МДК 02.01. Часть 2. Сестринский уход за пациентами хирургического профиля
план-конспект занятия

  Лекция №1. Асептика и Антисептика (ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ)

Возбудителями хирургической инфекции являются гноеродные микробы — аэробы и анаэробы.

К аэробам относятся: стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.

К анаэробам принадлежат: палочка газовой гангрены, столбнячная палочка.

Эти возбудители вызывают специфическую или неспецифическую инфекцию, острую или хроническую по течению.

Необходимым условием проникновения возбудителя в организм является наличие входных ворот – повреждения кожи и слизистых, протоки желез (мастит, паротит).

Возбудитель может попасть в операционную рану экзогенным путем, т. е. из окружающей среды, или эндогенным — из воспалительного очага в самом организме (фурункул, гнойная миндалина, кариозный зуб).

Экзогенный путь:        

• воздушный — через воздух;
• капельный — через жидкость, попавшую в рану;
• контактный — через предметы, соприкасающиеся с раной;
• имплантационный — через предметы, которые должны на необходимое время остаться в ране.

Эндогенный путь:

• гематогенный — с током крови;
• лимфогенный — с током лимфы.

Реакция организма на инфекцию:

1) Местная реакция: гиперемия (покраснение), отек (припухлость), боль, местное повышение температуры, нарушение функции.

2) Общая реакция: слабость, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб, изменения в анализе крови.

Асептика

Асептика — это комплекс мероприятий, обеспечивающих непопадание микробов в организм человека, в том числе в операционную рану.

Для этого используются:

• организационные мероприятия (зоны особого режима);
• физические факторы (проветривание, уборка, УФО);
• химические средства (дезинфектанты, антисептики и др.).

Асептика обеспечивается дезинфекцией и стерилизацией.

Дезинфекция — это уничтожение только вегетативных форм патогенных и условно-патогенных микробов, а стерилизация — это полное уничтожение микробов и их спор в стерилизуемом материале.

Стерилизация осуществляется физическими методами (паровой, воздушный, в среде нагретых шариков) и химическим (химические вещества, газы). Паровой, воздушный и газовый методы требуют упаковки изделий в упаковочные материалы (упаковка из бязи, специальная бумага).

Паровой метод требует использования биксов.

Воздушный метод: паровой — в автоклаве (при температуре до 135°С); воздушный — в сухожаровом шкафу (при температуре от 160 до 180 °С).

В среде нагретых стеклянных шариков стерилизуют стоматологические изделия.

Химическая стерилизация.

Газовый метод — окись этилена, пары формальдегида в этиловом спирте и другое — требует разного температурного режима (от 18 до 80 °С). На изделиях, стерилизуемых газовым способом, не должно быть влаги.

Профилактика воздушной инфекции:

• влажная уборка помещений;
• проветривание;
• ношение спецодежды и сменной обуви;
• УФО помещений.

Виды уборки операционной:

• предварительная выполняется до начала работы и заключается в протирании горизонтальных поверхностей и включении бактерицидной лампы для дезинфекции воздуха;
• текущая, проводится во время операции — с пола поднимаются упавший шарик, салфетка, вытирается кровь;
• промежуточная — между операциями убирается весь использованный материал и протирается пол;
• окончательная, в конце дня моется пол и оборудование, проводится проветривание;
• генеральная — 1 раз в неделю моются стены, окна, оборудование, пол.

Влажная уборка проводится с дезинфектантом — это комплекс, состоящий из 6 %-ной перекиси водорода и 0,5 %-ного моющего средства или 1 % раствора активированного хлорамина (с добавлением 10 %-ного аммиака). После уборки включается бактерицидная лампа на 2 ч.

Из современных средств применяется хлорапин, амифлайн,  лизафин и лизафин-специаль.

В каждой операционной соблюдается порядок проведения операций: от менее инфицированной к более инфицированной. Строго соблюдаются зоны стерильности в оперблоке:

Зона абсолютной стерильности — это операционная, предоперационная и стерилизационная комната оперблока.

Зона строгого режима — это комната для надевания спецодежды, хранения наркозной аппаратуры и обработки инструментов.

Зона ограниченного режима — это комната для хранения препаратов, инструментов, операционного белья, комнаты для персонала оперблока.

Зона общего режима — это кабинеты заведующего отделением и старшей медицинской сестры.

Профилактика капельной инфекции: 

• ношение масок в операционной и перевязочной. В операционной применяются только стерильные маски!
• запрещается вести лишние разговоры во время операции и перевязки;
• запрещается находиться в операционной и перевязочной людям, больным ОРЗ и с гнойничковыми заболеваниями.

Профилактика контактной инфекции:

• хирургическая антисептика рук;
• стерилизация перчаток;
• стерилизация перевязочного материала и операционного белья;
• стерилизация хирургических инструментов;
• обработка операционного поля.

Подготовка и хирургическая антисептика рук перед операцией. 

Процесс подготовки рук к операции в классическом варианте должен включать в себя:

• механическую обработку, чтобы смыть микробы с поверхности кожи и раскрыть поры;
• химическую обработку, чтобы уничтожить оставшихся на коже и в глубине пор микробов;
• применение химического вещества, способного осуществить дубление кожи, т. е. закрытие пор.

В настоящее время для химической обработки применяются сильные антисептики, содержащие дубящее вещество, поэтому подготовка рук проводится в два этапа.

1. Механическая обработка проводится с мылом, теплой водой из-под крана, причем некоторые способы уже не требуют применения щеток. Руки обрабатываются в определенной последовательности — от кончиков пальцев до локтевого сгиба, причем более чистая кожа в процессе обработки не должна прикасаться к менее чистому участку. Руки на протяжении всей обработки не должны ни к чему прикасаться, а быть на весу. Это обеспечивается специальными устройствами-рычагами для подачи воды и жидкого мыла на руки. Широко используется жидкое мыло «Ультра Софт», как для обработки рук, так и для санитарной обработки тела.
2. Химическая обработка рук проводится сильными антисептиками. Основными средствами для обработки рук по ОСТу являются: первомур (рецептура С-4), хлоргексидин биглюконат (гибитан), АХД-2000 и АХД-2000-специаль. Из современных кожных антисептиков применяются: АХДЗ-ЗООО, лизанин, лизанин-ОП, лизанол.

Стерилизация операционного белья и перевязочного материала. К перевязочному материалу относятся шарики, тампоны, салфетки, турунды и помазки. Они должны быть сложены по счету, шарики завернуты в марлю, а салфетки, тампоны и турунды сложены в стопки, которые потом закладываются в бикс.

Стерилизация операционного белья и перевязочного материала идет методом автоклавирования. Режим стерилизации — 2 атм., 132°С, 20 мин.

Сроки сохранения стерильности:

• бикс без фильтра: невскрытый — 3 сут; вскрытый — 6 ч;
• бикс с фильтром: невскрытый — 20 сут; вскрытый — 6ч.

Этапы обработки хирургических инструментов.

1-й этап — дезинфекция.

Цель: обезопасить медицинский персонал от заражения инфекциями, передающимися через кровь (СПИД, гепатит).

3. Инструменты в разобранном виде помещают в накопитель — это емкость с водой либо с 1,5 %-ным содовым раствором. Здесь они находятся до момента дезинфекции.
4. Дезинфекция инструментов проводится в другой емкости:

• физическим путем — это кипячение в дистиллированной воде 30 мин либо в 2 %-ном растворе соды 15 мин;
• или с помощью одного из химических антисептиков — это в 3 %-ном хлорамине 60 мин. в 0,03 %-ном нейтральном анолите 30 мин, в 4 %-ной перекиси водорода 90 мин и др.

3. После дезинфекции нужно промыть инструменты под проточной водой до исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.
4. Нельзя забывать, что жидкость-накопитель необходимо обеззаразить прежде, чем вылить: или 30 мин прокипятить, или засыпать сухой хлорной известью по 200 г на 1 л и оставить на 60 мин.

2-й этап — предстерилизационная очистка.

Цель: механическое удаление с инструментов остатков лекарственных веществ и пр.

1. Погрузить инструменты в подогретый моющий раствор на 15 мин.
2. Промыть щеточкой каждый инструмент в этом растворе.
3. Смыть моющий раствор проточной водой в течение 3—5 мин.
4. Ополоснуть каждый инструмент дистиллированной водой.
5. Высушить полотенцем или горячим воздухом.
6. Проконтролировать качество предстерилизационной очистки можно азопирамовой, амидопириновой или ортолидиновой пробами, которые обнаруживают остатки крови на инструменте; либо фенолфталеиновой пробой, которая укажет на наличие моющего вещества.

3-й этап — стерилизация.

Цель: обеспечить гибель вегетативных и споровых форм микробов.

7. Сухожаровой метод:

• инструменты разложить равномерно на поднос;
• поставить поднос в сухожаровой шкаф;
• выдержать режим 180 °С в течение 60 мин.

Можно использовать в течение рабочей смены. Метод является лучшим для стерилизации инструментов.

8. Автоклавирование:

• уложить инструмент в хлопчатобумажную ткань или крафт-пакет;
• поместить в автоклав;
• выдержать режим 2 атм. в течение 20 мин.

Можно использовать в течение 3 сут.

9. Химический метод:

• инструменты с оптикой, из полимеров или резины погрузить в один из растворов:
• перекись водорода 6 % на 180 мин при температуре 50°С;
• дезоксон-1-  1 %-ный на 45 мин при температуре 20°С;
• сайдекс 2%-ный на 4—10 ч.
• промыть в 2 емкостях со стерильной водой по 5 мин в каждой;
• завернуть в стерильную простыню и хранить в стерильном биксе.

Можно использовать в течение 3 сут.

Для холодной стерилизации инструментов и эндоскопов в течение 20 мин из современных антисептиков применяются делансин и делансаль, направленные против бактерий, вирусов и грибов.

Обработка операционного поля. Если больной готовится на плановую операцию, то накануне операции он принимает ванну или душ с целью гигиенической подготовки кожи. Это выполняется после таких манипуляций, как промывание желудка или постановка клизмы. После принятия ванны необходима смена нательного и постельного белья. Это выполняется в хирургическом отделении.

Если больной поступает на экстренную операцию, то проводится частичная обработка кожи в приемном отделении.

Непосредственно перед операцией кожа, как плановых, так и экстренных больных, обрабатывается антисептиком, высушивается, проводится сухое бритье, затем обработка спиртом.

Далее проводится обработка операционного поля на операционном столе:

• широко и последовательно (от центра к периферии) дважды обрабатывается вся зона операции, а не только место будущего разреза;
• затем обрабатывается место, ограниченное стерильными простынями;
• обязательно обрабатывается зона в конце операции перед наложением швов, и после наложения швов.

При необходимости кожа обрабатывается и по ходу операции.

Если операция проводится под местным обезболиванием, то после анестезии обязательно применяется спиртовой антисептик на кожу.

Для обработки операционного поля применяются йодосодержащие препараты (1%-ный йодопирон, 1%-ный йодонат, 1%-ный йодинол), 0,5% раствор хлоргексидина; АХД-2000-специаль, первомур. Из современных кожных антисептиков применяется лизанин-ОП-Ред (красно-оранжевого цвета, окрашивающего кожу и хорошо обозначающего границу поля). Действие его направлено против возбудителей ВБИ, туберкулеза, вирусов и грибов. АХДЗ-ЗООО применяется для обработки операционного поля, локтевых сгибов доноров и др.

Применение 5 %-ной спиртовой настойки йода запрещено, так как она вызывает аллергические реакции и ожоги.

Профилактика имплантационной инфекции. Имплантационная инфекция передается через предметы, которые должны на необходимое время остаться в ране. Источником такой инфекции могут быть шовный материал, дренажи, катетеры, эндопротезы, пересаженные органы и множественные металлические конструкции, применяемые в травматологии и ортопедии.

Все имплантанты должны быть стерильны, иначе они станут источником гнойно-септических процессов.

Стерилизация шовного материала. Заводские способы стерилизации шовного материала являются лучшими — это лучевая стерилизация гамма-лучами или газовыми смесями.

Шелк, капрон и лавсан можно стерилизовать в условиях стационара. Лучше всего методом автоклавирования при 2 атм. в течение 20 мин. Хранить потом в стерильном полотенце и стерильном биксе. Если нити не использованы, то повторно не автоклавировать!

Можно применить для стерилизации шелка, капрона и лавсана химический метод: сначала выдержать нити 15 мин в первомуре 4,8 %, потом последовательно в двух стерильных растворах NaCl 0,9 % по 5 мин в каждом. Хранить в стерильном полотенце и стерильном биксе.

Стерилизация других имплантатов зависит от материала их изготовления (кипячение, автоклавирование, сухожаровая и химическая обработка).

Контроль стерильности.

Прямой метод — бактериологический, когда берется мазок с контролируемого предмета и делается посев на питательную среду.

Непрямые методы контроля — это термовременные индикаторы. Они однократного применения и предназначены для оперативного визуального контроля в паровых и воздушных стерилизаторах температурного режима работы. Индикаторы представляют собой самоклеющуюся пленку с нанесенным пятном термовременного индикатора, изменяющего свой цвет после прохождения заданного режима.

Профилактика эндогенной инфекции. Так как источник эндогенной инфекции находится в организме больного, то профилактика связана с ликвидацией очагов воспаления.

Перед плановой операцией таких возможностей больше: — больной поступает в стационар, уже имея необходимый минимум обследований (флюорография, анализы крови и мочи, ЭКГ, заключение стоматолога, гинеколога и др.);

• если источник инфекции найден, то плановая операция откладывается до его ликвидации;
• если больной переболел ОРЗ, то операция откладывается минимум на 2 нед. с момента выздоровления.

Если операция экстренная и отложить ее нельзя, то проводится иммунизация, повышающая защитную реакцию больного:

Активная — это подкожное введение стафилококкового анатоксина: с дозы 0,1 мл/сут ее увеличивают по 0,2 мл, доводя до 1 мл, а потом в обратном порядке уменьшают до 0,1 мл/сут;

Пассивная — перед операцией вводится гипериммунная антистафилококковая сыворотка.

Неспецифическая стимуляция процессов регенерации проводится метилурацилом, пирогеналом, пентоксилом. Перед операцией вводится максимальная суточная доза антибиотика с продолжением курса после операции.

Особенности и профилактика внутрибольничной инфекции. Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция — это заболевания или осложнения, которые возникают у больного, находящегося на лечении в ЛПУ. Инфекция является внутрибольничной, если признаков ее на момент поступления в стационар у пациента не было.

Особенности распространения хирургической инфекции в стенах стационара:

- Во-первых, там находится большое количество инфицированных людей.

- Во-вторых, эти люди ослаблены болезнью или операцией.

- В-третьих, микробные возбудители, циркулирующие в замкнутом пространстве, как каждый живой организм реагируют на воздействие препаратов и становятся устойчивыми к антисептикам и антибиотикам, которыми на них воздействуют.

Основной путь передачи ВБИ — контактный, он происходит через руки.

Профилактика ВБИ:

• строгое соблюдение СЭР, особенно при обработке рук;
• сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре при хорошей предоперационной подготовке;
• ранняя выписка для продолжения лечения в поликлинике;
• заполнение палат пациентами с одинаковым сроком поступления в стационар;        
• обоснованное лечение антибиотиками;
• регулярная смена на отделении антисептиков и антибиотиков;
• регулярное закрытие отделений на проветривание (особенно отделений гнойной хирургии).

Антисептика

Антисептика — это комплекс мероприятий, направленных на борьбу с микробами в ране и с интоксикацией организма, на повышение защитных сил.

Виды антисептики: механическая, физическая, химическая, биологическая и смешанная.

Механическая антисептика. В основе этого вида антисептики лежат механические методы, с помощью которых можно удалить из раны скопление микробов механическим путем.

Примеры:

Удаление из раны инородного тела вместе с находящимися на нем микробами.

ПХО — первичная хирургическая обработка раны, при которой иссекаются края и дно раны.

Удаление из раны мертвых (некротизированных) тканей — питательной среды для микробов.

Вскрытие гнойника или его пункция.

Понятно, что без таких мер могут оказаться неэффективными другие виды антисептики.

Физическая антисептика. Это применение физических явлений, способных ограничить воспаление тем, что они создают неблагоприятные условия для развития микробов. К таким явлениям относятся:

• гипертонические растворы (чаще всего это 10 % раствор хлористого натрия), которые имеют осмотическое давление выше, чем плазма крови. Поэтому, если смочить салфетку таким раствором и положить на рану, то активнее идет отток из раны;
• гигроскопичный перевязочный материал, который вводится в рану и активно впитывает отделяемое;
• дренирование, создание оттока с помощью тампонов и дренажей. Тампон — это марлевая ткань с гигроскопичными свойствами, один конец которой вводится в глубину раны, другой остается снаружи. Тампон не дает краям раны смыкаться и впитывает в себя отделяемое. Тампонируется рана рыхло, иначе через 6—8 ч тампон пропитается и перестанет выводить жидкость да еще станет препятствовать оттоку. Дренаж — это либо полоска перчаточной резины, либо разновидность резиновой или полихлорвиниловой трубки (одно- или двухпросветной, с одним или несколькими боковыми отверстиями).

Дренажи могут создать:

• пассивное дренирование, когда отток происходит за счет того, что наружный конец дренажа расположен ниже раны и отделяемое стекает сверху вниз в емкость с антисептиком;
• активное дренирование, когда на наружный конец дренажа помещают специальные приспособления, создающие отрицательное давление (отсосы);
• проточно-промывной дренаж, когда через один дренаж антисептик вводится в рану, а через другой происходит отток. Так промывают и раны, и полости.

Помимо названных, примерами физической антисептики являются:

• различные виды холода и тепла;
• УФО, оказывающее бактерицидное действие на рану, что ускоряет очищение и заживление раны;
• ультразвук убивает микробов посредством явления кавитации;
• физиотерапевтические методы — это УВЧ, электрофорез, диадинамические токи Бернара, рентгенотерапия;
• лазерные лучи применяют для лечения гнойных ран, так как они резко повышают температуру в тканях и создают электрическое поле, в результате на поверхности раны образуется защитная пленка.

Химическая антисептика. Это применение химических веществ, обладающих бактерицидными и бактериостатическими свойствами. Свойства обусловлены тем, что данные антисептики способны участвовать в процессах окисления, адсорбции, свертывании белков, дегидратации и др.

Группы антисептиков:

1. Антибиотики синтетического происхождения.
2. Сульфаниламиды.
3. Галоиды (хлорамин, хлорапин, йод, йодонат, йодопирон и др.)
4. Окислители (перекись водорода, марганцово-кислый калий).
5. Соли тяжелых металлов (азотно-кислое серебро, проторгол и др.).
6. Спирты (40%-ный этиловый с раздражающим действием для компрессов, 70%-ный — дезинфицирующего действия, 96%-ный — дубящего действия).
7. Альдегиды (формалин, лизоформ).
8. Фенолы (карболовая кислота).
9. Кислоты (борная, салициловая, муравьиная).
10. Красители (метиленовая синь, бриллиантовая зелень, риванол).
11. Щелочи (нашатырный спирт).
12. Нитрофурановые (фурацилин).
13. Детергенты — это поверхностно-активные вещества: церигель, новосепт, хлоргексидин биглюконат.

Способы применения химических антисептиков:

1. Местно на кожу (в виде мазей, растворов, присыпок), на тампон, в дренаж, ванночками и орошением.
2. В полость (пункция, дренаж, блокада).
3. Через рот (таблетки, порошки и др.).
4. Инъекционное (в/м, п/к, в/в и др.).
5. Ингаляционное.

Биологическая антисептика. Это применение препаратов, полученных в процессе жизнедеятельности живых организмов. Одни из них направлены на уничтожение микробов в ране, другие на повышение защитных сил организма. В биологической антисептике ярче выражено стимулирующее действие на организм в целом.

Примеры:

Антибиотики несинтетического происхождения (пенициллин, канамицин, цефалоспорин и др.), с ними сестра должна помнить о возможных реакциях на введение: аллергическая реакция, дисбактериоз — изменение микрофлоры в организме, кандидоз — грибковое поражение организма.

Вакцины — применяются для активной иммунизации людей с лечебной или профилактической целью, используются как живые вакцины, так и убитые, химические и анатоксины.

Сыворотки, которые являются иммунными препаратами, полученными из крови животных, иммунизированных каким-либо антигеном и поэтому содержащих в крови антитела к этим антигенам (противостолбнячная, противогангренозная).

Протеолитические ферменты, которые сами на микробов не влияют, но очищают рану от некроза и уменьшают воспаление, благотворно влияют на язвы (трипсин, химотрипсин, террилитин, мазь «Ируксол»).

Переливание крови и ее компонентов (плазма, лейкоцитарная взвесь).

Неспецифическая стимуляция сопротивляемости организма инфекции (кварцевание, правильное питание, витамины).

Специфическая стимуляция иммунитета (стафилококковый и столбнячный анатоксин).

Смешанная антисептика. Этот вид чаще всего применяется на практике.

Примеры:

Вскрытие гнойника (механическая антисептика) и постановка дренажа (физическая).

Обработка раны перекисью водорода (химическая) и очищение ее пузырьками перекиси (механическая).

Вымывание гноя из раны струей антисептика (механическая и химическая).

 Лекция №2. Обезболивание. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местное обезболивание – это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определённой части тела. При этом другие виды чувствительности (тактильная, холодовая) снижены, но сохранены.

Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и лечения болевых синдромов. Синонимом местного обезболивания является местная анестезия.

Основные преимущества местной анестезии:

• сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом;
• отсутствие специальной предоперационной подготовки;
• относительная простота и доступность выполнения;
• отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения.

Недостатки местной анестезии:

• возможные аллергические реакции;
• психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях (эффект присутствия на собственной операции);
• невозможность использования при обширных и травматичных операциях на органах грудной и брюшной полостей, головном мозге и других областях, когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление);
• невозможность использования у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются искусственная вентиляция легких и другие методы защиты от операционной травмы.

Течение местной анестезии условно можно разделить на следующие этапы:

1. Введение анестетика.
2. Период воздействия анестетика на рецепторы или проводящие пути.
3. Стадия наступления полной анестезии.
4. Стадия восстановления болевой чувствительности.

Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. У эмоционально лабильных людей целесообразно применение местной анестезии с препаратами седативного (успокаивающего) действия — седуксеном, реланиумом, нейролептиками (гипнотиками) — дроперидолом, наркотическими аналгетиками — промедолом, дипидолором. Для предупреждения эмоционального стресса назначают премедикацию за 30-40 мин до операции (предупреждающее стресс заблаговременное введение перечисленных препаратов в той же комбинации).

Таким образом, местное обезболивание является методом выбора для профилактики операционного (болевого) шока и, учитывая его преимущества и недостатки, имеет свои показания и противопоказания.

ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Добиться выключения болевой чувствительности в определенном участке тела можно, прервав поток болевых импульсов в различных отделах путей их проведения. В зависимости от места воздействия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.

Поверхностная, или терминальная, анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки. (ФГДС, ФБС) Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

Глубокая анестезия достигается:

1. путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Этот метод называется инфильтрационной, или футлярной, анестезией. Он хорошо известен как метод «ползучего инфильтрата» по Вишневскому. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубже лежащих нервных окончаний;
2. путем блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. Известен также под названием «новокаиновая блокада». При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при блокаде плечевого сплетения наступает потеря чувствительности в зоне его иннервации — верхней конечности.

Различают собственно проводниковую анестезию (блокада нервных стволов) и новокаиновые блокады корешков и сплетений спинного мозга.

Разновидностью регионарной анестезии является спинномозговая и перидуральная анестезии. При введении местного анестетика в субарахноидальное или перидуральное пространство спинного мозга происходит блокада чувствительных его корешков и обезболивание в зоне иннервации.

Наиболее часто в клинической практике используются следующие анестетики: Новокаин 0,25 – 0,5% для поверхностной и инфильтрационной анестезии; 1 -2% для проводниковой и 5% - для спинномозговой и перидуральной.

Лидокаин 0,25-0,5% для поверхностной и инфильтрационной, 1-2% для проводниковой и 2% для перидуральной;

Совкаин 1% для спинномозговой;

Дикаин 0,5-2% для поверхностной и 0,3% для перидуральной;

Тримекаин 0,25-0,5% для инфильтрационной и 1-2% для проводниковой.

Осложнения местной анестезии, их профилактика

Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы или при погрешностях в технике проведения обезболивания. Первыми признаками развивающегося общего осложнения является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развитие коматозного состояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Для профилактики осложнений необходимо:

• тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь, прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение;
• использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10-12 часов. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени говорит о повышенной чувствительности к новокаину;
• применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;
• внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;
• не превышать максимально допустимых доз для анестетика;
• пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание;
• перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца — аспирационная проба, при нахождении иглы в просвете сосуда появится кровь!

При возникновении осложнения медицинская сестра должна действовать решительно, быстро и грамотно, помогать врачу вывести пациента из тяжелого состояния. Она должна знать все возможные опасные для жизни изменения в работе органов и систем пострадавшего, заранее приготовить необходимые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппаратуру.

Основной принцип выведения пациента из критического состояния — это посиндромная интенсивная терапия, которая включает:

• коррекцию нарушений дыхания и газообмена:
• увлажненный кислород через носовые катетеры, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховодов, при необходимости перевод на ИВЛ.
• коррекция нарушений гемодинамики.

Таким образом, следует помнить, что препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами (группа учета В), способными вызывать побочные эффекты и осложнения при их применении.

Лекция ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Наркоз — это обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем.

К анестетикам предъявляются определённые требования:

• обладать большой широтой терапевтического действия, т. е. доза, вызывающая наркоз, должна быть значительно меньше, чем доза, вызывающая паралич жизненно – важных центров;
• обеспечивать полное обезболивание и расслабление мускулатуры;
• не оказывать токсического действия на дыхательный центр сердечно-сосудистую систему, печень;
• не раздражать слизистые оболочки верхних дыхательных путей;
• не вызывать стадию возбуждения;
• не быть огнеопасными.

К сожалению, ни один из применяемых анестетиков не удовлетворяет всем этим требованиям. К современным общим анестетикам относятся: эфир, фторотан, закись азота, циклопропан.

ВИДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Ингаляционный наркоз. Достигается путем применения газообразных веществ или летучих жидкостей, которые поступают в организм через дыхательные пути. К таким общим анестетикам относятся: эфир, закись азота, метоксифлуран (пентран), фторотан, хлорэтил, хлороформ, циклопропан, трихлорэтилен.

Ингаляционный наркоз в зависимости от способа подачи пациенту может быть:

• эндотрахеальный, когда газонаркотическая смесь поступает непосредственно в бронхи пациента через интубационную трубку, введенную в трахею и подсоединенную к наркозному аппарату. Этот метод требует отключения самостоятельного дыхания пациента и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на протяжении всего наркоза;
• масочный, когда пациент вдыхает газонаркотическую смесь через лицевую маску наркозного аппарата и в течение всей анестезии сохраняется самостоятельное дыхание.

Неингаляционный наркоз. Это может быть внутривенный наркоз, для достижения которого применяют анестетики короткого и ультракороткого действия:

• производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия, гексенал, барбитал);
• соль γ-оксимасляной кислоты (оксибутират натрия); кетамин (калипсол, кеталар).

Разновидностью неингаляционного наркоза является внутримышечный и ректальный наркоз, когда для этих путей введения используются некоторые из перечисленных анестетиков. Внутримышечно — кетамин, ректально — тиопентал натрия, гексенал.

Кроме путей введения анестетика пациенту, различают простой наркоз, или мононаркоз, и комбинированный наркоз.

При простом наркозе используется один анестетик, ингаляционный или неингаляционный, и вполне понятно, что применение такого наркоза ограничено лишь небольшими по длительности и травматичности операциями — вскрытие абсцесса, репозиция костных отломков при переломах, искусственный аборт. При простом наркозе невозможно достижение всех компонентов наркоза без риска для пациентов, т.к. потребуются высокие концентрации анестетика в крови.

Только с помощью комбинированного наркоза, когда используется несколько анестетиков и других препаратов, усиливающих действие друг-друга возможно уменьшить риск передозировки для пациента.

Современный аппарат для ингаляционного наркоза представляет собой устройство для дозированной подачи жидких и газообразных наркотических веществ. Обычно конструируется комплекс наркозного и дыхательного аппаратов в единой системе.

Подготовка наркозной аппаратуры к работе является ответственным моментом в деятельности медсестры-анестезиста. Также медсестра готовит столик:

• все препараты для проведения наркоза: ингаляционные и неингаляционные анестетики, миорелаксанты, короткого и длительного действия, наркотические и ненаркотические аналгетики, нейролептики, прозерин, атропин;
• сердечные и дыхательные аналептики;
• гормональные, десенсибилизирующие средства;
• витамины;
• антиаритмичные средства;
• мочегонные средства для парентерального введения;
• противосудорожные;
• одноразовые шприцы, системы для переливания;
• набор для интубации трахеи: ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, интубационные трубки разных размеров, стерильное вазелиновое масло для смазывания интубационной трубки, лейкопластырь для фиксации интубационной трубки, языкодержатель, роторасширитель, воздуховоды, бинт.

Стадии наркоза:

В 1 стадии по мере поступления наркотического вещества в организм наступает частичная аналгезия и постепенное засыпание. Зрачки реагируют на свет, обычных размеров или слегка расширены.

Во 2 стадии наступает двигательное возбуждение пациента. Зрачки расширены, АД повышается, отмечается тахикардия.

3 стадия – называют стадией хирургического наркоза. Характеризуется отсутствием болевой чувствительности, сознание отсутствует.

4 стадия – пробуждение.

Во время проведения анестезиологического пособия ведутся два основных документа – история болезни, куда врач-анестезиолог записывает характер и особенности течения анестезии, и анестезиологическая карта, которая заполняется медсестрой-анестезистом.

В анестезиологическую карту медицинская сестра вносит:

• основные показатели наблюдения за пациентом: пульс, АД каждые 10 минут;
• параметры искусственной вентиляции лёгких: объём и частота работы дыхательного аппарата и его название;
• соотношение кислорода к закиси азота в наркотической смеси;
• дозировка наркотического вещества в объёмных процентах по показателю испарителя;
• этапы операции: начало наркоза, интубация трахеи, подсоединение наркозно-дыхательного аппарата, начало операции, удаление или ушивание органа и т.д.;
• все вводимые препараты и их дозы;
• все переливаемые жидкости и их объёмы;
• объём кровопотери;
• осложнения наркоза и операции.

По окончании операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни или хранится в отделении анестезиологии. История болезни с записью врача – анестезиолога и анестезиологическая карта – юридические документы, подтверждающие правильность действий врача. Наибольшее количество осложнений встречается в первом периоде течения анестезии. Медицинская сестра помогает избегать многих, опасных для жизни осложнений, при условии грамотной подготовки больного к операции.

Лекция №3. КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение – это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

При этом выделяют 3 понятия:

1. собственно кровотечение – кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду, полый орган, полости организма;
2. кровоизлияние – кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает (имбибирует)  окружающие ткани;
3. гематома – излившаяся кровь вызывает расслоение окружающих тканей, раздвигает органы, образует искусственную полость, заполненную кровью.

При переломе костей предплечья количество излившейся крови достигает 300-500 мл, переломе плеча – 600 мл, голени – 600-800 мл, бедра – 1500-1800 мл, позвоночника – 500-2000 мл, костей таза – 2500-3500 мл.

Наиболее опасны гематомы, возникающие при повреждении магистральных сосудов.

Пульсирующая гематома – когда гематома сообщается с просветом артерии. С развитием капсулы образуется ложная аневризма.

Если повреждена артерия – артериальная аневризма. Артерия + вена – аневризма артериовенозная.

