнекитайских, древнегреческих философских источниках VI — IV вв. до н.э. Идея гуманности заложена уже в знаменитом «золотом правиле нравственности»: поступай по отношению к другим так, как ты хотел бы, чтобы они поступали по отношению к тебе.

Неотъемлемым качеством медицинской сестры в работе с любым пациентом является забота. Формы проявления заботы зависят от самой сестры, больного и ситуации, в которой проводится деятельность по уходу за больным.

Совокупность высоких моральных качеств, а также уважение этих качеств в самом себе формирует в человеке достоинство. Осознание собственного достоинства наряду с совестью и честью является одним из способов понимания человеком ответственности перед собой как личностью. Совесть, в свою очередь, является внутренним контрольным механизмом, показывающим, в какой мере личность сохраняет верность своим нравственным убеждениям и в какой мере сами нравственные убеждения соответствуют принятым общественным образцам.

Если представление о достоинстве личности исходит из принципа равенства всех людей в моральном отношении, то понятие «честь», наоборот, дифференцированно оценивает людей, что находит отражение в их репутации. Честь требует от человека поддерживать (оправдывать) ту репутацию, которой обладает он сам или коллектив, к которому он принадлежит. Репутация - это сложившееся у окружающих мнение о нравственном облике того или иного человека (коллектива), основанное на его предшествующем поведении и выражающееся в признании его заслуг, авторитета, в том, что от него ожидают в дальнейшем, какая мера ответственности на него возлагается и как оцениваются его поступки.

Паллиативная сестринская помощь

 (см. предыдущие лекции)

Этика паллиативной помощи - та же, что существует в медицине вообще: сохранять жизнь и облегчать страдание. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить жизнь становится невозможно.

Этические принципы паллиативной помощи:

1. Соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность)

2. Делать добро

3. Не вредить
4. Поступать справедливо (беспристрастно).
5. Больной и семья - единое целое. Забота о семье - это продолжение заботы о пациенте.
6. Стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности должна быть комфортная смерть.

Направленность помощи пациенту при паллиативном подходе осуществляется по четырем аспектам:

1. Медицинская помощь
2. Психологическая помощь
3. Социальная помощь
4. Духовная помощь

Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы касающиеся нужд пациента и фокусировать все внимание на создание качества жизни.

Профилактика заболеваний. Диспансеризация.

 Профилактика заболеваний — система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений от нормы в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессированЕя, уменьшение их неблагоприятных последствий. Система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения, классифицируется как медицинская профилактика. Различают виды медицинской профилактики:

1)индивидуальная — профилактические мероприятия проводятся по отношению к отдельным людям;

2)групповая — профилактические мероприятия проводятся по отношению к группам лиц по сходным симптомам и факторам риска (целевые группы);!

       3)популяционная (массовая) — профилактические мероприятия-охватывают большие группы населения (популяцию) или население в целом. Популяционный уровень профилактики, как правило, не ограничивается медицинскими мероприятиями. Это — коммунальные программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоро вья и профилактику заболеваний.

 Выделяют стадии или этапы профилактики: первичную, вторичную, третичную.

Первичная профилактика - комплекс медицинских и немедицинских
мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений от нормы
в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всех членов отдельных ре
гиональных,        социальных,        возрастных,        профессиональных
и иных групп и индивидуумов.

 Она включает в себя:

• меры по влиянию на факторы, значимые для организма (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда^ быта  и  отдыха,  снижение  уровня  психосоциального   стресса  и  др.), проведение       экологического      и      санитарно-гигиенического       скрининга;

•формирование здорового образа жизни, в том числе: создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на повышение уровня знаний всех категорий населения о влиянии на здоровье всех негативных факторов и возможностях уменьшения этого влияния; •   санитарно-гигиеническое воспитание; снижение распространенности курения, потребления алкоголя, наркотиков и наркотических средств; привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления;

• меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, в том числе профессиональных, несчастных случаев, инвалидизации, а также меры по предупреждению случае;в смертности (и от естественных причин);
• выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе и поведенческого характера, для принятия мер по их устранению с целью снижения уровня факторов риска.

Вторичная профилактика включает в себя: целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое консультирование, обучение пациентов и членов их семей по вопросам, связанных с конкретным заболеванием или группой заболевали, а также проведение:

диспансерных медицинских осмотров с целью опенки динамики состояния здоровья, развития заболевания, определение и проведение оздоровительных мероприятий, курсов, профилактического лечения, лечебного питания, ЛФК, медицинского массажа, санаторно-курортного лечения;

• медико-психологическая адаптация к изменениям в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношении к изменившимся возможностям и потребностям организма;
• мероприятий государственного, экономического, vie дико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния факторов риска, создание условий     для     социальной     адаптации,     для     оптимарьного     обеспеченияжизнедеятельности больных и инвалидов (производство лечебного питания, архитектурно-планировочные решения, создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т. д.).

Третичная профилактика предполагает реабилитацию (восстановление здоровья) — комплекс психологических, педагогически)!;, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с целью возможного более полного восстановления социального и профессионального статуса.

          Диспансеризация — система профилактических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение трудоспособности, укрепление здоровья и физического развития лиц, подлежащих диспансеризации.

Диспансеризация проводится в жизнь па основе диспансерного метода, который заключается в систематическом наблюдении за состоянием здоровья взятых на диспансерный учет лиц; изучении их труда и быта; активном выявлении больных на ранних стадиях болезней и их лечении: проведении мер индивидуальной и социальной профилактики; оздоровлении производственных и бытовых условий больных.

Диспансерный метод обязателен для всех лечебно-профилактических учреждений как в городе, так и на селе.

Существуют две формы диспансеризации:

1) диспансеризация здоровых людей, нуждающихся в систематическом
активном наблюдении за состоянием здоровья вследствие возрастно-
физиологических особенностей организма (дети, подростки, беременные женщи
ны) или в связи с особенностями и условиями труда (учащиеся, спортсмены и
т.п.);

2) диспансеризация больных определенными формами заболеваний
(сердечно-сосудистые, туберкулез, язвенная болезнь ЖКТ, бронхиальная астма,
сахарный диабет и др.).

Диспансеризация здоровых имеет целью сохранение и укрепление их здоровья и физического развития, оздоровление внешней среды путем установления дифференцированного режима труда. спглыха, питания, своевременного выявления возникающих у них заболеваний или преморбидных состояний и активного лечения выявленных заболеваний.

Диспансеризация больных отдельными нозологическими формами осуществляется путем их активного выявления, учета и лечения (противорецидивного лечения).

Диспансеризация больных обеспечивает сохранение их трудоспособности, предупреждение   осложнений,   дальнейшего   прогрессирования   заболевания,

наступления инвалидности.