Лекции по лечению инфекционных и паразитарных заболеваний
учебно-методический материал по теме

Острые вирусные гепатиты В и С

Острый гепатит В (ОГВ) – вирусное заболевание человека с парентеральным механизмом передачи возбудителя – вируса гепатита В(HBV). Характеризуется развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита с наличием или отсутствием желтухи, заканчивающегося в большинстве случаев (до 90–95%) выздоровлением, а также возможностью развития хронического гепатита В (ХГВ).

Острый гепатит С (ОГС) – вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя – вируса гепатита С (HCV), характеризующийся высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80%) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Критерии диагноза острых гепатитов В и С

Острый вирусный гепатит В диагностируют на основании:

• данных эпидемиологического анамнеза (различные парентеральные вмешательства и манипуляции, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т. д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, тесный контакт с носителями HBs-антигена) в течение последних 6 мес до появления симптомов заболевания
• клинических проявлений (постепенное начало болезни; наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4–5 нед, сопровождающегося снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, слабостью, повышенной утомляемостью, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела
• ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи; увеличение размеров печени)
• лабораторных данных – повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) больше 10 норм, общего билирубина за счет связанной фракции при желтушном варианте заболевания, обнаружение серологических маркёров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови

Острый вирусный гепатит С диагностируют на основании:

• данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду (наличие парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов; половой путь (значительно реже, чем при гепатите В)
• клинических проявлений (длительность преджелтушного периода составляет 1–2 нед), однако в 80% случаев при остром гепатите С желтуха не развивается; заболевание характеризуется постепенным началом, сопровождается астеновегетативным синдромом, слабостью, быстрой утомляемостью, диспептическими расстройствами в виде снижения аппетита, дискомфорта в правом подреберье, тошноты и рвоты; в отличие от острого гепатита В артралгия и экзантема встречаются существенно реже; возможно кратковременное возникновение субфебрилитета; отмечается умеренное увеличение размеров печени, которая имеет эластическую консистенцию, чувствительна при пальпации, реже – увеличение размеров селезенки
• лабораторных данных: повышение активности АлАТ и АсАТ больше 10 норм, уровня общего билирубина при желтушном варианте течения болезни, обнаружение серологических маркёров острой HСV-инфекции (наличие впервые выявленных маркёров гепатита С – анти-HCV, РНК HCV); особую диагностическую ценность для распознавания ОГС имеет обнаружение антиHCV в динамике болезни (через 4–6 нед) при отрицательном результате исследования этого маркёра в ранние сроки болезни, а также исключение гепатитов иной природы. Наличие РНК HCV в фазе «серологического окна» (в период отсутствия анти-HCV) является важным критерием диагностики среди комплекса диагностических признаков ОГС

Инфицирование вирусами гепатитов В и D может приводить к развитию как острой HBV/ HDV-коинфекции, так и острой дельта (супер)инфекции у носителя вируса гепатита В. По сравнению с острым гепатитом В при коинфекции HBV/HDV отмечаются:

• более острое начало заболевания, лихорадка, частое появление полиморфной сыпи, суставных болей, увеличение селезенки, двухволновое течение заболевания с клинико-ферментативными обострениями
• часто активность АсАТ выше активности АлАТ, коэффициент де Ритиса более 1
• наличие в сыворотке крови маркёров гепатитов В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с антиНDV IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG)
• течение заболевания преимущественно в среднетяжелой и тяжелой формах
• при благоприятном течении HBV/HDV коинфекции выздоровление наступает в 75% случаев
• угроза развития хронического гепатита возникает примерно с той же частотой, что и при остром гепатите В (5–10%)
• в 5–25% случаев развивается фульминантная форма с летальным исходом (при остром гепатите В без дельта-агента фульминантная форма регистрируется в 0,5–1% случаев)

При HВV/HDV-суперинфекции:

• клинически острая дельта (супер)инфекция у носителя вируса гепатита В характеризуется коротким (3–5 дней) преджелтушным периодом с лихорадкой, артралгиями, иногда болями в правом подреберье, выраженной интоксикацией и сохраняющейся на фоне появившейся желтухи высокой температуры тела, гепатоспленомегалией
• у преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отечноасцитического синдрома, кратковременными (1–2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже; выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне
• существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется повышением показателей тимоловой пробы, снижением протромбинового времени, уменьшением концентрации альбуминов, увеличением содержания γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови
• в сыворотке крови обнаруживаются соответствующие маркёры инфицирования вирусами гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-НDV IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG, антиHВсore IgG)
• часто регистрируются тяжелая и фульминантная формы заболевания
• неблагоприятные исходы: летальный исход (при фульминантной и тяжелой формах с развитием подострой дистрофии печени), формирование хронического гепатита (примерно у 80% больных) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в ЦП

Развитие суперинфекции проявляется обострением до того благоприятно протекавшего хронического гепатита В, появлением симптомов интоксикации, желтухи, повышением активности АлАТ и АсАТ, а в последующем – прогрессированием в цирроз.

Лечение больных острыми гепатитами В и С

Пациентам с острыми парентеральными вирусными гепатитами обязательна госпитализация.

Базисная терапия

Острые гепатиты В и С (В16.1, В16.9, В17.0, В17.1)

Базисная терапия включает:

• полупостельный режим – при легкой и среднетяжелой формах, постельный – при тяжелой форме.
• соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие компоненты.
• обильное питье до 2–3 л в сутки.
• ежедневное опорожнение кишечника.
• охрану печени от дополнительных нагрузок, включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний.

Противовирусная терапия

Острый гепатит В (В16.0, В16.1, В16.2, В16.9, В17.0)

В связи с тем что вероятность перехода острого гепатита В в хронический не превышает 5–10%, большинству пациентов с желтушной формой ОГВ нет необходимости назначать противовирусную терапию (ПВТ).

При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах острого гепатита В (В16.1, В16.9, В17.0) противовирусное лечение не показано.

При тяжелой форме с развитием печеночной комы (В16.0, В16.2, В17.0) рекомендуются аналоги нуклеозидов:

• ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
• энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
• телбивудин (600 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно).

Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной суточной дозе и должно быть продолжено до исчезновения из крови HBsAg или независимо от этого показателя у пациентов, которым выполняется трансплантация печени, так как редукция уровня ДНК HBV уменьшает риск инфицирования трансплантата.

Применение интерферона при фульминантном течении ОГВ противопоказано.

Острый гепатит С (В17.1)

Показанием для проведения противовирусной терапии является ОГС с наличием виремии.

Лечение, начатое после 3 мес заболевания, может сопровождаться развитием устойчивого вирусологического ответа (УВО) более чем у 80% больных ОГС.

Подобная закономерность отмечается при использовании интерферонов как короткого действия («коротких»), так и пегилированных интерферонов (Пег-ИФН).

В настоящее время окончательно не определены оптимальный режим введения, дозы, длительность и тип ИФН, так как количество исследований, построенных на основе принципов доказательной медицины, невелико.

С учетом имеющихся сегодня данных рекомендации по специфическому лечению острого гепатита С можно свести к следующему.

• Больным ОГС целесообразно назначать противовирусную терапию препаратами интерферонового ряда.
• Противовирусное лечение может быть отложено на 8–12 нед от дебюта заболевания (отсрочка допустима в связи с возможностью спонтанного выздоровления).
• Монотерапия стандартными интерферонами обладает высокой эффективностью, однако предпочтение может быть отдано пегилированным интерферонам, учитывая меньшую кратность их введения.
• Длительность курса лечения должна составлять от 12 до 24 нед. При использовании стандартных интерферонов в настоящее время применяют следующие схемы: а) по 5 млн МЕ ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ через день в течение 20 нед; б) по 10 млн МЕ ежедневно до нормализации уровня АсАТ и АлАТ (по результатам соответствующих исследований – через 4–6 нед после начала лечения). Пегилированные интерфероны при ОГС назначаются в стандартных дозах (12–24 нед).
• Пока отсутствуют окончательные рекомендации в пользу или против добавления рибавирина к интерферонам при лечении ОГС, решение этого вопроса целесообразно принимать индивидуально для конкретного больного с учетом имеющихся противопоказаний.

Синдромальная терапия

Показания для инфузионной терапии.

• выраженный диспептический синдром (тошнота и рвота,отсутствие возможности для приема адекватного количества жидкости per os).
• нарастание симптомов интоксикации.
• развитие холестатического синдрома.

Для проведения инфузионной терапии используются растворы глюкозы, солевые растворы, объем и кратность введения которых, а также длительность применения определяются тяжестью состояния больного.

Для деконтаминации кишечника и профилактики развития бактериальных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

Больным острыми гепатитами В и С при развитии холестатического синдрома с билирубино-ферментной диссоциацией (активность АлАТ и АсАТ менее 10 норм при повышении уровня общего билирубина более 10 норм за счет его как связанной, так и свободной фракций) в целях уменьшения зуда кожи назначают:

• урсодезоксихолевую кислоту (8–10 мг на 1 кг массы тела в сутки),
• адеметионин (400–800 мг/сут внутривенно или внутримышечно, для поддерживающей терапии – внутрь 800–1600 мг/сут).

При тяжелом течении острых гепатитов В и С с развитием печеночной комы должен рассматриваться вопрос о включении больного в Лист ожидания неотложной ОТП, поскольку проведение этой операции позволяет увеличить выживаемость больных с 15% (без трансплантации печени) до 60–80%.

Больной должен находиться в отделении интенсивной терапии на постельном режиме, при возможности предпочтительно энтеральное питание, которое при ухудшении состояния может быть заменено парентеральным. Следует избегать серьезного ограничения белков (в ежедневный рацион включается около 60 г), вводятся сбалансированные аминокислотные смеси.

Важно следить за полноценным опорожнением кишечника, при отсутствии самостоятельного стула показаны очистительные клизмы. Кроме того, назначается лактулоза по 30 мл 3–4 раза в день. Вводится витамин К (3,0 мл 1% раствора викасола внутримышечно 1 раз в сутки).

Для профилактики генерализации бактериальной или грибковой инфекции, сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия (например, ампициллин по 1,0 г 4 раза в день внутримышечно, цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.), противогрибковые препараты.

Поддерживающая терапия основывается на мониторинге состояния больного, наблюдении за появлением неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, за гемодинамикой, функцией почек, уровнем глюкозы, электролитов, показателями КЩС и др.

При появлении симптомов отека мозга необходимо провести интубацию трахеи для перевода больного в режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ), приподнять головной конец кровати на 30°. Ранняя ИВЛ является одной из наиболее важных составляющих в комплексе интенсивной терапии больных с ОПЭ III и IV стадий.

При нарастании симптомов, указывающих на развитие внутричерепной гипертензии (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания, расширение зрачков и др.), показано внутривенное введение маннитола из расчета 0,5–1,0 г/кг массы тела; эта доза при необходимости может быть введена повторно. Использование маннитола для профилактики отека мозга не показано. Снижению внутричерепного давления может способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции (однако этот эффект кратковременный), а также применение барбитуратов.

Для достижения мочегонного эффекта могут использоваться антагонисты альдостерона (верошпирон 100–150 мг/сут). Психомоторое возбуждение купируют низкими дозами бензодиазепинов (диазепам 2–5 мл 0,5% раствора внутримышечно), вводят натрия оксибутират (20% раствор внутривенно медленно в дозе 70–120 мг/кг в сутки). Для лечения печеночной энцефалопатии показан орнитин 20 г/сут, который предварительно разводят в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость введения – 5 г/ч; возможно повышение дозы до 40 г/сут.

В настоящее время считается, что кортикостероиды, которые часто использовались для предупреждения и лечения внутричерепной гипертензии, сопровождавшейся отеком мозга, не способствуют контролированию последнего и повышению выживаемости пациентов с ОПЭ.

Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют высокий риск развития желудочно-кишечных кровотечений, необходимо в комплекс лечебных мероприятий включать ингибиторы протонной помпы.

При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, этамзилата натрия (2,0 мл 3 раза в сутки внутривенно), для угнетения фибринолиза назначают ингибиторы протеазы (ИП) – гордокс, трасилол, контрикал, способствующие также снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома.

Поддержание адекватного внутрисосудистого объема как важный этап в комплексной терапии больных с острой печеночной недостаточностью осуществляется путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов (200–400 мл 10–20% раствора альбумина, водно-солевых и глюкозо-калиевых растворов с инсулином).

Гемодинамические сдвиги могут быть корректированы введением допамина, адреналина.

Необходимо поддерживать метаболический гомеостаз, корригируя часто развивающиеся ацидоз, алкалоз, гипогликемию, снижение уровня фосфатов, магния и калия.

Фульминантное течение вирусных гепатитов может приводить к развитию полиорганной недостаточности, часто – почечной, что делает необходимым длительное использование гемодиализа, плазмафереза. Возможно проведение альбуминового диализа при помощи системы MARS (Molecular Adsorbent Recycling System), которая позволяет через полупроницаемую мембрану удалить из кровотока токсичные субстанции, в избытке накапливающиеся в организме больного с печеночно-клеточной недостаточностью.

2. Хронические вирусные гепатиты В и С

Хронический гепатит В

Хронический гепатит В – хроническое некровоспалительное заболевание печени той или иной степени выраженности, развивающееся при инфицировании вирусом гепатита В, длящемся более 6 мес.

Согласно МКБ-10 он регистрируется под кодами:

• B 18.1 – «Хронический гепатит В без дельтаагента».
• B 18.0 – «Хронический гепатит В с дельтаагентом».

Приблизительно треть населения Земли имеет маркёры перенесенной HBV-инфекции и около 350 млн человек – маркёры текущей хронической HBV-инфекции, характеризующейся широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания – от неактивного носительства HBV с низким уровнем виремии до хронического гепатита В с выраженной активностью и возможностью перехода в ЦП и ГЦК.

От неблагоприятных исходов хронического гепатита В (цирроза и ГЦК) ежегодно в мире погибает около 1 млн человек. Конечные стадии прогрессирующего ХГВ являются причиной 5–10% ежегодно выполняемых трансплантаций печени.

Противовирусная терапия хронического гепатита В

В России для лечения ХГВ зарегистрированы пегилированные ИФН (Пег-ИФН-α-2a, α-2b, ИФН-α-2a или α-2b короткого действия), ламивудин, энтекавир, телбивудин. При этом у каждой группы противовирусных препаратов есть определенные достоинства и недостатки.

Пег-ИФН наиболее эффективны у пациентов с уровнем АлАТ в 2–3 раза выше нормы, выраженным воспалением по данным морфологического исследования печени и уровнем виремии менее 2х106 МЕ/мл.

На результаты лечения влияет генотип вируса (наибольшая эффективность – при генотипах А и В, наименьшая – при  генотипе D, однако генотип вируса обладает меньшей предсказательностью в отношении успешности терапии по сравнению с уровнем АлАТ и не может определять выбор препарата для начала лечения).

Преимуществом интерферонотерапии является полное отсутствие генотипической резистентности к ней, недостатками – широкий спектр противопоказаний к лечению (в том числе декомпенсированный ЦП) и наличие ряда побочных эффектов.

Отличительными особенностями современных нуклеозидных аналогов (энтекавира и телбивудина) являются высокая частота достижения неопределяемого уровня ДНК HBV в крови через 48 нед терапии (быстрое подавление репликации HBV) – в 60–67% случаев при HBe-позитивном гепатите В и в 74–78% при HBe-негативном, возможность применения этих препаратов у больных циррозом (в том числе декомпенсированным).

К недостаткам можно отнести неопределенную к настоящему времени длительность лечения HBe-негативного ХГВ, возможность развития генотипической резистентности и необходимость перехода на другие препараты (при этом риск развития резистентности выше по сравнению с риском у больных, ранее не получавших лечение нуклеози(ти)дными аналогами, например при переходе с терапии ламивудином на энтекавир) или добавления к лечению еще одного препарата (комбинированная терапия препаратами из группы нуклеозидных и группы нуклеотидных аналогов – тенофовир и ламивудин, тенофовир и энтекавир, тенофовир и телбивудин).

Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) показания к лечению базируются на комбинации трех показателей, определяющих прогрессирование заболевания:

• уровень вирусной нагрузки;
• сывороточная активность АлАТ;
• гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.

Пациенту рекомендуется противовирусная терапия при наличии следующих условий.

• уровень ДНК HBV в крови более 10 000 копий/мл (2000 ME/мл);
• и/или активность АлАТ выше верхней границы нормы;
• по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз A2 или F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 баллов и Ishak ≥7 баллов; METAVIR F2 = Knodell и Ishak 3 балла).

Если недоступно исследование уровня ДНК HBV в крови, но положителен качественный анализ на ДНК HBV, то основными критериями назначения терапии должны быть данные биопсии печени – активный некровоспалительный процесс (A2) и/или стадия фиброза печени 2 и выше (А2F2 и более по METAVIR). Необходимо учитывать повышение уровня АлАТ при отсутствии иных, кроме HBV-инфекции, причин для этого.

Нормальные значения АлАТ при наличии фиброза 2–3-й стадий и положительном тесте на ДНК HBV не являются препятствием для назначения ПВТ. При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и уровне ДНК HBV назначение противовирусного лечения нецелесообразно. Пациента следует направить для полного обследования в медицинские учреждения, располагающие необходимыми диагностическими возможностями.

Лечение HBe-позитивного хронического гепатита В

Основной целью терапии при HBe-позитивном ХГВ являются достижение сероконверсии по HBeAg, неопределяемого современными методами уровня ДНК HBV в крови и нормализация показателей АлАТ.

Лечение HBeAg-позитивного хронического гепатита В возможно препаратами стандартного и пегилированного интерферона и аналогами нуклеозидов.

• Стандартный интерферон применяется в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД через день в течение 16 нед.
• Пег-ИФН используется в течение 48 нед в стандартных дозах 1 раз в неделю. При применении пегилированных интерферонов устойчивого ответа удается достичь у 25–30% пациентов. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами, предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности – энтекавиром, так как при HBe-позитивном гепатите, как правило, уровень виремии очень высок.
• Нуклеози(ти)дные аналоги – энтекавир (бараклюд), телбивудин (себиво), ламивудин (зеффикс), тенофовир (вирсад, не зарегистрирован в России для лечения больных ХГВ).

Длительность применения нуклеозидных аналогов при хроническом HBe-позитивном гепатите В определяется HBe-статусом пациента на фоне терапии. В том случае если удалось достичь сероконверсии, после ее наступления рекомендуется продолжить лечение (консолидирующая терапия) в течение 24–48 нед (48 нед предпочтительнее) и затем, если сохраняется неопределяемый уровень виремии, возможна отмена ПВТ.

Если сероконверсии не удается достичь, но  сохраняется неопределяемый уровень виремии, лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго, так как отмена препарата может привести к вирусологическому и биохимическому обострению.

Лечение HBeAg-негативного гепатита В

Основной целью терапии при HBeAg-негативном хроническом гепатите В являются клиренс ДНК HBV и нормализация активности АлАТ. Лечение возможно препаратами стандартного, пегилированного интерферона и аналогами нуклеози(ти)дов.

• Пег-ИФН и стандартный интерферон применяются в течение 48 нед. Кратность применения и дозы аналогичны таковым при HBeAg-позитивном ХГВ. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами (предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности – энтекавиром).
• Нуклеозидные аналоги – энтекавир, телбивудин или ламивудин. Длительность лечения ими при HBeAg-негативном хроническом гепатите В в настоящее время не определена и возможны различные подходы:

• – до наступления клиренса HBsAg (частота его составляет в среднем 2–5% в течение 2–4 лет лечения).
• – пожизненная терапия (недостатки: высокая стоимость, неизвестны безопасность, риск развития лекарственной резистентности).
• – на протяжении 2–3 лет после наступления авиремии (при этом сохраняется риск рецидива заболевания, частота которого пока не установлелена).

Особенности лечения отдельными группами препаратов

Препараты интерферона. Лечение пегинтерфероном-α2a (Пегасис®) проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

Пегинтерферон-α2b (ПегИнтрон®) вводят в дозе 0,5 или 1,0 мкг/кг 1 раз в неделю в течение от 24 до 52 нед. Дозу выбирают с учетом предполагаемой эффективности и безопасности.

Лечение препаратами пегилированного интерферона к настоящему времени демонстрирует максимальную частоту достижения сероконверсии HBe/ анти-HBe при HBe-позитивном гепатите (30%), сероконверсии HBsAg/анти-HBs (3–4%), устойчивого вирусологического ответа (30%) после отмены терапии по сравнению с другими группами препаратов при стандартной ее длительности 48 нед.

Неопределяемого уровня виремии в период лечения удается достичь у 25 и 63% больных, нормализации активности АлАТ у 38 и 39% при HBe-позитивном и HBe-негативном ХГВ соответственно, улучшения показателей гистологии печени – у 52 и 48% пациентов, закончивших 48 нед терапии.

Ламивудин (Зеффикс®). Лечение ламивудином проводят в дозе 100 мг ежедневно per os.

Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. У больных НВe-позитивным хроническим ВГВ удается достичь сероконверсии HBeAg/анти-НВe в 16–18% случаев в течение года терапии и в 27% случаев при применении этого препарата в течение 2 лет. Улучшение гистологической картины зафиксировано независимо от сероконверсии приблизительно у 50% больных уже через год от начала лечения.

Комбинированная терапия интерфероном и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегилированными интерферонами по частоте развития УВО. Существенный недостаток терапии ламивудином – высокая вероятность развития генотипической резистентности к препарату (24 и 39% через 1 и 2 года соответственно).

Энтекавир (Бараклюд®). Препарат назначают в дозе 0,5 мг ежедневно per os пациентам, ранее не получавшим аналоги нуклеозидов. При развившейся резистентности или рефрактерности к ламивудину или телбивудину лечение проводят в дозе 1,0 мг ежедневно. Энтекавир характеризуется хорошим профилем безопасности, эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в течение 48 нед лечения (67 и 90% эффективности при НВeпозитивном и НВe-негативном хроническом ВГВ).

Частота достижения нормализации АлАТ составляет соответственно 68 и 78%. Гистологический ответ при обоих вариантах ВГВ регистрируют у 70–72% пациентов уже через 48 нед лечения.

Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год терапии – 21%, но повышается до 31% при продолжении лечения до 2 лет. Существенным преимуществом энтекавира служит низкая вероятность развития резистентности к лечению (1,2% через 6 лет терапии). Однако у пациентов, которым энтекавир назначен вследствие уже развившейся резистентности к ламивудину или телбивудину, риск развития генотипической резистентности к энтекавиру повышается до 6 и 15% через 1 и 2 года терапии соответственно.

Телбивудин (Себиво®). Лечение проводят в дозе 600 мг ежедневно per os. Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности, эффективно подавляет репликацию HBV в течение 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при НВe-позитивном и НВe-негативном ХВГ соответственно и более чем 70% эффективности формирования биохимической ремиссии при той и другой форме гепатита). Гистологический ответ регистрируют у 65–67% пациентов при НВeпозитивном и НВe-негативном хроническом ВГВ.

Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год терапии – 23%, но повышается до 29,6% при продолжении лечения до 2 лет. Риск развития резистентности к телбивудину существенно меньше, чем к ламивудину, но выше, чем при лечении энтекавиром (4 и 17% через 1 и 2 года терапии соответственно).

Тенофовир. Лечение проводят в дозе 300 мг ежедневно per os. Данные об эффективности и безопасности длительного применения препарата накапливаются.

Противопоказания для проведения противовирусной терапии ХГВ

Противопоказания к лечению интерфероном

Противопоказания к противовирусной терапии интерфероном обусловлены побочными действиями данного препарата и в основном сводятся к состояниям, при которых нельзя осуществлять интерферонотерапию (табл. 9).

Таблица 9 Противопоказания к лечению интерфероном  

Противопоказания к лечению аналогами нуклеозидов

• Повышенная чувствительность к конкретному нуклеозидному аналогу или любому другому компоненту препарата.
• Возраст до 18 лет.
• Беременность и лактация*.

------------
* Противопоказания одинаковы для ламивудина и телбивудина: допустимо применение при беременности, однако необходимо тщательно взвесить соотношение польза–риск при назначении препарата. Женщинам, которым назначена терапия ламивудином или телбивудином, следует отказаться от кормления грудью.

------------.

Нуклеозидные аналоги следует с осторожностью применять в случаях нарушения функции почек, пациентам после трансплантации печени, лицам пожилого возраста при соблюдении дозовых рекомендаций (табл. 10–12).

Таблица 10 Рекомендуемые дозы энтекавира у больных ХГВ с почечной недостаточностью  

*Энтекавир следует принимать после сеанса гемодиализа. У пациентов с печеночной недостаточностью коррекция дозы не требуется.

Таблица 11 Рекомендуемые дозы телбивудина у больных ХГВ с почечной недостаточностью  

>

Таблица 12 Рекомендуемые дозы ламивудина у больных ХГВ с почечной недостаточностью  

У пациентов с нарушениями функции почек при клиренсе креатинина более 50 мл/мин коррекция дозы не требуется, при его величине менее 50 мл/мин необходима коррекция интервала между приемами препарата.

С осторожностью следует назначать ламивудин больным с почечной недостаточностью, панкреатитом (в том числе в анамнезе), периферической нейропатией (в том числе в анамнезе).

При нарушениях функции почек умеренной и тяжелой степени тяжести концентрации ламивудина в сыворотке возрастают из-за снижения его почечного клиренса. Поэтому пациентам с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин дозу препарата рекомендуется снижать. Если требуется доза менее 100 мг/сут, следует применять ламивудин в форме раствора для приема внутрь.

Критерии эффективности лечения ХГВ

Лечение считается эффективным, если достигаются.

• устойчивая нормализация уровня АлАТ.
• стойкое подавление репликации ДНК HBV (снижение концентрации до неопределяемых значений к 24-й неделе лечения и далее в течение всего периода терапии).
• устойчивая сероконверсия по HBeAg для изначально HBeAg-позитивных пациентов.

Наилучшим результатом лечения является исчезновение HBsAg с последующей сероконверсией HBsAg/анти-HBs, что регистрируется крайне редко.

Столбняк (tetanus) - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог.

Лечение столбняка начинается с обязательной госпитализации независимо от тяжести его течения. Целесообразна госпитализация в отделение реанимации или специализированные центры. Транспортировка больного осуществляют медицинским транспортом, оборудованным лекарственными средствами и специальной аппаратурой для управляемого дыхания. Перед транспортировкой для предотвращения судорог вводят противосудорожные препараты.

Терапия столбняка комплексная - сочетание этиотропной, патогенетической, симптоматической. Предполагаются следующие мероприятия:

• противосудорожное лечение,
• хирургическая обработка раны,
• нейтрализация циркулирующего в крови токсина,
• антибактериальная терапия,
• поддержание жизненно важных функций организма,
• устранение гипертермии, ацидоза и обезвоживания,
• профилактика и лечение осложнений,
• правильный режим и уход, полноценное питание.

Первым действием врача при назначении лечения больному столбняком является решение неотложного вопроса: нужен ли миорелаксантный наркоз с искусственной вентиляцией легких или достаточно будет применить введение противосудорожных препаратов и их комбинаций.

Назначение противосудорожных препаратов оказывается крайне важным предшествующим мероприятием для проведения других методов лечения и манипуляций, поскольку выполнение последних без такой подготовки может усилить тетанические судороги с соответствующими негативными последствиями. Для устранения судорог больному изначально создают соответствующие условия - обеспечивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей. При легком и средней тяжести течении столбняка назначают диазепам внутримышечно или в клизмах каждые 3-4 ч (или другие бензодиазепины, которые можно вводить парентерально и в клизмах, например, гидазепам, феназепам). Рекомендуют применять литическую (нейроплегическую) смесь, которая включает 2 мл 2%-го раствора хлорпромазина, 1 мл 2%-го раствора тримеперидина (промедола), 2 мл 1%-го раствора дифенгидрамина и 1 мл 0,05% бутилскополамина. Введение диазепама или других бензодиазепинов и литической смеси можно чередовать в течение суток. При местном столбняке без угрозы генерализации бензодиазепины назначают в таблетках. При тяжелом течении максимальное увеличение дозы указанных препаратов не всегда позволяет добиться желаемого результата. В таких случаях для купирования и предотвращения приступов судорог применяют антидеполяризирующие миорелаксанты, которые, являясь антагонистами ацетилхолина, блокируют нервно-мышечную передачу. Их действие обычно дополняют введением бензодиазепинов, антигистаминных препаратов. Можно использовать и деполяризирующие миорелаксанты, однако длительное применение таковых возможно только после перевода больного на ИВЛ с интубацией или трахеотомией и только в реанимационных отделениях.

Выполняют тщательную хирургическую обработку раны, ее ревизию с предыдущей местной анестезией и обкалывание противостолбнячной сывороткой (ППС) в дозе 1000-3000 МЕ. Это распространяется также на затянувшиеся к моменту заболевания небольшие по объему раны, которые нужно раскрыть.

С целью нейтрализации циркулирующего токсина больному как можно раньше вводят гетерогенную лошадиную ППС (100000-200000 МЕ) внутримышечно или внутривенно с предыдущей десенсибилизацией или гомологический человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Лучшим антитоксическим средством считается именно человеческий иммуноглобулин, его лечебная доза составляет 900 МЕ.

При качественной обработке раны, что исключает попадание новых порций токсина в кровь, потребности в повторном введении сыворотки или иммуноглобулина нет. Для создания активного антитоксического иммунитета в дальнейшем применяют столбнячный анатоксин внутримышечно в дозе 0,5 мл троекратно с интервалом 3-5 дней.

На сегодняшний день ВОЗ рекомендует проводить антибактериальную терапию столбняка, прежде всего, метронидазолом внутривенно капельно. Доказано, что этот препарат уменьшает количество столбнячных палочек. Шведский пенициллин, который широко назначался ранее, практически не используют в связи с возможностью усиления спазма мышц и необходимостью очень частого введения. Также возможно назначение доксициклина внутривенно.

Для предотвращения вторичных микробных осложнением (пневмония, сепсис) применяют цефалоспорины 3-4-го поколения и респираторные фторхинолоны. Для снижения АД показан 20%-й магния сульфат внутривенно капельно несколько раз в день. При выраженной тахикардии назначают бета-блокаторы, сердечные гликозиды.

Коррекцию гомеостаза проводят по общим принципам интенсивной терапии. Выраженные метаболические изменения (ацидоз), электролитный дисбаланс являются показанием для назначения соответствующих растворов с учетом характера и степени этих сдвигов (щелочные, полиионные растворы).

При гипертермии возникает необходимость снижения температуры тела - применяют физические методы охлаждения и жаропонижающие средства.