Анатомическая классификация кровотечений: 

• Артериальное – кровь ярко алого цвета, вытекает быстро, под давлением, пульсирующей струей.
• Венозное – кровь вишневого цвета, вытекает медленно, непрерывной струей. 
• Капиллярное – кровь темно-красного цвета, вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно.
• Паренхиматозное – наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких); по сути является капиллярным кровотечением, но опаснее последнего, так как сосуды этих органов не спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой органа);
• Смешанное.

По механизму возникновения:

• Травматическое - при механическом повреждении стенки сосуда;
• Аррозионное - при разъедании сосудистой стенки (воспалительный процесс, распад опухоли, ферментативный перитонит и пр.);
• Диапедезное (пропитывание) - при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне (авитаминоз С, геморрагический васкулит, уремия, сепсис и др.).

По отношению к внешней среде:

• наружное – кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду;
• внутреннее – кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма.

Внутренние кровотечения делят на явные и скрытые:

1. явное – кровь через какой-то промежуток времени появляется снаружи. К ним относятся кровотечения из полости носа, легочное, маточное, в просвет желудочно-кишечного тракта, из желчевыводящей системы, из почек и мочевыводящих путей;
2. скрытое – кровь изливается в замкнутые полости, не сообщающиеся с окружающей средой, и потому глазом не видна: haemoperitoneum, haemothorax, haemopericardium, haemartrosis.

По времени возникновения:

• первичное – связано с непосредственным повреждением сосуда:

1. открытое повреждение кожи и слизистых,
2. распад опухоли,
3. врожденное нарушение свертываемости крови,
4. изменение состава и свойств крови;
5. нарушение проницаемости сосудов;

• вторичные

Вторичные бывают ранними и поздними:

1) ранние (от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения). Развивается вследствие:

а) соскальзывания с сосуда лигатуры, прорезывание сосуда лигатурой;

б) вымывания из сосуда тромба в связи с повышением системного давления или уменьшения спастического сокращения сосуда;

в) технические погрешности гемостаза;

2) позднее (более 4-5 суток после повреждения). Развивается вследствие:

а) гнойное расплавление тромба и стенки сосуда в ране инфекционного процесса;

б) ДВС-синдром (коагулопатия потребления).

По течению:

• острые,
• хронические.

Симптомы хронической кровопотери: анемия, слабость, бледность.

Местные симптомы кровотечения: боль, припухлость, гематома.

Симптомы острого кровотечения: тахикардия, тахипноэ, гипотония, бледность, головокружение, сухость слизистых, холодный пот, потеря сознания.

Симптомы ЖКК: рвота «кофейной гущей», каловые массы с примесью крови и мелена.

По степени тяжести кровопотери:

При значительном остром снижении ОЦК в результате массивного кровотечения возникает гиповолемический шок. Шок возникает из-за резкого снижения венозного возврата крови к сердцу и выраженной периферической вазоконстрикцией.

Критерии степени оценки тяжести шока: САД, индекс Альговера, ЦВД (норма 60-140 мм вод. ст.), диурез, цвет и температура кожных покровов конечностей, ректально-кожный градиент температуры, температура венозной крови, эффект от противошоковой температуры.

Степени тяжести шока:

КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

• Спазм поврежденного сосуда
• Вворачивание интимы поврежденного сосуда
• Веноспазм → компенсирует потерю ОЦК до 10-15%.
• Приток тканевой жидкости. Такой механизм в первые 5 минут при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК.
• Тахикардия. Позволяет определенное время поддерживать минутный сердечный объем на нормальном уровне.
• Олигурия.
• Гипервентиляция. Вначале направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу. Затем ее развитие во многом связано с метаболическими изменениями и нарушением кислотно-щелочного равновесия.
• Периферический артериолоспазм.

Если объем кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, развивается комплекс патологических расстройств.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ КРОВОПОТЕРИ

Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значительно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% ОЦК считается несовместимой с жизнью.

При кровотечении в замкнутую полость возможно сдавление кровью органов этой полости (легкие, сердце, головной мозг) и нарушение их функции, что создает прямую угрозу для жизни больного.

Общие меры по остановке кровотечения:

1. Положение Тренделенбурга;
2. Поднятие или бинтование поврежденной конечности;
3. Гипотермия головы.

Способы временной остановки кровотечения при разных видах медицинской помощи

Первая и доврачебная помощь:

- пальцевое прижатие артерии,

- максимальное сгибание конечности,

- наложение импровизированного кровеостанавливающего жгута,

- наложение табельного кровеостанавливающего жгута,

- перекладывание жгута,

- наложение давящей повязки,

- передняя тампонада носовых ходов.

I. Наложение жгута

Это очень надежный метод остановки артериального кровотечения, сущность которого заключается в тугом перетягивании конечности выше повреждения. Применение жгута при венозном и капиллярном кровотечении недопустимо. Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера).

Отрицательной стороной метода является то, что при наложении жгута сдавливаются не только кровеносные сосуды, но и все мягкие ткани, в том числе и нервы. Чтобы хоть отчасти предупредить вредное действие жгута, при наложении его следует соблюдать следующие правила:

1.  Накладывать жгут как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку;

2.  К жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения;

3.  Жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего целесообразно привязывать к нему кусочек бинта или марли, но не накладывать поверх него повязки;

4.  С помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела;

5.  Эвакуировать пострадавшего с наложенным жгутом в первую очередь;

6.  Периодически проверять надобность в дальнейшем оставлении жгута (в случае прекращения кровотечения снять жгут и наложить давящую повязку);

7.  В холодное время года после наложения жгута конечность тепло укутать

8.  Жгут нельзя держать в летнее время более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних, зимой – соответственно 1,5 часа и 1 час.

9.  При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод пальцевым прижатием.
10.  Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.

II. Пальцевое прижатие артерий на протяжении

Сущность метода заключается в прижатии артерии на протяжении к костям скелета. Требует значительных физических усилий, поэтому применяется для кратковременной остановки артериального кровотечения и позволяет приготовить все необходимое для более удобного способа остановки кровотечения.

III. Максимальное сгибание конечности

Приводит к сдавлению магистрального сосуда, что прекращает приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению кровотечения. При артериальном кровотечении недостаточно надежен, но менее травматичен, чем наложение жгута.

IV. Наложение зонда Блэкмора в пищеводе.

СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Механические методы:

• Перевязка сосуда в ране.

• Перевязка сосуда на протяжении. 

• Прошивание сосуда.

• Тампонада раны, давящая повязка.

Это методы временной остановки кровотечения, которые могут стать окончательными при кровотечении из сосудов мелкого калибра. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Марлевые тампоны могут быть сухими или смоченными различными растворами. В качестве тампонов могут использоваться биологические ткани: большой сальник, мышцы и др.

При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Существует передняя (осуществляется через наружные носовые ходы) и задняя тампонада.

• Сосудистый шов и реконструкция сосудов. 

Физические методы:

• Воздействие низкой температуры.

Под действием холода происходит спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, что способствует быстрому процессу тромбообразования.

Местная гипотермия применяется для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде (на рану после операции на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом), при ушибах мягких тканей (пузырь со льдом в первые сутки после травмы), при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на область эпигастрия, глотание кусочков льда, орошение холодными растворами кровоточащего сосуда во время проведения ФГС).

• Воздействие высокой температуры. 

Гемостатический эффект высокой температуры основан на способности ее коагулировать белки сосудистой стенки и ускорять процессы тромбообразования.

Горячие растворы используются для остановки кровотечения во время операций при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка), при диффузном кровотечении из костной ткани. Для этого в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором (температура раствора 50-700С) на 5-7 минут.

Диатермокоагуляция. Метод основан на использовании токов ультравысокой частоты, вызывающих коагуляцию белков крови и стенки сосуда в месте контакта с наконечником прибора. Наряду с перевязкой сосуда в ране, диатермокоагуляция – основной метод остановки кровотечении во время операции. С его помощью можно быстро и без оставления лигатур остановить кровотечение из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов головного мозга, паренхиматозных органов и т.д. Диатермокоагуляция эффективна при остановке внутренних кровотечений (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки через фиброгастроскоп).

Химические методы: Перекись водорода, адреналин, гамма-аминокапроновая кислота, викасол, дицинон, этамзилат, 10% хлористый кальций.

Биологические методы: фибриноген и его препараты, биологическая тампонада, сыворотка, кровь.

Показатели кровотечений в анализах крови:

1) гемоглобин (в норме у мужчин – 135-160 г/л, у женщин – 120-140 г/л); анемия по уровню гемоглобнина:

• Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
• Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
• Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

2) количество эритроцитов (в норме у мужчин – 4-5,1x10¹² в 1 л, у женщин – 3.7-4.7x10¹² в 1 л).

Острая анемия (малокровие) - синдром, характеризующийся быстрым уменьшением содержания гемоглобина и эритроцитов в системе кровообращения в результате наружной или внутренней кровопотери (постгеморрагическая анемия).

Правила транспортировки больного с кровотечением и кровопотерей:

Уложить пострадавшего на спину на носилки, опустить головной конец носилок, положить под ноги валик. Во время транспортировки необходимо контролировать АД, частоту пульса, сознание, состояние повязки.

При нарастающей недостаточности кровообращения (цианоз, одышка, выраженная тахикардия) необходимо проведение «самопереливания крови», для чего голову больного опускают ниже уровня сердца и поднимают вверх все конечности. Этот прием увеличивает приток артериальной крови в мозг, печень и почки и предупреждает развитие необратимых процессов.

При легочных кровотечениях или кровотечении в плевральную полость пострадавшего транспортируют в полусидячем положении.

При желудочно-кишечном кровотечении или кровотечении в брюшную полость транспортировку осуществляют строго в горизонтальном положении для предупреждения развития обморока или коллапса. На область живота нужно положить пузырь со льдом. Запрещается прием жидкостей и пищи. 

Гемостатические средства:

1) Местные (коллагеновые пластинки, желатиновая губка, фибриновый клей, ТахоКомб): в основном применяют при остановке кровотечений из поврежденных паренхиматозных органов. Эффект гемостаза улучшается при использовании временного прекращения кровотока. Возможны местные реакции на компоненты местных гемостатиков.

2) Системные – по механизму действия:

А) усиление коагуляции (свежезамороженная плазма, факторы свёртывания, витамин К, десмопрессин),

Б) ингибирование фибринолиза (аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, апротенин).

Системные гемостатики повышают риск тромбообразования.

Показания:

- продолжающееся кровотечение, когда происходит дальнейшая потеря факторов свертывания;

- при нестабильном локальном гемостазе с высокой угрозой рецидива кровотечения на фоне резвившейся гипокоагуляции.

Уход за пациентом с кровопотерей

Систематический контроль состояния пациента. Необходимо расспрашивать пациента (если он в сознании) или его родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменениях функций органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и АД, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.

Принципы оказания помощи при кровотечениях.

1. Оказание помощи начинают с мер, направленных на остановку кровотечения. Используют препараты, способствующие локальной остановке кровотечения: наложение на место кровотечения гемостатической губки или фибринной пленки с тромбином или без него, биоклея, орошение места кровотечения 5 % аминокапроновой кислотой, 0,025 % раствором адроксона (до 5 мл).

При кровотечениях, связанных с патологией печени и передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин, пелентан, фенилин и др.), внутримышечно вводят викасол по 1,5 - 3 мл 1 % раствора. Применение аминокапроновой кислоты внутрь и внутривенно (100 мл 5 % раствора) показано при всех видах кровотечения, кроме тех, которые обусловлены синдромом диссеминированного свертывания крови, когда этот "препарат строго противопоказан. Следует избегать его введения и при почечных кровотечениях, так как после этого в мочевых путях образуются сгустки крови, возникает почечная колика, а иногда и анурия.

Обязательно использовать транспортную иммобилизацию – профилактика вторичных кровотечений при трансортировке.

2. Восполнение потери крови и борьбу с коллапсом следует начинать со струйного внутривенного введения кристаллоидных растворов - 0,9 % раствора хлорида натрия, раствора Рингера, 5 % глюкозы, лактосола и др. (при обильной кровопотере эти растворы можно одновременно вводить в 2-3 вены). На догоспитальном этапе при резко выраженном падении артериального давления в эти растворы однократно можно ввести 1-2 мл 0,2 % раствора норадреналина. Если нет критического падения артериального давления, введение норадреналина противопоказано.

Лекция № СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ

Периоперативный период — это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты (инвалидности).

Предоперационный период — это время с момента принятия решения об операции и до доставки больного в операционную. Основная цель этого периода - максимально уменьшить возможные осложнения, во время, и после операции.

Основные задачи при подготовке к операции:

• уточнить диагноз, показания к операции и сроки ее выполнения;
• выявить функциональное состояние основных органов и систем (сопутствующие заболевания);
• максимально скоррегировать выявленные нарушения жизненноважных органов и систем;
• провести подготовку: психологическую, соматическую, специальную (по показаниям), непосредственную перед операцией и доставить больного в операционную.

Предоперационный период состоит из двух этапов: диагностического и предоперационной подготовки.

Хирургическая операция — это механическое воздействие на органы и ткани с целью облегчения или излечения, а иногда с диагностической целью.

Исходя из определения, все операции делятся на лечебные и диагностические в зависимости от их цели. На практике же может сложиться такая ситуация, когда лечебная операция будет остановлена на диагностическом этапе, а диагностическая операция перейдет в лечебную.

Хирургические операции различаются также по сроку, по объему вмешательства, по степени инфицированности.

Диагностические операции производят только в том случае, если другими способами невозможно поставить диагноз. К диагностическим операциям относятся биопсии, пробное чревосечение.

Биопсия — это метод, при котором часть органа с измененной тканью (чаще всего онкологическим процессом) берут на гистологическое исследование для уточнения характера процесса (доброкачественный или злокачественный). Самый информативный материал находится на границе нормальной и патологически измененной ткани. Материал для биопсии берут из нескольких точек. Само исследование проводится в предоперационном периоде, например, во время эндоскопического исследования, или во время операции. В зависимости от того, выявлен или нет рост раковых клеток, изменяется и цель, и объем вмешательства, и исход.

Пробное чревосечение — это чаще всего лапаротомия, произведенная для уточнения диагноза «острый живот», или для выяснения стадии онкологического процесса и решения вопроса об операбельности.

Лечебными является большинство хирургических операций.

По сроку выполнения они могут быть экстренными, срочными и плановыми.

Экстренные операции выполняются сразу после постановки диагноза, и промедление с хирургическим вмешательством угрожает жизни больного. Эти операции проводятся дежурной бригадой не позже чем через 2 ч с момента поступления больного. Бывает и так, что нет и 30 мин на подготовку больного к операции.

Показаниями к экстренной операции являются кровотечения, асфиксии, прободение язвы желудка, прободение желчного пузыря, ущемление грыжи, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острый холецистит.

Срочные операции должны быть выполнены в период с 24 ч до нескольких суток с момента постановки диагноза. Выполнять их в любое время суток нет необходимости, так как непосредственной угрозы жизни нет. Но и надолго откладывать тоже нельзя, так как могут развиться опасные для жизни осложнения (сепсис, гнойный перитонит, метастазы и др.).

Плановые операции проводятся в сроки, оптимальные для данного больного и в согласованный с ним срок, который при проведении плановой операции на её исход не влияет. К таким относятся операции, проведенные по поводу желчно-каменной болезни вне обострения, неущемленной грыжи, язвенной болезни желудка, геморроя,  варикозного расширения вен и др.

Плановые операции проводятся в специализированных отделениях, после полноценной предоперационной подготовки и обследования больного. Поэтому риск проведения такой операции, по сравнению с экстренными, значительно уменьшается. С больными «группы риска» необходимо проводить разъяснительную работу, как врачу, так и медицинской сестре.

По исходу операции могут быть радикальными и паллиативными.

Радикальные операции излечивают больного от данного заболевания полностью и окончательно. Например, после холецистэктомии не может быть острого холецистита, после аппендэктомии — острого аппендицита.

Паллиативные операции только облегчают состояние больного, но не вылечивают от основного заболевания. Их проводят в том случае, если невозможно провести радикальную операцию. Например, накладывается гастростома больному с раком пищевода, который не может питаться через рот.

По способу выполнения различают одно и многомоментные операции, а также повторные.

Одномоментные операции выполняются за один раз. Например, аппендэктомия, спленэктомия. Многомоментные операции проводятся в несколько этапов, разделенных временными промежутками. Например, у ожогового больного необходимо обработать ожоговую поверхность, провести кожную пластику, избавить от возможных контрактур, убрать косметические дефекты.

Повторными называют операции, которые проводятся на одном и том же органе, по поводу одного и того же заболевания. Причиной может быть возникшее вторичное кровотечение или гнойно-воспалительное осложнение.

На диагностическом этапе определяется срочность операции. Врач устанавливает диагноз хирургического заболевания, проведя тщательное обследование больного, и определяет срочность оперативного вмешательства. Сроки операции диктуются характером заболевания. Различают экстренную, срочную и плановую операции

Показания к операции. Выделяют абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания к экстренной операции — заболевания, при которых невыполнение или задержка операции угрожает жизни больного. Это кровотечения, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и др.), острые гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.).

Абсолютные показания к плановой операции: злокачественные опухоли, стеноз привратника, механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции:

• заболевания, не представляющие угрозу для жизни больного (варикозное расширение вен конечностей, неущемленная грыжа, желчнокаменная болезнь и др.);
• заболевания, лечение которых проводится как консервативными, так хирургическими методами (облитерирующий атеросклероз и эндартериит нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

По относительным показаниям операции выполняются в плановом порядке.

Оценка функционального состояния органов и систем.

При подготовке к операции медицинская сестра оказывает помощь врачу при сборе анамнеза, уделяя особое внимание аллергологическому анамнезу; при осмотре больного измеряет температуру тела (при необходимости в прямой кишке), АД, определяет частоту и характер пульса и дыхания.

Минимум предоперационного обследования включает: клинический анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминаза, креатинин, сахар); время свертывания крови; определение группы крови и резуc-фактора; общий анализ мочи; флюорография грудной клетки (давность не более одного года); электрокардиограмма (ЭКГ); справка от стоматолога о санации полости рта; осмотр терапевта; осмотр гинеколога (для женщин).

При необходимости медицинская сестра под руководством врача проводит дополнительные исследования органов и систем.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Различают три вида предоперационной подготовки: психологическую, соматическую, специальную.

Психологическая подготовка. Основная цель этой подготовки — успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Важным моментом является беседа с пациентом, родственниками до начала операции, чтобы создать доверительные отношения между больным, близкими людьми и медицинским персоналом. Большую роль играет морально-психологический климат в отделении. В мягкой форме, спокойным голосом врач, медицинская сестра должны убедить пациента в необходимости операции и получить его согласие. Убеждения такого характера особенно важны при отказе больного от операции, обусловленном недостаточными сведениями о состоянии своего здоровья. Например, при проникающих ранениях живота, грудной клетки, остром аппендиците, прободной язве желудка, когда промедление операции может закончиться летальным исходом.

Если больной без сознания, согласие на операцию должны дать родственники, а в случае их отсутствия вопрос решает консилиум в составе двух и более врачей.

Для проведения психологической подготовки можно использовать лекарственные препараты (седативные, транквилизаторы), особенно у эмоционально-лабильных пациентов.

Соматическая подготовка. Основная цель этой подготовки — скорректировать нарушения функций органов и систем, возникшие вследствие основного или сопутствующего заболевания, и создать резерв функциональных возможностей этих органов и систем.

Коррекция выявленных нарушений проводится с использованием различных методов лечения с учетом характера заболевания.

Так, при поступлении больного в стационар в состоянии травматического шока проводят противошоковую терапию (устраняют боль, восстанавливают ОЦК); при гипертонии назначают гипотензивные средства и т.д.

При соматической подготовке особое внимание особое внимание уделяется профилактике эндогенной инфекции. Необходимо выяснить, нет ли у пациента хронических воспалительных заболеваний (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи и др.), и провести санацию органов хронической инфекции, а при необходимости — лечение антибиотиками.

Специальная подготовка обусловлена характером заболевания, локализацией патологического процесса и особыми свойствами органа, на котором выполняется операция, например, предстоящая операция на толстом кишечнике требует особой подготовки больного: бесшлаковая диета, прием слабительных препаратов, назначение антибиотиков широкого спектра действия, очистительные клизмы до чистых промывных вод.

При различных хирургических заболеваниях предоперационная подготовка имеет свои особенности, которые рассматриваются в курсе частной хирургии.

Подготовка детей к операции. Внимательное отношение медицинской сестры к больному ребенку — залог его быстрого выздоровления. Перед операцией необходимо получить письменное согласие родственников или опекунов на выполнение оперативного вмешательства. Они должны знать характер операции, степень ее риска, возможные осложнения. Отступление от этого правила допустимо в отсутствии родителей в случае неотложной операции по жизненным показаниям, когда вопрос решает консилиум в составе не менее двух врачей. О принятом решении ставятся в известность заведующий отделением и главный врач ЛПУ.

Количество дополнительных исследований у детей стараются ограничить. При подготовке к операции необходимо учитывать физиологические особенности растущего организма: например, дети грудного возраста чувствительны к голоданию, поэтому накануне операции они получают пищу соответственно своему возрасту до 22 ч. Детям, более старшего возраста накануне разрешается легкий ужин. В день операции за 3 ч — сладкий чай.

Система терморегуляции у детей, особенно первого года жизни, несовершенна, поэтому нельзя допускать переохлаждения ребенка.

Ранимость тканей ребенка требует бережного обращения медицинской сестры при выполнении манипуляций.

Дозы лекарственных средств подбираются в соответствии с возрастом ребенка и учетом индивидуальной переносимости препаратов.

Подготовка больных пожилого и старческого возраста к операции. Из-за снижения компенсаторных возможностей организма и меньшей сопротивляемости к операционной травме пациенты старшего возраста требуют более тщательного обследования и особой медикаментозной подготовки.

Нервная система пожилых людей лабильна и ранима, поэтому психологическую подготовку медицинская сестра проводит щадящим образом, учитывая индивидуальные особенности.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у пожилых людей наблюдаются явления недостаточности кровообращения и атеросклероза. Поэтому у них обязательно проводится ЭКГ с последующей консультацией терапевта. Из-за ломкости сосудов внутривенные пункции и инъекции медицинская сестра должна выполнять бережно и аккуратно.

У людей пожилого и старческого возраста часто наблюдается эмфизема и пневмосклероз легких. Медицинская сестра при подготовке к операции должна уделять особое внимание дыхательной гимнастике — важному профилактическому средству послеоперационных пневмоний. Не допускать переохлаждения больного.

Пожилые люди нередко страдают запорами. Поэтому перед операцией медицинская сестра должна проследить за соблюдением ими диеты, периодически ставить очистительные клизмы по назначению врача.

У пожилых пациентов происходят определенные изменения в печени и почках. В связи с этим им с большой осторожностью назначают барбитураты.

Непосредственная подготовка к операции начинает осуществляться после назначения времени операции. Общие принципы и различие в объеме проводимых подготовительных мероприятий между экстренной и плановой операциями.

Любое перемещение больных проводится осторожно, избегая резких движений и толчков. Больного доставляют в операционную на каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, надев на его голову шапочку или косынку, на ноги — носки или бахилы.

В операционную больного транспортируют обязательно на каталке хирургического отделения, а в предоперационной его перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционный зал. Пациента перекладывают на операционный стол в положение, необходимое для данной операции с учетом ее характера и состояния пациента. Следует правильно зафиксировать верхние, а при необходимости и нижние конечности.

Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру.

Транспортировка и перекладывание больного с наружными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью.

Как только больной поступает в операционную, начинается интраоперационный период, который включает в себя:

• укладывание больного на операционный стол;
• выполнение местного обезболивания или введение в наркоз;
• подготовку операционного поля;
• собственно хирургическую операцию;
• выведение больного из наркоза.

Участниками хирургической операции являются: хирург, ассистент, операционная медсестра, врач-анестезиолог, медсестра-анестезист, санитарка оперблока.

Операционная сестра должна знать положение больного на операционном столе при различных операциях и уметь обеспечить его.

Любая хирургическая операция проводится в три этапа:

• создание оперативного доступа;
• выполнение оперативного приёма;
• завершение операции.

В интраоперационном периоде проводится профилактика инфекционных осложнений. Это достигается тщательным соблюдением асептики, хорошей остановкой кровотечения в ране.

  Лекция №4 Основы трансфузиологии. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

(Трансфузия крови) + греч. logos учение, наука] — раздел клинической медицины, изучающий вопросы переливания человеку крови и ее препаратов, а также кровезамещающих и плазмозамещающих жидкостей.

Инфузионная терапия – метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения. Физиологические потери в среднем 2,5 л/сутки.

Методы: внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные инфузии.

Показания:

- гиповолемия – восполнение ОЦК*;

- нарушение микроциркуляции – восстановление тканевой гемоперфузии*;

- дегидратация – восстановление жидкостного наполнения водных секторов организма*;

*(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, инфукол, волекам, HAES-steril).

- водно-электролитный и кислотно-основный дисбаланс – коррекция (дисоль, трисоль, ацесоль, квартасоль, р-р Рингера);

- интоксикация – дезинтоксикация (гемодез, полидез);

- алиментарная недостаточность – парентеральное питание (глюкоза, фруктоза, спирты, аминокислоты, жировые эмульсии, витамины, макро- и микроэлементы);

- гемическая гипоксия – восстановление кислород-транспортной функции крови (перфукол, перфторан, флюосол).

Методы введения жидкости:

- Прерывистый метод;

- Непрерывный метод (осуществляется с помощью шприцевых насосов или инфузоматов).

Осложнения:

I. По степени тяжести:

1 группа – легкие – не оказывают существенного влияния на состояние пациента и не требуют осуществления дополнительных лечебно-диагностических мероприятий;

2 группа – средней тяжести – ухудшают состояние пациента и требуют проведение дополнительных методов обследования и лечения;

3 группа – тяжелые – значительно усугубляют состояние пациента вплоть до развития жизнеугрожающих состояний, требуют осуществления высокоинтенсивных лечебных мероприятий.

II. По месту:

1. Местные: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис.

2. Общие:

А) Неспецифические осложнения (технологические, технические, гиперволемические, гиперосмотические, аллергические и др.)

Б) Специфические осложнения - связаны с физико-химическими и фармакологическими особенностями препаратов или специфическим иммунным аллергическим ответом на компоненты препаратов - гипертермия, озноб, потливость, тошнота, рвота, аллегрические реакции, анасарка, анафилактический шок и др.

Отдельные виды осложнений:

1) пирогенные реакции - резкое повышение температуры и потрясающий озноб – использование препаратов с истекшим сроком годности, введении некачественно приготовленных растворов;

2) жировая эмболия легочных сосудов – возникает при ошибочном введении в вену препаратов, предназначенных для внутримышечного или подкожного введения – проявления: внезапные боли в области сердца, удушье, кашель, посинение лица, верхней половины грудной клетки;

3) воздушная эмболия сосудов легких;

4) головокружение, коллапс, нарушение ритма сердца - слишком быстрое введение препарата;

5) инфильтрат - попадание лекарства в подкожную клетчатку при сквозной перфорации вены - на область локтевого сгиба рекомендуется поставить полуспиртовый или сухой компресс;

6) гематомы в месте инъекций - у больных с нарушенной свертываемостью крови или повышенной проницаемостью сосудов – профилактика: длительное (3-5 мин) и плотное прижатие места инъекции;

7) сепсис - при нарушении правил асептики и антисептики;

8) флебит и тромбофлебит – воспаление, вызванное химическим или физическим раздражением пораженного сосуда + образование тромба;

9) аллергические реакции - зуд кожи, кожные высыпания, отека Квинке, анафилактический шок (одышка, тошнота, зуд кожи, снижение артериального давления, потеря сознания, посинение кожи).

Принципы первой помощи при осложнениях:

1) Прекращение инфузии;

2) Меры направленные на снижение реакции организма.

Подготовку системы к капельному вливанию проводят в процедурном кабинете, а вливание – в палате.

Обязательные условия: внутривенное капельное введение растворов осуществляется только в положении пациента лежа.

Следует: выбрать место укола, при котором неудобство пациента будет минимальным.

Следует: искать вену, которая причинит наименьшее беспокойство и позволит закрепить иглу пластырем после укола в вену.

Не следует: забывать ослаблять жгут перед, началом введения препарата.

Целесообразно менять место пункции через 24 часа или при появлении признаков воспаления.

Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены.

Стараются не вводить гипертонические растворы.

За венозными и артериальными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5—10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой.

Противопоказания для катетеризации периферической вены:

- наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей;

- вена руки не визуализируется и не пальпируется после наложения жгута.

Трансфузионная терапия – переливание компонентов крови – введение с лечебной целью в сосудистое русло больного (реципиента) крови донора или её компонентов для замещения эритроцитов, частично – белков плазмы крови, а также для остановки кровотечения.

Донор крови – человек добровольно сдающий свою кровь.

Группы крови:

1. система АВ0: антигены А и В – на эритроцитах, агглютинин альфа и бета – в плазме:

0(I) А(II) В(III) АВ(IV)

2. система резус-фактора: антиген D

3. система Келл – индивидуальный подбор

4. лейкоцитарная система HLA - трансфузиология

Показания:

- острая кровопотеря 20% ОЦК и более;

- травматический шок;

- ожоговая болезнь;

- тяжелые анемии;

- сепсис, септический шок при острых и хронических гнойных процессах;

- отравления;

- операции на сердце;

- истощение организма.

Противопоказания:

1) Абсолютные:

- тяжелая печеночная недостаточность;

- ОПН, ХПН;

- травмы и заболевания ГМ;

- ОСН, тяжелая ХСН;

- милиарный туберкулез;

- ОИМ, инфаркт почек, легких, селезенки.

2) Относительные:

- острый тромбофлебит и тромбоз периферических сосудов;

- аневризма аорты;

- тяжелая ИБС;

- резко выраженная ГБ;

- эндокардит в активной фазе;

- склонность к аллергиям.

Способ введения:

1. внутриартериальный – при массивной кровопотери с низким АД;

2. внутривенный.

По виду используемой крови и её компонентов: переливание донорской крови и аутогемотрансфузия.

Методы: прямое переливание (запрещено!) и непрямое; обменная гемотрансфузия, аутогемотрансфузия, фотогемотерапия, плазмаферез.

Препараты крови и компоненты крови:

1) Кровь, используемая для трансфузий:

1. Нативная донорская кровь – непосредственно от донора (прямое переливание);

2. Свежестабилизированная кровь – срок хранения до суток, стабилизатор цитрат натрия;

3. Консервированная кровь (с добавлением антикоагулянтов – цитрат натрия, гепарин)– непрямое переливание; может хранится долго, но чем дольше срок хранения, тем больше форменных элементов погибает, к концу первой неделе практически все; после переливания треть донорских эритроцитов разрушается.

4. Утильная кровь – полученная при кровопускании;

5. Плацентарная кровь; после стабилизации цитратом натрия хранится 8-12 дней.

6. Трупная кровь;

7. Аутокровь.

2) Компоненты крови:

1. Альбумин

2. Препараты плазмы крови: свежезамороженная плазма -25-30°С – 0,5-1 год, нативная плазма 4°С не более трех суток, сухая плазма хранится до 5 лет.

3. Эритроцитарная масса; хранить при 4-6°С 21 день.

4. Лейкоцитарная масса; хранить при 4-6°С 24 часа.

5. Тромбоцитарная масса до 5 дней.

Разделение компонентов производят центрифугированием цельной крови.

Действие крови на организм:

1. Положительное: повышение уровня ОЦК, увеличение уровня гемоглобина и форменных элементов крови, белка плазмы, факторов свертываемости, повышение иммунорезистентности, устранение ДВС-синдрома, прекращение кровоточивости при переливании тромбоцитарного концентрата и др.

