Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Ямало-Ненецкого автономного округа

«Ямальский многопрофильный колледж»

Отделение естественно – научного профиля

СЕСТРИНСКИЙ УХОД В ТЕРАПИИ

сборник ситуационных задач с эталонами ответов

для внеаудиторной самостоятельной работы

студентов 3 курса, обучающихся по специальности

34.02.01  – Сестринское дело

Сестринский уход в терапии: сборник ситуационных задач с эталонами ответов для внеаудиторной самостоятельной работы студентов 3 курса, обучающихся по специальности 34.02.01 – Сестринское дело/сост. М.Х Чучева.-79 с.

Составитель: Чучева М.Х. преподаватель клинических дисциплин

Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям ФГОС среднего профессионально образования по специальности 34.02.01 – Сестринское дело; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности 34.02.01 – Сестринское дело.

Согласовано на заседании МО медицинских дисциплин (протокол № 2 от 22.10.2021 г.)

Содержание

1. Пояснительная записка        4
2. Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания        5
3. Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.        9
4. Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения…        14
5. Сестринский процесс при заболеваниях почек и мочевыводящих путей        19
6. Сестринский процесс при заболеваниях крови и кроветворных органов        24
7. Сестринский процесс при заболеваниях эндокринных органов…        …  27
8. Сестринский процесс при аллергических заболеваниях        31
9. Неотложные состояния         32

Эталон ответов        36

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Сборник ситуационных задач по дисциплине «Сестринский уход в терапии» предназначен для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 3 курса отделения «Сестринское дело» при подготовке к практическим занятиям и квалификационным экзаменам.

В сборник включены 81 ситуационных задач по разделам программы и соответствуют        требованиям        Федерального Государственного образовательного стандарта для специальности 34.02.01 - Сестринское дело. Представлены эталоны ответов.

Задания требуют от студентов комплексного, интегративного подхода с использованием различных источников информации, в том числе интернет - ресурсов. Ситуационные задачи помогают формировать общие и профессиональные компетенции специалистов:

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами. ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования

Содержание сборника соответствует требованиям Федерального Государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 34.02.01 - Сестринское дело

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Задача №1

В терапевтическом отделении больной 42 лет предъявляет жалобы на внезапно развивающийся приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, ЧДД- 38 в мин. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.

Задания:

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние развившееся у пациента

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача №2

Пациент А., 1965 г. рождения, поступил в клинику на обследование. Предварительный диагноз: Центральный рак легкого.

При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера, резкую слабость, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и физической нагрузке, периодическое повышение температура тела до субфебрильных цифр.

Объективно: состояние пациента средней тяжести. Кожные покровы бледные. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания. Пациент пониженного питания, температура 36,9, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм. рт.ст.

Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что мать умерла от онкозаболевания и ожидает такого же исхода.

Пациенту назначено:

1. Бронхоскопия

2. Р-р анальгина 50% - 20 внутримышечно при болях

3. Анализ макрты на атипичные клетки

Задания:

1. Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.

2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Задача №3

Пациентка Г., 1968 г.р. доставлена в терапевтическое отделение машиной скорой помощи с диагнозом "Эксудативный плеврит слева".

При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на слабость, сухой приступообразный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке, фебрильную лихорадку, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся во время кашля.

Объективно: сознание ясное, больная контактна, состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфоузлы не увеличены. Температура 37,8 град., грудная клетка ассимегрична, отмечается сглаженность межреберных промежутков слева, левая половина резко отстает в акте дыхания. ЧДД - 24 в минуту, пульс 96 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт.ст.

Пациентке назначено 1.Общий анализ мокроты.

2. Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. Плевральная пункция

Задания:

1. Определите,        удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и выявите проблемы.

2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств

Задача №4

У пациента, находящегося на стационарном лечении с диагнозом бронхоэктатическая болезнь, внезапно при кашле появилась алая кровь с примесью пузырьков воздуха.

Объективно: больной бледен, пульс частый, слабого наполнения, ПО уд/мин, АД 90/70 мм рт. ст., он беспокоен, выражает чувство страха смерти.

Задания:

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Задача №5

В пульмонологическом отделении находится пациентка С., 35 лет, с диагнозом внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, одышку, кашель с выделением мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 40,50С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации выслушивается крепитация. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты для исследования на бак. посев с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и обучите пациентку правилам пользования карманной плевательницей

ЗАДАЧА №6

В пульмонологическом отделении находится пациентка 35 лет с диагнозом: пневмония нижней доли правого легкого.

Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.

Объективно: состояние тяжелое, температура - 39,50С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД - 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации - крепитирующие хрипы. Пульс - 110 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №7

В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент 68 лет, c диагнозом: пневмония.

Жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.

Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 400С с ознобом, к утру упала до 360С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.

Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы.

Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №8

Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: экссудативный плеврит.

Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390С с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД - 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс - 120 уд/мин. АД - 100/50 мм рт. ст.

Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей и смещением органов средостения влево.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №9

При флюорографическом осмотре у 35-летнего мужчины слева в подключичной зоне найдено инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3*4 см. Направлен в стационар с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого.

В последнее время пациент стал замечать быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.

Объективно: состояние средней степени тяжести, имеется дефицит веса, температура - 37,20С, в легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Задача №10  

В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство "нехватки воздуха", кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носотубного треугольника. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 210/110 мм рт. ст.

Задания:

1. Определите неотложное состояние развившееся у пациента

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача №11

Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Границы сердца не увеличены, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=Т 10/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Пациенту назначено:

1. Строгий постельный режим, диета № 10;

2. Общий анализ крови,

3. Общий анализ мочи,

4. Биохимический анализ крови;

5. ЭКГ;

6. Индометацин по 1 табл. 3 раза в день; ампициллин по 0,5 4 раза в день в/м; витамины B1 6%-1,0 п/к; витамины Вб 5%—1,0 п/к; аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день.

Задания:

1. Выявите        потребности,        удовлетворение        которых        нарушено;        сформулируйте проблемы пациента.

2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Задача №12

В медпункт обратился мужчина 62 лет, у которого после нервного перенапряжения час назад возник приступ жгучей боли за грудиной, которая не купируется нитроглицерином.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца приглушены, пульс 60 уд/мин, ЛД 160/100 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача №13

У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12 сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс ПО в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД - 140/90 мм рт.ст. Задания:

1.        Определите и обоснуйте неотложное состояние развившееся у пациента

2.        Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Задача №14

Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - гипертоническая болезнь II стадии, обострение.

При сборе данных о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сильную головную боль в затылочной области, слабость, плохой сон.

Больна около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно. Диету на соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости.

Больная не верит в успех лечения.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски, избыточного питания. (164 см 98 кг )

ЧДД - 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Пациентке назначено:

1. Стол № 10

2. Палатный режим

3. Анализ мочи по Зимницкому

4. Анализ крови на биохимию

Задания:

1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациентки.

2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Задача №15

Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - ИБС. Постинфарктный кардиосклероз II стадии. При сборе данных о пациенте медсестра получила следующие данные: жалобы на отеки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.

Болеет около 2 лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тревожен, на контакт идет с трудом, выражает опасения за свое будущее.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное - ортопное. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отеки на стопах и голенях, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, болезненный в правом подреберье.

Пациенту назначено:

1. Диета № 10

2. Постельный режим.

3. Учет суточного диуреза

4. Контроль пульса и АД

5. Взвешивание

Задания:

1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Задача № 16

Пациент 18 лет поступил в кардиологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Полиартрит. Узловая эрителия. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в коленных суставах, усиливающиеся при движениях, ограничение движений, слабость, потливость, плохой аппетит, плохой сон. Болен около 2 недель, когда после перенесенной ангины появились боли в голеностопных суставах, их покраснения, поднялась температура до 37,5 град. Пациент обеспокоен свои состоянием, тревожится за будущее, так как занимается спортом.

Объективно: температура 37,8 град, состояние удовлетворительное, в сознании, положение в постели вынужденное. Кожные покровы обычной окраски, в области голеней плотные гиперемированные узлы. Коленные суставы увеличены в объеме, гиперемированы, резко болезненные при пальпации, движения в них резко болезненные, ограничены. ЧДД 20 в минуту, пульс 88 в минуту, ритмичен, удовлетворительных качеств, АД - 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Пациенту назначено:

1. Стол №10

2. Постельный режим

3. Пенициллин 1 мл х 6 раз в сутки внутримышечно.

4. Согревающий компресс на суставы.

5. ЭКГ, ФКС, ЭХОКТ

Задания:

1.Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

2.Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

ЗАДАЧА №17

Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии.

Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, отмечает ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.

Пациентка избыточного питания (приросте 162 см,вес87 кг). ЧДД -20 в минуту, пульс – 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм.рт.ст.

Задания:        

1.Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №18

Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение по поводу ИБС, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости ,иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Тревожен, на контакт идет с трудом. Боится предстоящей абдоминальной пункции.

Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Пациент неопрятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД - 22 в минуту, пульс-92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД - 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №19

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. СН III стадии

Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные. Стул - двое суток назад, диурез 1300 мл.

Состояние тяжелое. Рост 162 см, масса тела 48 кг. Заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД -24 в минуту, пульс -90 в минуту, аритмичный, АД -120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №20

Мужчина 50 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: стеноз устья аорты, СН II-А.

Пациент часто испытывает приступы сильного головокружения, дома - эпизоды кратковременной потери сознания, при физической нагрузке бывают одышка и приступы сжимающей загрудинной боли, которая снимается приемом нитроглицерина; ЧДД-18в1мин., пульс - 66 в 1 мин., ритмичный, малого наполнения и напряжения, АД - 110/90 мм рт. ст.

Несмотря на назначенный постельный режим, пациент часто выходит в коридор, объясняя это тем, что не привык целый день лежать в кровати, к тому же в палате душно.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Задача №21

В гастроэнтерологическом отделении у больного с язвенной болезнью желудка внезапно возникли резкая слабость, головокружение, рвота "кофейной гущей".

Объективно: Кожные покровы бледные, влажные, пульс 120уд/мин малого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст., живот при пальпации мягкий, болезненный.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача №22

Пациентка 40 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия обострения.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту,

по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больной в течение 7 лег, ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной, жирной пищи.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна, жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо- белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.

Пациентке назначено:

1 Режим полупостельный, диета №5а.

2. УЗИ гепатобилиарной системы.

3. Дуоденальное зондирование.

4. Но-шпа по 1. табл. 3 раза в день.

5. Мезим-форте по 1табл. 3 раза в день.

6. Антибактериальная терапия (ампициллин по 0,5х 4 раза в день внутрь).

Задания:

1. Выявите        потребности        пациента,        удовлетворение        которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Задача №23

Пациент 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета "кофейной гущи". Больным считает себя в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом. В окружающем пространстве больной ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на общую слабость, усталость, плохой сон, в контакт вступает хорошо, выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе лечения.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области, печень, селезенка не пальпируются.

Пациенту назначено:

1. Режим постельный, диета № 1а.

2. ФГДС с биопсией, исследование желудочной секреции.

3. Маалокс по 1 суспензии 3 раза в день.

4. Де-нол по 1 капсуле 4 раза в день.

5. Раствор платифиллина 0,2% 2,0 подкожно.

Задания:

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Задача №24

В здравпункт завода обратилась женщина 50 лет с жалобами на возникшие резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и ключицу. Накануне пациентка употребляла жирную пищу. В анамнезе желчекаменная болезнь.

Задания:

1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

ЗАДАЧА №25

Пациент, 48 лет, находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течение 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, подкожно- жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс – 64 уд/мин. АД -        110/70 мм рт. ст., ЧДД - 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области.

Пациенту назначено исследование кала на скрытую кровь.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №26

В стационар поступил пациент, 25 лет, с диагнозом: язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Жалобы на острые боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервным перенапряжением, много курит. Пациент обеспокоен состоянием своего здоровья, снижением трудоспособности.

Объективно: общее состояние - средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно - сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело - желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.

Пациенту назначено исследование ФГДС.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №27

В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 48 лет с диагнозом: рак желудка.

Жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.

Объективно: состояние тяжелое, температура - 37,90С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, при пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см из-под края реберной дуги.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №28

Пациентка С., 40 лет, поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия обострения.

Жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам - горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больной около 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной, жирной пищи.

Пациентка тревожна, депрессивна, жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: состояние средней тяжести, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации

-        болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Кера положительны. Пульс - 84 уд/мин. АД - 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

Определите цели и составьте план сестринского вмешательства

ЗАДАЧА №29

Пациент, 68 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом: бронхиальная астма средней степени тяжести, приступный период. Предъявляет жалобы на периодические приступы удушья, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Отмечает некоторую слабость, иногда головокружение при ходьбе.

