Опорный конспект. Тема: Аномалии сократительной деятельности матки
учебно-методический материал на тему

АНОМАЛИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ – это расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению механизма раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу.

Расстройства могут касаться: тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала, ритмичности, частоты и координированности сокращений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Патологический прелиминарный период.

Первичная слабость родовой деятельности.

Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как её вариант).

.Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов.

Дискоордини-

рованная родовая деятельность.

Факторы, определяющие возникновение АРД

Акушерские факторы:

• преждевременное излитие околоплодных вод,
• диспропорция между размерами головки плода и родового канала,
• дистрофические и структурные изменения в матке,
• ригидность шейки матки,
• многоводие,
• многоплодие
• крупный плод,
• аномалии расположения плаценты,
• тазовыепредлежания плода,
• гестоз

Факторы, связанные с патологией репродуктивной системы:

• инфантилизм,
• аномалии развития половых органов,
• возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет,
• нарушения менструального цикла,
• нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты в анамнезе,
• невынашивание,
• операции на матке,
• миома,
• воспалительные заболевания

Общесоматические заболевания:

• инфекции,
• интоксикации,
• органические заболевания ЦНС,
• ожирение различного генеза

Плодные факторы:

• внутриутробные инфекции плода,
• иммунологический конфликт во время беременности,
• плацентарная недостаточность

Ятрогенные факторы:

• необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств,
• неадекватное обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря,
• грубые исследования и манипуляции

ОСЛОЖНЕНИЯ

Со стороны матери:

• Родовой травматизм женщины (разрывы мягких тканей промежности, влагалища, шейки матки, матки, разрыв лонного сочленения, образование свищей).
• В послеродовом периоде – гипотоническое и атоническое кровотечение.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и эмболия околоплодными водами(при чрезмерносильной родовой деятельности).

Со стороны плода:

• Острая внутриутробная гипоксия.
• Родовой травматизм новорожденного (кефалогематома, кровоизлияния в мозг, переломы костей).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД  это  период, предшествующий родам, характеризующийся преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам, продолжающийся более 6 часов, проявляющийся нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, области крестца и пояснице.

КЛИНИКА И ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинические признаки

Патологический прелиминарный период

Физиологический

прелиминарный период

Время возникновения сокращений матки

Ночью и днем

Как правило, ночью

Продолжительность:

Более 6 часов (до нескольких суток)

Не более 6ч

• на первоначальном этапе

Относительно сильные (умеренно болезненные)

Слабые

(безболезненные)

• в динамике

Практически не нарастают

Частота и сила постепенно увеличиваются

Психоэмоциональное состояние беременной

Нарушается сон, появляется утомление, раздражительность, страх перед родами

Не нарушается

Базальный тонус миометрия

Повышен (выше тонуса латеральной мышцы бедра беременной)

Низкий

Расположение предлежащей части плода

Над входом в малый таз

Прижата ко входу в малый таз

Состояние шейки матки

«Незрелая»

«Зрелая» или «созревающая»

Динамика структурных изменений шейки матки

Отсутствует

Присутствует

ДИАГНОСТИКА

• Жалобы.
• Анализа анамнеза жизни и акушерско-гинекологического анамнеза.
• Наружного и внутреннего обследования роженицы (при пальпации  обнаруживается напряжение, при наружном акушерском обследовании  -  подвижную головку над входом в малый таз; при влагалищном исследовании – длинную и плотную шейку матки, наружный и внутренний зев которой может быть закрыт).
•  КТГ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ 

Зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.

1. При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод и указании на инфантилизм, переношенную беременность, при безводном промежутке более 4 ч и отсутствии родовой деятельности, у первородящих (старше 30 лет) родовозбуждение необходимо начинать сразу.

2. При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.

3. При продолжительности прелиминарного периода более 6ч следует провести обезболивающую, спазмолитическую терапию и предоставить медикаментозный сон-отдых.

При длительном ППП применяют также β-адреномиметики (сальгим, партусистен, бриканил,тербуталин, изадрин, гинипрал). Продолжительность лечения при ППП не должна превышать 1-2 дня, лечение проводится под тщательным наблюдением за состоянием плода.

При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (СРД) – аномалия родовой деятельности в основе которой лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, характеризующаяся снижением продолжительности, частоты и силы схваток без расстройства координации сокращений матки, приводящее к замедлению родового акта.

Первичная  СРД возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Вторичная СРД (в том числе, слабость потуг) ослабление родовой деятельности при исходно ее нормальных показателях.развивающаяся в активную фазу родов или во втором периоде родов.

Клинические признаки

-Возбудимость и тонус матки снижены.

-Частота схваток за 10 мин. не превышает 1-2,длительность составляет 15-20 с.

-Раскрытие шейки матки в латентную и активную фазы родов замедленно.

-Предлежащая часть плода долгое время остается в каждой плоскости малого таза.

-Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо.

Клинические признаки

-Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче.

-Раскрытие зева, достигнув 4—6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы                                                             Анамнез    

Данные общего и акушерского осмотров и наблюдения в родах:

с самого начала выявляют слабые по интенсивности схватки, имеющие малую частоту и продолжительность. Динамика раскрытия шейки матки и продвижение предлежащей части плода не отмечается.