2. Отрицательное: риск инфицирования и иммунологические реакции, развитие гемосидероза, гемолиз компонентов крови, аллоиммунизация и др.

Определение пригодности крови:

- наличие этикетки с указанием группы крови и резус-фактора (совпадают с реципиентом);

- дата заготовки

- фамилия донора и врача

- герметичность флакона

- отсутствие осадка, хлопьев, пленки на поверхности

- отсутствие гемолиза крови

- наличие разделения на фракции: плазма (желтоватый прозрачный слой), слой форменных элементов (темно-красный, снизу)

Подготовка пациента к гемотрансфузии:

- определить показания и противопоказания

- определить у больного группу крови и резус-фактор

- за 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови и мочи

- перед переливанием опорожнить больному мочевой пузырь.

Перед переливанием пакет с трансфузионной средой необходимо согреть. Пакет с эритроцитарной массой должен находиться при комнатной температуре 40 минут. При экстренном переливании, а также при переливании СЗП пакет подогревают до 37°С на водяной бане. Перед переливанием необходимо проверить, соответствует ли группа крови и резус-фактор во флаконе указанию на этикетке, провести пробы на групповую совместимость, резус-совместимость и биологическую пробу.

Система заполняется с соблюдением всех правил А и А. Трансфузия осуществляется только из той ёмкости, которая была получена со станции. Используют специальные одноразовые системы с большим диаметром в/в иглы с капроновым фильтром (предупреждение попадания микротромбов в кровеносное русло). Скорость трансфузии 40-60 капель в минуту. Систему снимают, когда в ней остается около 20 мл трансфузионной среды. Место пункции обрабатывают антисептиком и накладывают давящую повязку.

Посттрансфузионные реакции и осложнения:

Различают реактивные состояния и осложнения.

Первые не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют непосредственной опасности для жизни. Клинически реактивные состояния проявляются общим недомоганием, повышением температуры тела, ознобом, болями в пояснице, головной болью, тошнотой, рвотой, зудом кожи, аллергической сыпью и др. Реакция начинается чаще во время гемотрансфузии, иногда через 20-30 минут после нее и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Различают три степени посттрансфузионных реакций: легкие, средние и тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°С, головной болью, познабливанием и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий.

Средние реакции проявляются повышением температуры тела на 1,5—2°С, нарастающим ознобом, незначительным учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Эти реакции также кратковременны и, как правило, не требуют медикаментозной терапии.

Тяжелые реакции сопровождаются повышением температуры тела больше чем на 2°С, наблюдается озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль и боль в пояснице и костях, одышка. Нередко возникает крапивница и реже отек (типа отека Квинке). Больным требуется обязательное врачебное наблюдение и своевременное лечение: жаропонижающие, антигистаминные средства, гормоны, сердечно-сосудистые препараты по назначению врача. Переливание крови должно быть прекращено.

В зависимости от причины возникновения и клинического течения гемотрансфузионные реакции разделяют на пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические.

Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудистое русло реципиента пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержащих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения.

Клинически они проявляются общим недомоганием, лихорадкой, головной болью и ознобом.

Антигенные (негемолитические) реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G (JgA, JgG), антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Они проявляются повышением температуры тела, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивницей, одышкой, беспокойством пациента во время переливания крови или в течение первого часа после него.

Аллергические реакции проявляются через несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. У пациента отмечается зуд кожи, краснота и высыпания на коже, одышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

Анафилактические реакции возникают при переливании крови и плазмы довольно редко, они возникают у людей, имеющих антитела к человеческому JgA. Клинически они характеризуются острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством пациента, покраснением лица, приступом удушья, учащением пульса, снижением артериального давления, сыпью. В редких случаях возможно развитие анафилактического шока, требующего неотложной интенсивной комплексной терапии и даже реанимации.

Анафилактические реакции могут проявляться на 2-й или 5-й день после трансфузии повышением температуры, крапивницей, болями в суставах и другими признаками сывороточной болезни.

Для профилактики реакций на переливание крови необходимо:

• строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови;
• использовать для трансфузий системы однократного применения;
• учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания, индивидуальные особенности или реактивность организма;
• тщательно собирать трансфузиологический, а у женщин и гинекологический анамнез.

Осложнения гемотрансфузий в отличие от трансинфузионных реакций характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.

Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание несовместимой по АВО или резус-фактору крови. При этом развивается острое гемолитическое трансфузионное осложнение, в котором различают два периода — гемотрансфузионный шок и острую почечную недостаточность.

Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Отмечается беспокойство, боли в пояснице, озноб, тошнота и рвота. Возможны генерализованные кожные высыпания. У большинства пациентов развивается коллапс с низким артериальным давлением.

Медсестра при появлении этих признаков должна немедленно прекратить гемотрансфузию и сообщить врачу. Лечение направлено на устранение нарушений гемодинамики и циркуляторных расстройств — инфузионная терапия в достаточном для повышения и стабилизации артериального давления объеме, по показаниям адреналин или норадреналин, допамин, глюкокортикоиды (преднизолон 5 мг/кг), хлорид кальция 10 мл 10% раствора. При бронхоспазме медленно внутривенно эуфиллин 2,4% — 10 мл. Для предотвращения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — гепарин.

Единственным клиническим признаком поражения почек является олигурия или анурия, но для предотвращения острой почечной недостаточности лечение нужно начинать, не дожидаясь этих симптомов. Делают двустороннюю паранефральную блокаду, которая позволяет улучшить микроциркуляцию в почках. Внутривенно вводят 100-200 мг лазикса. Если после лазикса нет отделения мочи, введение осмотических диуретиков (маннитола) противопоказано. Пациенту ограничивают жидкость и проводят гемодиализ.

При переливании инфицированной крови можно заразить пациента вирусным гепатитом В, С; сифилисом, ВИЧ-инфекцией, малярией и другими инфекциями. Профилактикой служит тщательное обследование доноров.

В силу технических погрешностей при переливании крови могут возникать такие смертельные осложнения, как воздушная эмболия, тромбэмболия легочных артерий, острая перегрузка правых отделов сердца и малого круга кровообращения. Профилактикой является тщательное заполнение системы для переливания крови с полным вытеснением пузырьков воздуха, капельницы с фильтрами, задерживающими сгустки крови, тромбы. Скорость введения при переливании больших количеств крови не должна быть высокой. Кроме того, при переливании больших количеств консервированной крови (со сроком хранения больше 5 дней), содержащей цитрат натрия, для профилактики цитратной интоксикации вводят глюконат кальция (5 мл 10% раствора на каждые 250 мл крови). Оставшуюся во флаконе после переливания кровь хранят в холодильнике до 48 часов при температуре +4 °С.

Инфекции, передающиеся при переливании крови: вирусные гепатиты, цитомегаловирус, ВИЧ, Т-клеточный лейкоз, малярия, сифилис, грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, бруцеллез, токсоплазмоз и др.

Для предупреждения следует:

- переливать кровь и ее компоненты только по жизненным показаниям;

- полное лабораторное обследование доноров с последующим отбором;

- более широкое использование аутодонорства, карантинизации плазмы, реинфузии крови.

Уход за пациентами, перенесшими переливания крови и ее компонентов

За пациентом устанавливается наблюдение в течение суток. Медицинская сестра обращает особое внимание на общее состояние, наличие болей, на характер пульса и дыхания, измеряет и записывает протокол гемотрансфузии и температуру тела пациента, частоту пульса, величину артериального давления каждые два часа в течение 8 часов. Это же время пациент находится на постельном режиме. Обязателен учет диуреза. На следующий день необходимо взять у пациента кровь на общий анализ крови и мочу на общий анализ мочи. Этикетка с флакона крови должна быть подклеена в протокол гемотрансфузии, как и результаты анализов.

Для сведения.  Лекция №3. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Кровезаменитель – это жидкость – физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная временно заменить определенную или определенные функции крови.

Требования к КЖ:

1. быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;
2. полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами организма;
3. не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;
4. не оказывать токсического действия на органы и ткани;
5. выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Классификация:

- коллоидные растворы — декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), препараты желатина (желатиноль), растворы поливинилпирролидона (гемодез); 

- кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, лактосол и др.); буферные растворы (раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина); растворы Сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидрализаты белков, растворы аминокислот); препараты жиров — жировые эмульсии (липофундин, интралипид).

По направленности действия:

- гемодинамические (противошоковые):

низкомолекулярные декстраны — реополиглюкин;

среднемолекулярные декстраны — полиглюкин, макродекс, декстран, интрадекс, плазмодекс, хемодекс;

препараты желатина — желатиноль, гелофузин, геможель, физиогель;

препараты оксиэтилкрахмала – гидроксиэтилированный крахмал, ХАЕС-Стерил, рефортран, рефортран плюс, стабизол, плазмостерил, плазмотонин.

- дезинтоксикационные:

низкомолекулярный поливинилпирролидон — гемодез, гемодез Н, перистан Н, неокомпенсан;

низкомолекулярный поливиниловый спирт — полидез;

препарат декстрана – реоглюман;

- препараты для парэнтерального питания:

белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, гидролизин;

растворы аминокислот — полиамин, альвизин, аминостерил и др.;

жировые эмульсии — интралипид, липофундин;

сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол, маннит;

- регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:

солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, трисоль, хлосоль, лактосоль, ацесоль, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.

- переносчики кислорода

- препараты комплексного действия

Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия

Высокомолекулярные кровезаменители способствуют увеличению ОЦК.

Длительно циркулируют в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость.

Шок, кровопотеря.

Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость.

Нарушения микроциркуляции, для дегидратации и для дезинтоксикации.

Полиглюкин — 6% р-р декстрана. Молекулярная масса приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость. Практически не проникает через сосудистую мембрану, поэтому долго (3-4 суток) циркулирует в кровеносном русле, медленно выводится почками (в первые сутки до 50%). По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит все известные кровезаменители, за счет своих коллоидно-осмотических свойств он нормализует ОЦК, артериальное и венозное давление, улучшает работу сердца. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличить диурез и выводить из организма токсины.

Показания к применению:

1. шок — травматический, ожоговый, операционный;
2. острая кровопотеря;
3. острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.);
4. обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.

Противопоказания к применению: травма черепа и повышение внутричерепного давления, продолжающееся внутреннее кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность, болезни почек с анурией.

Выпускают в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хранят при температуре от +10 °С до +20 °С. Возможно замерзание препарата. После оттаивания лечебные свойства восстанавливаются. Срок годности 5 лет. Аналогичные препараты за рубежом: Dexstravan, Expandex, Macrodex и др.

Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10-15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат препятствует склеиванию эритроцитов, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, т. е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Реополиглюкин обладает большим диуретическим эффектом, поэтому его применяют при интоксикации. Основное количество препарата выводится с мочой в первые сутки.

Показания к применению: нарушение периферического кровообращения, для профилактики и лечения шока, с целью дезинтоксикации при ожоговой болезни, перитонитах, для профилактики и лечения тромбэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики острой почечной недостаточности. Вводится внутривенно капельно под контролем показателей функции почек и свертывающей системы.

Противопоказания к применению: геморрагический диатез, тромбопения, нарушение функции почек.

Побочные действия: аллергическая реакция. Обязательно проведение биологической пробы.

Выпускается во флаконах по 400 мл.

Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. За счет коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК за счет тканевой жидкости, разжижает кровь, увеличивает микроциркуляцию. Выводится полностью в течение суток с мочой. Вводят капельно и струйно внутривенно и внутриартериально.

Относительными противопоказаниями к его применению служат острый и хронический нефриты.

Кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия.

Разведение токсинов, адсорбция их препаратом, детоксикация организма, нейтрализация и выведение токсинов.

Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпираллидона. Содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl. Не эффективен в отношении токсинов дифтерии, столбняка, лучевой болезни. Гемодез хорошо связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4-6 часов выделяется до 80% гемодеза. Гемодез ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при интоксикациях.

Показания к применению: тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические заболевания.

Выпускают во флаконах по 100, 200, 400 мл. Хранят при температуре от 0°С до + 20 °С.

Гемодез Н. Более низкая, чем у гемодеза, молекулярная масса (8 000 ± 2 000) и более широкий диапазон применения. Содержит ионы Na, К, Са и С1. Снижает содержание токсических веществ, свободных жирных кислот, усиливает диурез за счет улучшения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Малотоксичен, медленнее выводится почками (в течение 12-24 часов после введения).

Показания: токсикоинфекция, интоксикации различные (алкогольная, лучевая, раковая, послеоперационная, в связи с почечной и печеночной недостаточностью); острая лучевая болезнь (1-3 день); гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробная инфекция новорожденных; отеки при токсикозе беременных; тиреотоксикоз; сепсис; хронические заболевания печени; как антиаритмическое средство при инфаркте миокарда.

Вводится внутривенно капельно.

Побочные действия: снижение артериального давления.

Противопоказания: сердечно-легочная декомпенсация, аллергия, кровоизлияние в головной мозг.

Флаконы по 100, 200 и 400 мл.

Полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия.

Механизмы действия и показания к применению те же, что и для гемодеза.

Полифер — полифункциональный препарат гемодинамического действия, улучшает гемопоэз.

Показания: шок (травматический, геморрагический, операционный), восполнение кровопотери при плановых и экстренных операциях.

Вводится внутривенно капельно или струйно только в стационаре или в реанимационных отделениях.

Побочные действия: аллергические реакции.

Противопоказания для применения: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, отек легких, отечно-асцитический синдром.

Форма выпуска: флаконы по 400 мл.

Реоглюман — кровезаменитель полифункционального действия. Снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, препятствует агрегации форменных элементов крови, обладает гемодинамическим, дезинтоксикационным и диуретическим свойствами.

Показания: нарушения капиллярного кровотока, артериального и венозного кровообращения в пластической хирургии, при почечной и почечно-печеночной недостаточности, посттрансфузионных осложнениях, при тяжелых ожогах, перитонитах, панкреатитах.

Вводится внутривенно капельно параллельно с растворами, содержащими ионы К+ и Na+.

Побочные действия: аллергические реакция, тахикардия, снижение артериального давления.

Противопоказания: тромбоцитопении, нарушение кровообращения, почечная недостаточность с анурией, тяжелое обезвоживание и тяжелая аллергия.

Неокомпенсан – доза 10-20 мл 10% р-ра на 1 кг. Показания: посттрансфузионный и ожоговый шок, тромбоэмболическая болезнь, синдром длительного сдавления, острые отравления, перитонит, панкреатит, сепсис. Противопоказания -

Электролитные растворы

Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровяное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.

Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой водный 0,9% раствор хлорида натрия. При обезвоживании и как дезинтоксикационное средство можно вводить подкожно, внутривенно и в клизмах — до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровеносное русло, поэтому малоэффективен при шоке и кровопотере. Применяют в комбинации с переливанием кровезаменителей противошокового действия.

Раствор Рингер-Локка содержит хлорид натрия 9 г, гидрокарбонат натрия 0,2 г, хлорид кальция 0,2 г, хлорид калия 0,2 г, глюкозу 1 г, бидистиллированную воду до 1 ООО мл. Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Применяют для лечения шока, кровопотери, интоксикации.

Лактосол содержит хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, хлорид магния, лактат натрия, гидрокарбонат натрия и дистиллированную воду.

Синонимы: Рингер-лактат, раствор Гартмана.

Способствует восстановлению кислотно-основного состояния, улучшает гемодинамику, выводит токсины.

Хлосоль. Содержит натрия ацетат, натрия хлорид, калия хлорид, воду. Уменьшает гиповолемию, сгущение крови, ацидоз; улучшает капиллярный кровоток, выводит токсины.

Показания: токсикоинфекции.

В качестве регулятора кислотно-основного состояния применяют 5—7% раствор гидрокарбоната натрия и 3—6% раствор трисамина.

Препараты для парентерального питания

Парентеральное питание используют тогда, когда нельзя удовлетворить потребности организма естественным путем — кормление через рот или через зонд. Общемедицинскими показаниями являются токсические состояния (кома, некупируемая рвота), ожоговая болезнь, множественные и комбинированные травмы, челюстно-лицевая травма, после операции на желудочно-кишечном тракте, в раннем послеоперационном периоде.

Парентеральное питание может быть полным или частичным.

Необходимо удовлетворить потребности организма в энергии, аминокислотах, незаменимых жирных кислотах, минералах и витаминах.

Такого «универсального» препарата не существует, поэтому для парентерального питания используют сочетания различных растворов.

Углеводы

5% раствор глюкозы — изотонический раствор, но в 100 мл такого раствора содержится только 20 калорий. Для удовлетворения суточной потребности в калориях необходимо было бы 12 л такого раствора. Поэтому используют концентрированные растворы глюкозы — 10%, 20% и 30%.

Их побочные действия: тромбофлебиты, гликемический шок, дегидратация с быстрым выведением глюкозы. Глюкозу вводят одновременно с инсулином (из расчета 1ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и относительно медленно.

Жиры

Липофундин — жировая эмульсия для парентерального питания.

Показания: заболевания желудочно-кишечного тракта, бессознательное состояние, голодание более трех дней.

20% эмульсия, флакон 500 мл.

Противопоказания: атеросклероз, тяжелое поражение печени, тромбофлебиты, сепсис, шок, тяжелая черепно-мозговая травма.

Белки

В настоящее время используют два типа белковых препаратов — белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот. Кровь, плазму и альбумин для парентерального питания не используют, т.к. белки крови с большим трудом используются организмом, потому что прежде чем включиться в пластические процессы, они должны метаболизироваться до аминокислот.

Казеина гидролизат и гидролизин — белковые препараты для парентерального питания. Получают при кислотном гидролизе белков крови крупного рогатого скота. Оказывают дезинтоксикационное действие.

Показания: гипопротеинемия, истощение, лучевая и ожоговая болезнь, операции на желудке и пищеводе.

Вводятся внутривенно капельно или через зонд в желудок и тонкий кишечник. Суточная доза 250-1500 мл.

Побочные действия: недомогание, тошнота, головная боль, жар, боль по ходу вены.

Противопоказания: острая и подострая почечная и печеночная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, тромбэмболические заболевания.

Альвезин «Новый» — смесь аминокислот сорбитола, ионов Na+, К+, Mg+.

Противопоказания: гиперкалиемия, тяжелые поражения печени и почек.

Аминосол, валеин — растворы кристаллических аминокислот. С их помощью можно удовлетворить 99% потребностей организма в азоте и незаменимых аминокислотах.

Необходимо помнить, что перед вливанием кровезамещающих растворов должна проводиться биологическая проба, а наблюдение за пациентом во время и после переливания аналогично наблюдению при переливании крови.

Кислородпереносящие препараты

К переносчикам кислорода относятся кислородпереносящие препараты на основе перфторуглеродов (перфторан, перфукол) и растворимого гемоглобина — эритем, конъюгированный гемоглобин.

Перфторан — субмикронная эмульсия, является плазмозамещающим препаратом с газотранспортной функцией. За счет субмикронного размера частиц эмульсии обеспечивается хорошее снабжение кислородом участков ткани с обедненной сосудистой сетью, улучшаются газообмен и метаболизм, повышается кислородный транспорт крови, восстанавливается центральная гемодинамика. Перфторан обладает сорбционными и диуретическими свойствами.

Проксанол — стабилизатор эмульсии, улучшает свойства крови, повышает ее текучесть и снижает вязкость; увеличивает поверхностный заряд эритроцитов, предотвращает их агрегацию и таким образом улучшает микроциркуляцию.

Применяется перфторан при травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, операционной и послеоперационной гиповолемии и черепно-мозговой травме, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмболии. Перфторан вводят внутривенно (капельно или струйно) после обязательного проведения биологической пробы.

В группу плазмозамещающих растворов комплексного действия входят препараты полифункционального действия, обладающие гемодинамическим, реологическим и дезинтоксикационным свойствами.

Реоглюман — 10%-ный раствор декстрана. Кровезаменитель полифункционального действия, обладает дезинтоксикационными, осмодиуретическими и гемодинамическими свойствами. Препарат уменьшает вязкость крови, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах, предотвращает или тормозит агрегацию форменных элементов крови. Реоглюман применяют для дезинтоксикации при ожогах, перитонитах, панкреатите; при нарушении капиллярного кровотока при травматическом, операционном, ожоговом и кардиогенном шоке. Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 400-800 мл. Необходимо проведение биологической пробы. Противопоказан при выраженной гемодилюции и тромбоцитопении.

Полифер — модификация полиглюкина, состоящая из комплекса декстрана и железа. Препарат наряду с гемодинамической функцией обладает способностью стимулировать гемопоэз, способствует увеличению объема циркулирующей плазмы.

Лекция №6. ТРАВМАТОЛОГИЯ

Травматология – наука о повреждениях.

Травма – нарушение анатомической целостности, структуры и физиологических функций тканей и органов организма в результате воздействия на него различных внешних факторов.

Организация травматологической помощи складывается из следующих звеньев: первой медицинской помощи, амбулаторного и стационарного лечения, реабилитации.

Оказание первой медицинской помощи проводится врачом, средним медицинским персоналом или другими людьми в порядке само- и взаимопомощи.

Амбулаторное лечение травматологического больного производится в специализированных травматологических пунктах. Здесь проводят рентгенологическое исследование, первичную хирургическую обработку ран, наложение мягких и гипсовых повязок, а также комплексное лечение и долечивание пострадавших после выписки из стационара.

Стационарное лечение травматологических больных осуществляется в специализированных отделениях городских и районных больниц, в клиниках при кафедрах травматологии и ортопедии медицинских вузов, в НИИ травматологии и ортопедии, в нейротравматологических отделениях, в ожоговых центрах.

Реабилитация проводится в травматологических стационарах, травматологических пунктах, поликлиниках по месту жительства пациентов, специальных реабилитационных центрах и санаториях, где проводится восстановление утраченных функций.

Любая травма сопровождается местной и общей реакцией организма. Местные проявления: боль, отек, повышение температуры, сокращение поврежденных тканей, кровотечение.

Общие проявления:

1. обморок – внезапная кратковременная потеря сознания вследствие остро наступившего малокровия ГМ,
2. коллапс – тяжелое состояние организма, вызванное ОССН,
3. травматический шок:

Травматический шок является ответной реакцией организма на тяжелую травму.

Фазы шока:

1. Эректильная фаза.

Пострадавший на начальном этапе зачастую ощущает сильную боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами. В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков.

Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).

2. Торпидная фаза шока.

В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в районе раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 °C («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» — несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» — несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.

Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет — нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс слабый, плохого наполнения, может быть нитевидным или вообще не определяться. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.

Отмечаются нарушения функции печени (поскольку печень тоже недополучает крови и испытывает кислородное голодание). Если больной с травматическим шоком выживает, то через несколько дней может появиться (обычно лёгкая) желтушность кожных покровов, как результат повышения уровня билирубина в крови и нарушения билирубинсвязывающей функции печени.

Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.

Шок 2 степени (средней тяжести).  У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.

 Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.

 Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое.

Травматизм – совокупность травм, возникающих у определенных групп населения, находящихся в одинаковой обстановке, условиях труда и быта.

В зависимости от условий и места, где произошло повреждение, различают травматизм (условия, способствующие травме):

3. производственный:

• сельскохозяйственный,
• промышленный,

3. непроизводственный:

• транспортный,
• уличный,
• спортивный,
• школьный,
• бытовой;

3. военный:

• травмы мирного времени,
• травмы военного времени (боевые, небоевые);

3. умышленный травматизм (с целью самоубийства, симуляции).

Профилактика производственного травматизма: соблюдение требований правил эксплуатации оборудования, правил безопасности труда, исполнение должностных обязанностей, требований производственной, трудовой и технологической дисциплины.

Профилактика транспортного травматизма: организация в учебных, дошкольных и внешкольных учреждениях практических занятий по правилам дорожного движения, проводить лекции по безопасности дорожного движения и оказанию первой медицинской помощи при травмах на дорогах. Администрации районов должны вовремя проводить ремонтно-строительные мероприятия и реконструкции улиц, оборудовать велосипедные дорожки, обеспечивать своевременную уборку проезжих частей улиц и тротуаров.

Для предупреждения бытового и уличного травматизма необходимо привлекать средства массовой информации к пропаганде вопросов профилактики травматизма. Администрации районов должны проводить строительство площадок для неорганизованного досуга детей, запрещать выгул собак в неустановленных местах, обеспечивать своевременную очистку улиц и крыш от снега.

Для профилактики спортивного травматизма необходимо:

• знать причины возникновения телесных повреждений в различных видах физических упражнений;
• разрабатывать меры по предупреждению спортивных травм;
• правильно организовывать методику проведения занятий;
• следить за состоянием мест занятий и спортивного оборудования;
• не нарушать правила врачебного контроля;
• учитывать санитарно-гигиенические и метеорологические условия при проведении занятий.

С целью профилактики школьного травматизма необходимо правильно организовывать педагогический процесс.

В зависимости от характера повреждаемой ткани различают кожные (ушибы, раны и др.), подкожные (разрывы связок и др.) и полостные повреждения.

По виду поражающего фактора: механические, термические, химические, оперативные, лучевые, операционные и др.

По месту приложения травматической силы: прямые, непрямые.

По времени воздействия: острые, хронические.

По характеру повреждения:

1) закрытые (без повреждения кожи и слизистых оболочек) и открытые (повреждение кожи и слизистой оболочки),

2) проникающие в полость (с повреждением брюшины, твердой мозговой оболочки и т.д.) и не проникающие в полость (без повреждения перегородок),

3) одиночные, множественные.

Клиническая классификация механических повреждений приведена ниже.

1. Изолированные травмы: одного внутреннего органа, одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

2. Множественные травмы: двух и более органов одной полости, двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата.

3. Сочетанные травмы:

1) травмы внутренних органов двух и более полостей;

2) травма внутренних органов и опорно-двигательного аппарата;

4. Комбинированные травмы – воздействия механических и одного и более немеханических факторов.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ:

1. Выяснение жалоб.
2. Анамнез.
3. Осмотр.
4. Пальпация и аускультация.
5. Определение объема движений. Объем движений в суставе определяют специальным инструментом — угломером и отмечают в градусах.
6. Измерение окружности и длины конечностей и различных деформаций грудной клетки и спины.
7. Определение мышечной силы.
8. Определение функции опорно-двигательного аппарата.
9. Рентгенологическое исследование.
10. Электрофизиологические, функциональные и лабораторные методы исследования.

Оценка степени тяжести пострадавшего при травме основывается на субъективном опыте врача.

Номинальные категории: легкая, среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая степени.

Зачастую тяжесть состояния пострадавшего неадекватна функциональному ущербу, нанесенному организму при травме.

В последние годы для оценки тяжести травм предложены индексы, шкалы и методики, основанные:

- на анатомических (оценка тяжести повреждения) признаках,

- на функциональных (оценка тяжести состояния пострадавшего) признаках

- на их сочетании.

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ:

1. прекращение воздействия травмирующего фактора,
2. временная остановка кровотечения,
3. наложение асептической повязки,
4. транспортная иммобилизация,
5. введение обезболивающих препаратов,
6. базовая СЛР,
7. организация транспортирования человека в ЛПУ.

Первая помощь – симптоматическая.

Доврачебная помощь. Диагноз не ставят, выявляют в первую очередь угрожающие жизни нарушения. Помощь оказывают посиндромно.

Противошоковые мероприятия:

1) временная остановка наружного кровотечения,

2) обезболивание, как правило, не проводится,

3) иммобилизация подручными средствами и табельными транспортными шинами,

4) восстановление ОЦК: щелочное питье, кристаллоидные растворы.

Осложнения травм –

1) инфекционные:

- местные (раневая инфекция),

- общие (пневмония, сепсис);

2) неинфекционные (шок, массивная кровопотеря, повреждение сосудов, нервов, жировая эмболия).

Профилактика инфекционных осложнений: ПХО, асептическая повязка, а/б терапия.

Профилактика неинфекционных осложнений: противошоковые мероприятия, транспортная иммобилизация.

Принципы транспортировки:

1. все транспортабельные больные должны быть эвакуированы в стационар;
2. транспортировка должна быть как можно более щадящей;
3. адекватное обезболивание;
4. медицинское сопровождение;
5. продолжение противошоковых мероприятий;
6. использование наиболее щадящего и эффективного вида транспорта;
7. направление эвакуации с минимальной протяженностью пути.

Травмы костей конечностей

Вывих— полное смещение суставных поверхностей костей. Часто сопровождается разрывом капсулы и связочного аппарата. Чаще встречаются вывихи в суставах верхней конечности (плечевой, локтевой, пястно-запястный I пальца).

Виды вывихов:

• по времени возникновения: врожденные (бедра) и приобретенные;

• по причине возникновения: травматические, патологические;

• по времени с момента травмы: свежие, несвежие, застарелые;

• по нарушению целостности кожи: открытые, закрытые;

• по нарушению целостности окружающих тканей: осложненные (повреждение кости, крупных сосудов, нервов), неосложненные.

Отдельно выделяют привычные вывихи — повторные вывихи, возникающие после первичного, чаще в плечевом суставе.

Причины: падение на вытянутую руку или согнутую конечность; прямой удар в области сустава; резкое переразгибание в суставе.

Приоритетные абсолютные (характерные только для вывиха) проблемы:

• вынужденное положение конечности (специфичное для каждого сустава);

• постоянная, сильная боль в покое и резко усиливающаяся при попытке движения;

• «пружинящая» фиксация (при попытке изменить необычное положение конечности ощущается пружинящее сопротивление, как только конечность опускают, она принимает исходное положение);

• полное отсутствие активных движений.

Потенциальные проблемы пациента:

• риск повреждения крупных сосудов, нервов,

• нарушение целостности кости.

Алгоритм неотложной помощи при вывихе:

• обезболить (таблетки анальгина, баралгина);

• выполнить транспортную иммобилизацию конечности в вынужденном положении;

• выполнить простейшие противошоковые мероприятия (тепло укрыть, горячий чай, кофе, содово-солевой раствор) при необходимости;

• выбрать способ транспортировки с учетом локализации повреждения и наличия проблем, характерных для шока;

• транспортировать в ЛПО.

Лечение вывихов

Лечение вывихов включает три этапа: вправление, кратковременная фиксация, реабилитация.

• 1-й этап. Медсестра обеспечивает положение пациента для вправления вывиха с учетом локализации повреждения, необходимый инструментарий (шприцы, иглы) и медикаменты для обезболивания (1—2 % раствор новокаина); соблюдение асептики при введении анестетика в полость сустава; информирование пациента по уходу за гипсовой повязкой.

• 2-й этап. Медсестра контролирует состояние гипсовой повязки и выполнение пациентом назначений врача.

• 3-й этап. После снятия гипсовой повязки через 10—14 дней сестринский уход направлен на восстановление трудоспособности пациента; контроль выполнения назначений врача физиотерапии и ЛФК.

                                              Повреждение костей таза.

Причины: падение, сдавление костей таза, удары.

Переломы костей таза делятся на:

- переломы без нарушения целостности тазового кольца (поперечный перелом крестца, перелом копчика, вертлужной впадины, подвздошной кости, ветви лобковой кости, отрыв остей, бугра седалищной кости);

- с нарушением целостности тазового кольца (перелом переднего полукольца, вертикальный перелом заднего полукольца, двойной вертикальный перелом переднего и заднего полукольца).

Клиника: наблюдается клиника травматического шока, большая кровопотеря.

- при переломе крестца и копчика – резкая боль в положении сидя и лежа на спине, боль иррадиирует в промежность, ягодицы. Проводится ректальное исследование для установления места перелома;

- при переломе вертлужной впадины – боль во время ходьбы или ходьба не возможна, усиление боли в тазобедренном суставе при осевой нагрузке.

