Главные вкладки

    Методическая разработка для проведения практического занятия « 1 этап-оценка состояния пациента» по специальности Сестринское дело 060501 Лечебное дело 060101 для ПМ 04; ПМ 07.«Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным"
    методическая разработка

    Тернавская Алефтина Михайловна

    Методическая разработка для проведения практического занятия "1 - этап  -  оценка состояния пациента" по специальности Сестринское дело 060501 для ПМ 04 (МДК 04.01 "Теория и практика сестринского дела" ),  Лечебное дело 060101 ПМ07  (МДК 07.01 - "Теория и практика сестринского дела")

    "Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным (решение проблем посредством сестринского ухода)"

    Скачать:


    Предварительный просмотр:

    Департамент здравоохранения города Москвы

    Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы

    «Медицинский колледж №2

    Департамента  здравоохранения города Москвы»

    для проведения практического занятия

    (для преподавателя)

         Профессиональный модуль ПМ 07.МДК 07.01

        Специальность: 060101 Лечебное дело

    Москва

    2014г.

    УТВЕРЖДЕНО

    Методическим советом

    Протокол №___

    от «___» _________2014г.

    Разработана на основании Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 060101 Лечебное дело, примерной рабочей программы профессионального модуля

    ОДОБРЕНА

    На заседании ЦК

    Протокол №___

    от «___» _________2014г.

    Заведующая научно-методическим отделом

    Волкова М.М.__________

    Председатель ЦК

    /

    ФИО                                  Подпись

    МП

    Составитель:

    Тернавская А. М. – преподаватель государственного бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального образования

    «МК №2 Департамента здравоохранения города Москвы»

    Рецензенты:

    Элксина Е.А. – преподаватель высшей квалификационной категории государственного бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального образования «МК №2 Департамента здравоохранения города Москвы»

    Гераськова О. В.– главная сестра ГБУЗ Департамента здравоохранения города Москвы «ГКБ № 40 Департамента здравоохранения города Москвы»

    Департамент здравоохранения города Москвы

    Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы

    «Медицинский колледж №2

    Департамента  здравоохранения города Москвы»

    для проведения практического занятия

    (для преподавателя)

         Профессиональный модуль ПМ 04. МДК 04.02

         Специальность:  060501 Сестринское дело

       

    Москва

    2014г.

    УТВЕРЖДЕНО

    Методическим советом

    Протокол №___

    от «___» _________2014г.

    Разработана на основании Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 060101 Лечебное дело, примерной рабочей программы профессионального модуля

    ОДОБРЕНА

    На заседании ЦК

    Протокол №___

    от «___» _________2014г.

    Заведующая научно-методическим отделом

    Волкова М.М.__________

    Председатель ЦК

    /

    ФИО                                  Подпись

    МП

    Составитель:

    Тернавская А. М. – преподаватель государственного бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального образования

    «МК №2 Департамента здравоохранения города Москвы»

    Рецензенты:

    Элксина Е.А. – преподаватель высшей квалификационной категории государственного бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального образования «МК №2 Департамента здравоохранения города Москвы»

    Гераськова О. В.– главная сестра ГБУЗ Департамента здравоохранения города Москвы «ГКБ № 40 Департамента здравоохранения города Москвы»

    БГУЭП - Учебно-методические материалы

            

    Тема занятия: «1этап - оценка состояния пациента».

    Время, отведенное на изучение темы: 90 минут

    Место проведения: кабинет доклинической практики

    Вид занятия: доклиническое практическое

    Методика проведения занятия: сочетание традиционных  и активных методов обучения (работа «малыми» группами).

    Общая цель:        

    Выявление нарушенных потребностей пациента.

    Конкретные цели:

    После изучения темы студент должен знать

    • основные источники информации о пациенте
    • методы обследования пациента
    • правила и технику проведения общего осмотра
    • методику проведения опроса пациента и его родственников
    • методику проведения данных физического обследования

    После изучения темы студент должен уметь

    • собирать информацию о состоянии здоровья пациента
    • определять проблемы пациента, связанные с состоянием его здоровья
    • заполнять лист первичной оценки пациента

    Иметь практический опыт: собирать информацию о пациенте разными способами, из различных источников, на практическом занятии отрабатывать умение измерение артериального давления, артериального пульса, роста и веса, определять индекс массы тала, водный баланс пациента для последующего приобретения практического опыта во время учебной и производственной практики.

    Достижение данных целей обеспечивает формирование следующих компетенций:

    Код/шифр

    компетенции

    Содержание

    компетенции

    Пути формирования компетенции

    Критерии оценки

    Общие компетенции

    ОК 1.

    Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.  

    Мотивация обучающихся в необходимости овладевания новым технологическим методом.

    Заинтересованность  в обучении манипуляции

    (оценивается методом наблюдения)

    ОК 2.

    Организовывать собственную деятельность, исходя из цели  и способов ее достижения, определенных руководителем.

    Организация проведения манипуляции в различных производственных  ситуациях.

    Решение конкретных ситуационных заданий.

    ОК 3.

    Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы.

    Предоставление студентам возможности самостоятельно оценить правильность выполнения процедуры.

    Сопоставление с эталоном выполнения алгоритма манипуляции.

    Профессиональные компетенции

    ПК 1.

    Соблюдать принципы профессиональной этики: эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности, консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.

    Организация проведения ситуационных производственных заданий(общение между медицинским работником и «пациентом», либо его «родственниками»).

    Оценивается согласно эталонам и критериям оценки выполнения задания.

    ПК 3.

    Оформлять медицинскую документацию

    Организация проведения ситуационных производственных заданий (предоставление студентам возможности самостоятельно заполнять медицинскую документацию в процессе выполнения задания).

    Согласно эталонам и критериям оценки выполнения задания.

    ПК 4.

    Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий

    Предоставление студентам возможности самостоятельно отрабатывать навыки выполнения манипуляции.

    Согласно эталонам и критериям оценки выполнения алгоритма манипуляции.

    ПК 5.

    Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала, в том числе инфекционную безопасность, производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.

    Организация проведения ситуационных производственных заданий.

    Согласно эталонам и критериям оценки выполнения задания.

                          Оснащение занятия:

    1.        Методическое обеспечение:
    • методическая разработка для преподавателя – 1 шт.
    • методическое пособие для студентов – 10 шт.
    2.        Материальное обеспечение:

            ( из расчета на одну бригаду)

    • перчатки,  фонендоскоп, тонометр
    • ростомер, весы
    • градусник для измерения температуры тела
    • пакет для утилизации медицинских отходов класса «А»

    3. Технические средства обучения:

    • мультимедийная установка

    Технологическая карта занятия

    п/п

    Этап

    занятия

    Время

    Методы обучения

    Деятельность

    преподавателя

    Деятельность

    студента

    1.

    Организационный момент

    5

    Заполняет журнал,

    сообщает студентам тему, цели и план занятия.

    Записывают в тетради тему и цели занятия.

    2.

    Актуализация темы.

    Определение исходного уровня знаний

    10

    Устный

    Проводит фронтальный опрос, корректирует ответы студентов.

    Отвечают на вопросы преподавателя

    3

    Изучение нового материала

    15

    Объяснительно -иллюстративный  и репродуктивный (объяснение с демонстрацией действия)

    Мотивирует студентов к изучению нового материала. Объясняет студентам новый материал, сопровождает объяснение демонстрацией выполнения манипуляции

    Записывают в тетрадь новый материал, наблюдают за выполнением манипуляции

    4.

    Закрепление материала

    (отработка практических умений)

    35

    Репродуктивный (работа по алгоритму)

    Решение ситуационных задач

    Инструктирует студентов, наблюдает за их работой, корректирует ее. Задает вопросы по материалу.Индивидуальная работа студентов.

    Выполняют действие по алгоритму, объясняют их, отвечают на вопросы преподавателя. Далее самостоятельно решают ситуационную задачу

    5.

    Рубежный контроль

    15

    Письменный (решение тестовых заданий итогового уровня)

    Организует работу студентов на этапе контроля.

    Решают задания в тестовой форме, участвуют в обсуждении результатов, отвечают на вопросы преподавателя Обсуждают, корректируют результат.

    6

    Рефлексия

    5

    Проблемный

    Предлагает студентам обобщить изученное на занятии, проанализировать допущенные ошибки, причины затруднений и успехов, оценить степень достижения целей

    Обобщают изученное на занятии, анализируют допущенные ошибки, оценивают индивидуальную степень достижения целей, причины возникших затруднений и достигнутых успехов

    7.

    Итоги занятия

    5

    Оценивает работу группы, выставляет отметки за занятие и комментирует их, дает задание на дом

    Записывают задание на дом

    Итого:                                                               90 мин.

    Критерии итоговой оценки за занятие

    Выполнение заданий в форме тестового контроля

    (в баллах)

    Выполнение ситуационных заданий

    (в баллах)

    Алгоритм манипуляции

    согласно оценочному листу, в баллах

    (см. оценочные листы)

    «16-19» – оценка «5»

    «12-15» – оценка «4»

    «10-12» - оценка «3»

    «5 и менее» - оценка «2»

    «1» - студент выполнил в полном объеме задание.

    «0» - студент не выполнил задание.

    Проценты

    0 - 59

    60 - 80

    81 -90

    91 - 100

    Отметка

    «2»

    «3»

    «4»

    «5»

    Баллы

    0 - 7

     8 - 9

    10 -11

     12

    Итоговая оценка студента на занятии:

    отметка «5»-

    16-19 баллов           задания в форме тестового контроля

    1 балл                в    выполнение ситуационной задачи

    12 баллов                выполнение алгоритма манипуляции

    отметка «4»-

    12 - 15 баллов        задания в форме тестового контроля

    1 балл                      выполнение ситуационной задачи

    10-12 баллов        выполнение алгоритма манипуляции

    отметка «3»-

    10-12 баллов           задания в форме тестового контроля

    1 балл                      выполнение ситуационной задачи

    8-9 баллов              выполнение алгоритма манипуляции

    отметка «2»-

    5 баллов и менее       задания в форме тестового контроля

    1 балл                           выполнение ситуационной задачи

    0 -7 баллов                   выполнение алгоритма манипуляции

    Глоссарий

    Термин

    Определение

    Анамнез жизни

     (anamnesis vitae)

    - совокупность сведений о больном и его заболеваний, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов лечения и профилактики

    Анамнез заболевания

     (anamnesis morbi)

    - сведения о возникновении и течении заболевания

    Сопор

    -  глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности

    Кома

    - угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции

    Индекс массы тела (ИМТ)

    - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной.

    Водный баланс человека

    - соотношение количества потребляемой и выделяемой за сутки воды

    Гиперемия

    -  увеличение кровенаполнения в каком-либо участке периферической сосудистой системы, проявляющееся покраснение отдельных участков кожи, слизистых оболочек или всего тела одновременно

    Цианоз

    - синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек при пониженном содержании в крови кислорода

    Перкуссия

    - метод исследования, заключающийся в постукивании по поверхности тела с оценкой возникающих при этом звуков

    Пальпация

    - один из основных методов клинического обследования, основанный на осязании исследователем различных состояний тканей и органов, больного при их прощупывании, а также на оценке больным испытываемых им во время исследования ощущений

    Аускультация

    - метод исследования функции внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью 

    Гидроторакс

    - скопление жидкости невоспалительного происхождения (транссудата) в плевральных полостях

    Асцит

    - скопление жидкости в брюшной полости

    Анасарка

    - отек кожи

    Гипоксия

    -  пониженное содержание кислорода в организме или отдельных органах и тканях

    Колостома

    - искусственный наружный свищ ободочной кишки

    Цистостома

    - это специальная трубка, вводимая непосредственно в мочевой пузырь через брюшную стенку для прямого вывода мочи из мочевого пузыря в мочеприемник

    Илеостома

    -  это выведение подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку для формирования постоянного или временного свища

    Субъективная информация

    - это сведения об ощущениях самого пациента относительно проблем со здоровьем.

    Объективная информация

    - результаты проведённых измерений или наблюдений

    Одышка (диспноэ)

     -   нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

    Ортопноэ

    -вынужденное положение больного во время приступа одышки

    Экспираторная одышка 

     - затруднен выдох

    Инспираторная одышка

     - затруднен вдох

    Этапы занятия

    1 этап занятия – организационный момент (5 мин.).

    Преподаватель проверяет присутствующих, их внешний вид, готовность к занятию.

    Заполняет журнал, сообщает студентам тему, цели и план занятия.

    2 этап занятия - актуализация темы, определение исходного уровня знаний студентов. (10 мин.)

    Основная цель 2 этапа это

    • мотивация студентов на изучение темы. Очень важно, чтобы студент понял тему. А также, оценил ее важность и значение в практической деятельности;
    • возможность определить объем и знания, которые имеются у студентов по данной теме.

    Актуализация темы.

    Внедрение сестринского процесса является неотъемлемым элементом качества сестринской помощи. В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов. Каждый этап сестринского процесса тесно взаимосвязан с остальными и служит его основной задаче – помощи пациенту в решении его проблем со здоровьем.

    В основе 1 этапа - сестринского обследования,  лежат принципы холизма  - целостного подхода к личности пациента с учетом не только его физических, но и психологических, эмоциональных интеллектуальных, социальных и духовных потребностей. Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей. Качество проведенного обследования и полученной информации определяет успех последующих этапов сестринского процесса. От знаний и умений медсестры, ее правильных взаимоотношений с пациентом, во многом зависит успех лечения.

