Комбустиология – раздел медицины, изучающий патогенез, методы диагностики и лечения повреждений кожи.

Врачи-комбустиологи разрабатывают методы диагностики и лечения ожогов (термических, химических, электрических, лучевых) и отморожений.

Температура выше 60°С в клетках и тканях вызывает коагуляцию белков, т.е. моментальную гибель клеток, но при этом на относительно небольшую глубину. Кожа обладает способностью сохранять приобретенное извне тепло. Оно в течение 15 минут продолжает оказывать свое губительное действие на ткани.

В течение года 1 % населения РФ получает ожоги разной степени тяжести. Во время боевых действий процент обожженных значительно увеличивается.  От правильности проведенной первой помощи во многом зависит исход ожога.

Ожог - повреждение тканей, вызываемое воздействием высокой температуры химическими веществами, электрическим током и проникающей радиацией

Причины ожогов

Глубокий ожог вызывает: пламя, кипяток, контакт с горячим предметом, электротравма.

Поверхностный ожог вызывают:  ошпаривание, длительное пребывание на солнце без одежды.

Глубина поражения кожи, слизистых оболочек и подлежащих тканей  зависит от:

• температуры повреждающего агента (чем выше температура, тем глубже повреждение),
• времени контакта с повреждающего агента (чем дольше воздействие, тем глубже повреждение),
• теплопроводности предмета контактировавшего с кожей (чем выше теплопроводность, тем глубже ожог).

Классификация ожогов

I. По обстоятельствам получения: 

• производственные
• бытовые
• военного времени

II. По характеру действующего фактора: 

• термические
• химические
• электрические
• лучевые

III. По степени тяжести: 

• Ожог I степени — эритема, характеризуется поверхностным повреждением эпидермиса. Клинические признаки - классические признаки воспаления: боль, отек, гиперемия, местной гипертермия, нарушение функции. Выздоровление наступает через 3 – 4 дня, при этом происходит слущивание верхнего слоя эпидермиса.
• Ожог II степени характеризуется гибелью эпидермиса. Клинические признаки: отслойка эпидермиса в виде пузырей, содержащих прозрачную жидкость, на фоне эритемы. Ожоговые раны заживают путём эпителизации, без образования рубца.
• Для ожога III степени характерно омертвение всех слоев кожи, образование  влажного (иногда в виде толстостенных пузырей) или сухого струпа, серого или чёрно-коричневого цвета.
• При ожоге IIIА степени ростковый слой кожи сохранён, поэтому возможно заживление путём эпителизации.
• При ожоге IIIБ степени ростковый слой кожи погибает, заживление происходит путём образования грубого рубца.

• Ожог IV степени – обугливание. Для него характерен некроз кожи, подкожной клетчатки, мышц, а иногда и костей. Клинические признаки – чёрный или тёмно-коричневый, плотный струп. Исходом ожога IV степени является развитие сухой или влажной гангрены.

IV. По глубине поражения.

• Поверхностные ожоги, при которых сохранен ростковый слой кожи (ожоги I,  II,  IIIа степеней). Ожоговая рана заживает путем эпителизации без образования рубца.
• Глубокие ожоги, при которых ростковый слой погибает (IIIб и IV). Ожоговая рана заживает с образованием грубого рубца.

Ожоговый рубец часто перерождается в рак (злокачественное новообразование кожи).  При  локализации ожоговых рубцов в области суставов, развивается  кожная контрактура.  При локализации на лице – грубая деформация лица.