Врач назначил пациенту ингаляции сальбутамола при приступах. Однако сестра выяснила, что пациент допускает ряд ошибок при применении ингалятора, в частности, забывает встряхнуть перед использованием, допускает выдох в ингалятор, не очищает мундштук от слюны и оставляет открытым на тумбочке. По словам пациента, инструкция набрана очень мелким шрифтом и непонятна.

Дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. Частота дыхания - 20 в минуту, пульс - 86 в минуту, удовлетворительных качеств, АД - 140/90 мм рт. ст.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства

ЗАДАЧА №30

Пациент, 63 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.

Пациент пониженного питания (при росте 180 см вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела - 36, 8° С. Пульс - 76 в мин, удовлетворительных качеств, АД - 130/80 мм рт. ст., ЧДД - 16 в мин.

Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду).

Физиологические отправления без особенностей.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА № 31

Пациент 22 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: хронический энтерит. Пациент предъявляет жалобы на частый (8-10 раз в сутки) жидкий стул, ноющую боль в животе, похудание, снижение аппетита. Выделение каловых масс происходит через каждые 1,5-2 часа, наиболее часто стул бывает ночью и утром, из-за чего пациент не высыпается. Подавлен, стесняется обсуждать эту проблему с окружающими. Говорит, что старается поменьше есть и пить, для того, чтобы стул скорее нормализовался.

Рост 178 см, вес 70 кг. Кожные покровы бледные, сухие. Отмечаются раздражение и покраснение кожи промежности, отёк, участки мацерации, загрязнение каловыми массами. Температура тела - 36,7°С. Пульс -78 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД -110/70 мм рт. ст., ЧДД - 18 в мин.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №32

Пациентка 55 лет госпитализирована по поводу обострения хронического колита. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, частые запоры, плохой аппетит, снижение работоспособности. Пациентка ведёт малоподвижный образ жизни. В связи со склонностью к запорам старается употреблять в пищу высококалорийные легко усваиваемые продукты в небольшом количестве. Часто принимает слабительные, которые покупает в аптеке по совету знакомых.

Рост 160 см, вес 60 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Температура тела - 36,6° С. Пульс - 72 в мин., удовлетворительных качеств, АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.

Задания:

1.Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Задача №33

К медсестре здравпункта завода обратился мужчина. У него внезапно после физической нагрузки появились резкие боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы, мочеиспускание участилось, стало болезненным, малыми порциями. В анамнезе мочекаменная болезнь.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, положительный симптом 12 ребра справа, температура 36,3 С, пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 130/85 мм рт. ст.

Задания:

1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Задача №34

Пациент 36 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хроническая почечная недостаточность. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на резкую слабость, утомляемость, сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, сниженный аппетит, плохой сон.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки на ногах, ЧДД -24 в минуту, Ps -96 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД -160 \ 90 мм рт. ст . , рост 166 см, вес 58 кг.

Пациенту назначено:

1 . Общий анализ мочи

2. Строгий постельный режим

3. Строгое соблюдение диеты N 7

4.Гемодез 400,0 в\ в капельно

Задания:

1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

2.  Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

Задача №35

Пациент 30лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом «Обострение хронического пиелонефрита». При сестринском исследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, на тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течении 6лет. Больной обеспокоен, тревожиться за свое состояние, сомневается в успехе лечения. Объективно: температура 37,8 , состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 ударов в 1 минуту, напряжен. АD 150/95 мм.от.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Пациенту назначено:

1. Постельный режим, диета №7

2. Общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко

3. Оксациллин по 1г - 4раза в день в/м

4. Витаминотерапия: В1 ( 6%-1,0 ), В6 (5%-1,0) п/к

5. Уроантисептики растительного происхождения (толокнянка, кукурузные рыльца, семена укропа)

Задания:

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Задача №36

Пациент, 45 лет, поступает в нефрологическое отделение с диагнозом почечнокаменная болезнь. При сестринском обследовании мед. сестра получила следующие данные: жалобы на резкое боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы, мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями, однократную рвоту.

Считает себя больным 3года. Приступы периодически повторяются.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. В окружающем пространстве ориентируется адекватно, тревожен, мечется в постели. Положение вынуждено, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, t =36,7*. ЧДД 18 в мин. Пульс 100 уд./ мин.; ритмичный, АД 120/80 мм. РТ. Ст. живот правильной форму, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. В анализе мочи гематурия.

Пациенту назначено:

1. Постельный режим; 2.грелки, горячие ванны;

3. Обзорный снимок почек;

4. Повторный анализ мочи;

5. УЗИ мочевыделительной систему;

6. Раствор но-шпы 2%- 2 мл. в/м

7. Баралгин 5 мл. в/в

Задания:

1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.

2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Задача № 37

Пациентка 45 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический гломерулонефрит.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.

Объективно: сознание тяжелое. Кожные покровы бледные, акроциатоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД 32 в минуту, Ps - 92 удара в минуту, ритмичный, напряженный, АД - 210 \ 110 мм рт. ст., живот увеличен в объеме за счет асцита. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон

Пациентке назначено:

1 .Анализ мочи по Зимницкому.

2.Постельный строгий режим

3.Диета N 7

4. Контроль суточного диуреза

5. Гепарин 5000 единиц п/к в область живота

Задания:

1.Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

2.Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

ЗАДАЧА №38

Пациент, 30 лет, поступил в нефрологическое отделение с диагнозом: обострение хронического пиелонефрита.

Жалобы на повышение температуры, тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течение 6 лет. Пациент беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.

Объективно: температура -38,8°С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно - жировая клетчатка слабо развита. Пульс - 98 уд/мин., напряжен, АД - 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Пациенту назначена экскреторная урография.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №39

Пациентка 54 лет поступила в нефрологическое отделение с диагнозом: хронический пиелонефрит. Предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области, болезненное и частое мочеиспускание, головную боль, общую слабость, плохой аппетит, беспокойный сон. Иногда не удерживает мочу при напряжении (кашле и другом усилии), в последнее время отмечает императивные позывы на мочеиспускание (может сделать 10-20 шагов после появления позыва, «не успевает добежать до туалета»). Из-за этого очень угнетена, расстроена.

Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, чистые, ЧДД - 20 в минуту, пульс - 92 удара в минуту, удовлетворительных качеств, АД – 140/90 мм.рт. ст., температура тела - 37,6° С.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №40

Пациент 36 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хроническая почечная недостаточность. Предъявляет жалобы на резкую слабость, утомляемость, жажду и сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, снижение аппетита, плохой сон. Плохо переносит ограничение жидкости, часто не может удержаться и пьёт воду в палате из-под крана. Всё время спрашивает, почему ему не становится лучше.

Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, небольшие отеки в области стоп и голеней. Рост 166 см, вес 58 кг. Частота дыхания - 24 в минуту, пульс - 96 ударов в минуту, ритмичный, АД - 150/90 мм рт. ст.

Врачом назначен постельный режим.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №41

Пациентка 45 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.

Состояние тяжелое. Сидит в постели в подушках почти без движения. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД - 32 в минуту, пульс - 92 удара в минуту, ритмичный, напряженный, АД - 100/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита.

Врачом назначен постельный режим, анализ мочи по Зимницкому.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №42

На стационарное лечение поступил пациент, 50 лет, с диагнозом: ревматоидный артрит, амилоидоз почек.

Жалобы на боли в тазобедренных суставах при ходьбе, дизурические явления (встает ночью 3 – 4 раза, мочеиспускание безболезненное, малыми порциями), поносы, слабость. Из-за частого жидкого стула старается меньше есть и пить.

Объективно: лицо бледное, отеки на глазах, «шаркающая» походка, пульс - 68 в минуту, АД - 140/90 мм рт. ст., ЧДД - 16 в минуту, в анализах мочи белок 3,0 г/л, на Rg –грамме – асептический некроз головок тазобедренных костей. Назначено: проба Зимницкого.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА№43

Пациентка поступила в отделение с диагнозом: хронический пиелонефрит, обострение. Предъявляет жалобы на тупые, постоянные, ноющие боли в поясничной области слева, головную боль, озноб, учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями каждые 2- 3часа.

Больна в течение 3 лет, с ежегодными обострениями в осеннее - зимний период. Настоящее обострение связывает с переохлаждением (была легко одета). Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на антибиотики группы пенициллина. Работает секретарем.

Объективно: кожа бледная, веки отечны. Температура-37,80С, АД -        120/80 мм. рт. ст., ЧСС – 88 в мин., ЧДД – 18 в мин.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №44

На амбулаторный прием обратилась пациентка, 54 лет, с диагнозом: мочекаменная болезнь, оксалурия. Жалобы на периодические приступообразные боли в поясничной области, боли в конце мочеиспускания после употребления в пищу квашеной капусты, клюквы, лимонов, черной смородины. Последний раз на приеме была год назад, диету не соблюдает, лекарств никаких не принимает.

Объективно: рост 165 см, вес 90 кг, ЧСС – 80 в мин, АД - 150/100 мм. рт. ст., ЧДД-18 в мин.

Задания:

1. Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ

Задача №45

Пациентка 27 лет поступила на стационарное лечение с диагнозом: "Железодефицитная анемия". При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос.

Пациентка хорошо идет на контакт, но выражает опасение по поводу возможности длительного пребывания в стационаре.

Объективно: рост 165 см, масса тела 56 кг, кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие. ЧДД 20 в мин., пульс 76 в мин., ритмичный, хорошего наполнения, не напряжен, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Назначено:

1.        Анализ крови на ВИЧ.

2.        Фиброгастродуоденоскопия.

Задания:

1.        Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите потребности пациентки.

2.        Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

Задача №46

В стационаре 2-е сутки находится пациентка М., 30 л., врачебный диагноз - о. лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах - гнойно- некротические изменения. Т - 39,2°, пульс - 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД - 22 в мин., в крови НЬ 90 г/л, лейкоциты - 26 х 109, СОЭ - 40 мм/час. У пациентки - подключичный катетер справа. Назначено: стернальная пункция, ОАМ; преднизолон 120мг в/в струйно, циклофосфан 200 мг в/в капельно.

Задания:

Осуществите сестринский процесс

Задача №47

Пациент 52 лет госпитализирован в гематологическое отделение с диагнозом: "В 12 дефицитная анемия". При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: два года назад пациенту была сделана резекция желудка в связи с выраженной рубцовой деформацией. Около месяца назад у пациента возникли слабость, головокружение, он обратился в поликлинику и был направлен на госпитализацию. В процессе лечения самочувствие значительно улучшилось, но пациент угнетен, боится выписываться, так как ему кажется, что дома без лечения состояния сразу же улучшится.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 172 см, вес 71 кг, температура тела 36,60 С, живот мягкий, безболезненный, пульс 76 в мин., АД 130/85 мм рт. ст.

Назначено:

1.        УЗИ органов брюшной полости.

2.        Цианокобаламин в/м 500 мкг

Задания:

1.        Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

2.        Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

ЗАДАЧА №48

В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом: железодефицитная анемия.

Жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструацияс12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.

Объективно: бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации систолический шум на верхушке сердца. Пульс - 92 уд/мин. АД - 100/60 мм рт. ст.

Анализ крови:

HGB - 75г/л,

RBC - 3,9*1012/л,

цветной показатель - 0,8,

WBC - 4,5*109/л,

СОЭ - 20 мм/час.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №49

Пациентка 21 года поступила в гематологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: острый миелобластный лейкоз. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость, похудание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, склонность к появлению подкожных кровоизлияний, сильные боли в полости рта и глотки. Из-за болей при глотании затруднён приём пищи и жидкости. Отмечает отсутствие вкуса у пищи, хотя аппетит сохранён.

На конечностях - множественные мелкие подкожные кровоизлияния. Слизистые полости рта и глотки гиперемированы, кровоточат при дотрагивании, на деснах изъязвления, язык обложен, гнойный налет на миндалинах.

Температура - 37,3° С. Пульс - 88 уд. в мин. удовлетворительных качеств, АД - 120/80 мм. рт. ст. частота дыхания 18 в мин. Пациентке назначена стернальная пункция.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №50

Пациентка 52 лет поступила на стационарное лечение с диагнозом: железодефицитная анемия. Предъявляет жалобы на сильную слабость, головокружение, одышку при минимальной физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос. Аппетит снижен. Сон сохранён. Пациентка с трудом встаёт с постели даже для посещения туалета. Стесняется пользоваться судном в присутствии посторонних людей (в палате ещё четверо пациенток), поэтому старается «терпеть».

Положение в постели активное. Рост 165 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие. Частота дыхания-20 в мин., пульс-76 в мин., ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №51

В стационаре2-есуткинаходится пациентка,30 лет, врачебный диагноз: острый лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании.

Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах – гнойно- некротические изменения. температура – 39,20С, пульс – 98 в 1 мину- ту, АД - 110/60, ЧДД – 22 в мин., в крови HGB - 90 г/л, WBC – 26 х109, СОЭ – 40 мм/час. У пациентки - подключичный катетер справа. Назначено проведение стернальной пункции.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №52

В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет с жалобами на слабость, головокружения, сердцебиение при подъеме на 2 этаж (живет на 4 этаже, в доме без лифта), сухость кожи, извращение вкуса – ест уголь, мел. Находится в послеродовом отпуске – ребенку 7 месяцев, кормит грудью. Муж в командировке.

Объективно: кожа бледная, сухая. ЧСС – 90 в мин. (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин, АД – 100 / 70 мм рт. ст.

Врачебный диагноз: железодефицитная анемия.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ

Задача № 53

Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма.

При сестринском обследовании выявлены следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо, говорит что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст, ЧДД 16 в мин.

Пациенту назначено:

1.        Диета №9, режим палатный

2.        Исследование        суточной        мочи        на        сахар,        глюкозурический профиль, определение толерантности к глюкозе, уровень глюкозы в крови.

3.        Инсулин простой 8 ЕД-8.00; 4 ЕД-12.00; 4 ЕД-18.00

Задания:

1.        Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; определите проблемы пациента.

2.        Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Задача №54

Пациентка 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: гипотиреоз.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сонливость, слабость, апатию. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. На вопросы отвечает правильно, медленно. Пациентка угнетена. Кожные покровы бледные, сухие кисти и стопы холодные, Ps - 56 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения, АД- 110/70 мм рт. ст., ЧДД-16 в 1 минуту, температура тела 36,2 0С, рост -164 см, вес -88 кг.

Пациентке назначено:

1.        Исследование        щитовидной        железы        с радиоактивным йодом.

2.        Оксигенотерапия по 30 минут х 2 раза в день

3.        Диета N 10

4.        ЛФК

5.        Тироксин 1 таб. X 3 раза в день

Задания:

1.        Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

2.        Поставьте цели и составьте план и сестринского вмешательства с мотивацией

Задача №55

В эндокринологическом отделении на стационарном лечении находится женщина 38 лет с диагнозом диффузный токсический зоб. При сестринском обследовании выявлены жалобы на сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, отмечается тремор конечностей и экзофтальм, щитовидная железа увеличена ("толстая шея"). При перкуссии - границы сердца расширены влево, при аускультации тоны сердца громкие и ритмичные, выслушивается систолический шум. Температура тела 37,2°С. Пульс 105 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.

Пациентке назначено:

1.        режим палатный;

2.        диета №15;

3.        УЗИ щитовидной железы;

4.        анализ крови на Т3, Т4 и ТТГ;

5.        анализ крови на холестерин;

6.        мерказолил по 1 таблетке 3 раза в день;

7.        настой корня валерианы по 1 ст. ложке 3 раза в день;

8.        адонизид по 15 капель 3 раза в день.

Задания:

1.        Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.

2.        Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Задача №56

Пациент 20 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери страдает сахарным диабетом с 5 лет, получает 62 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание.

Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, пульс 90 в минуту, АД- 90\60 мм рт.ст., ЧДД 24 в минуту, в выдыхаемом воздухе запах ацетона. Задание

1.        Определите и   обоснуйте   неотложное состояние

2.        Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

ЗАДАЧА №57

Пациент, 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет I типа.

Жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, плохо спит, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс - 88 уд./мин., АД - 140/90 мм рт. ст., ЧДД -16 в мин.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №58

В эндокринологическом отделении находится пациентка 46 лет с диагнозом: гипотиреоз (микседема).

Общение затруднено, т.к. пациентка заторможена, речь её медленная, голос низкий. Жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. В последнее время снижен интерес к окружающему (происходящему), отмечается увеличение массы тела, ломкость ногтей, сухость кожи.

Объективно: температура 35,6° С. Состояние пациентки средней тяжести. Кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, одутловатое. Тоны сердца приглушены, АД - 100/70 мм рт. ст., пульс - 56 уд./мин., ритмичный, ЧДД - 16 в мин. Пациентке назначена заместительная терапия гормонами щитовидной железы.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №59

В эндокринологическом отделении на стационарном лечении находится пациентка, 38 лет, с диагнозом: диффузный токсический зоб.

Жалобы на сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, отмечается тремор конечностей и экзофтальм, щитовидная железа увеличена (“толстая шея”). При перкуссии - границы сердца расширены влево, при аускультации тоны сердца громкие и ритмичные, выслушивается систолический шум. Температура тела - 37,20С. Пульс - 105 уд./мин., АД - 140/90 мм рт. ст. ЧДД - 20 в мин.

Пациентке назначено:

1. УЗИ щитовидной железы,

2. исследование крови на Т3, Т4, ТТГ.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №60

В отделении 2-е сутки находится пациентка, 22 лет, с диагнозом: сахарный диабет I типа, впервые выявленный. Жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание, кожный зуд. Всегда считала, что сахарный диабет – болезнь пожилых людей. Любит сладости, фрукты. Замужем, детей нет.

Объективно: кожа сухая со следами расчесов, отеков нет. Рост 164 см, масса тела 58 кг, АД -120/80 мм рт. ст., ЧСС-78 в мин, ЧДД -16 в мин. Диурез - 3 литра.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №61

В стационаре находится пациентка, 59 лет, диагноз: сахарный диабет II типа, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание (ночью встает2 –3 раза).Больна около 10 лет, лечится нерегулярно, любит выпечку.

Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах. Рост 156 см, масса тела 73 кг, АД - 150/70 мм рт. ст., ЧСС-76 в мин,ЧДД-18 в мин, температура - 36,80С, сахар крови- 9,2 ммоль/л.

Задания:

1.        Поставьте сестринский диагноз (какие потребности нарушены, проблемы пациента).

2.        Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

ЗАДАЧА №62

После инъекции инсулина пациент, страдающий сахарным диабетом, пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Задача №63

Вскоре, после внутримышечного введения пенициллина, больной пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД 80/40 мм. рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента

2.        Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача №64

После инъекции инсулина пациент сахарным диабетом пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача №65

Медсестру вызвали к соседу, которого ужалили пчѐлы. Пострадавший отмечает боль, жжение на местах укусов, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 390С, пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧДД 22 в мин.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

ЗАДАЧА №66

Медсестру вызвали к соседу, которого ужалила пчела. Пострадавший отмечает боль, жжение на месте укуса, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура - 39ºС, пульс - 96 уд/мин, ритмичный, АД - 130/80 мм.рт.ст., ЧДД - 22 в мин.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ЗАДАЧА№67

В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появились одышка, чувство “нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД - 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс - 120 в мин., АД - 210/110 мм рт. ст.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №68

В терапевтическом отделении пациент 42 лет, страдающий бронхиальной астмой, предъявляет жалобы на внезапный приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, ЧДД – 380 в мин. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №69

После внутримышечного введения пенициллина пациент пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД - 80/40 мм.рт.ст., пульс - 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №70

К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра. Пациента беспокоили боли в области сердца сжимающего характера и отдающие в левую руку, чувство стеснения в груди.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №71

У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: обострение язвенной болезни желудка, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс - 100 ударов в мин. малого наполнения и напряжения, АД - 100/60 мм.рт.ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №72

Медицинскую сестру ночью вызвали в палату к пациентке, находящейся на лечении по поводу бронхиальной астмы. Пациентку беспокоит чувство нехватки воздуха, удушье, непродуктивный кашель.

Объективно: состояние тяжелое, пациентка сидит на кровати, наклонившись вперед и опираясь на руки. Выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные. Дыхание затруднено на выдохе (“выдавливает” из себя воздух), сухие свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД - 26 в минуту, пульс - 90 в минуту, АД - 140/90 мм.рт. ст.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №73

В отделении находится пациент 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени. Внезапно во время сильного приступа кашля у пациента начала выделяться изо рта алая пенистая кровь.

Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, кожные покровы землистого цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь. ЧДД -26 в минуту, пульс-98 в минуту, слабый, АД-100/70 мм.рт.ст.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №74

У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12-е сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД - 36 в минуту, пульс - 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД - 140/90 мм.рт.ст.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №75

Пациент 20 лет доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери, страдает сахарным диабетом с 5 лет, получает 22 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание.

Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, пульс - 90 в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧДД - 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №76

В терапевтическое отделение поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.

Объективно: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс -100 уд .в мин., ритмичный, напряжен, АД- 220/110 мм рт. ст.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №77

В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет. После физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся уже 1,5 часа. Принимал валидол, корвалол без эффекта.

Объективно: состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые каплями пота, пульс – 100 в 1 мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД - 110/70 мм рт. ст.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №78

Вас пригласили к соседу, 55 лет, длительно страдающему ИБС, стенокардией. Со слов жены известно, что на работе в этот день произошли неприятности, муж пришёл домой очень расстроенный, и около часа тому назад у него появились сильные раздирающие боли в эпигастральной области.

Пациент возбуждён, мечется. Стонет, на лице страх смерти. Пульс - 98 в мин., частые экстрасистолы. АД - 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №79

Постовую медсестру на ночном дежурстве вызвали к пациенту, 40 лет, находящемуся на лечении с диагнозом: крупозная верхнедолевая пневмония. 30 минут тому назад, нарушил постельный режим, почувствовал себя плохо: появились слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами,

Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено, пациент испуган, кожа бледная, обильно покрыта холодным липким потом. АД - 80/50 мм. рт. ст., пульс нитевидный - 100 в мин.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №80

К медсестре обратился за советом сосед 51 года, длительно страдающий стенокардией. Последние несколько дней отмечает, что боли при физической нагрузки стали появляться чаще, пришлось увеличить дозу нитроглицерина. Сегодня боли возникали уже несколько раз.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЗАДАЧА №81

К медсестре обратилась за помощью соседка 68 лет, у которой после волнения появились сильные головные боли, звон в ушах, тошнота. Известно, что она многие годы страдает гипертонической болезнью. Нерегулярно принимает коринфар и гипотиазид.

Объективно: пациентка несколько возбуждена, лицо гиперемировано, АД - 180/110 мм. рт. ст., пульс напряжён, ритмичен – 78 в мин.

Задания:

1.        Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.        Составьте алгоритм неотложной помощи.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Эталон ответа к задаче №1

1.        У пациента приступ бронхиальной астмы на оснований удушья, характерного

2.        вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД - 38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.

3.        Алгоритм оказания неотложной помощи:

а)        вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б)        расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

в)        провести ингаляцию кислорода для уменьшения гипоксии;

г) провести отвлекающую терапию: горчичники на икроножные мышцы или горячие горчичные ножные и ручные ванны;

д)        при наличии у пациента карманного

дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 вдоха) сальбутамола, беротека, беклометазона и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов;

е) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:

бронходилятатор: 2,4% р-р эуфиллина; антигистаминные препараты: 1% р-р тавегила, 2% р-р супрастина, 2,5% р-р пипольфена;

гормональные препараты: преднизолон, гидрокортизон;

ж) выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №2

1.        У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, быть здоровым, работать, в безопасности.

Проблемы        пациента        настоящие:        кашель        с отделением мокроты, резкая слабость, боль в грудной клетке, похудание, страх за свое будущее. Потенциальные: высокая степень риска из-за неустойчивости жизнедеятельности.

2.        Приоритетная проблема: боль в грудной клетке Цель - пациент отметит уменьшение боли до терпимой к концу недели

Оценка эффективности: пациент отметил уменьшение болей в грудной клетке до терпимых. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №3

1.        У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.

Проблемы настоящие: слабость, сухой кашель, одышка, лихорадка, боль в грудной клетке. Потенциальные: высокий риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности.

2.        Приоритетная проблема: кашель сухой.

Цель краткосрочная - у пациентки уменьшится частота и длительность кашля к концу недели долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки

Оценка: Пациентка отметила уменьшение кашля.

Эталон ответа к задаче №4

1.        У пациента развилось легочное кровотечение на фоне бронхоэктатической болезни. При кашле появилась алая кровь с пузырьками воздуха.

2.        Алгоритм оказания неотложной помощи:

а)        вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) придать больному возвышенное положение с целью профилактики аспирации крови в дыхательные пути,

в) обеспечить полный физический покой, снять волнение и психическое напряжение создания эмоционального комфорта;

д) положить пузырь со льдом на грудную клетку, давать глотать кусочки льда с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;

е)        обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);

ж) приготовить        к приходу врача для        оказания неотложной помощи: шприцы; кровоостанавливающие препараты (10% р-р хлорида кальция, 5% р-р аминокапроновой кислоты, 1% р-р викасола);

з)выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №5

Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.

Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.

Приоритетные проблемы: лихорадка.

Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней. Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.

Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.

Студент демонстрирует инструктаж больной о сборе мокроты для исследования. Студент обучает пациентку, как пользоваться карманной плевательницей.

Эталон ответа к задаче №6

1.        Нарушено удовлетворение потребности: дышать. Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.

Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.

Приоритетные проблемы: лихорадка.

2.        Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.

Долгосрочная цель: поддержание в норме температуры тела к моменту выписки.

План сестринского вмешательства

1.        Измерение температуры тела каждые 2 – 3 часа.

2.        Согревание больной (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай).

3.        Обеспечение витаминизированным питьем (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).

4.        Орошение слизистой рта и губ водой, смазывание вазелиновым маслом трещин на губах.

5.        Постоянное наблюдение за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры.

6.        Измерение АД и пульса, частоты дыхания.

7.        Обеспечение смены нательного и постельного белья, туалет кожи.

8.        Прикладывание пузыря со льдом или холодного компресса на шею и голову при гипертермии.

9.        При критическом понижении температуры:

-        приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;

-        вызвать врача;

-        обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай;

-        приготовить 10 % р-р кофеина, 1 0% р-р сульфокамфокаина;

-        сменить белье, протереть насухо.

Оценка достижения цели: снижение лихорадки до субфебрильных цифр через 3-5 дней.

Эталон ответа к задаче №7

1.        Нарушено удовлетворение потребности: дышать. Проблемы пациента:

1.        Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.

Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.

2.        Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: отсутствие жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.

План сестринского вмешательства

1.        Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором.

2.        Создание пациенту удобного положения в постели (постуральный дренаж).

3.        Обучение пациента правильному поведению при кашле.

4.        Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля.

5.        Контроль выполнения пациентом комплекса дыхательных упражнений.

6.        Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты.

7.        Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания  пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов.

8.        Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела.

Оценка достижения цели: уменьшение кашля и выделения мокроты к 10 дню.

Эталон ответа к задаче №8

1.        Нарушено удовлетворение потребности: дышать. Проблемы пациента:

Настоящие: одышка; лихорадка; нарушение сна; беспокойство за исход лечения;

Потенциальные: эмпиема плевры; сепсис; легочно-сердечная недостаточность.

Приоритетная проблема: одышка.

2.        Краткосрочная цель: уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.

Долгосрочная цель: отсутствие жалоб на затруднение дыхания к моменту выписки.

План сестринского вмешательства

1.        Обеспечение проведения оксигенотерапии.

2.        Обеспечение психологической подготовки больного к плевральной пункции.

3.        Подготовка необходимых инструментов и медикаментов для проведения плевральной пункции (указать, каких).

4.        Обеспечение регулярного проветривания палаты.

5.        Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному.

6.        Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики.

7.        Контроль выполнения комплекса дыхательных упражнений пациента.

8.        Объяснение пациенту сути его заболевания, методов диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.

9.        Проведение лечебного массажа с элементами вибрации.

10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании.

11. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента.

12. Выполнение назначений врача.

Оценка достижения цели: значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрация знаний по профилактике спаечного процесса в плевральной полости.

Эталон ответа к задаче №9

1.        Нарушено удовлетворение потребности: дышать. Проблемы пациента:

Настоящие: слабость, утомляемость, потливость, небольшой кашель, лихорадка, тревога за исход болезни и здоровье близких.

Потенциальные:         прогрессирование заболевания с развитием осложнений: кровохарканье, плеврит, дыхательная недостаточность.

Приоритетные: слабость.

2.        Краткосрочная цель: уменьшение слабости через 1 неделю.

Долгосрочная цель: исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

План сестринского вмешательства

1.        Обеспечение достаточного ночного и дневного сна.

2.        Обеспечение достаточного питания с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов.

3.        Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, проветривание.

4.        Обеспечение прогулок и умеренной физической нагрузки на свежем воздухе.

5.        Контроль выполнения комплекса дыхательных упражнений.

6.        Проведение беседы с пациентом о необходимости медикаментозного лечения, объяснение правил приема препаратов и их побочных эффектов.

7.        Контроль своевременной сдачи мокроты, крови для исследования, динамической Rg - графии.

Оценка достижения цели: улучшение самочувствия, повышение физической выносливости.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Эталон ответа к задаче №10

1.        У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отѐк легкого), о чѐм свидетельствуют одышка, шумное Клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2.        Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б)        создать полусидячее положение с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, обеспечить абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода с псногасителем с целью улучшения условий оксигенации;

д) наложение венозных жгутов на конечности с целью уменьшения объема циркулирующей крови;

е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

ж)        обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

з)        приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства,        сердечные        гликозиды, глюкокорти ко иды.

и) выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №11

Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, двигаться, общаться, учиться.

Проблемы пациента:

настоящие: боли в суставе; лихорадка; неприятные ощущения в области сердца; снижение аппетита; слабость; плохой сон;

потенциальные: формирование порока сердца; риск развития ревмокардита; сердечная недостаточность.

Приоритетной проблемой пациента являются боли в суставах.

2.        Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.

Оценка пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №12

1.        У пациента после нервного перенапряжения в течение часа держатся жгучие боли за грудиной, которые не снимаются нитроглицерином. Данное состояние можно объяснить развившимся инфарктом миокарда.

2.        Алгоритм оказания неотложной помощи:

а)        вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б)        создать психический и физический покой для обеспечения эмоционального комфорта и снятия стресса;

в)        придать полусидячее положение или уложить больного на спину с приподнятым головным концом;

г)        поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь на область сердца с целью уменьшения гипоксии миокарда;

д)        повторить прием нитроглицерина под язык 0,0005 мг с интервалом 8-10 минут (возможен прием до 6-8 раз в сутки);

е)        осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД) до приезда скорой помощи;

ж)        приготовить препараты: 0,25% раствор доперидола, 0,005% раствор фентанил (для проведения нейролептанальгезии); баралгин, 50% раствор анальгина; 2% раствор но-шпы;

з) выполнить все назначения врача.

Эталон ответа к задаче №13

Отек легкого Обоснование:

-жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой

-наличие у пациента инфаркта миокарда

-тахипное и клокочущее дыхание при объективном обследовании

Алгоритм действия медсестры

1.        Вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи.

2.        Придать полусидячее положение с целью облегчения дыхания.

3.        Обеспечить вдыхание кислорода через пары спирта с целью уменьшения гипоксии и уменьшения пенообразования.

4.        Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания.

5.        Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к сердцу и легким.

6.        Обеспечить прием нитроглицерина под язык" каждые 10-15 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии

7.        Приготовить и вводить по назначению врача лазикс, морфин, нитроглицерин, эуфиллин (с целью купирования отека легкого).

8.        Периодически следить за внешним видом больного, ЧДД, пульс, АД с целью контроля состояния.

Эталон ответа к задаче №14

1.        Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности.

Проблемы пациент:

настоящие: - сильная головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

•        слабость

•        плохой сон

•        дефицит знаний о своем заболевании

•        неверие в эффективность лечения

потенциальные - риск развития гипертонического криза, ухудшение состояния, связанное с развитием осложнений

Из данных проблем приоритетной является головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

2.        Приоритетная проблема пациентки – головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

Краткосрочная цель: головная боль уменьшится через 2 дня

Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалобы на головную боль к моменту выписки

Оценка: пациентка отмечает отсутствие головной боли, АД нормализовалось, демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №15

1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности

Проблемы пациента настоящие:

•        задержка жидкости (отеки, асцит)

•        сердцебиение

•        слабость

•        одышка в покое

•        беспокойство по поводу исхода заболевания потенциальные:

•        риск развития пролежней

•        риск развития трофических язв

•        риск летального исхода

Из данных проблем приоритетной является - задержка жидкости (отеки, асцит)

2. Приоритетная проблема пациента - задержка жидкости (отеки, асцит) Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков на нижних конечностях и размеры живота к концу недели

Долгосрочная цель: пациент демонстрирует знания о диете, подсчете суточного диуреза к моменту выписки.

Эталон ответа к задаче №16

1.        Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, поддерживать температуру тела, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться.

Проблемы пациента: настоящие:

•        боли в суставах

•        повышение температуры тела

•        слабость

•        потливость

•        нарушение сна

•        дефицит самоухода

•        тревога за свое будущее

Потенциальные - ухудшение состояния, связанное с развитием ревмокардита и порока сердца.

Из данных проблем приоритетной является боль в суставах

2.        Приоритетная проблема пациента - боли в суставах Краткосрочная цель - пациент отметит уменьшение болей в суставах через 3 дня

Долгосрочная цель - пациент не предъявляет жалоб на боли в суставах к моменту выписки и демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния.

Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в суставах, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута

Эталон ответа к задаче № 17

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии; не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе; не умеет измерять себе артериальное давление; не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства и что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни; плохо спит.

Потенциальные: развитие гипертонического криза, сердечной недостаточности.

Приоритетная проблема пациентки: не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.

2.        Кратковременная цель: пациентка продемонстрирует знания о правильном образе жизни при гипертонической болезни к концу недели.

Долговременная цель: стабилизация артериального давления, отсутствие криза и других осложнений ГБ.

План сестринского вмешательства

1.        Объяснение необходимости соблюдения диеты №10.

2.        Обеспечение возвышенного положения в постели.

3.        Проведение беседы с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, несоблюдение диеты).

4.        Проведение беседы с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов.

5.        Обучение пациентки измерять артериальное давление.

6.        Обеспечение взвешивания пациентки и контроля суточного диуреза.

Оценка достижения цели: пациентка демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов.

Эталон ответа к задаче №18

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки; не понимает необходимости ограничения жидкости при отёках; волнуется из-за предстоящей абдоминальной пункции; тяжело переживает изменение внешнего облика из-за асцита; не справляется с мероприятиями личной гигиены; риск развития пролежней; риск развития трофических язв в области нижних конечностей; не адаптирован к своему заболеванию.

Потенциальные: риск развития инфаркта миокарда, сердечно- легочной недостаточности.

Приоритетная проблема пациента: не адаптирован к своему заболеванию.

2.        Кратковременная цель: адаптация к своему заболеванию.

Долговременная цель: предотвращение риска развития инфаркта миокарда, сердечно-легочной недостаточности.

План сестринского вмешательства

1.        Проведение беседы с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости.

2.        Обеспечение строгого соблюдения диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл), усилением белкового питания.

3.        Обеспечение возвышенного изголовья в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; постельный комфорт.

4.        Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.

5.        Обеспечение взвешивания пациента 1 раз в 3 дня.

6.        Обеспечение подсчёта водного баланса.

7.        Обеспечение ухода за кожей и слизистыми.

8.        Наблюдение за внешним видом, пульсом, АД больного.

Оценка достижения цели: снижение уровня тревоги, улучшение настроения, демонстрация знаний о принципах образа жизни при его заболевании.

Эталон ответа к задаче №19

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: не может обслуживать себя самостоятельно в связи с пассивным положением; снижение аппетита; трудно дышать в горизонтальном положении.

Потенциальные проблемы: вследствие длительного периода неподвижности - риск появления пролежней, развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов, дыхательных нарушений, тромбоэмболических осложнений, атонических запоров и метеоризма, уро - инфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях, обезвоживания и др.;

Приоритетна проблема пациентки: риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.

Кратковременная цель: отсутствие пролежней в течение всего периода заболевания.

Долговременная цель: отсутствие прогрессирования заболевания. План сестринского вмешательства

1.        Оценка состояния кожи каждый день.

2.        Перемена положения в постели каждые 2 часа в течение суток.

3.        Использование противопролежневого матраса или поролоновых прокладок.

4.        Обеспечение смены постельного и нательного белья по мере загрязнения.

5.        Обеспечение разглаживания простыней и одежды ежедневно 2 раза в день.

6.        Обеспечение тщательной гигиены кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема.

7.        Обеспечение пациентки индивидуальными средствами ухода и установка ширмы.

8.        Проведение беседы с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания, о получении пациенткой достаточного количества жидкости.

9.        Обучение правилам ухода за кожей в домашних условиях.

Оценка достижения цели: исчезновение покраснения в области крестца, демонстрация знаний о профилактике пролежней.

Эталон ответа к задаче №20

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: высокий риск падения вследствие головокружения; не понимает необходимости соблюдения постельного режима.

Потенциальные: риск обморока, острой боли в сердце, развития сердечной недостаточности.

Приоритетная проблема: высокий риск падения.

2.        Кратковременная цель: предотвратить падения.

Долговременная цель: предотвращение риска развития сердечной недостаточности.