При первоначально нормальной сократительной активности матки схватки становятся менее интенсивными, редкими, непродолжительными; замедляется раскрытие шейки матки и продвижение голов4ки плода.

При кардиотокографии (КТГ)

снижение амплитуды, продолжительности и частоты схваток с самого начала родового акта

 снижение амплитуды, продолжительности и частоты схваток и потуг после периода нормального сокращения матки

Партографический мониторинг

Удлинение латентной, а затем и активной фазы родов с выходом графика партограммы за Линию бдительности и Линию действия.

Удлинение активной фазы родов с выходом графика партограммы за Линию бдительности и Линию действия.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

В состав лечебных мероприятий входят:

1. Акушерский или медикаментозный сон при усталости женщины.
2. Создание энергетического фона.
3. Амниотомия.
4. Терапия утеротоническими средствами (окситоцин, энзапрост, динопрост)
5. Применение спазмолитиков.
6. Профилактика гипоксии плода.

При отсутствии срочных показаний к родоразрешении: отдых (медикаментозный сон), при  пробуждении и отсутствии эффекта - родостимуляцию (простагландина Е2а, окситоцин или их сочетание).

При гипоксии плода, угрозе развития инфекции  -  (при наличии условий) родоразрешение (акушерских щипцы, вакуум-экстрактора, извлечения плода за тазовый конец) с эпизиотомией

Слабость родовых сил, не поддающаяся терапии-  показание к кесареву сечению.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ЧСРД) проявляется чрезвычайно сильными схватками, которые следуют друг за другом почти без перерыва и приводят к стремительным или быстрым родам.

Стремительными называются роды продолжительностью:

• у первородящих- менее 4ч,
• у повторнородящих - менее 2 ч.

Быстрыми являются роды продолжительностью

• у первородящих 6-4ч
• у повторнородящих - 4-2 ч.

Клинические признаки:

Для таких родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги. Процесс сглаживания шейки матки происходит быстро/стремительно. Сразу же после излития вод начинаются быстрые и/или стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1—2 потуги.

Отмечается возбужденное состояние роженицы, повышенная двигательная активность, учащение пульса и дыхания, подъем артериального давления.

ДИАГНОСТИКА

• Анализа жалоб: схватки крайне болезненные, интенсивные, с минимальным промежутком между ними.
• Данные осмотра и наблюдения в родах: женщина беспокойна, схватки интенсивные, продолжительные, частые (5 и более за 10 минут), тонус матки повышен.
• КТГ: обращают внимание высокая амплитуда, сила, продолжительность и частоту схваток.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Если у женщины в анамнезе стремительные роды – госпитализация в 38 недель.

1. Роды на боку, противоположном позиции плода (медленнее вставляется головка).
2. Снизить болезненность схваток: спазмолитики, β -адреномиметики.
3. Седативные препараты.
4. Профилактика гипоксии плода.
5. Пудендальная анестезия, эпизиотомия (профилактика травматизма).

        Если у женщины в анамнезе стремительные роды с неблагополучным течением для плода, то плановое кесарево сечение.

Под ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, которые происходят с нарушением принципа тройного нисходящего градиента.

Степени тяжести

Легкая степень – дистоция шейки матки.

Средняя степень – сегментарная дистоция матки.

Тяжелая степень – тотальная дистоция.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ранние клинические признаки, предшествующие ДРД:

• «Незрелая» шейка матки при доношенной (38-40 нед.) беременности, которая таковой и остается к сроку родов и даже с началом родовой деятельности.
• Наличие патологического прелиминарного периода.
• Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке, малом открытии шеечного канала.
• Повышенный тонус матки, развившийся до начала родовой деятельности.
• Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида и плотно охватывает плод.
• Имеет место маловодие, как следствие фетоплацентарной недостаточности.

Основные клинические признаки:

• Незрелая шейка матки к началу родовой деятельности.
• Высокий базальный тонус матки с возможным развитием тетануса матки.
• Частые, интенсивные и болезненные схватки; болезненность отмечается в нижних отделах живота, чаще в области поясницы.
• Отсутствие раскрытия шейки матки или динамики ее, несмотря на клинически выраженную родовую деятельность.
• Отек шейки матки.
• Долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз.
• Несвоевременное излитие околоплодных вод.
• Вегетативные нарушения: тошнота, рвота, тахикардия или брадикардия, потливость, повышение температуры выше 38˚ С и выше, озноб и др.

ДИАГНОСТИКА: на основании жалоб, вышеописанной клинической картины,  данных акушерского осмотра и наблюдения в динамике, гистерографии.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Ведение родов составляют, исходя из возраста, состояния здоровья роженицы, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.

При отсутствии перечисленных факторов риска или при наличии противопоказаний к операции кесарева сечения проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности в положении роженицы на боку, соответствующем позиции плода, включающую  в себя:

• Седативную терапию.
• Предоставление медикаментозного сна-отдыха во время родов.
• Вскрытие плодного пузыря (при плоском пузыре, многоводии).
• Обезболивание и регуляцию родовой деятельности.
• Пролонгированную эпидуральную анестезию при раскрытии маточного зева на 4 см.
• Профилактику и лечение гипоксии плода.
• Профилактику послеродового кровотечения.

При дискоординированной родовой деятельности противопоказано введение утеротоников.