Методы определения площади поражения

• Правило «ладони» - ладонь взрослого человека составляет 1% площади его кожи.
• Правило «девяток»

• Площадь верхней конечности —9% поверхности тела
• Площадь головы и шеи —9% поверхности тела

• Площадь нижней конечности — 18% (9+9) поверхности тела

• Площадь передней и задней поверхности тела по 18%
• Площадь промежности — 1% поверхности тела

• Метод Постникова – на ожоговую поверхность накладывают стерильную полиэтиленовую плёнку, на которой по контуру ожог обводят фломастером, а затем на специальной миллиметровой бумаге вычисляют площадь в миллиметрах.
• Скица Доменика — схема человеческого тела, разделенная на квадраты равные 1% площади.
• Схема Г.Д. Вилявина -  схема человеческого тела, разделенная на квадраты равные 1% площади, на которой разными цветами  наносят ожог различной степени тяжести (I степень – желтым, II – красным,  III А –синими полосками,  III Б – сплошным синим, IV – чёрным).

Прогноз течения ожоговой болезни

Правило сотни. Определяется суммой площади поражения и возраста пострадавшего.

 Если сумма от 61 до 80— прогноз относительно благоприятный

 Если сумма от 81 до 100 — прогноз сомнительный

 Если сумма более 100 - прогноз плохой

Индекс Франка

Определяется суммой площади поверхностного и глубокого ожога.

• Если сумма до 30% - благоприятное течение

• Если от 31 до 60% - относительно благоприятное
• Если от 61 до 90% - сомнительное
• Если более 91% - плохое

Запомните! При глубоких ожогах истинную глубину поражения можно определить только на 5-7 сутки.

Первая помощь при ожогах

• Вынести пострадавшего из огня и потушить на нем одежду.
• Охладить ожоговую поверхность (холодной водой, пакетами со снегом)  
• Уложить горизонтально, на менее повреждённые участки тела
• Обрезать одежду, обгоревшую вокруг ран
• Наложить асептическую повязку на ожоговую рану, не снимая одежды и не обрабатывая ожоговую поверхность.
• Положить пузыри со льдом на места ожога
• Дать обильное питье (щелочная минеральная вода, солевые растворы, чай, кофе).
• Дать аспирин + антигистаминные средства, анальгин.
• Направить в травматологический пункт.

Приготовление солевого раствора: 1 ч. ложка соли + 1/2 ч. ложка соды на 1 л воды

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь – это совокупность клинических признаков, общих реакций организма и нарушений функций внутренних органов при термических повреждениях кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек.

При поверхностных ожогах до 10% площади тела и при глубоких до 5% поверхности тела — ожог протекает как местный процесс.

При поверхностных ожогах площадью более 25% и глубоких - более 10% поверхности тела, развивается ожоговая болезнь.

Ожог дыхательных путей значительно утяжеляет течение ожоговой болезни. По своей тяжести он приравнивается к ожогу 10-15% площади тела. У стариков и детей течение ожогов значительно тяжелее.

В ожоговой болезни выделяют 4 периода:

• Ожоговый шок
• Ожоговая токсемия
• Ожоговая септикотоксемия
• Реконвалисценция

Ожоговый шок (2 – 3 дня)

Ожоговый шок – это разновидность гиповолемического шока. Три фактора  приводят к развитию ожогового шока: чрезмерная болевая импульсация, большая плазмопотеря  и гемолиз эритроцитов.

Особенно страдают почки. Вначале развивается компенсаторная олигурия, а затем, в результате гемолиза эритроцитов, гемоглобином блокируются канальцы почек, развивается ОПН с анурией, которые усугубляют тяжесть состояния пострадавшего, а в конечном итоге приводят к его гибели.

В клиническом течении ожогового шока, как и любого гиповолемического шока, выделяют две фазы: эректильную и торпидную.

Особенность эректильной фазы в том, что длительность её часто бывает более 2 часов. Особенность торпидной  фазы в том, что систолическое артериальное давление крайне редко снижается ниже 90 мм рт. ст. и не отражает тяжесть состояния пострадавшего.  Поэтому шоковый индекс Альговера не может быть применён для определения степени тяжести ожогового шока. С этой целью применяют индекс Франка, который   определяют суммой площади поверхностного и глубокого ожога.