План сестринского вмешательства

1.        Убеждение пациента в необходимости соблюдения постельного режима.

2.        Обеспечение частого проветривания палаты.

3.        Обеспечение по возможности проведения диагностических и лечебных процедур в палате.

4.        Организация кормления в палате.

5.        Обеспечение пациента мочеприемником и судном.

6.        Обеспечение выполнения мероприятий личной гигиены в палате.

7.        Обеспечение средств связи с постом медицинской сестры.

8.        При необходимости передвижения пациента-использование кресла-каталки.

Оценка достижения цели: отсутствие случаев падения.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Эталон ответа к задаче №21

1.        У больного с язвенной болезнью желудка развилось желудочное кровотечение, которое можно предположить на основании субъективных данных: слабости, головокружения и объективных данных - бледности и влажности кожных покровов, снижение АД (90/60), рвоты цвета "кофейной гущи".

2.        Алгоритм оказания неотложной помощи:

а)        вызвать врача для оказания

квалифицированной медицинской помощи;

б) пациента уложить: на бок или на спину, повернуть голову на бок (для предупреждения возможной аспирации рвотными массами) и подложить ко рту лоток или салфетку для рвотных масс;

в)запретить прием пищи, воды, лечебных препаратов;

г)        положить пузырь со льдом на эпигастральную область с целью уменьшения кровенаполнения сосудов;

д)        следить за состоянием пациента, контролируя АД, пульс, ЧДД;

е)        к приходу врача приготовить: шприцы, кровоостанавливающие препараты: 5% р-р аминокапроновой кислоты, 1% р-р викасола, 10% р-р хлорида;

ж)        приготовить все для определения группы крови;

з)        медсестра выполняет все назначения врача.

Эталон ответа к задаче №22

Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.

Проблемы пациента: настоящие - боли в правом подреберье; горечь во рту; нарушение сна; беспокойство по поводу        исхода заболевания.

 Потенциальные - трансформация в калькулѐзный холецистит; перфорация желчного пузыря; эмпиема желчного пузыря; гангрена желчного пузыря.

2. Приоритетная проблема пациентки - боль в правом подреберье.

Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.

Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №23

Нарушенные потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать.

Проблемы пациента: настоящие боли в эпигастрии, отрыжка, запор, метеоризм; плохой сон, общая слабость. потенциальные развитие желудочного кровотечения, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация.

2. Приоритетная        проблем пациента – боль в эпигастральной области.

Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.

Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки

Оценка эффективности: больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №24

В результате нарушения диеты у больной с желчекаменной болезнью развился приступ печеночной колики. О чѐм говорит боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую ключицу и лопатку.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а)        вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б)        обеспечить психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;

в)        обеспечить наблюдение за больной, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой до прибытия врача;

г)        приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:

2% р-р но-шпы; 2% р-р папаверина; 0,2% р-р платифиллина; 0,1% р-р атропина; 50% р-р анальгина; баралгин;

д)        выполнять назначения врача.

Эталон ответа к задаче №25

1.        Нарушено удовлетворение потребности: есть, пить, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие: боли в эпигастрии; отрыжка; запор; метеоризм; плохой сон; общая слабость.

Потенциальные: риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация).

Приоритетная проблема пациента: боль в эпигастральной области.

2.        Краткосрочная цель: стихание боли к концу 7-го дня пребывания в стационаре.

Долгосрочнаяцель: отсутствие жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

План сестринского вмешательства

1.        Обеспечение лечебно-охранительного режима.

2.        Обеспечение питания пациента в соответствии с диетой №1а.

3.        Обучение пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.

4.        Объяснение пациенту сути его заболевания, современных методов диагностики, лечения и профилактики.

5.        Обеспечение правильной подготовки пациента к сбору кала на скрытую кровь.

6.        Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.

7.        Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула).

8.        Выполнение назначений врача.

Оценка достижения цели: исчезновение болей, демонстрация знаний по профилактике обострения язвенной болезни.

Эталон ответа к задаче №26

1.        Нарушено удовлетворение потребности: есть, пить, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие: боли в эпигастральной области, возникающие через 3- 4 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры.

Потенциальные: кровотечения, пенетрация, перфорация.

Приоритетная: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью.

2.        Краткосрочная цель: уменьшение болей к концу недели. Долгосрочная цель: отсутствие жалоб к моменту выписки. План сестринского вмешательства

1.        Обеспечить удобное положение в постели.

2.        Контролировать постельного режима.

3.        Контролировать диету №1а, 1б, 1. Исключение соленого, острого, жареного, частое дробное питание малыми порциями.

4.        Провести беседу с родственниками об обеспечении и рационального питания пациента.

5.        Провести беседу о приеме и побочных эффектах антацидных препаратов.

6.        Подготовить к ЭФГДС, Ph-метрии.

7.        Выполнять назначения врача.

Оценка достижения цели: значительное улучшение самочувствия, демонстрация знаний о мерах профилактики этого заболевания.

Эталон ответа к задаче №27

1.        Нарушено удовлетворение потребности: есть, пить, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота, чувство страха смерти, опасение за будущее близких.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, желудочным кровотечением и перитонитом.

Приоритетная проблема пациента: сильные боли в эпигастральной области.

2.        Цели: краткосрочные и долгосрочные— уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к моменту выписки, адаптация к состоянию своего здоровья.

План сестринского вмешательства

1.        Обеспечение пациенту покоя, повышенного внимания, сочувствия.

2.        Слежение за соблюдением постельного режима.

3.        Обеспечение пациенту высококалорийного, легко усваиваемого разнообразного, богатого белками и витаминами питания.

4.        Организация кормления пациента в постели.

5.        Помощь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществление профилактики пролежней; своевременной смены постельного и нательного белья.

6.        Обеспечение регулярного проветривания палаты и регулярной уборки.

7.        Контроль температуры тела, массы тела, пульса, АД, стула, внешнего вида мочи.

8.        Оказание неотложной помощи при рвоте и желудочном кровотечении.

9.        Обучение родственников уходу за онкологическим больным.

Оценка достижения цели: улучшение самочувствия, уменьшение интенсивности болей.

Эталон ответа к задаче №28

1.        Нарушено удовлетворение потребности: есть, быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: боли в правом подреберье; горечь во рту; нарушение сна; беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: риск развития осложнений (калькулёзный холецистит; перфорация желчного пузыря; эмпиема желчного пузыря; гангрена желчного пузыря).

Приоритетная проблема пациентки: боль в правом подреберье.

2.        Краткосрочная цель: стихание болей к концу 7-го дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: отсутствие жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.

План сестринского вмешательства

1.        Обеспечение диеты №5а.

2.        Беседа о сути её заболевания и современных методах его диагностики, лечения, профилактики.

3.        Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию.

4.        Проведение беседы с родственникам и пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд.

5.        Обучение пациентки методике проведения тюбажа.

6.        Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки.

7.        Выполнение назначений врача.

Оценка достижения цели: снижение интенсивности болевого приступа.

Эталон ответа к задаче №29

1.        Нарушено удовлетворение потребности: дышать. Проблемы пациента:

Настоящие: неумение правильно пользоваться карманным ингалятором, неэффективное откашливание мокроты.

Потенциальные: риск развития статуса, риск падений.

Приоритетная проблема: неумение правильно пользоваться карманным ингалятором.

2.        Краткосрочная цель: научить правильно пользоваться карманным ингалятором к концу беседы с сестрой.

Долгосрочная цель: уменьшение одышки, кашля, эффективное отхождение мокроты.

План сестринского вмешательства

1.        Беседа о правилах пользования ингалятором.

2.        Демонстрация ингалятора и правил обращения с ним.

3.        Адаптация имеющейся инструкции к уровню понимания гериатрического пациента и запись крупным шрифтом.

4.        Контроль правильного применения ингалятора.

Оценка достижения цели: правильное использование карманного ингалятора.

Эталон ответа к задаче №30

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы:

Настоящие: чувство тяжести, тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быстрая утомляемость, плохой аппетит, малое потребление жидкости.

Потенциальные: риск развития обезвоживания, дистрофии, метастазирования опухоли.

Приоритетная проблема: отказывается от приёма пищи.

2.        Краткосрочная цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).

Долгосрочная цель: предотвращение дистрофии, предотвращение метастазирования опухоли.

План сестринского вмешательства

1.        Проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.

2.        С помощью родственников разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.

3.        Предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).

4.        Кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей, привлекать близких к кормлению пациента.

5.        С разрешения врача включить в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.

6.        Эстетически оформить прием пищи, проветривать палату перед кормлением пациента.

7.        Тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков).

8.        Учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно, один раз в 3 дня будет взвешивать пациента.

Оценка достижения цели: регулярный прием пищи и жидкости.

Эталон ответа к задаче №31

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы:

Настоящие: не справляется с самоуходом при диарее; нарушение сна из-за диареи; тревога и напряжение в связи с неясным прогнозом заболевания; стеснение при приеме помощи других лиц при интимных процедурах.

Потенциальные: риск развития обезвоживания.

Приоритетная проблема: пациент не справляется с проблемой диареи.

Краткосрочная цель:

Долгосрочная цель: отсутствие признаков обезвоживания и нарушения целостности кожных покровов в перианальной области всё время заболевания.

План сестринского вмешательства

1.        Обеспечение приема 1,5-2 л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника и др.)

2.        Обеспечение пациенту частого дробного питания в соответствии с диетой № 4.

3.        Обеспечение пациента индивидуальным судном и ширмой либо другим путём создание необходимых условий для частого опорожнения кишечника.

4.        Рекомендации по подмыванию и нанесению на перианальную область вазелина после каждого акта дефекации.

5.        Обеспечение смены нательного белья не реже одного раза в день, постельного – не реже одного раза в три дня.

6.        Наблюдение за кратностью стула, внешним видом и состоянием.

7.        Выполнение назначений врача.

Оценка достижения цели: отсутствие признаков обезвоживания и нарушения целостности кожи перианальной области.

Эталон ответа к задаче №32

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: незнание мер профилактики запоров; снижение аппетита.

Потенциальные: снижение массы тела.

Приоритетная: не знание мер профилактики запоров.

2.        Кратковременная цель: знание способов регуляции стула через 2 дня.

Долговременная цель: нормализация функции кишечника. План сестринского вмешательства

1.        Проведение беседы с пациенткой о способах и приёмах регуляции кратности стула, вреде злоупотребления слабительными без назначения врача.

2.        Рекомендации по включению в рацион питания больше овощей и фруктов, чернослива, инжира, растительного масла.

3.        Рекомендации по добавлению в блюда небольшого количества распаренных отрубей.

4.        Рекомендации по употреблению не менее 1,5л жидкости за сутки

5.        Рекомендации по выполнению упражнений ЛФК и обучению пациентки приемам массажа живота.

6.        Рекомендации по выработке условного рефлекса на дефекацию. Оценка достижения цели: демонстрация способов регуляции стула.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Эталон ответа к задаче №33

У пациента, вследствие физической нагрузки развился приступ почечной колики из-за спазма гладкой мускулатуры мочевых путей и движения камня.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

-мочекаменная болезнь в анамнезе;

-боль в поясничной области с характерной иррадиацией;

-положительный симптом 12 ребра;

 -учащенное и болезненное мочеиспускание.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) вызвать скорую помощь; обеспечить пациенту психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;

в)        положить грелку на поясничную область с целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;

г)        обеспечить наблюдение за пациентом до прибытия врача, периодически измерять АД, пульс, ЧДД;

д)        приготовить к приходу врача для неотложной помощи препараты: 2,0 раствора но-шпы, 0,2%-1,0 раствора платифиллина, 50% раствор анальгина, 5,0 раствора баралгин (с

целью обезболивания);

е) выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №34

1.        Нарушены потребности: есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, работать Проблемы пациента: настоящие: резкая слабость, сухость во рту, тошнота, рвота, сниженный аппетит, плохой сон, периферические отеки

потенциальные: депрессия в связи с тяжелым заболеванием, ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений Из данных проблем приоритетной является - слабость

2.        Приоритетная проблема пациента: резкая слабость

Краткосрочная цель:        пациентка        отметит уменьшение слабости к концу первой недели

Долгосрочная цель: при сохраняющейся слабости пациентка будет адаптирована к жизни в домашних условиях к моменту выписки

Оценка: пациент отметит значительное улучшение самочувствия; демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты, личной гигиены.

Эталон ответа к задаче №35

У пациента нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать t, общаться, работать, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение t, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии;

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнения.

Из данных проблем приоритетной является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия)

Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели.

Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурических явления отсутствуют. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №36

1.        У больного нарушены потребности: выделять, быть здоровым, общаться, работать, спать, выделять.