    Обсуждение темы преподаватель проводит в форме фронтальной беседы, во время которой определяет: насколько правильно студенты поняли основные вопросы темы:

    • понятие «сестринское обследование»
    • этапы сестринского обследования
    • опрос как основной метод сбора субъективной информации о пациенте

    3 этап занятия – изучение нового материала (15 мин):

    1. - Преподаватель излагает теоретическое содержание материала «1этап - оценка состояния пациента», акцентирует внимание на субъективном и  объективном методе обследования, сопровождает свои объяснения демонстрацией манипуляции на фантоме.

    2. -Преподаватель объясняет правила заполнения первичной документации медицинской сестры «Первичная оценка пациента» (Приложение 1)

     

    Содержание нового материала

    Для организации и осуществления качественного ухода за пациентом сестринскому персоналу необходимо собрать информацию о нём из всех возможных источников.

    Цель врачебного обследования                             поставить диагноз, выявить

                                                                                      причины, механизм развития

                                                                                       заболевания.

    Цель сестринского обследования                         обеспечить качество жизни

                                                                                     больного человека.        

        Информация                                                  объективная

                                                                                субъективная

    Пациент – основной источник   субъективной и объективной информации.    

                         Первый этап сестринского процесса

    Опрос как основной метод сбора субъективной информации

    Сестринское обследование следует, как правило, за врачебным.

      Первый шаг в сестринском обследовании пациента - сбор субъективной информации с помощью сестринского опроса (сбора первичной информации об объективных и/или субъективных фактах со слов опрашиваемого).
    При проведении опроса необходимо применять специфические навыки общения, чтобы сфокусировать внимание пациента на состоянии его здоровья, помочь осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. Доброжелательное отношение к пациенту позволит ему справиться с такими проблемами, как недоверие к медицинскому персоналу, агрессия и возбуждение, снижение слуха, нарушение речи.


    Цели проведения опроса:
    • установление доверительных отношений с пациентом;
    • ознакомление пациента с курсом лечения;
    • выработка адекватного отношения пациента к состояниям беспокойства и тревоги;
    • выяснение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;
    • получение ключевой информации, требующей углубленного изучения.
    http://im0-tub-ru.yandex.net/i?id=2ff98041f134f0eaae0737cd67d87611-47-144&n=21

     

         При опросе не только сестринский персонал, но и пациент получает нужную ему информацию. Если контакт установлен, пациент сможет задать интересующие его вопросы. Чтобы правильно ответить на них, необходимо попытаться понять чувства пациента. Особую осторожность необходимо проявлять, когда больные просят дать совет по личному вопросу.

            Возможность поговорить об этом с медицинским персоналом обычно важнее, чем сам ответ.
    Если опрос проходит успешно, появляется возможность установить доверительные отношения с пациентом, вовлечь его в формулирование целей и составление плана сестринского ухода, решить вопросы относительно необходимости консультаций и обучения пациента.
     Во время проведения опроса следует наблюдать за пациентом. Его поведение с членами семьи, медико-санитарным окружением поможет понять, согласуются ли данные, полученные посредством наблюдения, с выявленными при опросе. Например, в том случае, когда пациент утверждает, что не волнуется, но выглядит озабоченным и раздражительным, наблюдение даст возможность получить необходимую дополнительную информацию.
     Слушая пациента и умело ведя с ним беседу, можно выяснить, что его беспокоит и какие у него проблемы, что стало, по его мнению, причиной его состояния, как это состояние развивалось, и что он думает о возможном исходе заболевания.
    Все, что удаётся узнать, собирая анамнез, помогает оформить историю сестринского наблюдения за пациентом и выделить те проблемы, которым следует уделить особое внимание.

    Содержание субъективной информации

    • общие сведения о пациенте;
    • расспрос пациента, информация о пациенте;
    • жалобы пациента в настоящее время;
    • история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнез;
    • описание боли; локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль, шкала боли.

    Субъективное сестринское обследование (опрос пациента)

    Карта сестринского наблюдения за пациентом

                                                           Анкетные данные:

    История болезни и медицинские - Все о хиромантии.

     

    Объективное сестринское обследование (осмотр пациента)

    Содержание объективной информации

    I. Оценка внешнего состояния (физические данные)

    АЛГОРИТМ ИЗМЕРЕНИЯ МАССЫ ТАЛА ПАЦИЕНТА НА ЭЛЕКТРОННЫХ ВЕСАХ

    Цель: диагностическая.

    Показания: выявление дефицита веса, скрытых отёков, ожирения.

    Противопоказания: тяжелое состояние пациента, постельный режим.

    Оснащение:  весы электронные, лист бумаги, ручка, одноразовая салфетка (бумага), ёмкость для дезинфекции, ветошь, перчатки.

    Обязательное условие: утром, натощак, в одни и те же часы, после опорожнения  мочевого пузыря и освобождения кишечника, в нательном белье.

    Рефераты по медицине и здоровью " Страница 33 - Xreferat.ru …

     № п/п

    Этапы

    Обоснование

    Подготовка к процедуре

    1.

    Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру.

    Обеспечение права пациента на информацию.

    2.

    Вымыть руки.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    3.

    Положить одноразовую салфетку на площадку весов.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    4.

    Включить тумблер, нажать кнопку «Старт» и на индикаторе высветятся символы 00.

    Необходимое условие для взвешивания.

    Выполнение процедуры

    5.

    Попросить пациента снять обувь.

    Необходимое условие для взвешивания.

    6.

    Предложить пациенту встать в центр площадки на салфетку без тапочек.

    Необходимое условие для взвешивания.

    7.

    Снять и запомнить показания массы тела пациента с табло.

    Необходимое условие для взвешивания.

    8.

    Сообщить пациенту результат.

    Соблюдение прав пациента.

    9.

    Помочь пациенту осторожно сойти с площадки весов.

    Соблюдение требований безопасности пациента.

    Окончание процедуры

    10.

    Надеть перчатки.

    Обеспечение профилактики грибковых заболеваний.

    11.

    Сбросить салфетку в ёмкость для дезинфекции.

    Обеспечение профилактики грибковых заболеваний.

    12.

    Снять перчатки, погрузить их в ёмкость для дезинфекции.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    13.

    Вымыть руки.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    14.

    Записать данные исследования в необходимую документацию.

    Констатация точного результата определения массы тела пациента.

                      Рис. Измерение массы тела.        

    АЛГОРИТМ ИЗМЕРЕНИЯ РОСТА ПАЦИЕНТА

    Цель: диагностическая.

    Показания: выявление дефицита веса, скрытых отёков, ожирения, нарушений функции гипофиза. 

    Противопоказания: тяжелое состояние пациента, постельный режим.

    Оснащение:  ростомер, лист бумаги, ручка, одноразовая салфетка (бумага), ёмкость для дезинфекции, перчатки.

    № п/п

    Этапы

    Обоснование

    Подготовка к процедуре

    1.

    Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру.

    Обеспечение права пациента на информацию.

    2.

    Вымыть руки.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    3.

    Положить одноразовую салфетку на площадку ростомера.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    Выполнение процедуры

    4.

    Попросить пациента снять обувь, при необходимости, помочь пациенту снять обувь.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    5.

    Помочь пациенту встать на площадку ростомера: пятки, ягодицы и лопатки прикасаются к шкале ростомера; голову держать прямо.

    Необходимое условие для измерения.

    6.

    Опустить планку ростомера на темя пациента.

    Необходимое условие для измерения.

    7.

    Определить рост пациента по нижнему краю планки.

    Необходимое условие для измерения.

    8.

    Сообщить пациенту результат измерения.

    Соблюдение прав пациента.

    9.

    Помочь пациенту осторожно сойти с площадки ростомера.

    Соблюдение требований безопасности пациента.

    Окончание процедуры

    10.

    Надеть перчатки.

    Обеспечение профилактики грибковых заболеваний.

    11.

    Сбросить салфетку в ёмкость для дезинфекции.

    Обеспечение профилактики грибковых заболеваний.

    12.

    Снять перчатки, погрузить их в ёмкость для дезинфекции.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    13.

    Вымыть руки.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    14.

       Записать результат измерения в  необходимую документацию.            

    Констатация результата измерения.

    http://im3-tub-ru.yandex.net/i?id=45f227be16cff7c5e7687dd6a9a52564-86-144&n=21

                                            Рис. Измерение роста                               

     ОПРЕДЕЛЕНИЕ  ИМТ (индекса массы тела) 

    Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

    масса (кг)/ рост22).

    Крайний недостаток веса – менее 16,5

    Недостаток в весе  16, 5 – 18,9

    Нормальный вес тела 18.5 -  24.9

    Избыточная масса тела 25 – 30

    Ожирение (класс 1) 30,1 – 34,9

    Ожирение (класс 2 - тяжелое) 35– 40

    Ожирение (класс 3 – крайне тяжелое) более 40

    ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

    Цель исследования: диагностическая.  

    Показания: плановое измерение температуры утром и вечером, у лихорадящих больных – по назначению врача.

    Оснащение: часы, медицинский максимальный термометр, ручка с синим стержнем, температурный лист, емкость с дезинфицирующим раствором.

    п/п

    Этапы

    Обоснование

    Подготовка к процедуре

    1.

    Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

    Установление контакта с пациентом.

    2.

    Объяснить пациенту суть и ход процедуры, обратив особое внимание на то, что во время процедуры он должен находиться в палате, сидеть или лежать.

    Соблюдение прав пациента.

    3.

    Подготовить необходимое оснащение. Убедиться, что показания на шкале не превышают 350 С. В противном случае встряхнуть термометр так, чтобы столбик ртути опустился ниже 350С.

    Обеспечение достоверности и документирования результата измерения температуры.

    4.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    Выполнение процедуры

    5.

    Осмотреть подмышечную область; при наличии гиперемии, местных воспалительных процессов измерение температуры проводить нельзя. Протереть насухо подмышечную область полотенцем.

    Обеспечение достоверности результата.

    6.

     Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента (полностью соприкасался с кожей), пациент должен прижать плечо к грудной клетке.

    Обеспечение условий для  получения достоверного результата.

    7.

    Извлечь термометр из подмышечной области через 10 минут, держать термометр на уровне глаз и определить его показания.

    Оценка полученных данных.

    8.

    Сообщить пациенту результаты термометрии.

    Право пациента на информацию.

    Окончание процедуры

    9.

    Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар ниже 350С.

    Подготовка термометра к последующему измерению температуры тела.

    10.

    Погрузить термометр в дезинфицирующий раствор.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    11.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    12.

    Сделать запись полученных результатов и реакции пациента в документацию.

    Обеспечение преемственности сестринского ухода.

    Примечание: при встряхивании термометра указательный палец держать на резервуаре. 

     Рис. Медицинский термометр.   Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по темеhttp://im3-tub-ru.yandex.net/i?id=f7bf9e2dfdac4c722080b100dad8b0c4-61-144&n=21

     

    Рис. Измерение температуры тела в подмышечной впадине.

    • Выражение  лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и т. д.

    • Состояние сознания:

    - Ясное сознание – пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.

    - Спутанное сознание – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.

     - Ступор – состояние оглушения, оцепенения; на вопросы отвечает с опозданием и неосмысленно.

      - Сопор – патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он  вскоре впадает в сон.

     - Кома – полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов (кровоизлияние в мозг, сахарный диабет, печеночная недостаточность).

     - Бред и галлюцинации – могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаление легких).

    • Положение пациента

    - активное: больной произвольно, самостоятельно меняет положение, в постели исходя из своих потребностей;

     - пассивное: больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно изменить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии больного;

     - вынужденное: больной принимает позу, облегчающую его состояние.

    • Окраска кожных покровов и видимых слизистых

    - гиперемия (покраснение);

    - бледность;

     - цианоз (синюха);

     - иктеричность (желтушность).

    • Влажность и жирность кожных покровов

    - сухие;

     - влажные;

     - жирные.

    • Температура кожных покровов

    - помимо температуры тела необходимо проверить температуру на любом покрасневшем участке кожи.

    • Эластичность и тургор (упругость)

    - легко ли кожа собирается в складку (эластичность) и быстро ли она расправляется после этого (тургор).

    • Патологические элементы кожных покровов

    - сыпь;

     - расчесы и т. д. 

    http://im1-tub-ru.yandex.net/i?id=c32b59b60fed221e78035de5060552ae-67-144&n=21http://im3-tub-ru.yandex.net/i?id=443d21e665f64a935f77a9d78c103c6a-68-144&n=21http://im0-tub-ru.yandex.net/i?id=a8f9ecec66388242ea6ceaf2e5180406-104-144&n=21

    • Волосяной  покровов

    - наличие волос;

     - педикулез.

    • Ногти

    - утолщение ногтевых пластин;

     - изменение цвета;

     - грибковые поражения.

    http://im2-tub-ru.yandex.net/i?id=579de4aad8b778b4ea2d084a91e0c09c-87-144&n=21http://im0-tub-ru.yandex.net/i?id=be8438c0609af7235f836ce8fba52275-126-144&n=21

    II.Оценка состояния органов чувств:

    • Органы зрения

     - ухудшение зрения;

    -  носит ли пациент очки;

     - боль в глазах;

     - покраснение;

     - слезотечение.

    • Органы слуха

     - хорошо ли слышит пациент, если плохо, то какое ухо хуже слышит;

     - имеется ли слуховой аппарат.

