ОПЫТ РУКОВОДСТВА ТЕОРЕТИЧЕСКИМ И ПРАКТИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ в рамках дипломной работы «СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КОМАМИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ»
опыты и эксперименты на тему

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области

«Московский областной медицинский колледж №1»

Специальность:  34.02.01«Сестринское дело»

Форма обучения: очно-заочная (вечерняя)

Квалификация: медицинская сестра/медицинский брат

ОПЫТ РУКОВОДСТВА

ТЕОРЕТИЧЕСКИМ И ПРАКТИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ

в рамках дипломной работы

«СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КОМАМИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ»

Исследование проводила

Иванова Елена Павловна,

Студентка ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж № 1»

Руководитель дипломной работы:

Ливанская Виолетта Владимировна,

кандидат медицинских наук, преподаватель хирургии и медицины катастроф

ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж № 1»

Москва 2016

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Коматозное состояние пациента характеризуется чрезвычайным угнетением функций центральной нервной системы, а вслед за этим – расстройством всех основных процессов поддержания жизнедеятельности организма.

Известно, что обездвиженный и неспособный самостоятельно дышать, есть, пить и выделять пациент подвергается в разы большему риску погибнуть от осложнений, вызванных, в частности, внутрибольничными инфекциями, чем больной, самостоятельно передвигающийся и ухаживающий за собой. В состоянии комы пациент неспособен самостоятельно удовлетворять даже свои базовые потребности,  поэтому качественный сестринский уход за ним, обеспечение всех жизненно-важных функций, приобретает значение не меньшее, чем диагностика и лечение. Критически важным становится фактор постоянного мониторинга жизненных показателей и наблюдения за состоянием пациента, что также является функцией медицинской сестры.

Как показывают некоторые исследования, индивидуальный уход, при котором на одного пациента в состоянии комы приходится одна медсестра, оказывается результативнее, чем традиционно принятый в современной бюджетной медицине. Положительную роль в динамике состояния коматозных больных играет и присутствие рядом родственников, в тех случаях, когда это возможно. И в этом случае задачей медсестры становится объяснение  близким пациента всех особенностей ухода за ним, а также важность общения, поддержания эмоционального контакта с пациентом, несмотря на бессознательное состояние  [11].

Проблема исследования: методики и способы ухода за пациентом в коматозном состоянии различной этиологии и степени тяжести силами сестринского персонала.

Объектом исследования в данной работе выступает практические действия медицинских сестер по уходу за пациентами с комами различной  этиологии, а также описание практического опыта сестринских манипуляций и сопутствующей проблематики в профессиональной литературе.

Предметом исследования являются практические навыки медсестры, необходимые для обеспечения полноценного ухода при диагностике коматозных состояний и выполнения врачебных назначений, а также практический опыт взаимодействия персонала стационарных отделений с родственниками и близкими пациентов в терминальных состояниях.

Гипотеза исследования: задачей медсестры является не только уход за пациентом и выполнение назначений, но и по возможности пассивная тренировка временно утраченных функций организма пациента, в том числе и с помощью родственников, заявляющих о таком желании.

Цель исследования: изучить практический опыт сестринского ухода при диагностике и оказании помощи пациентам с комами различной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучение состояния проблемы, описанного в профессиональной литературе.
2. Наблюдение практического опыта ухода сестринского персонала за пациентами в коматозных состояниях.
3. Ознакомиться с опытом родственников пациентов в коматозном состоянии, принимавших участие в уходе за такими пациентами.

Методы исследования: анализ литературных источников,  наблюдение за практическими действиями сестринского персонала, использование навыков по уходу за больными во время производственной практики, изучение опыта  родственников пациентов, переживших коматозное состояние или находящихся в нем.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подавляющее большинство коматозных состояний в зависимости от этиологического фактора может быть сведено в следующие группы:

1. Заболевания, не сопровождающиеся неврологическими признаками, с нормальным составом цереброспинальной жидкости. К этой группе относятся: интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосудорожные средства, бензодиазепины, антидепрессанты и др.); метаболические расстройства (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность); тяжелые общие инфекции (пневмония, тиф, малярия, сепсис); сосудистый коллапс любой этиологии и сердечная декомпенсация в старости; эпилепсия; гипертензивная энцефалопатия и эклампсия; гипертермия и гипотермия.

2. Заболевания, вызывающие раздражение мозговых оболочек, с изменением состава цереброспинальной жидкости, обычно без очаговых церебральных и стволовых признаков. К заболеваниям этой группы относят: субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы, иногда травматическое; острый бактериальный менингит; некоторые формы вирусного энцефалита.

3. Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми симптомами с наличием изменений в цереброспинальной жидкости или без них. При проведении КТ и МРТ обнаруживают патологические изменения в веществе мозга. Эта группа включает: мозговые кровоизлияния; мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии; абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы; эпидуральные и субдуральные гематомы; ушиб мозга; опухоли мозга.

Кома I степени (легкая): сознания нет, произвольные движения отсутствуют, нет реакции на свет и оклик, но сохраняется реакция на боль и нашатырный спирт, наблюдаются преходящие расстройства сердечно-сосудистой системы и дыхания, мышечный тонус и сухожильные рефлексы снижены, глотание затруднено, фотореакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы (смыкание глаз в ответ на касание роговицы) сохранены.

Кома II степени (средняя): сознание и реакция на внешние раздражители утрачены полностью, фотореакция зрачков вялая, корнеальные и сухожильные рефлексы резко снижены, наблюдается патологическое дыхание (Куссмауля, Чейна-Стокса), нарушение сердечного ритма, изменение артериального давления.

Кома III степени (атоническая): полная утрата сознания и рефлексов на фоне нарушения работы сердечно-сосудистой системы, патологическое дыхание.

Кома IV степени (запредельная или терминальная): отсутствие самостоятельного дыхания, грубые нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, полное отсутствие рефлексов и биоэлектрической активности головного мозга.

        Лечение больных в коматозном состоянии проводят в реанимационных отделениях, блоках интенсивной терапии, а состояние их оценивается от тяжелого до терминального.

Прогноз выхода пациента из коматозного состояния и восстановления после него зависит не только от степени тяжести комы, но и от ее этиологической причины, а также своевременности начатой терапии и адекватного ухода, позволяющего минимизировать возможность развития различного рода осложнений.

2. УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ В КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ

        Среди перечня процедур по уходу за любым пациентом, ежедневно осуществляемых медицинским персоналом, можно выделить те, которые необходимы каждому больному, а также мероприятия, показанные только при определенных заболеваниях. Особенность ухода за пациентами  в коматозном состоянии заключается в том, что им проводится очень большое количество процедур: это не только выполнение многочисленных врачебных назначений, но и ежечасные процедуры по поддержанию гигиены и безопасности, которые сам такой пациент осуществить не в состоянии.

С учетом большого количества инфузионных препаратов, применяемых для лечения пациентов в бессознательном состоянии, практически всем им устанавливаются центральные или периферические венозные катетеры, что требует от медсестры необходимости ухода за катетером с соблюдением режима асептики, а также смены повязок по мере необходимости.

Питание больных, находящихся длительное время в бессознательном состоянии, осуществляется с помощью желудочного зонда. Пациентам непосредственно в желудок вводят питательные смеси, чаще всего изготовленные промышленным способом, предназначенные энтерального питания. Количество такой смеси рассчитывается исходя из потребностей пациента, массы и температуры его тела и необходимого режима калорийности. Кроме питательных смесей, через желудочный зонд пациенты получают воду, соки и лекарственные препараты в растворах.

Умывание и подмывание больных водой и при необходимости мягким мылом проводят дважды в день. Кожу после процедуры необходимо тщательно осушить во избежание образования опрелостей.

Несмотря на то, что пациенты в коматозном состоянии питаются через зонд, полость рта им обрабатывают не реже двух раз в день: ввиду отсутствия у них достаточного количества слюны, которая выделяется при обычном режиме питания, ее бактерицидное действие у коматозных больных недостаточно, чтобы предотвратить ускоренное размножение бактерий. Это вызывает не только неприятный запах изо рта, но и повышает риск инфицирования флорой, которая для ослабленного пациента может быть источником развития тяжелых заболеваний. Важно также сохранять увлажненными слизистые оболочки, чтобы предотвратить трещины, которые также могут стать входными воротами инфекции.

Помимо традиционного перечня мероприятий гигиенического и лечебного плана, применяемого для всех подобных больных, для каждого из них необходимо ежедневно предпринимать действия, соответствующие специфике конкретного заболевания. Например, для пациентов с черепно-мозговой травмой или послеоперационных больных это смена повязок и контроль отделяемого по дренажам, для больных с нарушениями метаболизма – контроль показателей крови (сахар, печеночные ферменты, креатинин, свертываемость и т.п.), с нарушениями сердечной деятельности – баланс электролитов.

Самыми распространенными процедурами пациентов реанимационного отделения являются венепункция, инфузионная терапия, проведение очистительной клизмы, катетеризация мочевого пузыря, энтеральное и зондовое питание, промывание желудка, а также уход за больным с трахеостомой, с подключенным катетером, после проведения люмбальной пункции.