Кроме того, больному нужно назначать питание из расчета 3500-4000 калорий и не менее 150 г белка в сутки через зонд и внутривенно с помощью специальных пищевых смесей. Пероральное питание при тяжелом течении столбняка из-за выраженного тризма и напряжения диафрагмы возможно только жидкой пищей, небольшими порциями и с осторожностью, чтобы не вызвать приступ судорог и асфиксию. Больной столбняком должен соблюдать постельный режим в течение не менее 2 недель после прекращения судорог. Проводят профилактику пролежней, уход за полостью рта.

Бешенство – это острое инфекционное заболевание, вызванное вирусом, попадающим в организм человека при укусе больным животным или попадании на кожу его слюны. Клинически характеризуется тяжелым поражением нервной системы. Является одним из самых опасных инфекционных заболеваний. Без специфического лечения – введения вакцины против бешенства – заболевание заканчивается смертельным исходом. Чем раньше человек обратится за медицинской помощью после укуса, тем меньше шансов заболеть.

Профилактика

Несмотря на описанные случаи выздоровления, на сегодняшний день бешенство считается неизлечимой болезнью. Предотвратить ее можно только лишь одним способом: своевременно проведенной вакцинацией.

После укуса животного необходимо как можно быстрее промыть рану с использованием хозяйственного мыла, обработать 70-градусным спиртом или 5% раствором йода (по возможности) и обратиться за медицинской помощью.

В медицинском учреждении проводится местная обработка раны, при необходимости накладываются швы. Затем проводится специфическая профилактика путем введения антирабической вакцины и/или антирабического иммуноглобулина.

Антирабическая вакцина представляет собой штамм вируса бешенства, выведенный в лаборатории. Ее введение стимулирует выработку антител. Вакцина не может вызвать бешенство. Ампулу с вакциной вскрывают, смешивают содержимое с 1 мл воды для инъекций и вводят внутримышечно в область плеча (детям до 5 лет – в бедро). В течение 30 минут после инъекции за больным устанавливают медицинское наблюдение, так как возможна аллергическая реакция. Курс вакцинации выглядит следующим образом: первое введение осуществляется в день обращения, затем на 3, 7, 14, 30 и 90-й день. В течение всего срока вакцинации, а также 6 месяцев после него (т.е. всего 9 месяцев), больному категорически противопоказан прием алкоголя. Следует избегать перегревания, переохлаждения и переутомления. Курс лечения вакциной назначают независимо от срока, когда человек был укушен. Даже если обращение за медицинской помощью происходит через несколько месяцев после укуса, все равно проводится полный курс вакцинации.

В некоторых случаях наряду с вакциной применяют и антирабический иммуноглобулин (при укусах головы, шеи, лица, кистей рук, половых органов, при множественных укусах или очень глубоких одиночных укусах,  при ослюнении слизистых оболочек, при любых повреждениях, нанесенных дикими хищными животными, летучими мышами и грызунами). Антирабический иммуноглобулин применяется из расчета 40 МЕ/кг (лошадиный) или 20 МЕ/кг (человеческий). Нужно постараться ввести всю дозу в ткани вокруг места укуса. Если это невозможно, то оставшуюся часть препарата вводят внутримышечно в плечо или бедро. Иммуноглобулин в последнем случае нужно вводить в места, отличные от введения вакцины. Если с момента контакта с животным прошло более 3 суток, то антирабический иммуноглобулин не применяется.

Когда же применяют вакцину:

• при одиночных поверхностных укусах, царапинах, ссадинах, нанесенных дикими и домашними животными;
• при множественных укусах или одиночном глубоком укусе, причиненном дикими и домашними животными;
• при ослюнении неповрежденных кожных покровов или слизистых оболочек дикими и домашними животными.

При этом если есть возможность наблюдения за животным, нанесшим повреждение, и  в течение 10 суток оно остается здоровым, то делают только первые три инъекции антирабической вакцины. Если пронаблюдать за животным невозможно по любой причине, курс вакцинации проводится полностью.

Такая схема профилактики бешенства практически на 100% спасает человека от заболевания.

Принципы лечения

Статистически достоверных методов лечения бешенства не существует. Если у больного уже появились начальные признаки, то заболевание неизлечимо. Помочь больному можно только в инкубационный период, причем чем раньше, тем лучше. Для этого вводят вакцину против бешенства, но эта мера считается профилактической.

Когда у больного уже появились признаки бешенства, обычно проводят так называемое симптоматическое лечение, чтобы облегчить его состояние. Для этого человека помещают в отдельную палату, изолируют его от света, шума, сквозняка (чтобы не провоцировать судороги). Из медикаментов применяют наркотические вещества, противосудорожные препараты, мышечные релаксанты. При наличии грубых дыхательных расстройств больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Эти манипуляции продлевают жизнь больному на несколько часов или даже дней, но исход все равно неблагоприятный: человек умирает. Введение антирабического иммуноглобулина и вакцины, когда уже появились симптомы бешенства, не эффективно!

С 2005 г. во всем мире зарегистрировано несколько случаев выздоровления от бешенства без применения антирабической вакцины. В 2005 г. в США 15-летняя девушка выжила в результате введения ее в искусственную кому с момента появления признаков бешенства. Пока она находилась в коме, ей применяли препараты, стимулирующие иммунную систему. Такое лечение было основано на предположении, что человеческий организм просто не успевает выработать антитела против вируса бешенства, и если «выключить» нервную систему на какое-то время, то есть надежда на исцеление. Произошло чудо – и девушка выздоровела. Подобный метод лечения назвали «протокол Милуоки». Позже этот протокол пробовали применить к другим случаям заболевания бешенством: из 24 попыток успехом завершилась только одна, остальные 23 человека погибли.

В 2008 г. удалось спасти 15-летнего мальчика из Бразилии. Для его лечения применяли протокол Милуоки, противовирусные средства, успокоительные и средства для анестезии. В 2011 г. выжил 8-летний ребенок, в 2012 г. – еще 5 человек. Во всех случаях лечение проводилось согласно протокола. Ученые до сих пор не сошлись во мнении, что же именно помогло этим больным избежать смерти. Предполагается, что главную роль сыграл необычайно сильный иммунитет и, возможно, ослабленная форма вируса, вызвавшего заболевание.

В 2009 г. в США был зарегистрирован случай выздоровления у асоциальной женщины с симптомами бешенства, предположительно возникшими после укуса летучей мыши. Этот эпизод подтолкнул ученых к мысли, что у человека могут возникать абортивные формы бешенства по аналогии с животными. Ведь известно, что от 1% до 8% животных, которые были укушены заведомо больным животным, не заболевают бешенством.

ВИЧ-инфекция - инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (далее - ВИЧ), характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (далее - СПИД).

Цели лечения

1. восстановление функции иммунной системы;

2.снижение риска развития тяжелых, угрожаемых жизни ОИ и других вторичных заболеваний;

3. снижение вирусной нагрузки;

4. продление жизни и улучшение ее качества у ВИЧ-инфицированных;

5. снижение риска распространения ВИЧ-инфекции другим лицам.

Медикаментозное лечение:

Основным критерием назначения АРТ  является число лимфоцитов CD4 и клиническая стадия ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), а вспомогательным критерием – уровень ВН. Решение о начале АРТ основывается на результатах 2-х отдельных измерений СД4, с интервалом не менее 7 дней. Перед началом АРТ нужно проводить работу с пациентом, направленную на обеспечение его приверженности лечению.

1. Схемы АРТ первого ряда, содержащие три НИОТ (например, зидовудин + ламивудин + абакавир или зидовудин + ламивудин + тенофовир) можно использовать при следующих обстоятельствах:

- непереносимость ННИОТ или устойчивость к ним;

- психические расстройства;

- имеющееся заболевание печени (повышение уровня АлАТ более чем в 3-5 раз) и подтвержденный цирроз;

- коинфекция ВГВ ( зидовудин + ламивудин + тенофовир);

- инфекция, вызванная ВИЧ-2, которой присуща устойчивость к ННИОТ;

-одновременное лечение ТБ у женщин детородного возраста в случаях, когда невозможно гарантировать надежную контрацепцию и нельзя использовать невирапин и усиленные ИП.

2. АРВ-препараты класса ингибиторов протеазы (далее - ИП) в сочетании с двумя НИОТ используются в АРТ первого ряда в исключительных случаях (противопоказания к использованию ННИОТ, когда ни эфавиренз, ни невирапин назначить нельзя, а схема из трех НИОТ недоступна или считается неприемлемой):

- психические расстройства;

- повышение уровня АлАТ более чем в 3-5 раз;

-беременность при числе CD4 250-350/мкл, особенно в 1-м триместре

беременности (поскольку эфавиренз противопоказан);

-инфекция, вызванная ВИЧ-2, которой присуща устойчивость к препаратам класса

- ННИОТ.

Показания к госпитализации:

Тяжелое течение сопутствующих заболеваний, синдром реконституции (ВСВИ), тяжелые побочные эффекты в ходе АРТ.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (далее - ВСВИ)

ВСВИ развивается вскоре после начала АРТ, чаще у пациентов с числом лимфоцитов менее 100/мкл. Бессимптомные (и потому не выявленные) ОИ на фоне АРТ могут проявиться воспалительной реакцией, обусловленной восстановлением и активацией иммунной системы, что позволяет их диагностировать. ВСВИ может наблюдаться у трети пациентов с ТБ, которые начали АРТ. Проявления ОИ часто бывают нехарактерными: атипичные микобактерии (комплекс Mycobacterium avium-intracellulare - МАК) могут вызвать абсцесс, а пневмоцистная пневмония (ПЦП) может протекать с необычными изменениями на рентгенограмме легких. Предполагается, что ВСВИ развивается примерно у 10% пациентов. Чаще всего возбудителем ОИ является МАК или ЦМВ; также могут наблюдаться обострения пролеченной ПЦП. Тактика врача: следует лечить ОИ и продолжать АРТ. Полезными бывают низкие дозы преднизолона (20—60 мг/сут).

Неэффективность АРТ первого ряда можно выявить с помощью критериев трех типов: клинических, иммунологических и вирусологических. Эти три критерия будут являться отражением трех различных аспектов неэффективности лечения.

Вирусологический ответ.

ВН – самый ранний показатель успеха или неудачи лечения, который почти на месяц опережает изменения числа лимфоцитов CD4. В редких случаях наблюдается парадоксальная реакция (вирусологический ответ на лечение не сопровождается иммунным ответом), поэтому при оценке ВН необходимо оценивать и число лимфоцитов CD4.

Если ВН не снизилась до <400 копий/мл к 24-й неделе лечения, это указывает на неполноценный иммунный ответ.

Если ВН уже снизилась до неопределяемого уровня, а затем вновь возросла до >400–1000 копий/мл, существует риск вирусологической неэффективности лечения.

Если причина вирусологической неэффективности (например, нарушение режима приема, субоптимальные концентрации препаратов в сыворотке, лекарственные взаимодействия и т.п.) не выявлена, необходимо обсудить вопрос о переходе на схему второго ряда.

Иммунологический ответ.

Показатели числа лимфоцитов CD4 сами по себе могут использоваться для оценки неэффективности или успеха лечения.

В среднем за первый год лечения у пациентов, не получавших раньше АРВ-препаратов, число лимфоцитов CD4 увеличивается примерно на 150/мкл. Отсутствие повышения числа лимфоцитов CD4 более чем на 50/мкл в течение первого года АРТ свидетельствует об иммунологической неэффективности лечения.

Если через 6 месяцев число лимфоцитов CD4 не повысилось, необходимо вновь оценить, как соблюдается режим лечения и обеспечить его выполнение.

Клинический ответ.

Обычно клиническая стадия претерпевает обратное развитие, и у пациентов либо вообще не определяется симптомов (стадия 1), либо имеются минимальные симптомы и признаки, ассоциирующиеся с ВИЧ-инфекцией (стадия 2).

Однако, как правило, появление после начала АРТ новых или рецидивирующих признаков, характерных для стадии 3 или 4 (ОИ и вторичные заболевания или другие, обусловленные ВИЧ-инфекцией заболевания) свидетельствуют о клинической неэффективности лечения.

Определение неэффективности АРТ первого ряда

При определении неэффективности терапии необходимо исключить недостаточную приверженность лечению и взаимодействие лекарственных препаратов.

Первичная – отсутствие вирусологического ответа, а именно отсутствие снижения ВН до уровня < 50 копий/мл (400 копий\мл)в двух независимых тестах после 6 месяцев терапии;

Вторичная – рост вирусной нагрузки после достижения минимального значения, а именно рост ВН > 50 копий/мл(400 копий\мл), что подтверждено вторым тестом.

Вирусологическая неэффективность не является обязательным показанием для смены режима АРТ.

Иммунологическая неэффективность (когда определение ВН невозможно): снижение уровня СД 4 клеток на 25% от максимального уровня СД 4, отмечавшегося у пациента или отсутствие роста СД 4 клеток до уровня свыше 50 кл/мм в течение первого года проведения АРТ.

Определение неэффективности АРТ на основании только клинических показаний считается недостаточным. Необходимо сочетание клинических показаний и иммунологических (определение уровня СД 4 клеток).

Стратегия смены режимов АРТ.

Если АРВ препараты первого и второго ряда не имеют перекрестной устойчивости, нет необходимости проведения тестирования на резистентность.

Ранняя смена режима АРТ: ВН > 400 (> 50 – < 1000)1 копий/мл.

Преимущества: сохранение возможности использования дополнительных вариантов в последующем лечении, более высокая вероятность эффективности новой схемы АРТ , снижение риска развития заболеваний, как связанных, так и не связанных со СПИД.

Недостатки: более высокая стоимость и более быстрое исчерпывание возможных комбинаций АРВ препаратов; необходимость регулярного мониторинга вирусной нагрузки.

Поздняя смена режима АРТ (VL 1000 – 10000 копий/мл или снижение уровня СД 4 на 25% от максимального уровня, отмечавшегося у пациента).

Преимущества: меньшая стоимость.

Недостатки: более активное накопление мутаций, вызывающих резистентность;

потенциальная возможность распространения резистентных штаммов ВИЧ;

возможное снижение эффективности нового режима АРТ; возможное ограничение выбора эффективных АРВ препаратов для АРТ второго ряда.

Если через 6 месяцев после начала АРТ показатель ВН > 50 (> 400)копий/мл, то ДО решения о смене режима АРТ необходимо оценить приверженность лечению, токсичность АРТ и взаимодействие лекарственных препаратов, а также принять меры для устранения выявленных проблем (замена АРВ препарата, вызывающего токсичный эффект, корректировка доз АРВ препаратов).

При выявлении признаков неэффективности схемы ВААРТ первого ряда, рекомендуется перевести пациента на АРТ второго ряда, заменив все АРВ-препараты.

ИП – это резерв для использования в схемах второго ряда. В качестве оптимального решения рекомендуются усиленные ритонавиром ИП, дополненные двумя АРВ-препаратами из класса НИОТ.

Лекция №1. Организация медицинской помощи инфекционным больным.

Принципы и методы лечения инфекционных больных 

Лечение инфекционных больных должно быть комплексным, этиологически и патогенетически обоснованным и индивидуализированным с учетом состояния организма больного, тяжести и фазы болезни.

При проведении комплексной терапии принимают во внимание все взаимосвязанные факторы, участвующие в развитии инфекционного заболевания. Используют различные лечебные средства, действие которых направлено на снижение активности возбудителя и нейтрализацию его токсинов, на повышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией и др.

Воздействие на возбудителя  заключается в применении антибактериальных препаратов (химиотерапия, антибиотикотерапия), бактериофагов (фаготерапия), иммунных сывороток, специфических иммуно– или гамма-глобулинов (серотерапия), интерферонов.

При воздействии на организм  используют препараты иммуномодулирующего действия, в качестве специфических – вакцины (вакцинотерапия), а в качестве неспецифических – витамины, препараты крови (гемотерапия), пиримидиновые производные, цитомидины, глюкокортикостероидные гормоны и др.

Широко применяется в клинике инфекционных болезней патогенетическая терапия, направленная на коррекцию нарушений внутренней среды организма (восстановление водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-основного равновесия, устранение печеночной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, снижение и ликвидация аллергических проявлений и др.).

Комплексная этиологическая и патогенетическая терапия требует рационального и обдуманного подхода к выбору и назначению адекватных доз лечебных препаратов, которые лишь помогают больному организму и его собственным защитным силам (физиологическим приспособлениям, по С.П.Боткину) в ликвидации инфекционного процесса. Во избежание осложнений, применяя различные терапевтические приемы, необходимо учитывать «предел вмешательства в природу» (А.Ф.Билибин).

Лечение конкретного больного в каждом случае  требует учета периода, формы, тяжести течения болезни, развернутого патогенетического диагноза и оценки особенностей организма данного больного (возраст, реактивность, сопутствующие и перенесенные заболевания и др.). Тем самым современная медицина подтверждает и усиливает тезис о том, что «врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного» (М.Я.Мудров). Важными факторами в лечении инфекционных больных являются соблюдение режима, диетическое питание, гигиена тела, безупречное содержание предметов ухода, нательного и постельного белья, поддержание необходимого санитарного уровня помещения, где находится больной.

Своеобразие многих инфекционных заболеваний, заключающееся в наклонности к затяжному, рецидивирующему течению, обусловливает принцип преемственного лечения,  который предусматривает период диспансерного наблюдения врачом общей практики и(или) врачом-инфекционистом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники с целью предупреждения, раннего выявления и терапии рецидивов и осложнений, медицинской и социальной реабилитации перенесших инфекционное заболевание.

В лечении инфекционных больных и особенно в их долечивании, реабилитации реконвалесцентов инфекций сохраняют свое значение так называемые нетрадиционные методы терапии: траволечение (при острых кишечных инфекциях, гриппе, ОРЗ), игло– и лазерорефлексотерапия (при синдроме холестаза, последствиях нейроинфекций), магнитотерапия (при затяжной реконвалесценции вирусного гепатита) и пр. Широко используется и богатейший арсенал физиотерапевтических средств.

Этиотропная терапия инфекционных больных.  Из средств этиотропной терапии следует выделять препараты специфического действия,  т.е. действия, направленного на один-единственный вид возбудителя. Это иммунные сыворотки, специфические иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины, бактериофаги, химиопрепараты.

Серотерапия. Применение иммунных сывороток в терапии инфекционных заболеваний было связано с открытием в 1 884 г. возбудителей дифтерии и столбняка и разработкой технологии получения противодифтерийной и противостолбнячной сывороток. В дальнейшем стали широко использовать иммуноглобулины, полученные из сывороток крови переболевших или вакцинированных доноров или из плацентарной крови, а также гетерологичные гамма-глобулины, полученные из сыворотки крови гипериммунизированных животных.

Различают сыворотки антитоксические  и антибактериальные.  Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителями. Антитоксическими являются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противосибиреязвенная сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.

Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена 1—3 днями, в дальнейшем он связывается клетками и тканями.

В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями большое место занимают иммуноглобулины и гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные иммуноглобулины  можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины —  только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).

В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами (гамма-глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпетической инфекции и других заболеваний.

Осложнения при серотерапии  инфекционных больных могут быть двух видов – анафилактический шок и сывороточная болезнь.

Шок развивается сразу после введения сыворотки или гамма-глобулина.

Сывороточная болезнь  развивается спустя 5—12 дней после введения препарата. Клинически она проявляется лихорадкой, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной сыпью и зудом в местах экзантемы; возможны радикулиты, невриты, синовиты. Заболевание длится около 6—12 дней, прогноз обычно благоприятный. Иногда реакция на сыворотку может быть только в месте ее введения в виде отека, гиперемии без повышения температуры тела. В последние годы в связи с использованием высокоочищенных сывороток и полученных из них иммуноглобулинов и гамма-глобулинов это осложнение встречается редко.

Во избежание осложнений (особенно анафилактического шока) в ответ на введение гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов необходимо неукоснительное соблюдение соответствующих правил.

Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной поверхности бедра или в ягодицу.

Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100 (ампула маркирована красным цветом), для определения чувствительности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирована синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 45+15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки, подогретой до температуры 36±1 °С. Максимальный объем препарата, вводимого в одно место, не должен превышать 8±2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.

При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15—20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.

Вскрытие ампул и. процедуру введения препарата проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вскрытую ампулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной салфеткой при температуре 20±2 °С не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой, разведенной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.

Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.

Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Все сказанное в полной мере относится к правилам введения гетерологичных гамма-глобулинов.

Бактериофаготерапия. С использованием бактериофагов в терапии инфекционных болезней связывали большие надежды. В пробирке бактериофаги обладают ярко выраженной способностью разрушать бактерии. Однако в клинике их использование пока не дает ожидаемых результатов. Это связано с наличием большого числа фаготипов одного и того же возбудителя, что требует подбора индивидуального фага. Кроме того, на введение бактериофага организм отвечает выработкой антифаговых антител. Тем не менее в ряде случаев фаготерапия является ценным подспорьем в комплексной терапии некоторых инфекций, в первую очередь кишечных.

Бактериофаги выпускают в сухом, таблетированном виде (брюшнотифозный, дизентерийный, сальмонеллезный) с кислотоустойчивым покрытием и в форме свечей (дизентерийный), а также в жидком виде – брюшнотифозный (во флаконах), стафилококковый, колипротейный, стрептококковый и др. (в ампулах). Жидкие бактериофаги можно вводить перорально, в клизмах, подкожно и внутримышечно, применять для обкалывания гнойных очагов, введения в гнойные полости, в виде полосканий, орошений, примочек, для смачивания тампонов и т.п.

Все бактериофаги используются как одновременно с антибактериальными препаратами, так и самостоятельно, в частности для долечивания и санации бактериовыделителей. Длительность фаготерапии составляет 5—7 дней, при необходимости курс лечения повторяют. Противопоказаний к назначению фагов нет. Применяется фаготерапия в основном в педиатрической практике.

Интерферонотерапия. Интерфероны рассматриваются в настоящее время как факторы неспецифической резистентности и как факторы, обладающие регуляторным воздействием на иммунную систему организма. Интерфероны как препараты характеризуются универсальной противовирусной активностью и, будучи этиотропными средствами, специфическими они считаться не могут. Тем не менее они с большим или меньшим успехом используются в лечении больных некоторыми вирусными инфекциями (грипп, герпетическая инфекция, вирусные энцефалиты, аденовирусные болезни и др.). Кроме естественных интерферонов,  получаемых из лейкоцитов и фибробластов, в последние годы широкое применение нашли (генофероны, или клональные) интерфероны, получаемые методом генной инженерии.  Наряду с местным использованием нативного или частичного очищенного интерферона все шире применяется внутримышечное, внутривенное введение, введение особо очищенных препаратов в спинномозговой канал (реоферон). К интерферонотерапии примыкает способ терапии (и профилактики) вирусных инфекций путем индукции собственных интерферонов организма человека. Среди интерфероногенов  следует назвать хорошо известные препараты из группы стимуляторов ЦНС, адаптогенов – настойки заманихи, аралии, левзеи, родиолы розовой, женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника. Созданы также синтетические интерфероногены, которые в настоящее время проходят клинические испытания.

Вакцинотерапия. В основе лечебного действия вакцин лежит принцип специфической стимуляции защитных сил организма. Введение антигенного раздражителя усиливает фагоцитоз, способствует выработке специфических антител. Для вакцинотерапии используются убитые вакцины, отдельные антигены, анатоксины. Наиболее эффективны аутовакцины, приготовленные из штамма возбудителя, выделенного от больного. Вакцинотерапия показана в период затихания острых проявлений болезни, при затяжном или хроническом течении заболевания (бруцеллез, туляремия, дизентерия) и реже в разгар инфекции (брюшной тиф), обычно в сочетании с антибиотикотерапией. У лиц, получающих в остром периоде болезни антигенные препараты, наблюдается нарастание титров антител и уровня иммуноглобулинов. Вакцины оказывают и гипосенсибилизирующее действие. В последние годы интерес к вакцинотерапии падает, что связано главным образом с созданием современных иммуномодулирующих средств и препаратов иммунокорригирующего действия.

Химиотерапия. Химиотерапия играет в большинстве случаев решающую роль в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий в инфекционной практике. Нельзя не согласиться с тем, что достигнутые успехи в борьбе с массовыми инфекционными болезнями были во многом связаны с использованием химиотерапевтических препаратов, в частности антибиотиков. Именно благодаря их применению стали возможными случаи выздоровления больных легочной чумой, резко снизилась летальность при таких заболеваниях, как брюшной тиф, сыпной тиф, менингококковая инфекция и др.

Число известных химиотерапевтических средств, включая антибиотики, нарастает с каждым годом. Описано более 2000 антибиотиков, у 200 из них детально изучен механизм действия. В повседневной практике врачи общей практики и врачи стационаров применяют не более 50 препаратов с антибактериальным действием. Широкое их использование выявило ряд нежелательных последствий: повсеместное нарастание антибиотикорезистентности и полирезистентности микроорганизмов и их селекцию, повреждение некоторых органов и систем при химиотерапевтическом вмешательстве (например, угнетение в ряде случаев функции иммунной системы), развитие неспецифической сенсибилизации, нарушение сложных экологических отношений в биоценозе больного и увеличение частоты эндогенных, смешанных инфекций, а также суперинфекций. Проблема преодоления отрицательных последствий антибиотикотерапии решается путем создания новых, более совершенных, высокоэффективных и нетоксичных препаратов и разработки способов коррекции побочных эффектов лучших из имеющихся антибактериальных средств с последующим рациональным их использованием в соответствии с основными принципами химиотерапии.

Основные принципы антибиотикотерапии  инфекционных болезней сводятся к следующему.

1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их антибиотикограмм.

2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.

3. Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика.

4. Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии (антибиотикотерапии) необходимой продолжительности.

5. Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов.

6. Комбинирование антибактериальных препаратов с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.

Эти принципы антибиотикотерапии, безусловно, могут применяться и в противовирусной, противопаразитарной терапии (исключая определение чувствительности возбудителей к препаратам).

Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом возбудителя и, следовательно, этиологическим (нозологическим) диагнозом заболевания. Известно, что препараты группы пенициллина  (соли бензилпенициллина, бициллин, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин) высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, а также сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир.

К пенициллинам близки по строению и механизму действия цефалоспорины  (цефалоридин), или цепорин, цефазолин, или цефамезин, цефалексин, цефалотина натриевая соль. Они обладают более широким спектром действия: эффективны преимущественно в отношении кокков, но оказывают выраженное воздействие на большинство грамотрицательных бактерий.

Препараты группы стрептомицина  в прошлом были высокоэффективны в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, возбудители дизентерии, чумы, туляремии, бруцеллеза) и микобактерий (возбудитель туберкулеза). В настоящее время указанные микроорганизмы частично утратили чувствительность к стрептомицинам, в связи с чем применение этих антибиотиков, к сожалению, ограничено.

Левомицетин  эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому относится к группе антибиотиков широкого спектра действия, широко используется в инфекционной практике, а в лечении больных брюшным тифом остается препаратом выбора.

Тетрациклины  (тетрациклин, окситетрациклин, доксациклина гидрохлорид, или вибрамицин, метациклина гидрохлорид, или рондомицин) и рифампицин  также обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий.

Аминогликозиды —  антибиотики неомициновой группы (неомицина сульфат, мономицин, канамицин, гентамицина сульфат) – действуют на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий; они активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.

Антибиотики-макролиды  (эритромицин, олеандомицина фосфат) эффективны в отношении большой группы бактерий, но преимущественно грамположительных. Их применение ограничено главным образом тяжелыми формами заболевания; в первую очередь их назначают больным стафилококковыми инфекциями. С этой же целью используют и другие антибиотики (цепорин, кефзол, ристомицин).

Полимиксины  оказывают губительное действие на грамотрицательные бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, синегнойная палочка).

Широкое применение в клинической практике находят антибиотики и других групп, в частности линкомицина гидрохлорид.  Он активен главным образом в отношении грамположительных кокков, микоплазм и, следовательно, особенно показан для терапии осложненного гриппа, пневмоний, рожи, гнойных поражений костной и мышечной тканей, Фузидин-натрий  обладает узким спектром действия (стафилококки, менингококк, гонококк); полимиксина В сульфат  (аэроспорин) используется почти исключительно при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.

Противогрибковые антибиотики и другие препараты для лечения грибковых заболеваний  (нистатин, леворин, монистат, клотримазол, микосептин, микозолон, нитрофунгин и др.) эффективны в отношении многих грибов – возбудителей микозов. Некоторые из них применяются не только с целью лечения, но и для профилактики кандидозов у иммуноскомпрометированных лиц и у больных, получивших длительные курсы массивной антибиотикотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия.

В последние годы на смену многим традиционным, природным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого поколений, представленные главным образом полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, оксациллин, амоксициллин, тикарциллин, циклоциллин, карбенициллин), цефалоспоринами (цефалотин, цефалоридин), аминогликозидами (амикацин, нетилмецин, дибекацин, тобрамицин), тетрациклинами (метациклин, доксициклин, моноциклин), рифампицинами (рифампицин, рифадин). По сравнению с природными антибиотиками они обладают многими преимуществами: кислотно– и ферментоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов.

Для воздействия на возбудителя болезни наряду с антибиотиками используют и другие химиотерапевтические препараты. Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе резистентных к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии).

В последние годы широкое распространение получили препараты широкого спектра действия – производные хинолона (офлоксацин, или таривид, ципрофлоксацин, или ципробай, ципрофлюксазин и др.). Они остаются препаратами резерва и применяются при особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, микоплазмами.

Преимуществами антибактериальных средств неантибиотического происхождения являются более медленное развитие резистентности к ним микроорганизмов и отсутствие перекрестной устойчивости к антибиотикам.

Не утратили своего значения и сульфаниламидные препараты. Отмечаемое в последнее время снижение интереса к ним со стороны практических врачей надо признать неоправданным. При лечении больных с острыми кишечными инфекциями можно с успехом использовать препараты, отличающиеся медленным всасыванием из кишечника (сульгин, фталазол), что позволяет поддерживать их высокую концентрацию в кишечнике при пероральном применении. Терапевтический интерес представляют сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, или мадрибон), применяемые самостоятельно и в сочетании с салициловой кислотой (салазосульфапиридин) и триметопримом (бактрим, или бисептол, сульфатен, гросептол). Эти препараты используют для лечения широкого круга заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями – от ангин и пневмоний до кишечных инфекций. К побочным явлениям, вызываемым сульфаниламидами, относятся раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, образование камней в мочевыводящей системе и др. Обильное щелочное питье отчасти предотвращает эти побочные эффекты, особенно нарушение функции почек.

Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов нередко ведет к повышению терапевтической эффективности. Однако следует учитывать возможность не только синергизма, но и антагонизма комбинируемых средств, а также кумуляцию побочных эффектов каждого из компонентов сочетания (подавление нормальной микрофлоры, нарастание риска вторичной инфекции, увеличение частоты и тяжести побочных реакций).