Проблемы пациента:

Настоящие: приступ боли в пояснице, нарушение мочеиспускания, рвота, тревога

Потенциальные: гидронефроз, вторичный пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.

Приоритетные: приступ боли в пояснице

2.        Краткосрочная цель: снять болевой синдром в течении нескольких часов Долгосрочная цель: обучить пациента приемам самопомощи при начинающимся приступи почечной колики.

Оценка: Цель достигнута, боль исчезла, пациент успокоился. К моменту выписки приступы почечной колики не повторялись.

Эталон ответа к задаче №37

1 .Нарушены потребности : дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, работать Проблемы пациента: настоящие :слабость, тошнота, сниженный аппетит, головная боль, боли в поясничной области, отеки, асцит, артериальная гипертензия, плохой сон, дефицит знаний о заболевании

потенциальные - риск развития почечной недостаточности ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений.

Приоритетная проблема пациента - асцит, отеки

Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение состояния к концу первой недели

Долгосрочная цель: наступит уменьшение живота и отеков на лице и конечностях к моменту выписки

Эталон ответа к задаче №38

1. Нарушено удовлетворение потребности: выделять, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии.

Потенциальные: риск развития осложнений

Приоритетной проблемой является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).

2. Краткосрочная цель: уменьшение дизурии и к концу недели.

Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

План сестринского вмешательства

1. Обеспечение строгого постельного режима и покоя.

2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое).

3. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД).

4. Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника)

5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание).

6. Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка).

7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом.

8. Выполнение назначений врача.

Оценка достижения цели: значительное улучшение состояния, исчезновение боли в поясничной области, дизурических явлений.

Эталон ответа к задаче №39

1. Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: не удерживает мочу при напряжении и кашле, императивных позывах; риск развития опрелостей в области промежности; плохо спит из-за частых позывов на мочеиспускание; отмечает снижение аппетита.

Потенциальные: риск развития почечной недостаточности.

Приоритетная проблема: не удерживает мочу при напряжении и кашле, императивных позывах.

2. Кратковременная цель: пациентка будет иметь возможность осуществлять физиологические отправления в палате в течение всего срока пребывания в стационаре.

Долговременная цель: отсутствие опрелостей в области промежности, стихание воспалительного процесса.

План сестринского вмешательства

1. Обеспечение постельного режима в теплой палате.

2. Обеспечение соблюдения диеты №7.

3. Обеспечение обильного питья до 2-2,5 л в сутки в виде минеральной воды, клюквенного морса, соков, компотов, уменьшение потребления жидкости во второй половине дня.

4. Обеспечение гигиенического содержания паховой области пациентки (подмывание, смена белья ежедневно).

5. Обеспечение мочеприемником, ширмой в палате, опорожнение мочевого пузыря каждые два часа.

6. Рекомендация близким приобрести подгузники для взрослых, впитывающие одноразовые пелёнки, впитывающие прокладки, а так же лечебные косметические средства для защиты кожи от появления опрелостей.

7. Проведение бесед с пациенткой и её родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения.

Оценка достижения цели: осуществлеие физиологических отправлений в судно в палате, урежение позывов на мочеиспускание, менее болезненные, отсутствие опрелостей в области промежности.

Эталон ответа к задаче №40

1. Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим; жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим; плохо спит; испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогнозом заболевания.

Потенциальные: риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в постели в положении лежа на спине, обессилен.

Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим.

2. Кратковременная цель: пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью сестры до улучшения состояния.

Долговременная цель: уменьшение симптомов хронической почечной недостаточности.

План сестринского вмешательства

1. Обеспечение физического и психического покоя, постельного комфорта.

2. Контроль соблюдения пациентом постельного режима. Рекомендации возвышенного положения в постели или положение на боку.

3. Обеспечение полноценного, дробного, легкоусваиваемого питания, с ограничением соли, жидкости и животного белка в соответствии с диетой № 7.

4. Обеспечение индивидуальными средствами ухода (стакан, судно, утка), а также средствами экстренной связи с постом.

5. Обеспечение гигиенического содержания пациента (частичная санитарная обработка, подмывание, смена постельного и нательного белья).

6. Помощь пациенту в организации досуга.

7. Наблюдение за показателями гемодинамики, физиологическими отправлениями, оценка количества, цвета и запаха мочи.

Оценка достижения цели: значительное улучшение самочувствия, демонстрация знаний о соблюдении режима, диеты.

Эталон ответа к задаче №41

1. Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости; не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки; пациентка самостоятельно не справляется со стрессом, вызванным болезнью; отсутствие аппетита.

Потенциальные: риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости), атонических запоров, почечной недостаточности.

Приоритетная проблема: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости.

2. Кратковременная цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния.

Долговременная цель: уменьшение риска развития почечной недостаточности.

План сестринского вмешательства

1. Обеспечение соблюдения постельного режима.

2. Проведение бесед с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчета пульса, постоянного приема лекарственных препаратов.

3. Обеспечение пациентке возвышенного изголовья в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечение постельного комфорта.

4. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.

5. Обеспечение кормления пациентки, выполнения мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществления физиологических отправлений в постели, досуга пациента.

6. Обеспечение взвешивания пациентки 1 раз в 3 дня.

7. Обеспечение подсчёта водного баланса.

8. Наблюдение за внешним видом, пульсом, ад больного.

9. Разъяснение правил сбора мочи по Зимницкому

Оценка достижения цели: пациентка отмечает снижение уровня тревоги, ее настроение несколько улучшилось, она знает, какой образ жизни следует вести при этом заболевании.

Эталон ответа к задаче №42

1. Нарушено удовлетворение потребности: есть, пить, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы: нарушение самообслуживания; нарушение питания; нарушение сна и отдыха; дефицит информации.

Потенциальные проблемы: риск падения, развития ХПН, поражения других суставов, органов и систем.

Приоритетная проблема: нарушение питания.

2. Кратковременная цель: коррекция диеты и жидкости.

Долговременная цель: предотвращение риска падения, развития ХПН, поражения других суставов, органов и систем.

План сестринского вмешательства

1. Проведение беседы о заболевании, о необходимости соблюдать диету, лечении.

2. Контроль диеты – стол № 7, ограничение соли до 5 г/сут, жидкость – по диурезу. Подбор блюд по вкусу пациента в рамках диеты.

3. Включение в рацион питания закрепляющие продукты (черника, черемуха), настоев, отваров.

4. Проведение беседы о правилах сбора мочи по Зимницкому. Оценка достижения цели: диета и потребление жидкости корригированы в соответствии с диетой №7.

Эталон ответа к задаче №43

1. Нарушено удовлетворение потребности: есть, пить, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы: дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом; дефицит знаний о своем заболевании.

Потенциальные проблемы: риск присоединения восходящей генитальной инфекции, развития ХПН, аллергической реакции.

Приоритетная проблема: дефицит самообслуживания.

2. Кратковременная цель: увеличение активности повседневной жизни.

Долговременная цель: предотвращение риска присоединения восходящей генитальной инфекции, развития ХПН, аллергической реакции.

План сестринского вмешательства

1. Контроль постельного режима, положение в постели - преимущественно лежа на спине или на правом боку, тепло на поясницу.

2. Контроль диеты - стол № 5. Соль не ограничивать. Количество жидкости увеличить до 2,5 – 3 литров за счет клюквенного, брусничного морсов, отваров мочегонных трав, минеральной воды «Славяновская». Морковный сок – 100 мл/сут, отвар шиповника. Обязательно включить кисломолочные продукты, содержащие живые культуры.

3. Создание условий для частого опорожнения мочевого пузыря.

4. Регулярное проведение гигиенических мероприятий.

5. Осуществление ухода при ознобе: тепло укрыть, напоить теплым чаем (отваром шиповника), грелки к ногам.

6. Объяснение пациентке необходимости соблюдения назначенного режима, диеты и проводимого лечения.

7. Контроль самочувствия, температуры, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула.

Оценка достижения цели: увеличение активности повседневной жизни.

Эталон ответа к задаче №44

1. Нарушено удовлетворение потребности: выделять, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы: дискомфорт, связанный с дизурией и с болями; неадекватное отношение к состоянию своего здоровья; дефицит информации о питании.

Потенциальные проблемы: риск развития пиелонефрита и гнойных осложнений, почечной колики и ОПН, гидронефроза почки.

Приоритетная проблема: неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.

2. Кратковременная цель: пациентка продемонстрирует понимание необходимости соблюдения рекомендаций врача, знания об особенностях режима и диеты при ее заболевании к концу беседы с медсестра.

Долговременная цель: предотвращение риска развития пиелонефрита и гнойных осложнений, почечной колики и ОПН, гидронефроза почки.

План сестринского вмешательства

1. Контроль амбулаторного, щадящего режима. Избегать подъема тяжестей, вибрации, работы в наклон.

2. Контроль диеты № 8. Исключение продуктов, богатых щавелевой и аскорбиновой кислотой: яблоки, кислая капуста, кислые ягоды и т.д.

3. Контроль питьевого режима – количество жидкости увеличить до 2 – 2,5 литра в день, но строго следить за АД, при повышении на 10 –15 мм рт. ст.– жидкость ограничивать по диурезу.

4. Проведение беседы с пациенткой и ее родственниками о необходимости соблюдения режима и диеты.

5. Контроль диуреза, температуры, АД, ЧСС, ЧДД.

Оценка достижения цели: диета и потребление жидкости корригированы в соответствии с диетой № 8, демонстрация понимания необходимости соблюдения рекомендаций врача, знаний об особенностях режима и диеты при ее заболевании.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ

Эталон ответа к задаче №45

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, двигаться, работать, избегать опасности

Проблемы пациента:

Настоящие: слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос, беспокойство по поводу длительного лечения. Потенциальные: риск обморока.

Приоритетные проблемы - слабость и головокружение вследствие железо- дефицитной анемии.

Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения через 7 дней.

Цель долгосрочная: слабость и головокружение исчезнут к моменту выписки.

Оценка эффективности: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №46

1.        Нарушенные потребности: В пище. В воде. В постоянстве внутренней среды. В движении. В прикосновении.

II. Выявление проблем.

Настоящие проблемы: Дефицит самоухода, вследствие резкой слабости, лихорадки. Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле. Дезадаптация. Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле. Дефицит информации о заболевании, обследованиях и лечении.

Потенциальные проблемы: Риск травматизации. Риск развития острой сердечной недостаточности. Риск развития температурного кризиса. Риск присоединения вторичной инфекции. Риск развития пролежней. Риск развития застойной пневмонии. Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний. Риск тромбоза п/ключичного катетера.

Приоритетные проблемы: Риск развития острой сердечной недостаточности. 2.Риск присоединения вторичной инфекции.

Эталон ответа к задаче №47

Нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, избегать опасности. Проблемы пациента:

Настоящие: беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о своем заболевании.

Потенциальные: риск рецидива заболевания.

Приоритетная проблема: беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о заболевании.        /

Цель краткосрочная: пациент продемонстрирует знания о своей болезни (симптомы и способы предупреждения обострений).

Цель долгосрочная: пациент перестанет ощущать беспокойство к моменту выписки.

Оценка: пациент активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает уверенность в благоприятном исходе. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №48

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.

Потенциальные: риск нарушения сердечной деятельности, риск развития инвалидности.

Приоритетная: отсутствие аппетита и извращение вкуса.

2.        Краткосрочная цель - улучшение аппетита в течение одной недели.

Долгосрочная цель – восстановление аппетита ко дню выписки. План сестринского вмешательства.

1.        Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа.

2.        Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо.

3.        Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе.

4.        Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД.

5.        Контроль деятельности кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов.

6.        Уход за полостью рта при приеме препаратов железа.

7.        Выполнение назначений врача.

Оценка достижения цели: появление аппетита, соблюдение назначенной диеты и режима, знание правил приема лекарств.

Эталон ответа к задаче №49

1.        Нарушено удовлетворение потребности: дышать. Проблемы:

Настоящие: быстрая утомляемость, похудание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, склонность к появлению подкожных кровоизлияний, сильные боли в полости рта и глотки, трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления и нарушения целостности слизистой оболочки ротовой полости.

Потенциальные: риск при соединения вторичной инфекции.

Приоритетная проблема: трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления и нарушения целостности слизистой оболочки ротовой полости.

2.        Краткосрочная цель: уменьшение боли при приеме пищи и жидкости.

Долгосрочная цель: возможность принимать пищу и жидкость всё время заболевания.

План сестринского вмешательства

1.        Обеспечение пациентке удобного приема полужидкой негорячей легкоусваиваемой пищи в течение 3-х дней.

2.        Обеспечение приема обильного количества витаминизированной жидкости (некислые соки, кисель, морс, компот).

3.        Проведение беседы с родственниками о необходимости дополнительного питания.