    • Органы обоняния

     - заложенность носа;

     - носовые кровотечения.

    •   Полость рта и глоткиhttp://im0-tub-ru.yandex.net/i?id=b2c2139fa056fba12c54c1336fbc995f-32-144&n=21http://im1-tub-ru.yandex.net/i?id=09f0dcc79a7320b463d7f5c6306a4ca4-73-144&n=21

           - состояние зубов, десен;          

          - сухость во рту;

          - наличие зубных протезов;

          - налет на языке;

          - боль в горле.

    III.Оценка состояния верхней части тела:

    • Голова

     - головная боль;

     - головокружения;

     - травмы головы.

    • Шея http://im1-tub-ru.yandex.net/i?id=6dc90f6ce1cff331bb13ec6ba799a464-33-144&n=21http://im0-tub-ru.yandex.net/i?id=1752115edec4cbd22362e44afbdac941-62-144&n=21

     - зоб; 

     - опухшие железы; 

     - боль.

    IV.Оценка состояния молочных желез:

     - выясняют, производила ли женщина самостоятельный осмотр молочных желез;

     - есть ли ощущение дискомфорта в молочной железе;

     - выделения из соска;

     - ассиметрия, нагрубание, уплотнение молочных желез.

    V.Оценка состояния костно - мышечной системы:

     - беспокоят ли боли в суставах, костях, мышцах;

     - характер боли;

     - деформация, ограничение подвижности скелета, суставов;

     - возможность самостоятельно выполнять физиологические потребности.

    http://im3-tub-ru.yandex.net/i?id=0ea168f6870ef849c48ec92f43ad58b4-135-144&n=21http://im1-tub-ru.yandex.net/i?id=3cccac3461bf80b28ef8c3f440415bb4-09-144&n=21http://im0-tub-ru.yandex.net/i?id=9b888f46dd3f6152870d805b24c94959-137-144&n=21

    VI.Оценка состояния дыхательной системы:

     - изменение голоса пациента;

     - частота, глубина, ритм и тип дыхания;

     - нарушение дыхания (тахипноэ, брадипноэ, апноэ);

     - наличие одышки – инспираторная, экспираторная, (знает ли приемы самопомощи при приступах одышки)

     -  кашля (характер кашля), знает ли технику эффективного кашля;

     -  наличие и вид мокроты, её запах пользуется ли плевательницей;

     - кровохарканье;

     - боль в грудной клетке.

     - провести исследование ЧДД- норма 16-20дых.дв.в мин

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ  ЧИСЛА  ДЫХАТЕЛЬНЫХ  ДВИЖЕНИЙ

    Оснащение: секундомер, ручка, температурный лист.

    Цель: диагностическая.

    Показания и противопоказания: определяет врач.

    № п/п

    Этапы

    Обоснование  

    Подготовка к процедуре

    1.

    Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса.

    Психологическая мотивация пациента к сотрудничеству.

    2.

    Вымыть руки на гигиеническом уровне.

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    3.

    Попросить пациента занять удобное положение (если требуется, помочь ему в этом).

    Обеспечение психологического комфорта.

    Выполнение процедуры

    4.

    Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, но наблюдать за экскурсией его грудной клетки и считать дыхательные движения в течение 30 с., затем умножить результат на 2.

    Для получения более точных результатов.

    5.

    Если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руку (свою и пациента) на грудную клетку (у женщин) или эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье).

    Для получения более точных результатов.

     Окончание процедуры

    6.

    Вымыть руки на гигиеническом уровне.

    Профилактика внутрибольничной инфекции.

    7.

    Записать результат.

    Обеспечение преемственности сестринского ухода.

           

                                           

                                      VII.Оценка состояния сердечно-сосудистой системы:

     - измерение АД  - нормотония -110/70-130/80 мм рт.ст, (гипертония  , гипотония)

     - измерение пульса  - в норме 60-80 уд. в мин., (тахикардия, брадикардия),

       определяется  симметричность, ритм, частота,   наполнение, напряжение;

     - наличие боли в области сердца, сердцебиения;

     - наличие отеков (скрытые, явные), локализация отеков;

      - наличие асцита, гидроторакса;

     - признаки гипоксии (обмороки, головокружения, покалывание в конечностях)

    ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО  ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

     Цель: диагностическая.

     Показания:  назначения врача, профилактические осмотры.

     Оснащение: часы или секундомер, температурный лист,  ручка с красным стержнем.

    п/п

    Этапы

    Обоснования

    Подготовка к процедуре

    1.

    Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

    Установление контакта с пациентом.

    2.

    Объяснить пациенту суть и ход процедуры.

    Психологическая подготовка пациента к предстоящей процедуре.

    3.

    Получить согласие пациента на процедуру.

    Соблюдение прав пациента.

    4.

    Подготовить необходимое оснащение.

    Проведение и документирование результатов процедуры.

    5.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

     

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    Выполнение процедуры

    6.

    Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа (руки должны быть расслабленные, при этом кисти и предплечья не должны быть «на вису»).

    Создание комфортного положения с целью обеспечения достоверного результата.

            

    7.

    Прижать 2,3,4 пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (1 палец должен находиться со стороны тыла кисти) и почувствовать пульсацию артерий. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках. Оценить симметричность пульса. У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях  симметричный. Если пульс  симметричный, остальные свойства пульса определяют, пальпируя одну руку.

    Определение симметричности пульса. Если пульс симметричный, то в дальнейшем сестра определяет характеристики пульса на одной руке.

    8.

    Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени – пульс ритмичный, если нет – аритмичный.

    Определение ритмичности пульса.

    9.

    Определить частоту пульса – количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течение 30 сек., умножить на 2 (если пульс ритмичный), и получить частоту пульса. Если пульс  аритмичный – считать количество пульсовых ударов в  течение 60 секунд.

    Обеспечение точности определения частоты пульса.

    10.

    Определить наполнение пульса, если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая – пустой, если пульсовая волна слабо прощупывается, то пульс нитевидный.

    Наполнение пульса  зависит  от объема циркулирующей крови и величины сердечного выброса.

    11.

    Определить напряжение пульса. Для этого нужно прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация исчезает при нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает – пульс твердый; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое, пульс мягкий.

    Обеспечение точности определения напряжения пульса.

    12.

    Сообщить пациенту результат исследования.

    Право пациента на информацию.

    Окончание    процедуры

    13.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    14.

    Зарегистрировать результат исследования в температурном листе.

    Обеспечение преемственности сестринского  ухода.

    Примечание. Для определения пульса можно использовать височную, сонную,   подключичную, бедренную артерии, тыльную артерию стопы.

       Рис. Исследование пульса на лучевой артерии.

    ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

    Цель: диагностическая. 

    Показания: по назначения врача, профилактические осмотры.

    Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с черным стержнем, температурный лист, 70 0 раствор медицинский антисептический, салфетки.

    п/п

    Этапы

    Обоснование

    Подготовка к процедуре

    1.

    Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

    Установление контакта с пациентом

    2.

    Объяснить пациенту цель и ход процедуры.

    Психологическая подготовка к манипуляции.

    3.

    Получить согласие на процедуру.

    Соблюдение прав пациента.

    4.

    Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до её начала.

    Обеспечение достоверности результата.

    5.

    Подготовить необходимое оснащение (смотри примечание).

    Достижение эффективного проведения процедуры.

    6.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    Выполнение процедуры

    7.

    Усадить или уложить пациента.

    Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).

    Обеспечение достоверности результата. Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов.

    8.

    Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2 – 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки), закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом проходили два пальца.

    Внимание! Не следует измерять АД на руке   со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке, на руке с артериовенозной фистулой.

    Обеспечение максимального разгибания конечности.

    9.

    Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

    Проверка исправности и готовности аппарата к работе.

    10.

    Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа.

    Обеспечение достоверности результата.

    11.

    Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 20 -30 мм  рт. ст., тот уровень, при котором исчезли тоны Короткова.

    Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверного результата.

    12.

    Выпустить воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст.в 1 сек., повернув вентиль влево .Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.

    Обеспечение достоверности результата.

    13.

    При появлении над плечевой артерией первых звуков  (тоны Короткова) « отметить» на шкале и запомнить цифры, соответствующие систолическому давлению.

    Обеспечение достоверности результата.

    14.

    Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

    Обеспечение достоверности результата.

    15.

    Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе – систолическое давление; в знаменателе – диастолическое), например, 120/75 мм рт. ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два раза с интервалом 2-3 минуты. Зафиксировать наименьшие показатели.

    Обеспечение достоверности результата измерения АД.

    16.

    Сообщить пациенту результат измерения.

    Обеспечение прав пациента на информацию.

    Окончание процедуры

    17.

    Обработать мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной раствором  антисептика.  

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    18.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    Обеспечение инфекционной безопасности.

    19.

    Сделать запись полученных результатов и реакции пациента в документацию.

    Обеспечение преемственности наблюдения.

     

    Примечание: Показатели АД более достоверны, если при их измерении используется манжета, соответствующая окружности плеча (смотри таблицу). Если использовать стандартную манжету шириной 12 см, истинные цифры будут регистрироваться у лиц с окружностью плеча 25 – 30 см.

    http://im2-tub-ru.yandex.net/i?id=aa04352e4612b1bdd9edf150e4b66a7f-106-144&n=21

        Рис. Измерение артериального давления.

    Таблица зависимости размера  и ширины манжеты от окружности плеча

    Окружность плеча, см.

    Тип манжеты.

    Ширина манжеты, см.

    15 - 20

    Детский

    7 - 10

    18 - 25

    Маленький взрослый

    10

    23 - 31

    Взрослый

    12 - 15

    31 - 35

    Большой взрослый

    15 - 18

    Рекомендуется использовать манжету на 20% больше диаметра плеча и длиной до 30см. Если ширина манжеты больше, результаты измерений окажутся ошибочно заниженными. Если слишком узкая – показатели окажутся завышенными.

    P.S. При первом посещении пациента измерение артериального давления следует производить на обеих руках. В последующем артериальное давление измеряется на руке с более высокими его показателями. В норме разница артериального давления на левой и правой руке составляет 5-10 мм рт. ст. Более высокая разница может быть обусловлена анатомическими особенностями или патологией самой плечевой артерии правой или левой руки. Повторные измерения следует проводить всегда на одной и той же руке.

    VIII.Оценка состояния желудочно- кишечного тракта:

     - отмечают нарушения аппетита: метеоризм, запор или понос;

      - стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала)

    - способность есть, пить: (аппетит, нарушение процесса жевания, изжога, тошнота, рвота, отрыжка);

     - наличие гастростомы, колостомы, илеостомы.

    IX.Оценка состояния мочевыделительной системы:

     - определяют характер и частоту мочеиспускания;

     - недержание мочи;

     - наличие цистостомы;

     - определить водный баланс (если это необходимо)

    X.Оценка состояния нервной системы:

     - нарушение сна (глубокий, спокойный, беспокойный) ;

     - наличие тремора;

     - ограничение двигательной активности (парез, паралич);

    Оценка состояния пациента с целью оценки самоухода

    1. Удовлетворительное – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
    2. Состояние средней тяжести – выражает жалобы, может быть вынужденное положение, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
    3. Тяжелое состояние – пассивное положение, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным. Изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, ССС и ЦНС.

    Нарушенные потребности

    1. есть, пить;
    2. дышать;
    3. выделять;
    4.  двигаться;
    5. спать, отдыхать;
    6. одеваться, раздеваться, личная гигиена;
    7. поддерживать температуру тела;
    8. избегать опасности;
    9. общаться;

    Оценка самоухода

    Определяется степень зависимости пациента в уходе:

    • пациент зависим, когда действия по уходу выполняет самостоятельно и правильно;
    • частично зависим, когда действия по уходу выполет частично или неправильно;
    • полностью зависим, когда самостоятельные действия по уходу пациент выполнять не может и за него уход осуществляет медицинский персонал или родственники, обученные медицинским персоналом.

    III. Дополнительные методы обследования

    Включают в себя инструментальные и лабораторные методы исследования.

    Анализ информации

      Анализ информации медицинская сестра проводит по следующему плану:

    1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента методами наблюдения, опроса, осмотра, оценки состояния, консультирования у других специалистов, медицинская сестра получает четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
    2. Необходимо попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
    3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе, которые медицинская сестра запланирует удовлетворить, определив приоритеты, на основании угрозы для жизни или срочности их решения. ! Медицинская сестра обязана знать критерии удовлетворения потребностей в норме для решения задач в рамках своей компетенции.
    4. Установить эффективное общение с пациентом и всеми, кто участвует в процессе лечения и ухода, и привлечь их к сотрудничеству.
    5. Обсудить с пациентом потребности в уходе, цели и ожидаемые результаты.
    6. Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
    7. Заполнить сестринскую документацию. (см. Приложения)
    8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

    4 этап занятия – закрепление материала – (35 мин) состоит из 2 частей:

    1. Студенты самостоятельно выполняют алгоритмы манипуляций, отрабатывают умения.

    Преподаватель инструктирует студентов, корректирует их действия. Задает вопросы по материалу.(30 мин.)

    2. Индивидуальная  работа студентов «Заполнение сестринской документации» (15 мин).