Весьма широк спектр противопаразитарных (противопротозойных) средств (противомалярийные – хингамин, хлоридин, хинин, примахин; противотрихомонадные, противоамебные – метронидазол, тинидазол, эметина гидрохлорид и др.). Из этого ряда (далеко не полного) следует выделить производные нитроимидазолов – метронидазол (трихопол, клион, флагил), тинидазол (фасижин) и т.д., которые обладают одновременно определенной антибактериальной активностью, в том числе в отношении анаэробных бактерий.

Применяющиеся в клинической практике противовирусные препараты оказывают избирательное действие на ограниченное число видов вирусов; в большинстве случаев их эффективность недостаточно высока. Например, амантадин и его производное ремантадин действуют лишь на вирус гриппа А. При герпетической инфекции дают некоторый эффект идоксуридин (Herplex, IDU, Stoxil), видарабин (Вира-А, аденинарабинозид), ацикловир (зовиракс), трифлюридин (вироптик). Рибамидил, или рибовирин, считают перспективным для терапии вирусного гепатита В, гриппа и герпеса. Для профилактики натуральной оспы в прежние годы, а для лечения осповакцинальных осложнений и в наши дни используют метисазон (Marboran). Препаратом выбора, «надежды и отчаяния» при ВИЧ-инфекции является противовирусный препарат азидотимидин. Историческое значение имеют оксолин, флореналь, бонафтон, госсипол, которые ранее использовали для лечения и профилактики гриппа, герпетической инфекции, вирусных гепатитов.

Осложнения, возникающие при химиотерапии инфекционных больных.  По данным А.Ф. Билибина, в процессе лечения инфекционных больных химиопрепаратами могут возникать три вида осложнений – аллергические реакции, эндотоксические реакции и дисбактериоз.

Аллергические реакции,  наблюдаемые наиболее часто, проявляются капилляротоксикозом, катаральными изменениями слизистых оболочек, дерматитами, отечным синдромом. Возможно поражение сердца (аллергический миокардит), легких и бронхов (бронхиты и пневмонии, инфильтраты Леффлера), печени (гепатиты). Иногда в ответ на введение лекарств возникает анафилактический шок. Он может развиться в ответ на введение антибиотиков (как и на введение других лекарственных средств) вследствие образования комплекса препарат – протеин. Аллергические реакции развиваются независимо от дозы и длительности применения препарата.

Эндотоксические реакции  возникают, как правило, после введения ударных доз антибиотиков и зависят от массивного распада бактериальных клеток с освобождением эндотоксинов. Впервые подобные реакции были описаны при антибиотикотерапии сифилиса, брюшного тифа, бруцеллеза, сепсиса.

Для смягчения и предотвращения таких реакций в комплексе с антибиотиками следует назначать дезинтоксикационные и антигистаминные препараты, а иногда и глюкокортикостероиды.

Дисбактериоз  заслуживает серьезного внимания, так как в результате его возможно развитие аутоинфекции из-за селекции микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Большое значение среди них имеют представители кокковой группы бактерий, в первую очередь стафилококки, некоторые грамотрицательные бактерии и дрожжеподобные грибы рода Саndida.

Возможность развития различных форм лекарственной болезни  требует вдумчивого и осмотрительного отношения к назначению химиотерапевтических препаратов, учета показаний и противопоказаний к их применению, индивидуальной пеерносимости.

Несмотря на исключительную, нередко решающую роль химиотерапии в лечении инфекционных больных, следует иметь в виду, что «химиотерапия со всеми ее достижениями – это только часть лечения, а не все лечение» (А.Ф.Билибин).

Патогенетическая терапия инфекционных больных.  Методы и средства патогенетической терапии играют очень важную роль в лечении инфекционных больных, а при холере, например, именно они определяют исход заболевания.

Принципы патогенетической терапии разработаны в последние годы достаточно полно и основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и закономерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Патогенетическая терапия проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса организма, расстройств микроциркуляции в органах и тканях и т.д.

Среди препаратов патогенетической направленности первое место занимают дезинтоксикационные и корригирующие средства в форме коллоидных и кристаллоидных растворов. К коллоидным  относятся растворы  поливинилового спирта (полидез, поливинол), поливинилпирролидона (гемодез, гемовинил, перистон, неокомпенсан), частично гидролизованного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс), а также желатиноль, альбумин, протеины и т.д. Среди кристаллоидных растворов  наибольшее применение находят растворы Рингера, «Дисоль», «Трисоль» (раствор Филлипса № 1), «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасол». Кроме внутривенных кристаллоидных препаратов, большое распространение получили оральные полиионные растворы, предназначенные для дезинтоксикации, а также (в первую очередь) для регидратации и реминерализации – оралит, регидрон, цитроглюкосолан.

В последние годы широкое применение в клинической медицине, в том числе в лечении инфекционных больных с выраженным интоксикационным синдромом, находят энтеросорбенты – энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорб, активированные угли, ионообменные смолы. В особо тяжелых случаях (вирусные гепатиты, лептоспироз, менингококковая инфекция, сепсис и т.д.) в режиме интенсивной терапии и реанимации применяют и другие методы искусственного внепочечного очищения организма от токсинов (диффузионные, конвекционные, адсорбционные).

Значительное место в лечении инфекционных больных занимают средства неспецифической стимуляции, иммунотерапии и иммунокоррекции. Показания к их назначению определяются особенностями патогенеза инфекционного заболевания, зависят от фазы и тяжести течения болезни, преморбидного фона, состояния специфических и неспецифических защитных факторов, выраженности аллергического и иммунопатологического компонента в патогенезе. Большинство препаратов, применяемых для иммунокоррекции, относятся к иммуностимуляторам  (различные пирогены, производные пиримидина, левамизол, природные и синтетические полимеры) и иммуносупрессорам  (антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный иммуноглобулин, азатиоприн, или имуран, циклофосфан и т.п.). Все иммунотропные препараты могут быть использованы только под динамическим контролем показателей иммунитета и состояния неспецифической реактивности организма.

Широкое применение в патогенетической терапии инфекционных больных нашли глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). Воздействуя на ткани как физиологические регуляторы обменных процессов, они предотвращают развитие чрезмерных воспалительных и аллергических реакций организма. Абсолютным показанием к глюкокортикостероидотерапии являются острая надпочечниковая недостаточность, которая может развиваться при многих инфекционных заболеваниях и прежде всего при менингококковой инфекции (синдром Уотерхауса—Фридериксена), дифтерии, брюшном тифе, вирусном гепатите (печеночной коме). Глюкокортикостероиды показаны и при тяжелом течении различных инфекционных заболеваний с выраженными проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, трихинеллез, инфекционный мононуклеоз), а также при тяжелых поствакцинальных реакциях, осложнениях серотерапии и т.д.

В лечении инфекционных больных нашли свое место средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, сердечно-сосудистые, спазмолитические, противосудорожные, гемостатические и другие средства патогенетического действия. Для долечивания больных с кишечными инфекциями, для коррекции дисбактериоза (в том числе лекарственного) широко используют бактерийные препараты (коли-бактерин, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, бактисубтил и т.д.).

Методы интенсивной терапии и реанимации  включают комплекс экстренных мероприятий, направленных на восстановление острых нарушений жизненно важных функций организма и проводимых под контролем экспрессных лабораторных и инструментальных исследований.

Эффективность интенсивной терапии определяется не только лечебными мероприятиями, но и интенсивным наблюдением за больным. Интенсивное наблюдение состоит в непрерывном фиксировании физиологических параметров, характеризующих течение заболевания. Этим целям служат мониторные установки и приборы, регистрирующие пульс, дыхание, артериальное давление, ЭЭГ, ЭКГ и другие показатели состояния больного. В структуру отделения интенсивной терапии инфекционного стационара включается круглосуточно работающая экспресс-лаборатория, в которой проводится определение показателей водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови и других тестов, позволяющих оценить состояние больного.

Методами интенсивной терапии являются инфузионная терапия и фармакотерапия, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, различные способы экстракорпорального гемодиализа, заменные переливания крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, перфузия печени, брюшинный гемодиализ, диализ с помощью аппарата «искусственная почка» и др.

В комплекс средств интенсивной терапии инфекционных больных по показаниям необходимо включать иммунные сыворотки, иммуноглобулины, гамма-глобулины, антитоксины, анатоксины. Использование химиотерапевтических препаратов при интенсивной терапии является непременным условием ее успеха при абсолютном большинстве инфекций (особенно демонстративно при менингококковой инфекции, малярии, брюшном тифе, сальмонеллезе, чуме, лептоспирозе, сибирской язве и др.).

Профилактика инфекционных болезней 

Инфекционные болезни – не случайные эпизоды, а закономерные явления в истории человеческого общества, которые развиваются и изменяются вместе с ним. На смену одним инфекциям приходят другие, а с ними – новые проблемы их профилактики.

В последние десятилетия в результате глубоких социальных преобразований в мире, в связи с прогрессом экономики и развитием науки положение существенным образом изменилось. В значительной мере это связано с успехами в борьбе с самыми массовыми и опасными инфекционными болезнями.

В России ликвидированы эпидемии сыпного тифа, уже почти полвека не регистрируется возвратный тиф, нет натуральной оспы, практически ликвидированы чума, трахома и др. Сибирская язва выявляется лишь в единичных случаях, на территории России локализованы очаги малярии. Планомерно осуществляется борьба с дифтерией, корью, полиомиелитом, коклюшем, многими зоонозами.

Большие достижения в борьбе с инфекционными болезнями имеются и в других странах. Осуществлено успешное выполнение программы по ликвидации оспы, предложенной советским правительством на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1958 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). 1980 год был объявлен годом ликвидации натуральной оспы во всем мире.

Несомненные успехи достигнуты и в осуществлении Международной программы борьбы с малярией, однако для избавления человечества от этой инфекции необходимы еще время, значительные усилия и большие средства.

С 1977 г. вступила в силу расширенная программа иммунизации ВОЗ, в которой принимают участие Россия и другие страны бывшего СССР. Целью программы является обеспечение условий для иммунизации каждого ребенка на земном шаре прививками от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и туберкулеза и тем самым снижение заболеваемости этими инфекциями и смертности от них.

Вместе с тем заболеваемость многими инфекциями и инвазиями остается очень высокой, а их распространенность – глобальной. До сих пор в мире ежегодно регистрируется свыше 1 млрд случаев инфекционных болезней желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Например, гриппом в отдельные годы болеет 10—15 % населения только в странах Европы и Америки. Еще 75 млн человек переносят другие острые респираторные инфекции (ОРЗ). Во время пандемий грипп приобретает характер стихийного бедствия, нанося странам огромный экономический ущерб.

Каждый год в мире регистрируется несколько десятков миллионов случаев заболеваний, вызванных стрептококками (ангины, скарлатина, рожа и др.). Широко распространена холера, которая в последние годы проникла более чем в 30 стран мира. В мире насчитывается более 400 млн больных трахомой, 11 млн человек болеют проказой. Пораженность людей гельминтами исчисляется в мире сотнями миллионов человек и, возможно, даже превышает 1 млрд. Продолжает нарастать заболеваемость вирусными гепатитами.

К сожалению, в последние годы уменьшились темпы снижения заболеваемости некоторыми инфекциями, в том числе управляемыми средствами вакцинопрофилактики, а заболеваемость дифтерией, корью, коклюшем, туберкулезом даже повысилась. Это связано в первую очередь с необоснованным отказом от прививок, нарушением сроков вакцинации и ревакцинации, несовершенством других организационных принципов практической прививочной работы. В частности, не удается обеспечить должного охвата населения прививками. Мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о том, что только охват 90—95 % восприимчивого населения в декретированные сроки может обеспечить заметный профилактический успех и стойкие результаты. Именно такой охват населения Земли прививками против оспы привел к ликвидации этого заболевания у человека.

В России и других странах СНГ удается привить не более 40 % населения, подлежащего вакцинации против коклюша, кори, полиомиелита и др.

В условиях, когда отступили самые массовые и тяжелые инфекции, в структуре инфекционной патологии стали более заметными болезни, которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами и даже обычными, «нормальными» обитателями организма человека.

В последние годы в разряд инфекционных перешли болезни, ранее к таковым не относившиеся. Имеется в виду почти неизвестная ранее группа очень своеобразных «медленных» инфекций. Так, отечественными исследователями М.С.Маргулисом, В.Д.Соловьевым, А.К.Шубладзе, Е.Н.Бычковой была доказана вирусная природа тяжелых болезней центральной нервной системы – острого энцефаломиелита человека и рассеянного склероза.

Все сказанное свидетельствует о том, что на современном этапе дальнейшее совершенствование профилактики инфекционных болезней сохраняет актуальность.

В разработке комплекса профилактических мероприятий, направленных на борьбу с инфекционными болезнями, важную роль сыграли отечественные ученые П.Н.Бургасов, В.А.Башенин, В.Д.Беляков, Л.В.Громашевский, И.И.Рагозин, К.Н.Токаревич. Учение Е.Н.Павловского о природной очаговости имеет большое значение в организации профилактических мероприятий по снижению заболеваемости трансмиссивными болезнями. Крупные успехи в изучении вирусов (В.М.Жданов, Л.А.Зильбер, В.Д.Соловьев, А.А.Смородинцев, В.Д.Тимаков, М.П.Чумаков) способствовали совершенствованию системы мероприятий по борьбе с вирусными инфекциями.

Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний можно условно разделить на две большие группы – общие и специальные.

К общим относятся государственные мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния, улучшение медицинского обеспечения, условий труда и отдыха населения, а также санитарно-технические, агролесотехнические, гидротехнические и мелиоративные мероприятия, рациональная планировка и застройка населенных пунктов и многое другое, что способствует успехам профилактики и ликвидации инфекционных болезней.

Специальными являются профилактические мероприятия, проводимые специалистами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. В осуществлении этих мероприятий наряду с органами здравоохранения нередко участвуют другие министерства и ведомства, а также широкие слои населения. Например, в профилактике зоонозных заболеваний (сап, ящур, бруцеллез, сибирская язва и др.) принимают участие органы управления сельским хозяйством, ветеринарная служба, предприятия по обработке кожевенного сырья и шерсти. Планирование профилактических мероприятий и контроль за их выполнением осуществляют органы здравоохранения. Система профилактических мероприятий включает и международные меры, когда речь идет об особо опасных (карантинных) инфекциях.

Содержание и масштаб профилактических мероприятий могут быть различными в зависимости от особенностей инфекции, поражаемого контингента и характера объекта. Они могут относиться непосредственно к очагу инфекции или касаться целого района, города, области. Успехи в организации и проведении предупредительных мер в отношении инфекционных заболеваний зависят от тщательности обследования наблюдаемого объекта.

Как известно, для развития эпидемического процесса необходимо наличие трех основных звеньев: источника инфекции, механизма передачи инфекции и восприимчивого населения.  Отсутствие (или разрыв) любого из них приводит к прекращению эпидемического процесса. При планировании и проведении профилактических мероприятий теоретически и практически обоснованным является их разделение на три группы: 1) мероприятия в отношении источника инфекции, направленные на его обезвреживание (или устранение); 2) мероприятия в отношении механизма передачи, проводимые с целью разрыва путей передачи; 3) мероприятия по повышению невосприимчивости населения. Соответственно этой эпидемиологической триаде выделяют три группы профилактических (противоэпидемических) мероприятий.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПЕРВОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА – ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ 

Существенную роль играют профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции, которым при антропонозных заболеваниях является человек – больной или выделитель возбудителя, а при зоонозных заболеваниях – инфицированные животные.

Антропонозы.  К этой группе профилактических мероприятий при антропонозах относятся диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные мероприятия. Активное и полное выявление больных осуществляется на основе комплексной диагностики, включающей клинические, анамнестические, лабораторные и инструментальные исследования. При одних инфекциях (особо опасные инфекции, брюшной тиф, вирусный гепатит В и др.) госпитализация выявленных больных обязательна, при других (дизентерия, эшерихиоз, корь, ветряная оспа и др.) – в случаях отсутствия эпидемиологических и клинических противопоказаний допускается изоляция больных на дому.

Организационная структура медицинской помощи инфекционным больным  включает три основных звена: 1) общую лечебную сеть, представленную главным образом участковыми терапевтами и педиатрами; 2) районную инфекционную службу, объединяющую врачей-инфекционистов центральных районных и кустовых больниц, врачей кабинетов инфекционных заболеваний поликлиники; 3) городскую и областную инфекционную службу, представленную городскими и областными инфекционными больницами, а также стационарами при некоторых научно-исследовательских институтах.

Первым специализированным звеном инфекционной службы в нашей стране являются кабинеты инфекционных заболеваний. Они организуют противоэпидемическую работу на врачебных участках, осуществляют методическое руководство ею и контроль за мероприятиями в очагах инфекционных заболеваний. Большое значение в раннем и полном выявлении инфекционных больных, особенно со стертыми, атипичными формами заболевания, имеет диагностическая (консультативная) работа врача кабинета инфекционных заболеваний. Значительный удельный вес в деятельности кабинетов имеют терапия и диспансеризация реконвалесцентов и больных хроническими инфекционными заболеваниями. Врач указанного кабинета организует выявление и лечение больных гельминтозами на врачебном участке, контроль за их лечением и диспансерное наблюдение. Он осуществляет также организацию и проведение профилактических прививок населению. Наряду с этим в содержание работы кабинета инфекционных заболеваний входят повышение квалификации участковых врачей по вопросам инфекционной патологии, организация и контроль противоэпидемического режима в поликлинике, анализ инфекционной заболеваемости населения, обслуживаемого поликлиниками, и др.

Наиболее крупными центрами специализированной медицинской помощи инфекционным больным являются городские и областные инфекционные больницы, а также некоторые научно-исследовательские институты. Работа инфекционного стационара имеет специфические черты по сравнению с больницами другого профиля; она проводится в противоэпидемическом режиме. При госпитализации больных особо опасными (карантинными) инфекциями работа инфекционного стационара проводится в строгом противоэпидемическом режиме. Основным содержанием противоэпидемического режима  являются неукоснительное соблюдение мер по предупреждению внутрибольничных заражений больных и медицинского персонала, а также обеспечение мероприятий, направленных на пресечение распространения инфекции за пределы больницы. Практическая реализация всех этих требований обеспечивается широким комплексом мероприятий от планирования помещений инфекционного стационара и размещения больных до специальной подготовки персонала.

Лечебно-диагностическая часть инфекционной больницы имеет следующие структурные подразделения: 1) боксированное приемное отделение; 2) специализированные отделения для госпитализации больных одним видом инфекции; 3) боксированное отделение (диагностическое), в составе которого имеются боксы, подготовленные для приема больных с особо опасными инфекциями; 4) отделение (или палаты) интенсивной терапии и реанимации; 5) хирургическое отделение; 6) рентгенодиагностическое и физиотерапевтическое отделение; 7) клиническую, бактериологическую, серологическую, вирусологическую, биохимическую лаборатории; 8) центральную стерилизационную; 9) патологоанатомическое отделение с моргом.

В комплекс режимных мероприятий входит, занимая важное место, дезинфекция посуды, белья, помещений и инструментария. Рациональная комплексная терапия госпитализированных больных также является одной из профилактических мер в отношении инфекционных болезней.

Выписка больных из стационара производится после полного клинического выздоровления и по истечении определенного для каждой инфекции срока, исключающего возможность заражения. Если болезни свойственно бактерионосительство, то выписка реконвалесцентов осуществляется лишь при получении отрицательных результатов бактериологического исследования.

К важным профилактическим мероприятиям относятся активное выявление бактериовыделителей и их санация.  Выявление бактериовыделителей проводится в очаге инфекции, среди реконвалесцентов при выписке и в отдаленные сроки после нее, а также среди лиц декретированных профессий (пищеблок, водопроводные станции, детские учреждения). Выявленных бактериовыделителей временно отстраняют от работы, берут на учет и в плановом порядке проводят их бактериологическое обследование.

Предупреждению дальнейшего распространения возникших в коллективе инфекционных заболеваний служат режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в отношении лиц, контактировавших с больными и подвергшихся риску заражения. Контактных лиц следует рассматривать как потенциальный источник инфекции, поскольку они могут быть заражены и находиться в периоде инкубации или являться выделителями возбудителей. Содержание режимно-ограничительных мероприятий зависит от характера инфекции, профессиональной принадлежности контактных лиц и др. Они включают медицинское наблюдение, разобщение и изоляцию.

Медицинское наблюдение  проводится в течение срока, определяемого максимальной длительностью инкубационного периода при данной болезни. Оно включает опрос, осмотр, термометрию и лабораторное обследование контактных лиц. Медицинское наблюдение позволяет выявить первые симптомы заболевания и своевременно изолировать больных.

Дети, посещающие учреждения, или взрослые, работающие в детских учреждениях, а в некоторых случаях на пищевых предприятиях (например, контактные по брюшному тифу), подлежат разобщению,  т.е. им запрещают посещать учреждения, где они работают, в течение срока, установленного инструкцией для каждого инфекционного заболевания.

При особо опасных инфекциях (чума, холера) все контактировавшие с больными подлежат изоляции и медицинскому наблюдению в изоляторе.  Это мероприятие носит название обсервации  и является составной частью карантинных мероприятий, проводимых при названных заболеваниях. Продолжительность изоляции соответствует периоду инкубации – при чуме 6 сут, при холере 5 сут. В те исторические времена, когда еще не были известны сроки инкубации, изоляция контактных лиц при чуме и некоторых других инфекциях продолжалась 40 дней, откуда и произошло название «карантин» (итал. quarantena, qaranta giorni– 40 дней).

Большое значение имеют мероприятия по санитарной охране территории страны,  осуществляемые санитарно-эпидемиологическими и специализированными противоэпидемическими учреждениями, дислоцированными в морских и речных портах, аэропортах, на шоссейных и железных дорогах.

Объем мероприятий и порядок их проведения определены «Правилами по санитарной охране территории» нашей страны, при составлении которых учтены требования «Международных санитарных правил», принятых ВОЗ. В 1969 г. на XXII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения приняты новые «Международные медико-санитарные правила». В новых правилах вместо термина «карантинные болезни» введено понятие «болезни, на которые распространяются правила». Инфекции, имеющие международное значение, подразделяются на две группы; болезни,.на которые распространяются правила (чума, холера, желтая лихорадка и натуральная оспа), и заболевания, подлежащие международному надзору (сыпной и возвратный тифы, грипп, полиомиелит, малярия).

Страны – члены ВОЗ обязаны своевременно информировать эту организацию о всех случаях возникновения заболеваний, на которые распространяются медико-санитарные правила, и о проводимых в связи с этим противоэпидемических мероприятиях.

Зоонозы.  Профилактические мероприятия в отношении источника инфекции при зоонозах имеют некоторые особенности. Если источником инфекции являются домашние животные,  то осуществляются санитарно-ветеринарные мероприятия по их оздоровлению. В тех случаях, когда источником инфекции служат синантропные животные —  грызуны (мыши, крысы), проводится дератизация. В природных очагах, где источником инфекции являются дикие животные,  при необходимости численность их популяции уменьшают путем истребления до безопасного уровня, предотвращающего заражение человека.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВТОРОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА – МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ 

В профилактике инфекционных болезней воздействие на механизм передачи возбудителя является важным мероприятием. Передача заразного начала от больного к здоровому происходит через внешнюю среду с помощью различных факторов (вода, пища, воздух, пыль, почва, предметы домашнего обихода), что и определяет многообразие профилактических мер воздействия.

В настоящее время все профилактические мероприятия, направленные на второе звено эпидемического процесса, разделяют на три основные группы – санитарно-гигиенические, дезинфекционные и дезинсекционные.

При кишечных инфекциях с фекально-оральным механизмом заражения (брюшной тиф, дизентерия, холера) основными факторами передачи возбудителя служат пища и вода, реже – мухи, грязные руки, предметы обихода. В профилактике этих инфекций наибольшее значение имеют мероприятия общесанитарного  и гигиенического плана  и различные способы дезинфекции. Общесанитарными являются коммунально-санитарные мероприятия, пищевой, школьный, промышленный санитарный надзор, повышение уровня общей и санитарно-гигиенической культуры населения.

К профилактическим мероприятиям, воздействующим на пути передачи инфекционного начала, относится также дезинфекция,  которая проводится в очагах инфекционных заболеваний, а также в общественных местах (вокзалы, транспорт, общежития, общественные туалеты) независимо от наличия вспышки или эпидемии инфекционной болезни.

При инфекциях дыхательных путей (корь, краснуха, дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп и др.) по сравнению с кишечными инфекциями проведение мероприятий для пресечения путей передачи возбудителя представляет большие трудности. Передаче этих инфекций по воздуху способствуют микробные аэрозоли (капельная и ядерная фазы) и инфицированная пыль, поэтому предупредительными мерами являются санация воздушной среды помещений и применение респираторов. Что касается дезинфекции, то она почти не применяется при тех инфекциях дыхательных путей, возбудители которых малоустойчивы во внешней среде (корь, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит). Дезинфекция проводится при скарлатине и дифтерии.

Большое значение для предупреждения трансмиссивных инфекций приобретают средства дезинсекции,  направленные на уничтожение переносчиков возбудителей – кровососущих клещей, насекомых. Применяют также коллективные и индивидуальные меры защиты от нападения и укусов переносчиков.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТРЕТЬЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА – ВОСПРИИМЧИВОЕ НАСЕЛЕНИЕ 

Самостоятельным направлением борьбы с инфекционными болезнями является разработка мероприятий в отношении третьего звена эпидемической цепи – восприимчивого населения.

Наряду с повышением общей неспецифической резистентности организма к таким мероприятиям относится специфическая профилактика, заключающаяся в создании искусственного иммунитета (активного и пассивного) против инфекционных болезней.

Для выработки искусственного активного иммунитета применяют вакцины и анатоксины (вакцинопрофилактика). Для создания искусственного пассивного иммунитета пользуются иммунными сыворотками и иммуноглобулинами, или гамма-глобулинами (серопрофилактика).

Искусственный активный иммунитет.  В арсенале современной иммунопрофилактики насчитывается несколько десятков иммунопрофилактических средств.

Вакцины.  В настоящее время выделяют два вида вакцин: традиционные (первого и второго поколения) и вакцины третьего поколения, сконструированные на основе методов биотехнологии. Среди вакцин первого и второго поколения различают живые, инактивированные (убитые) и химические вакцины.

Для создания живых вакцин используют микроорганизмы (бактерии, вирусы, риккетсии) с ослабленной вирулентностью, возникшей в естественных условиях или искусственно в процессе селекционирования штаммов. Эффективность живой вакцины впервые была показана английским ученым Э.Дженнером (1798), предложившим для иммунизации против натуральной оспы вакцину, содержащую маловирулентный для людей возбудитель коровьей оспы, от латинского слова vасса – корова и произошло название «вакцина». В 1885 г. Л.Пастер предложил против бешенства живую вакцину из ослабленного (аттенуированного) вакцинного штамма. Французские исследователи А.Кальметт и Ш.Герен для ослабления вирулентности длительно культивировали на неблагоприятной для микроба среде туберкулезные микобактерии бычьего типа, которые и применяются для получения живой вакцины БЦЖ.

В России используются как отечественные, так и зарубежные живые аттенуированные вакцины. К ним относятся вакцины против полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза, вошедшие в календарь профилактических прививок.

Применяются также вакцины против туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, чумы, желтой лихорадки, гриппа. Живые вакцины создают напряженный и длительный иммунитет.

Инактивированные (убитые) вакцины представляют собой препараты, приготовленные с использованием производственных штаммов возбудителей соответствующих инфекций и сохранением корпускулярной структуры микроорганизма. (Штаммы обладают полноценными антигенными свойствами.) Существуют различные методы инактивации, основными требованиями к которым являются надежность инактивации и минимальное повреждающее действие на антигены бактерий и вирусов.

Исторически первым методом инактивации считают нагревание («гретые вакцины»). 

Идея «гретых вакцин» принадлежит В.Колле и Р.Пфейфферу. Инактивация микроорганизмов также достигается под действием формалина, формальдегида, фенола, феноксиэтанола, спирта и др.

В календарь прививок России включена вакцинация убитой вакциной против коклюша. В настоящее время в стране применяют (наряду с живой) инактивированную вакцину против полиомиелита.

В практике здравоохранения наряду с живыми также используют убитые вакцины против гриппа, клещевого энцефалита, брюшного тифа, паратифов, бруцеллеза, бешенства, гепатита А, менингококковой инфекции, герпетической инфекции, Ку-лихорадки, холеры и других инфекций.

Химические вакцины  содержат специфические антигенные компоненты, извлеченные из бактериальных клеток или токсинов различными способами (экстрагирование трихлоруксусной кислотой, гидролиз, ферментативное переваривание). Наиболее высокий иммуногенный эффект наблюдается при введении антигенных комплексов, полученных из оболочечных структур бактерий, например Vi-антигена возбудителей брюшного тифа и паратифов, капсульного антигена чумного микроорганизма, антигенов из оболочек возбудителей коклюша, туляремии и др. Химические вакцины оказывают менее выраженное побочное действие, они ареактогенны, длительно сохраняют свою активность. Среди препаратов этой группы в медицинской практике используют холероген – анатоксин, высокоочищенные антигены менингококков и пневмококков.

Для создания искусственного активного иммунитета против инфекционных болезней, которые вызываются микроорганизмами, продуцирующими экзотоксин, применяют анатоксины. Они представляют собой обезвреженные токсины, сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Обезвреживание токсина достигается путем воздействия формалина и длительного выдерживания в термостате при температуре 39—40 °С. Идея обезвреживания токсина формалином принадлежит Г.Рамону (1923), предложившему для иммунизации дифтерийный анатоксин. В настоящее время применяют дифтерийный, столбнячный, ботулинический и стафилококковый анатоксины. В Японии создана и изучается бесклеточная преципитированная очищенная коклюшная вакцина. Она содержит лимфоцитозстимулирующий фактор и гемагглютинин в виде анатоксинов и обладает существенно более низкой реактогенностью и как минимум такой же эффективностью, как и корпускулярная убитая вакцина против коклюша (которая представляет собой наиболее реактогенную часть широко используемой АКДС-вакцины).

Вакцины могут содержать антигены одного или нескольких возбудителей. Вакцины, содержащие антигены возбудителя одной инфекции, называются моновакцинами  (холерная, коревая моновакцина).

Широкое применение получили ассоциированные вакцины,  состоящие из нескольких антигенов и позволяющие вакцинировать одновременно против нескольких инфекций, ди-  и тривакцины.  К ним относятся адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) вакцина, тифо-паратифозно-столбнячная вакцина. Используется адсорбированная дифтерийностолбнячная (АДС) дивакцина, которой прививают детей после 6 лет жизни и взрослых (вместо прививки АКДС).