4.        Выделение пациентке отдельной посуды и обеспечение дезинфекции всех предметов ухода.

5.        Обеспечение полоскания ротовой полости растворами антисептиков после каждого приема пищи (растворы соды, фурацилина, борной кислоты, перманганата калия).

Оценка достижения цели: исчезновение боли во рту и глотке, отсутствие язвенно-некротических поражений слизистых.

Эталон ответа к задаче №50

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости.

Потенциальные: высокий риск падений и травм из-за слабости и головокружения;

Приоритетная проблема: не справляется с повседневной деятельностью из-за общей слабости.

2.        Кратковременная цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью медицинской сестры до улучшения состояния.

Долговременная цель: нормализация уровня гемоглобина в крови. План сестринского вмешательства

1.        Провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима.

2.        Провести беседу с родственниками пациентки о необходимости включения в рацион продуктов, богатых железом и витамином С.

3.        Обеспечение доступа свежего воздуха, ежедневно проветривая палату.

4.        Помощь пациентке для ведения активной повседневной жизни (приём пищи и жидкости, соблюдение личной гигиены и переодевание, возможность осуществления физиологических отравлений в конфиденциальной обстановке, организация досуга).

5.        Наблюдение за внешним видом и состоянием пациентки, соблюдением предписанного врачом режима.

Оценка достижения цели: пациентка с помощью сестры справляется с активностью повседневной жизни, расширение возможностей самоухода.

Эталон ответа к задаче №51

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие проблемы: дефицит самоухода вследствие резкой слабости, лихорадки; невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле; дефицит общения из-за резкой слабости, болей в горле; дефицит информации о заболевании, обследовании и лечении.

Потенциальные проблемы: риск падения, развития острой сердечной недостаточности, развития температурного кризиса, присоединения вторичной инфекции, развития пролежней, развития массивных кровотечений и кровоизлияний, тромбоза подключичного катетера.

Приоритетная проблема: дефицит самоухода как следствие резкой слабости и лихорадки.

2.        Кратковременная цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью медсестры.

Долговременная цель: предотвращение рисков развития острой сердечной недостаточности, температурного кризиса, присоединения вторичной инфекции;, пролежней, массивных кровотечений и кровоизлияний, тромбоза подключичного катетера.

План сестринского вмешательства

1.        Помещение в боксированную палату (асептический блок). При отсутствии асептического блока пациентку помещают в отдельную палату. Уборка с дез. средствами через каждые 4 часа с кварцеванием палаты. Персонал при входе в палату надевает стерильный халат. Проветривание только с кондиционером.

2.        Контроль постельного режима: положение в постели – с приподнятым изголовьем.

3.        Контроль диеты: парентеральное питание по назначению врача.

Скорость инфузии определяет врач.

4.        Проведение ухода за кожей: смена положений тела каждый час с одновременной обработкой кожи антисептическим раствором и легким массажем, смена постельного и нательного белья по мере загрязнения (белье стерильное).

5.        Использование противопролежневых прокладок под крестец, пятки, локти.

6.        Проведение ухода за полостью рта: полоскание рта антисептическими растворами (фурацилином, хлорофиллиптом, отваром зверобоя, тысячелистника), новокаином каждые 2 –3 часа. Обработка зубов ватными палочками 2% содовым раствором.

7.        Проведение ухода при ознобе: тепло укрыть, грелки в постель (к телу не прикладывать).

8.        Проведение профилактики застойной пневмонии: щадящая дыхательная гимнастика; антибактериальная терапия по назначению врача.

9.        Проведение ухода за подключичным катетером и кожей вокруг катетера по стандарту. Использование для гепаринового замка гепарина в 2 раза меньше, чем по стандарту.

10. Проведение бесед с пациенткой, учитывая тяжесть ее состояния, вербальными и невербальными способами, неформальным методом на дружеском уровне.

11. Разъяснеие необходимости соблюдения постельного режима, назначенного лечения, обследования, преимущества парентерального питания.

12. Контроль гемодинамики, температуры тела, состояния кожи, диуреза, стула.

Оценка достижения цели: пациентка справляется с повседневной деятельностью.

Эталон ответа к задаче №52

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие проблемы: дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения; дефицит информации о заболевании.

Потенциальные проблемы: риск трофических изменений кожи вследствие ее сухости и снижения иммунитета, сердечной недостаточности, гипогалактии.

Приоритетная проблема: дефицит информации о заболевании.

Кратковременная цель: к концу беседы пациентка поймет, как нужно правильно питаться и какой соблюдать режим при этом заболевании.

Долговременная цель: предупреждение риска развития сердечной недостаточности, гипогалактии.

План сестринского вмешательства

1.        Научить правильно вставать, по возможности убратьпредметы с острыми углами.

2.        Диета № 5, увеличить продукты, содержащие железо в усваиваемой форме – мясо, мясопродукты, гречневая каша, зелень и т.д.

3.        Уход за кожей–смазывание увлажняющим кремом.

4.        Правила приема железосодержащих препаратов.

5.        Беседа с пациенткой о заболевании, его осложнениях, обследовании и лечении.

6.        Контроль гемодинамики, показателей крови.

Оценка достижения цели: правильное применение диетотерапии

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ

Эталон ответа к задаче №53

Нарушенные потребности: выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать.

Проблемы пациента: настоящие жажда; полиурия;

учащенное мочеиспускание; кожный зуд; слабость; опасение за исход заболевания; потенциальные риск развития гипо- и гипергликемической ком; риск развития диабетической стопы; риск развития ретинопатии. Из перечисленных проблем пациента приоритетной является жажда.

Краткосрочная        цель:        пациент        отметит уменьшение жажды после введения инсулина.

Долгосрочная цель: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.

Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете.

Эталон ответа к задаче №54

Нарушены потребности: есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать опасности, общаться, работать.

Проблемы пациентки:

Настоящие: угнетенность и апатия сонливость слабость

потенциальные: спальная изоляция –риск развития гипотироидной комы

Из данных проблем приоритетной является угнетенность и апатия, связанные с дефицитом знаний о заболевании

2.Приоритетная проблема - угнетенность и апатия

Краткосрочная        цель: пациентка продемонстрирует знания о своем заболевании через неделю.

Долгосрочная цель: пациентка адаптируется к своей болезни и чувствует себя полноценным членом общества к моменту выписки.

Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает решимость продолжать жить. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче №55

У пациента нарушены потребности: быть здоровым, поддерживать температуру, работать, спать, отдыхать.

Проблемы пациента:

настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница;

потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушение функции нервной системы;

приоритетная проблема: сердцебиение;

Краткосрочная цель: сердцебиение уменьшится к концу 1 - ой недели. Долгосрочная цель: восстановление сердечного ритма к моменту выписки.

Оценка: Цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения.

Эталон ответа к задаче №56

В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови - гипергликемическая кома.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

-страдает сахарным диабетом с 5 лет

-будучи два дня в походе не делал инъекций инсулина

-до потери сознания беспокоили: слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита

-кожные покровы сухие

-мышечный тонус снижен

-тахикардия, АД снижено

-запах ацетона в выдыхаемом воздухе 2.Алгоритм действия медицинской сестры:

-срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения;

-срочно вызвать лаборанта для определения уровня сахара в крови;

-собрать мочу для исследования на сахар и ацетон;

-приготовить и ввести по назначению врача инсулин, изотонический раствор хлорида натрия с целью уменьшения ацидоза и сахара в крови;

-контроль Ps, ДД, температуры тела, визуальный осмотр мочи с целью наблюдения за общим состоянием;

обеспечить уход за кожей и слизистыми, обрабатывая их антисептическими растворами, во избежании присоединения вторичной инфекции; -транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и коррекции уровня сахара в крови;

Эталон ответа к задаче №57

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: жажда; полиурия; учащенное мочеиспускание; кожный зуд; слабость; опасение за исход заболевания.

Потенциальные: риск развития гипо- и гипергликемической ком; риск развития диабетической стопы; риск развития ретинопатии, риск развития инфаркта миокарда.

Приоритетная - жажда.

2.        Краткосрочная цель: уменьшение жажды после введения инсулина.

Долгосрочная цель: исчезновение жажды, полиурии, кожного зуда в результате коррекции дозы инсулина.

План сестринского вмешательства

1.        Обеспечение питания согласно диете №9.

2.        Обеспечение пациенту лечебно-охранительного режима.

3.        Провести беседу с пациентом о сути его болезни.

4.        Обеспечение контроля уровня сахара в крови и моче.

5.        Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами.

6.        Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина.

7.        Наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания).

8.        Выполнение назначений врача.

9.        Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой № 9.

Оценка достижения цели: значительное улучшение общего состояния; демонстрация знаний о своей болезни, возможных осложнений и диете.

Эталон ответа к задаче №58

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: снижение работоспособности; апатия (снижение интереса к жизненным проявлениям); сонливость; увеличение массы тела; утомляемость.

Потенциальные: риск возникновения миокардиодистрофии, снижение интеллекта, памяти.

Приоритетная: апатия (потеря интереса к окружающему).

Цель краткосрочная и долгосрочная: повысить интерес к окружающему после курса лечения.

План сестринского вмешательства

1.        Создание лечебно-охранительного режима.

2.        Проведение беседы с пациенткой и родственниками о сущности заболевания, лечения и ухода.

3.        Организация досуга пациентки.

4.        Контроль физиологических отправлений.

5.        Регулярное измерение АД, пульс, ЧДД, взвешивание пациентки

6.        Осуществление гигиенических мероприятий по уходу за кожей, волосами.

7.        Регулярное выполнение назначений врача.

Оценка достижения цели: повышение жизненного интереса, активности.

Эталон ответа к задаче №59

1.        Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница;

Потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушения функции нервной системы;

Приоритетная проблема: сердцебиение.

2.        Краткосрочная цель: сердцебиение уменьшится к концу 1-ой недели.

Долгосрочная цель: восстановление сердечного ритма к моменту выписки.

План сестринского вмешательства

1.        Контроль соблюдения лечебно-охранительного режима.

2.        Обеспечение проветривания палаты, влажной уборки, кварцевания.

3.        Обеспечение дробного, легко усваиваемого, богатого витаминами питания.

4.        Наблюдение за внешним видом, измерение АД, пульс, ЧДД, взвешивание.

5.        Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания.

Оценка достижения цели: уменьшение частоты пульса до нормы после курса лечения.

Эталон ответа к задаче №60

1. Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие проблемы: дискомфорт из-за жажды, кожного зуда, учащенного мочеиспускания; дефицит информации.

Потенциальные проблемы: риск развития гипергликемической комы, гипогликемической комы, инфицирования из-за повреждения кожи и снижения иммунитета, восходящей урогенитальной инфекции, сосудистых осложнений (потеря зрения, «диабетическая почка», «диабетическая стопа»), пародонтоза, потери зубов, иметь детей.

Приоритетная проблема: дефицит информации.

2. Кратковременная цель: демонстрация знаний о принципах рационального образа жизни при ее заболевании.

Долговременная цель: предупреждение риска развития гипергликемической комы, гипогликемической комы, инфицирования из-за повреждения кожи и снижения иммунитета, восходящей урогенитальной инфекции, сосудистых осложнений (потеря зрения, «диабетическая почка», «диабетическая стопа»), пародонтоза, потери зубов.

План сестринского вмешательства

1. Контроль палатного, щадящего режима (избегать физических и психоэмоциональных нагрузок).

2. Контроль диеты № 9, с полным исключением легко усваиваемых углеводов.

3.Обучение уходу за кожей, промежностью, ногами, полостью рта (исключить использование жестких зубных щеток, полоскание 1% содовым раствором).

4. Беседы о заболевании, необходимости соблюдения назначенного режима, диеты, правилах ухода за полостью рта, ногами, ногтями.

5. Обучение технике введения инсулина, правилам самоконтроля сахара крови и мочи.

6. Контроль состояния кожи, полости рта, ног, уровня сахара крови и мочи, гемодинамики.

Оценка достижения цели: демонстрация знаний о принципах рационального образа жизни при ее заболевании.

Эталон ответа к задаче №61

1.Нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым. Проблемы пациента:

Настоящие проблемы: дефицит самообслуживания; неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.

Потенциальные проблемы: риск развития гипогликемии, гипергликемии, диабетической гангрены, инфекционных осложнений, развития (или прогрессирования) ХПН.

Приоритетная проблема: неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.

2. Кратковременная цель: пациентка будет следовать врачебным рекомендациям относительно особенностей режима, питания, ухода за кожей и слизистыми при ее заболевании.

Долговременная цель: предупреждение риска развития гипогликемии, гипергликемии, диабетической гангрены, инфекционных осложнений, развития (или прогрессирования) ХПН.