    1. Студенты работают в малых группах по 2 человека. Преподаватель делит группу на медицинскую сестру и пациента. В процессе выполнения задания студенты меняются ролями. Таким образом, получают возможность самостоятельно отработать практические навыки, а так же оценить правильность действий. Кроме этого, как показывает практика, такая форма закрепления учебного материала повышает познавательный интерес и уровень усвоения материала. Эталоны ответов, критерии оценки манипуляции прилагаются (см. Приложение 2 в разделе «Блок контролирующих материалов»). 

    2. Преподаватель раздает каждому студенту ситуационную задачу. Прочитав её, студент должен заполнить таблицу «Первичная оценка». Эталоны ответов, критерии оценки прилагаются

     (см. Приложение 3 в разделе «Блок контролирующих материалов»).

    Организация работы студентов в малых группах

    1. Студенты делятся на пары (медсестра, пациент)

    2. Для медсестры выдается алгоритмы манипуляций (измерение роста, веса, АД, ЧСС, пульса)

    3. Медсестра отрабатывает все манипуляции на пациенте.

    5. Далее студенты меняются ролями.

    6. Алгоритм повторяется.

    Роль преподавателя сводится к коррекции и оцениванию действий студентов по решению ситуационных задач.

    Ситуационная задача №1

    Пациент Морозов И. Д. 50 лет, находится на лечении в пульмонологическом  отделении.

    Первичная оценка состояния пациента:

    Пациента беспокоит периодический кашель, сопровождающийся отхождением большого количества зловонной мокроты.

     Вес-  55 кг, рост -  175 см. ЧДД – 22 в мин., ЧСС – 106 в мин., АД – 110/60 мм рт. ст.,

    Температура тела – 37, 20.

      Пациенту назначено принимать  - 4 раза в день по 40 мин дренажное положение, но И. Д. не хочет этого делать, так как ему неудобно лежать в таком положении, и мокрота, по его мнению, отходит и так хорошо.

        Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    Ситуационная задача №2

       Пациентка Смирнова А.А., 47 лет, домохозяйка, находится на лечении в терапевтическом отделении.

    Первичная оценка состояния пациента:

      Вес - 102 кг, рост -  158 см., ЧДД – 20 в мин., ЧСС – 87 в мин., АД – 140/80 мм рт. ст.,

    Температура тела – 36, 70.

      Пациентка любит мучное, постоянно ест булочки, сдобное печенье, пирожные.  Кроме работы по дому, другой физической нагрузки не имеет. Жидкости пьет достаточно 1500мл. много времени просиживает у телевизора – смотрит сериалы.  Никогда не задумывалась  о снижении своего веса, никакой специальной диеты не придерживается. Водный баланс не определялся. Алкоголь не употребляет. Зубы имеются полностью.

        Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    Ситуационная задача №3

          Пациентка Сидорова. Е. В. 70 лет, находится на лечении в хирургическом отделении.

      Врачом назначен постельный режим.

    Первичная оценка состояния пациента:

      Вес - 68 кг, рост -  167 см., ЧДД – 22 в мин., ЧСС – 85 в мин., АД – 140/80 мм рт. ст.,

    Температура тела – 36, 50.

     Стул 1 раз в день, чаще утром после завтрака. Мочеиспускание обычно 3-4 раза в день. В настоящий момент мочеиспускание затруднено, пациентка испытывает трудности при мочеиспускании. Лежа мочиться, не может, из-за непривычного положения и присутствия соседей по палате, позвать медицинскую сестру стесняется.

    Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    Ситуационная задача №4

          Сафонов И. А. 65 лет, поступил в кардиологическое отделение. В больнице

       находится     первый раз в жизни.

    Первичная оценка состояния пациента:

      Вес - 71 кг, рост - 179 см., ЧДД – 16 в мин., ЧСС – 90 в мин., АД – 110/60 мм рт. ст.,

    Температура тела – 36, 70.

      Вечером, он пожаловался медсестре, пришедшей делать инъекции, на мучающую его бессонницу из-за непривычной обстановки.

         В домашних условиях спит 7-8 часов, укрывается одним теплым одеялом, использует                                                                                          2 подушки, спит с открытой форточкой.

    Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    Ситуационная задача №5

           Захаров К. П. 80 лет находится на лечении в неврологическом отделении.

           Первичная оценка состояния пациента:

      Вес - 80 кг, рост - 181 см., ЧДД – 20 в мин., ЧСС – 88 в мин., АД – 130/85 мм рт. ст.,

    Температура тела – 36, 50.

       У пациента наблюдается сильная слабость в правой руке и ноге. Не может самостоятельно сменить нательное белье. Кожа обычной влажности. Физиологические отправления контролирует. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу                               - 8 баллов.

      Личную гигиену может осуществлять только с помощью, но очень стесняется при этом просить посторонних, из-за чего часто отказывается от помощи.

    Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    Ситуационная задача №6

      Пациент Яковлев М. Н. 45 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении.

    Первичная оценка состояния пациента:

      Вес - 70 кг, рост - 172 см., ЧДД – 22 в мин., ЧСС – 96 в мин., АД – 130/85 мм рт. ст.,

    Температура тела – 37, 90.

      Пациента беспокоит головная боль, ломота в костях, озноб, но накрыться более теплым одеялом не в состоянии. Ощущает сильную слабость.  Кожа похожа на «гусиную». Пациент жалуется на жажду, но самостоятельно приготовить питье не может.

     Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    Ситуационная задача №7

        В хирургическое отделение поступил пациент на плановую операцию по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи.

          Первичная оценка состояния пациента:

           Вес - 82 кг, рост - 170 см., ЧДД –23 в мин., ЧСС – 88 в мин., АД – 120/70 мм рт. ст.,

    Температура тела – 36, 70.  

         При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное.

        В пахово-мошоночной области справа имеется выпячивание, которое в положении пациента лежа уменьшается в размере, но полностью не вправляется.

           Пациент испытывает беспокойство за исход операции, так как у родственника после аналогичной операции отмечался рецидив грыжи. По этой причине плохо спит ночью, поэтому не высыпается и чувствует себя «разбитым»

    Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    Ситуационная задача №8

        Пациент Краснов Б. Д. 50 лет находится в хирургическом отделении и готовится к выписке. Б.Д.  перенес операцию на кишечнике с выведением постоянной колостомы. В обычной жизни Борис Дмитриевич работает инженером, своей работой доволен.

          Первичная оценка состояния пациента:

      Вес - 70 кг, рост - 170 см., ЧДД –18 в мин., ЧСС – 88 в мин., АД – 120/70 мм рт. ст.,

    Температура тела – 36, 60.

        Краснов Б. Д. всегда вел активный образ жизни, занимался спортом, постоянно  общался с коллегами и друзьями. В настоящий момент, пациент замкнут, молчалив, относится к себе с брезгливостью и отвращением. Очень боится, что колостома не позволит вести  прежний образ жизни, и он не сможет продолжать работать на прежнем месте.

    Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    Ситуационная задача №9

       Козлов В. М. , 57 лет, находится на лечении в хирургическом отделении. Пациенту проведена операция трахеотомия с выведением трахеостомы.

          Первичная оценка состояния пациента:

      Вес - 70 кг, рост - 175 см., ЧДД –18 в мин., ЧСС – 83 в мин., АД – 120/70 мм рт. ст.,

    Температура тела – 36,40.

      После операции пациент не может говорить. Очень переживает, по этому поводу. Нарушений слуха и зрения нет.  

    Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    Ситуационная задача №10

    В послеоперационной палате находится пациент Титов А. А. 32 лет с диагнозом «Облитерирующий эндартериит левой нижней конечности».

       Оперирован 5 дней назад – произведена ампутация нижней конечности на уровне  верхней трети голени.

          Первичная оценка состояния пациента:

      Вес - 70 кг, рост - 172 см., ЧДД –21 в мин., ЧСС – 85 в мин., АД – 125/75 мм рт. ст.,

    Температура тела – 37,00.

        Палатная медсестра обратила внимание на то, что пациент постоянно лежит в постели, боится двигаться, несмотря на отсутствие сильных болей в области культи.

        Пациент считает, что жизнь окончена и он никому не нужен.

    Задание:

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    5 этап занятия - рубежный контроль, на который отводится 15 мин.

    Преподаватель предлагает студентам выполнить задания в тестовой форме. Эталоны ответов, критерии оценки прилагаются (см. Приложение 4 в разделе «Блок контролирующих материалов»).

    Студенты работают индивидуально. Преподаватель контролирует практические навыки, а так же оценить правильность действий. Кроме этого, как показывает практика, такая форма закрепления учебного материала повышает познавательный интерес и уровень усвоения материала.

    6 этап занятия рефлексия (5 мин).

    Предлагает студентам обобщить изученное на занятии, проанализировать допущенные ошибки, причины затруднений и успехов, оценить степень достижения целей.

    7 этап занятия – итоги занятия (5мин.)

    http://im0-tub-ru.yandex.net/i?id=15be67c8f6efb72d6aa3a202e44c0505-85-144&n=21

                                                                                                                               Приложение 1

                                ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

    Инструкция к заполнению:

    1. При наличии у пациента проблемы отметить ее знаком «V» в  «да»  при отсутствии у пациента проблемы отметить ее знаком  «V» в  «нет».
    2. В графе «Замечания» записываются действительные или потенциальные проблемы пациента в пределах данной потребности. Вынесенные здесь проблемы должны соответствовать проблемам в «Плане ухода».
    3. После заполнения листа «Первичной оценки состояния пациента» приступайте к составлению плана ухода (возможные проблема пациента Вы найдете в «Примерном плане ухода» по каждой потребности). Проблемы в пределах одной потребности пишите на одном листе.
    4. Протокол сестринской деятельности (то, что Вы делали с пациентом во время работы) заполняйте в течение всей практики на оборотной стороне листа, отведенного для каждой потребности.

     

    Отделение                          

    Дата поступления

    № палаты

    Дата выписки

    ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

    Ф.И.О. пациента

    Врачебный диагноз:

    Аллергия:

                    Лекарственная    

                    Пищевая              

                    Бытовая                

                    Другая                  

    Домашний адрес:

    Телефон:

    Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):

    Социальные сведения:

                      Страховка:

                      Семейное положение:

                      Профессия:

                      Материальное положение:   благоприятное

                                                                      удовлетворительное

                                                                      неблагоприятное

    Факторы риска:

                        Профессиональные

                        Экологические

                        Наследственные

                        Вредные привычки

                        Другие

    Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)

    Увлечение, хобби:

    Состояние при поступлении

    Потребность в нормальном дыхании

    Имеются ли проблемы с органами дыхания

    Замечания:

    Здесь необходимо вписать жалобы пациента со стороны органов дыхания (одышку, кашель с мокротой или без нее, приступы удушья, боль в грудной клетке с оценкой по шкале интенсивности боли и т.д.), а также такие проблемы, как:

    • не умеет (не желает) пользоваться плевательницей;
    • не знает (не хочет использовать) техники эффективного кашля;
    • не знает (не хочет выполнять) дыхательных упражнений.

    да       нет

       

    Одышка  

    Замечания: 

    Вписать проблемы пациента, связанные с одышкой;

    • не знает положения, облегчающего одышку;
    • не может самостоятельно принять положение, облегчающее одышку;
    • не умеет пользоваться карманным ингалятором;
    • испытывает страх смерти во время приступа удушья;
    • боится, что не сможет вызвать сестру при приступе одышки.        

    да       нет

    Число дыханий        в мин. Частота пульса      в мин

    Пульс:  ритмичный    аритмичный. АД      мм рт.ст.

    Цвет /Теплота/ Чувствительность конечностей.

    Замечания:  

    Кожные покровы могут быть обычной окраски, гиперемированы, бледные, желтушные.  Может наблюдаться цианоз или акроцианоз, если не можете точно определить, посмотрите в «историю болезни» данного пациента в первичном осмотре врача отделения.

    Конечности могут быть теплыми или холодными на ощупь, чувствительность может быть сохранена или нарушена. Нуждается в наблюдении за цветом и температурой кожных покровов плохо подвижной конечности.

    Является ли курильщиком

    Замечания:

    Необходимо указать с каких лет пациент курит, по сколько сигарет в день. Знает ли о влиянии курения на свое здоровье и заболевания. Необходимо отметить хочет ли пациент уменьшить число выкуриваемых сигарет или бросить курить.

    да       нет

    Требуется кислород

    Замечания:

    Указывается доза и кол-во кислорода назначается врачом. Наиболее частые проблемы:

    • не понимает необходимости оксигенотерапии;
    • испытывает дискомфорт при проведении оксигенотерапии;
    • беспокоится, что не сможет говорить (пить, принимать пищу, позвать сестру) при использовании кислородной маски, носового катетера.

     да      нет

    Требуется ли специальное положение в постели

    да       нет

    Замечания: 

      Назначено ли врачом дренажное положение (или другое специальное положение в постели) , если «да», то какое?  Принимает ли пациент положение для уменьшения одышки, может ли он это сделать самостоятельно или ему необходима помощь сестры.

    Наиболее частые проблемы:

    - пациент не понимает необходимости принимать дренажное положение;

     - пациент не знает положения, облегчающего одышку;

     - пациент не может самостоятельно принять необходимое положение.

    Потребность в адекватном питании и питье

    Хороший ли аппетит:                                                                                                          да         нет

    Замечания:                                                    

    В данной графе необходимо указать:

    - любимые и нелюбимые блюда;

    - нуждается ли в наблюдении за количеством съеденной  пищи;

    - может ли пациент самостоятельно принимать пищу или  воду, требуется ли пациенту какие либо специальные приспособления для самостоятельного приема пищи (закрытый стаканчик с трубочкой, поильник и т.д.).