К живым ассоциированным вакцинам относится вакцина против кори, краснухи и паротита (ТТК). Готовится к регистрации комбинированная вакцина ТТК и против ветряной оспы.

Идеология создания комбинированных  вакцин заложена в программу Всемирной вакцинной инициативы, конечная цель которой – создание вакцины, которая могла бы защитить от 25—30 инфекций, вводилась бы однократно внутрь в самом раннем возрасте и не вызывала бы побочных явлений.

Существуют различные способы введения вакцин.

Вакцины и анатоксины вводят в организм накожно или внутрикожно (против туберкулеза), подкожно (против кишечных инфекций, столбняка, коклюша, дифтерии), интраназально (против гриппа), перорально (против полиомиелита). Среди современных методов используются безыгольный и аэрогенный методы вакцинации.

Для усиления иммунного ответа на введение вакцин используют иммуноадъюванты, к которым относятся гидроокись алюминия, фосфат кальция и др.

В настоящее время продолжается совершенствование традиционных технологий изготовления вакцин и успешно разрабатываются вакцины с учетом достижений молекулярной биологии и генной инженерии.

Стимулом к разработке и созданию вакцин третьего поколения послужили причины, обусловленные ограниченностью использования традиционных вакцин для профилактики ряда инфекционных заболеваний. Прежде всего это связано с возбудителями, которые плохо культивируются в системах in vitro и in vivo (вирусы гепатита,ВИЧ, возбудители малярии) или обладают выраженной антигенной изменчивостью (грипп).

К вакцинам третьего поколения относятся синтетические вакцины, генно-инженерные и антиидиотипические вакцины.

Искусственные (синтетические) вакцины представляют собой комплекс макромолекул, несущих несколько антигенных детерминант различных микроорганизмов и способных иммунизировать против нескольких инфекций, и полимерный носитель – иммуностимулятор. Применение синтетических полиэлектролитов в качестве иммуностимулятора позволяет существенно повысить иммуногенный эффект вакцины, в том числе и у лиц, несущих Ir-гены низкого ответа и Is-гены сильной супрессии, т.е. в случаях, когда традиционные вакцины неэффективны.

Генно-инженерные вакцины разрабатываются на основе антигенов, синтезированных в рекомбинантных бактериальных системах (Е. соli), дрожжах (Саndida) или вирусах (вирус осповакцины). Такого типа вакцины могут оказаться эффективными при иммунопрофилактике вирусного гепатита В, гриппа, герпетической инфекции, малярии, холеры, менингококковой инфекции, оппортунистических инфекций.

Принципиально новым направлением в иммунопрофилактике является разработка антиидиотипических вакцин.  Имитируя протективные антигены микроорганизмов, антиидиотипические антитела могут быть использованы в качестве вакцины против некоторых вирусных, бактериальных и паразитарных агентов, в частности против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Среди инфекций, для борьбы с которыми уже существуют вакцины или планируется применение вакцин нового поколения, прежде всего следует отметить гепатит В (вакцинация введена в соответствии с приказом МЗРФ № 226 от 08.06.96 г. в календарь прививок).

К перспективным вакцинам следует отнести вакцины против пневмококковой инфекции, малярии, ВИЧ-инфекции, геморрагических лихорадок, острых респираторных вирусных инфекций (аденовирусная, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция), кишечных инфекций (ротавирусная, хеликобактериоз) и др.

Важное значение для успеха вакцинопрофилактики, помимо совершенствования качества иммунопрофилактических средств, имеет организация иммунопрофилактических мероприятий.

В частности, правильный порядок организации прививочной работы может служить в определенной мере гарантией профилактики поствакцинальных реакций и осложнений.

Под поствакцинальной (прививочной) реакцией следует понимать состояние организма, характеризующееся кратковременным, часто лишь субъективно оцениваемым изменением характера его функционирования.

Поствакцинальные реакции, развивающиеся в ответ на парентеральное введение вакцины, подразделяются на местные и общие. Местная реакция развивается в области введения препарата и проявляется в виде воспалительного процесса (гиперемия, инфильтрация). К общей реакции относятся повышение температуры тела, головная боль, недомогание, расстройство сна, болезненность суставов, диспепсические явления. Интенсивность ответной реакции на введение вакцины широко варьирует в зависимости от индивидуальной реактивности организма и реактогенности вакцин. В соответствии с имеющимися инструкциями по прививкам развитие резко выраженных ответных реакций у 7 % привитых является основанием для изъятия применяемой серии вакцины.

Согласно правилам организации прививочной работы, прививки должны проводиться только в медицинских учреждениях – прививочных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов. Чрезвычайно важное значение имеет правильный порядок учета профилактических прививок. С 1995 г. в целях совершенствования системы организации вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний введен сертификат о профилактических прививках.

Для правильной организации работы также обязательными условиями являются четкая дифференцировка видов профилактических прививок, противопоказаний к их проведению и оценка поствакцинальных реакций и осложнений.

Прививки разделяют на плановые, которые проводят в обязательном порядке независимо от наличия тех или иных инфекционных болезней в данной местности, и прививки по эпидемическим показаниям – при угрозе вспышки инфекции или наличии эндемического очага (против сибирской язвы, холеры, чумы, бруцеллеза и др.) или отъезжающим в эндемические очаги той или иной инфекции (против желтой лихорадки).

Прививки могут быть общими, проводимыми всему населению в определенном возрасте (против туберкулеза, полиомиелита, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В, дифтерии, кори, столбняка, коклюша), и выборочными, которые делаются лицам профессиональных групп (против тифопаратифозных заболеваний, туляремии, лептоспироза и др.).

Плановая вакцинопрофилактика у детей и подростков регламентируется условиями национального календаря прививок, в котором строго определены сроки, схемы прививок, их последовательность и сочетания.

С 1998 г. в России действует новый календарь прививок, утвержденный Приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г.

Основным отличием нового календаря прививок от предыдущего (1980) с модификациями (1988, 1994) служит включение прививок против краснухи и двух разных схем прививок против гепатита В,  а также ревакцинации против кори, краснухи и паротита.

Вышеприведенный приказ также включает список противопоказаний к вакцинации, который по сравнению с таковым 1997 г. существенно сокращен и фактически соответствует рекомендациям ВОЗ.

Согласно данному перечню, абсолютным противопоказанием ко всем прививкам календаря является сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу вакцины (температура выше 40 °С, отек, гиперемия > 8 см в диаметре в месте введения вакцины).

Противопоказаниями для введения всех живых вакцин являются первичный иммунодефицит, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность.

По отдельным прививкам выделяют следующие противопоказания: для введения БЦЖ-вакцины – масса ребенка менее 2000 г, коллоидный рубец после предыдущей дозы; для введенияАКДС – прогрессивное заболевание нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе (в этом случае вводят АДС); для введения живой коревой вакцины – тяжелые реакции на аминогликозиды, а для паротитной и краснушной вакцины, а также ревакцины ММК. – анафилактические реакции на яичный белок.

Указанные выше противопоказания относятся к постоянным, и их доля не превышает 1 %.

При других состояниях (например, при острых заболеваниях) необходима лишь отсрочка к проведению вакцинации.

Выделяют также условия вакцинации особых групп по медицинским и социальным показаниям. Примером особых медицинских состояний может служить вакцинация лиц с ВИЧ-инфекцией, для которых живую вакцину против полиомиелита заменяют на инактивированную. Детям – носителям ВИЧ-инфекции вводят БЦЖ, делают прививки против кори, коклюша и краснухи; больным СПИД-ом не рекомендуется вакцинация против туберкулеза.

Предметом особого внимания служб должна являться вакцинация подростков, беременных, кормящих матерей, беженцев, медицинских работников и лиц, выезжающих за рубеж.

Помимо возможностей создания активного иммунитета, достигаемого путем вакцинации, как уже указывалось, существует возможность создания пассивного иммунитета.

Искусственный пассивный иммунитет  создается введением в организм препаратов, содержащих готовые антитела (иммунные сыворотки, иммуноглобулины). Это позволяет использовать иммунные сыворотки для профилактики инфекционных болезней в очаге инфекции (экстренная или постэкспозиционная специфическая профилактика), а также для лечения уже развившихся болезней.

По направленности действия сывороточные препараты можно разделить на три группы – антибактериальные, антитоксические и антивирусные.

В целях экстренной пассивной иммунопрофилактики для предупреждения столбняка и газовой гангрены при загрязненных почвой ранениях вводят антитоксические антистолбнячную и антигангренозную сыворотки. Для профилактики кори у детей, бывших в контакте с больными, применяют противокоревой иммуноглобулин. При укусе клещами используют специфический противоклещевой иммуноглобулин в целях предупреждения развития клещевого энцефалита.

В некоторых случаях для профилактики инфекционной болезни наряду с вакциной применяют сыворотку или иммуноглобулин. Примером может служить одновременное применение для профилактики столбняка противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.

К экстренной специфической профилактике относится и назначение лицам, находившимся в контакте с больными и пребывавшим в очаге инфекции, бактериофагов (фагопрофилактика).  Впервые эффективность бактериофагов для профилактики холеры была показана Ф. д'Эреллем и Д.Морисоном в 1927—1933 г. В нашей стране используют сухие дизентерийные и брюшнотифозные фаги в виде таблеток с кислотоустойчивым покрытием, жидкие сальмонеллезные фаги групп А, В, С, D, Е.

Значение всех видов иммунопрофилактики заключается в снижении заболеваемости, а в случае развившейся инфекции – в более легком ее течении и тем самым улучшении прогноза и снижении летальности.

Успех иммунопрофилактики зависит от качества используемых препаратов, согласованности в действиях всех звеньев эпидемиологической службы, от подготовленности в этой области врачей-педиатров и врачей общей практики, в обязанности которых входят оказание консультативной помощи по вопросам плановых прививок детям и участие в определении противопоказаний к вакцинации и ревакцинации лиц всех возрастов.

Лекция №2. Основы профилактики инфекционных болезней

Вакцинация

Организация профилактической работы среди детского населения включает в себя в первую очередь вакцинацию (т. е. специфическую иммунизацию), а также систему мер, направленных на раннее выявление заболевания и диспансерное наблюдение за больными и выздоровевшими детьми. Профилактические прививки – важнейшее средство специфической иммунопрофилактики и эффективной борьбы со многими инфекционными заболеваниями. Благодаря широкому внедрению вакцинации в мире была полностью ликвидирована натуральная оспа, в десятки раз снизилось число заболевших столбняком, коклюшем, корью.

Что же такое вакцинация? Это создание в организме человека защиты от возбудителя инфекции. Этот метод известен уже несколько сотен лет. Еще в древности китайцы вдыхали высушенные и измельченные корочки больных оспой. Этот метод был назван вариоляцией. Он был небезопасен и часто заканчивался заражением людей. Первым врачом, который вакцинировал людей коровьей оспой для защиты от оспы натуральной, был Эдвард Дженнер, считающийся родоначальником научного подхода к применению вакцин. Он создал в Лондоне первый оспопрививательный пункт. Через 100 лет Луи Пастер иммунизировал человека против бешенства. Это была первая успешная прививка против этого возбудителя. К сожалению, и в настоящее время не существует вакцин ко всем возбудителям инфекций, но ко многим из них созданы и успешно применяются данные методы защиты – вакцины против туберкулеза, гепатита, коклюша, дифтерии, столбняка, бешенства, полиомиелита, краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита, кори и др. В процессе вакцинации создается специфическая невосприимчивость к инфекции путем имитации инфекционного процесса. Для этой цели используются различные типы вакцин. Кроме того, иммунитет приобретается и после перенесения инфекционного заболевания. Как после вакцинации, так и после болезни, иммунитет может быть пожизненным, стойким или сохраняться в течение определенного времени.

Применяя иммунные препараты на практике для профилактики и лечения инфекционных болезней, необходимо знать, что же они собой представляют.

Существуют препараты для активной иммунизации (вакцины), а также для пассивной иммунизации организма (иммуноглобулины, сыворотки и т. д.). Все эти средства могут применяться с профилактической, лечебной и диагностической целью.

Действие активной иммунизации – профилактическое. Оно начинается через некоторое время после введения вакцины и держится длительный срок. Действие пассивных иммунных препаратов немедленное, но кратковременное, так как эти препараты быстро разрушаются в организме. В связи с этим их не используют для длительной защиты от инфекционных болезней, но они являются прекрасным средством для экстренной профилактики ряда различных инфекционных болезней, в том числе и особо опасных инфекций (бешенства, столбняка, гриппа, кори, паротита, клещевого энцефалита), лечения стафилококковых заражений.

Виды иммунопрофилактики

Она может быть специфической, когда ее действие направлено на конкретный инфекционный агент, или неспецифической, если ее цель – повышение активности, стимуляция защитных функций организма.

Иммунизация может также быть активной в случае, если иммунитет возникает на введение вакцины, или пассивной, если в организм вводятся гамма-глобулины, препараты сывороток.

Вакцинация бывает как однократной, так и многократной, в случае если для образования иммунитета требуется несколько введений иммунизирующего средства.

Ревакцинация направлена на поддержание и сохранение иммунитета, полученного при предыдущих вакцинациях.

«Туровая» вакцинация. План ее состоит из одномоментной вакцинации, которая проводится для быстрого прерывания цепи распространения инфекционной болезни. Проводится в сжатые сроки. Дети, вакцинированные ранее или переболевшие, вакцинируются в срок от 1 недели до 1 месяца. Это мероприятие проводится силами местных органов здравоохранения.

От чего зависит эффективность вакцинации? На нее влияют следующие факторы:

1) свойства вакцин (чистота препаратов, вводимая доза, время существования антигена, кратность введения, наличие протективных антигенов);

2) свойства человеческого организма (возраст, состояние иммунной системы индивидуума, генетические особенности, наличие синдрома иммунодефицита);

3) внешние факторы (особенности питания, условия жизни, климат, физико-химические факторы внешней среды).

Виды вакцин

Живые вакцины. Они состоят из живых, но ослабленных (аттенуированных) возбудителей или выбранных естественных авирулентных штаммов микроорганизмов. В настоящее время стало возможным создание живых вакцин методами генной инженерии. В качестве возбудителей берутся штаммы вирусов. Примеры живых вакцин: краснушная, гриппозная, полиомиелитная Сейбина, паротитная. Они содержат вирусы, которые при попадании в организм человека вызывают выработку всех звеньев иммунного ответа (клеточного, гуморального, секреторного). При использовании живых вакцин создается стойкий, напряженный, длительный иммунитет, но при этом имеется и ряд недостатков.

1. Ослабленный вакцинный вирус может приобрести вирулентность, т. е. стать возбудителем болезни (например, вакциноассоциированный полиомиелит).

2. Живые вакцины трудно комбинировать, так как при этом возможно смешение вирусов и вакцина может стать малоэффективной.

3. Живые вакцины обладают термолабильностью, т. е. могут терять свои свойства при изменении температуры хранения. К живым вакцинам относятся также вакцины, содержащие перекрестно реагирующие компоненты, которые вызывают в организме человека ослабленную инфекцию, защищающую его от более тяжелой. Пример такой вакцины – БЦЖ, которая содержит микобактерии туберкулеза крупного рогатого скота.

4. Живые вакцины имеют ряд противопоказаний: их нельзя вводить больным, имеющим иммунодефицит; больным, применяющим стероидные гормоны, иммуномодуляторы (супрессоры); людям, перенесшим радиотерапию; пациентам с заболеваниями крови (с лейкозами), опухолями лимфоидной ткани (лимфомами), а также беременным.

5. Живые вакцины содержат до 99% балластных веществ, поэтому обладают реактогенностью. Кроме того, они способны вызывать мутации клеток человеческого организма, что особенно важно для клеток репродуктивной системы.

6. Живые вакцины содержат контаминанты – загрязненные вирусы.

7. Их трудно точно дозировать.

Убитые вакцины (инактивированные).В них содержатся мертвые возбудители, они легко дозируются и комбинируются с другими вакцинами, обладают термостабильностью. Убитые вакцины вызывают выработку нескольких видов антител, усиливающих фагоцитоз микроорганизмов, например коклюшная вакцина. Она также обладает адъювантным действием, усиливая иммунный ответ на другой антиген, входящий в состав комбинированной (ассоциированной) вакцины – АКДС. Микроорганизмы инактивируют с помощью физических методов (температурных, радиации, УФ-облучения), химических (спирта, формальдегида). Но балласт (консервант), содержащийся в них (90—99%), обладает реактогенностью. Эти вакцины применяются не столь часто.

Недостаток: при использовании этих вакцин возникает только гуморальное (нестойкое) звено иммунитета, поэтому они действуют только определенное время, требуют введения в несколько приемов и повторной вакцинации на протяжении всей жизни. Часто вводятся с адъювантом (вспомогательным веществом, усиливающим иммунный ответ), представляющим собой соединения алюминия. Адъювант исполняет роль резервуара, в котором антиген сохраняется длительное время.

Живые вакцины выпускаются в сухом (лиофилизированном) виде, за исключением полиомиелитной вакцины. Убитые вакцины могут быть в лиофилизированном и в жидком виде.

Вакцины, инактивированные физическими или химическими способами, называются также корпускулярными (например, антирабическая, коклюшная, лептоспирозная, против энцефалита, гепатита А).

Химические вакцины содержат компоненты клеточной стенки или другие части микроорганизма. Из этих частей выделяются антигены, определяющие иммунные свойства микроба или вируса. К ним относятся полисахаридные вакцины (Менинго А + С, Тифим Ви, ацеллюлярные коклюшные вакцины.

Рекомбинантные вакцины. Они также получены методами генной инженерии. Это искусственно созданные антигенные компоненты микроорганизмов. При этом ген вирулентного микроорганизма встраивается в геном безвредного микроорганизма, который накапливает и продуцирует антигенные свойства.

Пример такой вакцины – вакцина против вирусного гепатита В (Комбитекс или Эувакс В). При ее приготовлении встраивают субъединицу гена вируса в дрожжевые клетки. Затем дрожжи культивируются, и из них выделяется НВsAg. Его очищают от дрожжевых включений. Этот способ приготовления вакцины называется рекомбинантным. Эта вакцина также содержит консервант и адсорбент в виде гидроокиси алюминия. Создаются также биосинтетические вакцины. Это искусственно создаваемые антигенные компоненты микроорганизмов (вакцина против вирусного гепатита В, ротавирусов).

Рибосомальные вакцины – для их получения используют рибосомы, имеющиеся в каждой клетке (бронхиальная и дизентерийная вакцины).

Анатоксины. Это вещества, вырабатываемые возбудителями. При приготовлении ряда вакцин невозможно использовать сам возбудитель, поэтому в этих случаях берется его токсин. Это столбнячный, дифтерийный, стафилококковый и некоторые другие токсины.

Анатоксины вызывают стойкий антитоксический иммунитет, их легко комбинировать и дозировать. Их получают путем обработки токсина формальдегидом в особых температурных условиях. При этом токсин обезвреживается, но его иммунные свойства сохраняются. В них добавляются химические вещества для утяжеления, так как анатоксины содержат очень небольшой антигенный фрагмент. Эти добавки определяют наличие отрицательных свойств препарата (могут вызывать воспаления, абсцессы). Вырабатываемый анатоксинами иммунитет только антитоксический. При применении анатоксинов возможно бактерионосительство и возникновение легких форм заболевания.

Иммуноглобулины и сыворотки.Они содержат антитела в готовом виде. Применяются для экстренной профилактики, а также с лечебной и профилактической целью. Они могут быть противомикробными, противовирусными и антитоксическими. При введении сывороток в организм человека поступает много балластных веществ, кроме того, часть сывороток получена от иммунизированного крупного рогатого скота и лошадей. Для предотвращения развития аллергических осложнений сыворотки вводятся по Безредке. Этот метод заключается в предварительном подкожном введении иммунного препарата в дозе 0,1—0,5 мл. В настоящее время эта доза считается несколько завышенной.

Иммуноглобулины – вместе с ними в организм поступают готовые антитела в достаточном количестве и быстро. Это преимущества иммуноглобулинов, но они быстро разрушаются, подавляют выработку собственных иммуноглобулинов, могут аллергизировать организм.

Уничтожение вакцинных препаратов: ампулы и емкости с неиспользованными остатками вакцин, сывороток, иммуноглобулинов, а также одноразовые шприцы не подлежат особой обработке. Все неиспользованные по каким-либо причинам ампулы с иммунопрепаратами должны быть направлены для уничтожения в районный центр санэпиднадзора.

Образование иммунного ответа.Важной особенностью у детей первого года жизни является то, что они обладают врожденным иммунитетом к некоторым инфекционным болезням. Происхождение этого иммунитета – трансплацентарное. Иммуноглобулины класса G проникают через плаценту с 16-й недели беременности. Таким образом, плод начинает получать готовые материнские антитела, и еще во внутриутробном периоде формируется пассивный индивидуальный иммунитет. Пассивным называется иммунитет, при котором организм приобретает готовые антитела, а не вырабатывает их сам в ходе вакцинации или перенесения инфекционного заболевания. После рождения ребенка индивидуальные материнские антитела начинают разрушаться начиная с 2-месячного возраста. К концу первого года жизни они полностью исчезают. Таким образом, организм новорожденного в течение первого года жизни защищен от тех инфекций, антитела к которым были получены от матери. Эти антитела могут мешать создаваемому прививочному иммунитету, и этот фактор учитывается при разработке календаря прививок.

Особенности иммунного ответа в человеческом организме на проникновение антигена определяет главная система гистосовместимости. Она локализована в VI хромосоме и обозначается HLA. HLA – это антигены, имеющиеся на лейкоцитах периферической крови. От них зависит высота иммунного ответа, уровень подавления образования антител. В иммунном ответе участвуют различные клетки: макрофаги, Т-лимфоциты (эффекторные, хелперы, супрессоры, Т-клетки памяти). Также в этом сложном процессе участвуют В-лимфоциты (В-клетки памяти), иммуноглобулины классов М, G, A, вырабатываемые плазматическими клетками, цитокины. Компоненты введенной вакцины захватываются макрофагами, которые расщепляют антиген внутри клетки и представляют части антигена на своей поверхности. Т-лимфоциты распознают их и активизируют В-лимфоциты. В-лимфоциты становятся клетками, образующими антитела.

Первичное введение вакцины проходит три периода.

1. Латентный. Это время между введением антигена и появлением антител в крови. Он может длиться от нескольких суток до 2—3 недель в зависимости от вида вакцины, дозы, состояния иммунной системы ребенка.

2. Период роста. В это время количество антител быстро увеличивается. Этот период продолжается от 4 дней до 3 недель (в зависимости от вида вакцины). Особенно быстро увеличивается количество антител на введение коревой, паротитной вакцин, что позволяет использовать их для активной иммунизации при экстренной профилактике. При введении коклюшных и дифтерийных компонентов АКДС уровень антител нарастает гораздо медленнее, чем в инкубационный период начала болезни, поэтому АКДС не используется в целях экстренной профилактики.

3. Период снижения. После достижения в крови максимального уровня количество антител начинает быстро снижаться, затем процесс замедляется. Он может продолжаться в течение нескольких лет и десятилетий.

Бактериофаги.Бактериофаги, или бактериальные вирусы (от сочетания «бактерия» и гр. phagos– «пожирающий»), представляют собой вирусы, способные внедряться в бактериальную клетку, инфицировать ее, репродуцироваться в ней и вызывать ее разрушение (лизис).

В настоящее время создано большое количество разнообразных фагов. В результате применения антибактериальной терапии при лечении инфекционных болезней появились резистентные ко многим антибиотикам микроорганизмы. Кроме того, при антибиотикотерапии возникают аллергические реакции, дисбактериозы и другие осложнения. Фаготерапия является безвредным биологическим методом лечения. В ряде случаев она незаменима (если по каким-либо причинам невозможно применение антибиотиков).

Бактериофаги выпускаются в виде растворов (во флаконах и ампулах) и в таблетированном виде. На сегодняшний день созданы и успешно применяются препараты бактериофагов против многих возбудителей (стафилококка, стрептококка, клебсиелл, протея, коли-бактерий), что имеет большое значение и при лечении внутрибольничных инфекций. Лечение бактериофагами дает хороший эффект при лечении дисбактериозов, хирургических, урологических, ЛОР-инфекций. Преимущество этой терапии заключается в строгой специфичности воздействия фага. Он вызывает гибель только своего конкретного вида микроба, не повреждая остальную нормальную микрофлору больного.

Доказана высокая эффективность терапии фагами гнойно-септических заболеваний новорожденных и детей раннего возраста.

Для достижения успешного результата необходимо предварительно исследовать чувствительность к бактериофагу микроорганизма. Новорожденным в первые дни фаги разводят кипяченой водой в 2 раза. Если нет побочных эффектов виде кожных высыпаний, рвоты, то бактериофаг применяется неразведенным. Обычно препараты фагов принимаются внутрь до еды, несколько раз в сутки (или в виде микроклизм). Можно один пероральный прием заменять ректальным в виде клизмы.

Дисбактериозы. Дисбактериоз – это такое состояние организма, при котором нарушается количественный состав или нормальное, естественное соотношение микроорганизмов в кишечнике.

Состав нормальной микрофлоры в организме человека образован аэробными и анаэробными микроорганизмами. В полости рта в основном присутствуют аэробы, состав микрофлоры кишечника (в особенности толстой кишки) на 95% образован главным образом бифидо– и лактобактериями. Кроме того, присутствуют условно-патогенные микроорганизмы, которые при определенных состояниях (ослаблении иммунной системы, лечении антибиотиками) могут стать источником болезни. Это синегнойная палочка, протей, стафилококки, грибы рода Кандида.

Функции нормальной микрофлоры: ферментообразующая, защитная, синтетическая, иммуногенная.

Причины дисбактериоза: иммунодефицитные состояния, длительное лечение антибактериальными препаратами, хронический панкреатит, гипо– или ахлоргидрия желудка, непроходимость кишечника, злоупотребление алкоголем.

Основные симптомы дисбактериоза: диарея, анемия, стеаторея, снижение массы тела.

Диагностика основана на жалобах больного (похудание, периодические боли и дискомфорт в животе, жидкий стул, неприятный вкус во рту, могут быть зуд кожи и высыпания), эндоскопическом исследовании толстого кишечника, данных рентгенологического исследования и посева кала на флору.

Лечение дисбактериозов длительное, оно включает комплекс мер, направленных на восстановление микрофлоры кишечника, улучшение его моторики и лечение сопутствующих заболеваний. Необходимо соблюдать диету, принимать бактериальные препараты для восстановления микрофлоры, спазмолитики для нормализации моторики кишечника, пробиотики. Наиболее эффективными и часто используемыми препаратами являются: бактериофаги, бифидум– и лактобактерин, линекс, бификол, ферментные комплексы.

Профилактика дисбактериоза: полноценное питание, включение в рацион овощей, фруктов, молочнокислых продуктов, уменьшение жирных мясных блюд, применение бактериальных препаратов в процессе антибиотикотерапии, отказ от назначения антибиотиков без крайней необходимости.

3. Календарь прививок, осложнения после вакцинации

Календарь профилактических прививок от 27.06.2001 г.

Таблица 1

Календарь профилактических прививок против вирусного гепатита В

Новорожденные в первые 12 ч прививаются от вирусного гепатита В.

Новорожденные на 3—7-ой день проходят вакцинацию БЦЖ против туберкулеза.

В 1 месяц – вторая вакцинация против гепатита В.

В 3 месяца – первая вакцинация вакциной АКДС (против дифтерии, коклюша, столбняка) и вакциной от полиомиелита (оральной полиомиелитной вакциной – ОПВ).

В 4—5 месяцев – вторая вакцинация вакциной АКДС и вакциной от полиомиелита (ОПВ).

В 6 месяцев – третья вакцинация вакциной АКДС и вакциной от полиомиелита (ОПВ).

В 12 месяцев – вакцинация против кори, краснухи, эпидпаротита.

В 18 месяцев – первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и вакцина от полиомиелита (ОПВ).

В 20 месяцев – вторая ревакцинация против полиомиелита.

В 6 лет – ревакцинация против полиомиелита (ОПВ) + вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи.

В 7 лет – ревакцинация против туберкулеза. Вторая ревакцинация АДС-М (против дифтерии, столбняка).

В 13 лет – вакцинация против краснухи (девочек).

В 14 лет – третья ревакцинация против дифтерии, столбняка. Ревакцинация против туберкулеза. Третья ревакцинация против полиомиелита.

Взрослые – ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.

Показания к проведению прививок

1. Плановые прививки для детей по календарю и военнослужащим.

2. Внеплановые прививки в случаях:

1) угрозы профессионального заболевания;

2) проживания и предстоящей поездки в эпидемиологически неблагополучный район;

3) экстренной вакцинопрофилактики лиц, контактирующих с источником инфекции.

Противопоказания к проведению прививок

1. Сильная реакция (повышение температуры тела, возникновение отека в месте введенной вакцины, гиперемия на первое или повторное введение).

2. Осложнения на первое или повторное введение.

3. Иммуносупрессия.

4. Иммунодефицитное состояние.

5. Злокачественные болезни крови, новообразования.

6. Прогрессирующие заболевания нервной системы.

7. Беременность.

8. Аллергические реакции, анафилактический шок.

Прививки против вирусного гепатита В в настоящее время проводятся в первую очередь детям, относящимся к группе повышенного риска инфицирования. Если родители пожелают, ребенок любого возраста может быть привит против гепатита В (по схеме 0—1—6 месяцев) трижды с интервалами в 1 месяц после первой прививки и 5 месяцев – после второй. Прививка производится здоровому ребенку. Осмотрев ребенка, врач направляет его на прививку. Сделав прививку, необходимо соблюдать щадящий режим, ограничиваются контакты с детьми и взрослыми, чтобы не заразить ребенка какой-либо инфекцией. В первые дни после вакцинации из диеты ребенка следует исключить продукты, содержащие аллергены, – наваристые бульоны, консервы, яйца, рыбу, цитрусовые, орехи, шоколад. Детям, находящимся на грудном вскармливании, не рекомендуется вводить прикорм, менять режим и состав питания. Следует знать и о возможности реакции на введение той или иной вакцины. У ребенка поствакцинальная реакция после прививки считается нормой, крайне редко возникают осложнения, требующие обращения к врачу.