- при переломе крыла подвздошной кости – крыло смещается вверх (укорочение расстояния между пупком и передней верхней остью);

- при переломе ветви лобковой кости – снижение пульсации бедренной артерии (из-за гематомы);

- при отрыве передне - верхней ости – увеличение расстояния между пупком и остью, между остью и надколенником.

I ДП:

- обезболить (кеталар);

- осторожно по команде переложить на носилки;

- провести иммобилизацию с учетом локализации и характера перелома, на жестких носилках на спине в «положении лягушки»- если нет нарушения тазового кольца, на спине на жестких носилках с валиком под коленными суставами - при нарушении тазового кольца);

- провести простейшие противошоковые мероприятия;

- бережная транспортировка в ЛПУ.

Лечение:

- постельный режим в позе «лягушки» 3-4 недели, щит на кровать;

- при смешении оперативное вмешательство (остеосинтез с применение металлических

конструкций);

- использование гамака при нарушении целостности тазового кольца, 2 месяца скелетное  вытяжение за метафиз бедренной кости;

- внутри тазовая новокаиновая блокада.

Осложнения, возникающие при переломе костей таза: ОДН, эмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекция, нарушение мочеотделения и дефекации. Эти осложнения легче предупредить, чем лечить, поэтому медицинская сестра должна наблюдать за состоянием больного и во время заподозрить изменения в состоянии.

При лечении переломов с помощью гипсового корсета, надо ежедневно протирать кожу под корсетом камфорным спиртом, контролировать занятия пациента ЛФК.

Должны использоваться упоры для стоп (профилактика провисания).

Перелом шейки бедра – опасная и сложная травма, которой подвержены не только пожилые люди, чьи кости с возрастом утратили прочность, но и молодые – спортсмены, занимающиеся экстремальными видами спорта и контактными единоборствами, а также те, кто увлекается стероидными препаратами, которые влияют на прочность костной ткани.

На долю людей до 50 лет приходится лишь 10% переломов шейки бедренной кости, однако эта статистика – слабое утешение для тех, кого постигло такое несчастье. Но есть и хорошие новости – современная медицина располагает методами лечения переломов шейки бедра, а своевременные реабилитационные мероприятия позволяют избежать осложнений и вернуть пациентам подвижность.

Признаки перелома шейки бедренной кости

Как и любой перелом, эта травма сопровождается сильной болью. Последняя локализуется в области паха и усиливается, если слегка постучать по пятке поврежденной ноги. Однако даже умеренная боль является тревожным признаком – известны случаи, когда люди после перелома шейки бедра еще несколько часов, а то и дней, могли самостоятельно передвигаться и не считали необходимым обращаться к врачу. Вот несколько характерных симптомов, которые позволяют отличить перелом шейки бедренной кости от других видов травм:

•        Нога визуально укорачивается на несколько сантиметров из-за того, что мышцы в области бедра резко сокращаются и подтягивают ногу.

•        Стопа выворачивается наружу.

•        Невозможно поднять ногу из положения лежа – в лучшем случае удастся лишь немного согнуть ее.

Окончательный диагноз может поставить только врач. При малейшем подозрении на перелом следует обращаться в больницу – порой боль оказывается вполне терпимой (особенно при вколоченном переломе), и пострадавший, полагая, что получил не перелом, а всего лишь ушиб или вывих, несколько дней надеется на улучшение состояния. Результатом такой беспечности могут быть воспаления и нагноения, повреждение сосудов острыми осколками кости, некроз головки сустава и другие осложнения, которые в перспективе могут привести к инвалидности.

  Лекция №7. Сестринский процесс

при травмах головы, грудной клетки, позвоночника.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

На 1-м этапе сестринского процесса медсестра собирает анамнез, выясняет обстоятельства травмы, если пациент в сознании. Если же он в бессознательном состоянии, то сведения о травме можно получить от очевидцев травмы. При сборе анамнеза в приемном отделении сведения о травме могут дать лица, доставившие больного в стационар.

При осмотре головы и лица медсестра может обнаружить наличие ссадин, ран, дефектов кости, гематом, истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из носа, ушей. Изменение формы лица может быть следствием вывиха нижней челюсти, переломов челюстей, об этом свидетельствует также нарушение смыкания зубов.

При обследовании у пострадавшего следует определить наличие сознания, зрачковых и роговичных рефлексов, характер дыхания, пульса, измерить АД.

Пальпация костей свода черепа, лица проводится очень осторожно. Вдавления, западения, крепитация, ненормальная подвижность свидетельствуют о переломе.

Это позволяет сформулировать сестринский диагноз (2-й этап сестринского процесса).

Физиологические проблемы пациента:

• головная боль;
• потеря сознания;
• амнезия;
• расстройство рефлексов (зрачковых, роговичных);
• расстройство слуха;
• расстройство зрения;
• расстройство речи;
• нарушение прикуса;
• деформация костей головы;
• крепитация;
• парезы, параличи;
• изменение частоты пульса (брадикардия или тахикардия);
• изменение величины АД;
• расстройство дыхания.

Психологические проблемы пациента:

• раздражительность или депрессия;
• дефицит общения;
• дефицит знаний о последствиях травмы;
• страх смерти.

На 3-м этапе сестринского процесса ставится цель и составляется план сестринских вмешательств.

4-й этап сестринского процесса посвящен выполнению плана сестринского ухода с учетом места нахождения пациента. Так, на месте происшествия медсестра планирует оказание доврачебной помощи и осуществляет ее в соответствии с алгоритмами действий. В нейрохирургическом отделении ЛПУ готовит пациентов к специальным методам исследования: спинномозговой пункции, рентгенографии, компьютерной томографии, ЭЭГ, ультразвуковой эхоэнцефалографии. Все пациенты с ЧМТ должны осматриваться невропатологом и окулистом. Пациенты с челюстно-лицевой травмой госпитализируются в отделение челюстно-лицевой хирургии. Медсестра составляет план предоперационной подготовки, послеоперационного ухода за пациентами, которые нуждаются в оперативном вмешательстве, и выполняет запланированные сестринские вмешательства.

После этого медсестра оценивает результат своих действий (5-й этап сестринского процесса).

Классификация травм головы. Выделяют два вида травм головы: черепа и головного мозга и челюстно-лицевые травмы.

• Травмы черепа и головного мозга:

Поверхностные травмы головы:

• ушибы мягких тканей;
• ранения мягких тканей.

• Глубокие травмы головы (ЧМТ):

Закрытые:

• переломы свода черепа;
• повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление).

Открытые:

• не проникающие (без нарушения целости твердой мозговой оболочки);
• проникающие (с нарушением целости твердой мозговой оболочки):
• раны и переломы свода черепа;
• переломы основания черепа.

• Челюстно-лицевые травмы:

Закрытые:

• ушибы мягких тканей лица;
• вывихи нижней челюсти.

Открытые:

• раны лица;
• переломы костей носа, верхней и нижней челюсти.

Сестринская помощь при открытых травмах головы

Причина ранений головы — прямой удар, огнестрельные раны.

Классификация ранений.

Глубина повреждения:

• ранение мягких тканей головы;
• экстрадуральное ранение;
• интрадуральное ранение.

Локализация повреждения:

• теменная область;
• затылочная область;
• лобная область;
• височная область.

Ход раневого канала:

• слепое ранение;
• сквозное ранение;
• касательное ранение.

Ранение мягких тканей отличает сильное кровотечение из-за хорошего кровоснабжения. При этом повреждаются: кожа, апоневроз, мышцы и надкостница. Могут возникнуть скальпированные раны.

Приоритетные проблемы пациента: кровотечение, особенно обильное при резаных и рубленых ранах; зияние; боль.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

• Остановить кровотечение.
• Наложить асептическую повязку.
• Приложить холод к месту ранения.
• Обезболить при обширных ранах.
• Транспортировать в ЛПУ (положение — лежа на спине с приподнятой на 10° головой).

Транспортная иммобилизация головы.

В ЛПУ медсестра обеспечивает проведение ПХО с наложением швов и профилактику столбняка.

Экстрадуральное ранение — это более глубокая травма, так как повреждаются еще и кости черепа. Часто сопровождается контузией мозга, кровоизлияниями. Это ранение не является проникающим, так как не нарушается целостность твердой мозговой оболочки — границы полости черепа.

Интрадуральная травма — это проникающее в полость черепа ранение, так как нарушается целостность твердой мозговой оболочки. В связи с обширными разрушениями вещества мозга и повреждением жизненно важных центров продолговатого мозга эти ранения часто являются смертельными. Тяжесть ранения объясняется повышением внутричерепного давления и поражением ядер черепно-мозговых нервов.

Сестринский диагноз ставится на основании осмотра и обследования. Медсестра выявляет местные повреждения, общемозговые и очаговые симптомы и формулирует проблемы пациента.

Приоритетные проблемы пациента на месте повреждения обильное кровотечение; вытекание ликвора и разрушенного вещества мозга (детрита); наличие пулевых отверстий.

Приоритетные проблемы пациента, обусловленные повышенным внутричерепным давлением: потеря сознания; психомоторное возбуждение; брадикардия; рвота; ригидность затылочных мышц и мышц конечностей; непроизвольные мочеиспускание и дефекация. (это общемозговые симптомы)

Позднее присоединяются проблемы, обусловленные поражением черепно-мозговых нервов: асимметрия лица; нарушение речи; слуха; вкуса; обоняния; глазодвигательных функций; парезы; параличи.

По яркости общемозговых симптомов составляется прогноз жизни, а по очаговым симптомам — прогноз инвалидности.

Потенциальные проблемы пациента связаны с проникновением инфекции в полость черепа и головной мозг: риск возникновения менингита, абсцесса.

Алгоритм доврачебной помощи:

• Временная остановка кровотечения.
• Освободить шею пострадавшего от давления воротником.
• Наложить асептическую повязку (при выбухании мозгового вещества — с «бубликом»),
• Оценить состояние пострадавшего:

• если он в сознании: переложить на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°);
• если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, при необходимости восстановить; уложить в устойчивое боковое положение.

• Приложить холод к месту ранения.
• Провести обезболивание и простейшие противошоковые мероприятия при обширных ранах.
• Транспортировать в ЛПУ.
• Во время транспортировки:

• обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей;
• регистрировать состояние пациента (пульс, АД, ЧДД) каждые 10 мин.

Сестринская помощь при переломах костей черепа

Переломы костей черепа делятся на переломы свода и основания.

Переломы свода черепа — возникают от прямой травмы, они могут быть закрытые и открытые (при наличии раны). Проблемы пациента при закрытых переломах: потеря сознания; локальная болезненность; гематома; деформация. Проблемы пациента при открытых переломах: дефект кожи; зияние; кровотечение; вдавление или подвижность кости.

Переломы основания черепа возникают от непрямой травмы: удар головой о дно водоема, приземление на ноги при падении с высоты. Это тяжелая открытая травма черепа, так как нарушается целостность твердой мозговой оболочки, и инфекция может проникнуть в полость черепа из носа, придаточных пазух, слуховых проходов.

Приоритетные проблемы пациента: истечение ликвора вначале с примесью крови, затем прозрачного; появление кровоподтеков через 1—2 дня после травмы. Место истечения спинномозговой жидкости и появление кровоподтеков зависит от локализации перелома.

Потенциальные проблемы пациента: риск инфицирования головного мозга и его оболочек, утрата трудоспособности и инвалидизация, смерть из-за асфиксии.

Особенности оказания неотложной помощи при переломах основания черепа: выполнить легкую тампонаду наружного слухового прохода или передних носовых ходов в зависимости от локализации повреждения.

Сестринская помощь при закрытых травмах черепа

Закрытые виды ЧМТ — это:

• сотрясение головного мозга, причина — удар или падение, вызывающие точечные кровоизлияния в мозговое вещество;
• ушиб головного мозга, причина — удар мозговой ткани о черепную коробку, при этом разрушаются участки мозговой ткани (разрыв, размягчение, кровоизлияние);

— сдавление головного мозга происходит за счет внутричерепного кровоизлияния, отека мозга или давления отломками кости.

Диагностика повреждений головного мозга порой затруднительна даже для врачей. При закрытой ЧМТ проблемы пациента формулируются медсестрой на основании общемозговых и очаговых симптомов.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

• Оценить состояние пострадавшего:

• если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы.
• если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, а при необходимости восстановить, уложить в устойчивое боковое положение.

• Приложить холод к голове.
• Во время транспортировки контролировать состояние пациента (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.
• Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Сестринский уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тканей, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении.

Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10—14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести повреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии: введение гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазикс, маннитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратационной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции: медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает пациенту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилактики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10—15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа дополнительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых проходах или передних носовых ходах. Запрещается промывать полость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при головной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию: внутривенным введением комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным: подача пузыря со льдом к голове в первые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подключичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента: измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Сестринский уход за больными с ЧМТ в послеоперационном периоде

После трепанации черепа транспортировку из операционной, перемещение пациента на каталку, а затем в постель следует проводить осторожно. Один человек должен придерживать голову двумя руками.

Медицинская сестра по рекомендации врача обеспечивает положение в постели с учетом локализации проведенной операции. Если больной оперировался сидя (задняя черепная ямка), то полусидячее положение в течение 4—6 ч, затем — на боку, слегка повернув пациента на живот. После трепанации свода черепа — положение на спине или на боку, противоположном стороне операции.

Медицинская сестра постоянно ведет наблюдение за показаниями монитора, чтобы не пропустить остановку дыхания и сердца. Следит за состоянием зрачков и об изменениях докладывает врачу. После экстубации пациенту нужно дать глоток воды для определения возможности глотания. При одностороннем парезе глоточного нерва попросить пациента улыбнуться или оскалить зубы для определения стороны поражения, а проверку акта глотания проводить в положении на здоровом боку. До восстановления глотательного рефлекса сбалансированное питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении кашлевого рефлекса проводить санацию трахеобронхиального дерева с соблюдением правил асептики (раздельная санация одноразовым катетером).

После трепанации черепа накладываются многослойные асептические повязки, которые закрепляются бинтовой повязкой — «чепец». Медсестра постоянно наблюдает за повязкой, предупреждает ее намокание, своевременно обеспечивает инструментальную перевязку для профилактики вторичного инфицирования. Помните! Во время перевязки один помощник должен фиксировать голову пациента.

Медицинская сестра контролирует мочеиспускание, дефекацию, обеспечивает профилактику трофических расстройств, пневмонии и осуществляет гигиенические процедуры.

 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1 этап – м/с собирает информацию о состоянии пациента, проводит исследование грудной клетки.

Осмотр выявляет деформации, отставание при дыхании одной стороны ГК.  

Одна половина ГК не участвует в дыхании - наличие пневмо- или гемоторакса.

Цианоз, набухание шейных вен, одышка и поверхностное дыхание — признаки нарушения функции легких.

Кровохарканье - повреждении легочной ткани.

Аускультация с целью установить наличие или отсутствие дыхания: нет дыхания - воздух или кровь.

Пальпация: локальная болезненность, усиливающаяся при сдавлении грудной клетки в различных плоскостях, а также признаки перелома ребер, грудины, ключицы.

2 этап - сестринский диагноз, формулировка проблем пациента.

Физиологические проблемы.

• характер боли с указанием локализации;
• отек;
• гематома;
• деформация;
• крепитация;
• кашель;
• одышка;
• асфиксия;
• вынужденное положение;
• нарушение дыхание:
• нарушение уровня сознания.

Психологические проблемы:

• депрессия;
• страх смерти;
• страх усиления боли;
• дефицит общения;
• дефицит знаний о последствиях травмы.

Социальные проблемы:

• дефицит самообслуживания;
• страх инвалидизации;
• страх потери работы.

3 этап – решение конкретных проблем пациента, обучение пациента или родственников правилам ухода и др.; составляет план сестринского ухода.

На 4-м этапе сестринского процесса медсестра реализует план сестринских вмешательств.

На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает эффективность своих действий.

Классификация травм грудной клетки. 

Виды травм грудной клетки:

Закрытые:

• ушибы — грудной клетки, сердца;
• вывих ключицы;
• переломы — ключицы, ребер, грудины;
• сдавления;
• пневмоторакс;
• гемоторакс;
• гемоперикард.

Открытые:

• непроникающие;
• проникающие — пневмоторакс, гемоторакс, раны сердца.

Особо тяжелые могут сопровождаться нарушением целости внутригрудных органов. В зависимости от целости париетальной плевры различают проникающие или непроникающие ранения.

Сестринская помощь и участие медсестры в лечении закрытых травм груди

Ушиб грудной клетки.

Причина: удар или падение.

Приоритетные проблемы: локальная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе и движении, кровоизлияния мягких тканей, отек.

Неотложная помощь и лечение: местно холод в первые сутки, затем тепловые процедуры для рассасывания гематомы, ненаркотические анальгетики. В ЛПУ пункция гематомы и наложение давящей повязки с соблюдением правил асептики.

Вывих ключицы. 

При прямой травме - в области акромиального конца, при падении на отведенную руку — в области грудинного конца.

Приоритетные проблемы: боль, деформация в области повреждения; симптом «клавиши»; ограничение активных движений в плечевом суставе.

Неотложная помощь: введение ненаркотических анальгетиков, транспортная иммобилизация (шина Крамера; повязка Дезо или косыночная на предплечье), транспортировка в ЛПУ пешком в сопровождении или в положении сидя.

Ведущий метод лечения в стационаре — операция.

После операции руку фиксируют гипсовой повязкой Вайнштейна на 4—6 нед. Период реабилитации длится 2—3 нед., трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.

Перелом ключицы. Причина перелома — прямая травма: падение на локоть, плечо, вытянутую руку; сдавление плечевых суставов.

Приоритетные проблемы пациента: локальная боль, деформация, крепитация, патологическая подвижность, гематома, вынужденное положение поврежденной конечности (пострадавший удерживает предплечье и прижимает его к туловищу здоровой рукой).

При переломах со смещением возможны потенциальные проблемы: парезы, параличи (повреждение сосудисто-нервного пучка); дефект кожи (перфорация ее костным отломком); асфиксия (скопление воздуха под кожей из-за повреждения легкого костными отломками).

Неотложная помощь: введение ненаркотических анальгетиков, транспортная иммобилизация (шина Крамера; повязка Дезо; кольца Дельбе в состоянии максимального отведения обоих плечевых суставов назад), транспортировка в ЛПУ пешком в сопровождении или в положении сидя.

Методы лечения переломов ключицы в ЛПУ. Консервативное лечение включает: обезболивание 1 % раствором новокаина в область перелома (гематому), одномоментную репозицию при смещении отломков, наложение гипсовой повязки Вайнштейна на 4—6 нед.

При переломах без смещения для лечебной иммобилизации используют повязку Дезо (обязательно прошить бинты!). При осложненных переломах и в случае безуспешной одномоментной репозиции показана операция с внутрикостным введением спицы или металлического стержня. После оперативного вмешательства фиксация перелома проводится гипсовой повязкой Вайнштейна на 3—4 нед. Срок реабилитации — 2 нед., трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. после травмы.

Переломы ребер. 

Причины: прямой удар большой силы, резкое сдавление грудной клетки («рулевые травмы»).

При большой площади удара образуется подвижный участок — «реберный клапан».

Наиболее частая локализация переломов по вертикальным линиям грудной клетки: паравертебральная, средняя подмышечная, парастернальная.

Приоритетные проблемы пациента: локальная боль, усиливающаяся при вдохе и движении; недостаточное откашливание, одышка, цианоз, тахикардия (при множественных переломах; отставание поврежденной стороны грудной клетки при дыхании). Потенциальные проблемы пациента: асфиксия (скопление воздуха под кожей из-за повреждения легкого), нарушение сна из-за кашля, кровохарканье (повреждение легочной ткани), скопление крови в брюшной полости — гемоперитонеум (повреждение печени, селезенки при переломе нижних ребер), гемоторакс, пневмоторакс.

Алгоритм оказания неотложной помощи при переломе ребер:

• Обезболить (ненаркотические анальгетики, в тяжелых случаях — наркотические, кроме препаратов опия!).
• Обеспечить проходимость ВДП и доступ свежего воздуха.
• Иммобилизировать грудную клетку тугим бинтованием на выдохе.
• При необходимости провести простейшие противошоковые мероприятия.
• Транспортировать в ЛПУ в положении сидя или полусидя.

Неосложненные переломы одного или двух ребер лечатся в травматологическом пункте.

Пациенты с множественными и осложненными переломами нуждаются в госпитализации.

Лечение всегда начинается с обезболивания. Медсестра должна приготовить 1—2 % новокаин, обеспечить асептику, положение пациента на перевязочном столе. У пожилых людей для борьбы с болью используются пролонгированные новокаиновые блокады (новокаин со спиртом в соотношении 10:1). Для уменьшения боли медсестра по назначению врача вводит наркотические анальгетики (кроме морфина!), которые малоэффективны при множественных осложненных переломах. Поэтому в настоящее время с успехом используется подкожное введение закиси азота (2—3 л). Обезболивающий эффект длится 2—3 сут.

Для создания лечебной иммобилизации грудной клетки необходимо обеспечить пациенту брюшной тип дыхания с помощью лейкопластырных повязок по Белеру. Медсестра накладывает широкую полосу (10 см) пластыря в нижней части грудной клетки, а при переломе верхних ребер через здоровое надплечье дополнительно выполняется лейкопластырная «портупея» для ограничения движения руки. При множественных двойных переломах ребер в зависимости от локализации используются различные методы фиксации «реберных клапанов»: положение пациента в постели; применение «пелота» или мешочков с песком. Большие «реберные клапаны» лечатся скелетным вытяжением за грудину или ребра с помощью груза (2—5 кг) в течение 2—4 нед. Этот метод исключает парадоксальное дыхание и создает условия для нормальной вентиляции легких. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес.

Для облегчения диафрагмального дыхания пациенту готовится постель с приподнятым изголовьем (положение Фаулера), медсестра следит за функцией кишечника, обеспечивая ежедневный стул. В сестринском уходе большое внимание следует уделять профилактике пневмоний.

Сдавление грудной клетки. Причина — сдавление между неподвижными плоскостями, при взрывах и обвалах. Как правило, сопровождается переломами ребер, повреждениями органов грудной полости.

Приоритетными проблемами пациента могут быть: одышка, слабый пульс, в тяжелых случаях - потеря сознания, асфиксия, остановка сердца. Приоритетная абсолютная проблема — симптом «декольте»: точечные кровоизлияния на коже головы, шеи, грудной клетки выше линии сосков на фоне цианоза. Аналогичные кровоизлияния на слизистой полости рта, трахеи, конъюнктиве и сетчатке глаз, во внутреннем ухе и барабанной перепонке; временная потеря слуха, зрения, речи.

Алгоритм неотложной помощи при сдавлении грудной клетки:

• Освободить пострадавшего от сдавления.
• Обезболить ненаркотическими анальгетиками.
• Обеспечить доступ свежего воздуха.
• Провести простейшие противошоковые мероприятия (при угрозе шока).
• Транспортировать в ЛПУ в положении сидя или полусидя.

В ЛПУ при сдавлениях без повреждений органов брюшной полости медицинская сестра обеспечивает пациенту постельный режим с приподнятым изголовьем (положение Фаулера), оксигенотерапию и помогает врачу выполнить вагосимпатическую блокаду. В тяжелых случаях больные лечатся в ОРИТ.

Сестринская помощь и участие медицинской сестры в лечении открытых травм груди

Виды открытых повреждений грудной клетки:

• по отношению к атмосфере: непроникающие, проникающие;
• по характеру раневого канала: слепые, сквозные.

Причиной проникающих ранений является поражение холодным и огнестрельным оружием. Проникающие ранения осложняются повреждением внутренних органов грудной клетки: легких, сердца, диафрагмы, крупных сосудов.

Ранения легких. Непроникающие ранения легких опасны осложнениями, связанными с попаданием инфекции: флегмоной, остеомиелитом, пневмонией и др. Проникающие сопровождаются пневмо- и гемотораксом. Воздух попадает в плевральную полость через раневое отверстие — это наружный пневмоторакс, или из поврежденного легкого — это внутренний (спонтанный) пневмоторакс. Наружный пневмоторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.

При закрытом пневмотораксе — воздух попадает в плевральную полость через раневой канал в момент ранения. По ходу канала смещаются мягкие ткани и закрывают его просвет. Доступ воздуха в полость прекращается. Если воздуха попало мало, он потом рассосется; если много — это отразится на функции легкого, но резких нарушений не будет.

При открытом пневмотораксе — плевральная полость сообщается с окружающей средой через раневой канал, так как он зияет. При вдохе воздух входит в плевральную полость, при выдохе с шипением выходит («шипящая рана»). У пострадавшего развивается парадоксальное дыхание. На стороне пневмоторакса давление становится близким к атмосферному, а на здоровой стороне остается отрицательным. Поэтому при каждом вдохе и выдохе смещается средостение. Это нарушает работу сердца и легких. В результате развивается гипоксия. Раздражение рецепторов плевры может привести к плевропульмональному шоку.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе — воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, а клапан из мягких тканей препятствует его выходу, в результате происходит нарастающее скопление воздуха между листками плевры, опасное для жизни. Нарушается работа сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Состояние больного быстро ухудшается.

Собирая информацию у пациента с ранением грудной клетки, медсестра обращает внимание на жалобы: локальная боль, кашель, затрудненное дыхание. Закончив объективное и субъективное обследование, ставит сестринский диагноз.

Приоритетные проблемы пациента с пневмотораксом: кашель, нарастающая одышка, частое и поверхностное дыхание, цианоз, вынужденное положение, тахикардия, падение АД, набухание вен шеи, отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Потенциальные проблемы: риск вторичного инфицирования раны и смерти.

При закрытом пневмотораксе достаточно наложить асептическую повязку на рану.

Алгоритм оказания доврачебной помощи при открытом и клапанном пневмотораксе:

• Закрыть рану на грудной клетке стерильной салфеткой и/или рукой в стерильной перчатке.
• Обработать края раны спиртсодержащим антисептиком.
• Наложить окклюзионную повязку.
• Ввести ненаркотический анальгетик.
• Обеспечить доступ свежего воздуха.
• Провести простейшие противошоковые мероприятия.
• Транспортировать пациента в ЛПУ в положении сидя или полусидя.

В случае очевидно тяжелого состояния пострадавшего с клапанным пневмотораксом, когда в плевральной полости скопилось большое количество воздуха, недостаточно закрыть его поступление окклюзионной повязкой. Необходимо клапанный пневмоторакс перевести в открытый. Для этого используется один из способов. Первый способ - плевральная пункция. Для этого по верхнему краю второго ребра по среднеключичной линии вводится игла с широким просветом (типа Дюфо). Второй способ — использование импровизированного лепесткового клапана Хеймлиха, канюля которого вводится по верхнему краю ребра по среднеключичной линии в плевральную полость.

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости.

Ранения сердца. Причины ранения сердца: холодное или огнестрельное ранение, реже наблюдается перфорация отломками ребер, катетером, электростимулятором.

Приоритетные проблемы пациента: страх смерти; боль в области раны (чаще в проекции сердца или рядом); бледность кожных покровов с цианозом; слабый пульс, низкое АД; тоны сердца приглушены.

Неотложная помощь: наложение асептической повязки, не извлекая оружие повреждения, не обезболивать, экстренно транспортировать пациента в специализированное отделение. Только своевременная операция, выполненная квалифицированными специалистами, дает возможность спасти пострадавшего.

Сестринский уход в оперативном лечении пациентов с травмами грудной клетки.

Пациенты с повреждениями груди лечатся в травматологических пунктах, травматологических и торакальных отделениях стационара. Консервативное лечение закрытых неосложненных травм проводится амбулаторно. Больные с осложненными закрытыми повреждениями груди и всеми открытыми травмами подлежат госпитализации.

При ранении органов грудной полости проводится торакотомия, которая всегда заканчивается введением дренажей. К дренажу присоединяется специальная установка, обеспечивающая активную аспирацию (водоструйный, электрический отсос) или пассивный подводный дренаж по Бюлау (внешний конец дренажной трубки опускается в банку под слой антисептической жидкости).

В послеоперационном периоде медицинская сестра обеспечивает пациенту положение Фаулера в постели, осуществляет уход за дренажными системами, уделяя особое внимание пассивному дренированию по Бюлау.

Стерильный сосуд с антисептической жидкостью подвешивают к кровати на 80 см ниже уровня пациента, так как эта система функционирует по принципу сифона: отток жидкости происходит во время повышения внутриплеврального давления (выдох, кашель и др.).

Для исключения заброса жидкости из банки в плевральную полость на вдохе, на конец дренажной трубки привязывают палец от хирургической перчатки с отверстием (клапан Хеймлиха). Медсестра ведет строгий контроль количества и качества выделений по дренажной системе. Дренажи удаляют из полости плевры через 1—2 дня, когда прекращается выделение воздуха или жидкости.

При пневмо- или гемотораксе используется также закрытый метод хирургического лечения — плевральная пункция (лечебная или диагностическая). Медсестра готовит набор инструментов и обеспечивает асептику во время манипуляции. При скоплении воздуха пункция делается во втором межреберье по средней ключичной линии, при скоплении жидкости в четвертом—седьмом межреберье — по задней подмышечной или средней лопаточной линии.

                     ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Участие медицинской сестры в обследовании пациентов с травмами позвоночника

1 этап – анамнез, особое внимание – обстоятельствам травмы: падение с высоты с приземлением на пятки, неосторожное сгибание или разгибание позвоночника при подъеме тяжести, прямой удар; уточняет жалобы пациента и объем оказанной помощи.

Осмотр проводится в горизонтальном положении (лежа на животе) или в положении стоя, перед этим необходимо раздеть пациента.

Опознавательные точки позвоночника: выступающий остистый отросток 7-го шейного позвонка, остистый отросток 7-го грудного позвонка (на уровне линии, соединяющей углы лопаток), остистый отросток 4-го поясничного позвонка (на уровне линии, соединяющей высшие точки крыльев подвздошных костей). Медицинская сестра обращает внимание на: деформации позвоночника; состояние длинных мышц спины (напряжение); отеки вдоль длинных мышц.

Пальпация остистых отростков позвонков позволяет выявить локализацию поврежденного позвонка. Для уточнения места повреждения, если позволяет состояние пациента, используется метод нагрузки по оси. Больному в положении сидя или стоя кладут ладонь на теменные области, а кулаком другой руки слегка ударяют по ладони.

На втором этапе сестринского процесса ставится сестринский диагноз.

Физиологические проблемы пациента:

• боль с указанием локализации;
• дефект кожи;
• крепитация;
• деформация;
• вынужденная поза;
• напряжение мышц спины (симптом «вожжей»);
• вытянутая («гусиная») шея;
• параличи конечностей;
• нарушение мочеиспускания;
• нарушение дефекации.

Психологические проблемы пациента:

• депрессия;
• страх смерти;
• дефицит знаний о последствиях травмы;
• страх перед операцией.

Социальные проблемы пациента:

• дефицит самообслуживания;
• страх потери работы;
• страх инвалидизации;
• страх одиночества.

На третьем этапе сестринского процесса медсестра ставит цель для решения сформулированной проблемы и планирует сестринские вмешательства. Четвертый этап сестринского процесса посвящен выполнению намеченного плана с учетом места нахождения пациента.

На месте происшествия медсестра составляет и выполняет план оказания неотложной помощи. В ЛПУ составляется план подготовки пациентов к специальным диагностическим методам исследования позвоночника: рентгенологическим, сканированию (УЗИ, КТ, MPТ) или по уходу в процессе лечения и реабилитации. На пятом этапе — медсестра оценивает результат своего сестринского вмешательства.