    - соблюдает ли пациент какую-либо диету и по какой причине.

    Нужно ли обращение к диетологу                                                                                     да         нет

    Замечания:                                                    

    Здесь должен быть указан индекс Кетле и его анализ (вес в кг.деленный на рост в м., возведенный в квадрат).

    Необходимо выяснить следующее:

    - как относиться пациент к собственному весу;

    - хочет ли пациент уменьшить или повысить свой вес;

    - знает ли принципы рационального питания  и придерживается ли этих принципов;(если знает, но придерживается, то почему).

    Требуется ли специальный совет по диете                                                                        да         нет

    Замечания:                                                    

    Необходимо отметить диету, назначенную врачом (из истории болезни в листе назначений или из постового порционника)

    У пациента необходимо спросить:

    - придерживается ли пациент диеты, назначенной врачом;

    - знает ли пациент, какие продукты и как приготовленные можно употреблять ему в пищу;

    - знает ли пациент, какие продукты питания употреблять не рекомендуется;

    - нуждаются в консультации родственники пациента;

    - нуждается в наблюдении за количеством и качественным  составом пищи, соответственно назначенной диете.

    Болеет ли пациент сахарным диабетом                                                                             да         нет

    Если да то как реагирует заболевание:

    - диета  

        -инсулин   

       - сахароснижающие таблетки

    Замечания:                                                    

    - Знает ли пациент о диете, которую ему необходимо соблюдать и соблюдает ли её.

    - Нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, соответственно назначенной диете.

    Пьет жидкости (указать сколько в литрах в сутки)                                                             да         нет

    Замечания:                                                    

    - Отметить любимые и нелюбимые напитки,

    - может ли самостоятельно обеспечить себя достаточным количеством жидкости,

    - может ли пить самостоятельно, нужны ли какие-либо дополнительные  приспособления, для того чтобы мог пить самостоятельно.

    Ограничение жидкости                                                                                                           да         нет

    Замечания:                                                    

    Если пациент ограничивает прием жидкости, то почему? Знает ли пациент о последствиях, к которым может привести употребление недостаточного количества жидкости. Нуждается ли в наблюдении за количеством выпитой жидкости.

    Пьет жидкости много                                                                                                               да         нет

    Замечания:                                                    

    Водный баланс                                                                                                                        да         нет

     - положительный  

     - отрицательный  

     - не определялся

     Замечания:                                                    

     Суточный водный баланс - это соотношение между выпитой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи. Суточный диурез (в норме) должен составлять не менее 70-80 % от всей потребляемой пациентом за сутки жидкости.   Пример:

    2000 мл (количество выпитой за сутки жидкости)-100%

    1500 мл (количество выделенной за сутки жидкости) -X

    X =

    X= 75%

    Употребление алкоголя                                                                                                        да         нет

    Замечания:                                                    

     - отметить как часто и по сколько пациент употребляет алкоголь (со слов пациента)

    Имеются ли зубы                                                                                                                     да         нет

     верх   низ    полностью

    Замечания:                                                    

    Имеются ли съемные зубные протезы                                                                                да         нет

     верх   низ    полностью

    Замечания:                                                    

    Необходимо отметить имеются ли зубные протезы в данный момент времени и нужно ли их принести из дома.

    Потребность пациента  нормальных  физиологических  отправлениях

    Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время)

    Указать:

    - как часто мочиться в дневное и ночное время (например, 4 раза днем , 1 раз ночью);

     - особенности при мочеиспускании (только сидя, стоя, натуживание, слабая струя, очень долго и

        т.д.);

     - нуждается ли в посторонней помощи (подать/убрать судно, придать какое-либо положение, довести

      до туалета);

     - принимает ли пациент помощь сестры при мочеиспускании;

     - влияет частое ночное мочеиспускание на качество сна, и каким образом.

    Функционирование кишечника (регулярность)   

    Указать:

     - частоту опорожнения кишечника (например, 1 раз в 2 дня);

     - в какое время суток чаще всего происходить дефекация (утром, днем, вечером);

     - изменилась ли частота дефекации в стационаре. Если «да», то как (реже, чаще).

      С чем пациент это связывает (условия, изменения питания и т.д.);

     - есть ли необходимость наблюдать за частотой и консистенцией стула;

    -  необходима ли помощь при дефекации.

    Используются легкие слабительные средства

     да      нет    

    Указать: какие (название, количество и частоту приема)   

    Искусственное отверстие (колостома, илеостома, эпицистостома, уростома)

     Указать:

    название стомы и ее локализацию;

     - знает ли пациент как ухаживать за стомой;

     - какие использует устройства для ухода за стомой (однокомпонентные или

       двухкомпонентные калоприемники), мочеприемник);

     - испытывает ли психологический  дискомфорт.

    да       нет    

    Постоянный катетер

     Указать: как давно был поставлен катетер.

     да      нет

    Недержание мочи

     Указать:

     - если проблемы с посещением туалета (успевает ли дойти до туалета);

     - знает пациент о специальных приспособлениях, которые можно

       использовать при недержании мочи ( «трусы для взрослых», «внешний

        катетер»);

     - использует ли эти приспособления;

     - соблюдает ли правила личной гигиены при использовании специальных

       приспособлений;

     - испытывает ли психологический дискомфорт;

     - принимает ли пациент помощь сестры.

     да      нет    

    Недержание кала

     Указать:

     - есть ли проблемы с посещением туалета (успевает ли дойти до туалета);

     - принимает ли пациент помощь сестры.

     да      нет    

    Потребность в движении

    Зависимость                      □ полностью      □ частично     □ независим

    Замечания:

    Указать при полной или частичной зависимости:

     - в чем выражается зависимость: не может самостоятельно перемещаться в постели, не может самостоятельно ходить, сидеть.

     - причина зависимости (гипс, послеоперационный период, перенесенный инсульт и т.д.);

     - в какой помощи нуждается;

     - оценить риск развития пролежней по шкале Ватерлоу. (см. учебник «Практическое руководство к

       предмету «ОСД» стр.128 Внимание! По шкале Ватерлоу никогда не получается 0 баллов)

     - нуждается ли пациент в мероприятиях по профилактике пролежней

    Применяются ли приспособления при ходьбе                                                                             да     нет

    Замечания:

    Если да, то указать какие приспособления (палочка, ходунки, костыли, протезы).

    Нуждается ли в обучении для того чтобы использовать приспособления.

    Существуют ли сложности при ходьбе                                                                                              да      нет

    Замечания:

    Указать:

     - какие имеют сложности при ходьбе: головокружение, шаткость (неустойчивость) при ходьбе,

       неуверенное пользование костылями;

     - нуждается ли в помощи при ходьбе, и какая помощь может быть оказана;

     - есть ли риск травматизации.

    Как далеко может ходить пешком по отделению                                                                      да        нет

    Замечания:

    Указать:

     - как далеко может ходить по отделению (в пределах палаты, до туалета, до столовой, в пределах всего отделения);

     - нуждается ли в помощи при перемещении по отделению и в какой.

    Передвижение      □ с помощью 2х человек        □ с помощью одного человека   □ без посторонней помощи

    Замечания:

    Указать:

    -в какой помощи нуждается пациент.

    Ходьба пешком   □ с помощью 2х человек     □ с помощью одного человека   □ без посторонней помощи

    Замечания:

    Указать:

    -в какой помощи нуждается пациент;

    - есть ли риск травматизации

    Потребность в сне, отдыхе.

     Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)

     Замечания:

     Необходимое указать:

    - в какое время обычно засыпает;

    - в какое время обычно встает;

    - какова длительность сна в обычное время;

    - употребляет  ли снотворное, если «да», то какое;

    - обычные условия для сна: освещение, закрытое/открытое  окно, тишина, количество одеял;

    - какая деятельность обычно предшествует сну: прогулка, душ, просмотр телепередач, журналов, газет, чтение книг и т.д.

     Спит                                       □ в кровати     □  в кресле

    Замечания:

    Если спит в кровати, то с как  обычно расположено изголовье кровати: низко, высоко.

    Если спит в кресле, то каковы причины.

    Число подушек

    Замечания:

    Нуждается в отдыхе в кровати в течение дня                                                                            да       нет

    Замечания:

    Указать сколько времени пациент проводит в кровати без сна.

    Трудности

    Замечания:

    Если плохо спит указать причину:

    • непривычная обстановка (какая);
    • наличие соседей по палате;
    • частые ночные позывы на мочеиспускание;
    • необходимость изменять положение каждые 2 часа;
    • боли;
    • одышка;
    • тревога перед предстоящим исследованием, операцией.

    Потребность пациента в одежде и личной гигиене.

      Способность одеваться и раздеваться самостоятельно                                                           да       нет

     Замечания:

     Необходимое указать:

    - во что одет пациент и подходит данная одежда к микроклимату палаты;

    - есть ли смена одежды, если возникнет необходимость;

    - обеспечивает ли одежда пациента его безопасность (шлепанцы, ботинки на шнурках, которые трудно завязывать);

    - нуждается ли пациент/родственник в обучении самоуходу.

     Имеются ли трудности                    

     При раздевании                                                                                                                                   да     нет

     При одевании                                                                                                                                       да     нет

     Указать:

    - что пациент не может снять/надеть самостоятельно

     Пользуется ли помощью в обычных условиях                                                                           да       нет

    Замечания:

    Указать:

    -в какой помощи нуждается при смене одежды (застегнуть пуговицы на рубашке, помощь в надевании ботинок, надеть брюки и т.д.)

    -нуждаются ли родственники обучению технике помощи при одевании и раздевании.

    Заботится ли о своей внешности в обычных условиях?                                                                да    нет 

    Замечания:          

    Указать:

    -как часто в обычных условиях принимает ванну, душ, моет голову, бреется;

    -какие средства использует для умывания ( мыло, косметическое молочко, тоник), имеются  ли они в
    наличии в данный момент времени;

    -как часто чистит зубы и какую зубную пасту предпочитает использовать, имеются ли зубная паста
    и щетка в наличии в данный момент времени;

    -какой бритвой и косметическим  средствами пользуется при бритье, имеются ли они в наличии в данный момент времени;

    -какие факторы оказывают влияние на эти привычки;

    -имеются ли какие-либо долговременные трудности, если «да», то как он с ними справляется;

    -чистота ногтей, умеет ли ухаживать за ногтями  (особенно если пациент болеет сахарным диабетом).

    Способность выполнять самостоятельно

    Мытье всего тела                                                                                                                                да     нет

    Указать:

    -может ли самостоятельно принять ванну, душ;

    -в какой помощи нуждается;

    -нуждаются ли родственники в обучении;

    -стесняется ли пациент обращаться та помощью к сестре;

    -нуждается ли в помощи сестры при проведении утреннего/вечернего туалета, если «да»,то указать в какой.

    -есть ли необходимые предметы личной гигиены.

    Ухаживать за полостью рта                                                                                                              да     нет

    Указать:

    -может ли ухаживать за полостью рта самостоятельно;

    -в какой помощи нуждается (предоставлении оборудования или помощи в осуществлении);

    -нуждается ли пациент/ родственники в обучении уходу за полостью рта, зубными протезами, чистке зубов.

    Состояние кожи

    Замечания:

    Указать:

    - участки повышенной сухости и влажности  кожи (например, сухая кожа на голенях и стопах, на пятках наблюдаются трещины,  кожа повышенной влажности на крестце и под молочными железами);

    - изменения, имеющиеся на коже к их месторасположение (трофические язвы на нижней трети правой голени, покраснение кожи на крестце, локте,... кровоизлияния на левом плече и г.д.) Если самостоятельно не можете определить, посмотрите в истории  болезни пациента при первичном осмотре врача.

    Провести оценку риска пролежней

    Замечания:

    - оценить риск развития пролежней по шкале Ватерлоу. (см. учебник «Практическое руководство к предмету «ОСД» стр.128 Внимание! По шкале Ватерлоу никогда не получается 0 баллов (количество баллов должно быть таким же, как и в потребности в движении);

    - нуждается ли пациент в мероприятиях по профилактике пролежней;

    - если пролежни уже есть, оценить степень их тяжести.

    Потребность в поддержании нормальной температуры тела

    Температура тела в момент обследования:  …   повышена  понижена  нормальная                                                                        

    Замечания:                                                   

    В данной графе необходимо указать:

    - цифру температуры в момент обследования;

    - может ли пациент самостоятельно более тепло одеться (одеть более легкую одежду);

    - может ли пациент самостоятельно обеспечить себя питьем (горячим, прохладным);

    - есть ли у пациента аппетит;

    - понимает ли пациент принципы питания при лихорадке;

    - может ли самостоятельно сменить белье;

    - есть ли риск травматизации (не соблюдает постельный режим);

    - есть ли риск обезвоживания

    Потребность в поддержании безопасной окружающей среды

    Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность:                                       да  нет 

    Замечания:                                                   

    В данной графе необходимо указать:

    - нуждается ли в поручнях на кровать;

    - есть ли необходимость создать безопасную окружающую среду (убрать тумбочку, стул);

    - понимает ли опасность курения в кровати;

    - есть ли риск порезаться бритвой.

    Имеются ли какие-либо двигательные                                                                               да  нет

    или сенсорные (нарушение чувствительности) отклонения (недостатки):

    Замечания:

    В данной графе необходимо указать:

    - двигательные и чувствительные нарушения посмотрите в истории болезни в первичном осмотре врача (особенно для пациентов из неврологического отделения). Укажите, какие имеются нарушения.