Эректильная фаза:

• Пострадавший возбужден
• Неадекватно оценивает свое состояние
• Сознание сохранено
• Тошнота
• Озноб
• Мышечная дрожь
• Учащенное поверхностное дыхание
• АД повышено
• Пульс учащен

Торпидная фаза:

• Заторможенность и адинамия
• Развивается гиповолемия, гемолиз эритроцитов
• Бледность кожных покровов
• Цианоз губ
• Олигурия, анурия
• Жажда
• Тошнота, рвота
• Температура тела снижается
• Дыхание поверхностное

Принципы лечения шока

Лечение проводят в условиях реанимационного отделения ожогового цента.

Массивная инфузионно-трансфузионная терапия с целью восполнения ОЦК.

1. коллоидные - полиглюкин, реополиглюкин, гемодез,
2. кристаллоидные - раствор Рингера, раствор натрия хлорида
3. бессолевые - растворы глюкозы

Объём инфузии в первые сутки определяют по формуле:

М тела (кг) х S% х 2 + 2,5 литра 5% раствора глюкозы.

Таким образом объём инфузии в первые сутки 6 – 8 литров.

Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1 : 2

На 2-е сутки вводят половину объёма инфузии 1-ых суток, а на 3-ие сутки – одну треть.

• Адекватное обезболивание:

-  наркотические анальгетики,

-  нейролептаналгезия, атаранальгезия

-  ингаляции закиси азота с кислородом.

• Антикоагулянтная терапия с целью снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции (гепарин).
• Антиагрегантная терапия с целью снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции (реоплоиглюкин, ацетилсалициловая кислота).
• Гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон, а по строгим показаниям допамин)
• Профилактика столбняка.

Ожоговая токсемия (с 3 по 12 день)

Кардинальным признаком перехода пострадавшего во второй период ожоговой болезни является фебрильная лихорадка!

В этот период  плазморрея прекращается, токсивы из области ожога всасываются в кровоток, что приводит к развитию интоксикации.

Клинические признаки.

• Лихорадка - температура тела фебрильная (З8 – 39 °С).
• Изменения в психическом состоянии: дезориентация, галлюцинации, бессонница - проявление токсического действия продуктов распада обожжённых тканей на головной мозг, его отёк.
• Нормализация гемодинамики:

• АД в пределах нормы, но с тенденцией к гипотонии из-за развития токсического миокардита;

• Пульс учащен в соответствии с температурой тела.
• Диурез - 1,5-2 литра.
• В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренная анемия.
• В анализе мочи – протеинурия, микрогематурия.

Принцип лечения токсемии

В этот период, кроме общего лечения проводят местное лечение ожоговых ран.

Общее лечение

• Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, с целью профилактики гнойных осложнений)
• Дезинтоксикационная терапия (инфузия плазмозаменителей дезинтоксикационного действия, препаратов крови, обильное питье)
• Форсированный диурез с целью дезинтоксикации

      Проводят в три этапа:

• водная нагрузка (инфузия 1,5 литра 5% раствора глюкозы в течение часа)
• введение диуретиков (маннитол, лазикс)
• заместительная инфузия (раствор Рингера-Локка 1 литр)

• Современные методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ)
• Противовоспалительная терапия (НПВП, по строгим показаниям кортикостероиды).
• Иммунотерапия (антистафилококковая плазма, противосинегнойная плазма)
• Восполнение белковых потерь и энергетических затрат:

• анаболические гормоны (ретаболил);
• стимуляторы метаболизма (пентоксил);
• энтеральное зондовое и вспомогательное парентеральное питание;
• диета №11;
• поливитамины.

• Симптоматическая терапия

Ожоговая септикотоксемия (с 3-5 дня до эпителизации ран)

Кардинальным признаком перехода пострадавшего в третий период ожоговой болезни является нагноение ожоговых ран.

Клинические признаки – признаки сепсиса.

• Нарушение гемодинамики:

• гипотония (умеренное снижение АД),
• тахикардия (частота пульса не соответствует повышению температуры),  
• олигурия.