Классификация травм позвоночника и спинного мозга. Это тяжелые травмы, так как часто заканчиваются потерей трудоспособности или смертью, особенно при повреждениях спинного мозга в шейном отделе. Главная проблема спинальных травм — социальная, суть ее уменьшить инвалидизацию пострадавших. Количество инвалидов прямо пропорционально осложненным повреждениям позвоночника, которые могут возникнуть при нарушении алгоритма оказания доврачебной помощи, сестринского ухода в стационаре и на дому.

Виды травм позвоночника:

• по нарушению целостности покровов:
• закрытые;
• открытые;
• по локализации отделов позвонка:
• переломы тела, дуги, поперечных или остистых отростков;
• по локализации отделов позвоночника — повреждения отделов:
• шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчика;
• по неврологической симптоматике:
• неосложненные;
• осложненные (с повреждением спинного мозга);
• по тенденции к горизонтальному смещению:
• стабильные;
• нестабильные (переломовывихи);
• по нарушению барьерных оболочек:
• проникающее ранение с повреждением спинномозгового канала и обширной деструкцией спинного мозга.

Закрытые травмы. Переломы остистых отростков позвонков — встречаются чаще в шейном отделе. Причина — прямой удар сзади. Приоритетные проблемы пациента: локальная боль, усиливающаяся при пальпации травмированного отростка; отек; сглаживание спинной борозды; крепитация; ограничение движений.

Переломы поперечных отростков позвонков — встречаются чаще в поясничном отделе. Причины: внезапное перенапряжение мышц спины, прямой удар в поясничную область.

Приоритетные проблемы пациента:

• локальная боль на поврежденной стороне на 2—3 пальца от средней линии спины;
• усиление боли при движении туловища, особенно при сгибании в здоровую сторону;
• вынужденная поза пациента с наклоном в здоровую сторону; больной не может приподнять выпрямленную ногу на стороне повреждения, но если ее пассивно поднять, то пациент удержит конечность (симптом «прилипшей пятки»).

Переломы тел позвонков — встречаются чаще в грудино-поясничном отделе. Причины: падение с высоты на ноги, ягодицы, голову или при резком сгибании под действием большого груза (падающее бревно, стена и др.). Чаще возникают компрессионные (клиновидные) переломы, а также оскольчатые и компрессионно-оскольчатые.

Проблемы пациента определяются локализацией перелома. Приоритетные проблемы при повреждении шейных позвонков: боль в месте повреждения, усиливающаяся при сгибании; вытягивание шеи («гусиная шея») или поддерживание головы руками для уменьшения нагрузки на поврежденный позвонок. Приоритетные проблемы при повреждении грудных и поясничных позвонков: опоясывающая боль; боль при пальпации остистого отростка поврежденного позвонка; болезненность в месте перелома при осевой нагрузке; напряжение мышц спины (симптом «вожжей»); сглаженность физиологических изгибов позвоночника; временная задержка мочеиспускания и дефекации. Потенциальные проблемы пациента: риск развития спинального шока; нарушение чувствительности; двигательных расстройств (парезы, параличи); стойкие нарушения мочеиспускания и дефекации. Эти проблемы связаны со сдавлением (гематома, костные отломки) или повреждением (при переломовывихах) спинного мозга.

Открытые травмы. Наносятся огнестрельным оружием, чаще во время военных действий. В мирное время встречаются колото-резаные раны при ударе острым предметом (кинжал, финский нож, заточка) в область шейного или верхнегрудного отдела позвоночника. При этом, как правило, повреждается спинной мозг. Приоритетные проблемы пациента: мгновенный паралич конечностей ниже уровня ранения, полная потеря всех видов чувствительности, нарушение мочеотделения и дефекации. Потенциальные проблемы пациента: возникновение пролежней, цистита, пиелонефрита, уросепсиса.

Алгоритм неотложной помощи при травмах позвоночника:

• Остановить кровотечение, наложить асептическую повязку при открытых повреждениях.
• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, особенно при повреждениях шейного отдела.
• Обезболить ненаркотическими и наркотическими анальгетиками. Запрещается введение наркотических анальгетиков при повреждениях шейного отдела из-за опасности угнетения дыхательного центра.
• Переложить пострадавшего осторожно по команде, поддерживая голову, на носилки со щитом в строго горизонтальном положении:

• при переломе шейного отдела наложить воротник типа Шанца или шину Крамера;
• при переломе копчика уложить на мягкие носилки на живот.

• Провести простейшие противошоковые мероприятия. При повреждении спинного мозга согревание грелками проводить осторожно из-за опасности возникновения ожога;
• Во время транспортировки измерять пульс, АД, ЧДД, контролировать проходимость верхних дыхательных путей.
• Госпитализировать пострадавшего в нейрохирургическое отделение.

Участие медицинской сестры в лечении пациентов с травмами позвоночника

При переломах остистых и поперечных отростков позвонков медицинская сестра обеспечивает пациенту постельный режим в течение 3—4 нед., помогает врачу в проведении новокаиновых блокад, контролирует выполнение назначений: массаж, ЛФК, физиотерапия.

Одним из методов лечения компрессионных переломов тел позвонков является вытяжение собственным весом. Для этого медицинская сестра готовит функциональную кровать: изголовье кровати приподнимается на 40—50 см, на сетку укладывается деревянный щит, поверх щита — матрас, лучше волосяной; застилается и закрепляется постельное белье, под голову — плоская подушка. Пациента укладывают на кровать. Вытяжение осуществляют с помощью лямок (кожаные, полотняные, ватно-марлевые) через подмышечные впадины при переломах нижнегрудных и поясничных позвонков; или петлей Глиссона, клеммами, введенными в кости черепа, при переломах шейных и верхнегрудных позвонков. Больной лежит на спине, под остистые отростки на уровне перелома подкладывают мешочки с просом или льняным семенем. В день 3—4 раза медсестра переворачивает пациента на живот. Наряду с вытяжением и реклинацией применяются ЛФК и массаж мышц спины и живота. Этот функциональный метод позволяет создать хороший «мышечный корсет». Через 2—2,5 мес. у пациента вырабатывается правильная осанка, он может стоять, ходить и выписывается на амбулаторное лечение. Трудоспособность восстанавливается через год.

При переломах шейного отдела  позвоночника через 4 нед. пациенту прекращают вытяжение собственным весом и накладывают гипсовую повязку.

При компрессии более 1/3 высоты тела позвонка, осложненных переломах выполняется операция с использованием металлических конструкций или аутотрансплантантов. Это сокращает сроки постельного режима на 1 — 1,5 мес. и способствует восстановлению трудоспособности через 6—8 мес.

При сдавливании спинного мозга гематомой или костными отломками проводится декомпрессионная ламинэктомия. Медицинская сестра, готовя пациента к этой операции, помимо премедикации, профилактически вводит антибиотики по назначению врача.

Позвоночник человека (или "позвоночный столб") является основой скелета человека. Позвоночник состоит из расположенных рядно 32 — 34 позвонков, которые соединяются друг с другом связками, суставами, межпозвонковыми (межпозвоночными) дисками, которые в свою очередь являются хрящами, или позвонками, сросшимися между собой.

СТРОЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Позвоночник человека и позвонки принято разделять и классифицировать по отделам. Каждый отдел позвоночника состоит из определенного количества позвонков. Позвонки обозначаются латинской буквой (первая буква от латинского названия отдела позвоночника) и цифрой (порядковый номер позвонка в отделе), например, C3 — это третий шейный позвонок. Позвонки нумеруются сверху вниз.

 Различают 5 отделов позвоночника (сверху вниз):

Шейный отдел (или шейная часть; по-латыни "Pars Cervicalis") — состоит из 7 позвонков с нумерацией C1 — C7.

Примечание. Затылочную кость черепа условно считают "нулевым" шейным позвонком с нумерацией C0. От общего типа шейных позвонков отличаются: C1 — Атлант (по-латыни "Atlas"), C2 — Осевой позвонок или Аксис (по-латыни "Axis") и C7 — Выступающий позвонок (по-латыни "Vertebra Prominens");

Грудной отдел (или грудная часть; по-латыни "Pars Thoracalis") — состоит из 12 позвонков с нумерацией Th1 — Th12 или T1 — T12(также существует альтернативная нумерация D1 — D12);

Поясничный отдел (или поясничная часть; по-латыни "Pars Lumbalis") — состоит из 5 позвонков с нумерацией L1 — L5;

Крестцовый отдел (или крестцовая часть; по-латыни "Os Sacrum") — состоит из 5 позвонков с нумерацией S1 — S5,— у взрослого человека они сростаются между собой в крестцовую кость;

Копчиковый отдел (или копчиковая часть; по-латыни "Os Coccygis ") — состоит из 3 — 5 позвонков с нумерацией Co1 — Co5,— у взрослого человека они сростаются между собой в копчиковую кость.

Позвонки соединяются между собой двумя верхними и двумя нижними суставными отростками, межпозвонковыми дисками и очень крепкими связками, расположенными по бокам тел позвонков, на их передней и задней сторонах.

 Подвижность позвонков обеспечивается дисками, суставами и связками, находящимися между ними. Последние в какой-то мере играют роль ограничителя, препятствующего слишком большой подвижности. Сильные мышцы спины, шеи, плечевые, грудные, а также живота и бедер в большей степени определяют подвижность позвонков и всего позвоночного столба. Все эти мышцы гармонично взаимодействуют между собой, обеспечивая тонкую регуляцию движений в позвоночнике. Если сила или напряжение при нагрузке какой-либо мышцы меняется, это может вызвать изменение двигательной функции позвоночника, вследствие чего возникает болевое ощущение в спине или чувство усталости.

 ИЗГИБЫ ПОЗВОНОЧНИКА ЧЕЛОВЕКА

Если посмотреть на строение позвоночника человека сбоку, видно, что позвонки находятся не прямо один над другим, а образуют характерные физиологические изгибы позвоночника:

в шейном отделе позвоночник выгибается вперед, образуя так называемый шейный лордоз;

в грудном отделе позвоночник изгибается назад, образуя так называемый грудной кифоз;

в поясничном отделе позвоночник имеет изгиб вперед, образуя так называемый поясничный лордоз;

в крестцовом отделе позвоночник изгибается назад, образуя так называемый крестцовый кифоз.

Эти изгибы составляют для позвоночника пружинящий амортизирующий аппарат, смягчающий толчки и таким образом предохраняющий головной мозг от повреждений при ходьбе, беге и прыжках.

 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПОЗВОНКОВ

Каждый позвонок состоит из круглого или почкообразного тела и дуги, замыкающей позвоночное отверстие. От нее отходят суставные отростки, служащие для сочленения с выше- и нижележащими позвонками.

Позвонки состоят из внутреннего губчатого и компактного внешнего вещества. Губчатое вещество в виде костных перекладин обеспечивает прочность позвонков. Внешнее компактное вещество позвонка состоит из костной ткани пластинчатого вида, обеспечивающей твердость внешнего слоя и возможность позвонковому телу принимать нагрузки, например, сжатие при ходьбе. Внутри позвонка, кроме костных перекладин, находится красный костный мозг, который несет функцию кроветворения.

В зависимости от того, какой части позвоночника принадлежат позвонки, формы их тел и отростков имеют некоторые различия. В целом можно сказать, что поясничные позвонки более массивны, чем шейные, имеющие меньшие по размеру тела и менее развитые отростки. Это связано с тем, что на поясничные позвонки приходится большая нагрузка, чем на шейные, которые несут лишь тяжесть головы.

Грудные позвонки несут особую функцию, образуя вместе с ребрами и грудиной грудную клетку. Ребра, прикрепленные к передней стороне поперечных отростков, не являются их продолжением, а представляют собой отдельные кости, соединенные с отростками двумя небольшими суставами. Суставы допускают некоторую подвижность между ребрами, а также ребрами и позвонками относительно друг друга, что обеспечивает вдох и выдох. Образованная из костей грудная клетка обладает меньшей подвижностью по сравнению с шеей и туловищем. Степень свободы между грудными позвонками также меньшая, чем между шейными и поясничными позвонками.

Между позвонками шейного, грудного и поясничного отделов (кроме первых двух шейных позвонков) находятся межпозвонковые диски, которые состоят из фиброзных колец и студенистого ядра. Эластичная консистенция диска позволяет ему менять форму. Способность диска принимать на себя и распределять давление между позвонками позволяет ему играть роль амортизатора и дает возможность позвоночнику сгибаться.

От спинного мозга в межпозвонковых (фораминальных) отверстиях, — отверстия между двумя смежными позвонками, проходят корешки спинномозговых нервов, вены и артерии. Волокна в корешке нерва передают сигналы в спинной мозг от нервов, расположенных в коже и волокнистых слоях соединительной ткани. Другие нервные волокна в свою очередь передают сигналы от спинного мозга к мышцам, так что они могут сокращаться по команде от головного и спинного мозга. Нервные корешки шейных сегментов спинного мозга идут в основном к рукам, поясничных сегментов — к ногам, в то время как нервные корешки грудных сегментов — к туловищу.

Костная структура человека, и в том числе структура позвоночника постоянно обновляется: клетки одного типа заняты разложением костной ткани, другого — ее обновлением. Механические силы, нагрузки, которым подвергается позвонок, стимулируют образование новых клеток. Усиление воздействий на позвонок обеспечивает ускоренное образование костного вещества с большим количеством перекладин и более плотной костной субстанцией, и наоборот, уменьшение нагрузки вызывает ее распад.

Так, например, вынужденная в связи с болезнью обездвиженность ведет к распаду костного вещества с его возможным последствием — размягчением костей скелета.

Для противодействия таким проблемам и в профилактических целях мы рекомендуемпериодически проходить курс лечебного массажа и физиотерапии (на аппарате электромиостимуляции), например, в нашем медицинском центре.

ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ (ПДС ПОЗВОНОЧНИКА)

Под термином "позвоночно-двигательный сегмент" (ПДС позвоночника) подразумевается часть позвоночника, состоящая из двух соседних (смежных) позвонков.

Позвоночно-двигательный сегмент включает в себя все структурные единицы на этом уровне позвоночника: два смежных позвонка, их суставы и связочный аппарат сочленения этих двух смежных позвонков, межпозвонковый диск, а также включает околопозвоночные мышцы. В каждом позвоночно-двигательном сегменте имеется два межпозвонковых (фораминальных) отверстия в которых находятся корешки спинномозговых нервов, артерии и вены.

Всего в позвоночнике имеется 24 позвоночно-двигательных сегмента: 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных. Последний поясничный сегмент (самый нижний) образуют 5-й поясничный позвонок (L5) и первый крестцовый (S1).

В медицинских протоколах позвоночно-двигательный сегмент называется в соответствии с позвонками сверху и снизу в этом сегменте, например, сегмент L5-S1.

 Лекция №8. ТЕРМИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ

Роль медсестры в обследовании пациентов с термическими травмами

1 этап – жалобы, анамнез, оценка общего состояния больного.

Анамнез: вид термического агента, его температуру, длительность контакта.

Под воздействием высоких температур развивается сухой некроз.

Кроме того, при пожарах наступает отравление угарным газом.

При контакте с сильно охлажденными металлическими предметами наступает мгновенное омертвение тканей (контактное отморожение).

Участок некроза по форме напоминает предмет, с которым соприкасался пострадавший.

Осмотр: уточняет локализацию травмы.

Например, ожоги лица более опасны для жизни, потому что они часто сочетаются с поражением глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей.

Медсестра обеспечивает лабораторную диагностику: анализы крови (содержание алкоголя, клинический, биохимический анализы) и мочи.

На 2-м этапе сестринского процесса медсестра ставит сестринский диагноз.

Физиологические проблемы.

• боль с указанием локализации;
• дефект кожи, слизистой оболочки;
• отек;
• изменение цвета кожи (гиперемия, цианоз, мраморность);
• точечные кровоизлияния;
• пузыри с серозным или геморрагическим содержимым;
• струп белого или черного цвета;
• локальное нарушение чувствительности;
• нарушение сознания;
• изменение величины АД;
• изменение пульса (тахи- или брадикардия);
• жажда;
• олигурия.

Психологические проблемы:

• депрессия или возбуждение;
• страх смерти;
• косметический дефект (рубцы, контрактуры);
• дефицит общения.

Социальные проблемы:

• дефицит самообслуживания;
• страх потери работы;
• страх инвалидизации.

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра формулирует цель к решению конкретной проблемы. Например, уменьшить боль, утолить жажду, стабилизировать АД и др. Составляет план сестринского ухода.

4-й этап сестринского процесса посвящен реализации сестринских вмешательств.

На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает результат своих действий.

Сестринская помощь при термических ожогах

Ожог — повреждение тканей организма под влиянием местного действия высокой температуры, химических веществ, ионизирующего излучения.

Летальность среди тяжелых больных даже в специализированных отделениях остается очень высокой.

Факторы, влияющие на тяжесть ожога:

• величина температуры воздействия;
• длительность воздействия;
• влажность окружающей среды;
• состояние организма;
• теплопроводность предмета (пар, горячий воздух, раскаленный металл и др.).

После прекращения действия этих факторов гипертермия тканей не прекращается. Поэтому при оказании доврачебной помощи необходимо охладить обожженную поверхность.

Классификация ожогов.

По обстоятельствам получения ожога: производственные, бытовые, военного времени.

По характеру действующего фактора:

• термический (высокая температура: пар, огонь, расплавленный металл и др.);
• химический (концентрированные кислоты, щелочи; фосфор, бытовая химия);
• электрический (электричество, молния);
• лучевой (инфракрасное, ультрафиолетовое, ионизирующие излучение).

По локализации ожога: конечности, туловище, лицо, верхние дыхательные пути; волосистая часть головы, промежность.

По глубине поражения — определяется степенью ожога.

Ожоги I, II, IIIа - поверхностные, IIIб и IV - глубокие.

При поверхностных ожогах дефект закрывается самостоятельно, так как сохранены источники роста эпителия. При глубоких ожогах после отторжения струпа кожный дефект заполняется грануляционной тканью, которая прорастает соединительно-тканными волокнами с образованием рубца. Если рана обширная, то она превращается в незаживающую язву.

Самый простой способ определения глубины ожога — спиртовая проба: прикосновение шарика со спиртом к поверхностному ожогу — болезненно, а к глубокому — безболезненно.

Площадь ожога — имеет значение в определении тяжести повреждения и выборе плана лечения:

• правило ладони — ладонь пострадавшего составляет 1,0—1,2 % от общей поверхности кожи;
• правило «девяток» — поверхность всех частей тела человека делится на участки, кратные 9 (9 % от всей поверхности тела): голова и шея — 9 %; одна верхняя конечность — 9 %; одна нижняя конечность — 18 %; передняя поверхность туловища — 18 %; задняя поверхность туловища — 18 %; промежность — 1 %;

Факторы, влияющие на тяжесть состояния обожженного:

• глубина (степень) ожога;
• площадь поражения в процентах (%);
• локализация ожога (верхние дыхательные пути, лицо, промежность).

Кроме того, на исход выздоровления влияют: возраст пострадавшего, сопутствующие заболевания; своевременность и правильность оказания доврачебной помощи.

У взрослых людей критическое состояние развивается при тотальном ожоге I степени и ожоге II—IIIб степени более 30 % поверхности кожи. Глубокие ожоги (IIIб—IV степени), занимающие более 10—15 % кожных покровов, а также ожоги лица, ВДП и промежности, опасны для жизни.

Для ориентировочного прогноза состояния обожженного пациента используются методы:

«Правило сотни» (используется только для взрослых!) — сумма возраста пациента и относительной величины ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела);

Индекс Франка (ИФ) — сумма площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких.

Методы определения прогноза ожогов

Сестринский диагноз при ожоговой болезни

Ожоговая болезнь — общая реакция организма на ожоговую травму. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени и площади ожога.

У взрослого человека ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах площадью более 15 % поверхности тела и глубоких — более 10 %. Ожоговая болезнь имеет четыре периода: ожоговый шок (2—72 ч), ожоговая токсемия (7—8 дней), ожоговая септикотоксемия (до 2 мес.) и выздоровление (реконвалесценция — до нескольких месяцев).

Особенности ожогового шока: длительная фаза возбуждения (эректильная); АД длительно сохраняется на нормальных цифрах; быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных эритроцитов за счет высокой местной температуры. Все это приводит к развитию почечной недостаточности, нарушению ритма, проводимости и сократимости сердечной мышцы. Кроме того, при ожоговом шоке быстро сгущается кровь за счет плазмопотери. Проблемы пациента в эректильной фазе шока: беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, дезориентация, отсутствие самоконтроля. Приоритетные проблемы пациента в торпидной фазе шока:

• постепенное угнетение сознания;
• нарастающая бледность кожных покровов, цианоз губ;
• учащающаяся рвота;
• усиливающаяся жажда;
• понижение температуры тела;
• снижение диуреза;
• учащение пульса и ослабление его наполнения вплоть до нитевидного;
• постепенное падение АД до критических цифр (70 мм рт. ст.);
• учащение дыхания.

Ожоговая токсемия — токсическая фаза течения ожоговой болезни. Возникает за счет всасывания в кровь продуктов распада тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, развивающихся на ожоговой поверхности, Приоритетные проблемы пациента: высокая температура, спутанность сознания, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Потенциальные проблемы пациента: риск развития пневмонии, отита, диспепсии.

Септикотоксемия — возникает за счет проникновения в кровь не только токсинов, но и патогенных микроорганизмов, развивается септическое состояние.

Приоритетные проблемы пациента:

• раздражительность;
• нарушение сна;
• гектическая лихорадка;
• тахикардия;
• озноб;
• слабость;
• истощение;
• снижение диуреза.

Потенциальные проблемы пациента:

• иктеричность склер, кожных покровов;
• увеличение количества билирубина в крови;
• олигурия;
• риск развития пневмонии;
• риск возникновения язв в желудочно-кишечном тракте.

Выздоровление (реконвалесценция) начинается с момента самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова.

Приоритетные проблемы пациента: улучшение общего состояния, снижение температуры тела, исчезновение раздражительности, повышенная утомляемость, плохой сон. Потенциальные проблемы пациента: риск возникновения пиелонефрита и мочекаменной болезни (МКБ).

Алгоритм оказания неотложной помощи обожженным.

• Прекратить действие травмирующего фактора.
• Охладить обожженную поверхность в течение 10—15 мин (холодная вода, пузырь со льдом, пакеты со снегом).
• Обезболить (ненаркотические и наркотические анальгетики).
• Наложить асептические повязки на ожоговые раны (раствор 0,25 % новокаина с фурацилином в соотношении 1:1, противоожоговая анестезирующая жидкость).
• Выполнить транспортную иммобилизацию.
• Провести простейшие противошоковые мероприятия: укрыть, дать горячий чай, теплый содово-солевой раствор.
• Транспортировать в ЛПУ в положении лежа.

Примечания:

• при ожогах лица сделать марлевую занавеску с прорезью для глаз;
• запрещается: вскрывать пузыри, удалять приставшую одежду, применять масляные повязки, красители, порошки.

Участие медицинской сестры в лечении обожженных пациентов. 

Для местного лечения ожогов используется консервативный или оперативный метод. При поверхностных ожогах консервативное лечение является единственным и окончательным. При глубоких ожогах необходимо, как правило, дополнительно проводить оперативное вмешательство для восстановления погибшего кожного покрова.

Местное лечение, особенно при ожогах IIIа, III6, IV степеней, в ЛПУ начинается с обезболивания. Медсестра по назначению врача вводит наркотические или ненаркотические анальгетики. Затем готовит антисептические растворы, инструменты (пинцеты, ножницы), перевязочный материал для туалета ожоговой поверхности. Все манипуляции выполняются щадящим методом, с соблюдением правил асептики. Крупные пузыри подсекают у основания, отслоившийся эпидермис сохраняют, так как он, прилипая к раневой поверхности, уменьшает боль и играет роль биологической повязки. Дальнейшее лечение проводится консервативным (открытым, закрытым) или оперативным методом.

Консервативным открытым методом (без повязок) лечатся ожоги лица, шеи, промежности, где использование повязок затрудняет уход за пациентом. Для этого применяются: высушивающее действие воздуха; УФО; вещества, коагулирующие белки (5 % раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.). В последние годы открытый метод применяется в специальных палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30—34°С воздуха или в боксах с источником инфракрасного облучения и воздухоочистителем.

Прогрессивным методом открытого способа лечения являются специальные кровати, заполненные постоянно вибрирующим порошком из микросфер (клинитрон). У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, отсутствуют дополнительное нарушение микроциркуляции и механическая травматизация обожженных участков. При открытом методе лечения успех выздоровления пациента определяется качеством сестринского ухода. Медицинская сестра несколько раз в день обрабатывает обожженные участки дубящими антисептиками; 3—4 раза в течение суток смазывает обожженную поверхность вазелином или антисептическими мазями (синтомициновая, фурацилиновая, мафенид и др.); 2—3 раза в течение суток проводит туалет носовых ходов, слуховых проходов, глаз; своевременно меняет постельное белье; обеспечивает проведение гигиенических мероприятий и кормление больного.

Открытый способ позволяет быстрее сформировать струп (уменьшить интоксикацию); обеспечивает постоянное наблюдение за ожоговой раной и эффектом лечения; экономит перевязочный материал.

Недостатки открытого способа: большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность; необходимо иметь специальное оснащение; трудоемкий сестринский уход.

Закрытый способ консервативного лечения — наложение повязок с лекарственными веществами после туалета ожоговой поверхности.

При поверхностных ожогах используются водорастворимые мази с антибактериальным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязок редкая, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показанием для смены повязки является обильное ее промокание или нарастание отека (развитие гнойного воспаления). После дополнительного туалета раны накладываются влажно-высыхающие повязки (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота).

В период нагноения и отторжения мертвых тканей требуются частые щадящие перевязки с обязательным отмачиванием слоя перевязочного материала, прилегающего к ране. Используются повязки с гипертоническим раствором, мазями на водорастворимой основе, протеолитическими ферментами. При длительно незаживающих ожогах рекомендуются современные ранозаживляющие средства: колетекс (с фурагином, прополисом и фурагином, с хлоргексидином), активтекс ФОМ (с фурагином и облепиховым маслом) или активтекс ФХФ (с фурагином и хлорофиллиптом). По ликвидации гнойного процесса в периоде формирования грануляций ожоговая поверхность лечится аналогично гнойной ране в фазе эпителизации.

При глубоких ожогах, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под общим обезболиванием или после введения наркотических анальгетиков.

Медицинская сестра перед каждой перевязкой проводит с пациентом индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения. Она помогает врачу в проведении инструментальной перевязки, готовит необходимые лекарственные препараты и обеспечивает асептику. Следует обратить внимание, что для ожогов используются многослойные (ватно-марлевые) повязки, не тугое бинтование. В случае намокания повязки проводится подбинтовывание.

Закрытый способ защищает рану от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения; уменьшает испарение с поверхности раны; позволяет осуществлять транспортировку обожженных.

Недостатки закрытого способа: трудоемкость, большой расход перевязочного материала; болезненность перевязок; нарастание явлений интоксикации при расплавлении и отторжении некротических тканей.

Оперативное лечение является обязательным при глубоких ожогах, так как главное условие излечения от ожога — это восстановление кожного покрова.

Основные виды хирургического лечения: некротомия; ранняя некрэктомия с закрытием поверхности раны; отсроченная кожная пластика после консервативного лечения.

Ранняя некрэктомия с последующей кожной пластикой проводится при глубоких ожогах в первые 3—5 сут для предотвращения плазмопотери, развития интоксикации и вторичного инфицирования. Она используется при ограниченных глубоких ожогах с четкими границами.

Отсроченная кожная пластика применяется после консервативного лечения, когда раневая поверхность покрыта грануляциями. Для закрытия дефекта используют трансплантаты, взятые с донорского места пациента (большие, мелкие или очень мелкие в виде марок, сетчатые); культивированные аллофибробласты (многослойные клеточные культуры, выращенные из кожи эмбрионов); кожу трупа или донора (аллодермопластика); кожу поросят или телят (ксенотрансплантация); синтетические материалы.

После оперативного вмешательства все перевязки делаются под общим обезболиванием. Медицинская сестра обеспечивает подготовку обожжённого больного к перевязке: срезает не присохшие к ранам бинты, а остальные отмачивает с помощью антисептических растворов, при обширных ожогах — в ванне с раствором перманганата калия.

Общее лечение обожженных проводится в зависимости от периода ожоговой болезни. Проблемы пациента медицинская сестра решает самостоятельно или совместно с другими специалистами. В период ожогового шока проблемы пациента обусловлены нарушениями со стороны жизненно важных органов и систем. Поэтому медсестра не только выполняет назначения врача, но и ведет наблюдение за параметрами жизнеобеспечивающих систем организма.

В период ожоговой токсемии и септикотоксемии сестринский уход направлен на борьбу с интоксикацией, гнойно-септическими процессами. Для решения проблем пациента в эти периоды ожоговой болезни медицинская сестра осуществляет независимые вмешательства: наблюдает и оценивает сознание; поведение пациента; измеряет АД; пульс, ЧДД, температуру тела, количество и качество выделенной мочи, частоту и характер рвотных масс, стула: контролирует состояние повязки. Самостоятельно проводит гигиенические процедуры; кормит пациента; обеспечивает СЭР палаты; ухаживает за трахеостомической трубкой; катетерами (мочевым, подключичным). По назначению врача медсестра вводит лекарственные препараты, включая внутривенные вливания; готовит пациентов к перевязкам, операциям. Помогает врачу в постановке подключичного и мочевого катетеров, в проведении инструментальных перевязок.

В период выздоровления на первый план выступают психологические и социальные проблемы: косметический дефект, риск потерять работу, риск инвалидности; а также физиологические проблемы: тугоподвижность суставов, рубцовые контрактуры. Для их решения медицинская сестра осуществляет взаимозависимые вмешательства: обеспечивает консультации специалистов (психолог, социальный работник, физиотерапевт, инструктор лечебной физкультуры), помогает пациенту в выполнении лечебных процедур — обучает родственников уходу за обожженным.

Особенности сестринского ухода в лечении больных с ожогами. 

Инфузионно-трансфузионная терапия — один из основных методов комплексной патогенетической терапии обожженных больных.

Медицинская сестра ожогового отделения должна иметь не только хорошие профессиональные навыки, но и прочные теоретические знания: понимать механизм действия препаратов, знать их дозировку, пути и скорость введения, возможное побочное действие.

Медицинская сестра должна:

• Виртуозно владеть техникой внутривенных инъекций, пункционной катетеризацией периферических вен любой локализации, так как использование локтевых вен часто невозможно.
• Знать правило введения больших объемов жидкостей (иногда до 6—10 л в сутки при ожоговом шоке): 2/3 объема переливаются в первую половину суток с утра.
• Грамотно и своевременно обеспечить определение группы крови, резус-фактора (при поступлении в отделение и перед трансфузией): проведение проб на совместимость (групповую, по резус-фактору); провести биологическую пробу в присутствии врача.
• Знать правила дезинтоксикационной терапии: проведение форсированного диуреза (введение больших объемов жидкостей с одновременным введением мочегонных препаратов).
• Знать совместимость лекарственных препаратов, скорость их введения, так как инфузионные растворы для обожженных часто содержат несколько лекарственных средств.
• Знать правила антибактериальной терапии в период септикотоксемии ожоговой болезни. Современные антибактериальные препараты (абактал, тиенам) вводятся в больших количествах внутривенно. Они несовместимы с витаминами, солями кальция, антибиотиками, эуфиллином.

Ожоговая травма причиняет большие страдания больному, особенно при глубоких ожогах. У этих пациентов выражены физические ограничения, что требует соответствующей сестринской тактики: бережное перекладывание на каталку для транспортировки, проведение санитарной обработки, фиксация пациента для обеспечения назначенного врачом положения больного в постели. При ожоговой травме нарушается и психическое состояние пациента: появляется агрессивность, враждебность, нарушается восприятие ситуации.