    - есть ли риск ожога горячей пищей, грелкой.

    - имеется ли шаткость при ходьбе, слабость.

    - нуждается ли в обучении самоуходу (при потере зрения, левой рукой).

    - нуждается ли в помощи при самоуходе, приёме пищи.

    Имеются ли какие-либо трудности в понимании:                                                             да  нет

    Замечания:

    В данной графе необходимо указать:

    - если «да», то какие (не говорит, не слышит, не понимает обращённую речь).

    - если не может говорить, то каким способом общается с медперсоналом, родственниками (письменная речь, мимика, жесты).

    Ориентирован ли во времени и пространстве:                                                                  да  нет

    Замечания:

    В данной графе необходимо указать:

    - нуждается ли в информации о времени и как часто.

    - есть ли возможность самостоятельно узнавать время, число, день недели и т.д.

    При необходимости проведите оценку риска падения

    Замечания:

    В данной графе необходимо указать:

    - есть ли риск падения с кровати, при ходьбе.

    - нуждается ли в помощи и в какой при перемещении в кровати и при ходьбе.

    Потребность в труде и отдыхе

    Трудоспособность сохранена

    Замечания:  

    Указать:

        - если пациент  находиться в больнице, то трудоспособность временно или

          стойко утрачена;

        - кем работает пациент;

         - удовлетворяет ли пациента режим его работы.

    да     нет

     Есть потребность работать

    Замечания:   

    Указать:

    • работал ли пациент до поступления в больницу;
    • хочет ли продолжить работать после выписки из стационара;
    • сможет ли продолжить работу на прежнем месте после выписки из стационара.

    да     нет    

     Приносит ли работа удовлетворение

    Замечания:  

    да     нет    

     Увлечения:                                                                      

     Замечания:

    Указать:

    -какое увлечение имеется у пациента.

    Есть ли  возможность реализовать свое увлечение

    Замечания:  

    Указать:

    • можно реализовать увлечение пациента в условиях стационара и как скоро;
    •  сможет ли пациент реализовать свое увлечение после выписки из стационара.

    да     нет    

    Потребность в общении

    Разговорный язык: русский

    Замечания:  

    Если разговорный язык другой необходимое указать:

    • понимает ли пациент обращенную к нему речь;
    • может ли отвечать.

    Имеются ли трудности при общении

    Замечания:   

    Указать:

    - в чем заключаются трудности (не может говорить, не понимает обращенной речи).

    да     нет    

    Имеются ли трудности со слухом

    Замечания:  

    Указать:

    • хорошо ли пациент слышит;
    • если плохо, то на какое ухо.

    да     нет    

    Нужен ли слуховой аппарат                                                                                                      

    На какое ухо

    Замечания:

    Указать:

    • пользуется ли пациент слуховым аппаратом;
    • имеет ли пациент слуховой аппарат в данный момент времени.

    да     нет    

    Есть ли нарушение зрения

    Замечания:  

    Указать:

    • пользуется ли пациент очками, контактными линзами, их величина;
    • имеет ли пациент очки, контактные линзы в данный момент времени;
    • есть ли предметы ухода за контактными  линзами в данный момент времени.

    да     нет    

                                                                                                                     Приложение2

      ИЗМЕРЕНИЕ МАССЫ ТАЛА   НА ЭЛЕКТРОННЫХ ВЕСАХ

    Примечание: при невыполнении этапа, отмеченного знаком*, дальнейшие действия не оцениваются (выполнение манипуляции прекращается), выставляется «0» баллов за всю манипуляцию.

    п/п

    Этапы

    Исходный

    балл

    Полученный

    балл

    Подготовка к процедуре

    1.*

    Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру.

    -

    2.

    Вымыть и осушить руки.

    1

    3.

    Положить одноразовую салфетку на площадку весов.

    1

    4.

    Включить тумблер, нажать кнопку «Старт» и на индикаторе высветятся символы 00.

    1

    Выполнение процедуры

    5.

    Попросить пациента снять обувь.

    1

    6.

    Предложить пациенту встать в центр площадки на салфетку без тапочек.

    1

    7.

    Снять и запомнить показания массы тела пациента с табло.

    1

    8.

    Сообщить пациенту результат.

    1

    9.

    Помочь пациенту осторожно сойти с площадки весов.

    1

    Окончание процедуры

    10.

    Одеть перчатки.

    1

    11.

    Сбросить салфетку в ёмкость для дезинфекции.

    1

    12.

    Снять перчатки, погрузить их в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

    1

    13.

    Вымыть и осушить руки.

    1

    14.

    Записать данные исследования в необходимую документацию.

    1

    Итог

    13

        Критерии оценки: 100 – 60% (8 – 13 баллов)                    вид деятельности освоен                                                                                      59% и менее (7 баллов и менее)        вид деятельности не освоен  

                 

    Отметка

    «2»

    «3»

    «4»

    «5»

    Баллы

    0 - 7

    8 - 9

    10 - 11

    12 - 13

      ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА

    Примечание: при невыполнении этапа, отмеченного знаком*, дальнейшие действия не оцениваются (выполнение манипуляции прекращается), выставляется «0» баллов за всю манипуляцию.

    п/п

    Этапы

    Исходный балл

    Полученный балл

                 

    Подготовка к процедуре

    1.

    Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру.

    1

    2.

    Вымыть и осушить руки.

    1

    3.

    Положить одноразовую салфетку на площадку ростомера.

    1

    Выполнение процедуры

    4.

    Попросить пациента снять обувь, при необходимости, помочь пациенту снять обувь.

    1

    5.*

    Помочь пациенту встать на площадке: пятки, ягодицы и лопатки прикасаются к планке ростомера; голову держать прямо.

    _

    6.

    Опустить планку ростомера на темя пациента.

    1

    7.

    Определить рост пациента по нижнему краю планки.

    1

    8.

    Сообщить пациенту результат измерения.

    1

    9.

    Помочь пациенту сойти с площадки ростомера.

    1

    Окончание процедуры

    10.

    Одеть перчатки.

    1

    11.

    Сбросить салфетку в ёмкость для дезинфекции.

    1

    12.

    Снять перчатки, погрузить их в ёмкость с дезинфицирующим  раствором.

    1

    13.

    Вымыть и осушить руки.

    1

    14.

    Записать результат измерения в  необходимую документацию.            

    1

    Итог

    13

    Критерии оценки: 100 – 60% (8 – 13 баллов)                    вид деятельности освоен                                                                                      59% и менее (7 баллов и менее)        вид деятельности не освоен  

                 

    Отметка

    «2»

    «3»

    «4»

    «5»

    Баллы

    0 - 7

    8 - 9

    10 - 11

    12 - 13

    ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

    Примечание: при невыполнении этапа, отмеченного знаком*, дальнейшие действия не оцениваются (выполнение манипуляции прекращается), выставляется «0» баллов за всю манипуляцию.

    п/п

    Этапы

    Исходный

    балл

    Полученный балл

    Подготовка к процедуре

    1.

    Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

    1

    2.

    Объяснить пациенту суть и ход процедуры, обратив особое внимание на то, что во время процедуры он должен находиться в палате, сидеть или лежать.

    1

    3.

    Подготовить необходимое оснащение. Убедиться в отсутствии повреждений термометра.

    Убедиться, что показания на шкале не превышают 350 С. В противном случае встряхнуть термометр так, чтобы столбик ртути опустился ниже 350С.

    1

    4.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    1

    Выполнение процедуры

    5. *

    Осмотреть подмышечную область; при наличии гиперемии, местных воспалительных процессов измерение температуры проводить нельзя. Протереть насухо подмышечную область полотенцем или марлевой салфеткой.

     _

    6. *

    Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента (полностью соприкасался с кожей), пациент должен прижать плечо к грудной клетке.

     _

    7.

    Извлечь термометр из подмышечной области через 10 минут, держать термометр на уровне глаз и определить его показания.

    1

    8.

    Сообщить пациенту результаты термометрии.

    1

    Окончание процедуры

    9.

    Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар ниже 350С.

    1

    10.

    Погрузить термометр в дезинфицирующий раствор.

    1

    11.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    1

    12.

    Сделать запись полученных результатов и реакции пациента в документацию.

    1

    Итог

    10

    Критерии оценки: 100% - 60% (7 - 10 баллов)                         вид деятельности освоен

                                       59% и менее (6 баллов и менее)               вид деятельности не освоен

    Отметка

    «2»

    «3»

    «4»

    «5»

    Баллы

    0 - 6

    7 - 8

    9

     10

    ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

    Примечание: при невыполнении этапа, отмеченного знаком*, дальнейшие действия не оцениваются (выполнение манипуляции прекращается), выставляется «0» баллов за всю манипуляцию.

    п/п

    Этапы

    Исходный

    балл

    Полученный балл

    Подготовка к процедуре

    1.

    Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.

    1

    2.

    Объяснить пациенту цель и ход процедуры.

    1

    3.

    Получить согласие на процедуру.

    1

    4.

    Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до её начала.

    1

    5.

    Подготовить необходимое оснащение (смотри примечание).

    1

    6.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    1

    Выполнение процедуры

     7.*

    Усадить или уложить пациента.

    Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).

     _

    8.

    Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2 – 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки), закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом проходили два пальца.

    1

     9.*

     Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

     _

    10.

    Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа.

    1

    11.

    Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 20 -30 мм  рт. ст., тот уровень, при котором исчезли тоны Короткова.

    1

    12.*

     Выпустить воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст.в 1 сек., повернув вентиль влево .Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.

     _

    13.*

    При появлении над плечевой артерией первых звуков  (тоны Короткова) « отметить» на шкале и запомнить цифры, соответствующие систолическому давлению.

     _

    14.*

    Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

     _

    15.

    Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе – систолическое давление; в знаменателе – диастолическое), например, 120/75 мм рт. ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два раза с интервалом 2-3 минуты. Зафиксировать наименьшие показатели.

    1

    16.

    Сообщить пациенту результат измерения.

    Обработать мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной раствором медицинским антисептическим.

    1

    Окончание процедуры

    17.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    1

    18.

    Сделать запись полученных результатов и реакции пациента в документацию.

    1

    Итог

     13

    Критерии оценки: 100% - 60% (8 - 13 баллов)                         вид деятельности освоен

                                       59% и менее (7 баллов и менее)               вид деятельности не освоен

    Отметка

    «2»

    «3»

    «4»

    «5»

    Баллы

    0 - 7

    8 - 9

    10 - 11

    12 - 13

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧИСЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

    Примечание: при невыполнении этапа, отмеченного знаком*, дальнейшие действия не оцениваются (выполнение манипуляции прекращается), выставляется «0» баллов за всю манипуляцию.

    п/п

    Этапы

    Исходный

    балл

    Полученный балл

    Подготовка к процедуре

    1. *

    Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса.

     _

    2.

    Вымыть руки на гигиеническом уровне.

    1

    3.

    Попросить пациента занять удобное положение (если требуется, помочь ему в этом).

    1

    Выполнение процедуры

    4 .

    Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, но наблюдать за экскурсией его грудной клетки и считать дыхательные движения в течение 30 с., затем умножить результат на 2.

    1

    5.

    Если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руку (свою и пациента) на грудную клетку у женщин или эпигастральную область у мужчин, имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье).

    1

    Завершение процедуры

    6.

    Вымыть руки на гигиеническом уровне.

    1

    7.

    Записать результат.

    1

    Итог

    6

    Критерии оценки: 100% - 60% (4 - 6 баллов)                         вид деятельности освоен

                                       59% и менее (3 балла и менее)               вид деятельности не освоен

    Отметка

    «2»

    «3»

    «4»

    «5»

    Баллы

    0 - 3

    4

    5

    6

    ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО  ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

    Примечание: при невыполнении этапа, отмеченного знаком*, дальнейшие действия не оцениваются (выполнение манипуляции прекращается), выставляется «0» баллов за всю манипуляцию.

    п/п

    Этапы

    Исходный

    балл

    Полученный балл

    Подготовка к процедуре

    1.

    Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.        

    1

    2.

    Объяснить пациенту суть и ход процедуры.

    1

    3.

    Получить согласие пациента на процедуру.

    1

    4.

    Подготовить необходимое оснащение.

    1

    5.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

     

    1

    Выполнение процедуры

    6.

    Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа (руки должны быть расслабленные, при этом кисти и предплечья не должны быть «на вису»).

    1

    7. *

    Прижать 2,3,4 пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (1 палец должен находиться со стороны тыла кисти) и почувствовать пульсацию артерий. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках. Оценить симметричность пульса. У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях  симметричный. Если пульс  симметричный, остальные свойства пульса определяют, пальпируя одну руку.

     _

    8. *

    Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени – пульс ритмичный, если нет – аритмичный.

     _

    9. *

    Определить частоту пульса – количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течение 30 сек., умножить на 2 (если пульс ритмичный), и получить частоту пульса. Если пульс  аритмичный – считать количество пульсовых ударов в  течение 60 секунд.

     _

    10. *

    Определить наполнение пульса, если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая – пустой, если пульсовая волна слабо прощупывается, то пульс нитевидный.

     _

    11. *

    Определить напряжение пульса. Для этого нужно прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация исчезает при нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает – пульс твердый; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое, пульс мягкий.

     _

    12.

    Сообщить пациенту результат исследования.

    1

    Окончание    процедуры

    13.