Прививка против туберкулеза. После рождения (на 3—7-й день жизни) ребенок получает первую в жизни прививку против туберкулеза вакциной БЦЖ или БЦЖ-М. Повторная вакцинация (ревакцинация) при необходимости проводится в 7 и 14 лет неинфицированным детям после отрицательных туберкулиновых проб. В случае, если по каким-либо причинам вакцинация против туберкулеза в роддоме не была проведена, ее следует провести при первой же возможности. В том случае, если вакцинация была отложена более чем на 2 месяца, прививку БЦЖ или БЦЖ-М проводят только при условии отрицательного результата туберкулиновой пробы – реакции Манту – сразу после ее определения. Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в наружную поверхность плеча левой руки. После проведения прививки развивается нормальная реакция: на 4-й день в месте введения вакцины образуется пятнышко размером 2—3 мм, а через 1—1,5 месяца на его месте появляется папула (возвышение над уровнем кожи до 5 мм ), переходящая в инфильтрат, иногда изъязвляющийся в центре. В дальнейшем образуется корочка, после отпадения которой остается втянутый рубчик размером 5—7 мм в диаметре. Наличие рубчика свидетельствует об успешно проведенной прививке БЦЖ, делается отметка в медицинской карте развития ребенка и прививочном сертификате. В период инфильтрации и изъязвления родителям необходимо следить за соблюдением гигиены: белье, соприкасающееся с местом введения вакцины, должно быть чистым, проглаженным, при купании ребенка место вакцинации следует оберегать от травмирования – не тереть губкой, мочалкой, не трогать руками, на место прививки нельзя накладывать какие-либо повязки.

Вакцинопрофилактика полиомиелита осуществляется живой полиомиелитной вакциной Сэбина, а иногда инактивированной вакциной Солка. Разрешены к применению две зарубежные вакцины против полиомиелита: Полно Сэбин Веро – живая вакцина, Imovax Polio– инактивированная вакцина. Вакцину Сэбина капают в рот стерильной пипеткой или шприцом до еды, в течение часа после прививки ребенку не разрешается есть и пить. При срыгивании или рвоте ребенку дают еще одну дозу. С 2002 г . детей вакцинируют также трехкратно начиная с 3-месячного возраста, но интервал между прививками увеличен до 1,5 месяцев (3—4,5—6 месяцев). Ревакцинация проводится в 18 месяцев, 20 месяцев и в 14 лет.

Вакцинопрофилактика коклюша, дифтерии и столбняка проводится трехкратно в 3—4—5 месяцев, ревакцинация – в 18 месяцев, с 2002 г . согласно новому календарю прививок – в 3—4,5—6 месяцев. Иммунизацию можно сочетать с прививкой против полиомиелита. Вакцина вводится внутримышечно, предпочтительно в передненаружную поверхность бедра или в ягодицу. Для вакцинации используется адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина – АКДС. В ее состав входят убитые коклюшные микробы, дифтерийный и столбнячный анатоксины. Кроме отечественной, разрешена к применению вакцина Тетракокк (фирма Пастер-Мерье, Франция), содержащая коклюшный компонент, дифтерийно-столбнячный анатоксин и убитую полиомиелитную вакцину. После 4 лет, когда коклюш перестает быть опасной для жизни ребенка инфекцией, применяются вакцины без коклюшного компонента: АДС – вакцина, содержащая дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М – вакцина, содержащая адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, дифтерийно-столбнячный анатоксин (ДТ ВАКС). В 6 и 16 лет проводится ревакцинация вакциной АДС-М; в 11 лет – АД-М – адсорбированным дифтерийным анатоксином с уменьшенным содержанием антигена. С 2002 г . ревакцинация против дифтерии и столбняка осуществляется в 7 и 14 лет. Для ревакцинации подростков и взрослых может использоваться вакцина ИНОВАКС ДТАдюльт, содержащая дифтерийно-столбнячный анатоксин. После введения АКДС, АДС, АДС-М чаще всего в первые 3 дня могут наблюдаться неопасные для ребенка местные и общие реакции в виде покраснения и небольшого (не более 2,5 см в диаметре) уплотнения на месте укола, сохраняющиеся в течение нескольких дней, или в виде кратковременного недомогания, умеренного повышения температуры тела. Эти реакции быстро проходят, но о том, что реакция была, необходимо сообщить врачу.

Вакцинопрофилактика кори. Для иммунопрофилактики кори используют отечественную живую ослабленную вакцину Л-16, а также зарубежные – живую коревую вакцину Рувакс и тривакцину, иммунизирующую ребенка сразу против трех инфекций – кори, эпидемического паротита и краснухи. Осуществление вакцинации детей происходит с 12 месяцев, ревакцинации – в 6 лет. Введение вакцины происходит подкожно под лопатку или в область плеча. Бывают случаи, когда в течение 1—2 дней наблюдается легкое покраснение (или отек ткани) в месте введения вакцины. Изредка в интервале с 6-го по 18-й день после прививки может быть состояние недомогания (снижение аппетита, повышение температуры, небольшой насморк, покашливание, иногда – кореподобная сыпь). Через 3—5 дней все симптомы исчезают, и состояние ребенка нормализуется. Лечения, как правило, не требуется. Дети с реакцией на вакцинацию против кори незаразны.

Лекция №3. Лечение кишечных инфекций.

Дизентерия (шигеллез) – инфекционное заболевание, поражающее толстый кишечник и характеризующееся интоксика-цией по типу нейротоксикоза. Заражение происходит энтеральным путем.

Лечение. Больных дизентерией госпитализируют в инфекционный стационар, особенно больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами, детей – в возрасте до 3 лет, ослабленных, а также при невозможности организовать лечение на дому. По эпидемиологическим показаниям госпитализируются дети, посещающие дошкольные учреждения, работники питания, лица, проживающие в общежитиях. Диетотерапия проводится с учетом возраста. В первые 2—3 дня уменьшают объем пищи на 1/4—1/2 в зависимости от тяжести состояния и используют принципы механического щажения. С целью восполнения потери жидкости и электролитов, коррекции кислотно-основного состояния, обменных нарушений проводится регидратационная терапия. В качестве этиотропных препаратов назначают антибиотики, сульфаниламиды, интетрикс, фуразолидон. Можно использовать дизентерийный бактериофаг. Назначают комплекс витаминов. Для восстановления микрофлоры назначают биопрепараты (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бификол и др.), ферментотерапию, фитотерапию. При затяжном те-чении применяют иммунокорригирующие препараты. Для преду-преждения рецидивов дизентерии необходимо тщательное выяв-ление и лечение сопутствующих заболеваний.

Степени дегидратации у детей. При многих инфекционных болезнях в числе симптомов присутствуют рвота и частый стул. Чаще всего это наблюдается при кишечных инфекциях, вызванных шигеллами, стафилококками, протеем, сальмонеллами и др. Дегидратация чаще развивается у детей в связи с компенсаторными возможностями детского организма.

I степень – легкая. Потеря веса составляет до 5% массы тела. Частота стула и рвоты – до 6 раз в сутки, умеренная жажда, больные капризны, возбуждены, тургор и эластичность кожи сохранены, наблюдается некоторая сухость слизистых, тоны сердца и качества пульса в пределах нормы. Наблюдается умеренная тахикардия, голос сохранен, диурез уменьшен незначительно, температура тела повышена.

II степень – среднетяжелая. Это стадия потери внутриклеточного калия и натрия. Дефицит веса – до 9%. Частота стула и рвоты – до 10 раз в сутки, жажда резко выражена, но больные отказываются от питья, так как присутствует тошнота. Состояние беспокойства переходит в вялость и заторможенность, тургор и эластичность кожи снижены, складка собирается с трудом, слизистые оболочки и глазные яблоки сухие, сердечные тоны приглушены, значительная тахикардия, пульс слабого наполнения, температура тела высокая. Диурез снижен. Наблюдается небольшая осиплость голоса.

III степень – тяжелая. Это стадия дефицита солей. Потеря массы тела составляет более 10%. Стул и рвота – без счета, больные отказываются от еды и питья, наблюдается апатия и адинамия, черты лица заострены, конечности холодные на ощупь, возможна потеря сознания. Тургор кожи резко снижен, кожная складка не расправляется, глаза резко запавшие, мягкие глазные яблоки, слизистые сухие и кровоточащие, развивается ДВС-синдром, тоны сердца глухие, брадикардия, диурез в стадии олигурии, переходящей в анурию. Температура тела ниже нормы, афония.

При легкой степени дегидратации используется оральная ре-гидратация с расчетом вводимой жидкости 40—50 мл/кг веса. Регидратация занимает 4 ч.

При среднетяжелой степени обезвоживания расчет жидкости составляет 60—90 мл/кг. Регидратация проводится в течение 6 ч, дальнейшее введение растворов назначается с учетом потери жидкости с рвотой и стулом. На каждую порцию потерянной жидкости вводится раствор из расчета 10—15 мл/кг.

При тяжелой степени восполнение жидкости составляет 100—120 мл/кг. В этой стадии большая часть растворов вводится внутривенным путем.

Для оральной регидратации используются следующие растворы: регидрон, хлоралит, цитрат глюкосолан.

Прогноз. Дальнейший прогноз дизентерии благоприятен. Пере-ход в хроническую форму наблюдается в 1—2% случаев после проведенной терапии.

Профилактика. Перенесшие дизентерию пациенты выписываются не ранее, чем через 3 дня после полного выздоровления. Кроме того, необходимыми критериями являются нормализация стула, температуры тела, однократный отрицательный бактериологический анализ, который должен проводиться не ранее чем через 2 дня после отмены антибиотикотерапии. Работники питания и лица, приравненные к ним, а также больные хронической дизентерией подлежат диспансерному наблюдению. Срок диспансерного наблюдения составляет 3—6 месяцев. В случаях, если больной остается дома, в квартире проводят текущую дезинфекцию. За лицами, находившимися в контакте с больными, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней.

Сальмонеллез – острое инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллами, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями – от бессимптомного носительства до тяжелейших септических форм. Чаще протекает с преимущественным поражением органов пищеварения (в виде гастроэнтеритов, колитовы), тяжелой длительной интоксикацией, упорной диареей, эксикозом.

Лечение. Госпитализация в стационар осуществляется по клиническим и эпидемиологическим данным. Режим постельный или полупостельный, диетотерапия. При гастроинтестинальной форме как можно раньше промывают желудок и кишечник 2—3 л воды или 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия. Промывание проводят с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод. При легких формах ограничиваются промыванием желудка, диетой и питьем солевых растворов. Обычно используют раствор следующего состава: натрия хлорида – 3,5 г , калия хлорида – 1,5 г , гидрокарбоната натрия – 2,5 г , глюкозы – 20 г на 1 л питьевой воды. Проводится регидратационная терапия с назначением при эксикозе I—II степени оральной регидратации глюкозо– солевыми растворами (регидроном, оралитом), а при эксикозе III степени одновременно с оральным введением жидкости осуществляют инфузионную терапию, учитывая физиологические потребности и патологические потери. В качестве этиотропной терапии применяют аминогликозиды, цефалоспорины и др. В качестве специфической этиотропной терапии назначают сальмонеллезный бактериофаг и комплексный иммуноглобулиновый препарат. В случае средней тяжести течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, отсутствия рвоты и выраженных нарушений гемо-динамики жидкость также можно вводить пероральным путем. При нарастании обезвоживания регидратацию проводят так же, как и при холере. При развитии инфекционно-токсического шока, помимо полиионных растворов, вводят гемодез, полиглюкин, реополиглюкин по 400—1000 мл, назначают 60—90 мг преднизолона или 125—250 мг гидрокортизона в/в струйно, через 4—6 ч переходят на капельное введение (до 120—300 мг преднизолона в сутки). Одновременно вводят дезоксикортикостерона ацетат по 5—10 мг в/м через каждые 12 ч. Тифоподобные формы лечат так же, как брюшной тиф. При септических формах комбинируют длительное назначение ампициллина (4—6 г/сут) с хирургическим лечением гнойных очагов. Назначают биопрепараты, ферменты, фитотерапию по окончании курса антибиотикотерапии.

Прогноз. В большинстве случаев наступает выздоровление. У отдельных больных формируется хроническое бактерионосительство при всех клинических вариантах течения.

Профилактика. Ветеринарно-санитарный надзор за забоем скота, контроль за приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления и проведения двукратного бактериологического исследования кала.

Эшерихиозы – острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными кишечными палочками, характеризующееся поражением ЖКТ и развитием интоксикационного и диарейного синдромов. Протекают с преимущественным поражением кишечника.

Лечение. При легких формах эшерихиозов у взрослых можно ограничиться патогенетической и симптоматической терапией. Из этиотропных препаратов используют преимущественно амино-гликозиды, цефалоспорины. При водянистых диареях назначают энтеросорбенты. При выраженном токсикозе применяют инфузионную терапию. При тяжелых формах применяется коли-протейный энтеральный лактоглобулин, бактериофаги.

Прогноз у взрослых и детей старше года благоприятный, наи-более тяжело заболевание протекает у детей первого полугодия жизни. Профилактика должна быть особенно строгой во всех лечебных детских учреждениях, где находятся дети первого года жизни (особенно первого полугодия). Уделяют внимание преду-преждению заноса инфекции в эти учреждения, раннему выявлению и изоляции больных. Для этого обследуют на эшерихиозы беременных перед родами, а также рожениц, родильниц и новорожденных, у которых можно заподозрить эшерихиозную инфекцию, и в случае выявления изолируют заболевших, обследуют персонал на носительство патогенных эшерихий. При эшерихиозах взрослых профилактику проводят так же, как при дизентерии.

Ротавирусная инфекция – это острое инфекционное заболевание, вызываемое ротавирусами и характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта, симптомами общей интоксикации, дегидратацией с преимущественной заболеваемостью детей. Обусловливает около половины всех кишечных расстройств у детей первых 2 лет жизни.

Лечение. Диетотерапия (ограничение молока, молочных и богатых углеводами продуктов). Основой являются патогенетические методы терапии, прежде всего восстановление потерь жидкости и электролитов, в связи с этим проводится оральная регидратация. При обезвоживании I—II степени растворы дают перорально. По рекомендации ВОЗ используют следующий раствор; хлорид натрия – 3,5 г , гидрокарбонат натрия – 2,5 г , хлорид калия – 1,5 г , глюкоза – 20 г/л. Раствор дают пить малыми дозами через каждые 5—10 мин. Помимо раствора рекомендуются другие жидкости (чай, морс, минеральная вода). Назначают энтеросорбентную терапию (энтеродез, полифепан, смекту), ферментотерапию (мезим-форте, креон). Назначение антибиотиков противопоказано. Из этиотропных средств назначается комплексный иммуноглобулиновый препарат или антиротавирусный оральный иммуноглобулин.

Прогноз носит благоприятный характер.

Профилактика. Больных изолируют на 10—15 дней. В слу-чаях легких форм больные могут оставаться дома под наблюдением врача, если обеспечиваются лечение и достаточная изоляция. В квартире проводится текущая и заключительная дезинфекция. Специфическая профилактика не разработана.

Холера – это острое инфекционное заболевание, эпидемиче-ское распространение которого наблюдается в летне-осенний период. Характерными являются быстрая потеря жидкости в результате возникновения обильного водянистого поноса и рвоты, нарушения водно-электролитного баланса. Относится к особо опасным инфекциям.

Лечение проводится в стационаре, но в определенных слу-чаях по неотложным показаниям оно может быть начато в домашних условиях. Больным с крайней степенью обезвоженности и явлениями гиповолемического шока (падением АД, резчайшей тахикардией или отсутствием пальпаторно определяемого пульса, одышкой, цианозом, отсутствием мочи) для возмещения объема потерянной жидкости и электролитов немедленно вводят струйно в/в теплый (38—40 °С) стерильный солевой раствор типа «Трисоль» (1000 мл стерильной апирогенной воды, 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия). В ряде случаев при затруднении проведения венепункции проводят венесекцию. В течение первого часа лечения пациентам с явлениями гиповолемического шока вводят солевой раствор в количестве, составляющем 10% массы тела (при массе больного 75 кг – 7,5 л раствора), а затем переводят пациента на капельное введение раствора со ско-ростью 80—100 капель в 1 мин. Общий объем восполняемого солевого раствора определяется количеством выделенной при диарее и с рвотными массами жидкости (например, если за 2 ч после окончания струйного введения раствора больной потерял 3 л жидкости, ему необходимо введение в это же время равного коли-чества солевого раствора). При пирогенной реакции на вводимый солевой раствор (при ознобе, повышении температуры тела) жидкость вводят более медленно и назначают через инфузионную систему в/в по 1—2 мл 2%-ного раствора промедола и 2,5%-ного раствора пипольфена или 1%-ного раствора димедрола. При более выраженных реакциях вводят в/в 30—60 мг преднизолона. Когда рвота прекращается, больным назначают тетрациклин внутрь по 0,3 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Материал для бактериологического анализа берется до назначения антибиотика. Сердечные гликозиды, прессорные амины, плазма, компоненты крови, коллоидные растворы не используются для выведения больных из гиповолемического шока при холере.

Прогноз при своевременно начатом лечении больных холерой, в том числе с крайне тяжелым течением, благоприятный.

Профилактика. При подозрении на холеру больные должны быть немедленно госпитализированы. При выявлении подобных больных в домашних условиях, в гостиницах и при других обстоя-тельствах врач до их госпитализации должен принять меры к изоляции заболевших от окружающих и срочно сообщить о заболевании главному врачу своего учреждения. Главный врач ставит в известность о случае заболевания санитарно-эпидемиологиче-скую станцию и отдел (городской, районный) здравоохранения. Одновременно составляется список лиц, контактировавших с больным, после госпитализации больного их должны поместить в отделение для контактных. В помещении, в котором находился больной холерой, после его госпитализации проводится заключительная дезинфекция.

Тифопаратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы А и В) – это группа острых инфекционных заболеваний с фекально-оральным путем передачи, вызываемых сальмонеллами и сходных по клинической картине. Проявляются лихорадкой, общей интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразным поражением лимфатического аппарата кишечника. Их относят к кишечным антропонозам. Основным источником инфекции в последнее время считаются хронические бактерионосители сальмонелл.

Лечение. Назначают антибактериальную терапию (левомицетин по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки до 10—12-го дня нормальной температуры). При тяжелых формах антибиотикотерапию соче-тают с коротким курсом (5—7 дней) глюкокортикоидов (преднизолон по 30—40 мг/сут). Используется патогенетическая терапия (витамины, оксигенотерапия, введение вакцин). Постельный режим должен соблюдаться при этом до 7—10-го дня нормализации температуры. При кишечном кровотечении больному назначают строгий постельный режим, холод на живот, викасол (1 мл 1%-ного раствора), аминокапроновая кислота (200 мл 5%-ного раствора). При перфорации кишечника – неотложное оперативное вмешательство для предотвращения кишечного кровотечения и связанных с ним осложнений. Лечение хронического бактерионосительства не разработано.

Прогноз благоприятный при своевременно начатом лечении. При тяжелых формах и наличии осложнений (особенно перфорации кишечника) прогноз хуже. Трудоспособность восстанавли-вается через 1,5—2 месяца от начала болезни.

Профилактика. Санитарный надзор за питанием и водоснабжением. Реконвалесцентов выписывают после троекратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи и одно-кратного исследования желчи (порций В и С).

Переболевшие состоят на учете санитарно-эпидемиологиче-ской станции в течение 2 лет (работники пищевых предприятий – 6 лет). Изоляция больных прекращается с 21-го дня нормальной температуры тела. По показаниям проводят специфическую иммунизацию. В очаге проводят заключительную дезинфекцию.

        Пищевые отравления бактериальными токсинами – заболевания, причиной которых является употребление продуктов, обсемененных различными микроорганизмами и содержащих бактериальные токсины. К ним относятся отравления токсинами ботулизма, Cl. perfringens и стафилококковые отравления.

        Лечение. Для очищения организма от токсинов желудок промывается водой или 5%-ным раствором гидрокарбоната натрия, после этого хороший эффект для ликвидации стафилококкового токсина дает употребление солевого слабительного. При значительной потере жидкости организмом (при отравлении токсином клостридий) проводится комплекс мероприятий по восстановлению водно-электролитного баланса. Если состояние больного оценивается как среднетяжелое, в/в капельно вводится изотонический раствор нат-рия хлорида или равные его объемы с 5%-ным раствором глюкозы в количестве 1000—1500 мл. При утяжелении состояния хороший восстанавливающий эффект дает применение раствора «Трисоль». Состав его следующий: 1000 мл апирогенной стерильной воды, 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия. «Трисоль» рекомендуется комбинировать с коллоидными растворами, которые способствуют выведению токсинов из организма, восстановлению микроциркуляции. Принципы регидратации такие же, как при терапии больных холерой. При стафилококковых отравлениях используются антибактериальные препараты, но, учитывая анаэробный характер действия клостридий и риск развития сепсиса, назначаются антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин, эритромицин).

        Прогноз при стафилококковых отравлениях благоприятный. При отравлениях токсинами клостридий прогноз серьезный, особенно при развитии анаэробного сепсиса.

        Профилактика заключается в проведении мероприятий по уменьшению и ликвидации стафилококкового носительства среди работников службы питания (по предупреждению и лечению гнойничковых заболеваний кожи, лечению хронических воспалительных заболеваний носоглотки, верхних дыхательных путей). Не допускаются к работе лица, имеющие гнойничковые заболевания. Важным фактором является правильное хранение готовых блюд, исключающее размножение этих стафилококков. Профилактика отравлений токсинами клостридий заключается в контроле за забоем скота, а также в соблюдении правил хранения, обработки и транспортировки мяса.

        Ботулизм – это тяжелое токсическое инфекционное заболевание, характеризуется поражением нервной системы преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

        Лечение. Больным ботулизмом показаны промывания желудка, кишечника 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия, сифонные клизмы, солевые слабительные ( 30 г сульфата магния в 500 мл воды). Введение специфической сыворотки (А, В, Е) должно производиться в кратчайшие сроки. Сыворотка типа А вводится в количестве 10 000—15 000 ME, типа В – 5000—7500 ME и типа Е – 15 000 ME. Сыворотку предварительно нагревают до 37 °С и вводят в/в (после предварительной внутрикожной пробы с разведенной 1 : 100 сывороткой). При тяжелых формах болезни сыворотку вводят в тех же дозировках в/м дополнительно 1—2 раза с интервалом 6—8 ч. Назначают также 5%-ный раствор глюкозы п/к или в/в, изотонический раствор хлорида натрия (до 1000 мл), мочегонные средства. В случае нарастания асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей производят трахеотомию. Наличие паралича дыхания говорит о том, что больного необходимо перевести на искусственную вентиляцию легких.

        Прогноз серьезный. Даже при современных методах терапии и диагностики летальность при ботулизме высока и составляет 15—30%. Срок пребывания больного в стационаре составляет не менее 1—2 месяцев.

        Профилактика. Проверка консервированных продуктов перед употреблением, уничтожение бомбажных банок. Разъяснение правил домашнего консервирования и хранения консервов. Нагревание до 100 °С (в течение 30 мин) консервированных в домашних условиях грибов и овощных консервов перед употреб-лением (для разрушения ботулотоксина). Лицам, принимавшим в пищу вместе с заболевшим инфицированный продукт, с целью профилактики вводятся сыворотки (в/м А, В, Е по 1000—2000 МЕ каждого типа и проводится наблюдение в течение 10—12 дней).

Лекция №4. Лечение респираторных инфекций.

Грипп (Grippus, Influenza) — острая инфекционная болезнь с аэрозольным меха-

низмом передачи возбудителя,  характеризующаяся массовым  распространением,

кратковременной  лихорадкой,   интоксикацией  и  поражением  воздухоносных

путей, а также большой частотой возникновения осложнений.

Меры проФ илактики

Специфические

Для  специфической  профилактики  гриппа  используют  живые  или  инактиви-

рованные  вакцины.  Вакцинацию  проводят  в  осенне-зимний  период.  Защитный

эффект  сохраняется  не  менее  года.  В  настоящее  время  применяют  инактивиро-

ванные  гриппозные   вакцины,  обладающие  низкой  реактогенностью,  высокой степенью  безопасности  и  достаточной  иммуногенностью.  Вакцинация  снижает

уровень заболеваемости  и  способствует  более  лёгкому  неосложнённому течению

заболевания.

неспецифические

Профилактику  гриппа   сводят  к  изоляции  пациентов,  оказанию  врачебной

помощи  на  дому  при  появлении  эпидемических  вспышек.  На  время  эпидемии

в  стационарах  отменяют  визиты  к  больным,  ограничивают  посещение  детьми

зрелищных мероприятий. Лица, находящиеся в  постоянном контакте с больным,

должны  носить  4-слойные  марлевые  повязки  (маски)  как  в  больницах,  так  и  в

домашних условиях.

Для неспецифической профилактики применяют:

G химиопрепараты  [римантадин,  осельтамивир,  арбидол♠   (метилфенилтио-

метил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этило-

вый эфир)];

G иммунопрепараты (препараты интерферона и индукторы интерферона).

Применяют  методы  и  средства,  предупреждающие  заражение  (адаптогены,

витамины, закаливание).

Необходимо проветривать помещение, где находятся больные. Рекомендовано

ультрафиолетовое  облучение  и влажная  обработка помещений 0,2–0,3% раство-

ром хлорамина Б♠или другими дезинфицирующими средствами. Бельё, полотенца

и носовые  платки больных  необходимо кипятить, а  полы  и мебель следует обра-

батывать дезинфицирующими растворами.

показания к госпитализации

Госпитализации  подлежат  пациенты  с  тяжёлым  или  осложнённым  течением

гриппа, а также  с рядом  сопутствующих заболеваний: тяжёлыми формами сахар-

ного диабета, хронической ИБС, хроническими неспецифическими заболевания-

ми лёгких, болезнями крови, заболеваниями ЦНС.

К синдромальным показаниям для госпитализации относят:

G высокую лихорадку (выше 40 °С);

G нарушения сознания;

G многократную рвоту;

G менингеальный синдром;

G геморрагический синдром;

G судорожный синдром;

G ДН;

G сердечно-сосудистую недостаточность.

Госпитализацию и изоляцию больных проводят также по эпидемиологическим

показаниям. (Общежития, интернаты, детские дома, гостиницы, транспорт, воин-

ские коллективы, учреждения пенитенциарной системы.)

лечение

режим. диета

Рекомендован  постельный  режим  в  течение  всего  лихорадочного  периода.

Назначают  полноценную  диету,  включая  молочнокислые  продукты,  фруктовые

и  овощные  соки.  Для  дезинтоксикации  применяют  обильное  тёплое  питьё  до

1,5–2  л/сут  (чай,  соки,  отвар  шиповника,  отвар  липового  цвета,  минеральные

щёлочные воды, молоко).

Медикаментозное леченние

Противовирусные  препараты  показаны  при  среднетяжёлом  и  тяжёлом  тече-

нии заболевания,  а  также  больным  с сопутствующими  патологиями,  обострение

которых  может  представлять  угрозу  для  жизни.  Этиотропное  лечение  включает

назначение  ЛС  адамантанового  ряда  (например,  римантадина).  Ремантадин♠

(римантадин)  обладает  противовирусной  активностью  в   отношении  штаммов

вируса  гриппа А.  Эффективен  при  назначении  в  первые 2 сут  течения  заболева-

ния. Принимают внутрь после еды (запивая водой) по схеме: в 1-е сутки — 300 мг

в  три  приёма; на  2-е  и 3-и  сутки  —  200 мг  в  два  приёма; на  4-е  сутки  — 100 мг

одномоментно.  Альгирем♠  (римантадин)  —  0,2%  раствор  римантадина  в  сиропе

(для лечения гриппа А у  детей). Курс лечения: 4 сут  в соответствии с возрастным

режимом дозирования.

При лечении гриппа, вызванного  вирусами серотипов А и В,  эффективны пре-

параты группы ингибиторов нейраминидазы (например, осельтамивир, назначае-

мый по 150 мг в два приёма в течение 5–7 сут).

Препарат выбора — арбидол♠ (группа индолов) — противовирусное ЛС с интер-

ферониндуцирующими,  иммуномодулирующими  и  антиоксидантными  свойства-

ми. Эффективен в отношении вирусов А и В. Назначают по 600 мг/сут в 3 приёма

в течение 5–7 сут.

Альтернативные  ЛС  —  интерфероны  и  индукторы  интерферона.   Наиболее

распространённые  препараты  интерферона:  интерферон  лейкоцитарный  челове-

ческий и рекомбинантные соединения (интерферон альфа-2).  Применяют также

индукторы  интерферона:  тилорон,  циклоферон♠    (меглумина  акридонацетат),

оксодигидроакридинилацетат  натрия  —  синтетические  соединения;  кагоцел♠,

ридостин♠ (натрия рибонуклеат) — природные соединения.

Проводят  дезинтоксикацию:  5%  раствором  глюкозы  или  реополиглюкином♠

[декстран (ср. мол. масса 30 000–40 000)]. Назначают вазо- и кардиопротекторные

препараты.  Для  предупреждения  или  лечения  начинающегося  отёка  мозга  (или

лёгких) назначают фуросемид по 40–80 мг/сут.

С этой же целью вводят преднизолон по 300–500 мг/сут. Для ликвидации ДВС

применяют гепарин♠, дипиридамол, пентоксифиллин, свежезамороженную  плаз-

му. При гипертермии показаны препараты ацетилсалициловой кислоты и параце-

тамола с тщательным учётом противопоказаний.

Целесообразно  применение  препаратов  антипротеазного  действия  (например,

апротинина).

Для   улучшения   мозгового   кровообращения   назначают   пентоксифиллин.

Больным  с тяжёлой формой заболевания  необходима оксигенотерапия  (ингаля-

ции кислородно-воздушной смесью).

Следует  постоянно  следить  за  проходимостью  верхних  дыхательных  путей,

проводить аспирацию мокроты и слизи при помощи электроотсоса. Необходима

коррекция   нарушений  кислотно-щёлочного  состояния   крови.  При   появлении

сердечной  недостаточности  применяют  сердечные  гликозиды  (ландыша  травы

гликозид, уабаин), 10% раствор сульфокамфокаина.

Назначают блокаторы Н2-рецепрторов.  Для уменьшения проницаемости сосу-

дов — аскорбиновую кислоту, рутозид.

Аденовирусная  инфекция  —  группа  антропонозных  острых  вирусных  заболе-

ваний с поражением слизистых оболочек  дыхательных путей,  глаз, кишечника  и

лимфоидной ткани преимущественно у детей и лиц молодого возраста.

Меры проФ илактики

В профилактике аденовирусных заболеваний основная роль принадлежит мето-

дам повышения неспецифической резистентности организма (закаливание, рацио-

нальное  питание).  Во  время  эпидемических  вспышек  контактным  лицам  назна-

чают  интерферон  или  препараты  из  группы  индукторов  интерферона.  В  очаге

проводят  текущую  дезинфекцию.  Во  время  вспышек  аденовирусных  инфекций

детей разобщают на срок не менее 10 дней после выявления последнего больного.

показания к госпитализации

Лечение большинства больных проводят в домашних условиях. Госпитализации

подлежат больные с тяжёлой формой болезни, с осложнениями, сопутствующими

заболеваниями, а также по эпидемиологическим показаниям.