Поэтому сестринская помощь ожоговым больным должна быть медицински компетентна, направлена, прежде всего, на выявление проблем пациента и их разрешение. Важнейшими средствами в арсенале медицинской сестры являются внимательный уход, заботливое выхаживание, помноженное на виртуозное владение манипуляциями при выполнении лечебных процедур.

Для сведения: Сестринская помощь при холодовой травме

Поражения холодом делятся на острые (замерзание, отморожения) и хронические (холодовой нейроваскулит, ознобление). В зависимости от механизма гипотермического воздействия выделяют отморожения: от действия холодного воздуха и контактные.

Примечание. При снижении температуры тела ниже 25 °С наступает клиническая смерть.

Алгоритм неотложной помощи при замерзании:

• Доставить пострадавшего в теплое помещение.
• Снять одежду и начать общее согревание до температуры 35 °С в прямой кишке (теплые ванны с постепенным повышением в течение 40 мин температуры воды от 24 до 40 °С; уложить в теплую постель; в проекцию крупных сосудов — грелки).
• Дать горячее питье без алкоголя!
• Госпитализировать в ЛПУ.

Сестринский диагноз при замерзании

Примечание. При угрожающих нарушениях дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы приступать к реанимационным мероприятиям.

Замерзание — общее охлаждение холодом начинается при снижении температуры тела до 34 °С.

Отморожение — местное поражение холодом открытых (нос, уши) или дистальных участков тела (стопы', кисти). Предрасполагающие факторы: ветер, влажная одежда, тесная обувь, утомление, голод, алкогольное опьянение и др. В течение отморожения различают два периода: дореактивный (скрытый) — ткани находятся в состоянии гипотермии; и реактивный — начинается после согревания пострадавшего.

Приоритетные проблемы пациента в дореактивном периоде: бледность, чувство холода, покалывания, затем потеря чувствительности в зоне воздействия травмирующего фактора. В реактивном периоде проблемы пациента обусловлены глубиной проникновения холодового агента.

Сестринский диагноз при отморожении в реактивном периоде

Алгоритм неотложной помощи при отморожении:

• Доставить пострадавшего в теплое помещение.
• Согреть отмороженную часть тела (конечности):

• растереть кожу спиртом, водкой (Нельзя использовать снег, грубые ткани);
• наложить термоизолирующую повязку;
• при обширной зоне отморожения конечность поместить в емкость с водой комнатной температуры и постепенно повысить температуру до 40 °С.

• Согреть пострадавшего (горячее питье, сухая теплая одежда).
• Применить обезболивающие средства при появлении болей.
• Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

В стационаре или травматологическом пункте медсестра продолжает обеспечивать общее или местное согревание. Внутривенно все препараты вводятся в подогретом виде. По назначению врача применяются лекарственные средства, улучшающие кровообращение и снимающие спазм сосудов: никотиновая кислота, папаверин, но-шпа. Участие медсестры в местном лечении отморожений зависит от степени поражения, и сестринский уход аналогичен таковому при местном лечении ожогов.

Ознобление — хроническое холодовое воспаление кожи у людей, чья профессия связана с длительным пребыванием на открытом воздухе (водители, ремонтные рабочие) или при повторных отморожениях. Локализация: кисти рук, стопы, нос, уши. В военное время ознобление наблюдалось у солдат («траншейная стопа»). Приоритетные проблемы пациента: красно-синие пятна на коже с багровым оттенком, сильный зуд.

Холодовой нейроваскулит — хроническое поражение мелких сосудов, капилляров, вызванное длительным воздействием холода. Приоритетные проблемы пациента: мелкие геморрагические высыпания на коже, локальный отек, зуд, иногда боль.

Хронические холодовые травмы, ознобления и нейроваскулит лечатся консервативно. Медицинская сестра хирургического кабинета поликлиники обеспечивает проведение физиотерапевтических процедур (УФО, парафин); по назначению врача накладывает утепляющие масляно-бальзамические повязки, вводит антигистаминные препараты; проводит беседы с пациентом по профилактике повторных отморожений (закаливание, одежда по сезону; сухая, свободная обувь; борьба с алкоголизмом).

 РАНЫ

Рана — механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки, в ряде случаев сопровождающееся повреждением глубжележащих тканей, болью, кровотечением и зиянием.

По обстоятельством ранения различают раны:

• хирургические (операционные);
• случайные;
• полученные в бою.

По характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные, отравленные.

По инфицированности выделяют раны асептические, бактериально загрязненные и инфицированные.

По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Выделяют простые и осложненные раны, когда имеются дополнительные повреждения тканей, такие как отравление, ожог, или сочетание раны мягких тканей с повреждением кости или полых органов.        

Форма и размеры ран бывают весьма разнообразны. По форме выделяют раны: линейные, дырчатые, лоскутные, с потерей тканей.

Раны в зависимости от направления разреза могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.

Рубленая рана характеризуется ровными и гладкими краями, обильно кровоточит. Она возникает вследствие нанесения удара тяжелым острым предметом, например, топором, отличается большой глубиной, повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.

Колотая рана возникает под воздействием любого колющего предмета, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда. Зона повреждения окружающих тканей тем меньше, чем острее ранящий предмет. Последствия колотой раны могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов или повреждения какого-либо органа. При этом виде раны высока опасность возникновения инфекционных осложнений вследствие попадания инфекции с нестерильным предметом.

Ушибленная рана имеет неровные, зазубренные, пропитанные кровью края и часто безжизненные цианотичные участки. Возникает в случае повреждения тканей тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. При этом часто тромбируются сосуды, что ведет к нарушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кровотечений.

Рваная рана — это разновидность ушибленной раны, которая чаще всего является следствием грубых механических повреждений тканей. При этих ранах наряду с ушибами кожных покровов и надлежащих тканей в ряде случаев наблюдаются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц.

Размозженная рана характеризуется раздавленными краями, небольшим кровотечением, нарушением питания на большой площади, просвет заполнен детритом и обрывками тканей. Образуется такая рана при воздействии тупого тяжелого предмета (удар камнем, молотком, палкой, копытом животного и др.).

Укушенная рана наносится зубами животных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными осложнениями и плохо заживают.

Отравленная рана является комбинированным повреждением, возникает при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми веществами, что и обусловливает гибель пострадавших.

Клиническая картина. При открытых повреждениях в ране происходит гибель клеток, лимфо- и кровоизлияние, тромбоз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснабжения тканей. На ликвидацию последствий повреждения тканей (некроз, кровоизлияние, инфекция) и восстановление целостности тканей организм мобилизует ряд защитных механизмов, которые делятся на общие и местные реакции.

Местные симптомы в основном выражаются болью, зиянием краев раны и кровотечением. Интенсивность боли зависит от локализации раны. Боль будет выражена тем сильнее, чем обильнее ткани места повреждения снабжены болевыми рецепторами (кончики пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов).

Ранение тканей, имеющих незначительную болевую чувствительность (мозг, висцеральная брюшина, печень и др.), может совсем не сопровождаться болью.

На интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее режущий предмет, тем меньше боль. Она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ранения, которых в ряде случаев сразу не замечают.

Имеет значение реакция организма раненого, состояние нервной системы и психоневрологического статуса.

Боли могут быть острые, тупые, колющие, ноющие, постоянные, пульсирующие и др. Зияние или расхождение краев раны зависит от направления, размера и глубины, а также сократительной способности и упругости ткани.

Продолжительность и интенсивность кровотечения зависят от калибра поврежденных сосудов и размера раны. Резаная и рубленая раны кровоточат обильно. Незначительное кровотечение отмечается при ушибленных, рваных и размозженных ранах. Продолжительность кровотечения зависит от калибра сосуда.

Общая реакция организма при ранениях выражается наряду с болью, крово- и плазмопотерей в интоксикации продуктами распада тканей, микробными токсинами при инфицировании раны, нарушением метаболизма. Угнетается белковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температурной реакцией организма. Болевое раздражение стимулирует симпатоадреналовую систему, что вызывает изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем. Появляются тахикардия, повышение, а затем снижение АД, уменьшение диуреза, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

В течении раневого процесса различают две фазы: катаболическую и анаболическую.

Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и характеризуется распадом белков организма с развитием азотемии и азотурией, лейкоцитозом, гипопротеинемией, гипергликемией, гипертермией и др.

В анаболической фазе посттравматического периода преобладают в организме созидательные процессы.

Загрязнение чистой раны патогенными бактериями без воспалительной реакции организма называют бактериальной контаминацией. 

Попадание в рану микроорганизмов в момент ранения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения — вторичным инфицированием. Случайные раны всегда инфицированы, т. е. первично содержат микробы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а также кишечная и синегнойная палочки. Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях могут рассматриваться условно как абактериальные.

Микробы, попав в рану, проявляют свои патогенные свойства лишь через 6-8 ч с момента ранения. При первичной инфекции микробы, попав в рану, в течение 6-12 ч адаптируются к новым условиям, не выходя за пределы ее краев. Через 12-24 ч инфекция выходит за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные сосуды, и способна проявить свои патогенные свойства. Вторичная инфекция ран является следствием нарушения правил асептики как при оказании первой помощи, так и на различных этапах лечения ран.

В течении раневого процесса различают три основных периода.

Первый период характеризуется расплавлением некротизированных тканей, секвестрацией их во внешнюю среду и очищением от раневого детрита. Продолжительность этого периода определяется объемом повреждения, степенью инфицированности раны, особенностями организма и составляет в среднем 3-4 суток.

Второй период — регенерация фиброплазии — начинается с 3-4 суток после ранения. Особенностью этого периода является развитие грануляционной ткани, постепенно заполняющей раневой дефект. Здоровые грануляции имеют зернистый вид, влажную блестящую поверхность, ярко-красный цвет. Патологические грануляции имеют гладкую поверхность, бледную окраску, выглядят вялыми, покрыты слоем фибрина.

В третьем периоде реорганизуются рубец и эпителизация начиная с 12-30 суток с момента ранения и характеризуются уменьшением числа сосудов, макрофагов и фибробластов.

Профилактику первичной инфекции проводят путем ранней активной хирургической обработки ран и применения антибактериальных препаратов.

Профилактика вторичной инфекции обеспечивается строжайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран.

При асептическом течении раневого процесса температура тела не превышает 38°С и не сопровождается ознобом и учащением пульса.

Местные реакции на ранение подразумевают процесс, направленный на заживление раны, который зависит от следующих факторов:

Местные реакции при ранении, как и весь процесс заживления раны, складываются из двух последовательно развивающихся фаз: фазы гидратации и фазы дегидратации.

Фаза гидратации характеризуется развитием местных реакций.

Фаза дегидратации. Вторая фаза раневого процесса характеризуется преимущественным развитием восстановительных регенеративных процессов.

Виды заживления ран

Различают два вида заживления ран: первичным и вторичным натяжением. Кроме того, существует еще заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают раны при условии плотного соприкосновения их краев, в срок от 6-8 суток. Такое заживление характеризуется сращением краев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани. Условиями, необходимыми для заживления раны первичным натяжением, являются:

1. жизнеспособность тканей;
2. плотное соприкосновение краев раны;
3. отсутствие инфекции;
4. отсутствие гематом, инородных тел и некроза в области раны.

Первичным натяжением обычно заживают асептические операционные раны, а также случайные раны, подвергшиеся ранней хирургической обработке с наложением швов. Заживление первичным натяжением не оставляет грубых рубцов и завершается в 7- 8 дней.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при большом зиянии краев раны с образованием полости, при наличии в ней гнойной инфекции, некроза тканей и инородных тел.

Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой ране, наличии инородного тела или сгустков крови, некротических тканей и при отсутствии пластической способности ткани, вследствие нарушения обмена веществ, авитаминоза, истощения, инфекции в ране.

Можно выделить ряд отличительных особенностей первичного и вторичного заживления. При заживлении раны первичным натяжением участки погибших тканей, сгустки крови, фибрина рассасываются, не выделяясь из раны, а при заживлении вторичным натяжением воспаление завершается секвестрацией отграничившихся нежизнеспособных тканей, их гнойным расплавлением и отхождением гноя из раны — «заживлением через нагноение». При заживлении первичным натяжением второй и третий периоды происходят параллельно, их трудно отграничить, при заживлении вторичным натяжением грануляционная ткань хорошо видна.

Образование молодого рубца при нормальном заживлении первичным натяжением происходит к 6-7-му дню. Заживление вторичным натяжением происходит значительно длительнее с образованием грубого рубца.

При поверхностных ранениях и неглубоких ожогах в ряде случаев заживление происходит под струпом. На поверхности ран из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина образуется плотная корочка, которая играет роль защитной повязки. При отсутствии инфекции мелкие раны под струпом заживают за несколько дней, при этом постепенно формируется нежный рубец. После эпителизации раневой поверхности струп отходит самостоятельно.

Осложнения ран

Характер осложнений, возникающих в результате ранений, во многом зависит от фазы раневого процесса.

В первые часы после травмы наиболее опасны кровотечение, острая анемия, шок, нарушение функций жизненно важных органов, поврежденных при ранении, инфицирование раны с последующим развитием местной или общей (гнойной, гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение и заживление нервных стволов с возникновением парезов и параличей. В фазе гидратации при обширных ранах могут развиться тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда гнойным процессом.

При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы и ткани — развитие общего инфицирования (сепсис).

В фазе дегидратации могут наблюдаться как общие, так и местные осложнения. К общим причинам плохого заживления ран относят гипопротеинемию, нарушения обмена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания. Местные причины плохого образования грануляций заключаются в наличии инфекции, участков некроза и инородных тел. В ряде случаев наблюдается избыточный рост грануляций («дикое мясо»), что свидетельствует о наличии в глубине раны инородного тела (лигатуры, осколок металла) или инфицированного секвестра.

В период рубцевания могут наблюдаться процессы сморщивания рубца, что чревато образованием обезображивающих деформаций и контрактур, если процесс расположен вблизи суставов. Избыточное образование рубца называется келоидом, который также может приводить к деформациям и контрактурам.

Нарушение кровообращения и иннервации области раны может привести к развитию длительно не заживающих трофических ран.

Лечение ран. Целью лечения ран является предупреждение раневой инфекции и острого нагноения, борьба с развившейся инфекцией, восстановление целостности поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функциональных особенностей. Для достижения данной цели необходимо: 1) своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи; 2) квалифицированное выполнение первичной хирургической обработки раны; 3) тщательный уход за раненым и патогенетически обоснованное лечение.

Основой первой медицинской помощи при ранениях является первоначальная обработка раны. В первый момент после ранения наиболее грозную опасность представляет кровотечение, поэтому первые мероприятия должны быть направлены на остановку кровотечения любым возможным способом (прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки). Не менее важная задача первой помощи — защита раны от загрязнения и инфицирования. Обработку раны следует проводить чистыми, продезинфицированными руками. Прежде чем приступить к наложению повязки, необходимо с поверхности раны и соседних участков кожи удалить пинцетом или кусочком марли грязь, обрывки одежды и др. Края раны обрабатываются дезинфицирующими средствами 2-3 раза.

Операционная рана, нанесенная в асептических условиях из-за попадания в нее небольшого количества микробов из воздуха, кожи больного и оперирующей бригады, является условно стерильной. Небольшие случайные раны с ровными и свободными от некроза краями могут зажить первичным натяжением без хирургической обработки. Достаточно обработать антисептиком кожу вокруг раны, наложить асептическую повязку, и организм самостоятельно справится с небольшим количеством инфекции за счет бактерицидного действия крови, фагоцитоза и других факторов.

При рваных, раздавленных, ушибленных, укушенных и других ранах обязательно проводится хирургическая обработка.

При относительно небольших ранах, расположенных на туловище, конечностях (исключая кисть, стопу, лицо), в стороне от важных анатомических образований, таких как сосуды, нервы, проникающих на глубину кожи и подкожно-жировой клетчатки, возможна первичная хирургическая обработка, заключающейся в полном иссечении раны в пределах здоровых тканей. После ушивания рана заживает первичным натяжением. Первичная хирургическая обработка является вмешательством в целях профилактики раневой инфекции. Это оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении омертвевших тканей, удалении инородных тел, гемостазе, санации и ее дренировании. Для предупреждения инфицированности раны в целях санации показаны обильное промывание раны антисептиками, предпочтительнее пульсирующей струей жидкости под давлением, вакуумирование поверхности раны, обработка ультразвуком или лучом лазерного скальпеля, применение антибиотиков. Полноценная санация раны позволяет максимально удалить остатки разрушенных тканей и снизить бактериальную обсемененность втрое меньше. В зависимости от сроков проведения хирургическую обработку подразделяют на раннюю, отсроченную и позднюю. Ранняя обработка производится в течение суток после ранения. Профилактическое применение антибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработка является отсроченной первичной, которая обеспечивает профилактику раневой инфекции.

Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на вторые сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. В этом случае возможности закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничены.

Различают вторичную хирургическую обработку раны, которая проводится по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в целях лечения раневой инфекции.

В зависимости от срока с момента ранения различают первичный шов. который накладывают сразу на свежую рану, и отсроченный первичный шов, накладываемый после обработки или спустя 24-48 ч. При использовании отсроченного первичного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработки, не завязывают, а при отсутствии нагноения в течение нескольких дней их завязывают, соединяя края раны. В хирургической практике используется также вторичный шов, который бывает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на второй неделе (8-14 дней) после обработки, на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических тканей и не имеющую признаков воспаления.        

Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов. 

При гнойных ранах применяется консервативное и оперативное лечение, направленное на выздоровление больного и восстановление анатомических структур и функций. В большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию оттока из раны и уменьшению интоксикации.

Хирургическая обработка гнойной раны производится такими же методами, какие используются при первичной хирургической обработке. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволит безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, произвести дренирование. Объем иссечения тканей зависит от обширности некроза и распространения гнойного процесса и расположения раны. Проведенные мероприятия уменьшают бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для постоянного проточного промывания.

При консервативном лечении учитывают фазу раневого процесса. В первой фазе гидратации необходимо обеспечить покой раневой области, назначение антисептиков и антибиотиков, повышение сил организма, детоксикацию, местную дегидратацию, применение гипертонических растворов, протеолитических ферментов, щадящее обращение с тканями.

В фазе регенерации и эпителизации применяют наложение раннего и позднего вторичного шва, пластику тканей, аутодермопластику, используют биостимулирующие мази — 10%-ную метилурациловую мазь, солкосериловую мазь, облепиховое масло.

Лекция №7. Сестринский процесс

при травмах головы.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

На 1-м этапе сестринского процесса медсестра собирает анамнез, выясняет обстоятельства травмы, если пациент в сознании. Если же он в бессознательном состоянии, то сведения о травме можно получить от очевидцев травмы. При сборе анамнеза в приемном отделении сведения о травме могут дать лица, доставившие больного в стационар.

При осмотре головы и лица медсестра может обнаружить наличие ссадин, ран, дефектов кости, гематом, истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из носа, ушей. Изменение формы лица может быть следствием вывиха нижней челюсти, переломов челюстей, об этом свидетельствует также нарушение смыкания зубов.

При обследовании у пострадавшего следует определить наличие сознания, зрачковых и роговичных рефлексов, характер дыхания, пульса, измерить АД.

Пальпация костей свода черепа, лица проводится очень осторожно. Вдавления, западения, крепитация, ненормальная подвижность свидетельствуют о переломе.

Это позволяет сформулировать сестринский диагноз (2-й этап сестринского процесса).

Физиологические проблемы пациента:

• головная боль;
• потеря сознания;
• амнезия;
• расстройство рефлексов (зрачковых, роговичных);
• расстройство слуха;
• расстройство зрения;
• расстройство речи;
• нарушение прикуса;
• деформация костей головы;
• крепитация;
• парезы, параличи;
• изменение частоты пульса (брадикардия или тахикардия);
• изменение величины АД;
• расстройство дыхания.

Психологические проблемы пациента:

• раздражительность или депрессия;
• дефицит общения;
• дефицит знаний о последствиях травмы;
• страх смерти.

На 3-м этапе сестринского процесса ставится цель и составляется план сестринских вмешательств.

4-й этап сестринского процесса посвящен выполнению плана сестринского ухода с учетом места нахождения пациента. Так, на месте происшествия медсестра планирует оказание доврачебной помощи и осуществляет ее в соответствии с алгоритмами действий. В нейрохирургическом отделении ЛПУ готовит пациентов к специальным методам исследования: спинномозговой пункции, рентгенографии, компьютерной томографии, ЭЭГ, ультразвуковой эхоэнцефалографии. Все пациенты с ЧМТ должны осматриваться невропатологом и окулистом. Пациенты с челюстно-лицевой травмой госпитализируются в отделение челюстно-лицевой хирургии. Медсестра составляет план предоперационной подготовки, послеоперационного ухода за пациентами, которые нуждаются в оперативном вмешательстве, и выполняет запланированные сестринские вмешательства.

После этого медсестра оценивает результат своих действий (5-й этап сестринского процесса).

Классификация травм головы. Выделяют два вида травм головы: черепа и головного мозга и челюстно-лицевые травмы.

• Травмы черепа и головного мозга:

Поверхностные травмы головы:

• ушибы мягких тканей;
• ранения мягких тканей.

• Глубокие травмы головы (ЧМТ):

Закрытые:

• переломы свода черепа;
• повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление).

Открытые:

• не проникающие (без нарушения целости твердой мозговой оболочки);
• проникающие (с нарушением целости твердой мозговой оболочки):
• раны и переломы свода черепа;
• переломы основания черепа.

• Челюстно-лицевые травмы:

Закрытые:

• ушибы мягких тканей лица;
• вывихи нижней челюсти.

Открытые:

• раны лица;
• переломы костей носа, верхней и нижней челюсти.

Сестринская помощь при открытых травмах головы

Причина ранений головы — прямой удар, огнестрельные раны.

Классификация ранений.

Глубина повреждения:

• ранение мягких тканей головы;
• экстрадуральное ранение;
• интрадуральное ранение.

Локализация повреждения:

• теменная область;
• затылочная область;
• лобная область;
• височная область.

Ход раневого канала:

• слепое ранение;
• сквозное ранение;
• касательное ранение.

Ранение мягких тканей отличает сильное кровотечение из-за хорошего кровоснабжения. При этом повреждаются: кожа, апоневроз, мышцы и надкостница. Могут возникнуть скальпированные раны.

Приоритетные проблемы пациента: кровотечение, особенно обильное при резаных и рубленых ранах; зияние; боль.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

• Остановить кровотечение.
• Наложить асептическую повязку.
• Приложить холод к месту ранения.
• Обезболить при обширных ранах.
• Транспортировать в ЛПУ (положение — лежа на спине с приподнятой на 10° головой).

Транспортная иммобилизация головы.

В ЛПУ медсестра обеспечивает проведение ПХО с наложением швов и профилактику столбняка.

Экстрадуральное ранение — это более глубокая травма, так как повреждаются еще и кости черепа. Часто сопровождается контузией мозга, кровоизлияниями. Это ранение не является проникающим, так как не нарушается целостность твердой мозговой оболочки — границы полости черепа.

Интрадуральная травма — это проникающее в полость черепа ранение, так как нарушается целостность твердой мозговой оболочки. В связи с обширными разрушениями вещества мозга и повреждением жизненно важных центров продолговатого мозга эти ранения часто являются смертельными. Тяжесть ранения объясняется повышением внутричерепного давления и поражением ядер черепно-мозговых нервов.

Сестринский диагноз ставится на основании осмотра и обследования. Медсестра выявляет местные повреждения, общемозговые и очаговые симптомы и формулирует проблемы пациента.

Приоритетные проблемы пациента на месте повреждения обильное кровотечение; вытекание ликвора и разрушенного вещества мозга (детрита); наличие пулевых отверстий.

Приоритетные проблемы пациента, обусловленные повышенным внутричерепным давлением: потеря сознания; психомоторное возбуждение; брадикардия; рвота; ригидность затылочных мышц и мышц конечностей; непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Позднее присоединяются проблемы, обусловленные поражением черепно-мозговых нервов: асимметрия лица; нарушение речи; слуха; вкуса; обоняния; глазодвигательных функций; парезы; параличи.

По яркости общемозговых симптомов составляется прогноз жизни, а по очаговым симптомам — прогноз инвалидности.

Потенциальные проблемы пациента связаны с проникновением инфекции в полость черепа и головной мозг: риск возникновения менингита, абсцесса.

Алгоритм доврачебной помощи:

• Временная остановка кровотечения.
• Освободить шею пострадавшего от давления воротником.
• Наложить асептическую повязку (при выбухании мозгового вещества — с «бубликом»),
• Оценить состояние пострадавшего:

• если он в сознании: переложить на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°);
• если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, при необходимости восстановить; уложить в устойчивое боковое положение.

• Приложить холод к месту ранения.
• Провести обезболивание и простейшие противошоковые мероприятия при обширных ранах.
• Транспортировать в ЛПУ.
• Во время транспортировки:

• обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей;
• регистрировать состояние пациента (пульс, АД, ЧДД) каждые 10 мин.

Сестринская помощь при переломах костей черепа

Переломы костей черепа делятся на переломы свода и основания.

Переломы свода черепа — возникают от прямой травмы, они могут быть закрытые и открытые (при наличии раны). Проблемы пациента при закрытых переломах: потеря сознания; локальная болезненность; гематома; деформация. Проблемы пациента при открытых переломах: дефект кожи; зияние; кровотечение; вдавление или подвижность кости.

Переломы основания черепа возникают от непрямой травмы: удар головой о дно водоема, приземление на ноги при падении с высоты. Это тяжелая открытая травма черепа, так как нарушается целостность твердой мозговой оболочки, и инфекция может проникнуть в полость черепа из носа, придаточных пазух, слуховых проходов.

Приоритетные проблемы пациента: истечение ликвора вначале с примесью крови, затем прозрачного; появление кровоподтеков через 1—2 дня после травмы. Место истечения спинномозговой жидкости и появление кровоподтеков зависит от локализации перелома.

Потенциальные проблемы пациента: риск инфицирования головного мозга и его оболочек, утрата трудоспособности и инвалидизация, смерть из-за асфиксии.

Особенности оказания неотложной помощи при переломах основания черепа: выполнить легкую тампонаду наружного слухового прохода или передних носовых ходов в зависимости от локализации повреждения.

Сестринская помощь при закрытых травмах черепа

Закрытые виды ЧМТ — это:

• сотрясение головного мозга, причина — удар или падение, вызывающие точечные кровоизлияния в мозговое вещество;
• ушиб головного мозга, причина — удар мозговой ткани о черепную коробку, при этом разрушаются участки мозговой ткани (разрыв, размягчение, кровоизлияние);

— сдавление головного мозга происходит за счет внутричерепного кровоизлияния, отека мозга или давления отломками кости.

Диагностика повреждений головного мозга порой затруднительна даже для врачей. При закрытой ЧМТ проблемы пациента формулируются медсестрой на основании общемозговых и очаговых симптомов.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

• Оценить состояние пострадавшего:

• если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы.
• если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, а при необходимости восстановить, уложить в устойчивое боковое положение.

• Приложить холод к голове.
• Во время транспортировки контролировать состояние пациента (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.
• Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Сестринский уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тканей, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении.

Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10—14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести повреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии: введение гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазикс, маннитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратационной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции: медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает пациенту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилактики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10—15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа дополнительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых проходах или передних носовых ходах. Запрещается промывать полость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при головной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию: внутривенным введением комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным: подача пузыря со льдом к голове в первые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подключичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента: измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Сестринский уход за больными с ЧМТ в послеоперационном периоде

После трепанации черепа транспортировку из операционной, перемещение пациента на каталку, а затем в постель следует проводить осторожно. Один человек должен придерживать голову двумя руками.

Медицинская сестра по рекомендации врача обеспечивает положение в постели с учетом локализации проведенной операции. Если больной оперировался сидя (задняя черепная ямка), то полусидячее положение в течение 4—6 ч, затем — на боку, слегка повернув пациента на живот. После трепанации свода черепа — положение на спине или на боку, противоположном стороне операции.

Медицинская сестра постоянно ведет наблюдение за показаниями монитора, чтобы не пропустить остановку дыхания и сердца. Следит за состоянием зрачков и об изменениях докладывает врачу. После экстубации пациенту нужно дать глоток воды для определения возможности глотания. При одностороннем парезе глоточного нерва попросить пациента улыбнуться или оскалить зубы для определения стороны поражения, а проверку акта глотания проводить в положении на здоровом боку. До восстановления глотательного рефлекса сбалансированное питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении кашлевого рефлекса проводить санацию трахеобронхиального дерева с соблюдением правил асептики (раздельная санация одноразовым катетером).

После трепанации черепа накладываются многослойные асептические повязки, которые закрепляются бинтовой повязкой — «чепец». Медсестра постоянно наблюдает за повязкой, предупреждает ее намокание, своевременно обеспечивает инструментальную перевязку для профилактики вторичного инфицирования. Помните! Во время перевязки один помощник должен фиксировать голову пациента.

Медицинская сестра контролирует мочеиспускание, дефекацию, обеспечивает профилактику трофических расстройств, пневмонии и осуществляет гигиенические процедуры.

Чувстви́тельность в физиологии —

воспринимаемая психикой часть рецепции (всей афферентной импульсации, поступающей в различные отделы ЦНС);

способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или из собственных тканей и органов.

Чувствительность организма предшествует его реактивности (дифференцированному ответу).

Виды чувствительности

Общая чувствительность

Поверхностная (экстероцептивная)

болевая

температурная

тактильная

Глубокая (проприоцептивная)

мышечно-суставная

вибрационная

кинестезия — определение движения кожной складки

чувство массы тела

Сложные формы чувствительности

Интероцептивная — обусловлена раздражением рецепторов внутренних органов.

Двухмерно-пространственное чувство — чувство локализации укола, прикосновения, узнавание написанных на коже знаков и букв.

Дискриминационная чувствительность — различение уколов, наносимых на близком расстоянии (например, циркулем Вебера).

Стереогноз — узнавание предметов на ощупь.

Специальная чувствительность

Восприятие света — зрение

Восприятие звука

Слух

Эхолокация

Химическая чувствительность

Обоняние

Вкус

Стереохимическое чувство (у насекомых и у молотоголовых акул)

Электрорецепция

Магниторецепция (у некоторых акул)

Литература

Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. М.: Медицина, 2000.

Дуус Петер. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. Москва: ИПЦ "ВАЗАР-ФЕРРО", 1996.

Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб.: Политехника, 2007.

Одинак М.М., Дыскин Д.Е. Клиническая диагностика в неврологии. СПб.: СпецЛит, 2007.

См.также

Ноцицепция

Осязание

  Лекция №9-10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Хирургическая инфекция — внедрение и размножение в организме болезнетворных микробов, вызывающих инфекционный процесс или осложнение, в лечении которых решающее значение имеет хирургическое вмешательство.

Факторы, способствующие развитию ХИ:

• микробный (количество, вирулентность, устойчивость к лекарственным препаратам и др.);
• состояние иммунитета макроорганизма;
• «входные ворота» — анатомо-физиологические особенности очага внедрения микроба (наличие мертвых тканей, нарушение местного кровообращения);
• нарушение общего и местного кровообращения;
• возраст больного.

Классификация хирургической инфекции

По клиническому течению:

- острая,

- хроническая.

По этиологии:

А) Острая:

- неспецифическая аэробная (гнойная),

- анаэробная,

- гнилостная,

- специфическая.

Б) Хроническая:

- специфическая,

- неспецифическая.

По распространенности:

- местная,

- общая (сепсис).

По источнику:

- острые гнойные заболевания,

- острые хирургические заболевания внутренних органов,

- нагноение послеоперационной раны,

- нагноение травм.