    Вымыть руки (гигиенический уровень).

    Зарегистрировать результат исследования в температурном листе.

    1

    Итог

    8

    Критерии оценки: 100% - 60% (5 - 6 баллов)                         вид деятельности освоен

                                       59% и менее (4 балла и менее)               вид деятельности не освоен

    Отметка

    «2»

    «3»

    «4»

    «5»

    Баллы

    0 - 4

     5 - 6

     7

    8

                                                                                                                         Приложение 3

    Эталон ответа к задаче №1

    Первичная оценка

    Имеются ли проблемы с органами дыхания                                                                            

    Замечания: кашель с отхождением большого количества мокроты

       да       нет

    Одышка

    Замечания:

    да       нет

    ЧДД  – 22 в мин. ЧСС – 106 в мин. АД - 110/60 мм рт. ст.,

    Пульс:

    - регулярный;

    Цвет/Теплота/Чувствительность конечностей

     - обычная

    Кашель

    Замечания: периодический кашель с отхождением большого количества мокроты

    да       нет

    Является ли курильщиком

    Замечания:

    да       нет

    Требуется ли кислород

    Замечания: врачом не назначено

    да       нет

    Требуется ли специальное положение в постели

    Замечания: врачом назначено дренажное положение, но пациент не хочет его принимать, так как ему неудобно, и мокрота, отходит и так хорошо.

    да       нет

    Эталон ответа к задаче №2

    Первичная оценка

    Хороший ли аппетит

    Замечания: пациентка любит мучное, постоянно ест булочки, сдобное печенье, пирожные.

    -  нуждается в наблюдении за количеством съеденной пищи

     - диету не соблюдает

       да       нет

    Нужно  ли обращение к диетологу

    Замечания:

    да       нет

    ИМС = 40

     - никогда не задумывалась о снижении веса

     - не придерживается принципов рационального питания

    Требуется ли специальный совет по диете

    Замечания: объяснить принципы рационального питания

    да       нет

    Болеет ли пациент сахарным диабетом, если да то, как регулирует заболевание:

    да       нет

    Пьет жидкости:

    - 1,5 л в сутки

    Ограничение жидкости

    Замечания:

    да       нет

    Пьет жидкости много

    Замечания:

    да       нет

    Водный баланс

     - не определялся

    Употребление алкоголя

    Замечания:

    да       нет

    Имеются ли зубы

     - полностью

    да       нет

    Имеются ли зубные протезы

       да       нет

    Эталон ответа к задаче №3

    Первичная оценка

    Функционирование мочевого пузыря

    3-4 раза в день

    Замечания: в настоящий момент мочеиспускание затруднено, пациентка испытывает трудности при мочеиспускании. Лежа мочиться, не может, из-за непривычного положения и присутствия соседей по палате, позвать медицинскую сестру стесняется.

       

    Функционирование кишечника

    Замечания: стул 1 раз в день, чаще утром после завтрака

    Использует ли слабительные средства

    Замечания:  нет

    да       нет

    Искусственное отверстие (колостома, илеостома, эпицистостома, уростома)

    Замечания: нет

    да       нет

    Наличие постоянного катетера

    Замечания:   нет

    да       нет

    Недержание мочи

    Замечания:  нет

    да       нет

    Недержание кала

    Замечания:  нет

    да       нет

    Эталон ответа к задаче №4

    Первичная оценка

    Обычная картина сна

    Спит 7-8 часов, укрывается одним теплым одеялом, использует 2 подушки, спит с открытой форточкой.

    Замечания:  нет

       

    Спит

    в кровати

    Замечания: нет

    Число подушек

    2

    Замечания: нет

    Нуждается в отдыхе в течение дня

    Замечания: нет

    да       нет

    Трудности

    не может заснуть из-за непривычной обстановки

    Замечания:  необходимо создать комфортную обстановку

    да       нет

    Эталон ответа к задаче №5

    Первичная оценка

    Способен одеваться и раздеваться самостоятельно

    Замечания:  нуждается в помощи, в обучении самоуходу

       да       нет

    Имеются ли трудности

     - при одевании

     - при раздевании

    Замечания: нуждается в помощи при смене одежды

    да       нет

    да       нет

    Пользуется ли помощью в обычных условиях

    Замечания: нет

    Заботится ли о своей внешности в обычных условиях

    Замечания: потребуется помощь при осуществлении личной гигиены в связи с ограниченной подвижностью

    да       нет

      да       нет

    Способность выполнять самостоятельно

     - мытье головы,  всего тела

     - ухаживать за полость рта

     Замечания:

     нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены .Нуждается в обучении самоуходу левой рукой. Стесняется просить помощи у медицинского персонала.

    да       нет

    да       нет

    Состояние кожи

    Кожа обычной влажности

    Замечания: нет

    Провести оценку риска развития пролежней по шкале Ватерлоу

    Сумма баллов – 8 – риска нет

    Замечания: нет

    Имеются ли давления на костные выступы

    Замечания: нет

    да       нет

    Эталон ответа к задаче №6

    Первичная оценка

    Температура тела в момент обследования 37,90  -   повышена

    Замечания:  пациент  головная боль, ломота в костях, озноб, кожа похожа на «гусиную». Ощущает сильную слабость. Не может самостоятельно укрыться более теплым одеялом,  жалуется на жажду, но самостоятельно приготовить питье не может.

       да       нет

    Эталон ответа к задаче №7

    Первичная оценка

    Обычная картина сна:

    Замечания:

       

     Спит в кровати

    Замечания:

    Нуждается в отдыхе в кровати в течение дня

    Замечания: плохо спит ночью, т. к.  испытывает беспокойство за исход операции

    да       нет

    Трудности:

    Пациент испытывает беспокойство за исход операции, так как у родственника после аналогичной операции отмечался рецидив грыжи. По этой причине плохо спит ночью, поэтому не высыпается и чувствует себя «разбитым»

    да       нет

    Эталон ответа к задаче №8

    Первичная оценка

    Трудоспособность сохранена

    Временно утрачена, инженер, работа нравится

    Замечания: боится, что не сможет продолжать работать на прежнем месте.

       да       нет

    Есть потребность работать

    Замечания: до поступления в больницу работал инженером.

    да       нет

    Приносит ли работа удовлетворение

    Замечания: нет

    да       нет

    Увлечения:

    вел активный образ жизни, занимался спортом, постоянно  общался с коллегами и друзьями

    Замечания: не сможет заниматься спортом в полном объеме

    Есть ли возможность реализовать свое увлечение

    Замечания: потребуется ограничение

       да       нет

    Эталон ответа к задаче №9

    Первичная оценка

    Разговорный язык: русский

    Замечания: нет

       да       нет

    Имеются ли трудности при общении:

    Замечания:  после операции пациент не может говорить. Очень переживает

    да       нет

    Имеются ли трудности со  слухом

    Замечания: нет

    да       нет

    Нужен ли слуховой аппарат

    Замечания:  нет

    да       нет

    Есть ли нарушение зрения

    Замечания: нет

    да       нет

    Эталон ответа к задаче №10

    Первичная оценка

    Зависимость: частично

    Замечания: пациент постоянно лежит в постели, боится двигаться. Пациент считает, что жизнь окончена и он никому не нужен. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 6 баллов. Риска нет.

       да       нет

    Применяются ли приспособления при ходьбе: нет

    Замечания:  в дальнейшем потребуются костыли и помощь в обучении передвижения на костылях.

    да       нет

    Существуют ли сложности при ходьбе: пока не передвигается, т. к. боится

    Замечания: нуждается в помощи при передвижении на костылях

    да       нет

    Как далеко может ходить пешком по отделению:

    Замечания: нуждается в помощи при передвижении

    да       нет

    Передвижение: с помощью одного человека

    Замечания: помощь в обучении передвигаться на костылях

    Ходьба пешком: с помощью одного человека

    Замечания: помощь в обучении передвигаться на костылях

                                                                                                                            Приложение 4

    Задание в тестовой  форме для итогового контроля знаний

     к занятию

    «1этап – оценка состояния пациента»

    Задания  части А

    При выполнении заданий А1–А12 выберите один правильный ответ, обведите кружком номер правильного ответа в работе.

     

    А1. К субъективному методу обследования относится:

        1) определение отеков

        2) расспрос пациента

        3) измерение артериального давления

         4) данные лабораторного исследования

    А2. Проблема - задержка стула является:

       1) настоящая

       2) потенциальная

       3) второстепенная

       4) эмоциональная

    А3. К социальным потребностям пациента относится:

        1) еда

        2) сон

        3) жажда

        4) признание

    А4. К объективному методу обследования относится:

       1) жалобы пациента

       2) состояние сознания

       3) ощущения пациента

       4) данные рентгенологического исследования

    А5. Физиологические показатели частоты пульса взрослого пациента в покое составляют (в мин.)

      1) 20 – 30  

      2) 40 – 50  

      3) 60 – 80  

      4) 90 – 100  

    А6. Физиологическая норма артериального давления у взрослого человека (мм. рт. ст.)

       1) 70/40

       2) 120/80

       3) 160/110

       4) 150/100

    А7. Какая частота дыхательных движений является нормой для здорового человека в состоянии покоя (в мин.)?

      1) 12-16  

      2) 16-20  

      3) 20- 24  

      4) 24-28

    А8. Свойство пульса, характеризующее артериальное давление:

    1. ритм
    2. частота
    3. напряжение
    4. симметричность

    А9. К какому этапу сестринского процесса относится планирование:

      1) 1

      2) 2

      3) 3

      4) 4

    А10. Отсутствие дыхания  у пациента – это:

    1. апноэ
    2. диспноэ
    3. тахипноэ
    4. брадипноэ

    Задания  части «В»

    В 11-В12. Установите соответствие между  видом одышки  и клиническим симптомом. Впишите в таблицу цифры выбранных ответов.  

    В 11.

     Вид одышки                                                             Клинический симптом

    1. Экспираторная                                                  А. Затрудненный выдох

    2. Инспираторная                                                  Б. Затрудненный вдох и выдох

    3. Смешанная                                                         В. Затрудненный вдох

     Ответ

    1

    2

    3

    В12.

            Барьеры общения                                                       Характеристика

    1. Фонетический барьер                                  А. Медсестра и пациент при объяснении                                                                                                                       обрывают или нечетко передают  

                                                            информацию

    2. Эмоциональный барьер                              Б. Медсестра и пациент, получая какую- либо

                                                                      информацию, больше заняты своими

                                                                   чувствами, чем реальными фактами

    3. Логический барьер                            В. Медсестра и пациент по разному  

                                                                                   интерпретируют понятия, в виду

                                                                            социальных, профессиональных,

                                                                                  религиозных различий

    4. Социокультурный барьер                          Г. Медсестра и пациент слишком сложно

                                                                               изъясняют свои мысли

    5. Информационный барьер                      Д. Медсестра и пациент говорят на разных

                                                                                 языках и диалектах, изъясняются быстро и                                                                                                                                                

                                                                                  невыразительно

    Ответ:

    1

    2

    3

    4

    5

    В13 выберите три верных ответа из шести. Обведите кружком номер правильного ответа в работе.

    В12. Характер пульса зависит от:  

    1. возраста пациента
    2. биохимического состава крови
    3. скорости выброса крови сердцем
    4. величины выброса крови сердцем
    5. состава форменных элементов  крови
    6. состояния стенки артерии (эластичность)

    Задания  части С

    С14.

    Прочитайте задачу.

    1. Заполните лист первичной оценки пациента.

    2. Определите проблемы пациента.

    3. Какие потребности пациента нарушены.

    В пульмонологическом отделении пациентке стало «плохо». Она дышит с трудом, в кровати сидит, так как в положении лежа совсем задыхается.

      При осмотре:

     дыхание шумное, слышное на расстоянии, отмечается короткий вдох и усиленный выдох.

       Вес -  65 кг, рост -  165 см. ЧДД – 24 в мин., ЧСС – 90 в мин., АД – 135/90 мм рт. ст.,

       температура тела – 37, 10.

       Накануне для купирования приступа бронхиальной астмы лечащим врачом был назначен  препарат «Беротек», но в данный момент ингаляционная трубка с этим препаратом находится на тумбочке у пастели больной.

      Пациентка трубкой не воспользовалась, на вопрос медицинской сестры, почему не использует его, отвечает: «Я пробовала, но он мне не помогает. Введите что-нибудь другое. Может быть, я не правильно пользуюсь этим ингалятором».

    Критерии оценки

    тема: «1этап – оценка состояния пациента»

    Критерии оценки заданий части «А»         

    Задания «А1 – А10»

    Задание с выбором ответа один из четырех считается выполненным, если выбранный учащимся номер ответа совпадает с верным ответом.

    • Все задания с выбором ответа оцениваются в 1 балл.
    • Если студент выбрал более одного ответа, то задание считается выполненным неверно.

    За  задания части «А» (А1- А10), при условии, что задания будут   выполнены, студент  получает   10 баллов.

    Критерии оценки заданий части «В»

    Задания «В 11 – В12» - установите соответствие

    • Если студент выбрал три правильных ответа из шести предложенных, выставляется -
    • 2 балла.
    • Если студент выбрал два правильных ответа из шести предложенных, выставляется  - 1 балл.
    • Во всех других случаях - 0 баллов.

    Задания «В13» - выберите три верных ответа из шести.  