лечение

режим. диета

В лихорадочном  периоде  показан  постельный  режим.  Специальной  диеты не

требуется.

Медикаментозная терапия

В  большинстве  случаев  при  неосложнённой  форме  аденовирусной  инфекции

этиотропную терапию не назначают.  При тяжёлом течении инфекционного про-

цесса  возможно  назначение  арбидола♠,  препаратов  интерферона  и  его  индукто-

ров. Среди  препаратов  интерферона  лейкоцитарного  человеческого используют:

интерферон лейкоцитарный человеческий сухой 2 раза в сутки в оба носовых хода

по 5 капель  (по  0,25 л),  интерлок  по  1  капле 10  раз  в  сутки  в  каждый  глаз  (для

лечения  конъюнктивита),  лейкинферон  для  инъекций  сухой  (вводят  в/м,  инга-

ляционно)  100  тыс.  МЕ.  Антибиотики  показаны  при  присоединении  вторичной

бактериальной инфекции.

прогноз

Прогноз  обычно  благоприятный.  Выписка  из  стационара  проводится  после

клинического выздоровления.

диспансеризация

Диспансерное наблюдение не проводят.

        Острые респираторные заболевания (ОРЗ, острые респираторно-вирусные инфекции, ОРВИ) широко распространены, характеризуются общей интоксикацией и преимущественным поражением слизистых оболочек дыхательных путей. Относятся к антропонозным инфекциям с воздушно-капельным механизмом передачи. Чаще болеют дети. Встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.

        Лечение. При неосложненных ОРЗ больных лечат в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами болезни, а также лица из организованных коллективов. Антибактериальные препараты назначают лишь при присоединении бактериальной инфекции и наличии микробных осложнений (отитов, пневмоний, синуситов и др.). Во время лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим. Назначают витаминотерапию (витамин С – до 300 мг). Для уменьшения кашля используют паровые ингаляции, отхаркивающие средства. При выраженном рините в нос закапывают галазолин, нафтизин, санорин и др. В случае необходимости назначают другие симптоматические средства. Можно использовать антигриппин, представляющий собой комплекс симптоматических препаратов. При тяжелых формах болезни возможно введение в первые дни болезни нормального человеческого иммуноглобулина (гамма-глобулина) по 6 мл м/в. При развитии синдрома ложного крупа у детей необходимо увлажнять воздух в помещении (развешивать мокрые простыни, ставить посуду с теплой водой), накладывать теплые или горячие компрессы на область шеи.

        Прогноз благоприятный. Средняя продолжительность нетрудоспособности – 5—7 дней.

        Профилактика. Изоляция больного от окружающих, выделение индивидуальной посуды, которую следует продезинфицировать. Мероприятия в очагах инфекции такие же, как при гриппе. К профилактическим мерам относятся также закаливание, общеукрепляющие процедуры, полноценный летний отдых, здоровый образ жизни (соблюдение режима дня, регулярные прогулки, соответствующий возрасту сон, употребление свежих фруктов, чеснока и лука).

        Парагрипп – это заболевание респираторного тракта, характеризующееся умеренной интоксикацией с преимущественным поражением слизистых оболочек носа и гортани.

        Лечение. Этиотропная терапия, седативная терапия, гормональная терапия, десенсибилизирующая терапия, инфузионная терапия, симптоматическая терапия. Проведение ингаляций, физиотерапия. Возможна назотрахеальная интубация.

Дифтерия – острая инфекционная заболевание с воздушно– капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными токсигенными коринебактериями, характеризуется крупозным или фибринозным воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции (в зеве, носу, гортани, трахее, реже) в других органах и общей интоксикацией.

показания к госпитализации

Все  больные  с  подозрением  на  дифтерию  подлежат  госпитализации  и  изоля-

ции.

лечение

режим и диета

В  остром  периоде  болезни  и  в  более  поздние  сроки  при  наличии  признаков

поражения сердца и нервной системы показан постельный режим. В зависимости

от состояния больного используют стол № 10, зондовое или парентеральное пита-

ние.

Медикаментозная терапия

Основное средство лечения — ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин,

циркулирующий в крови (поэтому она эффективна  только в ранние сроки болез-

ни — в первые 2 сут). После 3-х суток болезни введение ПДС малоэффективно, а в

ряде случаев даже вредно. При лёгком течении заболевания (локализованная, рас-

пространённая форма) сыворотку вводят только  при отрицательных  результатах

кожной  пробы.  Если  результат  положительный,  от  введения  сыворотки  следует

воздержаться. При среднетяжёлой и тяжёлой форме дифтерии ротоглотки, а также

при дифтерии дыхательных путей сыворотку вводят обязательно, хотя при дифте-

рии дыхательных  путей эффект  менее явный. При положительной кожной пробе

сыворотку вводят в условиях отделения реанимации после предварительного вве-

дения глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов. Доза  сыворотки и путь

введения  зависят  от  тяжести  течения  болезни  (табл.  17-37).  Сыворотку  вводят

однократно внутримышечно  и внутривенно.  При комбинированных формах дозу

увеличивают на 20–30 тыс. ME.

Таблица 17-37. Доза сыворотки при различных формах дифтерии

Форма дифтерии

Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, глаза, кожи, половых органов

Распространённая дифтерия ротоглотки

Субтоксическая дифтерия ротоглотки

Токсическая дифтерия I степени

Токсическая дифтерия II степени

Токсическая дифтерия III степени, гипертоксическая дифтерия

Локализованная дифтерия органов дыхания

Распространённая нисходящая дифтерия органов дыхания

Доза сыворотки, тыс. ME

10–20

20–30

30–40

30–50

50–60

60–80

10–20

20–30

Повторное введение сыворотки и повышение дозы приводит к учащению и утя-

желению поражения сердца и нервной системы, а также к сывороточной болезни.

Чрезвычайно отрицательно сказывается на  состоянии больных  введение массив-

ных  доз  сыворотки  (1 млн  МЕ  и  более),  так  как  при  этом  в  организм  попадает

огромное количество чужеродного белка, который блокирует почки, провоцирует

развитие РДС и ИТШ, ДВС-синдрома.

При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных

путей для скорейшего подавления возбудителя назначают антибиотики: пеницил-

лины, цефалоспорины, препараты  тетрациклинового ряда, макролиды, комбини-

рованные  препараты  (ампиокс♠)  —  в  средних  терапевтических  дозах  в  течение

5–8  сут.  Проводят  дезинтоксикационную  терапию.  В  тяжёлых  случаях  показан

плазмаферез.  Кратковременное  применение   глюкокортикоидов  целесообразно

только  по  экстренным  показаниям  (ИТШ,  стеноз  гортани),  так  как  у  больных

тяжёлыми  формами  болезни  выражена  иммуносупрессия  и  существует  высокая

вероятность развития бактериальных осложнений.

При дифтерии дыхательных путей показаны тепловые и отвлекающие процеду-

ры, ингаляция, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, оксигенотерапия.

При прогрессировании стеноза — интубация трахеи или трахеотомия. При нисхо-

дящем  крупе  оперативное  лечение  малоэффективно,  его  необходимо  дополнять

санационной бронхоскопией для удаления плёнок.

При  миокардите  необходим  полный  покой.  Применяют  триметазидин,  мель-

доний,  пентоксифиллин.  При  полинейропатии  назначают  постельный  режим,

полноценное  питание,  при  дыхательных  расстройствах  —  ИВЛ,  профилактика

вторичной инфекции.

При лечении тяжёлой дифтерии необходимо решить следующие задачи:

•  доза и способ введения ПДС;

•  лечение гиповолемии и ДВС-синдрома;

•  антимедиаторное воздействие;

•  нормализация метаболизма;

•  устранение различных видов гипоксии (ИВЛ);

•  дезинтоксикационная терапия;

•  обеспечение энерготрат (полноценное питание);

•  рациональная антимикробная терапия;

•  иммунокорригирующая терапия.

прогноз

Прогноз при раннем введении ПДС благоприятный. Летальный исход чаще воз-

никает при поздней госпитализации и у лиц с отягощённым преморбидным фоном

(алкоголизм, иммунопатии).

примерные сроки нетрудоспособности

Примерные сроки нетрудоспособности сильно варьируют, их определяют инди-

видуально.

диспансеризация

Сроки наблюдения за больным определяют индивидуально (но не менее 6 мес).

Профилактика. Активная иммунизация – это основа успешной борьбы с дифтерией. Иммунизация адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) касается всех детей с учетом противопоказаний. Первичная вакцинация проводится начиная с 3-месячного возраста трехкратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца; ревакцинация – той же дозой вакцины через 1,5—2 года по окончании курса вакцинации. В возрасте 6 и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка анатоксином АДС-М.

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококками, протекающее в виде острого назофарингита, гнойного менингита и менингококкцемии. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Широко распространено здоровое носительство менингококков.

показания к гоСпитализаЦии

Клинические  —  подозрение  на  генерализованную  форму   менингококковой

инфекции.

Эпидемиологические:  менингококковый  назофарингит  (подтверждённый бак-

териологически или обнаруженный в очаге инфекции).

режиМ и диета

При генерализованной форме менингококковой инфекции режим вначале стро-

гий постельный, в дальнейшем — постельный и палатный. Специальной диеты не

требуется.  При  коме,  проведении  ИВЛ —  зондовое  и/или  парентеральное  пита-

ние.

МедикаМентозная терапия

Лечение менингококковой инфекции зависит от клинической формы болезни.

При  назофарингите  терапия  симптоматическая.  Если  диагноз  подтверждён  бак-

териологически,  применяют  бензилпенициллин,  ампициллин,  цефалоспорины

I–II поколения, хлорамфеникол, пефлоксацин в  средних терапевтических дозах в

течение 3 сут. Не следует использовать ко-тримоксазол, аминогликозиды, к кото-

рым большинство ныне существующих штаммов менингококка устойчивы.

Больные или лица с предположительным диагнозом генерализованной формой

менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации в  специализи-

рованные отделения инфекционных стационаров.

Препаратом  выбора  для  лечения  генерализованных  форм  менингококковой

инфекции  остаётся  бензилпенициллин,  к  которому  чувствительны  почти  все

штаммы  менингококка,  встречающиеся  на  территории  РФ.  Пенициллин  назна-

чают в суточной дозе 200–300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч.

При  внутривенном  введении  суточную  дозу  повышают  до  300–400  тыс.  ЕД/кг.

При  позднем поступлении,  менингоэнцефалите  целесообразно  повысить дозу  до

400–500 тыс. ЕД/кг.

Высокоэффективен  цефтриаксон,  обладающий  выраженной  антимикробной

активностью и удовлетворительным пассажем через ГЭБ. Взрослым его назначают

в дозе 4 г однократно, детям — 100 мг/кг, но не более 4  г/сут. Эффективен также

цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).

Применяют также хлорамфеникол в дозе 80–100 мг/кг в сутки в 2–3 приёма,

фторхинолоны  III  поколения.   Антибиотики  проникают  в   субарахноидальное

пространство  только  при  наличии  воспалительного  процесса,  поэтому  в  период

лечения  возможны  ситуации,  когда  концентрация  этих  препаратов  может  сни-

жаться  ниже  терапевтической  и  бактерицидного  эффекта  достичь  не  удаётся.

В этом плане  пенициллин имеет преимущество в связи с очень низкой  токсично-

стью, отсутствием нефротоксического и гепатотоксического действия, дозу можно

увеличивать до 500 тыс. ЕД/кг и более.

Длительность  антимикробной  терапии  зависит  от  сроков  санации  СМЖ  и

составляет от 5 до 10 сут. Установлено, что при снижении цитоза ниже 100 в 1 мкл

(а у детей в возрасте до года — ниже 50 в 1 мкл) и количестве нейтрофилов менее

30% при менингококковом менингите СМЖ стерильна.

Дезинтоксикационную   терапию   неосложнённых   генерализованных   форм

болезни проводят по общим правилам. В патогенетической терапии важное место

занимают анальгетики и седативные препараты.

При менингококковом менингите главное направление патогенетической тера-

пии —  дегидратация,  цель  которой  —  уменьшить  отёк  мозга  и внутричерепную

гипертензию путём мобилизации жидкости из субарахноидального пространства

и вещества мозга. Наиболее эффективен фуросемид в суточной дозе 20–40 мг, мак-

симально — 80 мг, детям — до 6 мг/кг. Интенсивную дегидратацию в режиме нор-

моволемии проводят в первые 5–7 сут, затем используют более слабые диуретики,

в частности ацетазоламид. Потери  жидкости восполняют введением полиионных

растворов.

При развитии ИТШ на  ранних этапах основными направлениями медикамен-

тозной терапии становятся:

•  дезинтоксикация  (режим  форсированного  диуреза  —  до   6  л  жидкости

в  сутки,  детям  —  до  100  мл/кг).  Применяют  криоплазму,  5–10%  рас-

твор  альбумина, декстран,  полиионные  растворы,  глюкозо-калиевую  смесь.

Одновременно вводят фуросемид под контролем уровня гематокрита  и ЦВД.

Оптимален  режим  умеренной  гемодилюции   (гематокрит  приблизительно

составляет 35%);

•  стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушения-

ми (допамин в минимальных дозах, преднизолон — 3–5 мг/кг);

•  борьба с гипоксией путём ингаляций кислорода через маску или назальные

катетеры — до 6 л/мин;

•  коррекция метаболического ацидоза и электролитных  нарушений (по

индивидуальным показаниям).

При наличии  артериальной  гипотензии  для  стабилизации  АД  показано  вве-

дение  норадреналина♠  в  дозе  0,5–1  мкг/кг  в  минуту.  В  дальнейшем  переходят

на введение допамина или добутамина  в индивидуальных  дозах,  необходимых

для  поддержания  АД  у  нижних  границ  физиологической  нормы.  Обязательна

коррекция  декомпенсированного   метаболического  ацидоза  с  использовани-

ем  гидрокарбоната  натрия  и  других  буферных  растворов.  При  недостаточной

эффективности оксигенотерапии больных переводят на ИВЛ. При развитии ОПН

проводят  коррекцию  объёмов  вводимой  жидкости  и  доз  медикаментов,  выво-

димых  почками.  При прогрессировании ОНГМ назначают  дексаметазон  в  дозе

0,15–0,25 мг/кг в сутки до восстановления сознания; проводят оксигенотерапию,

а при нарастании дыхательных расстройств и развитии комы больных переводят

на ИВЛ в режиме  умеренной  гипервентиляции  (раСО2>25 мм  рт.ст.).  При  воз-

буждении, а также судорогах назначают диазепам, оксибат натрия, пиридоксин,

магния  сульфат.  Если  судороги  купировать  не  удаётся,  используют  тиопентал

натрия или гексобарбитал. Проводят также  коррекцию водно-электролитных и

метаболических  нарушений,  при  этом  наиболее  опасна  гипернатриемия,  кото-

рую корригируют путём замены натрийсодержащих препаратов (оксибат натрия,

бензилпенициллин и др.).

Важное  значение имеют  уход, полноценное энтерально-парентеральное  пита-

ние, профилактика внутрибольничной инфекции и трофических нарушений.

прогноз

Летальность при генерализованной формой менингококковой инфекции состав-

ляет 5–10%  (до  25% в непрофильных стационарах).  Максимальная  летальность

(до 20–30%) у детей в возрасте до года и лиц старше 60 лет. При ИТШ — 30–40%,

при  ОНГМ  —  20–30%.  При  своевременной  диагностике  и  лечении  неблагопри-

ятные последствия (инвалидизация)  редки. Самые  частые причины инвалидиза-

ции — снижение слуха, гидроцефально-гипертензивный синдром.

диспансеризация

Диспансеризацию  осуществляют  участковый терапевт  (педиатр) и  невролог  в

течение 1 года с явкой через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки из стационара.

паМятка паЦиенту

Пациенты, перенёсшие  менингококковую инфекцию,  должны  посещать  врача

в  рекомендуемые сроки  в  течение  не  менее 1–3 мес,  максимально  ограничивать

физическую и умственную нагрузку, в течение 1 года избегать инсоляций (не заго-

рать!), употребления  алкоголя,  солёной  пищи (селёдка, солёные  огурцы). Детям

дошкольного возраста не рекомендуется посещать детские учреждения не протя-

жении 3–6 мес, школьникам — занятия в школе в течение 1–3 мес после выписки,

занятия физкультурой — до 1 года. Отпуска, каникулы следует проводить в своей

климатической зоне.

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: Эпстайна–Барр инфекционный моно-

нуклеоз, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь

Пфейффера; англ. infectious mononucleosis; нем. infectiose mononukleos).

Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая ЭБВ с аэрозольным  меха-

низмом  передачи.  Характеризуется  циклическим  течением,  лихорадкой,  острым

тонзиллитом,  фарингитом,  выраженным  поражением  лимфоидной  ткани,  гепа-

тоспленомегалией,  лимфомоноцитозом,  появлением  в  крови  атипичных  моно-

нуклеаров.

показания к госпитализации

Больных  госпитализируют  по  клиническим  показаниям.  Основными  показа-

ниями для госпитализации и лечения больного в  стационаре служат: длительная

высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.

лечение

режим. диета

Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще

всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питьё, полоска-

ние ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическая терапия.

Медикаментозная терапия

In vitro ацикловир и интерферон альфа подавляют репликацию ЭБВ, однако их

клиническая эффективность не доказана. При  выраженных некротических изме-

нениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны,

макролиды).  Ампициллин  противопоказан из-за  возникновения  у  80%  больных

сыпи.

Глюкокортикоидные  препараты  могут  существенно  сократить  длительность

лихорадки  и  воспалительных  изменений  в  ротоглотке,  однако  их  рекомендуют

назначать  лишь  при  тяжёлых  формах,  при  обтурации  дыхательных  путей,  при

гемолитической анемии и неврологических осложнениях.

При разрыве селезёнки  необходимо  немедленное  хирургическое  вмешатель-

ство.  При  значительном  увеличении   селезенки  ограничивают   двигательный

режим, заниматься спортом можно лишь через 6–8 нед после выписки из стацио-

нара. При выявлении гепатита — соблюдение диеты № 5  в течение 6 мес после

перенесённого  ЭБВ-инфекционного  мононуклеоза.  Ограничение   физической

нагрузки на 3 мес.

прогноз

При неосложненном течении болезни прогноз благоприятный.  При  тяжелых  осло ж-

нениях (разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей, энцефалит) прогноз серьезный. При наличии остаточных  изменений периферической  крови необходимо диспансерное наблюдение в течение 6-12 мес.

примерные сроки нетрудоспособности

15–30 сут.

диспансеризация

Не регламентирована. Рекомендуют наблюдение терапевта (педиатра) при пер-

систирующей полиаденопатии.

паМятка для паЦиента

Соблюдение полупостельного режима в течение всего  лихорадочного периода.

Ограничение физической активности.

Обильное питьё, диета № 5.

Своевременное применение лекарственных препаратов.

Исследование периферической крови.

Диспансерное наблюдение у врача – инфекциониста, терапевта.

Лекция № 5. Лечение трансмиссивных инфекций.

Сыпной тиф

Острый  антропонозный  риккетсиоз  с  трансмиссивным  механизмом  передачи

возбудителя,  способный  к  массовому  распространению.  Для  этого  заболевания

характерны  тяжёлое  циклическое  течение,  развитие  генерализованного  васку-

лита,  розеолёзно-петехиальной  сыпи  и  преимущественное  поражение нервной  и

сердечно-сосудистой системы.

Различают и отдельно регистрируют две формы сыпного тифа:

•  M?845<8G5A:89 (вшиный) сыпной тиф;

•  @5F84828@CNI89 AK?=>9 B8D (1>;57=L Брилла).

Меры профилактики

Профилактика сыпного тифа направлена на борьбу с педикулёзом (приложение

№ 4 к приказу Минздрава РФ от 26.11.98 № 342).

Лиц  с  повышенным  риском  заражения  вакцинируют  вакциной  Е  (сыпноти-

фозной  комбинированной  живой  сухой)  в  дозе  0,25 мл  подкожно  однократно  с

ревакцинацией через 1 год или вакциной сыпнотифозной химической сухой в дозе

0,5 мл подкожно однократно с ревакцинацией через 4 мес.

В соответствии с Приказом МЗ РФ № 342 от 26.11.98 «Об усилении мероприя-

тий  по  профилактике  сыпного  тифа  и  борьбе  с  педикулезом»  в  очаге  инфекции

проводят  санитарную  обработку  больных,  камерную  дезинфекцию  постельных

принадлежностей, одежды и белья. За контактными лицами наблюдают в течение

25 дней. В связи с трудностями клинической диагностики, сходством сыпного тифа

с целым  рядом  других  заболеваний,  сопровождающихся  лихорадкой,  необходи-

мостью своевременной диагностики каждого  случая всем больным  с лихорадкой

более 5 дней следует проводить двукратное (с интервалом 10–14 дней) серологи-

ческое обследование на сыпной тиф.

лечение

Режим. Диета

Всех  больных  с  подозрением  на  сыпной  тиф  необходимо  госпитализировать

в  инфекционную   больницу   (отделение).   Им  назначают  строгий  постельный

режим до 5–6-го  дня  нормализации  температуры тела.  Затем больным  разреша-

ют садиться, а с 8-го дня они могут ходить  по палате, сначала под наблюдением

медицинской сестры, а затем самостоятельно. У пациентов необходимо постоянно

контролировать АД.

Специальную диету не назначают. Пища должна быть щадящей, довольно кало-

рийной и содержащей витамины в суточной потребности.

Большое  значение  имеют  туалет  ротовой  полости  (профилактика  гнойного

паротита и стоматита) и гигиена кожи (профилактика пролежней).

Медикаментозная терапия

В соответствии со стандартом лечения больным назначают в качестве препара-

тов первого ряда антибиотики группы тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин)

и  хлорамфеникол.  Антибиотики  назначают  в  обычных  терапевтических  дозах:

доксициклин внутрь по 0,1 г два раза в сутки,  со второго дня  — один раз в  сутки;

тетрациклин внутрь в суточной дозе 2 г в четыре приёма (детям 20–30 мг/кг). При

непереносимости тетрациклинов можно назначать хлорамфеникол по 0,5 г четыре

раза в сутки внутрь. Обычно длительность курса составляет 4–5 сут.

Для  уменьшения  интоксикации  больному  дают  обильное  питьё  и  внутривенно

вводят  5% раствор  глюкозы♠,  изотонический  раствор  натрия  хлорида,  поляризую-

щую смесь  и  тому  подобные препараты,  форсируя  диурез.  Для борьбы с  сердечно-

сосудистой  недостаточностью  назначают  сердечные  гликозиды,  вазопрессоры,  а

также оксигенотерапию.  При  возбуждении, делирии  проводят седативную  терапию

[барбитураты, диазепам (седуксен♠), галоперидол, натрия оксибутират, ремицидин].

При  развитии  ИТШ  показано  введение  короткими  курсами  декстрана  (рео-

полиглюкин♠)  в  сочетании  с  глюкокортикоидами  (преднизолон).  Всем  больным

назначают рутозид  (аскорутин♠), содержащий витамины С  и Р,  которые облада-

ют  сосудоукрепляющим  эффектом.  Для  предупреждения  тромбоэмболических

осложнений, особенно у пожилых больных, применяют антикоагулянты [в раннем

периоде — гепарин натрий (гепарин), позднее — фениндион (фенилин♠) и др.] под

контролем  коагулограммы.  Показаны  анальгетики,  жаропонижающие  средства.

При менингеальном синдроме проводят дегидратацию салуретиками (фуросемид,

ацетазоламид).

Правила выписки

Выписывать пациента из стационара  можно не ранее 12–14-го дня после нор-

мализации температуры тела  при отсутствии осложнений. Сроки нетрудоспособ-

ности определяются индивидуально, но не ранее чем через 2 нед после выписки.

прогноз

В прошлом  летальность  составляла  около  10%,  достигая во время некоторых

эпидемий  30–80%.  При  использовании  антибиотиков  летальные  исходы  редки

(менее 1%).

диспансеризация

Диспансеризацию проводят в КИЗе  в  течение 3 мес,  при  наличии  остаточных

явлений — 6 мес. До полной  нормализации  функции  ЦНС необходимо наблюде-

ние невропатолога, при миокардите — наблюдение терапевта.

реЦидивирующий Сыпной тиФ (болезнь  брилла)

Болезнь  Брилла  (Брилла–Цинссера)  —  острая   циклическая  инфекционная

болезнь,  которая  представляет  собой  эндогенный  рецидив  сыпного  тифа,  про-

являющийся  через  многие  годы  у  лиц,  переболевших  эпидемическим  сыпным

тифом. Для этого заболевания характерны спорадичность, отсутствие педикулёза,

типичная клиническая симптоматика, более  лёгкое течение, чем при эпидемиче-

ском сыпном тифе.

лечение

Лечение  такое  же,  как  при  эпидемическом  сыпном  тифе.  Госпитализировать

больных с подозрением на болезнь Брилла обязательно.

Эндемический крысиный сыпной тиф

Эндемический  сыпной тиф —  спорадический острый доброкачественный  зоо-

нозный риккетсиоз, передаваемый через эктопаразитов мышей и крыс, c характер-

ным циклическим течением, лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и

распространённой розеолёзно-папулёзной сыпью.

проФилактика и Мероприятия в очаге

Больной  эндемическим  сыпным  тифом  не  заразен и  обязательной  госпитали-

зации  не  подлежит.  Профилактические  мероприятия  в  очаге  в  первую  очередь

направлены на борьбу с грызунами (дератизация). Проводят также дезинфекцию.

Специфической профилактики нет.

лечение

Лечение  проводят  по  общим  принципам  ведения  больных  с  риккетсиозами.

Больных  госпитализируют  по клиническим показателям.  Специальной  диеты не

требуется.  До  нормализации  температуры  режим  постельный.  Назначают  док-

сициклин (в первый день по  0,5 г  два раза  в  сутки,  затем один раз в сутки)  или

тетрациклин (по 0,3 г четыре раза в сутки), а при его непереносимости — хлорам-

феникол (по 0,5 г четыре раза в сутки) до второго дня нормализации температуры

включительно (обычно  4–5 сут). При  своевременном применении антибиотиков

патогенетическое и симптоматическое лечение проводят в минимальном объёме.

правила выписки

Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления.

диспансеризация

Диспансеризацию не проводят.

МАляРИя

Малярия  (англ.  malaria;  франц.  paludisme)  —  антропонозная  трансмиссивная

протозойная  болезнь,  характеризующаяся  поражением  эритроцитов,  рецидиви-

рующим  циклическим  течением,  приступами  лихорадки,  гепатоспленомегалией,

анемией.

проФилактика

ВОЗ осуществляет борьбу с малярией  в  мире  в  рамках  Программы «Обратить

малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для Европейского регио-

на ВОЗ поставила новую  цель — ликвидировать трёхдневную малярию (P.  vivax)

к 2010 г.,  а  тропическую —  к 2015 г.  В РФ  основные  противомалярийные  меро-

приятия регламентирует СанПин 3.2.1333-03. Наиболее важное звено в комплексе

мероприятий — своевременное выявление и лечение источников инфекции. В пла-

нах борьбы с переносчиками предусматриваются энтомологические наблюдения в

потенциальных  очагах,  гидротехнические мероприятия, обработка мест  выплода

комаров ларвицидами, обработка помещений имагицидами. Во время пребывания

в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности

для  защиты  от  укусов  комаров.  Необходимо  проводить  консультации  граждан,

выезжающих в эндемичные регионы, информировать их о правильной индивиду-

альной химиопрофилактике малярии.

Для индивидуальной химиопрофилактики малярии в  районах, где отмечают

резистентность P.  falciparum к хлорохину,  используют мефлохин. Его рекоменду-

ют принимать одни раз в неделю  по 250 мг в течение всего  периода пребывания

в  очаге,  но  не  более  6 мес.  Хлорохин  применяют  в  очагах,  где  к  нему остаются

чувствительными P. falciparum, а также употребляют как средство химиопрофилак-

тики  четырёхдневной,  трёхдневной  и  овале-малярии.  В  некоторых  эндемичных

районах  применяют саварин℘, содержащий в  одной таблетке 200 мг  прогуанила

основания и 50 мг хлорохина. В соответствии  с существующими правилами, пре-

параты  следует  принимать  до  въезда  в  очаг,  весь  период  пребывания  в  очаге  в

сезон, когда существует  риск заражения, и в течение 4 нед после  выезда из очага.

Прибывшим  из  высокоэндемичного  региона  для  профилактики  поздних  реци-

дивов трёхдневной и овале-малярии  дополнительно  назначают  примахин в дозе

0,25 мг/кг  (основания)  в  течение  14  дней.  Хотя  химиопрофилактика  не  всегда

предупреждает развитие болезни, она может предотвратить тяжёлое течение маля-

рии и летальный исход.

лечение

Лечение  включает  купирование  острых  приступов  болезни,  предотвращение

рецидивов  и  гаметоносительства,  а  также  восстановление  нарушенных  функций

организма. Противомалярийные препараты в зависимости от их воздействия на ту

или иную стадию развития  паразита разделяют на следующие группы: гематоши-

зотропные средства, действенные в отношении бесполых эритроцитарных  стадий

плазмодиев;  гистошизотропные  средства,  эффективные  в  отношении  бесполых

тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаме-

тоцитов в  крови больного  или нарушающие созревание гамонтов и образование

спорозоитов в организме комара.

Этиотропное  лечение  больных  малярией  следует  назначать  сразу  после  уста-

новления  клинико-эпидемиологического диагноза  и взятия крови  для паразито-

логического исследования.

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химиче-

ских соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин — делагил♠, хлорохина фосфат♠,

нивахин℘), хинолинметанолам (хинин — хинин дигидрохлорид♠, хинин сульфат♠;

хинимакс℘; мефлохин), фенантренметанолам (халфан℘, галофантрин℘), произво-

дным артемизинина (артесунат℘, артеметер℘, артеэтер℘), антиметаболитам (про-

гуанил),  8-аминохинолинам  (примахин,  тафенохин℘).  Кроме  того,  применяют

комбинированные  противомалярийные  препараты:  саварин℘   (хлорохин  +  про-

гуанил), маларон℘  (атовахон  +  прогуанил),  коартем℘  8;8 риамет℘  (артеметер +

люмефантрин). В России производят только примахин.

При  обнаружении у пациента  P. vivax, P. ovale  или P.  malariae применяют пре-

параты  из  группы  4-аминохинолинов,  чаще  всего  хлорохин  (делагил♠).  Схема

лечения: первые два дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания

(четыре таблетки  делагила♠ за один приём), на 3-й  день — 5 мг/кг (две таблетки

делагила♠)  однократно.  Есть  отдельные  сообщения  о  резистентности  штаммов

P. vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В таких

случаях лечение следует  проводить  мефлохином  или хинином по схеме  лечения

неосложнённой малярии  (табл. 19-2). Приступы прекращаются через 24–48 ч, а

паразиты исчезают из крови через 48–72 ч после начала приёма хлорохина.