По локализации очага поражения:

- гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, мышц,

- железистых органов,

- лимфатической и кровеносной систем,

- покровов черепа и его содержимого,

- грудной стенки, плевры, легких,

- средостения,

- брюшины и органов брюшной полости;

- таза и его органов,

- костей и суставов.

По этиологии:

- стафилококковая,

- стрептококковая,

- пневмококковая,

- коллибациллярная,

- синегнойная,

- анаэробная, неклостродиальная,

- смешанная и др.

По пути внедрения возбудителя:

- экзогенная,

- эндогенная.

Предупреждение развития гнойных процессов:

- борьба с травматизмом,

- своевременное лечение гнойных процессов и правильный уход за больными,

- правильное оказание МП и транспортировка,

- строгое соблюдение асептики,

- использование новых дезинфицирующих средств,

- тщательная дезинфекция нательного и постельного белья,

- СЭР,

- работа в гнойной перевязочной в одноразовых масках, фартуках, перчатках,

- ограничение посещений больных гнойного отделения,

- лечение СД и других хронических заболеваний.

Стадии развития местного очага:

1. Серозно-инфильтративная – консервативное лечение.

2. Гнойно-некротическая – оперативное лечение.

Местные проявления:

- боль, с указанием локализации и ее характер,

- нарушение двигательной активности,

- увеличение объема мягких тканей,

- гиперемия,

- местный отек,

- нарушение функции,

- намокание повязки,

- наличие гноя,

- цвет и запах гнойного экссудата,

- местное повышение температуры,

- болезненное уплотнение,

- размягчение в центре уплотнения,

- дефект кожи,

- наличие дренажа,

- чувствительность микроба к антибиотикам,

- симптом флюктуации.

Общие проявления:

- жар,

- слабость,

- озноб,

- головная боль,

- недомогание,

- снижение аппетита,

- сухость, гиперемия, бледность кожи,

- заостренные черты лица,

- сухой обложенный язык,

- потрескавшиеся губы,

- желтушность склер,

- цвет стула, мочи, рвотных масс,

- возбуждение, торможение ЦНС,

- одышка, учащение дыхания,

- тахикардия,

- снижение АД,

- олигурия,

- лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение креатинина и мочевины, снижение альбуминов крови, повышение глобулинов крови, протеинурия, лейкоцитурия и др.

Консервативное лечение:

1 – повязки с антисептиками, иммобилизация,

Далее – 2 – согревающие компрессы, физиотерапия.

Оперативное лечение:

- хирургическое вмешательство: удаление гнойного очага, пункция, рассечение, взятие на посев гнойного экссудата,

- дренирование гнойника,

- местное использование лекарственных препаратов,

- лечебная иммобилизация.

В фазе регенерации - обеспечить восстановительный процесс - рост грануляций. Перевязки редкие, щадящие с использованием многокомпонентных мазей («Оксизан», «Левометоксид», «Оксициклозоль», мазь Вишневского) и биогенных стимуляторов («Солкосерил», «Актовегин», метилурациловая мазь).

Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры и переносимости препарата пациентом, начинают с антибиотиков широкого спектра.

Дезинтоксикационная терапия.

Иммунотерапия. 

Симптоматическая терапия.

 ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление луковицы волоса и его сальной железы.

Предрасполагающие факторы — нарушение гигиены; микротравмы, снижение иммунитета, сахарный диабет.

Возбудитель — золотистый стафилококк.

Приоритетные проблемы: гнойный стержень в центре инфильтрата, дефект кожи после отторжения стержня, косметический дефект.

Потенциальные проблемы: осложнения — лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, менингит.

Не осложненные фурункулы лечатся амбулаторно.

Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и сальных желез с образованием воспалительного инфильтрата и переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку.

Возбудитель — золотистый стафилококк.

Локализация процесса — спина между лопатками, лицо, ягодицы.

Приоритетные проблемы: обширный отек и уплотнение, черный цвет кожи в зоне некроза, множество гнойных стержней.

Потенциальные проблемы: лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, сепсис, косметического дефекта, интоксикация.

Все пациенты госпитализируются.

Лечение – оперативное.

Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез с вовлечением в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки.

Предрасполагающие факторы — повышенная потливость, нарушение правил личной гигиены. Входные ворота – микротравмы (подмышки, пах).

Возбудитель — золотистый стафилококк.

Приоритетные проблемы: зуд, чувство напряжения в подмышечной впадине, вынужденное положение руки (отведение), страх перед операцией.

Потенциальные проблемы: вторичное инфицирование, рецидив.

В стадии инфильтрации – влажно-высыхающие полуспиртовые повязки.

В стадии абсцедирования – операция под общим обезболиванием.

Абсцесс — ограниченное скопление гноя в тканях и органах.

Причина — проникновение гноеродных микробов в ткани через ссадины, уколы, раны, при нарушении правил асептики при проведении лечебных манипуляций.

Возбудитель заболевания — стафилококк, стрептококк, реже синегнойная и кишечная палочка.

Приоритетные проблемы: размягчение в центре инфильтрата, пульсирующая боль, локальная боль без отека и гиперемии кожи.

Потенциальные проблемы: риск возникновения осложнений (сепсис).

Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клечаточных пространств.

Причина возникновения — проникновение гноеродных микробов контактным или гематогенным путем.

Глубокие флегмоны имеют специфические названия: воспаление околопочечной клетчатки — паранефрит, околокишечной — параколит, околопрямокишечной — парапроктит. 

Возбудитель — золотистый и гнилостный стафилококк.

Приоритетные проблемы: разлитая припухлость без четких границ с размягчением в центре. Отчетливо выражены проблемы, обусловленные общей реакцией организма на гнойно-некротический процесс: постоянное повышение температуры, увеличение количества лейкоцитов.

Потенциальные проблемы: риск возникновения лимфангита, лимфаденита, септического состояния.

Все пациенты госпитализируются.

Эризипелоид (свиная рожа) — острое воспалительное заболевание кожи пальцев и кисти.

Возбудитель — палочка свиной рожи. Она проникает через микротравмы кожи у людей, связанных с обработкой мяса, рыбы, дичи, шкур животных. Инкубационный период 1—3 дня, продолжительность процесса 6—12 дней.

Приоритетные проблемы: гиперемия, припухлость на тыльной или боковой поверхности пальцев; чувство жжения, зуд, пузырьки с серозным содержимым.

Лечебная иммобилизация конечности, антибиотикотерапия.

Рожистое воспаление (рожа) — острое прогрессирующее воспаление кожи, реже — слизистых оболочек.

Причина — проникновение микроорганизмов через микротравмы (раны, царапины, ссадины). Возможен эндогенный (по лимфатическим сосудам) путь инфицирования, особенно при рецидивирующем течении заболевания. Самая частая локализация — нижние конечности (голени), реже — лицо, голова, туловище. Возбудитель — гемолитический стрептококк.

Инкубационный период от нескольких часов до нескольких суток.

Начальный период – высокая температура (39—41 °С), озноб, тошнота, рвота. К концу первых суток или позже – яркая гиперемия с четкими неровными краями («языки пламени»), пузыри с серозным или геморрагическим содержимым; отечность по краям гиперемии, изменение цвета кожи (синюшно-черный).

Формы: эритематозная, буллезная, геморрагическая, некротическая.

Потенциальные проблемы: рецидив, нарушение лимфообращения.

Больные госпитализируются.

Сестринский процесс:

• изоляцию пациента;
• лечебную иммобилизацию возвышенным положением;
• обработку кожи по границе гиперемии раствором бриллиантового зеленого, йодонатом — для предупреждения распространения инфекции;
• локальное ультрафиолетовое облучение очага воспаления в палате;
• обработку пораженных участков кожи тонким слоем синтомициновой эмульсии, стрептоцидовой суспензии, тетрациклиновой мази.

Конечность лучше оставить открытой или наложить легкую бинтовую повязку. 

Лимфангит — острое воспаление лимфатических сосудов.

Лимфаденит — острое воспаление лимфатических узлов. Оба заболевания являются следствием первичного гнойно-воспалительного очага.

Приоритетные проблемы пациента: покраснение кожи в виде полос (от первичного очага к регионарным лимфатическим узлам); пятнистое покраснение (вблизи первичного очага и/или по направлениям тока лимфы); увеличение регионарных лимфатических узлов; размягчение в центре инфильтрата.

Потенциальные проблемы пациента: риск возникновения осложнений (абсцесс, тромбофлебит, сепсис).

Сестринский уход аналогичен уходу за пациентами с проблемами, возникшими вследствие местной и общей реакции организма на хирургическую инфекцию.

Панариций — острое гнойное воспаление пальцев.

Причина возникновения панариция проникновение возбудителя через микротравмы.

Возбудитель — стафилококк.

В зависимости от расположения гнойного очага:

• поверхностный (подкожный, околоногтевой);
• глубокий (сухожильный, костный, суставной, пандактилит).

Приоритетные проблемы: пульсирующая боль; нарушение сна; страх перед операцией; дефицит самоухода.

Потенциальные проблемы пациента: страх утраты трудоспособности, инвалидизация.

Ведущий метод лечения панариция — хирургическое вмешательство.

Сестринский процесс в послеоперационном периоде включает: лечебную иммобилизацию (косыночная повязка, гипсовая лонгета); советы пациенту по уходу за повязкой в домашних условиях и по профилактике панариция.

Остеомиелит — гнойный воспалительный процесс всех элементов кости: костный мозг, собственно кость, надкостница.

• Острый остеомиелит начинается остро. Источник заболевания — воспалительный процесс окружающих мягких тканей или далеко расположенный воспалительный очаг.

Предрасполагающие факторы — травмы. Возбудитель — золотистый стафилококк, реже — кишечная палочка.

Приоритетные проблемы в начальной стадии: температура до 39—40°С, головная боль, озноб, рвота, тахикардия, увеличение количества лейкоцитов. Через 7— 10 дней появляются проблемы, связанные с местной воспалительной реакцией: локальная распирающая боль, припухлость, дефект кожи (свищ), выделение гноя с мелкими костными отломками.

Потенциальные проблемы пациента: переход в хроническую форму.

Сестринский процесс: лечебная иммобилизация гипсовыми лонгетами, введение антибиотиков в полость гнойника после отсасывания гноя.

• Хронический остеомиелит: гематогенный или посттравматический остеомиелит.

Приоритетные проблемы пациента: деформация поврежденной кости; дефект кожи (свищи) периодически закрывается; уплотнение стенок свищей (малигнизация).

Потенциальные проблемы пациента: нарушение функции почек, печени.

В сестринском процессе при уходе за такими больными медицинская сестра осуществляет подготовку к операции (секвестрэктомия), решая психологические, физические проблемы пациента — страх перед операцией, риск вторичного инфицирования (подготовка операционного поля).

Гнойный паротит — гнойное воспаление околоушной слюнной железы. Причина заболевания — проникновение микробов из полости рта в слюнную железу. Предрасполагающий фактор — снижение иммунитета, уменьшение слюноотделения.

Приоритетные проблемы пациента: нарушение акта жевания, повышение температуры до 39—40°С, припухлость в области железы.

Потенциальные проблемы пациента: риск развития флегмоны шеи.

Мастит — воспаление молочной железы, чаще возникает у кормящих женщин.

Предрасполагающие факторы: внутрибольничная инфекция, застой молока, снижение иммунитета (тяжелые роды, большая кровопотеря), неподготовленные соски, ссадины и трещины вокруг соска. Возбудитель — стафилококк, реже стрептококк.

Профилактика острого лактационного мастита.

Дородовая:

• подготовка роженицы к вскармливанию грудью (гигиена кожи, массаж сосков, ежедневная смена и проглаживание хлопчатобумажного бюстгальтера;
• активная иммунизация беременных и рожениц стафилококковым анатоксином.

Послеродовая:

• своевременное выявление и санация бациллоносителей среди персонала родильных домов;
• выполнение санитарно-гигиенических требований при уходе за роженицами;
• регулярная влажная уборка, проветривание палат, УФО помещений;
• изоляция больных детей и женщин в родильных домах;
• профилактика родового травматизма и кровопотери во время родов;
• борьба с застоем молока (сцеживание остатков после каждого кормления);        
• уход за кожей (мытье молочной железы, обработка трещин антисептиком);
• гигиена одежды.

Лекция №10. СЕПСИС

Сепсис — общая гнойная инфекция.

Факторы развития сепсиса:

• наличие первичного гнойного очага (размеры, кровоснабжение, близость к крупным сосудам);
• возбудитель (вирулентность, количество);
• реактивность организма — снижение иммунитета (шок, кровопотеря, возраст и др.).

Классификация сепсиса

По возбудителю.

По происхождению:

• раневой (гнойная рана);
• послеоперационный (нарушение асептики);
• абдоминальный (перитонит, абсцессы в брюшной полости);
• имплантационный;
• гинекологический;
• уросепсис (острая инфекция мочевыводящих путей).

По времени возникновения:

• ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага);
• поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага).

По клиническому течению:

• молниеносный — симптомы развиваются в течение первых суток;
• острый — симптомы развиваются в течение нескольких суток;
• подострый — симптомы развиваются в течение нескольких недель;
• хронический — течет годами с обострениями и ремиссиями.

По стадиям развития:

• токсико-резорбтивная лихорадка (в крови циркулируют токсины);
• септицемия (в крови появляются возбудители);
• септикопиемия — в органах и тканях формируются гнойники.

Приоритетные проблемы:

• высокая температура;
• профузный пот;        
• сильный озноб;
• снижение АД;
• тахикардия;
• апатия или возбуждение;
• одышка;
• головная боль;
• бессонница;
• обезвоживание (сухой язык с налетом, осунувшееся лицо, запавшие глаза);
• изменения со стороны анализов крови и мочи.

Потенциальные проблемы пациента: пролежни, пневмонии, смерть.

Септический шок – острое расстройство кровообращения вследствие переполнения крови патогенной микрофлорой и выделение в нее свободных токсинов.

Появляется внезапно: критически падает АД (< 70—80 мм рт. ст.); нарастает тахикардия и одышка, затормаживается сознание, снижается диурез до 500 мл/сут (олигурия), появляются высыпания на коже (сыпь, петехии) и диспепсические расстройства.

Сестринский процесс при сепсисе проводится в соответствии с требованиями сестринского ухода за тяжелым больным и особенностями ухода за больным с хирургической инфекцией.

 АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Существует два вида анаэробной инфекции: клостридиальная (бактерии имеют споры) и неклостридиальная (без спор).

Клостридиальная инфекция — газовая гангрена, столбняк.

Неклостридиальная инфекция — это флегмоны, вызванные кокками, которые являются нормальной флорой человека, не имеют спор, вызывают воспалительный процесс при снижении иммунитета.

Газовая гангрена — тяжелая токсическая раневая инфекция с преимущественным поражением мягких тканей.

Чаще – нижние конечности.

Инкубационный период от 2 до 7 дней.

Факторы, отягощающие течение: оскольчатые слепые ранения, местное или общее нарушение кровообращения (жгут, тугая повязка, шок), снижение иммунитета, травматизация раны при транспортировке.

Жалобы местные:

• распирающие боли в конечности;
• холодная конечность;
• рана сухая, скудное отделяемое;
• мышцы цвета «вареного мяса»;
• выраженный отек, распространяющийся в проксимальном направлении (симптом Мельникова, «нити»);
• выраженное газообразование (крепитация, симптом «пробки шампанского»);
• ослабление или исчезновение периферической пульсации.

Лечение – хирургическое:

• широкие («лампасные») разрезы вплоть до кости с рыхлой последующей тампонадой раны салфетками, смоченные 3 % раствором перекиси водорода. Это способствует оттоку отечной жидкости и обеспечивает доступ кислорода;
• широкая некрэктомия — иссечение пораженной клетчатки, мышц, фасции;
• ампутация и экзартикуляция конечности — самый радикальный метод лечения газовой гангрены. Чем раньше проводится эта операция, тем больше шансов спасти жизнь пациента.

М/с: готовит операционное поле, проводит премедикацию, оказывает пациенту психологическую помощь.

ГБО — насыщение организма кислородом под повышенным давлением (2,5—3,0 атм.). М/с готовит больного к этой процедуре, соблюдая правила техники безопасности при ее проведении (хлопчатобумажное белье, косынка на голове, чистая кожа и др.).

Поливалентная противогангренозная сыворотка (150000 ME) (или по 50000 ME моновалентных сывороток): 400 мл теплого (37 °С) изотонического раствора натрия хлорида; набор медикаментов и инструментов для оказания неотложной помощи в случае аллергических реакций, в том числе анафилактического шока; заполняет систему для внутривенного введения. Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под общим обезболиванием.

Профилактика газовой гангрены.

• специфическая (противогангренозная сыворотка 30000 ME и противогангренозный бактериофаг);
• неспецифическая:
• своевременное, в полном объеме оказание первой доврачебной помощи при ранах, загрязненных землей, включая транспортную иммобилизацию;
• обеспечение ранней радикальной ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей. После ПХО загрязненных, размозженных, огнестрельных ран - рана остается открытой:
• раннее введение антибиотиков (местно и парентерально);
• надежная лечебная иммобилизация.

Особенности сестринского ухода за больными с газовой гангреной. Больного необходимо изолировать в отдельную палату — бокс. На дверь вешается простыня, смоченная 3 % раствором хлорамина. Коврик и полотенце у входа в палату тоже смачивается 3 % раствором хлорамина.

Организуется отдельный медицинский пост. Медицинский персонал работает в резиновых перчатках, при входе в палату надевают маску, второй халат, бахилы, снимая их при выходе.

Влажная уборка проводится 2 раза в день 6 % раствором перекиси водорода с добавлением CMC (1 % раствор), а также раствором лизоформина-3000. Дезинфекцию инструментов, перевязочного материала, белья, посуды проводят 6 % раствором перекиси водорода. Перевязки осуществляют в палате, перевязочный материал сжигают.

Столбняк — специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса.

Возбудитель — столбнячная палочка.

В организм проникает только через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки.

Инкубационный период от 4 до 14 дней.

В это время выявляются проблемы пациента: головная боль, бессонница, повышенная раздражительность, потливость, боль и подергивание мышц (мио- фибрилляции) в области раны.

В разгар заболевания — приоритетная проблема пациента — приступообразные судороги скелетных мышц, развивающиеся, как правило, по нисходящему типу. Начинаются судорогу с жевательных мышц («тризм»). Затем вовлекается мимическая мускулатура («сардоническая улыбка»). Далее мышцы шеи (голова запрокидывается назад), затем — мышцы спины, туловища, конечностей («опистотонус»). В последнюю очередь — дыхательные мышцы (диафрагма, межреберные).

Присоединяются дополнительные проблемы пациента: обильное потоотделение во время приступа судорог, сознание ясное.

Потенциальные проблемы пациента: риск остановки дыхания, разрыва мышц, нарушения целостности костей и др.

Особенности сестринского ухода, обусловленные местной реакцией организма на хирургическую инфекцию, включают подготовку пациента к хирургической операции - широкая некрэктомия. Проводится иссечение нежизнеспособных тканей не только в свежих, но в заживших к моменту обращения или появления судорог ранах, так как в рубцах присутствует столбнячная палочка. После хирургической обработки рана остается открытой, для ускорения некролиза используются протеолитические ферменты.

Ведущим методом общего лечения столбняка является специфическая серотерапия: раннее введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) в больших дозах 150 000—200 000 ME. Медицинская сестра должна иметь наготове набор для оказания первой помощи при анафилактическом шоке. Более безопасным современным антитоксическим средством признан противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ). Вводится однократно внутримышечно в дозе 900 ME. Для стимуляции активного иммунитета в остром периоде внутримышечно вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина.

Особенности сестринского ухода при решении проблем пациента заключаются в проведении мероприятий, направленных на борьбу с микробами (ГБО, антибиотики широкого спектра действия) и судорогами.

Противосудорожная терапия включает лекарственные средства: аминазин, нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, литические смеси, хлоралгидрат, миорелаксанты. Для ее проведения необходимо иметь специальное оборудование и инструменты: набор для трахеостомии. оснащение для ухода за трахеостомой, аппарат для ИВЛ, системы для внутривенных вливаний, клизмы для введения хлоралгидрата. За соблюдение правил асептики при проведении этих мероприятий ответственность несет медицинская сестра.

Профилактика столбняка

Плановая профилактика столбняка — активная иммунизация комплексной вакциной АКДС в детском возрасте по прививочному календарю и взрослых людей определенных профессий, связанных с риском получения ран, особенно загрязненных землей. Ревакцинация проводится каждые 10 лет.

Экстренная профилактика столбняка включает: неспецифические и специфические мероприятия.

Неспецифическая профилактика — своевременное, в полном объеме оказание доврачебной помощи при ранениях и своевременное ПХО в полном объеме. В более поздние сроки иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел.

Показания для специфической профилактики:

• травмы с нарушением целостности кожи, слизистых;
• ожоги, отморожения II—IV степени;
• внебольничные аборты, роды;
• гангрена, некроз тканей, абсцесс;
• укусы животных;
• проникающие ранения ЖКТ (желудочно-кишечного тракта);
• инородные тела (осколки, занозы).

Пассивная иммунизация включает введение ПСС 3000 ME по Безредке (0,1  мл разведенной 1:100 ПСС, через 30 мин 0,1 мл не разведенной ПСС подкожно, через 30 мин оставшуюся дозу в/м, через 30 мин АС 0,5 мл в/м) или ПСЧИ 250 ME в/м однократно.

Активная иммунизация включает в/м введение АС (анатоксин) 0,5 мл дважды с интервалом в 30—40 сут.

Особенности сестринского ухода за больными со столбняком. Для этих пациентов необходимо выделять тихую, темную палату. Так как малейшие раздражители (яркий свет, шум, сквозняк) способны спровоцировать судороги.

Выделяется индивидуальный пост, потому что пациент нуждается в непрерывном сестринском наблюдении: зондовое питание; инфузионная терапия; контроль диуреза и дефекации; помощь в выполнении гигиенических мероприятий; уход за трахеостомической трубкой.

Все лечебные мероприятия выполняются на фоне введения противосудорожных средств или под общим обезболиванием. Кроме того, медицинская сестра должна соблюдать СЭР, как при работе с анаэробной инфекцией.

Газовая гангрена вызывается анаэробными бактериями, рода Clostridium, веретенообразные бактериальные клетки, заболевание вызывается несколькими клостридиями.

Основной возбудитель

1. Clostridium perfringens(прободающая).
2. Clostridium novui(oedematiers) – вызывает мощный отек
3. Clostridium septicum
4. Clostridium histolyticum – расплавляет ткани, за счет высокой ферментативной активности
5. Clostridium sordelii
6. Clostridium fallax
7. C. difficile – сильный энтеротоксин, вызывает псевдомембранозный гастроэнтероколлит.
8. С. tetani - возбудитель столбняка
9. C. botulinum

 Лекция №11. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

На 1-м – обследование больного, помощь врачу в проведении специальных исследований, уточнения диагноза.

Жалобы: характер и локализацию боли, уточняя влияние различных факторов (положение конечности, температура воздуха, физическая нагрузка) на ее интенсивность, степень потери чувствительности, наличие отеков и мышечной слабости.

Визуальный осмотр симметричных участков конечностей включает:

• окраску кожи (бледность, мраморность, цианоз);
• выраженность венозного рисунка;
• мышечную гипотрофию;
• дистрофические изменения кожи (истончение, сухость, выпадение волос и др.);
• дистрофические изменения ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость).

Пальпация: наличие уплотнений; определить местную температуру участков кожи (тыльной поверхностью своей кисти); сравнить пульсацию артерий на симметричных участках конечностей.

Проведение специальных проб для оценки нарушения кровообращения: артериального и венозного. При проведении всех проб медсестра регистрирует время, контролирует положение конечности, накладывает жгут и пр. 

Проведение специальных методов исследования: осциллография (регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок), реовазография (графическая регистрация кровенаполнения на исследуемом участке), термометрия (измерение кожной температуры электротермометром), ультразвуковая допплерография (графическая регистрация кровотока с помощью ультразвука), капилляроскопия (исследование капилляров ногтевого ложа под микроскопом) и др. Медсестра готовит пациентов к этим исследованиям, объясняя суть каждого из них.

2-й этап сестринского процесса — сестринская диагностика. Медсестра формулирует проблемы пациента:

Физиологические:

• боль, ее интенсивность с указанием локализации;
• отек;
• цвет кожи;
• дефект кожи;
• изменение местной температуры;
• нарушение пульсации артерий;
• выраженность венозного рисунка;
• гипотрофия мышц;
• перемежающаяся хромота.

Психологические:

• депрессия;
• дефицит общения;
• дефицит знаний о заболевании;
• страх перед операцией;
• страх возникновения боли;
• страх потери конечности (ампутация).

Социальные:

• дефицит самообслуживания;
• дефицит знаний о здоровом образе жизни;
• страх потери работы;
• страх инвалидизации.        

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра формулирует цели и составляет план сестринских вмешательств.

4-й этап сестринского процесса посвящен выполнению сестринских вмешательств.

На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает результат своих действий.

Сестринская помощь в лечении заболеваний сосудов нижних конечностей

Острая артериальная недостаточность (ОАН) — развивается внезапно из-за прекращения кровотока в артериях.

Причины возникновения: повреждение и сдавление магистрального сосуда, эмболия или тромбоз.

Приоритетные проблемы пациента; сильнейшая боль, резкая бледность кожи с синюшными пятнами («мраморность»), локальное снижение температуры кожи, нарушение чувствительности, ограничение активных движений, вынужденное положение конечности (нога, опущенная вниз).

Потенциальные проблемы: риск развития обширного некроза на пальцах стоп, пятке; параличи.

Алгоритм неотложной помощи при ОАН: транспортная иммобилизация, местно холод, ввод спазмолитиков, госпитализация. 

В стационаре: в первые 6 ч - консервативное лечение. Для снятия боли - наркотические анальгетики.

Для предотвращения образования или рассасывания тромба -  антикоагулянты; фибринолитические препараты (стрептокиназа, урокиназа).

Снятие спазма сосудов - спазмолитики и новокаиновые блокады.

Улучшение коллатерального кровообращения - вакуумные аппараты, физиотерапевтические процедуры.

Операции: радикальная операция (эмболэктомия, протезирование или шунтирование сосуда); паллиативная операция улучшает кровообращение (поясничная симпатэктомия); ампутация при развитии гангрены.

Особенности сестринского ухода за больным с ОАН: непрерывное сестринское наблюдение за пациентом, четкое выполнение назначений врача, создание положительной психоэмоциональной атмосферы.

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается постепенно вследствие сужения просвета артерий вплоть до полной их закупорки.

Причины: облитерирующий эндартериит и атеросклероз.

Приоритетная абсолютная проблема при этих заболеваниях: перемежающаяся хромота:

• боль в икроножных мышцах появляется:
• после 500 м ходьбы при I степени ХАН;
• после 200 м ходьбы при II степени;
• после 20—30 м ходьбы и в покое при III степени;
• а при IV степени — появляются очаги некроза.

Приоритетные проблемы: похолодание стоп, голеней, парастезии, гипотрофия мышц, уменьшение волосяного покрова, бледность кожи ног, деформация и ломкость ногтевых пластинок, трещины на подошве и в межпальцевых промежутках, некрозы на ногтевых фалангах стоп (чаще I пальца) и на пятках, ослабление или исчезновение пульсации на артериях нижних конечностей.

Больные с облитерирующими заболеваниями артерий лечатся амбулаторно.

Главные принципы: пожизненность, непрерывность, дифференцированный подход с учетом стадии заболевания, комплексность с использованием разных лечебных воздействий (диета, охранительный режим, ЛФК, фармакотерапия, ФТО и др.).

Амбулаторное лечение дополняется интенсивным периодическим лечением в стационаре или хирургическим вмешательством.

Назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (аспирин, трентал, детралекс) и обмен веществ в тканях конечности (солкосерил, актовегин, танакан), препараты простагландина (вазапростан), стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Проводят физиолечение. Назначают санаторно-курортное лечение. При прогрессировании заболевания показаны реконструктивные операции на сосудах. При развитии гангрены выполняют ампутацию конечности.

Препаратом выбора является трентал (3 раза в день по 400 мг) курсами в течение 3—6 мес.

Пациенту по назначению врача следует длительно (иногда пожизненно) принимать малые дозы ацетилсалициловой кислоты (100—150 мг ежедневно или через день). Медсестра объясняет правила приема аспирина или тромбо-АСС: после еды, запивать большим количеством воды.

Взаимозависимыми действиями медсестры в лечении облитерирующих заболеваний артерий являются обеспечение и контроль физических методов воздействия: магнитотерапия, УФО крови, внутривенная лазеротерапия.

В беседах с пациентом медицинская сестра рекомендует системные меры профилактики:

• изменение образа жизни;
• отказ от курения, алкоголя;
• соблюдение антисклеротической диеты;
• регулярные прогулки;
• физические упражнения под контролем врача-специалиста;
• соблюдение гигиены ног.

Острая венозная недостаточность (ОВН) — возникает при нарушении проходимости глубоких вен, конечности.

Причины: острый тромбоз, тромбофлебит, повреждение магистральных, глубоких вен.

Приоритетные проблемы пациента: внезапные тупые, распирающие боли в конечностях, усиливающиеся при движении; прогрессирующий отек, синюшность кожных покровов, выбухание поверхностных вен.

Эти пациенты подлежат экстренной госпитализации в положении лежа.

Медицинская сестра должна приготовить постель с приподнятым ножным концом кровати под углом 15—20° или пораженная конечность помещается на шину Белера; обеспечивает локальную гипотермию, которая уменьшает боль и снижает проявления ОВН.

При необходимости пациенты готовятся к хирургическому лечению: перевязка магистральных вен, тромбэктомия, эндоваскулярные вмешательства. Консервативное лечение и особенности сестринского ухода после ОВН аналогичны таковым при варикозной болезни (ВБ).

Тромбофлебит — острое воспаление венозной стенки (флебит) с тромбозом и нарушением проходимости поверхностных вен нижних конечностей.

Причины: обменно-дистрофические процессы, тяжелые интоксикации, острые вирусные и инфекционные заболевания, злокачественные опухоли и др.

Приоритетные проблемы пациента: жгучие боли; плотные болезненные тяжи по ходу вен; яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом в первые дни заболевания; затем кожные покровы — синюшные, коричневатые; пастозность и отек в нижней трети голени и области лодыжек; местное повышение температуры, увеличение паховых лимфоузлов; ограничение движений в конечности. Все вышеперечисленное обусловлено местными проявлениями заболевания.

Проблемы пациента, обусловленные общей реакцией организма, наблюдаются при инфекционном тромбофлебите: недомогание, озноб, субфебрильная температура, лейкоцитоз.

Большинство пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей лечится консервативно в амбулаторных условиях. Задачи лечебных мероприятий: предотвратить распространение процесса на глубокие вены; купировать воспаление; исключить рецидивы заболевания.

Поэтому медицинская сестра знакомит пациента с типовой схемой лечения заболевания и в соответствии с ней планирует сестринский уход. В индивидуальной беседе разъясняет пациенту необходимость соблюдения активного режима, чтобы обеспечить интенсивный кровоток в глубоких венах для профилактики образования в них тромба. Знакомит пациента с правилами использования эластической компрессии, необходимостью круглосуточного эластичного бинтования в первые 10—14 дней, затем медицинский компрессионный трикотаж в дневное время. Медсестра объясняет пациенту необходимость постановки пузырей со льдом на больную конечность в течение первых 3 сут. для уменьшения боли и торможения процесса воспаления (5—6 раз в сутки по 30—40 мин). По назначению врача медсестра рекомендует: не менее 2 раз в день местно наносить гель (фастум, лиотон, тромбофоб) легкими круговыми движениями; первые 3 дня вводить диклофенак в/м 2 раза в день, а затем принимать его в виде таблеток или свечей, дополнительно используются таблетки венорутона.