    • Выставляется  2 балла, если  соответствие  установлено верно.
    • Выставляется  1 балл, если при установлении соответствия допущена 1 ошибка.
    • Выставляется  0 баллов, если при установлении соответствия допущено 2 и более ошибок.

    В итоге, за все задания части « В» (В11 – В33), при условии, что задания будут   выполнены верно, студент  получает  6 баллов

    Критерии оценки задания части «С»

    С 14.

    • если  студент правильно заполнил лист первичной оценки и выявил,  все нарушенные потребности выставляется  - 3 балла  
    • если студент правильно заполнил лист первичной оценки, но не выявил нарушенные потребности, либо не заполнил лист первичной оценки, но выявил, все нарушенные потребности выставляется

     2 балла

    • если студент не до конца заполнил лист первичной оценки и выявил не полностью проблемы пациента, выставляется – 1 балл
    • в любом другом случае, задание не выполнено, выставляется  - 0 баллов

     

    Итого (за все задания тестового контроля)

    Отметка

    «2»

    «3»

    «4»

    «5»

    Баллы

    5 и менее

    за задания части «А»

    10 -11

    10 баллов за задание части А, 1 балл за часть В  (задание части С не выполнено)

     12 -  15

     10 баллов за задание части А, 12-15 баллов за часть В  (задание части С не выполнено)

    16 - 19

    за задания части «А», части «В» и выполненные задания части «С»

    Примечание:

    • если студент во время выполнения заданий части «А» набрал 5 баллов и менее, то к дальнейшему выполнению заданий части «В» и части «С»   не допускается (выставляется отметка «2»)

    Эталоны ответов

     тема «1этап – оценка состояния пациента»

      А 1. - 2

      А 2.  -1

      А 3. - 4

      А 4. - 2

      А 5. - 3

      А 6. - 2

      А 7. - 2

      А 8. - 3

      А 9. - 3

      А 10. - 1

      В 11. – 1- А; 2 – В; 3 – Б.

      В 12. – 1 – Д; 2 – Б; 3 – Г; 4 – В; 5 – А.

     В 13. – 1,2,3.

     С14.

    Эталон ответа к заданию С14

    Первичная оценка

    Имеются ли проблемы с органами дыхания: бронхиальная астма                                                                            

    Замечания дыхание шумное, слышное на расстоянии, отмечается короткий вдох и усиленный выдох

       да       нет

    Одышка

    Замечания: дышит с трудом, в кровати сидит, в положении лежа совсем задыхается. Врачом был назначен ингалятор, но пациентка им не воспользовалась,  он ей не помогает, т. к. она им неправильно пользуется

    да       нет

    Пульс: ЧДД – 24 в мин., ЧСС – 90 в мин., АД – 135/90 мм рт. ст.,

    - регулярный;

    Цвет/Теплота/Чувствительность конечностей

     - обычная

    Кашель

    Замечания:

    да       нет

    Является ли курильщиком

    Замечания:

    да       нет

    Требуется ли кислород

    Замечания: врачом не назначено, при ухудшении состояния может потребоваться ингаляция с кислородом

    да       нет

    Требуется ли специальное положение в постели

    Замечания: создать комфортные условия в постели для улучшения вентиляции легких.

    да       нет

    Нарушенные потребности:

       - в дыхании

    Проблемы пациента:

     - ухудшение состояния, связанное с отказом использовать ингалятор для купирования приступа.

    Задание на домhttp://im7-tub.yandex.net/i?id=10619200&tov=7

    Тема: «1 этап – обследование пациента».

    Вопросы для самоподготовки студентов:

    • Суть сестринского процесса.

    • Особенности общения при оценке состояния пациента.

    • Цель оценки состояния пациента.

    • Методы обследования пациента.

    • Источники информации о пациенте

    Источники информации для преподавателя и студентовhttp://im7-tub.yandex.net/i?id=6744848&tov=7

    1. Теоретические основы сестринского дела: учебник/ С. А. Мухина, И. И. Тарновская. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 368с.:ил
    2. Мухина С. А. , Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»  Москва Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2013.- 512с.

    3. Основы сестринского дела/Т.П. Обуховец,О. В. Чернова; под. ред. Б. В. Кабарухина. – Изд.21-е, стер. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 766 с.: ил. – (Среднее медицинское образование).

    4. Основы сестринского дела. Ситуационные задачи: учеб. Пос. для студентов учреждений сред. Проф. Образования, обучающихся по специальности 060501.51 «Сестринское дело» по дисциплине «Основы сестринского дела» / Г. И. Морозова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 240 с.

    5. И.Х. Аббясов, С.И. Двойников, Л.А. Карасёва «Основы сестринского дела». Учебник. – М.: Издательский центр «Академия», 2007.

    Дополнительные источники:

    6.  Сборник алгоритмов манипуляций с эталонами и критериями оценок.

    7. Абрамкина Г.А., Березина Т.В., Калугина Л.В., Кудлаева Т.М., Линькова В.И., Тернавская А.М. Рабочая тетрадь практических занятий по ПМ 07, МДК 03, ПМ.04, МДК 03.

    http://www.sisterflo.ru

    http://www.medcectre.ru

    http://www.hospitalvv.ru

    http://sestrinskoe-delo.ru

    Рецензия

    На методическую разработку к практическому доклиническому занятию для преподавателя по теме:

    «1 этап – оценка состояния пациента », ПМ 07.

    Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным (Решение проблем пациента посредством сестринского ухода)

               МДК 07.02.

    Специальность: «Лечебное дело», углубленная подготовка СПО, разработанную преподавателем высшей квалификационной категории ГБОУ СПО Медицинского колледжа № 2 Департамента здравоохранения города Москвы Тернавской А. М.

    Представленная на рецензию методическая  разработка, составленная преподавателем клинических дисциплин Тернавской А. М., представляет собой объёмный труд, реализующий требования Государственного образовательного стандарта по специальности 060101 «Лечебное дело», углубленная подготовка СПО.

    Методическая разработка чётко структурирована и состоит из организационно-методического блока, материалов для обучения, блока контролирующих материалов.

    В методической разработке последовательно спланированы все этапы занятия, даны общие чёткие и конкретные цели практического занятия, составлен подробный глоссарий терминов.

    Представленный в методической разработке блок контролирующих материалов включает в себя задания в тестовой форме и клинические ситуации с эталонами ответов и критериями оценки

    Практическую ценность в данной  разработке представляет то, что практические навыки, отрабатываемые на занятии, актуальны при работе с пациентами в стационарных лечебных учреждениях.

    Учитывая выше изложенное, рекомендую, использовать данную методическую  разработку в базовой подготовке специалистов и для проведения занятий с практикующими медицинскими работниками  лечебных учреждений.

    Рецензент:

    Главная медицинская сестра высшей квалификационной категории

    ГБУЗ Департамента здравоохранения г. Москвы

    Городской клинической больницы № 40 Департамента

    здравоохранения города Москвы  _______________    Гераськова О. В.

    Рецензия

    На методическую разработку к практическому доклиническому занятию для преподавателя по теме:  «1 этап – оценка состояния пациента », ПМ 04.

    Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным (Решение проблем пациента посредством сестринского ухода)

              МДК 04.02. специальность: «Лечебное дело», углубленная подготовка СПО,  

              разработанную  преподавателем высшей квалификационной категории ГБОУ СПО

        Медицинского колледжа № 2 Департамента здравоохранения города Москвы  

        Тернавской А. М.

         Представленная на рецензию методическая  разработка, составленная  

     преподавателем клинических дисциплин Тернавской А. М., представляет

               собой объёмный труд, реализующий требования Государственного      

               образовательного стандарта по специальности 06010 «Сестринское дело»,

               базовый уровень СПО.

         Методическая разработка чётко структурирована и состоит из

      организационно-методического блока, материалов для обучения, блока

      контролирующих материалов.

          В методической разработке последовательно спланированы все этапы

     занятия, даны общие чёткие и конкретные цели практического занятия,  

     составлен подробный глоссарий терминов.

         Представленный в методической разработке блок контролирующих

     материалов включает в себя задания в тестовой форме и клинические ситуации с

     эталонами ответов и критериями оценки

        Практическую ценность в данной  разработке представляет то, что

     практические   навыки, отрабатываемые на занятии, актуальны при работе с  

     пациентами в стационарных лечебных учреждениях.

       Учитывая выше изложенное, рекомендую, использовать данную

     методическую    разработку в базовой подготовке специалистов и для проведения

     занятий с практикующими медицинскими работниками  лечебных учреждений.

    Рецензент:

    Главная медицинская сестра высшей квалификационной категории

    ГБУЗ Департамента здравоохранения г. Москвы

    Городской клинической больницы № 40 Департамента

    здравоохранения города Москвы  _______________    Гераськова О. В.

    Рецензия

    На методическую разработку к практическому доклиническому занятию для преподавателя по теме:«1 этап – оценка состояния пациента », по ПМ 07.

    Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным (Решение проблем пациента посредством сестринского ухода)

               МДК 07.02. специальность: «Лечебное дело», углубленная подготовка СПО,

              разработанная преподавателем высшей квалификационной категории ГБОУ СПО  

              Медицинского колледжа № 2 Департамента здравоохранения города Москвы

              Тернавской А. М.

         Представленная на рецензию методическая  разработка, представляет собой

        объёмный труд, реализующий требования Государственного образовательного  

        стандарта по специальности 060101 «Лечебное дело», углубленная подготовка СПО.

    Методическая разработка посвящена актуальной теме практического здравоохранения, отражает современные требования.

    В методической разработке последовательно спланированы все этапы занятия, даны общие чёткие и конкретные цели практического занятия, составлен подробный глоссарий терминов.

    Представленный в методической разработке блок контролирующих материалов включает в себя задания в тестовой форме и клинические ситуации с эталонами ответов и критериями оценки

    Практическую ценность в данной  разработке представляет то, что практические навыки, отрабатываемые на занятии, актуальны при работе с пациентами в стационарных лечебных учреждениях.

    Рекомендую, использовать данную методическую  разработку в базовой подготовке специалистов и для проведения занятий с практикующими медицинскими работниками  лечебных учреждений.

    Рецензент:

            преподаватель высшей квалификационной категории государственного

            бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального

            образования «М К №2 Департамента здравоохранения города Москвы»

          _______________                     Элксина Е.А.

    Рецензия

    На методическую разработку к практическому доклиническому занятию для преподавателя по теме:«1 этап – оценка состояния пациента », по ПМ 04.

    Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным (Решение проблем пациента посредством сестринского ухода)

               МДК 04.02. специальность: «Сестринское дело», базовый уровень  СПО,

             разработанная преподавателем высшей квалификационной категории ГБОУ СПО  

            Медицинского колледжа № 2 Департамента здравоохранения города Москвы

            Тернавской А. М.

         Представленная на рецензию методическая  разработка, представляет собой объёмный труд, реализующий требования Государственного образовательного стандарта по специальности 060109 «Сестринское  дело», базовый уровень  СПО.

    Методическая разработка посвящена актуальной теме практического здравоохранения, отражает современные требования.

    В методической разработке последовательно спланированы все этапы занятия, даны общие чёткие и конкретные цели практического занятия, составлен подробный глоссарий терминов.

    Представленный в методической разработке блок контролирующих материалов включает в себя задания в тестовой форме и клинические ситуации с эталонами ответов и критериями оценки

    Практическую ценность в данной  разработке представляет то, что практические навыки, отрабатываемые на занятии, актуальны при работе с пациентами в стационарных лечебных учреждениях.

    Рекомендую, использовать данную методическую  разработку в базовой подготовке специалистов и для проведения занятий с практикующими медицинскими работниками  лечебных учреждений.

    Рецензент:

    преподаватель высшей квалификационной категории государственного

        бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального

        образования «М К №2 Департамента здравоохранения города Москвы»

    _______________                     Элксина Е.А.


    По теме: методические разработки, презентации и конспекты

    Положение о конкурсе по ПМ.07. Выполнение работ по профессии "Младшая медицинская сестра по уходу за больными"

    В Положении о конкурсе по ПМ.07. указан девиз конкурса, цели и задачи, этапы конкурса. Имеются приложения к каждому этапу конкурса....

    Сборник тестовых заданий по дисциплине "Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными"

    Сборник содержит тесты по теоретическим и практическим разделам дисциплины "Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными"....

    ГЛОССАРИЙ ПМ.04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

    Глоссарий для самостоятельной работы (аудиторной и внеаудиторной) студентов ПМ.04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»  составлен на основе Федерального...

    Рекомендации по выполнению самостоятельной внеаудиторной работы по ПМ.04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»

    Внеаудиторная самостоятельная работа студентов (далее самостоятельная работа студентов) – планируемая учебная, учебно-исследовательская, научно-исследовательская работа студентов, выпо...

    Рабочая тетрадь для самостоятельной внеаудиторной работы студентов ПМ. 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными по МДК 04.01: «Теория и практика сестринского дела» 34.02.01 «Сестринское дело»

    Предлагаемая рабочая тетрадь по МДК 04.01: «Теория и практика сестринского дела» разработана для самостоятельной внеаудиторной работы студентов на основании требований ФГОС и ...

    Учебно - методический комплекс по ПМ.04 Выполнение работ по профессии "Младшая медицинская сестра по уходу за больными" для специальности 34.02.01. Сестринское дело

    УМК  является обязательной и неотъемлемой частью учебного процесса. Он содержит в себе примерную рабочую пограмму, действующую рабочую программу, контрольно - оценочные средства, календарно - тем...