Для  радикального  излечения  (предупреждение  отдалённых  рецидивов)  при

малярии,  вызванной  P.  vivax  или  P.  ovale,  по  окончании  курса  хлорохина  при-

меняют тканевый шизонтоцид  — примахин. Его принимают в течение 14 дней в

дозе 0,25 мг/кг  (основания) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину

(так  называемые штаммы типа  Чессон), встречаются на островах Тихого  океана

и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одна из рекомендуемых схем —

приём примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.

При обнаружении P. falciparum в крови неиммунных лиц в случаях нетяжёлого

течения препараты выбора, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, — мефлохин и

производные артемизинина (артеметер℘,  артесунат℘,  артеэтер℘);  можно исполь-

зовать также галофантрин℘.  При  отсутствии  мефлохина и  галофантрина℘  8/или

наличии  противопоказаний  к  использованию этих  препаратов  назначают  хинин

в  комбинации  с антибиотиками  (тетрациклин,  доксициклин).  Тетрациклин  при-

нимают по  0,5 г два раза в сутки в течение 7–10 дней;  его  можно заменить  док-

сициклином в  суточной  дозе  0,1  г,  длительность  приёма  7–10 дней.  В  регионах,

где P. falciparum резистентны к мефлохину и хинину, для лечения  неосложнённой

тропической малярии рекомендуют  использовать комбинацию мефлохина с пре-

паратами артемизинина (артесунат℘, артеметер℘). Эффективно лечение неослож-

нённой тропической малярии комбинацией фансидара♠ и артесуната℘. Препараты

артемизинина широко используются для лечения полирезистентной тропической

малярии  в  Юго-Восточной  Азии,  ряде  стран  Южной  Америки  и  Африки.  Они

очень быстро действуют как на кровяные стадии, так и на гаметоциты. Однако эти препараты быстро  выводятся из  организма, поэтому  возникают рецидивы маля-

рии. Более целесообразно назначать их в комбинации с мефлохином в следующих

дозах:

G артесунат℘:  4 мг/кг  два раза  в  сутки  в  течение 3 дней;  мефлохин:  15  мг/кг

однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день;

G артеметер℘: 3,2 мг/кг  один раз в  сутки в  течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг

однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день

Схемы лечения неосложнённой малярии

Когда не установлен вид возбудителя,  лечение рекомендуют проводить по схе-

мам  лечения тропической малярии.  При  появлении  у  пациента  рвоты ранее чем

через 30 мин  после приёма внутрь назначенного  противомалярийного  препарата

следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30–60 мин после

приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализи-

ровать в палату интенсивной терапии или реанимационное  отделение. Средством

выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин.  При лечении

осложнённых форм (церебральная  малярия, алгид), первую  дозу (7 мг/кг)  осно-

вания  хинина  вводят внутривенно в течение  30 мин.  Затем вводят  ещё 10 мг/кг

внутривенно капельно в течение  4 ч. Таким  образом, пациент получает 17 мг/кг

основания хинина  в течение первых 4,5 ч после начала лечения.  По другой  схеме

первоначальную дозу 20 мг/кг основания хинина вводят в течение 4 ч. Обе схемы

пациенты  переносят  удовлетворительно —  без  сердечно-сосудистых  или  других

нарушений.  Поддерживающую   дозу  10  мг/кг  основания  хинина  назначают  с

интервалами 8 ч, длительность  введения составляет 1,5–2 ч. Целесообразно ком-

бинировать хинин с тетрациклином (250 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней)

либо  с  доксициклином  (0,1  г  в  сутки  в  течение  7–10  дней).  Для  лечения  детей

рекомендуют  вводить  ударную  дозу  (15  мг/кг)  основания  хинина  внутривенно

капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 ч. Поддерживающую дозу (10 мг/кг)

вводят в течение 2 ч с интервалом в 12 ч. Такую же дозу применяют и при внутри-

мышечном введении, но  хинин рекомендуют  разводить в пять раз в дистиллиро-

ванной воде и распределять на две инъекции в разные ягодицы.

В качестве альтернативного препарата для лечения осложнённой формы тропи-

ческой малярии используют артеметер℘  2 суточной дозе 3,2  мг/кг в первый  день

лечения. В последующие шесть дней его вводят в дозе 1,6 мг/кг внутримышечно в

комбинации с одной дозой мефлохина.

Пациентам  с  тяжёлыми   и  осложнёнными   формами  малярии   назначают

интенсивную патогенетическую терапию. При проведении регидратации следует

опасаться отёка лёгких и мозга, однако не менее опасно и состояние гиповоле-

мии. При безуспешной  регидратации  у  таких пациентов возможны  недостаточ-

ность тканевой перфузии, ацидоз, гипотензия, шок и почечная недостаточность.

Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит

снижен  до  15–20%,  то  следует  перелить  эритроцитарную  массу  или  цельную

кровь. Переливание  свежей цельной крови или концентратов факторов свёрты-

вания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует

прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу  лечения  при  отёке  мозга  составляют  дезинтоксикация,  дегидратация,

борьба  с  гипоксией  мозга  и  дыхательными  расстройствами  (оксигенотерапия,

ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные  средства.  Опыт лечения цере-

бральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмо-

тических  диуретиков;  декстранов  с  низкой  молекулярной  массой;  адреналина♠;

простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не

рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

При развитии ОПН или острой почечно-печёночной недостаточности суточную

дозу хинина следует  уменьшать  до  10  мг/кг  из-за  возможной  кумуляции  препа-

рата и вводить растворы со скоростью 20 капель в минуту.  В начальном  периоде

ОПН  проводят  форсированный  диурез,  а  при  отсутствии  эффекта  и  нарастании

азотемии  —  гемодиализ  или  перитонеальный  диализ,  обычно  дающие  хороший

результат.  При  развитии  гемоглобинурийной  лихорадки  отменяют  препарат,

вызвавший гемолиз. При необходимости  его  заменяют другим противомалярий-

ным  ЛС,  одновременно  назначают  глюкокортикоиды  (преднизолон  1–2  мг/кг),

дезинтоксикационную терапию.

При  разрыве  селезёнки,  развивающемся  обычно  в  случаях  быстрого  и значи-

тельного увеличения органа, показано экстренное хирургическое вмешательство.

Для лечения рецидивов тропической  малярии подбирают  ранее  не применяв-

шийся препарат либо используют прежний, но в комбинации с другими противо-

малярийными ЛС. Гаметоносительство устраняют примахином в течение 1–3 дней

в обычных терапевтических дозах.

Эффективность  лечения контролируют,  исследуя толстую каплю  крови с под-

счётом паразитемии в 1 мкл. Эти исследования выполняют ежедневно с 1-го по 7-й

день после начала этиотропного  лечения.  Если  паразиты  за  это  время исчезают,

дальнейшие  исследования  препаратов  крови  проводят  на  14-й,  21-й  и 28-й  дни

после начала лечения.

прогноз

В большинстве случаев  смертность обусловлена  тропической малярией, а точ-

нее,  её  церебральной  формой,  встречающейся  в  10%  случаев  тяжёлого  течения

falciparum-малярии. Летальные исходы от других видов малярии очень редки. Но

и  тропическая  малярия  при  своевременной  диагностике  и  правильном  лечении

заканчивается полным выздоровлением.

За пациентами, перенёсшими тропическую малярию,  рекомендуют  установить

диспансерное наблюдение в течение 1–1,5 мес и с интервалом 1–2 нед. проводить паразитологическое исследование крови. Диспансеризацию больных, перенёсших

малярию, вызванную P. vivax, P. ovale, P. malariae, следует проводить в течение двух

лет.  Любое  повышение  температуры  тела  требует  лабораторного  исследования

крови, чтобы своевременно выявить малярийные плазмодии.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

СинониМы

Геморрагический  нефрозонефрит,  тульская  лихорадка,  скандинавская  эпиде-

мическая  нефропатия,  эпидемический  нефрозонефрит,  болезнь  Чурилова,  даль-

невосточная,  корейская,  маньчжурская,  ярославская,  уральская,  закарпатская,

югославская лихорадка и др.

Острая  вирусная  зоонозная  природно-очаговая  болезнь,  характеризующаяся

системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом,

гемодинамическими расстройствами и поражением почек с развитием ОПН.

Меры проФилактики

Специфическая

Специфическая  не  проводится.  Корейская  вакцина,  изготовленная  на  основе

штамма Hantaan, в России не сертифицирована.

неспецифическая

Включает  уничтожение  грызунов  в  очагах,  использование  респираторов  при

работе в запылённых помещениях, хранение продуктов  на складах, защищённых

от грызунов.

показания к госпитализации

Больные  ГЛПС  подлежат обязательной  ранней госпитализации  в  инфекцион-

ные  или  терапевтические  стационары,  независимо  от  тяжести  и  периода  забо-

левания. Амбулаторное  наблюдение  и лечение  больных  с подозрением  на  ГЛПС

недопустимо.  Транспортировка  пациента  должна  быть  максимально  щадящей,  с

исключением толчков и тряски.

лечение

режим. Диета

возможны ОПН, гемор-   стойкое повышение АД. Геморрагический синдром возможен на

рагический синдром      фоне азотемии, проявляется положительным симптомом жгута,

новыми кровотечениями

Необходимо соблюдение строгого постельного режима вплоть до прекращения

полиурии.

Рекомендуют полноценное питание без ограничения поваренной соли, дробное,

в  тёплом  виде.  В  олигурический  период  исключают  продукты,  богатые  калием

(овощи, фрукты) и белком (бобовые, рыба, мясо). В полиурии, наоборот, показа-

но употребление этих продуктов. Питьевой  режим должен быть  дозированным, с

учётом количества выделенной жидкости.

Медикаментозная терапия

Проводят в начальном периоде, в первые 3–5 дней: рибавирин по 0,2 г 4 раза в

сутки 5–7 дней, йодофеназон — по схеме: по 0,3 г 3 раза в сутки в течение первых

2 дней, по 0,2 г 3 раза в сутки следующие 2 дня и по 0,1 г 3 раза в сутки в течение

последующих 5 дней, тилорон — 0,25 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее по 0,125 мг

2 дня; донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС по 6 мл 2 раза в

сутки внутримышечно (курсовая доза 12 мл), комплексный иммуноглобулиновый

препарат, препараты интерферонов в  свечах (виферон♠) и парентерально (реафе-

рон♠, лейкинферон♠). При  невозможности приёма  капсулированного рибавирина

(неукротимая рвота, кома) с учётом противопоказаний рекомендуют внутривен-

ное введение рибавирина с начальной нагрузочной дозой 33 мг/кг; через 6 ч — по

16 мг/кг через каждые 6 ч в течение 4 дней (всего 16 доз); через 8 ч после введения

последней из этих доз — по 8 мг/кг каждые 8 ч в течение 3 дней (9 доз). Лечение

рибавирином в данной дозе может быть продолжено в зависимости от состояния

больного и мнения лечащего врача, но не должно превышать 7 дней. При возмож-

ности  перорального  приёма  рибавирина  необходимо  прекратить  внутривенное

введение  рибавирина  и  перейти  на  капсулированные  формы  в  соответствии  со

схемой лечения, приведённой выше.

Патогенетическая терапия

• _578=B>:A8:0F8>==0O терапия. Внутривенно вводят 5–10% растворы глю-

•  _@>D8;0:B8:0  ДВС-синдрома.  Используют  дезагреганты  [пентоксифил-

лин,  ксантинола  никотинат,  дипиридамол],  в  начальном  периоде  показан

гепарин♠  4>  5000 ЕД/сут  внутривенно  капельно  или  подкожно, надропарин

кальция по 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия по 0,2 мл/сут.

G Ангиопротекторы. Кальция глюконат, этамзилат, рутин♠.

G Свежезамороженная плазма.

G Ингибиторы протеаз (апротинин).

G Антиоксидантная терапия. Витамин Е, убихинон♠.

В олигурический  период  для  борьбы  с  уремической  интоксикацией  проводят

промывание  желудка  и  кишечника  2%  раствором  пищевой  соды,  внутривенные

инфузии  4%  раствора  натрия  гидрокарбоната,  объём  введения  рассчитывают  в

миллилитрах по формуле: 0,6⋅<0AA0 B5;0 1>;L=>3> (:3) ⋅ __ (ммоль/л).

Назначают  энтеросорбенты  (полифепан♠,  энтеросорб♠);  стимулируют  диурез

фуросемидом в режиме ударных  доз (по 100–200 мг одномоментно). При анурии

(менее  50  мл  мочи  в  сутки)  использование  фуросемида  противопоказано.  При

неэффективности  проводимой  терапии  рекомендуют  проведение  экстракорпо-

рального гемодиализа. Выделяют следующие показания.

• _;8=8G5A:85: анурия более 3–4 дней; начинающийся на фоне олигоанурии

отёк  лёгких; токсическая энцефалопатия  с явлениями  начинающегося  отёка

головного мозга и судорожным синдромом.

•  _01>@0B>@=K5:  гиперкалиемия  (6,0  ммоль/л  и  более),  мочевина  26–30

ммоль/л  и  выше,  креатинин  более  700–800  мкмоль/л,  pH  7,25  и  ниже,

ВЕ 6 ммоль/л и выше.

Противопоказания к гемодиализу:

G ИТШ;

G массивные кровотечения;

G спонтанный разрыв почки;

G геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт гипофиза.

В  полиурическом  периоде  проводят  восполнение  воды  и  солей  приёмом

внутрь  растворов регидрон♠, цитраглюкосолан♠, минеральной воды, внутривен-

ное  введение  солевых  растворов  (ацесоль♠,  хлосоль♠  8  др.),  приём  препаратов

калия (панангин♠, аспаркам♠,  4% раствор калия  хлорида по 20–60 мл/сут). Для

лечения  воспалительных  заболеваний  органов  мочевыводящей  системы  (вос-

ходящие  пиелиты,  пиелонефриты)  назначают  уросептики  нитроксолин,  нали-

диксовую кислоту, норфлоксацин, нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин).

Общеукрепляющая  терапия  включает  поливитамины,  рибоксин♠,  кокарбокси-

лазу,  аденозинтрифосфат  натрия♠.  Важный  компонент  терапии  —  купирование

болевого синдрома  анальгетиками после  исключения хирургической  патологии

(метамизол, спазмалгон♠, баралгин♠, спазган♠, трамадол, тримеперидин) и десен-

сибилизирующими  препаратами  (дифенгидрамин,  прометазин,  хлоропирамин);

купирование  судорожного  синдрома  —  диазепам,  хлорпромазин,  дроперидол,

натрия  оксибат;  артериальной  гипертензии  —  аминофиллин,  дибазол♠,  блока-

торы  медленных кальциевых  каналов  (нифедипин,  верапамил);  гиперпирексии

(39–41 °С) — парацетамол; упорной рвоты и икоты — прокаин внутрь, метокло-

прамид внутримышечно.

В  случае  развития  ИТШ  (чаще  всего  на  4–6-й  день  болезни)  необходима

интенсивная  противошоковая  терапия  в  условиях  ОРИТ,  которая  включает

введение  коллоидных  (реополиглюкин♠,  альбумин,  свежезамороженная плаз-

ма) и кристаллоидных  растворов (дисоль♠,  ацесоль♠) в соотношении 2:1,  глю-

кокортикоидов (в расчёте на преднизолон)  — при ИТШ I стадии — 3–5 мг/кг

в сутки, II стадии — 5–10 мг/кг в сутки, III стадии — 10–20 мг/кг в сутки. При

отсутствии вазопрессивного  эффекта от глюкокортикоидов  показано введение

допамина.

прогноз

Зависит  от  качества медицинской помощи,  штамма  возбудителя.  Летальность

от 1 до 10% и выше. Функция почек восстанавливается медленно, но хроническая

почечная недостаточность не развивается.

примерные сроки нетрудоспособности

Зависят от клинической формы и составляют от 3 нед до 2–3 мес.

Правила выписки.

Выписку  больных  производят  при   удовлетворительном  состоянии  больно-

го,  нормализации  диуреза,  лабораторных  показателей  (мочевины,  креатинина,

гемограммы)  за  исключением  гипоизостенурии,  которая  сохраняется  в  течение

длительного  времени  после  перенесённой  инфекции.  Вопрос  о  нетрудоспособ-

ности  решают  индивидуально.  Срок  освобождения  от  работы  после  выписки

составляет при лёгкой форме 7–10 дней, среднетяжёлой — 10–14 дней, тяжёлой —

15–30 дней.

диспансеризация

Диспансерному  наблюдению   подлежат   все  реконвалесценты   ГЛПС.   Срок

наблюдения  для  переболевших  лёгкой  формой  ГЛПС  —  3  мес,  среднетяжёлой

и тяжёлой —  12  мес.  Наблюдение  проводит  врач-инфекционист,  при  его  отсут-

ствии  —  участковый  терапевт.  Первое  контрольное  обследование  осуществляют

через 1 мес после выписки из стационара с исследованием мочи, уровня мочевины,

креатинина, АД, далее — через 3, 6, 9, 12 мес.

паМятка для паЦиента

Рекомендовано  полноценное  питание  с  исключением  раздражающей  острой

пищи, спиртных напитков, обильное питьё (настой шиповника, щёлочные мине-

ральные  воды,  отвары  трав  с  мочегонными  свойствами),  соблюдение  режима

физической нагрузки  (противопоказана  тяжёлая физическая  работа,  переохлаж-

дение,  посещение  бани,  сауны,  занятия  спортом  в  течение  6–12  мес),  показан

приём общеукрепляющих средств, поливитаминов, ЛФК.

КлЕщЕвОй ЭНцЕФАлИТ

Клещевой энцефалит (весенне-летний энцефалит, таёжный энцефалит, русский

энцефалит, дальневосточный энцефалит, клещевой энцефаломиелит) — природно-

очаговая вирусная  инфекционная  болезнь  с  трансмиссивным  механизмом  пере-

дачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и преимущественным пораже-

нием ЦНС.

Меры проФ илактики

Профилактические  мероприятия  можно  разделить  на  две  основные  группы:

неспецифические и специфические.

неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика связана с защитой человека от нападения кле-

щей.  Общественная  профилактика  направлена  на  уничтожение  или  сокращение

численности клещей. Меры  личной профилактики предусматривают использова-

ние при посещении леса специально подобранной одежды, применение различных

репеллентов, взаимоосмотры после посещения леса и парков в черте города.

Специфическая профилактика

Специфическая профилактика включает  активную и пассивную иммунизацию

населения.  Вакцинацию  осуществляют  тканевой  культуральной  вакциной  (трое-

кратные прививки) с последующей ревакцинацией через 4, 6 и 12 мес.

Специфическую   серопрофилактику   проводят   гомологичным   донорским

иммуноглобулином  как  предэкспозиционно  (до  предполагаемого  укуса  клеща,

при  выходе  в  зону  риска),  так  и  постэкспозиционно   (после   укуса  клеща).

Иммуноглобулин  вводят  внутримышечно  из  расчёта  0,1  мл/кг  однократно  за

несколько часов до выхода в лесную зону или в течение первых суток после укуса

клеща. В последующие 2–3 дня эффективность постэкспозиционной иммунопро-

филактики снижается.

У непривитых больных значительно чаще встречаются паралитические формы,

выше процент  остаточных явлений и летальность. Тяжёлые формы среди  непри-

витых в 4 раза чаще, чем у привитых.

показания к госпитализации

Все больные с подозрением на  клещевой энцефалит подлежат госпитализации

в специализированное инфекционное отделение с  наличием  палаты интенсивной

терапии.

лечение

режим. диета

Показан строгий постельный  режим, независимо  от общего состояния и само-

чувствия  в  течение  всего  лихорадочного  периода  и  7  дней  после  нормализации

температуры. Специальная  диета  не  требуется  (общий  стол).  В  течение  лихора-

дочного  периода  рекомендуют  обильное  питьё:  морсы,  соки,  гидрокарбонатные

минеральные воды.

Медикаментозная терапия

Этиотропное лечение назначают всем больным  клещевым энцефалитом,  неза-

висимо  от  ранее  проведённой вакцинации  или применения с  профилактической

целью противоэнцефалитного иммуноглобулина.

В зависимости от формы заболевания иммуноглобулин против клещевого энце-

фалита вводят внутримышечно в следующих дозах.

• _>;L=K<  A  ;8E>@04>G=>9  D>@<>9:  5654=52=>  2  @07>2>9  4>75  0,1  <;/:3,  =0

протяжении 3–5 дней до регресса общеинфекционных симптомов (улучшение

общего  состояния,  исчезновение  лихорадки).  Курсовая  доза  для  взрослых

составляет не менее 21 мл препарата.

• _>;L=K< A менингеальной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2 раза

в сутки с интервалом 10–12 ч не менее 5 дней до улучшения общего состояния

пациента. Курсовая средняя доза — 70–130 мл.

• _>;L=K< A >G03>2K<8 D>@<0<8: 5654=52=> 2 @07>2>9 4>75 0,1 <;/:3 2_3 @070

в сутки с интервалами 8–12 ч не менее 5–6 дней до  снижения температуры и

стабилизации неврологических симптомов. Курсовая средняя доза для взрос-

лого составляет не менее 80–150 мл иммуноглобулина.

• _@8 :@09=5 BO6Q;>< B5G5=88 701>;520=8O @07>20O 4>70 ?@5?0@0B0 <>65B 1KBL

увеличена до 0,15 мл/кг.

Эффективность  использования  в  острый   период  препаратов  интерферона

альфа-2 и индукторов эндогенного интерферона изучена недостаточно.

Рибонуклеазу назначают внутримышечно по 30 мг через 4 ч в течение 5 дней.

Неспецифические  лечебные  мероприятия  направлены  на  борьбу  с  общей

интоксикацией,  отёком  мозга,   внутричерепной  гипертензией,  бульбарными

расстройствами.  Рекомендуют  дегидратирующие  средства  (петлевые  диурети-

ки,  маннитол),  5%  раствор  глюкозы,  полиионные  растворы;  при  дыхательных

нарушениях — ИВЛ, ингаляция кислорода; для снижения ацидоза — 4% раствор

натрия  гидрокарбоната.  При  менингоэнцефалитической,  полиомиелитической

и  полирадикулоневритической  формах  болезни  назначают  глюкокортикоиды.

Преднизолон  применяют  в  таблетках  из  расчёта  1,5–2  мг/кг  в  сутки  равными

дозами  в 4–6  приёмов  в течение  5–6 дней,  затем  дозу  постепенно  снижают  на

5 мг каждые  3 дня (курс  лечения 10–14 дней).  При бульбарных нарушениях и

расстройствах  сознания  преднизолон  вводят  парентерально.  При  судорожном

синдроме  назначают  противосудорожные  средства:  фенобарбитал,  примидон,

бензобарбитал, вальпроевую кислоту,  диазепам. При тяжёлом  течении для про-

филактики  бактериальных  осложнений  проводят  антибактериальную  терапию.

Применяют  ингибиторы  протеаз:  апротинин.  Хроническая  форма  клещевого

энцефалита  с трудом  поддаётся терапии, эффективность специфических средств

значительно  ниже,  чем  в  остром  периоде.  Рекомендуют  общеукрепляющую

терапию,  глюкокортикоиды  короткими  курсами  (до  2 нед)  из  расчёта предни-

золона  по  1,5  мг/кг.  Из  противосудорожных  препаратов  при  кожевниковской

эпилепсии применяют бензобарбитал, фенобарбитал, примидон. Целесообразно

назначение  витаминов,  особенно  группы  В,  при  периферических  параличах —

антихолинэстеразных средств (неостигмина метилсульфата, амбенония хлорида,

пиридостигмина бромида).

Дополнительные методы лечения

В  острый  период  исключают  физические  нагрузки,  бальнеотерапию,  ЛФК,

массивные  электропроцедуры.  Санаторно-куротное  лечение  проводят  не  ранее

3–6 мес после выписки из стационара в санаториях климатического и общеукре-

пляющего профиля.

прогноз

В  большинстве   случаев  клещевой  энцефалит  заканчивается  выздоровлени-

ем.  В  реконвалесцентном  периоде  в  20–50%  случаях  развивается  астеническое

состояние различной продолжительности — от нескольких недель до нескольких

месяцев.

При очаговых формах больные в большинстве случаев инвалидизируются.

примерные сроки нетрудоспособности

Больных  с  лихорадочными  и  менингеальными  формами  выписывают  из  ста-

ционара на  14–21-й день нормальной  температуры  при  отсутствии  менингеаль-

ных симптомов, больных  с очаговыми  формами — в более  поздние сроки,  после

клинического выздоровления.

Примерные  сроки   нетрудоспособности  с  учётом  амбулаторного  лечения  и

реабилитации  составляют  при  лихорадочной  форме  —  2–3  нед;  менингеальной

форме  —  4–5  нед;  менингоэнцефалитической,  полирадикулоневритической  —

1–2 мес; полиомиелитической — 1,5–3 мес.

диспансеризация

Все  перенёсшие  клещевой  энцефалит,  независимо  от  клинической  формы,

подлежат диспансерному наблюдению в течение 1–3 лет. Диспансеризацию боль-

ных  (за  исключением  лихорадочной  формы)  проводят  совместно  с  неврологом.

Основание  для  снятия  с  диспансерного  учёта —  полное  восстановление  работо-

способности, удовлетворительное самочувствие, полная санация СМЖ, отсутствие

очаговой симптоматики.

паМятка для паЦиента

Больные  клещевым  энцефалитом  должны  иметь  представление  о  путях  пере-

дачи вируса, правилах удаления клеща. Возможно исследование клеща на наличие

возбудителей инфекционных заболеваний. Родственникам необходимо объяснить

отсутствие эпидемиологической опасности для окружающих со стороны больного.

Больному объясняют возможность прогрессирования болезни и связанную с этим

необходимость строгого соблюдения постельного режима в течение всего лихора-

дочного периода. При наличии длительного астенического синдрома  необходимо

соблюдение охранительного режима, полноценное питание, организация отдыха.

Рекомендуют  исключить физические и психические перегрузки.  Больному пояс-

няют  необходимость  диспансерного  наблюдения  для  контроля  полноты  выздо-

ровления.

Лекция№6. Лечение зоонозных инфекций.

ЧУМА

Чума (pestis)  —  острая зоонозная природно-очаговая  инфекционная  болезнь  с

преимущественно  трансмиссивным  механизмом  передачи  возбудителя,  которая

характеризуется  интоксикацией,  поражением  лимфатических  узлов,  кожи  и лёг-

ких. Её относят к особо опасным, конвенционным болезням.

Меры проФ илактики

неспецифические

• Эпидемиологический надзор за природными очагами чумы.

• Сокращение  численности  грызунов,  проведение  дератизации  и  дезинсек-

ции.

• Постоянное наблюдение за населением, находящимся в зоне риска заражения.

• Подготовка  медицинских  учреждений  и  медицинского  персонала  к  работе

с  больными  чумой,  проведение   информационно-разъяснительной  работы

среди населения.

• Предупреждение завоза возбудителя из других стран. Меры, которые необхо-

димо  принять, изложены в «Международных  медико-санитарных правилах»

и «Правилах по санитарной охране территории».

Специфические

Специфическая  профилактика  заключается  в  ежегодной  иммунизации  живой

противочумной  вакциной  лиц,  проживающих  в  эпизоотологических  очагах  или

выезжающих туда. Людям, соприкасающимся с больными чумой, их вещами, тру-

пами животных, проводят экстренную химиопрофилактику (табл. 17-22).

Таблица 17-22.  Схемы применения антибактериальных препаратов при  экстренной профилактике

чумы

лечение

режим. диета

Режим  постельный  в  течение  лихорадочного  периода.  Специальная  диета  не

предусмотрена. Целесообразно щадящее питание (стол А).

Медикаментозная терапия

Этиотропную  терапию  необходимо  начинать  при  подозрении  на  чуму,  не

дожидаясь  бактериологического  подтверждения  диагноза.  Она  включает  в  себя

применение антибактериальных  препаратов.  При изучении природных штаммов

чумной  бактерии  на  территории  России  не  обнаружено  резистентности  к  рас-

пространённым  антимикробным  препаратам.  Этиотропное  лечение  проводят  по

утверждённым схемам (табл. 17-24–17-26).

Таблица 17-24.  Схема  применения антибактериальных препаратов  при лечении бубонной  формы

чумы

Таблица 17-25. Схема применения антибактериальных препаратов при лечении лёгочной  и септи-

ческой форм чумы

* Существуют инъекционные формы препарата для парентерального введения.

** Применяется для лечения чумы с поражением ЦНС.

Таблица 17-26. Схемы применения комбинаций антибактериальных препаратов при лечении лёгоч-

ной и септической форм чумы

* Существуют инъекционные формы препарата для парентерального введения.

В тяжёлых случаях рекомендуют применение в  течение первых четырёх  дней

болезни совместимых комбинаций антибактериальных средств в дозах, указанных

в  схемах.  В  последующие  дни  лечение  продолжают  одним  препаратом.  Первые

2–3 дня лекарства вводят парентерально, в последующем переходят на перораль-

ный приём.

Наряду   со   специфическим   проводят   патогенетическое   лечение,   направ-

ленное  на  борьбу  с  ацидозом,  сердечно-сосудистой  недостаточностью  и  ДН,

нарушениями   микроциркуляции,  отёком   мозга,  геморрагическим  синдромом.

Дезинтоксикационная  терапия  заключается  во  внутривенных  инфузиях  колло-

идных  (реополиглюкин,  плазма)  и  кристаллоидных  растворов  (глюкоза  5–10%,

полиионные растворы)  до  40–50 мл/кг  в  сутки.  Применявшиеся ранее противо-

чумная  сыворотка,  специфический  гамма-глобулин  в  процессе  наблюдения  ока-

зались  неэффективными,  и  в  настоящее  время  в  практике  их  не  применяют,  не

используют  также  чумной  бактериофаг.  Больных  выписывают  после  полного

выздоровления  (при  бубонной  форме  не  ранее  4-й  недели,  при  лёгочной  —  не

ранее  6-й  недели  со  дня  клинического  выздоровления)  и  трёхкратного  отрица-

тельного  результата,  полученного  после  посева  пунктата  бубона,  мокроты  или

крови, который проводят на  2-й, 4-й, 6-й дни после прекращения лечения. После

выписки осуществляют медицинское наблюдение в течение 3 мес.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЁЗ

Псевдотуберкулёз (англ. pseudotuberculosis) — зоофильный сапроноз с фекально-

оральным  механизмом  передачи  возбудителя.  Характеризуется  полиморфизмом

клинических проявлений, интоксикацией, лихорадкой, поражением ЖКТ, печени,

кожи, суставов и других органов.