Варикозная болезнь — стойкое, необратимое расширение и удлинение вен нижних конечностей.

Причины:

Первичные — неполноценность венозных клапанов, наследственная слабость венозных стенок, наличие мелких артериовенозных анастомозов и свищей.

Вторичные — гормональные, конституционные, токсико-инфекционные, эндокринные, тяжелая физическая работа, статическая нагрузка на конечности, сдавление вен малого таза при беременности, асците и др.

Приоритетные проблемы:

• выраженность венозного рисунка в положении стоя;
• чувство тяжести в ногах к концу дня;
• отеки голени и стопы при длительном стоянии;
• судороги в икроножных мышцах в ночное время;
• зуд;
• быстрое утомление;
• чувство распирания и боли в мышцах голени;
• выпадение волос;
• гиперпигментация кожи.

Приоритетные проблемы в последней стадии:

• быстро нарастающие отеки голени;
• тупые боли;
• индурация (уплотнение) подкожной клетчатки;
• лимфостаз;
• мучительный кожный зуд по ночам;
• мокнущая экзема;
• трофические язвы в нижней трети голени в области внутренней лодыжки.

Потенциальные проблемы: тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). 

Консервативное лечение:

• компрессионный метод — бинтование эластичным бинтом и ношение медицинского компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготки);
• лекарственную терапию:

• ангиопротекторы и венотонизирующие препараты (детралекс, троксевазин, анавенол, эскузан);
• антиагреганты (курантил, трентал, реополиглюкин);
• препараты, повышающие устойчивость тканей к кислороду (актовегин, солкосерил);
• местное использование мазей (гепариновая, троксевазиновая, индометациновая) и гелей (эссавен, лиотон, гинкор, троксевазин).

В амбулаторных условиях широко применяется флебосклерозирующее лечение (склеро-, микросклеро-, эхосклеротерапия) ВБ. Для этого используются детергенты (тромбовар, сотрадекол, фибровейн); гиперосмотические растворы (30—40 % салицилат натрия, 10—24 % хлорид натрия); коррозийные средства (варикоцид, вари- глобин). После сеанса склеротерапии необходима эластическая компрессия нижней конечности.

Хирургическое лечение (флебэктомия, коррекция клапанов при их несостоятельности) в комплексе с другими методами лечения ВБ дает возможность получить хорошие отдаленные результаты.

На всех этапах лечения ВБ рядом с пациентом находится медицинская сестра. Она помогает больному освоить технику бинтования эластичным бинтом, объясняет правила пользования компрессионным трикотажем (утром, не спуская ноги с постели).

В беседах с пациентом объясняет необходимость длительного медикаментозного лечения (годы, а иногда пожизненно) и регулярного контроля свертываемости крови.

Медсестра дает рекомендации по профилактике ВБ:

Рациональное питание, позволяющее контролировать массу тела. Диета — молочно-растительная с использованием продуктов, оказывающих послабляющий эффект (растительное масло, свекла, чернослив, инжир, бананы и др.). При приеме непрямых антикоагулянтов (фенилин, синкумар) необходимо исключить продукты, богатые витамином К (капуста, шпинат, печень, щавель, кофе и др.).

Соблюдение личной гигиены. Ежедневный гигиенический душ. При этом в течение 10—15 мин обливать каждую ногу теплой и прохладной водой попеременно. Не рекомендуется принимать горячие ванны, посещать баню, парную. Одежда должна быть просторной, комфортной. Обувь — удобная, на невысоком устойчивом каблуке.

Занятия физкультурой под наблюдением врача-специалиста, пешие прогулки.

Устранение факторов, ведущих к застою крови в нижних конечностях: ограничение физических напряжений, длительного стояния; своевременное лечение колитов, кашля, отказ от курения.

Сестринский уход за больным после флебэктомии включает: положение в постели с приподнятой оперированной конечностью (шина Белера); наблюдение за повязкой, внешним видом пациента (АД, пульс, ЧДД); наложение эластичного бинта и дозированная ходьба на костылях с 1-го дня; обеспечение асептики при перевязках; обеспечение ежедневного стула.

Пролежень — омертвение кожи, подкожной клетчатки и других тканей при длительном давлении на них в условиях нарушения микроциркуляции и иннервации.

Предрасполагающие факторы: сахарный диабет, кахексия, нейротрофические нарушения. Локализация пролежней: крестец, лопатки, затылок, пятки, задняя поверхность локтевых суставов, большие вертела.

Известно, что при использовании стандартных методов лечения пролежней процесс их заживления затягивается. Применение одноразовой кислородной системы обусловливает заживление в течение 2—3 дней.

Крестцовая кислородная система состоит из: белого винилового пакета с кислородным шлангом и клапаном давления; крепежного пояса; системы для увлажнения кислорода. Ее преимущества: полностью исключается возможность трансмиссивного инфицирования; проста в использовании (можно применять в домашних условиях); экономична (сокращает сроки лечения, расходы на препараты).

Пролежни образуются не только при длительном нахождении больного в постели, но могут возникать на слизистых оболочках пищевода, желудка (введение назогастрального зонда), на стенках трахеи (длительная интубация), на стенке кишки (дренаж в брюшной полости) и др. Для профилактики этих пролежней медсестра осуществляет правильный уход за дренажами, проводит своевременное их удаление.

Нарушение лимфообращения — нарушение оттока лимфы, чаще в нижних конечностях.

Причины: воспалительные заболевания (пиодермия, рожа, лимфаденит), трофические язвы, удаление лимфоузлов у онкологических больных. Все это нарушает отток лимфы, и возникает лимфедема, конечная стадия которой — фибредема (слоновость).

Приоритетные проблемы пациента при лимфедеме: плотный отек, тонкая, блестящая кожа.

В стадии фибредемы приоритетные проблемы пациента: резкое увеличение объема конечности, гиперкератоз, папилломатозные разрастания, участки кожи свисают в виде фартуков, язвы с обильной лимфореей.

Консервативное лечение включает лечение основного заболевания. Широко используются: ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение (грязи, сероводородные ванны). Для улучшения лимфообращения проводятся микрохирургические операции (анастомоз между лимфатическими сосудами и венами), а при слоновости - пластические операции.

  Лекция №12. ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖИВОТА

 «Острый живот» - это комплекс симптомов, который появляется при повреждениях и заболеваниях органов БП: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, наличие признаков раздражения брюшины.

При возникновении «острого живота» внезапно появляются боли в каком-либо отделе живота. Для «острого живота» характерны продолжительные (от нескольких часов до нескольких суток) постоянные или приступообразные боли.

Тошнота и рвота появляется после появления болей в животе.

У больного появляются признаки интоксикации, всегда будет раздражена брюшина и появится мышечная защита от боли в виде напряжения мышц передней брюшной стенки.

О раздражении брюшины говорит положительный симптом Щеткина-Блюмберга (глубокая пальпация живота и резким отпусканием руки - боли усиливаются при отпускании руки).

Задача медицинской сестры распознать признаки «острого живота» и выбрать правильную тактику своих дальнейших действий.

Особенности обследования больного с подозрением на «острый живот»

1. Выслушать жалобы (боли, стул, рвота и др.).
2. Собрать анамнез болезни:

• начало заболевания острое или постепенное;
• сколько времени прошло с момента заболевания;
• изменились ли проявления болезни за это время.

3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию:

• травма;
• нарушение диеты;
• обморок и др.

4. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.
5. Выяснить, нет ли у больного в анамнезе таких заболеваний, как хронический холецистит, язва, грыжа.
6. Оценить боли:

• наличие;
• локализация;
• характер;
• сила;
• иррадиация.

7. Оценить рвоту:

• наличие;
• частота;
• примеси (кровь, желчь и др.);
• приносит ли облегчение.

Для этого нужно:

3. Оценить общее состояние по сознанию, пульсу, АД и температуре:

• удовлетворительное;
• средней тяжести:
• тяжелое.

2. Провести общий осмотр:

• положение (вынужденное или нет);
• цвет кожи и слизистых (бледность, желтизна, сухость).

3. Оценить состояние языка:

• влажный или сухой;
• чистый или с налетом (его цвет);
• наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота:

• форма (вздутие, асимметрия и др.);
• наличие выпячивания;
• участие в дыхании.

5. Провести пальпацию живота, для чего попросить больного согнуть ноги в коленях:

• определить болезненность (локализация, сила);
• оценить напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила);
• проверить симптом Щеткина — Блюмберга;
• оценить перистальтику (усилена она или отсутствует).

Пальпацию сестра должна проводить очень осторожно и только поверхностную.

Начинать ее следует вдали от локальной боли, на которую указывает больной, а затем постепенно определить место наибольшей болезненности. Обязательно отметить места напряжения мышц передней брюшной стенки, так как это обычно соответствует и локализации патологического очага.

Перкуссия живота может помочь обнаружить воздух или жидкость в брюшной полости.

Собрав необходимые сведения, сестра выставляет сестринский диагноз. Если это заболевание живота, то план действий зависит от характера заболевания: острое оно или хроническое, т. е. требует экстренной помощи или решается в плановом порядке.

Тактика медицинской сестры при травмах живота

При закрытой травме — кожа на животе не повреждена, а при открытой — наличие раны.

Закрытая травма живота может быть бытовой, спортивной, производственной и другой.

В большинстве случаев (50-70%) закрытая травма сопровождается повреждением внутренних органов.

Реже закрытая травма – ушиб передней брюшной стенки или с повреждением мышц живота.

Алкогольное опьянение, шок, ЧМТ искажают картину «острого живота».

Сестра обязательно выясняет, не принимал ли больной каких-либо обезболивающих препаратов.

Если внутренние органы не повреждены, то сестра обнаружит локальную боль и здесь же болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, возможно и гематому, но симптомов раздражения брюшины не будет.

Если внутренние органы при травме пострадали, то будут признаки внутреннего кровотечения, возможно, шока и перитонита.

Если это полый орган, то признаки перитонита яркие и появляются достаточно быстро, если это паренхиматозный орган, то на первый план выступят признаки внутреннего кровотечения, шока, а потом уже появятся признаки перитонита.

Если поврежден паренхиматозный орган, то в момент его разрыва у больного развивается обморок, затем появляется боль: при повреждении селезенки боль особенно выражена в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье, а при повреждении печени — в правом подреберье.

Положение больного — вынужденное, он может лежать на больном боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами или сидеть согнувшись. Если попытаться положить его на спину ровно, то он снова примет прежнее вынужденное положение, так как в этом положении ему легче. Это симптом «ваньки-встаньки». Прогноз при разрыве селезенки более благоприятен, чем при разрыве печени.

В момент повреждения желудка больной испытывает внезапные боли, они очень сильные, кинжального характера, локализация — эпигастральная область. Повреждения сопровождаются тошнотой и рвотой, возможно с кровью. Живот в дыхании не участвует, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и напряжение мышц живота до доскообразного состояния, пневмоперитонеум.

Во всех сомнительных случаях больного следует госпитализировать.

В стационаре при сомнительных случаях врач проводит лапароцентез, а сестра готовит все необходимое для манипуляции и подготавливает больного: больному следует опорожнить мочевой пузырь и обработать кожу всего живота, так как прокол может быть сделан не в одном месте.

При повреждении полых органов, если с момента травмы до поступления в стационар прошло более 6 ч, летальность наступает более чем в 30 % случаев. Но прогноз зависит не только от быстрой госпитализации, но и от правильности, оказанной доврачебной помощи, т. е. от грамотных действий медицинской сестры.

При оказании доврачебной помощи больному с закрытой травмой живота и подозрением на повреждение внутренних органов нужно помнить, что категорически запрещено поить и кормить больного, ставить грелки и клизмы, промывать желудок и давать обезболивающие средства.

Лечение закрытой травмы живота, сопровождающееся повреждением внутренних органов, всегда оперативное. Небольшие повреждения селезенки ушиваются, а при множественных разрывах показана спленэктомия (удаление селезенки). Разрывы печени ушивают, печень не удаляют. Повреждения полых органов ушивают.

Медицинская сестра решает проблемы больного в послеоперационном периоде.

Но есть некоторые особенности, характерные для каждого конкретного случая, например, после спленэктомии у больного появится проблема в виде тромбоцитоза, риска инфицированности организма (избегать контакта с инфекционными больными, применять антибиотики).

Открытая травма живота — это ранения. 80 % из них носят колото-резаный характер. Различают проникающие и непроникающие раны. При непроникающих ранениях повреждаются мягкие ткани до брюшины, состояние пострадавшего относительно удовлетворительное, он способен передвигаться, при осмотре — живот участвует в дыхании. При проникающих ранениях повреждается брюшина, как граница брюшной полости. Это может сопровождаться повреждением полых или паренхиматозных органов, реже они могут остаться незатронутыми.

При проникающих ранениях признаки будут такие же, как при повреждении этих органов в результате закрытой травмы живота, только к ним прибавятся признаки ранения (боль, зияние, кровотечение).

Достоверным признаком проникающего ранения является выпадение петель кишки или сальника из раны. По расположению колото-резаной раны можно предположить, какие внутренние органы повреждены. При современных огнестрельных ранах раневой канал далеко не всегда проходит по прямой линии, соединяющей входное и выходное отверстие раны, поэтому сложно определить, какие органы повреждены.

Алгоритм оказания доврачебной помощи при ранении живота:        

1. Провести временную остановку кровотечения.
2. Провести туалет раневой поверхности.
3. Кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором антисептика.
4. Инородные тела из глубины раны не убирать!
5. Если из раны выпали внутренние органы (петли кишки или сальник), то не вправлять их! Обложить их стерильным перевязочным материалом (сначала смоченные антисептиком салфетки, затем сухие, вокруг - ватно-марлевый валик) и туго не бинтовать.
6. Ввести обезболивающее, тепло укрыть и госпитализировать.

 ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖИВОТА

Острый аппендицит – воспаление аппендикса.

Формы: катаральный, флегмонозный и гангренозный.

Начинается с появления боли в животе на фоне нормального самочувствия. Боль носит постоянный характер и отличается сначала умеренной, потом нарастающей силой. Боль может возникнуть в любой части живота (чаще в эпигастральной области или без определенной локализации). Это связано и с вариантами расположения аппендикса и с иррадиацией болей. Через 4—8 ч боль, возникшая в животе, сконцентрируется в правой подвздошной области.

Могут появиться тошнота, однократная рвота, недомогание и озноб.

Симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина — Блюмберга, симптом Ситковского (положив больного на левый бок, убедиться, что боли при этом усиливаются в правой подвздошной области).

Не следует забывать, что яркость признаков зависит и от возраста больного, и от наличия беременности, и от приема лекарств.

Экстренная госпитализация. Запрещено: поить и кормить больного, давать обезболивающие, ставить грелки и клизмы, промывать желудок.

Нельзя оставлять больного без медицинского наблюдения. Транспортировка больного проводится на носилках. Лечение острого аппендицита только оперативное.

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря.

Калькулезный и бескаменный.

Факторы риска образования камней: при ожирении, диабете, у беременных и повторнородящих, при приеме контрацептивов.

Обычно оно начинается остро с болей в правом подреберье. Характерна иррадиация в правое надплечье, ключицу и лопатку.

Они нарастают и за 30 мин становятся сильными, постоянного характера, часто сочетаются с изжогой, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Приступ болей может длиться несколько часов с тошнотой и рвотой, живот при этом вздут. Больной вне приступа часто жалуется на отрыжку, потерю аппетита и запоры.

Из анамнеза необходимо выяснить, не является ли непосредственной причиной приступа погрешность в питании: обильный прием острой и жирной пищи. Такая пища вызывает активное сокращение пузыря, и если там находятся камни, то они могут идти по протоку и вызывать колики. Они могут и закупорить общий желчный проток, вызвав токсический гепатит. Тогда при осмотре больного сестра заметит, что больной пожелтел. В этом случае моча у него станет темной, а кал светлым — не следует путать с инфекционным гепатитом!

Могут быть «молчащие» камни, когда болезнь не проявляет себя симптомами.

Опросив больного, нужно провести осмотр. Больной часто находится в вынужденном положении: на спине или правом боку. Язык у него будет суховат и обложен, ощущение горечи во рту. При пальпации будет болезненность в правом подреберье и здесь же напряжение мышц. Не надо надеяться, что можно легко пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Сестре проще проверить симптом Ортнера — поколачивание ребром ладони по реберной дуге справа дает болезненность.

Помимо этого, отмечаются общие симптомы интоксикации (тахикардия, одышка; гипертермия).

Далее сестра устанавливает проблемы пациента (2-й этап сестринского процесса). Из физических проблем у больного с холециститом будут: локальная боль справа (приоритетная проблема), вынужденное положение, нарушение сна из-за боли, тошнота, рвота, потеря аппетита, изменение цвета кала и мочи. Из психологических проблем — страх из-за непонимания заболевания и боязнь операции. Из социальных — нарушен самоуход.

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра ставит цель своего вмешательства, решая приоритетную проблему, и намечает план сестринского вмешательства для ее решения. На 4-м этапе она и решает эту проблему. Хирургическое заболевание живота — острый холецистит, требует врачебного осмотра, и действовать нужно как при «остром животе». Не допуская ошибок при оказании доврачебной помощи, сестра госпитализирует больного в хирургический стационар. Оценка действий проводится на 5-м этапе.

В стационаре необходимо провести лабораторное исследование: в анализе крови будут все признаки воспаления и увеличенный билирубин, в анализе мочи - желчные пигменты, белок и цилиндры.

Из инструментальных методов исследования применяются УЗИ, рентгеновские и другие методы, с помощью которых могут быть обнаружены камни в пузыре. Маленькие камни диаметром 1—2 мм могут выходить из пузыря сами, а более крупные нужно удалять оперативно. Операция может быть обычная или лапароскопическая. Желчный пузырь оставлен или удален. Все эти вопросы решает врач. Если принято решение об операции — холецистэктомии. то сестра готовит больного к ней.

Задача медсестры при бессимптомном течении заболевания научить больного распознавать его и принимать меры профилактики.

При приступе боли ее задача обеспечить постельный режим, назогастральным зондом убрать желудочное содержимое, ничего не давать больному через рот, обеспечить внутривенное введение жидкости. По назначению врача применяются спазмолитики, обезболивающие и противорвотные препараты.

Сестринский диагноз у стационарного больного:

• Дефицит объема жидкости.
• Нарушение целостности кожи.
• Нарушение дыхания.
• Недостаток знания о заболевании, лечении, диете.
• Нежелание менять привычки в питании.
• Боль.
• Нарушение сна.

В план может быть включено:

• снятие или уменьшение боли;
• восполнение водного баланса;
• ликвидация признаков желтухи;
• дать знания о диете;
• профилактика послеоперационных осложнений;
• снижение веса (при ожирении).

После лапароскопической операции больного нужно научить носить свободную одежду, не поднимать тяжести и принимать лекарственные препараты. Именно эти больные убеждены, что могут сразу вернуться к прежнему образу жизни, что не должно быть никакого дискомфорта.

После лапаротомической операции необходимо научить больного поворачиваться, кашлять, делать глубокие вдохи каждые 2 ч после операции, сдерживать движения животом при ходьбе и кашле, необходимо объяснить назначение дренажа и зонда.

Особенность послеоперационного ухода — наличие назогастрального зонда, который снижает растяжение живота и предотвращает рвоту. Зонд убирается через 36—48 ч. Еще может быть проблема: повышенная кровоточивость из-за нарушения всасывания жиров и витамина «К» после удаления желчного пузыря.

Медицинская сестра должна придать больному правильное положение в постели (низкое положение Фовлера), обеспечить уход и наблюдение за дренажом. 1 %-ная мазь с повидон-йодином защищает кожу вокруг дренажа.

Оценивая свои действия, медсестра наблюдает за реакцией на прием пищи, болей быть не должно. Она инструктирует больного о диете после выписки: исключить жирные и жареные продукты, сливки, молоко, орехи, шоколад.

Острый панкреатит — это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы.

Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение экзокринной функции. Это часто связано с перееданием, наличием большого количества жиров и углеводов при недостатке белка, а также с употреблением алкоголя. Панкреатит приводит к нарушению функции и других внутренних органов.

При сборе анамнеза (1-й этап сестринского процесса) сестра выявит острое начало заболевания с сильных болей, которые могут возникнуть ночью после обильной пищи накануне с приемом алкоголя. Выявив такую связь, следует уточнить, были ли подобные приступы раньше. Для панкреатита характерна повторяемость ситуации. Если же такой связи не выявлено, то следует проверить версию травмы (удар, падение).

Боли при панкреатите очень сильные, до шока, из-за рядом расположенного солнечного сплетения. Одни больные мечутся и кричат от боли, другие лежат неподвижно, но это не означает, что их состояние лучше, это может быть признаком некроза нервных окончаний. При тяжелых острых панкреатитах больные могут сидеть в постели с приведенными к животу ногами и раскачиваться от боли.

Боль локализуется в эпигастральной области и носит постоянный характер. Часто она иррадиирует в левое и правое подреберье, в поясницу, то есть носит опоясывающий характер.

Отличительным признаком панкреатита является рвота. Она многократная, не приносящая облегчения, часто с примесью желчи, а потом и типа «кофейной гущи». Последний признак приводит к ошибочному выводу о желудочном кровотечении. Больные жалуются на сухость во рту, икоту, потливость, слабость.

После сбора анамнеза следует приступить к осмотру больного. Кожа его бледная, цианотичная, особенно на животе, покрыта холодным потом. В самом начале заболевания живот не изменен, потом он вздут в эпигастральной области, а позже и весь живот вздут из-за пареза кишечника. При пальпации — живот напряженный и болезненный около пупка и в левом подреберье.

Возможно появление желтухи, температура незначительно повышена, пульс учащен до 120 уд/мин и не соответствует температуре. Из-за токсемии падает АД.

Выявив проблемы пациента, сестра определяет приоритетную (2-й этап сестринского процесса). Из существующих физических проблем приоритетной является боль. Из потенциальных проблем — перитонит.

Отличие острого панкреатита от острого аппендицита:

• в анамнезе нарушение диеты, прием алкоголя;
• опоясывающие боли;
• рвота многократная без облегчения;
• рано появляется вздутие живота;
• отсутствуют симптомы Ситковского, Образцова и др.

Отличие острого панкреатита от язвы желудка:

• нет длительного анамнеза;
• рвота не приносит облегчения;
• почти всегда падает АД;
• рано появляется вздутие живота.

Отличие острого панкреатита от холецистита:

• начало заболевания с нарастающей боли, а не с желчной колики;
• опоясывающий характер боли;
• многократная рвота, обезвоживание;
• падение АД.

На 3-м этапе ставится цель сестринского вмешательства и составляется план действий для решения приоритетной проблемы.

Спланированные действия сестра осуществляет на 4-м этапе сестринского процесса. Решение проблем больного с острым панкреатитом и оценка сестринского вмешательства такие же, как при каждом случае «острого живота». Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро больной получит инфузионную терапию. Поэтому сестра должна принять меры к экстренной госпитализации.

В стационаре может быть применено консервативное или оперативное лечение. Больному будут назначены: голод на 3—5 дней для создания функционального покоя железы, лед на эпигастральную область, инфузионная терапия с первых часов поступления в стационар — изотонический раствор NaCl, содовый раствор, ацесоль, хлосоль, гемодез и др.

Острый перитонит — это воспаление брюшины. Это, как правило, осложнение.

Причины: хирургические заболевания живота, особенно протекающие с перфорацией органа.

Классификация:

1. Характер развития (первичный, спонтанный, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея), вторичный, третичный).

2. Распространенность:

1. Местный (занимающий одну-две анатомические области)

1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс)

1.2. Неотграниченный

2. Распространенный

2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей

или в пределах одного этажа брюшной полости)

2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два

этажа брюшной полости)

3. Экссудат и его примеси:

- Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)

- Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь

При сборе сведений о пациенте и его состоянии (1-й этап сестринского процесса) сестра, прежде всего, обращает внимание на вид больного и его поведение, выслушивает жалобы. Полученные данные изменятся в зависимости от времени, которое прошло с начала заболевания.

Если сестра обследует больного в 1—2-е сутки заболевания, то она обнаружит признаки первой стадии перитонита (реактивной), если это 2—5-е сутки, то второй стадии (токсической), если на 10-е сутки, то третьей (терминальной). В том случае, если перитонит возник из-за перфорации внутреннего органа брюшной полости, то длительность стадий будет измеряться не сутками, а часами.

При 1-й стадии состояние больного будет средней тяжести, при 2-й - тяжелым, при 3-й - крайне тяжелым. Больной будет жаловаться на боли в животе. В начале заболевания боль умеренная и локальная, а потом разлитая и сильная. От боли и положение больного будет неподвижным и вынужденным — лежа на боку с согнутыми ногами. В 1-й стадии перитонита выражение лица у больного страдальческое из-за боли, во 2-й — на лице будет беспокойство и страх, а в 3-й — маска Гиппократа (заостренные черты лица, запавшие глаза, серо-землистая кожа и отсутствие мимики). В 3-й стадии у больного становится спутанным сознание.

При осмотре сестра обнаружит, что язык больного с коричневатым налетом, в 1-й стадии он влажный, а потом сухой и даже может быть с трещинками по краям, что говорит об обезвоженности. Одним из ранних признаков перитонита является икота, которая появляется уже в 1-й стадии заболевания и потом упорно держится, не проходит, потому что причина ее — воспаление брюшины.

В 1-й стадии перитонита рвоты нет, во 2-й она есть, а в 3-й уже многократная. Стула и газов нет во всех стадиях из-за нарушения перистальтики кишечника. Живот при осмотре умеренно вздут; если он не участвует в дыхании, то это уже не 1-я стадия перитонита. Передняя брюшная стенка при пальпации напряжена, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Температура тела 38—38,5 °С во всех стадиях. Пульс в 1-й стадии соответствует температуре, т. е. учащен. Во 2-й — 120 уд/мин, в 3-й - до 140 уд/мин, что уже не соответствует температуре. В этом случае симптом Ленандера подскажет, что в брюшной полости есть воспалительный процесс. АД понижается только в 3-й стадии перитонита из-за сильной интоксикации.

ОАК: лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. ОАМ: лейкоцитоз, белок.

Полученных данных более чем достаточно, чтобы понять — у больного «острый живот». Проблемы пациента (второй этап сестринского процесса) будут сходными при любой причине «острого живота». Приоритетной проблемой будет боль, причиной которой является перитонит. Цель ставится на третьем этапе сестринского процесса, также составляется план сестринского вмешательства для ее выполнения.

Осуществлять план следует, как рекомендовано выше: не допуская ошибок при оказании доврачебной помощи, срочно госпитализировать больного (четвертый этап). Транспортировать больного нужно на носилках.

Сестре следует помнить, что исход заболевания зависит:

1. От возможных ошибок при оказании доврачебной помощи.
2. От времени между началом заболевания и поступлением в стационар.

В стационаре больной подлежит экстренной операции с ревизией органов брюшной полости.

Лечение – хирургическое. Предоперационная подготовка – 2-3 часа. Операция – лапаротомия с устранением причины, вызвавшей перитонит, туалетом БП, дренированием БП.

Уход за пациентом.

После выведения пациента из наркоза его укладывают в положение Фовлера. Парентеральное питание продолжается 3—4 дня до восстановления перистальтики кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфузионная терапия по назначению врача.

Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии медсестра наблюдает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Ежедневно проводятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят за выделением ее по нижним дренажам. Лаваж проводится 3—7 дней, внимательно следя за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызывается врач. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которому проводится впоследствии постоянная аспирация содержимого. На 4-6 день эту трубку удаляют. Пить можно со 2-3 дня малыми порциями, кормить начинают после восстановления перистальтики, разрешая сначала только жидкую пищу. Медсестра обязательно ведет учет потери жидкости с мочой (в мочевой пузырь вводится постоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо проводить профилактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется медсестрой по состоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, артериальному давлению, дыханию, суточному количеству мочи и по многим лабораторным показателям.

Грыжа — это выход внутренних органов БП через дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Классификация грыж:

1. По этиологии — врожденные и приобретенные.
2. По локализации — паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота.
3. По клиническому течению — неосложненные и осложненные.
4. По направлению выпячивания — наружные и внутренние.

Составные элементы грыжи - это грыжевые ворота, грыжевое содержимое и грыжевой мешок.

Грыжевыми воротами могут быть дефект передней брюшной стенки, либо естественные анатомические отверстия (кольцо пахового или бедренного канала при наружных грыжах, диафрагмальные отверстия при внутренних грыжах).

Грыжевым содержимым чаще всего бывает петля кишки, реже сальник.

Грыжевой мешок — это место, куда выходит грыжевое содержимое, т. е. брюшина (как для внутренних грыж, так и для наружных). В мешке различают шейку, тело и дно. При наружных грыжах мешок окружен оболочкой, состоящей из слоев передней брюшной стенки, оставшихся после образования дефекта (кожа и подкожная клетчатка).

Наружная грыжа хорошо видна при осмотре больного в положении стоя. Внутренняя грыжа не видна, она проявляется явлениями кишечной непроходимости. Врожденная грыжа появляется из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретенная — из-за травмы или заболевания. Особый вид приобретенных грыж — послеоперационные.

Паховые грыжи (паховый канал).

Бедренные грыжи. Грыжевое содержимое проходит в бедренном канале рядом с бедренной веной.

Пупочные грыжи. Их воротами является растянутое пупочное кольцо.

Грыжи белой линии живота грыжевое содержимое выходит в щель по белой линии живота.

Послеоперационные грыжи (часть живота, ослабленная операцией).

Жалобы:

При наружной неосложненной грыже - наличие выпячивания, создающего дискомфорт.

При внутренней грыже — жалобы связаны с нарушением работы кишечника.

Потенциальная проблема — возможность ущемления грыжи.

Анамнез: давность появления выпячивания, при каких обстоятельствах появилось, сопровождалось ли болью, уточнить характер боли, связь появления выпячивания с физической нагрузкой и кашлем. Выяснить у больного, не было ли травм и операций. Если больной заметил выпячивание давно, оно то появляется, то исчезает, не болит, то это говорит о неосложненной наружной грыже.

Осмотр: Если в положении стоя выпячивание видно, а в положении лежа оно исчезает, то грыжа вправляемая, если не исчезает, то невправляемая.

Пальпация: Если мягкое, эластичное, безболезненное, увеличивается в размере при натуживании, то грыжа неосложненная → плановая операция.

Если грыжа появилась внезапно, после поднятия тяжести или напряжения, сопровождается сильной болью и выпячивание не исчезает, то это признаки самого серьезного осложнения грыжи — ущемления.

При осмотре может быть выявлено выпячивание, которое не исчезает при изменении положения тела, оно плотное и болезненное.

Если ввести палец в грыжевые ворота, то может быть обнаружено отсутствие кашлевого толчка, так как ущемленная петля кишки оказалась разобщенной с остальным кишечником. Вместе с кишкой ущемляются и кровеносные сосуды брыжейки, что приводит к нарушению кровообращения в ущемленной кишке и некрозу. Поэтому у больного будут нарастать признаки интоксикации и обезвоженности.

Приоритетной проблемой будет боль. Потенциальной проблемой — разлитой перитонит со всеми его последствиями. Решение приоритетной проблемы — экстренная операция. Цель ее — рассечь грыжевые ворота, освободить петлю кишки и решить вопрос о ее резекции.

Как решаются проблемы больного в предоперационном периоде при подготовке к плановой и экстренной операции изложено в соответствующем разделе. В послеоперационном периоде важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника. Больному нужны специальная диета и режим, при котором исключено напряжение мышц живота. Сестра должна дать ему рекомендации, чтобы избежать рецидива заболевания.