План сестринского вмешательства

1. Контроль палатного режима.

2. Контроль диеты – стол № 9 с расчетом калорийности по идеальной массе тела.

3. Обучение уходу за кожей, полостью рта, стопами (при зябкости грелки не давать – только теплые носки), промежностью.

4. Беседа о необходимости соблюдения диеты, о расчете калорийности питания по идеальной массе и физической нагрузке, о расчете углеводов по ХЕ, о важности регулярного лечения и самоконтроля уровня сахара.

5. Контроль состояния кожи, стоп, уровня гликемии, глюкозурии, гемодинамики.

Оценка достижения цели: соблюдение врачебных рекомендаций относительно особенностей режима, питания, ухода за кожей и слизистыми при ее заболевании.

Эталон ответа к задаче №62

1. У пациента развилось гипогликемическое состояние после введения инсулина: возможно, в результате передозировки инсулина, или если больной не поел, после инъекции.

2. Алгоритм действий:

А) вызвать врача, так как состояние больного при гипогликемии может быстро и резко ухудшиться;

Б) срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, кон- фету для повышения уровня глюкозы в крови;

В) при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глюкозы в/в;

Г) осуществлять контроль состояния пациента: пульс, АД, ЧДД;

Д) обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче.

Е) выполнить назначения врача.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Эталон ответа к задаче №63

1.        У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия.

2.        Алгоритм оказания неотложной помощи:

а)     прекратить введение пенициллина;

б)      срочно вызвать врача для оказания

квалифицированной медицинской помощи;

в) уложить пациента с приподнятым ножным концом с целью притока крови к головному мозгу;

г)        расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха;

д )осуществлять контроль за состояние пациента (АД, ЧДД, пульс);

е) положить на место инъекции пузырь со льдом и обколоть 0,1% р-ром адреналина с целью снижения скорости всасывания аллергена;

ж) ввести антигистаминные препараты с целью десенсибилизации (2% р-р супрастина или 2% р-р пипольфена или 1% р-р димедрола);

з) приготовить потивошоковый набор;

и) выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №64

1.        У пациента развилось гипокликемическое состояние после введения инсулина, возможно в результате передозировки инсулина или если больной не поел после инъекции.

2.        Алгоритм оказания неотложной помощи:

а)        вызвать врача, так как состояние больного при гипокликемии может быстро и резко ухудшиться;

б)        срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения

уровня глюкозы в крови;

в)        при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно;

г)        осуществлять контроль за состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД;

д)        обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче.

е)        выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №65

1.        У пациента в результате множественных укусов пчѐл развилась аллергическая реакция отек Квинке.

2.        Алгоритм оказания неотложной помощи:

а)        вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б)        обнаружить жало и удалить их вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;

в)        приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в

ткани;

г)        обильное питье с целью дезинтоксикации;

д)        дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности;

е)        дать 1 -2 таблетки (супрастина или тавегила) с целью антигистаминного воздействия;

ж)        следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом;

з)        выполнить назначения врача.        

Эталон ответа к задаче №66

1.        У пациента развилась аллергическая реакция–отек Квинке.

2.        Алгоритм действий:

А) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

Б) обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;

В) приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани);

Г) обильное питье с целью дезинтоксикации;

Д) дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности;

Ж) следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульса, температуры, ЧДД, диуреза;

З) выполнить назначения врача.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Эталон ответа к задаче №67

1.        У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2.        Алгоритм действий:

А) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

Б) обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

В) очистить ротовую полость от пены и слизи с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

Г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

Д) наложить венозные жгуты на конечности с целью депонирования крови (по назначению врача);

Е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

Ж) обеспечить контроль состояния пациента (АД, пульс, ЧДД);

З) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;

И) выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №68

1.        У пациента приступ бронхиальной астмы: характерное вынужденное положение, экспираторная одышка, ЧДД-38 в мин, сухие свистящие хрипы, слышные на расстоянии.

2.        Алгоритм действий:

А) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

Б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

В) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием одного из препаратов (1-2 дозы) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов (с учётом предыдущих приёмов, не более 3-х доз за час и не более 8 раз в сутки), воспользоваться небулайзером;

Г) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;

Д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи: бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 0,1% р-р адреналина; преднизолон, гидрокортизон, физ. раствор;

Е) выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №69

1.        У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия.

2.        Алгоритм действий:

А) прекратить введение пенициллина, предварительно потянув поршень на себя с целью уменьшения введённой дозы.

Б) срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

В) уложить пациента с приподнятыми ногами с целью притока крови к головному мозгу;

Г) расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха;

Д) положить на место инъекции пузырь со льдом, обколоть место инъекции 0,1% р-ром адреналина в разведении физ. раствором 1:10 с целью снижения скорости всасывания аллергена;

Е) осуществлять контроль состояния пациента (АД, ЧДД, пульс);

Ж) выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №70

1.        У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствуют боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

2.        Алгоритм действий:

А) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

Б) усадить, успокоить пациента с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;

В)расстегнуть стесняющую одежду; дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД; дать таблетку аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

Г) обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;

Д) поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;

Е) обеспечить контроль состояния пациента (АД, пульс, ЧДД);

Ж) выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №71

1.        Желудочное кровотечение, о чем свидетельствуют рвота “кофейной гущей”; резкая слабость; кожные покровы бледные, влажные; снижение АД, тахикардия; обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

2.        Алгоритм действий:

А) вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица);

Б) пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс;

В) на эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения;

Г) запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что- либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения;

Д) наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния;

Е) приготовить кровоостанавливающие средства: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% р-ра кальция хлорида, дицинон 12,5%, викасол 1%.

Эталон ответа к задаче №72

1.        У пациентки развился приступ удушья, о чем свидетельствуют чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом; непродуктивный кашель; положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки; обилие сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.

2.        Алгоритм действий:

-        вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

-        помочь принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры;

-        применить карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротек) не более 1-2-х доз за час, для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания;

-        обеспечить пациентке доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания;

-        обеспечить пациентке горячее щелочное питьё для лучшего отхождения мокроты;

-        поставить горчичники на грудную клетку (при отсутствии аллергии) для улучшения лёгочного кровотока;

-        обеспечить введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача);

-        обеспечить наблюдение за состоянием пациентки (пульс, АД, ЧДД, цвет кожных покровов).

Эталон ответа к задаче №73

1.        У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение, о чем свидетельствуют выделение изо рта во время кашля алой пенистой крови; тахикардия и снижение артериального давления.

2.        Алгоритм действий:

-        обеспечить немедленный вызов врача для оказания квалифицированной помощи;

-        придать пациенту полусидячее положение, дать ёмкость для выделяющейся крови;

-        обеспечить полный физический, психологический и речевой покой для успокоения пациента;

-        применить холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения;

-        вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД);

-        приготовить кровоостанавливающие средства;

-        выполнить назначения врача.

Эталон ответа к задаче №74

1.        Отек легкого, о чем свидетельствуют жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой; наличие у пациента инфаркта миокарда; тахипноэ и клокочущее дыхание при объективном обследовании.

2.        Алгоритм действий:

1.        вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи;

2.        придать положение сидя с опущенными ногами с целью облегчения дыхания;

3.        обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания;

4.        обеспечить вдыхание кислорода через пары этилового спирта с целью уменьшения гипоксии и пенообразования;

5.        наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к сердцу и легким (по назначению врача);

6.        обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 7-10 минутс целью уменьшения давления в легочной артерии (под контролем АД);

7.        по назначению врача приготовить лазикс, морфин, строфантин, нитроглицерин для внутривенного введения (с целью купирования отека легкого);

8.        контроль внешнего вида больного; ЧДД, пульс, АД согласно ал- горитму манипуляции.

Эталон ответа к задаче №75

1.        В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови, – кетоацидотическая кома. Об этом свидетельствует анамнез - страдает сахарным диабетом с 5 лет;

-        два дня не делал инъекций инсулина; до потери сознания беспокоили: слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита; данные осмотра

- кожные покровы сухие; мышечный тонус снижен; тахикардия, АД снижено; запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

2.        Алгоритм действий:

-        срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения;

-        срочно вызвать лаборанта для определения уровня глюкозы в крови;

-        уложить пациента на бок, предупредив возможное западение языка и асфиксию рвотными массами;

-        приготовить и ввести по назначению врача изотонический раствор хлорида натрия, инсулин с целью уменьшения ацидоза и глюкозы в крови;

-        контролировать пульс, ЧДД, температуру тела;

-        обеспечить уход за кожей и слизистыми путем обработки их антисептическими растворами во избежание присоединения вторичной инфекции;

-        транспортировать пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и корректировки уровня сахара в крови.

Эталон ответа к задаче №76

1.        Гипертонический криз, о чем свидетельствуют жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами; ухудшение состояния в связи со стрессом; возбуждение, гиперемия кожи, напряженный пульс, повышение АД.

2.        Алгоритм действий:

1.        вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи;

2.        обеспечить физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей;

3.        обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии;

4.        придать положение с приподнятым изголовьем с целью оттока крови на периферию;

5.        поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расширения периферических сосудов;

6.        поставить на лоб холодный компресс с целью предотвращения отёка головного мозга;

7.        обеспечить приём корвалола, настойки пустырника;

8.        подготовить и ввести п оназначению врача лекарственны препараты: каптоприл, анаприлин, лазикс с целью снижения АД;

9.        наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния.

Эталон ответа к задаче №77

1.        Острая боль за грудиной (инфаркт миокарда), о чем свидетельствует характерный приступ болей за грудиной; поведение пациента; изменение кожных покровов и пульса.

2.        Алгоритм действий:

-        вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи;

-        придать пациенту удобное положение, лежа на кушетке с целью уменьшения боли;

-        обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии;

-        обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин (нитраминта) с целью расширения коронарных сосудов (под контролем АД), прием аспирина 0,05 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

-        ввести по назначению врача лекарственные препараты: морфин, промедол для адекватного обезболивания, гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции, лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии;

-        обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для подтверждения диагноза и проведение тропанинового теста;

-        обеспечить транспортировку пациента в положении лёжа в реанимационное отделение.

Эталон ответа к задаче №78

1.        Инфаркт миокарда, гастралгический вариант, о чем свидетельствует ИБС в анамнезе; поведение пациента: мечется, стонет; частые экстрасистолы; выраженность болевого синдрома при отсутствии боли при пальпации живота.

2.        Алгоритм действий:

-        попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи;

-        уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться;

-        расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха;

-        дать под язык таблетку нитроглицерина (нитраминта), повторный приём нитроглицерина (нитраминта) через каждые 5-10 мин., под контролем АД, прием таб. аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

-        после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках.

Эталон ответа к задаче №79

1.        Коллапс, о чем свидетельствуют головокружение, слабость, мелькание мушек перед глазами; бледность кожи, обильное потоотделение; АД 80/50 мм рт. Ст., тахикардия, нитевидный пульс.

2.        Алгоритм действий:

-        срочно вызвать врача через посредника;

-        уложить пациента с низким изголовьем, приподнять ноги;

-        согреть пациента: снять влажную одежду, обложить грелками, тепло укрыть;

-        дать увлажнённый кислород;

-        приготовить стерильный инструментарий и медикаменты: кордиамин, мезатон, сульфокамфокаин, преднизолон, реополиглюкин;

-        следить за состоянием пациента, выполнять назначение врача.

Эталон ответа к задаче №80

1.        Прогрессирующая стенокардия напряжения, о чем свидетельствуют ИБС в анамнезе; изменения характера течения стенокардии у пациента за последние сутки; неоднократное возникновение приступов за сегодняшний день.

2.        Алгоритм действий:

-        попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи;

-        уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться;

-        расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха;

-        дать под язык таблетку нитроглицерина (нитраминта), повторный приём нитроглицерина (нитраминта) через каждые 5-10 мин., под контролем АД, таблетку аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

-        поставить на область сердца горчичники;

-        дать 30 капель корвалола (пустырника, валокордина), обеспечить соблюдение постельного режима;

-        после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках.

Эталон ответа к задаче №81

1.        Гипертонический криз, о чем свидетельствуют гипертоническая болезнь в анамнезе; резкие головные боли, головокружение; АД 180/110 мм рт. ст.

2.        Алгоритм действий:

-        попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи;

-        уложить с возвышенным изголовьем;

-        расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

-        убрать световые и звуковые раздражители;

-        горчичник на воротниковую зону, холодный компресс на лоб;

-        дать 30 капель корвалола (валокордина, пустырника);

-        дать под язык таблетку коринфара;

-        содействовать врачу скорой помощи.