В стационарах, построенных по современным проектам, имеются отдельные боксы для каждого пациента отделения реанимации и интенсивной терапии, поэтому пребывание родственников в таких палатах несет меньшую угрозу другим пациентам отделения. Однако такие отделения могут себе позволить пока в основном коммерческие стационары, поскольку планировка требует и повышенного количества медперсонала, чтобы обеспечить постоянный контроль за пациентами в каждом боксе.

Но и  в отделениях реанимации и интенсивной терапии обычных больниц сегодня идут навстречу родственникам, предоставляя им право посещать пациентов и помогать ухаживать за ними. Особенно часто эта практика применяется в отделениях детской реанимации.

По данным различных опросов родственников, навещавших пациентов в коматозном состоянии, подавляющее их большинство (50-73%) готовы и чувствуют в себе возможность принимать участие в уходе за ними [17,11]. А многие считают это своей обязанностью – 67% опрошенных уверены, что посещения родственников приносят пользу больному даже в бессознательном состоянии.

Передавая родственникам пациента части функций по общению с ним и реабилитации, медсестра осуществляет свои прямые обязанности, так как обучение родственников уходу за пациентом входит в их перечень. Практика показывает, что большую часть информации о том, как правильно ухаживать за пациентом, чтобы не навредить ему, родственники получают именно от медицинских сестер.

По данным опроса родственников 56 пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, проводившегося в Уфе [16], 87,5% из них отметили, что испытывают дефицит информации касающейся ухода за больными. По мнению 91% респондентов, они нуждались в дополнительной информации, касающейся осуществления ухода за больным. Опрошенным предлагалось выделить наиболее важный источник информации, касающейся ухода за больными: в 25% случаев это были врачи, в 37,5% — медицинские сестры, 23% — родственники других пациентов с подобной медицинской проблемой и 14,5% — средства массовой информации (включая интернет). Опрос выявил, что ведущим источником знаний по уходу для родственников пациентов является именно медицинская сестра.
        Из этих наблюдений стоит сделать вывод, что помощь родственников в уходе за больным, пребывающем в бессознательном состоянии в стационаре, идет на пользу не только больному, но и его родным людям. Учитывая, что, выходя из состояния комы, пациент еще долго будет нуждаться в помощи, полезно  адаптировать его родных к тому, что им предстоит, в  условиях стационара. Ведь именно в стационаре родственники могут получить достоверную и грамотную информацию о том, чем и как помочь больному. И после выписки из стационара родственники, уже ухаживавшие за пациентом, не столкнутся с шоком, будут правильно ориентированы и оптимистично настроены, что крайне важно для обеих сторон.

Конечно, при допуске родственников пациентов в реанимационные отделения возникает множество вопросов. И это не только вопросы соблюдения режима асептики и тишины в отделении. В частности, большинство процедур и манипуляций, выполняемых у тяжелобольных, для неподготовленного посетителя выглядят жестокими, что извращает понимание ими ситуации. Например, пациентам в бессознательном состоянии часто фиксируют руки, чтобы они не навредили себе непроизвольными движениями, вырвав катетеры или повредив повязки. А емкости с некоторыми инфузионными растворами необходимо закрывать непрозрачным чехлом, чтобы защитить инфузант от разложения на солнечном свете. Не зная этих нюансов, родственники не только жалуются на жестокое обращение с пациентами в отделении, но и пишут  этом публичные сообщения в социальных сетях, что создает у обывателей предвзятое мнение о медработниках конкретной больницы и о медицине в целом.

Также в палатах реанимационного отделения находятся другие, посторонние для посетителя больные, что делает визитера причастным к врачебной тайне в отношении третьих лиц.

В правилах для посетителей указаны следующие требования:

1. В палату к пациенту допускается не более 3 человек одновременно;
2. Не приводить детей до 3 лет;
3. Для постоянного нахождения в отделении иметь сменную одежду из хлопчатобумажной ткани и моющуюся сменную обувь. За пределы отделения в этой одежде выходить запрещается.
4. При входе и выходе из отделения обрабатывать руки антисептиком.
5. Обрабатывать руки перед тем, как кормить или поворачивать пациента.
6. Пользоваться телефоном только по необходимости. Для разговора выходить из палаты. Держать телефон на беззвучном режиме.
7. Не кормить и не поить пациента без разрешения медсестры.
8. Не приносить неразрешенных продуктов и напитков.
9. Не пользоваться парфюмерными средствами перед посещением отделения.
10.  Все действия по отношению к пациенту согласовывать с медсестрой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        Работа с пациентами, находящимися в угнетенном состоянии сознания, требует от медицинского персонала не только значительных затрат времени и физических сил, но и повышенной бдительности и внимания к деталям, которые становятся жизненно важными именно в условиях проведения интенсивной терапии. При существующей обеспеченности отделений реанимации и интенсивной терапии сестринским персоналом, когда на одну медицинскую сестру приходится от 3-4 пациентов в тяжелом и критическом состоянии, все время тратится на осуществление лечебных и гигиенических процедур, а также мониторинг состояния пациента. На общение с пациентами, необходимое, как показали приведенные в работе исследования, даже коматозным больным, не остается ни времени, ни иных возможностей.