Меры проФ илактики

Специфические

Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.

неспецифические

Неспецифическую профилактику проводят в нескольких направлениях:

•  осуществление  широкой  санитарно-просветительной  работы  среди  населе-

ния;

•  соблюдение санитарно-гигиенических правил на продовольственно-пищевых

объектах,  источниках  водоснабжения,  водопроводных  и  канализационных

системах и территориях населённых пунктов;

•  постоянный ветеринарный контроль;

•  проведение дератизации на полях, складах, животноводческих фермах, в ово-

щехранилищах, магазинах, столовых не менее двух раз в год;

•  соблюдение противоэпидемических мер при уходе за больными иерсиниозом

и гигиенических правил при уходе за животными.

показания к госпитализации

Преимущественно клинические: выраженность симптомов интоксикации, лихо-

радки,  степень  поражения  различных  органов  и  систем  (прежде  всего  нервной,

сердечно-сосудистой, ЖКТ), развитие осложнений, наличие тяжёлых преморбид-

ных заболеваний.

лечение

Не   отличается   от   лечения   иерсиниоза.   Для   активации   макрофагально-

фагоцитарной системы, деблокады эффекторной системы иммунитета иммунными

комплексами, ослабления аллергических реакций ГНТ и ГЗТ рекомендуют повтор-

ное  внутривенное  или  внутримышечное  введение  нормального  человеческого

иммуноглобулина  с  промежутком  2–3  дня,  курс  5–6  введений.  Есть  сообщения

об успешном применении рекомбинантного  человеческого ИЛ-2: по 500 тыс. МЕ

двукратно.

Дополнительные  методы  лечения  (хирургические,  физиотерапевтиче-

ские, санаторно-курортные)

Если  развиваются  симптомы острого живота  при  абдоминальной  форме  про-

водят  аппендэктомию.  Выбор  физиотерапевтических  и  санаторно-курортных

методов  лечебно-реабилитационных  мероприятий  зависит  от  формы  псевдоту-

беркулёза и основного синдрома.

примерные сроки нетрудоспособности

В  среднем  составляют  18–25  дней;  при  вторично-очаговых  формах  и  волно-

образном течении — до 6 мес.

диспансеризация

Не отличается от описанной при иерсиниозе.

паМятка для паЦиента

Необходимо соблюдать рекомендованные врачом режим дня и диету; не сле-

дует заниматься самолечением. Курс лечения нужно проводить в соответствии

со сроками и клиническими проявлениями болезни; проходить диспансериза-

цию через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления, при затяжном и хроническом

течении  болезни  —  в  течение  более  длительного  периода  до  окончательного

излечения.

ЛЕПТОСПИРОЗ

Лептоспироз  (болезнь  Васильева–Вейля,  инфекционная  желтуха,  японская

7-дневная  лихорадка,   нанукаями,   водная  лихорадка,  иктерогеморрагическая

лихорадка и др.) — острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь

с  преимущественно  водным  путём  передачи  возбудителя,  характеризующаяся

общей интоксикацией,  лихорадкой, поражением  почек, печени, ЦНС, геморраги-

ческим диатезом и высокой летальностью.

Меры проФ илактики

неспецифические

Профилактику  осуществляют  совместно  органы  Роспотребнадзора  и  ветери-

нарной  службы.  Проводят  выявление  и  лечение  ценных  животных,  регулярную

дератизацию  населённых  мест,  охраняют  водоёмы  от  загрязнения  выделениями

животных, запрещают купание в непроточных водоёмах, обеззараживают воду из

открытых источников воды, борются с бездомными собаками.

Специфические

Проводят вакцинацию сельскохозяйственных животных  и собак, плановую вак-

цинацию лиц, работа которых связана с риском заражения лептоспирозом: работни-

ков  животноводческих  хозяйств,  зоопарков,  зоомагазинов,  собачьих  питомников,

звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья,

сотрудников  лабораторий,  работающих  с  культурами  лептоспир.  Вводят  вакцину

для профилактики лептоспироза с 7 лет в дозе 0,5 мл подкожно однократно, ревак-

цинация через год.

Лечение

Режим. Диета

Лечение  осуществляют  в  условиях  стационара.  Госпитализацию  проводят  по

эпидемиологическим показаниям. Режим в остром периоде постельный.

Диету  определяют  клинические  особенности  болезни.  При   доминировании

почечного синдрома — стол № 7, печёночного — стол № 5, при сочетанных пора-

жениях — стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров.

Медикаментозная терапия

Основной метод лечения — антибактериальная терапия,  которую чаще прово-

дят препаратами пенициллина в дозе 4–6 млн ЕД/сут или ампициллином в дозе

4 г/сут.  При  непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г  два

раза в сутки,  хлорамфеникол  в  дозе 50 мг/кг  в  сутки.  При  поражении ЦНС дозу

пенициллина повышают до 12–18 млн ЕД/сут, дозу ампициллина — до 12 г/сут,

хлорамфеникола — до 80–100 мг/кг в сутки.

Продолжительность антибиотикотерапии 5–10 сут.

При  ОПН в начальной  стадии при снижении  суточного количества  мочи  вну-

тривенно  вводят  осмотические  диуретики  (300  мл  15%  раствора  маннитола,

500  мл  20%  раствора  глюкозы),  200  мл  4%  раствора  гидрокарбоната  натрия  в

сутки в два приёма. В анурической стадии вводят большие  дозы салуретиков  (до

800–1000 мг/сут фуросемида), анаболические  стероиды (метандиенон по 0,005 г

2–3 раза в сутки), 0,1 г/сут тестостерона.

При  ИТШ  больному  вводят  внутривенно  преднизолон  в  дозе  до  10  мг/кг  в

сутки,  допамин  по  индивидуальной  схеме,  затем  последовательно  внутривенно

2–2,5 л раствора типа трисоль♠ или квинтасоль♠, 1–1,5 л поляризующей смеси (5%

раствор глюкозы, 12–15 г хлорида калия, 10–12 ЕД инсулина). Солевые растворы

вначале  вводят  струйно,  переходя  затем  на  капельное  введение  (при  появлении

пульса и АД). При развитии ДВС-синдрома применяют свежезамороженную плаз-

му, пентоксифиллин, гепарин натрия, ингибиторы протеаз.

Показания к гемодиализу

• Двух-, трёхдневная анурия.

• Азотемия (мочевина крови 2,5–3 г/л и выше) в сочетании с:

Gацидозом (рН крови менее 7,4);

Gалкалозом (рН крови более 7,4);

Gугрозой отёка лёгких и мозга

Gгиперкалиемией (выше 7–8 ммоль/л);

Используют  гипербарическую  оксигенацию.  При  выраженном  геморрагиче-

ском  синдроме  назначают  40–60  мг/сут  преднизолона  внутрь  или  внутривенно

180–240 мг/сут.

Назначают также симптоматическое лечение, комплекс витаминов.

примерные сроки нетрудоспособности

Трудоспособность  после  заболевания  восстанавливается  медленно,  но  полно-

стью. Неконтагиозность пациентов позволяет выписывать их через 10 дней после

нормализации  температуры при полном  клиническом выздоровлении, при нали-

чии менингита — после санации СМЖ.

Примерные сроки восстановления трудоспособности 1–3 мес.

диспансеризация

Диспансеризацию проводят в течение 6 мес с ежемесячным осмотром инфекци-

ониста, по  показаниям — нефролога, офтальмолога, невролога,  кардиолога. Если

патология  сохраняется  в  течение 6 мес, дальнейшее  наблюдение проводят врачи

соответствующего профиля (нефролог, офтальмолог, кардиолог) не менее 2 лет.

БРУЦЕЛЛЁЗ

Бруцеллёз (лихорадка  мальтийская,  лихорадка  гибралтарская,  лихорадка  сре-

диземноморская, лихорадка ундулирующая, болезнь Банга, болезнь Брюса, мели-

тококкоз, мелитококция) — зоонозная инфекционная болезнь с многообразными

механизмами передачи возбудителя,  характеризующаяся лихорадкой,  поражени-

ем опорно-двигательного аппарата, нервной системы, половых органов.

проФилактика

Основное  направление  —  профилактика  бруцеллёза  у  сельскохозяйственных

животных:  предупреждение  заноса  в  благополучные  хозяйства,  систематические

обследования  и  выбраковка  больных  животных  в  неблагополучных  хозяйствах,

вакцинация  животных,  гигиеническое  содержание  и  дезинфекция  помещений,  в

которых находятся животные. Лица,  ухаживающие за  ними, должны  носить спец-

одежду,  систематически  обследоваться  на  бруцеллёз.  Обязательны  пастеризация

молока, выдерживание брынзы не менее 2 мес, а твёрдых сыров — 3 мес. Работникам

животноводства (а по показаниям — населению неблагополучных районов) вводят

бруцеллёзную сухую живую вакцину (надкожно в объёме 2 капель или подкожно —

5 мл). Ревакцинацию проводят в половинной дозе через 10–12 мес.

лечение

Принципы и методы терапии бруцеллёза зависят от его клинической формы.

В соответствии  с «Федеральными  стандартами  объема  медицинской  помощи,

оказываемой  больным  бруцеллёзом»  длительность  госпитализации  составляет

26 дней  для  больных  острым  бруцеллёзом  и  30 дней  —  хроническим.  Комплекс

терапии  включает  антибактериальную  терапию,  нестероидные  противовоспали-

тельные  средства  (НПВС), глюкокортикоиды,  десенсибилизирующую,  дезинток-

сикационную,  вакцино-,  иммуно-,  физиотерапию  и  санаторно-курортное  лече-

ние.

Антибактериальную терапию проводят при остросептической и других формах

болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения состав-

ляет 1,5 мес. Рекомендуют одну из схем:

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза  в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут

(первые 15 дней);

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600–

900 мг/сут в 1–2 приёма;

Ко-тримоксазол  внутрь  по  960  мг  два  раза  в  сутки  +  рифампицин  внутрь  по

600 мг 1–2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.

Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина

с офлоксацином.

В связи с высокой эффективностью антибиотиков вакцинотерапию применяют

редко. Используют лечебную бруцеллёзную вакцину.

Лечебная  бруцеллёзная  вакцина  —  взвесь  бруцелл  овечьего  и  бычьего  вида,

инактивированных (для внутрикожного введения) либо убитых нагреванием (для

внутривенного введения), выпускается в ампулах с точным указанием количества

микробных  клеток  в  1  мл.  Стандартная  концентрация  лечебной  бруцеллёзной

вакцины  —  1  млрд  микробных  клеток  в  1  мл  вакцины.  Рабочая  концентрация

предусматривает 500 тыс. микробных клеток в 1 мл.

Наибольшее  распространение  получило  подкожное  и  внутрикожное  введение

вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выра-

женной клинической симптоматике.  Важный  принцип вакцинотерапии —  инди-

видуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсив-

ности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10–50 млн микробных

клеток.  Если  местная  и  общая  реакция  отсутствуют,  то  вакцину  в  увеличенной

дозе  вводят  уже  на  следующий  день.  Для  лечения  подбирают  такую  дозу,  кото-

рая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь

после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу

в конце курса доводят до 1–5 млрд микробных клеток.

Внутрикожная  вакцинотерапия  более  щадящая.  Этот  метод  используют  в

стадии компенсации, а также  при  переходе  заболевания  в  латентную форму.  По

выраженности  кожной  реакции  подбирают  рабочее  разведение  вакцины  (оно

должно  вызвать  местную  реакцию  в  виде гиперемии кожи диаметром 5–10 мм).

Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый  день

по 0,1 мл в три места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и дово-

дят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, использу-

ют меньшее разведение.

Следует  учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических про-

явлений у 20–30% больных бруцеллёзом в дальнейшем может наступить обостре-

ние болезни.

С  целью  десенсибилизации  при  всех  формах  бруцеллёза  применяют  анти-

гистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин).  При пора-

жении  опорно-двигательного  аппарата  (артрит,  полиартрит)  показаны  НПВС:

диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид  и др. При неэф-

фективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами  (преднизолон,  дексаме-

тазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30–40 мг преднизолона

перорально)  со  снижением   дозы  через  3–4  дня.  Продолжительность  курса

лечения  2–3  нед.  Глюкокортикоиды  показаны  также  при  поражении  нервной

системы, орхитах.

Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при наличии  изме-

нений  в  иммунном  статусе  указывают  на  иммуносупрессию.  Это  показание  к

назначению иммуномодуляторов (имунофан♠, полиоксидоний♠ и др.).

При  поражениях  опорно-двигательного  аппарата  и  периферической  нервной

системы  рекомендуют  физиотерапию  (индуктотерапия,  электрофорез  новокаина,

лидазы, димексида; ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, приме-

нение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика и др.).

После  того   как  признаки  активности  процесса  изчезают,  назначают  баль-

неотерапию.  Преимущество  отдают  местным  курортам.  При  нейровегетативных

нарушениях показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радо-

новые воды. При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической

нервной системы эффективна грязетерапия.

прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении обычно наступает

полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические сим-

птомы исчезают через 2–3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед

и более. Рецидивы заболевания возникают в 5% случаев. Летальные исходы редки.

Возможна инвалидизация в результате тяжёлых поражений опорно-двигательного

аппарата и ЦНС.

диспансеризация

Переболевшие  острым  и  подострым  бруцеллёзом  находятся  под   наблюде-

нием  на  протяжении  2  лет  с  момента  заболевания,  если  отсутствуют  клинико-

иммунологические признаки хронизации процесса. Переболевших обследует врач

КИЗа в первый год через 1–3, 6, 9, 12 мес,  а  в  течение второго года —  ежеквар-

тально. В это время они подлежат тщательному клиническому и серологическому

обследованию (реакции Райта, РПГА, Хеддлсона).

В  период  диспансерного  наблюдения  проводят  профилактическое  противо-

рецидивное  лечение в  первый  год  при  каждом  обследовании,  в  течение  второго

года — два раза (весной и осенью).

Переболевших  острым  и  подострым бруцеллёзом  с  диспансерного  учёта  сни-

мает комиссия  в  составе  врача-инфекциониста,  терапевта  и  эпидемиолога  в  том

случае, если на протяжении  последних 2 лет наблюдения не отмечали признаков

хронизации процесса.

Больным  хроническим бруцеллёзом ежеквартально проводят  тщательное кли-

ническое  обследование  с  обязательной  термометрией  и  серологическим  иссле-

дованием  (реакции  Райта  и  РПГА).  В  периоды,  наиболее  неблагоприятные  для

течения заболевания (весной и осенью), необходимо противорецидивное лечение.

Переболевших хроническим бруцеллёзом снимают с диспансерного учёта так же,

как и лиц с острым и подострым бруцеллёзом.

Пациентов  с  резидуальным  бруцеллёзом  направляют  на  лечение  к  соответ-

ствующим специалистам в зависимости от преимущественного поражения органов

и систем.

Чабаны, доярки, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов и другие

профессиональные группы подлежат постоянному  диспансерному наблюдению в

течение всего периода работы.

Лица, взятые на учёт как подозрительные на заболевание бруцеллёзом (с поло-

жительными серологическими реакциями или  аллергической пробой Бюрне) без

явных  клинических  проявлений,  должны  обследоваться  не  реже  одного  раза  в

квартал. Если титр серологических реакций нарастает, больных повторно обследу-

ют не реже одного раза в 2 мес, при необходимости назначают лечение.

памятка для пациента

Рекомендуют  рациональное  трудоустройство  реконвалесцентов   на  3–6  мес

с  освобождением  от  тяжёлого  физического  труда  и  работы  в  неблагоприятных

метеоусловиях. Санаторно-курортное лечение показано при хроническом бруцел-

лёзе не ранее чем через 3 мес после ремиссии.

ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия (лат. tularemia;  чумоподобная  болезнь,  кроличья лихорадка,  малая

чума,  мышиная  болезнь,  лихорадка  от  оленьей  мухи,  эпидемический  лимфа-

денит)  —  острая  зоонозная  бактериальная  природно-очаговая  инфекционная

болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется

лихорадкой, интоксикацией, воспалительными  изменениями  в  области  входных

ворот инфекции, регионарным лимфаденитом.

Меры проФ илактики

Специфическая профилактика

Основа  специфической  профилактики  —  вакцинация  лиц  старше  семи  лет,

пребывающих  или   работающих   на  территории,   эндемичной   по   туляремии.

Применяют живую сухую туляремийную вакцину, разработанную Б.Я. Эльбертом

и Н.А. Гайским.  На  5–7-й и 12–15-й день  оценивают напряжённость иммуните-

та.  Если  результат  отрицательный,  проводят  повторную  вакцинацию.  Состояние

иммунитета  у  вакцинированных  проверяют  через  пять  лет  после  прививки  и

в  последующем  —  один  раз  в  два  года.  Ревакцинацию  проводят  при  отрица-

тельных  результатах   иммунологических  (аллергических  или  серологических)

реакций.  Необходимость  в  вакцинации  определяют  территориальные  центры

Госсанэпиднадзора на основании анализа эпидемиологической обстановки на под-

ведомственной территории. Различают плановую и внеплановую (по эпидемиче-

ским показаниям) вакцинацию.

Состояние  иммунитета  в  популяции  определяют  путём  выборочной  проверки

взрослого работоспособного населения с помощью аллергических  или серологи-

ческих методов: РА, РПГА, ИФА. Ревакцинацию проводят при уровне ИИП ниже

70% в  лугополевых очагах и  менее 90% — в пойменно-болотных очагах, а также

по эпидемическим показаниям.

Неспецифическая  профилактика  предусматривает  контроль  за   природными

очагами туляремии, своевременное  выявление эпизоотий среди диких животных,

проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий.

При водной вспышке запрещают употреблять некипячёную воду  и купаться, а

при  заражении  колодезной  воды  принимают меры  к  очистке  колодца  от трупов

грызунов и проводят дезинфекцию воды.

При угрозе трансмиссивного заражения рекомендуется применять репелленты,

защитную  одежду,  ограничивается  въезд  непривитого  населения  на  неблагопо-

лучные территории.

Для профилактики  промысловых заражений целесообразно использовать пер-

чатки при снятии шкурок с убитых  грызунов и дезинфицировать руки. Проводят

мероприятия  по   дезинсекции  и   дезинфекции  на  складах   хранения  шкурок.

Необходима тщательная термическая обработка мяса  (например, заячьего) перед

употреблением в пищу.

При скирдовании сена и обмолоте хлеба употребляют очки-консервы и защит-

ные маски.

Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо прово-

дить систематическую разъяснительную и санитарно-просветительную работу.

Лиц, контактировавших с больным,  не изолируют, так  как заболевшие не кон-

тагиозны. В жилье больного осуществляют дезинфекцию.

лечение

Больных с подозрением на туляремию госпитализируют по клиническим пока-

заниям. Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допустить транс-

миссивного пути распространения инфекции.

В  остром  периоде  больным  необходимы  постельный  режим  и  полноценное

питание, обогащённое витаминами.  Большое значение имеет уход. Медицинский

персонал должен следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и про-

ведением текущей  дезинфекции с использованием 5% раствора фенола, раствора

сулемы (1:1000) и других дезинфицирующих средств.

Основные этиотропные препараты — аминогликозиды и тетрациклины  (стан-

дарт лечения).

Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно, а при лёгоч-

ной или генерализованной форме — по 1 г два раза в сутки. Гентамицин применя-

ют парентерально по 3–5 мг/кг в сутки в 1–2 приёма; амикацин — по 10–15 мг/кг

в сутки в 2–3 приёма.

При своевременно начатом лечении  бубонной и язвенно-бубонной форм туля-

ремии  средней  тяжести  возможен  приём  внутрь  доксициклина  в  суточной  дозе

0,2 г или тетрациклина по 0,5 г  четыре раза  в  день. Тетрациклины  не  назначают

беременным,  детям  младше  восьми  лет,  людям  с  нарушениями  функции  почек,

печени, выраженной лимфопенией.

Второй ряд антибиотиков включает  цефалоспорины  III  поколения,  рифампи-

цин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоя-

щее  время  при  лечении  туляремии  ципрофлоксацин  рассматривают  в  качестве

препарата, альтернативного аминогликозидам.

Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10–14 дней (до 5–7-го дня

нормальной температуры). В случае рецидива назначают антибиотик, который не

применяли во время первой волны болезни, одновременно удлиняя курс антибак-

териальной терапии.

При  наличии  кожных  язв  и бубонов (до  возникновения нагноения)  рекомен-

дуются местные компрессы, мазевые повязки, тепловые  процедуры, прогревания

соллюксом, синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия.

При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое

вмешательство: вскрытие  лимфатического узла  широким разрезом, опорожнение

его от гноя и некротических масс и дренирование. Вскрывать везикулу или пустулу

на месте укуса насекомого не следует.

Патогенетическую  терапию,  включающую  дезинтоксикацию,  антигистамин-

ные  и  противовоспалительные  препараты  (салицилаты),  витамины  и  сердечно-

сосудистые  средства,  проводят  по  показаниям.  При  поражении  глаз  (глазобу-

бонная форма) их  необходимо 2–3 раза в  день промывать  и закапывать  20–30%

раствором сульфацила натрия; при ангине назначают полоскание  нитрофуралом,

слабым раствором перманганата калия.

Больного можно выписать из стационара в течение недели при  нормальной тем-

пературе,  удовлетворительном  состоянии,  рубцевании  кожных  язв,  уменьшении

подвижных и безболезненных  лимфатических  узлов  до размера  боба  или косточки

сливы. Склерозирование бубона не считают противопоказанием к выписке. Больных,

перенёсших  абдоминальную  форму,  выписывают  при  стабильно  нормальной  тем-

пературе  в  течение  недели  и  более,  нормальной  функции  ЖКТ.  Выписку  пациен-

тов,  переболевших  окулогландулярной  формой,  осуществляют  после  консультации

офтальмолога. Выписывая больного после лёгочной формы туляремии, необходимо

провести контрольную рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки.

прогноз

Прогноз при часто встречающихся формах болезни благоприятный, при лёгоч-

ной и генерализованной формах — серьёзный. Летальность не превышает 0,5–1%

(по данным американских авторов, 5–10%).

В период реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический

синдром, могут сохраняться резидуальные явления (увеличенные лимфатические

узлы, изменения в лёгких). У  ряда больных  трудоспособность  восстанавливается

медленно, что требует проведения лечебно-трудовой экспертизы.

диспансеризация

По поводу проведения диспансерного наблюдения единого мнения нет. В дей-

ствующем приказе  МЗ РФ № 125 от 14.04.99 необходимость диспансеризации не

оговорена, но в связи с возможностью поздних рецидивов ряд авторов рекоменду-

ют устанавливать диспансерное наблюдение за переболевшими на 1,5–2 года.

СИБИРСКАЯ  ЯЗВА

Сибирская язва (злокачественный карбункул, Anthrax, Pustula Maligna, болезнь

тряпичников, болезнь сортировщиков шерсти) —  острая сапрозоонозная инфек-

ционная  болезнь  с  преимущественно  контактным  механизмом  передачи  воз-

будителя. Чаще всего протекает в доброкачественной  кожной форме, реже — в

генерализованной. Относят к опасным инфекциям. Возбудитель сибирской язвы

рассматривают  в  качестве  биологического  оружия  массового  поражения  (био-

терроризм).

Меры проФ илактики

Профилактические  мероприятия  подразделяются  на  ветеринарные  и  медико-

санитарные.

Ветеринарная  служба  осуществляет  выявление,  своевременную  диагностику,

забой больных животных, эпизоотологическое обследование очага, обеззаражива-

ние трупов, уничтожение мяса, шкур, шерсти павших животных, текущую и заклю-

чительную  дезинфекцию  в  очаге, разрабатывает  мероприятия,  направленные  на

оздоровление  скотомогильников,  пастбищ,  неблагополучных  по  сибирской  язве

территорий,  а  также  плановую  иммунизацию  живой  сибиреязвенной  вакциной

сельскохозяйственных животных в неблагополучных пунктах. Комплекс медико-

санитарных мероприятий включает:

•  контроль  за  соблюдением  общесанитарных  норм  при  заготовке,  хранении,

транспортировке и переработке сырья животного происхождения;

•  вакцинопрофилактику живой споровой сухой бескапсульной вакциной — двукрат-

но планово (на неблагополучных по сибирской язве территориях) и внеплановую

(по эпидемическим показаниям с последующей ревакцинацией ежегодно);

•  своевременную диагностику, госпитализацию и лечение больных;

•  эпидемиологические обследования очага, текущую и заключительную дезин-

фекцию (4% хлорамином);

•  запрещено проводить посмертное вскрытие больных из-за возможности зара-

жения спорами.

Лицам, соприкасающимся с больными людьми или животными, в целях профи-

лактики  вводят  противосибиреязвенный  иммуноглобулин  и  антибактериальные

препараты  в  течение  5  дней.  Наблюдение  за  контактными ведётся в течение 14 дней.

Схемы применения антибактериальных препаратов при  экстренной профилактике

сибирской язвы:

Доксициклин per os  0,2 г. 1 р/сут 7 дней; Рифампицин per os по 0,3 г. 2 р/сут. 5 дней; Ампициллин per os по 1 г 3 р/сут 5 дней; Феноксиметилпенициллин per os по 1 г 3 р/сут. 5  дней; Ципрофлоксацин per os по 0,25 г 2 р/сут. 5 дней; Пефлоксацин per os по 0,4 г 2 р/сут. 5 дней; Офлоксацин per os по 0,2 г 2 р/сут. 5 дней.

Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике  сибирской язвы после преднамеренного воздействия возбудителя в качестве агента биологического  терроризма или биологического оружия:

Доксициклин per os , Взрослые по 0,1 г 2 р/сут. 6 дней; Дети: старше 8 лет, масса тела больше 45 кг по 0,1 г 2 р/сут. 6 дней; старше 8 лет, масса тела меньше <45 кг  по 2,2мг/кг 2 р/сут. 6 дней; младше 8 лет по 2,2мг/кг 2 р/сут. 6 дней; Беременные без симптоматики* по 0,1 г 2 р/сут. 6 дней;

Ципрофлоксацин per os,  Взрослые по 0,5 г 2 р/сут. 6 дней; Дети** по 10-15 мг/кг 2 р/сут. 6 дней; Беременные без симптоматики по 0,5 г 2 р/сут. 6 дней;

Амоксициллин*** per os  Дети и Беременные без симптоматики по 0,5 г 3 р/сут. 6 дней.

* Беременные должны  принимать доксициклин с  осторожностью и только  в тех  случаях, когда

есть противопоказания для других рекомендованных противомикробных препаратов.

** Суточная доза ципрофлоксацина для детей не должна превышать 1 г.

*** Амоксициллин — препарат выбора для экстренной профилактики у беременных и детей, если

возбудитель чувствителен к пенициллинам.

Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.

лечение

Режим —  постельный  до  нормализации  температуры.  Диета  —  стол  №  13,  в

тяжёлых случаях — энтерально-парентеральное питание. Лечение сибирской язвы

включает этиотропную и патогенетическую  терапию, проводимую в зависимости

от формы болезни и имеющихся клинико-лабораторных синдромов. Этиотропная

терапия  представлена  в  схемах  лечения  разных  форм  болезни.

Схема  применения  антибактериальных  препаратов для  лечения  сибирской язвы (кожная форма с лёгким течением):

Ампициллин per os  по 0,5г 4 р/сут. 7 дней; Доксициклин per os  по 0,2 г 2 р/сут. 7 дней; Рифампицин per os  по 0,45г 2 р/сут. 7 дней; Пефлоксацин per os  по 0,4 г 2 р/сут. 7 дней; Офлоксацин per os  по 0,2 г 3 р/сут. 7 дней; Ципрофлоксацин per os  по0,25-0,75 г 2 р/сут. 7 дней; Бензилпенициллин в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут. 7 дней; Гентамицин per os  по 0,08 г 3 р/сут. 7 дней; Амикацин per os  по 0,5 г 2 р/сут. 7 дней; Левомицетина сукцинат натрия♠  в/в 70 - 100 мг/кг 1 р/сут. 7 дней;

Схема  применения антибактериальных  препаратов при  лечении  сибирской язвы (тяжёлое течение):

Бензилпенициллин в/м, в/в по 1 млн ЕД 6 р/сут 14-21 день; Ампициллин в/м по 2-3 г 4 р/сут. 14 дней; Рифампицин в/м, в/в по 0,3 г 2 р\сут. 14-21 день; Доксициклин в/в по 0,2 г 2 р/сут. 10-14 дней; Гентамицин в/м, в/в по 0,16 г 2-3 р/сут 10 дней; Амикацин в/м, в/в по0,5 г 2 р/сут. 10 дней; Ципрофлоксацин в/в по 0,2 г 2 р/сут 10 дней; Пефлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут 10 дней; Рифампицин в/м, в/в по 0,45 г 1 р/сут  + ампициллин в/м по 2 г 4 р/сут 14 дней; Рифампицин в/м, в/в по 0,45 г 1 р/сут + доксициклин в/в по 0,2 г 1 р/сут 14 дней;

Одновременно  с  этиотропной  терапией   однократно  вводят  специфический

противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе 20–100 мл внутримышечно (доза

зависит от тяжести состояния). Местная терапия заключается только в обработке

поражённых участков кожи растворами антисептиков. Повязки не накладывают.

Хирургическое  вмешательство   противопоказано,  поскольку  оно   способствует

генерализации  инфекции. При развитии ИТШ,  распространённых отёков лица и

шеи  рекомендуется  вводить  преднизолон в дозе 90–240 мг.  По индивидуальным

показаниям  проводят  дезинтоксикационную  терапию.  При  генерализованной

форме болезни  антибиотикотерапию сочетают с интенсивной дезинтоксикацией,

мероприятиями, направленными на борьбу с гемодинамическими нарушениями.

Применяют внутривенные  перфузии полиионных  растворов в объёме, необходи-

мом для восстановления объёма циркулирующей крови, микроциркуляции, водно-

электролитного баланса (2–5 л), ежедневно с добавлением 100 мл полиглюкина,

реополиглюкина  или  гемодеза.  Используют  оксигенотерапию,  гипербарическую

оксигенацию, методы экстракорпоральной детоксикации.

примерные сроки нетрудоспособности

Выписку  выздоравливающих  пациентов  при  кожной  форме  сибирской  язвы

осуществляют  после  отторжения  струпа  и  формирования  рубца.  Пациентов,

перенёсших генерализованные  формы болезни, выписывают после полного  кли-

нического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериоло-

гических  исследований,  проводимых  с  интервалом  5 дней.  Диспансеризация  не

регламентирована.