• Ремитирующая или гектическая лихорадка.
• Увеличение печени с признаками печёночной недостаточности (желтушность склер)
• Нарушение функции почек (олигурия).
• Кахексия — истощение из-за анорэксии, нарушения функции ЖКТ, большой потери белка через раневую поверхность.
• Ранее зажившие раны открываются, не зажившие становятся бледными, покрываются некрозами.
• Изменения в клиническом анализе крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
• Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипербилирубинэмия.

Принцип лечения септикотоксемии

Общее лечение

• Антибактериальная терапия
• Дезинтоксикационная терапия
• Современные методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез)
• Иммунотерапия
• Противовоспалительная терапия
• Общеукрепляющая терапия (полноценное, богатое белком питание, вспомогательное энтеральное или парентеральное питание).

Местное лечение

Ожоговые раны лечат по тем же принципам, что и механические раны, то есть  в зависимости от фазы раненого процесса.

При нагноении ран используют все методы антисептики.

С целью ускорения зпителизации применяют стимуляторы заживления ран и различные виды кожной пластики.

В период септикотоксемии пациенты часто умирают, поэтому очень важно предупредить нагноение ожоговых ран и развитие сепсиса, и как следствие кахексии. Период септикотоксемии длится до эпителизации ран.

Период реконвалисценции

У больных, перенесших ожоговую болезнь, развивается истощение, которое сопровождается дистрофией всех органов и тканей, особенно ЦНС. Поэтому на фоне общеукрепляющей терапии, ЛФК, массажа, санаторного лечения, больные должны наблюдаться и лечиться у психоневролога.

Принципы местного лечения ожогов

Открытый метод.

• Ежедневная обработка ожоговой поверхности (2-3 раза в день) 5% раствором перманганата калия
• Температура воздуха – 24-28 °С
• Ежедневная смена на простыни, покрывающую каркас на стерильную

Закрытый метод.

• Ожог I степени. Ожоговую поверхность обрабатывают дубящими растворами (спирт этиловый 96%, 1% раствор перманганата калия), изредка накладывают асептические повязки.
• Ожог II степени.  На ожоговую поверхность после удаления пузырей накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков,  повязки с гидрофильными мазями, или заменители кожи (комбутек, альгипор, альгимаф)

Местное лечение глубоких ожогов требует активной хирургической тактики.

Цель - перевести влажный струп в сухой, с последующей некрэктомией и кожной пластикой, для уменьшения интоксикации, предупреждения нагноения ожоговых ран и развития септикотоксемии.

С целью перевода  влажного струпа в сухой применяют:

• влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (1%раствор йодопирона),

• повязки с гидрофильными мазями (левосин, агросульфан мазь 1%),

• АТУ - аэротерапевтические установки с  гнотобиологической средой (абактериальнъгй изолятор),
• клинитрон – противопролежневую кровать-палату с инфракрасным излучением,
• палаты с регулируемой гнотобиологической средой и ламинарным потоком воздуха;

Некрэкгомия.

Хирургическая некрэктомия – удаление некрозов острым путем (иссечение мёртвых тканей), с последующей кожной пластикой.

Химическая некрэкгомия - использование мази с кератолитнческим действием (салициловая мазь 40%). На раненую поверхность накладывают не более 200г 40% салициловой мази и сверху салфетку с нейтральной мазью (фурацилиновой), для предупреждения высыхания. Через 48 часов повязку снимают и размякший некроз удаляют. На образовавшуюся раневую поверхность накладывают временное покрытие (альгипор, комбутек). При появлении на раненой поверхности ярких грануляций проводят кожную пластику - аутодермопластику (цельным кожным лоскутом, перфорированным кожным лоскутом, марочным методом, кожным лоскутом на сосудистой «ножке»).

Организация сестринской помощи в ожоговом отделении

1.  Санитарно-противоэпидемический режим

   Обширная раневая поверхность у пострадавших с ожогами, первично стерильная из-за высокой температуры повреждающего агента, является входными воротами для ВБИ, а в конечном итоге источником ВБИ.