        В том, что уже в недалеком будущем изменится принятая практика посещения родственниками пациентов реанимационных отделений, нет никаких сомнений. С одной стороны, это может помочь решить проблему психологической поддержки пациентов, обеспечив им присутствие близких людей. Возможно, небольшая часть родственников и близких сможет помочь медицинским сестрам в проведении ряда ежедневных несложных гигиенических процедур с пациентами, которые неспособны сами о себе позаботиться.

Но, с другой стороны, новая практика с постоянным присутствием посторонних людей в условии небольших площадей наших отделений потребует от медицинского персонала новых знаний и навыков. В частности, умения предвидеть и предупредить возможные действия людей, не имеющих представления о медицинских манипуляциях и специфике обращения с пациентами. И, конечно же, времени для разъяснений и ответов на возникшие вопросы посетителей о том, что можно и чего ни в коем случае нельзя делать в отделении. Того времени, которого и так катастрофически не хватает.

        Весьма вероятно, что уже в ближайшее время во многих отделениях реанимации и интенсивной терапии будут созданы правила поведения для посетителей, что позволит в некоторой степени подготовить людей к тому, как необходимо себя вести в отделении со строгим режимом асептики и безопасности. В этом случае и медицинским сестрам понадобится чуть меньше времени на разъяснения этих правил каждому посетителю, особенно если случаи посещений станут не единичными.

        При всем стремлении системы здравоохранения к открытости и доступности это не отменяет необходимости и переоборудования отделений старой планировки таким образом, чтобы в них физически могли разместиться родственники, навещающие больных. Требуется и увеличение численности среднего и младшего медицинского персонала для обеспечения полноценного ухода и контроля состоянии не только пациента, но и тех, кто решил его навестить.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белкин А.А. и др. Единая система оказания помощи больным в коматозном состоянии//Скорая помощь. – 2010. - №12.
2. Богадельников И. В., Здырко Е.В. и др. Дифференциальная диагностика вирусного энцефалита и ком различного генеза//Здоровье ребенка, №5, 2012.
3. Большая медицинская энциклопедия/под ред. Б.В. Петровского – М.: Советская энциклопедия, 1979.
4. Гусев Е.И., Бурд Г.С. Коматозные состояния. М.: Медицина, 1983.
5. Деревщиков С.А. Пособие дежуранта. Горно-Алтайск: 2014.
6. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. М.: ГЭОТАР Медицина, 2006.
7. Колбасова Т. Пациент на грани выживания//Медицинский вестник. – 2014. - №12.
8. Кулигин А.В. Реанимация и интенсивная терапия больных в остром периоде комы. – Саратов: Саратовский государственный медицинский университет, 2008.
9. Лебединский К.М. Анестезиология и интенсивная терапия в таблицах. М.: Медицина, 1999.
10.  Марино Пол Л. Интенсивная терапия/пер. с англ. под ред. В.С. Шабалиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
11.  Новикова М.С., Кащеева Н.А. Особенности ухода за пациентами в состоянии комы//Медицинская сестра. - 2010. - №1.
12.  Ремизов И.В. Основы реаниматологии для медицинских сестер. – М: Феникс, - 2008.
13.  Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. – М: Медицина, 1994.
14.  Садикова Н.Б. 10000 советов медсестре по уходу за больными. – М.: Современный литератор, 1999.
15.  Садчиков Д. В. Скорая медицинская помощь. – Саратов: Саратовский государственный медицинский университет, 2006.
16.  Фаршатов Р.С. и др. Источники информации и знаний по уходу за больным, необходимые для родственников и ухаживающих лиц//Молодой ученый. – 2013. - №12.
17.  Фаршатов Р.С. и др. Мнение родственников пациентов о доступности реанимационных отделений для посещения//Современные проблемы науки и образования. – 2015. – №1.
18.  Pape T., Rosenow J.M. and oth. Placebo-Controlled Trial of Familiar Auditory Sensory Training for Acute Severe Traumatic Brain Injury: A Preliminary Report//Neurorehabil Neural Repair. – 2015. - №12.