Это ставит перед медработниками ряд требований, главным из которых является создание «барьеров» для распространения инфекции:

• строжайшее  соблюдение  правил асептики при проведении всех манипуляций по уходу и лечению  пациента;
• индивидуальная для каждого пострадавшего окружающая среда (идеально – изолятор);
• работа медицинского персонала в операционном белье;
• выделение для работы с пациентом индивидуального пластикового фартука, тонометра, фонендоскопа и т.д. (в идеале – одноразовые средства ухода и наблюдения);
• работа с пациентом в стерильных перчатках и гигиеническая обработка рук до и после контакта с пациентом;
• проведение влажной уборки 2-3 раза в сутки и 2 раза в неделю дезинфицирующая (генеральная) уборка палаты;
• использование стерильного хлопчатобумажного нательного и постельного белья, со сменой его после каждой перевязки.

      В настоящее время для предупреждения распространения ВБИ в ожоговых отделениях созданы палаты с гнотобиологической средой – это воздух, очищенный от микроорганизмов, с заданной влажностью и температурой (около 35*С), ламинарным потоком воздуха и инфракрасным излучением. Эти условия благоприятно влияют на заживление ожоговых ран и эффективно предупреждают распространение ВБИ.

2.  Борьба с болью и её профилактика.

Боль – одна из ведущих причин развития ожоговой болезни. Борьба с болью  является профилактикой и компонентом лечения ожоговой болезни во все периоды,  особенно в период ожогового шока.

Обезболивание при ожогах  включает:

• охлаждение ожоговой поверхности на месте происшествия всеми возможными способами:
• смену повязок и перевязки при обширных ожогах только под общим обезболиванием;
• применение ванны с 0,1% раствором перманганата калия для облегчения снятия повязок (после того, как повязка размокнет, её аккуратно снимают стерильными    инструментами, предварительно разрезав стерильными ножницами;  

      пациента укутывают в стерильную простыню и транспортируют в

перевязочную или операционную);        

• проведение обезболивания перед перемещением пациентов, при подкладывании судна, смене белья;
• введение наркотических анальгетиков и проведение нейролептаналгезии или атараналгезии по назначению врача, в его присутствии соблюдая инструкцию по применению наркотических препаратов.

4.  Питание пациентов с ожоговой болезнью.

Кахексия – одно из грозных осложнений ожоговой болезни в период ожоговой септикотоксемии, поэтому питание пациентов с первых дней заболевания имеет большое значение в организации сестринской помощи. Сложность этой проблемы связана с тем, что  ожоговую болезнь сопровождают анорексия,  нарушение всасывающей и двигательной (парез кишечника) функций ЖКТ, осложняется  острыми кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Профилактика и лечение кахексии включает:

• питание по типу нулевой диеты в первые сутки, щадящее ЖКТ;
• проведение полного или вспомогательного парентерального питания (по назначению врача);
• зондовое энтеральное питание с использованием высококалорийных богатых белком специальных смесей;
• применение диеты №11, в которой используют продукты богатые белком: молочнокислые продукты (творог, сыр, сметана), яйца, мясо, рыбу и ограничивают углеводы за счёт  уменьшения макаронных изделий, хлеба, каш. Калорийность 3000 – 4000 ккал;
• исключают сырые овощи и фрукты, так как доказана возможность инфицирования ожоговых ран микробами, которые поступают в организм с пищей.

5.   Профилактика пролежней.

Тяжесть состояния пациента при ожоговой болезни, большая потеря белка организмом и ограничений двигательной активности приводят к раннему образованию пролежней. С целью их профилактики применяют:

• противопролежневый матрац,
• кровать «Клинитрон» (на воздушной подушке с инфракрасным излучением)
• частую смену хлопчатобумажного постельного белья
• тщательный туалет промежности после каждой дефекации
•  высококалорийное, белковое питание и другие стандартные мероприятия